ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN DA LIỄU

 
 
 
 

  THUỐC ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG

 
 

HỌC VIÊN: ĐINH HỒNG CẨM

CHUYÊN ĐỀ TUẦN 04 – 08/05/2020
1. TỔNG QUAN CÁC THUỐC KHÁNG NẤM
 Nystatin
Nhóm Polyene Amphotericin B
Piramycine

Griseofulvine
Nhóm chống
Flucytosine
nấm hỗn hợp
KI (potassium iodide)

Thuốc kháng nấm Terbinafin Ketoconazole

Nhóm Allylamin
Naftifin Clotrimazol
Econazole
Miconazole
Nhóm Azoles Biazole Chlormidazol
Fluconazol
Itraconazol

Voriconazol
Posaconazol
Một số thuốc kháng nấm mới
Isavuconazonium
Echinocandin
2. CÁC NHÓM THUỐC KHÁNG NẤM
2.1. Nhóm polyene

- Cơ chế của sự hoạt động:

+ Làm mất tính thấm màng

+ Oxy hoá phá vỡ màng

+ Tăng miễn dịch qua trung gian tế bào

+ Bám vào ergoseterol của vi nấm ở động vật có vú.

2.1.1. Nystatin

Đặc điểm:
- Dùng tại chỗ vì không hấp thu qua tiêu hoá. Thuốc không tan trong nước nên không dùng trong điều
trị nhiễm nấm toàn thân hoặc hệ thống.
- Được tổng hợp từ xạ khuẩn Streptomyces noirsei. Trong cấu trúc phân tử có 7 cầu nối đôi tác d ụng h ấp
thu tia cực tím (UV), do đó nhạy cảm ánh sáng.
- Chỉ định:
- Thuốc có tác dụng tốt với nấm men. Phòng và điều trị nhiễm nấm Candida ở da, niêm mạc miệng lưỡi,
tiêu hoá, âm đạo.
- Trong thời kì mang thai có thể dùng vì chưa có nghiên cứu nào khuyến cáo
- Nystatin không bài tiết qua sữa mẹ nên có thể dùng trong thời kì cho con bú .
Chống chỉ định:
- Tiền sử quá mẫn với Nystatin.
Tác dụng phụ:
- Ít gặp: buồn nôn, nôn, mày đay, ngoại ban, tiêu chảy, rối loạn tiêu hoá sau khi dung thu ốc, nh ất là s ử
dụng quá 5 triệu UI/ ngày.
- Hiếm gặp: hội chứng Stevens – Johnson.
Nếu có bất kỳ phản ứng gì nên ngưng thuốc và hỏi ý kiến của thầy thuốc.
2.1.1. Nystatin
Liều lượng và cách dùng:
- Nhiễm Candida đường ruột hoặc thực quản: uống 500.000 hoặc 1.000.000 UI/ lần x 3-4 l ần/ ngày. Có th ể
dùng phối hợp với kháng sinh để ức chế sự phát triển quá mức vi khuẩn đường ruột.
- Niêm mạc miệng: viên ngậm hoặc hỗn dịch 100.000 UI/ lần x 4 lần/ ngày.
- Nhiễm nấm âm đạo: đặt tại chỗ 100.000 -200.000 UI/ ngày, dung 14 ngày. Có th ể dung ph ối h ợp kem bôi.
- Bôi ngoài da: mỡ, gel, kem hoặc bột mịn 100.000 UI/ ngày, bôi 2-4 lần/ ngày đ ến khi kh ỏi h ẳn.
- Điều trị duy trì ít nhất 48h sau khi hết triệu chứng.

Tương tác thuốc:

- Dùng đồng thời Riboflavin phosphate dẫn tới mất tác dụng kháng C.albicans.
- Dùng Nystatin theo đường uống nên tránh các thuốc làm thay đổi nhu động ruột và các thuốc bao niêm
mạc tiêu hoá vì cản trở tác dụng Nystatin
2.1.2. Amphotericin B
Đặc điểm:
- Tổng hợp từ xạ khuẩn Streptomyces nodosus thu ộc nhóm Actinomyces ưa khí.
- Thuốc có độ tính mạnh trên quá trình bào ch ế để làm giảm đ ộc tính, t ạo viên nang là d ạng màng b ọc ngăn cách 2 l ớp
phospholipid.
- Thuốc có tác dụng diệt khuẩn và hoạt phổ rộng. Hấp thụ đuờng uống kém và không hoà tan trong nước. Trên 90%
bám protein, độ tập trung thấp trong cơ thể.
Phổ tác dụng:
- Nhiễm Candida
- Nhiễm Aspergilus
- Nhiễm Fusarium
- Một số bệnh nấm sâu và nấm lưỡng hình: Histoplasmosis, Blastomycosis, Paraccocidiomycosis, Sporotrichosis…
- Thuốc còn tác dụng với Leishmaniasis thể da – niêm mạc nh ưng ch ỉ dùng trong tr ường h ợp b ệnh kháng v ới nhóm thu ốc
antimoan.
Tác dụng phụ:
- Cấp tính:
+ Sốt, rét run, đau đầu, khó thở, sốc phản vệ.
+ Kích thích đường tiêu hoá, hạ huyết áp.
+ Viêm tĩnh mạch huyết khối ở vị trí dịch truyền
- Mạn tính:
+ Đau đầu, buồn nôn.
+ Mệt mỏi, giảm cân.
- Rối loạn chức năng gan thận nếu dung > 4 gram
- Có thể tổn thương thận vĩnh viễn.
- Xét nghiệm: giảm nito, kali, magie huyết. Toan ống thận. Đôi khi gi ảm ti ểu c ầu, b ạch c ầu.
2.1.2. Amphotericin B

Liều lượng và cách sử dụng

- Test 1mg pha trong 100ml glucose 5%, sau dung thuốc 1 ngày th ấy có d ấu hiệu d ị ứng thì d ừng l ại.
- Liều dùng: ống 50mg ( 50.000 đv), liều thông thường là 0.6 – 1mg/kg/ ngày, không quá 1.5mg/kg.
- Có thể bắt đầu với 0,25 mg/kg và tăng dần lên không quá 4g.
- Ngoài ra, có dạng viên và dạng mỡ.

Tương tác thuốc:

Phối hợp với nhóm amizagluzaside, cyclosporine A có thể gây ngộ độc thận. Thuốc lợi niệu giảm kali. Nhiễm độc
Digitalis. Tăng hoạt động của các thuốc phong toả thần kinh cơ.
2.1.3. Piramycine (natamycin)
Được sinh tổng hợp từ các loài Streptomyces natalensis. Thuốc làm tổn hại màng tế bào nấm.
Dùng điều trị các bệnh nấm như: Candidiasis, Aspergilosis thậm chí có tác dụng diệt cả
Trichomonas. Thuốc dùng ở dạng viên, tiêm, dạng mỡ bôi…
2.2. Nhóm chống nấm hỗn hợp

Bao gồm: flucytosine, griseofulvine, KI.

2.2.1. Griseofulvine

Cơ chế tác dụng:

- Chiết xuất từ chủng Penicilium Griseofulvum. Thuốc diệt nấm bằng cách ức chế quá trình gi ảm phân làm thay
đổi thành tế bào nấm do chống lại sự tổng hợp Chitin, thoái hoá nguyên sinh ch ất và rối loạn hệ thống men c ủa
tế bào nấm dẫn đến ngăn cản thành cấu trúc sợi nấm.
- Có mặt tại lớp sừng 48-72h sau khi dùng thuốc . Thuốc không tan trong nước và hấp thu tốt sau bữa ăn
nhiều chất béo.

Chỉ định:
- Nấm da nhẵn, nấm ở móng, tóc…gây ra bởi các chủng nấm sợi như: Trichophyton spp., Microsporum spp.,
Epidermophyton spp.
- Không có tác dụng trên bệnh nhân nhiễm Candida spp., Malassezia spp và nấm sâu.
Chế phẩm và liều dùng: viên nang 125-250 mg, viên nén 250-500 mg
- Trẻ em từ 15-25 mg/kg/ ngày, tối đa 50mg/kg/ ngày hay 500mg/ ngày.
- Người lớn dung liều 500-1000 mg/ ngày
+ Nấm tóc: 4-6 tuần
+ Nấm da nhẵn: 2-4 tuần
+ Nấm bàn chân: 4-8 tuần
+ Nấm móng: 6-12 tháng.
2.2.1. Griseofulvine
Tác dụng phụ:
- Thường gặp: đau đầu, biếng ăn, buồn nôn, nổi mày đay, phát ban do mẫn cảm với ánh sáng, ban đỏ đa dạng,
ban dạng mụn nước hoặc dạng sởi.
- Ít gặp: kích thích đường tiêu hoá, tăng nhạy cảm với ánh sang sau uống 2-3 giờ. Ngủ gà, chóng mặt, nhìn m ờ, m ệt
mỏi, lú lẫn, trầm cảm, co cứng cơ. Phản ứng giống bệnh huyết thanh, phù mạch.
- Hiếm gặp: đau khớp, đau dây thần kinh ngoại biên, ngủ lịm hoặc mất ngủ. Có thể giảm bạch cầu hạt hoặc tang
bạch cầu ái kiềm, nhất là khi dùng dao kéo. Rối loạn thị giác, vị giác, vàng da, vàng mắt, viêm dây thần kinh ngo ại
vi.
2.2.1. Griseofulvine
Thận trọng:
- Griseofulvin có khả năng gây độc nặng.
- Điều trị dài ngày: kiểm tra thường kì chức năng gan thận và công thức máu. Cần dừng thuốc nếu có hiện
tượng giảm bạch cầu hạt. Một số hiếm trường hợp có thể xảy ra tác dụng phụ nguy hiểm, thường do dung liều
cao và/hoặc kéo dài.
- Griseofulvin đôi khi gây phản ứng mẫn cảm với ánh sáng nên người bệnh cần tránh phơi nắng và có thể nặng
thêm tình trạng bệnh lupus ban đỏ.
- Nguồn gốc từ loài penicillium, nên có khả năng dị ứng chéo với penicillin.
- Không dùng cho người mang thai hoặc dự định mang thai, vì có th ể gây quái thai ho ặc s ảy thai.
2.2.2. Flucytosine
Chỉ định:
- Nhiễm Candidiasis
- Chromoblastomycosis
- Nhiễm Aspergilosis
- Phaeohyphomycosis ( viêm màng não )
- Viêm màng não do Cryptococcus
Tác dụng phụ:
Dùng đơn thuần tác dụng phụ hiếm gặp nhưng phối hợp amphotericin B có thể g ặp các tác d ụng ph ụ nguy hi ểm. Tuy nhiên ch ỉ c ần g ặp
khoảng 15-30%
- Đau đầu, điếc, rối loạn vận động cơ.
- Dát đỏ trên da, sẩn ngứa, đỏ da toàn thân.
- Kích ứng đường tiêu hoá, rối loạn chức năng gan.
- Tăng creatinin niệu, trụ niệu, thương tổn thận.
-Ức chế tuỷ xướng dẫn đến thiếu máu, giảm bạch cầu và tiểu cầu.
2.2.2. Flucytosine
Chế phẩm và liều dùng: viên nang 250 mg, 500 mg
- Uống 100-150mg/kg/ ngày chia 4 lần hoặc ó thể chia liều nhỏ khoảng 6 lần/ ngày đ ể gi ảm kích ứng đ ường
tiêu hoá và hạn chế tổn thương thận.
- Dùng phối hợp amphotericin B liều 0,3 mg/ kg/ ngày điều trị nhiễm Candida.
Tương tác thuốc:
- Dùng phối hợp amphotericin B có thể giảm tổng liều và độc tính.
- Tác dụng đối kháng với cytaraline HCL.
2.2.3. KI (potassium iodide)

Đặc điểm:
- Là một dung dịch bão hoà, tan trong nước, có vị mặn
- Dung dịch dùng uống 1g/ml
Chỉ định:
- Bệnh do nấm Sporotrichum schenckii, Phaeohyphomycoses d ưới da, Basidiobolus haptosporus.
- - Ngoài ra thuốc dùng điều trị nhiễm độc giáp.
Chống chỉ định: mẫn cảm với iod; thời kì mang thai và cho con bú, viêm phế quản cấp hoặc đang lao động
nặng.
Thận trọng: bệnh Addison, bệnh tim, tăng năng giáp, loạn trương lực cơ bẩm sinh, suy thận
2.2.3. KI (potassium iodide)
Liều lượng:
- Bệnh nấm Sporotrichum và Phycomyces dưới da:
+ Người lớn, bắt đầu dung mỗi lần 1ml x 3 lần/ ngày, tăng khoảng 1ml/ ngày.
+ Phụ thuộc vào tình trạng dung nạp thuốc mà có thể tăng tới 10ml/ ngày.
+ Tiếp tục duy trì ít nhất 4 tuần sau khi các tổn thương ổn định hoặc hết.
+ Nếu có dấu hiệu nhiễm độc iod, ngừng thuốc tạm thời và bắt đầu điều trị lại sau vài ngày với liều thấp.
Tác dụng không mong muốn:
- Bướu cổ, giảm hoặc tăng năng giáp.
- Các biểu hiện nhiễm độc iod: vị kim loại, tăng tiết nước bọt, chảy nước mũi, kích ứng mắt và phù mi m ắt (khi dung
kéo dài), rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy, phù phổi, viêm phế quản, trầm cảm, mất ngủ, liệt dương, đau đ ầu.
 2.3.Nhóm Allylamin

Có hai hoạt chất terbinafin và naftifin. Nhưng terbinafin

dùng phổ biến hơn.
2.3.1 Terbinafine
Cơ chế tác dụng:
- Thuốc ức chế squanlene eposidase, ngăn cản sinh tổng hợp thành tế bào n ấm.
- Tính chất hoá học không bị ảnh hưởng bởi pH.
- Bám chặt protein huyết tương, không bão hoà, bền vững 10-14 ngày.
- Phân bố chủ yếu: da, tóc, móng theo tuyến bã, sau 24h có mặt ở lớp sừng.
- Nồng độ chất béo tăng nhanh trong 2 ngày.
- Đạt tới nồng độ MIC ngay giờ đầu. Nồng độ thuốc vượt MIC trong các trường hợp nhiễm nấm kéo dài trên 3 tuần
sau ngưng điều trị.
Chỉ định:
- Nhiễm nấm sợi.
- Nhiễm nấm lưỡng hình.
- Nhiễm Aspergilus.
2.3.1 Terbinafine
Liều dùng:
- Nấm da nhẵn, nấm bẹn: 200 mg/ ngày x 2-4 tuần.
- Nấm chân: 250 mg/ ngày x 2-6 tuần.
- Nấm da đầu: 125-250 mg/ ngày x 6 tuần; móng chân x 12 tuần.
Tác dụng phụ:
- Toàn thân: đau đầu, mệt mỏi.
- Đường tiêu hoá: kích ứng, mất cảm giác.
- Da: mày đay, Stevens – Johnson.
- Không gây nhiễm độc phôi thai trên thử nghiệm súc vật.
Tương tác thuốc: ít tương tác thuốc hơn nhóm Azole, không ảnh hưởng bởi cyclosporine A.
 2.4. Nhóm Azoles

Các thuốc nhóm azole gồm biazole ( có 5 vòng nitơ) và triazole (có 3 vòng nit ơ). Các thu ốc m ới
thuộc nhóm 2, bền vững hơn trong cơ thể.

Cơ chế tác dụng: thuốc chống nấm nhóm azole gắn với cytochrome P450 màng tế bào làm r ối
loạn các chức năng oxy hoá dẫn tới một loạt quá trình: demethyl của lanosterrol, quá trình t ổng
hợp của phospholipid, hệ thống enzyme oxidase và peroxidase b ị ức ch ế do đó làm t ổn th ương
nghiêm trọng màng tế bào dẫn đến nấm ngừng phát triển. Với nồng độ cao hơn thu ốc có tác dụng
diệt nấm.
2.4.1. Nhóm Biazole
2.4.1.1. Ketoconazole

Dược động học

- Hấp thụ tốt ở dịch dạ dày bình thường.
- Phân phối rộng (da và niêm mạc) trong 2-4h.
- Phân phối tới lớp sừng trong 1h, liều duy nhất 400 mg.
- Chuyển hóa ở gan chủ yếu nên chống chỉ định khi tổn thương gan .
- Liều khuyến cáo sử dụng trong trường hợp tổn thương thận.
Chỉ định:
- Nấm nông: lang ben, viêm da dầu.
- Viêm niêm mạc mãn tính do Candida.
- Các trường hợp nấm hệ thống: Blastomycosis, Chromoblastomycosis, Candidiasis, Histoplasma,…
- Không sử dụng trong trường hợp nhiễm nấm não tủy, sinh dục, tiết niệu.
- Tác dụng hạn chế trên các trường hợp nhiễm nấm toàn thân ở bệnh nhân suy giảm mi ễn d ịch.
Chống chỉ định:
- Nhiễm độc độc gan: tác dụng phụ hiếm gặp nhưng có thể gây chết người, đặc biệt khi dùng kéo dài dài phải
xét nghiệm enzym gan trước khi điều trị. Tác dụng phụ không liên quan đ ến tổng li ệu, không dùng quá 15
ngày. Hậu quả gặp khoảng 1/1000 – 13000 hoặc cao hơn, phần lớn gặp ở phụ nữ 40-50 tuổi bắt đầu 56-68 ngày
sau khi sử dụng thuốc Không có triệu chứng tăng transamin ở 2-10 % bệnh nhân.
- Dị ứng thuốc.
- Phụ nữ có thai.
2.4.1.1. Ketoconazole

Chế phẩm và liều dùng: viên nén 200 mg, kem bôi
- Trẻ em>2 tuổi: 3,3-6,6 mg/kg/ngày.
- Trẻ em < 2 tuổi: chưa được thử nghiệm.
- Người lớn: 200 - 400 mg/ngày.
Tác dụng phụ:
- Do ketoconazol ức chế cả cytocrom P450 ở người và động vật có vú dẫn tới:
+ Làm cản trở sinh tổng hợp hormon thượng thận, sinh dục gây chứng vú to và giảm tình dục ở đàn ông.
Còn phụ nữ gây rối loạn kinh nguyệt và vô sinh.
+ Tăng độc tính khi dùng thuốc cùng nhóm chuyển hóa cytocrom P450.
- Ngoài ra, còn một số tác dụng phụ khác:
+ Đường tiêu hóa: nôn, buồn nôn liên quan đến liều dùng.
+ Da ngứa, mày đay hoặc khô da.
+ Thần kinh trung ương: đau đầu, choáng váng, run rẩy.
+ Hệ nội tiết: thiểu năng tuyến thượng thận.
+ Hệ tạo máu: thiếu máu, giảm bạch cầu. .
+ Toàn trạng: sốt, mệt mỏi, sợ ánh sáng, đục thủy tinh thể ít gặp.
Tương tác thuốc:
- Antacid thuốc đối kháng H2, INH, REM làm
giảm hấp thu ketoconazol.
- Thuốc chống đông dạng uống, corticoid, cyclosporin A, kháng histamin thế hệ 1 làm tăng tính ch ất sinh
học vốn có của thuốc bằng cách cạnh tranh bám lấy cytocrom P450 - ketoconazol.
2.4.1.2. Clotrimazol

- Có ức chế hoặc diệt nấm tùy vào nồng độ.

- Tác dụng tốt với một số chủng nấm: Dermatophyte, Candida, Aspergillus...
- Trong invitro, người ta thấy với nồng độ 1 microgam/ml ức chế > 98% (trong SO 324 loài n ấm da), >
96%/1147 loài nấm Candida, > 80%/78 loài nấm lưỡng 1. " (dimorphe) và 17/23 loài n ấm m ốc.
- Clotrimazol có tác dụng diệt nấm ở nồng độ 10 microgam/1 ml.
Một số chế phẩm: dùng ở dạng bột, dung dịch 1%, dạng kem 1%, viên đặt 200- 500 mg (biệt dược
Canesten).

2.4.1.3. Econazol
Thuốc có các dạng dung dịch, kem, dạng bột, dạng sữa bôi da. Tác dụng với nấm da, nấm men, vi
khuẩn gram (+).
2.4.1.4. Miconazol
Thuốc có tác dụng mạnh với nấm da, nấm Candida, vi khuẩn gram (+). Thuốc có tác dụng mạnh, nồng
độ tối thiểu ức chế nấm ngoài da là 0,1-1mm/1 ml, ở nồng độ 10 mm/ml thu ốc ức chế nấm Candida. Có
dạng kem. Thuốc dung nạp tốt đôi khi thấy kích ứng da tại chỗ có cảm giác bỏng rát hoặc ngứa tăng lên
khi dùng kem bôi âm đạo.
Sử dụng điều trị các loại nấm da, nấm men thường dùng dạng kem 2%. Các biệt dược: Miconazol
ointment 2% dakatrin dạng bột, dạng kem và dạng gel.

2.4.1.5. Chlormidazol
Công thức cấu tạo: 1-(p-chlobenzyl)-2methyl-benzimidazol: tác dụng với các chủng nấm da, Candida
và một số vi khuẩn gram (+). Sử dụng ở dạng kem 5% bội ngoài da.
2.4.1.6. Fluconazol (Diflucan)
Cơ chế tác dụng:
- Ức chế tổng hợp ergosterol, một chất rất cần thiết cho sự duy trì tính toàn vẹn màng và chức năng ch ủ y ếu trong s ự phát tri ển t ế bào.
Fluconazol ức chế quá trình sinh tổng hợp ergosterol thông qua ức chế enzym 14-1-demethylase. K ết qu ả là t ế bào n ấm thi ếu h ụt
ergosterol, dẫn đến không duy trì được hoạt động bình thường.
Đặc điểm:
- Là một thành viên của nhóm triazole (có chứa 3 nitơ).
- Thuốc dễ dung nạp nên hấp thu hoàn toàn . Không phụ thuộc vào thức ăn hoặc d ịch vị d ạ dày .
- Tan nhiều trong nước.
- Thấm tốt vào các dịch cơ thể.
- Bài tiết rất tốt vào lớp sừng theo tuyến mồ hôi .
- Giữ nồng độ cao trong da đến tận 10 ngày sau khi ngừng thuốc, do đó dùng 1 li ều/ tu ần là h ợp lý .
- Bài tiết phụ thuộc vào chức năng thận.
- Ức chế sự chuyên dụng từ tế bào nấm men sang dạng giả sợi của một số nấm men thường gặp như Candida, Malassezia.
Chỉ định:
-Cryptococus, Histoplasma, Aspergilus, Candida.
-Có hiệu quả với Candida gấp 10 lần ketoconazole
-Liều lượng: 5-10 mg/kg/ngày.
- Nấm tóc (Kerion de celse): 50 mg/ngày.
- Lang ben: 400 mg/liều duy nhất.
- Nấm móng: 150 mg/tuần trong 12 tháng.
- Niêm mạc viêm mạn tính do Candida: 50 mg/ngày trong 7-21 ngày.
- Candidiasis: 100-400 mg/ngày.
- Nhiễm Cryptococcus não tủy: 400-500 mg/ngày đầu tiên sau đó 100 mg hàng ngày trong 10-12 tu ần.
Tác dụng phụ:
- Đường tiêu hóa: kích ứng buồn nôn, nôn...
- Da: hồng ban, bệnh da bọng nước, bệnh da bong vảy.
-Không gây nhiễm đọc thai, quái thai.
- Hậu quả do tương tác thuốc thấp.
2.4.1.7. Itraconazol
Cơ chế tác dụng:
- Thuộc nhóm triazol có chứa 3 nitơ, trong cấu trúc các liên kết chặt chẽ và ít độc hơn ketoconazol. Thuốc ức chế
cytocrom P450 đặc hiệu của vị nấm. Độ mạnh gấp 10 lân ketoconazol và phổ tác dụng rất rộng ngay cả trên các
chủng nấm mà ketoconazol không tác dụng.
Đặc điểm:
- Hấp thu tối đa qua đường uống ngay sau bữa ăn . Nấm ưa keratin gắn vào một sừng và lưu giữ rất lâu, vài tuần
đến vài tháng sau ngừng thuốc.
- Nồng độ thấp trong nước tiểu, dịch não tủy, nước bọt.
- Tính sinh học vẫn có thể giảm nếu sử dụng cùng acid.
- Bền vững trong 10-14 ngày.
- Liều dùng phụ thuộc vào khả năng hấp thụ hóa học và lý học của thuốc.
- Độ thanh thải giảm ở liều cao và giữa quá trình điều trị.
- Không bị ảnh hưởng nhiều bởi chức năng thận và tuổi tác.
Chỉ định:
- Hiệu quả tốt hơn ketoconazol 4-8 lần.
- Ức chế sự bám của nấm vào lớp sừng.
- Nấm toàn thân, nấm vảy rồng.
- Nhiễm nấm C. glabrata.
- Nhiễm nấm Malassezia.
- Nấm sợi.
- Nấm sâu.
- Nhiễm Aspergilus.
- Có tác dụng trên da, tóc, móng.
2.4.1.7. Itraconazol
Liều dùng
- Có tác dụng trên bệnh nhân nhiễm Candida. Liều dùng: 3-5 mg/kg
- Nấm nông: 100-200 mg/ngày x 15 ngày.
- Nấm da đầu: 100-200 mg/ngày x 6 tuần.
- Viêm niêm mạc mạn tính do Candida: 100-200 mg/ngày x 3-12 ngày.
- Nhiễm Candida niêm mạc miệng và ngoài da: 100-200 mg/ngày x 5 ngày.
- Viêm âm đạo do Candida: 200 mg/ngày x 3 ngày.
- Nấm móng: phác đồ ngắt quãng: 200mg/lần x 2 lần/ngày x 7 ngày trong tháng x 2-3 đ ợt đ ối v ới n ấm móng tay 3-4, đ ợt
đối với nấm móng chân.
- Chromoblastomycosis 200-400 mg/ngày trong 6-8 tháng có thể kết hợp với áp Nitơ nước lớn lòng hoặc chườm ấm.
- Nhiễm nấm Pimarniifei trên bệnh nhân AIDS: tấn công 200-400 mg/ngày x 8-12 tu ần; d ự phòng su ốt đ ời 200 mg/ngày.
Tác dụng phụ:
- Đường tiêu hóa: kích ứng, nôn, buồn nôn.
- Da: ban đỏ, sẩn ngứa.
- Nhiễm độc cho mẹ và rau thai.
Tương tác thuốc:
 2.5. Một số thuốc kháng nấm mới azol

Hiện nay, một số thuốc kháng nấm nhóm azol mới như:
voriconazol, posaconazol, conazol, isavuconazol và albaconazol.
Trong đó, hai thuốc kháng năm được phe duyệt và chỉ định nhiều nhất
là: voriconazol, posaconazol. Ngoài ra, nhóm echinocandin được dùng
phổ biến.
2.5.1. Voriconazol
Đặc điểm:
- Là một triazol mới, phổ tác dụng rộng.
- Voriconazol kém tan trong nước.
- Thuốc được thải trừ chủ yếu qua gan nhờ men Cyt450.
- Thuốc dùng cả đường uống và tiêm tĩnh mạch. Voriconazol thấm tốt qua hàng rào máu não.
Tác dụng phụ:
- Rối loạn thị lực (30%) nhưng hết ngay sau ngừng thuốc.
- Rối loạn chức năng gan (10%).
- Ban đỏ, dị ứng (5%).
Chỉ định và liều dùng:
- Rất có giá trị trong điều trị Aspergillus và nấm sâu.
+ Aspergillosis xâm lấn: 6 mg/kg hai lần mỗi ngày trong 1 ngày, tiếp theo là 4 mg/kg x 2 l ần/ ngày (tiêm tĩnh
mạch), duy trì 200 mg.
+ Dự phòng chống Aspergillosis xâm lấn hoặc Candida ở bệnh nhân suy gi ảm mi ễn d ịch n ặng: u ống 200 mg ba l ần
mỗi ngày.
- Candida thực quản:
+ Uống liều 200 mg x 2 lần/ ngày.
+ Thuốc tác dụng tốt trong trường hợp Candida kháng fluconazol và itraconazol. Ngoài ra, còn ch ỉ đ ịnh trong
một số bệnh nấm khác như: Scedosporiosis, Fusariosis, Candidemia hoặc nhiễm trùng Candida sâu, b ệnh do n ấm
Blastomyces dermatitidis, Histoplasma casulatum, Cryptococcus, OSBODEN neoformans, Trichosporon spp,
Coccidioides spp...
2.5.2. Posaconazol
Cơ chế tác dụng:
- Ức chế CYP3A4.
- Bệnh nhân suy thận mức độ vừa và nặng không cần giảm liều.
- Chưa được nghiên cứu đầy đủ ở bệnh nhân suy gan nên cẩn thận trọng khi điều trị. Mặc dù posaconazol không
được chuyển hóa qua hệ thống enzym CYP45
- Posaconazol an toàn hơn Variconazol nhưng chưa được đánh gá ở trẻ dưới 13 tu ổi
- Posaconazol sử dụng đường uống và được hấp thu tốt nhất cùng bữa ăn giàu chất béo. Không b ị ảnh hưởng b ởi
các thuốc kháng acid.
Chỉ định và liều dùng:
- Candida hầu họng: 100 mg x 2 lần/ ngày, duy trì 100 mg/ngày.
- Dự phòng Aspergillosis xâm lấn hoặc Candida ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch: uống 200 mg x 3 l ần/ngày.
- Thất bại điều trị: Candida hầu họng khi đã dùng fluconazol hoặc itraconazol nh ững bi ểu hi ện không đáp ứng,
dùng tiếp 400 mg x 2 lần/ ngày.
- Ngoài ra, posaconazol được dùng điều trị Coccidioisis, Penicillium marneffei, Sporothrix schenckii,
Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans Scedosporiumspp, Fusariumspp, Histoplasma spp,
Trichosporon
Tác dụng phụ:
- Thường gặp là đau đầu và rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, tiêu chảy và nôn.
- Nhiễm độc gan và enzym gan bất thường, hạ kali máu và phát ban. Có trường hợp Q-Tc kéo dài...
2.5.3. Isavuconazonium
- Là một thuốc mới nhất ra đời cách đây không lâu.
- Dùng uống và tiêm tĩnh mạch.
- Điều trị nấm Aspergilus khi các thuốc thông thường thất bại.
- Tác dụng phụ: buồn nôn, tiêu chảy, táo bón khó thở, ho, phù ngoại biên. Ngoài ra có th ể h ạ kali, tăng
enzym gan, dị ứng.
2.5.4. Echinocandin
Đặc điểm:
- Cấu trúc lipopeptides tan trong nước.
- Ức chế glucan màng tế bào vi nấm.
Chỉ định:
- Aspergilus xâm nhập: ngày 1 liều khởi đầu 70 mg, sau đó duy trì 50 mg/ngày x 12 tu ần. Nhi ễm Aspergilus ở b ệnh
nhân AIDS cũng có thể dùng lâu dài cho đến khi CD 4 > 200 TB/mm3.
- Thời gian điều trị phải dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, sự phục hồi tình trạng suy giảm miễn dịch và đáp
ứng lâm sàng được cải thiện.
Liều dùng:
- Liều cho trẻ em bị bội nhiễm nấm Aspergillosis.
+ Nếu bệnh của trẻ khó chữa trị hoặc không dung nạp các phương pháp khác, trẻ từ 3 tháng tu ổi tr ở lên.
+ Liều khởi đầu: tiêm tĩnh mạch 70 mg vào ngày thứ 1. Liều duy trì: tiêm tĩnh mạch 50 mg m ột lần/ngày.
- Candidemia: nhiễm nấm Candida liên quan, áp xe trong ổ bụng, viêm phúc m ạc và nhi ễm trùng màng ph ổi.
+ Liều khởi đầu: 70 mg/ngày, duy trì tiếp 50 mg/lần/ngày x 14 ngày hoặc đến khi nuôi cấy nấm không th ấy m ọc.
- Nhiễm Candida thực quản: + Tiêm tĩnh mạch 50 mg một lần/ngày x 7-14 ngày.
- Chưa có nghiên cứu trong việc dùng liều 70 mg.
- Nếu bệnh nhân trong tình trạng sốt giảm bạch cầu:
+ Liều khởi đầu: tiêm tĩnh mạch 70 mg/ ngày. Liều duy trì: tiêm tĩnh m ạch 50 mg một lần/ngày.
+ Thời gian điều trị phải dựa trên việc đáp ứng lâm sàng.
2.5.4. Echinocandin

Tác dụng phụ:

- Đau, sưng, hoặc kích thích vùng tĩnh mạch quanh vị trí tiêm.
- Sốt, ớn lạnh, đau nhức cơ thể, triệu chứng giả cúm.
- Nhịp tim không đều hoặc nhanh mạnh.
- Buồn nôn, đau bụng, chán ăn, ngứa, nước tiểu đậm màu, phân có màu đất sét, vàng da và/hoặc củng m ạc
vàng.
- Phát ban da nhẹ hoặc ngứa.
- Nóng bừng mặt (nóng đỏ, cảm giác tê nhức)
Tương tác thuốc:
- Không khuyến khích dung thuốc này với: cyclosporine, tacrolimus.
- Sử dụng thuốc này với bất kì loại thuốc nào sau đây có thể gia tang tác dụng phụ: carbamazepine,
dexamethasone, efavirenz, fosphenytoin, nevirapine, phetoin, rifampicin.
Thận trọng:
- Viêm gan mức độ vừa đến nặng…
- Nồng độ Caspofungin máu cao có thể tăng nguy cơ tác dụng phụ.
- Không dung chung với rượu. Không dung trong và ngay sau bữa ăn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. (2009). Clinical Practice Guidelines for the Management of
Candidiasis: Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 48(5): 503-35.19191635.
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and
management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America.