Permit No.

: HWP-
HOT WORK
井队: 井号: PERMIT
日期: 开始时间: 许可截止时间:
工作地点 :
要做的具体工作 :
工作许可申请人及班组人员:
作业描述 :

抽查(由负责人做):
签字 时间： 2

如果需要任何特殊要求或设备划 "√"，如果不需要，不划
o 作业前安全会已开，（JSA）已做 o 非必要人员离开作业区
o 需要加锁/挂牌：断路开关# o 载人作业JSA
o 断电确认人: o 工作有关的所有工具加保护
o 加锁要延续到你班以后， 锁定号# o 梯子，脚手架
o 设备已泄压 o 讨论联系信号 (口头 & 手势或急救绳
o 设备已排水 o 安全带 / 安全绳 / 绳索
o 用水冲洗 o 灭火器准备好
o Steamed Out o 需要本质安全型工具
o 容器/管线 /用水冲刷 o 防爆电源线需要吗
o 排水孔 / 排水坑盖上密封 o 电动工具接地型
o 设备冷却 / 通风 / 隔离 o 火，气体探测仪隔离
o 易燃物品移走 o 作业区隔离，警示牌放置
o 堵塞物安装及排放口打开 o 水，蒸气管线准备就绪
o 容器/管线 /通风 o 面罩 / 护目镜需要 (圆形)
o 需要具体隔离 o 需要听力保护吗
o 需要接地 / 连接电缆 o 需要消防毯吗
o 易爆，有毒气体检测 o 非标准型劳保服 (类型)?
o 需要氧气是否足够测试 o 需要橡胶安全靴
o 需要有人待命 o 小颗粒灰尘面罩需要
o 需要本质安全型灯光 o 盒式面罩呼吸器需要
o 需要本质安全型对讲机 o 氧气输送装置需要
o 不许有无线电装置 (对讲机，手机，呼机) o 自背式呼吸器需要
o 安全逃离工作区域的路线确定 o 供气式呼吸器需要
o 下部需要限制作业 o 安装，检查，使用第三方设备
o 通知船待命了 o 作业开始前广播系统通知
o 防坠设施需要,检查过 o 有关人员复习MSDS
根据上述注意事项采取适当的措施!!!
意见及其他要求 :

气体探测记录Gas Testing Records

Agent Limit(s) Result Time Signature Agent Limit(s) Result Time Signature
Oxygen 19.5-23 % Oxygen 19.5-23 %
Flammable ﹤10 % LEL Flammable ﹤10 % LEL
H2S ﹤10 ppm H2S ﹤10 ppm 4

工作许可签字
许可签发人（签字） 许可接受人（签字）
5

停止工作并取消许可
原因:

签字:6
工作许可关闭
o 完成 o 中止 许可接受人（签字） 时间：
o 时间到 o 许可取消 许可签发人（签字） 时间： 7
注：如果热工在1号受限区域，只能由阿美监督签发工作许可。
 Permit No.: CWP-
COLD WORK PERMIT
井队: 井号: 日期: 开始时间: 许可截止时间:
工作地点 :
要做的具体工作 :
工作许可申请人及班组人员:
作业描述 :

抽查(由负责人做):
签字 时间： 2

如果需要任何特殊要求或设备划 "√"，如果不需要，不划
o 作业前安全会已开，（JSA）已做 o 非必要人员离开作业区
o 需要加锁/挂牌：断路开关# o 载人作业JSA
o 断电确认人: o 工作有关的所有工具加保护
o 加锁要延续到你班以后， 锁定号# o 梯子，脚手架需要
o 设备已泄压 o 讨论联系信号 (口头 & 手势或急救绳
o 设备已排水 o 安全带 / 安全绳 / 绳索
o 用水冲洗 o 灭火器准备好
o Steamed Out o 需要本质安全型工具
o 容器/管线 /用水冲刷 o 防爆电源线需要
o 排水孔 / 排水坑盖上密封 o 电动工具接地型
o 设备冷却 / 通风 / 隔离 o 火，气体探测仪隔离
o 易燃物品移走了 o 作业区隔离，警示牌放置
o 堵塞物安装及排放口打开 o 水，蒸气管线准备就绪
o 容器/管线 /通风 o 面罩 / 护目镜需要 (圆形)
o 需要具体隔离 o 需要听力保护吗
o 需要接地 / 连接电缆 o 需要消防毯吗
o 易爆，有毒气体检测 o 非标准型劳保服 (类型)?
o 需要氧气是否足够测试 o 需要橡胶安全靴
o 需要有人待命 o 小颗粒灰尘面罩需要
o 需要本质安全型灯光 o 盒式面罩呼吸器需要
o 需要本质安全型对讲机 o 氧气输送装置需要
o 不许有无线电装置 (对讲机，手机，呼机) o 自背式呼吸器需要
o 安全逃离工作区域的路线确定 o 供气式呼吸器需要
o 下部需要限制作业 o 安装，检查，使用第三方设备
o 通知船待命 o 作业开始前广播系统通知
o 防坠设施需要,检查过 o 有关人员复习MSDS
根据上述注意事项采取适当的措施!!!
意见及其他要求 :

Gas Testing Records Gas Test Performed By(Name):

Agent Limit(s) Result Time Signature Agent Limit(s) Result Time Signature
Oxygen 19.5-23 % Oxygen 19.5-23 %
Flammable ﹤10 % LEL Flammable ﹤10 % LEL
H2S ﹤10 ppm H2S ﹤10 ppm 4

工作许可签字
许可签发人（签字） 许可接受人（签字）
5

停止工作并取消许可
原因:

签字:66
工作许可关闭
o 完成 o 中止 许可接受人（签字） 时间：
o 时间到 o 许可取消 许可签发人（签字） 时间： 7
7
 Permit No.: CSE-
CONFINED SPACE
井队: 井号: ENTRY 开始时间:
日期: 许可截止时间:
工作地点 :
要做的具体工作 :
工作许可申请人及班组人员:
作业描述 :

抽查(由负责人做):
签字 时间： 2

如果需要任何特殊要求或设备划 "√"，如果不需要，不划
o 作业前安全会已开，（JSA）已做 o 非必要人员离开作业区
o 需要加锁/挂牌：断路开关# o 载人作业JSA
o 断电确认人: o 工作有关的所有工具加保护
o 加锁要延续到你班以后， 锁定号# o 梯子，脚手架需要吗
o 设备已泄压 o 讨论联系信号 (口头 & 手势或急救绳
o 设备已排水 o 安全带 / 安全绳 / 绳索
o 用水冲洗 o 灭火器准备好了吗
o Steamed Out o 需要本质安全型工具
o 容器/管线 /用水冲刷 o 防爆电源线需要吗
o 排水孔 / 排水坑盖上密封 o 电动工具接地型
o 设备冷却 / 通风 / 隔离 o 火，气体探测仪隔离
o 易燃物品移走 o 作业区隔离，警示牌放置
o 堵塞物安装及排放口打开 o 水，蒸气管线准备就绪
o 容器/管线 /通风 o 面罩 / 护目镜需要 (圆形)
o 需要具体隔离 o 需要听力保护吗
o 需要接地 / 连接电缆 o 需要消防毯吗
o 易爆，有毒气体检测 o 非标准型劳保服 (类型)?
o 需要氧气是否足够测试 o 需要橡胶安全靴
o 需要有人待命 o 小颗粒灰尘面罩需要
o 需要本质安全型灯光 o 盒式面罩呼吸器需要
o 需要本质安全型对讲机 o 氧气输送装置需要
o 不许有无线电装置 (对讲机，手机，呼机) o 自背式呼吸器需要
o 安全逃离工作区域的路线确定 o 供气式呼吸器需要
o 下部需要限制作业 o 安装，检查，使用第三方设备
o 通知船待命了 o 作业开始前广播系统通知
o 防坠设施需要,检查过 o 有关人员复习MSDS
根据上述注意事项采取适当的措施!!!
意见及其他要求 :

Gas Testing Records

Agent Limit(s) Result Time Signature Agent Limit(s) Result Time Signature
Oxygen 19.5-23 % Oxygen 19.5-23 %
Flammable ﹤10 % LEL Flammable ﹤10 % LEL
H2S ﹤10 ppm H2S ﹤10 ppm 4

工作许可签字
许可签发人（签字） 许可接受人（签字）
5

停止工作并取消许可
原因:

签字:66
工作许可关闭
o 完成 o 中止 许可接受人（签字） 时间：
o 时间到 o 许可取消 许可签发人（签字） 时间： 7
7
 Permit No.: LWP-
LIFT WORK PERMIT
井队: 井号: 日期: 开始时间: 许可截止时间:
工作地点 :
要做的具体工作 :
工作许可申请人及班组人员:
作业描述 :

抽查(由负责人做):
签字 时间： 2

本工作许可适用于下列任何一项起吊作业This permit is required for any of the fllowing lift

o 多吊车起吊 o 风速超过30公里/小时

o 起吊物超过10吨 o 能见度低于30米

o 去除或安装井口花板 o 用五根以上绳套起吊
o 在无保护装置的处理设备上起吊 o 受限空间内起吊
o 用吊带起吊 o 不能完全照亮起吊物及起吊物移动路线 3

如果需要任何特殊要求或设备划 "√"，如果不需要，不划
o 作业前安全会已开，（JSA）已做 o 易爆，有毒气体检测
o 需要加锁/挂牌：断路开关# o 需要有人待命
o 断电确认人: o 需要本质安全型灯光
o 加锁要延续到你班以后吗? 锁定号# o 安全逃离工作区域的路线确定
o 设备已泄压 o 下部需要限制作业
o 设备已排水 o 防坠设施需要,检查过
o 绳套无缺陷 o 非必要人员离开作业区
o 证书有效，颜色标识 o 载人作业JSA
o 绳套已保养 o 工作有关的所有工具加保护
o 起吊物重量确定为 o 梯子，脚手架需要吗
o 起吊孔确认 o 讨论联系信号 (口头 & 手势或急救绳
o 易燃物品移走 o 安全带 / 安全绳 / 绳索
o 起吊孔确认 o 作业区隔离，警示牌放置
o 起吊区域检查，无杂物 o 面罩 / 护目镜需要 (圆形)
o 有经验的指挥人员 o 需要听力保护吗
o 索具状态良好 o 非标准型劳保服 (类型)?
o 现场有相关程序 o 需要橡胶安全靴
o 上部电线，管线确认 o 小颗粒灰尘面罩需要
o 容器/管线 /通风 o 安装，检查，使用第三方设备
o 需要具体隔离 o 作业开始前广播系统通知
根据上述注意事项采取适当的措施!!!
意见及其他要求 :

4
3

Gas Testing Records

Agent Limit(s) Result Time Signature Agent Limit(s) Result Time Signature
Oxygen 19.5-23 % Oxygen 19.5-23 %
Flammable ﹤10 % LEL Flammable ﹤10 % LEL
H2S ﹤10 ppm H2S ﹤10 ppm 5

工作许可签字
许可签发人（签字） 许可接受人（签字）
65

停止工作并取消许可
原因:

签字:
76

工作许可关闭
o 完成 o 中止 许可接受人（签字） 时间：
o 时间到 o 许可取消 许可签发人（签字） 时间： 87
 Permit No.: SWP-
SPECIFIC WORK
井队: 井号: PERMIT 开始时间:
日期: 许可截止时间:
工作地点 :
要做的具体工作 :
工作许可申请人及班组人员:
作业描述 :

抽查(由负责人做):
签字 时间： 2

如果需要任何特殊要求或设备划 "√"，如果不需要，不划
o 作业前安全会已开，（JSA）已做 o 非必要人员离开作业区了吗
o 需要加锁/挂牌：断路开关# o 载人作业JSA做了吗
o 断电确认人: o 工作有关的所有工具加保护
o 加锁要延续到你班以后， 锁定号# o 梯子，脚手架需要吗
o 设备已泄压 o 讨论联系信号了吗 (口头 & 手势或急救绳
o 设备已排水 o 安全带 / 安全绳 / 绳索
o 用水冲洗 o 灭火器准备好了吗
o Steamed Out o 需要本质安全型工具
o 容器/管线 /用水冲刷 o 防爆电源线需要吗
o 排水孔 / 排水坑盖上密封 o 电动工具接地型
o 设备冷却 / 通风 / 隔离 o 火，气体探测仪隔离了
o 易燃物品移走 o 作业区隔离，警示牌放置了
o 堵塞物安装及排放口打开 o 水，蒸气管线准备就绪
o 容器/管线 /通风 o 面罩 / 护目镜需要 (圆形)
o 需要具体隔离 o 需要听力保护吗
o 需要接地 / 连接电缆 o 需要消防毯吗
o 易爆，有毒气体检测 o 非标准型劳保服 (类型)?
o 需要氧气是否足够测试 o 需要橡胶安全靴
o 需要有人待命 o 小颗粒灰尘面罩需要
o 需要本质安全型灯光 o 盒式面罩呼吸器需要
o 需要本质安全型对讲机 o 氧气输送装置需要
o 不许有无线电装置 (对讲机，手机，呼机) o 自背式呼吸器需要
o 安全逃离工作区域的路线确定 o 供气式呼吸器需要
o 下部需要限制作业 o 安装，检查，使用第三方设备
o 通知船待命了 o 作业开始前广播系统通知
o 防坠设施需要,检查过 o 有关人员复习MSDS了
根据上述注意事项采取适当的措施!!!
意见及其他要求 :

Gas Testing Records Gas Test Performed By(Name):

Agent Limit(s) Result Time Signature Agent Limit(s) Result Time Signature
Oxygen 19.5-23 % Oxygen 19.5-23 %
Flammable ﹤10 % LEL Flammable ﹤10 % LEL
H2S ﹤10 ppm H2S ﹤10 ppm 4

工作许可签字
许可签发人（签字） 许可接受人（签字）
5

停止工作并取消许可
原因:

签字:66
PTW Closed
o 完成 o 中止 许可接受人（签字） 时间：
o 时间到 o 许可取消 许可签发人（签字） 时间： 7
7
 Permit No.: EWP-
ELECTRICAL WORK
井队: 井号: PERMIT
日期: 开始时间: 许可截止时间:
工作地点 :
要做的具体工作 :
工作许可申请人及班组人员:
作业描述 :

抽查(由负责人做):
签字 时间： 2

如果需要任何特殊要求或设备划 "√"，如果不需要，不划
o 作业前安全会已开，（JSA）已做 o 非必要人员离开作业区
o 需要加锁/挂牌：断路开关# o 载人作业JSA
o 断电确认人: o 工作有关的所有工具加保护
o 加锁要延续到下一班 o 梯子，脚手架
o Bus-bar and /or cable shutters locked at? o 讨论联系信号了吗 (口头 & 手势或急救绳
o 伏绝缘保持打开的位置在 o 安全带 / 安全绳 / 绳索
o 伏供电保险丝去除点在 o 灭火器准备好
o 变压器低电压保险丝去除 o 需要本质安全型工具
o 遥控装置去功能点 o 防爆电源线需要吗
o 容器/管线 /用水冲刷 o 电动工具接地型
o Rack-out o 火，气体探测仪隔离
o 设备冷却 / 通风 / 隔离 o 作业区隔离，警示牌放置了
o 易燃物品移走 o 水，蒸气管线准备就绪
o 容器/管线 /通风 o 面罩 / 护目镜需要 (圆形)
o 需要具体隔离 o 需要听力保护吗
o 需要接地 / 连接电缆 o 需要消防毯吗
o 易爆，有毒气体检测 o 非标准型劳保服 (类型)?
o 需要氧气是否足够测试 o 需要橡胶安全靴
o 需要有人待命 o 小颗粒灰尘面罩需要
o 需要本质安全型灯光 o 盒式面罩呼吸器需要
o 需要本质安全型对讲机 o 氧气输送装置需要
o 不许有无线电装置 (对讲机，手机，呼机) o 自背式呼吸器需要
o 安全逃离工作区域的路线确定 o 供气式呼吸器需要
o 下部需要限制作业 o 安装，检查，使用第三方设备
o 通知船待命了 o 作业开始前广播系统通知
o 防坠设施需要,检查过 o 有关人员复习MSDS
根据上述注意事项采取适当的措施!!!
意见及其他要求 :

Gas Testing Records Gas Test Performed By(Name):

Agent Limit(s) Result Time Signature Agent Limit(s) Result Time Signature
Oxygen 19.5-23 % Oxygen 19.5-23 %
Flammable ﹤10 % LEL Flammable ﹤10 % LEL
H2S ﹤10 ppm H2S ﹤10 ppm 4

工作许可签字
许可签发人（签字） 许可接受人（签字）
5

停止工作并取消许可
原因:

签字:66
PTW Closed
o 完成 o 中止 许可接受人（签字） 时间：
o 时间到 o 许可取消 许可签发人（签字） 时间： 7
7