抽象的

Cuthbert 和 Goodheart 最近在《期刊》上发表了一篇关于手动肌

肉测试 (MMT) 可靠性和有效性的叙述性评论。作者应该因综合
这一庞大文献的努力而受到认可。然而，该综述在检索方法、纳
入标准、质量评估、有效性定义、研究解释、文献综合、研究结果
的普遍性和结论表述方面存在严重错误，值得重新考虑作者的
研究结果。最重要的是，由于作者没有区分肌肉力量测试的一般
用途和区分应用运动机能学（AK）脊椎按摩疗法的具体应用，
因此很容易引起对该评论的误解。这篇文章犯了一个根本错误，
即暗示手动肌肉测试的可靠性和有效性为 AK 独特的诊断程序
提供了一定程度的可信度。本评论的目的是对综述进行批判性评
价，提出与所回顾和省略的文献一致的结论，并从关于 AK 的
结论中提取出关于 AK 的结论，特别是从关于 MMT 的结论中得
出的结论。当 AK 与标准骨科肌肉测试分离后，评估独特 AK 程
序的少数研究要么反驳或不能支持 AK 程序作为诊断测试的有
效性。迄今为止的证据不支持使用 MMT 来诊断器质性疾病或临
床前/亚临床病症。

去：

背景

Cuthbert 和 Goodheart 最近在杂志上发表了一篇关于手动肌肉

测试 (MMT) 可靠性和有效性的叙述性评论 [ 1 ]。他们的结论是：
“脊椎按摩师、物理治疗师和神经科医生采用的 MMT 被证明是一
种临床上有用的工具，但其最终的科学验证和应用需要采用神
经生理学、生物力学、随机对照试验和统计领域的复杂研究模型
进行测试。分析。作者将应用运动机能学
” (AK) 应用纳入 MMT 的
标题下。

作者应该因综合这一庞大文献的努力而受到认可。然而，该综述
在检索方法、纳入标准、质量评估、有效性定义、研究解释、文献
综合、研究结果的普遍性和结论表述方面存在严重错误，值得重
新考虑作者的研究结果。最重要的是，很容易引起对该评论的误
解，因为作者没有区分手动肌肉力量测试的一般用途和区分 AK
脊椎按摩疗法的具体应用。本评论的目的是对审查进行批判性评
估，以揭露重要缺陷，提出与审查和省略的文献一致的结论，
并将关于 AK 的结论，特别是关于 MMT 的结论区分开来。请注
意，我们尚未进行全面的系统审查。

去：

讨论

评价要素

此次 MMT 审查的有效性不可避免地取决于审查过程的质量。作
者似乎无意对文献进行全面系统的综述，我们也不要求他们遵
守这一标准。然而，诊断测试的良好系统评价的设计要素[ 2-
4]，以及测量评估文献的批判性评价[5-14 ]，都与当前的讨论
相关。即使是更传统的叙事评论也有许多这些要素[ 15 ]。我们整
理了必须考虑的问题，以便对 AK 诊断程序的有用性做出有效
推断（表（表格 1）;1）；这些问题基于上述引文中的研究和综
合方法。这几个问题的答案对作者关于 AK 有用性的结论提出了
严峻的挑战。

表格 1

应用运动机能学 (AK) 的关键评估问题

文献综述
1. 是否确定并回答了明确的临床问题？
2. 是否确定并遵循了明确且适当的纳入/排除标准？
3. 是否进行了彻底的文献检索以检索所有相关文献？
4. 是否确定并正确应用了适当的文献综合方法？
5. 文献的解释是否正确？
6. 作者的结论正确吗？

测量评估（测试有用性）
1. AK 诊断程序的可靠性是否足够？
2. 是否已确定 AK 程序的结构有效性？
3. AK 诊断用于识别临床程序的敏感性和特异性或似然比是否足够？
4. 是否评估了 AK 诊断程序的临床效用？
5. AK 诊断程序的有效性是否已确定？

在单独的窗口中打开

AK 纠缠

AK 在脊椎按摩疗法方面拥有悠久而丰富的历史 [ 1 , 16 ]。许多
脊椎按摩师报告以某种形式使用该技术 [ 17 , 18 ]。显然，AK 的
支持者认为它不仅仅是标准的骨科/神经肌肉测试。由脊椎按摩
师进行的 MMT 在执行和解释上不一定与按物理医学应用标准执
行和解释的手动肌肉测试不同。对于任一从业者来说，肌肉无力
可能表明原发性肌肉或神经病理学。然而，AK 技术使用手动肌
肉测试不仅可以评估肌肉和神经供应的功能完整性，而且还可
以作为“诊断结构[和功能]、化学和精神功能障碍[ 1 ]”的手段。其
一些独特的诊断程序包括使用激发试验（即 AK 激发和治疗定
位）结合 MMT 来确定神经肌肉骨骼、器质性和代谢病症的治疗
需求 [ 19 - 21 ]。肌肉无力也被认为是临床前/亚临床器质性、非
神经肌肉骨骼疾病的诊断。
MMT 是神经肌肉骨骼体检的标准组成部分[ 22 ]。我们同意作者
的观点，即 MMT 可用于评估与疼痛、损伤和神经肌肉骨骼疾病
直接相关的肌肉无力。然而，由于多种原因，将 MMT 属性外推
到独特的 AK 应用是有风险的。 MMT 针对特定神经肌肉骨骼疾
病的可靠性/有效性可能无法推广到其他应用，例如器质性疾病
的识别。 MMT 对于单独的肌肉力量评估可能是可靠/准确的，
但与脊柱挑战（施加于椎骨关节的力）或用于特定 AK 诊断的
其他激发测试结合使用时则不然。作者还混淆了有效性一词的两
种用法：测试准确性和诊断有效性。测试可能非常准确，例如以
牛顿为单位的肌肉力的测力评估，但对于特定病症的诊断仍然
没有敏感性或特异性 [ 5 , 6 ]。Cuthbert 和 Goodheart 将 AK 的证
据与标准骨科 MMT 的可靠性/有效性的证据混为一谈。MMT 的
可靠性和准确性并不能证明 MMT 对其独特的 AK 应用的有用性。

搜索策略和纳入标准

Cuthbert 和 Goodheart 的评论说明了如果不采用严格的搜索策

略，可能会错过重要的引用并影响评论结果。作者使用搜索词
“手动肌肉测试”和“手动肌肉测试”对 PubMed 和 CINAHL 进行了
在线搜索。没有提供更多详细信息，因此无法准确重复搜索。与
检索范围有关的几个问题可能导致相关文章的遗漏。在我们对
PubMed 的搜索中，添加搜索词“肌肉测试”使找到的论文数量从
639 篇增加到 13,802 篇。我们还使用 MEDLINE 和 CINAHL 进行
了检索。加上附加术语“肌肉测试”，点击次数从 454 次增加到
709 次，专门与可靠性/有效性相关的论文数量从 97 篇增加到
136 篇。第二个问题是 Cuthbert 和 Goodheart 未能搜索脊椎按摩
数据库 MANTIS 。通过对该数据库的搜索，肌肉测试论文的数量
从 709 篇增加到 1297 篇，与可靠性/有效性相关的论文从 136
篇增加到 221 篇。我们还使用布尔策略进行了搜索：应用运动学
AND（可靠性或有效性）。MANTIS 的纳入使我们的文章产量从
15 篇增加到 32 篇。作者也可能未能使用另一个重要的搜索策略
即检查文章参考文献以识别进一步的相关研究。

作者表示，他们根据相关性选择研究，但没有包括操作性定义。
看来任何关于疼痛相关疾病的 MMT 文章都被认为是相关的。目
前尚不清楚在选择过程中如何使用“可靠性/有效性”和“MMT”。
负面研究肯定被忽略了。如果作者使用搜索词“肌肉测试”并纳入
MANTIS 数据库，他们就不会无法识别专门设计用于评估 AK 挑
战程序对 MMT 结果的贡献的随机试验 [ 23 - 25 ]。无论如何，作
者应该知道 1982 年 Triano 的研究，该研究是在国际应用运动
学学院的帮助下进行的 [ 23 ]，并受到 Goodheart 在给编辑的一
封信中的批评 [ 26 ]。

一项选择标准在审查中引入了明显且重大的偏见。仅当评估可靠
性或有效性时报告 kappa ≥ 0.5 时，才纳入研究（尽管 kappa 通
常不是有效性指标）。显然，这一纳入标准并未得到统一应用，
因为许多纳入的研究没有解决可靠性问题，因此没有报告
kappa 值。更重要的是，这一标准的使用是基于 Swinkles 等人的
误解[ 27 ]。这些作者使用该标准来制定标准来确定某些工具是
否具有良好的结构效度；他们没有使用 kappa ≥ 0.5 的阈值来确
定系统审查的资格。 Cuthbert 和 Goodheart 使用此 kappa 选择
标准的结果是排除了除具有中等至优秀可靠性/有效性的研究之
外的所有研究。有偏见的纳入标准显然建立了一个同义反复，预
先确定了关于 MMT 有用性的积极结论。

质量评估和证据综合

研究质量评估是文献综述的一个重要方面[ 15 , 28 ]，当然有很
多方法可以做到这一点[ 29 ]。卡斯伯特和古德哈特在方法部分
写道，进行了质量评估。直到论文结束，作者才承认内部和外部
效度尚未经过严格评估。作者没有正式的标准或算法来综合文献
来得出关于一般 MMT 和具体 AK 的结论。如果没有质量评估，
具有重大价值的研究不可避免地不会比具有严重设计缺陷和无
支持结论的研究得到更多重视。特别是，不建议从表面上看作者
从收录文章中得出的结论。出现误解。脊椎按摩疗法文献中的一
些结论与研究设计和结果不一致的例子在几篇评论中得到了证
实[ 9,30,31 ]。

治疗研究的证据
Cuthbert 和 Goodheart 试图从积极治疗结果的研究中推断 MMT
诊断的临床相关性。作者在表 4 中引用的一个例子是 Moncayo
等人的一项观察性研究 [ 32 ]。隐含的逻辑是，如果 AK 程序用
于确定治疗需求并且患者获得积极结果，则有证据表明 AK 程
序是一种有价值的诊断工具。这种推理的缺陷在于，尽管使用了
诊断程序，患者仍然可以改善。这实际上已经在一项随机试验中
得到了证明，该试验评估了常用的脊椎按摩疗法诊断程序的功
效[ 33 ]。有效的治疗（例如脊柱推拿）不需要有效或有效的诊
断测试作为治疗指标[ 7 , 33 ]。

随机试验的证据

作者在文中多次指出 MMT 已在随机试验中进行了研究。这一说

法需要一些澄清。在所有引用的随机试验中，患者被随机分配接
受治疗或治疗对照，而不是接受诊断测试或诊断测试对照。这意
味着正在研究治疗的功效，而不是 MMT 的功效。然而，作者通
过引用随机试验的威望夸大了 MMT 可靠性和有效性评估的重要
性；非随机横断面/纵向研究对于诊断和预后测试的评估具有相
同的权重。

诊断测试和操作指标的功效（对患者结果的贡献）可以而且应
该在盲法随机试验中进行评估[ 7,33,34 ] 。因此，我们同意作者
的说法，即需要更多的随机试验来验证 MMT 的 AK 应用。然而，
正如作者所说，治疗效果的随机试验不会验证 AK 诊断。

盲法随机试验不仅可用于评估测试效果，还可用于研究结构有
效性以及激发测试（例如联合挑战）对 MMT 结果的贡献。 AK
中使用的测试的几个构建有效性试验将在下面的构建有效性下
讨论 [ 23 , 24 ]。
可靠性

可靠性通常被认为是确定诊断测试有效性的必要但不充分的条
件[ 5 , 6 ]。也就是说，较差的可靠性通常会排除测试的有用性
（至少在如何测量的背景下[ 25 ]），但良好的可靠性并不能确
保有用性。如上所述，我们并不质疑骨科/神经学 MMT 的可靠
性，而只对 MMT 独特的 AK 应用的可靠性感兴趣。综述中省略
了几项此类双盲研究 [ 25 , 35 - 37 ]。

Jacobs 在糖溶液的非盲测试中表现出良好的可靠性，但在 MMT

对口服油溶液反应的双盲测试中仅表现出中等可靠性 [ 35 ]。
Haas 等人发现脊椎挑战（脊椎棘突上的定向压力后肌肉“力量”
变化）的 MMT 的检查者间可靠性较差 [ 25 ]。两项小型双盲研
究观察了 MMT 对患者手中瓶装物质的反应。Ludtke 等人发现，
对于黄蜂毒液和惰性物质的反应并不比猜测更好
[ 36 ]，Garrow 没有显示 MMT 在识别潜在过敏原方面的重测重
现性 [ 37 ]。波特曼等人。发现用于识别儿童食物不耐受的肌肉测
试的内部检查者可靠性良好，但检查者间可靠性较差（kappa =
0）[ 38 ]。请注意，我们只查看了从德文翻译而来的英文摘要。

审查中未包括的其他可靠性研究如下所述。这些要么设计不当，
要么产生负面结果。

彼得森在一项关于情绪唤起的研究中发现可靠性很差。当考虑到
混杂变量时，可靠性显着提高[ 39 ]。然而，这项研究的设计很
糟糕，因为使用半结构化访谈来识别和事后消除负面混杂因素，
而没有寻找积极混杂因素。 Kenney 等人由 3 名训练有素的肌肉
测试员检查了 11 名受试者是否需要补充 4 种不同的营养素（锌、
维生素 C、硫胺素和维生素 A）[ 40 ]。检查者之间意见不一致，
他们的任何个人结果也与实验室测试没有相关性，肌肉力量的
手动和机械测量也没有任何相关性（可靠性和有效性都很差）。
Rybeck 和 Swenson 发现手动肌肉测试（使用背阔肌）能够区分
舌下放糖和不放糖，而机械肌肉测试则不然 [ 41 ]。应该指出的
是，受试者没有被蒙蔽。尽管弗里德曼和韦斯伯格试图测试某些
AK 程序，但他们的研究只是列出了数据，缺乏任何统计分析，
因此难以解释[ 42 ]。

建构效度

Leboeuf 等人研究了所谓的臂窝测试，这是一种用于骶枕技术
(SOT) 的手动肌肉测试方法 [ 43 ]。他们评估了 SOT 结构，即臂
窝测试（AK 型肌肉测试与相关挑战测试）对正确规定的阻断治
疗有反应，但在不正确或不治疗后无反应（不变）（N = 45）。
随访后，测试结果恢复正常的参与者分别为 73%、37.5% 和
14%。这项评估者盲法研究的结果好坏参半。为了支持这一观点
经过适当治疗的受试者比未经治疗的受试者更有可能获得正常
的随访。与预测相反，事后测试显示，正确治疗组和未正确治疗
组之间，或治疗不当组和未治疗组之间没有差异 (P > .025)。只
有经过适当治疗的组才表现出与单纯猜测不同的后续测试结果。
需要指出的是，由于样本量小且受试者未设盲，证据并不充分。

重要的负面证据未包含在综述中：Jacobs 等人、 Triano 和 Haas

等人的工作[ 23,24,35 ]。 Jacobs 在双盲实验中发现 MMT 对口服
溶液的反应与 AK 的理论预期不一致 [ 35 ]。

Triano 进行了两项双盲实验（使用交叉随机试验设计）来评估
AK 结构，即背阔肌较弱与胰腺营养补充的需要相关 [ 23 ]。更具
体地说，研究的两个理论结构是，用胰腺组织提取物进行舌下
或皮肤刺激可以使背阔肌 MMT 恢复正常。对照挑战是心脏、胸
腺和睾丸提取物，AK 从业者认为这些提取物不太可能影响
MMT。提取物之间的攻击后阳性测试率没有差异，表明胰腺提
取物攻击与背阔肌强度没有关系。Triano 建议，未来的临床 AK
研究应该以 AK 机制的基础科学研究开发的结构为基础。
Haas 等人对有背痛和无背痛的参与者进行了一项双盲随机试验，
以评估 MMT 反应与刺激性脊椎挑战和脊柱操作的关系 [ 24 ]。
他们研究了 AK 结构，即 MMT 与脊柱刺激可用于监测对脊柱操
作的反应。研究的第一阶段是交叉设计，比较梨状肌对椎体挑战
和假挑战的 MMT 反应。该研究的第二阶段是平行组设计，旨在
比较接受脊柱操纵或未接受脊柱操纵的参与者对脊椎挑战的
MMT 反应。有趣的是，在治疗前各椎段的阳性测试率一致（平
均值= 5.6％），以及干预后在椎体水平上进行操作后，前测试
阳性和前测试阴性 MMT（8％至 10％）的治疗组和对照组的阳
性测试率是一致的。作者总结道：“对于所研究的人群来说，肌
肉反应似乎是一种随机现象，与可操纵的半脱位无关。就其本身
而言，肌肉测试对于脊柱筛查和调整后评估的用途似乎值得怀
疑[ 24 ]。”

这些试验中有一个反复出现的主题。盲法 MMT 表现出统一的阳

性测试率，无论是否存在激发试验（例如，脊柱激发试验）或
激发试验的类型。我们可以假设，特定肌肉可能存在固有的阳性
检测率。也许这个比率取决于患者的健康状况。有趣的是，由于
这些阳性检测率相当小，任何后续检测，无论是否进行激发试
验，结果呈阴性的可能性都很高。因此，临床医生将不可避免地
认为他们已经成功治疗了原始测试确定的病症，尽管后续测试
结果可能独立于干预。也就是说，临床医生可能会被与毫无价值
的测试相关的统计随机现象所愚弄，该测试的结果与挑衅性程
序无关并且对脊柱操作不敏感。

标准有效性

卡斯伯特和古德哈特没有为任何假定与同一肌肉的神经肌肉骨
骼状况无关的状况（神经肌肉骨骼或其他）相关的 MMT 建立有
效性标准。因此，他们没有提供任何 AK 挑战或治疗定位测试标
准有效性的证据。
作者确实引用了 Pollard 等人的一项治疗定位测试研究，该研究
利用患者的手接触“回盲瓣点”并结合三角肌 MMT 来识别腰痛患
者（金标准）[ 44 ]。该研究显示该测试具有较高的敏感性和特
异性。然而，与使用三角肌的不同人群的治疗定位和 MMT 相关
的独特效果是混淆的，并且这两种成分的效果都没有得到评估。
例如，观察到的有效性可能是由于患有和不患有腰痛的人的基
础阳性测试率不同而导致的，与治疗定位测试无关。不同的阳性
测试率可能与背痛本身的注意力分散或不适有关，因此可以从
任何肌肉获得相同的结果。不保证参与者对研究目的一无所知。
这些问题可以通过如上所述的随机试验来解决。最后，由于两个
原因，这项特定研究的高敏感性和特异性在临床上并不引人注
目。它并不表明任何具体的治疗方法，并且有一种完全准确、具
有成本效益且易于执行的测试：腰痛患者报告。

作者确实纳入了 Jacobs 等人的一项早期研究，该研究着眼于甲

状腺功能的 AK 测试组与使用临床体征和症状以及实验室测试
进行独立评估的相关性 [ 45 ]。患者按照从无疑的甲状腺功能减
退症到无疑的甲状腺功能亢进的 7 个等级进行评级。没有描述从
一组测试结果中确定量表评级的协议。 AK 方案与其他测试电池
之间的相关性为 r = 0.32 至 0.36，表明准确性适中。结果也可以
通过缺乏明确的黄金标准来解释，或者可能是由于测试解释的
非标准化方法。

Pothmann 等人发现 AK MMT 与识别儿童营养不耐受的实验室

测试没有显着关系：RAST（放射性过敏吸附剂测试）和
Cytolisa（敏感性 73.6%，特异性 45.2%）和乳糖呼气氢测试
（敏感性 77.1%，特异性 43.2%）[ 38 ]。较差的阳性似然比
（1.34 和 1.36）和较差的检查者间可靠性表明该测试的效果并
不比猜测更好。

评论和批评
作者没有承认之前对 AK 的评论和批评。 Teuber 和 Porch-
Curren 指出，一些研究反驳了 AK 诊断食物过敏的观点，他们
得出的结论是：“迄今为止的证据表明，这种诊断方式在经过严
格审查时并未得到验证[ 46 ]。” Tschernitschek 和 Fink 审查了
AK 程序，包括牙科中使用的程序。他们的结论是，缺乏 AK 有
效性、可靠性和有效性的证据 [ 47 ]。Haas 发现，由于已发表研
究的方法和统计限制，MMT 的可靠性在 1991 年之前无法得到
证实 [ 9 ]。 Klinkoski 和 LeBoeuf 回顾了国际应用运动学学院
1981 年至 1987 年间发表的科学论文 [ 48 ]。作者的结论是，由
于基于明确的样本量、纳入标准、盲目和幼稚受试者、可靠的测
试方法、盲目评估者和统计分析的方法学质量不足，无法得出任
何结论。Motyka 和 Yanuck 发现 AK 研究的主体是模棱两可的，
有时证实了可靠性和有效性，有时则没有证实，并且由于各种
设计缺陷而常常根本不相关[ 49 ]。

临床前和亚临床疾病的诊断

AK 支持者声称能够诊断临床前和亚临床病症 [ 1 , 16 ]。要证明
MMT 对于此类疾病的有效性，需要与具有很强的疾病预测有效
性的标准进行比较，或者证明基于 AK MMT 结果的预防性护理
相对于未经治疗的对照组可以预防或减少疾病的发展。我们找不
到这样的研究。

去：

结论

卡斯伯特和古德哈特进行了一项审查，但发现了重要的方法缺
陷。当应用运动机能学中使用的手动肌肉测试与标准骨科/神经
肌肉测试分离时，评估特定 AK 程序的少数研究要么反驳或不
能支持 AK 程序作为诊断测试的有效性。特别是，使用 MMT 来
诊断器质性疾病或推定的临床前/亚临床病症是不支持的。
 去：

利益争夺

作者声明他们没有利益冲突。

去：

作者的贡献

所有作者都对 Cuthbert 和 Goodheart 的评论给予了批判性评价。

哈斯撰写了初稿。库珀斯坦和彼得森在随后的草稿中添加了材料
所有作者都审查并批准了最终提交的内容。

去：

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