ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра Стоматології дитячого віку

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
З практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна « Дитяча терапевтична стоматологія»

Заняття №17 «Клініка, діагностика та диференціальна діагностика періодонтиту в

тимчасових та постійних зубів у дітей. Сучасний ендодонтичний інструментарій,
особливості ендодонтичних втручань в тимчасових зубах і постійних зубах із
несформованим коренем. Прогноз»

Курс 5 Факультет стоматологічний

Спеціальність (шифр, назва) 221 « Стоматологія»

«Затверджено»
На методичному засіданні кафедри
«27» серпня 2020р.

Протокол №1
Зав.кафедри О.В.Дєньга
 2
1. Актуальність теми.
В останні роки зростає розповсюдженість карієсу та частка передчасно
видалених зубів серед дитячого населення. Передчасна втрата тимчасових зубів
може викликати патологію прикусу, порушення функції мови, жування та може
стати причиною соціальної дезадаптації дитини.
Хронічний осередок запалення в апікальному періодонті тимчасового зуба
може стати причиною порушення розвитку (загибелі) зачатка постійного зуба або
причиною дентального хроніосепсису. Анатомо-морфологічні особливості зубів, а
також обмежена кількість часу та складність лікування дитини впливають на
якість проведення ендодонтичного лікування зубів.

2. Цілі заняття:
2.1. Учбові цілі:
- ознайомити студентів із сучасними методами лікування періодонтитів
тимчасових та постійних зубів. α=1
- студент повинен знати:
а) етіологію, патогенез і клінічні симптоми періодонтитів у дітей;
б) класифікації періодонтитів;
в) принципи лікування періодонтитів у дітей;
г) знати сучасні ендодонтичний інструментарій ;
д) особливості ендодонтичного лікування тимчасових та постійних
зубів з різними формами періодонтиту;
е)медикаментозні засоби та стоматологічні матеріали, що
використовують при лікуванні періодонтитів у дітей
. α=2
- студент повинен вміти:
- з'ясувати скарги, зібрати анамнез захворювання;
- провести клінічне обстеження дитини;
- аналізувати результати обстеження та встановити клінічний діагноз;
- скласти план лікування, дитини;
- провести медикаментозну та інструментальну обробку кореневих
каналів;
- оформити стоматологічну амбулаторну карту.
α=3

2.2. Виховні цілі:

- знання сучасних методів лікування періодонтитів тимчасових та постійних
зубів у дітей допомагає ефективно провести лікування та уникнути можливих
ускладнень;
 3
- вміння лікаря вибрати вірну тактику періодонтитів лікуваня тимчасових та
постійних зубів у дітей сприяє підняттю авторитету лікаря-стоматолога в очах
дітей та їхніх батьків.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

Дисципліни Знати Вміти

1 2 3
1. Попередні:

а) нормальна Анатомічна будова Виявити кореневі канали

анатомія; тимчасових та постійних та визначити їх напрямок
зубів
б) гістологія; Визначати клітинний
Гістологічна будова склад і розрізняти
пульпи зуба та тканин тканинні структури
періодонту на препаратах

в) нормальна Функції пульпи та тканин Визначати стадію

фізіологія; пародонту, строки формування або
фізіологічної зміни зубів резорбцію коренів зубів.

г) біохімія; Методики визначення і Визначати і оцінювати

оцінки показників активність, еластази,
специфічного і уреази та лізоциму в
неспецифічного імунітету ротовій рідині і тканинах
порожнини рота порожнини рота;

д) мікробіологія;
Визначити і оцінювати
показники специфічного і
неспецифічного імунітету
порожнини рота
 4
е) патологічна Патофізіологічні зміни в Розрізнити патологічні
анатомія; тканинах періодонту під зміни на гістологічному
час запалення препараті
 5
1 2 3
є)рентгенологія. Рентгенологічні Розрізнити і
особливості щелеп та диференціювати
зубів в дитячому віці, рентгенологічні зміни під
прояви різних форм час періодонтиту у дітей
періодонтитів у дітей

2. Внутрішньопред-
метна інтеграція: Поставити діагноз і
здійснити диференційну
а) захворювання Клініку, діагностику и діагностику і лікування
тканин пародонту у диференційну діагностику захворювань пародонту,
дітей; карієсу, пульпіту у дітей карієсу та періодонтиту у
б) карієс зубів; дітей
в)пульпіти;

4. Зміст заняття.

Лікування періодонтиту тимчасових зубів є складною маніпуляцією. Завдання

дитячого стоматолога — уміти правильно оцінити стан тимчасового
періодонтитного зуба.  
Методи лікування періодонтиту тимчасових зубів можна умовно поділити
на консервативний, спрямований на збереження анатомічної та функціональної
цілості зуба, і хірургічний — видалення зуба як джерела інфікування періодонта.
Протипоказання до проведення консервативного методу лікування
періодонтиту тимчасових зубів:
— ситуація, коли причинний зуб є причиною гострого септичного стану,
хронічної інфекції та інтоксикації організму;
— пошкодження компактної пластинки, що оточує фолікул постійного зуба (за
даними рентгенографії);
— патологічна або фізіологічна резорбція кореня більше, ніж на 1/3 його довжини;
— повне зруйнування коронки зуба, якщо до його фізіологічної зміни залишилось
не більше 1,5 років;
— перфорації стінки кореня або дна порожнини зуба;
 6
— відсутність ефекту консервативного лікування (збереження ознак гострого
запального процесу, невитримування зубом герметичного закриття тощо);
— затримка зуба в щелепі у разі прорізування постійного зуба.
Метою консервативного лікування періодонтиту тимчасових зубів є шляхом
ретельної механічної і медикаментозної обробки кореневого каналу та його
обтурації, забезпечення нормального і своєчасного перебігу фізіологічного
процесу розсмоктування кореня та запобігання пошкодженню і порушенню
розвитку фолікула постійного зуба.
Основними принципами лікування періодонтиту є вплив на систему
макроканалів (усунення путридного розпаду, видалення інфікованого предентину,
знешкодження мікроорганізмів), мікроканалів (блокування інфекції в дентинних
канальцях) і на періапікальні тканини (усунення запальних процесів і створення
сприятливих умов для регенерації тканин періодонта).
Вибір тактики лікування періодонтиту тимчасових зубів залежить від
етіології та перебігу процесу (гострий, хронічний, загострення хронічного), стадії
розвитку кореня, наявності і розміру вогнища періапікальної деструкції,
соматичного та психічного стану дитини.
На підставі тільки клінічної картини не завжди вдається прийняти правильне
рішення. Іноді неглибока каріозна порожнина без нориці на яснах або навіть
інтактний зуб можуть спостерігатися при значній резорбції або ранньому
припиненні формування кореня. Тому існує неухильне правило: перш ніж
лікувати будь-який зуб при хронічному періодонтиті у дітей, необхідно зробити
рентгенологічне дослідження для оцінки стану кореня, періапікальних тканин і
залучення зачатка постійного зуба в запальний процес.
Лікування гострого періодонтиту тимчасових зубів
Консервативне лікування гострого інфекційного періодонтиту спрямоване
на ліквідацію запалення в періодонті, зняття болю і запобігання поширенню
запального процесу на інші відділи щелепно-лицевої ділянки. Ексудат, утворений
у тканинах періодонта, може знайти вихід кількома шляхами: через кореневий
канал, через кістку щелепи під окістя з вестибулярного або язикового боку, через
норицевий хід (при загостренні хронічного періодонтиту), через ясенну борозну,
через комірку видаленого зуба.  Потрібно оптимально створити відтік серозного
або гнійного ексудату з періодонта через кореневий канал. За відсутності
виділення ексудату з каналу при сформованому апікальному отворі обов'язковим є
його відкриття, проте в тимчасових зубах, як правило, такої необхідності не
виникає. Лікування проводять у кілька відвідувань.
У перше відвідування необхідно здійснити наступне:
 
— знеболення. Високу знеболювальну ефективність мають анестетики групи
артикаїну: Ultracain DS Forte (Hochst), Septanest (Septodont), Ubestesin (ESPE). Всі
вони містять у своєму складі вазоконстриктори, вміст яких суворо дозований. У
дитячій практиці доцільно використовувати анестетики з мінімальним вмістом
вазоконстрикторів (1:200 000), наприклад Ultracain DS (Hochst);
 7
— розкриття порожнини зуба із застосуванням високошвидкісного наконечника;
— видалення з каналу путридних за допомогою пульпекстрактора відповідного
розміру змоченого антисептичним розчином; у разі дуже широких каналів іноді
доводиться застосовувати з цією метою одразу кілька пульпекстракторів; у зубах
із несформованим коренем або в період його резорбції цей етап виконується дуже
обережно;
— за відсутності відтоку ексудату через кореневий канал і сформованої верхівки
кореня — відкриття апікального отвору за допомогою файла або римера;
— за наявності під'ясенного або надкістного абсцесу — його розтин і дренування;
— призначення ванночок з 0,5 % розчину гідрокарбонату натрію для полоскання
ротової порожнини;
— призначення сульфаніламідних препаратів; у разі вираженої
інтоксикації -  антибіотиків, гіпосенсибілізуючих та аналгезуючих засобів у
дозуванні, відповідно до віку;
— призначення великої кількості рідини, неподразливої їжі, що не потребує
інтенсивного розжовування, загальнозміцнювальної терапії.
Після першого відвідування зуб залишається відкритим. Дитина має
приходити на прийом щодня, щоразу оцінюється її стан, за необхідності
проводиться корекція лікувальної тактики, перевіряється наявність повноцінного
дренування періодонтальної порожнини і здійснюється антисептична обробка
кореневого каналу. Продовження лікування можливе після стихання гострих
запальних явищ: мимовільного болю, колатерального набряку, вираженої
болісності під час пальпації ясен у ділянці хворого зуба, болісності під час
перкусії зуба.
У наступне відвідування проводиться:
— повна інструментальна і антисептична обробка кореневого каналу із
застосуванням найефективніших лікарських засобів (0,5-1% розчин гіпохлориду
натрію, 3 % розчин перекису водню);
— введення в канал лікарського засобу антисептичної протизапальної
дії на турунді або у вигляді пасти (Камфокрезол, Крезофен, Крезодент);
— ізоляція порожнини зуба герметичною пов'язкою з тимчасового
пломбувального матеріалу (дентин-пасти тощо).
Завершення лікування залежить від оптимальної тривалості дії лікарських
засобів, які входять до кореневої пов'язки (1-6 діб). За відсутності проявів
загострення процесу, безболісної перкусії, відсутності ексудації з каналу
(що підтверджується відсутністю зміни забарвлення турунди з
йодинолом, введеної в канал) проводиться пломбування кореневих каналів
пастою, що розсмоктується, і відновлення форми зуба постійними
пломбувальними матеріалами (після рентгенологічного контролю якості
заповнення кореневого каналу).
Лікування хронічного періодонтиту тимчасових зубів у стадії загострення
проводиться так само, як лікування гострого періодонтиту інфекційного
 8
походження. Лікування гострого токсичного періодонтиту тимчасових зубів
принципово не відрізняється від лікування періодонтиту постійних зубів у дітей.
У перше відвідування необхідно здійснити:
— видалення девіталізованої пульпи;
— обробку кореневого каналу препаратом антидотом: при миш'яковистому
періодонтиті — 5 % розчином унітіолу (він менш токсичний і ефективніший),
тіосульфату натрію, 5 % розчином йоду, 1 % розчином йодинолу; у разі
пошкодження тканин періодонта фенолом — рициновою (касторовою) олією або
10 % емульсією анестезину в рициновій олії;
— внесення антидоту в кореневий канал на турунді;
— герметичне закриття порожнини зуба на 24 год.
Дитині призначають приходити на прийом щодня. У разі збереження болю і
болісної перкусії обробка антидотом повторюється і відновлюється
коренева пов'язка ще на добу. Кореневий канал пломбується після зникнення
симптомів гострого періодонтиту. Зуб не можна залишати відкритим, оскільки
можливе інфікування періодонта через кореневий канал.
Лікування хронічного періодонтиту тимчасових зубів
Лікування хронічного періодонтиту тимчасових зубів можна здійснювати в
одне або два відвідування. За наявності нориці на яснах, відсутності в каналі
гангренозного розпаду з гнильним запахом, за наявності можливості одразу
здійснюють повну інструментальну і медикаментозну обробку
каналу в соматично здорових дітей, які в даний час не приймають всередину
антибіотиків, кортикостероїдних препаратів або інших засобів з
імунодепресивною дією, можливе лікування в одне відвідання. Проводиться повна
інструментальна та медикаментозна обробка кореневого каналу і його
пломбування нетвердіючою пастою ( Іодент, Каласепт, Мультикал,
цинкодсидевгенолова паста та ін.) з відновленням коронкової частини постійним
пломбувальним матеріалом.
Частіше лікування періодонтиту проводять у два відвідування.
В перше відвідування здійснюється:
— некротомія і формування каріозної порожнини;
— розкриття порожнини зуба;
— видалення з каналу путридних за допомогою пульпекстрактора відповідного
розміру змоченого антисептичним розчином або одразу кількома
пульпекстракторами при дуже широких каналах; у зубах із несформованим
коренем або в період його резорбції цей етап виконується дуже обережно;
— за необхідності — видалення грануляцій, що вросли в кореневий канал, після їх
обробки камфорофенолом або сумішшю фенолу з анестезином, унесеними в канал
на турунді (процедура має проводитись обережно через небезпеку опіку слизової
оболонки ротової порожнини);
— повна інструментальна та антисептична обробка кореневого каналу із
застосуванням найефективніших лікарських засобів;
 9
— заповнення кореневого каналу лікувальною пастою або внесення турунди з
певним лікарським засобом;
— ізоляція порожнини зуба герметичною пов'язкою з тимчасового
пломбувального матеріалу (дентин-пасти тощо).
З метою імпрегнації системи макро- і мікроканалів та для коагуляції
розростань грануляцій у каналі іноді застосовують формалінвмісні препарати,
зокрема резорцин-формалінову рідину, а також розчин нітрату срібла. До складу
резорцин-формалінової рідини входять формалін (36,5-37,5 % розчин
формальдегіду, який денатурує і осаджує білки тканин організму і бактерійних
клітин, діючи шляхом вивільнення парів формальдегіду, що таким чином реалізує
свою бактерицидну і висушуючу дію) і резорцин (має протимікробну
активність). 4 % спиртовий розчин нітрату срібла (з наступним його відновленням
4 % розчином гідрохінону) добре дифундує у дентинні канальці, чинить
антибактеріальний вплив, знешкоджує білкові маси путридного розпаду,
утворюючи з ними альбумінати срібла. Після обробки кореневого каналу
розчином нітрату срібла і відновника на його стінках утворюється срібна плівка,
непроникна для бактерій. Проте слід пам'ятати, що в період несформованого
кореня або його резорбції застосування цих речовин може призвести до опіку
періодонта. Для імпрегнаціі кореневих каналів можна використовувати препарат
«Аргенат» (ВладМиВа), який містить в своєму складі рідину № 1 (містить срібло),
рідину № 2(містить відновник іонної форми срібла), рідину для захисту слизової
оболонки від срібла (медичне вазелінове масло). При перемінній обробці рідинами
№1 і №2 інфікованих каналів відновлення срібла можна спостерігати вже через
30-60 секунд. Турунда почорніє, що являється показником успішно проведеного
сріблення каналів. Після цього порожнину зуба закривають ватним тампоном і
тимчасовим пломбувальним матеріалом. В наступне відвідування (через 1-2 дні)
канал пломбують звичайним способом.
Постійне пломбування каналу нетвердіючими пастами, рентгенологічний
контроль та відновлення анатомічної форми зуба постійними пломбувальними
матеріалами здійснюється в наступне відвідування за відсутності скарг і ексудату
в каналі.
Пломбування (обтурація) каналів тимчасового зуба
Пломбування (обтурація) каналів тимчасового зуба на будь-якому етапі
формування проводять після їх ретельної інструментальної та медикаментозної
обробки та зникнення клінічних ознак гострого запалення
періодонта. Особливістю кореневої пломби в даному разі є її здатність до
розсмоктування, синхронного з розсмоктуванням кореня тимчасового зуба. Отже,
пломбування кореневих каналів тимчасових зубів має здійснюватися
нетвердіючими пастами, що мають антисептичну і протизапальну дію. З цією
метою найчастіше застосовують пасти на основі оксиду цинку та евгенолу (паста
Гроссмана, Cariosan), йодоформні пасти (KRI-паста Pharmachemie; Швейцарія),
що містять йодоформ, камфору, парахлорфенол і ментол, пасту Maisto, що, крім
названих компонентів, містить також оксид цинку, тимол, ланолін,
 10
Tempophor фірми Septodont, Йододент (Росія) - кальційгідроксидвмісна
йодоформна паста. У стадії розсмоктування кореня майже завжди застосовують 5
% йодоформну або йодоформтимолову пасту. Заповнення кореневого каналу
тимчасового зуба пастою здійснюється за допомогою каналонаповнювача. Навіть
якщо деяка кількість пасти виведеться  за верхівку, вона буде повністю
резорбована (до 3 міс.).  
  Каналонаповнювач для пломбування кореневого каналу повинен бути на
один розмір меншим від останнього інструмента, який використовувався для
обробки кореневих каналів. Це робиться  для того, щоб попередити його
застрягання чи перелом в кореневому каналі. З допомогою гострих ножиць
каналонаповнювач обрізаєтся на половину його довжини, що полегшує
проведення маніпуляцій в роті дитини, а також попереджає  виведення
пломбувального матеріалу за верхівку.
Порошок окиду цинку та евгенол замішуются до стану пасти. З допомогою
каналонаповнювача  паста вводиться в кореневі канали. Можна вносити
цинкевгенолову пасту в кореневі канали за допомогою кореневої голки або тонкої
гутаперчевої палочки декілька разів, щоб гарантувати адекватне заповнення
каналів.
Лікування періодонтиту постійних зубів у дітей
Лікування періодонтиту постійних зубів передбачає дію на кореневий канал,
мікроканали та періапікальне вогнище запалення, а в разі незавершеного
формування кореня — на клітини прикореневої зони, здатні забезпечувати
закриття несформованого апікального отвору щільною тканиною (апексифікація),
на фібробласти, цементобласти, остеобласти.
Здійснення якісної інструментальної і медикаментозної обробки кореневих
каналів при періодонтиті постійних зубів у дітей потребує чіткого знання
топографо-морфологічних особливостей системи кореневих каналів цих зубів.
Вибір методу лікування періодонтиту постійних зубів у дітей
Методи лікування періодонтиту постійних зубів у дітей можна умовно
поділити на три групи:
1. Консервативний метод, спрямований на збереження анатомічної і
функціональної цілості зуба.
2. Консервативно-хірургічні методи, до яких можна віднести:
— резекцію верхівки кореня — висікання верхівки ураженого кореня і
видалення прилеглих до неї патологічне змінених тканин;
— коронково-радикулярну сепарацію — розтин нижнього моляра на дві
частини в ділянці біфуркації з наступним проведенням кюретажу цієї ділянки і
покриттям обох сегментів зуба спаяними коронками;
— гемісекцію кореня — видалення ураженого кореня разом з прилеглою до
нього коронковою частиною зуба;
— ампутацію кореня — видалення всього ураженого кореня до місця його
відходження без видалення коронкової частини зуба;
 11
— реплантацію зубів — поміщення видаленого і запломбованого
зуба до комірки щелепи;
— компактоостеотомію з наступним кюретажем приверхівкових тканин.
3. Хірургічний метод — видалення зуба як джерела інфікування періодонта.
Показанням до проведення хірургічного або консервативно-хірургічного методів
є неефективність чи неможливість здійснення консервативного лікування або
наявність протипоказань до його проведення, а саме:
— ситуація, коли уражений зуб є причиною гострого септичного стану,
хронічної інфекції та інтоксикації організму;
— повне зруйнування коронки зуба, якщо її відновлення неможливе;
         — обширні перфорації стінки кореня або дна порожнини зуба.
 
         Метою консервативного лікування періодонтиту постійного зуба є усунення
вогнища інфікування періодонта (мікрофлори кореневого каналу) шляхом
ретельної механічної і медикаментозної обробки кореневого каналу та його
обтурації, що створює умови для регенерації тканин пародонта та періапікальної
кістки. Під час лікування періодонтиту постійних зубів з незавершеним
формуванням кореня важливою метою є також забезпечення закриття апікального
отвору (апексифікації) для створення можливості якісної обтурації каналу.
Вибір тактики лікування періодонтиту у дитини залежить від етіології і
перебігу процесу (гострий, хронічний, загострення хронічного), етапу формування
кореня, наявності осередку періапікальної резорбції, загального стану дитини.
Лікування хронічного періодонтиту постійних зубів з незавершеним
формуванням кореня
Лікування хронічного періодонтиту постійних зубів з незавершеним
формуванням коренів представляє велику складність навіть для досвідченого
лікаря і нерідко закінчується невдачею. Корінь, що формується, має різну довжину
в різні вікові періоди. Стінки кореня паралельні, кореневий канал широкий і в
області несформованої верхівки має вид раструба. Періодонтальна щілина
проектується тільки в області сформованої частини кореня, вздовж бічних стінок.
Компактна пластинка виявляється впродовж кореня, а на рівні несформованої
частини колбоподібно розширюється, обмежуючи паросткову зону, що нагадує на
вигляд гранульому.  
 Коли корінь досягає нормальної довжини, починається формування його
верхівки. Розрізняють стадії - несформованої і незакритої верхівки.
Рентгенологічно на стадії несформованої верхівки кореневий канал має меншу
ширину в області шийки зуба і велику - в області верхівки, яка формується, що
надає йому воронкоподібного   вигляду.   Періодонтальна щілина має однакову
ширину вздовж  всього кореня і зливається біля верхівки із ростковою зоною.
Лікування хронічного періодонтиту постійного зуба на стадії несформованої
верхівки — дуже трудоємкий процес навіть із знанням анатомічних особливостей
цього періоду розвитку кореня.
 12
Хронічний гранулюючий періодонтит розвивається в постійних
несформованих різцях (частіше на верхній щелепі) у дітей 6-8 років у результаті
травми та в перших молярах внаслідок декомпенсованого гострого перебігу
карієсу. Частота кожної з цих причин складає при хронічному періодонтиті
близько 30 %.
При загостренні хронічного періодонтиту розкривають порожнину зуба,
обережно видаляють розпад з каналу і проводять його антисептичну обробку.  Зуб
залишають відкритим до повної ліквідації запального процесу.
 
Під час лікування хронічного періодонтиту постійних зубів з незавершеним
формуванням кореня проведення повної інструментальної і медикаментозної
обробки в перше відвідання часто затруднене через вростання в канал
грануляційної тканини, яку слід видалити під місцевим аплікаційним
знеболюванням (10% розчин лідокаїну) за допомогою пульпекстракторів.   В
каналі залишають препарат антисептичної та протизапальної дії. У наступне
відвідування заповнюють канал препаратами на основі гідроксиду кальцію.
У важких випадках призначають антибіотики і сульфаніламідні препарати в
дозах, відповідних віку дитини. Рекомендуються рясне пиття, рідка калорійна їжа.
         В етіології та патогенезі хронічного періодонтиту значну роль відіграють
асоціації різних видів мікроорганізмів, тому позитивний клінічний ефект можна
отримати, застосовуючи комплекс лікарських речовин, що діють на мікрофлору
аероба і анаеробної. У стоматологічній практиці для обробки кореневих каналів
застосовують різні антисептики: 0,5-1% розчин гіпохлориту натрію, 3 % розчин
перекису водню, 0,2 % розчин хлоргексидину, 1 % розчин хінозола, а також
ферменти.
Великі труднощі при лікуванні хронічного періодонтиту з незавершеним
формуванням кореня також обумовлені деякими морфологічними особливостями:
низькою міцністю стінок, малою товщиною кореневого каналу, надлишком
слабомінералізованого дентину на стінках кореневого каналу, воронкоподібним
розширенням апікальної частини просвіту кореневого каналу і ін. Деякі
патоморфологічні особливості також ускладнюють лікування таких зубів:
переважає продуктивне запалення, виникає великий об'єм ураження із-за слабкої
мінералізації і крупнопетлистої структури кости; гранулююча тканина має
тенденцію вростати в просвіт кореневого каналу з вогнища хронічного запалення
в періапікальній області.
При хронічному періодонтиті в несформованому зубі  зона росту майже
завжди гине, і корінь припиняє своє формування.
 
Методика ендодонтичного лікування при хронічному періодонтиті зубів з
незавершеним формуванням кореня, направлена на стимуляцію утворення
остеоцементу або схожої твердої тканини, називається апексифікацією. Пульпа
в такому зубі нежиттєздатна, росткова зона загинула, і замикання апікального
 13
отвору може відбутися в результаті формування в його просвіті мінералізованного
бар'єру.
Для лікування зубів з незавершеним формуванням кореня використовують
пасти на основі гідроокису кальцію. Ці лікувальні пасти застосовують тимчасово.
У гангренозних зубах з деструктивними формами періодонтиту гідроокис кальцію
міняють через 5-7 днів, 1 місяць, 3 місяці, 6 місяців і 1 рік. Рентгенологічний
контроль за формуванням апікального бар'єру проводять кожні 6 міс після початку
лікування. Остаточне пломбування кореневого каналу постійним пломбувальним
матеріалом здійснюють після завершення формування апікального упору і
завершення формування кореня, що рентгенологічно виявляється, утворення
мінералізованного остеоцементного бар'єру.
Особливості пломбування кореневих каналів постійних зубів у дітей з
незавершеним формуванням кореня.
Зважаючи на анатомо-фізіологічні особливості зубo-щелепного апарату
у дітей і підлітків (широкий просвіт кореневого каналу, воронкоподібне
розширення у верхівки кореня в зубах з несформованими коренями, відсутність
вторинного дентину і стоншеність кореня у верхівки) нові технології
ендодонтичного лікування, не можна повністю перенести на дитячу практику.
У постійних зубах з несформованими коренями неможливо провести якісне
очищення і розширення кореневого каналу з утворенням апікального упору,
знешкоджувати мікрофлору концентрованими розчинами гіпохлориду натрію,
оскільки їх застосування приводить до розчинення не тільки некротизованих
тканин, а також загибелі росткової зони. Не можна також якісно тривимірно
обтурувати кореневий канал під тиском з використанням силлерів і гутаперчевих
штифтів у зв'язку з анатомічними особливостями будови кореня. Тому в дитячій
ендодонтичній практиці в зубах з несформованими коренями застосовується
щадний метод, направлений на збереження росткової зони при живій пульпі
(апексогенез) і відмежування інфікованого кореневого каналу від періодонта
шляхом створення природного (або штучного) мінералізованого бар'єру
(апексифікація). Утворення природного щільного, мінералізованого бар'єру
досягається шляхом застосування добре відомого в стоматології препарату —
гідроокису кальцію, що володіє унікальними властивостями:
-         бактерицидним ефектом відносно всіх видів збудників за рахунок високої
лужності препарату (рн = 12,4);
-         протеолітичною дією відносно білкових структур тканинного розпаду
кореневого каналу, що практично не відрізняється від такої дії гіпохлорита
натрію;
-         здатністю  формування  щільного  мінералізованого бар’єру між кореневим
каналом і періодонтом (грануляцією при періодонтиті).
 
Алгоритм застосування гідроокису кальцію з метою утворення природного
мінералізованого щільного бар'єру, за даними А.М.Соловйової, наступний:
-   діагностика захворювання;
 14
-    накладення коффердама;
-    формування доступу до кореневого каналу;
-    визначення робочої довжини (у дітей принцип  апекслокації   як спосіб
визначення  робочої довжини в зубах з несформованими коренями непридатний);
-  щадне очищення і розширення кореневого каналу із застосуванням нейтральних
хімічних речовин, що володіють бактерицидними властивостями (0,5%-1%  р-н
гіпохлориту натрія,0,05% р-н хлоргексидину, йодинол);
-    безпосередньо перед внесенням гідроокису кальцію кореневий канал потрібно
промити дистильованою водою;
-    тимчасове  пломбування  кореневого  каналу  гідроокисом кальцію;
-    накладення тимчасової пломби.
За наявності живої пульпи в кореневому каналі гідроокисд кальцію
замінюється через 3-4 тижні. У гангренозних зубах з деструктивними формами
періодонтиту гідроокисид кальцію міняють через 5-7 днів, 1 місяць, 3 місяці, 6
місяців і 1 рік.
Перші ознаки мінералізованого апікального бар'єру зазвичай з'являються
через 3 місяці. Його можна побачити на рентгенограмі. Проте він ще не щільний,
не повністю сформувався, тому для його остаточного формування необхідна зміна
гідроокису кальцію в кореневому каналі через 6 міс, 1 рік і навіть через 1,5 роки.
Критерієм утворення щільного мінералізованого апікального бар'єру є легке
зондування К-файлом 30-40 розміру ISO і рентгенологічне дослідження.
Багатократне введення гідроокису кальцію в кореневий канал продиктоване
вимогами до матеріалу для апексогенезу і апексифікаціі: він повинен мати активну
форму в пастоподібній консистенції, не застигати і легко виводитися із кореневого
каналу. При використанні гідроокису кальцію залежно від клінічної ситуації через
1-1,5 роки утворюється щільний апікальний мінералізований бар'єр в 70-100%
випадків (А.М.Соловйова).
Проте, природний апікальний бар'єр, який сформувався після
багатократного введення гідроокису кальцію, має пористу структурою, тому він
не гарантує повне ендодонтичне лікування, а створює тільки сприятливі умови для
завершення ендодонтичиого лікування зубів з несформованими коренями. Іншими
словами, формування апікального бар'єру при використанні гідроокису кальцію є
передбаченою дією, що дозволяє в подальшому закінчити ендодонтичне лікування
з відновленням анатомічної форми зуба. Це порівняно проста і недорога методика,
проте основним недоліком формування природного мінералізованого бар'єру між
просвітом кореневого каналу і періодонтом є тривалість лікування і пористість
структури, що утворилася.
Після формування природного мінералізованого бар'єру проводиться
традиційне пломбування кореневого каналу із застосуванням нових технологій
(тривимірне пломбування каналу з використанням силлерів і гутаперчевих
штифтів або термопластичної  гутаперчі). У реставрації зруйнованої коронки зуба
також застосовуються нові технології (застосування традиційних і гібридних
склоіномерних цементов, компомерів, композитних матеріалів хімічного і
 15
світлового затвердіння, а також гнучких армуючих конструкцій за
показами). Металеві анкерні і фарфорові штифти для зміцнення зруйнованої
коронки в дитячій практиці не показані.
Для усунення основних недоліків утворення щільного природного
мінералізованого бар'єру між коренем і періодонтом з використанням гідроокису
кальцію (його пористість і тривалість лікування) була
запропонована нова альтернативна методика.
Для швидкого штучного формування мінералізованого бар'єру між
кореневим каналом і періодонтом, фірма Dentsply запропонувала новий
унікальний препарат МТА (Мінерал Триоксид Агрегат) - ProRoot.
Методика застосування ProRoot для проведення прискореного (штучного) методу
апексифікації наступна. Після завершення хіміко-механічної обробки каналу при
лікуванні деструктивних форм періодонтиту в постійних зубах з несформованою
верхівкою кореня в кореневий канал на 5-7 днів вводять гідроокис кальцію (для
досягнення стерильності кореневого каналу). В друге відвідування повністю
видаляють гідроокис кальцію, промивають дистильованою водою і верхівкову
частину кореневого каналу заповнюють замішаним на дистильованій воді МТА
ProRoot. Вичікують 5-10 хв. В те ж відвідування після твердіння цементу
пломбують кореневий канал, використовуючи нові технології тривимірного
заповнення каналу.
 
Перевага використання МТА для створення штучного мінералізованого
апікального бар'єру між кореневим каналом і періодонтом полягає в скороченні
термінів лікування в порівнянні з гідроокисом кальцію. При створенні штучного
апікального бар'єру в процесі лікування періодонтиту за рахунок високої
біосумісності препарат МТА ProRoot практично включається в щільну структуру
кореня і цементобласти завершують створення єдиного комплексу тканин, що
виконує свою функцію. Застосування ProRoot показано також при закритті
перфорацій, переломах коронки і кореня зуба, для подовження зруйнованої
частини кореня під яснами з подальшою реставрацією зуба.
 Таким чином, використання гідроокису кальцію і МТА ProRoot при
ендодонтичному лікуванні постійних зубів з несформованими коренями дозволяє
досягти утворення природного і штучного щільного мінералізованого бар'єру між
просвітом кореневого каналу і періодонтом і завершити ендодонтичне лікування,
використовуючи сучасні технології, які застосовуються у дорослих.
Лікування гострого періодонтиту постійних зубів у дітей
Консервативне лікування гострого інфекційного періодонтиту спрямоване
на ліквідацію запалення в періодонті, зняття болю і запобігання поширенню
запального процесу на інші відділи щелепно-лицевої ділянки. Наявність серозного
або гнійного ексудату зумовлює необхідність створення його відтоку з періодонта
найменш травматичним шляхом - через кореневий канал, що досягається
видаленням некротизованих мас із каналу. За відсутності виділення ексудату з
 16
каналу обов'язковим є відкриття апікального отвору. Лікування проводиться в
кілька відвідувань.
В перше відвідування необхідно здійснити:
- знеболювання;
- розкриття порожнини зуба із застосуванням високошвидкісного наконечника;
-  видалення з каналу путридних за допомогою пульпекстрактора відповідного
розміру змоченого антисептичним розчином ; при дуже широких каналах іноді
доводиться застосовувати з цією метою одразу кілька пульпекстракторів;
- за відсутності відтоку ексудату через кореневий канал і сформованої верхівки
кореня — відкриття апікального отвору за допомогою файла або римера;
- за наявності під'ясенного або підокісного абсцесу — його розтин і дренування;
- призначення ротових ванночок з 1 % розчином натрію гідрокарбонату ;
- призначення сульфаніламідних препаратів, у разі вираженої інтоксикації —
антибіотиків, десенсибілізувальних та аналгетичних засобів у дозуванні,
відповідному віку;
- призначення великої кількості рідини, не подразнювальної їжі, що не потребує
інтенсивного розжовування, загально-зміцнювальної терапії.
Після першого відвідування зуб залишається відкритим. Дитині
призначають приходити на прийом щодня, що дозволяє контролювати її стан,
проводити корекцію лікувальної тактики залежно від клінічного перебігу
патологічного процесу. Щоразу перевіряють наявність хорошого дренування
періодонтальної щілини і здійснюють антисептичну обробку кореневого каналу.
Продовження лікування можливе після стихання гострих запальних явищ:
самовільного болю, колатерального набряку, вираженої болісності пальпації ясен
у ділянці хворого зуба, болісності під час перкусії зуба.
У наступне відвідування проводиться:
- повна інструментальна і антисептична обробка кореневого каналу із
застосуванням найбільш ефективних лікарських засобів;
- введення до каналу лікарського засобу антисептичної і протизапальної дії на
турунді або у вигляді пасти (Крезофен, Крезодент);
- ізоляція порожнини зуба герметичною пов'язкою з тимчасового пломбувального
матеріалу (дентин-пасти тощо).
За тривалої ексудації з кореневого каналу для його очищення можна
застосовувати сорбенти з іммобілізованими на них лікарськими речовинами або
пасти на основі гідроксиду кальцію.
Останнє відвідування призначається через певний час, що залежить
від оптимальної тривалості дії лікарських засобів кореневої пов'язки (звичайно 1—
6 діб). За відсутності проявів загострення процесу, безболісної перкусії проводять
пломбування кореневих каналів одним з описаних методів (якщо сформовані
верхівки), рентгенологічний контроль якості заповнення кореневого каналу і
відновлення форми зуба постійними пломбувальними матеріалами або
продовжують лікування гідроксидом кальцію (якщо не сформовані
 17
верхівки). Лікування хронічного періодонтиту в стадії загострення принципово не
відрізняється від лікування гострого періодонтиту інфекційного походження.
Успіх лікування гострого токсичного періодонтиту забезпечується швидкою
евакуацією вмісту кореневого каналу, відмовою від застосування сильнодіючих
препаратів і використання антидотів. Зменшення ексудативних явищ можна
досягти шляхом застосування препаратів, що чинять протиексудативну дію
(засобів нітрофуранового ряду, гідрокортизону).
У перше відвідування необхідно здійснити:
- видалення девіталізованої пульпи;
- обробку кореневого каналу препаратом антидоту: при миш'яковистому
періодонтиті — 5 % розчином унітіолу, тіосульфату натрію, 5 % розчином йоду, 1
% розчином йодинолу, при пошкодженні тканин періодонта фенолом —
рициновою олією або 10 % емульсією анестезину в рициновій олії;
- внесення антидоту в кореневий канал на турунді;
-  герметичне закриття порожнини зуба на термін 24 год.
 
Друге відвідування призначають на наступний день. У разі збереження болю
і болісності при перкусії повторюють обробку антидотом і відновлюють
кореневу пов'язку ще на добу. Остаточна обтурація кореневого каналу
можлива після зникнення симптомів гострого періодонтиту. При гострому
токсичному періодонтиті не можна залишати зуб відкритим, тому що це може
призвести до інфікування періодонта через кореневий канал.
Гострий періодонтит, спричинений комбінованим механічним і хімічним
пошкодженням періодонта внаслідок виведення пломбувального матеріалу
(особливо формалінвмісних паст) за верхівковий отвір або пов'язаний з
утворенням гематоми в періодонті внаслідок травматичної екстирпації пульпи,
лікується переважно фізіотерапевтичними методами. Призначають 5-6 процедур
УВЧ або НВЧ-терапії, при вираженому больовому синдромі — флюктуризацію
з одномоментним електрофорезом 10 % кальцію хлориду. Рекомендуються ротові
ванночки з 0,5-1 % розчину натрію гідрокарбонату, всередину — прийом
аналгезуючих препаратів. У разі розвитку гострото гнійного періодонтиту
внаслідок інфікування гематоми пломбувальну масу видаляють із каналу і
лікування проводять за схемою лікування гострого періодонтиту інфекційного
походження.
 
Лікування хронічного періодонтиту постійних зубів у дітей
Лікування хронічного періодонтиту постійного зуба зі сформованим
коренем може здійснюватись в одне або два відвідування.
Показання до проведення односеансного методу лікування періодонтиту:
- хронічний гранулюючий періодонтит за наявності нориці на яснах і відсутності
загострень та гангренозного розпаду з гнилісним запахом у каналі;
- хронічний фіброзний періодонтит за відсутності загострень та гангренозного
розпаду з гнилісним запахом у каналі;
 18
- добре прохідні канали;
- соматично здорові діти, що в даний час не приймають усередину антибіотики,
кортикостероїдні препарати або інші засоби з імунодепресивною дією.
В одне відвідування здійснюється повна інструментальна та медикаментозна
обробка кореневого каналу та його обтурація постійною кореневою пломбою з
відновленням коронкової частини постійним пломбувальним матеріалом.
За утрудненого проходження кореневих каналів під час лікування,
неможливості проведення повної інструментальної та медикаментозної обробки
каналу, зниження захисних функцій організму лікування проводять у два
відвідування.
У перше відвідування здійснюється:
- некротомія і формування каріозної порожнини;
- розкриття порожнини зуба;
-  видалення з каналу путридних за допомогою пульпекстрактора відповідного
розміру змоченого антисептичним розчином; за дуже широких каналів іноді
доводиться застосовувати одразу кілька пульпекстракторів;
- повна інструментальна та антисептична обробка кореневого каналу за
зазначеними вище методиками із застосуванням найефективніших лікарських
засобів;
- заповнення кореневого каналу лікувальною пастою або внесення турунди з
певним лікувальним засобом;
- ізоляція порожнини зуба герметичною пов'язкою з тимчасового пломбувального
матеріалу (дентин-пасти тощо).
Постійну обтурацію каналу з рентгенологічним контролем і відновлення
анатомічної форми зуба постійними пломбувальними матеріалами виконують у
наступне відвідування за відсутності скарг і ексудату в каналі.
5. План і організаційна структура заняття.
№ Матеріали до
методичного
Тривалість
Навчальні забезпечення
Способи (у хв. Чи %
Основні етапи заняття, цілі в наочності
навчання і загального
їхньої функції і зміст рівнях заняття,
контролю часу
засвоєння контролю
заняття)
знань тих хто
учиться
1 2 3 4 5 6
1 Підготовчий етап:
Індивідуальне
1. Організація заняття 2 хв.
II опитування Питання, тести
2. Постановка навчальних 5 хв.
студентів
цілей
 19
3. Контроль вихідного
рівня знань і умінь
студентів.
а) анатомічна будова
60 хв.
тимчасовихта постійних
зубів у дітей;
б)гістологічна будова
періодонту у дітей.
2. Основний етап:
1. Етап формування
професійного підходу до
знання этіологіїі,
III
патогенезу, діагностики та
диференційної діагностики
періодонтитів у дітей.
1 2 3 4 5 6
2. Оволодіння навичками Практичний Задачі III рівня, 90 хв.
постановки діагнозу на тренінг у тести II – III
підставі знання клінічних крісла, робота рівня кольорові
форм періодонтитів з пацієнтами, фотографії.
постійних та тимчасових рішення
зубів у дітей ситуаційних
задач.

3.Проведення диф.
діагностики з іншими ІІІ
захворюваннями.
3. Заключний етап: Індиві- Стоматоло- 60 хв.
а) контроль і корекція рівня дуальний гічне
професійних умінь і контроль устаткуван-ня,
навичок результатів інструмента-
практичних рій.
III дій студентів
б) підведення підсумків Рішення Тестові задачі 10 хв.
заняття; тестових III рівня.
задач
в) домашнє завдання. Тема і перелік 5 хв.
літ. джерел

6. Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття.

Питання для контролю вихідного рівня знань студентів:

1.Мета і завдання лікування періодонтиту тимчасового зубів.

 20
2. Консервативне лікування хронічного періодонтиту тимчасових зубів.
Особливості ендодонтичного лікування, необхідні інструменти і лікарські
препарати.
3. Лікування тимчасових зубів з гострим і хронічним апікальним
періодонтитом у стадії
загострення.
4. Критерії ефективності консервативного лікування періодонтиту
тимчасових
зубів.
5. Абсолютні показання до видалення тимчасових зубів з періодонтитом.
Тести для контролю вихідного рівня знань.
A. α=2
6.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття.

Тести

1)   Хлопчик 9-ми років скаржиться на біль, що виник вчора у

постійному молярі на нижній  щелепі зліва і посилюється при накушуванні.
Присутнє відчуття ‘’зуба, що виріс’’, зуб  раніше не лікувався. Об’єктивно:
коронка зуба змінена в кольорі, незначно зруйнована.Перкусія різко болісна.
Слизова оболонка в області проекції верхівок зуба гіперемійована, болісна при
пальпації. Назвіть найбільш вірогідний діагноз? 
A .* Загострення хронічного періодонтиту. 
B .Гострий серозний періодонтит.
C .Гострий гнійний періодонтит.
D .Гострий гнійний періостит. 
E .Гострий гнійний  пульпіт. 
2) У дівчинки 14 років скарги на різкий біль при кусанні на   15 зуб.
Анамнез: 2 тижні тому зуб   лікувався з приводу гострого діфузного пульпіту
методом вітальной екстірпації.  Кореневий канал 15 зуба запломбован
гутаперчевим штифтом з цинк-евгеноловою пастою. На рентгенограмі: в 15 зубі
канал запломбований до рентгенологічної верхівки, патологічних змін в
навколоверхівкових тканинах немає. Об’єктивно: 15 зуб  запломбований; перкусія
різко болюча. Слизова оболонка в ділянці 15 зуба дещо гіперемійована. Про яке
ускладнення щодо 15 зуба йде мова?  
A *Гострий верхівковий періодонтит 
B Загострення хронічного періодонтиту 
C Гострий маргінальний періодонтит 
D Гострий  діфузний  пульпіт 
 21
E Гострий серозний періостит 
 

3)Дитині 5 років. Батьки звернулись з метою санації дитини. При обстеженні в 85

зубів виявлена каріозна порожнина в межах біляпульпарного дентину. Зондування
дна каріозної порожнини  і перкусія безболісне. На слизовій оболонці в ділянці 85
зуба нориця. Визначте діагноз.
A * Хронічний гранулюючий періодонтит 
B Хронічний гранулематозний періодонтит 
C Хронічний фіброзний періодонтит 
D Хронічного фіброзний пульпіт
E Хронічний глибокий карієс
 4) Хлопчик 12 років скаржиться на наявність порожнини в зубі на нижній щелепі
зліва.  Об’єктивно: 36 зруйнований на 1/3, каріозна порожнина сполучається з
порожниною зуба, реакція на холод, зондування, перекусія безболісні. На
Рентгенограмі: розширення періодонтальної щілини коренів 36. Визначте
попередній діагноз.  
A * Хронічний фіброзний періодонтит.    
B Хронічний простий пульпіт . 
C Хронічний гангренозний пульпіт. 
D Хронічний гранулюючий періодонтит . 
E Хронічний грануломатозний періодонтит .                
5)Дитина 6,5 років скаржиться на наявність каріозної порожнини у нижньому
 

правому кутньому зубі. Об’єктивно: на медіальній контактній і жувальній

поверхнях 85 зуб виявлена каріозна порожнина в межах навколопульпарного
дентину, заповнена пігментованим розм’якшеним дентином, що сполучається з
порожниною зуба. Зондування сполучення безболісне, реакція на термічні
подразники відсутня, перкусія зуба безболісна. Визначте попередній діагноз.  
A * Хронічний  періодонтит 
B Хронічний фіброзний пульпіт
C Хронічний гангренозний пульпіт 
D Гострий глибокий карієс
E Гострий середній карієс
 

6.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

 22
Орієнтована карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною
літературою
Навчальне завдання Указівка до завдання Відповіді
1. Вивчити етапи Скласти таблицю, де навести
інструментальної обробки інструменти та правила
кореневих каналів у дітей. роботи з ними.
2. Вивчити особливості Скласти перелік
медикаментозної обробки антисептиків, які можуть
кореневих каналів бути використані в лікуванні
тимчасових та постійних періодонтитів тимчасових та
зубів у дітей. постійних зубів у дітей.

3. Вивчити додаткові Охарактеризувати методи

методи дослідження додаткового обстеження
обстеження.

7. Література

• 1. Терапевтическая стоматология детского возраста. Под редакцией проф.

Хоменко Л.А. Киев. Книга Плюс - 2013г.
• 2. Терапевтична стоматологія дитячого віку. За редакцією проф. Хоменко
Л.О. Київ. Книга Плюс - 2016р. 1,2 том.
• 3. Терапевтическая стоматология детского возраста. Под редакцией проф.
Хоменко Л.А. Киев. Книга Плюс - 2018г. том 1,2.
• 4. Детская стоматология. Под редакцией О.О.Янушевича,
Л.П.Кисельниковой, О.З.Топольницкого. ГЭОТАР-Медиа - 2016г.
• 5. Виноградова Т.Ф. Атлас по стомат. заболеваниям у детей: учебное
пособие для вузов - 2-е изд.-М; МЕДпресс-информ. 2010. -164с.
• 6. Детская стоматология. Под редакцией Ричарда Р.Велбери, Монтис-
Даггала, Мари-Терез Хози. ГЭОТАР-Медия. -2016г.
• 7. Протоколи надання стоматологічної допомоги. (Дитяча стоматологія).
Х.Авіста-ВЛТ.-2016р.-72с.
• 8. Альтернативные интегративные механизмы патогенеза основных
стоматологических заболеваний. Интегральная профилактика и базисная терапия
кариеса зубов и парадонтита.-Мельничук.Д.В., О.В.Деньга, Н.Ф.Коновалов,
Ж.О.Новикова. Одесса - 2018г. -137с.