‫‪Regulation of Calcium‬‬

‫==============‬
‫‪calcium‬‬
‫عنصر معدني يحمل شحنة موجبة ويوجد خارج الخاليا ‪،‬أساسي للتطور الطبيعي و لفعاليات الجسم ‪ .‬الكالسيوم مكون هام للعظام و األسنان ‪،‬أساسي‬
‫للعديد من العمليات االستقالبية ‪ ,‬من ضمنها عمل األعصاب ‪ ,‬تقبض العضالت ‪ ,‬و تخثر الدم ‪ .‬الحاجة اليومية الطبيعية من الكالسيوم هي حوالي ‪ 1‬غ‬
‫باليوم ‪ :‬تعتبر مشتقات األلبان (الحليب و الجبن) مصادر رئيسية ‪.‬‬
‫🔰توزيع الكالسيوم في الجسم‪:‬‬
‫ا===================‬
‫يحتوي الجسم على حوالي ما وزنه ‪ 1.3-1.0‬كجم من الكالسيوم موزعة كالتالي‪:‬‬
‫‪ 99% ‬في العظام‪.‬‬
‫‪ 1% ‬خارج العظام في الدورة الدموية‪.‬‬
‫‪ ‬الكمية المتواجدة في العظام (‪ )%99‬تتواجد على شكلين ‪:‬‬
‫⃣️‪ 99% 1‬منها على شكل معّقد معدني بّلوري متحد مع الفوسفات يسمى ‪ ( hydroxyapatite‬تشّك ل ‪ %70‬من وزن العظام ) يستخدم لتكوين العظام‬
‫وإعطائه الصالبة المعروفة‪ ،‬كما يستخدم هذا المعّقد كمخزون لتزويد النقص "طويل المدى ‪ "long-term‬لكالسيوم وفوسفات الدورة الدموية ( أي في‬
‫حال كان نقصهما في الدم مستمر لفترات طويلة كخلل في امتصاصهما من االمعاء سواء كان ناتج عن سوء التزّو د الخارجي او أي سبب اخر كخلل في‬
‫"فيتامين د" او فشل كلوي‪...‬الخ )‪ .‬تحرير معّقد الكالسيوم والفوسفات المكّو ن للعظام يحتاج من الخاليا الهادمة للعظام من ايام الى شهور لكي يتحرر‬
‫بسبب قوته وصالبته‪ .‬واذا استمرت عملية التحرير لفترات طويلة تؤدي الى ضعف العظام‪.‬‬
‫‪ 2️⃣ 1%‬على شكل كالسيوم حر ( و ايضا الفوسفات يكون حر) في ما بين خاليا العظام ( الماتركس )‪ ،‬تستخدم للتبادل السريع "قصير المدى ‪short-‬‬
‫‪ "term‬مع الدورة الدموية‪.‬‬
‫‪️ ‬الكمية المتواجدة في الدم (‪ )%1‬تتواجد على ثالثة اشكال ‪:‬‬
‫‪ 1️⃣ 50%‬كالسيوم متأين حر وهو النشط بيولوجيًا‪.‬‬
‫‪ 2️⃣ 40%‬مرتبطة بالبروتينات واهمها االلبيومين‪.‬‬
‫‪ 3️⃣ 10%‬مرتبطة بأيونات اخرى كالفوسفات والالكتات والسترات والبيوكاربونات‪...‬الخ‪.‬‬
‫️⛔ ‪Long-term & Short-term Regulations of calcium by PTH‬‬

‫نظام حّس اس صارم و سريع‪ ،‬يخضع له كالسيوم الدم ليظل في مستواه الطبيعي دون اضطراب بزيادٍة او نقصان‪.‬‬
‫نظام يبلغ من السرعة ان يعيد مستوى الكالسيوم الى طبيعته خالل دقائق معدودة‪ ،‬في حال حدوث خلل مفاجئ في تركيزه‪!! ..‬‬
‫🤔 لماذا هذه الصرامة والسرعة في تأدية العمل؟ مالذي يتمّي ز به الكالسيوم عن غيره من العناصر والمركبات الموجودة في جسم االنسان‪ ،‬ليحظى بمثل‬
‫هذا التنظيم شديد الدقة والسرعة؟!… ‪.‬‬
‫👌 ال تكاد تجد عملية حيوية في الجسد البشري‪ ،‬من بين عشرات وربما مئات العمليات الجارية على قدٍم وساق في كل ثانية وكل دقيقة‪ ،‬ال تعتمد في‬
‫عملها‪ ،‬بطريقة او بأخرى‪ ،‬على ايون الكالسيوم… فهو يدخل في جميع العمليات الفسيولوجية في جسم االنسان تقريبًا‪...‬‬
‫‪:Disorders of the Parathyroids , Calcium & Phosphorus Metabolism‬‬
‫==============================‬
‫🔰 انه لمن الصعوبة ان تجد عملية فسيولوجية في جسم االنسان ال تعتمد‪ ،‬بطريقة او باخرى‪ ،‬على ايون الكالسيوم‪ .‬فإنحراف مستواه عن المستوى‬
‫الطبيعي‪ ،‬زيادًة او نقصانًا‪ ،‬في الدم يؤدي الى عواقب وخيمة‪ ،‬كاإلثارة العضلية العصبية ونوبة التشنج العضلي و تشنج العضالت المستمر في حالة‬
‫نقصانه‪..‬‬
‫وفي حال زيادته‪ :‬حصوات كلوية‪ ،‬تأخر او تباطؤ ردود االفعال ( زيادة الكالسيوم يقلل من نفاذية االغشية العصبية للصوديوم )‪ ،‬فقدان الشهية‪ ،‬االمساك‪،‬‬
‫اضطراب ُنظم القلب‪ ،‬تعُّر ض او قابلية العظام للكسر ( في حال كان زيادة كالسيوم الدم ناتج من اخراجه من العظام)‪....‬الخ‪.‬‬
‫لذلك يجب المحافظة على مستواه الطبيعي بشّد ة وبالسرعة المناسبة؛ تجنبُا ألية مشاكل قد تنتج عن اضطراب في تركيزه‪.‬‬

‫‪Regulaion of Calcium‬‬
‫ا===========================‬
‫🔰تحتوي خاليا الغدة الجاردرقية على مستقبالت حّس اسة للكالسيوم ( المتأين ‪ -‬الحر ) تسمى‪Calcium-sensing Receptors( CaRs):‬‬
‫وارتباط الكالسيوم لهذه المستقبالت ‪ -‬في حال كان المستوى مرتفعًا ‪ -‬يعمل على اطالق اشارة داخل خلوية تعمل على التثبيط من افراز هرمون الـ‪.PTH‬‬
‫والعكس يحدث‪ :‬عندما يقل تركيز الكالسيوم في الدم‪ ،‬فإن هذه المستقبالت تتحسس لهذا النقص‪ ،‬فتعطي اشارة داخل خلوية تعمل على تنشيط افراز‬
‫الهرمون‪ .‬و نظرًا لالهمية الفسيولوجية المهمة لـ ايون الكالسيوم؛ تستجيب الغدة الجاردرقية إلفراز هرمونها في خالل ثواٍن معدودة من تحسسها لهبوط‬
‫مستوى الكالسيوم‪ ،‬وتعمل على المحافظة الثابتة لمستواه في خالل دقائق معدودة في الشخص الطبيعي ‪ -‬الذي ال يعاني من مشاكل كلوية ‪ -‬هذه االستجابة‬
‫مذهلة السرعة‪ ،‬تأتي من الحقيقة العلمية الطبية التي تقول‪ :‬انها لمن الصعوبة ان تجد عملية فسيولوجية في جسم االنسان ال تعتمد‪ ،‬بطريقة او بأخرى‪،‬‬
‫على ايون الكالسيوم‪.‬‬
‫🔰ينطلق هرمون الـ‪ PTH‬من الغدة الجاردرقية الى الدم عندما تتحسس مستقبالتهًا لنقص الكالسيوم‪ ،‬ويعمل على إعادة الكالسيوم الى مستواه الطبيعي‬
‫الضّي ق بتأثيره على منطقتين‪ ...‬العظام والكليتين‪.‬‬
‫ويجب ان نعرف ان عمل الهرمون في هذه المنطقتين ليس منفصال‪ ،‬وانما متزامنًا في نفس الوقت‪.‬‬
‫‪:Action of PTH on bone and kidney‬‬
‫=========================‬

‫‪:1️⃣PTH has both direct and indirect actions on bone‬‬

‫(‪.Initially and transiently, PTH acts directly on osteoblasts and to cause an increase in bone formation )1‬‬
‫(‪In a second, indirect action, PTH cytokines release from osteoblasts, which stimulate bone resorption by )2‬‬
‫‪osteoclasts. Alone, the bone effect would not elevate plasma Ca ??, because of complexation of Ca with‬‬
‫‪phosphate. Importantly, the coordinated action of PTH on kidney to inhibit phosphate reabsorption, causing‬‬
‫‪phosphaturia and elimination of the phosphate resorbed from bone, a consequent fall in plasma phosphate,‬‬
‫‪allows plasma Ca to rise. Also, PTH increases renal tubular Ca reabsorption providing more Ca to the extracellular‬‬
‫‪.fluid and contributing to the rise in plasma Ca concentration‬‬
‫‪2️⃣PTH Indirectly enhancing intestinal calcium absorption by increasing the renal production of the active‬‬
‫‪.vitamin D metabolite 1,25(OH)2 vitamin D‬‬
‫شرح توضيحي بسيط‪:‬‬
‫ا==============‬
‫في العظام تتواجد خاليا بانية لللعظام تسمى ‪ ،osteoblasts‬وخاليا هادمة له تسمى ‪..osteoclasts‬‬
‫تتواجد مستقبالت الـ‪ PTH‬على الخاليا البانية وال تتواجد على الخاليا الهادمة‪ .‬وعندما يفرز الهرمون استجابة لنقص الكالسيوم ويذهب الى لعظام‬
‫ويرتبط لمستقبالته على الخاليا البانية‪ ،‬يزيد من تكاثرها فتعمل على اخراج الكالسيوم والفوسفات الحّر ين من العظام الى الدم كإجراء وقائي سريع لتزويد‬
‫الدورة الدموية بهما← "تأثر الهرمون المباشر على العظام"‪.‬‬
‫كما تفرز الخاليا البانية للعظام ايضا ‪cytokines‬‬
‫والتي تحفز الخاليا الهادمة للعظام لهدمه واخراج معّقد الكالسيوم‪-‬الفوسفات واطالقه الى الدم ←" تإثير الهرمون غير المباشر للعظام"‪.‬‬

‫هذا العمل للهرمون على العظام لوحدِه‪ ،‬ال يرفع من مستوى كالسيوم الدم مالم يكن الهرمون ‪-‬وبنفس الوقت‪ -‬يؤدي عمًال آخر على الكليتين‪ ،‬بحّث ها على‬
‫إعادة امتصاص الكالسيوم وطرد الفوسفات عبر البول؟؟؟ لماذا هذه العملية من منع احدهما وطرد اآلخر؟؟‬

‫لعلكم تعرفون العالقة ما بين الكالسيوم والفوسفات في الدورة الدموية ‪ ،‬واّن نسبة منهما يكونان على شكل حر ونسبة يكونان على شكل إتحاد او معّقد‬
‫مع بعضهما في الدم‪ .‬وهذا االتحاد بينهما يكون متوازنًا – أي انه اذا نقص الحر ( النشط ) من احدهما انفصلت نسبة منه من المعّقد لتعويض النقص‬
‫وبالمقابل يتحرر اآلخر‪ .‬فعندما يخرج الكالسيوم ( ومعه الفوسفات ) من العظام لتعويض نقص كالسيوم الدم يخرج الحر والمعّق د‪ .‬فالكالسيوم الحر لوحده‬
‫ال يزيد من نقصان الكالسيوم الحر في الدم بالشكل المطلوب‪ ...‬والكالسيوم المعّقد الخارج من العظام والمرتبط مع الفوسفات ال يستفاد منه لرفع‬
‫الكالسيوم الحر في الدم النه هنا يكون مرتبطا وليس له نشاط‪ ،‬فوجوده كعدمه‪ ..‬فيعمل الهرمون على حث الكليتين على اعادة امتصاص الكالسيوم من‬
‫البول فيرتفع قليال في الدم‪ ،‬وعلى طرد الفوسفات مع البول فيحصل نقص للفوسفات الحر في الدم‪ ..‬وبسبب نقصان الفوسفات الحر في الدم يتم تعويض‬
‫هذا النقصان من الفوسفات بفصل نسبة منه عن المعّقد المتحد مع الكالسيوم الذي تم اخراجه من العظام بفعل الخاليا الهادمة‪ .‬انفصال الفوسفات عن هذا‬
‫المعّقد يترك الكالسيوم حرًا بعد ان كان مرتبطًا معه‪ ،‬فُيضاف هذا الناتج الجديد من الكالسيوم الحر الى كالسيوم الدورة الدموية فيزيد من تركيزه‪ ...‬وهكذا‬
‫يظل العمل‪ ...‬يخرج المعقد من العظام فيتم طرد الفوسفات الحر من الدم عبر البول لينقص تركيزه‪ ،‬فيحصل انفصال للفوسفات من المعقد ليعوض النقص‬
‫المطرود‪ ،‬تاركًا ايونات كالسيوم حّر ة بإنفصاله عنها‪ ،‬فُتضاف هذه االيونات المتحررة الى الكالسيوم الحر الموجود مسبقًا في الدم فيرتفع تركيزه‪.‬‬

‫طبعًا اذا اصبح مصدر كالسيوم الدم االساسي هو العظام‪ ،‬بسبب ادى الى نقصان او حرمان الدم من الكالسيوم ذو المصدر الخارجي كما يحدث في حال‬
‫الفشل الكلوي او نقصان "فيتامين دي" او بسبب خلل في امتصاص الكالسيوم‪ ،‬فإن استمرار خروج الكالسيوم من العظام لفترات طويلة تؤدي الى ضعفه‬
‫وهشاشته‪.‬‬

‫🔰الدور الذي يلعبه العظام برفع كالسيوم الدم ما هو اال اجراء سريع كحالة طوارئ يتم به تزويد الدم بالكالسيوم في خالل دقائق من وقت تحسس‬
‫مستقبالت الغدة الجاردرقية للنقصان‪ ،‬ألن الدور الذي تلعبه الكليتين‪ ،‬بتنشيطها لـ "فيتامين دي" ‪ ،‬والذي بدروه يعمل على امتصاص الكالسيوم من‬
‫االمعاء‪ ،‬بتحفيزه لتصنيع بروتينات رابطة وناقلة للكالسيوم‪ ،‬يحتاج من ‪ 24 – 12‬ساعة ليبدأ عمل االمتصاص من االمعاء‪ .‬وألن الكالسيوم مهم‪،‬‬
‫ويحتاج له الجسم في كل دقيقة وكل ثانية‪ ،‬كان البد من طريقة إسعافيه لتزويد الجسم به‪ ،‬عن طريق اخراجه من ماتركس العظام الى الدم ومنع خروجه‬
‫عبر البول الى ان يتم التّز ود بالكالسيوم من االمعاء‪ .‬وعند التزّو د من االمعاء وتعديل مستوى كالسيوم الدم يبدأ تلقيم راجع سلبي عند تحسس مستقبالت‬
‫الغدة للكالسيوم فيتوقف افراز الهرمون‪ ،‬وفي حال لم يتم التزّو د من االمعاء كعوز في "فيتامين دي" او فشل الكلية في تنشيطه او خلل في االمتصاص‪،‬‬
‫يستمر افراز الهرمون ويستمر خروج الكالسيوم من ماتركس العظام‪ ،‬كما تتنّش ط الخاليا الهادمة للعظام‪ ،‬بسبب التحفيز المستمر للخاليا البانية‪ ،‬فتخرجه‬
‫منه‪ ،‬ومع الوقت يصاب العظام بالهشاشة‪.‬‬

‫العملية الغير مباشرة للـ‪ PTH‬هي بتحفيز هرمون الجالردرقية لإلنزيم الكلوي‬
‫∝‪ hydroxlase 1-‬الذي يحّو ل فيتامين دي الغير نشط الى فيتامين دي نشط‪:‬‬

‫‪vitamin D (inactive) → 1,25(OH)2 vitamin D (active) )OH(25‬‬

‫والذي بدوره يعمل على امتصاص الكالسيوم من االمعاء عبر تصنيع البروتينات الناقلة ‪.Calbinden‬‬
‫ملخص‪:‬‬
‫ا====‬
‫️♦ينطلق الـ‪ PTH‬في خالل ثواٍن من تحسس الجاردرقية لنقص الكالسيوم والعمل على تثبيت مستواه في خالل دقائق‪.‬‬
‫️♦عمل الهرمون على العظام‪:‬‬
‫⃣️‪1‬بطريقة مباشره‪ :‬عبر اخراج الكالسيوم من ماتركس العظام‪.‬‬
‫⃣️‪2‬وبطريقة غير مباشرة‪ :‬عبر تحفيز الخاليا البانية والتي بدورها تحّفز الخاليا الهادمة إلخراج معقّد الكالسيوم والفوسفات من هيكل العظام وليس من‬
‫الماتركس ‪ ( matrix‬مادة النسيج البين خلوية )‪.‬‬

‫️♦عمل الهرمون على الكليتين‪:‬‬

‫⃣️‪1‬يعمل الهرمون وبنفس الوقت على إعادة امتصاص الكالسيوم من البول وطرد الفوسفات (عملية مباشرة )‪.‬‬
‫⃣️‪2‬وعلى امتصاص الكالسيوم من االمعاء عن طريق فيتامين دي ( عملية غير مباشرة )‪.‬‬

‫‪:Short-term regulation of Ca‬‬

‫تحدث ومن دون تدخل هرموني‪ ،‬وهي تنظيم لمستوى كالسيوم الدم في حال زاد او نقص بشكل مفاجى ولفترة قصيرة كأن يبتلع الشخص كمية كبيرة من‬
‫الكالسيوم او فقدها في حال االسهال‪ .‬يحدث تبادل بين كالسيوم الدم وكالسيوم العظام‪ :‬إما بترسيب الزائد منه في العظام او اخراجه من ماتركس العظام‬
‫في حال النقصان في الدم‪.‬‬
‫‪:Long-term regulation of Ca‬‬
‫تحدث في حال نقصان كالسيوم الدم المستمر‪ ،‬وتحدث بتدخل هرموني على العظام والكليتين‪-‬في حال سالمتها‪ ،‬كما شرحنا سابقًا في االعلى‪..‬‬
‫العالقة بين الكالسيوم واأللبومين في الدم ؟؟‬

‫😇أوًال ضروري أن نعرف أن حوالي ‪ %99‬من الكالسيوم في الجسم في الهيكل العظمي واألسنان والمتبقي حوالي ‪ %1‬يوجد في الدم ‪.‬‬

‫🩸الكالسيوم في الدم يتم توزيعه بين عدة أشكال 👇👇👇‬

‫🔹حوالي ‪ %45‬من كالسيوم الدم يكون متأين ‪. Ionized Calcium‬‬
‫🔹وكذالك ‪ %40‬من كالسيوم الدم يكون مرتبط ببروتين األلبومين ‪. bound to albumin‬‬
‫🔹المتبقي حوالي ‪ %15‬مرتبط باألنيونات ‪. bound to anions‬‬

‫⃣️‪1‬السؤال األول ‪ :‬ماهي الحاالت المرضية التي ينقص بها األلبومين ويؤثر على نتيجة الكالسيوم الكلي ؟‬
‫🤔الجواب 🏻👇🏻👇‬
‫️▪‪Nephrotic syndrome‬‬
‫️▪‪Chronic renal failure‬‬
‫️▪‪Liver cirrhosis‬‬
‫️▪‪Chronic liver disease‬‬
‫️▪‪Malnutrition‬‬
‫〽كل هذه الحاالت تسبب نقص ألبومين الدم ونقص األلبومين يؤدي إلى انخفاض الكالسيوم الكلي ( يتأثر الكالسيوم الكلي فقط ‪affected total‬‬ ‫️‬
‫‪ ، calcium only‬المتأين ال يتأثر ‪) Ionized calcium not affected‬‬

‫🔺كل انخفاض ‪1‬جم‪/‬ديسيلتر في تركيز األلبومين في الدم سيخفض تركيز الكالسيوم الكلي بحوالي ‪ 0.8‬ملغ‪/‬ديسيلتر دون التأثير على تركيز الكالسيوم‬
‫المتأين ‪.‬‬

‫⃣️‪2‬السؤال الثاني ‪ :‬هل نقص الكالسيوم في هذه الحاالت يشير اال مشاكل في العظام ؟؟‬
‫🤔الجواب🏻👇🏻👇‬
‫🏿👈طبعًا الجواب ال ويعتبر نقص الكالسيوم نقض كاذب في األشخاص اللى معهم نقص األلبومين ‪.‬‬
‫👈الحاالت اللى ينقص بها الكالسيوم يتطلب منا قياس مستوى األلبومين فإذا كان األلبومين ناقص نعمل تصحيح للكالسيوم فإن عاد إلى مستواه الطبيعي‬
‫بعد التصحيح هنا يكون نقصه كاذب ‪ false Hypocalcemia‬نتيجة نقص األلبومين وهنا تكون المشكلة ليست في العظام‪ ...‬أما إذا عملنا تصحيح‬
‫للكالسيوم وال زال مستوى الكالسيوم ناقص هنا بنحث عن السبب الثاني لنقص الكالسيوم وقد يكون نتيجه مشكله من العظام ‪.‬‬

‫⃣️‪3‬السؤال الثالث ‪ :‬كيف اعمل تصحيح لنتيجة الكالسيوم عند نقص األلبومين ؟؟‬
‫🤔الجواب 🏻👇🏻👇‬

‫🔹صيغة الكالسيوم المعدلة بألبومين البالزما أو المصححة هي كما يلي‪👇🏻👇🏻:‬‬

‫‪🅰️Corrected Calcium mg/dL = 0.8 × (4 - patient Albumin ) + Serum Ca‬‬

‫البعض يتسأل من أين جبنا الرقم ‪ 0.8‬والرقم ‪ 4‬في المعادلة !! 👇‬

‫الرقم ‪ 0.8‬ملغ‪/‬ديسيلتر هو كمية نقص الكالسيوم ألن كل انخفاض ‪ 1‬جم‪/‬ديسيلتر من األلبومين سيخفض تركيز الكالسيوم الكلي بنسبة ‪. 0.8mg/dl‬‬
‫الرقم ‪ 4.0‬هو متوسط مستوى األلبومين الطبيعي ‪.‬‬

‫‪= Corrected Calcium mmol/L‬‬

‫‪Serum Ca + )patient Albumin - 40( × 0.02‬‬
‫‪-----------------------------------------------------------‬‬
‫🌐أمثلة تطبيقية 🏻👇‬
 ‫⭕الحالة األولى ‪ :‬مريض معه نتيجة الكالسيوم على النحو التالي ‪👇🏻 :‬‬
‫️▪)‪Calcium 7.3 mg/dl (8.5 — 10.5‬‬

‫وبعد أن اضفنا له فحص األلبومين كانت النتيجة كالتالي ‪👇🏻 :‬‬

‫️▪)‪Albumin 2.3 g/dl (3.5–5.5‬‬

‫🤔السؤال اآلن اعمل تصحيح لنتيجة الكالسيوم ؟؟؟‬

‫️⚠‪Corrected Calcium mg/dL = 0.8 × (4 - patient Albumin ) + Serum Ca‬‬

‫️✔‪Adjusted calcium =0.8 × ( 4.0 - 2.3 ) + 7.3 = 8.66 mg/dl‬‬

‫⭕الحالة الثانية‪ :‬مريض يعاني من تليف في الكبد وكانت بعض نتائج الكيمياء على النحو التالي ‪👇🏻 :‬‬
‫️▪)‪Calcium 1.81 mmol/L (2.15–2.55‬‬
‫️▪)‪Albumin 20 g/L (35–45‬‬

‫السؤال 👇👇‬
‫🤔 ‪?What is the albumin-adjusted calcium‬‬

‫️⚠‪Adjusted calcium = 0.02 × (40 - patient Albumin) + Serum Ca‬‬

‫️✔‪. Adjusted calcium = 0.02 × ( 40 - 20 ) + 1.81 = 2.21 mmol/L‬‬

‫〽في كال الحالتين نالحظ أن الكالسيوم بعد تصحيحه اصبح ضمن المستوى الطبيعي وال يتطلب عالجا محددا ولذالك نتذكر هذا دائمًا إذا كان المريض‬ ‫️‬
‫يعاني من نقص ألبومين الدم ‪.‬‬
‫‪-----------------------------------------------------------‬‬