Principi Kulture povjerenja i

pravičnosti
(Just Culture)
Veselin Popović, Safety Manager, Agencija za civilno vazduhoplovstvo
19. mart 2020. godine
Principi Kulture povjerenja i pravičnosti 2
Principi Kulture povjerenja i pravičnosti 3
Principi Kulture povjerenja i pravičnosti 4
Principi Kulture povjerenja i pravičnosti 5
Statistički podaci razvoja vazdušnog
saobraćaja u Crnoj Gori

14731
2454524
2184862 13853

1855837
11890

10978

Principi Kulture povjerenja i pravičnosti 6

Statistički podaci razvoja vazdušnog
saobraćaja u Crnoj Gori

Principi Kulture povjerenja i pravičnosti 7

 Savremeni način upravljanja sigurnošću

Proaktivan pristup Baziran na podacima

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 8

 Pravilnik o obavještavanju, analiziranju i
praćenju (follow-up) događaja u civilnom
vazduhoplovstvu i MOR sistem
Neophodno je osigurati visok opšti nivo sigurnosti u civilnom vazduhoplovstvu u Evropi i treba
uložiti sve napore da se smanji broj nesreća i nezgoda s ciljem da se osigura povjerenje javnosti
u vazdušni saobraćaj.

KOJE SU LEKCIJE NAUČENE IZ NESREĆA U VAZDUHOPLOVSTVU?

DOGAĐAJI OD ZNAČAJA ZA SIGURNOST NESREĆE

ACV treba da:

- Identifikuje opasnosti
- Umanjuje uticaj rizika na sigurnost identifikovanih opasnosti
- Dostigne prihvatljivi nivo efikasnosti implementiranog SMS (ALoSP)

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 9

 Unapređenje sigurnosti u civilnom
vazduhoplovstvu
• U cilju unapređenja sigurnosti u civilnom vazduhoplovstvu
odgovarajuće informacije od značaja za sigurnost treba da se:
PRIJAVLJUJU PRIKUPLJAJU SKLADIŠTE

DOSTAVLJAJU NA
ZAŠTITE RAZMJENJUJU
ZNANJE

ANALIZIRAJU

ODGOVARAJUĆE AKTIVNOSTI OD ZNAČAJA ZA SIGURNOST TREBAJU DA SE

PREDUZIMAJU U CILJU IZBJEGAVANJA NESREĆA

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 10

 Primjer iz prošlosti – istraga jedne
nesreće mogla je spriječiti drugu
March 1989
Fokker F-28
Dryden, Ontario, Canada
24 dead

Gotovo identični događaji sa

vremenskim razmakom od 3 godine!

March 1992
Fokker F-28
New York-La Guardia
27 dead
Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 11
 Primjer iz prošlosti – značaj
(ne)prijavljenih događaja
• June 1991 - a twin engine jetliner - USA - TCAS TA warned the crew of another airplane in the area. The air traffic
controller instructed them to descend to 9000 feet, but during the descent a TCAS Resolution Advisory (RA) told
the crew to climb because the other aircraft was descending as well.
• January 2001 - a serious incident - a Japan Airlines Boeing 747 and DC-10 almost collided over the Shizuoka
Prefecture. The controller instructed the Boeing 747 to descend while the crew of that plane were simultaneously
given a TCAS RA to climb to avoid a collision with the DC-10.
• July 2002 - a conflict between ATC instructions and TCAS RA had fatal consequences. A DHL Boeing 757 and a
Bashkirskie Avialinii Tupolev 154M collided over Überlingen, Germany when the Russian crew complied with ATC
instructions to descend instead of following his TCAS RA instruction to climb.

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 12

 Regulatorni okvir
• ICAO Assembly 39th session 2016 – Improving Just Culture
• ICAO Annex 13
• ICAO Annex 19, Ed.2
• ICAO Doc 9859, Ed.4

• EASA – EASP / EPAS

• R 996/2010
• R 376/2014
• R 2018/1139

• Nacionalni program sigurnosti / Nacionalni plan sigurnosti

• Zakon o vazdušnom saobraćaju („Službeni list CG“, br. 30/12 i 30/17)
• Pravilnik o unaprjeđenju sigurnosti, istraživanju i sprečavanju nesreća i nezgoda u civilnom vazduhoplovstvu
(„Službeni list CG“, br. 23/13 i 40/18)
• Pravilnik o obavještavanju, analiziranju i praćenju (follow-up) događaja u civilnom vazduhoplovstvu („Službeni list
CG“, br. 45/16)

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 13

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 14
 Vazduhoplovni subjekti u Crnoj Gori
CAT operatori

Ostali
ANSP
KINNS

Vazduhoplovno osoblje
Ministarstvo saobraćaja
i pomorstva
RPAS korisnici
MEDIJI

Aero klubovi GA

Aerodromi Letilišta

SUDOVI VDT CG

Ministarstvo pravde VAŽNO!

DRŽAVNO
Policija
POVJERENJE IZMEĐU
TUŽILAŠTVO
VAZDUHOPLOVNIH
SUBJEKATA

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 15

 Vazduhoplovni subjekti u Crnoj Gori

Podnosioci prijava događaja od ACV

značaja za sigurnost (piloti, ATCo...)
POVJERENJE
KINNS

Povjerenje se teško stiče, a lako gubi!

Omogućava pojedincima osjećaj pripadnosti i učešća u sistemu unapređenja sigurnosti

Podrazumijeva strogu primjenu pravila o povjerljivosti. Informacije koje se dobijaju ovim sistemom mogu
se koristiti samo u cilju održavanja ili unapređenja sigurnosti u vazduhoplovstvu, a nikako za
pripisivanje krivice ili odgovornosti.
Podnosilac prijave ili osoba koja se pominje u prijavama o događajima treba da budu adekvatno
zaštićeni. U tom cilju prijave o događajima treba da budu deidentifikovane, a podaci koji se odnose na
identitet podnosioca prijave i na osobe koje se pominju u prijavama o događajima ne smiju se unositi u
baze podataka.

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 16

 Vazduhoplovni subjekti u Crnoj Gori

POVJERENJE Vazduhoplovne organizacije

Podnosioci prijava događaja ACV

od značaja za sigurnost POVJERENJE
KINNS
(piloti, ATCo...)

Sudije
POVJERENJE
Tužioci

Povjerenje se teško stiče, a lako gubi!

Omogućava pojedincima osjećaj pripadnosti i učešća u sistemu unapređenja sigurnosti

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 17

 Zaštita podataka
• Zaštita podataka od značaja za
sigurnost
• Zapisi podataka parametara leta
(FDR)
• Snimač komunikacije u pilotskoj
kabini (CVR)
• Ambijentalni snimači radnih
pozicija (kontrola letenja, pilotska
kabina) - Ambient workplace
recordings
• ICAO Aneks 6, 13 i 19

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 18

 Zaštita podataka
• ICAO Doc 10053 - Priručnik o zaštiti
sigurnosnih informacija (Manual on
Protection of Safety Information),
Ed.1, 2016
• Balans test – Analiza kojom se
odlučuje od strane nadležnih tijela
o procjeni koji od zastupljenih
javnih interesa treba da prevlada,
referišući se na odredbe iz
Standarda 5.12

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 19

 Zaštita podataka
Zbog čega je bitna zaštita podataka?

Smanjenje broja prijavljenih

događaja, informacija

Aktivnosti protiv podnosioca Smanjenje nivoa sigurnosti u

prijava vazduhoplovstvu

Porast broja nezgoda i nesreća

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 20

 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture

21
povjerenja i pravičnosti
 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture
• Kultura povjerenja i pravičnosti (Just Culture) označava kulturu prema
kojoj se ne kažnjavaju krajnji izvršioci ili drugi za preduzete aktivnosti,
greške ili odluke koje su donešene u skladu sa njihovim iskustvom i
obučenošću, ali pri čemu se ne tolerišu krajnja nepažnja, namjerni
prestupi i štetne radnje
• Prijave o događajima i izvještaji se ne smiju koristiti za utvrđivanje
krivice i odgovornosti
• Povjerljivost i zaštita podataka – anonimnost pojedinca
Slučajevi kada podnosilac prijave nije zaštićen: krajnja nepažnja, namjerni prestupi i štetne
radnje (Gross negligence, Wilful violations & Destructive acts)

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 22

 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture

23
povjerenja i pravičnosti
 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture
• Slučajevi kada se ne primjenjuju Događaj nije
prijavljen u

principi Kulture povjerenja i propisanim

rokovima

pravičnosti (Just Culture)

Vazd. subjekt
Just Culture
Događaj nije ne želi da uči
neće dati
prijavljen ili da se
odgovor ako
promijeni

Događaj
uključuje
krajnji nemar

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 24

 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture
2020
Sastanak sa
2019 predstavnicima VSCG i
VDT CG
Potpisana Izjava o
2019 kulturi povjerenja i
pravičnosti – MGX,
Seminar – ACG & ACV
2018 Implementacija u
Seminar – Just Culture praksi
in Aviation, Kulture povjerenja i
2017 pravičnosti
AustroControl
State Safety Policy (Just Culture) -
ACV, Podgorica iskustva i izazovi
2017
ACV, Podgorica
Nacionalni program
2016 sigurnosti vazdušnog
saobraćaja
Pravilnik o
obavještavanju,
analiziranju i praćenju
(follow-up) događaja u
civilnom
vazduhoplovstvu

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 25

 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture
• Kultura povjerenja i pravičnosti
kao kultura sa jasnom linijom
između
prihvatljivog/neprihvatljivog
ponašanja ili
• Kultura povjerenja i pravičnosti
kao kultura povjerenja, učenja i
odgovornosti
• Povjerenje – izgradnja
povjerenja je dugotrajan proces

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 26

 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture
• Kultura povjerenja i pravičnosti – Just Culture NIJE
• Papir u priručniku organizacije
• Slogan u okviru e-mail potpisa
• “Top-down” koncept
• Ograničena samo na odsjek/lice zadužen/o za sigurnost
• Nešto što se uzima „zdravo za gotovo“

• Kultura povjerenja i pravičnosti – Just Culture JESTE

• Primjenljiva u svim okolnostima
• Dio globalne kulture i etičkih vrijednosti organizacije
• Podrivena neopravdanim stavovima krivice
• Mora biti podržava i cijenjena od strane svih
• Partnerski pristup sa zaposlenim
• Osjetljiva, svakodnevni izazov

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 27

 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture
• Potreban je balans! • Pravilnik o obavještavanju, analiziranju
• Sigurnosna kultura – Kultura u i praćenju (follow-up) događaja u
organizaciji koja dozvoljava CEO da civilnom vazduhoplovstvu („Službeni
čuje loše vijesti (Sidney Dekker) list CG“, br. 45/16)
• Svi događaji treba da budu prijavljeni
i analizirani, svi potrebni podaci
prikupljeni i zaključci i naučena
saznanja distribuirani

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 28

 Principi Kulture povjerenja
i pravičnosti – Just Culture

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 29

 Nesreća – Germawings 2015

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 30

 Nesreća – Germawings 2015

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 31

 Sporazum
VSCG VDT CG ACV
- Pronaći rješenje prihvatljivo za sve
strane:
1. Ispunjenje Just Culture principa
2. Podrška i razvoj sistema
prijavljivanja događaja od
značaja za sigurnost

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture

32
povjerenja i pravičnosti
 Sporazum
VSCG VDT CG ACV
- Upoznavanje predstavnika
pravosuđa sa principima Kulture
povjerenja i pravičnosti (Just
Culture)
- Edukacija u dijelu analiza događaja
i istraživanja nesreća u
vazduhoplovstvu
- Saradnja i stručna pomoć po
pitanju prekršaja
- Događaj ≠ Slučaj (postupak)

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture

33
povjerenja i pravičnosti
 Saradnja sa zajedničkim ciljem
- Zajednički ciljevi su za nadležne
institucije (ACV, KINNS, pravosudni organi)
i vazduhoplovne subjekte
- Unaprijedimo sigurnost zajedno:
- u cilju sprečavanja vazduhoplovnih
nesreća,
- u cilju postizanja sigurnosti putnika i
posade,
- kako bi javnost i dalje imala povjerenja u
vazduhoplovstvo kao siguran vid prevoza,
- da potvrdimo odgovornost, istovremeno
ne ugrožavajući sigurnost,
- „da nebo bude sigurno“.
Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture
34
povjerenja i pravičnosti
 Predlog daljih aktivnosti
• Neophodnost izrade sporazuma sa:
• Vrhovni sud Crne Gore
• Vrhovno državno tužilaštvo Crne Gore
• Implementacija principa kulture
povjerenja i pravičnosti (Just Culture)
• Deklaracija o kulturi povjerenja i
pravičnosti (Just Culture)
• Nastavak organizovanja sličnih događaja u
cilju kontinuirane promocije i dijeljenja
saznanja o implementaciji principa kulture
povjerenja i pravičnosti (Just Culture)

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 35

 Zahvaljujem na pažnji

Veselin Popović
Safety Manager
Agencija za civilno vazduhoplovstvo
vpopovic@caa.me

Zaštita podataka od značaja za sigurnost i principi Kulture povjerenja i pravičnosti 36