‫ﺭﻣﺰ ﺗﺼﺪﻳﻖ‪٧٦٦١٥٦ :‬‬ ‫ﺷﻨﺎﺳﻪ ﺳﻨﺪ‪١٤٠٣٣٢٣٥٢٦٣٨٠٠٠٠٧١ :‬‬

‫ﺑﺎ ﺍﺣﺮﺍﺯ ﻫﻮﻳﺖ ﺍﻣﻀﺎﺀ ﻛﻨﻨﺪﻩ‪/‬ﺍﻣﻀﺎﺀﻛﻨﻨﺪﮔﺎﻥ ﺫﻳﻞ ﺳﻨﺪ ﺗﻤﺎﻡ ﻣﺮﺍﺗﺐ ﻣﺴﻄﻮﺭ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺧﺬ ﺷﻨﺎﺳﻪ ﻳﻜﺘﺎ ‪١٤٠٣/٠١/٢٨ :‬‬ ‫ﺩﺭ ﺍﻳﻦ ﺳﻨﺪ ﻧﺰﺩ ﺍﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ﻭﺍﻗﻊ ﺷﺪ‪.‬‬

‫ﺳﺮﺩﻓﺘﺮ ‪ ٢٥‬ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ ـ ﻣﺤﻤﺪﺻﺎﻟﺢ ﻃﺎﻫﺮﻱ‬

‫ﻣﺤﻞ ﺍﻣﻀﺎ ﻭ ﻣﻬﺮ ﺩﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ‬
‫ﻣﺤﻞ ﺍﻣﻀﺎﻱ ﺩﻓﺘﺮﻳﺎﺭ‪:‬‬ ‫ﺳﻨﺪ ﺭﺳﻤﻲ‬
‫ﻧﺴﺨﻪ ﭘﺸﺘﯿﺒﺎﻥ ﻣﺨﺼﻮﺹ ﺑﺎﯾﮕﺎﻧﯽ ﺩﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ‬
‫ﺳﻨﺪ ﻭﻛﺎﻟﺖ ﻛﺎﺭﻱ ﻭﺳﺎﻳﻞ ﻧﻘﻠﻴﻪ‬

‫ﻧ‬
‫ﺴﺨ‬
‫ﺩﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ ﺍﺳﻨﺎﺩ ﺭﺳﻤﻲ ‪ ٢٥‬ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ‬
‫ﻧﺸﺎﻧﻲ ﺩﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ‪ :‬ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ ﺥ ﺍﻣﺎﻡ ﺧﻤﻴﻨﻲ )ﺭﻩ ( ﺗﻘﺎﻃﻊ ﺥ ﺳﻌﺪﻱ ـ ﺗﻠﻔﻦ‪٠٥٤٣٧٦٣٤٧٠٠ :‬‬
‫ﻣﻮﻛﻞ‬
‫ﺁﻗﺎﻱ ﺭﺣﻤﺎﻥ ﺑﺨﺶ ﻏﻤﺸﺎﺩﺯﻫﻲ‬ ‫‪١‬‬

‫ﻪ‬
‫ﻧﺎﻡ ﭘﺪﺭ‪ :‬ﺷﻬﻤﺮﺍﺩ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﻲ‪ :‬ﻏﻤﺸﺎﺩﺯﻫﻲ‬ ‫ﻧﺎﻡ‪ :‬ﺭﺣﻤﺎﻥ ﺑﺨﺶ‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﻠﻲ ‪٣٦٩٠٠٣٧٦٧٠ :‬‬
‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺗﻠﻔﻦ‪ :‬ــــ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪﻭﺭ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪ :‬ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪٣٦٩٠٠٣٧٦٧٠ :‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻮﻟﺪ‪١٣٦٧/١٠/١٠ :‬‬

‫ﭘﺸ‬
‫ﻛﺪ ﭘﺴﺘﻲ‪٩٩٥١٩١٨١٣٥ :‬‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﻲ‪ :‬ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ ﺣﻤﺰﻩ ‪٢٧‬‬
‫ﻭﻛﻴﻞ‬

‫ﺘﻴﺒ‬
‫ﺁﻗﺎﻱ ﺩﺍﺩﻣﺤﻤﺪ ﮔﻤﺸﺎﺩﺯﻫﻲ‬ ‫‪١‬‬
‫ﻧﺎﻡ ﭘﺪﺭ‪ :‬ﺍﻟﻬﺪﺍﺩ‬ ‫ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﻲ‪ :‬ﮔﻤﺸﺎﺩﺯﻫﻲ‬ ‫ﻧﺎﻡ‪ :‬ﺩﺍﺩﻣﺤﻤﺪ‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﻠﻲ ‪٣٧١٩٠٢٩٩٠٥ :‬‬

‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺗﻠﻔﻦ‪ :‬ــــ‬
‫ﻛﺪ ﭘﺴﺘﻲ‪٩٩٥٣١١٩٣٦٤ :‬‬
‫ﺗﻌﺪﺍﺩ ﺳﻴﻠﻨﺪﺭ‪ :‬ــــ‬
‫ﺭﻧﮓ‪ :‬ــــ‬
‫ﺎﻥ‬
‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪﻭﺭ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪ :‬ﺧﺎﺵ‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪٥٧٧ :‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻮﻟﺪ‪١٣٥٤/٠٥/٠١ :‬‬
‫ﻧﺸﺎﻧﻲ‪ :‬ﺍﺳﺘﺎﻥ ﺳﻴﺴﺘﺎﻥ ﻭﺑﻠﻮﭼﺴﺘﺎﻥ‪ ،‬ﺷﻬﺮﺳﺘﺎﻥ ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ‪ ،‬ﺑﺨﺶ ﺟﺎﻟﻖ‪ ،‬ﺩﻫﺴﺘﺎﻥ ﻧﺎﻫﻮﻙ‪ ،‬ﺭﻭﺳﺘﺎﻱ ﻛﻮﺷﻜﻮﻙ‪ ،‬ﻛﻮﭼﻪ ﻧﺪﺍﺭﺩ‪ ،‬ﺧﻴﺎﺑﺎﻥ ﻛﻮﺷﻜﻮﻙ‪،..‬‬
‫ﭘﻼﻙ ‪ ،٠‬ﻃﺒﻘﻪ ﻫﻤﻜﻒ‬
‫ﻣﺨ‬
‫ﻣﺸﺨﺼﺎﺕ ﻣﻮﺭﺩ ﻭﻛﺎﻟﺖ‬
‫‪١٩٨٥‬‬ ‫ﻣﺪﻝ‪:‬‬ ‫ﻳﮏ ﺩﺳﺘﮕﺎﻩ‪:‬‬
‫ﺣﺠﻢ ﻣﻮﺗﻮﺭ‪ :‬ــــ‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﻮﺗﻮﺭ‪٣Y٠٥١٣٩٩١ :‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺷﺎﺳﻲ‪٠٢٤٤٤٦ :‬‬
‫ﺼﻮ‬

‫ﺍﻳﺮﺍﻥ ‪ ٩٥‬ـ ‪ ٣٨٧‬ﺱ ‪٨٤‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺍﻧﺘﻈﺎﻣﻲ‪:‬‬

‫ـ‬ ‫ﻣﺮﺟﻊ ﺻﺎﺩﺭ ﻛﻨﻨﺪﻩ ﺳﻨﺪ ﻗﺒﻠﻲ‪:‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺳﻨﺪ ﻗﺒﻠﻲ‪١٣٩٦/١٢/١٢ :‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ﺷﻤﺎﺭﻩ ﺳﻨﺪ ﻗﺒﻠﻲ‪:‬‬
‫ﺹ‬

‫ﺳﺎﻳﺮ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ‬
‫‪١٤٠٣/٠٣/٢٨‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﻘﻀﺎﻱ ﻣﺪﺕ ﻭﻛﺎﻟﺖ‪:‬‬ ‫ﺩﺍﺭﺩ‬ ‫ﺣﻖ ﺗﻮﻛﻴﻞ ﺑﻪ ﻏﻴﺮ‪:‬‬ ‫ﻣﻮﻛﻞ ﺿﻤﻦ ﻋﻘﺪ ﺧﺎﺭﺝ ﻻﺯﻡ‪ ،‬ﺣﻖ ﻋﺰﻝ ﻭﻛﻴﻞ ﺭﺍ ﺍﺯ ﺧﻮﺩ ﺳﻠﺐ ﻭ ﺳﺎﻗﻂ ﻧﻤﻮﺩﻩ ﺍﺳﺖ‪.‬‬ ‫ﺣﻖ ﻋﺰﻝ ﻭﻛﻴﻞ‪:‬‬
‫ﺷﺮﺍﻳﻂ ﻭ ﻣﺘﻮﻥ ﺣﻘﻮﻗﻲ‬
‫ﺑﺎﻳ‬

‫ﻣﻮﺭﺩ ﻭﻛﺎﻟﺖ‪ :‬ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ ﺑﻪ ﻫﺮ ﻳﻚ ﺍﺯ ﺍﺩﺍﺭﺍﺕ ﺭﺍﻫﻨﻤﺎﻳﻲ ﻭ ﺭﺍﻧﻨﺪﮔﻲ ﻭ ﻧﻴﺮﻭﻱ ﺍﻧﺘﻈﺎﻣﻲ ﻭ ﭘﺎﺭﻛﻴﻨﮓ ﻫﺎﻱ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﻭ ﻣﺮﺍﻛﺰ ﻭ ﺷﻌﺐ ﭘﻠﻴﺲ ‪١٠ +‬ﻭ ﺷﻮﺭﺍﻫﺎﻱ ﺣﻞ‬
‫ﮕﺎ‬

‫ﺍﺧﺘﻼﻑ ﻭ ﺷﻌﺐ ﻭ ﺩﻭﺍﺋﺮ ﺗﺎﺑﻌﻪ ﺩﺭ ﺳﺮﺗﺎﺳﺮ ﻛﺸﻮﺭ ﻭ ﺍﺧﺬ ﭘﺎﺳﺦ ﺍﺳﺘﻌﻼﻡ ﻭ ﻋﺪﻡ ﺧﻼﻓﻲ ﻣﺮﺑﻮﻁ ﺑﻪ ﻳﻜﺪﺳﺘﮕﺎﻩ ﺍﺗﻮﻣﺒﻴﻞ ﺑﻤﺸﺨﺼﺎﺕ ﻓﻮﻕ ﻭ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﻛﻠﻴﻪ ﺑﺪﻫﻲ ﻭ‬
‫ﻣﺎﻟﻴﺎﺕ ﻭ ﻋﻮﺍﺭﺽ ﻭ ﺟﺮﺍﺋﻢ ﻣﺘﻌﻠﻘﻪ ﻭ ﺍﻗﺪﺍﻡ ﺑﻪ ﺑﻴﻤﻪ ﻧﻤﻮﺩﻥ ﺧﻮﺩﺭﻭﻱ ﻓﻮﻕ ﺑﻪ ﺍﻧﻮﺍﻉ ﺑﻴﻤﻪ ﻫﺎ ﺍﻋﻢ ﺍﺯ ﺷﺨﺺ ﺛﺎﻟﺚ ﻭ ﺑﺪﻧﻪ ﻭﻏﻴﺮﻩ ﻧﺰﺩ ﻫﺮ ﻳﻚ ﺍﺯ ﺷﺮﻛﺘﻬﺎﻱ ﺑﻴﻤﻪ ﻭ‬
‫ﻧﻲ‬

‫ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﻭﺟﻪ ﻭ ﺍﺧﺬ ﺑﻴﻤﻪ ﻧﺎﻣﻪ ﻭ ﺩﺍﺩﻥ ﺭﺳﻴﺪ ﻭ ﻋﻨﺪﺍﻟﻠﺰﻭﻡ ﺩﺭ ﺻﻮﺭﺕ ﺑﺮﻭﺯ ﺣﺎﺩﺛﻪ ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ ﺑﻪ ﺍﺩﺍﺭﻩ ﺭﺍﻫﻨﻤﺎﻳﻲ ﻭ ﺭﺍﻧﻨﺪﮔﻲ ﻭ ﺗﻘﺎﺿﺎﻱ ﺻﺪﻭﺭ ﻭ ﺍﺧﺬ ﻛﺮﻭﻛﻲ ﺑﺎ ﺣﻖ‬
‫ﺍﻋﺘﺮﺍﺽ ﻭ ﻗﺒﻮﻝ ﺁﻥ ﻭ ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ ﺑﻪ ﺷﺮﻛﺖ ﺑﻴﻤﻪ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﻭ ﺍﺭﺍﺋﻪ ﻛﺮﻭﻛﻲ ﻭ ﺍﺭﺟﺎﻉ ﺍﻣﺮ ﺑﻪ ﻛﺎﺭﺷﻨﺎﺱ ﻭ ﺑﺎ ﺣﻖ ﻗﺒﻮﻝ ﻭ ﻳﺎ ﺭﺩ ﺁﺭﺍ ﺻﺎﺩﺭﻩ ﻭ ﺍﺧﺬ ﭼﻚ ﺧﺴﺎﺭﺕ ﻭ‬
‫ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ ﺑﻪ ﺑﺎﻧﻚ ﻣﺮﻗﻮﻡ ﻭ ﺑﺎ ﺣﻖ ﺍﻣﻀﺎ ﻭ ﻇﻬﺮ ﻧﻮﻳﺴﻲ ﭼﻚ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﻭ ﺍﺧﺬ ﻣﺒﻠﻎ ﻭ ﺳﭙﺮﺩﻥ ﻫﺮﻧﻮﻉ ﺗﻌﻬﺪ ﻭ ﺩﺭ ﺻﻮﺭﺕ ﺗﻮﻗﻴﻒ ﺧﻮﺩﺭﻭﻱ ﻓﻮﻕ ﺍﻟﺬﻛﺮ ﺑﺎ ﺣﻖ ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ‬
‫ﺩﻓ‬

‫ﺑﻪ ﻫﺮ ﻳﻚ ﺍﺯ ﭘﺎﺭﻛﻴﻨﮓ ﻫﺎﻱ ﻧﻴﺮﻭﻱ ﺍﻧﺘﻈﺎﻣﻲ ﻭ ﺭﺍﻫﻨﻤﺎﺋﻲ ﻭ ﺭﺍﻧﻨﺪﮔﻲ ﻭ ﺳﺎﻳﺮ ﻣﺮﺍﺟﻊ ﺫﻳﺮﺑﻂ ﻭ ﺫﻳﺼﻼﺡ ﻭ ﺩﺭﺧﻮﺍﺳﺖ ﺭﻓﻊ ﺗﻮﻗﻴﻒ ﻭ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﻭﺟﻪ ﻭ ﺗﺤﻮﻳﻞ ﮔﺮﻓﺘﻦ‬
‫ﺘﺮ‬

‫ﺁﻥ ﻭ ﺩﺍﺩﻥ ﺭﺳﻴﺪ ﻭ ﺑﺎ ﺣﻖ ﺍﻋﺘﺮﺍﺽ ﺑﻪ ﺟﺮﺍﺋﻢ ﺻﺎﺩﺭﻩ ﻭ ﺩﺭﺧﻮﺍﺳﺖ ﻛﺎﻫﺶ ﺁﻧﻬﺎ ﻭ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﺟﺮﺍﺋﻢ ﻣﺮﺑﻮﻃﻪ ﻭ ﺑﺎ ﺣﻖ ﺍﻣﻀﺎ ﺫﻳﻞ ﺍﺳﻨﺎﺩ ﻭ ﺍﻭﺭﺍﻕ ﻭ ﺩﻓﺎﺗﺮ ﻭ ﻧﻴﺰ ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ‬
‫ﺑﻪ ﻫﺮ ﻳﻚ ﺍﺯ ﺩﻓﺎﺗﺮ ﭘﻠﻴﺲ ‪ ١٠+‬ﻭ ﺳﺎﻳﺮ ﺍﺩﺍﺭﺍﺕ ﻭ ﺩﻭﺍﺋﺮ ﺗﺎﺑﻌﻪ ﻭ ﺗﻘﺎﺿﺎﻱ ﺻﺪﻭﺭ ﻭ ﺍﺑﻄﺎﻝ ﻭ ﺍﺧﺬ ﻛﺎﺭﺕ ﺳﻮﺧﺖ ﻣﺮﺑﻮﻁ ﺑﻪ ﺍﺗﻮﻣﺒﻴﻞ ﻓﻮﻕ ﺍﻟﺬﻛﺮ ﻭ ﺳﭙﺮﺩﻥ ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ‬
‫ﺧ‬

‫ﺗﻌﻬﺪ ﻭ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﻫﺰﻳﻨﻪ ﻫﺎ ﻭ ﺩﺍﺩﻥ ﺭﺳﻴﺪ ﻭ ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ ﺑﻪ ﻣﺮﺍﻛﺰ ﺭﺍﻫﻨﻤﺎﻳﻲ ﻭ ﺭﺍﻧﻨﺪﮔﻲ ﻧﺎﺟﺎ ﻭ ﻣﺮﺍﻛﺰ ﺗﻌﻮﻳﺾ ﭘﻼﻙ ﺧﻮﺩﺭﻭ ﺩﺭ ﺳﺮﺗﺎﺳﺮ ﻛﺸﻮﺭ ﻭ ﺍﻗﺪﺍﻡ ﺑﻪ‬
‫ﺎﻧﻪ‬

‫ﺗﻌﻮﻳﺾ ﭘﻼﻙ ﻭ ﻓﻚ ﭘﻼﻙ ﻗﺪﻳﻤﻲ ﻭ ﺗﺴﻠﻴﻢ ﺑﻪ ﺍﺩﺍﺭﻩ ﺭﺍﻫﻨﻤﺎﻳﻲ ﻭ ﺭﺍﻧﻨﺪﮔﻲ ﻭ ﻧﺼﺐ ﭘﻼﻙ ﺟﺪﻳﺪ ﻭ ﺍﺧﺬ ﮔﻮﺍﻫﻲ ﺗﺎﺋﻴﺪﻳﻪ ﻧﻘﻞ ﻭ ﺍﻧﺘﻘﺎﻝ ﺑﻨﺎﻡ ﺧﻮﺩ ﻭ ﻳﺎ ﻫﺮﻛﺲ ﻛﻪ‬
‫ﻭﻛﻴﻞ ﺻﻼﺡ ﺑﺪﺍﻧﺪ ﻭ ﺍﺧﺬ ﺑﺮﮒ ﻣﻌﺎﻳﻨﻪ ﻓﻨﻲ ﻭ ﺍﻗﺪﺍﻡ ﺑﻪ ﻫﺮ ﺍﻣﺮﻱ ﻛﻪ ﺩﺭ ﺍﻧﺠﺎﻡ ﻣﻮﺭﺩ ﻭﻛﺎﻟﺖ ﻻﺯﻡ ﻭ ﺿﺮﻭﺭﻱ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬

‫ﺭﺣﻤﺎﻥ ﺑﺨﺶ ﻏﻤﺸﺎﺩﺯﻫﻲ‬ ‫ﺩﺍﺩﻣﺤﻤﺪ ﮔﻤﺸﺎﺩﺯﻫﻲ‬

‫* ﺷﻨﺎﺳﻪ ﺳﻨﺪ ﻭ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺍﺻﻠﻲ ﺍﻳﻦ ﺑﺮﮔﻪ‪ ،‬ﭘﺲ ﺍﺯ ﺍﻣﻀﺎﻱ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ ﺗﻮﺳﻂ ﺳﺮﺩﻓﺘﺮ ﺍﺯ ﻃﺮﻳﻖ ﺩﺭﮔﺎﻩ ﺳﺎﺯﻣﺎﻥ ﺛﺒﺖ ﺍﺳﻨﺎﺩ ﻭ ﺍﻣﻼﻙ ﻛﺸﻮﺭ ﺑﻪ ﻧﺸﺎﻧﻲ ‪ www.ssaa.ir‬ﻗﺎﺑﻞ ﺗﺼﺪﻳﻖ ﺍﺳﺖ‪.‬‬
‫* ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ ﺟﻌﻞ ﺩﺭ ﺍﺳﻨﺎﺩ ﺭﺳﻤﻲ ﻣﺸﻤﻮﻝ ﻣﻮﺍﺩ ‪ ٥٣٢‬ﻭ ‪ ٥٣٣‬ﻗﺎﻧﻮﻥ ﻣﺠﺎﺯﺍﺕ ﺍﺳﻼﻣﻲ ﺧﻮﺍﻫﺪ ﺑﻮﺩ‪.‬‬

‫ﺻﻔﺤﻪ ‪ ١‬ﺍﺯ ‪٢‬‬

 ‫ﺭﻣﺰ ﺗﺼﺪﻳﻖ‪٧٦٦١٥٦ :‬‬ ‫ﺷﻨﺎﺳﻪ ﺳﻨﺪ‪١٤٠٣٣٢٣٥٢٦٣٨٠٠٠٠٧١ :‬‬
‫ﺑﺎ ﺍﺣﺮﺍﺯ ﻫﻮﻳﺖ ﺍﻣﻀﺎﺀ ﻛﻨﻨﺪﻩ‪/‬ﺍﻣﻀﺎﺀﻛﻨﻨﺪﮔﺎﻥ ﺫﻳﻞ ﺳﻨﺪ ﺗﻤﺎﻡ ﻣﺮﺍﺗﺐ ﻣﺴﻄﻮﺭ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺧﺬ ﺷﻨﺎﺳﻪ ﻳﻜﺘﺎ ‪١٤٠٣/٠١/٢٨ :‬‬ ‫ﺩﺭ ﺍﻳﻦ ﺳﻨﺪ ﻧﺰﺩ ﺍﻳﻨﺠﺎﻧﺐ ﻭﺍﻗﻊ ﺷﺪ‪.‬‬

‫ﺳﺮﺩﻓﺘﺮ ‪ ٢٥‬ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ ـ ﻣﺤﻤﺪﺻﺎﻟﺢ ﻃﺎﻫﺮﻱ‬

‫ﻣﺤﻞ ﺍﻣﻀﺎ ﻭ ﻣﻬﺮ ﺩﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ‬
‫ﻣﺤﻞ ﺍﻣﻀﺎﻱ ﺩﻓﺘﺮﻳﺎﺭ‪:‬‬ ‫ﺳﻨﺪ ﺭﺳﻤﻲ‬
‫ﻧﺴﺨﻪ ﭘﺸﺘﯿﺒﺎﻥ ﻣﺨﺼﻮﺹ ﺑﺎﯾﮕﺎﻧﯽ ﺩﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ‬
‫ﺳﻨﺪ ﻭﻛﺎﻟﺖ ﻛﺎﺭﻱ ﻭﺳﺎﻳﻞ ﻧﻘﻠﻴﻪ‬

‫ﻧ‬
‫ﺴﺨ‬
‫ﺩﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ ﺍﺳﻨﺎﺩ ﺭﺳﻤﻲ ‪ ٢٥‬ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ‬
‫ﻧﺸﺎﻧﻲ ﺩﻓﺘﺮﺧﺎﻧﻪ‪ :‬ﺳﺮﺍﻭﺍﻥ ﺥ ﺍﻣﺎﻡ ﺧﻤﻴﻨﻲ )ﺭﻩ ( ﺗﻘﺎﻃﻊ ﺥ ﺳﻌﺪﻱ ـ ﺗﻠﻔﻦ‪٠٥٤٣٧٦٣٤٧٠٠ :‬‬

‫ﺣﺪﻭﺩ ﺍﺧﺘﻴﺎﺭﺍﺕ‪ :‬ﻭﻛﻴﻞ ﻣﺮﻗﻮﻡ ﺩﺭ ﺍﻧﺠﺎﻡ ﻣﻮﺭﺩ ﻭﻛﺎﻟﺖ ﺑﺎ ﺣﻖ ﺗﻮﻛﻴﻞ ﻏﻴﺮﻭﻟﻮ ﻛﺮﺍﺭﺍ” ﻭ ﻣﻊ ﺍﻟﻮﺍﺳﻄﻪ ﻛﻼ” ﻳﺎ ﺟﺰﺍ” ﺗﺎﻡ ﺍﻻﺧﺘﻴﺎﺭ ﺑﻮﺩﻩ ﻭ ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ ﻋﻤﻞ ﻭ ﺍﻗﺪﺍﻡ ﻭ‬

‫ﻪ‬
‫ﺍﻣﻀﺎﻱ ﻭﻱ ﻣﻮﺭﺩ ﻗﺒﻮﻝ ﻣﻮﻛﻞ ﻣﻴﺒﺎﺷﺪ ﻭ ﻣﻔﺎﺩ ﺍﻳﻦ ﺳﻨﺪ ﻓﻘﻂ ﺩﺭ ﻧﻔﺲ ﻭﻛﺎﻟﺖ ﻣﻮﺛﺮ ﺍﺳﺖ‪.‬‬

‫ﭘﺸ‬
‫ﻫﺰﻳﻨﻪ ﻫﺎﻱ ﻗﺎﻧﻮﻧﻲ‬
‫ﺣﻖ‌ﺍﻟﺜﺒﺖ ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‪ ٤٠,٠٠٠ :‬ﺭﻳﺎﻝ ‪ -‬ﺷﻴﻮﻩ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ :‬ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ‪ - PcPos/‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻗﺒﺾ‪ - ٥٢٦٣٨٩٨٠٣١١١١٣ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﺮﺟﻊ ﺗﺮﺍﻛﻨﺶ‪ - ٠٥٥٧٠٤٠٥٢٣٤٢ :‬ﺗﺎﺭﻳﺦ‬
‫ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ - ١٤٠٣/٠١/٢٨-١١:٣٩ :‬ﻣﺒﻠﻎ‪ - ٢٦٤٠٠٠٠ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻛﺎﺭﺕ‪٦١٠٤***٧٥٧٢ :‬‬

‫ﺘﻴﺒ‬
‫ﻫﺰﻳﻨﻪ ﺻﺪﻭﺭ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻜﻲ ﺳﻨﺪ ﺭﺳﻤﻲ ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‪ ٢٥٠,٠٠٠ :‬ﺭﻳﺎﻝ ‪ -‬ﺷﻴﻮﻩ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ :‬ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ‪ - PcPos/‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻗﺒﺾ‪ - ٥٢٦٣٨٩٨٠٣١١١١٣ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﺮﺟﻊ ﺗﺮﺍﻛﻨﺶ‪:‬‬
‫‪ - ٠٥٥٧٠٤٠٥٢٣٤٢‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ - ١٤٠٣/٠١/٢٨-١١:٣٩ :‬ﻣﺒﻠﻎ‪ - ٢٦٤٠٠٠٠ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻛﺎﺭﺕ‪٦١٠٤***٧٥٧٢ :‬‬

‫ﺎﻥ‬
‫ﺣﻖ‌ﺍﻟﺘﺤﺮﻳﺮ ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‪ ٢,٠٠٠,٠٠٠ :‬ﺭﻳﺎﻝ ‪ -‬ﺷﻴﻮﻩ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ :‬ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ‪ - PcPos/‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻗﺒﺾ‪ - ٥٢٦٣٨٩٨٠٣١١١١٣ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﺮﺟﻊ ﺗﺮﺍﻛﻨﺶ‪ - ٠٥٥٧٠٤٠٥٢٣٤٢ :‬ﺗﺎﺭﻳﺦ‬
‫ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ - ١٤٠٣/٠١/٢٨-١١:٣٩ :‬ﻣﺒﻠﻎ‪ - ٢٦٤٠٠٠٠ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻛﺎﺭﺕ‪٦١٠٤***٧٥٧٢ :‬‬
‫ﺑﻬﺎﻱ ﺍﻭﺭﺍﻕ ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‪ ٤٠,٠٠٠ :‬ﺭﻳﺎﻝ ‪ -‬ﺷﻴﻮﻩ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ :‬ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ‪ - PcPos/‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻗﺒﺾ‪ - ٥٢٦٣٨٩٨٠٣١١١١٣ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﺮﺟﻊ ﺗﺮﺍﻛﻨﺶ‪ - ٠٥٥٧٠٤٠٥٢٣٤٢ :‬ﺗﺎﺭﻳﺦ‬
‫ﻣﺨ‬
‫ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ - ١٤٠٣/٠١/٢٨-١١:٣٩ :‬ﻣﺒﻠﻎ‪ - ٢٦٤٠٠٠٠ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻛﺎﺭﺕ‪٦١٠٤***٧٥٧٢ :‬‬
‫ﺣﻖ ﺍﻟﺘﺤﺮﻳﺮ ﺍﻭﺭﺍﻕ ﺍﺿﺎﻓﻪ ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‪ ١٠٠,٠٠٠ :‬ﺭﻳﺎﻝ ‪ -‬ﺷﻴﻮﻩ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ :‬ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ‪ - PcPos/‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻗﺒﺾ‪ - ٥٢٦٣٨٩٨٠٣١١١١٣ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﺮﺟﻊ ﺗﺮﺍﻛﻨﺶ‪٠٥٥٧٠٤٠٥٢٣٤٢ :‬‬
‫ﺼﻮ‬

‫‪ -‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ - ١٤٠٣/٠١/٢٨-١١:٣٩ :‬ﻣﺒﻠﻎ‪ - ٢٦٤٠٠٠٠ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻛﺎﺭﺕ‪٦١٠٤***٧٥٧٢ :‬‬

‫ﻣﺎﻟﻴﺎﺕ ﺑﺮ ﺍﺭﺯﺵ ﺍﻓﺰﻭﺩﻩ ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‪ ٢١٠,٠٠٠ :‬ﺭﻳﺎﻝ ‪ -‬ﺷﻴﻮﻩ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ :‬ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ‪ - PcPos/‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻗﺒﺾ‪ - ٥٢٦٣٨٩٨٠٣١١١١٣ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻣﺮﺟﻊ ﺗﺮﺍﻛﻨﺶ‪- ٠٥٥٧٠٤٠٥٢٣٤٢ :‬‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﭘﺮﺩﺍﺧﺖ‪ - ١٤٠٣/٠١/٢٨-١١:٣٩ :‬ﻣﺒﻠﻎ‪ - ٢٦٤٠٠٠٠ :‬ﺷﻤﺎﺭﻩ ﻛﺎﺭﺕ‪٦١٠٤***٧٥٧٢ :‬‬
‫ﺹ‬

‫ﺟﻤﻊ ﻛﻞ‪ ٢,٦٤٠,٠٠٠ :‬ﺭﻳﺎﻝ‬

‫ﺑﺎﻳ‬
‫ﮕﺎ‬
‫ﻧﻲ‬
‫ﺩﻓ‬
‫ﺧ‬ ‫ﺘﺮ‬
‫ﺎﻧﻪ‬

‫ﺭﺣﻤﺎﻥ ﺑﺨﺶ ﻏﻤﺸﺎﺩﺯﻫﻲ‬ ‫ﺩﺍﺩﻣﺤﻤﺪ ﮔﻤﺸﺎﺩﺯﻫﻲ‬

‫* ﺷﻨﺎﺳﻪ ﺳﻨﺪ ﻭ ﺍﻃﻼﻋﺎﺕ ﺍﺻﻠﻲ ﺍﻳﻦ ﺑﺮﮔﻪ‪ ،‬ﭘﺲ ﺍﺯ ﺍﻣﻀﺎﻱ ﺍﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﻚ ﺗﻮﺳﻂ ﺳﺮﺩﻓﺘﺮ ﺍﺯ ﻃﺮﻳﻖ ﺩﺭﮔﺎﻩ ﺳﺎﺯﻣﺎﻥ ﺛﺒﺖ ﺍﺳﻨﺎﺩ ﻭ ﺍﻣﻼﻙ ﻛﺸﻮﺭ ﺑﻪ ﻧﺸﺎﻧﻲ ‪ www.ssaa.ir‬ﻗﺎﺑﻞ ﺗﺼﺪﻳﻖ ﺍﺳﺖ‪.‬‬
‫* ﻫﺮﮔﻮﻧﻪ ﺟﻌﻞ ﺩﺭ ﺍﺳﻨﺎﺩ ﺭﺳﻤﻲ ﻣﺸﻤﻮﻝ ﻣﻮﺍﺩ ‪ ٥٣٢‬ﻭ ‪ ٥٣٣‬ﻗﺎﻧﻮﻥ ﻣﺠﺎﺯﺍﺕ ﺍﺳﻼﻣﻲ ﺧﻮﺍﻫﺪ ﺑﻮﺩ‪.‬‬

‫ﺻﻔﺤﻪ ‪ ٢‬ﺍﺯ ‪٢‬‬