‫بسم هللا الرمحن الرحي‬

‫اوال‪ :‬اساسيات معمليه و تقنيات و ضبط جوده‬

‫==============================‬

‫‪ -1‬انواع موانع التجلط المستخدمه معمليا‬

‫السالم عليكم‬
‫من الحاجات المهمه اللى الزم يعرفها و يفهمها كويس اخصائي التحاليل الطبيه هى موانع التجلط المستخدمه معمليا و كيفيه استخدامها و ميكانيكيه عملها‬
‫فى منع التجلط‬

‫مبدئيا الفرق بين سحب العينه سيرم او بالزما هو انك لو سحبت العينه على انبوبه فاضيه (‪ )plain tube‬و تركت الدم فى الحضانه لمده تقريبا من ثلث‬
‫الى نصف ساعه ثم فصلت العينه فى السنترفيوج تكون قد حصلت على السيرم (و هو خالى من الفيبرينوجين بالتاكيد النه استخدم فى تكوين الجلطه) اما‬
‫اذا سحبت العينه على اى مانع تجلط ثم فصلتها تحصل على البالزما (و لذلك فدائما كلمه بالزما ترتبط بنوع مانع التجلط المستخدم)‬

‫ما هى ميكانيكيه تجلط الدم؟‬

‫باختصار القصه كلها تدور حول تنشيط العامل العاشر (‪ )Factor X‬و اللى بدور بيحول البروثرومبين الى ثرومبين اللى بدوره بيحول الفيبرينوجين الى‬
‫فيبرين و دى بدايه تكوين الجلطه (التفاعالت دى بتستخدم الكالسيوم كمحفز للتفاعل)‬

‫ما هى انواع موانع التجلط المستخدمه معمليا؟؟‬

‫عندى اربع موانع تجلط هى االشهر استخداما فى المعامل‬

‫**** االيديتا (‪)EDTA‬‬

‫==============‬
‫و هى اختصار ل (‪(Ethylene diamine tetraacetic acid‬‬

‫االيديتا موجوده على هيئه ملح صوديوم او ملح بوتاسيوم‬

‫اما بودر و كانت تحضر بنسبه ‪( %6‬اى ‪ 6‬جرام ايديتا على ‪ 100‬مل ماء مقطر) و يستخدم ‪ 50‬ميكرون ايديتا سائله لكل ‪ 1‬مل دم لمنع تجلطه او انها‬
‫تباع حاليا متحضره جاهزه‬
‫و تعمل االيديتا على منع التجلط بتكوين متراكب مع الكالسيوم الالزم التمام عمليه التجلط فيتم منع التجلط بشكل نهائي و تستخدم االيديتا فى بشكل اساسي‬
‫فى التحاليل التى تتطلب الشغل على الدم ككل )‪ (whole blood‬كعينات صوره الدم و فصائل الدم‬

‫من مميزات االيديتا انها تعمل على حفظ الخاليا بحاله جيده و تمنع تجمع الصفائح مما يسهل عدها فى صوره الدم‬
‫الحظ االتى ‪ ::::::::::‬تحاليل السيوله كالبروثرومبين ال يمكن اجرائها من عينه مسحوبه على مانع التجلط االيديتا و ذلك لعدم وجود الكالسيوم فى العينه‬
‫مما يمنع اتمام عمليه التجلط‬
‫كذلك تحاليل الصوديوم و البوتاسيوم الحتواء االيديتا على هذه االمالح و ايضا تحاليل العناضر مثل الكالسيوم و المغانسيوم النها تتفاعل مع االيديتا‬
‫مكونه متراكب‬
‫هذا باالضافه الى انه فى بعض انواع كيتس االنزيمات ال يفضل استخدام عينات االيديتا النها تقلل من نشاط االنزيم خيث انها تكون متراكب مع العناصر‬
‫التى تعمل كعامل مساعد لالنزيم فتمنعها من تنشيطه لذلك يجب التأكد من بامفلت الشغل اذا كانت العينه تصحل كبالزما ايديتا لتحليل ما ام ال‬
 ‫**** سترات الصوديوم (‪)Sodium citrate‬‬

‫==========================‬
‫يكون على شكل سائل جاهز بالمعمل و محضر بنسبه ‪ %3.8‬و يقوم ايضا بمنع التجلط عن طريق تكوين متراكب مع الكاسيوم لكن بشكل اضعف من‬
‫االيديتا‬
‫&&&&& و االستخدام الرئيسي لسترات الصوديوم فى المعمل هو تحليل سرعه الترسيب حيث تكون نسبه الدم الى مانع التجلط هى ‪( 1:4‬مثال ‪400‬‬
‫ميكرون سترات ‪ 1600+‬ميكرون دم)‬

‫سؤال؟؟؟ ليه النسبه دى بالذات ؟؟؟؟؟ ‪ .........‬الفكره هنا اننا عملنا تخفيف للدم بحيث ال ‪ HCT‬ميعديش ‪ %35‬و ده الرقم المناسب لتسهيل تكوين‬
‫الروليكس ثم ترسيب كرات الدم فى االنابيب الضيقه زى انبوبه ال (‪)Westergren‬‬

‫سؤال؟؟؟ هل ممكن استخدام االيديتا فى تحليل سرعه الترسيب؟؟؟ ‪ ..........‬بالفعل يمكن استخدام االيديتا السائله فى تحليل سرعه الترسيب بنسبه الدم الى‬
‫مانع التجلط هى ‪ 1:4‬و تعطى نفس النتيجه‬

‫‪ PT , PTT‬حيث تكون نسبه الدم الى مانع التجلط هى ‪( 1:9‬مثال ‪ 200‬ميكرون سترات‬ ‫&&&&& كذلك تستخدم فى اختبارات التجلط مثل تحليل ال‬
‫‪ 1800+‬ميكرون دم)‬

‫سؤال؟؟؟ طالما سترات الصوديوم بتمسك فى الكالسيوم و انا محتاج الكالسيوم فى اتمام تكوين الجلطه فازى بستخدمها فى اختبارات التجلط؟؟؟؟؟‬

‫***** زى ما قولنا ان تكوين المتراكب بين السترات و الكالسيوم بيكون ضعيف و كمان بيكون عكسي (اى يمكن عكس هذا التأثير باضافه كالسيوم‬
‫للعينه) و هذا ما يحدث فعال فى تحاليل ال ‪ PT , PTT‬حيث ان ريئجنت ال ‪ PT‬محتوى على الكالسيوم و كذلك اثناء تحليل ال ‪ PTT‬نضيف الى‬
‫التفاعل ماده الكالسيوم كلوريد‬

‫هنا بقه حنتكلم على مشكله فنيه ناخد بالنا منها كويس‬
‫فى مرضي ال (‪ ) polycythemia‬بيكون حجم كرات الدم كبير (يعنى الهيماتوكريت عالى) يعنى كميه البالزما اقل من الطبيعي و بالتالي كميه مانع‬
‫التجلط اللى انا وضعتها فى االنبوبه مش حتستخدم كلها و حيتبقي منها جزء ‪ .........‬فبالتالي لما ابدء التحليل بتاعى و اضع الرئيجنت (المحتوى على‬
‫كالسيوم) س يقوم مانع التجلط المتبقي بالتفاعل معه و منعه من دخول تفاعل تكون الجلطه و بالتالي احصل على زمن بروثرومبين اعلى (كخطأ معملى)‬
‫من االى مفروض يكون (‪)prolongation of the PT‬‬

‫طيب و الحل ايه فى المشكله دى؟؟؟؟‬

‫الحل انى احسب الكميه المناسبه من مانع التجلط للحاله اللى معايا بالمعادله االتيه‬

‫‪C = (1.85 x 10^-3) (100 - H) V‬‬

‫كميه مانع التجلط المطلوبه ‪C:‬‬

‫هيماتوكريت المريض ‪H:‬‬

‫حجم الدم المطلوب سحبه ‪V:‬‬

‫مثال لو عاوز اسحب ‪ 2‬مل دم لمريض هيماتوكريته ‪%65‬‬

‫باستخدام المعادله دى ال (‪ )C‬حتطلع ‪ 130‬ميكروليتر و بكده يبقي حجهز انبوبه فيها ‪ 130‬ميكرو سترات و اكملها بالدم لحد ‪ 2‬مل عشان النتيجه تطلع‬
‫معايا مظبوطه‬
‫ملحوظه ممكن استخدام نفس المعادله فى حاالت االنيميا الشديده (هيماتوكريت اقل من ‪ )%20‬لحساب نسبه مانع التجلط المالئمه لتفادى ايضا خطأ‬
‫النتيجه‬
 ‫**** فلوريد الصوديوم (‪)Sodium fluoride‬‬

‫===========================‬
‫فلوريد الصوديوم مانع تجلط ضعيف يكون متراكب مع الكالسيوم لكن اهم مميزاته انه يمنع عمليه تكسير الجلوكوز بواسطه كرات الدم الحمراء‬
‫)‪(glycolysis‬ذلك النه يمنع عمل انزيم االينوالز )‪ (enolase‬المستخدم فى تكسير الجلوكوز‬

‫لذلك فان االستخدام االساسى لفلوريد الصوديوم فى المعمل هو خفظ عينات السكر اذا كان شغلها سيتأخر و لم نستطيع فصل العينه عن كرات الدم‬
‫و النه مانع تجلط ضعيف فاعلب االنابيب الجاهزه تضيف ماده اوكساالت البوتاسيوم الى فلوريد الصوديم لزياده القدره على منع التجلط‬
‫الحظ ان فلوريد الصوديوم يذوب بصعوبه فالبد من تقليب العينه جيدا جدا كذلك يجب التعامل معه بحذر حيث انه ماده سامه جدااااا‬

‫**** الهيبارين (‪)Heparin‬‬

‫====================‬
‫الهيبارين هو مانع تجلط طبيعى موجود فى الجسم و يعمل على الحفاظ على الدم فى صوره سائله و يمنع تجلطه بمنع عوامل التجلط و ذلك عن طريق‬
‫تنشيط ال )‪(anti-thrombin III‬‬

‫و يباع الهيبارين فى الصيدليات و استخدامه كعامل تجلط فى المعامل قليل و ربما التحليل الوحيد اللى الزم سحبه على هيبارين هو تحليل غازات الدم‬
‫حيث ان اى ملح من المستخدم كمانع تجلط سيؤدى الى تغير ال ‪ pH‬فى العينه و يعطى نتائج خاطئه‬

‫هناك استخدام اضافى للهيبارين و هو سحب عينه لتحليل البوتاسيوم فى مريض (‪ )thrombocytosis‬حيث ان العينه السيرم فى هذه الحاله و نتيجه‬
‫للجلطه اللى حتتكون حيخرج بوتاسيوم من الصفائح اللى اتنشطت بشكل سيؤدى الرتفاع خاطئ بالنتيجه لذلك يعاد السحب على هيبارين و اجراء التحليل‬
‫و الحظ انه ال يفضل استخدام العينه المسحوبه على هيبارين فى تحليل صوره الدم حيث انه يمكن ان يسبب ( ‪platelets aggregation and‬‬
‫‪ )leukocyte clumping‬و كذلك يؤدى الى خلفيه زرقاء فى فيلم الدم‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

 ‫‪ -2‬اساسيات حفظ العينات‬
‫استكماال لكالمنا عن العينات فمن اهم الحاجات اللى الزم يعرفها اخصائي التحاليل الطبيه هى اساسيات حفظ العينات بطريقه صحيحه حتى تكون النتائج‬
‫دقيقه و موثوق فيها‬
‫و حنزل هنا بوست كنت نزلته من فتره عن نفس الموضوع بحيث نبقي متابعين الشرح بالترتيب‬
‫===============‬
‫فى البوست ده حنتكلم باختصار عن اساسيات حفظ العينات بشكل عام و نخصص الحديث لبعض العينات الشهيره‬
‫**** (‪ )1‬البد من فصل السيرم او البالزما من العينه بشكل سريع (اغلب المراجع بتقول ‪ within 2 hours‬مع مالحظه ان ىف عينات السكر الزم‬
‫الفصل ىف وقت اقل)‬

‫(للسيم او البالزما) كلما كانت اقل كلما طالت مده الحفظ‬

‫ر‬ ‫**** (‪ **** )2‬المتعارف عليه ان درجه حراره الحفظ‬

‫**** (‪ **** )3‬اى عينه تم تجميدها فى الفريزر البد من تركها تعود لدرجه حراره الغرفه و تقلب جيدا قبل الشغل‬

‫**** (‪ **** )4‬ال يجوز ابد حفظ عينات ال ‪ whole blood‬زى عينات صوره الدم فى الفريزر (اى ال يجب تجميدها)‬

‫**** (‪ **** ) 5‬عينات البيليروبن يجب حفظها بعيدا عن مصادر الضوء حيث ان مستوى الصفراء ممكن يقل الكثر من ‪ %30‬عند العرض المباشر‬
‫للضوء‬

‫**** (‪ **** )6‬عينات البول‪ :‬الزم تتفحص خالل ساعه من اخذ العينه ‪ ....‬طيب لو مش حتقدر يبقي فى خالل ساعه بالكتير الزم تحفظ العينه فى‬
‫الثالجه لمده ال تزيد عن ‪ 8‬ساعات للحصول على نتيجه موثوق فى دقتها مع مالحظه ان حيترسب ‪ amorphous urates‬و الزم ترجع لدرجه حراره‬
‫الغرفه قبل ما تشتغلها بعد الحفظ (و ان كان البعض يطل مده الحفظ الى ‪ 24‬ساعه كما فى المزارع)‬

‫**** (‪ **** )7‬عينات البراز‪ :‬البد من فحصها خالل ساعه من اخذ العينه (لضمان رؤيه االطوار النشطه ‪ trophozoites‬او ال ‪ larvae‬ان وجدت) و‬
‫اذا تعذر ذلك فالبد من تحضير العينه بمحلول الملح (طريقه ال ‪ )sedimentation‬و حفظها فى الثالجه لمده اقصاها ‪ 24‬ساعه و يمكن اضافه ( ‪10%‬‬
‫‪ ) formalin‬للحفاظ على شكل البويضات مع مالحظه انك كده غالبا فقدت فرصه انك تشوف االطوار النشطه فى العينه‬

‫**** (‪ **** )8‬الوضع المثالى هو ان تشتغل صوره الدم (‪ )CBC‬فى خالل ‪ 4‬ساعات من السحب لكن من الممكن االحتفاظ بالعينه فى الثالجه (ليس‬
‫الفريزر) لمده اقصاها ‪ 24‬ساعه بدون تغيير مؤثر على النتيجه (و يفضل فرد فيلم من البدايه قبل الحفظ لضمان افضل نتيجه ممكنه)‬

‫**** (‪ **** )9‬بالنسبه لعينات السيوله زى البروثرومبين (‪ )PT‬فالوضع المثالى هو انك تشتغلها فى خالل ‪ 4‬ساعات من السحب (بعد فصل البالزما‬
‫طبعا) لكن طبقا ل (‪ )Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) guidelines‬فالعينه تظل ثابته لمده ‪ 24‬ساعه من الحفظ فى درجه‬
‫حراره (‪ )18° C to 24° C‬مع مراعاه تغطيه العينه جيدا ‪ .....‬و الحظ ان حفظ العينه فى الثالجه (‪ )at 1° C to 6° C‬نفس المده ربما ادى الى نتيجه‬
‫غير صحيحه (‪ )shortened PT results‬الن التبريد يحدث تنشيط للعامل السابع‬

‫و طبعا يمكن اطاله مده الحفظ اكثر من كده (لالغراض البحثيه) حوالى اسبوعين اذا تم الحفظ عند درجه حراره (‪ )20-‬او لمده ‪ 6‬شهور اذا تم الحفظ‬
‫عند درجه حراره (‪)70-‬‬

‫**** (‪ **** )10‬بالنسبه لعينه ال (‪ )PTT‬فالوضع المثالى هو انك تشتغلها فى خالل ساعتين من السحب او خالل ‪ 4‬ساعات اذا حفظتها عند درجه‬
‫حراره (‪ )4°C‬و لكن الحفظ لمده اطول يعطى نتائج خاطئه (‪ )falsely elevated PTT results‬لتأثر العوامل (‪)Factors VIII and V‬‬
 ‫**** (‪ **** ) 11‬عينات المزارع الوضع المثالي لها هو انك تشتغل خالل ساعتين فقط من اخذ العينات ‪ .............‬لكن اذا كان البد من تاخير الشغل‬
‫فيمكن حفظ العينات االتيه فقط (‪ )Urine, Wound swabs, Throat swabs, Eye discharge, Ear discharge‬فى الثالجه )‪ (at 2-8 ° C‬لمده‬
‫اقصاها ‪ 24‬ساعه‬

‫و البد من مراعاه االتى‪ :‬عينات البراز ال يفضل حفظها فى الثالجه حيث ان السالمونيال و الشيجال تتاثر بتغير ال ‪ pH‬المصاحب النخفاض الحراره و‬
‫اذا كان البد من انتظار مده قبل الشغل فالبد من حفظها فى ميديا خاصه ( ‪ )Cary-Blair transport medium‬لمده ال تتجاوز ‪ 12‬ساعه‬

‫الحظ ايضا انه ال يجوز حفظ العينات االتيه (‪ )Sputum, Urethral & Vaginal samples, CSF‬فى الثالجه ابدا و البد من زراعتها مباشره‬

‫**** (‪ **** )12‬فى عينات مينفعش يتأجل شغلها زى عد الخاليا الشبكيه (خالل ‪ 6‬ساعات) زى سرعه الترسيب (خالل ‪ 4‬ساعات) زى السائل المنوى‬
‫(خالل ساعه واحده)‬

‫**** (‪ **** )13‬عينات ال ‪ :PCR‬تسحب العينه على ايديتا او تسحب سيرم (حسب نوع التحليل المطلوب) و البد من فصل البالزما او السيرم عن الدم‬
‫خالل مده ال تزيد عن ‪ 6‬ساعات ثم تحفظ فى الثالجه (‪ )4°C‬و ال تتاثر العينات لمده ‪ 7‬ايام تقريبا من حفظها فى الثالجه و يمكن تجميد العينه اذا احتجت‬
‫فتره حفظ اطول‬

‫طيب ايه العمل فى اى تحليل اخر‬

‫اوال اذا كان التحليل بيتعمل عندك يبقي اكيد عندك ال ‪ pamphlet‬الخاص بالكيت و الزم يكون كاتب العينه بتسسحب على ايه و طريقه حفظها و‬
‫اقصي مده ممكن تعمل العينه فيها (و اكيد كأخصائي تحاليل طبيه ال يمكن تشتغل بدون ‪) pamphlet‬‬

‫اما لو كنت حترسل التحليل الب تو الب يبقي بكل بساطه لو عندك عينه مش عارف تتصرف فى شروط حفظها الزم تتصل بالمعمل اللى حتدى له العينه‬
‫و تسأله مباشره علي ظروف الحفظ لحد ما تصله العينه النه حيقولهالك من واقع ال ‪ pamphlet‬الخاص بالكيت بتاعتها عنده و بكده تاخد معلومه‬
‫صحيحه و دقيقه‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -3‬التعامل مع شكه السرنجه فى المعمل (‪)Needle-stick injury‬‬
‫السالم عليكم و رحمه هللا و بركاته‬
‫اكثر من سؤال فى الفتره االخيره عن كيفيه التعامل مع شكه السرنجه فى المعمل (‪ )Needle-stick injury‬و ده بوست مختصر عن كيفه التعامل العلمي‬
‫الصحيح مع هذه المشكله اعتمادا على كتيب منظمه الصحه العالميه‬
‫(‪)WHO best practices for injections and related procedures toolkit‬‬

‫مبدئيا الزم نعرف ان المشكله دى انت المتسبب الرئيسي فيها لعدم اتباعك الطريقه العلمية الصحيحه العاده غطاء السرنجه او ما يعرف بال ( ‪one‬‬
‫‪ )hand technique recapping needles‬و ده يرجعنا الهميه و ضروره التدريب المعملي الحقيقي و الجاد و المتخصص الي اخصائي فى المعمل‬
‫قبل ممارسه مهام عمله فعليا‬
‫طيب نتكلم فى المشكله نفسها‬
‫اول حاجه الزم نعرف ايه اللي ممكن يتنقل من شكه السرنجه و كمان احتماالت انتقاله كام فى المائه‬
‫منظمه الصحه حددت ‪ 3‬فيروسات هم االخطر فى الموضوع ده‬

‫*** فيروس ال (‪ )HBV‬و احتماليه انتقاله من شخص مريض الى اخصائي المعمل عن طريق الشكه تتراوح من ‪ %3‬الى ‪ %30‬و طبعا دى نسبه عاليه‬
‫الن عدد الفيروس فى دم المرضي بيبقي عالى جدا فى اغلب االحيان (‪)high level of viremia‬‬

‫*** فيروس ال (‪ )HCV‬و احتماليه انتقاله من شخص مريض الى اخصائي المعمل عن طريق الشكه تتراوح من ‪ %0.8‬الى ‪%3‬‬

‫*** فيروس ال (‪ )HIV‬او االيدز و احتماليه انتقاله من شخص مريض الى اخصائي المعمل عن طريق الشكه حوالى ‪%0.3‬‬

‫ملحوظه‪ :‬االحتماالت دى بناء على معرفتى بان الشخص فعليا مريض باحد الفيروسات المذكوره و لذلك فى حاله حدوث الشكه من شخص غير معروف‬
‫تاريخه المرضي فالبد من اجراء تلك التحاليل له لالطمئنان (بالطبع بدون تكليفه باي اعباء ماليه و بطرق مرجعيه زى االليزا مثال)‬

‫ملحوظه‪ :‬بالطبع هناك امور ربما تزيد من فرصه العدوى مثل ان يكون عدد الفيروسات فى دم المريض عالي (‪ )high viral load‬او تكون كميه الدم اللى‬
‫انتقلت كبيره (‪ )Exposure to a larger quantity of blood‬او يكون الجرح اكثر عمقا (‪)A deep percutaneous injury‬‬

‫ملحوظه‪ :‬سؤال بيتسأل كتير هل لمس دم مريض مصاب ينقل العدوى ‪ .....‬و االجابه علميا ال ينقل و ال ينطبق عليه فكره ال (‪)Needle-stick injury‬‬
‫طالما البشره سليمه (‪ )intact skin‬بدون جروح مفتوحه مثال‬
‫ثانيا‪ :‬كيفيه التصرف فى حاله الشكه‬
‫‪---------------------------------‬‬
‫** اغسل مكان الشكه بالماء جيدا باسرع ما يمكنك (و ممكن الماء و الصابون) مع مالحظه ترك الدم ينزف (‪)Allow injury to bleed freely‬‬
‫** ال داعي الستخدام كحول لتطهير منطقه الجرح‬
‫ملحوظه‪ :‬كثير من المصابين بيعمل حاجه اسمها (‪ )milk out‬بمعني يعصر الجرح الخراج كميه اكبر من الدم اعتقادا منه ان ده اصح و لكن الحقيقه ده‬
‫اجراء خاطئ و غير مرجح ابدا من المركز االمريكي لمكافحه العدوي‬
‫‪The practice to “milk out” more blood is controversial and not recommended by the Centers for Disease Control and Prevention‬‬
‫‪(CDC).‬‬

‫ثالثا‪ :‬كيفيه التصرف اذا اتضح ان المريض مصاب بفيروس (‪)HBV‬‬

‫‪----------------------------------------------------------------‬‬
‫فى اغلب االحيان بيكون اخصائي التحاليل الطبيه عنده مناعه من االصابه بالفيروس نتيجه تطعيم سابق (‪ )vaccine‬مع العلم ان وزاره الصحه المصريه‬
‫بدءت التطعيم لحديثي الوالده بشكل غير اجباري منذ عام ‪ 1990‬ثم اصبح اجباري منذ عام ‪ 1992‬و بالتالي كل المواليد بعد هذه السنه اخدين للتطعيم‬
‫فعليا‬
‫طيب لنفرض ان االخصائي مش مطعم ضد الفيروس يبقي الخطوات اللى حيعملها كاالتي‬
 ‫فور التأكد من انه اتشك من مريض فيروس (‪ )B‬فالبد و بسرعه (خالل مده ال تزيد عن ‪ 72‬ساعه غالبا) انه ياخد التطعيم ال (‪ )Passive‬للفيروس و‬
‫المعروف ب ()‪)hepatitis B immune globulin (HBIG‬‬
‫و يفضل انه ياخد اول جرعه من التطعيم ال (‪ )active‬معه ايضا و يكمل باقي الجرعات الثانيه بعد شهر ثم الثالثه بعد مده ‪ 6‬شهور‬

‫رابعا‪ :‬كيفيه التصرف اذا اتضح ان المريض مصاب بفيروس (‪)HCV‬‬

‫‪----------------------------------------------------------------‬‬
‫فيروس ليس له تطعيم حاليا و اذا تم التاكد من ان المريض كان مريض فيروس (‪ )C‬فاتبع االتي‬

‫حتعمل تحلي ل لنفسك اجسام مضاده للتاكد من عدم االصابه بالفيروس نتيجه للشكه (و ده على افتراض انك غير مصاب فعليا بالفيروس الي سبب اخر) و‬
‫ده حيكون بعد فتره من ‪ 4‬الى ‪ 6‬شهور من الشكه حتى تكون النتيجه السلبيه معتمد عليها فى نفي االصابه فعال‬

‫لكن فى حاله انك تكون متعجل فممكن تعمل تحليل ال (‪ )HCV PCR‬بعد ‪ 4‬الى ‪ 6‬اسابيع من الشكه‬

‫اذا كانت النتيجه سلبيه فبشكل شبه مؤكد انه لم ينتقل اليك الفيروس‬
‫اما اذا كانت ايجابيه فالحل الطبيعي هو البدء المبكر فى العالج بال (‪ )HCV direct acting antivirals‬مع المتابعه‬

‫خامسا‪ :‬كيفيه التصرف اذا اتضح ان المريض مصاب بفيروس (‪)HIV‬‬

‫‪----------------------------------------------------------------‬‬
‫اوال اي شخص اتعرض لشكه من مريض االيدز الزم يحلل اجسام مضاده بعد ‪ 6‬اسابيع ثم ‪ 12‬اسبوع ثم ‪ 24‬اسبوع من التعرض للشكه و بالطبع اي‬
‫نتيجه ايجابيه الزم تؤكد ب (‪ )confirmatory tests‬زى (‪ )western blotting‬مثال‬

‫ثانيا ال تنتظر نتائج التحاليل الخاصه بك خاصه اذا كان المريض مصدر الشكه حامل للمرض و ابدء فورا فى تلقي عالج ال ( ‪antiretroviral drugs‬‬
‫‪ )for post-exposure prophylaxis‬و تتوقف اذا كانت التحاليل سلبيه فيما بعد‬

‫فالفائده المتحققه من ال (‪ )PEP‬تفقد اذا تاخر العالج مده اطول من ‪ 24‬الى ‪ 36‬ساعه‬

‫و اخيرا الن الوقايه افضل من العالج فالتدريب الجيد و الجيد جداااااا امر ضرورى الي شخص قبل ممارسه المهنه فعليا و حمايه له و ايضا للمرضي من مشاكل كتير‬
‫ناتجه عن سوء التدريب و التعلم‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

 ‫‪ -4‬اخطاء سحب العينات‬
‫السالم عليكم‬
‫نتكلم النهارده عن جزئيه مهمه جدا و هى ازاى ارفع من كفاءه عمليه سحب العينات عندى‬
‫مش حنتكلم عن طريقه سحب العينه نفسها النها محتاجه ممارسه عملى اكثر من الشرح النظرى‬
‫انما حنتكلم عن االخطاء اللى ممكن نقع فيها و على بعض الفنيات البسيطه الالزمه لتحسين جوده عمليه سحب العينه‬
‫***** الزم مريضك يبقي قاعد مستريح على كرسي سحب العينات اللى يفضل يكون كرسي بمسند بحيث ان المريض ساند ايده و مش تعبان و انت تاخد‬
‫وقتك فى البحث عن وريد بدون ما يوترك قلق او تعب المريض‬
‫***** متبدأش ابدا عمليه السحب اال ما تكون كل مستلزماته موجوده ادامك من سرنجات و قطن و كحول و انابيب المطلوبه لتحاليل المريض‬
‫***** كتابه اسم المريض على االنابيب قبل السحب و التحاليل المطلوبه كذلك امامه فى غرفه السحب يعطى نوع من الطمأنينه و الثقه فى المعمل و‬
‫جودته لدى المريض‬
‫***** يجب ان تكون ذراع المريض ممتده امامه من الكتف حتى المعصم (و مش مثنيه من عند الكوع) و اختار دائما الوريد االكثر قربا للجلد و االكثر‬
‫عمقا بما يسهل عمليه السحب (افضل االورده هو ال ‪ median cubital vein‬فى الذراع)‬

‫***** الحظ ان سحب العينه من ال (‪ )Dorsal hand veins‬تعتبر اكثر ايالما للمريض كما انها غير مناسبه لمريض عنده ضعف فى الدوره الدمويه‬
‫(‪)poor circulation‬‬

‫***** دائما ابعد عن المنطقه اللى فيها حرق مثال او ايديما (مياه تحت الجلد) او كدمه و هكذا ‪ ..‬و برضه المراجع العلميه بتقول بالش تسحب من الذراع‬
‫المجاور لثدى تم استئصاله لسيده (‪)previous mastectomy‬‬

‫***** قبل البدء فى سحب العينه البد من اختبار السرنجه بشكل بسيط لضمان جودتها‬
‫***** استخدام التورنكيه بيساعد انه يعمل (‪ )distend the vein‬و يظهره كويس لكن راعى دائما اال تزيد فتره ربط التورنكيه عن ‪ 2‬دقيقه و اال‬
‫سيحدث (‪ ) hemoconcentration‬يؤدى الى زياده فى نتائج االنزيمات و البروتين و العناصر المحموله على بروتينات زى الكالسيوم‬

‫***** عمليه ان المريض يضغط قبضه ايده و يفتحها بشكل مستمر و التورنكيه مربوط (‪ )make fist‬ممكن فعال يساعد فى اظهار الوريد بشكل كويس‬
‫(لكن بالش تعمله لو مطلوب تحليل بوتاسيوم او فوسفور النه ممكن يزود النتيجه بشكل خاطئ)‬
‫***** بعد تطهير منطقه السحب ب ‪ % 70‬كحول ال تلمسها بيدك مره اخري بعد التعقيم و لو ضرورى تجس الوريد تانى قبل السحب ( ‪palpate the‬‬
‫‪ )site‬يبقي الزم تطهر اصبعك ايضا بالكحول قبل لمس المريض‬

‫***** ال تسحب مباشره حتى ال يحدث (‪ )burning sensation‬للمريض بل انتظر حوالى نصف دقيقه قبل السحب‬

‫***** دائما خلى بالك ان الجزء المشطوف من ابره السرنجه يكون لالعلى و انت داخل الوريد (‪ )Bevel Up‬حتى تكون الشكه اقل ايالمه للمريض الن‬
‫كده مقاومه الجلد اقل ما يمكن‬
‫***** لما الدم يبدء يظهر فى راس السرنجه ثبت ايدك كويس و اسحب باعتدال (ال بسرعه جدا حتى ال تتسبب فى (‪ )vein collapse‬و ال ببطء جدا‬
‫حتى ال يتكسر الدم)‬
‫***** عند االنتهاء من عمليه السحب و قبل خروجك من يد المريض قك التورنكيه اوال (حتى ال تتسبب فى حدوث (‪ )hematoma‬للمريض اذا خرجت‬
‫و التورنكيه مربوط)‬
‫***** لما تيجى تغطى سن السرنجه بالغطاء بتاعها تذكر دائما انك تستخدم ال (‪ )single-handed technique‬يعنى غطى السن بايد واحده حتى ال‬
‫تتسبب فى حدوث (‪ )Needle sticks injuries‬لنفسك‬

‫***** من االخطاء الشائعه انك تقول للمريض اثنى يدك بعد وضع القطنه اليقاف الدم و ده تصرف خاطئ النه يتسبب فى حدوث (‪ )hematoma‬و‬
‫االفضل هو ان المريض يضغط فقط على مكان السحب بقطنه و ذراعه مفروده عادى‬
‫***** و انت بتنقل الدم لالنابيب راعى دائما انك تبدء باالنبوبه اللى محتاجه كميه دم محدده زي البروثرومبين او سرعه الترسيب ثم بعدها انبوبه االيديتا‬
‫ثم اخيرا انبوبه السيرم‬
‫***** تذكر دائما ان تتاكد تماما من صحه عيناتك و ان ليس بها تكسير او تجلط فى العينات المسحوبه بالزما و تاكد ان كمياتها كافيه و مناسبه للتحاليل‬
‫(مع وضع احتماليه االعاده فى الحسبان) و كل ذلك قبل ان يغادر المريض المعمل حتى تطمأن انه ال مشاكل ستواجهك‬
‫د‪ /‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -5‬احتياطات تحليل مجموعه الدهون (‪)lipid profile‬‬
‫السالم عليكم‬
‫فى البوست حنتكلم ان شاء هللا عن احتياطات تحليل مجموعه الدهون (‪)lipid profile‬‬

‫احتياطات االكل قبل التحليل‬

‫==============‬
‫هدف التحليل هو قياس مستوى الدهون عند المريض خالل فترات حياته الطبيعيه ‪ .......‬بمعنى اثناء ممارسته حياته اليوميه بشكل تقليدي من طعام و‬
‫شراب و عمل‬
‫و بالتالي ليس من المنطقي مطالبه المريض بسياسه غذائيه محدده قبل التحليل (كان يبتعد مثال عن الدهون) و اال سنحصل على نتيجه مختلفه عما هو‬
‫مفترض ان يكون‬
‫لذلك يوصي المريض باالكل الطبيعي تماما الذي يتناوله ايا كان نوعه قبل التحليل بعده ايام‬
‫(((‪))) The client should consume conventional foods with no dieting for several days‬‬
‫*** كذلك يوصى المريض بعدم شرب الكحوليات قبل التحليل ب ‪ 24‬ساعه النها تسبب ارتفاع مؤقت فى مستوي ال (‪)triglycerides‬‬

‫****ملحوظه‪ :‬بعض الدراسات اشارت الى ان يفضل سحب عينه الكلوستيرول بعد ما يستريح المريض لمده ال تقل عن ‪ 5‬دقائق و ده يرجع الى ان ال‬
‫(‪)volume responses to posture can affect cholesterol‬‬

‫متطلبات الصيام‬
‫========‬
‫االصل فى تحليل الدهون ان يصوم المريض (مع السماح بشرب الماء) لمده اقلها ‪ 9‬ساعات و المثالي ‪ 12‬ساعه (و و بعض االبحاث اشارت لحد‬
‫اقصي ‪ 15‬ساعه)‬

‫السؤال هلى الشرط ده لكل مجموعه الدهون؟؟؟‬

‫*** االبحاث وجدت ان الكلوستيرول اقل تأثرا كثيرا بالوجبات الغذائيه لذلك يمكن قياسه بدون صيام‬
‫(((‪))) Recent food intake exerts little effect on plasma total cholesterol concentration‬‬

‫*** لكن التراي وجد انه يتاثر بشكل كبير باالكل نتيجه لظهور ال (‪ )chylomicrons‬فى الدم بعد االكل و اللى بتختفي من الدم فى غضون من ‪ 9‬الى‬
‫‪ 12‬ساعه ‪ .............‬لذلك البد من الصيام قبل تحليل التراي‬

‫‪(((( Plasma triglycerides, however, increase in postprandial plasma to an extent that is related to‬‬
‫‪the fasting triglyceride levels and the amount of fat intake. This is due to the appearance of‬‬
‫‪chylomicrons in the circulation after a fat-containing meal. Chylomicrons are normally‬‬
‫(((( ‪cleared within 9-12 hr, and no chylomicrons should be present after a 12 hr period of fasting‬‬

‫‪(((( TG levels in the blood will vary after a meal, so the convention is to measure them after a 9 to 12 hour fast, by‬‬
‫‪which time the chylomicrons will have been cleared and only VLDL remain)))).‬‬

‫**** لكن انتشر الفتره االخيره انه ممكن عمل تحليل التراي بدون صيام؟؟؟؟؟؟‬
‫==============‬
‫بالفعل قبل عام ‪ 2009‬كان كل الجمعيات العلميه المتعلقه بالقلب و امراضه تشترط الصيام لتحليل التراي‬
 ‫لكن على مدار الفتره الماضيه و اعتمادا على فكره ان طوال اليوم الشخص الطبيعي ليس صائما و بالتالي مستوى التراي فى الدم معظم فترات اليوم هو‬
‫مستوى الغير صائم (مع مراعاه ان كل االبحاث معموله فى اوروبا و امريكا حيث طبيعه االكل مختلفه تماما عن المنطقه العربيه)‬
‫‪((((The theory is that for most of the day, levels are what they would be after meals, so a sample taken without‬‬
‫)))‪fasting could be as useful.‬‬

‫و بناء على الكالم ده بدأت الجمعيات العلميه تغير ال (‪ )guidelines‬الخاص بتحاليل الدهون فمثال منذ ‪ 2014‬فى دول اوروبا اصبح الصيام ليس شرطا‬
‫فى تحاليل الدهون بما فيها التراي‬
‫و كذلك منذ ‪ 2016‬ال (‪ )American College of Cardiology‬غيرت اشتراطتها و سمحت بالتحليل بدون صيام فى حاالت عمل التحليل لالطمئنان‬
‫بمعني انه شخص سليم و مفيش مشاكل فقط بيطمأن فهنا قالت (‪)Non-fasting acceptable‬‬

‫لكن لو فى عنده اي هيستورى عائلي المراض قلب فالزم صيام ‪ ..........‬و برضه لو الكلوستيرول عالي و بيتعالج فالزم ايضا يعمل التحليل بصيام‬
‫*** كمان فى كل االحوال لو طلع التراي اعلى من ‪ 200‬فالبد من االعاده صائما للتأكيد‬

‫‪(((It is recommended that people whose triglyceride levels are found to be abnormally high during a non-‬‬
‫)))‪fasting test have a fasting test to confirm the result‬‬

‫‪((((In these situations, the test report should indicate clearly that the patient has not fasted. If the testing returns‬‬
‫‪abnormal results, then it is recommended that the patient should be further assessed by collecting a fasting‬‬
‫))))‪specimen‬‬

‫و بالتالي لو اتكلمنا بالمنطق ‪ .........‬فعندنا فى المنطقه العربيه االفضل دائما اجراء التحليل بصيام و ذلك لطبيعه االكل عندنا المختلفه عن اوروبا و‬
‫كذلك لصعوبه اقناع المريض باعاده التحليل مره اخري فى الحاالت ال (‪)abnormal‬‬

‫اختالف النتائج لنفس المريض‬

‫=================‬
‫من الطبيعي جدا ان تتغير نتائج ال (‪ )cholesterol‬و ال (‪ )triglycerides‬من يوم ليوم لنفس الشخص لذلك اذا كانت نتيجه المريض اعلى من ‪200‬‬
‫‪ ..........‬فيجب على الطبيب طلب التحليل مره اخري خالل فتره من اسبوع الى شهرين بالكثير ‪ ............‬اذا كانت النتيجه الثانيه (‪)within 30 mg‬‬
‫من االولي يعنى مثال ‪ 200‬و ‪ 230‬او مثال ‪ 210‬و ‪ 195‬فهنا خالص الطبيب يقدر ياخد متوسط القراءتين يشتغل عليهم‬

‫اما اذا كانت االختالف بين النتيجتين اعلى من (‪ )30 mg‬فهنا تؤخذ عينه ثالثه خالل مده الشهرين و الطبيب يشتغل فى خطته العالجيه على متوسط‬
‫الثالث قراءات‬

‫‪(((( This variation can be up to 6% for TC, 7% for HDL-C, 8% for LDL-C and 21% for TG levels so it may be necessary‬‬
‫‪to perform more than one specimen collection in order to obtain valid results for the purpose of clinical‬‬
‫))))‪management‬‬

‫**** اذن نستنتج من كده انه من الصعب مقارنه النتيجه لنفس المريض بين معمل و االخر او حتي بين نتيجتين لنفس المعمل‬

‫اخيرا استخدام معادله (‪)Friedewald‬‬

‫=====================‬
‫]‪[Total chol] = [VLDL-chol] + [LDL-chol] + [HDL-chol‬‬

‫‪[LDL-chol] = [total chol] - [HDL-chol] - [TG]/5‬‬

‫دى المعادله الشهيره اللى عملها (‪ )William Friedewald‬فى بحثه و كلنا بنستخدمها فى معاملنا الستنتاج ال ‪LDL‬‬
 ‫السؤال االول‪ :‬لماذا القسمه على ‪ 5‬بين‬

‫فى حاله الصيام بيكون كل التراي كله تقريبا محموال على ال (‪ )VLDL‬و النسبه (‪ )molar ratio‬بين التراي و الكلوستيرول فى ال (‪ )VLDL‬حوالى‬
‫‪ 5:1‬لذكلك اذا قسمنا ال (‪ )VLDL‬على ‪ 5‬نحصل علي ال (‪)VLDL cholesterol concentration‬‬

‫*** ملحوظه ‪ ..‬فى بحث اتعمل عام ‪ (DeLong, 1986) 1986‬وجد انه القسمه على ‪ 6.5‬بدال من ‪ 5‬تعطي نتائج اكثر دقه‬

‫السؤال الثاني‪ :‬هل تصلح المعادله لكل الحاالت ‪ ......‬المعادله شغاله كويس فى ال (‪ )normolipidemic patients‬لكن سيئه فى حاالت ال‬
‫(‪ )hyperlipidemic patients‬و ده االهم النهم المرضي اللى حيتعالجوا بالتاكيد‬

‫و بالتالي تقل دقه المعادله عند تراي اعلى من ‪ 200‬حتي ‪400‬‬

‫و ال يمكن استخدامها نهائي بعد تراي ‪400‬‬

‫السؤال الثالث‪ :‬هل فى حاله ارتفاع التراي اقسم علي ‪ 22‬بدال من ‪ 5‬للحصول على نتيجه اكثر دقه؟؟؟‬

‫كالم خاطئ و ال يوجد اساس علمي له بل اغلب الظن ان حصل خلط لالمور عند اصحاب هذا الرأي‬
‫اذ انه من الممكن قسمه التراي على ‪ 2.2‬او بالظبط (‪ )2.175‬للحصول على ال (‪ )VLDL‬بوحده (‪)mmol/L‬‬

‫السؤال الرابع‪ :‬هل المعادله بالفعل دقيقه‬

‫االبحاث الحديثه بتقول ان المعادله مش بالدقه الكافيه (بغض النظر عن مستوى التراي) و انها (‪ )underestimates‬مستوى ال ‪ LDL‬يعنى بتطلعه‬
‫اقل من الحقيقه و بذلك ممكن المريض ياخد نتيجه طبيعيه رغم وجود ‪ risk‬المراض القلب ‪ ...........‬و بالتالي االفضل هو شغل ال ‪ LDL‬كيمياء‬

‫‪Although the Friedwald's calculation performs reasonably well, it underestimates LDL-C compared to direct method.‬‬
‫‪It misses identifying a significant number of patients at risk of CHD by direct LDL-C. [Biswas S S NJIRM 2017; 8(4):27-‬‬
‫]‪31‬‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

 ‫‪ -6‬تأثير ال (‪ )Lipemia‬على التحاليل و كيفيه تفادي المشكله‬
‫اوال تعرف ال (‪ )lipemic samples‬على انها العينات المحتويه على نسبه عاليه من الدهون‬

‫السبب الرئيسي لذلك هو‬

‫اما اننا سحبنا العينه بعد فتره وجيزه من االكل و ده نتيجه وجود جزيئات ال (‪ )chylomicrons‬الكبيره الحجم فى الدم بعد االكل‬

‫و اما يكون المريض فعليا مريض دهون (‪ )hyperlipidemia‬الي سبب سواء مكتسب او وراثي‬

‫ملحوظه‪ :‬التاثير الناتج من وجود ال (‪ )chylomicrons‬فى السيرم اعلى كثيرا من باقي الدهون لكبره حجمه (‪)70–1000 nm‬‬

‫**** كيف تؤثر ال (‪ )Lipemia‬على الشغل المعملي؟؟‬

‫======================‬

‫*** جزيئات الدهون ال (‪ )Lipoprotein‬عندها المقدره على امتصاص الضوء‬

‫و قوه االمتصاص تتناسب عكسيا مع الطول الموجي ‪ ......‬فكلما قل الطول الموجي زاد امتصاص الضوء لذلك اكثر التحاليل تاثرا هى ما‬
‫تستخدم (‪ )lower wavelengths‬زى تحاليل انزيمات الكبد (‪) AST-ALT‬‬

‫*** من التأثيرات الشهيره ايضا للدهون علي شغل الكيمياء هو ما يعرف بحدوث (‪ )Light scattering‬و هو تشتيت الضوء الصادر من ال ( ‪light‬‬
‫‪ )source‬نتيجه لحجم جزيئات الدهون الكبير ‪ .......‬مما يتسبب فى وصول كميات ضوء اقل من المفروض لل (‪ )detector‬فيسبب ذلك ( ‪falsely‬‬
‫‪)increased absorbance readings‬‬

‫ملحوظه ‪ .......‬جهاز الكيمياء بيحسب ال (‪ )absorbance‬بطرح الضوء الصادر من ال (‪ )light source‬من الضوء الواصل لل (‪)detector‬‬

‫*** ايضا من التاثيرات اللي بتحصل ان النتائج تقل (خاصه لاللكتروليت) الن بعد تدوير العينه فى السنترفيوج بتتجمع جزيئات ال (‪ )chylomicrons‬و‬
‫ال (‪ )VLDL‬اعلي السيرم النها االخف وزنا و بالتالي ال (‪ )analytes‬الذائبه فى الماء زى الجزيئات الصغيره و االلكتروليت حتكون فى طبقه اسفل‬
‫الدهون الخفيفه و لذلك و الن معظم االجهزه مصممه على سحب العينه من اعلى جزء فى االنبوبه فنحصل على نتائج اقل من المفروض لعدم توزيع ال‬
‫(‪ )analytes‬بتجانس فى العينه‬

‫ملحوظه ‪ ......‬ايضا هناك سبب اخر للنقص الخاطئ فى قياس االلكتروليت ناتج مما يعرف بال (‪ .............. )Volume displacement‬حيث ان‬
‫البالزما الطبيعيه حجم الماء فيها حوالي ‪ %92‬بينما فى العينه الدهنيه ممكن يصل الحجم ده لــ ‪%75‬‬

‫*** ايضا تؤثر ال (‪ )Lipemia‬على التحاليل المناعيه كال (‪ )agglutination assays‬و على ال (‪ )ELISA‬الن جزيئات الدهون بتعمل (‪)blocking‬‬
‫لل (‪ )binding sites on antibodies‬فتمنع تفاعله مه االنتيجين‬

‫**** ما الحل فى مشكله ال (‪ )Lipemia‬؟؟‬

‫======================‬
‫*** طبعا الحل االمثل هو التخلص من الدهون بترسيبها بال (‪ )ultracentrifuge‬ذو السرعات العاليه (‪ )100,000–2.000,000 × g‬و لكن ده حل‬
‫غير عملي للمعامل العاديه لعدم توافر تلك االمكانيه‬
‫ملحوظه بعض االبحاث قالت ان السرعه ()‪ )(10,000×g for 15 minutes‬ممكن تحل محل االلتراسنترفيوج بس برضه السرعه دى اعلي من‬
‫السنترفيوج العادي‬
‫*** فى حل مهم و هو انك تطلب عينه اخرى من المريض بعد قتره صيام من ‪ 8‬الى ‪ 10‬ساعات (بغض النظر هل التحليل يحتاج صيام ام ال) على‬
‫اعتبار ان ال (‪ )Lipemia‬ناتجه غالبا من سحب العينه بعد االكل‬

‫*** حل اخر و هو تخفيف العينه لتقليل تأثير الدهون بها على النتيجه لكن مع مراعاه اال يكون التخفيف اعلى من الالزم فتقل تركيز ال (‪ )analytes‬عن‬
‫ال (‪)analytical limits of the tested methods‬‬
‫*** حل اخر و هو استخدام (‪ )polar solvents‬الستخالص الدهون من العينه مثل ال (‪ )polyethylene glycol‬و ال (‪ )cyclodextrin‬و ده متواجد‬
‫فى كيتس جاهزه زى ال (‪ )Lipoclear‬و اللى بتعتمد فكرته على انه (‪ )non-ionic polymer‬يقدر يتحد مع ال (‪ )lipids‬فتقدر ترسبها بسهوله بالتدوير‬
‫فى السنترفيوج العادي و تستخدم ال (‪ )supernatant‬الرائق فى الشغل ‪ .........‬و رغم سهوله الطريقه اال ان العديد من االبحاث بتقول انها‬
‫(‪ )unreliable‬و ممكن تؤثر على نتائج التحاليل‬

‫*** اخيرا فى طريقه ممكن استخدامها فى المعمل انك تحفظ السيرم ال (‪ )lipemic‬طوال الليل فى الثالجه (‪ )overnight refrigeration at 4oC‬فتالقي‬
‫ان ال (‪ )chylomicrons‬كونت (‪ )creamy layer‬فى اعلي السيرم تاركه السيرم اسفلها رائق الى حد ما و يمكن تدويره و استخدامه بشكفل افضل و اقل‬
‫تأثيرا على الشغل‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬

‫‪ -7‬تأثير ال (‪ )Lipemia‬على تحليل صوره الدم‬

‫السالم عليكم‬
‫كنا اتكلمنا فى بوست سابق عن تأثير العينات ال (‪ )lipemic‬فى شغل الكيمياء فى المعمل‬

‫النهارده النتيجه دى مثال واضح لتأثير العينات ال (‪ )lipemic‬على نتيجه صوره الدم‬

‫النتيجه على الشمال واضح فيها تأثير الدهون على نتيجه الهيموجلوبين (بتعلي النتيجه لتأثير ال ‪ light scattering‬الن قياس الهيموجلوبين فى الجهاز‬
‫بيتم ‪)spectrophotometrically‬‬

‫و بالتالي بتتأثر ايضا القيم المحسوبه من الهيموجلوبين زي ال (‪ )MCH‬اللى هو ناتج من قسمه الهيموجلوبين على عدد كرات الدم الحمراء‬

‫و دى حتعرفها لما تالقي قاعده ال (‪ )Rule of three‬مش مظبوطه‬

‫يعني فى المثال ده لو الهيموجلوبين ‪ 16‬المفروض ان ال (‪ )HCT‬يطلع ‪ 50‬لكن الجهاز مطلعها ‪35‬‬

‫**** ايضا فى بعض الحاالت ال (‪ )severe lipemia‬بتزود عد الصفائح الن الجهاز بيعد ال (‪ )Large lipids‬على انها صفائح‬

‫اما الصوره على اليمن فهي نتيجه نفس العينه بعد ما اتحلت المشكله بال (‪ )plasma replacement‬و ده معناه تدوير العينه تدوير خفيف فى‬
‫السنترفيوج بحيث ال يؤثر علي الصفائح و بعدها نسحب كميه البالزما و نستبدلها بكميه مماثله من محلول الملح و نقلب العينه جيدا و ندخلها تاني على‬
‫الجهاز للحصول على نتيجه مظبوطه بعد ازاله تأثير الدهون من العينه‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
‫‪ -8‬تأثير ال )‪ (lipemia‬و ال (‪ )Hemolysis‬على تحاليل السيوله زي ال (‪)PT‬‬
‫و ال (‪)PTT‬‬
‫السالم عليكم‬
‫سؤال عن تأثير ال )‪ (lipemia‬و ال (‪ )Hemolysis‬على تحاليل السيوله زي ال (‪ )PT‬و ال (‪)PTT‬‬

‫==============================================‬
‫مبدئيا عندنا طريقتين لعمل (‪ )clot detection‬او بمعنى اخر لقياس لسيوله‬

‫االولي و هى االجهزه المعتمده على ال (‪ )Photo-Optical End-Point Detection‬زى جهاز ( ‪ )Coatron M1: TECO‬و دى بتعتمد على مبدأ ال‬
‫(‪ )turbidimetry‬حبث تقيس مقدار التغير فى ال (‪ ............. )plasma optical density‬فبدء تكون خيوط ال ‪ fibrin‬تجعل الضوء يتشتت‬
‫(‪ )causes light to scatter‬مما يغير ال (‪ )OD‬للبالزما فذلك يعني ان الجلطه تكونت‬

‫الثانيه و هى االجهزه المعتمده على ال (‪ )Mechanical End-Point Detection‬زى جهاز ( ‪ )CoaDATA‬و دى بتعتمد على ان في البالزما‬
‫(‪ )vibrating steel ball‬و مع تكون ال ‪ fibrin‬لزوجه البالزما تبدء تزيد و بالتالي تتوقف حركه ال (‪ )steel ball‬و يعطى الجهاز زمن تكون الجلطه‬

‫الطريقتين بحثيا و علميا متقاربي الدقه جدا و يعتمد عليهم ‪ ......‬مع مالحظه ان االجهزه ال (‪ )Photo-Optical‬محتاجه تيار كهربائي ثابت‬

‫ملحوظه ‪ ......‬جهاز ‪ CoaDATA‬بيجمع بين الطريقتين (‪)turbodensitometric‬‬

‫نيجي لتاثير ال (‪ )Hemolysis‬على الشغل‬

‫======================‬
‫تاثير تكسير كرات الدم الحمراء و اللي بيكون احد االخطاء ال (‪ )pre-analytical‬الشهيره سبب رئيسي لرفض عينات السيوله فى المعامل‬

‫‪Hemolysis is the most common reason why coagulation test samples are rejected‬‬

‫السبب فى ذلك تبعا لـــ (‪ )Clinical and Laboratory Standard Institute‬ان ال (‪ )hemolysis‬يتسبب فى تنشيط مبكر لعوامل التجلط‬
‫(‪ )premature clotting factor activation‬و بالتالي تتكون الجلطه مبكرا مما يؤدي ال (‪ )falsely shortened results‬سواء اشتغلت بتقنيه ال‬
‫(‪ )Photo-Optical‬او ال (‪ )Mechanical detection‬و البد من اعاده سحب العينه‬

‫نشوف تاثير ال (‪ )lipemia‬على الشغل‬

‫================‬
‫زي ما اتكلمنا سابقا ‪ .........‬ان ال (‪ )lipemia‬بتسبب (‪ )Turbidity‬للبالزما و بالتالي الزم حيحصل (‪ )light scattering‬نتيجه لوجود جزيئات‬
‫الدهون و بالتالي حيكون فى تأثير على االجهزه اللي بتعمل بمبدأ ال (‪)Photo-Optical‬‬
‫)‪(falsely increase results due to excess plasma turbidity‬‬

‫)‪)lipemia may result in artificial prolongation of clotting times‬‬

‫و لكن ال تأثير لها مع االجهزه اللى بتستخدم (‪ )Mechanical detection‬و ينصح باستخدامها فى حاالت ال (‪)lipemia‬‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

 ‫‪ -9‬قانونيه تفسير النتائج المعمليه (‪)result interpretation‬‬
‫السالم عليكم‬
‫اثار بعض اطباء الباثولوجيا االكلينيكيه فى الفتره الحاليه بعض االقاويل عن عدم احقيه اخصائي التحاليل الطبيه (الغير طبيب) فى تفسير نتائج التحاليل‬
‫الطبيه و التعليق عليها‬
‫طيب هل عندكم اي سند قانوني يقول الكالم ده؟؟؟؟؟؟؟‬
‫هل مصطلح ((تفسير النتائج المعمليه و التعليق عليها)) يساوي علميا مصطلح ((التشخيص الطبي))؟؟؟؟؟؟‬
‫من المعروف ان التشخيص الطبي ده دور الطبيب المعالج للحاله و ال خالف علي ذلك كما ورد فى الماده االولي من قانون مزاوله الطب رقم ‪ 415‬لسنه‬
‫‪1954‬‬

‫اما تفسير النتائج المعمليه و التعليق عليها فهو دور اصيل من ادوار اخصائي التحاليل الطبيه فى المعمل طالما كان مقيدا باحد سجالت وزاره الصحه‬
‫و نرجع للماده االولي من قانون ‪ 367‬لسنه ‪( 1954‬و المنظم لما يعرف مجازا بمهن التحاليل الطبيه) فحتالقيها بتقول نصا االتي عن مهنه الكيمياء الطبيه‬
‫(و مثلها مهنه الميكروبيولوجي و مهنه الباثولوجي)‪:‬‬
‫ال يجوز لغير األشخاص المقيدة أسماؤهم في السجل الخاص بوزارة الصحة العمومية القيام باألعمال األتية‪.‬‬

‫أ) األبحاث أو التحاليل أو االختيارات الكيميائية الطبية ((((((وإبداء أراء في مسائل أو تحاليل كيميائية طبية))))) ويوجه عام مزاولة مهنة الكيمياء‬
‫الطبية بأية صفة عامة كانت أو خاصة‪.‬‬

‫‪............‬‬
‫يعني ايه كأخصائي تبدي رايك في مساله تتعلق بالكيمياء الطبيه؟؟؟؟؟‬
‫يعني حضرتك كأخصائي مدير للمعمل مطلوب منك بالقانون و علميا الحكم علي دقه و منطقيه النتيجه قبل ما تطلع من معملك و ده يتطلب منك معرفه‬
‫بهيستورى الحاله و معرفه عميقه بالعلوم الطبيه المعمليه الالزمه للتفسير‬
‫كمان مطلوب منك قانونا تدي رأيك فيما يخص طلب تحاليل اضافيه اخري للحاله اذا تطلب االمر ذلك بناء علي التفسير العلمي اللى عملته للحاله‬
‫الكالم ده ال يعد تجاوز منك او تعدي علي دور االخرين‬
‫انما ده تطبيق مباشر للنص القانوني اللي بيحكم المهنه و ينظمها للجميع و ال يعتبر باي حال من االحوال ممارسه للتشخيص الطبي ‪ ........‬بل هو‬
‫استكمال لدورك المعملي في مساعده الطبيب المعالج علي القيام بالتشخيص الطبي السليم للحاله‬

‫‪ -10‬معني مصطلح تفسير النتائج المعمليه (‪)result interpretation‬‬

‫السالم عليكم‬
‫عاوزين نفرق بين حاجتين مهمين‬
‫التشخيص الطبي (‪ )Medical diagnosis‬و التفسير المعملي للنتائج (‪)Result interpretation‬‬

‫فاالولي هي مهمه الطبيب المعالج فقط و ال يجوز ان يتدخل فيها احد غيره فهى مسؤوليته اوال و اخيرا‬
‫اما الثانيه فهى مهمه اخصائي التحاليل الطبيه – مدير المعمل‬
‫و يقصد بتفسير النتائج ايجاد سبب علمي منطقي للنتيجه الموجوده و اللي بناء عليه تقدر تاخد قرار بان النتيجه دي ممكنه و مقبوله علميا‪ ...‬او قرار‬
‫باعاده الشغل مره اخري سواء من نفس العينه او بعينه اخري من المريض‬
‫و مما ال شك فيه ان خطوه ال (‪ )Result interpretation‬البد ان يسبقها التأكد التام من دقه الشغل المعملي نفسه (مش منطقي اني اشتغل غلط و‬
‫بعدين احتار فى تفسير النتيجه !!!!!!!)‬
‫و نشوف مثالين لتوضيح الفرق بينهم بشكل عملي‬
‫المثال االول ‪ ...‬حاله مريض فشل كلوي (‪ )Chronic renal failure‬نتائجه كاالتي‬
‫)‪Urea >>> 242 (15 - 45‬‬

‫)‪Creatinine >>> 8.9 (0.7 - 1.3‬‬

‫)‪Calcium >>> 6.8 (8.1 - 10.4‬‬

‫)‪PTH >>> 75 (15 - 65‬‬

‫الحاله هنا بالفعل تم تشخيصها من قبل فموضوع التشخيص الطبي هنا منتهي ‪ .........‬لكن دور اخصائي المعمل الزال قائم و هو ايجاد تفسر علمي‬
‫للنتائج الموجوده ‪ ............‬فالحاله فشل كلوي و بالتالي منطقي جدا ان الكليه ال تقوم بدورها فى اخراج ال (‪ )waste‬فارتفع اليوريا و الكرياتنين ‪ .....‬و‬
‫الن الكليه ايضا ال تقوم بدورها فعمليه تنشيط فيتامين (‪ )D‬توقفت مما ادي لسوء امتصاص الكالسيوم نتج عنه (‪ )hypocalcaemia‬اللى بدورها الزم‬
‫تحفز الغده الجار درقيه على زياده افراز ال (‪ )PTH‬كنوع من ال (‪ )negative feedback‬لمحاوله تصحيح مستوى الكالسيوم فى الدم‬

‫اذن رغم ان الحاله فعليا ال تحتاج لتشخيص اال ان دورك المعملي البد من ممارسته و ال عالقه له بالتشخيص النهائي ‪ ....‬و ده نوع من انواع ضبط‬
‫الجوده فمثال لو الحاله طلع لها ال (‪ ) PTH‬اقل من الطبيعي هنا النك عملت تفسير للحاله فانت حتشك اكيد فى النتيجه و حتعيد للتاكد قبل ما تسلمها ‪.....‬‬
‫فيقل جدا جدا ان تطلع من عندك نتائج خطأ‬

‫==========================‬
‫المثال الثاني طفل ‪ 10‬سنوات تظهر عليه اعراض الصفراء و نتائجه كاالتي‬

‫)‪Hemoglobin >>> 6.5 (12 - 15‬‬

‫)‪GPT >>> 39 (0 - 40‬‬

‫)‪GOT >>> 62 (0 - 40‬‬

‫)‪Total bilirubin >>> 5.3 (0.2 – 1.2‬‬

‫)‪Direct bilirubin >>> 1.1 (0 – 0.2‬‬

‫فى الحاله دي واضح ان البليروبن االندايركت اعلي من الدايركت بشكل واضح و مع نقص الهيموجلوبين فى الحاله فتقدر تقول ان فى نوع من تكسير‬
‫كرات الدم الحمراء او ال (‪ )Hemolytic anemia‬و بالتالي فانزيمات الكبد مقبول انها تطلع طبيعيه ‪ ..........‬و طبعا مبرر جدا فى الحاله دى االرتفاع‬
‫البسيط لل (‪ )GOT‬بمفرده نتيجه ال (‪ )RBCs hemolysis‬النها تحتوي على االنزيم و بالتالي يخرج للسيرم فى حاله تكسيرها‬

‫اذن كده النتائج منطقيه علميا و متوافقه مع بعضها البعض و متوافقه ايضا مع اعراض المريض (الصفراء)‬
‫هنا انتهي دورك كأخصائي تحاليل طبيه‬
‫لكن السؤال ‪ ..‬هل شخصت تلك الحاله؟؟؟؟؟؟ بالتاكيد ال انت فقط فسرت النتيجه لكن ايه اللى سبب الكالم ده و ايه سبب التكسير فى كرات الدم ‪.........‬‬
‫ده التشخيص الطبي و المسؤول عنه فقط الطبيب المعالج الن بناء عليه سيضع الخطه العالجيه‬

‫==========================‬
‫دى فقط مجرد امثله بسيطه جدا على ممارسه التفسير المعملي للنتائج ‪ .........‬و انها مختلفه عن فكره التشخيص الطبي للحاله ‪ .......‬و انها من المهام‬
‫االساسيه الخصائي التحاليل الطبيه‬
‫اخيرا ارجو فقط من الزمالء اخصائيي الباثولوجيا االكلينيكيه ان محدش يدخل يقول انه يقدر يشخص الحاله طبيا !!!!!!‬
‫بالتاكيد احنا عارفين انك تقدر تشخص حاالت كتير و تعالجها كمان النك فى النهايه طبيب قبل ما تترك مهنه الطب و تمارس مهنه التحاليل الطبيه‬
‫لكن طالما اصبحت اخصائي تحاليل و وقفت داخل معمل فانت ملتزم بدورك فقط و تنازلت بارداتك الحره عن دورك فى الطب فال داعي و ال معني‬
‫لممارسه الطب داخل المعامل‬
‫د‪/‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -11‬الفرق بين التشخيص الطبي و التشخيص المعملي‬
‫السالم عليكم‬
‫يا جماعه فى واحد عنده كذا و كذا و بيحس بكذا ده يبقي عنده ايه؟؟؟؟؟‬
‫يا جماعه واحد بيشتكى من كذا و بيحصل له اعراض كذا و كذا يبقي ايه تشخيص الحاله دى و تتعالج ازاي؟؟؟‬
‫يا جماعه فى واحد بيعانى من كذا و بيظهر عليه كذا ايه التحاليل اللى تبين هو عنده ايه؟؟؟؟‬
‫‪...................‬‬
‫اسئله قد تبدو طبيعيه من العامه الغير متخصصين فى ايا من مجاالت الطب او العلوم الطبيه‬
‫لكن‬
‫لما االقي االسئله دى و غيرها على جروبات التحاليل الطبيه و االقي اجابات كتير و متعدده على االسئله من الزمالء االخصائيين‬
‫يبقي فى حاجه غلط‬
‫يبقي فى خلط غير مبرر و غير مفهوم بين معنى التشخيص الطبي و التشخيص المعملي‬
‫‪..................‬‬
‫زميلي العزيز اخصائي التحاليل الطبيه‬
‫مهنه الطب (و هى التى تختص بتشخيص و عالج االمراض) حاجه و مهنه التحاليل الطبيه (التى تختص بتكنولوجيا التحاليل و تفسير نتائجها علميا)‬
‫حاجه تانيه خالص‬

‫الطبيب المعالج شغله االجابه على االسئله المطروحه دى ‪ .. .......‬و ال يوجد اى شخص اخر يستطيع اجابه تلك االسئله ده الن طبيعه دراسته تسمح له‬
‫بامتالك ادوات التشخيص الطبي السريري و من ثم وصف العالج المناسب‬

‫اما اخصائي التحاليل الطبيه فال شك ان لديه علم و خبره بالباثولوجى و فيسيولوجى الجسم و لكنه باى حال من االحوال غير مؤهل لعمليه التشخيص‬
‫الطبي السريري و ده مش عيب فيه لكل منا تخصصه فال عيب ابدا او ال يقلل منك كاخصائي تحاليل ان تنصح السائل بكل امانه ان يذهب للطبيب المعالج‬

‫اما دورك فى المعمل فيتعلق بالتفسير العلمى للنتائج (و ده طبعا يتطلب درايه كبيره بعلوم الهيستولوجى و الفيسيولوجى و الباثولوجى و البيوكمسترى و‬
‫غيرها من العلوم البيولوجيه االساسيه) و هدفك من تفسير النتائج هو تقييم دقه شغلك و مدى توافق نتائج الحاله مع بعضها و ترجيح تحاليل اضافيه ان‬
‫كان هناك حاجه لذلك و بالطبع هنا انت ال شخصت حاله المريض و ال رجحت وسيله عالج و انما التزمت بحدود دورك‬

‫طبعا حيجى فى دماغك ان فى اخصائي تحاليل طبيه (طبيب خريج طب)‬

‫و بالتالي درس تشخيص و عالج و بالتالي يعرف يشخص‬
‫اقولك كالمك صح فى انه طبيب درس زى اى طبيب اسس التشخيص الطبي السريري‬
‫لكن الزم تفهم حضرتك انه بمجرد ان تخصص فى مهنه علميه زى التحاليل الطبيه فهو بذلك ترك مهنه الطب تماما و رغم انه طبيب اال انه قانونا ال‬
‫يجوز له التشخيص و العالج (و ممكن تراجع قانون ‪ 367‬لسنه ‪)1954‬‬

‫فهو يلتزم كأى اخصائي تحاليل طبيه بتفسير النتائج و يترك التشخيص السريري لزميله الطبيب المعالج‬
‫(((((استثناء واحد من الكالم ده ان اخصائي التحاليل الطبيه المتخصص فى الهيماتولوجى ممكن يساعد برأيه فى التشخيص الطبي (و اغلب الحاالت دى‬
‫بتبقي حاالت صعبه التشخيص من االساس))))))‬
‫اخيرا‬
‫احترام التخصص هو نوع من الرقي االخالقي و المهنى فى اى دوله و نرجو ان يكون ده اسلوب التعامل على الجروبات فى االسئله اللى زى دى لخدمه‬
‫المريض بشكل حقيقي‬
 ‫‪ -12‬اهميه الهيستوري (التاريخ المرضي للحاله) فى تفسير النتائج‬
‫السالم عليكم‬
‫‪GOT 15‬‬

‫‪GPT 25‬‬

‫‪PT 18 sec‬‬

‫هو الحاله عندها ايه يا جماعه؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫================================‬
‫سؤال و غيره كتير بنفس الشكل و الفكره منتشر على جروبات التحاليل الطبيه‬
‫اوال‪ :‬الحاله عندها ايه <<<< ده مش شغل المعمل نهائي انما ده شغل الطبيب المعالج فقط و ال يمكن و ال يجوز التدخل فى تشخيص الحاله من احد غيره‬

‫اذن السؤال االصح هو <<<< ما هو التفسير العلمي للنتائج ‪ ....‬كده تمام ده يدخل فى نطاق شغل المعمل بل هو اساس شغل اخصائي التحاليل الطبيه‬

‫انه يفسر نتيجه التحليل للتيقن من صحتها و دقتها و اقتراح خطوات اضافيه تخدم الطبيب فى تشخيص الحاله‬
‫====‬
‫لكن ثواني ‪ ...‬هو فين الحاله اصال؟؟؟؟؟؟‬
‫دي المشكله الثانيه فى السؤال‬
‫حضرتك طالب تفسير النتائج المعموله لمين ؟؟؟؟؟‬
‫ليه بتتعامل مع مهنه التحاليل الطبيه كمهنه رياضيه شويه ارقام و معادالت عاوزه تفسير؟؟؟؟؟‬
‫كالم مش صح‬
‫احنا بنتعامل مع مريض و جسم بشري الزمنا عنه معلومات عشان نقدر من خاللها نفسر و نحكم علي النتيجه‬
‫الحاله المذكوره مثال لها العديد و العديد من االحتماالت الممكنه ده ان كان اصال شغلها المعملي صحيح‬
‫و عشان نحكم على ده بشكل موضوعي الزم هيستورى للحاله‬
‫غير كده يبقي شغل تنجيم مش علم !!!!!!!!!‬
‫و عشان نكون متفقين و (ارجو من ادمن جروبات التحاليل تعميم الموضوع ده) ان المعلومات المطلوبه معمليا للتمكن من تفسير النتائج فعليا و الزم‬
‫كأخصائي معمل تاخدها الى حاله فى معملك هى كما يلي‪:‬‬
‫** بيانات الحاله (جنس و سن و تخصص الطبيب محول الحاله ان وجد)‬
‫** شكوى الحاله بشكل عام (و تقدر تاخد المعلومه دى من المريض اثناء سحب العينه و انت بتدردش معاه و طبعا ده عاوز اخصائي محترف يعرف‬
‫يتعامل مع مريضه صح)‬
‫** اعراض مرضيه ظاهره ان وجد (و ايضا ده بيعتمد على مالحظتك للحاله اثناء السحب زى وجود ‪ edema‬او صفراء او جلد خشن بشكل مش‬
‫طبيعي او غيره من االمور الظاهره اللي بتسجلها فى دفترك مع بيانات الحاله)‬
‫** التاريخ المرضي (يعنى الحاله اللي بنتكلم عليها هل مثال مريض سكر ‪ ..‬مريض ضغط ‪ ...‬و هكذا بشكل عام دون تفاصيل)‬
‫** التاريخ الدوائي (ايضا بدون تفاصيل كالم عام هل في ادويه بتتاخد ام ال ) ‪ ......‬ما عدا فى تحاليل السيوله و الغده الدرقيه الزم تعرف التاريخ الدوائي‬
‫بشكل اكثر تفصيال الهميته فى تفسير النتيجه‬
‫دى المتطلبات االوليه و االساسيه للهيستورى المطلوب‬
‫و كلما كان االخصائي اللي بيتعامل مع الحاله محترف و فاهم شغله كويس حيقدر يحصل على معلومات اكثر ممكن تكون ذات فائده فى بعض الحاالت‬
‫زى التاريخ المرضي العائلي و التاريخ االجتماعى مثل نوعيه شغل المريض مثال‬
 ‫و علي فكره الكالم ده منصوص عليه فى المواصفة القياسية المصرية الخاصة بترخيص وتشغيل معامل التحاليل الطبية و اللي حتصدر قريبا ان شاء‬
‫هللا و ده الهميتها الكبيره فى تفسير النتيجه‬

‫طبعا بعض الزمالء بيشتكى من ان المريض بيرفض يتكلم او يقول كل الهيستورى ده ؟؟؟؟ ظنا منه ان المعمل حيألف النتيجه بناء على كالمه ده؟؟؟‬
‫و ده علي فكره قصور من االخصائي مدير المعمل‬
‫ازاى تقدر تكلم المريض صح و امتي تطلب منه البيانات دى و ازاى يطمأن ليك و يتكلم ‪ ......‬ده علم و خبره و ده اللي بيفرق معمل ضعيف عن معمل‬
‫قوي‬
‫و عشان كده فى دوره مبسطه بتعملها المعامل الكبيره زى البرج و المختبر لالخصائيين او باالخص للي بيسحبوا العينات بيتعلموا فيها (خدمه عمالء)‬
‫ازاى يتعاملوا مع المريض و ازاى يردوا على المواقف اللي ممكن تحصل منه زى مثال مريض رافض يقول سنه او مريض بيشتكى من ارتفاع سعر او‬
‫مريض مطلوب له عينه اخري و ازاى تتصرف في موقف زى ده او مريض جاي يقولك النتيجه دى غلط و غيرها من المواقف المتكرره فى المعامل‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬

‫‪ -13‬استخدام و قراءه البامفلت فى شغل الكيمياء‬

‫السالم عليكم‬
‫من اغرب و اعجب االمور اللى ممكن تسمعها فى مجال التحاليل الطبيه انك تالقي اخصائي بيشتغل بدون بامفلت !!!!!!!‬
‫بيشتغل بالسمع !!!! اتعلم الطريقه من شخص ما و اشتغل بناء على ما تعلمه و فقط !!!!‬
‫و ربما يتغير الكيت و هو ما زال على نفس طريقه الشغل بدون تغير !!!!!!‬
‫كالم ال عالقه له بالعلم اطالقا و مينفعش انك كأخصائي تعمل كده ابدا‬
‫‪..........................‬‬
‫نصيحه مهمه للزمالء المبتدئين فى مجال التحاليل الطبيه‬
‫اهم شئ فى بدايه شغل الكيمياء انك تتعلم تقرأ البامفلت الخاص بالتحليل كويس جدا‬
‫و اعرف انه مش ممكن تتعلم صح من غير ما تعرف تقرأ البامفلت‬
‫و عشان االمر يبقي سهل و واضح احنا ممكن نقسم معلومات البامفلت الى ‪ 3‬اقسام‬

‫القسم االول‪ :‬هى المعلومات االساسيه الضروريه لبرمجه جهاز الكيمياء لشغل التحليل و دى تشمل االتى‪:‬‬
‫** طبعا طريقه القياس (‪)end point, fixed time, kinetic‬‬

‫** الطول الموجى اللى حتقيس عنده (‪)Wavelength‬‬

‫** درجه حراره التفاعل (‪)Temperature‬‬

 ‫** قيمه االستاندر (‪ )Standard conc‬او الفاكتور (‪)factor‬‬

‫** اعلى قيمه يمكن للرئيجنت قرائتها (‪)linearity‬‬

‫‪ ///////‬بعض االجهزه بتطلب معلومات اضافيه زى كميات المواد الداخله فى التفاعل و ممكن النورمال رينج و كده‬

‫القسم الثانى‪ :‬المعلومات الخاصه بالعينه و الرئيجنت و طريقه الشغل (و ال عالقه مباشره لها بالبرمجه) و تشمل‬
‫** طريقه تحضير الرئيجنت للشغل (‪)REAGENTS PREPARATION‬‬
‫** الظروف المثاليه لحفظ الرئيجنت زى حمايته مثال من الضوء و هل يحفظ فى الثالجه او درجه حراره الغرفه و غيرها من االشتراطات للحفاظ عليه‬
‫حتى تاريخ انتهاء الصالحيه (‪)STORAGE AND STABILITY‬‬
‫و فى نقطه مهمه فى العديد من البامفلت و هى انها بتديك رقم محدد المتصاص البالنك (اللى هى رئيجنت فقط) لو طلع االمتصاص على الجهاز اعلى‬
‫منه فده دليل على عدم صالحيه الرئيجنت (‪ )REAGENT DETERIORATION‬و بالش تشتغل بيها‬
‫و عشان كده مهم جدا تشتغل البالنك من الرئيجنت نفسه (و بالش استخدام الماء المقطر كبديل له فى بعض المعامل للتوفير)‬

‫** العينه المطلوبه للتحليل و طريقه حفظها و كمان يقولك هى ثابته كام يوم (‪ )SAMPLES‬و ده مهم جدا و بيجاوب على اسئله عديده بيسألها زمالء على‬
‫جروبات التحاليل زى اسحب العينه على ايه او العينه عدى عليها كذا ساعه ينفع اشتغلها ؟؟؟ و غيرها من االسئله اللى بتجاوب عليها البامفلت بشكل‬
‫مبسط‬
‫** طريقه الشغل (‪ ) PROCEDURE‬و طبعا ده الجزء المهم عمليا عشان تعرف بتشتغل كام على كام من الرئيجنت و العينه و تعرف بتتحضن فى درجه‬
‫حراره ايه و مده التحضين و كمان حتعرف حاجه مهمه اوى هى ال (‪ )color stability‬او لحد امتى يفضل اللون المتكون ثابت ‪ ...‬يعنى لو اشتغلت‬
‫سكر مثال تقدر تسيب العينه المعموله وقت اد ايه قبل ما تقيسها‬
‫** المتداخالت (‪ )INTERFERENCES‬بمعنى ايه يأثر على القياس زى ال (‪ )hemolysis‬او ال (‪)lipemia‬‬

‫القسم الثالث‪ :‬و دى معلومات عامه عن التحليل و كيمياء الشغل و دى و ان كان ملهاش عالقه بالشغل العملي لكنها مفيده و حتتعلم منها اسلوب مراجع‬
‫التحاليل و تشمل‬
‫** الفكره العلميه للتفاعل الكيميائي (‪)PRINCIPLE OF THE METHOD‬‬
‫** الدالله المرضيه للتحليل بشكل مختصر (‪)CLINICAL SIGNIFICANCE‬‬
‫** النسب الطبيعيه (‪ )REFERENCE VALUES‬و ان كان ال يعتمد عليها بشكل مؤكد‬
‫فى النهايه ارجو ان كل الزمالء المبتدئين يهتموا جداااا بالبامفلت و يتعود انه ميشتغلش كيمياء من اى شركه من غيره‬
‫د‪/‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -14‬طريقه حساب الفاكتور فى شغل الكينتك‬
‫السالم عليكم‬
‫كل عام و انتم جميعا بخير‬
‫كلنا بنشتغل انزيمات الكبد ال ‪ GOT , GPT‬بالطريقه الكينتك (‪)kinetic‬‬

‫و طبعا احنا فاهمين ان فى الطريقه الكينتك بنقيس التغيير الحادث لتركيز ماده من مواد التفاعل سواء كان هذا التغير بتزايد كميتها ( ‪increasing‬‬
‫‪ )absorbance‬اذا كانت الماده تتكون نتيجه للتفاعل او كان هذا التغيير بتناقص كميتها (‪ )decreasing absorbance‬اذا كانت الماده تستهلك نتيجه‬
‫للتفاعل‬

‫هنا فى حاله انزيمى الكبد احنا بنقيس التناقص الحادث فى تركيز ماده ال (‪ )NADH‬و اللى بدوره بيعبر عن مدى نشاط انزيمي الكبد‬

‫ملحوظه ‪ :‬فى االنزيمين بنقيس فعليا نفس ماده ال ‪ NADH‬لكن الحظ ان ال ‪ substrate‬لكل انزيم مختلف‬

‫و اللى بيحصل بالظبط داخل جهاز الكيمياء لما تدخله التيست (العينه ‪ +‬الرئيجنت) و طبقا للبرمجه اللى تمت للبرنامج فالجهاز ينتظر دقيقه كامله (تسمى‬
‫ال ‪ )lag time‬ياخد بعدها اول قراءه (ِ‪ )A1‬ثم يأخذ قراءه اخري كل دقيقه لمده ثالث دقائق (‪ )time interval‬فيبقي عندى (‪)A2,A3,A4‬‬

‫ثم يقوم الجهاز بحساب ال (‪ delta absorbance )A/min‬بطرح القراءه الثانيه من االولى و الثالثه من الثانيه و الرابعه من الثالثه فنحصل على‬
‫ثالث قيم يؤخذ متوسطهم ( ‪)average A/min‬‬

‫ثم يقوم الجهاز بضرب الرقم الناتج فى (‪ )factor‬تم ادخاله للجهاز وقت اعداد برنامج ال ‪GOT , GPT‬‬

‫اللى اشتغل على اكثر من كيت لالنزيمات يعرف ان فى اكثر من فاكتور يتم اختيار واحد منهم لبرمجه الجهاز اعتمادا على كميه المتفاعالت و درجه‬
‫حراره التفاعل و الطول الموجى الذي يتم عنده القياس (فى اول تعليق صوره لبامفلت شركه هيومان ‪ GPT‬للتوضيح)‬

‫ملحوظه‪ :‬االطوال الموجيه المستخدمه فى القياس فى كيت انزيمات الكبد تقع فى نطاق ال (‪ )UV‬و لذلك ستالحظ ان المتفاعالت فى انبوبه التفاعل ال لون‬
‫لها (حيث ان ال ‪ NADH‬تمتص فى نطاق ال ‪ UV‬الغير مرئي)‬

‫==================‬
‫السؤال دلوقتى ازاى تم حساب الفاكتور الموجود فى بامفلت الشركه؟؟؟؟؟‬
‫(((انت كأخصائى تحاليل مش كفايه انك تطلع الفاكتور من البامفلت و تبرمج الجهاز انما انت الزم تبقي عارف المبدء العلمى اللى اتعمل بيه التفاعل نفسه‬
‫و الفاكتور ازاى اتحسب)))‬
‫الفاكتور ده جاء من المعادله االتيه‪:‬‬

‫)‪(TV x 1000) / (NADH X SV X b‬‬

‫ال (‪ )TV‬دى اختصار ال ‪ total volume‬و يقصد بيه الحجم الكلى للمتفاعالت (حجم العينه ‪ +‬حجم الرئيجنت) بالملي‬

‫ال (‪ )1000‬دى عشان نتيجتنا فى االخر تطلع بوحده ال (‪ )U/L‬بدل ما تطلع (‪)U/mL‬‬

‫ال (‪ )NADH‬الناس اللى درست تحليل الي حتفهم معنى كلمه ال ‪ molar absorptivity‬و دى معناها مقدره مول من ماده ما على امتصاص الضوء‬
‫و دى خاصيه فزيائيه فى كل ماده تختلف باختالف تركيب كل ماده كما انها حتى فى الماده الواحده تختلف باختالف درجه حراره التفاعل و الطول‬
‫الموجى الساقط على الماده‪ .‬و هنا احنا بنتكلم عن ال ‪ molar absorptivity‬الخاص بماده ال ‪ NADH‬النها زى ما اتفقنا الماده اللى حتتقاس فى‬
‫التفاعل بتاعنا‬
‫ال (‪ )SV‬دى اختصار ال ‪ sample volume‬اى حجم العينه المستخدم فى التفاعل بالملي‬

‫ال (‪ )b‬دى المسافه اللى حيعدى فيها الضوء على العينه (بمعنى اخر دى عمق ال ‪ flow cell‬او الكوفته) و هو ‪ 1‬سم دائما فى كل االجهزه‬

‫طيب تعالي نقول اننا حنشتغل تفاعل ال ‪ GPT‬كاالتى‬

 ‫حنشتغل ب ‪ 1‬مل من الرئيجنت‬

‫عليه ‪ 100‬ميكرو من العينه‬

‫و حنشتغل عند درجه حراره ‪37‬‬

‫باستخدام طول موجى ‪340‬‬

‫طيب تعرف ان ال ‪ molar absorptivity‬الخاصه بال ‪ NADH‬فى درجه حراره ‪ 37‬و باستخدام طول موجى ‪ 340‬هى تقريبا ( ‪ )6.3‬و طبعا القيمه‬
‫دى جايه من االبحاث اللى اجريت على الماده‬
‫طيب تعالي نطبق فى المعادله‬
‫‪(1.1*1000)/(6.3*0.1*1) = 1100 / 0.63 = 1746.03‬‬

‫اذن ده الفاكتور المكتوب فى البامفلت اللى حستخدمه فى الظروف دى‬

‫طيب ليه فى اكثر من فاكتور فى البامفلت‬
‫ببساطه الن كل فاكتور من المكتوبين يستخدم فى ظروف محدده من درجه حراره التفاعل و من الطول الموجى المستخدم (و طبعا طالما القيم دى اختلفت‬
‫فبالتالي قيمه ال ‪ molar absorptivity‬الخاصه بال ‪ NADH‬ستختلف من ظروف الخري و بالتالي سيختلف الفاكتور)‬

‫=======================================‬
‫طيب تعالى نشوف حاجه من االخطاء اللى بتحصل فى بعض المعامل‬
‫انه لما تطلع نتيجه االنزيم عاليه المفروض حيخفف العينه‬
‫تمام‬
‫طيب بدل ما يخفف بالطريقه العلميه المعروفه (مثال لو حنخفف ‪ 1:1‬حنستخدم حجم من محلول الملح الى حجم من العينه و ليكن ‪ 100‬ميكرو الى ‪100‬‬
‫ميكرو) و ناخد منهم ‪ 100‬على ‪ 1‬مل رئيجنت و نعيد الشغل و نضرب الناتج النهائي فى ‪2‬‬

‫الغلطه بقى بتيجى من االستسهال و بدل ما يعمل كده‬

‫يعمل االتي ‪ .......‬يشتغل بالتنصيص‬
‫يعنى ياخد ‪ 50‬ميكرو على ‪ 1‬مل من الريئجنت و يدخل على الجهاز و الناتج يضربه فى ‪2‬‬

‫الشكل العام بيقول ان ده صح ما انا استخدمت نص كميه السيرم كأنى خففت ؟؟؟؟؟؟‬
‫طبعا ده غلط الن لو اخدت بالك انا قولت ان رقم الفاكتور بتاعنا بيعتمد على كميه المتفاعالت‬
‫و هنا انت غيرتها باستخدامك ‪ 50‬ميكرو على ‪ 1‬مل‬

‫يعنى لو جيت تحسب الفاكتور كده باالحجام الجديده فى نفس ظروف الحراره و الطول الموجى‬
‫يطلع كده‬
‫‪(1.05*1000)/(6.3*0.05*1) = 1050 / 0.315 = 3333.33‬‬

‫و ده الفاكتور اللى المفروض تستخدمه فى الظروف دى من المتفاعالت‬

‫و طبعا انت مغيرتش الفاكتور على جهازك و ما زال الجهاز بيضرب فى الفاكتور ‪1746‬‬

‫اذن انت حصلت على نتيجه غير دقيقه‬

‫و لالسف انت مش حتالحظ ده الن الجهاز كده كده حيديك رقم و ممكن يبقي الكيرف كويس و تضرب فى ‪ 2‬و تطلع النتيجه عادى‬

‫لكن علميا انت كده اشتغلت غلط‬

‫و الزم تلتزم باالحجام المحدده للمتفاعالت و المذكوره فى البامفلت‬
‫و الزم تستخدم الطريقه التقليديه فى التخفيف (‪)simple dilution‬‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

 ‫‪ -15‬ازاى تكتب تقرير معملي جيد‬
‫السالم عليكم‬
‫تقرير المعمل او ال (‪ )Report‬دى الحاجه الوحيده تقريبا اللي بيشوفها الطبيب من المعمل‬

‫الطبيب مشافش اجهزتك و تجهيزات معملك ‪ ..........‬انما شاف التقرير بتاعك‬

‫يبقي الزم يكون تقريرك هو واجهه معملك ‪ .......‬الزم اللى يشوفه ياخد انطباع ان معملك ده مميز مش زى اى حد‬
‫و على فكره ده من اساسيات ضبط الجوده المعمليه فى المرحله ال (‪)post analytical‬‬

‫طيب نتكلم بشكل مبسط عن اساسيات التقرير المعملي الجيد‬

‫اوال‪ :‬ورقه التقرير نفسها‪:‬‬
‫==============‬
‫طالما اتفقنا ان دى واجهه معملك و انك عاوز انطباع اولي كويس عند الطبيب (و ايضا عند المرضي) يبقي ضرورى تكون الورقه من خامه جيده و‬
‫تكون الوانها بسيطه هاديه (و مش شرط الوان متعدده ممكن لون واحد بس تصميمه متميز) ‪ .......‬و بالش يبقي فى عالمه مائيه واضحه اوى فى الورقه‬
‫عشان يبقي النتائج واضحه امام الطبيب ‪ ......‬و دائما تذكر انه من الناحيه النفسيه لما حد يشوف المنتج بتاعك (التقرير) مميز تلقائيا حيتكون عنده راي‬
‫ان داخل المعمل عندك ايضا مميز من غير ما يشوفه (طبعا بشرط دقه النتائج)‬
‫*** الحظ ان مش بعد ما تكلف و تعمل ريبورت محترم تقوم طابعه بشكل وحش بطابعه مطلعه خلفيه سوداء و ال ضل فى الصفحه ‪ .........‬كده كانك‬
‫معملتش حاجه ‪ .......‬الزم طابعتك تبقي كويسه جدا‬
‫ثانيا‪ :‬بيانات معملك‪:‬‬
‫===========‬
‫دى كمان نقطه دعايه جيده لمعملك ‪ ......‬اسم معملك ‪ .........‬اسمك الشخصي ‪ .......‬مؤهالتك العلميه (و اكتب هنا كل اللي تقدر تحصل عليه فعال زى‬
‫دبلومتك او ماستر و دكتوراه او بورد امريكي او انك عضو جمعيه كذا) ‪ ......‬فى وقت من االوقات المعلومات دى ممكن تفتح حديث بينك و بين الطبيب‬
‫اثناء زياراتك و ده شئ جيد للغايه الن دى عالقات اجتماعيه مهمه و اللى بينتج عنها شغل جيد بعد كده‬
‫ثالثا‪ :‬بيانات المريض‪:‬‬
‫===========‬
‫طبعا ده شئ اساسي و مهم جدا يتراجع كويس ‪ .....‬االسم كامال ثالثي و السن و تاريخ التحليل و اسم الطبيب العالج (الغلطه فى البيانات دى مشكله الن‬
‫المريض وقتها بيعتقد بشكل مباشر انه تم تبديل العينات نفسها فى الشغل ‪ ...‬مش مجرد غلطه طباعه) و المريض لو شك فى المعمل بتبقي مشكله و شئ‬
‫سلبي جدا فى منظومه الشغل عندك ‪ .........‬فكن حريص جداااااااااا فى النقطه دي و راجع اكثر من مره‬
‫رابعا‪ :‬االختبارات المطلوبه‪:‬‬
‫==============‬
‫المقصود التحاليل ا لمطلوبه للمريض‪ ........‬كتابه التحاليل مش مجرد انك ترصها تحت بعض و خالص ‪ ...‬خليك صنايعي (زى استاذنا الدكتور سيد‬
‫شعيب ما بيقو ل) ‪ ....‬اعمل عناوين و تحتها التحليل بشكل منظم ‪ .......‬مش الزم تكتب كل التحاليل فى صفحه واحده (مش حتكلفك حاجه لو بقوا‬
‫صفحتين او ثالثه) بس موزع فيهم التحاليل بشكل كويس ‪ ...........‬من االخر خلي شكل تقريرك منظم جدااا بحيث يسهل على الطبيب قراءته بدون‬
‫مجهود و بدون ما يقعد يدور على التحليل فين فى الصفحه !!!!!‬

‫خامسا‪ :‬النتائج و وحده القياس‪:‬‬

‫==============‬
‫مفيش شك ان ده التارجت اللى عين الطبيب ح تقع عليه مباشره ‪ .............‬الن ده اللى هو عاوزه ‪ ........‬يبقي الزم تقدمه فى اسهل طريقه ممكنه بحيث‬
‫النتيجه نفسها تجذب نظره مباشره ‪ ............‬خلي نتيجتك بخط سهل قراءته وخلي النتائج ال (‪ )abnormal‬مميزه بلون مختلف او حتي تظليل هادي‬
‫‪ .......‬المهم انها تجذب نظره ‪ ...........‬و اتأكد ان بجوار كل نتيجه وحده القياس الخاص بها الن من غيرها محدش يقدر يقرأ النتيجه‬
‫خلى بالك<<<<<< بال ش عالمات عشريه ال داعي لها و ال فائده منها ‪ .........‬مثال لو عندك انزيمات كبد هل في فرق علمي مهم بين النتيجه (‪ )25‬و‬
‫النتيجه (‪)25.36‬؟؟؟؟؟؟ بالتاكيد ال فرق اطالقا ‪ .........‬يبقي ليس من الحرفيه انك تكتب الرقم بالشكل ده (‪ .... )25.36‬ربما انت تغلط فى الكتابه و‬
‫تكتبها بالخطأ (‪ )2536‬شوفت الكارثه ؟؟؟ و ربما الطبيب نفسه مياخدش باله من العالمه العشريه و يظن ان الرقم هو (‪ .......... )2536‬يبقي انت سببت‬
‫مشكله بكتابتك للرقم بالطريقه دى و بدون فائده علميه‬
‫اذن امتي اكتب ارقام عشريه ؟؟؟؟؟ فى القيم الصغيره زى الكرياتنين ‪ ..‬زى الهرمونات ‪ .........‬انما غير كده خلي ارقامك صحيحه‬
‫سادسا‪ :‬النورمال (‪:)reference range‬‬

‫=====================‬
‫اياك انك تطلع نتيجه تحل يل بدون ما يكون النسب الطبيعيه لها مكتوبه ‪ ...........‬ازاى اى حد يشوف الريبوت ده يقدر يقيم النتيجه (بغض النظر ان فى‬
‫نورم االت معروفه عالميا للكل) لكنه مبدأ مفيش نتائج بدون نورمال ‪ ..........‬و خلي بالك من نقطه مهمه مش الزم تلتزم تماما بنورمال البامفلت او‬
‫البرنامج فمثال لما نيجى لتحليل زى السكر ‪ ........‬اكتب ال (‪ )diagnostic criteria‬بتاعه منظمه الصحه العالميه افضل و ادق و تخلي شكل الريبوت‬
‫محترم بــــ (‪ )reference‬علمي معروف ‪ .......‬مثال تاني مجموعه الدهون اكتب لها برضه نورماالت من مرجع زى ( ‪Henry's Clinical‬‬
‫‪ )Diagnosis and Management‬اللي مقسمه االرقام حسب درجات الخطوره ‪ ....‬ده يدى الريبورت بتاعك شكل و قوه افضل ‪ .............‬خلي‬
‫دائما نورمال شغلك معتمد على مرجع علمي فى االساس قبل ان يعتمد علي البامفلت‬
‫*** طبعا مش محتاجه توضيح انك تاخد بالك من اختالف النورمال حسب السن و حسب الجنس‬
‫سابعا‪ :‬التعليق على النتائج (‪:)Comment‬‬

‫======================‬
‫ده من االمور المهمه فى التقرير ‪ .........‬و ليس كما يظن بعض الزمالء انه تشخيص للحاله ‪ .......‬فكما اتفقنا ان المعمل ليس جهه تشخيص حاالت‬
‫مرضيه ابدا‬
‫لكن فائده و الهدف العلمى من الكومنت انك توجهه نظر الطبيب لنقطه محدده مثال تطلب للحاله تحليل انت شايف انه مكمل للتشخيص ‪ .....‬او تطلب‬
‫تحليل احدث نتائجه ادق ‪ ......‬او توضح نقطه تخص التحليل اللى اتعمل‬
‫و خلي بالك الكومنتات دى مش شئ ثابت بيتحفظ ده محتاج خبره و علم كبير عشان تقدر تكتب كومنت مناسب للحاله ‪ ..........‬و بالتاكيد ده بيدي‬
‫تقريرك قوه كبيره و بيكون تقرير احترافي بشكل كبير‬
‫بالمناسبه الماده (‪ )1‬من قانون المزاوله بتديك الحق القانون فى كتابه تعليق على شغلك (وإبداء آراء في مسائل أو تحاليل كيمائية طبية‪ ,‬وبوجه عام‬
‫مزاولة مهنة الكيمياء الطبية بأية صفة عامة كانت أو خاصة)‬
‫ثامنا‪ :‬التوقيع على التقرير‪:‬‬
‫==============‬
‫توقيعك على التقرير و ختم معملك شئ مهم النه معناه انك كمدير للمعمل راجعت النتائج ده بنفسك و موافق على اخراجها للمريض ‪ .........‬و ده يدي‬
‫نوع من الثقه (النفسيه) للمريض و ايضا للطبيب فى تقريرك و نتيجتك‬
‫لكن انت لو وقع فى ايدك تقرير مش مختوم او ممضي ‪ .....‬كمريض تفكيرك منطقيا حيبقي تساؤول مين اشتغل و مين طلع النتيجه؟؟؟؟‬
‫*** و خلي بالك فى ماده فى قانون المزاوله رقم ‪ 367‬بتلزمك بتوقيع التقرير باسمك (يعنى ده الزام قانوني كمان)‬

‫ماده (‪ :)27‬يجب أن تحرر التقارير الخاصة بنتائج الفحص الصادرة من المعمل من أصل وصورة موقعا عليها من المدير المسئول‬

‫اعتذر عن االطاله و ارجو يكون بوست مفيد للزمالء‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -16‬ما هو الكنترول و الفرق بينه و بين االستاندر‬

‫‪ -17‬الخطأ العلمي فى استخدام االستاندر ككنترول لضبط الجوده‬

‫‪ -18‬استخدام الكنترول فى المعامل الكبيره و مخطط ليفي (‪)Levey-Jennings control chart‬‬

‫‪ -19‬تطبيق قواعد (‪)Westgard rules‬‬

‫تجميع مبسط لمواضيع الكنترول و استخدامه فى المعمل‬

‫اعداد‪ /‬د‪.‬خالد مجدي‬
‫مراجعة‪ /‬د‪.‬أماني الشرقاوي‬
‫ايه معني اني اعمل معايره لجهاز الكيمياء‬
‫========================‬
‫طبعا كلنا عارفين ان شغل الكلرومتري فى الكيمياء معتمد على فكره البالنك و االستاندر و التيست‬
‫*** البالنك ده عباره عن الرئيجنت فقط و بنستخدمه (نصفر بيه الجهاز) بمعنى حذف قراءه لون الرئيجنت‬
‫*** االستاندر عباره عن محلول المعايره المحتوى على كميه معلومه التركيز من الماده المراد قياسها (يعنى لو كيت جلوكوز يبقي معاه استاندر جلوكوز‬
‫له تركيز معلوم فى االغلب ‪ 100‬ملجرام)‬

‫*** التيست طبعا ده العينه المجهوله المراد قياسها‬

‫الفكره هنا ان عشان الجهاز يديك تركيز العينه الزم يقارن امتصاصها بامتصاص االستاندر معلوم التركيز‬
‫بمعنى‬
‫** ان عندك تركيز مجهول هو (‪)test concentration‬‬

‫** و عندك تركيز معلوم هو (‪ )standard concentration‬و انت بتدخله بنفسك للجهاز اثناء البرمجه (بتقوله مثال ان تركيز استاندر الجلوكوز =‬
‫‪)100‬‬

‫** و الجهاز حيقرأ امتصاص االستاندر (‪)standard absorbance‬‬

‫** و برضه حيقرا امتصاص العينه (‪)test absorbance‬‬

‫دلوقتى عندى امتصاص االستاندر <<<<< يقابله تركيز معلوم لالستاندر‬

‫و عندى امتصاص العينه <<<<< يقابله تركيز مجهول للعينه‬

‫ببساطه بمعادله الوسطين فى الطرفين ‪ ....‬الجهاز بيطلع لك التركيز مجهول للعينه‬

‫طيب تعالي نعمل مثال للسكر‬
‫???= ‪Test concentration‬‬

‫‪Standard concentration = 100 mg/dl‬‬

‫)‪Standard absorbance = 0.32 (only as example‬‬

‫‪Test absorbance = 0.25‬‬

‫اذن ببساطه الجهاز يقدر يطلع لك تركيز العينه = ‪78‬‬

 ‫الجهاز فعليا بيحسب حاجه اسمها الفاكتور (خارج قسمه تركيز االستاندر على امتصاصه) اللى حيبقي فى مثالنا = ‪ 312.5‬و يحتفظ بالقيمه دى و عشان‬
‫يطلع لك تركيز اي عينه فيما بعد يضرب امتصاصها فى هذا الفاكتور مباشره‬

‫سؤال ‪ ...‬هل الفاكتور ده ثابت فى كل االجهزه و لكل الكيت؟؟؟؟‬

‫==================================‬
‫طبعا ال مستحيل النه معتمد على امتصاص االستاندر اللى حيختلف من جهاز لجهاز و حتى حيختلف على نفس الجهاز كل فتره الختالف جوده الفالتر و‬
‫شده االضاءه الخارجه من مصدر الضوء و تغير لون الرئيجنت نفسه مع الوقت (و بالتالي مستحيل تقارن فاكتور جهاز باخر لنفس التيست)‬

‫الفرق بين مصطلح ال (‪ )calibration‬و ال (‪)control‬‬

‫==================================‬
‫المقصود بمعايره الجهاز (‪ )calibration‬هو انك بتدخل له محلول معلوم التركيز لقراءه امتصاصه و تخزين تلك القيم فى ذاكرته (االمتصاص و التركيز‬
‫اللى انا بدخله بنفسي للجهاز) ‪ ..........‬كده بقول انى عملت معايره للجهاز و الماده المستخدمه للمعايره اسمها ال (‪ )Standards‬و بالطبع تختلف من‬
‫تحليل لالخر‬
‫من خالل تلك القيم الجهاز يقدر يطلع لك تركيز عينه المريض بعد قراءه امتصاصها باستخدام القانون االتى‬
‫‪test concentration = )test absorbance / Standard absorbance(X Standard concentration‬‬

‫اما الكنترول‪:‬‬
‫فحناخد التعريف اللى عمله االتحاد الدولي للكيمياء السريرية لل (‪ )control‬و اللى بيقول انه محلول معلوم القيم و يستخدم فى ضبط الجوده فقط و ليس‬
‫فى معايره االجهزه‬

‫‪((((The International Federation of Clinical Chemistry defines a control solution or control material as a "specimen or solution‬‬
‫))))"‪which is analyzed solely for quality control purposes, not for calibration‬‬

‫و بالتالي واضح من الكالم ان الكنترول ماده مستقله عن االستاندر و بستخدمها لضبط الجوده و ال تستخدم فى المعايره‬

‫لماذا ال نستخدم االستاندر اللي عملنا بيه معايره للجهاز ككنترول‬

‫======================================‬
‫سؤال‪ ....‬انا اشتغلت االستاندر بعد كده كعينه (‪ 1‬مل رئيجنت على ‪ 10‬ميكرو استاندر) و دخلته على الجهاز فادانى قراءه ‪ 100‬ملجرام ‪ ..........‬كده‬
‫طبعا جهازى مظبوط و كيماوياتى تمااااام؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟ طيب نشوف‬

‫****** لو انا فى االول حضرت االستاندر (‪ 1‬مل رئيجنت على ‪ 20‬ميكرو استاندر مثال) و دخلته للجهاز كاستاندر و قولتله ان ده تركيزه ‪ 100‬ملجرام‬
‫‪ .................‬بعد كده حضرت االستاندر كعينه بنفس الطريقه و دخلتها للجهاز ‪ ..............‬مش اكيد حتدينى قر اءه ‪100‬؟؟؟ (رغم انها فى الحقيقه‬
‫قراءتها ‪ )200‬لكن النك انك اللى مبرمج الجهاز بقيمه محدده سابقا فاحتفظت الذاكره ان هذا التركيز يساوى ‪ 100‬دائما (فهل ده معناه انك اشتغلت‬
‫صح؟؟؟)‬
‫****** طيب افترض ان جهازك فيه مشكله فالتر او لمبه بتخلي االمتصاص يطلع اقل من المفروض و انت ال تعرف و اشتغلت عادى جدا العينه اللى‬
‫فاتت و طلعت لك النتائج االتيه‪:‬‬
‫???= ‪Test concentration‬‬

‫‪Standard concentration = 100 mg/dl‬‬

‫‪Standard absorbance = 0.20‬‬

‫‪Test absorbance = 0.13‬‬

‫اذن ببساطه الجهاز يطلع لك تركيز العينه = ‪( 65‬طبعا نتيجه مختلفه عن النتيجه االولى الصحيحه)‬

‫روحت انت مدخل االستاندر كعينه (و طبعا حيطلع امتصاصها ‪ )0.20‬و تطلع النتيجه ‪100‬‬

‫طيب كده جهازك اخباره ايه ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟ مظبوط و كيماوياتى تمااااام و ال حتعرف ان في حاجه غلط؟؟؟؟؟‬
‫******* طيب انت جهازك سليم و تمام بس الكيتس حصل فيها مشكله ما بقت تعلي النتائج و انت برضه متعرفش و اشتغلت عادى جدا العينه اللى فاتت‬
‫و طلعت لك النتائج االتيه‪:‬‬
‫???= ‪Test concentration‬‬

‫‪Standard concentration = 100 mg/dl‬‬

‫‪Standard absorbance = 0.64‬‬

‫‪Test absorbance = 0.57‬‬

‫اذن ببساطه الجهاز يطلع لك تركيز العينه = ‪( 89‬طبعا نتيجه مختلفه عن النتيجه االولى الصحيحه و متقولش انها قريبه الن فى التركيزات العاليه‬
‫حتفرق كتير اوى و جربها رقميا)‬
‫روحت انت مدخل االستاندر كعينه (و طبعا حيطلع امتصاصها ‪ )0.64‬و تطلع النتيجه ‪100‬‬

‫السؤال االن ؟؟ هل ما زلت مقتنع بدقه كيماوياتك؟؟؟؟؟ و دقه جهازك؟؟؟؟؟ و دقه تقييمك للكالم ده باستخدام االستاندر كعينه؟؟؟؟؟‬

‫ما هو محلول الكنترول‬

‫=============‬
‫محلول الكنترول بيبقي عباره عن (‪ )lyophilized human-based control serum‬و بالتالي فهو محتوى تقريبا علي كل التحاليل مع بعضها (عكس‬
‫االستاندر المخصص لكل تحليل بمفرده)‬
‫***** عندي نوعين من الكنترول اما (‪ )Normal control‬يعني قيم التحاليل فيه طبيعيه او (‪ )Pathological control‬اي القيم غير طبيعيه (ممكن‬
‫كنترول ‪ )LOW‬و (ممكن كنترول ‪........ )HIGH‬‬

‫و شغل ضبط الجوده الفعلي على مستوى عالي بيستخدم االتنين معا او الثالثه (عند استخدام قواعد ويستجارد) اما فى المعامل الصغيره بيستخدم واحد‬
‫فقط ‪........‬‬
‫و لو حنشتغل بواحد فقط ‪...‬فاختيار ال (‪ )Normal‬و ال ال (‪ )Pathological‬تقيم بناء علي طبيعه شغل المعمل نفسه و تختلف من معمل الخر‬

‫تحضير و حفظ الكنترول‬

‫=============‬
‫كنترول الكيمياء بيكون بودر بيتحل بالماء المقطر و يحفظ فتره فى مكان مظلم (حوالي نصف ساعه و ده معتمد عل بامفلت الكنترول و يختلف من شركه‬
‫لالخرى) و بعدها اعمل ميكس كويس (بدون ما تعمل رغاوي ‪ )Avoid foaming‬و اشتغل منه بعدها‬

‫مشكلته ان فترات الحفظ غالبا بسيطه (لو حفظ فى الثالجه درجه ‪ )2 - 8°C‬بيفضل حوالى اسبوع فقط و طبعا محفوظ (‪)protected from light‬‬

‫عشان تطول مده الحفظ ‪ .....‬افصل كل ‪ 1‬مل من الكنترول فى ابيندورف و احفظه فى الفريزر (و االصح يبقي ديب فريزر درجه حراره ‪ )-20°C‬كده‬
‫يفضل شهر كامل سليم (و ممكن اكثر فى كنترول الهرمونات)‬
‫و طبعا احنا فصلنا فى ابندورفات النك لما تطلع تشتغل بيه مينفعش ترجعه تاني بعد ما يفك من التجميد خالص فحتشتغل و تتخلص من الباقي (الن‬
‫التجميد و اعاده الفك تؤثر عليه خاصه االنزيمات) ‪ ............‬و اكيد مش حتشتغل منه اال لما يوصل لدرجه حراره الغرفه بدون ما تضعه فى ( ‪water‬‬
‫‪ )bath‬او (‪)incubator‬‬

‫ملحوظه‪ :‬فى انواع من الكنترول ‪ Liquid‬جاهزه للشغل تحفظ فى الثالجه و لما تيجي تشتغل بيها فقط تفتحها و تقسمها فى ‪ epindorfs‬و تحفظها فى‬
‫الفريزر‬
‫ملحوظه‪ :‬التقسيم فى ‪ epindorfs‬فى المعامل الكبيره بيكون فى االبيندورف ما يكفي لشغل يوم واحد بحيث يستخدم ابيندورف واحد فى اليوم‬

‫السؤال ‪ ....‬اشتغل كنترول كل اد ايه؟؟؟؟؟؟‬

‫=========================‬
‫المفروض ان موضوع الكنترول يتم بشكل يومى و ده بيتم فعال فى المعامل الكبيره و بيترسم خالل الشهر حاجه اسمها (‪ )levey jenning chart‬له‬
‫استخدام مهم فى ضبط الجوده‬
‫طيب انت كمعمل صغير؟؟؟؟؟‬
‫لو قدرت يبقي معاك كنترول كل شهر و تشتغل اسبوعيا (كنترول لكل تيست) تبقي ممتاز جدا و ضامن نتائجك بشكل كويس اوي ‪ .......‬و ده مش مكلف‬
‫و تقدر تضيف ثمن الكنترول الشهري علي ثمن عيناتك خالل شهر كامل حيطلع شئ ال يذكر‬
‫لو ده صعب يبقي على االقل الزم مره كل شهر تعمل ضبط جوده لشغلك (برضه لكل تيست) تشوف نفسك الدنيا ماشيه ازاى عشان تلحق لو فيه مشكله‬
‫‪ .............‬مش تحصل المشكله و انت مش عارف و عمال تطلع نتائج و خالص !!!!!!!!‬

‫طيب هل في بدائل للكنترول لو مقدرش اشتري كنترول من شركه ؟؟؟؟؟‬

‫==========================================‬
‫طبعا هو االفضل استخدام كنترول الن ده االصح لكن‬
‫انت تقدر تعمل االتي‪:‬‬
‫*** تجيب عينه من عندك تقسمها نصين ‪ ...‬نص خليه عندك ‪ ....‬و تشوف معمل كبير بيستخدم كنترول لضبط الجوده بشكل دائم و تعمل عنده نص عينه‬
‫االخر (تعملها تحليل كرياتنين مثال) و تاخد نتيجتها ‪ ...............‬كده اصبحت العينه دى بالنسبه لك كنترول تقدر تستخدمها بثقه لضبط جوده تحليل‬
‫الكرياتنين عندك (و دى طريقه بيسموها المقارنه بين المعامل) او ال (‪ )Interlaboratory Comparisons of Patient Samples‬و تقدر تعمل كده‬
‫الى اختبار عندك‬
‫*** اتفقنا ان االستاندر اللي عملت بيه معايره مش ممكن تستخدمه ككنترول لشغلك ‪ ...........‬تمام ‪ .......‬طيب ايه رايك لو بتشتغل مثال كرياتنين‬
‫دايموند و عملت بالنك و استاندر بيها‪ ...........‬و كان عندك استاندر كرياتنين لشركه اخري و ليكن بيوميد او سبيكترم مثال ‪ ..............‬تقدر تستخدمه‬
‫ككنترول ؟؟؟؟ النه في الحاله دى هو ماده معلومه التركيز (كانه سيرم معلوم تركيزه بدقه) و لم تستخدم لعمل معايره لنفس االختبار على الجهاز؟؟؟؟؟‬

‫نتكلم عن ازاى اشتغل الكنترول و اتاكد من شغلي فى المعامل الصغيره‬

‫========================================‬
‫ببساطه جدا اعتبر الكنترول ده عينه سيرم و اشتغل علي هذا االساس‬
‫يعني‪ .............‬معاك كيتس و ليكن جلوكوز ‪ ......‬اشتغل الكنترول فى انبوبه كانه تيست لمريض‬
‫حضن عادي جدا زى البامفلت ما بيقول ‪ ...........‬ثم اقرأ نتيجه الكنترول على الجهاز على برنامج الجلوكوز‬
‫** *** اي كنترول بيبقي معاه ورقه مكتوب فيها قيمه كل تحليل ‪ ........‬و القيمه دى بتبقي غالبا (‪ )Range‬و (‪)Mean‬‬

‫النتيجه اللى طلعت من جهازك مسموح لها انها تقع فى المجال (‪ )Range‬المذكور فى بامفلت الكنترول ‪ ......‬مثال لو مجال كنترول السكر من ‪ 73‬الى‬
‫‪ ......... 103‬فاى نتيجه بينهم تعتبر صحيحه و شغلك صحيح‬

‫بس خلي بالك كلما اقتربت من ال (‪ ..... )Mean‬اللى هو متوسطهم ‪( ...‬هنا يعنى ‪ )88‬فتقدر تقول بثقه ان نتائجك اكثر دقه (‪)more accurate‬‬
‫‪ ........‬و يا سالم لو نتيجتك بقه طلعت تساوي ال (‪ )Mean‬يعنى طلعت (‪)Target‬‬

‫و ده معناه ان جهازك سليم ‪ .....‬كيماوياتك سليمه ‪ .....‬كمان ايدك مظبوطه فى الشغل‬

‫****** لو النتيجه خارج ال (‪ )Range‬يبقي فى مشكله عندك !!!!!!!!!!‬

‫ملحوظه‪ :‬طبعا لو عندك شغل (يعنى حتعمل ‪ )run‬يبقي منطقي انك تدخل الكنترول اول حاجه عشان تتأكد من جهازك و كيماوياتك قبل ما تدخل ال ‪run‬‬
‫نفسه بعد التأكد من ان الكنترول كويس‬

‫طيب ايه الخطوات اللى تتعمل (لمعمل صغير) لو نتيجه الكنترول (خارج ال ‪)Range‬‬
‫==================================================‬
‫اوال‪ :‬تعمل (‪ )calibration‬جديد للجهاز ببالنك و استاندر‬
‫ثانيا‪ :‬تدخل الكنترول مره اخرى (يفضل من ابيندوف جديد لتفادي ان يكون الكنترول نفسه هو المشكله) و تشوف القراءه‬
‫****** اذا كانت النتيجه فى ال (‪ .........) Range‬ابدء اشتغل عيناتك و يعتبر الخطأ اللى حصل و ادي الي النتيجه االولي الشاذه هو مجرد خطأ‬
‫عشوائي (‪)random error‬‬

‫****** اذا كانت النتيجه ما زالت خارج ال (‪ .........)Range‬يبقي بنتكلم عن خطأ فى النظام او ما يسمي (‪ )systematic error‬بالتاكيد البد من‬
‫اجراءات تصحيحيه لحل المشكله قبل الشغل ‪ ..........‬بعد حل المشكله ال (‪ )systematic‬دخل كنترول للتأكد من انتهاء المشكله و ابدء شغل عيناتك‬

‫ما هو الفرق بين ال (‪ )random error‬و ال (‪)systematic error‬‬

‫==========================================‬
 ‫‪ Random error‬و يقصد به‪ :‬اي تغير مفاجىء وغير متوقع للنتائج‬

‫و له اسباب كثيره مثل‪:‬‬

‫مشكله فى الكنترول (او االبيندوف) اللى تم به الشغل‬ ‫❑‬
‫خطأ طارئ فى سحب كميات الرئيجنت او الكنترول بال (‪ )automatic pipette‬او بالجهاز ال (‪)automated‬‬ ‫❑‬
‫الكيماويات لم تصل لدرجه حراره الغرفه قبل الشغل‬ ‫❑‬
‫عدم ثبات التيار الكهربي‬ ‫❑‬

‫‪ Systematic error‬و يقصد به‪ :‬ان ده خطأ ثابت يخلي كل النتائج بتاعتي غلط و و من اسبابه‪:‬‬

‫❑ اخطأ متعلقه باالجهزه‪ :‬مشكله بمصدر الضوء او الفالتر او درجه الحراره (بالنسبه لالنزيمات) او خطأ ثابت في (السحب) يجعل الكميات‬
‫المسحوبه من العينات او الرئيجنت غير دقيقه‬
‫❑ اخطأ متعلقه بالكيماويات‪ :‬كانتهاء الصالحيه او حدوث (‪ )deterioration‬نتيجه ترسيبات او تغير لون الكواشف‬

‫استخدام الكنترول فى المعامل الكبيره و مخطط ليفي (‪)Levey-Jennings control chart‬‬

‫====================================================‬
‫حنتكلم على استخدام الكنترول ايضا لكن بشكل اكثر احترافيه كما هو مطبق فى المعامل الكبيره فعليا عن طريق استخدام مخطط ليفي (‪Levey-‬‬
‫‪)Jennings control chart‬‬

‫المخطط ده بيدي ميزه انك تحكم على شغلك اليومي بطريقه اكثر دقه ‪ ...‬باالضافه الى انه يتيح لك ايضا الحكم على العمليه التحليليه كلها خالل مده زمنيه‬
‫اطول و ده بيوضح امور هامه جدا‬
‫ملحوظه‪ :‬لكل تحليل بيتعمل هذا المخ طط و كمان لكل كنترول يعنى مثال لو بستخدم كنترول نورمال و اخر باثو ‪ ....‬يبقي عندى مخطط للنورمال و‬
‫مخطط اخر للباثو‬
‫السؤال هنا ‪ ....‬ازاى انشئ هذا المخطط؟؟؟؟‬

‫المعامل بتعتمد فى انشاء المخطط ده علي القيم الموجوده مع الكنترول و المعموله عن طريق الشركه المصنعه و هى قيمتي ال (‪ )mean‬و ال‬
‫(‪ .......... )standard deviation‬بتدخل القيم دى لالجهزه ال (‪ )automated‬و هو بيرسم المخطط‪.‬‬

‫زي ما هو واضح فى الشكل المخطط ده عباره عن االتي‪:‬‬

‫*** المخطط ظاهر فيه عنوان (يعني ده مخطط لتحليل ايه)‬
‫*** و ظاهر عليه ايام الشهر (او نقدر نقول رقم ال ‪)Run‬‬

‫*** ثم خط فى المنتصف يمثل ال (‪ )Mean‬و فوقه خطوط ال (‪ )+1S , +2S, +3S‬و اسفله خطوط ال (‪ )-1S , -2S, -3S‬او ما يعرف بال ( ‪decision‬‬
‫‪)limits‬‬
‫و دي تعرف كاالتي‬
‫‪The values of the mean, as well as the values of ±1 SD, ±2 SD and ±3 SD‬‬

‫مثال للتوضيح ‪ .....‬لو ان ال (‪ )Mean‬لقراءات كنترول السكر طلع ‪ 100‬و ال (‪ )standard deviation‬بتاع القراءات طلع ‪ 2‬مثال‬

‫يبقي ال (‪ )decision limits‬االول هو (‪ )2+100‬و (‪ ...... )2-100‬يعنى ‪ 102‬و ‪98‬‬ ‫•‬

‫و ال (‪ )decision limits‬الثاني هو (‪ )4+100‬و (‪ ...... )4-100‬يعنى ‪ 104‬و ‪96‬‬ ‫•‬
‫و ال (‪ )decision limits‬الثالث هو (‪ )6+100‬و (‪ ...... )6-100‬يعنى ‪ 106‬و ‪94‬‬ ‫•‬
‫ملحوظه‪ :‬الشركات المصنعه للكنترول دائما بتدينى قيم ال (‪ ) mean‬و اعلي قيمه و اقل قيمه للكنترول ‪ ..........‬و بناء عليهم انا اقدر احسب ال (‪)SD‬‬
‫كاالتي‬
‫لحساب ال (‪( :)3SD‬اعلي قيمه – ال ‪3 /(mean‬‬

‫لحساب ال (‪( :)2SD‬اعلي قيمه – ال ‪2 /(mean‬‬

‫و ارسم بالقيم دى مخطط ليفي و اشتغل عليه‬

‫مثال‬
‫‪----------‬‬

‫مثال لو اخدنا مثال ال ‪GGT‬‬

‫التارجت ال ال (‪170 = )mean‬‬

‫اعلي قيمه = ‪195‬‬

‫ال (‪8.33 = 3 / )170-195 ( = )SD‬‬

 ‫اذن على الشارت قيمه ال (‪ 178.3 = )±1SD‬و ‪161.6‬‬

‫قيمه ال (‪ 186.6 = )±2SD‬و ‪153.3‬‬

‫قيمه ال (‪ 194.9 = )±3SD‬و ‪145‬‬

‫تسجيل القيم علي مخطط (‪)Levey‬‬

‫====================‬
‫فى المعامل الكبيره ‪ .....‬كل يوم (و طبعا لكل اختبار) بيتم استخدام كنترول (و ممكن ‪ 2‬كنترول او ثالثه واحد نورمال و واحد باثوجينك ‪ high‬و اخر‬
‫باثوجينك ‪ low‬و يطلق عليهم ‪)level1, level2 and level3‬‬

‫ملحوظه‪ :‬لضمان افضل دقه للنتائج المعامل الكبيره بتشتغل قبل ال (‪ )run‬نفسه كنترول و ليكن (‪ )level1‬اذا كان تمام يبدء يشتغل ال (‪ )run‬و فى‬
‫منتصف الشغل بيدخل كنترول اخر و ليكن (‪ )level2‬و فى اخر ال (‪ )run‬يدخل كنترول مره اخري عشان يضمن من خالل نتيجته السليمه ان العمليه‬
‫كلها ما زالت شغاله كويس من بدايه ال (‪ )run‬الخره‬

‫كل اللي بيتعمل انك تاخد قراءه الكنترول و تضعها على المخطط فى اليوم المحدد للشغل كما بالشكل رقم ‪ 2‬و كل يوم تعمل نفس الكالم و تضع قيمه‬
‫الكنترول فى مكانها على المخطط‬

‫و لو مستخدم ‪ 2‬كنترول لكل يوم او ‪ run‬تقدر تعملهم كل واحد فى مخطط او االتنين فى مخطط واحد زي ما هو واضح بالشكل رقم ‪3‬‬
‫الفكره هنا ان طالما العمليه التحليليه ثابته (‪ )stable testing process‬من المتوقع طبيعيا ان كنترول النهارده يكون قريب فى القيمه من بتاع امس و هكذا‬
‫اليوم اللي بعده و اللي بعده‬
‫ملحوظه‪ :‬الصح ان تبقي القيم متقاربه مش ثابته فى مكان واحد يعنى عامله زي كيرف طالع و نازل فى نطاق ال (‪ )decision limits‬المقبول زى‬
‫المخطط االتي‬

‫اما عدم ثبات العمليه و وجود متغيرات بها سيؤدي لظهور قيم كنترول تبدء تعدي حدود ال (‪ )±2S‬و ال (‪ )±3S‬و دى مشكله زي ما حنشوف‬

‫تطبيق قواعد (‪)Westgard rules‬‬

‫=====================‬
‫القواعد دى اسسها الدكتور الكيميائي االمريكي (ماستر و دكتوراه الكيمياء التحليليه) ‪)James O. Westgard( .........‬‬

‫االستاذ بقسم الباثولوجيا و الطب المعملي (‪ )Pathology and Laboratory Medicine‬بكليه الطب جامعه (‪)University of Wisconsin‬‬

‫**** القواعد دى عباره عن مجموعه من االشتراطات او المؤشرات (اكثر صرامه و قوه من استخدامنا السابق لمخطط ليفي) اللى على اساسها تاخد‬
‫قرار ان ال (‪ )analytical run‬ده يعتبر (‪ )in-control‬او (‪)out-of-control‬‬
‫**** طبعا ده بيدي قوه كبيره لضبط الجوده البعد حد ممكن‬
‫**** القواعد دي مش حتقدر تستخدمها صح بشكل قوي اال لو مستخدم ‪ 2‬كنترول فى ال (‪(.... )run‬لكن ممكن تستخدمها لو معاك كنترول واحد‬
‫برضه)‪....‬‬

‫قاعده ال (‪)13S rule‬‬

‫=============‬
‫و دي قاعده معناها ان نتيجه واحده الحد االتنين كنترول المستخدمين معدى حدود ال (‪ )outside ±3SD‬زي ما هو واضح فى الشكل رقم ‪2‬‬

‫و هنا خالص دي قاعده (‪ )rejection rule‬النك (‪ )out of control‬مفيش كالم الشغل يقف و الزم يتم عمل (‪)corrective action‬‬
 ‫االجراء التصحيحي فى هذه الحاله‪:‬‬
‫فى الغالب هنا ده بيكون )‪ (random error‬خاصه لو كل النقاط السابقه كانت مظبوطه و الحل ان اعمل االتي‬

‫اوال‪ :‬تأكد من انك مستخدم الكنترول المناسب و من نفس ال (‪ ........ )Lot No‬بمعني ممكن تحصل غلطه غير مقصوده انك مثال تطلع من الفريزر‬
‫كنترول (‪ )level1‬و تختار على الجهاز شغله كانه (‪ )L2 or L3‬و بالطبع ده يسبب نتيجه خطأ غير متوقعه‬

‫ثانيا‪ :‬راجع على الرئيجنت للتاكد من الصالحيه و ان كميتها مناسبه او متبقي فيها تستات كافيه (بالنسبه لالجهزه ال ‪)automated‬‬

‫ثالثا‪ :‬ادخال نفس الكنترول مره اخري سواء من نفس االبيندرف او من ابيندوف جديد <<<<<<< اما ان نتيجته تبقي مظبوطه و بالتالي ما حدث كان فقط‬
‫(‪ )random error‬و اما ال تكون مظبوطه و بالتالي الجأ للخطوه التاليه‬

‫رابعا‪ :‬ادخال كنترول جديد من (‪ )level‬اخر <<<<<<< اما ان نتيجته تبقي مظبوطه و بالتالي الكنترول االول فيه مشكله و االمر اعتبره انه‬
‫(‪ )random error‬فى اول ليفل‬

‫هنا اشتغل بال ‪ level‬االول تاني يوم عادي لو طلع مظبوط اكمل عادي و لو مش مظبوط ايضا كده خالص الليفل ده حصله له‬
‫(‪ )deterioration‬و اتخلص منه مينفعش اشتغل منه تاني‬

‫و اما ال تكون مظبوطه و بالتالي اتعامل مع المشكله ك (‪ )systematic error‬و افحص االجهزه‬

‫قاعده ال (‪)12S rule‬‬

‫=============‬
‫و دي قاعده معناها ان نتيجه واحده الحد االتنين كنترول المستخدمين معدى حدود ال (‪ )outside ±2SD‬زي ما هو واضح فى الشكل رقم ‪1‬‬

‫طيب انت كمسئول جوده تعمل ايه فى الحاله دى؟؟‬

‫اوال ال (‪ )Run‬ال يرفض فى هذه الحاله و لذلك تعتبر تلك القاعده (‪ )warning rule‬و كل ما عليك انك تبدء فحص باقي القواعد‬

‫افحص قاعده ال (‪ )22S rule‬و قاعده ال (‪)R4S rule‬‬

‫فاذا كان باقي القواعد كلها سليمه ‪ ...........‬خالص الشغل يمشي و ال (‪ )Run‬يكمل‬

‫اما اذا تحققت احدي القواعد االخرى كما سئأتي ‪ ...............‬فيتوقف الشغل و ال يقبل ال (‪ )Run‬و البد من اتخاذ (‪ )corrective action‬لتعديل‬
‫الوضع قبل استكمال الشغل‬
 ‫قاعده ال (‪)22S rule‬‬
‫=============‬
‫و دي قاعده معناها ان نتيجه االتنين كنترول المستخدمين فى ال ‪ run‬معدى حدود ال (‪ )outside ±2SD‬فى نفس االتجاه (يعنى االتنين معا معدين ال‬
‫‪ +2SD‬او االثنين معا معدين ال ‪)-2SD‬‬
‫او ان كنترول امس على المخطط (من نفس ال ‪ level‬او من ال ‪ level‬الثاني) ايضا كان معدي حدود ال (‪)outside ±2SD‬‬

‫زي ما هو واضح فى الشكل رقم ‪3‬‬

‫و هنا خالص دي قاعده (‪ )rejection rule‬مفيش كالم الشغل يقف و الزم يتم عمل (‪)corrective action‬‬
 ‫قاعده ال (‪)R4S rule‬‬

‫=============‬
‫و دي قاعده معناها ان نتيجه كنترول معديه ال (‪ )–2SD‬بينما االخري معديه ال (‪ )+2SD‬فى الجهه االخري بمعنى ان الفرق بينهم (‪ )4 SD‬و ده سبب‬
‫تسميه القاعده‬
‫و هنا خالص دي قاعده (‪ )rejection rule‬مفيش كالم الشغل يقف و الزم يتم عمل (‪)corrective action‬‬
‫ملحوظه‪ :‬المعامل تستتخدم تلك القاعده مع كنترول واحد‪ ...........‬يعنى مثال لو كنترول اليوم طلع معدى ال (‪ )+2SD‬يقوم يرجع لكنترول االمس من‬
‫نفس ال (‪ )level‬لو كان معدى ال (‪ )–2SD‬بيعتبر ان القاعده مطبقه و يوقف ال ‪run‬‬
 ‫االجراء التصحيحي فى حاله تحقق ايا من قاعدتي ‪ 22S‬او ‪:R4S‬‬
‫اوال‪ :‬بعد توقف ال ‪ run‬البد من عمل ‪ calibration‬اوال الن غالبا حتتحل المشكله‬

‫ثانيا‪ :‬ادخال ابيندوف كنترول جديد من نفس ال (‪ )level‬الى هو ظهر فيه المشكله وطبق القاعده (للتاكد من انتهاء المشكله و صحه المعايره التى تمت)‬
‫<<<<<<< اما ان نتيجته تبقي مظبوطه و بالتالي ما حدث كان فقط (‪ )random error‬و اما ال تكون مظبوطه و بالتالي الجأ للخطوه التاليه‬

‫ثالثا‪ :‬ادخال كنترول جديد من (‪ )level‬اخر <<<<<<< اما ان نتيجته تبقي مظبوطه و بالتالي الكنترول االول فيه مشكله و االمر اعتبره انه ( ‪random‬‬
‫‪ )error‬فى اول ليفل و اما ال تكون مظبوطه و بالتالي اتعامل مع المشكله ك (‪ )systematic error‬و افحص االجهزه‬

‫االجراء التصحيحي بالنسبه لعينات المرضي‬

‫ده االجراء التصحيحي االخير بعد كل مشكله فى الكنترول (و يتم بعد حل اي مشكله ‪)systematic‬‬

‫ملحوظه‪ :‬بعض المعامل تتغاضي عن تلك الخطوه فى حاله الخطأ ال (‪)random‬‬

‫***** االجراء ده معناه انى ارجع اعيد عينه بشكل عشوائي من ال (‪ )run‬من العينات اللى اتعملت قبل ما تظهر مشكله فى الكنترول‬

‫ملحوظه‪ :‬لو مشكله الكنترول كانت صباحا فى بدايه ال (‪ )run‬قبل شغل العينات الزم ارجع الخر (‪ )run‬ليال فى اليوم السابق العاده عينه بشكل‬
‫عشوائي‬
‫***** طلعت نفس النتيجه او فرقها كان (‪ )acceptable‬فخالص اعتمد الشغل و النتائج‬

‫***** طلعت النتيجه الجديده (‪ )unacceptable‬فالزم اعيد اكثر من عينه اخري و لو استمر االختالف غير المقبول فالبد من اعاده ال (‪)run‬‬

‫ملحوظه‪ :‬من االفكار الجيده فى النقطه دى‪ ........‬انك تاخد عينه عشوائيه من شغل اخر ساعه قبل الكنترول الثاني و تعيدها ‪...........‬لو مظبوطه‬
‫خالص الشغل كله مقبول ‪ ..............‬لو مختلفه يبقي حتعيد الشغل اللى خالل الساعه دى فقط و تاخد عينه عشوائيه من شغل الساعه اللي قبلها و تعمل‬
‫نفس الكالم ‪ ....‬ده ميزته انه حيخليك تعرف المشكله فى ال ‪ run‬بدأت من امتي تقريبا و مش حتكون مضطر العاده ال ‪ run‬كامال‬

‫ملحوظه‪ :‬الحكم على هل الفرق بين العينه االولي و نتيجتها بعد االعاده مقبول (‪ )acceptable‬ام ال بيعتمد فى االساس على خبره الشغل و مش بس‬
‫الخبره فى مجال الجوده انما االمر يتطلب ايضا خبره اكلينيكيه فى تقييم النتيجه و هل كانت النتيجه طبيعيه ثم اصبحت (‪ )abnormal‬او العكس و بالطبع‬
‫سيختلف االمر فى تقييم تحليل نتائجه بارقام كبيره مثل ال (‪ )PRL‬عن تحليل نتائجه بقيم صغيره زى ال (‪ )FT4‬مثال‬

‫قاعده ال (‪)41S rule‬‬

‫=============‬
 ‫و دي قاعده معناها ان اربع نتائج لنفس الكنترول فى اربعه ‪ run‬معديين ال (‪)±1SD‬‬

‫او ان االثنين كنترول فى هذا ال ‪ run‬و كذلك ال ‪ run‬السابق له معديين ال (‪)±1SD‬‬

‫و هى تستخدم فقط ك (‪ )Warning rule‬و ال يتم رفض ال (‪ )run‬علي اساسها و لكن مع متابعه قيم الكنترول فى االيام التاليه‬

‫قاعده ال (‪)10X rule‬‬

‫=============‬
‫و دي قاعده معناها ان ‪ 10‬نتائج كنترول فى ‪ run 10‬متتاليين واقعين فى نفس االتجاه مع بعض (حتي لو كلهم فى رينج مقبول) ‪ ,,,,,,,,,‬يعنى اما كلهم‬
‫فوق ال ‪ mean‬فى االتجاه الموجب او كلهم تحت ال ‪ mean‬فى االتجاه السالب‬

‫و هى كانت قاعده غير مرجحه ايضا لرفض ال (‪ )run‬فى المعامل الكبيره النها بتعلي احتماالت رفض ال ‪ run‬رغم ان االمور مظبوطه ( ‪has an‬‬
‫‪ )excessive false alert rate‬و لذلك هى تستخدم فقط ك (‪ )warning rule‬لوجود (‪ )systematic error‬محتمل بس موصلش لدرجه ان الشغل‬
‫يترفض و هنا بيتم متابعه المخطط (ممكن االمر يظبط بدون اجراءات) انما استمراريه االمر كما هو يؤكد وجود خطأ و البد من التدخل باجراءات‬
‫تصحيحيه و التعامل المشكله ك (‪ )systematic error‬و افحص االجهزه‬

‫ملحوظه‪ :‬فى بعض الحاالت و رغم االجراءات التصحيحيه تظل المشكله قائمه و هنا يلجأ المعمل النشاء مخطط خاص به كما سيأتي‬
 ‫مصطلح )‪ )Shifts and Trends‬فى مخطط ليفي‬
‫=============================‬
‫فكره مخطط ليفي مش فقط بتخليني اعمل ضبط جوده لشغل اليوم او ال ‪run‬‬

‫بل يمتد االمر لمتابعه العمليه ككل على مدار زمنى اطول الني بسجل كل كنترول اشتغلته كل يوم على المخطط‬
‫فرغم ان نتيجه الكنترول دائما ممكن تكون (‪ )within limits‬اال ان ممكن يبقي فى مشكله فى الشغل اكتشفها من متابعه المخطط ‪ ........‬ازاى الكالم‬
‫ده؟؟؟؟‬

‫حدوث (‪ )shift‬لنتائج الكنترول‪ :‬يعرف الشيفت فى النتائج على انه على االقل ‪ 7‬قيم للكنترول اسفل او اعلي ال (‪( ... )mean‬ده مشابه لفكره‬
‫قاعده ال ‪ )10X‬و ده رغم ان كل القيم بتكون فى النطاق المقبول اال انه مؤشر على حدوث (‪.)systematic error‬‬

‫و ممكن نالقيها بتحصل عند استخدام (‪ )new lot‬للكيماويات او لم تتم معايره للجهاز قبل استخدام كيماويات جديده (و او معايره غير دقيقه)‬
‫‪This is a run of 8 or more below the average and indicates that the accuracy of the lab test has shifted‬‬

‫حدوث (‪ )trend‬لنتائج الكنترول‪ :‬يعرف على انه ‪ 7‬قيم للكنترول بشكل تصاعدى (‪ )upward direction‬او تنازلي ( ‪downward‬‬
‫‪ )direction‬بغض النظر عن مكانهم بالنسبه لخط ال (‪ )mean‬و ايضا رغم ان القيم بتكون فى النطاق المقبول اال انه مؤشر على حدوث‬
‫(‪ ) systematic error‬لكنه يحدث بشكل اكثر بطأ ‪ ..........‬مثال كيماويات فى ثالجه مش بتحافظ على الحراره بشكل جيد فيحصل للكيماويات‬
‫(‪ )deterioration‬تدريجي ‪ ..‬او مثال (‪ )light source‬لجهاز كيمياء بدء يحصل له (‪)slowly deteriorating‬‬
 ‫انشاء مخطط ليفي خاص بالمعمل (‪)Establishment of in-house mean‬‬
‫===============================================‬
‫المفترض ان المخطط اللى انشأته بناء علي حسابات الشركه يشتغل معايا كويس و لكن فى بعض االحيان اذا حدث (‪ )error‬مش قادر اتوصل لحله بكل‬
‫الطرق (مثال تحققت قاعده ال ‪ 10X‬و لم تحل بالمعايره او فحص االجهزه) او فى (‪ )Shifts and Trends‬دائم بالمخطط و اصبح بالتالي كده شارت‬
‫الشركه مش متوافق مع المعمل عندي او ان حساب الشركه نفسها للمتوسط و االنحراف مش بالدقه الكافيه فالحل اني اعمل مخطط خاص بمعملي اعتمادا‬
‫على قراءات الكنترول اليوميه عندى كاالتي‪:‬‬
‫*** محتاج اجمع على االقل من ‪ 20‬الى ‪ 40‬قراءه كنترول (هنا اما اخد القراءات من اول ما استخدمت كنترول و اشتغل بيها عشان المدي يبقي واسع ‪ .....‬او اخد‬
‫القراءات من بعد ما ظهرت المشكله (و ده االفضل) )‬
‫ملحوظه‪ :‬كلما كانت القراءات اكثر كلما كان المخطط ادق خاصه فى التحاليل اللي نتائجها ذات ارقام صغيره زى البوتاسيوم مثال‬
‫ملحوظه‪ :‬قراءات الكنترول اللي بجمعها ينفع تبقي شغالها بنفس الكيت او بكذا كيت بكذا (‪ )Lot No‬ينفع عادي‬

‫ملحوظه‪ :‬مهم جدا ان القيم ال (‪ )out‬ال تأخذها و انت بتجمع قراءات الكنترول لكي ال تؤثر علي شكل المخطط (بمعني النقاط المعديه ‪ 3S‬او حتي ال‬
‫‪ 2.8S‬ال تؤخذ فى تجميعه االرقام)‬

‫*** كده انت معاك ال ‪ 20‬او ال ‪ 40‬قراءه للكنترول‪ ..........‬احسب متوسطهم (‪ )Mean‬اللى هو مجموعهم على عددهم‬

‫*** حتحسب االنحراف المعياري (‪ )standard deviation‬للعشرين قراءه و دى سهل جدا تعملها باالكسل‬
‫*** احسب ال (‪)decision limits‬‬
‫*** ارسم المخطط و ابدء شغل عليه‬
‫ملحوظه‪ :‬المفروض لما اعمل الشارت الجديد و اعيد رسم ال ‪ 10‬نقاط عليها (اللى كان فيهم مشكله ال ‪ )10X‬االقيهم خالص اتحركوا فوق و تحت ال‬
‫‪ mean‬بما يعنى ان شغلي كده صح‬

‫ملحوظه‪ :‬لو المخطط طلع مش مظبوط او النتائج لم تمثل عليه بشكل افضل من السابق يبقي خد نقاط زياده و اعيد انشاء الكيرف و افضل كده لحد ما‬
‫اوصل ‪ 80‬قراءه كنترول ‪ ........‬كده المراجع بتقول ان ده كيرف مظبوط و تقدر تحتفظ بيه و تكمل شغل عليه‬
 ‫مثال عملي علي استخدام قواعد (‪)Westgard‬‬

‫============================‬

‫نشوف مثال عملي فى (مخطط ليفي لكنترول جلوكوز نورمال و مخطط لكنترول جلوكوز باثولوجك)‬
‫*** حنالقي ان االيام ال (‪ )21, 22, 24, 26, 27, 30, 31, 33, 34, 36-44‬كلها كانت (‪ )in control‬و ال ‪ run‬فى االيام دى مقبول‬

‫*** اليوم ‪ 25‬محقق قاعده ال (‪ )13s rule‬و ال ‪ run‬مرفوض‬

‫*** االيام (‪ )23, 28‬محققه قاعده ال (‪ )12s rule‬لكن الن مفيش قواعد اخرى محققه فال ‪ run‬مقبول‬

‫*** اليوم ‪ 29‬محقق قاعده ال (‪ ...)12s rule‬لكن بالنظر الي اليوم اللى قبله ‪ 28‬حنالقي الكنترول ايضا كان معدي ال (‪ )±2SD‬يعنى فى تطبيق لقاعده ال‬
‫(‪ )22s rule‬و بالتالي ال ‪ run‬مرفوض‬

‫*** اليوم ‪ 32‬فى تحقيق مباشر من االتنين كنترول لقاعده ال (‪ )22s rule‬و بالتالي ال ‪ run‬مرفوض‬

‫*** اليوم ‪ 35‬فى تحقيق مباشر من االتنين كنترول لقاعده ال (‪ )R4s rule‬و بالتالي ال ‪ run‬مرفوض‬
 ‫‪ -20‬كيفيه تقييم طريقه معمليه جديده و مصطلح ال (‪)Method validation‬‬
‫السالم عليكم‬
‫فى الثالث مواضيع اللى فاتوا غطينا بشكل ما موضوع الكنترول و كيفيه استخدامه (و ان شاء هللا جاري تجميعهم بترتيب افضل فى ملف واحد)‬
‫لكن فى نقطه مهمه الزم نتكلم عنها و هى ان الجوده المعمليه فعليا تبدء من قبل كده‬
‫تبدء من االول من اختيار الطريقه اللى حشتغل بيها او اختيار الكيت اللى حشتغل بيها‬
‫انتشر فى الفتره السابقه اجهزه ال (‪ )POCT‬و اللي اصبحت ظاهره ملفته و العديد بيشتغل عليها هرمونات حاليا‬

‫و لو اتناقشت مع حد يقول انه واثق فى النتيجه النه جربها و طلعت مظبوطه‬

‫هنا المشكله ‪ .........‬جربتها ازاى؟؟؟ بعينه او اتنين على جهاز اخر ؟؟؟؟‬
‫و ده حيخلينا باختصار نتكلم فى البوست ده علي حاجه اسمها ال (‪ )Method validation‬يعنى ايه هى الطرق العلميه الصحيحه المتبعه لتقييم كيتس‬
‫جديده او طريقه معمليه جديده و ده موضوع كبير و له اسس علميه كتير‬
‫طبعا مش الهدف انك تعمل كده فى معملك النه مكلف و المفروض ان ده شغل الشركات المنتجه و ايضا شغل الجهات الرقابيه (ان وجدت) للموافقه على‬
‫طرح المنتج فى االسواق (و ان كان ممكن تعملها فى معملك بسهوله لو متاح لك امكانيتها الماديه)‬
‫لكن على االقل يبقي عندك علم بكيف تتم تلك االمور عشان نعرف ان مش بسهوله ابدا اننا نقول ان التقنيه دى او الكيتس دى كويسه او نتائجها مقبوله‬
‫و هنا حنحدد كالمنا عن جزئيتين فقط مشهورين فى تقييم الطرق المعمليه ‪ .....‬ال (‪ )precision‬و ال (‪ )accuracy‬و ازاى بيتعملوا‬
‫**** يعنى ايه مصطلح (‪ )precision‬؟؟؟؟‬
‫======================‬
‫ال (‪ )precision‬او انضباط النتائج معناه قدره الطريقه او التقنيه موضع االختبار على انها تطلع نفس القيم لعينه مهما عدتيها اكثر من مره بنفس‬
‫الظروف‬
‫يعني حضرتك عملت نفس العينه بالطريقه الجديده عدد من المرات و ليكن ‪ 20‬مره فالمفروض كلهم يبقوا نفس النتيجه (تقريبا)‬

‫طيب تعالوا نشوف علميا الكالم ده بيتعمل ازاي‪:‬‬

‫عشان اعمل (‪ )precision‬صح الزم اعمل اجراءين ‪...‬‬
‫==== االول و يسمي ال (‪ ) Within-run precision‬و ده معناه انى حقيس العينه المعلومه بتاعتي عدد من المرات تحت نفس الظروف بالظبط‬
‫(‪ )under identical conditions‬و كده انا بقيس حاجه اسمها ال (‪)repeatability‬‬
‫*** حتجيب ‪ 2‬كنترول واحد نورمال و واحد باثولوجيكال‬

‫*** حتقيس كل واحد منهم ‪20‬مره على االقل )‪ (20 replicates‬بالطريقه اللى بتختبرها (الحظ ان كلما زاد عدد القياسات كلما كانت نتيجتك النهائيه و‬
‫حكمك على الطريقه ادق)‬
‫*** حتحسب للقيم اللي نتجت معاك ال (‪ )Mean‬و ال (‪ )Standard deviation‬و احسب ال (‪ )+/-2SD‬زي ما عملنها في بوست مخطط ليفي‬
‫==== االول و يسمي ال (‪ ) Run to-run precision‬و ده معناه انى حقيس العينه المعلومه عدد من المرات فى ايام مختلفه (على اعتبار اني بشتغل‬
‫‪ run‬فى اليوم) و كده انا بقيس حاجه اسمها ال (‪ )reproducibility‬و الميزه هنا ان قياسي للعينه بالشكل ده بيديني فكره جيده عن ثبات الطريقه و هل‬
‫بيحصل فيها (‪ )long term changes‬ام ال‬
‫*** حتجيب ‪ 2‬كنترول واحد نورمال و واحد باثولوجيكال‬

‫*** حتقيس كل واحد منهم ‪ 4‬مرات كل يوم لمده ‪ 5‬ايام يعني فى االخر حيبقي معاك (‪)20 replicates of each‬‬

‫*** حتحسب للقيم اللي نتجت معاك ال (‪ )Mean‬و ال (‪ )Standard deviation‬و احسب ال (‪)+/-2SD‬‬
‫السؤال دلوقتي ‪ ....‬امتي اقدر اقول ان الطريقه الجديده بتاعتي (‪)has good precision‬؟؟؟؟؟؟؟؟‬
‫لو ان ‪ %95‬من القيم اللى طلعتلي تقع (‪ )within‬ال (‪ )+/-2SD‬يبقي اقدر اقول ان طريقتي (‪)precise‬‬

‫مثال‪ ::::‬لو عندي طريقه جديده لقياس السكر مثال و عملت ‪ 30‬قراءه للكنترول و طلعوا بالشكل ده‬
‫‪110, 110, 111, 111, 111, 111, 111, 111, 111, 111, 111, 111, 111, 112, 112, 112, 112, 112, 112, 112, 112, 112, 112, 112,112,112,‬‬
‫‪113, 113, 113, and 113.‬‬

‫لو حسبت ال (‪ )mean‬حيطلع ‪111.6‬‬

‫و ال (‪ )SD‬حيطلع ‪0.8‬‬

‫و بالتالي ال (‪ )+/-2SD‬حيبقي ‪110.0 – 113.2‬‬

‫و حتالحظ ان كل القيم واقعه بين ال (‪ )+/-2SD‬و بالتالي اقدر اقول ان الطريقه (‪)precise‬‬

‫بس خلي بالك من حاجه مهمه ‪ ......‬مش معني ان الطريقه طلعت (‪ )precise‬ان النتيجه اللى طالعه منها حتبقي دقيقه و صحيحه فى كل االحوال‬
‫‪ ........‬و لذلك الزم بعد كده تعمل اختبار لل (‪)Accuracy‬‬
‫**** يعنى ايه مصطلح (‪ )Accuracy‬؟؟؟؟‬
‫======================‬
‫ال (‪ )Accuracy‬او دقه النتائج تعني مدي قرب النتيجه بتاعتي اللى اشتغلتها بالطريقه الجديده من القيمه الحقيقه بالفعل‬
‫وبالتالي‬
‫ممكن الطريقه الجديده تطلعلي كل القيم قريبه جدا من بعضها يعنى الطريقه (‪ )precise‬لكن القيم الناتجه كلها بعيده عن القيمه الحقيقيه يعني الطريقه‬
‫(‪)inaccurate‬‬

‫طيب ازاى اقيس ال (‪ ) Accuracy‬بتاعه طريقه جديده؟؟؟؟؟ باني اقارنها بطريقه مرجعيه معروفه و معمول لها الدراسات المؤكده انها دقيقه‬
‫مثال لو عندى كيتس جديده للصوديوم او البوتاسيوم ‪ .....‬قارنها بطريقه ال ‪ ISE‬و هي الطريقه الثابت دقتها‬

‫مثال لو عندي طريقه جديده الحد الهرمونات او دالالت االورام ‪ ........‬اقارنها بال ‪ RIA‬او ال ‪( ELFIA‬تقنيه جهاز الفيداس) او اي طريقه مرجعيه اعلي‬
‫و هكذا‬
‫طيب المقارنه تكون ازاي؟؟؟؟‬
‫===============‬
‫ال ‪ CLIA‬بتقول انى حقيس على االقل ‪ 40‬عينه من مرضي بالطريقه المرجعيه و بالطريقه محل االختبار فى نفس الوقت بمعدل خمس عينات كل يوم لمده ‪ 8‬ايام‬

‫مع مراعاه‪:‬‬

‫** ان تكون العينات كلها سليمه (‪ )not lipemic nor haemolysed‬عشان ميبقاش فى اى تداخل يديني مؤشر خاطئئ‬
‫** ان تكون العينات مغطيه ال (‪ ) clinical range‬يعني فيها عينات طبيعيه و فيها عينات قليله و فيها عينات مرتفعه النتائج‬
‫كده اصبح عندي بعد ‪ 8‬ايام ‪ 40‬نتيجه للطريقه الجديده و ‪ 40‬نتيجه للطريقه المرجعيه‬

‫استخدم الطرق االحصائيه للمقارنه بينهم‬

‫اشهر طريقتين اما ال (‪ )Student t-test‬او ال (‪)regression analysis‬‬
‫** فى ال (‪ )Student t-test‬بحسب قيمه ال ‪ T‬و اقارنها بقيمه ال (‪ )Critical T-value‬من الجدول (الكل تقريبا درس طريقته فى االحصاء)‬

‫لو كانت ‪ T‬المحسوبه اعلي من ‪ T-value‬فى الجدول ‪ ....‬اذن الفرق فى النتائج بين الطريقتين (‪ )significant‬و الطريقه الجديده نتائجها مش تمام‬

‫** فى ال (‪ ) regression analysis‬بتدخل نتائج المجموعتين على برنامج زي االكسل مثال و تحسب معامل االرتباط بينهم (‪)correlation coefficient‬‬
‫قيمه معامل االرتباط (‪ )r‬دائما رقم بين (‪ )1+‬و (‪)1-‬‬

‫كلما اقتربت القيمه من (‪ )1+‬كان ذلك دليل على قوه العالقه بين مجموعتي االرقام ‪ ...‬بعني ان النتائج بين المجموعتين متطابقه تقريبا و بكده نقدر نقول‬
‫ان الطريقه الجديده (‪ )accurate‬بعد مقارنتها بالطريقه المرجعيه‬

‫السؤال االن ‪ .....‬هل يكفى انك تقارن الطريقه الجديده باي طريقه فى اى معمل و تستنتج خالص انها طريقه مظبوطه؟؟؟‬
‫هل ممكن تكتفي بمقارنه عينه او اتنين و حتي ‪ 10‬بدون نتائج احصائيه دقيقه للحكم علي الطريقه الجديده انها ممتازه؟؟؟‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

 ‫تعريف مصطلح ال (‪)Diagnostic efficiency‬‬ ‫‪-21‬‬
‫السالم عليكم‬
‫نناقش النهارده بعض المصطلحات المهمه اللى المفروض يبقي اخصائي التحاليل على علم بيها و فاهم معناها‬
‫*** ايه الفرق بين ال (‪ )Analytical sensitivity‬و ال (‪)diagnostic sensitivity‬؟؟‬

‫*** ايه الفرق بين ال (‪ )Analytical specificity‬و ال (‪)diagnostic specificity‬؟؟‬

‫*** يعني ايه كفاءه االختبار فى التنبؤ بالحاله المرضيه او ال (‪)predictive values‬؟؟‬
‫==================‬
‫ال (‪ :)Analytical sensitivity‬و دى معناها مقدره االختبار على عمل (‪ )detection‬لكميات قليله او تركيزات قليله من الماده اللي بيبحث عنها فى‬
‫عينه المريض‬
‫يعني لما نقول‬
‫‪The sensitivity of the Pregnancy Rapid Test device is 25mIU/mL of HCG.‬‬

‫ده معناه ان نظريا اقل كميه من هرمون الحمل يقدر يعمل لها الكارت (‪ )detection‬عشان يظهر ايجابي هى (‪)25mIU/mL‬‬

‫*** فى الكيمياء بنالقي نفس المعنى لكن تحت مسمي (‪)limit of detection‬‬

‫*** و على العكس حنالقي مصطلح ال (‪ )Linearity‬معناه اعلي قيمه او تركيز لل (‪ )analyte‬ممكن قياسه بالطريقه المستخدمه‬

‫==================‬
‫اما ال (‪ :)diagnostic sensitivity‬او يطلق عليها ال (‪ )clinical sensitivity‬فهي مقدره االختبار انه فعال يعمل (‪ )detection‬للحاله المرضيه بشكل‬
‫صحيح ‪ ...........‬يعنى بمعني اخر الشخص اللى عنده المرض تكون نتيجته فعال ايجابيه باالختبار‬
‫(‪ )True Positives‬و طلع ‪ 2‬نتيجتهم‬
‫مثال للتوضيح<<< لو عندي ‪ 10‬سيدات حوامل بالفعل و عملت لهم اختبار الحمل بالكارت و طلع منهم ‪ 8‬ايجابي حنسميهم‬
‫سلبيه (رغم انهم فعال حاله حمل) و حنسميهم (‪ )False Negatives‬و طبعا لها اسباب متعدده زى مثال البول كان مخفف ‪ ............‬هنا نقدر نقول ان حساسيه االختبار ده‬
‫(‪....... %80 = )clinical sensitivity‬‬

‫()‪)Number of true positives / (number of true positives + number of false negative‬‬

‫*** الفائده من الخاصيه دى ان كلما كانت حساسيه االختبار عاليه‪ .....‬كلما كانت النتيجه السلبيه مؤكده و يمكن االعتماد عليها بثقه لنفي الحاله المرضيه‬
‫(‪)A Sensitive test helps rule out disease‬‬

‫===================‬
‫ال (‪ :)Analytical specificity‬و دى معناها مقدره االختبار على عمل (‪ )detection‬للماده اللي بيبحث عنها فقط فى عينه المريض ‪ ..............‬يعني‬
‫ال يكون هناك تداخل من اى ماده اخري (‪ )interference‬او (‪ )cross-reactivity‬يتسبب فى ايجابيه النتيجه بشكل خاطئ‬
‫يعني لما نقول مثال بالنسبه الختبار الحمل‬
‫‪No cross-reactivity was observed for urine samples up to the following concentrations: LH (300 mIU/mL), FSH (500‬‬
‫)‪mIU/mL) and TSH (200 mIU/mL‬‬

‫ده معناه ان الهرمونات ده لحد القيم المذكوره مش حتعمل اي تداخل مع الكارت و لن تعطي نتائج ايجابيه خاطئه‬
‫==================‬
‫اما ال (‪ :)diagnostic specificity‬فهي مقدره االختبار انه فعال يعمل (‪ )detection‬للحاالت المرضيه فقط ‪ ...........‬يعنى بمعني اخر الشخص السليم‬
‫اللى مش عنده المرض تكون نتيجته فعال سلبيه باالختبار‬
‫( ‪False‬‬ ‫مثال للتوضيح<<< لو عندي ‪ 10‬سيدات غير حوامل و عملت لهم اختبار الحمل بالكارت و طلع منهم ‪ 1‬ايجابي (رغم انها فعال مش حامل) و حنسميهم‬
‫‪ )Positives‬و طلع ‪ 9‬نتيجتهم سلبيه و حنسميهم (‪ ............ )True Negatives‬هنا نقدر نقول ان تخصصيه االختبار ده (‪....... %90 = )specificity‬‬
‫))‪)Number of true negatives / (number of true negatives + number of false positives‬‬
 ‫*** الفائده من الخاصيه دى ان كلما كانت تخصصيه االختبار عاليه‪ .....‬كلما كانت النتيجه االيجابيه مؤكده و يمكن االعتماد عليها بثقه لتاكيد الحاله‬
‫المرضيه (‪)A very specific test rules in disease‬‬

‫===================‬
‫اخيرا ‪ ....‬المقصود بمصطلح ال (‪ )predictive values‬للتحليل هو ما مدي دقه التحليل فى انه يثبت او ينفي المرض فعليا‬

‫و بالتالي انا عندي حاجه اسمها (‪ )Positive predictive value‬و دى بتجاوب على سؤال ‪ ...‬اذا كانت نتيجه التحليل ايجابيه فما هو احتمال ان يكون‬
‫الشخص فعال مصاب‬

‫و عندى (‪ )Negative predictive value‬و دى بتجاوب علي سؤال ‪ ....‬اذا كانت نتيجه التحليل سلبيه فما هو احتمال ان يكون الشخص فعال غير‬
‫مصاب‬
‫لتوضيح االمر حناخد مثال لتحليل ال (‪ )fecal occult blood‬و حاله سرطان القولون‬

‫و السؤال هنا ‪ ........‬هل كل الحاالت االيجابيه لل (‪ )FOB‬عندها سرطان قولون؟؟؟؟ و هل كل الحاالت السلبيه لل (‪ )FOB‬مش مصابه بالمرض‬
‫و لالجابه على السؤال ‪ ...‬في دراسه اجريت على ‪ 2030‬شخص اتعمل لهم تحليل ال (‪ )FOB‬طلع منهم ‪ 200‬واحد ايجابي (‪ )FOB‬و اتعمل لهم منظار‬
‫طلع فعال ‪ 20‬منهم مصاب بسرطان القولون (‪ )True Positives‬و ‪ 180‬غير مصابين (‪)False Positives‬‬

‫و اتحسبت ال (‪ )Positive predictive value‬كاالتي‪:‬‬

‫)‪Number of true positive / (number of true positive + number of false positive‬‬

‫و طلعت (‪)%10‬‬

‫و تبقي ‪ 1830‬شخص طلعت نتيجتهم سلبيه و تم ايضا عمل منظار فاتضح ان فعال ‪ 1820‬منهم غير مصاب (‪ )True Negatives‬بينما فى ‪ 10‬حاالت‬
‫طلعت مصابه بسرطان القولون (‪)False Negatives‬‬
‫و اتحسبت ال (‪ )Negative predictive value‬كاالتي‪:‬‬
‫)‪Number of true negatives / (number of true negatives + number of false negatives‬‬

‫و طلعت (‪)%99‬‬

‫***** و ده معناه ان كفاءه التحليل ده فى انه يشخص الحاله المرضيه فعليا ضعيفه و الزم تتبع باجراءات تشخيصه ادق بينما كفائته فى نفي الحاله‬
‫المرضيه ممتازه و يمكن الوثوق فيها‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -22‬كيفيه تفادي مشكله تداخل البليروبن العالي مع قياس الكرياتنين بطريقه (‪)Jaffe’s method‬‬
‫السالم عليكم‬
‫سؤال مهم عن كيفيه تفادي مشكله تداخل البليروبن العالي مع قياس الكرياتنين بطريقه (‪)Jaffe’s method‬‬

‫الكيتس غالبا بتكتب ارقام عاليه للبليروبن بيحصل عندها تداخل مع التفاعل لكن الحقيقه ان التداخل بيحصل بدايه من ارقام اقل من المذكور فى الكيتس‬
‫في ابحاث بتقول ان التداخل بيبدء يكون ذو تاثير عند بليروبن حوالى )‪ (3 mg/dl‬بس ده طبعا رقم قليل !!!!!!!!!‬

‫ده نوع من التداخل بيسمي (‪ )negative interference‬بمعني كلما زاد البليروبن فى العينه بتقل نتيجه الكرياتنين‬
‫(‪)As the bilirubin levels increased the creatinine was underestimated‬‬

‫طيب ايه الحل للمشكله دي؟؟؟؟؟‬

‫في طريقتين ممكن تستخدمهم‬
‫االولي ()‪)deproteinization of serum by trichloroacetic acid (TCA‬‬

‫==========================================‬
‫طريقه الترسيب بال ‪ TCA‬كنا بنستخدمها زمان قبل انتشار الطريقه ال (‪ )kinetic‬الحاليه و كان القياس بيتم بعد ال (‪)end point‬‬

‫الفكره فى االستخدام هنا كاالتي‪:‬‬

‫انك تضيف السيرم الى ال (‪ )0.5 M TCA‬بنسبه ‪ 2‬الى ‪ 1‬و تدور فى السنتر لمده ‪ 10‬دقائق الكتمال الترسيب و بعدها تستخدم ال (‪ )supernatant‬فى‬
‫شغل الكرياتنين‬
‫لكن ال تنسي انك تضرب النتيجه فى معامل التخفيف (‪)1.5‬‬

‫الثانيه ()‪)preincubation with sodium hydroxide (NaOH‬‬

‫====================================‬
‫الفكره فى االستخدام هنا كاالتي‪:‬‬
‫انك تحضن السيرم (‪ 100‬ميكرو) مع ‪ 500‬ميكرو من ال (‪ )NaOH reagent‬الموجوده بالكيتس الخاصه بالكرياتنين لمده ‪ 5‬دقائق فى درجه حراره‬
‫الغرفه‬
‫ثم تضيف عليهم بعدها ‪ 500‬ميكرو من ال (‪ )picric acid‬الموجوده بالكيتس و تدخل على الجهاز و تقيس عادي جدا حتالقي النتيجه ظبطت معاك‬

‫الفكره علميا هنا انك بالماده القلويه اكسدت ال (‪ )bilirubin‬اللي بيتداخل فى التفاعل الى ماده ال (‪ )biliverdin‬اللى مش حتعمل تفاعل مع ال (‪)picric‬‬

‫*** الطريقتين ينفعوا لكن االبحاث ترجح الطريقه الثانيه اكثر الن نتائجها افضل و الن طريقه ال (‪ )TCA‬بتاخد وقت اطول و فيها تخفيف ممكن يعمل‬
‫غلطه فى الشغل‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -23‬تقنيه الكروت فى المعمل (‪)flow immunochromatography‬‬
‫السالم عليكم‬
‫طبعا كلنا عارفين التحاليل اللى بنعملها بكروت او شرائط زى مثال تحليل الحمل‬
‫و بالتاكيد ده من ابسط التحاليل المعمليه و اى حد ممكن بسهوله يعرف يقرأ نتيجته (ايجابي ام سلبي) اعتمادا على ظهور خط واحد او خطين‬
‫لكن‬
‫قليل من اللى شغالين فى المعمل عارف المبدء العلمي للتقنيه دى‬
‫و عشان انت كأخصائي تحاليل طبيه مش كفايه انك تكون فقط بتعرف تشتغل‬
‫االهم انك تكون فاهم كويس جدا كل التفاصيل المتعلقه بطريقه الشغل‬
‫تقنيه الكروت بتعتمد على مبدأ ال (‪)flow immunochromatography‬‬
‫و دى ببساطه تقنيه تجمع بين خاصيه ال (‪ )antibody antigen interaction‬و خاصيه ال (‪ )lateral flow‬فى ورق الكروماتوجرافيا‬

‫التقنيه اللى بيشتغل بيها كارت الحمل مثال اسمها ال‬

‫(‪)One step noncompetitive immunochromatographic assay‬‬

‫================================================================‬
‫الكارت ده عليه ‪ 5‬مناطق رئيسيه‬

‫االولي‪ )sample pad( :‬و ده الجزء من الكارت اللى بيكون فيه العينه‬

‫الثانيه‪ )conjugate pad( :‬و ده عباره عن اجسام مضاده للماده اللى بندور عليها (فى المثال بتاعنا و هى هرمون الحمل ‪ )HCG‬بتكون مرتبطه بنوع‬
‫من الماركر اسمه ال (‪)gold colloid‬‬

‫الثالثه‪ ) test line( :‬و دى محتويه على اجسام مضاده ايضا للماده اللى بندور عليها (لكن بالطبع مختلفه عن االولي بمعنى ان كل نوع بيمسك فى‬
‫‪ epitope‬معين خاص به) ‪ ...‬االجسام المضاده دى مثبته على ال (‪)test line‬‬

‫الرابعه‪ )control line( :‬و محتويه على اجسام مضاده اسمها ال (‪ )Anti-antibody‬و هى متخصصه فى انها تمسك فى ال (‪)human antibodies‬‬

‫الخامسه‪ ) absorbing pad( :‬و دى الجزء االخير من الشريط اللى بيسحب العينه و المكونات االخري على الشريط لضمان وصولهم لنهايه الشريط‬

‫طيب تعالي نفترض ان العينه (سواء بول او سيرم) فيها هرمون الحمل ال (‪)HCG‬‬

‫اللي بيحصل هنا ان الهرمون فى العينه سيرتبط باالجسام المضاده االولي مكونه ما يسمي (‪ )antibody conjugate/HCG complex‬و اللى حيتحرك‬
‫فى الشريط باتجاه ال (‪ )test line‬و هنا يحصل ان االجسام المضاده الثانيه المثبته على هذا الخط تمسك فى ال (‪ )complex‬ده فتترسب ال ( ‪gold‬‬
‫‪ )colloid‬بجوار بعضها و يظهر خط احمر واضح مكان ال (‪)test‬‬

‫و يستمر سريان ال (‪ )complex‬الذي لم يرتبط بال (‪ )test‬و كذلك باقي ال (‪ )antibody conjugate‬الى اخر الشريط فيقابل ال (‪)Anti-antibody‬‬
‫فيترسب االجسام المضاده المرتبطه بالماركر على خط الكنترول فيظهر خط احمر‬
‫و بالتالي فى كل االحوال سواء العينه محتويه على الهرمون او ال البد ان يظهر خط الكنترول (الناتج من ارتباط ال ‪monoclonal antibody -gold‬‬
‫‪ colloid‬مع ال ‪)Anti-antibody‬‬

‫و اذا لم يظهر هذا الخط فده معناه انه لم يحدث (‪ )flow‬من االساس و الكارت البد ان يستبدل‬

‫طبعا الصوره شارحه الكالم ده بشكل واضح جدا‬

‫********** طيب بنسمع ان شغل ال (‪ )toxicology‬رغم انه برضه شغل كروت اال انه عكس الكالم ده ؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫بمعنى ان ظهور خط واحد يعنى النتيجه ايجابيه و ظهور خطيين يعنى النتيجه سلبيه‬
‫ازاى الكالم ده؟؟‬
‫بكل بساطه الن التقنيه المره دى بتتعامل مع انتيجين حجمه صغير (‪ )Drug‬صعب تعمل له ‪ 2‬انتيبودى مختلفين فبتلجأ لفكره اسمها‪:‬‬

‫(‪)One step competitive immunochromatographic assay‬‬

 ‫================================================================‬
‫هنا المواقع على الكارت تحتوى على االتى‪:‬‬
‫االولي‪ )sample pad( :‬و ده الجزء من الكارت اللى بيكون فيه عينه البول‬

‫الثانيه‪ )conjugate pad( :‬و ده عباره عن اجسام مضاده للماده اللى بندور عليها (و لنفترض اننا بندور مثال عن الترامادول) بتكون مرتبطه بنوع من‬
‫الماركر اسمه ال (‪)gold colloid‬‬

‫الثالثه‪ )test line( :‬و دى محتويه على االنتيجين (‪ )Drug‬اللى بنبحث عنه مثبته على ال (‪)test line‬‬

‫الرابعه‪ )control line( :‬و محتويه على اجسام مضاده اسمها ال (‪ )Anti-antibody‬و هى متخصصه فى انها تمسك فى ال (‪)human antibodies‬‬

‫طيب تعالي نفترض ان العينه (بول) فيها الترامادول‬

‫اللى حيحصل ان الترامادول فى العينه حيتحرك فى الشريط و يتحد مع ال (‪ )Tramadol-antibody- gold conjugate‬مكونا (‪)complex‬‬

‫يتحرك هذا ال (‪ )complex‬حتى يصل ال ال (‪ )test line‬المثبت عليه الترامادول بنفسه و الن خالص ترامادول العينه شغل كل اماكن االنتيبودى‬
‫فمفيش حاجه حتتمسك على ال (‪ )test line‬و لن يظهر اى خط‬

‫و يستمر سريان ال (‪ )complex‬الذي لم يرتبط بال (‪ )test‬الى اخر الشريط فيقابل ال (‪ )Anti-antibody‬فيترسب االجسام المضاده المرتبطه‬
‫بالماركر على خط الكنترول فيظهر خط احمر‬

‫اذن ظهر خط واحد فقط الن فى ترامادول فى العينه (بمعنى ان ظهور خط واحد يقول ان النتيجه ايجابيه)‬
‫بينما لو افترضنا عدم وجود الترامادول كان ال (‪ )Tramadol-antibody- gold conjugate‬لم يجد شيئا فى العينه يتحد بيه و لما يصل الى خط ال‬
‫(‪ )test‬كان حيتحد مع الترامادول المثبت عليه و يدى خط احمر و يستمر سريان المتبقي منه الى اخر الشريط ايضا مكونا خط احمر عند الكنترول‬

‫و بذلك فان ظهور خطين عند ال (‪ )test‬و ال (‪ )control‬يقول ان النتيجه سلبيه و مفيش ترامادول فى العينه‬

‫ارجو ان اكون وضحت التقنيه دى الى حد ما و هى محتاجه نوع من التخيل حتى تتمكن من فهمها بشكل جيد ان شاء هللا‬
‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -24‬تفسير نتيجه الخط الضعيف فى كروت الحمل‬

‫ملحوظه سريعه‬
‫فى شغل ال ( ‪ )noncompetitive immuno-chromatographic assays‬زي كروت الحمل و كروت الفيروسات مثال‬

‫الخط الخفيف مكان ال (‪ )test‬تفسر النتيجه كنتيجه ايجابيه‬

‫و كلما كان الخط خفيف كلما كان االصح هو التأكد بوسيله اكثر دقه‬
‫مثال خط ضعيف فى اختبار الحمل ‪ ...........‬النتيجه ايجابيه ‪ ..........‬و يجب التأكد بعمل اختبار حمل رقمي (‪)HCG‬‬

‫مثال الخط ضعيف فى اختبار فيروس سي ‪ ..........‬النتيجه ايجابيه ‪ ..........‬و يجب التأكد بشغل العينه (‪)ELISA‬‬

‫ملحوظه‪ -:‬مفيش حاجه اسمها اكتب النتيجه (‪ )weak positive‬فالنتيجه عند الطبيب اما ايجابيه و اما سلبيه‬

‫ملحوظه‪ -:‬مفيش قراءه تؤخذ من الكروت بكل انواعها بعد ‪ 10‬الى ‪ 15‬دقيقه على االكثر ‪ .......‬اي خط يظهر مكان ال (‪ )test‬بعد الوقت ده ال يعتد به‬
‫‪ ............‬ده بيسمى (‪ )evaporation line‬نتيجه ال (‪ )drying‬اللى بيحصل للكارت‬

‫================‬
‫على النقيض تماما فى شغل ال (‪ )competitive immuno-chromatographic assays‬زي كارت المخدرات (‪)toxicology screen‬‬

‫اي خط خفيف مكان ال (‪ )test‬تفسر النتيجه كنتيجه سلبيه مهما كان الخط ضعيف‬

‫النتائج االيجابيه تستلزم عدم وجود اي خط نهائي فى ال (‪)test‬‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

 ‫‪ -25‬تقنيه اجهزه ال (‪)point of care testing‬‬

‫السالم عليكم‬

‫الصوره المرفقه بتوضح بشكل بسيط المبدأ العلمي اللي بتعتمد عليه اجهزه ال (‪ )point of care testing‬المنتشره فى المعامل‬

‫االجهزه دي بتعتمد على فكرتين‬

‫**** االولي هى ال (‪ )Colloidal gold-based immunochromatographic assay‬و دى نفس فكره معظم الكروت العاديه اللى بنستخدمها‬
‫فى المعمل‬

‫)‬ ‫و شغاله بمبدأ ال (‪immunochromatography‬‬

‫بحيث ان فى نوعين من ال (‪ )monoclonal antibodies‬موجودين على الكارت ‪ .....‬االول يعرف‬

‫بالــ )‪ (coating antibody‬و هو متخصص للماده اللى بنبحث عنها (انتيجين لبكتيريا او فيروس او غيره من البروتينات و الهرمونات) و بيبقي مرتبط‬
‫بالــ (‪ )colloidal gold nanoparticles‬و اللى هي بتتسبب فى ظهور اللون عندما تتجمع معا‬

‫اما الثاني فهو الــ )‪ (capture antibody‬و برضه متخصص لنفس الماده لكنه مثبت على ال (‪ )test line‬و طبعا غير مرتبط بالنانوجولد‬

‫المهم بعد حودث التفاعل و ظهور خط فى ال (‪ )test line‬ليدل على ايجابيه النتيجه (زى اى كارت معملي) و الن شده اللون على الخط ( ‪line‬‬
‫‪ )intensity‬بتتناسب بشكل ما مع تركيز االنتيجين فى العينه‬

‫فتم استخدام الفكره فى قراءه اللون اللى على الكارت بواسطه ال (‪ )reflectance photometry‬اي تسليط ضوء على الخط ثم قراءه االنعكاس الحادث‬
‫بعد االمتصاص (ده مشابه جدا لفكره االسبكترو العادي فى المعمل)‬

‫**** الفكره الثانيه هى ال (‪)Fluorescence labeled immunochromatography‬‬

‫) لكن مع استبدال ال (‪ )gold nanoparticles‬بـــ ( ‪fluorescent‬‬ ‫و هنا هي هي نفس مبدأ ال (‪immunochromatography‬‬

‫‪ )label‬العطاء مزيد من الحساسيه للطريقه و ايضا يتم قراءه ال (‪ )fluorescence intensity‬الناتجه على خط ال (‪ )test line‬بواسطه‬
‫(‪)specific fluorescent reader‬‬
 ‫المهم ان االجهزه دى كلها مصممه العطاء نتائج سريعه بطريقه سهله بغض النظر عن الدقه المطلوبه‬

‫عشان كده االجهزه دي بيسموها )‪(POCT or bedside testing‬‬

‫و ده مناسب لمعامل الطوارئ و وحدات العنايه المركزه ‪ ............‬اللى محتاجه نتائج وقتيه سريعه يقيم عليها المريض بشكل عاجل التخاذ قرار‬
‫‪ ...............‬لكن ما داعي وجودها داخل معمل تحاليل يفترض انه المنوط به تقديم ادق نتيجه بادق الطرق المعمليه؟؟؟؟؟؟‬

‫و للحق هى مناسبه بشكل جيد كبديل لشغل الكروت العاديه فى المعامل زي مثال ال ()‪ h pylori antigen in stool‬و ال ()‪fecal occult blood‬‬
‫المنتشر مؤخرا بالطريقه دى‬

‫لكن هل من المنطقي استخدامها ((((كبديل دائم)))) للتقنيات المعتمده فى الهرمونات و دالالت االورام ‪ ......‬خاصه ان اغلبها شغل مش (‪ )urgent‬و ال‬
‫يتطلب سرعه فى اعطاء نتيجه بغض النظر عن الدقه‬

‫و هل فعال دقه تلك التقنيات مقبوله بالنسبه للتقنيات المعتمده؟؟؟ هل فى ابحاث علميه بكده اجازت استخدام تلك االجهزه كبديل لالليزا او الفيداس او‬
‫غيره‬

‫سؤال للمناقشه‬

‫‪ -26‬تقنيات ال (‪ )turbidimetry‬و ال (‪)nephelometry‬‬

‫سؤال عن تقنيات ال (‪ )turbidimetry‬و ال (‪)nephelometry‬‬

‫===================================‬
‫مبدئيا الطريقتين متشابهين فى اعتمادهم على خاصيه ال (‪ )Light scattering‬او تشتت الضوء‬

‫و دى احدى طرق القياس الضوئي المعروفه‬

‫فى جهاز ال (‪ )spectrophotometer‬المتعارف عليه فى المعامل يتم القياس باستخدام خاصيه ال (‪ )light absorption‬حيث يتم تعريض ماده ملونه‬
‫لضوء ذو طول موجي محدد فيحدث ان تمتص تلك الماده كميه من الضوء يتناسب مع درجه لونها او بمعنى ادق تركيزها ثم يقوم الجهاز بقياس الضوء‬
‫المتبقي بعد االمتصاص ليعطيك مقدار ما تم امتصاصه و يحسب على اساسه التركيز‬
‫اما خاصيه ال (‪ )Light scattering‬فتستخدم فى حاله المحاليل المحتويه علي جسيمات كبيره الحجم مثل البروتينات و مثل ال ( ‪antibody antigen‬‬
‫‪ )complex‬كتحاليل ال (‪ )CRP, RF, ASOT‬مثال‬

‫هنا فى هذه التقنيه يتم تعريض المحلول لضوء ذو طول موجي محدد فتقوم الجسيمات كبيره الحجم بتشتيت ذلك الضوء فى عده اتجاهات و يعتمد مقدار‬
‫هذا التشتيت على كميه تلك االجسام او تركيزها فى المحلول (تناسب طردي)‬
‫فاذا قمنا بقياس الضوء المتبقي بعد التشتت (‪ )transmitted light‬و عليه يمكننا حساب تركيز الجسيمات فى المحلول (و معني ذلك ان يكون ال‬
‫‪ detector‬فى الجهه المقابله لمصدر الضوء) ‪ ....‬هنا احنا بنتكلم عن تقنيه ال (‪)turbidimetry‬‬

‫اما اذا قمنا بقياس كميه الضوء اللى تم تشتيته فعليا (‪ )scattered light‬الى احد الزوايا (غالبا عند زاويه ‪ ٩٠‬درجه) ‪( ...‬بمعني ان ال ‪ detector‬مش‬
‫فى الجهه المقابله لمصدر الضوء) ‪ ....‬هنا احنا بنتكلم عن تقنيه ال (‪)nephelometry‬‬

‫لكن هل في فرق بين التقنيتين ؟؟؟؟؟‬

‫واقعيا االتنين يؤدوا نفس الغرض بقياس تركيز او كميه الجسيمات فى المحلول‬
‫لكن تقنيه ال (‪ )nephelometry‬اكثر دقه و حساسيه من تقنيه ال (‪ )turbidimetry‬الن دائما فى المحاليل ال (‪ )turbid suspension‬بيكون مقدار‬
‫الضوء المشتت (‪ )scattered‬اعلي من الضوء المتبقي (‪ )transmitted‬و بالتالي فقياسه بيدي حساسيه اعلي كتير لل (‪)nephelometry‬‬

‫فنالقي ان ال (‪ )detection limit‬لل (‪ )nephelometry‬فى حدود ‪1-10 g/ml‬‬

‫فى حين انها ‪ 20 to 30 g/ml‬لل (‪)turbidimetry‬‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

 ‫‪ -27‬التخفيفات فى الكيمياء االكلينيكيه و السيرولوجي‬
‫السالم عليكم‬
‫نتكلم النهارده ان شاء هللا عن موضوع بسيط لكن مهم جدا للزمالء المبتدئين فى المجال و هو موضوع التخفيف‬
‫لما نتكلم عن التخفيف فى شغل التحاليل عندنا نوعين اساسيين منه التخفيف البسيط و التخفيف المتتالي‬
‫اوال التخفيف البسيط (‪)simple dilution‬‬

‫======================‬
‫الهدف منه‪:‬‬
‫اوال لو عندك كميه السيرم قليله ‪ ..........‬مثال لو بتشتغل تحليل زى البليروبن و محتاج مثال ‪ 400‬ميكرو سيرم و مش معاك غير ‪ ..............200‬كده‬
‫حتخفف العينه دى بغرض ان يبقي معاك كميه السيرم الكافيه للشغل (و ال تنسي بالطبع انك تضرب فى نسبه التخفيف زى ما حنشوف)‬
‫ثانيا و االهم اننا بنستخدم التخفيف للعينات اللى نتيجتها عاليه (بمعنى انها عدت حد ال ‪ linearity‬الخاص بالكيت)‬

‫يعنى ايه ‪linearity‬؟؟؟؟‬

‫اى رئيجنت من اي شركه بيبقي مجهز بكميه محدده من المتفاعالت تقدر تتفاعل مع كميه محده ايضا من ال ‪ sample‬و اذا زادت تلك الكميه فلن تدخل‬
‫الكميات الزائده فى التفاعل‬
‫مثال ال ‪ linearity‬لتحليل الجلوكوز شركه (‪ )spinreact‬هو ‪mg/dl 500‬‬

‫بمعنى ان اقصي كميه سكر فى العينه تقدر تتفاعل معاها الرئيجنت هى ‪500‬‬

‫طيب لو السكر فى العينه ‪ 600‬او ‪ 700‬او اكثر‬

‫برضه نتيجته على الجهاز حتطلع ‪500‬؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟ الن الكيت لن تتفاعل مع اى كميه زياده من السكر‬

‫اذن مصطلح ال ‪ linearity‬متعلق بالكيت و الرئيجنت بتاعها و بيكوم الزم مذكور فى بامفلت الشغل‬

‫ناخد بالنا من نقطه كمان ‪ .......‬الجهاز هو االخر له دور فى موضوع ال ‪ linearity‬الن زى ما احنا عارفين فى قانون (‪ )Beer low‬ان التركيز‬
‫يتناسب مع االمتصاص‬
‫لكن عند التركيزات العاليه لن تستمر العالقهه الطرديه و لن يتناسب االمتصاص مع التركيز و بالتالي الزم اخفف وقتها العينه‬
‫طيب انا حعرف من فين ان ده التركيز العالي اللى القانون مش يطبق فيه و الجهاز مش يقرأ ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟ ما هى دى ال ‪ linearity‬اللى محددها الكيت‬
‫بمعنى ان لما التركيز يوصل لكده ‪ .......‬خالص ال الجهاز حيقدر يقرأ صح و ال كل السكر اصال دخل التفاعل‬
‫و الحل ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟ انك تخفف العينه‬
‫طريقه الخفيف‪ ::::‬كل التخفيفات فى الكيمياء تتم بمحلول الملح‬
‫مثال لو انا احضرت انبوبه وضعت فيها ‪ 100‬ميكرو سيرم و عليهم ‪ 100‬ميكرو سالين (كده اقدر اقول انى نصصت المواد اللى فى السيرم) يعنى عملت‬
‫تخفيف بنسبه ‪1:1‬‬

‫طيب النتيجه اللى حتطلع بعد ما اشتغل العينه اضربها فى كام؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫تضربها فى معامل التخفيف و اللى هو مجموع االجزاء (جزء السيرم ‪ +‬جزء السالين)‬
‫يعنى فى مثالنا النتيجه تضرب فى ‪( 2‬مجموع ‪)1 + 1‬‬

‫طيب مثال لو قالك خفف بنسبه (‪ )1:5‬هنا المتعارف عليه معمليا انك بتحضر انبوبه فيها ‪ 100‬سيرم مثال و عليهم ‪ 400‬سالين (خلى بالك ‪ 400‬مش‬
‫‪ )500‬بحيث يبقي مجموع االجزاء ‪ 5‬اى معامل التخفيف اللى حتضرب فيه هو ‪5‬‬

‫و طبعا ينفع اى كميات تدى نفس التخفيف (زى ‪ 10‬ميكرو و ‪ 40‬سالين او ‪ 20‬ميكرو و ‪ 80‬سالين و هكذا)‬
 ‫مثال اخر لو قالك (‪ )1:10‬يبقي حتشتغل ‪ 100‬سيرم و ‪ 900‬سالين‬

‫و هكذا اي تخفيف تحب تعمله بنفس الطريقه‬

‫طيب سؤال لو انت غلط مثال فى تخفيف ال (‪ )1:10‬و اشتغلت ميكرو‪ 100‬سيرم على ‪ 1000‬ميكروسالين ‪ .....‬خالص مفيش مشاكل كمل شغلك بس‬
‫خلى بالك هنا تضرب نتيجتك فى ‪ 11‬مش ‪( 10‬افتكر قاعده مجموع االجزاء)‬

‫طيب سؤال اخفف (‪ )1:1‬و ال (‪ )1:5‬و ال (‪ )1:10‬و ال غيرهم؟؟؟؟؟؟ طبعا ده بيعتمد على خبرتك و يعتمد على االختبار اللى بتخففه‬

‫يعنى مثال فى السكر غالبا الشغل بيكون (‪ )1:1‬و بالكتير اوى (‪ )1:5‬فى حاالت نادره الن رنج السكر مش حيعدى الف فى اغلب الحاالت العاليه‬

‫انما لما نيجى نخفف انزيمات الكبد لحاله مريض (‪ )HAV‬ال هنا بنخفف (‪ )1:10‬و ربما اعلى الن االنزيمات فى الحاالت دى بتوصل ل ‪ 1000‬و ‪2000‬‬
‫و اعلي‬

‫اخيرا ‪ :::::::::::‬الزم نعرف نقطه مهمه اوى و هى انه كلما زاد معامل التخفيف زادت نسبه الخطأ ‪ .............‬بمعنى ان النتيجه بعد التخفيف حتكون‬
‫اعلى الى حد ما من النتيجه الفعليه (و لكن بشكل غير مؤثر اكلينيكيا)‬
‫طيب امتى يبقي مؤثر؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟ لو النتيجه اصال مش عاليه و انت خففت‬
‫مثال حاله ليها ‪ GPT‬و طلع من غير تخفيف نتيجته ‪ 40‬بس انت شكيت لسبب ما فخففت (‪ )1:10‬فطلعت النتيجه بعد التخفيف ‪ 7‬فضربت فى ‪ 10‬طلعت‬
‫نتيجتك ‪70‬‬

‫هنا بقه نقول ان غالبا ‪ 70‬دى غلط و االصح انك تعتمد نتيجتك االولى ال ‪ 40‬النك لما عليت تخفيفك بشكل مبالغ فيه كده مع عينه طبيعيه زادت نسبه‬
‫الخطأ (يعنى ببساطه لو انت واخد مثال ميكرون بس زياده فانت بتخفيفك خليتهم ‪ 10‬ميكرون غلط و لو مثال جهازك بيقرأ ‪ 1‬او ‪ 2‬زياده انت بتخفيفك‬
‫خليتهم ‪ 10‬او ‪ 20‬زياده) و بالتالي نتيجتك االولى هى االدق‬

‫ثانيا التخفيف المتتالي (‪)serial dilution‬‬

‫======================‬
‫ال هدف منه‪ :‬تخفيف العينه لشغل السيرولوجى بشكل عام ‪ ....‬فمثال اذا كنا نبحث فى العينه عن اجسام مضاده (و ليكن مثال التيفود او البروسيال) فانت‬
‫تقوم بتخفيف العينه االيجابيه (بمعنى اخر تقوم بتقليل عدد االجسام المضاده فى العينه) و تعيد االختبار مره اخري فاذا كان ايجابي تخفف مره اخري و‬
‫تعيد و هكذا حتى يعطيك نتيجه سلبيه ‪ ..................‬و اخر نتيجه ايجابيه حصلت عليها بنسميها (‪ )Titer‬و بالطبع تتناسب طرديا مع كميه او عدد‬
‫االجسام المضاده فى العينه‬

‫الطريقه‪ :‬بتجهز مثال ‪ 5‬انابيب فى كل انبوبه ‪ 100‬ميكرو سالين‬

‫اول انبوبه تضيف ليها ‪ 100‬ميكرو من السيرم (كده انت نصصت كميه االجسام المضاده فى العينه) نقدر نقول خففت يعنى للنص بنسبه (‪)1:2‬‬

‫اعمل ميكس كويس فى اول انبوبه و خد منها ‪ 100‬ميكرو انقلهم لالنبوبه الثانيه (اللى فيها ‪ 100‬سالين) و بكده نقدر نقول انك نصصت النص بمعنى انك‬
‫خففت بنسبه (‪)1:4‬‬

‫اعمل برضه ميكس فى االنبوبه الثانيه و خد منها ‪ 100‬ميكرو لالنبوبه الثالثه ليصبح تخفيفك نص الربع او (‪)1:8‬‬

‫حتعمل نفس الكالم مع رابع انبوبه ليصبح التخفيف (‪)1:16‬‬

‫و مع اخر انبوبه ليصبح التخفيف (‪)1:32‬‬

‫و طبعا تقدر تعمل اي عدد تالي من التخفيفات لو احتجت‬

‫و فى الشغل تشتغل من اول تخفيف لو ايجابي اشتغل اللى بعده و هكذا لحد ما تحصل على نتيجه سلبيه‬
‫التتر بقه يكتب حسب بامفلت الشغل بتاعك (النه مجرد رقم يعبر عن درجه التخفيف و ليس اكثر من ذلك اى انه ال يعبر عن كميات حقيقيه لالجسام‬
‫المضاده)‬
‫مثال ال (‪ )RF‬شركه (‪)spectrum‬‬

‫فيها تخفيف ال ‪ 1:2‬اول انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 20‬‬

 ‫تخفيف ال ‪ 1:4‬ثاني انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 40‬‬

‫تخفيف ال ‪ 1:8‬ثالث انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 80‬‬

‫تخفيف ال ‪ 1:16‬رابع انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 160‬‬

‫تخفيف ال ‪ 1:32‬خامس انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 320‬‬

‫مثال اخر ال (‪ )RF‬شركه (‪)Omega‬‬

‫فيها تخفيف ال ‪ 1:2‬اول انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 16‬‬

‫تخفيف ال ‪ 1:4‬ثاني انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 32‬‬

‫تخفيف ال ‪ 1:8‬ثالث انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 64‬‬

‫تخفيف ال ‪ 1:16‬رابع انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 128‬‬

‫تخفيف ال ‪ 1:32‬خامس انبوبه يكتب نتيجته (‪)IU/ml 256‬‬

‫اذن راعي ان كل شركه ليها طريقتها فى كتابه التتر و الزم تلتزم بالبامفلت مع ضروره كتابه ال (‪ )reference range‬الخاص بالبامفلت‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

‫‪ -28‬مصطلح الـــ )‪ )prozone‬فى شغل السيرولوجي‬

‫السالم عليكم‬
‫كل عام و انتم بخير‬
‫كلنا اكيد اشتغلنا تحاليل الالتكس زى ال (‪ )CRP‬مثال و طبعا عارفين ان التحاليل دى بتعتمد علي مبدأ ال (‪ )agglutination‬اللي بيحصل نتيجه تفاعل‬
‫االنتيجين مع االنتيبوبدي‬
‫من الطبيعي انك بتبدء شغلك ب (‪ )volume to volume‬و لو طلعت النتيجه ايجابيه بتخفف و تعيد و هكذا لحد ما توصل العلي تخفيف بيدي نتيجه‬
‫اجابيه و هو ما يعرف بال (‪)Titre‬‬

‫طيب هل حصل معاك العكس قبل كده ؟؟؟؟‬

‫هل اول شغلك طلع نتيجه سلبيه او ايجابي ضعيف جدا ‪ .........‬خففت ادى ايجابي ‪ .........‬خففت ادي ايجابي قوى؟؟؟؟‬
‫ده ممكن يحصل ‪ ................‬و بيسمي ال (‪)prozone phenomenon‬‬

‫ايه الحكايه دى؟؟؟؟؟؟‬

‫الفكره فى التحاليل المعتمده علي ال (‪ ) agglutination‬انه بيحصل تفاعل بين االنتيجين و االنتيبودى (الحظ ان االنتيبودي له موقعين يقدر يمسك فى ‪2‬‬
‫انتيجبن)‬
‫و الن فى الغالب بيكون كم يه االنتيجين فى السيرم متناسبه مع كميه االنتيبودي فى الرئيجنت فبيمسك كل انتيجين فى احدى موقعي االنتيبودى و يحصل‬
‫بعد كده الخطوه الثانيه و هى ان ال (‪ )antigen antibody complex‬بيمسكوا في بعض (من خالل الموقع الثاني الفارغ لالنتيبودي) مكونين ما يعرف‬
‫بال (‪ )lattice‬اللى بتخلي التفاعل ظاهر للعين ‪ ,,,,,,,,‬راجع الصوره المرفقه للتوضيح‬

‫طيب ايه اللي يحصل لو ان كميه االنتيجين اللى هو ال (‪ )CRP‬فى السيرم كبيره اوى ؟؟؟؟؟‬

‫حيحصل ان فى اول خطوه يتحد االنتيجينات الكثيره دى مع موقعي االنتيبودى فيمنع الخطوه الثانيه من الحدوث (خطوه تكوين ال ‪ )lattice‬و بالتالي لن‬
‫يظهر اى (‪ )agglutination‬للعين و نعتبر ان التحليل سلبي‬

‫طيب ايه الحل‬

 ‫اننا خففنا السيرم فقلت كميه االنتيجين فبدأ التفاعل يمشي بشكله الطبيعي و ظهر ال (‪)agglutination‬‬

‫و طالما اتكلمنا عن ال (‪ )prozone‬الزم نتكلم عن ظاهره مماثله بتحصل فى الكروت (‪ )immunochromatographic assay‬و بتجاوب لنا على‬
‫السؤال ده‬
‫هل ممكن تكون السيده حامل و لكن تحليل الحمل يطلع سلبي؟؟؟‬
‫هل ممكن يكون تحليل الحمل بالكارت سلبي و السيده تعمل حمل رقمي و يطلع رقم عالي ؟؟؟؟؟؟‬
‫الظاهره دى اسمها (‪)hook effect‬‬

‫و عشان نفهمها الزم نفهم سريعا ازاى الكارت بيشتغل فى الظروف العاديه‬
‫=============‬
‫الكارت ده عليه ‪ 5‬مناطق رئيسيه‬

‫االولي‪ )sample pad( :‬و ده الجزء من الكارت اللى بيكون فيه العينه‬

‫الثانيه‪ )conjugate pad( :‬و ده عباره عن اجسام مضاده للماده اللى بندور عليها (فى المثال بتاعنا و هى هرمون الحمل ‪ )HCG‬بتكون مرتبطه بنوع‬
‫من الماركر اسمه ال (‪)gold colloid‬‬

‫الثالثه‪ )test line( :‬و دى محتويه على اجسام مضاده ايضا للماده اللى بندور عليها (لكن بالطبع مختلفه عن االولي بمعنى ان كل نوع بيمسك فى‬
‫‪ epitope‬معين خاص به) ‪ ...‬االجسام المضاده دى مثبته على ال (‪)test line‬‬

‫الرابعه‪ )control line( :‬و محتويه على اجسام مضاده اسمها ال (‪ )Anti-antibody‬و هى متخصصه فى انها تمسك فى ال (‪)human antibodies‬‬

‫الخامسه‪ )absorbing pad( :‬و دى الجزء االخير من الشريط اللى بيسحب العينه و المكونات االخري على الشريط لضمان وصولهم لنهايه الشريط‬

‫طيب تعالي نفترض ان العينه (سواء بول او سيرم) فيها هرمون الحمل ال (‪)HCG‬‬

‫اللي بيحصل هنا ان الهرمون فى العينه سيرتبط باالجسام المضاده االولي مكونه ما يسمي (‪ )antibody conjugate/HCG complex‬و اللى حيتحرك‬
‫فى الشريط باتجاه ال (‪ )test line‬و هنا يحصل ان االجسام المضاده الثانيه المثبته على هذا الخط تمسك فى ال (‪ )complex‬ده فتترسب ال ( ‪gold‬‬
‫‪ )colloid‬بجوار بعضها و يظهر خط احمر واضح مكان ال (‪)test‬‬

‫و يستمر سريان ال (‪ )complex‬الذي لم يرتبط بال (‪ )test‬و كذلك باقي ال (‪ )antibody conjugate‬الى اخر الشريط فيقابل ال (‪)Anti-antibody‬‬
‫فيترسب االجسام المضاده المرتبطه بالماركر على خط الكنترول فيظهر خط احمر‬
‫و بالتالي فى كل االحوال سواء العينه محتويه على الهرمون او ال البد ان يظهر خط الكنترول (الناتج من ارتباط ال ‪monoclonal antibody -gold‬‬
‫‪ colloid‬مع ال ‪)Anti-antibody‬‬

‫و اذا لم يظهر هذا الخط فده معناه انه لم يحدث (‪ )flow‬من االساس و الكارت البد ان يستبدل‬

‫=========================‬
‫طيب تعالي نفترض ان كميه الهرمون ال (‪ )HCG‬كبيره جدا فى العينه‬

‫اللي حيحصل ان كميه من الهرمون حتمسك فى ال (‪ )antibody conjugate‬عادي جدا و يحصل سريان ال (‪ )complex‬و باقي الهرمون الغير‬
‫مرتبط بشئ‬
‫و عند ال (‪ )test line‬الكميه الكبيره المتبقيه من الهرمون حترتبط بال (‪ )anti HCG ab‬الموجود علي الخط و بالتالي عملت (‪ )block‬لموافع‬
‫االنتيبودي كلها تقريبا فمنعت ال (‪ )complex‬انه يتحد بيها و بالتالي اما ال يظهر خط عند ال (‪ )test line‬او يظهر خط ضعيف جدا‬

‫مع ان الهرمون موجود و كثير و لما يتعمل حمل رقمي تطلع نتيجه واضحه و عاليه‬
‫و ده ناتج عن تاثير (‪ )hook‬اللى اتكلمنا عنه‬

‫طبعا الشرح بالكتابه فى موضوع زى ده صعب اوي و ارجو ان الصور توضح االمر بشكل افضل‬
‫و كل عام و انتم بخير‬
‫د‪/‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -29‬مصطلح الـــ )‪ )Heterophile Antibody‬فى شغل السيرولوجي‬
‫السالم عليكم ‪....‬سؤال عن ال ‪ Heterophile Antibody‬و عالقتها ب‪Hook effect‬‬

‫مبدئيا ال (‪ )Heterophile Antibody‬حتعمل تأثير عكس ال (‪ )Hook effect‬يعني حتسبب (‪ )false positive result‬و ده فى اغلب الحاالت‬

‫و عشان نفهم الموضوع بالظبط‬

‫ال (‪ )Heterophile antibodies‬دى اجسام مضاده اتكونت فى جسم بعض االشخاص ضد )‪ )animal antigens‬نتيجه التعامل مع حيوانات او‬
‫منتجات حيوانيه او اصابه بكتيريه او فيروسيه و فى بعض االحيان نتيجه االصابه ببعض حاالت امراض المناعه الذاتيه‬

‫و امثله على ذلك ال (‪ )human anti-mouse antibody‬و اللى عنده المقدره انه يتفاعل مع ال (‪)immunoglobins found in mice‬‬

‫و االكثر عرضه لتكوين تلك االجسام المضاده االشخاص اللى بيشتغلوا فى مزارع او وحدات بيطريه او معامل بتتعامل مع الفئران‬
‫بالمناسبه ال (‪ )mice‬من اكثر الحيوانات المستخدمه النتاج ال (‪ )monoclonal antibodies‬اللى بتستخدم فى التحاليل المناعيه زي الكروت و غيرها‬

‫و بالتالي متوقع ان الناس اللى عندها النوعيه دى من ال (‪ )Heterophile antibodies‬تعمل تداخل مع بعض التحاليل المناعيه و تدى نتائج غير‬
‫متوقعه (بس ده مش بالضروره لكل الناس دى الن االمر معتمد علي كميه تلك االجسام المضاده فى دمهم و معتمد ايضا على نوع االختبار المناعي الللي‬
‫بيتعمل)‬

‫و لو اخدنا اختبار الحمل كمثال‬

‫الكارت فى منطقه ال (‪ )conjugate pad‬فيها (‪ )Labeled anti HCG‬من مصدر حيواني و بالتالي ال (‪ )Heterophile antibodies‬حتتفاعل معاه‬
‫و تمشي لحد ال (‪ )test line‬اللى مثبت عليه (‪ )anti HCG‬من مصدر حيواني ايضا و بالتالي تتفاعل معاه ال ( ‪Heterophile antibodies‬‬
‫‪ )complex with Labeled anti HCG‬و يظهر خط يوحى بايجابيه النتيجه رغم عدم وجود ال (‪ )HCG‬نفسه فى العينه‬

‫طيب المعامل فى حاله الشك فى عدم منطقيه النتيجه بتتصرف ازاي‬

‫فى تصرف اولي و هو عمل التحليل فى البول و فى الدم ‪ .........‬سلبيه البول مع ايجابيه الدم بيوحى بالفعل بوجود ال (‪)Heterophile antibodies‬‬
‫النها موجوده فى الدم و غير موجوده فى البول‬

‫ايضا ممكن تخفيف السيرم عده تخفيفات متتاليه و عمل التحليل و الن ال (‪ )Heterophile antibodies‬موجهه ضد الرئيجنت نفسه و ال دخل لل‬
‫(‪ )HCG‬فى الحاله دى فنجد ان ال (‪ )curve‬الناتج (‪)non linear‬‬

‫فى الحاالت دي فى حاجه فى االبحاث اسمها (‪ )heterophilic blocking reagent‬تضاف للسيرم قبل عمل التحليل لكي تحصل علي نتائج‬
‫صحيحه للحاله‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -30‬تقييم جهاز كيمياء جديد‬

‫السالم عليكم‬
‫ايه افضل جهاز كيمياء ممكن اشتريه ؟؟؟؟؟‬
‫سؤال بيتسأل كتير لما يجي زميل يجهز معمله ‪ ........‬و هنا في عده نقاط‬
‫النقطه االولي‪ :‬احنا بنتكلم فى اغلب الحاالت على اجهزه كيمياء (‪ )semi-automated‬بمعني ان كل الشغل مانيوال يعنى معتمد عليك فى االساس و‬
‫الجهاز دوره قراءه النتيجه فقط‬
‫و بالتالي فالزم تبقي عارف ان دقه اى نتيجه من معملك معتمده بنسبه ال تقل عن ‪ %50‬على كفائتك الشخصيه فى الشغل و بعد كده كفائه الجهاز نفسه‬

‫***** اذن افضل جهاز كيمياء فى الدنيا مع اخصائي ضعيف = نتائج غير جيده ******‬
‫النقطه الثانيه‪ :‬الزم تحدد رنج السعر اللى تقدر تدفعه الن االسعار متفاوته جدا و فى كل فئه سعريه في اجهزه قويه و اخري ضعيفه‬
‫النقطه الثالثه‪ :‬جهاز الكيمياء يقيم بناء على االتي‬
‫** تنوع برامج الجهاز و سهوله البرمجه و تعدد الفالتر المناسبه للشغل (و دى بتتعرف بسهوله من الشركه المسوقه للجهاز)‬
‫** دقه قراءات الجهاز فى بدايه تشغيله و دى بتعرفها بسابقه اعماله (بسؤال زمالء عندهم الجهاز و بتعرفهم عن طريق الشركه المسوقه للجهاز) و‬
‫ايضا بتعرفها بنفسك بالتجريب المباشر للجهاز فى معملك‬
‫** تحمل الجهاز لضغط الشغل (بمعنى ان الجهاز فى معمل بيشتغل مثال ‪ 10‬عينات يوميا و نتائج ممتازه ‪ ......‬هل نفس الجهاز لو فى معمل بيشتغل‬
‫‪ 100‬عينه يوميا بيدي نفس جوده النتائج طوال وقت التشغيل الخر عينه) و دي مش حتقدر تعرفها اال بسابقه اعمال للجهاز من معمل في شغل كتير‬

‫** كفاءه الجهاز مع الوقت (بمعني هل تقل كفاءه مكونات الجهاز زى مصدر الضوء او الفالتر مثال بشكل سريع) و دى برضه مش حتقدر تعرفها اال‬
‫بسابقه اعمال للجهاز من معمل عنده الجهاز من فتره‬
‫** خدمه ما بعد البيع (و دى نقطه مهمه جدا و تعني الصيانه و اصالح االعطال و توافر قطع الغيار) و اللي بيفرق فى النقطه دى الشركه المسوقه‬
‫للجهاز ‪ ..‬مش نوع الجهاز نفسه‪..‬‬

‫النقطه الرابعه‪ :‬فى موضوع سابقه االعمال ‪ ....‬الزم تاخد المعلومه من اخصائي فاهم الشغل فعال و عارف قواعد التعامل الصحيح مع اجهزه الكيمياء‬
‫‪ ...........‬النك ممكن تاخد المعلومه من شخص مش بيتعامل باحترافيه مع الجهاز و ده بيسبب له مشاكل معاه فيديك انطباع سئ عن الجهاز نفسه رغم‬
‫ان المشكله مش فى الجهاز‬

‫النقطه الخامسه‪ :‬فى موضوع التجريب الشخصي للجهاز عندك فى معملك لما فعال تشتريه من الشركه (بناء على ترجيح الزمالء الخبره له) ‪...........‬‬
‫هنا انت المفروض بتجرب الجهاز فقط ‪ ....‬اذن مينفعش تستخدم كيماويات ضعيفه او جديده (الن كده انت بتجرب متغيرين فى نفس الوقت و ده صعب)‬
‫‪ .....‬يبقي تكون مجهز كيماوياتك الموثوق في دقتها و اللى انت فعليا حتشتغل بيها فى معملك و تجرب باستخدام كنترول كعينه معلومه القيمه عشان يبقي‬
‫الحكم منصف على الجهاز و ده االفضل او عينات موثوق فى نتائجها (معموله على جهاز كيمياء بيتشيك عليه بكنترول) ‪( ...‬و تجرب تيستات تغطي كل‬
‫الفالتر تقريبا)‬
 ‫‪ -31‬كيف اكون متميز فى مجال التحاليل الطبيه فى مصر‬
‫هو انا لو عاوزه ابقي بيرفكت فى التحاليل يفضل يبقي مستشفي و ال معمل؟؟؟؟؟؟‬
‫========================================‬
‫سؤال ممتاز على احد الجروبات‬
‫و االجابه عليه صعبه او مش بالسهوله المتوقعه ابدا‬
‫تعالو نحاول نناقش الموضوع بشكل عملي واقعى‬
‫االول ايه معنى كلمه ((((بيرفكت))))‬
‫ببساطه المقصود انى ابقي فاهم كل حاجه (تقريبا) فى شغل المعامل‬
‫يبقي السؤال التانى ‪ ...‬ايه هو شغل المعامل بالظبط؟؟‬
‫نقدر نقسم الشغل فى المعمل ال ‪ 3‬محاور رئيسيه‬

‫المحور االول << الشغل العملي (ال ‪( manual‬معناها ان بتش تغل بايدك معظم الشغل من تحضيرات و تجهيز تفاعل و فقط خطوه القياس يقوم بيها‬
‫الجهاز) ‪....‬و ال ‪ automated‬و معناها ان فى جهاز بيقوم بكل الخطوات كامله من التحضيرات حتى القياس و انت مجرد مشغل له فقط)‬

‫**** ازاى ابقي (((بيرفكت))) فى المحور االول‬

‫‪-----------------------------------------------‬‬
‫لها حل واحد فقط ‪ ...............‬اشتغل كثيرا كثيرا‪ .....................‬بكده تكتسب الخبره و المهاره فى الشغل العملى و توصل لمرحله ال (بيرفكت) و‬
‫عشان نبقي محددين بشكل واقعى دى خطه زمنيه تقدر من خاللها توصل لخبره كويسه فى الشغل العملي‬
‫التدريب على سحب العينات (بالممارسه الفعليه كلما امكن بشرط معرفه االساسيات النظريه لل ‪)sampling‬‬ ‫‪-1‬‬
‫التدريب على شغل االستقبال من مقابله مرضى و قراءه ريكوست و غيره (يحتاج ممارسه حوالى شهر متواصل مع الوضع فى االعتبار‬ ‫‪-2‬‬
‫طبيعه شخصيتك نفسها فكلما كنت شخص اجتماعى كان الموضوع اسهل و اسرع)‬
‫التدريب على شغل الكيمياء (يحتاج ممارسه حوالى ‪ 3‬شهور متواصله بشرط يكون المعمل ذو ريت متوسط على االقل و الكالم هنا على الشغل‬ ‫‪-3‬‬
‫المانيوال الموجود فى معظم معامل مصر اما الشغل ال ‪ automated‬فطبعا محتاج فتره اقل كثيرا لكن انت كاخصائي الزم تتعلم الشغل‬
‫المانيوال كويس جدا حتى لو حتشتغل فى مكان كله ‪)full automated‬‬
‫التدريب على شغل الميكروبيولوجى و الباراسيتولوجى (يحتاج ممارسه حوالى ‪ 5‬شهور بشرط يكون المعمل ذو ريت متوسط على االقل ‪ ...‬و‬ ‫‪-4‬‬
‫ال يمكن ابدا اتقان النوعيه دى من التحاليل اال بالممارسه الفعليه مع اخصائي خبره)‬
‫التدريب علي شغل الهيماتولوجى (يحتاج ممارسه حوالى ‪ 5‬شهور مع ضروره التدريب على فيلم الدم و الشغل المانيوال لصوره الدم و ايضا‬ ‫‪-5‬‬
‫ال يمكن ابدا اتقان النوعيه دى من التحاليل اال بالممارسه الفعليه مع اخصائي خبره)‬
‫((((((((((((((((((( اذن مينفعش ابدا حد يسال على النت اسئله زى دى ‪ ......‬لو سمحتوا ممكن حد يعلمنى خطوات شغل السائل المنوى و ال خطوات‬
‫فرد فيلم دم و ال ازاى اشتغل يورن او استول و غيرها من االسئله المستحيله االجابه مهما حصل ‪ .........‬فشغل العملى لن تتعلمه اال بالممارسه بايدك‬
‫باشراف اخصائي خبره غير كده يبقي بتضحك على نفسك )))))))))))))))))))))))))‬

‫طيب السؤال‪ ::::‬مستشفي و ال معمل؟؟؟؟؟؟‬

‫فى الحقيقه السؤال االهم مين فيهم حيبقي ريت شغله اعلى و مين فيهم شغله مانيوال اكتر‬
‫فاالولويه هنا انك تشتغل فى مكان شغله مانيوال و ريت عالي (ده افضل مكان تتعلم فيه عملي سواء كان مستشفى او معمل)‬
‫ملحوظه شديده االهميه جداااااااااااااا‬
‫(((( اخطر حاجه فى شغل العملي انك تتعلم طرق او شغل ال اساس علمى له و لالسف ده كتير ‪ ..........‬و عشان تحمى نفسك من المشكله دى اتخذ‬
‫المبدأ االتى فى كل شغلك‪ ::::‬اسأل عن المرجع العلمى لكل طريقه او شغل معملي بتتعلمه و ال حرج فى ذلك ابدا ابدا و المراجع اما بامفلت شركه او‬
‫كتاب مرجع فى التحاليل او بحث علمى ‪ ....‬المهم يكون الطريقه ليها مرجعيه و اساس علمى لو اتسألت عنه تقدر تجاوب)))))‬

‫ملحوظه اخرى‪ :::‬مفيش حاجه اسمها حاخد دوره تحاليل و هى تعلمنى الكالم ده كله ‪ ....‬مفيش كده العملى مجتاج وقت و ممارسه مش دورات‬
 ‫طيب ‪ .........‬هل ممكن اكتفى بكده فى مجال التحاليل الطبيه؟؟؟؟؟‬
‫اه ممكن و حتبقي شاطر فى شغلك جدا و حيبقي عندك مهاره يدويه مميزه فى المجال‬
‫بس خلى بالك انت كده تقنى تحاليل شاطر (‪ )technologist‬مش اخصائي تحاليل (‪ )specialist‬الن االخصائي دوره ابعد كتير من مجرد الشغل‬
‫العملى‬
‫و ده المحور التانى من شغل المعمل‬

‫المحور الثاني << الشغل النظرى الالزم لتفسير النتائج‬

‫ده الدور االساسي و الرئيسي لالخصائي المدير الفنى للمعمل ‪ ......‬انه يقيم دقه النتائج علميا و مدى مطابقتها للحاله المرضيه بتاريخها المرضي و‬
‫العالجى و هل تحتاج العينات لالعاده ام ال بحيث انه يقدر يطلع نتائج صحيحه من المعمل‬
‫القيام بالدو ر ده ال يستلزم بالضروره انك تكون (بيرفكت) فى العملي الن ده دور يمارس بالعقل و العلم (لكن طبعا مفيش اى مانع توصل لدرجه بيرفكت‬
‫فى المحورين)‬

‫**** المهم ازاى ابقي (((بيرفكت))) فى المحور الثاني‬

‫‪-----------------------------------------------‬‬
‫مبدئيا الزم نتفق على حاجه مهمه‬
‫ال يجوز ابدا الى شخص (ممن سمح لهم القانون يكونوا اخصائيين) انه يدخل المجال ده بدون الحد االدنى من دراسه العلوم البيولوجيه االساسيه و هى‬
‫(‪)histology, physiology, general biochemistry, basic pathology, basic hematology & immunology‬‬

‫دى العلوم االساسيه اللى الزم تتكون على معرفه بيها قبل ما تتعمق فى علوم التحاليل الطبيه‬
‫فاما تكون درستها بالفعل فى الكليه‬
‫و اما تتعب نفسك و تذاكر الكتب الدراسيه للكورسات دى سواء من كليه علوم (اقسام بيولوجى) او كليه طب او كليه صيدله او بيطري و بالمناسبه‬
‫الكورسات دى زى بعضها بالظبط بالظبط فى الكليات االربعه‬

‫لما يبقي عندك الحد االدنى من العلوم االساسيه دى تقدر ببساطه تنتقل للمرحله التاليه و هى دراسه علوم التحاليل الطبيه بشككل متعمق و بفهم حقيقي‬
‫يمكنك من تفسير النتائج بشكل احترافي‬
‫و تشمل هذه العلوم االتى‬
‫( ‪)clinical biochemistry, medical microbiology & parasitology, clinical hematology, body fluids‬‬

‫و عشان متتعبش كتير فى البحث عن مراجع تفيدك فى الجزئيه دى فهنا اسماء مجموعه من اهم كتب التحاليل الطبيه اللى حتخليك فعال‬
‫((((((بيرفكت)))))) فى جزئيه تفسير النتائج بشكل احترافي‬

‫‪1.‬‬ ‫)‪Clinical Biochemistry AN ILLUSTRATED COLOUR TEXT (Fifth Edition‬‬

‫‪2.‬‬ ‫)‪Clinical Chemistry TECHNIQUES, PRINCIPLES, CORRELATIONS (Sixth Edition‬‬
‫‪3.‬‬ ‫)‪District Laboratory Practice in Tropical Countries (Monica Cheesbrough) Part 1 (Second Edition‬‬
‫‪4.‬‬ ‫)‪District Laboratory Practice in Tropical Countries (Monica Cheesbrough) Part 2 (Second Edition‬‬
‫‪5.‬‬ ‫)‪Urinalysis and Body Fluids (Fifth Edition‬‬
‫‪6.‬‬ ‫)‪WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen (Fifth Edition‬‬
‫‪7.‬‬ ‫)‪Hematology in Practice (Betty Ciesla, 2007‬‬
‫‪8.‬‬ ‫)‪Essentials of Clinical Pathology (First Edition: 2010‬‬
‫‪9.‬‬ ‫)‪A Concise Review of Clinical Laboratory Science (Second Edition‬‬
‫‪10.‬‬ ‫)‪Medical Laboratory Science Review (Fourth Edition‬‬

‫ملحوظه‪ :::::‬مفيش وقت زمنى محدد هنا النها تعتمد على مدى رغبتك فى التعلم و كمان تعتمد على الوقت المتاح فعليا ليك‬
 ‫ملحوظه‪ :::::‬ممكن اختصار الوقت كثيرا اذا لقيت اخصائي شاطر يرضي يشرح لك تلك العلوم الطبيه النظريه‬

‫كده فعال تقدر تقول انك بقيت (((بيرفكت))) كأخصائي تحاليل طبيه فى الجانب العملي و النظري‬
‫بس ثوانى‪.................‬‬
‫ده مش معناه انك حتبقي مدير معمل تحاليل طبيه ناجح و ده المحور الثالث‬

‫المحور الثالث << اداره معمل تحاليل طبيه‬

‫ده لوحده قصه كبيره‬

‫قصه تتعلق بكيفيه التعامل مع المرضي باحترافيه و تتعلق بكيفيه التعامل مع الموظفين (فنيين و سكرتاريا مثال) اللى تحت ادارتك عشان تاخد منهم شغل‬
‫و تديهم حقهم و تتعلق بازاى تختار اجهزه معملك و كيماوياته و تتعلق بنظام تشغل معملك (‪ )system‬اللى الكل بيمشي عليه عشان تبقي االمور منتظمه‬
‫عندك و تتعلق بكيفيه التعامل مع االطباء المعالجين وعمل دعايا احترافيه لمعملك و ازاى تدير معملك ماليا بحيث ال تؤثر على دقه نتائجك و فى نفس‬
‫الوقت تحقق ربح جيد يساعد على االستمراريه‬
‫المحور ده ملوش كاتلوج ثابت تقدر تنفذه النه يتعلق بمهارات شخصيه و ملكات مختلفه من واحد لالخر و لكن مفيش شك انك تقدر تكتسب اساسياته من‬
‫خالل ممارسه الشغل فى المعامل و بعد كده كل واحد بيفرق عن التانى فى تطوير اسلوبه فى اداره معمله و ده اللى بيخلق الفروق بين المعامل و بعضها‬
‫ارجو ان تكون دى اجابه وافيه الى حد ما على السؤال و بالتأكيد اى شخص عاوز ينجح فى مجاله حيتعب جدا لحد ما يوصل لمرحله ال ((((‬
‫بيرفكت)))))‬
‫د‪ .‬خالد مجدى‬
 ‫ثانيا‪ :‬كيمياء اكلينيكيه‬
‫===========‬

‫‪ -32‬مجموعه من اشهر المعادالت المستخدمه فى مجال الكيمياء االكلينيكيه‬

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫نتكلم النهارده عن مجموعه من اشهر المعادالت المستخدمه فى مجال الكيمياء االكلينيكيه (و بالطبع كلها معادالت متعارف عليها و موجوده فى مراجع‬
‫الكيمياء االكلينيكيه المعروفه و فى ابحاث منشوره عنها)‬

‫***** المعادله االولى‪ :‬هى معادله استنتاج قيمه ال ‪LDL‬‬

‫==========================‬
‫المعادله اسمها ‪ Friedewald formula‬نسبه للعالم الىل عملها و بتحسب ال ‪ LDL‬ى‬
‫كاالت‪:‬‬

‫‪LDL cholesterol = total cholesterol — (triglyceride/5) — HDL cholesterol‬‬

‫*** الحظ ان ال )‪ (triglyceride/5‬هو ال ‪VLDL‬‬

‫المعادله ممتازه ىف استنتاج قيمه ال ‪ LDL‬بدقه مع مراعاه ر‬
‫الشوط االتيه‪:‬‬

‫الكوليستيول و ال ‪ HDL‬يتعملوا بنفس ال (‪ )procedure‬النك حتدخلهم ىف نفس المعادله‬

‫ر‬ ‫اوال‬

‫بالتال ال تستخدم المعادله ىف هذه الحاله و البد من انك تشتغل ال‬

‫ي‬ ‫ثانيا الىل عمل المعادله ىلق ان النتائج ال تكون دقيقه اذا ارتفع ال ‪ trig‬عن ‪ 400‬و‬
‫‪ LDL‬شغل كيمياء‬
‫مرض ال (‪ )nephrotic syndrome‬و المريض الىل ر‬
‫بيشب كحوليات‬ ‫ثالثا االبحاث بتقول انه مش من المفضل استخدام المعادله ىف ى‬
‫مرض السكر و ى‬
‫ي‬

‫***** المعادله الثانيه‪ :‬هى معادله تصحيح نتيجه الكالسيوم فى حاله نقص االلبيومين‬
‫=========================================‬
‫من المعروف ان الكالسيوم بيكون فى الدم فى صوره متأينه (حوالى ‪ )%45‬و الباقي يكون محمول على بروتين (االلبيومين)‬

‫فى المعمل احنا بنقيس التوتال كالسيوم (الجزء المحمول و المتأين) و بالتالي اذا كان فى نقص فى مستوى االبيومين الى سبب (زى امراض الكبد او ال‬
‫‪ )nephrosis‬حيتاثر نسبه مستوى الكالسيرم اللى بنقيسه‬

‫عشان كده بنستخدم معادله التصحيح لو االلبيومين اقل من ‪4‬‬

‫‪Corrected Calcium (mg/dl) = (0.8 * (4 - patient Albumin)) + Serum Calcium‬‬

‫مثال لو مريض الكالسيوم طالع ‪( 10.3‬فى الرنج الطبيعى) بس االلبيوين عنده ‪3.0‬‬

‫فى الحاله دى الزم نعمل تصحيح للكالسيوم و باستخدام المعادله يطلع الكالسيوم ‪ 11.1‬و ده اعلى من الطبيعي‬

‫من اكبر المشاكل ان فى بعض المعامل بتستخدم المعادله دى لحساب الكالسيوم المتأين و طبعا ده خطأ فادح الن الكالسيوم المتأين (‪)ionized calcium‬‬
‫البد من عمله بتقنيه ال ‪ion selective electrode‬‬

‫***** المعادله الثالثه‪ :‬حساب معدل تصفيه الكرياتنين (‪)Creatinine clearance‬‬

‫=========================================‬
‫ال ‪GFR‬‬

‫يعنى ايه؟؟؟؟‬
 ‫مصطلح ال (‪ )GFR‬او معدل الفلتره الكلويه او مقدار ما يتم فلترته فى الكليتين خالل دقيقه واحده‬

‫ده ادق تحليل نقدر نقيم بيه وظيفه الكليه (و طبعا اكثر دقه من تحليل اليوريا و الكرياتنين اللى بيحتاجوا ‪ sever damage‬للكليه عشان يبدأو يعلو)‬

‫المهم احد اشهر طرق قياس ال ‪ GFR‬هو انى اقيس معدل فلتره ماده تتمتع بالصفات االتيه‪:‬‬

‫** انتاجها فى الدم ثابت ال يتاثر بعوامل مختلفه زى االكل مثال‬

‫** تكون الكليه هى المسؤول الرئيسي عن اخراج تلك الماده (اى ال تخرج بكميات كبيره من مسار اخر كالجهاز الهضمى مثال)‬
‫** ان تكون بتتفلتر بالكامل فى الكليه و ال يحدث لها اعاده امتصاص (‪ )not reabsorbed‬بحيث تكون معبر حقيقي عن معدل الفلتره‬

‫اكتر ماده بنطبق عليها المواصفات دى هى ماده الكرياتنين عشان كده بنعمل تحليل ال (‪ )Creatinine clearance‬و اللى بيتم كاالتى‪:‬‬

‫بيتم تجميع بول من المريض لمده ‪ 24‬ساعه و فى خالل فتره التجميع بنسحب عينه سيرم (فى اول التجميع او وسطه او اخره)‬

‫يتم قياس الكرياتنين فى البول (مع مراعاه التخفيف بنسبه ‪ 1:50‬الن نسبه الكراتنين فى البول اعلى كثيرا من الدم) و فى الدم بنفس الكيتس المعمليه‬

‫ثم ندخل النتائج فى المعادله‬

‫)‪Creatinine clearance (mil/min) = (Urine creatinine x Urine volume in 24h) / (plasma creatinine x 1440‬‬

‫ملحوظه (‪ )1440‬هو عدد الدقائق فى ال ‪ 24‬ساعه‬

‫طبعا من عيوب التحليل ده ان لو التجميع مش مظبوط النتيجه بتطلع غلط و مضلله للطبيب‬
‫كمان من عيوب التحليل ده انه فى حاالت ال (‪ )severe renal dysfunction‬النتيجه بتكون اعلى من اللى المفروض يكون و ده راجع الن لما وظيفه‬
‫الكليه بتتاثر جامد و بتقل عمليه الفلتره اوى جزء من الكرياتنين بينزل البول عن طريق ال (‪ )secretion‬و ده بيعمل (‪ )overestimation‬لل ‪GFR‬‬

‫***** المعادله الرابعه‪ :‬هى معادله حساب معدل الفلتره الكلويه (‪)eGFR‬‬

‫===================================‬
‫الن تحليل ال (‪ ) Creatinine clearance‬بياخد وقت طويل على ما النتيجه ترجع للطبيب المعالج فالعديد من االبحاث حاولت تعمل معادالت تتمكن من‬
‫خاللها باستنتاج ال ‪ GFR‬بشكل تقريبي و سريع كأنى عملت تحليل تصفيه الكرياتنين‬

‫و من اشهر تلك المعادالت هى معادله (‪ )Cockcroft and Gault‬اللى عملوها سنه ‪ 1973‬و اللى بتستنتج معدل الفلتره اعتمادا على مستوى الكرياتنين‬
‫فى الدم‬
‫])‪eGFR = [(140-age) x mass (Kg) x (0.85 if female] / [72 x serum creatinine (mg/dl‬‬

‫حتاخدو بالكم ان المعادله وضعت فى اعتبارها السن و تأثر الكليه بعامل الزمن فمثال من خالل المعادله دى حنالحظ ان لو شاب عنده ‪ 20‬سنه و وزنه‬
‫‪ 70‬كيلو و الكرياتنين عنده ‪ 1.1‬حنالقى معدل الفلتره عنده يساوى (‪ )106‬فى حين ان لو شيخ كبير عنده ‪ 80‬سنه و وزنه برضه ‪ 70‬كيلو بنفس نسبه‬
‫الكرياتنين ‪ 1.1‬حنالقي ان معدله فلترته يساوى (‪ )53‬يعنى تقريبا النص‬

‫كمان المعادله هنا افترضت ان معدل الفلتره فى النساء حيبقي اقل بحوالى ‪ %15‬من الرجال (طبعا بفرض ان االتنين نفس الكرياتنين)‬

‫من عيوب استخدام المعادالت المعتمده على الكرياتنين (رغم انها ممتازه فى تقييم حاالت ال ‪ )severe renal failure‬اال انها تفتقد الحساسيه الالزمه‬
‫لتقييم حاله الكليه فى المراحل االوليه (‪ )stage 2 and 3‬من مراحل ال ‪chronic renal disease‬‬

‫***** المعادله الخامسه‪ :‬هى معادله حساب متوسط الجلوكوز فى مده ثالث اشهر ماضيه (‪)eAG‬‬

‫=================================================‬
‫احنا عارفين تحليل الهيموجلوبين السكرى (‪ ) HbA1c‬و انه بيستخدم فى متابعه مريض السكر كل ثالثه شهور تقريبا ‪ ...‬طيب هل اقدر بشكل تقريبي‬
‫اعرف متوسط الجلوكوز عند المريض ده طوال فتره الثالثه شهور الماضيه؟؟؟‬
 ‫بمعنى انى لو قسيت السكر للمريض كل يوم خالل الثالث شهور اقدر اجيب متوسطهم بسهوله (لكن طبعا ده مش بيحصل)‬
‫اللى بيحصل انى بقيس الهيموجلوبين السكرى كدالله على تنظبم مستوى السكر فى الدم خالل الثالث شهور فهل اقدر منه احسب متوسط سكر المريض‬
‫خالل فتره القياس‬
‫اه ممكن باستخدام المعادله‬
‫‪eAG (mg/dl) = 28.7 × A1C − 46.7‬‬

‫و فى كيتس كتير بتطبق المعادله و تعملك جدول تقدر منه مباشره معرفه متوسط السكر من خالل قيمه الهيموجلوبين السكرى‬

‫***** ***** المعادله السادسه‪ :‬معادله تقييم نسبه التليف الكبدى (‪)FIB-4 index‬‬

‫===================================‬
‫نظرا لصعوبه العينه الكبديه (‪ )liver biopsy‬و تكلفتها فقد رجحت االبحاث اللجوء الى بعض المعادالت التى يمكن من خاللها استنتاج درجه التليف‬
‫الكبدى‬
‫و منها تلك المعادله الشهيره‬
‫)‪FIB-4 = (Age X AST) / (Platelets count x √ALT‬‬

‫المسماه فى مصر معادله السوفالدى النها كانت تطبق على المرضى الستيضاح مدى مالئمته للعالج الجديد وقتها‬
‫و لما كانت النتيجه تطلع اقل من ‪ 1.5‬فده معناه ان نسبه التليف بسيطه الى متوسطه (و غالبا مكنش ياخد عالج)‬

‫و لما كانت تطلع اكثر من ‪ 3.25‬فمعناه انه فى تليف متقدم‬

‫و لو طلعت بين الرقمين فكان الزم اللجوء الى العينه الكبديه او اشعه ال(‪)fibro scan‬‬

‫***** المعادله السابعه‪ :‬هى معادالت تقييم كفاءه البنكرياس ( ‪)HOMA IR, HOMA beta‬‬

‫===========================================‬
‫هل نقدر نقول لشخص ما انك ممكن تبقي مريض سكر من النوع الثانى قريب؟؟؟؟ (قبل ما سكره يرتفع فعليا)‬
‫هل اقدر اعرف مدى مقاومه الخاليا لفعل االنسولين (‪ )insulin resistance‬؟؟؟‬

‫هل اقدر اقيم كفائه خاليا البيتا فى البنكرياس و المسؤوله عن افراز االنسولين؟؟؟‬
‫كلنا عارفين ان دول اهم عاملين بيسببوا مرض السكر من النوع الثانى‬
‫حاليا باستخدام معادالت ال (‪ )Homeostatic model assessment‬اقدر اعرف الكالم ده‬

‫فلمعرفه مقاومه االنسولين باستخدم المعادله‪:‬‬

‫‪HOMA-IR = (fasting glucose x fasting insulin)/405‬‬

‫القيمه االكبر من ‪ 2‬تؤخذ ك (‪ )threshold‬لوجود مقاومه لشغل االنسولين‬

‫و لمعرفه كفائه خاليا بيتا باستخدم معادله‪:‬‬

‫‪HOMA-beta = (360 x fasting insulin) / (fasting glucose - 63) %‬‬

‫طبعا كلما قلت النتيجه عن ‪ %100‬فمعنى ذلك نقص كفائه خليه بيتا‬

‫و الى اللقاء مع موضوعات اخري بأذن هللا‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -33‬استخدام تحليل ال ‪LH/FSH‬‬
‫السالم عليكم‬
‫ال (‪ )LH/FSH ratio‬من التحاليل اللى كان بيسأل عنها الزمالء من فتره‬

‫تعالوا نشوف ايه التحليل ده و اي هى استخداماته‬

‫اوال‪ :‬ال (‪ )Follicle-stimulating hormone‬ده هرمون بيفرز من الغده النخاميه (‪ )anterior pituitary gland‬و افرازه بيزيد فى بدايه ال‬
‫(‪ )follicular phase‬من الدوره الشهريه النه هو المسؤول عن انضاج البويضات فى المبيض‬

‫و نسبته الطبيعيه فى الفتره دى بيكون حوالى (‪mIU/ml )12.5- 3.5‬‬

‫ثانيا‪ :‬ال (‪ )Luteinizing hormone‬ايضا يفرز من الغده النخاميه و مستواه فى فى بدايه الدوره حوالى (‪mIU/ml )12.6-2.4‬‬

‫دوره الرئيسي بيبقي فى اخر ال (‪ )follicular phase‬الن افرازه بيرتفع بشكل كبير فيما يعرف بال (‪ )LH surge‬و ده اللى بيسبب التبويض‬
‫(‪ )ovulation‬ثم تكوين ما يسمى الجسم االصفر (‪ )corpus luteum‬المسؤول عن افراز البروجيستيرون الالزم اتجهيز بطانه الرحم‬

‫زى ما احنا مالحظين ان النسبه الطبيعيه للهرمونين تقريبا متقاربين جدا فى النصف االول من الدوره‬

‫‪Most women have about equal amounts of LH and FSH during the early part of their cycle‬‬

‫ثالثا‪ :‬كلنا نسمع عن مرض تكيس المبايض او ال (‪ )polycystic ovary syndrome‬و اللى سببه االساسي غير معروف بشكل واضح الى االن و بيتميز‬
‫باعراض شهيره زى‬
‫ظهور شعر بشكل غير طبيعي فى السيدات (‪)hirsutism‬‬
‫اضطرابات فى الدوره الشهريه (‪)oligomenorrhea or amenorrhea‬‬
‫و واحد من اشهر تاثيرات تكيس المبايض هو حدوث (‪ )insulin resistance‬و الن البنكرياس سليم مفيش مشكله فبيبدا يعوض الموضوع ده بزياده افراز‬
‫االنسولين (‪)hyperinsulinemia‬‬
‫ايه مشكله زياده االنسولين ؟؟؟؟؟؟‬
‫ده بيزود افراز ال (‪ )GnRH‬المحفز الفرازات ال (‪)LH‬‬

‫اللى بدوره بيزود انتاج ال (‪ )testosterone and androstenedione‬فى السيدات و طبعا ده مسؤول عن بعض االعراض زى حب الشباب و الشعر فى‬
‫الجسم‬
‫و الن ال (‪ )testosterone‬زياده فبيروح بكميات اكبر لل (‪ )adipocytes‬و يتحول هناك الى (‪ )Estrogens‬عن طريق انزيم ال (‪ )aromatase‬و نتيجه‬
‫لزياده االستروجين فى الدم بيحصل نقص فى افراز ال (‪)FSH‬‬
‫‪Estrogens inhibits FSH via negative feedback‬‬

‫اذن كده واضح ان مرضي تكيس المبايض بيكون عندهم ال (‪ )LH‬اعلى من المعتاد فى السيدات الطبيعيين (لكن مش شرط يبقي اعلى من الطبيعي ممكن‬
‫فقط يكون فى اعلى الطبيعي)‬
‫و كذلك ال (‪ )FSH‬بيكون اقل من المعتاد فى السيدات الطبيعيين (لكن ايضا مش الزم يبقي اقل من الطبيعي)‬

‫لذلك فقياس ال ‪ LH‬و ال ‪ FSH‬فى الحاله دى ممكن يبقي ملوش دالله فى التشخيص‬

‫و هنا يجي دور ال (‪)LH/FSH ratio‬‬

‫رابعا‪ :‬عشان نعرف هل في خلل فى النسبه بين الهرمونين حنقيسهم فى اليوم الثالث من الدوره (الن المفروض فى بدايه الدوره بيكون مستواهم متقارب‬
‫فى الحاالت الطبيعيه)‬
‫لكن فى مرضي تكيس المبايض ال (‪ )LH‬حيكون مستواه اعلى بشكل واضح من ال (‪ )FSH‬حتى لو االتنين فى المستوى الطبيعي و بالتالي ال (‪)ratio‬‬
‫بينهم حتكون عاليه‬
‫طيب اعلى من كام ممكن يؤخذ كدالله على حاله التكيس؟؟؟‬
‫‪Common cut-offs to designate abnormally high LH/FSH ratios are 2:1 or 3:1 as tested on Day 3 of the menstrual‬‬
‫‪cycle.‬‬

‫يعنى مثال يطلع ال (‪ 11 = )LH‬و ال (‪ 4 = )FSH‬فرغم ان االرقام هنا فى نطاق الطبيعي اال ان النسبه بينهم اعلى من المعتاد فى الحاالت الطبيعيه‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

‫‪ -34‬عالقه حمض البوليك (‪ )Uric acid‬فى الدم و كريستال اليورك فى البول‬

‫السالم عليكم‬
‫سؤال عن عالقه حمض البوليك (‪ )Uric acid‬فى الدم و كريستال اليورك فى البول و نحاول نجاوب عليه بشكل علمى ان شاء هللا‬

‫‪----------------‬‬
‫مبدئيا ال (‪ )Uric acid‬ده ماده ناتجه عن ميتابولزم البيورين و ال (‪ )purine‬دى احدى القواعد النيتروجينيه المكونه لل (‪ )DNA and RNA‬و ده بيتم‬
‫عن طريق انزيم ال (‪)xanthine oxidase‬‬

‫ال (‪ )Uric acid‬كماده (‪ )waste‬بتتخلص منها الكلي و بالتالي تظل نسبته فى الدم دائما ثابته‬

‫‪Adult male 3.5-7.2 mg/dl‬‬

‫‪Adult female 2.6-6.0 mg/dl‬‬

‫اذن ال (‪ )Uric acid‬يكون فى الدم اوال ثم تتم عمليه الفلتره و اعاده االمتصاص و ينزل المتبقي فى البول‬

‫يبقي منطقيا و من الطبيعى ان‬

‫زياده ال (‪ )Uric acid‬فى الدم ستؤدى لزيادته فى البول‬

‫لكن السؤال المهم ‪ ...‬هل انت بتقيس ال (‪ )Uric acid‬الذائب فى البول عشان تعمل بينهم الربط ده؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫االجابه ال‬
‫انما انت بشكل خاطئ بتربط بين مستوى ال (‪ )Uric acid‬فى الدم و وجود (‪ )Uric acid crystals‬فى البول‬

‫يعنى تالقي ال (‪ )Uric acid‬عالى فى الدم و ال يوجد كرستال فى البول‬

‫او تالقي ال (‪ )Uric acid‬طبيعى فى الدم مع وجود كرستال كثير فى البول‬

‫فتظن ان النتيجه خاطئه‬

‫لكن فى الحقيقه الربط بينهم هو اللى خطأ‬
‫ازاي؟؟؟؟‬
‫طبعا كلنا عارفين ان اول خطوه لتكوين كرستال هو ان البول يحصل له تشبع (‪ )super-saturation‬بالماده المكونه لهذه الكريستال (و لنفرض انها‬
‫ماده حمض البوليك)‬
‫**** اذن فعال كل ما كان مستوى الحمض عالى فى الدم كل ما كان اسرع حدوث ال (‪)super-saturation‬‬

‫**** لكن برضه ال (‪ )super-saturation‬ممكن يحصل حتى لو الحمض مش عالى فى الدم نتيجه لل (‪ )Urinary stasis‬بمعنى ان الشخص مش‬
‫بيدخل الحمام لفتره طويله تسمح بان البول يتشبع بالملح اللى بيتم فلترته حتى لو مستواه طبيعى‬
 ‫و على الرغم من حدوث ال (‪ )super-saturation‬ما زال هناك ايضا عوامل اخرى تلزم لتتكون الكريستال زى‪:‬‬

‫**** ال (‪ )pH‬للبول عامل مؤثر جدا فى تكوين الكريستال حيث ان ال (‪ )solubility‬للملح فى البول تختلف كثيرا باختالف ال (‪ )pH‬و بالتالي لكي‬
‫تتكون الكريستال محتاجه (‪ )pH‬معينه ال يكون عندها الملح ذائب بدرجه كبيره لكي يترسب مكونا الكريستال‬

‫مثال ال (‪ )Uric acid‬محتاج (‪ )pH‬حامضيه ليحدث ترسيب‬

‫‪at a pH of 7.0, the solubility of uric acid in urine is 158 mg/dl, reducing the pH to 5.0 decreases the solubility of uric‬‬
‫‪acid to less than 8 mg/dl‬‬

‫**** كمان فى بعض المواد وجودها فى البول بيمنع تكوين الكرستال (‪ )inhibit the nucleation, and growth of crystals‬زى السترات (و دى‬
‫الماده المستخدمه فى فوار ال ‪ Urosolvine‬الشهير)‬

‫و بالتالي بناء على الحقائق دى فمش شرط يكون ال (‪ )Uric acid‬عالى فى الدم عشان تتكون كريستال فى البول و ايضا البول المليئ بكرستال اليورك‬
‫حتالقيه فى ناس ال (‪ )Uric acid‬فى دمهم طبيعي جدا لكن عندهم قابليه لتكوين تلك الحصوات (و اللى بيزودها العوامل اللى قولناها)‬

‫ملحوظه اخيره‪ :‬كرستال اليورك لها اشكال محدده و مميزه جدااااا (‪ )rhombic, hexagonal plates, or rosettes‬فمش اى شكل امامك فى البول‬
‫تقدر تكتبه يورك الزم تلتزم تماما باالشكال المحدده له‬
‫ارجو كده يكون الفرق وضح بين الحالتين‬

‫ملحوظه اخيره‪ :‬الصوره على الشمال ده شكل ال ‪ uric‬اما اللي على اليمين دى كرستال ال (‪ )Cystine‬و موجوده فى مرضي ال (‪ )cystinuria‬الناتج‬
‫من عدم اعاده امتصاص السيستين (‪)reabsorption of cystine‬‬

‫فى تشابه بينهم الى حد كبير خاصه لو اليورك كان (‪ )colorless‬و دي بعض االمور السريعه اللى تقدر من خاللها تفرق بينهم‬

‫اوال‪ :‬ال (‪ )Cystine‬مش حتالقيه اال في بول (‪ )fresh‬النه بيذوب فى االمونيا اللي بتتكون كلما ترك البول بدون فحص‬

‫ثانيا‪ :‬رائحه البول المحتوى على (‪ )Cystine‬بتكون كبريتيه (‪)sulfurous odor‬‬

‫ثالثا‪ :‬ضع بعض نقاط ال (‪ )dilute hydrochloric acid‬على الشريحه اذا كانت الكريستال (‪ )Cystine‬ستذوب اما اليورك لن يذوب فى حمض‬
‫الهيدروكلوريك‬
‫د‪/‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -35‬استخدام تحاليل انزيمات القلب‬
‫مشهد (‪ )1‬فى استقبال المعمل‬

‫السالم عليكم‬
‫عليكم السالم و رحمه هللا و بركاته‬
‫لو سمحت انا كنت عاوز اعمل شويه تحاليل عشان اطمن على قلبي‬
‫طيب اتفضل استريح‬
‫===================‬
‫مشهد(‪ )2‬داخل المعمل على جروبات الفيس‬

‫** لو سمحتوا بسرعه ياااا جماعه واحد عاوز يطمن على القلب اعمله ايه غير مجموعه الدهون‬
‫واحد من الناس‪ :‬اعمله طبعا انزيمات القلب عشان تضمن ان القلب سليم‬
‫واحد تانى‪ :‬ال اعمل كمان التروبونين ده ادق كتير و يبين اى مشكله‬
‫** طيب هو الزم يكون صائم عشان اعمله تحاليل الدهون‬
‫واحد من الناس‪ :‬انا سامع ان بيقولو موضوع الصيام ده مش بقه اساسي دلوقتى يعن ممكن نعمل دهون فى اى وقت‬
‫واحد تانى‪ :‬مش عارف بس انا برضه كنت سمعت كده‬
‫=============================‬
‫مشهد (‪ )3‬فى غرفه سحب العينات‬

‫انا حعمل لحضرتك كل تحاليل القلب عشان تطمن خالص‬

‫يعنى يا دكتور التحاليل دى كفايه‬
‫اه طبعا دول لما يطلعوا فى الطبيعى يبقي اطمن قلبك سليم ‪%100‬‬

‫شكرا جدا يا دكتور‬

‫================================================================‬

‫السالم عليكم‬
‫لالسف سيناريو متكرر فى العديد من المعامل اللى ماسكها شخص معندوش العلم او الخبره المطلوبه الداره المعمل‬
‫تعالى نتكلم على االخطاء اللى حصلت فى السيناريو اللى فات‬
‫اوال و قبل كل شئ حضرتك تجاوزت حدود مهنتك (مهنه اجراء و تفسير نتيجه التحاليل) الى مهنه تشخيص و تقييم حاله مرضيه و ده مش دورك (مهما‬
‫كانت خبرتك و حتى ان كنت اخصائي خريج كليه الطب) الن ده علميا و ادبيا دور زميلك الطبيب المعالج (فكما ننتقد الدخالء على مهنه التحاليل الطبيه)‬
‫فيجب ايضا اال نتعدى نحن على مهنه الغير‬
‫ثانيا التصرف الصحيح علميا و ادبيا فى الموقف ده انك توجه المريض لطبيب امراض قلب (ترشيح طبيب مشهود له بالكفاءه او اكثر من طبيب) الن هو‬
‫الوحيد القادر على تقييم الحاله بشكل صحيح و تحديد مدى احتياجها فعليا لفحوصات‬
‫ثالثا حضرتك فكرتك عن امراض و مشاكل القلب خاطئه جدااااااا و بكل بساطه (و بدون علم) حضرتك اختصرت كل مشاكل القلب المتعدده و المتنوعه‬
‫الى مشكله واحده و هى امراض الشريان التاجى (‪ )coronary artery disease‬و بالتالي فانت اقنعت المريض خطأ ان نتيجه التحاليل الطبيعيه تعنى‬
‫ان القلب سليم و ال يوجد به مشاكل اخرى (مين قالك ان مفيش ضغط دم عالى مأثر على القلب مين قالك ان مفيش مشكله فى الصمامات مين قالك مين‬
‫قالك ‪)...‬‬
‫رابعا هو ينفع تاخد معلومه علميه من االنترنت بالسمع ‪ ...‬طيب تعالى نشوف العلم بيقول ايه فى موضوع الدهون ‪ ...‬فعال التوصيات الجديده بتقول ان‬
‫مش ضرورى الصيام لعمل تحاليل الدهون ‪ .........‬لكن نفس التوصيات بتقول ان اى نتيجه طالعه (‪ )abnormal‬الزم تعيد تانى بصيام من ‪ 12‬الى ‪14‬‬
‫ساعه ‪ ...‬اذن واقعيا و مع حاله اول مره تعمل (يعنى مش ماشي مع طبيب و بيتابع نتيجه عالج او غيره) يبقى االفضل كثيرا تقييم الحاله بصيام‬
‫كمان خلى بالك من حاجه مهمه اغلب المعامل مش بتشتغل ال (‪ )LDL‬و بتحسبه بمعادله فريدوولد باستخدام التراجلسرايد و ده بيتاثر جدا لو التحليل بعد‬
‫االكل مباشره‬
‫اذن يبقي رغم التوصيات اللى بتقول مش الزم الصيام اال انه افضل الصيام كما تعودنا فى مصر‬
‫خامسا هنا سؤال مهم ليه عملت انزيمات القلب او التروبونين؟؟؟؟‬
‫ايه فايدتهم هنا فى الموقف ده؟؟‬
‫الزم نفهم ان استخدام ال (‪ )cardiac markers‬دى بيبقي فى حاالت الشك فى حدوث (‪ )myocardial infarction‬لوجود اعراض الم الصدر و غيره‬
‫او فى حاله حدوث الجلطه فعليا و محتاج نتيجه االنزيمات للتعرف على حجم الجلطه و مدى تأثر القلب بها و متابعه الحاله بعد اذابه الجلطه‬
‫الن الفكره كلها ان تلك االنزيمات و التروبونين بتطلع من الخاليا العضليه للقلب فى حاله حدوث موت لها‬
‫اذن الزم التحليل يطلع طبيعى فى اى شخص طالما مفيش (‪)infarction‬‬

‫اذن هل النتيجه الطبيعيه دى تنفي وجود اى مشكله وظيفيه اخرى فى القلب ؟؟؟؟؟؟؟‬

‫اخيرا االلتزام بدورك كاخصائي تحاليل طبيه شئ اساسي يزيد من احترام المريض و الطبيب لك ‪ ........‬و لكى تكون فعال اخصائي تحاليل طبيه بجد‬
‫الزم تكون قد المسؤوليه دى و عندك العلم النظرى الكافى للقيام بدورك و خدمه مريضك‬
‫د خالد مجدى‬
 ‫‪ -36‬فيسيولوجي الكليه‬
‫السالم عليكم‬
‫فى بدايه السلسله دى الزم نعرف حاجه مهمه جدااااااا و هى ان عشان اكون اخصائي تحاليل فاهم كويس كيمياء اكلينيكيه الزم الزم الزم قبل كده اكون‬
‫عندى خلفيه كويسه عن تركيب العضو اللى بتكلم عنه (‪ )histology‬و طريقه اداء وظيفته (‪ )physiology‬و االمراض اللى تصيبه و تأثيرها على اداءه‬
‫(‪ )pathology‬و بكده اكون خالص مؤهل لفهم و استيعاب شغل الكيمياء االكلينيكيه (او التحاليل الطبيه الخاصه بهذا العضو)‬

‫و ده حيبقي طريقه شغلنا فى السلسله دى ان شاء هللا‬

‫و حتكون البدايه مع عضو مهم جدااا و هو الكليه‬
‫و بدايتنا حتكون فى التعرف السريع جدا عن تركيب الوحده الوظيفيه للكليه (الوحده اللى بتقوم بالوظيفه)‬

‫النفرون‬
‫====‬
‫احنا يهمنا نعرف عن النفرون مكونه من ال ‪ Renal corpuscle‬و دى عباره عن شبكه من االوعيه الدمويه (متفرعه من الشريان الكلوى الرئيسي و‬
‫اسمها ال ‪ )glomerulus‬و محاطه بكبسوله مزدوجه الجدار (اسمها ‪)Bowman's capsule‬‬

‫********* المساحه الموجوده بين الجدارين (‪ )Bowman's space‬تستقبل ال ‪********* filtrate‬‬

‫حنالحظ هنا مالحظه مهمه جدا و هى ان قطر الوعاء الدموى اللى داخل لل ‪ glomerulus‬اكبر من قطر الوعاء الدموى الخارج منها‬

‫*********‪*********Afferent arteriole has a larger diameter than the efferent arteriole‬‬

‫و ده مهم جدا لرفع الضغط داخل ال ‪ glomerulus‬و ده العامل االهم فى عمليه الفلتره الكلويه زى ما حيتضح بعد كده‬

‫تتصل كبسوله ‪ Bowman's‬بانبوبه ملتفه مكونه من عده اجزاء (‪ )renal tubule‬و كل مجموعه من النفرونات تصب فى انبوبه تجميع اكبر حجما ثم‬
‫فى النهايه تصب كل تلك االنابيب فى حوض الكليه ثم الحالب و المثانه‬

‫نيجى للوظيفه االساسيه اللى حتقوم بيها الكليه و هى (عمليه تكوين البول)‬
‫===========================================‬
‫و دى عمليه تتم على ثالث خطوات‬
‫اوال‪ :‬ال ‪filtration‬‬

‫هنا المقصود بالعمليه دى ان المياه و المواد الموجوده بالبالزما (و حجمها صغير يسمح بالفلتره) تخرج من االوعيه الدمويه الدقيقه (‪ )glomerulus‬الى‬
‫ال (‪ )Bowman's space‬مكونه ما يعرف بالرشيح ال (‪)filtrate‬‬

‫******** معنى كده ان البروتينات كبيره الحجم و بالطبع الخاليا ال يمكن فلترتها و ال تنزل فى البول ف االحوال الطبيعيه ********‬
‫عشان نفهم العمليه دى تمت ازاى الزم نعرف ان فى ‪ 4‬قوى بتتحكم فى الموضوع‬

‫االولى هى قوه اندفاع السوائل من داخل االوعيه الدمويه الى الكبسوله (‪ )Glomerular Hydrostatic Pressure‬و دى اللى زادت نتيجه دخول الدم‬
‫من وعاء كبير و خروجه من وعاء اصغر اتساعا و تصل الى ‪60 mm Hg‬‬

‫الثانيه هى القوه المانعه لخروج السوائل من الوعاء الدموى (‪ )Glomerular Oncotic Pressure‬و هى عكس االولى و القوه دى المسبب االساسي‬
‫فيها هو بروتينات الدم خاصه االلبيومين و بتصل الى ‪29 mm Hg‬‬

‫الثالثه هى ما يعرف بال (‪ )capsule Hydrostatic Pressure‬و المقصود بيها قوه اندفاع السوائل عكسيا من الكبسوله لالوعيه الدمويه و توصل الى‬
‫‪15 mm Hg‬‬
 ‫و بما ان البروتينات ال يتم فلترتها اذن ال وجود لبروتينات بشكل مؤثر فى الكبسوله و بالتالي فان القوه الرابعه (‪ )capsule Oncotic Pressure‬يمكن‬
‫اعتبارها ‪0 mm Hg‬‬

‫اذن محصله االربع قوى هى ‪( 16 mm Hg‬لصالح اندفاع السوائل من االوعيه الى الكبسوله)‬

‫‪(Glomerular Hydrostatic Pressure - Glomerular Oncotic Pressure) – (capsule Hydrostatic Pressure - capsule Oncotic‬‬
‫)‪Pressure‬‬

‫هنا نالحظ حاجه مهمه اوى ان الزم يكون ضغط الدم فى المعدل الطبيعى ‪ 80/120‬الن ده اللى حيوصل الضغط داخل ال ‪ glomerulus‬الى ال ‪60‬‬
‫‪ mm Hg‬الالزمه التمام عمليه الفلتره و بالطبع انخفاض ضغط الدم سيكون له تاثير مباشر على عمل الكليه كما سياتى شرحه فيما بعد‬

‫ثانيا‪ :‬عمليه اعاده االمتصاص (‪)reabsorption‬‬

‫بالطبع ال يمكن ان يتخلص الجسم من كل الماء و المركبات و العناصر اللى اتفلترت و كونت ال ‪ filtrate‬النه محتاج الجزء االكبر من تلك المواد و‬
‫لذلك البد ان تتم عمليه اعاده امتصاص المياه و تلك المواد مره اخري من االنابيب (‪ )renal tubule‬الى االوعيه الدمويه الموجوده حول االنابيب‬
‫(‪)peritubular capillaries‬‬

‫العمليه دى تتم اما عن طريق ال (‪ )Passive transport‬اى انتقال المواد من االنابيب حيث تركيزها العالي الى الدم حيث تركيزها االقل زى ما‬
‫بيحصل مع اليوريا‬
‫او عن طريق ال (‪ )active transport‬اللى تحتاج طاقه التمام عمليه النقل زى اعاده امتصاص الجلوكوز‬

‫و هنا يظهر مصطلح مهم جدا و هو حد العتبه الكلويه (‪)Renal threshold‬‬

‫و المقصود بيه الكميه القصوى من ماده ما و التى تستطيع ميكانيكيه اعاده االمتصاص ارجاعها بالكامل الى الدم (و بالتالي اذا كميه الماده كانت اكبر من‬
‫الرقم ده فلن تستطيع الكليه ارجاع كل الكميه الى الدم فينزل جزء منها مع البول)‬
‫المثال االشهر هو ال‬
‫‪Glucose renal threshold‬‬

‫و هو يساوى تقريبا (‪)180 mg/dl‬‬

‫و ده معناه ان لو كميه الجلوكوز فى الدم اقل من الرقم ده حيتم فلترتها كامله فى الكليه ثم اعادتها مره اخرى للدم بالكامل اما اذا كانت كميه السكر اكبر‬
‫من ذلك فى الدم فلن تستطيع الكليه اعاده كل الكميه بعد الفلتره و يظهر فى البول سكر‬

‫******ملحوظه‪ :‬فى حاالت بيكون فى سكر فى البول رغم ان المستوى فى الدم اقل من الرقم ‪ 180‬زى فى النساء الحوامل مثال و طبعا ده له اسباب‬
‫اخري خارج موضوعنا حاليا‬

‫ثالثا‪ :‬عمليه ال ‪secretion‬‬

‫العمليه ده معناها ان فى مواد ممكن تفرز مباشره من ال (‪ )peritubular capillaries‬الى انابيب الكليه (‪ )renal tubule‬بدون عمليه الفلتره اساسا زى‬
‫االدويه و زى الهيدروجين (و ده مهم اوى النه عن طريق كده الكليه بتقدر تنظم ال ‪ acid base balance‬فى الدم)‬

‫اذن عمليه االخراج هى ناتج الثالث عمليات معا‬

‫‪Amount excreted urine = amount filtered + amount secreted - amount reabsorbed‬‬

‫و العمليه دى بتتم بمعدل ثابت كل دقيقه فيما يعرف بمعدل الفلتره الكلويه ‪Glomerular filtration rate‬‬

‫‪To Be Continued,,,,,,,,,,‬‬
 ‫‪ -37‬مصطلح ال (‪)Glomerular filtration rate‬‬
‫السالم عليكم‬
‫وقفنا عند مصطلح ال (‪ )GFR‬او معدل الفلتره الكلويه او مقدار ما يتم فلترته فى الكليتين خالل دقيقه واحده‬

‫طيب عشان نعرف معدل الفلتره الطبيعى كام الزم نشوف القصه من بدايتها‪.......‬‬
‫الكليتين بيدخلهم كل دقيقه (فى االشخاص الطبيعين) حوالى لتر دم (‪ 1000‬مل)‬

‫طيب لو اعتبرنا ان كميه البالزما فى اللتر ده تساوى ‪ 600‬مل (اعتمادا على ان الهيماتوكريت الطبيعى حوالى ‪)%40‬‬

‫يبقي نقدر نقول ان كميه البالزما الموجوده فى الكليتين فى الدقيقه الواحده حوالى ‪ 600‬مل‬

‫السؤال كام مل منهم بيتفلتر (مكونا ال ‪)filtrate‬‬

‫الطبيعى ان ‪ 120‬مل منهم يعدى للكبسوله‬

‫اذن نقدر نقول ان المعدل الطبيعى لل (‪ 120 = )GFR‬مل‪/‬دقيقه‬

‫طيب هل معنى كده ان لو المعدل اقل من كده يبقي الكليه فيها مشاكل ؟؟؟؟؟‬
‫ال طبعا الموضوع مش كده‬
‫اللى بيحصل انه بيتم تقسم معدالت الفلتره الى اقسام و كل قسم يعبر عن ضعف فى مستوى اداء الكليه‬
‫فمثال معدل الفلتره االعلى من ‪ 60‬يعتبر معدل طبيعي و ال يمثل مشكله‬

‫و من ‪ 60‬الى ‪ 15‬مل‪ /‬دقيقه كده بنتكلم عن ‪ Chronic kidney disease‬بدرجاته المتعدده‬

‫اما اقل من ‪ 15‬فنقدر نقول ان الحاله ‪renal failure‬‬

‫طيب لو قولنا فعال ان معدل الفلتره ‪ 120‬مل ‪ /‬دقيقه يبقي كده احنا بنتكلم فى اليوم كله على حوالى كميه ‪ 172‬لتر من ال ‪filtrate‬‬

‫طيب السؤال ‪ ...‬الكميه الضخمه دى كلها بتروح فين‬

‫اقولك انت لسه محسبتش ال ‪ reabsorption‬يعنى حيرجع منهم اد ايه للدم تانى‬

‫العلم بيقول ان اللى بيرجع حوالى ‪ %99‬من الرشيح‬

‫اذن المتبقي طوال اليوم هو حوالى فقط ‪ 1.7‬لتر من الرشيح اللى هو حيبقي البول (و ده فعال متوسط الكميه الطبيعيه للبول فى الشخص العادى يوميا)‬

‫===============‬

‫تعالو نشوف ايه اللي بيتحكم فى معدل ال ‪GFR‬‬

‫*******تعالى نتخيل ان فى شئ ما ادى ان الوعاء ال (‪ )efferent‬الخارج من ال(‪ )glomerulus‬يضيق (‪)vasoconstriction‬‬

‫كده يبقي خروج الدم من ال‪ glomerulus‬حيبقي ابطء و بالتالى يرتفع الضغط اكتر داخل ال ‪ glomerulus‬و بالتاكيد ده يؤدى لزياده معدل ال ‪GFR‬‬

‫ده بالظبط اللي بيحصل نتيجه الفراز هرمون ال ‪ renin‬من الكليه‬

 ‫******* ده هرمون بيخرج من الكليه نتيجه لنقص كميه الدم الواصله للكليه (نتيجه انخفاض الضغط او نقص حجم الدم) و كذلك بيفرز نتيجه لنقص‬
‫مستوى الصوديوم فى ال ‪filtrate‬‬

‫طيب ايه وظيفته؟؟؟‬

‫بالتأكيد طالما كميه الدم اللى رايحه الكليه قلت يبقي دور الرينن االساسي هو رفع الكميه دى باى طريقه‬
‫بالفعل الهرمون ده بيشتغل على ماده اسمها ال (‪ )angiotensinogen‬بيفرزها الكبد و يحولها ال (‪)angiotensin I‬‬

‫اللى بدورها بتتحول الى (‪ )angiotensin II‬بواسطه انزيم مهم اسمه (‪)angiotensin-converting enzyme‬‬

‫طيب المركب ده بيرفع كميه الدم الواصله للكلي ازاى؟؟‬

‫اوال بيشتغل على ال (‪ )efferent arteriole‬يعمله (‪ )vasoconstriction‬فيزيد ال ‪GFR‬‬

‫ثانيا بيشتغل على الغده النخاميه فتفرز هرمون ال ‪ ADH‬او الهرمون المانع الدرار البول و بالتالي يقل خروج البول و يحتفظ الدم بكميه مياه اكبر فيزيد‬
‫حجم الدم‬
‫ثالثا بتسشتغل على الغده الكظريه فتفرز هرمون ال (‪ )Aldosterone‬اللى بيزود اعاده امتصاص الصوديم و بالتالي يعمل (‪ )Water retention‬فيزيد‬
‫حجم الدم‬

‫واضح ان الهرمون له دور كده مهم فى رفع ضغط الدم عشان يساعد الكليه انها تشتغل‬
‫عشان كده فى نوع من االدويه زى ال (‪ )captopril‬بتشتغل على النظام ده و تكسره عن طريق منع شغل انزيم ال (‪ )ACE‬فتساعد على تقليل ضغط الدم‬
‫المرتفع‬

‫================‬
‫*****طيب تعالى نفكر بالعكس لو ال (‪ )vasoconstriction‬ده حصل للوعاء الداخل ال (‪ )afferent‬ده حسيبب نقص كميه الدم الواصله للنفرون و‬
‫بالتالي نقص الضغط داخل ال ‪ glomerulus‬و يؤدى لنقص ال ‪GFR‬‬

‫و ده بنالقيه مع ادويه ال )‪ Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs‬زى االسبيرين‬

‫‪To Be Continued,,,,,,,,,,‬‬
 ‫‪ -38‬وظائف الكلي (‪)urea and Creatinine‬‬
‫نبدء كالمنا عن وظائف الكلي بعد ما عرفنا تركيبها ببساطه و دورها الفسيولوجى ومعنى مصطلح ال ‪GFR‬‬

‫طيب مبدئيا يعنى ايه تحليل وظائف الكليه؟؟؟؟؟‬

‫الفكره هنا ان طالما الكليه دورها االساسي اخراج ال ‪ Waste‬عشان ال يتراكم فى الدم (باالضافه طبعا الى المساعده على اتزان باقي العناصر فى الدم‬
‫عن طريق فلتره و اعاده امتصاصها حسب احتياج الجسم)‬
‫يبقي من المنطقى اننا اذا اردنا ان نعرف كفاءه الكليه فى القيام بهذه الوظيفه ‪ ....‬اننا نقيس مستوى هذا ال ‪ Waste‬فى الدم فاذا كان فى مستوى طبيعى‬
‫اذن تقوم الكليه بوظيفتها اما اذا كان مرتفعا فربما ال تقوم الكليه بوظيفتها‬
‫لكن ما هذا ال ‪ Waste‬الذى نقيسه؟؟؟؟؟‬

‫انه مادتى ال ‪urea and Creatinine‬‬

‫=============‬

‫نبدء باليوريا ‪urea‬‬

‫============‬

‫الجسم بينتج ماده النشادر ‪ NH3‬كناتج لميتابولزم البروتينات (االحماض االمينيه) فى عمليه تعرف بال ‪Deamination‬‬

‫لكن النشادر ماده ‪ toxic‬للجسم و يجب التخلص منها سريعا‬

‫و هو ما يحدث فى الكبد مكونا ماده اليوريا)‪ (urea cycle‬االقل سميه من االمونيا و تفرز فى الدم تمهيدا للتخلص منها عن طريق الكليه (اذن هى‬
‫‪ waste‬يمكن استخدامه لقياس كفاءه الكليه)‬

‫فى الكليه تتم فلتره اليوريا كامله (فى عمليه ال ‪ ) filtration‬لكن بيرجع تانى للدم (عن طريق ال ‪ ) reabsorption‬حوالى ‪ %60-40‬منها و ده اللي‬
‫بيخلى ان مستوى اليوريا الطبيعى فى الدم يتراوح بين ‪ 15‬و ‪ 45‬ملجرام‬

‫اذن لو لقيت نتيجه اليوريا اعلى من المعدل الطبيعى ‪ ....‬كده افهم ان فى مشكله فى الكليه ‪( ...‬تمام الى حد ما الن فى حاجه تانيه ممكن ترفع اليوريا غير‬
‫مشاكل الكليه سيأتى ذكرها الحقا)‬
‫طيب تعالى نستبدل كلمه فى مشاكل فى الكليه بمصطلح علمى صحيح و هو ‪Decreased GFR‬‬

‫و بالمناسبه‪ :::::‬معدل اعاده امتصاص اليوريا بيزيد اذا ارتفع مستوى هرمون ال ‪( ADH‬الهرمون المانع الدرار البول)‬

‫بمعنى ان فى حاالت الجفاف (اللى بيصاحبها ارتفاع مستوى ال ‪ ) ADH‬اكيد حيزيد معدل اعاده امتصاص اليوريا (خلى بالك دى نقطه حتستخدم بعد كده‬
‫!!!!)‬

‫******طيب تعالي نتكلم على مصطلح اسمه ال ‪(BUN) blood urea nitrogen‬‬

‫ده مسمى قديم لتحليل اليوريا وقتما كان التفاعل المعملى يعتمد على قياس نسبه النيتروجين‬
‫طيب هل اقدر احسب ال ‪ BUN‬من اليوريا‬

‫اه ممكن بانك تقسم اليوريا على ‪( 2.14‬ده اعتماده على ان الوزن الجزيئي لليوريا ‪ 60‬و الوزن الجزيئي لذرتى النيتروجين ‪)28‬‬

‫ملحوظه معمليه ‪ ::::::::‬متقدرش تشتغل يوريا من عينه مسحوبه على سترات او فلوريد النهم بيعملوا تثبيط النزيم ال (‪ )urease‬المستخدم فى التفاعل‬

‫===============================‬

‫نتكلم عن التحليل التانى الكرياتنين ‪creatinine‬‬

 ‫===============================‬

‫الكبد بينتج ماده مهمه جدا اسمها الكرياتين (‪(((( )Creatine‬خلى بالك دى مش الكرياتنين)‬

‫الماده دى بتروح من الكبد الى العضالت و تتحول فيها الى ماده الكرياتين فوسفات عن طريق انزيم ال (‪)creatine kinase‬‬

‫الكرياتين فوسفات يعتبر مخزن طاقه بتستخدمها العضالت فى حاله نقص مصدر الطاقه الرئيسي ‪( ATP‬اثناء شغل العضله و بذل مجهود)‬

‫كل يوم بيتحول كميه من الكرياتين و الكرياتين فوسفات الى ماده ‪ waste‬اللى هى الكرياتنين (‪ )creatinine‬تفرز فى الدم تمهيدا للتخلص منها عن‬
‫طريق الكليه‬

‫الحظ مالحظه مهمه‪ :::::::::‬مصدر الكرياتنين هو العضالت ‪ ,,,,,‬تمام ‪ ,,,,,‬اذن بدون شك حجم الكتله العضليه هنا له دخل بمعنى ان كلما كانت الكتله‬
‫العضليه لشخص ما كبيره كل ما كان من الطبيى ان انتاج الكرياتنين عنده اكثر الى حد ما ‪ ............‬كمان من المنطقى ان يكون مستوى الكرياتنين‬
‫الطبيعى عند الرجال اعلى منه فى السيدات لنفس السبب (فرق الكتله العضليه)‬
‫عموما فى الرجال يتراوح الكرياتنين من ‪ 0.7‬الى ‪ 1.3‬و السيدات من ‪ 0.6‬الى ‪1.1‬‬

‫****** طيب دلوقتى الكرياتنين فى الدم يروح للكليه يتفلتر بالكامل و ال يرجع منه شئ فى عمليه ال (‪ )reabsorption‬ده باالضافه الى ان كميه‬
‫بسيطه منه بتخرج برضه من خالل عمليه ال (‪)secretion‬‬

‫اذن ‪ ,,,,‬واضح كده ان الكرياتنين افضل من اليوريا فى تقييم ال ‪ GFR‬اوال النه ال يتأثر باالكل ثانيا النه بيتفلتر بالكامل و مش بيرجع منه حاجه بعمليه‬
‫اعاده االمتصاص‬

‫طيب اخيرا ايه عيوب استخدام اليوريا و الكرياتنين لتقييم وظيفه الكلي؟؟؟؟؟؟؟؟‬
‫اوال‪ :‬من مشاكل استخدام اليوريا كوظيفه للكليه انها بتتأثر باالكل (وجبه غنيه بالبروتين) النها ناتجه من ايض البروتين واليفضل استخدامها كوظيفه‬
‫للكليه بمفردها و كذلك يفضل الصيام قبلها من ‪ 6‬الى ‪ 8‬ساعات (و ان كان الوجبات العاديه ليست بالتألثير الكبير على مستوى اليوريا)‬

‫ثانيا‪ :‬رغم ان الكرياتنين افضل فى تقييم وظيفه الكليه زى ما قولنا اال ان نتيجته عشان تفسرها بشكل جيد الزم االخذ فى االعتبار الكتله العضليه للمريض‬
‫فمثال كرياتنين ‪ 1.5‬ممكن يكون طبيعى فى شخص رياضي انما يكون معبر عن مشكله فى الكليه فى شخص عادى ذو كتله عضليه عاديه‬

‫ثالثا‪ :‬من اكبر مشاكل التحليلين اليوريا و الكرياتنين انهم مش حيزيدوا فى الدم اال اذا كان فى (‪ )sever renal damage‬بمعنى ان فى بدايه تأثر الكلي‬
‫(يعنى فى المشاكل ال ‪ ( mild and moderate‬التحليلين حيكونوا طبيعى و بالتالي مش معنى ان النتيجه طبيعيه يبقي مؤكد ان الكلي سليمه ‪ %100‬و‬
‫عشان كده اكيد حنحتاج حاجه تانيه نقدر نقيم بيها مشاكل الكلي اللى فى اولها نتكلم عنها بعدين‬
‫‪To Be Continued,,,,,,,,,,‬‬
 ‫‪ -39‬مصطلح الـــــ (‪)Azotemia‬‬
‫حنكمل كالمنا النهارده عن مصطلح مهم اوى و هو ال (‪)Azotemia‬‬

‫الكلمه دى علميا تعنى ‪ ::::‬زياده المركبات النيتروجينيه (اى المحتويه على ذره النيتروجين) فى الدم (و باالخص اليوريا و الكرياتنين و حمض البوليك)‬
‫و المسؤول عن اخراجها خارج الجسم هو الكليه‬ ‫بما ان المواد دى تعتبر (‪)waste‬‬

‫اذن نقدر نقول ان زياده مستوى المركبات دى فى الدم راجع الى نقص فى معدل ال ‪GFR‬‬

‫السؤال هنا و ما الذى ادى الى نقص معدل ال ‪GFR‬؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫نقدر نقسم االسباب هنا الى ثالثه اسباب رئيسيه‬

‫اوال‪ :‬ان تكون الكليه نفسها فيها مشكله او ما يعرف بال (‪)renal azotemia‬‬

‫===========================================‬
‫وهنا فى مشكله اثرت تركيبيا على النفرون و بالتالي مش قادر يقوم بوظيفته كويس فى االخراج فترتفع مستوى المركبات النيتروجينيه فى الدم‬
‫هنا عاوزين نعرف الفرق بين مشكلتين مشهورين اوى فى الكليه‬
‫‪nephritis and nephrosis‬‬

‫نبدأ بال ‪ nephritis‬او ال (‪)Nephritic syndrome‬‬

‫=============================‬
‫المصطلح يشير الى نوع من التهاب النفرون (و باالخص التهاب ال ‪ )glomerulus‬و الذى يتميز بالعالمات االتيه الناتجه عن الالتهاب‬

‫اوال ‪ ...Azotemia ...‬و دى ناتجه عن االلتهاب الحادث فى ال (‪ )glomerular vessels‬و الذى يحد من مقدرتها على القيام بعمليه ال (‪)filtration‬‬
‫فتتراكم المركبات النيتروجينيه فى الدم‬
‫ثانيا‪ .... Hypertension....‬و الناتجه عن ال (‪ )water retention‬نتيجه عدم مقدره النفرون على القيام بعمليه ال (‪ )filtration‬فيزيد حجم الدم‬
‫مسببا ارتفع للضغط‬
‫ثالثا‪ .... Nephritic edema....‬و دى نتيجه طبيعيه لزياده حجم الدم نتيجه ال (‪ )water retention‬و بالتالي يزيد ال (‪)hydrostatic pressure‬‬
‫المسؤول عن دفع المياه من داخل الوعاء الدموى لخارجه‬
‫رابعا‪ .... Hematuria ....‬اي ظهور كرات دم حمراء فى البول ناتجه عن االلتهاب و ال (‪ )damage‬الحادث فى االوعيه الدمويه الدقيقه فى ال‬
‫(‪)glomerulus‬‬

‫خامسا‪.......Pyurea ...‬اى ظهور صديد فى البول و هو ايضا ناتج عن ال (‪ )leukocytic infiltrate‬فى حاالت االتهابات‬

‫سادسا‪ .....Mild proteinuria ...‬نزول البروتين فى البول بكميات بسيطه نتيجه ال (‪)glomerular damage‬‬

‫واحد من اشهر اسباب االلتهاب ده هو ما يحدث ك (‪ )complication‬لالصابه ببكتيريا ال ‪ group A streptococci‬و المسببه اللتهاب اللوز حيث‬
‫تتكون ما يعرف بال (‪ )immune complexes‬بين االجسام المضاده و انتيجينات البكتيريا و التى تترسب على ال (‪)glomerular membrane‬‬
‫مسببه التهاب يعرف ب (‪)Post-streptococcal glomerulonephritis‬‬

‫نيجى لل ‪ nephrosis‬او ال ‪Nephrotic syndrome‬‬

‫=============================‬
‫المصطلح يقصد به زياده نفاذيه ال (‪ )capillary walls of the glomerulus‬بما يسمح بنزول كميات كبيره من البروتين فى البول و لكن ال يسمح‬
‫بنزول خاليا دم حمراء او صديد‬
‫و السبب غير معلوم بشكل مؤكد للحاله و ان كان يعتبر ذو اصل مناعى و من الممكن ان يحدث فى مرضي الذئبه الحمراء و ايضا فى بعض مرضي‬
‫السكر كما انه قد يحدث فى مرضي طبيعين بدون امراض مسبقه‬
 ‫و تتميز هذه الحاله باالتى‪:‬‬
‫اوال‪ ...Massive proteinuria .....‬و دى اهم عالمات المرض و تصل كميه البروتين فى البول الكثر من ‪ 3.5‬جرام فى اليوم‬

‫ثانيا‪ .....Hypoalbuminemia ......‬و ده طبيعى جدا نتيجه نزول كميات كبيره من االلبيومين فى البول و بالتالي كمان تحصل حاله (‪)edema‬‬
‫نتيجه لنقص ال (‪)osmotic pressure‬‬

‫ثالثا‪ .... Hypovolemia......‬خروج المياه من االوعيه الدمويه ممكن يوصل لحاله من نقص حجم الدم اللى بدورها ممكن تؤدى الى ال‬
‫(‪)hypotension‬‬

‫رابعا‪ ..... Hypogammaglobinemia......‬مع الوقت تبدء البروتينات كبيره الحجم كالجلوبيولين (مثل الجلوبيولينات المناعيه او االجسام المضاده)‬
‫تتسرب ايضا من الكليه مما يعرض المريض لزياده احتماليه العدوى المختلفه‬

‫خامسا‪ ...... Hypercoagulability......‬كذلك و نتيجه لنزول بروتينات المسؤوله عن منع التجلط بالدم زى ال (‪ )anti-thrombin III‬فده يخلى‬
‫المريض اكثر عرضه لحدوث جلطات‬

‫سادسا‪ ........ Hyperlipidemia ......‬نتيجه لفقد البروتينات بالشكل الكبير ده و بالتالي نقص الضغط االسموزى داخل االوعيه الدمويه فيقوم الكبد‬
‫بزياده تصنيع البروتينات لمحاوله لتعويض الفاقد (‪ )compensatory protein synthesis‬بما فى ذلك زياده انتاج ال (‪ )lipoproteins‬و ده يخلينا‬
‫نفهم ليه الكوليستيرول دائما مرتفع فى دم مرضى ال (‪)nephrosis‬‬

‫ثانيا‪ :‬ان تكون الكليه نفسها سليمه و لكن فى انسداد في الحالب او قناه مجرى البول او ما يعرف بال (‪)Post-renal azotemia‬‬

‫===========================================‬
‫هنا الكليه سليمه و بتقوم بكامل وظيفتها لكن البول مش بينزل للخارج بشكل طبيعى نتيجه وجود انسداد فى مجرى البول‬
‫االنسداد ده ربما يرجع الى وجود‬
‫حصوه فى الحالبين او تضخم البروستاتا سزاء الحميد او الخبيث مما يسد قناه مجرى البول او ممكن مع سرطان المثانه‬

‫المهم ايا كان السبب البول المتكون ده و المتراكم فى حوض الكليه و انابيب النفرون بيسبب نوع من الضغط على الكليه (‪ )hydronephrosis‬اللى‬
‫يؤدى بدوره ان الكليه الزم تقلل من ال (‪ )glomerular filtration rate‬عشان متتكونش كميات بول اضافيه تسوء الموقف اكتر و بالتالي تتراكم‬
‫المركبات النيتروجينيه فى الدم و تعلى نسبتها‬

‫ثالثا‪ :‬ان تكون الكليه نفسها سليمه و ال يوجد اى انسداد في الحالب او قناه مجرى البول و لكن كميه الدم الواصله للكليه قليله او ما يعرف بال (‪Pre-‬‬
‫‪)renal azotemia‬‬

‫===========================================‬
‫فاكرين لما اتكلمنا فى محاضره سابقه على ان الزم الدم يكون داخل للكليه بمعدل طبيعي و ضغط الدم يكون سليم عشان ده اللى حيسبب ان ال‬
‫( ‪ )filtration‬يتم بشكل صحيح !!!!!‬

‫ايه يحصل بقه لو الدم موصلش الكليه الى سبب زى‬

 ‫نقص حجم الدم مثال (واحد عمل حادثه و نزف كتير)‬
‫واحد فقد سوائل كتير من اسهال او قئ مستمر ادى لنقص فى حجم الدم‬
‫واحد القلب عنده مش شغال كويس (‪ )Congestive heart failure‬و بالتالي مش عارف يوصل الدم لالعضاء اللى منها الكليتين‬

‫جلطه فى الوريد الكلوى (و دى بتحصل قى مرضي ال ‪ nephrotic syndrome‬نتيجه زياده ال ‪ hypercoagulability‬زى ما شرحنا فوق)‬

‫المهم برضه ايا كان السبب فنقص وصول الدم للكليه بالتبعيه معناه ان الضغط داخل ال (‪ )glomerulus‬مش حيرتفع للدرجه اللى تعمل ال‬
‫(‪ )filtration‬و بالتالي يقل ال ‪ GFR‬و تتراكم المركبات النيتروجينيه فى الدم‬

‫طبعا اذا رجع حجم الدم او ضغط الدم لوضعه الطبيعي خالص الموضوع انتهى و يرجع تانى ال ‪ GFR‬و مفيش مشاكل الن اصال الكليه سليمه‬

‫المشكله بقه ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫لو استمر الوضع كده حندخل فى حاله (‪ )ischemia‬اى نقص اكسجين واصل للكليه نفسها و ده يؤدى الى ( ‪)Ischemic Acute tubular necrosis‬‬
‫فىها هى شخصيا يعنى الموضوع حيتحول من حاله (‪ )pre-renal‬الى حاله (‪)renal‬‬

‫ملحوظه مهمه ‪ :::::::::‬ال (‪ )Acute tubular necrosis‬ممكن يحصل السباب اخرى زى الجرعات الزائده من ادويه ال(‪ )Gentamicin‬و ال‬
‫(‪ )Cisplatin‬و كذلك فى الحوادث نتيجه لل (‪ )myoglobinuria‬عشان كده اى حادث بيتعمل للحاله وظائف كلي و كمان لو فى تحلل للدم نتيجه انيميا‬
‫تكسيريه مثال ال بيحصل فيها (‪ )hemoglobinuria‬تؤثر على انابيب الكلي‬

‫السؤال ‪ ::::‬هل فى وسيله معمليه تعرفنى او تقرب شويه تشخيص الحاله هلى هى (‪ )pre-renal‬ام اصبحت (‪ )renal‬؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫‪To Be Continued,,,,,,,,,,‬‬
 ‫‪ -40‬تحليل الـــــ (‪)BUN-to-creatinine ratio‬‬
‫السالم عليكم‬
‫ان شاء هللا نتكلم النهارده عن نسبه من النسب المهمه فى الكيمياء االكلينيكيه و هى ال (‪)BUN-to-creatinine ratio‬‬

‫اوال ال ‪ BUN‬هو مسمى قديم لتحليل اليوريا حيث كانت الكيماويات المستخدمه انذاك تعتمد على التفاعل مع النيتروجين لتقدير نسبه اليوريا‬

‫حاليا نستخدم انزيم ال ‪ urease‬فى تفاعل اليوريا معمليا‬

‫و لكننا نستطيع استنتاج ال ‪ BUN‬من نسبه اليوريا بقسمتها على ‪2.14‬‬

‫فمثال لو اليوريا طلعت معايا ‪ 80‬فتصبح ال ‪37 BUN‬‬

‫**** الحظ‪ ......‬ان الرقم ده (‪ )2.14‬معتمد على ان الوزن الجزيئي لليوريا ‪ 60‬و الوزن الجزيئي لذرتى النيتروجين ‪28‬‬

‫**** ملحوظه معمليه ‪ ......‬متقدرش تشتغل يوريا من عينه مسحوبه على سترات او فلوريد النهم بيعملوا تثبيط النزيم ال (‪ )urease‬المستخدم فى‬
‫التفاعل‬

‫) و هو تفاعل البكريك مع الكرياتنين فى وسط‬ ‫و طبعا كلنا عارفين الكرياتنين اللى بنقسيه معمليا اعتمادا على ما يعرف بال (‬
‫قاعدى‬

‫==================‬
‫عشان نفهم اهميه ال (‪)BUN-to-creatinine ratio‬‬

‫الزم نتكلم بسرعه عن ال ‪ acute renal failure‬او ما يسمى حاليا ال ‪ Acute kidney injury‬النه ليس بالضروره ان يؤدى الى فشل كلوى دائم‬

‫طيب يعنى ايه فشل كلوى؟ ده ببساطه عدم قدره الكليه على القيام بوظيفتها االخراجيه مما يؤدى الى تراكم ال ‪ waste‬فى الدم و علميا يطلق على الحاله‬
‫(‪ )failure‬اذا وصل ال ‪ GFR‬القل من ‪ 15‬مل‪/‬دقيقه‬

‫من اهم اسباب تلك الحاله ال ‪acute‬‬

‫اوال‪ :‬ال (‪ ) Pre-renal causes‬و ده معناه ببساطه ان الكليه سليمه و لكن فى مشكله فى وصول الدم ليها و بالتالي فال تقوم بالفلتره و يقل معدل ال‬
‫‪ GFR‬و ده تقريبا السبب فى اكثر من ‪ %50‬من الحاالت‬

‫و من اهم االسباب اللى ممكن تسبب كده ال (‪ )Hypovolemia‬اى نقص حجم الدم و بالتالي الضغط يقل فميوصلش الدم للكليه بشكل طبيعى زى ما‬
‫بيحدث فى النزيف نتيجه حادث مثال او زى ما بيحصل فى حاالت ال (‪)severe dehydration‬‬

‫ثانيا‪ :‬ال (‪ )renal causes‬و ده معناه ان الكليه نفسها فيها مشكله ادت الى نقص معدل ال ‪GFR‬‬

‫حوالى ‪ %90‬من الحاالت دى بيرجع الى ما يعرف بال ( ‪)Acute tubular necrosis‬‬

‫**** و اللى بيرجع فى اغلب االحيان الى حدوث (‪ )nephrotoxicity‬بادويه زى المضاد الحيوى (‪ )Gentamicin‬او حدوث انيميا تكسيريه تؤدى الى‬
‫تسريب هيموجلوبين (‪ )hemoglobinuria‬او حادثه ادت الى تكسير عضلي (‪)myoglobinuria‬‬

‫**** الحظ ايضا ان عدم وصول الدم للكليه زى ما فى حاله ال (‪ )Hypovolemia‬لو استمر اطول من الالزم ممكن يؤدى الى ‪Ischemic ATN‬‬
‫نتيجه لعدم وصول االكسجين بشكل كافي للخاليا فى الكليه‬

‫============‬
 ‫الحظ بقي االتى المريض االول بتاع ال (‪ )Pre-renal‬مشكلته تتحل لو رجع حجم الدم تانى زى ما كان (ممكن مثال بتعليق محلول) و المريض التانى‬
‫(‪ )renal‬لو اتعلق له مح لول الوضع يسوء اكثر الن الكليه فعليا فيها مشكله ال تستطيع الفلتره و بالتالي تتركم كميه كبيره من السوائل فى الدم مؤديه الى‬
‫حدوث (‪ )edema‬و ارتفاع فى ضغط الدم‬

‫اذن من الضرورى جدا التفرقه بين الحالتين‬

‫و هنا يأتى دور ال ‪BUN-to-creatinine ratio‬‬

‫==============‬
‫مبدئيا كده فى كام معلومه مهمه اوى عن اليوريا و الكرياتنين‬
‫^^^^ فى الكليه تتم فلتره اليوريا كامله (فى عمليه ال ‪ ) filtration‬لكن بيرجع تانى للدم (عن طريق ال ‪ ) reabsorption‬حوالى ‪ %60-40‬منها و ده‬
‫اللي بيخلى ان مستوى اليوريا الطبيعى فى الدم يتراوح بين ‪ 15‬و ‪ 45‬ملجرام‬

‫^^^^ معدل اعاده امتصاص اليوريا بيزيد اذا ارتفع مستوى هرمون ال ‪( ADH‬الهرمون المانع الدرار البول) فى الدم‬

‫^^^^ الكرياتنين فى الدم يروح للكليه يتفلتر بالكامل و ال يرجع منه شئ فى عمليه ال (‪ )reabsorption‬ده باالضافه الى ان كميه بسيطه منه بتخرج‬
‫برضه من خالل عمليه ال (‪)secretion‬‬

‫اذن فى كلتا الحالتين اليوريا و الكرياتنين مرتفعين الن في نقص فى ال ‪GFR‬‬

‫**** لكن تعالي نشوف الحاله االولى‬

‫نتيجه ال (‪ )Hypovolemia‬اللى حصلت الزم الجسم يستجيب فسيولوجيا بافراز الهرمون المانع الدرار البول (‪ )ADH‬و اللى بيزود اعاده امتصاص‬
‫اليوريا و بالتالي تزيد نسبتها فى ال دم كثيرا عن الزياده اللى بتحصل للكرياتنين (خلى بالك هو صحيح فلتره الكرياتنين قلت برضه لكن النه بيخرج بال‬
‫‪ secretion‬ده بيخلى نسبته فى الدم مترفعش كتير فى الحاالت دى)‬

‫و بالتالي النسبه بينهم (‪ )BUN-to-creatinine ratio‬تصبح مرتفعه الن اليوريا اعلى من الكرياتنين فى الدم فى الحاله دى‬

‫**** طيب فى الحاله الثانيه‬

‫فى حاله ال ‪ Acute tubular necrosis‬خلى بالك ان عمليه الفلتره قليله و بالتالى ال ‪ GFR‬قليل و كمان عمليه ال ‪ reabsorption‬قلت الن ال‬
‫‪ tubules‬فيها مشكله ‪ ............‬اذن مش حترجع اليوريا الى الدم بمعدالت عاليه و بالتالي مش حترتفع بشكل اكبر من ارتفاع الكرياتنين و بالتالي‬
‫فالنسبه بينهم مش حتبقي عاليه‬

‫علميا بياخدو النسبه )‪ )BUN:Cr ratio > 20‬كحد للتفريق بين الحالتين بمعنى ان النسبه االعلى من ‪ 20‬ترجح فى الغالب حاله ال (‪)Pre-renal‬‬

‫طيب سؤال مهم ‪ ...‬الكالم ده مفيش حاجه احدث و اكثر دقه للتفريق بين الحالتين؟؟؟؟؟؟؟؟‬
‫اه في‬
‫تسمع عن تحليل ال (‪)Fractional sodium excretion‬؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -41‬تحليل الـــــ (‪)Fractional sodium excretion‬‬

‫السالم عليكم‬
‫نكمل حديثنا عن تحليل ال (‪)Fractional sodium excretion‬‬

‫احنا عارفين ان الصوديوم تتم فلترته ثم يحدث لجزء منه اعاده امتصاص (‪ )reabsorption‬و يخرج الجزء المتبقي مع البول‬

‫ال (‪ )FENa‬معناها كميه الصوديوم اللى تم اخراجها فى البول بالنسبه الى الكميه اللى تم فلترتها فعليا من الدم‬
‫هنا انا مقدرش اعرف الكالم ده بمجرد قياس كميه الصوديوم فى البول النه حيكون متغير تبعا لعمليه اعاده امتصاص المياه اللى بتم فى النفرون (اعاده‬
‫امتصاص المياه و الصوديوم مرتبطين معا فسيولوجيا)‬
‫فالزم اقيس الصوديوم فى الدم كام و فى البول كام عشان اقدر اعمل نسبه بينهم‬
‫الن زى ما قولنا ببساطه ال (‪ ) FE‬الى ماده هو عباره عن النسبه المئويه بين كميه الماده التى تم اخراجها فى البول و كميه الماده التى تم فلترتها فى‬
‫الكليه‬
‫طيب ركز بقه كويس جداااااااااااا عشان نفهم الحسبه دى تتعمل ازاى‬
‫**** كميه الصوديوم اللى بتتفلتر من الكليه = معدل الفلتره الكلويه (‪ X )GFR‬تركيز الصوديوم فى الدم‬

‫طيب اذا كان معدل الفلتره الكلويه = (الكرياتنين فى البول ‪ X‬معدل سريان البول) ‪ /‬الكرياتنين فى الدم‬

‫الحظ ان دى معادله ال (‪ )creatinine clearance‬و الحظ ان معدل سريان البول مقصود بيه الحجم فى ‪ 24‬ساعه ‪1440 /‬‬

‫يبقي نقدر نقول ان ‪:‬‬

‫كميه الصوديوم اللى بتتفلتر من الكليه = ((الكرياتنين فى البول ‪ X‬معدل سريان البول) ‪ /‬الكرياتنين فى الدم) ‪ X‬تركيز الصوديوم فى الدم‬

‫**** كميه الصوديم اللى بيتم اخراجها فى البول = معدل سريان البول (‪ X )urine flow rate‬تركيز الصوديوم فى البول‬

‫**** ال (‪( = )Fractional sodium excretion‬كميه الصوديم اللى بيتم اخراجها فى البول ‪ /‬كميه الصوديوم اللى بتتفلتر من الكليه) ‪100 X‬‬

‫رياضا عوض فى المعادله االخيره كاالتى‬

‫ال (‪(] = )Fractional sodium excretion‬معدل سريان البول ‪ X‬تركيز الصوديوم فى البول)[ ‪((] /‬الكرياتنين فى البول ‪ X‬معدل سريان البول) ‪/‬‬
‫الكرياتنين فى الدم) ‪ X‬تركيز الصوديوم فى الدم[‬

‫باختصار المعادله دى رياضيا نحصل على المعادله النهائيه‬

‫ال (‪( = )Fractional sodium excretion‬الصوديوم فى البول ‪ X‬الكرياتنين فى الدم) ‪( /‬الصوديوم فى الدم ‪ X‬الكرياتنين فى البول)‬

‫و اضرب الناتج فى ‪ 100‬للحصول على النسبه المئويه‬

‫بعد ما فهمنا ازاى المعادله بتاعه ال (‪ )FENa‬اتعملت نشوف بقه طيب هو فايدته ايه بالظبط؟؟؟؟؟؟؟‬

‫تعالى نشوف الحاله ال (‪ )pre-renal‬حاله ال (‪ ) kidney tubules‬سليمه و بالتالي اعاده امتصاص الصوديم تتم بشكل طبيعى بل تزيد نتيجه افراز‬
‫هرمون االلدوستيرون نتيجه لل (‪)Hypovolemia‬‬

‫اما فى حاله ال (‪ )ATN‬فال (‪ )kidney tubules‬غير سليمه و بالتالي ال تتم عمليه اعاده امتصاص الصوديم بشكل طبيعى‬

‫اذن‬
‫تركيز الصوديوم فى بول مريض ال (‪ )ATN‬اعلى بكتير من تركيزه فى حاله ال (‪)pre-renal‬‬

‫و بالتالي نسبه ال (‪ )FENa‬فى مرضي ال (‪ )ATN‬اعلى من ‪( %1‬خلى بالك ان ال ‪ urinary sodium‬فى المقام فلما يزيد ناتج المعادله يزيد) فى حين‬
‫انها فى مرضي ال (‪ )pre-renal‬بتكون اقل من ‪%1‬‬

‫االبحاث بتقول ال النسبه االعلي ‪ %2‬ترجح جدااااا ال (‪)ATN‬‬

‫‪Values above 2% are strongly suggestive of acute tubular necrosis‬‬

‫اذن اقدر استخدم التحليل ده باالضافه للتحليل السابق الخاص ب ال (‪ )BUN-to-creatinine ratio‬للتفريق بين الحالتين ال (‪ )ATN‬و ال (‪pre-‬‬
‫‪ )renal‬الن التفرقه مهمه جدا قبل بدايه العالج كما ان ال (‪)ATN‬‬

‫(‪)has a much worse prognosis‬‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

 ‫‪ -42‬محاضره انزيمات الكبد (‪)AST, ALT‬‬
‫مبدئيا نعرف دور االنزيمات دى الطبيعي فى الخليه‬
‫االنزيمين بيشاركوا فى عمليه اسمها ال (‪)transamination‬‬

‫و دى عمليه بيتم فيها نقل مجموعه االمين (‪ )NH2‬الى حمض كيتو (‪ )C=O‬فيتحول لحمض امينى او العكس‬

‫و ده له اهميه بحيث الخليه لو احتاجت احماض امينيه تصنعها من االحماض الكيتونيه‬

‫و اذا احتاجت احماض كيتونيه (تستخدمها مثال فى دوره كريبس) تصنعها من االحماض االمينيه‬

‫انزيم ال ‪ ALT‬مسئول عن تحويل الحمض االمينى الالنين الى حمض كيتونى بيروفاك و من هنا جاء المسمى (‪)Alanine transaminase‬‬

‫االنزيم ده موجود فى سيتوبالزم الخليه فى االساس و اكبرتركيز له موجود فى الكبد‬

‫انزيم ال ‪ AST‬مسئول عن تحويل الحمض االمينى اسبارتك الى حمض كيتونى اوكسالواسيتك و من هنا جاء المسمى (‪)Aspartate transaminase‬‬

‫االنزيم ده موجود فى سيتوبالزم الخليه لكن الكميه االكبر موجوده داخل الميتوكوندريا و رغم وجود االنزيم فى الكبد اال انه يوجد ايضا فى اماكن اخرى‬
‫مثل كرات الدم الحمراء و العضالت الهيكليه و عضله القلب‬

‫طيب ازاى بيتم استخدام االنزيمين دول كدالله على وظيفه الكبد‬
‫=================================‬
‫المقصود هنا بوظيفه الكبد هى حاله خاليا الكبد‬
‫هل بها تكسير (‪)liver cell destruction‬‬

‫و اللى هو نتج عن حدوث التهاب فى الكبد؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫طيب نعرف من فين ان فى تكسير و ال مفيش ؟؟‬
‫االنزيمين دول موجودين باالساس داخل الخاليا و مش موجودين فى الدم (اال بكميات بسيطه جدا طبيعيه) اذن لما نقيسهم فى الدم و نالقي مستواهم عالي‬
‫نفهم انهم خرجوا من الخاليا النها اتكسرت‬
‫و بالتالي نستنتج ان فى التهاب فى خاليا الكبد‬
‫لكن بالطبع منقدرش نحدد المسبب فى ذلك‬

‫طيب خلي بالك من المعلومه دى‪:::‬‬

‫انزيم ال ‪ ALT‬هو اول انزيم يعلي فى الدم فى حاله حدوث اى التهاب كبدى الن اكبر تركيز من االنزيم ده موجود فى سيتوبالزم الخليه الكبديه (على‬
‫عكس ال ‪ AST‬الموجود بتركيز قليل فى السيتوبالزم بينما تركيزه االكبر فى الميتوكوندريا)‬

‫السؤال‪ ..........‬هل يمكن باستخدام تحليل انزيمات الكبد انى افرق بين االلتهاب الكبدى الحاد (‪ )acute hepatitis acute hepatitis‬و االلتهاب‬
‫الكبدى المزمن (‪)chronic hepatitis‬؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫نعم يمكن التفريق‬

‫اوال االلتهاب الحاد معناه ان فى تكسير لعدد كبير من خاليا الكبد مما ادى الى ظهور اعراض على المريض‬
‫و بالتالي من المتوقع جدا انى االقي مستوى االنزيمين فى الدم مرتفع جدا نتيجه التكسير (‪ )highly elevated‬زى ما بيحصل فى حاالت فيروس ‪ A‬و‬
‫لما يتغلب الجسم على الفيروس بترجع انزيمات الكبد الى طبيعتها مره اخري مع الوقت‬
 ‫على العكس فى االلتهاب المزمن بيكون التكسير بسيط و لكن مستمر على مدى زمنى طويل و بالتالي نالقي ان ارتفاع االنزيمات فى الدم بسيط او‬
‫متوسط (‪ )mild elevation‬زى ما بيحصل فى فيروس ‪ C‬و اذا تخلص الجسم من الفيروس تعود انزيمات الكبد لطبيعتها‬

‫لكن اذا لم يتخلص الجسم من الفيروس و استمر التكسير و استمر موت عدد كبير من خاليا الكبد و نتج عن ذلك حدوث التليف (‪ )fibrosis‬ثم ال‬
‫(‪ )cirrhosis‬نجد ان مستوى انزيمات الكبد رجع مره اخرى للطبيعى او اعلى الطبيعى نتيجه التليف الشديد الحادث بالكبد فيما يعرف بال ( ‪end stage‬‬
‫‪)liver disease‬‬

‫و طبعا اللى يفرق هنا بين حاله الكبد دى (حيث االنزيمات طبيعيه) و بين الكبد الطبيعى هو الوظائف التصنيعيه للكبد زى االلبيومين زى ما حنشوف مع‬
‫بعض‬

‫‪ -43‬تحليل الـــــ ‪AST-ALT ratio‬‬

‫نتكلم عن عن النسبه بين انزيم ال ‪ AST‬و انزيم ال ‪ ALT‬او ما يعرف بال (‪ )De Ritis ratio‬مع مالحظه ان لهذه النسبه فائده فقط فى حاله ارتفاع‬
‫مستوى االنزيمات عن الطبيعي (اما فى الحاالت الطبيعيه فال قيمه اكلينيكيه لها)‬
‫زى ما اتفقنا ان انزيم ال ‪ ALT‬هو اول انزيم يعلي فى الدم فى حاله حدوث اى التهاب كبدى‬

‫طيب تعالي نفترض ان معانا حاله (‪)acute hepatitis‬‬

‫اذن نتوقع فى الحاله دى ان االنزيمات مرتفعه بشكل كبير‬

‫و نتوقع ان ال ‪ ALT‬ارتفع فى الدم اسرع من ال ‪ AST‬وبالتالى النسبه بينهم‬

‫‪AST/ALT Ratio ….. Less than 1‬‬

‫كده نقدر نفسر النتيجه و نقول ان ده التهاب كبدى حاد فى بدايته‬

‫=======‬
‫طيب لو لقيت النسبه دى اكثر من ‪)AST/ALT Ratio ….. More than 1( 1‬‬

‫ده معناه ان انزيم ال ‪ AST‬ارتفع اكثر من ال ‪ ALT‬فى الدم و بالتالى اقدر استنتج ان مش فقط الخليه حصل لها تكسير انما كمان عضيات الخليه زى‬
‫الميتوكوندريا اللى طلع منها ال ‪ AST‬بكميه كبيره فى الدم فيما يعرف بال (‪ )mitochondrial affection‬سبب ان النسبه تبقي بالشكل ده‬

‫و ده معناه ان التكسير (‪ )More severe‬و ان االلتهاب حاصل من فتره اطول من الحاله االولي‬

‫طيب ركز بقه الكتب بتقول انه فى حاله ال (‪ )acute hepatitis‬لو النسبه وصلت الى ‪ 2‬او اكثر يبقي فى احتمال ان الحاله داخله على ( ‪Acute‬‬
‫‪ )liver failure‬و طبعا دى حاله الزم التأكد منها بتحاليل اخرى لخطورتها‬

‫طيب تعالي نفترض ان معانا حاله (‪)chronic hepatitis‬‬

‫اذن نتوقع فى الحاله دى االنزيمات مرتفعه بشكل بسيط‬

‫و نتوقع برضه ان ال ‪ ALT‬ارتفع فى الدم اسرع من ال ‪ AST‬وبالتالى النسبه بينهم‬

‫‪AST/ALT Ratio ….. Less than 1‬‬

‫كده نقدر نفسر النتيجه و نقول ان ده التهاب كبدى مزمن و كل ما المريض يعمل التحليل فى المتابعه حيطلع بنفس الشكل دائما‬

‫خلي بالك بقه من نقطه مهمه فى المتابعه الطبيب بيهتم اكثر فى الحاالت المزمنه بالنسبه بين االنزيمين الن االبحاث بتقول ان كلما زاد التليف الكبدى‬
‫(‪ )as fibrosis progresses‬كلما كانت النسبه بين االنزيمين اعلى من ‪1‬‬

‫بمعنى اخر يمكن اعتبار ان هذه النسبه ماركر للتليف الكبدى و لها دالله تشخيصيه فى الحاالت المزمنه اعلى من قيم االنزيمات مفرده‬
‫‪In chronic hepatitis the raised AST/ALT ratio correlates with fibrosis so the best routine marker of hepatic fibrosis‬‬
‫‪is the De Ritis ratio‬‬

‫كده فهما اهميه النسبه بين االنزيمين فى استنتاج معلومات مهمه عن الحاله تضيف للتشخيص و تساعد الطبيب فى الحصول على صوره اوضح للحاله‬
 ‫‪ -44‬الوظائف التصنيعيه للكبد (االلبيومين و البروثرومبين)‬
‫االلبيومين كوظيفه للكبد‬
‫==================‬
‫االلبيومين هو احد ال ‪ plasma proteins‬بل هو البروتين االكبر كميه بيمثل حوالى ‪ %50‬من بروتينات البالزما‬

‫مصنعه الرئيسي هو الكبد و لذلك هو معبر جيد عن حاله الكبد التصنيعيه‬

‫يقوم االلبيومين بدور مهم جدا فى الحفاظ على الضغط االسموزى داخل االوعيه الدمويه‬
‫بمعنى اخر يحافظ على وجود المياه بالدم داخل االوعيه و يمنع خروجها الى النسجه المحيطه (‪)interstitial fluid‬‬

‫*** طيب ما دور االلبيومين التشخيصي فى حاالت ال (‪)acute hepatitis‬‬

‫=================‬
‫معمليا و اكلينيكيا ال دور فعال لقياس االلبيومين فى الحاالت الحاده حيث ان فتره نصف العمر لاللبيومين طويله حوالى ‪ 21‬يوم و بالتالي فعند قياس‬
‫االلبيومين فانا فعليا بقيس البروتين اللى تم تكوينه من اسبوعين او اكثر‬
‫و لذك ال تكون قيمته معبره عن حاله الكبد فعليا فى وقت القياس‬

‫*** اذن ما هو دوره فى حاالت ال (‪)chronic hepatitis‬‬

‫=================‬
‫فى الحاالت المزمنه زى مرضي فيروس سي بيستخد االلبيومين لمتابعه الحاله مع انزيمات الكبد و طالما كان االلبيومين فى النورمال فده معناه ان وظيفه‬
‫الكبد (اى المهام الطبيعيه التى يقوم بها ) لم تتاثر رغم تكسير الخاليا المزمن و لكن مع الوقت و بدون عالج تقل خاليا الكبد السليمه فال يقوم الكبد بدوره‬
‫على الوجه الصحيح و يبدء االلبيومين فى النقصان‬
‫اذن االلبيومين القيل فى مرضي الكبد المزمن مؤشر على ان حاله الكبد ليست جيده‬
‫و يتبع نقص االلبيومين ظهور ال (‪ )edema‬على المريض فى االطراف غالبا‬

‫و مع تقدم الحاله و النقص الكبير فى مستوى االلبيومين فى الدم باالضافه الى زياده ضغط الدم فى الوريد البابي (‪ )portal hypertension‬تتجمع‬
‫السوائل فى الغشاء البريتونى مسببه ما يعرف باالستسقاء ( ‪)Peritoneal ascites‬‬

‫ملحوظه هامه‪ :‬ليس كل نقص فى االلبيومين يكون سببه الكبد و لكن هناك اسباب اخرى اشهرها فقد االلبيومين عن طريق الكليه فى مرضي ال‬
‫(‪ )nephrotic syndrome‬و كذلك نقص االلبيومين المصاحب لحاالت الحروق و نقص االلبيومين المصاحب لاللتهابات المزمنه و نقص االلبيومين‬
‫نتيجه تسريبه من الجهاز الهضمى فى مرضي التهاب الجهاز الهضمى (‪)protein-losing enteropathy‬‬

‫البروثرومبين كوظيفه للكبد‬

‫==================‬
‫حنتكلم على تحليل البروثرومبين كتحليل يستخدم فى تقييم وظائف الكبد بعيدا عن دوره المعتاد فى تقييم فاعليه ادويه الجلطات زى الماريفان و غيره‬

‫مبدئيا حنتعرف على المعلومات المهمه االتيه‪:‬‬

‫*** تحليل زمن البروثرومبين بيقيس كفاءه ال (‪ )extrinsic and common pathway‬فى تكوين الجلطه و اهم عوامل التجلط الداخله فى هذه السلسه‬
‫هم العامل ‪( 2‬البروثرومبين) و العامل ‪ 7‬و العامل ‪ 10‬و العامل ‪( 1‬الفيبرينوجين)‬

‫*** العوامل دى بيتم تصنيعها داخل الكبد (المصنع الرئيسي لعوامل التجلط)‬
 ‫*** العوامل ‪ 2‬و ‪ 7‬و ‪ 10‬بيتصنعوا فى شكل اولى (‪ )precursor form‬و الزم يتعمل عليهم تعديل (‪ )Post-translational modification‬عشان‬
‫يقوموا بدورهم بشكل صحيح‬
‫*** التعديل ده عباره عن ايه‪:::‬‬
‫العوامل دى داخل فى تركيبها الحمض االمينى (‪ )glutamic acid‬و طبعا كلنا عارفين انه يحمل فى السلسله الجانبيه بتاعته مجموعه واحده كاربوكسي‬
‫(‪)COOH‬‬

‫التعديل بقه عباره عن اضافه مجموعه كمان على الكربونه الثالثه فى الجلوتامك بحيث يبقي فيه مجموعتين كاربوكسي و ده ضرورى عشان يشتغل بشكل‬
‫صحيح‬
‫العمليه دى بتتم بمساعده انزيم اسمه (‪ )gamma-glutamyl carboxylase‬و البد من وجود فيتامين ‪ K‬كعامل مساعد‬

‫ملحوظه مهمه‪ :::‬ادويه الماريفان (من مجموعه اسمها ال ‪ )warfarin‬بتشتغل ك (‪ )vitamin K antagonist‬و بالتالي لما يقف شغل الفيتامين التحويله‬
‫دى تتوقف و بالتالي العوامل مش حتشتغل بنفس الكفاءه و مش حتتكون الجلطه بسهوله و ده المطلوب فى مريض الجلطات‬
‫*** معلومه كمان العامل رقم ‪ 7‬فتره نصف العمر له قصيره (حوالى ‪ 6‬ساعات) و بالتالي البد من استمراريه تصنيعه بشكل دائم من الكبد‬

‫نرجع بقه لدور البروثرومبين كوظيفه للكبد‬

‫اوال‪ :‬استخدام البروثرومبين فى حاالت الكبد المزمنه (كمرضي فيروس ‪)C‬‬

‫========================================‬
‫هنا يمكن استخدام تحليل البروثرومبين كما نستخدم تحليل االلبيومين فى متابعه الوظيفه التصنيعيه للكبد (حيث ان الكبد هو المصدر الرئيسي النتاج‬
‫االلبيومين و البروثرومبين و بالتالى فانتاجهم و مستواهم فى الدم بيتأثر بحاله الكبد و درجه التليف اللى وصلها)‬
‫و طبعا مستواهم مش حيقل فى الدم اال فى مراحل متقدمه (‪)cirrhotic liver‬‬

‫ثانيا‪ :‬استخدام البروثرومبين فى الحاالت ال ‪( acute‬كمرضي فيروس ‪)A‬‬

‫========================================‬
‫هنا من الطبيعى فى الحاالت الحاده االهتمام بيبقي منصب اكثر على انزيمات الكبد اللى بتدى دالله على مدى حدوث ال ‪liver cell destruction‬‬

‫و من المتوقع ان الوظائف التصنيعيه تكون فى مستوى طبيعى الن فتره تأثر الكبد قليله مش زى الحاالت المزمنه‬

‫لكن ماذ لو ان التكسير كان ( ‪ )more sever‬لدرجه فعال اثرت على الوظائف التصنيعيه و فعال المريض داخل على ‪ acute liver failure‬او ما‬
‫يعرف ب ال (‪)fulminant hepatitis‬‬

‫هنا االنزيمات مرتفعه و الصفراء كمان مرتفعه (بس متقدرش من خاللهم تفرق بين حاله ال ‪ acute‬و ال ‪)fulminant‬‬

‫كمان هنا االلبيومين ملوش فائده فى تقييم الحاله الن فتره نصف العمر بتاعته كبيره حوالى ‪ 21‬يوم و بالتالي حتى لو اتأثر تصنيعه برضه حيظهر طبيعي‬
‫فى التحليل (النك بتقيس االلبيومين اللى فى الدم المصنع من فتره سابق)‬
‫طيب ايه الحل؟؟؟‬
‫المراجع بتقول لو الحاله فيها شك ان التكسير (‪ )sever‬الزم يتعمل للحاله بروثرومبين و لو طلع اعلى من الطبيعى ب ‪ 6 – 4‬ثوانى يبقي احتمال الفشل‬
‫الكبدى الحاد قائم بقوه‬
‫هنا الفكره من استخدام البروثرومبين ايه؟؟‬
‫ان فتره نصف العمر للعامل السابع صغيره (‪ 6‬ساعات) و بالتالى لو الكبد حصل فيه تكسير شديد مش حيتصنع او حيقل تصنيعه بسرعه و بالتالي‬
‫حيحصل (‪ )prolongation‬لزمن البروثرومبين‬

‫‪If the prothrombin time is prolonged by ≈ 4–6 seconds or more the diagnosis of ALF should be strongly suspected.‬‬
 ‫ثالثا‪ :‬تحليل البروثرومبين فى حاالت ال ‪( obstructive jaundice‬كمرضي الحصوات المراريه)‬

‫====================================================‬
‫فى الحاالت دى الكبد سليم بمعنى ان مفيش تكسير مؤثر فى خاليا الكبد‬
‫و بالتالي التصنيع فى الكبد طبيعى‬
‫يعنى االلبيومين بيتصنع عادى‬
‫و كذلك البروثورمبين بيتصنع عادى‬
‫لكن فى المعمل لما نعمل بروثومبين للحاله دى بيطلع اعلى من الطبيعى !!!!! (‪)prolonged‬‬

‫السبب فى كده ان االنسداد المرارى الحاصل بيمنع نزول احماض الصفراء لالمعاء و بالتالي ال يتم امتصاص الدهون (و الفيتامينات الذائبه فى الدهون‬
‫زى فيتامين ‪(K‬‬

‫اذن رغم ان عوامل التجلط ‪ 2‬و ‪ 7‬و ‪ 10‬بيتصنعوا بشكل طبيعى اال ان عمليه التعديل مش بتتم و بالتالي مش حيشتغلو بشكل طبيعى و يحصل‬
‫(‪ )prolongation‬لزمن البروثرومبين‬

‫طبعا ده حاله موقته لوجود االنسداد فقط و بعد كده يرجع البروثرومبين لطبيعته‬

‫رابعا‪ :‬دور البروثرومبين فى حاالت سرطان الكبد (‪)Hepatocellular carcinoma‬‬

‫==============================================‬
‫فى الحقيقه البروثرومبين نفسه ملوش دور فى تشخيص او تقييم سرطان الكبد‬
‫لكن‬
‫االبحاث وجدت ان حاالت سرطان الكبد و من بدايه السرطان بيحصل نقص فى انزيم اسمه ( ‪vitamin K dependent gamma-glutamyl‬‬
‫‪)carboxylase‬‬

‫فاكرينه ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬
‫ايوه المسؤول عن التحويله النتاج عوامل تجلط قادره على العمل‬
‫و بالتالي فى حاالت سرطان الكبد من المتوقع ان فى زياده فى البروثرومبين الغير مكتمل و اللى بيسمى (‪)Des-gamma carboxy prothrombin‬‬

‫الن الحمض االمينى الجلوتامك بتاعه فيه مجموعه كاربوكسي واحده و مفيهوش التانيه نتيجه لنقص االنزيم‬
‫و فى اسم تانى كمان له و هو‬
‫)‪Protein induced by vitamin K absence (PIVKA‬‬

‫طبعا احنا فاهمين ان التسميه دى راجعه الى ان برضه الشكل ده من البروثرومبين الغير مكتمل ممكن يبقي موجود لو نقص فيتامين ‪( K‬زى حاله‬
‫االنسداد المرارى او حاله الناس اللى بتاخد ماريفان)‬

‫معمليا مفيش طريقه لقياس االنزيم (‪)gamma-glutamyl carboxylase‬‬

‫لكن ممكن قياس ال ‪ DCP‬كدالله على نقص االنزيم‬

‫و ده احدث تحليل الورام الكبد و ممكن استخدامه مع ال ( ‪ )Alpha-fetoprotein‬و ال (‪ )abdominal ultrasonography‬للمزيد من دقه التشخيص‬
 ‫‪ -45‬تحليل النحاس و عالقته بأمراض الكبد ‪ --‬مرض (‪)Wilson's disease‬‬
‫حنتكلم على تحليل ممكن تشوفه بيطلب من اخصائي الكبد و الجهاز الهضمى لمريض‬
‫و هو تحليل النحاس فى البول (‪)urine copper‬‬

‫ليه بيطلب و ايه تفسير النتيجه ؟؟؟؟‬

‫=====================‬
‫فى البدايه نعرف ان عنصر النحاس ‪ copper‬ده بناخده من االكل كباقي العناصر و هو عنصر مهم بيستخد فى الجسم كعامل مساعد للعديد من‬
‫االنزيمات زى انزيم ال ‪ cytochrome c oxidase‬اللى بيدخل عمليه تكوين ال ‪ATP‬‬

‫المهم النحاس بيوصل من االمعاء الى الكبد عن طريقه ال ‪portal circulation‬‬

‫فى الكبد يتم تصنيع البروتين الناقل للنحاس و المسمى (‪ )ceruloplasmin‬و اللى بيفرز فى الدم حامال النحاس لباقي االنسجه اللى محتاجاه‬

‫فى كمان بروتين اسمه (‪ )Wilson protein‬ده المسؤول عن حاجتين مهمين‬

‫االولى انه يحمل النحاس على الناقل بتاعه‬

‫الثانيه انه يعمل (‪ )removing‬للنحاس الزائد و يفرزه مع الصفراء‬

‫طيب تعالى نتخيل عدم وجود البروتين ‪ Wilson‬يحصل ايه؟؟؟؟‬

‫كده النحاس اللي بيوصل للكبد مش حيتحمل على ال (‪ )ceruloplasmin‬و الزياده منه مش حتفرز فى الصفراء‬

‫اذن يترسب النحاس كده فى الكبد‬

‫فاكرين حاجه اسمها (‪ )Fenton reaction‬اللى بتقوم بيها العناصر زى الحديد و النحاس و غيره و بينتج عنه تكوين ‪free radicals‬‬

‫تخيل الشقوق الحره دى بقه تعمل ايه فى خاليا الكبد؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫اكيد حتسب ‪cell membrane damage‬‬

‫يعنى حتموت الخليه (‪)cell necrosis‬‬

‫يعنى حيحصل التهاب كبدى‬

‫يتبعه بالضروره اذا استمر تكسير الخاليا مرحله التليف (‪ )liver fibrosis‬ثم يليها مرحله التشمع او التليف المتقدم (‪ )cirrhosis‬و ما ياتى معه من‬
‫مشاكل كزياده ضغط دم الوريد البابي و تضخم الطحال و دوالى المرئ و االستسقاء‬

‫مش بس كده ده النحاس بيخرج من الكبد لعدم قدرته على استيعاب كل النحاس المتراكم و يبدء يروح اماكن اخرى و انسجه اخرى‬
‫و فى صوره شهيره حاول تبحث عنهاعلى النت لدائه من ترسبات النحاس فى العين يطلق عليها (‪)Kayser–Fleischer rings‬‬

‫التخيل ده حقيقي و موجود فى مرض اسمه (‪ )Wilson's disease‬و هو مرض جينى ناتج عن خلل فى جين بروتين ويلسون‬

‫طيب ازاى بيتشخص المرض ده ؟؟؟؟‬

‫بص ببساطه حنفهم االتى‬
‫النحاس اللى راح الكبد مش عارف يرتبط باناقل بتاعه ‪ ...........‬تمام‬
‫يقوم الكبد مقلل تصنيع الناقل ده النه ملوش لزمه حاليا مش عارف يعمل بيه حاجه‬
‫فيخرج النحاس للدم بدون الناقل و بالتالي فيسهل فلترته فى الكليه (لما كان مع الناقل مكنش يتفلتر لكبر حجم البروتين الناقل) فيبقي موجود فى البول‬
‫بكثره و كمان يقل من الدم‬
 ‫اذن الثالث تحاليل اللى بتميز مرض ويلسون هى ‪:‬‬
‫‪Low serum ceruloplasmin‬‬

‫‪Low serum copper level‬‬

‫‪High 24 hours urine copper‬‬

‫و االخير ده التحليل االساسي للتشخيص و اذا كانت نتيجته اعلى من ‪ 100‬ميكروجرام فى ال ‪ 24‬ساعه بول يعتبر التشخيص مؤكد‬

‫ملحوظه‪ :‬بيتم تجميع بول ال ‪ 24‬ساعه فى التحليل ده على ‪ 10‬مل حمض هيدروكلوريك‬

‫كده فهمنا لما نشوف ‪ request‬مطلوب فيه التحاليل دى ايه هدفها و بتطلب ليه‬

‫شكرا و الى اللقاء فى محاضرات اخري‬

 ‫‪ -46‬تحليل الـــــــ ( ‪)Receptor statues in breast cancer‬‬
‫السالم عليكم‬
‫ان شاء هللا نتكلم النهارده عن ال ( ‪ )Receptor statues in breast cancer‬واحد من التحاليل الهامه اللى بتطلب لمرضي سرطان الثدى و بتحدد‬
‫بشكل كبير طريقه العالج االفضل‬

‫مبدئيا الزم نعرف ان تشخيص سرطان الثدى ال يعتمد على التحاليل المعمليه و انما يعتمد على وجود اعراض تشير الى احتماليه وجوده مثل‪:‬‬
‫*** وجود كتله فى الثدى (‪)lump or mass in the breast‬‬

‫*** تضخم او الم فى الثدى‬

‫*** افرازات غير طبيعيه‬
‫*** تضخم فى العقد اللمفاويه المجاوره (‪)axillary lymph nodes‬‬

‫و لذلك تنصح السيدات باجراء ما يسمى ال (‪ )Breast self-examination‬بشكل دورى للكشف المبكر عن ايا من هذه االعراض‬

‫و فى حاله الشك البد من اجراء اشعه على الثدى (‪)Mammography‬‬

‫و لكن ما دور دالالت االورام فى حاله سرطان الثدى؟؟؟؟؟‬

‫ال (‪ ) Cancer antigen 15-3‬يعتبر من اشهر دالالت االورام المستخدمه فى حاالت سرطان الثدى و كما ذكرنا ال يمكن االعتماد عليه بمفرده فى‬
‫التشخيص حيث انه (‪ )not specific‬و بيعلى فى ظروف اخرى زى مرضي االلتهاب الكبدى و مرضي الذئبه الحمراء و مرضي ال‬
‫(‪)Hypothyroidism‬‬

‫كذلك يعتبر (‪ )not sensitive‬الن مش بيوصل لالرتفاع اللى ممكن قياسه معمليا اال مع تقدم الحاله و ربما حدوث (‪)metastasis‬‬

‫و الحظ ايضا ان حوالى ‪ %20‬من مرضي سرطان الثدى عندهم مستوى ال (‪ )CA 15-3‬طبيعى رغم تقدم المرض‬

‫اذن ال يمكن االعتماد عليه فى التشخيص‬

‫و لكن البد من قياسه باالضافه للفحوصات السابقه النه اذا كان مرتفعا فى الحاله فيمكن استخدامه بعد ذلك فى متابعه العالج بعد ال (‪ )Mastectomy‬و‬
‫متابعه حدوث (‪)recurrence‬‬

‫ايه دور ال (‪ )Receptor statues‬فى حاالت سرطان الثدى؟؟‬

‫من الحاجات المهمه جدا فى حاالت سرطان الثدى ان النسيج اللى تمت ازالته جراحيا من المريض البد من فحصه فى معمل الباثولوجى للكشف عن‬
‫وجود المستقبالت االتيه على سطح الخليه‪:‬‬
‫*** )‪Estrogen receptor (ER‬‬

‫و دى مستقبالت هرمون االستروجين و وجودها يعنى ان الورم يعتمد على االستروجين فى نموه‬
‫*** )‪Progesterone receptor (PR‬‬

‫و دى مستقبالت هرمون البروجستيرون و وجودها يعنى ان الورم يعتمد على البروجستيرون فى نموه‬
‫*** ‪HER2/neu receptor‬‬

‫ده المستقبل الخاص بعامل النمو (‪ )human epidermal growth factor‬و مقطع (‪ )neu‬جايه من ال (‪)neural cells‬‬

‫و معروف ال عوامل النمو بتساهم فى انقسام الخاليا و نموها لذلك لو فى (‪ )overexpression‬فى هذا ال (‪ )receptor‬فده معناه ان النوع ده من‬
‫السرطان (‪ )aggressive‬و بينمو بشكل اسرع‬
 ‫طيب ايه عالقه وجود هذه ال (‪ )receptor‬بعالج سرطان الثدى؟؟؟‬

‫فى نوع من العالج بعد الجراحه اسمه ( ‪ )Hormonal adjuvant therapy‬و بيهدف العالج ده الى الى تقليل مستويات الهرمونات اللى بيعتمد عليها‬
‫الورم فى النمو او يعمل لها (‪ )block‬بحيث ميديش فرصه الى خاليا سرطانيه متبقيه انها تنمو و تعمل ورم من جديد‬

‫طبعا نسبه االستجابه لهذا النوع من العالج بيعتمد على وجود ال (‪ )receptor‬على خاليا الورم كاالتى‬

‫‪*** ER-positive, PR-positive: 75-80%‬‬

‫‪*** ER-positive, PR-negative: 40-50%‬‬

‫‪*** ER-negative, PR-positive: 25-30%‬‬

‫‪*** ER-negative, PR-negative: 10% or less‬‬

‫طيب لو كان ال (‪ HER2/neu)receptor‬هو اللى ايجابي‬

‫طبعا كده االستجابه للعالج الهرمونى ضعيفه لكن حديثا فى ما يعرف بال ( ‪ )Target adjuvant therapy‬و ده معناه دواء مخصص بيعمل (‪)block‬‬
‫للمستقبل الخاص بهرمون النمو (‪ )HER‬و بالتالي مش حيشتغل على الخليه و ميديش فرصه للخليه السرطانيه المتبقيه انها تنمو من جديد‬

‫و بالمناسبه فى نوع (‪ )very aggressive‬من سرطانات الثدى بيسمى ال (‪ )triple negative breast cancer‬و زى ما هو واضح ان كل‬
‫المستقبالت الثالثه غير موجودين و بالتالي االنواع السابقه من العالجات ال تصلح معه‬

‫طيب سؤال مهم‪ ............‬هل ممكن التنبؤ باحتماليه حدوث سرطان الثدى قبل ان يحدث ؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬

‫‪ -47‬تحليل الـــــــ (‪ )breast cancer gene1 & 2‬و التنبؤ بسرطان الثدي‬
‫السالم عليكم‬
‫نستكمل حديثنا عن سرطان الثدى و امكانيه التنبؤ بحدوثه‬
‫قبل ما ندخل فى الموضوع ده ضرورى نراجع معلومه اساسيه عن بيولوجيا السرطان‬
‫زى ما احنا عارفين ان اللى بيخلى الخليه العاديه تتحول تبقي خليه سرطانيه هو حدوث طفرات فيها تؤدى الى انقسام الخليه بشكل (‪)uncontrolled‬‬
‫فتحدث الورم‬
‫) و دى ممكن تكون مواد كيميائيه زى ال ( ‪Polycyclic aromatic‬‬ ‫العوامل اللى بتؤدى لحدوث هذه الطفرات بيسموها المسرطنات (‬
‫‪ ) hydrocarbons‬فى السجائر و ممكن تكون ناتجه عن تاثير فزيائي زى االشعاع النووى و ممكن تكون مسرطن بيولوجى زى فيروس بي‬

‫المهم ان ايا من تلك العوامل سيؤدى الى حدوث طفره فى جينات محدده تسبب الورم فيما بعد‬
‫يمكن تقسيم مجموعات الجينات التى اذا حدث بها خلل تؤدى الى ورم كاالتى‪:‬‬
‫اوال‪ :‬ال (‪ )proto-oncogene‬و دى فى الخليه الطبيعيه هى المسؤوله عن اوامر انقسام الخليه‬

‫و يحدث بها نوع من الطفرات يسمى (‪ )Gain -of-function mutations‬اى ان الطفره تؤدى الى زياده انتاجيه هذا الجين و بالتالي زياده انقسام‬
‫الخليه‬
‫لكن لن يؤدى ذلك الى حدوث الورم الن هناك مجموعه اخرى من الجينات مسؤوله عن اوامر وقف االنقسام و بالتالي مازالت الخليه تحت السيطره‬
 ‫ثانيا‪ :‬ال (‪ )Tumor suppressor genes‬و هى الجينات المسؤوله عن اوامر وقف االنقسام‬

‫و اذا حدث بها نوع من الطفرات يسمى (‪ )Loss-of-function mutations‬مما يجعلها تفقد وظيفتها فى ضبط انقسام الخليه مسببا خروج الخليه عن‬
‫السيطره و حدوث الورم‬

‫) هى عمليه مركبه ال تكفى فيها مجرد طفره واحده الحداثه انما يلزم عده طفرات متراكمه‬ ‫اذن البد ان نعلم ان عمليه حدوث الورم (‬
‫للتسبب فى خروج الخليه عن السيطره‬

‫نرجع بقه لموضوع سرطان الثدى‬

‫عندنا على الكروموسوم ‪ 17‬احد ال (‪ )Tumor suppressor genes‬الهامه و المسؤوله عن اصالح عيوب ال ‪ DNA‬و يسمى ال ( ‪breast cancer‬‬
‫‪)BRCA1 ( ..... )gene 1‬‬

‫كذلك يوجد على الكروموسوم ‪ 13‬جين اخر يقوم بنفس الدور و يسمى ال (‪)BRCA2 ( ....... )breast cancer gene 2‬‬

‫طبعا زى ما احنا عارفين الخليه بيكون عندها نسختين من كل جين‬

‫بالنسبه للجين ( ‪ )BRCA1‬اذا حدث طفره فى كلتا النسختين فهنا يبقي في مشكله (اما لو كان الطفره فى نسخه واحده فقط فيظل االمر طبيعى اذ ان النسخه‬
‫السليمه يمكنها القيام بالدور) و كذلك نفس االمر بالنسبه للجين ( ‪)BRCA2‬‬

‫طيب تعالي نشوف سيده حدث عندها طفره فى جين من االثنين‬

‫االبحاث لقت االتى‬
‫ان فرصه حدوث سرطان الثدى لهذه السيده يزيد ‪ 30‬ضعف فرصه حدوثه لسيده طبيعيه‬

‫و وجدت ان هناك احتماليه ‪ %80‬ان يحدث سرطان الثدى لتلك السيده اذا كانت الطفره فى ال ( ‪ )BRCA1‬و احتماليه ‪ %40‬لحدوثه اذا كانت الطفره فى‬
‫ال ( ‪)BRCA2‬‬

‫اذن بعمل (‪ )detection‬لطفرات هذه الجينات يمكن التنبؤ بحدوث سرطان الثدى فى المستقبل لهذه السيده‬

‫و لكن ال يمكن استخدام ذلك التحليل ك (‪ )screening test‬فى كل السيدات بشكل عام‬

‫و يقتصر استخدامه فقط على السيدات المنطبق عليهم احد الشروط االتيه‬
‫*** واحد من اقاربها من الدرجه االولى او الثانيه كان عنده طفره فى احد الجينات ( ‪ )BRCA1‬او ( ‪)BRCA2‬‬

‫*** واحد من اقاربها من الدرجه االولى او الثانيه كان عنده (‪)Triple-negative breast cancer‬‬

‫*** اثنين او اكثر من اقاربها من الدرجه االولى او الثانيه كان عنده سرطان ثدى خصوصا فى سن مبكر‬

‫طيب لو طلع التحليل ايجابي و السيده فعال عندها طفره فى احد الجينين‬
‫كده زى ما قولنا احتماليه حدوث سرطان الثدى عندها عاليه و بالتالي الزم بعض االحتياطات زى مثال انها تعمل متابعه دوريه بال ( ‪mammography‬‬
‫‪ )and tumor markers‬الكتشاف اي بدايه ورم فى االول و فى الحاالت اللى منتشر فيها سرطان الثدى فى اسره ما (مما يعنى ان احتماليه حدوثه فى‬
‫هذه السيده عالى جداا) ممكن يتعمل ما يعرف بال (‪ )Prophylactic mastectomy‬كاجراء وقائي‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

 ‫‪ -48‬تفسير نتيجه تحليل غازات الدم‬
‫السالم عليكم و رحمه هللا و بركاته‬
‫ان شاء هللا نتكلم بالتفصيل عن تحليل من التحاليل المهمه‬
‫و اللى ال يعتبر من الشغل الروتينى فى المعامل‬
‫انما بيتعمل فى معامل فيها جهاز غازات الدم‬
‫و فى اغلب االحيان بيبقي داخل المستشفيات‬
‫لكن رغم ان كثير من االخصائيين مش بيشتغلوه لكن مهم اوى يبقي عندك معلومات كافيه عنه‬

‫اول حاجه ايه هو تحليل غازات الدم و ازاى بيتعمل‬

‫===========================‬
‫فى تحليل غازات الدم انا بقيس مجموعه من البارمتير اهمها‪:‬‬
‫*** اوال‪ :‬االس الهيدروجينى للدم (‪ ) pH‬و اللى بيوضح درجه حموضه او قلويه الدم (بناء على تركيز الهيدروجين فى الدم) و الرنج الطبيعى بيكون‬
‫(‪)7.35 – 7.45‬‬

‫و طبعا احنا عارفين ان ال ‪ pH‬بتتناسب عكسيا مع تركيز الهيدروجين (‪)H+‬‬

‫]‪pH = − log [H+‬‬

‫او ال‬

‫]‪− pH = log [H+‬‬

‫بمعنى ان‬

‫)‪[H+] = (10^−pH‬‬

‫و بالتالي انا اقدر احسب تركيز الهيدروجين من ال ‪ pH‬اللى عندي‬

‫فمثال لو عندى ‪ pH‬تساوى ‪7‬‬

‫اذن تركيز الهيدروجين بيساوى (‪ 0.000000100 = )10^-7‬مول‬

‫او ‪ 100‬نانومول (‪)100 nmol‬‬
‫(((((((( و ده كالم مهم حنستخدمه بعد كده فى تفسير النتائج))))))))‬

‫*** ثانيا‪ :‬مستوى االكسجين فى الدم او ما يعرف بال (‪ )pO2( )Partial pressure of oxygen‬و اللى بيوضح هل فى نقص اكسجين فى الدم‬
‫(‪ )hypoxemia‬ام ال و الرنج الطبيعي بتاعه بيكون (‪)80 – 100 mmHg‬‬

‫*** ثالثا‪ :‬مستوى ثانى اكسيد الكربون فى الدم او ما يعرف بال (‪ )pCO2( )Partial pressure of carbon dioxide‬و اللى بيوضح مقدره الجسم‬
‫على التخلص من ثانى اكسيد الكربون و الرنج الطبيعى بتاعه بيكون (‪)35 – 45 mmHg‬‬

‫*** رابعا‪ :‬مستوى البيكربونات فى الدم (‪ )HCO−3‬و دى الماده القاعديه اللى بتعادل مستوى الهيدروجين فى الدم فتحافظ على ال ‪ pH‬و نسبتها الطبيعيه‬
‫بتكون (‪)22–26 mEq/L‬‬

‫طيب طريقه القياس‪:::::::::::‬‬

 ‫****** الثالث برامتير االولى ( ‪ )pH, pO2, pCO2‬بتتقاس مباشره بواسطه جهاز تحليل غازات الدم اعتمادا على تكنولوجيا ال ( ‪ion selective‬‬
‫‪)electrode‬‬

‫****** اما البيكربونات (‪ )HCO−3‬فال تقاس انما يتم حسابها اعتمادا على معادله (‪)Henderson–Hasselbalch equation‬‬

‫)‪pH = 6.1 + Log10 ([HCO−3] / (0.03 x PCO2‬‬

‫طيب امتى بيطلب تحليل غازات الدم‬

‫===================‬
‫بشكل عام التحليل مفيد فى تقييم ال (‪ )acid-base balance‬اى االتزان الطبيعى بين الشق الحمضى و الشق القاعدى فى الدم‬

‫الن المريض يتأثر اذا حدث (‪ )Acidosis‬و تبدء تظهر االعراض االتيه‪:‬‬

‫** اعراض ارتفاع بوتاسيوم (البوتاسيوم المرتفع كثرا ربما يؤدى الى توقف عضله الفلب)‬
‫** اعراض جهاز هضمى زى الغثيات و الترجيع‬
‫** فقدان التركيز و الغيبوبه‬

‫و كذلك يتأثر اذا حدث (‪ )Alkalosis‬و تظهر االعراض االتيه‪:‬‬

‫** اعراض نقص البوتاسيوم زى سرعه ضربات القلب (‪)Tachycardia‬‬

‫** اعراض نقص الكالسيوم زى التشنجات و ال (‪)tetany‬‬

‫** تنميل فى االصابع‬

‫** عدم تركيز و ممكن يتطور الى (‪)coma‬‬

‫و عموما الحاالت الشهيره اللى بيطلب لها التحليل هى‪:‬‬

‫‪--------------------------------------------------‬‬
‫*** التحليل بيطلب للمرضي فى العنايه المركزه خاصه فى مرضي (‪)cardiac failure, liver failure, renal failure and diabetes mellitus‬‬
‫لمعرفه هل حصل تغيير فى ال (‪)acid-base balance‬‬

‫*** التحليل بيطلب لالطفال حديثى الوالده لمعرفه كفاءه عمليه التنفس خاصه فى ال (‪)extremely premature infant‬‬

‫*** التحليل بيطلب لبعض مرضي الجهاز التنفسي لو فى صعوبه فى التنفس و كذلك لمتابعه عالجهم اذا حصل فشل تنفسي و استخدموا ال‬
‫(‪)mechanical ventilation‬‬

‫*** بيطلب فى العمليات اللى بتحتاج تخدير لفترات طويله لمتابعه حاله غازات الدم عند المريض‬
‫*** برضه التحليل ممكن يطلب فى الحوادث اللى بتصيب الراس خوفا من تاثير ذلك على مركز التنفس‬

‫العينه المطلوبه و شروط حفظها‬

‫=================‬
‫العينه المطلوبه للتحليل هى عينه دم شريانى مسحوبه على مانع تجلط طبيعى (الهيبارين)‬
‫الشريان (‪ )radial artery‬فى اليد هو اشهر شريان يتم سحب العينه منه‬
 ‫الحظ‪ ::::::::::‬انه يمكن استخدام عينه من الكعب (‪ )Heel punctures‬فى حاله االطفال حديثي الوالده حيث ان محتوى دم الشعيرات الدمويه يكون‬
‫اكثر قربا للدم الشريانى‬

‫مالحظات هامه‪:‬‬
‫** بالش تستخدم هيبارين كتير (‪ )Avoid excess heparin‬النه بيقلل نتيجه ال ‪ pCO2‬و ال ‪HCO−3‬‬

‫** طبعا ممنوع تماما يبقي فى اى (‪ )air bubbles‬فى العينه و اال حتتغير النتيجه (تعلى االكسجين و تعلى ال ‪)pH‬‬

‫** العينه تحفظ فى درجه حراره الغرفه و يتم ادخالها على الجهاز مباشره (بحد اقصى نصف ساعه) و من الممكن حفظها فى الثلج لمده ساعه قبل الشغل‬
‫مع مالحظه ان تكون االنبوبه او السرنجه زجاج حيث انه غير منفذ للغازات‬
‫** تاخير شغل عينه غازات الدم يعطى نتائج خاطئه تماما ال يمكن االعتماد عليها (يقلل االكسجين و يزود ثانى اكسيد الكربون و بالتالي تقل ال ‪)pH‬‬

‫ازاى اتأكد من منطقيه النتائج قبل ما ابدء فى التفسير‬

‫============================‬
‫المفروض علميا و منطقيا ان النتائج تكون ماشيه مع بعضها قبل ما افسر معنى النتيجه‬
‫و ده اقدر احكم عليه من خالل استخدام المعادله دى‬
‫‪H+ in nmol/l = 24 × PCO₂/HCO3-‬‬

‫اوال الجهاز طلعلي ال ‪ pH‬و اقدر احسب منها تركيز الهيدروجين زى ما قولنا قبل كده‬

‫ثانيا الجهاز مطلع نتيجه ال ‪ PCO₂‬و نتيجه ال ‪HCO3-‬‬

‫المفروض ان طرفي المعادله يكونوا متساوين تقريبا‬

‫و لو الفرق كان كبير يبقي فى مشكله فى احد النتائج و يجب اعاده شغل العينه مره اخرى‬

‫مثال لو مريض له النتائج االتيه‪:‬‬

‫•‬ ‫‪pH: 7.10‬‬

‫•‬ ‫‪pO2: 58‬‬
‫•‬ ‫‪pCO2: 70‬‬
‫•‬ ‫‪HCO3: 20.2‬‬

‫لو حسبنا للحاله تركيز الهيدروجين حيطلع = ‪79.4‬‬

‫و لو حسبنا المعادله (‪ )24 × PCO₂/HCO3-‬تطلع نتيجتها = ‪83.1‬‬

‫اذن الرقمين متقاربين و بالتالي النتيجه ممكنه‬

‫و تبدء تفسرها و تديها المسمى المناسب للحاله‬

‫=================================================================================‬
‫=================================================================================‬
‫==============================‬
 ‫تعالي بقه نفسر نتيجه تحليل غازات الدم ده واحده واحده كده‬
‫============================‬
‫قبل ما نفسر خلى بالك من الثالثه جمل دول‬
‫(‪ )1‬اول حاجه حتشوفها فى الحاله هى ال فى الحاله هى ال ‪ pH‬اذا كانت اقل من (‪ )7.35‬تبقي الحاله فيها (‪ )acidosis‬اما اذا كانت اعلى من (‪)7.45‬‬
‫تبقي الحاله فيها (‪)alkalosis‬‬

‫(‪ )2‬تانى حاجه حشوف ال ‪( pCO2‬خلى بالك ان ال ‪ CO2‬ماده حامضيه) فلو لقيتها اقل من (‪ )35‬فده معناه ان قلويه الدم عاليه ( ‪patient is‬‬
‫‪ )alkalotic‬و لو لقيتها اعلى من (‪ )45‬فده معناه ان حامضيه الدم عاليه (‪)patient is acidotic‬‬

‫(‪ )3‬ثم تشوف مستوى ال ‪( HCO3-‬الماده القلويه فى الدم) فلو لقيتها اقل من (‪ )22‬فده معناه ان حامضيه الدم اعلي (‪ )patient is acidotic‬و لو لقيتها‬
‫اعلى من (‪ )26‬فده معناه ان قلويه الدم اعلي (‪)patient is alkalotic‬‬

‫و على هذا االساس عندى الحاالت االتيه‪:‬‬

‫‪--------------------------------------‬‬
‫الحاله االولي‪:‬‬
‫‪pH >> decreased‬‬

‫‪pCO2 >> increased‬‬

‫‪HCO3- >> normal‬‬

‫الحاله دى فيها (‪ )acidosis‬ده واضح من انخفاض ال ‪pH‬‬

‫** طيب ايه سببه‬

‫حنالحظ ان مستوى ال ‪ pCO2‬مرتفع فى الدم و بالتالي بيتحول الى (‪ )carbonic acid H2CO3‬اللى بيتحلل و يطلع هيدروجين (‪ )H+‬اللى بيزود‬
‫حامضيه الدم‬
‫** طيب ايه اللى رفع مستوى ال ‪ pCO2‬فى الدم ؟؟؟؟‬

‫بالتأكيد مشكله تنفسيه (‪ )hypoventilation‬حيث ان الرئه ال تستطيع اخراج ثانى اكسيد الكربون بكفاءه فيتراكم فى الدم‬

‫و بالتالي نقدر نسمي الحاله دى (‪)respiratory acidosis‬‬

‫** طيب و دى ايه اسبابها ؟؟‬

‫دى اما انها تكون مشكله عصبيه اثرت على مركز التنفس زى حاالت الناس اللى بيتناولو الكحول و االفيون و المهدئات و المنومات‬
‫واما تكون مشكله فعليه فى الجهاز التنفسي زى التهاب رئوى او زى انسداد الشعب الهوائيه فى مرضي الربو او مرضى ال ( ‪chronic obstructive‬‬
‫‪)pulmonary disease‬‬

‫================================================================‬
‫الحاله الثانيه‪:‬‬
‫‪pH >> slightly decreased or normal‬‬

‫‪pCO2 >> increased‬‬

‫‪HCO3- >> increased‬‬

‫الحاله برضه فيها (‪ )acidosis‬وبرضه حنالحظ ان مستوى ال ‪ pCO2‬مرتفع فى الدم و بالتالي هو المسبب للحاله كما فى الحاله االولي‬

‫لكن هنا ال ‪ HCO3‬زياده مش طبيعيه زى الحاله االول‬

‫ايه اللى حصل‬

 ‫** اللى حصل هنا ان الجسم مينفعش يسيب الدم حامضي فتره طويله و الزم يعمل حاجه تعدل الوضع ده‬
‫هنا المسئول عن تعديل الوضع هو الكليه بتعمل تعويض (‪ )compensation‬للحامضيه عن طريق زياده افراز الهيدروجين فى البول و تقليل افراز ال‬
‫‪( bicarbonate‬كماده قاعديه) فى البول و بالتالي يرتفع مستواه فى الدم و تبدء ال ‪ pH‬فى االعتدال التدريجى حتى تصل الى المستوى الطبيعى‬

‫و بالتالي فاننا نطلق على الحاله )‪)compensated respiratory acidosis‬‬

‫================================================================‬
‫الحاله الثالثه‪:‬‬
‫‪pH >> increased‬‬

‫‪pCO2 >> decreased‬‬

‫‪HCO3- >> normal‬‬

‫الحاله دى فيها (‪ )alkalosis‬ده واضح من ارتفاع ال ‪pH‬‬

‫** طيب ايه سببه‬

‫حنالحظ ان مستوى ال ‪ pCO2‬قليل فى الدم و بالتالي تزيد قلويه الدم الن ثانى اكسيد الكربون ماده حامضيه‬

‫** طيب ايه اللى قلل مستوى ال ‪ pCO2‬فى الدم ؟؟؟؟‬

‫بالتأكيد مشكله تنفسيه (‪ )hyperventilation‬حيث ان الرئه تقوم باخراج ثانى اكسيد الكربون بشكل اكثر من الطبيعي فيقل فى الدم و بالتالي يقل انتاج‬
‫الهيدروجين من الكاربونك فيصبح الدم قاعدي‬
‫و بالتالي نقدر نسمي الحاله دى (‪)respiratory alkalosis‬‬

‫** طيب و دى ايه اسبابها ؟؟‬

‫دى بتالحظ فى الناس الطبيعيه اللى عايشين فى المرتفعات‬
‫و حنالقيها فى مرضي القلب (‪)Chronic heart disease‬‬

‫و حنالقيها فى شخص حصل عنده استثاره للجهاز العصبي (‪ )CNS stimulation‬زى فى الخوف و االلم و االصابات‬

‫كما اننا ايضا حنالقيها فى بدايه حاله التسمم باالسبرين (‪)Salicylate poisoning‬‬

‫================================================================‬

‫الحاله الرابعه‪:‬‬
‫‪pH >> slightly increased or normal‬‬

‫‪pCO2 >> decreased‬‬

‫‪HCO3- >> decreased‬‬

‫نفس الكالم‬
‫الحاله دى فيها (‪ )alkalosis‬و مستوى ال ‪ pCO2‬قليل فى الدم و ده سبب زياده قلويه الدم‬

‫‪HCO3-‬؟؟‬ ‫لكن هنا حصل نقص فى ال‬

‫الن الكليه استجابت لحاله ال ‪ alkalosis‬بزياده افراز البيكربونات فيقل مستواها فى الدم و بالتالي يبدء ال ‪ pH‬يرجع للطبيعى‬

‫و نقدر نقول ان الحاله (‪)compensated respiratory alkalosis‬‬

‫================================================================‬
‫الحاله الخامسه‪:‬‬
‫‪pH >> decreased‬‬
 ‫‪pCO2 >> normal‬‬

‫‪HCO3- >> decreased‬‬

‫الحاله دى فيها (‪ )acidosis‬ده واضح من انخفاض ال ‪ pH‬و حنالحظ ان مستوى ال ‪ pCO2‬طبيعى و بالتالي فهنا مفيش عالقه للجهاز التنفسي‬
‫بحموضه الدم اللى حاصله‬
‫فى الواقع بيبقي سبب الحموضه هنا فى الحاالت دى هو زياده المركبات الحامضيه فى الدم او نقص اخراجها من الكليه و الن كل االسباب المؤديه لذلك‬
‫تتعلق بااليض ال (‪ )metabolism‬فان الحاله تسمى (‪)metabolic acidosis‬‬

‫و امثله السباب الحاله دى زى‪:‬‬

‫** مرضي السكر اذا حدث لهم (‪)Diabetic ketoacidosis‬‬

‫** مرضي الفشل الكلوى (‪)Chronic renal failure‬‬

‫** حاالت ال (‪ )hypoxia‬نتيجه حدوث (‪)Lactic acidosis‬‬

‫** طيب سؤال هنا ‪ ::‬هو ايه اللى نقص مستوى ال (‪ )HCO3-‬فى الدم (و ده بدوره يؤدى الى زياده ال ‪)acidosis‬‬

‫شوف المعادله دى‬

‫‪H2CO3 ➔ HCO3- + H‬‬

‫ده ال (‪ )buffer system‬الرئيسي فى الدم و المعادله دى فى حاله اتزان دائم طبقا لقاعده (‪ )Le Châtelier's principle‬و بالتالي فى الحاله اللى معانا‬
‫لما يزيد الشق الحامضى (بمعنى زياده الهيدروجين) فده يخلى المعادله تشتغل فى اتجاه تكوين حمض الكاربونك و بالتالي ينقص ال ‪ HCO3‬فى الدم‬
‫الستخدامه فى محاوله تقليل الهيدروجين الزياده‬
‫================================================================‬
‫الحاله السادسه‪:‬‬
‫‪pH >> slightly decreased or normal‬‬

‫‪pCO2 >> decreased‬‬

‫‪HCO3- >> decreased‬‬

‫دى نفس الحاله السابقه‬

‫لكن هنا الجسم بيحاول يتغلب على ال ‪ acidosis‬و يعدل ال ‪pH‬‬

‫ازاى الكالم ده‬

‫عن طريق الجهاز التنفسي ‪ :::::::::::‬اللى بيحصل ان مركز التنفس فى المخ بيدى اشاره للجهاز التنفسي بيطالبه فيها بزياده معدل التنفس‬
‫(‪ )physiological hyperventilation‬و ده معناه تخلص الدم من ثانى اكسيد الكربون بشكل اسرع فيقل فى الدم (و النه ماده حامضيه فنقصه فى الدم‬
‫يبدء يرجع ال ‪ pH‬الى مستواها الطبيعى)‬

‫و ده يفسر لنا ليه بيحصل فى غيبوبه السكر الناتجه عن ال ‪ )deep rapid pattern of respiration( ketoacidosis‬و اللى هو محاوله من الجسم‬
‫لتقليل حامضيه الدم و الرجوع للطبيعى‬
‫و بالتالي نقدر نسمى الحاله دى (‪)compensated metabolic acidosis‬‬

‫================================================================‬
‫الحاله السابعه‪:‬‬
‫‪pH >> increased‬‬

‫‪pCO2 >> normal‬‬

‫‪HCO3- >> increased‬‬

‫الحاله فيها (‪ )alkalosis‬الن ال ‪ pH‬عاليه و ال (‪ )pCO2‬طبيعى و بالتالي ال عالقه للجهاز التنفسي بالمشكله‬
 ‫واضح كمان هنا ان سبب ال ‪ alkalosis‬هو ارتفاع ال (‪ )HCO3‬فى الدم حيث انه ماده قلويه‬

‫و من االسباب المؤديه لكده‪:‬‬

‫تناول كميه كبيره من ‪ Sodium Bicarbonate.‬ىف ى‬
‫مرض القرحه‬
‫الهيدروجي ىف الدم‪:‬‬
‫رى‬ ‫كذلك االسباب الىل تؤدى ال نقص‬
‫رى‬
‫(هيدروجي و كلوريد)‬ ‫زى ال (‪ )severe vomiting‬و الىل يؤدى ال فقد عصاره المعده بما فيها من حمض الهيدروكلوريك‬
‫رى‬
‫الهيدروجي للخليه‬ ‫كذلك حاالت ال (‪ )hypokalemia‬الن ىف الحاله دى ر ى‬
‫بييد خروج البوتاسيوم من الخليه لتعويض النقص عىل حساب دخول‬

‫حيتفع ال ‪( HCO3‬ارجع لمعادله االتزان ىف الحاله الخامسه)‬

‫الهيدروجي قل الى سبب ‪ ............‬ى‬
‫رى‬ ‫و طالما‬

‫اخدت بالك ان كل االسباب لها عالقه بااليض‬

‫و لذلك فالحاله اسمها (‪)metabolic alkalosis‬‬

‫================================================================‬
‫الحاله الثامنه‪:‬‬
‫‪pH >> slightly increased or normal‬‬

‫‪pCO2 >> increased‬‬

‫‪HCO3- >> increased‬‬

‫هى نفس الحاله السابقه لكن هنا الجسم اخذ رد فعل لتعديل حاله القلويه‬
‫و ده عن طريق الجهاز التنفسي بتقليل معدل التنفس (‪ )physiological hypoventilation‬و بالتالي يزيد مستوى ال (‪ )pCO2‬فى الدم مما يساعد فى‬
‫زياده تكوين الكاربونك (‪ )H2CO3‬و بالتالي يغير االتزان ناحيه انتاج هيدروجين فيتم تعديل ال ‪ pH‬و نسمى الحاله ( ‪compensated metabolic‬‬
‫‪)alkalosis‬‬

‫================================================================‬
‫اذن اختصارا للموضوع‬
‫*** لو لقينا ال ‪ pH‬حامضي و السبب هو زياده ال (‪ )pCO2‬فبنقول الحاله (‪ )respiratory acidosis‬و تشتغل الكليه على تعديل الوضع بزياده ال‬
‫(‪)HCO3‬‬

‫*** لو لقينا ال ‪ pH‬قلوى و السبب هو نقص ال (‪ )pCO2‬فبنقول الحاله (‪ )respiratory alkalosis‬و تشتغل الكليه على تعديل الوضع بتقليل ال‬
‫(‪)HCO3‬‬

‫*** اما اذا لقينا ان ال ‪ pH‬حامضيه و ال دخل للجهاز التنفسي فى السبب فان الحاله تسمى (‪ )metabolic acidosis‬و يقوم الجهاز التنفسي بتعديل‬
‫الوضع عن طريق تقليل ال (‪)pCO2‬‬

‫*** و اذا كانت ال ‪ pH‬قلويه و ال دخل للجهاز التنفسي فى السبب فان الحاله تسمى (‪ )metabolic alkalosis‬و يقوم الجهاز التنفسي بتعديل الوضع عن‬
‫طريق زياده ال (‪)pCO2‬‬

‫============================================‬
‫سؤال مهم اوى‬
‫مريض طلع له ال (‪ )pO2‬يساوى (‪)90 mmHg‬‬

‫و مريض تانى طلع له ال (‪ )pO2‬يساوى (‪)70 mmHg‬‬

‫ايهما حالته افضل من االخر ؟؟؟؟‬

‫ده نحاول نفسره بكره ان شاء هللا و نفهم يعنى ايه ‪Carrico index‬‬
 ‫اخيرا قبل ما نخلص حنتكلم عن حاجه اسمها ‪Carrico index‬‬

‫=================================‬
‫سؤال مهم اوى‬
‫مريض طلع له ال (‪ )pO2‬يساوى (‪)90 mmHg‬‬

‫و مريض تانى طلع له ال (‪ )pO2‬يساوى (‪)70 mmHg‬‬

‫ايهما حالته افضل من االخر ؟؟؟؟‬

‫ايهما مستوى ال (‪ )hypoxemia‬اعلى ؟؟؟؟‬

‫الشكل المنطقي بيقول ان المريض االول حالته افضل‬

‫لكن‪:::::::::::::::::::::::‬‬
‫فى نقطه خطيره تخلي التفسير المباشر ده غلط‬
‫و هى‪:::::‬‬
‫هو المريض ده بيتنفس هواء فيه نسبه اكسجين اصال اد ايه ؟؟؟؟؟؟؟‬
‫يعنى هو بيتنفس هواء طبيعى (اللى فيه نسبه االكسجين ‪)%21‬‬

‫و ال بيتنفس من (‪ )oxygen mask‬نسبه االكسجين فيه اعلى من كده‬

‫طيب دى تفرق؟؟؟‬
‫طبعا تفرق كتير الن لو المريض يبتنفس هواء طبيعي و التحليل مطلع له ان تركيز االكسجين (‪ )90 mmHg‬يبقي الحاله فعال كويسه‬

‫لكن لو بيتنفس من ماسك اكسجين و التحليل مطلع له ان تركيز االكسجين (‪ )90 mmHg‬فده مش معناه ان الحاله كويسه النى مديله من االول اكسجين‬
‫بتركيز عالي‬
‫طيب انا احل المشكله دى ازاى؟؟؟‬
‫الحل انك تستخدم (‪ )Carrico index‬او (‪)PO2/FiO2 ratio‬‬

‫و دى نسبه تركيز االكسجين اللى طلع للمريض على الجهاز الى نسبه االكسجين فى الهواء اللى بيتنفسه المريض‬
‫فلنفرض ان المريض االول اول ما دخل المستشفى استخدم ماسك اكسجين تركيز ال (‪ )O2‬فيه ‪ %60‬و جهاز غازات الدم بعد كده ادانا نتيجه ال (‪)PO2‬‬
‫‪ %90‬و بالتالي ال ‪ index‬حيساوى ‪ ....... 60/90‬يعنى حوالى ‪1.5‬‬

‫اما المريض الثانى فدخل المستشفى بس بيتنفس هواء طبيعى و جهاز غازات الدم بعد كده ادانا نتيجه ال (‪ %70 )PO2‬و بالتالي ال ‪ index‬حيساوى‬
‫‪ ....... 21/70‬يعنى حوالى ‪3.3‬‬

‫و بالتالي فده معناه ان المريض الثاني فى حاله افضل من االول رغم نتيجه ال (‪ )PO2‬االقل‬

‫حاجه اخيره و هى ال ‪BE‬‬

‫دى اختصار لحاجه اسمها ال ‪Base excess‬‬

‫و دى قيمه بيتم حسابها بالمعادله دى‬

‫))‪Base excess = 0.93 x ([HCO−3] – 24.4 + 14.8 x (pH – 7.4‬‬

‫و المقصود بيها هو كميه الهيدروجين المطلوبه العاده ال ‪ pH‬مره اخرى للرقم الطبيعى ‪ 7.4‬عند درجه حراره ‪ 37‬و تركيز ثانى اكسيد كربون‬
‫‪40 mmHg‬‬

‫و ده معناه انى لما االقي ال ‪ BE‬عاليه فكده انا محتاج كميه هيدروجين كبيره للعوده للطبيعي (اذن انا الحاله عندى كده ‪)metabolic alkalosis‬‬

‫اما لو ال ‪ BE‬قليله فده معناه ان الحاله عندى (‪)metabolic acidosis‬‬

 ‫ يا ريت تفكروا فيها كتطبيق على الكالم ده‬case study ‫و دلوقتى معانا كذا حاله‬

:‫الحاله االولي‬
======
A 24-year-old graduate student was brought to the emergency department in a comatose state after being found in
his room unconscious. A bottle of secobarbital (a barbiturate derivative drug) was on his bed stand. He did not respond
to painful stimuli, his respiration was barely perceptible, and his pulse was weak. Blood gases were drawn, and yielded
the following results:

pH >>>>>>> 7.10

pO2 >>>>>>> 58

pCO2 >>>>>>> 70

HCO-3 >>>>>>> 20.2

:‫الحاله الثانيه‬
======
A 58-year-old man was admitted with a history of chronic obstructive airways disease for many years. On examination
he was cyanosed, breathless and there was marked systemic oedema. A blood sample gave the following results:

pH >>>>>>> 7.35

pO2 >>>>>>> 76

pCO2 >>>>>>> 61

HCO-3 >>>>>>> 32.2

:‫الحاله الثالثه‬
======
A 28-year-old man is admitted to hospital with a week-long history of severe vomiting. He confessed to self-medication
of his chronic dyspepsia. He was clinically severely dehydrated and had shallow respiration. Initial biochemical results
were:

Urea >>>>>>> 89 (15–45 mg/dl)

Creatinine >>>>>>> 1.3 (0.5–1.2 mg/dl)

Sodium >>>>>>> 138 (135–143 mEq/L)

Potassium >>>>>>> 2.5 (3.0–5.0 mEq/L)

pH >>>>>>> 7.48

pO2 >>>>>>> 89

pCO2 >>>>>>> 48

HCO-3 >>>>>>> 29.4

‫ارجو ان الموضوع يكون وصل بشكل مبسط‬

‫و كل عام و حضراتكم بخير‬
‫ خالد مجدى‬/‫د‬
 ‫‪ -49‬انواع المخدرات و تحليل ال ‪toxicology screen‬‬
‫السالم عليكم‬
‫ان شاء هللا نتكلم النهارده عن انواع المخدرات و تحليل ال ‪toxicology screen‬‬

‫اوال نتكلم عن العينه المطلوبه للتحليل‬

‫====================‬
‫عينه بول عشوائيه هى العينه المطلوبه الجراء التحليل‬
‫طبعا العينه ممكن تشتغلها ‪ fresh‬و ممكن تتحفظ فى الثالجه (‪)up to 48h‬‬

‫من اكثر المشاكل فى التحليل هو ان عينه البول تكون مخففه جداااا بحيث ياثر ده على النتيجه (المريض بيشرب كميات كبيره من المياه او بيستخدم‬
‫مدرات للبول) و عشان كده فى بعض الحاجات اللى ممكن تترفض العينه على اساسها زى‬
‫*** لون البول فاتح جدااا (‪ )very clear‬و ان كان بعض المرضي بيستخدمو ‪ B-complex multivitamins‬كوسيله للتحايل و ده بيخلى البول لونه‬
‫اصفر عادى رغم انه مخفف جدا‬
‫*** ال ‪ pH‬اكثر من ‪8‬‬

‫*** الكثافه النوعيه (اقل من ‪)1003‬‬

‫*** تركيز الكرياتنين فى العينه اقل من (‪)5 mg/dl‬‬

‫ثانيا نتكلم على طريقه الشغل‬

‫==============‬
‫الطريقه اللى بيشتغل بيها كارت السموم اسمها‬
‫‪Competitive Immunochromatographic assay‬‬

‫و دى عكس الطريقه التقليديه فى الكروت االخرى زى كارت الحمل مثال‬

‫و هنا ظهور خطين فى الكارت (خط ال ‪ test‬و خط ال ‪ )control‬معناه ان النتيجه سلبيه بمعنى عدم وجود ال (‪)Drug‬‬

‫ثالثا نتكلم على انواع ال ‪ Drugs‬اللى بتظهر على الكارت‬

‫===============================‬
‫**** المنشطات (‪ )Amphetamines‬و اختصارها على الكارت (‪)AMP‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------‬‬
‫المنشطات هى مركبات كيميائيه تعمل على ال الجهاز العصبي (‪ )CNS‬لزياده افراز الموصل العصبي (‪ )dopamine‬مما يزيد من القوه البدنيه و القدره‬
‫على التحمل و لذلك يشيع استخدامه فى بعض الرياضيين‬
‫و تتراوح فتره بقاءه فى البول بعد التعاطى من يوم واحد الى اربعه ايام (فى المتعاطى المزمن)‬

‫ملحوظه فتره بقاء اى (‪ )drug‬فى البول تعتمد على المتغيرات االتيه‪:‬‬

‫** الجرعه المأخوذه‬

‫** فتره االستخدام (هل يتعاطى من فتره قريبه ام منذ زمن طويل)‬
‫** طبعا نسبه تخفيف البول‬
‫** كميه الدهون فى الجسم‬
‫** حاله الكبد و الكلي (حيث يعتمد ايض الماده عليهما)‬
 ‫**** الكوكايين (‪ )Cocaine‬و اختصارها على الكارت (‪)COC‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------‬‬
‫او اسمها العلمى (‪ )benzoyl methyl ecgonine‬و دى مركبات طبيعيه بتستخلص من نبات ال (‪ )Erythroxylum coca‬اللى بيتزرع فى دول‬
‫امريكا الجنوبيه زى االرجنتين و بوليفيا و كولومبيا و بيرو و االكوادور‬
‫يعمل الكوكايين على الجهاز العصبي بشكل مماثل للمنشطات بمنعه عمليه ال (‪ )reuptake of dopamine‬فيتراكم فى نهايات الخليه العصبيه‬
‫(‪ )synaptic cleft‬مسببا احساس بالنشوه و السعاده او ما يسمى (‪)Euphoria‬‬

‫و تتراوح فتره بقاءه فى البول بعد التعاطى من ثالثه ايام الى ‪ 20‬يوم (فى المتعاطى المزمن)‬

‫**** المنومات (‪ )Barbiturates‬و اختصارها على الكارت (‪)BAR‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------‬‬
‫زى ال (‪)Phenobarbital and secobarbital‬‬

‫تستخدم كمنوم لعالج االرق و عالج بعض نوبات الصرع و تعمل من خالل زياده تأثير الموصل العصبي (‪)GABA‬‬

‫ملحوظه‪ :‬ماده ال (‪ )Sodium amytal‬هى احد الباربتيورات اللى استخدم تحت مسمى مصل الحقيقه فى الحرب العالميه‬

‫و تتراوح فتره بقاءه فى البول حوالى يومين بعد التعاطى‬

‫**** المهدئات (‪ )Benzodiazepines‬و اختصارها على الكارت (‪)BZO‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------‬‬
‫زى ال )‪diazepam (Valium‬‬

‫و زى ال )‪ flunitrazepam (Rohypnol‬او ما يعرف بابو صليبه‬

‫و ىه مواد تعمل ايضا من خالل زياده تأثير الموصل العصبي (‪ )GABA‬و حلت محل الباربتيورات بشكل كبي النها ر‬
‫اكي امانا‬ ‫ر‬
‫و تتراوح فتره بقاءه ال ‪ Valium‬فى البول حوالى ‪ 10‬ايام بعد التعاطى‬

‫**** االفيونات (‪ )Opiates‬و اختصارها على الكارت (‪)OPI‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------‬‬

‫هى مركبات تستخلص بشكل طبيعى من نبات الخشخاش (‪ )opium poppy plant‬و اهم مركب فيه هو المورفين (‪)Morphine‬‬
‫رى‬
‫المورفي و علميا هو (‪)diacetylmorphine‬‬ ‫^^^ الهروين (‪ )Heroin‬هو ماده مشتقه من‬

‫يعمل المورفين على الجهاز العصبي من خالل تنشيط مستقبالت (‪ )μ-opioid receptors‬مما يسبب شعور بالتخدير و لذلك يستخدم المورفين طبيا ك‬
‫(‪)pain medication‬‬

‫الهروين يتحول فى الجسم الى مورفين و يعمل بنفس الميكانيكيه و الن له (‪ )euphoric effects‬فهو يستخدم كعقار مخدر للتعاطى و هو من اسرع‬
‫العقاقير المسببه لالدمان‬
‫و تتراوح فتره بقاءه فى البول حوالى ‪ 4‬ايام بعد التعاطى‬
 ‫الحظ ان بعض االدويه مثل ال ‪ Verapamil‬المستخدم لعالج الضغط و ‪ Quinine‬المستخدم لعالج المالريا و ال ‪ Codeine‬المستخدم فى بعض‬
‫ادويه السعال يمكن ان يعطى ايجابي كاذب فى خانه ال ‪Opiates‬‬

‫**** الترامادول (‪ )Tramadol‬و اختصارها على الكارت (‪)TRA‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------‬‬
‫هو ماده مصنعه معمليا و يدخل ضمن مجموعه ال (‪ )opioid‬حيث ان تركيبه قريب من ماده ال ‪codeine‬‬

‫يستخدم الترامادول طبيا ك (‪ )pain medication‬فى عالج االالم المزمنه كحاالت السرطان و يعمل اما من خالل تنشيط ال (‪)μ-opioid receptor‬‬
‫او منع ال (‪)reuptake of serotonin‬‬

‫و النه من المواد األفيونية التى تمنح المستخدمين شعورا بالمتعة فهو من اكثر العقاقير انتشارا بين الشباب و من اهم اعراض تعاطى الترامادول هو‬
‫الخمول وتبلد المشاعر فالمتعاطى وال يمكنه اتخاذ قرار لشعوره بالالمباالة كما انه فى احيان كثيره يصاب بعصبيه شديده‬
‫و تتراوح فتره بقاءه فى البول حوالى ‪ 4‬ايام بعد التعاطى‬

‫**** الحشيش (‪ )Cannabinoids‬و اختصارها على الكارت (‪)THC‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------------‬‬
‫هى مواد طبيعيه مستخلصه من نبات القنب الهندى (‪ )Cannabis sativa plant‬و يعتبر مركب ال (‪ )Tetrahydrocannabinol‬هو المركب‬
‫الرئيسي فى هذه المواد‬

‫و يمكن استخدام االوراق و السيقان و الزهور المجففه لنبات القنب الهندى تحت مسمى البانجو او الماريجوانا (‪)Marijuana‬‬

‫او استخالص اجزاء معينه من النبات (‪ )stalked resin glands‬و ضغطها لصناعه الحشيش (‪ )Hashish‬و المحتوى على كميه اكبر من الماده الفعاله‬
‫(‪)Tetrahydrocannabinol‬‬

‫فى الثمانينيات تم اكتشاف المستقبالت التى يعمل عليها مركب ال ‪ )cannabinoid receptors( THC‬مسببه الشعور بالنشوى ( ‪)Euphoria‬‬

‫و تتراوح فتره بقاءه فى البول بعد التعاطى من ثالثه ايام الى ‪ 30‬يوم (فى المتعاطى المزمن) حيث ان ماده ال ‪ THC‬تمتص جيدا بواسطه النسيج الدهنى‬
‫فى الجسم و لذلك يكون الميتابولزم لها بطئ و يتخلص منها الجسم ببطء شديد‬
‫الحظ ان بعض االدويه مثل ‪ )proton pump inhibitor( Pantoprazole‬المستخدم فى عالج ارتجاع المرئ يمكن ان يعطى ايجابي كاذب فى‬
‫خانه ال ‪THC‬‬

‫ملحوظه‪:‬‬
‫هناك مجموعه من العقاقير تعرف بعقاقير الهلوسه ( ‪ )Hallucinogens‬غير موجوده على الكارت السباعى للمخدرات و المتعارف عليه فى المعامل فى‬
‫مصر و تشمل عقار الهلوسه )‪Lysergic acid diethylamide (LSD‬‬

‫و عقار ال ‪ Phencyclidine‬او ما يعرف بتراب المالئكه و عقار ال ‪ Dimethyltryptamine‬او ما يعرف بأقراص الفيل األزرق‬

‫كذلك ظهر حديثا نوع من المخدرات المصنعه بالكامل معمليا (‪ )synthetic drugs‬لتشابه تأثر ال (‪ )Cannabinoids‬و لكن بالطبع تختلف عنها فى‬
‫التركيب و لذلك ال تظهر على الشريط السباعى للمخدرات‬

‫و اشهرها عقاري الفودو (‪ )Voodoo‬و االستروكس (‪ )Strox‬و لهم اخبار معملى مستقل عن الكارت السباعي‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

 ‫‪ -50‬فحص المخدرات لموظفي الدوله‬
‫السالم عليكم‬
‫كلنا سمعنا عن مشروع القانون اللى وافق عليه مجلس الوزراء بخصوص فحص المخدرات لموظفي الدوله و بالتاكيد فى اسئله كتير بتدور حول‬
‫الموضوع ده‬
‫اوال‪ :‬مين الخاضعين للقانون (بمعنى مين حيتم اجراء االختبار عليهم)؟؟‬
‫=====================================‬
‫طبقا لمشروع القانون الحال فكل الموظفين خاضعين لالختبار شامال كل العاملين بالجهاز االداري للدوله (وزارات و محليات) و العاملين بالشركات‬
‫القابضه و العاملين بالهيئات القضائيه وهيئة الشرطة وأعضاء المجالس النيابية والمحلية و اعضاء مجالس النقابات العامة و الفرعيه وأعضاء مجالس‬
‫النوادى الرياضية‬
‫اضافه لذلك يحق لرئيس الوزراء اضافه اي فئات اخري بقرار‬

‫ثانيأ‪ :‬ايه هى انواع المخدرات اللي سيتم الكشف عنها؟؟‬

‫=============================‬
‫كلمه مخدرات هى كلمه عامه تشمل اي نوع من العقاقير المخدره و تركت غير محدده فى القانون ليتم تعديل و اضافه ما يستجد من العقاقير لالختبار‬
‫لكن حاليا المتعارف عليه ان كروت المخدرات فى السوق المصري تستطيع الكشف عن ‪ 7‬انواع من المخدرات هي‪:‬‬

‫المنشطات (‪ )Amphetamines‬زى ال (‪)Captagon‬‬

‫المنومات (‪ )Barbiturates‬زى ال (‪)Phenobarbital‬‬

‫المهدئات (‪ )Benzodiazepines‬زى ال (‪ )Valium and aprtryl‬و ال (‪ )Rohypnol‬او ابو صليبه‬

‫االفيونات (‪ )Opiates‬و تشمل المورفين و الهروين‬

‫الكوكايين (‪)Cocaine‬‬
‫الترامادول (‪ )Tramadol‬بمتجاته المختلفه (كونترمال و تامول و ترامال و غيرها)‬

‫الحشيش (‪ )Cannabinoids‬و يدخل معه فى نفس مجموعته البانجو و الماريجوانا‬

‫جدير بالذكر ان بعض انواع العقاقير المخدره الموجوده فى مصر زى ال (‪ )Lyrica‬و االستروكس (‪ )Strox‬و حبوب الفيل االزرق‬
‫(‪ )Dimethyltryptamine‬و عقار تراب المالئكه (‪ )Phencyclidine‬ال تدخل ضمن كروت التحليل التقليديه و ال اعلم هل سيتم اجراء تحليل لها حاليا‬
‫ام ال‬

‫ثالثا‪ :‬بالنسبه للمتعاطي ايه طول المده اللي بيفضل فيها المخدر فى الجسم؟؟‬
‫=====================================‬
‫طبعا مفيش مده محدده الي مخدر من المذكور تناسب الكل‬
‫الن الموضوع معتمد علي عده امور‬
‫** الجرعه المأخوذه‬
‫** فتره االستخدام (هل يتعاطى من فتره قريبه ام منذ زمن طويل)‬
‫** كميه الدهون فى الجسم‬
‫** حاله الكبد و الكلي (حيث يعتمد ايض الماده عليهما)‬
‫فمثال لو اتكلمنا عن الحشيش المخدر االشهر في مصر تتراوح فتره بقاءه فى البول بعد التعاطى من ثالثه ايام (فى حاالت التعاطي الخفيف) الى ‪ 30‬يوم‬
‫(فى المتعاطى المزمن) حيث ان ماده ال ‪ THC‬تمتص جيدا بواسطه النسيج الدهنى فى الجسم و لذلك يكون الميتابولزم لها بطئ و يتخلص منها الجسم‬
‫ببطء شديد‬
 ‫رابعا‪ :‬ما هو تأثير التدخين السلبي علي التحليل (بمعنى تواجد الشخص فى مكان يتم تدخين مخدرات فيه كبعض االفراح مثال)؟؟‬
‫==============================================================‬
‫بالطبع التأثير ال يذكر لو ان االمر كان مصادفه او التعرض للدخان كان فتره بسيطه‬
‫لكن لو التعرض مستمر للدخان (و ان كان من غير المنطقي انك تبقي متواجد فى وسط زى ده و انت غير متعاطي او غير مدخن) فاالمر يختلف و ربما‬
‫تظهر نتيجه ايجابيه فى التحليل فبالطبع الصح ان اى حد يتجنب التواجد فى اماكن زي كده‬

‫خامسا‪ :‬هل في تاثير لالدويه على التحليل (هل بيحصل تداخل يدى نتيجه ايجابيه خاطئه)؟؟‬
‫==============================================‬
‫دى نقطه مهمه فعال و من الحاجات اللى الزم تبلغ بيها قبل اجراء التحليل هو اي ادويه بتتناولها سواء كان ليها تاثير على التحليل ام ليس لها‬
‫و طبعا بعض العقاقير المخدره زى ال (‪ )Benzodiazepines‬و ال (‪ )Barbiturates‬و ال (‪ )Tramadol‬بتستخدم بشكل عالجي بس طبعا الزم‬
‫يكون فى روشته طبيه لكده‬
‫و فى ايضا ادويه اخري ال تتعلق بالمخدرات لكن من الممكن انها تعمل تداخل مع النتائج و اشهرها االتي‪:‬‬
‫*** ال ‪ Verapamil‬المستخدم لعالج الضغط و ‪ Quinine‬المستخدم لعالج المالريا و ال ‪ Codeine‬المستخدم فى بعض ادويه السعال و كذلك‬
‫مضادات حيويه (‪)Levofloxacin, ofloxacin‬يمكن ان يعطى ايجابي كاذب فى اختبار ال ‪Opiates‬‬

‫*** ال ‪ Librax‬و المحتوي على ماده ال (‪ )chlordiazepoxide HCl‬و المستخدم فى بعض حاالت قرح المعده و التهابات القولون فهو يعطي نتيجه‬
‫ايجابيه فى اختبار ال ‪Benzodiazepines‬‬

‫*** ال ‪ )proton pump inhibitor( Pantoprazole‬المستخدم فى عالج ارتجاع المرئ يمكن ان يعطى ايجابي كاذب فى اختبار ال ‪THC‬‬

‫*** ال )‪ Zantac (ranitidine‬المستخدم لحاالت القرح او الحموضه فى بعض الحاالت بيعطي نتيجه ايجابيه فى اختبار ال ‪Amphetamines‬‬

‫اذن دى نقطه خطيره فعال و مش عارف ايه التصرف القانوني فى حاله ان الموظف فعال بياخد احد تلك االدويه خاصه انها غالبا حتكون بدون روشته‬
‫طبيه‬

‫سادسا‪ :‬هل في فعال وسائل تخلي النتيجه تطلع سلبيه؟؟‬

‫============================‬
‫مش محتاجه كالم ان ده غش و مينفعش كاخصائي تحاليل او كصيدلي تشارك فى حاجه زي دي‬
‫و كل الفكره العامه للي بيحاول يطلع النتيجه سلبيه انه بيخفف البول باكبر شكل ممكن سواء بشرب مياه بكميات كبيره او البعض بيوصف للمتعاطي دواء‬
‫ال (الزكس) اللي بيعمل ادرار للبول مع مالحظه انه ممكن يسبب هبوط فى الضغط‬
‫و خلي بالك ان ده ملوش لزمه لو متعاطي مزمن الن التحليل حيطلع اي كميه موجوده فى البول‬
‫و اال فكار المنتشره من تأثير حبوب منع الحمل او خل التفاح او شرب اللبن و غيرها من المواد ال عالقه لها بالتحليل و اى متعاطي بينقل خبرته لغيره انه‬
‫جربها و طلعت النتيجه سلبيه فاالمر بيبقي انه مبطل فعال التعاطي فتره ادت لعدم ظهور المخدر فى البول باالضافه لمحاوله تخفيفه ايضا‬
‫و لكن بما ان التحليل حيتم بشكل عشوائي و مفاجئ فالموضوع ده مش حيفيدك و االفضل طبعا انك تعتبرها فرصه و تبطل نهائيا‬

‫سابعا‪ :‬ايه االجراء القانونى اللي بيتم فى حاله العينه االيجابيه؟؟‬

‫=================================‬
‫اذا كانت النتيجه ايجابيه ‪ .........‬يتم ايقافه عن العمل مباشره‬
‫و يقدم تظلم من نتيجة التحليل خالل شهر من تاريخ إخطاره بالنتيجة‬
‫و بناء عليه بيتم اعاده التحليل فى معامل وزاره الصحه او المعامل المركزية للقوات المسلحة‬
 ‫و فى حاله تاكيد ان النتيجه ايجابيه بشكل قطعى سيتم عزله من جهة عمله مع حرمانه من جميع مستحقاته المالية (و دى نقطه مش واضحه الن مش‬
‫مفهوم كده هو فصل من العمل و ال يحق له الحصول على معاش ام ان االمر احاله للتقاعد فقط)‬
‫و طبعا موضوع الفصل النهائي ده دون الحصول علي ايه مستحقات اعتقد انها مش عقاب للموظف نفسه بل عقاب السرته مما سينتج عنه مشاكل كبيره‬
‫لو ان االمر بهذا الشكل (لكن الي االن ده مش واضح)‬

‫و علي فكره يعتبر االمتناع عن إجراء التحليل أو تعمد التهرب منه بغير عذر ‪ ،‬سببا ً إلنهاء الخدمة فى القانون الجديد و بالتالي الموضوع اجباري مش‬
‫اختياري‬

‫اخيرا‪ :‬ايه الحل؟؟‬

‫=========‬
‫طبعا مفيش حل لو متعاطي غير انك تبطل و نهائيا مش فتره و بس الن التحليل ده حيكون عشوائي و متكرر كل فتره‬
‫وزاره التضامن االجتماعي عامله صندوق عالج ومكافحة االدمان و الخط الساخن له (‪ )16023‬بيقدم عالج مجاني و سري تماما للمتعاطين والمدمنين‬

‫فممكن ده يبقي حل كويس للموظف المتعاطي و ميدخلش فى مشاكل القانون الجديد‬

‫‪ -51‬تداخل دواء ال (‪ )Librax‬مع تحليل المخدرات‬

‫السالم عليكم‬
‫كنا اتكلمنا قبل كده عن طريقه شغل كروت ال (‪ )Toxicology‬و اعتمادها على فكره ال (‪)competitive immunochromatographic assay‬‬

‫بحيث ان فى منطقه ال (‪ )conjugate‬بيكون موجود (‪ )gold colloid labelled antibody‬لل (‪ )drug‬اللى بندور عليه ‪ ....‬اما على التيست ( ‪test‬‬
‫‪ )line‬بيكون موجود ال (‪ )drug‬نفسه‬

‫اللى حيحصل ان ال (‪ )drug‬فى العينه حيتحرك فى الشريط و يتحد مع ال (‪ )drug -antibody- gold conjugate‬مكونا (‪)complex‬‬

‫يتحرك هذا ال (‪ )complex‬حتى يصل ال ال (‪ )test line‬المثبت عليه ال (‪ )drug‬بنفسه و الن خالص ال (‪ )drug‬اللى في العينه شغل كل اماكن‬
‫االنتيبودى فمفيش حاجه حتتمسك على ال (‪ )test line‬و لن يظهر اى خط و نقول النتيجه ايجابيه لعدم ظهور خطين‬

‫**** الصوره فيها نتيجه ايجابيه لل (‪)Benzodiazepines‬‬

‫ال (‪ )Benzodiazepines‬دي المهدئات اللى بتشتغل على مستقبالت ال (‪ )gamma-aminobutyric acid-A‬فى المخ و تخلي ال ( ‪nerves less‬‬
‫‪ )sensitive to stimulation‬و ده بيسبب ال (‪)calming effect‬‬

‫و طبعا تناولها باستمرار يؤدي الى نوع من التعود او االدمان‬

‫***** ملحوظه مهمه جدا هنا ان لو المريض بياخد دواء ال (‪ )Librax‬فى فتره اجراء التحليل و ده واحد من اشهر ادويه القولون فى مصر و يحتوى‬
‫علي ماده ال (‪ )Chlordiazepoxide‬و اللي حتدي نفس التفاعل و يظهر النتيجه ايجابيه للمهدئات‬

‫فمن االمور المهمه اننا نراعي ده فى المعمل و يتسأل المريض عن االدويه اللى بياخدها‬
‫و المفروض ان بشكل عام المهدئات بتفضل حوالي ‪ 10‬ايام كفتره (‪ )Detection time‬عشان كده لو فعال المريض بياخد الدواء المفروض يعيد التحليل‬
‫بعد الفتره دى من التوقف (بشرط طبعا استشاره الطبيب المعالج له) لو ان االمر يستدعي ذلك‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -52‬تحليل الميكروالبيومين‬
‫السالم عليكم‬
‫كل عام و انتم بخير و عيد سعيد عليكم جميعا‬
‫ان شاء هللا نتكلم النهارده عن تحليل الميكروالبيومين و ده من التحاليل المهه فى المعمل اللى الزم تبقي عارف عنها معلومات حتى لو مش بتشتغلها‬
‫بنفسك‬

‫تعريف مصطلح الميكروالبيومين‬

‫‪------------------------------‬‬
‫مصطلح الميكروالبيومين يشير الى (الكميه القليله من االلبيومين) التى ال يمكن رصدها فى البول بالطرق التقليديه كشريط البول او التسخين او حامض‬
‫ال (‪)Sulfosalicylic Acid‬‬

‫من الطبيعى ان االلبيومين بروتين كبير الحجم ال يعبر ال (‪ )glomerular basement membrane‬فى النفرون و بالتالي يظل فى الدم و ال يوجد فى البول اال‬
‫بكميات قليله جدا ال تتعدى ‪ 30‬مليجرام فى اليوم‬

‫و ال تبدء هذه الكميه فى الزياده اال عند حدوث تلف (‪ )Damage‬لل (‪)GBM‬‬

‫ما هى اسباب طلب التحليل؟‬

‫‪--------------------------‬‬
‫من اكثر المشاكل المتسببه فى امراض الكلى المزمنه (‪ )CKD‬و التى تؤدى الى فشل كلوى هى مرض السكر و مرض الضغط المرتفع (فى مريض غير‬
‫منضبط فى عالجه)‬
‫و تبدء هذه االمراض بالتأثير على الكليه باتالف ال (‪ )glomerular basement membrane‬و بالتالى تبدء الكليه بتسريب كميات ضئيله من‬
‫االلبيومين (‪ )Microalbuminuria‬ال يمكن اكتشافها بالطرق التقليديه كشريط البول او التسخين لكن مع الوقت و ازدياد تاثر الكلى يبدء االلبيومين المتسرب‬
‫الى البول فى الزياده بما يسمح بظهوره بالطرق التقليديه فى تحليل البول الروتينى‬
‫لكن فى تلك المرحله تكون الكليه وصلت لمرحله كبيره من التأثر بالمرض و لذلك فاننا لو تمكننا من رصد التسريب البسيط لاللبيومين فى البول من بدايه‬
‫حدوثه و قبل دخول المريض فى تلك المرحله المتقدمه فان ذلك افضل كثيرا حيث ان الطبيب سيتمكن من منع او تاخير حدوث مشكله كبيره للكليه بتنظيم‬
‫العالج لمريض الضغط او السكر‬

‫لذلك فانه من المفضل ان يقوم مرضي السكر و مرضي الضغط باجراء هذا التحليل مره واحده سنويا لرصد اى تسريب لاللبيومين فى البول و حل‬
‫المشكله و تنظيم العالج قبل الدخول فى مضاعفات اخطر‬

‫العينه المطلوبه للتحليل‬

‫‪---------------------‬‬
‫اوال‪ :‬يمكن استخدام تجميع بول ‪ 24‬ساعه لعمل تحليل الميكروالبيومين ‪ ..........‬فى الحاله دى بتقول للمريض انه يبدء تجميع البول مثال من السابعه‬
‫صباحا (اول عينه ال تؤخذ فهى ال تدخل ضمن نطاق ال ‪ 24‬ساعه المطلوبه) ثم يستكمل تجميع كل العينات التاليه حتى السابعه صباح اليوم التالي‬

‫يخزن البول اثناء التجميع فى درجه حراه من ‪ 2‬الى ‪ 8‬حتي تذهب به الى المعمل‬

‫ثانيا‪ :‬يمكن استخدام عينه عشوائيه لعمل تحليل الميكروالبيومين‬

‫اغلب المعامل بتشتغل بتانى عينه بول صباحا (‪ )2nd morning urine‬و لكن البامفلت بشكل عام بتقول اى عينه بول عشوائيه خالل اليوم (من‬
‫مريض فى حاله راحه بدون بذل مجهود الن المجهود فى الغالب بيزود نزول البيومين فى البول) (‪)resting patient‬‬
 ‫و لكن عمل هذا التحليل من مجرد عينه عشوائيه يجعل النتيجه غير دقيقه الختالف تركيز البول بين العينات العشوائيه ( ‪caused by hydration‬‬
‫‪ )level‬لذلك البد من قياس نسبه الكرياتنين فى عينه البول العشوائيه فى نفس الوقت ك (‪ )corrective factor‬و استخدام نتيجه ال‬
‫( ‪)Microalbuminuria -to-creatinine ratio‬‬

‫ملحوظات مهمه‪:‬‬
‫** بالش تشتغل التحليل من عينه مريض عنده التهاب مجرى البول (‪ )UTI‬او دم فى البول (‪)hematuria‬‬

‫** بالش تجمع البول فى حاويه زجاج الن االلبيومين بيلتصق بالزجاج‬

‫طريقه اجراء التحليل معمليا‬

‫‪--------------------------‬‬
‫**** بشكل عام تقريبا كل طرق قياس الميكروالبيومين على جهاز الكيمياء يمكن تصنيفها على انها طرق (‪)immune-turbidimetry‬‬

‫بمعنى ان الرئيجنت فى الكيتس الخاصه بالتحليل عباره عن اجسام مضاده متخصصه لاللبيومين (‪antibody specific‬‬
‫‪ )for human serum albumin‬و لما يحصل التفاعل بينها و بين االلبيومين فى العينه يتكون (ِ‪ )Ag-Ab complex‬يتسبب فى حدوث تشتت للضوء‬
‫(‪ )light scattering‬عند الطول الموجى الذى يتم القياس عنده و بالتالي فان االمتصاص الناتج يتناسب طرديا مع تركيز االلبيومين فى العينه‬

‫)‪(The absorbance of the resulting turbid solution is proportional to the concentration of albumin in the sample‬‬

‫**** طبعا بالنسبه لقياس الميكروالبيومين فى تجميعه ال ‪ 24‬ساعه فدى مفيهاش مشكله و بنقيس مباشره باستخدام الكيت و تطلع النتيجه بوحده ( ‪mg/24‬‬
‫‪)h‬‬

‫**** نيجى لو حنعمل (‪)Microalbumin creatinine ratio‬‬

‫اوال‪ :‬حنشتغل الميكروالبيومين بنفس الكيت اللى اتكلمنا عنها عادى و تطلع لنا النتيجه بوحده (‪)mg/l‬‬

‫ثانيا‪ :‬حتحول نتيجه الميكروالبيومين من وحده (‪ )mg/l‬الى وحده (‪ )mg/dl‬بالقسمه على ‪10‬‬

‫ثالثا‪ :‬نشتغل الكرياتنين فى البول بنفس كيت الكرياتنين فى الدم مع مراعاه ضروره تخفيف البول بنسبه (‪ )1:50‬الن كميته فى البول اكبر طبعا من الدم‬
‫(و ال تنسي ضرب الناتج فى نسبه التخفيف) للحصول على نتيجه بوحده (‪)mg/dl‬‬

‫رابعا‪ :‬حتحول نتيجه الكرياتنين من وحده (‪ )mg/dl‬الى وحده (‪ )g/dl‬بالقسمه على ‪1000‬‬

‫خامسا‪ :‬اقسم نتيجه الميكروالبيومين على الكرياتنين لتحصل على ال (‪ )ratio‬بوحده (‪ )mg Albumin / gram creatinine‬او وحده (‪ )mcg/mg‬و‬
‫هى نفس الوحده اال انك فقط قسمت الطرفين على‪1000‬‬

‫)‪(The equation takes albumin in mg/dL and creatinine in g/dL‬‬

‫تفسير النتائج‬
‫‪-------------‬‬
‫**** وجود البيومين فى البول بمعدل (‪ )< 30 mg/day‬او (‪ ) < 30 mg/g‬يعتبر طبيعى و الكليه فى حالتها الطبيعيه و لم تتأثر بالضغط او بالسكر‬

‫**** وجود البيومين فى البول بمعدل (‪ )30 – 300 mg/day‬او (‪ )30 – 300 mg/g‬يعتبر (‪ )Microalbuminuria‬و يعتبر دليل على ان الكليه‬
‫تأثرت بالضغط او بالسكر لكن االمر فى البدايه و ما زال التأثير بسيط و الحظ هنا ان بول المريض لن يظهر فيه البيومين بالطرق التقليديه (شريط البول‬
‫او التسخين او بطريقه حامض ال ‪)SSA‬‬
‫**** وجود البيومين فى البول بمعدل (‪ )> 300 mg/day‬او (‪ )> 300 mg/g‬يعتبر (‪ )Proteinuria or macroalbuminuria‬و يعتبر دليل على‬
‫تأثر الكليه بشكل اكبر و هنا حيظهر االلبيومين فى بول المريض بالطرق التقليديه و مع الوقت المريض ده حيحصل له ( ‪progressive decline in‬‬
‫‪ )glomerular filtration rate‬و يدخل فى نطاق ال (‪)chronic kidney disease‬‬

‫الحظ‪::::::::‬‬
‫لو انت مش بتشتغل التحليل بنفسك و بتعمله فى معمل تانى‬
‫لو النتيجه جائت لك ان ال (‪ )Microalbuminuria‬ايجابي و انت كنت عامل شريط للبول او مسخن و كان سلبي فده طبيعى يحصل الن الطرق‬
‫التقليديه اقل حساسيه اما اذا حدث العكس بان تكون نتيجه ال (‪ )Microalbuminuria‬سلبيه و بالتسخين او بالشريط كانت نتيجتك ايجابيه يبقي فى هنا‬
‫حاجه مش مظبوطه و الزم تراجع الشغل ده‬

‫و الى لقاء فى تحاليل اخرى ان شاء هللا‬

‫د‪ /‬خالد مجدى & د‪ /‬السيد شعيب‬
 ‫‪ -53‬تحليل ال ‪ PSA‬و استخدامه فى حاالت سرطان البروستاتا‬
‫السالم عليكم‬
‫من االمور المهمه جدا فى مهنه التحاليل الطبيه هو ان يكون االخصائي علي علم بفائده التحليل المطلوب او بمعني اخر كيف يستخدم هذا التحليل طبيا و‬
‫ايه دوره فى التشخيص الطبي للحاله‬
‫مش معني كده انه حيعمل تشخيص للحاله ‪ .......‬ال طبعا فالتشخيص الطبي مهمه الطبيب المعالج فقط‬
‫لكن معرفتك بالمعلومات دي مهمه في تقييم صحه و دقه نتيجتك ‪ .....‬مهمه فى تفسيرها تفسير علمي سليم ‪ ........‬مهمه كمان فى فهمك ازاى توجهه‬
‫مريضك صح و متعملوش تحاليل غير مفيده له‬
‫حناقش ان شاء هللا فى كذا بوست امثله لكيفيه استخدام تحليل ما فى تشخيص حاله‬
‫و نبدء باحد دالالت االورام الشهيره ال (‪ )Prostatic specific antigen‬او ال (‪)PSA‬‬

‫ده انزيم يتفرزه غده البروستاتا و دوره ان يعمل للسائل المنوى (‪)liquefaction‬‬

‫معظم كميه ال ‪ PSA‬المنتجه بتنزل مع السائل المنوى و لكن جزء بسيط منها بيدخل الدم‬

‫فى الدم اما يرتبط ببروتينات زى (‪ )alpha-1-antichymotrypsin and alpha-2-macroglobulin‬و ده يخليه انزيم غير نشط و يطلق عليه ال‬
‫(‪)complexed PSA‬‬

‫و اما يحصله (‪ )inactivation‬و يفضل فى صوره حره فى الدم او ما يعرف بال (‪)free PSA‬‬

‫**************************‬
‫طيب نيجي لشخص بيعاني من تضخم فى البروستاتا باعراضها الشهيره زى صعوبه التبول او الم اثناء التبول مثال ‪ .........‬الطبيعي ان المريض يكشف‬
‫عند طبيب اوال‬
‫اللي بيعمل فحص للبروستاتا (‪ )digital rectal examination‬و يطلب تحليل ال (‪ )total PSA‬كبدايه لل (‪)prostate cancer screening‬‬

‫**** لو تحليل ال (‪ )total PSA‬فى الطبيعي (‪ )up to 4 ng/ml‬فالمتبع هو اعادته التحليل بصفه دوريه (مع مالحظه ان حوالي ‪ %20‬من حاالت ال‬
‫‪ localized prostate cancer‬نتيجه التحليل بتكون فيها طبيعيه)‬

‫*** لو نتيجه ال (‪ )total PSA‬اعلي من ‪ .......... 10‬فهنا احتماليه سرطان البروستاتا قائمه (خاصه اذا كان فحص ال ‪ DRE‬غير طبيعى)‬

‫و البد هنا من عمل سونار (‪ )Trans-rectal ultrasonography‬اوال لقياس حجم البروستاتا و كذلك لسحب عينه نسيجيه من البروستاتا ( ‪prostate‬‬
‫‪ )biopsy sampling‬الرسالها لمعمل الباثولوجى لتاكيد وجود سرطان من عدمه (و ده االختبار الرئيسي لتأكيد او نفي التشخيص)‬

‫باالضافه لذلك من خالل قيمه ال (‪ ) total PSA‬اقدر احصل علي معلومات زياده ‪ ......‬يعنى مثال كلما كانت النتيجه مرتفعه كلما كان احتماليه وجود‬
‫سرطان بروستاتا اعلي‬
‫‪ .....‬النتيجه االعلي من ‪ 50‬بترجح انتقال الورم الحد ال (‪ )lymph nodes‬المجاوره‬

‫‪ .....‬النتائج االعلي من ‪ 100‬بترجح حدوث (‪ )metastases‬غالبا لل ‪bone‬‬

‫*** طيب فى حاله النتيجه لو بين (‪ .......... )4-10 ng/ml‬دى بيسموها ال ‪ gray zone‬اللى متقدرش تاخد منها تشخيص او اجراء تعمله‬

‫و فى الحاله دى بيجى دور قياس ال (‪ )free PSA‬و تتحسب النسبه بتاعته كاالتى‬

‫‪% f-PSA = (f-PSA/t-PSA) × 100‬‬

‫&& هنا بقه لو النسبه دى طلعت اقل من ‪( %25‬بمعنى ان ال ‪ complexed‬عالي فى الدم) فاالبحاث بتقول ان كده احتماليه سرطان البروستاتا عاليه‬
‫و الزم تعمل (‪)prostate biopsy sampling‬‬

‫**** و االبحاث بتقول انه كلما كانت النسبه اقل كلما ده كان مرجح ل (‪)suggest more aggressive cancer‬‬
‫&& اما اذاا طلعت النسبه اعلى من ‪ %25‬فاحتماليه انه يكون سرطان اقل و مش الزم يتعمل (‪ )biopsy‬و تتابع الحاله بالتحليل فقط كل فتره‬
 ‫و بكده يبقي ال (‪ )free PSA‬استخدم لتقليل الحاالت اللى حيتعملها (‪ )biopsy‬بحيث ان الخطوه الصعبه دى متتعملش لمرضي كتير بدون داعي‬

‫نيجى للجديد فى قصه تشخيص سرطان البروستاتا‬

‫‪-------------------------------------------‬‬
‫)‬ ‫***** فى حاجه اسمها ال (‬

‫دى عباره عن خارج قسمه ال (‪ )total PSA‬على حجم البروستاتا (تم تعينه مسبقا بالسونار)‬

‫االبحاث لقت ان ال (‪ )PSA density‬اعلى فى مرضي سرطان البروستاتا عن مرضي تضخم البروستاتا الحميد ( ‪benign prostatic‬‬
‫‪)hypertrophy‬‬

‫حيث ان سرطان البروستاتا يمكنه انتاج كميه كبيره من ال ‪( PSA‬على الرغم من ان حجم البروستاتا مش كبير للدرجه)‬

‫بمعنى اخر‬
‫لو عندى مريض ال ‪ PSA‬بتاعه مرتفع الى حد ما مع حجم بروستاتا صغير (و بالتالي ال ‪ PSA density‬عالى) فاحتماليه سرطان البروستاتا هنا عاليه‬

‫فى حين ان نفس االرتفاع لل ‪ PSA‬فى مريض اخر مع حجم بروستاتا كبير (و بالتالي ‪ PSA density‬اقل) فاحتماليه تضخم البروستاتا هنا اعلي‬

‫و بالتالي فلو مريض فى ال ‪ gray zone‬و عنده ال (‪ )PSA density‬عالي فهنا احتماليه سرطان البروستاتا اكثر ارتفاعا‬

‫) مباشره كبديل عن استخدام ال (‪ )free PSA‬مما يعطى دقه اكبر فى‬ ‫***** ايضا من الحاجات الحديثه انه ممكن حاليا قياس ال (‬
‫التشخيص‬
‫بحيث ان فى مرضي ال ‪ gray zone‬لو طلع عندهم ال (‪ ) c-PSA‬اعلى من الطبيعي يبقى احتماليه سرطان البروستاتا قائمه و الزم يتفحص عينه من‬
‫البروستاتا‬

‫و اخيرا نتكلم عن دور ال ‪ total PSA‬فى متابعه ما بعد عمليه ازاله الورم (‪)total prostatectomy‬‬

‫‪---------------------------------------------------------------------‬‬
‫الن فتره نصف العمر لل ‪ PSA‬حوالى ‪ 3‬ايام فتقريبا الزم ينتظر المريض شهر كامل بعد العمليه ليقل مستوى ال ‪ PSA‬المرتفع فى الدم الى اقل حد‬
‫ممكن )‪undetectable PSA level (< 0.1‬‬

‫***** طيب لو لم يقل لكده او على االقل لحدود النورمال ؟؟؟ ده معناه ان في (‪ )residual prostatic tissue‬او حصل (‪)metastases‬‬
‫و فى خالل اول عام من العمليه بيعاد التحليل مره كل ‪ 3‬شهور ثم بعد ذلك يعاد مره كل ‪ 6‬شهور و اى ارتفلع فى مستوى ال ‪ PSA‬يعنى وجود‬
‫(‪ )recurrence‬يلزم العالج‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

 ‫‪ -54‬تفسير نتيجه وجود السكر فى البول و الدم و التعارض بينهما‬
‫السالم عليكم‬
‫سؤال دائم على جروبات كتير ‪( ..‬ف سكر فى البول و مفيش فى الدم او العكس ‪ ....‬تفسير النتيجه ايه)‬
‫فى البوست حنتكلم عن الموضوع ده بالتفصيل ان شاء هللا‬
‫حنقسم االمر الربع حاالت ممكنه‪:‬‬
‫الحاله االولي‪ :‬السكر الطبيعي فى الدم و طبيعي فى البول (‪)Normoglycemia without glycosuria‬‬

‫======================================================‬
‫ده طبعا الوضع الطبيعي و طالما ان الجلوكوز في شخص طبيعي لم يرتفع عن حد العتبه الكلويه (‪ )renal threshold‬و المتفق عليه فى اغلب المراجع‬
‫انها تتراوح من ‪ 180‬الى ‪ 200‬ملجرام ‪ ............‬فلن يظهر سكر فى البول‬

‫و كلنا عارفين ان الشخص الطبيعي بعد االكل بيبدء يرتفع مستوى الجلوكوز فى الدم حتي يصل اقصي ارتفاع له بعد ساعه تقريبا (دائما في الشخص‬
‫الطبيعي بيكون اقل من حد العتبه الكلويه) و بعض المراجع بتقول انه بيكون في حدود (‪)usually 1.5 - 2 times the fasting level‬‬
‫المهم ان عند النقطه دى بيحصل (‪ )stimulation‬لخاليا بيتا في البنكرياس الفراز انسولين اللى ايضا طالما الشخص طبيعي حيرتفع فى الدم و يساعد‬
‫على دخول الجلوكوز للخاليا فيقل مستواه فى الدم و نصل بعد ساعتين من بدايه االكل اقل من ‪ 140‬مليجرام و المراجع ايضا بتقول انه بيكون فى حدود‬
‫(‪)usually +/- 10% times the fasting level‬‬

‫الحاله الثانيه‪ :‬السكر العالي فى الدم و عالي فى البول (‪)Hyperglycemia with Glycosuria‬‬

‫===================================================‬
‫و ايضا هنا االمر طبيعي الن السكر المرتفع فى الدم (الي سبب) طالما ارتفع عن ‪ 180‬مليجرام اللى هى حد العتبه الكلويه ‪ .......‬حيظهر فى بول‬
‫المريض‬
‫ملحوظه بسيطه هنا ‪ .......‬مش فقط مرضي السكر هما اللى بيرتفع عندهم الجلوكوز فى الدم لدرجه انه ممكن ينزل فى البول ‪ ............‬لكن عندى‬
‫حاالت اخرى معروفه بيحصل فيها (‪ )Hyperglycemia‬و طالما عدينا ‪ 180‬يبقي حيظهر فى البول‬

‫امثله للحاالت دى ‪ .....‬مرضي ال (‪ )Cushing's Syndrome‬نتيجه زياده هرمون ال (‪ )cortisol‬و مرضي ال (‪ )Hyperthyroidism‬نتيجه زياده‬
‫هرمون ال (‪ )T4,T3‬و مرضي ال (‪ )Acromegaly‬نتيجه زياده هرمون ال (‪ )growth hormone‬و كذلك الحاالت اللي عندها (‪ )Stress‬الي سبب‬
‫نتيجه زياده هرمون ال (‪)epinephrine‬‬
‫ملحوظه الهرمونات دى كلها (‪ )catabolic hormones‬يعني بتساعد على زياده الجلوكوز في الدم‬

‫الحاله الثالثه‪ :‬السكر طبيعي فى الدم و عالي فى البول (‪)Normoglycemia with glycosuria‬‬

‫====================================================‬
‫دي حاله فيها (‪ )discrepancy‬واضح‬

‫هنا اول حاجه بعملها انى اتأكد ان الحاله ليست (‪ )false positive‬فى البول ‪ ..........‬اختبار البول التقليدي المعتمد على شرائط البول عباره عن تفاعل‬
‫بين الجلوكوز اللى فى العينه مع انزيم ال (‪ )glucose oxidase‬اللي بينتج عنه (‪ )hydrogen peroxide‬يتفاعل مع انزيم ال (‪ )peroxidase‬على الشريط‬
‫النتاج لون يتراوح بين االخضر الى البني‬
‫و بالتالي وجود اى مصدر لل (‪ ) peroxidase‬فى العينه ممكن يعطى ايجابي خاطئ و ده بيحصل فى حاالت االلتهابات فى القناه البوليه نتيجه وجود‬
‫(‪ ......... )bacterial peroxidases‬و طبعا من المتوقع لو فحصت البول انك تالقي (‪ )pus‬فى الحاله دى‬

‫طيب اتاكد ازاى؟؟؟ بأني اعمل (‪ ....... )Benedict test‬جزء من البول مع جزء من محلول بندكت (‪ )cupric sulfide‬و سخن و راقب تغير اللون من‬
‫االزرق الي االخضر او البني او البرتقالي‬

‫طيب اتأدت ان فعال البول فيه سكر و اتأكدت ان الدم طبيعي (المفروض انت عامل كنترول لشغلك طبعا) نيجي هنا بقه للتفسيرات االكلينيكيه‪:‬‬
 ‫اوال هل المريض اللى معايا مريض سكر و ال مش مريض سكر‬
‫**** نفترض انه مريض سكر (‪ :)diabetic patients‬هنا الزم نعرف قاعده مهمه‬
‫‪A urine glucose test does not reflect your blood glucose level at the time of testing‬‬

‫بمعني ان نفترض ان مريض سكر صائم و اخدت عينه الدم و عينه البول اللي كانت مجمعه طوال الليل ‪ .........‬فمن المنطقي هنا انك تالقي السكر‬
‫طبيعي رغم وجود سكر فى البول (الحظ البول مجمع فى المثانه من مده)‬
‫و بنفس المنطق اي مريض سكر ممكن يطلع سكره طبيعي او اقل من ال ‪ 180‬و رغم ذلك تالقي سكر فى البول (المجمع فى المثانه من مده قبل اخذ‬
‫تحليل الدم)‬
‫=======================‬
‫**** طيب اذا كان المريض اللي عندنا مش مريض سكر (‪ )non-diabetic patients‬؟؟؟‬

‫هنا حنبدأ نتكلم عن احتماالت زى‪:‬‬

‫** ان الحاله تكون لسيده حامل <<< كده االمر مفسر تماما و طبيعي جدا فى الحوامل ان ده يحصل نتيجه لزياده معدل الفلتره الكلويه ال (‪ )GFR‬و‬
‫بالتالي طبيعي يقل ال (‪)renal threshold‬‬
‫** ممكن الحاله تكون لشخص عنده مشكله فى ال (‪ )renal tubules‬و بالتالي عمليه ال (‪ )glucose reabsorption‬ال تتم بشكل طبيعي زى حاالت ال‬
‫(‪ )Acute tubular necrosis‬او ال (‪ )acute pyelonephritis‬و فحص البول في الحاالت دي ممكن يؤكد ذلك‬

‫** فى شخص طبيعي تماما و دائما تتكرر معه ان البول في سكر و الدم طبيعي <<< الناس دى بيكون عندها حاله اسمها (‪)Familial renal glycosuria‬‬
‫و دى طفره فى ال (‪ )glucose transporter gene‬اللي بيكود لل (‪ )glucose transporter SGLT2‬تؤدي الى نقص ال (‪ )renal threshold‬و الطفره‬
‫دى ال تسبب اي مشكله لهم و ال تاثير لها‬
‫** عندنا ايضا حاله بيحصل فيها (‪ )inadequate reabsorption in the proximal renal tubules‬يعنى مش بيحصل اعاده امتصاص بشكل طبيعي فى‬
‫النفرون للعديد من المواد و منها الجلوكوز و ده يبعرف ب (‪ )Fanconi syndrome‬و هو اما ينتج عن حاالت وراثيه زى ال (‪ )Cystinosis‬او‬
‫(‪ )Wilson's disease‬او حاالت مكتسبه زى التسمم بالرصاص مثال او كنتيجه لتفاعل دوائي فى الجسم (‪)adverse drug reactions‬‬

‫** ايضا فى بعض االشخاص نتيجه اكل محتوى على كميه ضخمه من الجلوكوز او ال ‪ starch‬ممكن يحصل (‪ )glycosuria‬مؤقته نتيجه لسرعه‬
‫امتصاص الجلوكوز و ده ممكن نالقيه فى الناس اللى عامله جراحه للتخسيس (‪ )a part of the stomach is surgically removed‬و دى حاجه‬
‫بيسموها (‪ .......... ) Alimentary glycosuria‬لم اجد اي مرجع بيقول ان اى شخص طبيعى تماما لو تناول وجبه غنيه جدااااا بالجلوكوز مهما كانت‬
‫ممكن يظهر نتيجه ذلك سكر فى البول)‬

‫الحاله الرابعه‪ :‬السكر عالي فى الدم و طبيعي فى البول (‪)Hyperglycemia without glycosuria‬‬

‫======================================================‬
‫طبعا هنا ايضا فى (‪ )discrepancy‬واضح ‪ ......‬و ايضا الحاله ممكن تكون (‪ )false negative‬و اشهر اسبابه هنا هو وجود فيتامين سي بكميه كبيره‬
‫فى البول (يعتبر ‪ vit C‬ماده ‪ )strong reducing agents‬و بالتالي تمنع تفاعل ال (‪ )hydrogen peroxide‬مع االنزيم‬

‫** الحظ هنا فى الحاله دى مقدرش استخدم اختبار بندكت للتأكد من النتيجه الن االختبار بيدى ايجابي مع (‪ )vit C‬النه ماده مختزله ‪ ...............‬و‬
‫الحظ ايضا ان الشرائط بيضاف لها ماده ال (‪ )iodate‬اللي بتاكسد الفيتامين و بالتالي تقلل تداخله جداا مع اختبار الجلوكوز علي الشريط لذلك نقدر نقول‬
‫انه نادرا ما يكون البول فيه كميه ضخمه من الفيتامين )‪ (>25 mg/dl‬لدرجه حدوث هذا ال ( ‪)Interference‬‬

‫** الحظ ايضا اننا استبعدنا ان يكون عينه البول متروكه فتره طويله فى درجه حراره الغرفه قبل الفحص ( ‪unpreserved at room temperature for‬‬
‫‪ )extended periods‬الن طبعا ده بيسبب (‪ )rapid glycolysis of glucose‬و طبعا نتيجه الشريط حتكون سلبيه خاطئه خاصه لو بالعينه بكتيريا و صديد‬
‫‪ ............‬بس دى بالتأكيد غلطه معمل‬
‫طيب هل في سبب طبي لحدوث حاله زي دى؟؟؟؟؟‬
‫اه فعال في بعض مرضي السكر من النوع الثاني خاصه ال (‪ )uncontrolled‬وجدت االبحاث ان بيرتفع عندهم ال ( ‪renal threshold for glucose‬‬
‫‪ )reabsorption‬لحوالي (‪ )200 - 250 mg/dL‬و ده معناه ان السكر ممكن يوصل فى الدم للحد ده و ال يظهر فى البول ‪ .............‬و احد التفسيرات‬
‫المتاحه للحاله دى هو زياده انتاج الناقل (‪ )SGLT2‬فى هؤالء المرضي و طبعا هو المسؤول عن ال (‪)reabsorption of glucose‬‬

‫ارجو ان يكون الموضع واضح و مكتمل الي حد ما و بالتوفيق ان شاء هللا‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -55‬تاثير مده الصيام على نتيجه تحليل السكر‬
‫السالم عليكم و رحمه هللا و بركاته‬
‫بعض التعليقات المهمه على البوست الخاص بسؤال تاثير الصيام على نتيجه تحليل السكر‬
‫اوال‪ :‬الزم نعرف ان اى معلومه بتتقال و اى رد الزم يكون لها اساس علمى مبنى على مرجع او بحث او حتى موقع انترنت (مع انه ممكن يكون مش‬
‫موثوق فيه)‬

‫ثانيا‪ :‬ال يمكن ابدا فى شغل التحاليل الطبيه االعتماد على التجربه او الخبره الشخصيه فى المعمل الننا بنعمل كده تجربه عشوائيه غير منضبطه و بالتالي‬
‫مقدرش اعمم نتائجها بشكل علمى (البحث العلمى نظام منضبط تماما بيراعى كل المتغيرات للوصول لنتائج دقيقه)‬

‫ثالثا‪ :‬المرجع اللى معانا دلوقت (و هو من اهم مراجع الكيمياء االكلينيكيه) بيقول االتى‪:‬‬
‫** عينه السكر الصائم تسحب ((((((((((صباحا))))))))) بعد ‪ 8‬الى ‪ 10‬ساعات صيام‬

‫اذن اى مريض صايم ‪ 8‬ساعات يقبل‬

‫اى مريض صايم ‪ 10‬ساعات يقبل‬

‫و ال يوجد اى تغيير (‪ )significant‬فى مستوى السكر فى الحالتين‬

‫** بعد كده المرجع بيقول السكر عند اى شخص بيكون صباحا بيكون اعلى منه مساء و ده طبيعى نتيجه اوال زياده الهرمونات ال(‪ )catabolic‬اللى‬
‫بتزود السكر فى الصباح و كمان نتيجه للمجهود اللى بيبذل من الشخص طوال اليوم فيقل السكر عن معدل الصبح و ده بيسمى ال ( ‪diurnal‬‬
‫‪)variation‬‬

‫و لذلك الزم عينه الصائم تكون الصبح لضمان دقه النتيجه‬

‫رابعا‪ :‬السؤال بقه بيقول طيب المريض لو صائم اكثر من ‪ 8‬ساعات السكر يعلى و ال يقل‬

‫طيب حنخليها بس لو صايم اكثر من ‪ 10‬ساعات (الن زى ما المرجع قال مفيش فرق مؤثر)‬

‫سؤالى هنا بقه هو حضرتك عاوز تقارن ايه بايه؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫يعنى حيزيد عن كام و ال حيقل عن كام؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬
‫المقارنه نفسها هنا فى السؤال غير منطقيه‬
‫و لذلك فحنحول السؤال لصيغه اكثر منطقيه‬
‫(( هل لو صام مريض لمده اكثر من ‪ 10‬ساعات ‪ ---‬زى مريض دهون بيعمل سكر—هل النتيجه اللى حتطلع لى دلوقتى دقيقه ‪ ...‬يعن اقدر اخدها‬
‫كمقياس للحاله فعال)))‬

‫لالجابه على السؤال ده الزم نفهم االتى‬

‫ان اى شخص طبيعى (بنتكلم على شخص مش مريض سكر)‬
‫لما بياكل السكر بيدخل الدم و يبدء يعلى و ده يحف ز افراز االنسولين اللى يدخله الخاليا فيقل فى الدم السكر بالتدريج بعد االكل للمستوى الطبيعى و يستمر‬
‫فى النقص‬
‫و لكن مينفعش يتساب نقص و اال اى حد فينا حيدخل فى ‪ hypoglycemia‬لو لم ياكل‬

‫اللى بيحصل فعال ان لما مستوى السكر يبدء يقل يفرز البنكرياس هرمون الجلوكاجون‬
‫و ده حيحفز عمليتين مهمين اوى (بيبدءو فى حدود اربع ساعات بعد اخر وجبه)‬
 ‫العمليه االولى هى ال (‪ )glycolgenolysis‬اى تكسير الجليكوجين للحصول على سكر فيخلى مستواه فى الدم طبيعى (يعنى ميقلش فتدخل فى‬
‫هيبوجليسمسا و بالتاكيد مش حيزيد)‬
‫العمليه التانيه هى (‪ )gluconeogensis‬و دى معناها الحصول على جلوكوز من مواد متنوعه زى البيروفك مثال و برضه هدفها ان السكر يفضل‬
‫طبيعى‬

‫خلى بالك الشخص ده م ستمر فى صيامه ‪......‬فطول ما هو صائم الجلوكاجون بيظبط له مستوى السكر يبقي فى الرنج الطبيعى و ميقلش لدرجه تدخله فى‬
‫هيبوجليسميا‬

‫مره تانيه خلى بالك الكالم ده طوال الصيام اللى هو كام ساعه؟؟؟‬
‫فى الصيام لمده من ‪ 8‬الى ‪ 10‬ساعات اللى قالت عليها المرجع سيظل مستوى السكر فى الدم متحافظ عليه‬

‫طيب تعالى نطول عن كده فى فتره الصيام‬

‫كل ما نطول مخزون الجليكوجين يخلص‬
‫و تبدء كفاءه عمليه ال (‪ )gluconeogensis‬تزيد و تشتغل بشكل اكبر النتاج سكر يحافظ على المستوى فى الدم‬

‫و بتوصل تقريبا العلى شغل ليها بعد ‪ 15‬الى ‪ 16‬ساعه صيام‬

‫و عشان كده لما تالقى حد بيعمل سكر بعد فتره الصيام الطويله دى (و على عكس المتوقع بان السكر المفروض يقل اوى ) بتالقي ان السكر اعلى من‬
‫اللى انت متوقعه‬
‫خلى بالك مش اعلى من الطبيعى بل اعلى من المتوقع‬
‫يعنى لو نفس المريض كان عمل التحليل بعد ‪ 8‬ساعات بس كان طلع مثال ‪80‬‬

‫لكن بعد ‪ 15‬او ‪ 16‬ساعه (انت متوقع يبقي ‪ 50‬مثال) لكن الن عمليه ال (‪ )gluconeogensis‬شغاله بكفاءه اوووى فبتالقي السكر طلع مثال ‪ 110‬؟؟؟؟‬

‫عشان كده المرجع بيقول اوعى تزود الصيام عن ‪ 16‬ساعه و اال حتاخد نتيجه غير منطقيه‬

‫طيب تعالى كده نقول هو ده الزم ‪ %100‬يحصل يعنى مش ممكن يطلع السكر قليل بعد فتره الصيام الطويله دى‬

‫االجابه‬

‫ما هو ده اللي بنقوله من الصبح ال يمكن انك تاخد نتيجه واحده او اتنين و تعممهم على الكل‬
‫بص حضرتك الحاله اللى شرحناها دى الحاله ال (‪ )typical‬اللى عندها كل حاجه مظبوطه تماما فتطلع بالشكل ده‬

‫لكن تعالى افرض حاله خزينها من الجليكوجين قليل؟؟؟ حتالقيه يخلص بسرعه و ال () تشتغل اسرع و توصل البيك بتاعها اسرع و على ما توصل ل‬
‫‪ 16‬ساعه يكون الجسم فعال مش قادر يحافظ على السكر فيطلع قليل فى التحليل‬

‫اذن خالصه القول‬

‫بالش تعمل تحليل صائم بعد فتره صيام طويله‬
‫اخرى كام‬
 ‫معظم المراجع بتقول لحد ‪ 10‬ساعات‬

‫المرجع الل معانا بيقول لحد قبل ‪ 16‬ساعه مش حيبقي فى تاثير كبير‬

‫ارجو تكون الصوره كده اوضح‬

 ‫‪ -56‬هل ممكن السكر الصائم يكون اعلى من السكر الفاطر؟؟؟؟؟‬
‫السالم عليكم‬
‫من االسئله اللى انتشرت اللى فتره اللى فاتت‬
‫هل ممكن السكر الصائم يكون اعلى من السكر الفاطر؟؟؟؟؟‬
‫‪---------------------------------------‬‬
‫اوال‪ :‬قبل اجابه السؤال الزم نعرف ان من اهم مسببات دقه تحليل السكر هو االلتزام التام بتطبيق شروط التحاليل‬
‫السكر الصائم‪ :‬الزم يكون صيام (‪ )overnight fast‬لمده من ‪ 8‬الى ‪ 10‬ساعات و مينفعش المده تقل عن ‪ 8‬ساعات و لكن ممكن تزيد عن ‪ 10‬ساعات‬

‫ملحوظه (الحد االقصي للصيام مفيش عليه كالم محدد و ان كان مرجع ال (‪ )Clinical Chemistry Principles‬بيقول اال يزيد الصيام عن ‪ 16‬ساعه‬
‫باى حال من االحوال)‬
‫******* زياده فتره الصيام بشكل مبالغ فيه (‪ ) prolonged starvation‬ربما تؤدى الى نتائج خاطئه يصعب تفسيرها او االعتماد عليها حيث يبدء نتيجه‬
‫ذلك الصيام انتاج كميات اضافيه من الجلوكوز عن طريق عمليه ال (‪ )gluconeogenesis‬نتيجه لزياه افراز هرمونى (‪)glucagon and epinephrine‬‬
‫ملحوظه (الصيام فى خالل اليوم و عمل تحليل الصائم بعده يعتبر اجراء غير دقيق و ال يجب االعتماد عليه مثال صيام من ‪ 10‬صباحا الى السابعه مساء‬
‫ثم عمل التحليل)‬
‫‪Plasma glucose values have a diurnal variation with the mean FBG higher in the morning than in the afternoon. Diabetes in‬‬
‫‪patients tested in the afternoon may be missed because of this variation‬‬

‫اما السكر الفاطر‪ :‬فالبد ان يسبقه صيام ايضا من ‪ 8‬الى ‪ 10‬ساعات ثم يأكل المريض (االكل اليومي الطبيعي له مع العالج ان وجد) فى مده اقصاها‬
‫‪ 10‬الى ‪ 15‬دقيقه ثم يكمل باقي الساعتين بدون اكل او شرب مع مراعاه ان يتواجد فى المعمل قبل موعد سحب العينه ب ‪ 10‬دقائق‬

‫ملحوظه (اذا استمر المريض فى االكل فتره طويله يعتبر التحليل هنا غير دقيق النك واقعيا كده انت بتقيس السكر بعد فتره اقل من ساعتين)‬
‫ملحوظه (اذا تاخر المريض بحيث الفتره اصبحت اكثر من ساعتين فالتحليل فى هذه الحاله غير دقيق و البد من اعادته)‬

‫ثانيا‪ :‬النقطه المهمه جدا قبل الدخول فى تفسير النتيجه هى التاكد التام اوال من دقه اجراء االختبار معمليا‬
‫بمعنى اكون متاكد من كيماوياتى و جهازى و عامل الكنترول الالزم و فصلت العينات مباشره بعد السحب او اشتغلت مباشره حتى ال يقل الجلوكوز‬
‫بتركه على الدم‬
‫و طبعا البد البد البد انك تاخد عينه بول مع عينتى الصائم و الفاطر (ده كنترول مهم جدا جدا لشغلك)‬

‫ثالثا‪ :‬لو كل االمور المعمليه تمام و تاكدت منها فاول حاجه حتعملها هى سؤال المريض عن طبيعه االفطار ‪ ....‬هل اكل فعال؟؟؟‬
‫الن بعض المرضي بياكل شئ بسيط جدا او يشرب فقط او حتى يدخن سجاره اعتقادا منه انه كده فطر خالص و طبعا كده واقعيا كانه مكمل صيام و فعال‬
‫الفاطر ممكن يظهر اقل من الصائم‬

‫طيب لو واكل عادى‬

‫هنا حنقسم الحاله الى قسمين‬
‫*** اما انه مريض سكر‬
‫هنا بيبقي االحتمال االكبر ان جرعه العالج اللى بتتاخد مع االكل فى تحليل الفاطر اعلي من الالزم و يجب تغيرها حتى ال تسبب (‪)hypoglycemia‬‬
‫للمريض و عشان كده الزم الطبيب يعرف النتيجه بشكلها ده‬

‫*** اما انه شخص مش مريض سكر و هنا عندى عده احتماالت‬
‫‪ -1‬فى حاجه اسمها ال ( ‪ )Dawn effect‬او تاثير الفجر و هنا الجسم ما بين الساعه ‪ 4‬و ‪ 5‬فجرا بيبدء يفرز بشكل كبير هرمونات ال ( ‪growth‬‬
‫‪ )hormones, cortisol, glucagon and epinephrine‬و دى كلها (‪ )catabolic hormones‬تخلى الكبد يصنع و يفرز كميه كبيره من‬
‫الجلوكوز فى الدم (طبعا الهدف تجهيز الشخص لالستيقاظ) و كمان الجلوكاجون بيوقف مؤقتا تاثير االنسولين فده ممكن يوصل بعض الحاالت‬
‫الرتفاع سكر الصائم بشكل ملحوظ ‪ ...............‬ثم مع الفطار تقل الهرمونات دى و يطلع االنسولين بشكل طبيعي فيقل السكر و يظهر اقل‬
‫من مستوى الصائم فى الحاله دى‬
‫‪ -2‬فى بعض االشخاص عندهم حاله اسمها (‪ )Reactive hypoglycemia‬و دى بتحصل لما االكل يتحرك من المعده الى االمعاء بشكل سريع‬
‫اسرع من المعدل الطبيعي (‪ )rapid gastric emptying‬و طبعا لن يكون مهضوم بشكل جيد و دخوله لالمعاء بالسرعه دى يسبب ( ‪release‬‬
‫‪ )excessive amounts of insulin into the bloodstream‬و ده يقلل السكر بعد الفطار فى الدم و يخليه يظهر بالشكل ده‪ .‬و الحاله دى‬
‫بنالقيها فى الناس اللى عامله جراحات فى المعده للسمنه او الناس اللى عندها قرح معديه (حوالى ‪ %15‬من الحاالت)‬
‫‪ -3‬الموضوع ده برضه وجدوا انه بيحصل فى بعض مرضي ال (‪ )hypothyroidism‬خاصه لما يكون مستوى هرمونات الغده الدرقيه قليل‬
‫كتير الن ده بيأثر على امتصاص الجلوكوز من االمعاء بعد االكل فتطلع نتيجه الفاطر قريبه جدا من الصائم او اقل ( حتى انه لما بيتعمل‬
‫منحنى السكر للحاالت دى بتطلع كل النتائج تقريبا من اول عينه الخر عينه زى بعض و بالتالي الكيرف بيكون مستقيم و يسمى ال‬
‫( ‪))Flattened OGTT curve‬‬

‫رابعا‪ :‬اطلع النتيجه ازاى؟؟؟‬

‫من المهم جداااااااااااااا انك متعملش الكارثه االتيه‬
‫(((((((((((((اعكس النتيجه)))))))))))))))‬
‫اكيد طبعا بعض الزمالء شافو الموضوع ده فى بعض المعامل اعتقاده من المعمل ان الطبيب مش حيتقبل النتيجه او مش حيفهمها‬
‫و هنا السؤال‬
‫هو انت بتعمل التحليل عشان تريح الطبيب؟؟؟؟؟ و ال عشان تدى المريض و الطبيب النتائج الواقعيه للحاله؟؟؟‬
‫فى الحاالت دى و بعد التاكد التام من دقه الشغل معمليا‬
‫تكتب النتيجه كما هى مع اضافه تعليق يوضح للطبيب انك قاصد تكتب النتيجه بالشكل ده‬
‫‪Postprandial can be less than fast due to normal transient decline, diabetes therapy or suspected reactive hypoglycemia‬‬

‫كده الطبيب حيفهم قصدك و يقدر يتعامل صح مع الحاله‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -57‬نزول سكر فى بول الحوامل رغم انه طبيعي فى الدم‬

‫السالم عليكم‬
‫تعليق سريع على موضوع نزول سكر فى بول الحوامل رغم انه طبيعي فى الدم‬
‫كلنا عارفين ان مصطلح ال (‪ )glomerular filtration rate‬معناه كميه السائل (البالزما) التي يتم فلترتها فعليا فى الكليه خالل الدقيقه‬

‫و هى تساوي حوالى ‪ 120‬مل لكل دقيقه ‪ ................‬و طبعا اغلب الكميه دى كلها (حوالى ‪ )%99‬منها بيرجع تاني للدم عن طريق عمليه ال‬
‫(‪ )reabsorption‬و الباقي هو البول‬
‫عمليه اعاده امتصاص الجلوكوز تتم عن طريق ال (‪ )Sodium-glucose cotransporter‬فى ال (‪ )proximal tubule‬فى النفرون‬

‫الناقل يقدر يرجع كل كميه الجلوكوز اللى فى ال (‪ )glomerular ultrafiltrate‬بشرط ان كميه الجلوكوز اللى بتوصله تكون فى حدود ال (‪)capacity‬‬
‫الخاصه بيه و كمان يكون معدل وصول ال (‪ )ultrafiltrate‬النابيب الكلي فى المعدل الطبيعي‬

‫*** لذلك اذا ارتفع مستوى الجلوكوز فى الدم (عن ‪ 180‬تقريبا) ‪ ........‬مش حيقدر الناقل يرجع كل كميه الجلوكوز و بالتالي سيظهر سكر فى البول‬

‫*** كذلك اذا ارتفع معدل وصول ال (‪ )ultrafiltrate‬النابيب الكلي (بمعنى ارتفع ال ‪ GFR‬عن ‪ 120‬مل فى الدقيقه) ‪ ........‬ايضا لن يستطيع الناقل‬
‫ارجاع كل الجلوكوز اللى وصل النابيب النفرون و بالتالي يظهر سكر فى البول (رغم ان مستواه فى الدم لم يتجاوز ال‪)180‬‬

‫السؤال ‪ ......‬ما سبب ارتفاع ال (‪ )GFR‬فى الحمل؟؟‬

‫فى الحمل بيرتفع مستوى هرمون البروجيستيرون (مهم جدا فى بدايات الحمل للحفاظ على ثبات الجنين لذلك هرمون الحمل ال ‪ HCG‬دوره فى الحمل هو‬
‫الحفاظ على الجسم االصفر لضمان استمراريه افراز البروجيستيرون)‬
‫احد االمور الهامه اللى بيعملها البروجيستيرون انه بيحفز افراز هرمون االلدوستيرون اللي بدوره بيزود ال ( ‪sodium absorption and water‬‬
‫‪ )retention‬فيزيد حجم بالزما الدم بمعدل يصل ل (‪)40-50 %‬‬
‫و ده تغير فيسولوجي طبيعي فى الحمل هدفه اوال ان حجم البالزما الكبير بيسهل نقل ال (‪ )nutrients‬و ال (‪ )respiratory gases‬بين االم و الجنين ‪...‬‬
‫كذلك بيعتبر حمايه للحامل من هبوط الضغط لو حصل نزيف فى الوالده‬

‫***** ارتفاع حجم البالزما بالشكل ده بيزود ال (‪ )glomerular capillary hydrostatic pressure‬و بالتالي بتزيد فلتره المواد فى النفرون‬
‫‪ ...............‬يعني بيزيد معدل ال ‪GFR‬‬

‫عشان كده الحوامل دائما عندهم (‪ )Frequent urination‬يعنى بتدخل الحمام كثيرا‬

‫و كذلك ناقل الجلوكوز ال يستطيع انه يرجع كل كميه الجلوكوز فينزل جزء منها فى الدم‬
‫و الحظ ان ظهور الموضوع ده بيكون بعد فتره ‪ ..........‬ممكن من الشهر الثالث مثال عندما يكون حجم البالزما وصل لدرجه مؤثره على ال ‪GFR‬‬

‫ملحوظه اخيره‪ :‬ظهور الجلوكوز فى بول الحامل بالشكل ده ال يعنى اطالقا انها مريضه (‪ )gestational diabetes‬فاالمر طبيعي فى الحمل طالما‬
‫الجلوكوز في الدم طبيعي ‪ .............‬اما ارتفاع الجلوكوز فى الدم اثناء الحمل فهو حاله ال (‪)GDM‬‬

‫د‪/‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -58‬االستخدام الفعلي لتحليل ال (‪)HbA1c‬‬

‫السالم عليكم‬
‫الموضوع ده باختصار كاالتي‬
‫السؤال االساسي هنا هو ما االستخدام الفعلي لتحليل ال (‪)HbA1c‬‬
‫االجابه ان التحليل ده فى االساس بيستخدم لقياس ما يسمي بال (‪ )Glycemic goals‬بمعني مدى انتظام مستوى السكر فى شخص ما طوال فتره زمنيه‬
‫محدده ‪( .........‬فى التحليل ده المده حوالى ‪ 3‬شهور)‬

‫اذن التحليل يستخدم فى االساس لمرضي السكر (اى تم تشخيصه بالمرض و يعالج و يتابع حالته بالتحليل)‬
‫طيب السؤال الثاني ايه القيمه اللي عندها اقدر اقول ان المريض ده (‪ )have stable glycemic control‬او اللى بنقول عليه (‪)controlled‬‬

‫‪ )American‬قالت ان القيم االقل من ‪ %7‬لمريض السكر يعتبر كويسه و يعتير المريض (‪)controlled‬‬ ‫‪Diabetes‬‬ ‫(‪Association‬‬ ‫هنا عندى ال‬
‫و بالتالي اي قيم اعلي من كده (بغض النظر عن تسميتها ‪ fair‬و ال ‪ poor‬و ال ‪ ) uncontrolled‬فهي تعبر عن سكر غير منضبط و وجب علي‬
‫الطبيب محاوله النزول بالرقم ده الي الرقم المثالي ‪%7‬‬

‫فى ‪ 2009‬اضافت الجمعيه االمريكيه للسكر (‪ )ADA‬استخدام اخر للتحليل‬

‫و هو المساعده فى تشخيص مرض السكر نفسه (مش فقط المتابعه)‬

‫فقالت بناء على ابحاث كثيره اتعملت ان القيمه ‪ %6.5‬او اعلي نقدر نعتبر ان الحاله (‪)diabetes‬‬

‫اما االرقام بين (‪ )5.7–6.4%‬فالحاله نقدر نعتبرها (‪)pre-diabetes‬‬

‫و بالتالي اختصارا للكالم لو عندى الحاله مش مريض من االساس و بيطمأن فقط ‪ ........‬يبقي لو اعلي من ‪ %6.5‬حيعتبر مريض سكر و الزم يكمل باقي الفحوصات‬
‫التشخيصيه‪.‬‬

‫اما لو المريض مريض سكر فعال و بيتابع ‪ ....‬يبقي اي رقم اعلى من ‪ %7‬محتاج تعديل فى العالج لمحاوله الوصول لل (‪)Optimal glycemic control‬‬
 ‫‪ -59‬العالقه بين الكالسيوم الكلي و الكالسيوم المتأين‬
‫السالم عليكم‬
‫ان شاء هللا نتكلم النهارده عن العالقه بين الكالسيوم الكلي و الكالسيوم المتأين‬
‫و نناقش السؤال االشهر غلى جروبات التحاليل بطلب معادله حساب الكالسيوم المتأين !!!!!!!!!!!!!!‬

‫اوال نتعرف على توزيع الكالسيوم فى الجسم‬

‫‪--------------------------------------‬‬
‫‪ %99‬من الكالسيوم فى الجسم موجود فى العظام و االسنان‬

‫الباقي (‪ )%1‬موجود فى الدم و موزع كالتالي‬

‫‪ %45‬منه موجود بشكل حر (‪)free ionized calcium‬‬

‫‪ %45‬منه مرتبط بالبروتين (االلبيومين خصوصا و جزء بسيط مرتبط بالجلوبيولين)‬

‫‪ %10‬بيكون مكون متراكب مع ايونات البيكربونات و السترات و الفوسفات و غيرها‬

‫النسب الطبيعيه للكالسيوم فى الدم كاالتى‬

‫)‪Total calcium (8.5 – 10.5 mg/dl) or (2.1-2.5 mmol/l‬‬

‫)‪Ionized calcium (4.1 – 4.9 mg/dl) or (1.1-1.3 mmol/l‬‬

‫الحظ ان تقريبا الكالسيوم الحر نص الكالسيوم الكلي‬

‫ثانيا نعرف العينه المطلوبه معمليا و احتياطات السحب‬

‫‪-------------------------------------------------‬‬
‫طبعا العينه الزم سيرم (الن اى مانع تجلط من المستخدمين معمليا بيمسك فى الكالسيوم) لكن ممكن استخدام الهيبارين‬
‫الزم عينه سليمه مفيهاش اى (‪)hemolysis‬‬

‫فى مراجع بتقول استخدم انابيب بالستك لتجميع العينه (الن انابيب زحاج كتير بتبقي مبطنه بطبقه فيها كالسيوم)‬
‫الز م تغطى االنبوبه بسرعه بعد وضع الدم و الزم تفصل السيرم عن كرات الدم بسرعه (فى خالل نصف ساعه بالكتير) حتى ال يحدث تغيير فى ال ‪pH‬‬
‫و ده حيأثر على نتيجه الكالسيوم المتأين زى ما حنفهم فى اخر الكالم‬

‫ثالثا نفهم يعنى ايه معادله تصحيح الكالسيوم و امتى تستخدم‬

‫‪-------------------------------------------------- ----‬‬
‫‪Corrected Calcium (mg/dl) = (0.8 * (4 - patient Albumin)) + Serum Calcium‬‬

‫زى ما قولنا قبل كده ان فى المعمل احنا بنقيس التوتال كالسيوم (الجزء المحمول و المتأين) و بالتالي اذا كان فى نقص فى مستوى االبيومين الى سبب‬
‫(زى امراض الكبد او ال ‪ )nephrosis‬حيتاثر نسبه مستوى الكالسيرم اللى بنقيسه‬

‫عشان كده بنستخدم معادله التصحيح لو االلبيومين اقل من ‪4‬‬

‫فى الحاالت اللى االلبيومين فيها طبيعى احنا بنقيس التوتال كالسيوم عادى بالكيت و كل كميه الكالسيوم بتتفاعل مع الرئيجنت مفيش اى مشكله و النتيجه‬
‫بتطلع معبره عن مستوى الكالسيوم الكلي فى الدم‬
‫المشكله لو االلبيومين قليل‬
‫هنا انت برضه بتقيس التوتال كالسيوم و فعال كل الكميه بتتفاعل عادى مع الرئيجنت (كل الكميه الحره و الكميه المحمله على االلبيومين القليل) و النتيجه‬
 ‫برضه بتطلع معبره عن مستوى الكالسيوم الفعلي اللى اتقاس (مفيش حاجه كالسيوم زياده و ال حاجه)‬
‫لكن ظهرت المشكله االتيه‬
‫ان النتيجه دى مش متماشيه مع الحاله فعليا بمعنى انهم لقوها تطلع قليله و المريض مش عنده اعراض )‪ (hypo‬او تطلع طبيعيه و المريض عنده‬
‫اعراض)‪(hyper‬‬
‫فجائت فكره انه يتعمل تعديل رياضي( خلى بالك هو مجرد ‪ adjustment‬للنتيجه لتقريبها للواقع )لالن االبحاث وجدت ان كل ‪ 1‬جرام نقص فى‬
‫االلبيومين عن ‪ 4‬جرام يقابله نقص فى الكالسيوم حوالى ‪0.8‬‬
‫بمعنى اخر المعادله دى بتفترض هو لو االلبيومين طبيعى فى المريض ده يبقي المفروض الكالسيوم بتاعه يكون كام ( مره اخرى هو مجرد تعديل‬
‫رياضي فقط للنتيجه و ليس نقص واقعي للكالسيوم بدليل عدم تأثر ال ‪ ionized calcium‬بمستوى االلبيومين اطالقا)‬

‫رابعا غلطه بعض المعامل فى استخدام تلك المعادله لحساب ال ‪ionized calcium‬‬

‫‪-----------------------------------------------------------------------------‬‬
‫طبعا انا مش فاهم و ال عارف ازاى اى معمل يستخدم معادله التصحيح فى حساب الكالسيوم المتأين‬
‫جابه ازاى‬
‫حسبها ازاى‬
‫طيب طلع النتيجه بال ‪ mg‬و ال بال ‪mmol‬‬

‫حاجه غريبه جدا االصرار على ان المعادله تنفع لحساب الكالسيوم المتأين‬
‫طيب طالما تنفع و زى الفل كده‬
‫بيخترعوا ليه تقنيه ال ‪ ISE‬و يكلفوا نفسهم و يكلفوا المعامل عشان يشتغلوا الكالسيوم المتأين ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫خامسا الطريقه العلميه الصحيحه لشغل ال ‪ionized calcium‬‬

‫‪-----------------------------------------------------------‬‬
‫الطريقه االفضل و االدق حاليا هى استخدام جهاز االلكتروليت للقياس‬
‫الجهاز بيستخدم تكنولوجيا ال (‪)Ion selective electrode‬‬

‫) طبعا اللى درس كيمياء كهربيه عارفها بالتفصيل و عارف المعادله بتاعتها (‪)Nernst equation‬‬ ‫المعتمده على فكره ال (‬

‫المهم هى ببساطه طرقه لقياس فرق الجهد بين اتنين الكترود فى خليه كهروكيميائيه الكترود منهم (‪ )reference‬و االلكترود التانى هو ال (‪ )ISE‬بمعنى‬
‫انه الكترود بغشاء غير منفذ اال لنوع واحد من االيونات (ممكن للكالسيوم و ممكن للصوديوم و ممكن للبوتاسيوم و هكذا) و بالتالي فرق الجهد الناتج‬
‫حيكون معبر عن كميه االيونات اللى دخلت االلكترود‬

‫اخيرا هل يمكن ان تختلف نتيجه الكالسيوم الكلي عن نتيجه الكالسيوم المتأين؟؟‬

‫‪------------------------------------------------------------------------‬‬
‫فى الحقيقه المفروض ان االثنين يكونوا معبرين عن نفس النتيجه يع نى االتنين طبيعى او االتنين عاليين او االتنين منخفضين الن فى النهايه المتأين هو‬
‫جزء من التوتال اذا زاد زياده فعليه يزيد التوتال و اذا قل فعليا التوتال يقل‬
‫لكن فى حالتين ممكن منالقيش فيهم كده‬
‫نالقي ان الكالسيوم التوتال طبيعى و لكن المتاين منخفض و ده فى حاالت ال (‪ )Alkalosis‬سواء‬

‫(‪ )respiratory alkalosis‬زى حاالت ال (‪ )Hyperventilation‬نتيجه امراض القلب المزمنه او (‪ )CNS stimulation‬نتيجه للخوف او االلم و‬
‫القلق‬
‫او (‪ )metabolic alkalosis‬زى حاالت ال (‪)vomiting‬‬
 ‫اللي بيحصل هنا ان الهيدروجين بينافس الكالسيوم المتأين على االرتباط بااللبيومين ففى حاله ال ‪ Alkalosis‬حيث يقل مستوى الهيدروجين فى الدم تقل‬
‫المنافسه و يرتبط كالسيوم اكثر بااللبيومين مما يخفض مستواه فى الدم‬

‫او نالقى ان الكالسيوم التوتال طبيعى و لكن المتاين مرتفع و ده بيحصل فى حاله ال (‪ )acidosis‬حيث ان مستوى الهيدروجين مرتفع فى الدم و بالتالي‬
‫يقل ارتباط الكالسيوم بااللبيومين‬
‫زى حاالت ال (‪ : )respiratory acidosis‬زى مدمنى الكحول و مدمنى االفيون و مرضي ‪ chronic obstructive pulmonary disease‬نتيجه‬
‫ال ‪Hypoventilation‬‬

‫او حاالت ال (‪ : )metabolic acidosis‬زى مرضي السكر و الفشل الكلوي‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -60‬معادله الكالسيوم المتأين ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫واحد من اشهر الخالفات في الرأي بين المعامل‬

‫نحاول مع بعض نناقش الموضوع ده ببساطه و نوجه اسئله علميه منطقيه للزمالء مؤيدي استخدام المعادالت‪...‬‬

‫طبعا كلنا عارف المعادله دى‬

‫‪Corrected Calcium (mg/dl) = (0.8 * (4 - patient Albumin)) + Serum Calcium‬‬

‫المعادله دى ليها استخدام واحد بس و تمت بناء على ابحاث‬

‫ابحاث علميه وجدت ان كل جرام نقص فى االلبيومين عن (‪ 4‬جرام) سيتسبب فى نقص ((((ظاهري)))) فى مستوى الكالسيوم التوتال بمقدار حوالى ‪0.8‬‬
‫(و خلى بالك نقص ظاهري مش حقيقي)‬
‫و بالتالي فالمعادله دى بتحاول تحسبلك الجزء اللى نقص ظاهريا من الكالسيوم و منطقها كاالتى‪:‬‬
‫طرح البيومين المريض (اللى هو اقل من ‪ )4‬من الرقم ‪( 4‬اللى هو الرقم الطبيعي اللى عنده مش حيتأثر الكالسيوم) و نشوف طلع كام و نضربهم فى ‪0.8‬‬
‫اللى هو المقدار اللى بينقص نتيجه كل جرام البيومين ناقص‬
‫فمثال لو الكالسيوم طالع ‪7‬‬

‫و المريض البيومين طالع ‪2.5‬‬

‫يعنى ناقص ‪ 1.5‬و ده معناه ان ظاهريا الكالسيوم نقص تقريبا ‪1.2‬‬

‫و بالتالي فالكالسيوم المفروض يطلع للمريض ‪ 8.5‬و ليس ‪7‬‬

‫و الن المعادله اثبتت فى ابحاث كتير و اصبح متعارف عليها بشكل مؤكد فذكرت فى المراجع العلميه القويه زى مرجع‬
‫‪Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry‬‬
‫و طبعا ده واحد من اهم مراجع الكيمياء االكلينيكيه‬
‫‪.....................................................................................‬‬
‫طيب نيجي بقه للمعادله دى‬
 ‫‪Ionized Calcium (mg/dl) = (total calcium + 4 - patient albumin) / 2‬‬

‫دى اشهر معادله مستخدمه لحساب الكالسيوم المتأين‬

‫فاول طلب من الزمالء المؤيدين الستخدامها هو عرض مرجع علمي فى الكيمياء االكلينيكيه ذكرها كمعادله تصلح لحساب الكالسيوم المتأين ؟؟؟؟؟؟؟ (و‬
‫محدش يجيب ابحاث الن اى بحث بيتعمل محاوله الستنتاج او اثبات او نفي فرضيه و الفرضيه دى ال يمكن تتحول لعلم ثابت يذكر فى المراجع اال اذا‬
‫تكررت االبحاث و تعددت و اعطت نفس النتائج فى ظروف مختلفه ‪ ............‬غير كده ال يمكن االعتماد عليه كطريقه معمليه مؤكده)‬
‫(((( و طبعا يا ريت محدش يقول انا جربت المعادله و قارنتها بنتائج الجهاز و طلعت مظبوطه)))) الن ده مش علم و مش طريقه بحث الن مفيش تثبيت‬
‫لنفس الظروف و مفيش معرفه بالعوامل المؤثره على ارتباط الكالسيوم بالبروتين الحامل له و بالتالي ال يمكن االعتماد على مثل هذا االستنتاج و تعميمه‬
‫بشكل عام‬

‫ثانيا‪ :‬نرجو من المؤيدين تفسير المنطق العلمي للمعادله (زى ما فسرنا معادله التصحيح)‬
‫** بمعنى ليه جمعت ‪ 4‬على نتيجه الكالسيوم قبل الطرح من البيومين المريض؟؟؟؟ ليه الرقم ده بالذات؟؟؟؟‬

‫** ليه استخدمت االلبيومين فى المعادله و اهملت ان في جزء مرتبط بالجلوبيولين و ان كان بسيط و جزء اخر بيكون متراكبات مع البيكربونات و‬
‫السترات و الفوسفات و غيرها؟؟؟؟؟؟؟؟ و حتى لو استخدمت معادله فيها توتال بروتين حتعمل فى باقي االمالح دى ايه؟؟؟‬
‫** كمان ليه قسمت على ‪ 2‬؟؟؟؟؟ هل ممكن يكون قصدك ان المتأين تقريبا نصف التوتال (كما هو واضح من النورماالت) ؟؟؟؟ اذا كان كده طيب ما تقسم‬
‫الكالسيوم التوتال علطول ايه لزمه اللفه دى كلها؟؟؟‬

‫ثالثا‪:‬‬
‫طبعا انت عارف ان المتأين هو جزء من التوتال فاذا زاد المتأين زياده فعليه الزم يزيد التوتال و اذا قل فعليا الزم التوتال يقل‬
‫طيب تعالي نفترض ان الكالسيوم التوتال ‪ 8.5‬و ده طبيعي‬

‫و البيومين المريض طالع ‪ 5‬و ده برضه طبيعي‬

‫تيجى تطبق المعادله تالقي المتأين طلع ‪ 3.75‬و ده اقل من الطبيعي‬

‫ايه تفسيرك لحاله زى ده ؟؟؟؟؟ ازاى التوتال طبيعي و المتأين قليل‬

‫انت عارف ان معنى كده انك بتقول ان المريض عنده (‪ )Alkalosis‬يعنى ال ‪ pH‬عاليه عن الطبيعي و ده بيخلي الكالسيوم يرتبط اكثر بااللبيومين فيطلع‬
‫المتأين قليل مع عدم تغير نسبه التوتال؟؟ شوفت انت وجهت تشخيص الحاله لفين؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫طيب تعالي نفترض ان الكالسيوم التوتال ‪ 10.5‬و ده طبيعي‬

‫و البيومين المريض طالع ‪ 4‬و ده برضه طبيعي‬

‫تيجى تطبق المعادله تالقي المتأين طلع ‪ 5.25‬و ده اعلي من الطبيعي‬

‫تانى ايه تفسيرك ؟؟؟؟؟؟‬

‫هل برضه حنقول ان المريض هنا عنده (‪ )acidosis‬فيحصل عكس الكالم اللى فوق‬

‫رابعا و اخيرا لو ان المعادله يمكن الوثوق فيها بشكل علمي و لو انها معترف بيها من الجمعيات العلميه المتخصصه فى الكيمياء؟؟؟؟؟؟؟ فما هى الحاجه‬
‫لجهاز االلكتروليت و ما الداعي لتكنولوجيا ال ‪ ISE‬بكل احتياطتها و مشاكلها ما كان العالم كله ريح نفسه و اشتغل بالمعادله و خالص‬

‫االمر مطر وح للمناقشه العلميه (مره اخري العلميه) يعنى بمرجع و كالم و تفسيرات علميه عشان نحسم امر تلك المعادالت‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -61‬عالقه الكالسيوم و الفوسفور و فيتامين د و هرمون الباراثرمون ‪ PTH‬و انزيم ال ‪ALP‬‬
‫السالم عليكم‬
‫ان شاء هللا النهارده بناء على طلب بعض الزمالء نتكلم عن عالقه الكالسيوم و الفوسفور و فيتامين د و هرمون الباراثرمون ‪ PTH‬و انزيم ال ‪ALP‬‬

‫اوال نتكلم عن العالقه الفيسيولوجيه بين الكالسيوم و الفوسفور و فيتامين ‪D‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------‬‬
‫زى ما احنا عارفين ان فيتامين ‪ D‬بناخده فى االكل او بيتصنع من ماده ال (‪ )7-dehydrocholesterol‬عن طريق تعرض الجلد الشعه ال ‪UV‬‬

‫فيتامين ‪ D‬الناتج يسمى (‪ cholecalciferol‬او ‪ )vit D3‬و هو غير نشط و يحتاج الى خطوتين لتنشيطه‬

‫الخطوه االولى تتم فى الكبد عن طريق اضافه مجموعه هيدروكسيل الى ذره الكربون رقم ‪ 25‬النتاج ما يعرف بال ( ‪25-hydroxycholecalciferol‬‬
‫)‪)(calcidiol‬‬

‫ثم الخطوه الثانيه تتم فى الكليه عن طريق اضافه مجموعه هيدروكسيل الى ذره الكربون رقم ‪ 1‬النتاج ما يعرف بال (‪calcitriol (1, 25-‬‬
‫)‪ )dihydroxycholecalciferol‬و هو الشكل النشط لفيتامين ‪D‬‬

‫يعمل فيتامين ‪ D‬النشط على مضاعفه امتصاص الكالسيوم من االمعاء (‪)from about 30% to 60%–70% of ingested calcium‬‬

‫الحظ ان االطعمه او المشروبات المحتويه على الفوسفات (زى الكوكاكوال) بتحد او بتقلل من امتصاص الكالسيوم حيث انه يتكون ماده ال ‪calcium‬‬
‫‪ phosphate‬فى االمعاء الغير ذائبه و بالتالي ال يمتص الكالسيوم و ال الفوسفات‬

‫كذلك يعتبر فيتامين ‪ D‬اساسيا للحفاظ على المستوى الطبيعى للكالسيوم و الفوسفور معا فى الدم‬

‫ثانيا نتكلم عن العالقه الفيسيولوجيه بين الكالسيوم و الفوسفور و هرمون ال ‪PTH‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------‬‬
‫هرمون ال ‪ parathormone‬يتم افرازه من الغدد الجاردرقيه (‪ )Parathyroid‬نتيجه الحد المؤثرات االتيه‬

‫*** نقص الكالسيوم‬

‫*** نقص الماغنسيوم‬
‫*** زياده الفوسفور‬
‫يلعب هرمون ال ‪ PTH‬دورا هاما فى رفع مستوى الكالسيوم فى الدم من خالل االتى‬

‫*** تحفيز خروج الكالسيوم من العظام‬

‫*** تحفيز اعاده امتصاص الكالسيوم فى انابيب الكليه‬
‫الحظ انه فى نفس الوقت بيمنع اعاده امتصاص الفوسفات (فيقل فى الدم لكن بشكل طفيف جدا) بس بيساعد على زياده وجود الكالسيوم المتأين فى الدم‬
‫(الن الفوسفات بيكون متراكب مع الكالسيوم فلما ينقص الى حد ما حيبقي فيه كميه اكبر متاحه من الكالسيوم المتأين فى الدم)‬
‫*** هرمون ال ‪ PTH‬بيحفز انزيم ال (‪ )25-hydroxyvitamin D3 1-alpha-hydroxylase‬و ده االنزيم المسؤول عن التحويله اللى بتتم فى الكليه‬
‫لتنشيط فيتامين ‪ D‬و بالتالي نقدر نقول ان هرمون ال ‪ PTH‬بيساعد على زياده امتصاص الكالسيوم من االمعاء عن طريق مساعدته فى تنشيط فيتامين ‪D‬‬

‫ثالثا نتكلم عن العالقه الفيسيولوجيه بين الكالسيوم و الفوسفور و انزيم ال ‪ALP‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------‬‬
‫فى عمليه تكوين العظام (‪ )Ossification‬يتم ترسيب ماده ال ‪ calcium-phosphate-hydroxide salt‬او ال (‪)hydroxyapatite‬‬
 ‫الماده دى ببتكون داخل العظام حيث يتم نقل الكالسيوم لخاليا ال (‪ )osteoblasts‬بطريقه ال تحتاج طاقه اما الفوسفات فيتم نقله (‪ )actively‬بمساعده‬
‫انزيم ال ‪ ALP‬ثم يتكون ال ‪ hydroxyapatite‬من الكالسيوم و الفوسفور و المياه ()‪)(Ca10(PO4)6(OH)2‬‬

‫رابعا نتكلم بقه عن العالقات بينهم فى الحاالت الباثولوجيه‬

‫‪------------------------------------------------------‬‬
‫عشان الموضوع يبقي سهل شويه حنناقش بالترتيب بعض الحاالت المختلفه و تفسير الحاله بحيث يبقي معانا فى االخر مجموعه من النتائج المختلفه‬
‫بتفسيراتها‬
‫****** هل ممكن نتيجه كالسيوم ‪ low‬و الفوسفور ‪ low‬و الباراثورمون ‪high‬‬

‫‪--------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫) فى االطفال او حاله ال (‪ )Osteomalacia‬لين العظام فى البالغين نتيجه لنقص‬ ‫ممكن و ده بنالقيه فى حاله اسمها ال (‬
‫فيتامين ‪ D‬فى الحالتين و بالتالي يقل مستوى الكالسيوم و الفوسفور فى الدم ثم كرد فعل طبيعى لنقص الكالسيوم الزم يرتفع هرمون ال ‪PTH‬‬

‫****** هل ممكن نتيجه كالسيوم ‪ low‬و الفوسفور ‪ low‬و الباراثورمون ‪( high‬رغم ان مفيش نقص فيتامين ‪ D‬فى االكل او بياخد دواء فيتامين و‬
‫مش عامل تاثير)‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫) و ده مرض وراثي ناتج عن مشكله فى انزيم (‪25-‬‬ ‫اه ممكن و ده بنالقيه فى حاله اسمها (‬
‫‪ )hydroxyvitamin D3 1-alpha-hydroxylase‬و بالتالي رغم ان المريض بياخد فيتامين ‪ D‬لكن ال يتم تنشيطه بشكل طبيعى فتظهر اعراض‬
‫المرض عليه‬
‫***** هل ممكن نتيجه كالسيوم ‪ normal‬و الفوسفور ‪ low‬و الباراثورمون ‪normal‬‬

‫‪------------------------------------------------------------------ -------------‬‬

‫) و ناتجه عن خلل‬ ‫اه ممكن و بنالقي كده فى حاله من الكساح اسمها (‪ )Hypophosphatemic rickets‬او ال (‬
‫جينى فى الكليه يجعلها ال تستطيع التحكم فى كميات الفوسفور المفلتره فى البول و بالتالي المريض يمتص الفوسفور عادى و لكن يفقده فى البول بسهوله‬
‫و اعراض المرض بتظهر بدرى اول سنه والده‬

‫) بنالقي ان انزيم ال (‪ )alkaline phosphatase‬عالى نتيجه لنشاط العظام ( ‪increase in‬‬ ‫ملحوظه‪ :‬فى الثالث حاالت اللى فاتو (حاالت ال‬
‫‪)bone turnover‬‬

‫****** هل ممكن نتيجه كالسيوم ‪ low‬و الفوسفور ‪ high‬و الباراثورمون ‪low‬‬

‫‪----------------------------------------------------------------- --------------‬‬
‫اه ممكن فى حاله ال (‪ )Hypoparathyroidism‬زى ما بيحصل نتيجه لجراحه فى الغده الدرقيه او (‪ )Autoimmune destruction‬لغده‬
‫الباراثيرويد و بالتالي نقص هرمون ال ‪ PTH‬هو المتسبب فى نقص الكالسيوم و ارتفاع الفوسفور‬

‫****** هل ممكن نتيجه كالسيوم ‪ low‬و الفوسفور ‪ high‬و الباراثورمون ‪high‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫اه ممكن فى حاله ال (‪ )Secondary hyperparathyroidism‬اللى بيحصل فيها زياده فى هرمون ال ‪ PTH‬نتيجه لنقص الكالسيوم فى الدم زى ما‬
‫بيحصل فى حاالت الفشل الكلوى (‪)chronic kidney failure‬‬

‫****** هل ممكن نتيجه كالسيوم ‪ high‬و الفوسفور ‪ low‬و الباراثورمون ‪high‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫اه ممكن فى حاله اسمها (‪ )Osteitis fibrosis‬و تتسبب فى نقص كتله العظام و ضعفها و تنتج عن ال (‪ )primary hyperparathyroidism‬حيث‬
‫ان زياده انتاج الهرمون ‪ PTH‬بتحفز خروج الكالسيوم من العظام و تزود اعاده امتصاصه‬

‫فى الحاله دى بنالقى ان مستوى انزيم ال (‪ )alkaline phosphatase‬عالى ايضا نتيجه برضه لزياده نشاط العظام الن مستوى هرمون ال ‪ PTH‬عالى‬
‫بيسحب كالسيوم من العظام‬
‫****** هل ممكن نتيجه كالسيوم ‪ high‬و الفوسفور ‪ low‬و الباراثورمون ‪low‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------‬‬
 ‫اه ممكن نالقي النتيجه دى فى مرضي السرطان خاصه سرطان الثدى و الرئه و اللوكيميا و اللمفوما و هو ما يعرف بال ( ‪Humoral‬‬
‫‪ )hypercalcemia of malignancy‬و بيحصل ان الورم بيفرز ماده شبيهه بالباراثرمون (‪ )Parathyroid hormone-related protein‬فتدى‬
‫نفس تاثيره من ارتفاع الكالسيوم و نقص الفوسفور و لكن ارتفاع الكالسيوم بيعمل تثبيط لخروج الهرمون الفعلي ‪ PTH‬فيقل فى الدم‬

‫****** هل ممكن نتيجه كالسيوم و الفوسفور و الباراثورمون طبيعيين و رغم ذلك نالقي انزيم ال (‪ )ALP‬مرتفع‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------- --‬‬
‫اه ممكن و نالقي النتائج دى فى حالتين‬
‫االولى و االكثر شهره هى حاله هشاشه العظام او ال (‪ )Osteoporosis‬الناتج عن نقص كثافه العظام و بيحصل مع تقدم العمر خصوصا فى النساء بعد‬
‫سن اليأس لنقص االستروجين‬
‫اما الحاله الثانيه فهى (‪ )Osteitis deformans‬او ال (‪ )Paget's disease of bone‬و هو زياده غير طبيعيه و غير معلومه السبب فى عمليه ال‬
‫(‪ )bone remodeling‬اى تكوين و تكسير العظام‬

‫اخيرا نتكلم عن الفرق بين تحليل ‪ vitamin D‬و تحليل (‪)1,25-vitamin D‬‬

‫‪------------------------------------------------------‬‬
‫بالفعل فى تحليلين مختلفين لفيتامين د فى المعامل‬
‫التحليل االول و هو ) ‪ (Vitamin D, 25-Hydroxy‬و يعتبر غير نشط و هو التحليل االساسي و اللى بيطلب بشكل روتينى لتقييم وجود نقص فى فيتامين د ام ال فى‬
‫حاالت الم العظام او نقص الكالسيوم مثال او تاخر المشي او التسنين عند االطفال‪ .........‬حيث ان تركيزه فى الدم عالى و فتره نص العمر طويله فهو المفضل للقياس‬
‫فى حاالت النقص‬

‫لكن التحليل الثانى و هو ) ‪ (Vitamin D, 1, 25-dihydroxy‬و يعتبر النشط و هو تحليل مخصوص ال يطلب اال فى ظروف محدده و ال يطلب لمعرفه هل فى نقص‬
‫فيتامين د او ال‬
‫لكن يطلب فى الحاالت االتيه‬
‫الفشل الكلوى المزمن حيث يكون قليل‬
‫و فى حاالت امراض الغده الباراثيرويد حيث يكون قليل فى حاالت ال )‪ (Hypoparathyroidism‬النه هرمون ال ‪ PTH‬بيحفز االنزيم( ‪-alpha-hydroxylase) 1‬‬
‫المسؤول عن تحويل الغير نشط للنشط فى الكليه و على العكس حيكون عالى فى حاالت ال)‪(primary hyperparathyroidism‬‬

‫و برضه بيطلب فى نوع مخصوص من الكساح و يسمى ال )‪ (Vitamin D-dependent rickets‬اللى اتكلمنا عنه‬

‫كمان لقوا ان الشكل النشط ده بيزيد فى حاالت اللمفوما و حاالت التهاب القولون )‪ (inflammatory bowel disease‬الن انزيم ال(‪-alpha-hydroxylase) 1‬موجود‬
‫فى ال ‪ macrophages‬اللى بتكون زياده فى الحاالت دى‬

‫‪ -62‬مسببات االرتفاع الخاطئ فى مستوى البوتاسيوم (‪)Pseudohyperkalemia‬‬

‫السالم عليكم‬
‫الن البوتاسيوم اعلي من ‪ 6.2‬يعتبر (‪ )Critical value‬و محتاج تدخل طبي عاجل‬

‫و طبعا كلنا عارفين تأثيره علي القلب و انه مع االرتفاع سيؤدى الي (‪ )cardiac arrest‬قبل حتي ما يوصل للرقم اللي فى النتيجه دى بكتير‬
‫و بالتأكيد التصرف االم ثل فى حاله زى دى هو االعاده بعينه جديده من المريض مع التأكد من دقه الجهاز و التاكد من سحب العينه صح بدون مانع تجلط‬
‫فيه بوتاسيوم و التاكد من انها مش مسحوبه من كانيوال متعلق فيها محاليل‬
‫في البوست ده سريعا حتكلم عن االمور اللي بتسبب (‪ )Pseudohyperkalemia‬او ارتفاع خاطئ فى مستوى البوتاسيوم‬
‫اوال‪ :‬بالتأكيد ال (‪ ) hemolysis‬حتى لو كان بنسبه بسيطه سيؤثر كثيره علي النتيجه حيث ان كميه البوتاسيوم داخل الخليه اعلي كثيرا من كميته فى‬
‫السيرم‬
‫ثانيا‪ :‬انك تربط ال (‪ )tourniquet‬فتره طويله علي يد المريض ده بيسبب (‪ )Hemoconcentration‬و يؤدي الرتفاع خاطئ فى بعض التحاليل و منها‬
‫البوتاسيوم (بشكل عام مينفعش يتربط التورنكيه مده اكثر من دقيقتين)‬
‫ثالثا‪ :‬سواء رابط التورنكيه او مش رابط في حركه بيعملها المريض بتسبب مشكله فى التحليل ده (و في بعض االحيان انت بنفسك اللي بتطلب من‬
‫المريض يعملها) ‪ ....‬و هي ال (‪ ) Repeated fist clenching‬او طلبك من المريض يقفل و يفتح قبضه يده بشكل متتالي ‪ .......‬طبعا الحركه دي‬
‫بتساعد و تسهل خروج البوتاسيوم من العضالت فتزيد نتيجته معاك في الدم ( ‪leads to efflux of potassium from the muscle cells into the‬‬
‫‪)bloodstream‬‬
‫رابعا‪ :‬ال (‪ )thrombocytosis‬خاصه االرقام العاليه ‪ (>1000000/mm³),‬و نتيجه لتجلط العينه بحصل (‪ )release‬للبوتاسيوم من الصفائح فيرفع مستوها‬
‫بالخطأ اثناء القياس ‪ .....‬و الحل االمثل في الظروف دى هو اعاده سحب العينه علي هيبارين‬
 ‫ثالثا‪ :‬هيماتولوجي‬
‫==========‬

‫‪ -63‬طريقه تحضير ال (‪)Platelet-Rich Plasma‬‬

‫السالم عليكم‬
‫ان شاء هللا نتكلم النهارده عن طريقه تحضير ال (‪ )Platelet-Rich Plasma‬و دى انتشرت فى المعامل من فتره و بقي ليها العديد من االستخدامات‬

‫الطريقه المشروحه هنا معتمده على بحث‬

‫‪Principles and Methods of Preparation of Platelet-Rich Plasma: A Review and Author's Perspective – 2014 - Rachita‬‬
‫‪Dhurat and MS Sukesh‬‬

‫من مجله ()‪)Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery (JCAS‬‬

‫===============================================================‬
‫فكره ال (‪ ) PRP‬بدأت فى السبعينات فى ايطاليا و لكن اكتسبت شهره كبيره فى منتصف التسعينات و بدء استخدامها فى العديد من الحاالت مثل‪:‬‬

‫*** حاالت الصلع الوراثي (‪)Androgenetic alopecia‬‬

‫*** حاالت القرح المزمنه للمساعده على ال (‪)Wound healing‬‬

‫*** حاالت ازاله التجاعيد و اعاده الحيويه للوجه (‪)Face rejuvenation‬‬

‫*** كذلك يعتبر ال (‪ )PRP‬عالج جيد لحاالت خشونه الركبه (‪)osteoarthritis‬‬

‫ما هى الفكره العلميه الستخدام ال (‪)PRP‬؟‬

‫=====================‬
‫من المعروف ان الصفائح (‪ )Platelets‬غنيه جدا بال (‪ )growth factors and cytokines‬الهامه الصالح االنسجه (‪)healing of soft tissue‬‬
‫حتى ان اول استجابه للجسم فى حاله ال (‪ )tissue injury‬هو ارسال الصفائح لمنطقه الجرح حتى تساعد فى عمليه ال (‪)repair‬‬

‫و من اجل االستفاده العظمى من هذه الخاصيه يجب تركيز الصفائح فى حجم صغير من البالزما و فصلها عن كرات الدم الحمراء‬
‫كذلك البد من تنشيط الصفائح باستخدام ال (‪ )calcium chloride‬او ال (‪ )calcium gluconate‬لحثها على افراز هذه العوامل من ال ( ‪alpha‬‬
‫‪)granules‬‬

‫الحظ ‪::::‬ان التنشيط بيكون بنسبه ‪ 1‬الى ‪ 9‬بمعنى حيستخدم الطبيب ‪ 0.1‬مل كالسيوم لكل ‪ 0.9‬مل (‪)PRP‬‬

‫ملحوظه‪ :‬من المفترض ان المريض خالل اسبوعين قبل اخذ الصفائح منه انه يكون ممتنع عن ال (‪ )anti-platelet drugs‬زى االسبرين‬

‫الفكره العلميه لطريقه ال (‪)Double Spin Method‬‬

‫=============================‬
‫دى الطريقه المرجحه من قبل ال (‪)American Association of Blood Banks‬‬

‫و فكرتها بتعتمد على تدوير العينه المأخوذه من المريض مرتين‬

‫االولى تدوير بطئ يسمى ال (‪ )light-spin centrifugation‬او ال (‪ )soft spin‬و يهدف الى مجرد ترسيب كرات الدم الحمراء السفل االنبوبه تاركا‬
‫البالزما اعالها و طبقه ال (‪ )buffy coat‬معلق بهما الصفائح‬

‫و الخطوه دى بتم بتدوير العينه عند سرعه من ‪ 1000‬الى ‪ RPM 2000‬لمده من ‪ 3‬الى ‪ 5‬دقائق‬
‫الثانيه تدوير سريع يسمى ال (‪ )heavy-spin centrifugation‬او ال (‪ )hard spin‬و تهدف الى ترسيب الصفائح من البالزما المفصوله من الخطوه‬
‫االولى لتركيزها‬
‫و الخطوه دى بتتم بتدوير البالزما المفصوله عند سرعه من ‪ 3000‬الى ‪ RPM 4000‬لمده من ‪ 5‬الى ‪ 10‬دقائق‬

‫((((((الحظ‪ ::::::::‬ان سرعه التدوير و مدته مختلفه فى ابحاث كتير لدرجه ان فى ابحاث معموله لمقارنه تاثير السرعات و مدتها على الصفائح‬
‫المفصوله))))))‬

‫طريقه تحضير البالزما الغنيه بالصفائح‬

‫=====================‬
‫الحظ ‪ :::‬ان العمليه دى الزم تتم فى مكان معقم و باستخدام ادوات مخصصه ليها فقط و طبعا معقمه (و خلى بالك ان التحضيره اللى بتعملها دى سيعاد‬
‫حقنها فى المريض مره اخرى فالبد من التعقيم الجيد جدا اثناء شغلك)‬
‫اوال يتم تجميع الدم فى انابيب معقمه على مانع تجلط ال (‪ )sodium citrate‬مع مراعها ان النسبه بين مانع التجلط و الدم تكون ‪ 1‬الى ‪9‬‬

‫بمعنى لو انت حتسحب مثال ‪ 10‬مل دم على انابيب السترات اللى فى المعمل (الخاصه بال ‪ )PT‬يبقي حتستخدم ‪ 5‬انابيب (فى كل انبوبه ‪ 2‬مل)‬

‫او ممكن تستخدم انابيب ال (‪ )PRP‬الجاهزه (‪ 8.5‬مل) المحتويه على جل لفصل كرات الدم الحمراء عن البالزما و كذلك ماده ال ( ‪acid citrate‬‬
‫‪ )dextrose‬كمانع تجلط‬

‫((((((الحظ ‪ ::::‬ان ال ‪ 10‬مل دم تقدر تفصل منهم حوالى من ‪ 1‬الى ‪ 1.5‬مل (‪ )PRP‬اعتمادا على عدد الصفائح فى المريض من البدايه)))))‬

‫(((((( الحظ ممنوع حفظ العينه فى الثالجه او تبريدها و البد من انك تشتغل مباشره))))))‬

‫ثانيا حتقوم بتدوير عينات الدم اول تدويره ال (‪)soft spin‬‬

‫ثالثا باستخدام (‪ )droppers‬معقم او سرنجه معقمه تقوم بسحب ال (‪ )supernatant plasma and buffy coat layer‬المحتوى على الصفائح و‬
‫تنقلها النبوبه اخرى معقمه (بدون مانع تجلط)‬
‫رابعا حتقوم بتدوير انبوبه البالزما المفصوله التدوير ال (‪)hard spin‬‬

‫بعد التدويره دى المفروض ان الثلث االسفل فى االنبوبه ده حيبقي البالزما الغنيه بالصفائح فى حين ان الجزى العلوى عباره عن ( ‪platelet-poor‬‬
‫‪)plasma‬‬

‫خامسا تخلص من الجزء العلوى ثم رج االنبوبه بشكل بسيط حتى تعيد تعليق الصفائح فى الكميه المتبقيه و انقلها لسرنجه انسولين حتى تكون جاهزه‬
‫للحقن عند الطبيب‬
‫و ال تنسي التعقيم فى كل خطوات شغلك‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -64‬تحليل عد الخاليا الشبكيه ( ‪)Reticulocyte count‬‬
‫السالم عليكم‬
‫حنتكلم النهارده ان شاء هللا عن تحليل عد الخاليا الشبكيه ( ‪ )Reticulocyte count‬واحد من التحاليل المهمه فى تشخيص حاالت االنيميا‬

‫ما هى الخليه الشبكيه؟‬

‫===========‬
‫عمليه تصنيع كرات الدم الجديده (‪ )erythropoiesis‬و التى تتم فى نخاع العظام بشكل يومى تبدء بخليه اوليه تسمى ال (‪ )pronormoblast‬و هى‬
‫خليه محتويه على نواه‪ .‬تنقسم تلك الخليه و يحدث لها (‪ )differentiation‬فتتحول الى خليه اخري ثم خليه اخرى و هكذا حتى نصل الى كره الدم‬
‫الحمراء الجاهزه للخروج الى الدم (‪)erythrocyte‬‬

‫خالل مراحل التصنيع تفقد تلك الخاليا النواه و باقي عضيات الخليه حتى نصل الى كره الدم الحمراء ال (‪ )mature‬و التى ال تحتوى على نواه او‬
‫عضيات بل يشغل مساحتها بالكامل جزيئات الهيموجلوبين‬
‫*** الخليه التى تسبق ال (‪ )erythrocyte‬مباشره فى التصنيع هى خليه ايضا ال تحتوى على نواه و لكن بها بقايا من ال ( ‪endoplasmic‬‬
‫‪ )reticulum‬بما عليها من الربيوسومات و لهذا تسمى الخليه الشبكيه او ال (‪)Reticulocyte‬‬

‫*** تخرج بعض الخاليا الشبكيه الى الدم بشكل طبيعى مع ال (‪ )erythrocyte‬و تمثل تقريبا نسبه من ‪ 0.5‬الى ‪ %2.5‬من عدد كرات الدم الحمراء‬
‫الكلي و فى خالل يوم من خروجها للدم تفقد بقايا الشبكه االندوبالزميه و تتحول الى (‪)mature erythrocyte‬‬

‫******** الح ظ انه ال يمكن التفريق بين كره الدم و الخليه الشبكيه فى فيلم الدم العادى المصبوغ بصبغه ليشمان********‬

‫لكن و ما الهدف من هذا التحليل؟‬

‫=================‬
‫مبدئيا التحليل ده بيطلب بشكل روتينى فى حاالت ال (‪ )normocytic anemia‬و حاالت ال (‪ )macrocytic anemia‬لمحاوله التفريق بين انواع‬
‫االنيميا و تشخيص الحاله بشكل صحيح‬
‫مثال دلوقتى عندى حاله انيميا (ايا كانت ‪) mild or moderate or sever‬‬

‫السؤال هنا ما هى استجابه ال (‪ )bone marrow‬او نخاع العظام لهذه االنيميا؟؟؟؟‬

‫هل يستجيب بتصنيع كرات دم حمراء اكثر لتعويض النقص الحادث‬

‫ام ال يوجد تصنيع اكثر لكرات الدم الحمراء‬

‫**** فى الحالتين كرات الدم الحمراء قليله و بالتالي مقدرش افرق من خاللها بين الموقفين (فى تصنيع ام ال)‬
‫**** انما لو عرفت اعد الخاليا الشبكيه و عرفت نسبتها فى الدم اقدر احكم على شغل ال (‪)bone marrow‬‬

‫بمعنى لو لقيت نسبه الخاليا الشبكيه عالى فى وجود انيميا ‪ .............‬اذن النخاع بيشتغل كويس و بيصنع و بيستجيب لالنيميا بزياده التصنيع و لكن‬
‫الخاليا اللى بتصنع بتتكسر الى سبب كان و بالتالى فى الحاله دى يبقي االرجح ان المريض عنده (‪)hemolytic anemia‬‬

‫على العكس لو لقيت ان ن سبه الخاليا الشبكيه طبيعي فى وجود انيميا ‪ ...........‬اذن ده مؤشر الى ان سبب االنيميا نفسه ربما يكون مشكله فى النخاع زى‬
‫مثال ال (‪ )aplastic anemia‬و ال (‪)megaloplastic anemia‬‬

‫==== هناك استخدام اضافى للتحليل و هو تقييم كفاءه عالج انيميا نقص الحديد و انيميا نقص فيتامين ب ‪ 12‬او حمض الفوليك ‪ ...............‬حيث ان‬
‫ارتفاع نسبه الخاليا الشبكيه بعد العالج يعد مؤشر مهم على االستجابه للعالج و زياده انتاج ال (‪)bone marrow‬‬

‫سحب العينه الجراء التحليل‬

‫=================‬
‫العينه المطلوبه للتحليل هى عينه مسحوبه على ايديتا و نتيجه لحدوث ( ‪ )in vitro maturation‬للخاليا فلذلك يجب عمل التحليل فى اسرع وقت ممكن‬
‫(خالل ‪ 6‬ساعات تقريبا)‬

‫*** من االخطاء الكارثيه انك تسيب العينه لتاني يوم لو مش عندك و حترسلها الب تو الب‬

‫الصبغه المستخدمه‬
‫===========‬
‫الصبغه المستخدمه هنا تقوم بصباغه ال (‪ ) ribosomal RNA‬بلون ازرق و بالتالي يسهل تمييز الخاليا المحتويه على بقايا الشبكه االندوبالزميه‬

‫من اشهر الصبغات المستخدمه صبغتى ال (‪ )New methylene blue‬و ال (‪)brilliant cresyl blue‬‬

‫(((((((((( طبعا مفيش عدد معين للنقاط الزرقاء اللى حتظهر داخل الخليه لكن بشكل عام بقايا الشبكه االندوبالزميه بيقل كل ما كانت الخليه ‪more‬‬
‫‪) mature‬‬

‫طريقه الشغل‬
‫===========‬
‫** اول حاجه تعملها انك تشتغل هيموجلوبين للعينه‬
‫** ضيف حجم من الدم (و ليكن ‪ 100‬ميكرو) لنفس الحجم من الصبغه (‪ 100‬ميكرو) فى انبوب زجاج‬

‫الحظ‪ :‬لو الهيموجلوبين اقل من ‪ ...... 10‬استخدم ‪ 200‬ميكرو دم الى ‪ 100‬ميكرو صبغه‬

‫** حضن االنبوبه فى الحضانه عند ‪ 37‬درجه لمده ربع ساعه (حاول متزودش التحضين عن كده عشان تتفادى اى ترسيب للصبغه على الخاليا فتدى‬
‫نتيجه اعلى بالخطأ)‬
‫** افرد فيلم على شريحه من الدم المصبوغ (نفس طريقه فرد فيلم صوره الدم)‬
‫** افحص باستخدام العدسه ‪ 100‬كاالتى‬

‫^^ فى (‪ )field‬من الفيلم عد كل كرات الدم الحمراء (بما فيها الخاليا الشبكيه) و بعدها عد الخاليا الشبكيه لوحدها و سجل العدين‬

‫^^ كرر نفس الكالم فى (‪ )field‬تانى و ثالث و هكذا لحد ما يبقي مجموع كرات الدم الحمراء معاك ‪1000‬‬

‫((((((((((((( فى بعض المعامل بتعد لحد ما يوصل العدد ‪ 500‬فى اقل كمان لكن فى العموم كل ما تعد كتير كل ما النسبه االحصائيه تبقي اكثر‬
‫دقه))))))))))))))))‬

‫** احسب النسبه المئويه للخاليا الشبكيه فى الدم كاالتى‬

‫‪Reticulocyte count (%) = [number of reticulocytes counted]/ [number of erythrocytes counted] X 100‬‬

‫تصحيح النتيجه‬
‫===========‬
‫الحظت ان النتيجه عباره عن نسبه مئويه ؟؟؟؟‬
‫طيب تعالي نفترض ان نسبه الخاليا الشبكيه فى مريضه انيميا (هيموجلوبين ‪ 6‬و هيماتوكريت ‪ )19‬طالعه ‪%8‬‬

‫طبعا كده نقدر نقول ان النخاع مستجيب بشكل كبير بدليل نسبه الخاليا الشبكيه العاليه‬
‫لكن فى الحقيقه الموقف مش كده‬
‫الن فى مشكله كبيره فى طريقه حساب النتيجه للخاليا الشبكيه‬
 ‫و هى ان النتيجه عباره عن نسبه الخاليا الشبكيه الى خاليا الدم الحمراء كلها‬
‫فلو (‪ )RBCs‬قليله حتزيد النتيجه و حتطلع النسبه عاليه بشكل خاطئ (‪)reticulocyte count is misleading‬‬

‫طيب ايه الحل ؟؟؟؟؟؟؟‬

‫اننا نعمل تصحيح للنتيجه بربطها بدرجه االنيميا كاالتى‬

‫)‪Corrected reticulocyte = Reticulocyte count X (Patient HCT / Normal HCT‬‬

‫او‬

‫)‪Corrected reticulocyte = Reticulocyte count X (Patient Hb / Normal Hb‬‬

‫لو عملنا التصحيح باستخدام الهيموجلوبين حتطلع النتيجه ‪ %4‬و بالتالي مش االرتفاع الكبير اللى كان بيوحى بيه النتيجه قبل تصحيحها‬

‫اذن يجب تصحيح نتيجه تحليل ال (‪ )reticulocyte‬دائما فى حاالت االنيميا خاصه ال ‪ moderate‬و ال ‪severe‬‬

‫و لكن رغم التصحيح اللى عملناه ده ما زال لسه فى غلطه‬

‫لسه النتيجه متقدرش تقول معبره ‪ %100‬عن الموقف‬

‫ايه السبب؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫‪Reticulocyte production index‬‬

‫=====================‬
‫(((((((((((( الجزئيه دى عاوزه تخيل و فهم و ححاول ابسطها بقدر االمكان))))))))))))))))))‬
‫احنا اتفقنا ان الخاليا الشبكيه بيحصل لها ‪ maturation‬و تصل لمرحله ال ‪ erythrocyte‬فى خالل يوم من خروجها للدم‬

‫لكن كل ما كانت االنيميا ‪ more sever‬كلما طلع النخاع خاليا شبكيه ‪ less mature‬و بالتالي تحتاج اكثر من يوم واحد الكتمال التحول الى‬
‫‪ erythrocyte‬و بيسموها ال (‪)shift reticulocytes‬‬

‫اذن فى الحاله دى و انا بعد الخاليا الشبكيه على الفيلم ‪ ...........‬فانا فعليا بعد الخاليا المنتجه النهارده ‪ ....‬و كذلك الخاليا ال ‪ less mature‬اللى تم‬
‫انتاجها امس او اول امس‬
‫اذن النتيجه اللى معايا دى مش معبره عن نشاط النخاع النهارده فقط ‪ .......‬و لكن معبره عن نشاط اكثر من يوم‬
‫اذن النتيجه دى اعلى من الحقيقه )‪(erroneously overestimation of production‬‬

‫طيب احل المشكله دى ازاى ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫الحل انى احسب حاجه اسمها ال ‪ reticulocyte production index‬و ده يعتبر افضل حاجه معبره عن نشاط النخاع فعليا او بمعنى اخر ده بيدي‬
‫افضل انطباع عن ال (‪)rate of RBC production‬‬

‫ده بيتحسب بقسمه ال (‪ )Corrected reticulocyte‬على ال (‪)Maturation factor‬‬

‫ال ‪ factor‬ده االبحاث حسبته و هو عباره عن عدد االيام المطلوبه من الخليه الشبكيه لكى تصل الى مرحله ال ‪ erythrocyte‬اعتمادا على نسبه ال‬
‫‪HCT‬‬

‫لو الهيماتوكريت (‪ )45-36‬تبقي الخليه محتاجه (‪ )1‬يوم الكتمال النمو‬

 ‫لو الهيماتوكريت (‪ )35-26‬تبقي الخليه محتاجه (‪ )1.5‬يوم الكتمال النمو‬

‫لو الهيماتوكريت (‪ )25-16‬تبقي الخليه محتاجه (‪ )2‬يوم الكتمال النمو‬

‫لو الهيماتوكريت (‪ )15 and below‬تبقي الخليه محتاجه (‪ )2.5‬يوم الكتمال النمو‬

‫لو طبقنا الكالم ده على المثال عندنا يبقي حنقسم الخاليا الشبكيه المصححه على ‪ 2‬فتطلع ال ‪ RPI‬بيساوى ‪%2‬‬

‫و الرنج اللى تقدر تشتغل عليه االبحاث وضحته كاالتى‬

‫‪reticulocytosis defined as Reticulocyte Index >3%‬‬

‫‪reticulocytopenia defined as Reticulocyte Index <1%‬‬

‫و الى لقاء مع تحليل اخر ان شاء هللا‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -65‬تحليل البروثرومبين و مصطلح ال (‪)INR‬‬

‫موضوع جديد و نتيجه البروثرومبين‬
‫طبعا احنا عارفين ان النتيجه تحتوى على اربعه قيم‬
‫**** االول زمن البروثرومبين بالثوانى‬
‫**** الثانى هو الكنترول او ما يسمى )‪(mean normal plasma time - MNPT‬‬

‫**** الثالث هو النسبه المئويه لنشاط انزيم البروثرومبين ( ‪)PT % activity‬‬

‫**** الرابع و االخير هو ال ()‪)The international normalized ratio (INR‬‬

‫‪------------------------------‬‬
‫طبعا القيمه االولى (زمن البروثرومبين بالثوانى) تأتي بالقياس المباشر لوقت تكون الجلطه فى بالزما المريض بعد اضافه ال ( ‪thromboplastin‬‬
‫‪ )reagent‬سواء مانيوال او بجهاز ال (‪)Coagulometer‬‬

‫‪------------------------------‬‬
‫القيمه الثانيه (الكنترول) بيتعمل (نظريا) باستخدام ‪ 20‬عينه الشخاص ال يعانون من امراض (اشخاص طبيعيه) و متوسط قراءات ال ‪ 20‬عينه هو ال‬
‫‪MNPT‬‬

‫لكن ده صعب و عمليا بنشتغل ب ‪ 3‬الى ‪ 5‬عينات الشخاص طبيعيه و ناخد متوسط القراءات (نتيجه‪)1‬‬

‫و بعد كده بتعمل منهم (‪ )pooled plasma‬و تشتغلها عينه (نتيجه‪)2‬‬

‫و ناخد متوسط القراءتين (نتيجه ‪ 1‬و ‪ )2‬و ده الكنترول اللى نشتغل عليه‬

‫‪------------------------------‬‬
‫القيمه الثالثه و هى التركيز او (‪)PT % activity‬‬

‫و دى قيمه مق صود بيها النسبه المئويه لنشاط عوامل التجلط عند المريض مقارنه باالشخاص الطبيعين (على اعتبار ان ال ‪ activity‬الطبيعيه لعوامل‬
‫التجلط اللى هى انزيمات طبعا يساوى تقريبا ‪)%100‬‬

‫الشركات لما بتصنع الكاشف فى الغالب بتعمل معاه جدول محتوى على زمن البروثرومبين بالثوانى و مقابله النسبه المئويه لل ‪activity‬‬

‫و بيحسبوها كاالتي‪:‬‬
‫بيعمل كنترول من اشخاص طبيعيين زى ما عملنا و المفترض ان ده تركيزه ‪%100‬‬
 ‫و يعمل لها تخفيفات ‪ 1:2‬و ‪ 1:3‬و ‪ 1:4‬و ‪ 1:8‬اللى هى مقابله لتركيزات ‪ %50‬و ‪ %25‬و ‪ %12.5‬و ‪%6.25‬‬

‫و يشتغل لهم زمن بروثرومبين باستخدام الكاشف بتاعه و يرسم رسم بيانى‬
‫المحور االفقى التركيزات و الرأسي الزمن بالثوانى‬
‫و من خالل ال ‪ curve‬الناتج يقدر يستنتج التركيز الى زمن بروثرومبين و بيعملك جدول يبقي ضمن بامفلت الكاشف‬

‫دى الطريقه الرسميه الستنتاج التركيز‬

‫***************‬
‫لكن فى طريقه اخرى وجدتها فى احد االبحاث و به معادله بتدى نتائج قريبه جدا من نتائج الجدول الفعليه‬
‫الفكره انك معاك كنترول بنفس الطريقه السابقه و االى مفترض ان تركيزه يعتبر ‪ %100‬تخففه ‪ 1:2‬اللى هو حيبقي تركيز ‪ %50‬و تعمل لالتنين زمن‬
‫بروثرومبين‬
‫و باستخدام زمن ال ‪ %100‬و زمن ال ‪ %50‬تقدر من خالل المعادله فى الصوره تستنتج بدقه قريبه من دقه الجدول اى تركيز انت عاوزه الى زمن‬

‫لكن الزم تعرف ان اهم قيمه في نتيجه البروثرومبين هى القيمه االخيره ال ‪INR‬‬

‫‪------------------------------‬‬
‫اخيرا ال ‪INR‬‬

‫عشان نفهم الهدف من القيمه دى الزم نعرف االول المشكله اللى ادت الى استحداثها (الموضوع ده صعب الى حد ما و ححاول ابسطه بقدر االمكان)‬
‫الكاشف المستخدم فى التحليل عباره عن ماده ال (‪ )tissue factor or thromboplastin‬و دى بتستخلص من انسجه بعض الحيوانات‬
‫المشكله ان استخالص الماده دى مش بيبقي ‪ %100‬نقي بمعنى انه الزم يكون فى (‪ )Contamination‬ببعض السيرم المحتوى طبعا على عوامل تجلط‬

‫اذن الكاشف فى الحاله دى مش حيكون حساس بدرجه كافيه اثناء اجراء االختبار (بمعنى ان نقص نشاط عوامل التجلط فى العينه اللى بشتغلها مش‬
‫حيتالحظ اذا كان نقص بسيط فى بدايه العالج(و السبب شوائب عوامل التجلط الموجوده فى الكاشف نفسه)) و طبعا ده معتمد على ال (‪ )purity‬للكاشف‬

‫نقطه كمان خطيره جدا‬

‫انك صعب تقارن بين نتائج مختلفه لنفس المريض معمولين بكواشف مختلفه ( الختالف الحساسيه بين كاشف و االخر فربما ‪ 14‬ثانيه فى كاشف ما تعادل‬
‫‪ 12‬ثانيه فى كاشف اخر)‬

‫اذن ما الحل؟؟؟؟‬
‫الحل اقترحته منظمه الصحه العالميه بفكره استخدام ما يسمى ال ‪INR‬‬

‫هنا المنظمه جهزت كاشف قياسي (‪ )internationally standardized thromboplastin‬اللى هو حساسيته و نقائه اعلى ما يمكن‬
‫و قالت لكل الشركات المنتجه للكواشف (‪ )thromboplastin‬انهم الزم يعملو عندهم مقارنه بين الكاشف القياسي و الكاشف بتاعهم و بطريقه احصائيه‬
‫معينه يكتبوا على الكاشف بتاعهم رقم (‪ )International Sensitivity Index‬بيحدد مدى حساسيه الكاشف ده او بمعنى اخر مدى دقه و نقاء تصنيعه‬
‫بالمقارنه للكاشف القياسي‬
‫*********** و طبعا كلما قل رقم ال ‪ ISI‬كلما كان ذلك دليل على نقاء و دقه تصنيع الكاشف ************‬
‫و الرقم ‪ ISI‬ده هو اللى حنستخدمه لحساب ال ‪ INR‬كاالتى‪:‬‬

‫(زمن البروثرومبين للمريض ‪ /‬زمن الكنترول المستخدم) مرفوع الس ال ‪ISI‬‬

‫مثال لو بستخدم كنترول ‪ 12‬و نتيجه المريض طالعه ‪ 15‬و ال ‪ ISI‬الخاص بالكاشف ‪ 1.3‬حتبقي ال ‪1.33 INR‬‬

‫و بالتالي بالشكل ده تقدر تقارن بين كذا ‪ INR‬مختلفه لنفس المريض بغض النظر عن نوعيه و حساسيه الكاشف الى اشتغلت بيه‬

‫و لذلك فى متابعه مرضي الجلطات اللى بياخدوا ادويه للسيوله‬

‫من المعروف ان ضبط جرعه الدواء تحدد بمستوى ‪ INR‬بين ‪ 2‬و ‪3‬‬

‫و ال دخل هنا لزمن البروثرومبين فعليا او التركيز فى ضبط الجرعات‬

‫ارجو ان الموضوع يكون واضح الى حد ما‬
‫د‪ /‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -66‬طريقه لحساب التركيز (‪ )% activity‬فى تحليل البروثرومبين‬
‫في سؤال عن طريقه لحساب التركيز (‪ )% activity‬فى تحليل البروثرومبين الن بعض الكيتس مش بتنزلها فى جدول‬

‫============‬
‫فى كذا نقطه سريعه باختصار عشان توضح فكره نتيجه البروثرومبين بتكتب ازاى‬
‫اوال‪ :‬ما هو ال (‪ )ISI‬او ال (‪ :)International Sensitivity Index‬ده رقم على الرئيجنت بيحدد مدى حساسيه الكاشف ده او بمعنى اخر مدى دقه و‬
‫نقاء تصنيعه بالمقارنه للكاشف القياسي من منظمه الصحه العالميه ويتراوح هذا الرقم من ‪2.5 – 1.0‬‬

‫*********** و طبعا كلما قل رقم ال ‪ ISI‬كلما كان ذلك دليل على نقاء و حساسيه و دقه تصنيع الكاشف ************‬

‫ثانيا‪ :‬الكنترول‪ :‬ده القيمه الطبيعيه لزمن البروثرومبين في معملك و اللى على اساسها بتقارن نتائج المرضي‬
‫طيب بيتعمل ازاى‪:‬‬
‫بيتعمل (نظريا) باستخدام ‪ 20‬عينه الشخاص ال يعانون من امراض (اشخاص طبيعيه) و متوسط قراءات ال ‪ 20‬عينه هو ال ‪MNPT‬‬

‫لكن ده صعب و عمليا بنشتغل ب ‪ 3‬الى ‪ 5‬عينات الشخاص طبيعيه و ناخد متوسط القراءات (نتيجه‪)1‬‬

‫و بعد كده بتعمل منهم (‪ )pooled plasma‬و تشتغلها عينه (نتيجه‪)2‬‬

‫و ناخد متوسط القراءتين (نتيجه ‪ 1‬و ‪ )2‬و ده الكنترول اللى نشتغل عليه‬

‫ثالثا‪ :‬ال (‪ )INR‬او ال (‪)The international normalized ratio‬‬

‫و دى قيمه اقترحتها منظمه الصحه العالميه لحل مشكله اختالف حساسيه الرئيجنت بين الشركات المختلفه و بالتالي بيكون في صعوبه كبيره فى مقارنه‬
‫النتائج بين المعامل‬
‫القيمه دى بتتحسب كاالتي‪:‬‬
‫(زمن البروثرومبين للمريض ‪ /‬زمن الكنترول المستخدم) مرفوع الس ال ‪ISI‬‬

‫مثال لو بستخدم كنترول ‪ 12‬و نتيجه المريض طالعه ‪ 15‬و ال ‪ ISI‬الخاص بالكاشف ‪ 1.5‬حتبقي ال ‪1.4 INR‬‬

‫و بالتالي بالشكل ده تقدر تقارن بين كذا ‪ INR‬مختلفه لنفس المريض بغض النظر عن نوعيه و حساسيه الكاشف الى اشتغلت بيه‬

‫رابعا‪ :‬التركيز او (‪)PT % activity‬‬

‫و دى قيمه مقصود بيها النسبه المئويه لنشاط عوامل التجلط عند المريض مقارنه باالشخاص الطبيعين (على اعتبار ان ال ‪ activity‬الطبيعيه لعوامل‬
‫التجلط اللى هى انزيمات طبعا يساوى تقريبا ‪)%100‬‬

‫الشركات لما بتصنع ا لكاشف فى الغالب بتعمل معاه جدول محتوى على زمن البروثرومبين بالثوانى و مقابله النسبه المئويه لل ‪activity‬‬

‫و بيحسبوها كاالتي‪:‬‬
‫بيعمل كنترول من اشخاص طبيعيين زى ما عملنا و المفترض ان ده تركيزه ‪%100‬‬

‫و يعمل لها تخفيفات ‪ 1:2‬و ‪ 1:3‬و ‪ 1:4‬و ‪ 1:8‬اللى هى مقابله لتركيزات ‪ %50‬و ‪ %25‬و ‪ %12.5‬و ‪%6.25‬‬

‫و يشتغل لهم زمن بروثرومبين باستخدام الكاشف بتاعه و يرسم رسم بيانى‬
‫المحور االفقى التركيزات و الرأسي الزمن بالثوانى‬
‫و من خالل ال ‪ curve‬الناتج يقدر يستنتج التركيز الى زمن بروثرومبين و بيعملك جدول يبقي ضمن بامفلت الكاشف‬

‫***************‬
‫فى معادله بتدى نتائج قريبه جدا من نتائج الجدول الفعليه و تقدر تستخدمها لو مش عندك جدول‬
‫الفكره انك معاك كنترول بنفس الطريقه السابقه و االى مفترض ان تركيزه يعتبر ‪ %100‬تخففه ‪ 1:2‬اللى هو حيبقي تركيز ‪ %50‬و تعمل لالتنين زمن‬
‫بروثرومبين‬
‫و باستخدام زمن ال ‪ %100‬و زمن ال ‪ % 50‬تقدر من خالل المعادله فى الصوره تستنتج بدقه قريبه من دقه الجدول اى تركيز انت عاوزه الى زمن‬

‫ارجو ان الموضوع يكون واضح الى حد ما‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -67‬تفسير حاله انيميا الفول‬

‫السالم عليكم‬
‫الهدف من الحاله المعروضه هو توضيح الفرق بين التشخيص الطبي و تفسير النتائج معمليا‬
‫فاالولي مهمه الطبيب المعالج فقط‬
‫و الثانيه مهمه اخصائي التحاليل الطبيه‬
‫(و خلى بالك ان فى احيان كثيره تفسير النتيجه ممكن يوصل لتشخيص مبدئي للحاله لكن التشخيص النهائي و عالج الحاله هو مهمه الطبيب المعالج)‬
‫نتكلم عن الحاله اللى معانا‬
‫مبدئيا كده من اساسيات معمل التحاليل الطبيه الناجح انك الزم تعرف (‪ )history‬للحاله بقدر االمكان شامال التاريخ المرضي و الدوائي للحاله الن ده من‬
‫الحاجات الرئيسيه المساعده على تفسير النتيجه‬
‫من االمور الواضحه فى الحاله اللى عندنا هو ظهور الصفراء على المريض و انه اخذ دواء االسبرين و البول اللى لونه غامق‪.‬‬

‫***** نتيجه الهيماتولوجى بتقول ان فى (‪)severe anemia‬‬

‫***** نتيجه الكيمياء بتقول ان الصفراء فى الحاله من نوع ال (‪ )pre-hepatic jaundice‬او بتسمى ال (‪ )hemolytic jaundice‬الن البليروبن‬
‫الغير مباشر بيزيد فى الحاله دى نتيجه لزياده تكسير كرات الدم الحمراء و ده ادى لظهور الصفراء على المريض‬
‫***** اذن مبدئيا النتيجتين ماشيين مع بعض فى انيميا تكسيريه بدليل ارتفاع الصفراء و نقص شديد فى كرات الدم الحمراء و الهيموجلوبين‬
‫***** ايضا حاله ال (‪ )hemolytic anemia‬تقسر لنا ارتفاع انزيم ال (‪ )GOT‬حيث انه موجود داخل كرات الدم الحمراء و كذلك انزيم ال (‪)LDH‬‬
‫لوجود ال االيزوانزيم‪ 1‬داخلها و بالتالي عند تكسير كرات الدم الحمراء تخرج تلك االنزيمات للخارج فيرتفع مستواها فى الدم‬

‫***** خلى بالك البول الغامق فى الحاله دى مش الن فى صفراء (طبعا انت عارف ان الصفراء الغير مباشره ال تنزل فى البول) و لكن نتيجه حدوث ال‬
‫(‪ )hemoglobinuria‬الن الهيموجلوبين الفري اللى اصبح فى الدم بيتفلتر و ينزل فى البول‬

‫***** لكن من المعروف ان حاالت االنيميا التكسيريه بتبقي (‪ .................. )normocytic normochromic‬لكن الحاله معانا هنا ( ‪macrocytic‬‬
‫‪ )normochromic‬و بكده انت مطالب بتفسير التعارض ده‬

‫***** لو اخدت بالك من نتيجه فيلم الدم حتالقي بيقول ان فى (‪ )polychromasia‬و ده معناه ان بعض كرات الدم الحمراء بتصبغ بلون ازرق باهت فى‬
‫الفيلم و ده دليل على عدم اكتمال نضج الخليه و وجود كميه من ال (‪ )RNA‬داخلها ‪ .....‬و من هنا نستنتج ان فى استجابه من ال (‪)bone marrow‬‬
‫لالنيميا بانتاجه عدد كبير من الخاليا الغير كامله النضج زى ال (‪ )reticulocytes‬و دى حجمها اكبر من الخليه الناضجه و بالتالي ادت الى ان ال‬
‫(‪ )MCV‬يظهر بالشكل ده‬
 ‫***** التفكير االولى فى الحاله بيقول ان طالما ان حاله االنيميا التكسيريه دى حصلت بعد تناول دواء االسبرين فربما يكون الشخص ده مصاب بانيميا‬
‫الفول حيث ان االسبرين من االدويه الممنوعه فى الحاله دى و لكن حاليا متقدرش تقيس مستوى انزيم ال (‪ )G6PD‬عشان فى (‪ )reticulocytosis‬فى‬
‫الحاله و كمان عشان الحاله حتنقل دم فالزم تنتظر حوالى شهر قبل ما تقيس االنزيم ده‬

‫بكده نكون فسرنا النتائج اللى طلعت معانا فى المعمل و تاكدنا من مطابقتها للحاله المرضيه و لم نتطرق للتشخيص النهائي للحاله و تركنا االمر للطبيب‬
‫المعالج لتحديد سبب االنيميا فعليا و عالجها‬
‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -68‬تفسير حاله اللوكيميا (‪)acute leukemia‬‬

‫السالم عليكم‬
‫شكرا للزمالء اللي شاركوا فى المناقشات‬
‫و نحاول نجمع االجابات فى فقره واحده مختصره‬
‫هنا عندنا الحاله بتشتكي من شحوب و اجهاد بشكل عام مع ظهور (‪ )bruising‬على جسمها (نزف تحت سطح الجلد يؤدي لتلون البشرة) فهنا من الطبيعي‬
‫ان الطبيب يطلب صوره دم كامله و كذلك طلب ال (‪ )PT‬و ال (‪ )PTT‬الستبعاد ان يكون ال (‪ )bruising‬ناتج عن (‪)genetic bleeding disorders‬‬

‫نتيجه صوره الدم بالطبع اظهرت االتي‬

‫‪normocytic normochromic anemia‬‬

‫‪marked leukocytosis‬‬

‫‪severe thrombocytopenia‬‬

‫و االهم ان فحص فيلم الدم اثبت وجود خاليا ال (‪ )blast cells‬بنسبه ‪%83‬‬

‫****** كده النتائج دي بتقول اننا بنتكلم غالبا بنتكلم عن حاله (‪)acute leukemia‬‬
‫‪acute leukaemia is defined as the presence of > 20% blast cells in the bone marrow or peripheral blood‬‬

‫حاالت اللوكيميا الحاده تتميز بحدوث (‪ )maturational arrest of bone marrow cells in the earliest stages of development‬بمعني ان الخاليا‬
‫االوليه لكرات الدم يتوقف نموها و تطورها للخاليا االكثر نضوجا‬
‫و لذلك رغم العدد الهائل من كرات الدم البيضاء التي نتجت عن انقسام الخاليا االوليه اال ان المريض يعاني دائما من حدوث (‪ )neutropenia‬مما‬
‫يجعله عرضه لالصابات و العدوي و ده ممكن يكون سبب ال (‪ )fever‬فى البنت‬

‫و يسبب العدد الضخم من الخاليا البيضاء الغير ناضجه الى حدوث (‪ )Crowding by such cells in bone marrow‬و ده يؤثر على تصنيع الخاليا‬
‫الطبيعيه االخري ككرات الدم الحمراء و الصفائح‬
‫لذلك تحدث ال (‪ )anemia‬و ال (‪ )thrombocytopenia‬فى تلك الحاالت‬

‫و نتيجه ايضا لل (‪ )Crowding‬بيحصل الم فى العظام‬

 ‫**** باالضافه لذلك فكرات الدم البيضاء كثيره العدد فى الدم بتعمل (‪ )infiltrate the liver and spleen‬و ده بيسبب تضخم للكبد و الطحال‬
‫(‪ )Hepatosplenomegaly‬او اكثر شيوعا (‪ )splenomegaly‬و اللى بدوره سيتسبب فى زياده مشكله االنيميا بتكسيره لكرات الدم الحمراء‬
‫(‪ )hemolytic anemia‬و ده اللى ادي الرتفاع انزيم ال (‪ )LDH‬فى الدم‬

‫‪In the hemolytic conditions, LDH (mainly isoenzymes 1 and 2) is often increased‬‬

‫*** و رغم ذلك حنالقي ان ال (‪ )Reticulocytes‬طبيعيه (فى اقل الطبيعي) الن مفيش استجابه من ال (‪ )Bone marrow‬لتكسير كرات الدم ‪.......‬‬
‫النه من االساس و نتيجه لخاليا اللوكيميا التصنيع الخاص بباقي الخاليا فيه مشكله‬

‫*** اذا اخذنا السن فى االعتبار (‪ 6‬سنوات) و وجود تضخم فى الغدد اللمفاويه (‪ )lymphadenopathy‬فهنا الشك االكبر ان الحاله تكون ( ‪Acute‬‬
‫)‪)lymphocytic leukemia (ALL‬‬

‫لكن تاكيد الحاله يتطلب بالتاكيد تحاليل اضافيه تشمل‬

‫فحص النخاع (‪ )Bone marrow aspiration‬لتأكيد وجود ال (‪ )blast cells‬و كذلك تحديد نوعها (‪ )myeloblast‬او (‪)lymphoblast‬‬

‫باالضافه لعمل ال (‪ )Immunophenotyping‬لتحديد نوع الخاليا بشكل محدد من خالل ال (‪ )CD markers‬الخاصه بها لتحديد نوع اللوكيميا فى الحاله‬
‫بالظبط‬
‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -69‬تفسير حاله انيميا نقص الحديد‬

 ‫السالم عليكم و رحمه هللا و بركاته‬
‫ان شاء هللا نناقش الحاله اللى معانا بدأ من النتائج و بعدها نرجع لالعراض و نشوف مدى تطابقها او مالئمتها للنتائج اللى موجوده‬
‫تحليل صوره الدم اللى معانا بيقول ان الحاله (‪ )microcytic hypochromic anemia‬فيها ال ) ‪ ( MCV‬و ال ) ‪ ( MCH‬اقل من الطبيعي‬

‫و طبيعي فى الحاالت دى بيكون اتجاه التفكير لل (‪)iron deficiency anemia‬‬

‫و لذلك بيتعمل (‪ )recommendation‬بطلب ال (‪)iron profile‬‬

‫اللي بالفعل اتعمل و وضح ان ال (‪ )Serum iron‬اقل من الطبيعي و ال (‪ )ferritin‬كذلك قليل و ال (‪ )TIBC‬فى اعلي الطبيعي‬
‫و ده خالص بيشخص ان الحاله (‪ )IDA‬الن فى الحاالت دى بيبدأ الفرتين كمخزون حديد يقل الن الجسم بيسحب منه لالستهالك اليومي ‪ ......‬بعدها بيبدء‬
‫امتصاص الحديد يزيد و ده يستتبعه بالضروره زياده مستوى ال (‪ )transferrin‬النه البروتين الناقل للحديد (اللى بنقيسه معمليا فى شكل ال ‪.... )TIBC‬‬
‫ثم بعد ذلك يقل الحديد نفسه فى السيرم و تبدء تظهر كرات دم حمراء اصغر حجما (‪)microcytic‬‬
‫ملحوظه‪ :::::‬الن فى فى الدم كرات حمراء طبيعيه الحجم مصنعه وقت ما كان الحديد موجود و االن اصبح فى كرات صغيره الحجم نتجت الن الحديد‬
‫ناقص ‪ .........‬فتظهر هنا حاله من اختالف االحجام فى العينه او ما يعرف بال (‪ )anisocytosis‬او (‪ )anisopoikilocytosis‬لو في اختالف احجام و‬
‫اشكال كما هو مذكور فى فيلم الدم من وجود ال (‪ )pencil cells‬او بيسموها ال (‪ )Cigar cells‬و اللي يتظهر فى حاالت نقص تصنيع كرات الدم زي‬
‫حاله ال )‪ )IDA‬و لو كان التقرير موضح لنا ال (‪ )RDW‬كنا حنالقيها مرتفعه‬

‫ملحوظه‪ :::::‬من الكالم ده نفهم ان اول تحليل ممكن يطلب لتشخيص انيميا نقص الحديد هو الفرتيين النه اول ماركر بيقل حتي قبل ظهور حاله االنيميا‬
‫نفسها و لكن فى بعض الحاالت مش بيكون التحليل ده مناسب (فى وجود التهابات) النه (‪ )acute phase protein‬يعنى بيرتفع فى االلتهابات و بالتالي‬
‫يعطى مؤشر خاطئ فى الحاله دى ‪ ............‬و لذلك يلجأ االطباء الستخدام ال (‪ )transferrin saturation‬اللى هو خارج قسمه الحديد على ال‬
‫(‪ )transferrin‬و النتيجه القليله (كما هو موجود فى الحاله محل الدراسه) بتؤكد انيميا ال (‪ )IDA‬اعتمادا على ان نقص الحديد مع زياده البروتين الناقل‬
‫ستؤدي الى نقص النسبه المئويه بينهما‬

‫ملحوظه‪ :::::‬البارمتير الموجوده فى صوره الدم بتظهر ايضا فى حاالت ال (‪ ......... )Beta thalassemia minor‬لكن طبعا الحاله المرضيه هنا و‬
‫السن مش يرجح ابدا الكالم ده‬
‫انما لو نفس الصوره فى طفل فالزم فعال استبعاد الحاله بتحليل ال (‪ )hemoglobin electrophoresis‬للبحث عن مستوى ال (‪............ )HbA2‬‬
‫بعض االطباء يستخدم (‪ )Mentzer index‬و هو خارج قسمه ال (‪ )MCV‬علي ال (‪ )red blood cell‬ليأخذ انطباع عن الحاله (فقط انطباع فهو ليس‬
‫بالدقه الكافيه للتشخيص) حيث ان لو الناتج اعلى من ‪ 13‬فده يرجح ال (‪ )IDA‬بشكل اكبر‬

‫***** نرجع للحاله نفسها ‪ ...‬هل االعراض و الهيستورى ماشيين مع الكالم؟؟؟؟‬

‫بالتاكيد ال (‪ )shortness of breath‬و ال (‪ )fatigue‬و ال (‪ )tachycardia‬او زياده معدل النبض كلها تؤيد فعال وجود االنيميا‬
‫من اهم اسباب نقص الحديد (غير نقصه فى الطعام طبعا) هو حاالت ال (‪ )chronic blood loss‬عشان كده بنالقيها فى النساء كثيرا نتيجه ال ( ‪heavy‬‬
‫‪)menstrual bleeding‬‬
‫و لو رجعنا لهيستورى الحاله اللى معانا حنالقي ان في امور ترجح حدوث (‪ )upper GIT bleeding‬منها ال (‪ )heartburn‬و ال (‪ )indigestion‬و‬
‫استخدامه طويل المدي لمضادات االتهابات زي ال (‪ )ibuprofen‬زى البروفين اللي بنستخدمه كمسكن ‪ .............‬و ده دواء زى االسبرين كده بيشتغل‬
‫على انزيم ال (‪ )cyclooxygenase‬سواء ال (‪ )COX-1‬او ال (‪ )COX-2‬و بالتالي بيمنع تكوين ال (‪ )prostaglandins‬المسببه لاللم و الحمي‬
‫‪........‬و طبعا معروف ان االدويه دي بتسبب نزف و قرح فى المعده ‪ .......‬ده غير ان تناول الكحوليات معاها بيزود جدا من ال (‪ )risk‬لحدوث ال‬
‫(‪)GIT bleeding‬‬

‫***** نيجي لنقطه ملفته فى التقرير ‪ ...‬ما سبب ارتفاع الصفائح (‪ )platelet‬فى هذه الحاله؟؟؟‬
‫بالفعل ده من االمور اللي بتظهر كثيرا فى حاالت ال (‪ )IDA‬و لذلك سببين‬

‫االول‪ :‬ان الحديد بيعمل (‪ )inhibition‬لهرمون ال (‪ )thrombopoietin‬و بالتالي ينظم انتاج الصفائح ‪ ......‬لذلك نقص الحديد يؤدي لزياده انتاج‬
‫الهرمون فتزيد الصفائح‪ ........‬و بمجرد البدء فى العالج بالحديد بنالقي الصفائح رجعت للطبيعي خالل اسبوع الى ‪ 10‬ايام‬
 ‫الثاني‪ :‬ان حاله االنيميا الناتجه بتزود بالضروره من انتاج هرمون ال (‪ )erythropoietin‬للحث على انتاج كرات دم حمراء ‪ ...‬و لكن فى المستوى‬
‫المرتفع من هذا الهرمون فوجد انه مش بيشتغل على كرت الدم الحمراء فقط و لكن ايضا بينشط ال (‪ )thrombopoietin receptors‬فى الخاليا المنتجه‬
‫للصفائح مما يزيد ايضا انتاجها‬

‫***** نقطه اخري فى التحليل و هو ليه الطبيب طلب (‪ )TSH‬ايه عالقته هنا بالحاله دى؟؟؟‬

‫فكره الطبيب هنا انه عاوز يستبعد وجود (‪ )hypothyroidism‬الن نقص هرمونات الغده الدرقيه يؤثر كثيرا على عمليه االمتصاص (بينصح دائما‬
‫باجراء تحليل ال ‪ TSH‬الي حاله انيميا خاصه لو مش واضح سببها)‬

‫و بالتالي اذا صاحب الحاله (‪ )malabsorption of iron‬حنالقي (‪ )Microcytic anemia‬فى الحاله‬

‫كذلك لو نتج عنها (‪ )malabsorption of vitamin B12 or folic acid‬حنالقي (‪ )Macrocytic anemia‬فى الحاله‬

‫*****السؤال الثاني فى الحاله بيقول ايه ال (‪ )Further investigations‬اللى ممكن تتعمل للحاله‬
‫طبعا هنا خالص الحاله مشخصه نفسها و مفيش احتياج الجراء تحاليل اضافيه و اتجاه التفكير يكون ايه السبب فى الحاله‬
‫و اى طبيب بالنتيجه دى مع الهيستورى بيكون اول تفكير في المنظار (‪ )endoscopy‬لتشخيص وجود القرح او اورام نتج عنها النزيف‬
‫في بعض االحيان ممكن يتعمل (‪ )occult blood in stool‬و (‪ )h pylori antigen‬الن النتيجه االيجابيه ترجح بشكل قاطع ضروره اجراء‬
‫المنظار‪ .........‬و ان كان االغلب بيشتغل منظار مباشره‬

‫*****هل الحاله تحتاج نقل دم؟؟؟؟‬

‫ال (‪ )guidelines‬الخاصه بال (‪ )American Association of Blood Banks‬حددت مستوى هيموجلوبين‬

‫)‪ (7 - 8 g/dL‬او اقل لنقل الدم و بالتالي ال داعي فى الحاله المذكوره و يكتفي بحديد (‪ )Oral‬او (‪ )intravenous‬و لكن فى النهايه القرار العالجي‬
‫مسؤوليه و رؤيه الطبيب المعالج فقط ال غير‬
‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -70‬فصيله الدم (‪)Bombay blood group‬‬

‫السالم عليكم‬
‫مين يعرف فصيله دم اسمها (‪)Bombay blood group‬‬

‫دى اندر فصيله دم فى العالم وتتراوح نسبتها من ‪ 4‬الى ‪ 5‬شخص لكل مليون نسمة ‪ ،‬اكتشفت في مدينة بومباي بالهند و ده سبب التسميه‬

‫و عشان نفهم الفصيله دى تعالو نتكلم االول عن انتيجينات فصائل الدم‬

‫فى ‪ 3‬جينات بتتحكم فى انتاج تلك البروتينات (االنتيجينات على سطح الخليه الحمراء)‬

‫الجين (‪ )H‬و ده بينتج ال (‪ )H antigen‬و دى الماده االوليه اللى بينتج منها االنتيجين ‪ A‬او ‪B‬‬

‫الجين (‪ )A‬و ده بينتج انزيم اسمه (‪ )glycosyltransferases enzyme‬و ده بيضيف ال (‪ )N-acetylgalactosamine‬لالنتيجين ‪ H‬مكونا االنتيجين‬
‫‪A‬‬

‫الجين (‪ )B‬و ده بينتج انزيم اسمه (‪ )glycosyltransferases enzyme‬و ده بيضيف ال (‪ )galactose‬لالنتيجين ‪ H‬مكونا االنتيجين ‪B‬‬

‫اذن الشخص اللى عنده الجين ‪ <<< A‬يبقي فصيلته ‪( A‬و حيتكون عنده اجسام مضاده ‪)b‬‬

‫الشخص اللى عنده الجين ‪ <<< B‬يبقي فصيلته ‪( B‬و حيتكون عنده اجسام مضاده ‪)a‬‬

‫الشخص اللى عنده الجين ‪ A‬و الجين ‪ <<< B‬يبقي فصيلته ‪( AB‬و لن يتكون عنده اى اجسام مضاده)‬
‫الشخص اللى معندوش الجين ‪ A‬او الجين ‪ <<< B‬يبقي فصيلته ‪( O‬بمعنى ان خاليا الدم الحمراء عنده تحمل االنتيجين ‪ H‬بدون تغيير) ‪( ,,,,,,,‬و‬
‫حيتكون عنده اجسام مضاده ‪)a,b‬‬

‫‪.................................‬‬
‫فى بعض االشخاص بيبقي عندهم الجين (‪ )H‬مش بينتج ال (‪ )H antigen‬الن ال (‪ )genotype‬عندهم متنحى (‪)hh‬‬

‫الناس دى حتى لو عندها الجين (‪ )A‬او الجين (‪ )B‬المنتج االنزيمى بتاعهم مش حيالقي ال (‪ )H antigen‬اللى بيشتغل عليه و بالتالي مش حيتكون‬
‫عندهم االنتيجين ‪ A‬او ‪B‬‬

‫و بالتالي حيظهروا فى التحليل الخاص بالفصيله على انهم فصيله (‪)O‬‬

‫طيب ايه الفرق بينهم و بين االشخاص اللى فصيلتهم (‪ )O‬؟‬

‫الفرق فى االجسام المضاده اللى بتبقي عندهم‬

‫الفصيله (‪ )O‬بيتكون عندها اجسام مضاده ‪ a,b‬زى ما قولنا‬

‫اما الفصيله (‪ )Bombay‬بيتكون عندها اجسام مضاده ‪ a,b‬باالضافه الى الجسم المضاد (‪ )h‬الن معندهمش ال (‪)H antigen‬‬

‫و لذلك مشكله الفصيله دى انها مش ممكن يتنقل لها دم من اى فصيله اخرى (و اال حدث ‪ (transfusion reaction‬نتيجه وجود ال (‪ )anti-H‬عندهم‬

‫يعنى مينفعش يتنقل دم للفصيله (‪ )Bombay‬اال من شخص فصيلته (‪ )Bombay‬ايضا‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -71‬تحليل الــــ ‪Factor V Leiden mutation‬‬

‫السالم عليكم و رحمه هللا و بركاته‬
‫بنعتذر عن التأخر فى تنزيل البوستات العلميه الفتره اللى فاتت و ان شاء هللا تفضل مستمره على فترات متقاربه باذن هللا‬
‫النهارده حنتكلم عن تحليل اسمه‬
‫‪Factor V Leiden mutation‬‬

‫====================‬
‫من اسمه كده واضح ان دى طفره جينيه بتسبب مشكله‬
‫اوال قبل ما نبدء الكالم فيها عاوزين نعرف مصطلح ال (‪)Thrombophilia‬‬

‫الكلمه دى باختصار معناها ال (‪ )hypercoagulability‬بمعنى زياده احتماليه تجلط الدم داخل االوعيه الدمويه مسببا حدوث جلطه (‪)thrombosis‬‬

‫و دى اما ان بيكون سببها (‪ )congenital‬يعنى فى طفره جينيه سببت المشكله او بسبب (‪ )Acquired‬زى مرضي الذئبه الحمراء و مرضي ال ‪DIC‬‬

‫ثانيا نتكلم بسرعه على عمليه التجلط الطبيعيه اللى بتحصل فى الدم‬
‫عمليه تكوين الجلطه تعتمد على مجموعه من عوامل التجلط الموجوده فى الدم بشكل غير نشط‬
‫اللى بيحصل ان العوامل دى بتتنشط عشان تكون الجلطه‬
‫التفاعل الرئيس هو تنشيط العامل العاشر ‪ ...‬و اللى بدوره يحول البروثرومبين الى ثرومبين (بمساعده العامل الخامس النشط ‪ .... )Va‬و اللى بدوره‬
‫بيحول الفيبرينوجين الى فيبرن‬
‫تنشيط العامل العاشر نفسه بيتم بطريقه من اتنين اما ال (‪ )Intrinsic pathways‬او ال (‪)Extrinsic pathway‬‬

‫ثالثا نتكلم عن تنظيم عمليه التجلط‬

‫و الن عمليه التجلط من العمليات الفسيولوجيه الهامه فى الجسم فالزم تكون (‪ )under control‬و الهدف هنا ان عمليه التجلط تشتغل فقط عند الحاجه‬
‫اليها فعليا و ترجع عوامل التجلط الى حالتها الغير نشطه مباشره بعد انتهاء عمليه تكوين الجلطه‬
 ‫واحد من اهم النظم المتحكمه فى ذلك هو (‪)Protein C regulatory system‬‬

‫و ده بروتين بيتصنع فى الكبد و دوره الرئيسي انه يعمل (‪ )inactivating‬للعامل الخامس النشط (‪ )Factor Va‬و بالتالي يتوقف انتاج الثرومبين فتتوقف‬
‫ميكانيكيه التجلط عند هذا الحد‬

‫رابعا نتكلم عن طفره العامل الخامس (‪)Factor V‬‬

‫اللى بيحصل هنا ان العامل الخامس (و ده بروتين ينتج عن ترجمه جين محدد فى ال ‪ )DNA‬بتحصل فيه طفره فال يستطيع البروتين ‪ C‬انه يمسك فيه‬
‫عشان يوقف نشاطه و بالتالي يوقف عمليه تكون الثرومبين‬
‫و بالتالي يزيد تكوين الجلطات نتيجه لزياده تكون الثرومبين‬
‫و الناس اللى عندها الطفره دى عندهم زياده فى احتماليه تكوين الجلطات (‪ )deep vein thrombosis‬من ‪ 5‬الى ‪ 10‬مرات اكثر من الشخص الطبيعي‬

‫اخيرا ايه سبب التسميه ده للطفره‬

‫الطفره اتسمت باالسم ده (‪)Factor V Leiden mutation‬‬

‫النها اكتشفت الول مره عام ‪ 1994‬فى مدينه من مدن هولندا اسمها مدينه اليدن‬

‫د‪/‬خالد مجدى‬

‫‪ -72‬تشخيص انيميا نقص الحديد باستخدام ال ‪iron profile‬‬

‫السالم عليكم‬
‫بوست مختصر بخصوص تشخيص انيميا نقص الحديد باستخدام ال ‪iron profile‬‬

‫حنناقش الموضوع من خالل مراحل تطور حاله انيميا نقص الحديد عشان يبقي الربط اسهل و فهم دور كل تحليل فى الحاله‬
‫انيميا نقص الحديد من بدايتها و حتي ظهورها الفعلي كحاله انيميا تمر بثالثه مراحل‬
‫*** االولي مرحله (‪)Iron Stores Depletion‬‬
‫==========================‬
‫فى المرحله دي بيكون فعليا بدأ الحديد ينقص فى الجسم الي سبب من االسباب المعروفه زى‬
‫نقص الحديد فى االكل خاصه فى حاالت ال (‪)plant-based diets‬‬
‫حاالت سوء االمتصاص زى حاالت التهابات االمعاء ‪ ,,,,‬حاالت المرضي اللي بتاخد ادويه حموضه باستمرار (‪ )proton pump inhibitor‬الن ده بيقلل‬
‫افراز حامض المعده اللي له دور فى امتصاص الحديد‬
‫حاالت ال (‪ )Chronic bleeding‬زى نزيف الدوره الشهريه و زى نزيف القناه الهضميه‬
‫المهم ان المرحله دي الهيموجلوبين طبيعي و كرات الدم الحمراء طبيعيه‬
‫فقط معمليا خالل تلك المرحله حنالقي ال (‪ )serum ferritin‬اقل من الطبيعي نتيجه ان الجسم بدء يسحب من المخزون من غير ما يعوض المسحوب‬
‫(‪)A negative iron balance develops‬‬
‫لذلك بيعتبر تحليل الفرتيين هو اول تحليل ذو دالله علي حاله نقص الحديد‬
‫و ان كان في عيب للتحليل ده ان الفرتيين يعتبر احد ال (‪ )positive acute-phase proteins‬و بالتالي بيزيد فى الجسم فى حاالت االلتهاب فممكن‬
‫تبقي نتيجته مضلله الي حد ما‬
‫*** الثانيه مرحله (‪)Iron deficient erythropoiesis‬‬
‫==========================‬
‫فى المرحله دي و مع استمرار نقص امداد الجسم بالحديد و استمراريه تناقص المخزون (الفرتيين) يبدأ تصنيع كرات الدم الحمراء (‪)erythropoiesis‬‬
‫يتأثر بالنقص‬
‫و لكن الن غالبيه كرات الدم الحمراء اتكونت سابقا فى وجود وجود الحديد بشكل طبيعي فمش حيظهر نفص الهيموجلوبين عن الطبيعي فى المرحله دى‬
‫ايضا‬
‫لكن الكبد خالل المرحله دى بيزود تصنيع البروتين الناقل للحديد ال (‪ )transferrin‬كنوع من المساعده فى نقل كميات حديد اكبر لمواقع االستخدام‬
‫<<<<< معمليا احنا ممكن نقيس ال (‪ )transferrin‬بشكل مباشر لكن فى اختبار معملي اكثر شهره و اقدم كدالله غير مباشره علي مستوى ال‬
‫‪transferrin‬‬

‫التحليل ده اسمه ال (‪ )TIBC‬او ال (‪)total iron-binding capacity‬‬

‫فى الطبيعي ال ‪ Transferrin‬بيبقي (‪ )30% saturated‬يعني حوالى ‪ %30‬من مواقع ال (‪ )iron-binding sites‬فيها ذرات حديد‬
‫ال (‪ )TIBC‬تعني ما هي كميه الحديد الالزمه للتشبع الكامل لكل ال (‪ )iron-binding sites‬فى بروتين ال (‪)Transferrin‬‬

‫و من المنطقي انه كلما كان تصنيع هذا البروتين كتير ‪ ..........‬حيبقي الحديد المطلوب لتشبعه كتير‬

‫و بالتالي معمليا يمكن بشكل مؤكد اتخاذ نتيجه ال (‪ )TIBC‬كدالله على كميه ال (‪)Transferrin‬‬

‫*** الثالثه مرحله (‪)Iron Deficiency Anemia‬‬

‫هنا و مع طول فتره نقص الحديد و التأثر الواضح على مداره مده زمنيه لتصنيع كرات الدم الحمراء تظهر فعليا حاله انيميا نقص الحديد و اللي بتتميز‬
‫باالتي‪:‬‬
‫نقص المخزون (‪)decreased serum ferritin‬‬
‫زياده تصنيع البروتين الناقل (‪ )increased serum transferrin‬او (‪)increased TIBC‬‬
‫نفص الحديد فى دم المريض (‪)decreased serum iron‬‬
‫نقص فى تشبع البروتين الناقل (‪)decreased Transferrin saturation‬‬
‫و ده عباره عن نسبه بنحسبها من خارج قسمه نسبه الحديد فى الدم على ال ‪TIBC‬‬

‫و بالتالي الن نسبه الحديد قليله و مستوى ال ‪ Transferrin‬عالي فالزم منطقيا حيطلع نسبه ال (‪ )Transferrin saturation‬قليله‬
‫و تتميز صوره الدم فى تلك المرحله باالتي‪:‬‬
‫**** انيميا تتميز فيها كرات الدم الحمراء بانها (‪ )microcytic, hypochromic‬و ده راجع لل (‪ )deficient erythropoiesis‬اللى حصل فى المرحله‬
‫الثانيه‬
‫**** زياده واضحه فى ال )‪ (RDW‬و ده معناه وجود ‪ marked anisocytosis‬الن كرات الدم الموجوده ذات احجام مختلفه فيها الطبيعي اللي اتكون‬
‫وقت ما كان الحديد كويس و فيها الصغير اللى اتكون خالل فتره نقص الحديد‬

‫اخيرا نتكلم بسرعه عن تحليل حديث الى حد ما و هو ال (‪)Soluble transferrin receptor‬‬

‫===================================================‬
‫ال (‪ ) transferrin receptor‬دى موجوده علي سطح الخاليا اللي بتستخدم الحديد (زى الخاليا اللى بتتصنع منها كرات الدم الحمراء) او ال‬
‫(‪)erythroid precursors‬‬
‫كلما كان هناك نقص فى مستوى الحديد فى الدم ‪ ..........‬كلما زادت تلك المستقبالت علي الخليه‬
‫جزء من هذه المستقبالت بيحصل له (‪ )proteolysis‬و يروح للدم و نسميه (‪ )soluble transferrin receptor‬و اللى كميته اكيد حتبقي متناسبه مع ال‬
‫(‪ )cellular transferrin receptor‬اللى على الخاليا و بالتالي قياسه معمليا يدينا معلومه عن كميه ال (‪ )receptor‬على الخليه‬

‫يتميز قياس ال )‪ (sTfR‬بانه ال يتأثر بااللتهابات زي ال (‪ )ferritin‬و بالتالي ممكن يستخدم بشكل افضل كدالله علي حاله نقص الحديد (بتزيد ال ‪sTfR‬‬
‫فى الحاله دى)‬
‫لكن ما زال الفرتيين هو االكثر شهره و اكثر استخداما‬
‫و فقط بيتم اللجوء لل (‪ )sTfR‬فى حاله نتيجه الفرتيين الغير مشخصه للحاله يعنى مثال لو نتيجه طبيعيه مع اعراض نقص حديد واضحه‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -73‬عالقه تحليل الحديد و الفرتيين بمرضي الفشل الكلوي‬
‫السالم عليكم‬
‫ما هى عالقه تحليل الحديد و الفرتيين بمرضي الفشل الكلوي؟؟؟‬
‫فى البدايه كلنا عارفين ان مرضي الفشل الكلوى المزمن (‪ )chronic renal failure‬بيكون عندهم انيميا ممكن تلخيص اسبابها فى االتى‪:‬‬

‫اوال‪ :‬نقص انتاج هرمون ال (‪ )EPO‬و اللى بيفرز من الكليه لتحفيز انتاج كرات الدم الحمراء فى ال (‪ )bone marrow‬و ينتج عن هذا النقص انيميا‬
‫(‪)normocytic normochromic‬‬
‫ثانيا‪ :‬حدوث ما يعرف بال (‪ )Uremic bleeding‬و تعرف على انها ال (‪ )prolonged bleeding‬من جروح او االنف او القناه الهضميه او الجهاز‬
‫البولي ناتجه عن نقص كفاءه الصفائح الدمويه (‪)platelet dysfunction due to uremia‬‬

‫ثالثا‪ :‬نقص الحديد‬

‫نقص الحديد فى مرضي الفشل الكلوى من االمور الشائعه و التى تجعل من ال (‪ )iron supplementation‬جزء مهم من عالج المرضي و ترجع لعده‬
‫اسباب‬
‫‪ -1‬نقص امتصاص الحديد من االمعاء ( حيث ان امتصاص الحديد يتاثر بمستوى هرمون ال ‪ EPO‬و معدل تصنيع كرات الدم الحمراء‬
‫(‪ )erythropoiesis‬و الذي يقل فى مرضى الفشل الكلوي‬
‫‪ -2‬النزيف ال (‪ )chronic‬الناتج من نقص كفاءه الصفائح (‪)chronic bleeding from uremia-associated platelet dysfunction‬‬
‫‪ -3‬فقدان كميه من الدم فى نهايه كل غسيل كلوى تؤدى ايضا الى نقص الحديد ( ‪blood retained in the dialyzer and blood tubing at the‬‬
‫‪)end of each dialysis treatment‬‬

‫اخيرا‪ :‬و مع الغسيل الكلوى بيحصل فقد لفيتامين ‪ B12‬و ال (‪ )Folic acid‬و بالتالي ده يعتبر كعامل اضافي الحداث انيميا خاصه فى المرضي قليلي‬
‫االستجابه للعالج باالرثروبيوتين (‪)hyporesponsiveness to erythropoietin treatment‬‬
‫‪-------------------------------------------------------‬‬
‫نتكلم دلوقتى على نقطه مهمه و هى ال (‪ )Pathogenesis of IDA‬يعنى مراحلها بتحصل ازاى‬

‫*** اول حاجه لما الحديد يبدء ينقص الجسم بيتجه للمخزون عشان يعوض النقص ‪ ...‬المخزون ده اللى هو الفرتيين (‪ )ferritin‬و فى المرحله دى بتتميز‬
‫بنقص الفرتيين رغم ان الهيموجلوبين ما زال طبيعى و كمان الحديد لم يظهر نقصه معمليا (و لذلك يستخدم تحليل ال ‪ ferritin‬كاول تحليل لتقييم انيميا‬
‫نقص الحديد)‬
‫*** بعد كده و مع استمرار نقص الحديد يبدء الكبد فى زياده تصنيع البروتين الناقل للحديد (‪ )transferrin‬لمحاوله نقل اكبر كميه ممكنه من الحديد‬
‫للخاليا اللى محتجاه‬
‫و احنا معمليا بنقيس ال (‪ )transferrin‬عن طريق تحليل ال (‪ )Total iron-binding capacity‬و اللى بيزيد فى المرحله دى (الحظ ان الهيموجلوبين‬
‫ما زال طبيعي حتى االن)‬
‫*** بعد كده و مع استمرار نقص الحديد يظهر اعراض االنيميا على المريض و يصبح الحديد قليل فى الدم و يقل الهيموجلوبين و تتميز الحاله بالنتائج‬
‫االتيه‬
‫‪Low hemoglobin, Low serum iron, Low serum ferritin and high TIBC‬‬

‫‪-------------------------------------------------------‬‬
‫طيب نتكلم عن التحاليل المعمليه الخاصه بتقييم حاله نقص الحديد فى مرضي الفشل الكلوى‬
‫حاليا فى تحليلين بيستخدموا لتقييم الحاله‬
‫االول و هو تحليل ال (‪ )serum ferritin‬و بيتعمل تقريبا كل ‪ 3‬شهور للمرضي و هدفه تقييم هل حاله نقص الحديد مستمره فيحتاج المريض الدويه حديد‬
‫(‪ )iron supplementation‬ام ال‬
‫اذا النتيجه كانت اقل من (‪ )100 g/l‬ده بيعنى وجود انيميا نقص حديد‬

‫لكن مشكله التحليل ده ان ال (‪ )ferritin‬يعتبر (‪ )acute phase protein‬يعنى بيزيد فى حاالت االلتهابات (و هى شائعه فى مرضي الفشل الكلوى)‬
 ‫و بالتالي التحليل الثانى (‪ )transferrin saturation%‬بيكون له دور هنا‬
‫الن لو قيمته كانت اقل من (‪ )20%‬حتى لو الفرتيين اعلى من (‪ )100‬فيعتبر المريض عنده نقص حديد (‪ )functional iron deficiency‬و يحتاج الى ال‬
‫(‪)iron supplementation‬‬
‫و ده بيتحسب بالمعادله دى ‪...............................‬‬
‫‪Transferrin saturation (%) = (Serum iron /TIBC) x100‬‬

‫‪------------------------------------------‬‬
‫)‪Soluble transferrin receptor (sTfR‬‬

‫‪------------------------------------------‬‬
‫التحليل ده حديثا اصبح يستخدم كبديل لتقييم حاله نقص الحديد فى مرضي الفشل الكلوي‬
‫و يتميز انه ال يعانى من تداخل االلتهابات مع نتيجته كما هو الحال مع الفرتيين‬
‫**** عدد ال (‪ )transferrin receptor‬على سطح خاليا ال (‪ )erythroblasts‬يتناسب طرديا مع احتياج الخليه للحديد (فكلما كان الحديد قليل كانت‬
‫الخاليا فى احتياج له و بالتالي يزيد عدد ال ‪ TfR‬على سطحها)‬

‫**** ال (‪ )sTfR‬ده جزء من هذا ال (‪ )receptor‬موجود فى السيرم و يمكن قياسه و طبعا يعد مؤشر لعدد ال (‪ )TfR‬على الخليه‬

‫اذن النتيجه المرتفعه لتحليل (‪ )sTfR‬تشخص وجود انيميا نقص حديد‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -74‬مقارنه بين سرعه الترسيب و ال ‪CRP‬‬

‫‪ESR‬‬ ‫‪CRP‬‬ ‫التفسير‬
‫‪normal‬‬ ‫الحاله هنا معناها ان مفيش التهابات احدثت ارتفاع فى ال ‪acute phase proteins‬‬
‫‪normal‬‬
‫فلم يرتفع الفيبرينوجين (فلم ترتفع سرعه الترسيب) و لم يرتفع ال ‪CRP‬‬
‫‪increased increased‬‬ ‫الحاله هنا حدث التهاب ادى الى ارتفاع ال ‪acute phase proteins‬‬
‫فارتفعت سرعه الترسيب و ال ‪CRP‬‬
‫‪normal‬‬ ‫الحاله هنا فيها التهاب لكن فى البدايه حيث يرتفع ال ‪ CRP‬بشكل اسرع من ارتفاع ‪increased‬‬
‫سرعه الترسيب‬
‫‪increased‬‬ ‫‪normal‬‬ ‫الحاله هنا في التهاب و مع العالج رجع ال ‪ CRP‬للطبيعى بشكل سريع عن سرعه‬
‫الترسيب (التى تتطلب وقت اطول للرجوع للطبيعى)‬
‫او ان الحاله ال يوجد عندها التهابات و ارتفعت سرعه الترسيب بسبب االنيميا مثال‬

‫فى حاله بنالقي فيها سرعه الترسيب اعلى من ‪ 100‬و مع ذلك ال ‪ CRP‬طبيعى و دى‬
‫زى حاله سرطان النخاع ‪ multiple myeloma‬الن هنا زياده ال ‪paraproteins‬‬
‫هى المسببه لزياده سرعه الترسيب و ايضا تتسبب فى ظهور ال ‪rouleaux‬‬
‫‪ formation‬على فيلم الدم فى الحاالت دى‬
‫‪decreased normal‬‬ ‫الحاله مفيهاش التهابات و نقص سرعه الترسيب بنالقيه فى حاالت زى زياده كرات‬
‫الدم الحمراء ال ‪ polycythemia‬و حاالت انيميا الخاليا المنجليه وال‬
‫‪ Spherocytosis‬لتغير شكل كره الدم الحمراء (و ان كان تلك الحاالت ال تشخص‬
‫ابدا بمجرد نقص سرعه الترسيب)‬
‫حاله غير منطقيه اوال وجود التهاب كما يدل عليه ارتفاع ال ‪ CRP‬و بالتالي ستكون ‪decreased increased‬‬
‫سرعه الترسيب فى الطبيعى لو فى بدايه االلتهاب ثم ترتفع بعد ذلك ‪ ....‬و حتى لو‬
‫تصادف وجود شخص بحاله من الحاالت اللى بتقلل سرعه الترسيب فوجود التهاب فى‬
‫الجسم سيؤدى بالتاكيد لتاثير يرفع سرعه الترسيب و حتى الى اعلى النورمال و هللا‬
‫اعلم‬
 ‫‪ -75‬موضوع سرعه الترسيب (الساعه الثانيه)‬
‫السالم عليكم‬
‫تعليق بسيط بس على موضوع سرعه الترسيب الساعه الثانيه‬
‫االول الزم نفهم الهدف او معنى تحليل سرعه الترسيب (‪)erythrocyte sedimentation rate‬‬
‫التحليل ده ببساطه هو قياس للسرعه اللى حتتجمع فيها كرات الدم الحمراء مع بعضها فتترسب فى قاع انبوبه ال ‪ESR‬‬
‫من الطبيعي ان كرات الدم الحمراء تحمل على سطحها شحنات سالبه (تسمى ‪ )Zeta potential‬و دى تخلي كرات الدم تتنافر و تظل بعيده‬
‫عن بعضها البعض‬
‫لكن اذا وجد فى الدم مجموعه البروتينات المسماه (‪ )Positive acute-phase proteins‬و خصوصا ال (‪ )fibrinogen‬و اللى بتزيد فى‬
‫الجسم نتيجه االلتهابات و بترتبط بسطح كرات الدم الحمراء و بالتالي تقلل ال (‪ )Zeta potential‬فتخلي كرات الدم تقرب من بعضها اكثر‬
‫و تكون ما يعرف بال (‪ )Rouleaux‬و ده يساعد على سرعه ترسيب كرات الدم فى قاع االنبوبه‬
‫و من هنا جائت فكره ان زياده سرعه الترسيب تعنى بشكل غير مباشر زياده تلك البروتينات و بالتالي وجود حاله التهاب لكن طبعا بشكل‬
‫عام بدون تحديد لموضع او سبب‬

‫المهم ان العمليه دى بتتم بخطوات محدده باوقات محدده كاالتى‬

‫فى خالل اول ‪ 10‬دقائق من تعليق الدم فى انبوبه ال ‪ ESR‬بشكل عمودي‪ :‬بيحصل تكوين لل (‪ )rouleaux‬فقط بدون حدوث ترسيب بشكل‬
‫واضح‬
‫فى خالل ال ‪ 40‬دقيقه التاليه‪ :‬و بعد تكوين ال (‪ )rouleaux‬تتثاقل كرات الدم و تتسرع عمليه الترسيب بشكل ملحوظ‬
‫فى خالل اخر ‪ 10‬دقائق‪ :‬يقل الترسيب و بيحصل (‪ )packing‬لكرات الدم ينتهى بانتهاء الساعه و اخذ القراءه‬
‫و الشكل فى الصور الرابعه بيوضح المراحل دى برسم بياني‬
‫‪-----------------‬‬
‫اذن خلى بالك ان الثالث مراحل متتاليه‬
‫خلى بالك تانى ان المراحل دى المدد الزمنيه بتاعتها مش ثابته تماما و انما تختلف من مريض الخر‬
‫و بالتالي ال يجوز ابدا انك تاخد القراءه بعد نصف ساعه و تضربها فى ‪2‬‬
‫او تاخد القراءه بعد فقط ربع ساعه و تضربها فى ‪ 4‬مثال‬
‫كل ده خطأ تمام ا ( و ان كان فى طريقه للقياس بعد نصف ساعه فقط تسمى سرعه الترسيب السريعه لكن فى انبوبه ذات قطر مختلف عن‬
‫انبوبه وسترجرين)‬
‫كمان من االخطاء الشهيره هى اماله االنبوبه بزاويه ‪ 45‬درجه الخذ قراءه سريعه لسرعه الترسيب (مع العلم ان فعال الترسيب بيسرع نتيجه‬
‫لزياده تاثير الجاذبيه و ليس لسرعه تكوين ال ‪ rouleaux‬فعليا و بالتالي النتيجه التى تحصل عليها خطأ فعليا)‬
‫المهم نرجع لموضوعنا اذا كانت دى مراحل الترسيب الفعليه خالل اول ساعه و اللى بتنتهى بتجمع كرات الدم الحمراء (‪ )packing‬فماذا‬
‫يحدث لو تركناها ساعه اخرى؟؟؟؟؟؟؟‬
‫بالطبع لن تتكرر مراحل الترسيب‬
‫‪rouleaux‬‬ ‫بالطبع لن يزيد تكوين ال‬
‫و لكن كل ما سيحدث ان تترسب الكرات بتاثير الجاذبيه االرضيه بشكل تلقائي (كانك تركت انبوبه دم على مانع تجلط فى راك فتجد كرات‬
‫الدم مع الوقت تترسب بفعل الجاذبيه فى قاع االنبوبه و ال يوجد اى دالله تؤخذ من ذلك)‬
‫و فى الصور ‪ 3‬من اهم مراجع التحاليل الطبيه لن تجد فىهم ذكر للساعه الثانيه او توصيه بها او دالله مرضيه لها او (‪)reference range‬‬
‫لها‬
 ‫كلها لن تجد فيها اال شغل الساعه االولى فقط‬

‫‪RODAK’S Hematology CLINICAL PRINCIPLES AND APPLICATIONS 2016‬‬

‫‪Essentials of Clinical Pathology 2010‬‬
‫‪HENRY’S Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 2011‬‬

‫ارجو لو اى زميل عنده مرجع علمى فى كالم عن اهميه الساعه الثانيه او الدالله المرضيه لها ينزلنا المرجع للمناقشه‬
‫د‪/‬خالد مجدي‬

‫‪RODAK’S Hematology CLINICAL PRINCIPLES AND APPLICATIONS 2016‬‬

‫الحظ انه عامل النورمال الول ساعه فقط و ال يوجد ذكر لما يسمى الساعه الثانيه‬

‫من نفس المرجع طريقه الشغل باستخدام ال (‪ )Westergren method‬و بيقول لك اقرأ‬
‫بعد ساعه بالظبط فقط و ال وجود لما يدعى الساعه الثانيه‬
Essentials of Clinical Pathology 2010
HENRY’S Clinical Diagnosis and
Management by Laboratory
Methods 2011
‫‪ -76‬امكانيه استخدام عينه مسحوبه على (‪ )EDTA‬لشغل سرعه الترسيب‬
‫السالم عليكم‬
‫فى سؤال عن امكانيه استخدام عينه مسحوبه على (‪ )EDTA‬لشغل سرعه الترسيب‬
‫========‬
‫الجابه السؤال حنرجع لمرجع‬
‫(‪(HENRY’S Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods‬‬

‫) بنسبه ‪ )3.8% sodium citrate‬معتمد على عينه دم مسحوبه على (‪ )Westergren‬التقليدي بطريقه (‪ESR‬المرجع بيقول ان شغل ال (‬
‫تخفيف ‪1:4‬‬
‫زي مثال ‪ 2‬مل دم ‪ 0.5 +‬مل سترات‬
‫او ‪ 1.6‬دم ‪ 0.4 +‬مل سترات‬
‫او ‪ 0.8‬دم ‪ 0.2 +‬سترات‬
‫ثم يتم وضع الدم فى انبوبه (‪ )Westergren tube‬اللى طولها (‪ )30 cm‬و قطرها (‪ )2.55 mm‬و مدرجه من ‪ 0‬الى ‪200‬‬
‫ثم قراءه النتيجه بعد ساعه واحده‬
‫السؤال؟؟؟ ما سبب التخفيف ‪ 1:4‬فى شغل سرعه الترسيب ‪ ......‬و االجابه من المرجع بتقول‬
‫‪The ICSH states that the patient’s Hct should not exceed 35% because reproducibility of sedimentation may‬‬
‫‪be poorer in narrow tubes.‬‬
‫التخفيف هدفه ان دائما اكون ضامن ان ال (‪ )HCT‬الي مريض رقم اقل من ‪ %35‬الن لو اعلي من كده الترسيب حيدي نتائج متفاوته ال‬
‫يمكن المقارنه بينها بشكل عملي‬
‫(لذلك لو تاخد بالك االنيميا واحده من اهم المشاكل اللى بتواجه التحليل ده و تخلي النتائج غير متوافقه مع وجود او عدم وجود التهابات و‬
‫رغم ان في بعض المعادالت لتصحيح االنيميا لكنها ليست بالدقه الكافيه)‬

‫نرجع للسؤال هل ممكن استخدم االيديتا؟؟؟‬

‫======‬
‫طبقا للمرجع اه ممكن جدا و حتدي نفس النتائج الي حد كبير بل انها ايضا تفضل كذلك‬
‫طيب استخدمها ازاي‬
‫لو عندي عينه صوره دم مثال‬
‫اقدر اخد منها ‪ 2‬مل و اضيف عليهم ‪ 0.5‬مل سترات و اشتغل سرعه ترسيب عادي منها‬
‫او اخد ‪ 2‬مل دم و اضيف عليهم ‪ 0.5‬محلول ملح (‪ )saline‬و اشتغل‬
‫المهم انى بحافظ على التخفيف ‪1:4‬‬
‫*** الفكره ليه في ترجيح الستخدام عينه االيديتا‬
‫اوال‪ :‬النك قللت سحب العينات من المريض فبدل ما تسحب عينه سرعه ترسيب و عينه صوره دم ‪ ......‬فانت اكتفيت بعينه صوره الدم فقط‬
‫و اشتغلت منها التحليلين‬
‫ثانيا‪ :‬لو العينه مسحوبه على سترات فالزم تشتغلها خالل ساعتين بالكثير ‪ .......‬اما لو العينه ايديتا فتقدر تحفظها فى الثالجه ‪ 12‬ساعه قبل‬
‫الشغل بدون تأثير على النتيجه ‪ .....‬و ده ميزه لو مش حتشتغل فى نفس الوقت‪.‬‬
 ‫‪ -77‬تقييم جهاز صوره دم جديد‬
‫السالم عليكم‬
‫ايه افضل جهاز صوره دم ‪ ............‬الجهاز ده افضل من ده و رايكم ايه‬
‫من االسئله المنتشره حاليا على الفيس ‪.....‬‬
‫حنتكلم الجابتهم عن نقطتين‬
‫االولي‪ :‬ما هى وظيفه جهاز صوره الدم فى المعمل؟؟‬
‫السؤال شكله غريب ‪ ........‬لكنه فعليا اهم سؤال‬
‫جهاز صوره الدم مجرد مساعد لالخصائ ‪ ............‬بمعني انك انت االساس فى الشغل‬
‫انك الزم تكون عندك الخبره الكامله فى شغل صوره الدم المانيوال و شغل فيلم الدم بكل تفاصيله‬
‫وقتها فعال الجهاز يفيدك‬
‫فى سرعه الشغل و فى البارمتير اللي ملهاش حسابات يدويه و حتي البارمتير اللى ليها حسابات بتكون اكثر دقه فى الجهاز‬
‫*** لكن فى النهايه الجهاز ال يغني عن فحص فيلم الدم لكل حاله‬
‫*** الجهاز ال يغني عن كتابه كومنت علمي مبني على فهم الهيماتولوجي بشكل عميق و ترجيح تحاليل اخري للطبيب‬
‫***** الجهاز ال يغني عن وجود اخصائي محترف هيماتولوجي ********‬

‫الثانيه‪ :‬ما هى فعال معايير التقييم للجهاز‬

‫الزم تحدد الفئه السعريه اللى بتتكلم فيها ‪ ..........‬يعني انت محتاج جهاز ثمنه كام بالكتير‬
‫كل فئه سعريه حيبقي فيها انواع متعدده اكيد ‪ .......‬طيب نحاول نختار على اى اساس؟؟؟‬
‫** دقه نتائج الجهاز بالمقارنه باالجهزه المعروفه و المؤكد دقتها و ده بيتعرف من خالل سابقه اعمال الجهاز و ايضا من التجريب المباشر‬
‫بعينات‬
‫تكراريه النتائج ‪ ..‬بمعني ان الجهاز يدي نفس النتيجه تقريبا لنفس العينه اكثر من مره‬
‫استمراريه نفس الدقه مع ريت الشغل العالي‬
‫استمراريه نفس الدقه مع الوقت ‪ ......‬يعني يكون الجهاز فعال شغال كويس و بنفس الكفاءه فى معمل من مده زمنيه سنه او اكثر‬
‫** سعر مجموعه المحاليل الخاصه بالجهاز و مدى توافرها و ده طبعا عامل مهم بيفرق فى سعر التيست على الجهاز‬
‫** دقه النتائج فى حاله االضطرار الستخدام محاليل (‪ )compatible‬و ان كانت الشركات ال تنصح بذلك و لكن مفيش معمل تقريبا حتالقيه‬
‫مش مجرب محاليل غير محاليل الجهاز االصليه‬
‫** طبعا صناعه الجهاز و ال (‪ )software‬الخاص به عامل مهم للتقييم ‪ ..........‬و خلي بالك مش معني ان الجهاز مثال صيني يبقي مش‬
‫كويس ‪ .......‬ده تعميم خاطئ الن في اجهزه حتالقي تقفيل صيني لكن مكونات اوروبيه ‪ ....‬و حتالقي معامل عندها اجهزه صيني لكن الن‬
‫خبرتها عاليه و محترفين بيطلعوا نتائج دقتها زي االجهزه االوروبي‬
‫** خدمه الشركه الوكيل للجهاز ده عامل هام جدا ‪ ........‬يعني مدي االستجابه للمشاكل اللى بتحصل ‪ .......‬عدد زياراتهم ‪ .......‬سرعه‬
‫الزياره بعد ما تطلبهم ‪ .......‬كل ده بيفرق جدا معاك و يريحك‬
‫** تسهيالت السداد لثمن الجهاز ‪ .......‬يعنى كام مقدم و الباقي على كام شهر‬

‫و فى النهايه تذكر انك جايب جهاز يشتغل كمساعد ليك ‪ .........‬مش جهاز يطلع نتيجه انت مش عارف هي صح و ال غلط!!!‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫ثالثا‪ :‬ميكروبيولوجي‬
‫==========‬

‫‪ -78‬مالحظات و تعليقات تحليل السائل المنوي‬

‫السالم عليكم و رحمه هللا و بركاته‬
‫ان شاء هللا نتكلم سريعا عن بعض االمور المتعلقه بتحليل السائل المنوى (مش شرح كامل للتحليل انما بعض النقاط اللى ترفع من كفاءه الشغل)‬
‫اوال‪ :‬يا ريت الكل يشتغل من خالل مانيوال منظمه الصحه العالميه (‪ )WHO manual for the examination of human semen‬النه من افضل‬
‫الكتب اللى بتشرح شغل السائل المنوى بشكل علمى‬
‫ثانيا‪ :‬دى بعض االمور المهمه اللى ناخد بالنا منها فى الشغل‬
‫*** شروط ما قبل التحليل مهمه جدا جدا لضمان دقه النتيجه و الزم تفهمها للمريض كويس جداااااا و بكالم واضح و سهل الفهم‬
‫‪^^^ Avoid sexual activity for 3-5 days before analysis‬‬

‫‪^^^ Sample should be collected in the laboratory‬‬

‫‪^^^ Semen is provided by ejaculating into a clean sample cup‬‬

‫‪^^^ Never use jelly, soup, lubricant or detergents for collection‬‬

‫)‪^^^ The whole sample must be collected (majority of sperms is in the first portion of ejaculate 70% of sperms‬‬

‫*** ال يفضل ان العينه تيجى فى المنزل ثم تنقل الى المعمل و لكن ان كان ضرورى و متعذر احضارها فى المعمل يبقي البد من تنبيه المريض‬
‫لضروره احضار العينه فى خالل نصف ساعه بالكتير و التنبيه عليه باحضار العينه بدون استخدام الجماع (‪interrupts is not a reliable Coitus‬‬
‫‪)means of semen collection‬‬

‫مع ضروره كتابه التعليق االتى الى عينه اخذت من خارج المعمل‬

‫‪This sample is provided to the laboratory with uncertainty of sample identity and time interval‬‬
‫‪after voiding‬‬

‫*** دائما حضن شريحه زجاجيه عاديه مع عينه السائل المنوى قبل الشغل الجراء الفحص عليها (حتى ال تنقل حيوانات منويه من درجه ‪ 37‬الى درجه‬
‫قليله بشكل مفاجئ)‬

‫*** في طريقه جيده لقياس حجم العينه و ذلك بوزن كوب فارغ (مشابه لكوب العينه) و وزن كوب العينه و طرحهما و الفرق بالجرام يساوى الحجم‬
‫بالملى )‪ (assuming the density of semen to be 1 g/ml‬و طبعا فائده الحجم انك تحسب منه ال ‪total count/ejaculate‬‬

‫*** فى حاله لو كان الحجم اقل من الطبيعى (اقل من ‪ 1‬مل) مع التاكد التام من صحه تجميع العينه و ان مفيش اى جزء منها وقع ( ‪incomplete‬‬
‫‪ )collection‬اكتب الكومنت االتى فى التقرير‬

‫‪Test for post ejaculatory urine is recommended‬‬

‫*** تقريبا فى كل المعامل محدش بيعمل للسيمن ال ‪ pH‬و بيكتبها ‪ alkaline‬لكن الزم تعملها فى حاله ان العدد قليل جدا او الحجم قليل جدا الن ربما‬
‫يبقي فى (‪ )obstruction‬و فى حاله لو طلعت ‪ acidic‬اكتب الكومنت ده‬

‫‪Fructose test in semen is recommended‬‬

‫*** الزم نعرف معلومه مهمه جدا انه ال يمكن علميا التفريق بين خاليا الصديد و خاليا ال (‪ )Spermatogonic cell‬بالفحص الميكروسكوبي و اغلب‬
‫المعامل مش بتفحص فعال ال (‪ )Spermatogonic cell‬باستخدام صبغه ال (‪ )Peroxidase‬و بتكتبها بناء على الرؤيه‪ ...........‬لكن فى حاالت ال‬
 ‫(‪ )azospermia‬الزم تفحص باستخدام الصبغه (وجودها او عدم وجودها فى الحاله دى مشخص لل ‪obstructive or non-obstructive‬‬
‫‪) azospermia‬‬

‫*** ال ‪ motility‬هى حركه الحيوانات المنويه و البد ان تفحص فى خالل ساعه بالكثير من اخذ العينه و تقدر كنسبه مئويه (المتحرك ككل) و فى‬
‫التقارير الحديثه بناء على مانيوال منظمه الصحه تقسم الحركه الى ‪ progressive‬و ال ‪ Non-progressive‬و ال داعى لفحص الحركه بعد ساعه و‬
‫اتنين و ثالثه (يكتفى بالحركه فى اوالفحص فقط ‪ )min after emission 20‬و اذا كانت الحركه اقل من ‪ %40‬اكتب الكومنت االتى‬

‫‪Sperm vitality (viability) is recommended‬‬

‫*** الحظ فى التقارير اللى بتكتب وصف للحركه انك لو لقيت الكل غير متحرك فال تكتب (‪ )dead‬لكن اكتب (‪ )immotile‬الن ممكن يكون فى تشوه‬
‫يخلى الحركه ضعيفه جدا لكن الحيوان المنوى حى‬

‫*** فى حاله وجود تجمعات من الحيونات المنويه (التصاق حيوان او اكثر باالخر (‪ )Agglutination‬راس براس او راس بذيل او ذيل بذيل) و الحظ‬
‫اال يكون ما تراه هو مجرد تجمع (‪ )non-specific adherence of immobile spermatozoa‬على ‪ mucus‬و ليس التصاق فعلي ‪ ...‬فى هذا‬
‫الحاله اكتب الكونت ده‬

‫‪Some sperm agglutination is detected in the sample. Anti-Spermatozoa antibody test is‬‬
‫‪recommended‬‬

‫*** طبعا ال يمكن فحص ال ‪ morphology‬باستخدام العدسه ال (‪ )40‬مفيش اى مرجع بيقول الكالم ده و اى مورفولوجى بيتم بالطريقه دى فهو غير‬
‫صحيح و لو حتشتغل مورفولوجى صح الزم تفرد فيلم و تستخدم ال (‪ )rapid stain‬و تفحص بالعدسه (‪)100‬‬

‫*** مبدئيا احنا نقدر بشكل تقريبي نقدر العدد الكلي للحيوانات المنويه فى الملى من خالل فحصنا للشريحه العاديه على العدسه ‪ 40‬حيث ان ربع عدد‬
‫الحيونات على (‪ ) field‬من الشريحه يساوى تقريبا العدد الكلي بالمليون فى الملى (طبعا انت بتاخد كذا فيلد و تاخد متوسط فى االخر)‬

‫‪For example If there are 100 spermatozoa per high-power field (HPF) in the initial wet preparation, there are‬‬
‫‪.theoretically 25 000 000 per ml‬‬

‫*** برضه بناء على كالم منظمه الصحه العالميه لو العدد فى ال (‪ )field‬على الشريحه العاديه اقل من ‪ 4‬حيوانات منويه يبقي وقتها ال داعى الستخدام‬
‫شريحه العد و يمكن كتابه العدد مباشره هكذ (‪ )less than two million‬و فى بعض الحيان بنكتب (‪ )less than one million‬و هى نفس الدالله‬
‫لحاله ال (‪)cryptozoospermia‬‬

‫و طبعا ال تنسي كتابه كومنت‬

‫‪Endocrine work up (FSH, LH, testosterone and prolactin) is recommended‬‬

‫*** طيب لو مفيش و ال حيوان منوى على الشريحه ‪ ......‬هنا الزم تاخد السائل المنوى فى انبوبه و تعمل ‪ centrifugation‬و تعيد فحص الراسب جيد‬
‫جدااااااااااااا و لو لقيت و لو حيوان واحد (بس مكتمل راس و ذيل) يبقي تكتب زى الحاله السابقه اما لو مفيش برضه خالص يبقي تكتب فى العد‬
‫(‪ )azospermia‬مع الكومنت ده‬

‫‪No sperms could be detected in the whole sediment material after Centrifugation of this sample.‬‬
‫‪Examination of 3 successive Semen Samples are recommended‬‬

‫*** طيب لو فى عدد عادى كلنا عارفين ان نسبه التخفيف المتعارف عليها فى المعامل لتحليل السائل المنوى هى ‪( 1:20‬و طبعا ممكن تتغير حسب‬
‫االحوال مع مراعه تغير الفاكتور اللى حتضرب فيه) ‪ ........‬المهم كتاب المنظمه بيقول الن السيمن سائل لزج فان اقل كميه تاخدها عشان تخفف هى ‪50‬‬
‫ميكرو الى ‪ 950‬محلول تخفيف‬
 ‫اذن ‪ 10‬ميكرو سيمن و ‪ 190‬محلول او ‪ 20‬سيمن و ‪ 380‬محلول رياضيا صحيحه لكن معمليا نسبه الخطأ فيها عاليه و بالش تستخدمها‬

‫*** محلول العد اللى بنخفف بيه طبقا للمنظمه مكون من‬
‫‪50 g of sodium bicarbonate + 10 ml of 35% (v/v) formalin in 1000 ml of purified water then add 5 ml gentian violet to‬‬
‫‪highlight the sperm heads‬‬

‫و لكن واقعيا كل المعامل بتستخدم اما محلول الملح بمفرده او ال ‪ distilled water‬مع تفضيل الماء المقطر حيث انه يقلل كثيرا حركه الحيوانات‬
‫المنويه فيسهل عمليه العد‬

‫*** انت تقدر تعد السيمن على مربعات العد االبيض (مجموع االربع مربعات و تضرب ف ‪ )50000‬او فى مربعات العد االحمر (مجموع اى خمس‬
‫مربعات و تضرب فى مليون)‬
‫االتنين صح علميا لكن يفضل استخدام مربعات العد االحمر الن عدد الحيوانات فى المربع الواحد حتبقي قليله ممكن عدها بدقه اكبر‬

‫*** اخيرا لو العينه بتاعتك (‪ )highly viscous‬ده بيصعب العد و بيخلى اى كميه حتاخدها عشان تخفف بيها مش مظبوطه و بالتالي العد مش حيكون‬
‫بالدقه الكافيه عشان كده فى الحاله دى و بعد ما تعد بقدر االمكان الزم تضيف الكومنت ده‬

‫‪Sperm count isn’t susceptible to accurate measurement due to incomplete liquefaction of semen‬‬
‫‪sample‬‬
‫دى كانت بعض المالحظات على التحليل‬
‫ارجو انها تكون مفيده‬
‫د‪/‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -79‬طريقه عد السائل المنوى و التخفيفات‬
‫السالم عليكم‬
‫البوست النهارده عن طريقه عد السائل المنوى و التخفيفات (و الكالم طبقا لمانيوال منظمه الصحه العالميه الخاص بفحص السائل المنوي الصادر فى‬
‫‪)2010‬‬

‫==========‬
‫تقرير السائل المنوى فيه حاجتين يخصوا عدد الحيونات المنويه‬

‫االول‪ :‬هو (‪ )sperm concentration‬و ده معناه عدد الحيونات المنويه فى المل الواحد و دى النورمال بتاعه المفروض يبقي اعلى من ‪ 15‬مليون‬

‫الثانى هو (‪ )sperm count‬و ده معناه عدد الحيوانات المنويه فى العينه ككل و دى عباره عن حاصل ضرب عدد الحيونات المنويه فى المل فى حجم‬
‫السائل كله و النورمال بتاعه المفروض يبقي اعلى من ‪ 39‬مليون‬

‫طيب بنعد ازاي؟؟؟‬

‫***** مبدئيا اول حاجه طبعا بنعملها اننا بنفحص السائل المنوى على الشريحه العاديه‬
‫فى حاله ان عدد الحيوانات المنويه فى الفيلد الواحد بالعدسه ‪ 40‬طلع ‪ 4‬او اقل يبقي هنا ال داعى للعد الفعلي و يكتفى علميا بكتابه ( ‪less than one‬‬
‫‪ )million‬مكان العدد فى المل و دى حاله تسمى (‪)cryptozoospermia‬‬
‫اما لو العدد اكثر من ذلك فيلزم تخفيف العينه و استخدام شريحه العد (الهيموسيتوميتر) لعد الحيوانات المنويه فعليا‬

‫***** طيب اذا لم اجد اى حيوان منوى ظاهر على الشريحه بعد الفحص جيدا بالعدسه ‪40‬‬

‫التصرف المعملى هنا ان اعمل للسائل المنوى (‪ )centrifugation‬و افحص الراسب جيدا‬

‫<<< فاما انى ال اجد اى حيوان منوى فى الراسب بعد التدوير و هنا الحاله تسمى (‪ )azospermia‬و يكتب هذا الكومنت‬
‫‪No sperms could be detected in the whole sediment material after Centrifugation of this sample. Examination of 3‬‬
‫‪successive Semen Samples are recommended‬‬

‫<<< و اما انى اجد عدد قليل جدا من الحيوانات المنويه (حاله ‪ )cryptozoospermia‬و تكتب كما سبق‬

‫******* ازاى بنخفف؟؟؟؟‬

‫فى المعامل بنستخدم للتخفيف اما محلول الملح او الماء المقطر (و ده يفضل رغم ان مفيش مرجع علمى يرجح ذلك لكن الن المياه بتقلل كتير من حركه‬
‫الحيوانات المنويه فنقدر نعدها بسهوله)‬
‫اما محلول التخفيف الرسمى فى المراجع فهو عباره عن ( ‪5 gram sodium bicarbonate + 1 ml Formalin + 2 ml Crystal Violet stain + 97 ml‬‬
‫‪)distilled water‬‬
‫نسبه التخفيف‬

‫=======‬

‫النسبه المتبعه فى اغلب المعامل هى نسبه ‪ 1‬سيمن الى ‪ 20‬محلول تخفيف‬

‫مع مراعاه ان اقل كميه سائل منوى تشتغل بيها هى ‪ 50‬ميكرو (النه سائل لزج) يعنى اشتغل ‪ 50‬ميكرو على ‪ 950‬مثال‬

‫** طيب فى مرجع منظمه الصحه بتقول انك ممكن تختار التخفيف بناء على عدد الحيوانات المنويه فى الشريحه االولى بالعدسه ‪ 40‬كاالتى‪:‬‬

‫لو عدد الحيوانات المنويه فى ال (‪ )field‬بالتقريب اكثر من ‪ 100‬يبقي خفف ‪1:20‬‬

‫لو عدد الحيوانات المنويه فى ال (‪ )field‬بالتقريب اكثر من ‪ 15‬و اقل من ‪ 100‬يبقي خفف ‪1:5‬‬

‫لو عدد الحيوانات المنويه فى ال (‪ )field‬بالتقريب اقل من ‪ 15‬يبقي خفف ‪1:2‬‬

 ‫بس خلي بالك الرقم اللى حتضرب فيه بعد العد يختلف طبقا لمعامل التخفيف بتاعك زى ما حنشوف‬

‫طيب اعد فين على شريحه العد‬

‫================‬

‫ممكن تستخدم االربع مربعات عد ابيض او ممكن تستخدم اى خمس مربعات من مربع العد االحمر (فى منتصف الشريحه)‬

‫ملحوظه م همه (حجم المربع االبيض ‪ ....‬الطول فى العرض فى االرتفاع ‪)1 mm x 1 mm x 0.1 mm = 0.1 ....‬‬

‫ملحوظه مهمه (حجم مربع احمر واحد من ال‪ 25‬مربع ‪ ....‬الطول فى العرض فى االرتفاع ‪)0.2 mm x 0.2 mm x 0.1 mm = 0.004 ....‬‬

‫طيب راعى االتى‪:‬‬

‫‪ -1‬تعد الحيوان المنوى الكامل براس و ذيل‬

‫‪ -2‬اى مربع له اربعه جوانب طبعا انت حتعد كل ما يقع داخل المربع طيب لو حيوان منوى على خط المربع نفسه او ضلعه يعنى ‪ ...‬الصح انك تختار فقط جانبين‬
‫اما االعلى و االيمن و اما االسفل و االيسر و تدخل الحيوانات المنويه اللى واقفه عليهم مع العد و تسيب اللى على الجانبن االخرين‬
‫‪ -3‬المفترض ان عدد الحيوانات المنويه فى المربعات تبقي متقاربه من بعض يعنى مش يكون الفرق بينهم اكثر من ‪ 10‬يعنى مثال مربع عدده ‪ 15‬و االخر ‪ 20‬و‬
‫االخر ‪ 17‬و االخر ‪ 14‬فده توزيع جيد للعينه ‪ ..........‬اما لو فى مربع عدده ‪ 20‬و مربع اخر عدد ‪ 40‬فده معناه توزيع غير جيد للعينه تؤدى الى نتائج خطأ و‬
‫يجب اعاده وضع السائل على الشريحه مره اخري‬

‫طيب ازاى بقه احسب عدد الحيوانات المنويه فى المل الواحد‬

‫=================================‬

‫القاعده المستخدمه لحساب اى عدد من شريحه الهيموسيتوميتر هى كاالتى‪:‬‬

‫العدد = (عدد الحيوانات اللى عدتها ‪ x‬معامل التخفيف) ‪( /‬عدد المربعات المستخدمه فى العد ‪ x‬حجم المربع الواحد)‬

‫مثال لو خففنا ‪ 1:20‬و عدينا فى االربع مربعات بتاعه العد االبيض اللى حجم الواحد منهم ‪0.1‬‬

‫يبقي العدد = (عدد الحيوانات اللى عدتها ‪)0.1 x 4( / )20 x‬‬

‫يبقي العدد = عدد الحيوانات اللى عدتها ‪50 x‬‬

‫و الننا حنطلع العد فى المل فالزم نضرب كمان فى ‪1000‬‬

‫يبقي العدد = عدد الحيوانات اللى عدتها ‪50000 x‬‬

‫مثال اخر ‪ .......‬لو خففنا ‪ 1:20‬و عدينا فى خمس مربعات من العد االحمر اللى حجم الواحد منهم ‪0.004‬‬

‫يبقي العدد = (عدد الحيوانات اللى عدتها ‪)0.004 x 5( / )20 x‬‬

‫يبقي العدد = عدد الحيوانات اللى عدتها ‪1000 x‬‬

‫يبقي العدد = عدد الحيوانات اللى عدتها ‪1000000 x‬‬

‫اخيرا ازاى تعمل كوالتى كنترول لشغلك‬

‫======================‬

‫الصح علميا انك تعد العينه المخففه مرتين‬

‫احسب الفرق بين العدين االول و الثانى‬

‫احسب متوسط العدين‬

‫احسب النسبه المئويه للفرق بالنسبه للمتوسط‬

 ‫مثال انت عملت العد االول طلع ‪ 70‬فى االربع مربعات عد ابيض ‪ .....‬ثم جهزت شريحه جديده و عديت تانى طلع العد ‪95‬‬

‫الفرق بينهم = ‪25‬‬

‫متوسطهم = ‪82.5‬‬

‫النسبه المئويه للفرق = ‪%30.3‬‬

‫القاعده بتقول ان الفرق ده لو عدى ‪ %20‬يبقي فى حاجه غلط و يفضل اعاده الشغل لضمان دقه النتائج‬

‫==================‬

‫كل اللى اتكلمنا عليه ده شغل قديم و استبدلته منظمه الصحه العالميه بطريقه جديده اسمها (طريقع العد بالصفوف) و لذلك حديث اخر ان شاء هللا‬

‫د‪/‬خالد مجدي‬

‫‪ -80‬عد الحيوانات المنويه بطريقه بالصفوف‬

‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬

‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬

‫السالم عليكم‬
‫نستكمل بسرعه البوست الخاص بعد الحيوانات المنويه مع شرح مبسط لطريقه العد بالصفوف (رغم عدم انتشارها فى مصر)‬
‫اوال عشان نفهم الطريقه الزم نراجع بسرعه شريحه العد الهيموسيتوميتر زى ما هى فى الصوره المرفقه كده‬
‫الشريحه دى زى ما هو واضح فى الرسم انها مقسمه الى ‪ 9‬مربعات كل واحد فيهم مساحته ‪ 1‬مم * ‪ 1‬مم‬

‫عمق كل مربع يساوى ‪ 0.1‬مم‬

‫و بالتالي فكل مربع (او بمعنى اصح كل مكعب او نقول حفره) بتقدر تاخد حجم من السائل يقدر ب ‪ 100‬نانولتر (‪)100 nl‬‬

‫خلي بالك بقه‪:::::::‬‬

‫المربعات رقم (‪ 1‬و ‪ 3‬و ‪ 7‬و ‪ ) 9‬اللى هى مربعات العد االبيض ‪ ....‬حتالقي فيها ‪ 4‬صفوف ‪ ....‬كل صف فيه ‪ 4‬مربعات ‪ ....‬و كل مربع ياخذ حجم‬
‫‪ 6.25‬نانولتر من السوائل (ناتج من قسمه ‪ 100‬نانولتر على عدد المربعات) (يعنى الصف الواحد حجم السائل فيه ‪ 25‬نانولتر)‬

‫المربع رقم (‪ )5‬اللى هو مربع العد االحمر ‪ ....‬حتالقي فيها ‪ 5‬صفوف ‪ ....‬كل صف فيه ‪ 5‬مربعات ‪ ....‬و كل مربع ياخذ حجم ‪ 4‬نانولتر من السوائل‬
‫(يعنى الصف الواحد حجم السائل فيه ‪ 20‬نانولتر)‬

‫المربعات رقم (‪ 4‬و ‪ )6‬و دى غير مستخدمه فى العد التقليدي ‪ ....‬حتالقي فيها ‪ 5‬صفوف ‪ ....‬كل صف فيه ‪ 4‬مربعات ‪ ....‬و كل مربع ياخذ حجم ‪5‬‬
‫نانولتر من السوائل (يعنى الصف الواحد حجم السائل فيه ‪ 20‬نانولتر)‬
‫المربعات رقم (‪ 2‬و ‪ )8‬و دى غير مستخدمه فى العد التقليدي ‪ ....‬حتالقي فيها ‪ 4‬صفوف ‪ ....‬كل صف فيه ‪ 5‬مربعات ‪ ....‬و كل مربع ياخذ حجم ‪5‬‬
‫نانولتر من السوائل (يعنى الصف الواحد حجم السائل فيه ‪ 25‬نانولتر)‬

‫===================================‬
‫نيجى لطريقه العد‬
‫حضر تخفيف عينه السائل المنوى باى تخفيف مناسب زى الطريقه التقليديه‬
‫اعمل (‪ )Loading‬لشريحه العد‬
‫مثال اذهب للمربع رقم (‪ )5‬اللى هو مربع العد االحمر و عد الحيوانات المنويه اللى فى اول صف (الصف المكون من خمس مربعات)‬

‫خلصته؟؟؟ انزل عد الصف اللى اسفله‬

‫خلصته؟؟؟ انزل عد الصف اللى اسفله‬
‫طيب لحد امتى؟؟؟‬
‫لحد ما يوصل عدك ‪ 200‬حيوان منوى على االقل‬

‫طيب ده انا عديت ال ‪ 200‬فى اول صفين ‪ ......‬خالص انتهى و احسب‬

‫طيب انا على ما وصلت لل ‪ 200‬عديت اربع صفوف ‪ ......‬خالص انتهى و احسب‬

‫طيب انا ال ‪ 200‬كملوا معايا فى ‪ 4‬صفوف و مربعين من الصف الخامس ؟؟؟؟ (مفيش كده كمل الصف الخامس لحد ما يخلص حتى لو العد زاد عن‬
‫‪)200‬‬

‫(((((((((((( اذن انت مطالب بعد الصف كامال ))))))))))))))))‬

‫طيب ده انا ملقيتش العدد يكمل ‪ 200‬فى الخمس صفوف ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟‬

‫**** مفيش مشاكل كمل بعد الحيوانات فى اول صف من المربع (‪( )4‬الحظ ان حجم السوائل فى صفوف هذا المربع متماثله مع حجم السوائل فى‬
‫صفوف المربع ‪)5‬‬

‫طيب برضه اعد فيه لحد امتى؟؟؟؟؟؟؟‬

‫عد صف صف لحد ما العدد يكمل معاك ‪200‬‬

‫طيب خلصت الصفوف فى مربع ‪ 4‬و مكملتش ‪200‬‬

‫**** مفيش مشكله كمل عددك من صفوف المربع (‪ )6‬لحد ما توصل لل ‪200‬‬

‫***** معلش طيب لو معرفتش برضه اكمل ال ‪ 200‬حتى بعد ما خلصت صفوف المربع ‪6‬‬

‫ال كده حضرتك معناه ان العد قليل كثيرا و نسبه التخفيف اللى انت عملتها مش مناسبه و خفف تانى بنسبه اقل مناسبه للعدد و عيد العد‬

‫****** طيب ليه مكملش عد فى المربعات االخري مثال ‪ 1‬و ال ‪2‬‬

‫ال مينفعش الن حجم السوائل فى صفوف المربعات دى مش زى الحجم فى صفوف مربعات ‪ 5‬و ‪ 4‬و ‪ 6‬و بالتالي مينفعش تكمل عد منهم‬

‫==========================================‬
‫اخيرا احسب ازاى عدد الحيوانات المنويه ؟؟؟؟؟‬
‫استخدم القانون االتى‬
‫عدد الحيوانات المنويه (بالمليون فى المل سيمن) =‬
‫عدد الحيوانات المنويه اللى انت عدتها مقسوم على حجم الصفوف المعدوده مضروبا فى معامل التخفيف‬
 ‫مثال معاك عينه مخففه ‪ 1:20‬عديت منها ‪ 210‬حيوان منوى فى ‪ 7‬صفوف (خمس صفوف من مربع ‪ 5‬و صفين من مربع ‪)4‬‬

‫طبعا واضح هنا حجم الصفوف كام؟؟؟ (‪ 20 * 7‬نانولتر = ‪ 140‬نانولتر)‬

‫و معامل التخفيف يساوي ‪20‬‬

‫يبقي عدد الحيوانات المنويه (بالمليون فى المل سيمن) = (‪ 30 = 20 * )140/210‬مليون حيوان منوي‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

‫‪ -81‬التشخيص المعملي لفيروس ‪A‬‬

‫السالم عليكم و رحمه هللا و بركاته‬
‫ان شاء هللا نتكلم فى موضوع التشخيص المعملي للفيروسات الكبديه (ِ‪)A , B, C‬‬

‫و نبدء بالفيروس المسبب لاللتهاب الكبدي الوبائي ‪A‬‬

‫فيروس ‪ A‬من الفيروسات اللى بتتنقل عن طريق االكل او الشراب الملوث بالفيروس (‪ )fecal-oral route‬و عن طريق الوريد البابي يذهب الفيروس‬
‫الى الكبد و يبدء التكاثر داخل ال (‪ )hepatocytes‬محدثا لها (‪ )damage‬فيخرج منها الفيروسات الصابه خاليا كبديه اخرى و يفرز جزء منها مع‬
‫الصفراء ثم لالمعاء مره اخرى ثم تنزل مع ال (‪ )stool‬و تستمر دوره االصابه‬

‫ملحوظه‪ :‬مريض فيروس ‪ A‬من الممكن ان يكون معدى لغيره قبل ظهور ايه اعراض عليه باسبوع كامل‬

‫تختلف شده االصابه و ظهور االعراض من مريض الخر و تشمل بعض هذه االعراض ‪ ..........‬الم فى الجانب االيمن نتيجه لل ( ‪liver‬‬
‫‪ )enlargement‬و القيئ و االسهال و ظهور الصفراء على المريض (بتظهر فى حوالى ‪ %70‬من المرضي)‬

‫ملحوظه‪ :‬الصفراء فى مرضي االلتهاب الكبدى الفيروسي من نوع ال (‪ )Hepatic jaundice‬او (‪Mixed Hyper-conjugated and Hyper-‬‬
‫‪)unconjugated‬‬

‫هنا ال (‪ )hepatocyte damage‬بتقلل من كفاءه الكبد فى استقبال ال (‪ )indirect bilirubin‬فيعلى فى الدم و فى نفس الوقت انسداد القنوات المراريه‬
‫(‪ )canaliculi‬نتيجه لاللتهاب و تكسير الخاليا يتسبب فى صعوبه نزول الصفراء (‪ )direct bilirubin‬الى المراره ثم الى االمعاء و بالتالي تجد‬
‫الصفراء طريقها الى الدم فترتفع نسبتها (‪)intra-hepatic cholestasis‬‬

‫التشخيص الطبي لفيروس ‪ A‬يعتمد فى االساس على االعراض و شكوى المريض مع ال ‪history‬‬

‫اما معمليا فاغلب االطباء يميلون لتأكيد تشخيصهم بتحليل انزيمات الكبد و تحليل البول‬
‫اما بالنسبه النزيمات الكبد فمن المعروف ان فيروس ‪ A‬من الفيروسات المسببه لل (‪ )Acute hepatitis‬و بالتالي ترتفع مستوى االنزيمات فى الكبد‬
‫بشكل كبير مميز لحاالت فيروس ‪A‬‬

‫اما هدف تحليل البول هو الكشف عن وجود الصفراء اللى ظهورها فى البول يعنى بالضروره ارتفاع نسبه ال (‪ )direct bilirubin‬فى الدم‬

‫و بكده مع االعراض على المريض يتم تاكيد التشخيص و ال حاجه الجراء فحوصات اخرى‬

‫ملحوظه‪ :‬كنا اتكلمنا قبل كده عن دور البروثرومبين فى الحاالت ال (‪ )Acute hepatitis‬و قولنا ممكن يطلب فى حاله الشك ان الحاله ‪very severe‬‬
‫اى ان ممكن يحصل (‪ )Acute liver failure‬و لو النتيجه ‪ prolonged‬اعلى من الطبيعى ب ‪ 6-5‬ثوانى فاحتماليه الفشل الكبدى الحاد قائمه بشده‬

‫‪....................‬‬
 ‫فى بعض االحيان يلجأ الطبيب لطلب تحاليل تكشف بشكل مباشر عن وجود الفيروس (‪)HAV serology‬‬

‫و هى التحاليل المعتمده على الكشف عن وجود االجسام المضاده التى يكونها الجسم ضد فيروس ‪A‬‬

‫و بشكل عام هناك نوعان من االجسام المضاده يتم انتاجهم من ال (‪ )B cell‬كرد فعل ضد ال ‪infection‬‬

‫االول هو من نوع ال ‪ )immunoglobulin M( IgM‬و هو جسم مضاد كبير الحجم يتم انتاجه فى بدايه االصابه (اول جسم مضاد يظهر فى الدم) و‬
‫يساهم فى التخلص السريع من مسبب االصابه ثم ينتهى دوره و يتوقف انتاجه‬
‫الثانى هو من نوع ال ‪ )immunoglobulin G( IgG‬و هو جسم مضاد صغير الحجم يبدء انتاجه بعد فتره من ظهور ال ‪ IgM‬و يستمر فى الدم‬
‫فترات طويله للحمايه‬
‫و بناء على ذلك يتم معمليا استخدام تحليل ال ‪ IgM‬للكشف عن االصابات الحديثه وال ‪ IgG‬للكشف عن االصابات القديمه‬

‫نرجع لتشخيص فيروس ‪A‬‬

‫عندنا تحليلين اسمهم ال ‪ HAV IgM‬و ال ‪HAV IgG‬‬

‫و بالتالي عندى اربع حاالت مختلفه‬

‫*** االولي هى ان يكون ال ‪ HAV IgM‬سلبي و ال ‪ HAV IgG‬سلبي <<<< و ده معناه ان المريض غير مصاب بالفيروس و الحظ انه اذا كان الصفراء‬
‫قد ظهرت على المريض و هذه النتيجه موجوده فتاكد ان المسبب شئ غير فيروس ‪( A‬طبعا بفرض دقه النتائج)‬

‫*** الثانيه هى ان يكون ال ‪ HAV IgM‬ايجابي و ال ‪ HAV IgG‬سلبي <<<< و ده معناه ان الحاله ‪ early infection‬بدليل ظهور ال ‪ IgM‬فقط فى‬
‫الحاله‬
‫*** الثالثه هى ان يكون ال ‪ HAV IgM‬ايجابي و ال ‪ HAV IgG‬ايجابي <<<< و ده معناه ان الحاله ‪ acute infection‬بدليل وجود ال ‪ IgM‬المميز‬
‫لالصابات الحديثه و بدايه ظهور ال ‪IgG‬‬

‫*** الرابعه هى ان يكون ال ‪ HAV IgM‬سلبي و ال ‪ HAV IgG‬ايجابي <<<< و ده معناه ان الحاله ‪ old infection‬بدليل اختفاء ال ‪ IgM‬و استمراريه‬
‫وجود ال ‪ IgG‬الذى سيعطى مناعه للمريض ضد االصابه بالفيروس مره اخري‬

‫ملحوظه‪ :‬فى كل االحوال يشفى المريض بعد مده فى حدود ثالث اسابيع الى شهر من االصابه و تعود انزيمات الكبد و الصفراء لطبيعتها و لم تسجل اى‬
‫حاله ‪ chronic‬لفيروس ‪A‬‬

‫و الي اللقاء مع التشخيص المعملي لفيروس ‪B‬‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

‫‪ -82‬تحليل ال (‪ )INR‬فى حاالت االصابه بفيروس (‪)A‬‬

‫السالم عليكم‬
‫سؤال في احد الجروبات عن ارتفاع ال (‪ )INR‬فى حاالت االصابه بفيروس (‪)A‬‬

‫مبدئيا االصابه بفيروس (‪ )A‬تؤدي الي التهاب كبدي حاد (‪ )acute hepatitis‬و اللي بيتميز‪:‬‬

‫** بارتفاع انزيمات الكبد (‪ )AST, ALT‬بشكل كبير (تصل فى بعض االحيان الي ‪ 50‬ضعف الطبيعي و ربما اكثر)‬

‫** ال (‪ )liver cell destruction‬الناتج عن االصابه بالفيروس يؤدي الي ضعف قدره الكبد على استقبال ال (‪ )indirect bilirubin‬فيرتفع فى الدم و‬
‫كذلك حدوث (‪ )blockage of bile canaliculi‬يؤدي الى ارتفاع ال (‪ )direct bilirubin‬ابضا لذلك تسمي الصفراء فى هذه الحاالت (‪Mixed Hyper-‬‬
‫‪)conjugated and Hyper-unconjugated jaundice‬‬

‫** لكن مستوي االلبيومين فى الحاالت ال (‪ )acute‬بيكون طبيعي الن فتره نصف العمر الخاصه به طويله (حوالى ‪ 21‬يوم) بمعنى ان قياسه فى الدم‬
‫غير معبر عن الحاله الحاليه للكبد لذلك مش حتالقي طبيب يطلبه في الحاالت دى‬
‫***** السؤال هنا ‪ ..........‬هل ممكن ال (‪ )destruction‬اللي بيسببه فيروس (‪ )A‬يكون كثير لدرجه انه يوصل الكبد لما يسمى بال ( ‪acute liver‬‬
‫‪)failure‬‬
 ‫نعم ممكن ده يحصل فعال كـــ (‪ )uncommon complication‬لالصابه بالفيروس و بتحصل فى نسبه (‪ )0.1%-0.4%‬من االطفال‬

‫**** معمليا صعب جدا التفريق بين هل الحاله مجرد (‪ )acute hepatitis‬ام (‪ )Acute liver failure‬من خالل انزيمات الكبد او الصفراء‬

‫و هنا يجي دور ال (‪ )INR‬او تحليل البروثرومبين‬

‫‪----------------------------------------------‬‬
‫مبدئيا حنتعرف على المعلومات المهمه االتيه‪:‬‬
‫*** تحليل زمن البروثرومبين بيقيس كفاءه ال (‪ )extrinsic and common pathway‬فى تكوين الجلطه و اهم عوامل التجلط الداخله فى هذه السلسه‬
‫هم العامل ‪( 2‬البروثرومبين) و العامل ‪ 7‬و العامل ‪ 10‬و العامل ‪( 1‬الفيبرينوجين)‬

‫*** العوامل دى بيتم تصنيعها داخل الكبد (المصنع الرئيسي لعوامل التجلط)‬
‫*** العوامل ‪ 2‬و ‪ 7‬و ‪ 10‬بيتصنعوا فى شكل اولى (‪ )precursor form‬و الزم يتعمل عليهم تعديل (‪ )Post-translational modification‬عشان‬
‫يقوموا بدورهم بشكل صحيح و ده ايضا يتم فى الكبد‬
‫*** معلومه كمان العامل رقم ‪ 7‬فتره نصف العمر له قصيره (حوالى ‪ 6‬ساعات) و بالتالي البد من استمراريه تصنيعه بشكل دائم من الكبد‬

‫‪----------------------------------------------‬‬
‫فى الحاالت ال ( ‪ ) acute‬من المتوقع ان الوظائف التصنيعيه تكون فى مستوى طبيعى الن فتره تأثر الكبد قليله مش زى الحاالت المزمنه‬

‫لكن ماذ لو ان التكسير كان ( ‪ )more sever‬لدرجه فعال اثرت على الوظائف التصنيعيه و فعال المريض داخل على ‪ acute liver failure‬او ما‬
‫يعرف ب ال (‪)fulminant hepatitis‬‬

‫هنا االنزيمات مرتفعه و الصفراء كمان مرتفعه (بس متقدرش من خاللهم تفرق بين حاله ال ‪ acute‬و ال ‪)fulminant‬‬

‫طيب ايه الحل؟؟؟‬

‫المراجع بتقول لو الحاله فيها شك ان التكسير (‪ )sever‬الزم يتعمل للحاله بروثرومبين و لو طلع اعلى من الطبيعى ب ‪ 6 – 4‬ثوانى يبقي احتمال الفشل‬
‫الكبدى الحاد قائم بقوه‬
‫هنا الفكره من استخدام البروثرومبين ايه؟؟‬
‫ان فتره نصف العمر للعامل السابع صغيره (‪ 6‬ساعات) و بالتالى لو الكبد حصل فيه تكسير شديد مش حيتصنع او حيقل تصنيعه بسرعه و بالتالي‬
‫حيحصل (‪ )prolongation‬لزمن البروثرومبين‬

‫‪If the prothrombin time is prolonged by ≈ 4–6 seconds or more the diagnosis of ALF should be strongly suspected.‬‬

‫اذن كاجابه للسؤال المطروح ال (‪ )INR‬او زمن البروثرومبين ممكن يبقي طبيعي و ممكن (‪ )prolonged‬فى مرضي فيروس (‪ )A‬اعتمادا علي شده‬
‫االصابه‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -83‬التشخيص المعملي لفيروس ‪B‬‬
‫السالم عليكم‬
‫ان شاء هللا نكمل الفكره اللي بدأناها في فهم و معرفه الهدف من التحليل و ازاى يستخدم طبيا‬
‫و نتكلم النهارده عن كيفيه تشخيص فيروس بي (‪ )HBV‬معمليا او ال (‪)HBV serology‬‬

‫و نبدء بالقواعد االساسيه االتيه‪:‬‬

‫فى ثالث بروتينات هامه فى تركيب الفيروس ‪( B‬نقدر نقول عليها انتيجينات)‬

‫‪ surface protein‬اللى بيغلف الفيروس‬ ‫*** (‪ )HBsAg‬او ال‬

‫و ده مش بينتج فى كل الحاالت انما فقط بيبقي موجود فى حاالت تضاعف الفيروس ( ‪high viral‬‬ ‫*** (‪ )HBeAg‬او ال ‪envelope protein‬‬
‫‪)replication‬‬

‫*** (‪ )HBcAg‬او ال ‪ core protein‬و ده مش بيظهر فى الدم و مقدرش اقيسه معمليا‬

‫و طالما فى ثالث انتيجينات فى الجسم يبقي اكيد جهاز المناعه حيكون ضدهم ثالث اجسام مضاده مختلفه‪:‬‬

‫)‪HBsAb – HbeAb – HbcAb (IgM, IgG‬‬

‫ال (‪ <<<<< )HBsAg‬ده اسرع حاجه حتظهر فى دم المريض بعد االصابه بحوالى ‪ 4‬اسابيع و طبعا قبل ما اى اعراض تظهر‬

‫ال (‪ <<<<< )HBcAb-IgM‬ده تاني ماركر بيظهر في دم المريض (حوالى شهرين بعد االصابه) و بيستمر حوالى ‪ 6‬شهور ثم يختفى ليظهر ال‬
‫‪ HBcAb-IgG‬و يستمر فى الدم فتره طويله و ان كان ال يعطى مناعه للمريض و ال يعني شفاءه من الفيروس‬

‫ال (‪ <<<<< )HBeAg‬ده مش موجود فى كل المرضي ‪ ...‬بمعني في بعض المرضي حيظهر عندهم البروتين ده في الدم (و يعد دليل علي تضاعف‬
‫الفيروس) و حيبقي مصاحب له بالتاكيد ارتفاع كبير فى ال (‪ )level of viremia‬فى تحليل ال ‪HBV PCR‬‬

‫ال (‪ <<<<< )HBsAb‬ظهور هذا الجسم المضاد معناه اختفاء البروتين ‪ HBsAg‬و بكده نجح جهاز المناعه في التغلب علي الفيروس و اصبح لدي‬
‫المريض مناعه ضد الفيروس‬

‫ال (‪ <<<<< )HBeAb‬ظهور هذا الجسم المضاد ال يعنى حدوث (‪ )recovery‬انما يعنى ان جهاز المناعه استطاع تحجيم الفيروس الي حد كبير‬

‫و بناء علي هذه القواعد و بفرض ان المريض اجرى ال ‪ 6‬تحاليل معا تصبح لدينا الحاالت االتيه‪:‬‬

‫الحاله االولي‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬سلبي‬

‫هنا الشخص مش مريض فيروس ‪ B‬انما بالطبع عرضه لالصابه فالفيروس فى اى وقت الن مفيش مناعه (‪ )Susceptible patient‬و بالتالي ينصح‬
‫اذا كان من المتعرضين لخطر العدوى انه ياخد التطعيم ضد الفيروس‬
‫=================================‬
‫الحاله الثانيه‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬سلبي‬
 ‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬سلبي‬

‫و ده حاله شخص واخد التطعيم (‪ )Vaccination‬حيث ان الماركر الوحيد االيجابي هو ‪HBsAb‬‬

‫=================================‬
‫الحاله الثالثه‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬سلبي‬

‫و ده حاله مريض فى بدايه االصابه (‪ )very early infection‬حيث ان اسرع ماركر ظهورا هو ال ‪HBsAg‬‬
‫=================================‬
‫الحاله الرابعه‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬سلبي‬

‫و دى حاله (‪ )Recent infection‬و هى نفس الحاله الثالثه لكن بعد مده زمنيه اطول الن هنا الجسم استجاب للعدوى بخروج الجسم المضاد ‪HBcAb-‬‬
‫‪IgM‬‬

‫=================================‬
‫الحاله الخامسه‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬سلبي‬

‫دى بقه حاله خاصه اوى اسمها ال (‪)core window‬‬

‫هنا لو تاخد بالك ان الماركر الوحيد االيجابي هو ال ‪ HBcAb-IgM‬و ده مبدئيا معناه االصابه بالفيروس فعليا‬
 ‫لكن فين ال ‪ HBsAg‬ازاى مش موجود ؟؟؟؟؟؟‬

‫االبحاث بتقول ان خالل الفتره دى من االصابه الجسم فعليا بدء مرحله التغلب و التخلص من الفيروس و ذلك يتصنيع ال ‪ HBsAb‬و الذى ارتبط بال‬
‫‪ HBsAg‬مكونا ‪ immune complex‬تمهيدا للتخلص منه و بالتالي فمعمليا ال استطيع خالل تلك الفتره عمل ‪ detection‬اليا منهما و يكون الماركر‬
‫الوحيد االيجابي هو ال ‪HBcAb-IgM‬‬

‫و هذا ما دفع منظمه الصحه الهالميه انها تعمل ‪ recommendation‬بيقول انه لتشخيص فيروس ‪ B‬يجب اجراء تحليل (‪ )HBsAg‬و تحليل‬
‫(‪ )HBcAb-IgM‬معا‬

‫=================================‬
‫الحاله السادسه‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬ايجابي‬

‫دى الحاله اللى بعد ال ‪ core window‬و ده ال (‪ )Recovery‬هنا خالص الجسم تغلب على الفيروس و تخلص منه و اصبح ال ‪ HBsAb‬ايجابي و‬
‫الشخص عنده مناعه دائمه و كذلك اختفي ال ‪ HBcAb-IgM‬و حل محله ال ‪( IgG‬و ده اللى يفرق ال ‪ old infection‬عن ال ‪)vaccinated patient‬‬

‫=================================‬
‫الحاله السابعه‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬ايجابي‬

‫و ده مريض (‪ )Persistent chronic infection‬هنا الجسم فشل فى التخلص من الفيروس و اصبحت االصابه مزمنه‬

‫=================================‬
‫الحاله الثامنه‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬ايجابي‬

‫و ده مريض (‪ )Active chronic infection‬هنا الجسم فشل فى التخلص من الفيروس و اصبحت االصابه مزمنه و لو اتعمل ال ‪HBV DNA By‬‬
‫)‪ )PCR‬حيطلع ايجابي و (‪ )high viremia‬الن ال ‪ HBeAg‬الماركر الخاص بتضاعف الفيروس ايجابي‬

‫=================================‬
 ‫الحاله التاسعه‬
‫‪ <<<<<<<<<< HBsAg‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAg‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBsAb‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBeAb‬ايجابي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgM‬سلبي‬

‫‪ <<<<<<<<<< HBcAb-IgG‬ايجابي‬

‫و ده مريض (‪ )Chronic HBV carrier‬و طبعا هنا هو مريض مزمن لكن تاثر الكبد يكاد يكون منعدم لوجود ال ‪HBeAb‬‬

‫=================================‬
‫اخيرا من الطبيعي ان ظهور ال (‪ ) HBsAg‬اللى بيعني ان الشخص مصاب بالفيروس حيبقي مصاحب له طبعا نتيجه ايجابيه لتحليل ( ‪HBV DNA By‬‬
‫‪ )PCR‬الن الفيروس نفسه موجود‬

‫لكن هل هناك استثناء لذلك؟؟؟؟؟‬

‫بالتأكيد‬
‫اوال‪ :‬عندي حااالت ايجابيه ال (‪ )HBsAg‬و لكن سلبيه ال (‪ )HBV DNA By PCR‬و ده معناه ان الشخص فعال مصاب بالفيروس لكن تضاعف‬
‫الفيروس (‪ )viral replication‬ضعيف جدا لدرجه ان نتيجه ال (‪ )PCR‬تطلع اقل من ال (‪ ............. )detection limit‬وده بنالقيه فى المرضي ال‬
‫(‪ )Chronic HBV carrier‬نتيجه تحجيم تضاعف الفيروس‬

‫ثانيا‪ :‬عندي حااالت سلبيه ال (‪ )HBsAg‬و لكن ايجابيه ال (‪ )HBV DNA By PCR‬و هنا فى احتماالن‪:‬‬

‫اما انك عملت التحليل للمريض اثناء مرحله ال (‪ )core window‬اللى مش حيظهر فيها ال ‪ HBsAg‬معمليا لكن الفيروس ما زال موجود لم يتخلص‬
‫منه الجسم بالكامل فتظهر نتيجه ال ‪ PCR‬ايجابيه لكن حتكون (‪)low viremia‬‬

‫و موجوده فى دول اسيا (معرفش موجوده فى مصر و ال ايه) و بيبقي فى طفرات فى‬ ‫و اما ان الحاله‬
‫بروتين ال ‪ surface‬تمنع ظهوره مع التحليل التقليدى و لكن ال (‪ )PCR‬بيطلع ايجابي عادى‬

‫د‪ /‬خالد مجدى‬

 ‫‪ -84‬التشخيص المعملي لفيروس ‪C‬‬
‫السالم عليكم‬
‫نستكمل الحديث عن التشخيص المعملي للفيروسات الكبديه‬
‫و نتكلم عن فيروس ‪C‬‬

‫اوال طرق انتقال الفيروس ‪ C‬مشابهه تماما لطرق انتقال فيروس ‪ B‬و لكن رغم انها نفس طرق النقل اال اننا نالحظ ان فرصه انتقال فيروس ‪ B‬اعلى‬
‫كثيرا من فرصه انتقال فيروس ‪ ........... C‬هنا االمر يعتمد على ما يعرف بال ‪ level of viremia‬او عدد الفيروسات فى الدم‬

‫ال (‪ )level of viremia‬لفيروس ‪ B‬كبيره جدا عن فيروس ‪ C‬لذلك فرصه انتقاله اعلى كثيرا‬

‫فمثال احتماليه انتقال فيروس ‪ B‬من شكه سرنجه من مريض مصاب تصل الى (‪ )up to 30%‬طبقا لمنظمه الصحه العالميه بينما ال تتجاوز فرصه انتقال‬
‫فيروس ‪)0.8–3%( C‬‬

‫*** ايضا ينبغى ان نعلم ان التعامالت العاديه ال تنقل ايا منهما مثل االكل و الشرب مع المريض او مصافحته او حتى التعرض لرزاز من سعال المريض‬
‫و ايضا لم يثبت علميا االنتقال من خالل الرضاعه‬

‫*** ‪ %80‬من مرضى فيروس ‪ C‬ال تظهر عليهم ايه اعراض بينما النسبه الباقيه تعانى من اعراض بسيطه (‪ )that are flu-like‬زى االرهاق و فقدان‬
‫الشهيه و الصداع فقط فى بدايه العدوي‬
‫من المالحظات الهامه فى فيروس ‪ C‬انه يمتلك القدره على التضاعف ليس فى خاليا الكبد فقط و انما ايضا فى كرات الدم البيضاء من نوع‬
‫(‪ )peripheral blood mononuclear cells‬و لذلك من الشائع ان يعانى المريض المزمن من بعض المشاكل المناعيه خاصه ال ( ‪skin‬‬
‫‪ )abnormalities‬لذلك نجد ان اطباء الجلديه فى كثير من االحيان يطلبوا فيروس ‪ C‬لمرضاهم‬

‫*** علميا حوالى ‪ %20‬من مرضي ال ‪ C‬بيحصل لهم (‪ )auto-recovery‬و يتخلص الجسم من الفيروس (لكن ال يكتسب مناعه ضده و ال يحميه من‬
‫اى عدوى مستقبليه) اما ال ‪ %80‬المتبقيين بتتحول لحاله ‪ chronic‬و حوالى ‪ %20‬منهم بيحصل لهم (‪)cirrhosis and liver failure‬‬

‫============‬
‫التشخيص الطبي لفيروس ال ‪ C‬ال يتم اال بعد اجراء التحاليل المعمليه الالزمه‬

‫ملحوظه‪ :‬من المالحظات الهامه فى فيروس ‪ C‬هو ال (‪ )fluctuating pattern‬النزيمات الكبد اي انها تكون مرتفعه فتره و طبيعيه او مرتفعه ارتفاع‬
‫بسيط فتره اخرى و يستمر هذا ال ‪ pattern‬مع المريض المزمن حتى المراحل االخيره (اذا كان بدون عالج)‬

‫االختبار المعملي االولى لفيروس ال ‪ C‬يعتمد فى االساس على الكشف عن وجود اجسام مضاده ضد الفيروس فى الجسم‬

‫فى طريقتين معمليتين الجراء هذا االختبار‬

‫الطريقه االولى ‪ :‬ال )‪ Immune-chromatographic test (rapid‬او الكروت‬

‫طبعا دى تقنيه ضعيفه و اخطائها كتير و تعانى من ال ‪cross reactivity‬‬

‫و نصيحه متشتغلش بيها و ان كان ضرورى الزم تعيد اليزا مباشره فى وجود اى شك فى النتيجه‬

‫الطريقه الثانيه‪ :‬ال )‪Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA‬‬

 ‫هى التقنيه االفضل و االكثر دقه و ان كانت ايضا تعانى من ال ‪ cross reactivity‬و لكن بشكل اقل من الكروت‬

‫ملحوظه‪ :‬فى خطأ منتشر و هو ان المصاب بالبلهارسيا قديما يعطى ايجابي خاطئ مع تحليل فيروس ‪ C‬و ده كالم غير علمى لم اجده فى اى كيتس او‬
‫مرجع‬

‫ملحوظه‪ :‬قديما كان في تقنيه جيده مستخدمه للكشف عن االجسام المضاده تسمى ال ()‪ )Recombinant ImmunoBlot Assay (RIBA‬كانت تستخدم‬
‫كاختبار تأكيدى للحاالت االيجابيه فى االختبار االولى من الكروت او االليزا و لكن حاليا انتشار ال ‪ PCR‬جعل استخدام هذه التقنيه قليل جداااا‬

‫سؤال‪ :‬يتردد من المبتدئين فى المجال ليه لما بنشخص فيروس ال ‪ C‬بنكشف عن وجود اجسام مضاده فى حين لما نشخص فيروس ال ‪ B‬بنكشف عن‬
‫االنتيجين (‪)HBsAg‬‬

‫االجابه اوال عدد فيروسات ال ‪ C‬فى الدم قليله جدا (بالمقارنه بال ‪ B‬زى ما وضحنا) و بالتالي صعب اعمل لها ‪ detection‬بسهوله‬

‫و لكن حديثا فى تقنيه اسمها (‪ )two-step chemiluminescent microparticle immunoassay‬تستطيع من خاللها الكشف عن الفيروس ‪C‬‬
‫نفسه كانتيجين و ليس اجسامه المضاده و هى موجوده فى مصر فى معمل المختبر و لكنها طبعا تقنيه غاليه و عمليا ال فائده كبيره منها‬

‫طيب تعالي دلوقتى نشوف االحتماالت اللى عندى فى نتيجه اختبار ال ‪C‬‬

‫==============================================‬

‫االحتمال االول‪ :‬ان تكون نتيجه االجسام المضاده باالليزا ‪Negative‬‬

‫فى الغالب المريض غير مصاب و ال داعى الجراء اى تحاليل اخرى‬

‫حاله خاصه‪ ----- :‬شخص اصيب من شكه سرنجه و بيعمل التحليل و طلع سلبي ‪ ........‬هنا االرجح يعيد تانى التحليل بعد شهرين الى ثالثه للتاكد الن‬
‫فى الحاله دى ممكن تكون النتيجه (‪ )false-negative‬الن التحليل اتعمل قبل ما تظهر االجسام المضاده فى الدم (و اللى بتحتاج حوالى ‪ 4‬شهور للظهور‬
‫بعد االصابه) او يعمل ال ‪ PCR‬لو فى شك كبير فى االصابه‬

‫االحتمال الثانى‪ :‬ان تكون نتيجه االجسام المضاده باالليزا‪Equivocal‬‬

‫يعنى متقدرش تحدد ان كانت ايجابي و ال سلبي (ممكن يكون مستوى االجسام المضاده اقل من انه يدى قراءه واضحه)‬
‫و هنا الصح ان التحليل يتعاد تانى بعد شهر الستيضاح النتيجه (او اعمل ‪)PCR‬‬

‫االحتمال الثالث‪ :‬ان تكون نتيجه االجسام المضاده باالليزا ‪Positive‬‬

‫هنا انا عندى ثالثه احتماالت للنتيجه دى‬

‫*** االول‪ :‬ان يكون فعال المريض مصاب بالفيروس‬
‫*** الثاني‪ :‬ان تكون النتيجه (‪ )False positive‬نتيجه لل (‪)cross reactivity‬‬

‫*** الثالث‪ :‬ان تكون االجسام المضاده فعال موجوده و لكن الجسم تخلص من الفيروس من مده (‪)auto-recovery‬‬

‫عشان كده فى الحاالت االيجابيه لالجسام المضاده الزم تكتب الكومنت ده‬

‫‪To confirm HCV diagnosis HCV-PCR is recommended‬‬

‫و ده معناه ان وجود االجسام المضاده ال يعنى بالضروره وجود الفيروس و البد من التأكد بالكشف عن الفيروس نفسه بتقنيه ال ‪PCR‬‬
 ‫====================================‬

‫تحليل ال ‪ PCR‬بيقيس ال ‪ viral load‬او عدد الفيروسات فى كل مل دم و ده مهم جدا اوال لتأكيد او نفي االصابه فعليا و ثانيا لتحديد ال ( ‪patient's‬‬
‫‪ )baseline viral load‬قبل بدء العالج‬

‫و بتكون النتيجه بوحده ال ‪ IU/ml‬او ال ‪Copies/ml‬‬

‫‪1 IU/ml Corresponds to approx. 5 Copies/ml.‬‬

‫نرجع تانى لقصه االحتماالت‬

‫ما معنى ان تكون ال ‪ PCR‬ايجابيه و االجسام المضاده ايجابيه ‪ ..............,‬معناه ان الشخص مريض فعليا بالفيروس و يجب البدء فى تلقي العالج‬

‫ما معنى ان تكون ال ‪ PCR‬سلبيه و االجسام المضاده ايجابيه ‪ ..............,‬معناه ان الشخص ربما حامل لالجسام المضاده و لكن ال وجود للفيروس فى‬
‫الدم و بالتالي ال يحتاج للعالج (او ان التحليل االليزا ايجابي خاطئ)‬

‫طيب تعالي نشوف متابعه العالج فى المريض اللى طلع ايجابي اجسام مضاده و ايجابي ‪PCR‬‬

‫================‬

‫مش حنتكلم عن االنترفيرون النه خالص اصبح غير مستخدم و لكن حنتكلم عن متابعه االدويه الجديده (‪ )Direct-acting antivirals‬زى السوفالدى و‬
‫الهارفونى و دكالنزا و غيرها و االى بتشتغل ك (‪ )inhibitors‬للبروتينات الداخله فى تركيب الفيروس زى ال ( ‪NS5A, NS5B, polymerase,‬‬
‫‪ )NS3/4A‬مما يؤدى الى توقف تضاعف الفيروس‬

‫هنا المريض عمل تحليل ال ‪ PCR‬قبل بدايه العالج و بعد انتهاء كورس العالج بيعمل مره اخرى ‪ PCR‬فاذا كانت النتيجه سلبيه فان ذلك يعنى تغلب‬
‫الجسم على الفيروس‬

‫ملحوظه هامه‪ :‬من االخطاء ايضا االعتقاد بان النتيجه السلبيه تعنى تخلص الجسم تماما من الفيروس و ال وجود له االن فى الجسم و ده خطأ فاللى‬
‫بيحصل ان االدويه بتوقف التضاعف فيقل مستوى الفيروسات فى الدم القل ما يمكن (اقل من ال ‪ detection limit‬لى كيت ‪ ) PCR‬و ده يعتبر شفاء‬
‫للمريض الن عدد الفيروسات اصبح اقل كثيرا من ان يتسبب فى مشكله للمريض (و لكن يظل المريض معدى و ممنوع من التبرع بالدم)‬

‫ملحوظه هامه‪ :‬مع دواء السوفالدى لوحظ العديد من الحاالت اللى حصل لها انتكاس برجوع الفيروس مره اخرى‬
‫و فى ابحاث ارجعت الكالم ده لالتى‬
‫ان الفيروس فى فتره تلقي العالج بيختفى داخل كرات الدم البيضاء (‪ )mononuclear cells‬زى ما قولنا سابقا انه عنده القدره على التكاثر داخلها و‬
‫بالتالي لما يتعمل تحليل ال ‪ PCR‬فى السيرم يطلع سلبي و بالتالي يتوقف العالج‬

‫)‬ ‫و كان احد الحلول المقترحه هو االعتماد على تقنيه ال (‬

‫حيث يتم الكشف عن وجود الفيروس فى السيرم‬

‫و وجود النسخه االيجابيه (‪ )genomic RNA strand‬داخل كرات الدم البيضاء‬

‫و وجود النسخه السلبيه (‪ )anti-genomic RNA strand‬داخل كرات الدم البيضاء‬

‫و بالتالي اذا كانت النتيجه ايجابيه فى احدهم فان ذلك يعنى امكانيه تجدد االصابه و ينبغى استمرار العالج و المتابعه‬
‫د‪ /‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -85‬التعارض فى النتائج بين تحاليل السيرولوجي لفيروس (‪ )B‬و (‪ )C‬و تحاليل ال ‪PCR‬‬
‫السالم عليكم‬
‫سؤال عن التعارض فى النتائج بين تحاليل السيرولوجي لفيروس (‪ )B‬و (‪ )C‬و تحاليل ال ‪PCR‬‬

‫===========================================================‬

‫بمعني هل ممكن تحليل االجسام المضاده لل (‪ )HCV‬تكون ايجابيه بينما ال ‪ PCR‬سلبيه او العكس؟؟؟‬

‫حنتكلم عن تفسير النتيجه بالشكل ده (بفرض دقه الشغل المعملي نفسه للتحليل سواء سيرولوجي او ‪(PCR‬‬

‫*** الحاله االولي‪ :‬ال ‪ PCR‬االيجابيه و تحليل االجسام المضاده سلبي‬

‫ده علميا ممكن فى بدايه االصابه (‪ )Very early HCV infection‬النك ممكن تعمل (‪ )detection‬لـــ (‪ )HCV ribonucleic acid‬بعد االصابه‬
‫باربع اسابيع تقريبا بينما يحتاج ظهور االجسام المضاده حوالي ‪ 8‬اسابيع تقريبا‬

‫== بس عمليا ده نادرا ما يتصادف انك تالقي حاله زي دي بين المرضي الن غالبا االصابه بفيروس سي بتبقي من مده و تكتشف بالصدفه‬

‫*** الحاله الثانيه‪ :‬ال ‪ PCR‬سلبيه و تحليل االجسام المضاده ايجابي‬

‫الن الحاله دى منتشره و معروفه فاصبح من المتعارف عليه ان اي نتيجه ايجابيه (سواء كانت بكارت او باالليزا) يكتب معها كومنت‪:‬‬
‫‪To confirm HCV diagnosis HCV-PCR is recommended‬‬

‫و معناه انك بتقول للطبيب ان رغم ان في اجسام مضاده اال ان االصابه بالفيروس غير مؤكده و يلزم تأكيدها بتقنيه ال ‪PCR‬‬

‫و هنا عندي ‪ 3‬احتماالت‬

‫== اما ان تحليل االجسام المضاده (‪ )false positive‬نتيجه لل (‪ )cross-reactivity‬و ده موجود فى الكروت بشكل اكبر من االليزا‬

‫و في ابحاث كتير معموله في الجزئيه دي لمعرفه العوامل المسببه لل (‪ )cross-reactivity‬و يمكن السبب االشهر ليها هو ال ( ‪patients with‬‬
‫‪)autoimmune hepatitis‬‬

‫== االحتمال الثاني انه كان مريض فعال بال (‪ )HCV‬ثم حصل )‪ (spontaneous resolution‬و ده بيحصل فى حوالي ‪ 20‬الي ‪ %30‬من‬
‫المرضي المصابين بالفيروس ‪ .......‬يعني يصاب و يخف بدون عالج و بالتالي تخلص من الفيروس نفسه فال ‪ PCR‬يطلع سلبي و لكن تظل االجسام‬
‫المضاده ايجابيه‬
‫== االحتمال الثالث انه مريض و تخلص من الفيروس بالعالج و بالتالي تصبح عدد الفيروسات (‪ )below detection limit‬اي ان ال ‪ PCR‬سلبي لكن‬
‫تظل االجسام المضاده موجوده فى الدم (مع مالحظه طبعا انها ال تعطي اي مناعه للمريض ضد اصابه جديده)‬
‫===============‬

‫===============‬

‫نيجي للكالم نفسه لكن عن فيروس (‪)HBV‬‬

‫) ايجابيه بينما ال (‪ )HBV DNA by PCR‬سلبي ؟؟‬ ‫*** هل ممكن تكون نتيجه ال (‬

‫فعال ده ممكن و بيحصل فى حاالت ال (‪ )Chronic HBV carrier‬و ده شخص مصاب فعال بالفيروس لكن ال (‪ )Viral replication‬متوقف او ضعيف‬
‫جدا جدا و بالتالي ال (‪ )HBV DNA‬بيكون (‪ ) undetectable‬غالبا و تأثير الفيروس على الكبد بيكون منعدم او ضعيف مع انزيمات كبد طبيعيه و فى اغلب‬
‫الحاالت بيكون ال (‪ )anti-HBe‬ايجابي فى الحاله (الحظ انه رغم انه مفيش تاثير على المريض نفسه اال انه يظل معدي للغير)‬

‫) سلبي بينما ال (‪ )HBV DNA by PCR‬ايجابي ؟؟‬ ‫*** طيب هل العكس ممكن ‪ ..‬يعني ال (‬

‫ظهور ال (‪ ) surface antigen‬فى الدم بيكون مبكر جدا بعد االصابه بحوالي اسبوعين الى ثالثه و في نفس التوقيت تقريبا او بفرق بسيط بيظهر ال‬
‫(‪ )HBV DNA‬و بالتالي اي مصاب بالفيروس منطقيا يكون عنده التحليلين ايجابي‬

‫لكن فى حاله اسمها ال (‪ )Occult hepatitis B virus infection‬و دى حاالت مصابه بنوع من فيروس بي فيها ( ‪mutations in the surface‬‬
‫‪ )antigen gene‬و ده يمنع ظهوره فى التحليل و تطلع النتيجه سلبيه رغم االصابه‬
 ‫النوع ده انتشاره االساسي فى مناطق الصين و كوريا‬
‫لكن فى ابحاث بتقول انه موجود فى مصر بنسبه حوالى ‪%4‬‬

‫) و ال ()‪ HBcAb IgM‬معا‬ ‫بالمناسبه فى توصيات بحثيه لتشخيص فيروس بي خاصه فى مجال نقل الدم ‪ ...........‬ان يتم عمل تحليلين ال (‬
‫للمريض‬
‫===============‬

‫===============‬

‫اخيرا ما الفرق بين تحليل ال (‪ )Qualitative HBsAg‬و تحليل ال (‪)Quantitative HBsAg‬‬

‫االول هو التحليل العادي اللى بيتعمل فى اى معمل للكشف عن االصابه بفيروس بي من عدمه و النتيجه ايجابيه او سلبيه فقط‬

‫اما الثاني‬

‫فهو نتيجه رقميه لل (‪ )HBsAg‬و بيتعمل للمرضي المصابين فعال بالفيروس لو حيتعالجوا باالنترفيرون (‪ )peginterferon alfa-2a therapy‬و بيتقاس بيه ال‬
‫(‪ )response‬للعالج بعد ‪ 12‬اسبوع و ‪ 24‬اسبوع و ده بيساعد على سرعه البدء فى العالج بال (‪ )oral anti-viral medications‬للمريض الغير مستجيب‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

‫‪ -86‬االختبارات المستخدمه لتشخيص فيروس سي (‪)HCV‬‬

‫السالم عليكم‬
‫دى تجميعه مختصره لالختبارات اللي استخدمت لتشخيص فيروس سي (‪ )HCV‬او ساعدت فى متابعه العالج من بدايه اكتشاف الفيروس فى اواخر‬
‫الثمانينيات الي االن‬

‫‪HCV rapid immunochromatographic assay‬‬

‫‪--------------------------------------------------------‬‬

‫ده التحليل التقليدي فى معظم المعامل االن (تحليل كروت فيروس سي) اللي بتستخدم للكشف عن االجسام المضاده للفيروس في دم المريض و بالطبع ده‬
‫اقل التحاليل دقه الرتفاع احتماليه ال (‪ )cross reactivity‬لكنه سريع فى نتائجه‬

‫‪HCV BI-DOT and TRI-DOT‬‬

‫‪----------------------------------‬‬

‫ده تطوير لكروت فيروس سي التقليديه تمت باضافه مجموعات اخرى من االنتيجينات للكارت لرفع كفائته و رفع فرصه ايجاد االجسام المضاده فى دم‬
‫المريض و هو بالفعل اكثر دقه من الكروت العاديه و لكن اغلي سعرا‬
‫)‪HCV ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay‬‬

‫‪----------------------------------------------------------------‬‬

‫ده نقدر نقول عليه االختبار الرسمي او االساسي للكشف عن وجود اجسام مضاده في دم المريض و بالطبع هو اكثر دقه من تقنيات ال‬
‫(‪ )immunochromatography‬و مشكلته انه بياخد وقت في شغله و محتاج خبره شغل اعلي‬

‫‪HCV immuno Comb‬‬

‫‪---------------------------‬‬

‫ده اختبار ممتاز جدا كان موجود فى مصر من مده طويله و بنسميه ال (‪ )solid-phase ELISA‬و نتائجه بنفس دقه اختبار االليزا التقليدي الكتشاف‬
‫االجسام المضاده للفيروس و يتميز بسهوله الشغل تماما و يقرأ بالعين فقط دون الحاجه الجهزه لكن حاليا هو غير موجود‬
‫)‪HCV ELFA (enzyme-linked fluorescence assay‬‬

‫‪--------------------------------------------------------‬‬

‫و دى التقنيه المستخدمه في االجهزه ال (‪ )fully automated‬زى ال (‪ )VIDAS‬و هو يماثل تماما و بنفس الخطوات تقنيه االليزا الكتشاف االجسام‬
‫المضاده للفيروس و لكنه اكثر دقه كثيرا العتماده على الفلورسنس فى ال (‪)detection‬‬
‫)‪HCV recombinant immunoblot assay (RIBA‬‬

‫‪--------------------------------------------------------‬‬

‫ده التحليل االساسي اللي كان مستخدم قديما ك (‪ )confirmatory test‬للحاالت االليزا االيجابيه و فكرته ايضا الكشف عن االجسام المضاده للفيروس‬
‫لكن بشكل اكثر دقه من االليزا و لكن حاليا لم يعد مستخدم و استبدل بتحاليل احدث‬
‫)‪HCV-PCR (qualitative or quantitative‬‬

‫‪--------------------------------------------------‬‬

‫طبعا ده التحليل االساسي المستخدم حاليا ك (‪ )confirmatory test‬الى نتيجه اجسام مضاده ايجابيه و ده تحليل بيستخدم لعمل (‪ )detection‬للماده‬
‫الوراثيه للفيروس نفسه (‪ )HCV RNA‬و حاليا اللي بيتعمل هو الشكل ال (‪ )quantitative‬بتقنيه ال (‪)Real-time PCR‬‬

‫‪Interleukin-28 B gene‬‬

‫‪-----------------------------‬‬

‫ده جين موجود علي الكروموسوم ‪ 19‬في االنسان و كان بيتعمل له (‪ )sequencing‬ايام العالج باالنترفيرون الن شكل التتابعات الناتجه كانت بتحدد‬
‫بشكل كبير مدي استجابه الشخص ده للعالج باالنترفيرون و طبعا حاليا خالص مفيش الكالم ده النتهاء العالج باالنترفيرون‬
‫‪Automated Hepatitis C Virus core antigen assay‬‬

‫‪--------------------------------------------------------------‬‬

‫ده اول تحليل حديث للكشف عن االنتيجين لفيروس السي (و ليس االجسام المضاده) و بالطبع التحليل دقيق جدا و بيعمل (‪ )detection‬لالصابه قبل‬
‫ظهور االجسام المضاده و نتائجه الي حد كبير مماثله لنتائج ال ‪PCR‬‬

‫و التقنيه المستخدمه حديثه و تعرف ب (‪)fully automated two-step chemiluminescent microparticle immunoassay‬‬

‫و لكن يعيبه ارتفاع ثمنه بشكل يجعله غير اقتصادي معمليا‬

‫‪HCV triple -PCR‬‬

‫‪----------------------‬‬

‫ظهر التحليل ده مع ظهور حاالت انتكاسات بعد عالج السوفالدي حيث كانت نتائج ال ‪ PCR‬التقليدي في السيرم سلبيه بعد انتهاء العالج ثم تعود ايجابيه‬
‫مره اخري بعد فتره و من هنا كانت فكره ال (‪ )triple -PCR‬او بمعنى اوضح البحث عن جينوم الفيروس في السيرم و في داخل كرات الدم البيضاء‬
‫احاديه النواه لضمان اختفاء الفيروس تماما من المريض‬
‫)‪Resistance Associated Variants assay (RAVs‬‬

‫‪-----------------------------------------------------------‬‬

‫ده من احدث التحاليل في مجال تشخيص و عالج فيروس سي‬

‫من المعروف ان االدويه الحديثه للفيروس (‪ )Direct-acting antivirals‬بتشتغل علي بروتينات الفيروس نفسه و نتائجها جيده جدا‬

‫اال اذا كان هناك طفره ما في احد تلك البروتينات و بالتالي ال يعمل الدواء بالشكل المتوقع‬
‫و هنا كانت فكره تحليل ال (‪ )RAVs‬اللي من خالله بيتعمل (‪ )detection‬الي طفرات في بروتينات الفيروس اللي بتشتغل عليها االدويه و من خالل‬
‫النتائج نقدر نرجح دواء عن اخر في هذه الحاله‬
‫د‪ /‬خالد مجدى‬
 ‫‪ -87‬التشخيص المعملي لبكتيريا ال ( ‪)Helicobacter pylori‬‬
‫السالم عليكم‬
‫كل عام و حضراتكم بخير‬
‫نتكلم النهارده عن التشخيص المعملي لبكتيريا ال ( ‪ )Helicobacter pylori‬كاحد اهم مسببات ال (‪)Duodenal and gastric ulcers‬‬

‫و نبدء بـــــــــ‬
‫‪Endoscopic gastric biopsy samples‬‬

‫=========================‬
‫ده يعتبر الطريقه االكثر دقه للتشخيص المباشر للحاله و المنظار دائما ينصح بيه فى الحاالت اللى فيها اعراض واضحه (‪ )alarm symptoms‬زي‬
‫(‪)persistent vomiting, gastrointestinal bleeding, or iron-deficient anemia‬‬

‫المميزات‪ :‬باالضافه لدقه الطريقه و ان بيتعرف بشكل مباشر وجود البكتيريا من االفالم المصبوغه (‪ )hematoxylin and eosin‬كمان بيتحدد‬
‫(‪ )degree of inflammation‬و ممكن يتعمل من العينه مزرعه و ده مفيد لتحديد المضاد الحيوي المناسب خاصه فى حاالت ( ‪antibiotic‬‬
‫‪)resistant strains of H. pylori‬‬

‫العيوب‪:‬‬
‫طبعا المشكله االساسيه انها (‪ )invasive methods‬و الننا بنعمل (‪ )detection‬لوجود البكتيريا نفسها فاحتماالت ال (‪ )false negative‬قائمه فى‬
‫المرضي اللي بتاخد مضادات حيويه و ادويه حموضه زي ما حنشوف فى الفقره التاليه‪.‬‬

‫)‪Urea breath test (UBT‬‬

‫=================‬
‫)))‪(((The rapid urease test (RUT) is a gold standard method for the detection of H. pylori‬‬

‫فكره التحليل‪ :‬ان بكتيريا ال (‪ )H. pylori‬عندها انزيم ال (‪ )enzyme urease‬اللي بيشتغل على اليوريا و يحولها الى امونيا و ثاني اكسيد الكربون‬

‫المريض قبل التحليل بيمتنع عن االكل و الشرب لمده ساعه ‪ ......‬بعدها بياخد (‪ ...... )13C-labelled urea tablet‬المفروض لو البكتيريا موجوده في‬
‫المعده ‪ ..‬االنزيم حيشتغل على اليوريا و ينتج امونيا و (‪)labelled carbon dioxide‬‬

‫اللي بيتقاس فى ال (‪ )exhaled breath‬و وجوده دليل علي وجود البكتيريا‬

‫مميزات التحليل‪ :‬انه دقيق جدا و متخصص و درجه حساسيه التحليل تصل الي (‪ ........... )95%‬كمان تقدر تستخدمه لمتابعه عالج الحاله فبعد كورس‬
‫العالج بشهر ممكن عمل التحليل مره اخري للتأكد من الشفاء (بان تكون النتيجه سلبيه)‬
‫عيوب التحليل‪:‬‬
‫ارتفاع الثمن و عدم اتاحته فى المعامل الصغيره و المتوسطه‬
‫كذلك اي تحليل شغله معتمد علي عمل (‪ )detection‬لوجود البكتيريا نفسها بيتأثر جدا بعدد البكتيريا الموجود و بالتالي استخدام مضادات حيويه قبل‬
‫التحليل حيأثر على النتيجه و كذلك لو حامضيه المعده اقل من الطبيعي نتيجه تناول ال (‪ )proton pump inhibitors‬قبل التحليل فده بيقلل كتير من فرصه‬
‫تشخيص البكتيريا و يسبب (‪)false negative H. pylori diagnosis‬‬

‫لذلك ينصح للحصول علي نتيجه موثوق فى دقتها ان التحليل يتعمل و المريض ممتنع عن المضادات الحيويه لمده شهر و ممتنع عن ادويه الحموضه لمده‬
‫اسبوعين‬

‫)‪Stool antigen test (HPSAg‬‬

‫=================‬
‫التحليل ده يعتبر تحليل (‪ )non invasive‬لتشخيص بكتيريا ال (‪ )H. pylori‬و الطرق االشهر فى المعامل اما االليزا و هى االكثر دقه و اما الكروت‬
‫(‪ )lateral flow chromatographic immunoassay‬و هى االقل دقه‬
 ‫التحليل بيعمل ‪ detection‬لل (‪)H. pylori antigens in stool samples‬‬

‫مميزات التحليل‪:‬‬
‫*** نتيجه التحليل (خاصه بطريقه االليزا) دقيقه (‪ )specificity and sensitivity of at least 95%‬و يمكن مقارنتها بنتائج المنظار‬

‫*** التحليل سهل و رخيص و بيفرق بين ال (‪ )active infection‬و ال (‪)latent infection‬‬

‫*** تقدر تتابع بيه عالج الحاله (ايضا بعد شهر من العالج يتم اجراء التحليل للتأكد من سلبيه النتيجه او علي االقل تناقص التتر فى حاله االليزا)‬
‫عيوب التحليل‪:‬‬
‫ايضا تتأثر النتيجه كثيرا و تصل ال حدوث (‪ )false negative‬نتيجه استخدام مضادات حيويه او ادويه حموضه قبل التحليل‬

‫بعض االبحاث تشير الي حدوث حاالت ال (‪ )false positive‬نتيجه وجود (‪ )other Helicobacter species‬خاصه مع طريقه الكروت‬

‫)‪Serum serologic tests (HPSAb‬‬

‫====================‬
‫التحليل يستخدم لعمل (‪ )detection‬لالجسام المضاده اللي انتجها الجسم ضد بكتيريا ال (‪ )H. pylori‬في السيرم‬

‫ممكن عمل ‪ detection‬لالجسام المضاده من نوع ال ‪IgG or IgM or IgA‬‬

‫لكن اغلب الطرق المعمليه مخصصه لعمل ‪ detection‬لل (‪ )H. pylori IgG‬سواء اليزا او كروت‬

‫مميزات التحليل‪ :‬سرعه و رخص التحليل و كذلك من اهم مميزاته هو عدم تاثره باستخدام المضات الحيويه او ادويه الحموضه كما فى التحاليل السابقه‬
‫(لذلك هو التحليل المفضل فى حاله مثل ذلك)‬
‫عيوب التحليل‪ :‬انه مش بيفرق بين ال (‪ )active infection‬و ال (‪ )latent infection‬و كذلك ال يمكن استخدامه لمتابعه العالج حيث ان االجسام‬
‫المضاده تستمر في الدمه لمده قد تصل الي عامين تقريبا بعد انتهاء العالج و القضاء علي البكتيريا‬
‫كذلك بعض االبحاث وجدت ان في ‪ cross reactivity‬مع ال (‪)pseudomonas spp‬‬

‫اخيرا لو اتعمل تحليل االنتيجبن و تحليل االجسام المضاده في نفس الوقت فالمتوقع هو الحصول على احدى تلك النتائج‬
‫*** االنتيجين فى البراز ايجابي و االجسام المضاده فى السيرم ايجابيه <<<< دليل علي وجود اصابه حديثه‬

‫*** االنتيجين فى البراز سلبي و االجسام المضاده فى السيرم سلبيه <<<< دليل على عدم وجود اصابه‬

‫*** االنتيجين فى البراز ايجابي و االجسام المضاده فى السيرم سلبيه <<<< ده لو استبعدنا ان تحليل البراز (‪ )false positive‬فربما تكون االصابه دي‬
‫‪Early infection‬‬

‫*** االنتيجين فى البراز سلبي و االجسام المضاده فى السيرم ايجابيه <<<< ده بيحدث كثيرا فى الحاالت بعد العالج الناجح حيث تستمر االجسام‬
‫المضاده فتره طويله ‪ ......‬و ربما يحدث فى مريض نتيجه تاثير المضادات الحيويه و مضادات الحموضه على تحليل االنتيجين‬
‫د‪/‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -88‬طريقه عمل تحليل ال )‪)widal‬‬
‫السالم عل يكم‬

‫ان شاء هللا نتناقش النهارده فى طريقه عمل تحليل ال )‪ )widal‬الن فى بعض االختالفات بين المعامل و فى الطريقه و كتابه التترات‬

‫اوال شغل الالتكس كله يقوم على مبدأ ال (‪)volume to volume‬‬

‫يعنى كميه محدده من (‪ )antibody‬على كميه محدده من ال (‪ )antigen‬و اذا حدث تلزن (‪ )agglutination‬فالنتيجه ايجابيه‬

‫نخفف االجسام المضاده زى ما حنشوف و نعيد‬

‫لو لسه ايجابي نخفف و نعيد‬
‫لحد ما نوصل لنتيجه سلبيه‬
‫اخر تخفيف ايجابي هو ده اللى بنسميه تتر النتيجه‬

‫نيجى لتحليل التيفود‬

‫بالمناسبه التحليل تم تسميته على اسم العالم الفرنسي (‪)Georges-Fernand Widal‬‬

‫على مستوى معامل التحاليل فى مصر فى الطرق االتيه لشغل الفيدال‬

‫اوال‪ :::::::‬طريقه التنصيص زى ما مكتوب فى البوست و اللى بتبدء ب ‪20‬ميكرو سيرم ‪ +‬نقطه رئيجنت (اللى هى غالبا ‪ 50‬ميكرو) و لو ايجابي التتر‬
‫‪80/1‬‬

‫بعدها بيستخدم نص كميه لسيرم للتترات اللى بعدها‬

‫‪ 10‬ميكرو لتتر ‪160/1‬‬

‫‪ 5‬ميكرو لتتر ‪320/1‬‬

‫‪ 2.5‬ميكرو لتتر ‪640/1‬‬

‫الطريقه موجوده فى بافلت العديد من الكت‬

‫ال جدال انها غير دقيقه لكنها منتشره فى المعامل‬
‫ملحوظه‪ :‬النتيجه تقرأ بالعين فقط (‪( )macroscopically‬و ليس تحت الميكروسكوب) و خالل دقيقه الى دقيقتين من بدء اختالط السيرم بالرئيجنت‬
‫ملحوظه‪:‬‬
‫الن التيفود فى مصر مش بيعتبر نتيجته (‪ )diagnostic‬اال بتتر (‪ )80/1‬او اعلى و بالتالي المعامل بتشتغل مباشره ب ‪ 20‬ميكرو سيرم على نقطه من‬
‫الرئيجنت (يعنى مش بتشتغل اول تتر و ثاني تتر) و اذا كانت النتيجه ايجابيه يكمل التخفيفات اما اذا كانت سلبي فيكتب التتر ال (‪ )20/1‬او ال (‪)40/1‬‬
‫النهم من الناحيه االكلينيكيه زى بعض (و كمان الزم نعرف ان االعراض المرضيه فى التيفود مهمه جدا فى التشخيص ايا كانت نتيجه االختبار و يكون‬
‫االعتماد االساسي عليها قبل نتيجه االختبار نفسه)‬

‫=======================================================‬
‫ثانيا ‪ :::::::‬فى طريقه تعتبر تطوير لطريقه التنصيص بتتم بالتخفيف كاالتى‬
‫اول حاجه بنشتغل عادى ب ‪20‬ميكرو سيرم ‪ +‬نقطه رئيجنت اللى هو تتر ‪80/1‬‬

‫بعد كده بيتعمل تخفيفات (‪)serial‬‬

‫بانك تجيب اربع انابيب فى كل انبوبه ‪ 50‬ميكرو سالين‬
‫ثم فى اول انبوبه تضيف ‪ 50‬ميكرو سيرم (كده انت عملت تخفيف ‪ )1:1‬و اعمل ميكس و انقل ‪ 50‬ميكرو لالنبوبه اللى بعدها (كده خففت ‪ )1:4‬ثم اعمل ميكس‬
‫و انقل ‪ 50‬لالنبوبه اللى بعدها (كده خففت ‪ )1:8‬ثم اعمل ميكس و انقل ‪ 50‬لالنبوبه االخيره (كده خففت ‪ )1:16‬ثم اعمل ميكس و خد ‪ 50‬ميكرو من اخر انبوبه‬
‫تخلص منهم‬

‫المهم حتاخد ‪ 20‬ميكرو من اول انبوبه على نقطه رئيجنت و بكده انت بتشتغل تتر ‪160/1‬‬

‫ثم ‪ 20‬ميكرو من تانى انبوبه على نقطه رئيجنت و بكده انت بتشتغل تتر ‪320/1‬‬

‫ثم ‪ 20‬ميكرو من ثالث انبوبه على نقطه رئيجنت و بكده انت بتشتغل تتر ‪640/1‬‬

‫ثم ‪ 20‬ميكرو من رابع انبوبه على نقطه رئيجنت و بكده انت بتشتغل تتر ‪1280/1‬‬

‫الطريقه مقار به جدا لطريقه التنصيص لكن افضل منها ‪ .............‬و ممكن تعملها على الشريحه نفسها بدون استخدام االنابيب بس راعي ان ميحصلش لخبطه‬

‫ملحوظه‪:‬‬

‫فى طريقه التنصيص استخدمنا‬

‫‪ 10‬ثم ‪ 5‬ثم ‪ 2.5‬لتترات ال ‪ 160‬و ‪ 320‬و ‪640‬‬

‫فى طريقه التخفيف المتتالي‬

‫استخدمت ‪ 20‬ميكرو من االنبوبه االولي و تخفيفها (‪ )1:1‬بمعني انها تحتوي فعليا على ‪ 10‬ميكرو سيرم و ده لتتر ‪160‬‬

‫ثم استخدمت ‪ 20‬ميكرو من االنبوبه الثانيه و تخفيفها (‪ )1:4‬بمعني انها تحتوي فعليا على ‪ 5‬ميكرو سيرم و ده لتتر ‪320‬‬

‫ثم استخدمت ‪ 20‬ميكرو من االنبوبه الثالثه و تخفيفها (‪ )1:8‬بمعني انها تحتوي فعليا على ‪ 2.5‬ميكرو سيرم و ده لتتر ‪640‬‬

‫و هكذا‬
‫اذن الموضوع ريضيا متطابق و هى نفس الطريقه بدون اى اختالف لكنها تسمح لك بالشغل لتترات اعلي صعب تتعمل بالتنصيص‬

‫================================================================‬

‫اخيرا‪ :::::::‬االصح من كل ده هو طريقه ال ‪ tube‬و اللى بيتعمل لها تخفيفات كاالتى‬

‫*** جهز ‪ 7‬انابيب‬

‫*** اول انبوبه فيها ‪ 1.9‬مل سالين‬

‫*** باقي االنابيب ال ‪ 6‬فى كل منها ‪ 1‬مل سالين‬

‫*** ارجع لالنبوبه رقم واحد و ضيف على السالين ‪ 100‬ميكرو سيرم (ده تخفيف ‪)1:20‬‬

‫*** اعمل الول انبوبه ‪ mix‬و اسحب منها ‪ 1‬مل ضيفها على ملى السالين فى تانى انبوبه‬

‫*** اعمل لتانى انبوبه ‪ mix‬و اسحب منها ‪ 1‬مل ضيفها على االنبوبه الثالثه و هكذا الخر انبوبه‬

‫*** لما توصل لالنبوبه السابعه حيبقي كده فيها ‪ 2‬مل اعمل ‪ mix‬و اسحب ‪ 1‬مل تخلص منه‬

‫*** كده كل انبوبه فيها ‪ 1‬مل فقط بتخفيفات متتاليه كاالتى‬

‫اول انبوبه ‪)20/1( .............‬‬

‫الثانيه‪)40/1(...................‬‬

‫الثالثه‪)80/1(...................‬‬

‫الرابعه‪)160/1(...................‬‬

‫الخامسه‪)320/1(...................‬‬
 ‫السادسه‪)640/1(...................‬‬

‫السابعه‪)1280/1(...................‬‬

‫*** طبعا مش حنشتغل من اول و تانى انبوبه زى ما اتفقنا و حنبدء شغل من ثالث انبوبه مباشره‬
‫حتضيف على كل انبوبه (‪ 50‬ميكرو رئيجنت سالمونيال)‬

‫طبعا حتعمل نفس مجموعه االنابيب اربع مرات (مره الستخدامها مع ال ‪ O‬و مره مع ال ‪ H‬و مره مع ال ‪ AH‬و مره مع ال ‪)BH‬‬

‫تحضن االنابيب كلها لمده ‪ 24‬ساعه فى درجه حراره ‪37‬‬

‫افحص بعد كده االنابيب (راعي عدم تحريك االنبوبه بقوه حتي تستطيع قراءه النتيجه بشكل صحيح)‬
‫اذا كان فى ترسيب واضح فى اسفل االنبوبه (او ترسيب منتشر مسبب لعكاره) فالنتيجه ايجابيه‬
‫ملحوظه‪ :‬فى طرق لتسريع الحصول على نتيجه من طريقه االنابيب ‪ ..............‬بانك تحضن االنابيب فى درجه حراره (‪ )50‬لمده ‪ 4‬ساعات لالنتيجين‬
‫(‪ )O‬و لمده ‪ 2‬ساعه لالنتيجين (‪)H‬‬
‫د‪/‬خالد مجدى‬

‫‪ -89‬عن شغل و تترات تحليل ال (‪)ASO‬‬

‫السالم عليكم‬
‫سؤال عن شغل و تترات تحليل ال (‪)ASO‬‬

‫=======================‬
‫مبدئيا قبل ما نتكلم‪ .......‬الزم نقول ان شغل ال (‪ )turbidimetry‬على جهاز الكيمياء و ان كان اغلي فهو اكثر دقه و افضل لمتابعه الحاله ‪ .......‬اما‬
‫فى البوست فحنتكلم عن شغل الالتكس االكثر انتشارا فى المعامل‬

‫**** كيتس ال (‪)ASO‬‬

‫============‬
 ‫كيتس الالتكس الخاصه بالتحليل بتحتوي دائما على ثالثه كواشف‬
‫االولي (‪ :)Latex Reagent‬و ده عباره عن معلق من الــ (‪ )polystyrene latex particles‬مغطي بالــ (‪ .......... )streptolysin O‬انت بتبحث‬
‫فى التحليل عن االجسام المضاده المكونه ضد ال ‪ASO‬‬

‫الثانيه (‪ :)Positive Control‬ده سيرم محتوي علي (‪ )streptolysin O‬اعلي من ‪200 IU/ml‬‬

‫الثالثه (‪ :)Negative Control‬و ده غير محتوي على (‪)streptolysin O‬‬

‫ملحوظه‪ :‬البد دائما من حفظ كواشف السيرولوجي فى الثالجه (‪ ) 8-2‬درجه و ممنوع تجميدها او تعريضها لدرجه حراره عاليه او ضوء الشمس المباشر‬

‫**** العينه المطلوبه‬

‫==========‬
‫مسموح فقط في شغل الالتكس بعينات السيرم طبعا بشرط اال تكون (‪ )haemolysed‬او (‪)lipemic serum‬‬
‫‪ ...........‬االبحاث وجدت ان عينات البالزما بتعمل ‪ interference‬مع اختبارات الالتكس ‪..............‬‬

‫ملحوظه‪ :‬البد من اعطاء فرصه لتكون الجلطه بترك العينه فى الحضانه مده ‪ 20‬دقيقه على االقل (‪ )allow a clot to form and retract‬للحصول علي ( ‪clear‬‬
‫‪ )serum‬لتفادي ال (‪)False positive‬‬

‫**** طريقه الشغل ال (‪)qualitative‬‬

‫====================‬
‫** البد من تصل الكواشف لدرجه حراره الغرفه قبل الشغل و البد من عمل خلط للرئيجنت )‪ )mixed gently‬العاده توزيع جزيئات الالتكس ( ‪re-suspend‬‬
‫‪)latex‬‬

‫ملحوظه‪ :‬وجود اى تجمعات او ترسيبات فى الرئيجنت يعتبر دالله على الــ (‪ (deterioration‬و بالتالي ال يمكن استخدامه‬

‫** من المستحسن تنظيف الـ )‪ )test slide‬بقطعه قماش (‪ ) non-abrasive material‬ثم غمرها بماء مقطر و تركها تجف ثم رشها )‪ )spray‬بـ ( ‪70%‬‬
‫‪ )alcohol solution‬و تركها تجف قبل الشغل‬

‫** بنشتغل بكميات متساويه تقريبا (اغلب الشغل بيكون ‪ 50 µl‬سيرم ‪ +‬نقطه رئيجنت اللي بتكون حوالي )‪ )(45 µl‬و الحظ االتي‪:‬‬
‫◼ استخدم شريحه سمراء لكي يكون التفاعل واضح (و لو استخدمت شريحه ميكروسكوب ممكن قرائتها على خلفيه سوداء)‬
‫◼ ضع نقطه السيرم بعيدا عن نقطه الرئيجنت (مش فوق بعضهم)‬
‫◼ ممكن تشتغل بكميات اقل ‪ ...‬لكن راعي انها مش تكون اقل من الالزم يعنى مثال بالش ‪ 10‬ميكرو و اال سيتعذر عليك رؤيه التفاعل‬

‫** اخلط النقطتين جيدا على الشريحه ثم حرك الشريحه (‪ )tilt the slide gently‬لمده دقيقتين‬

‫** اقرأ النتيجه بالعين المجرده تحت اضاءه قويه لفحص وجود تجمعات (‪ )agglutination‬من عدمه مع مالحظه ان مبدأ التحليل هو حدوث تجمعات‬
‫واضحه مرئيه بالعين (يمكنك مقارنتها بتجمعات الكنترول االيجابي)‬
‫غير كده لو لم تظهر تجمعات مرئيه بالعين فالنتيجه سلبيه و تسجل (‪ )less than 200 IU/ml‬و ال داعي ابدا ابدا لفحص الشريحه ميكروسكوبيا فال‬
‫منطق علمي فى ذلك و ان كنت تبحث عن الدقه فاشتغل من البدايه (‪)turbidimetry‬‬

‫ملحوظه‪ :‬التزم تماما بالوقت المحدد لقراءه النتيجه (خالل دقيقتين) لتفادي ال (‪ )False positive‬الناتج عن ال (‪)Drying‬‬
‫**** طريقه الشغل ال (‪(Semi Quantitative‬او ال (‪)Titres‬‬

‫==================================‬
‫العينات االيجابيه فى الشغل ال (‪ )qualitative‬معناها انها محتويه على االجسام المضاده ضد ال (‪ )ASO‬اللى بتنتجه بكتيريا ال ( ‪group A‬‬
‫‪ )Streptococcus bacteria‬لكن ما هي كميه االجسام المضاده فى الدم؟؟؟‬

‫يمكن معرفه ذلك بشكل تقريبي من خالل تخفيف عينه السيرم ثم اعاده الشغل بنفس الطريقه حتي نصل الى نتيجه سلبيه (‪)no agglutination‬‬
‫فتصبح اخر تخفيف ايجابي هو التتر و هو مجرد تعبير بقيمه رقميه تدل على كميه االجسام المضاده بشكل تقريبي و ليس رقمي محدد‬
 ‫الطريقه كاالتي‪:‬‬
‫جهز ‪ 5‬انابيب و ضع فى كل واحده ‪ 100‬ميكرو سالين‬

‫ضع فى اول انبوبه ‪ 100‬ميكرو سيرم (يصبح تخفيف ‪ 1:1‬بمعامل تخفيف ‪ )2‬اخلط جيدا‬

‫ثم انقل ‪ 100‬ميكرو لالنبوبه الثانيه (يصبح تخفيف ‪ )4:1‬اخلط جيدا‬

‫ثم انقل ‪ 100‬ميكرو لالنبوبه الثالثه (يصبح تخفيف ‪ )8:1‬اخلط جيدا‬

‫ثم انقل ‪ 100‬ميكرو لالنبوبه الرابعه (يصبح تخفيف ‪ )16:1‬اخلط جيدا‬

‫ثم انقل ‪ 100‬ميكرو لالنبوبه الخامسه (يصبح تخفيف ‪ )32:1‬اخلط جيدا ثم تخلص من اخر ‪ 100‬ميكرو‬

‫** اشتغل التحليل من اول انبوبه بكميات متساويه ‪ ............‬لو ايجابي (ده تتر ‪ )400‬و اشغل االنبوبه الثانيه‬

‫‪ .....‬لو ايجابي (ده تتر ‪ )800‬و اشغل االنبوبه الثالثه ‪ ......‬لو ايجابي (ده تتر ‪ )1600‬و اشتغل االنبوبه الرابعه و هكذا لحين الوصول الى نتيجه سلبيه‬

‫ملحوظه‪ :‬يحسب التتر كاالتي‬

‫)‪ASO Titre (IU/ml) = Highest dilution with positive reaction x Reagent sensitivity (200 IU/ml‬‬

‫ملحوظه‪ :‬فى حاجه لقيت البعض بيعملها و هى ان لو كان التحليل ال (‪ )qualitative‬ايجابي يقوم عامل اول تخفيف اللي هو تتر ‪ 400‬و لو طلع سلبي‬
‫يكتب النتيجه ‪ 300‬و معرفش على اساس علمي عمل الكالم ده‬

‫**** التترات الوسيطه‬

‫===========‬
‫المشكله هنا هو تباعد االرقام بين التترات دى و ده يصعب متابعه الحاله بالطريقه دى‬
‫الحل انك تشتغل التحليل من البدايه بطريقه ال ‪ Turbidimetry‬اللى حتديك ارقام محدده يقدر الطبيب يتابع بيها‬

‫او انك تعمل تخفيفات تديك تترات متقاربه مثال تتر ‪ 500‬او ‪ 600‬او ‪ 1000‬و هكذا‬

‫طيب ازاى اعمل التترات الوسيطه دى؟؟؟‬

‫فى طريقه بسيطه جدا‬
‫مثال لو عاوز تتر ال ‪500‬‬

‫اوال احذف منهم ‪( 200‬اللى هو اول تتر فى الحاالت االيجابيه) فيتبقي ‪300‬‬

‫كده انت تخفيفك المفروض ‪ 300‬سالين الى ‪ 200‬سيرم‬

‫ثانيا اختصر االرقام‬

‫يصبح تخفيفك ‪ 30‬ميكرو سالين الى ‪ 20‬ميكرو سيرم‬

‫ثالثا اشتغل من االنبوبه دى (‪ )volume to volume‬و لو طلعت ايجابي يبقي التتر هنا ‪500‬‬

‫مثال تانى لو عاوز تتر ‪1000‬‬

‫اطرح منه ‪ 200‬يبقي تخفيفك ‪ 800‬سالين الى ‪ 200‬سيرم‬

‫اختصر تصبح ‪ 40‬سالين الى ‪ 10‬سيرم‬

‫اشتغل من االنبوبه دى (‪ )volume to volume‬و لو طلعت ايجابي يبقي التتر هنا ‪1000‬‬

‫و بكده تقدر تعمل اي تتر انت عاوزه بسهوله‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -90‬االختبار التأكيدي للبروتين في البول (‪)boiling test‬‬

‫السالم عليكم‬
‫ال (‪ )boiling test‬ده االختبار التاكيدي لوجود بروتين في البول و اللي بتعمله للحاالت االيجابيه بالشريط (او بتعمله لكل العينات كروتين شغل)‬

‫المبدأ العلمي لالختبار ان البروتينات بيحصل لها (‪ )denaturation‬و تترسب نتيجه التسخين فى وسط حامضي‬

‫**** العينه‪ :‬عينه البول الزم تكون (‪ )clear‬لذلك يفضل دائما استخدام ال (‪ )supernatant‬الناتج من تدوير العينه ‪ .....‬فى حاله العينات القلويه‬
‫المراجع بتقول انك تضيف على العينه (‪ )glacial acetic acid‬لجعل العينه حامضيه مما يسهل ترسيب البروتينات و ظهورها (خاصه لو كميتها قليله)‬
‫‪ .....‬و ان كان معظم المعامل بتعدي الخطوه دي‪....‬‬
‫**** الطريقه‪ :‬انك بتملي حولي ‪ 3/2‬من االنبوبه بالبول و تسخن االنبوبه مائله على اللهب ‪ ..........‬و تسخن الجزء العلوي فقط‪ ......‬و ده مهم عشان‬
‫ميحصلش (‪ )disruption‬للراسب و يتجمع فى الجزء العلوي فيسهل رؤيته و ايضا يبقي فى الجزء السفلي من االنبوبه البول ال (‪ )clear‬فتسهل مقارنته‬
‫بال (‪ )turbidity‬الناتجه عن تسخين الجزء العلوي‬

‫‪----‬‬
‫و طبعا كلنا عارفين موضوع ان ال (‪ )turbidity‬الناتجه من التسخين ربما تعود الي وجود امالح الفوسفات اللي بتترسب بالتسحين ‪ .........‬و لذلك بعد‬
‫ظهور التعكير بيتم وضع (‪ )glacial acetic acid‬فاذا حدث ذوبان للراسب فهو فوسفات و ليس بروتين ‪ ..........‬و ممكن تسخن مره اخرى بعدها‬
‫للتأكد‬
‫د‪ /‬خالد مجدي‬
 ‫‪ -91‬احتياطات تحليل الــــ (‪)Fecal occult blood‬‬
‫السالم عليكم‬
‫من المتبع فى المعامل تجهيز المريض قبل اجراء تحليل ال (‪ )Fecal occult blood‬و ذلك كاالتي‬

‫*** االمتناع لمده ثالث ايام قبل التحليل عن تناول اللحوم الحمراء و الكبده‬
‫*** االمتناع لمده ثالث ايام قبل التحليل عن تناول الفواكه الحامضيه كالبرتقال و الليمون‬
‫*** االمتناع قبل التحليل عن تناول ادويه محتويه على الحديد او فيتامين ‪C‬‬

‫*** كذلك االبتعاد عن اكل الفجل و اللفت و القرنبيط‬

‫اخيرا ‪ .......‬قبل التحليل ب ‪ 7‬ايام وقف االدويه المضاده لاللتهابات كـــ االسبرين و ال (‪)ibuprofen‬‬

‫السبب فى ذلك ان الطريقه المتبعه للشغل كانت تعتمد قديما على ان الهيموجلوبين يمكنه التفاعل كـــ (‪ )peroxidase enzymes‬اي يمكنه نقل االكسجين‬
‫من ماده كالـــ (‪ )hydrogen peroxide‬الى ماده كالــــ (‪ ) Benzidine‬مغيرا لونها فنعتبر التفاعل ايجابي و لذلك كنات تسمي بالطريقه الكيميائيه‬
‫و بالتالي اي اكل محتوي على هيموجلوبين او ميوجلوبين او حديد او (‪ )peroxidase-containing foods‬زي الفجل كان يدي مع التفاعل نتيجه ايجابيه‬
‫خاطئه‬
‫و على النقيض ارتفاع مستوى فيتامين ‪ C‬فى االكل و النه (‪ )antioxidant‬فكان يعطي نتيجه سلبيه خاطئه‬

‫اما عله ايقاف ادويه االلتهابات فهو تاثيرها المعروف على المعده مسببا نزيف مما يعطي ايضا نتيجه ايجابيه يصعب تفسيرها هل هى نتيجه تاثير الدواء‬
‫او شئ اخر‬
‫ملحوظه‪ :‬لذلك ال يمكن عمل التحليل لمريض عاني مؤخرا من نزيف فى االنف او اللثه مثال‬
‫============‬
‫حاليا ال حاجه لتجهيز المريض بتلك االحتياطات‬
‫الننا استبدلنا الطريقه الكيميائيه بالطريقه المناعيه (الكروت الخاصه بال ‪ )FOBT‬و التى تعتمد على عمل ‪ Detection‬لبروتين ال (‪ )globin‬و بالتالي‬
‫فالطريقه متخصصه جدا للــ (‪ )human haemoglobin‬و ال تتأثر بالتداخالت المذكوره نتيجه الوجبات الغذائيه‬
‫لذلك يمكن عمل التحليل اي وقت دون احتياطات محدده لالكل‬
‫مع مالحظه ايضا انه ال يمكن عمل التحليل لمريض عاني مؤخرا من نزيف فى االنف او اللثه و اال سيصعب تفسير النتيجه‬
‫ملحوظه‪ :‬الن التحليل المناعي متخصص للجلوبين فهو جيد جدا فى ال( ‪ ) Detection‬لمشاكل نزيف القولون باالخص‬

‫د‪ /‬خالد مجدي‬

 ‫‪ -92‬تحليل ال (‪)Pleural fluid‬‬
‫السالم عليكم‬
‫اوال ال (‪ )Pleural fluid‬عباره عن سائل مسحوب (بذل) من التجويف البلوري بين الصدر و الرئه‬

‫و اول حاجه بتهم الطبيب هنا هى التفريق بين اذا كان هذا السائل‬
‫‪transudate or exudate‬‬

‫ال (‪ )transudate‬ينتج دائما نتيجه لخلل التوازن بين فلتره و اعاده امتصاص السوائل فى الوعاء الدموى مثال نتيجه لزياده ال (‪)hydrostatic pressure‬‬
‫كما فى مرضي فشل القلب (‪ )congestive heart failure‬و كذلك نتيجه لنقص حاد فى بروتينات البالزما كما فى مرضي ال (‪)nephrotic syndrome‬‬

‫اما ال (‪ )exudate‬فينتج عن مشكله تتعلق مباشره بالغشاء المبطن للتجويف و غالبا بتكون (‪ )infections‬او (‪)malignancies‬‬

‫طيب معمليا ازاى بيتم التفريق بينهم؟؟؟؟؟‬

‫بشكل عام الى بذل (‪ )cavity fluid‬فى تحليلين اساسيين للتفريق بين نوعى البذل‬

‫التحليل االول (‪)Fluid:serum protein ratio‬‬

‫‪------------------------------------------‬‬
‫بمعنى انك بتشتغل ال (‪ )Pleural fluid protein‬لسائل البذل من المريض و بتشتغل ال (‪ )Total serum protein‬لسيرم المريض و تقسم نتيجه‬
‫البذل على السيرم‬
‫اذا كانت النتيجه اعلى من (‪ )0.5‬فالسائل (‪ )exudate‬اما اذا كانت اقل من (‪ )0.5‬فالسائل (‪)transudate‬‬

‫التحليل الثاني (‪)Fluid:serum LDH ratio‬‬

‫‪----------------------------------------‬‬
‫بمعنى انك بتشتغل ال (‪ )Pleural fluid LDH‬لسائل البذل من المريض و بتشتغل ال (‪ )serum LDH‬لسيرم المريض و تقسم نتيجه البذل على السيرم‬

‫اذا كانت النتيجه اعلى من (‪ )0.6‬فالسائل (‪ )exudate‬اما اذا كانت اقل من (‪ )0.6‬فالسائل (‪)transudate‬‬

‫بالنسبه للسائل البلورى (‪ )Pleural fluid‬فى ثالثه تحاليل اخرى ممكن استخدامها للتفريق بين نوعى البذل‬

‫**** (‪)Pleural fluid cholesterol‬‬

‫هنا اذا كانت نتيجه الكلوستيرول فى السائل البلورى اعلى من (‪ )60‬فالسائل غالبا (‪)exudate‬‬

‫**** (‪)Pleural fluid:serum cholesterol ratio‬‬

‫هنا اذا كانت النسبه اعلى من (‪ )0.3‬فالسائل (‪ )exudate‬و اذا كانت النسبه اقل من (‪ )0.3‬فالسائل (‪)transudate‬‬

‫**** (‪)Pleural fluid:bilirubin ratio‬‬

‫هنا اذا كانت النسبه اعلى من (‪ )0.6‬فالسائل (‪ )exudate‬و اذا كانت النسبه اقل من (‪ )0.6‬فالسائل (‪)transudate‬‬

‫****^^^^^***** كذلك حديثا يمكن استخدام الفرق بين نتيجه االلبيومين فى السيرم و فى السائل البلوري لتقييم نوع البذل (‪)Serum – pleural albumin‬‬

‫فاذا كانت النتيجه اعلى من (‪ )1.2 g/dl‬فده يرجح ان السائل (‪ )transudate‬اما اذا كانت النتيجه اقل من (‪ )1.2 g/dl‬فالسائل غالبا (‪( )exudate‬بنسبه تزيد عن‬
‫‪ %87‬طبقا لالبحاث)‬
 ‫اخيرا فى حاالت ال (‪ )exudate‬فى تحليلين مهمين بيطلبوا‬
‫االول هو تحليل ال (‪ )glucose‬فى البذل‬
‫‪-------------------------------------‬‬
‫من الطبيعى ان مستوى الجلوكوز فى السيرم و فى البذل بيكون واحد تقريبا (زى اى ‪ )ultrafiltrate‬و يعتبر النتيجه اللى اقل من (‪ )60 mg/dl‬نقص فى‬
‫الجلوكوز فى البذل و دى مؤشر على وجود (‪)infections‬‬

‫الثانى هو تحليل ال (‪ )adenosine deaminase‬فى البذل‬

‫‪-------------------------------------------------‬‬
‫و ده انزيم بيستخدم فى ال (‪ )purine metabolism‬و دوره تكسير ماده ال (‪ )adenosine‬اللى فى االحماض النوويه‬

‫النتيجه االعلى من (‪ )40 U/L‬تعد مؤشر قوى على االصابه بال (‪ )tuberculosis‬و كذلك يكون مرتفع فى حاالت ال (‪)malignancy‬‬

‫د‪/‬خالد مجدى‬