1.

Quy trình Bảo lãnh viện phí (BLVP)

- Chức năng: Giải quyết, ghi chép sự kiện phát sinh liên quan đến Bảo lãnh viện phí
- Sự kiện bảo hiểm: Yêu cầu BLVP, nhận chứng từ y tế, thẩm định, quyết định chi trả, thực hiện
thanh toán
2. Mô tả các hoạt động trong quy trình
- Xác định yều cầu BLVP
Bao gồm nhận Yêu cầu giải quyết Quyền lợi bảo hiểm (QLBH) từ Khách hàng. Lệnh yêu cầu
giải quyết QLBH đưcọ đưa ra dựa trên hồ sơ, hóa đơn bệnh án hiện có của KH. Yêu cầu được
gởi đến các bộ phận liên quan trong công ty bảo hiểm. Lệnh yêu cầu chi trả sẽ là cơ sở để
xem xét rằng chúng có được duyệt và nằm trong điều khoản chi trả hay không.
- Xử lý hồ sơ yêu cầu giải quyết QLBH
Bao gồm việc nhận và thu thập hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ y tế và ghi chép lưu trữ
Yêu cầu gải quyết QLBH. Bộ phận Giải quyết QLBH xác định yêu cầu cần được chi trả của KH,
xác định những chứng từ y tế cần thu thập và bổ sung, soạn đủ Bồ hồ sơ yêu cầu chi trả để
gởi đến Bộ phận thẩm định.
- Nhận hồ sơ
Bao gồm việc kiểm tra, rà soát lại Bộ hồ sơ yêu cầu chi trả để bổ sung và ghi chép vào hệ
thống lưu trữ. Bộ phận Thẩm định tiến hành thẩm định dựa trên lịch sử sức khỏe đã được
lưu trữ trước đây, so sánh và đối chiếu với điều khoản hợp đồng bảo hiểm có nằm trong
danh mục chi trả hay không dựa trên những chứng từ y tế và yêu cầu chi trả mà KH đã nộp
để ra quyết định chi trả hay từ chối.
- Quyết định chi trả và tra soát hóa đơn
Bao gồm việc tổng hợp lại các hóa đơn được chấp nhận chi trả QLBH, cập nhật chi phí gởi Bộ
phận kế toán nhập sổ và chi trả.
- Gửi kết quả chi trả và Xử lý thanh toán
Bao gồm việc thông báo kết quả chi trả hay không qua tin nhắn sms/email/thư báo đến KH
và chuẩn bị ghi các khoản chi trả (Thư chấp thuận/Từ chối chi trả bồi thường) và cập nhật
tiền vào sổ
3. Sơ đồ chức năng chéo
- Bộ phận Giải quyết QLBH sử dụng Hệ thống quản lý Hồ sơ thông tin KH, có các chức năng:
+ Lưu trữ thông tin KH
+ Cập nhật tình hình nộp yêu cầu giải quyết QLBH
+ Xử lý tiến trình bổ sung Bộ hồ sơ của KH và thông tin đến KH
+ Thống kê và lập báo cáo tình trạng giải quyết Yêu cầu chi trả
+ Có thể sử dụng phần mềm CRM để hỗ trợ cho việc xử lý hồ sơ với KH, CSKH tốt hơn
- Bộ phận thẩm định sử dụng Hệ thống Quản lý thông tin của Công ty và KH, có các chức năng:
+ Lưu trữ dữ liệu thông tin KH và sản phẩm điều khoản Bảo hiểm
+ Cập nhật tình trạng sức khỏe, dự đoán rủi ro phát sinh dựa trên bệnh án của Kh
+ Lập phiếu, thống kê, báo cáo kết quả thẩm định
+ Có thể sử dụng Hệ thống Ả để hỗ trợ lưu trữ thông tin
- Bộ phận kế toán
+ Cập nhật thông tin các khoản chi trả
+ Thống kê, lập báo cáo tài chính