BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D

PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Tên môn học: Nhi khoa
2. Tên bài học: Bệnh còi xương do thiếu vitamin D.
3. Bài giảng: Lý thuyết
4. Đối tượng: Sinh viên y khoa năm 4, chuyên tu 3.
5. Thời gian: 1 tiết
6. Địa điểm: Giảng đường
7. Người soạn: BS Võ Ngọc Hân

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Kiến thức
1.1. Trình bày định nghĩa và cơ chế bệnh sinh còi xương do thiếu Vitamin D.
1.2. Nêu các nguyên nhân gây bệnh còi xương do thiếu Vitamin D.
1.3. Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh còi xương do thiếu Vitamin D.
1.4. Trình bày cách điều trị và phòng bệnh còi xương do thiếu Vitamin D.
2. Kỹ năng
2.1. Chẩn đoán được bệnh còi xương do thiếu Vitamin D.
2.2. Điều trị cụ thể và tư vấn phòng bệnh cho bệnh nhi còi xương do thiếu Vitamin D.
3. Thái độ
Nhận thức được vai trò của việc bổ sung Vitamin D và canxi trong phòng và điều trị
bệnh còi xương do thiếu Vitamin D.
NỘI DUNG BÀI HỌC
1. Đại cương
Còi xương do thiếu vitamin D là bệnh loạn dưỡng xương do thiếu Vitamin D (hoặc rối
loạn chuyển hóa Vitamin D) dẫn đến rối loạn chuyển hóa Canxi, Phospho là những yếu
tố cần cho sự phát triển xương.

1
 Bệnh thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, đặc biệt là các trẻ từ 3 tháng đến 18 tháng, đây là
lứa tuổi mà hệ xương đang phát triển mạnh và không có sự khác biệt giữa nam - nữ.
Nước ta tuy là một nước nhiệt đới, có nhiều ánh sáng mặt trời nhưng còi xương vẫn là
1 bệnh phổ biến. Bệnh thường gặp ở những vùng kinh tế thấp, gia đình đông con, nhà cửa
ẩm thấp thiếu ánh sáng mặt trời.
Theo thống kê của Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em thì tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 9,4%
trong đó trẻ dưới 3 tuổi chiểm 34 – 35%. Theo Giáo sư Lê Nam Trà, có khoảng 9% trẻ
em dưới 3 tuổi ở Viêt Nam mắc bệnh này nhất là ở các thành phố nơi đông dân cư, nhà
cao tầng, nhiều khói bụi công nghiệp. Ở nước ta trẻ em các tỉnh phía Bắc bị mắc bệnh
nhiều hơn các tỉnh phía Nam.
Bệnh còi xương là bệnh toàn thân, không chỉ ảnh hưởng đến hệ xương mà còn ảnh
hưởng đến hệ thần kinh hệ cơ. Các triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo thời kì tiến
triển của bệnh
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Nguồn cung cấp vitamin D
Vitamin D là vitamin tan trong dầu vô cùng quan trọng đối với cơ thể, có 2 loại là
Vitamin D2 (ergocalciferol) và Vitamin D3(cholecalciferol).
Khoảng 80% Viamin D được tổng hợp trong cơ thể dưới tác dụng của tia cực tím
(UVB) từ ánh sáng mặt trời, chúng tác động vào da chuyển tiền chất vitamin D (7
dehydro – cholesterol) thành vitamin D3. Mức độ tổng hợp được rất khác nhau tùy theo
khí hậu, mức ô nhiễm không khí, mức độ chiếu nắng mặt trời và sắc tố da. Đây là nguồn
cung cấp chủ yếu.
Cung cấp từ thức ăn chiếm khoảng 20%: sữa, dầu gan cá, lòng đỏ trứng (Vitamin D3),
thực vật và nấm (Vitamin D2).
2.2. Chuyển hóa vitamin D
Vitamin D trong cơ thể được tổng hợp dưới tác động của tia cực tím từ ánh sáng mặt
trời lên da chuyển tiền chất Vitamin D - 7 dehydro – cholesterol thành Vitamin D hoạt
động. Vitamin D trong thức ăn phải được hòa tan trong chất béo mới được hấp thu ở ruột
non dưới tác dụng của muối mật. Do đó, nguồn vitamin từ động vật dễ hấp thu hơn thực
2
vật. Dù được hấp thu ở ruột hay tự tổng hợp ở da, vitamin D được đưa vào máu nhờ một
protein đặc hiệu do gan sản xuất là D – Binding – Protein (DBP). Sau đó dến gan bị
hyroxyl hóa ở vị trí 25 thành dạng dự trữ của vitamin D là vitamin D 25 – hydroxyl, tới
thận bị hydroxyl hóa vị trí 1alpha thành thể hoạt động là Calcitriol 1 – 25 – (OH)2 – D.
Chất này chính là hoạt chất hoạt tính chủ yếu của vitamin D vì chỉ nó mới có tác động
trực tiếp lên phân đích là niêm mạc ruột, tổ chức xương và ống thận. Sự tổng hợp 1 – 25
– (OH)2 – D ở thận được điều hòa chặt chẽ theo cơ chế feedback tùy theo nhu cầu của cơ
thể về canxi và phospho. Thể hoạt động này chỉ duy trì trong vài ngày, do đó để đánh giá
lượng vitamin D trong máu người ta đo dạng dự trữ 25 – OH – D.
Hiểu được chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể chúng ta ngoài bệnh còi xương do
thiếu cung cấp, còn có bệnh còi xương do rối loạn chuyển hóa mà nguyên nhân chính là
thiếu men dự trữ vitamin D ở gan và thiếu men chuyển hóa thành vitamin D thể hoạt
động ở thận. Bệnh còi xương do rối loạn chuyển hóa này thường di truyền, có tính chất
gia đình.
Vitamin D3 (động vật)

Vitamin D2 (thực vật, nấm)

Hình 2.1 Chuyển hóa vitamin D[6].

3
 2.3. Vai trò sinh lí của vitamin D
- Ở thành ruột: tạo thuận lợi cho việc hấp thu calci, phospho do:
+ Sự tổng hợp một protein mang calci (CaBP – calcium bingding protein ) tại
diềm bàn chải của tế bào biểu mô ruột.
+ Tăng tạo Calci ATPase tại diềm bàn chải ruột.
- Ở xương: kích thích chuyển calci gắn vào xương nhờ hormon cận giáp.
- Ở thận: tăng tái hấp thu calci, phospho dưới ảnh hưởng của hormon cận giáp.
→ Khi thiếu Vitamin D sẽ là giảm hấp thu Calci và Phospho tại ruột, Calci máu giảm
làm tăng tiết hormon cận giáp trạng.
- Tình trạng cường giáp sẽ dẫn tới hậu quả:
+ Giảm tái hấp thu Phosphat ở ống thận.
+ Giảm Phosphat máu.
+ Gây ra các dấu hiệu rối loạn chức năng hệ thần kinh như kích thích, vã mồ hôi.
+ Huy động Calci ở xương vào máu gây loãng xương.
3. Nguyên nhân gây còi xương thiếu vitamin D
3.1. Thiếu ánh sáng mặt trời
- Do nhà ở chật chội, tối tăm.
- Tập quán kiêng khem:
+ Trẻ nhỏ trong tháng đầu thường nằm phòng kín, trẻ lớn thì giữ trẻ trong nhà
không cho tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.
+ Sự kiêng giữ quá mức của bà mẹ có thai và cho con bú.
+ Mặc nhiều quần áo vào mùa đông.
- Thành phố công nghiệp phát triển: nhiều nhà cao tầng, nhiều sương mù, nhiều
khói bụi làm ảnh hưởng đến sự xuyên của tia cực tím.
3.2. Chế độ ăn thiếu vitamin D
- Thiếu sữa mẹ nuôi con bằng sữa bò: tuy trong sữa bò hàm lượng calci cao hơn
trong sữa mẹ nhưng tỷ lệ Ca/P không cân đối nên khó hấp thu calci.
- Trẻ ăn nước cháo hoặc bột quá sớm và nhiều (vì trong bột có nhiều acid phytic gây
cản trở hấp thu calci ở ruột).
4
 - Chế độ ăn thiếu dầu, mỡ (vitamin D tan trong mỡ).
3.3. Các yếu tố thuận lợi
- Trẻ < 1 tuổi hay bị còi xương do hệ xương đang phát triển mạnh nhất.
- Trẻ đẻ non, đẻ thấp cân do tích lũy vitamin D và muối khoáng trong thời kì bào
thai kém hơn, enzym chuyển hóa vitamin D cũng kém hơn mà nhu cầu của trẻ lại cao
hơn.
- Trẻ mắc các bệnh nhiễm khuẩn: nhất là nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa.
- Trẻ sử dụng các thuốc chống động kinh.
- Trẻ suy gan, suy thận.
- Trẻ bị các bệnh về gan mật: tắc mật bẩm sinh hay rối loạn tiêu hóa kéo dài làm cản
trở sự hấp thu vitamin D và Calci.
- Trẻ da màu dễ bệnh còi xương hơn trẻ da trắng do da màu gây cản trở tổng hợp
vitamin D.
- Di truyền: thường gặp đối với còi xương do rối loạn chuyển hóa vitamin D, ở bệnh
này trẻ thiếu men để dự trữ vitamin D ở gan và thiếu men để chuyển hóa vitamin D ở
thận. Bệnh có yếu tố gia đình.
4. Các thể lâm sàng: Gồm 3 thể lâm sàng
Thể cổ điển ở trẻ trên 6 tháng.
Bệnh còi xương sớm ở trẻ dưới 6 tháng.
Bệnh còi xương bào thai.
4.1. Thể cổ điển ở trẻ trên 6 tháng tuổi
Gặp nhiều nhất ở trẻ 6-18 tháng. Nguyên nhân thiếu ánh nắng, thiếu chăm sóc và
nuôi dưỡng. Thường kết hợp với suy dinh dưỡng. Biểu hiện 4 nhóm triệu chứng lâm
sàng:
4.1.1. Triệu chứng lâm sàng
- Các biểu hiện của hạ Calci máu: xuất hiện sớm nhất.
+ Khóc đêm.
+ Thở rít thanh quản.
+ Mồ hôi trộm: mồ hôi ra nhiều về đêm ngay cả khi trẻ không vận động
5
 + Dễ co giật khi bị sốt cao.
+ Thóp liền chậm, rộng.
+ Chậm mọc răng, răng sậm màu, dễ gãy.
- Các biểu hiện ở hệ xương
Xuất hiện muộn hơn và tùy theo tuổi bị bệnh mà trẻ biểu hiện ở các xương khác
nhau.
a) Xương sọ
Mềm xương sọ. Dấu hiệu Craniotabes: Ấn nhẹ đầu ngón tay vào giữa xương thấy
xương lõm xuống, khi rút ra xương lại trở lại như cũ. Dầu hiệu này chỉ có giá trị ở trẻ > 3
tháng.
Thóp rộng, bờ thóp mềm, chậm liền.
Có bướu trán, đỉnh, chẩm.
b) Lồng ngực
Xương ức nhô ra phía trước tạo thành hình ảnh “ ức gà” hay ngực “ hình chuông”.
Chuỗi hạt sườn: do sự phình to ở vị trí tiếp nối giữa sụn của xương ức và xương
sườn.
Rãnh Harrisson: là rãnh phía dưới vú, chạy chếch ra 2 bên.
c) Xương hàm trên: hô hàm trên do động tác bú mút.
d) Xương cột sống: gù vẹo
e) Xương chậu: méo, gây hẹp đường kính.
f) Xương dài thường biểu hiện muộn hơn: các đầu xương phì đại dạng vòng cổ
tay, cổ chân; tay cán giá; chân chữ O hoặc chữ X.
- Cơ và dây chằng
Trương lực cơ giảm, dây chằng lỏng lẻo làm trẻ chậm phát triển vận động: chậm biết lẫy,
bò, cơ hô hấp kém hoạt động nên dễ bị viêm phổi, trương lực cơ thành bụng giảm nên trẻ
bụng chướng, rốn lồi.
- Thiếu máu thiếu sắt: xảy ra khi còi xương nặng, biểu hiện da xanh, gan lách to.
Thiếu máu, còi xương và suy dinh dưỡng thường được kết hợp trong hội chứng thiếu
cung cấp Jack Hayem Luzet.

6
 4.1.2. Cận lâm sàng
a) X - quang xương
Hình ảnh X quang đặc trưng:
- Điểm cốt hóa chậm so với tuổi.
- Hình ảnh nút chai trên phim lồng ngực tương ứng chuỗi hạt sườn.
- Gãy cành tương ở thân xương dài. Hình ảnh này tạo cho chi trên có hình ảnh cán
vá.
- Thân xương: loãng xương, mất chất vôi, có thể gãy xương.
- Xương cột sống: có thể thấy đường viền đôi ở cột sống.
Chụp xương cổ tay hoặc cổ chân:
- Đầu xương to bè.
- Vùng sụn bị dãn rộng.
- Khoét hình đáy chén.
- Đường viền rõ nét ở giai đoạn phụ hồi.

Hình 4.1. Hình ảnh X – quang biến dạng xương cổ tay[6].

7
 Hình 4.2 Hình ảnh X – quang biến dạng xương chi dưới[6].
b) Các biến đổi sinh hóa
- Calci máu bình thường hoặc giảm nhẹ: 3-4 mEq/l ở giai đoạn đầu của bệnh do
kém hấp thu và ở giai đoạn cuối do giảm tái hấp thu ở ống thận. Ở giai đoạn tiến triển của
bệnh, nhờ phản ứng của tuyến cận giáp, Calci được huy động từ xương vào máu, nên
Ca++ máu bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Đối với trẻ < 6 tháng, hoạt động của tuyến
cận giáp chưa tốt nên triệu chứng hạ Ca++ máu duy trì suốt thời gian tiến triển của bệnh.
- Phosphatase kiềm: tăng (bình thường 40 – 140 UI).
- Phospho máu bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Công thức máu có thể biểu hiện thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt.
Ngoài ra có thể có:
▪ Định lượng 25 – OH – D giảm và PTH giảm.
▪ Dự trữ kiềm giảm, toan máu nhẹ.
▪ Acid amin niệu tăng, Citrat niệu giảm, toan máu nhẹ.
4.2. Bệnh còi xương sớm ở trẻ dưới 6 tháng
Gặp nhiều ở nước ta. Nguyên nhân do mẹ kiêng không cho trẻ ra ngoài sáng nên
thiếu vitamin D, chế độ ăn của mẹ sau sinh lại kiêng khem thiếu các chất giàu Ca. Các
triệu chứng đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 2.
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Biểu hiện hạ calci máu: luôn có và là triệu chứng báo động:

8
 + Dễ bị kích thích, ngủ không yên giấc, hay giật mình khi ngủ gây cơn co thắt kéo
dài làm trẻ khàn tiếng và ngừng thở ngắn, có thể tím tái.
+ Khi thở có tiếng thở rít do mềm sụn thanh quản.
+ Khi bú gây co thắt dạ dày làm trẻ nôn, co thắt cơ hoành làm trẻ nấc cụt.
+ Nghiệm pháp gây cơn khóc co thắt thanh quản (Spasme du sanglot), rất nhạy
nhất là đối với trẻ < 3 tháng và dương tính ở > 90 % trẻ được nghi ngờ hạ Calci máu: đặt
trẻ nằm yên, dùng ngón tay búng nhẹ vào lòng bàn chân của trẻ làm cho trẻ giật mình,
khóc lớn kèm theo co thắt thanh quản, khàn tiếng, tím tái, cơn khóc thường kéo dài trên 1
phút.
- Biến dạng xương: chủ yếu họp sọ của trẻ bị bẹp theo tư thế nằm. Bướu trán, bướu
đỉnh. Động tác bú làm xương hàm trên khép lại và nhô ra phái trước so với xương hàm
dưới. Nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời , sẽ có biến dạng lồng ngực, cột sống và
các chi như thể cổ điển.
- Giảm trương lực cơ và thiếu máu: thường nhẹ hơn thể cổ điển, nhiều khi không có
nếu điều trị sớm.
4.2.2. Xét nghiệm và x –quang không điển hình: dễ bị bỏ sót.
4.3. Bệnh còi xương bào thai
Nhu cầu Ca và Vitamin D tăng gấp 3 ở phụ nữ mang thai để cung cấp cho bào thai,
nhất là trong quý 3 của thai kỳ. Bệnh thường gặp ở trẻ sinh non, đa thai. Trước sinh, thai
cử động yếu. Sau sinh, bệnh được gợi ý nếu trẻ có thóp rộng 4 -5 cm đường kính (bình
thường 2 – 3cm). Các mảnh xương sọ rời do bờ rìa chưa được vôi hóa. Ấn lõm hộp sọ “
Craniotabes”.
Trẻ có tình trạng hạ Calci máu, khóc dạ đề, có thể nặng gây ngưng thở từng cơn hay
ọc sữa, nấc cụt sau bú và đi phân són.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Giai đoạn sớm: dựa vào các dấu hiệu thần kinh và phosphatase kiềm tăng.
Giai đoạn toàn phát: lâm sàng + phosphatase kiềm tăng + Xquang.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
9
 - Một số bệnh xương: mềm xương bẩm sinh, loạn sản sụn.
- Còi xương kháng vitamin D: bệnh xuất hiện muộn, điều trị bằng vitamin D
không có hiệu quả, biến dạng xương nặng và thường có tính chất gia đình.
6. Điều trị
6.1. Điều trị đặc hiệu: D2 (Ezgocalciferol) và D3 (Cholecalciferol).
- Liều: 2000 – 4000 UI/ngày x 4 – 6 tuần.
- Tiếp theo là liều duy trì ít nhất 400UI/ngày.
- Khi có bệnh cấp tính hoặc có nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi, tiêu chảy) có thể dùng
10.000 UI/ngày x 10 ngày. Trong một số trường hợp nặng hoặc không uống thuốc đều có
thể chỉ định 200.000 UI uống 1 lần duy nhất.
- Trong quá trình điều trị cần chú ý phát hiện các dấu hiệu ngộ độc vitamin D.
6.2. Điều trị bằng tia cực tím: ngày nay ít sử dụng, mỗi đợt 20 buổi, thời gian
chiếu tia từ 3 – 5 phút đèn cách da 1m.
6.3. Điều trị phối hợp
- Uống thêm các loại Vitamin khác.
- Nếu chế độ ăn giàu Claci thì không cần bổ sung. Nếu định lượng thiếu: dùng Calci
1 -2g/ngày. Nếu có hạ Calci máu nặng (<0,75 mmol/l hoặc co giật): Calci gluconat 10%
liều 1 – 2ml/kg/ lần truyền. Có thể nhắc lại 6h 1 lần (không quá 3 ngày).
- Chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng, nhất là protein và mỡ, sữa giúp hòa tan Vitamin D.
6.4. Đánh giá hiệu quả điều trị: các chỉ số sinh học về bình thường
- Phospho máu về bình thường trong 1 – 2 ngày, Calci trong máu về bình thường
(nếu Calci giảm).
- Phosphatase kiềm về bình thường (sau 1 vài tháng).
- Tổ chức Calci hóa (dấu hiệu đầu tiên trên x quang của khỏi bệnh)
- Sau 3 tuần tới 1 tháng thấy xuất hiện 1 đường viền vôi hóa tách biệt ra bằng một
vệt sáng.
- Sau 8 tháng: hình dạng xương trở lại quy luật. Còn các biến dạng xương thì không
phục hồi (phải điều trị chỉnh hình).

10
7. Các biện pháp phòng bệnh
Phòng bệnh còi xương cần được bắt đầu khi trẻ đang ở trong bụng mẹ và trong những
năm đầu.
7.1. Đối với mẹ
Khi mang thai và cho con bú: phải ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nên các thực
phẩm giàu vitamin D (sữa, dầu gan cá, lòng đỏ trứng, nước cam ép, ngũ cốc…)
Ra ngoài trời nhiều, những bà mẹ ít có điều kiện tiếp xúc với ánh sáng mặt trời cần
uống thêm vitamin D dự phòng vào những tháng cuối thai kì:
- 1000 – 1200 UI/ngày trong quý III hoặc
- Một liều duy nhất 100.000 – 200.000 UI vào tháng 7.
7.2. Đối với con
- Từ ngày thứ 7 sau sinh, cho trẻ uống vitamin D 400 UI/ngày cho đến tuổi biết đi
(12 – 18 tháng).
- Đối với trẻ sanh non, sinh đôi, sinh ba, trong tháng đầu liều phòng bệnh 1000
UI/ngày.
- Thời điểm uống D tốt nhất là ngay sau bữa ăn vì Vit D hoà tan trong mỡ nên uống
chung với thức ăn dễ hấp thu.
- Đảm bảo nuôi con bằng sữa mẹ. Sau khi cai sữa vẫn đảm bảo cho trẻ mỗi ngày
200 ml sữa. Ăn sam đúng và đủ các thành phần theo ô vuông thức ăn, đủ Calci, Vitamin
D và Lipid, không kiêng khem.
- Hiện nay, Theo Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến cáo tất cả trẻ em
nên tránh ánh nắng trực tiếp càng nhiều càng tốt để tránh nguy cơ phơi nắng lâu dài có
thể gây ung thư da. Tắm nắng để bổ sung vitamin D là phải tắm trực tiếp dưới ánh nắng
mặt trời từ 10 giờ - 15 giờ. Tuy nhiên, thời điểm này nguy cơ tổn thương da (nhăn da,
ung thư da..), mắt (đục thủy tinh thể) cho trẻ khá cao nên không còn được khuyến cáo.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Triệu chứng sớm của bệnh còi xương thiếu vitamin D là
A. Chuỗi hạt sườn.
B. Quấy khóc, ngủ hay giật mình.
11
 C. Chậm biết đi.
D. Bụng chướng, rốn lồi.
Câu 2: Triệu chứng biến dạng xương thường gặp trong còi xương thể bào thai với biểu
hiện lâm sàng:
A. Thóp rộng, có đường rãnh nối 2 thóp trước và sau rất rộng.
B. Biến dạng hộp sọ
C. Biến dạng xương ức.
D. Biến dạng lồng ngực.
E. Biến dạng chi.
Câu 3: Hình ảnh đầu xương dài bị khoét hình đáy chén hay gặp ở còi xương thể cổ điển
nếu trẻ ở lứa tuổi nào:
A. Từ 0 đến 6 tháng tuổi.
B. Từ 6 đến 18 tháng tuổi.
C. Từ 18 đến 24 tháng tuổi.
D. Từ 2 đến 3 tháng
E. Trên 3 tuổi.
Câu 4: Chọn câu tương ứng chéo
1.Giáo dục mẹ bỏ các phong tục sai lầm A.Yếu tố thuận lợi gây bệnh
2.Con đông, nhà cửa chật, thiếu ánh sáng B.Có trong ca, gan cá, lòng đỏ trứng
3.Ăn dặm bổ sung đủ đạm và béo C.Đáp ứng nhu cầu vitamin D hàng ngày
của trẻ
4. Cho trẻ tắm nắng sớm D.Giúp hấp thu vitamin D tốt để giảm tỉ
lệ mắc bệnh
5.Vitamin D3 hay cholecalciferol E.Không phải là chỉ định thường quy với
trẻ còi xương
6.Bổ sung calci bằng thuốc uống F.Phòng bệnh còi xương tích cực

12
Câu 5: Bé gái, 3 tháng tuổi, cân nặng lúc sinh 3100gr, mẹ và con cùng nằm phòng tối hết
tháng ở cữ mới ra ngoài. Hiện tại, cân nặng 5200g, cháu hay nấc cục, ọc sữa sau bú, thóp
rộng, không sốt, hay thở rít sau khóc, tim phổi bình thường, gan lách không lớn.
a) Chẩn đoán lâm sàng và biện luận?
b) Đề nghị xét nghiệm cần làm?
c) Điều trị cụ thể và dặn bà mẹ cách phòng bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Nhi trường Đại học Tây Nguyên, Bài giảng nhi khoa.
2. Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2013), Dinh dưỡng trong một số bệnh lý, Phác đồ điều trị nhi
khoa, Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, tr 973 - 984.
3. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em, Nhà xuất
bản Y học (2015), trang 377 – 383.
4. Hoàng Trọng Kim (2009), Còi xương do thiếu vitamin D, Nhi Khoa chương trình đại
học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh, tr 166 – 180.
5. Nguyễn Gia Khánh (2013), Các bệnh thiếu vi chất thường gặp, Bài giảng nhi khoa,
tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 246 – 263.
6. https://www. uptodate.com 2018. “Vitamin D insufficiency and deficiency in children
and adolescents”.
7. https://www.aappublications.org/news

13
14