ULKUSNA BOLEST

ULKUSNA BOLEST

Ulkus-grizlica-~ir
Ulkus je defekt zida `eluca, duodenuma,
jednjaka, jejunuma, ileuma i Meckelovog
divertikuluma.
Okrugli ili linearni defekt sluzoko`e
koji prodire kroz mi{i}ni sloj ka serozi.
AKTUELNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA BOLESTI POVEZANIH SA
POVE]ANIM LU^ENJEM HCl
1586 M. Donati Opisao `eluda~ni ulkus
1688 J. von Muralt Spominje duodenalni ulkus
1793 J. Penada Saop{tava perforisani duodenalni ulkus
1823 W. Prout Pokazuju HCl u `eluda~nom soku
1829 J. Cruveilhier Klasifikuje `eluda~ne ulceracije
1836 T. Schwann Otkriva pepsin u `eluda~nom soku
1842 T.B. Curling Opisuje akutnu ulceraciju povezanu sa opekotinom
1871 Von Leube Koristi `eluda~ni tubus za istra`ivanje `eluda~nih ulkusa
1874 G. Botticher Opisuje bakterije na ivici `eluda~nih ulkusa
1881 T. Billroth Prva uspe{na `eluda~na resekcija
1882 H. Quincke Uvodi termin pepti~ki ulkus
1891 I. Pavlov Potvr| uje ulogu vagusa u `eluda~noj sekreciji
1893 G. Bizzozero Zapa`a prisustvo `eluda~nih bakterija
1905 G. Holzknecht Koristi fluoroskopiju i barijum za prou~avanje `eluca
1906 J. Edkins Identifikuje gastrin
1910 K. Schwartz “Bez kiseline nema ulkusa”
1910 B. Moynihan Utvr| uje hirur{ke parametre za hirurgiju duodenalnog ulkusa
1912 C. Ramstedt Incizira pilorus u terapiji stenoze pilorusa
1915 B.W. Sippy Zala`e se za neutralizaciju kiseline u terapiji ulkusne bolesti
1923 A. Latarjet Saop{tava efikasnost vagotomije u terapiji pepti~nog ulkusa
1932 R. Schindler Uvodi semi-fleksibilni gastroskop
1935 A. Winkelstein Koncept refluks ezofagitisa
1936 C.L. Cope Opisuje mleko-alkalni sindrom udru`en sa ulkusnom terapijom
1938 A.H. Douthwaite Opisuje {tetni efekt aspirina na `eluda~nu mukozu
1945 E.W. Bedford-Turner Predla`e ne-operativni tretman perforisanog pepti~nog ulkusa
1955 R. Zollinger, E. Elison Opisuje udru`enost nebeta tumora ostrvaca pankreasa sa pepti~kim ulkusom
1957 B. Hirschowitz Uvodi fiberopti~ki endoskop
1960 R.A. Gregory Ekstrahuje gastrin iz pankreati~nih tumora u ZE sindromu
1964 R. Doll Saop{tava da carbenoholon (iz sladi}a) zaceljuje pepti~ne ulkuse
1970 E. Amdrup Uvodi vagotomiju “parjetalne }elije”
1972 sir James W. Black Razvija prvi antagonist H2 receptora (1988 dobija Nobelovu nagradu)
1976 G. Sachs Identiifikuje `eluda~nu protonsku pumpu
1979 A. Robert Prikazuje `eluda~ni citoprotektivni efekt prostaglandina
1983 T. Lind Saop{tava efekte inhibitora protonske pumpe na kiselu sekreciju
1983 R. Warren, B. Marshall Identifikuju Campylobacter pylori (sada Helicobacter pylori)
1989 Graham “bez H. pylori nema ulkusa”
1997 Maastricht Consensus Dijagnostika i terapija H. pylori infekcije
2000 Maastricht II Consensus Teku}e smernice sa dijagnostiku i terapiju
2002 Perth, Australia 20 godina H.pylori?
Klini~ka stanja povezana sa hiper-
aciditetom (acid related disorders)

Duodenalni ulkus
@eluda~ni ulkus
GERB
Erozivni sindrom udru`en sa stresom
(Stress-related erosive syndrome)
Zollinger-Ellisonov sindrom
 ULKUSNA BOLEST

• @eluda~ni ulkus
• Ulkus pilori~nog kanala
• Ulkus na dvanaestopala~nom crevu
• Bulbarni ulkus
• Postbulbarni ulkus
 ULKUSNA BOLEST
epidemiologija

• Statisti~ki podaci nepouzdani

• Simptomatski i asimptomatski tok
• Komplikacije
• M:@=4:1
• 7-11% stanovni{tva duodenalni ulkus, svaki 5-i
mu{karac i svaka 10-ta `ena.
 ULKUSNA BOLEST

• Incidenca 2.9/1000 stanovnika

• Duodenalni 3-10x ~e{}i od `eluda~nog ulkusa
• Duodenalni ulkus-mladja populacija i deca
• @eluda~ni ulkus-starija populacija (>10 god.)
ULKUSNA BOLEST
etiopatogeneza

• Genetika
• @ivotna sredina
 ULKUSNA BOLEST
etiopatogeneza-genetika

• Jednojaj~ani blizanci
• Pozitivna porodi~na anamneza (20-50%
bolesnika sa duodenalnim ulkusom)
• 0 krvna grupa (duodenalni ulkus)
• Hiperpepsinogenemija (duodenalni ulkus)
 ULKUSNA BOLEST
etiopatogeneza-`ivotna sredina

• Stres
• Alkohol
• Pu{enje
• NSAIL
• Infekcija H. pylori
 30%
70%
70%
30% 50% 80%
40% 50%
70%
70%
90%
70%
80% 70%
90% 70%
80%
20%
 ULKUSNA BOLEST

• Odbrambeni faktori (antiulcerogeni)

• Agresivni faktori (ulcerogeni)

Disbalans

Ulkusna bolest
 ULKUSNA BOLEST

Odbrambeni faktori
• Prirodna otpornost sluzoko`e
• Mukus
• Cirkulacija krvi u sluzoko`i
• @eluda~na sekrecija bikarbonata
• Obnavljanje }elija nakon o{te}enja
 ULKUSNA BOLEST

Agresivni faktori
• HCl
• Pepsin (proteoliti~ni enzim)

Parijetalne }elije-HCl
Glavne }elije (pepsinogen I i II)
ULKUSNA BOLEST

HCl

Pepsinogen I i IIPepsin

HCl:Pepsinogen I=1:1
 ULKUSNA BOLEST
Johnsova klasifikacija `eluda~nih
ulkusa

• Tip I-visoko u korpusu-smanjena sekrecija

• Tip II- `eluda~ni ulkus udru`en sa
duodenalnim ulkusom- normalna ili
hipersekrecija
• Tip III-ulkus prepilori~ne lokalizacije-
hipersekrecija (sekretorno se pona{a kao i
duodenalni ulkus).
 ULKUSNA BOLEST

• @eluda~ni ulkus-naru{eni odbrambeni

mehanizmi
• Duodenalni ulkus-hipersekrecija HCl
 ULKUSNA BOLEST

Dno pepti~nog ulkusa

• Fibrinski sloj
• Fibrinoidna nekroza
• Granulaciono tkivo
 ULKUSNA BOLEST
Lokalizacija

Granica razli~itih epitela:

• Duodenalnog i `eluda~nog (bulbus)
• Korpusnog i antralnog (mala krivina)
95% duodenalnih ulkusa u bulbusu, do 1 cm
@eludac-angulus, mala krivina
 ULKUSNA BOLEST
simptomi
• Bolovi (periodi~nost, ritmi~nost, hronicitet)
^upanje, pe~enje, `arenje, paljenje
Bolovi na gladno, iza pola no}i
(duodenalni ulkus)
Bolovi nakon ili u toku uno{enja hrane
(`eluda~ni ulkus)
• Mu~nina, gadjenje, povra}anje
 ULKUSNA BOLEST
klini~ki pregled

• Bolna osetljivost u epigastrijumu

• Obrasceva ta~ka, Obrascevo zvono
• Pothranjenost
ULKUSNA BOLEST
• Anamneza
• Klini~ki pregled
• Radiolo{ki pregled
• Endoskopija
• Biopsija
• Histologija
• Helicobacter pylori
ULKUSNA BOLEST
radiolo{ki pregled

• Plus senka, trnasta

senka
• Hamptonova linija
• Haudekova ni{a
• “Znak kokarde”
• “Lastavi~je gnezdo”
 ULKUSNA BOLEST
endoskopija-duodenalni ulkus

• Suspektni ulkus u odsustvu radiolo{kih

znakova
• Mali ulkusi koji se ne prepoznaju radiolo{ki
• Dijagnoza izvora krvarenja iz ulkusa
• Radiolo{ki dijagnostikovan duodenalni ulkus
ne reaguje na ordiniranu terapiju
“kissing ulkus”
ULKUSNA BOLEST
komplikacije

• Krvarenje
• Perforacija
• Penetracija
• Stenoza
 ULKUSNA BOLEST
krvarenje

• Hematemeza i melena
• Skriveno krvarenje
• [okno stanje
• Prva manifestacija bolesti
• 15-30% bolesnika krvari jednom ili vi{e puta
 ULKUSNA BOLEST
krvarenje

• Reanimaciona terapija
• Urgentna endoskopija
• Endoskopska hemostaza
• Konzervativna teraapija (Hirurgija)
 ULKUSNA BOLEST
perforacija
• Prednji zid `eluca ili duodenuma
• Iznenadni i jaki bol u vidu proboda
• 2-5% bolesnika
• “Defance musculaire”-trbuh tvrd kao daska
• Nativna grafija abdomena (pneumoperitoneum)
• Hirur{ka intervencija
 ULKUSNA BOLEST
penetracija
• Zadnji zid duodenuma ili `eluca
• Dugotrajni tok bolesti
• Pankreas, hepatogastri~ni ligament
• @u~na kesa, `u~ni putevi
• Jetra
• Kolon
• Intenzivan, kontinuiran bol, gubi cirkadijalni ritam
• Rö-Haudekova ni{a
• Endoskopija- duboka ulceracija bedemastih ivica
 ULKUSNA BOLEST
stenoza

• Kasna komplikacija
• Jukstapilori~ni `eluda~ni i duodenalni ulkus
• Povra}anje na puna usta, u mlazu
• Vidljiva peristaltika
• Fenomen “bu}kanja”
• Rö-dno u maloj karlici, “{iptarska kapa”
ULKUSNA BOLEST
terapija

• Maastricht 1
• Maastricht 2 (2000)
• Konsenzus JUGA (2002)
 ULKUSNA BOLEST
terapija
• Mnogi lekovi izgubili na zna~aju
• Antacidi (inicijalna terapija do postavljanja
dijagnoze)
• H2 blokatori
• Blokatori muskarinskih receptora
• Blokatori gastrinskih receptora
• Sukralfat
Antisekretorni medikamenti:

Blokatori H2 receptora:
Oralne formulacije
Intermitentna intravenska infuzija;
Kontinualna infuzija.
Inhibitori protonske pumpe:
Oralne formulacije: enteric coated
(potrebna je reformulacija da bi mogli
da se ordiniraju preko NG/J tubusa);
Intravenska formulacija:
potencijalna uloga u intenzivnoj nezi.
Terapiju treba ordinirati u vreme kada
se
maksimalno aktiviraju protonske
pumpe

Principi za optimalnu terapiju IPP

Kada je potrebna ve}a antisekretorna

aktivnost davati podeljene doze
IPP i pove}ati dozu IPP
Optimalne doze omeprazola, lansopra-
zola i pantoprazola u akutnoj terapiji
pepti~nog ulkusa i umerenog i ozbiljnog
GERB-a su oko
30-40 mg dnevno.
Ni`e doze inhibitora protonske pumpe
od 15-20 mg su dovoljne za manje
ozbiljne slu~ajeve GERB-a i
terapiju odr`avanja.
Literaturni podaci o rabeprazolu i
esomeprazolu su nedovoljni.
Markeri koji sugeri{u ishod ulkusne
bolesti
Agresivni tok bolesti:
Prethodne komplikacije;
Usporen odgovor na terapiju;
Pu{enje;
Dugotrajna upotreba NSAIL;
Stenoza duodenuma.
Neagresivni tok bolesti
Retki recidivi bolesti
(jedan ili nijedan u toku godine);
Brzi odgovor na standardnu terapiju;
Odsustvo prethodnih komplikacija bolesti.
Faktori koji ukazuju na rizi~ni
recidiv
ulkusne bolesti
Starost;
Antikoagulantna terapija;
Prethodne komplikacije ulkusne
bolesti.
Do 20% ulkusnih bolesnika razvija recidiv bo-
lesti i pored uspe{ne eradikacione terapije, {to
ukazuje da H. pylori nije bio uzrok inicijalnog
ulkusa (premda je infekcija bila prisutna).
Indikacije za eradikaciju H. pylori
(Maastricht 2)
Duodenalni i `eluda~ni ulkus
(aktivni ili hroni~ni, uklju~uju}i i komplikacije
ulkusne bolesti);
MALT lymphoma;
Atrofi~ni gastritis;
Stanje nakon resekcije karcinoma `eluca;
Osobe u prvom kolenu srodstva sa obolelim
od karcinoma `eluca;
@elja bolesnika (nakon konsultacije sa
lekarom)
Preporu~ene indikacije (Maastricht
2)

Funkcionalna dispepsija
Gastro-ezofagealna refluksna bolest
Upotreba NSAIL
Maastricht 2 (2000) - terapija prvog reda

Kombinacija slede}ih medikamenata

u trajanju od 7 dana:
Inhibitor protonske pumpe 2xdnevno
(ili RBC)
Klaritromicin 500 mg dva puta dnevno
Amoksicilin 1 g dva puta dnevno ili
Metronidazol 500 mg dva puta dnevno.
Maastricht 2 (2000) - terapija drugog reda

Terapija drugog reda je ~etvorna:

Inhibitor protonske pumpe
Tetraciklin
Metronidazol
Bizmut
Ako jedinjenja bizmuta nisu dostupna koristi se
trojna terapija sa inhibitorima protonske
pumpe nakon osetljivog testiranja.
Nakon druge insuficijentne
terapije individualna procena za dalje
le~enje (terapija tre}eg reda, nakon antibiograma).
U sredinama sa visokom rezistencijom na klaritro-
micin i amoksicilin, terapija drugog reda
treba da bude terapija prvog reda.
Novine u Nove
terapiji: formulacije Kapsula + IPP
40 mg bizmut:subcitrata
125 mg metronidazola
125 mg tetraciklina

Levofloxacin (novi
Antibiotici fluorokvinolon)
i probiotici: Rifabutin (rezistentni sojevi)
Josamicin (Kina)
Lactobacillus acidophilus
Mukozni odbrambeni agensi:
Cetraxat
Sofalcone
Plaunotol
Ecabet
natrijum
ULKUSNA BOLEST
hirur{ka terapija

• Komplikacije ulkusne bolesti

• Ulkus rezistentan na terapiju
BENIGNI TUMORI @ELUCA
Polip `eluca je opisni pojam za sve
promene koje se sa povr{ine sluzoko`e
uzdi`u u lumen organa.

Rezultat proliferacije epitela ili

epitelnih elemenata `eluda~ne mukoze.
BENIGNI TUMORI @ELUCA

• Epitelijalni
• Neepitelijalni
BENIGNI TUMORI @ELUCA
• Hiperplasti~ni polipi
• Adenomi
• Fibroni
• Lipomi
• Leiomiomi
• Carcinoid
• Rani karcinom
• Uznapredovali karcinom
 BENIGNI TUMORI @ELUCA

• 2.2-6.6%-funkcija dijagnosti~ke metode

• Stimulus nepoznate geneze
• Razli~iti oblik rasta (peteljka, {iroka baza)
• Nekoliko mm-10 i vi{e cm
• Polipozni sindromi (Peutz-Jeghers, Cronkhite
Canada, FAP)
 BENIGNI TUMORI @ELUCA
Hiperplasti~ni polipi
• 50-96%
• Antrum
• Okolina ulkusa i karcinoma
Adenomi
• Benigne lezije (tubularni, vilozni,
tubulovilozni)
• Displasti~ne promene
 BENIGNI TUMORI @ELUCA
Adenomi
• Sa porastom veli~ine adenoma, displazije i
vilozne komponente raste i stopa maligne
alteracije
• Maligna alteracija adenoma 30-40%
• Maligna alteracija hiper. polipa 1.7-5.5%
 BENIGNI TUMORI @ELUCA

• Asimptomatski
• Krvarenje
• Disfagija
• Znaci stenoze pilorusa
• Mukokutaaane pigmentacije (Peutz-Jeghers)
BENIGNI TUMORI @ELUCA

• Rö
• Endoskopija
• Polipektomija
• Histologija
 BENIGNI TUMORI @ELUCA

• Polipektomija terapijska metoda izbora za

ve}inu `eluda~nih polipa
• Dodatna hirur{ka intervencija samo kod
maligno alterisanih polipa sa zahvatanjem
submukoze
BENIGNI TUMORI @ELUCA

Kontrolne endoskopije u propisanim

vremenskim intervalima od 3-6 meseci od
polipektomije.
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
• Naj~e{}i maligni tumor digestivnog trakta u
na{oj zemlji
• 2x ~e{}i u mu{karaca
• Japan 75 mu{karaca i 48 `ena/100 000
• Jugoslavija 24 mu{karaca i 11.5 `ena
• Visoka u~estalost u ^ileu, Finskoj, Madjarskoj,
Austriji.
MALIGNI TUMORI @ELUCA

• Genetika
• Okolina
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
genetika

• Rodjaci obolelih od Ca `eluca 4x ~e{}e

oboljevaju
• Krvna grupa A (Japan B)
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
okolina
• Su`ena i usoljena riba, krompir i glazirani
pirina~
• Mo~varna i tresetna zemlji{ta, sa visokim
sadr`ajem Zn i Cu
• Jonizuju}e zra~enje
• Profesije (ratari, ribari, tekstilna industrija,
boje, lakovi)
• H.pylori infekcija
 MALIGNI TUMORI @ELUCA

• Bakterije nitrozo grupe u `elucu pretvaraju nitrate u

nitrite i dalje u nitrozamine
• Nitrozamini-`eluda~ni karcinogeni
• Nitrozamini metiliraju DNK i RNKmutacija
gena, ireverzibilne promene u }elijama i nastajanje
klonova kancerskih }elija
• Konverziju nitrata u nitrite inhibira askorbinska
kiselina (vitamin C)
• Helicobacter pylori WHO-karcinogen I reda
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
Prekancerozna stanja
karcinom `eluca se ~e{}e razvija
• @eluda~ni polipi
• Perniciozna anemija
• @eluda~ni patrljak 10 i vi{e godina nakon resekcije
(Billroth II)
• Hroni~ni atrofi~ni gastritis
• @eluda~ni ulkus?
• Intestinalna metaplazija
• Menetriereova bolest
 MALIGNI TUMORI @ELUCA

Prekancerozne lezije
histomorfolo{ki entiteti udru`eni sa ~e{}im
oboljevanjem od karcinoma `eluca

• Adenomi
• Displazije
 MALIGNI TUMORI @ELUCA

• 75% karcinoma `eluca lokalizovano u antrumu

i na maloj krivini
• SAD (zadnjih 10 godina) pad incidence
karcinoma antruma i korpusa i porast
incidence karcinoma forniksa i kardije od 10%
na 30%.
 MALIGNI TUMORI @ELUCA

• Rani karcinom `eluca (early gastric cancer)

• Uznapredovali karcinom `eluca (advanced

gastric cancer).
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
rani karcinom `eluca

Rani karcinom `eluca je ograni~en na

mukozu (mukozni tip) ili submukozu
(submukozni tip), bez obzira na
metastaziranje u regionalne limfne
`lezde.
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
rani karcinom `eluca
Klasifikacija endoskopista Japana (1962)
• I-protruded type
• II-superfitial type
• IIa-elevated type
• IIb-flat type
• IIc-depressed type
• III-excavated type
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
uznapredovali kacinom

• Polipoidni tip (Borrmann I)

• Ulcerozni-Neinfiltrativni tip (Borrmann II)
• Ulcerozni-Infiltrativni tip (Borrmann III)
• Difuzni Infiltrativni tip, linitis plaztica
(Borrmann IV)
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
histolo{ka klasifikacija
1. Adenokarcinom
a) Paplarni
b) Tubularni
c) @elatinozni
d) Signet ring cell type
2. Adenoskvamozni karcinom
3. Skvamozni karcinom
4. Nediferentovani karcinom
5. Neklasifikuju}i karcinom
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
{irenje
• Direktni put; pankreas, jetra, slezina, `.kesa
• Limfogeno
• hematogeno

• Robin-Virchowljwva `lezda
• Kruckenbergov tumor
• Sister Joseph’s nodule
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
simptomi
Rani karcinom

• asimptomatski
• nespecifi~ne, dispepti~ne tegobe,
• bolovi retko
• krvarenje retko
• dijareja
• proliv
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
simptomi
Uznapredovali karcinom
• Gubitak apetita, odvratnost prema hrani
• Bolovi u trbuhu
• Manifestno krvarenje
• Povra}anje (znaci stenoze pilorusa)
• Disfagija (forniks i kardija)
• “Pozajmljena simptomatologija-dijareja
(otvoren i infiltrisan pilorus), opstipacija
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
znaci
• Bolna osetljivost epigastrijuma
• Tumorska rezistencija
• Subikterus, ikterus
• Kaheksija
• Fenomen “bu}kanja”
• Ascites
• Uve}ana, tvrda jetra
• Induracija umbilikusa
• Uve}ana leva supraklavikularna `lezda
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
dijagnoza
• Anamneza
• Klini~ki pregled
• Rö dijagnostika barijumom
• Endoskopija sa biopsijom
• Hromoendoskopija
• Endoskopija sa uve}anjem
• Histologija
• Eho abdomena
• Rö pulmo cor
• CT
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
dijagnoza

• Rani karcinom 5-15 godina

• Enormno vreme za pravovremenu dijagnostiku
MALIGNI TUMORI @ELUCA
komplikacije

• Perforacija
• Penetracija
• Krvarenje
• Stenoza
• Opstrukcija kardije
MALIGNI TUMORI @ELUCA
diferencijalna dijagnoza
• Ulkus `eluca
• Benigni tumori
• Limfom `eluca
• Morbus Menetriere
• Tuberkuloza `eluca
• Lues `eluca
• Crohnova bolest `eluca
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
terapija
• Hirurgija
• Radikalna resekcija sa limfadenektomijom
• Subtotalna gastrektomija-antrum
• Totalna gastrektomija-korpus
• Adjuvantna hemioterapija
• nitrozoureja i 5-fluorouracil
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
prognoza

• Rani karcinom 90-95%

• Uznapredovali karcinom 10-45%
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
Dukesova klasifikacija-Gundersonova i
Sosisova modifikacija
• Dukes A-karcinom ograni~en na mukozu,
`lezde nisu zahva}ene
• Dukes B1-karcinom se {iri, ne kroz zid, `lezde
nisu zahva}ene
• Dukes B2-karcinom probija punu dubinu zida,
`lezde nisu zahva}ene
• Dukes B3-karcinom penetrira punu dubinu zida,
zahvata susedne organe, `lezde nisu zahva}ene.
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
Dukesova klasifikacija-Gundersonova i
Sosisova modifikacija
• Dukes C1- kao Dukes B1 uz zahva}ene limfne
`lezde
• Dukes C2-kao Dukes B2 uz zahva}ene limfne
`lezde
• Dukes C3-kao Dukes B3 uz zahva}ene limfne
`lezde
• Dukes D-udaljene metastaze
 MALIGNI TUMORI @ELUCA
prognoza-TNM klasifikacija
• T-is tumor ograni~en na mukozu
• T-1 Mukoza ili mukoza i submukoza
• T-2 svci slojevi zida `eluca do seroze ili i
seroza bez probijanja serize
• T-3 Probija serozu bez infiltracije okoline
• T-4 Zahvata okolne strukture
Rani karcinom: T-is, T-1