Az asthma bronchiale

fenotípusai
• Az asztma a légutak krónikus
gyulladásával járó betegség
• A hörgőrendszerben zajló krónikus
gyulladás amiatt a hörgők
túlérzékennyé válnak, a legkisebb
ingerlő hatásra a hörgőfal simaizmai
görcsösen összehúzódnak, a
nyálkahártya megduzzad, a hörgők
keresztmetszete beszűkül, sűrű,
tapadós nyák zárja el a levegő útját
• A hörgőgörcs túlnyomóan reverzibilis
légúti elváltozás, azonban a betegek
egy részében irreverzibilis légúti
remodeling alakul ki. Ez egy
visszafordíthatatlan folyamat, amely a
légúti simaizmok hipertrófiájával,
hörgőfal megvastagodással,
fibrózissal és az epithéliális
kehelysejtek fokozott mucus
termelődésével jár

1947-ben kiderült, hogy
minimum két eltérő
alcsoportra osztható.
Extrinsic, másnéven A gyulladás sejtbeli
A kezdetben atópiás/allergiás és összetétele alapján
homogénnek gondolt intrinsic asztma esetén
betegség (nem-allergiás asztma). eozinofil sejtek aránya)
Az asztmások
megközelítőleg 50%-a
allergiás asztma
csoportba sorolható
A köpet vagy
hörgőnyálkahártya-
biopszia minták
citometriás vizsgálata
során a nem-eozinofil
csoport további
alcsoportokra bontható
a minta granulocitáinak
százalékos aránya
alapján, melyek:
eozinofil (>3% az
neutrofil (≥64% a
neutrofil sejtek aránya),
és nem-eozinofil
kevert granuláris
(eozinofil és neutrofil
sejtek száma is
növekedett), illetve
paucigranuláris (sem az
eozinofil, sem a neutrofil
sejtek száma nem
növekedett)
• Az asztma egy rendkívül heterogén
betegségcsoport, a korábbi osztályozás szerinti
intrinszik és extrinszik asztma fogalmát felváltották
az endotípusos és fenotípusos meghatározások

• Endotípusnak nevezzük a betegség hátterében

álló eltérő patomechanizmusokat, fenotípus alatt a
demográfiai jellemzők, klinikai jellemzők,
tüdőfunkció és gyulladás összeségét értjük, amivel
az aszthma különböző csoportjait tudjuk leírni

• Biomarkerek, mint a vér és köpet eosinophil-

szintje, a kilégzett nitrogén-oxid-frakció, a szérum-
immunglobulin-E, szérumperiostin azonosít
különböző asthma- fenotípusokat.
• Az ismeretek gyarapodásával egyre többet tudtunk meg az IgE és az
eosinophilek, neutrophilek működését szabályozó
immunmechanizmusokról. Kiderült, hogy az asthma alapját a
krónikusan aktivált T helper sejtek adják
• Endotípusok szerint beszélhetünk: Th2-magas („high”) és Th2-
alacsony („low”) vagy nem-Th2 típusú asztmáról
• Th2-magas endotípust eozinofil légúti gyulladás jellemzi, míg a Th2-
alacsony endotípust általában neutrofil vagy paucigranulocita légúti
gyulladás jellemzi
• Gyermekkorban leggyakrabban valamilyen allergén és/vagy fizikai aktivitás következtében alakul ki asztma,
amiben késő gyermekkorban vagy kora felnőttkorban gyakran spontán remisszió alakul ki. Az allergén által kiváltott
asztmára jellemző hogy gyakran társul más atópiás betegséggel, magas IgE szintel és eosinophil eredetű
gyulladással, ami jól reagál kortiko- és anti IgE terápiára.
• A késői-típusú eozinofil asztma gyakran terápia-rezisztens és az egyik legsúlyosabb asztma szubtípus. Annak
ellenére, hogy relatíve enyhe és atipikus tüneteket mutat, állandó légúti obstukcióval és súlyos exacerbációval
asszociál ezért rendkívül fontos a korai fázisban való felismerése, mivel ezek a páciensek általában idősebbek ezért
gyakori a téves COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség) diagnózis, melynek kezelése eltér az eozinofil asztma
terápiájától. Ezen kategóriában gyakori az eosinophil szint növekedés a vérben illetve a köppetben, magas a
kiléglegzet kilégzett nitrogén-oxid-frakció színt, gyakran rezistens a kortikoterápiára, de jól reagál a dupilumábra és
mepolizumábra.
• A késői-típusú asztma gyakran társul aszpirin-által kiváltott légzőszervi megbetegedéssel (AERD), ami egy
klinikai tetrádot hoz létre, mely orrpolipózisból, eozinofil asztmából, krónikus rhinosinusitisből és COX-1
(ciklooxigenáz) inhibítorokra való szenzitivitásból áll. A COX-1 inhibítorok lehetnek aszpirin-tartalmú készítmények,
illetve más nem-szteroid tartalmú gyulladásgátlók (NSAID) is, melyek szervezetbe jutása az AERD-ben szenvedő
pácienseknél felső és alsó légúti válaszreakciót indukál, ezzel rhinitist, conjunctivitist, hörgőgörcsöt vagy
hangrésgörcsöt előidézve.
• A nagyon késői típusú asztma főleg nőket érinti (71%-ban) és az átlag életkor 50 év körüli van.Ebben az asztma
szubtípusban Th2 és nem-Th2 túlsúlyú háttérrel rendelkező páciensek egyaránt előfordulnak. Öregedés során a tüdő
veszít rugalmasságából és a tüdőfunkció csökken, de a háttérben álló valós mechanizmusok még feltáratlanok, a
feltőhető ok egyike kutatások szerint: az idősebb generációban a Th1 és Th17 gyulladás következtében magas az
• A nem-T2 típusú asztmás megbetegedésben leginkább a felnőtt generációt érinti és a háttérben álló patomechanizmusok
szignifikáns része még feltáratlan, a páciensek gyakran rezisztensek a kortikoszteroid kezelésre és más,
hagyományostól eltérő terápiás megoldást igényelnek, mint például makrolid antibiotikumok,teofilin, LABA vagy LAMA
alkalmazása, különösen fontos a dohányzás abbahagyása.
• A nem-T2 típusú asztma Th1 és/vagy Th17 sejtek aktivációjával asszociál és a Th1/Treg egyensúly felborulása figyelhető
meg. A súlyos nem-eozinofil asztma kiváltó oka lehet obezitás, dohányzás és a simaizmot érintő abnormalitások, ritkán
atipikus bakteriális infekciók.
• Az obezitás és az asztma kapcsolatára számos magyarázat létezik. Elhízás során a tüdő funkcionális kapacitása
megváltozik, amely másodlagos hatást gyakorol a légúti simaizmokra, illetve az elhízás szisztémás gyulladással
asszociál, ami szintén az asztma kialakulásának kedvez. Az asztma diagnózist követő szteroid alkamazás káros
hatással bír, ugyanis gátolja a fogyást ezeknél a pácienseknél ezzel tovább súlyosbítva az obez tüneteket. Ezen okból
kifolyólag nem minden esetben egyértelmű, hogy az obezitás vezet-e asztmás tünetek kialakulásához vagy a perzisztens
asztma tünetek és exacerbációkat követő megnövelt szteroid dózis szedése vezet-e obezitáshoz.
• Dohányfüst feltehetőleg nem áll közvetlen kapcsolatban az asztma kialakulásának patomechanizmusával, azonban
súlyos asztmával, gyakori exacerbációval és tüdőfunkció romlással asszociál. Az aktív dohányzás csökkenti a hiszton-
deacetiláz 2 expresszióját, ami csökkent glükokortikoid szenzitizással jár. A dohányfüst károsítja a légutak nyálkahártyáját
borító a cíliát, mely következtében a légutakban maradó mucus és irritáló ágensek pangása következik be, ezzel káros
hatást kifejtve.
• A simaizom-által közvetített paucigranuláris asztma csoportban a páciensek indukált köpetében, illetve vér
mintájában egyaránt nem figyelhető meg gyulladásra utaló eozinofil és/vagy neutrofil sejtszámnövekedés. Ebből adódóan
a gyulladásgátláson alapuló terápiák esetükben hasztalanok, az inhalációs kortikoszteroidok korlátozott hatással bírnak a
légúti gyulladásos markerekre, ezért potenciálisan "szteroid- érzéketlen" fenotípusként definiálják, amely a továbbiakban
STANDAR TERÁPIA

• Az asztma lehet kontrollált, részlegesen

kontrollált, nem kontrollált.
• Terápiája öt lépcsőből áll. A súlyosságot
a kontrolláltsághoz szükséges fenntartó
terápia fokozata határozza meg.
• Súlyosnak nevezzük, ha a negyedik
vagy ötödik terápiás lépcső szükséges
a kontrolláltság eléréséhez, vagy ha
még ezzel is kontrollálatlan marad.
Utóbbin belül megkülönböztetjük a
nehezen kezelhető asthmát (amikor
járulékos ok, például komorbiditás vagy
a betegadherencia hiánya miatt nem
sikeres a kezelés) és a valódi
terápiarefrakter asthmát.
Kiegeszito dia
• Fenotípusok kiváltó tényező alapján: Atopia, Infect asthma , Foglalkozási asthma , Analgetikumasthma,
Terhelés indukálta asthma, Obesitassal összefüggő asthma
• Súlyosság szerint: kontrollált, részlegesen kontrollált, nem kontrollált
• A gyulladás jellege szerint:
– eosinophil fenotípus: eosinophil>3%
– neutrophil fenotípus: neutrophil>61%;
– kevert fenotípus: eosinophil>3% és neutrophil>61%; – paucigranularis: eosinophil<3% és neutrophil<61%.