ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ

ENTEROCOCCUS spp.
 ΓΕΝΙΚΑ
Εντερόκοκκοι:
o Gram θετικοί κόκκοι
o Καταλάση αρνητικοί
o Διάταξη κατά ζεύγη ή κοντές αλυσίδες
o β- αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι ομάδας D κατά Lancefield
o Μέλη της φυσιολογικής χλωρίδας ανθρώπων και ζώων
o Ενοχοποιούνται για σοβαρές λοιμώξεις (ενδοκαρδίτιδα,
πυελικά αποστήματα,ουρολοιμώξεις κτλ)
o Ιδιαίτερα ανθεκτικά, διασπείρονται στο νοσοκομειακό
περιβάλλον και προκαλούν επιδημίες
o Τα κυριότερα παθογόνα είδη για τον άνθρωπο είναι ο
Enterococcus faecalis και ο Enterococcus faecium.
 ΦΥΣΙΚΗ ΑΝΤΟΧΗ

Οι εντερόκοκκοι είναι μικρόβια που παρουσιάζουν

φυσική αντοχή σε πολλά αντιβιοτικά:
 Κεφαλοσπορίνες
 Λινκοσαμίδες
 Αμινογλυκοσίδες (χαμηλής περιεκτικότητας)
 Συνδυασμός τριμεθοπρίμης - σουλφομεθοξαζόλης
 Συνδυασμός στρεπτογραμμίνης Α και
στρεπτογραμμίνης Β (E. faecalis)
Η Φυσική αντοχή των εντεροκόκκων στις
Κεφαλοσπορίνες οφείλεται στη χαμηλή συγγένεια
τους με τις πενικιλλοδεσμευτικές πρωτεΐνες (PBPs)
και συγκεκριμένα την PBP5 του μικροοργανισμού.
(Ε.Α.Π. Πενικιλλίνης 2-8 mg/L, Αμπικιλλίνης 1-4mg/L.)
 Gram-positive


 
 

 
 

   

 
 
 
PBP 
Normal
Mutation  
 Ο E.faecalis χαρακτηρίζεται από ενδογενή αντοχή
στην στρεπτογραμμίνη Α και Β. Ο μηχανισμός
οφείλεται στην παρουσία αντλίας, η οποία
κωδικοποιείται από το lsa γονίδιο και ευθύνεται για
εξωκυττάρια εκροή των Λινκοσαμιδών και της
στρεπτογραμμίνης Α.
Μηχανισμός δράσης
 Η Φ.Α. στις Αμινογλυκοσίδες οφείλεται σε:
 αδυναμία των αμινογλυκοσιδών να
διαπεράσουν το κυτταρικό τοίχωμα .
(Ε.Α.Π. γενταμικίνης 8-64mg/L-ενεργή η
συνέργεια με β- λακταμικό αντιβιοτικό)
 έκκριση τροποποιητικού ενζύμου (6’- AAC)
μόνο για το είδος E. faecium.
(Ε.Α.Π. τομπραμυκίνης,
καναμυκίνης,νετιλμικίνης,σισομυκίνης: 32-
256mg/L,μη ενεργής η συνέργεια) .
Δεν τροποποιούνται η γενταμικίνη,
στρεπτομυκίνη, αμικασίνη (ενεργής η
συνέργεια).
Δεν έχει νόημα η δοκιμασία αντοχής
μικρών συγκεντρώσεων στις ΑΓ γιατί
υπάρχει εξορισμού αντοχή σε όλα τα
στελέχη.
Σημασία έχει η ύπαρξη αντοχής σε
υψηλού επιπέδου συγκεντρώσεις
(ΕΑΠ>512mg/L, δισκία 120 ή 300μg).
 Ο συνδυασμός τριμεθοπρίμης –
σουλφομεθοξαζόλης δεν πρέπει να χορηγείται σε
εντεροκκοκικές λοιμώξεις παρά την in vitro
ευαισθησία του μικροοργανισμού. Ο συνδυασμός
δρα εμποδίζοντας τη σύνθεση του φυλλικού οξέος.
Οι εντερόκοκκοι όμως έχουν την ικανότητα να
προσλαμβάνουν φυλλικό οξύ από εξωκυττάρια
πηγή και έτσι δεν επηρεάζονται από τη χορήγηση
του αντιβιοτικού.
 Τα αντιβιοτικά, στα οποία ο εντερόκοκκος
παρουσιάζει φυσική αντοχή ΔΕΝ πρέπει εξαρχής να
χρησιμοποιούνται στον έλεγχο ευαισθησίας.
 Προτεινόμενα αντιβιοτικά για τον έλεγχο
ευαισθησίας
 Α’ επιλογής Penicillin(10 units)
Ampicillin(10μg)
 Β’ επιλογής Gentamycin(120μg)
Streptomycin (300μg)
Tetracycline(30μg)
Erythromycin(15μg)
Rimfampin(5μg)
Chloramphenicol(30μg)
Linezolid(30μg)
Vancomycin(30μg)
Teicoplanin(30μg)
 Για ουρολοιμώξεις Norfloxacin(5μg), Ciprofloxacin
Nitrofurantoin(300μg)
 Επίκτητη αντοχή των εντεροκόκκων

 Η επίκτητη αντοχή στις β- λακτάμες

οφείλεται σε:
 τροποποιημένη συγγένεια της
PBP5(E.faecium)
 στις β- λακταμάσες
 στην υδρόλυση της πενικιλλίνης και
αμπικιλλίνης.
 Ευαισθησία στην αμπικιλλίνη σημαίνει και
ευαισθησία σε αμοξυκιλλίνη, αμοξυκιλλίνη-
κλαβουλανικό ,αμπικιλλίνη- σουλμπακτάμη,
πιπερασιλλίνη, πιπερασιλλίνη -
ταζομπακτάμη.
 Αντοχή των εντεροκκόκων στην αμπικιλλίνη
λόγω τροποποιημένων PBPs σημαίνει και
αντοχή στον συνδυασμό β- λακταμικών και
αναστολέων.
 Αντοχή οφειλόμενη σε παραγωγή β-
λακταμάσης σημαίνει δυνατότητα
θεραπευτικής παρέμβασης με β- λακταμικά -
αναστολείς.
 Ο E. faecium έχει πάντα αντοχή στην
Ιμιπενέμη.
Στελέχη που απομονώνονται από το
αίμα ή το ΕΝΥ ελέγχονται για
παρουσία β- λακταμάσης με δίσκο
νιτροσεφίνης.
 Η επίκτητη αντοχή στις
Αμινογλυκοσίδες οφείλεται σε:
 τροποποίηση του στόχου δράσης
 στην ύπαρξη αδρανοποιητικών
ενζύμων (AAC,ANT,APH).
• ANT(6)-I, (αντοχή στη στρεπτομυκίνη)
• Διπλός συνδυασμός AAC(6’)-APH(2’’)-I
(αντοχή - γενταμυκίνη, τομπραμυκίνη,
καναμυκίνη)
 Τροποποιητικά ένζυμα

‘Ενζυμο Γονίδιο Φαινότυπος

ΑΝΤ(6)-Ι ant(6)Ia SM
ΑPH(3’)-III aph(3’)IIIa Kan, NET,AN
AAC(6’)-APH(2’’)- aac(6’)Ie KAN, GM, NN
I
AAC(6’)-I aac(6’)Ii Kan, NN
APH(2’’)-I aph(2’’)Ic Kan, GM, NN
Για τον έλεγχο ευαισθησίας στις ΑΓ
χρησιμοποιούνται ειδικοί δίσκοι με
υψηλότερη περιεκτικότητα στα εν λόγω
αντιβιοτικά. Αν το στέλεχος είναι
ευαίσθητο επιτρέπεται η συνχορήγηση
ΑΓ με αντιβιοτικό που δρα στο
κυτταρικό τοίχωμα, διαφορετικά επί
αντοχής αποκλείεται η χορήγηση ΑΓ.
 Η επίκτητη αντοχή στα γλυκοπεπτίδια
(βανκομυκίνη, τεικοπλανίνη) σχετίζεται
με την παρουσία γονιδίων van (van A,
B, C, D,E,G), τα οποία ευθύνονται για
την τροποποίηση του διπεπτιδίου D-
Ala, D-Ala σε D-Ala-D-Ala- Lys ή D-Ala-
D-Ser στο κυτταρικό τοίχωμα.
 Van A (ταυτόχρονη αντοχή σε VA, TEC)
 Van B (αντοχή μόνο σε VA)
 Van D,E,G (χαμηλού επιπέδου αντοχή σε VA,
TEC)
 Το Van C γονίδιο βρίσκεται στο χρωμόσωμα
των E.gallinarum, E. casseliflavus και
E.flavescens . Ευθύνεται για ενδιάμεση ή
χαμηλού επιπέδου αντοχή σε VA και
ευαισθησία στην TEC.
 O έλεγχος ευασθησίας πρέπει να γίνεται με
e-test και για τα δύο αντιβιοτικά.
 Μηχανισμός δράσης

Αδυναμία σύνθεσης κυτταρικού τοιχώματος

μέσω αναστολής της χιαστής σύνδεσης των
αλύσεων της πεπτιδογλυκάνης

Βακτηριοκτόνο
Βακτηριοστατικό σε εντεροκόκκους
 Vancomycin Resistance

Vancomycin-D-ala-D-ala complex Vancomycin-D-ala-D-lac complex

 Effect of Depsipeptide

Normal Van Phenotype

-D-Ala-D-Lac
-D-Ala-D-Ala -D-Ala-D-Ser
-D-Ala
ΔΡΑΣΗ ΓΛΥΚΟΠΕΠΤΙΔΙΩΝ

PBPs
ΑΝΤΟΧΗ ΕΝΤΕΡΟΚΟΚΚΩΝ
ΣΤΗ ΒΑΝΚΟΜΥΚΙΝΗ


 Ετεροαντοχή στην βανκομυκίνη

 Στέλεχος E.faecium
 ΕΑΠ VA 2mg/L
 vanA (+) με PCR
 Ε-test βανκομυκίνης
 ΕΑΠ στελέχους 1 mg/L
 Ετεροανθεκτικός πληθυσμός με ΕΑΠ>256
mg/L
Eτεροαντοχή  Ε-test Van
 Στελέχη εξαρτώμενα από βανκομυκίνη

 κ/α παρουσία βανκομυκίνης.

 Προϋπάρχει απομόνωση VRE, λόγω
παρατεινόμενης αγωγής με βανκομυκίνη.
 Απουσιάζει η χρωμοσωμική λιγκάση d- Ala
d- Ala, ενώ υπάρχει η vanA λιγκάση d-Ala:d-
Lac.
 Το βακτήριο συνθέτει κυτταρικό τοίχωμα
παρουσία βανκομυκίνης.
 Στην Ελλάδα η συχνότητα των ανθεκτικών στη VA
εντεροκκόκων ποικίλλει στα διάφορα νοσοκομεία. Ο
συχνότερος φαινότυπος είναι ο van A.
 Στις ΗΠΑ απομονώνονται έως και 30% VRE σε
ειδικές μονάδες. Η αυξημένη αντοχή οφείλεται στην
απρόσκοπτη χρήση VA για θεραπεία MRSA και στην
διάρροια από C. dificcille.
 Στην Ευρώπη υπάρχει πρόβλημα κυρίως με την
γαστρεντερική φορεία VRE λόγω της χρήσης
γλυκοπεπτιδίων στις ζωοτροφές. Κλινικό πρόβλημα
υφίσταται σε συγκεκριμένα κράτη (Αγγλία).
 Συνθήκες ελέγχου εντερικής φορείας

 Άγαρ Bile- Esculine - Azide με 6μg/ml VA.

 Λήψη ορθικού επιχρίσματος με στειλεό.
 Επώαση 48h,36ο C.
 Μαύρες ,μικρές αποικίες: ανακαλλιέργεια,
ταυτοποίηση, προσδιορισμός αντοχής στα
γλυκοπεπτίδια.
 Πληθυσμός στόχος: αιμοκαθερόμενοι, ΧΝΑ,
αιματολογικοί ασθενείς, Ca στερεών οργάνων,
ασθενείς στη ΜΕΘ.
 Η επίκτητη αντοχή στις οξαζολιδόνες
(Λινεζολίδη) οφείλεται σε:
 τροποποίηση του στόχου δράσης
μέσω μιας σημειακής μετάλλαξης
G2576T στην περιοχή V του 23S r RNA
γονιδίου.
 Η τιμή της ΕΑΠ της Λινεζολίδης εξαρτάται
άμεσα από τον αριθμό των μεταλλάξεων.
 Απαραίτητη προϋπόθεση για τον έλεγχο των
στελεχών είναι η παράταση της επώασης για
2 εικοσιτετράωρα.
 Στελέχη με 1-2 μεταλλαγμένα αντίγραφα το 1ο
24ωρο χαρακτηρίζονται ψευδώς ως
ευαίσθητα (ΕΑΠ 4mg/l).
 Στελέχη εντεροκόκκων που απομονώνονται
κατά τη διάρκεια θεραπείας με Λινεζολίδη
παρά τη φαινοτυπική τους ευαισθησία θα
πρέπει να ελέγχονται με μοριακή μέθοδο για
τυχόν ύπαρξη μεταλλαγών.
Αντιβιόγραμμα λινεζολίδης
 Η χαμηλού επιπέδου αντοχή των εντεροκκόκων
στις κινολόνες οφείλεται σε:
 χαμηλή συγγένεια των ΑΒ με την DNA γυράση του
μικροβίου.
 qnr γονίδιο, το οποίο προφυλάσσει κατά κάποιο
τρόπο την DNA γυράση από τη δράση των
κινολονών.
 Περίπτωση 1η

 Θετική αιμοκαλλιέργεια με στέλεχος E.

faecium.
• ΕΑΠ γενταμυκίνης <512mg/L
• ΕΑΠ καναμυκίνης <512mg/L
• ΕΑΠ στρεπτομυκίνης <1024mg/L
 Ενεργής στον συνδυασμό με β- λακταμικό
μόνο η γενταμυκίνη, η στρεπτομυκίνη και η
αμικασίνη.
 Έκκριση του 6’ΑΑC
 Περίπτωση 2η

 Θετική αιμοκαλλιέργεια με στέλεχος E.

faecalis.
• ΕΑΠ γενταμυκίνης >512 mg/L
• ΕΑΠ καναμυκίνης >512mg/L
• ΕΑΠ στρεπτομυκίνης<1024mg/L.
 Ενεργής στον συνδυασμό με β- λακταμικό
μόνο η στρεπτομυκίνη.
 Έκκριση του ΑΑC(6’)-Ie+APH(2’’)- Ia.
 Περίπτωση 3η
 Θετική αιμοκαλλιέργεια με στέλεχος E.faecalis
• ΕΑΠ γενταμυκίνης <512mg/L
• ΕΑΠ καναμυκίνης <512mg/L
• ΕΑΠ στρεπτομυκίνης >1024mg/L
 Ενεργές στον συνδυασμό με β-λακταμικό όλες οι
αμινογλυκοσίδες εκτός από τη στρεπτομυκίνη
 Αποτυχία θεραπείας β- λακταμικό με τομπραμυκίνη.
 Πλήρης υπολογισμός ΕΑΠ
• ΕΑΠ γενταμυκίνης 128mg/L
• ΕΑΠ καναμυκίνης 128mg/L
• ΕΑΠ στρεπτομυκίνης >1024mg/L
 Πιθανή έκκριση του APH(2’’)-Ic (τροποποιεί
GM,NN,KA),και του ANT(6’)-Ia (τροποποιεί τη
στρεπτομυκίνη).
 Συνδυασμός εκλογής β-λακταμικό + αμικασίνη.
 Περίπτωση 4η

 Θετική καλλιέργεια πύου με στέλεχος Enterococcus

spp.
• ΕΑΠ αμπικιλλίνης>32mg/L
• ΕΑΠ βανκομυκίνης 32mg/L
• ΕΑΠ γενταμυκίνης >512mg/L
• ΕΑΠ στρεπτομυκίνης >1024mg/L
 Νταλφοπριστίνη και κινοπριστίνη, χωρίς
ανταπόκριση.
 Πλήρης ταυτοποίηση: E. faecalis
 Τα στελέχη E. faecalis είναι ενδογενώς ανθεκτικά
στην ομάδα των στρεπτογραμμινών Α.
 Περίπτωση 5η
 Θετική καλλιέργεια πύου με στέλεχος E. faecium
• ΕΑΠ αμπικιλλίνης >32mg/L
• ΕΑΠ γενταμυκίνης >512mg/L
• ΕΑΠ στρεπτομυκίνης>1024mg/L
• ΕΑΠ ερυθρομυκίνης >32mg/L
• ΕΑΠ κλινδαμυκίνης >32mg/L
• ΕΑΠ βανκομυκίνης 1mg/L
• ΕΑΠ νταλφοπριστίνης- κινοπριστίνης 4mg/L
 Θεραπεία με SYN χωρίς ανταπόκριση
 Τα στελέχη του φαινοτύπου MLSB είναι ανθεκτικά
στην ομάδα των στρεπτογραμμινών Β και μπορεί να
μην απαντήσουν στο SYN.