АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА

ГРАВИС
Ментор: проф. др Маја Шурбатовић Аутор: кд Маја Чокорило
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Стечена аутоимуна мијастенија гравис

орган-специфично аутоимуно обољење у коме антитела на

никотинске ацетилхолинске рецепторе узрокују постсинаптички
блок неуромишићне трансмисије и доводе до патолошке
заморљивости и слабости мишића
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Клиничка слика и ток болести

• у почетку је болест обично блага, показује типичне дневне

варијације (симптоми се потенцирају у току дана, посебно у
вечерњим часовима)
• најчешће започиње захваћеношћу очних мишића
• у каснијем току у 80 % случајева добија генерализован облик
• Кл. слика: спуштање капака, појава двослика, слабост и
заморљивост мишића за жвакање, назалан говор, отежано
гутање, слабост мишића врата, сметње са дисањем, слабост
мишића руку и ногу
• ризик од аспирације, проблеми са елиминацијом секрета
АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Клиничка слика и ток болести

 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Форме болести

• ФОРМА 1 – ОЧНА ФОРМА – захваћени искључиво очни мишићи

• ФОРМА 2А – БЛАГА ГЕНЕРАЛИЗОВАНА ФОРМА – блага
генерализована слабост, поштеда булбарне и респираторне мускулатуре,
повољан учинак антихолинестеразних лекова
• ФОРМА 2Б – УМЕРЕНО ТЕШКА ГЕНЕРАЛИЗОВАНА ФОРМА –
обавезна захваћеност булбарних и респираторних мишића, непотпун
учинак антихолинестеразних лекова
• ФОРМА 3 – АКУТНА ФУЛМИНАНТНА ФОРМА – фулминантан
развој булбарне и респираторне слабости у периоду краћем од 6 месеци
након почетка болести, честе кризе и често присуство тимома
• ФОРМА 4 – КАСНА ТЕШКА ФОРМА – развој акутне фулминантне
симптоматологије после 2 или више година постојања болести у форми
2А или 2Б
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Дијагноза

• анамнеза и типична клиничка слика

• дијагностички тестови:
 клинички тестови (заморљивост, витални капацитет)
 електрофизиолошки тестови (пад амплитуде МAP за преко 15% при
нискофреквентној репетитивној стимулацији нерва)
 фармаколошки тестови (простигмински и тензилонски)
 серолошки тестови (негативан налаз не искључује дијагнозу MG)
 радиолошка експлорација предњег медијастинума
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Терапија

• симптоматска (антихолинестеразни лекови-piridostigmin)

• каузална:
 кортикостероиди
 имуносупресиви – azatioprin, ciklosporin A, mikofenolat mofetil
 IVIG
 плазмафереза
 тимектомија
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Мијастенична криза
• погоршање мијастеничне слабости које је таквог степена да
угрожава живот болесника
• Етиологија: интеркурентна инфекција
• Кл. слика: респираторна инсуфицијенција, удружена са
немогућношћу жвакања и гутања
• Лечење: у јединици интензивне неге
 респираторна подршка
 апликација назогастричне сонде
 обустављање антихолинестеразне терапије
 антибиотици
 терапијске измене плазме, IVIG
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Холинергичка криза

• може се дефинисати као прекомерна стимулација на нивоу

неуромишићне спојнице услед вишка АCh која настаје услед
инактивације/инхибиције АChE

• Кл. слика: агитираност, погоршана слабост, повећано знојење и

секреција пљувачке, повећана бронхијална секреција, диспнеја,
мучнина, абд. грчеви, главобоља, конвулзије

• Лечење: неки елементи холинергичке кризе могу се лечити

антимускаринским лековима (atropin), али најважнији поремећај-
респираторна инсуфицијенција не може (потреба за механичком
вентилацијом)
АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС
Диференцијална дијагноза: мијастенична и
холинергичка криза
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС
Лекови који могу да потенцирају неуромишићну
блокаду
• антиаритмици
• антиепилептици
• диуретици
• магнезијум
• аминогликозидни антибиотици
• еритромицин
• ципрофлоксацин

• ОПРЕЗ при употреби код оболелих од MG!

 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

ПРОБЛЕМИ ЗА АНЕСТЕЗИОЛОГА
• Плазмаферезом се смањује ниво плазма естеразе – продужава се
ефекат лекова који се метаболишу путем поменутом ензимског система
(суксаметомијум, мивакуријум, естар везани локални анестетици)
• Резистенција на дејство деполаришућих мишићних релаксаната, тј.
сукцинилхолина (смањена активност и број Ach-R) – избегавати код
очекиване отежане интубације
• Осетљивост на недеполаризујуће мишићне релаксанте:
 кратко- и средње- делујући (мивакуријум, атракуријум,
цисатракуријум, рокуронијум, векуронијум)
 у мањој дози (10-20% препоручене дозе)
 Мишићне релаксанте са дугим дејством треба избегавати!
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Анестезиолошко разматрање

• локална и регионална анестезија имају предност

над општом кад год је то могуће

• одабир анестетика и анестезиолошке технике за

пацијенте са мијастенијом гравис је индивидуалан
(зависно од тежине болести и врсте операције)

• преоперативна припрема у болници 24-48 h пре

операције
АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Преоперативна припрема пацијента

• болеснике треба планирати за елективну хируршку

процедуру, уз оптимизацију физичког и менталног
статуса
• треба да буду први на оперативном програму за тај дан
• обавезан је преоперативни разговор – скренути пажњу
пацијенту на могућу примену механичке вентилације
постоперативно
• утврђивање озбиљности болесниковог стања (дужина
трајања болести, тежина клиничке слике), терапијског режима,
као и придружених болести (присуство других АИ обољења?)
АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Преоперативна припрема пацијента

• узети пуну историју лекова и одредити ефекат

пропуштене дозе антихолинестеразне терапије
• наставити терапију антихолинестеразом
• кортикостероидну терапију наставити у
периоперативном периоду
• премедикација би требало да буде минимална
АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Вођење опште анестезије

• мониторинг – прилагодити стању болесника и

планираној хируршкој процедури, уз обавезан
мониторинг неуромишићне трансмисије
• код тежих форми болести пласирати назогастричну
сонду и уринарни катетер
• бензодиазепини и барбитурати – у премедикацији, у
смањеној дози
• опиоиди – избегавати, могућа респираторна депресија
• атропин – може се безбедно употребљавати
• H2 блокатори (ризик од аспирације)
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Вођење опште анестезије

• увод у анестезију треба да буде брз, са краткоделујућим

барбитуратима или пропофолом, уз одржавање
анестезије тоталном интравенском анестезијом (TIVA)

• интубација, одржавање анестезије и релаксација су

могући уз употребу потентним инхалаторних
анестетика (без употребе мишићних релаксаната)

• оболели од мијастеније гравис су осетљиви на

депресивна својства инхалаторних анестетика
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Локална и регионална анестезија

• естарски анестетици – успорена елиминација

• амиди имају предност
• избегавати блокаду помоћне респираторне мускулатуре
• спинална анестезија – предност због мањих доза!
• епидурална анестезија – предност због:
 лакше контроле нивоа блока
 смањења потребе за постоперативном применом опиоида
 опрез код порођаја – могућа депресија дисања плода!
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

Постоперативни третман

• буђење из анестезије – ПАЖЉИВО!

• екстубација – када је пацијент будан и у стању да
задовољавајуће дише
• клинички знак доброг опоравка - подизање главе >5 s
• у случају да пацијент неадекватно дише, потребна је
механичка вентилација у раном постоперативном
периоду
 АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС
Процена потребе за постоперативном механичком
вентилацијом
• код пацијената са MG постоји повећан ризик за развој
постоперативне респираторне инсуфицијенције
• ниједан скоринг систем није у потпуности поуздан
• студијама идентификовано 4 фактора ризика:
1. дужина трајања MG > 6 година (12 поена)
2. постојање хроничног респираторног обољења у историји пацијента
(8 поена)
3. доза пиридостигмина > 750 mg дневно 48h пре операције (8 поена)
4. преоперативни витални капацитет < 2,9 l (5 поена)

 скор ≥ 10 поена – потреба за механичком вентилацијом

постоперативно дуже од 3h
АНЕСТЕЗИЈА И МИЈАСТЕНИЈА ГРАВИС

ХВАЛА НА ПАЖЊИ!