L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A

J U M AT / 0 1 / 0 4 / 2 0 2 2

IGD
No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan
(PBJ/Ranap)
1 Ny. Nurlita Fitriatun • Efusi pleura ganas ec • Inj Ceftriakson 1 gram/12 jam Stabil
47 tahun Kanker paru kiri T3NxM1a • Inj Ranitidin 50 mg/12 jam RA4
00860164 (pleura) Stage IVa PS1 • Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
• PPOK Stabil grup D • NAC 3x200 mg
DPJP : dr. Desfrina • Hipoalbuminemia (3.3) • Vitamin B com 3x1
Kasuma, Sp.P(K)
Konsulen : dr. • R/ TCM dan Kultur sputum, Foto
Widirahardjo, Sp.P(K) Lateral kiri, CT Scan Thoraks
kontrast (setelah penjajakan Divisi
Intervensi Pleura) Cek Tumor Marker
2 Tn. Hesron Barus • Hemoptisis Masif ec terduga • Inj Asam Traneksamat 500mg/8 jam Stabil
47 tahun TB paru relapse dd MDR • Inj Vit K 1 amp/hari RB1
00860177 TB • Inj Ranitidine 50mg/12 jam
• DM tipe 2 • Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam
DPJP : dr. Delores E • Hipertensi Stage 1 • Kodein 3x20mg
Sormin, Sp.P • Vit B Comp 3x1
Konsulen : Interna • Parasetamol 3x500mg

• R/ CT scan thorax iv contrast, TCM

dan kultur sputum
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
J U M AT / 0 1 / 0 4 / 2 0 2 2

IGD

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan

(PBJ/Ranap)
3 Tn. Daulat Silaban • Hemoptisis Ringan ec • Inj Levofloxacin 750mg/24 jam Stabil
60 Tahun Terduga TB Paru Kasus • NAC 3x200 mg RB1
00860175 Baru • Vit B Com 3x1
• Paraparese Tipe UMN • Nebule Ventolin 2,5 mg/8 jam
DPJP: Neurologi • Hipestesi setentang Th 10 -
Konsulen: Dr. dr. Bintang 11 • R/ TCM dan kultur sputum
YM Sinaga, Sp.P(K) • Rentensi Urin et Alvi ec dd
Suspek Mielitis TB dd
Spondilitis TB
4 Tn. Jonggara Lbn Tobing, • Efusi Pleura Moderate • NAC 3x200 mg Stabil
Ir Kanan ec terduga TB Paru PJT Lt.4
63 tahun kasus baru dd • dilakukan punksi pleura di LPSD ICS
00852077 Parapneumonia VII dan didapatkan cairan (+)
• CHF fc III ec CAD berwarna kuning jernih, tekanan
DPJP: Kardiologi negatif, udara (-). fungsi pleura
Konsulen: dr. Desfrina dihentikan karena tekanan negatif.
Kasuma, Sp.P(K) • R/ Cek TCM dan kultur sputum, CT
Scan Thoraks Kontras jika TCM
negatif
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
J U M AT / 0 1 / 0 4 / 2 0 2 2

IGD

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan

(PBJ/Ranap)
5 Ny. Salmah • Pneumonia Komunitas • Neb ventolin 2.5mg/8 jam Stabil
50 tahun • Asma Eksaserbasi Akut • Inj metilprednisolone 62.5mg/12 jam PJT Lt.4
00860178 • CHF ec ASD sekundum • Inj Seftriaxone 1gr/12 jam
• N asetilsistein 3x200mg
DPJP: Kardiologi
Konsulen: dr. Parluhutan • R/ Kultur sputum & Spirometri
Siagian, Sp.P(K)
6 Ny. Rosnah Pohan • Efusi Pleura moderate • Inj Ketorolac 30m/8 jam Stabil
54 tahun sinistra ec Tumor Paru Kiri • Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam RA3
00860187 T4N0M1a (pleura) stage • Inj Ranitidine 50mg/12 jam
IVA PS 1 • N asetilsistein 3x200mg
DPJP:  dr. Desfrina • Anemia ec penyakit kronis • Parasetamol 3x500mg
Kasuma, Sp.P(K) • Transfusi darah PRC : 1.9 x 50 x 4 =
380 cc (2 kantong)

• R/ CT Scan Thorax IV contrast &

persiapan bronkoskopi
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
J U M AT / 0 1 / 0 4 / 2 0 2 2

IGD
No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan
(PBJ/Ranap)
7 Tn. Freddy Tombak P. • TB paru dalam pengobatan • Inj Metoclopramide 1 amp/8 jam Stabil
Rumahorbo OAT kat 1 fase lanjutan • Inj Omeprazole 40mg/12 jam RB1
45 tahun bulan ke-3 • N asetilsistein 3x200mg
00621351 • Dispepsia • Sukralfat syrup 3xC1
• Dm tipe 2
DPJP : Dr. dr. Pandiaman • Hepatitis C • R/ Cek LFT, bil total, bil direk & cek
Pandia, Sp.P(K) TCM dan kultur sputum
Konsulen: Dr. dr. Bintang
YM Sinaga, Sp.P(K),
Interna
8 Ny. Fauziah • Pneumonia Komunitas • Inj Levofloksasin 750 mg/24 jam Stabil
81 Tahun • General Weakness • Azytromicin 500 mg 2x1 RA4
00860198 • Elektrolit Imbalance • NAC 3x200 mg
• Ulkus Diabetikum di
DPJP: Neurologi punggung • R/ Cek kultur dan TCM Sputum
Konsulen: dr. Delores E
Sormin, Sp.P(K)
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
J U M AT / 0 1 / 0 4 / 2 0 2 2

IGD

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan

(PBJ/Ranap)
9 Ny. Carlyna Marilyn • Covid 19 Terkonfirmasi • Favipiravir 2x1600 mg (hari pertama) Stabil
Tileng Derajat Sedang selanjutnya Favipiravir 2x600 mg RA2
39 tahun • MG KDR aterm (hari 2-5) pemberian Favipiravir
00860197 • PK setelah melahirkan
• AH • Bionicum 1x1
DPJP: Obgyn • Vitamin D3 1x5000 iu
Konsulen: dr. Delores E • NAC 3x200mg
Sormin, Sp.P(K)
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
J U M AT / 0 1 / 0 4 / 2 0 2 2

Ruangan

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan

(PBJ/Ranap)
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
SABTU/02/04/2022
IGD
No Nama Diagnosis Pengobatan Keterangan

1 Ny. Etar Sinulingga • Pneumonia Aspirasi dd/ Pneumonia • Inj Levofloxasin 750 mg/24 jam Stabil
66 tahun Komunitas + Hemiparese Sinistra ec.
RM 860209 P. N VII UMN ec. Stroke Rencana RT PCR Stroke corner
Haemorrhagic + HT Emergency
DPJP : Neurologi
Konsulen : dr. Netty Y.
Damanik, Sp.P
• Luluh Paru Kanan e.c TB Paru -
2 Tn. Bona Simanjuntak
Putus Berobat dalam Pengobatan
IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm Stabil
49 tahun - Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
RM 850289 OAT Fase Lanjutan + PPOK Stabil - Neb Ventolin 2,5 mg/8 jam RB1
Group D - Retapyl 2 x 150 mg
DPJP : Dr. dr. Bintang YM - RH : 450/300
Sinaga, Sp.P(K)
Konsulen : - - Rencana EKG
• Susp. TB Paru Relaps dd/ MDR TB
3 Tn. Yanto
+ Pneumothorax Spontan
Rencana Stabil
40 tahun - Cek TCM sputum dan kultur sputum
860221 sekunder pasca pemasangan RB1
selang dada dengan Emfisema
DPJP : BTKV Subkutis
Konsulen : dr. Setia P.
Tarigan, Sp.P(K).Onk
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
SABTU/02/04/2022

Ruangan
No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan
(PBJ/Ranap)
1.
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
MINGGU 03/04/2022

IGD

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan

(PBJ/Ranap)
1 Tn. Raskita Ketaren Covid 19 terkonfirmasi derajat • IVFD Nacl 0,9% 10 tpm Stabil
65 thn sedang + UAP TR 4/7 Grace 82 • Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam RA 2
RM 75.97.67 crusade 38 + CHF Fc II ec CAD, • Inj. Vit C 400 mg/24jam
HHD • Avigan 2x1600mg (H1)
DPJP : Kardiologi • Avigan 2x600mg (H2-H5)
Kons : dr. Netty Y. Damanik • NAC 3x400mg
Sp.P(K) • Vit. D3 5000iu 1x1
• Parasetamol 3x500mg
• Zinc 1x20mg
• Vit. B comp 3x1
2 Tn. Tigor Situmorang, Ir Covid 19 terkonfirmasi derajat • IVFD Nacl 0,9% 10 tpm Stabil
73 thn sedang + Apatis, afasia global, • Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam RA 2
RM 85.97.81 hemiparese dextra ec stroke iskemik • Inj. Vit C 400 mg/8jam
+ DM tipe 2 + HT Stage I + AKI Std • Avigan 2x1600mg (H1)
DPJP : Neurologi II dd/ CKD • Avigan 2x600mg (H2-H5)
Kons : dr. Netty Y. Damanik • Nac 3x400mg
Sp.P(K) • Vit. D3 5000iu 1x1
• Parasetamol 3x500mg
• Zinc 1x20mg
• Vit. B comp 3x1
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
MINGGU 03/04/2022

IGD

No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan (PBJ/Ranap)

3 Ny. Mariana SOL Intrakranial o/t • ACC rawat Bersama Stabil

52 thn (R)Temporoparietal dd/ Low Grade • Terapi antibiotic sesuai DPJP RB 3
RM 86.02.20 Glioma + CAP dd HAP • R/ Cek Procalsitonin, CRP, Kultur sputum

DPJP : Bedah saraf

Konsulen : Dr. dr. Bintang
Y.M Sinaga, Sp.P (K)
4 Tn. Abu Abdi Dalimunthe Pneumonia Komuniti + AKI std II • ACC Rawat Bersama Stabil
56 thn dd/ CKD ec HN + HHD dengan • Asetilsistein 3x200mg RB 3
RM 86.02.28 Hipertensi Stage I + Spontaneus • Vitamin B complex
SAH + Spntaneus ICH o/t (R) Rencana:
DPJP : Bedah Saraf Temporal Kultur sputum
Konsulen : Dr. dr. Pandiaman
Pandia, Sp.P(K)
Interna, Kardiologi
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
MINGGU 03/04/2022
IGD
No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan (PBJ/Ranap)

5 Tn. Sulaiman Bahri Nst Pneumothorax spontan sekunder dextra ec • O2 10 Lpm NRM Stabil
67 thn PPOK eksaserbasi berat tanpa gagal napas • IVFD Nacl 0,9% 20 tpm RA 3
RM 86.02.29 mengancam jiwa pada PPOK stabil grup D • Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
+ Nefrolitiasis dextra • Inj. Ranitidin 50mg/12jam
DPJP : dr. Widirahardjo • Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
Soewondo,Sp.P(K) • Inj. Metilprednisolon 32 mg/24 jam
Kons : Dr. dr. Pandiaman Pandia, • Azitromisin 1x500 mg
Sp.P(K) • N Asetilsistein 3x200mg
• Vitamin B Comp 3x1
• Nebul Ventolin 2,5 mg sebanyak 3 kali setiap 20
menit dalam 1 jam
• Nebul Ventolin 2,5 mg/8 jam
Rencana:
• Foto thorax Lateral kanan
• USG thorax, Proef punctie telah dilakukan di
lapangan paru kanan ICS V didapatkan udara(+)
cairan(-) tekanan positif (+)

6 Tn. Jon Martuahman Purba
52 thn
RM 71.85.66
DPJP : dr. Parluhutan Siagian,
Sp.P(K) alih DPJP dari dr.
Syamsul Bihar,Sp.P(K) ke
divisi infeksi
Konsulen : -
TB Paru dalam Pengobatan OAT
Fase Intensif berdasarkan Klinis+
Anemia ec Penyakt Kronis +
Hiponatremia + Hipokalemia +
Hipoalbuminemia + High Risk
Trombosis
• O2 2 lpm Stabil
• IVFD Nacl 0,9% 20 tpm RB 1
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam
• N Asetilsistein 3x200mg
• Vitamin B Comp 3x1
• Transfusi PRC 2 bag
• Koreksi Kalium 1 fls KCL 10 tpm
• Koeksi Natrium 2 fls Nacl 3% 10 tpm
 L A P O R A N PA S I E N T I M J A G A
MINGGU 03/04/2022
IGD
No Nama Diagnosis Tatalaksana Keterangan (PBJ/Ranap)

7 Tn. Paian Manalu
59 thn
RM 86.02.38
DPJP : dr. Ade Rahmaini,Sp.P(K)
Konsulen : Kardiologi
PPOK eksaserbasi sedang dalam PPOK
stabil grup B + Hipertensi terkontrol
• ACC ambil alih DPJP dan tetap rawat Bersama Stabil
dengan kardiologi Paviliun Lt 7
• O2 2 Lpm NC
• IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj. Metilprednisolon 32 mg/24 jam
• Inj. Ranitidin 50mg/12jam
• N Asetilsistein 3x200mg
• Vitamin B Comp 3x1
• Nebul Ventolin 2,5 mg sebanyak 3 kali setiap 20
menit dalam 1 jam
• Nebul Ventolin 2,5 mg/8 jam

Rencana:
• Spirometri jika KU stabil

8 Ny. Nurismah br Tambunan HAP + Apatis + Disfonia + PN III • ACC rawat Bersama Stabil
73 tahun sinistra + PN VII UMN sinistra + • Antibiotik sesuai DPJP CVCU
RM 86.02.48 hemiparese dextra ex stroke iskemik • N Asetilsistein 3x200mg
(onset H-6) • Vitamin B Comp 3x1
DPJP: Neurologi
Konsulen: Dr. dr. Amira P. Rencana :
Tarigan, Sp.P(K) • Cek AGDA, procalcitonin, CRP dan kultur
sputum
 LAPORAN KASUS
Senin, 4 April 2022
PPDS Ruangan : dr. Ursula, dr.Fiony
Chief Ruangan : dr. Agi
DPJP : dr. Desfrina Kasuma,Sp.P(K)Onk
Konsulen : dr. Widirahardjo Soewondo, Sp. P(K)

Diagnosis Kerja :
1. Hidropneumothorax Kanan post WSD H-12
2. Empiema Paru Kiri
3. Terduga Tumor Paru Kanan (Jenis?) T3NxM1a (Pleura) Stage IV A PS I
4. Pneumonia Komunitas
5. PPOK Stabil Grup D
6. CHF ec HHD
7. Hipoalbuminemia
 DATA PRIBADI PASIEN

Nama : Tn. BRP

Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta (Supplier biji kopi)
Suku : Batak
Agama : Kristen
Alamat : Pasar Merah Timur
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 22,6 (normoweight)
Keluhan utama : Sesak napas
Tanggal Masuk RS : 22 Maret 2022
 Riwayat Penyakit Sekarang
2018 2019

Pasien berobat ke RS Methodist dengan keluhan Pasien berobat ke RS Penang dengan

sesak napas 1 bulan, tidak dipengaruhi oleh keluhan sesak napas 1 bulan, tidak
aktifitas. Pasien lebih nyaman bila tidur ke arah
dipengaruhi oleh aktifitas. Pasien lebih
kanan (Trepopnea (+)) Batuk dijumpai 1 minggu,
nyaman bila tidur ke arah kanan
sesekali, tanpa disertai dahak. Pasien menjalani
pemeriksaan laboratorium dan radiologi dan
(Trepopnea (+)) Batuk dijumpai
dilakukan pemasangan thorax drain dengan sesekali, batuk tidak berdahak.
didapati warna jernih kekuningan. Pasien dirawat Kemudian dilakukan pemeriksaan
selama 1 minggu dan selanjutnya disarankan laboratorium dan radiologi lalu
untuk bronkoskpi namun pasien menolak. Pasien dilakukan aspirasi cairan pleura dan
juga diberikan terapi OAT berdasarkan klinis dan pemasangan selang dada dengan
radiologis. Kemudian pasien di PBJ kan dan didapati cairan bewarna kuning jernih, ±
menjalani pengobatan melalui poli. Namun, 2000 cc dengan hasil transudat.
Setelah 3 bulan mengkonsumsi OAT disuruh Selanjutnya pasien pulang ke Indonesia.
berhenti oleh dokter karena tidak ada perbaikan.
 Riwayat Penyakit Sekarang
2020-2022
Pasien berobat ke RS Adam Malik dengan
keluhan sesak napas, tidak dipengaruhi oleh
aktifitas. Pasien lebih nyaman bila tidur ke arah
kanan (Trepopnea (+)). Batuk dijumpai sesekali,
batuk tidak berdahak. Nyeri dada sebelah kanan
dijumpai sesekali seperti tertusuk- tusuk dengan
VAS 3. Kemudian dilakukan aspirasi cairan
pleura pada pasien selama kurun waktu 2 tahun
ini. Pasien telah 3 kali dipasang selang dada dan
1 kali pleurodesis namun gagal di tahun 2020 dan
aspirasi sebanyak 10 x pada tahun 2021.
Saat ini
- Pasien datang dengan keluhan sesak 3 tahun ini,
bersifat hilang timbul dan memberat 1 minggu ini,
sesak dipengaruhi oleh aktifitas, sesak bila
berjalan jauh ditempat datar harus beristirahat
menarik napas (mMRC 3), pasien lebih nyaman
bila tidur ke arah kanan (Trepopnea (+)), sesak
napas berbunyi tidak dijumpai
- Batuk dijumpai 1 minggu ini, sesekali, batuk tidak
berdahak
- Batuk berdarah tidak dijumpai, riwayat batuk
berdarah tidak dijumpai
- Nyeri dada sebelah kanan dijumpai 1 minggu ini
terasa seperti tertusuk-tusuk, riwayat nyeri dada
tidak dijumpai
 KELUHAN LAIN

• Sulit menelan tidak dijumpai

• Suara serak tidak dijumpai
• Demam tidak dijumpai. Riwayat demam tidak dijumpai
• Keringat malam tidak dijumpai. Riwayat keringat malam tidak dijumpai
• Penurunan nafsu makan dijumpai 1 minggu ini dan penurunan berat badan dijumpai
2 kg dalam 2 minggu ini
• Mual muntah dijumpai 1 minggu ini dengan freakuensi 3-4x per hari sebelum
masuk rumah sakit
• Nyeri perut tidak dijumpai
• Nyeri otot tidak dijumpai
• Nyeri kepala tidak dijumpai
• Kehilangan indera penciuman dan pengecapan tidak dijumpai
• Buang air kecil dan, buang air besar normal
• Riwayat kelemahan keempat anggota gerak tidak dijumpai
 KELUHAN LAIN

• Riwayat memelihara hewan berbulu tidak dijumpai

• Riwayat penggunaan obat terlarang tidak dijumpai
• Riwayat seks bebas tidak dijumpai
• Riwayat Diabetes Mellitus tidak dijumpai
• Riwayat Hipertensi dijumpai sejak 4 tahun ini, rutin mengkonsumsi obat hipertensi (Candesartan,
Amlodipin, Furosemide, Concor)
• Riwayat asma tidak ditemukan
• Riwayat penggunaan inhaler dijumpai hanya 1 bulan saja namun tidak diteruskan pasien karena
tidak ada perbaikan.
• Riwayat penyakit alergi tidak dijumpai.
• Riwayat keluarga dengan penyakit TB tidak dijumpai
• Riwayat kontak dengan pasien TB tidak dijumpai.
• Riwayat penyakit alergi tidak ditemukan
• Riwayat paparan biomass tidak dijumpai
• Riwayat paparan pestisida tidak dijumpai
• Riwayat merokok dijumpai IB berat (35x20 = 700)
 FAKTOR RE SIKO
Tn. BRP / 51 thn

1. Rokok : IB berat (35x20 = 700)

2. Riwayat kanker sebelumnya : Tidak dijumpai
3. Riwayat kanker keluarga : Tidak dijumpai
4. Riwayat TB Paru : Tidak dijumpai
5. Riwayat PPOK : Tidak dijumpai
6. Kondisi rumah : Ventilasi cukup , Rumah terbuat dari kayu
7. Lingkungan tempat tinggal daerah : Padat penduduk
8. Lingkungan tempat kerja : Tidak dijumpai
9. Pemakaian kontrasepsi oral (perempuan) : -
 K E G AWATA N O N K O L O G I (R E S PI R A SI ) Tn. BRP/ 51 thn

No. Penyulit (Ada/ Kegawatan

Tidak ada) Onkologi/Respiras
i (Ada/Tidak Ada)
1. Efusi pleura + -
2. Sindroma vena kava superior - -
3. Metastasis di otak - -
4. Miastenia gravis - -
5. Tamponade jantung - -
6. Obstruksi jalan napas besar - -
7. Batuk darah - -
8. Kompresi spinal cord - -
9. Sindrom lisis tumor - -
10. Hiperkalsemia - -
11. Neutropenia - -
 FAKTOR RESIKO PEKERJAAN Tn. BRP / 51 thn

No
1. Menentukan diagnostik klinis • Pekerjaan : Wiraswasta (supplier biji kopi)
• Jenis pajanan : -
• Lama pajanan : -

2. Pajanan di tempat kerja -

3. Faktor resiko Tidak ada

4. Tidak ada
Jumlah pajanan

5. Faktor individu saat bekerja Tidak menggunakan masker saat bekerja

6. Faktor lain Tidak ada
 STATUS PARU KERJA
Tn. BRP / 51 thn

No
1. Diagnosis Klinis Hidropneumotoraks Kanan

2. Riwayat pajanan Asap rokok

3. Hubungan antara penyakit dan Terdapat hubungan antara Pneumothorax dengan kebiasaan merokok
pajanan “Pneumothorax : The impact of smoking ”
https://erj.ersjournals.com/content/54/suppl_63/PA3135
4. -
Besar Pajanan

5. Faktor individu saat bekerja Tidak ada

6. Faktor lain di luar pekerjaan Smoker Berat
7. Diagnosis penyakit paru kerja Hidropneumotoraks Kanan
 PERMASALAHAN PASIEN

• Sesak napas akut on kronik

• Batuk kronis akut
• Nyeri dada kanan akut
• Mual muntah sejak 1 minggu sebelum masuk RS
• Penurunan nafsu makan dan berat badan
• Perokok IB berat
• Riwayat hospitalisasi berulang
• Riwayat Hipertensi
• Riwayat Aspirasi Cairan Pleura berulang
• Riwayat pemasangan selang dada berulang
 STAGING ANAMNESA DAN
PEMERIKSAAN FISIK

Tumor Paru Kanan (jenis ?) T3NxM1a Stage IV A PS 1

• T3 : Nyeri dada
• Nx : Pembesaran KGB tidak dapat dinilai
• M1a : Terdapat effusi pleura
 TANDA VITAL

Kesadaran : CM, GCS 15 : E4M6V5

TD : 99/51 mmHg, Pulsus paradoksus (-)
HR : 105 x/menit, regular, tekanan dan volume cukup, Tidak
terdapat perbedaan antara ke 4 ekstremitas, pulsus paradoksus
(-)
RR : 26 x/menit, regular, tidak ada penggunaan otot bantu napas
dengan pola napas abdominotorakal
Temp : 36,7 0C Axilla
SpO² : 95 % Room Air, 98% 5 lpm nasal kanul
VAS : 3
BMI : 22,6 kg/m2 (normoweight)
mMRC : 3
 PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan Generalisata
 Kepala
a. Deformitas : tidak dijumpai
b. Wajah : moon face (-), facial plethora tidak dijumpai,
c. Mata: konjungtiva palpebrae pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil isokor,
miosis (-/-), enopthalmus (-/-), ptosis (-/-), refleks cahaya (+/+)
 PEMERIKSAAN FISIK

d. Hidung : deviasi septum (-), hiperemis (-), tanda-tanda rinitis (-),

pernapasan cuping hidung (-)
e. Bibir : sianosis (-), pursed lips breathing (-)
f. Rongga mulut:
• Lidah: sianosis (-), kandidiasis oral (-), leukoplakia (-).
• Faring dan laring : dalam batas normal, hiperemesis (-), edema (-),
kelainan mukosa (-).
 PEMERIKSAAN FISIK

2. Leher: TVJ R-2cmH2O, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), penggunaan otot-otot bantu
napas (-), hipertrofi otot-otot bantu napas (-), deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-).

3. Toraks
Jantung: S1 normal, S2 normal, S3 tidak dijumpai, S4 tidak dijumpai
Batas jantung:
Batas atas: ICS ke 2 Linea Parasternal Sinistra
Batas bawah: Diafragma
Batas kanan: Tidak dapat dinilai
Batas kiri : Tidak dapat dinilai
Auskultasi: murmur tidak dijumpai, gallop tidak dijumpai
 PEMERIKSAAN DINDING DADA
Interpretasi
Anterior
Inspeksi Statis: asimetris, deformitas (-), kelainan pada kulit (-), vena
kolateral (-), venektasi (-), tattoo (-) penggunaan otot bantu
napas(-), Luka bekas pemasangan selang dada
Dinamis : ketinggalan bernapas di dada kanan
Palpasi Ekspansi dada : asimetris, ketinggalan bernapas di dada kanan
Taktil fremitus :
Lapangan paru atas : kanan < kiri, kesan melemah di kanan
Lapangan paru tengah : kanan < kiri, kesan melemah di kanan
Lapangan paru bawah : kanan < kiri, kesan melemah di kanan
Tidak teraba benjolan
Perkusi Lapangan paru atas : sonor/redup/hipersonor pada lapangan paru
kanan
Lapangan paru tengah : sonor/redup/hipersonor pada lapangan
paru kanan
Lapangan paru bawah : sonor/redup/hipersonor pada lapangan
paru kanan
Batas Paru-Hati : tidak bisa dinilai
Peranjakan : sulit dinilai
Posterior
Statis: asimetris, deformitas (-), kelainan pada kulit (-),
vena kolateral (-), venektasi (-), tattoo (-)
Dinamis : ketinggalan bernapas di dada kanan
Ekspansi dada : asimetris, ketinggalan bernapas di dada
kanan
Taktil fremitus :
Lapangan paru atas : kanan < kiri, kesan melemah di kanan
Lapangan paru tengah : kanan < kiri,kesan melemah di
kanan
Lapangan paru bawah : kanan < kiri, melemah di kanan
Emfisema subkutis (-)
Tidak teraba benjolan
Lapangan paru atas : sonor/redup/hipersonor pada lapangan
paru kanan
Lapangan paru tengah : sonor/redup/hipersonor pada
lapangan paru kanan
Lapangan paru bawah : sonor/redup/hipersonor pada
lapangan paru kanan
 PEMERIKSAAN DINDING DADA (ANTERIOR)
Interpretasi
Kanan
Auskultasi • Lapangan paru atas :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik, suara pernapasan menghilang
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir inspirasi,
mengi (-) polifonik / monofonik high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates succusion
(-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru tengah :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik, suara pernapasan menghilang
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir inspirasi,
mengi (-) polifonik / monofonik high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates succusion
(-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik, suara pernapasan menghilang
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir inspirasi,
mengi (-) polifonik / monofonik high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates succusion
(-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
Kiri
• Lapangan paru atas :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir
inspirasi, mengi (+) polifonik / monofonik high pitch/low
pitch, terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-),
Hippocrates succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru tengah :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik, suara pernapasan
melemah
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir
inspirasi, mengi (+) polifonik / monofonik high pitch/low
pitch, terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-),
Hippocrates succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler//bronkial/, suara pernapasan melemah
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir
inspirasi, mengi (+) polifonik / monofonik high pitch/low
pitch, terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-),
Hippocrates succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
 PEMERIKSAAN DINDING DADA (POSTERIOR)
Interpretasi
Kanan
Auskultasi • Lapangan paru atas :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik, suara pernapasan menghilang
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir inspirasi,
mengi (-) polifonik / monofonik high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates succusion
(-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru tengah :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik, suara pernapasan menghilang
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir inspirasi,
mengi (-) polifonik / monofonik high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates succusion
(-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik, suara pernapasan menghilang
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir inspirasi,
mengi (-) polifonik / monofonik high pitch/low pitch,
terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-), Hippocrates succusion
(-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered Pectoriloquy
(-), hamman sign, d’espine sign (-)
Kiri
• Lapangan paru atas :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir
inspirasi, mengi (+) polifonik / monofonik high pitch/low
pitch, terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-),
Hippocrates succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru tengah :
Suara napas : vesikuler//bronkial/amforik, suara pernapasan
melemah
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir
inspirasi, mengi (+) polifonik / monofonik high pitch/low
pitch, terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-),
Hippocrates succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
• Lapangan paru bawah :
Suara napas : vesikuler//bronkial/, suara pernapasan melemah
Suara napas tambahan : ronki basah terdengar di awal/akhir
inspirasi, mengi (+) polifonik / monofonik high pitch/low
pitch, terlokalisasi/generalisata, pleural friction rub (-),
Hippocrates succusion (-), Stridor inspirasi (-)
Resonansi vokal : egofoni (-), bronkofoni (-), whispered
Pectoriloquy (-), hamman sign, d’espine sign (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

4. Abdomen :
Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)
Hepar, lien dan ginjal : tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal
5. Ekstremitas superior: jari tabuh (-/-), nicotine staining (-/-), palmar eritema (-/-), sianosis (-/-),
tremor (-/-), atrofi otot (-/-), kelemahan otot (-/-), edema (-/-), HPOA (-/-)
6. Ekstremitas inferior: edema dorsalis pedis (-/-), edema pretibial (-/-), sianosis (-/-), jari tabuh (-/-)
TAMPAK KLINIS PASIEN
Ny.TS/31thn
 PERMASALAHAN PASIEN

• Takipnea
• Desaturasi
• Ketinggalan bernapas pada dada kanan
• Hipersonor dilapangan paru atas kanan
• Suara napas menghilang di lapangan paru atas
sampai bawah paru kanan
• Suara napas melemah di lapangan tengah sampai
bawah paru kiri
 EWS SCORE
• Laju Respirasi(26) :3
• % SpO2 (95) :1
• Penggunaan Oksigen (Ya) :2
• TD sistolik (99) :2
• Denyut Jantung (105) :1
• Conciousness (CM) :0
• Temperature (36,7) :0

Score : (9) High Risk

 QUICK SOFA SCORE

• Kriteria :
Kesadaran (CM) = 0
RR > 22 (26) =1
SBP < 100 (99mmHg) = 1

Qsofa score : 1I High Risk

 PORT/PSI SCORE
• Umur : 51 tahun (score : 51)
• Perawatan di rumah : - (score: 0)
• Penyakit tumor : Ya (score : 30)
• Penyakit liver : - (score : 0)
• Penyakit cardiovascular : Ya (score : 10)
• Penyakit cerebrovascular: - (score: 0)
• Riwayat penyakit ginjal : - (score : 0)
• Penurunan kesadaran : CM (score : 0 )
• Respiratory rate : 26 (Score : 0)
• Heart rate : 105 (score : 0)
• Tekanan sistolik : 99 (score : 0)
• Temperature : 36,7 (score : 0)
• PH : 7,38 (score : 0)
• BUN : 20 (Score : 20)
• Natrium : 138 (Score : 0)
• KGD : 75 (Score : 0)
• Hematokrit : 46,5 (Score : 0)
• PaO2 : 195 (Score : 0)
• Efusi pleura : Ya (Score : 10)
Total : 101 = Class IV (Risiko Sedang,
Rawat inap, 8,2% mortality)
 WELL’S SCORE

Characteristics Score Score in Patient

Previous Pulmonary embolism or DVT 1,5 0

Heart rate > 100 beats/ minutes 1,5 1.5
Recent Surgery or Immobilitation 1,5 0
Clinical sign of DVT 3 0
Alternative diagnosis less likely than pulmonary 3 0
embolism
Hemoptysis 1 0
Cancer 1 1

Total Score : 2.5

Low Probability: 0-1
Intermediate probability : 2-6
High Probability : 7 or >
 PADUA PREDICTION SCORE
Characteristics
Active cancer
Previous VTE
Reduced mobility
Already know trombophillic condition
Recent trauma and/or surgery
Elderly age (>70 yo)
Heart an or respiratory failure
Acute MI and/or ischemic stroke
Acute infection and/or rheumatologic disorder
Obesity (BMI ≥30)
Ongoing hormonal treatment
Score Score in Patient
3 3
3 0
3 0
3 0
3 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
Total Score : 3
Low risk VTE probability : <4
High risk VTE : ≥4
 H A S I L L A B O R AT O R I U M D I R S U P H A M TA N G G A L 2 2 / 0 3 / 2 0 2 2

Hasil Normal
HGB 15,7 g% 13-18 g/dL

WBC 11.250 /mm3 4,5-11,0 x 103/mm³

RBC 5,27 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³
Hematokrit 46,5 % 43-49 %
PLT 430 x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³
Neutrofil absolut 6,72 x 103 /µl 2,7-6,5 x 10³/µL
Limfosit absolut 2,14 x 103 /µL 1,5-3,7 x 10³/µL
Monosit absolut 0,59 x 103 /µL 0,2-0,4 x 10³/µL
Eosinofil absolut 1,75 x 103 /µL 0-0,10 x 10³/µL
Basofil absolut 0,05 x 103 /µL 0-0,10 x 10³/µL
KGDS 75 < 200 mg/dL
BUN/ Ureum/Kreatinin 20/43/0,8 mg/dl 10-20/20-43/<1,1 mg/dL

Na/K/Cl 138/4,2/103 135-155/3.6-5.5/96-106

D-dimer 450 < 500
Kesan Leukositosis + Neutrofilia + Monositosis + Eosinofilia + Hipoglikemia
 HASIL ANALISA GAS DARAH DI RSUP HAM
2 2 /0 3 /2 0 2 2
5 lpm NC Hasil Normal

pH 7,382 mmHg 7,35 – 7,45

pCO2 28 mmHg 33 – 44

pO2 195 mmol/L 71 – 104

Bikarbonat(HCO3) 16,6 mmol/L 22 – 29

Total CO2 17,5 mmol/L 23 – 27

BE -7,2 mmol/L (-2) – (+2)

Saturasi O2 100 % 94 – 98

Po2/Fio2 : 195/0,4 = 487,5

Kesan Asidosis metabolik kompensasi penuh respitatorik

 H A S I L L A B O R AT O R I U M D I R S U P H A M TA N G G A L 2 3 / 0 3 / 2 0 2 2

Hasil Normal
HGB 13,2 g% 13-18 g/dL

WBC 13.780 /mm3 4,5-11,0 x 103/mm³

RBC 4,37 x 106/mm³ 4,20-4,87 x 106/mm³
Hematokrit 38,4 % 43-49 %
PLT 352 x 10³/mm³ 150-450 x 10³/mm³
Neutrofil absolut 12,77 x 103 /µl 2,7-6,5 x 10³/µL
Limfosit absolut 0,63 x 103 /µL 1,5-3,7 x 10³/µL
Monosit absolut 0,35 x 103 /µL 0,2-0,4 x 10³/µL
Eosinofil absolut 0,00 x 103 /µL 0-0,10 x 10³/µL
Basofil absolut 0,01 x 103 /µL 0-0,10 x 10³/µL
Lain-lain
Hematokrit cairan pleura 3.4 % 39-54 %
Kesan Leukositosis + Neutrofilia + Limfositopenia
 H A S I L L A B O R AT O R I U M D I R S U P H A M TA N G G A L 2 9 / 0 3 / 2 0 2 2

Hasil Rujukan

Fungsi Hati

SGOT/ SGPT 20/35 mg/ dL 5-34/0-55 mg/ dL

Bil. Total/ Bil. Direk 0.3/ 0.1 mg/ dL 0.2-1.2/<0.5 mg/ dL

Albumin 2,9 g/ dL 3,5-5,0 g/dL

Kesan Hipoalbuminemia
 H A S I L L A B O R AT O R I U M D I R S U P H A M TA N G G A L 2 3 / 0 3 / 2 0 2 2

Hasil Normal Keterangan

Immnuserologi

ANA test 33,39 IU/ml < 20 Moderate (+): 20 - 60

Strong (+) : > 60

Hasil Normal Keterangan

Anti ds - DNA 74,9 IU/ml < 0 - 200 Moderate (+): 301 - 800
Strong (+) : >= 801
H A S IL LA B O R ATO R I U M D I R S U P H A M 3 0 /0 3/ 20 2 2

Hasil Normal

LDH 221 125 – 220

Protein total 4.4 6,4 – 8,3

H A S I L PE M E R I K S A A N TC M TA N G G A L 1 5 / 12 / 2 0 2 0
 HASIL FOTO TORAKS

Tanggal: 13/07/2021 (RSUP HAM) Tanggal: 08/08/2021 (RSUP HAM) Tanggal: 24/09/2021 (RSUP HAM)
Kesan : konsolidasi homogen dikedua paru, Kesan : konsolidasi homogen dikedua paru, Kesan : konsolidasi homogen dikedua paru,
Meniscus sign bilateral (+) Meniscus sign bilateral (+) Meniscus sign bilateral (+)
 HASIL FOTO TORAKS

Tanggal: 31/10/2021 (RSUP HAM) Tanggal: 07/12/2022 (RSUP HAM) Tanggal: 12/01/2022 (RSUP HAM)
Kesan : konsolidasi homogen dikedua Kesan : konsolidasi homogen dikedua Kesan : konsolidasi homogen di
paru, Meniscus sign bilateral (+) paru, Meniscus sign bilateral (+) kedua paru, Meniscus sign bilateral
(+)
 HASIL FOTO TORAKS

Tanggal: 19/01/2022 (RSUP HAM) Tanggal: 13/02/2022 (RSUP HAM) Tanggal: 06/03/2022 (RSUP HAM)
Kesan : konsolidasi homongen di Kesan : konsolidasi homongen dikedua Kesan : konsolidasi homongen dikedua
lapangan tengah dan bawah paru kanan, paru, Meniscus sign bilateral (+) paru, Meniscus sign bilateral (+)
Meniscus sign di paru kanan (+)
 HASIL FOTO TORAKS

Tanggal 22/03/2022 (RSUP HAM) Tanggal 23/03/2022 (RSUP HAM)

Kesan : Tampak gambaran airfluid level Kesan : Tampak gambaran airfluid level
dan gambaran avaskuler lapangan paru dan gambaran avaskuler lapangan paru
kanan atas, meniscus sign (+) paru kiri kanan atas, meniscus sign (+) paru kiri
 HASIL FOTO TORAKS

Tanggal 24/03/2022 (RSUP HAM) Tanggal 28/03/2022 (RSUP HAM)

Kesan : Tampak gambaran airfluid level Kesan : Tampak gambaran airfluid level
dan gambaran avaskuler lapangan paru dan gambaran avaskuler lapangan paru
kanan bawah. Tampak massa di hilus kanan bawah. Tampak massa di hilus
kanan kanan
 STAGING BERDASARKAN FOTO THORAKS

Tumor Paru Kanan (jenis ?) T1cNxM1a Stage IV A PS 1

• T1c : Kanker paru unilateral ukuran > 2 hingga 3 cm

• Nx : Tidak bisa ditentukan Keterlibatan KGB
• M1a : kanker paru dengan Effusi Pleura
 USG THORAKS RSUP
HAM 22/3/2022

Telah dilakukan USG thorax pada transhepatic view dijumpai

Pada M Mode pada LMCD ICS III :
gambaran anechoic. Transversal dan longitudinal view LMAD
Barcode sign (+)
ICS V dijumpai gambaran anechoic.
Kesan : Hidropneumothoraks
dekstra
Kesan : Efusi Pleura Kanan dengan estimasi cairan 1500 cc
 USG THORAKS RSUP
HAM 22/3/2022

Telah dilakukan USG thorax pada transplenic view dijumpai gambaran anechoic. Transversal dan
longitudinal view LMAS ICS V dijumpai gambaran anechoic.

Kesan : Efusi Pleura Kiri dengan estimasi cairan 1100 cc

USG THORAKS DI RSUP HAM 22/3/2022
HASIL CT SCAN THORAX IV CONTRAST DI RSUP HAM
30/06/2020

• Effusi pleura kiri dan kanan,

lebih banyak di sisi kanan
• Terpasang Chest tube di ICS 7
Kanan lateral-posterior
• Nodul di sekitar hilus kanan
ukuran +/- 3 cm
• Pasca pemberian kontras IV
tampak enhance dengan kontras
IV
• Pneumonia paru kiri
• Kardiomegali, tidak tampak
effuse pericardial
• Kista Ginjak Kanan ukuran +/- 3
cm dan kista di cortical ginjal kiri
ukuran +/- 2.2 cm
HASIL CT SCAN THORAX IV CONTRAST DI RSUP HAM
13/11/2020

• Effusi pleura kanan

massif dengan
atelectasis paru kanan
tengah dan bawah
• Nodul multiple didalam
cairan pleura dengan
ukuran +/- 1-3 cm,
enhance dengan
kontras IV
• Sesuai gambaran
metastasis pleura kanan
 STAGING BERDASARKAN CT SCAN

Tumor Paru Kanan (Jenis ?) T2N0 M1a (Pleura) Stage IV A PS I

• T2 : Kanker Paru Unilateral dengan atelektasis
• N0 : Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB)
• M1a : Kanker paru dengan effusi pleura
HASIL CT SCAN THORAX IV CONTRAST 31/03/22
HASIL CT SCAN THORAX IV CONTRAST 31/03/22
 LAPORAN PROEF PUNCTIE 22/03/2022

Telah dilakukan proef punctie di LMAS ICS IV didapatkan cairan :

Warna : Coklat kehitaman
Free flowing (+)
Udara (-)
Dilakukan aspirasi cairan pleura sebanyak 1500cc, aspirasi dihentikan
Karena pasien batuk
 H A S I L A N A LI S A C A I R A N P LEU R A PA D A PA R U
K I R I D I R S U P H A M 2 2 /0 3 /2 0 2 2

Hasil Normal

Warna Coklat kehitaman

Glukosa 5 mg/dL 7,35 – 7,45

pH 8 55-140 mg/dL

Jumlah sel WBC 2.213 <0.5

Jumlah sel RBC 0.305

PMN sel 78.1

MN sel 21.9

LDH 808 Transudat (<200 U/L)

Eksudat (>200 U/L)
Protein total 4,1 Transudat (<3 g/dl)
Eksudat (>3 g/dl)
Kesimpulan Empiema
 H A S I L A N A LI S A C A I R A N P LEU R A PA D A PA R U
K A N A N D I R SU P H A M 3 0 /0 3 /2 0 2 2
Hasil Normal

Warna Merah

Glukosa 5 mg/dL 7,35 – 7,45

pH 7,0 55-140 mg/dL

Jumlah sel WBC 0.214 <0.5

Jumlah sel RBC 0.026

PMN sel 67.8

MN sel 32.2

LDH 620 Transudat (<200 U/L)

Eksudat (>200 U/L)
Protein total 4,8 Transudat (<3 g/dl)
Eksudat (>3 g/dl)
Kesimpulan Eksudat Kronis
K U LTU R C A I R A N P LE U R A D I R S U P H A M 2 3 / 0 3/ 2 0 2 2

Hasil :
Tidak ada pertumbuhan bakteri dan jamur
 FOLLOW UP CAIRAN PLEURA

24/3 25/3 26/3 28/3 29/3 30/3 31/3 1/4 2/4

Warna Serohem Serohem Serohe Serohem Serohem Serohemo Serohemo Serohemo Serohemoragi
oragic oragic moragic oragic oragic ragic ragic ragic c

Bubble - - - - - - - - -

Undulasi - - - 2 cm 5 cm 5 cm - - -

Produksi cairan 2780 85 535 600 400 370 230 290 530
di pleurevac / 24 (16jam)
jam (ml)

Posisi Cairan di 280 365 900 1500 1900 2270 230 520 1050
pleurevac (ml)

Total CP (ml) 2780 2845 3380 3980 4380 4750 5230 5520 6050
 FOLLOW UP THOPAZ TEST

24/3 25/3 26/3 28/3 29/3 30/3 31/3 1/4 2/4

(H1) (H2) (H3) (H5) (H6) (H7) (H8) (H9) (H10)

BPF 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Leakage 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GFM (ml/mm) 0 0 0 0 0 10 0 0 0
HASIL SITOLOGI CAIRAN PLEURA 19/01/2022
HASIL SITOLOGI CAIRAN PLEURA 07/03/2022
HASIL SITOLOGI CAIRAN PLEURA 30/03/2022

Makroskopik :
Cairan pleura volume 10cc warna merah
Mikroskopik :
Sediaan smear tampak sebaran dan
kelompokan sel-sel radang. Latar belakang
debris-debris
Kesimpulan :
C2 (Benign smear)
EKG

Tanggal: 22/03/2022
Kesan :
• Normal sinus rhythm
• Cannot rule out inferior
infarct
• Abnormal ECG
ECHOCARDIOGRAPHY

Tanggal: 10/03/2022
Kesan :
• LVH konsentrik
• Disfungsi diastolik ringan
• Efusi pericard mild-moderate
 PERMASALAHAN PASIEN

• Laboratorium : Leukositosis + Neutrofilia + Monositosis + Eosinofilia

Hipoalbumin
• Foto Thoraks : Tampak gambaran airfluid level dan avaskuler lapangan
paru kanan atas
• CT-Scan Thoraks (13/11/2020) : Effusi Pleura Kanan Massive dengan
Atelektasis Paru Kanan Tengah dan Bawah. Nodul Multiple didalam
Cairan Pleura dengan Ukuran ± 3 cm, enhance dengan kontras IV. Sesuai
Metastasis Pleura Kanan.
• USG Thoraks : Kesan : Hidropneumothoraks Kanan.
 DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Primer :
I. Hidropneumothorax Kanan Post WSD H-12 e.c
DD/
• Terduga Tumor Paru Kanan (Jenis?) T3NxM1a (Pleura) Stage IV A PS I
• Tumor Mediastinum
• TB Paru Kasus Baru

II. Empiema Paru Kiri

Diagnosis Sekunder :
Pneumonia Komunitas
PPOK Stabil Grup D

Diagnosis Tersier :
CHF ec HHD
HHD dengan Hipertensi terkontrol
Hipoalbuminemia
 DIAGNOSIS KERJA

Hidropneumothorax Kanan Post WSD H-12 + Empiema Paru

Kiri + Terduga Tumor Paru Kanan (Jenis?) T3NxM1a (Pleura)
Stage IV A PS I + Pneumonia Komunitas + PPOK Stabil Grup
D + CHF ec HHD + HHD dengan Hipertensi Terkontrol +
Hipoalbuminemia
 PENATALAKSANAAN di IGD

Non Farmakologi
• O2 5 lpm
• Tirah baring-semi fowler
• Diet MB TKTP
• Aspirasi Cairan Pleura

Farmakologi
• IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i
• Inj Ceftriaxone 1 gr
• Inj. Metronidazole 500 mg
• Inj. Gentamicine 240 mg
• Inj Ranitidin 50 mg
• Inj Keterolac 30 mg
• Inj Deksametason 5 mg
• Nebul Ventolin 2.5 mg
• Retaphyl SR 150 mg
• Sukralfat 10 mg
• Domperidon 10 mg
• Kodein 20 mg
 PENATALAKSANAAN di RUANGAN

Non Farmakologi
• O2 K/P
• Tirah baring-semi fowler
• Diet MB TKTP

Farmakologi
• IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
• Inj. Gentamicin 240 mg/24 jam
• Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
• Inj Keterolac 30 mg/8 jam
• Inj Deksametason 5 mg/8 jam
• Nebul Ventolin 2.5 mg / 8 jam
• Retaphyl SR 150 mg PO 2 x ½
• Sukralfat 10 mg syr PO 3 x C1
• Domperidon 10 mg PO 3 x 1
• Kodein 20 mg PO 3x1
• VIP Albumin PO 3 x 1
 RENCANA

• TCM Sputum
• Kultur Sputum aerob, anaerob, fungi, ST/RT
• Divisi Intervensi Pleura : Rencana BSO bila hasil CT Scan Thorax sudah
selesai
• Konsul Gizi Klinik
• Konsul Rehabilitasi Medik
 Hasil Konsultasi

Divisi Assessment Tatalaksana

Penyakit Dalam CHF ec HHD + HHD dengan Hipertensi +
Hidropneumothorax dextra + Efusi Pleura
Besar Kiri + Pneumonia Komuniti + PPOK
stabil grup D
Divisi Intervensi Hidropneumothorax dextra + Empiema Paru
Pleura Kiri + Pneumonia Komuniti + PPOK stabil
grup D + CHF ec HHD + HHD dengan
hipertensi
- ACC rawat Bersama dengan divisi kardio-interna
- Tunda pemberian furosemide, candesartan dan amlodipine
- ACC rawat Bersama
- Rencana aspirasi cairan pleura
- Telah dilakukan aspirasi cairan pleura pada LMAS ICS IV
kesan free flowing, warna kecoklatan, udara negative, cairan
diaspirasi sebanyak 1500 cc dihentikan karena pasien batuk.
- Telah dilakukan pemasangan selang dada.
FOLLOW UP RUANGAN
 23/03/22 24/03/22 25/03/22 26/03/22 27/03/22 28/03/22 29/03/22
PLAN H-1
Pemasangan Thorax Drainage
Kultur Cairan pluera
TCM dan Kultur Sputum
Sitologi Cairan pleura

PLAN H-2
Pemasangan Thorax Drainage

PLAN H-2
Pemasangan Thorax Drainage
v v v v v v
v
PLAN H-2
Pemasangan Thorax Drainage

ASSESMEN : Keluhan Keluhan Keluhan Keluhan Keluhan Keluhan Keluhan • IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i
Sesak nafas, nyeri dada H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Sesak, Sesak, Sesak, Sesak, Sesak, Sesak Sesak • Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri berkurang berkurang
dada dada dada dada dada , nyeri , nyeri • Inj. Gentamicin 240 mg/24 jam
dada dada • Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

Pemeriks Pemeriks Pemeriks Pemeriks Pemeriks • Inj Keterolac 30 mg/8 jam

aan fisik aan fisik aan fisik aan fisik aan fisik Pemeriks Pemeriks • Inj Deksametason 5 mg/8 jam
aan fisik aan fisik
SP: SP: SP: SP: SP: • Nebul Ventolin 2.5 mg/ 8 jam
Menghila Menghila Menghila Menghila Menghila SP: SP: • Retaphyl SR 300 mg PO 2 x ½
ng ng ng ng ng Menghilan Menghilan
ST : ST : ST : ST : ST : g g • Sukralfat 10 mg syr PO 3 x C1
Ronkhi Ronkhi Ronkhi Ronkhi Ronkhi ST : ST : • Domperidon 10 mg PO 3 x 1
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) Ronkhi Ronkhi
Wheezin Wheezin Wheezin Wheezin Wheezin (-/-) (-/-) • Kodein 20 mg 3x1
g (-/-) g (-/-) g (-/-) g (-/-) g (-/-) Wheezing Wheezing • Vip Albumin PO 1 x 1
(-/-) (-/-)
 30/03/22 31/03/22 01/04/22 02/04/22 03/04/22
PLAN H-1
Pemasangan Thorax Drainage
Kultur Cairan pluera
TCM dan Kultur Sputum
Sitologi Cairan pleura

PLAN H-2
Pemasangan Thorax Drainage

PLAN H-2
Pemasangan Thorax Drainage
v v v v v
PLAN H-2
Pemasangan Thorax Drainage

ASSESMEN : Keluhan H- Keluhan H- Keluhan H- Keluhan H- Keluhan H- • IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i
Sesak nafas, nyeri dada 8 9 10 11 12
• Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Sesak Sesak Sesak Sesak Sesak • Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam
berkurang, berkurang, berkurang, berkurang, berkurang,
nyeri dada nyeri dada nyeri dada nyeri dada nyeri dada • Inj. Gentamicin 240 mg/24 jam
• Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa Pemeriksa • Inj Keterolac 30 mg/8 jam

an fisik an fisik an fisik an fisik an fisik • Inj Deksametason 5 mg/8 jam

SP: SP: SP: SP: SP: • Nebul Ventolin 2.5 mg/ 8 jam
Menghilang Menghilang Menghilang Menghilang Menghilang • Retaphyl SR 300 mg PO 2 x ½
ST : Ronkhi ST : Ronkhi ST : Ronkhi ST : Ronkhi ST : Ronkhi
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) • Sukralfat 10 mg syr PO 3 x C1
Wheezing Wheezing Wheezing Wheezing Wheezing • Domperidon 10 mg PO 3 x 1
(-/-) (-/-) (-/-) (-/-) (-/-)
• Kodein 20 mg 3x1
• Vip Albumin PO 1 x 1
TERIMA KASIH