Катедра по хигиена

Медицински факултет
Универзитет „Св. Кирил и Методиј“ – Скопје

Здравствено еколошки
норми на здравствените
установи

Проф. д-р Михаил Кoчубовски

 Основање на здравствена установа

 Здравствена установа може да се основа како:

јавна, здружена, мешовита и приватна, во
согласност со закон. Здравствена установа може да
основаат: Реапубликата, правните и физичките
лица. Јавна здравствена установа, може да основа
Владата на РМ.
 Здравствена установа може да се основа и да врши
здравствена дејност ако се обезбедени градежни
објекти, стручни кадри, медицинска опрема,
средства и други услови за вршење на дејноста,
утврдени со закон и прописи донесени врз основ на
закон.

2
 Видови здравствени установи

 Здравствената заштита на населението се

реализира преку следните здравствени
установи: Ординација, Поликлиника,
Дијагностичка лабораторија, Заботехничка
ординација, Центар за итна медицинска
помош, Центар за ментално здравје, Клиничка
болница, Здравствена станица, Здравствен дом,
Болница (општа и специјална), Завод,
Институт, Универзитетски клинички, Завод за
здравствена заштита /ЦЈЗ/ИЈЗРМ и Аптека.

3
 Здравствено-еколошко значение

Хигиената на здравствените установи

мора да се размотрува од најмалку три
гледни точки:
 Заштита на здравјето на болните-
посетителите;
 Заштита на вработениот персонал;
 Заштита на блиската и пошироката
околина на овие објекти.

4
 Здравствено-еколошко значение
Потенцијални здравствени опасности за
болниците, ако се исклучи несоодветниот
медицински третман неетичките постапки на
персоналот, главна опасност за болниците
претставуваат инфекциите (пренесени од други
болни или преку персоналот - интрахоспитални
/нозокомијални инфекции), заради несоодветна
изолација или дезинфекција, или по пат на
контаминирана храна или вода, неповолна
физичка средина (неповолни микроклиматски
услови - можност за повредување и друго),
несоодветна исхрана и доживување на стресови.

5
 Потенцијални здравствени опасности по
здравствените работници
 Инфекции заради непосредниот контакт со заразни болни,
зголемениот професионален ризик и покрај применетите
профилактички мерки (вакцинации, периодични медицински
прегледи, специјална работна облека, примена на дополнителна
лична заштита во вид на маски, ракавици и спроведување на
дезинфекција на раце и сите мерки на лична хигиена).
 Голема професионална експозиција на одредени нокси
(Јонизирачко зрачење при дијагностика, куративна и
лабораториска употреба на изворите на зрачење и радиоизотопи)
и чест ризик од повредување;
 Ризик од наркоманија заради постојаниот контакт со наркотици
и можностите за неконтролирано снабдување;
 Доживување на стресови заради одредени драматични ситуации
и кога здравствениот песонал е особено приврзан за болните,
како и заради лошите меѓучовечки односи на работното место.

6
 Општи санитарно-хигиенски услови

 Здравствената установа се сместува во комплекс

на еден или повеќе објекти со свој дворен круг,
прописно ограден и холтикултурно обработен, а до
комплексот и службите застапени во него постојат
прописно направени пристапи (со особен акцент
на инвалидизираните лица) и паркиралишта .
 Застапеноста во однос на корисните површини од
комплексот, по правило е три пати поголема од
болничката здравствена заштита (R=3:1 m2), а два
пати поголема (R=2:1 m2) за специјалистичко-
консултативната здравствена заштита.

7
 Општи санитарно-хигиенски услови

 Објектот во кој зравствената установа спроведува

здравствена заштита се гради од материјал кој
обезбедува звучна и топлотна изолација, изолација од
влага и е опремен со нужни инсталации (водовод,
канализација, електрична енергија, греење, телефон и
др.). Во здравствените установи, особено од
инфективните одделенија се обезбедува дезинфекција
на отпадните води преку вклучување во примателот и
во градската канализација. Објектот во кој
здравствената установа спроведува здравствена
заштита има потребен број, функционално
распоредени простории.

8
 Општи санитарно-хигиенски услови

 Висина на подните површини до меѓукатните

конструкции во сите простории изнесува најмалку 250
cm, а ѕидните и подните површини во работните
простории, болничките соби, лабораториите,
операционите сали, кујните, пералните и санитарните
јазли се изработени од материјал, кој е отпорен на
влага и може лесно да се одржувa и дезинфицира. Сите
работни простории за болни, кујни и санитарни јазли
се обезбедени со здравствено исправна студена и топла
вода и други уреди. Здравствените установи од типот
болници, треба да имаат подови од безшумен
материјал.
 Ординацијата за општа медицина и специјалистичка
ординација мора да има ординација од 16 m2, чекална 9
m2 и санитарен јазол.
9
 Болници
 Болниците денес се лоцираат далеку од населбите, дури
ниту на периферијата. Со оглед на тоа дека со градежниот
и со режимот на користење може многу ефикасно да се
изолираат од средината, нема пречки да се наоѓаат и
внатре во населеното место. Единствено од стратегиска
гледна точка можно е периферно лоцирање на болницата.
 Без оглед на тоа дали болниците по вид се општи,
специјални или клинички, за проектирање и градежно
изведување најголемо значение има нивниот капацитет.
Малите болници се неекономични заради скапите
инвестициски вложувања во нив во згради и опрема често
е дури и преку 1000 квадрати. Во РМ заради приватната
иницијатива се радат и приватни специјализирани
болници (пр: “Мала Богороица”, “Ремедика”, “Систина” и
др.) со помали капацитети, соодветно а побарувачката на
пазарот, осносно интересот и платежната моќ на
заинтересираните субјекти.

10
 Болници
 Павиљонскиот тип бил диктиран од поранешните причини за
спречување на интрахоспитални инфекции, кога бројот на
хоспитализирани заразни болни бил значително поголем отколку
денес. Тој тип на болници побарувал поголем простор и поголемо
вложување во згради и инфраструктура. Било потребно околу 200
m2 по кревет, изграденоста на вкупната површина изнесувала до
25%, затоа што останатото отпаѓало на двор, паркинг, надземни
комуникции помеѓу павиљоните, сместување на економски погони
(котларница, перална, складишта, кујна) и зелени површини.
 Блок системот е поекономична инвестиција, помали се
вложувањата во инфраструктура, економските погони можат да се
сместат во приземјето и сутеренот на блокот или во
одговарателните анекси.
 Градежната изолација денес е многу ефикасна, а стриктната
примена на мерки на асепса и антисепса во работата е најсигурно
обезбедување од ширење на инфекции. Блок системот побарува
единствено 100 m2 површина по кревет. Заради тоа се иде на
повеќеспратна изградба, дури на 10 и повеќе спратови (пр:
Клиника за детски болести-Скопје). Изграденоста на
резервираниот простор се зголемува до 40% затоа што отпаѓаат
интерните функционални сообраќајници.
11
 Болници
 За болницата треба да се резервира квалитетно земјиште и добра
ориентација со оглед на тоа дека е неопходно адекватна инсолација.
Просторот треба да е добро заштитен од неповолни ветрови кои би
можеле да нанесат загадување на воздухот. Теренот треба да
овозможувз лесен пристап на болните и персоналот со линиите на
јавниот&приватниот градски сообраќај, да има доволен паркинг
простор за моторните возила и да обезбедува приклучок а сите
неопходни инфраструктури - водовод, канализација, довод за
централно греење (доколку болницата нема свој сопствен централен
систем за греење), гасовод (ако постои можност), електрична енергија,
ПТТ мрежа и др.
 Специјалистичка поликлиничка служба е најдобро користена и
најцелисходна ако се лоцира на влезниот дел од болницата, така да
може да биде користена од надворешни посетители и истовремено да
се користат скапите централни дијагностички единици на болницата-
лаборатории, функционално дијагностички кабинети,
физиотерапевстки одделенија, ренген и радиоизотопска служба итн.
Добрата функција на интегрираната здравствена заштита
претставува добра економика на средства и времето. Ниту еден болен
не се прима без релативна јасна дијагноза, односно кај
хоспитализираните не се губи време на дијагностика освен во поедини
случаи.
12
 Болници
 Во павиљонскиот систем секоја болничка зграда претставува едно
болничко одделение - хируршко, интерно, заразно или било кое друго
и повеќе меѓусебно поврзани згради можат да припаѓаат на едно
големо одделение / клиника. Храната, лековте и останатиот потребен
материјал од кујните, аптеките и складиштата доаѓа на одделенијата
по површински комуникации (пр: Клинички центар-Скопје) или
уште подобро со подземни/надземни тунели.
 Во блок системот движењето на материјалите е вертикално - со
товарни лифтови со тоа што кујните можат да се сместуваат во
приземјето (ако постои добра вентилацја пр: Болница „8 Септември“
Скопје) или на највисокиот кат на зградата за избегнување на
ширење мириси низ одделенијата во кои се сместени болните или
дијагностичко-терапевстките одделенија. Комуникациите тука се
покуси, што е особено важно при транспортот на храната за
превенција од нејзино загадување како и ладење, односно губење на
свежината на приготвената храна, Во блок болниците еден или
неколку спратови на целиот блок или едно крило од блокот припаѓа
на едно болничко одделение. Одделенијата можат да бидат градежно
многу добро издвоени, што е особено значајно за заразноста, затоа што
ни тоа веќе не се издвојува во павиљонот, туку се сместува во блокот
во подземје градежно потполно изолирано со посебни влезови (пр:
Болница „8 Септември“ Скопје) .
13
 Болници
 Болницата на иднината веројатно ќе ја изгуби
строгата поделба на болнички одделениа. Болните ќе
бидат сместени таму каде што има место и каде што
условите за третман на нивното заболувње се
најдобри со оглед на услугите на централните
сервиси.
 За овака хоспитализиран пациент ќе се формира
терапевтски тим од сите потребни специјалисти а и
вон тимот ќе бидат можни консултации од сите чија
помош ќе биде потребна (конзилијарно мислење, што
веќе и функционира особено во Клиничкиот Центар-
Скопје и Болницата „8 Септември“ Скопје.
Таквите болници ќе имаат електронски уреди и
опрема за континуирано следење и регистрирање на
виталните функции на пациенти и компјутерска
обработка на сите податоци.
14
 Болници
 Постојните болници, дури и идните со и без болнички
одделениа, мора да се организираат просторно и
функционално по системот на болнички единици.
 Болничката единица ја сочинуваат 24-30 кревети,
сместени во соби од 1, 2, 4 и 6 или 1, 3 и 6, потоа соби за
прегледи и интервенции, соби за лекари и останат
здравствен персонал, санитарен чвор за персоналот, за
болните, остава, чајна кујна и трпезарија за подвижните
болни. Секоја болничка единица зазема дел до спратот или
цел спрат, во зависност од големината и начинот на
градба на објектот. Во болничките соби за секој кревет се
планира минимално 9, а оптимално 15 m2. Висина на
просториите изнесува 3 m. Подовите и ѕидовите се од
материјал кој лесно се пере и дезинфицира. Секој кревет
има потребна сигнализација за повикување на
персоналот. Во секоја соба има најмалку еден умивалник,
а за две или три соседни соби се поставува едно купатило.

15
 Болници
 Кујната е чајна, тука храната се донесува во термо садови
и дели оброци на поедини пациети, а од современите кујни
пристигнува веќе разделена индивидуално за секој таблет
систем.
 Садовите неиспрани се враќаат во пералната на
болничката кујна, а индивидуалните садови и прибор за
јадење се перат, сушат и чуваат до следната употреба во
ормари од чајната кујна. Во транспортот и распределбата
на храната не смее да уествува персоналот кој ги чисти
болничките простории. Персоналот кој ја припрема и
дистрибуира храната мора да биде прегледан за
бацилоносителство во регионалниот центар за јавно
здравје/ИЈЗРМ на секои 6 месеци. На заразните
одделенија садовите и приборот задолжително се
дезинфицираат после перењето, кујнските садови се
враќаат во кујната испрани и дезинфицирани, а садовите
и приборот на болните остануваат во чајните кујни до
повторната употреба. 16
 Болници
 На заразните одделенија болничките единици треба да се
помали, најмногу со 12 постели, со повеќе соби со еден
кревет. Секоја болничка единива е резервирана за едно
заразно заболување. На овој начин успешно се спречува
ширењето на интрахоспиталните зарази. Успехот
значително се зголемува со изградба на болнички соби со
задолжителен препростор.
 Во тој предпростор влегува здравствениот персонал, ја
соблекува работната облека, навлекува друга која служи
само за таа соба , ако е индицирано става маска, ги пере и
дезинфинцира рацете или става стерилни ракавици,
влегува кај болниот и го обавува прегледот и
интервенцијата, излегува во предпросторот, тука ја остава
работната облека, па ја зема онаа другата, ја симнува
маската и ракавиците и тука ги остава за задолжителна
стерилизација-дезинфекција, ги дезинфицира рацете и
излегува за да во следната болничка соба ја повтори
истата постапка.
17
 Болници
 Кујната е санитарно-хигиенски по простор и опрема таква
да ги исполнува сите барања кои се поставуваат и за
објектите за масовна друштвена исхрана, со тоа пто е
многу посакуван висок степен на механизација, односно
автоматизација на технолошките процеси и воведување
на таблет системот, кој се состои од тоа да индивидуално
пропишаната диета болниот ја добива веќе сервирана на
пластична тацна во вдлабнатини во кои се ставаат
поедини садови за јадење. Таблетите лено се пакуваат во
термос преносни садови и транспортни колички и така се
дистрибуираат во чајните кујни. Заради значењето на
исхраната во лекувањето на болните, на прескрипцијата
на диетите и планирањето на дневните оброци мора да се
посвети големо внимание и тоа треба да го вршат доктори
специјалисти по хигиена и нутриционисти планери на
исхрана со више стручно образование, а кујнскиот
персонал треба да има што подобри стручни
квалификации.
18
 Болници
 Греењето треба да е централно со топла вода. Вентилацијата е
природна и тоа треба да го овозможи соодветната конструкција
на прозорите. Вештачка вентилација и климатизација е
потребна за специјалните болнички простории - операциони
сали, некои лаборатории, соби за недоносени и др.
 Осветлувањето на функционалните простории, а нарочно на
болничкие соби со дневна светлина мора да биде соодветно, со
фотокоефициент за собите 1:5, за функционални простории 1:4,
за операциони сали 1:3, за нуспростории не помалку од 1:6. И
при добро дневно осветлување во операционите сали за
оперативното поле неоходно е дополнително осветлување со
локални вештачки извори од 1000 и повеќе лукси. Инаку
осветленоста на болничките соби не смее да биде помала од 150
лукси, а во функционалните простории најмалку 200 лукси.
 Гермицидни (ултравиолетови) лампи се поставуваат во
простории во кои се бара строга асептичност на воздухот, како
што се операционите сали, превијалишта за обрабока на
опекотини, соби за недоносени и др.

19
 Болници
 Сиот намештај во болниците, нарочно во болничките соби треба
да е функционален, со мазни и рамни површини достапни за
постојано влажно чистење и дезинфекција, исто како и подовите
ѕидовите барем до 1,5 m височина од подот. Дозволени се сите
топли и светли тонови на бои, а на детските одделениа е дозволено
цртање слики со јунаците од детските приказни и бајки, само да се
тие површини достапни за влажно чистење и дезинфекција.
 Болницата е голем потрошувач на вода, околу 300-500 l по кревет.
На сите потребни места мора да се обезбеди и довод на топла вода.
Пожелно е да болницата има и свое извориште за вода за пиење и
обезбедени уреди за автоматско хлорирање-дезинфекција на
водата. Тие служат како резерва во случај на испади од
функцијата на градскиот водоводен систем.
 Канализациона отпадна вода од целата болница, а најмалку од
заразните и туберкулозни одделениа, мора задолжително да биде
дезинфицирана пред испуштање во општиот канализационен
систем.

20
 Здравствен дом
 Здравствен дом е здравствена установа за спроведување на
примарна и превентивна здравствена заштита на населението.
Примарната здравствена зашита ја обезбедуваат докторите по општа
медицина во ординациите на Здравствениот дом и по пат на домашно
лечење и патронажни медицински сестри на терен во семејствата на
болните. Во еден Здравствен дом може да има повеќе ординации по
општа пракса во зависност од бројот на населението. Оваа служба
може да се дислоцира со истурање на здравсвени станици во
микрореони. Во состав на Здравствениот дом задолжжително се
диспанзерите со советувалиштата. По правило задолжителни се
диспанзери за жени, мали деца, ученици, антитуберколозни, за
медицина на трудот, за физикална медицина и рехабилитација.
Пожелно е да целата специјалистичка заштита од социјални-масовни
болести се врши диспанзерски, со постапката на активно теренско
откривање на болестите, со периодична целна контрола на активно
заболените и особите од нивната околина, со патронажа во
семејствата со добро организирана здравствено-воспитна работа.
Здравствениот дом има картотека и свои централни дијагностички
сервиси- РТГ- кабинет, клиничка лабораторија, функционална
дијагностика, физиотерапевтски кабинет и др.

21
 Здравствен Дом
 Овие здравствени објекти треба со својата локација да
имаат обезбедено добри пристапни комуникации со
градскиот сообраќај и доволен паркинг простор. Пожелно
е да објектот нема повеќе од приземје и два спрата, иако
во последно време успешно се применува и блок систем со
повеќе спратови, во услови на недостаток на слободен
простор.
 Дијагностичките погони се сместуваат приземно
централно пред нив се најголемите холови кои делумно
служат како чекални. Од овој централен хол бочно се
одвојуваат простории-чекални за ординациите за општа
пракса, поликлиничките и диспанзерско-
советувалишните служби.
 Најголемо хигиенско значение имаат токму овие чекални
заради големот промет на пациенти. Пожелно е просторот
да се планира за максимално предвиден капацитет на
посети, со околу 0,3 m2 по пациент.
22
 Здравствен Дом
 Чекалните треба да бидат светли, вентилирани
(комплетна измена на воздухот најмалку три пати на час),
што побарува вградување на вештачка комбинирана
вентилација. Задолжителен санитарен чвор за двата пола
со нужнички кабини, предпростори и умивалници,
секогаш беспрекорно чисто одржувани, снабдени со тоалет
хартија, течен сапун и хартиени брисачи за раце.
Подовите и ѕидовите на чекалните до 1,5 m мораат да
бидат од материјал кој овозможува често влажно чистење
и дезинфекција. Кантите за цврст отпад (комунален) со
капак и плукалниците на висок сталак со капак, сите на
отварање со нога, треба секако да се обезбедат заради
здравствено-воспитната функција на самиот амбиент на
оваков објект.
 Многу е корисно да на масите во чекалните има
популарна здравствено воспитна литература за да се
изврши оредена здравствено воспитна работа.
23
 Здравствена Станица
 Здравствената станица е истурен дел на
Здравствениот дом, лоциран во
урбаната/месната заедница, нарочно во
селските населби. Тие по правило имаат
една или две ординации по општа пракса,
стоматолошки кабинет без протетика,
скромна поливалентна патронажа и
советувалиште за жени и деца. Градежно е
важно да се издвојат влезови и чекални за
советувалишниот дел. Во се друго важат
градежните и хигиенски услови за
Здравствените Домови.
24
 Завод за здравствена заштита / ЦЈЗ
 ЗЗЗ/ЦЈЗ е јавна здравствена установа што ја следи,
истражува и проучува здравствената состојба на
населението, причините за појавата и ширењето на
заразните и други болести од социјално-медицинско
значење, како и влијанието на еколошките фактори
врз здравјето, предлага и презема мерки заради
заштита и унапредување на здравјето на луѓето.
 Во состав на хигиенската служба функционираат
санитарно-хемиски лаборатории за контрола на
квалитетот и безбедноста на водата за пиење,
природните минерални води, површинските води кои
се користат за капење и рекреација и отпадните води
(по хигиенско-епидемиолошки индикации),
загадувањето на амбиентниот воздух во комунална
средина, храната; епидемиолошки служби со
одделенија за санитарна и клиничка бактериологија;
како и социјално-медицинска служба. 25
 Завод за здравствена заштита/ ЦЈЗ
 Во Република Македонија постојат 10 регионални ЦЈЗ
(Скопје, Куманово, Кочани, Велес, Штип, Струмица,
Охрид, Битола, Прилеп и Тетово) и ИЈЗРМ кој ја
координира стручната работа на центрите и хигиенско-
епидемиолошки служби во Републиката. Покрај другите
дејности ги следи и јонизирачките зрачења, врши
контрола на лековите и предметите за општа употреба
како и учестува во образовната дејност (Катедра по
хигиена) и спроведува стручно усовршвање на
здравствените рабоници и здравствените соработници
од хигиенско-епидемиолошка, социално-медицинската,
односно превентивната дејност. Исто така изградува и
спроведува стручно медицински критериуми во својата
област.

26
 Завод за здравствена заштита / ЦЈЗ
 Локациите на ЦЈЗ се одредуваат со оглед на територијата
која ќе ја опслужуваат. Хигиенските и градежните захтеви
се слични како и за Болниците и Здравстените домови.
Специфичноста тука е извојувањето на приемното
оделение, кое по правило треба да биде достапно
единствено на странките. Тука странките се примаат, од
нив се земаат брисеви од нос, грло, брисеви за цревни
парацити, крв и урина за биолошки испитувања и др. Се
издаваат и готови резултати по завршената
дијагностичко- лабораториска процедура. Тука се
извршува и земањето на примероци при санитарно-
хигински прегледи за клионосителство на персоналот кој
работи во процесот на производство, пренос и
дистрибуција на храната, како и на здравствениот
персонал и персоналот во предучилишните и училишните
установи.
27
 Завод за здравствена заштита/ ЦЈЗ
 Специфична е високата контагиозност на
лабораторискиот простор на микробиолошката служба,
заради што е потребно добра изолација на тој простор,
забрана на пристап на невработените (пристап до радио
карта или магнетна карта едноставно на овластените
лица) и примена на редовните мерки за дезинфекција.
Сите лабораториски простории треба да имаат приклучок
на водовод и канализација, да се добро осветлени и
вентилирани, често и со дополнителен локален систем за
негативна вентилација (ексхаустори-дигестори). Во состав
на објектот (ако е добро проектирано и изградено) или во
посебен објект треба да има штала за лабораторски и
експериментални животни.
 Отпадни води oд овие објекти се сигурно загадени од
патогени микроорганизми, па заради тоа пред
испуштањето во каналициониот систем на населеното
место, односно директно во реципиентот, би морале да
бидат дезинфицирани.
28