MEKANİK

VENTİLASYON
MODLARI
Dr. Işıl Köse
MOD

Mod; yapılan solunum desteğinin yöntemini

tanımlar.

“solunum mod”u hasta-ventilatör arasında önceden

belirlenmiş bir ilişkiyi tarif eder.
 İdeal solunum modu

Hastanın spontan solunumu ile uyumlu olmalı

•

Yeterli Vt’yi düşük hava yolu basınçlarında

•

sağlayabilmeli
İdeal solunum modu

Akciğer mekaniklerindeki değişimlere hızlı yanıt

verebilmeli

Tüm bunları yaparken oluşan solunum işi minimal

olmalı.
 İdeal ventilatör

Mekanik ventilasyonun tüm önemli amaçlarını yerine

getirebilmeli

Karmaşık solunum hastalıklarıyla baş edebilecek

farklı modlar sunmalı.
 İdeal ventilatör

Ventilatörün ve hastanın performansını ölçebilecek

monitorizasyon olanağı olmalı

Akciğer koruyucu stratejiler için güvenlik ayar ve

alarmları olmalı
TERMİNOLOJİ

Her geçen gün farklı ventilator üreticilerinin ortaya

çıkmasıyla ve çok sayıda ventilatörün kullanıma
sunulmasıyla modlar konusundaki terminoloji
giderek daha kafa karıştırıcı olmaktadır.
TERMİNOLOJİ

Farklı ventilatörlerde aynı modlar yasal isim

hakları yüzünden farklı adlandırılabilmektedir.

Bu da zaten karmaşık olan ventilator kullanımını

daha da zorlaştırmaktadır.
CHATBURN SINIFLAMASI

MOD tanımlamasının 3 komponenti olmalıdır:

1-Bir soluk içinde “kontrol değişkenleri”nin ve

“solunum düzeni”nin tanımlanması. (solunum modeli)

2- “soluklar arası” “kontrol tipi”nin tanımlanması.

3-“Ek kontrol algoritmaları”nın ayrıntılı

tanımlanması.
SOLUNUM MODELİ

Soluk içi kontrol değişkeni : (V/P/Dual)

Solunum düzeni : (CMV=sürekli zorunlu solunum,

IMV=aralıklı zorunlu solunum, CSV=sürekli spontan
solunum)
KONTROL DEĞİŞKENİ

• V: Her solukta belli bir hacim verilirken basınç

değişkendir. Vt garanti iken barotravma riski taşır
• P: Her solukta basınç kontrol edilir. Barotravma
riski minimalize edilirken değişken volüm
(hipoventilasyon) riski taşır.
• Dual: Aynı solukta hem V kontrol hem P kontrol
avantajlarını taşır.
CMV

• Sürekli zorunlu solunum

• Hastanın spontan solunumu yoksa belirlenen Vt
veya P’da soluk belirlenen frekansta hastaya verilir
• Hastanın spontan solunumu varsa her soluk
ayarlanan Vt veya P’a tamamlanır.
• VC-CMV / PC-CMV / DC-CMV
IMV-SIMV

• Aralıklı zorunlu solunum

• Belirlenen Vt veya P’da ve belirlenen f’da soluk
hastaya verilirken hastanın desteksiz spontan
solunumuna izin verilir.
• Spontan soluklar zorunlu soluklarla çakışmaz
(senkroni)
• VC-IMV / PC-IMV / DC-IMV
CSV

• Sürekli spontan solunum

• Tüm soluklar spontandır.
• Basınç desteği eklenebilir
• Hastanın spontan solunumu olmazsa apne oluşur
• PC-CSV / DC-CSV
KONTROL TİPİ

Taktik kontrol (soluklar içinde)= Setpoint -

Autoset point / Servo

Stratejik kontrol (Soluklar arası)= Adaptif /

Optimal

Akıllı kontrol (İntelligent control) (hastalar arası)=

Bilgiye dayalı(knowledge based) / Yapay nöral ağ
(artificial neural network)
AYAR NOKTASI KONTROLÜ
(SET POİNT CONTROL)

• İNPUT/OUTPUT ?
• Ventilatör outputu; ayarlanmış sabit input
değeriyle eşleşir.
• Çoklu ayar noktası mümkündür. (Vt, f, PS, F, I:E,…)
AYAR NOKTASI KONTROLÜ
(SET POİNT CONTROL)

Tüm ventilatörlerde en azından bu kontrol tipi

vardır.

Standart VC (FC) veya PC solukları

Kullanıcı V/F veya P limitini ayarlar (input), output

bunu karşılamaya zorlanır.

PC / PS / AC
OTOMATİK AYAR NOKTASI
(AUTO-SET POINT) (DUAL)
KONTROLÜ

Daha gelişmiş

VC (FC) veya PC uygulamaya ventilatör kendisi

karar verir.

PC başlayıp VC’e dönebilir

VC başlayıp PC’e dönebilir

OTOMATİK AYAR NOKTASI (DUAL)
KONTROLÜ

• Bird8440ST-VAPS /

Bear1000 - Pressure Augmentation (PC BAŞLAR)

• Drager Evita 4 - CMV+p limited vent (VC BAŞLAR)
SERVO KONTROL

• Ventilatör outputu; dinamik ve değişken inputu

takip eder
• Input hastanın solunum mekaniklerinin ölçülmesiyle
belirlenir. Her soluk için değişkendir.
• Hasta tarafından oluşturulan V veya F ile orantılı
olarak P desteği belirlenir.
SERVO KONTROL

Drager Evita 4 / Otomatik Tüp Kompansasyonu

Puritan Bennett 840 / Proportional Assist

Ventilation (PAV)

Her ikisi de aslında servo kontrollü PS modlardır.

PC-CSV-Servo Kontrol
ADAPTİF (DUAL) KONTROL

• Zorunlu soluklar basınç limitlidir ve bu basınç limiti

önceden ayarlanmış volüme erişebilmek için
soluklar arasında otomatik olarak ayarlanır. (volüm
hedefli basınç kontrol)
ADAPTİF (DUAL) KONTROL

Ventilatör; solunum sistemi mekanikleri değişirken

ayarlanmış Vt’yi birkaç soluk boyunca hastaya verir,
bu sırada P limitini düzenler.

Ventilatör her solukta ekshale edilen volümü ve

solunum sistemi kompliyansını ölçer.

Eğer hastanın Vt’si arzulanan değerden farklıysa,

ventilatör istenen değere ulaşmak için P limitini
ayarlar.
ADAPTİF (DUAL)
KONTROL

Gereken P =V (ekshale edilen)/ C (hesaplanan)

Servo300 / PRVC (DC-CMV)

Drager Evita 4 / Auto Flow

OPTIMUM DUAL KONTROL

Bugüne dek geliştirilmiş en ileri stratejik kontrol

tipidir.

Hastanın solunum mekanikleri değişirken bazı

performans değişkenlerini optimize etmek için
ventilatör Vt, P ve frekansı ayarlar
OPTIMUM DUAL
KONTROL

Hamilton Galileo / ASV

Dual kontrol IMV-optimal kontrol

MOD SINIFLAMASI
MOD SINIFLAMASI
BAZI MOD İSİMLERİ
Basınç Destekli Ventilasyon
(PSV)

PC-CSV / Ayar noktası kontrolü

Hastanın her soluğunun belli bir basınç düzeyine dek

desteklendiği spontan solunum modu.

Vt; hastanın kompliyans ve rezistansından etkilenir

ve değişkendir.
PSV

Kullanıcı değişen özelliklere göre destek düzeyini

sürekli ayarlamalıdır.

Tek başına daha çok bir weaning modudur.

PSV

Bu modda uygulayıcı tetik duyarlılığını, basınç

desteği düzeyini, PEEP ve FiO2‘yi ayarlar.

Ama genelde yüksek destek düzeyleri ile yüksek Vt

oluşacağı söylenebilir. Yani destek düzeyi arttıkça
solunum işi azalacaktır.

Spontan solunum çabası olmayan hastalara uygun

değildir.
PSV

SIMV ile kombine edildiğinde ventilator SIMV’de

ayarlanan frekansda solunum yaptırırken (volüm
veya basınç kontrollü: VC/PC-IMV) hastanın
spontan solunumları da desteklenir.

Böylelikle hasta spontan solumadığında belirli bir

dakika volumü garanti edilmiş olur.
PSV

PS; hava yolu rezistansının arttığı durumlarda

(KOAH/astım alevlenmesi) kötü bir seçenektir.

Çünkü havayolu rezistansının artmasına bağlı akımda

azalma inspirasyonun erken sonlanmasına (PS; akım
döngülü bir moddur) ve yetersiz Vt oluşumuna
neden olur.
Otomatik Tüp Kompansasyonu

PC-CSV. Servo kontrol

ETC aslında bir PSV’dir.

Kullanıcı endotrakeal tüp çapını girdiğinde

ventilatör inspiratuar ve ekspiratuar akımları
ölçerek tüp rezistansını hesaplar ve bu rezistansı
yenmek için gerekli ek basınç desteğini her soluk
için değişen ölçüde sağlar.
Otomatik Tüp Kompansasyonu

Spontan solunum denemeleri yapılan hastalar için

uygundur.

Bu denemelerin daha başarılı olmasını sağlar.

Başka modlarla kombine edildiğinde tüp

rezistansının ventilasyon üzerine etkisi
önemsizleşir.
Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü
Ventilasyon (PRVC)

DC-IMV (adaptif dual kontrol)

Bu modda uygulayıcı minimum solunum hızını,

hedeflenen Vt’yi, FiO2’yi, üst basınç limitini, I:E
oranını ve PEEP’i ayarlar.
Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü
Ventilasyon (PRVC)

Başlangıçta ventilator ilk solunumu; PEEP+5/10 cmH2O

basınçda uygular.

Bu sırada solunum sisteminin mekanikleri ölçülür (V/P

ilişikisi)

Takip eden 3 solukta ayarlanan üst basınç limitinin %7

5’ini aşmayacak şekilde ayarlanan Vt verilmeye çalışılır.

Her solukta +/- 3cmH2O değişiklik yapılır.

PRVC

• Böylelikle amaçlanan Vt’yi en düşük basınçda

sağlayacak kontrol oluşturulmuş olur.

• Uygulanacak en yüksek basınç ayarlanan basınç

limitinin 5 cmH2O altındadır.
Basınç Ayarlı Volüm Kontrollü
Ventilasyon (PRVC)

Avantajları: Vt garanti / Barotravma riski az /

hasta düzelirken otomatik basınç weaning sağlar.

Dezavantajları: uyanık ve sedasyon uygulanmayan

hastada toleransı zor / solunum eforu değişken
hastalarda değişken Vt-asenkroni / KOAH ve
astımlı hastalara uygun değil.
PRVC EŞDEĞERLERİ

• Pressure‐regulated volume control (PRVC;

Siemens 300; Siemens Medical Systems)
• Adaptive pressure ventilation (APV; Hamilton
Galileo; Hamilton Medical, Reno, NV)
• Volume support ventilation (VSV; Maquet Servo 1)
• Autoflow (Evita 4; Drager Inc., Telford, PA)
 AutoFlow ilk soluklarda farklılık gösterir.
(PEEP±5-10 yerine I:E ve Vt’yi verirken V/P ilişkisini
değerlendirir)
Volum Garantili Basınç Destekli
Ventilasyon (VAPS)

DC-IMV (adaptif dual kontrol).

Uygulayıcı PS düzeyini, Vt’yi, frekansı, akım hızını, FiO2 ve PEEP’i

ayarlar.

Ayarlanan pik akım hızına ulaşılana dek akım sürer.

Istenen Vt sağlanırsa akım sonlanır.

Soluk ayarlanan basınç destek düzeyi ile sağlanır.

Volum Garantili Basınç Destekli
Ventilasyon (VAPS)

Ayarlanan Vt’ye ulaşılırsa soluk Basınç Destekli

(PS) soluktur. Ayarlanan Vt’ye ulaşılamazsa akım
hızı bu Vt’ye ulaşılana dek sürer. (VC)

Avantajları: pik hava yolu basıncı azalır / solunum

işi azalır / gaz dağılımı iyileşir / hasta konforu ve
sedasyon gereksinimi azalır
VAPS EŞDEĞERLERİ

• Pressure Augmentation (BEAR 1000)

• DC-CSV (adaptif dual kontrol)
Airway Pressure Release
Ventilation (APRV)

PC-IMV (ayar noktası kontrolü)

Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda

alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak
CPAP’ın ortadan kaldırılması, (daha çok
azaltılmasıdır).
Airway Pressure Release
Ventilation (APRV)

Uygulayıcı iki farklı düzeyde basınç ve bu

basınçlarda kalma süresini belirler. (Phigh-Plow/t
high-t low)

Her iki seviyede hasta spontan soluyabilir.

ALI/ARDS hastalarında, massif atelektazisi olan

hastalarda kullanılır.
Airway Pressure Release
Ventilation (APRV)

Avantajları: ters orantılı ventilasyona göre daha az

sedasyon ve paralizi gerekir / hasta-ventilatör
uyumunu artırır / oksijenizasyonu düzeltir
/fizyolojik ölü boşluğu azaltır

Dezavantajları: KOAH ve astımda zararlı olabilir

(otoPEEP) / hemodinamisi bozuk hastalarda dikkatli
olunmalıdır.
APRV BAŞLANGIÇ
AYARLARI

P-High 30

P-Low 0

T-High 5 seconds

T-Low 0.6 seconds

FiO2 100%
HİPERKAPNİDE YENİDEN AYAR
(APRV)
AMAÇ: PaCO2<60 mmHg, pH>7,20

1. Spontan solunumu sağlamak için sedasyonu azalt

2. P-High 2 artır
3. T-Low 0.05 saniye artır

4. 2 ve 3. basamakları P-High 40 T-Low 0.9 saniye olana dek

tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek)
5. T-High 4’e düşür.
6. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.
Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.
HİPOKSEMİDE YENİDEN AYAR
(APRV)

AMAÇ: PaO2>70 mmHg, SpO2>%92

1. P-High 2 artır
2. PaCO2 <50 mmHg ise T-Low 0.05 saniye azalt

3. 1 ve 2. basamakları P-High 40 mmHg T-Low 0.4 saniye olana

dek tekrarla (istenen PaO2 ve SpO2 elde edilene dek)
4. P-High ikişer artır (P-High 50 olana dek)

5. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.

Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.
HİPOKAPNİDE YENİDEN
AYAR
AMAÇ: PaCO2 >30 pH <7.5

1. PaO2 > 100 ise P-High 2 azalt

2. T-Low 0.05 azalt

3. 1 ve 2. basamakları P-High 20 ve T-Low 4 saniye olana dek

tekrarla (istenen pH ve PaCO2 düzeyine ulaşılana dek)

4. FiO2’yi her 30 dakikada bir %10-20 azalt. Hedef FiO2 %21.

Her değişkiklikten 30-60 dk sonra kangazı kontrolü yap.

APRV WEANING

1. İlk olarak FiO2 azalt (hedef yeterli FiO2’de <%50)

2. Phigh<20 cmH2O olana dek 2şer azalt
3. Düşük basınca geçiş hızı 5/dk olana dek T high’ı artır.
4. CPAP’a geç
5. Kompanse etmek için hastalar kendi spontan hızlarını
artırmalılar.
BIPAP (Biphasic Positive
Airway Pressure)

• PC-IMV (ayar noktası kontrolü)

• APRV ile aynı mekanizmayı kullanır.
• Farkı: düşük basınçta geçirilen süredir. (APRV’de <1.5 sn)
• Hasta her iki basınçta da soluyabilir.
APRV-BIPAP FARKI
Orantılı Destekli
Ventilasyon (PAV)
• Çalışma prensibi WOB (solunum işi) üzerine
kurguludur.
• Pmusc + Pvent=Pres + Pel +PEEPi
• Pmusc=(ElNxV) + (RezNxF) + anormal yük
• Amaç: Solunum işinin belirlenen bölümünü
ventilatörün karşılamasıdır.
Orantılı Destekli
Ventilasyon (PAV)

• Her solukta gerekli olan V, F ve P’ı otomatik olarak

ayarlar.
• Ayarlanması gereken parametreler: FiO2, PEEP, V
desteği yüzdesi, F desteği yüzdesi
• V desteği: elastik yükü azaltır.
• F desteği: rezistif yükü azaltır.
Orantılı Destekli Ventilasyon
(PAV)

Sürekli olarak kompliyans ve rezistans ölçülerek

inspiryum için gerekli destek sağlanır.

Solunum işini ayarlanan oranda ventilatör üstlenir.

Hasta gereksinimini anında karşıladığı için çok

avantajlı görünmektedir.

Kas atrofisini önler.

Orantılı Destekli
Ventilasyon (PAV)

• İlk soluk IBW ile hesaplanan tahmini rezistans ve

kompliyansa ve yapay havayolunun hesaplanan
rezistansına göre uygulanır.
• İlk dört soluktan sonra hastanın gerçek kompliyans
ve rezistansı saptanır.
• Buna göre Vt ve frekans her solukta belirlenir.
Orantılı Destekli
Ventilasyon (PAV)

Avantajları:
• Gerçek zamanlı iş yükünün hesaplanması
• Hasta uyumu, Daha az sedasyon
• Düşük havayolu basıncı
• KOAHda noninvaziv kullanım
Adaptif Destekli Ventilasyon
(ASV)
• Çok yönlü, kolay kullanımlı ve son derece güvenilir bir
moddur. (Int Care Med 2005;31:192)
• Aktif ve pasif tüm entübe hastaları altta yatan
akciğer hastalığına bakmaksızın ventile edebilir. (Int
Care Med 2004;30:84)
• Kullanıcı müdahalesi daha az gerekir ve daha az
alarm verir. (Anesth Analg 2003;97:1743-50)
• MV süresi daha azdır. (Cardiothorac Vasc Anesth
2003;17:571-75)
Adaptif Destekli Ventilasyon
(ASV)
Kullanıcı hastanın ideal kilosunu girerek; istenen dakika
ventilasyonu (% min vol), FiO2’yi ve PEEP’i ayarlar.

Ventilatör ilk 5 solukta solunum mekaniklerini ölçerek

solunum işini azaltırken basınç limitini uygun Vt ve
frekansı sağlayacak şekilde ayarlar.

Oksijenizasyonu düzeltmek için FiO2 ve PEEP,

ventilasyonu düzeltmek için dakika volümünü (%)
ayarlamak yeterlidir.
Adaptif Destekli Ventilasyon
(ASV)

• Hastanın solunum frekansı hesaplanandan büyük ise

mod: PS
• Hastanın solunum frekansı hesaplanandan küçük ise
mod: PC-SIMV+PS dir.
• Frekans solunum işini minimal yapacak frekansdır.
• PS; Vt’yi sağlayacak şekilde ayarlanır.
AKILLI KONTROL

(İntelligent control) (hastalar arası)

• Bilgiye dayalı(knowledge based)

•Yapay nöral ağ (artificial neural network)
DRAGER XL MODLARI
IPPV (CMV)

• VC-CMV-Ayar Noktası Kontrollü

• FiO2, PEEP, Vt, f, tinsp, F ayarlanır
• ! I:E
• ! F (tplato)
• +AutoFlow=PRVC
• DC-CMV-Adaptif kontrol
CPAP/ASB

• PC-CSV
• PS+PEEP
• FiO2, PEEP, Ramp, ΔPASB ayarlanır.
• ! Ramp (max. 2 sn. >tinsp olursa yeterli Vt oluşmaz)
CPAP/ASB
CPAP/ASB
SIMV

• VC-IMV
• ΔPASB eklenirse spontan soluklar desteklenir (PC-CSV)
SIMV
SIMV
SIMV
BIPAP (PCV+)(Biphasic
airway pressure ventilation)

• PC-IMV
• BiPAPla aynı değil (NIV. Bilevel positive airway ventilation)
BIPAP
BIPAP

• Yüksek basınçta geçen süre “tinsp” ile düşük basınçta geçen

süre “(60/f)-tinsp” ile belirlenir.
• Hasta her iki basınç düzeyinde de spontan soluyabilir.
• ΔPASB eklenirse yalnızca düşük basınç düzeyindeki spontan
soluklar desteklenir.
• Ramp; düşük basınçdan yüksek basınca geçme süresini
belirler.
BIPAP
HİPOKSEMİDE AYAR
HİPERKAPNİDE AYAR
APRV

• BIPAP’a benzer.
• Hasta her iki basınç düzeyinde de soluyabilir ama spontan
soluklar desteklenmez.
APRV
GALILEO MODLARI
(S)CMV(A/C)

• VC-CMV
P-CMV (P-A/C)

• PC-CMV
SIMV

• SIMV: VC-IMV
• P-SIMV: PC-IMV
PS (SPONT)
APV (Adaptive Pressure
Ventilation)

• PRVC eşdeğeri
• APV CMV:DC-CMV (adaptif dual kontrol)
• APV SIMV: DC-IMV (adaptif dual kontrol)
APV (Adaptive Pressure
Ventilation)

• VTarget, f, PEEP, high P alarm limit belirlenir.

• İlk üç soluk boyunca ayarlanan Vt’ye göre verilen soluklardan V/P
yanıtı elde edilir.
• Ventilatör hedeflenen Vt için en düşük basıncı hesaplar.
• Hastanın R ve C değiştikçe ventilatör bir önceki basınçtan ±2
değişiklik yaparak hedeflenen Vt’ye ulaşmaya çalışır.
• Uygulanan basınç; PEEP+5 cmH2O ve yüksek basınç alarmı-10 cm
H2O arasında değişir.
• Yüksek basınç limiti pik inspiratuar basıncın 10 cmH2O üstüne
ayarlanmalıdır.
 ASV

• Hastanın IBW girilerek tahmini R ve C hesaplanır.

• Sürekli R ve C ölçülerek ekstra solunum işi hesaplanır.
• Kullanıcı ekstra yükün % kaçının karşılanacağını belirler.
• Ventilatör buna göre ideal Vt için P limitini ve frekansı
belirler.
 ASV

• Başlangıç ayarları:
• IBW: E için 50 + 0.91(cm-152.4)
K için 45.5 + 0.91(cm-152.4)
• % Solunum Desteği: %100
• PEEP: 5 cmH2O
• FiO2: %100
• Alarm: P lim 45 cmH2O
ASV Yeniden ayarlamalar

• PaO2 ayarlaması için PEEP ve FiO2 değiştirilir.

• PaCO2 ayarlaması için % solunum desteği değiştirilir.
(yükseltmeler 20 şer, azaltmalar 10 ar yapılır.)
ASV WEANİNG

• Hastanın spontan solunumu var ve Pinsp <12 ise ve uygun

kan gazı değerleri varsa MV desteği kesilebilir.
DuoPAP/APRV
DuoPAP/APRV
 SON SÖZ

A mode of ventilation is only

as good as
the operator who applies it
R. CHATBURN