THẬN VÀ NƯỚC TIỂU

ĐOÀN TRỌNG PHỤ

 NỘI DUNG
Mở đầu
Phần1
Thận
Phần 2
Nước tiểu
Phần 3
Thăm dò chức năng thận
Mở đầu

Chức năng quan trọng nhất của Thận là tạo thành và đào
thải nước tiểu, qua đó thận tham gia điều hoà nội môi.
Ngoài ra, thận còn tham gia tạo hồng cầu, tham gia điều
hoà huyết áp và nhiều chức năng khác
Có thể đánh giá chức năng Thận bằng một số XN. Sự thay
đổi của chúng có ý nghĩa LS
Xem lại: Cấu trúc Nephron và Sinh lý thận
 Phần 1
Thận
I- Sự tạo thành nước tiểu (NT)
NT được tạo thành bởi 3 quá trình: Lọc ở cầu thận (CT), TáI hấp thu (THT) ở
ống thận (OT) và Bài tiết ở OT. Xem sơ đồ
1- Lọc ở cầu thận (CT)
Là qt siêu lọc, tạo thành NT đầu, bị chi phối bởi 2 yếu tố:
a- Màng lọc CT
Có cấu trúc đ.biệt, có các lỗ đk 7, 5nm
Chỉ cho các pt nhỏ (nước, ion v.cơ, Glc, AA, ure, creatinin…đi qua
Không cho các pt lớn (MW > 70 000, như Tb máu (HC, BC, TC),
protein..) đi qua,
Khi MLCT bị t.thương chúng có thể qua được và ra NT
b- áp lực lọc cầu thận (Pf)
Lưu lượng máu qua thận: 1200 ml/min
Sự tạo thành nước tiểu
Pg
P
o (60-65)
(25)

1
Pf = Pg - ( Po + Pc )
Pc
(15)
(20-25) = (60-65) - (25 ) + (15)
C Çu
Th Ën Pf
(20-25)

H+ NH
+ +
H PSP
3 NH 4
_
3 + PAH
A K

H2O
+
Na Glc H2O H2O
+ H2O
2 K _ AA + +
Na Na
HCO_3 Ure
Cl Uric
Pi

+
Na H2O

è n g t h Ën

Sù t¹ o th µ n h n ­ í pc tiÓu
1 - Lä c ë c µ u t h Ën 2 - T¸ i h Êp t h u ë è n g t h Ën 3- Bµ i t iÕt ë è n g t h Ën
 áp lực lọc (Pf) được tímh theo công thức
Pf = Pg – (Po + Pc)
Pf có thể thay đổi:
- ↓Pf → thiểu niệu/vô niệu, khi:
↓Pg,
↑Pc,
↑Po ít gặp
- ↑Pf → đa niệu, khi:
↑Pg (HA),
↓Po
Do đó:
Có khoảng 120 ml NT đầu/ dịch lọc CT được tạo thành trong 1 phút (120
ml/min)
NT đầu có thành phần giống như huyết tương, trừ không có protein
Nhưng NT đầu ≠ NT cuối ?
Sự tạo thành nước tiểu

Pg
P
o (60-65)
(25)

Pf = Pg - (Po + Pc)
(20-25) = (60-65) - [ (25) + (15) ]
Pc
(15)

Pf
(20-25)

H+ NH
+ +
H PSP
NH 4
_ +
3 A K PAH

H2O
+
Na Glc H2O H2O H2O
K+_ AA + +
Na Na
HCO_3 Ure
Cl Uric
Pi

+
Na H2O
 2- TáI hấp thu (THT) ở OT

* Nói chung:
- Tất cả các chất đều được THT, nhưng với lượng và tđộ ≠
- Ngưỡng thận đv một chất: khả năng THT max của OT đv chất đó. Vd đv Glc là
10 mmol/ L
- Cơ chế THT, có thể:
Tích cực: Pro, AA, Glc, Na+, K+, H+
Thụ động: nước, ure, Cl-
a- THT nước
97%, theo gradient thẩm thấu, dọc theo OT. chủ yếu ở OLG,
ở OLX và OG: chịu a.h của vasopressin/ADH (antidiuretic hormon): làm tăng
tính thấm của T.b OT đ.v nước.
Thiếu ADH => đáI nhạt
 b- THT các chất tan:
+ Các chất điện ly:
- Na+ : THT 85%, theo cơ chế VCTC dọc theo OT, antiport với K+ ,
ở OLX chịu a.h của Aldosteron VTT; làm tăng THT Na+
- K+ : 98%, trao đổi với H+, chịu a.h của “bơm Na-K”
- Phosphat: THT chủ yếu ở OLG, chịu a.h của PTH (parathyroid hormon): làm
giảm THT phosphat
- Cl-: THT thụ động theo gradient điện hoá
- HCO3- : được THT gần như hoàn toàn
+ Các chất không điện ly:
- Glucose: THT gần như hoàn toàn, theo c.c VCTC, đi kèm THT Na+
- Aminoacid, uric…theo c.c VCTC
- Ure, Uric : THT một phần
* Rối loạn THT: do thiếu CVC hoặc giảm ngưỡng thận
Sự tạo thành nước tiểu
Pg
Po (60-65)
(25)

Pf = Pg - (Po + Pc)
(20-25) = (60-65) - [ (25) + (15) ]
Pc
(15)

Pf
(20-25)

H+ NH
+ +
H PSP
NH 4
_ +
3 A K PAH

H2O
+
Na Glc H2O H2O H2O
K+_ AA + +
Na Na
HCO_3 Ure
Cl Uric
Pi

+
Na H2O
 3- Bài tiết ở ống thận
a- Bài tiết H+
+
H+ được tạo t.thành từ sự phân ly của H2CO3, theo f.ư:
Carbonic anhydrase (CA)
CO2 + H2O → H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
+ H+ được bơm vào lòng OT, theo cơ chế VCTC ngược chiều với Na+ để:
- THT bicarbonat ở OLG
- đào thải gốc acid ở OLX
- đào thải muối amoni ở OLX.
Qua đó, thận tham gia điều hoà cân bằng acid-base. Suy thận => Nhiễm acid
Xem sơ đồ
b- Bài tiết các chất khác:
- Các sản phẩm “cặn” của chuyển hoá
- Thuốc và các SP chuyển hoá của thuốc
- Các chất màu PAH (paraaminohippuric), PSP (phenolsulfophtalein)
Khi thận tổn thương, khả năng bài tiết giảm
TáI hấp thu Bicarbonat ở OLG

M¸u TÕ bµo OLG Lßng OT

CO2 CO2 CO2

H2O CA H2O

H2CO H2CO
3 3

_ _ + + _
HCO3 HCO3 H H HCO3
+
+
Na
+ Na
Na

T¸i hÊp thu Bicarbonat ë èng l­în gÇn (OLG)

Đào thảI gốc acid cố định ở OLX

M¸u TÕ bµo OLX Lßng OT

CO2 CO2
H2O CA

H2CO
3 Gèc acid
_
A

_ _ + +
HCO3 HCO3 H H
+
+
Na
+ Na
Na
AH

§µo th¶i gèc acid cè ®Þnh ë èng l­în xa (OLX)

Đào thải muối amoni ở OLX

M¸u TÕ bµo OLX Lßng OT

Gln Glu

CO2 CO2 NH3

H2O CA

H2CO NH3
3

_ _ + +
HCO3 HCO3 H H
+ +
+
Na
+ Na NH4
Na _
A

A(NH4 )

§µo th¶i muèi amoni ë èng l­în xa (OLX)

 II- Chức năng nội tiết của thận
1- Thận tham gia tạo hồng cầu
Tb Thận THậN

Tiền REF
PGE2 →→ AMPc →→ PK
REF

REF HUYếT TƯƠNG

Gan Tiền EP EP TUỷ XƯƠNG

(α1-Globulin)
HồNG CầU

REF: Yếu tố tạo hồng cầu thận (Renal Erythropoetic Factor)

EP: Erythropoetin PK: Protein kinase PGE2: Prostaglandin E2
Do đó suy thận => Thiếu máu
2- Thận tham gia điều hoà huyết áp
Do đó suy thận có thể tăng huyết áp
Điều trị tăng HA bằng các thuốc ức chế enzym chuyển
(Vd, Conversin)

HyÕt ¸p gi¶m

TÕ­bµo c¹nh cÇu thËn

Renin

Angiotensinogen Angiotensin I (10 AA)

(14 AA)
Enzym chuyÓn

Angiotensin II (8 AA)

Bµi tiÕt aldosterol Co c¬ tr¬n, co ®m

Gi÷ Na

Gi÷ n­íc

T¨ng V ngo¹i bµo T¨ng huyÕt ¸p

Phần 2
Nước tiểu

I- Nước tiểu bình thường

1- Tính chất lý hoá:
V: 1,2 - 1,5 L/d
d: 1,003 - 1,030
pH: 5 - 6
Độ trong và mầu sắc: vàng trong
Mùi: đặc biệt
Thay đổi trong một số trạng tháI bệnh lý
2- Thành phần hoá học:
a- Các chất vô cơ:
+ cation: Na+, K+, Ca ++, Mg ++ NH4 +
+ anion: Phosphat. Sulfat, Cl-, HCO3- : không có
b- Các chất hữu cơ
+ NT bình thường luôn có:
Ure (250-500 mmol/d),
Uric (3,5-9 mmol/d ),
Creatinin (5-12 mmol/d),
Amylase (< 1000 U/L),
Hippuric (0,1-1g),
AA, các SP thoáI biến, Vit…
GiảI thích ?
+ NT bình thường coi như không có:
Protein, Glc, Ceton,
Bilirubin, Urobilinogen, Muối mật
Porphyrin, Hb, Mb, Hc, Bc…
Giải thích ?
II- Các chất bất thường trong nước tiểu
1- KháI niệm:
Những chất bình thường coi như không có hoặc có với
lượng không thể phát hiện được bằng các XN thông thường,
nay có hoặc có với lượng có thể phát hiện được
2- Cơ chế xuất hiện
Có 5 cơ chế có thể
Một chất có thể xuất hiện theo một hoặc một số cơ chế
 1

Cơ chế xuất hiện các chất bất thường trong nước tiểu:
1- Đưa vào máu một chất lạ,TLPT nhỏ, qua được MLCT: vd, proteinBence-Jones
2- Tăng Nđ một chất trong máu vượt quá ngưỡng thận: vd, glucose niệu/ĐTĐ
3- Tổn thương MLCT: vd, protein-niệu/ VCT, HCTH, suy thận; Hc, Hb…
4- Giảm ngưỡng thận: vd, glucose niệu do thận
5- Đưa thêm một chất vào đường dẫn niệu: vd, mucoprotein niệu, dưỡng chấp
3- Một số chất bất thường

+ Protein niệu (proteinurie)

- Có thể xuất hiện
theo cơ chế 1 (protein niệu trước thận)
theo cơ chế 3 (protein niệu do thận)
theo cơ chế 5 (protein niệu sau thận)
- Cần phân biệt: protein niệu bệnh lý, sinh lý và thoảng qua
- Microalbumin niệu trong chẩn đoán sớm tổn thương
MLCT
+ Đường niệu (glycosurie):
- Chỉ đường khử có trong NT
- Cần phân biệt đường nào: Glc, Fru, Gal, Pen…
- Thường gặp là Glucose-niệu, có thể có đường khác…
* Glucose-niệu (Glucosurie)
- Có thể xuất hiện:
Theo cơ chế 2, hay gặp trong bệnh ĐTĐ type I / II
Theo cơ chế 4, gặp trong 1 số bệnh OT hoặc bẩm sinh
- Cần phân biệt: glucose-niệu thật-giả, bệnh lý và thoảng qua
- ĐTĐ nay nên gọi là Hôị chứng tăng đường máu
+ Ceton-niệu (hoặc keton-niệu)
- Gặp khi tăng ceton máu, như trong ĐTĐ, RLCH lipid do thiếu Glucid
- Cần phân biệt ceton-niệu thật và giả
+ Bilirubin-niệu
Gặp khi tăng bilirubin liên hợp trong máu, như trong tắc mật, viêm gan
+ Ngoài ra còn gặp:
- Urobilinogen-niệu, trong một số bệnh đi kèm tan máu
- Porphyrin-niệu, trong bệnh gan, nhiễm độc, TM HC nhỏ
- Hemoglobin-niệu, trong sốt đái HST, tan máu, SRét, bỏng nặng…
- Dưỡng chấp: trong dò bạch mạch…
Phần 3
Thăm dò chức năng thận

I- Độ thanh lọc (Clearance, C)

1- Khái niệm: số ml (ảo) h.tương được thận lọc sạch một chất
trong 1 phút
2- Công thức tính

U.V
C=
P

mmol/L. ml/min
C= = ml/min
mmol/L
3- ý nghĩa của độ thanh lọc:
Dựa vào C có thể đánh giá chức năng lọc của CT, táI hấp thu
và bài tiết của OT
1- C = 120 ml/min: Creatinin, Inulin, manitol
2- C < 120 ml/min: Ure, Uric
3- C > 120 ml/min: PAH, PSP

1
2 3
3
II- Các XN thăm dò
1- Thăm dò chức năng cầu thận:
C creatinin
2- Thăm dò chức năng ống thận:
- THT: C ure
- BT: C PAH/PSP
- CN cô đặc hoà loãng: NP cô đặc, NP hoà loãng, NP Zymnisky, độ
thanh lọc nước tự do ( CH2O)
3- Các XN nước tiểu
- Đo 10 TS: d, pH, Pro, Glu, Cet, Bil, Uro, Nit, Hc, Bc
- Microalbumin
- Tế bào, cặn sỏi
4- Đo dòng máu thận, bằng PAH loãng
5- T.dò H.thống Renin-angiotensin, Đlượng Aldosterol
The end