МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І.Пирогова

"Затверджено"
на методичній нараді
кафедри стоматології дитячого віку
Завідувач кафедри
доц. Філімонов Ю.В._______________

"_______"_______________20        р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ
ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО)
ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна Пропедевтика стоматології дитячого віку

Модуль № 1
Змістовний модуль № 4
Тема заняття Техніка препарування порожнини зуба в
тимчасових і постійних зубах з несформованими та
сформованими коренями.
Курс 2
Факультет стоматологічний

Вінниця 2010
1. Актуальність теми: у системі складних і динамічних патоморфологічних
процесів у зубі та тканинах, які його оточують, ендодонтичне втручання є
основним при лікуванні пульпіту та періодонтиту. Успіх ендодонтичного
лікування залежить насамперед від знання
лікарем анатомо-топографічних особливостей порожнини зуба
різних груп зубів, уміння користуватися ендодонтичним
інструментарієм, освоєння методики препарування порожнини
зуба, техніки обробки і пломбування кореневих каналів.

2. Конкретні цілі:
1. Вивчити будову та функції пульпової камери    в тимчасових та постійних
зубів.
2. Знати особливості розкриття порожнинизуба в тимчасових і постійних
зубах з несформованими та сформованими коренями.
3. Вивчити варіанти будови системи кореневих каналів втимчасовому та
постійному прикусі.
4. Вміти на практиці використовувати отримані знання.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для

вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
Назви попередніх дисциплін
1. Анатомія людини
Отримані навики
Ідентифікувати постійні зуби в залежності
від їхньої функції в порожнині рота,
розміщення на верхній чи нижній щелепі,
правій чи лівій стороні в зубній дузі.
Вміти описати структуру та функції
порожнини кожного зуба, вільно володіти
латинськими термінами, що стосуються
анатомії зубів.
Володіти    знаннями, щодо структури і
2. Гістологія функції тієї чи іншої тканини пульпи зуба.
Знати    етапи ембріологічного формування
тканин зубів. Вміти диференціювати
гістологічні препарати тканин зуба.
Вміти застосовувати основний
3. Пропедевтика стоматологічний інструментарій в
терапевтичної стоматології залежності від етапу розкриття порожнини
зуба. Класифікувати та ідентифікувати
кожен інструмент.
Класифікувати та ідентифікувати кожен
4. Пропедевтика ортопедичної інструмент, що використовується в
стоматології ортопедичній стоматології. Вміти
застосовувати основний стоматологічний
інструментарій в залежності від
призначення.
5. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
1.    Перелічіть основні анатомічні утвори пульпової камери.
2.    Опишіть гістологічну будову та функції пульпової камери.   
3.      Перелічіть основні етапи препарування порожнини зуба.
4.     Назвіть основні принципи препарування порожнини зуба в тимчасових і
постійних зубах з несформованими та сформованими коренями.
5.      Назвіть основні інструменти для трепанації порожнини зуба та ліквідації    її
вмісту.
6. Опишіть можливі підходи до розкриття порожнини центральних та латеральних
різців в тимчасовому та постійному прикусі.
7. Опишіть можливі підходи до розкриття порожнини ікол в тимчасовому та
постійному прикусі.
8.    Опишіть можливі підходи до розкриття порожнини молярів в тимчасовому та
постійному прикусі.
9.      Опишіть можливі підходи до розкриття порожнини премолярів в постійному
 прикусі.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які
повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
Термін Визначення
Ендодонтія - розділ стоматології, що вивчає методи
інструментальної та медикаментозної дії на канали
коренів зубів, зокрема пломбування.
Входи в кореневі - розміщені на дні порожнини зуба і звичайно
канали (устя) відповідають проекції вершин горбків коронки
зуба.
Фізіологічне звуження - найвужча частина каналу міститься в апікальній
ділянці на відстані 0,5-1 мм від анатомічної
верхівки кореня.
"додаткові канали" - позначають маленькі канальці, що розміщуються
в декількох міліметрах від верхівки кореня. Вони
утворюють дельтоподібні розгалуження.
Інструментальна - відповідальний етап ендодонтичного лікування.
обробка кореневих Мета інструментальної обробки -видалення
каналів інфікованих тканин з кореневого каналу і
створення сприятливих умов для його
пломбування

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Перелічіть основні анатомічні утвори пульпової камери.
2. Опишіть гістологічну будову та функції пульпової камери.   
3.      Перелічіть основні етапи препарування порожнини зуба.
4.     Назвіть основні принципи препарування порожнини зуба в тимчасових і
постійних зубах з несформованими та сформованими коренями.
5.      Назвіть основні інструменти для трепанації порожнини зуба та ліквідації    її
вмісту.
 6. Опишіть можливі підходи до розкриття порожнини центральних та латеральних
різців в тимчасовому та постійному прикусі.
7. Опишіть можливі підходи до розкриття порожнини ікол в тимчасовому та
постійному прикусі.
8.    Опишіть можливі підходи до розкриття порожнини молярів в тимчасовому та
постійному прикусі.
9.      Опишіть можливі підходи до розкриття порожнини премолярів в постійному
прикусі.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Підберіть основні інструменти для трепанації порожнини зуба та ліквідації    її
вмісту.
2. Здійсніть розкриття порожнини центральних та латеральних різців в
тимчасовому та постійному прикусі.
3. Здійсніть розкриття порожнини ікол в тимчасовому та постійному прикусі.
4. Здійсніть розкриття порожнини молярів в тимчасовому та постійному прикусі.
5. Здійсніть розкриття порожнини премолярів в постійному прикусі.

5. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

№ Етапи заняття Розподіл Види контролю Засоби

часу навчання
1. Підготовчий етап 15хв практичні        підручники,
1.11.1 О завдання,ситуаційні посібники,
Організаційні задачі, усне опи- методичні
питання.
1.2 Формування тування за стан- рекомендації.
мотивації. дартизованими
1.3 Контроль переліками питань.
початкового
рівня підготовки .
2. Основний 55хв
етап

3. Заключний етап 20 хв тестові завдання тестові завдання

3.1. Контроль      кінцевого
рівня підготовки.
3.2. Загальна оцінка
навчальної діяльності
студента.
3.3 Інформування
студентів      про
тему наступного
заняття.

Зміст теми:
Ендодонтія - розділ стоматології, що вивчає методи
інструментальної та медикаментозної дії на канали коренів зубів,
зокрема пломбування. З розвитком стоматології ендодонтія
сформувалася як самостійний розділ терапевтичної стоматології".
Будь-яке втручання з лікувальною метою, що здійснюється через
порожнину зуба або в її межах, можна назвати ендодонтичним.
Успіх ендодонтичного лікування залежить насамперед від знання
лікарем анатомо-топографічних особливостей порожнини зуба
різних груп зубів, уміння користуватися ендодонтичним
інструментарієм, освоєння методики препарування порожнини
зуба, техніки обробки і пломбування кореневих каналів.
Неважко обробляти кореневі канали, напрямок яких збігається з
напрямком та формою самого каналу. Інструментальне
оброблення і медикаментозне лікування кореневих каналів
починають з розкриття порожнини зуба. Розкриття порожнини
зуба необхідне для ретельного огляду дна та стінок порожнини
зуба і збереження під час цієї операції їх розміру і форми,
оскільки пульпову камеру не можна розширяти і деформувати.
Устя кореневих каналів розширюють кулястим, грушеподібним борами
необхідних розмірів до можливості повного огляду устя каналу. Передумовою
успішного ендодонтичного лікування тимчасових зубів є обов'язкове знання
їх топографо-анатомічних особливостей на різних етапах розвитку.

Топографо-анатомічиі особливості системи кореневих каналів

тимчасових зубів

Входи в кореневі канали (устя) розміщені на дні порожнини зуба і

звичайно відповідають проекції вершин горбків коронки зуба. Кореневі
канали за формою, величиною діаметра дуже варіюють залежно від того, до
якої групи належить зуб, а також від віку дитини. Звичайно вони звужуються
конусоподібно до верхівки кореня зуба. Їхній діаметр більш широкий у
вестибулярному напрямку, ніж у мезіодистальному. Найвужча частина каналу
(фізіологічне звуження) міститься в апікальній ділянці на відстані 0,5-1 мм
від анатомічної верхівки кореня.
Крім основного каналу, в тимчасових зубах є бічні і додаткові канали.
Бічні канали розміщуються в різних ділянках кореня під прямим кутом до
основного каналу, утворюючи анастомози між основним каналом і
періодонтом. Терміном "додаткові" позначають маленькі канальці, що
розміщуються в декількох міліметрах від верхівки кореня. Вони утворюють
дельтоподібні розгалуження. Кількість основних, додаткових і бічних каналів
різна і залежить від того, до якої групи належить зуб.
Довжина центральних різців верхньої щелепи становить 17-19 мм. У 100%
випадків вони мають один основний канал, у 12 % - один додатковий канал і
лише в 4% - два додаткових канали.
Довжина бічних різців верхньої щелепи —14,5 - 17 мм. У 100% випадків у
них є один кореневий канал. У верхівковій частині можуть бути два
розгалуження (16%) і один додатковий канал (12%).
Довжина нижніх центральних різців становить 15 19 мм. У більшості
випадків (92%) вони мають один кореневий канал, у 8% — два канали і у 8%
випадків у ділянці верхівки є два розгалуження. Додаткові канали: один — у
10% і два — у 8% випадків.
Довжина бічних нижніхрізців —15—19 мм. У 92% випадків у них
визначається один кореневий канал і у 8% — два. У ділянці верхівки кореня в
14% — два розгалуження. Ці зуби мають один додатковий канал у 14%
випадків і два — лише в 4%.
Довжина іклів верхньої та нижньої щелеп — 17,5-22 мм. У 100% випадків
чітко визначається один кореневий канал і один додатковий канал — у 2-4%
випадків, у ділянці верхівки кореня знаходяться два розгалуження — в 6%
випадків.
Довжина перших молярів верхньої щелепи— 14-17мм. Потрібно зазначити,
що ці зуби найчастіше (76%) мають чотири кореневих канали, у 19% — три і
в 5% — два. Це підтверджено і нашими спостереженнями. У 2-5% випадків у
ділянці верхівки коренів є два розгалуження. У 3% випадків визначається
один додатковий канал, у 2% - два.
Довжина других молярів верхньої щелепи становить 17,5 -19,5 мм. У
переважній більшості (83%) вони мають чотири кореневих канали і лише у
15% - три, дуже рідко (2%) — два канали. У верхівковій частині є два
розгалуження (1 -8%). Додаткові канали: один — у 17%, два — у 2% і три —
в 1% випадків.
Довжина нижніх перших молярів становить 14-17 мм. У 78% випадків вони
мають три кореневих канали (один - дистальний і два -медіальних) і у 22% -
два. За нашими спостереженнями, досить часто (25%) є чотири канали - два у
дистальному корені і два у медіальному (щічні та язикові). У ділянці верхівки
є по два розгалуження в медіальному (у 8 % випадків) і дистальному (у 2 %)
коренях. Частіше зустрічається один додатковий канал у ділянці біфуркації —
15% випадків.
Довжина другого моляра нижньої щелепи становить 17,5 -19,5 мм. У 82 % він
має три кореневих канали — один дистальний і два медіальних (щічний і
язиковий). У 26% випадків цей зуб має чотири канали — два дистальних і два
медіальних (щічні та язикові). У 18% випадків спостерігається два кореневих
канали (дистальний та медіальний). У верхівковій частині медіального кореня
(у 9% випадків) і дистального (у 5% випадків) є два розгалуження. Додаткові
канали: один — у 18 % випадків, два — у 5%.
Слід також зауважити, що корені тимчасових молярів значно розходяться,
оскільки між ними формується зачаток постійного зуба. Отже, кореневі
канали в цих зубах також розташовані під значно більшим кутом один
відносно іншого, ніж у постійних зубах.
Таким чином, тимчасові зуби в період сформованого кореня мають розвинену
систему кореневих каналів. Цей період триває від 4 до 7 років і є
найсприятливішим для проведення повноцінного ендо-донтичного лікування.
У період формування та резорбції верхівкова частина кореня лійкоподібно
розширена, дельтоподібне розгалуження кореневого каналу відсутнє.
Розкриваючи порожнину зуба треба пам'ятати про її відносно великий розмір
за меншої товщини та щільності твердих тканин, а також про топографо-
анатомічні особливості пульпової порожнини порівняно з постійними
зубами. Застосовують переважно ручні методики проходження і розширення
кореневих каналів. Повноцінна інструментальна ендодонтична обробка
можлива лише на стадії стабілізації кореня; на етапах його формування та
резорбції особливо важливим є правильне визначення робочої довжини зуба і
суворе її дотримання з метою запобігання травмуванню несформованих
периапікалікальних тканин або зачатка постійного зуба. Інструментальну об-
робку кореневих каналів тимчасових зубів слід проводити з надзвичайною
обережністю, зважаючи на тонкі стінки каналу, менший ступінь мінералізації
дентину і широкий апікальний отвір.

Топографо-морфологічні особливості системи кореневих каналів

постійних зубів

Устя кореневих каналів розміщуються на дні порожнини зуба в проекції

вершин зубних горбків. На поздовжньому зрізі діаметр каналів ширший у
щічно-оральному напрямку, ніж у мезіо-дистальному. Найвужча частина
каналу у верхівковій частині кореня — так зване фізіологічне верхівкове
звуження, що розміщене на відстані 0,5-1 мм від анатомічного верхівкового
отвору (місця переходу цементу кореня у дентин поверхні стінки кореневого
каналу).
Бічні канали розміщені на різних рівнях основного
каналу і відгалужуються від нього під прямим
кутом. Додаткові канали — це маленькі канальці,
що розміщуються на відстані декількох міліметрів
від верхівки кореня зуба, утворюючи верхівкове
дельтоподібне розгалуження. Бічні й додаткові
канали формуються внаслідок розростання
епітелію піхви Гертвіга навколо кровоносних судин
у період розвитку кореня. Якщо в одному корені є два канали, то між ними
утворюються анастомози. Існує декілька типів конфігурації каналів в одному
корені: І — один прямий канал, що тягнеться від устя до верхівки кореня; II
— два устя і два канали, що з'єднуються в один у ділянці верхівкової частини
кореня; III — два устя і два канали, що прямують окремо до верхівкової ча-
стини кореня; IV — одне устя і один канал, який розділяється на два
літературі є суперечливі дані відносно довжини зуба, кількості основних і
додаткових кореневих каналів, їх розгалужень у ділянці верхівки кореня.
Центральний різець верхньої щелепи. Довжина зуба в середньому
становить 23,7 мм. Цей зуб завжди має один прямий канал, який звужується
до верхівки кореня. Є незначне звуження каналу на рівні шийки зуба. У
верхівковій частині канал може бути викривлений у губний або піднебінний
бік.
Бічний різець верхньої щелепи. Довжина зуба в середньому становить 22,1
мм. Верхівкова частина кореня цього зуба часто викривлена у дистальному
напрямку. Канал досить вузький, із тонкими стінками. У верхівковій третині
канал звужений .
Ікло верхньої щелепи. Це найдовший зуб у людини — 27,3 мм. Його канал
має овальну форму і досить широкий. Проте на відстані 2-3 мм від верхівки
корінь раптом різко звужується, що несе в собі небезпеку його розколу під час
інструментальної обробки. Виникають проблеми у визначенні довжини зуба
на рентгенограмі, якщо спостерігається викривлення верхівкової частини
кореня в губний бік. Такий зуб виглядає коротшим.
Перший премоляр верхньої щелепи. Довжина зуба становить у середньому
22,3 мм. Звичайно цей зуб має два кореня і два канали -піднебінний і щічний,
але він може мати і один, і три канали. Корені дуже тонкі і можуть бути
викривлені в щічному, піднебінному, мезіальному напрямках.
Другий премоляр верхньої щелепи. Довжина зуба становить у середньому
22,3 мм. Звичайно цей зуб має один корінь, в якому раз-міщується один
канал, але можуть бути і два окремих канали з двома устями або з одним
загальним устям. Верхівкова частина кореня може бути значно викривлена у
дистальному напрямку, а інколи і в щічному.
Перший моляр верхньої щелепи. Перший моляр має три кореня.
Найдовший (у середньому 22 мм) із них піднебінний. Коротші (в середньому
21 мм) мезіально-щічний і дистально-щічний корені. У 51% випадків у
мезіально-щічному корені визначають два канали з двома окремими
верхівковими отворами. Ці канали дуже вузькі й важкодос-тупні для
інструментальної обробки. Дуже важко визначити кривизну каналів, через те
що на рентгенограмі два канали в мезіально-щічному корені накладаються
один на одного. Піднебінний корінь має тенденцію до викривлення в щічному
напрямку, і його довжина на рентгенограмі видаватиметься коротшою, ніж
насправді.
Другий моляр верхньої щелепи. Довжина зуба в середньому становить 22,3
мм. Цей зуб має три кореня, які коротші, ніж у першого моляра. Канали
пряміші, з тонкими стінками. У більшості випадків у зубі три канали, а в 40%
- чотири. Частіше зустрічається два канали у мезіально-щічному корені.
Центральний і бічний різці нижньої щелепи. Ці два різці морфологічно
дуже схожі. Довжина центрального різця в середньому становить 21,8 мм, а
бічного - 23,3 мм. Ці зуби мають один корінь, але досить часто два канали (за
даними різних авторів - від 16,6 до 40% випадків), які на рентгенограмі
накладаються один на одного, проте тільки в 1% випадків виявляються два
устя кореневих каналів.
Ікло нижньої щелепи. Ікло нижньої щелепи трохи коротше від ікла верхньої
щелепи ( в середньому 26 мм). Дуже рідко зустрічаються два кореня.
Найчастіше цей зуб має один канал (93,3%), інколи -два (6,6%). Канал
прямий, сплющений у мезіо-дистальному напрямку. В апікальній частині
корінь може бути викривлений у дистальному чи вестибулярному напрямку.
Перший премоляр нижньой щелепи. Довжина цього зуба становить у
середньому 22,9 мм. Частіше він має один канал, але інколи всередині каналу
виявляють досить складні його розгалуження.Описано випадки, коли цей зуб
мав два канали, але одне устя або два канали і два устя.
Другий премоляр нижньої щелепи. Довжина цього зуба становить у
середньому 22,3 мм, він має один корінь і звичайно один канал. Описано
випадки, коли виявляли два канали.
Перший моляр нижньої щелепи. Довжина цього зуба становить
у середньому 22 ми. Він має звичайно два кореня і три канали (в 52,5%
випадків) - один дистальний і два мезіальних, в 4,5% випадків - один
мезіальний і один дистальний. Описано випадки, коли майже в 1/3 цих зубів
виявляються чотири канали, зустрічаються зуби з трьома коренями.
Другий моляр нижньої щелепи.Довжина другого моляра становить у
середньому 21,7 мм. Він має два кореня і три канали, найчастіше (в 72,6%
випадків) устя мезіальних каналів розміщені близько один до одного. Рідко
зустрічаються чотири канали (в 7,4% випадків) і значно частіше (19,9%) два
канали.
Інструментальна обробка кореневих каналів

Інструментальна обробка кореневих каналів - відповідальний етап

ендодонтичного лікування. Мета інструментальної обробки -видалення
інфікованих тканин з кореневого каналу і створення сприятливих умов для
його пломбування Для успішного досягнення цієї мети потрібно мати набір
необхідних ендодонтичних інструментів.

Перший етап: розкриття порожнини зуба з метою створення прямого

доступу до отвору кореневого каналу. Для успішного здійснення цього етапу
потрібно добре знати топографо-морфологічні особливості порожнини зуба
та отворів кореневих каналів.
Видалення каріозного дентину, пломб та розширення каріозної
порожнини проводять за допомогою фісурних або круглих борів відповідного
діаметра. Розкривають порожнину зуба твердосплавним фісурним чи
алмазним бором.
 Розкриття порожнини різців та іклів проводиться з боку оральної
поверхні. Напрямок бора повинен відповідати осі зуба, що дозволить
запобігти перфорації його коронки. Розкриття порожнини зуба премолярів і
молярів проводиться з боку жувальної поверхні. Для
розкриття порожнини зуба і видалення навислого краю
даху користуються фісурним конусоподібним
твердосплавним бором або алмазною головкою з тупим
кінцем, щоб запобігти перфорації дна порожнини зуба.

За допомогою ендодонтичного або звичайного зонда визначають устя

кореневих каналів. У виняткових випадках, коли устя різко звужені, вдаються
до їх розширення, використовуючи для цього круглі бори малих розмірів на
довгому стержні або внутрішньока-нальний бор для розширення устів
кореневих каналів типу Гейтс Глідден (Gates Glidden). Вони випускаються за
№ 1- 6, що відповідає діаметрові робочої частини інструмента
0,50,0,70,0,90,1,10,1,30, 1,50 мм. Довжина інструмента 28 і 32 MM.
Працюють інструментом типу Gates Glidden на малих обертах бормашини.

На цьому етапі можливі помилки та ускладнення:

1) пошкодження стінки зуба у разі недостатнього зняття навислих країв

каріозної порожнини; 2) перфорація коронки зуба; 3) перфорація дна
порожнини зуба; 4) отвори в даху порожнини зуба
помилково вважаються отворами кореневих каналів
через недостатньо видалені навислі краї даху
порожнини зуба; 5) неможливість віднайти отвори
всіх каналів через недостатнє розкриття порожнини
зуба по периметру

Матеріали для самоконтролю:

1. Роздвоєння кореня в групі малих корінних зубів характерно :
а - для першого премоляра верхньої щелепи; *
б - для першого премоляра нижньої щелепи;
в - для другого премоляра верхньої щелепи;
г -для другого премоляра нижньої щелепи.

2. Подовжній зріз (у фронтальній площині) якого зуба зображений

на малюнку:
а - перший премоляр верхньої щелепи;
б - тимчасовий перший моляр верхньої щелепи;
в - другий премоляр верхньої щелепи;
г - постійний перший моляр верхньої щелепи; *
д - постійний перший моляр нижньої щелепи.

3. Особливості будови кореневої системи якого зуба зображені на

малюнку:
а - перший премоляр верхньої щелепи;
б - тимчасовий перший моляр нижньої щелепи;
в - другий премоляр верхньої щелепи;
г - постійний перший моляр нижньої щелепи; *
д - постійний перший премоляр нижньої щелепи.

Література.
Основна:
1.Лекції , що читаються на кафедрі стоматології дитячого віку.
2. Л. О. Хоменко, О. І. Остапко, О. Ф. Конанович, та ін. Терапевтична
стоматологія дитячого віку.- Видавництво "Книга плюс", 1999
3.Боровський Г.В., Барішева Ю.Д., Максимов К. М. и др. Терапевтическая

стоматология. — М.: Медицина, 1997.

4.Магид И.А., Мухін А.П.    Фантомний    курс      терапевтической   
стоматологии.: Атлас.    М.: Медицина, 1996.
              Додаткова:
1.Данілевський М.Ф., Грохольський А.П., Політун А.М. та ін. Практикум з
терапевтичної стоматології (фантомний курс) - Львів: 1993.
2.Справочник по стоматологии / Мод ред. А.И.Рибакова —М.: Медицина, 1993.