加氢装置事故汇编

3.1、辽化 100 万吨/年加氢裂化装置开工中的主要问题及措施

1、循环氢压缩机故障
循环氢压缩机及其辅机故障，严重制约了装置的顺利投产，反应系统气密过程中，当

反应系统压力 12.0～14.0MPa，因密封油泵压力不足，密封油系统热量分布不平衡，油冷

却后温度较高，曾数次造成循环氢压缩机停机，影响气密进度，对密封油泵及冷却系统进

行改造，16.0MPa 氢气气密一次合格。投料试生产后，循环氢压缩机频繁停机，且没有任何

报警，给查找原因带来较大困难，其间陆续解决了润滑油泵出口安全阀弹簧损坏，调速油

供油管径过小，DG505 调速系统参数整定欠佳，冬季外供中压蒸汽管网过长，中压蒸汽温

度低易带水，现场调速系统反馈信号接线短路等问题，使停机问题最终得以解决。
2、分馏热油泵密封损坏
分馏热油运过程中温度超过 200℃，各塔底泵密封频繁损坏，分馏贯通热油运经常中

断。其原因是热油泵自身配置密封冲洗冷却器过小，密封油温度不易控制所致。同时，泵的

密封件本身也存在缺陷。为此，将塔底油泵高压进料泵的密封冲洗液改为加氢尾油做密封

液，集中供给，有效地解决了此问题。
3、高分液位、界位调节阀堵塞
开车过程中，曾发生过高分液位调节阀被硬塑料物堵塞，被迫使用调节阀副线控制，

将调节阀阀芯拆除清扫。高分液位调节阀也曾多次被不锈钢丝卡住阀芯，也被迫用其副线

控制，并在调节阀前安装过滤网。

3.2、扬子石化公司加氢裂化装置开工过程中遇到的问题
1、EA-109B 壳程 Ω 密封圈鼓泡破裂，反应系统泄压放空
在催化剂硫化结束，反应器降温过程中，高压换热器 EA109B 壳程法兰处泄露氢气并着

火，由于火势较大，先后启动 0.7MPa/min 和 2.1MPa/min 紧急泄压设施，保证了设备和装

置安全。灭火后检查发现壳程法兰 Ω 密封圈鼓泡（2×3mm）破裂。
2、新鲜原料进料泵联锁造成进料中断
由于气温较低，原料油泵出口流量孔板（F1007）引压管凝堵，使新鲜原料进料泵低流

量联锁停泵两次，操作人员发现及时，在 5 分钟内重新启动进料泵恢复进料反应器床层温

度并未发生大的波动。
3.3、齐鲁石化缓和加氢裂化开工中出现的问题及处理方法
90 年 1 月 3 日凌晨循环氢压缩机突然停机，精制反应器入口温度失控超温，压力超高 。

紧急泄压重新开工后，精制反应器床层压差由停机前的 0.25MPa 升至 0.3MPa。15 日又进一

步升至 0.49MPa。25 日又突然降回到 0.24MPa，与此同时精制油氮含量节节升高，虽不断提

高精制床层温度，但氮含量仍升高到 143ppm，在这段时间内裂化床层的温度也相应提高 ，

2 月 2 日温度已经升到 380℃方能维持大于 350℃馏分的转化率在 35%左右。2 月 1 日发现精

制反应器一床层中上部外壁出现过热点，过热区不断扩大，2 月 9 日超温区中心壁温已经

达到 320℃，故停工检查处理。经过开盖检查和再生卸出催化剂的观测，发现一床层上部到

顶分配器塔盘均已被焦炭堵塞，并且在贴近器壁处有一深 1.2 米以上的洞穴直通超温中心

部，内保温表面有一主裂纹和多条小裂纹汇集在超温中心部，另外再生后一床层催化剂大

约粉碎 25%，床层水平断面的中心部位粉化的更为严重，这也是压差增大的一个原因。

3.4、茂名石化加氢裂化装置操作故障及主要经验教训
1、紧急放空的使用问题
1988 年 5 月 20 日和 11 月 19 日，装置曾两次因变电所供电逆变器故障引起大面积停电，

此时，低压电、高压电和普通机泵用电均自停，首先是 C101（循环氢压缩机）透平在主汽

门关闭后自停。0.7MPa/min 自启动放空，联锁到反应炉熄灭，及高压原料油泵、高压循环油

泵、新氢压缩机自保停运。在 5 月 20 日停电事故处理中，0.7MPa/min 自降压到 15MPa（高分

压力）时，因及时启动 C101，当时原料油高压换热器曾内漏较小，经热紧处理后没有对生

产 造 成 较 大 影 响 。 但 在 11 月 19 日 ， 停 电 事 故 的 处 理 中 ， 因 当 班 班 长 经 验 不 足 ， 当

0.7MPa/min 自放空联锁至循环油泵运行，R102（裂化反应器）入口温度升高 5～8℃时，在

0.7MPa/min 放空的基础上又启动 2.1MPa/min 放空，有关人员在高分压力降到 9MPa 后重新

启动 C101 失败，致使 C101 调速阀损坏，高压换热器严重内漏。重新开工后发现了这些问题，

被迫在这种情况下维持生产 10 多天，造成能耗增大、产品液态烃和轻石脑油质量不合格、

产品液收率很低的后果，因而不得不提前检修。
2、反应器 R102 温升过快
时间：1990 年 2 月 1 日零点班。
经过：当班在硫化后的新催化剂用 VGO（减压蜡油）切换出低氮油后，控制 VGO 流量

为 49.8t/h，循环油流量为 30t/h 一段时间内打印记录为：

R101 入口 R101 总 R102A 入 R102 总

时间℃ 温度℃ 温度℃ 温度℃ 温度℃

 0：00 319.6 18.3 325.6 -10.9

2：00 324.2 24.6 337.5 -3.3

4：00 344.9 44.6 363.3 11.5

至 4 时，供氢量严重不足。按 498t/h 的 VGO 的加工量计算，新氢的供应量（标）最少

应为 15000m3/h，可实际上只有 11492m3/h，高分压力下降到 13.1MPa，反应炉循环氢呈下

降趋势，F101 为 3700m3/h，F102 为 69896m3/h。由于催化剂处于硫化后换油结束阶段，残存

的低氮油较多，很易裂解以致在 2 时至 4 时这两个小时内，R101（精制反应器）入口温升

速度为 103℃/h，大大高于现场方案小于 6℃/h 的规定，由于供氢不足，到 4 时 40 分时，

各反应器床层温度迅猛上升，各床层的温度（℃）记录为：

一床入口 一床出口 二床入口 二床出口

R101 348 352 352 360

R102A 368 358 370 368

R102B 378 378 398 379

其中，R101 冷氢量为 9300m3/h，R102 冷氢量 60000m3/h。在这种情况下，不得不采取紧

急停炉并将处理量由 49.8t/h 降至 40t/h 的措施以控制住温度。

经验教训：（1）应严格按方案执行。
（2）协调指挥不力，没有及时联系制氢配合开工，供氢不足又盲目地升温。
3、调节循环氢换热旁路阀（T210）过快致使炉 F102（第二循环氢加热炉）进料孔板法兰泄

漏
时间：1990 年 2 月 22 日白班。
经过：当日零点班，制氢因仪表发生故障一直无法保证供氢，装置被迫在 7 时停工。按

上级布置，白天班应使装置在 14 时之前达到重新开工的条件。当时反应器 R101 入口温度

291℃，R102 入口温度 289℃，炉 F101 点燃 7 个火嘴，炉 F102 点燃 8 个火嘴（第一、二循

环氢加热炉）。为提高炉子负荷，使反应器在进料后通过换热器冷旁路调节入口温度，13

时 50 分，当班班长手动调节 T210，阀位由 30％瞬时开至 95％。约 4 秒钟后即从炉子处听到

法兰泄漏的声响。经岗位操作工提醒，随即将 T210 调回至原开度。之后，泄漏响声消失。当

阀位变化时，TRC-210 温度记录由 220℃瞬时降至 75℃，反应器 R101 入口和 R102A 入口各

发生有 15～25℃的温度波动，由此使开工进油推迟了 1 个半小时。事后恢复到进油条件，

R101 入口 295℃，R102A 入口 293℃，检测该法兰仍有微泄漏。

经验教训：（1）业务技术水平低，盲目操作。
 （2）工作上没有统筹安排，急于求成。
4、第 1 分馏塔液面超高（即：产品分馏塔）
时间：1990 年 2 月 27 日四点班。
经过：当日白班 12 时该塔进料自 90t/h 交班时提量到 98t/h，这段时间内由于转化率

不高，9 时和 13 时柴油的终馏点都高于 350℃，而交班前，T103（产品分馏塔）液面实际

上已漫顶了（仪表指示在 90％就不动了）。四点班继续提量，18 时已达 100t/h。从 16 时到

18 时 这 段 时 间 里 ， 第 一 分 馏 塔 各 侧 线 的 抽 出 量 又 趋 下 降 ， 轻 石 脑 油 由 17.5t/h 降 至

13.7t/h，重石脑油由 15.1t/h 降至 13.7t/h，航煤由 37.2t/h 降至 29.5t/h。按当时的物

料平衡，该塔在 12 时至 18 时之间已存油 94899kg。17 时航煤的 98％馏出温度高于 350℃，

说明在这时该塔油已漫至抽出口，只是分析站不及时报送结果，至 21 时 30 分才报结果，

而不被注意。后经调整，操作正常，但中间罐航煤约 600 吨已受污染。

经验教训：（1）提量时对产品收率和物料平衡计算不准。
（2）交接班不清。
（3）没有严格执行质量负责制，当分析不合格时，应及时通知生产调度。
5、供汽压力波动导致 C101（循环氢压缩机）和 P102A\B（循环油泵）损坏
时间：1990 年 9 月 20 日四点班。
经过：16 时 10 分，接班后不久，随着加氢锅炉巨大的放空声，操作人员发现中压蒸

汽压力指示值急剧下降。班长随即询问，调度回答：“可能锅炉有了问题”。看到压力继续

下降并报警 C101 岗位操作工意识到这会影响透平泵转速，此时转速已降至 2000r/min，泵

出口压力约 10MPa。针对这一情况，岗位操作工马上启动封油备用泵，然后去关封油透平的

进汽手阀。可最后两扣很紧，这时设备员赶到现场，扳动跳闸机构把透平停下。停后盘车，

刚盘车时有紧的现象，但盘动后就松了。当蒸汽压力恢复到 3.OMPa 时。经请示，按开泵步

骤重新启动透平。逐渐关闭透平泵出口副线阀，将压力憋起，在憋压中，发现泵出口压力

和转速随之下降，泵发出异常声响，未及停车，透平已自停。停下后盘车不动，情况紧急

（封油压力下降至 0.56MPa，危及 C101 停车），设备员跑回操作室通知当班操作工做停工

准备。
经验教训：
（1）当中压蒸汽压力下降至 2.8MPa 以下时，要立即停下封油透平泵，切换备用泵；

透平泵停后要经解体检查，确认无问题后方能重新启动。
（2）无论是透平泵还是电泵。入口负压值不应小于 0.01MPa，当达到或小于此值时，
要停泵清扫入口过滤网。
（3）为防止大透平（CT101）损坏，当蒸汽压力 下降，大透平转速小于或等于

7200r/min 时，要作紧急停机处理。
（4）为防止泵磨损所产生的铁末污染罐内的油，建议在泵出口返回储罐的油管道上增

设过滤网。
6、泵 P102（循环油泵）抽空操作导致止推轴承和转子磨损
时间：1990 年 2 月 20 日四点班。
经过：当日白天班，在装置开工新催化剂钝化过程中，由于注氨泵北缸汽化，上量不

好，推迟了换油时间。反应分馏系统在较高温度下（260～280℃）循环产生了裂化反应，

各塔器出现了低液面。9 时多，当发现 P102 由于 D107（循环油罐）液面超低抽空时就通知

泵工去停泵，抽空时间约 5 分钟，停泵时未发现有不正常现象。11 时许，D107 液面恢复正

常，泵按开泵程序启运，发现电流表指针打上去较长时间才回到 140 安（额定为 135 安）

就再也不下来了，且噪声较大，如此约有 5 分钟。当发现电流超高，后轴承处甩火花时，泵

工立即按停泵按钮，但由于触点不好，按钮失效，后联系电工拉闸，这时，另一泵工按停

泵按钮成功。检查发现泵的止推轴承烧坏，转子和内件受到一定程度的磨损。
经验教训：
（1）分馏操作工责任心不强，致使 D107 液面两次超低，是这次事故的主要责任者。
（2）泵工在第一次停泵，开泵前盘车时没能发现泵已经有了问题，且在起动电流超高

时又没能将泵停下，失去了阻止事故发生的机会。
（3）在重新开泵时，没有发现循环油罐入口温度比泵体高出 20～30℃。启动后泵体温

度突然升高，温升很可能超过每分钟 2℃，这也可能是事故原因之一。

3.5、上海股份有限公司芳烃厂加氢装置 BA-101（循环氢加热炉）炉
管爆裂事故
1989 年 6 月 18 日 1 时 26 分左右，当班副班长发现 DC-102（裂化反应器）第 1 床层出

口温度点 T-01066 高报警，该点温度从正常 370℃升高到 380℃，DC-102 进口温度则从

367℃降至 360℃，同时发现 DC-101（精制反应器）进口温度下跌，BA-101 的燃料气的控

制阀后压力从正常的 0.11MPa 升至 0.18MPa，BA-101 的循环氢流量计 F-01009 的指示达到

满刻度，调节阀 FV-1009 处于全关状态。另外从中控室的仪表屏上发现燃料气管网压力下降。

此时运转主任提醒：FV-1009 已处于全关状态，无法判断加热炉炉管是否已破裂。当班副班

长即按常规将 FV-1009 恢复到 75％开度，在 1 时 30 分，当班班长在压缩机房处听到两声不

连续的爆裂声，同时反应外操报告加热炉烟囱有火，班长立即决定启动 2.1MPa/min 泄压；

装置紧急停工 2 时 35 分，加热炉烟囱倒塌，2 时 45 分火势基本得到控制，3 时 05 分，大火

熄灭。
事故分析：这次事故估计是先有二根炉管爆裂引起的。当时 BA-101 的循环氢流量控制

器 FIC-01009 处在自控状态，炉管破裂漏出大量氢气使得 FV-1009 指示大于正常值，因而

FV-1009 自动关小直到全关。当发现 FV-1009 全关时，为防止加热炉空烧炉管，当班人员将

FTC-01009 改为手控，将 FV-1009 开至正常开度。这一过程中，BA-101 循环氢已中断过，

已有 VGO（减压柴油）从炉出口的单向阀倒入 BA101 的炉管。炉子还未降温，FV-1009 打开

后，大量氢气进入炉膛造成燃爆。VGO 在炉管内结焦，造成管局部过热爆裂。事后发现炉膛

里有多根管破裂。启动 2.1MPa/min 泄压系统已是经过了一段时间之后的事，所以从反应系

统倒过来的 VGO 在炉膛内继续燃烧。

事故原因：
（1）第 1 根炉管破裂原因可能是炉管壁温超标。
（2）测温点不在第一组炉管最高温度的第 8 根炉管，而是在第二组炉管上。
（3）主要原因是炉管材质缺陷。

3.6、扬子石化公司芳烃加氢装置生产中出现的事故
1、DA-102（产品分馏塔）操作控制不住
92 年 7 月 13 日被迫停工检查，发现塔底严重受损，经分析。原因是 DA-102 冲塔造成。

开车时此塔液位较高，当时未受重视，另外仪表不准，新增的 EA-125（新鲜进料和尾油换

热器）使用不当，回流量大，引起塔气相负荷大，压差大造成冲塔。
事故总结：责任心不强，未及时发现操作参数的变化，对仪表过于信任，未去现场察

看，今后加强业务学习，提高操作技能。
2、DC-103（裂化反应器）飞温的经过
91 年 8 月 14 日 14：45 分（进加热炉循环氢控制阀）T-1156 阀突然失控关小，副线控

制阀又处于手动关的位置，BA-102 炉循环氢中断，造成炉管干烧 10 分钟，后打开 T-1156

阀循环氢进入加热炉内，把炉管内的热量带入 DC-103，造成 DC-103 一、二床层飞温至

930℃，紧急打开 2.1MPa/min 放空泄压。事后检查发现炉管有部分弯曲，DC-103 一、二床

层催化剂失活。
应吸取教训是：（1）对仪表、控制阀要详细认真地确认。（2）要加强操作技能的训练，

加强对事故的演练。
3、仪表故障造成装置停工
 93 年 8 月 31 日 13：00 左右，GB-101 振动较大，循环氢中断反应温度上升较快，这时

紧急启动 0.7MPa/min 泄压停车。事故原因是 GB-101 仪表盘进水（估计是下雨所至）。GB-

101 出口阀误动作关死，造成循环氢中断，后经对仪表盘处理再开车。
4、操作不慎造成人身伤害
EA-903（脱丁烷塔进料换热器）内漏，蒸汽冷凝水带油，从导淋处接了一根胶管向地

沟排放，有一操作工在准备关导淋时，导淋根部胶管突然脱落，高温冷凝水喷出反弹至这

位工人身上，造成烫伤事故，住院治疗。
经验教训：接胶管时未用铁丝捆绑，且排放阀开的过大，此人安全防护意识较差，今

后应加强学习。
5、氢气泄漏引起着火
90 年 5 月 8 日 14：25 分 GB-102B（补充氢压缩机）二段出口压力表引压管根部阀填料

大量泄氢气着火，经扑救于 14：45 分熄灭，同时启动 0.7MPa/min 泄压停车，14：45 分启

动 GB-102A，因负荷阀仪表接线烧断，无法将负荷切到 100％，被迫做长时间氢循环运转

（改小循环）。晚 20：30 分左右保运人员在拆除氢气泄漏阀时，因引压管内余压未排尽，

引起瞬时间燃烧，险些烧伤保运人员，后来用 N2 将火吹灭。
经验教训：
（1）未及时发现问题，今后要加强巡检。
（2）责任心不强，未将故障设备处理干净，就交给保运人员。
6、GAT-183 齿轮箱轴烧坏
92 年 7 月 19 日 22：30 分启动 GAT-183（密封油蒸汽透平泵），准备开循环氢压缩机，

在开 GAT-183 前做好了开泵前的一切准备工作；开启后发现此泵振动较大，立即向上级有

关部门汇报并来人查看但未做任何处理，交接班时下个班也未发现任何问题，到 1：30 分

发现 GAT-183 齿轮箱轴烧坏。事后进行事故分析，主要原因是检修不过关造成烧轴，另一

方面有可能是润滑油少的原因造成烧轴。
经验教训：
（1）此泵检修完后未进行认真检查。
（2）操作人员对事故判断能力较差。
（3）没有严格按操作规程执行，润滑油位低。
（4）有关上级部门对此事不够重视，岗位人员应继续向上级汇报。
7、机泵故障造成装置停车
92 年 10 月 28 日 15：00 点，GB-101（循环氢压缩机）因密封油泵停运。FA-184（密封
油高位槽）液位低造成联锁停车，启动 0.7MPa/min 泄压，装置紧急停工。
原因是 10 月 27 日，GAT-183A（密封油蒸汽透平泵）故障紧急抢修后，于 28 日午安装

完毕，进行试运，工作泵由 GA-183B（电动备泵）代替，下午 15：00 正准备提 A 泵转速时，

B 泵突然停运，经检查 B 泵齿轮被卡死，造成电机跳闸，此时 A 泵出口压力上不去，密封油

液位直线下降，引起 GB-101 联锁停车。10 月 30 日 7：00 装置重新开车 A 泵未处理好，仍然

开 B 泵，12：00B 泵再次突停，原因同上，GB-101 再次联锁停车，启动 0.7MPa/min 泄压，

装置紧急停车。
经验教训：备用设备要认真检查。发现问题及时联系处理，确保随时能投入正常使用。

3.7、辽化炼油厂加氢裂化车间在生产上发生的事故
1、高压分离罐仪表液位指示失灵，界面板指示不准，造成高分脱水液面过低，16MPa

的气体窜到下游脱硫装置，造成酸性水罐发生爆炸。这次事故的发生虽然是因仪表故障造

成，但操作员责任心不强，业务水平低也是一方面原因。
2、在一次加热炉点火过程中，操作人员未按，先用蒸汽吹扫炉膛，再进行可燃性气体

分析要求去做，而是直接点火，结果造成炉膛爆炸，这是一起严重的违章操作，望大家引

以为诫。
3、加氢装置开工期间，装置进行热油运行时，分馏塔液面仪表指示失灵，塔被装满后

仪表没有指示和报警，造成安全阀起跳，油窜入火炬线将火炬放空罐装满，幸亏离心机没

有联锁泄放，否则火炬放空罐将发生大爆炸，后果不堪设想。从以上事故中应吸取经验教

训，在以后的开工及生产中不应过分相信仪表，尤其是开工初期，室内仪表指示要经常与

实际相对照，发现问题及时联系仪表处理。作为操作人员对操作情况要做到心中有数，操

作发生变化时应多思考，做到手勤、腿勤、眼勤，发现问题及时处理，避免类似事故再次发

生。

3.8、金陵石化公司加氢裂化装置生产中出现的故障及处理措施
1、P101A/润滑油过滤器破损
1986 年 4 月 24 日清洗 P101A/B（原料油泵）润滑油过滤网时，发现滤芯滤网破裂。
分析：当时气温较低润滑油低温粘度大，在大流量下形成较大压差，超出滤芯所能承

受的强度时滤网被击穿。正确的做法是过滤器进油前，可以先关小润滑油冷却器上水，以

提高润滑油温度，同时控制进入过滤器的油量，监视过滤器差压表，防止超压事情发生。

随着油温的提高而慢慢地加大润滑油量。
2、氮气线窜油
 1986 年 7 月 6 日发现氮气线内有油，经查找发现是从 C101（循环氢压缩机）润滑油泵

临时氮气线窜入。事后氮气线全面扫线。这时又发现油已随氮气进入废热锅炉，造成废热锅

炉第二次煮炉。
分析：氮气线是装置内非常重要的系统管线。连接部位很多，容易造成窜油事故。一旦

窜油便会威胁 C101、C102（新氢压缩机）等设备的安全运行，有可能导致重大事故发生。各

用氮点在设计时应作处理，单向阀组正确的用法是将单向阀前后阀关闭，导凝阀打开，杜

绝窜油事故发生。当工艺管线线路压力与氮气线压力相差很大时，应加盲板。该故障发生在

C101 试运前，是幸运的。本次原因是施工人员不熟悉工艺管线在氮气线上接一皮管至润滑

油线，造成油窜入氮气线，因此在有外单位人员参加工作时，本装置人员更要注意检查。
3、C101（循环氢压缩机）密封油液位导致机组联锁跳闸
1986 年 7 月 9 日，Q01 机组在第一次试运中，8：05 时密封油高位罐液位下降，电泵也

无法维持液位。8：08 时由于高位罐液位低造成联锁跳闸，Q01 自动停运。事后发现液位自

控回路调节阀处于关闭状态，经检查是该阀定位器供风定值器损坏，仪表风中断造成调节

阀自动关闭，使密封油不能进入高位罐。
分析：调节阀出故障是操作中常见的现象，当运转设备正常而出现断流故障，应立即

查看调节阀开度，必要时用旁路阀调节。
4、脱硫岗位液态烃抽提塔 T151（即液化气脱硫塔）超压
1986 年 8 月 17 日，脱硫单元液态烃抽提塔 T151 进行氮密，充氮时将安全阀前阀关闭，

充氮流程是将 2.5MPa 氮气线接到脱丁烷塔再进入抽提塔。当时方案将脱丁烷塔充压到

2.5MPa 后再向 T151 充氮，但操作人员没将 T151 进料阀关闭，仅在脱丁烷塔底观察压力。

当脱丁烷塔充压到 2.5MPa 时，T151 达 2.3～2.4MPa，事后检查 T151 有两个垫片被撕开，

被迫重新换垫。
分析：这是一起严重的设备超压事故。发生的原因是对流程检查不细，该关的阀门没

关。生产中相当多的事故出自流程搞错，阀门开错。
5、1.0MPa 蒸汽温度减温到 180℃
1986 年 8 月 21 日，C101（循环氢压缩机）正在开机试运中，废热锅炉开除氧系统，

（向 CT1019 循环氢压缩机蒸汽透平）背压蒸汽注碱温水，将 1.0MPa 蒸汽控制在 250℃，由

于除氧器温度升的过高液位波动，造成 F106-P0lA 泵（碱温水泵）抽空碱温水中断，背压

汽温控表 TC-713 自动将注碱温水阀全开，备用泵起动后温控表调节滞后，大量碱温水注入

C101 背压汽中，使 1.0MPa 蒸汽温度降到 180℃。故障出现后，紧急将 TC-713 改手动将温度

提回到 250℃。
分析：加氢裂化装置的低压汽是排放到厂管网，1.0MPa 蒸汽饱和温度为 170℃，接近

170℃时会造成蒸汽带水事故。我厂热裂化装置和瓦斯压缩站使用以 1.0MPa 蒸汽为动力的汽

轮机，蒸汽带水会造成汽轮机损坏，对蒸汽温度的控制万不可大意。
6、C102（新氢压缩机）出口向入口倒压
1986 年 9 月 1 日，准备开 C102A 升压，此时反应压力为 3.0MPa，C102A 各级出口返回

线没关，C102A 机出口单向阀漏，当机出口阀打开之后，反应器内的氢气倒窜回机入口，

造成一级入口安全阀起跳。
分析：单向阀一般来说是不严密的，因此 C102A 开机时应将各级出口返回阀关闭，防

止倒窜事故发生。
7、C102 向制氢返回氢中断
1986 年 9 月 2 日，C102B 机（新氢压缩机）由于一级入口滤网堵需更换到 C102A 机。启

动 C102A 机后，由于新氢管路太脏，一级和二级入口滤网立即堵塞，被迫紧急停机，造成

制氢返回氢中断，制氢装置被迫切断进料。
分析：制氢反应炉需要加氢 C102 提供返回氢作反应配氢，返回氢中断制氢将被迫切断

进料，反之又影响加氢，这是一个联系两个装置的重要环节，换机时一定要注意将返氢线

打开，此次故障产生于试运阶段，所以影响不大。正常生产操作则会产生重大波动。
8、C101 蓄能器内胆破裂
1986 年 9 月 2 日发现前天向 C101（循环氢压缩机）密封高位罐装的油液位下降，判断

是蓄能器内胆破裂。经检查发现第二组蓄能器顶端脱落，经分析可能是由于以下两种原因

造成：
（1）、施工单位清洗蓄能器时，由于安装不当造成损坏。
（2）、引油引压时速度太快，造成受力突变，把内胆撕破。
分析：高位罐油如窜入封油系统会污染密封油腐蚀密封机件损坏设备，更严重的是高

位罐建立不起正常液位，势必造成自动 C101 停车。

9、F106 废热炉入口负压超高
1986 年 9 月 2 日，反应炉 F101 和 F102 正在升温，废热锅炉开 C104（烟道气引风机）

引烟气煮炉。操作人员在进行烟气切换时，烟道旁路挡板 DA-6 关得太快，废热锅炉入口负

压过高，将 F101 和 F102 两炉火抽熄。

分析：废热锅炉入口负压控制着五台工艺炉负压，它的剧烈波动将造成五台工艺炉负

压波动，严重时会产生熄火，炉膛爆炸等恶性事故。锅炉操作人员调整负压时，应与反应
和分馏岗位联系，三方人员到现场严密监视各炉负压变化情况，必须缓慢调节。
10、C102B 入口憋压
1986 年 9 月 11 日准备开 C102B（新氢压缩机），将氢气引入机入口。PRC-116B 压力升

高到 1.23MPa，中控室控制表 PRC-116B 输出到 100％压力仍撤不下来，操作人员被迫跑到

现场开旁路阀放压。事后发现 C102B 的 PRC-116B 控制三通被人拨到 PRC-116C 位使 VPRC-

116BV 断开，因而造成 C102B 憋压。

分析：主要原因是操作人员检查不细。仪表盘上的三通开关指向 PRC-116CV 是再生时控

制 C102B 入口压力的，正常生产时三通开关必须定位于 PRC-116BV。启动 C102 之前，操作

人员首先应查看三通开关位置，以防止造成 C102 入口与制氢装置憋压故障。

11、F102（循环氢加热炉）干烧
1986 年 9 月 15 日 15：15 时，反应系统正处于开工高压气密阶段，由于高分液位 D102

超高报警跳闸联锁表 LS/LAILH-01 因表件松动造成误动作，C101（循环氢压缩机）紧急停

车 7 巴/分自动放空，F102 自动熄火。当班人员在没有将主火嘴手阀关闭情况下将 XCV-104A

联锁控制阀复位，有四个火嘴又自动点燃。车间干部从中控室 CRT 显示发现 F102 管壁温度

最高点已升到 512℃，责成岗位人员立即检查才发现此问题，立即将火嘴熄火。
分析：不管加热炉出现什么原因造成熄火，操作人员应首先关闭火嘴阀门，否则可能

造成干烧、爆炸等事故。我厂曾经因为类似情况火嘴复燃，之后又不检查造成炉管烧坏，甚

至整台加热炉报废的重大事故，此事反映了操作人员对事故的处理过程不熟悉。需要进一

步加强训练，提高技术素质。
12、FRC-109（循环氢流量）调节阀卡
1986 年 9 月 15 日 10：45 时， F102 进料量下降，控制表 FRC-109V 阀法兰漏，紧法兰，

但是法兰盖压得太紧了并且压偏，造成调节阀杆卡住。
分析：由于调节阀法兰压得太紧太偏而卡住是常见的现象，轻者形成调节滞缓，重者

调节阀不能工作。调节阀压法兰应谨慎，有卡涩现象可在阀杆点些润滑油或适当松开，防

止产生类似现象。
13、Pll2B 预热线限流孔板漏油
1986 年 9 月 20 日分馏岗位正在热油运，P112B（分馏塔底泵）开始预热，预热线阀开

后，200℃的热油从预热线限流孔板喷出，情况非常危险。事后检查发现孔板两侧均无垫片，

并且螺栓也没上紧，用手即能转动。
分析：新泵和检修完的泵，投用之前应详细地检查，试压合格后方能投用。
14、氨罐严重跑氨
 1986 年 9 月 20 日 17：00 时，氨压站来电话反映中和清洗处氨罐跑氨，车间人员赶到

现场发现氨罐已被红雾笼罩，情况非常危险当即车间操作人员戴氧气罩检查处理，发现是

罐底切水阀门没关严造成跑氨，立即将阀门关严，处理中两同志皮肤被轻度灼伤。
分析：切水人员切水之后没将阀门关严，便离岗，这种做法是非常错误的，险些造成

严重事故。氨气是爆炸性气体，一旦遇到火源后果不堪设想。炼油工厂因切水阀开着人离开，

造成跑油，跑液化气，以至于形成重大事故并不鲜见，类似此阀必须是“阀开人在”。
15、P112B 出口压力表弹出
1986 年 9 月 21 日分馏单元正在热油运，在启动 Pll2B（分馏塔底泵）时出口压力表突

然弹出，200℃热柴油从压力表引压管喷出，操作人员冒着危险立即停泵，关闭泵出入口阀

门，避免了一起事故。事后检查是因国产压力表与配套的压力表引压线接口螺纹规格不同

国产压力表头是公制螺纹而引线接头是英制螺纹，两者根本不匹配造成的。对我们这套引

进装置来说，由于引进设备大都采用英制，在更换或检修设备中要特别注意这个问题。
16、D102 安全阀隔断阀没开
1986 年 9 月 23 日 D102（高压分离罐）压力升到达 16.0MPa 正准备作紧急泄压试验。试

验人员在 D102 顶偶然发现 D102 安全阀前隔断阀是关闭的。

分析：安全阀是各类容器的生命线，能防止超压与爆炸事故发生，因此要求安全阀前

后隔断必须是全开的，否则会造成安全阀不起作用，结果将是非常危险的。压力容器在启

用时必须仔细检查，对容器上的附件必须确认合格，有关阀门开关确认无误。
17、氨窜入氮气线中
1986 年 9 月 30 日反应进油开工，准备注氨对催化剂进行钝化。当注氨泵 P121 启动不久，

从 C101 循环氢压缩机平台飘出强烈的氨味，经检查发现是 P121 进出口氮气线盲板没盲上，

导凝阀也没开，隔断阀没关严，造成液氨窜入氮气线中。
分析：氨窜入氮气线中是非常危险的。氨本身是爆炸性气体，另外会污染 C101 的润滑

油与密封油，危及 C101 正常运行。事情发生之后 C101 润滑油与密封油过滤器反复堵塞，并

发现过滤网有氨盐。此事发生在于要求加盲板没按规定加好，反应系统高压与低压相连管

线都设有盲板，检修后开工必须按盲板图严格检查，不能遗漏一处。
18、D102（高压分离罐）液面超高
1986 年 9 月 30 日 10：40 时反应开始进油，但到 13：05 时仍没见高分玻璃板液面计出

现液位，但此时 LIC-103 液位控制调节器指示全满，LI-104 液位指示 86％，引起车间干部

的怀疑，赶到现场转动液面计角阀，玻璃液面计内充满液体，方知高分液位确实已满，立
即向低分放油将液面撤下来。
分析：这是一起恶性未遂事故。当时高分液面 LS/LAILH-01 联锁旁路断开，高分液面一

旦满到进料口，会发生 C101 带油毁机事故，玻璃液面计所以不见液面，是因为液面计开导

淋放空后，角阀内密封弹子将角阀堵住，因而不能显示液面。每次液面放空后，必须将导

淋阀关闭再将角阀关闭后再缓慢地全开，液位计才能正常投用。
19、分馏炉回火爆燃
1986 年 10 月 4 日 9：40 时，突然 F104（产品分馏塔底重沸炉）发生回火爆燃，接着

F103（脱丁烷塔重沸炉）也回火，F104 又发生第二次回火。由于不明回火原因，当班人员

立即在中控室紧急停炉，反应降温降量，对操作产生很大波动。
分析：这是一起严重的回火爆炸事故，由于初次开工现场比较乱，其原因当时也没能

调查清楚，经分析和以下原因有关：
（1）、燃料油压力控制过高。装置内总线在 1.0MPa，比正常高出 0.2MPa。
（2）、雾化蒸汽压力没有投自动，各炉没按规定将蒸汽与燃料油差压控制在

0.15MPa，F104 差压仅有 0.07MPa。

原因可能是蒸汽压力波动，燃料油雾化不良，部分火咀熄火。司炉员发现之后将烟道

挡板开大，大量空气进人炉膛后产生爆燃。要强调的是，加热炉蒸汽压控必须投入自控，

否则蒸汽压力波动十分容易产生熄火、爆炸等事故。
20、第二分馏炉回火
1986 年 10 月 6 日 9：00 时，燃料油炉前压力急剧下降，操作人员跑到界区，发现油压

正常，随后将油表旁路阀打开，F105 发生回火，被迫熄灭全部火咀重新点之。事后检查发

现油表过滤器被铁锈堵塞。
分析：由于油表过滤器堵造成燃料油压力下降，这时炉温下降，炉前燃料油压控阀自

动开大，当油表副线打开之后油压很快上升，造成火咀雾化不良，大量燃料油喷人炉膛造

成回火爆炸。正确处理应缓慢地开油表旁路，使温度调节器有个调节适应过程。
21、分馏塔满塔事故
1986 年 10 月 6 日 23：00 时停排未转化油，油品人员将未转化油线进罐阀门关闭。10

月 7 日零点班接班后发现 D107（循环油缓冲罐，注：此处与本装置有所区别，塔 106 底尾

作为循环油经 D107 重新回到反应）液面不断上升，反应提温已来不及，开 HC-104V 向外排

未转化油，但没有向罐区联系好，也无人检查外排油管路是否畅通，实际上由于罐区阀门

没开，根本无油排出。2：00 时左右 D107 液面全满，造成 D107 安全阀顶跳，T106 满塔，蜡

油从 Dll4 顶大气放空线排出蜡油落到 Pll2 泵起火，司泵员奋力扑救，全身淋满蜡油，情

况非常危险。接着 T103 满，轻石脑油线、重石脑油线、航煤线、柴油线全部窜入蜡油。3：10

时调度查明罐区阀门关闭，打开之后向外排未转化油，当班人员急于降分馏液面排量过大

而此时 A107 尾油空冷器部分翅片管不通，造成部分管子弯曲，胀口漏油，产生重大设备隐

患。
分析：这是一起严重操作事故。现在想起来仍感觉到当时紧张气氛。罐区人员固然有一

定责任，但若当班人员及时发现管路不通及时联系，是可以避免事态扩大的。大量外排未

转化油时无人检查 Al07 状况，造成 A107 严重损伤，胀口泄漏留下了安全隐患。生产过程中

和外界必然发生各种联系，必须加强与生产调度及各有关单位的联系工作，及时发现问题

及时联系及时解决。此外在工作进行的过程中，应注意检查确认，不能等到事故出现之后

才加处理。事故处理过程中，要强调正确的程序，不然前者还没完跟着后者又上来了，小

事故就可能演化成大事故。
22、误停 P102A（循环油泵）
1986 年 10 月 7 日 4：00 左右分馏回火，操作员在中控室停炉 F105 时，按的不是 F105

停炉按钮而是 P102A 停车按钮，造成 P102A 泵误停车循环油中断。

分析：这两个停车钮靠的很近易搞错，要千万注意，出现操作波动时头脑要冷静，切

不能再乱上加乱。（注：我们从中要吸取教训，类似重点部位应加明显标记，以免造成误

操作）
23、分馏炉回火爆燃
1986 年 10 月 6 日 7：3O 时，F103、F104、F105 相继发生回火爆燃事故。事后查明油品燃

料油罐区操作人员切换燃料油泵时违章，先将运行泵停下再启动备用泵，造成燃料油中断

加热炉熄火，之后燃料油恢复供油造成加热炉回火。
分析：这是一起典型违章操作，但作为分馏岗位处理迟缓，如当时立即在中控室手动

跳闸熄灭炉火，此事是可以避免的。
24、第八块仪表盘停电
1986 年 10 月 13 日 9：00 时，日方人员校验仪表不慎将第八块仪表盘停电，造成循环

油中断 1 分钟，使 R102A（裂化反应器）入口温度上升 7℃，当班人员立即处理，很快恢复

正常。
分析：仪表盘后接线间场地狭窄，不是仪表工请不要入内，无意的碰撞可能会产生事

故。
25、P102B（循环油泵）入口法兰着火
自投产开工以来 P102B 入口阀法兰漏油严重，一直用蒸汽掩护，地面上积了不少蜡油 。

10 月 16 日准备换垫，10：05 时司泵停掉暖泵线，撤除掩护蒸汽，开始关闭进口阀门，随

着阀门关小，漏油情况更加严重，由于温度高突然起火，引燃地面积油，一时形成较大火

势。车间人员奋力相救，6 分钟后将大火扑灭。事故发生时，当班人员果断地停掉 P102A，

切断 D107 循环油罐进料降低 D107 压力，防止了事态的扩大。

分析：由于车间人员奋力扑救，正确与果断的处理，没能造成损失。地面积油是造成

火势大的重要原因，装置地面与明沟任何情况也不应有积油现象。
26、C101（循环氢压缩机）密封油高位罐液位低报警
1986 年 10 月 20 日 17：45 时，密封油泵 C101-P102A 出口压力升高出口安全阀起跳，

造成密封油压力降低，高位罐液位迅速下降而报警。事后查找，密封油压力调节器积分被

人给定到最高值，相当于取消了调节器重定作用，无法消除调节过程中产生的残余偏差，

造成密封油压力不断上升，而操作员未能及时发现，仪表工将积分给定到 0.5 情况恢复正

常。
分析：调节器中的比例与积分调节应由仪表工调整，一旦调整好是不允许乱动的。当

调节器不正常时，操作工应联系仪表处理。
27、反应转化率过高
1986 年 10 月 28 日 8：30 时反应提量，19：00 时反应提量到 80 吨/时，反应温度控制

过高，单程转化率高达 82.5％，引起分馏操作波动。20：00 时 T103（产品分馏塔）油过轻，

P108（塔底抽出泵）泵抽空，F104 被迫熄火，反应被迫降温降量，产品转不合格罐，影响

正常生产达 6 小时。
分析：反应单程转化率设计为 60％，过高或过低均造成分馏不正常，特别是反应温度

超高时，深度转化的反应生成油进入分馏系统后，轻者造成冲塔，严重会产生超压事故。

转化率是反应岗位重要控制指标，调节中应缓慢进行把握好与进料量相适应的反应温度。
28、LC-118 调节器反向
1986 年 10 月 30 日，航煤泵 Pll0 反复抽空只能维持很少流量。检查发现当 T105（航煤

塔）液面下降时进料阀门不是自动开大反而关闭进行反向调节，原来有人将控制给定旋钮

多转了一圈造成调节器输出反向，航煤侧线无法抽出，处理中 T103 底液位满被迫排未转化

油。
分析：操作工必须熟悉岗位控制仪表，以免造成不必要的麻烦甚至造成事故。
29、A107 空冷胀口漏油着火
1986 年 11 月 26 日 7：55 时电网发生故障造成加氢 B 线路停电 8 分钟，当时装置处于

80％负荷运行，由于电网波动 P102B（循环油泵）不能启动，当班人员启动 P102A 时由于

低流量分路没断开泵开不起来，D107（循环油罐）液面不断升高各塔液面不断上升，8：40

时被迫切断进料，几分钟后又恢复反应进料，联系外排未转化油。9：03 时 A107 由于胀口

漏油着火，因 A107 平台无消防蒸气，火势不但难以扑灭被迫将 A107 断开，反应再次切断

进料。A107 一台风机被烧坏。事故发生的主要原因是 A1O7 排油过大，温度激烈变化使变形

的翅片管胀口严重漏油着火。
分析：当时事故处理比较混乱，缺少统一指挥并急于求成，当班人员技术素质低延误

战机。当时 P102B 停运切换到 P102A 时仅仅因为低流量联锁没切到旁路而中断循环油进料，

而此刻应降温降量却没有及时进行，以至于各塔液面满被迫切断反应进料。第一次切断进

料后应该在分馏正常后再恢复反应进料比较理想，但指挥人员在险情没消除就匆忙恢复进

料，埋下事故的根源。在这之前 A107 管已严重变形胀口已有部分泄漏，当班急于降低各塔

液面大量地排未转化抽，是造成事故的最主要原因。当事故出现后应采取最为可靠的措施

处理，使装置迅速回到安全状态，必要情况宁可停工也不能冒险求成，使事态扩大。
30、R101（精制反应器）突破高压下温度控制
1986 年 12 月 9 日 装 置 停 工 反 应 系 统 降 压 ， 19 ： 50 时 操 作 人 员 在 R101 入 口 压 力

11.7MPa 条件下熄灭 F101（循环氢加热炉），开 P101（反应进料泵）吹扫氢冷却反应器，

使 R101 入口温度最低降到 112℃。事情发生后被车间休班人员发现，立即关闭 P101 吹扫氢

气，F101 重新点火，将 R101 入口温度升到 135℃以上。

分析：这是一起严重违章操作。反应器母材是铬钼钢，为防止回火脆变，操作手册严

格规定在压力降到 35kg/cm2 之前，不能将反应器温度降到 135℃以下。事情发生后操作人员

声称不知有此规定，可见平时不注意学习，停工方案也没仔细看，这是非常不应该的。
31、加氢火炬爆燃
第二周期开工引化肥厂氢气进行氢密。2 月 8 日 14：20 时氢气引到 C102（新氢压缩

机）入口向火炬排放，14：50 时加氢火炬突然窜出火与黄烟，产生爆燃。
分析；当时气密过程中由于氮气不足，分馏系统采用净化风升压气密，使空气混入紧

急放空系统与氢气混合产生爆燃。开工投用火炬系统前应用气密后氮气吹扫赶净空气，投

用后的火炬严禁放空系统排放空气，否则可能产生恶性爆炸事故，火炬因此原因炸毁在我

厂就曾发生过，当时险些造成伤亡事故。今后开工要杜绝空气气密。
32、轻污油线跑油
1987 年 2 月 12 日脱硫操作员开 P102 泵向外送污油，由于轻污油线在 C102（新氢压缩

机）管排东端放空导凝没关造成跑油。
分析：装置检修后开工时，首要的工作是流程检查，开工中许多事故的发生是由于流

程问题。
33、炉 F104（产品分馏塔底加热炉）超温
1987 年 2 月 13 日装置开工分馏系统热循环脱水，T103（产品分馏塔）底温升到 270℃

时，P108A 泵（分馏塔底泵）发生抽空，启动 P108B 也抽空，两台塔底泵同时运转情况下，

F104 进料在 60～150 吨/时之间波动。当班人员分析是 T103 底温低造成泵抽空于是强行升

温，但抽空现象更进一步恶化使炉出口温度最高达 480℃，事后查明 P108A/B 泵抽空原因

是由于铁锈将入口过滤堵塞。
分析：这是一起违章操作。当炉进料量低应排除故障，当炉进料正常之后方可升温，

强行升温短时间也会造成炉管结焦，一旦炉管结焦势必造成停工。处理炉管结焦非常困难

碳钢炉管烧焦把握不大，易损坏炉管。
34、T106（分馏塔）冲塔
1987 年 2 月 15 日 16：00 时，Pll3（回流泵）出现抽空现象，T106 顶温升到 80℃，真

空度开始下降。当班操作员没有及时处理，造成真空度被破坏，塔顶温升到 230℃，T106 发

生冲塔。22：00 时将冲洗油用胶带接到 Pll3 入口向塔顶打回流将塔顶控制住，6 小时后

T106 方恢复正常。
分析：当岗位出现波动岗位人员应立即向班长和值班干部汇报，并立即着手处理，否

则一个小波动也许会扩大为事故，这并不单纯是技术问题，此次故障就是处理迟缓引起的。
35、“2．16”重大火灾事故
1987 年 2 月 16 日 14：50 时清洗 P112B（分馏塔底抽出泵）入口滤网。突然热油从拆开

的泵入口过滤器处喷出，立即形成很大的火势。当时刮东风火焰向“1”号框架，一些工艺

管线被烧裂，火势进一步扩大，火焰高达 40 米，40 分钟后火势被控制住，16：30 时火全

部被扑灭。火灾造成的损失很大，“1”号框架被烧毁，A102 彻底报废，A105、A06 部分损

坏，装置停产二个月。事后查明原因，发现 P112B 入口阀由于被铁锈堵住阀芯滑道，阀门没

法关严造成热油喷出着火。
分析：这是建厂以来我厂发生的最为严重的一起设备事故。T106 是负压塔。阀门关不严

时泵体放油也会出现放不出油现象，这一假象是造成“2．16”火灾事故发生的一个原因。
司泵员经验不足，由于阀门阀芯滑道内卡进了杂物，仅是用全身力气关阀，没能注意到阀

杆位置不对表明阀门没关严，是事故发生的主要原因。前金陵石化公司党委书记王平同志

曾对炼厂事故做过认真的总结，认为炼厂事故主要出在阀上。作为操作员应当熟悉岗位上

的每个阀门，它的结构，开关的力度，不同工况下的开度以及温度和压力等等。
36、燃料油线跑油
1987 年 4 月 13 日第三周期开工，车间布置引燃料油。当班人员没对流程仔细检查，在

主框架 A12-A13 区的燃料油线放空导凝役关，引油时燃料油喷出。

分析：事后反映当班人员不知此处有放空导凝。说明岗们人员对流程不熟悉，结果必

然出现此类事故。
37、分馏单元满塔
1987 年 4 月 17 日 1：00 时左右 112 泵（T106 分馏塔底抽出泵）出现抽空现象，造成向

A107（空冷器）进油量小，而（A107 加热蒸汽又未开），造成 A107 凝未转化油无法外排，

T106 液面不断升高。处理 Al07 时 A107 加热蒸汽疏水器副线应开未开，使加热器不起作用，

直到 5：00 时左右方处理通。这期间造成 T103 和 T106 满塔，各侧线均带蜡油。A104、A105

和 A106 全部冻凝，直到 14：30 时生产才恢复正常。事故发生使 A104 有 5 根翅片管严重变

形，A106 管箱泄漏，产生了设备隐患。
分析：造成 A107 凝已是错误。处理又不正确终于不可收拾，此次事故起因并不复杂而

处理过程却出现严重失误，说明对事故处理的方法没掌握， A107 任何情况下不许断流，

T106 的正常操作是关系到 A107 正常运行的关键，这点需牢牢记住。

38、D107（循环油罐）采样器跑油
1987 年 7 月 17 日 15：00 时给化工一厂采未转化油样，工作完毕后当班人员没将采样

器阀门关严发生跑油事情。
分析：这是一起严重违章操作。D107 温度在 300℃左右，热油漏出会着火，此类事故在

炼油系统已多次发生，应引起每个人高度重视。
39、仪表停电
1987 年 5 月 7 日 19：29 时下大暴雨，雷电造成供电网晃电，仪表电源出现故障停电达

24 分钟。当班人员准备在第 26 分钟启动 7 巴/分紧急停工，由于电气人员处理及时，于 24

分钟后恢复正常。
分析：仪表停电后，备用电源可供电 30 分钟。因此在 30 分钟内必须处理完毕，否则采

取紧急停工。为保险起见，可提前 3～4 分钟采取紧急停工，当班人员处理是正确的。

40、燃料油跑油
 1987 年 6 月 15 日当班人员投用燃料油表，油表过滤器导凝没关，燃料油跑油长达 4 小

时，将地下污油罐装满，燃料油进入地下污油线。事后立即扫地下线，方避免地下污油线

凝住。
分析：此事发生在热天是幸运的，如果发生在冬天地下线将很难以吹遍，后果就严重

了。启动一台设备前后都应详细地检查是否正常，不能阀门一开便了事。
41、C101-P02A 泵（循环氢压缩机润滑油泵）螺杆磨坏
1987 年 6 月 27 日 0：20 时厂区电网晃电，造成中压蒸汽压力下降，C101-P02A 转速下

降辅助泵 C101-P02B 自启动。当中压蒸汽压力恢复正常后启动 C101-PO2A，发现转速升到

1500rpm 时再也升不到正常转速，停车之后又发现盘不动车。拆泵检查，发现泵螺杆已咬合

并严重磨损而报废。
分析：事故原因不太清楚。分析认为当蒸汽压力下降之后，C101-P02A 没能立即停运。

在低转速下运转时发生窜轴现象，致使螺杆磨损。当蒸汽压力波动，C101-P02A 转速波动时，

应立即切换到 C101-P02B 运行，这点要牢牢记住防止类似事故重演。

42、新氢不纯
1987 年 7 月 9 日 12：00 时西套制氢装置故障氢气中 CO、CO2 含量上升，使 R101（精制

反应器）温度上升 12℃。当班人员果断处理，降反应进料减少氢耗，在反应压力降到

15.2MPa 情况下暂不升压，避免了 R101 温度继续上升。20 分钟后引东套制氢的氢气切断西

套氢气，1 小时后恢复正常。
分析：这是一起成功的范例。氢气不纯主要影响到 R101 反应温度，降低氢耗后情况会

好转。此时也应注意 R102A（裂化反应器）一床层温度变化，防止温升超高，氢气严重不纯，

应考虑切除反应进料，大幅度地降温。
43、D104（脱丁烷塔回流罐）酸性水线跑液态烃
1987 年 7 月 16 日投用酸性水罐 D161 时，D161 进料线发现有结霜现象并强烈振动，水

罐压力也很高，确定酸性水中带液态烃。进而查出是 D104 界控旁路阀门内漏，D104 液态烃

窜入酸性水中。由于酸性水压力 0.7MPa，漏入的液态烃不会汽化，所以不易被察觉。跑液态

烃期间，高含硫污水罐区液态烃气味很浓。加氢被迫于 7 月 18 日停工抢修。
分析：7 月 12 日液态烃产率开始降低，但车间有关人员没能细致地查清原因，主观认

为计量不准，直到新增的酸性水脱气罐 D161 投用才发现，致使 100 多吨液态烃随酸性水跑

到高含硫污水罐区排放到大气中，没有发生爆炸着火事故真是万幸。生产中出现不正常的

变化，一定有其原因千万不能忽略，“事出有因”正说明这个道理，一旦忽视就可能发生
重大事故。
44、D103（低压分离器）安全阀跳
1987 年 8 月 24 日 19：00 时天降大雨，由于暴雨影响厂里 1.OMPa 蒸汽管网压力逐渐地

降低，造成 T106 抽空器能力下降真空度下降（注：T106 分馏塔为负压塔），当班人员跑

到界区关小 1.OMPa 界区阀门提高装置的蒸汽压力。20：10 时雨渐停 1.OMPa 蒸汽管网压力

回升，由于界区阀门关小 C101 排汽背压升高，转速由 8000rpm 降到 6000rpm，当班人员跑

到界区迅速地将 10kg/cm2 蒸汽阀全开，C101 转速回升，D102 高压分离器液面猛然升高，加

大向 D102 排油，造成 D103 压力突然上升安全阀起跳。

分析：操作的调整应保持连贯性，同时又特别忌讳大幅度波动，此次完全是责任问题。

当循环氢压缩机突然升速时，会将反应系统的油瞬时大量顶进高分，当事故处理过程中

C101 升速时有关岗位要紧密配合，一定要控制好高分与低分液位，否则可能造成重大事故。
45、F103（脱丁烷塔重沸炉）熄火造成馏分波动
1987 年 9 月 8 日准备开液力透平，仪表检查 LIC-103 控制回路时不慎将 LIC-103BV 阀

开大，将 D103 安全阀顶跳，D103 压力突然由 1.95MPa 降到 1.7MPa，T101 进料一时中断。

分馏岗位人员既不请示班长也不向在场的车间干部汇报，自作主张熄灭 F103 炉火，给整个

分馏单元操作造成很大波动，影响正常生产约 3 小时。
分析：这本不是难以处理的故障。正确的做法可以降 T101 脱丁烷塔压力，降 F103 出口

温度，T101 进料很快就能恢复，但由于熄灭 F103 炉火扩大了事态。岗位人员进行重大决定

前应向在场的班长汇报，征得同意后方能采取行动，当然如时间不允许可自行处理。
46、蒸汽中断
1987 年 9 月 19 日 13：48 时二套减压电缆爆，造成全厂大面积晃电，造成加氢裂化车

间氢气、原料、瓦斯、蒸汽中断。车间全体人员在车间主任指挥下，迅速果断地处理，反应切

断进料紧急降温，分馏改单塔循环，废热锅炉维持 8 吨/时发汽量，保证 C101 在 3000 转/

分下维持循环降温，坚持到 16：00 时中压锅炉恢复供汽。

分析：这是一起罕见事故，但车间全体人员正确处理，没有出现任何问题，并且在没

有采用 7 巴/分放空手段实现了紧急停工，表现十分出色。
47、C101（循环氢压缩机）转速波动
1987 年 9 月 30 日 10：00 时 C101 转速出现波动，很快波动加剧转速在 5800rpm 至

8500rpm 间晃动，当班人员在车间主任指挥下果断地切断进料反应降温。转速波动原因是调

速器出现故障，故障排除后恢复进料。
 分析：事故处理果断正确，当事故发生后，首先应考虑保护设备， C101 是车间的心脏

更要爱护备至。虽然切断进料再次进油开工，工作量非常大，但不这样做万一损坏 C101 后

果不堪设想，损失将是巨大的。
48、C102B（新氢压级机）三段东缸拉杆断裂
1987 年 10 月 9 日 2：40 时 C102B 出现强烈振动，当班人员立即紧急停车，当时三段东

缸拉杆靠十字头缩颈处断裂，活塞与缸套咬合。事后分析认为润滑油缺注，造成活塞卡，

将拉杆拉断。
分析：C102B 机组拉杆断裂前，无论声音或温度，振动应该有所反映，而当班人员没

能发现。检查运转设备应备有听音棒，检查一定要细致，不放过任何一点可疑现象，将事

故消灭在萌芽状态中。润滑是动设备的生命，机泵维护重要的就是润滑系统正常。
49、反应深度过大影响分馏
1987 年 10 月 22 日第四周期开工，反应进油后 Pll2（分馏单元最后一分馏塔底泵即尾

油泵）处于半抽空状态，21：00 时各塔液面指示全满，21：30 时反应被迫降量，但由于降

量过急温度降得慢，造成反应深度大，单程转化率达 87.5％，造成 T101（脱丁烷塔）冲塔，

D104（T101 回流罐）满，液态烃放人火炬时形成火雨将火炬下烧着，报火警。
分析：反应深度是反应岗位的关键指标，绝不能出差错，处理应本着先降温后降量的

原则进行。
50、蒸汽中断造成紧急停工
1987 年 11 月 2 日夜间 22：55 时，65 吨/时中压锅炉电路故障造成晃电接着锅炉停工，

中压蒸汽中断，加氢紧急停工。反应切断进料，C101 维持 300rpm。这时氢气也中断，反应

压力下降到 8.OMPa，反应器内热量带不出，床层温度升高，被迫采用 7 巴/分放空系统。如

此重复进行 7 次，直到反应压力泄到 0.2MPa 后充入氮气，才将反应温度控制住。

分析：这是一起不理想的事故处理。操作手册规定当 7 巴/分手动启动之后，循环氢压

缩机运转正常，反应温度至少低于正常温度 30℃以下时方能关闭。如果压缩机不是正常工

况，则应将反应压力降到 0.2MPa，才能关闭泄压阀，此次是违章操作，结果还是被迫反复

泄压，别无它路可走。
51、F101（循环氢加热炉）炉管结焦
1987 年 11 月 5 日 0：00 时开 C101（循环氢压缩机）反应开始升温升压进入开工过程，

但 C101 因封油液面建立不好，1：00 时 C101 才提到 8.0MPa。F101 点火以后，发现 E101 第

二路出口炉管壁温上升很快，2：00 时记录 T108 为 556.6℃，T109 为 565.7℃，比其余三

路壁温高出 200℃。仪表工校验认为热偶无问题，当班人员却认为不准，没有将温度降下来，

反将温度继续升高。4：00 时记录 T108 达 597.8℃，T109 达 570.3℃，超温时间在 2 小时以

上。事后检查确认第二路已结焦。割管清焦时第二路炉底弯头堵满高约 500mm 的焦块。油是

怎样进人炉管的？11 月 3 日零点班处理蒸汽中断事故时，反应充氮到 1.2MPa，3：00 时制

氢充氮，由于加氢与制氢共用 2.5MPa 线，加氢反应系统氮气从 F101 出口单向阀倒窜去制

氢将部分蜡油带入 F101 炉管管内，C101 启动后，由于反应系统压力低，气体循环量小，

不能将油带出炉管，在干烧情况下造成炉管结焦。
分析：F101 是循环氢加热炉，炉管中一般中不会有油的，事故出现前没人意识到会有

油。当仪表已表示异常状况时，武断地认为仪表不准，壁温已超出工艺卡片所规定值，还

盲目干下去。这是一起严重的违章事故。从中可以吸取以下几点教训：
（1）、认为难以发生的事故不等于不会发生。
（2）、当仪表指示异常时，不要武断地认为表不准，而应该去推敲找出问题所在。
（3）、任何情况下不能违反工艺卡片所规定的工艺指标。
（4）、单向阀一般情况下是不严密的，不能认为管路上设有单向阀后管路介质不会倒

流。
52、原料带水
1987 年 11 月 20 日 10：00 时换 651 罐，该罐温度仅 50℃并且带水，由于油温低，水不

能全部在 D100 脱除，带入反应器中。从 12：00 时起 R101 压降值不断上升，到 21 日 8：00

时压差超，经仪表测验压降上升超过 0.1MPa。21 曰 8：10 时将 654 罐转走。

分析：原料带水会造成催化剂粉碎，进而压降上升，因此工艺上对原料含水有严格的

指示。当班人员发现后即与厂调度联系，但调度没有安排原料换罐。该事经过三个班，而班

班操作员对 R101 压降上升不够关心，甚至交班日记也没反映，严重失职，同时也说明工人

素质不高，操作员缺乏对操作情况的全面综合分析。压降是反应器重要参数，压降过大会

造成床层压塌损坏内构件，这一点必须引起足够重视。
53、废热锅炉干锅
1987 年 11 月 29 日 8：00 时废热锅炉出现干锅事故。除氧器液控差压接受器由于伴热片

距表头太近，造成表汽化指示失灵，除氧器液位空给水泵抽空，很快汽包液位下降，循环

泵抽空，过热段出口器温度达 500℃以上，蒸汽流量表已基本无量指示。当班人员没有采取

切除烟气紧急停炉措施，反而多次启动水泵进水，被车间值班人员制止进行紧急停炉。
分析：这是一起严重恶性未遂事故。当汽包水位消失，岗位人员唯一能做的是切除烟
气进行紧急停炉。此时循环水泵已抽空，表明蒸汽发生器已处于干锅状态，强行进水必然

导致锅炉爆炸，发生重大伤亡事故。当班人员存在侥幸心理想尽快处理，这种想法往往便

是事故的起源。其实事故并不难处理。当除氧器有问题时，可以立即开除氧器旁路阀，汽包

就不会出现干锅。这件事反映出一些人技术不精，违章蛮干，这是非常可怕的。
54、T106（分馏塔）满塔
1987 年 12 月 2 日 T106 底液面凝液位指示假象，当班检查不细造成满塔。事故发生后车

间干部跑到现场，发现柴油采样口排出蜡油，立即命令当班人员将柴油转污油线，联系油

品排未转化油，联系成品车间用柴油泵顶轻柴油出装置线，Pll3（回流泵）改抽冲洗油，

同时 A106 空冷器停掉风机，关闭百叶窗，6 小时后正常。

分析：这是一起成功处理 T106 满塔事故的范例。由于正确处理，柴油线和 A106 没有

冻凝。在 T106 真空已被破坏和集油箱无油情况下，用冲洗油代替回流，使 T106 较快地恢复

正常。但当班人员对塔液面监视不够，险些形成事故应引以为戒。
55、P10lA（反应进料泵）推力瓦烧坏
1987 年 12 月 9 日 6：OO 时，电网晃电造成 P101B 停运。当班人员启动 P101A 时，造成

推力瓦烧坏。检修时发现推力瓦全部磨掉，瓦底也被磨损，当时平衡线阀开着，伴热也无

问题。分析确认泵后端有蜡油，因天冷冻凝造成平衡线不回油，泵产生的轴向推力瓦磨损。
分析：P101 是 13 级叶轮高压泵轴向推力很大，平衡线不通时瞬间便会烧坏推力瓦，

因此作为备用泵，必须用冲洗油彻底冲洗掉泵内蜡油以及平衡线蜡油，只有这样才能达到

备用标准，否则还会出现此类事故，使自身或他人成为事故受害者。
56、制氢装置发生氢气爆炸，加氢装置紧急停工
1988 年元月 3 日 15 时 20 分，东套制氢装置停工退溶剂时，氢气窜入溶剂罐后爆炸，

罐顶飞出 40 多米，爆炸产生的强烈冲击波震碎了加氢裂化装置门窗玻璃。突然发生的爆炸

一时难以判断是什么造成的，当班人员果断采取启动 21 巴/分紧急放空停车。
分析：该事故处理果断，但如果能更冷静些能处理的更好。
57、脱丁烷塔 T101 严重超压
1988 年 2 月 4 日第六周期进油开工，进油前由于精制反应器 R101 撇顶更换了部分催化

剂，当时采取注硫硫化措施对新催化剂进行简单硫化，9 时 07 分反应进油时循环氢中的硫

化氢含量为 3600ppm。12 时左右首先在 Rll2B 裂化反应器第二床层出现温升，很快上到

390℃左右，当时进料量仅有 40 吨，恰巧厂瓦斯管网波动压力降低影响制氢，供氢量由

1400Nm3/h 降到 8000～9000Nm3/h。过度的反应和供氢的减少使反应系统压力迅速下降，仅
20 分钟从 16.OMPa 降低到 7.OMPa。而反应床层继续超温最高点高达 414.8℃。12 时 30 分被

迫切断进料，反应压力已降低到 5.3MPa。
由于反应温度高致使反应深度过大，这部分含低分子烃类过多的反应流出油进入分馏

系统立即引起大乱，T101、T102 和 T103、脱丁烷塔、脱乙烷塔和产品分馏相继冲塔，其中

T101 最为严重。由于 T101 进料气体烃组分太多，当时 D104 脱丁烷塔回流罐压控线全开 。

F103 脱丁烷塔加热炉熄火也无法制止这一冲塔现象，结果造成 T101 系统超压时间长达 30

分钟。最高压力达到了 2.35MPa，此压力已经远远超过 T101 的设计值 1.80MPa。事后查明造

成超压除了上述原因之外更可怕的是 T101 安全阀的前隔断阀仅仅开了 4 扣，其中有 2 扣还

是空的，从而限制了安全阀的泄压能力。
分析：这是一起非常严重的未遂操作事故，其原因几乎全部是人为造成的，以下教训

应牢牢记取。
（1）、进油前注硫量大，据记录循环氢中的硫化氢含量最高达到了 0.7％，进油时为

0.36％。在这种情况下，催化剂的活性高而且不稳定，当蜡油到达反应温度时突然出现反

应并且迅速发展，床层温度难以控制出现超温。所以进料前注硫是不妥当的，给升温操作

带来很大困难，使反应条件变的难以捉摸。
（2）、进油前应联系制氢装置将供氢量提到 18000Nm3/h 以上，以便催化剂床层出现温

升有足够的氢气维持反应系统的压力和循环氢流率，能够控制反应正常进行，即使反应床

层出现异常现象也能有足够的氢气补充，进油前还应该将 C102 的返氢投用，防止进油后

投用造成波动。当制氢装置供氢不足不稳时，加氢应控制升温节奏或中断反应。
（3）、当催化剂床层出现温升之后，反应岗位要控制住不要超过 3℃，然后根据分馏

岗位的要求缓慢提温，使两岗位的操作协调统一，使开工过程有良好的节奏。
（4）、压力容器的安全泄压阀是关键的部件，前后的隔断阀一定要全开，这一点要牢

记，开工前的安全检查要将此列为必检项目。同时检查人员要签名备案。
（5）、当催化剂床层的反应温度已无法控制时，应果断地切断进料，必要情况下还应

考虑紧急放空。此次事故处理并不是如此，反应压力已经降低到 7.0MPa 还在维持进料，当

决定切断进料时反应压力已降低到 5.3MPa，这样做的结果更加恶化了事故程度。
58、轻柴油成品线冻凝
1988 年 2 月 5 日接调度指令将未转化油由原料罐改进中间罐，但该管线不通造成 A107

冻凝 T106 满塔，（注：A107 为 T106 分馏塔底尾油空冷器）柴油抽出高达 300℃，当班人

员被迫停运 Pll3 泵（T10 回流泵），结果造成 A106（塔顶空冷器），A107 及柴油线从装置

到罐区长约 3000 米被冻凝，从 2 月 7 日至 10 日整整三天，采取分段割口，分段吹扫方处

理完毕，严重影响正常生产。
分析：未转化油改进中间罐管线不通之事曾多次发生，但造成如此严重后果却仅此一

例，完全属于责任事故。此事发生在两班交接中，交班不负责任，接班不严不细。岗位人员

已知道柴油凝点超高，而停泵之后并没有立即进行扫线，是造成柴油线凝的原因之一。改

线后发现管线不通应立即联系改回，同时对 A107 采取保护措施，但岗位人员责任心太差检

查又不细，直到 A107 凝住才发现，这是原因之二，柴油抽出温度超高，非常有可能造成

A106 胀口泄漏，柴油落到下层高温管线引起火灾，后果将不可设想。此次事故还是比较幸

运的。
59、装置外液态烃线冻结
1988 年 2 月 4 日第六周期开工时液态烃系统没经扫水处理，开工过程中管线内的存水

结成冰块，机泵无法正常启动，液态烃系统非常混乱。经处理后向装置外排液态烃。由于液

态烃严重带水，于 5 日凌晨液态烃管线从装置至罐区全线冻结，被迫将液态烃切入火炬放

空。恰巧放空罐 Dll5 加热蒸汽也没开，液态烃的大量汽化使 Dll5 温度急剧降低，温度表指

示达-9℃。由于 Dll5 加热线被冻住无法使液态烃加热汽化，致使 Dll5 装满，装置内外 700

放空线结霜冰冻。该情况 2 月 10 日才被发现，当即决定反应系统降温，向装置外排未转化

油，减少液态烃产量。经公司调度同意，用泵 P120 抽 Dll5 内液态烃罐向轻石脑油罐打，同

时启用去烷基化液态烃线，将装置的液态烃转往球罐。原液态烃线在气温转暖后，于 16 日

方投用。
分析：炼油行业的人都清楚，液态烃设备与管线一旦冻住是非常危险的，因为设备或

管线假如冻裂。液态烃喷出很可能产生一场灾难，可以说这是一次严重的未遂事故。特别应

指出的是，装置放空系统是装置的生命线，放空系统被堵而又需要紧急放空，那将是一种

那一预料的后果。液态烃线已冻，不做迅速处理，盲目接连几天地放空，最终形成严重局

面，今天真不知怎样解释当时所作所为。第六周期开工时气温低天降大雪，对开工带来很

大的困难，加上人为原因事情不断，车间精力全放在事故后的处理上，以致于正常的工作

程序被打乱了，事故便接踵而来。作为班组来说．任何时候都要高度负责任，特别是车间

工作繁忙紧张的时刻。
60、仪表风压严重超低
1988 年 6 月 11 日 3 时 25 分净化风干燥器 K102 四通阀失效，高压侧与低压侧短路。造

成仪表风放空，风压降到 0.52MPa。由于仪表风压过低，液力透平 HT-101（反应进料透平

机）的事故紧急切断阀 XCV-120 自动关闭，HT-101 自动停运。
分析：这是一起严重的未遂事故，风压过低将使仪表控制回路的风动调节阀门不能正

常工作，使操作产生混乱造成意想不到的事故。特别是装置有几个特殊的风动控制阀，对

风压特别要求，一旦低于设计风压，阀门自动动作。
（1）、7 巴/分泄压阀 XOV-108，风压低于 0.35MPa 自动打开。
（2）、21 巴/分泄压阀 XOV-109，风压低于 0.35MPa 自动打开。
（3）、HT-101 紧急隔断阀 XCV-120，风压低于 0.49MPa 自动关闭。
（4）、高分液控阀 LICLV-103A，风压低于 0.49MPa 自动关闭。
（5）、P101 出口流控阀 FRCALV-108，风压低于 0.49MPa 自动关闭。
（6）、P102 出口流控阀 FRCALV-157，风压低于 0.33MPa 自动关闭。
以上可以知道，风压过低将造成装置自动停工，因此必须重视仪表风系统。装置在设

计时考虑当 C103 出现故障时用 0.8MPa 氮气补充仪表风，但是 0.8MPa 氮气经常压力不足

0.2MPa。因此车间后来将 2.5MPa 氮气与仪表风线接通，在事故情况下可以投用。

61、C101 汽轮机（循环氢压缩机蒸汽透平）调速阀导向杆断裂
1988 年 6 月 18 日由于 C101 汽轮机调速杆出现严重振动，被迫临时停工抢修，事后发

现调速阀的导向杆已断裂。
分析：C101 汽轮机调速器动力缸原设计动力不足，造成调速器脉动致使调速杆剧烈振

动导致导向杆严重磨损而断裂。如果此时不果断停工，C101 机组将无法控制会造成损坏，

产生重大损失。（注：一套转子价值 25 万美元）。调速杆振动首次出现在 1988 年 4 月 8 日，

当时采用关小主汽门，改变调速阀的行程的方法减小振动，自那时起车间对振动情况严加

监视，终于及时地避免重大事故的发生。
之后在汽轮机主汽门后增加折流板，减少对调速阀的冲击力，降低了阀杆振动。另外

还增加了调速器杠杆的配重，提高了调速系统的稳定性，大大地延长了调速阀的使用寿命

一年半后检查整个调速阀组没有磨损现象。
62、C101（循环氢压缩机）密封油泵损坏装置停工
1988 年 7 月 22 日凌晨 1 时 40 分厂蒸汽管网压力波动，C101 主密封油泵转速降低，辅

助油泵自动启动，2 时 02 分发现密封油过滤器差压上升，切换到另外一台也无济于事。检

查主油泵发现泵体表面油漆已烧变色，判断该泵已烧坏。钳工抢修主油泵更换配件过程中

机动部门决定试用国产缸套。19 时 20 分主油泵抢修完毕试车结果不上量，紧跟着辅助油泵

入口堵也不上量，C101 密封油中断被迫采取手动 7 巴/分停工，同时 C101 紧急停车。事后

发现二台密封泵螺杆与缸套烧毁，主油泵入口过滤器滤网倒顶出过滤器，入口过滤器什么
时候损坏的不清楚。
分析：这起事故造成第七周期非计划停工。据以上现象分析，当蒸汽压力波动时，主

油泵转速下降而且不稳，主油泵螺杆因工况不好而烧坏。钳工抢修主油泵时更换国产缸套

但试运中主油泵立即出现严重磨损，磨损产生的金属粉末随着回油进入密封油罐，造成辅

助油泵的入口过滤器堵塞，造成辅助油泵抽空而损坏。
这起事故的教训很深刻，在同类装置也曾出现类似的事故。当蒸汽压力波动时应千万

注意立即切换到辅助电泵，防止主油泵因转速波动而损坏。本次事故处理过程中蒸汽压力

波动时岗位人员处理不果断，没有立即停运主油泵。所更换国产缸套没有实行可靠性试验

此举一定的盲目性结果实得其反。第二次处理时，密封油全部更新，密封油罐彻底清扫，

于 7 月 28 日方开车成功。
63、D104 玻璃板液面计引管法兰焊缝开裂
1989 年 2 月 27 日凌晨 4 时 10 分，操作人员在巡回检查中发现，脱丁烷塔回流罐 D104

玻璃板液面计接管下法兰漏液态烃，迅速汇报班长。当班立即采取措施，一方面用蒸汽掩

护，一方面切断反应进料紧急停工，在处理过程中，泄漏部位不断发展，情况非常危险。

事后检查发现该法兰含铅高是合金法兰而接管是碳钢，异种钢焊接造成焊缝开裂，最终开

裂部分已占全焊缝的三分之二。
分析：这是一起非常严重的设备事故，由于及时发现，正确处理方得以避免严重后果 。

设备材质用错，极易造成突发性的恶性事故，在炼油史上有很惨痛的教训。本次事故能得

以幸免全在于发现及时，刚开始出现泄漏便采取了行动，在焊缝还没有严重发展之时已处

理完毕，否则液态烃大量外泄装置将面临一场不可想象的灾难，由此可见巡回检查的重要

性。要逵同志在这次事故处理中，光荣立厂级一等功是当之无愧的。
64、循环氢压缩机 C101 汽轮机主汽门阀杆断
1989 年 3 月 15 日 20 时 25 分循环氢压缩机组汽轮机主汽门阀杆突然断裂，转速立即下

降自动停车，但是 7 巴/分自动联锁系统没有动作，当班人员当即手动 7 巴/分紧急停工，

处理中没有出现异常情况。
分析：此次故障造成装置第九周期非计划停工，故障的原因是由于前一阶段汽轮机工

况不好，造成 C101 转速不稳，为改善调速器工况，被迫关小汽门节流以改变调速器行程。

这样主汽门受到汽流冲击产生振动，时间一长阀杆由于机械疲劳而断裂，停工之后更换了

阀杆与调速器。
65、T106 液面满造成 A106 胀口泄漏
 1989 年 3 月 17 日第 10 周期开工。在进油升温时厂瓦斯系统压力下降，反应面临进退两

难的境地，分馏单元各塔液面满，其中 T106 液面连续九个小时满，但没有采取有力的措施，

终于在次日凌晨 3 时左右蜡油满进柴油中，柴油抽出温度达 300℃，A106（T106 塔顶空

冷）胀口发生严重泄漏。之后停用 A106，经扫线处理后进行抢修，补胀 46 道胀口，烧焊堵

头 15 个，延长装置正常时间达 26 小时。
分析：此次故障应该说是人为责任，T106 液面长达九小时满，根本已无法判断液面情

况，采取措施并不难解决，相反却凭借侥幸心理盲目追求开工速度。结果适得其反几乎形

成重大事故。生产以安全为前提，侥幸心理是一种不负责任的表现，所谓思想麻痹事故来

是千真万确的。这里要说明的是，塔底液面高到进料口即可产生冲塔，这点是必须要牢牢

记住。
66．仪表接线槽着火
1989 年 5 年 8 日装置检修动火拆除 A106，当焊渣落到下面的仪表接线槽引起火灾，虽

经在场人员奋力扑救，但仪表接线槽内的信号线已严重烧毁，给抢修工作增加了相当大的

工作量。
分析：这场事故似乎意外但却在情理之中，3 月 18 日发生 A106 胀口泄露，油滴入接线

槽内埋下了事故隐患，在一个多月之后终于发生火灾事故，如果当时检查细些，处理彻底

就不会造成这次事故。
67、氨罐压力表腐蚀跑氨
1989 年 6 月 17 日装置内氨味很大，检查发现氨罐的压力表腐蚀脱落。腐蚀的原因是压

力表类型选错，没有采用专用的氨压力表。氨压力表接头材质是钢，而一般压力表接头材

质是铜，氨对铜有强烈的腐蚀性。氨是一种爆炸性、刺激性有毒气体，工作中要严加防范。
68、脱硫 T152（液化气脱硫塔）冲塔跑溶剂
1989 年 6 月 21 日 20 时左右脱硫塔 T152 发生严重冲塔，造成溶剂跑损。经化验分析，

溶剂浓度由 10～11％降低到 6.71～7.33％，跑损量折纯单乙醇胺 2 吨，价值人民币 2 万元。

分析：这是一起达到上报等级的重大事故，而在某些人眼里却是小事一件，如果认真

对待，根本不可能出现这种事情。冲塔原因并不复杂，是由于 D104 脱丁烷塔回流罐压控不

稳，本完全可以先将 D104 切到火炬系统；但这么容易处理的事情却造成严重的后果。

69、E106（脱丁烷塔顶后冷器）因腐蚀内漏
1989 年 6 月 29 日第三循环水场反映循环水带瓦斯，加氢装置逐台检查各冷却器排水，

结果发现脱丁烷塔顶水冷器内漏。经化验分析加氢装置循环水中硫化氢含量为 25PPm，PH 值
3。由于液态烃漏入循环水中，将循环水场的砂滤池中的石英砂冲带入循环水管道内，造成

装置内各机泵冷却管路堵塞，严重威胁安全生产，厂部决定加氢装置停工，反应系统维持

氢循环，更换 E106。
分析：这是一起因腐蚀引起的设备故障，此类事故有可能今后再次发生，要引起高度

重视。加氢装置易发生腐蚀的部位主要在酸性水、液态烃系统，对此应采取措施，特别要加

强缓蚀剂的注入工作。
70、FRC-157（循环油进料孔板）法兰严重泄漏
1989 年 6 月 29 日装置因处理 E106 内漏临时停工，16 时开始降温降量，16 时 45 分停

循环油泵 P102，上午 7 时 2 分用冲洗氢吹扫循环油进料线，此刻 FRC-157 孔板法兰突然发

生非常严重的泄漏，巨大的响声使距法兰 2O 米左右的地方互相听不见讲话的声音，情况非

常危险。车间主任立即下达 21 巴/分紧急泄压命令，当反应压力降到 11.0MPa 左右，在车间

主任的带领下当班人员冲入现场关闭隔离阀门，消除了事故隐患。
分析：这是一起非常严重的未遂事故氢气大量泄露很可能产生恶性事故，在国内炼油

企业曾多次发生惨痛的恶性人身事故，此次实属万幸。事故原因是由于吹扫时间距停泵时

间太近还不到 20 分钟，管线温度仍在 300℃左右，此外冲洗氢阀开得过大过猛，使高压法

兰温度急变，此时螺栓还处于高温松驰状态，因而产生严重泄漏。今后应注意管线适度冷

却后方可开始吹扫，开始时应少量给氢，待一段时间后才缓慢增加。值得提醒的是，此次

开阀吹扫并不是反应岗位的人员，该同志没有经验，班长安排工作应注意不要跨岗。
71、C101 更换转子
1989 年 7 月 4 日装置第 12 周期开工，18 时当循环氢压缩机 C101 转速由 3000rpm 向

8000rpm 提速时，机组出现严重振动，厂部决定进行检修。经检查发现，迷宫密封磨损，蜂

窝密封磨损，平衡鼓镀层有剥落现象，转子叶轮有结垢现象，吸入口与级间扩压器内存有

蜡油，原转子已不能再用，厂部决定更换国产新转子，以后运转情况表明，国产转子的性

能优于进口转子。
分析：因循环油进料孔板 FRC-157 法兰泄漏，装置进行 21 巴/分紧急放空降压时，部

分较重的油冲进入 C101 入口管道，当 C101 重新启动时循环气体带液造成机组振动，损伤

转子与密封件，这种现象车间已估计到，但是当时条件不允许进行处理，而是“抓紧时间

开工”，结果是相反的。此次教训应牢牢记住，不能盲目执行上级命令。
72、P104（脱丁烷塔底泵）出口压力表接头开裂
1989 年 7 月 16 日 8 时 20 分启动泵 P104A 时，泵出口压力表突然发生喷油，司泵员立
即停泵，事后发现压力表的接头破裂，该接头采用的是低压等级的压力表接头，可能上压

力表时已将该接头压裂，当时没检查以致留下事故隐患。
分析：此次事故处理及时果断，否则后果是严重的。我厂其他车间曾发生类似事故，

因处理不当造成火灾。上压力表一定要详细检查，用于高温高压部位的压力表其弹簧管决

不能是锡焊，接头的等级决不能用错，压力表的量程应大于工况压力的三分之一，除此之

外我车间原有压力表接头螺纹是英制的，而国产压力表头是公制螺纹，两者是不吻合的，

以往曾发生国产压力表直接扭进英制头造成整块压力表蹦出事故。
73、C102A 机三级东缸拉杆断裂
1989 年 8 月 30 日 18 时 40 分，新氢压缩机 C102A 发生强烈振动伴随着可怕的响声，当

班人员立即停车，事后检查发现三段东缸活塞拉杆变径处断裂。在该机的检修中进一步发

现，各段机内缸体有大量灰白色垢物，特别中二级缸内几乎被垢物填满。各级入口的过滤

网破坏严重，三段入口滤网几乎全面被堵塞，一段和二段的入口过滤器骨架已残缺不全，

二段入口分液罐 D109A 破沫网已全部腐蚀烂光。

面对如此严重情况，厂内有关部门进行调查，发现结垢物的主要成分是氯化铁，进一

步调查发现制氢装置从四月分开始采用催化氢酸雾。酸雾经一段升压后冷凝成稀盐酸，对

不锈钢有非常强烈的腐蚀作用，终于形成以上局面。
此次事故发生之前制氢装置出现故障曾两次氢气中断，造成三段出口温度高达 180℃

左右，根据以上情况分析，拉杆断裂原因可能是新氢大幅度波动，把管路垢物带入气缸，

堵塞缸套润滑油孔，造成活塞与缸体磨擦升温而变形，相互咬合从而导致拉杆断裂。
分析：这是一起人为事故，未经科学的论证随便改变制氢原料，虽然出发点是好的，

但是结果是相反的。此事给出的教训很深刻，从事生产工作一定要考虑周到，一点不慎就

可能付出高额“学费”。
74、WHB 过热器安全阀跳
1989 年 10 月 25 日 10 时 20 分厂蒸汽管网压力波动，当班处理不及时，造成余热锅炉

过热器安全阀起跳，之后不能复位被迫临时停炉处理。
分析：余热锅炉的操作受外部影响大，在岗人员一定要时刻盯表，一旦出现异常现象

只要处理及时应该可以避免事故的发生。但该岗位平时操作很稳，容易产生麻痹大意，而

余热中压锅炉是非常关键的岗位，其危险性并不亚于其它岗位，这点应该使人重新认识。
75、高压进料泵润滑过滤器滤网开裂
1989 年 11 月 30 日发现高压进料泵润滑油系统的过滤器自当年四月之后就没有切换过
但差压仅有 0.03MPa，车间决定要换备用过滤器，压差很快上升到 0.07MPa 以上。经检查原

过滤器滤网已开裂，根本不起过滤作用，润滑油已经被污染。车间采取紧急措施，不停顿

地更换与清洗过滤器，次数达几十次以上才能解决问题。
分析：这是一起非常严重的失职行为，司泵员与管理人员均有责任。润滑系统是机动

设备生命线，高压进料泵又是装置的关键设备，润滑油的品质、温度与压力及过滤情况是

司泵员最应该注意的工作，这么长的时间没人去关注，一旦出现事故怎样向国家交待？这

起事情应引起每个人去深思。
76、C101 高速离心滤油机涡轮烧坏
1989 年 12 月 3 日夜间，压缩机岗位人员反映，循环氢压缩机的润滑油高速离心过滤机

K05 的排污口漏油，进一步检查发现蜗轮杆已严重磨损，并有缺油磨擦产生烧痕，可以判

断是齿轮箱缺少润滑油所造成。
77、第二分馏塔 T106 冲塔事故
1989 年 12 月 29 日 1 时 30 分，制氢装置出现故障供氢降低，加氢装置降温降量设法维

持。2 时 40 分新氢几乎为零，加氢装置被迫停 C102（新氢压缩机），3 时停 P102（循环油

泵，即尾油返回反应系统），4 时 20 分停 P101（反应进料泵），此刻有人发现 T106 进料

线发生强烈水击。30 日 12 时 25 分加氢装置进油开工，但一连三天 T106 开不正常，柴油泵

处于抽空状态，泵入口阀被卡，车间判断 T106 内构件有问题，经厂部批准于 1990 年 1 月 1

日 18 时停工检查。
元月 4 日检查发现 T106 发生了严重的冲塔事故。进料口上部塔板向上翻起，其中 6 至

10 层靠进料口处塔板 90 度直角翻起，进料口下塔板向下翻 15 层塔板已全部损坏。集油箱

向上鼓起已严重变形，升气管将填料段的格栅顶坏，约有 70％左右的填料环散落在塔内各

处，特别是塔底抽出线和柴油抽出线也漏入不少填料。
经四昼夜奋战，勉强将塔板修复后开工，但由于修复质量太差，集油箱泄漏严重 ，

T106 仍处于不正常状态。
分析：事故原因众说纷经，没有统一的意见。车间内部经过仔细讨论研究，认为事故

原因是 T106 进料严重带水，在负压条件下造成严重冲塔，理由如下：

（1）、根据塔板变形情况，冲击力自进料口发出，使进料口上部塔板向上翻，进料口

下部塔板向下翻，可以断定冲塔与进料组成有关。
（2）、事故发生时 T106 进料线曾出现强烈振动，是明显的水击现象。
（3）、停工措施拖延，由于反应深度低，水极易带入分馏系统，T103 顶明显带水，由
于当时 T103 工况不好，水很可能带入 T106。
（4）、由于 T106 是负压状态，水的汽化体积比要比常压下增加几倍，汽化所产生的力

量完全可能将 T106 内构件破坏。

（5）、由于分馏岗位习惯各塔液位手动控制，向 T106 的进料有波动性，因此有可能造

成一段时间带水集中，产生冲塔。
这起事故的影响很大，造成车间一季度生产陷入极大被动，并由此引发出一系列事故 ，

使全车间度过一个寒冷漫长而可怕的冬天。事故处理当断则断，此次拖延时间太长，不能

不说是一大失策。
78、柴油泵 Pll3 入口线焊口开裂发生火灾事故
T106 甩开之后 1990 年 1 月 14 日进行 T106 吹扫，当吹扫泵 P103 入口线时发生水击

现象，由于水击并不严重没有引起注意。10 时 25 分在抢修中为取出漏入柴油抽出线的填料

环在 Pll3 入口线所开的天窗焊口突然开裂，蒸气夹带油滴喷出形成很大一团油雾，接触高

温管线立即着火，幸亏存油少火势在 5—6 分钟内得到控制，但已烧毁仪表总接线槽，装置

被迫再次停工抢修。
值得注意的是，当时采取紧急放空时，反应系统压力撤不下来，当即检查发现 7 巴/分

与 21 巴/分气缸阀阀前的手阀都没有打开，造成泄压延误，催化剂床层温度最高达 460℃

。
79、余热锅炉汽包发生突沸现象
1990 年 1 月 23 日第 13 周期开工，14 时 28 分热中压锅炉投用过程中，汽包压控手阀开

度较小汽包压力上升很快，岗位人员去现场将手阀开大，但控制室压控表给手动定放在全

开位置，立即造成蒸汽大量放空汽包产生突沸现象同时形成假液位，汽包给水控制阀自动

关闭，汽干锅循环水泵抽空，情况非常危险，当即切断入炉烟气。
分析：这是锅炉操作最忌讳的事情。压力突然降低产生的突沸现象，一方面形成假液

位造成给水中断，一方面饱和水大量汽化，双管齐下很快产生干锅事故，一旦发生循环水

泵干锅抽空千万不能进水只能切断烟气。此次所幸虽然前边做的不对，后面处理还是正确

的。
80、柴油空冷器 A106 风机叶片卡
1990 年 1 月 26 日 7 时左右，A1D6B 台风机突然发出巨大响声同时有火花出现，该情况

使当班人员极为紧张，差点采取紧急停工。事后发现有块铁皮不知从何而来恰巧卡在风机

叶片上，旋转中发出响声与火花。
 分析：此事虽然没有产生什么后果，但对人的惊吓不小，当班人员在事情面前比较镇

静，没有盲目行动，这种果断行为值得表扬。这段时间由于事故不断。免不了有些草木皆兵。
81、航煤空冷器 A104 胀口泄漏
1990 年 1 月 31 日 寒 流 来 临 ， 凌 晨 催 化 装 置 风 线 被 冻 而 停 工 ， 瓦 斯 压 力 降 低 到

0.02MPa，加氢装置与制氢装置被迫停工。厂部采取补液态烃措施，于 14 时制氢装置恢复供

氢加氢装置进油开工，但由于瓦斯压力不足制氢装置仅能供 1.2 万标立米/时的氢气，开工

难以进行下去。请示厂级部门，决定维持反应进料 40 吨/时，待制氢装置正常后再升温反应。

夜间气温继续下降最低达到-11.5℃，厂内主要装置先后发生冻凝现象而产生波动，制氢装

置由于瓦斯压力低无法正常运行，加氢装置仍不顾一切维持反应低进料。2 月 1 日凌晨 2 时

左右，未转化油（尾油）外排管线不畅通，各塔液面相继升高，当班采取强行升温反应减

少外排油的方法以降低塔液面。在情况不明的情形下当班强行出航煤，但当时 T103（产品

分馏塔）已满到航煤抽出口，当温度很高的塔底油猛然进入 A104（航煤空冷器）立即造成

胀口严重泄漏，大量蜡油落到管带上。落在泵 P104B 裸露高温管线上的油立即起火，这一情

况被操作人员发现，当即用消防蒸汽压灭，当班关闭空冷 A104 出入口阀门，全力投入抢险

工作。用消防蒸汽紧紧压住火势，爬上管架清扫积油。经在场同志努力下一场恶性性事故得

到避免。
之后车间在 4 时 10 分切断反应进料，5 时 35 分厂瓦斯被冻，制氢装置停工加氢装置停

工保压待命。
分析：这起事故几乎酿成毁灭性事故，车间在场的同志在领导指挥下，不顾个人生命

危险奋力扑救，不管前因如何他们的英勇行为使装置转危为安，这种品质就是加氢人在危

险面前所具有的无畏精神。那些在奖金面前斤斤计较，在危险面前畏缩不前的人应该感到

惭愧。
这起事故给人以深刻教训，简单总结可以得出下几点：
（1）、由于外保条件不足，加氢已不具备开工条件，一天之内三次进油三次退出，这

种作法是非常欠考虑的，也可以说是荒唐的。
（2）、制氢装置开工不正常使氢气不足，加氢装置长达 14 小时仅能维持反应进料不能

升温反应，这种作法本身就严重违反了操作规程，容易引发事故，毒化催化剂。
（3）、在各塔液位已满，未转化油又无法正常外排的情况下，首先应考虑切断反应进

料，防止发生意想不到的事情，采取其它方法都是不正确的，这在以往的经验中已充分证

明了。
 （4）、分馏系统的空冷器有各自的使用温度，一旦超温很可能造成胀口泄漏，而下面

主管架区不少高温管线，很容易形成火灾事故，危险正在这里。
（5）、作为车间领导，对于上级的不正确指挥应做出解释，取得上级的谅解和支持，

否则出了事故责任仍在自身肩上，推是推不掉的。
（6）、这次事故除了造成 A104 胀口泄漏外，还造成重石脑油、航煤、柴油三条线冻凝，

给生产恢复带来极大波动。
82、扫重石脑油线错开液态烃线扫线阀
1990 年 2 月 2 日用蒸汽扫重石脑油线，当班人员开阀引蒸汽时，错将液态烃线认为重

石脑油线，把液态烃线扫线阀门打开，几小时后被生产处同志发现。
分析；此事的性质是严重的，幸亏液态烃罐区根部阀门已关闭，否则液态烃窜人蒸汽

中，后果不可预料。界区管线很多容易搞错，开阀门都应仔细检查确认，以保万无一失。
83、反应进料泵 P101A 推力瓦烧
199O 年 2 月 2 日，由于制氢装置停工时设备出现问题被迫临时抢修，加氢装置停工待

命。当时气温很低，为防止 D101（原料油缓冲罐）冻凝采用每天启动 P101A 循环的方法，

在第三次启动中 P101A 前机械密封嗤开。检修中又发现推力瓦已烧。

分析：由于气温低，P101A 入口管线又没有伴热，管内蜡油被冻凝。机泵启动时存在抽

空现象，机泵工况不好导致窜轴而损坏机械密封和推力瓦。在当时情况这是没有办法的办

法，在以后的检修中机泵入口增加了伴热线。
84、柴油抽出温度严重超温
1990 年 2 月 10 日 10 时 30 分用冲洗油顶已冻凝的 A106（柴油空冷器），处理过程中当

班人员开柴油出装置流控旁路阀，由于缺乏经验将此阀全开。突然间 A106 顶通，柴油抽出

温度从冷态很快上升到 324℃，车间主任立即下令停泵 Pll3（柴油抽出泵），由于停泵及

时没有造成事故。
分析：此事非常危险一旦如此高温的热油进入 A106，肯定造成胀口泄漏，油落在高温

管带引起火灾后果不可预料。控制阀旁路阀一般都是截止阀，其节流性能较闸板阀不同，

开度变化时相应流量变化很大，除事故情况之外全开是任何时候都不允许的，而且应该根

据要求缓慢调节，否则很有可能造成事故。
85、冲洗油罐 D121 安全阀跳
1990 年 2 月 10 日 15 时左右向装置外送柴油，但界区阀门开度很小，而冲洗油罐 D121

的收油阀却全开。当班人员没有检查流程，仅从柴油后路畅通便认为流程没有问题。D121 很

快装满，造成安全阀起跳，柴油排进放空罐 Dll5，直到下一班 21 时左右才发现，Dll5 已

经被柴油满至二块玻璃板，约 40 吨柴油作为污油处理。
分析：这是一起严重的跑油事故。操作事故往往在于流程错误，所以有经验的操作员

对流程非常重视，特别是在开停工阶段，必须要反复到现场确认才能做到万无一失。
86、新氢带水造成 R101 差压上升
1990 年 2 月 16 日凌晨 5 时 31 分左右，由于制氢装置来的氢气带水严重，新氢压缩机

入口分液罐全开切水阀切水也无法制止水位上升，机组无法工作被迫停机，6 时 10 分加氢

装置切断反应进料。由于氢气带水，造成精制反应器 A101 压降上升 0.09MPa。

分析：这是一起罕见的氢气带水事故，后果十分严重，使加氢装置被迫停工进行反应

器撇顶。当班人员在事故面前果断采取正确措施，避免事故的扩大化值得表扬。事故处理有

一个原则，那就是保住设备，保护人员安全，只要人在设备在生产便能很快恢复，反之就

是另外一回事了。
87、装置全面停电
1990 年 3 月 1 日 14：50 分突然发生晃电，装置内全部机泵停运，当班人员在 3 分钟内

连续启动所有机泵，但紧接着发生停电事故，全体人员在车间主任指挥下投入抢险工作。

当即采取 7 巴/分紧急放空，10 分钟内抢关高压与低压相连阀门，各控制回路改为现场控

制。在第 24 分钟时切断仪表备用电源，特别安排专人盯住高分与低分的压力和液面，防止

高压窜低压。处理过程中，反应器床层温度最高上升至 409℃，经过二次充氮置换所有温度

降低到 378℃以下，装置进入安全状态。
停电的原因是 11 万伏变电站输往加氢、制氢、一套常减压、热裂化、三循环水场、低压锅

炉等装置的电缆，在八局办公室处发生爆炸，31 根电缆全部烧毁，是一次罕见的事故。3 月

4 日进行检修，更换第二分馏塔内构件，精制反应器撇顶。
3 月 8 日发现第二次分馏塔塔内构件又因冲塔受到严重破坏，集油箱被向上顶高 2 米，

填料格栅错位大部分填料环落到下部，1 至 10 层塔板全部脱落，11 至 15 层塔板向上 90 度

翻起，给检修工作中增加了困难。
分析：此次停电事故在我厂历史上是罕见的，车间是第一次经受停电考验，处理过程

冷静果断，没有出现失误现象，积累了可贵的经验，可总结如下。
（1）、停电后立即采取紧急放空，能有效的防止催化剂超温。
（2）、有效地利用仪表备用电源 30 分钟的可贵时间，平衡各塔液面。
（3）、安排好人员专责管好高分与低分的压力和液面，严禁高压窜低压。
（4）、立即关闭 P101、P102、C102 的出口阀门
（5）、当反应系统压力降低到 0.2MPa 以下，立即进行氮气置换，防止催化剂超温。
 只要把握住以上环节，停电事故是可以处理好的。
关于第二分馏塔 T106 冲塔问题，经各有关人员讨论，形成以下较为统一的意见：
（l）、T106 经第一次冲塔后，虽然经过检修但塔板效率严重下降回流比很大，回流量

达 56 吨而柴油抽出仅 8 吨，未转化油的 350℃馏出高达 20％以上远远超出塔的设计值。

（2）、初次晃电后为控制塔的抽出温度，当班采取大回流量操作造成塔内的组成骤然

变轻。
（3）、晃电后塔底循环泵又重新起动时，在炉内过度加热的循环油进人 =入塔内，除

去本身汽化还使回流的柴油汽化，一旦停电无回流压住便出现严重的冲塔现象。
由此可见回流的重要作用，分馏塔最怕回流中断，（加热炉最怕进料中断，换热器最

怕忽冷忽热，机泵最怕缺润滑油，阀门最怕关到位还硬关。）回流突然中断必然出现冲塔

至于后果如何只能看各位的运气了，这点要有清醒认识。
88、压力表接头用错
1990 年 3 月 1 日紧急停工后为监视反应系统压力，把循环压缩机出口压力表更换为小

量程的压力表，发现原来的压力表是公制螺纹而压力表接头是英制螺纹，出现严重错误。

车间决定组织专人对全车间压力表进行普查，结果竟然发现有 17 处类似现象。
分析：加氢装置是全套引进装置，管线及设备均采用英制标准，而我国采用公制标准 ，

国产配件应用时存在配合问题。压力表必须增加变纹接头才能使用，这一点车间已多次进

行强调，但没想到还是存在如此严重问题，如果一旦压力表崩出后果是很难设想的，看来

不但存在对新工人的教育问题。更为重要的还是管理问题，车间自此设有专人负责管理压

力表。
89、反应系统跑氮气
1990 年 3 月 10 日检修中需要停循环水，空气压缩机 C103 改用新鲜水需要停运，停机

后仪表风压力下降，反应紧急放空阀由于压力降低突然自动开启，此刻反应系统有 0.4MPa

的氮气压力立刻排入放空系统。危险的是此时放空罐 Dll5 内有人正在进行清罐工作，车间

主任此刻正好在现场，立即跑到 Dll5 通知里边的同志从罐内爬出，方避免了一次氮中毒事

故，之后将紧急放空气缸阀的前手阀关闭，防止类似事情发生。
分析：这起事情令人后怕，炼油化工系统因氮中毒而发生的人身作伤亡事故已出现多

起，氮是一种无色无味的气体，使人不知不觉的缺氧中毒，无论进入什么容器前一定要化

验分析，器外要有人保护。检修中应有专人管理氮气系统严禁违章用氮，特别是反应系统

一定要注意与其它系统切断，万不可再出类似事情。
90、高压空冷 A101（反应产物空冷器）风机自停
1990 年 8 月 24 日 17 时左右，反应操作出现异常现象，新氢耗量减少、低分 D103 气体

量增加，高压空冷 A101 入口与出口温度升高，当班人员判断是 A101 风机可能部分停运。检

查发现 A101 果然有四台风机停运，重新启动后操作恢复正常。造成风机自停的原因是控制

线路故障，经电气维护检查排除。
分析：此事发生突然，处理不及时对循环氢压缩机造成影响，当时机入口温度高达到

90℃。当班人员处理比较及时，车间给予了表扬。
91、计量维护人员擅自停用 F106 蒸汽流量表
1990 年 9 月 14 日 0 时左右，计量站维护人员在现场堵漏，没有与操作岗位人员联系就

擅自将余热锅炉的流量表 F106-F01（蒸汽流量表）停用，同时造成该表指示满量程，汽包

水位调节器误以为产汽增加，自动增大了给水量，造成汽包水位满。当班的工艺三班人员

立即处理，避免了一次可能发生的事故。
分析：这一是起严重的违章操作，作为机电仪维护人员进行维护工作时，必须与岗位

人员取得联系，经同意之后才能进行。在我厂历史上曾出现多次类似事情，有一次发生在

锅炉系统，造成锅炉停运使全厂几套装置停工。当班人员处理及时，没有发展为事故，否

则蒸汽带水危及循环氢压缩机组，后果不可设想。由此可见坚守岗位的重要性，假如此刻

人不在岗，在岗没有发现，丧失可贵的时机，将给国家造成几十甚至上百万无损失。
92、高压空冷 A10lA 台火炬放空线断裂
1990 年 10 月 1 日第十五周期开工进入气密阶段 11 时 10 分当反应系统氢密升压到

3.OMPa 时，高压空冷 A101A 台火炬放空线自总管下第一弯头水平处突然断裂，氢气流发出

巨大的响声从裂口处喷出，情况十分危险，当即进行 21 巴/分紧急放空。面对着这一紧急情

况，不顾生命危险冲上空冷平台抢关出入口阀门。
分析：这是一起严重的设备腐蚀，造成高压氢气外泄，幸亏没有发生着火爆炸事故。

车间的干部、工人、党员在危险面前表现了无私无畏的精神，受到厂级的表彰，今后应在车

间发扬光大，腐蚀部位是管路死角，其腐蚀机理与原因还不清楚，国内外有关专家正在研

究中。
93、高分 D102 界面计引管腐蚀穿孔
1990 年 10 月 5 日第十五周期进油开工，9 时 8 分启动泵 P101 反应进料泵，9 时 40 分

发现高分界位计下引管腐蚀穿孔，此刻反应系统压力是 15.OMPa，高压氢气携带油雾喷出

在空中扩散。车间主任立刻下令切断反应进料，之后又指挥 7 巴/分、21 巴/分紧急放空。与

此同时加热炉熄火，关闭烟道挡板，炉膛吹汽，防止油气被抽入炉膛起火爆炸。事后发现

该管线被腐蚀出二道深槽，其中一处穿孔。
分析：这是一起严重的设备腐蚀，被腐蚀部位也是酸性水沉积静止部位，腐蚀机理不

清楚，这情况引起各方面的注意。
94、未转化油空冷器 A107A 台（即：尾油空冷）腐蚀穿孔
1990 年 10 月 8 日第十五周期第二次进油开工，18 时 45 分已经正常，这时未转化油空

冷器 A107A 台西侧突然起火，装置立即 7 巴/分紧急停工。在班的工艺四班全体同志奋力扑

救，李运和杨清平首先关闭 A107 出入口阀门，刘汪辉、唐国华、杨清平等同志用消防龙头

在空冷二层平台压住火势，保护空冷风机。经十几分钟的战斗终于将火扑灭，此次火灾没

有造成直接事故损失。
分析：此台空冷自 1986 年 11 月 6 日发生火灾事故之后一直停用，由于长期闲置，产

生大气腐蚀，在第二片有根管子穿孔。对于长期闲置的设备，投用前应仔细检查，否则会

出现意想不到的事情。工艺四班的英勇行动，有效地保护了国家财产，在这样一场火灾面

前没有发生直接损失，可以说是一次奇迹。
95、脱硫系统超压
1990 年 11 月 10 日上午调整脱乙烷塔操作，由于升温速度较快 10 时左右塔底重沸器

Ell2 头盖法兰突然泄漏，情况危急当班人员立即甩开 T102（脱乙烷塔）向脱硫排液态烃，

同时泵 P106（T102 进料泵，此泵另一出口去脱硫部分）也向脱硫进料，造成 T151（液化

气脱硫塔）压力超高 D154（液化气沉降分液器）法兰嗤开，液态烃大量喷出，操作人员不

顾个人危险，冲人液态烃气雾中打开 T151 旁路，将液态烃切出脱硫。

分析：由于 T102 多次开停，使 E112 头盖法兰螺栓松驰，在温度变化激烈情况下发生

泄漏，当班处理过程中过于急躁，险些又出现另一起事情。事故处理一定要冷静，要考虑

上下游岗位，要照顾左右关系，能做到这一点是很不容易的，但又必须做到这一点，否则

一起事情没处理好，接二连三又出现问题。凭借对现场情况的熟悉，在极其危险和困难的

情况下，冷静地进行处理使事故转危为安，这种勇敢负责的精神值得学习。
96、机 C102A 新氢压缩机三段西缸磨损
元月 11 日 9：00 时 C102A 三段西缸出现明显杂音当即换到 C102B 机，之后检查发现该

缸的活塞与缸套已严重磨损，如不及时停机就会发生活塞卡缸拉杆断裂的事故，如果情况

严重有可能损伤曲轴。事故得以避免靠的是认真负责的巡检，半个月之前用电子听诊仪捕

捉到该缸发出的杂音，立即车间开始 24 小时跟踪，以往出现卡缸的事故此次没再重演，朱
有志与花长春因此荣立厂级三等功。
磨损的原因当时有各种看法。一认为是自然磨损，该缸在一年前就出现了磨痕。二认为

氢气有带液现象稀释了润滑油，缸体表面无法形成保护膜。三认为氢气中杂质带入缸内，

产生磨损。四认为该缸注油器单向阀曾出现倒气，磨损因缺少润滑油造成。
97、中压蒸汽压力突然下降
元月 17 日 10：00 时中压蒸汽压力突然降低到 2.OMPa，C101 循环氢压缩机转速波动，

封油泵与润滑油泵透平转速降低到 2000rpm，当班四班立即将封油泵切换到辅助泵，防止

故障的进一步恶化。
封油泵是螺杆泵，当蒸汽压力波动泵转速反复变化时很快损伤螺杆，同类装置都先后

发生封油泵因此损坏事故，这次事故处理及时。事后查明是重油催化装置试运气压机引中

压蒸汽时，将蒸汽放空开的又快又猛，造成中压蒸汽压力急速下降。
98、高压进料泵备用润滑油泵开关位置摆错
元月 22 日 21：00 值班巡检，发现 P101AB 与 P102AB 反应进料泵的润滑油泵，不知何

时因已从 B 泵切换到 A 泵，而 B 泵的开关在手动位置，丧失自启动功能，万一 A 路晃电 B 泵

又不自启动就会造成二台高压进料泵跳闸。恰巧 24 日电气对装置的 A、B 线路检修，分别作

短时间停电。如该隐患没排除可能会引发事故，岗位巡检要加强。
99、装置内 1.OMPa 蒸汽压力超高
元月 24 日上半夜厂低压蒸汽管网压力降低，当班将界区低压蒸汽的阀门关小，由于幅

度大造成蒸汽压力超高，C101（循环氢压缩机）的润滑油主油泵超速跳闸，辅助油泵自启

动。另外 CT-101（循环氢压缩机蒸汽透平）的背压蒸汽安全阀起跳，阀的法兰嗤开。
这是一起非常不应该的事情，关小阀时动作要缓慢，离开之前必须观察一段时间，因

为管线有一定的容量，稳定也相应有个过程，切不可一关一开了之。
100、D105 酸性水线腐蚀穿孔
2 月 17 日 23：00 时操作人员在泵区闻到硫化氢味，进而发现 D105（脱乙烷塔回流

罐）酸性水线腐蚀穿孔漏酸性水，立即向班长报告。由于穿孔处在 D105 根部管线并已开裂，

当班三班立即停用 T102（脱乙烷塔）并迅速撤压，避免了液态烃泄漏事故。在抢修中发现

该处是沟状腐蚀，另外 P107AB 泵（回流泵）的泵体螺栓因应力腐蚀断裂。

这次设备故障发现的及时，否则液态烃泄漏后再处理就晚了。操作人员有高度的责任

心当她感到异常情况时不放过，使车间避免一起可能发生的恶性事故，这一可贵的行动获

得了厂级二等功。
101、循环氢压缩机喘振
 4 月 11 日装置停工准备进行第二次催化剂再生，4 月 24 日开 C101 循环氢压缩机循环

升温，15：50 时接班完毕后，岗位人员发现温控表 TIC-210 输出在 50％以上，B 阀处于全

开的位置，E101 与 E103 循环氢/反应产物换热器换热流程短路。为提高循环气换热温度，

用仪表手动将 B 阀关闭，此刻 C101 入口流量立刻下降产生喘振，机岗位反应迅速立即将反

飞动控制阀全开，没有造成机组损坏。事后查明 TIC-210 回路 A 阀手动轮开在关闭位置上，

调节器信号对该阀无作用，当 B 阀关闭时实际上造成反应流程中断 C101 断流，故障当时的

瞬间 C101 入口压力 2.7MPa 出口压力 5.3MPa。

这是一起严重的未遂事故，幸亏机岗位反应快否则 C101 转子非损坏不可。上一班开机

流程检查不细，恰巧停工冷却时 TIC-210 的手动输出使 B 阀打开，反应流程畅通顺利开机，

但却埋下了事故隐患。接班的检查不细。当发现与正常不同现象应追问清楚，但没有那样做。

开工期间要特别注意流程正确，如发现异常一定要弄清楚再调整。
102、高压换热器 E101、E103 管壳之间超压
第十六周期开工进入开机氢密阶段，高分压力已到 3.OMPa，18：30 开 C101，19：00

开 C102，正在此时不知何人何时将炉 F101、E102 循环氢加热炉、原料油/反应产物换热器进

料 控 制 阀 关 闭 ， 反 飞 动 线 控 制 阀 开 度 也 很 小 很 快 C101 出 口 压 力 升 到 10.OMPa ， 使

E101、E103 的管壳压差高达 7.OMPa。

岗位人员应该时刻盯住仪表，万一出事追究责任，仅靠不知道或不承认是解决不了问

题的。这起事故虽然没造成多少后果，但性质恶劣。
103、机 C102B（新氢压缩机）一段出口阀片断裂
6 月 25 日 19：00 时 C102B 机一段出口温度急剧上升，很快到 170℃，当班人员正巧在

巡检，见情况危急立即停机，全班同志在班长指挥下将装置负荷由 80％降低到 60％。事后

检查入口有一阀片松动，出口有一阀片断裂，均为使用不久的国产气阀。
当 C102 气阀阀片断裂形成严重倒气，如果处理缓慢造成缸体温度上升，短时间就会造

成卡缸事故。
104、液态烃脱硫抽提塔 T151A 筛板堵
第十六周期自 5 月 27 日开工以来，T151（即：液化气脱硫塔）工况一直不好，富液带

烃严重，脱硫后液态烃带溶剂也严重。7 月 5 日停 T151 检查，发现第一、二层筛板升气孔基

本已堵塞，填料环特别脏。车间组织清洗填料清理塔板，于 7 月 13 日重新投用。由于检修

中 T151 没有检查与清理，升气孔严重堵塞，互相流动阻力加大，各自携带严重，这一教训

已深深印人车间主任的脑海中。
105、P104B 后密封嗤
7 月 8 日 11：00 时操作人员巡检发现 P104B（脱丁烷塔底循环泵）后密封嗤开，高温

油喷出七、八米，情况很危险，因处理及时避免了一起严重事故。该密封是国产配件，仅使

用一个月就磨秃了。
值得注意的是 P104 的密封损坏率特别高，从开工投产到九一年七月已更换了 46 套密

封，主要原因是 T101 操作有问题，如塔底温度控制低造成了气蚀振动，塔操作波动特别是

塔底温度剧烈变化使塔底组分太轻，另外开停工过程中的抽空现象都增加了密封的损坏率。
106、D107 液位失控 P102B 泵抽空
9 月 5 日凌晨循环油罐 D107 差压液位失灵指示在 60％划直线，当班人员长时间没有到

现场核对玻璃液计，D107 液位逐渐降低。5：30 时 P102B 突然抽空，D107 的氢气从 D107 到

T106 的循环线窜入 T106 底造成 Pll2 也同时抽空，顿时操作大乱。反应岗位 F102（循环氢

加热炉）熄火降温，降低进料，分馏岗位 F105（T106 塔底重沸炉）熄火，循环油中断约

15 分钟。由于当班在事情出现后处理正确，没有造成事故。
这是一起非常严重的操作未遂事故，此次侥幸得过真叫人难以相信。P102（高压热油

泵）的转子价值高达百万元，同类装置已发生因抽空报废的事故，因该泵级数多抽空时易

损坏，即使低流量运行也会损坏转子。所以高压泵是不允许有抽空发生的。车间在 Pll2 抽

空问题上所吃的苦头太多了，特别是 A107 几次泄漏起火与其相关。操作中不会有哪台表跑

直线，因为生产是动态过程这是个常识，一旦划直线必然有问题，当班人员缺乏责任心应

深深吸取教训。
（注：这套装置尾油从 T106 塔底泵到 D107 罐再经 P102 泵返回反应系统）
107、Elll 出口第二弯头腐蚀穿孔
9 月 16 日 19：25 时操作人员发现，脱乙烷塔冷凝器 Elll 出口第二个弯头里侧有长约

30mm 的裂缝，液态烃从中喷出情况十分危险，当班一班立即停用 T102（脱乙烷塔），关闭

Elll 出口阀门，避免一起恶性事故。
该弯头割开之后，发现里侧出现均匀腐蚀沟槽，另外四个弯头也出现同样的腐蚀现象。

分析认为 T102 的顶馏出物少，含酸性水的液相流贴弯头里侧流动，因而形成腐蚀。

108、循环水中断装置紧急停工
10 月 2 日 18：20 时 11 万总变电站至 6 号变电站的电缆爆，第三循环水场主水泵停运

仅辅助水泵运行，加氢装置水压仅维持 O.10MPa，流量不足 700 立米/时。当班一班立即切

除反应进料停运 P101、P102（反应进料泵），进入停工状态。18：40 时因第三循环水场配

电间电路自身故障，机泵全部停运。 18：50 时反应压力已降低到 2.3MPa。停止放空启动

C101，19：00 时开 C102 升压，装置进入开工状态。事故造成以下情况：（l）、P102B 前密

封嗤开（2）、P112B、P108A 冷却水线玻璃看窗开裂，（3）、C101 启动中升速过快出现振动，

使汽轮机（循环氢压缩机蒸汽透平）的轴封磨损漏汽。
循环水中断事故是装置第一次，由于处理正确果断没有留下重大隐患， 22 小时后装置

开工正常。这是处理难度很大的事故，稍有犹豫会造成机动设备与冷却设备损坏，同时派

生出各种事故，遇此情况必须紧急停工，保护好设备。
109、C101 润滑油主泵汽轮机前轴瓦进水
10 月 17 日 5：15 时操作人员巡检发现 C101（循环氢压缩机）润滑油主泵汽轮机前轴

瓦进水，当即切换到辅助油泵，抢修时发现是油箱的冷却水盘管出现沙眼。由于发现及时

处理果断，轴瓦也没磨损，避免了一起抱轴的重大设备事故，冯正庆同志荣立厂级二等功。
110、P120 泵损坏
地下槽污油泵 P120 振动大，11 月 2 日钳工进行大修，发现泵的口环、主轴严重磨损而

报废，需更换全部配件，损坏的原因是泵抽空所至。该泵原有自控装置，但由于污油线是

几家共用而长期不能投用，因此送污油时岗位应格外注意不可发生抽空。另外泵的抽入口

也易堵塞发生抽空现象，开泵之后应加强观察。
111、装置停电
12 月 4 日 16：45 时 11 万变电站 721 负荷开关发生电流谐振过电压而爆炸，瞬间全厂

停电。车间立刻启动 7 巴/分紧急停工，2 分钟后改为 21 巴/分紧急放空。在不到 10 分钟的

时间内，车间全体人员抢关完毕高压与低压相连的阀门，关闭加热炉全部阀门，现场调节

高分、低分液位，在停电的第 16 分钟切断仪表备用电源。
112、分馏炉炉膛陶纤脱落
12 月 13 日上午发现分馏炉看火门也冒蒸汽与水，进而发现炉膛内充满蒸汽，原来扫

线时火嘴给的蒸汽已吹了两天，更加严重的是炉烟道挡板关闭，蒸汽闷在炉膛内冷凝，陶

纤吸水后脱落，炉墙隔热材里出现轻微损伤。
这是一起责任事故，短短火嘴何需吹扫两天，向炉膛扫线根本不能关闭烟道挡板。如

果再闷几天的话，恐怕整个炉膛被破坏，重衬加烘炉停工将达两个月左右。
113、第一分馏塔 T103（即产品分馏塔）冲塔
第十七周期元月 23 日 7：58 时进油开工，12：30 时反应器床层建立温升，T103 底温

已升到 350℃，但各侧线无产品可抽，塔顶也无馏出物，这一奇怪现象没引起开工人员特
别注意，没有人到现场查看。13：15 时 T103 安全阀起跳，才发现塔顶回流罐 D106 的压力

达 0.35MPa 已严重超压。在撤压过程中 T103 发生严重冲塔，塔顶温度高达 250℃，当时塔

顶空冷风机有一半没开，温度激烈变化使四台空冷共 37 个胀口泄漏，个别胀口被拨出 10

毫米。
更为严重的是 D106 满，热油冲进 D106 到 F104（T103 加热炉）的瓦斯线，恰巧该线炉

前压力表检修中拆下校验没有装上而表的手阀却开着，油喷向炉壁。操作人员正在炉前调

火嘴 ，见 此 情形 奋不 顾身 抢关 阀 门 ，不 幸 被 火 烧伤 。事故发生后装置被迫停工 抢 修

A103（T103 顶空冷器）。
此次事故的起因是仪表维修工在冬季停工防冻防凝时将 D106 压控表表头丝堵拆了，但

开工中忘了恢复使该表失去作用。虽然仪表工应对事故负责，当然车间自已也有不可推卸

的责任，T103 底温已升到 350℃，反应已有生成物，但 T103 顶温仍停留在 20℃左右，没有

任何馏出物，另外 Pll2（下一分馏塔塔底泵）出现抽空现象，可肯定 T103 过来的油不是

轻就是带水，没有人去认真分析，光顾在现场忙。这次事故是惨痛的，特别是造成人员受

伤，作为开工指挥者明显产生麻痹，作为岗位人员有失职行为，这是几年来车间所出现的

最严重事故之一，从技术与管理角度还应吸取以下教训。
（1）、压力表的管理应进一步加强，要严格定位定表定人。
（2）、所有的空冷风机一旦反应进油就要全开以防万一。
（3）、开工中不要盲目相信仪表，必须反复确认。
（4）、当开工中出现异常现象时不可轻易放过，一定要追究清楚，必要情况下可暂缓

开工进程。
114、P112 严重抽空
2 月 13 日第十七周期开工于 9：12 时反应进油，14：05 时开 T106，此刻 Pll2 两台泵

反复抽空造成操作混乱。原因是循环油罐 D107 在整个开工过程中去 T106 的循环线仅仅开小

旁路阀，由于循环量低 D107 中的油与水没有置换干净温度也低，开 T106 时将 D107 循环线

主阀打开升温，于是出现 Pll2 严重抽空。这种事以往也曾发生，此次是非常不应该的 。

Pll2 抽空处理不好是很危险的，会造成空冷 A107 泄漏或冷凝堵塞，以往因此曾出现过几

起事故。
115、D107 安全阀跳
2 月 21 日 8：59 时开 P102B 向反应进循环油，D107 压力突然升到 0.8MPa 造成安全阀起

跳，同时 T106 因此波动，Pll2 抽空。原因是 Pll3 出口低流量线内有水或油轻，进入 D107

后汽化。正常情况在启动 Pll2 之前应先将 D107 压力降低到 0.2MPa，派专人盯住 D107 控制

表防止超压。但此次没有将压力预先降低，失去缓冲能力，没能避免超压故障。根本的解决

方法是在开工分馏循环脱水期间，一定要用冲洗油将二台循环油泵 P102A/B 的出口低流量

线中的水顶干净，否则在 D107 温度高的情况下突然进入大量的水，水汽化瞬间形成很高的

压力可能造成 D107 破裂或爆炸，产生难以想象的灾难性事故，类似的事故已经在炼油行业

再现过。
116、均三甲苯重芳烃罐突沸危及加氢
2 月 22 日 22：00 时均三苯重芳烃罐因加热盘管断裂罐内重芳烃突沸，喷出的重芳烃扑

向加氢三台分馏炉，最远喷到了反应器附近地面，立刻炉区烟雾迷漫，情况十分危险有着

火爆炸的可能。当班一班在班长王勇的带领下，奔赴炉区抢险，他们不顾危险顶着刺鼻的

苯味用蒸汽吹用水冲，避免了事故的发生。这英勇的行为受到了厂部的表扬。这里应提醒的

是，苯是一种有毒的物质，处理苯外泄事故时应戴活性碳防毒口罩。
117、燃料油质差分馏炉操作被动
3 月 14 日凌晨燃料油换罐，该罐燃料油是清罐油与焦化蜡油调制的特别脏，造成分馏

炉火嘴堵塞、熄火，F104（产品分馏塔底循环加热炉）甚至全部火嘴熄火。由于另一个燃料

油罐正收油无法切换，加氢车间被迫坚持生产，10：20 时 T101 底温降低到 216℃，T103 底

温降低到 320℃，分馏操作混乱，T103 压力与 T106 顶温上升，泵 P104 与 P108 的密封由于

塔底温度的波动而泄漏，车间日勤人员与当班司炉全部集中在炉区反复拆卸清洗火嘴，直

到 15：00 时燃料油切换罐之后才恢复正常。
118、蒸汽、氢气中断装置停工
5 月 12 日 14：25 时电网晃电，P101 与 C102（反应进料泵与新氢压缩机）跳闸，当班

四班很快恢复运行，但是中压锅炉和制氢装置因处理问题造成中压蒸汽与氢气中断，车间

立刻降温降量，当反应床层温度可控制时切断反应进料，此刻 D102（高压分离器）压力尚

有 11.OMPa，为下一步事故处理创造了条件。为维持 C101（循环氢压缩机）的运行降低反应

床层温度，车间利用余热锅炉产生 1.9MPa 的蒸汽，将低压蒸汽的压力撤至 0.3MPa，避免

了紧急放空。20 分钟之后中压蒸汽开始恢复，反应压力已降低到 3.5MPa，加氢低压循环等

待制氢。18：00 时制氢恢复供氢，反应开始升压，次日 5：20 时进油开工，经过 17 小时的

奋战，22：30 时全部正常，产品进合格罐。
这是一次非常成功的难度很大的事故处理，要指出的是这种方法仅适合于旧催化剂，

新催化剂活性高对反应的影响大，易产生超温事故，故要非常慎重。另外在分馏停工单塔
循环开始之际，停用 T106 的抽真空器，将抽真空器的前后阀门和水封罐 Dll4 的所有阀门

关闭，T106 维持绝压 303mmHg，避免 T106 进水，保证了 T106 顺利开工。

119、反应器床层温度轻度超温
7 月 14 日 4：10 时制氢装置电缆爆造成西套制氢装置停工，氢气由 3 万标立米/时降

低 到 2.2 万 标 立 米 / 时 ， 加 氢 装 置 由 80 吨 / 时 降 到 60 吨 / 时 ， 此 刻 反 应 压 力 维 持 在

14.1MPa，床层最高点高达 410℃，由于反应压力低反应温度降不下来但也不再上升。反应

控制处于勉强的平衡状态，直到 50 分钟之后西套制氢恢复加氢才逐渐正常。对于 60％负荷

床层温度 410℃已经是超温，此次虽然没有进一步发展但危险得很。
120、FRC-109 控制表信号开关拨错
8 月 17 日 18：10 时不知何人无意识将第一循环氢加热炉的进料控制表 FRC-ll9 信号开

关拨到 FRC-119 的一次表信号上，使 FRC-109 的指示增加阀位自动关小。幸亏岗位人员发现

反应器温度变化，将自动控制改为手动遥控，直到第二天才发现开关拨反。这种情况时有

发生，新氢压缩机 C102 的开关也几次发生类似情况，生产中要注意不要离表太近。否则尽

管是无意但造成事故却无法推脱。车间以前还发生过给氢纯度分析仪换记录纸时，表盖板

碰到空冷 A101（反应产物空冷器）按钮，造成风机停车 A101 出口温度急升，危及循环氢

压缩机 C101 运行的未遂事故。

121、装置晃电
8 月 25 日装置 80％负荷运行，凌晨工艺二班当班。0：45 时 11 万总变 2 号主变压器开

关继电器由于积灰造成跳闸，由此造成全厂晃电，加氢 B 路机泵停运二班立即重新启动，

但是晃电影响范围大。中压蒸汽压力降低到 2.5OMPa，C101（循环氢压缩机）转速降低到

7000rpm，制氢供氢气量减少反应压力降低到 12.0MPa。二班在事故出现之际就谨慎处理在

反应压力开始下降便降温降量，最终反应进料降低到 18 吨/时，中压蒸汽与供氢正常后立

即升压提量，约 1 小时恢复正常。
122、水冷 A107 出口倒凝跑油
装置第十八周期开工，分馏于 10 月 11 日 10：00 时进油建立大循环 18：00 时开始退

油，12 日 6：00 时氮气站反映酸性水区跑油，当班赶到发现水冷 A107 出口倒凝在跑柴油，

当即关闭倒凝阀，A107 水箱已装满柴油，部分柴油溢出跑到排水明沟。跑油的原因是停工

扫线后，水冷 A107 出口接界区外未转化油线的阀门没关，退油时油从此处倒回水冷

A107，从开着的倒凝阀跑油。
此次事故的发生很不应该，进油中对流程检查不细，进油之后又没有跟踪检查，没有
遵守人随油走的原则。在长达 12 小时的时间里，分馏循环中几次塔的液面下降四次进行补

油，冷油运中从来也没发生过这样的事，而当班却不做分析不做检查，如此麻痹大意真太

可怕了。
123、T101 严重带水
10 月 18 日 15：30 时塔 T101（脱丁烷塔）进料严重带水，塔顶温度高达 165℃，泵

P105 与 P106（回流泵与脱乙烷塔进料泵）超负荷电机频繁跳闸，甚至 T103（产品分馏

塔）也出现带水，一时造成操作混乱到 17：00 时方处理正常。带水的原因是高分 D102 的切

水控制阀堵，当班因临近下班盯表不紧，造成水界位过高随油进入分馏。
带水在分馏正常生产中是非常危险的，轻者如上述，重者造成塔超压塔板被冲翻，类

似事故在炼油行业并不鲜见。
124、机 C102A（新氢压缩机）润滑油过滤器平衡充压线考克阀芯脱落
10 月 24 日 22：00 时机 C102 润滑油过滤器平衡充压线考克阀芯绷断脱落，润滑油喷

出危及 C102A 的运行。当班同志不顾油污，拼力将弹出的阀芯硬塞进去用铁丝扎牢，避免了

停机降量。
125、空冷 A101（反应产物空冷器）冷后温控表 TC226 调节器喷嘴堵
11 月 3 日 22：15 时空冷 A101 出口温度由 49℃急速降低到 34℃，当班查不出原因只好

停运两台风机。第二天车间人员发现 TC226 温控表输出风压由昨天的 0.01MPa 降低到

0.043MPa，进而发现该表的调节器喷嘴已堵，使调角风机的角度增大冷却能力增强，处理

后好转。
126、酸性水罐 D161A 抽出线的倒凝阀脱落
11 月 10 日 6：30 时酸性水罐 D161A 抽出线的倒凝阀脱落酸性水外漏，当班将 D161 进

料切走，操作人员戴氧气防毒面具不顾酸性水乱喷重上一阀门。当酸性水再次引进 D161 之

后出现了怪事，D161 压力升高，抽出线滚烫，酸性水泵易抽空，原因怎么也找不出来，最

后将酸性水罐区的蒸汽总阀关闭才算好转。第二天查明检修中在 D161A 抽出线增加了两个蒸

汽扫线头，9 日晚气温下降防冻防凝时因该线与伴热线保温在一起被误认成伴热线也打开

了，而在场的人谁也不知道加了这两根线，造成抽出线窜汽振动将倒凝阀震掉，还出现一

系列“怪事”。
127、机 C102A（新氢压缩机）三段东缸磨损
12 月 26 日 13：40 时 C102A 氢气流量降低 2000 标立米/时，操作人员到现场检查机组

运行有无异常，发现三段东缸内侧吸入瓦鲁微烫，随后发现填料冷却后看窗有大量气泡和
填料箱顶部呼吸冒气，确认填料箱泄漏。此后填料箱及内侧缸体发热。入口温度不断升高，

同时外侧吸气瓦路温度开始升高，内侧进排瓦鲁温度也不断上升，立即决定停机。12：40

时停机 C102A 切换到 C102B，对 C102A 三段东缸进行检修，检修中发现以下情况。

（1）、活塞底部有一道宽 10mm 深 1.5mm 的刮痕，表面附有大量铁屑。
（2）、缸套底内部表面磨损较重，并发现底部表面有长 10mm 宽 4mm 的剥片。
（3）、活塞拉杆背紧法兰螺纹变形并出现微裂纹。
（4）、气缸润滑油路未发现问题。
（5）、填料已磨损，O 型圈脆化断裂。
（6）、内侧出口阀片断裂。
此次检修将 C102A 机东缸的活塞，拉杆，缸套，填料更换，故障的原因分析如下：
（1）、从检查情况看在缸套底部的剥落块正好与活塞底部磨损槽位置相合，这可能是

故障根源。缸套脱落块部位在气缸内侧，脱落的金属屑块首先造成活塞的磨损，磨损的金

属物进入吸排气阀，造成进排气瓦路阀片被金属物垫住产生倒气现象，气缸温度升高排量

下降。由于气缸出现倒气和磨损，很快造成内侧排气瓦路阀片断裂进一步使情况恶化，特

别是金属物随拉杆进入填料箱造成填料严重磨损泄漏氢气，同时活塞磨损也不断加剧，如

果不及时停机有可能造成一起活塞杆拉断裂的事故，也有可能伤曲轴。
（2）、本机气缸润滑油自 87 年进口油用完后用国产 13 号压缩机油代用，该油极压性

能较差，三段缸工况压力高而活塞无托环，缸套底部温度一直较高其活塞磨损速度较快，

造成其缸套表面硬化处理层剥离，但也有可能该缸套存在制造缺陷。
此次故障发现及时处理果断，避免了一起严重的设备事故，操作一出现异常就抓住不

放追根寻底，为事故处理赢得时间，在这样紧张的时刻里没有比时间更可取。日常检查中

应密切注视气缸注油情况，出入口温度变化及各部位冷却状况，可用手摸法判断进排气瓦

路的排气情况，监听缸内有无杂音，注视填料冷却水看窗有无气泡，呼吸管是否冒气以判

断拉杆填料箱是否泄漏。一旦发现瓦路倒气，填料泄漏应注意观察发展情况，如果有迅速

发展趋势应考虑采取停机措施，如果情况危急应立即停机。

3.9、广东茂名石化加氢装置生产大事记
1、1997 年
1 月 23 日 8：47 停电，装置系统压力降至 11.0MPa，停运 F106，于 10：56 恢复进料，

14：48 再次发生全厂大面积停电，装置所有动力电和仪表电停，持续 36 分钟，装置在启

动 7 巴/分放空基础上又启动 21 巴/分放空系统，24 日 22：00 装置恢复供氢，25 日 10：30

装置重新进料。
 2 月 2 日，5：26VGO 下降，CGO 全部中断，经联系后恢复；11：00 发生全厂停电，

3.5MPa 蒸汽中断，7 巴/分放空系统自启动，装置做紧急停工处理后启动循环氢压缩机

C101，3 日 8：00 恢复进料

5 月 5 日，由于要处理高压空冷 A101 其中一台部分丝堵在 A101 注水入口处排空泄压

施工完后在恢复正常流程的操作中，由于该处放空阀未关严，造成高温高压循环氢外泄着

火，一职工被轻度烧伤。
6 月 6 日，15：35 操作工要求仪表工处理界位，仪表工却去处理高分液位，造成高分

液位超高，C101 因高分液位高自停，7 巴/分自启动，但因汽轮机主汽门被卡住，C101 停

下，于 21：45 恢复进料。

9 月 12 日，17：00 脱乙烷塔回流泵 P107B 泵体密封泄漏含硫液化气，在处理过程中导

致两位职工中毒。
2、1998 年
1 月 24 日，T101 液位失灵，塔底油满至塔顶，造成塔顶挥发线凝堵，几乎造成装置停

车，后努力用蒸汽吹通，生产恢复正常。
4 月 9 日班组在给 C101 封油罐补油时，将用后的废油再次加入至封油系统，致使封油

受到污染，封油过滤器压差上升很快，措施是加快清理封油过滤器，经一天后正常。造成

这一事故的原因是对封油管理不善，废油没有及时隔离。
5 月 25 日，装置计划停汽检修。
7 月 9 日，C101 进口端振动值持续上升，循环氢量下降，大修指挥部决定停下 C101 处

理，进行 C101 解体检查。11 日，对 C101 入口管线进行酸洗、碱洗，并拆清 C101 入口过滤

网，发现入口过滤网约 1/3 被硫化铁堵塞。

9 月 24 日，动力厂检查时发现循环水发白，检查到 T101 塔顶冷却器 E106 泄漏液化汽，

经请示厂决定作停工处理，原因是管束因腐蚀而穿孔，经采取措施堵塞后于 9 月 28 日 9：

00 恢复进料。
12 月 14 日，22：42 配电房开关被烧坏，装置出现大面积停电，UPS 也不起作用，仪表

电源停，7 巴/分启动，装置紧急停工处理，于 16 日 10：30 恢复进料。

12 月 17 日 1：40 岗位检查时发现 P102A 后密封因泄漏着火，火势迅速扩大，火苗直扑

管架，班组组织人力及时灭火，同时停运 P102A，后大火扑灭。
3、1999 年 1～7 月
1 月 8 日，装置计划停汽，对 R101 催化剂进行撇头，同时，更换 C101 转子。
1 月 31 日，装置检修后按计划开汽，开工过程中发现 P102A 预热线堵。P10lB 检修未完，
循环油改入 D101，直到 2 月 5 日 P102A 才处理好，恢复正常流程生产。
3 月 19 日，因烟道气引风机 C104 机体振动越来越大，决定停运 F106，对 C104 进行维

修，加固基座和更换新转子后振动有好转。
7 月 13 日，新鲜进料调节阀 FV108 因附件漏风突然关闭，导致 P101 跳闸，进料中断，

调节阀处理好后于 17：25 恢复进料生产。

3.10、抚顺三厂柴油精制装置
1、反应器顶部仪表箱着火事故
1996 年 4 月 10 日 1：10 时，岗位人员巡检发现，反应器顶部着火，高温高压油气、氢

气自反应器顶部仪表箱喷出，火势十分迅猛。岗位人员立即采取了紧急泄压，F-1 熄火、新

氢机卸荷、P-1 停止进料的紧急措施，在组织灭火无效的情况下，叫来消防车。在消防泡沫

的掩护下关闭反应器上、下引压根部阀，火随即熄灭。经事后检查，泄漏点为中、上压差仪

表箱内三通阀泄漏引起着火。事故教训：由于反应器顶部有三套压差仪表：1、上下压差；

2、中上压差；3、中下压差，合计密封点 30 余个，这就增大了泄漏的可能性。由于高温油气

微漏后即着火，着火扩大了泄漏，因而造成了上述的事故。经事后整改，砍去中上、中下仪

表，保留现场压力指示，正常操作中关闭上、中、下引压根部阀，定期通过现场压力表投用

引压根部阀，以观测压差。对于本装置来说，上下、上中压差仪表系统为公用，但密封点相

对其它位置仍较集中，因此柴油精制装置出现的问题也应引以为鉴。
2、E-1/2 壳程防冲板安反开焊后堵塞出口事故
1996 年 在 开 工 过 程 中 ， 发 现 系 统 压 降 逐 步 增 大 ， 由 正 常 的 l.2MPa ， 升 至 1.5 ～

1.8MPa，且在这个范围内波动。通过检查，反应器压降正常，加热炉压降正常，最终确定

在 E-1/2 壳程出入口压降增大。通过查阅图纸，发现 E-1/2 壳程防冲板安置在出口，而正常

应在入口。经停车拆开发现，出口防冲板已开焊，防冲板距出口法兰仅有几厘米的距离，

正是压降增大的原因所在。在除去防冲板开工后，压降恢复正常。经验教训，在开工前审图

过程中，如果过分信任或依赖设计单位，而缺乏严谨、细致检查，则有可能出现始料不及

的、严重而低级的错误。
3、在引 3.5MPa 蒸汽，用倒淋排凝，出现倒淋管线甩鞭子的现象
1994 年，柴油精制装置开工引 3.5MPa 蒸汽，在管带末端有一个倒淋，排凝线由 5 米管

带直通地面，且无任何加固措施。在 3.5MPa 蒸汽界区间打开的同时，用此倒淋排凝，刚打

开倒淋时，排出物为冷凝水，见水后人刚离开，倒淋线伴着中压蒸汽排出时发出尖锐的鸣

叫声，开始在 5 米范围内大幅度甩动，幸亏操作人员及时离开，否则后果不堪设想。经验教
训，由于缺乏经验，特别是危险部位考虑不周，在细小问题也会犯致命的错误。
4、E-2/4 管程氨盐堵塞的问题
柴油精制装置的两个注水点分别设置在 E-2/4 管程出入口，1997 年，E-2/4 管程束出

现泄漏，经停工打开发现管束出现泄漏达 30％，因暂时无法更换管束，采取了堵管措施。

经分析，管束泄漏可能与注水有关，水溶解硫化物后形成了酸性腐蚀。因而开工后，注水

由两个注水点改为仅由 E-2/4 出口注水。在下半年检修过程中拆开发现，E-2/4 管程有氨盐

大量的沉积，如果检修推迟可能会造成被迫停工的问题。经验教训：氨盐在低温下即可析

出，E-2/4 温度为 200℃以下，已达到氨盐析出的温度，但同时解决酸性腐蚀及氨盐堵塞的

双重问题还值得进一步探讨。
5、新氢机出口超压现象
1994 年开工切换机组过程中，此时系统压力已达到 6.OMPa，新氢机由意大利机切换至

沈阳机。按规程，先开三回一线机组自身循环，在未关小三回一阀的情况下，开启出口阀

此时系统压力经三回一反窜至入口，入口压力超高经机压缩后，出口压力猛增至

12.OMPa，出口震动极大，经紧急停机后，幸未发生事故。吸取本次经验后，在开出口阀前，

先开出口放空阀开机，在开启出口阀同时，关闭出口放空，避免了上述问题。
6、循氢机调速过快，造成循氢带液
1995 年，检修后的开工，进油后，循氢机手动提速，转速由 7000 转/分向 9000 转/分

提，由于提速过快，造成循氢大量带液，瞬时，高分液面满。循氢罐液面达到高位报警线

经迅速降低转速、降量，及时脱液后，避免了一次可能发生的严重事故。经验教训，在循氢

机提速过程中，首先应通知反应岗位，并按规程提速，以免发生循氢带液，甚至带入循氢

机，造成毁机的重大问题。
7、加热炉在点火过程中出现正压回火
1994 年，反应加热炉在点火升温过程中，频繁出现正压回火的问题，操作人员有被烧

掉眉毛、头发等现象。经事后分析，由于燃料气线无氮气吹扫置换，在蒸汽吹扫后，瓦斯放

空不够，瓦斯线中含氧量不合格，因而在开工点火初期，加热炉频繁正压回火。
8、掺炼污油，污染催化剂的事故
1996 年，车间在未得到通知的情况下，原料中掺入污油，此部分污油干点、胶质、碱氮、

机杂等项指标都严重超标，而精制催化剂对于干点、胶质碱氮等指标都有较为苛刻的要求

否则产品难以合格，甚至会造成催化剂的损伤。掺炼污油的结果是：基本上原料进装置前

与出装置后差别不大，即无精制效果，且在切换成合格原料后，柴油产品由原来的 0#升至
1#～1.5#，表明催化剂的活性下降 10℃，并相继出现了反应弱碱的问题。经验教训：加氢

精制及中压加氢改质，由于反应条件相对缓和，因而对原料是要求的较为苛刻的，把好原

料关，即是保证产品质量及保护催化剂的必要措施。
9、原料带水事故
1999 年，柴油精制装置原料突然带水，加热炉、反应器温度骤降，系统压力升高。操作

人员立即采取了紧急泄压，加热炉熄火，降量至最低流量的措施，联系调度立即切换原料

并立即组织人员脱水，由于装置内只有原料缓冲罐，无脱水沉降罐，因而原料缓冲罐无法

脱出明水（为乳化物），因此在高分、低分处大量脱水，由于脱水量较大，塔进料量较小

在塔液面下降的情况下，分馏按停工处理。在原料更换，脱水完毕后，采样观察原料中几

乎不含明水，则按正常开工步骤开工。本次事故的经验教训在于：在突发的各类事故中，

岗位人员如果措施及时得当，就可以把损失降到最低，而由于措施不利，发生联锁事故的

情况也屡见不鲜。
10、高压临氢管线的氢脆腐蚀的现象
2000 年，装置检修过程中，检测高压焊口时发现 E-1、E-2 管程出入口管就有七个出现

了纵向裂纹，如不能及时发现就可能酿成重大事故。本次问题的暴露表明，临氢管线氢脆

腐蚀问题，在装置运行 4 年后，就会成为装置的主要问题之一，因此不仅要对高压临氢管

线焊口进行检测，问题很可能会出现在氢脆腐蚀较严重的或材质略差的部分。
11、循氢机封油中断
1997 年，柴油精制装置循氢机主封油泵在修理过程中，辅助油泵联轴节突然断裂，造

成了封油中断。操作人员立即按下紧急停机按钮，并迅速来到机前关机入口阀，此时大量

氢气已由入口经机体密封处外泄，声音令人悚然，1 分钟左右机入口阀被奋力关闭，氢气

停止外泄。本次事故的经验在于：在主封油泵修理过程中，技术人员已做好了事故预案，

并对岗位人员进行了现场指导，因而岗位人员在事故突发时能够较从容地处理。
12、循氢机封油高位油箱液控阀失灵
1997 年，柴油精制装置循氢机封油高位油箱液控阀卡，高位油箱液面为零，密封气体

窜入润滑油箱，高压氢气携带着滑油自油箱顶部放空，大量喷出，赶往现场处理事故的操

作人员相继滑倒，滑油喷溅至 3.5MPa 蒸汽倒淋的裸露管线上，随即起火，操作人员一边灭

火，一边关闭液控阀前阀，待液位恢复正常后，用副线控制，联系仪表处理。在处理本次

事故中，一名操作人员在使用泡沫灭火器时不慎轻度碰伤眼部。经验教训：由于事故突发

后，高压氢气携带着滑油四溅，并导致了着火，操作人员救急心切，相继滑倒，并有一人
受伤，现场较为混乱。因此，在事故突发后能沉着果断地处理问题尤为可贵，否则会造成

欲速则不达的效果，甚至造成人员的伤亡。
13、循氢机参考气线冻凝
1997 年，柴油精制循氢机润滑油箱液位低位报警，岗位人员立即组织人力加油，并查

事故原因，在此过程中估计已有 2～3 吨润滑油进入系统，经查明，由于本年冬季较为寒冷，

封油的参考气线低点存液冻凝，冻凝时，系统压力为 6.OMPa，因此参考气压力因冻凝恒定

不变，恰在此期间，新氢不足，系统压力降至 5.OMPa 维持生产，因而封油压力就远远高于

循氢机体内气体压力，导致了封油窜入系统的事故。经验教训：在防冻防凝工作中，对于

气相带液量较少的管线因不流动或流量较小，在一般寒冷的天气里不会冷凝而在特别寒冷

的天气也会出现问题，因而防冻防凝工作就做最寒冷的准备，才能保证不出问题或少出问

题。
14、新氢机中冷器泄漏
1998 年，柴油精制装置岗位人员巡检时发现，备用新氢机（沈阳机）二级分液罐中有

液面，随即脱液，发现水量较大，在检查二级冷却器时发现管束出现泄漏，导致循环水窜

入氢气系统。事故分析：本次中冷器管束泄漏是在新氢机的备用状态，如果是正常工作，

则新氢就会窜入低压的循环水系统，如泄量过大就会导致超压破裂或爆炸，因此根据镇海

经验，可在循环水线上加上安全阀，防止因泄漏窜压引起的事故。
15、原料过滤器效果不佳，焦粉堵塞换热器
1999 年，柴油精制装置原料—柴油产品换热器 E-6/1 出现因堵塞引起的鸣叫声，并时

而有明显的振动，分析原因：因焦柴与重催柴油的焦粉及胶质较多，且原料过滤效果不佳

造成。其使用的过滤器为陶瓷滤芯更换成金属网型改造而成，但在使用过程中，在焦粉量

较大的情况下，压降上升较慢，半年左右才切换一次，经多次整改加固滤芯，仍存在滤芯

质量较差，结构不坚固的缺点，存在原料油走短路的问题。因此车间拟更换成自动反冲洗

型过滤器。

3.11、大庆石化公司炼油厂加氢装置
1、忘拆一块盲板两人致残
一九六七年五月五日，压缩车间检修后开工，启动 2#压缩机进行氮气循环。由于吹扫

罐的盲板没有拆除，当班操作工也没发现。开工后氮气输入不进去，压力迅速上升，当压

力升至 7 兆帕时，位于压缩机厂房楼下的低压吹扫罐爆炸。站在楼上的 3 名检修工人同时被

崩起来两米多高。3 人受伤，其中两人致残，设备也遭到严重破坏，修复两个多月，造成很
大经济损失。
事故教训：装置检修要设有“盲板司令”，并画出盲板流程图。检修后开车前，要有

领导有组织的检查验收，且不可盲动。
2、氢气爆炸机毁人亡
加氢车间高压油泵房，于一九六九年九月九日十时十五分左右，发生氢气爆炸重大事

故。死亡 45 人，58 人受伤住院。厂房及设备遭到严重破坏，炸毁厂房 4000 多米 2，油泵、氢

气压缩机、配电间、仪表等设备均被破坏。损坏极其严重。
3、生产动态不交班，筒内气体不化验，两者合一人窒息
一九八○年六月二十六日十时四十分，一名检修工人在加氢装置反 101 筒内氮气窒息。
经过：加氢车间主任安排一名操作工配合机修厂工人开电葫芦，向反 101 筒内装分配

器。工作中电葫芦坏了，一时不能修好，加氢车间技术员怕时间长催化剂受影响，告诉当

班操作班长向反 101 筒内通氮气。由原来每天充一次改为连续充。班长交班时没往下交。二

十六日十时许，电葫芦修好，机修厂的检修工人和操作工仍相互配合重新开始装分配器。

操作工没有向车间领导打招呼，也没要求化验取气样分析，筒内条件改变也不知道，就将

检修工送到反应筒内。筒内充满氮气，检修工马上窒息。幸亏发现早，抢救及时，未发生死

亡事故。
经验教训：（1）、操作条件改变，由每天一次改为不间断充氮气，交班不向下班交代

是失职行为。（2）、反应筒进人之前不去气样分析是违章行动。两个原因合在一起，造成这

次事故发生。
4、CS2 爆燃伤人三例
例一：一九八三年十一月二日，加氢车间 CS2 室爆炸。二十二时十八分，“加硫”司泵

工嗅到 CS2 味，急忙走出泵房去通知油槽操作工，刚好走到 CS2 室听到“轰”的一声巨响，

陡然间大火烧起来，该司泵工脸部烧伤。
事故分析：CS2 室 3#罐内底部存有 CS2，罐底有肉眼不易发现的沙眼渗出 CS2，积聚罐

外，另有蒸汽下水井与 CS2 室地漏相连。CS2 燃点低（102℃）遇静电火花或高温蒸汽均能燃

烧起火。
经验教训：CS2 室地面要经常用水冲洗，以防 CS2 防积聚。与工作间连通的下水井且不

可通入高温蒸汽。
例二：一九七九年五月九日十五时左右，加氢车间油槽工处理 3# CS2 罐阀门，没带防

毒面具，被 CS2 熏倒。及时发现送往医院治疗，虽没造成亡人事故，但由于中毒较重，至今

身体未能恢复，仍不能上班工作。
例三：一九八三年元月十五日，加氢车间一名操作工人 CS2 中毒。该操作工按要求于二

十时向硫化油加 CS2，二十一时检查已加入 180 立升，二十一时二十分再次到罐前检查时，

发现从 2#罐液面计丝堵嗤出 CS2，他在未戴防毒面具的情况下当即上前处理，正当这时罐

内压力突然升高，CS2 嗤出更多，味更浓，便感到呼吸困难，马上离开现场走到操作室门前

晕倒。本班发现将他送往医院治疗。由于中毒较重，直到现在仍不能上班。
三起 CS2 中毒事故，均发生在同一车间，虽然时间不同，但原因却有雷同之处，都是

对 CS2 警惕不够，特别是两起处理事故的操作工都不戴防毒面具去接触 CS2。思想麻痹，对

其危害程度未能引起高度重视，害在其中。要加强对操作工人安全知识教育。
5、油槽工 H2S 中毒
一九八六年七月十三日，加氢车间油槽岗位工人 H2S 中毒。事故前，311#硫化油罐自动

检尺坏，零点班油槽操作工六时十五分用手尺上罐计量。去后十几分钟未回操作室，同一

岗位另一名操作工去找，发现被找的同志已被 H2S 熏倒，且脚蹩在罐顶与梯子阶夹缝处，

距地面 7 米多高，头朝下附在梯子上，已失去支配自己的能力。一个人弄不动，便拾起胶带

将其捆绑固定在栏杆上，回去叫人，一起抬下，送往医院治疗。由于 H2S 中毒较重，直到现

在身体尚未恢复，仍不能上班。上罐检尺，到罐附近已发现 H2S 味很浓，但没戴防毒面具，

造成 H2S 中毒悲剧发生。
6、1986 年 8 月，四套加氢精制催化剂器内再生烧焦时，发生严重超温，器内最高温度达

1000℃。有三层塔盘及热偶套管烧坏。
分析：烧焦时，蒸汽及风量配比不合理。
经验教训：催化剂器内再生要严格遵守操作规程，严防超温，最好采用器外再生工艺。
7、1987 年 9 月 9 日，四套加氢精制开工期间，反应器大盖发生泄露着火，使反应器顶部框

架钢梁烧毁，装置紧急停工。
分析：泄露系检修时反应器大盖卡扎里密封半丝装反，致使筒体及半丝螺纹未紧到位。
经验教训：检修拆装设备要认真严谨，否则可能引发重大事故。
8、1989 年 10 月 27 日晚 23：40 分，二套加氢裂化开工硫化期间，高压空冷突然有一根管束

发生断裂，大量氢油气泄露喷出，并在装置区聚集，情况十分紧急，并有随时发生爆炸的

危险，装置紧急停工。
分析：焊口处断裂，系 Cr5Mo 管材焊接时使用不锈钢焊条。
经验教训：对 Cr5Mo 管材应采用 R507 珠光体焊条焊接，并进行焊后热处理。
9、1989 年 11 月，四套加氢裂化高压换热器 H401 底部放空阀突然泄露，油气大量喷出，装
置紧急停工。
经验教训：对于高压部位倒淋要加强维护，检修时要重点检查，开工时最好加盲板或

丝堵。
10、1993 年 7 月，二套加氢裂化开工期间，使用 RT-1 新催化剂，进油时催化剂床层发生严

重飞温，床层最高温度达 820℃，装置紧急停工。
分析：进油温度为 240℃，略高，后调整为 200℃，开工正常。
经验教训：新鲜催化剂初进油时，温度不能太高，否则极易发生超温事故。
11、1996 年 1 月 21 日，五套加氢分馏岗位塔 501 安全阀起跳，并发生火灾，后经岗位人员

紧急扑救，大火熄灭。
分析：进料加热炉瓦斯控制阀失灵，炉出口温度急增至 450℃左右，且岗位人员脱岗，

造成塔内气相负荷过大，引发火灾。
经验教训：对加热炉瓦斯控制阀加强维护，一旦出现失灵，岗位人员要紧急改手动控

制；温度无法控制时，必须紧急停炉。另外对控制阀前截止阀最好限位，防止过量瓦斯通

过。
12、1997 年 9 月，一套加氢精制开工过程中，减压阀失灵，仪表工校验控制阀时，操作人

员仅把付线打开，却没有关闭截止阀，导致窜压发生，低分安全阀起跳，由于处理及时，

未酿成较大影响。
经验教训：操作人员和仪表维修人员一定要加强协调，密切配合，尤其是校表过程中，

必须严密监视，防止发生事故。
13、2002 年 7 月 1 日 19：30 分，一套加氢精制开工达到进油条件。开动油-2 进原料，当泵

启动 2 分钟后，转子停止转动，操作工立即按动停泵按纽，但开关失灵，电机停不下来且

发出很大响声，紧急联系供电值班人员，10 分钟后从配电间将电机电源切断，这时电机已

冒烟。停工后检查发现，油-2 平衡盘抱死，电机线圈烧坏。

分析：因泵出口单向阀阀板被卡住，无法开启，原料油无法送出，在泵体内摩擦，温

度上升，发生气化，造成转子轴向力过大，同时温度过高转子变形，导致平衡盘卡磨，转

子无法转动，电机电源开关有一触点被击穿，无法动作，不能立即停车，致使电机烧坏。
经验教训：单向阀安装前应检查阀板开启是否灵活，对功率较大的电机应定期检查电

源开关。
14、2002 年 8 月 13 日 10：00 时，操作人员发现烟道温度高达 400℃，经分析有可能是对流

室新氢炉管泄漏，将对流室南北侧开口后，发现新氢泄漏着火，装置立即紧急停工。
分析：停工后试压发现最上一层新氢管有 5 根泄漏，该处新氢管于 1992 年更换，材质
为 1Cr18Ni9Ti，管子为 φ60×8 翅片管，设计压力 15.0MPa，管内介质为新氢，管外为烟

气，主要成分是 CO2、CO、H2O、SO2 等，管内温度 40—200℃，烟气温度 460℃左右。使用条件

和裂纹发生的部位以及裂纹的形状可以判断为应力腐蚀开裂。
经验教训：对该部位炉管材质最好选用耐 H2S 腐蚀材质。