Topografia przestrzeni

międzypowięziowych głowy i szyi

1
 Procesy zapalne, wychodzące z zębów i szczęk,
w pewnych warunkach szerzą się daleko poza
obręb jamy ustnej, pociągając za sobą poważne
następstwa w odległych nieraz okolicach. Szerzenie
się tego rodzaju patologicznych procesów odbywa
się albo drogą naczyń chłonnych do okolicznych
węzłów chłonnych, co może prowadzić do ich
zropienia, albo wzdłuż luźnej tkanki łącznej, która
również często ulega zropieniu. Zaporę dla
procesów ropnych w luźnej tkance łącznej i w
obrębie mięśni stanowią blaszki powięziowe i
właśnie wzdłuż nich procesy te się szerzą.
2
 W niektórych przypadkach procesy ropne szerzą się
również wzdłuż przebiegu nerwów, przy czym odgrywa rolę
przede wszystkim pochewka nerwu. Wchodzą tu w rachubę
tylko większe nerwy, jak nerw zębodołowy dolny, językowy
czy podoczodołowy, których otoczka łącznotkankowa jest
stosunkowo gruba. Szerzenie się zapalenia tą drogą jest
dlatego niebezpieczne, że może ono skierować się do jamy
czaszki i wywołać zapalenie opon mózgowych.
W innych przypadkach zapalenie szerzy się wzdłuż
naczyń żylnych.
Obraz kliniczny ropni i ropowic uwarunkowany więc jest tu
ściśle stosunkami anatomicznymi.

3
Przestrzeń skroniowa
(spatium temporale)

Jest wypełniona mięśniem skroniowym pokrytym od zewnątrz

powięzią skroniową. Powięź skroniowa przyczepia się w górze
wzdłuż kresy skroniowej górnej, ku dołowi rozdziela się na dwie
blaszki, z których zewnętrzna przyczepia się do zewnętrznej,
wewnętrzna do wewnętrznej krawędzi łuku jarzmowego. Mięsień
skroniowy zrasta się swą powierzchnią zewnętrzną z powięzią
skroniową, powierzchnią wewnętrzną zaś przyczepia się do okostnej
dołu skroniowego od kresy skroniowej dolnej aż do grzebienia
podskroniowego. W dolnej części powierzchnia wewnętrzna tego
mięśnia przylega do obydwu mięśni skrzydłowych i mięśnia
policzkowego, od zewnątrz na niewielkiej przestrzeni do mięśnia
żwacza. Na te mięśnie mogą się więc szerzyć procesy zapalne.
Pasmo tkanki tłuszczowej łączy okolicę skroniową z okolicą
podskroniową i okolicą policzkową. Przedni brzeg dolnego odcinka
mięśnia styka się również z ciałem tłuszczowym policzka, przez które
procesy ropne mogą się szerzyć na sąsiednie przestrzenie
międzypowięziowe.

4
 W dolnym odcinku pomiędzy
mięśniem a powięzią, jak również
między obydwiema blaszkami powięzi
nad łukiem jarzmowym, znajduje się
luźna tkanka łączna i tkanka
tłuszczowa. Procesy zapalne kości
łuku jarzmowego mogą szerzyć się do
przestrzeni między obydwiema
blaszkami powięzi skroniowej.
5
Ropowice mięśnia skroniowego

Ropowicę w obrębie mięśnia skroniowego

odróżnia się łatwo od zropienia tkanki podskórnej
po łukowatym zarysie jej górnej krawędzi wzdłuż
przyczepu powięzi skroniowej, stanowiącej zaporę
dla procesu zapalnego. Ropnie tu powstałe
przebijają się zwykle w okolicy przyuszniczo-
żwaczowej w pobliżu brzegu gałęzi żuchwy. Są one
dostępne dla chirurga również od strony
przedsionka jamy ustnej. W czasie zabiegu od
strony jamy ustnej przecina się błonę śluzową i
mięsień policzkowy.

6
 W rzadkich przypadkach ropowice
okolicy skroniowej szerzą się na kość,
tj. na łuskę kości skroniowej i skrzydła
większe kości klinowej, która w tej
okolicy jest stosunkowo cienka, a
przez kość przechodzą na oponę
twardą.

7
Przestrzeń podskroniowa
(spatium infratemporale)

Ograniczona jest od przodu guzem szczęki, od

tyłu wyrostkiem rylcowatym wraz z
przyczepiającymi się do niego mięśniami i
więzadłami, od strony przyśrodkowej blaszką
boczną wyrostka skrzydłowatego, od boku gałęzią
żuchwy, od góry dolną powierzchnią skrzydeł
większych kości klinowej poniżej grzebienia
podskroniowego. Dół podskroniowy łączy się
bezpośrednio z dołem skrzydłowo-podniebiennym,
a przez szczelinę oczodołową dolną z oczodołem.

8
Kierunki szerzenia się
procesów zapalnych
W przypadkach procesu zapalnego oczodołu
obserwujemy obrzęk powiek i wypchnięcie gałki
ocznej do przodu (protrusio bulbi). Dół
podskroniowy przechodzi ku górze w dół skroniowy,
ku bokowi w przestrzeń skrzydłowo - żuchwową, w
którą wnika brzeg ciała tłuszczowego policzka.
Procesy zapalne mogą się tu szerzyć wzdłuż
przebiegających przez dół podskroniowy gałęzi
nerwu żuchwowego, tętnicy szczękowej i splotu
żylnego skrzydłowego.

9
Przestrzeń policzkowa
(spatium buccale)

W patologii przestrzeni policzkowej dużą rolę

odgrywa powięź policzkowa, będąca przedłużeniem
powięzi przyuszniczo - żwaczowej, oraz ciało
tłuszczowe policzka. Okolicę tę wypełnia mięsień
policzkowy, rozciągający się między szczęką a
żuchwą. Ograniczona jest od przodu mięśniem
śmiechowym, od tyłu przednią krawędzią mięśnia
żwacza, od którego oddziela go ciało tłuszczowe
policzka, od góry łukiem jarzmowym, od dołu
brzegiem żuchwy. Z tyłu mięsień policzkowy
graniczy ze zwieraczem gardła górnym.

10
 Ropnie okolicy policzkowej łatwo się rozszerzają, gdyż
brak tu powięzi, które dzieliłyby ją na przestrzenie
międzypowięziowe, natomiast okolica ta jest bogato
zaopatrzona w luźną tkankę łączną i tkankę tłuszczową. Przez
ciało tłuszczowe policzka procesy ropne łatwo przenoszą się
na okolicę podskroniową i skroniową oraz do dołu skrzydłowo
- podniebiennego. Zakażenie może szerzyć się na okolicę
przyśrodkowego kąta oka i stąd przez żyłę kątową i żyłę
oczną górną do zatoki jamistej. Proces zapalny może tu
rozprzestrzeniać się przez żyłę podoczodołową do oczodołu.
Zapaleniu może ulec również żyła nadoczodołowa i żyły
nadbloczkowe.

11
Przestrzeń zażuchwowa
(spatium retromandibulare)

Obejmuje okolicę dołu zażuchwowego

ograniczonego od przodu tylnym brzegiem gałęzi
żuchwy, do której od wewnątrz w okolicy kąta
żuchwy przyczepia się mięsień skrzydłowy
przyśrodkowy, od zewnątrz - mięsień żwacz, od tyłu
przestrzeń ta ograniczona jest wyrostkiem
sutkowatym i przyczepiającym się do niego
mięśniem mostkowo – obojczykowo - sutkowym, od
strony przyśrodkowej wyrostkiem rylcowatym i
mięśniami odchodzącymi od niego, od góry
przewodem słuchowym zewnętrznym, od boku -
powięzią przyuszniczo - żwaczową.
12
 W dole zażuchwowym leży ślinianka
przyuszna oraz naczynia i nerwy
przebiegające przez jej miąższ lub
pozostające z nią w łączności
topograficznej.

13
Przestrzeń skrzydłowo – żuchwowa
(spatium pterygomandibulare)

Ograniczona jest od boku gałęzią żuchwy, od

strony przyśrodkowej mięśniem skrzydłowym
przyśrodkowym, pokrytym cienką powięzią. Od góry
zamyka ją rozcięgno międzyskrzydłowe
(aponeurosis intepterygoidea), biegnące między
mięśniami skrzydłowymi przyśrodkowym i bocznym,
od przodu szew policzkowo-gardłowy. W środku tej
przestrzeni znajduje się otwór żuchwy z
wnikającymi do niego naczyniami i nerwami.
Przestrzeń ta wypełniona jest luźną tkanką łączną.

14
 Przestrzeń skrzydłowo - żuchwowa
graniczy z dołem podskroniowym i
skrzydłowo - podniebiennym, dołem
zażuchwowym i przestrzenią przygardłową.
Przebieg nerwu żuchwowego łączy ją przez
otwór owalny z jamą czaszki. Do górnego
odcinka tej przestrzeni przylega ciało
tłuszczowe policzka, przez które procesy
ropne mogą szerzyć się na okolicę
policzkową i skroniową.
15
Przestrzeń między mięśniem
żwaczem a gałęzią żuchwy

Ropnie powstają tutaj w miejscu

przyczepu mięśnia żwacza pomiędzy nim a
okostną. Brak tu luźnej tkanki łącznej, w
której mogą rozprzestrzeniać się procesy
zapalne. Między dolnym odcinkiem mięśnia
a gałęzią żuchwy mogą jednak powstawać
ropnie, szerzące się wzdłuż naczyń
krwionośnych i chłonnych. Zarówno
mięsień, jak kość stanowią dla nich zaporę.
16
Przestrzeń podbródkowa
(spatium submentale)

Jest to trójkątna przestrzeń zawarta

między obydwoma przyśrodkowymi
brzegami przednich brzuśców mięśni
dwubrzuścowych, zbiegających się ku
żuchwie, a rozchodzących ku gości
gnykowej. Trójkąt więc spoczywa podstawą
na kości gnykowej, a jego szczyt na
żuchwie. Od strony jamy ustnej przestrzeń
ta odgraniczona jest mięśniem żuchwowo-
gnykowym, od dołu blaszką powierzchowną
powięzi szyi.

17
 Znajduje się w niej luźna tkanka
łączna, w której mieści się kilka (2 - 4)
węzłów chłonnych, zbierających
chłonkę z przedniego odcinka jamy
ustnej, końca języka, okolicy
bródkowej i przednich dolnych zębów.

18
Dno jamy ustnej
Podstawę dna jamy ustnej stanowi obustronnie
mięsień żuchwowo - gnykowy rozciągający się
między żuchwą a kością gnykową. Ponad tymi
mięśniami biegną mięśnie bródkowo - językowe i
bródkowo - gnykowe. Pod nimi leżą przednie
brzuśce mięśni dwubrzuścowych. Od tyłu biegną
mięśnie: rylcowo - językowy, rylcowo - gnykowy i
rylcowo - gardłowy oraz tylny brzusiec mięśnia
dwubrzuścowego i mięsień gnykowo - językowy.
Pod mięśniem żuchwowo - gnykowym znajduje się
obustronnie Ślinianka podżuchwowa oraz węzły
chłonne, nad nim ślinianka podjęzykowa z
naczyniami i nerwami.

19
 Zakażenie może szerzyć się wzdłuż
tkanki łącznej oddzielającej poszczególne
mięśnie od siebie oraz wzdłuż biegnących tu
naczyń i nerwów. Ze względów
praktycznych wyróżniamy tu obustronnie
położoną od strony zewnętrznej przestrzeń
podżuchwową, a od strony jamy ustnej
przestrzeń podjęzykową i nasadę języka.
Przestrzeń podżuchwową od podjęzykowej
oddziela poziomo m. żuchwowo-gnykowy.
20
Przestrzeń podżuchwowa
(spatium submandibulare)

Jest przestrzenią trójkątną

ograniczoną dolnym brzegiem trzonu
żuchwy oraz obydwoma brzuścami
mięśnia dwubrzuścowego. Dno tej
przestrzeni stanowi mięsień żuchwowo
- gnykowy, od zewnątrz przykrywa ją
blaszka powierzchowna powięzi szyi,
tkanka podskórna, mięsień szeroki
szyi i skóra.
21
 W przestrzeni tej leży ślinianka
podżuchwowa oraz węzły chłonne
podżuchwowe. Biegnie tu również tętnica
twarzowa i żyła twarzowa. Blaszka
powierzchowna powięzi szyi biegnie tu od
trzonu i rogów większych kości gnykowej do
dolnej krawędzi trzonu żuchwy. Blaszka
przedtchawicza powięzi szyi powleka od
zewnątrz mięsień żuchwowo - gnykowy i
gnykowo - językowy.
22
Połączenie
Przestrzeń ta łączy się z okolicą podjęzykową
szczeliną zwartą między tylnym brzegiem mięśnia
żuchwowo – gnykowego, a mięśniem gnykowo -
językowym. Przez szczelinę tę przebiega przewód
ślinianki podżuchwowej, czasem wsuwa się w nią
część tego gruczołu.
Tętnica i żyła twarzowa łączą tę przestrzeń z
przestrzenią środkową szyi.
Ślinianka podżuchwowa otoczona jest torebką
łącznotkankową i luźną tkanką łączną.

23
Przestrzeń podjęzykowa
(spatium sublinguale)

Ograniczona jest od góry błoną

śluzową dna jamy ustnej, od zewnątrz
trzonem żuchwy, od przodu i dołu
mięśniami bródkowo - językowym i
bródkowo – gnykowym, od tyłu zaś,
otwarta wolno, nie ma ograniczenia.

24
 Ropnie tej okolicy uwypuklają błonę
śluzową dna jamy ustnej i przesuwają
język ku bokowi. Powstają tu często
wskutek zropienia ślinianki
podjęzykowej.

25
Bruzda żuchwowo - językowa
Jako część przestrzeni podjęzykowej wyróżnia się bruzdę
żuchwowo - językową, przebiegającą w bocznej jej części na
wysokości zębów trzonowych, między językiem a
przyśrodkową powierzchnią żuchwy. Przed bruzdą przebiega
fałd podjęzykowy, wywołany ślinianką podjęzykową. Między
błoną śluzową dna jamy ustnej a mięśniem żuchwowo -
gnykowym znajduje się pokład luźnej tkanki łącznej.
Przebiega w niej nerw językowy, przewód ślinianki
podjęzykowej i żyła językowa. Do tylnego brzegu mięśnia
żuchwowo – gnykowego przylega ślinianka podżuchwowa. W
okolicy drugiego zęba trzonowego, tuż pod błoną śluzową,
przebiega nerw językowy. Poza mięśniem gnykowo –
językowym w trójkącie tętnicy językowej (Pirogowa) biegnie
tętnica językowa.

26
Kierunki szerzenia się
procesów zapalnych
Droga szerzenia się tu procesów zapalnych
pochodzenia zębowego zależy od stosunku
szczytów korzeni zębów do linii żuchwowo -
gnykowej. Jeśli szczyty korzeni leżą powyżej tej
linii, to zakażenie przechodzi do przestrzeni
podjęzykowej. Jeśli sięgają one poniżej tej linii, to
szerzy się ono na przestrzeń podżuchwową.
Częstsza jest droga pierwsza. Procesy zapalne
wychodzące z tylnych zębów, najczęściej z zębów
mądrości, mogą szerzyć się na szyję poza tylnym
brzegiem mięśnia żuchwowo – gnykowego, gdyż
mięsień ten jest krótszy od dna jamy ustnej.
27
Nasada języka

Procesy ropne powstają tu w luźnej

tkance łącznej oddzielającej obydwa
mięśnie bródkowo - językowe (spatium
basale intermusculare linguae). Mięśnie te
hamują szerzenie się procesu ku bokom, w
okolicę podjęzykową i podżuchwową.
Przestrzeń tę odgranicza od góry mięsień
poprzeczny języka, od dołu dolny brzeg
żuchwy i kość gnykowa.
28
Ropnie podniebienia

Ropnie podniebienia ograniczają się

zwykle do jednej tylko połowy
podniebienia, gdyż błona śluzowa
ściśle przylega w linii pośrodkowej do
szwu podniebienia pośrodkowego.

29
Okolica podoczodołowa

W okolicy podoczodołowej (regio

infraorbitalis) w powstawaniu ropni
odgrywa rolę warstwa tkanki
tłuszczowej znajdująca się między
mięśniami dźwigaczem wargi górnej i
jarzmowym mniejszym a mięśniami
jarzmowym większym, dźwigaczem
kąta ust i śmiechowym.
30
Przestrzeń przygardłowa i
przestrzeń zagardłowa
Ścianę przyśrodkową przestrzeni przygardłowej (spatium
parapharyngeum) tworzą u góry mięśnie dźwigacz i napinacz
podniebienia miękkiego, u dołu mięsień zwieracz gardła
górny. Ścianę boczną tworzy mięsień skrzydłowy
przyśrodkowy pokryty powięzią oraz rozcięgno
międzyskrzydłowe. Ścianę przednią stanowi szew skrzydłowo
- żuchwowy. Ściana tylna utworzona jest przez wnikający od
podstawy czaszki wyrostek rylcowaty i trzy mięśnie
odchodzące od niego: rylcowo - gnykowy, rylcowo - językowy
i rylcowo - gardłowy oraz przez dwa więzadła: rylcowo -
gnykowe i rylcowo - żuchwowe, które otoczone wspólną
powięzią tworzą rozcięgno rylcowo – gardłowe lub powięź
gardłową (fascia pharyngea). Oddziela ona przestrzeń
przygardłową od przestrzeni zagardłowej. Więzadło to,
ustawione czołowo, jest często szczególnie silnie rozwinięte w
swej części dolnej.

31
 Przestrzeń przygardłowa łączy się z dołem
zażuchwowym szczeliną między mięśniem
skrzydłowym przyśrodkowym a rozcięgnem rylcowo
– gardłowym. Przez szczelinę tę wsuwa się do
przestrzeni przygardłowej przyśrodkowy brzeg
ślinianki przyusznej. Przestrzeń przygardłowa łączy
się z dnem jamy ustnej wzdłuż przebiegu mięśnia
rylcowo - językowego i rylcowo - gardłowego.
Przez rozcięgno rylcowo-gardłowe przebiega
tętnica szyjna zewnętrzna po bocznej powierzchni
więzadła rylcowo – żuchwowego, pokryta nieco
poniżej tego więzadła mięśniem rylcowo-gnykowym
i tylnym brzuścem mięśnia dwubrzuścowego.
32
33
Zawartość

Przez przestrzeń przygardłową

przebiegają: tętnica szyjna wspólna, w
górnym odcinku tętnica szyjna
wewnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna,
nerwy: językowo – gardłowy, błędny,
dodatkowy i podjęzykowy oraz szyjna
część pnia współczulnego.

34
Połączenie

Przestrzeń przygardłowa łączy się

bocznie z okolicą podskroniową, ku
tyłowi i przyśrodkowo z przestrzenią
zagardłową (spatium
retropharyngeum), znajdującą się
między blaszką przedkręgową powięzi
szyi a tylną ścianą gardła.

35
Drogi szerzenia się procesów
zapalnych
Procesy zapalne przechodzą łatwo z przestrzeni
przygardłowej do dołu skrzydłowo - podniebiennego, a stąd
wzdłuż nerwów do jamy czaszki wywołując zapalenie opon
mózgowych. Szerząc się ku dołowi, wzdłuż naczyń szyjnych,
proces ropny może przejść przez śródpiersie górne do
śródpiersia przedniego, wywołując jego zapalenie
(mediastinitis anterior), wzdłuż przełyku zaś do śródpiersia
tylnego, wywołując zapalenie jego tkanki łącznej (mediastinitis
posterior). Procesy chorobowe przechodzą nierzadko do
przestrzeni przygardłowej ze ślinianki przyusznej, a także z
migdałków podniebiennych. Stany zapalne z migdałków
podniebiennych mogą przenosić się wzdłuż żyły
podniebiennej zstępującej do splotu żylnego skrzydłowego.

36
Dziękuję za uwagę

37