Пацієнтка Н.

, 26 років звернулася в клініку зі скаргами на косметичний дефект у вигляді білих крейдоподібні плям на передніх зубах верхньої щелепи, почуття оскоми у час
прийому кислої їжі. З анамнезу встановлено: плями помітила 2 місяці тому. Зараз пацієнтка вагітна (Перший триместр вагітності).
Об'єктивно: на контактно-вестибулярних поверхнях 11,12, 21 зубів емаль має крейдоподібні колір, плями мають чіткі контури, при висушуванні плями стають матовими,
зондування безболісне, поверхня плям шорстка. Термодіагностика, перкусія зубів, пальпація безболісна. Плями фарбуються метиленовим синім.

онкоогляд порожнини рота - негативний З АТ В Е Р Д Ж Е Н О

Наказ Міністерства охорони здоров’я України
17.10.2023

14 лютого 2012 рок у № 110

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,

організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я М Е Д И Ч Н А Д О КУ М Е Н Т АЦ ІЯ
Форма первинної облікової документації
УНІВЕРСИТЕТСЬКИЙ СТОМАТОЛОГІНИЙ ЦЕНТР № 043/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу
охорони здоров’я, де заповнюється форма З АТ В Е Р Д Ж Е Н О
пр. Перемоги, 51А, м. Харків, 61202 Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ 1 8 9 6 8 6 6
0 № 1 1 0

Медична карта стоматологічного хворого №__1_____

__2023_______рік
1. Прізвище, ім’я, по батькові Скрябіна Надія Андріївна

2. Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2 2 3. Дата народження 17 02 1 9 9 7

(число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого, телефон м. Харків, проспект Людвіга Свободи 53А, 168; 099-22-94-224
5. Діагноз гострий початковий карієс 11,12,21

6. Скарги скаржиться на косметичний дефект у вигляді білих крейдоподібні плям на передніх зубах верхньої щелепи, почуття оскоми у час прийому кислої їжі.

Зі слів хворої, інфекційні гепатити, туберкульоз, сифіліс, СНІД заперечує. На диспансерному огляді у внших спеціалістів не перебуває.
7. Перенесені та супутні захворювання ОРВІ, COVID, вітряна віспа були перенесені більше року тому. Алергологічних ускладнень не має.

8. Розвиток теперішнього захворювання Плями помітила 2 місяці тому. До лікаря не зверталась.

 2

Продовження форми № 043/о

Обличчя симетричне, пропорційне. Колір шкіри та видимих со без
9. Дані об’єктивного дослідження, зовнішній огляд, стан зубів: патологічних змін. Носогубні складки та підборідна борозна виражені
помірно. Регіонарні лімфатичні вузли пальпаторно не визначаються.

17.10.2023 C C C Pl

Дата огляду 8 7 6 5(V) 4(IV) 3(III) 2(II) 1(I) 1(I) 2(II) 3(III) 4(IV) 5(V) 6 7 8

17.10.2023 Pl Pl Pl
 3

Умовні позначення
С – карієс, Р – пульпіт, Pt – періодонтит, Lp – локалізований пародонтит, Gp – генералізований пародонтит, R – корінь, А – відсутній, Сd –
коронка, РІ – пломба, F – фасетка, аr – штучний зуб, r – реставрація, H – гемісекція, Am – ампутація, res – резекція, pin – штифт, і –
імплантація, Rp – реплантація, Dc – зубний камінь.

Продовження форми № 043/о

10. Прикус по типу ортогнатичного

11. Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків та піднебіння. Індекси: ГІ та РМА
17.10.2023 ГІ-0 РМА-0,1

12. Дані рентгенівських обстежень, лабораторних досліджень 17.10.2023 люмінісцентна стоматоскопія - гасіння світіння в місцях локалізація
вогнищ ураження; електронна мікроскопія - руйнування емалевих призм,
колагенових волокон дентину

13. Колір за шкалою

“Віта” А1
14. Дата навчання навичкам гігієни порожнини рота 17.10.2023
 4

15. Дата контролю гігієни порожнини рота 25.17.2023

Продовження форми № 043/о

16. ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ

Дата Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації

17.10.2023
Locus morbi: На контактно-вестибулярних поверхнях11,12, 21 зубів емаль має крейдоподібні колір, плями мають чіткі контури, при
висушуванні плями стають матовими, зондування безболісне,поверхня плям шорстка. Термодіагностика, перкусія зубів, пальпація
безболісна. Плями фарбуються метиленовим синім.
Діагноз: гострий початковий карієс 11,12,21
Лікування: професійна гігієна раз на 6 місяців, дієта з мінімальною к-стю легкозасвоюваних вуглеводів, призначення комплексних
препаратів кальцію, фтору, мікроелементів, вітамінів (курс 30 днів, 2 курси на рік), призначення лікувально-профілактичних зубних
паст, що містять кальцій, фториди, мінеральні речовини; сольових паст
Рекомендації: дотримуватись гігієни порожнини рота і правильного чищення зубів; використання індивідуальних засобів гігієни (зубні
щітки середньої жорсткості, флоси, скребки для язика); використання лікувально-профілактичних паст, що містять фториди, солі
кальцію та мінеральні солі
 5

Лікар_________________________________________ Завідувач відділення

Дата заповнення “_____”_____________ 20____р.

Продовження форми № 043/о

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ

Дата Анамнез, статус, діагноз, лікування та рекомендації

 6

17. Епікриз

Лікар_________________________________________ Завідувач відділення

Дата заповнення “_____”_____________ 20____р.

Продовження форми № 043/о

План обстеження План лікування
1. Клінічне обстеження(збір скарг, анамнезу життя і хвороби, зовнішній, 1. Мотивація пацієнтки до лікування
інтраоральний огляд) 2. Професійна гігієна порожнини рота раз на 6 місяців
2. Висушування, зондування, термодіагностика, пальпація 3. Призначення лікувально-профілактичних зубних паст, що містять кальцій,
3. Забарвлення метиленовим синім фториди, мінеральні речовини; сольових паст
4. Люмінісцентна стоматоскопія 4. Дієта з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів
5. Електронна мікроскопія 5. Призначення комплексних препаратів кальцію, фтору, мікроелементів, вітамінів
(курс 30 днів, 2 курси на рік)
7