CÔNG TY TNHH TOP TEXTILES/ TOP TEXTILES LIMITED

GIẤY PHÉP LÀM VIỆC TRÊN CAO

WORKING AT HEIGHT PERMIT
(Áp dụng cho các công việc có độ cao từ 1,8 mét trở lên)
(1.8 meters and above)
Bộ phận thi công: Ngày: Số giấy phép:
Department Date PTW No.
Mô tả chi tiết công
việc:
Work description
Vị trí (Chi tiết) :
Location (Detail)

Mục – I Thời gian hiệu lực của giấy phép (Giấy phép chỉ có hiệu lực tối đa trong 1 ngày)
Section License validity period (License is only valid for a maximum of 1 day)

Thời gian giấy phép có hiệu lực Ngày Giờ Chú ý: Công việc chỉ được phép tiến
License validity period Date ____________________ Time ________________
hành trong thời gian này Note:
Thời gian giấy phép hết hạn Ngày Giờ Work is only allowed to proceed
License expiration time Date ____________________ Time ________________ during this time
Mục – II Các điều kiện cần thiết (Nếu không tuân thủ một trong những điều sau bắt buộc phải dừng việc)
Section Prerequisite (Work must be stopped if of the following is not complied with)
1) Kiểm tra điều kiện làm việc (bao gồm khu vực thi công, máy, thiết bị, dụng cụ làm việc)
Working conditions checking (including construction area, machines, equipment, working tools)
2) Tổ chức cuộc họp ngắn trao đổi, đánh giá các mối nguy hiểm, cấp bậc nguy hiểm trước khi tiến hành công việc
Nội dung thực hiện:
Conduct a short meeting to discuss and evaluate hazards and danger levels before starting work
Implementation 3) Đưa ra biện pháp thi công phù hợp, biện pháp kiểm soát các mối nguy đó
content: Provide appropriate construction measures, measures to control these hazards
4) Đảm bảo về con người, vật tư, thiết bị cho việc kiểm soát mối nguy. Phân công người giám sát trong quá trình thi công
Ensure people, materials, and equipment for hazard control. Assign a person to monitor during time work
Người nhận giấy phép, người chịu trách nhiệm phải cùng tiến hành kiểm tra các điều kiện làm việc trước khi tiến hành công việc
The permit receiver, the person in charge must jointly inspect the working conditions before carrying out work.
Tích  là CÓ; X là KHÔNG; NA là không áp dụng Có/ Không Có/ Không
NA NA
 for YES and X for No Yes/ No Yes/ No
Trường hợp làm việc trên giàn giáo. Hệ thống giàn
giáo đó đã được kiểm tra bởi người có năng lực
(trưởng,/phó nhóm)? The case of working on
Người lao động đã được đào tạo làm việc trên cao?
A H scaffolding. Has the scaffolding system been
Are employees trained to working at height? inspected by a competent person (Group leader/ A.
Group leader)?

Đã kiểm tra điều kiện làm việc trước khi tiến hành công
Hệ thống bảo vệ từ các gờ, rìa phù hợp ( lan can,
việc? Have working conditions been checked before
B I dây cứu sinh…)? Is edge protection suitable and
starting work?
complete? (Safety rail, Rope etc.)?
Đã thực hiện thảo luận đánh giá các yếu tố nguy hiểm
trước khi làm việc? Has there been a discussion and Đồ bảo hộ cá nhân phù hợp ?
C J
assessment of dangerous factors before starting work? Appropriate PPE Provided?

Đã đưa ra biện pháp thi công phù hợp, biện pháp kiểm Có sẵn thiết bị chống rơi?
soát yếu tố nguy hiểm? Are there appropriate
D K Is fall arrest equipment available?
construction measures and measures to control dangerous
factors before starting work?
Các thiết bị chống rơi được kiểm định và có giấy
Đã chuẩn bị cho ứng phó cho tình huống khẩn cấp? chứng nhận?
E L
Preparedness for emergency response? All fall arrest equipment are inspected and
certified?

Lối đi lên xuống có đảm bảo an toàn, hợp lý? Chiếu sáng đầy đủ?
F M
Provided proper safe access?s Adequate illumination to carry out the job?

TOPT-PTW-WAH 01/02 Rev.1

 CÔNG TY TNHH TOP TEXTILES/ TOP TEXTILES LIMITED
Có các tay vịn được cung cấp cho cất cả các lối đi, sàn
thao tác nơi có rủi ro rơi ngã? Đã phân công người giám sát?
G N
Are safety handrails provided to all steps, elevated Watcher(s) required?
walkways and platforms where there is a risk of falling?
Mục - III Danh sách người làm việc trên cao
Section List of people working at height

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

Mục - IV Xác nhận của bộ phận thi công công việc làm việc trên cao (Giấy phép chỉ có hiệu lực sau khi được ký xác nhận đầy đủ)
Section Confirmation of the department performing working at height (The permit is only valid after it is fully signed and confirmed)
Người nhận giấy phép Số điện thoại liên hệ:
(Tổ trưởng, tổ phó) Họ và tên: Chữ ký: Contact
Permit Receiver Full name Signature (Trong trường hợp khẩn cấp)
(Leader/ A. Leader) (In emergency case)
Người chịu trách nhiệm Số điện thoại liên hệ:
(Nhóm trưởng,nhóm phó) Họ và tên: Chữ ký: Contact
Responsible person Full name Signature (Trong trường hợp khẩn cấp)
(Group leader/ A. Group leader) (In emergency case)
Số điện thoại liên hệ:
Người quản lý (Hoặc cấp phó đại
Họ và tên: Chữ ký: Contact
diện bộ phận)
Full name Signature (Trong trường hợp khẩn cấp)
Manager (Depart. Representative)
(In emergency case)
Mục – V Xác nhận sự dọn dẹp vệ sinh và bàn giao lại mặt bằng cho bộ phận quản lý khu vực thi công
Section Confirmation of the cleaning and handover of the premises to the Workshop/area management department.

Người bàn giao (Bộ phận thi công làm việc trên cao) Họ và tên: Chữ ký:
Handover person (Department to be in charge of working at height) Full name Signature

Người tiếp nhận (bộ phận quản lý khu vực) Họ và tên: Chữ ký:
Reciever (Workshop/area management department) Full name Signature
Nộp lại giấy phép đã đóng cho phòng Hành chính nhân sự
Return the closed permit to the HR&GA Department □ Công việc đã hoàn thành/ Work Completed
Xác nhận tình trạng công việc vào thời điểm giấy phép hết hiệu lực:
Mục – VI
Confirm job status at the time the permit expires: □ Công việc chưa hoàn thành/ Work Not Completed
Section
Trong thời hạn 1 ngày sau khi hết hạn, Giấy phép này phải nộp lại cho Phòng HCNS
Within 1 day after expiration, The permit must be returned to the HR&GA Department

Bộ phận thi công làm việc trên cao Người quản lý (Hoặc cấp phó đại diện bộ phận) Họ và tên: Chữ ký:
Department to be in charge of working at height Manager (Depart. Representative) Full name Signature

Phòng Hành chính nhân sự Người phụ trách EHS Họ và tên: Chữ ký:
HR&GA Department EHS person in-charge Full name Signature

TOPT-PTW-WAH 02/02 Rev.1