BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHẠM NGỌC THẠCH CẦN THƠ

ooOoo

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG

SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP. CẦN THƠ
NĂM 2021

Người thực hiện: Nguời hướng dẫn:

Nguyễn Thúy Oanh ThS. Tường Vy
Trần Thị Diễm Kiều

Năm 2022
 MỤC LỤC

I. PHẦN MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài..........................................................................1
2. Mục tiêu nghiên cứu.....................................................................2
3. Mục đích nghiên cứu....................................................................2
4. Đối tượng nghiên cứu...................................................................2
5. Phạm vi nghiên cứu......................................................................2
6. Phương pháp nghiên cứu..............................................................2
II. PHẦN NỘI DUNG
Chương I: TỔNG QUAN.....................................................................3
1. ĐỊNH NGHĨA...............................................................................3
2. PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI:..........................................................3
2.1. Phân loại viêm phổi theo nguồn lây nhiễm...........................3
2.2. Phân loại viêm phổi theo nguyên nhân.................................3
2.2.1. Viêm phổi do vi khuẩn..............................................4
2.2.2. Viêm phổi do virus....................................................4
3. TÁC HẠI CỦA BỆNH VIÊM PHỔI:.........................................5
3.1. Nhiễm trùng máu :.................................................................5
3.2. Tràn dịch màn phổi:...............................................................5
3.3. Áp xe phổi:............................................................................5
3.4. Suy hô hấp nặng:...................................................................5
3.5. Suy thận:................................................................................5
3.6. Suy tim:.................................................................................6
Chương II: ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM.............................6
1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi..................................................6
2. Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh........................................6
3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng
đồng..................................................................................................7
4. Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu trong viêm
phổi cộng đồng tại Việt Nam............................................................8
Chương III: GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP. CẦN
THƠ....................................................................................................12
III. KẾT QUẢ VÀ KẾT LUẬN: .....................................................14
IV. MỐC THỜI GIAN......................................................................14
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................15
 PHẦN MỞ ĐẦU

1. Lý do chọn đề tài
Bệnh viêm phổi có thể xuất hiện ở rất nhiều đối tượng không phân biệt
giới tính và lứa tuổi. Hầu hết, khi bị nhiễm bệnh chỉ sau một vài ngày, cơ thể sẽ
xuất hiện những dấu hiệu đặc trưng. Nếu không được điều trị kịp thời, người
bệnh dần sẽ trở nên khó thở và có nguy cơ dẫn đến tử vong.
Trên thực tế, không tìm được tác nhân gây bệnh trong hầu hết các
trường hợp viêm phổi, do dó việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh
nghiệm. Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi
của bệnh nhi. Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật
khác. Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae
(phế cầu), Haemophilus influenzae (HI) và vius hợp bào đường hô hấp (RSV).
Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là
Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae (phế cầu) là cầu khuẩn gram dương
có vỏ, nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi. Phế
cầu có hơn 90 type huyết thanh. Hiện nay thế giới đã có vắc xin tiêm phòng
phế cầu.
Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ
biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong
điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi [10]. Sử dụng, dưới liều hoặc lạm
dụng thuốc kháng sinh đều gây ra tình trạng kháng thuốc, tạo điều kiện thuận
lợi cho các vi sinh vật kháng thuốc xuất hiện, biến đổi và lây lan. Thực tế nhiều
người bệnh mua kháng sinh tự điều trị khi không có đơn của thầy thuốc, sử
dụng kháng sinh để điều trị đối với trường hợp không do bệnh lý nhiễm khuẩn
gây ra, sử dụng kháng sinh, thuốc không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, vi
rút, ký sinh trùng gây ra,.... sử dụng không đúng liều lượng, hàm lượng, thời
gian sử dụng. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay
đóng vai trò quan trọng giúp cho các thầy thuốc lâm sàng, các nhà quản lý
trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp
lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em.
Bệnh viện Nhi Đồng Tp. Cần Thơ được công nhận là bệnh viện công lập
hạng I, chuyên khoa nhi, trực thuộc Sở y tế Tp. Cần Thơ. Bối cảnh kháng
thuốc hiện nay đã đặt ra thách thức lớn đối với các bác sĩ trong việc lựa chọn
kháng sinh hợp lý để vừa đảm bảo hiệu quả điều trị bệnh nhân vừa giảm tỉ lệ
thuốc kháng sinh, bảo tồn được kháng sinh dữ trữ. Hiện nay, chưa có nhiều
nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh điều
trị viêm phổi tại bệnh viện Nhi Đồng tại Tp. Cần Thơ năm 2021. Do vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh
trong điều trị bệnh viêm phổi tại bệnh viện Nhi Đồng Tp. Cần Thơ năm 2021”.

1
2. Mục tiêu nghiên cứu:
Khảo sát đặc điểm bệnh nhi trong các bệnh án nội trú tại bệnh viện Nhi
Đồng Tp. Cần thơ năm 2021
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi
cộng đồng ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Đồng Tp. Cần Thơ
năm 2021
3. Mục đích nghiên cứu:
Nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi tại
bệnh viện Nhi Đồng tại Tp. Cần Thơ
4. Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh án của bệnh nhi tại bệnh viện Nhi Đồng Tp. Cần Thơ, có ngày ra
viện trong khoảng từ 01/01/2021 đến 31/12/2021, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa
chọn và tiêu chuẩn loại trừ:
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân có tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi và có chỉ định kháng
sinh.
+ Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong.
+ Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến.
+ Bệnh nhân có mắc các nhiễm khuẩn khác
5. Phạm vi nghiên cứu:
Bệnh viện Nhi Đồng Tp. Cần Thơ năm 2021
6. Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp hồi cứu mô tả, dựa trên các số liệu và thông tin
thu thập từ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn
- Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án:
+ Lọc lấy danh sách các bệnh án có ngày nhập viện từ ngày
01/01/2021 đến 31/12/2021, bệnh nhân có tuổi trong khoảng từ 6
tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán xác định là viêm phổi, có chỉ định
kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên từ phần mềm quản lý
viện phí của bệnh viện. Sau đó, tiến hành tìm kiếm bệnh án lưu trữ
tại Phòng Kế hoạch tổng hợp. Loại trừ các bệnh án của bệnh nhân
viêm phổi bị tử vong, viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển
tuyến, bệnh án được chẩn đoán lại là bệnh khác viêm phổi.

2
 PHẦN NỘI DUNG

Chương I: TỔNG QUAN

1. Định nghĩa
Viêm phổi được định nghĩa là tình trạng viêm của nhu mô phổi, do các tác
nhân nhiễm trùng gây ra. Đây là định nghĩa được sử dụng nhiều nhất. Ngoài ra
có một số định nghĩa khác như phát hiện tác nhân gây viêm phổi, có hình ảnh
thâm nhiễm phổi trên Xquang phổi, hoặc dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng.
Trên lâm sàng, hầu hết các chuyên gia đồng ý viêm phổi khi có bằng
chứng lâm sàng và thâm nhiễm trên Xquang phổi.
2. Phân loại viêm phổi:
Viêm phổi có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau tùy vào
nguyên nhân và mục đích phân loại, tuy nhiên thông thường hay gặp hai kiểu
phân loại, đó là phân loại theo nguồn lây nhiễm viêm phổi và phân loại theo
nguyên nhân gây viêm phổi.
2.1. Phân loại viêm phổi theo nguồn lây nhiễm viêm phổi
Theo cách phân loại này viêm phổi được phân loại thành viêm phổi bệnh
viện và viêm phổi cộng đồng:
Viêm phổi bệnh viện: Là loại viêm phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân
nhập viện 48 giờ, mà trước đó bệnh nhân hoàn toàn không có các biểu hiện của
viêm phổi. Viêm phổi bệnh viện là một vấn đề nghiêm trọng, bởi tác nhân gây
ra viêm phổi bệnh viện có thể kháng với nhiều loại kháng sinh, khiến việc điều
trị gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân sẽ dễ mắc viêm phổi bệnh viện hơn nếu:
 Bệnh nhân đang nằm thở máy.
 Bệnh nhân phải mở khí quản (để hỗ trợ hô hấp).
 Hệ miễn dịch của bệnh nhân suy giảm (do bệnh lý hoặc do tác dụng
không mong muốn của việc điều trị).
Viêm phổi cộng đồng: Viêm phổi cộng đồng là cách chỉ tất cả các loại
viêm phổi mà không phải là viêm phổi bệnh viện. Nguyên nhân gây ra viêm
phổi cộng đồng rất đa dạng, thông thường nhất là viêm phổi do vi khuẩn, virus.
Sử dụng vắc - xin có thể giúp phòng tránh virus cúm và một số loại vi khuẩn
nhất định có khả năng gây ra viêm phổi. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ còn có
một loại đặc biệt hay gặp, đó là viêm phổi hít, xảy ra sau khi trẻ hít phải thức
ăn, chất lỏng hoặc chất nôn vào trong phổi (khi trẻ bị ho, bị sặc,...).
2.2 Phân loại viêm phổi theo nguyên nhân gây viêm phổi
Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là do vi khuẩn, do virus…

3
2.2.1. Viêm phổi do vi khuẩn
Vi khuẩn là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp viêm phổi cộng
đồng ở người trưởng thành. Viêm phổi do vi khuẩn thường lây truyền qua
đường giọt bắn (khi người khỏe mạnh hít, nuốt phải các giọt chứa đầy vi khuẩn
sau khi người mắc bệnh ho hoặc hắt hơi). Những người có hệ miễn dịch suy
yếu, những người có các bệnh lý nền mạn tính (chẳng hạn như hen phế
quản, khí phế thũng, hoặc bệnh lý tim mạch) sẽ dễ bị viêm phổi do vi
khuẩn hơn người bình thường.
Các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của viêm phổi do vi khuẩn bao gồm:
 Ho có đờm
 Sốt trên 38 độ C
 Thở nhanh
 Khó thở
 Đau ngực
 Mệt mỏi
 Người bệnh sốt cao trên 38 độ C
Phương pháp điều trị áp dụng phổ biến nhất với viêm phổi do vi
khuẩn là sử dụng kháng sinh. Bác sĩ sẽ chỉ định loại kháng sinh thích hợp nhất
cho bệnh nhân. Trong những trường hợp viêm phổi nặng, bệnh nhân có thể cần
phải nằm viện điều trị.
Kháng sinh có nhiều đường dùng khác nhau, thông thường là sử dụng
kháng sinh đường uống, tuy nhiên nếu bệnh nhân phải nằm viện thì kháng sinh
hay sử dụng qua đường tĩnh mạch kèm theo các trị liệu cần thiết khác, chẳng
hạn như hỗ trợ thở oxy, bù dịch, cân bằng điện giải,...
2.2.2. Viêm phổi do virus
Virus là nguyên nhân gây ra số trường hợp viêm phổi nhiều thứ hai sau
vi khuẩn. Có rất nhiều loại virus gây viêm phổi, chẳng hạn như các loại virus
gây ra cảm lạnh cũng như virus cúm.
Các biểu hiện và triệu chứng của viêm phổi do virus khá tương tự như
các triệu chứng của cúm, bao gồm:
 Sốt
 Ớn lạnh, rét run
 Ho khan, tuy nhiên có thể bội nhiễm và trở thành ho có đờm
 Chảy nước mũi
 Đau cơ
 Đau đầu
 Yếu người, mệt mỏi
Mức độ của các triệu chứng có thể diễn ra từ nhẹ cho đến nghiêm trọng.
Về mặt nguyên tắc, kháng sinh sẽ không sử dụng khi bị viêm phổi do
virus, vì kháng sinh chỉ có tác dụng trên vi khuẩn mà không có tác dụng trên
virus. Các phương pháp điều trị được áp dụng tùy theo các triệu chứng và diễn

4
biến của bệnh. Bác sĩ thường khuyên bệnh nhân uống đủ nước, chỉ định các
thuốc hạ sốt như acetaminophen hay ibuprofen - thuộc loại thuốc chống viêm
không steroid (non - steroidal anti - inflammatory drug - NSAID), hỗ trợ thở
oxy nếu cần,...
3. Tác hại của bệnh viêm phổi
3.1. Nhiễm trùng máu
Đây là một trong những biến chứng viêm phổi được xếp vào hàng vô cùng
nguy hiểm. Nếu bị viêm phổi do vi khuẩn thì tác nhân gây bệnh có thể xâm nhập
vào máu và khi không điều trị kịp thời nó dễ dẫn đến nhiễm trùng máu.
Nhiễm trùng máu là một biến chứng viêm phổi rất nguy hiểm, đe dọa đến tính
mạng của bệnh nhân
Tình huống nghiêm trọng nhất xảy ra đối với nhiễm trùng máu là sốc nhiễm
trùng bởi nó làm cho huyết áp giảm xuống ở mức nguy hiểm. Huyết áp quá thấp
sẽ làm cho tim không đủ khả năng bơm đủ máu đến các cơ quan trong cơ thể và
hậu quả là những cơ quan ấy ngừng hoạt động.
Người bị viêm phổi biến chứng nhiễm trùng máu thường có triệu chứng: ớn
lạnh, sốt, huyết áp thấp, thở nhanh, nhịp tim nhanh, đau dạ dày, rối loạn tâm
thần,...
3.2. Tràn dịch màng phổi
Người bị viêm phổi không được điều trị sớm và hiệu quả có thể dẫn đến
sưng màng phổi và gặp cơn đau nhói khi hít vào. Nếu lượng dịch trong khoang
màng phổi nhiều quá mức sinh lý sẽ làm tràn dịch màng phổi.
Nếu có những triệu chứng sau thì cần cảnh giác trước nguy cơ biến chứng tràn
dịch màng phổi do viêm phổi: khó thở, sốt, có cơn đau ngực lan đến vai, không
thể thở sâu vì nếu thở sẽ rất đau, đau ngực,...
3.3. Áp xe phổi
Áp xe phổi là một biến chứng viêm phổi xảy ra khi có hiện tượng tích tụ túi
mủ ở phổi. Mặc dù biến chứng này ít gặp nhưng nó vẫn cần được cảnh giác,
nhất là những người bị suy yếu hệ miễn dịch, có tiền sử nhiễm khuẩn huyết.
Người bị áp xe phổi thường có triệu chứng: ho ra mủ, mệt mỏi, đổ mồ hôi về
đêm, không có cảm giác đói, bị giảm cân bất thường, sốt từ 38.5 độ C trở lên,...
3.4. Suy hô hấp nặng
Khi bị viêm phổi thì oxy sẽ không được vận chuyển đầy đủ vào trong máu,
carbon dioxide trong máu bị loại bỏ. Tình trạng này được gọi là suy hô hấp ở
mức độ nặng, rất dễ đe dọa đến tính mạng của người bệnh vì không có đủ oxy
cho các cơ quan của cơ thể duy trì hoạt động.
Bệnh nhân viêm phổi cần được bác sĩ điều trị hiệu quả ngay từ sớm để ngăn
ngừa biến chứng viêm phổi
Biến chứng viêm phổi này đặc biệt có nguy cơ cao với những người nghiện
rượu, đang điều trị ở bệnh viện, người cao tuổi, người bị suy yếu miễn dịch.
Bệnh nhân suy hô hấp nghiêm trọng thường xuất hiện triệu chứng: lo lắng,
lú lẫn, cảm thấy rất mệt mỏi, đổ mồ hôi, bồn chồn, mất ý thức, nhịp tim không
đều hoặc quá nhanh, môi hoặc da đầu ngón tay bị xanh tím, cảm giác thiếu
không khí để thở, không thể thở như người bình thường hoặc thở rất nhanh,...
5
3.5. Suy thận
Viêm phổi khi đã gây sốc nhiễm trùng hoặc nhiễm khuẩn huyết sẽ khiến
cho tim không thể bơm đủ máu cho thận, kết quả là suy thận. Mặc dù biến
chứng viêm phổi này không phổ biến nhưng nó lại rất nghiêm trọng vì nếu
không được nhận đủ máu, khả năng hoạt động của thận sẽ dừng lại.
Bệnh nhân suy thận thường có triệu chứng: hôn mê, lú lẫn, khó thở, cảm
giác đuối sức, đau ngực, buồn nôn, nhịp tim bất thường, động kinh, tiểu tiện ít
hơn so với bình thường, bàn chân hoặc mắt cá chân bị sưng,...
3.6. Suy tim
Viêm phổi biến chứng suy tim là nguy cơ dễ xảy ra ở những người bị viêm
phổi đang điều trị tại bệnh viện. Tình trạng này chủ yếu do vi khuẩn xâm nhập
vào tim gây căng thẳng cho người bệnh hoặc làm cho các cơ quan trong cơ thể
bị thiếu oxy.
Chương II: ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM
1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi
- Xử trí tùy theo mức độ nặng.
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh,
nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng
của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng không
mong muốn của thuốc. Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các
tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình,
trực khuẩn mủ xanh.
Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được
nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên
dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh. Phần lớn bệnh nhân viêm
phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày. Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-
quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng. Những bệnh nhân không
đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm
phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn…
Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không
đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai. Những bệnh nhân
này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng
và cân nhắc lại chẩn đoán.
2. Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh.
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp.
- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy
định.
- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh. Trong trường
hợp viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do
virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất
khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với
6
vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi
cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì
vậy, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường
hợp viêm phổi ở trẻ em.
3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng
đồng
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa
vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích
hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:
+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó
khăn, đặc biệt là tại cộng đồng
+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp
thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.
Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa
vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của
bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường
gặp để có quyết định thích hợp.
+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên
cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S.
pneumoniae) và H. influenzae.
+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.
- Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc
phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như
Pneumocystis camii., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp,
hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như
S.aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp.
Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ
bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng
suy dinh dưỡng nặng...thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều
hơn là do phế cầu và H. influenzae.
Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị
có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc
cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc
cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý.
Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây
viêm phổi ở trẻ em (xem Bảng 1.2 - ASTS 2003 - 2004). Mặc dù nghiên cứu
trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm
phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng, một số kháng sinh như
penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol hay cả co-trimoxazol vẫn
có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng. Vì vậy các thầy thuốc cần phân
tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

7
4. Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu trong viêm
phổi cộng đồng tại Việt Nam
 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em
của Bộ Y tế (2015)
Viêm phổi:
- Điều trị kháng sinh:
+ Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau: - Amoxicillin
80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic 80mg/kg/24 giờ,
chia 2 lần .Thời gian điều trị 5 ngày.
- Nếu trẻ dị ứng với bet – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn
không điển hình thì dùng nhóm macrolid: (azithromycin, clarithromycin hoặc
erythromycin).
+ Trẻ trên 5 tuổi:
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp. Kháng sinh lựa
chọn ban đầu là macrolid. Dùng một trong các thuốc sau: Erythromycin 40
mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói, hoặc clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ,
uống, chia 2 lần, hoặc azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói.
Thời gian điều trị 7 đến 10 ngày, azithromycin có thể dùng 5 ngày.
Viêm phổi nặng:
Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A kết hợp một kháng
sinh nhóm aminosid. Lựa chọn:
- Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6
giờ. Hoặc amoxicillin-acid clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh
mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg
tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần. Có thể thay thế bằng
amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp. Dùng ceftriaxon
80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24
giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên
hoặc dùng ngay từ đầu. Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.
- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin
(cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm
tĩnh mạch chậm. Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch
chậm. Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi. Điều trị ít nhất 3
tuần. Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid
nếu trẻ không có suy hô hấp. Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh
mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần. Thời gian điều trị 1- 2 tuần
 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015)
a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi
- Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là
nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

8
 + Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần hoặc ampicilin
100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM)
dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày.
- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng: Cefotaxim 100 - 150
mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày.
b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi
- Viêm phổi (không nặng)
Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi
cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. Lúc đầu có thể dùng: co-
trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae chưa
kháng nhiều với thuốc này, hoặc amoxicilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3
lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7
ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không
đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng. Ở những nơi tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có thể tăng liều lượng
amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.
+ Trường hợp nghi ngờ do H. influenzae và M. catarrhalis sinh beta-
lactamase có thể thay thế bằng amoxicillin-acid clavulanic.
- Viêm phổi nặng
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần, hoặc ampicilin
100 - 150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 -
10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng.
Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có
thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình
trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống
- Viêm phổi rất nặng
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với
gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày, hoặc
chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt dùng từ
5- 10 ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 -10 ngày
hoặc có thể dùng ampicilin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 -7,5
mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Nếu không đỡ, đổi 2 công
thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 - 150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu dùng:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với
gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Nếu không
có oxacilin thay bằng: cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần
kết hợp với gentamicin liều như trên.
Nếu nghi ngờ do tụ cầu kháng methicilin có thể sử dụng: Vancomycin
10mg/kg/lần ngày 4 lần.
c) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi
Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S.
pneumoniae và H. influenzae. Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển

9
hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella
pneumophila. Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:
+ Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần, hoặc cephalothin: 50 -
100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3-4 lần, hoặc cefuroxim: 50 - 75
mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần, hoặc ceftriazon: 50 - 100 mg/kg/ngày
(TM hoặc TB) chia làm 1- 2 lần. Nếu nơi có tỷ lệ H. influenzae sinh beta-
lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin/acid clavulanat hoặc
ampicilin/sulbactam TB hoặc TM
Nếu nghi ngờ nguyên nhân do các vi khuẩn gây viêm phổi không điểm
hình Mycoplasma, Chlamydia, Legionella... có thể dùng:
+ erythromycin: 40 -50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày, hoặc
azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo.
Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 - 10 ngày [10]
Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013):
Viêm phổi rất nặng
- Lựa chọn đầu tiên là cephalosporin thế hệ thứ III.
+ Cefotaxim: 200 mg/kg/ngày TMC chia 3-4 lần, hoặc ceftriaxon với liều
80 mg/kg/ngày – TB hay TM – 1 lần/ngày.
- Thuốc thay thế: chloramphenicol hoặc ampicillin + gentamicin. Sau đó
duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị là ít nhất 10 ngày.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu:
+ Oxacillin (50 mg/kg TB hay TM mỗi 6-8 giờ) và Gentamicin. Khi trẻ cải
thiện, chuyển sang Oxacillin uống trong tổng thời gian 3 tuần.
Viêm phổi nặng
- Benzyl penicillin: 50.000 UI/kg TB hay TM mỗi 6 giờ ít nhất 3 ngày
hoặc ampicillin (TM) hoặc cephalosporin thế hệ thứ III (TM). Nếu trẻ không cải
thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang chloramphenicol
(TM, TB) hoặc cephalosporin thế hệ thứ III (nếu đang dùng benzyl penicillin),
khi trẻ cải thiện, chuyển sang amoxicillin uống.
- Thời gian điều trị: 7–10 ngày.
Viêm phổi
- Amoxicillin: 50 mg/kg/ngày chia 2 lần uống. Khi nghi ngờ vi khuẩn
kháng thuốc: 80-90 mg/kg/ngày chia 2 lần uống hoặc cotrimoxazol (4mg/kg
trimethoprim - 20mg/kg sulfamethoxazol) x 2 lần/ngày. Thời gian: ít nhất 5
ngày, nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn): tiếp tục uống
kháng sinh đủ 5 ngày, nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi
sang cephalosporin thế hệ thứ hai (cefaclor, cefuroxim) hoặc amoxicillin + acid
clavulinic
- Macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là kháng sinh
thay thế trong trường hợp dị ứng với beta lactam, kém đáp ứng với điều trị
kháng sinh ban đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình [2]
Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016)
Viêm phổi không cần nhập viện: trường hợp nhẹ, chẩn đoán viêm phổi
không có dấu hiệu viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ < 5 tuổi

10
 - Amoxicillin 80-90 mg/kg/24h hoặc amoxicillin/acid clavulanic, hoặc
cefuroxim, thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày hoặc erythromycin: 50-80
mg/kg/24h chia làm 3-4 lần, uống trong 14 ngày hoặc clarithromycin: 15
mg/kg/24h chia 2 lần, uống trong 10 ngày hoặc azithromycin: 10 mg/kg/ngày,
uống 1 lần trong 3-5 ngày.
Đối với trẻ lớn có thể sử dụng nhóm Quinolone (levofloxacine,
gatifloxacine,…).
Viêm phổi cần nhập viện
- Cefotaxim 100-150 mg/kg/24h hoặc ceftriaxon 50-100 mg/kg/24h tiêm
mạch; hoặc cefuroxim 150 mg/kg/24h tiêm mạch, thời gian dùng kháng sinh từ
1-2 tuần.
- Trường hợp viêm phổi nghi do Staphylococcus aureus (tràn mủ, tràn khí
màng phổi), cần phối hợp thêm vancomycin hoặc clindamycin, thời gian dùng
kháng sinh từ 3-4 tuần.
- Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn
dịch): sulfamethoxazol 75-100 mg/kg
+ trimethoprim 15-20 mg/kg/24h chia 4 lần tiêm tĩnh mạch hoặc uống, thời
gian điều trị 2-3 tuần [3].

11
Chương III: GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TP. CẦN
THƠ
Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ là bệnh viện công lập chuyên
khoa Nhi, đã trải qua 40 năm phát triển và trở thành bệnh viện chuyên khoa Nhi
hạng I trực thuộc Sở Y tế TP Cần Thơ. Chuyên khám và điều trị cho trẻ em từ 0
đến dưới 16 tuổi tại địa phương và khu vực ĐBSCL.
Hiện tại bệnh viện có 30 khoa, phòng gồm 9 phòng chức năng: Kế
hoạch tổng hợp, Điều dưỡng, Quản lý chất lượng, Chỉ đạo tuyến, Công tác xã
hội, Tổ chức cán bộ, Tài chính kế toán, Hành chính quản trị, Vật tư thiết bị y tế.
21 khoa, gồm có: Hồi sức tích cực và chống độc, Sơ sinh, Cấp cứu, Truyền
nhiễm, Sốt xuất huyết, Nội tổng hợp, Nội hô hấp, Nội tim mạch, Nội Tiêu hóa,
Ngoại tổng hợp, Gây mê hồi sức, Chấn thương CH, Ba Chuyên khoa, Dinh
dưỡng, Xét nghiệm, Kiểm soát nhiễm khuẩn, Dược, Khám bệnh, Khám chữa
bệnh TYC, Chẩn đoán hình ảnh, Vật lý trị liệu.
Bộ nhận dạng thương hiệu bệnh viện gồm có: Logo có hình ảnh bàn
tay nâng đỡ em bé có ý nghĩa về sự bảo vệ, nâng đỡ sức khỏe cho những mầm
non tương lai đất nước của người nhân viên y tế. Slogan (Khẩu hiệu hành
động) “Cho trẻ sức khỏe – Cho trẻ tương lai” có ý nghĩa: Đội ngũ nhân viên, y
bác sĩ bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ luôn đặt trên vai mình sứ mệnh mang đến
cho trẻ em một cơ thể khỏe mạnh, là mang đến tương lai tươi sáng cho đất nước.
Trong những năm gần đây, bệnh viện không ngừng đổi mới để ngày
càng nâng cao uy tín, lòng tin của người dân về chất lượng khám và điều trị cho
trẻ em trong và ngoài thành phố Cần Thơ. Mức chất lượng bệnh viện đang đạt là
4/5 so với tiêu chuẩn đánh giá của Bộ Y tế Việt Nam, tỷ lệ hài lòng của người
bệnh/ người nhà qua khảo sát mỗi quý luôn đạt hơn 85%.
Hiện nay, BV được giao chỉ tiêu 600 giường bệnh, thực kê 976 giường.
Lưu lượng khám ngoại trú khoảng 2000 lượt/ ngày và điều trị nội trú 700 bệnh
nhi/ ngày. Bệnh viện đang triển khai hơn 50 kỹ thuật mới và tiếp nhận nhiều
trang thiết bị y tế hiện đại đi cùng với các gói kỹ thuật của đề án Bệnh viện vệ
tinh, như máy nội soi tiêu hóa, máy siêu âm tim màu, máy chụp cắt lớp vi tính
128 lát,...Việc học tập trực tuyến với bệnh viện Nhi đồng 1, 2, Nhi đồng TP
HCM qua các cuộc hội chẩn trực tuyến (Telemedicin) trong phẫu thuật ngoại
khoa, điều trị các ca bệnh nặng Sốt xuất huyết,Tay Chân miệng và tiếp đón sự
đào tạo, huấn luyện qua hợp tác quốc tế với các tổ chức Children Action,
MEET, ORBIS, ... được thực hiện liên tục trong suốt thời gian vừa qua.
Với quyết tâm đổi mới phong cách phục vụ, hướng đến sự hài lòng
người bệnh, đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng và toàn thể nhân viên luôn chứng tỏ là
những cán bộ y tế tận tâm, sẵn sàng vượt qua mọi khó khăn, thử thách; sẵn sàng
đối đầu với tình hình diễn biến phức tạp của các loại bệnh nhi khoa, vừa tích cực
hỗ trợ lẫn nhau cùng cải tiến chất lượng, triển khai thêm nhiều kỹ thuật mới, đẩy
mạnh ứng dụng công nghệ thông tin,...Đó chính là định hướng của Đảng ủy,
Ban giám đốc bệnh viện, nhằm tạo sự phối hợp nhịp nhàng giữa đảm bảo nhân
12
sự cho công tác khám chữa bệnh tại chỗ và nhân sự luân phiên đi tập huấn kỹ
thuật mới để phục vụ người dân thành phố Cần Thơ và khu vực ĐBSCL ngày
càng tốt hơn, giảm chi phí cho người dân, xứng tầm là bệnh viện chuyên Nhi
hạng I duy nhất trong khu vực.
GIÁ TRỊ CỐT LÕI
- Tin cậy: Là nơi xứng đáng để người dân gửi gắm niềm tin về điều trị và
chăm sóc sức khỏe cho trẻ em.
- Chuyên nghiệp: Cập nhật kiến thức nhi khoa liên tục, nghiên cứu khoa
học, quyết tâm cải tiến chất lượng và rèn luyện tác phong làm việc khoa học.
- Phù hợp: Mọi quyết định trong công việc dựa trên tình trạng hiện tại của
bệnh nhi và sự đồng thuận của gia đình mà lựa chọn phương pháp khám, điều trị
và chăm sóc phù hợp nhất.
- Tận tâm: Nỗ lực “Cho trẻ sức khỏe – Cho trẻ tương lai” của đội ngũ nhân
viên bệnh viện thể hiện bởi thái độ cư xử hòa nhã, giải thích rõ ràng, sẵn sàng hỗ
trợ bệnh nhi và người nhà kịp thời. Đoàn kết, chung sức, chia sẻ kinh nghiệm và
hợp tác vì sức khỏe trẻ em.

13
III. KẾT QUẢ VÀ KẾT LUẬN:
Kết quả: Các chủng vi khuẩn thường gặp bao gồm Streptococcus
pneumoniae, Staphylococci coagulase âm, Klebsiella pneumonia (59%). Nhóm
kháng sinh được chỉ định nhiều nhất trong toàn đợt điều trị là cephalosporin thế
hệ 3 (62,76%) glycopetid (45,05%) và aminoglycosid (43,49%). Trong phác đồ
điều trị kinh nghiệm, nhóm kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là beta lactam
(85%), đa phần bệnh nhân được chỉ định phối hợp 2 kháng sinh (73,18%). Bệnh
nhi được chỉ định phác đồ thay thế với nhóm kháng sinh chủ yếu là glycopeptid
(vancomycin), aminoglycosid và carbapenem. Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh
kinh nghiệm hợp lý là 61,7%. Xét trên bệnh nhân có chỉ định loại kháng sinh
kinh nghiệm hợp lý, tỷ lệ hợp lý về liều dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày lần
lượt là 86,9%, 97,0% và 98,7%.
Kết luận: Việc chỉ định loại kháng sinh chưa phù hợp trong điều trị viêm
phổi chiếm tỷ lệ còn tương đối cao. Do đó, cần phải nâng cao việc tuân thủ phác
đồ điều trị để góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả trên bệnh nhi.

IV. MỐC THỜI GIAN

22/6: tiến hành triển khai hướng dẫn và làm bài tập
23/6: tiến hành triển khai hướng dẫn và làm bài tập
28/6: tiến hành triển khai hướng dẫn và làm bài tập
29/6: tiến hành triển khai hướng dẫn và làm bài tập
30/6: thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học dưới sự hướng dẫn của giảng
viên. Nộp lại báo cáo trong ngày 08/3/2022

14
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. https://www.vinmec.com/vi/tin-tuc/thong-tin-suc-khoe/suc-khoe-tong-
quat/cac-loai-viem-phoi-thuong-gap/
2. https://medlatec.vn/tin-tuc/nhung-bien-chung-viem-phoi-nguy-hiem-
can-than-trong-s64-n27368
3. https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/nhi-khoa/bai-giang-
nhi-khoa-viem-phoi-cong-dong-tre-em
4. https://www.slideshare.net/trongthuy1/luan-van-su-dung-khang-sinh-
trong-dieu-tri-viem-phoi-o-tre-em-hay
5. https://www.slideshare.net/trongthuy3/luan-van-tinh-hinh-su-dung-
thuoc-khang-sinh-dieu-tri-viem-phoi
6. https://tdu.edu.vn/storage/photos/shares/images/2021/T%E1%BA%A0P
%20CH%C3%8D%20S%E1%BB%90%2011%20N%C4%82M
%202020/14.pdf
7. http://www.nhidongcantho.org.vn/Default.aspx?tabid=130
8. https://tailieutuoi.com/tai-lieu/khao-sat-viec-su-dung-khang-sinh-dieu-
tri-viem-phoi-cong-dong-tai-benh-vien-nhi-dong-dong-nai

15