Artikels uit De Huisarts van het 2de semester 2011

Inhoud: Het cardiovasculaire risico bij RA: zoals diabetes...................................................................................... 3 Neuropathische pijn: een ander soort pijn................................................................................................ 6 De geglycosyleerde hemoglobine voorbij ................................................................................................. 9 Pfizer lanceert www.rookstopconsultatie.be voor huisartsen ................................................................. 10 Het effect van tv-kijken gekwantificeerd ................................................................................................ 11 Slaapapneu als oorzaak van Alzheimer .................................................................................................. 13 Twee armen, twee metingen ................................................................................................................. 16 Diabetes: behandelen en beschermen .................................................................................................... 18 Vroege pre-eclampsie ............................................................................................................................ 20 Arterile hypertensie bij diabetes: een geruststellende meta-analyse..................................................... 21 Nieuwe strategie voor chronische aandoeningen ................................................................................... 23 Een verlaagd bewustzijn, enzovoort.......................................................................................................... 25 Insulinepomp onbetrouwbaar in vliegtuig? ............................................................................................ 28 WGO-pijnladder aan vervanging toe...................................................................................................... 29 Secundaire cardiovasculaire preventie: een PURE ramp ......................................................................... 32 Obstakels .............................................................................................................................................. 34 Champix (varenicline): vastberaden in de strijd tegen roken................................................................. 35 Beleid bij beroerte ................................................................................................................................. 37 Gezondheid in de Verenigde Naties........................................................................................................ 41 Huisarts opnieuw aantrekkelijk maken .................................................................................................. 42 Depressie gecorreleerd met beroerte ..................................................................................................... 43 Vroeggeboorte zindert lang na .............................................................................................................. 45 Vaderhart.............................................................................................................................................. 46 Akkoord artsen-ziekenfondsen............................................................................................................... 47 Multimorbiditeit steeds meer een aandachtspunt .................................................................................. 48 Zwangerschap, diabetes en stress.......................................................................................................... 50 EASD 2011: het jaar van de controversen ............................................................................................... 52 Zijn vitamine D en antioxidantia onontbeerlijk? ..................................................................................... 54 Diabetes type 1 bedreigt de hartspier .................................................................................................... 56 Mylan wil partner van de huisarts zijn ................................................................................................... 58 Benigne hematurie niet onschuldig ........................................................................................................ 60 Uitbreiding terugbetaling Januvia........................................................................................................ 63 Epilepsie in al haar gedaanten ............................................................................................................... 64 Riziv evalueert zorgtrajecten ................................................................................................................. 68 Slachtoffers aardbeving staan in de kou................................................................................................. 70 Rapport over kanker in ontwikkelingslanden ......................................................................................... 72 Terugbetaling Sevikar/HCT voor de behandeling van essentile arterile hypertensie ............................ 74 Glykemiecontrole met tranen ................................................................................................................ 75 Het opsporen van atherosclerose ........................................................................................................... 76 Belgen vaker naar huisarts dan naar tandarts........................................................................................ 78 Griepvaccinatie kan beter ...................................................................................................................... 80 Vergrijzing noopt tot nieuwe zienswijze ................................................................................................. 82

Daiichi-Sankyo creert eerste tritherapie bij hypertensie........................................................................ 84 Bitterzoet .............................................................................................................................................. 86 Dan toch een niche voor de polypil?....................................................................................................... 88 Cardiovasculair risico heeft kort geheugen............................................................................................. 90 Verstoppende vervuilers ........................................................................................................................ 92 De paradox van de risicofactoren........................................................................................................... 93 Obesitasparadox ................................................................................................................................... 95

Het cardiovasculaire risico bij RA: zoals diabetes

De Huisarts, 14 juli 2011, nummer 1018, pg. 22 Dr. Jean-Luc Schouveller Epidemiologische en klinische gegevens tonen aan dat het cardiovasculaire risico van patinten met reumatode artritis (RA) niet alleen hoger is dan dat van personen met artrose, maar bovendien dezelfde grootteorde bereikt als bij diabetes.

Het opsporen en behandelen van risicofactoren moet dus gebeuren zodra reumatode artritis aan het licht komt, en niet als de ziekte al evolueert.

Onderzoekers hebben tijdens de afgelopen jaren talrijke gegevens verzameld om te bewijzen dat het cardiovasculaire risico bij patinten met reumatode artritis niet alleen met voorsprong groter is dan dat van patinten met artrose of mensen zonder gewrichtsaandoeningen, maar dat het ook nog eens proporties aanneemt die vergelijkbaar zijn met wat men ziet bij diabetes type 2. Bij ernstige vormen van reumatode artritis, een langdurige evolutie of jonge patinten is het soms zelfs nog hoger dan bij diabetes. Met het oog hierop heeft de EULAR in 2010 aanbevelingen gepubliceerd voor het bestrijden van deze onafhankelijke risicofactor in primaire en secundaire preventie. De meest interessante richtlijn betreft het uitwerken en valideren van een score die bij patinten met reumatode artritis een accurate en aangepaste beoordeling van het sterk verhoogde cardiovasculaire risico mogelijk maakt.

Onafhankelijke risicofactor
In 2009 publiceerde Annals of Rheumatic Diseases de resultaten van een Nederlands prospectief onderzoek, de CARRE-studie(1), die keek naar het cardiovasculaire risico bij patinten met reumatode artritis en dit voor het eerst vergeleek met het cardiovasculaire risico van patinten met diabetes type 2. De onderzoekers verzamelden gegevens over de cardiovasculaire gezondheid van 353 personen tussen 50 en 75 jaar, bij wie de diagnose reumatode artritis werd gesteld tussen 1989 en 2001. Ze maakten een vergelijking met gegevens van personen uit de HOORN-studie, die al dan niet diabetes type 2 hadden. De prevalentie van cardiovasculaire aandoeningen bedroeg 13% bij patinten met reumatode artritis, 12% bij diabetespatinten en 5% bij mensen zonder diabetes. Na correctie voor de leeftijd en de sekse bleek het risico van een ernstig cardiovasculair incident bij

patinten met reumatode artritis 3,1 maal en bij diabetespatinten 2,3 maal hoger te liggen dan bij mensen die geen van beide aandoeningen hadden. Omdat correctie voor andere cardiovasculaire risicofactoren deze risiconiveaus niet noemenswaardig benvloedde, concludeerden de onderzoekers dat reumatode artritis een onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor betekent, waarvan de grootteorde vergelijkbaar is met wat men vaststelt bij diabetes type 2.

Risico van infarct

Een Deense epidemiologische studie, die het risico van acuut hartinfarct vergeleek bij Deense diabetespatinten en patinten met reumatode artritis, kreeg op het EULAR-congres 2011 in Londen veel aandacht(2). Ze werd tijdens het congres bondig beschreven op verschillende posters, maar verscheen uitgebreid in de juni-editie van Annals of Rheumatic Diseases. De studie geldt als een soort alarmsignaal: ze zet reumatologen ertoe aan cardiovasculaire risicofactoren voornamelijk hypertensie en gestoorde lipiden - op te sporen en te behandelen bij patinten met reumatode artritis. Merkwaardig is dat deze publicatie niet verwijst naar het risico van hartinfarct in een geselecteerde populatie (wat bij studies wel vaker gebeurt), maar in een meer algemene populatie, zoals men die in de wachtzaal van de reumatoloog aantreft. De cohorte omvatte zowat 4.300.000 personen van 16 jaar en ouder, die tien jaar werden gevolgd. De resultaten tonen aan dat de incidentie van hartinfarct zowel bij diabetespatinten als bij personen met reumatode artritis 70% hoger ligt dan bij de rest van de Deense bevolking. Het risico is vermenigvuldigd met een factor 5,5 bij vrouwen met reumatode artritis die jonger zijn dan 50 jaar.

Spondylitis net zo goed

Reumatode artritis is niet de enige inflammatoire gewrichtsaandoening die het cardiovasculaire risico opdrijft, zoals uit een Zweedse poster blijkt. Een algemene populatie van 920.000 personen uit een streek in Zweden werd drie jaar gevolgd; hierin zaten 1.374 patinten (van wie 60% mannen) van 20 jaar en ouder bij wie ankyloserende spondylitis was vastgesteld. Bij de patinten was het risico van hypertensie vermenigvuldigd met een factor 2,8, terwijl ischemische hartziektes 2,7 maal en hartinfarct 1,3 maal frequenter waren. Het laatste cijfer was zelfs dubbel zo hoog bij vrouwen, bij wie het risico van hartinfarct met 2,5 vermenigvuldigd was. Het risico van diabetes type 2 was vooral bij vrouwen (met 70%) gestegen, wat een extra bedreiging voor hun cardiovasculaire gezondheid vormt. Een interessante vraag is op welk moment in de evolutie van reumatode artritis het cardiovasculaire risico begint te stijgen. De zeldzame en beperkte studies die zich over deze kwestie hebben gebogen, geven aan dat patinten al een signficante toename van de intimamedia dikte vertonen nog voor de eerste klinische uitingen van de ziekte detecteerbaar zijn. Het lipidenprofiel is dan al ernstig verstoord, met - luidens een recente studie - een toename van de totale cholesterol met 4%, een afname van de HDL-cholesterol met 9% en een stijging van de triglyceriden met 17%, in vergelijking met een populatie waarin men geen reumatode artritis aantreft. Deze gegevens zijn belangrijk, omdat ze aantonen dat afwijkingen al aanwezig zijn in de eerste stadia van de ziekte. Deze afwijkingen kunnen alleen maar toenemen met de duur van het inflammatoire proces, dat een onmiskenbare invloed heeft op het risico van atherosclerose. Het opsporen en behandelen van risicofactoren moet dus gebeuren zodra reumatode artritis aan het licht komt, en niet als de ziekte al evolueert.

Aangepaste formule
Naar aanleiding van deze alarmerende gegevens heeft de EULAR een aanbeveling in tien punten opgesteld, om meer vat te krijgen op het cardiovasculaire risico bij patinten met reumatode artritis of andere chronische inflammatoire gewrichtsaandoeningen. De meest opmerkelijke vaststelling luidt dat de huidige instrumenten niet geschikt zijn om het cardiovasculaire risico bij de betrokken

patinten te beoordelen. In afwachting van een specifieke score bevelen experts aan het cardiovasculaire risico bij reumatode artritis op de klassieke manier te berekenen en er 50% bij te tellen als aan drie van de volgende criteria is voldaan: een ziekteduur van tien jaar of meer, de aanwezigheid van extra-articulaire symptomen en/of de reumafactor of anti-CCP-antilichamen. Een andere mogelijkheid is dat men bij het berekenen van het cardiovasculaire risico de echte leeftijd van de patint met tien jaar verhoogt. Een laatste optie is het gebruik van speciale beoordelingsmodules, zoals de score van Reynold, die rekening houdt met de CRP-waarde, of de QRISK2-score, die reumatode artritis als een onafhankelijke risicofactor incalculeert (zoals dat gebeurt met diabetes bij de klassieke algoritmen). Een laatste overweging betreft de invloed op lange termijn van biologische behandelingen op het cardiovasculaire risico - dit is momenteel een ontbrekend stukje in de puzzel. Hierover zijn studies aan de gang, die al dan niet geruststellend nieuws kunnen brengen over de evolutie van het cardiovasculaire risico in deze bedreigde populatie. Referenties: 1. van Halm VP et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1395-400. 2. Lindhardsen J et al. Ann Rhum Dis 2011;70:929-34.

Neuropathische pijn: een ander soort pijn

De Huisarts, 14 juli 2011, nummer 1018, pg. 17 Dr. Nathalie Lorent Naargelang de oorsprong van pijn kunnen we spreken van nociceptieve of neuropathische pijn. Door trauma, infectie of degeneratieve aandoening geeft een nociceptieve overstimulering vaak een scherpe pijn. De aanhoudende nociceptieve stimulus en de inflammatoire reactie die daarop volgt, gaan de kenmerken van dit "fysiologische" nociceptieve systeem ingrijpend veranderen, waardoor een gevoeligheid optreedt die min of meer omkeerbaar is in de tijd (van enkele minuten tot enkele maanden). Als echter het nociceptieve systeem zelf - perifeer of centraal - het doelwit is, dan komen andere pathologische fenomenen naar boven. Vaak treden ze op met een zekere vertraging van enkele weken, soms zelfs maanden, na het initile letsel. Ze krijgen het etiket "neuropathische pijn" opgekleefd en worden het meest gelinkt met ontregelingen van het neurovegetatieve systeem, in het bijzonder het sympa thische dat verantwoordelijk is voor vasomotorische en huidtrofische aandoeningen.

Elektrische ontladingen en pijnscheuten

In de praktijk kunnen inflammatoire en neuropathische pijn samen voorkomen en zijn ze vaak met elkaar gelinkt (bijvoorbeeld ischias met discushernia). Het herkennen van de neuropathische componenten door middel van de complexe tabellen van "gemengde pijn" is van wezenlijk belang bij de therapeutische aanpak. Bij neuropathische pijn valt het verband tussen "positieve" fenomenen (nietpijnlijke pijn-of gevoelswaarwordingen zoals paresthesie, dysesthesie) en "negatieve" fenomenen (functieverlies door zenuwaandoening zoals motorisch, sensorisch, cognitief deficit...) op. De pijn kan spontaan optreden, continu aanhouden (vaak omschreven als brandwondenpijn) of gelinkt zijn met paroxystische pijn, in de vorm van elektrische ontladingen of korte pijnlijke opstoten. Mechanische of thermische stimulaties kunnen ook pijn uitlokken. Deze pijn is vaak erg invaliderend want zelfs lichte stimulaties kunnen intense en langdurige pijn opwekken. Spontane of uitgelokte niet-pijnlijke gewaarwordingen zijn paresthesien (abnormale gewaarwordingen zoals gewriemel, tintelingen, verdoofd gevoel) en dysesthesien (zelfde gewaarwordingen maar net iets onaangenamer).

Perifere zenuwletsels
Perifere neuropathische pijn vloeit voor uit een letsel van het perifere zenuwstelsel. Pijn hoeft niet noodzakelijk voor te komen bij elke neuropathie. Hier bespreken we enkel de meest frequente perifere vormen van neuropathie die pijnlijk zijn. Bij een meerderheid van de patinten met diabetes verloopt de axonale neuropathie klinisch asymptomatisch. Axonale neuropathie brengt zelden diabetes aan het licht en de eerste tekenen duiken pas op na vijf jaar evolutie. Het begin is ver- raderlijk en hoewel de symptomatologie eerst de onderste ledematen aantast, kan deze zich uitbreiden tot de voorkant van de romp. Een goede preventie door een aangepast beleid van de patint met diabetes kan veel onheil besparen. Vitamine B-tekorten kunnen leiden tot een heel pijnlijke sensitieve polyneuropathie. In de westerse wereld is vooral alcohol de hoofdschuldige. Zo'n 9 % van de alcoholverslaafden heeft er last van.

Uitzonderlijk is er een vitamine B1-tekort bij beriberi en pellagra en een vitamine B6-tekort bij een langdurige behandeling met isoniazide. Een voldoende vitaminetoevoer en alcohol afzweren kunnen de situatie verbeteren. Bepaalde toxische producten kunnen ook pijnlijke sensitieve polyneuropathie veroorzaken, vooral de blootstelling aan arsenicum, organofosfaten en thallium. Maar ook sommige geneesmiddelen kunnen toxisch zijn: amiodaron, propafenon, disulfiram, goudzouten, antivirale nucleosideanalogen (gebruikt bij hiv- behandeling) en bepaalde cytostatische molecules.

Infectie en direct trauma

Pijnlijke infectieuze sensitieve polyneuropathien zijn meestal gelinkt aan een hiv-besmetting. Zo'n 30 35 % van de patinten met aids heeft er last van. Bij zona, door de reactivering van het varicellevirus, ziet men een eruptieve en pijnlijke symptomatologie, vooral radiculair, thoracaal of ofthalmologisch. De meest frequente neurologische complicatie hierbij is de postherpetische neuralgie (PHN). PHN volgt, met of zonder vrije interval, op de pijnlijke eruptieve fase van de aandoening. Een vermindering van de incidentie loopt vaak samen met een betere aanpak van de acute fase. PHN verenigt spontane, continue of paroxystische pijn, en pijn die veroorzaakt is door lichte mechanische stimulaties op het niveau van het initieel aangetaste dermatoom. Trigeminusneuralgie is in de meeste gevallen te wijten aan een compressie van de trigeminuszenuw bij de oorsprong aan de hersenstam. De pijn is unilateraal, plots opkomend, intens en gelokaliseerd ter hoogte van een van de takken van de trigeminuszenuw (mandibulair, soms maxillair). Een ernstig trauma van een gevoelszenuw kan de oorzaak zijn van pijnlijke neuropathie. Dit is het geval bij de complexe regionale pijnsyndromen type II (causalgie). Deze tabellen spreken van een pijnlijke neuropathische symptomatologie die zich uitbreidt tot over het innervatieveld van de aangetaste zenuw, samen met belangrijke dysautonomische tekenen in het pijnlijke gebied. Het sympathische zenuwstelsel staat centraal in de fysiopathologie van deze tabellen. Zonder traumatisch letsel spreekt men van complexe regionale pijnsyndromen type I (algoneurodystrofie). De beklemming van een zenuw of van een van de takken kan soms heel pijnlijk zijn. Het klassieke voorbeeld is het carpaletunnelsyndroom waarbij de nervus medianus klem komt te zitten in de carpale tunnel. Bij fantoompijn lijkt de pijn afkomstig te zijn vanuit de thalamus waar structuren nog blijven reageren op stimuli vanuit het ledemaat voor de amputatie. Meestal gaat het hier over intermitterende pijn met paroxysmes, die heel intens kunnen zijn. Patinten omschrijven de pijn vaak als krampen, brandwonden of stekende pijn die afkomstig is van het distale gedeelte van het fantoomledemaat. Neuropathie van het centraal zenuwstelsel komt het meest voor ten gevolge van een medullair trauma (30 %), multiple sclerose (23 %) en cerebrovasculaire accidenten (1,5 8 %). Daarna komen neoplasie van de hersenen of van het ruggenmerg, complex regionale pijnsyndromen, ziekte van Parkinson.

Mogelijke behandelingen
In de mate van het mogelijke is een etiologische of preventieve behandeling aangewezen (vitamines, oppuntstelling van diabetes, chirurgie om beklemming op te heffen, alcoholonthouding, antivirale behandeling voor zona...). Toediening van specifiek medicamenteuze behandelingen behoort ook tot de mogelijkheden. Antidepressiva en anti-epileptica zijn hier een behandelingsoptie als "nietconventionele" pijnbestrijders.

Antidepressiva zijn de referentieproducten voor de behandeling van perifere neuropathische pijn, zowel van traumatische (zenuwletsel, fantoomledemaat), metabolische (diabetische neuropathie), infectieuze (HPN), toxische (alcoholische neuropathie, postchemotherapie) of invasieve (kankerpijn) oorsprong, alsook bij pijn ten gevolgde van een CVA. Niet alleen hebben de antidepressiva een invloed op de gemoedstoestand, maar ze geven ook een goede pijnstilling (weliswaar vertraagd, na n of meerdere weken). Vooral de tricylische antidepressiva hebben hierin hun nut al bewezen (amitriptyline, clomipramide, imipramide, doxepin), hoofdzakelijk bij continue pijn. Het effect van de pijnstilling komt vlugger dan het antidepressieve effect. Daarom is het aangeraden te starten met een kleine startdosis en deze op te drijven indien het gewenste effect uitblijft. De klassieke anticholinerge effecten zijn de belangrijkste neveneffecten. Hoewel ze heel efficint zijn, laat de tolerantie ervan soms te wensen over. Selectieve serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI), zoals duloxetine en venlafaxine, zijn matig efficint maar worden door de patinten doorgaans beter verdragen dan de tricyclische antidepressiva van de eerste generatie. De efficintie van selectieve serotinine-heropnameremmers (fluoxetine, paroxetine, citalopram) is heel beperkt en niet constant.

Anti-epileptica: ook efficint

Anti-epileptica zijn in het bijzonder efficint bij neuropathische pijn die slecht reageert op morfine. De efficintie van carbamazepine bij de behandeling van trigeminusneuralgie is daar een mooi voorbeeld van, waardoor anticonvulsiva hier op de voorgrond treden. Dat geldt trouwens ook bij perifere neuropathie (diabetes). Gabapentine en pregabaline zijn ook bijzonder efficint (perifere en centrale neuropathische pijn). Bij stekende of paroxystische pijn is deze klasse van geneesmiddelen aangewezen, met een erg progressieve opvoering van de dosis. Antalgetica van de eerste en tweede trap zijn echter niet efficint bij de behandeling van neuropathische pijn en rond de pijnstillers van de derde trap heerst er grote controverse, tenzij er sprake is van een nociceptieve component. Het nut van de combinatie van gabapentine en morfine bij de behandeling van diabetische neuropathie en bij PHN is in sommige studies beschreven. Lidocanepatches kunnen nuttig zijn bij de behandeling van postzonale pijn.

Therapeutische evolutie
Specialisten raden aan om met een anti-epilepticum of antidepressivum te starten en vervolgens de dosis geleidelijk aan op te voeren. Hierbij moet aan de patint de pijnstillende werking worden uitgelegd, alsook de lange tijd alvorens de pijnstilling optreedt (twee tot vier weken na begin behandeling). Heeft dit niet het verhoopte resultaat, dan dringt een combinatie van anti-epileptica met antidepressiva zich op. De toevoeging van tramadol, zelfs opioden aan een hoge dosis, is tevens mogelijk. Het gebruik van morfinederivaten is echter beperkt door de ongewenste bijwerkingen. In bepaalde gevallen zijn lidocanepatches wel efficint.

Allodynie: niet-pijnlijke prikkels worden als pijnlijk ervaren Hyperalgesie: verhoogde gevoeligheid voor pijn Hyperpathie: overgevoeligheid voor pijnprikkels, na overschrijding van de pijndrempel treedt een overmatige, lang aanhoudende pijn op

Bronnen: E. Boccard, V. Deymier. Pratique du traitement de la douleur. Institut Upsa de la douleur. 2007. J. Wrobel. Les douleurs neuropathiques. Institut Upsa de la douleur. 2001. Recommandations de Bonne Pratique : la douleur chronique. SSMG. 2004. Transparantiefiche van het BCFI over medicamenteuze behandelingen van neuropathische pijn. April 2006 http://www.bcfi.be/Folia/Index.cfm?FoliaWelk=F33N04B

De geglycosyleerde hemoglobine voorbij

De Huisarts, 21 juli 2011, nummer 1019, pg. 22 In de behandeling van diabetes type 2 moet de aandacht niet alleen gaan naar de geglycosyleerde hemoglobine. Ook hypoglykemien en gewichtstoename zijn belangrijk, zowel voor de arts als voor de patint. Het is nu duidelijk bewezen dat de toevoeging van vildagliptine (Galvus) aan metformine bij diabetes type 2 even efficint is als de toevoeging van glimepiride voor de HbA1c-controle na twee jaar behandeling. Vildagliptine gaat in deze context zelfs gepaard met een duidelijk lager risico van hypoglykemie en het ontbreken van gewichtstoename.

Hypoglykemie en gewicht
Een studie, voorgesteld als poster op de 71st Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA, San Diego, juni 2011), randomiseerde 3.118 patinten naar ofwel vildagliptine (n=1.562), ofwel glimepiride (n=1556). De gemiddelde HbA1c-concentratie binnen de volledige patintengroep bedroeg 7,3 %. Na twee jaar behandeling was het percentage patinten met een HbA1c-gehalte lager dan 7 % vergelijkbaar in beide groepen (36,9 % bij vildagliptine en 38,3 % bij glimepiride). Wel bereikten meer patinten met vildagliptine dan met glimepiride die streefwaarde zonder hypoglykemien te vertonen (36,0 %, versus 28,8 %). In een post-hoc analyse hielden de auteurs rekening met een samengesteld criterium dat bestond uit een HbA1c-gehalte lager dan 7 %, afwezigheid van hypoglykemie (zelf gedefinieerd als de aanwezigheid van symptomen en een glykemie van meer dan 3,1 mmol/l) en het ontbreken van een significante gewichtstoename (minder dan 3 %). Ze hielden ook rekening met de duur van de diabetes en de leeftijd van de patinten, maar analyseerden slechts de gegevens van de patinten bij wie de HbA1c bij aanvang van de studie hoger lag dan 7 %. De resultaten tonen dat vildagliptine beter scoorde dan zijn vergelijkingsmolecule, ongeacht de duur van de ziekte en de leeftijd van de patint: het succespercentage voor het criterium lag 1,37 tot 1,97 maal hoger, naargelang de situatie van de patint.

Celbescherming
Een ander aspect is al lang gekend: de uitputting van de bta-cellen van de pancreas en hun progressief verdwijnen in de loop van de ziekte. In dat proces is een molecule, insulinereceptorsubstraat 2 genaamd, noodzakelijk gebleken voor de overleving en de groei van de bta-cellen. Sato et al. (Japan) hebben de gunstige invloed van vildagliptine op het gedrag van de bta-cellen bestudeerd bij muizen met een knockout voor deze stof. Hun resultaten suggereren niet alleen dat de glucosetolerantie bij deze dieren verbetert met vilda-gliptine, maar ook dat de massa bta-cellen beter bewaard blijft dan in afwezigheid van het geneesmiddel. Apoptose van deze cellen trad minder vaak op. Omdat deze muizen niet beschikten over insulinereceptorsubstraat 2 besloten de auteurs dat het beschermende mechanisme van vildagliptine allicht los staat van dit substraat. Bron: Ferannini E, Bader G, Ahren B et al. Achieving the composite end point HbA1c, no hypos, and no weight gain : comparison between vildagliptin and glimepiride after 2 years of treatment. ADA 71st Scietnific Sessions (San Diego, juni 2011). Diabetes 2011;60(Suppl 1):A279 (poster 1017-P).

Pfizer lanceert www.rookstopconsultatie.be voor huisartsen

De Huisarts, 21 juli 2011, nummer 1019, pg. 22 Om de klinische kennis van gezondheidswerkers over stoppen met roken te verbeteren, lanceert het farmaceutische bedrijf Pfizer de website www.rookstopconsultatie.be . Via deze website krijgen huisartsen een nieuwe informatiebron die hen kan helpen om rookstop beter aan te pakken. De website biedt praktische tips, hulpmiddelen en interessante downloads om aan de consultaties met zijn rokende patint en de beschikbare tijd te optimaliseren. De patint kan zo gemakkelijker overtuigd worden om te stoppen met roken. De 1ste juli van dit jaar was ongetwijfeld een sleuteldatum voor rokende patinten. Het rookverbod op caf en in de casinos is vanaf die dag ingegaan. De gelegenheid om samen met hun arts na te denken over stoppen. Nicotineverslaving is een chronisch medische aandoening, gekenmerkt door herval, dat meestal wijst of fysieke en psychologische elementen die voornamelijk gerelateerd zijn aan de afhankelijkheid van nicotine. De rol van de arts is dus van het grootste belang bij de behandeling van de rokende patint. Hij adviseert hem of haar over de beste therapie en gidst de patint door de moeilijke fases die stoppen met roken met zich meebrengen. Mededeling van Pfizer.

Het effect van tv-kijken gekwantificeerd

De Huisarts, 28 juli 2011, nummer 1020, pg. 19 Dr. Michle Langendries Ieder van ons kan zich levendig voorstellen dat tv-kijken een verhoogd risico met zich meebrengt van obesitas en de daaraan gerelateerde complicaties, maar een studie heeft zopas de schade becijferd. Net nu vaardigt de American Academy of Pediatrics (AAP) een richtlijn uit die artsen ertoe aanzet regelmatig naar de tv-consumptie van het kind te vragen.
In een studie bij meer dan 2.000 kinderen tussen 9 en 12 jaar was de aanwezigheid van een tv-toestel in de slaapkamer een significante risicofactor voor obesitas.

Naast werken en slapen is tv-kijken de meest frequente bezigheid van mensen. Gemiddeld eist de televisie in verschillende Europese landen 40 % van de vrije tijd op. Dat stemt ongeveer overeen met 3,5 uur tv-kijken per dag. Amerikanen zitten zelfs vijf uur per dag voor het scherm. Tv-kijken neemt niet alleen de plaats in van lichaamsbeweging, maar zet ook aan tot ongezond eten, deels onder invloed van reclamespots die onvermijdelijk de uitzendingen verknippen. Zowel kinderen als volwassenen eten tijdens de televisie-uurtjes meer gefrituurd voedsel en vooraf bereide snacks, terwijl de gesuikerde limonade rijkelijk vloeit. Sommige studies wijzen er zelfs op dat televisie niet-rokers aanzet tot roken. Sedentair leven, ongezond eten en roken zijn welbekende risicofactoren voor diabetes, cardiovasculaire ziektes en sterfte door alle oorzaken. Cijfers hierover waren totnogtoe onbekend.

Incidentie neemt toe

Auteurs hebben een meta-analyse gemaakt van acht studies die het verband opzochten tussen de hoeveelheid televisie en het risico van de hierboven opgesomde aandoeningen. Ze vonden significante resultaten: voor iedere twee uur tv-kijken per dag steeg het risico van diabetes type 2 met 20 %, van fatale en niet-fatale cardiovasculaire aandoeningen met 15 % en van sterfte door alle oorzaken met 13 %. Rekening houdende met Amerikaanse statistieken betekende dat een extra last van 176 gevallen van diabetes type 2 per 100.000 inwoners per jaar, 38 gevallen van fatale cardiovasculaire ziekte en 104 gevallen van sterfte door alle oorzaken. Het verband met diabetes type 2 werd een beetje zwakker als men corrigeerde voor de voedingsgewoontes, maar voor cardiovasculaire aandoeningen en sterfte door alle oorzaken veranderde het na correctie niet. Het effect wordt dus hoofdzakelijk tot stand gebracht door stilzitten. Drie gerandomiseerde studies hebben totnogtoe aangetoond dat reductie van de televisietijd een gunstig effect heeft. Een daarvan betrof negenjarige kinderen en toonde aan dat minder tv-kijken (en spelen op de computer) gepaard ging met een tragere stijging van de BMI, maar niet met een verandering in de zelfgerapporteerde hoeveelheid lichaamsbeweging. Een tweede studie bij kinderen bevestigde dit gegeven, terwijl de derde studie bij volwassenen na drie weken geen effect zag op de BMI, maar wel op het objectief gemeten energieverbruik van het lichaam.

Tv op het consult
Op haar website (de dato 27 juni) beveelt de AAP artsen aan bij ieder routineonderzoek te vragen naar de gewoontes van het kind in verband met televisie. Het best kan tv-kijken en niet-educatief computergebruik worden beperkt tot twee uur per dag. Televisietoestellen en computers worden uit de slaapkamer geweerd, omdat ze de slaap belemmeren en zodoende het optreden van obesitas in de hand werken, waarschijnlijk vooral door een verstoring van hormonen die betrokken zijn bij het metabolisme. In een studie bij meer dan 2.000 kinderen tussen 9 en 12 jaar was de aanwezigheid van een tv-toestel in de slaapkamer een significante risicofactor voor obesitas. Deze bevindingen werden bevestigd bij kinderen tussen 1 en 5 jaar. Tieners die tv in hun kamer hadden, kregen minder lichaams- beweging, aten minder vaak met hun familie aan tafel en consumeerden minder groenten, maar snoepten meer. Jongeren die drie uur per dag of meer naar de televisie kijken, hebben tweemaal vaker inslaapstoornissen dan leeftijdsgenoten die het met wat minder stellen. De AAP zet pediaters er ook toe aan buiten de individuele contacten deel te nemen aan allerlei initiatieven die een gezonder tv-gedrag in de hand kunnen werken. Initiatieven samen met scholen en de overheid zijn hier op hun plaats. Bronnen: JAMA 2011;305(23):2448-55. Medscape (www.medscape.com; AAP guidelines address youth, obesity and the media).

Slaapapneu als oorzaak van Alzheimer

De Huisarts, 25 augustus 2011, nummer 1021, pg. 17 Dr. Michle Langendries Onderzoek geeft sterke aanwijzingen dat slaapapneu bij ouderen een ernstige, potentieel onomkeerbare aantasting van de cognitieve vaardigheden kan veroorzaken. Mogelijk ligt hier een middel om de 'alzheimerlast' in onze bevolking te beperken.

Hypoxie in de hersenen en niet het gebrek aan slaap of een onderbroken slaap is verantwoordelijk voor de cognitieve schade op langere termijn.

Slaapapneu is ver van een zeldzame aandoening en komt in sommige studies zelfs voor bij 60 % van de oudere populatie. Slaap speelt een belangrijke rol in de consolidatie van het langetermijngeheugen, een proces dat plaatsvindt tijdens de non-REM-slaap. Bij volwassenen op middelbare leeftijd en kinderen tast slaapapneu het geheugen, de aandacht en de executieve functies aan. Bij oudere mensen met slaapapneu hebben enkele (dwarsdoorsnede)studies een cognitieve achteruitgang kunnen aantonen, maar andere niet. Mogelijk zijn methodologische discrepanties of zelfs ronduit methodologische gebreken hiervan de oorzaak. Een aantal studies trok bijvoorbeeld de diagnose slaapapneu niet na met polysomnografie.

Slaapapneu komt eerst

Zopas heeft een studie een driehonderdtal ogenschijnlijk gezonde vrouwen - geen slaapapneu, geen cognitieve stoornissen - met een gemiddelde leeftijd van 83 jaar wl in het slaaplab ontvangen. Slaapapneu werd gedefinieerd als een apneu-hypo-pneu-index van 15 incidenten per uur slaap of meer. Vijf jaar later werden de deelneemsters cognitief getest. Uit de resultaten bleek dat vrouwen met slaapapneu een significant hoger risico van mild cognitive impairment of

alzheimer hadden dan vrouwen met een normale slaap. Cijfermatig uitgedrukt was het risico van de apnesche slaapsters bijna tweemaal zo hoog, met een odds ratio van 1,85. De correlatie bleef bestaan na correctie voor een reeks variabelen die zelf het verband tussen beide parameters zouden kunnen verklaren, zoals de leeftijd, de BMI, het opleidingsniveau, roken, diabetes, hypertensie en het gebruik van sommige geneesmiddelen. Waarom de hele populatie van vrouwelijke snit was? Een eenvoudige kwestie van opportuniteit: de studie werd uitgevoerd in een populatie die zich overigens leende tot het bestuderen van osteoporose bij oudere dames. Veralgemening van de resultaten naar de mannelijke populatie is dus misschien niet verantwoord. Maar met de vrouwen alleen worden we ook al een stuk wijzer. We weten nu dat, althans bij hen, de slaapapneu er eerst is en de cognitieve achteruitgang achteraf komt, wat de prille dwarsdoorsnedeonderzoeken niet konden aantonen. Dat betekent niet noodzakelijk dat er tussen de twee genoemde afwijkingen een causaal verband bestaat. Het is immers mogelijk dat n gemeenschappelijke oorzaak beide uitlokt, volgens een vast chronologisch patroon dat slaapapneu als eerste in beeld brengt.

Hypoxie verantwoordelijk
Toch gingen de auteurs er al min of meer van uit dat slaapapneu de hand heeft in het aftakelen van de cognitieve vermogens en trachtten de geldigheid van hun redenering aan te tonen door het meten van een aantal parameters dat het mogelijk maakt een licht te werpen op het meest denkbare onderliggende mechanisme. Naast de slaapduur keken ze naar de slaapfragmentatie, met name door meting van het aantal wakkere momenten per uur, alsook het volledige wakkere tijdsverloop na de eerste fase van inslapen. Daarnaast werden drie parameters opgenomen die evocatief zijn voor hypoxie in de hersenen: De zuurstofdesaturatie-index (het aantal episodes van zuurstofdesaturatie = 3 % per uur). Het percentage slaapduur met een zuurstofdesaturatie = 3 %. Het percentage slaapduur met een zuurstofsaturatie < 90 %. Opvallend was dat er geen significante correlatie bestond tussen het risico van cognitieve achteruitgang en de parameters voor slaapfragmentatie, terwijl de eerste twee van de hierboven aangehaalde parameters voor zuurstofdesaturatie wl gecorreleerd bleken. De auteurs besluiten daaruit dat hypoxie in de hersenen - en niet het gebrek aan slaap of een onderbroken slaap verantwoordelijk is voor de schade op langere termijn. Dat de derde parameter voor desaturatie, met name de slaapduur met lage zuurstofsaturatie (< 90 %), niet gecorreleerd bleek, vinden ze niet hoegenaamd verontrustend: het zijn waarschijnlijk vooral schommelingen, dus de desaturatieepisodes, die oxidatieve stress en schade met zich meebrengen, veeleer dan een meer constante, lage zuurstofsaturatie.

Nog meer argumenten

Dat er mogelijk een causaal verband bestaat tussen slaapapneu (en vooral de daaraan gekoppelde hypoxie) en cognitief lijden was al vroeger gesuggereerd door studies waarbij alzheimerpatinten die voor slaapapneu werden behandeld met CPAP, een vertraagde achteruitgang of zelfs een verbetering van hun cognitieve capaciteiten vertoonden. Meer algemeen verbetert CPAP bij mensen met slaapapneu de cognitieve scores en brengt een toename van de grijze stof in de hippocampus en de frontale hersen-regio teweeg. De hypoxie als verklarend mechanisme blijkt ook zeer waarschijnlijk in het licht van recente dierproeven, waarbij chronisch zuurstofgebrek in de hersenen cognitieve stoornissen heeft veroorzaakt. Deze studie levert argumenten op om het effect van CPAP bij alzheimerpatinten op bredere schaal te gaan bestuderen. Ook heeft men nu redenen om bij het uittesten van medicamenteuze en nietmedicamenteuze middelen tegen de ziekte van Alzheimer rekening te houden met het al dan niet gelijktijdig aanwezig zijn van slaapapneu. Misschien werkt de behandeling anders naargelang de

subgroep die men in overweging neemt. In ieder geval is het raadzaam om bij patinten met mild cognitive impairment en slaapapneu nu al met de gerapporteerde resultaten rekening te houden. Bronnen: JAMA 2011;306(6):613-9. JAMA 2011;306(6):654-5.

Gefragmenteerde slaap went

Dat een gefragmenteerde slaap op termijn blijkbaar geen ongunstige gevolgen heeft op de cognitie, bleek ook al uit ander onderzoek. Personen met restless legs syndrome, bijvoorbeeld, hebben vaak een zwaar verstoorde slaap. Een studie wees uit dat mensen met restless legs syndrome hun slaapstoornis relatief goed verdragen: ten opzichte van gezonde individuen bij wie men kunstmatig een kortstondig slaaptekort had genduceerd, scoorden ze significant beter op twee taaltests die bijzonder gevoelig zijn voor de effecten van slaaptekort. Mensen kunnen dus vanuit cognitief standpunt vrij goed leven met een gefragmenteerde slaap. Een dergelijke aanpassing treedt wellicht niet op voor hypoxie. Bron: JAMA 2011;306(6):654-5.

Twee armen, twee metingen

De Huisarts, 1 september 2011, nummer 1022, pg. 17 Dr. Jean-Luc Schouveller Hoewel de meeste internationale richtlijnen erop hameren dat de bloeddruk steeds op de linker- n de rechterarm moet worden gemeten zeker bij een eerste consult , slaan vele artsen deze aanbeveling in de wind. Ze hebben ongelijk. Tijdens de late-breaking clinical trial sessions stelde dokter Christopher Clark (University of Exeter and Plymouth, Groot-Brittanni) de resultaten van een etaanalyse voor. Alle studies die daarin waren opgenomen, hadden de bloeddruk zowel links als rechts gemeten.

Nieuwe risicofactor
Ten opzichte van patinten bij wie het verschil in bloeddruk tussen de linker- en de rechterarm kleiner was dan 10 mm Hg, hadden hadden personen met een verschil > 10 mm Hg of zelfs > 15 mm Hg, een risico van mortaliteit door alle oorzaken dat significant, met 60%, verhoogd was. Een verschil van 10 mm Hg verdubbelt zondermeer het risico van cardiovasculaire sterfte. Dokter Clark stelt dat een verschil van 10 mm Hg of meer tussen de linker- en de rechterarm een risicofactor vormt voor algemene en cardiovasculaire sterfte. Artsen hebben dus alle reden om bij een eerste contact met een hypertensiepatint systematisch een dubbele meting uit te voeren. Dat is des te belangrijker omdat men schat dat 10 tot 20% van de hypertensiepatinten een bloeddrukverschil tussen beide armen vertoont.

In de praktijk
Als er tussen beide armen een verschil wordt gemeten, zijn verdere controles nodig om na te gaan of het reel is en altijd even groot blijft. Controles kunnen worden uitgevoerd door de arts in de spreekkamer, door de thuisverpleegkundige of door de patint zelf. Het best kan men een automatische meetmethode gebruiken aan de hand van twee bloeddrukmeters, zodat de metingen links en rechts simultaan worden uitgevoerd. Dat kost wat extra geld, maar als men overweegt wat de meta-analyse aan het licht brengt, is de investering zeker goed besteed. Bron: Late-breaking clinical trials sessions, ESH 2011, Milaan, 17-20 juni 2011.

Volhouden geblazen!
De DEMANT-studie toont aan dat artsen bij 47% van de hypertensiepatinten van meet af aan voor een agressieve bitherapie kiezen. Achteraf gaat het therapeutische enthousiasme echter wat tanen: de meeste behandelaars schrikken ervoor terug de medicatie uit te breiden als de bloeddrukwaarden te hoog blijven. Volharding is dus geboden. We moeten hopen dat er weldra drievoudige behandelingen in n pil beschikbaar komen, waardoor artsen wat reactiever worden en patinten gemakkelijker de aanbevolen streefwaarden kunnen bereiken en behouden. DEMANT is een prospectieve observatiestudie van Griekse makelij, waarbij 43 huisartsen en specialisten tussen 2007 en 2009 gegevens verzamelden over 556 patinten met een tot dan toe niet gediagnosticeerde hypertensie - er was bij deze personen dan ook nooit eerder een bloeddrukverlagende behandeling voorgeschreven. Van de patinten kreeg 53% bij aanvang een monotherapie, terwijl 47% meteen twee middelen moest nemen. In de tweede groep zaten mensen met hoge bloeddrukwaarden of risicofactoren zoals een gevorderde leeftijd, diabetes, abdominale obesitas en een cardiovasculaire voorgeschiedenis. Bij het eerste vervolgconsult stapte echter maar 21% van de patinten onder monotherapie over op een bitherapie, terwijl men schat dat de bloeddruk bij 40% van degenen die met de oorspronkelijke behandeling doorgingen, niet onder controle was. Bij

het tweede vervolgconsult kreeg nog 8% van de patinten onder monotherapie een sterkere behandeling. Globaal ziet het ernaar uit dat 75% van de totale populatie het bij de oorspronkelijke mono- of bitherapie hield, terwijl een kwart de sprong maakte naar een intensiever schema. Bron: Late-breaking clinical trials sessions, ESH 2011, Milaan, 17-20 juni 2011.

Diabetes: behandelen en beschermen

De Huisarts, 1 september 2011, nummer 1022, pg. 22 Met de ongebreidelde, wereldwijde diabetesepidemie zet de research alle zeilen bij om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen die deze ziekte zo efficint mogelijk kunnen behandelen en de verwikkelingen ervan kunnen voorkomen. De weg van de incretines is n van de drukst onderzochte benaderingen, en het recente congres van de American Diabetes Association (ADA), dat in juni plaatsvond in San Diego (VS), kwam dat nogmaals ruimschoots aantonen. Nieuwe DPP-4-inhibitoren komen eraan en linagliptine, gezamenlijk ontwikkeld door Boehringer Ingelheim en Lilly, is in verschillende landen reeds beschikbaar onder de naam Trajenta. Het geneesmiddel is in talrijke landen over heel de wereld in evaluatie. Enkele van de opmerkelijkste en recentste studies kwamen aan bod in het kader van de 71st Scientific Sessions van de ADA.

Compliance
In zijn inleidende voorstelling van linagliptine benadrukte Prof. Ele Ferrannini (Itali) hoe moeilijk het vaak blijkt normale glykemiewaarden te bereiken bij patinten met diabetes type 2. Daarvoor zijn er allerhande redenen, waaronder het gebrek aan compliance bij een deel van de patinten. Maar ook de vrees voor gewichtstoename en hypoglykemien kunnen een beperkende rol spelen. In zijn besluit benadrukte hij hoe noodzakelijk het is behandelingen individueel aan te passen, in functie van een hele reeks parameters die eigen zijn aan de patint, zoals leeftijd, nierfunctie, reeds aanwezige verwikkelingen, het bereikte niveau van glykemiecontrole, enzomeer. Op dit ogenblik is chronische nierinsufficintie n van de meest geduchte verwikkelingen, merkte Prof. Per-Hendrik Groop (Finland) op. Het is dan ook nuttig nierinsufficintie op te sporen bij personen met diabetes. Dit is niet eenvoudig, maar de therapeutische keuzes hangen ervan af. DPP-4-inhibitoren, correct voorgeschreven, hebben hun plaats in deze situatie, maar de dosering van de meeste stoffen moet wel aangepast worden aan de nierfunctie. En van de voordelen van linagliptine ligt erin dat de stof geen aanpassing behoeft, vermits de uitscheiding ervan verloopt via de galwegen.

Efficintie
Prof. Bernard Zinman (Canada) stelde enkele recente klinische studies voor. In een vergelijkende trial van tien weken met glimepiride bij meer dan 1.500 patinten met diabetes type 2 werd de noninferioriteit van linagliptine, afgemeten aan de HbA1c-waarde, vlot aangetoond. Meer nog, men stelde een relatief gewichtsverlies vast (-1,4 kg vs. + 1,5 kg) en een lagere incidentie van hypoglykemien (7,5 % vs. 36,1 %), evenals een lagere frequentie van cardiovasculaire gebeurtenissen (1,5 % vs. 3,4 %). Een studie over 24 weken evalueerde de associatie van linagliptine en metformine. De vorsers deelden hun patinten diabetes type 2 op in zes groepen. Na randomisering kregen ze verschillende monotherapien of associaties aan lage of hoge dosis. Voor de associatie van linagliptine 2,5 mg 2x/d en metformine 500 of 1.000 mg bedroeg de afname van het HbA1c respectievelijk 1,3 % en 1,7 %, wat superieur was aan de veranderingen die men bekwam met de monotherapien. In een open arm van de studie verlaagde linagliptine 2,5 mg 2x/d plus metformine 1.000 mg het HbA1c met 3,7 %.

Veiligheid
De associatie is veilig gebleken, met vergelijkbare ongewenste gebeurtenissen in alle armen van de studie. Meer bepaald traden er met de associatie linagliptine/ metformine zelden periodes van hypoglykemie op (1,8 %). Men stelde een zeer licht gewichtsverlies vast onder combinatiebehandeling, ten opzichte van de monotherapie met metformine. Andere studies

kwamen deze gebruiksveiligheid en efficintie van linagliptine verder bevestigen, meer bepaald bij patinten met nierinsufficintie. Linagliptine verstoort de nierfunctie niet. Naar de persconferentie, georganiseerd door Boehringer Ingelheim en Lilly op het congres van de American Diabetes Association (San Diego, juni 2011).

Vroege pre-eclampsie
De Huisarts, 1 september 2011, nummer 1022, pg. 21 Dr. Michle Langendries Jammer genoeg moeten we vaststellen dat zogenaamde zwangerschapsaandoeningen, die na de bevalling ogenschijnlijk wijken, een weerslag hebben op het verdere leven van de vrouw. Zo gaat het onder andere met zwangerschapsdiabetes: van alle vrouwen die deze afwijking ontwikkelen, krijgt ongeveer de helft na vijf tien jaar diabetes type 2. Van pre-eclampsie zou je denken dat het risico op langere termijn minder groot is, omdat deze problematiek - gekenmerkt door hypertensie en protenurie - toegeschreven wordt aan een gebrekkige ontwikkeling van de bloedvaten in de placenta, waardoor lokaal zuurstoftekort ontstaat en inflammatoire substanties worden aangemaakt, die zich in het lichaam verspreiden en het endotheel van de bloedvaten aantasten. Je kan ervan uitgaan dat tijdens het verdere leven, zonder placenta, het leed geleden is. Maar een studie heeft zopas nog in detail onderzocht wat uit vroeger onderzoek al even was gebleken: vrouwen met preeclampsie hebben een verhoogde kans om daarna hypertensie te krijgen.

Systematische screening
De onderzoekers keken meer bepaald naar vrouwen met vroegtijdige pre-eclampsie, met name n die optreedt voor 32 weken zwangerschap. Ten opzichte van vrouwen zonder voorgeschiedenis van pre-eclampsie hadden deze vrouwen een driemaal hoger risico om voor de leeftijd van 40 jaar hypertensie te ontwikkelen. Bovendien ontwikkelden ze een verhoogde prevalentie van metabool syndroom. Deze bevindingen passen bij de resultaten van vroegere studies die al hadden aangetoond dat pre-eclampsie decennia later een verhoogd risico van cardiovasculaire ziekte tot stand brengt. De auteurs zeggen dat de gezondheidseconomische implicaties van een systematische screening naar hypertensie nu moeten worden onderzocht. In hun populatie kreeg minder dan de helft van de vrouwen met hypertensie een adequate bloeddrukverlagende behandeling. Benadrukt moet dat deze resultaten alleen gelden voor vroegtijdige pre-eclampsie. Ze zijn zopas gepubliceerd in European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Bron: Medpage Today (Early pre-eclampsia triples risk of hypertension).

Arterile hypertensie bij diabetes: een geruststellende metaanalyse

De Huisarts, 1 september 2011, nummer 1022, pg. 16 Dr. Jean-Luc Schouveller Laatstleden hadden verschillende studies verwezen naar een mogelijke toename van het aantal hartinfarcten bij diabetespatinten bij wie men de bloeddruk fors deed dalen. Een grootschalige Italiaanse meta-analyse blijkt geruststellend, want ze toont een significant afgenomen incidentie van beroerte en een duidelijke, maar niet-significante daling van het aantal gevallen van hartinfarct. De resultaten werden voorgesteld op het congres 2011 van de European Society of Hypertension (ESH) en gepubliceerd in Journal of Hypertension.

De onderzoekers melden dat het fors terugdringen van de bloeddrukwaarden, tenminste tot de drempel van 130/80 mm Hg die momenteel wordt aanbevolen, een veilige en heilzame aanpak is van hypertensie bij patinten met diabetes.

Twijfels
Al drie decennia lang bevelen wetenschappelijke verenigingen voor cardiologie en diabetes aan om de systolische bloeddruk bij diabetespatinten energiek te doen dalen tot 130 mm Hg, terwijl de norm bij andere hypertensiepatinten 140 mm Hg blijft. Deze benadering berust op eensgezindheid onder experts, veeleer dan op klinische gegevens. Of meer werkelijk beter is, zijn artsen gaan betwijfelen naar aanleiding van verschillende recente observatiestudies, die suggereerden dat een te sterke afname van de systolische druk bij diabetespatinten met hypertensie een toename van het aantal hartinfarcten zou teweegbrengen (J-vormige curve). De vertwijfeling werd nog sterker toen in maart 2010 de resultaten van de hypertensiegroep van de ACCORD-studie bekend raakten. Ten opzichte van de klassieke behandeling met als systolische streefwaarde 140 mm Hg bood een intensieve behandeling die op 120 mm Hg mikte, bij patinten met diabetes geen enkel voordeel voor wat betreft het primaire eindpunt, namelijk de combinatie van cardiovasculaire sterfte en niet-fataal hartinfarct en beroerte. De studie was interessant, maar leed onder een gebrek aan statistische power, die het onmogelijk maakte de voordelen van beide benaderingen nauwkeurig tegen elkaar af te wegen.

Geruststelling
Om meer duidelijkheid te scheppen hebben dokter Gianpaolo Reboldi en zijn team (universiteit van Perugia) een meta-analyse uitgevoerd. Ze keken naar de gegevens van zowat 74.000 diabetespatinten afkomstig uit 31 interventiestudies, waarvan er vijf specifiek waren opgezet om een intensieve behandeling met een klassieke aanpak te vergelijken (ABCD-H, ABCD-N, ACCORD, UKPDS 38 en HOT-DM). Globaal blijkt de bloeddrukverlagende behandeling het risico van beroerte met 9 %, en dat van hartinfarct met 11 % te reduceren. Ten opzichte van de klassieke behandeling (streefwaarden 140/80 mm Hg) doet de intensieve behandeling (streefwaarden 129/69 mm Hg) het risico van beroerte significant met 39 % afnemen en het risico van hartinfarct met 13 %, maar dat laatste cijfer is niet significant. Zowel de systolische als de diastolische waarde is relevant voor het risico van beroerte. Het risico daalt met 13 % voor iedere afname van de systolische waarde met 5 mm Hg en met 11,5 % voor iedere afname van de diastolische waarde met 2 mm Hg.

Conclusie
Enerzijds bevestigen de resultaten dat een forse afname van de systolische en diastolische bloeddrukwaarden het risico van beroerte bij diabetespatinten significant indijkt. Anderzijds wuift de meta-analyse alle twijfels weg rond een eventuele stijging van het risico van hartinfarct bij intensief behandelen van hypertensie in de betrokken patintengroep. De onderzoekers onderstrepen dat hun conclusies alleen geldig zijn voor de drempel van 129/69 mm Hg. Voor lagere waarden heeft men geen gegevens. Daarom wordt er vol ongeduld uitgekeken naar de resultaten van de SPRINT-studie, die nagaat wat het effect is van verschillende streefwaarden voor de bloeddruk op het optreden van coronaire incidenten. Bron: Reboldi G et al. J Hypertens 2011;29(7):1253-1269.

Nieuwe strategie voor chronische aandoeningen

De Huisarts, 8 september 2011, nummer 1023, pg. 4 Filip Ceulemans In een commentaarstuk dat vandaag verschijnt in The Lancet pleit Prof. Jan De Maeseneer voor een andere strategie om het toenemende aantal chronisch zieken de baas te kunnen. Willen we tegen 2015 op wereldschaal vooruitgang boeken op het vlak van gezondheid, dan is het noodzakelijk om naast de aanpak van infectieziektes als hiv/aids, malaria en tuberculose ook te zorgen voor een goede aanpak van chronische aandoeningen. Dat is in een notendop de stelling die Jan De Maeseneer poneert in het commentaarstuk dat hij als hoofdauteur schreef samen met een aantal andere grote namen uit de huisartsen- wereld. Hij sluit zich dan ook aan bij de oproep van de NCD Alliantie om het probleem van chronische aandoeningen op de agenda te plaatsen en te spreken van een NCD-crisis. NCD staat daarbij voor noncommunicable diseases, chronische aandoeningen die niet door infecties worden veroorzaakt.

Dubbelzinnig
Dat de NCD Alliantie het probleem op de agenda wist te plaatsen, is positief. Bij de strategie van de NCD Alliantie (een initiatief van een aantal grote organisaties als de Internationale Diabetes Federatie, kankerorganisaties en verenigingen rond hart- en vaatziektes) stelt De Maeseneer zich wel vragen. Hij noemt ze dubbelzinnig. "Enerzijds wordt een verticale ziektegerichte benadering aanbevolen door bijvoorbeeld een polypil te ontwikkelen die men zou kunnen geven aan alle mensen met een verhoogd risico van hart- en vaatlijden. Anderzijds verdedigt de NCD Alliantie een versterking van de gezondheidszorgsystemen en vooral dan van de eerste lijn. Hun visie op eerstelijnszorg is echter zeer beperkt. De eerste lijn moet ervoor zorgen dat de patinten worden opgespoord om ze vervolgens in verticale ziektegerichte programma's op te volgen. De eerste lijn wordt niet gezien als een mogelijkheid om gentegreerde en gecordineerde zorg te realiseren voor individuen, families en lokale gemeenschap." Nochtans is het net zo een benadering, gebaseerd op een sterke eerste lijn, die volgens De Maeseneer een echte meerwaarde betekent voor de gezondheidszorg en voor de gezondheid van de bevolking. "In het verleden hebben we veel geleerd van verticale ziektegerichte programma's. Het is echter duidelijk dat men betere resultaten boekt met een gentegreerde aanpak van ziektes door een sterk eerstelijnsgezondheidszorgsysteem. Neem bijvoorbeeld Brazili. Daar wordt, dankzij een sterke eerste lijn, momenteel bijna 100 % van de patinten met hiv/aids behandeld. Een veel beter resultaat dan in landen met verticale ziektegerichte programma's. Deze programma's, bijvoorbeeld voor hiv/aids, malaria en tuberculose, leiden immers tot duplicatie en tot een inefficint gebruik van de schaarse middelen. Bovendien leidt een ziektegerichte benadering tot problemen bij patinten die meer dan n aandoening hebben. We stellen ook vast dat deze benadering de beste gezondheidswerkers uit de lokale gezondheidszorg weghaalt, om hen te laten werken in programma's gericht op n ziekte. Nog erger is de sociale ongelijkheid die verticale programma's veroorzaken: wie niet de 'juiste' aandoening heeft, heeft geen toegang tot zorg. De lessen die we geleerd hebben van de verticale ziektegerichte benadering voor specifieke infectieziektes en ook voor "verwaarloosde tropische aandoeningen", zouden ons moeten inspireren om de strategie voor chronische aandoeningen fundamenteel te herdenken."

Onrechtvaardigheid
In 2009 stemde de World Health Assembly een resolutie (WHA62.12) waarin de lidstaten van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) worden aangemoedigd verticale (ziektespecifieke) programma's te ontwikkelen en binnen een gentegreerde eerstelijnszorg in de praktijk te brengen. "Een horizontale eerstelijnsgezondheidszorg creert mogelijkheden voor integratie en kan problemen van sociale ongelijkheid vermijden, omdat dan niet alleen chronische ziektes, maar alle gezondheidsproblemen toegankelijk zijn voor de bevolking en op deze wijze onrechtvaardigheid op basis van diagnose wordt vermeden." "Dat de toename van chronische aandoeningen wordt beschreven als een "crisis" klinkt misschien dramatisch, maar misleidt ons, omdat zo de illusie wordt gecreerd dat dit probleem snel te regelen valt. Chronische aandoeningen zullen een volgehouden inspanning vragen gedurende vele decennia. Precies daarom is het nodig de 'selectieve oplossing' die gebruikt werd voor infectieziektes te vervangen door een gentegreerde en duurzame strategie die de organisatie van de gezondheidszorgvoorziening en van het wetenschappelijke onderzoek grondig aanpast."

Paradigmashift
"Een gentegreerde eerste lijn is essentieel bij de aanpak van chronische aandoeningen, omdat die veel meer dan infectieziektes benvloed worden door de perceptie en het gedrag van de patint (voeding, beweging, roken). Een effectieve aanpak van chronische aandoeningen vraagt een paradigmashift van probleemgeorinteerde naar doelge-orinteerde zorg. De aanpak van chronische aandoeningen vraagt veel meer dan "toegang tot essentile geneesmiddelen in de eerstelijnsgezondheidszorg". Het vraagt dat patinten voorlichting krijgen en vaardigheden leren, het vraagt om een beleid dat gezonde leefwijzen stimuleert en het vraagt om zorg die aandacht heeft voor de waarden van de individuele patint. Wetenschappelijk onderzoek toonde aan dat een sterke eerste lijn het aantal hospitalisaties voor chronische ziektes terugdringt en dat patinten met meerdere chronische aandoeningen best worden opgevolgd in de eerste lijn. Het volstaat niet politici en gezondheidswerkers aan te zetten om wat meer samenwerking te creren tussen bestaande programma's voor chronische aandoeningen en voor infectieziektes. We zullen fundamenteel de manier waarop we complexe gezondheidsproblemen aanpakken, moeten herdenken, en dit zowel in ontwikkelde landen als in ontwikkelingslanden. Dit veronderstelt dat we mensen en hun waarden centraal stellen in het proces, eerder dan specifieke ziektes."

Grondige reflectie
Volgens De Maeseneer is het beste antwoord op de uitdaging van chronische aandoeningen in te zetten op populatiegerichte zorg door te investeren in een gentegreerde eerste lijn. "Daarom moeten we voldoende gezondheidswerkers voor de eerste lijn opleiden: minstens 50 % van alle afgestudeerden in de gezondheidszorg. De NCD Alliantie berekende dat de door hen geformuleerde prioritaire interventies 9 miljard dollar per jaar zullen vragen. Ons advies is om hier nog eens 9 miljard dollar aan toe voegen om de lokale eerstelijnsgezondheidszorg in diezelfde landen te versterken. Op deze manier zullen miljoenen mensen toegang krijgen tot gentegreerde en kwaliteitsvolle eerstelijnszorg, waar alle aandoeningen, zowel infectieziektes als chronische aandoeningen worden aangepakt." "De tijd voor een grondige reflectie is aangebroken. We moeten leren van fouten uit het verleden, hoe goed bedoeld de interventies ook waren. We moeten een antwoord bieden op de doelstellingen van Resolutie WHA62.12 en ze in de praktijk brengen. We nodigen alle betrokkenen uit om deel te nemen aan dit fundamenteel debat en expertise ter beschikking te stellen om een meer effectieve en relevante gezondheidszorg en wetenschappelijk onderzoek te realiseren", besluit De Maeseneer.

Een verlaagd bewustzijn, enzovoort...

De Huisarts, 8 september 2011, nummer 1023, pg. 16-17 Dr. Nathalie Lorent Coma is een stoornis toedienen van prikkels. activerende substantia beoogt essentieel het maatregelen. van het bewustzijn, die niet kan worden opgeheven door het Coma is bijna altijd te wijten aan een afgenomen activiteit van de reticularis. Er bestaan verschillende oorzaken. De behandeling behoud van de vitale functies en het instellen van specifieke

Bij coma, een ernstige stoornis van het bewustzijn, treden drie symptomen op: de ogen blijven dicht, de persoon spreekt niet meer en de gerichte motoriek valt uit. Bij coma stadium 1 (wakkere coma) gaat het bewustzijn niet volledig verloren, want prikkels brengen vrij normale motorische reacties tot stand en wekken de patint relatief gemakkelijk. Onder coma stadium 1 vallen lichte stoornissen van het bewustzijn (desorintatie in ruimte en tijd), obnubilatie (sufheid en slaperigheid) en stupor (waarbij de patint alleen ontwaakt als hij een prikkel krijgt). Bij een lichte coma (stadium 2) ontwaakt de patint niet meer en wekken prikkels slechts inadequate reacties op. Bij een diepe coma (stadium 3) halen prikkels helemaal niets meer uit en ontstaan er duidelijke stoornissen van de vegetatieve functies. Een patint met coma stadium 4 is hersendood; dit is een onomkeerbare toestand met my-driase en uitval van de vegetatieve functies.

Belangrijkste differentile diagnoses

Coma moet worden onderscheiden van het locked-in syndrome, akinetisch mutisme, psychogene areactiviteit (hysterie), globale afasie en status epilepticus zonder convulsies. Het locked-in syndrome is te wijten aan letsels van de hoge hersenstam, terwijl de hemisferen correct blijven functioneren. De patint is bij bewustzijn maar kan alleen communiceren met verticale bewegingen van de ogen en gericht knipperen met de oogleden. Akinetisch mutisme komt voor bij een aanslepende coma; de ogen zijn open maar de patint reageert nergens op. Psychogene areactiviteit komt voor in verschillende omstandigheden, zoals psychose, conversiehysterie, neurose of simulatie. De anamnese kan op deze diagnose wijzen, maar men moet steeds voor ogen houden dat een echte coma zich uiteindelijk kan voordoen, namelijk bij metabole of toxische encefalopathie. Bij hysterie knijpt de patint de ogen dicht, maar de pupillen reageren op licht. Slingervormige oogbewegingen sluiten hysterische coma uit. Een klassieke test om hysterie aan te tonen bestaat erin de hand van de patint te laten vallen in de richting van zijn geopende ogen, waarbij een vermijdingsreactie optreedt.

Neuronen zijn kwetsbaar

Alle afwijkingen van de secretie, de binding op specifieke receptoren of de afbraak van neurotransmitters in de synaptische spleet kunnen verwardheid of coma veroorzaken. Daarnaast hebben neuronen een constante toevoer van zuurstof en glucose nodig, want ze hebben vrijwel geen voorraad. Als het tekort niet snel wordt aangevuld, treedt onomkeerbare schade op. Het meest extreme voorbeeld is dat van een hartstilstand die in een tijdspanne van n minuut een coma veroorzaakt, terwijl er na tien minuten globale en irreversibele neuronale schade tot stand komt. De behandeling van coma begint bij het stellen van de diagnose. Onmiddellijk daarna belt men de 112 op voor hulp. Het ondersteunen van de vitale functies is de belangrijkste maatregel. Daarna probeert men een minimum aan informatie te sprokkelen over de patint en de omstandigheden. De voorrang wordt gegeven aan het meten van de glykemie - met inspuiten van glucose indien nodig -, het toedienen van zuurstof en eventueel het behandelen van de convulsies. Als de vitale

functies eenmaal gestabiliseerd zijn, kan men de patint verder klinisch en neurologisch onderzoeken, met inbegrip van het bepalen van de Glasgow score en de controle van de basale parameters. Tegelijk zoekt men naar een oorzaak en dient eventueel een specifiek antidotum toe. Grondiger onderzoek vindt plaats in het ziekenhuis.

Speurwerk
Om de oorzaak van een coma op te sporen, moet men uitzoeken in welke omgeving de patint precies gevonden werd. Coma kent een hele reeks uiteenlopende oorzaken (zie de tabel van oorzaken op de fiche neuro coma). Relevant is de plek waar de patint lag: thuis, op de openbare weg, op het werk, in een enge ruimte waar hij mogelijk een toxisch product heeft ingeademd of ingeslikt. Zijn er lege verpakkingen van medicatie aangetroffen? Men gaat ook na of er sprake is van een trauma en of het intreden van het coma is voorafgegaan door symptomen zoals braken, hoofdpijn, thoraxpijn, verschijnselen die wijzen op hypoglykemie, verlamming, TIA, enzovoort. Heeft de patint een voorgeschiedenis van diabetes, alcoholmisbruik, hypertensie, beroerte, depressie? Was er sprake van abnormale bewegingen, tongbeet of urineverlies, wat aan een epilepsieaanval doet denken? Als een trauma aan het licht komt, moet men nagaan of het bewustzijnsverlies is ontstaan voor, dan wel na het trauma. Bij traumatische coma kunnen zich drie situaties voordoen. Ofwel is het coma meteen diep. In dat geval is het te wijten aan diffuse hersenletsels veroorzaakt door schuifkrachten en is er waarschijnlijk geen hematoom aanwezig dat chirurgisch verwijderd kan worden. Ofwel treedt het coma in nadat de patint nog enige tijd bij bewustzijn is gebleven; de kans dat er hier een hematoom bestaat, bedraagt 70 %. Ofwel ontstaat een intermediaire coma met agitatie, hypertensie of collaps bij polytrauma - het risico van intracranieel hematoom bedraagt 25 %.

Geleidelijk optredend coma

Als het coma zich progressief instelt, moet men denken aan een toxische of metabole oorzaak, zeker als er geen bevindingen zijn die op een gelokaliseerd letsel wijzen. Coma is in 75 % van de gevallen te wijten aan het opzettelijk innemen van een toxisch product of een geneesmiddel - 70 % daarvan is ge- induceerd met n of meerdere slaapmiddelen. Voor sommige producten moet men onmiddellijk een antidotum toedienen. Dat is bijvoorbeeld het geval met cyanaten die worden ingeademd tijdens een brand (hydroxycobalamine), opiaten bij drugsverslaafden (naloxon), benzodiazepines (flumazenil), digitalis (digitalisantilichamen), paracetamol (acetylcystene), koolstofmonoxide (zuurstof) en organische fosforverbindingen (atropine). Bij intoxicatie met benzodiazepines ontstaat een kalme, hypotone coma, zonder lokalisatieverschijnselen. De pupillen kunnen vernauwd of verwijd zijn. Bij een diepe coma kan hypoventilatie optreden. Het nut van een antidotum moet zorgvuldig overwogen worden, want toediening kan convulsies veroorzaken als er een gemengde intoxicatie in het spel is (met gelijktijdige inname van tricyclische antidepressiva). Barbituraten (die meestal worden voorgeschreven als behandeling voor epilepsie) veroorzaken een gelijkaardig beeld, maar hemodynamische stoornissen zijn hier frequenter en het risico van ademstilstand is hoger. Opiaten geven typisch hypoventilatie en myose. Ook hier is voorzichtigheid geboden, want een te plotse onttrekking door toediening van een antidotum kan agressiviteit veroorzaken. Na inname van neuroleptica kan de comateuze patint kalm zijn als het om een sedatief middel gaat, of geagiteerd als hij een piperazinederivaat heeft genomen. Intoxicatie met koolstofmonoxide is meestal accidenteel en komt doorgaans in de winter voor; de patint klaagt over hoofdpijn, misselijkheid, braken en duizeligheid. Het coma kan snel of traag intreden. Onmiddellijke zuurstoftoediening is vereist. Een acute alcoholcoma treedt op bij een alcoholemie tussen 2 en 5 gram/liter. De patint verkeert in een kalme, diepe coma met mydriase.

Metabool, vasculair, infectieus...

Coma is vaak van metabole oorsprong. Het coma stelt zich geleidelijk in, met eerst een afname van het bewustzijn, daarna acute verwardheid en vervolgens een min of meer diep coma sensu stricto. Het beeld kan gepaard gaan met afwijkingen zoals asterixis, myoclonien, bevingen en fasciculaties. Doorgaans zijn er geen focale verschijnselen, maar wel convulsies. De belangrijkste oorzaken zijn hyponatrimie, hyperosmolariteit met hypernatrimie, diabetische keto-acidose, hypercalcemie, gevorderd lever- of nierfalen, hypoglykemie, ademhalingsinsufficintie (hypercapnie), acute anoxie en vitamine B1-tekort bij alcoholverslaafden. Bij een hypoglykemische coma ziet men overvloedig zweten, mydriase, een bilateraal teken van Babinski en soms convulsies. Coma bij beroerte heeft te maken met ischemie in een uitgebreide corticale of subcorticale zone, met oedeem of met ischemie van de substantia reticularis als het letsel de hersenstam treft. Soms kan men uit het klinische onderzoek afleiden welk gedeelte van de hersenen getroffen is. Bij hemorragische beroerte kan een beeld van cerebromeningeale bloeding ontstaan, met plots optredende hoofdpijn, meningeale prikkeling die braken veroorzaakt, en eventueel uitvalsverschijnselen. Coma wijst altijd op een ernstige beroerte, ongeacht of het incident van ischemische of van hemorragische oorsprong is. Infectie van het hersenparenchym vereist een dringende behandeling. Voorbeelden zijn purpura fulminans, bacterile meningo-encefalitis, virale encefalitis en malaria-aanval. Als verschillende epilepsieaanvallen elkaar opvolgen, blijft het coma aanslepen en ontstaat een status epilepticus. Ook hier is prompt behandelen onontbeerlijk. Alle hierboven beschreven oorzaken kunnen ervan aan de oorsprong liggen. Als clonische bewegingen ontbreken, kan het klinische beeld misleidend zijn (subklinische status epilepticus).

Tot slot
De diagnose van een coma is zo gesteld, maar de oorzaak ervan vinden is veel moeilijker, omdat er talrijke mogelijkheden zijn. Dwingend is het behoud van een doeltreffende hersendoorbloeding en zuurstoftoevoer tijdens de hele behandeling. Bronnen: Martin P, Piroelle B. Comas. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgences 24-001-C-10, 2007. Carli P, Riou B. Urgences mdico-chirurgicales de ladulte. Arnette. 1992. Milhaud D. Urgences neurologiques. Editions Masson. 2001.

Insulinepomp onbetrouwbaar in vliegtuig?

De Huisarts, 8 september 2011, nummer 1023, pg. 18 Aan de overkant van de Oceaan groeit de publieke onrust over de betrouwbaarheid van insulinepompen tijdens een vliegtuigreis. Een team had namelijk enkele patinten met diabetes type 1 en die een insulinepomp hadden, in een hypobare kamer ondergebracht. Ze stelden vast dat in een dergelijke atmosferische omgeving, die veel gelijkenissen vertoont met de luchtdruk in het vliegtuig op grote hoogte, sommige insulinepompen verkeerde dosissen insuline hadden vrijgegeven. De verschillen waren subtiel en waren op geen enkel moment gevaarlijk voor de patint in kwestie. Een grootschalig onderzoek komt er in de komende maanden.

WGO-pijnladder aan vervanging toe

De Huisarts, 8 september 2011, nummer 1023, pg. 14-15 Dr. Michle Langendries We hadden het hier en daar al eens op symposia gehoord: het welbekende schema dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) in 1986 opstelde voor de behandeling van chronische (kanker)pijn sluit niet meer optimaal aan bij onze huidige inzichten terzake, zeker met het oog op de medicatie en ervaring die momenteel in westerse landen ter beschikking staan. Dokter Sarah Van Laer, huisarts in Horebeke en Leifarts, kan het bevestigen. Zij zetelt in de Europese huisartsenwerkgroep Open Minds voor de behandeling van pijn.
Dr. Sarah Van Laer: Als men een pleister met langwerkende opiaten gebruikt, is het raadzaam hem op een plaats te plakken waar veel onderhuids vetweefsel aanwezig is, zodat de resorptie van het actieve bestanddeel niet in het gedrang komt. Foto: Saskia Vanderstichele

Open Minds is een werkgroep volledig samengesteld uit huisartsen, zegt dokter Van Laer. Aan de hand van de recente literatuur bereiden we momenteel samen een nieuwe aanbeveling voor. De belangrijkste verandering is dat middelen uit de voormalige trap 2 van de WGO-ladder - de zwakke opiaten - niet meer worden toegepast bij de behandeling van chronische, al dan niet aan kanker gerelateerde pijn. Dat doet uiteraard niets af aan de rol die deze middelen hebben bij de behandeling van acute pijn.

NSAIDs gerehabiliteerd
Trap 1 omvat nog altijd paracetamol, waarvan de dosis mag worden opgedreven tot 500 1.000 mg viermaal per dag. Nieuw is dat er in trap 1 meer ruimte komt voor het gebruik van NSAIDs, die tot nog toe werden geschuwd wegens hun bijwerkingen, maar voortaan zonodig mogen worden gecombineerd met paracetamol. We hebben intussen immers de nodige medicatie en kennis om het niet te versmaden effect van NSAIDs op chronische pijn veilig aan te wenden, aldus dokter Van Laer. De oudere molecules, zoals ibuprofen en diclofenac, hebben in studies zeer gunstige resultaten opgeleverd en zijn qua bijwerkingen het best gekend; er is geen meerwaarde aangetoond voor de recentere molecules. Bij patinten met een verhoogd risico van bloeding moet het gebruik systematisch worden gecombineerd met een H2-antagonist of liefst een PPI - deze vuistregel naast zich neerleggen, staat gelijk met een beroepsfout. In de betrokken categorie vallen personen ouder dan 60 jaar, mensen met comorbide aandoeningen zoals diabetes, en al wie aspirine, clopidogrel, anticoagulantia, corticoden of SSRIs neemt. Daarnaast moet men bij ouderen ook uitkijken voor een afname van de nierfunctie, maar zeker bij kankerpatinten is dat vaak van ondergeschikt belang naast de pijnproblematiek.

Niet bang voor morfine

Als de medicatie van trap 1 onvoldoende verlichting brengt, stapt men onmiddellijk over op sterke opiaten - morfine of een analoog daarvan, de nieuwe trap 2. Sarah Van Laer: Het is perfect mogelijk n eenvoudig om van trap 1 rechtstreeks op sterke opiaten over te stappen. Een dergelijke overstap vereenvoudigt het werk en vermijdt fouten. We zien wel eens dat zwakke met sterke opiaten worden gecombineerd, wat leidt tot competitie tussen de verschillende middelen en

daardoor tot suboptimale pijnstilling. Daarentegen kan men wl de medicatie van trap 1 met sterke opiaten combineren. Veel huisartsen zijn nog steeds terughoudend tegenover het gebruik van sterke opiaten, maar wie enige bedrevenheid verwerft in het traag opstarten van deze middelen, merkt algauw hoe werkbaar ze zijn. Als men op de juiste manier kan en durft doseren, is het absoluut mogelijk om met morfine iemand pijnvrij en toch alert te houden. Vanzelfsprekend wordt tegelijk met een sterk opiaat steeds een laxerend middel ingesteld. Trap 3 van het nieuwe schema is opiaatrotatie. Het combineren van middelen uit trap 1 en sterke opiaten is niet alleen mogelijk, het biedt ook een meerwaarde. Morfine heeft immers slechts een beperkt effect op neuropathische pijn en botpijn, terwijl combinatie met paracetamol hier beter scoort. Oxycodon blijkt iets sterker in te grijpen op botpijn, maar toch blijft combinatie met 3.000 tot 4.000 mg paracetamol per dag aanbevolen.

Plaats van de pleister

Als opiaten nodig zijn, gebruikt men onmiddellijk langwerkende preparaten, omwille van een groter gebruiksgemak en een betere continuteit van het pijnstillende effect. Morfine per os geniet in principe de voorkeur, omdat het een goedkoper middel is. Men kan ook opteren voor een transdermaal systeem, dat zonder twijfel een elegante oplossing biedt bijvoorbeeld bij eutrofe patinten met artrose die met de middelen van trap 1 niet pijnvrij raken. Gezegd moet dat het doeltreffendste opiaat niet voor alle patinten hetzelfde is, wat een reden kan zijn om de pleister boven de orale behandeling te verkiezen. Dokter Van Laer: Maar bij kankerpatinten plaatst de aanbeveling van Open Minds hier toch wel een caveat: patinten met een langdurige ziekte hebben vaak weinig vetweefsel, zodat de resorptie van het actieve bestanddeel in het gedrang kan komen. Het risico bestaat dat men daardoor de dosis gaat opdrijven, maar vooral de bijwerkingen ziet toenemen, terwijl het pijnstillende effect wegens een gebrekkige metabole omzetting amper veld wint. Als de arts achteraf op een pomp overschakelt, bestaat bovendien het gevaar dat hij te hoge dosissen toedient, omdat hij de hoeveelheden die de patint vanuit de pleister gekregen heeft, overschat. Als men een pleister gebruikt, is het in ieder geval raadzaam hem op een plaats te plakken waar veel onderhuids vetweefsel aanwezig is. Ook kan men hem om de twee, in plaats van om de drie dagen vervangen.

Open Minds weldra in uw achtertuin

Open Minds (www.openmindsonline.org) spitst zich exclusief toe op de behandeling van pijn in de eerste lijn en werd opgericht door een Portugese huisarts onder impuls van Emmanuel Barroso, van wie de echtgenote aan chronische pijn lijdt. De meeste West-Europese landen zijn in de werkgroep vertegenwoordigd, alsook Polen. Zodra de nieuwe aanbeveling gepubliceerd is, krijgen de leden van de werkgroep de opdracht om ze ieder in eigen land bekendheid te geven. Het proces komt allicht in een stroomversnelling terecht na het congres van de European Federation of IASP Chapters (EFIC), het belangrijkste Europese congres over pijn, dat deze maand plaatsvindt. Voor het verspreiden van de informatie hier in Belgi heeft dokter Van Laer alvast contact opgenomen met Domus Medica (en via deze weg met de Franstalige huisartsen), de Belgian Pain Society en het Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding (ICHO). Opmerkelijk zijn de verschillen tussen landen, vertelt Sarah Van Laer. De beschikbaarheid van preparaten verschilt van land tot land. Ook zijn er discrepanties in de wetgeving. In Itali is het veel moeilijker om aan morfine te geraken dan in Belgi of Nederland. Belgi is dan weer het enige land waar het strafbaar is een auto te besturen als men morfine of derivaten daarvan neemt, terwijl autorijden in de meeste ons omringende landen toegelaten is als men al minstens sinds veertien dagen een stabiele dosis gebruikt. Onze bedoeling is al deze aspecten te harmoniseren. Daarnaast voert Open Minds enqutes uit bij huisartsen om naar hun kennis rond pijnbestrijding te peilen.

Neuropathische pijn
Het schema dat in het hoofdartikel wordt beschreven, is bestemd voor de behandeling van nociceptieve pijn, maar daarnaast heeft Open Minds ook een aanbeveling uitgewerkt voor neuropathische pijn. Trap 1 stemt hier overeen met trap 2 van het schema voor nociceptieve pijn sterke opiaten, dus. Trap 2 voor neuropathische pijn omvat amitryptiline, nortryptiline, gabapentine of pregabaline. Kankerpijn behelst in vele gevallen zowel een nociceptieve als een neuropathische component, zegt Sarah Van Laer. Het aandeel van de neuropathische component hangt af van het type kanker. Bij botkanker, een longtumor die aan de pleura paalt en sommige huidkankers, is de pijn sterk neuropathisch bepaald. Viscerale kanker - zoals beginnende pancreas- of darmkanker zonder invasie van de omliggende zenuwen - veroorzaakt hoofdzakelijk nociceptieve pijn.

Secundaire cardiovasculaire preventie: een PURE ramp

De Huisarts, 15 september 2011, nummer 1024, pg. 16-17 Dr. Jean-Luc Schouveller Hij was de man achter INTERHEART, de studie die het definitieve lijstje van de negen belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren opleverde: professor Salim Yusuf, cardioloog en briljant epidemioloog van Canadese origine, is terug van weggeweest. Op het congres 2011 van de European Society of Cardiology (ESC) presenteerde hij de PURE-studie, waaruit blijkt dat de secundaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen, oorspronkelijk beschouwd als een prioriteit voor het gezondheidsbeleid, een sisser van wereldformaat is. Bij ons is secundaire cardiovasculaire preventie al geen succes, maar in landen met een laag inkomen kan men ronduit van een ramp spreken. Aspirine, bijvoorbeeld, wordt na hartinfarct slechts voorgeschreven bij 11 % van de patinten in ontwikkelingslanden, en bij een schamele 64 % in onze streken, terwijl het middel goedkoop is en op een genoegzaam aangetoond preventief effect kan bogen.

Titanenwerk
Van 2003 tot 2009 hebben professor Yusuf en zijn team van de Mc Master University in Toronto, met de hulp van lokale gezondheidsoverheden en de Wereldgezondheidsorganisatie, 154.000 patinten samengebracht. Deze personen waren niet gehospitaliseerd, zoals dat doorgaans het geval is in klinische studies, maar bezochten in 17 verschillende landen ter wereld een huisartspraktijk of een polikliniek, in de stad of op het platteland. Interessant is ook dat bijna de helft van de populatie uit vrouwen bestond, die vaak voor onderzoekers de vergeten partij zijn. De deelnemende landen werden naargelang hun welstandsniveau onderverdeeld in vier categorien, volgens criteria die de Wereldbank in 2003 heeft vastgelegd. Bij de rijke landen hoorden Canada, Zweden en de Arabische emiraten. Helemaal onderaan op de ladder vinden we Pakistan, Zimbabwe, India en Bangladesh. De middenmoot bestond uit Iran, Chili, Argentini, Maleisi, China, Brazili, Turkije, Polen, Colombia en Zuid-Afrika. Tijdens de follow-up traden 5.650 coronaire incidenten en 2.292 beroertes op. In deze groep beoordeelde men het instellen van secundaire preventie aan de hand van aspirine, statines, diuretica, ACE-remmers, sartanen en btablokkers.

Een diepe kloof

Uit de resultaten blijkt dat in armere landen 80 % van de patinten na een hart- infarct of beroerte geen enkele preventieve behandeling krijgt, naar welk middel men ook kijkt. Zelfs in onze rijkere landen zit bijna 15 % van de betrokkenen in datzelfde schuitje. Bovendien is de zorg op het platteland duidelijk nog minder goed dan in de stad, zeker in landen met een laag inkomen. Onbehandelde patinten zijn vooral vrouwen, mensen met een BMI lager dan 25 en, vreemd genoeg, personen jonger dan 60 jaar, terwijl zij de ideale doelgroep voor secundaire preventie vormen. De best beschermde categorien zijn patinten met diabetes en hypertensie, alsook mensen met een hoog opleidingsniveau. Als men overweegt dat 75 % van de cardiovasculaire morbiditeit optreedt in landen met een laag of gemiddeld inkomen, kan men terecht van een menselijke tragedie spreken. Tragisch is ook dat dit gebeurt terwijl we beschikken over goedkope middelen, waarvan het nut bij secundaire cardiovasculaire preventie duidelijk is aangetoond.

Oorzaken van het kwaad

De onderzoekers beperkten zich niet tot het registreren van dit cijfermateriaal, maar gingen ook op zoek naar een verklaring voor de wantoestand. Belangrijke knelpunten zijn de beschikbaarheid van

de medicatie, de kostprijs van het medische consult, een arts die moeilijk of niet bereikbaar is wegens gebrek aan transport, en de schrijnende afwezigheid van programmas voor secundaire preventie in vele landen. Ten slotte blijkt dat sommige patinten hun beperkte inkomen liever besteden aan sigaretten of andere tabaksproducten dan aan medicatie. Toch is het denkbaar dat ook in de rijkere landen de opzet van de preventie uiterst gebrekkig is: artsen behandelen eerder een risicofactor dan een patint als geheel. Hoe kan men anders verklaren dat patinten met een hogere leeftijd, diabetes of hypertensie qua preventie relatief hoog scoren, terwijl personen met een normale BMI en vrouwen minder goed beschermd worden? Eenvoudigweg omdat men hier geen risicofactor of risicopersoon herkent. Een te star en exclusief toepassen van de aanbevelingen en beoordelingsschalen verdringt de persoon in de schaduw van de risicofactor.

Oplossingen
Als conclusie gingen de auteurs van PURE op zoek naar oplossingen. Algemeen gesteld denken ze dat men niet moet ingrijpen op individueel niveau, maar wel bij de gezondheidsoverheden. Professor Yusuf stelt dat men de cardiovasculaire preventie in armere landen moet aanpakken zoals het beleid rond aids: een nationaal programma is nodig voor het verspreiden van medicatie en informatie. De preventie moet worden toevertrouwd aan niet-artsen, zoals verpleegkundigen en leraars die hiervoor eerst een bijzondere opleiding genoten hebben. Mensen zoals de diabetesmamas kunnen met een terreinwagen de rimboe doorkruisen om er in afgelegen dorpen risicopersonen op te sporen, te informeren en te behandelen. De bevolking moet toegang krijgen tot gratis basismedicatie of goedkope generische middelen. Hopelijk beschikt men ook vroeg of laat over de polypil, die tegelijk een statine, aspirine en verschillende bloeddrukverlagende middelen bevat. Er zijn dus oplossingen, maar de vraag stelt zich naar de bereidheid van landen die al in een economische afgrond leven, met problemen van overbevolking en ondervoeding. Overheden beschikken over het lot van de bevolking, maar het is niet zeker dat deze cijfers, hoe alarmerend ook, hen ertoe kunnen overhalen iets te doen om levens te redden. Het aanreiken van externe fondsen is natuurlijk een andere mogelijkheid - hallo, spreek ik met Bill Gates? Bron: Yusuf S. The prevention gap in 17 low-, middle-, and high-income countries involving over 150 000 people. Session Hot line 1. ESC-congres, Parijs, 28 augustus 2011.

Obstakels
De Huisarts, 15 september 2011, nummer 1024, pg. 20 De behandeling van artrose - zeker als het oefentherapie betreft - wordt vaak afgeremd door comorbiditeit. Een van de belangrijkste aspecten daarvan is overgewicht. Te zwaar wegen is een belangrijke risicofactor niet alleen voor het ontstaan, maar ook voor de progressie van artrose. Richtlijnen bevelen gewichtsafname aan als een integraal onderdeel van het beleid. Voor artrose van de knie is deze aanbeveling op empirisch bewijs gestoeld. Een systematische review toont dat afvallen de pijn en de functionele beperkingen doet afnemen. Dit effect berust waarschijnlijk zowel op biomechanische als op inflammatoire mechanismen: niet alleen de mechanische belasting van de gewrichten, maar ook de ontsteking zou afnemen. Er zijn aanwijzingen dat gewichtsafname in combinatie met oefentherapie doeltreffender is dan n van beide alleen. Bij artrose van de heup gaat het advies om kilos te verliezen nog veeleer uit van de op ervaring gebaseerde mening van experts. Een uitdaging voor de toekomst is niet alleen patinten met artrose daadwerkelijk tot diten te bewegen, maar ook bijzondere oefenprogrammas te ontwikkelen voor de vele patinten met andere comorbide aandoeningen, zoals diabetes, hartziektes en ook depressie. Bij zware lichamelijke aandoeningen moet worden nagegaan hoe men de intensiteit, frequentie en aard van de oefeningen haalbaar kan maken, terwijl men toch doeltreffend blijft inwerken op de artrose. Psychische problemen moeten dan weer worden aangepakt om de medewerking van de patint te verbeteren. Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(30/31):1377-81. http://www.roulartamedica.be/nl/prof/huisarts/magazine/voorabonnees/epaper/DH/2011/37/RfYlpHb%252Fzx0Hu%252BxH547UuNBeUc6boVeE8HrfrbmWNxT Uu2eYWa0yr9xChWTv4mar/PDF/2782255.PDF

Champix (varenicline): vastberaden in de strijd tegen roken

De Huisarts, 23 september 2011, nummer 1025, pg. 26 De voordelen van rookstop betreffen cardiovasculaire en respiratoire aandoeningen, alsook kanker. Nochtans is het schrappen van de sigaret n van de zwaarste uitdagingen die patint en arts kunnen aangaan. Op het congres 2011 van de European Society of Cardiology (ESC) werd de EUROACTION-studie voorgesteld. Eens te meer blijkt hieruit het belang van de psychologische, educatieve en farmacologische omkadering bij rookstop. Alleen met een dergelijke werkwijze kan tabaksverslaving overwonnen worden, wat het perspectief opent van een betere levenskwaliteit en levensverwachting bij patinten met een hoog cardiovasculair risico.

Europese situatieschets
EUROACTION was een gecontroleerde, gerandomiseerde studie met twee parallelle groepen. De onderzoekers wilden na- gaan of de combinatie van een educatief programma voor cardiovasculaire preventie (publicatie EUROACTION in The Lancet anno 2008) en een optimaal voorschrijven van varenicline het mogelijk maakte een hoger percentage rokers te doen stoppen, als men dat vergeleek met een klassieke begeleiding van rokers in de eerste lijn. De deelnemers hadden ofwel een hoog cardiovasculair risico, ofwel al hoegenaamd een voorgeschiedenis van hartziekte. De tweede doelstelling van de studie was breder: men wou weten welk effect dit gentegreerde programma kon hebben op het globale cardiovasculaire risico. EUROACTION volgde gedurende vier maanden 696 patinten en 109 van hun levenspartners. Iedereen was jonger dan 80 jaar en afkomstig uit n van de vier deelnemende Europese landen: Spanje, GrootBrittanni, Nederland en Itali. De participatiegraad aan het gentegreerde programma bedroeg na vier maanden 85 %, wat vergelijkbaar was met het cijfer opgetekend in de groep met de klassieke follow-up.

EUROACTION
Het educatieve programma van EUROACTION wordt patinten aangeboden door verpleegkundigen die hiervoor spe- ciaal zijn opgeleid. Het programma biedt uitgebreide informatie over hartziektes, hun risicofactoren, leefstijlaanpassingen en andere middelen om het cardiovasculaire risico onder controle te houden. Bedoeling is te streven naar een gezondere en evenwichtiger voeding en het beste te halen uit een oordeelkundig gedoseerde lichaamsbeweging. Tegelijk behandelt de huisarts de bestaande risicofactoren (hypertensie, diabetes, lipidenstoornissen, enzovoort) met het meest aangewezen beleid. Hij gaat ook na of het advies verstrekt tijdens de cursus wordt nageleefd. Ten slotte stelt men een farmacologisch ondersteunde rookstop in. De rokers en hun partners krijgen varenicline aan de hand van het volgende schema: 0,5 mg/dag van D1 tot D3, vervolgens 2 x 0,5 mg/dag van D4 tot D7 en uiteindelijk 2 x 1 mg/dag tot het einde van de rookstoppoging.

Vijfmaal meer stoppers

Rookstop werd bevestigd door een normalisering van de CO-waarde aan het einde van de studie. Deze uitkomst vond men bij 51,2 % van de patinten die werden behandeld met varenicline en 73,1 % van hun partners, versus 18,8 % respectievelijk 36,7 % in de groep met een klassiek beleid. Dit stemde overeen met een relatief risico voor rookstop van 4,5 als men varenicline vergeleek met het klassieke beleid. Het EUROACTION-programma heeft bovendien meer patinten ertoe aangezet de dieetvoorschriften na te leven en hun lichamelijke prestaties op te drijven. Gewichtsafname was niet verschillend tussen beide groepen, maar in de groep behandeld met varenicline vond men een

significante afname van de bloeddruk en, gelijklopend, een significante verbetering van de beoordelingsscores voor de levenskwaliteit. Verder was er geen verschil in glykemie en lipidenwaarden, wat waarschijnlijk te wijten is aan de korte duur van de studie.

Met gelijke wapens

Deze resultaten tonen nog maar eens aan dat een gentegreerd en gestructureerd programma een conditio sine qua non is voor de strijd tegen roken en cardiovasculaire risicofactoren. Informatie voor de patint, een adequate farmacologische ondersteuning en een nauwgezette follow-up op lange termijn door de huisarts horen stuk voor stuk bij dit beleid. Zoals bij iedere oorlog kunnen we de strijd tegen hartziektes alleen winnen als beide partijen over gelijke wapens beschikken. Bron: David Allan Wood, Clinical Registery Highlight 1, EUROACTION study, ESC 2011, Parijs, 28 augustus 2011.

Beleid bij beroerte

De Huisarts, 23 september 2011, nummer 1025, pg. 20-21 Dr. Nathalie Lorent Beroerte wordt beschouwd als de tweede belangrijkste oorzaak van sterfte in de wereld, na hartziekte. Bovendien is beroerte de belangrijkste oorzaak van een invaliderende handicap. De prevalentie van beroerte verhoogt door de vergrijzing en door de stijgende frequentie van de aandoening bij jongere mensen (gebruik van oestroprogestagene preparaten, migraine, aortadissectie, drugsgebruik).

In sommige gevallen kunnen bij beroerte een doeltreffende behandeling (fibrinolyse) en een gestandaardiseerde begeleiding (neurovasculaire eenheid) worden ingesteld, waardoor de restletsels en de sterfte afnemen. Beroerte wordt klinisch gedefinieerd als het plots optreden van een uitval van hersenfuncties, zoals motoriek, gevoel, zicht en spraak. De uitval heeft een fokaal karakter, treedt spontaan op en evolueert in de tijd. Dit tableau heeft een sensitiviteit van 80 %. De diagnose is relatief eenvoudig. Om het onderscheid tussen een ischemische en een hemorragische oorzaak met 100 % zekerheid te bepalen, is beeldvorming onontbeerlijk. De behandeling is volledig op dit onderscheid gestoeld.

Dringend
Hersenischemie ontstaat door een afname van de hersendoorbloeding, meestal omdat een hersenarterie afgesloten raakt hetzij door een atheroomplaque, hetzij door een embool. In het ischemische gebied kan men drie zones onderscheiden, van buiten naar binnen. De perifere zone is er n met matige oligemie, waar de ischemie geen klinische weerslag heeft en niet op beeldvorming zichtbaar is. De middelste zone is de penumbra, waar de doorbloeding nog voor genoeg voedingsstoffen zorgt om de cellen te laten overleven, maar niet om ze te laten functioneren. In deze zone bevindt zich het neurologische deficit dat kan worden gerecupereerd. Als de doorbloeding zich snel herstelt, wordt de penumbra opnieuw normaal en verdwijnt de neurologische uitval. Blijft de doorbloeding afwezig, dan treedt na enkele uren necrose op, zodat de uitval zich bestendigt. De penumbra is op MRI zichtbaar tot drie uur na het optreden van ischemie en kan bij fibrinolyse verdwijnen. Ze is het te redden gedeelte. In de centrale zone treedt

necrose op: de cellen zijn er afgestorven, zodat de gerelateerde neurologische uitval onomkeerbaar is, zelfs als de doorbloeding zich herstelt. De belangrijkste oorzaken van hersen-ischemie zijn atherosclerose van de extracranile bloedvaten, het afsluiten van de kleine intracerebrale arterin (lacunes), emboligene hartziektes en aandoeningen die men typisch bij jongeren aantreft (dissectie van de bloedvaten in de hals, hematologische oorzaken, angetis). Daarnaast bestaan er incidenten van onbekende oorsprong. In meer dan 50 % van de gevallen wordt een herseninfarct secundair hemorragisch.

Geduchte hemorragie
Hersenbloeding ontstaat door verschillende oorzaken, zoals ruptuur van een misvorming in een bloedvat (aneurysma, angioom, cavernoom), lipohyalinose van perforerende arteriolen bij chronische hypertensie, amylode angiopathie, veneuze trombose en bloedstollingsstoornissen. Er zijn essentieel twee vormen van bloeding. Meningeale bloeding treft jonge mensen, vaak voor de leeftijd van 50 jaar, als gevolg van een aneurysma. Dit incident veroorzaakt een plots opkomende, ernstige en ongewone hoofdpijn, met braken (90 % van de gevallen). Intraparenchymateuze bloeding komt meestal voor bij mensen ouder dan 50 jaar. Het meest typische beeld vindt men bij iemand die al zeer lang hypertensie heeft en plots een ernstige, snel verergerende hoofdpijn krijgt, gevolgd door sufheid, enkelzijdige verlamming, stoornissen van de oogbewegingen en eventueel braken (als er intracranile hypertensie optreedt). De hersenletsels zijn te wijten aan de vernietiging of het wegdrukken van het hersenweefsel, aan inklemming, alsook aan ischemie rond het hematoom, waar de doorbloeding afneemt.

Onontbeerlijke beeldvorming
Met klinische gegevens alleen kan men niet bepalen of een beroerte uitgaat van een ischemisch, dan wel een hemorragisch mechanisme. Hoofdpijn komt klassiek voor bij hersenbloeding, maar kan ook te wijten zijn aan een infarct dat ontstaat door een cardio-embolisch incident, dissectie of veneuze trombose. Epilepsie kan het gevolg zijn van een bloeding in de cortex, maar ook ontstaan bij een cardio-embolisch of veneus infarct. Coma maakt een gemakkelijker onderscheid mogelijk. Als het coma meteen intreedt, moet men denken aan een hersenbloeding, terwijl een coma na twee drie dagen wijst op een infarct met oedeem. Beeldvorming betekent een welkome aanvulling bij deze klinische gegevens: ze brengt de oorzaak aan het licht en maakt gericht behandelen mogelijk. Bij infarct moet men de bloeddruk op een redelijk niveau houden (gemiddelde arterile bloeddruk(*) < 140 mm Hg), zodat de doorbloeding van de penumbra gevrijwaard blijft. Verdere maatregelen zijn het toedienen van anticoagulantia bij embolie en fibrinolyse als het infarct minder dan drie uur oud is (ten hoogste 4,5 uur). Bij bloeding stabiliseert men de bloeddruk onder 130 mm Hg om verergering te voorkomen. Uiteraard worden er hier geen anticoagulantia gebruikt. Het evolutiepatroon van beroerte is een relevant gegeven. Mogelijkheden zijn transient ischemic attack, een progressieve beroerte en een complete beroerte.

Nieuwe definitie
Tot nog toe sprak men van transient ischemic attack (TIA) als de symptomen binnen 24 uur verdwenen. Met moderne beeldvorming heeft men echter kunnen aantonen dat sommige van de patinten die klinisch voorbijgaande symptomen hadden, in werkelijkheid een complete beroerte vertoonden: 15 tot 20 % op de CT-scan en 50 % op de MRI. Daarom bestaat er een nieuwe definitie, die rekening houdt met de resultaten van de beeldvorming (afwezigheid van infarct bij neuroradiologisch onderzoek). Volgens deze definitie duurt 25 % van de TIAs minder dan vijf minuten, en 60 % minder dan een uur. TIA gaat gepaard met een plots opkomend neurologisch

deficit, dat volledig verdwijnt en waarvan de symptomen verwijzen naar een specifieke hersenzone (zie tabel symptomen van TIA). MRI is het beste onderzoek, maar niet overal beschikbaar. Met de ABCD-score, die werd ontworpen en gevalideerd door Peter Rothwell, kan men het risico bepalen dat een beroerte optreedt zeven dagen na een TIA (zie tabel met score). Vier parameters zijn relevant: A voor leeftijd ( age), B voor bloeddruk, C voor klinische kenmerken ( clinical features), D voor duur van de symptomen. Naargelang de score schommelt het risico tussen 0 en 35 %. De score kan gemakkelijk worden gebruikt aan het bed van de patint. TIA is een neurologische urgentie omdat er tijdens de dagen die erop volgen, in een aantal gevallen een herseninfarct optreedt. Nog te vaak gaan patinten en sommige artsen er lichtvaardig mee om. De oorzaken van TIA zijn dezelfde als die van een beroerte: emboligene hartziekte, atherosclerose van de bloedvaten in hals en hersenen en micrioangiopathie met lacunevorming. Een onmiddellijke controle in het ziekenhuis is onontbeerlijk, zodat men eventueel een oorzaak van hersenembolie kan opsporen. Opname in het ziekenhuis is aan te bevelen als het onderzoek daardoor sneller kan verlopen, als de TIAs recidiveren of zich voordoen onder behandeling met plaatjesremmers, of als de algemene toestand van de patint ertoe noopt. Plaatjesremmers mag men alleen opstarten na het uitvoeren van het beeldvormende onderzoek. De verdere behandeling hangt af van de oorzaak: endarterectomie van de carotis, anticoagulerende behandeling, enzovoort. Bij een progressieve beroerte blijft het neurologische deficit gedurende enkele uren verergeren. Hoewel dit zich vooral voordoet als er ischemie in het spel is, kan de differentile diagnose met hersenbloeding moeilijk blijken. Andermaal geeft alleen het beeldvormende onderzoek uitsluitsel. Complete beroerte veroorzaakt massale en stabiele uitvalsverschijnselen.

Beleid
Net zoals hartinfarct is beroerte een urgentie. Een snelle opvang in een gespecialiseerde zorgeenheid doet het risico van overlijden en restletsels afnemen. Fibrinolyse door intraveneuze toediening van recombinante weefselplasminogeenactivator (tr-PA) is de enige interventie die bij ischemische beroerte is gevalideerd. De indicaties voor fibrinolyse zijn een leeftijd jonger dan 80 jaar, een tijdsverloop korter dan 4,5 uur sinds het opkomen van de symptomen, geen hersenbloeding op de CT-scan, een ischemische zone die kleiner is dan eenderde van het gebied van de arteria cerebri media en een NIH-score tussen 4 en 24 (score van de National Institutes of Health die bij een patint met beroerte de ernst van de klinische toestand weergeeft). Het resultaat van de interventie is des te beter naarmate men vroegtijdig ingrijpt. Fibrinolyse is doeltreffend, hoewel er een risico van hersenbloeding bestaat. Dit risico kan beperkt worden door het strikt naleven van de contra-indicaties. Hersenbloeding wordt intensief en specifiek behandeld in neurovasculaire eenheden, waar men de bloeddruk onder controle houdt en complicaties voorkomt en behandelt. Wegens de doeltreffendheid van dit soort maatregelen moet iedere patint met een hersenbloeding zo snel mogelijk op een neurovasculaire eenheid worden opgenomen.

Eerste stappen
De eerste stap behelst tijdig alarm slaan. Patinten en hun naasten zouden eigenlijk beter vertrouwd moeten raken met de prille symptomen van beroerte. Waakzaamheid is geboden bij het spontaan en plots optreden van neurologische uitvalsverschijnselen, die al dan niet evolueren, zeker als dat gebeurt bij een patint met risicofactoren, zoals hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes, roken, hartritmestoornissen, arteritis van de onderste ledematen en gebruik van een anticoagulerend middel of een plaatjesremmer. Bij het minste vermoeden van beroerte moet de arts de patint dringend in het ziekenhuis laten opnemen. Dat geldt ook als het ernaar uitziet dat

de symptomen snel zullen verbeteren, want in een aantal gevallen treedt er omgekeerd na een paar uur verslechtering op. Een gewone ziekenwagen volstaat als de patint geen stoornissen van het bewustzijn of braken vertoont, en niet het risico loopt zich te verslikken. De patint wordt in rugligging geplaatst om hypotensie te vermijden. Bij ernstige symptomen (verstoord bewustzijn, hemodynamische stoornissen, een voorgeschiedenis van beroerte, convulsies, enzovoort) belt men de mug. Het is raadzaam het ziekenhuis zo snel mogelijk op de hoogte te brengen, zodat prompt ingrijpen mogelijk wordt - het is een wedren tegen de tijd. Bij aankomst in het ziekenhuis zal onderzoek de diagnose bevestigen en het mechanisme aan het licht brengen. Opname in een gespecialiseerde eenheid maakt een optimale behandeling mogelijk. (*) Gemiddelde arterile bloeddruk = (SBD + 2 x DBD)/3.

Gezondheid in de Verenigde Naties

De Huisarts,23 september 2011, nummer 1025, pg. 1 De vergadering van de Verenigde Naties stond begin deze week in het teken van de gezondheidszorg. Tien jaar geleden wijdde de organisatie al een soortgelijke vergadering aan aids, deze keer waren de niet-overdraagbare chronische aandoeningen (hartfalen, diabetes, obesitas) aan de beurt. Op het moment dat deze editie van de Huisarts werd afgesloten, was nog niet duidelijk welke conclusies de Verenigde Naties uit de debatten heeft getrokken.

Huisarts opnieuw aantrekkelijk maken

De Huisarts,23 september 2011, nummer 1025, pg. 12 Dr. Carl Goeminne, huisarts in Oudenaarde Ik las met interesse het artikel in de Huisarts van 1 september maar moest vaststellen dat men opnieuw de bal mis slaat. Geef toe, we keken met zn allen vol nostalgie naar meneer doktoor, de herosche tijden van onze illustere voorgangers. Sindsdien is er voor de artsen veel veranderd ten goede: goed uitgebouwde wachtdiensten, weekwachten, meer en meer samenwerkingsverbanden. Wie wil, kan op deze wijze de zogenaamde extreme druk van het beroep op het gezin in goede banen leiden. Zelf maak ik sinds meer dan tien jaar deel uit van een goed functionerende groepspraktijk met drie artsen en een verpleegkundige/administratieve hulp. Wat betreft tijdsbesteding mag ik absoluut niet klagen. Er bestaat echter sinds jaren een maatschappelijke uitholling van het huisartsenberoep, mede veroorzaakt door de specialistenplethora. Zo zagen we als huisarts een heleboel taken langzaam maar zeker uit onze handen verdwijnen. Bevallingen en zelfs uitstrijkjes en pilvoorschriften gebeuren door gynaecologen. Traumatologie en gipsen: naar de orthopedist. Vaccinatie van zuigelingen: naar de kinderarts. Kleine huidletsels: laten verwijderen door de dermatoloog of de plastische chirurg. Enzovoort. In een poging meer inhoud te geven aan het huisartsenberoep werd deze laatste gepaaid met de zogenaamde preventieve zorg. In theorie zeer mooi, in de praktijk is dit gedegenereerd tot het bijhouden van een computerdossier en een onoverzichtelijke berg administratie. De jobinhoud evolueerde van klinisch werk naar bureaucratie. Bovendien is er steeds het vermanende vingertje van de mutualiteiten die alles toch zo veel beter weten dan die domme huisarts.

Pampers
Wanneer men beweert dat de administratieve taken kunnen worden doorgegeven aan derden, dan loopt de redenering fout. Kan een administratieve hulp de honderden verschillende Bf-attesten kennen? Kan hij voor elke patint de juiste aanvraag invullen, zonder het medische dossier te beheersen? Kan hij oordelen of iemand in aanmerking komt voor een diabetespas, een zorgtraject diabetes of een insluiting in de diabetesconventie? Idem voor het zorgtraject nierinsufficintie. Kan hij instaan voor de lawine aan attesten die moeten worden geschreven? Attest voor kine, voor verpleegkundige zorg, voor fitness, voor sportclub, voor het dragen van een wapen, voor arbeidsongeschiktheid, voor sociaal verlof, voor het toedienen van geneesmiddelen op school of in de crche, voor wildplassen bij diuretica- gebruik, om de begraafplaats op te rijden, om niet te gaan stemmen. En dan spreek ik nog niet eens over de zogenaamde formulieren 3 en 4 in verband met hulp aan bejaarden, de voorschriften voor rolwagens, looprekjes, pampers, verbandmateriaal. Zelfs voor het innen van het ereloon moet er tegenwoordig een volledige administratie worden bijgehouden. Hoe het huisartsenberoep weer aantrekkelijk maken? Laat huisartsen de taken uitvoeren waarvoor ze zijn opgeleid: patinten ondervragen en onderzoeken, diagnoses stellen, behandelingen instellen en opvolgen. Jongen mensen kiezen voor een opleiding geneeskunde omdat ze genteresseerd zijn in de medische wetenschap en omdat ze mensen met deze kennis willen helpen. Niet om de godganse dag zinloze attesten in te vullen.

Depressie gecorreleerd met beroerte

De Huisarts,23 september 2011, nummer 1025, pg. 18 Dr. Michle Langendries Omdat de aanwijzingen sterk zijn dat depressie een causale rol kan spelen bij hartinfarct, gaat onderzoek na of dat ook geldt voor beroerte. Een adequate kennis van risicofactoren optimaliseert preventie. Onderzoek heeft een verband gevonden met allerlei ziektes in de cardiovasculaire sfeer, zoals hypertensie, hartinfarct en diabetes. Studies die kijken naar het verband tussen depressie en beroerte worden voortdurend gepubliceerd, zodat het regelmatig uitvoeren van een meta-analyse op dit vlak verantwoord lijkt. In 2005 had een meta-analyse van tien studies al een recht evenredig verband met het risico van beroerte aangetoond. In het huidige aanbod, dat een flinke uitbreiding betekent ten opzichte van een paar jaar geleden, vonden onderzoekers 28 studies bij meer dan 300.000 personen. Het risico van beroerte bij mensen met en zonder depressie werd vergeleken, in de meeste gevallen na correctie voor factoren die met depressie samenhangen en zelf oorzakelijk kunnen zijn bij het optreden van beroerte, zoals de leeftijd, de BMI, roken, alcohol, de lichamelijke activiteit en comorbide aandoeningen. Mensen met depressie hadden een duidelijk en significant verhoogd risico van beroerte: de hazard ratio was 1,45 voor alle gevallen van beroerte. Het cijfer bedroeg 1,55 voor fatale beroerte en 1,25 voor ischemische beroerte alleen.

Neuro-endocrien en immunologisch
De verklaringen die men voor dit verband zoekt, zijn in grote trekken dezelfde als voor hartinfarct. Het klopt dat de vaak minder gezonde leefstijl van mensen met depressie op zich een verklaring vormt voor een verhoogd risico van hart- en vaatziektes. Toch moet worden benadrukt dat de meeste studies uit de meta-analyse hiervoor corrigeerden. Zo ook werd er gecorrigeerd voor comorbide aandoeningen die vaker voorkomen bij mensen met depressie - zoals diabetes en hypertensie - en zelf het verband met beroerte zouden kunnen verklaren. Andere, biologische mechanismen kunnen worden overwogen. Depressie activeert bijvoorbeeld het neuro-endocriene systeem, met activering van het sympathisch zenuwstelsel, ontregeling van de bijnieras en een verhoogde plaatjesaggregatie. Daarnaast heeft de aandoening ook een invloed op het immuunsysteem, wat eveneens bevorderend kan werken. Recent onderzoek vindt bij mensen met depressie een verhoogd C-reactive protein, interleukine-1 en interleukine-6. Voor al deze factoren is aangetoond dat ze gecorreleerd zijn met een verhoogd risico van beroerte. Ten slotte is het ook verantwoord te kijken naar de rol van de medicatie. De auteurs vonden een positieve correlatie tussen de intensiteit van het medicatiegebruik en het risico van beroerte, maar aan de hand van de beschikbare gegevens kan men niet uitsluiten dat mensen met een hoog medicatiegebruik ook een zwaardere depressie hadden. De ernst van de ziekte, en niet de medicatie op zich, zou in dat geval een verklaring bieden.

De resultaten van deze meta-analyse stemmen overeen met die van de INTERSTROKE-studie, waarbij mensen met zelfgerapporteerde depressie - gedurende twee weken of meer tijdens het afgelopen jaar - een odds ratio van 1,35 voor beroerte vertoonden. Bron: JAMA 2011;306(11):1241-9.

Vroeggeboorte zindert lang na

De Huisarts, 6 oktober 2011, nummer 1027, pg. 28 Dr. Michle Langendries Vroeggeboorte wordt steeds frequenter, zowel bij ons als in de Verenigde Staten. Recent onderzoek toont aan dat men bij personen die te vroeg geboren zijn, ook op jongvolwassen leeftijd nog een effect op de sterfte kan aantonen. Vroeggeboorte, gedefinieerd als geboorte voor 37 weken zwangerschap, is in westerse landen de belangrijkste oorzaak van ziekte en mortaliteit. De onmiddellijke en bijna onmiddellijke complicaties van vroeggeboorte zijn goed gekend, maar minder is geweten over de weerslag op volwassen leeftijd. Dit wordt nochtans een steeds belangrijker gegeven. Zowat overal ter wereld zag men tijdens de jongste drie decennia de prevalentie van vroeggeboorte aanzienlijk stijgen. In Europa zitten we vandaag aan 5 9 % van het aantal zwangerschappen, terwijl de Verenigde Staten, Afrika en ZuidAzi 12 % halen. Daarnaast bereikt voortaan een groter aantal premature kinderen de volwassen leeftijd, omdat de eerste moeilijke momenten worden overbrugd met antenatale toediening van corticosteroden en verbeterde neonatale zorg. Zweedse onderzoekers volgden bijna 700.000 personen die tussen 1973 en 1979 als eenling geboren werden. De follow-up werd stopgezet in 2008, toen de deelnemers tussen 29 en 36 jaar oud waren. De resultaten wezen op een sterke negatieve correlatie tussen vroeggeboorte en mortaliteit tijdens de vroege kinderjaren, die verdween tijdens de late kinderjaren en de adolescentie. Maar op volwassen leeftijd bleek vroeggeboorte opnieuw gecorreleerd met een verhoogd risico van sterfte. Dat gold ook voor de zogenaamde laat premature zuigelingen, geboren tussen week 34 en 36. De auteurs benadrukken dat prematuriteit een onafhankelijke risicofactor blijkt te zijn, los van het geboortegewicht. Het klopt dat het geboortegewicht bij prematuren meestal te laag is, maar niet altijd te laag voor de gestationele leeftijd. Men moet prematuriteit en groeiachterstand zorgvuldig uit elkaar houden, omdat beide aan verschillende mechanismen te wijten zijn, en daarom mogelijk verschillende preventieve maatregelen vergen.

Respiratoir, endocrien en CV
Dit is de eerste studie die verslag uitbrengt over het verband tussen vroeggeboorte en sterfte op volwassen leeftijd. Oorzaken van de sterfte op volwassen leeftijd waren congenitale afwijkingen, alsook respiratoire, endocriene en cardiovasculaire aandoeningen. Congenitale afwijkingen speelden geen belangrijke rol in het geheel: als men ze buiten beschouwing liet, werd de gevonden correlatie nauwelijks zwakker. Er was geen verband tussen vroeggeboorte en sterfte op volwassen leeftijd door neurologische aandoeningen, kanker of verwondingen. Al eerder hadden de auteurs in deze cohorte een verhoogde prevalentie vastgesteld van verschillende aandoeningen zoals astma, hypertensie, diabetes en hypothyreodie. Het mechanisme dat vroeggeboorte aan deze aandoeningen koppelt, is onbekend. Gedacht wordt onder andere aan een complex samenspel van foetale en prenatale voedingsstoornissen, hormonale invloeden in utero en genetische factoren. In ieder geval moet dit mechanisme grondig worden onderzocht. De stijgende incidentie van vroeggeboorte wordt mede bepaald door medische interventies die gericht de bevalling bespoedigen. Bron: JAMA 2011;306(11):1233-40.

Vaderhart
De Huisarts, 6 oktober 2011, nummer 1027, pg. 29 Dr. Michle Langendries Meer kinderen hebben, zou bij mannen aanleiding geven tot een betere cardiovasculaire prognose. Bij vrouwen wijst epidemiologisch onderzoek erop dat meer zwangerschappen doorlopen, het cardiovasculaire risico lichtjes doet toenemen. Men schrijft dit toe aan metabole verschuivingen, zoals een hogere insulineresistentie en een ongunstige benvloeding van het lipidenprofiel. Bij mannen is het net andersom, zo meldt een recente studie in Human Reproduction. Uit de resultaten blijkt dat getrouwde mannen zonder kinderen ten opzichte van getrouwde mannen met kinderen, 21 % meer kans hadden om te sterven aan een cardiovasculaire aandoening. Voor mannen met n kind lag het risico 11 % hoger dan bij mannen met vijf of meer kinderen. Deze gegevens putten de onderzoekers uit een populatie van bijna 140.000 mannen met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar, die zowat tien jaar werden gevolgd. In die populatie was 92 % vader, met een gemiddelde van 2,6 kinderen per man. Alle gegevens werden gecorrigeerd voor factoren die in verband worden gebracht met de opbouw van het cardiovasculaire risico, zoals de leeftijd, de BMI, lichaamsbeweging, diabetes en roken, maar ook het opleidingsniveau, het inkomen en het al dan niet samenwonen met een levenspartner. Ten opzichte van mannen met vijf of meer kinderen steeg het risico naargelang iemand minder kinderen had, hoewel het verband niet perfect lineair was.

Hogere androgeenwaarden
Als verklaring voor deze resultaten voert men aan dat sommige mannen misschien meer kinderen krijgen omdat ze hogere androgeenwaarden hebben, wat hen mogelijk cardiovasculair beschermt. Toch geven de onderzoekers toe dat het aantal kinderen maar een beperkte betrouwbaarheid heeft als maat voor de fertiliteit van mannen, en dus ook voor hun androgeenwaarden. Een tweede mogelijke hypothese laat de stukjes van de puzzel anders in elkaar passen: misschien hebben mannen meer kinderen als ze, om andere redenen dan hun testosteronwaarden, in goede cardiovasculaire gezondheid verkeren. Bron: Medpage today (For men, children protect the heart).

Akkoord artsen-ziekenfondsen
De Huisarts, 6 oktober 2011, nummer 1027, pg. 15 Dr. Marnik Bruggeman, huisarts in Destelbergen Graag wil ik een korte reactie en een voorstel geven in verband met de naderende gesprekken tussen overheid, artsen en ziekenfondsen. Steeds wordt er over huisartsen en andere artsen gesproken alsof er naar onze mening gevraagd is. De syndicaten leveren in veel opzichten degelijk werk maar wat er aan de basis leeft en gedacht wordt, daar horen we weinig of niets van. Er worden rond het inkomen van de huisartsen (waar ik deel van uitmaak) allerhande constructies bedacht en op poten gezet om de artsen voor zich te winnen, een akkoord erdoor te drukken en het inkomen op te vijzelen door bijvoorbeeld GMD, diabetespas, vergoedingen voor de avondwacht, GMD+ om het maar ingewikkeld te maken en de bureaucratie op te voeren. Waarom het simpel maken als het moeilijk ook kan. Misschien ware het nuttig om eens de huisartsen te bevragen met een simpele vraagstelling. Verlenging van het GMD: automatisch, jaarlijks en uitbetaling op 1 maart of elke arts verlengt dit GMD zelf, zoals nu. Er is waarschijnlijk ook een verschil tussen mannen en vrouwelijke artsen. Voor zover ik weet, zijn er nogal wat artsen die bij iedere patint automatisch een GMD starten bij het eerste contact van het jaar. Dit zeggen ze zelf in de kringvergadering en ze zijn er fier op dat meer dan 90 % van hun patinten er een heeft. Er worden ons patinten toegekend bijvoorbeeld in de Riziv-analyses in verband met antibioticagebruik. Kan er dan voor deze patinten een GMD uitbetaald worden, indien ze er geen hebben? Diabetespas: gewoon opstarten en uitbetalen. Patinten met diabetes zijn eenvoudig te detecteren, met een betere en gestandaardiseerde behandeling en opvolging als consequentie. GMD+: schaf dit af - we doen dit als huisarts zo al - en geef meer input in echte preventieve werking. Waarschijnlijk is het nog te vroeg om de artsen te bevragen in verband met een inschrijving per arts voor de patinten en een eenvoudige administratie daarbij. Om besparingen in de medicatie aan te moedigen: geef artsen die veel goedkoop voorschrijven een soort vakantiecheques, zoals maaltijdcheques voor werknemers.

Multimorbiditeit steeds meer een aandachtspunt

De Huisarts, 6 oktober 2011, nummer 1027, pg. 27 Dr. Michle Langendries Een Nederlands onderzoek heeft gepeild naar de manier waarop de prevalentie van patinten met chronische en comorbide chronische aandoeningen in de loop van het jongste decennium is gevolueerd. Patinten met een chronische aandoening vergen extra zorg, maar moeilijk wordt het pas echt als ze verschillende chronische aandoeningen combineren. Beperkingen veroorzaakt door de ene aandoening hebben vaak een ongunstige invloed op de evolutie van de andere, terwijl behandelingsschemas wel eens incompatibel worden. Men moet vermijden dat verschillende specialisten strijdige adviezen geven, waardoor het geheel voor de patint onwerkbaar wordt. Ten slotte stelt zich ook een probleem van comfort en financiering: meervoudig geneesmiddelengebruik en het bezoek aan meerdere specialisten blijkt niet alleen belastend, maar ook duur, wat de therapietrouw in het gedrang kan brengen.

Stijgende curves
Het zal er in de toekomst alleen maar complexer op worden. Niet totaal onverwacht brengt een Nederlands onderzoek uitgevoerd op de dossiers van huisartsen, een stijging van het aantal mensen met chronische aandoeningen aan het licht. De onderzoekers keken hierbij nog maar uitsluitend naar drie groepen chronische aandoeningen: longziektes (met het hele gamma gaande van astma en COPD tot kanker), hartziektes en diabetes mellitus. In 2003 had 12,6 % van alle patinten ten minste n van de onderzochte chronische aandoeningen. In 2009 was dit percentage met bijna eenvijfde toegenomen tot 15 %. Van de patinten met minstens n chronische aandoening vertoonde 15,9 % in 2003 multimorbiditeit, wat betekent dat ze er nog minstens n van de andere onderzochte aandoeningen bij hadden. Tegen 2009 was het cijfer tot 18,3 % gestegen - alweer significant. De groei kwam tot uiting voor de drie chronische aandoeningen. De auteurs stelden subgroepen volgens de leeftijd samen: 0-14 jaar, 15-44 jaar, 45-64 jaar, > 65 jaar. Stijgingen werden waargenomen in alle volwassen leeftijdsgroepen, hoewel ze iets meer uitgesproken waren in de groep > 65 jaar. Alleen de groep 0-14 jaar ontkwam, op een lichte stijging voor diabetes mellitus na, die niet groot genoeg was om conclusies mogelijk te maken.

Internationale trend
Eerlijkheidshalve geven de onderzoekers toe dat er in de loop van het laatste decennium misschien een grotere waakzaamheid tegenover een reeks ziektes is opgetreden, met als gevolg betere diagnosestelling. En wellicht dat de registratie mogelijk ook iets zorgvuldiger verloopt, door het opzetten van nieuwe zorgstructuren en registratiesystemen. Toch zijn de Nederlandse gegevens in lijn met de bevindingen van een Canadees onderzoek dat anno 2010 in huisartsenpraktijken werd gevoerd. Hier keek men naar zeven aandoeningen, namelijk diabetes mellitus, COPD, hartziektes, hypertensie, artrose, kanker en psychiatrische ziektes. Men vond twee

of meer van de betrokken aandoeningen bij 17,1 % in de leeftijdsgroep 25-44 jaar en bij 47,3 % in de leeftijdsgroep 45-64 jaar. Rekening houdend met het verschil in aantal onderzochte aandoeningen lijken de recentste cijfers voor Nederland zeker niet overschat. Opvallend is dat de auteurs van de studie de gevonden stijgingen toeschrijven aan de vergrijzing van de bevolking en de betere overleving van patinten met chronische ziektes, naast de verbeterde waakzaamheid en registratie, waarvan ze de invloed al bij al beperkt achten. Toch kunnen we ons moeilijk voorstellen dat vergrijzing en overleving een rol spelen bij jonge mensen die de ziekte nog maar pas ontwikkeld hebben, terwijl men ook in deze leeftijdsgroep een toename van de prevalentie waarneemt. Andermaal moet hier waarschijnlijk verwezen worden naar de bloei van cardiovasculaire risicofactoren in de bevolking, zoals sedentair gedrag en de consumptie van een onevenwichtige voeding. Hoe dan ook zullen in de toekomst allicht nieuwe behandelingsconcepten moeten worden ontwikkeld, om het aanspreken van zorgstructuren door de patint minimaal belastend te houden. Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(25):1119-25.

Zwangerschap, diabetes en stress

De Huisarts, 6 oktober 2011, nummer 1027, pg. 18 Dr. Jean-Luc Schouveller Diabetes, of die nu samenhangt met de zwangerschap dan wel al lang bestaat, haalt de levenskwaliteit van de zwangere vrouw naar omlaag en jaagt vooral haar stressniveau de hoogte in. Dit zijn de bevindingen van een Ierse studie, Atlantic DIP, voorgesteld op het congres 2011 van de European Society for the Study of Diabetes (EASD).

12

De gevolgen van diabetes voor de zwangerschap kennen we allemaal. Maar het zou ook raadzaam zijn dat elke arts, gynaecoloog, endocrinoloog of huisarts de nodige tijd zou uittrekken om het stressniveau van de patinte na te gaan. En haar zo nodig de raad zou geven hulp te zoeken bij een psycholoog, zodat zij deze mooie en vervullende periode in het leven van een vrouw optimaal kan beleven. Bezorgdheid Het samengaan van diabetes en zwangerschap leidt tot een verhoogde morbiditeit bij moeder en foetus. Maar die combinatie heeft nog een ander aspect, dat ons vaak ontgaat: verhoogde stress. Die hangt zowel samen met de weerslag van de ziekte zelf en de behandeling daarvan als met terechte bezorgdheid van de moeder over de gevolgen van diabetes voor het kind, zeker als het diabetische evenwicht moeilijk te bereiken blijkt. Om deze stress te evalueren hebben Ierse vorsers van de Universiteit van Galway 210 zwangere vrouwen met diabetes gerekruteerd. Binnen die groep waren er 25 vrouwen met vooraf bestaande diabetes en 77 met zwangerschapsdiabetes. Verder namen ook 108 vrouwen zonder diabetes aan de studie deel om de controlegroep te vormen. Alle deelneemsters werden extramuraal opgevolgd.

Voor- en nadelen
In vergelijking met de vrouwen die geen diabetes hadden, stelt men bij vrouwen met diabetes een aanzienlijke afname van de levenskwaliteit vast, en ook een verhoogde stress. Dit effect blijkt vooral uitgesproken bij vrouwen met een reeds bestaande diabetes. Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes, die de ziekte minder goed kennen, ligt de stress lager. Maar hoewel vrouwen die reeds langer diabetes hebben zich meer zorgen maken, voelen ze zich ook beter in staat zelf de therapeutische aspecten van diabetes aan te pakken. Verder toont de studie aan dat

de vrouwen met diabetes vaker last hebben van angstaanvallen, zich depressief of prikkelbaar voelen, of woedeaanvallen krijgen. De aandoening heeft ook een belangrijke weerslag op de kwaliteit van de partnerrelatie en de relatie met het gezin. Die gegevens tonen hoe belangrijk het is tijdens de consultatie ook meer persoonlijke vragen over de beleving van de zwangerschap te stellen, zodat men de patinte steun kan bieden, of haar zonodig kan aanraden om met een psycholoog te gaan praten, om de zwangerschap optimaal door te komen. Ook de partner zal u dankbaar zijn. Bron: Lydon K. et coll. Atlantic DIP: Diabetes in pregnancy: a comparative study of stress and wellbeing in women with established diabetes, gestational diabetes, and those without diabetes. EASD 2011, Lissabon, abstract 214.

EASD 2011: het jaar van de controversen

De Huisarts, 6 oktober 2011, nummer 1027, pg. 18-19 Dr. Jean-Luc Schouveller Voor een geslaagd congres hoeft er niet altijd groot nieuws te zijn. Controversen, die aanzetten tot nadenken en die de reflectie weer een stap verder brengen, zijn al zeker even interessant. Dat mocht ook weer blijken op het congres van de European Association for the Study of Diabetes (EASD, Lissabon, van 12 tot 16 september laatstleden). Dit jaar geen belangrijke mijlpaalstudies op het EASD-congres, maar wel een bevestiging van de efficintie op lange termijn van de nieuwste molecules, gliptines en GLP-1 analogen, alleen of in associatie. Ook geen grote debatten rond veiligheid, nu de glitazones sinds de laatste editie de voorschriftenboekjes verlaten hebben. En ten slotte zijn er ook geen nieuwe therapeutische klassen te melden, tenzij dan de inhibitoren van de renale glucoseheropname, die hun drievoudig effect op gewicht, hypertensie en glykemie bevestigen. Wat stond er dan wel op het programma?

Voer voor discussie

Controversen, en wel met hopen! We kozen er heel subjectief drie uit: over de risicos van protenerijke diten, de verlaging van de drempelwaarde voor HbA1c en de berekening van het cardiovasculaire risico bij diabetespatinten. Sinds de publicatie van de besluiten uit de ACCORDen ADDITION-studies woedt een debat onder experts over de pertinentie van de J-curve die het verband weergeeft tussen HbA1c-waarden en cardiovasculaire gebeurtenissen bij patinten met diabetes type 2. Een nieuw element in het dossier is een Zweedse studie(1) die de gegevens analyseerde van 40.204 diabetespatinten, behandeld in 76 centra voor huisartsgeneeskunde. Tussen 1999 en 2010 trad bij 25% van deze patinten een cardiovasculaire gebeurtenis op, zoals niet-fataal hartinfarct, hartinsufficintie, niet-fataal CVA of cardiovasculair overlijden. Opnieuw bleek het verband tussen de kans op n van deze gebeurtenissen en de HbA1c-spiegels de vorm van een J-curve aan te nemen, met 6,3% als minimale drempelwaarde. Onder die waarde neemt het risico opnieuw toe. Zodra de voorstelling van de studie afgelopen was, barstte de kritiek los. Ten eerste: een belangrijk element, dat ontbrak in de trial, was een gegevens-analyse van de patinten bij wie het cardiale risico toeneemt aan zeer lage waarden. Zon analyse zou een aantal patintenkenmerken aan het licht kunnen brengen dat samenhangt met dit effect. En het instellen van een limiet op de therapeutische drempel zou dan beperkt kunnen blijven tot deze risicopatinten. Een andere, steeds weerkerende opmerking is dat het waarschijnlijk niet om de bereikte drempelwaarde gaat, maar wel om de snelheid waarmee die bereikt wordt. Zou het niet beter zijn, in plaats van een drempelwaarde aan te bevelen, om een geleidelijk ingrijpen aan te raden, zeker bij oudere personen? Dat is de beste manier om hypoglykemien te voorkomen, die een bekende risicofactor zijn voor cardiovasculaire gebeurtenissen. Daarmee zijn de echte vragen gesteld. Maar zou het in afwachting van een antwoord toch niet voorzichtig zijn een minimale HbA1c-drempel tussen 6 en 6,5% te blijven nastreven?

Vezels en granen
Protenerijke diten zitten in de lift: ze bevorderen gewichtsverlies en helpen de glykemie te reguleren. Dat kan kloppen op korte termijn, maar een Zweedse studie(2) over een observatieperiode van tien jaar, toont op lange termijn een ander plaatje: patinten die een protenerijk dieet aanhouden zien hun risico van diabetes met 37% toenemen. Daarbij liggen vooral onder vuur: industrieel toebereid vlees, kip en eieren. Rood vlees en vis lijken daarentegen geen negatieve weerslag te hebben. De studie toont ook dat mannen die veel koolhydraten verbruiken beter beschermd zouden zijn tegen diabetes (23% lager risico). Verder zouden vrouwen die van

vet houden geen significante verhoging van hun dia-betesrisico hebben, en zelfs een zekere bescherming ondervinden bij een hoog verbruik. De grote winnaar alle categorien blijft echter vezel- en granenrijk brood. Hoewel deze cijfers slechts een tendens aangeven, kunnen ze in dit stadium toch als basis dienen voor voedingsaanbevelingen. Er moet wel nog meer onderzoek komen naar de hyperprotenen- diten, die beroep doen op zuivere protenen, maar in zeer grote hoeveelheden.

Ouderen versus jongeren

De UKPDS is van hetzelfde gehalte als de Framingham-studie, de moeder van alle studies rond diabetes. Ze heeft aanleiding gegeven tot een score die de hoeksteen blijft voor de zo nauwkeurig mogelijke prognose van diabetes op tien jaar, voornamelijk op cardiovasculair vlak. Maar op die score begint wel wat sleet te komen. Vandaar dat hij flink aangevuld en bijgewerkt werd, meer bepaald dankzij de resultaten van de UKPDS op tien jaar, die twee jaar geleden verschenen. Hij houdt nu ook rekening met de effectieve duur van diabetes en biedt nieuwe evaluaties, zoals het risico van een tweede amputatie, ulcusvorming, CVA of infarct. Er kwamen bovendien nieuwe risicofactoren bij, zoals glomerulaire filtratie, albuminurie, hartfrequentie, hemoglobine of aantal witte bloedcellen. Maar voor velen blijft hij erg omslachtig om te gebruiken, zeker voor wie niet over de nodige software voor de berekening beschikt. En dat is het geval voor veel huisartsen. Een Nederlands team heeft geprobeerd de zaken te vereenvoudigen door een nieuwe score in te voeren. Deze kreeg de naam ZODIAC mee, naar het patintenregister (opvolging over tien jaar) waarop hij gebaseerd is. Hij gaat uitsluitend uit van de leeftijd, de HbA1c-waarde, het rookgedrag, het creatinine, de albumine/creatinine-verhouding en de macrovasculaire verwikkelingen. Allemaal eenvoudige, actuele gegevens, gemakkelijk te onthouden en altijd voorhanden. De score wordt nu uitgetest bij talrijke en diverse populaties mensen met diabetes. Als hij gevalideerd raakt, zou hij een eenvoudig hulpmiddel moeten worden voor de artsen. De strijd tussen de oudere generatie en de jongere is daarmee ingezet(3)! Referenties: 1. Ostgren CJ et coll. Oral poster 153, 15 september 2011, EASD 2011, Lissabon. 2. Ericson U. et coll. abstract 13, 13 september 2011, EASD 2011, Lissabon. 3. Persconferentie diabetes and CV risk, the challenge of the right evaluation, 14 september 2011, EASD 2011, Lissabon.

Zijn vitamine D en antioxidantia onontbeerlijk?

De Huisarts, 27 oktober 2011, nummer 1030, pg. 20-21 Dr. Chantal Maton Sinds twee jaar is vitamine D niet meer uit de medische pers weg te slaan. Hoewel deze substantie vroeger bekendstond voor haar rol bij het botmetabolisme, heeft ze intussen haar weg gevonden naar een hele reeks andere toepassingsgebieden. Antioxiderende middelen staan al langer in de kijker, maar blijven een geliefkoosd onderwerp. Daarom kan een update zo zijn nut hebben.
Vitamine D heeft een stabiliserende rol bij de huishouding van calcium en fosfor, maar kan daarnaast bogen op een resem andere fysiologische eigenschappen.

Vitamine D heeft een stabiliserende rol bij de huishouding van calcium en fosfor, maar kan daarnaast bogen op een resem andere fysiologische eigenschappen, zoals een immunomodulerende werking en het onder controle houden van de celdifferentiatie bij verschillende celtypes. Verdere effecten monden uit in een afname van bepaalde vormen van kanker, van infecties, van inflammatoire en degeneratieve aandoeningen (diabetes, ziekte van Parkinson, multiple sclerose) en, globaler, van sterfte. Van 16 tot 20 september hebben onderzoekers op de meeting van de American Society for Bone and Mineral Research naar een aantal nieuwe aspecten gekeken. Voor osteoporose dringt men aan op het opbouwen van een voldoende waarde van vitamine D in het bloed zodat de bis-fosfonaten optimaal kunnen werken. Onder de drempel van 30 nmol/liter reageren viermaal minder personen op bisfosfonaten. Daarbij moet gezegd dat er geen strikt lineair verband bestaat tussen de serumwaarden van vitamine D en het aantal ingenomen eenheden. Vitamine D3 wordt immers niet door iedereen in dezelfde mate getransformeerd in 25(OH)vitamine D, wat te maken zou hebben met verschillen in het opslaan van de vitamine D3, in de afbraak of in de resorptie.

Niet te veel en niet te weinig

Op een zeker ogenblik waren de media vol van de bevinding dat vitamine D op zich het risico van vallen deed afnemen door een spierversterkend effect. Nauwkeuriger onderzoek wijst echter uit dat dit effect alleen optreedt binnen een bepaald bereik van serumwaarden. Een U-vormige curve vindt men trouwens ook voor de serumwaarden van calcium en vitamine D, evenals voor secundaire hyperparathyreodie en globale sterfte. De optimale waarde voor vitamine D ligt tussen de 60 en 70 nmol/liter en die voor calcium tussen de 2 en 2,7 mmol/liter. Bij dit U-vormige verband stelt zich de vraag hoe zinvol het is om met hoge dosissen vitamine D hoge serumwaarden te willen bereiken, ongeacht of men dit doet door het nemen van supplementen, dan wel door blootstelling aan de UVB-straling van de zon. Verschillende, kleinere dosissen lijken veeleer aangewezen. De auteurs van deze nieuwe onderzoeksresultaten pleiten voor verder onderzoek dat het verband tussen de vitamine D-waarden in het bloed, ziekte en sterfte verder moet ophelderen. Belangrijk is dat men de U-vormige curve in het oog blijft houden om aanbevelingen te formuleren.

Kankerwerend effect bevestigd

Al in 2009 wist men dat een tekort aan vitamine D een ongunstig effect had op de ontwikkeling van sommige tumoren, meer bepaald die van de borst, het colon, de prostaat, de lever en de schildklier. Er bestaat hiervoor geen eensluidende verklaring, maar verschillende mechanismen zijn naar voren geschoven, die allemaal uitkomen bij een remming van de celproliferatie. Twee jaar later stelt een Tsjechisch team de resultaten van een verkennende studie voor. Hierbij werd vitamine D gedoseerd bij honderdzeventig patinten met kanker van de prostaat, de borst, het colon of de long, en bij evenveel gezonde personen. Alle kankerpatinten vertoonden waarden die significant lager waren dan die van de gezonde personen. Het verschil was het grootst bij longkanker. Het vitamine D-tekort was zo schrijnend bij deze patinten dat de auteurs voorgesteld hebben de waarden in de Tsjechische bevolking epidemiologisch na te trekken. Volgens de voorliggende resultaten zou vitamine D geen kankerwerend effect hebben, veeleer brengt een tekort aan deze vitamine nog onbekende kankerverwekkende mechanismen op gang. Als de tumor er eenmaal is, kan het toedienen van supplementen, althans bij prostaatkanker, de prognose niet langer benvloeden. Er zijn niet voldoende bewijzen om systematisch het gebruik van vitamine D bij kankerpatinten aan te bevelen. Bij een tekort is het wl duidelijk dat men supplementen moet toedienen.

Steeds meer over de hersenen

Het verband tussen een neuroprotectief effect van vitamine D en de ziekte van Alzheimer wordt steeds beter bevestigd. Lage serumwaarden lijken gecorreleerd met een cognitieve achteruitgang en lokale inflammatoire parameters. Er bestaat in de hersenen een hele reeks receptoren voor calcitriol. Onderzoekers uit Oxford konden in september het gen dat codeert voor een van deze receptoren blootleggen. Het zou vooral een rol spelen bij jongere alzheimerpatinten (jonger dan 75 jaar). Gelijkaardig werk wordt verricht in verband met parkinsonpatinten, onder wie een tekort aan vitamine D eveneens vaak voorkomt. Duidelijk is dat de vitamine D-waarden niet naar beneden gaan naarmate de ziekte evolueert. Verder onderzoek is nodig om hier duidelijkheid in te brengen en te kijken wat de preventieve rol van vitamine D kan zijn. Bij de ziekte van Parkinson moet men trouwens, net zoals bij multiple sclerose, de voorschriften voor de preventie van osteoporose strikt naleven, om de ongunstige effecten van de immobiliteit tegen te gaan. Ook bij zwangere vrouwen legt men de nadruk op een goede preventie van vitamine D-tekort, dit keer met het oog op een mogelijk verhoogd risico van autisme bij het kind.

Hoe zit het met de antioxidantia?

Niemand betwist nog dat men de strijd moet aanbinden met vrije radicalen om een te snelle lichamelijke of mentale aftakeling te vermijden. De recentste studie in dit verband, SUVIMAX, keek naar de cognitieve achteruitgang bij 4.447 volwassenen tussen de 45 en 60 jaar die gedurende acht jaar ofwel voedingsdosissen van antioxidantia hebben gekregen, ofwel placebo. Globaal vertoonden de behandelde personen een beter episodisch geheugen, maar verder waren er geen verschillen in intellectueel presteren tussen de beide groepen. Opmerkelijk genoeg zagen de rokers met antioxidantia hun verbaal geheugen verbeteren, maar tegelijk gingen andere cognitieve merkers achteruit. Ook als er in het begin van de studie een tekort aan vitamine C bestond, deed het toedienen van supplementen het verbale geheugen beter func-tioneren. De studie gaat gebukt onder een gebrek aan significante resultaten, maar bevestigt het nut van vroegtijdige supplementen, voor de leeftijd van zestig jaar, zeker als de voeding gebrekkig is. Omdat de juiste doseringen onbekend zijn, kan men alleen maar pleiten voor een voeding rijk aan fruit, groenten en olie... met wijn of met groene thee? Referentie: Pazdiora P et al. Vitamin D in colorectal, breast, prostate and lung cancer: a pilot study. Anticancer Res. 2011;31(10):3619-21

Diabetes type 1 bedreigt de hartspier

De Huisarts, 27 oktober 2011, nummer 1030, pg. 18 Dr. Michle Langendries Bij complicaties van diabetes type 1 denken we voornamelijk aan nierfalen, neuropathie en beschadiging van de bloedvaten in de retina, naast atherosclerose. Recentelijk is men zich ook gaan interesseren voor een rechtstreekse aantasting van de hartspier bij de betrokken patinten. Naargelang de geraadpleegde bron vindt men voor jonge volwassenen met diabetes type 1 een cardiovasculaire mortaliteit die acht tot veertig keer hoger ligt dan wat men opmeet bij personen van dezelfde leeftijd zonder diabetes type 1. Hartfalen is een belangrijk aspect van cardiovasculair lijden. Bij patinten met diabetes type 2 heeft een meta-analyse van gerandomiseerde studies geen duidelijke, gunstige invloed van een strikte glykemiecontrole op de incidentie van hartfalen aangetoond. Observatiestudies leveren bij diabetes type 2 tegenstrijdige resultaten op. Onderzoek heeft zich tot op heden relatief weinig toegespitst op de preventie van hartfalen bij patinten met diabetes type 1. Maar onlangs heeft een studie aangetoond dat een strikte controle van de glykemie bij diabetes type 1 het optreden van deze complicatie kan beperken.

Lage HbA1c
Bijna 21.000 patinten met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar werden negen jaar gevolgd. In die tijdspanne namen artsen 3 % van hen in het ziekenhuis op met een diagnose van hartfalen. De incidentie steeg lineair met de waarde van HbA1c. De resultaten werden gecorrigeerd voor andere factoren die bepalend konden zijn voor het optreden van hartfalen en een minder goede diabetescontrole, zoals de leeftijd, de sekse, de duur van de aandoening, cardiovasculaire risicofactoren, een voorgeschiedenis van hartinfarct en verschillende comorbide aandoeningen. Patinten met de hoogste HbA1c-waarde hadden viermaal meer kans op hartfalen dan patinten met de laagste waarde (HbA1c 10,5 % versus 6,5 %). Voor iedere stijging van de HbA1c-waarde met 1 %, nam het risico tijdens de follow-up met 30 % toe. Het risico van hartfalen steeg ook met de leeftijd en de duur van de ziekte. Naast de glykemiecontrole waren er nog andere modificeerbare factoren die het risico van hartfalen bepaalden, zoals roken, een hoge systolische bloeddruk en een hoge BMI. Een hoge HDLcholesterol beperkte het risico, terwijl de LDL-cholesterol geen rol speelde. De incidentie van hartfalen is in deze studie vergelijkbaar met wat de UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study) heeft vastgesteld bij diabetes type 2, maar dan wel in een cohorte met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar - 14 jaar meer bij de patinten met diabetes type 1.

Rechtstreeks metabool effect

Het ontstaan van hartfalen bij onvoldoende gecontroleerde diabetes type 1 heeft niet alleen te maken met coronair lijden, maar ook met een rechtstreeks toxisch effect op de hartspier, gerelateerd aan de hoge hoeveelheden vrije vetzuren die bij de betrokken personen in het bloed aanwezig zijn. De hartspiercellen nemen die op, terwijl de glucoseopname daalt. Daardoor

verschuift het metabolisme, met een verhoogde aanmaak van vrije radicalen. Een en ander kan verklaren dat de auteurs het belang van een strikte glykemiecontrole bij diabetes type 1 benadrukken. Ook bij diabetes type 2 bestaat er een rechtstreekse aantasting van de hartspier door afzetting van vetten. In dit geval speelt coronair lijden echter een veel belangrijkere rol bij het ontstaan van hartfalen. Bronnen: Lancet 2011;378:140-6. Lancet 2011;378:103-4.

Mylan wil partner van de huisarts zijn

De Huisarts, 27 oktober 2011, nummer 1030, pg. 12 Vijftig jaar na zijn oprichting is Mylan uitgegroeid tot een van de belangrijkste spelers op de generische markt. Zowel mondiaal als in Belgi. In ons land staat Mylan sinds kort voor de samensmelting van Mylan en Docpharma. Sinds begin deze maand communiceert het generische bedrijf Mylan over zijn nieuwe structuur. Tot voor kort waren we in Belgi aanwezig met twee brands: enerzijds Mylan, het samengaan van Mylan, dat de generische divisie van Merck KGaA (Merck Generics) heeft overgenomen, anderzijds Docpharma, zegt managing director Pascale Engelen. Omdat de twee portfolios erg complementair waren, beslisten we alles in n portfolio samen te brengen. Ook met het oog op vereenvoudiging. Verschillende merken zijn verwarrend voor artsen en apothekers. Het was belangrijk dat we iedereen konden meedelen dat er voor de gebruikers niets veranderde. De producten bleven hun zelfde vorm behouden, wat belangrijk is voor de therapietrouw van de patint. Voor de apotheker is het belangrijk dat de CK-code van de geneesmiddelen ongewijzigd bleef. Vanuit de sector kregen we dan ook veel positieve reacties.

Brede portefeuille
Na de samensmelting kan Mylan een brede portefeuille aanbieden. We zijn nu een echte partner van de arts die op alle therapeutische domeinen geneesmiddelen kan aanbieden: gastrointestinaal, cardiovasculair, zenuwstelsel, urogenitaal, hormonaal, infecties, osteoporose, ademhalingsstelsel, diabetes, pijn en ontsteking. Daarbij staat Mylan erop steeds kwaliteitsvolle producten te brengen. We zeggen hier wel eens dat we geobsedeerd zijn door kwaliteit, aldus Engelen, die persoonlijk veel waarde hecht aan de service aan de artsen. Wanneer een product zijn patent verliest, merk je dat het farmaceutische bedrijf van deze molecule desinvesteert, zodat deze producten bij de huisarts nauwelijks nog ondersteund worden. Die leemte vullen wij in. Engelen merkt dat haar artsenvertegenwoordigers tegenwoordig meer welkom zijn dan enkele jaren geleden. De huisartsen voelen dat we een leemte invullen door informatie te verstrekken over onze producten of door stalen ter beschikking te stellen, wat nog altijd een belangrijk sociaal gegeven is. We bieden ook praktijkgerichte opleidingen aan in voor artsen interessante domeinen, bijvoorbeeld communicatie met de patint. We kunnen ook een literatuurstudie doen. Kortom we passen ons aan de arts en zijn verwachtingen aan. Naast kwaliteit en continuteit (van hoogstaande wetenschappelijke informatie) is betrouwbaarheid een derde sleutelwoord in het verhaal van Mylan. De schaalvergroting maakt van ons een nog betrouwbaardere partner.

R&D
Met ondertussen een carrire van twintig jaar in de farmaceutische sector achter de rug, verbaast Engelen zich nog steeds over de vaak beperkte kennis over generieken. Vraag ik aan een arts wat hij over Mylan weet, dan luidt het antwoord meestal dat het een leverancier van generieken is. Wat

hij niet weet, is dat we daarnaast een van de grootste productiesites ter wereld hebben en dat we ook aan R&D doen, weliswaar een ander soort R&D dan de traditionele farmaceutische sector. Wij investeren hierin elk jaar 282 miljoen dollar (op een omzet van 5,5 miljard dollar). Onze R&D is gericht op de verbetering van galenische vormen, van presentatievormen. Zo ontwikkelde Mylan een verbeterde patchtechnologie. De R&D van Mylan heeft soms een belangrijke maatschappelijke impact. Een derde van de behandelde aidspatinten in de derde wereld wordt behandeld met producten van Mylan. Hier was de innovatie gericht op klimatologische omstandig- heden en transport. We ontwikkelden producten die hittebestendig zijn. Weinig artsen weten dat we meer doen dan een molecule namaken en produceren.

Derde wereld
Generische middelen zorgen tevens voor toegankelijke geneesmiddelen in de derde wereld, want we bieden geneesmiddelen aan in de derde wereld aan een betaalbare prijs. Dat is het andere verhaal van generieken: wij helpen basisgezondheidszorg toegankelijk te maken in de hele wereld, liefst nog voor zeven miljard mensen, aldus Engelen. Pascale Engelen verrast door te stellen dat de generische en de innovatieve sector eigenlijk complementair zijn. Door onze geneesmiddelen goedkoop op de markt te brengen, komt er budget vrij voor onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen. Het model moet dan wel leefbaar blijven. Minder molecules op de markt betekent minder prijsdalingen. Blijft de overheid enkel geld zoeken in de off-patent, dan evolueren we richting einde model. Dat kan vijf of tien jaar duren, maar het is een doodlopend straatje. Prijzen kunnen maar zakken wanneer volumes toenemen. Dat is een normaal marktmechanisme. Dat is onze grootste bezorgdheid, hoewel we er met Mylan nu wel sterk en competitief voor staan. Pascale Engelen begrijpt dat er ook in de farmaceutische sector besparingen gezocht worden. Maar dat steeds de generieken het gelag moeten betalen, begrijpt ze niet. Iedereen begrijpt toch dat je de besparingen niet kan blijven halen bij dat kleine deeltje van het geneesmiddelenbudget. Structureel is dat niet langer houdbaar. Men moet een markt creren die ons toelaat om te groeien. Onze toekomstige lanceringen kunnen enkel bewaard blijven als er een markt is. Er zijn een aantal molecules die we wel op de markt zouden willen brengen, maar waarvan we weten dat ze niet verkocht raken omdat er geen incentives zijn. Bij een product in de A-categorie, waar de patint geen remgeld betaalt, is er geen enkele stimulus om een generiek voor te schrijven. De economische logica is uiteraard dat wanneer je weet dat niemand je middel zal voorschrijven, je het niet op de markt brengt. Dat is het risico dat momenteel bestaat. Er moeten incentives komen die ons doen groeien zodat er budget vrijkomt om de gezondheidszorg leefbaar te houden, besluit Pascale Engelen.

Benigne hematurie niet onschuldig

De Huisarts, 27 oktober 2011, nummer 1030, pg. 16-17 Dr. Michle Langendries Lang heeft men gesoleerde micro-scopische hematurie beschouwd als een goedaardig verschijnsel. Die visie moet nu worden bijgesteld.

Gesoleerde microscopische hematurie wordt gedefinieerd als een verlies van rode bloedcellen in de urine dat niet met het blote oog zichtbaar is en niet gepaard gaat met protenurie.

Gesoleerde microscopische hematurie wordt gedefinieerd als een verlies van rode bloedcellen in de urine dat niet met het blote oog zichtbaar is en niet gepaard gaat met protenurie. Deze afwijking kan men toevallig bij asymptomatische personen vaststellen door onderzoek met een dipstick. Prevalentiecijfers in de literatuur lopen sterk uiteen, van 0,18 % tot 16,1 %. Microscopische hematurie kan van voorbijgaande aard zijn. Zelfs als de hematurie aanhoudt, vindt men bij verder onderzoek vaak geen oorzaak. Nierbiopsie wordt over het algemeen niet nuttig geacht bij gesoleerde microscopische hematurie: in vele gevallen levert het biopt geen verklaring aan voor het doorsijpelen van rode bloedcellen. Op korte termijn hebben de patinten een gunstige prognose, maar de uitkomst op langere termijn is onbekend. Een recentelijk gepubliceerd onderzoek bekeek retrospectief gegevens over meer dan n miljoen Isralische jongeren tussen 16 en 25 jaar, die werden onderzocht in het vooruitzicht van hun legerdienst. Bleek de dipstick positief voor hemo- globine, dan onderzocht men een sediment onder de microscoop. Persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie werd gedefinieerd als vijf of meer rode bloedcellen per veld op drie urinestalen voortgebracht op verschillende dagen, in aanwezigheid van normale creatininewaarden en in afwezigheid van afwijkingen op beeldvorming van de nieren (intraveneuze pyelografie tot het einde van de jaren 80 en echografie achteraf). Bovendien mocht de persoon geen andere klachten hebben en moest de diagnose worden bevestigd door een nefroloog. Dankzij dit grondige onderzoek werden duidelijke oorzaken

van persisterende hematurie, zoals congenitale niermisvormingen en nierstenen, uitgesloten. Deelnemers met een protenurie hoger dan 200 mg/24 uur bleven niet in de studie.

Op jongere leeftijd
Persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie werd vastgesteld bij 0,3 % van de populatie die aan de inclusiecriteria beantwoordde. De prevalentie was tweemaal zo hoog bij mannen (0,4 %) als bij vrouwen (0,2 %). Na een follow-up van gemiddeld zowat 22 jaar was behandelde terminale nierinsufficintie ( end stage renal disease, ESRD) aanwezig bij 0,70 % van de personen met persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie en bij 0,045 % van de personen die deze afwijking niet vertoonden. De ruwe hazard ratio bedroeg daardoor 19,5. De correlatie veranderde niet noemenswaardig na correctie voor factoren zoals de leeftijd, het geslacht, de BMI en de bloeddruk bij inclusie ( hazard ratio 18,5). Bij mensen met persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie die behandelde ESRD ontwikkelden, was primaire glomerulaire ziekte veel frequenter dan bij personen die behandelde ESRD kregen zonder dat daaraan persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie was voorafgegaan. Zoals de term het zegt, hebben we hier te maken met een aantasting van de glomeruli zonder identificeerbare oorzaak. Bij mensen die ESRD ontwikkelden zonder persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie in de voorgeschiedenis, was diabetes de belangrijkste oorzaak. In de eerste groep trad de ESRD op jongere leeftijd op dan in de tweede (34 versus 38 jaar).

Topje van de ijsberg

Over de hele lijn toont dit onderzoek lage cijfers: persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie is zeldzaam en de kans dat mensen met deze afwijking ESRD krijgen, is klein. Toch is ESRD een belastende aandoening, waarvan de levenslange behandeling handenvol geld kost. Bovendien is ESRD het topje van de ijsberg: dit stadium vertegenwoordigt 2 % van alle gevallen van chronische nierziekte, terwijl ook mensen met een minder gevorderd stadium van nierlijden behandeling nodig hebben. Overigens werd de follow-up gestopt op een leeftijd waarop de prevalentie van ESRD nog lang niet aan een piek toe is. Daarom achten de auteurs van de studie het zinvol bij jongeren screening naar hematurie te overwegen, zeker omdat ESRD bij persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie op nog jongere leeftijd blijkt voor te komen dan ESRD in andere omstandigheden. Uiteraard moet de definitieve beslissing om te screenen worden voorafgegaan door een zorgvuldige kostenbatenanalyse. In ieder geval weten we nu dat we ons niet langer moeten blindstaren op protenurie: ook gesoleerde hematurie bij een persoon zonder andere vaststelbare afwijkingen kan de uiting zijn van een nog occulte nierziekte en de voorspeller van een ongunstige uitkomst. Omdat nierbiopsie in een algemene groep van mensen met persisterende asymptomatische gesoleerde hematurie moeilijk te verantwoorden is, hebben we geen nauwkeurig zicht op de verdeling van de microscopische afwijkingen die men in deze groep aantreft en op het percentage biopsien dat normaal aankleurt, maar primaire ziekten van de glomerulus lijken alvast een belangrijke rol te spelen.

Wat bij een patint met hematurie?

Wat moet men doen als een onderzoek met de dipstick bij een patint de aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine aan het licht brengt? Nefroloog Robert Brown stelt hiervoor in JAMA een werkwijze voor. In eerste instantie moet men de hematurie bevestigen door op minstens twee andere urinestalen 2 of meer rode bloedcellen per veld aan te tonen. Deze urinestalen worden verzameld op afstand van de menstruatie, intensieve lichamelijke inspanningen, trauma of seksuele activiteit. De aanwezigheid van acanthocyten (rode bloedcellen met onregelmatige uitsteeksels) is suggestief voor een glomerulaire oorzaak, net zoals gelijktijdig bestaande

protenurie of een verhoogde creatininewaarde. Bij patinten zonder duidelijke glomerulaire afwijking, is een urologisch onderzoek aangewezen. Hierbij voert men een beeldvormend onderzoek van de urinewegen uit, het liefst met CT-scan. Bij mensen met risicofactoren voor blaaskanker, alsook bij mensen ouder dan 40-50 jaar (de leeftijdsgrens varieert naargelang de geraadpleegde richtlijn), is er bovendien een cystoscopie en een urinecytologie nodig. Tot voor publicatie van de hier beschreven studie kregen mensen met gesoleerde microscopische hematurie zonder verdere afwijkingen geen follow-up. Nu lijkt het aangewezen deze personen om de twee jaar opnieuw te onderzoeken op protenurie, hypertensie of nierinsufficintie. Bron: JAMA 2011;306(7):764-5.

Protenurie ook
Een extra reden om jongeren te screenen met een dipstick is dat men meteen protenurie opspoort. Microalbuminurie is gerelateerd aan een verhoogd risico van cardiovasculaire en globale sterfte, alsook aan een verhoogd risico van evolutie naar chronisch nierlijden. Een Canadese studie bij meer dan 920.000 personen toonde aan dat een spoor eiwit of 1+ op de dipstick, gepaard ging met een hazard ratio van 2,1 voor globale mortaliteit, van 2,7 voor een verdubbeling van de creatininewaarde in het bloed en van 1,7 voor het ontstaan van ESRD bij personen die oorspronkelijk een normale glomerulaire filtratieratio hadden. De test met de dipstick heeft een goede negatieve voorspellende waarde voor micro- en macroalbuminurie, maar er treden wel wat foutpositieve resultaten op. Daarom kan bij een positief resultaat een urineonderzoek met bepaling van de albumine-creatinineratio aangewezen zijn. Hoewel chronisch nierlijden steeds frequenter wordt, zijn maar weinig patinten zich van hun aandoening bewust. Nochtans tonen overtuigende gegevens aan dat albuminurie en microalbuminurie modificeerbare risicofactoren zijn, waarvan een doeltreffende behandeling het risico van cardiovasculaire ziekte en het ontstaan van complicaties eigen aan chronisch nierlijden kan tegengaan. Bij patinten met niet-diabetische nefropathie en protenurie, bijvoorbeeld, reduceren ace-remmers en sartanen met 40% het relatieve risico van het eindpunt samengesteld uit ESRD, een verdubbeling van de creatininewaarden of dood. Bij diabetespatinten met nefropathie bereikt men een afname van 20%. Japan organiseert sinds 1983 een jaarlijkse urineanalyse bij schoolkinderen, alsook bij werknemers en bij niet-werkende personen ouder dan 40. Hiermee bereikte het land een afname in ESRD veroorzaakt door glomerulonefritis en een verhoging van de gemiddelde leeftijd waarop ESRD optreedt. Bron: JAMA 2011;306(7):764-5. Bronnen: JAMA 2011;306(7):729-36 JAMA 2011;306(7):764-5.

Uitbreiding terugbetaling Januvia

De Huisarts, 3 november 2011, nummer 1031, pg. 20-28 De firma MSD Belgium heeft het genoegen u te melden dat sinds 1 oktober laatstleden de terugbetalingsmodaliteiten voor Januvia (sitagliptine, MSD) 100 mg uitgebreid zijn. Januvia is de enige DPP-4-inhibitor die nu ook terugbetaald is in associatie met metformine, in associatie met een sulfonylureum, en in associatie met metformine en een sulfonylureum. Januvia is het eerste geregistreerde orale geneesmiddel in de nieuwe klasse van dipeptidylpeptidase4 (DPP-4) inhibitoren voor patinten met diabetes type 2. Januvia wordt terugbetaald in categorie Af voor patinten met diabetes type 2 die onvoldoende gecontroleerd zijn (HbA1c = 7 %) na een voorafgaande behandeling, gedurende minstens drie maanden, met metformine, een sulfonylureum, of de combinatie metformine en een sulfonylureum. Mededeling van MSD Belgium.

Epilepsie in al haar gedaanten

De Huisarts, 3 november 2011, nummer 1031, pg. 20-21 Dr. Michle Langendries Wereldwijd schat men dat 5 % van de bevolking minstens eenmaal in het leven een epilepsieaanval krijgt. In westerse landen vindt men een prevalentie van 7 op 1.000, met een numeriek overwicht van mannen.
Epilepsie ontstaat door synchrone interactie tussen corticale neuronen die zich intermitterend en op een afwijkende manier ontladen.

Epilepsie ontstaat door synchrone interactie tussen corticale neuronen die zich intermitterend en op een afwijkende manier ontladen. Deze neuronen zijn ofwel abnormaal en overprikkelbaar, ofwel normaal, maar blootgesteld aan herhaalde prikkels. Over de semiologie kan men het best informatie verkrijgen door zelf te kijken wat er tijdens een aanval gebeurt, maar omdat dit maar zelden mogelijk is, moet men steunen op de anamnese van de patint en zijn omgeving. Er zijn gegeneraliseerde aanvallen, waarbij de epileptische ontlading van meet af aan over de hele cortex plaatsvindt. Daarnaast bestaan er partile aanvallen, die - althans aanvankelijk - tot een deel van de cortex beperkt blijven. Aanvallen zijn gegeneraliseerd in 60 % van de gevallen (met motorische symptomen en/of bewustzijnsstoornissen), 16 % is een partieel complexe aanval, 15 % secundair gegeneraliseerde partile aanvallen, 8 % eenvoudige partile aanvallen en 1 % stemt overeen met status epilepticus.

Tonisch-clonische gegeneraliseerde aanval

Bij gegeneraliseerde aanvallen zijn de motorische symptomen bilateraal en symmetrisch. Ze kunnen verschillende vormen aannemen: tonisch, clonisch, myoclonisch, atonisch en tonischclonisch. De laatste vorm is de frequentste: het verloop is stereotiep, met drie fases die in een tijdspanne van 5 tot 10 minuten op elkaar volgen. Eerst verliest de patint het bewustzijn en valt. Daarna volgt de tonische fase, waarbij een plotse contractie van de ledematen, de romp en het gezicht optreedt; de contractie van de kaak geeft soms aanleiding tot een tongbeet. Voorts ziet men cyanose en uitgesproken vegetatieve stoornissen, zoals tachycardie, een forse stijging van de bloeddruk, bronchiale hypersecretie, speekselvloed en mydriase. Daarna volgt gedurende zowat 30 seconden de clonische fase, waarbij bruuske, veralgemeende en synchrone spierschokken optreden. De aanval eindigt in hypotonie met een diepe en luide ademhaling, en soms urineverlies. Als de patint wakker wordt (postictale status), is hij verward en soms geagiteerd. Hij herinnert zich de aanval niet. Absences, een bijzondere vorm van gegeneraliseerde epilepsie, worden gekenmerkt door een kortstondige uitval van het bewustzijn en het onderbreken van de activiteiten waarmee de patint bezig was. Bij een eenvoudige partile aanval treden geen bewustzijnsstoornissen op, maar wel motorische symptomen (gelokaliseerd clonisch of tonisch-clonisch) alsook sensorische (paresthesien), zintuiglijke (hallucinaties), neurovegetatieve (misselijkheid, speekselvloed, palpitaties, enzovoort) of psychiatrische (dj-vu, vervreemdingsverschijnselen) afwijkingen. De patint kan het hele verloop van de aanval beschrijven. Complexe partile aanvallen gaan gepaard met bewustzijnsstoornissen en motorische, orale of verbale automatismen: de patint zit aldoor te

kauwen, wrijft in zijn handen, tast zijn zakken af, verplaatst voorwerpen, herhaalt zinnen op een zangerige toon, enzovoort. Partile aanvallen kunnen zich secundair veralgemenen. Een laatste beeld is status epilepticus, wat betekent dat de aanval blijft duren of zich met korte tussenpozes herhaalt. Een aanval die meer dan vijf minuten aanhoudt, moet worden beschouwd als een mogelijke aanloop naar status epilepticus. Hetzelfde geldt voor twee opeenvolgende aanvallen waarbij er tijdens het interval een bewustzijnstoornis of focale neurologische symptomen zijn. Men moet voor ogen houden dat een status epilepticus niet noodzakelijk gepaard gaat met convulsies. In 20 % van de gevallen ziet men een opeenvolging van partile aanvallen, episodes van absence of continue of intermitterende verwardheid, zonder echte convulsies.

Epilepsie is een symptoom

Het klinische tableau waarmee de aanval gepaard gaat, helpt ons niet echt om de patint te behandelen. Essentieel is dat we te weten komen wat de aanval uitlokt. Vanuit dat standpunt maakt men een onderscheid tussen primaire en secundaire epilepsie. De tweede vorm geeft uiting aan een onderliggende aandoening. Hierover komt men meer te weten dankzij de anamnese van de patint en zijn naasten. Werd de epilepsie al eerder gediagnosticeerd? Neemt de patint een behandeling tegen epilepsie of gaat het om een eerste episode? Heeft hij zijn behandeling recentelijk stopgezet? Wat is de voorgeschiedenis? Aan de hand van deze vragen kan de arts nagaan wat de oorzaak van de epilepsie is en welke behandeling hij het best kan instellen. Primaire epilepsie kan te wijten zijn aan een genetische predispositie, hersenletsels of metabole ziektes, maar vaak blijft de oorzaak onbekend. De patint krijgt herhaaldelijk spontane epilepsieaanvallen. Bij een behandelde patint met epilepsie zijn de aanvallen vaak te wijten aan het verwaarlozen van de medicamenteuze behandeling (50 tot 60 % van de gevallen). Als men dit vermoedt, moet men kunnen bevestigen dat de aanval dezelfde semiologie heeft als gewoonlijk, anders moet men naar een andere oorzaak zoeken. Aanvallen kunnen echter ook te wijten zijn aan een acute lokale of systemische aantasting van de hersenen. In dat geval spreekt men van een occasionele aanval. Het gaat om unieke aanvallen of aanvallen die slechts sporadisch optreden. Oorzaken zijn, gerangschikt naar dalende volgorde van frequentie, vaatletsels (onder andere traumas) en toxische, metabole, degeneratieve, tumorale of infectieuze oorzaken. Maar de frequentste oorzaak is en blijft chronisch alcoholisme, voornamelijk bij abstinentie. In 27 tot 40 % van de gevallen vindt men geen oorzaak.

Bijzondere gevallen en mortaliteit

Status epilepticus is meestal te wijten aan een plotse medicatiestop, alcohol- abstinentie of een buitensporige alcoholinname. Na de leeftijd van 60 jaar vindt men vooral vaatletsels in de hersenen. Eclampsie is per definitie het optreden van convulsies bij een patinte met preeclampsie, een aandoening die zelf bestaat uit hypertensie en protenurie, opgetreden na 20 weken amenorroe. Hier gaat het om een gegeneraliseerde motorische aanval, die meestal voor de bevalling optreedt, maar tot 48 uur na de bevalling kan plaatsvinden. Mensen met epilepsieaanvallen hebben een verhoogde sterfte, zeker als er sprake is van secundaire epilepsie. De sterfte is niet alleen gerelateerd aan de onderliggende aandoening, maar ook aan de convulsies zelf, aangezien ze toeneemt met het aantal aanvallen en het aantal valpartijen. Bij gelijk welke aanval moet men vooral vrezen dat er een status epilepticus optreedt. Andere risicos zijn obstructie van de luchtwegen tijdens de aanval of in de postictale fase, alsook het gevaar van een trauma of tongbeet tijdens de aanval.

Ernst en behandeling
In de praktijk zoekt men in eerste instantie naar criteria die het mogelijk maken de ernst van de situatie te beoordelen. Men belt de mug / 112 bij volgende bevindingen: bewustzijnsstoornissen, respiratoir falen (cyanose, zweten, polypneu, enzovoort), hemodynamische instabiliteit, shock (koude extremiteiten, een marmerachtige verkleuring van de huid, systolische arterile hypotensie < 100 mmHg, tachycardie met > 100 pulsaties / minuut), hypo- of hyperglykemie of status epilepticus. Een behandeling is alleen nodig als er een aanval bezig is of als er sprake is van een status epilepticus, maar meestal zijn alle symptomen opgeklaard als men aankomt. Tijdens een aanval kan men proberen 10 tot 20 mg diazepam IV in te spuiten (wat meestal moeilijk is vanwege de convulsies) of intrarectaal toe te dienen (niet alleen bij het kind, maar ook bij de volwassene). Ook de intranasale weg is een optie. Lorazepam kan eveneens worden ingespoten. Eigenlijk is dit de eerste keuze bij epilepsie, maar het middel moet wel in de koelkast worden bewaard, want bij een normale omgevingstemperatuur is het na een maand vervallen - voor een artsentas is dit dus niet echt een praktische oplossing. Uit voorzorg neemt men rond de patint alle gevaarlijke voorwerpen weg. Zachtjes, zonder forceren, probeert men een mayo-canule in zijn of haar mond aan te brengen, om tongbeet of obstructie van de luchtwegen te vermijden. Men moet vermijden zijn vingers in de mond van de patint te steken, omdat de patint erop kan bijten.

Stilte na de storm?
Zelfs als de aanval afgelopen is, is niet alle gevaar geweken. Daarom moet men bij de patint blijven tot hij ontwaakt of tot de mug aankomt. Men legt de patint in laterale veiligheidshouding, terwijl de mayo-canule ter plaatse blijft tot hij of zij ze spontaan uitspuwt. Intussen probeert men achter de oorzaak van de aanval te komen: koorts, gekende epilepsie, medicatiestop, buitensporige alcoholinname of -abstinentie, drugsgebruik, focale neurologische symptomen, COintoxicatie, diabetes, een primaire of secundaire hersentumor, zwangerschap, hersentrauma, een voorgeschiedenis van beroerte, hiv-infectie, enzovoort. Als de patint een gekende diabetes heeft, moet men de glykemie bepalen. Bij hypoglykemie spuit men intraveneus n of twee ampullen glucose in als de patint in coma is. Is hij bij bewustzijn, dan laat men hem ze drinken. Een volledig lichamelijk onderzoek met neurologisch onderzoek is noodzakelijk. Men gaat na of er amnesie is voor de episode, of de patint op zijn tong of op de binnenkant van zijn kaak gebeten heeft en of hij urine of feces verloren heeft. Deze symptomen zijn weliswaar niet altijd aanwezig en niet specifiek, maar toch blijven ze relevant.

Laatste raadgevingen
Een epilepsieaanval tijdens de zwangerschap moet worden beschouwd als een uiting van eclampsie, tot het tegendeel bewezen is. Dit is een verloskundige urgentie, waarbij dringende behandeling onontbeerlijk is. In eerste instantie dient men magnesiumsulfaat toe, samen met diazepam als de convulsies aanhouden. Ook status epilepticus is een frequente en ernstige medische urgentie, waarvan de sterfte naar schatting 20 % bedraagt. De behandeling is gebaseerd op snelle maat- regelen om de vitale functies te vrijwaren, samen met een behandeling tegen convulsies. Opname op intensieve zorg is noodzakelijk. Hospitalisatie is nodig voor iedere occasionele epilepsieaanval bij een patint bij wie nooit eerder epilepsie werd gediagnosticeerd. Hetzelfde geldt als een epilepsie-patint een aanval met een ongebruikelijke semiologie krijgt. Aanvullend onderzoek wordt aangevraagd naar- gelang het

klinische tableau, maar behelst in ieder geval een volledig neurologisch onderzoek, een CT-scan van de hersenen en een eeg. Als een gesoleerde aanval optreedt bij een patint met een gekende epilepsie, kan observatie in het ziekenhuis gedurende een paar uur nodig zijn om een snel recidief op te sporen en de anti-epileptica te doseren. Bronnen: Philippe J.-M, Benezet M.-P, Monchard F, Weydenmeyer G. Convulsions de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urgences 24-003-C-20, 2008. Carli P, Riou B. Urgences mdico-chirurgicales de ladulte. Arnette. 1992. Milhaud D. Urgences neurologiques. Editions Masson. 2001. Askenasi R, Lheureux P. Manuel de Mdecine dUrgence. Maloine 1997.

Riziv evalueert zorgtrajecten

De Huisarts, 3 november 2011, nummer 1031, pg. 8 Filip Ceulemans Iets meer dan twee jaar zijn de zorgtrajecten voor patinten met chronische nierinsufficintie en diabetes type 2 ondertussen in voege. Het Riziv plant volgend jaar een grootschalige evaluatie van het systeem dat duidelijk meer aanhangers heeft in Vlaanderen dan in Walloni.

Sint-Niklaas is met 180,6 zorgtrajecten voor diabetes type 2 per 100.000 inwoners het slechtst scorende Vlaamse arrondissement.

Volgend jaar plant het Riziv een grootschalige wetenschappelijke evaluatie van de twee op dit moment bestaande zorgtrajecten (chronische nierinsufficintie sinds juni 2009 en diabetes type 2 sinds september van datzelfde jaar). De evaluatie bestaat uit verschillende luiken. Enerzijds stuurt het Intermutualistisch Agentschap gegevens door, anderzijds moeten ook de huisartsen hun duit in het zakje doen. Tussen 1 maart en 31 augustus 2012 verwacht het Riziv dat de huisarts een aantal geregistreerde gegevens doorsturen. Op welke manier dat juist moet gebeuren, wordt later meegedeeld. Voor diabetes type 2 moeten huisartsen volgende gegevens registreren: BMI, bloeddruk, HbA1c en LDL-cholesterol. Voor chronische nierinsufficintie zijn dat een renale diagnose (een van deze codes: diabetes type 1, diabetes type 2 met of zonder biopsie, vasculair zonder diabetes, glomerulopathie met of zonder biopsie, autosomaal dominante polycystische nefropathie, andere onbekend), systolische bloeddruk, Hb, creatinine, eGFR en PTH.

Regionale verschillen
Uit de meest recente cijfers van het Riziv (30 juni 2011) blijkt dat er nog steeds een grote discrepantie bestaat tussen Vlaanderen en Walloni voor de implementatie van de zorgtrajecten. Vooral voor chronische nierinsufficintie is het verschil frappant. De Vlaamse arrondissementen scoren tussen 105,7 zorgtrajecten chronische nierinsufficintie per 100.000 inwoners (Diksmuide) en 423 per 100.000 inwoners (Aalst). Aat (130,4) en Doornik (102,2) buiten beschouwing gelaten zijn de best scorende Waalse arrondissementen Verviers (77,1), Zinnik (71,5) en Charleroi (34). Hoei bengelt helemaal onderaan met zegge en schrijve 4,6 zorgtrajecten per 100.000 inwoners. Voor het zorgtraject diabetes type 2 zijn de verschillen iets minder groot, maar toch nog steeds opvallend. Sint-Niklaas is met 180,6 zorgtrajecten per 100.000 inwoners het slechtst scorende Vlaamse arrondissement. Philippeville is de

topper in Walloni met 155,2 zorgtrajecten. Borgworm sluit de rij met amper 10,5 zorgtrajecten per 100.00 inwoners.

Slachtoffers aardbeving staan in de kou

De Huisarts, 10 november 2011, nummer 1032, pg. 4 Filip Ceulemans Zelf afkomstig uit Koerdistan heeft de aardbeving in de provincie Van de Antwerpse huisarts Dr. Gven Yildiz erg getroffen. Samen met Inan Asliyce, een in het Limburgse Bilzen wonende politiek wetenschapper van Koerdische afkomst, klaagt ze de omstandigheden aan waarin de overlevenden in erg moeilijke omstandigheden moeten zien te overleven.
Huisarts Gven Yildiz (links) en politiek wetenschapper Inan Asliyce.

Op vijfjarige leeftijd kwam Gven Yildiz samen met haar moeder, broers en zus vanuit de hoge bergen in het zuidoosten van Turkije naar Nederland, waar haar vader al vijf jaar eerder op zoek ging naar een beter leven. Yildiz studeerde geneeskunde en was in 2005 n van de zes genomineerden voor de Prijs van de Huisarts met een studie over de knelpunten bij de behandeling van patinten met diabetes type 2. Een onderwerp dat haar bleef boeien, want ondertussen verrichtte ze ook al wat onderzoek naar de relatie tussen (etnische) afkomst en diabetes. Ondertussen bouwde ze ook een praktijk uit in Berchem. Haar roots blijven echter in Koerdistan liggen.

Internationale hulp
En dus werd ze erg getroffen door de aardbeving die op zondag 23 oktober zwaar huishield in haar regio van afkomst. De provincie Van werd getroffen door een krachtige aardschok met een kracht van 7,2 op de schaal van Richter. De ravage in de regio, die door de Turkse overheid achtergesteld wordt, was enorm. Zowel op menselijk als materieel vlak. De manier waarop de Turkse overheid de ramp tijdens de eerste dagen aanpakte, was schrijnend, aldus Yildiz. Turkije besloot al heel snel geen internationale hulp nodig te hebben. Nochtans weet iedereen dat de eerste paar dagen cruciaal zijn om nog mensen levend vanonder het puin te halen. Pas ettelijke dagen later stond Turkije toe dat er toch internationale hulp op gang kwam. Maar toen was het voor veel mensen al te laat. Het is inderdaad moeilijk hard te maken dat de Turkse regering dit deed omdat het om Koerdistan ging, aldus Inan Asliyce, een in Bilzen wonende politieke wetenschapper van Koerdische afkomst. Wat Gven Yildiz nog het meest stoorde, is de manier waarop de Turkse media over de ramp berichten. Op het nieuws van een grote zender verklaarde een journalist dat al was het in het zuidoosten van Turkije (lees: Koerdistan), dit toch een erge ramp was. Dat was even schrikken. Net zoals toen iemand een hulppakket met 23 kilogram stenen in een Turkse vlag naar Koerdistan stuurde omdat Koerdische kinderen toch steeds met stenen naar leger en politie gooien. Een bekende televisiefiguur verklaarde dat de Koerden moesten weten wat ze willen: stenen gooien naar de politie en het leger en daarna een beroep op hen doen om de nood te lenigen na de ramp was volgens haar niet consequent.

Antwerpen Noord
Inan Asliyce bevestigt dat de situatie tussen Turken en Koerden escaleert. Met ook bijvoorbeeld de rellen in Antwerpen Noord van afgelopen weekend tot gevolg. Ik kan niet met zekerheid

zeggen dat het ene rechtstreeks in verband staat met het andere, maar ik denk toch dat het n van de factoren is die meespeelde, voegt Yildiz eraan toe. Had de Turkse overheid het anders aangepakt, dan was het misschien anders gelopen. Dit was nog eens een bevestiging dat we als Koerden achteruit gesteld worden. De situatie van de Koerden, die ongeveer twintig procent van de Turkse bevolking uitmaken, lijkt soms op de situatie waarin de Vlamingen in de eerste helft van de twintigste eeuw verkeerden. Onderwijs in de eigen taal, het Koerdisch, bestaat niet en de ongeletterdheid is erg groot. Men mag gerust spreken van een taalgenocide. Investeringen in de regio bleven al te vaak achterwege, met een hoge werkloosheid tot gevolg. Alleen in kazernes werd veel genvesteerd, zegt Inan Asliyce. Mensen kunnen er ook niet in hun eigen moedertaal bij een arts terecht. Terwijl dat toch een essentieel recht is voor elke mens. Artsen mogen de taal niet spreken, ook niet als ze het Koerdisch wel machtig zijn. In de strijd tegen de PKK schuwt de overheid de harde maatregelen niet. Uit recente beelden zou onder meer blijken dat het leger napalm gebruikt.

Separatisme
De politieke situatie komt onvermijdelijk aan bod tijdens het gesprek. Toch willen Yildiz noch Asliyce dit niet op de spits drijven. Wij zijn geen separatisten, maar vragen wel dat we erkend worden om wat we zijn. Dat we op gelijke basis behandeld worden. Een boutade die veel verklaart, luidt dat een Koerd alles kan worden en zijn (journalist, rechter, zelfs president) wat hij wil, behalve Koerd zelf. Als volk worden we genegeerd. Steeds meer mensen beseffen vandaag echter dat er slechts n weg is om tot een oplossing te komen, de weg van de dialoog, aldus Inan Asliyce. Maar eerder dan op de politieke situatie willen Gven Yildiz en Inan Asliyce vandaag de aandacht vestigen op de erbarmelijke situatie waarin de overlevenden van de aardbeving verkeren. Veel mensen zijn hun hebben en houden kwijt. Ze hebben geen dak meer boven het hoofd, net nu de winter in deze bergachtige regio begint. De eerste dagen na de aardbeving begon het te sneeuwen en zakte de temperatuur tot enkele graden onder nul. Vooral op het platteland is de situatie schrijnend. De meeste hulp die naar de regio gaat, komt in de steden terecht. In verschillende kleinere dorpen heeft men nog geen hulpverlener gezien.

Offer
Vorig weekend vierden de moslims ook in ons land het Offerfeest. Zij slachten dan traditioneel een schaap. De Koran voorziet echter ook dat in de plaats van de slachting ook een gift kan gegeven worden aan minderbedeelden. Het wekt dan ook geen verbazing dat heel wat Koerden er dit jaar voor kozen om een geldsom te storten voor de slachtoffers van de aardbeving eerder dan een schaap te slachten. Maar alle hulp blijft ondertussen welkom, besluiten Gven Yildiz en Inan Asliyce. Zo is er een duizendtal tenten naar de getroffen regio gestuurd, ruim onvoldoende om iedereen onderdak te bieden. Wie een financieel steentje wil bijdragen, kan steeds storten op het rekeningnummer van de Koerdische Rode Halve Maan: 001-3244896-31 met vermelding Emergency Van.

Rapport over kanker in ontwikkelingslanden

De Huisarts, 17 november 2011, nummer 1033, pg. 21 Dr. Michle Langendries Literatuur over het gezondheidsbeleid in ontwikkelingslanden besteedt veel aandacht aan overdraagbare ziektes, maar niet totaal onvoorspelbaar is ook de zorg voor nietoverdraagbare ziektes een hoofdbreken. Niet-overdraagbare ziektes vormen een probleem dat de westerse wereld en de ontwikkelingslanden in eenzelfde schuitje plaatst: overal stijgt de prevalentie van deze aandoeningen zorgwekkend. De dynamiek is echter uiteenlopend: niet-overdraagbare ziektes, zoals diabetes en cardiovasculaire aandoeningen, zijn grotendeels het gevolg van verstedelijking, een proces dat in sommige ontwikkelingslanden zeer snel verloopt en daarom scherp stijgende prevalentiecurves veroorzaakt. Een ander probleem nog is kanker, want hier dekt de vlag een geheel van aandoeningen die niet-overdraagbaar zijn, en andere, die op een overdraagbare component berusten, zoals baarmoederhalskanker en hepatocellulair carcinoom als eindstadium van chronische hepatitis B met cirrose.

De gaping dichten
In westerse landen wordt kanker heftig bestreden, hoewel sommige epidemiologen zich zorgen maken over de groeiende weerslag van onze leefgewoontes op tumoren zoals borstkanker. Erger is het gesteld in landen met een laag of gemiddeld inkomen: zij kijken aan tegen meer dan de helft van alle nieuwe kankerdiagnosen die jaarlijks worden gesteld en vooral tegen tweederde van de mortaliteit door kanker. Bij ons geneest 90 % van de kinderen met leukemie, ginds sterft 90 %. Eind vorige maand publiceerde de Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care, na twee jaar werk, het rapport Closing the Cancer Divide. Deze Task Force is een initiatief waarbij vooral Amerikaanse universiteiten betrokken zijn en heeft als doel de aanpak van kanker in ontwikkelingslanden te verbeteren. Om aan te tonen dat de 286 paginas tellende bundel meer is dan praat voor de vaak, ontkrachten de auteurs vanaf het eerste hoofdstuk een aantal mythes. De eerste, met name dat kanker in ontwikkelingslanden een marginaal probleem zou betekenen, is al toegelicht aan de hand van bovenstaande cijfers. Men kan er nog aan toevoegen dat borstkanker in Mexico de tweede belangrijkste oorzaak van sterfte is bij vrouwen tussen 30 en 54 jaar. Voorts bestrijdt Closing the Cancer Divide het fatalisme: de situatie kan wel degelijk verbeterd worden. Volgens het rapport kost kanker in ontwikkelingslanden momenteel meer dan preventie zou opeisen.

Concreet advies
Een belangrijke, doeltreffende maatregel is het meervoudige gebruik van reeds bestaande structuren. Men kan bijvoorbeeld klinieken en programmas voor het opsporen en behandelen van seksueel overdraagbare infecties, parallel gaan gebruiken voor screening naar kanker. Het klopt niet dat gebrek aan gespecialiseerd personeel een onoverkomelijk obstakel zou zijn, onder andere omdat specialisten uit westerse landen via telecommunicatie vlot met zorgstructuren kunnen communiceren. Dit concept is in het verleden al ingezet met opmerkelijke resultaten. In El Salvador kon men dankzij de samenwerking met het St-Jude Hospital van Memphis, in vijf jaar tijd de

overleving bij kinderen met acute lymfatische leukemie van 10 naar 60 % optillen. In bijzonder arme landen zoals Hati, Malawi en Rwanda dienen eerste- en tweedelijnsartsen veilig chemotherapie toe, als ze hierbij online gesteund worden door westerse specialisten. Ook de medicatie blijkt minder onbereikbaar dan men op het eerste gezicht zou denken: de auteurs van Closing the Cancer Divide hebben uitgeknobbeld dat 26 van de 29 belangrijkste behandelingen voor de meest voorkomende kwaadaardige tumoren niet meer door een octrooi zijn beschermd, wat de aankoop haalbaar maakt. Ten slotte moet men overwegen dat een verbeterde benadering van kanker niet zomaar een afgescheiden project is. Kankerbehandeling berust grotendeels op het bestrijden van pijn, een interventie die nuttig kan zijn in heel wat andere domeinen van de geneeskunde, zoals chirurgie. Het is dus een gedeeld project, met voordelen voor het beleid bij andere ziektes dan kanker. Bronnen: Lancet 2011;378:1065. Googelen naar Closing the Cancer Divide.

Terugbetaling Sevikar/HCT voor de behandeling van essentile arterile hypertensie

De Huisarts, 17 november 2011, nummer 1033, pg. 22 Daiichi Sankyo Belgium nv heeft het genoegen u op de hoogte te brengen van de terugbetaling vanaf 1 november van een nieuw product: Sevikar/HCT. Sevikar/HCT is de drie in n combinatie van olmesartan (20 of 40 mg), een angiotensine IIantagonist, geassocieerd met amlodipine (5 of 10 mg), een calciumantagonist en met hydrochloorthiazide (12,5 of 25 mg), een diureticum. Sevikar/HCT wordt terugbetaald aan dezelfde voorwaarden als de andere sartanen en combinaties die terugbetaald worden in categorie Bf en volgens paragraaf 362, alsook paragrafen 531, 550 en 551 voor diabetes- en nierpatinten die genieten van een zorgtraject en/of een diabetesconventie. Er bestaan vijf vormen van Sevikar/HCT: Sevikar/HCT 20mg/5mg/12,5mg Sevikar/HCT 40mg/5mg/12,5mg Sevikar/HCT 40mg/5mg/25mg Sevikar/HCT 40mg/10mg/12,5mg Sevikar/HCT 40mg/10mg/25mg Sevikar/HCT vervolledigt het gamma bestaande uit Olmetec, en uit de vaste combinaties Olmetec Plus en Sevikar. De vijf nieuwe vormen zijn beschikbaar in verpakkingen van 28 en van 98 tabletten. Persmededeling van Daiichi Sankyo Belgium nv.

Glykemiecontrole met tranen

De Huisarts, 17 november 2011, nummer 1033, pg. 19 Onderzoekers van de University of Michigan (VS) beweren dat ze een methode op punt hebben gesteld om de glykemie van patinten met diabetes in traanvocht te meten. Bij konijnen konden ze alvast aantonen dat de glucosemeting in traanvocht met een elektrochemische sensor heel accurate resultaten met betrekking tot de glykemie opleverde. Begin volgend jaar starten de trials bij mensen. Het team is er gerust in dat tegen 2015 de glykemiemeting niet meer met de gebruikelijke bloedprik zal gebeuren. Ook de hoeveelheid traanvocht nodig voor de analyse zou minuskuul klein zijn.

Het opsporen van atherosclerose

De Huisarts, 17 november 2011, nummer 1033, pg. 20 Dr. Michle Langendries De beste maatregel tegen cardiovasculaire aandoeningen is het bestrijden van risicofactoren. Een risicofactor wordt echter niet bij iedereen op dezelfde manier behandeld: voor het bepalen van de streefwaarde houdt men rekening met het globale cardiovasculaire risico. Dat werkt vrij goed in hoogrisicogroepen, maar minder bij personen bij wie onze evaluatiesystemen een gemiddeld risico berekenen. De klassieke cardiovasculaire risicofactoren zijn zwakke voorspellers van het risico om atherosclerose te ontwikkelen. In werkelijkheid vinden de meeste hartinfarcten en beroertes plaats bij personen die volgens de huidige beoordelingssystemen een gemiddeld risico hebben. De verklaring hiervoor is dat er in systemen zoals SCORE - of de Framinghamscore voor de Verenigde Staten - geen rekening wordt gehouden met een aantal individuele mechanismen dat bepalend is voor atherosclerose. Zo is recentelijk een studie verschenen die xan-thelasmata (de gelige plaques die bij sommige personen op de oogleden verschijnen) een onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor betekenen. Omdat xanthelasmata uit cholesterylesters bestaan, denkt men dat mensen die deze letsels vertonen, gemakkelijk cholesterol in hun weefsels laten doordringen en daarom ook gemakkelijker atherosclerose ontwikkelen. Voor eenzelfde cholesterolwaarde in het bloed hebben ze bijgevolg een hoger risico van atherosclerose.

Herclassificeren
Atherosclerose ontwikkelt zich over verschillende decennia voor er symptomen optreden, wat betekent dat men rustig de tijd heeft deze afwijking op te sporen en de preventie te personaliseren. Subklinische atherosclerose kan men opsporen en kwantificeren, zodat men zich niet langer hoeft te bekommeren om onbekende risicofactoren die eventueel bij een patint aan het werk zijn. Drie methodes maken het in de praktijk mogelijk atherosclerose te kwantificeren: de bepaling van arterieel calcium met CT, de meting van de intima-mediadikte met echografie van de carotis, en de enkel-armindex. In 2010 verscheen een richtlijn van de American College of Cardiology Foundation en de American Heart Association voor het bepalen van het cardiovasculaire risico. Hierin wordt aanbevolen personen die volgens de gebruikelijke beoordelingsinstrumenten een intermediair risico vertonen, verder te onderzoeken met de zopas aangehaalde methodes. Op die manier kan een groot percentage van de betrokken personen nauwkeuriger geherclassificeerd worden in de groep met een laag of een hoog risico, wat duidelijker aanwijzingen geeft voor de behandeling. Aanvullend onderzoek kan men daarnaast systematisch uitvoeren bij mensen met diabetes of een voorgeschiedenis van cardiovasculaire incidenten op jonge leeftijd.

Plaatsbepaling
Deze tests hebben elk hun eigen toepassingsgebied en kenmerken. Bij jonge mensen, bijvoorbeeld, kan echografie van de carotis atherosclerose detecteren, terwijl de enkel-armindex alleen afwijkend wordt bij uitgebreide atherosclerose op oudere leeftijd. Een nadeel van cardiale CT is dat hij niet overal beschikbaar is, maar de uitvoering ervan is dan weer uitermate gestandaardiseerd en onafhankelijk van degene die de apparatuur bedient. De tests hebben als

gemeenschappelijk voordeel dat ze personen opsporen die mogelijk dodelijke afwijkingen vertonen zonder zich daarvan bewust te zijn. Studies zijn lopende om het potentieel van verfijnende technieken voor een nauwkeuriger bepaling van het cardiovasculaire risico grondig te onderzoeken. Bron: Lancet 2011;378:645-6.

Belgen vaker naar huisarts dan naar tandarts

De Huisarts, 17 november 2011, nummer 1033, pg. 9 Kari Van Hoorick Naar het model van de algemene gezondheidsenqute is in ons land nu voor het eerst een grootschalig onderzoek gevoerd naar de mondgezondheid van de bevolking. Regelmatig tandartsbezoek blijkt voor heel wat Belgen nog steeds niet evident, terwijl de meeste ondervraagden wel frequent bij hun huisarts aankloppen. Het project Dataregistratie Mond-gezondheid Belgische bevolking, dat werd uitgevoerd in opdracht van het Riziv, heeft tot doel om voor het eerst een representatief en actueel beeld te schetsen van zowel de mondgezondheid, gerelateerd gedrag en de impact ervan op de levenskwaliteit. Mondgezondheid benvloedt immers niet alleen de levenskwaliteit maar ook de algemene gezondheid van patinten. Vandaar dat ook gegevens werden opgevraagd over de algemene consumptie van medische zorgen door de proefpersonen. Dat gebeurde via het Intermutualistisch Agentschap. De studie vond plaats bij 3.057 personen uit representatieve Belgische huishoudens in de periode 2009-2010. Naast het invullen van een vragenlijst, werden de deel- nemers ook allemaal klinisch onderzocht door een tandarts-enquteur die hen thuis een bezoek bracht.

Gemiddeld
Uit de resultaten blijkt dat ons land qua globale mondgezondheid gemiddeld scoort in vergelijking met de overige Europese landen. Maar er blijven nog heel wat werkpunten. Zoals de drempel van de tandarts. Heel wat Belgen hebben nog steeds koudwatervrees als het erop aan komt om de tandarts te raadplegen. Professor Jacques Vanobbergen (UGent): Iets meer dan de helft van de ondervraagden (56,4 %) komt er regelmatig over de vloer. Dat betekent minstens drie contacten in vijf jaar. Vrouwen vinden makkelijker de weg naar de tandarts dan mannen. En vooral in de leeftijdsgroep tussen 12- 14 jaar is er een piek in het aantal contacten met de tandarts. Dat heeft te maken met het volgen van een orthodontische behandeling. De voornaamste argumenten die de proefpersonen aangaven om een tandartsbezoek over te slaan waren geen klachten (25 %), angst voor de tandarts (17 %), geen tijd (15 %) of financile redenen (11 %). Die argumenten spelen duidelijk niet als het erop aan komt de huisarts te raadplegen. Bijna iedereen (96 %) had de afgelopen jaren contact met zijn of haar huisarts voor een gezondheidsprobleem. Bij 83 % was er zelfs sprake van regelmatige contacten (minstens drie in vijf jaar ) met de huisarts.

Diabetes en overgewicht
Naast mondgezondheid en tandbederf peilde de enqute ook via twee vragen naar de algemene gezondheid. Een op de vijf mensen uit deze representatieve steekproef gaf aan aan n of meerdere langdurige ziektes te lijden of een handicap te hebben (20,5 %). Dat cijfer ligt iets hoger bij vrouwen dan bij mannen. Ruim 5 % van de Belgen lijdt aan diabetes. Dat cijfer evolueert met de leeftijd. Bij de 75-plussers stijgt het aantal al tot 16 % van de bevolking. In een tweede vraag werd ook de Body Mass Index (BMI) onder de loep genomen. Ruim de helft (55 %) heeft een normaal

gewicht, 29 % werd geklasseerd in de categorie met overgewicht en ruim een op de tien (11 %) kampt met obesitas. Ondergewicht komt veel minder voor. De onderzoekers van UGent, KU Leuven, VUB, UCL en ULB hopen in de toekomst om de algemene gezondheidsgegevens en gegevens van zorgconsumptie en mondgezondheid te kunnen koppelen via n databank. Om zo nog een beter zicht te krijgen op mogelijke wisselwerkingen. De principile toezeggingen zijn daarvoor al gegeven. Het is ook de bedoeling om samen met het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid een koppeling te maken met de algemene gezondheidsenqutes bij de bevolking. Van de 10.000 mensen die hierbij ondervraagd worden, zou er bij zon 5.000 ook een onderzoek gebeuren naar hun mondgezondheid, zegt professor Peter Bottenberg (VUB).

Opvallendste resultaten in het kort

50% poetst tweemaal per dag, 39% poetst ook intradentaal 50% gebruikt voedingswaren met hoog erosierisico 84% gebruikt suikerhoudende voeding tussen de maaltijden Meest voorkomende klacht is bloedend tandvlees (24%), gevolgd door tandpijn (15%) Een op de tien is volledig carisvrij, bij de 5-7 jarigen bedraagt dit 64%

Griepvaccinatie kan beter

De Huisarts, 24 november 2011, nummer 1034, pg. 8 Filip Ceulemans Het aantal 65-plussers dat zich laat vaccineren tegen griep, blijft stijgen. Toch wordt de vaccinatiegraad die de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) vooropstelt nog steeds niet gehaald. Dat blijkt uit cijfers van het Intermutualistisch Agentschap (IMA) voor de vaccinatiecampagnes 2007-2008 en 2008-2009.

Cijfers van het IMA tonen aan dat bij zwangere vrouwen nog heel wat werk aan de winkel is: amper 2,2% van de vrouwen die in de onderzochte periode bevielen, had zich laten vaccineren.

Sinds 2006 voert het Intermutualistisch Agentschap (IMA) op regelmatige basis onderzoek uit naar de griepvaccinatie in ons land. In 2006 werd de vaccinatiegraad in de winter van 2004-2005 onderzocht. Vorige week maakte het IMA de resultaten bekend van de campagnes 2007-2008 en 2008-2009. Het onderzoek is onder andere belangrijk om na te gaan of Belgi de norm haalt die de WGO vaststelt: 75 % van de mensen ouder dan 65 jaar zou volgens de WGO gevaccineerd moeten worden. Een cijfer dat Belgi nog niet haalt.

Mensen met diabetes

In het seizoen 2008-2009 ging 15,5 % van de volledige bevolking van het land een griepprik halen. Dat is een lichte stijging in vergelijking met het voorgaande jaar (15 %). Of iemand zelfstandig is dan wel in het algemeen statuut zit, maakt weinig verschil uit. Andere factoren hebben wel een belangrijke impact op de vaccinatiegraad. Van de patinten met een voorkeurstarief liet 50,6 % zich vaccineren, tegenover 3,9 % van de mensen die geen voorkeurtarief geniet. Ook het al dan niet hebben van een GMD speelt een niet-onaanzienlijke rol: 25,2 % van de patinten met een GMD liet zich vaccineren, tegenover 9,5 % van patinten zonder GMD. Vlaanderen (17,1 %) kent een iets grotere vaccinatiegraad dan Walloni (14,5 %) en Brussel (12 %). Maar waar het het IMA vooral om te doen is, is de vaccinatiegraad van de doelgroepen die specifiek geviseerd worden om zich te laten vaccineren. Zo komen we automatisch bij de 65plussers terecht. In 2008-2009 liet 62,9 % van deze doelgroep zich vaccineren. Een lichte stijging

in vergelijking met het voorgaande jaar (62,5 %), maar nog steeds ver onder de norm die door de WGO wordt opgelegd. Vlaanderen komt met 64,6 % het dichtst in de buurt van de WGO-norm, Brussel (57,1 %) en Walloni (58,9 %) blijven iets verder achterop voor deze doelgroep. Het IMA ging ook na hoe het bij de 65-plussers met diabetes gesteld was met de vaccinatiegraad. Mensen met diabetes die orale medicatie nemen, stranden op 72,2 %. De norm wordt wel gehaald door de patinten in een diabetesconventie (77,7 %) en zij die insuline gebruiken.

Zwanger
Bij mensen jonger dan 65 jaar blijft de vaccinatiegraad met 5,5 % erg laag. Dat cijfer moet meteen genuanceerd worden omdat het IMA enkel rekening houdt met afgeleverde vaccins die geregistreerd werden via de ziekteverzekering. Heel wat bedrijven kiezen er echter voor hun personeel te vaccineren op kosten van het bedrijf. Mensen die op deze manier gevaccineerd worden, vallen buiten de cijfers van het IMA. Het effectief aantal gevaccineerden ligt dus toch wel een stuk hoger. Het verklaart misschien waarom er in deze leeftijdsgroep meer zelfstandigen dan patinten vallen die onder het algemeen statuut gevaccineerd zijn. Niet alleen mensen ouder dan 65 jaar zijn een risicogroep die gevaccineerd moet worden. Ook vrouwen die meer dan drie maanden zwanger zijn, wordt aangeraden zich te laten vaccineren. Cijfers van het IMA tonen aan dat hier nog heel wat werk aan de winkel is: amper 2,2 % van de vrouwen die in de onderzochte periode bevielen, had zich laten vaccineren. Bij vrouwen die niet zwanger waren, lag het percentage gevaccineerden op 1,6 %, dus niet eens zoveel lager. De richtlijn is onvoldoende gekend, of wordt onvoldoende opgevolgd, besluit het IMA.

Relatie
Het IMA trekt enkele opmerkelijke besluiten uit de cijfers. In de eerste plaats dat preventiecampagnes werken. Dat verklaart grotendeels de hogere vaccinatiegraad in Vlaanderen, en dan vooral in Limburg en Vlaams-Brabant. Het verklaart ook waarom de provincie Luxemburg en vooral Brussel achterop hinken. Het valt meteen op dat er een positief verband bestaat tussen het hebben van een GMD en de vaccinatiegraad. Het IMA is echter voorzichtig in het trekken van conclusies. We moeten ons de vraag stellen of dit gegeven gelinkt is aan het GMD of simpelweg dat het afsluiten van een GMD een goede relatie tussen huisarts en patint weerspiegelt. Dient ook de hogere vaccinatiegraad in Vlaanderen genterpreteerd te worden als het gevolg van een betere relatie tussen de patint en zijn huisarts of als het hoger aandeel van het GMD in Vlaanderen?

Vergrijzing noopt tot nieuwe zienswijze

De Huisarts, 24 november 2011, nummer 1034, pg. 4 Filip Ceulemans Prof. Dr. Jan De Maeseneer (UGent) maakte van de James Mackenzie Lecture, die hij vorige week vrijdag hield naar aanleiding van de algemene vergadering van de Royal College of General Practitioners (RCGP), gebruik om een pleidooi te houden voor een verschuiving van probleemgeorinteerde naar doelgeorinteerde zorg.

De James Mackenzie Lecture is traditioneel n van de hoogtepunten van de algemene vergadering van de Royal College of General Practitioners (RCGP). Vrijdag mocht de Gentse hoogleraar huisartsgeneeskunde Jan De Maeseneer op het spreekgestoelte plaatsnemen om deze prestigieuze lezing te houden. De lezing is genoemd naar een befaamd Britse huisarts die leefde van 1853 tot 1925. Hij spendeerde het grootste deel van zijn leven (en zijn carrire) in zijn praktijk in Burnley, een klein industriestadje in het noorden van Engeland. Wat hem onderscheidde van de andere huisartsen uit die periode, is zijn aandacht voor wetenschappelijk en epidemiologisch onderzoek. Waarschijnlijk was hij de eerste die over epidemiologie dacht zonder daar meteen besmettelijke ziektes bij te denken. Het aandeel van de zogenaamde NCDs ( non-communicable diseases) in het totale aantal sterfgevallen loopt tegenwoordig op tot tweederde van de overlijdens. Jaarlijks sterven er meer dan 36 miljoen mensen aan een chronische ziekte die niet door een infectie veroorzaakt wordt. De stijging van de levensverwachting brengt met zich mee dat het aantal NCDs nog verder zal toenemen. Daar komt een toename van multimorbiditeit bovenop: de helft van de 65-plussers heeft met minstens drie chronische aandoeningen te kampen, terwijl 20 % zelfs minstens vijf chronische aandoeningen heeft.

Verticaal
Deze nieuwe situatie maakt een andere visie op gezondheidszorg noodzakelijk, poneert Jan De Maeseneer als stelling. Zowel in de westerse wereld als in de rest van de wereld zien we programmas voor het management van chronische aandoeningen opduiken. Deze programmas zorgen in verschillende landen voor een opmerkelijke shift van taken van artsen naar verpleegkundigen, ditisten, gezondheids-educatoren, enzomeer. Globaal kunnen deze programmas ook op de instemming van zorgverstrekkers, patinten en politici rekenen, aldus De Maeseneer. Maar toch kan het nog beter. Recent onderzoek in tien Europese landen toonde onlangs aan dat de meeste zorgprogrammas op n chronische aandoening gericht zijn. De meest voorkomende zijn kanker, cardiovasculaire aandoeningen, COPD, depressie en diabetes. De meeste zorgprogrammas vertrekken vanuit een verticale ziektegeorinteerde aanpak, een erfenis van de Verklaring van Alma Ata. Ondertussen stellen we vast dat een gentegreerde aanpak van aandoeningen in een sterke eerstelijnszorg betere resultaten oplevert. Een voorbeeld hiervan is de manier waarop Brazili aids en hiv aanpakt vanuit een sterke eerste lijn. De resultaten zijn duidelijk beter. Bovendien zorgt een verticale aanpak voor ongelijkheid. Een patint die niet de juiste ziekte (aids, tbc, malaria) heeft, valt uit de boot, haalt De Maeseneer een van zijn stokpaardjes boven.

Maatschappij
Wanneer we het doel van de patint als uitgangspunt nemen, hebben we nood aan een ander soort evidentie: contextuele evidentie die de arts aangeeft hoe hij een welbepaalde patint in een specifieke situatie moet behandelen, of eerder bijstaan, geeft De Maeseneer aan. Om tot contextuele evidentie te komen moet er een vertrouwensband ontstaan die het mogelijk maakt pertinente informatie uit te wisselen, de doelstellingen van de patint te ontdekken en te onderhandelen over beslissingen in verband met de behandeling. Bij de uitwerking van doelgeorinteerde zorg dient erover gewaakt dat er geen nieuwe ongelijkheid ontstaat. De manier waarop een patint zijn doelstellingen formuleert, kan bepaald worden door de sociale klasse waartoe hij behoort. Hier duikt de Community Oriented Primary Care (COPC) op. COPC integreert individuele en gemeenschapszorg. Door observatie van de gemeenschap werkt de COPC specifieke interventies uit voor zowel het individu als de maatschappij.

Daiichi-Sankyo creert eerste tritherapie bij hypertensie

De Huisarts, 24 november 2011, nummer 1034, pg. 28 Daiichi-Sankyo trad al eerder voor het voetlicht, bij de lancering van olmesartan (Olmetec) en de combinatiebehandelingen van deze molecule met amlodipine of een diureticum. Nu wordt de geneeskunde vergast op een nieuwe doorbraak, met de eerste tritherapie tegen arterile hypertensie, de sluipmoordenaar die in zijn eentje eenderde van de sterfte in Europa opeist.

Maar de roeping van Daiichi-Sankyo op het vlak van hypertensie beperkt zich niet tot het beschikbaar stellen van nieuwe behandelingen. De arts vindt hier een volwaardige partner, die hem steunt bij zijn diagnostische werk, zijn strijd tegen een gebrekkige therapietrouw en zijn pogingen om de patint bewust te maken van de nog te vaak miskende gevaren verbonden aan hypertensie.

En miljard potentile patinten

Nu we zopas de drempel van zeven miljard aardbewoners hebben overschreden, belaagt hypertensie ongeveer eenzesde van deze indrukwekkende wereldpopulatie, terwijl ze n op de drie Europeanen doodt. Hypertensie is immers meer dan een kwestie van cijfers. Onderliggend vinden we een belangrijke bedreiging voor de gezondheid, namelijk het risico van schade aan vitale organen, zoals het hart en de hersenen. Niet-gecontroleerde hypertensie veroorzaakt een versnelde veroudering van de bloedvaten, die zelf een reeks complicaties uitlokt, zoals beroerte, dementie, linkerventrikelhypertrofie, hartfalen, nierinsufficintie en hartinfarct. Een centraal gegeven bij de behandeling zijn de sartanen, die niet alleen de bloeddrukwaarden doen dalen, maar ook en vooral de bloedvaten beschermen en de beschadiging van de doelorganen tegengaan. Ondanks de onophoudelijke vooruitgang van het beleid bij hypertensie, stuiten artsen op een waaier aan uitdagingen, zoals de diagnose, het gebrek aan therapietrouw en onwetendheid over de gevaren die de patint loopt. Gevaarlijke miskenning Hypertensie blijft lang asymptomatisch en patinten reageren zoals sommige autobestuurders: Ik ben een goede chauffeur, ik kan 200 km per uur rijden, ik kan geen kwaad. Ik heb de situatie in handen. In een recente Europese enqute wist meer dan eenderde van de ondervraagden niet dat hypertensie een cardiovasculaire risico-factor is, die dodelijke beroertes en hart- infarct kan veroorzaken. Aangetoond werd ook dat veel artsen het jammer genoeg niet te nauw nemen met de normen die op

hypertensie wijzen. Een paar voorbeelden spreekt voor zich: ze dachten dat men alert moet zijn en de bloeddruk bewaken vanaf een systolische waarde van 148 mm Hg, terwijl ook gezegd werd dat een agressieve behandeling onmiddellijk moet worden ingesteld vanaf 168 mm Hg. Nochtans geven de Europese richtlijnen 130/85 mm Hg aan als normale bloeddrukwaarde; 140/90 mm Hg wordt al als hoognormaal bestempeld. Artsen vergeten blijkbaar ook vaak dat hypertensie niet de enige cardiovasculaire risicofactor is. Om het individuele risico te bepalen, moet men rekening houden met de welbekende componenten van het metabole syndroom. Bij patinten met diabetes of coronair lijden betekent een hoognormale bloeddruk een verhoogd risico en is een agressieve behandeling nodig, ook al beperkt men zich tot een eenvoudige follow-up bij personen die geen van deze beide aandoeningen hebben. De strijd tegen hypertensie vereist dus een verbeterde diagnose, een evaluatie van het risico en een scherper besef van de bestaande gevaren.

Doodsvijand
Als de behandeling uiteindelijk op poten staat, daagt een nieuw obstakel op, namelijk de immer bedreigde therapietrouw. Na n jaar is ongeveer de helft van de patinten met de medicatie gestopt of neemt ze niet meer naar behoren. Nochtans is de aanpak van hypertensie een aangelegenheid van lange adem. Na zes jaar kan een correct uitgevoerde behandeling het initile cardiovasculaire risico met eenderde reduceren. Hinderpalen zijn de complexiteit van het behandelingsschema (de meeste patinten hebben twee tot drie geneesmiddelen nodig), de bijwerkingen, de levensgewoontes van de patint, zijn onbehagen onder behandeling en, ten slotte, het al eerder genoemde gevoel van on-kwetsbaarheid ten opzichte van een ziekte die pas tot uiting komt als het te laat is. Om deze obstakels te beslechten, moet men met de patint overleggen, hem wijzen op de risicos, hem betrekken bij de behandeling, de evolutie van de behandeling bewaken, complexe schemas vermijden en het risico van bijwerkingen beperken.

Personaliseren
Na Olmetec, Olmetec plus en Sevikar, beschikken we nu over Sevikar HCT, de eerste tritherapie tegen hypertensie. Dit is een doorbraak voor de verbetering van de therapietrouw en het voorzetten van de behandeling. Tegelijk gaan de bloeddrukcijfers nog verder naar beneden en neemt de incidentie van hinderlijke bijwerkingen af, zodat moeilijk te behandelen en therapieresistente gevallen van hypertensie alsnog onder controle komen. Dankzij een uitgebreid gamma aan doseringen, maakt de nieuwkomer komaf met een bezwaar dat men vaak maakt tegen combinatiebehandelingen, namelijk dat ze weinig flexibel zouden zijn. Om zowel de patint als de arts de beste kansen te bieden, reikt Daiichi-Sankyo een drieledige samenwerking aan. In eerste instantie maakt het gamma, dat is opgebouwd rond olmesartan, een maximale personalisering en flexibiliteit mogelijk. Daarnaast krijgen artsen alle nodige wetenschappelijke ondersteuning. Voor de patint ten slotte is er de dienstverlening, die streeft naar een betere bewustmaking rond de risicos verbonden aan hypertensie en rond de nood aan een zeer langdurige behandeling. Naar een international symposium georganiseerd door Daiichi-Sankyo in Praag, juni 2011.

Bitterzoet
De Huisarts, 24 november 2011, nummer 1034, pg. 14 Prof. Dr. Dominique Vandijck
COLUMN Saskia Vanderstichele

Met de Werelddiabetesdag, die vorige week plaatsvond, kwam diabetes of suikerziekte (in de volksmond al wel eens suiker genoemd) weer volop in de schijnwerpers te staan. De aandoening lijkt, voor velen althans, iets simpel, iets om niet te zwaar aan te tillen. Je neemt het erbij. Niet te veel suiker en als het al eens te zoet is... Want we mogen toch ook nog eens genieten in het leven h, nietwaar dokter, spuiten we toch gewoon een paar extra eenheden insuline in, niet toch... Helaas is het net een ietsje ingewikkelder. Wist je dat diabetes een slechtere prognose heeft dan borstkanker, heb ik provocerende kwatongen - maar met kennis ter zake al horen en durven stellen. Dat op zich is al genoeg om ons zorgen over te maken. Zeker als je bedenkt dat we dra de miljoenste patint met diabetes mogen verwelkomen. Maar een zoet onthaal zal het niet worden, bitterzoet daarentegen wel. Bitterzoet, want diabetes is een ellendige ziekte, met een ellendige prognose en ellendige complicaties. Bitterzoet, want diabetes treft almaar vaker ook jonge mensen, soms zelfs kinderen. Bitterzoet, want diabetes kost de maatschappij jaarlijks miljarden euros. Handen vol geld ja, want dat bedrag staat nog los van de medische kosten, die op hun beurt ook de kaap van de negen nullen halen. De kwaliteit van zorg voor patinten met diabetes is goed, maar kan beter. Je hoort ze - de hulpverleners - soms denken, daar heb je die dikke domme diabeet. Tja, zonder te willen veralgemenen, mensen met diabetes zijn vaak te zwaar, ze eten slecht, zijn vaak laag opgeleid en het lukt hen niet hun levensstijl blijvend te verbeteren. Moeten we ons dan maar gewoon laten overspoelen door de eindeloze stroom van nieuwe patinten die toch niet te inspireren zijn tot verandering? Voor het (para)medische korps, job verzekerd! Niet in het minst onbelangrijk in tijden van economische crisis. Maar, als ze trouw hun medicijnen nemen, is de kans groter dat hun gezondheid (langer) op niveau blijft en dat ze een zo normaal mogelijk leven kunnen leiden met eenzelfde levensverwachting en levenskwaliteit als diegenen die geen diabetes hebben. Goed voor de persoon in kwestie, maar ook goed voor de maatschappij omdat er minder geassocieerde kosten gemaakt worden. Het maar al te graag in de mond genomen multidisciplinaire karakter in de aanpak van deze aandoening is hier meer dan waar ook op zn plaats. Medisch specialisten, huisartsen, (diabetes)verpleegkundigen -en educatoren dienen veel intenser met elkaar samen te werken. En hulpverleners die vooruitgang boeken bij een patint, moeten hiervoor een beloning krijgen en laat me duidelijk zijn, niet enkel voor het aantal verrichte prestaties. Niet in het minst mag de ditist in dit verhaal ontbreken. Want als er n wapen in de strijd tegen diabetes is dat echt helpt, dan is het wel voeding. Akkoord, de in onze maatschappij diepingewortelde fysieke inactiviteit is ook van een niet te miskennen belang. Mensen kunnen simpelweg genezen van hun diabetes (glucose-intolerantie) na het volgen van een dieet. En dat soms al na enkele weken. Maar dan is het wel zaak dat voeding in deze discipline overschrijdende benadering de rol krijgt toebedeeld die het verdient. Niet alleen pillen voorschrijven dus, maar eerst en vooral gezond eten. Het goed geregeld kunnen houden van patinten werpt zijn vruchten af. Niet alleen voor- delen op vlak van fysieke gezondheid, maar ook voordelen op sociaal, familiaal, emotioneel en professioneel vlak. Mensen kunnen langer aan het werk blijven, niet onbelangrijk in een tijd waar een tekort aan arbeidskrachten dreigt.

Tijd voor actie dus! Daadkrachtige actie wel te verstaan, met de huisarts als centrale figuur. De best geplaatste persoon om de patint wegwijs te maken en hem/haar te motiveren. Voor mensen met diabetes geen lieve halfslachtige energiebeperkende dieetjes meer met marge om ook eens te zondigen. En als het God belieft, ook geen zachte aandrang om best toch eens een klein halfuurtje te bewegen per dag. Laat staan een handvol pillen om nevenwerkingen mee te lijf te gaan. Zachte heelmeesters maken immers stinkende wonden.

Dan toch een niche voor de polypil?

De Huisarts, 1 december 2011, nummer 1035, pg. 25 Dr. Michle Langendries Toen het concept van de polypil een kleine tien jaar geleden het daglicht zag, kon het op weinig sympathie rekenen. Toch vindt het nog altijd aanhangers, die met een iets verfijndere indicatiestelling geloofwaardiger klinken. De polypil deed voor het eerst de internationale literatuur aan in 2003. De Britse preventiespecialisten Nicolas Wald en Malcolm Law stelden voor een pil samen te stellen met een statine, drie bloeddrukverlagende middelen, foliumzuur en aspirine. Met behulp van een wiskundig model berekenden ze dat het toedienen van dit middel bij personen ouder dan 55 jaar en zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis, de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen met 88 % zou doen afnemen. Begrijpelijkerwijze wekte dit voorstel een storm van protest op. De intentie om een gezonde bevolking vol geneesmiddelen te proppen, leek onaanvaardbaar. Toch laat het concept sommige onderzoekers niet los, wat enigszins te begrijpen is. Combinatiepreparaten zijn enerzijds star, maar bevorderen anderzijds de therapietrouw. Naarmate we steeds doeltreffender middelen ontwikkelen, treedt het probleem van de therapietrouw sterker naar voren: als een goede oplossing binnen handbereik ligt, profileert het negeren ervan zich als het laatste obstakel. Een andere vorm van interactie tussen het ontwikkelen van doeltreffende behandelingen en therapietrouw schuilt in het feit dat we voor steeds meer indicaties steeds meer middelen gaan voorschrijven. Daarnaast tonen surveillancestudies, zoals EUROASPIRE III, aan dat er voor sommige risicofactoren onvoldoende wordt voorgeschreven. Dat gold in EUROASPIRE vooral voor hypertensie. Ook hier kan de polypil mogelijk hiaten opvullen.

Hoog risico
Experts verdedigen tegenwoordig het idee om de polypil toe te dienen bij personen die qua therapeutisch effect iets aan de verschillende componenten hebben, maar tegelijk zoveel middelen moeten nemen, dat het behoud van therapietrouw een taaie opdracht wordt. Dit standpunt wordt in een recent artikel van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde bepleit door een panel van epidemiologen, vasculaire chirurgen en internisten. In de doelgroep plaatsen de auteurs niet alleen mensen met antecedenten van hartinfarct of diabetes, maar ook personen met een hoog cardiovasculair risico zonder voorgeschiedenis van incidenten (> 10 % risico van cardiovasculair overlijden binnen tien jaar). Ze hebben berekend dat een polypil met 80 mg acetylsalicylzuur, een standaarddosis van een statine en twee bloeddrukverlagende middelen bij patinten met klinisch manifest vaatlijden het optreden van cardiovasculaire incidenten met 65 % zou doen afnemen. Verschillende studies onderzoeken momenteel het gebruik van de polypil bij personen met klinisch manifest vaatlijden en/of een hoog risico van vaatlijden. Uitkomstmaten zijn de therapietrouw en het effect op cholesterol- en bloeddrukwaarden.

Op maat
De auteurs in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde stellen voor de polypil als behandelingsbasis te gebruiken en er eventueel nog n of verschillende middelen aan toe te

voegen als de streefwaarden niet worden bereikt. In ieder geval zal de aanwezigheid van vier middelen in de polypil de pillenlast van de patint doen afnemen. De bruikbaarheid van de polypil zal niet alleen uit de lopende studies, maar ook uit de dagelijkse praktijk moeten blijken. Het lijkt logisch in een polypil voor patinten met een hartinfarct een btablokker en een ACE-remmer aan te brengen, maar mogelijk gelden er voor sommige patinten andere voorkeuren, bijvoorbeeld op grond van bijwerkingen. Het idee is om op termijn verschillende types polypillen te ontwikkelen, zowel qua aard van de componenten als qua dosering. Nagegaan moet of dit voor de arts overzichtelijk en bruikbaar blijft. Een ander aandachtspunt is dat aspirine momenteel niet wordt aanbevolen als primaire preventie, ook niet bij patinten met een hoog cardio- vasculair risico, wegens een ongunstige balans tussen het therapeutische rendement en het risico van bijwerkingen. Als men de polypil in deze populatie gebruikt, is een zorgvuldige analyse aan de orde. Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(44):1973-80.

Cardiovasculair risico heeft kort geheugen

De Huisarts, 1 december 2011, nummer 1035, pg. 22 Dr. Michle Langendries De meesten van ons zullen het verband tussen obesitas en een verhoogd cardiovasculair risico wel als bewezen ervaren. Een te hoog lichaamsgewicht doet ook op kinderleeftijd de klassieke cardiovasculaire risicofactoren in de verkeerde richting evolueren. Wat men nog niet had onderzocht, is of een buitensporige collectie kindervet een weerslag blijft hebben op de cardio- vasculaire gezondheid van personen die tegen de volwassen leeftijd slank geworden zijn.

In grote trekken mogen we het gelukkig zeggen: wie als kind te zwaar woog, maar op volwassen leeftijd een normaal gewicht bereikt, kan zich qua cardiovasculair risico vergelijken met mensen die nooit obees zijn geweest. De kwestie was tot nog toe niet grondig onderzocht, maar nu hebben onderzoekers zich beziggehouden met de resultaten van maar liefst vier cohorten kinderen, die werden geregistreerd op een gemiddelde leeftijd van 11 jaar, voor een gemiddelde follow-up van 23 jaar. Autopsiestudies hebben aangetoond dat obesitas tijdens de kinderjaren en de adolescentie gepaard gaat met atherosclerose op volwassen leeftijd, zeker bij mannen. Bij kinderen met obesitas vindt men immers ongunstige waarden voor cardiovasculaire risicofactoren, zoals hypertensie, lipidenstoornissen en insulineresistentie. Er bestaan echter ook aanwijzingen dat gewichtscontrole deze parameters normaliseert. Al meer dan tien jaar geleden bracht een onderzoek bij zwaarlijvige adolescenten aan het licht dat een afname van het lichaamsvet gepaard ging met een daling van de bloeddruk, de totale cholesterol en de LDL-cholesterol, de triglyceriden en de insulineresistentie, terwijl de HDL-cholesterol steeg.

Herkansen is mogelijk
Ruwe gegevens tonen aan dat obesitas op kinderleeftijd gepaard gaat met ongunstige cardiovasculaire parameters in het verdere leven, maar dat heeft veel te maken met de hardnekkigheid van obesitas. Mensen die als kind te zwaar wegen, hebben een hoge kans in die toestand te blijven als ze eenmaal de volwassenheid hebben bereikt. Ook de huidige studie

bevestigde dat: van de obese kinderen werd 82 % een obese volwassene. Maar als men de cijfers corrigeerde voor de volwassen BMI, dan bleek de BMI op kinderleeftijd geen enkele invloed meer te hebben op het risico van diabetes, lipidenstoornissen en zelfs de media-intimadikte, een rechtstreekse maat voor de aanwezigheid van atherosclerose. Opmerkelijk was dat de correlatie tussen het gewicht op kinderleeftijd en hypertensie wl bleef bestaan. Met andere woorden, wie als kind dik was geweest en tot een slanke volwassene was uitgegroeid, had een hoger risico van hypertensie dan iemand die op volwassen leeftijd even slank was, maar op kinderleeftijd nooit te veel had gewogen. Ook bij obese mensen stelde men dit vast: van twee personen met een vergelijkbaar verhoogde BMI, had diegene die ook als kind al te mollig was, een hoger risico dan wie kon terugblikken op een slanke kindertijd. Toch deed het afgooien van het kindervet sowieso het risico van hypertensie dalen. Deze gegevens betekenen een sterk pleidooi voor het bestrijden van obesitas op kinderleeftijd: het rendement is zeer hoog. Jammer genoeg is de onderzochte cohorte niet oud genoeg om de stelling ook nog eens te bewijzen aan de hand van harde cardiovasculaire eindpunten, zoals hartinfarct en beroerte. Metingen van de intima-mediadikte zijn echter goed gecorreleerd met het risico van klinische cardiovasculaire incidenten. Bronnen: New Engl J Med. 2011;365(20):1027-1029. New Engl J Med. 2011;365(20):1876-85.

Verstoppende vervuilers
De Huisarts, 1 december 2011, nummer 1035, pg. 19 Dr. Michle Langendries Een hele reeks onderzoeksgegevens toont aan dat fijn stof een negatief effect heeft op de cardiovasculaire gezondheid. Dit blijkt ook te kloppen voor andere vervuilers. Zweedse onderzoekers konden bewijzen dat oudere mensen die blootgesteld zijn aan relatief hoge concentraties vervuilende stoffen, een toegenomen risico van atherosclerose vertonen. Organische vervuilers komen vrij uit stortplaatsen, fabrieken en recycleerinstallaties. Ze zijn eveneens aanwezig in pesticiden. Deze stoffen zijn vatbaar voor biologische accumulatie, wat betekent dat ze steeds geconcentreerder worden naarmate ze doorschuiven in de voedselketen. Omdat organische stoffen zich onvermijdelijk in de omgeving verspreiden, worden de meeste mensen eraan blootgesteld, hoofdzakelijk door consumptie van dierlijke producten. Veel van deze producten zijn intussen zowel in Zweden als daarbuiten verboden, maar persisteren tot op heden in het milieu. Juist omdat ze zich gemakkelijk opstapelen, worden de hoeveelheden die in ons lichaam aanwezig zijn, met de leeftijd steeds hoger. Recentelijk lieten gegevens uitschijnen dat personen met hogere concentraties vervuilers een forsere prevalentie van hypertensie, hartinfarct, obesitas, metabool syndroom en diabetes hebben.

PCB
Ter bevestiging hiervan hebben Zweedse onderzoekers gekeken naar het verband tussen circulerende vervuilers in het bloed en atherosclerose bij een duizendtal personen ouder dan 70 jaar. Ze zochten onder andere naar verschillende PCBs, pesticiden en dioxine. Atherosclerose werd gediagnosticeerd met echografie, door bepaling van de intima-mediadikte. Drie van de onderzochte PCBs waren met deze parameter gecorreleerd, los van andere klassieke cardiovasculaire risicofactoren. Op een meer moleculair niveau vonden de onderzoekers bewijzen dat vervuilers in gladde spiercellen het DNA-herstel belemmeren en de celcyclus verstoren, terwijl ze bovendien oxidatieve stress veroorzaken. Er zou ook een interactie bestaan met geslachtshormonen, waarvan het verband met hart- en vaatziektes bekend is, hoewel de mechanismen niet altijd duidelijk zijn. Bron: JAMA 2011;306(19):2081.

De paradox van de risicofactoren

De Huisarts, 15 december 2011, nummer 1037, pg. 22 Dr. Michle Langendries Het algemene besef luidt dat iemands cardiovasculaire gezondheid des te sterker in gevaar is naarmate hij of zij meer relevante risicofactoren vertoont. Dat is immers de basis van onze systemen voor de bepaling van het globale cardiovasculaire risico. Onderzoekers in JAMA deden in dit verband een opmerkelijke vaststelling. Ze gingen in op de bevindingen van een studie uit 2007, die kaderde in onderzoek naar kwaliteitsverbetering van de zorg en bijna toevallig had vastgesteld dat patinten met een hartinfarct zonder ST-elevatie des te meer kans hadden om in de nasleep daarvan te sterven naarmate ze minder cardiovasculaire risicofactoren hadden. De JAMA-auteurs trokken het na aan de hand van de sterfte tijdens hospitalisatie bij iets meer dan twee miljoen patinten met een eerste hartinfarct. De risicofactoren die ze opnamen, waren hypertensie, roken, lipidenstoornissen, diabetes en een familiale voorgeschiedenis van cardiovasculaire aandoeningen. Sommige mensen leven kennelijk in de overtuiging dat veel personen die een hartinfarct krijgen, geen klassieke risicofactoren vertonen. Met deze mythe maakte de studie alvast korte metten: 86 % van de patinten had er minstens n. Daarnaast bevestigden de resultaten de vroegere bevindingen: het aantal risicofactoren was omgekeerd evenredig met de mortaliteit.

Moeilijke anamnese?
Begrijpelijkerwijze stellen de auteurs zich met enig wantrouwen op tegenover het idee dat de afwezigheid van risicofactoren zou gelijkstaan met een minder goede cardiovasculaire prognose. In plaats daarvan zoeken ze naar alternatieve verklaringen. En mogelijkheid is dat artsen onvrijwillig de risicofactoren bij patinten op de vertekende manier hebben opgenomen. Opvallend was dat het aantal risicofactoren dat uit het medische dossier naar voren kwam, omgekeerd evenredig was met de leeftijd van de patint. Men zou zich daarbij kunnen voorstellen dat oudere mensen, door allerlei oorzaken, minder goed op de hoogte zijn van hun gezondheidstoestand of er bij opname in het ziekenhuis minder goed een beeld van kunnen schetsen. Naar analogie hiervan is het mogelijk dat de ziekste patinten de minst volledige anamnese afleverden. De onderzoekers konden vrij goed aantonen dat dit niet de juiste verklaring is. Ze verdeelden hun patinten namelijk onder in verschillende categorien naargelang hun leeftijd of de ernst van hun infarct (hiervoor bestaat er een gestandaardiseerd classificatiesysteem) en zagen binnen iedere categorie dezelfde correlatie optreden. Met andere woorden, ook bijvoorbeeld in een subgroep van relatief weinig zieke patinten, die zich allemaal goed konden uitdrukken, vond men een omgekeerd verband tussen de mortaliteit en het aantal risicofactoren.

Een plausibeler verklaring

Veel plausibeler is de verklaring dat mensen met relatief weinig risicofactoren zowel voor het optreden van het hartinfarct als tijdens de hospitalisatie veel minder energiek werden behandeld,

juist omdat artsen vrij gerust waren in hun prognose. Daardoor werd paradoxaal een minder goed resultaat bereikt. Als deze verklaring klopt, dan is het zeker nuttig het beleid bij hartziektes in de dagelijkse praktijk opnieuw te bespreken. Bron: JAMA 2011;306(19):2120-7.

Obesitasparadox
De Huisarts, 22 december 2011, nummer 1038, pg. 17 Dr. Michle Langendries Obesitas is een onmiskenbare risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen en diabetes. Paradoxaal ziet men in groepen waar deze ziektes eenmaal aanwezig zijn, een betere overleving bij mensen met een hoog lichaamsgewicht. Als hier wordt gezocht naar verklaringen, stuit men in eerste instantie op het commentaar van sceptici. Sommige experts achten het bestaan van de paradox niet bewezen, omdat studies werden uitgevoerd in zeer kleine patintengroepen. De eerste studies die het concept van de obesitasparadox in het leven riepen, keken naar hartfalen en baseerden zich voor het inschatten van de ernst op klinische criteria veeleer dan op de meer betrouwbare echocardiografie. Zeker in een obese populatie kunnen klinische criteria zoals kortademigheid misleidend zijn en de ernst van hartfalen laten overschatten. Toch moet men toegeven dat de paradox ook werd vastgesteld voor andere aandoeningen, zoals terminaal nierfalen.

Waist-hip-ratio
Wie wel in het bestaan van de paradox gelooft, verklaart hem als volgt: in het terminale stadium van een ernstige chronische aandoening beginnen mensen gewicht te verliezen. Door chronische inflammatie zien ze hun spiermassa smelten en gaan minder wegen. Hier ligt weer een argument klaar voor de sceptici: in de meeste onderzoeken werd obesitas gedefinieerd aan de hand van de BMI, die automatisch daalt bij verlies van spiermassa. Een preciezer idee zou men krijgen door meting van de waist-hip-ratio, die representatiever is voor de hoeveelheid schadelijk lichaamsvet. Toch hebben ook de believers argumenten in handen. Isralische onderzoekers hebben zopas gekeken naar een groep mensen met COPD. Ze konden aantonen dat de magerste patinten er in werkelijkheid het ergst aan toe waren. Dat deden ze aan de hand van de enkel-armindex, een parameter die het mogelijk maakt ook bij patinten zonder symptomen die wijzen op ischemie, perifeer vaatlijden vast te stellen. Personen met een lage enkel-armindex waren significant magerder (met minder buikvet) dat hun medepatinten. Bron: IMAJ 2011;13:672-5.