900KTPA COPPER SMELTER PLANT PROJECT

Application Date :
申请日期： PERMIT TO WORK No :0094/PTW-PIL/SIN /X/ 2023 Rev.0.
Date 日期 :……………… 编号： 5
to………………......
工作票
时间 Time : 07:00 to 18:00 Location 施工区域: COMPRESS AIR STATION PERMIT PUBLISHED 工作票发布:

1. TASK OF WORK 施工任务: 2. PERMIT HOLDER 工作票

3. TOTAL MANPOWER 总人数
• Rebar installation, 持有人
• Form work Applicator 申请人:
• Pouring concrete Company 单位: SINOHYDRO
Signature 签名：
7. TYPE OF WORK 工作类型
4. TOOLS AND EQUIPMENT USED 需要使用的设备及 Quantity 5. PPE REQUIREMENT 6. ADDITIONAL SAFETY
工器具 数量 需要使用的劳保用品 其他安全用品 A Radiography

Mixer Truck 3 Safety Glasses 防护眼镜 √ Barricade 防护 √ B Working at Height 高处作业 √

Concrete Pump 1 Safety Helm 安全帽 √ Handrail 围栏 √ C Rigging/Lifting 起重吊装
Vibrator 1 Face Shield 面罩 Fire extinguisher 灭火器 √ G Excavation 开挖
SCBA 呼吸器 Fire blanket 防火毯 D Pressurize 压力容器
Safety Gloves 劳保手套 √ Sign Board 安全标识 √ E Electrical 施工用电

Safety shoes 安全鞋 √ Safety net 安全网 √ F Heavy equipment Activity 重型设备活动 √
Ear plug/ear muff 耳塞 Life line 生命线 √ G Hazardous Material 危险化学品

Safety cloth 劳保服 √ MSDS 材料安全数据表 H Simultan Operation 交叉作业

8. HAZARD OF WORK 工作风险分析
进入受限空间 Masuk ruang terbatas
Obstacle access 通道堵塞
Akses terhalang
Toxic gas / fumes 有毒烟气
Bahaya Gas / uap beracun
Vibration 震动
Bahaya getaran
Dropped Object 物体打击
Benda terjatuh
9. PRECAUTION 预防注意事项
Safety signage and barrier installation 安全标识围栏安装
Pemasangan rambu keselamatan dan pembatas
Wearing of special PPE 已全员穿戴劳保用品
Penggunaan APD khusus
Waste handling correctly 废弃物正确处置
Penangan sampah dengan benar
Keep work area free from trip hazard 工作区域无跌倒风险
Bersihkan area dari bahaya tersandung
Comply with local policy 遵守当地政策
Mematuhi kebijakan setempat
Use safe lifting technique使用安全吊装技术
Menggunakan cara pengangkatan yang aman
Potentially drop object prevention潜在跌落物体预防
Pencegahan berpotensi benda jatuh
Keep work area free from slip hazard保持工作区域无滑倒危险
Bersihkan area dari bahaya terpeleset
Full body harness 安全带 Other 其他: I Isolation 隔离作业
Work vest 反光背心 √ J Hot Work 动火作业
Other:其他 K Confined Space 有限空间
危险材料(危化品） Electrical hazard 触电风险 Excavation Collapse 基坑坍塌
Material berbahaya Bahaya listrik Bahaya galian runtuh √
Flammable material 易燃材料 Fall from a height 高处坠落 Pressurize gas cylinder failure 压力容器泄压
√ Bahan mudah terbakar √ Bahaya ketinggian √ Bahaya tabung gas bertekanan
Severe Weather 极端天气（大风暴雨） Noise hazard 噪声
Bahaya cuaca buruk √ Bahaya kebisingan
Pressurize hose failure加压软管故障
Kegagalan selang bertekanan
Mechanical Hazard 机械伤害 Radioactive hazard 射线伤害 Animal poison 动物毒害
Bahaya Mekanis Bahaya radioaktif Binatang berbisa
Tripping Hazard绊倒危险 Opening without guard打开时没有防护装置 Slipping hazard 打滑
√ Bahaya tersandung
√ Lubang terbuka tanpa proteksi
√ Bahaya terpeleset √
Employe has been trained and certified for specific work 特种作业员工 Use safety body harness which already inspected 需要使用的
√ 已培训取证 √ 劳保用品已检查 √
Pekerja sudah mendapatkan traning dan sertifikasi Menggunakan safety body harness yang aman
Tools and equipment to be used has been inspected 设备及工器具已检
√ 查 √ Comply lifting plan / method statement 吊装/施工方案已交底
Patuhi rencana pengangkatan dan metode kerja
√
Perkakas dan peralatan yang digunakan sudah di periksa
Liaise with adjacent performing authorities 临近交叉作业交底
√ Always use safe access to work location始终使用安全通道进入工作场所
Menggunakan akses yang aman menuju lokasi kerja
√ Koordinasi dengan supervisor atau pengawas area √
Mandatory MSDS available attached with chemical
√ material化学材料附带的强制性MSDS
Check work area for potential drop object 工作区无潜在坠落物 √
Periksa tempat kerja dari jatuhan benda benda
Menyediakan MSDS untuk bahan bahan kimia
√ Continuous gas monitoring at work location工作场所的连续气体监测
Pemantauan gas dilakukan berkala di tempat kerja
Continuous monitoring with vibration meter振动计连续监测
Pengukuran berkala bahaya getaran
Secure loose object固定松散物体
√ Mengamankan obyek yang mudah lepas √ Continuous monitoring sound level meter连续监测声级计
Pengukuran berkala bahaya kebisingan
Whipcheck fitted at each hose
√ Use safe manual handling technique使用安全的手动处理技术 √ connection在每个软管连接处安装止回阀
Menggunakan cara pengangkatan manual yang aman
Sambungan hose terpasang dengan benar
Medical handling bites of venomous
√ Provide and comply with isolaton procedure / JSA提供并遵守隔离程序 √ animal医疗处理有毒动物咬伤
Menyediakan dan Mematuhi prosedur /JSA isolasi
Penanganan medis untuk gigitan hewan berbisa

10.REVIEWER COMMENTS 其他补充注意事项 STATUS 备注

11. OPENING PERMIT 工作票签发

日期 Date: / / 2023 Date: / / 2023 Date: / / 2023 Date: / / 2023 Date: / / 2023
Permit Applicator 申请人 Reviewed by Sub Cont 承包 Reviewed by Sub Cont 承包 Reviewed by PIL 有色总包 Permit Approval by PIL 有色总
商 商 包
Name 姓名 Name Name Name Name
Supervisor 班组长 HSE 安全办 Site Manager 现场经理 HSE Site Manager 现场经理
12. DAILY VALIDATION PERMIT每日验证许可证
Date 日期 ……/……. ……/……. ……/……. ……/……. ……/……. ……/…….
sub contractor 承包商 Construction 工程办
sub contractor 承包商 HSE 安全办
PT.PIL HSE 安全办
PT.PIL Construction 工程办
13.STATUS PERMIT
Close 关闭 / Selesai 完成/ Finish 结束
Open / belum selesai, ijin kerja akan diperbaharui dan diterbitkan unfinished, work permit will be renewed and issued
开放/未经选择，工作人员将接受培训并完成培训，工作许可证将更新并颁发
14. CLOSING PERMIT 关闭许可
Initiator 发起人 Issuer 签发人 Authorized 授权人
Date: Sign: Date: Sign: Date: Sign: Date: Sign:
Name: Name: Name: Name:

Supervisor Sub Contractor 分包商监督人 Management Sub Contractor 分包商管理人员 PIL HSE PIL 安全办 PIL Construction PIL 工程办