Ders - GeliÅ Imsel Psikopataloji - Ekitap

12.03.
2024 14:04 Ders : Gelişimsel Psikopataloji - eKitap
İstanbul Üniversitesi
Açık ve Uzaktan Eğitim Fakültesi
Gelişimsel Psikopataloji
PROF. DR. MURAT COŞKUN;ÖĞR. GÖR. YAŞAR
TANIR;DR. ZEYNEP NUR GÜLLE;DR. HÜSNA
ESENOĞLU KAAN
about:blank 1/271
12.03.2024 14:04 Ders : Gelişimsel Psikopataloji - eKitap
İÇİNDEKİLER
1. GELİŞİMSEL PSİKOPATOLOJİ
2. ZİHİNSEL YETERSİZLİK
3. İLETİŞİM BOZUKLUKLARI
4. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU
5. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU
6. ÖZGÜL ÖĞRENME BOZUKLUĞU
7. TİK BOZUKLUKLARI
8. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
9. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
10. OBSESİF KOMPULSİF VE İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR
11. TRAVMA VE TETİKLEYİCİ ETKENLE İLİŞKİLİ
BOZUKLUKLAR
12. BESLENME VE DIŞA ATIM BOZUKLUKLARI
13. DÜRTÜ DENETİMİ VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI
14. DİĞER KONULAR
about:blank 2/271
1. GELİŞİMSEL PSİKOPATOLOJİ
Giriş
Psikiyatrik bozukluklar, çocukluk ve ergenlik döneminde sık görülen ve etkileri sıklıkla yaşam boyu süren
önemli sağlık problemlerinden biridir. Erişkinlik dönemindeki psikiyatrik bozukluk ve davranışsal
sorunlardan farklı olarak çocukluk ve ergenlik döneminde görülen psikiyatrik bozukluklar, gelişimsel
dönemlerin kendine özgü özellikleri sebebiyle farklı bir bakış açısıyla ele alınmayı gerektirir. Gelişimsel
psikopatoloji; çocuk ve ergenlerdeki psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkışı, klinik özellikleri, tanısı, tedavisi
ve gidişatı açısından gelişimsel dönemlerin ve özelliklerin dikkate alınmasını vurgulayan bir disiplin olarak
karşımıza çıkmaktadır. Bu yönüyle bakıldığında, normal ya da anormal kabul edilen durumların neler
oldukları, hangi durumun hangi dönem için normal ya da anormal kabul edileceği gelişimsel psikopatolojinin
önemli konularından biridir. Bunun yanında, belirli bir gelişimsel dönemin hangi psikiyatrik bozukluklar
veya sorunlar açısından daha fazla risk teşkil ettiğini veya farklı psikiyatrik bozuklukların farklı gelişimsel
dönemlere göre hangi belirtilerle ortaya çıkacağını anlamak da psikiyatrik bozuklukları gelişimsel bir bakış
açısıyla ele almakla mümkün olmaktadır. Diğer disiplinlerle ilişki içinde bulunan ve psikiyatrik bozukluklara
bütüncül bir yaklaşım sunan gelişimsel psikopatoloji, son yıllarda oldukça önemli bir alan hâline gelmiştir.
Son yıllarda, psikiyatrik bozuklukların tanı ve sınıflamaları da gelişim dönemlerinin özellikleri göz önünde
bulundurularak yapılmaktadır. Çocuk ruh sağlığı ve gelişimi alanında çalışan her uzmanın, psikiyatrik
bozuklukları gelişimsel psikopatoloji perspektifiyle değerlendirebilmesi, bozuklukların önlenmesi, tanısı,
tedavisi ve gidişatı açısından oldukça kıymetlidir. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünde, gelişimsel
psikopatoloji kavramıyla birlikte, psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesinde sıkça kullanılan tanım ve
kavramların açıklanması amaçlanmaktadır. Böylelikle giriş niteliğindeki ilk bölümümüzün diğer bölümlere
temel teşkil etmesi planlanmaktadır.
1.1. Gelişimsel Psikopatolojinin Tanımı ve Önemi

Gelişimsel psikopatoloji, psikiyatrik bozuklukların bir yaşam süreci perspektifiyle ele alınmasını amaçlayan
bir disiplindir. Gelişimsel psikoloji ve çocuk-ergen psikiyatrisinin bir alt dalı olarak kabul edilen gelişimsel
psikopatoloji, en sade hâliyle insan gelişimi ve psikopatoloji hakkındaki bilgilerin senteziyle ortaya çıkan bir
bakış açısı olarak tanımlanabilir (Davies, Cummings ve Campbell, 2003). Bu yaklaşım, psikiyatrik
bozuklukların ortaya çıkışında etkili olan genetik ve çevresel süreçleri gelişim evrelerini göz önünde
bulundurarak değerlendirmeyi amaçlar ve bu sayede patolojik olanın daha iyi anlaşılabileceğini savunur
(Cicchetti ve Cohen, 1995). Ayrıca, patolojiyi normalin abartılmış veya bozulmuş hâli olarak kabul ederek bu
alandaki araştırmaların normal gelişimsel süreçleri anlamaya ışık tutacağını ileri sürer (Cicchetti, 1984). Bu
amaçla, psikiyatrik bozuklukların hangi bireyde, hangi sebeplerle, nasıl, ne zaman ve ne şekilde geliştiğine ve
bunların yaşamın ilerleyen dönemini veya bütünlüğünü nasıl etkilediğine odaklanır.
Gelişimsel psikopatolojinin ilk temel parçası olan gelişim, bir insanın doğum öncesinden başlayarak ölümüne
kadar süren fiziksel, zihinsel, duygusal, davranışsal, sosyal, ahlaki değişimini, olgunlaşma ya da
farklılaşmasını ifade eder. Gelişimsel psikopatolojinin ikinci temel parçasını oluşturan psikopatoloji ise
kişilerin günlük yaşamında işlev bozukluğuna/kaybına sebep olan duygu, düşünce ya da davranışlarıyla
ilişkili anormallikleri ya da bozuklukları inceleyen bir bilim dalıdır. Bir durumun anormal olarak
adlandırılması ve psikopatoloji düzeyinde kabul edilebilmesi, o durumun normlardan sapma derecesi,
uyumsuzluk düzeyi, sıklığı, şiddeti, süresi, bireyin etkilenme derecesi gibi parametrelere bağlı olarak
değişmektedir. Bu parametrelerdeki belirgin değişimler “anormal” kabul edilerek psikopatoloji bilimi içinde
ele alınır. İşte, insanlarda gelişimin hayat boyu devam etmesi nedeniyle, psikopatolojinin sebeplerinin ve
sonuçlarının anlaşılması, bu sonuçların önlenmesi ve tedavi yöntemlerinin belirlenmesi gelişimsel bir
yaklaşımı gerekli kılar (Masten, 2006). Bu yönüyle gelişimsel psikopatoloji, bozuklukların gelişme yollarının
tanımlanması ve incelenmesine odaklanır ve sorunun habercileri (risk faktörleri) ile sonuçları arasındaki
bağlantıyı kurmaya çalışır (Santrock, 2011). Böylelikle gelişimsel psikopatoloji bakış açısı, bireyin gelişimini
ve işlevselliğini anlayabilmek için farklı disiplinlerin katılımı ile daha geniş, bütünleyici bir çerçeve sunar.
about:blank 3/271
Gelişimsel psikopatoloji, gelişimsel süreçleri birden çok perspektiften ele alır ve birkaç temel görüş üzerine
kurulmuştur. Bu görüşler ayrı ayrı tartışılacak olsa da her biri doğası gereği birbiriyle ilişki içindedir.
• Belirli yaş veya dönemlerde, bazı psikiyatrik bozukluklara yatkınlık ve hassasiyet gelişebilir:
İnsanlarda gelişim, diğer pek çok canlıdan farklı olarak daha uzun bir sürece yayılmıştır. Doğum öncesi
dönemden ölünceye dek insanlardaki farklılaşma ve olgunlaşma süreçleri devam eder. Bu gelişim ve
olgunlaşmanın en hızlı olduğu dönemlerse hayatın başlangıcını oluşturan dönemlerdir. Özellikle doğum
öncesi, bebeklik ve erken çocukluk dönemi; hızlı, karmaşık ve önemli gelişimsel değişimlerin yaşandığı bir
süreçtir. Bu dönemlerde yaşanan deneyimler etkilerini yaşam boyu göstermektedir. Günümüzde, erişkinlik
döneminde ortaya çıkan birçok psikiyatrik bozukluğun kökenini erken çocukluk dönemindeki yaşam
olaylarından aldığı ve erken çocukluk döneminde karşılaşılan pek çok gelişimsel sorunun erişkin hayatta
farklı biçimlerde yansımalarının olduğu bilinmektedir. Bu sebeple gelişimsel psikopatoloji ve koruyucu ruh
sağlığı disiplinlerinin kesişim alanında, belli gelişim dönemlerinde ortaya çıkması muhtemel olan psikiyatrik
bozuklukların saptanması ve bu bozukluklara yönelik önleyici müdahalelerin uygulanması yer almaktadır. Bu
anlamıyla doğum öncesi, bebeklik, çocukluk ve ergenlik dönemi farklı psikiyatrik bozukluklar açısından
belirli risk ve yatkınlıklar barındırmaktadır. Bu riskli durumların dönemler özelinde anlaşılabilmesi de
gelişimsel psikopatolojinin temel ilgi alanlarından biridir.
Doğum öncesi dönemden başlanacak olursa beyin ve sinir sistemi yapılarının henüz gelişmeye başladığı bir
dönemde yaşanan genetik-biyolojik (kalıtımsal sorunlar ve hastalıklar vb.) ve çevresel risklerin (annenin
gebeliğinde geçirdiği hastalıklar, kullandığı ilaçlar, beslenme düzeni, psikolojik durumu vb.) birçok farklı
bozukluğa yol açtığı bilinmektedir. Bu bozukluklar içinde nörogelişimsel bozukluklar özellikli bir yere
sahiptir. Gebelik döneminde yaşanan genetik ve çevresel riskli durumlara bağlı olarak görülen dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), otizm spektrum bozukluğu (OSB), özgül öğrenme bozukluğu
(ÖÖB), iletişim bozuklukları gibi nörogelişimsel bozukluklar, diğer gelişimsel dönemlere kıyasla özellikle
erken çocukluk döneminde daha fazla ortaya çıkma eğilimindedir. Benzer şekilde, hayatın diğer
dönemlerinde de görülebilmekle birlikte, anksiyete bozuklukları sıklıkla çocukluk ve ergenlik döneminde
ortaya çıkmaktadır. Hatta gelişimsel özelliklere bağlı olarak ayrılık anksiyetesi bozukluğu (AAB) ve selektif
mutizm (SM) gibi birtakım anksiyete bozuklukları diğer anksiyete bozukluklarına göre daha erken
dönemlerde ortaya çıkma eğilimindedir. Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) ve panik bozukluk (PB) gibi
anksiyete bozuklukları ise sıklıkla ergenlik dönemi gibi daha geç dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Bu
dönemsel farklılıkların sebebi olarak farklı gelişim dönemlerinde farklı yaşam olaylarının tecrübe edilmesi ve
bireylerin bu olaylara ilişkin baş etme kapasitesinin gelişimsel özelliklere bağlı olarak farklılık göstermesi
olduğu söylenebilir. Örneğin; AAB, ilkokula başlamayla birlikte ebeveynlerden ayrılmayla ilgili yoğun bir
kaygı olarak ortaya çıkarken, YAB hayatla ilişkili daha gerçekçi korkuların ve gelecek kaygısının ön planda
olduğu, daha ileriki gelişim dönemlerinde ortaya çıkma eğilimindedir.
Duygudurum bozuklukları [majör depresif bozukluk (MDB) ve bipolar bozukluk (BB)] da gelişimsel olarak
belirli dönemlerde diğer dönemlere oranla daha sık ortaya çıkma eğiliminde olan bozukluklar arasındadır.
Özellikle ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde yaşanan olumsuz yaşam olayları, zorlu hayat şartları ve artan
sorumluluklar genetik risk faktörleriyle birleştiğinde bireyleri bu dönemlerde duygudurum bozuklukları
açısından hassas hâle getirmektedir. Bu sebeple her gelişimsel dönemin barındırdığı özellikleri anlamak ve
belirli gelişim dönemlerinde hangi psikiyatrik bozuklukların sıklığında artış görülebileceğini bilmek; hem bu
bozukluklar gelişmeden önce döneme özgü koruyucu önlemlerin alınmasını hem de bozuklukların erkenden
fark edilerek tedavi edilmesini sağlayacaktır.
• Belirli yaş veya dönemlere göre psikiyatrik bozuklukların belirtileri ve görünümleri değişebilir:
Gelişimsel psikopatolojinin üzerinde durduğu önemli noktalardan biri de aynı psikiyatrik bozukluğun farklı
yaş gruplarında ve gelişim dönemlerinde farklı belirtilerle kendini gösterebilmesidir. Belli bir bozukluk için
tanımlanan ortak belirti ve görünümler olmakla birlikte, farklı gelişim dönemlerinin özelliğine bağlı olarak
farklı belirti kümeleri ve klinik görünümler de gözlenebilmektedir. Örneğin; depresif bozukluğun klinik
görünümü erken çocukluk dönemi, okul çağı ve ergenlik döneminde farklılıklar gösterebilir. Erken çocukluk
döneminde aşırı ağlama, fiziksel gelişimde aksama, huzursuzluk, korkular, bedensel yakınmalar,
ebeveynlerden ayrılma kaygısı ile seyreden depresyon; okul çağında ise mutsuzluk, karşı gelme, düşmanlık
besleme, uyku ve iştah sorunları, okul başarısında düşme, bedensel yakınmalar gösterme gibi belirtilerle
seyreder. Ergenlerde ise erişkinlik dönemine benzer şekilde, mutsuzluk, kolay kızma, zevk alamama,
about:blank 4/271
isteksizlik, suçluluk, değersizlik ve intihar düşünceleri ile kendini gösterir. Bu sebeple bir psikiyatrik
bozukluğun klinik görünümü ve çekirdek belirtilerinin ne olduğunu iyi bilmek kadar, o psikiyatrik
bozukluğun farklı gelişimsel dönemlerde hangi tür belirtilerle görüleceğini bilmek de önemlidir. Tıpta sık
kullanılan ifadelerden biri olan “Hastalık yoktur, hasta vardır.” sözü de bu duruma işaret ederek her bir
belirtiyi kişi özelinde değerlendirmeyi tavsiye etmektedir.
• Gelişimsel dönemlerin bazı özellikleri, psikiyatrik bir bozukluğu veya sorunu taklit edecek
görünümlere sahip olabilir:
Gelişimsel psikopatolojiden bahsederken üzerinde durulması gereken diğer bir husus, gelişimsel dönem
özelliklerinin iyi tanınması ve normal olanla anormal olan arasındaki ayrımın iyi yapılmasıdır. Gelişimsel
psikopatoloji anormal olanı “normal gelişim süreçlerindeki sapmalar” olarak kabul ettiğinden dönemlere ait
özellikler iyi bilinmeli; bazı gelişim dönemlerinin, barındırdıkları bir takım özellikler ya da zorluklar
sebebiyle patolojik bir görünümü taklit edebileceği akılda tutulmalıdır. Örneğin; ergenlik dönemi
ebeveynlerden ayrışmanın, bireyselleşme ve otonomi kazanmanın hız kazandığı bir dönem olması sebebiyle
ergen birey ve ebeveynler arasında yoğun çatışmaların görülebildiği bir dönemdir. Bu dönemde yaşanan
çatışmalar zaman zaman duygudurum değişimleri, kolay sinirlenme ve öfke kontrol problemleri olarak dışa
vurulabilir; ancak yukarıda da bahsedildiği gibi belirtilerin şekli, süresi, şiddeti, yoğunluğu ve günlük yaşama
etkisi gibi durumlar göz önüne alındığında bu tür problemler bir psikiyatrik bozukluğa işaret etmeyebilir.
Ergenlik döneminin erişkinlik dönemine geçiş öncesi bir kimlik geliştirme süreci göz önüne alındığında bu
durum normal gelişimin bir parçası olarak kabul edilebilir. Bu sebeple dönemsel özelliklerin iyi bilinmesi ve
normal kabul edilen aralık göz önünde bulundurularak patolojik olanın tanımlanması tanı ve tedavi
süreçlerini kolaylaştıracaktır.
• Bir psikiyatrik bozukluğun seyri ve etkisi gelişimsel dönemlerin özelliklerine göre değişebilir:
Gelişimsel psikopatolojinin ilgi alanlarından biri de mevcut psikopatolojinin ne şekilde seyredeceğine ilişkin
fikir edinmek ve ortaya çıkabilecek yeni bir psikiyatrik bozukluk için gerekli önlemleri almaktır. Özellikle
etiyolojik olarak birbirleriyle kuvvetli bir benzerlik gösteren birtakım psikiyatrik bozukluklar gelişimsel
açıdan devamlılık gösterebilmektedir. Örneğin; çocukluk dönemindeki anksiyete bozukluklarının, ergenlik ve
erişkinlik döneminde depresyon gelişimi açısından önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Benzer
şekilde erken çocukluk döneminde görülen konuşma bozukluklarının, daha sonraki dönemlerde ortaya
çıkabilecek öğrenme bozukluklarının bir habercisi olduğu bilinmektedir. Bu anlamıyla çocukluk döneminde
yaşanan psikiyatrik bir bozukluğun, daha sonraki gelişim dönemlerinde farklı bir bozukluk olarak seyir
gösterebileceği öngörülmektedir. Gelişimsel psikopatoloji bakış açısıyla hangi psikiyatrik bozukluğun, hangi
dönemde ne şekilde seyir gösterebileceğini tahmin edebilmek, öngörülen problemlerin gelişmesini
önleyebilmek açısından önemlidir. Diğer taraftan belirli bir psikiyatrik bozukluğun birey üzerindeki mevcut
veya yaşam boyu etkisi ve sonuçları bireyin yaşına göre değişebilir. Bu yönüyle bakıldığında çocukluk
çağında ortaya çıkan bir psikiyatrik bozukluğun (örneğin; depresyon veya sosyal fobi) birey üzerindeki etkisi
ve sonuçları aynı bozukluğun erişkin yaşamdaki etkisinden ve sonuçlarından daha ağır olabilir. Örneğin;
depresyonu olan bir çocuk veya erişkin üzerinden düşünecek olursak, doğrudan depresyon belirtileri
açısından benzer olsalar da depresyondaki çocuğun bu durumdan etkilenmesi daha fazla olabilir; çünkü
çocukluk dönemi fiziksel, zihinsel, sosyal ve akademik açıdan gelişimin devam ettiği önemli bir dönemdir.
Bu dönemde yaşanılan depresyon, erişkin dönemdekinden farklı olarak çocuğun bu alanlardaki gelişimini
veya kazanımlarını engelleyebilir veya yavaşlatabilir.
1.2. Psikiyatrik Bozuklukların Ortaya Çıkışında Genetik ve Çevresel

Faktörler
Psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkışında esas olarak genetik ve çevresel olmak üzere iki tür risk faktörü
bulunmaktadır. Genetik risk faktörleri önceki nesillerden miras alınan kalıtsal ve biyolojik özellikleri
barındırırken, çevresel risk faktörleri erken dönemlerden itibaren içinde yaşanılan aile ve çevreyle, her türlü
yaşam olayını ve yetiştirilme tarzını kapsamaktadır. Psikiyatrik bozuklukların etiyolojik kökeninde de genetik
ve çevresel risk barındıran durumların birbirleriyle etkileşimi ve birikici etkisi bulunmaktadır. Çevresel risk
faktörleri, genetik risk faktörleriyle birleşerek bir bireyin belli bir bozukluk açısından daha hassas hâle
gelmesine sebep olabilmektedir; bununla birlikte, genetik bir takım özellikler de bireyleri çevresel etkilere
daha açık hâle getirebilmektedir. Bir başka deyişle, genetik risk faktörleri bireyi çevresel risk faktörlerine
about:blank 5/271
karşı daha incinebilir hâle getirirken, olumsuz çevresel koşullar da genetik yatkınlığın açığa çıkmasına,
dolayısıyla psikiyatrik bir bozukluğun ortaya çıkmasına yol açabilmektedir. Hangi bireyde, ne tür bir
psikiyatrik bozukluğun ne şekilde ve ne zaman ortaya çıkışı tam olarak bilinememekle birlikte, belirli
birtakım risk faktörlerinin varlığında o bozukluğun ortaya çıkmasının daha yüksek bir ihtimal barındırdığı
öngörülebilmektedir. Bu sebeple, gebelik döneminden başlayarak değiştirilebilir risk faktörlerini hedef alan
yaklaşımlarla risk zincirini kırmak, gelişimsel psikopatoloji nosyonunu iyi bilmekle mümkün olabilir.
1.3. Psikiyatrik Bozuklukların Yaşam Boyu Etkileri

Psikiyatrik bozukluklar ve davranışsal sorunlar çocukluk çağında sık görülen ve etkileri sıklıkla yaşam boyu
süren önemli sağlık problemlerinden biridir. Epidemiyolojik çalışmalar, toplumdaki her dört veya beş
çocuktan birisinin erişkin oluncaya kadar en az bir psikiyatrik bozukluk geçirdiğini ortaya koymaktadır
(Ercan ve ark., 2019; Merikangas ve ark., 2010). Diğer taraftan yaşam boyunca ortaya çıkan bütün psikiyatrik
bozuklukların yaklaşık yarısı ilk olarak çocukluk çağında ortaya çıkmaktadır (Tully ve ark., 2019).
Psikiyatrik bozuklukları olan erişkin hastalarda yapılan çok sayıda çalışma, bu bireylerdeki psikiyatrik
bozukluk belirtilerinin sıklıkla çocukluk/ergenlik çağında ortaya çıktığını; fakat fark edil(e)meden ya da
tedavi edilmeden erişkin yaşama kadar devam ettiğini ortaya koymaktadır (Tully ve ark., 2019; Copeland ve
ark., 2009). Psikiyatrik/gelişimsel bozukluklar gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda çocuk ve erişkin
popülasyondaki en önemli sağlık sorunlarından biri olarak tanımlanmaktadır (Rehm ve Shield, 2019;
Baranne ve Falissard, 2018). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre psikiyatrik sorunlar dünya genelinde en sık
karşılaşılan ve en fazla işlev bozukluğuna, iş gücü kaybına, tedavi ve rehabilitasyon masraflarına yol açan
sorunların başında gelmektedir. Bu sebeple gelişimsel dönemlere göre hangi psikiyatrik bozuklukların daha
yaygın görüldüğünü bilmek ve bu bozukluklara ilişkin tedavi seçeneklerini gelişimsel dönemler göz önünde
bulundurarak uygulamak, ilerleyen dönemlerdeki işlev kayıplarının önüne geçmede etkili olacaktır.
1.4. Psikiyatrik Bozuklukları Tanılama ve Sınıflandırma Sistemleri

Psikiyatrik bozuklukların tanılanması ve sınıflandırılmasıyla ilişkili çabalar çok eski zamanlara kadar
uzanmaktadır. Modern psikiyatri pratiğinde bu çabalar hız kazanmış, özellikle farklı psikiyatrik sorunları
birbirinden belirgin sınırlarla ayırt etmek, farklı tanılara özgü tedavi yöntemleri geliştirmek ve ruh sağlığı
alanında çalışan uzmanlar arasında ortak bir dil oluşturmak amacıyla güncel tanılama ve sınıflama sistemleri
geliştirilmiştir. Günümüzde psikiyatri pratiğinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılan iki temel tanısal
sınıflandırma sistemi bulunmaktadır. Bunlardan biri, Amerikan Psikiyatri Derneği (American Psychiatric
Association) tarafından hazırlanan ve yayımlanan “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı”dır
(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM). Bir diğeri ise Dünya Sağlık Örgütü
tarafından hazırlanan ve yayımlanan “Hastalıkların ve İlişkili Sağlık Sorunların Uluslararası İstatistiksel
Sınıflaması”dır (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-ICD). Her
iki sistem de psikiyatrik bozuklukların tanılanması, tedavileri ve gidişatları ile ilgili konularda araştırmacı ve
klinisyenlere büyük kolaylıklar sağlamaktadır.
International Statistical Classification of Diseasesand Related Health Problems (ICD)
ICD, hastalıkların ve sağlık sorunlarının uluslararası sınıflama sistemidir. Bilinen hastalık ve yaralanmaların
ayrıntılı tanımlanması ile oluşturulur. Bu sınıflama sisteminde psikiyatrik bozuklukların haricinde tıbbi
hastalıkların tanılanma ve sınıflandırılması da yer almaktadır. ICD’nin getirdiği istatistiksel sınıflamada
birbirine benzer hastalık veya durumlar bir araya getirilerek sınıflandırılmaktadır. Buna ek olarak her hastalık
için o hastalığa özgü bir kod kullanılmaktadır. Bu yapısı sayesinde ICD, gerek sağlık hizmetlerinin yönetimi,
gerekse epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı sağlamaktadır. 2018 yılında Dünya Sağlık Örgütü
tarafından ICD’nin en güncel hâli olan ICD-11 yayınlanmış olup 1 Ocak 2022’de yürürlüğe konması
planlanmaktadır (WHO, 2020).
The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM), psikiyatrik bozukluklar için hazırlanan bir
tanılama ve sınıflandırma sistemidir. İlk defa 1952 yılında yayımlanmış olup (DSM-I) en son baskısı 2013
tarihinde yayımlanan DSM-5’tir (APA, 2013). DSM-5, psikiyatrik bozukluklar için ICD sistemine göre daha
spesifik kriter ve detaylar içermektedir. DSM-5’te önceki baskılarından farklı olarak yeni tanı sistemleri
about:blank 6/271
belirlenmiş, var olan tanılara ilişkin mevcut tanı ölçütlerinde değişiklik ve yeniliklere gidilmiş, gelişimsel ve
etiyolojik olarak benzerlik gösteren psikiyatrik bozukluklar aynı başlık altında toplanmış, bozukluklar daha
boyutsal bir bakış açısı ile değerlendirilerek aynı bozukluğa ilişkin hafif, orta ve ağır olmak üzere şiddet
ölçüsü getirilmiştir.
DSM-5 günümüz pratiğinde psikiyatrik bozuklukların tanılanması ve sınıflandırılmasında ICD’ye oranla

daha sık kullanılmaktadır. Psikiyatrik bozuklukların tanılanmasında ve sınıflandırılmasında DSM tanılama
sisteminin göz önünde bulundurduğu birtakım ilke ve kurallar bulunmaktadır. Bu kurallar şu şeklide
özetlenebilir:
1) Psikiyatrik bozuklukların hiçbirinde patognomonik (sadece o bozukluğa özgü) bir belirti ya da durum
yoktur. Bu nedenle bir psikiyatrik bozukluğun tanılanması için o bozukluk için tanımlanmış belli bir takım
belirti ya da bulguların bir arada bulunması gerekir. Örneğin; dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı
koymak için dikkat eksikliği veya hiperaktivite için tanımlanan dokuz ölçütten en az altısının karşılanması
gerekmektedir.
2) Birçok psikiyatrik bozukluk, birbiriyle benzeşen ya da örtüşen belirtiler gösterebilir. Bu sebeple belli bir
bozukluk açısından kapsanan ve dışlanan tanı ölçütleri birbirinden ayrıştırılmalıdır. Bir psikiyatrik bozukluk
tanısı konulurken, kapsanan tanı ölçütlerinin yanında dışlanan tanı ölçütleri de göz önünde bulundurulmalıdır.
Örneğin; otizm spektrum bozukluğu tanısı koyarken, belirtilerin zihinsel bir yetersizlikten kaynaklanmıyor
olması gerekmektedir.
3) Psikiyatride tanı koyarken hastanın hem o sıradaki hem de geçmişteki ve izlem sürecindeki durumu göz
önünde bulundurulmalıdır. Benzer şekilde belirli birtakım bozuklukların tanısının konulabilmesi için
belirtilerin belirli bir zaman dilimini kapsaması gerekir. Bu anlamıyla psikiyatrik bozuklukların tanısal
süreklilik ve değişkenliklerinin hastaların geçmiş, şimdiki ve gelecekteki durumları göz önünde
bulundurularak belirlendiği söylenebilir.
4) Belirli birtakım tanıların konabilmesi için belli yaş sınırları bulunmaktadır. Örneğin; dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu tanısının konulabilmesi için belirtilerin 12 yaşından önce başlaması şartı getirilmiştir.
Bu da tanılama ve sınıflandırma sistemlerinde psikopatolojilerin gelişimsel yönleriyle ele alındığını
göstermektedir.
5) Aynı psikiyatrik bozukluğun farklı yaşlardaki belirti ve klinik görünümlerinin farklı olabileceği göz
önünde bulundurularak farklı gelişim dönemlerine ilişkin farklı tanı ölçütleri getirilmiştir. Örneğin; travma
sonrası stres bozukluğunda altı yaşından küçük ve büyüklere yönelik farklı belirtiler tanımlanmıştır.
6) Birtakım bozukluklar, başka bir takım bozuklukların altında ya da üstünde konumlanabilir. Tanılar belli bir
hiyerarşiye göre konur, bir bozukluk özellikleri itibariyle (şiddet, süre vb.) diğer bir bozukluğu kapsayıcı
olabilir ve bu sebeple her iki durumun da bulunması hâlinde kapsayıcı olan bozukluk tanı önceliğine sahip
olur. Örneğin; bipolar bozukluk ve karşı olma karşı gelme bozukluğunun beraberliği durumunda, sadece
bipolar bozukluk tanısı konarak tanı önceliği bipolar bozukluğa verilmiş olur.
1.5. Çocukluk Çağı Psikiyatrik Bozuklukları

Erişkinlerde görülen psikiyatrik bozuklukların büyük bir kısmı, çocuk ve ergenlerde de görülebilmektedir.
Bununla birlikte erişkin dönemde görülen bazı bozukluklar çocuk ve ergenlerde görülmez veya tanılanmaz,
bazı psikiyatrik bozuklar da çocukluk ve ergenlik dönemine özgüdür. Şekil 1’de DSM-5’teki sıra ve ana
başlıkları ile birlikte çocukluk ve erişkinlik döneminde görülebilen psikiyatrik bozukluklar sıralanmıştır. Ana
başlıklarda belirtilen bozukluklar klinik özelliklerine ve/veya gelişimsel dönemlerine göre alt başlıklara
ayrılmaktadır. Çocuk ve ergenlerde sıklıkla görülen psikiyatrik bozukluklar takip eden bölümlerde ele
alınacaktır.
about:blank 7/271
Şekil 1. Çocuk ve Erişkinlerde Görülen Psikiyatrik Bozukluklar
Kaynak. APA, 2013
1.6. Psikiyatrik Bozuklukların Tedavisi ve Yönetimi

Çocuk ve ergenlik döneminde ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklar bireylerin duygu, düşünce, davranış ve
bedensel sağlıklarını olumsuz etkilemekte; akademik, sosyal ve günlük yaşamla ilişkili belirgin zorluklara
yol açabilmektedir. Bu dönemde görülen psikiyatrik bozuklukların etki ve sonuçları, birçok durumda
problemin yaşandığı dönemle sınırlı kalmayıp erişkinlik döneminde de belli ölçüde devam edebilmektedir.
Bu sebeple psikiyatrik bir bozukluğun uygun yöntemlerle tedavi edilmesi ve belirtilerin tamamen ya da
kısmen kontrol altına alınarak günlük işlevselliğin yeniden tesis edilmesi oldukça önemlidir.
about:blank 8/271
Psikiyatrik bozukluklar bireylerin biyolojik, genetik yapısı ve kişiliklerini şekillendiren çevresel şartların
etkileşimi ile oluşmaktadır. Bozuklukların temel belirtileri bozukluktan etkilenen hemen her bireyde ortak
olmakla birlikte, genetik ve çevresel faktörlerdeki çeşitlilik kişiye özel tedavi yaklaşımlarını gerekli
kılmaktadır. Her bir psikiyatrik bozukluk için uluslararası ve ulusal kuruluşlarca bilimsel olarak kanıtlanmış
tedavi yöntemleri ve protokoller bulunmaktadır. Bu tedavi yöntemleri bozukluğun şiddeti ile kişilerin
bireysel özellikleri dikkate alınarak seçilmektedir. Bir başka deyişle, psikiyatrik bir tedavide önemli olan
kişiye uygun bir tedavi stratejisi belirlemektir. Bozukluğun şiddeti ve süresi, bireylerin biyolojik ve genetik
yapısı, kişilik özellikleri, tedavi motivasyonu, çevresel koşulları ve sosyal desteği gibi birçok faktör tedavi
süresini ve tedavinin prognozunu etkileyebilmektedir.
Günümüzde psikiyatrik bozuklukların tedavisinde hem ilaç tedavileri hem de çeşitli psikoterapi yöntemleri
(bilişsel davranışçı terapi, kişilerarası terapiler, oyun terapileri, aile terapileri vb.) kullanılmaktadır. Bu
yöntemler tek başlarına kullanılabileceği gibi, bozukluğun ve kişinin özelliklerine göre birlikte de
kullanılabilmektedir.
Psikiyatrik bozuklukların önemli bir kısmının uygun yöntemlerle tedavisi mümkünken, birtakım psikiyatrik
bozuklukların (örneğin; otizm spektrum bozukluğu veya zihinsel yetersizlik) kalıcı ve kesin bir tedavisi
henüz bulunmamaktadır. Bu bozukluklara ilişkin belirtilerin uygun yöntemlerle kontrol altına alınması ve
semptomların mümkün olduğunca en aza indirilmesi hedeflenmektedir. Ayrıca bu bireylerin bağımsız bir
yaşam sürdürebilmesi, toplumla olan uyumunun ve hayat kalitesinin arttırılması amacıyla özel eğitim ve
rehabilitasyon imkânları ile desteklenmesi de psikiyatrik bozuklukların yönetiminde önemli bir yer
tutmaktadır.
Bölüm Özeti
• Gelişimsel psikopatoloji, psikiyatrik bozuklukların gelişiminin bir yaşam süreci perspektifiyle ele
alınmasını amaçlayan bir disiplindir.
• Gelişimsel psikopatoloji kavramı; belirli yaş veya dönemlerde, bazı psikiyatrik bozukluklara yatkınlık veya
hassasiyet gelişebileceği, psikiyatrik bozuklukların belirti veya görünümlerinin yaşlara göre değişebileceği,
bazı gelişimsel dönemlerin özelliklerinin, psikiyatrik bir bozukluğu taklit edecek görünümlere sahip
olabileceği ve bir psikiyatrik bozukluğun seyrinin ve etkisin gelişimsel dönemlere göre değişebileceğini ifade
eder.
• Psikiyatrik bozuklukların etiyolojisinde genetik ve çevresel risk barındıran durumların birbirleriyle

etkileşimi ve birikici etkisi bulunmaktadır. Çevresel risk faktörleri, genetik risk faktörleriyle birleşerek bir
bireyin belli bir bozukluk açısından daha hassas hâle gelmesine sebep olabileceği gibi; genetik bir takım
özellikler de bireyleri çevresel etkilere daha açık hâle getirebilmektedir.
• Günümüzde psikiyatri pratiğinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılan iki temel tanısal sınıflandırma
sistemi bulunmaktadır. Bunlardan biri, Amerikan Psikiyatri Derneği (American Psychiatry Association)
tarafından hazırlanan ve yayımlanan “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı”dır (The
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-DSM). Bir diğeri ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından
hazırlanan ve yayımlanan “Hastalıkların ve İlişkili Sağlık Sorunların Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması”dır
(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-ICD).
• Günümüzde psikiyatrik bozuklukların tedavisinde hem ilaç tedavileri hem de çeşitli psikoterapi yöntemleri
kullanılmaktadır. Bu yöntemler tek başlarına kullanılabileceği gibi psikiyatrik bozukluğun ve kişinin
özelliklerine göre birlikte de kullanılabilmektedir.
Kaynakça
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Ed.).
Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Baranne, M. L. ve Falissard, B. (2018). Global burden of mental disorders among children aged 5–14 years.
Child and adolescent psychiatry and mental health, 12(1), 19.
about:blank 9/271
Cicchetti, D. (1984). The emergence of developmental psychopathology. Child Development, 55(1), 1–7.
https://doi.org/10.2307/1129830
Cicchetti, D. ve Cohen, D. J. (1995). Perspectives on developmental psychopathology. D. Cicchetti, ve D. J.

Cohen (Ed.), Developmental Psychopathology içinde (13–20 ss.). New York: Wiley.
Copeland, W. E., Shanahan, L., Costello, E. J. ve Angold, A. (2009). Childhood and adolescent psychiatric
disorders as predictors of young adult disorders. Archives of general psychiatry, 66(7), 764-772.
Davies, P. T., Cummings, E. M. ve Campbell, S. B. (2003). Developmental Psychopathology. J. J. Ponzetti

(Ed.), International Encyclopedia of Marriage and Family (438-444 ss.). New York, NY: Macmillan
Reference USA.
Ercan, E. S., Polanczyk, G., Akyol Ardıc, U., Yuce, D., Karacetın, G., Tufan, A. E., ... ve Başgül, S. (2019).
The prevalence of childhood psychopathology in Turkey: a cross-sectional multicenter nationwide study
(EPICPAT-T). Nordicjournal of psychiatry, 73, 132-140.
Masten, A. S. (2006). Developmental psychopathology: Pathways to the future. International Journal of

Behavioral Development, 30(1), 47-54.
Merikangas, K. R., He, J. P., Burstein, M., Swanson, S. A., Avenevoli, S., Cui, L., ... ve Swendsen, J. (2010).
Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: results from the National Comorbidity Survey
Replication–Adolescent Supplement (NCS-A). Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 49(10), 980-989.
Rehm, J. ve Shield, K. D. (2019). Global burden of disease and the impact of mental and addictive disorders.
Current psychiatry reports, 21(2), 10.
Santrock J.W. (2011). Yaşam Boyu Gelişim. (Çev. G. Yüksel). Ankara, Nobel Akademik Yayıncılık.
Tully, L. A., Hawes, D. J., Doyle, F. L., Sawyer, M. G. ve Dadds, M. R. (2019). A national child mental
health literacy initiative is needed to reduce childhood mental health disorders. Australian & New Zealand
Journal of Psychiatry, 53(4), 286-290.
World Health Organization (2020). WHO releases new International Classification of Diseases (ICD 11).
Erişim Adresi: https://www.who.int/news/item/18-06-2018-who-releases-new-international-classification-of-
diseases-(icd-11)
Ünite Soruları
Soru-1 :
Gelişimsel psikopatoloji ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Farklı disiplinlerden etkilenmiştir.
(B) Gelişimin normal gelişimden sapmalarını araştırmayı hedefler.
(C) Psikiyatrik bozukluk belirtilerini dönemsel özelliklere göre ele almayı amaçlar.
(D) Çocukluk çağında görülen psikiyatrik bozuklukların bu dönemle sınırlı kalacağını savunur.
(E) Patolojiyi normalin abartılmış veya bozulmuş hali olarak kabul eder.
about:blank 10/271
Cevap-1 :
Çocukluk çağında görülen psikiyatrik bozuklukların bu dönemle sınırlı kalacağını savunur.
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi gelişimsel psikopatolojinin savunduğu temel görüşler arasında yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Belirli yaşlarda, belirli psikiyatrik bozukluklara yatkınlık ve hassasiyet gelişebilir.
(B) Psikopatolojilerin oluşmasında genetik faktörler çevresel faktörlerden daha önemlidir.
(C) Psikiyatrik bozuklukların yaşlara göre belirtileri ve görünümleri değişebilir.
(D) Bazı gelişimsel dönemlerin özellikleri, psikiyatrik bir bozukluğu taklit edebilir.
(E) Bir psikiyatrik bozukluğun seyri ve etkisi gelişimsel dönemlere göre değişebilir.
Cevap-2 :
Psikopatolojilerin oluşmasında genetik faktörler çevresel faktörlerden daha önemlidir.
Soru-3 :
Psikiyatrik bozuklukları tanılama ve sınıflandırma sistemleriyle ilgili hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) DSM’de psikiyatrik bozuklukların haricinde tıbbi hastalıkların tanılanma ve sınıflandırılması da yer
almaktadır.
(B) DSM-5 psikiyatrik bozuklukların tanılanması ve sınıflandırılmasında ICD’ye oranla daha sık
kullanılmaktadır.
(C) DSM-5, ICD sistemine göre bozukluklara ilişkin daha spesifikkriter ve detaylar içermektedir.
(D) Her iki sistem de epidemiyolojik çalışma ve klinik araştırmalarda sıkça kullanılmaktadır.
(E) DSM-5, önceki baskılarına göre psikiyatrik bozuklukları daha gelişimsel bir bakış açısıyla ele alır.
Cevap-3 :
DSM’de psikiyatrik bozuklukların haricinde tıbbi hastalıkların tanılanma ve sınıflandırılması da yer

almaktadır.
Soru-4 :
Psikiyatrik bozukluklar ve DSM-5 ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Psikiyatrik bozuklukların çoğunda sadece o bozukluğa özgü bir belirti yoktur.
(B) Tanı konulurken kapsanan tanı ölçütleri kadar dışlanan tanı ölçütleri de göz önünde bulundurulmalıdır.
about:blank 11/271
(C) Tanı konulurken hastanın mevcut belirti ve durumunu göz önünde bulundurmak yeterlidir.
(D) Aynı psikiyatrik bozukluk için, farklı gelişim dönemlerine ilişkin farklı tanı ölçütleri bulunabilir.
(E) Bir bozukluğun diğer bir bozukluğu kapsaması halinde tanı önceliği kapsayıcı olan bozukluğa aittir.
Cevap-4 :
Tanı konulurken hastanın mevcut belirti ve durumunu göz önünde bulundurmak yeterlidir.
Soru-5 :
Psikiyatride sık kullanılan terimlerle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Etiyoloji, bozukluğa yol açan sebepler, bozukluğun kökeni anlamında kullanılır.
(B) Epidemiyoloji, bir bozukluğun toplum içindeki sıklığını ve yaygınlığını ifade eder.
(C) Psikopatoloji, duygu, düşünce ya da davranışla ilişkili anormallikleri inceleyen bilim dalıdır.
(D) Prognoz, bir bozukluğun başlangıç aşamasını, belirtilerin görünür olduğu ilk dönemleri ifade eder.
(E) Patognomik belirti, sadece o bozukluğa özgü olup, başka bozukluklarda görülmeyen belirtiler için
kullanılır.
Cevap-5 :
Prognoz, bir bozukluğun başlangıç aşamasını, belirtilerin görünür olduğu ilk dönemleri ifade eder.
Soru-6 :
Aşağıdaki psikiyatrik bozukluklardan hangisi çocukluk döneminde erişkinlik döneminden daha sık
görülür?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Major Depresif Bozukluk
(B) Tik Bozuklukları
(C) Bipolar Bozukluk
(D) Madde Kullanım Bozuklukları
(E) Şizofreni
Cevap-6 :
Tik Bozuklukları
Soru-7 :
Psikiyatrik bozuklukların tedavisi ile ilgili hangisi doğru değildir?
about:blank 12/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) Bazı psikiyatrik bozuklukların kesin bir tedavisi bulunmamaktadır.
(B) Bireylerin genetik yapısı ve kişilik özellikleri tedaviye olan yanıtı etkilemektedir.
(C) İlaçlar her zaman terapi yöntemlerinden daha etkilidir ve daha kalıcı sonuçla ilişkilidir.
(D) Bilimsel çalışmalardan elde edilen verilerle kişiye uygun bir tedavi stratejisi belirlemek esastır.
(E) Tedavi edilmediği takdirde hayatın ilerleyen dönemlerinde işlev bozukluklarında artışa neden olurlar.
Cevap-7 :
İlaçlar her zaman terapi yöntemlerinden daha etkilidir ve daha kalıcı sonuçla ilişkilidir.
Soru-8 :
Psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmasında etkili olan faktörlerden hangisi bir özelliği yönüyle
diğerlerinden ayrılmaktadır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Gebelik döneminde sigara-alkol-madde maruziyeti
(B) Düşük sosyoekonomik düzey
(C) Kronik hastalıklar
(D) Ebeveynlerdeki genetik hastalık
(E) Erken yaşta ebeveyn kaybı
Cevap-8 :
Ebeveynlerdeki genetik hastalık
Soru-9 :
I-Erişkinlik dönemindeki psikiyatrik bozukluklardan daha hafif seyrederler

II-Ebeveyndeki psikiyatrik bozukluklar çocuklar için de risk oluşturur
III-Aile ortamından ve çocuk yetiştirme şeklinden etkilenir
IV-Birçok durumda tedavi edilmeleri gerekmez
V-Etkileri ve sonuçları çocukluk ve ergenlik dönemiyle sınırlıdır
Yukarıdaki ifadelerden hangileri çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarıyla ilgili söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I-II-IV
(B) II-IV-V
(C) I-IV-V
(D) II-III-IV
about:blank 13/271
(E) III-IV-V
Cevap-9 :
I-IV-V
Soru-10 :
I-Koruyucu ruh sağlığı bilinci ve uygulamalarının yaygınlaştırılması

II-Gelişimsel zorlukları olan çocukların gelişimsel açıdan değerlendirilmesi ve desteklenmesi
III-Psikiyatrik bozukluğu olan çocukların tanı ve tedavisi
IV-Ebeveynlerin çocuk yetiştirme ve baş etme becerileri konusunda eğitilmesi
V-Risk altındaki çocukların belirlenmesi, gereğinde tedavi için yönlendirilmesi
Yukarıdakilerden hangileri çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarının yönetiminde çocuk gelişim

uzmanlarının görev ve sorumluluklar arasında yer alır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I-II-III
(B) II-III-IV
(C) III-IV-V
(D) II-IV-V
(E) I-II-IV-V
Cevap-10 :
I-II-IV-V
about:blank 14/271
2. ZİHİNSEL YETERSİZLİK
Giriş
Zihinsel yetersizlik ya da zihinsel gelişimde gerilik; sık rastlanan, bazı durumlarda inceleme sırasında
klinisyen tarafından fark edilen, bazen de çocuğun bir uzmana getirilme nedenini oluşturan bir belirti ya da
bulgudur. “Zekâ” kavramının neleri içerdiği konusundaki farklı görüşlerden dolayı zihinsel yetersizliğin
herkes tarafından kabul gören bir tanımını yapmak oldukça güçtür. Uzmanların bazıları zekâyı, “bilişsel
yetenek”, bazıları da “gerçek yaşamda karşılaşılan sorunları çözme yetisi” olarak tanımlamaktadır. Zekâyı,
“amaca yönelik uyumsal davranış” olarak tanımlayanlar da vardır. Son yıllarda bilişsel zekâdan ayrı olarak
sosyal zekâ ve bunun bir alt kümesi olan duygusal zekâ kavramlarının da kullanılmaya başlaması
tanımlamayı daha da karmaşık hâle getirmektedir.
2.1. Zihinsel Yetersizliğin Tanımı

Zihinsel yetersizlik, çocuk ve ergen yaş grubunda sık rastlanılan nörogelişimsel bozukluklardandır. Amerikan
Zihinsel ve Gelişimsel Yetersizlikler Birliği zihinsel yetersizliği, zihinsel işlevler (muhakeme, öğrenme,
problem çözme) ve günlük hayat, sosyal ve pratik becerileri de kapsayan uyumsal davranışlarda önemli
derecede kısıtlılıklarla karakterize edilen bir durum olarak tanımlamaktadır. Bu durum 18 yaşından önce
başlamaktadır (AAIDD, 2010). Günümüzde zekâ kavramı, hem bilişsel yetenekleri, hem de toplumsal uyum
ölçütlerini kapsayacak şekilde tarif edilmektedir. Kısaca zihinsel yetersizlik, günlük yaşama uymada ve
öğrenme gibi bilişsel işlevlerde 18 yaşından önce başlayan gerilik olarak özetlenebilir (APA, 2013).
Zihinsel yetersizlik tanımlanırken iki ölçüt dikkate alınır: Bunlar; zekâ katsayısı ve uyuma yönelik işlevlerdir.
Bu ölçütlerden birincisi olan zekâ bölümünün 70 ve altında olmasına dayalı sınıflama, özellikle çocuğa
verilecek eğitim desteğinin düzenlenmesinde önemlidir. Zihinsel yetersizliğin uyumsal işlevlere göre güncel
tanımı ise bireyin iletişim, öz bakım, ev yaşamı, toplumsal ilişkiler, toplumsal kaynakların kullanımı, kendini
yönetip yönlendirme (inisiyatif kullanma), eğitim-öğrenim, iş, boş zamanları değerlendirme, sağlık ve
güvenlik alanlarından en az ikisindeki becerilerinde eksiklik bulunması şeklindedir. Zihinsel yetersizliği olan
çocukların zekâ yetenekleri takvim yaşlarının altındadır; ancak aynı zekâ yaşındaki kişiler bile kendi
aralarında önemli farklılıklar gösterebilirler (Durukan, 2016; Shree ve Shukla, 2016).
Zihinsel yetersizliği olan çocukları, normal gelişim gösteren çocuklardan ayıran en belirgin özellik öğrenme
yeteneklerindeki geriliktir. Yargılama, soyut düşünce, akıl yürütme simge kullanma, genelleme yapma,
dikkat, bellek, dürtü kontrolü gibi birçok bilişsel alanda yaşıtlarına paralel gelişim göstermezler. Dikkat
süreleri kısa ve dağınıktır. Özellikle seçici dikkat ile ilgili sorunları, dikkatlerini vermeleri gereken yere değil,
kişinin davranışlarına odaklamaları ile kendini göstermektedir. Dikkat ve ilgi dağınıklığı öğrenme süreçlerini
olumsuz etkiler. Zihinsel yetersizliği olan çocuklarda olayın nedeni olarak genetik, metabolik ya da endokrin
bir sorun yoksa fiziksel büyüme ve gelişme normal yaşıtlarının düzeyindedir. Zihinsel yetersizlik olgularının
%50'sinde motor gelişim normaldir; ancak ağır derecede zihinsel yetersizlikte motor gelişimde de gerilik
görülür. Zihinsel yetersizliği olan bir çocuk doğum yaşının değil, zekâ yaşının gelişimini gösterir. Bu
çocuklar da normal gelişim gösteren çocukların geçtiği aynı gelişim süreçlerinden geçerler. Bununla birlikte,
süreçlerden geçiş hızları, yaşıtlarına göre daha yavaştır. Bu nedenle yaşıtlarının yaptığı her şeyi
yapamayabilirler; ancak zekâ yaşı kendileri ile aynı olanlara benzer gelişimsel özellikler gösterirler (Köse,
2006).
Zihinsel yetersizliğin yazılı ilk tanımlarına, MÖ 1550’li yıllara dayanan Mısır Thebes yazıtlarında
rastlanmaktadır. Yazıtlarda zihinsel engellilik, beyin hasarına bağlı vücut ve akıl sakatlığı olarak
tanımlanmaktadır (Scheerenberger, 1983). Eski Yunan ve Roma’da çocuklar Devlet Konseyi gözlemcileri
tarafından yapılan incelemeleri sonucunda engelli olduklarından şüphelenilmesi durumunda ölmeleri için bir
uçurumdan atılırlardı. Roma İmparatorluğu döneminde ise (MS ikinci yüzyıl) sakat çocuklar ve özürlü
bireyler, genellikle insanları güldürmek ve eğlendirmek için kullanılmıştır. Orta Çağda zihinsel engelli
bireylerin bakımlarında ve genel durumlarında önemli değişiklikler olmuştur. Bebekken öldürülenlerin
sayısında azalma olmasına ve özel amaçlı bakımevlerinin kurulmasına karşın, yine de pek çok çocuk köle
about:blank 15/271
olarak satılmış, terk edilmiş ya da sokağa atılmıştır. İnsan hakları evrensel bildirgesinin (1690) yayınlanması
ve Jean Itard’ın zihinsel engelli bireylerin akıl hastalığı olan bireylerden ayrılması gerektiği görüşünü
savunması, zihin yetersizliği olan bireylerin tedavi ve bakımlarında gelişmeler kaydedilmesinde önemli rol
oynamıştır. Osmanlı İmparatorluğu döneminde zihinsel yetersizliği olan bireylerde tedavi ve bakıma yönelik
uygulamaların gerçekleştirildiği görülmektedir. Bireylere hizmet sunma noktasında özellikle darüşşifaların
öne çıktığı ve pek çok farklı uygulama ve tedavilerin darüşşifalarda verildiği görülmektedir. En sık
karşılaşılan uygulama ve tedaviler arasında müzikle tedavi ve bitkisel ilaçların öne çıktığı görülmektedir
(Ünlü, 2018).
Bu bireylerin, uygun eğitim yoluyla tedavi edilebildiklerinin gözlenmesi ve zihinsel yetersizliği belirlemede
kullanılan testlerin (ilk kez 1908’de Binet tarafından) geliştirilmesi, 20. yüzyılın başlarında özel eğitim ve
bakım okullarının sayısının artmasına, zihinsel engelli bireylere ilişkin kayıtların tutulmasına ve daha iyi
eğitim almalarına katkıda bulunmuştur (Erman ve Anlar, 2008).
2.2. Epidemiyoloji
Zihinsel yetersizlik sıklığının çeşitli toplumlarda %1-3 arasında değiştiği değerlendirilmektedir (Maulik ve
ark., 2011). Yenidoğan tarama testlerinin yaygın kullanıldığı toplumlarda daha az olması beklenir. Erkeklerde
daha sıktır. Bunun nedeni X kromozomuna bağlı zekâ geriliği sendromlarının varlığı ve erkek çocukların
yenidoğan sepsisi gibi bazı hastalıklara daha duyarlı olmaları olabilir. Zihinsel yetersizliği olan bireylerde
erkek/kadın oranı 3/2 olduğu bildirilmektedir. Hafif derece ZY olanlarla yapılan araştırmalarda
sosyoekonomik duruma göre geniş farklılıklar gösterilmektedir. Düşük sosyoekonomik düzeyden gelen
çocuklar arasında, yüksek sosyoekonomik düzeyden gelenlere oranla hafif derece ZY 13 kat daha yüksek
bulunmuştur.
2.3. Etiyoloji
Zihinsel yetersizliğin nedeninin aydınlatılması, o hastalık için özgül tedavi olup olmadığını belirlemek,
gidişatı ve olası sorunları tahmin edebilmek, hem de aileye bilgi ve genetik danışma sağlayabilmek açısından
gereklidir. ZY’nin nedenleri çok çeşitlidir. Etiyolojik faktörler; genetik, gelişimsel, edinsel faktörler ve
bunların kombinasyonu şeklinde olabilmektedir. Genetik nedenler Down sendomu, Frajil X sendromu,
Klinifelter sendromu gibi kromozomal anomalileri ve kalıtsal durumları içerir (Huang ve ark., 2016).
Gelişimsel faktörler prenatal (gebelik süreci) dönemde toksinlere veya enfeksiyonlara maruziyete işaret
etmektedir. Edinsel faktörler ise prematurite (erken doğum) gibi perinatal travmalar ve sosyokültürel
faktörlerden oluşmaktadır.
Ortaya çıkan ZY’nin şiddeti merkezi sinir sistemindeki hasarın ne zaman olduğu, süresi ve maruziyetin
düzeyine bağlıdır. ZY ne kadar şiddetliyse etiyoloji o kadar belirgindir. Enfeksiyon, travma ve toksinler gibi
dış etkenler, doğum sorunları ve prematurite gibi faktörler toplamda ZY olgularının yaklaşık 1/3’ünün
nedenini açıklayabilmektedir. Geri kalanının nedeni ise bilinmemektedir. Genetik hastalıklar (kromozomal
bozukluklar) içinde ZY’nin en sık görülen nedeni Down sendromudur (Durukan, 2016).
2.4. Tanılama ve Sınıflandırma

Zihinsel yetersizlik tanısı aileden alınan öykü, standardize zekâ testleriyle zekâ bölümünün belirlenmesi ve
uyum becerilerinin değerlendirilmesi ile konulur. Klinik özellikler altta yatan nedenlere ait belirti ve bulgular,
bilişsel yetersizliğin neden olduğu belirtiler, yargılama eksiklikleri, sosyal ilişkilerde aksaklıklar ve davranış
sorunları şeklinde kendini gösterebilir. Tanı DSM-5’e göre konulmaktadır. DSM-5’te zekâ puanının yanında
işlevselliğin de birçok alanda değerlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Gelişimin üç alanındaki işlevlerin
(kavramsal, sosyal ve pratik-uygulamalı alanlar) yetersizlikleri ele alınmıştır. DSM-5’e göre, zihinsel
yetersizlik tanısı için karşılanması gereken üç kriter bulunmaktadır (APA, 2013).
1. Düşünme, planlama, problem çözme, soyut düşünme, muhakeme, akademik öğrenme, deneyimlerden
öğrenme gibi bilişsel fonksiyonlarda eksiklik olmasının klinik değerlendirmeler ve standart,
bireyselleştirilmiş zekâ testi ile onaylanması.
about:blank 16/271
2. Yaş, cinsiyet ve sosyokültürel açıdan denk oldukları bireylere göre günlük yaşamda iletişim, sosyal
katılım, bağımsız yaşam ve ev, okul, iş, eğlence gibi birçok çevrede bir veya daha fazla faaliyete aktif
katılmada sınırlılıklarının olması.
3. Bu durumdan etkilenmenin gelişimsel dönem (çocukluk veya ergenlik) süresince ortaya çıkmış olmasıdır.
Şekil 2. Zihinsel Yetersizliğinin Derecesine Göre Zekâ Bölümleri ve Kazanımlar
Hafif derece zihinsel yetersizlik: Zekâ bölümü (IQ) 50-69 arasında olan çocuklar bu grupta yer alır. ZY
tanılı çocukların yaklaşık %85’i bu gruptadır. Genellikle okula başlamadan önce zihinsel yetersizlikleri anne-
baba veya çevre tarafından fark edilmez. Okula ve ev dışındaki etkinliklere katılmaya başladıktan sonra
zihinsel yetersizlikleri anlaşılmaya ve görünür hâle gelmeye başlar. Okul öncesi çocuklarda belirgin
kavramsal farklılıklar olmayabilir. Okul çocuklarında, okuma-yazma becerileri, sayısal-aritmetik beceriler,
zaman ya da parayla ilgili öğrenme becerilerini kapsayan okulda öğrenilen akademik becerilerde güçlükler
vardır. Derslerin sınıflar ilerledikçe daha da zorlaşması ve zihinsel beceri gerektirmesi nedeniyle ergenlik
dönemine doğru daha sık fark edilirler. Normal gelişim gösteren yaşıtlarıyla karşılaştırıldığında, toplumsal
etkileşimleri daha çocuksudur. Yaşıtlarının sosyal imalarını tam olarak algılamada sorun yaşayabilirler.
İletişimleri, kurdukları diyalog ve kullandıkları dil daha somut ve çocuksudur. Toplumsal durumlarda riski
algılamadaki yetersizliklerinden dolayı başkaları tarafından yönlendirilme riskleri vardır (saflık, kolay
kandırılma). Bu gruptaki çocukların motor gelişimi genellikle normaldir. Kişisel bakımlarında yaşına uygun
bir işlevsellik gösterirler. Günlük yaşamlarında birçok gereksinimlerini kendileri karşılayabilirler. Büyük
about:blank 17/271
kısmı ilköğretimi destekle tamamlayabilir. Hafif düzeyde ZY tanılı çocukların zekâ bölümü 50-59
arasındakilerin %42’si ve 60-69 arasında olanların %71’i kendine yetebilmektedir. Yetişkin yaşlarında uygun
bir destekle veya denetimle, çoğunlukla da kendi başlarına yaşayabilirler. Aile kurma konusunda tipik olarak
desteğe ihtiyaç duyarlar.
Orta derecede zihinsel yetersizlik: Zekâ bölümü 35-49 arasında olan çocuklar bu grupta yer alır. Zihinsel
yetersizliklerin %10’u bu gruptadır. Bu çocuklarda anlama ve dil yetisi, kendine bakma işlevleri ve motor
becerilerde gerilik vardır; ancak denetim ve yardımla kişisel bakımlarını yapabilirler ve karmaşık uyumun
gerekmediği soysal etkinliklere katılabilirler. Sıklıkla okul öncesi dönemde fark edilirler. Konuşma gecikmesi
tipiktir. Konuşmaya üç veya dört yaşından sonra başlarlar. Hem alıcı dil hem de ifade edici dil becerilerindeki
gerilik belirgindir. Özel eğitim ve destekle bu çocukların bir kısmı 2. veya 3. sınıf düzeyinde okuma yazma
ve saymayı öğrenebilirler ama bu düzeyden ileri gidemezler. Okuduklarından anlam da çıkaramazlar. Bu
çocuklar yemek yeme, giyinme, dışkılama ve hijyen gibi kişisel gereksinimlerini karşılayabilir; ancak bu
alanlarda kişinin bağımsız olabilmesi için çok uzun süre eğitim verilmesi gereklidir ve zamana ihtiyaçları
vardır, sık hatırlatmalara gerek duyarlar. Zekâ bölümü 40’ın altında olanların hiçbirisi kendine yeterli değil
iken, 40-49 arasında olanların %20’si kendine yetebilmektedir. Ergenlikte ve yetişkinlikte yeterli denetimle
fazla beceri istemeyen işlerde çalışabilirler ve toplum yaşamına uyum sağlayabilirler.
Ağır derece zihinsel yetersizlik: Zekâ bölümü 20-34 arasında olan çocuklar bu grupta yer alırlar. Bu
çocuklara çok erken yaşlarda tanı konulur, belirgin motor gerilikleri vardır ve konuşma yetilerini ya geç ve
çok az kazanırlar ya da hiç kazanamazlar. Bu bireyler basit konuşma ve el-kol hareketlerinden oluşan
iletişimi anlarlar. Aile bireyleriyle ve tanıdıklarla ilişkilerden keyif ve destek alırlar. Kavramsal becerilerin
kazanımı kısıtlıdır. Birey yazılı dil, rakam, miktar, zaman ve para kavramlarından genellikle çok az anlar.
Bakım verenleri yaşam boyu problem çözme konusunda yoğun destek sağlarlar. Bireyin yemek yeme,
giyinme, banyo yapma ve tuvalet alışkanlıkları gibi tüm günlük yaşam etkinliklerinde desteğe ihtiyacı vardır.
Yaşam boyu özel desteğe gereksinim duyarlar ve denetime bağımlı kalırlar.
Çok ağır derecede zihinsel yetersizlik: Zekâ bölümü 20’nin altında olan çocuklar bu grupta yer alır. Bu
çocukların çoğunda zihinsel engelliliğe neden olan bir nörolojik sorun vardır. Çoğunda ağır motor gerilik
mevcuttur ve bu nedenle hareketsiz kalırlar veya yardımla hareket edebilirler. Kendilerine bakmaları
mümkün olmayıp gereksinimleri ancak başkaları tarafından karşılanabilir. Bazı basit alışkanlıkları bile
kazandırmak mümkün olmayabilir. Bazıları birkaç cümleyle konuşma öğrenebilir. Büyük kısmı konuşmaz.
Tuvalet ve beslenme alışkanlıkları kazanamazlar. Bu çocukların bir kısmı erken yaşta yaşamlarını
kaybederler.
Klinik değerlendirilmede ZY dört farklı zekâ düzeyinde sınıflandırılırken eğitim-öğretim çevreleri eğitsel
sınıflandırmaları tercih ederler. Bu sınıflandırmaya göre bu çocuklar eğitilebilir, öğretilebilir ve öğretilemez
grup olarak üç gruba ayrılmıştır. Eğitilebilir grubu, zekâ bölümleri hafif derece ZY düzeyine sahip
çocuklardır. Basit akademik becerileri öğrenebilirler; ancak ilköğretim altıncı sınıf düzeyinden ileri
gidemezler. Özel eğitim desteği ile ilköğretimi bitirebilirler. Öğretilebilir grup, orta derecede ZY olan
çocuklardır. Bu çocuklar normal eğitimden yararlanamazlar. Okullarda özel hazırlanmış eğitim programları
ile sınırlı bir şekilde günlük yaşamlarını sürdürebilecek düzeye gelmeleri sağlanabilir. Öğretilemez grup ise
bakım ve koruma gereksinimi olan bağımsız yaşama becerileri olmayan çocuklardır (Durukan, 2016; Ayık ve
Mukaddes, 2018).
2.5. Klinik Özellikler

Hafif düzeydeki ZY olan olgular okul dönemine kadar klinisyene başvurmayabilir. Orta ve ağır düzeyde ZY
olan çocuklar ise gelişim basamaklarındaki aksaklıklar daha erken dönemde belirgin hâle geldiğinden daha
erken yaşta başvururlar. ZY olan çocuklar, genellikle konuşmada gecikme yakınması ile getirilirler.
Komutlara uymama, tuvalet eğitimini kazanamamış olma, yaşıtları ile uyum sağlayamama gibi diğer
gelişimsel belirtilerle de başvurabilirler. Bunun dışında, davranış sorunları ya da nöbet geçirme gibi doğrudan
gelişme geriliği ile değil, onun nedeni ile ilişkili sorunlarla da hekime gelebilirler. ZY olan çocuklar
çoğunlukla 3 yaşından sonra, hatta okul çağında hekime ulaşmaktadırlar. Özellikle bebeklik çağında mental-
motor gelişimdeki hafif veya orta derecedeki sapmaları sistematik bir değerlendirme yapmadan ayırt etmek
güçtür. Gelişimdeki gecikmelerin aile büyükleri, hatta hekimler tarafından normal sınırlarda kabul edildiğine,
birçok gelişimsel bozukluğun ancak çocuk iki yaşını geçtiği hâlde yürümediği, konuşmadığında ya da okulda
about:blank 18/271
başarısız olduğunda fark edildiğine sıklıkla rastlanmaktadır. Bununla birlikte birçok klinisyenin mental-motor
gelişimi “kaç yaşında oturduğu ve yürüdüğü” gibi sadece motor basamaklara bakarak değerlendirdiği,
çocuğun gelişimi hakkındaki kararı sadece izlenimlerine veya anne-babanın kanısına dayandırdığı da
görülmektedir. Bu durum da sıklıkla yanıltıcı olmaktadır. Bu nedenle gelişimsel değerlendirme sağlam çocuk
takibinde en az fizik ölçümler, kalça çıkığı ya da anemi taraması kadar önemlidir.
Zihinsel yetersizliğin zekâ bölümüne göre hafif, orta, ağır ve çok ağır olarak sınıflanması günümüzde
bilimsel amaçlarla birlikte öğrenim yaşantısının düzenlenmesinde, raporlama, gruplama ya da yönlendirme
bakımından da kolaylık sağladığı için kullanılmaktadır. Bu sınıflamanın ancak genel bir çerçeve çizdiği,
yaşama uyum ve işlevsellikte zekâ bölümü dışında güdülenme, dikkatini yoğunlaştırma, grup içinde
çalışabilme, ilgi, davranış gibi birçok özelliğin çoğunlukla zekâ bölümünden daha fazla belirleyici değer
taşıdığı unutulmamalıdır (Durukan, 2016; Shree ve Shukla, 2016).
2.6. Eşlik Eden Durumlar ve Sorunlar

Zihinsel yetersizliği olan bireylerde hem fiziksel hem de psikiyatrik bozuklukların eşlik etme durumu normal
popülasyona göre daha fazladır; ancak değerlendirme zorlukları nedeniyle tanı atlamaları söz konusudur. İleri
derecede zihinsel sorunu olan çocuklarda kendilerini ifade etme güçlükleri ve birlikte bulunan davranış ve
hareket sorunları nedeniyle, ruhsal sorunların tanınmasını güçleştirmektedir. Sosyal olgunluk ve becerilerde
gerilik, kısmen toplumun bu çocuklara yönelik tutum ve davranışları ile kısmen de bu çocukların geçmişte
kendilerinden beklenen davranışları yerine getirmedeki başarısızlıkları ile ilgilidir. Genelde kendilerinden
yaşça küçük olan çocuklarla arkadaşlık etmekten ve onlarla oynamaktan hoşlanırlar. Oyun ve toplum
kurallarına uymakta zorlanırlar. Kuralları zor ve karmaşık olan oyunlara katılmak istemezler. Toplumun
geleneklerine uymakta ve kendi ihtiyaçlarını bağımsız olarak karşılamakta güçlük çekerler. Kendilerine
güvenleri azdır. Bağımsız davranamazlar. Geç ve güç dostluk ve arkadaşlıklar kurarlar ve kurdukları
dostlukların süreleri kısa olabilir. Sorumluluk almaktan kaçınırlar. Birilerine bağımlı olmayı tercih ederler.
Zihinsel engelliliğin, uyum sorunu olan bireylerin sorunlarıyla başa çıkma yeteneklerini azaltması nedeniyle
ruhsal bozukluklar riskini artırdığı kanısı yaygındır. Zihinsel yetersizlik tanılı çocuklarda ruhsal
bozuklukların gerçek dağılımı ile ilgili, %27’den %71’e varan oranlar bildirilmektedir (Einfeld ve ark., 2004;
Lindblad, Gillberg ve Fernell, 2011).
Saldırgan ve yıkıcı davranışlar, ZY olan bireylerin bakımını ve onlarla birlikte yaşamayı güçleştirir. Bu
türden ciddi davranış sorunları kurum bakımı altına alınmada, psikiyatri servislerine yapılan başvurularda ve
ilaç tedavisi kullanımında en önemli etken olarak düşünülmektedir. Saldırgan davranışların ZY derecesiyle
orantılı olduğu ve süreklilik gösterdiği bildirilmiştir. Tekdüze (stereotipik) hareketler (örneğin; sallanma,
dönme, kanat çırpma hareketleri) ağır zihinsel engeli olan çocuklarda sık görülmektedir. Stereotipik
hareketler ve kendini yaralama davranışları, zihinsel engeli olan çocuklarda, duygu ve isteklerini göstermekte
kendilerini ifade şekli olarak kabul edilmektedir. İletişim becerilerinin geliştirilmesi, bu tür davranışların
azalmasını sağlamaktadır. Zaman zaman bu davranışlar uyaran eksikliği olan ortamlarda çocuğun kendi
kendisine uyaran vermesi şeklinde, zaman zaman da uyaran fazlalığı olan ortamlarda aşırı uyarılmaya bağlı
olarak ortaya çıkabilmektedir (Holbrook, 2000).
ZY olan çocukların bir bölümünde dürtüsellik, dikkat dağınıklığı, kısa dikkat süresiyle birlikte aşırı
hareketlilik gözlenir. Çocuklara bakım ve eğitim verilmesini zorlaştıran, zaman zaman çocukların fiziksel
şiddete maruz kalmalarına yol açan bu durum, klinisyene başvurmada ve ilaç kullanma gereksinimi
duyulmasında önde gelen nedenlerden biri olmaktadır. Aşırı hareketlilik genellikle erken çocukluk çağında
görülür, ilerleyen yaşla birlikte azalması beklenir.
Cinsel istek ve dürtülerin artmasıyla birlikte dürtü kontrolündeki yetersizlik, tekrarlayan uygunsuz cinsel
davranışlar ve başkaları önünde mastürbasyon yapma gibi sorunlu davranışlara yol açabilir. Zihinsel engelli
çocuk ve ergenlerin cinsel istismara uğrama olasılıklarının normal yaşıtlarından fazla olabilmesine karşılık,
zihinsel yetersizliği olan erkeklerin cinsel saldırganlık ve suç oranlarının yüksek olduğuna dair kanıt yoktur.
Uykuya geçme ve uyanma sorunları ağır ZY olan bireylerin %30-50’sinde gözlemlenebilmektedir. Bu

çocuklarda uyku sorunları tek başına sıkıntı oluşturur ve diğer psikiyatrik veya davranış sorunlarının
şiddetlenmesine yol açabilir (Tsakanikos ve ark., 2006). Düzenli uyku-uyanıklık saatleri, gündüz uykusundan
kaçınma, uyku hijyenine dikkat edilmesi, yatmadan gıda alınmaması, ilaçların (stimulanların erken saatlerde,
sedatif etkili ilaçların yatma saatine yakın verilmesi) uyku düzenine göre düzenlenmesi yararlı olabilecektir.
about:blank 19/271
Diğer psikiyatrik bozuklukların da (psikoz, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları gibi)

görülme oranı ZY tanılı çocuklarda daha fazladır (Lindblad, Gillberg ve Fernell, 2011).
Şekil 3. Eşlik eden durumlar ve sorunlar
Konuşma ve dil sorunları: ZY tanılı çocuklar normallere göre daha kısa ve daha basit cümleler kurarlar.
Soyut kavramlar yeterince gelişmediğinden somut terimleri daha fazla, yine yüklemleri daha az ve isimleri
kendi yaş gruplarındaki normal çocuklara göre daha fazla kullanırlar. Bundan dolayı kendilerini ifade
güçlüğü çekebilirler. Konuşma ve dil sorunları ZY’nin derecesine göre artış göstermekte ve görülme sıklığı
%50 civarında olduğu bildirilmektedir. Sözel iletişimin hiç gelişmemesi %30, konuşma gecikmesi ve
sesletim bozukluğu %44, kekemelik %5 oranındadır (Ulovec ve ark., 2004).
Görme bozukluları: ZY olan çocukların %10 kadarında görme bozuklukları vardır. Bu oran, ağır zekâ
geriliği olanlarda %15’e kadar artmaktadır (Ulovec ve ark., 2004).
İşitme kaybı: ZY’nin nedenine bağlı olarak değişen oranlarda işitme sorunları olabilir. İşitmenin
değerlendirilmesi de zekâ geriliğinin derecesine göre artan oranlarda güçlükler gösterir. Odiyometrik
incelemelerin yapılamadığı durumlarda işitsel uyarılma yanıtları ölçülmekle birlikte bu testin odyogramın
yerini tutmayacağı; ancak bir tarama testi olarak kullanılabileceği de bilinmelidir.
Epilepsi: ZY olan çocuklarda olmayanlara göre daha sık ve ileri derecede epileptik nöbetlerin olduğu
gösterilmiştir. Zekâ bölümü azaldıkça epilepsi riski de artar. Örneğin; normal nüfusta %1 civarında olan
epilepsi görülme sıklığı, hafif derece zihinsel engeli olanlarda %3-6, zekâ bölümü 35-49 arasında olanlarda
%23 ve zekâ bölümü %20’nin altında olanlarda ise %50 oranındadır. Epilepsi varlığı psikopatoloji sıklığını
da arttırmaktadır (Robertson ve ark., 2015).
Serebral palsi: Serebral palsili çocukların bir kısmında ZY de bulunur. Bu oran değişik çalışmalarda
%37’den %71’e kadar bildirilmektedir; ancak serebral palsideki motor ve özellikle de dil sorunu nedeniyle
bu çocukların zekâ bakımından olduklarından daha geri olarak algılanmalarına daha sık rastlanmaktadır
(Erman ve Anlar, 2008).
2.7. Ayırıcı Tanı

Zihinsel yetersizliği olan çocukların tanı ve ayırıcı tanısında benzer gelişimsel zorluklarla seyreden diğer bazı
nörogelişimsel bozuklukların da dikkat alınması gerekmektedir.
about:blank 20/271
Şekil 4. Ayırıcı tanı
Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB): Ayırıcı tanıda ilk akla gelmesi gereken durumlardan biri OSB’dir. Bu
grubun önemli bir kısmında zihinsel yetersizlik eşlik etse de her zihinsel yetersizlik olgusunda OSB
görülmez. ZY olan çocuklarda hem dil alanında gerilikler hem de tekrarlayıcı davranışlar görülebilir ve
sosyal beceri kronolojik yaşın altındadır; ancak en önemli ayırıcı faktör ZY’si olanların sosyal etkileşime
hevesli olmalarıdır. Ağır ve çok ağır düzeyde zihinsel yetersizlik olgularının ayırıcı tanısı, hafif ve orta
düzeyde zihinsel yetersizlik görülen gruba göre daha zordur. Burada akılda tutulması gereken nokta
gelişimsel yetersizliği olan bir çocukta OSB ve ZY ayırıcı tanısında sosyal becerilerin ayrıntılı
değerlendirilmesi, eğer sosyal beceriler bireyin bilişsel düzeyinin altında ise OSB tanısının gözden
geçirilmesi gerekir.
Konuşma Bozuklukları: ZY’si olan olguların en sık başvuru sebeplerinden biri konuşma gecikmesidir. Öte
yandan bazı olgularda izole konuşma gecikmesi mevcutken zihinsel işlevlerde herhangi bir eksiklik veya
yetersizlik söz konusu değildir. Çocuğun gerek ifade edici gerekse alıcı dildeki problemleri iletişim
sorunlarına yol açarak ZY olduğuna dair yanılgı oluşturabilir. Konuşma bozukluğu olan ve zihinsel olarak
normal çocuklar gerek sözel olmayan beceriler gerek adaptif (uyum) becerilerde normal işlev sergilerler.
Ayrıca konuşma bozukluğu olan çocuklar zekâ testlerinin sözel olmayan kısmındaki performansta daha iyi
durumdadırlar.
Özgül Öğrenme Bozukluğu (ÖÖB): Öğrenme güçlüğü ZY ve ÖÖB olan bireylerin en belirgin ortak yanları
olmakla birlikte ÖÖB olan bireylerde zihinsel yetersizlik söz konusu değildir. Her iki bozuklukta da çocuklar
kliniğe aynı veya benzer şikâyetlerle başvurulabilir. ÖÖB olgularında sorunlar genellikle akademik alandadır
ve günlük uyumsal becerilerde yetersizlik beklenmemektedir. Ayrıntılı değerlendirme ile ayırıcı tanı sağlanır.
Gerçek Hayatla İlişkisi
13 yaşında kız çocuğu, okul başarısının iyi olmaması nedeniyle çocuk psikiyatrisi kliniğine getirildi. Okula
altı yaşında başladıktan sonra öğrenme ve dikkatinin az olduğu öğretmeninin dikkat çekmiş, okuma-yazmayı
4. sınıfta öğrenmişti. Doğumu hastanede, acil olmayan sezaryen ile olmuştu. İlk kelimelerini 20 aylık
olduğunda söylemiş, 15 aylık iken de yürümüştü. Tuvalet eğitimini dört yaşında tamamlamıştı. Genelde
hareketli, bir şeyle uzun süre ilgilenmeyen bir çocuk olduğu belirtiliyordu. Anne-baba arasında akrabalık
yoktu. Çeşitli çocuk psikiyatrisi ve çocuk nörolojisi uzmanları tarafından görülmüş, EEG’si normal
bulunmuştu ve eğitsel destek önerilmişti. Fizik incelemede baş çevresi 50 cm. (3 persentilin altında), diğer
bulguları normaldi. Neşeli bir genç kızdı, tek basamaklı toplama-çıkarmaları zihinden yapabiliyor, üçer üçer
sayarken zorlanıyordu. Motor defisiti, refleks değişikliği yoktu. WISC-R testinde zekâ bölümü 60 olarak
bulunmuştu. Bu hastada bebeklikten itibaren, hafif derecede, ilerleyici olmayan bir zihinsel yetersizlik
mevcuttu. Bu durumlarda etiyolojide tıbbi bir nedenin gösterilme olasılığı fazla olmamakla birlikte kan
aminoasitlerinin yenidoğan taraması sırasında alınmış olduğuna emin olunmadığı için bu tetkik istendi.
Hastanın serum fenilalanin düzeyi yüksek bulunarak fenilketonüri tanısı kondu. Özel diyet başlandı. Bu
tanının daha önce konmamasının ne gibi sonuçlarının olduğu aile ile görüşüldü.
2.8. Zihinsel Yetersizliğin Değerlendirilmesi

about:blank 21/271
ZY’nin değerlendirilmesinde multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. Çocuk psikiyatristi olguyu bilişsel,

davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar yönünden değerlendirirken, psikologlar psikometrik değerlendirmeyi
yapar. Pediyatristler ve diğer ilgili alanlar ise fiziksel tanıya yönelik değerlendirmeyi yaparlar. Ayrıntılı öykü
ebeveynlerden veya bakım verenlerden alınır. Alınan öyküde annenin gebeliği, doğum süreci, ailede zihinsel
engelliğin olup olmadığı ve kalıtsal hastalıklara dikkat edilmelidir.
Psikometrik Değerlendirme: Standardizasyonu yapılmış zekâ testlerinden çocuk ve ergen psikiyatrisi

alanında en çok kullanılanı, 6-16 yaş çocukları için, Weschler Çocuklar İçin Zekâ Ölçeği’dir (WISC).
Ülkemizde çocuklarda zekâ puanının belirlenmesinde sıklıkla revise formu (WISC-R) kullanılmaktadır.
Weschler Çocuklar İçin Zekâ Ölçeği ailesinin dördüncü üyesi olan WISC-IV ise 6-16 yaş arası çocuklarda
2013’ten itibaren en güncel zekâ testi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bununla birlikte, 2-16 yaş grubu
çocuklar için Stanfort-Binet zekâ testi de kullanılmaktadır. Zekâ testleri mümkünse tecrübeli psikologlarca
uygulanmalı ve değerlendirilmelidir. Olgunun öyküsünü bilmeden ve yeteri kadar klinik bir gözlem
yapmadan zekâ testinin sonucuna göre bir tanı koymak yanlıştır. Bebeklerde ve okul öncesi çocuklarda zekâ
testi sonuçları yeterince güvenilir olmadığından genellikle gelişim testleri uygulanmaktadır. Gelişim testleri
gelişimin farklı alanlarını değerlendirerek (dil, sosyal beceriler, ince motor, kaba motor vb.) zekâ hakkında
fikir verebilir. Türkiye’de uygulanan gelişim testleri arasında Ankara Gelişim Tarama Envanteri (AGTE),
Denver Gelişim Tarama Testi, Bayley Gelişim Değerlendirme Testi yer almaktadır. Sözel becerisi olmayan
otizm spektrum bozukluğu veya işitme engelli çocuklarda Leiter Zekâ Testi önerilmektedir.,
2.9. Zihinsel Yetersizliğin Yönetimi

ZY olan çocukların tedavisinde ve yönetiminde temel yaklaşımlar ZY’ye neden olabilecek durumlar
konusunda psikoeğitim, aile eğitimi, birlikte bulunan engellerin ve psikiyatrik bozuklukların tedavisi ve özel
eğitim şeklinde ifade edilebilir. Bu olguların takibi ve tedavisi disiplinler arası iş birliğini gerektirmektedir.
Tıbbi, davranışsal ve eğitimsel tedavi girişimleri koordineli yapılmalıdır.
Şekil 5. Zihinsel yetersizliğin yönetimi
Gelişimsel Düzeyine Göre Eğitsel Tedavi (Özel Eğitim): Çevresel etkenler normal gelişimde büyük önem
taşıdıkları gibi olumlu yönde kullanıldığında gelişim geriliklerinde de etkili olurlar. Zihinsel yetersizliğin
etiyolojisi ne olursa olsun, çocuklara kendilerine uygun, bireyselleştirilmiş eğitim (özel eğitim), 3-21 yaş
arasında okul sistemi içinde verilmelidir. Eğitime ne kadar erken başlanırsa sonuçların o derece iyi olacağı
bilinmektedir. Bu nedenle üç yaş öncesinde de erken uyaran programları için öneriler sunulmalıdır. ZY olan
birçok çocuğa okul eğitimleri sırasında yemek yeme ve tuvalet temizliği gibi beceriler kazandırılmaktadır.
Konuşma ve sosyal ağırlıklı etkinliklerin ve sporun engelli çocuğa yardımdaki rolü belirgindir. ZY düzeyine
bağlı olarak erken ergenlik döneminde çocuğa bağımsız yaşama becerisi ve iş eğitimi verilmelidir. Çocuğun
gereksinimlerine göre özel eğitimcilerin yanı sıra hekim (çocuk psikiyatrisi, çocuk hekimi, çocuk nöroloğu),
fizyoterapist, meslek terapisti, dil terapisti ve psikologların aile ve çocukla yakın iş birliği gerekir.
Uygulamalı Davranış Analizi: En sık kullanılan davranış değiştirme tekniklerinden biridir. Bu yöntemde
davranışı şekillendirmenin temelinde çevresel etmenlerin yattığı düşünülmektedir. Çeşitli pekiştireçlerle ve
about:blank 22/271
caydırıcı yöntemlerle istenen davranışın arttırılarak istenmeyen davranışın sönmesi hedef alınır. Bu
programda davranış kazandırılması veya değiştirilmesi planlanan çocuk öncelikle gözlemlenir. Gözlemlenen
davranışlardan yola çıkarak hangi alanlarda müdahale yapılacağı planlanır.
Aile Eğitimi: Destekleyici ve sıcak ve bir aile ortamının sağlanması, zihinsel engelli bireyler için son derece
önemlidir. ZY tanılı çocuk ve ergenlerin uygun ve yeterli eğitime, toplumsal, sosyal, aile ve bireysel desteğe
ihtiyaçları vardır. Ailenin yaşadığı güçlüklerin en başında, konu hakkındaki bilgi eksikliği ve çocuğun
durumunu kabullen(e)meme gelmektedir. ZY tanılı bir çocukla birlikte olmak aile için bir ömür boyu çoğu
zaman tek başlarına mücadele edecekleri, zorlu ve sabır gerektiren bir durum anlamına gelebilir. Aile
bireylerinin çocuğu ve engelini kabullenebilmesi çok önemlidir; ancak aileler bu sürece ulaşıncaya kadar
genellikle bazı aşamalardan geçmektedirler. İlk tepkiler genellikle şaşkınlık, tepkisiz kalma ve kendini
çaresiz hissetme şeklinde ortaya konmaktadır. Çocuğun ve kendilerinin gelecekte yaşayabilecekleri sorunlar
konusunda duyulan endişeler, kaygılar, üstlenilmesi gereken sorumluluklar, başlarına gelen şeyin geçici bir
şey olması isteği gibi durumlar reddetme davranışının görülmesine neden olabilmektedir. Çocuğunun engelli
kalacağı/kaldığını kabullenmeyen aile, çocuk için gerekli eğitim ve tedavi yaklaşımlarını başlatmayabilir ve
çocuğa karşı yanlış davranışlar sergileyebilir. Genellikle anne-babalar zihinsel engelli çocuğa sahip olmaları
nedeniyle hayal kırıklığına uğrarlar. Anne-babalar için çocuklarındaki zihinsel engellilik hâli hayallerinde
yaşattıkları ideal çocuğun yok olmasının sembolü olabilmektedir. Böyle bir durumda hissedilen acı ve öfke
gerçekten çok sevilen birinin kaybedilmesi karşısında duyulan üzüntüye benzemektedir. Öfke, çocuğun
zihinsel engelliliği hakkında yeterince bilgilendirilmedikleri ve bu engellilik ortadan kaldıramadıkları için
doktorlara, eğitimcilere ve terapistlere karşı hatta engelli çocuklarına karşı da olumsuz davranışlara neden
olabilmektedir. Çoğunlukla anne-babalar yaşadıkları bu kayıp duygusu ve karşılaştıkları sorun ve
sorumluluklar karşısında güçlerinin yetmeyeceği inancı ile depresif duygular yaşayabilirler. Üzüntü ve
depresyon sonucu ailelerde "geri çekilme" ya da "sosyal etkileşimlerden kaçınma" davranışları
gözlenebilmektedir. Zihinsel engelli çocuğa sahip olan ailelerde anne babaların çocuklarındaki engele
kendilerinin neden olduklarını düşünmelerinden ya da bazı hatalı davranışları sonucunda cezalandırılmış
olabileceklerine inanmalarından kaynaklanabilen suçluluk duyguları ortaya çıkabilmektedir.
ZY olan bir çocuğa sahip ailenin psikoeğitimi, uzmanların karşılaşabileceği en önemli güçlüklerden biridir.
Klinisyen veya ilgili uzman, hastalığın sebepleri, tedavisi ve özel eğitim olanakları hakkında doğru ve yeterli
bilgi vermelidir. Aileye çocuğun beceri ve öz güvenini arttırma yolları gösterilmeli ve gerçekçi beklentiler
sunulmalıdır. Aileler çocuğa bağımsız hareket etme ve destekleyici bir çevre oluşturma arasındaki dengeyi
sağlamada güçlük çekerler. Aile görüşmelerinde ebeveynlerin, çocukların hastalığı ve geleceğiyle ilgili
yaşayabilecekleri suçluluk, çaresizlik, inkâr ve kızgınlık durumlarını dışa vurmalarına olanak sağlanmalıdır.
2.10. Gidişat
ZY kronik gidişli süreğen bir durumdur; ancak bu bireylerin eğitsel yaklaşımlarla pek çok beceriyi
kazanabilmeleri söz konusudur. Zihinsel yetersizliğin nedeni olan etkenin niteliği, ilerleyici olup olmaması ve
beraberinde epilepsi, motor bozukluk gibi ek sorunların bulunup bulunmaması gidişi etkileyen en önemli
etkenlerdir. Eğitsel desteklere erken başlanmasının prognozu olumlu etkilediği konusunda görüş birliği
vardır. Bu tür destek ve girişimlere yanıtı etkileyen tek etken hastanın zekâ bölümü değildir. Görsel algısı,
motor becerileri, dili algılama, dikkat, bellek, güdülenme, grup içinde iş birliği yapabilme, davranış
özellikleri, alınan eğitimin kalitesi, ailenin istikrarlı desteği gibi birçok özellik de zekâ bölümü kadar
önemlidir (Aylward, 2002). ZY olan bir çocuğun ergenliğe/erişkinliğe geçişi ve bağımsız yaşayabilmesi gibi
arzu edilen bir takım önemli hedefler de bireysel özelliklerden, çevresel ve kültürel yapıdan, ailenin
programa aktif katılımından olumlu yönde etkilenir. Bu nedenle zihinsel yetersizliğin etiyolojisine ve
derecesine göre birey bazında bir sonuç tahmin etmek ya da belirlemek zordur. Ölüm oranları normal
toplumdan fazladır. Burada bireyin asıl hastalığının dışında, sağlık hizmetinden yararlanabilme ve kazalara
yatkınlık gibi çeşitli etkenler rol oynayabilir.
Bölüm Özeti
• Zihinsel yetersizlik sık rastlanan, başka nörolojik ve psikiyatrik hastalıklarla karışabilen ya da birlikte
bulunabilen bir durumdur.
about:blank 23/271
• Genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimini içeren çok çeşitli nedenlerden kaynaklanabilmekte, tıbbi ve
davranışsal sorunlarla birlikte görülebilmektedir.
• Zihinsel yetersizliğin tanısı aileden alınan öykü, standardize zekâ testleriyle zekâ bölümünün belirlenmesi
ve uyum becerilerinin değerlendirilmesi ile konmaktadır.
• Zihinsel yetersizliğin sınıflandırması hafif, orta, ağır ve çok ağır şeklinde dört bölüme ayrılmaktadır.
• Klinik belirtiler hafif algılama güçlüğünden çok ağır algılama güçlüğüne kadar seyreden bir yelpazededir.
• Hafif derecede ZY olan bireyler beceri gerektirmeyen işlerde çalışabilirken, ağır ve çok ağır derecedeki
bireyler ise mutlak bakıma ihtiyaç duymaktadırlar.
• ZY yönetimi ve gidişatı, etiyolojisine ve ağırlık derecesine göre değişmektedir.
• ZY yönetiminde; çocuğu ve aileyi kapsayan, tıbbi yönlerin yanı sıra sosyal, yasal ve kültürel yönleri de göz
önüne alan bütüncül eğitsel yaklaşım tüm olgularda gereklidir.
• Zihinsel yetersizlik kronik gidişli süreğen bir durumdur ancak bu bireyler için eğitsel yaklaşımlarla pek çok
beceriyi kazanma söz konusudur.
Kaynakça
The AAIDD Ad Hoc Committee on Terminology and Classification. (2010). Intellectual disability:
Definition, classification, and systems of supports (11. Ed.). American Association on Intellectual and
Developmental Disabilities.
Ayık B. ve Mukaddes N. M. (2018). Zihinsel Yetersizlik. N. M. Mukaddes ve E. S. Ercan (Ed.),

Nörogelişimsel Bozukluklar içinde (1-34). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi.
Aylward, G. P. (2002). Cognitive and neuropsychological outcomes: more than IQ scores. Mental retardation
and developmental disabilities research reviews, 8(4), 234-240.
Erman H. ve Anlar B. (2008). Zihinsel Gelişim Gerilikleri. F. Ç. Çuhadaroğlu (Ed.),Çocuk ve Ergen

Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde (187-198). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Durukan, İ. (2016). Zekâ Geriliği (Zihinsel Engellilik). A. A. Pekcanlar ve E. S. Ercan (Ed.), Çocuk ve Ergen
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde (114-125). Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Einfeld, S. L., Tonge, B.J., Parmenter T. ve Cray, K. M. (2004). A 15 year cohort study of psychopathology in
young people witlı intellectulual disability. Journal Intellectual Disability Research,48(4-5), 304.
Holbrook, S. M. (2000). Psychpathology and Behavioral Problems in Mental Retardation. Journal of

psychosocial nursing and mental health services, 38(3), 23-26.
Huang, J., Zhu, T., Qu, Y. ve Mu, D. (2016). Prenatal, perinatal and neonatal risk factors for intellectual
disability: a systemic review and meta-analysis. PloS one, 11(4), e0153655.
Köse, G. (2006). Mental ve motor gerileme. Çocuk Nörolojisi içinde. Ankara: Türkiye Çocuk Nörolojisi
Derneği Yayını.
Lindblad, I., Gillberg, C. ve Fernell, E. (2011). ADHD and other associated developmental problems in
children with mild mental retardation. The use of the “Five-To-Fifteen” questionnaire in a population-based
sample. Research in developmental disabilities, 32(6), 2805-2809.
Maulik, P. K., Mascarenhas, M. N., Mathers, C. D., Dua, T. ve Saxena, S. (2011). Prevalence of intellectual
disability: a meta-analysis of population-based studies. Research in developmental disabilities, 32(2), 419-
about:blank 24/271
436.
Robertson, J., Hatton, C., Emerson, E. ve Baines, S. (2015). Prevalence of epilepsy among people with
intellectual disabilities: a systematic review. Seizure, 29, 46-62.
Scheerenberger, R. C. (1983). A history of mental retardation. Baltimore: Paul Brookes.
Shree, A., ve Shukla, P. C. (2016). Intellectual disability: Definition, classification, causes and characteristics.
Learning Community-An International Journal of Educational and Social Development, 7(1), 9-20.
Tsakanikos, E., Bouras, N., Sturmey, P. ve Holt, G. (2006). Psychiatric comorbidity and gender differences in
intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 50(8), 582-587.
Ulovec, Z., Šošic, Z., Škrinjaric, I., Catovic, A., Čivljak, M. ve Szirovicza, L. (2004). Prevalence and
significance of minor anomalies in children with impaired development. Acta paediatrica, 93(6), 836-840.
Ünlü, E. (2018). Osmanlı döneminde zihin yetersizliği olan bireyler. Electronic Turkish Studies, 13 (27).
Ünite Soruları
Soru-1 :
Zihinsel yetersizlikler için aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) DSM-5’e göre zihinsel yetersizlik seviyeleri IQ’dan ziyade adaptif işlevlerle belirlenmektedir.
(B) Zihinsel yetersizlik tamamen genetik etkenlerden kaynaklanır.
(C) Hafif düzeyde zihinsel yetersizliği olan bireyler yoğun desteğe ihtiyaç duyarlar.
(D) Zihinsel yetersizliği olan çocuklarda psikiyatrik eştanılar nadiren görülür.
(E) Zihinsel yetersizlik erkeklerde kızlardan 3 kat sık görülür.
Cevap-1 :
DSM-5’e göre zihinsel yetersizlik seviyeleri IQ’dan ziyade adaptif işlevlerle belirlenmektedir.
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi zihinsel yetersizliği olan çocuklarda psikiyatrik eştanı riskini artıran
faktörlerden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Zihinsel yetersizlik şiddeti
(B) Düşük adaptif işlevler
(C) Dil bozukluğu
(D) Zayıf sosyal beceriler
about:blank 25/271
(E) Yüksek sosyoekonomik durum
Cevap-2 :
Yüksek sosyoekonomik durum
Soru-3 :
Zihinsel Yetersizliğin ortalama prevalansı ve en sık görülen alt tipi aşağıdaki seçeneklerden hangisinde
doğru verilmiştir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) %1-3; Hafif Düzeyde Zihinsel Yetersizlik
(B) %5-10; Hafif Düzeyde Zihinsel Yetersizlik
(C) %1-3; Orta Düzeyde Zihinsel Yetersizlik
(D) %5-10; Orta Düzeyde Zihinsel Yetersizlik
(E) %1-3; Ağır Düzeyde Zihinsel Yetersizlik
Cevap-3 :
%1-3; Hafif Düzeyde Zihinsel Yetersizlik
Soru-4 :
Ailesi tarafından çocuk gelişim uzmanına getirilen 4 yaşında erkek çocuğun henüz konuşmadığı fark
edilmiştir. Bu çocukta olası hangi tanılar akla gelmelidir?
I. Dil Bozukluğu
II. İşitme Bozukluğu
III. Otizm Spektrum Bozukluğu
IV. Zihinsel Yetersizlik
(Çoktan Seçmeli)
(A) III,IV
(B) I,II,IV
(C) II,III,IV
(D) I,III,VI
(E) I,II,III,IV
Cevap-4 :
I,II,III,IV
Soru-5 :
Aşağıdakilerden hangisi zihinsel yetersizliği olan çocuklarda davranış problemlerine sebep olan
etkenlerden değildir?
about:blank 26/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) Ağrı ve rahatsızlık
(B) Az ya da fazla uyaran alma
(C) İstenmeyen bir durumdan kaçış
(D) Erken dönemde başlayan rehabilitasyon
(E) İlaçların yan etkisi
Cevap-5 :
Erken dönemde başlayan rehabilitasyon
Soru-6 :
Zeka ve Zihinsel Yetersizlik ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur ?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Sadece IQ skoruyla belirlenir.
(B) IQ skoru ve bilişsel fonksiyonlar ve adaptif fonksiyonların birlikte değerlendirilmesi gerekir.
(C) Zihinsel yetersizlikten bahsedebilmek için bilişsel fonksiyonlar tek başına yeterlidir.
(D) IQ skoru belirlenirken uygulanılacak testin kültürden bağımsız olmasının önemi yoktur.
(E) Zeka düzeyini belirlemede klinik muayenenin yeri yoktur.
Cevap-6 :
IQ skoru ve bilişsel fonksiyonlar ve adaptif fonksiyonların birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Soru-7 :
Ülkemizde sebebi bilinen farklı zihinsel yetersizlik tanılı çocuklar arasında en sık görülen sendrom
hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Fenilketonüri
(B) Down Sendromu
(C) Fetal Alkol Sendromu
(D) Frajil X Sendromu
(E) Turner Sendromu
Cevap-7 :
Down Sendromu
about:blank 27/271
Soru-8 :
Hafif düzeydezihinsel yetersizlik tanılı bireylerle ilgili aşağıdaki bilgilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Kendi başına iş yapabilme becerileri gelişmiştir.
(B) Konuşma ve dil becerileri normale yakındır.
(C) Çok az bir kısmı 2.sınıf düzeyinde okuma yazma öğrenebilir.
(D) Kalfalık derecesinde iş becerisi kazanabilirler.
(E) Okula başlayıncaya kadar güçlükleri fark edilmeyebilir.
Cevap-8 :
Çok az bir kısmı 2.sınıf düzeyinde okuma yazma öğrenebilir.
Soru-9 :
Orta düzeydezihinsel yetersizlik tanılı çocuklarla ilgili aşağıdaki bilgilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Kendi başına iş yapabilme becerileri kısmi gelişebilir.
(B) Ailenin daha iyi anladığı seviyede konuşma becerileri vardır.
(C) Çok az bir kısmı okuma yazma ve saymayı öğrenebilir.
(D) Kalfalık derecesinde iş becerisi kazanabilirler.
(E) Okul öncesi yaşlarda güçlükleri fark edilebilir.
Cevap-9 :
Kalfalık derecesinde iş becerisi kazanabilirler.
Soru-10 :
Zihinsel yetersizliğin değerlendirilmesi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Değerlendirmede multidisipliner yaklaşım gerekmektedir.
(B) Psikologlar psikometrik değerlendirmeyi yapar.
(C) Aile öyküsü değerlendirmede önemli yer tutmaktadır.
(D) Bebeklerde ve okul öncesi çocuklarda gelişim testleri uygulanabilir.
(E) Denver Gelişim Tarama Testi değerlendirmede en sık kullanılan testtir.
Cevap-10 :
about:blank 28/271
Denver Gelişim Tarama Testi değerlendirmede en sık kullanılan testtir.
about:blank 29/271
3. İLETİŞİM BOZUKLUKLARI
Giriş
İnsan sosyal bir varlıktır ve hayatının büyük bir kısmını diğer insanlarla birlikte geçirir. Birlikte olduğu
insanlarla duygu, düşünce ve isteklerini paylaşmak ve onlarla bilgi alışverişi içinde olabilmek için toplumun
kullandığı dili kullanır. Konuşma, insanları diğer canlılardan ayıran en önemli yeteneklerden biridir.
Konuşma ve dile özgü gelişimsel bozukluklar çocukluk çağında yaygın gözlenen nörogelişimsel bozukluklar
arasında yer alır. İnsan hayatında önemli bir yer tutan ve doğal bir süreç olan konuşmada bozukluk olması
bireyin toplumda büyük sorunlar yaşamasına neden olabilir. Bu sebeple bu bölümde iletişim (dil ve konuşma)
bozuklukları ile ilgili kavramlardan bahsedilecek, çocuk ve ergenlerde erken müdahale ve tedavinin ruh
sağlığı açısından önemi tartışılacaktır.
3.1. Dil ve Konuşma

Dil; duyguları, düşünceleri, değer yargılarını anlatma ve öğrenmede, kültür birikimini aktarmada; soru
sormak, emir vermek, istekte bulanmak gibi işlevleri gerçekleştirmede kullanılan sözcükler, resimler,
semboller ya da işaretler aracılığıyla diğer kişilerle iletişimi sağlayan bir araçtır. Dil, belli bir toplumda
yaşayanlar tarafından üzerinde uzlaşmaya varılmış semboller ve bu sembollerin nasıl bir araya getirileceğini
gösteren kurallar bütünüdür. Kişiler arası iletişim sürecinde kullanılabilmesi için dilin sembollerinin bazı
araçlar yoluyla somutlaştırılması gerekir. Bu araçlara iletişim biçimi denir. İnsanlar arasında geçerli olan
geleneksel iletişim biçimi, dilin sembollerinin sözel ifadeler ile seslendirildiği motor eylem olan konuşmadır.
Konuşma ve dil arasında anlamsal farklılığın anlaşılması önemlidir. Konuşma eyleminde, motor hareketlerin
kullanımını gerektiren fiziksel, psikolojik ve nöro-fizyolojik süreçler işe karışarak işitme ve ses yolu ile
düşünceler sesli semboller olarak kodlanır (Bishop, 2017). Ayrıca, sesler ile anlam ilişkilendirilir. Bu
nedenlerle konuşma karmaşık bir süreçtir. İnsan vücudunda konuşma organı yoktur; ancak vücutta yaşamsal
görevi olan bazı organlar konuşma işlevini de üstlenmiştir. Bunlar gırtlak düzeneği (gırtlak kapakçığı ve ses
telleri), gırtlak altı (diyafram, göğüs kafesi, göğüs kasları, akciğerler, soluk borusu) ve gırtlak üstü (yutak
yolu, ağız yolu, geniz yolu) düzeneği olarak üç grupta toplanır (Türkbay, 2016). Konuşma ile düşünme son
derece ilişkilidir. Konuşmaya başlamak için beynimizdeki işlemler bilişsel düzlemde harekete geçer.
Düşüncelerimiz belirli seslere göre dizilir ve örgütlenir. Bu dizim bebeklikten itibaren kazandığımız
belleğimizde sakladığımız dile ait bilgilerden çağrılır.
3.1.1. Dilin Bileşenleri
Dil olmadan konuşma üretilemez; ancak konuşma olmadan dil olabilir. Dilsel mesaj; işaret dili, yazı dili,
resimler gibi başka yollarla da gönderilebilir. Dilin bileşenleri aşağıdaki üç alanda incelenmektedir:
1. Dilin içeriği (anlam/semantik)
2. Dilin biçimi: ses bilgisi (fonoloji), biçim bilimi (morfoloji), söz dizimi (sentaks)
3. Dilin kullanımı (pragmatik)
about:blank 30/271
Şekil 6. Dilin bileşenleri
Kaynak: Marrus ve Hall, 2017
Dilin biçimi bütün dillere ait doğuştan kazanılan kurallarla düzenlenirken, içerik ve pragmatik bileşenleri
öğrenilerek kazanılır.
Şekil 7. Konuşma bozukluklarında etkilenen dil alanları
3.1.2. Dil ve Konuşmanın Gelişimi

about:blank 31/271
Dil gelişimi, doğumla birlikte başlayan ve tüm yaşam boyu devam eden bir süreçtir. Çocuklar, yaşamlarının
ilk günlerinden itibaren çevrelerindeki sesleri algılamaya, sesler çıkarmaya ve içinde yaşadıkları toplumda
konuşulan dilin temel yapısını kazanmaya başlamaktadırlar. Dil, tüm kuralları ile birlikte, geçirilen yaşantılar
sırasında doğal olarak öğrenilmektedir. Çocuklar dili modelleri dinleyerek, bu modelleri taklit ederek, geri
iletimi algılayarak, deneyimlerini ve düşüncelerini paylaşarak öğrenmektedirler.
Normal konuşma gelişimi; agulama, babıldama, ekolali, jargon (anlaşılmaz konuşma), sözcükler, sözcüklerin
birleştirilmesi ve cümle oluşturmayı izler. Konuşmanın normal gelişim aşamaları şunlardır:
about:blank 32/271
Şekil 8. Dil ve konuşmanın gelişimi
Çocuklarda hiçbir sorun olmasa dahi ilk sözcüklerini öğrenme ve söyleme, kullandıkları sözcük sayısı, dilin
yapısını edinme ve cümleler ile konuşma gibi dil edinimindeki hızları ile kullanımda nicelik ve nitelik
yönünden birbirlerinden bireysel farklılıklar gösterir. Çocukların gelen bilgileri düzenleme biçimlerindeki
farklılıklar ve dilsel ortam bu farklılıkların belirleyicilerindendir. Oyuncaklara daha çok ilgi gösteren
çocuklar daha fazla sayıda nesnenin adını öğrenmekte, yetişkinlerle daha çok zaman geçiren çocuklar ise
daha çok kişi ve sosyal ilişkilere ait sözcükleri öğrenmektedirler. Dilsel ortam, dili edinmekte olan çocuk ile
etkileşime giren anne ve anne gibi yakın olan yetişkinlerin kullandıkları konuşma dili ve etkileşim şekilleri,
çocukların edinmekte oldukları dili kullanma biçimlerini etkilemektedir. Çocuklardaki sözcük sayısı daha
sonraki okul başarısını tahmin etmede en önemli ölçütlerden biridir (Korkmaz ve Sart 2020). Geniş sözcük
dağarcığını belirleyen çeşitli çevresel etmenler vardır (Toppelberg ve Shapiro, 2000) (Şekil 9).
about:blank 33/271
Şekil 9. Dil Gelişimini Olumlu Etkileyen Çevresel Etmenler
3.2. İletişim Bozukluklarının Sınıflandırılması

Dil ve konuşma ile ilgili bozukluklar, DSM-5 tanı sınıflandırmasında iletişim bozuklukları altında yer
almaktadır. Bu bozukluklar arasında özgül dil bozukluğu, konuşma sesi bozukluğu (sesletim-artikülasyon
bozukluğu), konuşmada akıcılık bozukluğu (kekemelik), toplumsal iletişim bozukluğu ve tanımlanmamış
iletişim bozukluğu olmak üzere beş alt bozukluk tanımlanmaktadır (APA, 2013).
3.2.1. Özgül Dil Bozukluğu

Özgül dil bozukluğu olan çocuklar, yaşları ve gelişim düzeylerinden beklenen beceri düzeyinde kelimeler ve
cümleler ile düşüncelerini ifade etmekte güçlük yaşarlar. Bu çocuklar kısıtlı sözcük dağarcığı ile konuşmaya
çabalarlar, grameri bozuk ve kısa cümleler kurarlar. Dil becerileri yönünden yaşlarından daha küçük
algılanırlar. Beklenen yaşta konuşmanın gelişiminde yetersizlikler gözlenir. Sıklıkla durumlarını anlatmak
için yaptıkları konuşmalar bütünlükten yoksun ve karmaşıktır. Bu çocuklar yaşıtlarıyla kıyaslandığında
sözcükleri anlamaları ve sözcük belleklerinin gelişimi gecikmiş olabilir. Başkalarının konuşmalarını
anlamaları ise yaşlarına uygundur. Öte yandan, ağır derecede dil-konuşma yetersizliği gösteren çocuklarda
ifade edici dildeki yetersizlikler yanında, bazı sözcükleri ve cümleleri anlamakta da güçlük vardır. Bu
çocuklar, ne söylendiğini anlıyor gibi gözükürler; ancak çoğu zaman konunun ana temasını anlayamaz ya da
sorulan soruya uygun olmayan cevaplar verirler. Tek tek kelimelerde konuşmaları anlaşılır olsa da kelimeleri
bir araya getirerek cümle kurmakta başarısız olurlar. Konuşmalarının en tipik özelliği çekim ve yapım
eklerinin kullanılmayışlarıdır (McCauley, 2001). Örneğin; çocuğa, resimdeki köpeğin kulağını gösterip “Bu
köpeğin neresi?” diye sorulduğunda, “köpeğin kulağı” ya da “kulağı” demek yerine sadece “kulak” ya da
“köpek” diyebilir. Zaman kavramını anlamakta ve zaman bildiren kelimeleri kullanmakta zorlanabilirler.
Örneğin; “Arda’nın ablası gelmiş.” cümlesinin yerine “Arda, abla geldi.”; “Dün Ahmetlere gittik.”
cümlesinin yerine “Bugün Ahmet gitti.” diyebilirler. Yer-yön bildiren ekleri kullanmakta zorlanabilirler.
Örneğin; “Kaşıklar çekmecenin içinde.” cümlesini “Kaşık çekmece” şeklinde ifade edebilirler. Benim, senin
ve onların gibi aitlik bildiren kelimelerde karışıklık yaşayabilirler. Babasının saatini göstererek “Bu kimin
saati?” diye sorulduğunda “babamın” demek yerine “baba” ya da “baba saat” diyebilirler. Buna ek olarak bu
çocukların en önemli sorunlarından biri sentaktik dizimle ilgili olabilir. (McCauley, 2001).
Konuşmalarında en sık gözlenen bir diğer problem de kelime bulma güçlükleridir. Daha önceden üzerinde
konuşulmuş olan bir objeyi yeniden gösterdiğinizde “unuttum ya da bilmiyorum” diyebilirler. Kurdukları
cümlelerin uzunlukları 3-4 kelimeyi geçmeyebilir. Cümle dizilişi hatalı ya da eksik olabilir. Örneğin; “amca
about:blank 34/271
geldi ev” gibi gramer yapısındaki yetersizlikler çocukların konuşmalarının daha “bebeksi” ya da “yaşından”
geri algılanmasına neden olur.
Özgül dil bozukluğu olan çocuklar konuşmak ve dinlemek için daha fazla zamana ihtiyaç duyarlar. Dilin
gramatik yapısını kazanamadıkları için kurdukları cümleler kimi zaman yanlış anlaşılabilir. Bu durum
yaşıtlarıyla iletişimlerini güçleştirmektedir; çünkü çocuklar yetişkinler kadar sabırlı ve anlayışlı değildirler.
Kendilerini ifade edemedikleri için zaman zaman arkadaşlarına karşı hırçın tavırlar sergileyebilir ya da
onlarla oynamaktan kaçınabilirler. Genellikle kendilerini dinleyen yetişkin ya da daha büyük yaştaki
çocuklarla oynamayı tercih edebilirler.
Dil ve konuşma bozukluklarında en sık görülen alt tiptir. Gelişimsel ve edinsel olmak üzere iki alt tipi vardır.
Edinsel tipte nörolojik ya da genel tıbbi duruma bağlı başka bir bozukluğun gelişmesi söz konusu iken
gelişimsel tip; nörolojik ya da başka bir tıbbi sorun olmaksızın görünen durumları ifade etmektedir. 3 yaşın
altındaki çocukların yaklaşık %10-15 kadarında görülmektedir. Okul çağındaki çocuklarda yaygınlığı %3-7
arasında değişmektedir ve akrabalarında iletişim bozuklukları daha yaygındır (Johnson ve Beitchman, 2007).
Bu çocuklarda ilk olarak otizm spektrum bozukluğu, zihinsel yetersizlik, işitme kaybı gibi problemlerden
şüphelenilmektedir. Özgül dil bozukluğu olan çocuklarda ise genellikle herhangi bir gelişimsel soruna
rastlanmamaktadır. Erkeklerde kızlardan daha sıktır. Dil bozukluğu gelişmesinde asfiksi, nöbet, orofarinks
bozuklukları gibi medikal; ebeveyn eğitim düzeyinin düşük olması, akraba evliliği, ailede konuşma ve dil
bozukluğu öyküsü, uyaran eksikliği gibi çevresel nedenler risk faktörü olarak gösterilmiştir (Sunderajan,
2019). Bu bozukluğun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte genetik geçiş gösterdiği düşünülmektedir
(Lust, 2006). Araştırmacılar, bu bozukluğa sahip olan çocukların %50-70 kadarında aile üyelerinden en az
birinde benzer konuşma problemlerinin görüldüğünü ortaya koymuştur (Johnson ve Beitchman, 2007).
Özgül dil bozukluğu olan çocukların akranlarıyla daha çok problem yaşadığı, duygu düzenleme güçlüğünün
ve sosyal sorunlarının daha fazla olduğu, bu güçlüklerle ilgili olarak da yaşam kalitelerinin daha kötü olduğu
bildirilmiştir. Bu çocukların bağlanma paternlerinin incelendiği bir çalışmada, daha az güvenli bağlanma
geliştirip daha fazla dezorganize bağlanma paternine sahip olduğu görülmüştür (Assous, 2018). Ayrıca bu
çocukların yaşadığı sosyal sorunlar nedeniyle daha fazla depresif belirtisi olduğu ve bu sorunların ergenlikte
de devam ettiği bildirilmektedir.
B, dört yaşında erkek çocuk, sözcük dağarcığı kısıtlı, aşırı hareketli ve hırçınlığı mevcuttur. Yaşıtlarına göre
konuşması geç başlamıştı. İlk sözcüklerini iki yaş civarında söylemiş; ancak hâlen cümle düzeyinde
konuşması yoktu. Yaklaşık olarak 20 sözcük konuşabiliyor ve bu sözcükleri uygun durumlar için
kullanıyordu. Sözel olarak anlatamadığı istekleri için işaret etmeyi ve diğer basit jestleri kullanıyordu. Ailesi,
söylenen her şeyi anlayabildiğini; fakat kendini ifade edemediğini belirtiyordu. Sözlü komutlara
uyabiliyordu. B, sözel anlatım hariç diğer tüm alanlarda normal gelişim göstermekteydi. Başını dik tutması,
desteksiz oturması ve yürümesi beklenen zamanlarda olmuştu. Diğer çocuklarla etkinliklerde yer alır ve
yaşına uygun oyuncaklarla amacına uygun oynardı. Sık kulak enfeksiyonu geçirme öyküsü olmasına karşın,
yapılan işitme testi normal çıkmıştı. Anne, akraba çocuklarında da konuşma gecikmesi sık olduğunu ve
genellikle üç yaşına kadar yeterli konuşma yetilerine ulaştığını belirtiyordu. B, dört yaşına kadar cümle
düzeyinde konuşma geliştiremeyince ve komşuları beyninde sorun olabileceği yönünde uyarınca anne
kaygılanarak çocuk nörolojisine müracaat etmişti. Yapılan nörolojik incelemesinde fiziksel gelişiminin yaşına
uygun olduğu ve nörolojik incelemesinin normal olduğu saptanmış, çocuk psikiyatrisi konsültasyonu
istenmişti. Görüşme sonrasında uygulanan gelişim testlerinde ifade edici dil becerileri hariç diğer gelişim
alanları yaşına uygun bulunmuştu. Psikiyatrik görüşme, inceleme ve gözlem ile otizm spektrum bozukluğu
ve zihinsel yetersizlik tanıları dışlanarak özgül dil bozukluğu tanısı konuldu. Anneye çocuğunun sözel
iletişim becerilerini artırmaya yönelik yaklaşımlar anlatılarak okul öncesi eğitim önerildi.
Özgül Dil Bozukluğunda Tanı Değerlendirmesi ve Ayırıcı Tanı
Dil bozukluklarının tanısı, klinisyenin ayrıntılı öyküsü ve muayenesi sonucunda konulsa da konuşma
bozukluğuna neden olabilecek hastalıkların dışlanabilmesi için kulak-burun-boğaz, çocuk nörolojisi ve
genetik uzmanlarından da görüş almak gerekebilir. Özgül dil bozukluğunun tanısı için dil sorunlarının
gelişimin erken dönemlerinde başlaması ve okul başarısını, mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi
bozması gerekir. Çocukların gelişim öyküsünü sorgularken dil ediniminin dönüm noktalarının
değerlendirilmesi, tanıda büyük önem taşımaktadır. 12-15. aylara kadar babıldaması olmayan, 18. aya kadar
about:blank 35/271
basit yönergeleri anlamayan, 24. aya kadar konuşmamış, 3 yaşına kadar cümle kuramamış, 4-5 yaşlarında
basit öykü anlatmakta zorlana çocuklarda ayrıntılı değerlendirilme yapılması gereklidir. Eğer gelişimin bütün
alanlarında gecikmeler söz konusu ise zihinsel yetersizlik yönünden araştırılma yapılmalıdır.
Konuşma gecikmesi olan çocuklarda ayrıcı tanı için gelişim testleri ve bilişsel testler uygulanmalıdır. Bu
amaçla Ankara Gelişim Tarama Envanteri, Denver Gelişimsel Tarama Testi ve Goodenough-Harris İnsan
Resmi Çizme Testi uygulanmaktadır. Bu testlerle sosyal beceri, dil-konuşma, ince motor, kaba motor gibi
gelişimin çeşitli alanları hakkında bilgi edinilmeye çalışılır. Konuşma gecikmesi olan bütün çocuklara
işitmenin değerlendirilmesi için odyometri yaptırılmalıdır. Konuşma gecikmesi çeşitli hastalıkların bir
belirtisi olabilir.
Şekil 10. Konuşma gecikmesinin nedenleri
Konuşma gecikmesi olan çocukların dil ve konuşmanın ayrıntılı değerlendirilmesi ve yapılacak

müdahalelerin belirlenmesi yönünden konuşma-dil uzmanları ile iş birliği içinde olunması önemlidir.
Konuşma-dil uzmanı, anamnez aldıktan sonra ağız-yüz incelemesi yaparak artikülatörlerin kuvvet, hareket
aralığı ve tonusunu değerlendirir. İşitmenin değerlendirilmesi ikinci aşamadır. Üçüncü aşamada alıcı dil
değerlendirilir; alıcı dili değerlendirmeye yönelik Peabody Resim Kelime Testi (PRKET), Türkçe İfade Edici
ve Alıcı Dil Testi (TİFALDİ) ve Türkçe Erken Dil Gelişim Testi (TEDİL) kullanılabilir. Dördüncü aşama
olan konuşmanın değerlendirilmesinde sesletim ve ses bilgisel olarak konuşmanın içeriği (ifade edici dil) ile
akıcılığı değerlendirilir. Sesletim ve ses bilgisini değerlendirmeye yönelik ülkemizde Ankara Artikülasyon
Testi ve Türkçe Sesletim-Ses Bilgisi Testi bulunmaktadır. İfade edici dilin incelenmesi, ortalama sözcük
uzunluğunun belirlenmesi ve sosyal (pragmatik) dilin belirlenmesine yöneliktir. Pragmatik Dil Becerileri
Envanteri ile dilin sosyal boyutu değerlendirilir (Türkbay, 2008; Türkbay, 2016).
Özgül Dil Bozukluğunda Gidişat
Çocuklarda dil bozukluklarının tanımlanması amacıyla oluşturulan multidisipliner bir çalışma grubu olan
CATALISE grubu, geç konuşan (18-24 ay arasında sınırlı kelimesi olan) çocukların çoğunlukla yaşıtlarını
yakaladığını; bununla beraber dili anlamada da zorluk yaşayan, mimiklerini az kullanan ve ailesinde dil
about:blank 36/271
bozukluğu olan çocukların daha riskli olduğunu bildirmiştir (Bishop, 2017). Gelişimsel tip özgül dil
bozukluğu olan çocukların %50-80 kadarı okul öncesi döneme kadar normal düzeyde dil becerileri
kazanırlar. Bu çocukların az bir kısmı hafif düzey okuma güçlüğü yaşayabilir. Edinsel tipte ise altta yatan
tıbbi-nörolojik bozukluğa göre seyri değişebilir.
Özgül Dil Bozukluğunda Tedavi ve Yönetim
Gelişimsel tip özgül dil bozukluğu tedavisinin zamanlaması konusunda net bir uzlaşı yoktur. Bazı uzmanlar,
konuşma gecikmesi olan küçük çocuklarda erken dönemde bekle ve gör tutumunu savunmaktadır; çünkü
çoğunluğu okul öncesi yaşlarda normal dil gelişim düzeyine ulaşırlar. Müdahalenin sadece inatçı özgül dil
bozukluğu olan 4-5 yaşındaki çocuklara yapılması gerektiğini vurgularlar. Diğer uzmanlar ise erken
müdahalenin sonraki dönemde ortaya çıkabilecek dil, akademik ve davranışsal güçlükleri önlemek ya da
azaltmaya yarayacağını savunmaktadırlar. Çocuklarda dil gelişiminin herhangi bir tedavi girişimi olmasa da
4-5 yaş civarında önemli ilerleme gösterebildiği bilinse de tedavide genel temel yaklaşım dil-konuşma
terapileridir. Terapiler planlanırken, genel yaklaşımlar yerine problemin ayrıntılı analizi sonucu çocuk ve
ailesinin ihtiyacı belirlenerek bireyselleştirilmiş yöntemler uygulanması amaçlanmaktadır. Terapötik
yaklaşımların okul öncesi dönemde ve daha büyük çocuklarda etkili olduğu gösterilmiştir; ancak dil
bozukluğu ağır olan, hem alıcı hem de ifade edici dilde bozukluğu bulunan çocuklarda bozukluğun daha
kalıcı olabileceği düşünülmektedir. Erken müdahalenin etkinliğini değerlendiren çalışmaların ortak bir
yaklaşım geliştirmeye yardımcı olacağı düşünülmüştür (Türkbay, 2016).
3.2.2. Konuşma Sesi Bozukluğu (Sesletim-Artikülasyon Bozukluğu)

Sesletim bozukluğunun temel özelliği, kişinin yaşına ve gelişim dönemine uygun olarak konuşmasında
beklenen düzgünlüğün ve ses uyumunun olmamasıdır. Ses birimlerinin atlanması, eklenmesi, değiştirilmesi
ve telaffuz sorunları ile konuşmanın anlaşılabilirliğinin bozulması DSM-5’te konuşma sesi bozukluğu olarak
adlandırılmıştır; ancak konuşma bozukluğuna neden olacak anatomik, yapısal, fiziksel, işitsel, nörolojik
sorun olmaksızın ortaya çıkması gerekmektedir (APA, 2013). Sesin uyumsuz çıkması ve kullanımı, yanlış
vurgulama ya da düzenlemelerdeki bozukluklar şeklinde olabilir (örn.; /k/ sesi yerine /t/ sesinin kullanılması).
Sessiz harflerin söylenememesi gibi bazı atlamalar (örn.; çatal yerine çat, Ahmet yerine Amet) yapılabilir.
Sesler unutulabilir diğer seslerle yer değiştirebilir (örn.: kaç yerine çak, kitap yerine kipat) ya da bozulur.
Konuşma sesleri çıkarma ile ilgili zorluklar okul başarısını, mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi
engeller.
Normal gelişim gösteren bir çocuğun üç yaşında m, n, g, b, p, h, t, k, d’yi; dört yaşında f, y, ç, ş, z’yi; beş
yaşında, s ve r’yi doğru telaffuz etmesi beklenir. Konuşma sesi bozukluğunda sıklıkla gelişimsel olarak geç
kazanılan r, ş, t, ç, j, f, v, s, z fonemleri etkilenir. Bu bozukluk aynı zamanda heceler ve sözcükler içindeki
seslerin sıralanma ve seçilme hatalarını da içerebilir. Bu çocuklarda en sık ses atlamaları görülür ve genelde
sözcük sonundadır. Yanlış söyleyiş tiplerinden en ciddisinin ses atlamaları, ikinci olarak ses yer
değiştirmeleri, en hafifinin ise ses çarpıtmaları olduğu düşünülmektedir (Koyuncu ve Mercan, 2019).
about:blank 37/271
Konuşma sesi bozukluğu olan çocukların çıkaramadığı veya yanlış çıkardığı sesler kelimenin başında,
ortasında veya sonunda olabilir.
Bu bozuklukta konuşma sesinin üretilmesinde bilinmeyen bir nedenle sorunlar gözlenir. Bu sorunlar aynı
zamanda işitme sorunlarından, konuşma düzeneklerinin yapısal anormalliklerinde (dudak-damak yarığı gibi)
ve nörolojik durumlardan da (örn.; serebral palsi ya da kafa travması) kaynaklanabilir. Bu gibi durumlar için
daha yaygın olarak “artikülasyon bozukluğu” terimleri kullanılır.
Sesletim bozukluğunun yaygınlığı, okul öncesi dönem için yaklaşık %3, 6-7 yaş çocuklarda %2, 17 yaş
ergenlerde ise %0,5 olduğu bildirilmektedir. Sesletim bozukluğu erkeklerde kızlara oranla daha sık
görülmektedir. Cinsiyet oranları 4/1 ile 1.5/1 arasında değişmektedir. Gelişimsel sesletim bozukluğu yüksek
ailesel kümelenme göstermektedir (Johnson ve Beitchman, 2007).
Tanı, ileri derecede bozukluğu olanlarda iki yaş kadar erken dönemde konulabilse de genelde dört yaşından
sonra konulur. Hafif ve orta ağırlıktaki vakaların büyük bir kısmında (%75) sesletimi müdahaleli veya
müdahalesiz olarak 6 yaşına kadar normale dönerken, düzelmemiş vakalarda 8 yaş sonrasında iyileşme
nadirdir. Orta ve ağır düzeydeki bozuklukta konuşma terapisi önerilir (Türkbay, 2016).
Okul öncesi dönemde sesletim bozukluğu olan pek çok çocuk, okul çağında konuşma sesinde olumlu
gelişmeler olsa dahi okuma ve yazma hataları yapma riski taşımaktadır.
Klinisyenler konuşulan sesin oluşum becerilerini değerlendirmesi için konuşma-dil uzmanına şu durumlarda
hastaları yönlendirmelidir:
(a) Hiç konuşması olmayan iki yaş çocuğu,
(b) Konuşması aile bireylerince çok güç anlaşılan üç yaş çocuğu,
(c) Konuşması arkadaşları ve yabancılarca güç anlaşılan dört yaş çocuğu,
(d) Konuşma güçlüklerinden dolayı sosyal etkileşimden kaçınan herhangi bir yaştaki çocuk,
(e) Çocuğun konuşmasından sıkıntı duyan ebeveyn ya da öğretmen,
(f) Sesletim becerilerinde ani bozulma gösteren çocuk.
Bu en son madde yeni gelişen bir nörolojik hasarın ilk işareti olabilir ve nörolojik değerlendirme gerektirir
(Johnson ve Beitchman, 2007).
about:blank 38/271
3.2.3. Konuşmada Akıcılık Bozukluğu (Kekemelik)
Bireyin konuşmasının gerek akıcılık gerekse zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan biçimde
bozulmasıdır. Konuşmanın doğal akışının bir biçimde kesintiye uğramasıdır. Bireyin istemsiz olarak sesleri
uzatması, kimi sesleri üretirken zorluk çekmesi, bir sesi, heceyi ya da sözcüğü tekrarlaması biçiminde
görülebilir. Kekemeliğin sıklığı yaklaşık %3’tür. Erkeklerde kızlara oranla 3-4 kat daha sık görülmektedir.
Başlangıç yaşı çoğunlukla 10 yaş öncesindedir. Kekemelik genellikle 5-6 yaş civarı belirginleşir. Korku, stres
gibi psikososyal etkenlerle tetiklenebilir (Türkbay, 2016).
Çocuklukta konuşma ve dil gelişiminin en hızlı olduğu dönemde başlayan ve edinsel beyin zedelenmesine
bağlı olmayan konuşmadaki akıcılık sorunları, gelişimsel kekemelik (idiopatik) olarak adlandırılır. Bu durum
ergenlikten önce başlar ve genellikle 2-5 yaşları arasında gözlenir. Gelişimsel tipe göre nadir olan, edinsel
tipte ise önceden akıcı konuşan bireylerde nörolojik ya da ruhsal nedenlere bağlı olarak kekeleme başlar.
İnme, kafa travması, diyaliz uygulaması gibi durumlar kekemeliğe yol açabilen beyin hasarları
oluşturabilmektedir (Onslow ve O'Brian, 2013). Duygusal travmalardan sonra da aniden kekeleme
başlayabilmektedir.
Kekemeliğin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Etiyolojide çocuğun konuşma akıcılığını bozmaya yatkın
kılabilecek genetik, nörofizyolojik ve psikolojik etkenler söz konusudur. Aile ve ikiz çalışmalarından
sağlanan bulgular kekemeliğin ailesel yatkınlık gösterdiği ve genetik faktörlerden etkilendiğini
savunmaktadır (Johnson ve Beitchman, 2007). Birinci derece akrabalar arasında kekemeliğin ortaya çıkma
riski genel topluma göre 2-3 kat daha fazladır. Kekemeliği olan bireylerin kız çocuklarının %10'unda, erkek
çocuklarının ise %20'sinde kekemeliğin görüldüğü bildirilmektedir. İkiz çalışmalarında monozigot ikizlerde
konkordansın yüksek olduğu görülmüştür. Monozigotlarda konkordans %77 iken dizigotlarda %32 olarak
bulunmuştur. Kekemelikte genetik ile çevrenin etkileşimi oldukça belirgindir (Onslow, 2013; Türkbay, 2016).
Kekemelik küçük çocuklarda sıklıkla ortaya çıkan konuşmanın akıcılığındaki doğal aksaklıklardan ayırt
edilmelidir. Normal sınırlarda akıcı olmayan konuşmayı yeni başlayan kekemelikten ayıran etkenler kesintiye
uğrayan konuşma örüntüsünün hem tipi hem de sıklığıyla ilgilidir. Kekeleyen çocuklar çoğunlukla kelimenin
tamamı ya da bir parçasını tekrar etme, duyulan ya da duyulmayan ses uzatımları, parçalanmış ve bölünmüş
kelimeler gösterirken normal sınırlarda akıcı olmayan konuşması olan çocuklar sıklıkla tam kelime ya da
cümlecik tekrarı gösterirler. Karmakarışık hızlı konuşma bozukluğunda (cluttering) ise hızlı konuşma,
konuşmanın anlaşılabilirliğinde azalma ve sıklıkla iç içe girmiş kelimelerle konuşma söz konusudur. Sıklıkla
belirgin dil bilgisi ve söz dizimsel hataların varlığı ve herhangi bir ses ya da sözcüğü söylemede korku ya da
konuşma bozukluğunun bile farkında olunmadığı bir durumdur. Karmakarışık hızlı konuşmayı kekemelikten
ayıran özelliklerden bir tanesi bireyin kendini denetlemesi ve genel farkındalıktır. Öğrenme bozuklukları ile
de ilişkili olan karmakarışık hızlı konuşma bozukluğu 2-8 yaşlarında başlar ve olguların üçte ikisi ergenlik
dönemine kadar düzelir.
Kekemeliğin tedavisi: Kekemeliğe müdahale değişik yaş dönemleri için farklı yaklaşımlar şeklinde olur.
Okul öncesi dönemde iyileşmenin büyük oranda gerçekleşmesi ve çocuğun konuşması üzerine odaklanması
kaygısı nedeniyle okul öncesi çocuklara yönelik doğrudan terapötik müdahale yapılıp yapılmaması
konusunda uzmanlar ikiye bölünmüşlerdir. Çoğu uzman tarafından tercih edilen birinci yaklaşımda dolaylı
müdahale yöntemleri kullanılır. Bu çerçevede aile danışmanlığı ve çevrenin uygun hâle getirilmesini içeren
yaklaşımlar sunulur. Bu yaklaşım, anne-babanın rahat ve telaşsız konuşma ortamlarını sağlayıcı ve ev
ortamında iletişim güçlüklerini azaltıcı teknikleri içerir. Bu bağlamda ailelere, çocuğun konuşma akıcılığı
bozulduğunda üzerinde durmamaları söylense de ailelerin çoğu bu durumu göz ardı edememekte ve çocuğun
konuşmasına gerek sözel gerekse duygusal tepkileri ile müdahale etmektedirler. Çocuğa konuşması
konusunda baskı yapılmaması, kelime ya da cümlelerinin düzeltilmemesi ve tamamlanmaması, kendini
rahatça ifade etmesine olanak tanınması, konuşurken sabırla dinlenmesi ve çocuğun dikkatinin konuşması
üzerine çekilmemesi gibi öneriler verilmektedir. Alay etme, utandırma, zorlama gibi tutumlardan kaçınılması
gerektiği üzerinde durulur. Ailenin aşırı titiz, düzenli, denetimci ve kuralcı tutumlarının gevşetilmesi önerilir.
İkinci yaklaşım ise çocukların ebeveynlerine davranışsal teknikleri uygulamaları ve çocuğun gündelik
konuşma ortamında kekemelikten bağımsız sözel iletişime yönlendirmeleri öğretilir. Dolaylı yaklaşımların
yetersiz kaldığı durumlarda ve daha büyük yaştaki çocuklara konuşma terapisi uygulanır. Kekemeliğin özgün
bir ilaç tedavisi yoktur. Kaçınma davranışlarının ve kaygının yoğun olduğu durumlarda serotonin geri alım
inhibitörlerinden yararlananların olabildiği bildirilmektedir.
about:blank 39/271
Kekemelik başlangıçta şiddet açısından değişkenlik gösterebilir; bu nedenle gelişimin seyri sabit değildir.
Başlangıç döneminde günler ve haftalar içinde az derecede ya da hiç konuşma güçlüğü olmadan geçer.
Müdahaleli veya müdahalesiz gelişimsel kekemeliği olan çocukların %90’ı tamamen iyileşirken; geç
başlangıç yaşı, kekemeliğin süresi, ailede kalıcı kekemelik öyküsü, fonolojik bozukluk varlığı, konuşma
gecikmesi, dil ve iletişim becerilerinde gerilik, erkek cinsiyet gelişimsel kekemeliğin kalıcılığı için risk
faktörleridir. Okul öncesi dönemde ünsüz harflerin telaffuz yeteneği ve kelime dışı tekrar yeteneğinin iyi
olması kekemeliğin iyileşmesini öngörücü faktörlerdir (Koyuncu ve Mercan, 2019; Spencer ve Weber-Fox,
2014). İyileşme bir kısmında kendiliğinden, bir kısmında minimal bir terapi ile olur, geri kalan ise
yoğunlaştırılmış terapileri gerektirir. İyileşme oranı kızlarda erkeklere oranla önemli derecede daha sıktır.
Ergenlikten sonra tam iyileşme nadirdir. Hangi çocuğun iyileşeceğini kestirmek ve iyileşmede spontanlığın
ya da konuşma terapisinin etki boyutunu tahmin etmek güçtür (Türkbay 2016).
3.2.4. Toplumsal İletişim Bozukluğu

Bu bozuklukta birincil zorluk dilin sosyal kullanımındaki güçlüktür. Dilin sosyal ortama ve bağlama göre
değişiklik gösterdiğini bilemezler. Toplumsal iletişim bozukluğu, sözel ve sözel olmayan iletişimin sosyal
yönündeki zorlukla ilişkili yeni bir DSM-5 tanısıdır (APA, 2013). Bu bozuklukta bireyler; toplumsal amaçlı
dil kullanımında, sosyal iletişimi başlatmak ve sürdürmekte, sosyal karşılılıkta, konuşmada sıra almada,
konuyu takip etmede, uygun karşılık vermede sorun yaşarlar. Konuşan kişinin niyetini, sosyal ipuçlarını,
şaka, deyim, metafor, mecazi anlatımı anlamada zorlanırlar. Sohbet sırasında karşıdakinin sıkıldığını
anlamayabilir, konuyu saptırabilirler. Ayrıca konuşma sesini ayarlayamayabilirler. Vücut dili, jest, mimik, göz
kontağı gibi sözel olmayan iletişimde de problem görülür. Pragmatik dildeki bu problemler toplumsal iletişim
bozukluğunun ayrı bir tanı mı olduğu yoksa otizm spektrum bozukluğunun bir parçası mı olduğu tartışmasını
gündeme getirmiştir. Niteliksel olarak OSB’den farklı bulmayan çalışmalar vardır. Toplumsal iletişim
bozukluğunun OSB tanı kriterlerini karşılayacak kadar ağır olmayan, “neredeyse otizm” denecek hafif otizm
özellikleri olan kişilerin klinik ihtiyaçlarını karşılamak için kullanılan bir tanı olduğu ileri sürülmektedir
(Mandy, 2017). DSM-5 tanı kriterlerine göre, OSB’den ayıran en önemli kriterler, toplumsal iletişim
bozukluğunda sınırlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı davranışların, duyusal hassasiyet ve aynılıkta ısrarın
olmamasıdır (APA, 2013). Ayrıca ayırıcı tanıda sosyal anksiyete bozukluğu ile karışabilir; fakat sosyal
anksiyete bozukluğu olanların sosyal becerileri yaşına uygundur; ancak sosyal iletişim sırasında değişik
yorumlama hataları nedeniyle kaygı yaşarlar. Sosyal iletişim bozukluğunun tedavi yaklaşımında dilin
pragmatik özelliklerini geliştirme ve sosyal beceri eğitimleri temel bir yer tutar.
3.2.5. Tanımlanmamış İletişim Bozuklukları
Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik
alanlarında bozulmaya neden olan, iletişim bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu; ancak bunların
iletişim bozukluğunun ve nörogelişimsel bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı
ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış iletişim bozukluğu
kategorisi, iletişim bozukluğu ya da özgül bir nörogelişimsel bozukluk için tanı ölçütlerini karşılamamanın
özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli
Bölüm Özeti
• Dil, belli bir toplumda yaşayanlar tarafından üzerinde uzlaşmaya varılmış semboller ve bu sembollerin nasıl
bir araya getirileceğini gösteren kurallar bütünüdür.
• Kişiler arası iletişim sürecinde kullanılabilmesi için dilin sembollerinin bazı araçlar yoluyla
somutlaştırılması gerekir. Bu araçlara iletişim biçimi denir.
• İnsanlar arasında geçerli olan geleneksel iletişim biçimi, dilin sembollerinin sözel ifadeler ile seslendirildiği
motor eylem olan konuşmadır.
• Bu süreçlerin gelişimindeki sorunlar karşımıza dil ve konuşma bozuklukları şeklinde çıkmaktadır.
• Dil ve konuşma ile ilgili DSM-5 tanı sınıflandırmasında iletişim bozuklukları ana sınıfı altında yer alan
bozukluklar; özgül dil bozukluğu, konuşma sesi bozukluğu (sesletim-artikülasyon bozukluğu), konuşmada
about:blank 40/271
akıcılık bozukluğu (kekemelik), toplumsal iletişim bozukluğu ve tanımlanmamış iletişim bozukluğudur.
• Özgül dil bozukluğu olan çocuklar, yaşları ve gelişim düzeylerinden beklenen beceri düzeyinde kelimeler
ve cümleler ile düşüncelerini ifade etmekte güçlük yaşarlar. Başkalarının konuşmalarını anlamaları ise
yaşlarına uygundur ve en sık görülen dil ve konuşma bozukluğudur.
• Sesletim bozukluğu olan çocuklar ise sesleri atlama, değiştirme ya da düzensiz söylemeleri nedeniyle
konuşma seslerini düzgün şekilde üretemezler.
• Kekemelik bireyin konuşmasının gerek akıcılık gerekse zamanlama yönünden yaşına uygun olmayan
biçimde bozulmasıdır.
• Sosyal (pragmatik) iletişim bozukluğu ise dilin yapı ve içeriğinden ziyade işleviyle ilgili zorluklarla
karakterizedir.
• Dil konuşma bozukluklarının tanısı gelişimsel öykü ve klinik değerlendirme ile konulmaktadır ve gelişimsel
tarama testleri ile tanı desteklenmektedir.
• Tedavisi ve yönetiminde çocuğun yaşına göre değişmekle birlikte hafif düzeydeki bozukluklarda genellikle
spontan düzelme görülürken, orta-ağır düzeyde ise dil-konuşma terapisi önerilmektedir.
Kaynakça
Assous, A., Borghini, A., Levi-Rueff, M., Rittori, G., Rousselot-Pailley, B., Gosme, C., ... ve Robel, L.
(2018). Children with mixed developmental language disorder have more insecure patterns of attachment.
BMC psychology, 6(1), 54.
Bates, E. ve Dick, F. (2002). Language, gesture, and the developing brain. Developmental Psychobiology:
The Journal of the International Society for Developmental Psychobiology, 40(3), 293-310.
Bishop, D. V. M., Snowling, M. J., Thompson, P. A. ve Greenhalgh, T. (2017). Phase 2 of CATALYSE: A

multinational and multidisciplinary Delphi consensus of problems with language development: Terminology.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58, 1068–1080. doi:10.1111/jcpp.12721
Johnson, C. J. ve Beitchman, J. H. (2008). Communication Disorders. Sadock, M. D., Benjamin J., Alcott V.
(8. Ed.). Kaplan and Sadock's Concise Textbook of Child andAdolescentPsychiatryiçinde (48-64). Lippincott
Williams &Wilkins.
Korkmaz, B. ve Sart, G. (2020). Dil ve Beyin Çocuklarda Dil ve Konuşma Bozuklukları. ABA Organizasyon
Eğitim Danışmanlık Yayıncılık.
Koyuncu, Z. ve Mercan, B. (2019). Konuşma ve Dile Özgü Nörogelişimsel Bozukluklar. İKSSTD, 11(1), 40-
46. 10.5222/iksstd.2019.76598
Lust, B. C. (2006). Child Language. New York: Cambridge University Press
Mandy, W., Wang, A., Lee, I. ve Skuse, D. (2017). Evaluating social (pragmatic) communication disorder.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(10), 1166-1175.
Marrus, N. ve Hall, L. (2017). Intellectual disability and language disorder. Child and Adolescent Psychiatric
Clinics, 26(3), 539-554.
McCauley, R. (2001). Language Disorders in Children, New Jersey: Lavrence Arlbaum Associates
Publishers.
Onslow, M. ve O'Brian, S. (2013). Management of childhood stuttering. Journal of paediatrics and child
health, 49(2), E112-E115.
about:blank 41/271
Spencer, C. ve Weber-Fox, C. (2014). Preschool speech articulation and nonword repetition abilities may
help predict eventual recovery or persistence of stuttering. Journal of fluency disorders, 41, 32-46.
Sunderajan, T. ve Kanhere, S. V. (2019). Speech and language delay in children: Prevalence and risk factors.
Journal of Family Medicine and Primary Care, 8(5), 1642.
Toppelberg, C. O. ve Shapiro, T. (2000). Language disorders: A 10-year research update review. Journal of
the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(2), 143-152.
Türkbay, T. (2008). Konuşma ve Dile Özgü Gelişimsel Bozukluklar. F. Ç. Çuhadaroğlu (Ed.), Çocuk ve
Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde (216-231). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Türkbay, T. (2016). Konuşma ve Dile Özgü Gelişimsel Bozukluklar. A. A. Pekcanlar ve E. S. Ercan

(Ed.),Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Ünite Soruları
Soru-1 :
En sık karşılaşılan dil-konuşma bozukluğu hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Özgül dil bozukluğu
(B) Sesletim bozukluğu(konuşma sesi bozukluğu)
(C) Tanımlanmamış iletişim bozukluğu
(D) Sosyal (pragmatik) iletişim bozukluğu
(E) Konuşma akıcılık bozukluğu (kekemelik)
Cevap-1 :
Özgül dil bozukluğu
Soru-2 :
Özgül dil bozukluğunun okul çağındaki çocuklarda yaygınlığı ne kadardır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) %1-2
(B) %3-7
(C) %10
(D) %15
(E) %20
Cevap-2 :
about:blank 42/271
%3-7
Soru-3 :
Aşağıdaki bozukluklardan hangisi konuşma sorunu ya da gecikmesinin nedenlerinden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Zihinsel yetersizlik
(B) İşitme kaybı
(C) Bilingualizm
(D) Otizm spektrum bozukluğu
(E) Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
Cevap-3 :
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
Soru-4 :
Konuşma akıcılığı bozukluğu (kekemelik) ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Kız çocuklarında erkeklere göre daha sık görülmektedir.
(B) Kekemeliğin spontaniyileşme oranı %80’dir.
(C) Ailesel geçiş yüksek orandadır.
(D) Genellikle 10 yaşından önce başlar.
(E) Çocukluk çağında görülme sıklığı yaklaşık %3’tür
Cevap-4 :
Kız çocuklarında erkeklere göre daha sık görülmektedir.
Soru-5 :
Sesletim bozukluğu (konuşma sesi bozukluğu) özellikle hangi çağdaki çocuklarda sık rastlanan bir
bozukluktur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Bebeklik dönemi
(B) Orta ergenlik dönemi
(C) Geç ergenlik dönemi
(D) Yeni doğan dönemi

about:blank 43/271
(E) Erken çocukluk ve ilköğretim dönemi
Cevap-5 :
Erken çocukluk ve ilköğretim dönemi
Soru-6 :
I- Konuşma bozukluklarının çoğu kalıcıdır.

II-Konuşma bozukluğu olan çocukların çoğu bu zorluklarının farkındadırlar.
III-Konuşma bozuklukları herhangi bir tedavi-müdahale olmadan düzelmezler.
IV-Kekemeliği olan çocuklara konuşurken takıldıkları zaman mutlaka yardım edilmelidir.
V-Özgül dil bozukluğu veya sesletim bozukluğu olan çocuklarda işitme testi yapılması gerekebilir.
Konuşma bozukluğu olan çocuklar ve bu çocuklara yönelik yaklaşım açısından yukarıdakilerden

hangileri doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I,II,III
(B) II,III,IV
(C) III, IV,V
(D) I,III,IV
(E) II,IV, V
Cevap-6 :
I,III,IV
Soru-7 :
Bir çocuğun konuşma engelli olarak kabul edilebilmesi için konuşmanın bazı özelliklerinde sorun
yaşaması gerekir. Aşağıdakilerden hangisi bu sorunlardan değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Konuşma akışının bozuk olması
(B) Konuşma seslerinin tam olarak çıkmaması, anlaşılmaması
(C) Sesin çıkarılışının, ritminin ve vurgularının bozuk olması
(D) Sergilenen konuşmanın bireyin yaşına ve fiziksel yapısına uygunsuzluğu
(E) Yüksek sesle konuşması
Cevap-7 :
Yüksek sesle konuşması
Soru-8 :
Aşağıdakilerden hangisi dil ve konuşma bozukluğuna karşı alınabilecek önlemlerden biri değildir?
about:blank 44/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) Konuşma gelişimi dönemlerinde uygun ortamlar hazırlanmalı
(B) Çocuk konuşurken nasıl konuştuğuna yoğunlaşmalı
(C) Aile içi problemler gerekirse uzman yardımı alınarak çözülmeli
(D) Yetişkinler iyi model olmalı
(E) Yeterli ve dengeli beslenilmeli
Cevap-8 :
Çocuk konuşurken nasıl konuştuğuna yoğunlaşmalı
Soru-9 :
Dil ve konuşma bozuklukları ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Gecikmiş konuşması olan çocukların kısıtlı sözcük dağarcıkları vardır.
(B) Kekemeliği olan çocukların tutumlarında korku önemli rol oynamaz.
(C) 2-5 yaş arasındaki geçici kekemelik döneminde çocuk hemen kekeme olarak etiketlenmemelidir.
(D) Sesletim bozukluğu uygun eğitim ortamı sağlandığı zaman düzeltilebilecek bir problemdir.
(E) Konuşma organlarındaki bir takım yapısal bozukluklar artikülasyon bozukluğuna neden olabilir.
Cevap-9 :
Kekemeliği olan çocukların tutumlarında korku önemli rol oynamaz.
Soru-10 :
11-14 aylar arasında çocuklar cümle seslerine benzeyen bir dizi ses üretiminde bulunurlar. Bu
anlaşılmaz mırıltılar konuşmanın hangi döneminde görülmektedir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Gıgıldama
(B) Mırıldanma
(C) Jargon
(D) Tek sözcük
(E) Yenidoğan
Cevap-10 :
Jargon
about:blank 45/271
about:blank 46/271
4. OTİZM SPEKTRUM BOZUKLUĞU

Giriş
Otizm spektrum bozukluğu (OSB), son yıllarda görülme sıklığı giderek artan ve toplumun önemli
sayılabilecek kesimini etkileyen nörogelişimsel bir bozukluktur. Son yıllarda yapılan çalışmalar sayesinde
OSB’ye yönelik bilgilerimiz günden güne artarken bozukluğa ilişkin aydınlatılmayı bekleyen bir o kadar soru
işareti mevcuttur. Araştırmacılar, OSB’nin sebepleri, klinik görünümü, tedavi ve müdahale yöntemleri, seyri
ve ilişkili olduğu diğer psikiyatrik bozukluklarla ilgili çalışmalarını hâlen sürdürmektedir. “İnsan insanın
şifasıdır” sözünden hareket ederek insani ilişkiler kurmanın ve birlikte yaşamanın iyileşmenin temeli
olduğunun bilinciyle sosyal ve iletişimsel alan gibi yaşamın en temel alanlarından birinde zorluk yaşayan
otizmli bireyleri anlamanın ve desteklemenin birbirimizin şifası olacağına inanmaktayız. Bu amaçla
kitabımızın bu bölümünü otizm spektrum bozukluğunu tanımak, otizmli çocuk ve ergenlerin hayatlarına ışık
tutmak amacıyla hazırladık. Farklılıklarımızla var olabilmek temennisiyle.
4.1. Tanım ve Tarihçe

Otizm spektrum bozukluğu (OSB), belirtileri erken çocukluk çağında başlayan sosyal-iletişimsel alanda
belirgin yetersizlikler, sınırlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı davranışlar ile seyreden nörogelişimsel bir
bozukluktur (APA, 2013). Otizm terimi klinik bir tablo olarak ilk kez 1943 yılında bir çocuk psikiyatristi olan
Leo Kanner tarafından tanımlanan 11 olguyla gündeme getirilmiştir. Kanner (1943), bu çocuklarda insanlarla
ilişki kurma güçlüğü, insanlardan ziyade nesnelere yönelme, ekolali (başkası tarafından söylenileni tekrar
etme), zamirlerin yanlış kullanılması (kendinden “ben” diye bahsetmek yerine “o” olarak bahsetmek gibi),
tekrarlayıcı ve amaçsız davranışlar, rutine bağımlılık ve değişime direnç gibi belirtilerden söz ederek bu
durumu çocukluk çağı otizmi olarak adlandırmıştır.
Otizm olarak tanımlanan bu klinik görünümün ayrı bir bozukluk olarak kullanılmaya başlanması otizmin
1980 yılında psikiyatri tanı sistemlerine girmesiyle olmuştur. Sonraki yıllarda bozuklukla ilgili yeni bilgiler
ve araştırmalar ışığında gerek adlandırma, gerek klinik özellikler ve alt gruplarla ilgili düzenlemelere
gidilmiş ve en son 2013 yılında Amerikan Psikiyatri Derneği (APA) tarafından yayımlanan Hastalıkların
Tanımlanması ve Sınıflandırılması El Kitabında (DSM-5) bu klinik tablodan “otizm spektrum bozukluğu”
olarak bahsedilmiştir. DSM-5 ile birlikte önceleri erken bebeklik otizmi, çocukluk otizmi, Kanner’ın otizmi,
yüksek-fonksiyonlu otizm, atipik otizm, başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk, çocukluk
çağı dezintegratif bozukluğu ve asperger bozukluğu gibi alt gruplar veya tanımlar otizm spektrum bozukluğu
olarak tanımlanan bir şemsiye altında birleştirilmiştir. Burada spektrum kavramı, birbirinden farklı sebeplere
bağlı olarak ortaya çıkan, ortak klinik belirti ve görünümlere sahip olup farklı şiddetlerde seyreden otizm
tablolarını ifade etmektedir. Bu anlamıyla otizm spektrum bozukluğu bir gökkuşağına benzetilebilir. Tıpkı,
beyaz ışığın farklı derecelerde kırılmasıyla gökkuşağında farklı dalga boylarındaki farklı renklerin oluşması
gibi, otizm spektrum bozukluğu da tek tip bir bozukluktan ziyade, farklı etiyolojik zeminde gelişebilen, farklı
şiddetteki benzer belirtilerle seyreden heterojen bir grup bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Otizmli bir birey
sosyal-iletişimsel alandaki belirtiler veya kısıtlı ya da tekrarlayıcı davranışlarının şiddetine bağlı olarak
spektrumun hafif, orta ya da ağır seyreden tarafında bulunabilir. Bu durum ileride bahsedileceği gibi otizmli
bireyler arasında belirtilerin görünümü, tedavi/müdahale yöntemleri ve bozukluğun gidişatı hakkında
birtakım farklılıklara neden olmaktadır.
about:blank 47/271
Şekil 12. Otizm spektrum bozukluğu (OSB)
about:blank 48/271
4.2. Epidemiyoloji
Kanner’ın 1943’te otizmi klinik bir tablo olarak tanımlamasından 1970’li yıllara kadar geçen sürede otizmin
toplumda seyrek görülen bir bozukluk olduğu kabul edilmekteydi. 1980’li yıllara gelindiğinde ise otizmin
sanıldığı kadar nadir görülen bir bozukluk olmadığı anlaşılmaya başlanmıştır. Amerika Birleşik
Devletleri’nin Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi’nin (Center for Disease Control and Prevetion, CDC)
2006 yılı otizm raporuna göre otizmin yaygınlığı 1/150 iken aynı oran 2012 yılında 1/88, 2016 yılında ise
1/54 olarak bildirilmiştir (Kim, 2011; Thomaidis ve ark., 2020). Otizmin sıklığındaki bu artışın sebebi tam
olarak bilinmese de bu alanda yapılan araştırmalar; tanı kriterlerinde yapılan değişimler, hastalık hakkında
daha fazla bilgi sahibi olma, sosyal değişimler ve çevresel risk faktörlerin etkisi (özelikle ebeveyn olma
yaşının önceki nesillere oranla artışı, çevre kirliliği, gebelikte sigara-alkol-madde kullanımı vb.) gibi
sebeplerin bu artışa yol açabileceğini düşündürmektedir (Mukaddes, 2017).
OSB her türden etnik köken ve sosyoekonomik düzeyde görülebilen bir bozukluktur. Cinsiyet açısından
bakıldığında OSB’nin erkeklerde kızlardan 3-4 kat daha fazla görüldüğü birçok çalışmada bildirilmektedir
about:blank 49/271
(Maenner, Shaw ve Baio, 2020). Bu farklılığın nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte erkeklerin beyin ve
sinir sistemlerinin genetik ve çevresel riskli durumlara daha açık olduğu, bu durumun erkekleri OSB’ye daha
yatkın hâle getirdiği düşünülmektedir.
Şekil 13. Yıllar içinde otizm prevalans oranları
4.3. Etiyoloji
OSB, beynin gelişimsel bir bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Bugünkü bilgilerimizle OSB’ye yol açan
sebepler henüz tam olarak aydınlatılamamakla birlikte OSB’nin oluşumunda farklı birçok faktörün etkili
olduğu bilinmektedir. Bu faktörlerden özellikle genetik faktörlerin ağırlıklı olarak etkili olduğu; bunun
yanında çevresel faktörlerin de genetik faktörlerle birlikte OSB’nin oluşumunda rol oynayabileceği kabul
edilmektedir.
Genetik faktörler: Son yıllarda OSB’nin genetik kökenini araştıran artan sayıdaki çalışmalar, OSB’nin
genetik ve ailesel yatkınlıkla ilişkili olduğunu bildirmiştir. OSB psikiyatrik bozukluklar içerisinde en yüksek
genetik geçişe sahip bozukluklardan biridir. Aile ve ikiz çalışmalarında kalıtsallık oranının %74-93 arasında
olduğu bildirilmiştir (Lord ve ark., 2018). OSB poligenetik bir hastalık olmakla birlikte olguların ancak %10-
20’sinde tanımlanabilen bir genetik anomali veya hastalık söz konudur (örneğin; Fragil-X sendromu,
tüberoskleroz, nörofibromatozis). OSB olan bir çocuğun varlığında, sonraki doğan çocuğun OSB olma riski
%5-20 arasında değişmektedir (Lord ve ark., 2018). Otizmli bir çocuğun tek yumurta ikizinin de otizmli olma
olasılığı farklı çalışmalarda %36-91, çift yumurta ikizinin otizmli olma olasılığı ise %5 olarak gösterilmiştir.
Bu bulgular otizmin tek bir gendeki hata ya da değişim yerine, birçok genin karmaşık etkileşimi sonucu
oluşabileceğini akla getirmektedir (Rutter, 2005).
Çevresel faktörler: OSB’nin son yıllarda görülme sıklığının artması yaşam koşullarındaki ve çevresel
şartlardaki değişimin etkisini ön plana çıkartmaktadır. Konuyla ilgili çalışmalar; sıklıkla ileri anne ve baba
about:blank 50/271
yaşı, annenin hamilelikte geçirdiği enfeksiyonlar, civa ve tarım ilaçlarına maruziyet, hava kirliliği, D vitamini
eksikliği, yardımcı üreme teknikleri ve aşılara odaklanmıştır. Bu faktörlerden otizmle ilişkili olarak en çok
kabul görenler ileri baba ve anne yaşı olmaktadır. İleri baba ve anne yaşının tek başına otizm için bir sebep
olmadığı; ancak otizm için artmış risk ve yatkınlıkla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Sıklıkla üzerinde
durulan bir başka konu olan aşılar ise otizme yatkınlaştırıcı bir risk faktörü olarak kabul edilmemektedir.
Yapılan çalışmalarda otizm ile aşılar arasında bir ilişki bulunmamakta, hatta aşılara bu sebeple ara veren
ülkelerde o dönem otizm sıklığında artış görüldüğü bildirilmektedir (Uchiyama, Kurosawa ve Inaba, 2007).
Özetle; OSB ağırlıklı olarak genetik faktörlerin rol oynadığı, çevresel faktörlerin birtakım genlerle etkileşim
sonucunda etki gösterebildiği ya da genetik faktörlerin bireyleri çevresel maruziyete yatkın hâle getirebildiği,
beynin erken evrelerinde gerçekleşen bir gelişim bozukluğudur.
Otizm ve Ekran Maruziyeti İlişkisi
OSB’nin televizyon-tablet gibi elektronik cihazlara uzun süreli maruz kalma neticesinde ortaya çıkabileceği
ile ilişkili sorular ebeveynler tarafından sıkça gündeme getirilmektedir; ancak OSB, büyük ölçüde genetik
etkilerle ortaya çıkan bir nörogelişimsel bir bozukluktur. Çevresel faktörlerde sıklıkla doğum öncesi dönemde
etki ederler. OSB olan çocukların az bir kısmında aileler çocuklarını belirli bir aya kadar (genellikle 18 ay)
normal bir bebek olarak ifade etseler de otizm gerçekte doğumdan itibaren var olan bir durumdur. Bu
durumda çocuktaki otizm belirtilerinin anlaşılması, fark edilmesi zaman alabilir. OSB olan çocuklar her türlü
ekrana karşı sıklıkla aşırı ilgi gösterirler. Özellikle; reklam, klip, şarkı gibi tekrarlayan içeriklere
meraklıdırlar. Dolayısıyla bu çocuklarda ekrana olan aşırı ilgi otizmin sebebi olmaktan ziyade otizmle ilişkili
bir davranış olarak düşünülebilir. Bu çocuklarda ekran maruziyeti otizmin sebebi olmasa da otizmle ilişkili
birtakım durumların veya belirtilerin kötüleşmesine yol açan veya çocuğun olumlu anlamda ilerleme
göstermesini engelleyen bir etken olabilir.
Ekran (televizyon, bilgisayar, tablet, telefon vs.) maruziyeti doğası itibariyle insan insana etkileşimi azaltarak
çocuğun sosyal ve dil gelişimini olumsuz etkileyebilen önemli bir faktördür. Normal gelişim sürecinde bir
çocuğun dil ve sosyal becerilerinin gelişmesi ancak yeterli ve kaliteli insan ilgi ve ilişkisiyle mümkündür.
Aşırı bir şekilde ekrana maruz kalan bir bebek veya çocuk en hafif şekliyle bu süre içinde insan ilgi ve
ilişkisinden mahrum kalmaktadır. Böyle bir durumda ekran çocuğun ihmal edilmesinin bir şekli veya sonucu
olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tür durumlarda ebeveynler veya bakıcılar çocuğu oyalamak, sakinleştirmek
veya eğlendirmek için bebeklikten itibaren uzun süreli ekran karşısına bırakarak çocuğu sosyal ve duygusal
olarak ihmal ettiklerinin farkında olmayabilirler. Bu çocukların önemli bir kısmında ekrana maruz bırakılmak
dışında başka birtakım ciddi ihmal ve kötü bakım öyküsü de söz konusu olabilir. İşte böylesi bir ihmal ve
kötü bakım çocukta önemli birtakım gelişimsel sorunlara yol açabilir. Dolayısıyla buradaki önemli nokta
çocuğun sadece ekrana maruz kalması değil, maruz kaldığı ihmal ve kötü bakımdır. Bu çocuklardaki
gelişimsel sorunlar bazı durumlarda otizm kadar belirgin bile olabilir. Bununla birlikte söz konusu gelişimsel
sorunlar kötü bakım ve ihmalden kaynaklandığı için otizme benzese bile otizm olarak tanılanmaz. Bu tür
olgularda sıklıkla “tepkisel bağlanma bozukluğu” tanısı konulmaktadır. Tepkisel bağlanma bozukluğu,
otizmden farklı olarak doğru bir bakım ve ilgiyle daha hızlı ve belirgin bir düzelme gösterirler. Sonuç olarak
tek başına ekran maruziyeti otizme yol açmasa da bebeklikten itibaren başlayan ve uzun süreli devam eden
ekran maruziyeti birtakım gelişimsel sorunlara veya gecikmelere yol açabilir. 2 yaş öncesi çocuklar mümkün
oldukça her türlü ekrandan uzak tutulmalıdır. Çocukları oyalama, eğlendirme veya zaman geçirmek için
kullanılacak olduğunda ekran süresinin aşırıya kaçmaması, ekrana maruz kaldığı esnada veya diğer
zamanlarda çocuğun sosyal ve duygusal olarak ihmal edilmemesi önemlidir.
4.4. Otizm Spektrum Bozukluğunda Klinik Özellikler

Otizm spektrum bozukluğunda klinik belirtiler temel olarak toplumsal-iletişimsel alanda yetersizlik ile
tekrarlayıcı, törensel hareket ve davranışlardan oluşur. Bu belirtilerin çoğunluğu erken gelişimsel dönemde
başlar ve günlük hayattaki işlevleri olumsuz etkiler; ancak bu belirtiler otizmin şiddetine, otizmli bireyin
gelişimsel özellikleri, zekâ ve dil becerilerine bağlı olarak her zaman erken çocukluk döneminde fark
edilemeyebilir (Mukaddes, 2017). Bu sebeple hem OSB belirtilerini doğru olarak bilmek hem de OSB
belirtilerinin yaş ve gelişim düzeyine göre hangi belirti veya özelliklerde göründüğünü anlamak önemlidir.
about:blank 51/271
Bu kısımda önce OSB’nin temel belirtileri DSM-5 tanı ölçütleri üzerinden tanıtılacak, sonrasında gelişim
dönemlerine göre OSB belirtilerin görünümü ele alınacaktır.
Şekil 14. DSM-5 tanı ölçütleri
Toplumsal-duygusal karşılık vermede yetersizlik (A.1): OSB’li bireyler toplumsal iletişimde, duygusal ve
sosyal etkileşimde belirgin zorluklar yaşarlar. Normal gelişimli bireylerin hayatın doğal akışı içinde
kolaylıkla edindiği “karşılıklı iletişim kurmak ve iletişimi sürdürmek” otizmli bireyler için oldukça güçtür.
Bu bireylerin küçük yaşlardan itibaren yaşıtlarıyla ve diğer insanlarla olan etkileşimi, duygusal alışverişi ve
düşünce paylaşımı kısıtlıdır. Belli bir konuşma ya da sohbeti kendiliğinden başlatmak, sohbeti olağan
akışında (karşısındaki konuşurken susmak ve o susarken konuşmaya başlamak gibi) ve uygun biçimde
sürdürmek, ilgi ve duygularını diğerleriyle paylaşmak, başkalarının ilgi ve duygularını anlamak bozukluğun
şiddetine göre değişmekle birlikte bu durum bireylerin en önemli zorluk alanlarıdır. Otizmli bireyler yeni
biriyle karşılaşma ve ayrılmalarda “merhaba, günaydın, nasılsın, güle güle vb.” ifadeleri kullanmada
yetersizlik gösterir, bu beceriye sahip olan OSB’lilerde dahi bu ifadelerin kullanımında tuhaflık ve
anormallikler görülür. Sosyal ilişkilerdeki kısıtlılık, bazı durumlarda anormal bir sosyal yaklaşım ve
yakınlaşma şeklinde kendini gösterebilir; yeni tanıştığı kişilerle sosyal ve fiziksel mesafeyi korumadan senli-
benli konuşma sergileyebilirler. Bazı durumlarda düşünce içeriği duygudan yoksundur, yaşamış olduğu bir
olayı duygu ifadesi katmadan karşısındakine aktarabilir.
Otizmli bireylerin bir kısmı dil becerilerinden tamamen yoksun olabilirken bir kısmında konuşma normalden
geç dönemde başlar, bir kısmında ise dil becerileri büyük ölçüde gelişmiş olabilir. OSB’li bireylerde dil
becerileri gelişmiş olsa dahi dilin sosyal amaçlar için uygun kullanımında yetersizlikler mevcuttur; bu
bireyler bağlama ve amaca uygun olmayan diyaloga girebilir, kısıtlı ilgi alanları sebebiyle sık ve tekrarlayıcı
sorular sorabilir, dilin dolaylı ve mecaz yönlerini anlamak ve kullanmakla ilgili sıkıntı yaşayabilir, mecazi bir
ifadeyi gerçek anlamıyla değerlendirebilirler (örneğin; ışıkları yak denildiğinde ışığın düğmesine basmak
yerine lambayı yakmayı anlamak gibi).
Toplumsal etkileşim için kullanılan sözel olmayan iletişimsel davranışlarda yetersizlik (A.2): Sözel
olmayan iletişim, pek çok bağlamda en az sözel iletişim kadar önemli ve gereklidir. OSB’li bireylerde ise
sözel iletişimdeki kısıtlılıkların yanında iletişimin sözel olmayan kısımlarında da yetersizlik ya da tuhaflık
mevcuttur. Bu bireyler, göz teması kurmada eksiklik/yetersizlik ya da tuhaflık; göz temasını uygun şekilde ve
sürede sürdürememe; ortak dikkat, jest, mimik ya da beden dili kullanmada yetersizlik ya da tuhaflık; ilgi
about:blank 52/271
duyulan bir şeyi parmakla işaret etmede eksiklik veya başkalarının kullandığı işaret dilini ve sözel olmayan
ifadeleri anlamlandırmada güçlük gösterirler. Bu bireylerde sözel olmayan iletişimin eksikliği ya da
yetersizliğine ek olarak iletişimin sözel ve sözel olmayan bileşenleri arasında da uyum-entegrasyon eksikliği
görülür. Hoşa giden bir konu hakkında konuşurken sevinçli olmak yerine donuk bir yüz ifadesi takınabilirler.
Normale yakın dil becerilerine sahip otizmli bireylerde dahi dilin sosyal etkileşimlerde mimik ve beden
diliyle birlikte uygun şekilde kullanılmasında yetersizlik görülür.
İlişki kurmak, sürdürmek ve anlamakta yetersizlik (A.3): OSB’li bireyler erken çocukluk yaşlarından
itibaren yaşıtlarıyla ilişki başlatma, oyun oynama, ortak bir oyuna katılmaya ilgi duyma konusunda kendi
kültür, yaş ve cinsiyetinden beklenene göre yetersizlik ya da farklılık gösterirler. Yakın arkadaşlık ilişkisi
geliştirme, sır paylaşma ya da sır tutma, hayali oyun kurma (mahsusçuktan ya da -mış gibi oyunlar; oyuncak
bebeğe yemek yedirmek, evcilikte belirli roller üstlenmek gibi) ya da oyun gereği hayali bir arkadaş
tasarlama gibi konularda zorluklar yaşarlar. Başkalarının arkadaşlık kurma girişimlerini ve sosyal ipuçlarını
anlamakta güçlük çeker, başkalarının kurduğu yakın arkadaşlık ve ilişkileri anlamlandıramayabilirler. Farklı
bir ortama girdiklerinde davranışlarını ortamın gerektirdiği gibi ayarlama konusunda güçlükleri bulunur (okul
ortamında evde davrandıkları gibi davranma), tanıdık ve tanıdık olmayan insanlarla ya da çocuk ve
erişkinlerle ilişki kurarken fark gözetmeleri gerektiğinin bilincinde olmayabilirler. Örneğin öğretmeniyle
konuşurken daha ciddi ya da saygılı, arkadaşlarıyla konuşurken daha çocuksu konuşması gerektiğinin
ayrımında sıklıkla olmazlar.
Şekil 15. Otizm spektrum bozukluğunun erken belirtileri. Bu belirtiler varlığında vakit kaybetmeden bir
çocuk psikiyatristi uzmanına danışılmalıdır.
Basmakalıp (stereotipik) veya tekrarlayıcı hareketler, nesne kullanımı ya da konuşma şekli (B.1):
OSB’li bireylerin önemli bir kısmında öne-arkaya sallanma, parmak ucunda yürüme, kanat çırpma tarzı el-
kol hareketleri, kendi etrafında dönme gibi tekrarlayıcı hareketler görülür. Stereotipik hareketler sıklıkla
çocukların sevinç, heyecan gibi yoğun duygulanımlar yaşadığı zamanlarda, ya da sosyal etkileşimden uzak
oldukları ve kendi başlarına oldukları zamanlarda görülür. Bu hareketler normal gelişim gösteren çocuklarda
da görülebilmekle birlikte normal gelişimli çocuklarda tekrarlayıcı hareketler 3-4 yaş civarında kaybolurken
otizmli çocuklarda ilerleyen yaşlarda da devam etme eğilimi gösterir. Basmakalıp ya da tekrarlayıcı motor
hareketlere ek olarak OSB’li bireylerde nesnelerin kendi işlevleri dışında, amacına uygun olmayan ve
tekrarlayıcı biçimde kullanımı da görülür. Oyuncak ya da oyuncak dışı nesneleri dizme, oyuncaklarla
oynamak yerine onları izleme, arabaları sürmek yerine tekrar tekrar tekerleğini döndürme otizmli çocuklarda
sıklıkla görülür. Stereotipik konuşma ise kelime ya da cümlelerin sık ve uygunsuz tekrarı, duyulanı aynı
şekilde tekrarlama (ekolali), konuşmanın monoton bir hâl alacak şekilde doğal akış ve melodisinin
kaybolması (disprozodi) şeklinde görülebilir. Bununla birlikte bu davranış veya belirtiler açısından OSB’li
çocuklar oldukça heterojen bir durum gösterirler. Bu belirtilerin hepsi, her çocukta, sürekli şekilde var olması
about:blank 53/271
gerekmez. Stereotipik hareket, nesne kullanımı ya da konuşma alt başlıklarından birkaçının var olması otizm
tanısı koyarken bu tanı ölçütünün karşılanması için yeterlidir.
Aynılıkta ısrar, rutinlere sıkı sıkıya bağlı olma veya ritüelleşmiş sözel ya da sözel olmayan davranışlar
(B.2): OSB’li bireyler bilişsel esnekliklerindeki yetersizlik sebebiyle başkalarınca normal karşılanan
durumlar ya da değişimler karşısında belirgin sıkıntı yaşarlar. Küçük değişimler ya da geçişler sırasında katı
ve kalıplaşmış düşünce örüntüleri sebebiyle (evdeki eşyaların düzeninin değişmesi, ebeveynlerden birinin
hastalanması, ebeveynlerin saç-sakal biçiminin değişmesi vb.) günlük hayatta ciddi zorluklarla karşı karşıya
kalabilirler. Birtakım rutinlere sıkı sıkıya bağlı olduklarından, günlük hayat içinde değişen durum ve şartlara
göre esneklik gösteremeyebilir. Belirli konulardaki isteklerinin karşılanmaması veya birtakım davranışları
(örneğin; dışarı çıktıklarında her zaman aynı yoldan gitmek veya aynı yerden döner yemek istemek)
yapmamaları hâlinde (aileler genellikle bunları takıntılı istek veya davranışlar olarak tanımlarla) ciddi bir
sıkıntı yaşayabilir ve yaşatabilirler.
Konu veya yoğunluk açısından anormal olan aşırı sınırlı veya odaklanılmış ilgiler (B.3): Otizmli
bireyler kültür, yaş ve gelişim düzeylerine uymayacak şekilde ileri derecede kısıtlı ilgi alanlarına sahip
olabilirler. Alışık olmadık nesnelere aşırı derecede bağlanma, günün önemli bir bölümünde bu nesne ya da
aktivitelerle uğraşma (gazoz kapakları, dinozorlar, gezegenler, ülkelerin bayrakları, başkentler, araba
markaları gibi sıra dışı konularla ilgilenme), gün boyu bu uğraşlarla vakit harcama, bu uğraşları
engellendiğinde yoğun sinirlilik ve kaygı duyma gibi belirtiler OSB’li bireylerin önemli bir kısmında görülür.
Bu kısıtlı ilgi alan(lar)ı bireyin günlük yaşamının önemli parçalarından biri hâline gelir; insanlarla olan
konuşma ve sohbetini, bu ilgi alanları etrafında şekillendirmek ister. Sosyal ipuçlarını anlamadaki
zorluklarından ötürü, karşısındaki insanların bu ilgi alanlarından sıkıldığını anlayamaz, konuyu değiştirme
çabalarına direnç gösterirler. Bu durum sosyal ilişki ve etkileşimlerini olumsuz etkiler, sınıf ortamında yalnız
kalma ya da dışlanmayla karşı karşıya kalabilirler.
Duyusal uyaranlara aşırı ya da düşük tepki verme veya çevrenin ya da nesnelerin duyusal yanlarına
sıra dışı bir ilgi gösterme (B.4): OSB’li bireyler koku, tat, ses, ışık ve dokunsal uyaranlara azalmış ya da
artmış tepkiler gösterebilir. Yemeklerin renk, tat, koku, kıvam gibi özelliklerine aşırı hassas olabilir, ışıklı
cisimlere karşı aşırı bir ilgi duyabilir; gürültülü denmeyecek derecedeki seslere karşı yoğun tepkiler verebilir;
kucağa alınma, sarılma, kıyafetlerin etiketleri, kumaşların dokusu gibi dokunsal uyaranlardan rahatsızlık
duyabilirler. Benzer şekilde duyusal uyaranlara karşı beklenildiğinden daha düşük bir tepki verebilirler, ağrı,
sıcak/soğuk gibi uyaranlara tepkisiz kalabilirler. Özellikle bazı otizmli bireyler için çevreden gelen duyusal
uyaranlara aşırı hassasiyet, günlük hayatta ciddi zorluklara sebep olabilir. Süpürge veya saç kurutma
makinesinin sesinden veya herhangi bir yemeğin kokusundan rahatsız olup agresiflik, huzursuzluk veya öfke
nöbetleri sergileyebilirler.
OSB’nin temel belirtileri birçok bireyde benzer olmakla birlikte; belirtilerin türü, başlangıç yaşı, şiddeti,
bireylerin ve ailelerin hayatını etkileme derecesi birçok olguda farklılık gösterebilmektedir. Benzer şekilde,
yukarıda sıralanan belirtilerin normal gelişim gösteren ya da başka bir psikiyatrik bozukluğa sahip olan
bireylerde de görülebileceği bilinmelidir. Bu nedenle yukarıda sıralanan belirtilerin tek tek ele alınırken
bütüncül bir bakış açısıyla değerlendirilmesi gerekmektedir.
İki yaş altı aylık erkek çocuk olan Arda, konuşma gecikmesi ve çabuk sinirlenme yakınması ile anne ve
babasıyla birlikte çocuk ve ergen psikiyatrisine başvurdu. Arda, odaya ilk girdiği anda diğer insanlarla
herhangi bir göz teması kurmadan direk olarak vantilatörün bulunduğu alana yöneldi. Terapistin ilişki
kurmak için yönelttiği selamlama cümlelerine ilgisiz kaldı, sanki bir fanusun içindeymiş gibi yalnız vakit
geçirmekten hoşlanıyor izlenimi veriyordu. Ebeveynlerden alınan öykü ve psikiyatrik değerlendirmede
Arda’nın insanlarla iletişime girmekte isteksiz olduğu, insanlar yerine nesnelere ilgi duyduğu, yaşıtlarının
oyunlarına katılmadığı, sıklıkla tek başına vakit geçirdiği, göz temasını bazen kurduğu, bakışlarının kısa
süreli olduğu, bazı zamanlar göz temasının tuhaf olduğu, ortak dikkatin yetersiz olduğu, seslenildiğinde
ismine sıklıkla tepki vermediği, isteklerini parmakla işaret etmek yerine annesini elinden tutarak istediği yere
götürmek istediği, verilen kısa komutları nadiren anladığı, toplamda yaklaşık 5 kelime kullandığı, iki
kelimeyi yan yana getirerek cümle kuramadığı, başkalarının “nasılsın?” sorusuna “nasılsın?” diyerek karşılık
verdiği (ekolali), özellikle yalnız kaldığı zamanlarda uzun süre öne arkaya sallandığı, gün içinde tekrarlayıcı
şekilde kendi etrafında döndüğü (stereotipik hareket), oyuncaklarla amacına uygun oynamadığı, oyuncakları
about:blank 54/271
yan yana sıraladığı ya da dakikalarca göz hizasına getirip yakından izlediği, oyuncaklar yerine elektronik
aletlerle vakit geçirdiği, özellikle klimalar ve pervanelere yoğun ilgi duyduğu (kısıtlı ilgi alanı), gün içinde
sıklıkla hırçın olduğu, elektronik eşyalardan uzaklaştırıldığında sinirliliğinin daha da arttığı ve ağlamaya
başladığı, kıyafetlerinin etiketinden oldukça rahatsız olduğu, etiketleri çıkarılmadan kıyafet giymek
istemediği, yemeden önce yiyecekleri mutlaka kokladığı, püre hâlindeki yiyecekleri yemekten hoşlanmadığı
(duyusal aşırı duyarlılık) öğrenildi. Ebeveynlerinden alınan bilgiye göre, hamilelik, doğum ve sonraki
süreçlerle ilgili bir sorun olmadığı, ilk zamanlardan itibaren yatıştırılması zor bir bebek olduğu, uyku ve
iştahının düzensiz ve sorunlu olduğu, ilerleyen dönemlerde yaşıtlarına göre konuşmasının geride olduğu,
sinirlilik ve hırçınlığının çok artması üzerine ailenin başvurmaya karar verdiği öğrenildi. Olgunun kendisi ve
yakın akrabalarının geçmişinde herhangi bir tıbbi ya da psikiyatrik rahatsızlık yoktu. Aileden alınan bilgiler
ve psikiyatrik değerlendirme neticesinde otizm spektrum bozukluğu ön tanısı düşünüldü. İşitme testi ve
gelişim testi istenen olgu, özel eğitim desteği alması açısından gerekli raporlama işlemleri için sağlık
kuruluna yönlendirildi.
0-1 Yaş Arasında OSB Belirtileri:
Otizm belirtilerinin sıklıkla iki yaş ve sonrasında ortaya çıkmaya başlaması/görünür olması sebebiyle hayatın
ilk bir yılında bu durumdan şüphelenen aile sayısı oldukça azdır. Bu yaş diliminde başvuran olgularda öykü
ve klinik muayene ile sınırlı sayıda bilgi edinilebilmesine rağmen normal gelişim gösteren yaşıtlarından
gerilik ya da sapmalar OSB riskini değerlendirmek açısından kıymetli olmaktadır.
Üç aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu becerilerin kazanılmış olması beklenir (Mukaddes, 2017):
• İnsanlarla göz teması kurar.
• Kendiliğinden gülümser, başkalarının gülümsemesine gülümseyerek karşılık verir.
• Seslere tepki gösterir, mırıldama şeklinde sesler çıkarır.
• Gözleriyle etraftaki kişi ve nesnelere odaklanır, hareketli nesneleri takip eder.
• Kendisine uzatılan bir nesneyi eliyle kavramaya çalışır.
Altı aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu becerilerin kazanılmış olması beklenir:
• İnsanlarla daha fazla sosyal iletişim kurar, sosyal iletişimi kendiliğinden başlatır.
• Gülümsemenin ötesinde, değişik sesler çıkarabilir, agulayarak insanlara karşılık verir.
• Kucağa alınmaktan hoşlanır, kucağa alınmak istediğini vücut hareketleriyle belli eder.
• Oyuncaklara, hareket eden nesnelere ya da ışıklı cisimlere daha çok ilgilidir, bu nesnelere uzanmaya başlar.
• Bazı yüz hareketlerini taklit edebilir.
• Desteksiz oturabilir.
• Yeme ve uyku düzeni yavaş yavaş oluşmaya başlar.
6-12 aylık normal gelişim gösteren bebeklerde şu becerilerin kazanılmış olması beklenir (Mukaddes, 2017):
• Aktif iletişimi kendiliğinden başlatır.
• Seslenildiğinde ismine bakar.
• “Bababa-dadada” şeklinde babıldama sesleri çıkarır.
• “Ce-e” oyununa tepki verir, basit hareketleri taklit eder.
• Başkalarının yüz ifadelerini (kızgınlık, mutluluk gibi) anlamaya başlar.
about:blank 55/271
• Bakışlarını, başkalarının dikkatini yönelttiği yere doğru kaydırır.
• Ebeveynlerine ve bakım verenlerine, yabancılardan daha yakın davranır.
• Bazı kelimelerin ne anlama geldiğini ayırt eder.
• 12 ay civarında birkaç kelimeyi anlamlı bir şekilde kullanabilir.
• 9 ay civarında emekleme, 12 ay civarında adımlama ve yürümeye başlar.
• Bir elindeki cismi diğerine aktarır.
1-2 Yaş Arası OSB Belirtileri:
OSB tanısı alan çocukların büyük bir kısmında belirtiler bu dönemde görülmeye başlar. OSB’li bireylerin
çoğunda belirtiler doğumdan itibaren mevcutken yaklaşık 1/3’lük bir kısmında 0-1 yaş arası dönemde normal
gelişim basamakları görülür; ancak normal gelişimi takiben 1-2 yaş arasındaki dönemde kazanılmış
becerilerde gerileme ortaya çıkar (Tanıdır ve Mukaddes, 2016).
OSB’li çocuklarda bu dönemde göz temasında yetersizlik ya da tuhaflık (uzun süreli, delici bakışlar),
seslenildiğinde ismine tepki vermeme, insanlarla etkileşime girme konusunda isteksizlik, insanlardan ziyade
değişik nesne ya da oyuncaklarla vakit geçirme, ebeveynlerine/bakım verenlerine yakınlık göstermede
yetersizlik, olumlu duygulanımın dışavurumunda kısıtlılık (gülümseme, neşeli olma hâlinin azlığı), bay-bay,
ce-e gibi hareketleri taklit etmede yetersizlik, oyuncaklarla amacına uygun şekillerde oynayamama, basit
yönergeleri anlayamama (kapıyı aç vb.) ve konuşmada yaşıtlarının gerisinde olma (normal gelişimli
çocuklarda 2 yaşın sonlarına doğru ortalama 100 kelime edinilmesi ve iki kelimeli cümleler kurması
beklenir) gözlemlenir.
OSB’den şüphelenilen bir çocukta belirtilerin tamamının olması gerekli değildir. Bu belirtilerin bir bölümü,
her çocukta değişen yoğunluk ve şiddette ortaya çıkabilmektedir. Bu sebeple otizm belirtilerinin olduğu
görülen çocuklar riskli kabul edilerek vakit kaybetmeden bir çocuk psikiyatri uzmanına yönlendirilmelidir.
2-4 Yaş Arası OSB Belirtileri:
Bu dönem, belirtilerin oldukça belirgin hâle geldiği ve ailelerin sıklıkla uzman görüşüne başvurdukları
dönemdir. Klinik tablonun gözle görünür hâle gelmesi ve belirtilerin yerleşmesiyle aile bireyleri önceleri
önemsemedikleri birtakım belirtilerle ilgili endişe duymaya başlarlar. Özellikle, konuşma gecikmesi ve
insanlara ilgisizlik temel başvuru sebepleridir (Mukaddes, 2017).
Bu dönemde görülen otizm belirtileri; göz temasının yetersiz ya da tuhaf olması, her seslenildiğinde ismine
bakmama, akranlarıyla oynama konusunda isteksiz olma, yalnızlığı tercih etme, oyuncaklarla yaşıtları gibi
amacına uygun oynayamama, evcilik gibi senaryo gerektiren oyunları oynayamama, hayali oyun ve taklit
becerilerinin azlığı/yokluğu (öpücük atma, bay-bay vb.), konuşmanın yaşıtlarının gerisinde olması (2-3
kelimelik cümlelerin azlığı/yokluğu, yönergeleri anlamada yetersizlik, yaşına uygun kelime dağarcığının
about:blank 56/271
olmayışı), konuşmanın kazanıldığı grupta ekolali, zamirlerin yanlış kullanılması (kendinden ismi ile
bahsetmek; örneğin: “Ali acıktı”) ya da konuşmanın melodisinin kaybolması ve monoton ses tonu
(disprozodi), kısıtlı ilgi alanları ve uğraşlarıyla vakit geçirme ve stereotipik hareketler olarak sıralanabilir.
Okul Çağında OSB Belirtileri:
Bu dönemde otizm belirtilerinin önemli bir kısmı devam etmekle birlikte özel eğitim desteği ve gelişimsel
ilerleme sayesinde bazı belirtilerde gerilemeler ve hafiflemeler görülebilir; ancak büyümeyle birlikte
çevrenin çocuktan beklentileri artar, normal gelişen çocuklarla otizmli çocuklar arasındaki fark daha belirgin
hâle gelir.
Bu dönemde otizm belirtilerinin şiddeti ve yoğunluğuna bağlı olarak OSB’li çocuklar arasında görünüm ve
ilerleyişte birtakım farklılıklar görülür. Özellikle yüksek işlevli olarak tanımlanan, zekâ ve dil becerileri daha
iyi gelişmiş olan grupta sosyal beceriler ve öz bakım becerileri (yemeğini kendi yiyebilme, kıyafetlerini
giyinebilme, evde yalnız kalabilme vb.) bu dönemde gelişme gösterir; ancak otizm belirtilerinin daha şiddetli
seyrettiği grup bu beceriler açısından bakım verenlerine bağımlılık göstermeye devam eder. Konuşma ve dil
becerileri açısından da otizmli bireyler arasında bazı farklılıklar görülür. OSB’li çocukların bir kısmında bu
dönemde dil becerileri hâlen gelişmemişken konuşması olanlarda da dilin günlük kullanımıyla ilgili sorunlar
mevcuttur (mecazi ve dolaylı ifadeleri anlayamama, dilin olağan vurgu ve melodisini sağlayamamaya da
zamirleri yanlış kullanma gibi).
Okul çağındaki OSB’li çocukların özellikleri genel olarak 3 grup altında toplanmıştır (Wing ve Atwood,
1987):
1) Soğuk ve mesafeli grup: Otizm belirtilerinin neredeyse tamamının orta ve ağır derecelerde görüldüğü
gruptur. İnsanlara ilgi duymaz, sosyal ilişkilere karşılık vermezler, sıklıkla yalnız başlarına vakit geçirmeyi
tercih ederler. Zamanlarının çoğunu sınırlı ilgi alanları ve stereotipik davranışlarıyla geçirirler. Zekâ ve dil
becerileri genellikle yaşlarının gerisindedir.
2) Pasif grup: Bu gruptaki çocuklar başkaları ile göz teması kurabilir, yönergelere uyabilir, oyunlara pasif
olarak katılabilir. Bir başkası tarafından başlatılan sosyal etkileşimlere katılmaktan kaçınmazlar; ancak ortam
ve bağlamın gerektirdiği uygun yanıtları da veremezler, soğuk ve mesafeli gruba göre daha iyi soysal beceri
gösterseler de aktif iletişimi kendiliğinden başlatma konusunda yeterli beceriye sahip değildirler.
3) Aktif ancak tuhaf grup: Bu gruptaki çocuklar başkalarına aktif yaklaşımlarda bulunurlar; fakat ilişki
tarzları acayip ve tuhaftır. Sıklıkla zekâ ve dil becerileri gelişmiş olup eski sınıflama sistemlerinde yüksek
işlevli otizmliler ya da “asperger” olarak bilinen çocuklardır. Bu bireyler espri, ima, mizahi ve dolaylı anlatım
gibi konuşma içeriklerini anlamakta güçlük çeker ve sosyal ilişkilerinde sıkıntı yaşarlar. Takıntılı ilgi alanları
ve tekrarlayıcı hareket/davranışları da sosyal ilişkilerinde önemli kısıtlılıklar oluşturur.
Bu dönemde okula başlamayla birlikte eğitim ve okula uyumla ilgili sorunlar da görülebilir. Otizm
belirtilerinin daha ağır seyrettiği grup iletişim becerilerindeki kısıtlılıklar, düşük dil ve zekâ becerileri ve
davranış problemleri sebebiyle devlet ya da özel kurumlarda özel eğitim desteği alırken; hafif düzeyde OSB
olan grup normal gelişim gösteren akranlarıyla aynı sınıfta ya da aynı okul içindeki farklı sınıflarda
kaynaştırma eğitimi görebilir. Birlikte (veya kaynaştırma) eğitim modeli çocukların sosyal becerilerini
arttırmaya yönelik yararlar sağlamakla birlikte, akademik zorluklar ve akran baskısı gibi istenmeyen
durumlar da yaşanabilir. Özellikle, kendilerinin diğerlerinden farklı olduğunu kavrayabilen OSB’li
çocuklarda dışlanma ya da akran zorbalığı sebebiyle depresif belirtiler görülebilir.
Yine bu dönemde görülen önemli problemlerden biri otizme sıklıkla eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluk ve
tıbbi hastalıklardır. Okul çağı çocuklarında sık görülen psikiyatrik bozukluklardan biri olan dikkat
eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), otizmli çocukların önemli bir bölümünde görülen ve otizm
belirtilerinin daha şiddetli seyretmesine neden olabilen bir bozukluktur. OSB’ye eşlik eden DEHB varlığında
bu çocukların dikkat ve öğrenmeyle ilgili süreçlerinde belirgin güçlükler görülebilmektedir. OSB’ye sık eşlik
eden tıbbi hastalıklar ise epilepsi, metabolik ve hormonal bozukluklar, görme ve işitme yetersizliği ve
kromozomal hastalıklardır.
Ergenlik Döneminde OSB Belirtileri:
about:blank 57/271
Ergenlik döneminde hem OSB belirtilerinin seyri ve şiddeti hem de bağımsız davranabilme becerileri büyük
ölçüde tanı konulduğu yaştaki OSB belirtilerinin şiddeti ve yaygınlığı ve zekâ düzeyiyle ilişkilidir.
Belirtilerin hafif seyrettiği bireylerde, özel eğitim ve aile desteğiyle birlikte sosyal beceriler, dil ve öz bakım
becerilerinde gelişmeler görülür. Buna rağmen bu bireyler günlük işlevlerde, sosyal iletişim ve
etkileşimlerinde yaşlarından beklenenin gerisinde beceriler ve davranışlar sergilemeye devam ederler.
Belirtilerin daha ağır seyrettiği bireylerde ise akademik ve sosyal beceriler ile günlük işlevlerle ilgili birçok
alanda farklı zorluklar görülür. Özellikle öz bakım becerilerindeki yetersizlik ve bakım verenlere bağımlılık
bu dönemde ciddi sorunlar oluşturur. Yine bu dönemdeki hormonal değişimlerle birlikte, toplum içinde
uygunsuz cinsel davranışlar ve dürtü kontrol sorunları görülebilir. Sosyal norm ve toplumsal kuralların ne
anlama geldiğini bilmeyen bu bireylerde başkalarının bedenlerine dokunmak, sarılmak, cinsel dürtülerini
uygunsuz biçimde sergilemek gibi davranışlara rastlanabilir (Coşkun ve ark., 2009). Bu bireyler ayrıca,
sosyal becerilerdeki yetersizlikleri sebebiyle karşı cinsle duygusal ilişki ve arkadaşlık başlatmakta zorluk
çekebilir ve reddedilme yaşayabilirler. Bu dönemdeki önemli bir diğer sorun, gerek OSB’nin kendisinden
gerekse eşlik eden tıbbi ya da psikiyatrik bozukluklardan kaynaklanan duygusal ve davranışsal
bozukluklardır. Özellikle, bu dönemde OSB’ye sıkça eşlik eden duygudurum bozuklukları ve anksiyete
bozuklukları sinirlilik, agresyon, saldırganlık, inatlaşma ve ağlamalar ile kendini gösterebilir (Coşkun ve ark.,
2020). Okul çağında da görülebilen farklı olduğunun farkında olma, ergenlik döneminde artarak devam eder.
Belli bir gruba ait olamamanın getirdiği dışlanmışlık ve yalnızlık duyguları, depresyon ve intihar
girişimlerine neden olabilir. Bu sebeple ergenlik yılları ailelerin psikiyatrik destek başvuru sıklığının arttığı
özellikli bir dönemdir.
Erişkinlik Döneminde OSB Belirtileri:
Bu dönemde otizmin temel belirtilerinde şiddet ve yoğunluk açısından birtakım değişiklikler olsa da
belirtilerin önemli bir kısmı devam etme eğilimindedir. Otizm belirtilerine diğer psikiyatrik bozukluklar
(örneğin, duygudurum ve anksiyete bozuklukları) ve tıbbi hastalıklar sıklıkla eşlik eder. Özellikle bilişsel
seviyesi düşük olan bireylerde gerek otizmin kendisinden gerekse eşlik eden diğer tıbbi ve psikiyatrik
durumlardan kaynaklanan problemler görülebilir. Bu bireylerin çoğunluğu bir başkasına bağımlı olarak
hayatını devam ettirir. Zekâ ve sosyal becerileri daha iyi olan grup ise yarı bağımsız ya da bağımsız olarak
yaşayabilir, kısmi destekle hayatını sürdürebilir. Otizmli çocukların uzun yıllar boyunca takip edildiği farklı
çalışmaların derlemesinde, otizmli bireylerin önemli bir bölümünün yetişkinlik döneminde de sınırlı sosyal
becerilere sahip olduğu, akademik ve mesleki beklentilerinin düşük olduğu ve yüksek oranda psikiyatrik
problemler yaşadıkları belirlenmiştir (Howlin ve Magiati, 2017). Bununla birlikte, erişkinlik dönemindeki
gidişat bireyler arasında önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Gidişattaki bu farklılıklarının en önemli
sebepleri otizmin şiddeti, zekâ seviyesi, dil ve sosyal beceriler, erken tanı ve uygun eğitimsel yaklaşım ve aile
desteğidir.
4.5. Otizm Spektrum Bozukluğunda Klinik Değerlendirme ve

Tanılama Süreci
OSB, sıklıkla erken çocukluk döneminde tanılanmaktadır. Tanı konulmasının ilk adımı ise otizm belirtilerinin
iyi bilinmesi ve fark edilmesidir. Yukarıda bahsedildiği gibi farklı dönemlerde farklı belirtiler görülebilmekle
birlikte, özellikle 2-5 yaş arası dönemde konuşma gecikmesi, diğer insanlarla iletişim kuramama, göz teması
kuramama, akranlarının oyunlarına katılmama, sinirlilik ve inatçılık gibi nedenlerle başvuru sık görülür.
Otizm belirtilerinin daha hafif ve silik olduğu grupta ise okula başlama ve uyum sürecinde yaşanan zorluklar,
sosyal ipuçlarını anlayamama, öğrenme sorunları, dikkat eksikliği/hiperaktivite ya da takıntılı davranışlar
gibi sebeplerle ilerleyen yaşlarda da başvurular olabilir. Bu anlamda ebeveynler ve yakın aile bireylerinin
farkındalığı, öğretmen ile çocuk gelişimcilerin gözlemleri ve rutin sağlık kontrollerindeki değerlendirmeler
otizmin fark edilmesinde oldukça önemlidir. Otizm açısından riskli ya da şüpheli olduğu belirlenen bireyler
ileri değerlendirme için bu alanda uzman çocuk ve ergen ruh sağlığı hekimlerine yönlendirilmelidir.
OSB tanısı çocuk ve ergen psikiyatri hekimleri tarafından aileden alınan bilgi, klinik gözlem ve
değerlendirme ile konur. OSB tanısı için bu alanda uzman bir hekimin klinik tanısı altın standart olarak kabul
edilmektedir (Charman ve Gotham, 2013). Bu görüşmelerde çocuğun hem şimdiki hem de geçmişteki sosyal
iletişim becerilerinin değerlendirilmesi amaçlanır. Sosyal açıdan zorlukları olduğu düşünülen çocuklarda
tekrarlayıcı davranışlar ve kısıtlı ilgi alanları ile bu alanlarla ilgili çocuğun yaşadığı problemler
about:blank 58/271
değerlendirilir. Ayrıca OSB’yi tarama, tanıma ve belirti şiddetini ölçmek amacıyla birtakım ölçeklerden de
yararlanılır.
OSB tanısı için klinik muayene ve değerlendirme yeterli olmakla beraber, eşlik edebilen diğer nörolojik ve
psikiyatrik durumların değerlendirilmesi, ayrıntılı tıbbi ve gelişimsel öykünün alınması oldukça önemlidir.
Ayrıca olgular zekâ ve dil becerileri açısından da ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Hekimin gerekli
gördüğü durumlarda ek tıbbi incelemelerin yapılması da gerekir.
Hekim tarafından OSB tanısı konulan her çocuk, gelişim özellikleri ve bireysel ihtiyaçları doğrultusunda
hazırlanan özel eğitim programlarına yönlendirilir. Özel eğitim merkezlerinde verilen özel eğitin
programlarının amacı, OSB olan bireylerin konuşma ve dil güçlüğü, ses bozuklukları, zihinsel, fiziksel,
duyusal, sosyal, duygusal veya davranış problemlerini ortadan kaldırmak ya da etkilerini en az seviyeye
indirmek, yeteneklerini yeniden en üst seviyeye çıkarmak, temel öz bakım becerilerini ve bağımsız yaşam
becerilerini geliştirmek ve topluma uyumlarını sağlamaktır. Bu amaç doğrultusunda 2012 yılında yapılan bir
düzenleme ile otizmli çocuklara özel eğitim merkezlerinde ayda 8 saat ücretsiz bireysel eğitim alma imkânı
sağlanmaktadır (MEB, 2012). Hekimler, tanılama ve raporlama süreçlerinin ardından belli aralıklarla
(ortalama üç ayda bir) çocukları takip ederek özel eğitimin etkinliğini ayrıca ek tıbbi ya da psikiyatrik
problemlerin varlığını değerlendirir.
4.6. Otizm Spektrum Bozukluğunun Yönetimi

Şu anki bilgilerimiz ve mevcut tedavi yöntemleri ile OSB’nin çekirdek belirtilerine yönelik kesin bir tedavi
şekli bulunmamaktadır. OSB’nin temel belirtilerini hafifletmede esas yaklaşım ise eğitimsel müdahalelerdir.
Bu eğitimsel yaklaşımlar çocukların bireysel özelliklerini, gelişim düzeylerini ve ek problemlerini dikkate
alarak hazırlanan özel eğitim programlarıdır. Bu programlar özellikle otizm belirtilerinin temelini oluşturan
sosyal/iletişimsel alandaki zorlukları gidermeyi, istenmeyen davranışları azaltmayı ve çocuğa yeni uyumsal
beceriler kazandırmayı hedeflemektedir. Bu alanda etkinliği çeşitli çalışmalarla ortaya konan yaklaşım,
davranışçı ilkeleri temel alan eğitimsel modellerdir. Davranışçı müdahalelerin yanında ilaç tedavileri de
OSB’li çocuk ve yetişkinlerde sıkça kullanılmakla birlikte, bu tedaviler otizmin temel belirtilerinden ziyade
otizme eşlik eden öfke, agresyon, hareketlilik, yoğun sterotipiler ve takıntılar gibi davranışsal problemler,
uyku problemleri, dikkat eksikliği ve diğer psikiyatrik bozuklukları (depresyon, anksiyete bozuklukları vb.)
iyileştirmeyi amaçlamaktadır. OSB olan çocuklarda bu tür sorunlara yönelik ilaç tedavilerinin başlanması ve
takip edilmesi yalnızca bu konuda uzman kişiler (örneğin; çocuk psikiyatrisi uzmanları) tarafından
yürütülmesi gereken bir konudur.
Bu bölümde OSB’li çocuklara yönelik sıkça uygulanan eğitimsel modeller ve müdahale yöntemleri ile
otizmli bireylerde sıkça kullanılan alternatif tedaviler ele alınacaktır.
Uygulamalı Davranış Analizi
Otizm spektrum bozukluğu olan çocuklar için bilimsel dayanağı en güçlü biçimde ortaya konmuş uygulama
ve müdahale tekniklerinden biri Uygulamalı Davranış Analizidir. Bu modelin amacı otizmli çocuklara yeni
beceriler kazandırmak ve mevcut davranışsal problemlerini azaltmaya çalışmaktır.
Bu modelin temeli otizmli çocukların davranışlarının çevresel durum ve koşullardan etkilendiğine ve bu

koşulların değiştirilmesi yoluyla çocuğa yeni beceriler kazandırılabileceğine dayanır. Bu yaklaşıma göre her
davranışın öncesinde tetikleyici bir durum (öncül), davranışın sonucunda da bu davranışın tekrarlayıp
tekrarlamayacağını belirleyen öğrenilmiş bir sonuç vardır. Davranışın tekrar edilmesini sağlayan sonuçlar o
davranış için birer “pekiştireç” olurken davranışın tekrarını azaltan sonuçlar ise “söndürücü” görevi görürler.
İşte uygulamalı davranış analizinde davranışın öncesinde ve sonrasında neler olduğuna ilişkin detaylı
gözlemler yapılarak çocuğun davranışları hakkında detaylı bilgiler toplanır, ardından çocuğa kazandırılmak
istenen beceri ya da azaltmak istenilen bir davranış pekiştireçler ve söndürücüler yardımıyla tekrar tekrar
uygulanarak çocuğa kazandırılmış olur.
Örneğin, annesiyle gezintiye çıkan çocuk bakkalda gördüğü dondurmayı almak ister; ancak dondurmayı
alabilmesi için dükkân sahibiyle göz teması kurması ve parmağıyla dondurmayı işaret etmesi gerektiğini
önceden bilir. Bu durum pekiştirici etkinin kurulmasıdır. Daha önceden, istediği şeyi almak için dükkân
sahibiyle göz teması kurması ve parmağıyla işaret etmesi gerektiğini, bu şekilde istediğinden ötürü annesi
about:blank 59/271
tarafından onaylandığını ve isteğine ulaşabildiğini anımsar ve dükkân sahibiyle göz teması kurarak istediği
dondurmayı parmağıyla ona gösterir. Bu şekilde, istek bildirerek edinmek istediği nesneyi elde ederse benzer
durumlarda aynı şekilde istekte bulunma davranışında artma olur. Dondurmayı elde etmek için bu yöntemleri
kullanmadığı takdirde istediği gerçekleşmeyecektir.
Uygulama davranış analizi sayesinde iletişimin temel yapı taşları olan ortak dikkat, basit taklit (bay-bay, alkış
vb.) ve sözel olmayan iletişim becerilerinin (başı evet-hayır anlamında sallamak vb.) kazandırılması mümkün
olabilmektedir. Bu yöntemle kıyafetlerini giyip çıkarma, tuvalet eğitimi, diş fırçalama gibi günlük becerilerin
edinilmesi de sağlanabilmektedir. Bununla birlikte uygun olmayan tekrarlayıcı davranışlar (kendi etrafında
dönmek, olduğu yerde sürekli zıplamak vb.) da dikkat dağıtma ve çocuğa çeşitli ödüller sunma gibi yollarla
azaltılabilmektedir.
Erken Yoğun Davranış Analizi
Bu model, uygulamalı davranış analizinden yola çıkılarak geliştiriliş olup 2-5 yaş arasındaki çocuklara
haftalık 20-40 saat birebir seanslarla uygulanmaktadır. Program çoğunlukla çocuğun kendi ev ortamında
yürütülerek burada gerekli becerileri kazandırmak ve davranışsal sorunları azaltmak amaçlanmıştır.
Uygulamalı davranış analizinde olduğu gibi bu programda da sosyal-iletişimsel becerilerin geliştirilmesi
hedeflenmektedir. Erken yoğun davranış analizinin etkinliğini araştıran birçok çalışma, bu programın
özellikle IQ ve gündelik hayattaki uyumsal becerilerde orta ve büyük düzeyde etki büyüklüğü olduğunu
ortaya koymaktadır. Bu veriler programın uygun bir eğitimsel müdahale yöntemi olduğunu göstermektedir
(Eldevik ve ark., 2009).
Otizm spektrum bozukluğunun tedavisine ilişkin müdahale programlarının ortak amacı otizmli çocuğun
kendi başına, televizyon karşısında ya da nesnelerle amaçsızca vakit geçirmesinin önlenerek insanlarla
iletişim kurma ve sosyal öğrenme yoluyla yeni beceriler kazanmasıdır. Bu anlamda OSB’li çocukların beceri
ve davranış eğitimi sadece özel eğitim programlarıyla sınırlı kalmamalıdır. Özellikle, beyin gelişiminin ve
öğrenmenin hızlı olduğu erken çocukluk döneminde aile ve sosyal çevrenin çocuğun sosyal gelişimini
destekleyici rol oynaması oldukça önemlidir.
Duyu Bütünleme Terapisi
Otizm spektrum bozukluğuna ilişkin müdahalelerde ailelerin merak ettikleri önemli bir konu duyu bütünleme
terapisidir. Duyu bütünleme, bireyin kendi vücudu ve çevreden aldığı uyaran ve bilgileri organize etmesi ve
vücudun çevreye uyum sağlaması süreci olarak tanımlanır (Ayres, 1972). Otizmli çocukların nesnelerin
duyusal özelliklerine artmış ya da azalmış hassasiyetleri olduğu ve çevreden aldıkları duyusal girdileri
entegre etmekle ilişkili zorluklar yaşadıkları bilinmektedir. Duyu bütünleme terapisi de otizmli çocukların
duyusal problemlerine yardımcı olmayı ve çevreye uyum süreçlerini arttırmaya odaklanmaktadır. Bu terapi
yöntemi, otizmli bireylerin sosyal-iletişimsel alandaki problemlerine doğrudan bir katkı sağlamaktan ziyade
motor ve nesne streotipileri, takıntılı davranışlar, duyusal artmış ya da azalmış hassasiyet, motor hareket ve
koordinasyon güçlükleri gibi alanlarda fayda sağlamayı amaçlamaktadır. Konuyla ilgili çalışmalarda da duyu
bütünleme terapisinin otizm spektrum bozukluğunun özellikle B kümesi belirtilerinde hafif-orta düzeyde bir
yarar sağladığı gösterilmiştir (Watling ve Hauer, 2015).
Konuşma Terapisi
Ailelerin sıklıkla merak ettikleri bir diğer konu da konuşma terapileridir. Otizm spektrum bozukluğu olan
bireylerin önemli bir kısmının konuşma ve dil becerilerinde önemli zorluklar yaşaması, ailelerin konuşma
terapilerine olan ilgisini arttırmaktadır. “Çocuğum konuşursa bütün sorun çözülecek” diye düşünen ailelerle
karşılaşmak mümkün olsa da bu düşünce maalesef doğru değildir. Konuşmak, sosyal iletişim ve etkileşimde
kullanılan bir araçtır. OSB olan çocukların asıl zorluğu -konuşmanın kendisinden önce- sosyal iletişim ve
etkileşim kurma alanları ile ilgili zorluklardır. Bu çocukların bir kısmında görünürde belli düzeyde
konuşmaları var olsa bile bunun ancak az bir kısmını sosyal iletişim ve etkileşimde kullanıyor olabilirler.
OSB olan bir çocukta konuşma terapisinin uygulanabilmesi veya faydalı olabilmesi için bazı temel sosyal
iletişim becerilerinin (örneğin; göz teması ve ortak dikkat, taklit, jest ve mimikleri anlama ve kullanma,
yönergeleri anlama ve uygulama) belli ölçüde gelişmiş olması gerekmektedir.
Alternatif Tedaviler
about:blank 60/271
Otizmin kesin bir tedavi yönteminin olmaması aileleri sıklıkla alternatif tedavi yöntemleriyle ilgili arayışlara
yöneltmektedir. Bu yöntemlerin bir kısmı (örneğin; değişik vitaminler) OSB’li bireylerin bazılarında fayda
sağlayabilmekle birlikte önemli bir bölümü fayda sağlamanın ötesinde birtakım yan etkiler barındırabilmekte
ya da hekimlerce önerilen diğer ilaçlarla etkileşime girerek kişi için risk oluşturabilmektedir. OSB olan
çocuklarda ailelerin merak ettiği medyada sıklıkla yer alan bir diğer konu farklı diyet yöntemlerinin otizmin
tedavisindeki yerinin ve etkisinin ne olduğudur. OSB olan çocuklarda tıbbi olarak kanıtlanmış herhangi bir
vitamin eksikliği, hormonal bozukluk veya alerjik durumlar normal gelişen çocuklarda olduğu gibi tedavi
edilebilir. Yine yapay renklendirici, tatlandırıcı ya da koruyucu içeren hazır gıdalardan veya çocukta alerji
yaptığı tespit edilen gıdalardan sakınmak uygun olabilir. Bunun dışında doğrudan otizm belirtilerini tedavi
etmekte etkili, kanıta dayalı herhangi bir diyet tedavisinin olmadığı unutulmamalıdır. Benzer şekilde şelasyon
veya hiperbarik oksijen terapisi gibi biyolojik müdahalelerin de otizm tedavisinde yeri yoktur (Lord ve ark.,
2018). Kanıta dayalı olmayan bu tür medyatik müdahaleler, istenmeyen riskli durumlara ve ailenin maddi
kaynaklarının ve enerjisinin boşa harcanmasına yol açabilmektedir. Bu sebeple OSB’li bireyleri takip eden
uzmanların ve eğitimcilerin alternatif tedavi yöntemleri hakkında yeterli bilgi düzeyine sahip olması ve
aileleri doğru şekilde yönlendirmesi önemlidir (Lord ve ark., 2018).
Alternatif tedavilerin etkinliğini ve yan etkilerini değerlendiren çalışmalar bu yöntemlerden bazılarını tavsiye
edilebilir; bir kısmını kabul edilebilir; diğer bir kısmını ise tavsiye edilmez olarak değerlendirmiştir.
a) Tavsiye edilebilir: Örneğin; uyku sorunu olanlarda melatonin kullanımı, beslenmesi kötü olan bireylerde
multivitaminler, motor becerilerde ve kas gücünde sorun olanlar için fizik tedavi veya masaj.
b) Kabul edilebilir: Folik asit, Omega-3, akupunktur, spor, müzik terapisi, hayvan tedavisi, düşük doz B6 ve
magnezyum.
c) Tavsiye edilmez: B12, yüksek doz C vitamini, siproheptadin, immun terapiler, nörofeedback.
Kaynak: Lofthouse ve ark., 2012
4.7. Gidişat
Otizm spektrum bozukluğunda belirtilerin görünümü ve şiddetinde değişimler olmakla birlikte OSB hayat
boyu devam eden kronik bir bozukluktur. OSB farklı şiddetteki benzer belirtilerle seyrettiğinden bozukluğun
gidişatı, bireylerin otizmden etkilenme derecesiyle büyük ölçüde ilişkili olmaktadır. Eşlik eden diğer tıbbi ve
psikiyatrik durumlar, ailenin sosyal imkân ve destekleri ve diğer ek özellikler ise gidişatın belirlenmesinde
etkili olmaktadır. Bu alanda yapılan uzun süreli takip çalışmaları OSB’de heterojen bir gidişat olduğunu, tam
bağımlı, yarı bağımlı ya da bağımsız olarak 3 temel grup olduğunu ortaya koymaktadır. Otizmli bireylerin
önemli bir kısmı günlük yaşam ve öz bakım becerileri gibi konularda yaşamlarını tam bağımlı bir şekilde
sürdürebilir. Bazı bireyler ise kısmi bir destekle lise ve üniversite bitirebilir, yarı beceri gerektiren tam
zamanlı ya da yarı zamanlı işlerde çalışabilir, evlenebilir ya da kendi başına yaşayabilir. OSB’li bireylerin
hayatlarının ilerleyen dönemlerinde bu 3 gruptan hangilerine dâhil olacaklarını öngörmek kesin olarak
mümkün değilse de birtakım bireysel, ailesel ve çevresel faktörlerin gidişatı belirlemede önemli olduğu
düşünülmektedir. Bu faktörlerin hangi bireye, ne şekilde ve derecede etki edeceği bilinemese de birey
üzerindeki toplam etkilerinin önemli olduğu bilinmektedir. Gidişatı belirleyen faktörler şu şekilde
sıralanabilir:
about:blank 61/271
Bölüm Özeti
• Otizm spektrum bozukluğu; sosyal-iletişim alanındaki yetersizlik ve sınırlı ilgi alanı ile tekrarlayıcı
davranışlarla karakterize, belirtileri erken çocukluk çağında başlayan, beynin gelişimsel bir bozukluğudur.
• OSB’nin mümkün olduğunca erken dönemde tanınması için bu alanda çalışan uzmanlar otizm belirtilerini
çok iyi bilmeli; riskli olduğu düşünülen çocuklar mutlaka yakından takip edilmeli ve gerekli müdahaleler bir
an önce başlatılmalıdır.
• OSB tek tip bir bozukluktan ziyade farklı nedenlere bağlı olarak gelişebilen, benzer ve farklı belirtilerin
farklı şiddetlerde seyrettiği bir bozukluk kümesidir. Bu sebeple otizmli her bireye belirti şiddeti, gelişim
düzeyi ve ihtiyaçlarına göre bireysel yaklaşımlar uygulanmalıdır.
• OSB kronik gidişli bir bozukluktur. Şu anki bilgilerimizle kesin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.
Mevcut tedavi yöntemleri otizmin çekirdek belirtilerini hafifletmeye yönelik özel eğitim yöntemleri ve eşlik
eden bir takım duygusal/davranışsal sorunlara yönelik ilaç tedavilerinden ibarettir.
• OSB’nin gidişatını belirleyen esas belirleyiciler otizmin şiddeti, IQ ve dil düzeyi ile erken yaşta uygun
eğitimsel yaklaşımların uygulanmasıdır.
• OSB’li bireylere yönelik alternatif tedaviler mutlaka hekim kontrolünde verilmeli, hekimler bu tedaviler
hakkında aileleri doğru biçimde bilgilendirmelidir.
about:blank 62/271
Kaynakça
Ayres, A. J. (1972). Sensory Integration and Learning Disorders Los Angeles: Western Psychological
Services.
Centers for Disease Control and Prevention. (2012). Prevalence of Autism Spectrum Disorders: Autism and
Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 Sites, United States, 2008. Morbidity and Mortality
Weekly Report. Surveillance Summaries, 61(3). 1-19
Charman, T. ve Gotham, K. (2013). Measurement Issues: Screening and diagnostic instruments for autism
spectrum disorders–lessons from research and practise. Child and adolescent mental health, 18(1), 52-63.
Coşkun, M., Hajdini, A., Alnak, A. ve Karayagmurlu, A. (2020). Internet Use Habits, Parental Control and
Psychiatric Comorbidity in Young Subjects with Asperger Syndrome. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 50(1), 171-179.
Coşkun, M., Karakoc, S., Kircelli, F. ve Mukaddes, N. M. (2009). Effectiveness of mirtazapine in the
treatment of inappropriate sexual behaviors in individuals with autistic disorder. Journal of child and
adolescent psychopharmacology, 19(2), 203-206.
Eldevik, S., Hastings, R. P., Hughes, J. C., Jahr, E., Eikeseth, S. ve Cross, S. (2009). Meta-analysis of early
intensive behavioral intervention for children with autism. Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, 38(3), 439-450.
Howlin, P. ve Magiati, I. (2017). Autism spectrum disorder: Outcomes in adulthood. Current Opinion in
Psychiatry, 30(2), 69-76.
Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous child, 2(3), 217-250.
Kim, Y. S., Leventhal, B. L., Koh, Y. J., Fombonne, E., Laska, E., Lim, E. C., ... ve Song, D. H. (2011).
Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample. American Journal of Psychiatry,
168(9), 904-912.
Lofthouse, N., Hendren, R., Hurt, E., Arnold, L. E. ve Butter, E. (2012). A review of complementary and
alternative treatments for autism spectrum disorders. Autism research and treatment, 2012.
Lord, C., Elsabbagh, M., Baird, G. ve Veenstra-Vanderweele, J. (2018). Autism spectrum disorder. The
Lancet, 392(10146), 508-520.
Maenner, M. J., Shaw, K. A. ve Baio, J. (2020). Prevalence of autism spectrum disorder among children aged
8 years—autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2016. MMWR
Surveillance Summaries, 69(4), 1.
Millî Eğitim Bakanlığı Özel Eğitim Kurumları Yönetmeliği (2012). T.C. Resmî Gazete (28296, 18 Mayıs
2012). Erişim adresi: https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2012/05/20120518-27..htm
Mukaddes, N. M. (2017). Otizmin Sebepleri ve Etkili Mekanizmalar-Klinik Özellikler. Otizm Spektrum

Bozuklukları Tanı ve Takip Kitabı içinde (13-48). Nobel Tıp Kitabevleri.
Rutter, M. (2005). Genetic influences and autism. Handbook of autism and pervasive developmental
disorders, 1, 425-452.
Tanıdır, C. ve Mukaddes, N. M. (2016). Otizm Spektrum Bozuklukları. A. P. Akay, E. S. Ercan (Ed.), Çocuk
ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde (126-149). Ankara.
Thomaidis, L., Mavroeidi, N., Richardson, C., Choleva, A., Damianos, G., Bolias, K. ve Tsolia, M. (2020).
Autism Spectrum Disorders in Greece: Nationwide Prevalence in 10–11 Year-Old Children and Regional
about:blank 63/271
Disparities. Journal of Clinical Medicine, 9(7), 2163.
Uchiyama, T., Kurosawa, M. ve Inaba, Y. (2007). MMR-vaccine and regression in autism spectrum disorders:
negative results presented from Japan. Journal of autism and developmental disorders, 37(2), 210-217.
Watling, R. ve Hauer, S. (2015). Effectiveness of Ayres Sensory Integration and sensory-based interventions
for people with autism spectrum disorder: A systematic review. American Journal of Occupational Therapy,
69(5), 6905180030p1-6905180030p12.
Wing, L. ve Atwood. T. (1987). Syndromes of autism and atypical development. D. Cohen, 8, 3-19.
Ünite Soruları
Soru-1 :
Otizm Spektrum Bozukluğuyla ilgili aşağıda verilenlerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Sıklığı son yıllarda artış göstermektedir.
(B) Belirtiler erken çocukluk döneminde başlayıp sıklıkla ömür boyu devam eder.
(C) Önceleri ayrı bozukluklar olarak tanımlanan durumlar, otizm spektrum bozukluğu olarak tanımlanan bir
şemsiye kategori altında birleştirilmiştir.
(D) Spektrum kavramıyla otizmin benzer etiyolojik zeminde gelişen ve benzer belirtilerle seyreden tek tip bir
hastalık olduğu ortaya konmuştur.
(E) Etiyolojisinde genetik faktörler ağırlıklı bir yer tutmaktadır.
Cevap-1 :
Spektrum kavramıyla otizmin benzer etiyolojik zeminde gelişen ve benzer belirtilerle seyreden tek tip bir
hastalık olduğu ortaya konmuştur.
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi otizm spektrum bozukluğunun A kümesi belirtilerinden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Karşılıklı diyalog yürütmekte güçlük çekme
(B) Sosyal ve fiziksel sınırları ihlal edecek biçimde aşırı derecede sosyal olma
(C) Başkalarının yüz ifadelerini ve beden dilini anlamada zorluk çekme
(D) Davranışlarını farklı durum ve ortamlara göre ayarlayabilmede güçlük çekme
(E) Bir durumdan yeni bir duruma geçişte ciddi biçimde zorluk çekme
Cevap-2 :
about:blank 64/271
Bir durumdan yeni bir duruma geçişte ciddi biçimde zorluk çekme
Soru-3 :
2 yaşındaki Emre, yaşıtlarından farklı olduğu gerekçesiyle ailesi tarafından bir çocuk gelişim
uzmanına getiriliyor. Aşağıdaki durumlardan hangisi Emre’nin otizm spektrum bozukluğu açısından
riskli olduğunun en belirgin göstergesidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) İki kelimeyi yan yana getirerek cümle kuramaması
(B) Göz teması kurmaması ve seslenildiğinde ismine bakmaması
(C) Her gün aynı yiyecekleri yemek ve aynı kıyafetleri giymek istemesi
(D) Birtakım seslerden çok rahatsız olması ve korkması
(E) Gün içinde birkaç kez kendi etrafında dönmesi
Cevap-3 :
Göz teması kurmaması ve seslenildiğinde ismine bakmaması
Soru-4 :
Otizm spektrum bozukluğuyla ilgili aşağıdakilerden hangisi söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) 1-2 yaş dönemi, belirtilerin belirgin hale geldiği ve ailelerin sıklıkla uzman görüşüne başvurdukları
dönemdir.
(B) 4 yaşında bir çocukta temel başvuru sebebi konuşma gecikmesi ve insanlara karşı ilgisizliktir.
(C) Gidişatı belirleyen en önemli yordayıcılar, zeka seviyesi ve dil becerileridir.
(D) Sosyal alandaki kısıtlılıklar hayat boyu devam eder.
(E) Ek psikiyatrik bozukluklar bazı durumlarda otizmin kendisinden daha fazla işlev kaybına neden
olabilmektedir.
Cevap-4 :
1-2 yaş dönemi, belirtilerin belirgin hale geldiği ve ailelerin sıklıkla uzman görüşüne başvurdukları
dönemdir.
Soru-5 :
Aşağıdakilerden hangisi 6-12 aylık bir bebekte OSB açısından riskli kabul edilen özelliklerden
değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Tanıdığı kişilere yakınlık göstermeme
about:blank 65/271
(B) Basit komutları algılayamama
(C) Gülümsemede yetersizlik
(D) Anne, baba” gibi tekli kelimelerin olmayışı
(E) Zayıf göz teması
Cevap-5 :
Anne, baba” gibi tekli kelimelerin olmayışı
Soru-6 :
Aşağıdakilerden hangisi otizm spektrum bozukluğu olan bireylerin dil becerileriyle ilgili
özelliklerinden biridir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Akıcı konuşmaya sahip olanlarda, karşılıklı konuşma ve sohbet yürütmede zorluk
(B) Akıcı konuşmaya sahip olanlarda, monoton ses tonu ve kendine özgü kalıplarla konuşma
(C) Kelime dağarcığı, cümle yapıları ve sözel anlatım açısından yaşıtlarından gerilik
(D) Anlamlı kelimenin olmayışı ve sadece ekolaliyle konuşma
(E) Hepsi
Cevap-6 :
Hepsi
Soru-7 :
Otizm spektrum bozukluğu (OSB) ve ekran maruziyeti ilişkisi ile ilgili aşağıdakilerden hangisi
doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) OSB açısından genetik riski bulunan çocuklarda ekran maruziyeti, belirtilerin ortaya çıkmasının önemli
bir sebebidir.
(B) Düzenli ve yeterli ekran maruziyeti, OSB olan çocukların sosyal ve dil gelişimini hızlandırır.
(C) Aşırı ekran maruziyeti, var olan OSB belirtilerinin kötüleşmesine sebep olabilir.
(D) OSB, televizyon izlemenin hem sebebi hem de sonucudur.
(E) Son yıllarda OSB sıklığındaki artışın ekran maruziyetiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Cevap-7 :
Aşırı ekran maruziyeti, var olan OSB belirtilerinin kötüleşmesine sebep olabilir.
Soru-8 :
about:blank 66/271
Otizm spektrum bozukluğunda kullanılan alternatif tedavilerle ilgili hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Bu yöntemlerin bir kısmı OSB’li bireylerin bazılarında fayda sağlayabilmektedir.
(B) Bu yöntemlerin önemli bir bölümü fayda sağlamanın ötesinde birtakım yan etkiler barındırabilmektedir.
(C) Uyku sorunu olanlar bireylerde melatonin, beslenmesi kötü olanlarda da multivitaminler tavsiye
edilmektedir.
(D) Çalışmalar, “tavsiye edilir” kategorisindeki tedavilerin otizmin çekirdek belirtilerine yarar sağladığını
göstermektedir.
(E) Alternatif tedavilerden önce düzenli özel eğitim ve aile desteği olmazsa olmazdır.
Cevap-8 :
Çalışmalar, “tavsiye edilir” kategorisindeki tedavilerin otizmin çekirdek belirtilerine yarar sağladığını
göstermektedir.
Soru-9 :
4 yaşındaki Mehmet, konuşma gecikmesi ve yaşıtlarından farklı olduğu gerekçesiyle babası ve

babaannesi eşliğinde çocuk psikiyatrisine getiriliyor. Aileden alınan öyküden, annesinin Mehmet 6
aylıkken vefat ettiği, bu süreçte baba ve babaannenin Mehmet’le fazla ilgilenemediği, Mehmet’in gün
boyunca ortalama 4-5 saat televizyon izlediği öğreniliyor. Yapılan değerlendirmede Mehmet’in göz
temasını kurduğu ancak bakışlarının kısa süreli olduğu, insanlara yeterince ilgi duymadığı, 2 kelimelik
cümlelerle konuşabildiği, kısıtlı bir olumlu duygulanım gösterdiği, oyuncaklarla amacına uygun
oynamadığı, sıklıkla öne arkaya sallandığı görülüyor. Ayırıcı tanıda Mehmet’le ilgili, aşağıdaki
psikiyatrik bozukluklardan hangisinin düşünülmesi diğerlerine göre öncelikli değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Otizm Spektrum Bozukluğu
(B) Tepkisel Bağlanma Bozukluğu
(C) Konuşma Bozukluğu
(D) Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu
(E) Genel Gelişimsel Gecikme (Zihinsel Yetersizlik)
Cevap-9 :
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu
Soru-10 :
Zeka ve dil becerileri gelişmiş yüksek işlevli otizmli ergenlerle ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Yaşıtlarından farklı olduğunu fark etme, depresif belirtilere yol açabilir.
about:blank 67/271
(B) Soğuk ve mesafeli grup olarak da bilinirler.
(C) Espri yapmak ve anlamak, mecazi ve dolaylı anlatım önemli zorluk alanlarıdır.
(D) Duygusal ve romantik ilişkilerde sosyal kısıtlılıkları sebebiyle zorluk yaşarlar.
(E) Arkadaşlık ilişkilerini takıntılı ilgi alanları üzerinden sürdürmek istemeleri önemli sosyal kısıtlılığa sebep
olur.
Cevap-10 :
Soğuk ve mesafeli grup olarak da bilinirler.
about:blank 68/271
5. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE

BOZUKLUĞU
Giriş
Günümüzde ebeveyn veya eğitimcilerin çocuklarla ilgili dile getirecekleri en yaygın sorunların ya da
şikâyetlerin neler olduğu konusunda bir çalışma yapılacak olsa sonuçlar nasıl çıkardı? Çocuk psikiyatrisi
hekimlerine veya kliniklerine yapılan başvurulara ve çocuklardaki psikiyatrik bozuklukların sıklığına dair
yapılan bilimsel çalışmalara bakmak bu konuda bize önemli bilgiler verecektir. Konuyla ilgili değişik
ülkelerde yapılan çalışmalarda çocukluk çağında en sık karşılaşılan psikiyatrik bozukluklardan birinin dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olduğu bildirilmektedir. Bu durumla uyumlu şekilde çocuk
psikiyatrisi kliniklerine veya hekimlerine başvurularda aileler tarafından en sık dile getirilen sorunların
başında da DEHB ile ilişkili belirtiler gelmektedir. Bu belirtiler sadece ebeveynlerin değil öğretmenlerin de
en sık şikâyet ettiği, çocuğun tedavi veya yardım alması için aileyi yönlendirdiği durumların başında
gelmektedir. Bu sebeple çocuk gelişimi alanında çalışan uzmanlar, erken çocukluktan itibaren DEHB’nin
farklı gelişimsel dönemlerdeki belirtilerini veya etkilerini, DEHB ilişkili sorunların yönetiminde ebeveyn
veya eğitimcilere nasıl yardımcı olabileceklerini iyi bilmelidir.

DEHB gelişimsel düzeye uygun olmayan, toplum, okul veya işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz
etkileyen, dikkat eksikliği (veya dikkatsizlik), hiperaktivite (aşırı hareketlilik) ve dürtüsellikle karakterize
nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB’de dikkat eksikliği ve hiperaktivite-dürtüsellik olmak üzere iki temel
sorun alanı vardır (APA, 2013).
Dikkat, insan beyninin önemli, çok yönlü ve karmaşık işlevlerinden biridir. Genel bir tanımla dikkat,
zihnimizi istenilen bir konuya veya göreve yönlendirebilme ve yoğunlaşabilme becerisidir. İşlev veya şekline
göre dikkatin farklı tür veya tanımları söz konu olabilmektedir. Örneğin; seçici dikkat, dikkati dağıtan diğer
uyaranlardan etkilenmeden dikkati istenilen bir konu üzerine yönlendirebilme; odaklanmış veya sürdürülen
dikkat ise dikkati bir konu veya görev üzerinde sürdürebilme becerisi demektir. Yine uyaranın niteliğine göre
işitsel veya görsel dikkat şeklinde olabilir. İnsanda dikkatle ilgili becerilerin düzeyi ve gelişimi doğumdan
itibaren her yaş döneminde önemli farklılıklar göstermektedir. Beyinde başta prefrontal korteks (beyin
kabuğunun ön kısmı) olmak üzere dikkat ve diğer yürütücü işlevlerle ilişkili beyin bölgelerinin zaman
içindeki gelişimi ve olgunlaşma düzeyi bu farklılıkların en önemli sebebidir. Örneğin; dersi dinleme (işitsel
dikkat), ödev başına oturma ve odaklanma (seçici ve odaklanmış dikkat) gibi eğitim-öğretim açısından
önemli olan beceriler beş yaşındaki bir çocukla 13 yaşındaki bir ergende farklılık göstermektedir. Dikkat
eksikliği ise bir çocuğun dikkat ve odaklanma becerilerinin yaşına veya gelişim düzeyine göre kötü olması
demektir.
Hiperaktivite, amaçsız ve kontrolsüz bir şekilde ortaya çıkan; günlük hayatın birden fazla boyutunu kötü
etkileyen aşırı hareketlilik durumudur. Çok hareketli olmaktan farklı olarak hiperaktivitede kaotik ve
kontrolsüz bir hareketlilik şekli ve düzeyi söz konusudur. DEHB’nin bir diğer belirti boyutu ise dürtüselliktir.
Dürtüsellik genellikle hiperaktivite ile birlikte görülür ve halk arasında fevrilik olarak tanımlanır. Dürtüsellik,
söz veya hareketlerde ortaya çıkan, sonunu düşünmeden ya da hesaba katmadan yapılan eylemlerdir. DEHB
olan çocukların önemli bir kısmı hem dikkat eksikliği hem de hiperaktivite/dürtüsellikle ile ilişkili belirtiler
göstermekle birlikte sadece dikkat eksikliği veya sadece hiperaktivite/dürtüsellik şeklinde klinik görünümler
de söz konusudur (Coşkun ve ark., 2020; Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018).
Günümüzde çocukların birçoğunda bu tür belirti veya davranışların oldukça sık görüldüğü söylenebilir. Bu
durum, DEHB’nin modern zamanlara ait zorlama bir hastalık olduğu ya da günümüzde niçin bu kadar fazla
olduğu gibi tartışmalara yol açabilmektedir. Burada bir noktayı özellikle belirtmek gerekir. DEHB ifadesi
veya tanısı kullanılmamış olsa bile bu tür belirtileri gösteren çocuklar geçmişte de vardı; ancak günümüzdeki
birtakım sosyal ve çevresel şartlar bu tür belirtileri veya zorlukları olan çocukların daha fazla fark
about:blank 69/271
edilmelerine sebep olmaktadır. Örneğin; günümüzde ailelerin büyük bir kısmının çocuğunun eğitim-
öğretimini oldukça önemsediğini ve “okuyup adam olmasını” istediğini söylemek mümkündür. Bu sebeple
günümüzdeki çocukların üzerindeki akademik yükün, sorumlulukların ve beklentilerin çok daha fazla olduğu
söylenebilir. Özellikle büyükşehirlerde yaşayan çocukların günlük hayatlarının önemli bir kısmı ev, okul,
kurs gibi kapalı ve/veya kuralları olan ortamlarda geçmektedir. Bu çocukların rahatça koşup
oynayabilecekleri ortamları veya zamanları çoğunlukla bulunmamaktadır. Diğer taraftan, DEHB belirti veya
sorunlarına yol açabilen birtakım çevresel risk faktörlerinin günümüzde daha fazla olduğu söylenebilir
(örneğin; gebelikte sigara-alkol-madde kullanımı, çevre kirliliği, beslenme şekli ve içeriğiyle ilgili sorunlar
vs.). Bütün bu sebeplerden dolayı DEHB’nin günümüzde daha fazla görülüyor veya tanılanıyor olması
anlaşılır bir durumdur. Söz konusu belirtileri olan çocuklarda, bu belirtilerin DEHB tanısı alacak düzeyde
olup olmadığı çocuk psikiyatrisi muayenesiyle anlaşılabilmektedir.
DEHB veya benzer belirtileri gösteren olguların zaman içinde farklı tanımlarla ifade edildiği görülmektedir.
Bu tanımlamalar, sendromun değişik nedenlerine ya da en belirgin görünümlerine göre yapılmıştır. 19.
yüzyılın sonlarında tıbbi yazında “çılgın aptallar (mad idiots)”, “dürtüsel delilik (impulsive insanity)” ve
“yetersiz engellenme (defective inhibition)” olarak adlandırılmıştır (Faraone ve ark., 2015; Şenol, 2008).
DEHB’ye ilişkin ilk kaynak 1865 yılında Alman hekim Heinrich Hoffman’ın hekimlik uygulamaları
sırasında çocukluk dönemine ilişkin bozuklukları kaleme aldığı eserinden “kıpır kıpır Phil” şiiridir. Bilimsel
olarak ilk kaynaklar ise George Stil ve Alfred Tredgold tarafından bildirilmiştir. 1902'de Still, bugün
kullanılana benzeyen kolay anlaşılır bir tanımlama yapmıştır. Bu çocukları aşırı hareketli, bir konuya
yoğunlaşamayan, öğrenme güçlükleri ve davranım sorunları olan çocuklar olarak tanımlamıştır. Erkek
çocukların kızlara göre daha fazla etkilendiklerini belirterek organik ve sosyal nedenler üzerinde durmuştur.
1940’lı yıllarda DEHB benzeri semptomları ifade etmek için “minimal beyin disfonksiyonu”, 1950’li yıllarda
“hiperkinetik dürtü bozukluğu” tanımlamaları kullanılmıştır. 1970 yılında DSM-II’de “hiperkinetik
reaksiyon” olarak yer almış, 1980 yılında DSM-III’te ilk defa tanı ölçütlerine yer verilmiş ve “hiperaktivite
ile birlikte olan ya da olmayan dikkat eksikliği bozukluğu” tanımı kullanılmıştır. 1994 yılında DSM-IV’te ve
2013 yılında DSM-5’te şimdiki şekliyle “dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” şeklinde yer almıştır
(Faraone ve ark., 2015; Şenol, 2008).
5.2. Epidemiyoloji
DEHB çocukluk çağında en sık görülen psikiyatrik (nörogelişimsel) bozukluklardan biridir. DEHB’nin okul
çağı çocuklarındaki sıklığının yaklaşık %5.9-7.1 olduğu bildirilmektedir (Willcutt, 2012). Bozukluğun tüm
dünya çapında çocukların %5-10’unu ve yetişkinlerin %4.4’ünü etkilediği öngörülmektedir. 2013’te
ülkemizde yapılan bir çalışmada DEHB prevelansı %12.3 olarak bulunmuştur (Ercan ve ark., 2019).
Erkeklerde sıklığı kızlardan fazla olup erkek/kız oranı 3/1 ile 9/1 arasında bildirilmektedir. Erkek çocukların
daha fazla etkilenmesinde olasılıkla pek çok neden vardır. Erişkinler, kız çocuklarının aşırı hareketliliğine, en
azından okul öncesi dönemde, erkeklerdekinden daha hoşgörülüdürler. Bu da hastalığın kızlarda daha az
tanılanmasına neden olmuş olabilir. Ayrıca kızlarda dikkatsizlik ve bilişsel sorunların önde gelmesi, ataklık
ve saldırgan davranış sorunlarının daha az olması nedeniyle tedaviye başvuruların daha düşük olabileceği
düşünülmüştür (Polanczyk ve Rohde, 2007).
5.3. Etiyoloji
DEHB birçok genetik ve çevresel faktörün etkileşimi ile oluşan nörogelişimsel bir bozukluktur. Bununla
birlikte DEHB’nin ortaya çıkmasında en önemli etkenlerin genetik faktörler olduğu bilinmektedir (Faraone
ve Doyle, 2001; Faraone ve ark., 2015). Aile ve ikiz çalışmalarından oluşan genetik çalışmalar DEHB’nin
etiyolojisinde genetik kalıtımın %70-80 oranında etkili olduğunu göstermiştir (Faraone ve Doyle, 2001;
Faraone ve ark., 2015). Aile çalışmalarında DEHB olan çocukların hem ebeveynlerinde hem de kardeşlerinde
sağlıklı kontrol gruplarına göre DEHB riskinin 2-8 kat arttığı bildirilmiştir. Moleküler düzeyde beyindeki
nöronlardan salınan dopamin ve nöradrenalin sisteminde bozukluk olduğu bildirilmektedir. DEHB olan
çocuklarda yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında dorsolateral prefrontal korteks, kaudat, pallidum,
korpus kallozum ve serebellum gibi beyin bölgelerinin daha küçük hacimlerde olduğu, prefrontal korteks
başta olmak üzere beyin kabuğunun daha geç olgunlaştığı ve prefrontal korteksin (ön beyin) kanlanmasında
azalma olduğu tespit edilmiştir (Ercan ve ark., 2016; Faraone ve ark., 2015). Genetik faktörler dışında çok
sayıda çevresel faktörün de DEHB’nin etiyolojisinde değişen düzeylerde etkili olduğu bildirilmiştir. Bu
about:blank 70/271
çevresel faktörler doğum öncesi veya doğum sonrası dönemde etkili olabilirler. Doğum öncesi dönemde etkili
olan çevresel faktörler; gebelikte sigara-alkol-madde kullanımı, gebelikte geçirilen enfeksiyonlar, gebelikte
birtakım toksinlere maruz kalma (örneğin; plastik maddelerde bulunan bisfenol A, tarım ve böcek ilaçları,
sanayide kullanılan poliklorlubifeniller, civa, kurşun gibi ağır metaller), gebelikte aşırı stres, gebelik
komplikasyonları (örneğin; pre-eklampsi, hipertansiyon) ve gebelikte birtakım ilaçların kullanılması olarak
bildirilmiştir. Doğum ve sonrasıyla ilişkili riskler ise erken doğum, düşük doğum ağırlığı, zor doğum, oksijen
yetersizliğine bağlı doğum anında bebeğin beyin hasarı yaşaması, doğum sonu uzamış sarılık, bebeklik
döneminde ciddi ihmale maruz kalma, annenin bebeğe kötü-düşmanca davranması, çocuğun kurşun gibi ağır
metallere veya gıdaların içindeki birtakım kimyasallara maruz kalması olarak bildirilmiştir (Ercan ve ark.
2016; Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018). Bahsedilen bu çevresel faktörlerin yalnızca DEHB’nin
ortaya çıkmasında değil, diğer nörogelişimsel veya psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmasında da etkili
olabildikleri unutulmamalıdır.
5.4. Tanı ve Sınıflandırma

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı DSM-5 kriterleriyle klinik değerlendirme yapılarak
konmaktadır. Tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuvar ya da özgün bir tanı testi yoktur.
DEHB’de tanısal değerlendirme; çocuk ve aile ile psikiyatrik görüşme yapılması, çocuğun gelişimsel ve tıbbi
öyküsünün öğrenilmesi, öğretmenden bilgi alınması, davranış değerlendirme ölçekleri ile bilişsel testlerin
uygulanması ve eşlik eden tanıların değerlendirilmesini kapsar.
Şekil 17. DEHB’de tanısal değerlendirmenin yapılması
Genel psikiyatrik muayeneden sonra DEHB tanısı konması için DSM-5’teki dikkat eksikliği (9 madde) ve
hiperaktivite/dürtüsellik (9 madde) belirtilerinden oluşan toplam 18 DEHB belirtisi aile ile birlikte
değerlendirilmelidir. Bu belirtilerin hangilerinin çocuklarında bulunduğu, ne düzeyde soruna yol açtığı, ne
zaman başladığı ve hangi ortamlarda görüldüğü sorgulanmalıdır. DEHB tanısı konabilmesi için dokuz (9
madde) dikkat eksikliği veya dokuz (9 madde) hiperaktivite/dürtüsellik belirtisinden en az altısının
bulunması, bu belirtilerin en az iki ortamda (ev, okul, sosyal çevre) görülmesi, süreğen olması, 12 yaşından
önce başlaması ve işlevselliği bozacak düzeyde olması gerekmektedir. Ayrıca DEHB DSM-5’te üç alt
görünüme ayrılmaktadır.
about:blank 71/271
Bileşik görünüm: Son altı ay içinde, hem A1 (dikkatsizlik), hem de A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı
ölçütleri karşılanmıştır.
Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay içinde, A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmış; ancak
A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmamıştır.
Aşırı hareketliliğin/dürtüselliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay içinde, A2 (aşırı

hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmış; ancak A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmamıştır (APA,
2013).
about:blank 72/271

DEHB olan çocukların klinik özelliklerini ve zorluklarını okulöncesi dönem, okul çağı dönemi ve ergenlik
olarak ayrı ayrı ele almak mümkündür.
Okul öncesi dönem: Bu dönemde DEHB’li çocuklar sıklıkla aşırı hareketlilik, dürtüsellik, agresif
davranışlar, öfke nöbetleri, inatlaşma davranışları, zayıf akran ilişkileri ya da konuşma bozuklukları gibi
sorunlar nedeniyle kliniklere başvurmaktadır (Ghuman ve Ghuman, 2013). Bu çocuklar kreş ve anasınıfı
ortamında diğer çocukların oyunlarını bozacak şekilde sürekli hareket hâlindedirler. Hikâye dinleme gibi
grup aktivitelerinde sessizce oturmazlar. Hareketli ve gürültülü oyunlar oynamak isterler Uyku saatinde
uyumaya karşı direnç gösterebilir ve uyumsuz davranışlar sergileyebilirler. Dürtüsellik nedeniyle kaza
geçirme, düşme ve yaralanma sıktır. Çoğunlukla güvenliklerini sağlamak için sınıf ortamında ebeveyn ya da
bir bakıcının gözetimine ihtiyaç duyulmaktadır (Murray, 2010). Bazı aileler ya da eğitimciler
dikkatsizlik/dikkat eksikliği gibi şikâyetler dile getirebilirler. Bununla birlikte, bu yaş grubunda dikkat ve
odaklanma süresi zaten kısa olabileceğinden dikkat eksikliği tanısı koymak mümkün olmayacaktır.
about:blank 73/271
Okul dönemi: Çocuklarda DEHB’nin fark edilmesi ve tanılanması daha çok okul döneminde olmaktadır.
Bunun en önemli nedeni DEHB olan çocuklarda, okul ortamında akademik başarı ve sosyal uyum için
gerekli olan becerilerin sıklıkla etkilenmiş olmasıdır (Cooper-Kahn ve Dietzel, 2008). Genel olarak yürütücü
işlevler olarak adlandırılan ve okul başarısı ve uyumu için oldukça önemli olan birçok beceri (örneğin; belirli
bir süre yerinde oturabilme, dikkatini verebilme ve sürdürebilme, dürtüsel davranışları kontrol edebilme,
yönergeleri takip edebilme, plan yapabilme, zamanı etkili kullanabilme, oyun veya etkinliklerde kurallara
uyma veya birlikte hareket etme) açısından DEHB olan çocuklar önemli zorluklar yaşarlar. Bu çocuklar sınıf
içinde dersi takip etmekte zorlanır; öğretmen veya arkadaşlarının dikkatini dağıtan, ders düzenini bozan
birçok davranış sergileyebilirler (örneğin; sürekli söz almadan konuşmak, sağa sola laf atmak veya bir şeyler
fırlatmak, garip sesler çıkarmak, sebepli veya sebepsiz bir şekilde sık sık yerinden kalkıp dolaşmak, yere bir
şeyler düşürmek ve almak için sık sık masanın altına girmek, oturduğu yerde sürekli kıpır kıpır olmak gibi).
Teneffüslerde sürekli koşturup dururlar ve riskli oyun ya da davranışlarda bulunabilirler. Diğer taraftan aşırı
hareketlilik ve dürtüselliği olmadan yalnızca dikkat eksikliği olan çocuklar sınıf içinde sakin ve hatta örnek
bir öğrenci olarak görülebilir. Davranışsal sorunları olmadığı için fark edilmeleri daha zor olan bu gruptaki
çocuklar (birçoğu kızdır), derste sıklıkla hayallere dalar, çevreyi seyreder ya da kendi hâlinde başka işlerle
uğraşırlar. Bu çocuklar “kendisi derste aklı başka yerde” gibi görünürler ve akademik zorlukları daha ön
planda yaşarlar. Günlük hayatta ise sıklıkla unutkan ve dağınıktırlar. DEHB olan çocukların unutkanlığı
çoğunlukla kısa bir zaman (dakikalar veya saatler önce) söylenilen veya anlatılan bir yönergeyi veya konuyu
unutmak şeklindedir. Bu durum büyük ölçüde işitsel dikkatlerinin kötü olmasıyla ilişkilidir. DEHB olan
çocukların akademik işlevselliklerinin daha fazla bozulduğu, okul başarılarının daha düşük olduğu ve daha
fazla olasılıkla sınıf tekrarı yapmış oldukları bildirilmektedir. Bu çocuklar başta eğitim-öğretimle ilgili
sorumluluklar olmak üzere hemen her türlü sorumluluklarını yerine getirmekte, bir işe başlamakta ve
bitirmekte zorluk yaşarlar. Özellikle ders-ödev yaparken dikkat süreleri çok kısadır, dikkatleri çok çabuk ve
kolay dağılır, farklı bahanelerle sık sık ödev başından kalkarlar. Bu çocuklara ders-ödev yaptırmakla ilgili
zorluklar ebeveynlerin en önemli şikâyetlerinin başında gelmektedir. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellikle ilişkili
sorunlar bu dönemde sıklıkla daha belirginleşir. Ev içerisinde çoğunlukla amaçsız bir şekilde koşturup
durma, kapılara, eşyalara tırmanma, ev içerisinde olmayacak fiziksel etkinliklerde bulunma (örneğin; futbol
oynamak), normal oyun veya etkinlikleri bile gürültülü ve rahatsız edici bir şekilde oynama, laf arasına
girme, sabırsızlık, acelecilik ve çabuk öfkelenme ebeveynlerin en çok şikâyet ettiği sorunlardır. DEHB
olmayan çocuklara kıyasla fiziksel kazaları daha fazla yaşadıkları bilinmektedir (Karayağmurlu ve ark.,
2019). DEHB olan çocukların önemli bir kısmında, %80’ e varan oranlarda, başka psikiyatrik bozukluklar
(örneğin; kaygı bozuklukları, öğrenme bozuklukları, inatlaşma bozukluğu, tik bozuklukları, obsesif
kompulsif bozukluk, uyku bozuklukları, enürezis ve enkoprezis) eşlik etmektedir (Coşkun ve ark., 2020;
Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018). Eşlik eden bu bozukluklar sıklıkla okul çağında tanılanır ve bazı
durumlarda DEHB kendisinden daha fazla bir işlev bozukluğuna yol açabilir, kliniğe asıl başvuru sebebi
olabilirler.
Ergenlik dönemi: Çocuklukta DEHB tanısı almış çocukların en az %65’inde semptomların ergenlikte de
tanı almaya yetecek düzeyde devam ettiği bildirilmiştir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018; Luo ve
ark., 2019). DEHB ergenlik döneminde özellikle okul uyumu, akademik başarı ve aile ilişkilerini olumsuz
yönde etkilemekte ve birtakım istenmeyen durum veya alışkanlıklar (örneğin; sigara-alkol-madde kullanımı,
suça karışma, riskli cinsel eylemler vb.) için önemli bir risk teşkil etmektedir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve
ark., 2018). Birçok olguda aşırı hareketlilik çocukluk yıllarına göre azalmış olmakla birlikte dikkat eksikliği
ve dürtüsellik devam etmektedir. Ders çalışma, sorumluluk alma, plan yapma ve başladığı işi bitirme gibi
alışkanlıkları çoğunlukla gelişmemiştir ya da yaşıyla uyumsuzdur. Devam eden dikkat ve odaklanma
zorluklarıyla birlikte artan akademik yük, sorumluluk ve beklentiler okul uyumunu, devamını ve akademik
başarıyı ciddi olarak etkileyebilir. Özellikle erken dönemde tanı ve/veya tedavisi yapılmadan ergenliğe ulaşan
DEHB olgularında, lise döneminde okulu bırakmak istemek ve hatta bırakmak söz konusu olabilir. Yürütücü
işlevlerdeki zorluklara ergenlik döneminin getirdiği zorluklar da eklenince aile ilişkilerindeki zorluklar daha
da belirginleşebilir. Basit bir dikkat ve gayretle yapılabilecek birtakım işler (örneğin; odasını temiz ve düzenli
tutmak, kişisel bakımını yapmak vb.) bile aile ile ergen arasında önemli bir çatışma konusu olabilir. Aile
içindeki kural ya da beklentilere uyamamak ya da önemsememek ya da çatışmak sık görülen bir durumdur
(örneğin; eve geliş, yemek veya uyku saatleri, internet veya bilgisayarla meşgul olma gibi). DEHB ile ilişkili
dürtüsellik, sıkılganlık, huzursuzluk ve çabuk öfkelenme gibi özellikler aileyle iletişimi daha da zorlaştırabilir
ve şiddete yol açabilir. Diğer taraftan aileyle yaşanılan olası gerilim ve çatışmalar ergenin ruh sağlığı ve
kimlik gelişimini olumsuz etkileyebilir ve riskli durum veya davranışlara daha açık hâle getirebilir.
DEHB’nin ergenlik döneminde önemli birtakım riskli durum veya davranışlar için değişen düzeylerde
bağımsız bir risk faktörü olduğu iyi bilinmektedir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018). Sigara-alkol-
about:blank 74/271
madde kullanımı, araç kazaları, kendine zarar verme davranışları, riskli cinsel eylemler, okulu bırakma ve
suça karışma bu sorunların başında gelmektedir (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018; Luo ve ark.,
2019). Sağlıklı, güvenli ve destekleyici bir aile ve sosyal çevreyle birlikte doğru ve istikrarlı bir tedavi süreci
bu riskleri en az indirgemekte önemli olmaktadır (Ercan ve ark., 2016; Franke ve ark., 2018).
Ali, 11 yaşında erkek çocuk, beşinci sınıfa gidiyor, iki kardeşi var, ablası 13 yaşında, kliniğe ebeveynleri
tarafından getirildi. Öğretmenin yönlendirmesi ile çocuk psikiyatrisi kliniğine başvurmuşlar. Sınıf içinde
kurallara uymuyor, disiplini bozuyor ve sürekli öğretmeninden uyarı alıyormuş. Anne ve babası evde başa
çıkabildiklerini; ancak ders çalıştırmadaki zorluk nedeniyle gelecek eğitiminden (altıncı sınıftan sonra)
kaygılandıklarını belirtiyorlardı.
Ebeveynleri çocuklarının zor bir çocuk olduğunu, kızları ile kıyasladıklarında dil gelişimi, tuvalet eğitimi,
kendine bakım gibi birçok becerilerinin daha geç geliştiğini belirtiyorlardı. Zekâ gelişiminin iyi olmasına
karşın duygusal gelişiminin geri olduğunu, sorumluluk almada, ders çalışmada, yemek yemede ve odasını
toplamada zorlukları olduğunu belirtiyorlardı. Bebeklik döneminde uyku ve iştahı ile ilgili hep sorun
yaşamışlardı. Yürümeye başladığı dönemden sonra hareketliliği ve uyum sorunları belirginleşmişti.
Denetlenmesi zordu; kendine zarar verebilecek davranışlar sergiliyordu; sık sık yaralanmaları oluyordu. Bir
yerlere tırmanma, koşturma, düşme, her şeyi karıştırma gibi riskli davranışlar sergiliyordu. En son mutfakta
yangın çıkarmaya kalkmıştı. Kreşe gidişi sorunlu olmuş, arkadaşlarını rahatsız etmesi, itmesi, çekmesi
nedeniyle ayrı bir eğiticinin gruptaki çocukları koruması gerekmişti. Zaman içinde kreş ve anasınıfına uyumu
artmış, arada küçük sakarlıkları dışında daha kontrollü olmuştu. Evde daha hareketliydi ve dürtüsel
davranışları nedeniyle ailenin sosyal yaşantısı kısıtlanmıştı. Misafir gezmeleri sınırlıydı; ancak tahammül
edebilecek yakınlarına kısa süre için gidilebiliyordu. Komşu çocukları ile birlikte iken denetlenmesi daha da
zor olduğundan aile fazla misafir kabul edemiyordu. Anne ya da baba gibi tek bir yetişkin ile birlikte iken
denetimi daha kolaydı.
İlköğretime başlaması ile sorunlar belirginleşmiş, kurallı ortama uymadaki zorluklar nedeniyle disiplin
sorunları başlamıştı. Diğer öğrenciler ve velileri yakınmaya başlamıştı. Zaman içinde öğretmenin yaklaşımı
ve becerisi ile sınıf içinde dolaşmaları azalmıştı. Öğretmen Ali’yi kendi masasına yakın olacak şekilde ön
sırada oturtmuş, arada öğretmene yardım için sırasından kalkmasına izin vermişti. Matematik dersinde
başarılıydı; ancak okuma ve yazmadan hoşlanmıyordu. Eşyalarını unutma, defterini kullanma, ödevlerini
tamamlama gibi konularda zorlanıyordu. Ders aralarında sürekli koşuşturuyor, ders bitiminde de servise ilk
biniyordu. Televizyon seyretmeyi ve bilgisayar başında uzun süre zaman geçirmeyi seviyor, ekran
karşısındayken “eli ayağı durmasa da” fazla sıkılmıyordu. Anne-babası “enerjisini boşaltmaya yönelik birçok
etkinlik bulmaya çalışmıştı; ancak grup oyunlarında kısa süre sonra, ortada amaçsız dolaşmaya başlıyor ya da
farklı alanlara dalıp gruptan kopuyordu. Bu nedenle aile onu bireysel sporlara yöneltmek zorunda kalmıştı.
Okuma ve yazmadaki zorlukla birlikte ders çalışma zorluğu da devam ediyordu. Öğretmen ile anne babanın
sürekli iş birliği ve desteği ile sınıf ortalamasında bir başarı sergiliyordu. Tek başına desteklendiğinde başarısı
artıyordu; ancak sınıfta grup etkinliklerinde ve genel olarak dersi dinlemede zorlanıyordu. Öğretmeni,
sırasında kıpır kıpır olduğunu, kalemini düşürme, silgi isteme gibi bahanelerle sürekli oturduğu yerden
kalkmaya çalıştığını, fırsatını bulduğunda da arkadaşlarına dönüp konuşmaya çalıştığını; ancak bu arada
sorduğu sorulara da yanıt aldığını belirtiyordu.
Değerlendirme sırasında da Ali’nin hareketliliği göze çarpıyordu. Çevresi ile ilgilenmekten yapması gereken
testleri tamamlayamamıştı. Dikkati etkileyebilecek organik nedenlere yönelik belirgin ipucu yoktu.
Uygulanan psikometrik testler sonucunda öğrenme kapasitesinin iyi olduğu, dikkat ve işlem hızında, görsel
ve yazılı ayrıntılara dikkatini vermekte ve dikkat gerektiren sözel emirleri uygulamada sorunları olduğu
gözlemlendi. Öğretmen ve ebeveyn DEHB derecelendirme ölçeklerinde hiperaktivite ve dikkat eksikliği alt
ölçek puanları yüksekti. Psikiyatrik muayene ve gözlem, aileden ve öğretmenden alınan bilgiler ve yapılan
testlerle birlikte, DSM-5 tanı ölçütlerine göre Ali’de dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu
düşünüldü. Eşlik eden diğer bir psikiyatrik bozukluk olarak “karşıt olma karşı gelme bozukluğu” olduğu
değerlendirildi. DEHB yönelik ilaç tedavisi başlanırken davranış ve inatlaşma sorunları için aileye
psikoeğitim verildikten sonra baş etme ve davranış düzenleme eğitimleri önerildi.
5.6. Ayırıcı Tanı ve Eşlik Eden Bozukluklar

about:blank 75/271
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerinin birçoğu aynı veya benzer şekillerde diğer çocukluk
çağı psikiyatrik bozukluklarında da görülebilmektedir. Örneğin; hiperaktivite, dürtüsellik, dikkatin çabuk
dağılması ve çok konuşma gibi belirtiler bipolar bozuklukta; dikkatsizlik, unutkanlık, dalgınlık, çabuk
sıkılma gibi belirtiler depresyon veya kaygı bozukluklarında; ders başarısızlığı, öğrenmeye karşı isteksizlik
ve zor öğrenme gibi belirtilerde zihinsel yetersizlik veya özgül öğrenme bozukluklarında sık görülen
belirtiler arasındadır. Diğer taraftan gelişimsel süreçte dürtü ve davranış kontrolü ve dikkat-odaklanma
becerileri açısından çocuklar önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Bu sebeple bu tür belirtileri olan bir
çocukta, DEHB olup olmadığını anlamak için detaylı bir değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirmede
ayırıcı tanılara ve eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluklara özellikle dikkat edilmelidir.
DEHB olan çocukların önemli bir kısmında, %70-80 kadarında, başka psikiyatrik bozukluklar da mevcuttur.
DEHB’ye sıklıkla eşlik eden bozukluklar; karşıt olma karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu, anksiyete
bozuklukları, özgül öğrenme bozukluğu, duygudurum bozuklukları (depresyon veya bipolar bozukluk),
obsesif kompulsif bozukluk, tik bozuklukları, uyku bozuklukları, dışa atım bozuklukları (enürezis ve
enkoprezis) ve ergenlik döneminde sigara-alkol-madde kullanım bozuklukları olarak söylenebilir (Coşkun ve
Kaya, 2015; Coşkun ve ark., 2020; Ercan ve ark., 2016; Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018; Şenol,
2008). Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar birçok olguda en az DEHB belirtileri kadar sorun ve şikâyet
kaynağı olabileceği gibi ailenin veya çocuğun çocuk psikiyatrisine yönlendirilme veya başvurmalarının esas
nedeni de olabilir.
5.7. Tedavi ve Yönetimi

DEHB tedavi ve yönetiminde her olguya kendi gereksinimine uygun ve bütüncül bir tedavi uygulamak
önemlidir. Özellikle okul çağı çocuklarda ve ergenlerde DEHB tedavisinde öncelikli yöntem ilaç tedavisidir.
DEHB diğer nörogelişimsel bozukluklardan farklı olarak ilaçla doğrudan ve etkili bir şekilde tedavi
edilebilen bir durumdur. İlaç tedavisinin bir çocuk psikiyatrisi uzmanı tarafından başlanıp takip edilmesi
gerekmektedir. İlaç tedavisi aynı zamanda anne-baba eğitimi gibi ilaç dışı tedavilerin uygulanmasına kolaylık
sağlayabilir ve bu psikososyal müdahalelerin etkinliğini arttırabilir. DEHB tedavisinde ilaç tedavisi ile
birlikte psikososyal müdahaleleri içeren çok yönlü tedavi mümkün olduğunca tercih edilmelidir. Psikososyal
girişimler aile, çocuk veya okul üzerine yoğunlaşabilir.
Aileye yönelik girişimlerde DEHB ile ilgili bilgilendirme (psikoeğitim), destekleyici gruplar ve kitaplar
önerilebilir. Aileye yönelik psikososyal girişimlerde öncelikli amaçlar Tablo 3’te özetlenmiştir (Sanders,
2012).
Tablo 3. DEHB Olan Çocuklarda Ebeveynlere Yönelik Eğitimlerin Amaçları

Ebeveyn-çocuk ilişkisini geliştirmek
Çocuğun ev içindeki sorunlu davranışlarını azaltmak veya yönetmek
Ebeveynlerin tutarlı disiplin yaklaşımlarını arttırmak
Ebeveynlerin sıcak ve uygun yaklaşımlarını arttırmak
Ebeveynlerin katı, kaba ve olumsuz tutumlarını azaltmak
Gerektiğinde ebeveynlerin kendileri için de psikiyatrik destek almalarını sağlamak
Ebeveynlerin yeterlilik, kendine güven duygusunu ve benlik saygısını arttırmak
Ebeveynlere çocuklarında görülen davranışların nedenleri konusunda farkındalık kazandırmak
Ebeveynlerin problem çözme ve baş etme becerilerini arttırmak
Ebeveynlerin iletişim becerilerini arttırmak
DEHB olan bir çocukla yaşamak birçok ebeveyn için yorucu ve zorlayıcı bir deneyimdir. Ebeveynlerin
zaman içinde tükenmişlik veya farklı duygusal zorluklar yaşaması oldukça sık karşılaşılan bir durumdur.
Bundan dolayı ebeveynlerin ruh ve beden sağlıklarının da iyi olması önemlidir. Uçaklarda yapılan güvenlik
anonslarında uçakta oksijen basıncının düşmesi hâlinde ebeveynlerin önce kendi oksijen maskelerini
takmaları, daha sonra çocuğa yardım etmeleri söylenir. Aynı durum çocuk yetiştirme konusunda, özellikle
DEHB olan bir çocuk varlığında daha da geçerlidir.
about:blank 76/271
Ebeveyn eğitiminde temel ilkeler; çocuğun durumunu kabullenme ve olumlu ilişkiler kurabilme, çocuğun
olumsuz duygularını yönetebilmek, çocuğa kural-sınır koyabilmek, disiplini sağlamak, çocukla birlikte
çözüm üretmek ve sorumluluk bilincini kazandırmaktır. Öncelikle kabullenme ve olumlu ilişki kurma
aşamasında amaç DEHB ile savaşmak değil, DEHB’nin varlığını kabullenip mutlu, verimli ve doyurucu bir
yaşam sürebilmenin yollarını keşfetmektir. Koşulsuz kabul gören çocuk kendini güvende hisseder ve
hatalarını, eksiklerini görebilir. Olumlu ilişki kurabilmede çocuğa özel zaman ayırmak faydalı olabilir
(örneğin “özel oyun saatimiz geldi, bugün ne yapmak istiyorsun?”). Bu süreçte hem ebeveyn-çocuk ilişkisi
hem de çocuğun benlik saygısının güçlenmesi sağlanmış olur. İkinci aşama olumsuz duyguları
yönetebilmektir. DEHB’li çocukların fren sistemleri çalışmadığı için coşku, üzüntü ve öfke gibi duyguları
daha yoğun yaşarlar. Bundan dolayı öfkesini kontrol edemeyen ebeveynler karşısında çocuklar da benzer
tepkileri gösterecektir. Ebeveynlerin olaylar karşısında sakin kalabilmesi çocukların da duygularını
tanımasına yardımcı olacaktır. İlk iki aşamayı başarıyla tamamlayan ebeveynler üçüncü aşama olarak çocuğa
kural-sınır koyabilmeye ve disiplini sağlamaya geçebilir. Ebeveynlerin çocuğa karşı tutarlı davranması
(bugün evet dediğine yarın hayır dememesi) ve aynı dili kullanmaları (anne “Oyuncaklarını topla.”
dediğinde, babanın “Bırak gitsin arkadaşları bekliyor.” dememesi) çok önemlidir. Ayrıca davranış kontrolünü
ve disiplini sağlamada “mola yöntemi” etkin olarak kullanılabilir. DEHB’li çocuğa kural konurken az sayıda
ama yeterince açık ve kesin kurallar gereklidir (yatma saati 9, arabada emniyet kemeri takılır, önce ödev
sonra oyun gibi). Son basamak ise çocukla birlikte çözüm üretmek ve sorumluluk bilincini kazandırmaktır.
Bu aşamaya kadar gelindiğinde ebeveyn artık çocukla daha olumlu bir ilişki içindedir. Olumlu davranışı
geliştirmek, istenmeyen davranışı ortadan kaldırmak ve sorumluluk kazandırmak için en etkin yol çocukla
birlikte oturup çözüm üretmektir. Örnek olarak diş fırçalamayı unutma konusunda çözüm şeması olarak;
banyoya ve/veya çocuğun odasına dişini fırçalayan çocuk resmi asmak ve ebeveyninin çocuğa hatırlatma
yapmaması denenebilir. Çocuğun yapacakları; günde iki kez diş fırçalamak, ebeveynlerin görevi; hatırlatma
yapmama, kararın uygulanmaması durumunda çocuk her sefer için iki gün sevdiği bir şeyi yapma veya yeme
hakkını kaybedecek. Çocukla birlikte sorun çözme yöntemini kullanarak tv izleme, yatma, ödev yapma
zamanları ve telefonu uygun kullanma gibi çok çeşitli konularda çözümler bulunabilir.
Çocuğa yönelik olarak da birtakım psikososyal veya fiziksel girişimler farklı sorunlar için faydalı
olabilmektedir. Örneğin; düzenli fiziksel aktivite veya sportif faaliyetler, özellikle grup hâlinde ve/veya
kurallı oyunlar şeklinde yapıldığında, bu çocukların enerjilerini atmasına, dürtü ve davranış kontrolünün
gelişmesine, kurallara uyma, sırasını bekleme, birlikte hareket etme gibi becerilerinin gelişmesine yardımcı
olabilir. Benzer şekilde özellikle okul öncesi veya okul çağı çocuklarda dikkat ve odaklanma becerilerini
artırmaya yönelik oyunlar (bilgisayar oyunlarından ziyade masaüstü veya kutu oyunları şeklinde) faydalı
olabilir. Diğer taraftan, doğrudan DEHB ile ilişkili olan veya eşlik eden duygusal, sosyal ve/veya akademik
sorunların var olması ya da ortaya çıkması hâlinde psikoterapi veya eğitim desteği gerekebilir. DEHB olan
çocuklar sorunlu davranışları, sosyal ilişkilerdeki zorlukları, sorun çözme becerilerindeki yetersizlikler
nedeniyle çevrelerinden olumsuz tepkiler alır ve çoğunlukla cezalandırılırlar. Çoğu zaman ne yapmaları
gerektiği konusunda bilgileri olmalarına karşın bu bilgiyi uygulamaya dökememeleri nedeniyle ağır
eleştirilerle karşı karşıya kalırlar. Çocuklara model olabilecek uygun erişkin davranışlarının olması, aşırı ceza
ve/veya eleştiriden kaçınılması, görece daha az sorunlu olan birtakım davranışlarının görmezden gelinmesi
ve sorunların çözümüne katılmaları benlik saygısını yükseltip uygun davranışlarda bulunmalarını
kolaylaştırabilir. Gerekli durumlarda çocuğa yönelik bireysel psikoterapi ile karamsarlık, düşük benlik
saygısı, kaygı sorunları, dürtü ve öfke denetimi veya akran ilişkileriyle ilgili sorunlar ele alınabilir.
Okul ve/veya da sınıf içi bu çocukların olabildiğince öğretmene yakın bir sıraya oturtulması, ders esnasında
öğretmenin olabildiğince sık bir şekilde çocukla göz teması veya sözlü iletişim kurması (bu yaklaşım
çocuğun başka şeylerle ilgilenmesi, dikkatinin dağılması veya dalıp gitmesini azaltarak derse katılımını
artırabilir); özellikle fiziksel hareket gerektiren konularda çocuğa sorumluluk verilmesi (örneğin öğretmenin
çocuktan kitaplıktaki bir kitabı getirmesini istemesi) veya hoşgörü gösterilmesi (örneğin çocuğun bazen sınıf
içinde kalkıp dolaşması veya tuvalete gitmek için dışarı çıkması); ödev veya sorumluluklarının kısa, net ve
uygun sıklıkta yönergelerle ifade edilmesi, ödevlerini yapmak veya yazmak için yeterli süre tanınması, ders
veya ödev aralarında uygun sıklık ve sürede mola verilmesi ve olumlu veya olumsuz davranışlarıyla ilgili
uygun geri bildirimler verilmesi önerilmektedir.
Sonuç olarak DEHB tedavisinde ilaç tedavisi ve psikososyal müdahalelerin birlikte kullanılması en uygun
yöntemdir. Bu şekilde bir tedavi ilerleyen zamanlarda ek psikiyatrik sorunlarının daha az ortaya çıkmasını ve
DEHB tedavisi için daha düşük dozlarda ilaca ihtiyaç duyulmasını sağlamaktadır (Van Den Hoofdakker ve
ark., 2007).
about:blank 77/271
5.8. Gidişat
DEHB çocukluk çağında başlayan ve olguların önemli bir kısmında belirtilerin ergenliğe (%60-80) ve
erişkinliğe (%40-60) kadar devam ettiği bir bozukluktur (Ercan ve ark., 2016; Faraone ve ark., 2015; Franke
ve ark., 2018; Pliszka, 2007). Çocukluk çağında DEHB tanısı alan olguların erişkinlikte %60 kadarının
belirtilerinin kısmen de olsa devam ettiği ve akademik, iş, sosyal ve duygusal alanlarda zorluk yaşadıkları ve
%10’luk kısmın ise önemli derecede psikiyatrik sorunlar yaşadıkları bildirilmektedir (Cheung ve ark., 2015;
Caye ve ark., 2016). Ergenlik ve erişkinlik döneminde akademik ve mesleki başarıları daha düşüktür. İşsizlik,
trafik kazaları, obezite, intihar girişimleri, alkol-madde bağımlılığı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi
sorunların, çocukluk çağında DEHB tanısı olan bireylerde erişkinlik döneminde daha sık olduğu bildirilmiştir
(Biederman ve ark., 2012; Ercan ve ark., 2016; Faraone ve ark., 2015; Franke ve ark., 2018; Pliszka, 2007).
Bununla birlikte DEHB’nin klinik seyri yaşam boyu önemli bireysel değişkenlikler göstermektedir. DEHB
tanılı olguların önemli bir kısmında yaşla beraber hiperaktivite belirtilerinin azaldığı; ancak dikkat eksikliği,
organize olamama ve dürtü kontrol zorluklarının devam ettiği bilinmektedir. Yaşla beraber düzelme beklenen
ilk belirti çoğunlukla aşırı hareketlilik, son belirti ise dikkat dağınıklığıdır. DEHB olan çocuklarda uzun
vadeli gidişatı ve sonuçları belirleyen önemli birtakım bireysel, ailesel ve çevresel faktörler söz konusudur.
Çocuğun zekâ düzeyinin iyi olması, davranım bozukluğunun olmaması, aile bütünlüğünün tam olması
(boşanmış ebeveyn çocuklarında gidişat daha kötüdür), aile işlevselliğinin ve desteğinin iyi olması gidişatı
belirleyen en önemli faktörlerdendir.
Bölüm Özeti
• DEHB çocukluk çağında en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan biridir.
• DEHB olan çocuklarda dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik belirtileri birlikte görülebileceği gibi
sadece dikkat eksikliği veya sadece hiperaktivite/dürtüsellik şeklinde de görülebilir.
• DEHB beynin nörogelişimsel bir bozukluğudur. Bu çocukların beyinlerinin birtakım bölgelerinin (başta
prefrontal korteks olmak üzere) gelişiminde veya çalışmasında yaşıtlarıyla kıyaslandıklarında sorunlar
olduğu bilinmektedir.
• DEHB büyük ölçüde genetik faktörlerin etkisiyle ortaya çıkmaktadır, yani ailesel kalıtım göstermektedir.
Bununla birlikte birtakım çevresel faktörlerin de etiyolojide önemli olduğu bilinmektedir (örneğin; gebelikte
about:blank 78/271
sigara-alkol kullanımı, erken doğum, düşük doğum ağırlığı).
• DEHB olan çocuklar evde, okulda ve sosyal hayatlarında doğrudan veya dolaylı olarak DEHB ile ilişkili
olan birçok zorluk yaşamaktadırlar. DEHB belirtileri ve etkileri sıklıkla yaşam boyu devam etmektedir.
DEHB olan çocukların önemli bir kısmında başka birtakım psikiyatrik bozukluklar (örneğin; yıkıcı davranış
bozuklukları, kaygı bozuklukları, öğrenme bozuklukları, duygudurum bozuklukları, tik bozuklukları ve uyku
bozuklukları) da görülmektedir.
• DEHB tanı ve tedavisi çocuk psikiyatrisi uzmanları tarafından yürütülmektedir. DEHB tanısı klinik bir
tanıdır. Yani DEHB tanısı çocuğun psikiyatrik muayenesiyle birlikte aileden ve okuldan alınan bilgiler
ışığında DSM-5 tanı ölçütlerine göre konulmaktadır. DEHB tanısı koymada herhangi bir test veya tahlilin
yeri yoktur. Çocuğun zekâ, öğrenme ve dikkat becerilerini değerlendirmede bir takım testler kullanılmaktadır.
Fakat bu testlere dayanarak DEHB var ya da yok denilemez.
• Diğer bazı nörogelişimsel bozukluklardan (örneğin; otizm veya zihinsel yetersizlikten) farklı olarak DEHB
ilaçla tedavi edilebilen bir bozukluktur. DEHB tedavisinin ana bileşeni metilfenidat veya atomoksetin gibi
ilaçlardır. İlaç tedavisine ek olarak ihtiyaç olan her olguda aile, çocuk veya okula yönelik psikososyal
girişimler faydalı olabilmektedir.
• Çocukluğunda DEHB olan bireylerin ergenlik ve erişkinlik döneminde lise veya üniversite bitirme, iş ve
meslek sahibi olma gibi konularda daha düşük başarı gösterdikleri; buna karşın sigara-alkol-madde
bağımlılığı, depresyon ve kaygı bozuklukları, kişilik bozuklukları, trafik kazaları ve suça karışma gibi
sorunları daha fazla yaşadıkları bilinmektedir.
• DEHB seyri ve gidişatı önemli bireysel farklılıklar göstermektedir. Kişinin zekâsının iyi olması, davranış
sorunlarının olmaması, aile bütünlüğü ve desteğinin iyi olması, düzenli ve bütüncül bir tedavi almış olması
gibi faktörler daha olumlu sonuçlarla ilişkilidir.
Kaynakça
Biederman, J., Petty, C. R., Woodworth, K. Y., Lomedico, A., Hyder, L. L. ve Faraone, S. V. (2012). Adult
outcome of attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled 16-year follow-up study. The Journal of
clinical psychiatry, 73(7), 941-950.
Caye, A., Rocha, T. B. M., Anselmi, L., Murray, J., Menezes, A. M., Barros, F. C., ... ve Rohde, L. A. (2016).
Attention-deficit/hyperactivity disorder trajectories from childhood to young adulthood: evidence from a
birth cohort supporting a late-onset syndrome. JAMA psychiatry, 73(7), 705-712.
Cheung, C. H., Rijdijk, F., McLoughlin, G., Faraone, S. V., Asherson, P. ve Kuntsi, J. (2015). Childhood
predictors of adolescent and young adult outcome in ADHD. Journal of psychiatric research, 62, 92-100.
Cooper-Kahn, J. ve Dietzel, L. C. (2008). Late, lost and unprepared: A parents' guide to helping children with
executive functioning. Bethesda, MD: Woodbine House.
Coşkun, M. ve Kaya, İ. (2015). Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Diğer Komorbid Durumlar.
Türkiye Klinikleri Çocuk Psikiyatrisi-Özel Konular, 1(1), 68-76.
Coşkun, M., Güven, G., Alnak, A. ve Karayağmurlu, A. (2020). Psychiatric comorbidity and sleep problems
in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder in relation to attention deficit
hyperactivity disorder presentation, age and gender. İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi, 83(4), 363-372.
Ercan, E. S., Mukaddes, N. M. ve Yazgan, Y., Pekcanlar, Akay. A. ve Gündoğdu, Ö. Y. (2016). Dikkat
Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. A. Pekcanlar Akay ve E. S. Ercan (Ed.), Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları içinde (33-55). (2. baskı). Ankara: Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
about:blank 79/271
Ercan, E. S., Polanczyk, G., Akyol Ardıc, U., Yuce, D., Karacetın, G., Tufan, A. E., ... ve Tekden, M. (2019).
(EPICPAT-T). Nordic journal of psychiatry, 73(2), 132-140.
Faraone, S. V. ve Doyle, A. E. (2001). The nature and heritability of attention-deficit/hyperactivity disorder.

Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 10(2), 299-316.
Faraone, S. V., Asherson, P., Banaschewski, T., Biederman, J., Buitelaar, J. K., Ramos-Quiroga, J. A., Rohde,
L. A., Sonuga-Barke, E. J., Tannock, R. ve Franke B. (2015). Attention-deficit/hyperactivity disorder. Nat
Rev Dis Primers, (6)1. doi: 10.1038/nrdp.2015.20.
Franke, B., Michelini, G., Asherson, P., Banaschewski, T., Bilbow, A., Buitelaar, J. K., ... ve Reif, A. (2018).
Live fast, die young? A review on the developmental trajectories of ADHD across the lifespan. European
Neuropsychopharmacology, 28(10), 1059-1088.
Ghuman, J. K. ve Ghuman, H. S. (2013). Pharmacologic Intervention for Attention-Deficit Hyperactivity

Disorder in Preschoolers. Pediatric Drugs, 15(1), 1-8.
Karayağmurlu, A., Aytaç, İ., & Gülşen, S. (2019). Relationship between otorhinologic trauma and Attention
Deficit Hyperactivity Disorder symptoms in children. International journal of pediatric otorhinolaryngology,
120, 89-92.
Luo, Y., Weibman, D., Halperin, J. M. ve Li, X. (2019). A review of heterogeneity in attention
deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Frontiers in human neuroscience, 13, 42.
Murray, D. W. (2010). Treatment of preschoolers with attention-deficit/hyperactivity disorder. Current

psychiatry reports, 12(5), 374-381.
Pliszka, S. ve AACAP Work Group on Quality Issues. (2007). Practice parameter for the assessment and
treatment of children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(7), 894-921.
Polanczyk, G. ve Rohde, L. A. (2007). Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder across the

lifespan. Current opinion in psychiatry, 20(4), 386-392.
Sanders, M. R. (2012). Development, evaluation, and multinational dissemination of the Triple P-Positive
Parenting Program. Annual review of clinical psychology, 8, 345-379.
Şenol. S. (2008). Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. F. Ç. Çetin, A. Coşkun, E. İşeri, S. Miral, N. M.
Motavallı, B. Pehlivantürk, T. Türkbay, R. Uslu ve F. Ünal (Ed.), Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı
içinde (293-311). Ankara: Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği, HYB.
Van Den Hoofdakker, B. J., Van der Veen-Mulders, L., Sytema, S., Emmelkamp, P. M., Minderaa, R. B. ve
Nauta, M. H. (2007). Effectiveness of behavioral parent training for children with ADHD in routine clinical
practice: a randomized controlled study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
46(10), 1263-1271.
Willcutt, E. G. (2012). The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic

review. Neurotherapeutics, 9(3), 490-499.
Ünite Soruları
Soru-1 :
DEHB hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
about:blank 80/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) DEHB büyük ölçüde genetik faktörlerin etkisiyle ortaya çıkmaktadır.
(B) DEHB doğrudan zeka ile ilişkili bir durum değildir.
(C) Olguların hepsinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik vardır.
(D) DEHB belirtileri sıklıkla ergenlik ve erişkinlikte de devam eder
(E) DEHB ilaçla tedavi edilebilen bir durumdur.
Cevap-1 :
Olguların hepsinde dikkat eksikliği ve hiperaktivite/dürtüsellik vardır.
Soru-2 :
I-Çocuğun zekasının iyi olması

II-Çocuğun çok hareketli olması
III-Çocuğun davranım bozukluğunun olmaması
IV-Ailenin ilgili ve destekleyici olması
Yukarıdakilerden hangileri DEHB olan çocuklarda iyi prognoz (gidişat) ile ilişkilidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I,II
(B) I,II,IV
(C) I,III,IV
(D) II,III
(E) II,III,IV
Cevap-2 :
I,III,IV
Soru-3 :
Hangisi okul çağı çocuklarında görülen DEHB özelliklerinden biridir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) İç huzursuzluğu
(B) Akademik performansta düşüş
(C) Ders sırasında arkadaşlarıyla konuşma
(D) Oyun ilişkilerine uyum sağlamakta güçlük çekme
(E) Hepsi
about:blank 81/271
Cevap-3 :
Hepsi
Soru-4 :
DEHB ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Başkalarının sözünü kesmek dürtüsellik göstergesidir.
(B) DEHB olan çocukların motor becerisi gerektiren topa vurma ve bisiklete binme gibi etkinliklerde
becerikli oldukları görülür.
(C) Kız çocuklarına oranla erkek çocuklarda daha sık rastlanır.
(D) DEHB olan çocuklar ileriki yıllarda yasalara uymakta zorlanırlar.
(E) DEHB’li çocukların IQ’ları genellikle normaldir.
Cevap-4 :
DEHB olan çocukların motor becerisi gerektiren topa vurma ve bisiklete binme gibi etkinliklerde becerikli
oldukları görülür.
Soru-5 :
Çocuğun istenmeyen davranışının hemen ardından belirli bir süre ortamdan uzaklaştırma yöntemine
ne denir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Pekiştirme
(B) Ödül verme
(C) Cezalandırma
(D) Söndürme
(E) Mola verme
Cevap-5 :
Mola verme
Soru-6 :
Aşağıdakilerden hangisi DEHB olan 8 yaşındaki bir çocuğun tedavi ve yönetiminde çocuk gelişimi
uzmanının görev veya işlevlerinden birisi olması beklenmez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) DEHB hakkında ebeveyne yönelik psikoeğitim vermek
about:blank 82/271
(B) Sosyal ve akademik zorlukları konusunda çocuğa yardım etmek
(C) Çocuk disiplini konusunda ebeveyne yardım etmek
(D) İlaç tedavisiyle ilgili gözlemlerini hekimle paylaşmak
(E) İlaç tedavisi başlamaya karar vermek veya sonuçlarını aileyle tartışmak
Cevap-6 :
İlaç tedavisi başlamaya karar vermek veya sonuçlarını aileyle tartışmak
Soru-7 :
Aşağıdakilerden hangisi DEHB olan çocuklarda en sık eşlik eden psikiyatrik bozukluktur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Karşı olma karşı gelme bozukluğu
(B) Özgül öğrenme bozukluğu
(C) Tik bozukluğu
(D) Obsesif kompulsif bozukluk
(E) Anksiyete bozuklukları
Cevap-7 :
Karşı olma karşı gelme bozukluğu
Soru-8 :
Çocukluk çağı DEHB hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Çocukluk çağının en sık görülen psikiyatrik bozukluklarından biridir.
(B) Tedavisinde farmakoterapi (ilaç) ön planda yer almaktadır.
(C) Etiyolojisinde (nedenleri) genetik ve çevresel faktörler rol oynar.
(D) Tedavisinde terapi yöntemlerinin yeri yoktur.
(E) Erkeklerde kızlardan daha sık görülür.
Cevap-8 :
Tedavisinde terapi yöntemlerinin yeri yoktur.
Soru-9 :
30 yaşında psikiyatri başvurusunda bulunan çocukluk çağında DEHB tanısı olan bir olguda erişkinlik
döneminde aşağıdaki bozuklukların hangisinin daha nadir görülmesi beklenir ?
about:blank 83/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) Madde kullanım bozukluğu
(B) Anoreksiya nervosa
(C) İki uçlu (bipolar) bozukluk
(D) DEHB
(E) Major depresyon
Cevap-9 :
Anoreksiya nervosa
Soru-10 :
Hangisi okulöncesi dönem çocuklarında görülen DEHB özelliklerinden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Gece uyumaya karşı direnç gösterirler.
(B) Düşme ve yaralanma daha sık görülmektedir.
(C) Anasınıfında arkadaşları ile sık sorun yaşarlar.
(D) Dinledikleri hikâyeyi karmaşık olarak anlatırlar.
(E) Düzenli ve temizdirler.
Cevap-10 :
Düzenli ve temizdirler.
about:blank 84/271
6. ÖZGÜL ÖĞRENME BOZUKLUĞU

Giriş
Eğitim ve öğretim süreci içerisinde bazı çocuklar birtakım sıkıntılar ve zorluklar yaşamakta ve diğer bireyler
tarafından yanlış anlaşılmaktadır. Özgül öğrenme bozukluğu (ÖÖB) olan çocuklar normal gelişen yaşıtlarına
benzer özellikler sergilerken yaşadıkları güçlükler genellikle fark edilmez. Okul çağına geldikten sonra
özellikle akademik performans sergilenmesi gereken durumlarda öğrenme güçlüğü belirgin hâle gelmeye
başlar. Okuma, yazma ve matematik gibi akademik becerilerin kazanımı beynin olgunlaşmasıyla ortaya çıkan
ve öğretilen-öğrenilen “edinilmiş” nitelikte süreçlerdir. Okuryazar toplumlarda bir çocuğun okuma-yazma ve
temel matematik becerilerini tam olarak ve beklenen yaşta öğrenmesi, sonraki eğitim sürecinde belirleyici
rolü olan önemli bir dönüm noktasıdır. Eğitimle ilgili olan bu becerilerin kazanılması sürecinde yaşanan
güçlüklerin kişinin toplumsal konumunu hatta “genel iyilik” hâlini olumsuz yönde etkilemesi olasıdır. Bu
sebeple kitabımızın bu bölümünü ÖÖB’nin tanınması ve bu çocukların uygun şekilde desteklenmesi
amacıyla hazırladık.
6.1. Öğrenme
Öğrenme, bireyin çevresiyle etkileşimi ve yaşantıları sonucu davranışlarında meydana gelen, uzun süreli ve
nispeten kalıcı olduğu düşünülen değişimlerdir. Bir bilgi ve becerinin, öğrenme sayılması için davranışta
değişiklik yapması ve davranıştaki değişikliğin uzun süreli olması gerekmektedir. İnsanları diğer canlılardan
ayıran en büyük özellik öğrenmedir. İnsan dünyaya geldikten sonra kısa sürede pek çok davranış öğrenir.
Yürüme, koşma, öz bakım becerileri, oynama ve okuma-yazma gibi davranışlar öğrenmenin sonucudur. Okul
öncesinde çocuklar daha hızlı ve kalıcı bir şekilde öğrenirler. Bu dönemde çocuk; çevresindeki kişilere,
olaylara, ortamlara, kendine özgü duyuş, düşünüş ve davranış biçimlerinden faydalanarak uyum gösterir.
Kalıtım yoluyla gelişen birtakım yetenekler kişiden kişiye değişiklik gösterebilir, ancak bireyleri birbirinden
ayıran en büyük özellik öğrenmedir ve hayat boyu devam eder.

ÖÖB, uygun müdahalelere rağmen en az altı aydır süren, öğrenme ve okul becerilerini kullanma ile ilgili
güçlükleri içeren nörogelişimsel bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır (APA, 2013). Çocuk ve ergenin
okuma, yazılı anlatım veya matematik alanlarında genel zekâ düzeyine oranla daha düşük akademik başarı
göstermesiyle karakterizedir. Öğrenme bozukluğu olan çocuklar belirli konularda yaşıtlarını yakalamakta
zorlanırken diğer alanlarda başarılıdır.
Öğrenme bozukluğu kavramı tıp literatürüne 1870’li yıllarda girmiştir. Kussmaul 1877’de ilk defa, görme ve
konuşma sorunu olmayan ve entelektüel kapasitesi yerinde olduğu hâlde okuyamayan kişiler için kelime
körlüğü (word blindness) terimini kullanmıştır. 1896’da İngiltere’de göz hastalıkları uzmanı olan Morgan,
yaşıtları kadar sağlıklı olduğu hâlde hiçbir sözcüğü doğru okuyamayan, dikte edilen yazıyı hatasız
yazamayan ama aritmetikte başarılı olan 14 yaşındaki erkek olguyu “konjenital kelime körlüğü” tanısıyla
yayınlanmıştır (Morgan, 1896). Bunu izleyen yayınların önemli bir bölümünde okuma güçlüğü, beyin hasarı
sonucu gelişen ve okuma, dili kullanma, kendini anlatma yetilerinde kayıp ile giden özgün bir nörolojik
hastalık olarak düşünülmüştür. 1917’de Hinshelwood, okuma güçlüğünün sadece sonradan değil, doğuştan da
olabileceğini ileri sürerek yine “doğuştan kelime körlüğü” terimini kullanmıştır (Compston, 2016). Bu
durumun genetik geçişi üzerinde de durmuş ve aynı ailede birden çok bireyde bu bozukluğun görülebildiğini
belirtmiştir. 1962’de Kirk tarafından ilk kez “öğrenme güçlüğü” terimi kullanılmıştır.
ÖÖB psikiyatrik tanı sistemlerine ise ilk olarak DSM-III’de “özgün gelişimsel bozukluklar” başlığı altında
“akademik beceri bozuklukları” olarak girmiştir. DSM-IV-TR’de yer alan okuma bozukluğu, matematik
bozukluğu, yazılı anlatım bozukluğu ve başka türlü adlandırılamayan öğrenme bozukluğu tanıları DSM-5’ te
ÖÖB başlığı altında birleştirilmiştir.
about:blank 85/271
ÖÖB; okuma bozukluğu, yazma bozukluğu ve aritmetik bozukluğu olarak 3 grupta ele alınmaktadır (APA,
2013).
Kaynak: Soares, Evans ve Patel, 2018
6.3. Epidemiyoloji
ÖÖB’nin okul çağındaki çocuklarda yaygınlığı %5-15, erişkinlerde ise ortalama %4 olarak bildirilmiştir
(APA 2013). Genellikle erkek/kız oranı 2-3/1 civarındadır. Erkeklerde, okuma ve yazılı anlatım
bozukluğunun, kızlarda ise matematik bozukluğunun daha fazla olduğu saptanmıştır (Cortiella ve Horowitz,
2014). ÖÖB’nin alt tipleri içinde en sık görülen ve en fazla araştırılan okuma bozukluğudur. Tüm öğrenme
bozukluğu olgularının yaklaşık %80’ini okuma bozukluğu olgularının oluşturduğu bildirilmektedir. Okuma
bozukluğunun sıklığı yaş ve sosyokültürel etmenlerden de etkilenmektedir ve dillere göre de farklılık
göstermektedir. Farklı dillere ait karşılaştırmalar okumayı öğrenmenin saydam alfabetik ortografilerde
(yazıldığı gibi okunan: Türkçe, Almanca, İtalyanca, Fince gibi) opak alfabetik ortografilerden (İngilizce gibi)
daha hızlı olduğu gösterilmiştir. Çince gibi logografik bir dilde de çocuklardaki disleksi, alfabetik
ortografileri olan dillerdeki gibi fonolojik eksikliklerle ilişkili bulunmuştur (Kılınç, 2016). Matematik
bozukluğu okul çağındaki çocukların %5’inde görülmektedir (Rapin, 2016). Yazılı anlatım bozukluğu
(disgrafi) sıklıkla diğer öğrenme bozukluklarıyla birlikte bulunmaktadır ve okul çağı çocuklarının %4’ünü
etkilemektedir (Sadock ve Sadock, 2007).
6.4. Etiyoloji
ÖÖB’nin nedenleri henüz tam olarak aydınlığa kavuşmamıştır. Yaygın olarak kabul edilen görüşe göre çeşitli
genetik, epigenetik ve çevresel faktörlerin etkileşimi ile ortaya çıkan nörogelişimsel bir bozukluktur (Tablo
1). Bu işlevsel bozukluk konuşma, okuma, yazma ya da aritmetik beceriler için gerekli olan bilişsel işlevlerin
gelişmesinde gecikme ya da sapmaya neden olur. Kalıtımsal olarak ÖÖB’nin ailesel bir bozukluk olduğu
ikiz, aile ve kardeş çifti çalışmalarıyla ortaya konmuştur. ÖÖB’nin kalıtılabilirliğinin %63 olduğu
gösterilmiştir (Kovas ve ark., 2007). Özellikle okuma ve matematik bozukluğu birinci derece akrabalar
arasında 8-10 kat daha yüksek oranda görülmektedir (Soares, Evans ve Patel, 2018). Okuma bozukluğu olan
anne babaların çocuklarında okuma bozukluğu riskinin erkek çocuklarda %30-40, kız çocuklarda %17-18
olduğu bildirilmiştir. Bu oranlar normal popülasyonda var olan riskten 5-12 kat daha fazladır.
about:blank 86/271
ÖÖB’nin beyindeki yapısal ve işlevsel bozukluklardan kaynakladığı da bildirilmektedir. Beyinde fonemlerin

(işitsel), grafem (görsel) olarak haritalandığı bölge olan planum temporalede bozukluk olduğu belirtilmiştir
(Heiervang ve ark., 2000). Ayrıca gebelikte annenin sigara, alkol ve uyuşturucu kullanması, gebelikte
annenin beslenmesi, annenin kullanmış olduğu ilaçlar gibi çevresel etkenler de neden olarak
gösterilebilmektedir (Sürücü ve Gündoğdu, 2008).

Genel olarak ÖÖB’de klinik belirtiler; etkilenen öğrenme süreçleri ve akademik beceri alanlarına ilişkin
belirtilerle birlikte eşlik eden bozukluklara ilişkin klinik belirtileri içermektedir. Öğrenme süreci; bilginin
alınması, düzenlenmesi, bellekte depolanması ve iletilmesine ilişkin dört temel alanda beceri gerektirir
(Silver ve Hanson, 1996). Öğrenme bozukluğu olan çocuklar, öğrenmede çok önemli olan bu becerilerin bir
kısmında ya da hepsinde sorun yaşayabilirler. Ortak bir tanıyı almalarına karşın belirtiler kişiye özgüdür. Çok
çeşitli sorunları kapsayan ÖÖB’de işitsel ve görsel algı becerileri, işleme hızı (bilginin işlenmesinin zaman
alması), organizasyon (bilginin doğru yer ve düzen içinde işlenmesi), bellek, ince ve kaba motor beceriler,
dikkat, soyutlama sosyal yeterlilik alanlarında güçlükler yaşanmaktadır. Öğrenme bozukluğu, çocuğun
sadece akademik yaşantısını (okuma, yazma, matematik) etkilemekle kalmayıp yaşamının diğer alanlarını da
(işleme hızı, sözel ifade, bellek, dikkat, motor-koordinasyon, organizasyon, duygusal olgunluk, benlik
saygısı, sosyal beceriler) etkisi altına alan bir sorundur (Karaman, Kara ve Durukan., 2012). Öğrenme
bozukluğu, okul öncesi (erken dönem), okul dönemi (7-11 yaş) ve ergenlik ve sonrası (12 yaş-erişkin) olarak
üç döneme ayrılabilir. Belirtiler her yaş döneminde dil, algısal-kavramsal, motor-koordinasyon, bellek,
dikkat-hareket, organizasyon, duygusal-sosyal alanlar olarak gruplandırılabilir. Ancak öğrenme bozukluğu
olan bireylerin hepsi tüm belirtileri göstermeyebilirler. Belirtileri farklı yoğunlukta gösterebilirler, bir yaş
döneminde görülen bir belirti gelişimle birlikte kaybolmuş olabilir, kişi o belirtiden eskisi kadar
yakınmayabilir ya da baş etmeyi öğrenmiş olabilir.
6.5.1. Okul Öncesi (Erken Dönem) Belirtileri

Bu dönemde çocukların gelişim süreçleri bireyden bireye önemli değişiklikler gösterebilmekle birlikte
belirgin gecikmeler ya da bazı alanlarda çok iyi performansa rağmen bazı alanlarda ciddi yetersizlikler ÖÖB
için sinyal olarak algılanmalıdır. Ayrıca bazı çocukların normal gelişim sırasında da belirtilerin bazılarını
gösterebileceği unutulmamalıdır. Okul öncesi dönemde kesin olarak öğrenme bozukluğu tanısı koymak
mümkün olmasa da erken müdahalenin faydası kanıtlandığı için bu dönemde riskli olguların tanınması çok
önemlidir.
about:blank 87/271
Dil Alanı: Kelime ve cümle düzeyinde konuşmanın gecikmesi ve sözcük dağarcığının yaşa uygun olmaması
dikkat çekicidir. Bu çocuklar sözcük bulmakta ve bilinen objeleri isimlendirmekte (masa, bardak vb.) güçlük
yaşayabilirler. Nesnelerin isimlerini (sakal-bıyık vb.) ve eylem sözcüklerini (almak-vermek vb.)
karıştırabilirler. Ses ya da hecelerin ardışıklığını (şeftali-feştali, kitap-kipat vb.) öğrenmekte zorlanabilir,
sözcüklerdeki seslerin (basket topu-tasket bopu vb.) yerlerini değiştirir ayrıca sözcükleri doğru telaffuz (para-
pala vb.) edemeyebilirler. Bu nedenle konuşmaları yabancılar tarafından kolay anlaşılmaz. Sadece
konuşmakta değil, dinlemekte ve dinlediklerini aktarmakta da güçlük çekebilirler. Özellikle dikkat edilmesi
gereken belirtilerden biri de masal anlatmaya ve anlatılmasına ilgi duymaması ya da dinlese bile ses ve
sözcüklere ilgi göstermemeleridir. Ayrıca basit kafiyeli sözcükleri (taç-maç vb.) ya da harf-ses ilişkisini (her
sesin bir sembolü olduğunu bilmek ve bazılarını tanımak) öğrenmekte zorlanabilirler.
Algısal-Kavramsal Alan: Renk, sayı ve geometrik şekilleri öğrenmekte ve ayırt etmekte güçlük çekebilirler.
Eşleştirme (benzerlik, farklılık), sınıflandırma (boyut, renk ve şekillerine göre objeleri sınıflama) ve sıralama
(büyükten küçüğe sıralama vb.) güçlükleri olabilir. Zıt kavramları (büyük-küçük, uzun-kısa vb.) öğrenmekte
zorlanabilirler. Zaman (sabah-akşam, dün-bugün-yarın, önce-sonra vb.), mekân (içeri-dışarı, ayrı-bitişik,
altında-üstünde vb.), yön (aşağı-yukarı, ön-arka vb.) kavramlarına ilişkin güçlükleri belirgindir. Ayakkabı
ve/veya kıyafetlerini ters giyebilirler.
Motor-Koordinasyon Alanı: Sakarlık, denge güçlüğü, lego ve yapboz yapmada zorlanma, koşma, zıplama
ve tırmanmada beceriksizlik görülebilir. El tercihinde gecikme (aynı ya da farklı görevleri yaparken sağ ve
sol eli karışık kullanmak) yaşanabilir. Düğme iliklemekte ve yardımsız giyinmekte zorluk çekebilir, kesme,
yapıştırma, boyama, çizim faaliyetlerinde isteksiz ve başarısız olabilirler. Kalemi hatalı tutma (avuçla, sıkı
tutmak vb.) ve geometrik şekillerin çiziminde güçlük (şekillere bakarak kopyalamakta zorluk) görülebilir.
Kazaya yatkın ve sakar (takılmak, sendelemek, düşmek, devirmek, düşürmek vb.) oluşları dikkat çekicidir.
Bellek Alanı: Haftanın günlerini, sayıları, öğretmeninin ve arkadaşlarının isimlerini, işittiklerini, gördüklerini
(öykü, oyun, film vb.) ve onların sırasını hatırlamakta güçlük çekebilirler. Sürekli tekrarlanan işlerde
(yemekten önce elini yıkamayı hatırlamamak vb.) bellek güçlüğü vardır. Şekil, büyüklük, renk, zaman
(sabah-akşam, dün-bugün) gibi temel kavramları öğrenmekte güçlük yaşayabilirler.
Dikkat-Hareket Alanı: Dikkatin çabuk dağılması, sözlü yönergeleri dinleme ve izlemede zorluk, dikkatini
bir noktaya odaklamakta ve sürdürmekte güçlük vardır. Bazı çocukların el ve ayakları sürekli hareket
hâlindedir ve hareketsiz oturmakta güçlük çekebilirler.
Organizasyon Alanı: Her zaman yaptığı işleri yerine getirmekte, bir işe başlamakta ve bitirmekte
zorlanabilirler. Giyinirken giysilerin sırasını (yeleğin üzerine gömlek giymek vb.) karıştırabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Yaşından daha çocuksu davranabilirler. Yalnız başına ya da daha küçük çocuklarla
oynayabilir veya oyuncakların seçimi ve kullanımında yaşından daha çocuksu tercihleri olabilir. Akran
ilişkisinde sorun yaşayabilirler. Jest ve mimikleri anlamadaki güçlükler (kızgınlık ifadesini anlayamamak
vb.) iletişimde zorluklara yol açabilir. Belirgin bir neden yokken günleri iyi ya da kötü geçer ya da bir anı
diğerine uymayabilir (gülerken ardından hemen ağlamaya başlamak vb.). Duygularının denetiminde
zorlanabilir, aşırı tepki gösterebilir ve düşünmeden harekete geçebilirler.
6.5.2. Okul Dönemi Belirtileri

ÖÖB’de belirtilerin fark edilmesi ve tanı konulması sıklıkla ilkokul döneminde olmaktadır. Klinik görünüm;
çocuğun güçlüklerinin hangi alanda ve hangi düzeyde olduğuna, öğrenme becerilerine, zekâ düzeyine,
çevresel beklentilere, akademik yükün ağırlığına, eşlik eden bozukluklara, ulaşılabilen destek ve tedavi
sistemlerine göre değişkenlik gösterir. Gittikçe artan ve karmaşıklaşan akademik yükün yanı sıra
duygusal/sosyal beceri alanlarındaki yetersizlikler sorun oluşturmaya başlamaktadır.
about:blank 88/271
Şekil 19. Okul dönemi belirtileri
Dil Alanı: Sesler ile harfler arasındaki bağlantıların öğrenilmesi genellikle yavaştır (grafem-fonem
dönüşümünde yetersizlik olabilmektedir). Sözcükleri oluşturan sesleri algılamakta, sözcükleri doğru telaffuz
etmekte (özellikle r, ş, j seslerinde) ve/veya benzeşen sesleri (kız-kıs, mal-nal, kar-gar vb.) algılamakta
güçlük çekebilirler. Bir sözcüğü farklı biçimlerde harflerine-hecelerine ayırma (mas-a, kel-i-me vb.), kısa bir
süre önce öğrendiği bir sözcüğü tanıyamama ya da birkaç satır önce okuduğu bir sözcüğü daha sonra
gördüğünde tanımakta güçlük çekme görülebilir. Değişen ölçülerde okuma hatası ve okuma hızı düşüklüğü
söz konusu olabilir. Bu nedenle yüksek sesle okumaktan kaçınabilirler. Bir parçayı okurken satır, sözcük,
hece, harf atlar, tekrar okur ve yerini kaybedebilirler. Okurken ya da yazarken bazı sesleri, harfleri (b-d-p, m-
n, f-v vb.) karıştırabilirler. Gördüğü harf, sayı ya da sözcükleri (24-42, 6-9, b-d, ve-ev, ne-en vb.) ters okur ve
yazabilirler. Sözcükleri okurken ya da yazarken harf ve hece atlayabilirler. Sözcüklerdeki harflerin sırasını
(elma-emla vb.) yazarken karıştırabilirler. Bir yazılı metinde aynı sözcüğü farklı biçimlerde yazabilirler. Yeni
sözcükleri öğrenmekte zorlanabilirler. Dili hızlı bir şekilde işlemede sorun (ne söylendiğini, ne istendiğini
anlayamamak) yaşayabilirler. Okuduğunu ve dinlediğini anlamakta güçlük çekebilirler. Okuma, yazma ve
kompozisyon ödevlerinden kaçınabilirler. Bazen soruları sözel olarak yanıtlamasına karşın yazılı olarak
yanıtlamakta güçlük çekebilirler. Not almakta ve yazıları kopya etmekte (tahtadan, defterden) zorlanabilirler.
Yazılı ödevini tamamlamak için yaşıtlarından daha fazla zaman harcayabilirler. Düşüncelerini düzgün
cümleler kurarak ve yazarak ifade etme becerisi genellikle zayıf olabilmektedir.
Algısal-Kavramsal Alan: Yaşına uygun oyunları anlamakta zorlanabilirler. Akıl yürütmekte ve sorun
çözmekte güçlük çekebilirler. Yeni becerileri yavaş öğrenebilirler. Sınıfta sunulan bilginin kavranmasında
güçlük yaşayabilirler. Saati öğrenmekte, zamana ilişkin kavramları ve fiillerin zamanlarını anlamakta
zorlanabilirler. Basit işlemleri yaparken kâğıt-kaleme ya da parmak hesabına gereksinim duyabilirler.
Sayıların ardışıklığını, matematik sembollerini (+, X gibi) karıştırabilir ve çarpım tablosunu öğrenmekte
zorlanabilirler. Matematik terimlerini ve kavramlarını anlamakta güçlük çekebilir ve sınıf seviyesindeki
matematik problemlerinde zorlanabilirler (Soares, Evans ve Patel, 2018).
Motor-Koordinasyon Alanı: Kalemi kontrol etme becerilerinde yetersizlik görülebilir ve el yazıları bozuk
olabilir. Harfleri ve şekilleri yanlış yönden başlayarak çizebilirler, şekilleri kopya etmekte ve çizmekte güçlük
çekebilirler. Sağ ve sol karıştırabilirler. Ayakkabı, kravat bağlamakta zorlanabilirler. Fiziksel çevreyi
algılamada sorun yaşayabilirler. Bundan dolayı kaza geçirmeye eğilimlidirler. Sakarlıkları ve beceriksizlikleri
görülebilmektedir. Ardışık hareketler gerektiren takım sporlarında genellikle başarısızdırlar.
Bellek Alanı: Günler, aylar, sayılar ve alfabenin ardışıklığını hatırlamakta güçlük yaşayabilirler. Yeni
öğrendikleri bilgiyi hatırlamakta ve sırasıyla anlatmakta yetersizlikleri olabilmektedir. Okul gereçlerini sıkça
about:blank 89/271
kaybedebilirler. Sürekli tekrarlanan ya da ardışıklık gerektiren işlerde de belleklerinde zayıflık

görülebilmektedir.
Dikkat-Hareket Alanı: Sözlü yönergeleri izlemekte zorlanabilirler. Okur ya da yazarken dikkatini

toplamakta güçlük çekebilirler ve dikkat süresi genellikle kısadır. Bu çocukların genellikle hareketli oldukları
görülmektedir.
Organizasyon Alanı: Materyallerini temiz, düzenli bir şekilde korumakta, ödevlerini ve projelerini
planlamakta, yaptıkları işleri kontrol etmekte güçlük çekebilirler. Düşüncelerini düzenlemekte ve düzgün bir
sırada ifade etmekte de zorlanabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Arkadaş edinmekte güçlük çekebilirler. Arkadaşları tarafından kolay yönlendirilebilir
ve grup oyunlarında kolay kışkırtılabilirler. Değişikliklere zor uyum sağlamaktadırlar ve benlik saygıları
genellikle düşüktür.
6.5.3. Ergenlik Dönemi Belirtileri

Bu dönemde okuma ve yazma becerisi kazanılmış olsa da hızı yavaş olabilir ya da zorlanarak okuyabilirler.
Bireylerin bir kısmında okuduğunu anlama ve yorumlamada, yazılı ifade ve matematiksel hesap yapmada
güçlük vardır. Bazı çocuklarda öğrenme bozukluğu, ortaokula kadar tanınmamış olabilir. Ergenlikte ortaya
çıkan fiziksel değişiklikler ve ortaokuldan itibaren artan akademik yük yetersizlikleri ortaya çıkarabilir. Daha
önceden yeterli görülen performans düşmeye başlar. Düşük kendilik algısı depresyon ve öfke patlamalarına
yol açabilir.
about:blank 90/271
Şekil 20. Ergenlik dönemi belirtileri
Dil Alanı: Uzun ve karmaşık açıklamaları ya da yönergeleri (sözel ve yazılı) hızlıca yorumlamakta güçlük
çekebilirler. Düşüncelerini sözlü ve yazılı olarak ifade etmekte zorlanabilirler. Açık uçlu sorulan yanıtlamakta
güçlük çekebilirler. Önemsiz detaylara takılıp önemli bilgiyi veremeyebilirler. Konuşurken ya da yazarken dil
bilgisi kurallarına uymakta güçlük çekebilirler. Uzun sözcükleri söylemekte zorlanabilirler. Genellikle doğru
ve hızlı not alamazlar. Doğru ve hızlı okumakta güçlükleri (eskisi kadar sorun olmasa bile) devam edebilir,
okuduğu yeri tekrar okumaya gereksinim duyabilir ve yüksek sesle okumaktan kaçınabilirler. Okuduğunu
anlamakta ve yorumlamakta zorlanabilirler.
Algısal-Kavramsal Alan: Bilgiyi yanlış yorumlayabilir ve soyut kavramları anlamakta, sonuç çıkarmakta ve
özetlemekte güçlük çekebilirler. Sorun çözme becerileri genellikle zayıftır. Sağ ve solunu karıştırmaya hâlen
devam edebilirler. Yabancı bir yerde yolunu ve yönünü bulmakta zorlanabilirler. Yer, zaman ve günleri hâlen
karıştırabilirler. Matematik becerilerini kullanmakta (parmak ve kâğıt-kalem kullanmadan işlem yapmakta)
güçlükleri görülebilir.
Motor-Koordinasyon Alanı: Koordinasyon ve uzamsal yönelmede sözü edilen zayıflıklar sürebilir.
Bellek Alanı: Yeni verilen bilgiyi (telefon numaraları, yönergeler, telefon mesajları vb.) izlemekte
zorlanabilir, unutabilir ve tekrarlatma gereksinimi duyabilirler. Aynı anda birkaç şeyi akılda tutmakta
zorlanabilirler. Okuduğunu hatırlamakta güçlük çekebilirler. Ödev ya da işinin son teslim tarihini (ödev, iş)
unutabilirler.
Dikkat-Hareket Alanı: Okurken ya da yazarken dikkat süresi genellikle kısadır. Detaylara ya çok az dikkat
ederler ya da gereğinden fazla odaklanırlar. Hareketlilik azalmakla birlikte devam edebilir.
Organizasyon Alanı: İşlerini yavaş tamamlarlar. Zamanını ve etkinliklerini düzenlemekte (randevulara

gecikme, plan yapamama, dağınıklık vb.) zorlanabilirler. Öğrendiği bilgiyi, fikirlerini, yazılı projelerini
(rapor, kompozisyon, özet vb.) düzenlemekte güçlükleri olabilir. Parayı idare etmekte ve bütçe yapmakta, iş
bulmakta ya da işini sürdürmekte güçlük yaşayabilirler.
Duygusal-Sosyal Alan: Yüz ifadesini, vücut dilini, kişisel arası ilişkileri doğru yorumlamakta, ince ya da
iğneleyici şakaları anlamakta, akranları ya da iş arkadaşları ile anlaşmakta zorlanabilirler. Topluluk önünde
konuşmakta güçlük çekebilirler. Benlik saygısı az olabilir. Başarısızlık, eleştirilme, reddedilme korkuları,
çevresel ve duygusal duyarlılık, utangaçlık, duygularını düzenlemekte ve değişikliğe uyum sağlamakta
güçlük gibi çeşitli duygusal sorunlar yaşayabilirler. Bu gençlerin akademik becerileri aynı yaş ve zekâ
about:blank 91/271
seviyesindeki akranlarından daha düşük bir düzeyde olabilmesine karşın güçlü, yetenekli oldukları alanlar da
bulunabilmektedir.
Öğrenme güçlüğü tanılı bireylerin hayal güçleri fazla olabilmektedir. Çeşitli meslek gruplarından birçok ünlü
insanın, yaşam öykülerinden yola çıkılarak öğrenme bozukluğu oldukları ifade edilmektedir. Bu bilgilerin
kesin olup olmadığını belirlemek güç olmakla birlikte öyküleri, bu bozukluğun varlığını destekleyici nitelikte
görünmektedir. Bu kişiler, çocukluk dönemlerinde bazı alanlarda öğrenmeye ilişkin önemli sorunlar
yaşamalarına karşın yetişkinlik dönemlerinde özel yeteneklerini ortaya koyarak oldukça başarılı
olabilmişlerdir.
Ahmet, 11 yaşında 6. sınıf öğrencisidir. Birçok alanda oldukça iyi olduğu izlenimini veren Ahmet okuma,
yazma gibi becerilerde ailesine hayal kırıklığı yaşatıyordu. Akademik başarısızlığı dördüncü sınıftan sonra
belirginleşmekle birlikte bazı zorlukları birinci sınıftan beri vardı. O dönemde ailesi bunu ilkokul
öğretmeninin ilgisizliğine ve Ahmet’in okumayı sevmemesine bağlıyorlardı. Okul öncesinde genel olarak
uyumlu ve yapbozlarla oynamaktan hoşlanan bir çocuktu. Sayılara karşı ilgisi vardı ve basit toplama
çıkartma işlemlerini yapabiliyordu. Resim yapma ve çizim çalışmalarında zorlanmasını el kaslarının henüz
gelişmemiş olmasına bağlamışlardı. Birinci sınıfta okuma yazmaya geçişte çok zorlanmıştı. Kalemi düzgün
tutamıyor, dikte ile yazı yazarken hırçınlaşıyor, sınıfta yazı yazmak istemiyordu. Okurken ve yazarken
harfleri karıştırıyor, sözcükleri bitişik yazıyor ve öğrendiği sözcükleri hemen unutuyordu. Birinci sınıfın
sonlarında özel bir öğretmenle harf ve ses çalışma yöntemi ile okumaya geçmişti. İlerleyen yıllarda okuma ve
yazma hızı artmakla birlikte sınıf düzeyinin gerisinde kalmıştı. Kendisi okuduğunda anlayamadıklarını
ebeveyni okuduğunda öğrenebiliyordu. Bununla birlikte dinlediği dersleri kolay kavraması ve matematiğinin
iyi olması nedeniyle ailesi ve öğretmeni Ahmet’in öğrenmeyle ilgili bir sorunu olabileceğini
düşünmemişlerdi. Altıncı sınıfta annesinin ona okuma desteğini bırakmasıyla birlikte akademik başarısı
düşmüştü. Gelişim öyküsüne göre Ahmet ilk sözcüklerini iki yaşında söylemiş ve cümle kurmaya üç yaşında
başlamıştı. Konuşurken bazı sözcükleri yanlış söylüyordu. El becerileri iyi değildi, yemek yerken döker saçar
ve giysilerini giymekte zorlanırdı. Belirgin bir el tercihi oluşmamıştı. Sağını solunu karıştırıyordu. Bunun
dışında diğer gelişim basamakları zamanında tamamlanmıştı. Bilgisayar mühendisi olan babası kendisinin de
okumayı ikinci sınıfta sökmüş olduğunu, şimdi de okumayı hiç sevmediğini belirterek Ahmet’in de kendisine
benzediğini ve onun da başarılı olacağına inandığını söylüyordu. Ahmet okumayı sevmediğini, okurken
harflerin birbirine karıştığını, doğru okumaya çalışırken ne okuduğunu anlamadığını ifade ediyordu. Yüksek
sesle okumak onun için son derece utanç vericiydi. Kendine güveni azalmıştı, “Zaten istesem de daha başarılı
olamıyorum, bu yüzden çalışmamın bir anlamı yok.” diyordu. Aileden ve Ahmet’in öğretmenlerinden alınan
bilgiler ve inceleme bulguları Ahmet’te öğrenme bozukluğu olabileceğini düşündürüyordu. El yazısı oldukça
okunaksızdı, sözcükleri bitişik yazıyordu, özellikle b-d, m-n gibi harfleri karıştırıyordu ve yazım hataları
vardı. Okuma hızı üçüncü sınıf düzeyindeydi ve önceden tanımadığı sözcükleri heceleyerek okuyordu.
Okurken parmağıyla izlemezse sayfada bulunduğu yeri şaşırıyor, satır atlıyordu. Yapılan testlerde Ahmet’in
görsel algılama, sözel olmayan akıl yürütme, yargılama ve matematik becerilerinin yaşıtlarına göre daha
yüksek düzeyde, okuma-yazma becerilerinin ise ortalamanın altında olduğu belirlendi. Klinik değerlendirme
ve psikometrik değerlendirmeler sonucunda Ahmet’e ÖÖB tanısı konuldu.
6.6. Tanısal Değerlendirme

ÖÖB tanısı DSM-5 tanı ölçütleri kullanılarak klinik değerlendirme ile konmaktadır. Çocuğun tıbbi,
gelişimsel, eğitimsel özellikleri ve aile öyküsü araştırılır. Geçmişte ve şimdiki zamandaki öğrenme güçlüğü
ile ilgili belirtiler, bu güçlüklerin akademik ve sosyal işlevselliğe etkisi, geçmiş ve güncel okul başarısı
değerlendirilir. DSM-5’te öğrenme güçlüğünü belirlemek için psikometrik kanıt gerekliliği üzerinde
durulmaktadır (APA, 2013). Tanısal değerlendirmede psikometrik geçerliliği olan ve kültürel olarak uygun
bireysel akademik başarı testleri uygulanmalıdır; ancak akademik becerilerin süreklilik gösteren bir dağılımı
olduğu bilindiğinden bu testlerde ÖÖB var ya da yok denebilecek bir kesim noktası yoktur. Bu bağlamda
akademik becerileri belirlemek için kullanılan herhangi bir eşik değer (yaş için beklenen düşük akademik
beceri) büyük oranda varsayıma dayalı olacaktır. Üstelik tüm dillerde standardizasyonu yapılmış akademik
başarı testleri olmadığından, klinik yargı elde var olan testlerin sonuçlarına dayalı olabilmektedir.
Değerlendirme aşamasında ayrıntılı öykü almaya, klinik gözlemlere ve nöropsikolojik değerlendirmeye
about:blank 92/271
(testlere) gereksinim bulunmaktadır. ÖÖB olan ya da olmasından kuşkulanılan çocuklarda kullanılan testler,
zekâ testleri ve akademik başarı testleri olarak iki ana bölüme ayrılabilir.
6.6.1. Zekâ Testleri

Zekâ testleri, zekâ seviyesi ve zekânın özel alanları ile ilgili bilgi vermektedir. Zekâ testi performansları göz
önünde bulundurulduğunda ÖÖB’yi zihinsel yetersizlikten ayırt eden en önemli fark, zihinsel yetersizlik
profilindeki genel düşüklüğe karşın ÖÖB’de sadece belli zihinsel yeti alanlarında genel zekâyla tutarsız
düşüklüğün gözlenmesidir. ÖÖB’de en çok etkilenen bilişsel alanlar çalışma belleği, işlem hızı ve sözel
kavrama alanıdır. Wechsler Zekâ Ölçekleri (WISC-IV, WISC-R) gibi testler çocuğun zekâ seviyesini
belirlemenin yanı sıra, güçlü ve zayıf yönleri, öğrenme stiline ilişkin önemli bilgiler sağlamakta ve tedavi
programlarını planlamakta yardımcı olmaktadır (Kılınç, 2016). Bu testlerde çocuğun sözel, performans ve
toplam zekâ bölümlerine ilişkin üç ayrı puan elde edilmektedir. Sözel bölümde çocuğun dil, performans
bölümde ise görsel ve el ile ilgili yetenekleri ölçülmektedir. Bu iki bölümün puanlarının karşılaştırılması
sözel ya da algısal motor alanlarda özel bir güçlüğün olup olmadığını ortaya koymaktadır. ÖÖB tanılı
çocukların WlSC-R’deki puanlarına ilişkin üç ayrı durum belirlenmiştir (Lannen ve Reid 2000):
• Sözel zekâ puanının performans zekâ puanından 15-40 puan ya da daha yüksek olduğu durumda, çocuk dile
ilişkin alanlarda güçlü iken algısal-motor alanlarda güçlük çekmektedir.
• Performans zekâ puanının sözel zekâ puanından 10-30 puan yüksek olduğu durumda, çocuk dile ilişkin
alanlarda güçlük çekmektedir.
• Sözel ve performans zekâ puanları birbirine yakın olduğu; ancak alt testlerin puanlarının dengesiz olduğu
durumda, hem sözel hem de performans bölüme ait alt testlerin puanları arasında 7-12 puanlık fark vardır.
6.6.2. Akademik Başarı Testleri
Akademik başarı testleri; okuma, yazma, heceleme ve matematik testlerini içermektedir. Bu testlerin bazıları
yapılandırılmış, standardize edilmiş, bazıları ise yarı-yapılandırılmış ya da yapılandırılmamış değerlendirme
about:blank 93/271
ölçekleri biçiminde kullanılmaktadır. Bu testler, çocuğun akranları ile karşılaştırıldığında özel bir öğrenme
alanındaki başarı düzeyini belirlemekte ve güçlüğü ile ilgili önemli bilgiler sağlamaktadır. Babür ve
arkadaşları tarafından geliştirilen “Kelime Okuma Bilgisi Testi” (KOBİT) ve “Hızlı Otomatik İsimlendirme
Testi” çocukların okuma becerilerini ve hızlarını değerlendiren testlerdir. Ayrıca değerlendirme sürecinde
“özgül öğrenme güçlüğü test bataryası” kullanılmaktadır. Millî Eğitim Bakanlığı tarafından uyarlanmış olan
“Kaufmann Kısa Zekâ Testi İkinci Sürümü (KBİT-2)” ÖÖB başta olmak üzere farklı işlev bozuklukları
gösteren risk altındaki çocukların belirlenmesi ve ön değerlendirmesi açısından etkili bir tarama testidir
(Kılınç, 2016).
about:blank 94/271
6.7. Eşlik Eden Durumlar ve Ayırıcı Tanı

ÖÖB tanısı koyarken çocukların özellikle aldıkları eğitimle ilgili kalite ve sorunlar dikkate alınmalıdır.
Eğitim yetersizliği ve çift dilli olma gibi etmenler varsa bu tanıyı koyarken dikkat edilmelidir. Duyu organları
ile ilgili bozukluklar (görme ve işitme kaybı) ve nörolojik bozukluklar (inme, nörodejeneratif hastalıklar)
dışlanmalıdır. Çeşitli medikal durumlar (anemi, hipotiroidi, amino asit metabolizma bozuklukları, çinko
eksikliği, kurşun entoksikasyonu gibi) bireyin öğrenme becerisini etkileyerek öğrenme bozukluğu
belirtilerine neden olabilmektedir. Değerlendirmede çocuk ya da gencin öğrenme becerilerini etkileyen
bedensel bir hastalığının olup olmadığının araştırılması gerekir. Bedensel olarak sağlıksız bir bireyde,
motivasyon ve konsantrasyon olumsuz etkileneceğinden öğrenme ve performans sorunları da tabloya eşlik
edebilir (Sürücü ve Gündoğdu, 2008).
about:blank 95/271
Erken dönem dil ve konuşma becerilerinin okuryazarlık gelişimini yordadığı ve dil-konuşma bozukluklarının
ÖÖB için öncül bir durum olduğu bilinmektedir (Sundheim ve Voeller, 2004). Özgül dil bozukluğu görülen
çocukların yaklaşık %40’ının daha sonra ÖÖB geliştiğini ve ÖÖB tanısını alanların ise %55-77’sinin eş tanı
olarak özgül dil bozukluğu tanısını karşıladığı bildirilmiştir (Ramus, Pidgeon ve Frith, 2003). Zihinsel
yetersizlik ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ayırt edilmesi gereken diğer bozukluklardır.
ÖÖB tanılı çocukların % ‎ ‎40’ında DEHB ve DEHB olgularının %25’inde ÖÖB komorbiditesi saptanmıştır
(Pastor ve Reuben, 2008). Öğrenme bozukluğu olguları kliniğe çoğunlukla okul başarısızlığı nedeniyle
getirilmekle birlikte çok farklı klinik görünümler de olabilmektedir. Okul korkusu, depresyon, davranım
bozuklukları, somatik yakınmalar, gece korkuları ya da konuşma bozukluğu yakınmalarının altında öğrenme
bozukluğu olabileceği düşünülmeli ve bu yönde incelemeler yapılmalıdır (Margari ve ark., 2013).
6.8. Yönetimi
Öğrenme bozukluklarının tedavisine geçmeden önce önleyici müdahaleler üzerinde durmak gerekir. İlk
basamakta her öğrenci için yüksek kalitede eğitimin (sınıflarda uygun öğrenci sayısı, yeterli fiziksel ortam ve
materyaller, motive ve donanımlı öğretmenler ve bilimsel iyi bir eğitim sistemi gibi) sağlanması
hedeflenmelidir. Ayrıca çocuklara yeterli düzeyde okul öncesi eğitim verilmeden ve küçük yaşta birinci sınıfa
başlaması uygun değildir. Okul öncesi dönemde öğrenme bozukluğu risk faktörlerini taşıyan ve
ebeveynlerinden birinde ÖÖB olduğu için risk altında bulunan çocuklardaki erken müdahaleler ile fonolojik
farkındalık alanında belirgin bir iyileşme sağlanmaktadır. İkinci basamak, müdahaleye yanıt (response to
intervention) modeli, öncelikle müdahale temelli yapılandırılmıştır. Böylece bu yolla tanımlanan öğrencilere,
öğrenme ortamının etkinliğini en üst düzeye çıkarmak amacıyla bireysel öğrenme ortamı (küçük grup
eğitimleri) ve müdahaleler sunulur. Uygun süre (altı ay) boyunca ikinci basamak müdahalelerin
uygulanmasıyla yeterli düzeyde öğrenmeye ulaşamayan olgular (DSM-5’te ÖÖB tanısı için “tedaviye
yanıtsızlık” kriterini karşılayan olgular) için yoğun bireyselleştirilmiş hizmet ve eğitimlerin yer aldığı üçüncü
basamak yaklaşımlara geçilir (Grigorenko, 2007; Maki ve Adams, 2019).
Öğrenme bozukluğunun etiyolojisinde tek bir neden bulunmadığı gibi tedavisi için en iyi yöntem konusunda
da uzlaşmaya varılamamıştır. Günümüzde en iyi tedavi programlarını geliştirdiklerini öne süren uzmanlar
olsa da öğrenme bozukluğu olan tüm çocukları tedavi edebilecek tek bir programın olmadığı genel kabul
görmektedir. Çünkü ÖÖB tanısı alan çocuklar birbirlerinden farklı özellikler taşımaktadırlar. Bu nedenle
ÖÖB’nin her bir alt grubunun tek bir yaklaşım ile tedavi edilmesi ya da farklı bakış açılarını barındıran çeşitli
yöntemlerin bir arada kullanılması önerilmektedir. Gerek tanı gerekse tedavi yöntemlerindeki çok disiplinli
yaklaşımın, çocuğun başarı durumunu artıracağı bildirilmektedir.
Çocuğun güçlü ve zayıf yanları değerlendirildikten sonra bireyselleştirilmiş eğitim planı (BEP) düzenlenir.
Program, çocuğun güçlü yanlarına dayandırılan uygun öğrenme etkinlikleri kadar çocuğun gereksinimlerine
göre düzenlenen özel becerileri kapsar. Birçok etkili öğrenme etkinlikleri, öğrenmeyi kolaylaştırdığı ve
unutmayı zorlaştırdığı için birkaç beceriyi ve duyu organını bir arada kullanır. BEP düzenlenirken çocuğun
gereksinimlerine göre farklı programlardan ve yöntemlerden yararlanılır.
Günümüzde ÖÖB olan çocuklar için onaylanmış tıbbi bir tedavi yoktur. Bu alandaki ortak görüş eğitsel
yaklaşım ve DEHB gibi eşlik eden bozuklukların tedavisidir. ÖÖB tanılı çocukların takiplerinde öğrenme
bozukluğu ile ilgili yapılan müdahale ve çocuğun ilerleme sürecinin takibi çok önemlidir.
ÖÖB tanılı bir çocuğun tedavisinde aile desteğine yoğun bir şekilde ihtiyaç duyulmaktadır. Ailelerin
çocuklarına bilgi ve beceri öğretebilmeleri, ortaya çıkabilecek sorunlarla baş etmeleri, anne-baba-çocuk
ilişkisini olumlu yönde geliştirebilmeleri, objektif değerlendirme yoluyla çocuğun potansiyelini ve
sınırlılıklarını anlamaları için aile eğitimi önem kazanmaktadır. Ailelerin çocuklarının gelişimindeki
sorumluluklarını yerine getirmeleri ve verilen eğitime yardımcı olmaları eğitimde hedeflenen davranışların
kazandırılmasında oldukça gereklidir. ÖÖB olan çocukların okul ve özel eğitim merkezinde verilen
eğitiminin ev ortamında da devam etmesi, eğitimde süreklilik ilkesi açısından gereklidir. Öğrenilen
kavramların ve kazandırılan becerilerin genellenebilmesi için okul, özel eğitim merkezi ve aile tutumları
arasında tutarlılık olmalıdır.
Aileye yapılacak rehberlik çalışmaları planlanırken şu durumlar dikkate alınmalıdır: Aileye ÖÖB’nin tanımı,
özellikleri, bu çocuklarda öğrenmenin nasıl gerçekleştiği ve öğrenmelerini etkileyen süreçler basit bir dille
anlatılmalıdır. Özellikle bu durumun çocuğun zekâsı ile ilgili bir problemden kaynaklanmadığı, çocuğun
about:blank 96/271
öğrenmek için biraz daha fazla zaman ve çabaya ihtiyaç duyduğu belirtilmelidir. Ailenin çocuğunu anlaması,
güçlüklerini kabul etmesi, beklentilerini çocuğunun özelliklerine göre düzenlemesi ve eğitim sürecine
katılımlarının sağlanması çok önemlidir. Bu şekilde ebeveynler hem kaygılanmaz hem de çocuklarına nasıl
yardımcı olabilecekleri konusunda bilgi, beceri ve deneyim kazanmış olurlar. Çocuğun çalışmasının
sonucunda aldığı notlardan çok gösterdiği çabanın ödüllendirilmesi ve ilerleme hızına sabır gösterilmesi
gerektiği de ailelere mutlaka anlatılmalıdır. Çocuğun güçlü olduğu alanların belirlenmesi ve bunlarla ilgili
okul dışında da etkinlikler yapılması için aileye rehberlik edilmelidir. Çocuğa organizasyon becerisi
kazandırmak için ev ortamının, çalışma, yemek gibi zamanların düzenli olması gerektiği aileye nedenleri ile
açıklanmalı gerekirse bununla ilgili takip çizelgeleri hazırlanmalıdır. Ebeveynler çocuğun ders, ödev ve
günlük okuma-yazma çalışmalarına destek verebilirler. Birlikte başlangıçta günlük 10-15 dakika olacak
şekilde birlikte okuma ve yazma alıştırmaları yapılabilir. Okumayı eğlenceli hâle getirmek için bir sayfayı
ebeveyn bir sayfayı da çocuk okuyabilir. Eğer çocuk okurken yanlış okursa sinirlenilmemeli, kızılmamalı ve
cezalandırılmamalıdır. Çocuk okurken hata yapmanın normal olduğunu bilmeli, yanlış okuduğunda bunu fark
etmesi sağlanabilir, yanlışlarını düzeltmesi için yardım edilir. Yanlış okuduğunda “dikkat” denebilir ve yanlış
okuduğu kelime gösterilir. Çocuğun yanlış okuduğu kelimeyi hecelerine ve seslerine ayırarak doğrusunu
okuması için uğraşılır. Hâlâ okuyamıyorsa o zaman kelimenin doğrusu söylenebilir. Okuyacağı kitap çocuğa
seçtirilirse okumaya daha istekli olur. Kitabın konusunu ve resimlerini sevmesi önemlidir. Bütün bir
cümlenin aynı satırda olması faydalıdır. Okuma alışkanlığını geliştirmek için, evde herkesin katıldığı okuma
saatleri düzenlenebilir. Çocuğun dikkat becerilerini ve kelime kapasitesini geliştirmek için evde herkesin
katıldığı kelime türetme oyunu, isim-şehir-hayvan ve adam asmaca gibi oyunlar oynanabilir. Yazı yazmak da
ÖÖB olan çocuklar için stresli ve zordur. Metinleri dikte edip yanlış yazdıklarını birkaç kez daha yazdırarak
düzeltmesi sağlanabilir. Öncelikle kısa kelimeler üzerinde çalışılmalı ve daha sonra uzun kelimelere
geçilmelidir. ÖÖB olan çocukla evde ders çalıştırma konusundaki güçlükler ebeveyn-çocuk ilişkisini
yıpratmaya başladıysa günlük ödevleri yaptırma konusunda özel ders aldırma denenebilir.
about:blank 97/271
6.9. Gidiş ve Sonlanış

ÖÖB tipik olarak ömür boyu devam eden yapısal bir bozukluktur. Bununla birlikte öğrenme bozukluğu olan
bireylerin bazılarında zamanla güçlüklerin tümüyle çözüldüğü, bazılarında ise belli oranda devam ettiği
bildirilmektedir (Swanson, 2012). Hangi çocukların güçlüklerini yaşamaya devam edeceğini, hangi
çocukların etmeyeceğini ya da hangi güçlüklerin tümüyle iyileştiğini, hangi güçlüklerin kalıcı olduğunu
belirleyecek bir yöntemin de olmadığı ifade edilmektedir. Okuma bozukluğu olan çocukların yeterli destekle
eğitimlerinde daha iyi ilerleme sağlayabildikleri, ancak okuma bozukluğu olmayan çocuklarla
karşılaştırıldığında belirli bir yeterlilik düzeyine ulaşmalarının daha fazla zaman aldığı bildirilmektedir.
İzleme çalışmaları, okuma bozukluklarının geç ergenlik ve genç yetişkinlik döneminde de devam ettiğini
göstermektedir. Sözcük tanıma ve okuduğunu anlama becerileri (okudukları, yazdıkları konuya ilişkin ilgi ve
deneyimlerine bağlı olarak) giderek iyileşirken okuma hızındaki ilerlemeleri daha yavaş olmakta, akıcı ve
otomatik olarak okumakta güçlük çekmektedirler. Fonolojik kodlama ile ilgili sorunları da devam etmektedir.
Erken yetişkinlik dönemindeki okuma düzeyini en tutarlı biçimde yordayan ögeler, genel zekâ ve okuma
bozukluğunun şiddeti olarak bulunmuştur. ÖÖB olan 14 yaş ve üstündeki gençlerin ortalama olarak %50’si
about:blank 98/271
normal lise diploması ile mezun olmaktadır. Buna paralel olarak bu çocuklar arasında okul bırakma oranı çok
yüksektir (%45). Yükseköğrenime devam etme oranları ise düşüktür. Bu öğrencilerin istihdam umudu da
sorunludur. 14 yaş ve üstünde ÖÖB tanısı alan çocukların sadece %60’ı ödeme yapılan bir işe sahiptir
(Grigorenko, 2007). Ayrıca ÖÖB olan bireyler birçok komorbid bozukluk açısından riskli bir grubu
oluşturmaktadır. Bu nedenle bu çocuklar kliniklere sadece okul başarısızlığı için değil eşlik eden ruhsal ve
davranışsal sorunlar nedeniyle de yönlendirilirler (APA, 2013). ÖÖB’nin etkisinin sadece herhangi bir
akademik alana sınırlı olmadığının ve geniş kapsamlı ömür boyu sonuçlarının olabileceği unutulmamalıdır.
Bölüm Özeti
• Özgül öğrenme bozukluğu; okuma, yazma, akıl yürütme ile matematik yeteneklerinin kazanılmasında ve
kullanılmasında önemli güçlüklerle kendini gösteren bir bozukluktur.
• Okuryazar toplumlarda bir çocuğun okuma yazma ve temel matematik becerilerini tam olarak ve beklenen
yaşta öğrenmesi, sonraki eğitim sürecinde belirleyici rolü olan önemli bir dönüm noktasıdır.
• ÖÖB okul çağındaki çocuklarda yaygın görülen nörogelişimsel bir bozukluktur ve erkeklerde kız
çocuklarına göre daha yaygın olarak görüldüğü bildirilmiştir.
• ÖÖB, çocuğun sadece akademik yaşantısını (okuma, yazma, matematik) etkilemekle kalmayıp yaşamının
diğer alanlarını da (organizasyon, duygusal olgunluk, benlik saygısı, sosyal beceriler) etkisi altına alan bir
sorundur.
• ÖÖB’nin belirtileri, okul öncesi dönem, okul dönemi ve 12 yaş sonrası-erişkinlik dönemi olarak üçe
ayrılabilir ve belirtiler her yaş döneminde dil, algısal-kavramsal, motor-koordinasyon, bellek, dikkat-hareket,
organizasyon ve duygusal-sosyal alanlar olarak gruplandırılabilir.
• Tanısı klinik değerlendirme ile DSM-5’e göre konmakta ve tanı psikometrik testlerle de desteklenmektedir.
• ÖÖB’nin tedavisinde her bir alt grup için bireyselleştirilmiş eğitim programlarının ve farklı bakış açılarını
barındıran çeşitli yöntemlerin bir arada kullanılması önerilmektedir.
• ÖÖB olan bireylerin bazılarında zamanla güçlüklerin tümüyle çözüldüğü, bazılarında ise belli oranda
devam ettiği bildirilmektedir.
Kaynakça
Babür, N., Haznedar, B., Erçetin, G., Özerman, D. ve Çekelek, E. E. (2011). Türkçe'de Kelime Okuma Bilgisi
Testi'nin (KOBİT) Geliştirilmesi. Boğaziçi Üniversitesi Eğitim Dergisi, 28(2), 1-21.
Compston, A. (2016). A psychological inquiry into the nature of the condition known as congenital word-
blindness. Brain, 139(10), 2804–2808.
Cortiella, C. ve Horowitz, S. H. (2014). The state of learning disabilities: Facts, trends and emerging issues.
New York: National center for learning disabilities, 25, 2-45.
Erden, G., Kurdoğlu, F. ve Uslu, R. (2002). İlköğretim okullarına devam eden Türk çocuklarının sınıf
düzeylerine göre okuma hızı ve yazım hataları normlarının geliştirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi, 13, 5-13.
Heiervang, E., Hugdahl, K., Steinmetz, H., Smievoll, A. I., Stevenson, J., Lund, A., ... ve Lundervold, A.
(2000). Planum temporale, planum parietale and dichotic listening in dyslexia. Neuropsychologia, 38(13),
1704-1713.
Grigorenko, E. L. (2007) Learning Disabilities. A. Martin, F. R. Wolkmar ve M. Lewis (Ed.), Lewis’s child
and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook içinde. Lippincott Williams & Wilkins.
about:blank 99/271
Karaman, D., Kara, K. ve Durukan, İ. (2012). Özgül Öğrenme Bozukluğu. Anatolian Journal of Clinical
Investigation, 6(4).
Kılınç, B. G. (2016). Özgül Öğrenme Bozukluğu. A. Pekcanlar Akay ve E. S. Ercan (Ed.), Çocuk ve Ergen
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde. Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Kovas, Y., Haworth, C. M., Dale, P. S., Plomin, R., Weinberg, R. A., Thomson, J. M. ve Fischer, K. W.
(2007). The genetic and environmental origins of learning abilities and disabilities in the early school years.
Monographs of the Society for research in Child Development, i-156.
Lannen S, Reid G (2000) Psychological assesment. Dimensions of Dyslexia Vol 1 Assessment. Teaching and
Curriculum içinde G Reid (ed) Bell& Bain, Glasgovv, s: 59-80.
Maki, K. E. ve Adams, S. R. (2019). A current landscape of specific learning disability identification:

Training, practices, and implications. Psychology in the Schools, 56(1), 18-31.
Morgan, W. P. (1896). A case of congenital word blindness. British medical journal, 2(1871), 1378.
Margari, L., Buttiglione, M., Craig, F., Cristella, A., de Giambattista, C., Matera, E., ... ve Simone, M. (2013).
Neuropsychopathological comorbidities in learning disorders. BMC neurology, 13(1), 1-6.
Pastor, P. N. ve Reuben, C. A. (2008). Diagnosed Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Learning
Disability: United States, 2004-2006. Data from the National Health Interview Survey. Vital and Health
Statistics. Series 10, Number 237. Centers for Disease Control and Prevention. 1600 Clifton Road, Atlanta,
GA 30333.
Ramus, F., Pidgeon, E. ve Frith, U. (2003). The relationship between motor control and phonology in
dyslexic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44(5), 712-722.
Rapin, I. (2016). Dyscalculia and the calculating brain. Pediatric neurology, 61, 11-20.
Sadock, B. J. ve Sadock, V. A. (2007). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry (10. Ed.). Philadelphia:
Lipincott Willoams & Wilkins.
Silver, H. F. ve J. R. Hanson (1996). Learning styles and strategies. Silver Strong Associates, Inc, USA.
Soares, N., Evans, T. ve Patel, D. R. (2018). Specific learning disability in mathematics: a comprehensive
review. Translational pediatrics, 7(1), 48.
Sundheim, S. T., & Voeller, K. K. (2004). Psychiatric implications of language disorders and learning
disabilities: Risks and management. Journal of Child Neurology, 19(10), 814-826.
Sürücü Ö. ve Gündoğdu B. (2008). Öğrenme Bozuklukları. F. Çuhadaruğlu Çetin (Ed.), Çocuk ve Ergen
Swanson, H. L. (2012). Adults with reading disabilities: Converting a meta-analysis to practice. Journal of
Learning disabilities, 45(1), 17-30.
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdakilerden hangisi özgül öğrenme bozukluğunun alt tiplerindendir?
I.Disleksi
II.Disgrafi
about:blank 100/271
III.Diskalkuli
IV.Disprozodi
(Çoktan Seçmeli)
(A) I,II,III
(B) I,IV
(C) I,II
(D) II,III
(E) III,IV
Cevap-1 :
I,II,III
Soru-2 :
Çocuk ve ergenlerin kronolojik yaşı ve yaşına uygun olarak aldığı eğitim göz önünde
bulundurulduğunda, okuma başarısının beklenenin altında olması şeklinde tanımlanan öğrenme
bozukluğu hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Diskalkuli
(B) Disgrafi
(C) Disprozodi
(D) Disleksi
(E) Dispraksi
Cevap-2 :
Disleksi
Soru-3 :
En sık görülen özgül öğrenme bozukluğu alt tipi hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Diskalkuli
(B) Disgrafi
(C) Disprozodi
(D) Disleksi
(E) Dispraksi
about:blank 101/271
Cevap-3 :
Disleksi
Soru-4 :
Aşağıdakilerden hangisi çocuk gelişim uzmanının özgül öğrenme bozukluğu tanılı çocukların
ebeveynlerine yönelik vereceği önerilerden biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Geri bildirim, pekiştirme, tekrarlama ile çocuğun sorununa ilişkin farkındalığını arttırmak
(B) Eğitim programını düzenli aralıklarla yeniden değerlendirmek ve güncellemek
(C) Tedavi sürecinin yönetiminde öğretmenlerle işbirliği içinde olmak
(D) Çocuğun gereksinimlerine uygun ve gerçekçi bir eğitim programı düzenleyebilmek
(E) Çocuğunuz okumakta ve yazmakta zorlandığında ödevlerini onun yerine yapmak
Cevap-4 :
Çocuğunuz okumakta ve yazmakta zorlandığında ödevlerini onun yerine yapmak
Soru-5 :
Aşağidaki öğrenme bozukluğu faktörlerinden hangisi harfleri ters ya da dönmüş olarak tanımlama,
okumada satır atlama, aynı satırı tekrar okuma gibi problemlere neden olur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Genetik nedenler
(B) Çevresel nedenler
(C) Algısal nedenler
(D) Gelişimsel nedenler
(E) Nörolojik nedenler
Cevap-5 :
Algısal nedenler
Soru-6 :
Diskalkulisi olan çocuklarla ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Bazı aritmetik sembolleri öğrenmekte güçlük yaşarlar.
(B) Saati öğrenmekte zorlanırlar.
about:blank 102/271
(C) Okumada belirgin güçlük yaşarlar
(D) Akıl yürütmede zorluk yaşarlar.
(E) Çarpım tablosunu öğrenmekte zorlanırlar.
Cevap-6 :
Okumada belirgin güçlük yaşarlar
Soru-7 :
Özgül öğrenme bozukluğunun DSM-5 tanı ölçütlerine göre aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Harf harf söyleme ve yazma güçlüğü vardır.
(B) Okuduğunu anlamakta zorluk yaşarlar.
(C) Sayı algısında ya da hesaplamada güçlükleri vardır.
(D) Mavi, yeşil ve kırmızı gibi renkleri ayırt etmede zorlanırlar.
(E) Sayısal akıl yürütme güçlükleri vardır.
Cevap-7 :
Mavi, yeşil ve kırmızı gibi renkleri ayırt etmede zorlanırlar.
Soru-8 :
Özgül öğrenme bozukluğu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Kızlarda erkeklerden daha yaygın görülmektedir.
(B) Disleksi tanılı ebeveynlerin çocuklarında disleksi görülme sıklığı daha fazladır.
(C) Özgül öğrenme bozukluğu tanılı çocuklarda disleksi en sık görülen alt tiptir.
(D) Prematürite ve düşük doğum ağırlığı özgül öğrenme bozukluğu için riski artırır.
(E) Prenatal (doğum öncesi) dönemde nikotine maruz kalmak bir risk faktörüdür.
Cevap-8 :
Kızlarda erkeklerden daha yaygın görülmektedir.
Soru-9 :
Disleksi tanılı 2. sınıftaki bir çocukta aşağıdakilerden hangisi beklenmez?
(Çoktan Seçmeli)
about:blank 103/271
(A) Okurken harf atlama, harf ekleme, harf değiştirme gibi zorlukları olabilir.
(B) Dinlediği/okuduğu öyküyü anlatmada zorluk yaşar, başını sonunu karıştırabilir.
(C) Harfleri ve/ya sayıları karıştırabilir (6-9, n-u, b-d, p-g vb.)
(D) Kelimeleri tersten okuması olabilir (ev-ve, koç-çok vb.).
(E) Dört işlemi yaparken yavaştır, parmak sayar, yanlış yapar.
Cevap-9 :
Dört işlemi yaparken yavaştır, parmak sayar, yanlış yapar.
Soru-10 :
I-Çocuğa yönelik psikometrik veya akademik kazanım testleri uygulamak

II-Çocuğun akademik zorluklarına yönelik destek programları hazırlamak ve uygulamak
III-Ebeveyn ve okul ile işbirliği yapmak
IV-Eşik eden durumların tanı ve tedavisini gerçekleştirmek
Yukarıdakilerden hangileri özgül öğrenme bozukluğu olan bir çocukla ilgili olarak, çocuk gelişim
uzmanının işlevleri arasında yer alır ?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I,II
(B) I,III,IV
(C) II,III
(D) I,II,III
(E) I,II,III,IV
Cevap-10 :
I,II,III
about:blank 104/271
7. TİK BOZUKLUKLARI
Giriş
Tik bozuklukları, çocukluk çağında oldukça sık görülen nörogelişimsel bozukluklardan biridir. Gerek
yaygınlığı gerekse akademik ve sosyal yaşamda oluşturduğu zorluklar ve işlev kaybı nedeniyle üzerinde
durulmayı hak etmektedir. Özellikle çocuk ve ergenler tikler yüzünden akran zorbalığına maruz kalabilmekte
ve bu durum benlik saygısında azalma, sosyal izolasyon ve depresif belirtiler gibi ikincil durumlara sebep
olabilmektedir. Sıklığı ve olumsuz sonuçları göz önünde bulundurulduğunda tik bozukluğu olan çocuk ve
ergenlerin akademik ve sosyal durumlarını etraflıca değerlendirmek ve bu alanlarda yaşanabilecek
olumsuzlukların önüne geçmek amacıyla tik bozukluklarını uygun şekilde tedavi etmek gerekli ve önemlidir.
Bu sebeple kitabımızın bu bölümünü tik bozukluklarının tanınması ve bu bireylerin uygun şekilde
desteklenmesi amacıyla hazırladık. Bazı durumlarda kişi için asıl belirleyici olanın tiklerin kendisinden
ziyade çevrenin tiklere gösterdiği tepki veya atfettiği anlam olduğu gerçeğinden hareket ederek tik
bozuklukları olan çocuklarla ilgili olumlu farkındalığın gelişmesine katkı sunmayı hedefliyoruz.

Güncel tanımıyla tikler, sıklık ve yoğunluk açısından artış ve azalmalar gösteren, genellikle ataklar hâlinde
ve aniden ortaya çıkan; hızlı, ritmik olmayan, tekrarlayıcı, düzensiz ve amaçsız motor hareketler ya da sesler
olarak tanımlanmaktadır (Cath ve ark., 2011). Çoğu zaman normalde de rastlanabilecek hemen her bedensel
hareket ya da seslendirme, istem dışı ve bağlamla uyumsuz şekilde bir tik olarak ortaya çıkabilmektedir.
Sıklıkla saniyelerle ölçülebilecek kadar kısa süreli ve anidir; arka arkaya ve her seferinde benzer şekilde
gerçekleştirilecek şekilde basmakalıp bir örüntü oluştururlar. Tikler çocukluk çağında sık görülen
nörogelişimsel bozukluklardan biridir.
Tik bozukluğu ilk kez 1825 yılında tanımlanan bir olgu ile gündeme gelmiştir. Çocukluk çağında başlayan
hareket tikleri ve sonrasında bağırma, çığlık atma gibi istemsiz sesler çıkarmaya başlayan bu olgu, tiklerinin
yoğunlaşması sebebiyle 85 yaşına dek toplumdan tecrit edilmiştir (Itard, 1825). Tik bozuklukları hakkında
yazılı kaynaklarda yer alan ilk ve ilginç örneklerden biri 1482 (veya 1486) yılında, bir Alman Katolik papazı
(aynı zamanda engizisyon rahibi) olan Heinrich Kramer tarafından yazılan Malleus Maleficarium (The
Witches' Hammer veya Cadıların Çekici) isimli kitapta yer almaktadır (Mackay 2009). Kitap tipik bir Orta
Çağ Avrupası karanlığını yansıtır şekilde psikiyatrik bozukluğu olan kadınların cadı olduğu ya da içine şeytan
girdiği gerekçesiyle nasıl cezalandırılması gerektiğini anlatır. 16 ve 17. yüzyıllarda Avrupa’da çok sayıda
kadın hasta içine şeytan girdiği düşüncesiyle bu kitaptan esinlenerek işkenceyle öldürülmüştür. Bu dönem
Avrupa’sında psikiyatrik bozukluklar ruhun şeytan tarafından esir alınması olarak yorumlanmış, bu bireyler
toplumdan dışlanmış ve sıklıkla işkence ve ölümlere maruz kalmışlardır. İşte bu kitapta, ses ve motor tikleri
olduğu anlaşılan bir papazdan bahsedilmekte ve bu tikler papazın ruhunun şeytan tarafından ele geçirilmiş
olmasına bağlanmaktadır (Coşkun ve Öztürk 2016; Goetz, Chmura ve Lanska, 2001).
Tik bozuklukları psikiyatrik tanı sistemlerine ise ilk olarak 1980 yılında DSM-III ile girmiştir. En son 2013’te
yayımlanan versiyonu DSM-5’te ise tik bozuklukları başlığı altında tourette bozukluğu, kronik motor ya da
vokal tik bozukluğu, geçici tik bozukluğu, tanımlanmış tik bozukluğu, tanımlanmamış tik bozukluğu
tanılarını içermektedir (APA, 2013). Tik bozukluklarının DSM-5 tanı kriterleri Tablo 1’de özetlenmiştir.
about:blank 105/271
Şekil 43: DSM-5 Tik Bozuklukları Tanı Kriterleri
7.2. Sınıflandırma
Tikler; tipleri, vücutta yerleştikleri kas grubu, sayı, sıklık, süre ve yoğunlukları açısından sınıflandırılabilirler
(Cath ve ark., 2011).
• Tip-tür: Tikler türlerine göre motor tik, vokal (ses) tik ya da birleşik tip olarak sınıflandırılırlar.
about:blank 106/271
• Vücuttaki yerleşim yeri: Her zaman aynı kas bölgesinde yerleşim gösteren tikler tekil (izole), farklı
bölgede yerleşen tikler çoğul tik (multiple) olarak sınıflandırılır.
• Karmaşıklık: Tikler basitlik ve karmaşıklıklarına göre de sınıflandırılabilirler. Süre açısından daha uzun,
daha farklı kas gruplarını ilgilendiren, dışarıdan daha amaçlıymış gibi görünen, motor ve ses tiklerinin
beraberlik gösterdiği tikler daha karmaşık tikler olarak adlandırılırlar. Örneğin; çömelir pozisyondan kalkıp
ardından bir yere dokunmak gibi.
Şekil 21. Tikler
7.3. Epidemiyoloji
Tikler, çocukluk çağının en sık görülen hareket bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalar, okul
çağı çocuklarının %6-20’sinin hayatlarının bir döneminde tikleri olduğunu bildirmektedir (Kadesjö ve
Gillberg, 2000; Murphy ve ark., 2013). Konuyla ilgili yapılan kapsamlı bir çalışmada çocuklarda tüm tik
bozukluklarının yaygınlığı %2.8 olarak belirtilmiştir (Knight ve ark., 2012). Tikler sıklıkla hayatın ilk 10
yılında (en sık 4-6 yaş civarı) başlar ve ergenlik dönemine doğru kötüleşme gösterirler. Genç erişkinlik
dönemine geçişle birlikte tiklerin sıklık ve şiddetinde azalmalar görülür. Bu nedenle tik bozuklukları çocuk
ve ergenlerde erişkinlerle kıyaslandığında 10 kat daha sık görülmektedir (Metzger, Wanderer ve Veit
Roessner, 2012).
Cinsiyet dağılımı açısından bakıldığında birçok çalışmada erkek/kız oranı 2-3/1 olarak belirtilmektedir. Tik
bozukluklarının genel olarak ırk, sosyoekonomik düzey, kültürel özellikler açısından farklılık oluşturmadığı
bildirilmiştir (Piacentini ve ark., 2014).
7.4. Etiyoloji
Tik bozukluklarının kökeninde genetik, çevresel ve bağışıklık sistemiyle alakalı birçok faktörün etkileşiminin
yer aldığı bilinmektedir.
about:blank 107/271
Genetik faktörler: Tik bozuklukları diğer nörogelişimsel bozukluklarda olduğu gibi önemli ölçüde kalıtsal
özellik gösterir. Hem aile hem de ikiz çalışmaları bu görüşü destekleyen bulgular içermektedir. Birinci derece
akrabalarında Tourette bozukluğu olan kişilerde herhangi bir tik görülme riskinin 10 ila 100 kat artış
gösterdiği bildirilmiştir (Grados, 2010; Stewart ve ark., 2006). Benzer şekilde, çift yumurta ikizlerinde eş
hastalanma oranları %20 civarında iken tek yumurta ikizlerinde bu oran %80 civarında bildirilmiştir (Hyde
ve ark., 1992). Çalışmalar tek bir genin tik bozukluğuna yol açmasından ziyade, farklı birçok genin çevresel
faktörlerle etkileşim göstererek bozukluğa yol açtığı üzerinde durmaktadır.
Çevresel faktörler: Son yıllarda yapılan çalışmalar tik bozukluklarının etiyolojisinde çevresel faktörlerin de
rolü olduğunu ortaya koymaktadır. Bu faktörler içinde gebelik ve doğumla ilgili problemler, erken doğum,
düşük doğum ağırlığı, ileri baba yaşı, geçirilmiş enfeksiyon ve sonrasında artmış bağışıklık sistemi yanıtı gibi
nedenler gösterilmektedir (Abdulkadir ve ark., 2016; Brander ve ark., 2018). Erkek cinsiyet Tourette
bozukluğu için kanıtlanmış bir risk faktörüdür (Piacentini ve ark., 2014). Bununla birlikte annenin gebelik
sırasında sigara kullanması ise hem tik bozukluğuyla hem de bozukluğun şiddetiyle ilişkili bulunmuştur
(Browne ve ark., 2016).
Özetle tik bozukluklarının kökeninde çeşitli çevresel faktörlerle birlikte birden fazla sayıda genin birbirleriyle
ilişkisi sonucu gerçekleşen karmaşık bir kalıtım şekli bulunduğu kabul edilmektedir.

Tikler, sıklıkla çocukluk çağında (ortalama 4-6 yaş civarı) başlama eğilimi gösterirler. Tiklerin ortaya çıkışı
ve ilerleyişi hemen her çocukta belli bir örüntü ve sırayı izler. Önceleri göz kırpma, başını sallama, omuzları
oynatma, mimikler vb. basit motor hareketler şeklinde baş ve boyun bölgesinde başlayan tikler zamanla
vücudun diğer bölgelerine doğru yayılım gösterir. Vokal (ses) tikler ise motor tiklerden ortalama 1-2 yıl sonra
burun çekme, burun temizleme, boğaz temizleme vb. şekillerde başlar. Bu süreçler boyunca tiklerin
yoğunluğunda ve şiddetinde dönemsel artış ve azalışlar görülür. Bu dalgalanma özellikle 10-12 yaş
döneminde en belirgin şekilde gözlemlenir (Leckman ve ark., 1998). Mevsim geçişleri, stres, geçirilen
enfeksiyonlar, kaygı ve yorgunluk gibi durumlar da tiklerin seyrini değiştirebilir. Ergenlik dönemine doğru
tikler en şiddetli ve yoğun hâlini alır. Bu dönemde motor tikler daha karmaşık biçimlerde görünür, hareketler
daha büyük ve farklı kas gruplarına yayılır, daha amaçlıymış izlenimi verir (örneğin; aynı hareketleri birden
çok kez tekrarlama, başkalarını taklit etme gibi). Vokal tikler ise sıklıkla tekrarlanan kelimeler, cümleler,
küfürler ya da müstehcen kelimeler hâline dönüşür. Yaşla birlikte ise tik belirtilerinde gözle görülür bir
azalma olur. Özellikle ergenliğin sonları ve erişkinlik döneminin başlarında tiklerin yoğunluğunda ve
şiddetinde gözle görülür bir azalma gerçekleşir (Bloch ve ark., 2006).
Tikler, sıklıkla ataklar hâlinde ortaya çıkarlar. Bu ataklar sırasında birden fazla sayıda tik, arka arkaya ve bir
grup hâlinde, düzensiz bir biçimde ortaya çıkar ve sonrasında atak yatışır. Ayrıca tikler, dikkatin yoğun
biçimde odaklandığı birtakım faaliyet veya davranışlar sırasında azalma eğilimi gösterirler. Örneğin; el
becerisi gerektiren bir faaliyetle uğraşma, müzik aleti çalma, sportif etkinliklerle meşgul olma esnasında
tikler büyük ölçüde azalır. Bunlara ek olarak tikler kişi tarafından istemli ve iradi bir biçimde belirli bir süre
bastırılabilir. Özellikle yoğun sosyal baskılar veya sınıf ortamındaki eleştiriler gibi sebeplerle tikler kişi
tarafından büyük bir enerji ve güç harcamak pahasına engellenebilir. Tik bozukluğu olan birçok çocuk ve
genç, bastırma çabalarının belirli bir süre işe yarasa da sonrasında daha fazla tik yapma isteği ve ihtiyacı
ortaya çıkardığını ve öncekinden daha yoğun biçimde tiklerini sergilediklerini ifade eder. Çocuğun, istediği
zaman tiklerini belirli bir süre baskılayabilmesi ailenin veya çevrenin, tiklerin istemli ve iradi bir biçimde
yapıldığı şeklinde düşünmelerine yol açabilir.
Tiklerle ilişkili önemli bir özellik de “duyusal fenomen” olarak tarif edilen durumdur. Duyusal fenomen, tik
öncesinde görülen ve tikin oluşacağı vücut bölgesinde hissedilen; kaşıntı, huzursuzluk, gerginlik gibi rahatsız
edici bir dürtü ya da duyum olarak tarif edilir. Tik bozukluğu olan bireylerin büyük çoğunluğu tarafından
tarif edilen bu his sonucu, tikler karşı konulamaz ve bir an önce yapılmak istenen davranışlar olarak
adlandırılırlar. Özellikle 10’lu yaşlardan sonra fark edilen duyusal fenomenin, tikler yapıldıktan sonra
azaldığı ve yerini bir rahatlama hissine bıraktığı ifade edilir. Tiklerin habercisi niteliğindeki bu
duyumsamanın kişi tarafından fark edilmeye başlanması, tik bozukluklarının tedavisinde önemli yararlar
sağlamaktadır (Leckman, King ve Bloch, 2014).

about:blank 108/271
9 yaşındaki Ali, gün içinde sık sık eşyalara dokunmak, başını ani biçimde ileri-geri hareket ettirmek ve son
zamanlarda başlayan garip sesler çıkartmak şikâyetleriyle annesi ile birlikte çocuk ve ergen psikiyatristine
başvurdu. Annesi bu hareketleri ne için yaptığını anlayamadığını, evde dinlenme hâlindeyken ve herhangi bir
sebep yokken bu davranışları sergilediğini tarif ediyordu. Bu hareketlerin ilk olarak yedi yaşında göz kırpma
şeklinde başladığını, göz kırpmalarının birkaç ay sürdükten sonra azaldığını, sonrasında baş hareketleri ve
eşyalara dokunma davranışlarının başladığını, en son birkaç hafta önce garip sesler çıkartmaya başladığını ve
günün büyük bölümünde bu davranışların sürdüğünü, bu sebeple doktora başvurmaya karar verdiklerini
söylüyordu. Ali, bu hareketlerinden önceden beri rahatsızlık hissettiğini ama çok da önemsemediğini,
kendisinin bu hareketleri neden yaptığını anlayamadığını ama son zamanlarda eklenen seslerden sonra sınıf
içinde kendisini oldukça rahatsız hissettiğini, arkadaşlarının ona sık sık seslerle ilgili sorular sorduklarını,
bazen kendisiyle dalga geçtiklerini, bu sesler yüzünden derse dikkatini veremediğini, öğretmeninden zaman
zaman uyarı aldığını tarif etti. Çevredekilerin tepkisi sebebiyle bu hareket ve sesleri durdurmaya çalıştığını,
zaman zaman baskılayabildiğini ama bir yerden sonra içinde tam olarak tarif edemediği garip bir rahatsızlık
hissettiğini, elinde olmadan bu hareketleri yeniden yapmaya başladığını söyledi. Bu hareketleri gün içinde,
özellikle okula gittiği saatlerde kısmen de olsa engelleyebildiğini; ancak eve döndüğünde hareketlerini daha
çok yapma ihtiyacı hissettiğini, sonrasında da kendini çok rahatlamış hissettiğini ifade etti. Anneden alınan
bilgiden Ali’nin dayısının da çocukluğunda kaş kaldırma şeklinde tekrarlayıcı hareketleri olduğu sonrasında
kendiliğinden geçtiği öğrenildi.
Yapılan değerlendirme sonucu Ali’ye Tourette bozukluğu tanısı konuldu. Ali’ye ve annesine bu bozukluğun
sebepleri, özellikleri, tedavi ve gidişatı ile ilgili gerekli bilgiler verildi. Ali’ye uygun ilaç tedavisi başlandı ve
1 ay sonra yeniden kontrole çağırıldı. Bu süreçte tiklere yönelik psikoeğitim vermek ve olası bir akran
zorbalığına maruz kalmasını önlemek amacıyla sınıf öğretmeniyle iletişime geçildi.
7.6. Tanısal Değerlendirme

Diğer çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarında olduğu gibi tik bozukluklarının tanısı da çocuğun
kendisinden ve ailesinden alınan bilgilerle çocuk psikiyatri uzmanlarının klinik değerlendirmeleri neticesinde
konmaktadır. Tanı için belirli bir laboratuvar testi ya da görüntüleme yöntemi bulunmamaktadır.
Tik bozuklukları değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken önemli bir husus tiklerde görülen dönemsel artış
azalışlardır. Tikler dalgalı bir seyir göstermeleri sebebiyle görüşme anında her zaman gözlenemeyebilir. Bu
nedenle değerlendirme anında tiklerin gözlenmemesi tik bozukluğu olmadığı anlamına gelmemelidir. Tanı
için gerekli olan bilgiler mümkün olduğu kadar fazla kişiyle görüşülerek (ebeveyn, öğretmen, vb.) elde
edilmeli, görüşme anında gözlemlenemeyen tikler için video kaydı istenmelidir.
Tik bozukluklarının değerlendirilmesinde tiklerle benzerlik gösteren diğer nörolojik hastalık ve psikiyatrik
bozuklukların göz önünde bulundurulması oldukça önemlidir. Nörolojik birtakım hastalıklara (epilepsi
nöbetleri vb.) ya da ilaç kullanımlarına bağlı olarak farklı türdeki hareket bozuklukları görülebilmektedir.
Ayrıca stereotipik hareketler ve kompulsif davranışlar gibi tekrarlayıcı hareketleri ya da davranışları içeren
psikiyatrik bozuklukları tik bozukluğu ile ayırt etmek gerekmektedir. Tik bozukluklarının
değerlendirilmesinde sorgulanması gereken alanlar Tablo 2’de özetlenmiştir.
about:blank 109/271
Tik bozukluğu tanısı bir kere konulduktan sonra tik bozukluklarının birlikte görüleceği diğer psikiyatrik
bozuklukların da değerlendirme sırasında sorgulanması gerekmektedir. Ek psikiyatrik bozuklukların
belirlenmesi hem uygun tedavi yöntemini seçmek hem de bozukluğun gidişatı hakkında fikir edinebilmek
için elzemdir. Tablo 3’te tik bozukluklarına sıklıkla eşlik edebilen diğer psikiyatrik bozukluklar sıralanmıştır.
7.7. Tedavi ve Yönetimi

Tik bozuklukları çocukluk döneminde sıkça görülen, belirtilerin dönem dönem artış ve azalışlarla seyrettiği,
diğer tıbbi ve psikiyatrik durumlarla birlikte olabilen nörogelişimsel bozukluklardır. Bu özellikleri sebebiyle
tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin bir kısmında belirtiler gelip geçici ya da hafif düzeyde olabilirken
olguların bir kısmında belirgin derecede sosyal, akademik ve duygusal problemler görülebilmektedir. Bu
sebeple tik bozukluğu olan bireylerde tedavi gereksiniminin olup olmadığı tiklerin hangi alanlarda zorluk
oluşturduğu iyi değerlendirilmelidir.
about:blank 110/271
Tiklerin gün içinde kısa süreli ataklar hâlinde ortaya çıktığı, ataklar arasındaki dönemlerin uzun olduğu,
tiklerin yoğunluk ve şiddet açısından hafif düzeyde seyrettiği ve günlük işlevselliğin belirgin ölçüde
etkilenmediği birçok olguda, tiklere ilişkin bilgilendirme ve izle-bekle (watch-wait) stratejisi çoğu zaman
yeterli olmaktadır. Yoğunluk ve şiddet açısından orta-ağır düzeyde olan, günlük yaşam ve aktiviteleri
kısıtlayan (akademik, sosyal ve duygusal anlamda belirgin zorluklara sebep olan), ağrı ya da başka fiziksel
zorluklara sebep olan, bireyin kendisi ya da çevresindekiler için riskli durumlar oluşturan ve ek psikiyatrik
durumlarla birlikte ortaya çıkan tikler için mutlaka uygun tedavi girişimlerinde bulunulmalıdır.
Tik bozukluğu tedavisindeki ilk ve en temel adım, diğer psikiyatrik bozukluklarda da olduğu gibi çocuk ve
aileleri bozukluğa ilişkin uygun şekilde bilgilendirmektir (Ganos, Martino ve Pringsheim, 2017). Bu
bilgilendirme; tiklerin tanımı ve özellikleri, ortaya çıkış yaşı, şekli, doğası ve seyri, tiklerin ortaya çıkışını
arttıran ve azaltan durumlar, eşlik eden diğer tıbbi-psikiyatrik durumlar ve bu durumlara ilişkin tedavi
yöntemlerini içermelidir. Böylelikle, çocuk-ergen ve ailelerin tik bozukluğuyla ilgili bilgi ve farkındalığı
arttırılmış olur. Ayrıca bu aşamada çocuk ve ergenin günlük hayat ve okul ortamında yaşadıkları zorluklar ele
alınır ve bu zorluklarla baş etme beceri ve yöntemleri çocuğa aktarılır. Çocuk ve ergenin güçlü yanları ele
alınarak tiklerin bireylerin hayatında önemli; ancak görece sınırlı bir yer kapladığı, hayatın sadece tiklerden
müteşekkil olmadığı fikri paylaşılır. Bu sayede bireylerin tiklerin oluşturduğu zorluklara atfettikleri olumsuz
anlamlar giderilmeye çalışılır, tiklerin hayatın merkezine alınarak günlük yaşamı fazla etkilemesinin önüne
geçilmesi amaçlanır.
Tik bozukluklarının tedavisindeki bir sonraki aşama, davranışçı girişimler ve/veya ilaç tedavilerinden
oluşmaktadır. Davranışçı girişimler özellikle hafif şiddetteki olgularda tercih edilen yöntemlerdir. Bu
yöntemler içinde en iyi bilineni alışkanlığı tersine çevirme eğitimidir. Bu yöntemin temeli tikler öncesinde
hissedilen duyusal fenomenin farkına varma ve bu farkındalık sayesinde tik davranışlarını kontrol edebilme
esasına dayanır. Kişiler, tikler öncesindeki rahatsız edici bedensel his ve duyumları fark ederek tiklerin
gelmekte olduğunu anlar ve tik hareketinin karşıtı olabilecek bir hareketi yapmaya başlarlar. Bu şekilde,
duyusal fenomenin hissedilmesiyle sosyal ortamlarda göze çarpmadan uygulanabilecek ve birkaç dakika
sürdürülebilecek tikin tersi sayılabilecek bir hareket oluşturma üzerine çalışılır. (örneğin; kafasını sağa doğru
atımlar şeklinde sürekli hareket ettirmek yerine, tikin tersi yönünde, sola doğru hareket ettirmek gibi).
Alışkanlığı tersine çevirme ilgili yapılan pek çok çalışma, yöntemin tik şiddetini azaltmada etkili olduğunu
ortaya koymuştur (Piacentini ve ark., 2010; Yates ve ark., 2016).
Orta ve ağır tik bozukluğu olan olgularda tercih edilebilecek diğer bir tedavi yöntemi ise ilaç tedavileridir.
İlaç tedavileri tikleri kalıcı olarak ortadan kaldırmak yerine belirtilerin kontrol altına alınmasında etkili
olmakta ve özellikle davranışsal girişimlerin yeterli etkinlik sağlayamadığı durumlarda sıkça
kullanılmaktadır. Bu ilaçlar arasında etkinliği en çok kanıtlanan ve en sık tercih edilenler antipsikotikler
olarak bilinen ilaçlardır. Bu ilaçlar tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde belirtilerin kontrolünü sağlamak
amacıyla uzun yıllardır güvenle kullanılmaktadır. Tik bozukluklarına yönelik ilaç tedavisinin başlanması ve
takip edilmesi çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlarının görevidir.
7.8. Gidişat
Tik bozuklukları genel olarak olumlu gidiş gösteren bozukluklardır. Çocukluk çağında ortaya çıkan belirtiler
geç ergenlik ve erken erişkinlik döneminde büyük ölçüde kaybolur. Konuyla ilgili çalışmalar, 10 yaşından
önce tik bozukluğu tanısı alan bireylerin %80’inde ergenlik süresince tiklerinde azalma olduğunu, 18 yaş
civarında ise tiklerin işlevsellikte bozulma oluşturmayacak düzeyde bir seyir izlediğini ortaya koymuştur
(Cath ve ark., 2011; Leckman, King ve Bloch, 2014). Kronik tik bozukluğu ya da Tourette bozukluğu olan az
sayıda bireyde ise çeşitli ilaç tedavilerine rağmen erişkinlik döneminde de devam eden şiddetli ve kompleks
yapıda motor ve vokal tiklerin görüldüğü bilinmektedir.
Tiklerin hangi bireyde ne şekilde seyir göstereceğini tam olarak bilmek mümkün olmamakla birlikte, aşağıda
sıralanan birtakım faktörlerin tiklerin gidişatını öngörmede önemli olduğu düşünülmektedir:
• Aile öyküsünde erişkin yaşamda da devam eden tiklerin olması
• Tiklerin sıklığı ve şiddetinin fazla olması (vokal ve kompleks tiklerin varlığı)
• Eşlik eden obsesif kompulsif bozukluk ve/veya dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olması.
about:blank 111/271
7.9. Tik Bozukluğu ve Gündelik Yaşam

Tik bozukluğu olan çocuk ve ergenler hayatlarının birçok alanında çeşitli zorluklar yaşayabilirler. Özellikle
kronik tik bozukluğu ve motor tiklere eşlik eden vokal tikler varlığında (Tourette bozukluğu) bireylerin
yaşadıkları zorlukları ciddi boyutlara ulaşabilmektedir.
Her şeyden önce, sergilenen tikler nedeniyle diğerlerinden farklı olmak kimlik gelişimi süreci içinde olan
çocuk ve ergenler açısından olumsuz bir durum olarak algılanabilmektedir. Bu çocukların önemli bir kısmı
yakın aile ve arkadaş çevreleri tarafından tuhaf oldukları düşünülerek duygusal örselenmeye maruz
kalabilmektedir. Özellikle, tikler konusunda bilgisi olmayan bazı bireyler, tiklere olduğundan daha olumsuz
ve abartılı anlamlar yükleyebilmekte; tikler basit bir hareket bozukluğu olmaktan ziyade, zihinsel bir geriliğin
işareti olarak algılanabilmektedir. Benzer şekilde tikler bulaşıcı bir hastalık olarak düşünülebilmekte ve bu
çocuklar sosyal hayat içerisinde dışlanmaya maruz kalabilmektedir. Akranları tarafından dışlanma ve kabul
görmeme neticesinde tik bozukluğu olan çocuk ve gençler zorbalığa maruz kalabilmekte ve kurban olarak
hedef gösterilebilmektedir. Bu durumlar, tik bozukluğu olan bireylerde olumsuz kendilik algısı ve düşük
benlik saygısı gelişimine neden olabilmekte; bu bireyler anksiyete bozuklukları, depresif bozukluk ve intihar
girişimi açısından riskli hâle gelebilmektedir. Ayrıca bu bireyler tikleri ve tiklerin oluşturduğu duygusal yükü
kontrol altına alabilmek amacıyla madde kullanım bozukluğu açısından da risk altındadır.
Tik bozukluğu olan çocuk ve gençler akademik hayatta da birtakım zorluklarla karşı karşıya kalabilmektedir.
Bu çocuklar tiklerini sergilemek ya da tiklerini bastırmaya çalışmaya bağlı olarak ders esnasında dikkat
problemleri ve öğrenme güçlükleri yaşayabilmekte; ders içinde öğretmenleri tarafından sık uyarılara maruz
kalabilmektedir. Bu çocuklar ayrıca, dürtü ve hareketlilik sorunları ve çıkardıkları sesler nedeniyle diğer
öğrenciler için dikkat dağıtıcı ve gerginlik kaynağı olarak algılanabilmekte ve sınıf düzenini bozdukları
gerekçesiyle olumsuz eleştirilere maruz kalabilmektedir. Bu çocukların yaşayabilecekleri akademik, sosyal
ve duygusal zorlukları önceden fark etmek ve gerekli birtakım önlemleri almak tik bozukluğu olan çocuk ve
ergenlerin sosyal uyumunu arttırmaya katkı sağlayacaktır. Bu amaçla ebeveyn, eğitimci ve ruh sağlığı
çalışanlarının bu tür riskli çocukların tanı ve tedavi süreçlerinde iş birliği içerisinde hareket etmesi
gerekmektedir. Aşağıdaki tabloda tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde ebeveyn ve eğitimciler ve sağlık
çalışanlarına yönelik birtakım tavsiyeler sıralanmıştır (Tablo 4 ).
about:blank 112/271
Bölüm Özeti
• Tikler; sıklık ve yoğunluk açısından artış ve azalmalar gösteren, genellikle ataklar hâlinde ortaya çıkan,
aniden ortaya çıkan, hızlı, ritmik olmayan, tekrarlayıcı, düzensiz ve amaçsız motor hareketler ya da seslerdir.
• Tikler; tipleri, vücutta yerleştikleri kas grubu, sayı, sıklık, süre ve yoğunlukları açısından
sınıflandırılabilirler.
• Tikler, çocukluk çağının en sık görülen hareket bozukluğu olarak tanımlanmaktadır.
• Tik bozukluklarının kökeninde genetik, çevresel ve bağışıklık sistemiyle alakalı birçok faktörün
etkileşiminin yer aldığı bilinmektedir.
• Tikler, sıklıkla çocukluk çağında başlarlar ve ilerleyişleri hemen her çocukta belli bir sırayı takip eder.
Önceleri motor hareketler şeklinde başlayan tiklere zamanla vokal tikler eklenir.
• Tikler, dönemsel artış ve azalışlarla seyreder.
• Tikler, kişi tarafından istemli ve iradi bir biçimde belirli bir süre için bastırılabilir; ancak bu bastırma
çabaları belirli bir süre işe yarasa da tikler sonrasında daha yoğun biçimde ortaya çıkma eğilimi gösterirler.
about:blank 113/271
• Duyusal fenomen, tik öncesinde görülen ve tikin oluşacağı vücut bölgesinde hissedilen; kaşıntı,
huzursuzluk, gerginlik gibi rahatsız edici bir dürtü ya da duyum olarak tarif edilir.
• Tiklerin tedavisinde olguların bireysel özellikleri dikkate alınmalıdır. Tiklerin yoğunluk ve şiddet açısından
hafif düzeyde seyrettiği olgularda bozukluğa ilişkin bilgilendirme ve izle-bekle stratejisi çoğu zaman yeterli
olmaktadır. Yoğunluk ve şiddet açısından orta-ağır düzeyde olan, günlük yaşam ve aktiviteleri etkilenen
ve/veya bireyin kendisi ya da çevresindekiler için riskli durumlara yol açan tikler için mutlaka uygun tedavi
girişimlerinde bulunulmalıdır.
• Tik bozukluklarının tedavisi davranışçı girişimler ve ilaç tedavileri olmak üzere iki temel seçenekten
oluşmaktadır.
• Tik bozuklukları genel olarak olumlu gidiş gösteren bozukluklardır. Çocukluk çağında ortaya çıkan
belirtiler geç ergenlik ve erken erişkinlik döneminde büyük ölçüde kaybolur.
• Tik bozukluğu olan çocuk ve ergenler hayatlarının birçok alanında çeşitli zorluklar yaşayabilirler. Bu
çocukların yaşayabilecekleri akademik, sosyal ve duygusal zorlukları önceden fark etmek ve gerekli birtakım
önlemleri almak tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin sosyal uyumunu arttırmaya katkı sağlayacaktır.
Kaynakça
Abdulkadir, M., Tischfield, J. A., King, R. A., Fernandez, T. V., Brown, L. W., Cheon, K. A., ... ve Dietrich,
A. (2016). Pre-and perinatal complications in relation to Tourette syndrome and co-occurring obsessive-
compulsive disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of psychiatric research, 82, 126-135.
Bloch, M. H., Peterson, B. S., Scahill, L., Otka, J., Katsovich, L., Zhang, H. ve Leckman, J. F. (2006).
Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome.
Archives of pediatrics & adolescent medicine, 160(1), 65-69.
Brander, G., Rydell, M., Kuja-Halkola, R., de la Cruz, L. F., Lichtenstein, P., Serlachius, E., ... ve Mataix-
Cols, D. (2018). Perinatal risk factors in Tourette’s and chronic tic disorders: a total population sibling
comparison study. Molecular psychiatry, 23(5), 1189-1197.
Browne, H. A., Modabbernia, A., Buxbaum, J. D., Hansen, S. N., Schendel, D. E., Parner, E. T., ... ve Grice,
D. E. (2016). Prenatal maternal smoking and increased risk for Tourette syndrome and chronic tic disorders.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 55(9), 784-791.
Cath, D. C., Hedderly, T., Ludolph, A. G., Stern, J. S., Murphy, T., Hartmann, A., Czernecki, V., Robertson,
M. M., Martino, D., Munchau, A. ve Rizzo, R. (2011). "European clinical guidelines for Tourette Syndrome
and other tic disorders. Part 1: Assessment": Erratum. European Child & Adolescent Psychiatry, 20(7), 377.
https://doi.org/10.1007/s00787-011-0195-z
Coşkun, M. ve Öztürk, M. (2016). Tanım ve Tarihçe. B. Semerci, M. Öztürk ve T. Türkbay (Ed.), Çocuk ve
Ergenlerde Tik Bozuklukları ve Tedavi içinde (11-17). İstanbul: Pedam Yayınları.
Ganos, C., Martino, D. ve Pringsheim, T. (2017). Tics in the pediatric population: pragmatic management.
Movement disorders clinical practice, 4(2), 160-172.
Goetz, C. G., Chmura, T. A. ve Lanska, D. J. (2001). History of tic disorders and Gilles de la Tourette
syndrome: Part 5 of the MDS‐sponsored history of movement disorders exhibit, Barcelona, June 2000.
Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society, 16(2), 346-349.
Grados, M. A. (2010). Thegenetics of obsessive-compulsivedisorderandTourettesyndrome: an

epidemiologicalandpathway-basedapproachfor gene discovery. Journal of theAmerican Academy of Child
&AdolescentPsychiatry, 49(8), 810-819.
about:blank 114/271
Hyde, T. M., Aaronson, B. A., Randolph, C., Rickler, K. C. ve Weinberger, D. R. (1992). Relationship of birth
weight to the phenotypic expression of Gilles de la Tourette's syndrome in monozygotic twins. Neurology,
42(3), 652-652.
Itard, J. M. (1825). Mémoire sur quelques fonctions involontaires des appareils de la locomotion, de la
préhension et de la voix. Arch Gen Med, 8, 385-407.
Kadesjö, B. ve Gillberg, C. (2000). Tourette's disorder: epidemiology and comorbidity in primary school
children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(5), 548-555.
Knight, T., Steeves, T., Day, L., Lowerison, M., Jette, N. ve Pringsheim, T. (2012). Prevalence of tic
disorders: a systematic review and meta-analysis. Pediatric neurology, 47(2), 77-90.
Leckman, J. F., Zhang, H., Vitale, A., Lahnin, F., Lynch, K., Bondi, C., ... ve Peterson, B. S. (1998). Course
of tic severity in Tourette syndrome: the first two decades. Pediatrics, 102(1), 14-19.
Leckman, J. F., King, R. A. ve Bloch, M. H. (2014). Clinical features of Tourette syndrome and tic disorders.
Journal of obsessive-compulsive and related disorders, 3(4), 372-379.
Mackay, C. S. (2009). The hammer of witches: A complete translation of the Malleus Maleficarum.
Cambridge University Press.
Metzger, H., Wanderer, S. ve Veit, Roessner, V. (2012). Tic disorders. J. M. Rey (Ed.), IACAPAP e-Textbook
of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent
Psychiatry and Allied Professions.
Murphy, T. K., Lewin, A. B., Storch, E. A. ve Stock, S. (2013). Practice parameter for the assessment and
treatment of children and adolescents with tic disorders. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 52(12), 1341-1359.
Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Chang, S., ... ve Walkup, J. T. (2010).
Behavior therapy for children with Tourette disorder: a randomized controlled trial. Jama, 303(19), 1929-
1937.
Piacentini, J., Chang, S., Snorrason, I. Ve Woods, D. W. (2014). Obsessive-compulsive spectrum disorders.
Child psychopathology, 429-475.
Stewart, S. E., Illmann, C., Geller, D. A., Leckman, J. F., King, R. ve Pauls, D. L. (2006). A controlled family
study of attention-deficit/hyperactivity disorder and Tourette's disorder. Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry, 45(11), 1354-1362.
Yates, R., Edwards, K., King, J., Luzon, O., Evangeli, M., Stark, D., ... ve Murphy, T. (2016). Habit reversal
training and educational group treatments for children with tourette syndrome: a preliminary randomised
controlled trial. Behaviour research and therapy, 80, 43-50.
Ünite Soruları
Soru-1 :
Tiklerin özellikleriyle ilgili hangisi söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Sıklık ve yoğunluk açısından artış ve azalışlar gösterirler.
about:blank 115/271
(B) Aniden ortaya çıkar ve tekrarlayıcı bir örüntü izlerler.
(C) Ritmik ve düzenlidirler, dışarıdan amaçlıymış izlenimi verirler.
(D) Sıklıkla çocukluk çağında başlayıp ergenlik dönemine doğru kötüleşme gösterirler.
(E) Stereotipi, kompulsiyon, epileptik nöbet gibi diğer hastalık ya da bozukluklarla karışabilirler.
Cevap-1 :
Ritmik ve düzenlidirler, dışarıdan amaçlıymış izlenimi verirler.
Soru-2 :
Tiklerle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Vokal tikler motor tiklerden yaklaşık 1-2 yıl sonra ortaya çıkarlar.
(B) Motor tikler ilk olarak sıklıkla baş-boyun bölgesinde başlarlar.
(C) Mevsim geçişleri, stres, geçirilen enfeksiyonlar, kaygı ve yorgunluk gibi durumlar tiklerin seyrini
değiştirebilir.
(D) Tikler, dikkatin yoğun biçimde odaklandığı faaliyetler sırasında artma eğilimi gösterir, bu sebepten
önemli işlev kaybına neden olurlar.
(E) Tikler istemli ve iradi bir biçimde, belirli bir süre için bastırılabilirler.
Cevap-2 :
Tikler, dikkatin yoğun biçimde odaklandığı faaliyetler sırasında artma eğilimi gösterir, bu sebepten önemli
işlev kaybına neden olurlar.
Soru-3 :
Aşağıdakilerden hangisi tik bozukluklarına sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklardan biri değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
(B) Obsesif kompulsif bozukluk
(C) Yeme bozuklukları
(D) Major depresif bozukluk
(E) Anksiyete bozuklukları
Cevap-3 :
Yeme bozuklukları
Soru-4 :
about:blank 116/271
Tiklerin sınıflandırılması göz önünde bulundurulduğunda aşağıdaki tik örneklerinden hangisi

diğerlerinden farklılık gösterir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Göz kırpma
(B) Yere çömelme-kalkma
(C) Parmak tıklatma
(D) Kafa sallama
(E) Omuz silkme
Cevap-4 :
Yere çömelme-kalkma
Soru-5 :
9 yaşındaki Ahmet, omuz silkme, ağzını açıp kapama, bir yerlere dokunma gibi hareketler yapmak ve
son zamanlarda başlayan garip sesler çıkarmak şikayetleriyle annesi ile birlikte çocuk ve ergen
psikiyatristine başvuruyor. Ahmet ve annesinden alınan bilgilerden Ahmet’in bu hareket ve sesleri, 7
yaşından beri yaptığı, zaman zaman baskılayabildiği, ama içindeki tuhaf bir rahatsızlık hissi sebebiyle
elinde olmadan bu hareketleri yeniden yapmaya başladığı öğreniliyor. Ahmet, bu hareketleri
engellediği zamanlarda kendini duyusal olarak gergin hissettiğini, onun dışında aklından geçen
rahatsız edici düşüncelerin bulunmadığını ifade ediyor. Aşağıdaki psikiyatrik bozukluklardan hangisi
Ahmet’in durumunu en iyi açıklar?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Geçici tik bozukluğu
(B) Kronik motor bozukluğu
(C) Kronik vokal tik bozukluğu
(D) Tourette bozukluğu
(E) Obsesif kompulsif bozukluk
Cevap-5 :
Tourette bozukluğu
Soru-6 :
Duyusal fenomenle ilgili aşağıdakilerden hangileri doğrudur?
I. Tik öncesinde hissedilen kaşıntı, huzursuzluk, gerginlik gibi rahatsız edici bir duyumdur.
II. Tiklerin ortaya çıktığı yaşlarda kişi tarafından fark edilir.
III. Tikler yapıldıktan sonra azalarak yerini rahatlama hissine bırakır.
IV. Alışkanlığı tersine çevirme tedavisinde kullanılır.
(Çoktan Seçmeli)
about:blank 117/271
(A) I ve III
(B) b) I, III ve IV
(C) Hepsi
I ve II
(E) e) I, II ve III
Cevap-6 :
b) I, III ve IV
Soru-7 :
Tiklerin başlangıç ve seyriyle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Belirtiler geç ergenlik ve erken erişkinlik döneminde büyük ölçüde kaybolur.
(B) Kız çocuklarında erkek çocuklardan daha sık görülür ve daha erken başlar.
(C) Ortalama başlangıç yaşı 4-6 civarıdır.
(D) Bazı bireylerde belirtiler tedaviye rağmen erişkinlik döneminde de devam edebilir.
(E) Dalgalı seyir göstermesi tanı koymada zorluk oluşturabilir.
Cevap-7 :
Kız çocuklarında erkek çocuklardan daha sık görülür ve daha erken başlar.
Soru-8 :
Aşağıdakilerden hangisi tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin yaşadıkları problem ya da

durumlardan biridir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Dikkat sorunları
(B) Etiketlenme ve akran zorbalığı
(C) Motor koordinasyon güçlükleri
(D) Olumsuz kendilik algısı
(E) Hepsi
Cevap-8 :
Hepsi
Soru-9 :
about:blank 118/271
Tik bozukluklarının tedavisiyle ilgili aşağıdakilerden hangisi söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Tikler çocuk ve ergenlerde etiketlenme ve akran zorbalığına maruz kalma riski taşıdığından tanı konulan
her olguya ilaç tedavisi başlanmalıdır.
(B) Tik bozukluğu tedavisindeki ilk adım, çocuk ve aileyi bozukluğa ilişkin uygun şekilde bilgilendirmektir.
(C) Alışkanlığı tersine çevirme, duyusal fenomenin farkına varma ve bu farkındalık sayesinde tik
davranışlarını kontrol edebilme esasına dayanır.
(D) İlaç tedavileri tikleri kalıcı olarak ortadan kaldırmak yerine belirtilerin kontrol altına alınmasında etkili
olmaktadır.
(E) İlaç tedavileri davranışsal girişimlerin yeterli etkinlik sağlayamadığı durumlarda sıkça kullanılmaktadır.
Cevap-9 :
Tikler çocuk ve ergenlerde etiketlenme ve akran zorbalığına maruz kalma riski taşıdığından tanı konulan her
olguya ilaç tedavisi başlanmalıdır.
Soru-10 :
Aşağıdakilerden hangisinin tik bozukluklarının etiyolojisinde yeri olduğu söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Genetik faktörler
(B) Gebelikte annenin sigara kullanması
(C) Erkek cinsiyet
(D) İleri baba yaşı
(E) Düşük sosyoekonomik düzey
Cevap-10 :
Düşük sosyoekonomik düzey
about:blank 119/271
8. DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI
Giriş
Gündelik hayatta farklı birçok duygusal-ruhsal durumlar veya tepkiler yaşarız. Kendimizi bazen mutsuz,
keyifsiz veya üzgün bazen de çok mutlu, neşeli ve enerji dolu hissederiz. Bunlar çoğunlukla belli bir olay
karşısında yaşadığımız normal duygusal tepkiler veya ruhsal durumlardır. Bazen bu duygusal tepkiler veya
durumlar aşırıya kaçabilse de belirli bir süre sonra normal sınırlara dönmemiz beklenir. Bazı kişilerde bu tür
ruhsal durumlar aşırı düzeyde ve uzun süreli bir şekilde ortaya çıkabilir ve kişinin hayatını kötü şekilde
etkileyebilir. Gündelik hayatta yaşadığımız normal sınırlarda duygusal durum veya tepkilerden farklı olarak
bu insanlardaki duygusal belirtiler daha şiddetli, abartılı ve uzun süreli bir şekilde ortaya çıkar. Normal insani
hâl veya duyguların daha şiddetli, abartılı ve uzun süreli olarak yaşandığı bu durumlar psikiyatride
“duygudurum bozuklukları” olarak ifade edilmektedir. Sıklığı veya belirtileri farklılık göstermekle birlikte
duygudurum bozuklukları her yaş grubunda görülebilen önemli psikiyatrik bozukluklardandır. Yetişkinlerde
olduğu gibi çocuk ve ergenlerde de duygudurumla ilgili şikâyetlere sıklıkla rastlanmaktadır. Ancak
duygudurum bozukluklarının belirtileri çocuk ve ergenlerde erişkinlere göre önemli farklılıklar
göstermektedir. Hem belirtilerin farklı şekillerde ortaya çıkması hem de çocukların kendilerini ve duygularını
ifade etmekle ilgili zorlukları duygudurum bozukluklarının çocuk ve ergenlerde tanınmasını
zorlaştırabilmektedir. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünü çocuk ve ergenlerde duygudurum bozukluklarının
tanınması ve bu bireylerin uygun şekilde desteklenmesi amacıyla hazırladık.
8.1. Çocuk ve Ergenlerde Depresif Bozukluklar

Çocuk ve ergenlerde görülen ruhsal bozuklukların son yıllarda arttığı, her yıl çocuk ve ergenlerin yaklaşık
olarak %20’sinde ruhsal bozukluk geliştiği, bunların da %50’sinden azının tedavi desteği aldığı bildirilmiştir.
Günümüzde, ergenlik döneminde daha belirgin olmak üzere, çocuk ve ergenlerde depresyon sıklığının
geçmişe göre belirgin olarak artmakta olduğu bildirilmektedir (Ağaoğlu 2008; Toros, 2016).
8.1.1. Tanım ve Tarihçe
Major depresif bozukluk (MDB); mutsuzluk, ilgi kaybı, günlük aktivitelerden keyif almama, huzursuzluk,
enerji azalması, konsantrasyon güçlüğü, iştah ve uyku bozuklukları, olumsuz düşünme gibi bulgularla
karakterize epizodik bir ruhsal bozukluktur (APA, 2013). MDB çocuk ve ergenlerde oldukça sık görülen,
belirgin sıkıntı ve işlev bozukluğuna yol açan, sıklıkla başka ruhsal bozukluklarla birlikte olan bir
bozukluktur. İntihar girişimi ve madde kullanımı gibi ciddi sonuçlar görülebilmektedir. Çoğu zaman
tekrarlayan, erişkinlikte de devam edebilen, bütün bu nedenlerle erken tanı ve tedavinin önemli olduğu ciddi
ruhsal bir bozukluktur. Bulgular çocuk ve ergenin yaşına, cinsiyetine, eğitimine ve kültürel özelliklerine göre
farklılıklar gösterebilir.
Erişkinlerde depresyon yıllardır araştırıldığı hâlde, 1960’lı yıllara kadar çocuklarda depresyon üzerinde pek
durulmamış, yalnızca bebeklik ve erken çocuklukta, çoğu zaman önemli nesne kayıpları ile ortaya çıkan
depresif durumlar tanımlanmıştır (Spitz, 1946). Çocuklarda depresyonun göz ardı edilmesinin nedeni daha
çok analitik kuramdan kaynaklanmıştır. Analitik kurama göre depresyonun ortaya çıkabilmesi için
içselleştirilmiş bir üst benlik gereklidir. Birçok psikanalist çocuklarda ergenlik öncesinde üst benliğin
yeterince gelişmemiş olması nedeni ile depresyonun görülemeyeceğini savunmuştur (Mahler, 1961).
1960’lı yılların sonlarına doğru analistlerin görüşü yerini, pek çok araştırmacı tarafından desteklenen maskeli
depresyon kavramına bırakmıştır. Maskeli depresyon kavramına göre çocuklarda depresyon, depresif duygu
ve belirtiler şeklinde açıkça gözlenmez, çeşitli ruhsal belirtilerle maskelenir (Toolan, 1962). Bu kavram
giderek genişletilmiş ve hemen her çeşit ruhsal belirti (anoreksia, obezite, enürezis, enkoprezis, obsesyon,
fobi, tik, okul başarısızlığı, evden ve okuldan kaçma, suça yönelim, uygun olmayan cinsel davranış,
hiperaktivite, sigara-alkol kullanma, saldırganlık, kendine zarar verme vb.) bir maske ya da depresyon eş
değeri olarak görülmeye başlanmıştır. Bu sorunlar çocuk psikiyatrisi kliniklerine başvuruların büyük kısmını
oluşturduğundan, bütün bu sorunların arkasında depresyonun yer alması akla yatkın bulunmamış ve bu görüş
about:blank 120/271
yavaş yavaş önemini yitirmiştir. 1970’li yılların ortalarından itibaren çocuk ve ergenlerde depresyonla ilgili
araştırmalar giderek artmış, çocuklarda da depresyonun erişkinlerde görülen belirtilerle seyrettiği, maskeli
depresyonla sınırlı olmadığı kabul edilmiştir. Amerikan Psikiyatri Birliğinin ruhsal bozuklukları
sınıflandırması olan DSM-III’de çocuklar için ayrı tanı ölçütleri belirlenmemiş, bazı farklılıklarla birlikte
erişkinler için olan depresif bozukluk ölçütlerinin çocuk ve ergenlerde de geçerli olduğu kabul edilmiştir.
Ayrıca DSM-IV’ten itibaren “major depresif epizo” veya MDB terimleri depresyonu tanımlamak için
kullanılmaya başlanmıştır.
Çalışmaların çoğunda son yıllarda çocuk ve ergenlerde görülen MDB yaygınlığının arttığı ve psikososyal risk
faktörlerinin saptanması ile MDB yaygınlığındaki bu artışın önlenebileceği vurgulanmaktadır. MDB’nin
erken tanı ve tedavi edilmesi, depresyonun aile içinde, sosyal ortamda ve akademik süreçlerdeki olumsuz
etkilerini, intihar oranlarını, madde bağımlılığını ve dirençli depresyon sıklığını azaltacağı düşünülmektedir
(Birmaher ve ark., 2007).
8.1.2. Epidemiyoloji
Farklı kültürlerde, farklı yaş grubunda ve farklı risk gruplarında yapılan çalışmalarda MDB yaygınlık oranları
değişebilmektedir. Genel olarak MDB yaygınlığı okul öncesi çocuklarda yaklaşık olarak %1, okul çağındaki
çocuklarda yaklaşık olarak %2 ve ergenlerde de yaklaşık olarak %5 olarak bildirilmiştir (Rey, Bella-Awusah
ve Liu, 2012). Erkek/kız oranının çocukluk çağında 1/1, ergenlik döneminde ise 1/2 olduğu belirtilmiştir
(Birmaher ve ark., 2007).
8.1.3. Etiyoloji
Biyolojik ve psikososyal birçok etkenin depresyondaki rolü araştırılmış, ancak hiçbir model tek başına
depresyonu açıklamaya yeterli bulunmamıştır. Günümüzde depresif bozuklukların etyolojisinde pek çok
etkenin birlikte rol oynadığı kabul edilmektedir (Ağaoğlu 2008; Toros 2016).
Şekil 22. Çocuk ve ergenlerde depresif bozukluklar etiyolojisi
Ailesel ve genetik risk faktörleri: Genetik çalışmalar, duygudurum bozukluklarının %50’sinin genetik
geçişli olduğunu göstermektedir. Her iki ebeveynde MDB varlığında, bu oran daha da yükselmektedir. MDB
tanısını erken yaşta alanların ailesinde depresyon sıklığı daha fazladır. Ayrıca ebeveynlerde psikopatoloji
olmasının çocuk ve ergenlerde MDB’nin daha erken yaşta ve daha şiddetli bulgularla ortaya çıkmasına neden
olduğu belirtilmektedir.
about:blank 121/271
Psikososyal risk faktörleri: Çocukluk çağında travmalar ve olumsuz aile ortamı (boşanma, ebeveynlerde
alkol-madde bağımlılığı, geniş aile, duygusal/fiziksel/cinsel ihmal ya da istismar vb.) MDB, intihar düşünce
ve girişimlerini arttırmaktadır. Anne ve baba ile çatışmaların orta ergenlik döneminde arttığı ve MDB için
risk faktörü olduğu bildirilmektedir.
Kronik fiziksel hastalıklar: Diyabet, hematolojik ve onkolojik hastalıklar, epilepsi, migren, ortopedik
sorunlar, obezite gibi sorunlar MDB’nin hem sıklığını hem de şiddetini arttırmaktadır.
Davranışsal ve emosyonel risk faktörleri: Öz güveni yetersiz, utangaç ve kaygılı kişilik özellikleri gibi “içe
yönelim” eğilimi olan çocuk ve ergenlerde MDB daha sık görülmektedir. Kişilik özellikleri olarak
bakıldığında borderline kişilik özellikleri olanlarda disfori ve reddedilmeye karşı duyarlılık daha fazla
olmakta ve MDB’ye yatkınlık artmaktadır.
Psikodinamik faktörler: Beck’in depresyonu açıklamaya yönelik bilişsel modeline göre MDB yaşayan
kişiler sistematik olarak olumsuz düşüncelere (negatif bilişsel yapı) sahiptirler. Bu olumsuz düşünceler
onların kendilerini, dünyayı ve geleceği olumsuz olarak değerlendirmelerine neden olmaktadır (depresyonun
bilişsel triadı). Özellikle küçük yaşlarda çocukların ebeveynlerinden aldıkları olumsuz geri bildirimler,
çocuklarda düşük benlik algısının oluşmasına ve öz güvenlerinin yeterince gelişmemesine yol açmakta, bu
durum da depresyona yatkınlığı arttırmaktadır.
Cinsiyet ve yaşla ilgili risk faktörleri: Özellikle ergenlikte kız cinsiyetin MDB açısından takibi önemlidir.
MDB ergenlik sonrası kızlarda daha fazla olmak üzere her iki cinsiyette de artış göstermektedir.
Biyolojik faktörler: Nörokimyasal, nöroanatomik ve nöroendokrin etkenler depresyon etyolojisinde

araştırılmıştır ve MDB’de etkileri gösterilmiştir (Ağaoğlu 2008; Toros 2016).
8.1.4. Klinik Özellikler ve Tanı

Çocuk ve ergenlerde MDB belirtileri gelişim dönemine göre kısmen değişse de genel olarak erişkinlerdeki
belirtilere benzemektedir. Ancak çocuğun fiziksel, ruhsal, bilişsel ve sosyal gelişim evresine göre farklı
bulgular da (irritabilite, engellenme eşiğinde düşüklük, öfke nöbetleri, somatik şikâyetler, sosyal geri çekilme
ve depresif duygudurum yerine duygudurumda labilite) görülebilmektedir. Çocuklarda, ergen ve
erişkinlerden daha az olarak sanrı, intihar düşünceleri ve girişimi bildirilmiştir. Çocuk ve ergenlerdeki
MDB’de bazen iştah artışı, uykuya aşırı meyil gibi atipik bulgular da ortaya çıkabilmektedir (Birmaher ve
ark. 2007). MDB tanısı DSM-5 tanı kriterleri dikkate alınarak psikiyatrik muayene ve değerlendirme ile
klinik olarak konmaktadır (APA, 2013).
about:blank 122/271
about:blank 123/271
Bebeklik ve okul öncesi dönemde klinik bulgular: Çocuk ve ergenlerdeki depresyonun klinik
görünümünde çocuğun yaşı ve bilişsel düzeyi önemlidir. Okul öncesi dönemdeki çocuklar dili bilgi
alışverişinde etkin bir şekilde kullanamazlar. Spitz, birincil bakım vereninden erken dönemde ayrılmış kurum
çocuklarında “anaklitik depresyonu” tanımlamıştır. Bu çocuklarda uyku bozuklukları, huzursuzluk, çevreye
ilgisizlik, sosyal içe çekilme, anlamsız ağlamalar, büyüme-gelişme geriliği ve kilo kaybı gibi bulgular
görülebilmektedir. Bu nedenle bebeklerdeki depresyonun değerlendirilmesinde ses tonu, yüz ifadesi,
konuşma biçimi, huzursuzluk ve yeme reddi gibi bulgular önemli yer tutmaktadır (Tamar ve Özbaran, 2004).
Okul öncesi dönemdeki çocuklarda, çocuğun resim, oyun ve faaliyetlerdeki süreçlerini gözlemek ve
öğretmenlerinden bilgi almak önemlidir. Bu çocuklarda huzursuzluk, uyku sorunları, kâbuslar, içe kapanma,
yeme bozuklukları gibi bulgular görülebilir.
Okul çağı çocuklarında MDB belirtileri: Bu dönemde çocukların kendini ifade etme becerisi artmaktadır.
Birebir görüşmede kurulabilecek iletişimle çocuklardaki bulgulara ulaşmak mümkün olur. Üzgün görünme,
ağlama, irritabilite, can sıkıntısı, dikkati toplamada zorluk, arkadaş ve sevilen etkinliklerden uzaklaşma,
yavaş hareket etme, monoton ve alçak sesle konuşma, “Aptalım, işe yaramaz biriyim, kimse beni sevmiyor.”
şeklinde gözlenen olumsuz benlik algısı, okul başarısında düşme, anksiyete belirtileri, baş ağrısı, karın ağrısı,
karında rahatsızlık şeklinde somatik yakınmalar, öfke kontrol güçlükleri ve intihar düşünceleri görülebilir. Bu
dönemde sadece ebeveynlerle görüşüldüğünde depresyonun %50’sinin, sadece çocuklarla görüşüldüğünde
%25’inin tanısının atlanabileceği düşünülmektedir (Toros, 2016).
Ergenlerde MDB belirtileri: Ergenlik döneminde gözlenen depresyon, erişkin döneme daha çok
benzemektedir. Can sıkıntısı, huzursuzluk, arkadaş ve etkinliklere ilgi kaybı, içe kapanma, okul başarısında
düşme, dikkati toplamada zorluk, psikomotor yavaşlama, aşırı yeme ve aşırı uyuma, yalnızlık, sevilmediği
duygusu, düşük benlik saygısı, intihar düşünce ve girişimleri ve sanrılar görülebilir. Okuldan ve evden
kaçma, sigara, alkol, madde kullanımı, hatta hırsızlık gibi davranış sorunları depresyonu maskeleyebilir.
Çocukluktan erişkinliğe depresif belirtilerin incelendiği bir çalışmada, depresif duygudurum, dikkati
toplamada güçlük, uyku bozukluğu ve intihar düşüncelerinin her yaşta benzer oranda görüldüğü, yaş arttıkça
depresif görünüş ve somatik yakınmaların azalıp anhedoni, umutsuzluk, psikomotor retardasyon ve sanrıların
arttığı bulunmuştur.
Major depresif bozukluk tanılı çocuk ve ergenlerde dikkat edilmesi gereken en önemli durumlardan biri
intihar davranışıdır. MDB olan çocuk ve ergenlerin %60’ında intihar düşüncesi ve %30’unda ise intihar
about:blank 124/271
girişimi olmaktadır. Bundan dolayı tedavi takibinde intihar davranışı için risk faktörlerine dikkat edilmelidir
(Carballo ve ark., 2019).
Birçok çalışmada çocuk ve ergenlerde depresyona başka ruhsal bozuklukların sıklıkla eşlik ettiği
gözlenmiştir. Depresyona en sık eşlik eden bozukluklar; distimik bozukluk, anksiyete bozukluğu, karşıt olma
karşı gelme bozukluğu, alkol kötüye kullanımı ve davranım bozukluğudur. Küçük çocuklarda MDB ile
birlikte en sık rastlanan bozukluk ayrılık anksiyetesi bozukluğudur. Çocuklarda en sık DEHB, ergenlerde ise
en sık distimik bozukluk eşlik ettiği bildirilmiştir (Birmaher ve ark. 2007). Depresyonu olan çocuk ve
ergenlerde ayırıcı tanı çok önemlidir. Psikiyatrik bozuklukları taklit eden veya neden olan organik durumların
öncelikle ayırt edilmesi gerekir. Okul öncesi dönemde depresif belirtilerle gelen çocuklarda çocuk istismarı
ve ihmali, ayrılma anksiyetesi bozukluğu ve uyum bozukluğu ayırt edilmelidir (Tamar ve Özbaran 2004).
Ergenler için madde kullanımı, anksiyete bozuklukları ve erken başlangıçlı şizofreni dikkatlice dışlanmalıdır.
Somatik yakınmalardan özellikle baş ağrısı, hem yetişkinlerde hem de çocuk ve ergenlerde depresyonda en
sık görülen belirtidir. Çocuklarda bunu karın ve göğüs ağrısı izlemektedir. Bu yakınmalarla çocuk sağlığı
polikliniğine başvuran hastaların %15'inde depresyon tanısı olduğu bulunmuştur. Enürezis ve enkoprezis de
sıklıkla depresyonla birlikte görülebilmekte, depresyondaki çocuğun gerilemeye (regresyon) ilişkin bir
belirtisi olarak ortaya çıkabileceği belirtilmektedir.
Ayşe, 13 yaşında, 7. sınıf öğrencisidir. Anneye göre Ayşe’nin sorunları; okul başarısızlığı, okuldan kaçma,
yalan söyleme, sinirlilik, içe kapanma, önceden severek yaptığı etkinliklerden çabuk sıkılması, aşırı yeme ve
kilo alma şeklindeydi. Ayşe’nin kendi yakınmaları; iç sıkıntısı, ağlama isteği, hiçbir şeyden zevk almama,
uykuya dalmakta zorluk, sinirlilik, arkadaşlarıyla kavga etme, derslere kendini verememe, kimsenin onu
sevmediği ve değersiz olduğu düşünceleri, ölme isteği şeklindeydi. Ayşe’nin yakınmaları 6. sınıfta başlayıp
giderek artmıştı. Altıncı sınıfa kadar oldukça başarılı ve uyumlu bir öğrenciymiş. Altıncı sınıfın başında
Ayşe’nin matematik öğretmeni okuldan ayrılmış. Yeni gelen öğretmen yalnızca Ayşe’yi değil bütün sınıfı
yetersiz ve başarısız buluyor, iyi yetişmemiş olduklarını söylüyormuş. Altıncı sınıfı bitirdiği yaz adet (mens)
olmaya başlamış. Aniden büyüyüp genç kız görünümü alması üzerine anne ve baba, artık genç kız olduğunu,
çocuk oyunları oynamaması, ev içinde daha fazla sorumluluk alması gerektiğini söylemeye başlamışlar. Anne
iş bulup çalışmaya başlamış ve Ayşe’nin ev işlerinde anneye yardım etmesi istenmiş. Ayşe ile anne-babası
arasında ev işleri, dışarı çıkma, ders çalışma ve okul başarısı gibi konularda giderek artan sorunlar ve
tartışmalar ortaya çıkmaya başlamış. Ayşe’nin yakınmaları 7. sınıfın başından itibaren daha da artmış. İlk
dönem notlarının çoğu zayıfmış. İkinci dönem bir iki kez okuldan kaçmış. Hırçınlaşmış, arkadaşları ile sık
sık kavga ediyormuş. Aşırı yemek yemeye ve kilo almaya başlamış. Anne baba ile konuşmuyor, derdini
söylemiyormuş. Ayşe sakin olmak istediğini ama kendine engel olamadığını, arkadaşlarıyla kavga edip
about:blank 125/271
arkasından pişman olduğunu, içinden ağlamak geldiğini ve odasında yalnızken ağladığını, uykusunun bozuk
olduğunu, hiçbir şeyden zevk almadığını, kimsenin onu sevmediğini, kendisini çirkin ve işe yaramaz
bulduğunu, ölmek istediğini ama günah olur düşüncesiyle yapamadığını belirtti. Bir kez evde bulduğu ilaçları
içip okula gitmiş ama bir şey olmamış. İntihar girişiminden kimseye söz etmemiş. Ayşe’nin ruhsal
muayenesinde yaşında gösterdiği, duygulanımının üzgün, duygudurumunun depresif olduğu, düşünce
içeriğinde değersizlik ve intihar düşüncelerinin bulunduğu gözlendi. Anhedoni, depresif duygudurum,
iritabilite, iştah ve kiloda artış, uyku bozukluğu, okul başarısızlığı, düşük benlik saygısı, intihar düşünceleri,
dikkati toplamada azlık gibi belirtiler nedeniyle Ayşe’ye MDB tanısı konuldu. Aile öyküsünde annesinin de
geçmiş yıllarda depresyon nedeniyle tedavi aldığı öğrenildi. Ayşe’ye ilaç tedavisi başlandı. İlk iki ay haftada
bir, ikinci iki ay iki haftada bir olmak üzere bireysel psikoterapiye alındı. Altıncı ayın sonunda depresyon
tablosu düzeldiği hâlde arkadaş ilişkilerinde ve kendini ifade etmede yetersiz kaldığı için dört ay süren
etkileşim grubuna katıldı. Grup terapisi sonunda bu belirtilerde de belirgin düzelme olduğu gözlendi.
8.1.5. Tedavi ve Yönetimi

Hafif depresyonu olan olgularda çocuk ve aileye yönelik psikososyal müdahaleler yeterli olabilmektedir.
Çocuğa yönelik destekleyici psikoterapi ve bilişsel-davranışçı terapiler (BDT) faydalı olmaktadır. Aileye
yönelik psikoeğitim verilmesi ve gerekli durumlarda ebeveyn-çocuk ilişkisi gibi konuların ele alınması
faydalı olabilir. Orta şiddette depresyonu olan olgularda terapinin yanı sıra ilaç tedavisine de sıklıkla ihtiyaç
duyulmaktadır. Ağır derecede depresyonu olan olgularda (kronik, tekrarlayıcı depresyon, intihar davranışı
varlığı ve psikotik belirtilerin olması vb.) ise ilaç tedavisi ve BDT birlikte uygulanmalıdır (Maughan,
Collishaw ve Stringaris, 2013; Soutullo ve Figueroa, 2013). Depresyon tedavisi planlanmadan önce hasta iyi
değerlendirilmelidir. İntihar riski yüksek, aile işlevleri bozuk, madde kullanımı gibi ruhsal bozuklukların
eşlik ettiği ağır depresyon hastalarının yatırılarak tedavi edilmeleri uygundur.
Çocuğun duygusal ve zihinsel gelişimine göre oyun terapisi, bireysel terapi, grup terapisi, aile terapisi,
davranışçı terapi, bilişsel terapi gibi değişik tedavi yöntemleri uygulanabilir. Geçirilmiş depresif atak sayısı,
depresif epizodun tipi (psikotik, bipolar vb.), hastanın yaşı, aile içi çatışmanın derecesi, hastanın tedaviye
yaklaşımı gibi etkenler psikoterapi türünü seçmede rol oynar. Örneğin küçük çocukta oyun terapisi seçilirken
daha büyük çocuk ve ergenlerde bilişsel terapi, bireysel terapi, grup terapisi gibi tedavi yöntemleri seçilebilir.
Ne tür psikoterapi seçilirse seçilsin, hasta ve ailesini depresyon konusunda (oluş nedenleri, sonuçlan, tedavi
yöntemleri vb.) bilgilendirmek gerekir. BDT depresif hastaların kendileri, çevreleri ve gelecekleri ile ilgili
çarpık inanç, tutum ve düşüncelerini düzeltmeyi hedefler. Depresif çocuk ve ergenlerin tedavisinde en çok
kullanılan ve araştırılan psikoterapi türü BDT’dir.
8.1.6. Gidişat
MDB genellikle sinsi başlamakta ve nadiren akut (ani) olarak ortaya çıktığı bildirilmektedir. MDB’nin
ortalama süresi 7-9 aydır. MDB geçiren çocuk ve ergenlerin iyileşmeden sonra %20-60’ı ilk 1-2 yıl içinde,
%70’i beş yıl içinde rekürrens (tekrarlama) göstermektedir (Birmaher ve ark., 2002). MDB tanısı konmuş
bireylerin %20-40’ında bipolar bozukluk görülme riski vardır. MDB’nin erken yaşta ortaya çıkması,
psikomotor retardasyon (yavaşlık) ve psikotik özelliklerin bulunması, ailede bipolar bozukluk ve psikotik
depresyon öyküsünün olması, antidepresanlarla hipomaninin tetiklenmesi bipolar bozukluğa dönüşümle
ilişkili bulunmuştur (Birmaher ve ark., 2007). Erken yaşta başlayan MDB tedaviye daha dirençlidir ve
erişkinlikte psikososyal stresler sonucunda tekrarlama olasılığı daha yüksektir. MDB'nin başlangıç yaşı,
geçirilen depresif epizot sayısı, o andaki epizodun ağırlığı, umutsuzluk düşüncesinin olması, düşük
sosyoekonomik düzey, başka ruhsal bozuklukların eşlik etmesi, tedaviye uyumsuzluk, olumsuz yaşam
olaylarının bulunması, ebeveynlerde ruhsal bozukluğun varlığı, psikososyal işlevselliğin kötü olması
kronikleşme ve tekrarlama ile ilişkili bulunmuştur (Curry ve ark., 2011).
Sonuç olarak çocuk ve ergenlerde depresyon sık, tekrarlayıcı ve kronik bir seyir izleyebilen, ciddi işlev
kaybına ve mortaliteye sebep olabilen bir bozukluktur. MDB tedavi edilmezse okul başarısızlığı, arkadaş ve
aile içi ilişkilerde bozulma, diğer ruhsal bozuklukların ve sigara-alkol-madde kullanımının ortaya çıkmasına,
intihar girişimleri gibi ciddi sorunlara yol açmaktadır. Özellikle intihar davranışı ile sonuçlanabilmesi,
depresyonu tespit edildiğinde uygun şekilde müdahale edilmesi gereken önemli bir tablo hâline
getirmektedir. Çocuk ve ergenlerde depresyonun tedavisinde yaş, bilişsel gelişim, depresyonun şiddeti ve tipi,
depresyonun süresi, intihar riski, ek hastalıklar, ailedeki psikiyatrik öykü, aile ve sosyal çevre, aile ve hasta
about:blank 126/271
tercihleri ve beklentileri, kültürel özellikler, ilaç tedavisi ve psikoterapi uygulamalarında uzmanlara

ulaşılabilirlik gibi özellikler tedavinin tüm basamaklarında değerlendirilmelidir. Hafif-orta derecede şiddetli
depresyonda psikoeğitim, destekleyici yaklaşım ile birlikte BDT tek başına etkili olabileceği bildirilmektedir.
Depresyon orta ya da ağır derecede ise kronik ya da tekrarlayıcı özellikteyse belirgin psikososyal bozulma,
ajitasyon ya da intihara eğilim eşlik ediyorsa psikoterapiler ve ilaç tedavisi birlikte düşünülmelidir.
8.2. Çocuk ve Ergenlerde Bipolar Bozukluk

8.2.1. Tanım ve Tarihçe
Bipolar bozukluk çocukluk ve ergenlikte görece seyrek görülen bir hastalık olarak bilinirken, günümüzde bu
tanıyı alan çocuk sayısının artması üzerine bu hastalığın tanınması, sınıflandırılması ve tedavisi giderek önem
kazanmıştır. Taşkın ve kabarmış duygudurumla kendini belli eden bir “delilik” durumu eski çağlardan beri
bilinmektedir. Bununla birlikle bipolar bozukluğun (BB) psikiyatrik bir bozukluk olarak günümüzdekine
benzer bir şekilde isimlendirilmesi 1850'li yıllarda Falret'in “döngüsel ruh hastalığı” ve Baillarger'in “çifte
biçimli ruh hastalığı” kavramlarıyla başlamış görünmektedir. Bunu izleyen yıllar ve son yüzyıl, bozukluğun
birçok yönüyle araştırılmasını ve tanınmasını sağlamıştır. Bununla birlikte çocukluk ya da ergenlik çağı
bipolar bozukluğundan söz edebilmek bozuklukla ilgili ilk araştırmaların başlamasından yaklaşık yüz yıl
sonra olası olmuştur. Kraepelin (1921) maninin çocuklarda nadir olduğunu ve ergenlikten sonra belirgin
olarak arttığını bildirmişse de erken başlangıçlı mani olgusu 20. yüzyılın ilk yarısında üzerinde durulan bir
konu olamamıştır (Lord, 1921; Weller ve ark., 1995). Çocuklarda mani olamayacağıyla ilgili düşünce, erken
dönem geniş ölçekli erişkin çalışmalarında hastaların en az %20'sinde hastalık belirtilerinin 19 yaşından önce
ortaya çıktığının saptanmasına kadar sürmüştür.
Günümüzde çocuk ve ergenlik çağı başlangıçlı bipolar bozukluğun varlığıyla ilgili bir kuşku olmasa da
hastalığın erişkin başlangıçlı şeklinden önemli farklılıkları olduğu bilinmektedir. Bozukluğun çocuk ve erken
ergenlik dönemlerinde ileri yaş ergenler ve erişkinlere göre daha farklı şekillerde ortaya çıkması ve sıklıkla
diğer çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarıyla birlikte olması bu farklılıkların başında gelmektedir. Bu
durum, çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluğun tanı ve tedavisiyle ilgili kendine özgü zorluklar ve önem
taşımaktadır. Bu bölümde pediatrik bipolar bozukluk (PBB) ifadesiyle, aksi belirtilmedikçe çocukluk ve
ergenlik çağı başlangıçlı BB kastedilmektedir.
BB sıklıkla 15-19 yaşları arasında ortaya çıkmaktadır. BB çocuk ve ergenlerde her iki cinsiyette eşit oranda
görülebileceği, ancak erkeklerde daha çok mani, kızlarda daha çok depresyon ile ortaya çıkabileceği
belirtilmiştir. Erişkin olgularla yapılan geriye dönük çalışmalar, bu kişilerin %60'ında duygudurum
belirtilerinin 20 yaşından ve %10-20'sinde 10 yaşından önce ortaya çıktığını göstermektedir. Çalışmalarda
PBB’un yaygınlığının %1.8 olduğu tahmin edilmektedir (Van Meter, 2019). Eşik altı klinik belirtiler de
katıldığında bu oran %6’ya ulaşmaktadır. Bu bulgular psikiyatrik bozuklukların erken dönem belirtilerinin
fark edilmesi, erken tanı ve müdahalenin giderek önem kazandığı günümüzde çocukluk ya da ergenlik çağı
bipolar bozukluğuna olan ilgiyi daha da artırmaktadır.
8.2.3. Etiyoloji
Bipolar bozukluk (BB) kronik seyirli ve ciddi işlev bozukluğuna yol açan bir hastalıktır. Etiyolojisinde
genetik ve nörobiyolojik etmenlerin önemli rol oynadığı bilinmektedir. PBB ile ilgili bir çalışmada BB olan
ebeveynlerin çocuklarında BB’un yaşam boyu prevalansını %5.4 olarak bildirirken, sağlıklı ebeveynlerin
çocuklarında bu oran %0 olarak bildirilmiştir. Unipolar ve bipolar duygudurum bozuklukları birlikte ele
alındığında tek yumurta ikizlerinde %70-90 konkordans oranına karşın, aynı cinsiyetteki çift yumurta
ikizlerinde %16-35 gibi daha düşük bir oran bildirilmiştir (Coşkun ve ark., 2010).
Erken başlangıçlı BB, erişkin dönemiyle karşılaştırıldığında belirti görünümü, gidiş ve eş tanılar açısından
atipik (farklı) bir görünüme sahiptir. BB’un geç ergenlikte ortaya çıkan şeklinin erişkin formuna benzediği
about:blank 127/271
düşünülse de erken ergenlik ve ergenlik öncesi ortaya çıkan şeklinin klinik özellikleriyle ilgili tartışmalar
sürmektedir. Çocuk ve ergenlerde manik veya hipomanik nöbet belirtilerini sorgularken normal çocukların da
bu belirtileri bazı ortam veya durumlarda belirli bir ölçüye kadar gösterebileceği unutulmamalıdır. Çocuğun
duygudurum ve diğer belirtilerinin anormal ya da açık bir şekilde çocuğun gelişimsel düzeyi ve bulunduğu
ortama göre her zamanki normal duygudurum ve davranışlarından farklı olduğunun belirlenmesi çok
önemlidir. Örneğin, aşırı mutlu olma hâli, artmış aktivite düzeyi, hızlı ve çok konuşma, kendine olan güvende
artış ve birçok şey almak isteme gibi davranışlar 5-10 yaşlarındaki normal bir çocukta bayram günleri,
doğum günleri veya başka özel gün veya zamanlarda gözlemlenebilecek davranışlardır. Manik belirtilerin
ortaya çıkışının gelişimsel süreçte nasıl farklılıklar gösterebileceğinin dikkate alınması doğru tanı konmasını
kolaylaştıracaktır. Örneğin, manik ataktaki bir erişkinden farklı olarak okul çağındaki bir çocuğun riskli iş
yatırımlarında bulunması, dikkatsizce araba kullanması veya çok sayıda kişiyle ve rasgele cinsel ilişkiye
girmesi beklenmez. Bununla birlikte uygunsuz cinsel davranışlar (örneğin; diğerlerine uygunsuzca
dokunmak, insanların içinde mastürbasyon yapmak veya cinsel içerikli resimler çizmek) veya hiç yapmadığı
bir şekilde tehlikeli oyunlar, davranışlar (örneğin, yüksek yerlerden atlama, cambazlık yapma gibi)
sergileyebilir. Diğer taraftan çocuklarda manik ve hipomanik epizot ayrımı da zor olabilir. Bu ayrım
yapılırken çocuğun gelişimsel durumu ve bulunduğu ortam ve koşullar dikkate alınmalıdır. En az yedi günlük
süre koşulu dışında manik epizot çocuğun gelişimsel düzeyi ve çevresel koşullar altında (örneğin; okul, ev,
yaşıtlar) o anki beklenen işlev düzeyinde belirgin bir bozulmanın var olmasını gerektirir.
Şekil 23. Klinik özellikler ve tanı
Pediatrik Bipolar Bozuklukta Manik Belirtiler: Manik epizot belirtilerinin önemli bir kısmının diğer çocukluk
çağı psikiyatrik bozukluklarında ve bir kısmının normal gelişen çocuklarda da görülebilmesi, PBB tanısının
daha doğru konabilmesinde mani için daha özgül belirtilerin saptanmasını önemli kılmaktadır. Konuyla ilgili
bir gözden geçirme çalışmasında çocuk ve ergenlerde artmış enerji düzeyi ve distraktibilite en sık, cinsellik
artışı ise en az görülen belirtiler olarak bildirilmiştir (Coşkun ve ark., 2010; Van Meter ve ark., 2016)
about:blank 128/271
Maniye özgül belirtilerden yükselmiş/taşkın duygudurum ve grandiyözitenin manik sendromun temel

özellikleri olduğu belirtilmektedir ve bu iki belirti çocuk ve ergenlerde manik epizotta sık görülen
belirtilerdendir.
PBB’de İrritabilite: İrritabilite negatif duygusal olay veya durumlara karşı öfkelenme eşiğinin düşük olması
olarak tanımlanır. Anormal duygusal tepkisellik bağlamında farklı şekillerde ortaya çıkabilir: Öfke eşiğinin
düşük olması (küçük ve önemsiz şeylere öfkelenme), öfkenin hızla büyümesi, öfkenin çok uç noktalara
varması ve öfkenin çok uzun sürmesi gibi. İrritabilite, manisi olan çocuk ve ergenlerin hemen hepsinde
bulunduğundan PBB için duyarlı bir belirtidir. Bununla birlikte irritabilite DSM-5’te yer alan diğer bazı
tanısal durumlar için de (davranım bozukluğu, MDB, yaygın anksiyete bozukluğu, travma sonrası stres
bozuklukları, yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu gibi) geçerlidir. Diğer taraftan irritabilite
DEHB ve otizm spektrum bozukluğu olan çocuklarda da sık görülmektedir. Bu nedenle irritabilite PBB için
düşük özgüllüğe sahiptir.
PBB’de Psikotik Belirtiler: Manik bir belirti olmasa da psikotik belirtiler BB olan çocuk ve ergenlerde %16-
60 oranında görülmektedir. İşitsel varsanılar en sık bildirilen psikotik belirtidir. Erken başlangıçlı hastalarda
psikotik belirtilerin (%47’ye karşı %26) daha sık olduğu bildirilmektedir.
Her ne kadar maninin çocuk ve ergenlerde epizodik bir şekilde ortaya çıkması gerektiğine ilişkin kesin veriler
olmasa da bir çocuk veya ergende manik belirtilerin epizodik olarak ortaya çıkması PBB olasılığını
düşündürmelidir.
PBB’de Depresif Belirtiler: Depresif belirtiler PBB çalışmalarında sıklıkla bildirilen klinik özellikler
arasındadır. BB olan erişkinlerin sıklıkla çocukluk ve ergenlikte depresif dönemler yaşadığı, BB olan çocuk
ve ergenlerin de %50’den fazlasının depresif epizot geçirdiği bildirilmiştir. Depresyon, BB olan çocuk ve
ergenlerde ayrı bir epizot olarak ortaya çıkabileceği gibi, manik veya hipmanik epizotlara eşlik eden depresif
about:blank 129/271
belirtiler şeklinde de ortaya çıkabilmektedir. Depresyon tanısı konan bir çocuk veya ergen aslında BB olup
ilk epizot olarak depresyon geçiriyor olabilir. Depresyon öncesinde hafif ve geçici manik belirtiler de olabilir.
Çocukluk çağı MDB olgularında ilerleyen dönemde BB tanısının ortaya çıkmasında en fazla risk arttırıcı
etmenin BB açısından pozitif aile öyküsü olduğu bildirilmektedir (Coşkun ve ark., 2010; Van Meter ve ark.,
2016).
about:blank 130/271
Ayşe, 15 yaşında, ailenin tek çocuğudur. Durgunluk, neşesizlik, uykusuzluk, isteksizlik, intihar düşünceleri,
okula gidememe yakınmaları ile kliniğe getirildi. Bir yıl önce babasını kaybetmişti. Baba kaybı aile ilgili
duyguları, konuşma ve düşünce içeriğinin büyük bir bölümünü oluşturuyordu. Annesi ve arkadaş çevresiyle
ilgili ilişki sorunları yaşamaktaydı. Uzamış yas tepkisi ve depresyon ön tanılarıyla izleme alındı. Psikoterapi
ve ilaç tedavisi başlandı. Ayşe ve annesi ile aile görüşmeleri düzenlendi. Depresif belirtileri için ilaç tedavisi
alırken yaklaşık bir ay sonra hareketlilik ve konuşmasında aşırı artış, daha az uykuyla yetinme, okul
kurallarına uymama, kendinden beklenmeyen biçimde okulda öğretmenleri ve internetteki kişilerle sınırları
aşan ilişkiler kurma, duygusal değişkenlik, kabarmış ve taşkın duygudurum, sayfalarca şiir yazma, kendine
güvende aşırı artış ve aniden saçını boyatma gibi ilk geldiği hâlinden çok farklı belirtiler ortaya çıktı. Aile
öyküsünde, anne ve babada duygudurum düzenleme zorlukları, dayıda BB tanısı dikkati çekmekteydi. Bu
gelişmeler doğrultusunda Ayşe’nin tanısı PBB olarak netleştirildi, tedavisi yeniden düzenlendi. Tedaviyle
birlikte belirtiler büyük ölçüde kayboldu ve işlevselliği arttı. Ayşe’ye ve ailesine hastalık öncülleri konusunda
bireysel ve ailesel psikoeğitim verildi. Ayaktan izlemle takibinin sürdürülmesi uygun bulundu.
8.2.5. Eşlik Eden Durumlar ve Ayırıcı Tanı

about:blank 131/271
BB tanısı alan çocuk ve ergenlerin en az dörtte üçüne diğer psikiyatrik bozuklukların eşlik ettiği
bildirilmektedir. Bu eş tanılar genellikle sıklık sıralarına göre DEHB, karşıt olma karşı gelme bozukluğu,
davranım bozukluğu, madde kullanım bozuklukları, anksiyete bozuklukları ve obsesif kompulsif bozukluklar
olarak sıralanabilir. Ancak gelişimsel döneme göre görülme sıklığı değişebilmektedir. DEHB’nin daha sık
ergenlik öncesi dönemde saptandığı, davranım bozukluğu ve madde kullanım bozukluklarının ise daha çok
ergenlerde görüldüğü bildirilmiştir. Çocuk ve ergenlerde BB tanısının konulması ve diğer psikiyatrik
bozukluklarla ayırıcı tanısının yapılması önemli bilgi, deneyim ve uzmanlık gerektirir. Ancak bu konuda
deneyimli çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanlarının yapabileceği bir işlemdir. Pediatrik bipolar bozukluk ve
diğer psikiyatrik bozuklukların birçok ortak veya benzeşen belirtileri söz konusudur. Ancak bu belirtilerin
ortaya çıkış zamanı, ortaya çıkış şekli, zaman içindeki seyri gibi birçok detay ayırıcı tanıda önemlidir. Diğer
taraftan yalnızca BB’de görülen ve çekirdek manik belirtiler olarak tanımlanan bir takım belirtiler (örneğin;
kabarmış-taşkın duygudurum, grandiyozite, azalmış uyku ihtiyacı, gelişimsel düzeyle uyumsuz aşırı cinsel
davranışlar) bipolar bozukluğu diğer psikiyatrik bozukluklardan ayırt etmekte önemlidir. Örneğin; aşırı
hareketlilik, çok konuşma, dikkatin kolay dağılması gibi belirtiler hem DEHB’de hem de bipolar bozuklukta
görülebilir, fakat çekirdek manik belirtilerin de varlığı öncelikli olarak BB tanısını düşündürecektir (Coşkun
ve ark., 2010).
8.2.6. Tedavi ve Gidişat

Çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluğun tedavisi ve takibi, çocuk psikiyatrisi uzmanları tarafından
yürütülmesi gereken çok yönlü bir süreçtir. Tedavi planı oluşturulurken çocuk veya ergenin yaşı, hastalığın
tipi ve şiddeti, eşlik eden diğer psikiyatrik bozuklukların varlığı ve ailenin iş birliği gibi birçok faktör dikkate
alınmalıdır. Tedavide en önemli araç psikofarmakolojidir. İlaç tedavisi mevcut duygudurum epizodunu
kontrol altına almakta ve hastalığın tekrarlamasını önlemekte oldukça etkilidir. Hastalığın şiddetli olduğu,
kendine veya etrafa yönelik ciddi tehlikenin söz konusu olduğu ya da tedavi iş birliği kurulamayan olgularda
kısa süreli hastane yatışları gerekebilir. Mevcut duygudurum epizodu kontrol altına alındıktan sonra,
hastalığın tekrarlamaması için belirli bir süre daha mutlaka tedaviye devam edilir. Tedavi sürecinin her
aşamasında hastanın ve ailenin psikoeğitimi oldukça önemlidir. Psikoeğitim; hastalığın ne olduğu ve
neden/nasıl ortaya çıktığı, nasıl tedavi edilmesi gerektiği, hastanın ve ailenin hem tedavi sürecinde hem de
hastalığın tekrarlamaması için nelere dikkat etmesi gerektiği, tedavi sürecinin nasıl gideceği, ilaç tedavisiyle
ilgili yan etkilerin neler olabileceği gibi birçok konuyu kapsamalıdır. Tedavi süresince hasta ve/veya aileye
yönelik psikososyal destek çoğunlukla gerekmektedir. Mevcut epizot kontrol altına alınmış olsa bile, birtakım
duygusal-sosyal-davranışsal veya akademik zorluklar sıklıkla var olmaya devam edebilir. Bu durumlarda
çocuk ve/veya aileye yönelik terapi veya eğitim destekleri faydalı olabilmektedir.
PBB olan olguların %70-100’ünün mevcut epizotlarının er ya da geç gerilediği (örneğin, iki ay süreyle
herhangi bir BB belirtisinin olmaması) bildirilmiştir. İyileşen olguların %80’i izleyen iki-beş yıl içinde bir
veya daha çok hastalık epizodu yaşamaktadır. Uzunlamasına çalışmalarla birlikte geriye dönük çalışmalar bu
hastalarda yüksek oranlarda hastane yatışı ve sağlık hizmetleri kullanımı, psikoz, intihar girişimi ve intiharla
ölüm, madde kullanımı, işsizlik, yasal sorunlar, okul başarısızlığı ve psikososyal işlev bozukluğu
bildirmektedir. Bazı çalışmalar BB’nin yalnız belirgin iyileşme ve yineleme dönemleri göstermediğini,
subsendromal (eşik altı belirtiler) dalgalanmalarla gittiğini göstermiştir. Çalışmalarda erken başlangıç
yaşının, uzun süreli hastalığın, düşük sosyoekonomik düzeyin, karma veya hızlı döngülü nöbetlerin,
psikozun, subsendromal belirtilerin, komorbid bozuklukların, olumsuz yaşam olaylarına maruz kalmanın ve
ailesel psikopatolojinin olumsuz gidiş ve sonlanışla ilişkili olduğu bildirilmiştir (Birmaher ve ark., 2009).
Bölüm Özeti
• Yetişkinlerde olduğu gibi çocuk ve ergenlerde de duygudurum ile ilgili şikâyetlere ve duygudurum
bozukluklarına sıklıkla rastlanmaktadır. Duygudurum bozuklukları depresif (major depresif bozukluk) ve
bipolar bozukluk olarak iki ana gruptan oluşur.
• Depresyon ve bipolar bozukluk biyolojik alt yapısı ve genetik yönü kanıtlanmış, kronik ve ataklarla giden
durumlardır.
• Çocuk ve ergenlerde duygudurum bozuklukları, hem çocuğun gelişim süreçlerini sekteye uğratır hem de
psikososyal ve akademik işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açar. Çocuk ve ergenlerde duygudurum
about:blank 132/271
bozuklukları yetişkinlerden farklı belirtilerle ortaya çıkabilmektedir.
• Çocuklarda tipik depresyon belirtilerinden (mutsuzluk, keyifsizlik, ilgi ve istek kaybı, değersizlik
düşünceleri, ölüm ve intihar düşünceleri) farklı olarak çabuk sinirlenme (irritabilite), engellenme eşiğinde
düşüklük, öfke nöbetleri, somatik şikâyetler, sosyal geri çekilme, reaktif veya oynak duygudurum, uyku ve
iştah değişiklikleri gibi depresyon belirtileri de sıklıkla görülmektedir.
• Ergenlik döneminde hem biyolojik hem de bir takım psikososyal sebeplerden ötürü özellikle kızlar arasında
depresyon sıklığı belirgin olarak artmaktadır.
• Bipolar bozukluk, depresyondan farklı olarak kabarmış-taşkın duygudurum (öfori), artmış enerji ve
hareketlilik düzeyi, grandiyozite (kendine aşırı güvenme), azalmış uyku ihtiyacı ve cinsel ilgi ve
davranışlarda artışla karakterize manik veya hipomanik epizotlarla seyreden duygudurum bozukluğudur.
• Pediyatrik bipolar bozuklukta en sık gözlemlenen manik belirtiler artmış enerji düzeyi ve distraktibilite, en
az görülen ise cinsellik artışıdır.
• Özellikle çocukların duygu ve düşüncelerini ifade etmekle ilgili zorlukları ve “çocuklarda depresyon
olmaz” şeklindeki yaygın ve yanlış inançlar, duygudurum bozukluklarının çocuk ve ergenlerde fark
edilememesine yol açmaktadır.
• Duygudurum bozuklukları tedavi edilebilen, önlenebilen durumlardır. Erken tanı ve müdahale oldukça
önemlidir.
• Depresyon her yaş grubunda intihar girişimi veya intiharla ölümün en sık sebeplerinden biridir. Bu sebeple
duygudurum bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin erkenden fark edilmesi ve gerekli müdahalelerin yapılması
önemlidir.
• Hafif depresyon olgularında psikososyal müdahaleler yeterli olabilir. Bununla birlikte orta veya ağır
şiddetteki depresyon olgularında ilaç tedavisi de düşünülmelidir.
Kaynakça
Ağaoğlu B., (2008). Depresif Bozukluklar. F. Çetin Çuhadaroğlu (Ed.). Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel
Kitabı içinde (ss. 216-231). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Birmaher, B., Arbelaez, C., & Brent, D. (2002). Course and outcome of child and adolescent major
depressive disorder. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 11(3), 619–37.
Birmaher, B., Brent, D., & AACAP Work Group on Quality Issues. (2007). Practice parameter for the
assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(11), 1503-1526.
Birmaher, B., Axelson, D., Goldstein, B., Strober, M., Gill, M. K., Hunt, J., ... vw Yen, S. (2009). Four-year
longitudinal course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders: the Course and Outcome of
Bipolar Youth (COBY) study. American Journal of Psychiatry, 166(7), 795-804.
Carballo, J. J., Llorente, C., Kehrmann, L., Flamarique, I., Zuddas, A., Purper-Ouakil, D., ... ve Stop
Consortium. (2019). Psychosocial risk factors for suicidality in children and adolescents. European child &
adolescent psychiatry, 1-18.
Coskun, M., Zoroglu, S. S. ve Öztürk, M. (2010). Pediyatrik bipolar bozuklukta psikiyatrik komorbidite ve
ayirici tani/Psychiatric comorbidity and differential diagnosis in pediatric bipolar disorder. Anadolu Psikiyatri
Dergisi, 11(2), 177.
Coskun, M., Zoroğlu, S. S. ve Öztürk, M. (2010). Pediatrik bipolar bozukluk etiyolojisinde genetik ve
nörobiyolojik faktörler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni-Bulletin of Clinical Psychopharmacology, 20(1),
about:blank 133/271
101-108.
Coskun, M., Zoroglu, S. S. ve Öztürk, M. (2010). Pediatrik bipolar bozuklukta klinik ve fenomenolojik
özellikler/Clinical and phenomenological features in pediatric bipolar disorder. Anadolu Psikiyatri Dergisi,
11(1), 60.
Curry, J., Silva, S., Rohde, P., Ginsburg, G., Kratochvil, C., Simons, A., ... ve Feeny, N. (2011). Recovery and
recurrence following treatment for adolescent major depression. Archives of general psychiatry, 68(3), 263-
269.
Lord, J. R. (1921). Manic-depressive Insanity and Paranoia. (Çev. R. Mary Barclay, MA, MB). George M.
Robertson, MD (Ed.). FRCP Edin. Edinburgh: E. & S. Livingstone, 1921. Demy 8vo. Pp. 280. Forty-nine
illustrations, eighteen in colour. Price 12s. 6d. Journal of Mental Science, 67(278), 342-346.
Mahler, M. S. (1961). On sadness and grief in infancy and childhood: loss and restoration of the symbiotic
love object. The Psychoanalytic Study of the Child, 16(1), 332-351.
Maughan, B., Collishaw, S. ve Stringaris, A. (2013). Depression in childhood and adolescence. Journal of the
Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 22(1), 35.
Rey, J. M., Bella-Awusah, T. T. ve Liu, J. (2012). Dépression de l’enfant et de l’adolescent. JM Rey’s

IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health, op. cit.
Soutullo, C. ve Figueroa-Quintana, A. (2013). When do you prescribe antidepressants to depressed children?.

Current psychiatry reports, 15(7), 366.
Spitz, R. A. ve Wolf, K. M. (1946). Anaclitic depression: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions
in early childhood, II. The psychoanalytic study of the child, 2(1), 313-342.
Tamar, M. ve Özbaran, B. (2004). Çocuk ve ergenlerde depresyon. Klinik Psikiyatri, 2(1), 84-92.
Toolan, J. M. (1962). Depression in children and adolescents. American Journal of Orthopsychiatry, 32(3),
404.
Toros, F. (2016). Çocuk ve Ergenlerde Depresif Bozukluk. A. Pekcanlar Akay ve E. S. Ercan (Ed.). Çocuk ve
Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde. Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Van Meter, A., Moreira, A. L. R. ve Youngstrom, E. (2019). Updated meta-analysis of epidemiologic studies
of pediatric bipolar disorder. The Journal of clinical psychiatry, 80(3), 0-0.
Van Meter, A. R., Burke, C., Kowatch, R. A., Findling, R. L. ve Youngstrom, E. A. (2016). Ten‐year updated
meta‐analysis of the clinical characteristics of pediatric mania and hypomania. Bipolar disorders, 18(1), 19-
32.
Weller, E. B., Weller, R. A. ve Fristad, M. A. (1995). Bipolar disorder in children misdiagnosis,

underdiagnosis, and future directions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
34(6), 709-714.
Ünite Soruları
Soru-1 :
Duygudurum bozukluklarıyla ilgili tanım veya ifadelerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
about:blank 134/271
(A) Duygulanım; kişinin yüzüne yansıyan o anki ruhsal halidir.
(B) Duygudurum; kişinin uzunca bir süredir var olan ruhsal durumudur.
(C) Epizod; atak veya nöbetler halinde ortaya çıkan anormal duygudurum dönemleridir.
(D) Manik epizod tanısı koymak için belirtiler en az dört gün süreyle var olmalıdır.
(E) Major depresif bozukluk tanısı koymak için belirtiler en az iki hafta süreyle var olmalıdır.
Cevap-1 :
Manik epizod tanısı koymak için belirtiler en az dört gün süreyle var olmalıdır.
Soru-2 :
Çocuk ve ergenlerde duygudurum bozuklukları hakkında hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Erişkinlerden farklı belirtilerle ortaya çıkabilir.
(B) Belirtilerin fark edilmesi ve tanı konması çocuklarda daha zordur.
(C) Erken tanı ve müdahale önemlidir.
(D) Psikososyal müdahaleler her olguda düşünülmelidir.
(E) İlaç tedavisi her olguda düşünülmelidir.
Cevap-2 :
İlaç tedavisi her olguda düşünülmelidir.
Soru-3 :
Birincil bakım verenlerinden erken dönemde ayrılmış kurum çocuklarında tanımlanmış depresyon
hangidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Distimik bozukluk
(B) Major depresif bozukluk
(C) Siklotimik bozukluk
(D) Anaklitik depresyon
(E) Hafif depresyon
Cevap-3 :
Anaklitik depresyon
Soru-4 :
about:blank 135/271
Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda sıklıkla görülen depresyon belirtilerinden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Çabuk sinirlenme ve öfkelenme
(B) İntihar düşünceleri
(C) Baş ve/ya karın ağrısı
(D) Sosyal geri çekilme
(E) Dikkatini toparlamada zorluk
Cevap-4 :
İntihar düşünceleri
Soru-5 :
Depresyonu olan çocuk ve ergenlerin tedavisiyle ilgili olarak hangisi söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Depresyonun şiddeti tedavi şeklinin belirlenmesinde önemlidir
(B) Ağır depresyonu olan olgularda ilaç tedavisi önemlidir
(C) Hafif depresyonu olan olgularda psikososyal müdahaleler genellikle yeterlidir
(D) Depresyonun şiddetinden bağımsız olarak hastaneye yatırmadan tedavi etmek gerekir
(E) Tedavinin her aşamasında aileyle işbirliği yapmak önemlidir
Cevap-5 :
Depresyonun şiddetinden bağımsız olarak hastaneye yatırmadan tedavi etmek gerekir
Soru-6 :
Duygudurum bozukluğu (depresyon veya bipolar bozukluk) olan çocuk veya ergenlerle ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi bir çocuk gelişim uzmanının işlevlerinden birisi olamaz?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Okullarda depresyon taraması yaparak riskli çocukları belirlemek
(B) Bipolar bozukluk tanısıyla takip edilen bir ergene yaşıt ilişkileri ve okul sorunları hakkında destek olmak
(C) Manik epizodda olan bir ergende kendine zarar verme davranışlarını kontrol etmeye yardımcı olmak
(D) Depresyondan korunma yolları hakkında ailelere yönelik psikoeğitim vermek
(E) Hafif depresyonu olan bir çocuğa terapi yapmak
Cevap-6 :
about:blank 136/271
Manik epizodda olan bir ergende kendine zarar verme davranışlarını kontrol etmeye yardımcı olmak
Soru-7 :
Aşağıdakilerden hangisi major depresif bozukluğu olan birisinde bipolar bozukluk gelişmesindeki risk
faktörlerinden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Psikotik özelliklerin bulunması
(B) Ailede bipolar bozukluk öyküsü
(C) Psikomotor retardasyon (yavaşlık)
(D) Depresyonun erken yaşta başlaması
(E) Antidepresan tedavi ile hipomani tetiklenmesi
Cevap-7 :
Antidepresan tedavi ile hipomani tetiklenmesi
Soru-8 :
Aşağidakilerden hangisiçocuklarda manik epizodda en az görülmesi beklenir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Cinsel ilgi ve davranışlarda artış
(B) Kendine olan güvende artış
(C) Öforik/yükselmiş duygudurum
(D) Uyku ihtiyacında azalma
(E) Konuşma miktarında artış
Cevap-8 :
Cinsel ilgi ve davranışlarda artış
Soru-9 :
I-Ebeveynlerden birisinde bipolar bozukluk öyküsünün olması

II-Boşanmış anne-baba çocuğu olmak
III-Kız cinsiyet
IV-Çocukluk döneminde ihmal veya istismara maruz kalmak
Yukarıdakilerden hangileri çocuk veya ergenlerde depresyon gelişmesinde risk faktörü olarak
düşünülebilir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I,III
about:blank 137/271
(B) II,III,IV
(C) I,II,IV
(D) II,IV
(E) I,II,III,IV
Cevap-9 :
I,II,III,IV
Soru-10 :
Pediyatrik bipolar bozukluğun, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile ayırıcı tanısında hangi
belirti kullanılmamaktadır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Artmış duygudurum/Öfori
(B) Grandiyözite
(C) Çok konuşma
(D) Azalmış uyku ihtiyacı
(E) Psikotik belirtilerin bulunması
Cevap-10 :
Çok konuşma
about:blank 138/271
9. ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Giriş
Anksiyete kelimesi; kaygı, korku, endişe veya huzursuzluk gibi duygu veya tepkileri ifade etmek için
kullanılan genel bir kavramdır. Kaygı veya korku gibi duygular bebeklikten itibaren her insanda belli ölçüde
görülen, çevreden gelen tehditlere karşı koruyucu işlevi olan, sıklıkla bedensel, bilişsel ve davranışsal
belirtilerin eşlik ettiği normal duygusal yanıtlardır. Bir nevi vücudun alarm sistemi gibi düşünülebilir. Normal
gelişim sürecinde çocuklarda birçok kaygı, korku ve endişe ortaya çıkabilmektedir. Çocuklarda gelişim
dönemine uygun korku ve/veya kaygılar normal kabul edilir. Korkuların içeriği yaşla birlikte bilişsel
gelişimin de artmasıyla değişikliğe uğrar. Bebeklerde yabancı korkusu ve yüksek seslere dair korkular ön
plandayken okul öncesi dönemde canavarlar, hayaletler gibi daha soyut kavramlara karşı korkular ortaya
çıkar. İlkokul çağında ölüm, hastalık, kazalar, doğal afetler gibi zarar görmeye dair korkular sıklıkla görülür.
Ergenlik döneminde ise beğenilme veya kabul edilme gibi sosyal ilişkilerle ilgili kaygı veya korkulara daha
sık rastlanır (Walter ve ark., 2020). Gelişim dönemine uygun, günlük işlevsellikte bozulmaya yol açmayan
korku ve kaygılar normal çocuk gelişimin bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte doğrudan tehdit
oluşturmayan olay, durum ya da kişilere karşı kişinin yaşamını olumsuz etkilenmesine neden olacak şiddette
ve süreğen bir anksiyete varlığında “anksiyete bozukluğu” varlığından söz edilir (APA, 2000). Anksiyete
bozuklukları klinik özelliklerine, başlangıç yaşına ve altta yatan etkenlere göre birbirinden ayrılır.
Şekil 53: DSM-5 Anksiyete Bozuklukları Sınıflandırması
Anksiyete bozukluğu tanısı için ortak kriterlerden biri semptomların herhangi bir madde, ilaç veya medikal
durumun etkisine bağlı olarak oluşmamasıdır. Çocuklarda ortaya çıkan geçici kaygıyı dışlamak amacıyla
özgül fobi, sosyal anksiyete bozukluğu ve agorafobi tanıları için belirtilerin en az 6 aydır mevcut olması
gerekmektedir (APA, 2013). Anksiyete bozuklukları için farklı alt tipler tanımlanmış olsa da bu
bozuklukların eş tanı oranları oldukça yüksek olduğu unutulmamalıdır.
9.1. Anksiyete Bozukluklarının Epidemiyolojisi

Çocuk ve ergenlerin %15-30’unun yaşamlarının herhangi bir döneminde anksiyete bozukluğu tanı kriterlerini
karşıladığını gösteren çalışmalar mevcuttur (Merikangas ve ark., 2010). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da
benzer şekilde anksiyete bozukluğu yaygınlığı %14.5 olarak bulunmuştur (Görker ve ark., 2004). Çocukların
yaşla birlikte bilişsel işlevlerinin gelişmesi, muhtemel tehlikelerin varlığını ve sonuçlarını anlayabilme
kapasitesinin artmasına neden olur. Muhtemelen bu sebeple 13-18 yaş grubunda yapılan çalışmalarda
anksiyete bozukluğu görülme sıklığının %30’lara kadar çıktığı gösterilmiştir (Merikangas ve ark., 2010).
about:blank 139/271
Anksiyete bozukluklarının alt tipleri göz önüne alınarak yapılan çalışmalarda ise her bir anksiyete bozukluğu
için farklı görülme sıklıkları tespit edilmiştir.
Ayrılık anksiyetesi bozukluğunun (AAB) yaygınlığı %2-8 arasında değişmektedir ve küçük çocuklarda en
yaygın görülen kaygı bozukluğu olduğu düşünülmektedir (Beesdo ve ark., 2009). En yüksek görülme oranları
7-12 yaşları arasındaki çocuklarda bildirilmiştir. Vakaların %90’ınında semptomların 13 yaşından önce
görülmeye başladığı bilinmektedir (Kesler ve ark., 2005).
Selektif mutizmin çocukluk döneminde görülme sıklığı %0.7 olarak bulunmuştur (Bergman, Piacentini ve
McCracken, 2002). Kendiliğinden düzelme oranlarının yüksek olması nedeniyle çalışmalarda görülme
sıklığının düşük bulunduğu düşünülmektedir (APA, 2013)
Özgül fobi çocuk ve ergenlerde sıklıkla görülen ve anksiyete bozuklukları arasında en erken başlangıç
gösteren türdür (Kessler ve ark., 2005). Bu yaş grubunda görülme sıklığının %10 olduğu belirtilmektedir
(Beesdo ve ark., 2009). Yaşla birlikte artma eğilimi gösterdiğinden 13-17 yaş aralığında bu oran %16’ya
çıkmaktadır (Kessler ve ark., 2005).
Çocuk ve ergen yaş grubunda sosyal fobi yaygınlığının %7 olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır
(Beesdo ve ark., 2009). Ergenlik dönemi sonlarına kadar sosyal fobi geliştirmemiş bireylerin daha sonra bu
tanıyı alma olasılıklarının oldukça düşük olduğu belirtilmektedir. Panik bozukluk ve agarafobi için çocukluk
döneminde yaygınlığın %1 ya da daha düşük olduğu, ergenlik döneminde ise bu oranın %2-4’e çıktığı
görülmüştür (Beesdo ve ark., 2009).
Yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu ve özgül fobi ile birlikte gençlerde sık görülen
anksiyete bozukluklarından biridir. Genel toplumda erişkin dönemde yaygınlığı %3, çocuk ve gençlerdeki
yaygınlığı %3 ile %5 arasında bildirilmiştir (Giacobbe ve Flint, 2018; Mohapatra, Agarwal ve Sitholey,
2013). Yaygın anksiyete bozukluğu prevelansının, diğer birçok kaygı bozukluğunda olduğu gibi yaş arttıkça
yükselme eğilimi gösterdiği bilinmektedir.
9.2. Anksiyete Bozukluklarının Etiyolojisi

Anksiyete bozuklukları birçok ruhsal bozukluk gibi stres ve diyatez modelinin karşılıklı etkileşimi sonucu
gelişir. Buna göre davranışsal inhibisyon gibi biyolojik etkenler çocukta anksiyete bozukluklarına yatkınlık
oluşturur. Bu yatkınlık çevresel faktörler, bilişsel süreçler ve çeşitli öğrenme modelleri aracılığıyla kaygı
bozukluğu tablosuna dönüşebilir (Giacobbe ve Flint, 2018).
9.2.1. Genetik Etmenler

Genetik ve mizaç yoluyla oluşan yatkınlığın strese karşı hassasiyet oluşturarak çocuklarda anksiyete
bozuklukları gelişimine katkı sağlayabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Anksiyeteli erişkinlerin
çocuklarında kaygı bozukluğu görülme oranı, anksiyeteli olmayan erişkinlerin çocuklarına göre daha yüksek
bulunmuştur (Beesdo ve ark., 2009). Bu duruma neden olabilecek aday genlerden özellikle seratoninin
anksiyete bozukluklarıyla yüksek ilişki gösterdiği bildirilmiştir (Giacobbe ve Flint, 2018). Ayrıca anksiyete
bozukluğunda ailesel geçişinin özgüllük gösterdiği bilinmektedir. Buna göre birinci derece yakınlarında
belirli bir anksiyete bozukluğu görülen çocukların, aynı tip anksiyete bozukluğuna sahip olma riskinin daha
fazla olduğu belirlenmiştir (Beesdo ve ark., 2009).
9.2.2. Biyolojik Etmenler
Anksiyete bozuklukları olan çocuklarla ilgili yapılan çalışmalarda çeşitli anatomik ve kimyasal
değişikliklerin bozukluğun gelişmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Korku ve ödül sistemlerinde önemli rol
oynayan beyin bölgelerinin (amigdala, orbitofrontal korteks ve anteriorsingulat korteks) anksiyete bozukluğu
etiyolojisinde etkileri olduğu düşünülmektedir (Dunsmoor ve Paz, 2015). Bu bölgelerden biri olan amigdala
merkezi korku cevabında önemli bir rol oynar. Anksiyete bozukluğu olan ve olmayan bireyler arasında bu
faktörlerle ilgili bölgelerin önemini anlamak için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların birinde
anksiyete bozukluğu olan yetişkinlere ve çocuklara, korkulu ve tarafsız yüzler gösterilmiş ve bu uyaranlara
about:blank 140/271
verdikleri yanıt nörogörüntüleme teknikleri ile incelenmiştir. Anksiyete bozukluğu olanlarda yüzlere yanıt
olarak daha fazla amigdala aktivitesi görüldüğü bildirilmiştir (Van Del Bulk ve ark., 2014).
Beyin bölgelerindeki değişiklikler dışında çeşitli nörokimyasal değişiklikler de anksiyete etiyolojisinde etkili
bulunmuştur. Korku, uyarılma, uyanık olma gibi etkileri olan nöroadrenerjik sistemin stres yanıtları ile ilişkili
olduğu bilinmektedir. Benzer şekilde tehdide karşı savunma cevabının gelişmesinde etkili olan seratonin
korku ve anksiyete davranışının patofizyolojisinde rol oynayabilir (Dunsmoor ve Paz, 2015).
Anksiyete etiyolojisi üzerinde sık durulan bir diğer yapısal etken mizaç özellikleridir. Davranışsal inhibisyon,
geri çekilme, utangaçlık ve ürkeklik gibi mizaç faktörleri anksiyete ile ilişkili bulunmuştur (Beesdo ve ark.,
2009). Davranışsal inhibisyon bir çocuğun farklı ortam veya kişilerle karşılaştığında davranışsal ve sözel
olarak etkileşime girmekten kaçınması ve içe çekilmesi olarak tanımlanır. Davranışsal inhibisyonu olan her
bireyde anksiyete bozukluğu gelişmeyebilir ancak bu durum sosyal fobi başta olmak üzere herhangi bir
anksiyete bozukluğunun gelişmesi için yüksek öngörücü bir faktörüdür (Fox ve ark., 2005).
9.2.3. Ruhsal Etkenler

Bilişsel davranışçı kuram çocukların çevreyi algılama ve yorumlama şekline göre anksiyete bozukluğu
gelişme ihtimalinin artabileceğini düşünür. Anksiyete bozukluğu olan çocuklarda çevresel işaretleri tehlikeli
ve korkutucu yorumlama eğilimi olduğu gözlenmiştir (Giacobbe ve Flint, 2018). Kaygılı çocuklar olası
risklerin gerçekleşebilme ihtimalini abartma, belirsiz uyaranları tehdit edici olarak yorumlama eğilimindedir.
Yapılan bir çalışmada anksiyeteli bireylerden ses kaydında duydukları kelimeleri yazmaları istenmiş ve
anksiyeteli hastaların duydukları belirsiz kelimeleri olumsuz olarak algılama ihtimalinin daha yüksek olduğu
görülmüştür (Mathews, Richards ve Eysenck, 1989). Ayrıca artmış tehdit algısına karşı bu çocuklarda
algılanan baş etme becerilerinde azalma tespit edilmiştir. Anksiyete bozukluğu olan çocuklar tehdit edici
durumlarla baş edebilmek için kendilerinin yeterince yetkin olmadığına inanır.
Şekil 25. Anksiyetenin bilişsel modelinde tehdit algısı abartılırken, baş etme becerileri ise düşük algılanır.
Klasik koşullanma ve gözlemsel öğrenme deneyimleri de özellikle fobik bozukluklar olmak üzere anksiyete
bozuklukları etiyolojisinde önemli bir yer tutar. Klasik koşullanma modeline göre korkutucu olmayan bir
uyaran (koşullu) korkutucu bir uyaran (koşulsuz) ile birlikte verildiğinde belli bir süre sonra korkutucu
olmayan uyaranın da tek başına korku ve kaygı yanıtı oluşturduğu görülmektedir. Bununla ilgili en bilinen
çalışmalardan biri olan Albert deneyinde fareden (koşullu uyaran) korkmaya koşullanan Albert’in daha sonra
diğer tüylü nesnelerden (koşullu uyaran) de korktuğu gözlenmiştir. Sosyal öğrenme modelinde ise olaylara
kaygılı tepki veren ebeveyn ya da diğer aile üyelerinin etkisiyle çocuklarda anksiyetenin modelleme yoluyla
gelişebileceği üzerinde durulur (Dunsmoor ve Paz, 2005). 12-24 aylık çocuklarla yapılan araştırmalarda
annelerinin belirli nesnelere korkulu tepkilerini gözlemleyen çocukların aynı nesnelerden korkma davranışı
sergilediği gösterilmiştir (Gerull ve Rapee, 2002).
Psikanalitik kurama göre anksiyete karşı konulamayan bir dürtü ile bunun gerçekleşmesinin doğuracağı
tehlike arasında oluşan ruhsal çatışmanın bir sonucudur. Benlik, kabul edilemez düşünce ve duygularının
bilinçte yer bulmaması için savunma mekanizmalarını harekete geçirir. Böylece çatışma sonucu ortaya çıkan
kaygı başka bir dış nesneye yönlendirilmiş olur (Barnaby, 2015).
about:blank 141/271
9.2.4. Çevresel Etkenler
Çevresel etkenlerin de genetik etkilere benzer şekilde doğrudan anksiyete bozukluğu oluşturmaktan ziyade
yatkınlık oluşturma yoluyla etkili olduğu bilinmektedir. Çocuklar için en önemli çevresel etken ailedir.
Ebeveyn çocuk ilişkisindeki hatalı tutumların ve bağlanma sorunlarının anksiyete bozukluğu etiyolojisinde
önemli olduğu düşünülmektedir (Beesdo ve ark., 2009). Bağlanma teorisine göre bebekler bakım verenleri ile
biyolojik temelli kalıcı duygusal bağlar kurar. Bu bağlar bakım veren olmadığında bile kalıcı bir güvenlik
duygusu oluşmasını sağlar. Bakım vereni ile güvenli bağlanma geliştiremeyen çocukların daha yüksek oranda
anksiyete bozukluğu tanısı alma eğiliminde olduğu gösterilmiştir (Colonnesi ve ark., 2011).
Benzer şekilde aşırı koruyucu ve kontrol edici ebeveyn davranışları çocuklarda korkulu olayların
öngörülemez ve kontrol edilemez olduğuna dair algıların pekişmesine neden olarak kaygı bozukluğu gelişme
ihtimalini arttırır (Beesdo ve ark., 2009). Bu tarz tutumları olan ebeveynler hem çocuğun korku ile
yüzleşmesini engelleyerek hem de kendi kaygılı davranışları ile çocuğa “belirsiz uyaranların tehdit
oluşturduğu” mesajını vererek çocuklarda anksiyeteye yatkınlık oluşturabilirler. Aşırı müdahale edici
tutumları olan ebeveynler çocuklarına problem çözme fırsatı sunmaz ve öz yeterliliklerinin olumsuz
etkilenmesine neden olur. Çocuğun anksiyete sonucu geliştirdiği kaçınma davranışlarının ebeveynler
tarafından desteklenmesi ise anksiyetenin sürdürülmesinde etkili olabilir (Weems, 2008). Bununla birlikte
ebeveyn çocuk etkileşiminin döngüsel olduğu düşünülmektedir. Buna göre ailenin aşırı kontrolcü davranışları
çocukta anksiyete gelişimine sebep olabilirken çocukta mevcut olan anksiyete ise ebeveynin daha koruyucu
olmasına neden olabilmektedir (Hudson ve Rapee, 2001). Ailesel faktörlerin etkisi ebeveynde bir anksiyete
bozukluğu varlığında daha büyük bir problem hâline gelebilir. Böyle bir durumda çocukta anksiyete
bozukluğu gelişimine neden olan çocuk ebeveyn ilişkisinin etkilerini, genetik geçişin katkısından ayırmak
güçleşir.
Sosyal ve kişilerarası sorunlar, akran zorbalığı, ailede şiddet varlığı gibi olumsuz yaşam olaylarının da
anksiyetenin tetiklenmesinde etkisi olabileceği düşünülmektedir (Giacobbe ve Flint, 2018). Bu tarz stresli
yaşam olayları çocukta anksiyete yanıtını tetikleyerek kısır döngü şeklinde gelecekte oluşabilecek olumsuz
deneyimlerin artmasına neden olabilmektedir. Bununla birlikte anksiyetedeki bu artışın her çocukta kalıcılık
göstermediği düşünüldüğünden bu faktörlerin uzun dönemde bir anksiyete bozukluğu ile ilişkilendirilmesinin
doğru olmayacağını bildiren çalışmalar da vardır (Bond ve ark., 2001).
9.3. Anksiyete Bozukluklarında Klinik Özellikler ve Tanı

Günlük hayat içinde aşırı kaygı, endişe veya korkunun (anksiyete bozukluğu) yaşandığı alanlar veya yaşanma
şekli çok farklı olabilmektedir. Anksiyete bozukluğu olan bireylerde, etkilenen yaşam alanı veya belirtilerin
ortaya çıkış şekline göre anksiyete bozukluklarının farklı klinik özellikleri ve tanı kriterleri bulunmaktadır.
Örneğin anneden veya bağlanma figürlerinden ayrı kalmak veya kaybetmekle ilgili aşırı kaygı ve endişe
durumunda ayrılık anksiyetesi bozukluğu, sosyal ilişkilerde yaşanılan aşırı kaygı veya korku durumunda
sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi) tanımları kullanılmaktadır. Bundan sonraki kısımda DSM-5’te, okul
öncesi yaşlardan başlayarak ortaya çıkış dönemlerine göre yedi farklı anksiyete bozukluğunun klinik
özelliklerine yer verilecektir.
9.3.1. Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu (Seperasyon Anksiyetesi Bozukluğu)
Anne ve bebek arasında oluşan ilişkinin temelleri anne karnındayken gelişmeye başlar. Dünyaya gelmesiyle
beslenme, korunma, temizlik gibi fiziksel ihtiyaçları ve sevgi, ilgi, güven gibi duygusal ihtiyaçları annesi
tarafından karşılanan bebek dış dünyadan gelebilecek tehditlere karşı kendini güvende hisseder. Anne ve
bebek arasında oluşan bu bağlanma çocuğun normal gelişimi için çok önemlidir. 6-30 aylar arasında bebekte
bağlanma figüründen ayrılma durumunda kaygı görülmesi normaldir ve güvenli bağlanmanın bir göstergesi
olarak kabul edilir. Bu dönemde ayrılma kaygısı çocuğun tehlike karşısında kendisini koruma ihtiyacına
yönelik görülür ve normal gelişimin bir parçası olarak kabul edilir. Bebek 3-5 yaşlarına geldiğinde bakım
verenden ayrılmanın geçici olduğunu anlayacak düzeye gelir ve ayrılık kaygısı azalmaya başlar. Ancak bu
kaygı hâli süreklilik göstermesi, gelişim düzeyine uygunsuz olması ve çocuğun ve ailenin yaşamını olumsuz
etkileyecek duruma gelmesi hâlinde ayrılık anksiyetesi bozukluğundan bahsedilir (APA, 2013).
about:blank 142/271
Ayrılık anksiyetesi bozukluğunun (AAB) temel özelliği çocuğun bağlanma figürlerinden ayrılması
durumunda veya ayrılma beklentisi yaşadığı durumlarda gelişim düzeyine uygun olmayacak şekilde aşırı
anksiyete ve korku duymasıdır. Bu durum kendini çeşitli şekillerde gösterebilir. Bu çocuklar evden veya
bağlandığı kişiden ayrılma ihtimali varlığında sürekli olarak yoğun anksiyete yaşayabilirler. Bakım
verenlerine “yapışma” davranışı gösterip sürekli onunla olmak isteyebilirler. Bağlandıkları kişilerden ayrı
kaldıklarında başlarına kötü bir şey gelip öleceklerini, kaza geçireceklerini veya onları kaybedeceklerini
fazlasıyla düşünüp buna ilişkin sürekli anksiyete duyabilirler. Böyle durumlarda bağlandıkları kişilerin
nerede olduklarını bilmek ve iletişim kurmak isterler. Bununla birlikte kendisinin başına kaybolma, kaza
geçirme, hastalanma gibi istenmedik bir olay gelerek bağlandığı kişiden ayrılmasına sebep olacağına dair
aşırı düzeyde anksiyete belirtileri gösterebilirler. Ya da bağlanma figüründen uzaklaşmamak için okula veya
herhangi başka bir yere gitmeye direnç gösterebilirler (Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013). Bazı çocuklar
bağlandıkları kişilerden ayrı kalmaya dair aşırı korku duyabilir ve buna maruz kalmamak için önlemler
alabilirler. AAB olan çocuklar yanlarında ebeveynleri olmadan uyumakta zorlanabilir ve yalnız yatağa
gitmeyi reddedebilirler. Evden uzak kalmalarına neden olabilecek, arkadaşlarının evinde yatıya kalma veya
kampa gitme gibi sosyal etkinliklere katılmak istemeyebilirler. Bağlandıkları kişiden ayrı düşmelerine neden
olabilecek kaybolma, kaçırılma, hastalık, ölüm gibi durum ve olaylara dair tekrarlayıcı kâbuslar görebilirler.
Bağlandıkları kişi ile ayrılık durumunda ya da ayrılık beklentisi olduğunda hâlsizlik, baş ağrısı, karın ağrısı,
mide bulantısı gibi bedensel belirtiler gösterebilirler (APA, 2013).
Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu ve Okul Fobisi
Okul fobisi, özellikle anaokulu veya ilkokula yeni başlayan çocuklarda ortaya çıkan, okul çağı çocuklarında
%5 oranında görülen önemli bir sorundur (Tyrrell, 2005). DSM-5’te ayrı bir anksiyete bozukluğu olarak
sınıflandırılmamış olmakla birlikte okul fobisi olan çocuklarda başta ayrılık anksiyetesi bozukluğu olmak
üzere birtakım psikiyatrik bozukluklar sıklıkla görülebilmektedir. Okul fobisi olan çocuklar, okulla ilgili
hemen her türlü konuda aşırı bir korku ve endişe yaşayabilirler. Bu korku ve endişeye genellikle değişik
bedensel belirtiler eşlik eder (örneğin; karın ağrısı, mide bulantısı, baş ağrısı, baş dönmesi, vücudun herhangi
bir yerinde ağrı veya sızılar, bayılacak gibi olma, nefes alamama, kalp çarpıntısı vs). Bu korku, kaygı ve
ilişkili bedensel belirtiler çoğunlukla okula gitme saatinde veya okuldan bahsedildiğinde ortaya çıkar. Bazı
durumlarda çocuk, yaşadığı korku ve kaygının sebebini açıkça ifade edemeyebilir veya etmek
isteyemeyebilir. Okul fobisi olan çocuklar, tipik olarak okula gitmedikleri veya ailenin göndermekten
vazgeçtiği günlerde daha rahat hatta tümüyle normal görünürler. Fakat okula gitme günü ve saati geldiğinde
veya yaklaştığında veya herhangi bir şekilde okul bahsi açıldığında hafiften ağıra doğru değişen çok sayıda
belirti veya şikâyetleri ortaya çıkmaya başlar (Tyrrell, 2005). Bu çocukların bir kısmı okula gitmeyi
reddetmekle birlikte okul ödev ve sorumluluklarını evde yapma konusunda istekli ve gayretli olabilirler.
Çocukta ortaya çıkan bedensel şikâyetlerden dolayı, birçok durumda ailelerin, çocuklarında tıbbi bir hastalık
olduğu düşüncesiyle acil servislere veya çocuk hekimlerine başvurduğu görülmektedir. Oysa sorun tümüyle
çocuğun okula gitme konusunda yaşadığı kaygı ve korkudan ibarettir. Aile ve okul sıklıkla bu sorunun
çözümünde çaresiz kalabilirler. Bu sebeple okul fobisi olan çocuklar, özellikle okulun ilk aylarında çocuk
psikiyatrisi kliniklerine acil olarak başvurabilirler (Coşkun, 2016). Okul fobisi olan çocuklar doğru ve etkili
bir şekilde tedavi edilmediğinde hem okul uyumu ve başarısı, sosyal uyumu ciddi olarak etkilenmekte hem
de ilerleyen zamanlarda farklı psikiyatrik sorunlar ortaya çıkma riski artmaktadır. Bu çocuklar okuldan ne
kadar uzak kalırlarsa okula dönmeleri o kadar zorlaşmaktadır. Bu sebeple okul fobisi olan çocukların
erkenden fark edilmeleri; aile, okul ve uzman iş birliği içinde müdahale edilmesi çok önemlidir.
about:blank 143/271
6.5 yaşında, 1. sınıfa başlamış erkek çocuğu okula gitmek istememe şikâyetiyle çocuk psikiyatrisi kliniğine
başvurdu. Alınan öyküye göre çocuğun anaokuluna gittiği dönemde de böyle bir sorun yaşadığı, annesinin
kendisine bir ay anaokulunda eşlik ettiği ve sonrasında annesi olmadan sınıfta kalabilmeyi başardığı
öğrenildi. Bu sene ilk birkaç gün isteksiz de olsa okula gittiği, sonrasında okula gitme saatlerinde karın ağrısı,
mide bulantısı gibi nedenlerle devamsızlık yapmaya başladığı, şu anda annesi yanında olmadan okulda hiç
duramadığı öğrenildi. Annesi, durdukça alışır diye düşünerek çocuğu okulda yalnız bıraktığı bir gün çocuğun
tüm gün sınıfa girmeyi reddettiğini, en sonunda kendini kusturana kadar ağlaması üzerine öğretmeninin
kendisini aradığını anlattı. Ayrıca çocuğun bu durumu yalnız okulda ortaya çıkmadığını, kendisinden ayrı
kaldığı çoğu durumda ağladığını, bir saatlik ayrılık durumlarında bile defalarca kendisini arayarak ne zaman
geleceğini sorduğundan bahsetti. Çocukla yapılan görüşmede yaşına uygun bilişsel beceriler gösterdiği,
duygularını ifade edebildiği görüldü. Anne ve babasının başına bir şey gelmesinden çok korktuğunu, sabah
okula bıraktıklarında “ya beni almaya gelmezlerse” diye düşündüğünü, annesini çok sevdiğini ve ondan
ayrılmak istemediğini söyledi. Aile öyküsünde annesinde yaygın anksiyete bozukluğu olduğu, babasının da
about:blank 144/271
okula başladığı dönemde bir ay boyunca birinin eşlik etmesine gerek duyduğu öğrenildi. Hastaya mevcut
bilgiler ışığında ayrılma kaygısı bozukluğu ve okul fobisi tanısı konuldu. Aileye ve okula çocuğun
durumuyla, tanısı ve tedavisi süreciyle ilgili bilgi verildi. Annenin de dâhil olduğu, okulla sıkı iş birliği içinde
terapi süreci başlatıldı.
9.3.2. Selektif Mutizm (Seçici Konuşmazlık)

Selektif mutizm (SM), çocuğun kendini rahat hissettiği ortamlarda konuşabiliyorken konuşmasının
beklendiği bir takım ortam ve durumlarda konuşmayı reddetmesidir. SM olan çocuklar kendilerinde kaygı
uyandıran ortamlarda bulunduklarında “konuşmaz” olmayı seçerler. Bununla birlikte genellikle ev
ortamlarında aile bireyleriyle konuşmakta sıkıntı yaşamazlar. Yabancı ortamlarda konuşmayı veya
tanımadıkları kişilerin varlığında konuşmayı reddedeler (APA, 2013). Bazı çocuklar dışarda sözel olarak
iletişim kurmayı reddeder ancak jest ve mimik kullanımı, kafa sallama gibi sözel olmayan yollarla iletişim
sağlayabilirler. Genellikle belirtiler 3-4 yaş kadar erken dönemde ortaya çıksa da aileler durumun farkına
daha geç varabilir (Giacobbe ve Flint, 2018). Başlangıçta çocuğunun utangaç ya da çekingen olduğunun
düşünen ebeveynler, çocuk okula başladığında mutizmin gerçek boyutlarıyla karşılaşırlar. Bu durum
çocukların yaşıtlarıyla uygun ilişkiler kurmasını engelleyebileceği gibi akademik alanda sorunlar yaşamasına
da neden olabilir. Hem sosyal hem akademik yaşamdaki zorluklar çocuğun okula devam etme isteğini
olumsuz etkileyebilir.
Çocukların okula başladığı ilk ay daha fazla anksiyete yaşamaları muhtemeldir. Bu dönemde SM tanısı
koymak için acele edilmemelidir. Ayrıca bulunduğu ortamın konuşma dilini bilmeyen çocuklar ve kekemelik
gibi problemleri nedeniyle konuşmaktan çekinen çocuklar SM tanısı kapsamında değerlendirilmemelidir
(APA, 2013).
SM olan çocukların yaşıtlarına göre daha utangaç oldukları ve öz güvenlerinin daha düşük olduğu
bilinmektedir. Ayrıca bu çocukların yaklaşık dörtte üçünde tanıya bir başka anksiyete bozukluğunun eşlik
ettiği görülmektedir (Kristensen, 2000). Özellikle sosyal fobinin selektif mutizme sıklıkla eşlik edebildiği
bildirilmiştir. Bazı olgularda ise karşıt olma karşı gelme davranışları gibi dışa yönelim belirtileri de ortaya
çıkabilmektedir. SM semptomlarının zaman içinde tedavi almadan kendiliğinden düzelebildiği bilinmektedir.
Ancak eşlik eden diğer kaygı bozukluğu semptomlarının genellikle devam ettiği görülür. Çocukken SM tanısı
alan erişkinlerin sosyal anksiyete bozukluğu tanı kriterlerini karşılamaya devam ettikleri gözlenmiştir
(Giacobbe ve Flint, 2018).
9.3.3. Özgül Fobi
Çocuklar normal gelişim seyirlerinde bir dizi farklı korku yaşamaktadır. Bu korkuların varlığı sıklıkla uyuma
yöneliktir ve bu nedenle normal gelişimin bir parçası olarak kabul edilir. Bu tür korkular genellikle hafif
düzeyde, gelişimsel döneme uygun ve geçici olma eğilimindedir. Normal gelişimsel korkuların 7-9 yaşlarında
pik yaparak 10 yaşından sonra görülme oranlarında azalma olması beklenir (Muris ve ark., 2000). Buna
karşın çocukluk döneminde görülen bu korkular uzun süre devam ettiğinde, uyuma yönelik olmadığında,
about:blank 145/271
gelişimsel dönemle uygunsuz olduğunda, durum ile orantısız aşırı tepki ve kaçınmaya yol açtığında fobi
olarak tanımlanır.
Özgül fobi bir nesne ya da duruma karşı aşırı ve sürekli korku ya da kaygı duyma hâlidir. Tanıda anahtar
özellik korku belirtilerinin özgül uyaran varlığında ya da özgül uyaran ile karşılaşacak gibi olunduğunda
ortaya çıkmasıdır. Bu özgül nesne, olay ya da durumlar olmadığında hastada korku veya kaygı belirtisi
yoktur.
Fobiye neden olabilecek durumların örümcek, böcek, köpek gibi hayvanlar; gök gürültüsü, yükseklik gibi
doğal çevreler; uçağa binmek, asansöre binmek gibi özgül durumlar; kan, iğne, yaralanma gibi sağlıkla ilgili
girişimler, hasta olmak-yüksek sesler gibi diğer olmak üzere DSM-5’te beş alt tipi tanımlanmıştır (APA,
2013). Fobiler genellikle Latince öneklere göre isimlendirilir. Bu isimlendirmelere araknofobi (örümcek
korkusu), pirofobi (yangın korkusu), akluofobi (karanlıktan korkma), ailurofobi (kedi korkusu) gibi örnekler
gösterilebilir. Bununla birlikte özgül fobi tanısı alanların yarısından fazlasının üç ya da daha fazla fobik
uyarana karşı korku ve kaygı yanıtı verdikleri saptanmıştır.
Fobi kaynağı nesne ya da durum, neredeyse her karşılaşmada korku ya da kaygı yanıtına neden olur.
Dolayısıyla kişi tehdit olarak algıladığı bir uyarana yalnızca zaman zaman kaygı duyarsa özgül fobi tanısı
karşılanmaz. Bu hastaların fobik nesne ya da durum karşısında; kalp atımının hızlanması, nefes almada
güçlük, terleme gibi panik atağa benzer bedensel belirtiler gösterebildiği bilinmektedir. Çocuklar böyle bir
durum karşısında ağlama, öfke nöbeti, donakalma ya da ebeveynlere yapışma gibi davranışlarda
bulunabilirler (APA, 2013). Bununla birlikte gösterilen tepkinin şiddeti; yanında güvendiği kişiler bulunması,
maruz kalma süresi gibi çeşitli etmenlere göre değişiklik gösterebilir.
Özgül fobinin diğer bir özelliği kişinin fobi kaynağı nesne ya da durumdan aktif bir şekilde kaçınması ya da
yoğun bir korku ya da kaygı ile buna katlanması ile karakterize olmasıdır. Kaçınma davranışı, fobi kaynağı
durumlarla karşı karşıya gelmemek için kişinin alternatif yollar bulmaya çalışmasıdır. Bu alternatif yollar
kişinin günlük işlevselliğinde bozulmalar meydana gelmesinin ana sebeplerindendir.
Özgül fobi tanısı konabilmesi için fobik uyaran karşısında gösterilen tepkinin, durumun yarattığı gerçek
tehlikeye ve toplumda sıklıkla görülen olağan korkulara göre orantısız olması gerekir. Aynı zamanda korku,
kaygı ya da kaçınma davranışı en az altı ay boyunca devam etmelidir. Ve bu durum kişinin günlük
işlevselliğinde bozulmalara neden olmalıdır (APA, 2013).
9.3.4. Sosyal Anksiyete Bozukluğu

Sosyal korkular, sosyal ortamlara uyum sağlayabilmek üzere geliştirilen normal duygulardır. Ancak bu
durum, kişinin günlük yaşamında olumsuz etkilere yol açacak derecede sürekli ve yoğun bir hâl aldığında,
about:blank 146/271
normal olmaktan çıkarak “bozukluk” hâline dönüştüğü kabul edilmektedir (APA, 2013).
Sosyal anksiyete bozukluğu (SAB); kişinin başkalarınca değerlendirilebileceği bir ya da birden fazla sosyal
durumda belirgin ve sürekli korku ya da kaygı duymasıdır. Sosyal anksiyete bozukluğunda sohbet başlatmak
veya sürdürmek, başkaları önünde performans sergilemek, otorite figürleriyle iletişim kurmak, sosyal
ortamlara girmek temel korku alanlarını oluşturur (Giacobbe ve Flint, 2018). Çocuklarda SAB tanısı
konulabilmesi için anksiyete semptomlarının sadece erişkinlerle etkileşim içinde olunan ortamlarda değil
diğer çocuklarla birlikteyken de ortaya çıkması gerekmektedir. Kişi bu gibi ortamlarda küçük duruma
düşmekten, utanç duyacağı bir biçimde davranmaktan ya da kaygı duyduğuna ilişkin belirtiler göstermekten
korkar ve bu korku daha çok anksiyete hissetmesine neden olur (Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013).
Böyle durumlarda ortaya çıkan yoğun anksiyete sonucunda çarpıntı, terleme, titreme, yüz kızarması, ağız
kuruluğu, kaslarda gerginlik, sıcak-soğuk basması ve idrar-dışkılama hissi gibi fiziksel bir takım belirtiler
gözlenebilir (Giacobbe ve Flint, 2018).
SAB olan kişi kendisinde anksiyete oluşturabilecek ortamlardan olabildiğince uzak durmaya çalışır ya da
yoğun korku ve kaygı ile bu duruma katlanır. Bazı durumlarda panik atağa varan şiddette belirtiler ortaya
çıkabilir. Çocuğun kişilerarası ilişkilerinin etkilenmesi sonucu aile ve akran etkileşiminde ve performans
becerilerinin etkilenmesi sonucu akademik yaşamında bozulmalar görülebilir (Mohapatra, Agarwal ve
Sitholey, 2013). Kaygı ve korkunun derecesi değişkenlik gösterse de sosyal fobi tanısı için bu durumun
çocuğun sosyal olarak zorlandığı her durumda ortaya çıkması önemlidir. Bununla birlikte akran zorbalığı gibi
sosyal ortamlarda iletişimi zorlaştırabilecek stres etkenleri varlığında çocuğun çekilme davranışları
göstermesi sosyal fobi kapsamında değerlendirilmemelidir (APA, 2013).
9.3.5. Panik Bozukluk
about:blank 147/271
Panik atak içsel korku ve sıkıntıya yanıt olarak aniden gelişen bedensel ve bilişsel belirtilerle karakterize bir
durumdur. Atakların çevresel bir tetikleyici olmaksızın kendiliğinden meydana geldiği tekrarlayıcı durumlar
ise panik bozukluk olarak tanımlanmaktadır (APA, 2013).
Panik ataklar, herhangi bir tetikleyici etkene yanıt olarak özgül fobi, sosyal anksiyete bozukluğu ve travma
sonrası stres bozukluğu da dâhil olmak üzere birçok durumda meydana gelebilir. Aniden ortaya çıkan en az
dört bedensel ve/veya bilişsel semptomun varlığı ile karakterizedir. Atak sırasında aniden ya da dakikalar
içinde ortaya çıkan çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bulantı, baş dönmesi, ölüm korkusu
gibi belirtiler görülür. Tipik bir atak ani olarak başlar ve 2-10 dakika içinde en yoğun hâline ulaşır
(Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013). Genellikle 10–30 dakika içinde sonlanması beklense de bazı
hastalarda bu süre bir saatten fazla olabilir. Panik ataklar günde birkaç kez veya ayda birden az olabilir. Aşırı
kafein veya nikotin alımı semptomları şiddetlendirebilir.
Panik bozukluk ise yineleyen beklenmedik panik ataklara, başka panik atakların olacağına ilişkin sürekli bir
endişe hâlinin eşlik ettiği ve belirgin davranış değişikliklerinin görüldüğü ruhsal bir bozukluktur. PB en temel
özelliği atakların ne zaman başlayacağının önceden kestirilemiyor oluşudur (APA, 2013). Ataklar fobik bir
nesneye, herhangi bir sosyal durum ya da çevreye özgü gelişmemektedir. Kişinin sakin bir dinlenme hâlinde
olduğu anlarda bile ortaya çıkması dikkat çekicidir.
Panik bozukluğunun bir diğer önemli özelliği atakların olmadığı zamanlarda bile kontrolünü kaybetme, kalp
krizi geçirip ölme, çıldırma gibi yaşanabilecek atakların sonuçları ya da yol açabilecekleri ile ilgili olarak
yoğun kaygı ve üzüntü hâlinin varlığıdır. PB olan çocuklar, tekrarlayıcı panik ataklar ve sonuçlarından
korkarak kaçınma davranışı geliştirebilir (APA, 2013). Kaçınma hastanın atağa neden olarak gördüğü
yiyecek içecekleri tüketmemek şeklinde görülebildiği gibi spor yapmak gibi kalp atışını hızlandıran
durumlardan uzak durmak şeklinde de ortaya çıkabilir. Bazı hastalar panik atak olma ihtimaline karşı tanıdık
bildik olmayan yerlere gitmeme ya da yanında su, ilaç taşıma gibi güvence davranışları da gösterebilir.
Panik ataklara tiroid ve paratiroid hormon problemleri, endokrin bozukluklar, kalp anormallikleri gibi çeşitli
tıbbi durumlar da neden olabilir. Panik bozukluğu tanısı koymadan önce bu nedenler ayırt edilmiş olmalıdır
(Giacobbe ve Flint, 2018). Zaten diğer tıbbı durumlara benzeyen bedensel belirtiler nedeniyle hastaların çoğu
öncelikle bir çocuk sağlığı uzmanına gitmiş ve herhangi bir tıbbı problemin olmadığı anlaşıldıktan sonra
çocuk psikiyatri uzmanına yönlendirilmiştir.
about:blank 148/271
9.3.6. Agorafobi
Agorafobi Latincede “pazaryeri korkusu” anlamına gelir, “agora” ve “phobos” kelimelerinden türetilmiştir.
Bireyin yardım almasının zor olabileceği durumlardan ve alanlardan kaçınması ile karakterize bir psikiyatrik
bozukluktur. Bireyin yardım alamayacağını düşündüğü durumlar ve eşlik eden düşünceler farklılık
about:blank 149/271
gösterebilir. Erişkinlerde en sık panik atak geçirmekten ve atak sonrası yaşadıkları utanç ve çaresizlik
hissinden kaçınma görülür. Bazı hastalar korktukları durumun kalp krizi geçirmek ya da bayılıp düşmek
olduğunu ifade etmişlerdir. Bazen korkulan durum tuvalet ihtiyacı geldiğinde yapacak bir yer bulamama
endişesi bile olabilir (Asmundson ve ark., 2014). Hastaların bir kısmı genel bir korkunun varlığından söz edip
korkularını tanımlamakta zorlanabilir. Çocuklarda ise en sık kaybolma korkusu görülür. Bununla ilişkili
olarak bu yaş grubunda tek başına evin dışında olmaktan kaçınma davranışı ortaya çıkar. Bunun dışında
yardım almaktan zorlanılacağı düşünülen alışveriş merkezi, sinema gibi kalabalık mekânlardan; tünel, köprü,
asansör gibi kapalı alanlardan ve metro, otobüs, uçak gibi toplu taşıma araçlarından kaçınma da görülebilir
(APA, 2013). Daha ciddi olgular evden çıkmayı tamamen reddedebilir.
Kişi yardım alamayacağını düşündüğü durumla karşılaşmamak için kaçınma davranışlarını, maruz kaldığında
kendini daha rahat hissetmek için ise güvence davranışlarını kullanabilir. Kaçınma davranışı bazen korkulan
ortamlara hiç girmemek şeklinde davranışsal olabileceği gibi bazen de o ortama maruz kaldığında dikkatini
dağıtacak şeylerle uğraşmak gibi bilişsel olarak da ortaya çıkabilir. Korkulan bir durumla karşılaşma
kaçınılmazsa güvenilir birinin eşlik etmesini isteme, kapalı mekânlarda çıkışa yakın oturma, koruduğuna
inanılan bir nesneyi yanında taşıma güvence davranışlarına örnek olarak gösterilebilir (Asmundson ve ark.,
2014). Kaçınma ve güvence davranışları kısır döngü şeklinde bozukluğun sürmesine neden olabilir. Bu
davranışların geniş kapsamı nedeniyle agorafobi, kişinin günlük yaşamını en fazla kısıtlayan fobi türü olarak
kabul edilir. Agorafobi ve panik bozukluk eski sınıflandırma sistemlerinde birlikte tanı konulan oldukça
ilişkili patolojilerdir. Agorafobi hastalarının dörtte üçünün panik bozukluğu tanısını da karşıladığı
bilinmektedir. Çoğu agorafobi vakasının panik bozukluğundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Panik
bozukluğu tedavi edildiğinde agorafobinin genellikle zaman içinde iyileştiği görülür (Asmundson ve ark.,
2014).
9.3.7. Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Anksiyetenin organizmayı kaçmaya veya savaşmaya hazırlayan tehdide karşı verilen normal bir yanıt
olduğundan bahsetmiştik. Korku ve kaygıların günlük işleyişte bozulmaya neden olacak şekilde aşırı ve
kontrol edilemez olduğu durumlarda ise anksiyetenin genelleştiği düşünülür. Çocuklarda yaşamın her alanı
ile ilişkili olabilen yoğun endişe hâline bir veya daha fazla fiziksel belirtinin eşlik etmesiyle kendini gösteren
tablo yaygın anksiyete bozukluğu olarak tanımlanır (APA, 2013).
about:blank 150/271
Yaygın anksiyete bozukluğunun (YAB) temel özelliği birçok olay ve duruma karşı hissedilen aşırı kaygı ve
endişedir. Endişeler tek bir konu alanıyla sınırlı olmayıp çocuğun kendisi ya da yakınlarının sağlık durumları,
akademik ve sosyal performansı, hatta ülke ya da dünya sorunları gibi geniş bir yelpazede ortaya çıkabilir
(Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013).
Endişe, zaman ve enerji tüketen rahatsız edici bir duygudur. Çocuklar kontrol edemedikleri endişeleriyle gün
içinde sürekli meşgul olduklarından huzursuzluk, kolay yorulma, irritabilite, kas gerginliği, odaklanma
güçlüğü ve uyku bozukluğu gibi semptomlar yaşayabilir. Issız bir ormanda gelebilecek tehlikelere karşı
tetikte iken sizden bir şarkı söylemenizin istendiğini düşünün. Gözünüzü ve kulaklarınızı etrafta olup
bitenlere dikmişken şarkının sözlerine odaklanmakta zorlanmanız çok olasıdır. Benzer şekilde zihnin sürekli
endişelerle dolu olması çocuğun uyku için gereken sakin bir dinlenme hâline geçmesine engel olarak
özellikle gece uykuya dalmada zorlanma şeklinde görülen uyku sorunlarına neden olabilir. Gelebilecek
tehlikelere karşı sürekli beklenti içinde olmak çocuğun kendisini yorgun ve huzursuz hissetmesine neden
olabilir. Yaşanan yoğun stres kendini kaslarda gerginlik gibi bedensel belirtiler şeklinde de gösterebilir (APA,
2013). Okul öncesi çocuklar yaşadıkları kaygıyı dile getirebilmekte zorlanabilir, bu yaş grubunda sadece
fiziksel belirtilerin varlığı yanlış tanılara neden olabilir (Mohapatra, Agarwal ve Sitholey, 2013).
Bu çocukların genellikle kendileri ile ilgili aşırı beklentileri olduğu, en ufak bir hatalarında aşırı eleştirel
olabildikleri gözlenir. YAB tanısı alan çocuklar performans gösterdikleri veya endişelendikleri konularla ilgili
olarak yoğun güvence ve onaylanma ihtiyacı duyabilirler (Nagata, Suzuki ve Teo, 2015).
9.4. Anksiyete Bozukluğu Olan Olgularda Değerlendirme ve Tedavi
about:blank 151/271
Anksiyete bozuklukları hem kendi aralarında hem de diğer psikiyatrik bozukluklarla yüksek oranda
birliktelik (komorbidite) göstermektedir. Yani bir kişide birden fazla anksiyete bozukluğunun ve başka bazı
psikiyatrik bozuklukların (örneğin; dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu depresyon, obsesif kompulsif
bozukluk) aynı anda görülmesi mümkündür. Diğer taraftan çocuklarda gelişimsel süreçlerde normal olarak
değerlendirilen bir takım kaygı veya korkuların olabileceğinden bahsetmiştik. Bu durumda kişideki kaygı,
korku veya endişeyle ilişkili belirtilerinin detaylı ve dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi önemlidir.
Anksiyete bozukluklarındaki birtakım belirtiler benzer şekillerde başka psikiyatrik bozukluklarda da ortaya
çıkabilmektedir veya başka psikiyatrik bozukluklara ait belirtiler anksiyete bozukluğu belirtisi olarak
zannedilebilir. Bu durum tanı koyma sürecinde zorluklara yol açabilir. Örneğin; otizm spektrum
bozukluğunda mevcut olan sosyal ilişkilerde kısıtlıklar ve zorluklar sosyal fobi ile karıştırılabilir. Ayırıcı
tanıda çocuğun kendisi için kaygı oluşturmayan ortamlarda yaşına uygun sosyal becerileri sergileyebilmesi
önemlidir. Obsesyonlarla ilişkili durumlar yaygın anksiyete bozukluğuna benzer şekilde korku ve kaygıya
neden olabildiğinden ayrıcı tanıda obsesif kompulsif bozukluğun ek semptomları sorgulanmalıdır. Yaygın
anksiyete bozukluğunda kaygının gerçek yaşam olayları ile ilgi olması, obsesif kompulsif bozuklukta ise
daha az gerçekçi yapıdaki endişelerin varlığı önemlidir. Benzer şekilde psikotik bozukluklarda kaygı daha
çok sanrılarla ilişkili olarak ortaya çıkar, gerçeği değerlendirme yetisinin bozulması ayırıcı tanıda
belirleyicidir. Travma sonrası stres bozukluğunda travmatik olayların hatırlatıcılarına karşı korku ve kaygı
davranışı görülebilir, travma varlığı ayrıcı tanının yapılmasına yardımcı olur. Anksiyete varlığında depresif
semptomlar ve depresyon varlığında anksiyete belirtileri gözlenebilir. Anksiyete bozukluklarında kaygı
belirtilerinin daha ön planda ve yoğun olması majör depresif bozuklukla ayırıcı tanıda önemlidir (APA,
2013). Ayrıca anksiyete bozuklukları grubundaki alt türler arasında ayırıcı tanı yapılırken kaygı odağının
belirlenmesi önemlidir. Örneğin; agorafobide özgül fobiye benzer şekilde uçak ya da asansör gibi kapalı
alanlarda kalma durumunda korku ve kaygı görülebilir, ayırıcı tanıda agorafobide bu alanlarda görülen
kaygının kişinin yardım alamayacağı ile ilgili olması belirleyicidir. Benzer şekilde özgül fobide fobik
nesneyle karşılaşma sonrası panik ataklar görülebilir, panik bozuklukla ayrıcı tanıda panik atakların
kendiliğinden ve beklenmedik yapıda ortaya çıkması önemlidir (APA, 2013).
Anksiyete bozukluğu olan çocukların değerlendirilmesinde bir takım ölçekler, çocuğun hangi alanda ne
düzeyde kaygı ve korku yaşadığını anlamada yardımcı olmaktadır.
Anksiyete bozukluğu olan olgularda belirtilerin şiddeti ve işlevsellik üzerindeki etkisine göre bilişsel
davranışçı terapi (BDT), farmakoterapi veya kombine (ilaç ve terapi birlikte) bir tedavi biçimi önerilmektedir
(Walter ve ark., 2020). Kişinin yaşamını önemli ölçüde etkilemeyen hafif belirtilerle giden anksiyete
bozukluklarında ilk tedavi seçeneği olarak BDT tercih edilmektedir. Semptom şiddetinin ağır olduğu ve acil
tedavi gerektiren durumlarda ise tedaviye ilaç ya da kombine tedavi ile başlanır. Bu faktörlerin dışında
çocuğun ve ailenin tedavi ile ilgili motivasyonu, iş birliği ve tercihi, olgunun gelişim düzeyi gibi etkenler de
tedavi seçiminde belirleyici olabilir (Walter ve ark, 2020).
Çocuklarda anksiyete bozuklarının farmakolojik tedavisinde sıklıkla antidepresan grubundan ilaçlar tercih
edilmektedir. Bu amaçla seçici seratonin geri alım inhibitörleri (SSRIs) en sık kullanılan ilaçlardır (Giacobbe
ve Flint, 2018).
Bilişsel-davranışçı tedavilerin (BDT) çocuklarda ve ergenlerde anksiyete bozukluklarının tedavisinde başarılı

olduğu birçok araştırmada gösterilmiştir (Walter ve ark., 2020). Anksiyete bozukluğu olan çocuklar ile
yapılan BDT uygulamaları psikoeğitim, problem formülasyonu, hedef belirleme, duyguları tanıma ve
yönetme, işlev bozucu bilişlerin farkına varma, olumlu başa çıkma becerileri geliştirme, kademeli
yüzleştirme alıştırmaları ve nüks önleme çalışmalarını içerir. Bilişsel tekniklere ek olarak gevşeme becerileri
eğitimi, acil durum yönetimi ve kademeli maruz bırakma gibi davranışsal stratejiler uygulanır (Giacobbe ve
Flint, 2018).
about:blank 152/271
Şekil 26. Anksiyete bozukluklarına yönelik olarak bilişsel davranışçı terapide uygulanılan stratejiler
psikoeğitimle başlar.
Psikoeğitimde çocuğa anksiyetenin normal ve yaygın görülen bir tepki olduğu açıklanır. Böylece çocuğun
“böyle hisseden tek kişi benim” gibi yanlış inanışlarının önüne geçilir. Korktuğu ya da kaygılandığı
durumlarda vücudunun tehlike algısına karşı ortaya çıkan “savaş ya da kaç” yanıtının tetiklendiği anlatılır. Bu
durumun kaygı anlarında ortaya çıkan fiziksel belirtilerle ilişkisi tanımlanır. Çocuğun bilişsel çarpıtmalarını
ve önyargılarını fark etmesi sağlanır. Kaygıyı azaltmak için uyguladığı kaçınma davranışlarının anksiyete
üzerinde sürdürücü etkisinden bahsedilir. Kaçınma davranışlarının hayatında önemli fırsatları kaçırmasına
neden olabileceği anlatılır (Stallard, 2014).
Problem formülasyonu çocuklardan ve ebeveynlerden öğrenilen bilgiler ışığında oluşturulur. Çocukların

duygularını, düşüncelerini ve yaşanan olaylara atfettiği anlamları içerir. Formülasyon tedaviyi çocuğun
ihtiyaçlarına ve problemlerine göre şekillendirmeye zemin hazırlar. Daha sonra spesifik, ölçülebilen, gerçekçi
ve zaman odaklı hedefler belirlenir. Anksiyete ile ilgili olan özgül vücut sinyallerini tanımak, duyguların
durum ve düşüncelerle ilişkili olduğunu fark etmek ve duygularla başa çıkmak için çeşitli yöntemlerden
bahsetmek duyguların tanınması ve yönetilmesi açısından faydalıdır. Bilişler ve duygular arasındaki
farkındalık geliştikten sonra bilişsel güçlendirme aşamasına geçilir. Bu kapsamda bilişsel çarpıtmalar
saptanır, sorgulanır ve faydalı olmayan düşünceler daha faydalı ve destekleyici olanlarla değiştirilir.
Tedavinin son kısmı davranışsal alan üzerine odaklanır. Yüzleştirmenin amacı yeni öğrenilen başa çıkma
becerilerinin kontrollü bir ortamda uygulanmasına fırsat sağlamaktır. Korkulan uyaranlar veya durumlar en
kolaydan başlayıp en zorla biten kademeli bir şekilde sunulur. Yüzleştirme çocuğun anksiyeteyle baş
edebileceğini kanıtlamaya yardımcı olur. Son olarak nüks önleme çocuğu gelecekte karşılaşacağı zorluklarla
başa çıkmak için hazırlar (Stallard, 2014).
Sıklıkla ayrılık anksiyetesi bozukluğuyla birlikte olan okul fobisi psikiyatrik açıdan acil bir durum olabilir
(Coşkun, 2016). Çocuğun ebeveynlerini, öğretmenlerini, okul yönetimini kapsayan bir tedavi planı gerekir.
Tedavinin temeli davranışsal yöntemlerle kademeli olarak çocuğun bağlanma figürleri yanında olmadan
okulda geçirebildiği süreyi arttırmaya yöneliktir. Çocuğa havuz metaforuyla başta havuza girdiğinde soğuk
gelebileceğini, önce kenarlarda belki biraz oyalanması gerekip sonrasında yüzmeyi başarabileceği
örneklendirilebilir. Bundan yola çıkarak çocuğun yapmaktan en az zorlanacağı adım ile başlayıp (okul
bahçesinde annesiyle bekleme), en zorlanacağı adıma doğru (okulda annesi olmadan tüm gün geçirebilme)
bir anksiyete merdiveni oluşturulur. Tedavinin temel hedefi çocuğun okulla ilişkili anksiyetesinin azaltılması
ve bir an önce okula dönmesidir. Her vakada çocuk ve aileye yönelik psikososyal girişimler (örneğin terapi
desteği, psikoeğitim, baş etme becerileri) yapılmalıdır. İlaç tedavisi, özellikle şiddetli vakalarda anksiyetenin
ve ilişkili belirtilerin kontrol altına alınmasında etkilidir.
about:blank 153/271
about:blank 154/271
Bölüm Özeti
• Gelişim dönemine uygun, günlük işlevsellikte bozulmaya yol açmayan korku ve kaygılar normal çocuk
gelişimin bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte doğrudan tehdit oluşturmayan olaylara ya da
kişilere karşı kişinin yaşamını olumsuz etkilenmesine neden olacak şiddette ve süreğen anksiyete varlığı
“bozukluk” olarak kabul edilir.
• Anksiyete bozuklukları çocuk ve erişkinlerde oldukça sık görülen, hayatın farklı alanlarını ciddi olarak
etkileyebilen sorunlardır. Belirtilerin ortaya çıktığı durum veya alana göre anksiyete bozuklukları farklı
şekillerde tanımlanmaktadır.
about:blank 155/271
• Ayrılık anksiyetesi bozukluğunun temel özelliği çocuğun bağlanma figürlerinden ayrılması durumunda veya
ayrılma beklentisi yaşadığı durumlarda gelişim düzeyine uygun olmayacak şekilde aşırı anksiyete ve korku
duymasıdır.
• Selektif mutizm (SM), çocuğun kendini rahat hissettiği ortamlarda konuşabiliyorken konuşmasının
beklendiği bir takım ortam ve durumlarda konuşmayı reddetmesidir.
• Özgül fobi bir nesne ya da duruma karşı aşırı ve sürekli korku ya da kaygı duyma hâlidir.
• Sosyal anksiyete bozukluğu; kişinin başkalarınca değerlendirilebileceği bir ya da birden fazla sosyal
durumda belirgin ve sürekli korku ya da kaygı duymasıdır.
• Panik bozukluk ise yineleyen beklenmedik panik ataklara, başka panik atakların olacağına ilişkin sürekli bir
endişe hâlinin eşlik ettiği ve belirgin davranış değişikliklerinin görüldüğü anksiyete bozukluğudur.
• Agorafobi bireyin yardım almasının zor olabileceği durumlardan ve alanlardan kaçınması ile karakterize bir
ruhsal bozukluktur.
• Yaygın anksiyete bozukluğu çocuklarda yaşamın her alanı ile ilişkili olabilen yoğun endişe hâline bir veya
daha fazla fiziksel belirtinin eşlik etmesiyle kendini gösterir.
• Anksiyete bozuklukları biyolojik nedenlerle oluşan yatkınlığa; çevresel, bilişsel ve modelleme ile ilgili
olumsuz faktörlerin eklenmesiyle gelişen durumlar olarak kabul edilmektedir.
• Anksiyete bozuklukları tedavi edilebilen durumlardır. Tedavide bilişsel davranışçı terapi (BDT),
farmakoterapi veya ikisinin kombine kullanıldığı bir tedavi biçimi önerilmektedir.
Kaynakça
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4. Ed., text
rev.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Asmundson, G. J., Taylor, S., & AJ Smits, J. (2014). Panic disorder and agoraphobia: An overview and
commentary on DSM‐5 changes. Depression and Anxiety, 31(6), 480-486.
Barnaby, A. (2015). “After the Event”: Freud’s Uncanny and The Anxiety of Origins. The Psychoanalytic
Quarterly, 84(4), 975-1006.
Beesdo, K., Knappe, S. ve Pine, D. S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents:
developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatric Clinics, 32(3), 483-524.
Bergman, R. L., Piacentini, J. ve McCracken, J. T. (2002). Prevalence and description of selective mutism in
a school-based sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(8), 938-946.
Bond, L., Carlin, J. B., Thomas, L., Rubin, K. ve Patton, G. (2001). Does bullying cause emotional
problems? A prospective study of young teenagers. Bmj, 323(7311), 480-484.
Colonnesi, C., Draijer, E. M., Jan JM Stams, G., Van der Bruggen, C. O., Bögels, S. M. ve Noom, M. J.
(2011). The relation between insecure attachment and child anxiety: A meta-analytic review. Journal of
Clinical Child & Adolescent Psychology, 40(4), 630-645.
Coskun M. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Acil Durumlar. Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği.
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. Akay AP, Ercan ES (Editor). s545-573. Ankara 2016.
Dunsmoor, J. E. ve Paz, R. (2015). Fear generalization and anxiety: behavioral and neural mechanisms.
Biological psychiatry, 78(5), 336-343.
about:blank 156/271
Fox, N. A., Henderson, H. A., Marshall, P. J., Nichols, K. E. ve Ghera, M. M. (2005). Behavioral inhibition:
Linking biology and behavior within a developmental framework. Annu. Rev. Psychol., 56, 235-262.
Gerull, F. C. ve Rapee, R. M. (2002). Mother knows best: effects of maternal modelling on the acquisition of
fear and avoidance behaviour in toddlers. Behaviour research and therapy, 40(3), 279-287.
Giacobbe, P. ve Flint, A. (2018). Diagnosis and Management of Anxiety Disorders. CONTINUUM: Lifelong
Learning in Neurology, 24(3), 893-919.
Görker, I., Korkmazlar, Ü., Durukan, M. ve Aydoğdu, A. (2004). Çocuk ve ergen psikiyatri kliniğine
başvuran ergenlerde belirti ve tanı dağılımı. Klinik Psikiyatri Dergisi, 7(2), 103-110.
Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2001). Parent–child interactions and anxiety disorders: an observational
study. Behaviour research and therapy, 39(12), 1411-1427.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R. ve Walters, E. E. (2005). Lifetime
prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey
Replication. Archives of general psychiatry, 62(6), 593-602.
Kristensen, H. (2000). Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety
disorder, and elimination disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
39(2), 249-256.
Mathews, A., Richards, A., & Eysenck, M. (1989). Interpretation of homophones related to threat in anxiety
states. Journal of abnormal psychology, 98(1), 31.
Merikangas, K. R., He, J. P., Burstein, M., Swanson, S. A., Avenevoli, S., Cui, L., ... ve Swendsen, J. (2010).
Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: results from the National Comorbidity Survey
Replication–Adolescent Supplement (NCS-A). Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 49(10), 980-989.
Mohapatra, S., Agarwal, V., & Sitholey, P. (2013). Pediatric anxiety disorders. Asian journal of Psychiatry,
6(5), 356-363.
Muris, P., Luermans, J., Merckelbach, H., & Mayer, B. (2000). “Danger is lurking everywhere”. The relation
between anxiety and threat perception abnormalities in normal children. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 31(2), 123-136.
Nagata, T., Suzuki, F., & Teo, A. R. (2015). Generalized social anxiety disorder: A still‐neglected anxiety
disorder 3 decades since Liebowitz's review. Psychiatry and clinical neurosciences, 69(12), 724-740.
Stallard, P. (2014). Anxiety: Cognitive behaviour therapy with children and young people. Routledge.
Tyrrell M. (2005). School phobia. The Journal of school nursing : the official publication of the National
Association of School Nurses, 21(3), 147–151.
van den Bulk, B. G., Meens, P. H., van Lang, N. D., De Voogd, E. L., van der Wee, N. J., Rombouts, S. A., ...
ve Vermeiren, R. R. (2014). Amygdala activation during emotional face processing in adolescents with
affective disorders: the role of underlying depression and anxiety symptoms. Frontiers in Human
Neuroscience, 8, 393.
Walter, H. J., Bukstein, O. G., Abright, A. R., Keable, H., Ramtekkar, U., Ripperger-Suhler, J. ve Rockhill, C.
(2020). Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety
disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 59(10), 1107-1124.
Weems, C. F. (2008). Developmental trajectories of childhood anxiety: Identifying continuity and change in
anxious emotion. Developmental Review, 28(4), 488-502.
about:blank 157/271
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdakilerden hangisi DSM-5’te anksiyete bozuklukları kategorisinde yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Obsesif kompulsif bozukluk
(B) Agorafobi
(C) Selektif mutizm
(D) Ayrılık anksiyetesi bozukluğu
(E) Panik bozukluk
Cevap-1 :
Obsesif kompulsif bozukluk
Soru-2 :
I- Gelişim dönemine uygun içerikte olması

II- Süreklilik göstermesi
III-İşlevsellikte bozulmaya yol açmaması
IV-Uyuma yönelik olması
Yukarıdaki faktörlerden hangileri çocuk ve ergenlerde görülen normal kaygının özelliklerinden kabul
edilir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I ve II
(B) III ve IV
(C) II, III ve IV
(D) I, III ve IV
(E) I, II, III ve IV
Cevap-2 :
I, III ve IV
Soru-3 :
Çocuk ve ergenlerde görülen kaygı bozukluklarından hangisinin yaşla birlikte görülme sıklığında
azalma olması beklenir?
(Çoktan Seçmeli)
about:blank 158/271
(A) Agarafobi
(B) Özgül fobi
(C) Panik bozukluk
(D) Yaygın anksiyete bozukluğu
(E) Ayrılık anksiyetesi bozukluğu
Cevap-3 :
Ayrılık anksiyetesi bozukluğu
Soru-4 :
Ayrılık anksiyetesi bozukluğu ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Güvensiz bağlanma özelliği gösteren çocuklarda daha sık görülür.
(B) Yaşla birlikte görülme sıklığında azalma olması beklenir.
(C) Ayrılık anksiyetesi bozukluğu tanısı konulabilmesi için çocuğun 4 yaşından küçük olması gerekir.
(D) Tanı konulabilmesi için çocuğun ayrılmaya dair gösterdiği tepkilerin bir aydan uzun sürmesi gerekir.
(E) Ayrılık anksiyetesi bozukluğu varlığında sosyal fobi ortaya çıkabilir.
Cevap-4 :
Ayrılık anksiyetesi bozukluğu tanısı konulabilmesi için çocuğun 4 yaşından küçük olması gerekir.
Soru-5 :
8 yaşındaki kız çocuğu sınıfta parmak kaldıramama, arkadaş edinememe şikayetleriyle öğretmen
tarafından rehberlik servisindeki çocuk gelişim uzmanına yönlendirildi. Çocuğun yaşıtlarıyla
konuşurken yanlış bir söyleyip rezil olacağından endişe ettiği ve çarpıntı, kızarma gibi belirtiler
gösterdiği öğrenildi. Belirtilerinin altı aydır sürdüğü öğrenilen çocuğun muhtemel tanısı nedir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Yaygın anksiyete bozukluğu
(B) Major depresif bozukluk
(C) Uyum bozukluğu
(D) Sosyal anksiyete bozukluğu
(E) Panik bozukluk
Cevap-5 :
Sosyal anksiyete bozukluğu
about:blank 159/271
Soru-6 :
8 yaşındaki erkek hasta her gece ertesi günkü arkadaş ilişkileri, okul ödevleri ve aktiviteleri hakkında
yoğun endişe duyma, uykuya dalamama, odaklanmama ve sık sinirlenme şikâyetleriyle ruh sağlığı
kliniğine başvurdu. Hastanın annesiyle endişeleri hakkında sürekli konuşma ve rahatlatılma ihtiyacı
duyduğu, her yaptığı aktivitenin ardından öğretmeninden onay almaya çalıştığı öğrenildi.
Belirtilerinin altı aydır sürdüğü öğrenilen hastanın muhtemel tanısı nedir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Obsesif kompulsif bozukluk
(B) Yaygın anksiyete bozukluğu
(C) Sosyal anksiyete bozukluğu
(D) Panik bozukluk
(E) Travma sonrası stres bozukluğu
Cevap-6 :
Yaygın anksiyete bozukluğu
Soru-7 :
I-Çocuğun bağlanma figürlerinden ayrılması durumunda veya ayrılma beklentisi yaşadığı durumlarda aşırı
anksiyete ve korku duyması.
II-Çocuğun kendini rahat hissettiği ortamlarda konuşabiliyorken, konuşmasının beklendiği bir takım ortam ve
durumlarda konuşmayı reddetmesi.
III-Belirli bir nesne ya da duruma karşı aşırı ve sürekli korku ya da kaygı duyma hali.
IV-Kişinin başkalarınca değerlendirilebileceği bir ya da birden fazla sosyal durumda belirgin ve sürekli korku
ya da kaygı duyması.
Aşağıdaki anksiyete bozukluklarından hangisinin tanımı yukarıda verilmemiştir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Sosyal anksiyete bozukluğu
(B) Özgül fobi
(C) Panik bozukluk
(D) Selektif mutizm
(E) Ayrılık anksiyetesi bozukluğu
Cevap-7 :
Panik bozukluk
Soru-8 :
Panik bozuklukla ilgili ifadelerden hangisi doğru değildir?
about:blank 160/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) Panik ataklar, herhangi bir tetikleyici etkene yanıt olarak ortaya çıkabilir
(B) Panik atak birçok ruhsa lve tıbbı bozukluğun seyri sırasında görülebilir.
(C) Panik bozukluk bir ay içinde en az iki kez fobik bir nesneyle karşılaşması sonrası panik atak
görülmesidir.
(D) Hastalığın sıklıkla ergenlik döneminin sonlarında başladığı bilinmektedir.
(E) Panik bozukluğuna en sık anksiyete bozuklukları ve majör depresif bozukluk eşlik eder.
Cevap-8 :
Panik bozukluk bir ay içinde en az iki kez fobik bir nesneyle karşılaşması sonrası panik atak görülmesidir.
Soru-9 :
I- Bağlanma figüründen ayrı kalma ya da ayrılma beklentisi olduğu durumlar
II-Başkalarınca değerlendirilebilecek sosyal ortam ve durumlar
III-Kişinin yardım almasının zor olabileceğini düşündüğü durumlar
Yukarıda verilen kaygı ve korku duyulan nesne ya da durumlarla ilgili anksiyete bozuklukları
aşağıdaki seçeneklerden hangisinde doğru sırayla verilmiştir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Ayrılık kaygısı bozukluğu, sosyal kaygı bozukluğu, agorafobi
(B) Panik bozukluk, ayrılık kaygısı bozukluğu, sosyal kaygı bozukluğu,
(C) Ayrılık kaygısı bozukluğu, panik bozukluk, selektif mutizm
(D) Selektif mutizm, yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk
(E) Ayrılık kaygısı bozukluğu, özgül fobi, sosyal kaygı bozukluğu
Cevap-9 :
Ayrılık kaygısı bozukluğu, sosyal kaygı bozukluğu, agorafobi
Soru-10 :
Aşağıdakilerden hangisi kaygı bozukluklarında uygulanan bilişsel davranışçı terapinin

basamaklarından birisi değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Psikoeğitim
(B) Farmakoterapi
(C) Kademeli yüzleştirme
about:blank 161/271
(D) Vaka formülasyonu
(E) Bilişsel güçlendirme
Cevap-10 :
Farmakoterapi
about:blank 162/271
10. OBSESİF KOMPULSİF VE İLİŞKİLİ

BOZUKLUKLAR
Giriş
Kendinizi yeteri kadar temiz hissetmeyip gününüzün büyük bölümünü banyoda geçirseydiniz hayatınız nasıl
olurdu? Ya da hayatınızın gidişatını belirleyen önemli bir sınavda emin olamadığınız için soruları tekrar
tekrar çözseydiniz? Peki ya sevdiklerinize zarar vereceğiniz ya da onların ölümüne sebep olacağınızla ilgili
düşünceleri zihninizden bir türlü uzaklaştıramasaydınız? Tüm bunlar sizin ve hatta sevdiklerinizin gündelik
hayatını büyük ölçüde kısıtlar, önemli bir sıkıntı kaynağı hâline gelirdi. Bizler de kitabımızın bu bölümünü
çocuk ve ergenlerde sık görülen bozukluklardan biri olan obsesif kompulsif bozukluk ve bu bozuklukla
ilişkili olabilecek diğer psikiyatrik bozukluklara ayırdık. Birbiriyle benzer özellikler taşıyan ve akraba
bozukluklar arasında sayılan bu durumlardan obsesif kompulsif bozukluk, ısrarcı bir şekilde akla gelen
rahatsız edici düşünceler ve bu düşüncelerin yol açtığı sıkıntılardan kurtulmak için yapılan takıntılı
davranışları; beden algısı bozukluğu, fiziksel görünümle ilişkili çarpıtılmış düşüncelerin yol açtığı abartılı,
anormal davranışları; istifleme bozukluğu, eşyaları elden çıkarma korkusu sebebiyle biriktirme ve toplama
davranışlarını; trikotilomani ve deri yolma bozukluğu ise saç kaybına veya cilt yaralarına yol açabilen
dürtüsel saç veya cilt yolma davranışlarını ifade etmektedir.
10.1. Obsesif Kompulsif Bozukluk

10.1.1. Tanım
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ya da halk arasında bilinen ismiyle “takıntı hastalığı” obsesyon ve/veya
kompulsiyonlardan oluşan psikiyatrik bir bozukluktur. Burada adı geçen obsesyon kavramı, kişinin zihnine
zorla ve istemsizce gelen; tekrarlayıcı, rahatsız edici düşünceler ve görüntüler-imajlar olarak tarif edilir. Kişi
bu düşünce ya da görüntülerin gerçekle uyuşmadığını ve mantık dışı olduğunu bildiği hâlde bunları zihninden
uzaklaştırmada belirgin bir zorluk yaşar ve bu çabaları sırasında yoğun bir kaygı hisseder. Kompulsiyonlar
ise obsesyonların kişide oluşturduğu kaygıyı azaltmak amacıyla ortaya çıkan katı kurallar, tekrarlayıcı
davranışlar ya da zihinsel eylemler olarak tanımlanır (Towbin ve Riddle, 2018). Obsesif kompulsif
bozuklukta obsesyonlar ve kompulsiyonlar birlikte bulunabileceği gibi tek başlarına da görülebilirler.
Gündelik hayat içinde birçok durumda, kişilerin aklına kendiliğinden ve istemsizce beliren rahatsızlık verici
düşünceler gelebilir. Bu düşünceler girici düşünce olarak isimlendirilir. Burada önemli olan girici
düşüncelerle obsesyonları birbirinden ayırmak ve hangi durumda bu düşüncelerin psikiyatrik bir bozukluğun
belirtisi olduğunu anlamaktır. Girici düşünce, kişi tarafından istenilmediği hâlde, kendiliğinden akla gelen
düşünce ya da görüntülerdir. Bu tür düşünceler OKB olan ve olmayan hemen her insanda bulunur; ancak bu
düşünceler obsesyonda olduğu gibi ısrarcı ve inatçı değildir, zihinden kolaylıkla uzaklaştırılabilir. Obsesif
düşünceler girici düşüncelere göre zihne yapışır ve kolay kolay gitmez. Kişi bu obsesyonlar sebebiyle işlerin
about:blank 163/271
kötüye gideceğini ya da başına bir iş geleceğini düşünür ve bu kaygısını azaltacak bir davranış ortaya
koymak ister (kompulsiyon); ancak girici düşünceler zihinde belli bir süre sebat etse de kişi için kalıcı bir
olumsuz anlam ya da duygulanıma yol açmazlar.
Girici düşünce: “Tüh, kıyafetim lekelendi ama bir şey olmaz”.
Obsesif düşünce: “Kıyafetim lekelendi, hemen çıkarmazsam pis olacağım, her yerimi mikrop kaplayacak,
hasta olacağım”.
Saplantılı düşünceler ve takıntılı davranışlara eski zamanlardan bu yana çeşitli kaynaklarda rastlamak
mümkün olsa da obsesif kompulsif bozukluğun psikiyatrik bir bozukluk olarak sınıflama ve tanılama
sistemlerinde yerini alması 20. yüzyılda gerçekleşmiştir. Şu anki güncel hâliyle obsesif kompulsif bozukluk,
Psikiyatrik Bozuklukların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El Kitabında (DSM-5), obsesif kompulsif
bozukluk ve ilişkili bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmıştır. Bu başlık altında ayrıca, beden algısı
bozukluğu, biriktiricilik (istifleme) bozukluğu, saç yolma bozukluğu (trikotilomani) ve deri yolma bozukluğu
yer almaktadır (APA, 2013).
about:blank 164/271
OKB, tüm dünyada yaygın olarak görülen ve engellilik oluşturan psikiyatrik bozukluklardan biridir. Genel
toplumda OKB’nin yaşam boyu yaygınlığının %2-3 olduğu tahmin edilmektedir (Saddock ve Saddock, 2005;
Towbin ve Riddle, 2018). Epidemiyolojik çalışmalar, OKB sıklığının farklı toplumsal ve kültürel
özelliklerden bağımsız olduğunu ortaya koymaktadır. Çalışmalar ayrıca toplumda OKB tanı kriterlerini tam
olarak karşılamayan; ancak obsesif-kompulsif belirtiler gösteren bireylerin (eşik altı belirtiler gösteren
kişiler) çok daha yaygın olduğunu göstermektedir (Towbin ve Riddle, 2018).
OKB’nin uzun yıllardır çocuk ve ergenlerde nadir görülen bir durum olduğu, esas olarak erişkinlik
döneminde başlayan bir bozukluk olduğu düşünülmekteydi. Konuyla ilgili çalışmalarda, olguların önemli bir
kısmında bozukluğa ilişkin belirtilerin ilk olarak çocukluk döneminde başladığının anlaşılmasının ardından,
çocukluk başlangıçlı OKB daha fazla gündeme gelmeye başlamıştır. Çocukluk ve ergenlik döneminde
yapılan epidemiyolojik çalışmalarda OKB’nin bu dönemdeki sıklığının %0.25-4 olduğu tahmin edilmektedir
(Brynska ve Wolanczyk, 2005; Towbin ve Riddle, 2018; Walitza ve ark., 2011). Bu anlamıyla OKB olan
bireylerin önemli bir kısmında, belirtilerin çocukluk yaş grubunda başlayıp erişkinlikte de devam etme
eğiliminde olduğu söylenebilir (Towbin ve Riddle, 2018). Cinsiyet açısından bakıldığında çocuk yaş
grubunda OKB’nin erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Erişkin yaş grubunda ise cinsiyetler arasında
belirgin bir fark saptanmamıştır (Coşkun ve ark., 2012a). Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuk psikiyatrisi
kliniğine başvuran okul öncesi çocuklarda OKB sıklığı %4 olarak bildirilmiştir (Coşkun ve Kaya, 2016).
10.1.3. Etiyoloji
Psikiyatrik bozuklukların birçoğunda olduğu gibi OKB’nin etiyolojisinde de genetik, nörokimyasal ve
psikososyal karmaşık süreçlerin rol oynadığı düşünülmektedir.
Şekil 27. Obsesif kompulsif bozukluk etiyoloji
Genetik faktörler: OKB’li bireylerin birinci derece akrabalarında OKB’nin toplum geneline oranla daha sık
görülmesi hastalığın genetik temelinin olabileceğini ve güçlü bir ailesel geçişe sahip olduğunu
düşündürmektedir (Saddock ve Saddock, 2005; Towbin ve Riddle, 2018). Klinik gözlemler ve konuyla ilgili
çalışmalar, bu ailesel geçişin özellikle daha erken yaşta başlayan olgularda daha belirgin olduğunu ortaya
koymaktadır (Chabane ve ark., 2005; Coşkun ve ark., 2012a). Bunlara ek olarak tek yumurta ikizlerinde, çift
yumurta ikizlerine kıyasla eş hastalanma oranlarının belirgin şekilde daha yüksek olduğu bildirilmiştir. İkiz
çalışmaları, OKB’de genetik geçişin önemli olduğunu; ancak kalıtsal özelliklerin tek başına belirleyici
olmadığını ortaya koymuştur.
Nörokimyasal faktörler: Beyindeki nöron adı verilen sinir hücreleri birbirleriyle haberleşebilmek ve bilgi
alışverişini sağlayabilmek için bir takım kimyasal maddelere (nörotransmiterler) ihtiyaç duyarlar. OKB’nin
etiyolojisiyle ilgili yapılan pek çok araştırma, beyindeki bu maddelerin düzeyleri ve işlevleriyle ilgili
düzensizliklerin OKB’nin etiyolojisinde rol oynayabileceğini göstermektedir. Serotonin, bu konuyla ilgili
araştırılan nörotransmiterlerin başında gelmektedir. Özellikle nöronlar arasındaki serotonin miktarını artıran
ya da serotonin reseptörlerine etki eden ilaçların OKB belirtilerinde düzelmeye yol açmasının fark
about:blank 165/271
edilmesinin ardından, serotonin üzerindeki araştırmalar daha da yoğunlaşmıştır. Güncel bilgilerimiz,

serotoninin OKB etiyolojisinde önemli rolü olmakla birlikte tek başına serotonerjik bir anormallikten ziyade
diğer nörotransmiterlerin de OKB etiyolojisinde önemli olduğu yönündedir (Sinopoli ve ark., 2017; Towbin
ve Riddle, 2018).
Psikososyal faktörler: Obsesif kompulsif bozukluk, geçmişten bu yana birçok kuram ve yaklaşımın konusu
olmuştur. Bunlardan biri olan psikanalitik kurama göre OKB’nin, erken çocukluk döneminde ebeveynlerle
yaşanan birtakım çatışmalara ve bu çatışmalar sonucunda çözümlenemeyen saldırgan dürtü ve agresyonu
kontrol altında tutma çabasına bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Kurama göre kişiler, birtakım
tekrarlayıcı ve törensel davranışlar geliştirerek bu dürtülerini denetim altına alabilmeyi ya da dürtülerini
bastırabilmeyi amaçlar. OKB’ye yatkın olan kişilerin önemli bir kısmının titiz, kurallara bağlı, ayrıntıcı,
mükemmeliyetçi kişilik özelliklerine sahip olması bu kuramı destekler niteliktedir. OKB’nin etiyolojisiyle
ilişkili bir başka yaklaşım olan bilişsel davranışçı modele göre ise kişinin zihnine gelen zorlayıcı düşünce ya
da görüntüler (obsesyonlar), kişi için gerçek dışı ve abartılı bir tehdit algısı içeren koşullanmış uyaranlar
olarak görülür ve kişide her seferinde benzer şekilde anksiyeteye yol açar. Kişi bu obsesyonların yol açtığı
anksiyetenin kompulsiyonlar sayesinde rahatladığını her seferinde test ettiğinde kompulsiyonları daha çok
kullanmaya başlar ve sonuçta obsesyonların oluşturduğu anksiyete her seferinde kompulsiyonlarla giderilmiş
olur (Bayraktar, 1997).
10.1.4. Klinik Özellikler

Obsesif kompulsif bozukluk obsesyon ve/veya kompulsiyonlardan oluşan ve etkilenen bireylerle yakın aile
üyelerinin hayatında belirgin zorluklara neden olan psikiyatrik bir bozukluktur (Coşkun ve ark., 2012a;
Coşkun ve ark., 2012b). Bozukluğun başlangıç yaşı, bireysel risk faktörlerine göre değişebilmekle birlikte
çocukluk çağı (10-12 yaş) ve ergenliğin sonu ila genç erişkinlik dönemi (19-23 yaş) OKB’nin sıklıkla ortaya
çıktığı dönemlerdir. Geçmiş yıllarda OKB’nin erken çocukluk döneminde nadir görülen bir durum olduğu
düşünülmekteyken son yıllarda artan çalışmalar OKB’nin okul öncesi dönemde de azımsanmayacak derecede
sık görüldüğünü ortaya koymaktadır (Coşkun ve Zoroğlu 2009; Coşkun ve ark., 2012a; Coşkun ve Kaya,
2016; Coşkun, 2017; Coşkun ve Karayağmurlu, 2020). Bu bireyler sıklıkla ailede OKB öyküsü bulunan,
eşlik eden dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ya da tikleri olan erkek çocuklardır (Coşkun ve ark.,
2012a). Başlangıç yaşının erken olması belirtilerin daha yoğun görülmesi ve daha uzun hastalık süresi ile
ilişkili olmaktadır.
Obsesif kompulsif bozukluk sıklıkla belirtilerin yavaş ve kademeli artışı şeklinde ortaya çıkar. OKB’si olan
bazı bireyler, bozukluğun belirgin olduğu dönemlerden önce detaylara fazlaca odaklanma, aşırı titizlik,
düzenlilik, sorumluluk gibi belirtiler sergiledikleri bir geçiş dönemi olduğunu tarif eder. Bazı çocuklarda
belirtilerin ani bir başlangıç gösterdiği de çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir (Coşkun ve ark., 2012a; Towbin
ve Riddle, 2018).
Sık görülen obsesyon ve kompulsiyonlar:
Obsesyon ve kompulsiyonlar başlangıç yaşı cinsiyet ve bireysel özelliklere göre farklılık gösterebilmekle
birlikte hangi bireyde ne çeşit obsesyon ve kompulsiyonun ortaya çıkacağını kestirmek güçtür. Çocuk ve
ergenlerde sık görülen obsesyon ve kompulsiyonlar şunlardır:
Bulaşma obsesyonları: Kir, mikrop, tükürük, çamur gibi şeylerin bulaşacağından korkma. Çocuklarda en sık
görülen obsesyonlar bulaşma obsesyonlarıdır.
Simetri ve kesinlik obsesyonları: Eşyaların simetrik şekilde olması, sırayla ve tam bir düzen içinde
konumlandırılması vb.
Kuşku duyma, emin olamama obsesyonları: Eylemin yapılıp yapılmadığına ilişkin kuşku duyma. Ütünün
fişinin çekilip çekilmediğinden, kapının, pencerelerin, musluğun kapanıp kapanmadığından, nesnelere
dokunup dokunulmadığından emin olamama durumu vb.
Saldırganlık obsesyonları: Başkasına zarar verme, sevdiklerini yaralama, onları yumruklayacağını,

bıçaklayacağını, balkondan ittireceğini düşünme vb.
about:blank 166/271
Cinsel obsesyonlar: Uygun olmayan cinsel düşünceler ya da görüntüler, başkalarını hamile bırakacağı ya da
başkalarının cinsel bölgelerine baktığı ile ilgili düşünceler vb.
Dinsel obsesyonlar: Allah’a veya kutsal şeylere küfür etme, abdesti doğru almadığını, namazı doğru
kılmadığını ve bunlar yüzünden dinden çıktığını düşünme vb.
Temizlik kompulsiyonları: Sık sık el yıkama, banyo yapma, kıyafet değiştirme, başkalarının tabak ve
bardağından yiyip içememe vb. davranışlar. Çocuklarda en sık görülen kompulsiyonlar temizlik
kompulsiyonlarıdır.
Düzenleme kompulsiyonları: Eşyaları sürekli simetrik bir biçimde, yerli yerlerine koyma, yazdığı yazının,
katladığı kıyafetlerin muntazam olmasını için çabalama vb.
Kontrol etme kompulsiyonları: Prizi, kapıları, ocağı, musluğu sık sık kontrol etme, doğru yapıp yapmadığını
tekrar tekrar kontrol etme vb.
Tekrarlama veya sorma kompulsiyonları: Aynı şeyi tekrar tekrar yazıp silme, aynı soruyu tekrar tekrar çözme,
cevabını bildiği hâlde aynı soruyu tekrar tekrar sorma vb.
Sayma kompulsiyonları: Kaç kez el yıkadığını, bir işi kaç kez yaptığını sayma, saatin saniyelerini, sokakların
numaralarını, otomobillerin plakalarını sayma vb.
Dokunma kompulsiyonları: Bazı nesnelere, beden bölgelerine, kişilere belirli sayıda, tekrar tekrar dokunma
vb.
Obsesyon ve kompulsiyonlar kişi tarafından ortaya çıkan düşünceler ve bu düşüncelere verilen davranışsal
yanıtlar olduğu için sayısız çeşitlilikte obsesyon ve kompulsiyon örneği vardır. Yukarıda sıralanan ve
çocuklarda sık görülenlerin haricinde pek çok obsesyon ve kompulsiyonun olabileceği unutulmamalıdır.
OKB’de obsesyonlar ve/veya kompulsiyonlar tek başlarına da bulunabilirler; ancak çoğu olguda obsesyon ve
kompulsiyonlar birlikte görülür. Çocuklarda ise obsesyon olmadan kompulsiyon görülme sıklığının daha
yüksek olduğu bildirilmiştir (Coşkun ve ark., 2012a; (Towbin ve Riddle, 2018). Bu durum çocukların
obsesyonlar ve obsesyonların oluşturduğu anksiyeteyi tarif edememesinden kaynaklanıyor olabilir. Çocukluk
dönemi ve diğer dönemler arasındaki önemli bir diğer fark, belirtilerin görünümü ve gidişatı ile ilgilidir. Bu
farklılık özellikle okul öncesi dönemde daha belirgindir. OKB, okul öncesi çocuklarda daha fazla sinirlilik,
hırçınlık, agresif davranışlar, daha uzun hastalık süresi ve ek psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olmakta; hem
çocukların hem de ailelerin günlük yaşamı ve sosyal ilişkilerinde ciddi zorluklara sebep olmaktadır (Coşkun
ve ark., 2012a; Coşkun ve ark., 2012b). Bu sebeple OKB’nin okul öncesi dönemde nadir görülen bir durum
olduğunu söylemek, bozukluğun erken dönemde fark edilmesini ve tedavisini geciktirebilmektedir; ancak
burada dikkat edilmesi gereken önemli bir nokta, okul öncesi dönemde birçok çocukta görülen normal-
gelişimsel ritüelistik davranışlarla OKB belirtilerinin ayırt edilmesidir (Coşkun ve ark., 2012a).
Normal ritüelistik davranışlar, normal gelişimin bir parçası olarak benzer ve tekrarlayıcı davranışları ifade
eder (gece yatağa gitmeden önce pijamaları giymek, sonra dişleri fırçalamak, hep aynı masalı dinlemek
istemek ve masalın aynı yerinde benzer soruları tekrar tekrar sormak gibi). Bu davranışlar sıklıkla 2-3 yaş
civarında başlar ve sıklıkla 6-8 yaşlarına doğru azalma eğilimi gösterirler ve OKB’den farklı olarak
engellendiklerinde çocukta belirgin bir olumsuz duygulanıma sebep olmazlar. OKB'den kaynaklanan
davranışlar çocuğun ve ailenin günlük yaşamını kısıtlarken normal gelişimin bir parçası olan ritüelistik
davranışlar, çocuğun günlük ve sosyal becerilerini arttırmaya hizmet ederler. Bu sebeple okul öncesi
dönemde tekrarlayıcı ve benzer davranış sergileyen her çocuk OKB olarak değerlendirilmemeli; çocuğun
yaşı, ailede OKB öyküsü, davranışların ortaya çıktığı bağlam ile belirtilerin şekli ve sonuçları dikkatlice
incelenmelidir.
OKB olan çocuk ve ergenlerin önemli bir kısmı düşünce ve görüntülerin saçma ya da mantık dışı olduğunu
bildiklerini; ancak anksiyeteye karşı koyamadıklarını ve kompulsiyonları sergilemekten kendilerini
alamadıklarını ifade ederler. Özellikle zihinsel kapasitenin artışı ve düşüncelere farkındalık gelişmesiyle
birlikte 8-10 yaşın üzerindeki çocukların önemli bir kısmı obsesif düşüncelerdeki mantıksızlığı tarif edebilir.
Bozukluğa karşı gelişen bu farkındalık, içgörü kavramıyla açıklanır. İçgörüsü olan çocuk ve ergenler bu
inatçı düşünce ve görüntülerin zihinlerine kendi kontrolleri dışında geldiğini ve saçma olduklarını bildikleri
about:blank 167/271
hâlde bu düşünce ve görüntüleri zihinlerinden uzaklaştırabilmek amacıyla kompulsif davranışları yapma

ihtiyacı hissettiklerini ifade ederler; ancak OKB’si olan bazı çocuk ve ergenler, bu semptomlara veya
davranışlarına karşı düşük ya da sınırlı bir içgörü geliştirir. Bu kişiler obsesyonların kendilerine oldukça
mantıklı ve sahici geldiğini, bu inançlarının doğru olabileceğini ya da muhtemelen doğru olduğunu
düşünürler. İleride bahsedileceği gibi içgörünün kısıtlı olması, hatta bazı durumlarda neredeyse hiç yok
denecek kadar az olması, tedavinin başarısını önemli ölçüde etkilemektedir.
10.1.5. Tanısal Değerlendirme

OKB tanısı diğer psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi klinik değerlendirme neticesinde konulmaktadır. Yani
bir psikiyatrist tarafından yapılan psikiyatrik muayene ve aileden alınan bilgiler ışığında DSM-5 tanı
ölçütlerine göre tanı konulur. Görüşme esnasında çocuk ve ergenlerin obsesyon ve kompulsiyonlarını
yakalayabilmek amacıyla onlara, “Seni üzen, endişelendiren, zihnine istemsizce gelen ve kontrol altına
almakta zorlandığın birtakım düşüncelerin var mı?” veya “Saçma ya da mantıksız olduğunu bildiğin hâlde
tekrar tekrar yapmaktan kendini alıkoyamadığın tekrarlayıcı davranışların var mı?” gibi başlangıç soruları
yöneltilebilir. Sonrasında da birtakım örnekler üzerinden sorular daraltılarak obsesyon ve kompulsiyonların
türlerine ulaşmak hedeflenir. Değerlendirme sırasında ayrıca obsesyon ve kompulsiyonların ortaya çıkış
şekli, sıklığı, süresi ve şiddeti, mevcut tetikleyici olaylar ve işlev kaybının derecesi gibi özellikler ayrıntılı
biçimde sorgulanır. Klinik değerlendirmenin yanında birtakım ölçekler ve testler de tanı konulmasında
yardımcı olabilir.
Birçok psikiyatrik bozuklukta olduğu gibi OKB’de de diğer psikiyatrik bozuklukların birlikteliği sık
gözlenen bir durumdur. OKB’li çocukların %80’inden fazlasının hayatları boyunca başka bir psikiyatrik
bozukluk tanısı aldığı bilinmektedir (Coşkun ve ark., 2012a). Çocuk ve ergenlerde OKB ile birlikte en sık
görülen bozukluklar dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, anksiyete bozuklukları, tik bozuklukları,
duygudurum bozuklukları (depresyon ve bipolar bozukluk) ve özgül öğrenme bozukluğu olmaktadır (Coşkun
ve ark., 2012a). OKB’ye diğer psikiyatrik bozuklukların eşlik etmesi tedavi tercihini ve tedaviye olan yanıtı
etkileyeceğinden OKB’ye sık eşlik edebilecek bozukluklar dikkatlice araştırılmalı ve tedavi planı eş hastalık
durumları göz önünde bulundurularak yapılmalıdır (Coşkun ve ark., 2012).
10.1.6. Tedavi
OKB, gerek çocuk ve ergenlerin gerekse aile ve yakın çevrelerinin hayatını ciddi biçimde kısıtlayan bir
bozukluktur (Coşkun ve ark., 2012a). Bunun yanında OKB tedavisi mümkün olan bir rahatsızlıktır. Tedavi
sonrası birçok çocuk ve ergen hayat kalitelerinin arttığını, gündelik, sosyal ve akademik işlevlerinin hastalık
öncesi düzeyi yakalama eğiliminde olduğunu ya da yakaladığını ifade etmektedir. Bu sebeple tedaviye
başlamadan önce çocuk ve ailelere mutlaka bu durumun psikiyatrik bir bozukluktan kaynaklandığı,
bozukluğun tedavisinin mümkün olduğu, tedavi edilmediği takdirde çocuk ve aile için ne tür zorluklara yol
açabileceği anlatılmalı ve uygun tedavi seçenekleri paylaşılmalıdır.
OKB’nin tedavisinde iki temel seçenek; ilaç tedavileri ve psikoterapi yöntemleridir. İlaç tedavilerinden
özellikle beyinde serotonin nörotransmiteri üzerinden etki gösteren ilaçlar tek başlarına ya da diğer ilaçlarla
birlikte kullanılarak belirtilerin kontrolünde önemli yararlar sağlarlar (Coşkun ve Zoroğlu, 2009; Coşkun ve
ark., 2012a; Coşkun ve ark., 2012b; Coşkun, 2017; Coşkun ve Karayağmurlu, 2020).
OKB’nin tedavisinde sıkça başvurulan bir diğer seçenek bilişsel davranışçı terapi olarak adlandırılan
yöntemdir. Bu yöntem sırasında, çocuk ve ergenler kendilerinde anksiyete oluşturan obsesyonlarla kademeli
olarak karşılaştırılır (maruz bırakma/yüzleştirme) ve sonrasında o obsesyona karşılık gelen kompulsif
davranışları aşamalı olarak azaltmaya teşvik edilir (tepki önleme). Bu uygulamaların amacı, kişinin
obsesyonları sonucu açığa çıkan anksiyetesinin zamanla azalacağını fark etmesi ve kompulsiyonlarını
yapmaması hâlinde başına kötü bir olay geleceği vb. düşüncelerinin gerçekçi olmadığını test etmesi olarak
ifade edilebilir. Bilişsel davranışçı terapi hem çocuk hem de yetişkin yaş grubunda etkinliği kanıtlanmış
güvenilir bir yöntemdir (Saddock ve Saddock, 2005; Towbin ve Riddle, 2018).
10.1.7. Gidişat
about:blank 168/271
OKB, tedavi ile belirtiler önemli oranda kontrol atına alınmakla birlikte genellikle kronik gidişli bir
bozukluktur (Saddock ve Saddock, 2005; Towbin ve Riddle, 2018). Tedavi ile başarı şansı yüksek olmasına
karşın tedavinin sonlandırılmasından sonraki birkaç yıl içinde belirtilerin tekrarlama riski vardır. Özellikle
stresli yaşam olayları belirtilerin şiddetlenmesine ya da tedavi sonlandıktan sonra yeniden nüksetmesine
sebep olabilmektedir. Örneğin; ülkemizde COVİD-19 pandemisi döneminde (Nisan-Haziran 2020) yapılan
bir çalışmada, OKB tanısıyla İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalında takip
edilen çocuklarda bu dönemde bulaşma obsesyonları, yıkama/temizleme kompulsiyonları ve OKB semptom
şiddetinde anlamlı artış olduğu bildirilmiştir (Tanır ve ark., 2020). Konuyla ilgili bir takip çalışmasında
OKB’li çocukların yaklaşık yarısının tedavilerini takip eden üç buçuk yılın sonunda tanı almaya devam
ettiğini göstermektedir (Thomsen ve Mikkelsen, 1995). Gidişatın hangi hastada ne şekilde olacağı tam olarak
bilinememekle birlikte birtakım faktörlerin olumsuz gidişat için belirleyici ve öngörücü olabileceği
bilinmektedir. Bu faktörler arasında, bozukluğa ilişkin farkındalık ve içgörünün olmayışı, eşlik eden tik
bozukluğu ya da biriktiricilik bozukluğunun olması ve ailenin çocuğun kompulsif davranışlarını pekiştirici
tutumu (örneğin; aynı öğün içindeki her çeşit yemek için farklı tabaklar kullanmak isteyen bir çocuğa birden
çok tabak sunulması) sayılabilir (Bipeta ve ark., 2013; Saddock ve Saddock, 2005).
Özetle; OKB çocukluk ve ergenlik döneminde sıkça görülen, belirgin işlev kaybına yol açabilen, genetik ve
çevresel faktörlerin etiyolojide birlikte rol oynadığı ve uygun tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınabilen
bir bozukluktur. Erken teşhis ve tedavi olumlu gidişat ile ilişkili olduğundan obsesif düşünce ve kompulsif
davranışları iyi tanımak ve gerekli durumlarda ruh sağlığı uzmanlarıyla iletişime geçmek önemlidir.
10.2. Beden Algısı Bozukluğu (Beden Dismorfik Bozukluk)

Beden algısı bozukluğu, kişinin gerçekte olmayan ama var olduğuna inandığı fiziksel bir kusuru ile aşırı
derecede meşgul olması veya hafif derecede bir fiziksel kusuru olduğu hâlde bu durumu aşırı biçimde
abartması olarak tanımlanır (APA, 2013). Bu bozuklukta kişinin dış görünümü belli bir toplumda
yaşayanların çoğunluğu tarafından normal veya kabul edilebilir sınırlar içinde olmasına rağmen kişinin
kendisini dikkat çekecek kadar çirkin ya da bedensel olarak kusurlu hissetmesi ile gelişen bir düşünce ve
algılama bozukluğu söz konusudur. Bu bozukluğun DSM-5’te obsesif kompulsif bozuklukla ilişkili
bozukluklar başlığı içinde sınıflandırılmasının sebebi de beden algısı bozukluğu olan kişilerin obsesif ve
ısrarcı bir biçimde bedensel kusurları olduğu düşüncelerine sahip olması ve dış görünümleriyle ilgili
kompulsif tarzda uğraşlarının olması olarak açıklanmaktadır.
Beden algısı bozukluğu olan kişiler, başkalarınca gözlenebilir olmayan ya da fark edilse dahi
önemsenmeyecek bir kusurla ilgili olarak kuvvetli bir olumsuz inanış geliştirir (örneğin; burun, gözler,
yanaklar, kol ve bacak gibi belirli vücut bölgelerini belirgin derecede kusurlu bulma) ve bu bölgelerin
çirkin/kusurlu göründüğüyle ilgili yoğun kaygıları sebebiyle tekrarlayıcı davranışlarda bulunurlar (gün içinde
sık sık aynaya bakma, ağır makyaj yapma, sık sık kol-bacak kalınlığını ölçme, kusurlu saydıkları bölgeyi
örtecek kıyafetler giyme vb.) Bu kontrol davranışları gündelik hayatın önemli bir bölümünü kaplar; bireyler
günde ortalama 3-8 saatlerini bu tür telafi edici davranışlara harcadıklarını ifade ederler. Bozukluğa sahip
kişiler, başkalarınca dış görünümlerinin normal ya da olağan olduğuyla ilgili düşünceleri çoğu zaman
inandırıcı bulmaz ya da kısmen inandırıcı bulur. Tüm bu durumlar, toplumsal ve sosyal işlevsellikte ciddi
düşüşe sebep olur, bireylerin yaşam kalitesi ileri derecede bozulur (APA, 2013).
Beden algısı bozukluğunun toplumdaki yaygınlığı çeşitli çalışmalarda %0,7-2,4 olarak bildirilmişse de
sanılanın aksine daha yaygın olduğu düşünülmektedir. Özellikle son yıllarda plastik cerrahi kliniklerine olan
başvuru sayısının önemli oranda artışı, bu bozukluğun toplumdaki yaygınlığının da tahmin edilenden fazla
olduğu düşüncesini akla getirmektedir (Hardardottir, Hauksdottir ve Bjornsson, 2019; Phillips ve ark., 2000).
Beden algısı bozukluğunun diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikteliği oldukça sık gözlenen bir durumdur.
Özellikle major depresif bozukluk, madde kullanım bozukluğu, OKB ve kişilik bozuklukları sık eşlik eden
tanılar arasındadır. Yine, bu bozukluğu olan kişilerde şimdiki ya da geçmiş dönemdeki intihar düşünce ya da
davranışlarının oldukça yüksek oranlarda olduğu bilinmektedir. Ayrıca, çocukluk çağında kötü muameleye
maruz kalmış olmak ya da cinsel istismara uğramak gibi olumsuz yaşam olayları da beden algısı bozukluğu
olan kişilerde sıkça gözlenen bir durumdur (Hardardottir, Hauksdottir ve Bjornsson, 2019).
Beden algısı bozukluğunun başlangıç yaşı sıklıkla ergenlik dönemlerinin ortalarına rastlar (ortalama 13-16
yaş). Ergenlik dönemi fiziksel görünüm ve başkaları tarafından değerlendirilmenin hayatın belki de hiçbir
about:blank 169/271
döneminde olmayacak kadar fazlaca önemsendiği bir dönemdir. Ergenlik döneminde ortaya çıkan böyle bir
bozukluğun fark edilmemesi ya da tedavinin geciktirilmesi, bozukluğun daha şiddetli seyretmesine ve daha
fazla işlev kaybına neden olabilmektedir. Bozukluğun tedavisinde ilaç tedavilerinin yanında psikoterapi
seçenekleri de önerilmektedir. Özellikle hastaların dış görünümleri ile ilgili yanlış ya da gerçekçi olmayan
inançlarının düzeltilmesine odaklanılarak kompulsif eylemler ve güvenlik sağlayıcı davranışların azaltılması
hedeflenmektedir.
https://www.shutterstock.com/tr/image-vector/young-woman-looks-her-reflection-mirror-1735207766
Beden dismorfik bozukluğu olan ergenler sıklıkla baş-yüz bölgelerinin şekli veya görünümüyle ilgili aşırı ve
anormal bir uğraş içinde olurlar. Örneğin hafif düzeyde ergenlik sivilceleri bile ciddi bir takıntı ve uğraş
hâline gelebilir
10.3. İstifleme (Biriktiricilik) Bozukluğu

İstiflemek, kelime anlamı olarak düzgün bir biçimde üst üste yığmak, depolamak anlamlarına gelir. Gelecekte
bir gün işe yarabileceği düşüncesiyle belli bazı nesneleri biriktirmek herkes için normal sayılan, kabul
edilebilir bir durum olarak değerlendirilir. Ruhsal bir hastalık olarak istifleme bozukluğu ise maddi değeri
olsun ya da olmasın, sahip olunan nesneleri elden çıkarmakta yaşanan belirgin bir güçlüğü ve bu güçlük
sonucunda bu nesnelerin bir yığın oluşturacak kadar birikmesi ile sonuçlanan durumu ifade eder. Bu güçlük,
sahip olunan nesneleri saklamanın gerekliliği algısından ve onları elden çıkarmanın verdiği yoğun sıkıntı
duygusundan kaynaklanır. Biriktirilen bu nesneler zaman içinde yaşam alanlarını kaplar, ortalığa yığılır ve
büyük ölçüde amacından uzaklaşır. Sıkça biriktirilen eşyalar arasında eski gazete ve dergiler, bir gün giyilir
diye saklanan kıyafetler, mektuplar, mutfak aletleri, kırılmış nesneler, çöpler vb. nesneler bulunabilir. OKB
ile istifleme bozukluğu farklı klinik bozukluklar olmakla birlikte önemli ve değerli şeyleri kaybetme
korkusunun obsesyona, eşyaları biriktirme ve toplama davranışlarının ise kompulsiyona benzemesi sebebiyle
istifleme bozukluğu DSM-5’te OKB ile ilişkili bozukluklar başlığı altında değerlendirilmektedir.
about:blank 170/271
İstifçilikte maddi değeri olsun ya da olmasın, sahip olunan eşyaları elden çıkarmak kişiye büyük bir sıkıntı
verir. Elden çıkaramamaya bağlı oluşan yığınlar gündelik hayatın hemen her alanında önemli zorluklar
oluşturur.
İstifleme bozukluğu günlük hayatı belirgin ölçüde zorlaştıran ve yaşam kalitesinde ciddi bozulmalara sebep
olan önemli bir bozukluktur. Bu bozukluğa bağlı olarak ev, bahçe gibi yaşam alanlarında daralma olmaktadır.
Yemek yeme, uyku, temizlik, ev içinde hareket etme gibi durumlar imkânsız hâle gelebilmektedir. Kötü
yaşam koşullarına bağlı enfeksiyona maruz kalma ve fiziksel hastalık gelişme riski artmaktadır (Kim,
Steketeen ve Frost, 2001). Ayrıca, istiflenen maddelerin çoğunun atık ve kolay yanabilen maddeler olması
yangın riskini arttırmaktadır. Konuyla ilgili bir çalışmada, yangına bağlı ölümlerin %6’sının istiflemeden
kaynaklandığı bildirilmektedir (Kim, Steketeen ve Frost, 2001).
İstifleme bozukluğu genellikle erişkin dönemi ilgilendiren bir durum olsa da hastaların çoğunluğu
belirtilerinin ilk olarak çocukluk ya da ergenlik döneminde başladığını bildirmektedir. Ülkemizde ortaokulu
öğrencileri arasında yapılan bir çalışmada istifleme bozukluğu sıklığı % ‎ ‎0.98 olarak bildirilmiştir (Akıncı,
2019). Geriye dönük olarak yapılan bir çalışmada, istifleme belirtilerinin ilk olarak çocukluk ya da erken
ergenlik döneminde, ortalama 12-13 yaşlarında ortaya çıktığı; ancak günlük işlevlerdeki bozulmanın 30’lu
yaşlarda başladığı gösterilmiştir (Nakao ve Kanba, 2019). Çalışmalar ayrıca, istifleme bozukluğunun kronik
bir seyir gösterdiğini ve yaş artışı ile birlikte belirti şiddetinin de arttığını bildirmektedir (Nakao ve Kanba,
2019).
İstifleme bozukluğu, OKB ile bir takım benzerlikler göstermekle birlikte bu bozukluklar arasında önemli bazı
farklılıklar da mevcuttur. OKB olan bireylerin büyük bir kısmı, obsesyon ve kompulsiyonlarının mantık dışı
olduğunu kabul eder ve bundan rahatsızlık duyarak tedaviye kendileri başvurmak isterler; ancak istifleme
davranışı gösteren bireylerin oldukça az bir kısmı durumlarından rahatsızlık duyar ve genellikle akrabalar
veya yerel makamlar gibi üçüncü şahıslar tarafından tedavi için getirilirler (Nakao ve Kanba, 2019). Bu
anlamıyla istifleme bozukluğu ile OKB olan hastalar içgörü açısından karşılaştırıldığında istifçiler arasında
içgörünün daha kısıtlı olduğu söylenebilir.
İstifleme bozukluğu olan hastaların yaklaşık %75’ine psikiyatrik bir bozukluk eşlik etmektedir. En sık eşlik
eden bozukluklar; major depresif bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, sosyal fobi ve yaygın
anksiyete bozukluğudur. Ayrıca, hastaların yaklaşık %20’si OKB tanı ölçütlerini de karşılamaktadır (Frost,
Steketee ve Tolin, 2015).
İstifleme bozukluğu, içgörü ve bozukluğa ilişkin farkındalığın düşük olması sebebiyle tedavi uyumunun
düşük olduğu psikiyatrik bozukluklar arasındadır. Tedavide bilişsel davranışçı terapi ya da ilaç tedavileri
about:blank 171/271
birlikte ya da ayrı olarak kullanılabilmektedir. Yapılan çalışmalar, tedavilerin büyük oranda etkili ve güvenilir
olduğunu göstermektedir (Nakao ve Kanba, 2019). Ebeveynler veya çocuklarla çalışan uzmanlar, çocuklarda
bu tür davranışlar gözlemlemeleri hâlinde, bu davranışlar iyice yerleşmeden uygun şekilde müdahale
edilmesi veya destek alınması önemlidir.
10.4. Saç Yolma Bozukluğu (Trikotillomani)

Trikotilomani, tekrarlayan saç-kıl yolmalarla kendini gösteren ve belirgin saç kaybına yol açan psikiyatrik bir
bozukluktur. Bu bozuklukta, kişiler saçların kaybı ile sonuçlanacak biçimde tekrarlayıcı olarak saç-kıl yolma
davranışı gösterirler. Bu davranışlar sıklıkla saç-kıl yolmayı azaltma ya da durdurma girişimleriyle sonlanır.
Bireylerin kendi saç ya da vücut kıllarını fark edilebilen bir açıklık ortaya çıkaracak biçimde tekrar tekrar
yolması, benlik saygısında düşüklük ve sosyal ilişkilerde belirgin kısıtlılıkla kendini gösterir.
Trikotilomani vücutta kıl barındıran herhangi bir bölgede gözlenebilmekle birlikte olgular tarafından hedef
olarak seçilen alan genellikle saçlı deri olmaktadır. Saçlı deriyi; kaşlar, kirpikler, göğüs, sakal, bıyık ve kol ile
bacaklar takip eder. Saçlı deride koparılan alan özellikle kafanın arka tarafında saçların dönerek bir halka
oluşturduğu kısımdır, bunu şakak bölgesinin üst kısmındaki saçlar izler. Saçlar genellikle tek tek çekilerek
koparılır. Hangi saç telinin koparılacağının kararında, OKB’deki kompulsiyonların öncesinde tarif edilen ve
kişide sıkıntı ve huzursuzluk oluşturan öznel bir hissin etkisi vardır. Tirkotilomaninin DSM-5’te OKB ile
ilişkili bozukluklar başlığı altında değerlendirilmesinin sebebi de hastalar tarafından tarif edilen bu dürtüsel
sürecin her iki bozuklukta da benzer bir özellik göstermesidir. Saçlar el altında yoklanarak kısalık, kalınlık,
kıvrıklık gibi özellikleri bakımından kişi tarafından ayrılarak en uygun olduğu düşünülen tel koparılır.
Kompulsiyonlar sonucunda anksiyete duygusunun azalmasına benzer şekilde, saç koparılma esnasında kişiler
sıklıkla haz duyduklarını ifade ederler. Koparıldıktan sonra saçlar, el içinde gezdirilebilir, şekli, kalınlık ve
boyu incelenebilir, ısırılabilir ya da yutulabilir. Saç yutma davranışı nadir bir durum olsa da kompulsif tarzda
saç yutmalar mide-bağırsak sisteminde saç yumağı (trikobezoar) oluşumuna sebep olabilir. Bu durum anemi,
ülser, mide ve bağırsaklarda tıkanıklık gibi ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.
Trikotilomani, çocukluk yaş grubunda nadir görülen bozukluklardan biridir. Belirtiler sıklıkla ergenlik
döneminde ortaya çıkar, ortalama başlangıç yaşı 13 yaş civarıdır. Konuyla ilgili az sayıda çalışma,
bozukluğun okul çağı çocuklarında %1, ergen ve erken erişkin yaş gruplarında %1-3 sıklığında bulunduğunu
göstermektedir (Grant ve Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz, 2019). Öte yandan bozukluk
düzeyinde olmayan ve kozmetik sorunlara yol açmayan saç yolma davranışların sanıldığından daha yaygın
olduğu düşünülmektedir (Grant ve Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz, 2019).
Saç yolma sonrasındaki bazı tutumların saç yolma davranışının sürdürülmesine ve tekrarlanmasına yol açtığı
düşünülmektedir. Koparılan saçın fiziksel özeliklerinin incelenmesi, el, yüz ve dudak gibi bölgelerde
gezdirilmesi kişi için doyum ve haz kaynağı olabilmektedir. Ayrıca saç yolma davranışı, saç yolmanın
öncesinde gelen ve kişide gerginlik oluşturan düşünce ya da duygulardan kaçmak için kullanılan önemli bir
yöntemdir (beyaz saçlar kötülük getirir, onları koparmalıyım; bıyıklarım simetrik olmalı vb). Saç yolmanın
sonrasında oluşan öfke, suçluluk, utanç gibi olumsuz duyguların ise saç yolma eylemini azaltacak
davranışlara başvurmayı arttırdığı, ancak bu tür davranışların pek etkili olmadığı bilinmektedir. Bu olgular
sonuç olarak koparılmış saç bölgelerini kamufle etmeye çalışır; farklı saç stilleri ya da örtü, şapka, peruk gibi
aksesuarları kullanırlar. Günlük yaşamlarında kalabalık alanlardan uzak durmaya ve sosyal etkinliklere daha
az katılım göstermeye çalışırlar. Tüm bu kaçma ve kaçınma davranışları kişilerin benlik saygısında düşüklüğe
sebep olur (Grant ve Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz, 2019).
Trikotilomani olgularının önemli bir kısmına diğer psikiyatrik bozukluklar da eşlik etmektedir. Duygudurum
ve anksiyete bozuklukları başta olmak üzere; yeme bozuklukları, OKB, kişilik bozuklukları, ayrıca tırnak
yeme, parmak emme, dudak ısırma gibi bozukluk ya da alışkanlıkların sık eşlik ettiği bilinmektedir (Grant ve
Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz, 2019).
Trikotilomaninin tedavisinde ilaç tedavilerinin yanında farkındalık eğitimi (yolma davranışları öncesindeki
ipuçlarını değerlendirme) ve dürtü denetimi gibi bilişsel davranışçı yöntemler sıklıkla kullanılmaktadır.
Özellikle çocukluk döneminde başlayan olgularda tedavi yanıtının daha iyi olduğu; ancak ergenlik ve
sonrasında başlayan olgularda bozukluğun kronik gidiş gösterdiği ve tedavi yanıtının daha az olduğu
bilinmektedir (Grant ve Chamberlain, 2016; Henkel, Jaquez ve Diaz, 2019).
about:blank 172/271
10.5. Deri Yolma Bozukluğu

Deri yolma bozukluğu, dermatolojik bir problem olmaksızın deri dokusunda hasara neden olan, cildin aşırı ve
yineleyici şekilde yolunması ile karakterize bir psikiyatrik bozukluktur. Normal yolma davranışından farklı
olarak psikojenik deri yolma yineleyicidir ve deride ciddi biçimde hasara, hatta hayati tehlike oluşturacak
sonuçlara neden olabilir. Bu durumda olan kişiler, derideki küçük düzensizlikleri veya önceki yolmadan
kalan sivilce, nasır veya kabuk gibi deri lezyonlarını yolarlar (Lochner, Roos ve Stein, 2017; Odlaug ve
Grant, 2010).
Deri yolma bozukluğu; atak öncesi, sırası ve sonrası yaşanan duygu ve düşünceler açısından trikotilomaniyle
benzer özellikler gösterir. Kişiler sıklıkla yolma davranışları öncesinde huzursuzluk ve gerginlik
yaşadıklarını, bu olumsuz duyguların yolma ile birlikte azaldığını, yolma sırasında keyif ve haz duyduklarını;
ancak ataktan sonra suçluk ve pişmanlık yaşadıklarını ifade ederler. Kişiler tıpkı trikotilomanide olduğu gibi
bu davranışları azaltmak ya da durdurmak için çeşitli girişimlerde bulunurlar; ancak bu girişimler sıklıkla
başarısızlıkla sonuçlanır. Olguların çoğu, yolunan deri kanayana kadar ya da başkalarınca uyarılana kadar
yolma davranışının farkında değildir ya da farkında olsalar da davranışlarını sürdürürler (Lochner, Roos ve
Stein, 2017; Odlaug ve Grant, 2010).
Kısıtlı veriye rağmen çoğu olguda aile öyküsünün varlığı, deri yolma bozukluğunda ailesel bir yatkınlığın
olduğu izlenimini vermektedir (Lochner, Roos ve Stein, 2017; Odlaug ve Grant, 2010). Deri yolma
bozukluğu kadınlarda daha sık görülmekte ve çocuk ve erişkinlerde herhangi bir yaşta görülebilmektedir
(Lochner, Roos ve Stein, 2017; Odlaug ve Grant, 2010). Kişiler sıklıkla, deri yolmanın kötü ve utanç verici
bir alışkanlık olduğu, tedaviye gereksinim olmayacağı ya da tedavi edilemeyeceği gibi düşünceler nedeniyle
tedavi arayışlarında bulunmazlar. Deri lezyonlarının ciddi boyutlara ulaşması nedeniyle yakınları tarafından
yönlendirilirler. Bozukluğa depresyon, anksiyete bozuklukları, OKB, trikotilomani ve kişilik bozuklukları
gibi ek psikiyatrik tanıların eşlik etmesi de sık görülen bir durumdur ve daha düşük tedavi yanıtıyla ilişkilidir
(Lochner, Roos ve Stein, 2017; Odlaug ve Grant, 2010).
Tedavide trikotilomaniye benzer şekilde ilaç tedavileri ve davranışçı teknikler kullanılmaktadır. Atakların
başladığı zamanlarda ortaya çıkan duygu ve düşüncelerin farkındalığını sağlamaya ilişkin davranışçı
girişimler ve alışkanlığın tersine çevrilmesi, sıklıkla uygulanan ve tedavide etkili olan yöntemlerdir (Schuck,
Keijsers ve Rinck, 2011). Gidişat hakkında ise farklı sonuçlar bildirilmektedir. Olguların çoğunluğunda uzun
süreli iyilik dönemleri olmaksızın belirtiler sürerken bazı olgularda aylar hatta yıllarca devam eden iyilik
dönemleri olabilmektedir (Lochner, Roos ve Stein, 2017; Odlaug ve Grant, 2010).
about:blank 173/271
Bölüm Özeti
• Obsesyonlar, kişinin zihnine zorla ve istemsizce gelen; tekrarlayıcı, rahatsız edici düşünceler ve görüntüler-
imajlar olarak tanımlanır. Kompulsiyonlar ise obsesyonların oluşturduğu kaygıyı azaltmak amacıyla ortaya
çıkan katı kurallar, tekrarlayıcı davranışlar ya da zihinsel eylemleri ifade der.
• OKB çocuk ve ergenlerde sık görülen psikiyatrik bozukluklardan biridir. Sıklıkla çocukluk yaş grubunda
başlayıp erişkinlikte de devam etme eğilimindedir.
• OKB’nin etiyolojisinde genetik, nörokimyasal ve psikososyal karmaşık süreçlerin rol oynadığı

düşünülmektedir.
• OKB, okul öncesi çocuklarda daha fazla sinirlilik, hırçınlık, agresif davranışlar, daha uzun hastalık süresi ve
ek psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olmaktadır.
about:blank 174/271
• Normal-gelişimsel ritüelistik davranışlar, okul öncesi dönemde sık görüldüğünden OKB belirtilerinden
mutlaka ayırt edilmelidir.
• OKB’nin tedavisinde iki temel seçenek; ilaç tedavileri ve psikoterapi yöntemleridir.
• Tedavi ile belirtiler önemli oranda kontrol atına alınmakla birlikte OKB, genellikle kronik gidişli bir
bozukluktur.
• Beden algısı bozukluğu, kişinin gerçekte olmayan ama var olduğuna inandığı fiziksel bir kusuru ile aşırı
derecede meşgul olması olarak tanımlanır.
• Son yıllarda plastik cerrahi kliniklerine olan başvuru sayısının önemli oranda artışı, bu bozukluğun
toplumdaki yaygınlığının tahmin edilenden fazla olduğu düşündürmektedir.
• İstifleme bozukluğu sahip olunan nesneleri elden çıkarmakta yaşanan belirgin bir güçlüğü ve bu güçlük
sonucunda bu nesnelerin bir yığın oluşturacak kadar birikmesi ile sonuçlanan durumu ifade eder.
• İstifleme bozukluğu, içgörünün azlığı sebebiyle tedavi uyumunun düşük olduğu psikiyatrik bozukluklar
arasındadır.
• Trikotilomani, tekrarlayan saç-kıl yolmalarla kendini gösteren ve belirgin saç kaybına yol açan psikiyatrik
bir bozukluktur. Hangi saç telinin koparılacağının kararında, OKB’deki kompulsiyonların öncesinde tarif
edilen ve kişide sıkıntı ve huzursuzluk oluşturan öznel bir hissin etkisi vardır.
• Deri yolma bozukluğu, dermatolojik bir problem olmaksızın deri dokusunda hasara neden olan cildin aşırı
ve yineleyici şekilde yolunması ile karakterize bir psikiyatrik bozukluktur.
Kaynakça
Akıncı, M. A. (2019). Ortaokul çocuklarındaki istifleme bozukluğu sıklığının araştırılması. (Uzmanlık tezi).
Atatürk Üniversitesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı, Erzurum.
Bayraktar, E. (1997). Obsesif-kompulsif bozukluk. Psikiyatri Dünyası, 1, 25-32.
Bipeta, R., Yerramilli, S. S., Pingali, S., Karredla, A. R. ve Ali, M. O. (2013). A cross-sectional study of
insight and family accommodation in pediatric obsessive-compulsive disorder. Child and adolescent
psychiatry and mental health, 7(1), 20.
Bryńska, A. ve Wolańczyk, T. (2005). Epidemiology and phenomenology of obsessive-compulsive disorder

in non-referred young adolescents. European child & adolescent psychiatry, 14(6), 319-327.
Coşkun, M. ve Zoroglu, S. (2009). Efficacy and safety of fluoxetine in preschool children with obsessive-
compulsive disorder. Journal of child and adolescent psychopharmacology, 19(3), 297-300.
Coşkun, M., Zoroglu, S. ve Özturk, M. (2012a). Phenomenology, psychiatric comorbidity and family history
in referred preschool children with obsessive-compulsive disorder. Child and Adolescent Psychiatry and
Mental Health, 6(1), 36.
Coşkun, M., Öztürk, M. ve Zoroğlu, S. (2012b). Escitalopram treatment in preschool children with anxiety
disorders: a case series. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni-Bulletin of Clinical Psychopharmacology, 22(3),
262-267.
Coşkun, M. ve Kaya, İ. (2016). Prevalence and patterns of psychiatric disorders in preschool children
referred to an outpatient psychiatry clinic. Anadolu Kliniği Tıp Bilimleri Dergisi, 21(1), 42-47.
Coşkun, M. (2017). Aripiprazole monotherapy was effective in treating obsessive-compulsive disorder in a

preschool boy. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37(5), 636-637.
about:blank 175/271
Coşkun, M. ve Karayağmurlu, A. (2020). Aripiprazole Treatment for Obsessive Compulsive Disorder in 2

Young Subjects Who Could Not Tolerate Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs). Journal of
Clinical Psychopharmacology, 40(3), 310-312.
Frost, R. O., Steketee, G. ve Tolin, D. F. (2015). Comorbidity in hoarding disorder. Focus, 13(2), 244-251.
Grant, J. E., & Chamberlain, S. R. (2016). Trichotillomania. American Journal of Psychiatry, 173(9), 868-
874.
Hardardottir, H., Hauksdottir, A., & Bjornsson, A. S. (2019). Body dysmorphic disorder: Symptoms,
prevalence, assessment and treatment. Laeknabladid, 105(3), 125-131.
Henkel, E. D., Jaquez, S. D., & Diaz, L. Z. (2019). Pediatric trichotillomania: review of management.
Pediatric dermatology, 36(6), 803-807.
Kim, H. J., Steketee, G. ve Frost, R. O. (2001). Hoarding by elderly people. Health & Social Work, 26(3),
176-184.
Lochner, C., Roos, A., & Stein, D. J. (2017). Excoriation (skin-picking) disorder: a systematic review of
treatment options. Neuropsychiatric disease and treatment, 13, 1867.
Nakao, T., & Kanba, S. (2019). Pathophysiology and treatment of hoarding disorder. Psychiatry and clinical
neurosciences, 73(7), 370-375.
Neziroğlu, F., Khemlani-Patel, S. ve Yaryura-Tobias, J. A. (2006). Rates of abuse in body dysmorphic

disorder and obsessive-compulsive disorder. Body Image, 3(2), 189-193.
Odlaug, B. L., & Grant, J. E. (2010). Pathologic skin picking. The American journal of drug and alcohol
abuse, 36(5), 296-303.
Phillips, K. A., Dufresne Jr, R. G., Wilkel, C. S. ve Vittorio, C. C. (2000). Rate of body dysmorphic disorder
in dermatology patients. Journal of the American Academy of Dermatology, 42(3), 436-441.
Saddock, B. J. ve Saddock, V. A. (2005). Anksiyete Bozuklukları. (Çev. S. Yetkin, S. Aslan, A. Akdemir ve S.

Örsel), Kaplan ve Sadock Klinik Psikiyatri Kitabı içinde (s227-232). Ankara: Güneş Kitabevi.
Schuck, K., Keijsers, G. P. ve Rinck, M. (2011). The effects of brief cognitive-behaviour therapy for
pathological skin picking: A randomized comparison to wait-list control. Behaviour Research and Therapy,
49(1), 11-17.
Sinopoli, V. M., Burton, C. L., Kronenberg, S. ve Arnold, P. D. (2017). A review of the role of serotonin
system genes in obsessive-compulsive disorder. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 80, 372-381.
Tanır, Y., Karayagmurlu, A., Kaya, İ., Kaynar, T. B., Türkmen, G., Dambasan, B. N., ... ve Coşkun, M.
(2020). Exacerbation of obsessive compulsive disorder symptoms in children and adolescents during
COVID-19 pandemic. Psychiatry Research, 293, 113363.
Thomsen, P. H. ve Mikkelsen, H. U. (1995). Course of obsessive-compulsive disorder in children and

adolescents: a prospective follow-up study of 23 Danish cases. Journal of the American Academy of Child &
Towbin, K. E., & Riddle, M. A. Obsessive-Compulsive Disorder, Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry: A
Comprehensive Textbook 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2018.
Walitza, S., Melfsen, S., Jans, T., Zellmann, H., Wewetzer, C., & Warnke, A. (2011). Obsessive-compulsive
disorder in children and adolescents. Deutsches Ärzteblatt International, 108(11), 173.
about:blank 176/271
Ünite Soruları
Soru-1 :
Obsesyon ve kompulsiyonlarla ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Obsesyonlar kişinin zihnine zorla ve istemsizce gelen düşünce ya da görüntülerdir.
(B) Obsesyonlar kişi tarafından gerçek dışı ya da mantıksız olarak algılanır.
(C) OKB tanısı için obsesyon ve kompulsiyonların birlikte bulunma şartı aranır.
(D) Kompulsiyonlar obsesyonların kişide oluşturduğu kaygıyı azaltmaya hizmet eder.
(E) Girici düşünceler OKB’ye özgü olmayıp, hemen her insanda görülür.
Cevap-1 :
OKB tanısı için obsesyon ve kompulsiyonların birlikte bulunma şartı aranır.
Soru-2 :
Aşağıdakilerden hangisi DSM-5’e göre Obsesif Kompulsif Bozukluk ve İlişkili Bozukluklar’dan biri
değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Beden algısı Bbozukluğu
(B) Kronik tik bozukluğu
(C) Biriktiricilik bozukluğu
(D) Trikotilomani
(E) Deri yolma bozukluğu
Cevap-2 :
Kronik tik bozukluğu
Soru-3 :
Obsesif kompusif bozuklukla ilgili aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Çocuk ve ergenlerdeki sıklığı %0.25-4 civarındadır.
(B) Çocuk yaş grubunda kızlarda daha sık görülür.
(C) OKB olan çocuk ve ergenlerin önemli bir kısmında belirtiler erişkinlikte de devam eder.
about:blank 177/271
(D) OKB sıklığı farklı toplumsal ve kültürel özelliklerden bağımsızdır.
(E) OKB, tüm dünyada yaygın olarak görülen ve engellilik oluşturan psikiyatrik bozukluklardan biridir.
Cevap-3 :
Çocuk yaş grubunda kızlarda daha sık görülür.
Soru-4 :
Çocukluk çağında en sık görülen obsesyon ve kompulsiyon çifti, aşağıdakilerden hangisinde doğru
olarak verilmiştir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Simetri ve düzenleme
(B) Kuşku ve kontrol
(C) Bulaşma ve temizleme
(D) Kesinlik ve sayma
(E) Kuşku ve tekrarlama
Cevap-4 :
Bulaşma ve temizleme
Soru-5 :
Normal ritüelistik davranışlarla ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Okul öncesi dönemde birçok çocukta görülür.
(B) 2-3 yaş civarında başlayıp, 6-8 yaşlarına doğru azalma eğilimi gösterirler.
(C) Yatmadan önce hep aynı masalı dinlemek istemek, masalın aynı yerinde benzer soruları tekrar tekrar
sormak vb. davranışlardır.
(D) Bu tür davranışların engellenmesi çocukta ciddi bir huzursuzluk ve kaygıyı beraberinde getirir.
(E) Bu tür davranışlar çocuğun günlük ve sosyal becerilerini arttırmaya hizmet eder.
Cevap-5 :
Bu tür davranışların engellenmesi çocukta ciddi bir huzursuzluk ve kaygıyı beraberinde getirir.
Soru-6 :
8 yaşındaki Zeynep, üzerine su damladığı zaman belirgin bir huzursuzluk duyma ve günde 4-5 kez
kıyafet değiştirme, aynı şeyleri tekrar tekrar sorma, sınavda çözdüğü soruları silip tekrar tekrar
çözme ve sınavını yetiştirememe şikayetleriyle annesi eşliğinde çocuk psikiyatrisine başvuruyor. Bu
vakayla ilgili, aşağıdaki psikiyatrik bozukluklardan hangisinin araştırılması diğerlerine göre öncelikli
değildir?
about:blank 178/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) Tik bozuklukları
(B) Anksiyete bozuklukları
(C) Yeme bozuklukları
(D) Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
(E) Obsesif kompulsif bozukluk
Cevap-6 :
Yeme bozuklukları
Soru-7 :
Aşağıdakilerden hangisi obsesif kompulsif bozukluk için olumsuz gidişatı öngören belirleyicilerden
değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) İç görünün eksikliği
(B) Eşlik eden tik bozukluğu
(C) Eşlik eden biriktiricilik bozukluğu
(D) Ailenin kompulsif davranışları pekiştirici tutumu
(E) Ailenin eğitim seviyesinin düşük olması
Cevap-7 :
Ailenin eğitim seviyesinin düşük olması
Soru-8 :
İstifleme bozukluğuyla ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Sahip olunan nesneleri elden çıkarmakta belirgin bir güçlük yaşanır.
(B) Ek tıbbi ve fiziksel hastalıklara neden olabilir.
(C) Belirtiler ilk olarak çocukluk ya da ergenlik döneminde başlar.
(D) Yaşam alanıyla ilişkili zorluklar hastaları tedavi arayışına yönlendirir.
(E) Kronik bir gidişat gösterir.
Cevap-8 :
Yaşam alanıyla ilişkili zorluklar hastaları tedavi arayışına yönlendirir.
about:blank 179/271
Soru-9 :
Trikotillomaniyle ilgili aşağıdakilerden hangisi söylenemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Sıklıkla tercih edilen hedef bölge saçlı deridir.
(B) Çocukluk ve ergenlik döneminin sık görülen bozukluklarından biridir.
(C) Benlik saygısında düşüklük ve sosyal ilişkilerde kısıtlılıkla ilişkilidir.
(D) Anemi, ülser, mide ve bağırsaklarda tıkanıklık gibi ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir.
(E) Çocukluk döneminde başlayan olgularda tedavi yanıtı daha iyidir.
Cevap-9 :
Çocukluk ve ergenlik döneminin sık görülen bozukluklarından biridir.
Soru-10 :
Deri yolma bozukluğuyla ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Atak öncesi ve sırasındaki düşünce içeriği trikotilomaniyle benzerlik taşır.
(B) Kişiler, tedaviye gereksinim olmayacağı düşüncesi ile tedavi arayışlarında bulunmazlar.
(C) Kadınlarda daha sık görülür.
(D) Erişkinlikte nadirdir, daha çok çocuk ve ergenlerde görülür.
(E) Ek psikiyatrik tanıların varlığı sık görülen bir durumdur.
Cevap-10 :
Erişkinlikte nadirdir, daha çok çocuk ve ergenlerde görülür.
about:blank 180/271
11. TRAVMA VE TETİKLEYİCİ ETKENLE

İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR
Giriş
Travma, bireyin ruhsal ve bedensel bütünlüğünü tehdit eden ve günlük yaşantısında olumsuz sonuçlar
doğuran herhangi bir olay olarak tanımlanmaktadır. Travma yaratan olaylar, bireyin olağan yaşantılarının
dışında kalan ve kişinin dünyadaki yeri ve kendisi hakkındaki değerlerini tehdit eden olaylardır (Epstein,
1989). Günlük hayatta karşılaşılan her stresli veya zorlu olay ya da durum travma demek değildir. Travma,
kişinin sadece stres yaratan bir deneyim yaşaması değil aynı zamanda birey üzerinde şok, aşırı korku ve
çaresizlik gibi duygular oluşturması şeklinde tanımlanmaktadır. Travmatik olayları, olumsuz olarak algılanan
diğer durumlardan ayıran temel faktör, travmatik olayların bireyin baş etme becerilerinin üzerinde olması,
kişinin bu olayla başa çıkamaması ve yaşama uyumunun bozulmasıdır.
Travma erken çocukluk ya da ergenlik gibi gelişimin “kritik” zamanlarında yaşandığı takdirde çocukluk çağı
travmaları olarak isimlendirilir. Bu kavram genellikle ihmal ve istismar için kullanılıyor olsa da doğal afetler,
ciddi hastalıklara ya da kazalara uğrama, kendisinin veya bakım verenlerinin yaşamını tehdit eden hastalıklar
dâhil olmak üzere kazalar, boşanma, göç gibi birçok olayın da çocuklar için birer travma olabileceği
unutulmamalıdır (APA, 2013). DSM-5’e göre ağır bir yaralanma ya da yaralanma tehdidine maruz kalma,
başka bir kişinin ölümüne ya da yaralanmasına tanıklık etme, ailesinden birinin ya da başka bir yakınının
beklenmedik ölümü ya da ağır yaralanmasını öğrenme olayın travmatik niteliğini tanımlayan özelliklerdir
(APA, 2013).
Epidemiyolojik çalışmalardan yapılan tahminlere göre çocukların dörtte biri erişkinliğe ulaşmadan önemli bir
travmatik olaya maruz kalmaktadır (Cohen, 2010). Hem dünya genelinde hem de ülkemizde en sık görülen
çocukluk çağı travması ihmal ve istismar olarak bildirilmiştir. Fiziksel istismar %17.6 oranında görünürken
cinsel istismar %9.1 sıklığında belirlenmektedir. Kızların %15-30’unun, erkeklerin ise %5-15’inin cinsel
istismar mağduru olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Gilbert ve ark., 2009).
Travma; tipi, şiddeti, yaşanma biçimi ve diğer birçok etkene bağlı olarak birey üzerinde çeşitli psikiyatrik
bozuklukların ortaya çıkması ve/veya şiddetlenmesinde rol oynayabilmektedir. Psikolojik dayanıklılığı güçlü
olan, etkin baş etme becerileri ve koruyucu destek sistemlerine sahip olan çocuklarda önemli travmatik
olaylardan sonra bile herhangi bir ruhsal patoloji ortaya çıkmayabilir. Bununla birlikte araştırmacılar
travmatik olaya maruz kalan çocukların önemli bir kısmının uyumsuz duygusal ve davranışsal tepkiler
geliştirdiğini, gelişimlerinin ve adaptasyonlarının bozulduğunu bildirmişlerdir (Cohen ve ark., 2004). Travma
sonucu oluşan bozukluklar bireysel, toplumsal ve biyolojik farklılıklara bağlı olarak doğrudan maruz kalınan
travmatik deneyim ile ilişkili ortaya çıkabileceği gibi yaşamın ilerleyen dönemlerinde başka ruhsal
bozuklukların gelişmesine de neden olabilmektedir. Çocuklarda travmatik olaylara maruz kaldıktan sonra
travma sonrası stres bozukluğu, majör depresif bozukluk, davranım bozukluğu, anksiyete bozukluğu, psikotik
bozukluk ve madde kötüye kullanımı gibi birçok ruhsal patolojinin gelişebildiği bildirilmektedir (Donnelly
ve ark., 2006).
DSM-5’te travma ve tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklar kümesi içinde iki gelişimsel bağlanma bozukluğu
(tepkisel bağlanma bozukluğu ve sınırsız toplumsal katılım bozukluğu) ile birlikte etiyolojilerinde doğrudan
stres yaratan bir yaşam olayının bulunmasını gerektiren travma sonrası stres bozukluğu, akut stres bozukluğu
ve uyum bozukluğu, kategorileri yer almaktadır (APA, 2013).
about:blank 181/271
11.1. Tepkisel Bağlanma Bozukluğu

11.1.1. Tanım ve Klinik Özellikler
Yenidoğan bebekler ancak fiziksel, duygusal ve sosyal ihtiyaçlarını karşılamaya istekli bir temel bakım veren
varlığında yaşamlarını sürdürebilirler. Doğum öncesi dönemden başlayarak bebek ve anne arasında kurulan
duygusal olarak olumlu ve güven veren ilişkinin varlığı çocuğun yalnızca fiziksel gelişimi açısından değil
duygusal gelişimi açısından da kritiktir. Yaşamın erken dönemlerinde kurulan anne bebek arasındaki bu güçlü
ilişki güvenli bağlanma olarak tanımlanmıştır. Anne ve bebek arasında oluşan düzenli ve tutarlı ilişki güvenli
bağlanmanın gelişmesini sağlayarak bireyin hayat boyu kendisiyle ilgili düşüncelerini ve diğer insanlarla
ilişki kurma biçimini şekillendirir. Bakım veren ile uygun ve yeterli ilişkinin kurulamadığı durumlarda ise
temel olarak sosyal ilişkilerin etkilendiği bağlanma bozuklukları ortaya çıkabilir (Hornor, 2019).
DSM-5’te bağlanma bozuklukları “travma ile ilişkili bozukluklar” başlığı altında tepkisel bağlanma
bozukluğu (TBB) ve sınırsız toplumsal katılım bozukluğu (STKB) olarak ele alınmıştır. Her iki bozukluk,
temel olarak bebeğin seçici bağlanmasını engelleyen patolojik bakım öyküsü sonucu gelişir. Bu durum bakım
verenin bebeğin temel fiziksel ve duygusal ihtiyaçlarını karşıla(ya)maması nedeniyle oluşabileceği gibi
bakım verenlerin sık sık değişmesi sonucu ya da birden fazla bakım verenin olduğu ortamlarda büyütülme
nedeniyle de ortaya çıkabilir. DSM-5’e göre bu bozukluklarının tanısının konulabilmesi için sosyal ve
davranışsal anormalliklerin 5 yaşından önce görülmeye başlaması gerekmektedir. Aynı zamanda gelişimsel
olarak bağlanma sürecinin devam ettiği 9 ay öncesi dönemde bağlanma bozukluğu tanısı konulamaz (APA,
2013). Her iki bozukluk aynı etiyolojik nedenden kaynaklanıyor olsa da klinik özellikler ve gidişat açısından
birbirlerinden farklılık göstermektedir.
TBB olan çocuklar normal gelişim gösteren çocuklardan farklı olarak stres yaratan durumlarda
rahatlayabilmek için bakım verenlerine yönelmezler. Sıkıntıda olduklarında bakım verenlerinden gelen
rahatlatma çabalarına cevapsız kalabilir, hatta direnebilirler. Bakım verenleriyle rutin etkileşimleri sırasında
duygusal karşılıklılık göstermezler, açıklanamayan ağlama nöbetleri, huzursuzluk, öfke, saldırganlık gibi
davranışlar sergileyebilirler. Bu bozukluğa sahip çocuklar gelişimsel düzeylerine uygun toplumsal ilişkiler
kurmakta zorlanırlar. Duygu regülasyonunda zorlanma ya da olumlu duygulanımda azalma gibi sosyal ya da
duygusal problemler yaşayabilirler (APA, 2013). Aynı zamanda patolojik bakım öyküsü, çocukların duygusal
gelişimiyle birlikte bilişsel ve fiziksel gelişimi üzerinde de geriliklere neden olabilir. TBB olan çocuklarda dil
becerilerinde gecikme, fiziksel hastalıklarla açıklanamayan gelişimsel gerilik, pika ya da ruminasyon
bozukluğu gibi yeme bozukluklarının görülme sıklığı artar (Zeanah ve Gleason, 2015).
about:blank 182/271
11.1.2. Etiyoloji
Tepkisel bağlanma bozukluğu (TBB) ya da sınırsız toplumsal katılım bozukluğu (STKB) tanısı konulması
için belirtilen temel klinik özelliklerin patolojik bakım öyküsü sonucu oluşması gerekir. Bakım veren ile
güvenli bağlanmanın gerçekleşmemesi bozukluğun etiyolojisinde kritiktir. Bu duruma çocuğun temel fiziksel
ihtiyaçlarının ya da sevgi, ilgi gibi duygusal ihtiyaçlarının karşılanmaması sebep olabileceği gibi çocuğun
ihtiyaçlarını karşılayan birincil bakım verenin sık değişmesi ya da birden fazla oluşu da sebep olabilir (APA,
2013). Bakım verende madde kullanım bozukluğu, zihinsel yetersizlik, majör depresif bozukluk gibi
psikiyatrik bozuklukların varlığı patolojik bakım öyküsü ihtimalini arttıran durumlardır. Kurum bakımında
olan, birden çok koruyucu aile yanında kalan, uzun süre hastanede tedavi gören, kronik hastalığı olan
çocuklar bu bozukluklar için ciddi risk altındadır (Hornor, 2019). Patolojik bakımın bağlanma bozuklukları
üzerinde doza bağımlı etkisi olduğu düşünülmektedir. Buna göre maruz kalınan fiziksel, duygusal, sosyal
ihmal düzeyi arttıkça bağlanma bozukluğu belirtilerinin şiddeti de artmaktadır (Zeanah ve Gleason, 2010).
Patolojik bakım öyküsü bağlanma bozukluğu gelişimi için temel kıstas olsa da yetersiz bakıma maruz kalan
about:blank 183/271
her çocukta TBB ya da STKB gelişmediği de bilinmektedir (Zeanah ve Gleason, 2010). Yoksunluk ve
duygusal ihmal etiyolojide önemli rol oynarken biyolojik bir yatkınlığın da etkisi olduğu düşünülmektedir.
11.1.3. Tedavi
TBB tanısı konulduğunda öncelikle ihmalin şiddeti ve çocuğun istismara uğrayıp uğramadığı
değerlendirilmeli ve gerekli olgularda güvenlik önlemleri alınmalıdır. Güvenli ortamın sağlandığı çocuklarda
bireysel psikoterapi, aile danışmanlığı, aile terapisi gibi yöntemlerle bağlanma bozukluğu ve ilişkili davranış
sorunlarına yönelik tedaviler başlanmalıdır. Duygusal ulaşılabilirliği yeterli olan bir bakım veren ile mevcut
bağlanma ilişkisini geliştirmeye ve yeni bağlanma ilişkileri ortaya koymaya yönelik yaklaşımlar önemlidir
(Hornor, 2019). Çocukta var olan sorunlu davranışları azaltmaya yönelik psikoterapi ve farmakolojik
tedaviler uygulanabilir.
Bozukluğun temel nedeni yetersiz bakım koşullarıyla ilişkili olduğundan iyileştirilmiş bakım koşulları
sonrası belirtilerin büyük oranda azaldığı görülmektedir. Kurum bakımında kalan çocuklarda, evlat edinme
sonrası tepkisel bağlanma bozukluğu belirtilerinin çoğu olguda ortadan kalktığı gösterilmiştir (Zeanah ve
Gleason, 2015).
11.2. Sınırsız Toplumsal Katılım Bozukluğu

Sınırsız toplumsal katılım bozukluğunun (STKB) temel özelliği çocuğun tanımadığı kişilerle olan
etkileşimlerinde yabancılama ya da yadırgamanın olmamasıdır. TBB olan çocukların aksine STKB olan
çocuklar başkalarıyla iletişime geçmeye oldukça heveslidir. Bu çocuklar gelişim düzeylerine uygun
olmayacak şekilde yabancı kişilerle olan etkileşimlerinde suskunluk göstermezler, tanımadıkları kişilere karşı
temkinli davranmaz ve birlikte ortamı terk etmekten tereddüt etmezler. Yabancı ortamlarda bakım
verenlerinden destek almaya ihtiyaç duymazlar. STKB tanısı olan çocuklar tanımadıkları kişilerle sosyal
ilişkilerinde sözel ve davranışsal olarak kolayca yakınlık gösterir, uygun fiziksel ve sosyal sınırlar koymayı
başaramazlar (APA, 2013). Örneğin; yabancı kişilerle aşırı yakın mesafeden iletişime geçmeye çalışma hatta
sarılma, öpme, kucağına oturma gibi davranışlar sergileyebilirler (Zeanah ve Gleason, 2010).
STKB, tepkisel bağlanma bozukluğunda olduğu gibi gelişimsel gerilik ve dil becerilerinde gecikmeyle
birliktelik gösterebilir. TBB içe atım bozukluklarına benzer bir klinikle seyrederken STKB başta dikkat
eksikliği hiperaktivite bozukluğu olmak üzere dışavurum bozukluklarına benzer özellikler gösterir. Sınırsız
toplumsal katılım bozukluğuna benzer şekilde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar da aşırı
hareketli, iletişimde aşırı girişken ve dürtüsel davranışlar sergileyebilir. Bununla birlikte STKB olan
çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukların aksine, bakım verenleriyle patolojik
bağlanma öyküsünün olması ayırıcı tanıda önemlidir (APA, 2013).
about:blank 184/271
11.2.2. Etiyoloji
about:blank 185/271
STKB, tepkisel bağlanma bozukluğunda olduğu gibi ihmal, uygunsuz bakım ve patolojik bağlanma sonucu
geliştiği düşünülmektedir. Williams sendromunda yabancılara hızlıca güvenme, tanımadığı kişilerle konuşma
davranışı gibi STKB benzeri belirtilere sık rastlanması bozukluğun etiyolojisinde biyolojik etkenlerin
önemine dikkat çekmektedir (Zeanah ve Gleason, 2015).
11.2.3. Tedavi
TBB’de olduğu gibi STKB tedavisinde de çocuk ile bakım veren arasındaki mevcut yetersiz ilişkiyi
iyileştirmeye yönelik girişimler tedavinin temelini oluşturur. Ebeveyn ve çocuk arasındaki bağlanma ilişkisini
güçlendirmek amacıyla psikoeğitim ve psikoterapiler uygulanabilir (Hornor, 2019). Bununla birlikte bakım
veren ile bağlanma kalitesinin arttırılması ile TBB olan çocuklarda belirgin düzelme görüldüğü ancak STKB
tanısı alan çocukların düzelme oranlarının düşük olduğu tespit edilmiştir. Benzer şekilde kurum bakımı
sonrası evlat edilen çocuklarda STKB belirtilerinin devam ettiğini gösteren çalışmalar da bulunmaktadır
(Zeanah ve Gleason, 2015).
11.3. Travma Sonrası Stres Bozukluğu

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) travmatik yaşam olaylarına maruz kaldıktan sonra ortaya çıkan ve
bir aydan uzun süren özgül bir takım semptomların gelişmesiyle kendini gösteren bir ruhsal bozukluktur
(APA, 2013). TSSB belirtilerini; yeniden yaşantılama semptomları, kaçınma davranışları, bilişlerde ve
duygudurumda olumsuz değişiklikler ve artmış uyarılmışlık semptomları olarak dört ana küme altında
toplamak mümkündür. Bu belirtilerin genellikle travmadan birkaç hafta ya da birkaç ay sonra ortaya çıkması
beklenir. TSSB tanısı konması için belirtilerin bir aydan uzun süredir var olması gerekmektedir.
TSSB tanısı konulabilmesi için bireyin travmatik bir olayla karşılaşmış olması gerekmektedir. Daha önce
bahsedildiği gibi travmatik olay bireyin yaralanma, cinsel saldırıya uğrama gibi doğrudan travmatik olay
yaşamasıyla ilgili olabileceği gibi, başkalarının başına gelen duruma tanıklık etme ya da bir yakının başına
örseleyici bir olay geldiğini öğrenmek gibi dolaylı yoldan da meydana gelebilir (APA, 2013). Bununla
birlikte travmatik bir olaya maruz kalan herkeste ruhsal bozukluk gelişmemektedir; bireysel dayanıklılık,
çevresel ve biyolojik faktörler gibi etkenlere bağlı olarak travmaya maruz kalanların yaklaşık %1-14’ünde
TSSB geliştiği düşünülmektedir (Donnelly ve ark., 2006). Aynı zamanda organizmanın travmaya ruhsal
tepkisi sadece TSSB gelişmesiyle değil majör depresif bozukluk, disosiyatif bozukluk gibi başka birçok
psikiyatrik bozuklukla da kendini gösterebilmektedir.
Travma ile ilişkili olaylara dair yeniden yaşantılama belirtilerinin varlığı çocuklarda en sık görülen belirti
grubudur (Donnelly ve ark., 2006). Travmatik olayla ilişkili fizyolojik tepkilerin eşlik ettiği yeniden
yaşantılama, olayın yaşandığı andaki korku ve paniğin rahatsız edici bir şekilde bilişsel ve duygusal olarak
tekrar tekrar yaşanmasıdır. Bilişsel yeniden yaşantılama, geri dönüşler (“flashbacks”) ve rüyalarla travmanın
yineleyici bir biçimde yaşanmasıdır. Bu durum çocuklarda yaşadıkları travma temalı tekrarlayıcı oyunlar
şeklinde de görülebilmektedir (APA, 2013). Örneğin; ciddi bir hastalık geçiren çocuk tekrar tekrar doktor ve
hasta temalarını canlandırabilir ya da cinsel istismara maruz kalmış bir çocuk cinsel içerikli oyunlar
oynayabilir. Duygusal yeniden yaşantılama, nedeni belirsiz korkular, öfke, kaygı veya huzursuzluk hissetme
şeklinde ortaya çıkabileceği gibi çözülme belirtilerinin varlığıyla da görülebilir. Travmayı hatırlatan ya da
çağrıştıran iç ve dış uyaranlar sonrası konsantrasyon güçlüğü, baş ağrısı, uykusuzluk, gastrointestinal sistem
yakınmaları, taşikardi gibi fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme de yeniden yaşantılama belirtilerinden
kabul edilir.
Bu travmatik yaşantıların sıkıntı verici olmaları, kişinin bunlar üzerinde kontrol sağlayamaması ve parçalı
hâlde yaşanması gibi sebepler kişinin bu olayla ilişkili durumlardan kaçınmasına yol açar. Travmanın
hatırlanmasına sebep olabilecek her türlü söz, hareket veya durumdan korku duyulur. Travmatik olayla ilgili
veya bu durumu çağrıştıran düşüncelerden, duygulardan, etkinliklerden, bireylerden, anılardan ve diğer
hatırlatıcılardan kaçınma ya da bunlardan uzak durmaya çalışma görülür. Kaçınma sadece tek başına bir
semptom olarak kalmayıp etkinliklere katılmada azalma, kişiler arası ilişkilerden uzaklaşma ve
yabancılaşmaya da zemin oluşturmaktadır. Çoğu zaman kaçınma davranışları çocuğun farkındalığının dışında
about:blank 186/271
gelişir. Çocuklarda kaçınma belirtileri kendini oyun temasında daralma, sosyal içe çekilme, duygulanımda
kısıtlılık ile gösterebilmektedir (APA, 2013).
Yeniden yaşantılama ile başlayan zincir, kaçınmaya, kaçınma yabancılaşma ve bilişte kötüleşmeye sebep
olur. TSSB’de travmatik olayın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da kötüleşen bir duygusuzluk hâli
(küntleşme), çevreye karşı tepkisizlik, haz alamama görülebilir. Disosiyatif amneziye bağlı olarak travmatik
olayın önemli bir bölümünü anımsayamama hâli ortaya çıkabilir. Bazı olgularda travmatik olayın nedenleri
ve sonuçlarıyla ile ilgili olarak sürekli kendisini ya da başkalarını suçlamasına yol açan çarpık bilişler
gözlenebilir (APA, 2013).
Yaşadığı travmatik olayın etkisiyle kişide kendini koruma ihtiyacı oluşur ki bu da aşırı uyarılma semptomları
olarak karşımıza çıkar. Aşırı uyarılmışlık ve tetikte olma durumu irritabilite, öfke patlamaları, odaklanma
güçlükleri ve artmış irkilme tepkisi ile kendini gösterebilir. Artmış otonomik uyarılmışlık uykuya dalmada
güçlük, uyurgezerlik ve gece terörü gibi ciddi ve kalıcı uyku bozukluklarına neden olabilir (Cohen, 2010).
Korkuya karşı verilen tepkiler sonucunda kişide sinirlilik, saldırganlık ve kendine zarar verici davranışlar
ortaya çıkabilir.
Şekil 28. Travma - TSSB
about:blank 187/271
about:blank 188/271
Çocuk ve ergenlerin travmatik bir olaya maruz kalma oranlarının ‎%‎25 ile ‎%‎45 arasında olduğu tahmin
edilmektedir (Costello ve Angold, 2000). Travma olarak nitelendirilebilecek her durum sonrası TSSB
gelişmemektedir. Maruz kalınan travmanın çeşidi, şiddeti, süresi, bireyin travma duyarlılığı, dayanıklılığı ve
mevcut başa çıkma becerileri TSSB gelişmesinde etkili olmaktadır. Çocukların erişkinlere göre travmaya
about:blank 189/271
daha duyarlı oldukları ve travma sonrası TSSB belirtilerini daha yüksek oranda gösterdikleri tahmin
edilmektedir.
Çeşitli epidemiyolojik çalışmalar TSSB’nin yaşam boyu prevalansının %1-14 arasında değiştiğini
göstermiştir (APA, 2000). Travmatik olay maruziyeti öyküsü olan çocukların TSSB oranları ise ‎%‎5-‎%‎45
arasında değişmektedir (McCloskey ve Walker, 2000). Fiziksel istismar, cinsel istismar ve aile içi şiddet
TSSB'nin en yaygın tetikleyicileri olarak göze çarpmaktadır (Cohen, 2010).
11.3.3. Etiyoloji
Travmaya maruz kalan bireylerin hepsinde TSSB meydana gelmemektedir. Stres kaynağı, bozukluğun ortaya
çıkması için gerekli olmakla birlikte yeterli değildir. TSSB ortaya çıkışı; travmaya dair etkenlere ek olarak
travmayla karşılaşan kişinin bireysel özellikleri ve travma sürecindeki çevresel etkenler tarafından da
belirlenmektedir (Cohen ve ark., 2010).
TSSB gelişmesinde maruz kalınan travmanın süreklilik göstermesi, insan aracılığıyla oluşması, ciddi tıbbi
problemlere neden olması gibi faktörlerin etkin rol oynadığı gösterilmiştir. Travmaya maruz kalan bireyin
genetik ve yapısal olarak psikopatolojiye yatkın olması, kız cinsiyette olması, ek psikiyatrik hastalık
öyküsünün bulunması travma sonrası bozukluk ihtimalini arttıran bireysel faktörlerdendir. Travma sonrasında
destek sistemlerinin yetersiz olması, ebeveynlerin belirtilere gösterdiği tepkiler, ebeveynlerde ruhsal sorun
varlığı ve aile düzeninde bozulma olması TSSB gelişmesini belirleyen önemli çevresel etkenler arasında yer
alır (Kirkpatrick ve Heller, 2014).
TSSB meydana gelmesinde psikodinamik, bilişssel, davranışsal ve nörobiyolojik birçok modelin bir arada rol
oynadığı düşünülmektedir. Psikodinamik modele göre travma bireyin doğal uyum kapasitesini yıkıma uğratır.
Travmatik olayların rüyalarla ya da yeniden yaşantılamalarla tekrar tekrar yinelenmesi, var olan çaresizlik
hissinden kurtulmaya ve olayı egoya uyumlu hâle getirmeye yöneliktir.
Travma sonrası kişi, bir yandan bilişsel şemalarıyla durumu anlamlandırmaya uğraşırken bir yanda da aşırı
uyarılmışlık belirtilerini normal seviyede tutmaya çalışmaktadır. Bu iki durumun birbiriyle çatışması yeniden
yaşantılama belirtilerinin ortaya çıkmasına zemin hazırlar. Aynı zamanda travmatik olay kişinin kendisine ve
dış dünyaya dair var olan bilişsel şemalarının daha olumsuz ve uyumsuz şekilde yeniden yapılanmasına
neden olur. İnsanların temel düşüncelerinin merkezinde kendisinin değerli bir varlık, dış dünyanın ve diğer
insanların güvenilir ve olayların tahmin edilebilir olarak algılanmasına dair varsayımları yer alır. Bu
varsayımlar kişinin kendisinin başına kötü olaylar gelmeyeceği inancına yol açar. Travmatik olay bu
dokunulmazlık algısını sarsar, kişiyi tehlike ve ölüm tehdidi ile yüzleştirir. Bunun sonucunda içsel ve dışsal
uyaranlar tarafından tetiklenen korkulu yapılar geliştirilir. Bu korkulu yapıların aktive olmasını engellemek
için kişi kaçınma davranışlarına başvurur. Bilgi işleme modelleri TSSB’yi travmatik olayın işlenmesindeki
bir bozukluğa bağlar. Travmatik bir olayın ruhsal sorunlara yol açıp açmayacağının olayın algılanmasıyla
bağlantılı olabileceği düşünülmektedir.
TSSB’de koşullanma modeli özellikle korku ve kaçınma belirtilerini açıklamaya yöneliktir. Bu modele göre
kişide strese yol açabilecek bir durum (koşulsuz uyaran) sonucunda gelişen korku ve kaygı, travma esnasında
bulunan normalde strese yol açmayan uyaranlara(koşullu uyaran) da genelleştirilir. Bunun sonucunda kişi
kaygıda azalmayı sağlamak için hem koşullu hem de koşulsuz uyaranlardan kaçınarak gündelik yaşamında
birçok ortamdan kısıtlanmış olur.
Yaşanılan travmatik olay vücudun çeşitli sistem ve merkezlerini uyararak uyum mekanizmaları devreye sokar
ve travma ile baş etmeye çabalar. Travma sonrası noradrenalin, dopamin, serotonin, gaba, kortikostreoid ve
endojen opioidler gibi nörotransmitter sistemlerinde çeşitli değişiklikler ortaya çıkar. Uyuma yönelik bu
değişikliklerin TSSB’de ortaya çıkan belli başlı semptomlarla ilişkili olduğunu gösteren birçok çalışma
bulunmaktadır. Beyin görüntüleme çalışmalarında hipokampus, medialprefrontal korteks, pariyetal korteks ve
anteriorsingülat gibi belli beyin bölgelerdeki anormallikler saptanmıştır (Shin ve ark., 2006).
11.3.4. Komorbidite ve Ayırıcı Tanı
TSSB olan bireylerin %75 kadarında en az bir ek psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiği bildirilmektedir. Major
depresif bozukluk en sık eşlik eden bozukluktur (Wanklyn ve ark., 2016). Bununla birlikte anksiyete
about:blank 190/271
bozuklukları, alkol ve madde bağımlılıkları, disosiyatif bozukluklar, yeme bozuklukları gibi diğer birçok
ruhsal patoloji için riskin belirgin olarak arttığı saptanmıştır. Okul öncesi dönemde karşıt olma karşı gelme
bozukluğu ve anksiyete bozukluğu TSSB’ye en sık eşlik eden bozukluklardır (Scheringa, 2008). Bununla
birlikte TSSB tanısı diğer birçok psikiyatrik bozukluk ile örtüşen belirtiler gösterebildiğinden ayırıcı tanı
dikkatle yapılmalıdır. TSSB ve majör depresif bozukluğun haz alamama, uyku bozukluğu, odaklanma
güçlüğü gibi ortak belirtileri vardır. Benzer şekilde TSSB ile ilişkili odaklanma güçlükleri dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu tanısı ile karıştırılabilir. TSSB’de görülebilen irritabilte, saldırganlık ve öfke
patlamaları manik epizot ya da karşıt olma karşıt gelme tanısı konmasına neden olabilir. Tanı konulurken
travma varlığı, yeniden yaşantılama ve kaçınma gibi TSSB’ye spesifik belirtilerinin varlığı ayırıcı tanıda
önemlidir (Donnelly ve ark., 2006).
11.3.5. Tedavi
TSSB tedavisinde amaç travmanın kişinin yaşamındaki olumsuz etkilerini azaltmak ve travma öncesi
işlevselliğe dönmesini sağlamaktır. Maruz kalınan travmanın özelliklerinin öğrenilmesi, stresle baş etmeye
yönelik tekniklerin öğretilmesi ve tedavi sürecine ailelerin de katılması TSSB tedavisinin temel
prensiplerindendir. Tedavi yöntemini seçerken çocuğun gelişimsel durumu, travmanın çocuk üzerinde yol
açtığı etkiler, dış desteklerin varlığı, yaşanılan sosyokültürel çevre gibi birçok faktör göz önüne alınarak kişi
için en uygun yöntemin belirlenmesine dikkat edilmelidir (Cohen, 2010).
Tedavide hem farmakolojik tedavi hem de psikoterapi kullanılabilmektedir. Özellikle şiddetli belirtilerin
olduğu durumlarda ilaç ve psikoterapinin beraber uygulanmasından daha fazla yarar sağlandığı
belirtilmektedir. Ayrıca ağır vakalarda psikoterapiyi kolaylaştırmak amacıyla da farmakolojik ajanlar
kullanılabilmektedir (Cohen, 2010).
İlaç tedavisinin amaçları; yeniden yaşantılama, kaçınma ve aşırı uyarılma gibi TSSB çekirdek belirtileri ile
baş etmeyi kolaylaştırmak, depresif düşünceler, kendine zarar verme davranışları ve disosiasyon gibi ek
psikiyatrik belirtileri yatıştırmaktır. Bu amaçla en sık antidepresan (citalopram, sertralin, fluoksetin)
grubundan ilaçlar kullanılmaktadır (Cohen, 2010). Ek olarak TSSB tedavisinde anksiyolitikler,
antipsikotikler ve duygudurum düzenleyicilerin kullanılmasıyla ilgili çalışmalarda bulunmaktadır.
TSSB tedavisinde bilişsel-davranışçı terapi (BDT), grup terapileri, göz hareketleri ile duyarsızlaştırma ve
yeniden işleme (EMDR) sıklıkla kullanılan psikoterapotik tedavilerdir. Travma ilişkili bozuklukların
tedavisinde çocuklar için ilk tedavi seçeneği olarak BDT yer almaktadır (Cohen, 2010). BDT; psikoeğitim,
bilişsel tekrar yapılandırma ve anksiyete ile başa çıkma çalışmalarından oluşmaktadır.
Travma sonrasında duygusal ve davranışsal problemler yaşayan çocuk ve ergenlere travmanın etkileri ve
travmaya verilen tepkiler hakkında psikoeğitim vermek psikolojik yaklaşımların temel basamağını oluşturur
(Cohen, 2010). Ruhsal bir sorunun tam olarak anlaşılması ve bozukluğun üstesinden gelmek adına neler
yapılabileceğini bilmek kişinin yaşadıklarını tanıması açısından önemlidir. Hastada var olan belirtilerin
yaşadığı olağan dışı olaylara verilen normal tepkiler olduğunu açıklamak travmanın çocuk üzerinde
oluşturduğu etkileri anlamlandırabilmesine yardımcı olur.
Travma yaşayan bireylerde bilişsel bozulmaların ortaya çıktığı bilinmektedir. Bilişsel yeniden yapılandırma
büyük çocuklarda ve ergenlerde direk kullanılabilirken; daha küçük çocuklarda oyun, resim, masal gibi
yöntemler aracılığıyla da uygulanabilir. Burada amaç anksiyete ile başa çıkma yöntemlerinin öğretilmesi,
kaçınma davranışlarının ortadan kaldırılması ve kaybedilen kontrol duygusunun yeniden kazandırılmasıdır.
Hastada yoğun kaygı oluşturan durumla ilgili uyaranların zihinde ya da gerçek yaşamda yeniden
yaşantılanması yapılan yanlış atıfları düzeltmeye imkân tanır (Cohen, 2010). Kademeli yüzleştirmede ise kişi
travmatik deneyimle ilgili sıkıntı oluşturan uyaranlar ile gittikçe artan biçimde karşılaştırılır ve duyarsızlaşma
sağlanır.
EMDR, rahatsız edici olayların hafıza sistemleri içinde yeniden işlemesini hızlandırmak ve öğrenme sürecini
iyileştirmek için göz hareketleri ve el vurma gibi belleğin algısal ögelerine odaklanılan bir psikoterapotik
tekniktir. Bu yöntemde tekrar tekrar rahatsızlık veren imge, düşünce ve duygular ile çalışılarak travmatik
olayın entegrasyonu sağlanır (Çakıroğlu ve Korkmazlar, 2018). EMDR; TSSB dışında fobi, bağımlılık,
migren, fibromiyalji gibi birçok farklı ruhsal bozukluğun tedavisinde yaygın bir şekilde kullanılmakta ve
etkililiği gözlenmektedir.
about:blank 191/271
Bireysel terapi tekniklerine ek olarak grup terapisinin de TSSB vakalarında etkili olduğu bildirilmiştir. Grup
terapisinin avantajları benzer travmatik deneyimi olan çocukların deneyimlerini paylaşması ve diğer grup
üyelerinden destek almasıdır. Travma sonrası gelişen reddetme ve izolasyon tutumlarında iyileşme sağlandığı
bildirilmiştir (Bisson ve ark., 2015).
A, 12 yaşında erkek hasta, odaklanamama ve çabuk sinirlenme şikâyetiyle çocuk psikiyatri kliniğine
başvurdu. İlk olarak aile ile birlikte hastanın şikâyeti ve öyküsü ayrıntılandırıldı. Olguya yedi yaşındayken
dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) tanısı konulduğu ve o zamandan beri metilfenidat tedavisi
kullandığı öğrenildi. Aile metilfenidat tedavisinin son aylarda yeterli gelmediğinden, olgunun ders
başarısında ciddi düşme olduğundan ve artan aşırı sinirlilik şikâyetlerinden bahsetti. Daha sonra aile görüşme
odasının dışına alınarak çocuk ile yalnız görüşme gerçekleştirildi. Olgunun uykuya dalmakta güçlük ve sık
sık kâbuslar görme gibi uykuyla ilgili sorunlar yaşadığı öğrenildi. Hastaya kâbuslarının içeriği ile ilgili
sorular sorulduğunda başta anlatmaktan çekindi. Daha sonra görüşmecinin bu konuda güven verici tavrı
sayesinde yaklaşık bir sene önce yaşadığı bir olaydan bahsetti. Kendisinden 5-6 yaş büyük iki çocuk
tarafından, okulun yakınlarında kimsenin görmediği bir yerde sıkıştırıldığını, pantolon ve iç çamaşırını zorla
indirdiklerini ve kendisine dokunduklarını dile getirdi. A, özellikle son birkaç aydır yaşadığı olayın her gün
sık sık aklına geldiğinden ve artık hiçbir şeyden zevk alamadığından bahsetti. Bunun yanı sıra A’nın kendini
korkak biri olarak gördüğü ve olayla ilgili kendini suçladığı, hayatı yaşamaya değer bulmadığı ve çaresizlik
düşüncelerinin olduğu öğrenildi. Bu olaydan sonra okula giderken yolunu değiştirdiği o bölgeden geçmek
istemediği öğrenildi. Bu olaydan sonra okulda derslerine dikkatini vermekte zorlandığı, bazı günler okula
gitmek istemediği, bu olaya benzeyen kâbuslar gördüğü ve yaşadığı travmatik olaydan ailesi dâhil hiç
kimseye bahsetmediği öğrenildi. A’ya DSM-5 tanı ölçütlerine göre mevcut dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu tanısına ek olarak travma sonrası stres bozukluğu tanısı konuldu. Son dönemlerde artan
dikkatsizlik, sinirlilik, depresif belirtiler ve uyku sorunlarının yaşadığı cinsel travmaya bağlı olduğu
düşünüldü. Depresif semptomları ve uyku sorunları için ilaç tedavisi başlanması ve travmaya yönelik EMDR
terapisi uygulanması planlandı. Hasta EMDR oturumlarından sonra altı ay boyunca iki ay aralıklarla düzenli
kontrole çağırıldı. Bu süreçte hastanın TSSB belirtilerinin büyük ölçüde kaybolduğu, ev, okul ve günlük
hayat işlevselliğinin büyük ölçüde normalde döndüğü gözlendi.
11.4. Akut Stres Bozukluğu

Akut stres bozukluğu (ASB), travmatik bir stres kaynağıyla karşılaştıktan sonra ortaya çıkan çeşitli ruhsal
belirtilerle seyreden klinik bir tablodur. Daha önce bahsedildiği gibi travmatik olay bireyin ya da yakınlarının
güvenliğini ve bedensel bütünlüğünü tehdit eden olaylar olarak tanımlanmaktadır. ASB tanısı koymak için
travma ile semptomlar arasında zamansal ilişkinin varlığı önemlidir. Yeniden yaşantılama, kaçınma, çözülme,
uyarılma gibi strese yanıt olarak verilen tepkilerin, travmatik olay ile karşılaştıktan sonraki 3 gün içinde
başlayıp 30 gün içinde kaybolması ASB tanısının karakteristik özellikleridir (APA, 2013).
Klinik görünüm travmanın şiddetine ve hastanın bireysel özelliklerine göre geniş bir dağılım
gösterebilmektedir. Travmatik olay sonrası en sık anksiyete belirtilerinin görüldüğü bildirilmiştir
(APA,2013). Bununla birlikte olayın tekrar yaşanıyor gibi algılanması, rüyalarda görülmesi gibi yeniden
yaşantılama belirtileri de hastalığın başlıca belirtilerinden kabul edilir. ASB olan bireylerde travmatik olay ile
ilişkili konuşmalardan, mekânlardan, aktivitelerden uzak durma gibi kaçınma belirtileri gözlenebilir. Ayrıca
aşırı uyarılma belirtilerinden kabul edilen uyku bozukluğu, irritabilite, öfke patlamaları, abartılı irkilme
tepkileri, her an tetikte olma ve konsantrasyon bozukluğu gibi semptomların varlığı da bildirilmiştir. ASB
olan kişilerde duygularda küntleşme, keyif alamama ve olayla ilgili suçluluk düşünceleri olabilir (APA,
2013). Travmatik olayla ilgili olarak kendilerini gereğinden fazla sorumlu tutabilirler. Dürtüsel davranışlar
sergileyebilirler.
TSSB’den farklı olarak akut stres bozukluğu tanı kriterleri arasında disosiyasyon belirtileri de bulunur.
Disosiyasyonun başlıca belirtileri uyaranları anlamlandıramama, zaman algısında değişme, etrafındakilere
farkındalığın azalması gibi kişinin kendisiyle ve çevresiyle ilgili gerçekliğinin değişmesidir. Ağır tablolarda
kişi bedenin bir bölümüne ya da tamamına karşı yabancılaşma (depersonalizasyon), ya da dış dünya gerçek
about:blank 192/271
değilmiş gibi algılama (derealizasyon) hissi yaşayabilir. Kişi yaşadığı travmatik olayın bir kısmını ya da
tamamını anımsamayabilir (dissosiyatif amnezi). ASB’de tetikleyici olayın ortadan kalkmasıyla belirtilerde
birkaç gün içerisinde kendiliğinden iyileşme görülebilir. Belirtilerin bir aydan uzun sürdüğü çocuklarda tanı
yeniden gözden geçirilmelidir. Bu tip durumlarda travma sonrası stres bozukluğu, majör depresif bozukluk,
panik bozukluk gibi diğer ruhsal patolojilerin varlığını düşünmek gerekebilir (Öztürk, 2018).
about:blank 193/271
about:blank 194/271
Travmatik olayın niteliğine bağlı olarak ASB prevalansı genel toplumda %20 ile %50 arasında değişen
sıklıkta görülmektedir (APA, 2013). Yapılan bir çalışmaya göre travmatik bir olay sonrası çocukların %14-
about:blank 195/271
51’inin ASB’nin tüm kriterlerini karşıladığı, %12.3’ünün ise ASB tanısı alacak düzeyde semptomlar yaşadığı
bildirilmiştir (Kassam ve ark.,2012).
11.4.3. Etiyoloji
Etiyolojik olarak hangi faktörlerin akut travma sonrası stres bozukluğu gelişmesinde rol oynadığı ile ilgili
çeşitli modeller ileri sürülmüştür. Bu etkenler travma sonrası stres bozukluğunda etkili olan faktörlerle
kesişim göstermektedir. Bu konudan TSSB etiyolojisi bölümünde bahsedilmiştir.
11.4.4. Tedavi
ASB’de çocuğun gelişimsel düzeyine ve belirtilerin şiddetine göre tedavi seçimi yapılır. Tedavinin temel
amacı ASB semptomlarında rahatlama sağlanması, travmayla ilişkili ortaya çıkabilecek diğer bozuklukların
önlenmesi ve olabilecek en kısa süre içerisinde sosyal aktivitelere ve günlük işlevselliğe dönmenin
sağlanmasıdır. Tedavide genellikle kısa süreli psikoterapiler uygulanır. Bilişssel davranışçı terapi en sık
kullanılan ve en etkin kabul edilen psikoterapotik yaklaşımdır. Tipik olarak psikoeğitim, baş etme becerileri,
kademeli maruziyet, bilişsel yeniden yapılandırma ve gevşeme egzersizlerini içerir (Bryant ve ark., 2008).
Psikoterapinin uygulanamadığı ya da yetersiz olduğu çocuklarda farmakolojik ajanların kullanılması
planlanabilir (Robert ve ark., 2008).
11.5. Uyum Bozukluğu

Kişiler gündelik hayatta stresli olaylarla karşılaşabilir ve bunun sonucunda sıkıntı yaşayabilirler. Uyum,
stresle başa çıkmak için gösterilen herhangi bir çabadır. Uyum bozukluğu ise zorlayıcı bir durum ya da olaya
karşı verilen duygusal ya da davranışsal değişikliklerle karakterize bir ruhsal bozukluktur (APA, 2013).
Uyum bozukluğu tanısında bulunması gereken ilk ve en önde gelen ölçüt zorlayıcı durum ya da yaşam
değişikliklerinin varlığıdır. Zorlayıcı olay tıbbi hastalıklar, aile içi sorunlar, aileden birinin kaybı,
ebeveynlerin boşanması, ekonomik problemler, okul ya da ev değişikliği, akran ilişkilerinde zorluklar gibi
çeşitli durumlardan kaynaklanabilir. Uyum bozukluğunda sıkıntı kaynağı olan durum beklenenden daha fazla
ve belirgin bir sıkıntıya yol açmaktadır. Uyum bozukluğu bu yönüyle sıkıntılı ruh hâlinden ayrılır. Tetikleyici
etken sonrası semptomlar hemen ortaya çıkmayabilir. Hatta bazı çocuklarda belirtilerin gelişimi 3 aya kadar
uzayabilir. Bununla birlikte semptomların zorlayıcı olay ya da durumdan uzaklaştıktan sonraki altı ay
içerisinde kaybolması uyum bozukluğunun strese karşı gelişen diğer ruhsal patolojilerden ayırıcı tanısında
önemlidir (APA, 2013).
Belirtiler çok geniş ve değişkendir. Ortaya çıkan semptomlar anksiyete, depresyon veya davranış sorunlarını
içerebilir. Baskın belirtilere göre değişen çeşitli alt türleri tanımlanmıştır. Depresif duygudurumla giden alt
türünde kolay ağlama, hüzün, umutsuzluk gibi belirtiler ön plandadır. Kaygıyla giden alt türünde çarpıntı,
sinirlilik, ajitasyon, ayrılma kaygısı gibi belirtiler göze çarpar. Anksiyeteyle ve depresif duygudurumla giden
karma alt türde ise her iki kümenin belirtileri bir aradadır. Davranış bozukluğuyla giden alt türünde kurallara
uymama, saldırganlık, kuralları ihmal, intihar davranışı gözlenebilir. Karma duygu ve davranış bozukluğuyla
giden türde hem depresyon ve anksiyete gibi duygudurum semptomları mevcut olup hem de davranım
bozukluğu belirtileri vardır. Ayrıca sosyal çekilme gibi alışılmadık belirtilerin bulunduğu tanımlanmamış alt
türleri de mevcuttur (APA, 2013).
about:blank 196/271
Genel olarak yetişkinlerde duygusal belirtilerin ön planda olduğu uyum bozukluğu, çocuk ve ergenlerde ise
davranış bozukluğunun ön planda olduğu uyum bozukluğu görülür. Tüm yaş grupları ele alındığında ise en
sık depresif duygudurum belirtilerinin baskın olduğu bildirilmiştir. Özellikle uyum bozukluğu tanısı alanlar
ergenlerde artmış alkol madde kullanımı, okul sorunları, saldırganlık, huzursuzluk, uyku bozuklukları gibi
birçok belirti gözlenmiştir. Bu yaş grubunda intihar riski açısından dikkatli olunmalıdır (Monaranjitham ve
ark., 2010; Pelkonen ve ark., 2007).
Uyum bozukluğu tanısı ancak diğer psikiyatrik tanıların kriterlerinin karşılanmadığı durumlarda konulabilir
(APA, 2013). Örneğin; stresli bir olay sonucu ortaya çıkan depresif duygudurum, konsantrasyon güçlükleri,
uyku bozuklukları, keyif alamama gibi belirtiler 5 gündür sürüyorsa depresif duygudurum ile giden uyum
bozukluğu tanısı konulurken belirtilerin major depresif bozukluk için tanı kriteri olan 14 günü geçmesi
hâlinde uyum bozukluğu tanısı değiştirilmelidir. Bu hâliyle uyum bozukluğundan eşik altı bir tanı olarak
bahsetmek mümkündür. Uyum bozukluğu, tetikleyici etkenin ortadan kalkmasıyla belirtilerin gerilediği
zaman sınırlı bir klinik tablodur. İzlem çalışmalarında beş yılın sonunda erişkin hastaların %71’inin,
ergenlerin ise %44’ünün psikiyatrik tanı almadığı gösterilmiştir (Casey, Dowrick ve Wilkinson, 2001).
Uyum bozuklukları klinik pratikte çok sık konulan bir tanı olsa da genel popülasyondaki yaygınlığına dair
bilgiler yetersizdir. Beş Avrupa ülkesinde yapılan bir çalışmaya göre genel toplumda uyum bozukluğu
prevelansı %1 olarak bulunmuştur (Bachem ve Casey, 2018). Psikiyatri kliniklerine başvuran hastaların ise
%5-20’sinin uyum bozukluğu tanısı aldığı bildirilmiştir. Konsültasyon liyezon psikiyatrisine yönlendirilen
yatan hastalara konulan psikiyatrik hastalıklar arasında sıklığı %50’ye yaklaşmaktadır (APA, 2013). Çocuk
ve ergenlerde görülme sıklığı %2-8 arasında değiştiği belirtilmektedir (Wilmshurts, 2015).
about:blank 197/271
11.5.3. Etiyoloji
Uyum bozukluğu gelişimini belirleyen temel faktör stresli yaşam olayının varlığıdır. Kişinin beden
bütünlüğünü tehdit edici yaşantılar sonrası gelişen akut stres bozukluğu ve posttravmatik stres bozukluğu
tanılarının aksine uyum bozukluğu kişilerarası ilişkiler, ekonomik zorluklar ya da tıbbi hastalıklar gibi daha
gündelik yaşamda beklenebilen durumlara yanıt olarak gelişir (APA, 2013).
Aynı stresin farklı kişilerde farklı yanıtlar oluşturabileceği bilinmektedir. Bir stresörün bireye ne derece tesir
edeceğini stres faktörlerinin niteliği ve bireyin strese tepki verme kapasitesinin karşılıklı etkileşimi belirler.
Erken gelişim boyunca, her çocuk stresli olaylarla başa çıkmak için benzersiz bir dizi savunma mekanizması
geliştirir. Çocukların bir kısmı genetik yapıları, doğal etkin baş etme becerileri ve güçlü destek sistemleri
nedeniyle strese karşı oldukça dayanıklı olabilirken bir kısmı ise bu konuda daha dezavantajlıdır.
Dayanıklılık yapısal özelliklerin yanı sıra bebeğin ihtiyaçlarına uyum sağlayan, karşılaştığı zorluklara yeterli
desteği sağlayan ebeveynin varlığı ve yetiştirme ortamının doğası tarafından da önemli ölçüde belirlenir.
Yapılan çalışmalar besleyici ilişkilerin, stresli olaylar sonrası gelişen kalıcı psikolojik hasarı
engelleyebildiğini göstermektedir (Hornor, 2017).
11.5.4. Tedavi
Uyum bozukluğu tanısında anahtar faktör belirgin bir stres kaynağının varlığıdır. Hastalığın doğasında,
stres/sıkıntı kaynağının ortadan kalkmasıyla kendiliğinden iyileşme vardır (Bachem ve Casey, 2018).
Tedavinin amacı, mümkünse sıkıntılı olay veya durumun sonlandırılması, çocuğun baş etme becerilerinin
güçlendirilmesi ve varsa anksiyete-depresyon belirtilerinin hızla giderilmesidir.
Uyum bozukluğu birçok ruhsal patolojiye benzer tablo ile ortaya çıkabildiği için tek bir tedavi yaklaşımı
yoktur. Uyum bozukluğu tanısı konulan bireylere uygulanacak tedavi genellikle baskın semptomlara yönelik
olmaktadır. Bu amaçla genellikle depresif bozukluklar, anksiyete bozuklukları ve davranım bozuklukları gibi
benzer semptomları olan diğer durumlara yönelik mevcut tedavi stratejileri uygulanır (O’Donnell ve ark.,
2019).
Süreğen bir stres etkeninin mevcut olduğu durumlarda psikoterapi hastanın bu duruma uyum sağlamasına
yardımcı olacaktır. Grup psikoterapisi benzer durumlarla karşı karşıya kalmış kişilerde özellikle faydalı
bulunmuştur. Anksiyete belirtilerinin giderilmesinde gevşeme tekniklerinin uygulanması düşünülebilir.
Farmakolojik ajanlar genellikle temel tedavi olarak benimsenmekten ziyade psikoterapi stratejilerini
güçlendirmek için uygulanır (Bachem ve Casey, 2018).
Bölüm Özeti
• Travma; bireyin ruhsal ve bedensel bütünlüğünü tehdit eden, kişinin baş etme becerilerini aşan, çaresiz
hissettiren ve günlük yaşantısında olumsuz sonuçlar doğuran her türlü olay olarak tanımlanmaktadır.
• Fiziksel, duygusal veya cinsel istismar, fiziksel veya duygusal ihmal, doğal afetler, ciddi hastalıklar, kazalar,
boşanma, savaş ve göç gibi durumlar çocukların günümüzde en sık karşılaştığı travmatik olaylardır.
• Travmatik olaylar psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmasındaki en önemli çevresel faktörlerdir.
• Travmatik olaylar çocuğun sağlıklı ve güvenli bir şekilde gelişmesini engelleyen en önemli çevresel
faktörlerdir.
• Travmatik olaylar, doğrudan maruz kalınan travmatik olayla ilişkili psikiyatrik bozukluklara yol açtığı gibi
yaşamın ilerleyen dönemlerinde başka birçok psikiyatrik bozuklukların gelişmesine de neden olabilmektedir.
• Travmatik olaylar, şiddetine bağlı olarak sıklıkla yaşam boyu etkiler bırakırlar.
• Tepkisel bağlanma bozukluğu ve sınırsız toplumsal katılım bozukluğu bebeğin seçici bağlanmasını
engelleyen patolojik bakım öyküsü sonucu gelişen ruhsal bozukluklardır. Bu durum bakım verenin bebeğin
about:blank 198/271
temel fiziksel ve duygusal ihtiyaçlarını karşılamaması, bakım verenlerin sık sık değişmesi ya da birden fazla
bakım verenin olduğu ortamlarda büyütülme nedeniyle ortaya çıkabilir.
• Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) travmatik yaşam olaylarına maruz kaldıktan sonra ortaya çıkan ve
yeniden yaşantılama semptomları, kaçınma davranışları, bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler
ve artmış uyarılmışlık semptomları ile karakterize bir ruhsal bozukluktur.
• TSSB tedavisinde psikososyal yaklaşımlar çok önemlidir. Çocuğa yönelik bireysel terapi ve destek
tedavinin ana bileşenidir. Ailenin de tedavi sürecine katılması önemlidir.
• Akut stres bozukluğu (ASB), travmatik bir stres kaynağıyla karşılaştıktan sonraki üç gün içinde ortaya
çıkan, bir aydan kısa süren yeniden yaşantılama, kaçınma, disosiyasyon ve uyarılma gibi belirtilerle
karakterizedir.
• Uyum bozukluğu zorlayıcı bir durum ya da olay karşısında gelişen anksiyete, depresyon veya davranış
bozuklukları gibi belirtilerle karakterize bir klinik tablodur.
• Ruhsal travmalara bağlı gelişen psikiyatrik sorunların yönetiminde en etkili ve önemli unsur koruyucu ruh
sağlığıdır. Travmatik olaylara yönelik koruyucu ruh sağlığının iki önemli boyutu vardır. Birincisi çocukların
mümkün olabildiğince travmatik olaylardan uzak tutulmasıdır. İkincisi, çocukların zorlu yaşam olaylarına
karşı daha dayanıklı olabilmelerini sağlamak, baş etme ve uyum sağlama becerileri geliştirmeye çalışmaktır.
Kaynakça
Bachem, R. ve Casey, P. (2018). Adjustment disorder: a diagnosis whose time has come. Journal of affective
disorders, 227, 243-253.
Bisson, J. I., Cosgrove, S., Lewis, C. ve Roberts, N. P. (2015). Post-traumatic stress disorder. Bmj, 351.
Bryant, R. A., Creamer, M., O'Donnell, M. L., Silove, D. ve McFarlane, A. C. (2008). A multisite study of the
capacity of acute stress disorder diagnosis to predict posttraumatic stress disorder. The Journal of clinical
psychiatry, 69(6), 923-929.
Casey, P., Dowrick, C. ve Wilkinson, G. (2001). Adjustment disorders: fault line in the psychiatric glossary.
The British Journal of Psychiatry, 179(6), 479-481.
Cohen, J. A., Deblinger, E., Mannarino, A. P. ve Steer, R. A. (2004). A multisite, randomized controlled trial
for children with sexual abuse–related PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child &
Cohen, J. A. (2010). The Work Group On Quality Issues ve AACAP Work Group on Quality Issues. Practice
parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 49, 414-430.
Costello, E. J. ve Angold, A. (2000). Developmental psychopathology and public health: Past, present, and
future. Development and Psychopathology, 12(4), 599-618.
Çakıroğlu, S. ve Korkmazlar, Ü. (2018) Travma Sonrası Stres Bozukluğu’nda Göz Hareketleri ile
Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme Terapisi. B. Alyanak (Ed.). Çocuk ve Ergenlerde Travma ve Travmatik
Durumların Etkileri ve Çözümleyici Yaklaşımlar içinde (ss. 83-89). Ankara: Türkiye Klinikleri.
Donnelly, C. L., March, J. S. ve Amaya-Jackson, L. (2006). Posttraumaticstress disorder. M. Dulcan ve J.

Wiener (Ed). Essentials of child and adolescent psychiatry içinde (ss. 479-504). American Psychiatric
Association. Washington D.C.
Epstein, R. S. (1989). Posttraumatic stress disorder: A review of diagnostic and treatment issues. Psychiatric
Annals, 19(10), 556-563.
about:blank 199/271
Gilbert, R., Widom, C. S., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., & Janson, S. (2009). Burden and
consequences of child maltreatment in high-income countries. The lancet, 373(9657), 68-81.
Hornor, G. (2017). Resilience. Journal of Pediatric Health Care, 31(3), 384-390.
Hornor, G. (2019). Attachment disorders. Journal of Pediatric Health Care, 33(5), 612-622.
Kassam-Adams, N., Palmieri, P. A., Rork, K., Delahanty, D. L., Kenardy, J., Kohser, K. L., ... ve McGrath, C.
(2012). Acute stress symptoms in children: Results from an international data archive. Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(8), 812-820.
Kirkpatrick, H. A. ve Heller, G. M. (2014). Post-traumatic stress disorder: theory and treatment update. The
International Journal of Psychiatry in Medicine, 47(4), 337-346.
Manoranjitham, S. D., Rajkumar, A. P., Thangadurai, P., Prasad, J., Jayakaran, R. ve Jacob, K. S. (2010). Risk
factors for suicide in rural south India. The British Journal of Psychiatry, 196(1), 26-30.
McCloskey, L. A., & Walker, M. (2000). Posttraumatic stress in children exposed to family violence and
single-event trauma. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 39(1), 108-115.
O’Donnell, M. L., Agathos, J. A., Metcalf, O., Gibson, K. ve Lau, W. (2019). Adjustment disorder: Current
developments and future directions. International journal of environmental research and public health,
16(14), 2537.
Öztürk O. (2018). Örselenme ya da Zorlanma Etkisine Bağlı Bozukluklar. O. Öztürk ve A. Uluşahin (Ed.)
Ruh Sağlığı ve Bozuklukları Kitabı içinde (383-384). Ankara.
Pelkonen, M., Marttunen, M., Henriksson, M., ve Lönnqvist, J. (2007). Adolescent adjustment disorder:
precipitant stressors and distress symptoms of 89 outpatients. European Psychiatry, 22(5), 288-295.
Robert, R., Tcheung, W. J., Rosenberg, L., Rosenberg, M., Mitchell, C., Villarreal, C., ... ve Meyer III, W. J.
(2008). Treating thermally injured children suffering symptoms of acute stress with imipramine and
fluoxetine: a randomized, double-blind study. Burns, 34(7), 919-928.
Scheeringa, M. S. (2008). Developmental considerations for diagnosing PTSD and acute stress disorder in
preschool and school-age children. American Journal of Psychiatry, 165, 1237-1239.
Shin, L. M., Wright, C. I., Cannistraro, P. A., Wedig, M. M., McMullin, K., Martis, B., ... ve Rauch, S. L.
(2005). A functional magnetic resonance imaging study of amygdala and medial prefrontal cortex responses
to overtly presented fearful faces in posttraumatic stress disorder. Archives of general psychiatry, 62(3), 273-
281.
Wanklyn, S. G., Pukay-Martin, N. D., Belus, J. M., St Cyr, K., Girard, T. A., & Monson, C. M. (2016).
Trauma types as differential predictors of posttraumatic stress disorder (PTSD), major depressive disorder
(MDD), and their comorbidity. Canadian Journal of Behavioural Science/Revue canadienne des sciences du
comportement, 48(4), 296.
Wilmshurst, L. (2014). Essentials of child and adolescent psychopathology. John Wiley & Sons.
Zeanah, C. H. ve Gleason, M. M. (2010). Reactive attachment disorder: A review for DSM-V. Report
presented to the American Psychiatric Association.
Zeanah, C. H. ve Gleason, M. M. (2015). Annual research review: Attachment disorders in early childhood–
clinical presentation, causes, correlates, and treatment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3),
207-222.
Ünite Soruları
about:blank 200/271
Soru-1 :
DSM-5’te aşağıdakilerden hangisi travma ile ilişkili bozukluklar kategorisinde yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Tepkisel bağlanma bozukluğu
(B) Kaçınmalı bağlanma bozukluğu
(C) Sınırsız toplumsal katılım bozukluğu
(D) Uyum bozukluğu
(E) Akut stres bozukluğu
Cevap-1 :
Kaçınmalı bağlanma bozukluğu
Soru-2 :
Okul dönüşünde arkadaşının trafik kazası geçirmesine şahit olan ve kazada arkadaşını kaybeden 14
yaşındaki kız hasta psikiyatri kliniğine kazayla ilgili düşünceleri kafasından atamama, olayın olduğu
caddeden geçememe, kazayla ilgili kabuslar görme, kendini suçlama, eskiden keyif aldığı
aktivitelerden keyif alamama gibi şikayetlerle başvurmuştur. Şikayetlerinin kaza sonrası başladığı ve 3
aydır devam ettiği öğrenilen hastanın muhtemel tanısı aşağıdakilerden hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Travma sonrası stres bozukluğu
(B) Akut stres bozukluğu
(C) Major depresif bozukluk
(D) Uyum bozukluğu
(E) Disosiyatif bozukluk
Cevap-2 :
Travma sonrası stres bozukluğu
Soru-3 :
Deprem sonrası yaralanan 10 yaşındaki erkek hasta depremi takip eden günlerde başlayan yüksek
katlı binalara girememe, deprem ile ilgili kabuslar görme, depremin yaşandığı anların bir kısmını
hatırlayamama gibi şikayetlerle çocuk psikiyatri kliniğine başvurmuştur. Şikayetlerinin deprem
sonrası başladığı ve 2 haftadır devam ettiği öğrenilen hastanın muhtemel tanısı aşağıdakilerden
hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Anksiyete bozukluğu
about:blank 201/271
(B) Akut stres bozukluğu
(D) Uyum bozukluğu
(E) Disosiyatif bozukluk
Cevap-3 :
Akut stres bozukluğu
Soru-4 :
Ailesinin işleri dolayısıyla yeni bir şehre taşınmak zorunda kalan 8 yaşında kız hastanın son günlerde
hiçbir şeyden keyif alamadığı, kendini mutsuz hissettiği, uyku sorunları yaşadığı öğrenilmiştir. Aynı
zamanda hastada herhangi bir tıbbı hastalık teşhisi konulamayan karın ağrısı şikayetleri mevcuttur.
Şikayetlerinin taşınma sonrası başladığı ve iki aydır sürdüğü öğrenilen hastanın muhtemel tanısı
aşağıdakilerden hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Akut stres bozukluğu
(B) Uyum bozukluğu
(D) Disosiyatif bozukluk
(E) Anksiyete bozukluğu
Cevap-4 :
Uyum bozukluğu
Soru-5 :
Aşağıdakilerden hangisi travma sonrası stres bozukluğu tanı kriterlerinde yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Kişinin ruhsal ve bedensel bütünlüğünü tehdit eden bir travmatik bir olayın varlığı
(B) Travmayı hatırlatan insanlar, mekanlar, etkinliklerden kaçınma görülmesi
(C) Belirtilerin travma sonrası 24 saat içinde başlaması
(D) Travma sonrası aşırı uyarılma belirtilerinin varlığı
(E) Travmaya dair yeniden yaşantılama belirtilerinin olması
Cevap-5 :
Belirtilerin travma sonrası 24 saat içinde başlaması
Soru-6 :
about:blank 202/271
Aşağıdakilerden hangisi akut stres bozukluğu tanı kriterlerinden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Kişinin ruhsal ve bedensel bütünlüğünü tehdit eden travmatik bir olayın varlığı
(B) Travmaya dair yeniden yaşantılama belirtilerinin olması
(C) Belirtilerin travma sonrası bir aydan uzun sürmesi
(D) Travma sonrası aşırı uyarılma belirtilerinin varlığı
(E) Travmayı hatırlatan insanlar, mekanlar, etkinliklerden kaçınma görülmesi
Cevap-6 :
Belirtilerin travma sonrası bir aydan uzun sürmesi
Soru-7 :
I- Travmatik olayların etkileri her zaman olaydan hemen sonra ortaya çıkar.
II-Travmatik olaylar sadece travmayla ilişkili psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmasında etkilidir.
III-Travmatik olaylar yaşam boyu etkiler bırakabilir.
IV-Travmatik olayın nasıl bir etkisi olacağında aile veya çevrenin tutumu veya tepkisinin fazla bir önemi
yoktur.
V-Aynı travmatik olay farklı bireylerde farklı etkilere veya sonuçlara yol açabilir.
Travmatik olayların etkileri ve sonuçlarıyla ilgili yukardakilerden hangileri doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I-II
(B) II-III-IV
(C) I-II-IV
(D) III-V
(E) I-III-V
Cevap-7 :
III-V
Soru-8 :
Herhangi bir travmatik olaya maruz kalan bir çocukta, travmayla ilişkili psikiyatrik bozukluk
gelişmesinde bir takım bireysel veya çevresel faktörler etkili olmaktadır. Aşağıdakilerden hangisi bu
bireysel faktörlerden birisi değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Çocuğun yaşı ve gelişimsel düzeyi
(B) Psikolojik dayanıklılık düzeyi
about:blank 203/271
(C) Baş etme ve sorun çözme becerileri
(D) Travmanın tipi ve şiddeti
(E) Başka psikiyatrik sorunların varlığı
Cevap-8 :
Travmanın tipi ve şiddeti
Soru-9 :
Aşağıdakilerden hangisi travma sonrası stres bozukluğu tanı kriterlerine uygun bir travma olarak
nitelendirilemez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Trafik kazası sonucu ciddi şekilde yaralanma
(B) Fiziksel ya da cinsel istismara maruz kalma
(C) Ebeveyninin öldürüldüğüne şahitlik etme
(D) Deprem sonrası enkaz altında kalma
(E) Ebeveynlerin boşanması
Cevap-9 :
Ebeveynlerin boşanması
Soru-10 :
Aşağıdakilerden hangisi travma sonrası stres bozukluğunda görülen aşırı uyarılma belirtilerinden biri
olarak kabul edilmez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Odaklanma güçlükleri
(B) Yeniden yaşantılama belirtileri
(C) Uyku bozuklukları
(D) Abartılı irkilme tepkisi gösterme
(E) Kendine zarar verici davranışlarda bulunma
Cevap-10 :
Yeniden yaşantılama belirtileri
about:blank 204/271
12. BESLENME VE DIŞA ATIM

BOZUKLUKLARI
Giriş
Canlıların sağlıklı yaşamını sürdürebilmesi, büyüme ve gelişmesi, tam iyilik hâllerini koruyabilmesi için
yeterli ve dengeli bir biçimde beslenmesi ve besinlerin organizmaya gereken kısımlarını aldıktan sonra geriye
kalan artıklarını dışarı atması gereklidir. Anne karnında rahim aracılığıyla beslenme ve dışa atım ihtiyaçları
kendiliğinden karşılanan bebeğin dünyaya gelmesiyle bu fizyolojik işlev ve ihtiyaçları günden güne değişime
ve gelişime uğrar. Bu süreçlerde yaşanan aksaklıklar ciddi psikiyatrik ve tıbbi sorunlara neden olabilir. Bu
bölümde çocukluk ve ergenlik döneminde görülen beslenme/yeme bozuklukları ve dışa atım bozuklukların
klinik özellikleri ve yönetiminden bahsedilecektir. Bu kapsamda önce beslenme ve yeme bozuklukları daha
sonra ise dışa atım (eliminasyon) bozukluklarına yer verilecektir.
12.1. Beslenme ve Yeme Bozuklukları

Beslenme ve yeme bozuklukları bireyin sağlıklı yeme davranışının ciddi olarak bozulduğu, fiziksel, ruhsal ve
sosyal alanda güçlüklere yol açan ruhsal bozuklardır. Normal gelişim gösteren çocukların %25-35’inde,
gelişimsel geriliği olan çocukların %33-80’inde yeme sorunları görüldüğü bilinmektedir (Carruth ve ark.,
2004). Genel tıbbi durumda bozulmaya yol açacak şiddette beslenme sorunları ise çocukların %3-10’ununda
görülmektedir. Çocukluk döneminde başlayan beslenme sorunlarının etkileri ergenlik ve erişkinlik
döneminde de görülebilir (Chatoor, 2002). Beslenme bozuklukları tıbbi durumun çoğu olguda belirgin olarak
bozulmasıyla diğer psikiyatrik bozukluklardan ayrılır. Bu nedenle beslenme ve yeme bozukluklarını tanımak,
anlamak ve erken müdahalede bulunmak önemlidir.
12.1.1. Beslenmenin Gelişimi
Sağlıklı bir yaşam sürdürebilmek için yeterli miktar ve çeşitlilikte besin alımı gerekmektedir. Beslenme
davranışı bakım veren ve çocuk arasında sözel ve sözel olmayan iletişim yoluyla gerçekleşen bir süreçtir. Bu
karşılıklı ilişki süreci bebek ile ebeveyni arasında oluşacak bağlanmanın temelini oluşturur. Bebek doğumdan
itibaren sağlıklı beslenme davranışları ve besin çeşitliğinin gelişimi için çeşitli aşamalardan geçer (Chatoor,
2009).
0-2 ay: Anne karnında rahim aracılığıyla sürekli olarak beslenen bebeğin, doğumla birlikte uyku/uyanıklık,
açlık/tokluk, dışa atım gibi fizyolojik süreçlerin düzenli bir örüntüsünü oluşturması gerekir. Bu dönemde
temel besin kaynağı anne sütüdür. Bazı özel durumlar dışında su dâhil hiçbir ek besin önerilmez. Bebekler
ağlayarak aç olduklarını, emmeyi durdurarak da doyduklarını bakım verenlerine anlatmaya çalışırlar. Çoğu
bebek acıktığı sırada ağrıdan, uykudan, korkudan farklı bir ses tonuyla ağlar. Anneler için bu ses tonları
zaman geçtikçe daha anlamlı hâle gelir. Böylece bakım veren ve bebek arasında bebeğin ihtiyaçlarını
iletebildiği bir iletişim sistemi gelişmiş olur. Bu iletişiminin kurulması bebeğin sağlıklı beslenme gelişimi
açısından önemlidir (Chatoor, 2009).
2-6 ay: 2 ayla birlikte bebekte sosyal gülümseme becerisi gelişir ve bakım vereni ile daha fazla iletişim
kurmaya başlar. Reflekslerden oluşan açlık belirtilerinin yerini daha amaca yönelik işaretler almaya başlar.
Bebek gittikçe daha çok açlık ve tokluk sinyallerinin farkında olur ve buna göre tokken yemeyi reddederek
açken emerek anneyle iletişime geçer. Beslenme etkileşimi hem anne hem bebek için zevk veren bir duruma
dönüşür. Eğer bebek sinyalleri tam veremiyorsa ya da anne bu sinyalleri anlamlandıramıyorsa bu iletişim
kurulamaz. Bebekte beslenme/yeme bozukluğu gelişme riski artar (Chatoor, 2009).
6-12 ay: Yumuşak ve pütürlü kıvamdaki yarı katıların bebeğin öğününe eklendiği dönemdir. Bebeklerin katı
besinlerle bu dönemde tanıştırılması oral motor becerilerin gelişimi açısından önemlidir. Anne sütünün yapısı
annenin yediği besinlerin içeriğine göre değişir (Martin, Ling ve Blackburn, 2016). Ek gıdaya geçiş
döneminde bebeğin anne sütü yoluyla çeşitli besinleri tanıması daha kolay uyum göstermesini sağlar. Bu
about:blank 205/271
dönemde annenin tabağın bitirilmesine odaklanmaktan ziyade bebeğin gittikçe daha da belirgin olarak
yönlendirdiği ipuçlarına uygun davranması gerekir. Anne sütü ile beslenmek süre ve miktar açısından
bebeğin daha çok kontrolü altında olduğundan, anne sütü ile beslenen bebekler bu konuda da daha az sorun
yaşarlar (Martin, Ling ve Blackburn, 2016). Bağımsız davranabilme yetileri gelişen bebek kendi kendini
beslemeye geçiş yapmaktadır. Beslenme sırasında kaşığın kimin elinde olduğu bu süreçte çok önemlidir.
Anne ve bebek arasında kontrol mücadelesi gelişmesi, bebeğin öğün vaktini olumsuz duygulanımlar ile
ilişkilendirmesine neden olarak yeme sorunlarının görülme riskini arttırır. Bu süreçte bebek açlık ve tokluk
gibi somatik duyumlar haricinde öfke, sevgi gibi duygusal deneyimleri de anlamlandırmaya başlar. Bu
ayrımların öğrenilmesi için bebekten gelen sinyallerin bakım veren tarafından anlaşılıp uygun yanıtların
verilmesi gerekir. Bunun için bakım veren açlık sinyalleri aldığında beslemeli, sakinleşme ya da oyun ihtiyacı
olduğunda ise ona yönelik davranışlar sergilemelidir. Eğer ebeveynler bebeğin duygusal ihtiyaçlarını yanlış
yorumlayıp besleyerek gidermeye çalışırsa bebek yemek yemeyi duygusal rahatlama ile ilişkilendirir.
Böylece mutsuz, yalnız, stresli hissettiğinde de yemeye odaklanır. İçsel fizyolojik gereksinimlere göre
oluşması gereken yeme düzeni, yaşantıladığı duygulara göre düzenlenmiş olur (Chatoor, 2009).
12 ay ve sonrası: Bu dönemde çocuk aile sofrasında yerini alarak diğer aile bireylerinin yediği besinlerden
yiyebilir. Kendi yeme tercihleri belirmeye başlayabilir. Çocukların iştahı genellikle gelişimsel ihtiyaçlarına
uygun olarak günden güne, öğünden öğüne değişiklikler gösterebilir. Bu nedenlerden dolayı iştahsızlık
problemi en sık bu aylarda ortaya çıkar (Garipoğlu ve Gökçay, 2002).
Şekil 29. Beslenmenin gelişimi
12.1.2. Beslenme ve Yeme Bozuklukları Sınıflandırılması

Çocukluk döneminde görülen beslenme ve yeme sorunlarının çoğu geçicidir ve genellikle normal gelişimin
bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bazı çocuklar için bu sorunlu beslenme davranış veya
alışkanlıkları beslenme veya yeme bozukluğu tanısı alacak düzeyde olabilir. Beslenme/yeme bozukluklarını
daha iyi tanımak ve tedavi etmek için çeşitli sınıflandırma sistemleri kullanılmaktadır. Bunlar içinde yaygın
olarak kullanılan DSM-5 sınıflaması Şekil 30’da gösterilmektedir (APA, 2013).
about:blank 206/271
Şekil 30. DSM-5 Beslenme ve Yeme Bozukluklarının Sınıflandırılması
12.1.2.1. Pika
Pika, besleyici değeri olmayan ve besin olmayan maddelerin en az bir aylık süre boyunca ısrarlı olarak
yenmesi ile karakterize bir yeme bozukluğudur. Küçük çocuklarda genellikle boya, saç, kumaş yenmesi
şeklinde görülürken; yaş arttıkça kum, böcek, dışkı yenmesine de rastlanır. Pika tanısı konulması için besin
olmayan maddeleri yeme tutumunun kişinin gelişimsel düzeyi ile uyumsuz olması ve kültürel olarak
desteklenmemesi gerekmektedir (APA, 2013). Yaşamın ilk 12-18 ayında çocukların gelişimsel özellikleri ile
bağlantılı olarak nesneleri tanımak amacıyla ağızlarına götürmeleri hatta yemeleri normal olarak kabul edilir.
İlk 12 aydaki bebeklerin %75’inin, oyun dönemindeki çocukların ise %15’inin yenilebilir olmayan maddeleri
about:blank 207/271
ağızlarına aldıkları izlenmiştir (Akgül, 2020). Bu dönemde pika tanısı ancak davranış süreklilik gösteriyorsa
ve gelişim düzeyi ile uygunsuz ise konulabilir. Bu nedenle normal gelişim gösteren çocuklara pika tanısı
konulurken genellikle 18-24 aylık olana kadar beklemek gerektiği kabul edilmektedir.
Pika davranışının gelişiminde biyolojik, psikolojik ve çevresel faktörlerin etkileşiminden bahsedilmektedir.

Genel toplumda yaygınlığı %0.2-4 arasında iken sosyal kurumlarda bakılan ve zihinsel yetersizliği olan
çocuklarda bu oran %5-25’i bulmaktadır (Ali, 2001). Otizm gibi nörogelişimsel bozukluklarda ve şizofreni
gibi mental hastalıklarda da pika görülme sıklığının arttığı bilindiğinden çocuğun bilişsel ve psikiyatrik
değerlendirmesinin dikkatle yapılması önemlidir (Akgül, 2020). Pikanın etiyolojisinde en çok üzerinde
durulan bir diğer konu ise çocuğun yetersiz uyarana maruz kalması durumudur. Bakım veren ile yetersiz
etkileşim, bozulmuş aile yapısı, ihmal ve istismar sıklığı pika olgularında dikkat çekicidir. Bu nedenle
değerlendirme sırasında ev ortamının ve aile işlevselliğinin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Demir ve çinko eksikliği ile pika arasında ilişki olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmaktadır (Ali, 2001).
Bununla birlikte pika sonucunda mı demir ve çinko eksikliği meydana gelir yoksa demir ve çinko eksikliği
olan bireyler mi pika davranışını daha çok sergiler henüz netleştirilememiştir. Bu nedenle pika davranışı
gösteren her olguda demir eksikliği ve anemiye yönelik laboratuvar değerlendirmesi istenmelidir.
Pika tedavisinde öncelikle uygunsuz besinlerin yenmesine bağlı genel tıbbi durumda bozulma olup olmadığı
ele alınmalıdır. Sonraki adımda pika davranışı gösteren çocuğun psikiyatrik değerlendirilmesi yapılmalı,
zihinsel yetersizlik ya da diğer sorunlar incelenmelidir. Tedaviye başlamadan öncelikle aileye pika ile ilgili
bilgilendirmede bulunmak ve iş birliği kurmak yararlı olacaktır. Yeni yürümeye başlayan küçük çocuklarda
besin değeri olmayan maddelere erişimin fiziksel olarak engellenmesinden fayda görülür. Çocuğun
çevresinin uyaran açısından zenginleştirilmesi ve anne çocuk etkileşiminin arttırılmasının etkili olduğu da
bildirilmiştir (Stiegler, 2005). Davranışçı psikoterapi teknikleri bu hasta grubunda uygulanabilir.
12.1.2.2. Geri Çıkarma (Geviş Getirme) Bozukluğu

Geri çıkarma bozukluğu bir öğünden sonra mide içeriğinin tekrarlayıcı ve istemli bir şekilde yeniden ağza
getirilmesi davranışı olarak tanımlanmıştır. Ağza getirilen besin yeniden çiğnenebilir, yutulabilir ya da dışarı
tükürülebilir. Genellikle çocuk yalnız kaldığında bu davranışı sergiler, herhangi bir etkileşime dâhil
olduğunda bu davranışı sonlandırır. Çocuk başlarda kısmen sindirilmiş besinleri geri getirebilmek için elini
ağzına sokabilir. Daha sonraki süreçlerde ise başını geriye itme, ıkınma, karın kaslarını kasma, sırtını
kamburlaştırma, dilini emme gibi tipik beden hareketleri ile bunu yapabilir hâle gelir. Bu davranış tiksinme,
bulantı, kusma ya da başka bir sağlık durumuna bağlı olmaksızın meydana gelir. Hatta mide içeriğinin ağza
getirilmesi sırasında çocuk zevk alıyor görünür. Bu davranışın ardından çocukta boş bakışlar, hareketsizlik,
rahatlama gözlemlenir. Genel olarak her yaşta görülebilse de normal gelişim gösteren çocuklarda çoğunlukla
başlangıç yaşı 3-12 ay arasındadır (APA, 2013). Bozukluğun görülme sıklığı 0-48 aylık dönemde %5.1
oranında bulunmuştur (Absah ve ark., 2017). Bu oran büyük çocuklar ve ergenlerde çok daha düşüktür.
about:blank 208/271
Psikososyal ortamdaki sorunların bu bozukluğun gelişiminde temel neden olduğu söylenmektedir. Geviş
getirmenin oluşumunda etkili olan en önemli sebebin tatmin edici olmayan anne-bebek ilişkisi olduğu
düşünülmektedir. Yetersiz anne-çocuk ilişkisi, uyaran azlığı, duygusal ve fiziksel ihmal bebeğin içsel bir
tatmin kaynağı aramasına neden olur (Bryant-Waugh, 2019). Mide içeriğini ağza getirerek yeme sürecinin
yeniden başlatılması içsel gerginliğin azaltılmasına ve oral doyum sağlanmasına neden olur. Bebek bu
davranış yoluyla annenin dikkatini çeker. Böylece edimsel koşullanma yoluyla bu davranış pekiştirilmiş olur
(Hejazi ve McCAllum, 2014). Bu nedenle geri çıkarma davranışı değerlendirilirken çocuğun psikososyal
çevresi ve ebeveyn ilişkilerinin dikkatle incelenmesi gerekmektedir. Muhtemel bir diğer sebep olarak geri
çıkarma bozukluğunun sallanma, kafayı vurma gibi sterotipik hareketlere benzer şekilde doğal ağrı
kesicilerin salgılanmasını uyardığı ve özellikle gelişimsel geriliği olanlarda bu yolla rahatlama sağladığı
düşünülmektedir. Diğer taraftan geviş getirme (ruminasyon) bozukluğu ile sindirim sistemi problemleri
arasında yüksek ilişki oranları bildirilmiştir. Sindirim sisteminde var olan problemlerin üstüne geri çıkarma
davranışına yatkınlık oluşturabilecek psikososyal sorunların eklenmesiyle bozukluğun ortaya çıktığı
düşünülmektedir. Bozukluğun kendisi de tıbbi sorunlara neden olabilir. Çocuk yeterli miktarda yemesine
karşın yeterli sindirme olmaması, yetersiz beslenme ve gelişimsel gecikmeye neden olabilir. Mide içeriğinin
asitli yapısı nedeniyle ağızda yaralar, dişlerde çürük gelişebilir (Bryant-Waugh, 2019). Acil tedavi
gerektirebilen durumlar gelişebilmektedir. Bu nedenle değerlendirme sırasında tıbbi incelemelerin yapılması
gereklidir.
Küçük çocuklarda olguların büyük bir kısmında kendiliğinden düzelme izlenir. Büyük çocuklarda ve
erişkinlerde kronik gidişat görülebilir (Hejazi ve McCAllum, 2014). Tedaviye tıbbi problemler düzeltilerek
başlanmalıdır. Ödüllendirme, mola verme gibi psikoterapi yaklaşımlarından fayda görüldüğü bilinmektedir.
12.1.2.3. Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu (KKYAB)

Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu uygunsuz beslenme davranışı ve enerji gereksiniminin yeterli
düzeyde karşılanmaması ile kendinin gösteren bir yeme bozukluğudur. Uygunsuz beslenme ya da yeme
davranışı yemeye ya da yiyeceklere karşı isteksizlik gösterme (iştahsızlık); yiyeceklerin duyusal
özelliklerinden kaçınma (görüntü, koku, kıvam); yemek yemenin tiksindirici sonuçlarıyla ilgili endişe duyma
(boğulma, kusma) gibi farklı klinik özelliklerle kendini gösterebilir. Enerji gereksinimin yeterli düzeyde
karşılanmaması sonucu olgularda belirgin bir kilo kaybı, beklenen kilo alımını sağlayamama, büyümenin
duraksaması ya da besin takviyelerine bağımlı olma gibi belirgin sağlık sorunları görülebilir (APA, 2013).
Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu olan olgularda kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl
algıladığıyla ilgili bir bozukluk yoktur. Kişinin beden ağırlığının düşük ve yetersiz olduğunun farkında
about:blank 209/271
olması ve kilo alma korkusunun eşlik etmemesi bu bozukluğun anoreksiya nervozaya da bulimiya nervoza ile
ayırıcı tanısında önemlidir (APA, 2013).
DSM-5’teki hâliyle bu bozukluk bebeklik ve erken çocukluk dönemindeki beslenme ve yeme bozukluklarını
içine alan bir şemsiye tanı olarak nitelendirilebilir Chaator (2002). Bu dönemde görülen yeme bozukluklarını
daha iyi tanımlamak amacıyla nedenlerine yönelik başka bir sınıflandırma sistemi önermiştir.
about:blank 210/271
Şekil 83: Yeme bozuklukları
Kaynak: Chatoor, 2009
1- Durum düzenlemesindeki sorunlara bağlı yeme bozukluğu: Bebek yenidoğan döneminden itibaren
beslenme için gerekli olan sakin bir uyanıklık hâline erişmek ve bunu sürdürmekte güçlük yaşar. Bazen
beslenemeyecek kadar uykulu bazen de aşırı huysuz ve gergindir. Anne bebek arasında zayıf etkileşim
mevcuttur.
2- Bakım veren-bebek etkileşiminde karşılılık ile ilişkili beslenme bozukluğu: Bu beslenme bozukluğu
genellikle yaşamın ilk yılında ortaya çıkar. Anne-bebek etkileşimi karşılıklı iletişimden ve ilişkilerinde
karşılıklı memnuniyetten yoksundur. Bebek beslenme sırasında gelişim düzeyine uygun göz teması,
gülümseme, ses çıkarma gibi sosyal karşılılık becerileri gösteremez. Bu yetersiz karşılılık bebekte belirgin
büyüme ve gelişme geriliğine neden olur. Bakım veren sıklıkla bu durumun farkında değildir. Bebek
genellikle bir çocuk doktoruna enfeksiyon gibi farklı bir sorun varlığı sebebiyle getirildiğinde bebeğin
malnutrisyona uğramış olduğu fark edilir.
3- İnfantil anoreksiya: Bu beslenme bozukluğu kendi kendine beslenmeye geçişin yaşandığı 6 ay – 3 yaş
arası dönemde çocuğun yeterli miktarda besin almayı reddetmesiyle karakterizedir. Bebek ya da süt çocuğu
açlık ipuçlarını çok az verir, yemeğe karşı ilgisizdir, yemek yerine konuşmayı, oynamayı, dolanmayı tercih
eder. Ebeveynler çocuklarından saatlerce hatta tüm gün boyunca acıkmaya dair hiç sinyal alamadıklarından
yakınırlar. Bu durum belirgin gelişme geriliğine neden olur. Öğün saatlerinde bebek ve anne arasında yoğun
about:blank 211/271
çatışma ve kontrol mücadelesi gözlenir. Bakım verenler çocuğun dikkatini başka yöne çekebilecek
oyuncaklar bulma, televizyon izleme, masal okuma, çocukla koşarak ve oynayarak yemek yedirme ya da
gece besleme şeklinde alternatif yollara başvurur. Bu tarz yöntemlere başvurulduğunda çocuğun açlık tokluk
gibi iç uyaranlar tarafından düzenlenmesi gereken yeme isteği giderek çatışma mücadele gibi duygulara bağlı
olarak dış uyaranlarla ilişkili olmaya başlar.
4- Duyusal nedenlere bağlı yeme reddi: Bu bozuklukta çocuklar besinlerin tatlarına içeriklerine ısılarına
kokularına ve diğer duyusal özelliklerine bakarak yeme reddi sergiler. Özellikle besin çeşitliliğinin artmaya
başladığı 12-24 aylık dönemde ortaya çıkar. Çocuk hoşlanmadığı besine bazen sadece yüzlerini ekşiterek
bazen de kusarak ya da öğürerek tepki gösterir. Böyle bir deneyimden sonra çocuklar o yiyeceği ve renk,
görünüş, koku olarak ona benzer diğer yiyecekleri yemekten kaçınır. Sonuç olarak çocuk bütün bir yemek
grubunu reddetmiş olur. Bu çocukların birçoğu dokunma, ses, koku gibi diğer duyusal alanlarda da hassasiyet
gösterebilirler. Özellikle otizm spektrum bozukluğu olan çocuklarda sık görülür.
5- Travma sonrası beslenme bozukluğu: Bu beslenme bozukluğunda yeme reddi şiddetli kusma, boğulma,
cerrahi operasyon gibi sindirim yolunu ilgilendiren travmatik bir olay sonrasında gelişir. Bazı çocuklar
biberondan içmeyi reddedip kaşıkla yemeyi kabul ederken, bazıları sadece sıvı ya da püre gıdaları kabul
edebilir ya da her türlü ağızdan beslenmeyi reddetme davranışı görülebilir. Kaygı belirtileri ile birlikteliği
sıktır.
6- Eşlik eden tıbbı durumla ilişkili beslenme bozukluğu: Yeme reddi ve yetersiz besin alımı reflü, besin
alerjisi, solunum yetmezliği gibi tıbbi bir nedene bağlı olarak gelişir. Bebek yemeye başlama konusunda
zorlanmazken, öğün sırasında sıkıntısı giderek artar ve beslenmeyi durdurur. Altta yatan tıbbi sorunun
düzeltilmesi ile beslenme sorunları azalır (Chatoor, 2009).
12.1.2.3.1. Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğunda Değerlendirme ve Tedavi
KKYAB gelişmesinde tıbbi, psikolojik ve sosyokültürel faktörlerin karmaşık bir etkileşimi söz konusudur.
Öncelikle beslenme/yeme bozukluğuna neden olabilecek tıbbi problemler sorgulanmalı, şiddetli beslenme
bozukluğu olan vakalarda çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanına yönlendirme yapılmalıdır (Lock ve ark.,
2016).
Klinik değerlendirmede çocuğun gelişimsel öyküsü, beslenme için dönüm noktaları (anne sütü, ek gıda),
ailenin yemek zamanları ve rutinleri, daha önce bu problemin çözümü için neler yapıldığı üzerinde
durulmalıdır. Ebeveynler genellikle çocuklarının ne kadar beslenmesi gerektiği ile ilgili yeterli düzeyde bilgi
birikimine sahip değildirler. Ebeveynlerin doldurduğu beslenme çizelgeleri ile ailenin bahsettiği beslenme
kısıtlılığının hangi boyutta olduğu öğrenilir. Ayrıca çocuğun aldığı besinlerin çeşidi, kıvamı, öğünlerin nerede
olduğu, ne kadar sürdüğü ve beslenme sürecine kimlerin katıldığı konusunda da ayrıntılı bilgi edinilmiş olur.
Zorlanılan noktaların görülmesi ve müdahale yaklaşımlarının belirlenmesi amacıyla öğün saatlerindeki anne
çocuk etkileşiminin gözlemlenmesi faydalıdır. KKYAB olan çocukların annelerinin besleme tutumlarına
bakıldığında çocuğun açlık sinyallerini görmezden gelerek güç kullanma yoluyla kontrol sağlamaya
çalıştıkları, davranış ve duygu düzenlemesi amacıyla yemeyi kullandıkları veya ceza ya da uygunsuz ödül
yöntemleriyle çocuğu beslemeye çalıştıkları göze çarpmaktadır. Evde kaydedilen beslenme videoları
aracılığıyla öğün saatlerinde çocuğun gösterdiği tepkiler ve ebeveyn tutumları gözlemlenebilir (Chatoor,
2009). KYAB tanısı alan çocuklarda eşlik eden ruhsal hastalık oranlarının yüksek olduğu bildirilmektedir.
Özellikle diğer yeme bozukluklarından ayrıcı tanısının yapılabilmesi için beden algısı ve vücut ağırlığı ile
ilgili öykü detaylı şekilde sorgulanmalıdır.
KKYAB tedavide diğer branşları da kapsayan multidisipliner bir yaklaşımın gerekli olduğu düşünülmektedir
(Lock ve ark., 2016). KKYAB olan hastaların tedavi planı yapılırken farklı klinik görünümlerin varlığı
nedeniyle farklı tedavi ihtiyaçları olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kanıtlanmış net bir tedavi
yöntemi olmadığından, öncelikle ailenin çocuğun yaşadığı zorlukların farkına varması sağlanmalıdır.
Özellikle kaygı ya da korkuya dayanan, besinlerden kaçınma davranışı için aile temelli tedavi yaklaşımları
önerilmekte ve ailenin tedavi sürecine katılımının sağlanması önemli görülmektedir. Duyusal seçicilik ya da
yemeğe karşı ilgisizlik durumlarında ise davranışsal yaklaşımların kullanılması faydalı bulunmuştur
(Chatoor, 2002). KKYAB tedavisinde farmakolojik tedavinin etkinliği hakkındaki bilgilerimiz çok sınırlıdır.
Tablo 5. Ebeveynler İçin Çocuklarda Besle(n)me Önerileri
about:blank 212/271
• Çocuğun açlık sinyallerini güçlendirmek için öğün saatleri 3-4 saat aralıklarla düzenlenmelidir. Çocuk
arada yemek isterse yemek vaktine kadar beklemesi gerektiği söylenmeli, öğünler arasında su haricinde
herhangi bir atıştırmalık, süt, meyve suyu tüketilmemelidir. Zaten ufak porsiyonlarla doyduğu için arada
yemek vermek çocuğun yemek saatinde tok hissetmesine sebep olur.
• Ebeveynler çocuğun önüne yemekleri küçük porsiyonlarda koymalıdır ve çocuğun ikinci/üçüncü/dördüncü
sefer istemesine fırsat sağlamalıdır. Böylece çocuğun yeme sürecine dâhil olması sağlanmalı, sıkılmasının
önlenmesi, önündeki büyük yemeğe karşı yenilmiş hissetmesi önlenir.
• Öğünler 20-30 dakikadan fazla sürmemelidir. Çocuklar genellikle 20 dakikada doyar. Daha fazlası bir
sonraki yemek öğününde çocuğun kendini tok hissetmesine sebep olur.
• Ebeveynler çocuğu ne kadar az yediği için eleştirmemeli ne kadar çok yediği için de övmemelidir. Çocuk
beslenmesi annesini mutlu etmek ya da kızdırmak için değil açlık ve tokluk sinyallerine göre
düzenlemelidir. Anneler çocuklarını çok iyi kaşık kullandın bravo diye övebilir.
• Yemek sırasında çocuğun dikkatini dağıtacak oyuncaklar ya da televizyon olmamalıdır. Çocuğun dikkati
dağıldığında kendi içsel sinyallerine odaklanmakta güçlük çeker.
• Çocuğun yeme alışkanlıkları doğrudan veya dolaylı olarak ailenin beslenme alışkanlıklarından etkilenir.
Çocuklar için önlerine yemek koyup denemelerini söylemektense anne ve babanın yerken hoşlandıkları bir
şeyi istemesini beklemek daha etkilidir. Çocuk yemeği almaya odaklandığında kokusuna tadına daha az
odaklanır. Özellikle de süt çocukları kendi kontrollerindeyken yeni besinler denemeye daha meyillidir.
• Eğer çocuk belirli bir besine karşı şiddetli olumsuz yanıtlar veriyorsa ebeveynler bu besini çocuğa
dayatmaktan vazgeçmelidir. Tekrarlayan maruz bırakmalar çocuğun yemeğe dair korkularını arttırabilir.
Eğer çocuk besine daha hafif olumsuz yanıtlar veriyorsa ebeveynler besini başka bir zamanda, önceden
sevdiği bir yemekle birlikte küçük miktarlarda tekrar deneyebilir.
• E3N + Ç1N kuralı uygulanmalıdır. Burada olması gereken ebeveynlerin yemekte neyi, nerede ve ne zaman
yiyeceğine karar vermesi (E3N), çocuğun ise ne kadar (Ç1N) yiyeceğine karar vermesidir. Sorunlu
durumlarda, ebeveynleri yemek konusunda kontrol altına alan çocuk genelde öğünleri kendi istediği yerde
(televizyon karşısında, oyun oynarken), kendi istediği zamanda ve kendi istediği yiyeceklerle hazırlatır.
Ebeveynler ise kendilerine göre gerekli olan miktarda yemesi için çocukları zorlar. Açlık tokluk duygusunun
gelişimini sağlamak için çocuğun ne kadara; sınır koyma, düzenli öğün saatleri oluşturma ve tat duyusu
geliştirme için ise diğerlerine ailenin karar vermesi gerekir.
• Bu yöntemler uygulanırken çocuğun yeni düzene alışması sırasında özellikle ilk 10 gün kilo kaybı olabilir.
Hidrasyon açısından çocuk dikkatlice izlenmelidir. Çocuğun yediği besinler dikkatle incelenmeli ve eksik
olan vitamin/mineraller takviye ile desteklenmelidir.
26 aylık kız çocuğu annesiyle birlikte çocuk psikiyatri kliniğine yeme reddi ve büyümede gecikme
şikâyetiyle başvurdu. Çocuğun büyüme eğrisinde kilosunun 5. persantilde, boyunun ise 20. persantilde
olduğu öğrenildi. Baş çevresinin ise yaşına uygun aralıkta 50. persantilde olduğu saptandı. Çocuğun bilişsel
ve motor gelişiminde herhangi bir gerilik gözlenmedi. Çocuğun beslenme aşamaları sorgulandığın ilk altı ay
yalnızca anne sütüyle beslendiği öğrenildi. O dönemde annenin sürekli karanlık ve sessiz odalarda emzirdiği,
çünkü en ufak bir ses duyduğunda bebeğin emmeyi bırakarak sesin kaynağına yöneldiği söylendi. Ek gıdaya
geçildiğinden beri ise çocuğun mama sandalyesinde çok kısa bir süre oturabildiği, ilk kaşıkları sorunsuz
aldığı ancak çabuk sıkılarak yemeyi erken reddettiği öğrenildi. Annesi böyle zamanlarda kızarak, yemezse
büyüyemeyeceğini söyleyerek, burnunu kapatıp ağzını açmasını sağlayarak ağzına besinleri tıkıştırmaya
çalıştığını çekinerek ifade etti. İlerleyen aylarda bu sorunun gittikçe arttığı, çocuğun artık mama sandalyesi
ya da yemeği hatırlatan herhangi bir şey gördüğünde bile huzursuzlandığı öğrenildi. Aileden çocuğun bir
öğünde yediği besinlerin miktarı, öğünün nerede yendiği, çocuğun o sırada nasıl davrandığıyla ilgili üç
günlük kayıt tutmaları ve normal zamanlardaki bir öğünlerini video kaydına almaları istendi. Bir sonraki
görüşmede çizelgeden çocuğun öğün miktarının birkaç kaşıktan öteye gidemediği, öğünlerin genelde
televizyon karşısında ya da çocuk koştururken yendiği ve çocuğun öğün sırasında huzursuz olduğu anlaşıldı.
Video kaydında annenin çocuğu sıkı sıkı tutarak kaçmasını engelleyecek şekilde oturttuğu, önüne
telefonundan çocuğun en sevdiği programı açtığı, kaşıkları boğazından aşağı itercesine zorla ağzına soktuğu,
çocuğun ise sürekli dikkatinin başka yerlerde olduğu, kaşığı ele geçirmeye çalıştığı, ağladığı huzursuzlandığı
görüldü. Bu bilgiler ışığında çocuğa kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu tanısı konuldu. Aileye bu
konuda psikoeğitim yapıldı, beslenme önerilerinin olduğu bir kitapçık verildi.
about:blank 213/271
12.1.2.4. Anoreksiya Nervoza
Anoreksiya nervoza (AN), kişinin beden algısındaki bozulma sonucu daha zayıf olma amacıyla ortaya çıkan
uygunsuz yeme davranışlarının görüldüğü ciddi bir yeme bozukluğudur. Diğer yeme bozukluklarında
uygunsuz yeme davranışları her zaman düşük vücut ağırlığına neden olmazken bu bozukluğun temel
kriterlerinden biri hastanın yaşına, cinsiyetine, gelişimsel durumuna ve fiziksel sağlığına göre olması gereken
tartının altında olması, beklenen tartı artışının olmaması ya da normal gelişim eğrisini koruyamamasıdır
(APA, 2013). Düşük beden ağırlığı kişinin kilosunu boyunun karesine bölerek hesaplanan vücut kitle
indeksine (VKİ) göre belirlenir. Dünya Sağlık Örgütü VKİ’nin 18.5’un altında olmasını düşük vücut ağırlığı
olarak tanımlar. Çocuk ve ergenlerde ideal vücut ağırlığı gelişimsel döneme göre değişiklik gösterdiğinden
VKİ eğrilerinin kullanılması önerilir.
Şekil 32. Vücut kitle endeksi
AN olan bireylerin diğer bir tipik özelliği düşük beden ağırlığına sahip olmalarına rağmen kendilerini şişman
hissetmeleri ya da şişmanlayacakları konusunda yoğun bir kaygı duymalarıdır. Bu durum kilo vermekle
azalmadığı gibi kilo verdikçe arttığı da söylenebilir. Bu endişe kişinin kısıtlı miktarda yemek yemesine,
yoğun egzersiz yapmasına, kendini kusturma gibi kilo almayı engelleyen davranışları sürekli olarak
sergilemesine neden olur (APA, 2013).
Bu uygunsuz davranışların asıl nedeni ise kişinin beden ağırlığını ya da biçimini algılamasında ciddi
bozulmaların olmasıdır. Bazı bireyler kendilerini aşırı şişman hissederken bazıları ise zayıf olduklarını bilse
de bazı beden bölgelerinin şişman olduğunu düşünebilir. AN olan bireylerin kendilerine güvenleri beden
ağırlıklarına fazlaca bağımlıdır. Beden ağırlığını ya da biçimini kontrol etmek için tartıya çıkma, aynaya
bakma, ölçümler yapma gibi davranışları günde birkaç defa sergileyebilirler. Bu bireyler genellikle düşük
beden ağırlığı ve ilişkili risklerin ciddiyetinin farkında değildirler ya da bunu önemsemezler (APA, 2013).
Tedavi arayışını engellemek ve yeme davranışını gizlemek için bol kıyafetler giyebilirler. Bu durum tanı
koymayı ve tedavi sürecini zorlaştırabilir.
AN hastalarında yetersiz beslenmeye bağlı olarak zayıflamış kol ve bacaklar, dışardan fark edilen kaburgalar,
belirginleşen yüz kemikleri, deri altı ya dokusu ve kaslarının erimesi gibi fiziksel belirtiler görülebilmektedir.
Tıkanırcasına yeme çıkarma tipi olanlarda tekrarlayıcı kusmalara bağlı diş minesinde erozyon
oluşabilmektedir. AN olan hastalarda ayrıca sürekli üşüme hissi, kuru cilt, saç dökülmesi, lanugo kılları gibi
belirtiler görülebilmektedir. Yetersiz beslenme ve anormal yeme davranışı karaciğer, pankreas ve böbrek
üzerinde etkilere yol açarak çeşitli biyokimyasal ve hormonal problemlere yol açabilir (Zipfel ve ark., 2015).
Özellikle tıkınırcasına yeme çıkartma tipi AN hastaları sıvı ve elektrolit problemleri açısından ciddi risk
altındadır. Hormonal problemlerin önemli bir göstergesi ergenlik öncesi kızlarda menarş gecikmesi, ergen
kızlarda ise adetlerin durmasıdır. Yetersiz beslenme ve hormon dengesizliğine bağlı olarak kemik gelişimi
etkilenebilir (Lock ve ark., 2016). Büyüme ve gelişme döneminde olan çocuk ve ergenler için bu etkileşim
çoğu zaman geri dönüşümsüzdür.
AN olan hastalarda başta depresyon, anksiyete bozuklukları ve obsesif kompulsif bozukluk olmak üzere
başka psikiyatrik bozukluklar da oldukça sık görülmektedir. AN olan hastalarda beslenme/yeme bozukluğu
about:blank 214/271
ilerledikçe kilo kaybına bağlı ciddi fiziksel, ruhsal ve bilişsel sorunlar ortaya çıkmaktadır. AN, en yüksek
ölüm oranlarına sahip psikiyatrik bozukluklar arasında yer almaktadır (Zipfel ve ark., 2015).
AN olan bireylerde bozukluğun şiddetini belirlemede önemli ölçütlerden biri VKİ değeridir. DSM-5’te, VKİ
17 ve üzeri olgular hafif düzeyde, 16-17 arası olanlar orta düzeyde, 15-16 arası olanlar ağır düzeyde, VKİ
15’in altında olan olgularsa çok ağır düzeyde olarak sınıflandırılmaktadır (APA, 2013).
AN’nin klinik görünüm ve gidişatı açısından iki farklı alt tipi vardır:
1-Kısıtlı tip: Bu alt tipte tartı kaybı kişinin besin alımını kısıtlamasıyla ve/veya aşırı egzersiz yapmasıyla
olmuştur. Son 3 ay içinde tıkanırcasına yeme ve/veya çıkartma atakları yoktur.
2-Tıkanırcasına yeme/çıkartma tipi: Bu alt tipte ise son 3 ay içinde tekrarlayan tıkanırcasına yeme ve/veya
çıkartma atakları olmuştur. Hastalar tıkanırcasına yedikten sonra kusarak ya da ishal yapıcı, idrar söktürücü
ilaçlar kullanarak yediklerini telafi etmeye çalışırlar. Çocuk ve ergenlerde bu alt tipe daha az rastlanır.
Tablo 6. Anoreksiya Nervoza DSM-5 Tanı Kriterleri

A. Gereksinimlere göre enerji alımını kısıtlama tutumu, kişinin yaşı, cinsiyeti, gelişimsel olarak izlediği yol
ve beden sağlığı bağlamında belirgin bir biçimde düşük bir vücut ağırlığının olmasına yol açar. Belirgin bir
biçimde düşük vücut ağırlığı, olağan en düşüğün altında ya da çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün
altında olarak tanımlanır.
B. Kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığında
olmasına karşın kilo almayı güçleştiren sürekli davranışlarda bulunma.
C. Kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk vardır. Kişi, kendini
değerlendirirken vücut ağırlığı ve biçimine yersiz bir önem yükler ya da o sıradaki düşük vücut ağırlığının
önemini hiçbir zaman kavrayamaz.
Son yıllarda özellikle çocuk ve ergenler arasında AN sıklığında önemli bir artış olduğu bildirilmektedir
(Zipfel ve ark., 2015). Ergen kızlar arasında AN görülme sıklığının %0.3-0.7 arasında olduğu bildirilmiştir
(Lock ve ark., 2016). Genel toplumda ve ergenler arasında kızlarda belirgin olarak 10 kat daha sık
görülmektedir. AN her toplumda görülmekle birlikte kadının beden ve görüntüsünün daha ön planda
tutulduğu batı toplumlarında daha sık görülmektedir (Lock ve ark., 2016).
AN ortaya çıkmasında genetik-biyolojik, bireysel ve psikososyal (ailesel ve çevresel) birçok etkenin birlikte
rol oynadığı düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda, AN’de kalıtımsal geçişin ‎%‎28 ile ‎%‎74 arasında
değiştiğini destekleyen veriler saptanmıştır (Zipfel ve ark., 2015). Ailede anoreksiya nervoza varlığı
durumunda, diğer aile üyeleri genel topluma göre AN açısından beş kart artmış risk altındadır (Lock ve ark.,
2015). Mizaç ve kişilik özellikleri de AN gelişiminde etkili bulunmuştur. Mükemmelliyetçi, obesesif ve
çekingen kişilik özellikleri, zihin kuramı becerilerinde güçlük, bilişlerde katılık, duygu düzenleme ve ifade
etmede zorluklar AN olan bireylerde genel toplumdan daha sık görülmektedir. Bazı çalışmalar bu özellikleri,
hem hastalık süresince hem de iyileşme döneminde var olması nedeniyle “endofenotip” olarak
nitelendirmiştir. Aynı zamanda AN olan bireylerde ortak birtakım nörokimyasal ve anatomik değişiklikler
saptanmıştır; ancak bunların anoreksiyanın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu hâlâ tartışmalıdır (Lock ve
ark., 2015; Zipfel ve ark., 2015).
Anoreksiya nervoza genellikle 14-18 yaşları arasında başlar. Orta geç ergenlik döneminde başlaması
gelişimsel özelliklerin belirgin rolü olduğunu düşündürmektedir. Prematürite, yenidoğan ve bebeklik
döneminde yaşanan beslenme ve uyku problemleri, okul çağında anksiyete, depresyon gibi ruhsal
bozuklukların varlığı, yaşamın erken dönemlerinde seçici yemek yeme gibi bir takım gelişimsel risk
faktörleri AN ile ilişkilendirilmiştir (Zipfel ve ark., 2015). Bununla birlikte gelişimsel dönemde yaşanan aile
ve çevreyle ilgili olumsuz erken dönem deneyimleri kişinin kendini değersiz hissetmesine ve bu olumsuzluğu
bedeni ile ilişkilendirmesine neden olabilir. AN olan bireylerde bu olumsuz deneyimlere neden olabilecek
iletişim kurmakta zorlanan, sorun çözme becerilerinde yetersizlikleri olan çocuğun özerklik ve bağımsızlık
arayışlarını ketleyen aile özellikleri olduğu düşünülmektedir. Ergenlerin bu sorunlarla baş edebilmek için
kontrol altına alamadıkları aile ilişkilerini, bedenlerine yönelttikleri telafi stratejileri geliştirdikleri
varsayılmaktadır. Gelişimsel süreçte yaşanan zorluklara ergenlikte ortaya çıkan hormonal değişiklikler ve
duygusal hassasiyetlerin eklenmesi AN’nin genellikle ergenlik döneminde başlamasına sebep olduğu
about:blank 215/271
AN kadının beden ve görüntüsünün daha ön planda tutulduğu gelişmiş ülkelerde daha sık görülmesi bu
durumun bir "batı kültürü" bozukluğu olduğunu düşündürmektedir. İdeal ince beden algısı, ebeveyn çocuk
ilişkisi kalıpları, değer yargıları ve aile yapısındaki kültürel farklılıkların bu durumda etkisi olduğu
vurgulanmaktadır. Aynı zamanda kadının beden imajına sürekli vurgu yapan medyanın da bu durum üzerinde
etkisi olduğu bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda zayıf beden imgelerine maruz kalan kız ve erkek
çocuklarında, beden imajlarından memnuniyetsizlik ve “ideal” vücut standartlarını taklit etme çabasında artış
görüşmüştür (Murnen ve ark., 2003).
12.1.2.4.1. Anoreksiya Nervoza Hastalarında Değerlendirme ve Tedavi
AN, ölümle sonuçlanabilecek kadar ciddi bir psikiyatrik bozukluktur. AN olan hastalarda tedavi süreci ne
kadar erken başlarsa iyileşme oranları o kadar yüksek olmaktadır. Bu hastalar genellikle tartı kaybından
rahatsız değildir ve bu kaybın muhtemel sonuçlarını öngöremez ya da önemsemezler. Hastalar ruh sağlığı
uzmanına genellikle kendi istekleri dışında aileleri tarafından getirilir. Bu nedenle gerek değerlendirme gerek
tedavi sürecinde hasta ve aile ile yakın iş birliği içinde olmak önemlidir (Lock ve ark., 2016).
AN olan hastaların değerlendirme ve tedavi sürecinde dikkate alınması ve yapılması gerekenler çok yönlüdür.
Öncelikli konu hastanın beslenme, beden sağlığı, tıbbi sorunlar ve hayati risk açısından değerlendirilmesi ve
gerekli müdahalelerin yapılmasıdır. AN olan hastalarda ilk seçenek tedavinin ayaktan sürdürülmesidir (Mairs
ve Nicholls, 2016). Ancak AN şiddetine, ölüm veya intihar riskine, hastanın ve/veya ailenin iş birliği
düzeyine veya ayaktan tedaviye uyum ve yanıt düzeyine bağlı olarak hastane yatışı gerekebilir. Hastane
yatışı, gerekli tıbbi inceleme ve müdahalelerin yapılması, hastayla tedavi/terapi iş birliğinin sağlanması,
sağlıklı beslenme sürecinin başlatılması ve olası intihar riskinin önlenmesi açısından önemli bir imkândır. AN
tedavisi psikiyatri uzmanı, çocuk sağlığı veya dâhiliye hastalıkları uzmanı, diyetisyen ve hemşire gibi farklı
disiplinler ile iş birliği içinde yürütülmelidir (Lock ve ark., 2016).
AN tedavisinde ilk yapılması gereken yetersiz beslenmeye bağlı sorunların giderilmesi ve sağlıklı beslenme
davranışlarının tekrar kazandırılmasıdır. Yetersiz beslenme zihinsel ve bilişsel işlevlerde ciddi bozulmaya yol
açtığından, bu hastaların psikoterapiden de fayda görmesi zor olacaktır. Deneyimli bir diyetisyen eşliğinde
kademeli olarak kalori alımı arttırılmalı ve tartı alımı sağlanmalıdır (Mairs ve Nicholls, 2016). Bütün tedavi
süresince örneğin, hastaneye yatış ve hastanın beslenmesi konusunda, mümkün oldukça hasta ve/veya aileyle
iş birliği içinde olmaya çalışmak önemlidir. Öncelikli tıbbi müdahalelerin ardından, kısa ve/veya uzun vadede
AN tedavisinde ele alınması gereken konular Tablo 7’de özetlenmiştir.
AN olan ergenlerde faydalı olduğu bilinen en etkili tedavi yöntemi aile odaklı terapilerdir. Ebeveynleri ile
birlikte tedavi sürecine katılmak istemeyen vakalarda bilişsel davranışçı terapi (BDT) tercih edilebilir.
Gerekli durumlarda psikofarmakolojik tedaviler eşlik eden psikiyatrik bozuklukların tedavisinde faydalı
olabilir (Lock ve ark., 2016). Hastaya yönelik bireysel terapilerde sadece yeme bozukluğu değil, varsa diğer
sorunlar da ele alınmalıdır.
AN olan ergen hastaların yaklaşık yarısının bir sene içinde tedaviye yanıt verdiği görülmektedir. Bununla
birlikte bu hastaların yarısında ise hastalığın kronikleştiği saptanmıştır (Mairs ve Nicholls, 2016). Genel
olarak tedaviye erken dönemde başlanan, aile desteği iyi olan ve eşlik eden psikiyatrik bozuklukların
olmadığı olguların uzun dönemde daha iyi prognoza sahip olduğu belirtilmektedir.
Tablo 7. Anoreksiya Nervoza Hastalarında Değerlendirme ve Tedavi Bileşenleri

Tıbbi Değerlendirme ve Tedavi Psikiyatrik Değerlendirme ve Tedavi
• Yetersiz beslenmeye bağlı vücut-organ • Hasta ve aileyle terapötik iş birliğinin kurulması
fonksiyonlarının değerlendirilmesi için detaylı
laboratuvar testleri (kan tahlilleri, EKG, kemik • Eşlik eden psikiyatrik bozukluların, intihar
yoğunluğu, beyin görüntüleme vs.) düşüncesi ve riskinin değerlendirilmesi
• Kilo, boy, vücut kitle indeksi, tansiyon, nabız, ateş gibi • AN’nin ortaya çıkmasında veya kötüleşmesinde
parametrelerin ölçülmesi etkili olan bireysel, ailesel, çevresel faktörlerin
değerlendirilmesi
• AN ilişkili fizik bulguların değerlendirilmesi
• Aile içi ve yaşıt ilişkilerinin değerlendirilmesi
• AN şiddetinin değerlendirilmesi
about:blank 216/271
• Hastane yatış ihtiyacının değerlendirilmesi • Tedavi veya terapinin şekli, içeriği, hedefleri ve
sıklığı gibi konuların bilimsel ve gerçekçi bir
şekilde hasta ve aileyle iş birliği içinde
belirlenmesi
• Hastanın ve ailenin AN, ilişkili riskler ve tedavi
şekli ve süreci konusunda bilgilendirilmesi
(psikoeğitim)
• Sorunlu yeme/beslenme veya çıkartma

alışkanlıklarının mümkün oldukça bırakılması
• Beslenme konusunda, mümkünse iş birliği içinde, bir
program oluşturulması • Sağlıklı yeme/beslenme alışkanlıklarının
kazanılması, sürdürülmesi
• Yetersiz beslenmeye bağlı eksikliklerin giderilmesi,
günlük yeterli ve dengeli gıda ve sıvı alımının • Beden imajıyla ilgili çarpık düşüncelerin ele
sağlanması alınması
• Vücut kitle indeksinin normal sınırlara gelmesinin • Yiyecekler veya beslenme hakkındaki çarpık
sağlanması veya aşırı uğraşıların veya yanlış bilgilerin ele
alınması
• Özellikle ciddi vakalarda beden sağlığıyla ilgili
konuların (örneğin; kas ve iskelet sistemi) uzun vadede • Aile içindeki veya yaşıt ilişkilerindeki zorlukların
takip edilmesi ele alınması
• Eğitim-öğretim hayatıyla ilgili zorlukların ele

alınması
• Eşlik eden psikiyatrik bozukların etkili bir

şekilde tedavi edilmesi
12.1.2.5. Bulimiya Nervoza
Bulimiya nervoza (BN) tekrarlayan tıkanırcasına yeme ataklarını uygunsuz dengeleyici davranışların takip
ettiği yeme bozukluğudur. Tıkanırcasına yeme atakları çoğu kişinin yiyebileceğinden fazla miktarda yiyeceği
belirli bir süre içerisinde yeme olarak tanımlanmaktadır (APA, 2013). Ataklar sıklıkla üzüntü, sinirlilik gibi
olumsuz bir duygulanımı takiben ortaya çıkar. Atak öncesinde güçlü bir iştah ve yeme arzusu oluşur.
Genellikle 30-60 dakika gibi kısa bir süre içerisinde çok yoğun miktarda yemek tüketilir. Atak genellikle
karın ağrısı, kendi kendine kusma gibi nedenlerle sonlandırılır. Atağa neden olan olumsuz duygulanımda
yeme sonrası kısa bir rahatlama görülebilir ancak atağı genellikle aşırı yemeye bağlı suçluluk, kendinden
tiksinme gibi duygular izler.
BN hastalarında yeme ve atak sürecine eşlik eden kontrolü kaybetme duygusunun varlığı dikkat çekicidir.
Kontrol kaybı yemekten kendini alıkoyamama ya da gönüllü olarak yemek yemeyi durduramama olarak
tanımlanmaktadır. Hastalar bu duygu nedeniyle uzun süre yemek yemeden durmaya çalışabilir. Bu durum bir
kısır döngü şeklinde hastanın daha yoğun açlık hissetmesine ve tıkanırcasına yemesine sebep olur. Böylece
bu bireylerde uzun açlık dönemleri ve yeme ataklarından oluşan uygunsuz bir yeme örüntüsü geliştirilir.
about:blank 217/271
Şekil 33. Bulimiya nervoza
Bu olumsuz duygular ve kilo alma korkusu hastalarda tekrarlayan uygunsuz telafi edici davranışlar
gelişmesine neden olur. Yeme atakları genellikle kendi kendini kusturma davranışıyla dengelenmeye çalışılır.
Hastaları bunu genellikle parmaklarını kullanarak, yoğun sıvı tüketerek ya da ipeka şurubu gibi ilaçlar
kullanarak yapmaya çalışır. Kusma sonucu sadece atak sonrası oluşan suçluluk duygusundan değil, aşırı
yemenin verdiği fiziksel rahatsızlık hissinden de rahatlama sağlanır. Hastalığın ilerleyen döneminde kusma
kendi kendine başlatılabilen bir eylem hâline gelir. Bu hastalarda kusma dışında, diüretik ya da laksatif gibi
ilaçların kullanımı, uzun süreli açlık periyotları, aşırı egzersiz yapma gibi dengeleyici davranışlar da
görülmektedir (APA, 2013). Çocuk ve ergen yaş grubunda ilaçlarla telafi davranışları daha az görülür.
BN hastalarının kendilerine güvenleri tıpkı AN hastalarında olduğu gibi beden ağırlıklarından fazlaca
etkilenir; ancak AN hastalarından farklı olarak BN hastaları normal kilolu ya da normalden fazla kilolu
olabilirler (APA, 2013). BN tanısı konulabilmesi için atakların AN kriterlerinin karşılandığı dönemlerde
ortaya çıkmaması gerekir. Aksi takdirde tanının AN tıkanırcasına yeme-çıkartma alt tipi olarak yeniden
gözden geçirilmesi gerekmektedir.
BN tanısı tıkanırcasına yeme atakları ve uygunsuz dengeleyici davranışların en az üç aydır haftada en az bir
kez gözlendiği vakalarda konulur. Ayrıca DSM-5’te bozukluğun ağırlık düzeyi uygunsuz dengeleyici
davranışların yoğunluğuna göre belirlenir. Haftada 1-3 defa uygunsuz telafi edici davranış gözlenen olgularda
hafif düzey BN tanısı konulurken, haftada 14 veya daha fazla uygunsuz telafi edici davranışın gözlenmesi
çok ağır düzey olarak sınıflandırılır (APA, 2013).
Tablo 8. Bulimiya Nervoza DSM-5 Tanı Kriterleri

A. Yineleyici tıkınırcasına yeme dönemleri. Bir tıkınırcasına yeme dönemi aşağıdakilerin her ikisi ile
belirlidir:
1. Benzer koşullarda, benzer sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden açıkça daha çok yiyeceği, ayrı bir zaman
biriminde (örn. herhangi iki saatlik bir sürede) yeme.
2. Bu dönem sırasında yemek yemeyle ilgili denetiminin kalktığı duyumunun olması (örn. kişinin yemek
yemeyi durduramadığı duygusu, ne ya da ne denli yediğini denetleyemediği duygusu).
about:blank 218/271
B. Kilo almaktan sakınmak için, kendi kendini kusturma, iç sürdüren (laksatif) ilaçları, idrar söktürücü
(diüretik) ilaçları ya da diğer ilaçları yanlış yere kullanma, neredeyse hiç yememe ya da aşırı spor yapma
gibi yineleyen, uygunsuz ödünleyici davranışlarda bulunma.
C. Bu tıkınırcasına yeme davranışlarının ve uygunsuz ödünleyici davranışların her ikisi de ortalama, üç ay
içinde, en az haftada bir kez olmuştur.
D. Kendilik değerlendirmesi, vücut biçiminden ve ağırlığından yersiz bir biçimde etkilenir.
Bulimiya nervozanın (BN) genetik, biyolojik, çevresel ve sosyokültürel faktörlerin etkileşimiyle ortaya
çıktığı düşünülmektedir. Yapılan ikiz çalışmalara göre %60-83 oranında genetik geçiş görüldüğü bildirilmiştir
(Lock ve ark., 2016). BN duygudurum üzerinde bozulmalar sonucu dürtüsel yeme davranışı gelişmesiyle
kendini gösterir. Vücut imajına dair aşırı değer verilmiş düşünceleri olan kişilerde, fazla yeme, diyet yapma,
olumsuz duygulanım varlığı gibi etkenlerle bulimiya nervozanın tetiklendiği düşünülmektedir. Beden
ağırlıklarında dalgalanma gözlenen bireylerin, dengeli kilo aralığında bulunan akranlarına göre BN gelişimi
açısından 7 kat fazla risk altında olduğu bildirilmiştir. Çocukluk çağı istismarı, travma sonrası stres
bozukluğu ve dürtüsel kişilik özellikleri bulimiya gelişme ihtimalini arttıran faktörler arasında yer alır (Lock
ve ark., 2016).
BN genellikle ergenlik-genç erişkinlik döneminde görülür (Bryant-Waugh, 2019). Ergenlik öncesi yaş
grubunda nadir görülür. BN olgularının yaklaşık %85’inde yaşam boyu en az bir psikiyatrik eş tanı olduğu
bildirilmektedir (Lock ve ark., 2016). Bulimiya hastalarına en sık eşlik eden ruhsal patoloji duygudurum
bozukları ve kaygı bozukluklarıdır. Hastaların üçte birinde intihar davranışı görüldüğü bilinmektedir (Lock
ve ark., 2016).
BN, birçok vücut sistemini etkileyebilen ciddi tıbbi durumlara sebep olabilir. Bu durumlar genellikle uygusuz
dengeleyici davranışlara ikincil olarak gelişir. Kusma sonucu diş minesinde erozyon, elektrolit dengesizliği,
elde yaralar (Russel işareti), yemek borusunda yırtılma gibi tıbbi sorunlar ortaya çıkabilir (Lock ve ark.,
2016). Aynı şekilde laksatif ve diüretik ilaç kullanımı da ciddi kardiyak ve metabolik problemlere yol
açabilir.
BN hastalarında ölüm sıklığı, ikincil gelişen tıbbı durumlar ve intihar davranışı nedeniyle genel topluma göre
iki kat daha fazla görülmektedir. 5-10 yıllık izlem çalışmalarında tedavi sonrası olguların %50’sinde
belirtilerin iyileşme gösterdiği, %50’sinde ise kronikleşme eğilimi gösterdiği bildirilmiştir (Lock ve ark.,
2016). Ergen yaş grubunda erişkinlere göre hastalık daha iyi seyretmektedir.
Gerçek Hayatla İlişki
16 yaşındaki bir kız hasta tıkanırcasına yeme ataklarından birinde yediklerinin listesini şu şekilde açıklamıştı:
Sekiz yumurta, bir litre sıvı yağ, yarım kilo tereyağı, 2.5 litrelik üç şişe kola, iki paket makarna, bir paket
sosis, bir paket nuget, altı tane çikolata. Hasta, bütün gün yemek yemeyi hayal ettiğini ve akşam eve
geldiğinde mutfağın kapısını kilitleyerek yalnız kalabildiğinde bu hayalini gerçekleştirdiğini ifade etmişti.
12.1.2.5.1. Bulimiya Nervoza Hastalarında Değerlendirme ve Tedavi
BN tedavisinde diğer yeme bozukluklarında olduğu gibi psikoeğitim önemli bir yer tutar. Psikoeğitim yeme
bozuklukları hakkında bilgi verilmesi, vücut üzerine olumsuz etkilerinin açıklanması, yeme bozukluklarının
bilişsel davranışçı modelinin anlatılmasını içerir (Lock ve ark., 2016). Uygunsuz telafi davranışlarının günlük
yeme çizelgesi ile gözlenmesi yeme düzeni sağlanması açısından faydalıdır. Tıkanırcasına yeme sonrası
hissettiği sıkıntıyı azaltmak için yaptığı uygunsuz davranışların aslında bu durumun pekişmesine neden
olduğu ve yeme üzerinde kontrol kaybı hissini artırdığı açıklanmalıdır. Düzenli yeme öğünleri edinilmesinin
aşırı acıkmayı önleyerek kontrol kaybını azaltacağı anlatılmalıdır. Yeme düzeni sağlandıktan sonra beden
algısıyla ilgili endişeler ve yanlış inançlar üzerine çalışmak hastalığın tedavisi açısından faydalıdır. Tedavide
temel amaç, beslenme düzeninin normalleşmesi ve uygunsuz yeme alışkanlıklarının ortadan kaldırılmasıdır
(Lock ve ark., 2016). Tedavide bilişsel davranışçı terapi (BDT), psikofarmakoloji ve psikososyal
müdahalelerin önemli bir yeri vardır. BN tedavisinde en etkili ve en çok araştırılmış yöntemin BDT olduğu
bilinmektedir (Lock ve ark., 2016). Aile odaklı terapi (AOT), ergen BN olgularında etkinliği araştırılan
yöntemlerden bir diğeridir. BDT uygulanamayan ya da yeterli olmayan hastalarda psikofarmakolojik ajanlar
BN tedavisinde kullanılabilir.
about:blank 219/271
12.1.2.6. Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu
Tıkınırcasına yeme bozukluğu (TYB) belirli bir sürede çoğu kişinin yiyebileceğinden daha çok yiyeceği
yeme ve kontrolü kaybetme duygusuyla seyreden bir yeme bozukluğudur. Yeme ataklarının varlığı bu
bozukluğun temel özelliğidir. Ataklara kontrol kaybı hissinin eşlik etmesi bozukluğun sadece yeme
miktarının fazlalığıyla ilgili olmadığını gösterir. Kontrol kaybı ve yeme atakları bulimiya nervozada
görülenlere benzerdir. TYB’de yeme ataklarına çeşitli özellikler eşlik eder. Ataklar sırasında normalden çok
hızlı yemek yeme davranışı görülmesi bunlardan biridir. Bir diğeri rahatsızlık verecek düzeyde tokluk
hissedene kadar beslenme davranışı görülmesidir. TYB olan kişiler tokken bile aşırı miktarda besin tüketme
davranışı sergileyebilir. Bununla birlikte hastalar genellikle yedikleri miktardan utandıkları için tek başına
yeme eğilimi gösterirler. Ayrıca aşırı yeme davranışı sonrası kendinden tiksinme ve suçluluk duyguları ortaya
çıkar (APA, 2013). TYB tanısı konulabilmesi için atakların en az üç aydır haftada bir kez gözlenmesi
gerekmektedir. Tıkınırcasına yeme ataklarına uygunsuz telafi edici davranışların eşlik etmemesi BN ile ayrıcı
tanısında kritiktir.
Tablo 9. Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu DSM-5 Tanı Kriterleri

A. Yineleyici tıkınırcasına yeme dönemleri. Bir tıkınırcasına yeme dönemi aşağıdakilerin her ikisi ile
belirlidir:
1. Benzer koşullarda, benzer sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden açıkça daha çok yiyeceği, ayrı bir zaman
biriminde (örn. herhangi iki saatlik bir sürede) yeme.
2. Bu dönem sırasında, yemek yemeyle ilgili denetiminin kalktığı duyumunun olması (örn. kişinin yemek
yemeyi durduramadığı duygusu, ne ya da ne denli yediğini denetleyemediği duygusu).
B. Tıkınırcasına yeme dönemlerine aşağıdakilerden üçü (ya da daha çoğu) eşlik eder:
1. Olağandan çok daha hızlı yeme.
2. Rahatsızlık verecek düzeyde tokluk hissedene dek yeme.
3. Bedensel açlık duymuyorken aşırı ölçülerde yeme.
4. Ne denli yediğinden utandığı için kendi başına yeme.
5. Daha sonra kendinden tiksinme, çökkünlük yaşama ya da büyük bir suçluluk duyma.
C. Tıkınırcasına yeme ile ilgili olarak belirgin bir sıkıntı duyulur.
D. Bu tıkınırcasına yeme davranışları, ortalama, üç ay içinde, en az haftada bir kez olmuştur.
E. Tıkınırcasına yemeye, bulimiya nervozada olduğu gibi yineleyen uygunsuz ödünleyici davranışlar eşlik
etmez ve tıkınırcasına yeme, yalnızca bulimiya nervoza ya da anoreksiya nervozanın gidişi sırasında ortaya
çıkmamaktadır.
TYB’nin gelişimine neden olan etiyolojik faktörler kesin olarak bilinmemektedir. Erken çocukluk
dönemlerinde vücut görünümüne ilişkin olumsuz değerlendirmelerin TYB gelişmesinde etkili olduğu
düşünülmektedir. Biyolojik olarak ödül mekanizmalarındaki farklılıkların TYB gelişmesiyle ilgili olabileceği
ifade edilmiştir. Ayrıca dürtüsellik ve bağımlılık gibi kişilik özelliklerinin riski arttırdığı gözlenmiştir
(Hartman ve ark., 2010). TYB olan hastalar genellikle fazla kilolu ya da obezdir. TYB olan ergenlerin büyük
bir kısmına başta duygudurum ve anksiyete bozuklukları olmak üzere bir psikiyatrik bozukluklar eşlik
etmektedir (Lock ve ark., 2016).
TYB tedavisinde BDT, kişilerarası terapi, grup terapisi ve psikofarmakolojik ajanlar etkili bulunmuştur.
Tedavide amaç yeme davranışı üzerindeki kontrol kaybını ele almaktır. Bununla birlikte TYB sonucu gelişen
obeziteyi, yüksek tansiyonu ve kolesterolü hedef alan tedavilere de çoğu zaman gerek duyulmaktadır (Mairs
ve Nicholls, 2016)
12.2. Dışa Atım (Eliminasyon) Bozuklukları
about:blank 220/271
Tuvalet eğitimi çocuğun normal gelişimi sırasında kazanılan doğal bir beceri olarak görülse de anatomik,
fizyolojik ve davranışsal birçok faktörden etkilenen karmaşık bir süreçtir. Gelişimsel olarak çocuklar 1-3 yaş
arasında bağırsak ve mesane kaslarını kontrol eden refleksler üzerinde söz sahibi olur. Genellikle bağırsak
kasları üzerinde kontrol sahibi olma yeteneği mesane kasları kontrolünden önce gerçekleşir. Kontrol
geliştirmenin doğal seyri sırasıyla; gece bağırsak kontrolü gelişmesi, gündüz bağırsak kontrolü gelişmesi,
gündüz mesane kontrolü gelişmesi ve gece mesane kontrolünün gelişmesidir (Sadock ve Sadock, 2011).
Şekil 34. Dışa atım bozuklukları
Tuvalet eğitimi, bir çocuğun bilişsel becerileri, içinde yaşadığı kültür, sosyal çevre ve çocuk ile ebeveynler
arasındaki psikolojik etkileşimler gibi birçok faktörden etkilenebilir. Genellikle gündüz idrar tutabilme
kontrolü iki yaşlarında gelişirken gece kontrolü ise ortalama üç-beş yaşları arasında sağlanır (Koff, 1983).
Çocuğun kronolojik veya gelişimsel olarak en geç dört yaşında idrar tutma becerisinde, beş yaşında ise dışkı
tutma becerisinde ustalaşması beklenir. Bu becerilerin gecikmesi ya da önce kazanılıp sonra kaybedilmesi
hem çocukların hem de ailelerin yaşam kalitesini belirgin olarak olumsuz etkiler.
Dışa atım (eliminasyon) bozuklukları idrar ve dışkının uygun olmayan ortamlarda kaçırılması anlamına gelen
enürezis ve enkoprezis olmak üzere iki ayrı durumdan oluşur.
12.2.1. Enürezis
Enürezis beş yaşından büyük çocukların istemli ya da istem dışı, gündüz ve/veya gece yatağa ya da giysilere
yineleyen biçimde idrar kaçırması olarak tanımlanır. Bozukluğun enürezis olarak tanımlanması için birbirini
takip eden en az üç ay boyunca haftada iki kez ortaya çıkması ve önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya
yol açması gerekmektedir. Aynı zamanda bu durum herhangi bir tıbbı hastalığın (spina bifida, diyabet,
epilepsi) ya da kullanılan bir maddenin (diüretik, antipsikotik) etkilerine bağlı olmamalıdır (APA, 2013). Bu
sorun herhangi bir tıbbi hastalığa bağlı ortaya çıkıyorsa idrar inkontinansı olarak adlandırılır.
Tablo 10. Enürezis DSM-5 Tanı Kriterleri

A. İstemsiz olarak ya da isteyerek yatağa ya da giysilerine, yineleyen işeme.
B. Bu davranış, ya ardışık en az üç ay boyunca, en az haftada iki kez olduğu için ya da klinik açıdan belirgin
bir sıkıntıya ya da toplumsal, okulla (işle) ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte
düşmenin varlığı ile kendini gösterdiği için klinik açıdan önem taşır.
C. Kronolojik yaşı en az beştir (ya da gelişimsel düzeyi buna eş değerdir).
Enürezis sorunların başlangıç zamanına, şekline ve eşlik eden belirti profiline göre birkaç farklı sınıflandırma
ile ele alınabilir. Çocuğun doğumdan itibaren idrar kontrolünü hiç sağlayamadığı durumlar birincil (primer)
enürezis, en az altı aylık kuru kaldığı bir dönemin ardından idrar kaçırmanın yeniden ortaya çıktığı durumlar
ise ikincil (sekonder) enürezis olarak tanımlanmaktadır. Primer enürezis sıklıkla erkek çocuklarda ortaya
çıkar ve oluşumunda uyanma ile ilgili sorunlar, düşük mesane kapasitesi, ailesel yatkınlık gibi etkenler ön
plandadır. Sekonder enürezis ise genellikle zorlayıcı bir yaşam olayı sonucu ya da idrar yolu enfeksiyonu,
kabızlık gibi tıbbı nedenlere bağlı olarak oluşur ve enürezis tanısı alan çocukların yaklaşık dörtte biri bu
gruptadır (Walker, 2019).
about:blank 221/271
İdrar kaçırmanın yalnızca gece uykuda meydana geldiği durumlar enürezis nokturna, yalnızca gün içinde
meydana geldiği durumlar enürezis diürna, hem gündüz hem de gece idrar kaçırmanın olduğu durumlar ise
enürezis kontinua olarak tanımlanır. Enürezis tanısı alan vakaların yaklaşık %80’i enürezis nokturnadır
(VonGontard, 2012).
Enürezis vakalarının çoğu 5-7 yaşları arasında ortaya çıkar ve yaşın ilerlemesiyle görülme sıklığı azalır.
Ortalama 5 yaş çocuklarda %15-20 oranında görülürken 7 yaş çocuklarında bu oran %10’a, 10 yaş
çocuklarında ise %5’e düşmektedir. Ortalama 15 yaşından sonra ise enürezis görülme sıklığı %1’e kadar
gerilemektedir (Thiedke, 2003). Her geçen yıl %15 oranında kendiliğinden iyileşme görüldüğü
bildirilmektedir (GomezRincon, Lesli ve Lotfollahzadeh, 2020).
Şekil 35. Enürezis prevelansı yaşın ilerlemesiyle birlikte azalır.
Enürezis prevalansı toplumdan topluma; kültürel ve sosyoekonomik koşullara göre değişiklik gösterir.
Enürezis vakalarının %80’i primer enürezis grubundadır ve bunların sadece %15’inde gündüz enürezis
bulgusuna rastlanır. Bu çocukların çoğunda ek psikopatoloji saptanmaz ancak enürezisli çocuklar enürezisi
olmayan çocuklara göre gelişimsel ve davranışsal bozuklukların gelişimi açısından daha yüksek risk
altındadır (GomezRincon, Lesli ve Lotfollahzadeh, 2020). Enürezis olgularının %85’i monosemptomatik
primer nokturnal enürezis olarak sınıflandırılır.
Enürezis, etiyolojisinde genetik ve tıbbı faktörler, mesane fizyolojisi ve kapasitesi ilgili sorunlar, hormonal
etkenler, uyku ile ilgili problemler ve psikososyal etkenlerin rol oynadığı multifaktöryel bir bozukluktur
(Fritz ve Rockney, 2004). Her iki ebeveynde de enürezis öyküsü olduğu durumlarda çocukların %77’sinde bu
bozukluğa rastlanırken yalnızca bir ebeveynde enürezis görüldüğünde bu oran %44’e, enürezis olmayan
ailelerin çocuklarında ise %15’e gerilemektedir (Walker, 2019). Bu durum enürezisin oluşumunda genetik
etkenlerin psikososyal etkenlerle birlikte etkin rol oynadığını ortaya koyar. Enürezis oluşumunda etkisi
olduğu düşünülen bir diğer etken ise gelişimsel gecikmedir. Enürezis olan çocuklarda dikkat eksikliği
hiperaktivite bozukluğu gibi gelişimsel psikopatolojilerin sıklığında artış görülmesi, motor ve dil gelişim
basamaklarının yaşa göre geri kalması, kemik maturasyonunda ve puberte yaşında gecikmeler yaşanması
gelişimsel problemlerin varlığına işaret etmektedir (Fritz ve Rockney, 2004). Kendiliğinden iyileşme
oranlarının yüksek olması gelişmede gecikme teorisini destekler niteliktedir.
Biyolojik etkenlerle psikososyal etkenlerin enürezis gelişiminde bir etkileşim içinde olduğu düşünülmektedir.
Ailenin sosyoekonomik düzeyinin düşük olması, kalabalık aileler, kurum bakımı gibi etkenler enürezis için
risk faktörü olarak düşünülmektedir (VonGontard, 2012). Gelişimsel açıdan erken yaşta tuvalet eğitimine
başlanması, uygunsuz ya da yetersiz tuvalet eğitimi, ailenin kazalara karşı tutumu enürezis gelişimine zemin
hazırlayabilir. Sekonder enürezis olgularında daha fazla olmak üzere kardeş doğumu, okula başlama, taşınma,
boşanma gibi aile düzenindeki değişiklikler ve kayıplar ardından sorunun başlaması oldukça sık görülür.
Enürezisi olan çocukların büyük çoğunluğunda altta yatan herhangi bir tıbbi bir probleme rastlanmasa da
diyabetes mellitus, diyabetes insipitus, hipertroidi, kronik böbrek hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonu gibi
problemlerin varlığının da çocuklarda enürezis gelişme riskinin artabileceği unutulmamalıdır (Walker, 2019).
12.2.1.1. Enürezis Olgularında Değerlendirme ve Tedavi

about:blank 222/271
Enürezis nedeniyle tedavi arayışında bulunulduğunda ilk olarak aileden ve çocuktan detaylı öykü alınmalıdır.
Klinik görüşmede çocuğa ve aileye problemleri açıklama imkânı vermek kendilerini tedavinin bir parçası
olarak hissetmelerini sağlar. Kaçırma davranışının sıklığı, kaçırılan idrar miktarı, günün hangi diliminde
gerçekleştiği, öncesinde kuru bir dönemin olup olmadığı öğrenilmelidir. Çocuğun gelişim basamakları
dikkatlice sorgulanmalı ve gecikme olup olmadığı değerlendirilmelidir. Tuvalet eğitimine ne zaman
başlandığı, ne kadar sürdüğü, hangi yöntemlerin kullanıldığı, kazalar karşısında nasıl tepkiler verildiği
yargılanmadan dinlenmelidir. Ayrıca enürezisli bir çocuk değerlendirilirken idrar üretiminde artışa neden
olabileceği için ilaç kullanım öyküsü ve nöbet sırasında idrar kaçırmanın görülebileceği epilepsi hastalığı gibi
problemlerin varlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır (Fritz ve Rockney, 2004). Olası idrar yolu
enfeksiyonlarını ve anatomik problemleri saptamak için gerek duyulan vakalarda idrar tahlili ve
ultrasanografi istenebilir. Ancak anatomik ya da fizyolojik bir problem düşünülmeyen çocuklarda daha ileri
araştırmalar tedavinin başlangıcında gerekli değildir.
Enürezisin çocuğun sosyal uyumu, aile ilişkileri ve ruh sağlığı üzerinde olumsuz etkileri olduğu ve bu
etkilerin tedavi sonrası düzeldiği bilinmektedir. Enürezis kendiliğinden iyileşme görülebilen bir bozukluktur.
Ancak çeşitli psikofarmakolojik ve davranışsal yöntemler kullanılmasının iyileşme oranlarının arttırdığı
gözlenmiştir (Fritz ve Rockney, 2004). Tedavi yönteminin belirlenmesinde çocuğun yaşı, enürezisin tipi,
şiddeti, çocuk-aile üzerindeki etkileri, ailenin sosyokültürel düzeyi gibi birçok etken rol oynamaktadır.
Enürezisin farmakolojik olmayan tedavisi temel olarak davranış şekillendirmeye yönelik yaklaşımları
içermektedir (Fritz ve Rockney, 2004). Davranışsal yaklaşımların altında yatan ana düşünce çocuğa bu
sorunun onun elinde olmadan ortaya çıktığının ancak düzelmesi için kendisinin bir şeyler yapabileceğinin
vurgulanmasıdır.
Ebeveynin ve çocuğun hastalığa dair farkındalığının gelişmesi, düzelme motivasyonunun olması enürezis
tedavisinin başarısı açısından çok önemlidir. Bazı hastalarda sorunu düzeltmek amacıyla ruh sağlığı
uzmanlarından randevu alınmasıyla bile önemli ölçüde iyileşme gözlendiği bildirilmiştir (Hjalmas, 1999).
Enürezis tedavisinde çocuğun sorunu sahiplenmesi ve tedavide etkin rol alabilmesi için takvim yöntemi
sıklıkla kullanılır. Bu yöntemde çocuğun bilişsel gelişimine uygun olarak kuru kaldığı ve ıslak geçirdiği
geceleri doldurabileceği bir takvim tutması istenir. Küçük yaştaki çocuklar semboller ya da resimlerle, daha
büyük çocuklarsa yazılı olarak bu kayıtları tutabilir. Burada amaç sadece sorunun şiddetini ve tedavi izlemini
sağlamak değil aynı zamanda çocuğun tedavi sürecine katılması ve sorumluluk almasıdır. Burada temel ilke,
çocuğun kuru kaldığı geceler için ödüllendirilmesi ve altını ıslattığı zamanlarda bu davranışının
sorumluluğunu almasıdır. Enürezis vakalarının çoğunda tedaviye takvim metoduyla başlansa da diğer
tedaviler ile birlikte uygulandığında başarı oranlarının daha yüksek olduğu bilinmektedir (Walker, 2019).
Görsel Açıklama. Enürezisi olan çocukların gelişim düzeylerine uygun olarak takvim tutmaları tedavi
başarısını arttıran faktörlerdendir.
Genellikle enürezis davranışı çocuk uykuya daldıktan kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Bu nedenle çocukların
uyuduktan iki saat sonra uyandırılıp idrar yapmalarının sağlanması ebeveynler tarafından sıklıkla uygulanır.
Gece mesane doluluğunun az olabilmesi için akşam belli bir saatten sonra sıvı kısıtlaması yapılması da idrar
kaçırma davranışının azalmasına katkı sağlayabilir. Gündüz idrar kaçırma problemi yaşamayan yaşça büyük
çocukların mesane kaslarının dayanıklılığını arttırabilmek amacıyla çeşitli egzersizlerden fayda görebildiği
about:blank 223/271
düşünülmektedir. Çocuğun idrarını mesanesi tam dolduğunda yapması, idrar yaparken durdurup devam
ettirmeye çalışması çocuğun mesane kapasitesini arttırmak amacıyla uygulanabilir (Fritz ve Rockney, 2004).
Enürezis tedavisinde bilinen en etkili yöntem ise alarm sistemi kullanılmasıdır (Fritz ve Rockney, 2004). Bu
yöntem ile çocuk yatağını ıslattığında, idrarın tele teması gerçekleşir ve alarm zili çalarak çocuğun uyanması
sağlanır. Zamanla idrar kaçırma olmadan da dolu mesanenin gönderdiği sinyallerle çocuğun kendiliğinden
uyanması gerçekleşir. Tedavinin başarı oranları oldukça yüksek olsa da uzum dönemde relapsların sıklıkla
görülebildiği bildirilmiştir (Walker, 2019). Etkinliğinin devam edebilmesi için en az dört ay tedavinin
sürdürülmesi önemlidir.
Enürezis tedavisinde farmakolojik tedaviler hızlı sonuç almayı sağladığından özellikle sorunun şiddetli ve
tedavi aciliyetinin olduğu vakalarda tercih edilmektedir. Bununla birlikte ilaçların kullanımı sırasında
hastaların semptomlarının azaldığı ancak kullanıma ara verildiğinde relaps oranlarının yüksek olduğu
bilinmektedir (Walker, 2019). Psikoterapilerin enürezis üzerinde etkili olduğuna dair net kanıtlar olmasa da
eşlik eden piskopatoloji varlığında faydalı olabilir (Fritz ve Rockney, 2004). Ayrıca enürezisi olan çocuklarda
sıklıkla var olan düşük benlik saygısı ve yoğun utanma duyguları psikoterapi ile düzelebilir.
12.2.2. Enkoprezis
Enkoprezis, dört yaşından büyük çocukların istemli ya da istem dışı olarak tekrarlayıcı şekilde dışkı
kaçırması ya da dışkısını uygunsuz yerlere yapması olarak tanımlanır. Bozukluğun enkoprezis olarak
tanımlanması için birbirini takip eden üç ay boyunca ayda en az bir kez ortaya çıkması ve önemli işlevsellik
alanlarında bozulmalara yol açması gerekmektedir. Aynı zamanda bu durum kabızlığa neden olanlar dışında
başka bir hastalığın ve/veya madde kullanımının (laksatif) etkisine bağlı olmamalıdır (APA, 2013).
Tablo 11. Enkoprezis DSM-5 Tanı Kriterleri

A. İstemsiz olarak ya da isteyerek uygunsuz yerlere (örn. giysiler, döşeme), yineleyen dışkı kaçırma.
B. En az üç ay içinde, her ay en az bir kez, böyle bir olay olur.
C. Kronolojik yaşı en az dörttür (ya da gelişimsel düzeyi buna eş değerdir).
D. Bu davranış, bir maddenin (örn. dışkılatıcılar [laksatifler]) ya da kabızlığı kapsayan bir düzenek
aracılığıyla olanlar dışında kalan başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
Enkoprezise kabızlığın eşlik edip etmemesi tanı ve tedavi sürecinde rol oynamaktadır. Kabızlığın eşlik ettiği
durumlarda dışkı bağırsak kanalının son bölümünde birikerek sertleşir ve ağrılı dışkılamaya neden olur.
Zamanla giderek artan sert dışkının etrafında yeni oluşan yumuşak dışkı bileşeni aşırı dolmaya bağlı
taşmalara neden olmaktadır (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015). Enkoprezisli çocukların %80’den fazlasına
kabızlığın eşlik ettiği bilinmektedir. Enkoprezisin sorunun başlangıç zamanına göre primer ve sekonder
olarak iki ayrı grupta incelenir. Çocuğun doğumdan itibaren dışkı kontrolünü hiç sağlayamadığı durumlar
birincil (primer) enkoprezis, en az bir sene boyunca dışkı kontrolü sağlayabildiği bir dönemin ardından dışkı
kaçırmanın yeniden ortaya çıktığı durumlar ise ikincil (sekonder) enkoprezis olarak tanımlanmaktadır. Primer
enkoprezisin kabızlıkla ve gelişimsel psikopatolojilerle daha ilgili olduğu, sekonder enkoprezisin ise
psikososyal sorunlar ve davranış problemleri ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda,
2015). Çocuklardaki kabızlık %95 ihtimalle herhangi bir nedenin eşlik etmediği fonksiyonel kabızlıktır.
Bununla birlikte uzun süreli kabızlığa neden olabilen bazı tıbbı hastalıklarda (kistik fibroz, hipotroidi)
enkoprezis görülme sıklığında artış olduğu bilinmektedir (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Değerlendirme sırasında ek tıbbı sorunların varlığı sorgulanmalıdır.
Çocuklarda enkoprezis görülme sıklığının %4 olduğu tahmin edilmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015).
Gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerde görülme sıklığının daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Benzer
şekilde sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde de görülme sıklığı artmaktadır. Erkek çocuklarda enkoprezis
görülme sıklığı kız çocuklara göre üç kat daha fazladır (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015). Enkoprezis görülme
sıklığının yaş arttıkça azaldığı görülmektedir. Fizyolojik olarak çocukların %95’inin dört yaşın bitimiyle
%99’unun ise beş yaşını bitmesiyle bağırsak kontrolü becerisini kazandığı bilinmektedir (Loening-Baucke,
2002). Buna göre 5-6 yaşları arasındaki çocuklarda enkoprezis %4.1 oranında görülürken, 11-12 yaşına
gelindiğinde bu oran %1.6’ya düşmektedir (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015). Enkoprezis sıklığının yaşa
arttıkça azalma eğilimi göstermesi bu durumun gelişimsel gecikmeye bağlı ortaya çıktığı düşüncelerini
güçlendirmektedir.
about:blank 224/271
Enkoprezis; genetik yatkınlık, beslenme alışkanlıkları, uygun olmayan tuvalet eğitimi, zorlu yaşam olayları
gibi birçok biyolojik ve psikososyal etkene bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir (Rajindrajith ve ark., 2012).
Enkoprezis etiyolojisinde farklılıklar tedavi seçiminde belirleyici olabilmektedir.
Bağırsak hareketlerinin çeşitli nedenlere bağlı olarak yavaşlaması dışkının bağırsak kanalında beklemesine
ve sertleşmesine neden olur. Dışkı sertleştikçe dışkılama işlemi giderek daha ağrılı hâle gelir. Bu durum
çocukta tuvalet korkusu gelişmesine ve istemli ya da istemsiz olarak dışkısını tutma davranışı geliştirmesine
neden olur. Bağırsak kanalının sonunda biriken sert dışkı tabakasının etrafında yeni oluşan daha yumuşak
dışkı kenarlardan taşarak enkoprezise sebep olur (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Şekil 36. Kabızlık, enkoprezis etiyolojisinde önemli bir yer tutar.
Genetik yatkınlığın kabızlığa meyil oluşturarak enkoprezis gelişiminde etkili olabileceği düşünülmektedir.
Bununla birlikte az sıvı tüketilmesi, düşük posalı beslenilmesi, düzensiz öğünler gibi birtakım beslenme
alışkanlıkları da kabızlığa ve dolayısıyla enkoprezise neden olabilmektedir.
Enkoprezisin gelişiminde ve sürdürülmesinde anne ve babanın tutumları önemlidir. Ebeveynlerin tuvalet

eğitimindeki sert, zorlayıcı ve ceza ağırlıklı tutumu ebeveyn-çocuk arasında kontrol mücadelesi gelişmesine
sebep olabilir. Aile düzenindeki önemli değişiklikler, kayıplar, aileye yeni birey eklenmesi gibi çocuk için
stres yaratabilecek durumlar özellikle sekonder enkoprezis gelişmesinde etkili olabilir. Böyle durumlarda
çocuk ebeveynlere yönelik öfkesini dışkısını tutarak ya da uygunsuz ortamlara yaparak tuvalet üzerinden
gösterebilir. Benzer şekilde barsak kontrolü normal olan çocuklarda özellikle dışavurum sorunları gibi altta
yatan bir psikopatolojiye bağlı olarak enkoprezis davranışı görülebilmektedir. Böyle vakalarda uygunsuz
yerlere istemli olarak dışkı kaçırma ya da dışkı zulalama davranışı daha sık olabilmektedir. DEHB’de
çocuğun yoğun dürtüselliği tuvalette dışkısının tamamını yapacak kadar oturmasına engel olarak taşma
mekanizmasıyla enkoprezise yol açabileceği düşünülmektedir (Cox ve ark 2002).
Enkoprezis tanısı alan çocukların büyük bir kısmında eş hastalık görüldüğü bilinmektedir. Enkoprezise en sık
enürezis eşlik ederken, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, karşıt olma karşı gelme bozukluğu,
anksiyete bozukluğu, zihinsel yetersizlik gibi birçok psikopatoloji de artmış sıklıkta görülmektedir (Yılanlı
ve Gokarakonda, 2015).
12.2.2.1. Enkoprezis Olgularında Değerlendirme ve Tedavi
Enkoprezis varlığında da tıpkı enürezis olgularında olduğu gibi değerlendirme ve tedavide çocuk ve ailenin iş
birliği önemlidir. Klinik görüşmede çocuğa ve aileye söz hakkı vermek kendilerini tedavinin bir parçası
about:blank 225/271
olarak hissetmelerini sağlar. Bu nedenle ilk görüşmelerde tedavi için başvurmanın kimin fikri olduğu, kimin
sorundan daha çok etkilendiği, evde bu sorunun daha önce nasıl ele alındığı gibi sorularla motivasyonun nasıl
olduğu öğrenilmelidir. Ailenin o güne kadar denediği yöntemleri eleştirmeden dinlemek, ailenin suçlanmasını
önler ve daha sonraki iş birliğini arttırır. Enkoprezis hem çocuğun hem de ailenin yaşam kalitesinde olumsuz
etkilere yol açabilen ciddi bir bozukluktur (Yılanlı ve Gokarakonda, 2015). Çocuklarda enkoprezis utanma ve
suçluluk ile ilgili bilişlerde artmaya neden olarak çocuğun yaşına uygun psikososyal gelişiminde bozulmalara
yol açar. Bu durum çocuğun sosyal çevresiyle uyum problemleri yaşamasına neden olabilir.
Değerlendirme sırasında kabızlığın eşlik edip etmediği sorgulanmalıdır. Gerekli durumlarda tıbbi
görüntüleme (örneğin; direkt grafi) kullanılarak kabızlığın varlığı kolaylıkla anlaşılabilir (Rajindrajith ve
ark., 2012). Kabızlığa neden olabilen tıbbı durumlar genellikle nadir olarak görülse de ilk görüşmede ailede
tıbbı hastalık öyküsü ve çocukta ek semptom varlığı sorgulanmalıdır.
Enkoprezisin tedavisi çocuk ve aileyle etkin bir iş birliği gerektirir. Tedavinin başarıyla ilerleyebilmesi için
hem çocuğun hem de ailenin tedavi motivasyonunun yüksek olması gerekmektedir. Aile ve çocuk hastalığın
kronik seyri hakkında bilgilendirilir ve beklentilerini buna göre belirlemeleri sağlanır. Enkoprezis tedavisinde
tıpkı enürezis tedavisinde olduğu gibi temel ilke altına kaçırmanın istemsiz bir davranış olduğunun çocuğa ve
ebeveynlere anlatılmasıdır (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Davranışçı tedavide çocuğun sabah, öğle ve akşam öğünlerinin ardından tuvalete giderek oturması istenir.
Enürezis tedavisinde olduğu gibi takvim tutmak tedavi başarısını olumlu yönde etkilemektedir. Tuvalete
oturmalar ve kazalar takvime kaydedilmelidir. Ebeveynler çocuğun tuvalete oturduğu zamanlarda olumlu geri
dönüşlerle ve ödüllendirmelerle davranış sıklığını arttırmaya çalışmalıdır (Colombo, Wassom ve Rosen,
2015). Dışkı kaçırma gerçekleştiğinde bu durum görmezden gelinmelidir. Takvimi çocuğun kendisinin
tutması tedavi üzerinde sorumluluk geliştirebilmesi açısından önem teşkil eder. Benzer şekilde dışkı kaçırma
sonrası kirlenen eşyaların temizliğinin sorumluluğunu alması ya da bu konuda annesine yardım etmesi de
etkilidir (Colombo, Wassom ve Rosen, 2015).
Enkoprezisin farmakolojik tedavisinde bağırsakta biriken dışkının dışarı atılması amacıyla lavman kullanımı
görülebilmektedir (Rajindrajith ve ark., 2012). Ayrıca tekrar dışkı birikimini önlemek amacıyla lifli besinlerle
beslenme ve bol sıvı alımı da tedavi de önerilmektedir (Cox ve ark., 2002). Özellikle uygunsuz yerler seçen
istemli enkoprezis olgularında, psikoterapinin altta yatan ruhsal bozukluklara ve aile içi dinamiklere faydalı
olabileceği bilinmektedir. Bu amaçla aile terapisi, oyun terapisi ve bireysel psikoterapi uygulanabilmektedir.
Yedi yaşında erkek hasta alt ıslatma ve dışkı kaçırma şikâyetiyle ailesi tarafından çocuk psikiyatrisi kliniğine
başvurdu. Alınan öyküye göre çocuğun alt ıslatma şikâyetlerinin yalnızca geceleri ve haftadan en az dört kez
ortaya çıktığı öğrenildi. Aile son iki senedir haftada en az bir kez olan dışkı kaçırmanın da olduğunu belirtti.
Çocuğun bu problemden çok rahatsız olduğu, bu durumlar yüzünden çok istediği izci kampına katılamadığı
ancak kendisine engel olamadığı öğrenildi. Annenin çocuğun bunu isteyerek yaptığını düşündüğü ve bu
konuda çok tepkili olduğu, yatağını ıslattığında ya da dışkı kaçırdığında çocuğa bağırdığı, küstüğü öğrenildi.
Tuvalet eğitimi öyküsünde annenin çocuk 20 aylıkken eğitime başladığı ve ceza yöntemini kullandığı
öğrenildi. Çocuğun bebekliğinden beri geceleri yatak ıslatmadan art arda geçirebildiği toplam 4-5 günün bile
olmadığı öğrenildi. Bununla birlikte dışkı kontrolünü kazandıktan sonra uzun bir süre hiç dışkı kaçırmadığı,
iki sene önce kardeş doğumu ardından dışkı kaçırmanın başladığı belirtildi. Aile öyküsünde dışkı kaçırma
davranışının olmadığı, babanın ise 12 yaşına kadar geceleri alt ıslatma davranışı olduğu öğrenildi. Çocuğun
çok nadiren kabızlık problemi yaşadığı öğrenildi. Ailenin bu problemler için önce çocuk doktoruna
başvurdukları, gerekli testlerin yapıldığı ve herhangi bir anatomik ya da tıbbı problemin olmadığı öğrenildi.
Bu bilgiler ışığında çocuğa primer enürezis nokturna ve sekonder enkoprezis tanısı konuldu. Aileye ve
çocuğa enürezis ve enkoprezis tanılarıyla ilgili psikoeğitim verildi. Bozukluğun izlemi ve tedavisi açısından
çocuktan takvim tutması istendi. Aileye yanlış tutumları ile ilgili açıklamalar yapıldı.
Tablo 12. Çocuklarda Tuvalet Eğitimi İçin Ebeveynlere Öneriler

• Tuvalet eğitimi yöntemi çocuğun yaşına, içinde bulunduğu sosyokültürel çevreye ve çocuğun mizaç
özelliklerine göre değişiklik gösterebilir.
• Tuvalet eğitimine ne zaman başlanacağı konusunda her çocuk için geçerli bir tarih yoktur. Çocuğun
kronolojik yaşından bağımsız olarak gelişimsel açıdan hazır olduğuna dair ipuçları verdiği dönem en uygun
about:blank 226/271
zamandır. Tuvalet eğitimi verilecek dönem çocuğun hayatında diğer önemli değişikliklerin veya zorlukların
yaşanmadığı bir dönem olması tercih edilir.
• Tuvalet eğitimine başlamadan önce çocuğun tuvalet yapmakla ilgili bilgilendirilmesi gereklidir. 10 ay
civarı tuvalet ile ilgili kelimeler kullanılmaya başlanabilir. Bez değiştirirken temiz, kuru, ıslak gibi kelimeler
kullanılabilir. Bez değişiminden rahatsız oluyorsa “Bir gün sen de tuvalet gideceksin ve bez kullanmak
zorunda kalmayacaksın.” düşüncesi aklına yerleştirilebilir. Çocuktan tuvaletini yaptığına dair sinyal
alındığında “Bezine kaka/çiş yapıyorsun, bir gün sen de tuvalete gideceksin.” gibi cümleler kurarak tuvalet
eğitimi öncesi farkındalığın oluşturulması önemlidir. Çocuğun tuvalet yapmasının kötü bir şey olmadığı,
büyüklerin hatta kitaplardaki kahramanların da tuvaletlerini yaptıkları konuşulabilir.
• Tuvalet eğitiminde çocuğun çiş/kaka yaptığını fark etmesi gerekir. Ancak günümüz şartlarında kullanılan
ultra emici bezler bu ıslaklık hissini maskelemektedir. Eğitim öncesi daha sık bez değiştirmek veya
hassasiyeti fazla olan bezlerden tek kullanımlık eğitim külotları/yıkanabilir eğitim külotları veya direk ince
kumaşlı iç çamaşırına geçmek ıslaklık hissini anlamaları için yardımcı olacaktır.
• Tuvalet eğitimine hazır olduğunun sinyallerini görmeye başlandığında ise bezi çıkarmadan
lazımlığa/tuvalete oturtma alıştırmalarına başlanır. Tuvalet eğitimi sürecinde lazımlık kullanılması çocuğun
kendini daha güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olur. İlk etapta çocuk lazımlığa tamamen giyinik
oturarak kitap okuyabilir. Daha sonra çocuk lazımlığa bezsiz oturmaya teşvik edilir. Bu dönemde çocuğun
daha rahat hareket edebilmesi ve lazımlığa oturabilmesini kolaylaştırmak için mümkün olduğunca
kendisinin çıkarabileceği türden kıyafetleri giydirmeye özen gösterilmelidir. Öncelikle günde iki kere
düzenli lazımlığa oturtma alıştırması yapılır. Günde iki kez öğünlerden 15-30 dk. sonra lazımlıkta 5-10 dk.
tuvalete oturma rutinini uyguladıktan sonra ise bezsiz pratik yapmaya başlanır. Çocuktan ilk etapta
çişini/kakasını tuvalete yapmasını beklemeden; çocuğa bezsiz bir süre tuvalette oturabilme becerisi
kazanması sağlanır.
• Çocuk tuvaletini lazımlığa yapabilmeyi başardığında pozitif bildirimlerle bu davranışı ödüllendirilmelidir.
Ödülü veya pekiştireci önceden planlamak önemlidir. Abartılı, duygusal davranışlar sergilemeden içten bir
şekilde pekiştireç sunulmalıdır. İçten bir övgü (sosyal ödül: gülümseme, kucaklama, “aferin sana” gibi) veya
tuvalet sonrası sifonu çekme bazı çocuklar için pekiştireç olarak yeterliyken; bazı çocuklar daha yüksek bir
motivasyona ihtiyaç duyabilirler (gerçek/maddi ödül: şeker, çikolata, oyuncak, çıkartmalar gibi).
• Gece tuvalet kontrolü gündüz eğitiminden sonra oluşmaktadır. Çocuğun yatmadan önce tuvalete
götürülmesi, tuvaleti gelirse ebeveynlerini uyandırabileceğinin söylenmesi gece tuvalet eğitimi açısından
önemlidir.
• Tuvalet eğitimi sırasında geçici gerilemeler görülmesi normal bir durumdur. Böyle durumlarda
ebeveynlerin motivasyonlarını kaybetmemeleri önemlidir. Anne-babaların “kazalara” vereceği tepkiler
tuvalet eğitiminin seyri üzerinde etkili olacaktır. Kazaların varlığında bu durum görmezden gelinmeli,
cezalandırıcı yöntemler kullanılmamalıdır. Böyle durumlarda çocuğa pantolonunu kirli sepetine kendi
atması, temizliğe yardım etmesi gibi sorumluluklar verilmesi tuvalet eğitimine yardımcıdır.
Bölüm Özeti
• Çocukluk döneminde görülen beslenme ve yeme sorunlarının çoğu geçicidir ve genellikle normal gelişimin
bir parçası olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bazı çocuklar için bu sorunlu beslenme alışkanlıkları,
beslenme veya yeme bozukluğu tanısı alacak düzeyde olabilir.
• Kaçıngan kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu uygunsuz beslenme davranışı ve enerji gereksiniminin yeterli
düzeyde karşılanmaması ile kendini gösteren bir yeme bozukluğudur. Bebeklik ve erken çocukluk
dönemindeki beslenme ve yeme bozukluklarını içine alan bir şemsiye tanı olarak nitelendirilebilir.
• Anoreksiya nervoza, kişinin beden algısındaki bozulmayla birlikte yeme kısıtlaması ve düşük vücut
ağırlığıyla seyreden ciddi bir yeme bozukluğudur. Bu durumun ortaya çıkmasında kişinin beden ağırlığı
ve/veya biçimini algılamasındaki ciddi bozulmalar önemli rol oynar.
• Anoreksiya nervoza psikiyatrik bozukluklar içinde beden sağlığını en fazla etkileyen hatta ölüme yol
açabilen bir durumdur. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Beden veya beden görüntüsünün
(özellikle kadınlarda) ön plana çıktığı ya da çıkarıldığı toplum ya da meslek gruplarında daha sık
görülmektedir.
about:blank 227/271
• Anoreksiya nervoza tedavisinde erken tanı ve müdahale önemlidir. Ayaktan tedavi ilk tercih olmakla
birlikte, gerekli durumlarda hastane yatışı yapılmalıdır.
• Bulimiya nervoza tekrarlayan tıkınırcasına yeme ataklarını uygunsuz dengeleyici davranışların takip ettiği
yeme bozukluğudur. Bu bozuklukta tıkanırcasına yeme ve çıkarma sürecine eşlik eden kontrolü kaybetme
duygusunun varlığı ayırt edicidir.
• Dışa atım bozuklukları hem çocukların hem de ailelerinin yaşam kalitesinde belirgin bozulmalara neden
olan ve çocukluk çağında oldukça yaygın görülen gelişimsel psikopatolojilerden biridir.
• Enürezis beş yaşından büyük çocukların birbirini takip eden en az üç ay boyunca haftada iki kez gündüz
ve/veya gece yineleyen biçimde idrar kaçırması olarak tanımlanır. Bu bozuklukta kendiliğinden iyileşme
oranları yüksek olduğundan yaşın ilerlemesiyle enürezis görülme sıklığı azalır.
• Tedavide psikofarmakolojik ve davranışsal yöntemler kullanılabilir. Enürezis tedavisinde ve izleminde

takvim yöntemi sıklıkla kullanılır. Bilinen en etkili tedavi yöntemi ise alarm sistemi kullanılmasıdır.
• Enkoprezis, dört yaşından büyük çocukların birbirini takip eden üç ay boyunca ayda en az bir kez dışkı
kaçırması ya da dışkısını uygunsuz yerlere yapması olarak tanımlanır.
• Enkoprezise kabızlığın eşlik edip etmesi tedavi seçiminde önemlidir. Takvim tutularak tuvalete oturmalar ve
kazaların kaydedilmesi tedavi başarısını olumlu yönde etkilemektedir.
Kaynakça
Absah, I., Rishi, A., Talley, N. J., Katzka, D. ve Halland, M. (2017). Rumination syndrome: pathophysiology,
diagnosis, and treatment. Neurogastroenterology & Motility, 29(4), e12954.
Akgul, H. (2020). Case: Pica eating matchstick and its chronic gis effects. International Journal of Surgery
Open, 27, 184-187.
Ali, Z. (2001). Pica in people with intellectual disability: A literature review of aetiology, epidemiology and
complications. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 26(3), 205-215.
Bryant-Waugh, R. (2019). Feeding and eating disorders in children. Psychiatric Clinics, 42(1), 157-167.
Carruth, B. R., Ziegler, P. J., Gordon, A. ve Barr, S. I. (2004). Prevalence of picky eaters among infants and
toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food. Journal of the American Dietetic
Association, 104, 57-64.
Chatoor, I. (2009). Diagnosis and treatment of feeding disorders in infants, toddlers, and young children.
Washington, DC: Zero to Three
Chatoor, I. (2002). Feeding disorders in infants and toddlers: diagnosis and treatment. Child and adolescent
psychiatric clinics of North America, 163-183
Colombo, J. M., Wassom, M. C. ve Rosen, J. M. (2015). Constipation and Encopresis in Childhood.

Pediatrics in review, 36(9), 392-401.
Cox, D. J., Morris Jr, J. B., Borowitz, S. M. ve Sutphen, J. L. (2002). Psychological differences between
children with and without chronic encopresis. Journal of Pediatric Psychology, 27(7), 585-591.
Fritz, G. ve Rockney, R. (2004). Practice parameter for the assessment and treatment of children and
adolescents with enuresis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43(12),
1540-1550.
about:blank 228/271
Gomez Rincon, M., Leslie, S. W. ve Lotfollahzadeh, S. (2020) Nocturnal Enuresis. StatPearls Publishing.
PMID: 31424765.
Gomez Rincon M, Leslie SW, Lotfollahzadeh S. Nocturnal Enuresis. StatPearls Publishing, Treasure Island
(FL); 2020.
Gökçay G. ve Garipağaoğlu M. (2002). Çocukluk ve ergenlik döneminde beslenme. Saga yayınları, İstanbul:
Saga Yayınları.
Hartmann, A. S., Czaja, J., Rief, W. ve Hilbert, A. (2010). Personality and psychopathology in children with
and without loss of control over eating. Comprehensive psychiatry, 51(6), 572-578.
Hejazi, R. A. ve McCallum, R. W. (2014). Rumination syndrome: a review of current concepts and

treatments. The American journal of the medical sciences, 348(4), 324-329.
Hjalmas, K. (1999). What’s new in nocturnal enuresis? Old concepts and new knowledge. UEMO Urology,
London: Kensington Company, 248-60.
Koff, S. A. (1983). Estimating bladder capacity in children. Urology, 21(3), 248.
Lock, J., La Via, M. C. ve American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on
Quality Issues (CQI). (2016). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents
with eating disorders. Focus, 14(1), 75-89.
Loening-Baucke, V. (2002). Encopresis. Current Opinion in Pediatrics, 14(5), 570-575.
Mairs, R. ve Nicholls, D. (2016). Assessmentandtreatment of eatingdisorders in childrenandadolescents.

Archives of Disease in Childhood, 101(12), 1168–1175.
Martin, C. R., Ling, P. R. ve Blackburn, G. L. (2016). Review of infant feeding: key features of breast milk
and infant formula. Nutrients, 8(5), 279.
Murnen, S. K., Smolak, L., Mills, J. A. ve Good, L. (2003). Thin, sexy women and strong, muscular men:
Grade-school children's responses to objectified images of women and men. Sex roles, 49(9), 427-437.
Rajindrajith, S., Devanarayana, N. M. ve Benninga, M. A. (2013). Faecal incontinence in children:

epidemiology, pathophysiology, clinical evaluation and management. Alimentary pharmacology &
therapeutics, 37(1), 37-48.
Sadock, B. J. ve Sadock, V. A. (2011). Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: Behavioral

sciences/clinical psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.
Stiegler, L. N. (2005). Understanding pica behavior: A review for clinical and education professionals. Focus
on Autism and Other Developmental Disabilities, 20(1), 27-38.
Thiedke, C. C. (2003). Nocturnal enuresis. American family physician, 67(7), 1499-1506.
VonGontard, A. (2012). Enuresis. IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health.
International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions.
Walker, R. A. (2019). NocturnalEnuresis. PrimaryCare: Clinics in Office Practice, 46(2), 243–248.
Yilanli, M. ve Gokarakonda, S. B. (2020). Encopresis. StatPearls Publishing, PMID: 32809395.
Zipfel, S., Giel, K. E., Bulik, C. M., Hay, P. ve Schmidt, U. (2015). Anorexia nervosa: aetiology, assessment,
and treatment. Lancet Psychiatry 2: 1099–1111.
Ünite Soruları
about:blank 229/271
Soru-1 :
Aşağıdakilerden hangisi DSM-5’e göre beslenme/yeme bozuklukları kategorisinde yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Pika
(B) Geviş getirme bozukluğu
(C) Obezite
(D) Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu
(E) Tıkanırcasına yeme bozukluğu
Cevap-1 :
Obezite
Soru-2 :
Aşağıdaki davranışlardan hangisi pika tanısı düşündürmez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) 4 yaşındaki çocuğun boya yemesi
(B) 3 yaşındaki çocuğun kum yemesi
(C) 22 aylık çocuğun saç yemesi
(D) 14 aylık çocuğun mercimek yemesi
(E) 5 yaşındaki çocuğun kumaş yemesi
Cevap-2 :
14 aylık çocuğun mercimek yemesi
Soru-3 :
I-Pika
II-Geviş getirme bozukluğu
III-Kaçıngan kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu
IV-Anoreksiya nervoza
Yetersiz/kötü ebeveyn-çocuk ilişkisi yukarıdaki beslenme/yeme bozuklukların hangilerinin

etiyolojisinde rol oynayabilir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I, III
about:blank 230/271
(B) I, III, IV
(C) II , III, IV
(D) I, II, III
(E) I, II, III,IV
Cevap-3 :
I, II, III,IV
Soru-4 :
Aşağıdakilerden hangisi kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğunun klinik tablolarından biri
değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) İnfantil anoreksiya
(B) Anoreksiya nevroza
(C) Travma sonrası beslenme bozukluğu
(D) Duyusal nedenlere bağlı beslenme bozukluğu
(E) Bakımveren-bebek etkileşiminde karşılılık ile ilişkili beslenme bozukluğu
Cevap-4 :
Anoreksiya nevroza
Soru-5 :
Kaçıngan kısıtlı yiyecek alım bozukluğu olan çocuklarda sağlıklı beslenme davranışları gelişmesi için
aşağıdakilerden hangisi yapılmamalıdır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Çocuğa öğün aralarında tok kalması için bol bol kuruyemiş yiyecekler verilmelidir.
(B) Öğün saatleri 3-4 saat aralıklarla düzenlenmelidir.
(C) Ebeveynler çocuğun önüne yemekleri küçük porsiyonlarda koymalıdır.
(D) Öğünler 20-30 dakikadan fazla sürmemelidir.
(E) Yemek sırasında çocuğun dikkatini dağıtacak oyuncaklar ya da televizyon olmamalıdır.
Cevap-5 :
Çocuğa öğün aralarında tok kalması için bol bol kuruyemiş yiyecekler verilmelidir.
Soru-6 :
Aşağıdakilerden hangisi bulimiya nervoza tanı kriterleri arasında yer almaz?

about:blank 231/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) Vücut kitle indeksinin 15’in altında olması
(B) Kişinin beden algısını aşırı anlam yüklemesi
(C) Yeme ataklarının varlığı
(D) Yemek yemekle ilgili kontrol kaybı hissedilmesi
(E) Uygunsuz telafi edici davranışların görülmesi
Cevap-6 :
Vücut kitle indeksinin 15’in altında olması
Soru-7 :
I-Pika
II-Geviş Getirme Bozukluğu
III-Kaçıngan Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu
IV-Anoreksiya Nervoza
Yukardaki beslenme/yeme bozukluklarının hangisinde beden ağırlığını ya da biçimini algılamada

bozukluk olması tanı kriterleri arasında yer almaz?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I ve II
(B) II ve III
(C) I, II ve III
(D) I,II ve IV
(E) II, III, IV
Cevap-7 :
I, II ve III
Soru-8 :
I- Enkoprezis tanı ve tedavi sürecinde kabızlığın eşlik edip etmemesi önemli rol oynamaktadır.
II- 7 yaşındaki çocuklarda enkoprezis görülme sıklığı 4 yaşındaki çocuklardan daha fazladır.
III- Enkoprezis tanısı istemdışı dışkı kaçıran çocuklara konulamaz.
Enkoprezis ile ilgili yukardakilerden hangisi/hangileri doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Yalnız I
(B) Yalnız II
about:blank 232/271
(C) I ve II
(D) II ve III
(E) I, II ve III
Cevap-8 :
Yalnız I
Soru-9 :
I- Gece bağırsak kontrolü becerisi

II- Gündüz bağırsak kontrolü becerisi
III- Gece mesane kontrolü becerisi
IV- Gündüz mesane kontrolü becerisi
Normal gelişim gösteren çocuklarda tuvalet kontrol becerileri hangi sırayla gelişmesi en muhtemeldir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) I, II, III, IV
(B) I, II, IV, III
(C) I, III, II, IV
(D) II, I, III, IV
(E) II, I, IV, III
Cevap-9 :
I, II, IV, III
Soru-10 :
Enürezis ile ilgili aşağıda verilen bilgilerden hangisi doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Primer enürezis oluşumunda uyanma ile ilgili sorunlar, düşük mesane kapasitesi, ailesel yatkınlık gibi
etkenler ön plandadır
(B) Enürezisi olan çocukların %80’i sekonder enürez tanısı alır.
(C) Enürezis tanısı konulabilmesi için çocuğun 5 yaşından küçük olması gerekir.
(D) İdrar kaçırma davranışı çocuğun isteği dışında ortaya çıkmalıdır.
(E) Hepsi
Cevap-10 :
Primer enürezis oluşumunda uyanma ile ilgili sorunlar, düşük mesane kapasitesi, ailesel yatkınlık gibi
etkenler ön plandadır
about:blank 233/271
13. DÜRTÜ DENETİMİ VE DAVRANIM

BOZUKLUKLARI
Giriş
Yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozuklukları çocukluk çağında sık görülen bozukluklardır.
Davranış problemleri bütün klinik başvuruların üçte birini teşkil etmektedir. Gerek yaygınlığı gerekse ailevi
ve sosyal yaşamda oluşturduğu zorluklar ve ağır işlev kaybı nedeniyle üzerinde durulmayı hak etmektedir.
Çocuk ve ergenlerdeki yıkıcı davranıșlar, geçtiğimiz yüzyıl boyunca klinik araştırmalarda temel odak
noktalarından biri olmuştur. Çocukluk ve ergenlik döneminin toplumsal etki ve sonuçları en ciddi olan
psikiyatrik bozuklukların başında gelmektedir. Tedaviye belirgin olarak düşük cevap verir ve çoğunlukla da
kötü prognoz gösterirler. Sıklığı ve olumsuz sonuçları göz önünde bulundurulduğunda yıkıcı davranım
bozuklukları olan çocuk ve ergenlerin ailevi ve sosyal durumlarını etraflıca değerlendirmek ve bu alanlarda
yaşanabilecek olumsuzlukların önüne geçmek amacıyla uygun şekilde tedavi etmek, koruyucu ve önleyici
tedbirleri almak önemlidir. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünü yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve
davranım bozukluklarının tanınması ve bu bireylerin uygun şekilde tedavi edilmesi ve desteklenmesi
amacıyla hazırladık.
13.1. Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu

Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu (KOKGB) olumsuz, karşı gelen, tekrarlanan, kurallara uymayan ve
düşmanca davranışların en az altı aydır varlığı ile karakterize edilen çocukluk çağının psikiyatrik
bozukluklarından biridir (APA, 2013). KOKGB temelde çocuğun otorite figürleriyle ilişkisinin ve kurallara
uyumunun bozuk olması durumudur. Günlük yaşamda anne babalara en yakın gelen tanımı ise ‘söz
dinlememe-inatlaşma’ bozukluğudur. Anne babalar KOKGB olan çocuklarını genellikle şöyle tanımlarlar:
‘ne söylersek söyleyelim ilk cevabı HAYIR olur’.
Bu davranışlar belli gelişim dönemlerinde ya da özel koşullarda normal karşılanmasına rağmen, bu

bozuklukta, beklenenden daha sık ve şiddetli şekilde ortaya çıkıp belli fonksiyonlarda bozulmalara neden
olurlar. Bozukluğun yol açtığı güçlükler sosyal, akademik ya da mesleki alanlarda kendini gösterebilir.
Diğerleriyle yaşanan çatışma kontrolü ele geçirebilmek içindir. Bir davranışla ilgili istek ya da sınırlamalar,
KOKGB olan çocuklar tarafından sert bir şekilde tepki görür. Bu davranışlar özellikle otorite figürleriyle
etkileşimde kendini gösterir. KOKGB olan kişiler, karşı gelme davranışlarını diğerlerine verilen haklı ve
uygun tepkiler olarak görürler. Çevreleri için çoğu zaman sinir bozucu olsalar da, davranım bozukluğundaki
gibi fiziksel saldırganlık sergilemez veya başkalarının haklarına saldırıda bulunmazlar.
Karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) sık görülen bir bozukluk olup, görülme sıklığı % 2-16 arasında
değişmekte olup ortalama yaygınlığı % 3.3 olarak bildirilmektedir (Canino ve ark., 2010). Erkeklerde
about:blank 234/271
kızlardan daha sık görüldüğü belirtilmiştir (APA, 2013). DSM-5’te KOKGB’nin hem çocuklukta hem
ergenlikte başlayabildiği belirtilmesine karşın çok büyük bir sıklıkla çocuklukta başlamaktadır.
13.1.2. Etiyoloji
KOKGB biyolojik, psikolojik, sosyal ve gelişimsel etkenlerin rol oynadığı karmaşık bir etiyolojiye sahip bir
bozukluktur. Etiyolojiyi aydınlatmaya yönelik bazı çalışmalar genetiğin rolü üzerinde durmaktadır. Psikolojik
bağlamda etiyolojik etkenlerden en fazla üzerinde durulan bağlanmadır. Çocukluktaki güvensiz bağlanmanın
KOKGB’ye yatkınlığı arttırabilen bir etken olduğu öne sürülürken güvenli bağlanmanın koruyucu bir etken
olduğu üzerinde durulmaktadır (Theule ve ark., 2016).
KOKGB’ye ilişkin davranışları araştıran Kenneth Dodge, sosyal bilgi yöntemini ortaya koymuştur. Buna
göre çocukluğunda olumsuz deneyimler yaşayan çocukların ileriki yıllarda düşmanca bir bakış açısı
geliştirebildikleri öne sürülmektedir (Dodge ve Crick, 1990). KOKGB için öne sürülen bir diğer etiyolojik
faktör olumsuz aile yaşantılarıdır. Zayıf aile ilgisi, aile içi anlaşmazlıklar, aile içi şiddet, aile uyumsuzluğu,
çocuk istismarı ve ailede psikiyatrik bozuklukları içeren pek çok ailesel etkenin karşıt olma davranışlarıyla
ilişkili olduğu belirtilmiştir. Kısacası, KOKGB’ye özgül bir etiyolojik faktör bulunmamakla birlikte, bugüne
kadar yapılan araştırmalardan elde edilen veriler KOKGB’nin yapısal olarak zor bir mizaçla olumsuz
ebeveyn tutumlarının bir araya gelmesinden ortaya çıktığını destekler niteliktedir.
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğunda sorunlu davranışlar evde, okulda ve/veya yaşıtlarıyla etkileşim
halindeyken görülebilmektedir. Yapılan çalışmalarda olgularda ortaya çıkan sorunlu davranışların %11’inin
sadece evde, %22’sinin iki ayrı ortamda ve %67’sinin ise üç ayrı ortamda da olduğu bildirilmiştir
(Youngstrom, 2011). Sıklıkla otorite figürlerinin çocuğun davranışı üzerinde baskı kurma isteği sonucunda
sorunlu davranışlar meydana gelmektedir. Öfke nöbetleri ve öfke patlamalarına çoğunlukla çocuğun
isteklerini reddetme sebep olmaktadır. Bir çocuk genellikle yaptığı herhangi bir davranışın yanlış ya da
anormal olduğunu kabul etmez ve göremez, bunun tam aksine herhangi bir zorluk için başkalarını suçlar.
KOKGB tanısı DSM-5 ölçütleri göz önünde bulundurularak klinik değerlendirme ile konmaktadır.
about:blank 235/271
Ali, 10 yaşında, ilkokul dördüncü sınıfa giden erkek çocuk. Kliniğe başvurma nedenleri Ali’nin
küçüklüğünden beri hareketli olması, sürekli dikkatsiz davranması, ders başarısındaki dalgalanmalar ve bir
türlü kurallara uymak istememesiydi. Ali’nin bebekliğinden beri çok hareketli ve tüm gelişim basamaklarını
erkenden tamamlayan bir çocuk olduğu değerlendirildi. Ama okulda ve evde yaşanan sorunlar Ali’nin aşırı
hareketliliğiyle sınırlı değildi. Annesi Ali’ye iyi ya da kötü ne söylerse söylesin Ali’nin cevabı “HAYIR”
oluyordu. Bu durum okulunda da sürüyordu. Arkadaşlarıyla oynarken kurallara tam uymaması,
arkadaşlarının sırasını almaya çalışması, yenilgiyi hiçbir zaman kabul etmemesi ve yaptığı hatalardan dolayı
hep başkalarını suçlaması arkadaşlarının tepkisini çekiyordu. Bu nedenle arkadaşları ona ‘gıcık’ ismini
takmışlardı. Ali bazen öğretmenlerinin sözünü de dinlemiyor hatta onlara karşı geldiği bile oluyordu. Annesi
ve öğretmenleri Ali’nin derslerdeki başarısının bile ‘huysuzluğuna’ göre değiştiğini belirtiyorlardı. Annesi
şöyle diyordu ‘bazen bize kızıp okulda sınavları bilerek yapmıyor, bazen de keyfi gelip sınavdan 100 alıyor'.
Ali ile görüşürken zeki olması ve hareketliliği dışında bir nokta daha dikkati çekiyordu: Ali sürekli şikayet
halindeydi. Ona göre arkadaşları onu kıskanıyor, öğretmenler arkadaşlarını kayırıyor, annesi-babası ise onu
yerli yersiz azarlıyordu. Anneden ve okuldan bilgiler ışığında ve yapılan psikiyatrik görüşme sonucunda
Ali’de dikakt eksikkliği hiperaktivite bozukluğu ve karşıt olma-karşı gelme bozukluğu olduğu düşünüldü.
13.1.4. Ayırıcı Tanı

Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu ayırıcı tanısında en önemli nokta normal çocukluk özellikleriyle KOKGB
belirtilerinin ayırt edilmesidir. Özellikle okul öncesi dönemde KOKGB ile normal çocukların ayırt
edilebilmesi güç olabilir. Diğer yandan stres verici yaşam olayları sonucunda gelişen KOKGB belirtilerinin
bulunduğu çocuklarda tanı için stres verici yaşam olayı öncesinde semptomların bulunup bulunmadığı göz
önünde bulundurulmalıdır. Davranım bozukluğu ve KOKGB belirtileri arasında benzerlikler bulunmakla
birlikte davranım bozukluğunun başta fiziksel saldırganlık olmak üzere daha şiddetli belirtilerle seyretmesi
önemli bir ayırıcı faktördür. DEHB ile KOKGB çok sık olarak birlikte görüldüğünden her iki tanıyı alan
olgularda da karşılıklı olarak diğer tanının mutlaka göz önüne alınması gereklidir. KOKGB olan çocukların
about:blank 236/271
%40-60’ında DEHB, DEHB olan çocukların ise %40-70’inde KOKGB görülmektedir (Biederman ve ark.,
2008). Ayrıca anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk ve duygudurum bozuklukları, iletişim ve
öğrenme bozuklukları da eşlik edebilmektedir.

KOKGB’nin tedavisindeki en önemli nokta eşlik eden tanıların iyi belirlenip bunlara yönelik tedavilerin
uygulanmasıdır. Tedavisinde bu duruma özgül bir ilaç yoktur ancak en çok eşlik eden bozukluk DEHB
olduğu için, bu olgularda DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar sıklıkla kullanılmaktadır. KOKGB’nin
tedavisinde de diğer birçok psikiyatrik bozukluğun tedavisinde olduğu gibi bütüncül yaklaşım önem
kazanmaktadır. Yani yanlış anne baba tutumlarının değiştirilmesine yönelik psikososyal yaklaşımlar, bilişsel
davranışçı terapiler ve anne-baba eğitim programlarının önemi vurgulanmış ve yararı gösterilmiştir (Akyol
Ardıç, Ercan ve Durak, 2016).
13.1.6. Gidişat
Karşıt olma karşı gelme bozukluğuolan çocukların çok önemli bir kısmı ileride suç işleme veya alkol-madde
bağımlılığı gibi büyük sorunlara yol açmadan yaşamlarını idame ettirirler. Bu grupta yer alan çocuklar ılımlı
KOKGB olarak değerlendirilebilen, görece az sayıda ve şiddette belirtilere sahip olgulardır. KOKGB olan
olguların küçük bir kısmında ise antisosyal davranışların görülmesi ve bunun sonucunda davranım bozukluğu
tanısı konması gibi daha kötü bir klinik gidiş söz konusudur. Zaten araştırmalar davranım bozukluğu olan
olguların hemen hepsinin bu tanıyı almadan birkaç yıl öncesinde KOKGB belirtileri gösterdiğini ortaya
koymaktadır. Özellikle KOKGB belirtilerinin çoğunu karşılayan ve şiddetli bir klinik tabloya sahip olan
olgular ileriki yıllarda davranım bozukluğu gelişmesi için risk taşımaktadırlar. KOKGB belirtilerinin çok
erken yaşta başlaması, ailede antisosyal kişilik bozukluğu ve alkol madde kullanım bozukluğu bulunması gibi
bulgular, bu olguların davranım bozukluğu tanısı alması açısından risk göstermektedir (Ercan, 2008).
13.2. Aralıklı Patlayıcı Bozukluk

Aralıklı patlayıcı bozukluk ciddi saldırganlık ya da diğer insanların malına zarar verme ile sonuçlanan ve
yineleyen biçimde saldırganlık, dürtülerine karşı koyamama atakları ile tanımlanan bir dürtü kontrol
bozukluğudur. Önceleri nadir bir bozukluk olduğu bildirilmişse de, artık özellikle psikiyatrik örneklem
gruplarında olmak üzere daha sık görüldüğü kabul edilmektedir.
Aralıklı patlayıcı bozukluğun etiyolojisinde çocukluk travmaları gibi psikososyal nedenlerin yanı sıra genetik
faktörlerinde rol oynadığı bildirilmektedir. Bu bozukluğun ayırıcı tanısında alkol ve madde intoksikasyonu,
antisosyal ve borderline kişilik bozuklukları, genel tıbbi duruma bağlı kişilik değişiklikleri ve davranım
bozukluğu gibi agresyonun bir belirti olarak yer aldığı bozukluklar düşünülmelidir. Tedavisinde ise ilaç
tedavisi ile psikososyal yaklaşımların bir arada sürdürülmesi önerilmektedir (Tamam ve ark., 2011).
about:blank 237/271
13.3. Davranım Bozukluğu

Davranış, içten ya da dıştan gelen etkilere gösterdiğimiz tepkilerdir. Düşüncelerle, kelimelerle ve hareketlerle
olaylara ya da kişilere tepkilerimizi gösteririz. Fizyolojik, duygusal ve sosyal ihtiyaçlar bireyin çevreyle
etkileşiminin temelini oluşturur. Fizyolojik ihtiyaçların karşılanması hayatta kalmak için önem taşır. Sosyal
ihtiyaçların karşılanması (bağlılık, sevilme, özgürlük ve özerklik ihtiyacı gibi) ise zaman içinde meydana
gelir.Bu ve benzeri ihtiyaçların ne kadarının karşılandığı çok önemlidir.Çocukluk döneminde ihtiyaçların
karşılanmasındaki yetersizlik, uyum sorunlarına, sorunlar çözümlenemediği durumlarda da davranış
problemlerine neden olabilir.
Davranım bozukluğunun (DB) temel özelliği başkalarının temel hakları, yaşa uygun toplumsal norm ve
kuralların sürekli ve tekrarlayıcı bir biçimde ihlal edilmesi, bunlara karşı saldırgan davranışların
sergilenmesidir (APA, 2013). DB, çocukluklarda sıklıkla karşılaşılan yaramazlık, aşırı hareketlilik, sinirlilik,
söz dinlememe gibi sorunlu davranışlardan oldukça farklı bir durumdur. Sorunlu davranışları olan veya
yaramazlık yapan her çocukta davranım bozukluğu olmadığı unutulmamalıdır. DB olgularının önemli bir
kısmında dikkat eksikiliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) eşlik ettiği için bazen bu iki bozukluk benzer
durumlarmış gibi yanılgılara düşülebilmektedir. Davranım bozukluğu, DEHB’ye oranla daha olumsuz ve
yıkıcı klinik özelliklere ve gidişata sahiptir. İleriki yıllarda çok daha fazla oranda antisosyal kişilik
bozukluğu, alkol-madde kullanım bozukluğu ve hatta daha kısa yaşam süresine yol açan; kısacası çok daha
ağır bir psikiyatrik bozukluktur.
Davranım bozukluğu sık görülen bir bozukluk olup, görülme sıklığı yapılan araştırmalarda % 1.1-10.6
arasında değişmekte olup ortalama prevelansı % 3.2 olarak bildirilmektedir (Frick, 2016). Erkek/kız oranı 4-
12:1 olarak belirtilmektedir. Ülkemizde yapılan bir epidemiyoloji çalışmasında DB prevelansı %0.29 olarak
bulunmuştur (Ercan ve ark., 2019).
13.3.2. Etiyoloji
DB ortaya çıkışında özgül ve tek bir etiyolojik etkenden söz etmek mümkün değildir. Birçok psikiyatrik
bozuklukta olduğu gibi DB’nun ortaya çıkışında da kalıtılmış bir biyolojik yatkınlığın çok çeşitli çevresel
about:blank 238/271
etkenlerle etkileşiminin önemli olduğu düşünülmektedir. DB erkeklerde kızlara oranla daha yüksek oranda
görüldüğünden ve ailesel yüklülük bulunduğundan etiyolojide genetik etkenlerin üzerinde durulmuştur.
Ancak ikiz çalışmaları ve evlat edinme çalışmaları genetik etkenlerin çok önemli oranda çevresel faktörlerle
etkileşerek bozukluğun oluşumuna yol açtığını destekler niteliktedir (Bornovalova ve ark., 2014; Kerekes ve
ark., 2014).Yapılan çok sayıda çalışmada, annenin gebelik döneminde sigara veya alkol kullanmasının
çocukta davranım bozukluğu gelişmesinde çok önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (Boden ve
ark.,2010; Ruisch ve ark., 2018)
DB olan çocuklar çoğunlukla düşük sosyoekonomik düzeydeki ailelerden ya da parçalanmış ya da bozuk

işleyişe sahip ailelerden gelmektedirler. Diğer yandan bu ailelerde alkol-madde bağımlılığı ve antisosyal
kişilik bozukluğu olan bireylere de sıklıkla rastlanmaktadır. Çocuğun büyütülmesi sırasında aşırı
cezalandırılması ya da hiçbir engellenmeyle karşılaşmamasının da DB’nin ortaya çıkışıyla ilgili olabileceği
bildirilmektedir. Aile içi olumsuzlukların yanısıra DB’nin ortaya çıkmasında etkili olabilecek çevresel
etkenlerden de söz edilmektedir. Davranım bozukluğu belirtilerinin onaylandığı bazı alt kültürler ve çetelerin
yaygın olduğu ortamlar bu tür çevresel etkenlere örnek olarak verilebilir (Mandy ve ark., 2013). Zor mizaç
ile davranım bozukluğu arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Zor mizaç katı tutarsız ebeveyn tutumları ile
etkileşime girerek DB’na neden olmaktadır. Ayrıca zorlu mizaç özelliği olan DB tanılı bireylerde olumsuz
duygulanım, duygusal regulasyonunda zayıflık ve huzursuzluk temel karakteristik özellikleridir.
DB’nin etiyolojisinde bazı nörobiyolojik etkenlerin de rol oynadığı öne sürülmektedir. Hayvan
araştırmalarında dopamin, serotonin ve noradrenalin gibi bazı nörotransmiterlerin düzeylerindeki farklılıklara
bağlı olarak davranış sorunlarının görülmesi bu görüşleri desteklemektedir. Davranış ve dürtü kontrol sorunu
olan insanlarla yapılan çalışmalarda da düşük serotonin ve serotonin yıkım ürünü düzeyleri bulunmuştur.
Diğer yandan hormon düzeyleri ile DB arasındaki ilişkilerden de söz edilmektedir. Düşük kortizol
seviyesinin DB olan olgularda biyolojik bir belirteç olup olmadığının araştırıldığı bir çalışmada, kortizol
düzeyi ile davranış sorunları arasında ilişki bulunamamıştır. DB erkeklerde daha fazla görüldüğünden
testosteron düzeyleri ile agresyon arasındaki ilişki üzerinde durulmuş, ancak bir ilişkinin varlığı ortaya
konamamıştır (Akyol Ardıç, Ercan ve Durak, 2016).

DB’nin belirtileri, fiziksel saldırganlık, mala zarar verme, yalancılık ya da hırsızlık ve yaşa uygun kuralların
ciddi biçimde ihlali olarak 4 kategoride toplanmaktadır. DB belirtileri 10 yaşından önce başlarsa “çocuklukta
başlayan alt tip”, 10 yaşından sonra başlarsa “ergenlikte başlayan alt tip” ve başlangıç yaşı ile ilgili veri
yoksa “başlangıcı belirlenmemiş tip” olarak üçe ayrılmaktadır. Çocuklukta başlayan alt tip daha çok
erkeklerde görülür ve daha kalıcı olma eğilimindedir. İleride antisosyal kişilik bozukluğu geliştirme riskleri
daha yüksektir. Ayrıca DB kişinin başkalarına verdiği zarara göre hafif, orta ve ağır olmak üzere de üçe
ayrılabilir.
DB klinik olarak kronik (süreğen) görünüm sergileyen bir bozukluktur. Yani ‘akşamdan sabaha’ DB belirtileri
ortaya çıkmaz. DB klinik belirtileri yaşlara göre farklılıklar gösterebilir. DB belirtilerinin çoğunlukla 4 yaş
öncesinde görülmesi beklenmemektedir. Ancak bazı olgularda 4 yaşından başlayarak çevredeki canlılara ve
eşyalara aşırı derecede zarar verme, sürekli kibrit, çakmak ve bıçak gibi tehlikeli aletlerle ilgilenme gibi
about:blank 239/271
özellikler süreğen bir biçimde görülebilir. Ayrıca davranım bozukluğunun erken dönemli göstergesinin karşıt
olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) olabileceği yönünde kanıtlar da vardır (Rolon-Arroyo, Arnold ve
Harvey, 2014). Bu durumlarda tanı ve tedavide geç kalınmamalıdır.
DB belirtileri tipik olarak geç çocukluk ya da ergenlik döneminde bașlar; 16 yașından sonra bașladığı nadir
olarak görülmektedir. Bu dönemlerde kabadayılık, kavga veya hayvanlara zarar verme, küfür etme, yalan
söyleme, hırsızlık gibi bazı DB belirtileri sosyokültürel özellikler nedeniyle atlanabilir. İlerleyen dönemlerde
DB belirtilerinin alkol-madde kullanım bozuklukları ile bir araya gelerek çok daha ağır klinik tablolara yol
açması da olasıdır (Ercan, 2008; Frick, 2016).
DB birçok nedenden dolayı önemli bir psikiyatrik sorundur. Birincisi genellikle saldırganlık içerir, suç işleme
davranışıyla sonderece ilişkilidir ve bir dizi başka sosyal, duygusal ve akademik problemlerle ilişkilendirilir.
Örneğin DB ile ilişkili davranışlar çoğu zaman bir çocuğun akranları tarafından reddedilmesine, okuldan
uzaklaştırılmasına veya okuldan atılmasına yol açar. İkincisi, çocukluktaki DB, ergenlik ve yetişkinlikte
birçok psikiyatrik sorunu beraberinde getirir. Örneğin alkol-madde kullanımı, yasal sorunlar (tutuklanma
vb.), eğitim sorunları (okulu bırakma vb), sosyal sorunlar (evlilik ve aile uyum problemleri), mesleki sorunlar
(zayıf iş performansı) ve fiziksel sağlık sorunlarını sık yaşarlar. Ergenlikten önce DB olan erkek çocuklarının
yetişkinliğe geldiklerinde; anksiyete bozukluğu olma olasılığı 3.2 kat, major depresif bozukluk 2.9 kat, evsiz
olma 7.8 kat, alkol bağımlılığı 3.6 kat, adli suçlar 2.7 kat ve intihar girişiminin 25 kat daha fazla olduğu
bildirilmiştir (Frick, 2016).
DB tanısı, DSM-5 tanı kriterleri dikkate alınaran klinik görüşme ile konulmaktadır. Sorunlu davranışlar
konusunda olabildiğinde farklı kaynaklardan bilgi alınması önemlidir. DB olan çocuklarda daha kötü gidişat
ve sonuçlarla ilişkili olduğu düşünülen “topluma yararlı duyguların sınırlı olmasıyla giden” şeklinde
tanımlanan bir klinik görünüm (belirleyici) tanımlanmıştır. Bu belirleyicinin uygulanabilmesi için, kişinin en
az 12 ay boyunca, sürekli olarak, birçok ilişkisinde ve ortamda, aşağıdaki özellikleri(pişmanlık ya da
suçluluk duymama, duygusuzluk-empati yoksunluğu, yapabilirlik kaygısı taşımama ve sığ ya da yetersiz
duygulanım)göstermiş olması gerekir. Bu özellikler, bu süre boyunca, kişiye özgü kişilerarası ve duygusal
işlevsellik örüntüsünü yansıtır, yalnızca kimi durumlarda, arada bir ortaya çıkan özellikler değildir.
Dolayısıyla, bu belirleyici için ölçütleri değerlendirirken, birçok kaynaktan bilgi edinilmesi gerekir. Kişinin
kendisinin söylediklerinin yanı sıra uzun bir süredir onu tanıyan başkalarının (örn. ana babalar, öğretmenler,
iş arkadaşları, uzun süredir tanıyan aile bireyleri, yaşıtları) söylediklerini de göz önünde bulundurmak
gerekir.
• Pişmanlık ya da suçluluk duymama: Yanlış bir şey yaptığında kendini kötü hissetmeme ya da suçluluk
duymama. Kişi, eylemlerinin olumsuz sonuçlarıyla ilgili olarak genelde kaygı duymaz. Sözgelimi, kişi birini
yaraladıktan sonra pişmanlık duymaz ya da kuralları çiğnemenin sonuçlarına aldırmaz.
• Duygusuzluk-empati yoksunluğu: Başkalarının duygularını umursamama. Kişi soğuk ve aldırmaz olarak

tanımlanır. Kişi, eylemleriyle, başkalarına önemli ölçüde kötülüğü dokunsa da, eylemlerinin başkaları
üzerindeki etkilerinden çok, kendi üzerindeki etkileriyle ilgileniyor gibi görünür.
• Yapabilirlik kaygısı taşımama: Okulda, işyerinde ya da önemli diğer etkinliklerde iyi bir iş çıkaramıyor
olmasıyla ya da sorun doğurmasıyla ilgileniyor gibi görünmeme. Kendisinden beklentiler çok açık olmasına
karşın, kişi, daha iyi yapmak için bir çaba göstermez ve kötü iş çıkarmasından ötürü başkalarını suçlar.
• Sığ ya da yetersiz duygulanım: Sığ, içtenlikten yoksun ya da yüzeysel olmak dışında, başkalarına
duygularını göstermeme (örn. gösterilen duygularla çelişen eylemler; duyguları hızla “açılır” ya da
“kapanır”) ya da bunları çıkarı için gösterir (örn. başkalarıyla oynamak ya da başkalarının gözünü korkutmak
için gösterilen duygular).
about:blank 240/271
13.3.4. Ayırıcı Tanı

DB ayırıcı tanısında göz önüne alınması gereken en önemli bozukluk karşıt olma karşı gelme bozukluğudur
(KOKGB). DB’de gözlenen 'büyüklerin isteklerine uymama, karşıt olma' gibi bazı davranışlar KOKGB olan
çocuklarda da görülmektedir. DB olan çocukların % 90'ı aynı zamanda KOKGB ölçütlerini karşılamasına
rağmen, KOKGB olan çocuklarda DB olan çocuklardan farklı olarak diğerlerinin haklarına ya da yaşa uygun
toplumsal değerlere ya da kurallara saldırı yoktur. KOKGB genelde ev ortamına sınırlı bir örüntü içerirken,
davranım bozukluğu daha yaygın bir örüntü göstermektedir.
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocuklar sıklıkla rahatsız edici hiperaktif ve impulsif
davranışlar sergileseler bile bu davranışlar yaşa uygun toplumsal değerleri ya da kuralları çiğnemez;
dolayısıyla DB tanısı konulamaz. Ancak DB olan çocuk ve ergenlerin önemli bir kısmında DEHB de
bulunmaktadır. Diğer yandan DEHB olan çocukların yaklaşık %25’inde DB bulunmaktadır (Ercan, 2008).
about:blank 241/271
DB eşlik DEHB olgularında prognozun daha kötü olduğu bilinmektedir (Larson ve ark., 2011). Manik atak
geçiren çocuklarda da irritabilite ve davranım sorunları sıklıkla olur. Bu davranım sorunları DB’dan bipolar
bozukluğun epizodik gidişi ve eşlik eden manik epizoda özgü belirtilerin bulunuşuyla ayırt edilir (Morley ve
Glicken, 2009).
Kağan, 13 yaşında erkek, ilköğretim 8.sınıfa gidiyor. Anne, baba ve ablası ile yaşıyor ve 3 kardeşin en
küçüğüdür. Okulu tarafından resmi yazı ile kliniğimize yönlendirilmiş ve annesi ile gelmiştir. Çocuğa göre
problem:‘Benim bir sorunum yok, niye buradayım bilmiyorum, küfür ettiğimi söylüyorlar ama aslında beni
küfür ettirtiyorlar, ayrıca arkadaşlarım ve öğretmenler kaşınıyorlar’. Anneye göre problem:‘Okuldan
kaçması, bana ve arkadaşlarına zarar veriyor ve iki lafından birisi küfür etmek. Çok sık yalan söylüyor.
Sokaktaki hayvanlara şiddet uyguluyor. Hiç acıması yoktur’. Anne, Kağan’ın evde çok yoğun öfke nöbetleri
geçirdiğini, bardak, cam, pencere kırdığını, kendisine karşı da şiddet uyguladığını, öfkeli anlarında
Kağan’dan dayak yediğini anlatmıştır. Anne de bazen öfkesine hakim olamayıp olguya şiddet uyguladığını
belirtmiştir. Mahalledeki birkaç arkadaşıyla çete kurdukları ve kendi yaş grubundaki çocuklara zorbalık
uyguladıkları ve sık sık kavga ettikleri belirtilmiştir. Anne; bundan dolayı mahalledeki komşuları ile huzursuz
olduklarını, komşularının çok sık Kağan’ı şikayete geldiklerini söylemiştir. Kendisine benzeyen
arkadaşlarıyla kuşlara tuzak kurdukları ve özellikle kedilere ve kuşlara zarar verdikleri belirtilmiştir. Yaptığı
bu davranışlardan pişmanlık duymamakta, huzursuz olmamakta hatta hayvanlara acı çektirmekten zevk
almaktadır. Sigara kullanmakta olduğu ve birkaç kez mahalle bakkalından arkadaşlarıyla sigara çaldıkları
bildirilmiştir. Geçen hafta da bu davranışlarından dolayı babayla tartıştığı, öfkelenip koluna faça attığı ve
daha sonra evden gidip iki gece arkadaşında kaldığı belirtilmiştir. Annenin rahatsızlık duyduğu diğer konu ise
olgunun çok fazla, günde 7-8 saat gibi, kavgalı dövüşlü şiddet içeren online oyunlar oynaması ve şiddet
içerikli filmler izlemesidir. Diğer konularda olduğu gibi bu konuda da sınır koymakta zorlanmaktadırlar.
Ayrıca küçüklüğünden beri hareketli olduğu, sürekli dikkatsiz davrandığı, ders başarısının düşük olduğu ve
bir türlü kurallara uymak istemediğini bildirmiştir. İlkokula giderken de benzer davranışlar sergilediği,
çakmakla oynamayı çok sevdiği ve bir keresinde evde yangın çıkardığı ve itfaiye ekiplerinin büyümeden
yangını söndürdüğünü belirtmiştir. O dönem bir çocuk psikiyatrisine iki defa gittiklerini bir ilaç verildiğini
ama Kağan’ın ilacı kullanmadığını bildirmiştir. Okulundan yönlendirilme sebebi; sınıfta kurallara
uymamakta, eşyalara, öğretmenine ve arkadaşlarına zarar vermekte, kız arkadaşlarına cinsel içerikli sözler ve
davranışlar sergilemekte ve arkadaşlarına küfür etmektedir. Okul ve sınıf içinde alınan önlemlere rağmen
okula ve sınıfa uyumu sağlayamamıştır. Özellikle saldırgan davranışlarından dolayı anne ve öğretmeni
çaresiz kaldıklarını ifade etmişlerdir. Agresif ve öfkeli davranışlarından dolayı çok defa disiplin kuruluna
gitmiş ve son olarak da okuldan 3 gün uzaklaştırma almıştır. Akademik becerileri ise sınıf ortalamasının
altında olduğu belirtilmiştir. Anne, ilk görüşmede oldukça kaygılı ve çocuğunun durumundan rahatsız bir
şekilde terapiste“Bugün bu çocuğu size bırakmaya ya da kuruma yerleştirmeye geldim. Çocuğumu benden
alın. Artık onunla ne yapacağımı bilmiyorum. Her gün cam kapı kırıyor, beni dövüyor, herkese kötü
davranıyor, yalan söylüyor, durduramıyorum…” demiştir. Annenin bu sözlerinden ve beden duruşundan ne
kadar üzgün olduğu ve çaresiz kaldığı görülmüştür. Yapılan klinik değerlendirme sonucu olguya davranım
bozukluğu ve eşlik eden dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu tanıları konulmuş, kapsamlı bir tedavi planı
çocuk ve anneyle tartışılmıştır.

Davranım bozukluğu olan vakaların yönetimi genellikle bu ailelerin daha önce tedavi girişimlerinin olması
ve farklı kurumların da duruma dahil olması nedeniyle karmaşık ve zordur. Eğitim, sağlık, hukuk ve sosyal
hizmetler duruma dahil olmuş olabilir. DB’nin tedavisinde çocuk ve ergenle birlikte sorunlu davranışlarda
etkisi olan çevrenin (aile, okul, toplum) hedef alındığı multisistemik terapi ile daha etkin sonuç elde
edilebilmektedir. Çocukla bağlantısı olan ev halkı, öğretmenler ve diğer profesyonellerle görüşülmelidir. DB
alanında yapılan çalışmalarda farklı bilgi kaynakları (anne, baba, öğretmen, akran çevresi vb.) arasında düşük
bir bağlantı olduğunu göstermektedir, ancak bilgi veren her bir kaynağın durumun bütününü anlamaya katkı
sunacağı unutulmamalıdır. Bu nedenle mümkün olduğunca fazla gözlemci ile görüşmekte fayda vardır. Yalan
söylemenin yaygın bir özellik olmasından dolayı, gençlerin verdiği bilgilere güvenilmemesi anlaşılır bir
durumdur, ancak bozukluğun değerlendirilmesi için gerekli bilgileri vereceği akılda tutulmalıdır. Özellikle
gençlerle yapılan görüşmede yargılayıcı olmayan bir tavırla, küçük düşürücü terimlerden sakınılıp
görüşmenin amacının netleştirilmesi gence öyküyü kendi açısından anlatma imkanı tanır (Carr, 2016).
about:blank 242/271
DB olan olguların tedavisinde değişik gruplardan ilaçlar sıklıkla kullanılıyor olmakla birlikte, DB’ye özgü bir
ilaç tedavisi bulunmamaktadır. Özellikle öfke ve saldırgan davranışların kontrol altına alınmasında, eşlik
eden psikiyarik bozuklukların (örneğin DEHB) tedavi edilmesinde ilaç tedavileri etkili olmaktadır.
DB’nin tedavi ve yönetiminde psiko-sosyal yaklaşımların, diğer psikiyatrik bozuklukların birçoğundan farklı
olarak, ilaç tedavisinden daha önemli ve öncelikli olduğunu söylemek mümkündür. Bilişsel davranışçı
terapiler ile DB olan çocukların iletişim yetileri, sorun çözme yetisi, dürtü kontrolü, öfke kontrolü gibi
davranışsal ve bilişsel alanlardaki bozukluklarının düzeltilmesi amaçlanır. Anne-baba eğitim grupları
yardımıyla da anne-babanın çocuğun davranış bozukluklarıyla baş etmeleri ve bunları ortadan kaldırmaları
konusunda çalışılır. Böylece anne-babanın çocuğun istenmeyen davranışlarına yol açan tutumlarını fark
etmeleri ve bunları nasıl değiştirebileceklerinin anlaşılması sağlanır.
Psikoeğitimde temel olarak; çocuğun içsel olarak kötü bir pozisyondan, kötü alışkanlıkları olan iyi bir çocuk
pozisyonuna getirilmesi hedeflenir (çocuğa özünde sen kötü değilsin, kötü olan davranışların var mesajı
verilir). Ebeveynler davranış problemleri olan bir çocuğu tedaviye getirdiklerinde klinisyenin sadece çocuğu
tedaviye alıp ‘tamir etmesini’ isterler. Psikoeğitimde ebeveynlerin, çocuğun davranış problemlerinin, aile ve
geniş sosyal bağlamla olan etkileşim örüntüleri aracılığı ile sürdürüldüğünü fark etmeleri sağlanmaya
çalışılır. Davranışın öncül ve sonuçlarını kaydettirmek bu konuda faydalıdır. Klinikte ya da evde ebeveynin
çocukla oyun oynaması ve diğer ebeveynin bunu izlemesi önerilir. İzlerken gülümsemek, takdir etmek gibi
tepkilerin olumlu davranışların sıklığını artırdığı ve görmezden gelme gibi tepkilerin de olumsuz davranışın
sıklığını azalttığını gözlemlemesi beklenir. Alternatif olarak seans videoya kaydedilip terapistle birlikte
izlenip geri bildirim verilebilir. Ebeveynlerin hedef davranışın öncüller ve sonuçlardan nasıl etkilendiğini
kaydetmesi istenir. Evde ebeveynlerin olumlu ve olumsuz davranışların öncül ve sonuçlarının kaydedildiği
bir çetele doldurması istenir. Zorlayıcı davranış örüntüsü anlatılıp ebeveynin mola yöntemini etkili bir şekilde
kullanması öğretilir. Mola yöntemi, ödül sistemi ve destekleyici oyun kullanımı önerilir. Mola yönteminde
önce davranış problemlerinin artacağı ve sonra azalacağı, ödül ceza yönteminde yavaş ve kademeli bir
düzelmenin olacağı söylenmelidir. Psikoeğitimin bir seansla sınırlı olmaktan ziyade tedavi boyunca
sürdürülmesi daha faydalı olacaktır (Carr, 2016).
Anti-sosyal ve pro-sosyal davranışların takip edilmesi (davranışların öncülleri ve sonuçlarının kaydı için
çetele tutulması): Çetele tutulmaya başlandığında sadece belli saatler arasında en fazla 3 tane olumlu veya
olumsuz davranışın gözlenmesi planlanmalıdır. Çetelelerle birlikte istenen davranışların puan kazandırdığı
bir ödül sisteminin uygulamaya koyulması faydalı olacaktır. Çeteleler, ebeveynlere çocuklarını
davranışlarının öncül ve sonuçlarla kısmen kontrol edilebildiğini gösterir. Öncül ve sonuçları değiştirerek
davranış problemlerinin azaltılabileceğini de fark etmelerini sağlar. Çeteleler, bunalmış ailelere ilerlemeyi
takip ederek olumlu değişiklikleri saptama imkanı verir.
Aile temelli iletişim ve problem çözme eğitimi: Bu programın amacı net bir şekilde iletişim kurabilmek,
kuralların ve kurala uymanın ve kuralı bozmanın sonuçlarının tartışılabilmesidir. Kuralların aile kültürünün
normlarına göre uygun ve adil olması gerekir. İletişim becerileri eğitiminin amacı karşıdaki insanı net bir
şekilde anlamak, konuşurken açık bir şekilde konuşmak ve konuşma sırasına riayet etme becerisini
kazanmaktır. Bu beceriler en başta duygusal yükü olmayan konularda uygulanırken sonrasında önemli
konularda da kullanılır.
about:blank 243/271
Ev okul görüşmeleri ve gerekli ise özel eğitim desteği: Ebeveyn okul iletişiminin ve ortak çalışma becerisinin
kazandırılması ve geliştirilmesi gerekmektedir. Eşlik eden öğrenme bozuklukları ya da zihinsel yetersizlik
varsa bunlara yönelik eğitim planlanmalıdır.
Çocuk temelli sosyal problem çözme becerileri eğitimi: Düşmancıl yorumlama ve zayıf problem çözme
becerileri eğitimi davranış problemlerinin altında yatan sorunu ortadan kaldırmak için gereklidir. Sapkın
akran grubundan kopmak ve normal akran grubuna dahil olabilmek önemlidir. Oynayan veya tartışan bir
akran grubuna katılmak, bir grup tartışmasına agresif olmayan bir şekilde katkıda bulunmak, iltifat etme, bir
aktiviteye girmek isteme, reddedilmeyle başa çıkma, fikir farklılıklarını yönetebilme ve otoriteyle başa
çıkabilme öğretilen beceriler arasındadır.
Ebeveyn rehberliği: Yaygın davranış problemleri olan çocuklar sıklıkla çoklu sorunları olan ailelerden
gelirler. Bunlar yüksek stresle başa çıkma kapasiteleri düşük ve sosyal destekleri zayıf ebeveynlerdir. Bu
ebeveynler sıklıkla terapide belirlenen kural, rol ve rutinlere uymakta zorlanır.
Sonuç olarak davranım bozukluğunun tedavi ve yönetimi diğer birçok psikiyatrik bozukluğa kıyasla çok daha
zordur. DB’nin tedavisinde çocuk ve ergenle birlikte sorunlu davranışlarda etkisi olan çevrenin (aile, okul,
toplum) hedef alındığı çok çeşitli psikososyal müdahaleler ile daha etkin sonuç elde edilebilmektedir (Carr,
2016).
13.3.6. Gidişat
DB tanısı önemli oranda stabilite gösteren bir tanıdır. İzlem çalışmaları tanı konulduktan 3-4 yıl sonra
olguların %45-90’nının DB tanısı almaya devam ettiklerini ortaya koymaktadır. DB’nin başlangıcı 5-6 yaş
kadar erken olabilir, ancak genellikle geç çocukluk ya da ergenlik döneminde başlar, 16 yaşından sonra
başladığı nadir olarak görülür. Erken başlangıç ve ‘topluma yararlı duyguların sınırlı olmasıyla giden’
özellikler kötü sonlanımı düşündürür ve erişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu ve alkol-madde kullanım
bozukluğu riskini arttırır (Arman, 2019).DB olan bireyler ilerisi için kişik bozukluğu, duygudurum ya da
anksiyete bozukluğu ve madde kullanım bozuklukları için yüksek risk taşımaktadır (Frick, 2016).
Bölüm Özeti
• Dürtü ve öfke kontrol sorunları ve bunlarla ilişkili psikiyatrik bozukluklar (davranım bozukluğu, karşıt
olma-karşı gelme bozukluğu ve aralıklı patlayıcı bozukluk) çocuk ve ergenlerde sık görülebilen durumlardır.
• Bu bozukluklar yalnızca bireyin hayatını etkilemekle kalmayıp aile, okul ve toplum açısından da ciddi etki
ve sonuçları olan durumlardır.
• Davranım bozukluğu ve karşıt olma karşı gelme bozukluğunun ortaya çıkmasında aile ortamı, ebeveyn
tutum ve davranışları, çocukluk yaşantıları ve sosyal çevre diğer birçok psikiyatrik bozukluğa kıyasla daha
önemlidir. Gebelikte sigara veya alkol kullanımı çocukta davranım bozukluğu gelişmesinde önemli bir risk
faktörüdür.
• Davranım bozukluğu, merhamet, empati ve pişmanlık gibi insani duyguların yeterince gelişmediği
bireylerde, canlılara yönelik acımasızlık ve fiziksel saldırganlık, ısrarcı bir şekilde toplumsal kuralları ve
diğerlerinin haklarını ihlal etme şeklinde ortaya çıkan ciddi bir durumdur.
• Davranım bozukluğu olan çocukların en az yarısı erişkin yaşamda antisosyal kişilik bozukluğu tanısı
almaktadırlar. Antisosyal kişilik bozukluğu olan erişkin bireyler şiddet, tecavüz, cinayet, gasp ve hırsızlık
gibi suçlarda önce gelen faillerdendir.
• Diğer birçok psikiyatrik bozukluktan farklı olarak davranım bozukluğu, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
ve aralıklı patlayıcı bozukluğun özgül ilaç tedavileri bulunmamaktadır. Öfke ve dürtü kontrolü ve agresif
davranışların azlatılmasında değişik ilaç grupları faydalı olabilmektedir. Tedavide çocuk ve aileye yönelik
çok yönlü psikososyal müdahaleler en önemli unsurdur.
• Davranım bozukluğu hem tedavi ve yönetimi oldukça zor olması hem de birey, aile ve toplum açısından
ciddi olumsuz sonuçlar doğurması sebebiyle, tedaviden daha çok koruma ve önlemenin etkili olabileceği bir
about:blank 244/271
durumdur.
Kaynakça
Akyol, Ardıç, Ü., Ercan, E. S. ve Durak, S. (2016). Davranım Bozukluğu. A. A. Pekcanlar ve E. S. Ercan
(Ed.), Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde (75-80). Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi
Derneği Yayınları.
Akyol, Ardıç, Ü., Ercan, E. S. ve Durak, S. (2016). Karşı Olma Karşı Gelme Bozukluğu. A. A. Pekcanlar ve
E. S. Ercan (Ed.), Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları içinde (81-86). Türkiye Çocuk ve Genç
Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Arman, A. R. (2019). Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu ve Davranım Bozukluğunda İzlem ve Süreç,
Prognostik Faktörler ve Erken Tedavinin Etkisi. Turkiye Klinikleri Child Psychiatry-Special Topics, 5(1), 76-
81.
Biederman, J., Petty, C. R., Dolan, C., Hughes, S., Mick, E., Monuteaux, M. C. ve Faraone, S. V. (2008). The
long-term longitudinal course of oppositional defiant disorder and conduct disorder in ADHD boys: findings
from a controlled 10-year prospective longitudinal follow-up study. Psychological medicine, 38(7), 1027.
Bornovalova, M. A., Cummings, J. R., Hunt, E., Blazei, R., Malone, S. ve Iacono, W. G. (2014).
Understanding the relative contributions of direct environmental effects and passive genotype-environment
correlations in the association between familial risk factors and child disruptive behavior disorders.
Psychological medicine, 44(4), 831.
Boden, J. M., Fergusson, D. M., & Horwood, L. J. (2010). Risk factors for conduct disorder and
oppositional/defiant disorder: evidence from a New Zealand birth cohort. Journal of the American Academy
of Child & Adolescent Psychiatry, 49(11), 1125-1133.
Canino, G., Polanczyk, G., Bauermeister, J. J., Rohde, L. A. ve Frick, P. J. (2010). Does the prevalence of CD
and ODD vary across cultures?. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 45(7), 695-704.
Carr, A. (2016). Condcut problems. The handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual
approach. S317-365. Oxford: Routledge.
Dodge, K. A. ve Crick, N. R. (1990). Social information-processing bases of aggressive behavior in children.

Personality and social psychology bulletin, 16(1), 8-22.
Frick, P. J. (2016). Current research on conduct disorder in children and adolescents. South African Journal of
Psychology, 46(2), 160-174.
Ercan, E. S., Polanczyk, G., Akyol Ardıc, U., Yuce, D., Karacetın, G., Tufan, A. E., ... ve Tekden, M. (2019).
(EPICPAT-T). Nordic journal of psychiatry, 73(2), 132-140.
Ercan, E. S. (2008). Davranım Bozukluğu. F. Ç. Çuhadaroğlu (Ed.), Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel
Kitabı içinde (216-231). Ankara: Hekimler Yayın Birliği.
Ercan, E. S. (2008). Karşıt Olma Karşı Gelme Bozuklukları. F. Ç. Çuhadaroğlu (Ed.), Çocuk ve Ergen
Kerekes, N., Lundström, S., Chang, Z., Tajnia, A., Jern, P., Lichtenstein, P., ... ve Anckarsäter, H. (2014).
Oppositional defiant-and conduct disorder-like problems: neurodevelopmental predictors and genetic
background in boys and girls, in a nationwide twin study. PeerJ, 2, e359.
Larson, K., Russ, S. A., Kahn, R. S., & Halfon, N. (2011). Patterns of comorbidity, functioning, and service
use for US children with ADHD, 2007. Pediatrics, 127(3), 462-470.
about:blank 245/271
Mandy, W., Skuse, D., Steer, C., St Pourcain, B. ve Oliver, B. R. (2013). Oppositionality and socioemotional
competence: interacting risk factors in the development of childhood conduct disorder symptoms. Journal of
the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(7), 718-727.
Morley, D. ve Glicken, DSW. (2009). Oppositional defiant and conduct disorders leading to anti-social
behavior and violence. Practical Resources for the Mental Health Professional Academic Press, 357-76.
Rolon-Arroyo, B., Arnold, D. H. ve Harvey, E. A. (2014). The predictive utility of conduct disorder
symptoms in preschool children: A 3-year follow-up study. Child Psychiatry & Human Development, 45(3),
329-337.
Ruisch, I. H., Dietrich, A., Glennon, J. C., Buitelaar, J. K. ve Hoekstra, P. J. (2018). Maternal substance use
during pregnancy and offspring conduct problems: a meta-analysis. Neuroscience & Biobehavioral Reviews,
84, 325-336.
Tamam, L., Eroğlu, M. Z. ve Paltacı, Ö. (2011). Aralıklı Patlayıcı Bozukluk. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar,
3(3).
Theule, J., Germain, S. M., Cheung, K., Hurl, K. E. ve Markel, C. (2016). Conduct disorder/oppositional
defiant disorder and attachment: A meta-analysis. Journal of Developmental and Life-Course Criminology,
2(2), 232-255.
Youngstrom E. 2011. Secondary Data Analyses Testing the Use of Pervasiveness as a Severity Index.
Washington, DC: Amerikan Psychiatry Association. http://www.dsm5.org
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdaki psikiyatrik bozukluklardan hangisi DSM-5’te dürtü kontrol ve davranım bozuklukları

sınıflamasında bulunmamaktadır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Kleptomani
(B) Aralıklı patlayıcı bozukluk
(C) Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu
(D) Karşı olma karşı gelme bozukluğu
(E) Davranım bozukluğu
Cevap-1 :
Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu
Soru-2 :
Davranım bozukluğu hakkında aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
about:blank 246/271
(A) Davranım bozukluğunun gelişmesinde genetik faktörler çevresel faktörlerden daha etkili bulunmuştur.
(B) Gebelikte sigara veya alkol kullanımı davranım bozukluğun ortaya çıkmasında önemli bir risk faktörüdür.
(C) Davranım bozukluğu olan bireylerde merhamet, empati ve pişmanlık gelişmemiştir.
(D) Davranım bozukluğu tanısı alan çocuklarda yetişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu olma riski
yüksektir.
(E) Davranım bozukluğunun özgül bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır.
Cevap-2 :
Davranım bozukluğunun gelişmesinde genetik faktörler çevresel faktörlerden daha etkili bulunmuştur.
Soru-3 :
Aşağidakilerden hangisi davranım bozukluğunun tanı kriterlerinden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Fiziksel saldırganlık
(B) Mala zarar verme
(C) Hiperaktivite
(D) Yalancılık veya hırsızlık
(E) Kuralların ciddi biçimde ihlali
Cevap-3 :
Hiperaktivite
Soru-4 :
I-Çabuk öfkelenme
II-Fiziksel saldırganlık
III-Hatalarından dolayı başkalarını suçlama
IV-Başkalarının malına zarar verme
Yukarıdakilerden belirtilerden hangileri karşıt olma karşı gelme bozukluğu olan çocukların davranım
bozukluğu olan çocuklardan ayırt edilmesinde önemlidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) II,III
(B) I,II,III
(C) II,IV
(D) II,III,IV
(E) I,II,III,IV
Cevap-4 :
about:blank 247/271
II,IV
Soru-5 :
Davranım bozukluğu ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Davranım bozukluğu erkek ve kızlarda aynı sıklıkta görülür.
(B) Yoksulluk ve düşük sosyoekonomik durum davranım bozukluğu sıklığı ile ilişkili bulunmamıştır.
(C) Davranım bozukluğu olan çocuklar hatalarından dolayı sıklıkla pişmanlık duyarlar.
(D) Davranım bozukluğu olan bireylerde empati yoksunluğu ve pişman olmama kötü gidişatla ilişkilidir.
(E) Davranım bozukluğu tanısı alan çocuklarda bu durum zaman içinde sıklıkla kendiliğinden
düzelmektedir.
Cevap-5 :
Davranım bozukluğu olan bireylerde empati yoksunluğu ve pişman olmama kötü gidişatla ilişkilidir.
Soru-6 :
Aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisi davranım bozukluğunun tedavi ve yönetimindekullanılan

yöntemlerdendir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Bireysel psikoterapi
(B) Psikofarmakoloji
(C) Aile terapisi
(D) Anne-baba eğitimi
(E) Hepsi
Cevap-6 :
Hepsi
Soru-7 :
Karşı olma karşı gelme bozukluğuna en sık eşlik eden bozukluk hangisidir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
(B) Davranım bozukluğu
(C) Anksiyete bozuklukları
about:blank 248/271
(D) Piromani
(E) Major depresyon
Cevap-7 :
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
Soru-8 :
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu (KOKGB) ile ilgili hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Katı ve tutarsız ebeveyn tutumları önemli bir risk faktörüdür.
(B) Erkeklerde kızlara göre daha sık görülmektedir.
(C) KOKGB tanısı olan bir ergene aynı zamanda davranım bozukluğu tanısı konulabilir.
(D) Büyük ölçüde fiziksel agresyonla karakterizedir.
(E) Tanısı için belirtilerin çocuğun işlevselliği bozması gerekmektedir.
Cevap-8 :
Büyük ölçüde fiziksel agresyonla karakterizedir.
Soru-9 :
8 yaşında erkek çocuğu annesi tarafından, çocuk gelişim uzmanı olarak size getiriliyor. Annenin ev
ortamıyla ilgili temel şikayetleri ve getirdiği öykü şöyle; ‘küçüklüğünden beri huzursuz, olur olmaz
ağlayan bir çocuk, nerdeyse her şeyde ilk cevabı ‘hayır’, birşey söylemekten, istemekten ya da evdeki
kuralları hatırlatmak korkuyoruz. Ders ve ödevlerini yapmakta da çoğunlukla sorun yaşıyoruz, bazen
isteği zaman oturup yapabiliyor ama biz söylersek inadına yapmıyor gibi davranıyor. Olur olmaz her
konuda bizimle inatlaşıyor. Hatalarını kabul ettirmek çok zor, sürekli başkalarını suçluyor. Çok çabuk
kızıp öfkeleniyor. Ders başarısı sınıfın gerisinde, okuldan sürekli arkadaşlarıyla ve öğretmeniyle
tartıştığına dair şikayetler geliyor’. Huysuzluk yapmadığı zamanlarda duygusal ve merhametli bir
çocuk olarak tarifliyor anne.
Yukarıda verilen bilgilere dayanarak bu çocukta en olası tanı ve tanılar aşağıdaki seçeneklerden
hangisinde doğru olarak verilmiştir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Davranım bozukluğu
(B) Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
(C) Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
(D) Aralıkı patlayıcı bozukluk
(E) Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu ve aralıklı patlayıcı bozukluk
Cevap-9 :
about:blank 249/271
Karşıt olma-karşı gelme bozukluğu
Soru-10 :
8 yaşında erkek çocuğu annesi tarafından, çocuk gelişim uzmanı olarak size getiriliyor.
Annenin ev ortamıyla ilgili temel şikayetleri ve getirdiği öykü şöyle; ‘küçüklüğünden beri
huzursuz, olur olmaz ağlayan bir çocuk, neredeyse her şeyde ilk cevabı ‘hayır’, birşey
söylemekten, istemekten ya da evdeki kuralları hatırlatmak korkuyoruz. Ders ve ödevlerini
yapmakta da çoğunlukla sorun yaşıyoruz, bazen isteği zaman oturup yapabiliyor ama biz
söylersek inadına yapmıyor gibi davranıyor. Olur olmaz her konuda bizimle inatlaşıyor.
Hatalarını kabul ettirmek çok zor, sürekli başkalarını suçluyor. Çok çabuk kızıp
öfkeleniyor. Ders başarısı sınıfın gerisinde, okuldan sürekli arkadaşlarıyla ve öğretmeniyle
tartıştığına dair şikayetler geliyor’. Huysuzluk yapmadığı zamanlarda duygusal ve
merhametli bir çocuk olarak tarifliyor anne.
Aşağıdakilerden hangisi, yukarıda anlatılan olguda bir çocuk gelişim uzmanının işlevlerinden birisi
olması beklenmez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Sorunlu davranışlarla baş edebilmesi için anneye yardımcı olmak
(B) Çocuğun akademik zorluklarına destek olmak
(C) Çocukla öfke ve dürtü kontrol becerileri üzerinde çalışmak
(D) Gerektiğinde çocuğa gelişimsel veya psikometrik testler uygulamak
(E) Gerektiğinde öfke kontrolü ilaç önermek
Cevap-10 :
Gerektiğinde öfke kontrolü ilaç önermek
about:blank 250/271
14. DİĞER KONULAR

Giriş
Tüm canlılar günlük işlevlerini gerçekleştirebilmek için uykuya ihtiyaç duyar. İnsanlar birçok açıdan diğer
canlılardan daha gelişmiş yapı ve sistemlere sahip olmalarına rağmen uykuya olan ihtiyaçları ile onlara
benzeşir. Gündelik hayatımız uyku düzenimize göre şekillenir. Bedensel ve ruhsal sağlığımızın korunması
doğal bir dinlenme aracı olan uykuyla gerçekleşir; ancak bedensel ve ruhsal sağlığın özellikle önem
kazandığı çocuk ve ergenlik döneminde uykuyla ilişkili çeşitli sorunlara sık rastlanmaktadır. Bebeklik ve
okul öncesi dönemden başlanarak ergenlik ve erişkinlik dönemine kadar uyku birçok yönden değişikliğe
uğrar. Gelişim dönemlerinde görülen bu farklılıklar uykudaki problemlere de yansır, çeşitli dönemlere göre
uyku bozukluklarının türü ve sonuçları değişir. Bu sebeple kitabımızın bu bölümünün ilk kısmında çocuk ve
ergenlerde sık görülen problemlerden biri olan uyku bozukluklarını gelişimsel açıdan ele almayı amaçladık.
Bölümün ikinci kısmında ise çocuk ve ergenleri ilgilendiren önemli problemlerden biri olan cinsiyet kimliği
ve cinsel gelişimle ilişkili problemlere yer verdik. Bu amaçla, son zamanlarda sıkça gündeme gelen ve aileler
için kaygı verici bir durum olarak görülen cinsiyetinden yakınmayı (gender dysphoria) ele aldık. Cinsiyet
kimliği ve cinsel gelişimin, sağlıklı ve normal gelişimin önemli bileşenleri olduğu; buna karşın çocuklar ve
aileleri için son derece ciddi sonuçlar barındıran bu bozukluğun yeterince ele alınmadığı veya anlaşılmadığı
gerçeğinden hareket ederek cinsiyetinden hoşnut olmayan çocuk ve ergenlerin sık karşılaşabilecekleri
problemleri ve bu problemlere ilişkin müdahaleleri tartışmayı amaçladık.
14.1. Uyku Bozuklukları

14.1.1. Uykunun Tanımı ve Önemi
Uyku farkındalığın azalması ve çevreye yanıtsızlıkla sonuçlanan geçici ve periyodik bir fizyolojik süreç
olarak tanımlanır (Cortese ve ark., 2014). Sağlıklı bir fiziksel gelişim ve psikolojik iyilik hâli için uyku temel
bir ihtiyaçtır. İnsan ömrü uyku ve uyanıklık arasında seyreder, hayatımızın yaklaşık üçte birlik kısmı
uyuyarak geçer. İnsanlarda ve diğer birçok canlıda uyku, periyodik bir döngü içerisinde belli bir düzen
dâhilinde gerçekleşir. Her canlının genetik ve çevresel olarak düzenlenen bir iç saati vardır. Bu iç saatimiz
günlük uyku ve uyanıklık düzenimizi yani sirkadiyen ritmimizi ayarlamakla görevlidir. Sirkadiyen ritmin
insanlardaki ortalama süresi 24 saattir. Bu ritmin belli bir düzende seyretmesi beden ve ruh sağlığının
korunmasında oldukça önemli bir yere sahiptir. Sirkadiyen ritmin ya da uykunun miktar ve kalitesinin
bozulduğu durumlar fizyolojik ve psikolojik birçok olumsuz sonuçla ilişkilidir.
about:blank 251/271
Görsel Açıklama. Sirkadyen ritmin belirlenmesinde genetik ve çevresel faktörler etkilidir. Çevresel faktörler
içinde güneş ışığı önemli bir yere sahiptir. Gözlerimiz tarafından gün ışığı ya da karanlıkta alınan ışık miktarı
çeşitli beyin merkezlerine iletilerek gece ve gündüz farkı algılanır. Bu merkezler tarafından salgılanan
melatonin ve serotonin gibi hormonların etkisiyle uyku-uyanıklık döngüsü belirlenir.
Uyku, beynimiz ve bedenimizin yeniden yapılandığı bir dinlenme ve onarım sürecidir. Uyku sayesinde gün
içinde harcanan enerji kaynakları yeniden üretilir, kişi kendisini yeni güne fiziksel ve ruhsal olarak hazır ve
zinde hisseder. Sağlıklı bir uyku vücudumuzun metabolik işleyişini ve hormonal süreçleri düzenler, insülin
direnci ve obeziteye karşı koruyucu rol oynar (Leproult ve Van Cauter, 2010). Bağışıklık sisteminin önemli
bir düzenleyicisi olarak hastalıklara olan direncimizi arttırır (Besedovsky, Lange ve Born, 2012). Diğer
yandan uykunun beyin gelişimi ve fonksiyonları üzerine de etkileri bulunmaktadır. Uyku sırasında beyin
hücrelerinin (nöron) yapı ve fonksiyonlarının düzenlenmesi ile hafıza, dikkat ve öğrenme süreçleri
güçlenmektedir (Raven ve ark., 2018). Uykusuzluk dönemleri sonrasında bellek sorunlarının ortaya çıktığı,
bu nedenle yeterli uykunun öğrenme ile oluşan nöronal değişikliklerin kalıcı hâle gelmesinde rolü olduğu
bilinmektedir (Pilcher ve Huffcutt, 1996). Uyku ayrıca diğer psikiyatrik bozukluk ya da davranışlarla da
yakından ilişki içindedir. Uyku miktarı, kalitesi ve döngüsü ile ilgili sorunlar başta anksiyete bozuklukları,
duygudurum bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu gibi birçok psikiyatrik bozukluğa eşlik
edebilmektedir. Uyku bozuklukları ayrıca birçok psikiyatrik bozukluğun sebebi ya da sonucu konumundadır.
Tüm bu etkiler göz önüne alındığında uyku özellikle beyin gelişiminin aktif bir biçimde devam ettiği
çocukluk ve ergenlik döneminde daha da önemli bir konu hâline gelmektedir.
14.1.2. Gelişimsel Bakış Açısıyla Uyku

Bebeklik, çocukluk ve ergenlik dönemi gelişimin her alanında oldukça hızlı değişimlerle ilerler. Bu nedenle
bebeklik döneminden başlayarak erişkinlik dönemine kadar geçen süre boyunca uyku miktarı, yapısı ve
uykunun dönemleri farklı örüntüler gösterir (MacLean, Fitzgerald ve Waters, 2015).
Yenidoğan bebekler günün yaklaşık 16-17 saatini uyuyarak geçirirler. Bu süre, ergenlik ve erişkinlik
dönemine doğru azalma gösterir. Yenidoğan döneminde gece ve gündüz uykularının süresi birbirlerine eşit
durumdayken birinci yaşın sonlarına doğru gündüz uykuları ağırlık kazanır ve uyku fazla bölünmeyen tek bir
zaman dilimi hâlini almaya başlar. Günlük uyku süresi üç-beş yaşına gelindiğinde ortalama 11-13 saate iner.
Bebeklik döneminde fizyolojik bir ihtiyaç olan gündüz uykuları, dört yaşından sonraki dönemde büyük
oranda ortadan kalkar. Okul döneminde gelindiğinde ise uyku süresi 9-10 saat olurken, ergenlik dönemiyle
birlikte bu süre 8 saate düşmektedir (Cortese ve ark., 2014).
about:blank 252/271
İnsanlarda bir uyku döngüsü birbirini takip eden NREM (Non-Rapid Eye Movement) ve REM (Rapid Eye
Movement) dönemlerinden oluşur. Bu dönemler beyin elektrik aktivitesi, göz hareketleri ve kaslardaki
değişiklikler değerlendirilerek belirlenmiştir. NREM uykusunun ilk evreleri yüzeysel bir uykuyla başlar,
ardından derin ve dinlendirici bir uyku evresine girilir. REM uykusu ise uykunun daha aktif dönemidir. Bu
dönemde bilişsel ve fizyolojik aktivitelerde artış görülür; göz hareketleri hızlanır, solunum hızı ve
derinliğinde artış meydana gelir. NREM ve REM dönemleri bir döngü hâlinde ortalama 4-6 kez tekrarlanarak
sabaha kadar devam eder. Erişkinler uykuya NREM dönemiyle başlayıp yaklaşık 90 dakika sonra REM
dönemine girerler. Bir REM dönemi ortalama 10 dakika kadar devam eder, sonrasında yeni bir NREM
dönemi başlar. Yenidoğanlar ise uykuya REM dönemiyle başlarlar, bu dönemde %50 olan REM uyku oranı,
yaşla birlikte azalarak erişkinlik döneminde %20’ye kadar inmektedir (Atalay, 2007). Gelişime eşlik eden bu
değişikliklerin yanında uyku verimliliği, çocukluktan erişkinlik dönemine kadar değişmeden kalmaktadır
(Ohayon ve ark., 2004).
14.1.3. Uykunun Değerlendirilmesi

Çocuk ve ergenlerdeki uyku sorunlarının çocuğun yaşı ve gelişim düzeyi dikkate alınarak değerlendirilmesi
oldukça önemlidir. Üç aylık bir bebeğin gece uykusunun birkaç kez bölünmesi normal bir durum olarak ele
alınırken aynı durum üç yaşındaki bir çocuk için normal olarak değerlendirilmemektedir. Çocuk ve
ergenlerde uyku-uyanıklıkla ilgili problemler araştırılırken çocuğun bebeklikten itibaren uyku düzeni, ailenin
uyku alışkanlıkları, ailenin uykuyla ilişkili tutumları, uykuyla ilişkili ortamın uygunluğu, beslenme düzeni,
stresli günlük yaşam olayları, ek tıbbi ya da psikiyatrik hastalıklar ya da kullanılan ilaçlar mutlaka göz
önünde bulundurulmalıdır. Bu sebeple değerlendirme yapılırken ebeveynden ve mümkün olan durumlarda
çocuğun kendisinden bilgi alınmalı, gereken durumlarda uykuyla ilgili diğer alanların görüşüne başvurularak
bütüncül bir yaklaşım benimsenmelidir. Yine gerekli durumlarda uyku ile ilişkili psikometrik ölçekler ve
görüntüleme yöntemlerinden de faydalanılabilir.
Uyku sorunlarının değerlendirilmesinde özellikle bebekler ve okul öncesi çocuklar için ebeveynlerin
tuttukları uyku günlükleri yararlıdır. Uyku günlüklerinde çocuğun yatma zamanı, uykuya dalmasına kadar
geçen süre, nerede ve ne şekilde uyuduğu, gece uyanmalarının sıklığı ve süresi, gündüz uykularının zamanı
ve süresi, sabah uyanma zamanı ve uykunun toplam süresi gibi bilgiler kaydedilir (Büyüktaşkın ve Işık,
2018). Bu sayede çocuğun uyku ile ilişkili düzen ve alışkanlıklarının bir haritası çıkarılmış olur. Çocuklarda
ayrıca yatma zamanında direncin varlığı, uykuyla ilişkili kaygı ve korkuları, horlama vb. solunumsal
belirtileri, gün içindeki aşırı uyuma ya da yorgunluk hâli de dikkate alınmalıdır. Daha büyük yaştaki çocuk ve
ergenlerde uykunun değerlendirilmesinde yukarıdaki maddelere ek olarak gündelik hayattaki stresli olaylar,
telefon, tablet gibi elektronik cihazların kullanım süresi ve yeri, sigara-alkol-madde kullanımı gibi konular da
ayrıntılı sorgulanmalıdır.
14.1.4. Çocuk ve Ergenlerde Uyku-Uyanıklık Bozukluklarının Sınıflandırılması
Uyku ve uyanıklık bozuklukları, DSM-5 tanılama ve sınıflandırma sistemine göre temel olarak uykunun
kalitesi, zamanlaması ve miktarı ile ilgili yakınmalarla kendini gösteren ve günlük yaşamda işlevsellikte
bozulmaya neden olan durumlar olarak ele alınır. Uykuyla ilişkili bozukluklar çocuk ve ergenlerde oldukça
sık görülen problemler arasındadır. Konuyla ilgili çalışmalarda 1-5 yaş arasındaki çocukların %25-40’ında
bir uyku bozukluğunun görüldüğü bildirilmiştir (Licis, 2017). Ergenlerle yapılan çalışmalarda da benzer
sonuçlar elde edilmiştir (Meltzer ve Mindell, 2006). Çeşitli uyku problemleri farklı gelişimsel dönemlerde
ortaya çıkabilmektedir. Bu problemlerin önemli bir kısmı zamanla düzelebilmekle birlikte bir kısmı kalıcı
hâle gelebilmektedir (Licis, 2017). Uykuyla ilişkili problemler sağlıklı bir fiziksel ve ruhsal gelişimin
yanında sosyal ve akademik hayatı da olumsuz etkileyebilmektedir.
about:blank 253/271
14.1.4.1. Uykusuzluk (İnsomnia) Bozukluğu
Uykusuzluk, uyku için yaşla uyumlu zaman ve ortama rağmen uykuyu başlatmada, sürdürmede,
yoğunluğunda ya da kalitesinde yaşanan tekrarlayıcı zorluklar ve bu zorluklara bağlı ortaya çıkan gün
içindeki işlevselliğin bozulması olarak tanımlanır (Meltzer ve Mindell, 2014).
Çocuk ve ergenlerde uykusuzluk farklı nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir, farklı görünümler
sergileyebilir. Okul öncesi dönemde anne-babanın sınır koymada yetersizliği nedeniyle çocukların yatmayı
geciktirmesi şeklinde görülebilir. Yine bu dönemde uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte zorluklar
olabilir. Hem çocukluk hem de ergenlik döneminde ayrılık anksiyetesi bozukluğu (annemden ayrılırsam gece
başıma kötü bir şey gelebilir), yaygın anksiyete bozukluğu (gece evimize hırsız girebilir), özgül fobi
(karanlık korkusu vb.), travma-psikostressör gibi tetikleyici bir olayın ya da ebeveynle olan bağlanmadaki bir
bozukluğun varlığında uykuya dalmak ya da uykuyu sürdürmek zor olabilir. Ayrıca otizm spektrum
bozukluğu ya da zihinsel yetersizlik gibi nörogelişimsel bozuklukların varlığında da uykusuzluk sık görülür.
Uyku ortamının fiziksel özellikleri ve uyku hijyeni kuralları yeterli olmadığında da uyku sorunlarına sık
rastlanabilmektedir. Özellikle odanın çocuk için aydınlık ya da fazla karanlık olması, ses ve sıcaklık
açısından uygun olmaması gibi durumlar uykuya dalmakta gecikme ya da uykuyu sürdürmede zorluklarla
ilişkili olabilmektedir. Kullanılan birtakım ilaçlar ya da kronik hastalıklar gibi tıbbi durumlar da uykusuzluğa
neden olabilmektedir.
Uykusuzluk bozukluğu, yatma zamanına gösterilen direnç, agresif davranışlar ve öfke nöbetleri, ebeveynle
yaşanan çatışmalar gibi sonuçları nedeniyle çocuk ve ailelerin hayatlarında belirgin zorluklar
oluşturabilmektedir. Ayrıca uykusuz geçirilen süre boyunca televizyon, bilgisayar vb. medya araçlarının artan
sıklıkta kullanımı ve sağlıksız beslenme alışkanlıkları gibi olumsuz sonuçlar görülebilmekte; bu durum bir
kısır döngü olarak uykusuz geçirilen süreyi artırabilmektedir. Etiyolojideki ve sonuçlardaki çeşitlilik
nedeniyle bu tür vakalarda ayrıntılı tıbbi ve gelişimsel öykünün alınması önemlidir. Tedavide altta yatan
nedene göre davranışçı tedaviler ve ilaç tedavileri tercih edilebilmektedir. Davranışçı yaklaşımların içinde
uyku hijyeni kurallarına dikkat edilmesi ilk basamak girişimlerden biridir. Aşağıdaki tabloda uyku hijyenine
dair öneriler sıralanmıştır.
about:blank 254/271
14.1.4.2. Aşırı Uykululuk (Hipersomnia) Bozukluğu
Aşırı uykululuk, gece yeteri süre uyunmasına rağmen gün içinde yineleyen uyku ataklarını tanımlamaktadır.
Bu kişiler süreğen bir şekilde uzun süre uyudukları hâlde sabah dinlenmeden uyandıklarını, gündüz tam
uyanık olmada güçlük çektiklerini, ek olarak gündüzleri uyusalar dahi dinlenemediklerini ifade ederler. Aşırı
uykululuk, çocuk ve ergenlerde daha nadir görülen uyku bozukluklarından biridir. Varlığı hâlinde günlük
işlevselliği ciddi biçimde etkiler, akademik hayatta belirgin zorluklarla ilişkilidir. İlaç tedavileri ile birlikte
uygulanan uyku hijyeni kuralları sıklıkla fayda vermektedir.
14.1.4.3. Sirkadiyen Ritimle İlgili Uyku-Uyanıklık Bozuklukları
about:blank 255/271
Sirkadiyen ritim bozukluklarında uykunun 24 saatlik döngü içindeki düzeni bozulmaya uğrar. Ritimle ilişkili
bozukluk gecikmiş ya da erken uyku fazı olmak üzere iki şekilde görülebilir. Gecikmiş uyku fazında uykuya
dalma ve uyanma saatleri normale göre daha geç saatlerde olur. Özellikle tatil dönemlerinde tekrarlayan
şekilde geç uyanıp geç uyuyan çocuk ve ergenlerde sirkadiyen ritim bozulabilmekte ve sonraki dönemlerde
önceki ritme dönme konusunda problemler oluşabilmektedir. Erken uyku fazında ise bu durumun tam tersi
görülür, uyanma sabah çok erken saatlerde gerçekleşir. Sirkadiyen ritimle ilişkili uyku bozukluklarının
tedavisinde uykunun programlanması, uykunun 3-4 günde bir 15 dakika kadar kaydırılarak normal sınırlar
içine çekilmesi, gündüz şekerlemelerinin kaldırılması gibi uygulamalar etkili olmaktadır.
Parasomniler
Parasomniler, uyku ve uyku-uyanıklık geçişleriyle ilişkili olarak ortaya çıkan istenmeyen davranışlar ya da
yaşantılardır (APA, 2013). Bu davranışlar, uyku esnasında sergilenen istenmeyen hareketler, rüyalar ve
bedensel belirtileri kapsar. Okul öncesi ve okul çağında yaygın görülen uyku bozukluklarından biri olan
parasomniler, sıklıkla iyi bir gidişat gösterir ve ergenlik döneminin sonlarına doğru kaybolma eğilimi
gösterirler. Bu bozukluklar çoğunlukla bir müdahale gerektirmeden kendiliğinden düzelme eğiliminde olsalar
da bazı durumlarda sık yaralanma ve kazalarla ilişkili olabilmekte aileler için oldukça kaygı verici boyutlara
ulaşabilmektedir. Böyle durumların sık yaşanması ve çocuk ve aile için günlük yaşamı olumsuz etkileyen
durumlarla ilişkili olması durumunda ise birtakım müdahaleler önerilmektedir. DSM-5’te parasomniler
NREM uykusundan uyanma bozuklukları (uyurgezerlik ve uyku terörü), kâbus bozukluğu, REM uykusu
davranış bozukluğu ve huzursuz bacak sendromu olarak sınıflandırılmıştır.
14.1.4.4. Uyurgezerlik
Uyurgezerlik, çocukluk çağında sık görülen uyku bozukluklarından biridir. Çocuklardaki yaygınlığı çeşitli
çalışmalarda %6-29 olarak bildirilmiştir (Szelenberger, Niemcewicz ve Dabrowska, 2005). Okul öncesi
dönem ve okul çağında sık görülürken atakların sıklığı ergenlik dönemine doğru azalma gösterir (Stores,
2009). Uyurgezerlik en basit hâliyle bilincin kapalı olduğu uyku esnasında yürüme ya da diğer karmaşık
davranışların gerçekleşmesi durumudur. Atak esnasında çocuk yatağından kalkabilir, ev içinde dolaşabilir,
özellikle uzamış ataklarda evden dışarı çıkabilir ya da yaralanmayla sonuçlanabilecek durumlarla
karşılaşabilir. Atak sırasında çocukların görünümü genellikle sakindir, donuk bir yüz görünümü ve hareketsiz
bakışlar sıklıkla eşlik eder. Çocuk dışarıdan uyanıkmış izlenimi verebilir, bazen sorulan sorulara yanıt
verebilir; ancak uyandırılmaya çalışıldığı durumlarda huzursuzluk ve ajitasyon gözlenebilir. Ertesi gün
olayları hatırlamaz ya da kısmen hatırlayabilir. Aile öyküsünde uyurgezerlik olması çocuklarda da olma
riskini artıran bir faktördür. Yeterli olmayan uyku süresinin de uyurgezerlikle ilişkili olduğu bilinmektedir
(Bharti, Mehta ve Malhi, 2013).
Uyurgezerliğe müdahalede ilk kural ailenin doğru bir şekilde bilgilendirilmesi ve çocuğun emniyetinin
sağlanmasıdır. Riskli durumların engellenmesi amacıyla kapıları ve pencereleri kilitlemek, yaralanmaya
neden olabilecek eşyaları kaldırmak gerekebilir. Yeterli süre uyumak ve uyku hijyeni önerilerini uygulamak
yararlı görünmektedir (Bharti, Mehta ve Malhi, 2013). Yine uyumadan önce tuvalete gidip mesanenin
boşaltılması (çişle dolu mesane uyku kalitesini bozabilir) bazı çocuklarda faydalı olmaktadır. Atakların
yaşandığı ortalama sürenin tespiti ve bu sürenin 15-20 dakika öncesinde çocuğun uyandırılması da yararlıdır.
Şiddetli durumlarda ilaç tedavileri de gerekebilmektedir.
14.1.4.5. Uyku Terörü
Uyku terörü, uykunun ilk üçte birlik döneminde ortaya çıkan yoğun korku, çığlık atma ve ağlama ile kendini
gösteren, bilinç bulanıklığı ve ajitasyonun eşlik ettiği bir bozukluktur. Çocuklarda sıklıkla 4-12 yaşları
arasında görülür. Atak sırasında çocuk yatakta oturur, gözleri açık bir vaziyette çığlık atar ve ağlar. Bu sırada
korkunun eşlik etmesiyle kalp hızı ve solunum hızında artış, göz bebeklerinde büyüme, terleme gibi belirtiler
sıklıkla görülür. Çocuk sıklıkla korku ve dehşet içindedir, bu durum aileler için de kaygı verici olmaktadır.
Ataklar genel olarak 30 saniye ile üç dakika arasında sürer ve sabahları çoğunlukla hatırlanmaz. Atak
sonlandığında çocuk sakinleşir ve uykusuna kaldığı yerden devam eder; ancak bu sıradaki uyandırma
girişimleri, çocuğun huzursuzluğunda ve atağın süresinde uzamayla kendini gösterir (Bharti, Mehta ve Malhi,
2013).
Uyku terörü ilerleyen dönemlerde genellikle kendiliğinden azalma eğilimindedir. Atak esnasında ilk
yapılması gereken ailenin sakinliğini koruması ve çocuğun uygun şekilde yatıştırılmasıdır. Tedavi girişimleri
about:blank 256/271
uyurgezerliğe benzerdir. Uyku hijyeni önerileri uygulanmalı ve geç saatlerde uyumaktan kaçınılmalıdır.
Ataklar esnasında çocuğun güvenliğini tehdit edecek bir durum varlığında ise ilaç tedavilerinden
yararlanılabilmektedir.
14.1.4.6. Kâbus Bozukluğu
Kâbus bozukluğu; REM uykusu sırasında ortaya çıkan, kişi için sıkıntı oluşturan rahatsız edici rüyalarla
karakterize bir bozukluktur. Özellikle okul öncesi çocuklarda sık görülmekte; fakat kâbusların sıklığı yaşla
birlikte azalma eğiliminde olmaktadır. Küçük çocuklar kâbuslarında sıklıkla çizgi film ya da kitaplardaki dev,
canavar, karanlık gibi şeyleri tarif ederken yaşla birlikte gün içinde yaşanan ya da gelecekle ilgili endişe
verici durumlar kâbusun içeriğini oluşturmaktadır. Kâbus sonrasında bilinç tam olarak açıktır, görülen rüya
detayları ile hatırlanır. Bu bozukluk özellikle anksiyete bozuklukları ve depresyon gibi diğer psikiyatrik
bozukluklara daha sık eşlik etmektedir. Sıklığı günlük stresli olaylar ve kaygı düzeyi ile ilişkilidir.
Kâbuslar nadir görüldüğünde herhangi bir tedavi girişimi gerektirmezler; ancak sık tekrarlayan ve kişi için
yoğun korku ya da üzüntü oluşturan durumlarda birtakım müdahaleler gerekebilmektedir. Özellikle küçük
yaştaki çocuklarda kâbuslar, kitap ya da medya içeriklerinden etkilendiği için çocukların bu içeriklerle teması
ebeveynler tarafından düzenlenmelidir. Kâbusların ortaya çıkmasında etkili olan tetikleyici bir durum
varlığında bu olaylarla ilişkili çalışılmalıdır. Eşlik eden diğer psikiyatrik bozuklukların varlığında ise
bozukluğa yönelik tedavi girişimlerinde bulunulmalıdır.
14.1.4.7. REM Uykusu Davranış Bozukluğu
Normal bir REM uykusu sırasında diyafram kası ve göz kasları dışındaki bütün kaslarda kuvvet kaybı ve
hareketsizlik hâli mevcuttur; ancak REM uykusu davranış bozukluğunda bu hareketsizlik hâli kaybolur. Bu
durumun sonucu olarak kişi rüya içeriğini canlandırmaya başlar, rüyada yaşanan olaylar harekete dökülür.
Konuşma, gülme, yakalama, boşluğa yumruk atma, tekmeleme, ayağa kalkma veya yataktan sıçrama gibi
uykuyu bozan veya yaralayıcı potansiyeli olan anormal veya yıkıcı hareketler görülebilir. Rüya içeriğine
bağlı olarak kişi kendisi ve çevresindekiler için tehlike oluşturan davranışlarda bulunabilir, kendini ya da
başkalarını yaralayabilir.
REM uykusu davranış bozukluğunun çocuklardaki sıklığı %0.5-2 olarak bildirilmiştir (Frauscher ve ark.,
2010; Ohayon ve Schenck, 2010). Çalışmalar bu bozukluğa sahip çocuklarda başka tıbbi ya da psikiyatrik
durumların eşlik ettiğini bildirmektedir. Bozukluğun tedavisinde ilaçlar oldukça etkili bulunmuştur (Gagnon,
Postuma ve Montplaisir, 2006).
14.1.4.8. Huzursuz Bacak Sendromu
Huzursuz bacak sendromu sıklıkla uyku-uyanıklık geçişlerinde görülen, bacaklarda hoş olmayan ve rahatsız
edici bir takım duyumların eşlik ettiği ve bu rahatsız edici duyumlara bağlı ortaya çıkan bacakları hareket
ettirme isteği olarak tanımlanır. Kişiler bu duyumları yanma, karıncalanma, kaşınma, sızlama vb. şekilde tarif
ederler. Bacaklarda tarif edilen bu duyumların dinlenme hâlindeyken ortaya çıkması ve hareket ettirmekle
azalması bozukluk için tanı koydurucudur; ancak bazı durumlarda bacakları hareket ettirmekle dahi
belirtilerde tam bir düzelme olmaz. Böyle durumlarda uykuya geçiş gecikebilir, gece uyanmaları ya da
gündüz aşırı uyuma görülebilir (Bloomfield ve Shatkin, 2009).
Huzursuz bacak sendromu diğer tıbbi hastalıklara bağlı olarak oluşabilmekte ya da bazı psikiyatrik
bozukluklara sık eşlik edebilmektedir. Bozukluğun tedavisinde altta yatan nedene yönelik girişimler
önerilmektedir. Çocuklarda bozukluğun demir eksikliğiyle ilişkili olabileceği düşünülmüş, bu tür vakalara
demir takviyesi önerilmiştir (Picchietti ve Picchietti, 2010).
Sonuç
Uyku bozuklukları çocuk ve ergenlerde sık görülen problemlerden biridir. Uyku, gelişimsel dönemlere göre
birçok değişime uğramakta; bu değişimlere bağlı olarak uykuyla ilişkili bozukluklar da çeşitlilik
göstermektedir. Uyku bozuklukları özellikle okul öncesi ve okul döneminde daha sık görülmekte; insomnia,
uyurgezerlik, uyku terörü, kâbus bozukluğu bu dönemde sık görülen bozukluklardan olmaktadır. Uyku
bozuklukları sıklıkla iyi gidişli olsalar da çocuk ve ergenlerin duygudurumlarını, bilişsel yetilerini, dikkat ve
öğrenme becerilerini, okul başarılarını ve gündelik işlevlerini olumsuz etkileyebilmektedir. Bu sebeple çocuk
about:blank 257/271
ve ergen ruh sağlığı pratiğinde uyku süresi, kalitesi ve alışkanlıkları rutin olarak sorgulanmalıdır. Uyku
bozukluklarının tedavisinde öncelikli adımlar psikoeğitim ve uyku hijyeni önerileridir. Gerekli durumlarda
birtakım tıbbi incelemeler (örneğin; polisomnografi veya EEG) yapılabilir. Uyku bozukluklarına yönelik her
türlü ilaç tedavisi ancak uzman hekimler tarafından yürütülmelidir.
14.2. Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

14.2.1 Cinsel Gelişim ile İlişkili Kavramlar
Cinsiyetinden hoşnut olmama ile ilişkili konuları ele almadan önce cinsiyet kimliği ve cinsel gelişimle ilgili
temel kavramların anlaşılması faydalı olacaktır.
Cinsiyet: İnsanın biyolojik olarak dişi ya da erkek olarak atanmış cinsiyetini tanımlar. Kişinin dişi ya da
erkek olmasını belirleyen temel özelikleri, yani XX/XY kromozomları ve dış eşey organları biyolojik
cinsiyeti tayin eder.
Cinsiyet kimliği: Kişinin kız ya da erkek olarak belirlenmiş cinsiyet kimliğinden hangisine ait olduğunun
farkında olmasıdır. Kişinin kendisi tarafından “ben bir kızım/erkeğim” ifadesinin algılanmasıdır. Bir diğer
deyişle cinsiyetin kendilik algısıdır, kendi cinsiyetinin farkında olmaktır. Genel olarak iki yaş civarında
oluşmaya başlar, üç yaşına gelen bir çocuğun cinsiyetine yönelik farkındalığı gelişir, kendi cinsiyetinin
ayrımını yapabilir. 5-6 yaş civarındaki bir çocukta cinsiyet kimliğine ilişkin süreklilik gelişir; çocuklar ileride
de bir kız/erkek olmaya devam edeceklerini ifade ederler. Cinsiyet sürekliliğinin sağlanması çocuğun
cinsiyetine uygun roller geliştirmesini ve içinde yaşanılan topluma olan uyumunu arttırır (Bayram ve Kılıç,
2018). Daha sonraki dönemlerde ise çocuk, cinsiyetin dış görünümün değişmesiyle (uzun/kısa saçlı olmak
gibi) değişmeyeceğini kavramaya başlar.
Cinsiyet rolü: Belli bir cinsiyetin dışa vurulan ve diğer insanlarca fark edilen özelliklerini kapsar. Bu rol,
kültürel tanım ve beklentiler ile şekillendiği için kültürler arası farklılıklar görülmekle birlikte genel olarak
kadın ve erkeği birbirinden ayıran davranışsal özellikleri ifade eder. Kız ve erkek çocuklarının oyun, kıyafet,
ilgi alanı ve tercihlerinin farklı oluşu gibi özellikler cinsiyet rolü farklılığından kaynaklanır. Cinsiyet rolü
davranışları hayatın çok erken dönemlerinde (bir yaş civarında) oluşmaya başlar, yaşla birlikte pekişir.
Cinsel yönelim: Kişinin duygusal ve cinsel olarak ilgi duyduğu ve hoşlandığı cinsiyete göre tanımlanır.
Genellikle heteroseksüel (karşı cinsiyete yönelik cinsel yönelim) şeklinde olmakla birlikte bazı bireylerde
homoseksüel (aynı cinsiyete yönelik cinsel yönelim) şeklinde ortaya çıkabilmektedir.
Cinsiyet kimliği ve rollerine özgü özelliklerle davranışların hangi genetik ve çevresel faktörlerden etkilenerek
oluştuğu uzun süredir merak konusu olmuştur. Bu konuda yapılan çalışmalarda 6 aylık bebeklerin kadın ve
erkek seslerini, 9 aylık bebeklerin kadın ve erkek yüzlerini ayırt edebildiği 12-14 aylık bebeklerin de kadın-
erkek yüzleri ile sesleri arasındaki bağlantıyı anladıkları belirlenmiştir (Martin, Ruble ve Szkrybalo, 2002).
Cinsiyete özgü temel düşünce ve davranışlar yaşla ve bilişsel kapasitenin gelişimiyle birlikte belirgin hâle
gelir. 2-4 yaşındaki bir çocuğun renk, kıyafet, izlediği çizgi film, oyun vb. tercihleri şekillenmeye başlar. 5-7
yaşlarında çevreden edinilen bilgi ve gözlemler doğrultusunda cinsiyetle ilgili düşünce ve davranışlar en katı
hâlini alır. Örneğin; bu yaştaki kız çocukları oyun arkadaşı olarak daha çok kızları tercih eder, erkeklerle
oynamayı istenmeyen bir durum olarak değerlendirir; sadece kızların evcilik oynadığını, erkeklerin arabalarla
oynadığını, kızların saçlarının uzun, erkeklerin kısa olması gerektiğini düşünürler. Sonraki yıllarda bu tür
düşünce ve davranışlarda esneklik gelişmeye başlar, cinsiyetler arasındaki keskin farklılıklar azalır
(Signorella, Bigler ve Liben, 1993).
14.2.2. Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)
Çocuklar cinsiyet rol davranışlarında ve çeşitli ilgi alanlarında birbirinden farklı özellikler gösterebilirler.
Bazı kız çocukları kendi cinsiyetine uygun stereotipik özellikleri daha fazla benimserken bazıları erkeklerin
hoşlanacağı oyun ve ilgi alanlarını tercih edebilir; ancak çoğu çocukta bu tercihler kendi cinsiyetleriyle
uyumludur, biyolojik cinsiyet benimsenmiştir (Bayram ve Kılıç, 2018). Cinsiyetinden yakınma yaşayan
çocuklarda ise bu durum daha farklıdır. Bu çocuklarda biyolojik cinsiyet ile cinsiyet kimliği ve cinsiyet rol
davranışları arasında süreğen bir uyumsuzluk söz konusudur. Çocuklar cinsiyetleriyle uyumsuz çeşitli
about:blank 258/271
düşünce, davranış ve ilgi alanlarına sahiptir. Bulunduğu cinsiyetten ısrarla ve yoğun bir biçimde rahatsız
olma ve diğer cinsiyetten olma isteği mevcuttur. Doğdukları ve kendilerini ait hissettikleri cinsiyet arasındaki
bu uyumsuzluk, çocuklarda belirgin bir huzursuzluk ve üzüntüye yol açar. Bu tanının konulabilmesi için en
az 6 aylık bir süre boyunca çocuğun doğduğu cinsiyet ile hissettiği ve dışa vurmak istediği cinsiyet arasında
belirgin bir farklılık bulunmalı, çocuk şiddetli bir biçimde karşı cinsten olmayı arzulamalıdır (APA, 2013).
Cinsiyetinden yakınma, doğuştan gelen bir bozukluk olan cinsel gelişim bozukluklarından daha farklı bir
durumdur. Cinsel gelişim bozuklukları, bir grup farklı hastalık sonucu ortaya çıkan ve cinsel organların
normal erkek ve kadın cinsel organ yapısından farklı olduğu bir durumdur. Bu bozukluk genetik etkiler ve
cinsiyet hormonlarının işleyişindeki aksaklıklar sonucu meydana gelir ve sıklıkla doğumdan hemen sonra
fark edilir. Çoğu olguda doğumdan itibaren cinsiyet tayini meselesi gündeme gelir, çeşitli hormon tedavileri
ya da cerrahi girişimler gerekir; ancak olguların çoğunda cinsiyetinden yakınma durumu görülmez, doktorlar
ve ailelerin belli bir cinsiyet yönündeki tercihleri ve cinsiyet hakkındaki belirsizliğin ortadan kalkması ile
tayin edilen cinsiyet sıklıkla benimsenir.
Cinsel gelişim bozukluğunun eşlik etmediği cinsiyetinden yakınma durumunda belirtiler ilk olarak 2-4 yaş
civarında fark edilir (Bayram ve Kılıç, 2018). Bu dönemde erkek çocukları için; kızlara özgü kıyafetler
giymek isteme, kızların hoşlanacağı oyunlarla oynamak isteme, oyunlarda kız rollerini seçme, pembe-kırmızı
gibi daha çok kız çocuklarının seveceği renkleri tercih etme, kızların ilgi duyacağı çizgi film ya da hikâyelere
ilgi duyma, daha çok kızlarla ya da anneyle vakit geçirmek isteme, annenin kıyafet, makyaj ve uğraşılarıyla
yakından ilgilenme gibi davranışlar görülür. Bu tür davranışlar tipik gelişen çocuklardan farklı olarak daha
yoğun, ısrarcı ve uzun sürelidir. Çocuklar ebeveynleri tarafından engellendikleri bazı durumlarda yoğun bir
üzüntü yaşayabilir, kendi cinsiyetleri hatırlatıldıklarında ağlama ve öfke ile karşılık verebilirler. Bazı
durumlarda karşı cinse özgü davranışlara düşkünlükleri sebebiyle oyun, kıyafet vb. tercihlerini kendileri
oluşturmaya çabalar. Örneğin; bir peçete ya da bez parçasını kalemin etrafına sarıp kendilerine oyuncak bir
gelinlik yaparlar. Bu çocuklar sıklıkla yaşıtı erkeklerle birlikte oynamaktan keyif duymaz, yaşıtları tarafından
küçümsendikleri ve tuhaf karşılandıkları için dışlanmaya maruz kalırlar. Büyük çocuk ve ergenlerde bu
belirtilere ek olarak cinsel organlarından hoşlanmama, kızlara özgü cinsel özelliklere sahip olmak isteme,
başkaları tarafından kız gibi davranılmayı çok isteme, kızlara özgü hobiler ve ilgi alanlarından hoşlanma,
kızlarla yakın arkadaş olmak isteme gibi durumlar da görülebilir.
Erkek çocuklarından farklı olarak kız çocuklarında karşı cinsiyete ait bu tür davranışların görülmesi kültürel
olarak daha olağan karşılanmaktadır. Toplum içinde bu tür kız çocuklarının daha erkeksi ve daha güçlü
olduğu kabulü yaygındır. Ayrıca, erkek çocuklarında görülen karşı cins özelliklerinin dışavurumu daha
belirginken kız çocuklarındaki karşı cinse özgü davranışlar daha az belirti verme eğilimindedir. Bu
sebeplerden dolayı kız çocuklarındaki karşı cinse özgü davranışlar erkeklere kıyasla daha geç dönemlerde
fark edilirler. Kız çocuklarında erkek kıyafetleri ve oyunlarını tercih etme, oyunlarda erkek/baba rollerini
alma, erkeklerle arkadaşlık etme, kızlara özgü davranışlara ilgi duymama ya da bu tür davranışlardan
hoşlanmama gibi durumlar görülür. Erkeklere benzer şekilde, bu kız çocukları da toplum tarafından kız gibi
olmadıkları yönünde çeşitli eleştirilere maruz kalırlar; ancak durumun fark edilmesi sıklıkla ilkokul ya da
ortaokul yıllarında olur. Bu yaşlardan sonra kız çocuklarında da kendi cinsine ait anatomik ve fizyolojik
özelliklerden hoşlanmama ve erkek cinsel özelliklerini taşımak isteme gibi durumlar görülebilir.
Cinsiyetinden yakınmaya (gender dysphoria) ilişkin belirti ve özellikler çocukluk ve ergenlik dönemlerine
göre farklılıklar gösterir. Bu sebeple bozukluğun gelişimsel dönemlere göre ele alınması gerektiği
düşünülmektedir. DSM-5 cinsiyetinden yakınmayı gelişimsel olarak ele almış, çocuklarda ve ergenlerde ayrı
tanı ölçütleriyle değerlendirilmiştir. Çocuk, genç ve erişkinler için DSM-5 tanı ölçütleri sırasıyla Tablo 3 ve
Tablo 4’te verilmiştir.
about:blank 259/271
Cinsiyetinden yakınma uzun yıllar nadir görülen bir bozukluk olarak kabul edilmekteydi; ancak konuyla ilgili
son zamanlarda yapılan çalışmalar ve klinik gözlemler bozukluğun tahmin edilenden daha sık olduğunu
düşündürmektedir. Konuyla ilgili geniş ölçekli epidemiyolojik çalışmalar henüz yapılmadığı için bozukluğun
about:blank 260/271
çocuklardaki yaygınlığı kesin olarak bilinmemektedir (Ristori ve Steensma, 2016). Erişkinlerle yapılan
çalışmalarda erkeklerdeki oranı ‎%‎0.05-0.014, kadınlardaki oranı ‎%‎0.02-0.03 olarak bildirilmiştir (APA,
2013). Çocuklarda cinsiyetler arasındaki oran E/K: 2:1-4:1 arasında değişirken bu oran ergenlerde birbirine
yakındır (APA, 2013). Tedavi amacıyla yapılan klinik başvurular incelendiğinde erkek çocukların daha küçük
yaşlarda, belirtiler fark edildikten hemen sonra kız çocuklarında ise başvurunun daha geç yaşlarda olduğu
bilinmektedir.
14.2.4. Etiyoloji
Cinsiyetinden hoşnut olmamanın kökeninde, biyolojik ve psikososyal birçok risk faktörünün rolü olduğu
düşünülmektedir. Bu risk faktörlerinin, sağlıklı bir cinsiyet kimliği ve cinsel gelişim açısından koruyucu
faktörlerin önüne geçmesi bozukluğun ortaya çıkmasında belirleyici olmaktadır.
a) Biyolojik faktörler: Genetik ve hormonal faktörlerin cinsel gelişim ve cinsiyet davranışlarına olan etkisi
çeşitli çalışmalarda araştırılmaktadır. Bu çalışmalarda, gebelik döneminde annenin yüksek miktarda erkek
cinsiyet hormonlarına maruz kalmasının, doğacak kız çocuklarında daha fazla erkeksi davranışla ilişkili
olduğu ortaya konmuştur (Zucker, 1999). Erkek çocuklarında ise doğum öncesi dönemde artmış kız cinsiyet
hormonlarına maruziyetin erkeksi davranışları azalttığına dair kanıtlar yetersiz bulunmuştur (Green ve
Blanchard, 2009). Gen çalışmaları da birbirinden farklı ve tutarsız sonuçlar vermektedir (Ngun ve ark.,
2011). Genetik ve hormonal faktörlerin, çevresel ve psikososyal faktörlerin varlığı durumunda etkili olduğu
düşünülmektedir (Onur, Çankaya ve Ülgenalp, 2020).
b) Psikososyal ve çevresel faktörler: Cinsiyetinden hoşnut olmama durumunun psikososyal ve çevresel

faktörlerle güçlü bir ilişkisi olduğu bilinmektedir. Cinsiyet kimliği, büyük ölçüde aile içinde şekillenir, cinsel
özelliklerin oluşmasında ebeveyn tutumları ön plandadır. Bu yaklaşımdan hareketle cinsiyet kimliğiyle ilişkili
bozukluklarda temel olarak dört tip aile yapısının rol oynadığından bahsedilmektedir.
• Babanın ilgisinin yetersiz olduğu aileler: Babanın çeşitli nedenlerle (iş, kariyer, spor vb.) erkek çocuğuyla
yeterli düzeyde vakit geçir(e)mediği durumlarda çocuğun cinsiyet kimliği gelişimi sekteye uğrayabilir.
Bilindiği gibi baba, erkek çocuğun cinsiyet gelişiminde anneden daha önemli bir konumdadır. Erkek çocuğun
baba tarafından ihmal edildiği ve başka bir erkeğin rol-model alınmasının mümkün olmadığı durumlarda,
çocuğun çoğunlukla anneyle vakit geçirmesi ve feminen düşünce ve davranış kalıplarıyla meşgul olması
muhtemeldir.
• Aynı cinsten ebeveynle çocuğun mizaç olarak uyuşamadığı aileler: Bazı aile tiplerinde sorun mizaç
uyuşmazlığından kaynaklanabilir. Babanın erkek çocuğuyla, annenin de kız çocuğuyla mizaç farklılıkları
sebebiyle ortak ilgi alanları paylaşamadığı durumlarda çocuğa ulaşmak zor olabilir (örneğin; kız çocuğu
evcilik ve mutfak işlerine ilgi duymak yerine futbola yakınlık gösterebilir, erkek çocuk spor yerine sanatsal
aktiviteleri tercih edebilir). Böylesi durumlarda sağlıklı bir gelişim için çocukla daha fazla iletişime geçmeye
çalışmak ve daha fazla gayret göstermek gerekebilir. Bu dengenin sağlanamadığı ailelerde çocuk bir şekilde
ihmal edilmiş olabilir.
• Annenin oğluyla sıkı sıkıya ilişki içinde olduğu aileler: Bazı anneler çeşitli nedenlerle oğullarıyla olan
ilişkilerinde aşırı bir yakınlık içindedirler. Bir annenin oğluyla olan yakınlığı ve sıcaklığı, sağlıklı bir
bağlanma ve güven ilişkisi için elbette önemlidir. Bu durumun çocuğun bağımsızlaşmasına izin verilmediği
ve annenin çocuğa sıkı sıkıya tutunduğu durumlarda ise (özellikle annenin babayla sıcak ve tatmin edici bir
ilişkisinin bulunmadığı ailelerde) anneyle çocuk arasında sağlıksız ve karşılıklı bir bağımlılık oluşur. Bu tür
durumlarda anne, oğluna fazlaca korumacı yaklaşır oğluna kendi problemleriyle başa çıkamayacak denli
zayıf olduğunu hissettirebilir, oğlunu da kendisinin sevgi ve arkadaşlık ihtiyaçlarını karşılamanın aracı olarak
görebilir.
• Ebeveynlerden birinin kaybı ya da boşanmış aileler: Ebeveynlerden birinden boşanma, vefat vb. sebeplerle
ayrılık yaşanılan ve çocuğun hayatında rol-model alınacak bir yetişkinin bulunmadığı durumlarda çocuğun
cinsiyet kimliği gelişim süreci sekteye uğrayabilir. Bu tür durumlarda çocukla ilgilenen ebeveynin “Ben ona
yeterim, hem annesi hem babası olurum.” şeklindeki düşünceleri her zaman sağlıklı sonuçlar vermeyebilir.
Böylesi durumlarda çocukla düzenli bir şekilde vakit geçirebilecek kendi cinsiyetinden bir yetişkinin
yardımına başvurulması yararlı olabilir.
about:blank 261/271
Cinsiyet kimliğinin gelişiminde aileden sonraki önemli bir diğer psikososyal faktör küçük yaşlardan
başlayarak çocuğun içinde yaşadığı çevre ve maruz kaldığı uyaranlardır. Günümüzde özellikle küçük
çocuklara yönelik oyuncak, elbise, kitap, çizgi film veya oyun gibi etkinliklerde sağlıklı cinsiyet kimliğinin
gelişmesini riske sokacak birçok içeriğe rastlamak mümkündür. Ailelerin bu durumları ve bu durumların
çocuk üzerindeki etkisini fark etmesi pek mümkün olmamaktadır. Benzer şekilde okul çağından itibaren
çocukların ve ergenlerin izlediği dizi, film veya müzik grupları gibi medyatik içerikler başta olmak üzere
birçok ortamda çoğunlukla bilinçli bir şekilde bu tür kafa karıştırıcı mesajlara yer verilmektedir. Bu tür
olumsuz veya kötü niyetli çevresel uyaranların cinsiyet kimliğinin gelişmesinde veya cinsiyetinden
yakınmanın ortaya çıkmasında ne ölçüde önemli olduğu tam olarak bilinmese de ebeveynlerin ve çocuklarla
çalışan uzmanların bu konularda dikkatli olması gerekmektedir.
14.2.5. Eşlik Eden Psikiyatrik Durumlar

Cinsiyetinden yakınma tanısı konan çocuk ve ergenlerde sıklıkla bir ya da daha fazla sayıda psikiyatrik
bozukluk görülmektedir. Sık görülen psikiyatrik bozukluklar arasında major depresif bozukluk, anksiyete
bozuklukları, madde kullanım bozuklukları, kendine zarar verici davranışlar, intihar düşünce ve planları
sayılabilir (Knight ve ark., 2002; Olson ve ark., 2015; Wallien, Swaab ve Cohen-Kettenis, 2007). Özellikle
erkek çocuklarında yaşıtlarıyla olan ilişkilerde problemlere sıkça rastlanılmaktadır (Cohen‐Kettenis,
Delemarre‐van de Waal ve Gooren, 2008). Bu problemlerin özellikle düşük benlik saygısı ile ilişkili olduğu
düşünülmektedir (Olson ve ark., 2015; Wallien, Swaab ve Cohen-Kettenis, 2007). Cinsiyetinden yakınma
gösteren çocuklar olumsuz sonuçlar doğurabilecek diğer durumlarla ilgili de risk altındadır. Özellikle zayıf
akademik performans (Kosciw ve ark., 2013), riskli cinsel davranışlar, homoseksüellik/biseksüellik gibi
cinsel yönelimler (Levine, 2013) bu çocuklarda yaşıtlarına oranla daha sık görülmektedir. Cinsiyetinden
yakınma gerek çocuğu, gerekse aile ve sosyal çevresini belirgin derecede etkileyen sonuçlarla ilişkili
olduğundan bu duruma yol açabilecek risk faktörlerinin en aza indirilmesi ek problemlerin eşlik etmesi
durumunda probleme yönelik tedavi girişimlerinde bulunulması gerekmektedir.
14.2.6. Müdahale ve Koruyucu Önlemler
Cinsiyetinden yakınma, hayatın erken dönemlerinde başlayan ve gerekli girişimler yapılmadığı takdirde
ergenlik ve erişkinlik döneminde devam edebilen bir bozukluktur (Canat, 2008). Özellikle çocukluk
döneminde tedavi başvurusunun yapılmadığı olgular, ilerleyen dönemlerde bu durumla ilgili sabit inanışlar
ve fikirlere sahip olup değişime karşı isteksizlik gösterirler (Green ve Blanchard, 2009). Belirtilerin çocukluk
döneminde fark edildiği ve gerekli girişimlerin erken dönemde uygulandığı olgularda ise başarı olasılığı daha
yüksek olmaktadır (Canat, 2008). Bu sebeple bu tür olgulara yaklaşım 2 temel başlık altında toplanabilir:
• Koruyucu ruh sağlığı açısından cinsiyetinden yakınma
• Çocukluk ve ergenlik döneminde cinsiyetinden yakınma
Koruyucu Ruh Sağlığı Açısından Cinsiyetinden Yakınma:
Cinsiyetinden yakınma psikiyatrik bozukluklar içinde tedavinin uzun uğraş ve çabalar gerektirdiği
durumlardan biridir. Özellikle ergenlik dönemi ve sonrasında fark edilen olgularda başarı şansı önemli ölçüde
azalmaktadır. Bu sebeple koruyucu ruh sağlığı girişimlerinin önemli hâle geldiği alanlardan biri de çocuklara
sağlıklı bir cinsel gelişim süreci ve cinsiyet kimliğinin kazandırılmasıdır. Tablo 5’te sağlıklı bir cinsel gelişim
süreci için ebeveynlere yönelik öneriler sıralanmıştır.
about:blank 262/271
Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Cinsiyetinden Yakınma:
Çocukluk ve ergenlik döneminde ailelerin tedavi amacıyla en sık başvuru sebebi, karşı cinse ait cinsel rol
davranışlarıdır. Aileler sıklıkla bu tür davranışları küçük yaşlardan beri fark ettiklerini, kendiliğinden
geçeceğini düşünerek fazla önemsemediklerini; ancak durumun kronik bir hâl almasından dolayı ciddi bir
endişe yaşadıklarını ifade ederler. Aileler büyük çoğunlukla çocuklarının bu tür davranışları terk ederek kendi
cinsel kimliğine ait davranışları benimsemelerini isterler. Klinisyenler tarafından ise bu duruma yaklaşım
çeşitli kliniklerde farklı yöntemler ile ele alınmaktadır. Bu yöntemlerin her biri, çocuğun stres düzeyini ve
diğer psikolojik zorluklarını azaltmak, eşlik eden psikiyatrik bozuklukları tedavi etmek ve genel bir iyilik hâli
about:blank 263/271
sağlamayı amaçlamaktadır (Byne ve ark., 2012). Bu dönemde 3 temel yaklaşımdan bahsedilir (Özsungur
2010):
Şekil 37. Üç temel yaklaşım
1) Terapötik yaklaşım: Bu yaklaşım cinsiyetinden yakınmanın tedavi edilmesi gereken psikiyatrik bir
bozukluk olduğunu düşünen klinisyenler tarafından çocuktaki cinsiyet hoşnutsuzluğunu azaltmak, eşlik eden
diğer psikiyatrik bozuklukları tedavi etmek ve çocuğun sosyal çevreye uyumu sağlamak amacı ile bireysel ya
da aile terapilerinin uygulanmasını kapsar. Buradaki birincil amaç, çocuğun olası riskli durumlarla (riskli
cinsel eylem veya yönelimler, yaşıt ilişkilerinde zorluklar, riskli sosyal çevre, sosyal medyanın uygunsuz
kullanımı vb.) başa çıkma becerisini arttırmak, çocuğu olumlu yönlerden desteklemek, çocuğu olumsuz
tutumlardan korumak ve ailenin terapi sürecindeki tutumlarını düzenlemektir. Tedavideki ikincil amaç ise
çocuğun karşı cinsiyete ait cinsiyet rol davranışlarını söndürmek ve kendi cinsiyetine ait davranışları
özendirmektir. Bu yöntemle kademeli bir biçimde cinsiyet açısından nötr kabul edilebilecek etkinliklerden
başlanarak çocuğun kendi cinsiyetine uygun cinsiyet rollerini benimseyebilmesi amaçlanır.
2) Gözleme dayalı yaklaşım: Bu yaklaşım cinsiyetinden yakınmanın etkin bir tedavisi olmadığını düşünen
klinisyenler tarafından tedavi anlamında ek bir müdahale yapmadan çocukların izlenmesi ve çocuğun sosyal
uyumunun desteklenmesi temeline dayanır. Burada amaç çocuğun hangi cinsiyet kimliğini seçeceğine
kendisinin karar vermesini sağlamak ve şimdi ve ileride yaşayabileceği uyumsal problemleri ve ek
psikiyatrik sorunları azaltmaya yardımcı olmaktır.
3) Karşı cinse ait rol davranışlarını cesaretlendirici yaklaşım: Bu yaklaşım, çocukluk döneminde karşı
cinsiyet davranışlarını göstermenin normal bir cinsel gelişim özelliği olduğunu ve bu sebeple hem okul
öncesi dönemde hem de okul döneminde karşı cinsiyet kimliğinin pekiştirilmesi gerektiğini düşünen kişiler
tarafından ileri sürülmektedir (Zucker, 2008). Bu yaklaşım çocukların ileriki dönemlerde yaşayabilecekleri
birçok tıbbi hastalık ve psikiyatrik sorunla ilişkili olduğundan ciddi biçimde eleştirilmektedir.
14.2.7. Gidişat
Cinsiyetinden yakınmanın çocukluk döneminden ergenlik ve erişkinlik dönemine kadar devam etme oranları
cinsiyetler arasında farklılık göstermektedir. Doğuştan erkek olanlarda bu oran %12-20 arasında, doğuştan
kız olanlarda ise %12-5 arasında değişmektedir (Drummond ve ark., 2008; Singh, 2012). Çalışmalar, cinsiyet
hoşnutsuzluğu olan çocuklardaki bu tür duygu veya belirtilerin zaman içinde büyük ölçüde gerileyip
kaybolduğunu; ancak çocuklukta yoğun olarak hissedilen belirtilerin erişkinlik döneminde de devam eden
cinsiyetinden yakınmanın en güçlü belirleyicisi olduğunu belirtmektedir (Drummond ve ark., 2008; Steensma
ve ark., 2013).
Bölüm Özeti
about:blank 264/271
• Kaliteli bir uyku, bedensel ve ruhsal sağlığımızın korunması açısından oldukça önemli bir ihtiyaçtır. Beyin
gelişiminin hızla devam ettiği çocukluk ve ergenlik döneminde sağlıklı uyku ihtiyacı daha da önem
kazanmaktadır.
• Bebeklik döneminden başlayarak erişkinlik dönemine kadar geçen süre boyunca uykunun miktarı, yapısı ve
dönemleri farklı örüntüler gösterir. Yenidoğan bebekler günün yaklaşık 16-17 saatini uyuyarak geçirmektedir.
Bu süre ergenlik döneminde 8 saate düşmektedir.
• Çocuk ve ergenlerde uyku-uyanıklıkla ilgili problemler araştırılırken çocuğun bebeklikten itibaren uyku
düzeni, ailenin uyku alışkanlıkları, ailenin uykuyla ilişkili tutumları, uykuyla ilişkili ortamın uygunluğu,
beslenme düzeni, stresli günlük yaşam olayları, ek tıbbi ya da psikiyatrik hastalıklar ya da kullanılan ilaçlar
mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
• Çalışmalarda, çocuk ve ergenlerde uyku-uyanıklık bozukluklarının sıklığı %25-40 olarak gösterilmiştir.
• Çocuk ve ergenlerde sık görülen uyku bozuklukları; uykusuzluk bozukluğu, aşırı uykululuk bozukluğu,
sirkadiyen ritim ve solunumla ilişkili uyku bozuklukları ve parasomnilerdir.
• Uyku bozuklukları sıklıkla selim (iyi) gidişli olsalar da çocuk ve ergenlerin duygudurumlarını, bilişsel
yetilerini, dikkat ve öğrenme becerilerini, okul başarılarını ve gündelik işlevlerini olumsuz
etkileyebilmektedir. Bu sebeple, çocukla çalışan uzmanlar çocuk ve aileyle görüşmelerinde uyku süresi,
kalitesi ve alışkanlıklarını rutin olarak sorgulamalıdır. Uyku hijyeni önerileri rutin hâline getirilmelidir.
• Cinsiyetinden yakınma biyolojik cinsiyet ile cinsiyet kimliği ve cinsel rol davranışları arasında süreğen bir
uyumsuzluktur. Bulunduğu cinsiyetten ısrarla ve yoğun bir biçimde rahatsız olma ve diğer cinsiyetten olma
isteği mevcuttur. Doğdukları ve hissettikleri cinsiyet arasındaki bu uyumsuzluk, kişilerde belirgin bir
huzursuzluk ve üzüntüye yol açar.
• Cinsiyetinden hoşnut olmamanın kökeninde, biyolojik ve psikososyal birçok faktörün rolü olduğu
• Cinsiyetinden yakınma tanısı konan çocuk ve ergenlerde sıklıkla bir ya da daha fazla sayıda psikiyatrik
bozukluk görülmektedir. Sık görülen psikiyatrik bozukluklar arasında major depresif bozukluk, anksiyete
bozuklukları, madde kullanım bozuklukları, kendine zarar verici davranışlar, intihar düşünce ve girişimleri
sayılabilir.
• Cinsiyetinden yakınma psikiyatrik bozukluklar içinde tedavinin uzun uğraş ve çabalar gerektirdiği
durumlardan biridir. Bu sebeple koruyucu ruh sağlığı girişimleri oldukça önemlidir.
• Çalışmalar, çocuklardaki cinsiyet hoşnutsuzluğuna ilişkin duygu veya belirtilerin, çocukların büyük bir
bölümünde zamanla kaybolduğunu; ancak çocuklukta yoğun olarak hissedilen belirtilerin erişkinlik
döneminde de devam eden cinsiyetinden yakınmanın en güçlü belirleyicisi olduğunu belirtmektedir.
Kaynakça
Atalay, E. (2007). Uyku ve Uyku Bozuklukları. A. Soykan ve T. Işık (Ed.), Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları içinde (667-675). İstanbul: Golden Print.
Bayram, E., C. Ve Kılıç, B., G. (2018). Oyun Döneminde Uyku Cinsel Kimlik Gelişimi ve Cinsiyet Kimliği
Disforisi, Oyun Dönemi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kitabı içinde (s369-379). Türkiye Çocuk ve Genç
Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Besedovsky, L., Lange, T. ve Born, J. (2012). Sleep and immune function. Pflügers Archiv-European Journal
of Physiology, 463(1), 121-137.
Bharti, B., Mehta, A. ve Malhi, P. (2013). Sleep problems in children: A guide for primary care physicians.
The Indian Journal of Pediatrics, 80(6), 492-498.
about:blank 265/271
Bloomfield, E. R. ve Shatkin, J. P. (2009). Parasomnias and movement disorders in children and adolescents.
Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18(4), 947-965.
Büyüktaşkın, D. ve Işık, Y. (2018). Oyun Döneminde Uyku ve Uyanıklık Bozuklukları, Oyun Dönemi Ruh
Sağlığı ve Hastalıkları Kitabı içinde (s339-348). Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Byne, W., Bradley, S. J., Coleman, E., Eyler, A. E., Green, R., Menvielle, E. J., ... ve Tompkins, D. A. (2012).
Report of the American Psychiatric Association task force on treatment of gender identity disorder. Archives
of sexual behavior, 41(4), 759-796.
Canat, S. (2008). Cinsel Kimlik Bozuklukları. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı içinde (534-539).
Türkiye Çocuk ve Genç Psikiyatrisi Derneği Yayınları.
Cohen‐Kettenis, P. T., Delemarre‐van de Waal, H. A. ve Gooren, L. J. (2008). The treatment of adolescent

transsexuals: changing insights. The journal of sexual medicine, 5(8), 1892-1897.
Cortese S., Ivanenko A., Ramtekkar U., Angriman M. (2014). Sleep disorder in children and adolescents: a
practical guide. JM. Rey (Ed.), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health içinde (1-34).
Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Aliied Professions.
Drummond, K. D., Bradley, S. J., Peterson-Badali, M. ve Zucker, K. J. (2008). A follow-up study of girls
with gender identity disorder. Developmental psychology, 44(1), 34.
Frauscher, B., Gschliesser, V., Brandauer, E., Marti, I., Furtner, M. T., Ulmer, H., ... ve Högl, B. (2010). REM
sleep behavior disorder in 703 sleep-disorder patients: the importance of eliciting a comprehensive sleep
history. Sleep medicine, 11(2), 167-171.
Gagnon, J. F., Postuma, R. B. ve Montplaisir, J. (2006). Update on the pharmacology of REM sleep behavior
disorder. Neurology, 67(5), 742-747.
Green, R. ve Blanchard, R. (2009). Gender identity disorders (Cinsel Kimlik Bozuklukları). BJ. Sadock ve
VA. Sadock (Ed.), Kaplan and Sadock's comprehensive textbook of Psychiatry içinde (1979-1991). Güneş
Kitabevi.
Knight, J. R., Sherritt, L., Shrier, L. A., Harris, S. K. ve Chang, G. (2002). Validity of the CRAFFT substance
abuse screening test among adolescent clinic patients. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 156(6),
607-614.
Kosciw, J. G., Palmer, N. A., Kull, R. M. ve Greytak, E. A. (2013). The effect of negative school climate on
academic outcomes for LGBT youth and the role of in-school supports. Journal of School Violence, 12(1),
45-63.
Leproult, R. ve Van Cauter, E. (2010). Role of sleep and sleep loss in hormonal release and metabolism.
Pediatric Neuroendocrinology içinde (11-21). Karger Publishers.
Levine, D. A. (2013). Office-based care for lesbian, gay, bisexual, transgender, and questioning youth.
Pediatrics, 132(1), e297-e313.
Licis, A. (2017). Sleep disorders: Assessment and treatment in preschool-aged children. Child and Adolescent
Psychiatric Clinics, 26(3), 587-595.
MacLean, J. E., Fitzgerald, D. A. ve Waters, K. A. (2015). Developmental changes in sleep and breathing
across infancy and childhood. Paediatric respiratory reviews, 16(4), 276-284.
Martin, C. L., Ruble, D. N. ve Szkrybalo, J. (2002). Cognitive theories of early gender development.
Psychological bulletin, 128(6), 903.
Meltzer, L. J. ve Mindell, J. A. (2006). Sleep and sleep disorders in children and adolescents. Psychiatric
Clinics, 29(4), 1059-1076.
about:blank 266/271
Ngun, T. C., Ghahramani, N., Sánchez, F. J., Bocklandt, S., & Vilain, E. (2011). The genetics of sex
differences in brain and behavior. Frontiers in neuroendocrinology, 32(2), 227-246.
Ohayon, M. M., Carskadon, M. A., Guilleminault, C. ve Vitiello, M. V. (2004). Meta-analysis of quantitative

sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across
the human lifespan. Sleep, 27(7), 1255-1273.
Ohayon, M. M. ve Schenck, C. H. (2010). Violent behavior during sleep: prevalence, comorbidity and
consequences. Sleep medicine, 11(9), 941-946.
Olson, J., Schrager, S. M., Belzer, M., Simons, L. K. ve Clark, L. F. (2015). Baseline physiologic and
psychosocial characteristics of transgender youth seeking care for gender dysphoria. Journal of Adolescent
Health, 57(4), 374-380.
Onur, D., Çankaya T. ve Ulgenalp, A. (2020). Cinsiyet Disforisinde Genetik Faktörlerin Rolü. Hitit Medical
Journal, 2(2), 49-55.
Özsungur, B. (2010). Cinsel kimlik gelişimi ve cinsel kimlik bozukluğunda psikososyal değişkenler: gözden
geçirme. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 17(3), 163-174.
Picchietti, M. A. ve Picchietti, D. L. (2010). Advances in pediatric restless legs syndrome: iron, genetics,
diagnosis and treatment. Sleep medicine, 11(7), 643-651.
Pilcher, J. J. ve Huffcutt, A. I. (1996). Effects of sleep deprivation on performance: a meta-analysis. Sleep,

19(4), 318-326.
Raven, F., Van der Zee, E. A., Meerlo, P. ve Havekes, R. (2018). The role of sleep in regulating structural
plasticity and synaptic strength: Implications for memory and cognitive function. Sleep Medicine Reviews,
39, 3-11.
Ristori, J. ve Steensma, T. D. (2016). Gender dysphoria in childhood. International Review of Psychiatry,

28(1), 13-20.
Signorella, M. L., Bigler, R. S. ve Liben, L. S. (1993). Developmental differences in children′ s gender

schemata about others: A meta-analytic review. Developmental review, 13(2), 147-183.
Singh, D. (2012). A follow-upstudy of boys with gender identity disorder. (Yayımlanmamış doktora tezi).
Toronto Üniversitesi, Toronto.
Steensma, T. D., McGuire, J. K., Kreukels, B. P., Beekman, A. J. ve Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Factors
associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(6), 582-590.
Stores, G. (2009). Aspects of sleep disorders in children and adolescents. Dialogues in clinical neuroscience,
11(1), 81.
Szelenberger, W., Niemcewicz, S. ve Dabrowska, A. J. (2005). Sleepwalking and night terrors:

psychopathological and psychophysiological correlates. International Review of Psychiatry, 17(4), 263-270.
Wallien, M. S., Swaab, H. ve Cohen-Kettenis, P. T. (2007). Psychiatric comorbidity among children with
gender identity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(10), 1307-
1314.
Zucker, K. (1999). Intersexuality and gender identity differentiation. Annual Review of Sex Research, 10(1),
1-69.
Zucker, K. (2008). On the “natural history” of gender identity disorder in children. Journal American
Academy Child Adolescent Psychiatry, 47, 1361-1363.
about:blank 267/271
Ünite Soruları
Soru-1 :
Aşağıdakilerden hangisi sağlıklı bir uyku düzeninin faydalarından değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) İnsülin direnci ve obeziteye karşı koruyucudur.
(B) Bağışıklık sistemimizi güçlendirir.
(C) Hafızayı güçlendirerek öğrenme süreçlerini kolaylaştırır.
(D) Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna karşı koruyucudur.
(E) Beyin gelişimi ve fonksiyonları üzerine olumlu etkileri bulunmaktadır.
Cevap-1 :
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna karşı koruyucudur.
Soru-2 :
İnsanlardaki uyku döngüsüyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Erişkinler uykuya NREM dönemiyle başlar ve REM dönemiyle devam ederler.
(B) NREM yüzeyel bir uykuyla başlar, ardından derin bir uyku evresine girilir.
(C) REM uykusu fizyolojik aktivitelerin yavaşladığı tam derin olan uykudur.
(D) Bir uyku sırasında NREM ve REM dönemleri bir döngü halinde ortalama 4-6 kez tekrarlar.
(E) REM ve NREM dönemlerinin ağırlığı gelişimsel dönemlere göre farklılık gösterir.
Cevap-2 :
REM uykusu fizyolojik aktivitelerin yavaşladığı tam derin olan uykudur.
Soru-3 :
Çocuk ve ergenlerde uyku sorunları değerlendirilirken aşağıdakilerden hangisi göz önünde

bulundurulmalıdır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Ebeveynlerin uykuyla ilişkili tutumları
(B) Beslenme düzeni
(C) Tıbbi öykü
about:blank 268/271
(D) Günlük stres verici olaylar
(E) Hepsi
Cevap-3 :
Hepsi
Soru-4 :
Aşağıdakilerden hangisi uykusuzluk bozukluğunun (insomnia) yol açabileceği durumlardan biri

değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Dikkat ve öğrenme sorunları
(B) Sağlıksız beslenme alışkanlıkları
(C) Aşırı internet kullanımı
(D) Enürezis nokturna
(E) Kolay sinirlenme ve agresyon
Cevap-4 :
Enürezis nokturna
Soru-5 :
Aşağıdakilerden hangisi uyku hijyeni önerilerinden değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Belirli bir yatma zamanı ve sabah uyanma saati rutini oluşturmak
(B) Uykudan önce ılık duş, masaj gibi rahatlatıcı aktiviteler yapmak
(C) Elektronik cihazların yatak odasında olmamasına dikkat etmek
(D) Yatağı sadece uyku amacıyla kullanmak
(E) Çocuğa uyumadan önce enerjisini atabileceği aktiviteler yaptırmak
Cevap-5 :
Çocuğa uyumadan önce enerjisini atabileceği aktiviteler yaptırmak
Soru-6 :
Parasomnilerle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Uyku sırasında sergilenen istenmeyen hareketler, rüyalar ve bedensel belirtileri kapsar.
about:blank 269/271
(B) Sıklıkla ergenlik ve erişkinlik döneminde de devam etme eğilimdedirler.
(C) NREM uykusundan uyanma bozuklukları (uyurgezerlik ve uyku terörü) bu gruptadır.
(D) REM uykusu davranış bozukluğunda kişi rüya içeriğini canlandırır.
(E) Uyku hijyeni önerileri hafif şiddetteki vakalarda oldukça etkilidir.
Cevap-6 :
Sıklıkla ergenlik ve erişkinlik döneminde de devam etme eğilimdedirler.
Soru-7 :
Cinsiyet ve ilişkili tanımlarla ilgili hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Cinsiyet, insanın biyolojik olarak belirlenmiş cinsiyetini tanımlar.
(B) Cinsiyet rolü kültürel kodlardan etkilenir.
(C) Cinsiyet kimliği kişinin hangi cinsiyete ait olduğunu duyumsamasıdır.
(D) 5 yaş sonrasında cinsiyet kimliğine ilişkin süreklilik algısı gelişir.
(E) Cinsel yönelim 4-5 yaşlarında şekillenmeye başlar.
Cevap-7 :
Cinsel yönelim 4-5 yaşlarında şekillenmeye başlar.
Soru-8 :
Cinsiyetinden yakınma ile ilgili aşağıdakilerden hangisi doğru değildir?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Cinsel gelişim bozukluğu olan çocuklara sıklıkla eşlik eder.
(B) Biyolojik cinsiyet ile cinsiyet kimliği arasında süreğen bir uyumsuzluk vardır.
(C) Çocuklar cinsiyetleriyle uyumsuz çeşitli düşünce, davranış ve ilgi alanlarına sahiptir.
(D) Etiyolojide biyolojik ve psiko-sosyal faktörler etkilidir.
(E) Erkeklerde kızlara göre daha erken yaşlarda fark edilir.
Cevap-8 :
Cinsel gelişim bozukluğu olan çocuklara sıklıkla eşlik eder.
Soru-9 :
Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda sağlıklı bir cinsel gelişim için ebeveynlere yönelik önerilerden biri
olamaz?
about:blank 270/271
(Çoktan Seçmeli)
(A) Çocuğu cinsiyetine uygun rollere ve ilgi alanlarına yönlendirmek
(B) Çocukların cinsiyetlerine uygun olmayan kıyafet, oyun, oyuncak vb. seçimlerini kesinlikle yasaklamak
(C) Kız çocukların anneyle, erkeklerin de babayla daha fazla vakit geçirmesine fırsat sağlamak
(D) Çocukların oyunlar sırasında kendi cinsiyetlerine ait rolleri sergileyebilecekleri davranışları pekiştirmek
(E) Çocuğun kendisine rol model olarak örnek alabilecekleri insanlarla vakit geçirmelerini sağlamak
Cevap-9 :
Çocukların cinsiyetlerine uygun olmayan kıyafet, oyun, oyuncak vb. seçimlerini kesinlikle yasaklamak
Soru-10 :
Cinsiyetinden yakınmanın tedavi ve gidişatıyla ilgili hangisi söylenmez?
(Çoktan Seçmeli)
(A) Tedavi yaklaşımlarıyla ilgili net bir görüş birliği yoktur.
(B) Ergenlik ve erişkinlik döneminde devam etme oranları cinsiyetler arasında farklılık gösterir.
(C) Çocuğun stres düzeyini ve diğer psikolojik zorluklarını azaltmak temel amaçtır.
(D) Çocukların büyük bir bölümünde erişkinlik döneminde de devam eder.
(E) Çocukluktaki belirtilerin şiddeti gidişatın en güçlü belirleyicilerinden biridir.
Cevap-10 :
Çocukların büyük bir bölümünde erişkinlik döneminde de devam eder.
about:blank 271/271

Ders - GeliÅ Imsel Psikopataloji - Ekitap

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ders - GeliÅ Imsel Psikopataloji - Ekitap

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

12.03.

2024 14:04 Ders : Gelişimsel Psikopataloji - eKitap

1.1. Gelişimsel Psikopatolojinin Tanımı ve Önemi

1.2. Psikiyatrik Bozuklukların Ortaya Çıkışında Genetik ve Çevresel

1.3. Psikiyatrik Bozuklukların Yaşam Boyu Etkileri

1.4. Psikiyatrik Bozuklukları Tanılama ve Sınıflandırma Sistemleri

International Statistical Classification of Diseasesand Related Health Problems (ICD)

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)

DSM-5 günümüz pratiğinde psikiyatrik bozuklukların tanılanması ve sınıflandırılmasında ICD’ye oranla

1.5. Çocukluk Çağı Psikiyatrik Bozuklukları

Şekil 1. Çocuk ve Erişkinlerde Görülen Psikiyatrik Bozukluklar

Kaynak. APA, 2013

1.6. Psikiyatrik Bozuklukların Tedavisi ve Yönetimi

• Psikiyatrik bozuklukların etiyolojisinde genetik ve çevresel risk barındıran durumların birbirleriyle

Cicchetti, D. ve Cohen, D. J. (1995). Perspectives on developmental psychopathology. D. Cicchetti, ve D. J.

Davies, P. T., Cummings, E. M. ve Campbell, S. B. (2003). Developmental Psychopathology. J. J. Ponzetti

Masten, A. S. (2006). Developmental psychopathology: Pathways to the future. International Journal of

Gelişimsel psikopatoloji ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir?

(A) Farklı disiplinlerden etkilenmiştir.

(B) Gelişimin normal gelişimden sapmalarını araştırmayı hedefler.

Çocukluk çağında görülen psikiyatrik bozuklukların bu dönemle sınırlı kalacağını savunur.

(A) Belirli yaşlarda, belirli psikiyatrik bozukluklara yatkınlık ve hassasiyet gelişebilir.

(B) Psikopatolojilerin oluşmasında genetik faktörler çevresel faktörlerden daha önemlidir.

(C) Psikiyatrik bozuklukların yaşlara göre belirtileri ve görünümleri değişebilir.

Psikopatolojilerin oluşmasında genetik faktörler çevresel faktörlerden daha önemlidir.

Psikiyatrik bozuklukları tanılama ve sınıflandırma sistemleriyle ilgili hangisi yanlıştır?

DSM’de psikiyatrik bozuklukların haricinde tıbbi hastalıkların tanılanma ve sınıflandırılması da yer

Psikiyatrik bozukluklar ve DSM-5 ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi söylenemez?

Psikiyatride sık kullanılan terimlerle ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?

(A) Major Depresif Bozukluk

(B) Tik Bozuklukları

(C) Bipolar Bozukluk

(D) Madde Kullanım Bozuklukları

Psikiyatrik bozuklukların tedavisi ile ilgili hangisi doğru değildir?

(A) Bazı psikiyatrik bozuklukların kesin bir tedavisi bulunmamaktadır.

(A) Gebelik döneminde sigara-alkol-madde maruziyeti

(B) Düşük sosyoekonomik düzey

(C) Kronik hastalıklar

(D) Ebeveynlerdeki genetik hastalık

(E) Erken yaşta ebeveyn kaybı

Ebeveynlerdeki genetik hastalık

I-Erişkinlik dönemindeki psikiyatrik bozukluklardan daha hafif seyrederler

Yukarıdaki ifadelerden hangileri çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarıyla ilgili söylenemez?

I-Koruyucu ruh sağlığı bilinci ve uygulamalarının yaygınlaştırılması

Yukarıdakilerden hangileri çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarının yönetiminde çocuk gelişim

2.1. Zihinsel Yetersizliğin Tanımı

2.4. Tanılama ve Sınıflandırma

Şekil 2. Zihinsel Yetersizliğinin Derecesine Göre Zekâ Bölümleri ve Kazanımlar

2.5. Klinik Özellikler

2.6. Eşlik Eden Durumlar ve Sorunlar

Uykuya geçme ve uyanma sorunları ağır ZY olan bireylerin %30-50’sinde gözlemlenebilmektedir. Bu

Diğer psikiyatrik bozuklukların da (psikoz, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları gibi)

Şekil 3. Eşlik eden durumlar ve sorunlar

2.7. Ayırıcı Tanı

Şekil 4. Ayırıcı tanı

Gerçek Hayatla İlişkisi

2.8. Zihinsel Yetersizliğin Değerlendirilmesi

ZY’nin değerlendirilmesinde multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. Çocuk psikiyatristi olguyu bilişsel,

Psikometrik Değerlendirme: Standardizasyonu yapılmış zekâ testlerinden çocuk ve ergen psikiyatrisi

2.9. Zihinsel Yetersizliğin Yönetimi

Şekil 5. Zihinsel yetersizliğin yönetimi

• ZY yönetimi ve gidişatı, etiyolojisine ve ağırlık derecesine göre değişmektedir.

Ayık B. ve Mukaddes N. M. (2018). Zihinsel Yetersizlik. N. M. Mukaddes ve E. S. Ercan (Ed.),