Przypadek:

Pacjentka lat 78 przyjęta do oddziału z powodu ewakuowanego krwiaka przymózgowego pacjentka nieprzytomna, zaintubowana. Podłączona do
respiratora tryb wentylacji A/C-VC. hipotensja RR 50/20, AS 140/min. Choroby współistniejące to cukrzyca t. 2, nadciśnienie tętnicze. W
oddziale anuria. Leczenie w oddziale:
levinor 6 st/h
Adrenalina 2st/h
Furosemid 10-20mg/h
Propofol 100mg/h
Fentanyl 0,1 mg/h
NaHCO3 40ml+40ml+100ml+100ml
Biofazolin 3*1g
3000ml sterofundin
Przetoczono 3j KKcz i 1jFFP
Linia tętnica założona pomiar IBP. W RTG widoczna odma po str prawej i nieprawidłowe ułożenie wkłucia centralnego. Lekarz założył pod
kontrolą USG nowe wkłucie centralne. Założono drenaż klatki piersiowej. U chorej obecne 3 dreny bierne- treść krwista w butelkach. Wysokie
wartości glikemii 474mg/do. Insulina novorapid 2j/h
W opiece nad pacjentem biorąc pod uwagę jego stan zdrowia i wynikający z niego brak zdolności do samoopieki proponuję model opieki
Virginii Henderson, zorientowany na pomaganie pacjentowi, do stopnia zastępowania go w czynnościach, których nie jest wykonać nawet
częściowo.

Problem Cel Plan działania Interwencje pielęgniarskie Wynik

pielęgniarski wg
ICNP i tradycyjny
Ryzyko efektu Zapobieganie -wykonanie próby zgodności -pobieranie próbki krwi żylnej Efektywna
ubocznego leku powikłaniom -kontrola parametrów życiowych (IC10044633) odpowiedz na lek
DC 10037604 poprzetoczeniowym, prawidłowo zidentyfikowanego -dokumentowanie (IC10006173) DC 10028670
poprawa pacjenta przed przystąpieniem do -krwioterapia (IC10039311)
Ryzyko wystąpienia parametrów transfuzji krwi (RR, AS, temp.) -ocenianie w kierunku oznak
reakcji morfologii, -kontrola otrzymanego z banku dyskomfortu (IC 10037295)
poprzetoczeniowej i zapobieganie krwi preparatu: danych na -monitorowanie ciśnienia krwi
hipowolemii. hipowolemii etykiecie, zgodności grupy krwi, (IC10032052)
numeru donacji -monitorowanie bólu (IC10038929)
-założenie dokumentacji -monitorowanie odpowiedzi na leczenie
pielęgniarskiej (IC10032109)
-przygotowanie preparatu oraz -monitorowanie efektów ubocznych
podłączenie go pacjentce zgodnie z działania leku (IC10043884)
zasadami aseptyki
-monitorowanie stanu pacjenta pod
kątem wystąpienia reakcji
poprzetoczeniowej
-postępowanie z pojemnikami z
pozostałością po przetoczeniu i
zestawami do przetoczenia
polegające na ich zabezpieczeniu,
opisaniu i przechowywaniu przez
okres 72h w temp. 2-6 stopni C.
Zmienione ciśnienie Przywrócenie -ocena i monitorowanie -zmierzenie ciśnienia krwi (IC 10031996) Ciśnienie krwi w
krwi prawidłowych parametrów ciśnienia tętniczego -monitorowanie ciśnienia krwi granicach normy
DC 10022954 parametrów oraz akcji serca pacjentki (IC 10032052) DC 10027647
ciśnienia krwi, -podanie leków zleconych przez -współdziałanie z lekarzem
Ryzyko wystąpienia zapobieganie lekarza (IC 10023565)
zaburzeń układu hipotensji. -prowadzenie dokumentacji -administrowanie lekiem dożylnym
krążenia. indywidualnej pacjentki (IC10045836)
 -monitorowanie bilansu wodnego
pacjentki wskutek założenia
cewnika Foleya i obserwacji
diurezy z uwzględnieniem barwy i
klarowności moczu
-cewnikowanie pęcherza (IC10030884)
-zarządzenie cewnikiem urologicznym
(IC10031977)
-pielęgnacja cewnika urologicznego
(IC10033277)
-używanie techniki aseptycznej
(IC10041784)
-dokumentowanie (IC10006173)

Ryzyko zaburzenia Utrzymanie -ocena i monitorowanie -utrzymywanie wspomagania oddechu z Efektywny status
funkcji układu drożności dróg skuteczności wentylacji wentylacją mechaniczną (IC10046258) oddechowy
oddechowego oddechowych i mechanicznej -utrzymywanie drożności dróg DC10033830
DC0037346 właściwych -pielęgnacja dróg oddechowych oddechowych (IC10037351)
parametrów pacjentki wentylowanej -odsysanie dróg oddechowych (IC
Ryzyko powikłań wentylacji. mechanicznie poprzez kontrolę i 10044890)
układu odsysanie wydzieliny z dróg -ocenianie statusu jamy ustnej (IC
oddechowego u oddechowych, higienę jamy ustnej 10044202)
pacjenta i nosowej oraz fizjoterapię klatki -pielęgnacja jamy ustnej (IC 10032184)
wentylowanego piersiowej -zarządzanie sedacją (IC10044512)
mechanicznie. -ocena i monitorowanie poziomu -ocenianie statusu oddechowego z
sedacji użyciem urządzenia monitorującego
-monitorowanie równowagi (IC10002799)
kwasowo-zasadowej -monitorowanie terapii oddechowej
-ocena stanu pacjenta (IC10037092)
i rozpoznawanie powikłań -monitorowanie saturacji krwi tlenem za
związanych z prowadzoną pomocą pulsoksymetru (IC 10032047)
wentylacją mechaniczną -monitorowanie stanu fizjologicznego
-ułożenie terapeutyczne pacjenta (IC10012183)
wentylowanego mechanicznie -administrowanie antybiotykiem (IC
w łóżku 10030383)
-farmakoterapia zlecona przez -współdziałanie z lekarzem (IC
lekarza 10023565)
 -prowadzenie dokumentacji -dokumentowanie (IC10006173)
pacjentki -ocenianie rany (IC10030799)
-współpraca z zespołem -zmiana opatrunku na ranie
terapeutycznym (IC10045131)
-przygotowanie pacjentki do -utrzymywanie drenażu rany
założenia drenażu klatki piersiowej (IC10036596)
i asystowanie lekarzowi podczas -ewaluacja przewodów i drenów
zabiegu (IC10034076)
-monitorowanie i kontrola -pielęgnacja drenu (IC10046113)
-obserwacja sprawności
funkcjonowania drenażu
założonego do jamy opłucnej,
-zabezpieczenie drenażu przed
przypadkowym wypadnięciem,
zagięciem,
-obserwowanie opatrunku wokół
drenu (krwawienie, przeciekanie
powietrza, objawy zakażenia)
-obserwacja w kierunku sinicy,
tachykardii, spadku ciśnienia,
zaczerwienienia i wydzieliny
w miejscu założenia drenu
opłucnowej
Ryzyko Zmniejszenie ryzyka -monitorowanie stanu nawodnienia -ocenianie ryzyka odwodnienia (IC Adekwatne
odwodnienia wystąpienia pacjentki 10040932) nawodnienie
DC 10041895 odwodnienia u -kontrola bilansu wodnego -zarzadzanie nawodnieniem (IC DC 10042065
pacjentki. -prowadzenie indywidualnej 10046317)
Ryzyko zaburzenia Zapobieganie dokumentacji pacjentki -zarządzanie terapią płynami (IC
gospodarki wystąpieniu kwasicy -pobranie próbek do badań 10042096)
elektrolitowej. metabolicznej. biochemicznych w celu określenia -terapia płynami (IC 0039330)
poziomu stężenia Na, K, Mg, Ca, -monitorowanie równowagi płynów (IC
Hb, Hct, białka, chlorków, 10040852)
 glukozy, mocznika
-monitorowanie parametrów
życiowych
-monitorowanie rytmu i charakteru
wypróżnień pacjentki
-podanie leków zleconych przez
lekarza
-podanie płynów zleconych przez
lekarza
-współdziałanie przy terapii płynami (IC
10030948)
-pobranie próbki krwi żylnej (IC
10044633)
-monitorowanie stanu fizjologicznego
(IC10012183)
-współdziałanie z lekarzem (IC
10023565)
-dokumentowanie (IC10006173)

Hiperglikemia Zapobieganie -ocena i monitorowanie -monitorowanie stężenia glukozy we Efektywny

DC 10027550 ryzyku powikłań parametrów glikemii u pacjentki krwi (IC 10032034) poziom glukozy
hiperglikemii u -wdrożenie zleconej przez lekarza -zmierzenie stężenia glukozy we krwi (IC we krwi
Ryzyko powikłań pacjentki. farmakoterapii 10041212) DC 10033685
zaburzonej -kontrola efektów wdrożonej -zarządzanie poziomem glukozy we krwi
gospodarki terapii (IC 10046262)
węglowodanowej. -dokumentowanie w indywidualnej -zarządzanie hiperglikemią (IC
karcie zleceń pacjentki 10035286)
-administrowanie insuliną (IC 10030417)
-ocenianie w kierunku oznak
dyskomfortu (IC10037295)
-podawanie leku (IC10040708)
-monitorowanie odpowiedzi na leczenie
(IC10032109)
-monitorowanie efektów ubocznych
działania leku (IC10043884)
Ryzyko odleżyny Zmniejszenie ryzyka -ocena ryzyka rozwoju odleżyn -planowanie opieki (IC10035915) Bez odleżyny
DC10027337 powstania odleżyny wg. skali Norton -obserwowanie (IC10013474) DC 10029065
-wdrożenie profilaktyki -profilaktyka (IC10015838)
Konieczność przeciwodleżynowej -ocenianie ryzyka odleżyny
wdrożenia -zmiany pozycji pacjentki w łóżku, (IC10030710)
profilaktyki kontrola zmian przynajmniej co
przeciwodleżynowej 2h,
. -dbanie o prawidłowy stan
odżywienia pacjentki,
-zorganizowanie fizjoterapeuty,
rehabilitacja bierna
-zapewnienie odpowiedniego
mikroklimatu w sali
-prawidłowa toaleta ciała
-prowadzenie dokumentacji
medycznej
Ryzyko komplikacji Niedopuszczenie do -monitorowanie miejsca wkłucia
związanych z opieką powstania zakażenia -codzienna pielęgnacja miejsca
zdrowotną i niedrożności wkłucia
DC10041296 kaniuli oraz wkłucia -usuwanie kaniuli zaraz po
centralnego. stwierdzeniu wystąpienia
Ryzyko powikłań zaczerwienienia obrzęku i
związanych z zasinienia
kapitulacją naczyń -utrzymywanie kaniuli nie dłużej
krwionośnych. niż 72h
-w miarę możliwości stosowanie
kaniuli i opatrunków
antyalergicznych
-działanie miejscowe na
obrzęknięte i zaczerwienione
tkanki w miejscu wkłucia
-dbanie o higienę opatrunku
zabezpieczającego kaniulę, jego
zmiana co 24h oraz w każdym
przypadku jego zabrudzenia
-dbanie o higienę skóry wokół
-ocenianie odleżyny (IC 10040847)
-pielęgnacja skóry (IC10032420)
-leczenie skóry (IC10033231)
-dokumentowanie (IC10006173)
-używanie techniki aseptycznej Efektywna
(IC 10041784) odpowiedz na
-nakłuwanie żyły (IC10016168) terapię
-ułatwienie dostępu do leczenia DC10036423
(IC10024401)
-wstawianie urządzenia do dostępu
naczyniowego (IC10034200)
-administrowanie lekiem dożylnym
(IC 10045836)
-zarządzanie cewnikiem centralnym
(IC10031724)
-utrzymywanie dożylnego podawania
leków (IC 10036583)
-utrzymywanie drożności dostępu
żylnego (IC 10036577)
-używanie techniki aseptycznej
(IC10041784)
-monitorowanie objawów
przedmiotowych i objawów
podmiotowych infekcji (IC10012203)
miejsca wkłucia -dokumentowanie (IC10006173)
-przestrzeganie zasad aseptyki i
antyseptyki przy wykonywaniu
zabiegów
-obserwacja pacjentki przy
wykonywaniu zabiegów w
kierunku wystąpienia zakażenia
miejsca wkłucia
-zgłaszanie nieprawidłowości
lekarzowi
-prowadzenie dokumentacji
medycznej