Professional Documents
Culture Documents
Viêm Ru T TH A: Đ I Cương
Viêm Ru T TH A: Đ I Cương
ĐẠI CƯƠNG
• Viêm ruột thừa là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường
gặp nhất.
• Khoảng 8% dân số các nước phương Tây mắc bệnh
viêm ruột thừa. Độ tuổi mắc bệnh thường gặp là 10-
30 tuổi.
• Tần suất xuất hiện VRT trong đời là 7%
• Việc chẩn đoán viêm ruột thừa đôi khi cũng rất khó
khăn.
VIÊM RUỘT THỪA • Ruột thừa khi bị viêm cấp tính thường vỡ mủ sau 24
giờ.
11
3 4
ĐẠI CƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Giảiphẫuruộtthừa:
Giảiphẫuruộtthừa:
• Ruột thừa có chiều dài từ 2-20 cm, • Ruột thừa được treo vào
trung bình khoảng 9 cm ở người lớn
manh tràng và hồi tràng bằng
• Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3
dải cơ dọc ở đáy manh tràng. mạc treo ruột thừa nối tiếp với
• Đầu ruột thừa có thể nằm ở các vị trí phần cuối của mạc treo ruột
khác nhau: non.
- Sau manh tràng trong phúc mạc • Động mạch ruột thừa chạy
(65%) trong bờ tự do của mạc treo
- Chậu hông (30%)
ruột thừa và là một nhánh của
- Sau phúc mạc (2%)
- Trước hồi tràng (1%) động mạch hồi – đại tràng.
- Sau hồi tràng (0,4%)
10/17/2023
5 6
7 8
9 10
Vi khuẩn học
Kỵ khí Tỉ lệ (%)
• Vi khuẩn gây bệnh Peptostreptococcus sp 46
bao gồm cả vi khuẩn
Bilophila wadsworthia 55
Triệu chứng cơ năng:
kỵ khí và hiếu khí. • Đau bụng: Khởi đầu ngay ở hố chậu phải. Cơn đau có thể
Cấy khuẩn dịch quanh Bacteroides khởi đầu ở quanh rốn hay thượng vị, và thường sau khoảng 6-
61
ruột thừa trong trường thetaiotaomicron
8 giờ sẽ khu trú xuống hố chậu phải. Đau âm ỉ liên tục.
hợp ruột thừa đã vỡ
mủ Bacteroides fragilis 80 • Rối loạn tiêu hóa:
thường cho kết quả Hiếu khí Chán ăn (74-78%)
dương tính. Những Pseudomonas Buồn nôn và nôn (61-92%)
trường hợp chưa vỡ aeruginosa
18
Tiêu lỏng và táo bón (18%): tiêu lỏng là triệu chứng của
mủ thường
cho kết quả âm tính. Streptococcus nhóm D 27 VRT thể nhiễm độc hay VRT thể tiểu khung nằm cạnh
Streptococcus viridans 43
gây kích thích đại tràng chậu hông, thường gặp ở trẻ em.
Escherichia coli 77
11 12
13 14
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa
Viêm ruột thừa sau manh tràng: Viêm ruột thừa dưới gan:
• Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng: ấn đau • Hiếm gặp chiếm tỷ lệ 0,5% TH.
hố chậu phải không rõ. Ấn vào hố thắt lưng bệnh • Do hiện tượng quay không hoàn chỉnh của lá phôi
nhân cảm thấy đau nhiều hơn giữa trong thời kỳ phôi thai.
• Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu. • Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn.
• Chẩn đoán thường chậm, dẫn tới hình thành ổ áp xe • Vị trí đau thường ở vùng hạ sườn phải, có thể lầm với
RT sau manh tràng hay viêm phúc mạc ruột thừa khu bệnh lý viêm túi mật cấp.
trú
10/17/2023
25 26
Thể lâm sàng theo vị trí ruột thừa Các thể lâm sàng khác
Viêm ruột thừa tiểu khung: • Viêm ruột thừa ở trẻ em.
• Chiếm khoảng 5,7% TH.
• Triệu chứng lâm sàng thường có thể lầm với bệnh lý nhiễm • Viêm ruột thừa ở người lớn tuổi.
trùng tiểu dưới do đầu ruột thừa kích thích bàng quang. • Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai.
• Khám lâm sàng có thể nhận thấy điểm đau thấp hơn điểm Mc
Burney.
• Thăm trực tràng hay âm đạo có thể ấn đau ở cùng đồ bên phải.
Viêm ruột thừa ở giữa bụng:
• Khi ruột thừa dài, đầu ruột thừa nằm vào trong giữa bụng.
• Điểm đau nằm ở giữa bụng.
Viêm ruột thừa ở hố chậu trái:
• Gặp trong trường hợp đảo ngược phủ tạng.
27 28
Điều trị
• Theo dõi trước phẫu thuật: NaCl 0,9% truyền TM nếu BN có Sử dụng kháng sinh
dấu hiệu mất nước và nhiễm trùng huyết.
• Không ăn uống khi nghi ngờ VRT. • Đối với VRT chưa vỡ mủ, 1 liều KS duy nhất trước mổ có thể
giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và sự hình thành áp-xe sau mổ.
• Không dùng thuốc giảm đau.
• KS đường uống sau mổ không làm giảm thêm tỉ lệ mắc các
• Thử beta-HCG nếu có nghi ngờ thai ngoài tử cung.
biến chứng nhiễm trùng.
• Kháng sinh cho những BN có nhiễm trùng huyết và trong giai
• Đối với VRT đã vỡ mủ hay hoại tử, tiếp tục sử dụng KS đường
đoạn tiền phẫu
truyền TM sau mổ đến khi BN hết sốt.
• Khi có chẩn đoán xác định, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa là
phương pháp điều trị chính.
• Phẫu thuật có thể là mổ hở hay mổ nội soi
10/17/2023
29 30
31 32
33 34
35 36
Cắt ruột thừa nội soi Cắt ruột thừa nội soi
• 2a/ Đốt cầm máu mạc treo RT
• 3/ Clip chặt gốc RT, cắt gốc RT
• 2b/ Clip chặt mạc treo RT, cắt
mạc treo RT
10/17/2023
37 38
39
41 42
43
44
10/17/2023
45 46
47 48
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG
2. Triệu chứng thực thể:
a, Nhìn:
- Nằm yên, bụng không di
động theo nhịp thở
- Bụng trướng (nhiều hay ít tuỳ
vào đến sớm hay muộn
50
b, Sờ: bao giờ cũng có 2 triệu chứng Cảm ứng phúc mạc
- Dấu hiệu Blumberg (+):
Co cứng thành bụng
- Sờ nắn nhẹ nhàng thành bụng có cảm
dung ngón tay ấn từ từ, sâu
giác sờ trên mặt phẳng cứng dần, BN đau không nhiều
- Sờ nắn nhẹ BN đã thấy đau, ấn đau chói
- Co cứng thành bụng là triệu chứng khách
nhưng thả tay đột ngột thì
quan, cần phân biệt với đề kháng thành đau chói.
bụng .
- BN ho hoặc gõ nhẹ lên
thành bụng, BN rất đau.
49
● Rất có giá trị trong chẩn đoán VPM tiểu ● Chỉ chọc dò khi các triệu chứng trên
khung, những người mập, thành bụng không đủ chẩn đoán
khá dày. ● Chỉ chọc dò khi bụng không quá
● Là động tác không thể thiếu khi triệu chướng và gõ đục vùng thấp.
chứng trên thành bụng không rõ ràng. ● Vị trí: hông phải (trái) hoặc hố chậu
● BN nằm tư thế sản khoa, khi ngón trỏ phải (trái).
thầy thuốc vào long trực tràng thì gập ● Dịch hút gửi làm xét nghiệm, kháng
lại, ấn nhẹ thành trước trực tràng, BN
sinh đồ.
kêu đau (tiếng kêu Douglas).
51 52
10/17/2023
53 54
55 56
10/17/2023
59 60
10/17/2023
● Gây mê nội khí quản (tốt nhất) • Tùy theo loại VPM toàn thể hay khu trú mà chọn
● Bệnh nặng, già yếu, nhiều bệnh phối hợp lựa đường mổ thích hợp
thì gây tê và làm phẫu thuật tối thiểu. • Các đường mổ:
+ Đường mổ trên rốn cho những trường hợp
VPM ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang.
+ Đường mổ dưới rốn cho những trường hợp
VPM ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang
+ Đường mổ trên và dưới rốn cho những trường
hợp VPM toàn thể
+ Đường trắng trên P ở cao cho những trường
hợp VPM nghi do gan, mật.
+ Đường trắng trên P ở thấp cho những trường
hợp VPM nghi do bệnh lý vùng góc hồi – manh
tràng.
• Tuy nhiên hiện nay xử lý viêm phúc mạc bằng
phẫu thuật nội soi ngày càng rộng rãi
61 62
Điều trị ngoại khoa: ● Các biện pháp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng 3, Điều trị ngoại khoa:
cách:
+ VPM ruột thừa: ruột thừa phải được cắt bỏ Dẫn lưu
+ VPM do thủng dạ dày tá tràng: khâu lỗ thủng Làm sạch khoang bụng ● Cho dịch, mủ chảy ra mà trong lúc mổ lấy
+ VPM do thủng ruột non (do chấn thương, vết thương) có ● Nếu không làm sạch sẽ tạo áp xe tại túi chưa hết
thể khâu kín, cắt đoạn và nối ngay hoặc đưa ruột ra ngoài khi cùng Douglas, giữa các quai ruột gây ● Xoang bụng có nhiều mủ không lấy hết được.
xoang bụng quá bẩn, nguy cơ bị xì: ít làm (nguy cơ mất nước dính, tắc ruột ● Nguyên nhân VPM được loại bỏ nhưng không
và điện giải) ● VPM toàn thể: rửa bằng nước muối sinh hoàn toàn (ổ áp xe vỡ).
+ Vết thương đại tràng: tùy theo tình trạng bụng dơ hay sạch, lý đến khi dịch trong ● Kỹ thuật dẫn lưu:
Xử lý nguyên nhân vị trí vết thương đại tràng trái hay phải mà có thể phải đưa đại
tràng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu kín vết
● VPM khu trú: lau chậm, sạch tại chỗ
bằng gạc ướt
- Đầu ống phải đặt đúng nơi có dịch bẩn hoặc các
vùng thấp của phúc mạc như túi cùn Douglas hay
thương. dưới gan.
+ Thủng K đại tràng: đưa đoạn ruột có khối u ra ngoài (khối - Ống không được bẹp, gấp khúc.
u có thể cắt bỏ ngay hay lần mổ sau) - Ống phải đủ lớn.
+ Hoại tử túi mật: thường gây VPM khu trú hơn VPM toàn ● Nhược điểm của ống dẫn lưu:
thể - Nhiễm trùng ngược dòng,
+ Vỡ áp xe tồn lưu: phá vỡ ngóc ngách, hút hết mủ và dẫn lưu - Làm xì dò các chỗ khâu nối.
+ VPM do viêm phần phụ: lau sạch xoang bụng, tùy thuộc - Làm trầy xước lớp thanh mạc các tạng trong
mức độ tổn thương của vòi trứng mà để lại hay cắt bỏ xoang bụng.
63 64
10/17/2023
65
•
66
6
6
Nguyên nhân
PHÂN LOẠI Tắc đơn thuần
Tình trạng
Tắc do thắt
Cấp Tắc quai kín.
Vị trí Bán cấp
Mức độ Ruột già Mạn tính
Hoàn toàn Ruột non
Bán tắc
Cơ chế
Cơ học
(bít,thắt)
Tắc ruột là tình trạng đình trệ lưu thông của hơi và chất
Cơ năng.
chứa trong ruột, tính từ góc Treitz đến lỗ hậu môn
Là cấp cứu ngoại khoa chỉ đứng sau viêm ruột thừa 67 68
10/17/2023
Do bít ruột
Do thắt ruột
69 70
LỒNG RUỘT
71 72
TEO RUỘT
10/17/2023
73 74
• Tắc ruột do co
thắt
75 76
10/17/2023
80
79
10/17/2023
Triệu chứng thực thể Dấu rắn bò (phân biệt giữa cơ học và cơ năng)
83 84
10/17/2023
85 86
Đau
bụng Chẩn đoán phân biệt
cơn
Hội chứng giả tắc ruột cấp: Hội chứng Ovilgie
Xquang: -Gặp ở người lớn tuổi ,nằm liệt
Bí
mức
trung
hơi Chẩn đại tiện giường hoặc chấn thuơng nặng
nước đoán -Chướng bụng đột ngột ,tăng dần
xác
định -Bụng ấn không đau ,nghe âm ruột
bình thường
Tiếng
Rắn bò, -X quang bụng: khung đại tràng
réo dịch
quai
di dãn to ,chứa đầy hơi
ruột nổi
chuyển 87 88
10/17/2023
89 90
ĐẠI CƯƠNG
• Thủng do loét là một biến chứng nặng và
thường gặp, đứng thứ hai sau biến chứng
chảy máu của bệnh loét dạ dày-tá tràng.
THỦNG Ổ LOÉT DẠ
DÀY –TÁ TRÀNG 9
1
91 92
10/17/2023
NHÌN
SỜ
GÕ
99 100
10/17/2023
X quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành. Thủng một tạng Thủng ruột non do thương hàn, thủng
khác túi thừa, thủng đại tràng không do
Siêu âm bụng có hơi và dịch tự do chấn thương… Các trường hợp thủng
103
tạng khác thường không có co cứng 104
ĐIỀU TRỊ
Phân biệt Triệu chứng CLS
Thấm mật • đau bụng, đau dữ dội và liên tục - billirubin trong
nhưng không co cứng rõ như trong
phúc mạc thủng dạ dày tá tràng mà thường biểu máu tăng cao. Nguyên tắc
và viêm hiện bằng phản ứng thành bụng hoặc - Siêu âm bụng
cảm ứng phúc mạc.
phúc mạc •có thể thấy da niêm, kết mạc mắt
mật vàng kèm theo sốt
•Tiền sử có những đợt đau, sốt, vàng
da tương tự.
phải chỉ định
mổ cấp cứu, Phương pháp
ngoại trừ một Trước khi mổ,
Viêm tụy Cơn đau bụng dữ dội, liên tục, bệnh • Amylase trong điều trị không bệnh nhân cần
nhân rên la, gập người chứ không số rất ít trường mổ hay là hút
cấp nằm im như trong thủng dạ dày-tá máu và nước hợp được chẩn được chuẩn bị
dạ dày liên tục tốt.
tràng. Triệu chứng toàn thân rất nặng tiểu tăng cao. đoán là thủng của Taylor
với tình trạng sốc rõ rệt. Khám có
phản ứng thành bụng vùng thượng vị
•X quang và bít
và hạ sườn phải chứ không co cứng, siêu âm bụng,
điểm sườn-thắt lưng bên phải ấn rất CT-Scanner
đau 105 106
Cắt dạ dày
Hút dạ dày.
PT triệt căn
Cắt thần kinh X và khâu thủng
có hay không kèm theo phẫu
Bồi phụ nước thuật dẫn lưu
điện giải và các
MỤC TIÊU CỦA HỒI
chất dinh dưỡng đơn thuần
SỨC TRƯỚC MỔ Phẫu thuật
109 110
HC ứ đọng dạ dày
Tổn thương các đường dẫn mật
Chảy máu sau mổ
Của cắt dạ Hội chứng Dumping Thức ăn ưu chương xuống hỗng
Xì rò miệng nối dày tràng quá nhanh, làm rối loạn
quá trình hấp thu.
BC SỚM
HC quai đến Do ứ đọng hay tắc nghẽn ở quai đến
Rò mỏm tá tràng
HC quai đi Thoát vị nội qua lỗ mạc treo ruột,
Tắc miệng nối dính ruột, lộng miệng nối vị tràng.
BC SỚM Viêm tuỵ cấp
Viêm DD do trào ngược
dịch mật
113 114
RL chuyển hóa
ĐẠI CƯƠNG
Lồng ruột là hiện tượng đoạn ruột phía trên chui vào
trong lòng đoạn ruột liền phía dưới.
Tùy diễn biến bệnh, người ta chia thành 3 loại: lồng
ruột cấp tính, lồng ruột bán cấp, lồng ruột mãn tính.
Lồng ruột ở trẻ còn bú (từ 1-24 tháng) là lồng ruột
cấp tính và là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất
1
10/17/2023
Mất cân đối kích thước hồi tràng và manh tràng, Nhóm siêu
Phản xạ Nhu
>4 tháng manh tràng phát triển nhanh hơn vi trùng gây Kích thích LỒNG
thần kinh động
viêm hạch Rối loạn ruột RUỘT
thực vật
mạc treo
Virusviêm hạch mạc treorối loạn phản xạ
thần kinhthay đổi nhu độnglồng ruột cấp
Lồng ruột
hồi đại tràng Lồng ruột
hồi hồi tràng
Lồng ruột
phức tạp
Lồng ruột
đại đại tràng
Lồng ruột thừa
vào manh tràng
121 122
YẾU TỐTuổi
THUẬN LỢI TRIỆU CHỨNG
(4-8 tháng)
TC TC TC
cơ năng toàn thân thực thể
125 126
127 128
10/17/2023
129 130
X- QUANG
X-quang bụng không chuẩn bị X-quang có thụt baryt vào đại tràng
131 132
10/17/2023
SIÊU ÂM
Chẩn đoán xác định
Hình ảnh khối lồng:
Trên mặt cắt ngang: Khối lồng tạo thành một hình Nếu có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng:
ảnh có đường kính trên 3 cm với vùng trung tâm tăng - Đau bụng
âm và vùng ngoại vi giảm âm. - Nôn
Trên mặt cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh một bánh - Đại tiện ra máu
Sandwich. - Sờ thấy khối lồng
Thì chẩn đoán chắc chắn là lồng ruột
Nếu chỉ có triệu chứng cơ năng mà không sờ
thấy khối lồng: phải dùng X- quang hoặc siêu âm.
Chẩn đoán xác định khi thấy được hình ảnh của
lồng ruột.
133 134