บัญชีคนโดยสาร ตม.

PASSENGER LIST
3
TM.3

เดินทางเข้า เดินทางออก
ARRIVAL DEPARTURE

ชื่อพาหนะ....................................................................................................................................................................
NAME OF CONVEYANCE
ของ..............................................................................................................................................................................
OWNED BY
มาจาก.......................................................................................ถึง...............................................................................
FROM TO
จังหวัด.........................................ประเทศไทย วันที่.................เดือน.........................................พ.ศ. .........................
CHANGWAT (PROVINCE) THAILAND DATE MONTH YEAR
ออกจาก..................................................................................ไปยัง...............................................................................
DEPARTING FROM TO

ล าดับที่ ชื่อสกุล ชื่อตัว ชื่อรอง อายุ สัญชาติ หนังสือเดินทาง สถานที่/ หมายเหตุ

No. FAMILY FIRST MIDDLE AGE NATIONALITY เลขที่ วันที่ออก REMARKS
NAME NAME NAME PASSPORT NO. PLACE/DATE
OF ISSUE

ลายมือชื่อ.......................................ผู้ควบคุมพาหนะ ลายมือชื่อ. ......................พนักงานเจ้าหน้าที่

ตรวจคนเข้าเมือง
SIGNATURE MASTER OF CONVEYANCE SIGNATURE IMMIGRATION OFFICER
(.......................................) (....................................)

ลายมือชื่อ.......................................เจ้าของพาหนะ ลายมือชื่อ. .....................แพทย์ตรวจคนเข้าเมือง

หรือตัวแทน
SIGNATURE OWNER OF CONVEYANCE SIGNATURE IMMIGRATION HEALTH
OR AGENT OFFICER
(........................................) (........................................)