Лікувально-діагностичний центр 65007, Україна, м.Одеса, вул. Б.

Хмельницького, 24, 2 поверх

Лікувально-діагностична лабораторія 048 704-93-95; 068 147-49-52, artmediuz@gmail.com, https://artmediuz.od.ua
Ліцензія МОЗ України АЕ 196941 від 07.03.2013 Сертифікат ISO 9001:2015 номер UA229546 від 27.01.2020
НАПРАВЛЕННЯ
на лабораторне тестування особи, корпоративного клієнта
яка відповідає визначенню випадку COVID-19
Назва дослідження:
ПЛР РНК Коронавірус 2019-nCoV та подібні (SARS-CoV-2/SARS-CoV), якісне визначення
Код номенклатури дослідження: 488

ІНФОРМАЦІЯ ПРО УСТАНОВУ (СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ),

що передає запит на лабораторне дослідження
Назва установи
ПІБ лікаря
Адреса установи
Телефон
установи/лікаря
Причина
тестування
Контакт з людиною у якої підтверджено COVID19
Наявні симптоми, що схожі на симптоми COVID19
Добровільне тестування ( відсутність симптомів та контактів з хворими на COVID19)
Інше ( вказати)____________________________________________________
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА
Прізвище Дата народження

Ім’я ВІК (повних років)

По-батькові Стать: Чол. Жін. Невідомо

Контактний телефон: +38 (______) ___________________________
Адреса Країна Вулиця
проживання: Область Будинок№
Населений пункт кв.№
Місце Адреса роботи/навчання:
роботи/навчання:
Інформація про біоматеріал
Вид біоматеріалу ☐Назо- або орофарингеальний мазок ☐Бронхоальвеолярний лаваж
☐Ендотрахеальний аспірат ☐Назофарингельний аспірат ☐Назальний змив
☐Мокротиння ☐Легенева тканина ☐ Сироватка крові ☐Цільна кров
☐Сеча ☐Калові маси
Дата взяття біоматеріалу: Час взяття біоматеріалу:
КЛІНІЧНІ ДАНІ
Дата початку захворювання ( появи симптомів):
Перебування у країнах з місцевою передачею Країна:
вірусу SARS-CoV-2 Так Ні
Дата повернення:
Контактування з іншою людиною у якої
 Так  Ні  Невідомо
підтверджено діагноз COVID19
Додаткові коментарі: