Implementacija u praksi

Kulture povjerenja i pravičnosti

(Just Culture) - iskustva i izazovi
Veselin Popović, Safety Manager, Agencija za civilno vazduhoplovstvo
09. april 2019. godine
 Agenda

10:00-10:20 Otvaranje seminara – Predlog agende (V. Popović)

10:20-11:00 Kultura povjerenja i pravičnosti – Just Culture (definisanje principa, regulatorni zahtjevi), V. Popović
11:00-11:30 Pauza
11:30-12:00 Pozitivni primjer iz prakse - Kultura povjerenja i pravičnosti – Just Culture (Austrija i Švajcarska), V. Popović
12:00-12:30 Kultura povjerenja i pravičnosti – Just Culture u SMATSA iskustva iz implementacije, S. Raca
12:30-13:00 Rezultati ankete – V. Popović
13:00-14:00 Ručak
14:00-15:00 Analiza i otvorena diskusija – svi učesnici
15:00-16:00 Završna diskusija i zaključci

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 2

 2019
2018 Seminar –
Seminar – Just Implementacija
Culture in u praksi
Aviation, Kulture
2017 AustroControl povjerenja i
ACV, Podgorica pravičnosti
State Safety Policy (Just Culture) -
iskustva i
2017 izazovi
Nacionalni ACV, Podgorica
program
sigurnosti
2016 vazdušnog
saobraćaja
Pravilnik o
obavještavanj
u, analiziranju
i praćenju
(follow-up)
događaja u
civilnom
vazduhoplovs Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 3
tvu
Seminar - Just Culture in aviation,
24.4.2018. godine

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 4

Seminar - Just Culture in aviation,
24.4.2018. godine

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 5

Kultura povjerenja i pravičnosti –
Just Culture
KINNS

VDT MSP

AHJ
MUP ACV MGX

AAA ACG

SMATSA

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 6

 Kultura povjerenja i pravičnosti – Just
Culture
(definisanje principa, regulatorni zahtjevi)
Safety is a Journey. Enjoy the Ride!
 Uvod

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 8

 Uvod
1986 1988 2003 2010

Chernobyl Piper Alpha Oil Rig Columbia Space Shuttle BP Deepwater Oil Rig

2001 2002 2005

1972 – Trident accident

1977 – Tenerife accident
1997 – Korean flight 801
1990 – Avianca 52 flight
1996 – ValuJet accident
Collision Linate MAC Uberlingen Helios Flight 522
Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 9
 Uvod
• Sigurnost (Safety) je stanje u kojem se rizici vezani za
vazduhoplovne aktivnosti, koje se odnose na, ili su u direktnoj
podršci sa operacijama vazduhoplova, umanjuju i upravljaju na
prihvatljivom nivou.
• Sistem upravljanja sigurnošću je sistematski pristup upravljanju
sigurnošću vazdušnog saobraćaja uključujući potrebne
organizacione strukture, odgovornosti (accountabilities),
politike i procedure, i uključuje svaki sistem upravljanja koji se,
nezavisno ili integrisano sa drugim sistemima upravljanja
organizacije, bavi upravljanjem sigurnošću.
• Sigurnosna kultura (Safety culture) podrazumijeva “how people
behave in relation to safety and risk when no one is watching”.
• Kultura povjerenja i pravičnosti (Just Culture) označava kulturu
prema kojoj se ne kažnjavaju krajnji izvršioci ili drugi za
preduzete aktivnosti, greške ili odluke koje su donešene u
skladu sa njihovim iskustvom i obučenošću, ali pri čemu se ne
tolerišu gruba nemarnost, namjerni prestupi i destruktivno
djelovanje.

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 10

 Regulatorni okvir
• ICAO Assembly 39th session 2016 – Improving Just Culture
• ICAO Annex 13
• ICAO Annex 19
• ICAO Doc 9859, Ed.4

• EASA – EASP / EPAS

• R 996/2010
• R 376/2014
• R 2018/1139

• Nacionalni program sigurnosti / Nacionalni plan sigurnosti

• Pravilnik o unaprjeđenju sigurnosti, istraživanju i sprečavanju nesreća i nezgoda u
civilnom vazduhoplovstvu („Službeni list CG“, br. 23/13 i 40/18)
• Pravilnik o obavještavanju, analiziranju i praćenju (follow-up) događaja u civilnom
vazduhoplovstvu („Službeni list CG“, br. 45/16)

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 11

 ORGANIZACIJE - ACV
• Implementacija principa Kulture • ACV kroz aktivnosti nadzora vrši
povjerenja i pravičnosti provjeru stepena usaglašenosti
• Imenovanje pojedinaca direktno sa regulatornim zahtjevima
uključenih u ovaj proces
• Izrada procedura
• Edukacija zaposlenih
• Promocija
• Provjera uspješnosti izrađenih
procedura

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 12

 SMS
Cilj: Nacionalni
Sigurnost krajnjih program
korisnika (putnika) sigurnosti
NA
DZ
OR
PRIHVATANJE
NADZOR

Cilj: Poslovni Cilj:

Kontrola i upravljanje SMS Ispunjenje zacrtanih
proces
sigurnosnim rizicima organizacije poslovnih ciljeva i
organizacije
Upravljanje rizikom
zadovoljstvo korisnika
Sigurnosne garancije

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 13

 SMS
2.1 Hazard Identification
2.2 Risk Assessment and Control

Safety Risk
Management

SMS
Safety Policy
1.1 Safety policy and objectives, and
Safety 4.1 Safety Training and Education
1.2 Safety accountabilities, including Promotion 4.2 Internal / External Safety
Objectives
for SMS implementation Communication
1.3 Appointment of key safety
personnel responsible for SMS
implementation
1.4 Emergency response 2.1 Safety Performance Monitoring
1.5 SMS documentation Safety and Measurement
Assurance 2.2 Management of Change
3.3 Continuous improvement of SMS
processes (maturity & effectiveness)

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 14

 Definicija
• Kultura povjerenja i pravičnosti
kao kultura sa jasnom linijom
između
prihvatljivog/neprihvatljivog
ponašanja ili
• Kultura povjerenja i pravičnosti
kao kultura povjerenja, učenja i
odgovornosti

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 15

 Opis sistema
• „Are we casting the net too widely in
our search for the factors contributing
to errors and accidents?“ James
Reason 1999
• „...increasing disquiet at how the
importance of individual conduct,
performance and responsibility was
written out of the safety story. (We
now) need to take seriously the
performance and behaviours of
individuals“ Shojania & Dixon-Woods,
BMJ 2009

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 16


• Potreban je balans!
• Sigurnosna kultura – Kultura u
organizaciji koja dozvoljava CEO da
čuje loše vijesti (Sidney Dekker)
Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti
Opis sistema
• Pravilnik o obavještavanju, analiziranju
i praćenju (follow-up) događaja u
civilnom vazduhoplovstvu („Službeni
list CG“, br. 45/16)
• Svi događaji treba da budu prijavljeni
i analizirani, svi potrebni podaci
prikupljeni i zaključci i naučena
saznanja distribuirani
17
 SMS – sistem prijavljivanja događaja
• Promocija sistema – pridobiti zaposlene da prijavljuju događaje
• Omogućiti pristup,
• Svesti nepovjerenje na minimum.
• Zadržati i unaprijediti nivo prijavljivanja događaja
• Povratne informacije,
• Uključenost u procesima analize,
• Dokazi o promjenama.

VOR sistem – zaštita izvora informacija

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 18

 HF focus

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 19

 Kompleksnost
• Pravni okvir • Psihološki okvir

Destruktivno
Gruba nemarnost
djeklovanje
Namjerni prestup

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 20

 JC James Reason

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 21

 JC Patrick Hudson

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 22

 JC Baines Simmons

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 23

 JC Baines Simmons

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 24

 JC pogledi

• Osvetnički (Retributive JC) • Obnavljački (Restorative JC)

• Koje pravilo je prekršeno?
• Koliko je opasan taj prekršaj?
• Koje su posledice tog prekršaja?
• Proces u kojem svi imaju priliku
raspravljati o tome kako su uticali na
nepravdu (događaj) i da odluče što treba
da učine kako bi popravili štetu.
Braithweiter ,1989

• Nezavisna analiza • Ko je povrijeđen?

• Poznavanje svih detalja • Koje su njihove potrebe?
• Mogućnost žalbe • Čija je obaveza da se upozna sa tim?
„Meets hurt with more hurt.“ „Meets hurt with healing.“
Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 25
sidneydekker.com
 JC pogledi

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 26

 Pozitivni primjer iz prakse
Kultura povjerenja i pravičnosti – Just
Culture (Austrija)
"Just Culture is a culture in which front-line operators and others are not punished for actions,
omissions or decisions taken by them which are commensurate with their experience and
training, but where gross negligence, wilful violations and destructive acts are not tolerated.“,
Eurocontrol
 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 28

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 29

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 30

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 31

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 32

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 33

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 34

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 35

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 36

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 37

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 38

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 39

 Just Culture - Austria

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 40

 Pozitivni primjer iz prakse
Kultura povjerenja i pravičnosti – Just
Culture (Švajcarska)
„Just Culture means openly reporting and discussing safety issues and mistakes while accepting
that we must be individually held to account for our actions.“
CANSO
Just Culture – Skygiude, Switzerland

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 42

Just Culture – Skygiude, Switzerland

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 43

Just Culture – Skygiude, Switzerland

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 44

Just Culture – Skygiude, Switzerland

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 45

Just Culture – Skygiude, Switzerland

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 46

Just Culture – Skygiude, Switzerland

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 47

 Analiza rezultata ankete
„A safety culture is the natural consequence of having humans in the aviation system. Safety
culture has been described as “how people behave in relation to safety and risk when no one is
watching”. „
ICAO SMM Doc. 9859, 4Ed.
 Rezultati ankete

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 49

Job Brüggen, http://safetyandjustice.eu
 Rezultati ankete

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 50

Job Brüggen, http://safetyandjustice.eu
 Rezultati ankete

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 51

Job Brüggen, http://safetyandjustice.eu
 Rezultati ankete
Rezultati JC ankete
E1
W6 E2
40
W5 E3

W4 20 C1

W3 0 C2

W2 C3

W1 C4

C7 C5
C6

ORG1 ORG2 ORG3

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 52

 Zaključci
“It’s a tremendous advantage to have people come forward and speak because it’s the best way
to prevent as well as figure out how [accidents] happened.”
IATA
 Zaključci

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 54

 Zaključci

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 55

 Zaključci
• Učesnici na seminaru podržavaju sledeće zaključke:
• Implementacija principa kulture povjerenja i pravičnosti (Just Culture)
• Izgradnja povjerenja unutar organizacije
• MoU ACV - VDT
• Deklaracija o kulturi povjerenja i pravičnosti (Just Culture)
• Nastavak organizovanja sličnih događaja u cilju kontinuirane promocije i
dijeljenja saznanja o implementaciji principa kulture povjerenja i pravičnosti
(Just Culture)

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 56

Zahvaljujem na pažnji!

Veselin Popović
Safety Manager
Agencija za civilno vazduhoplovstvo
vpopovic@caa.me

Implementacija u praksi Kulture povjerenja i pravičnosti 57