ЕПИЛЕПСИИ

дијагноза и третман

Проф. Д-р Гордана Китева-Тренчевска

Универзитетска клиника за неврологија
Скопје, Р. Македонија
 Hipokrat, tatko na medicinata
anti~ko vreme
1. Epilepsijata ne e
“sveta bolest”
2. Epilepsijata ima
svoe racionalno
objasnuvawe,
pri~inata e vo
mozokot
John Hughlings Jacson
19.vek po~etok na 20.vek

1. pri epilepti~en napad nastanuva

praznewe vo sivata masa
2. stav koj izrazuva pove}e
nevrofiziolo{ki otkolku
klini~ki karakteristiki i prethodi
na elektrofiziolo{kata
evaluacija na epilepsijata koja
dobiva {iroki razmeri so EEG
Hans Berger, tatko na EEG
epohalno otkritie na 20. vek

So voveduvawe na EEG
zapo~nuva
funkcionalnata
elektrofiziolo{ka
evaluacija na mozokot,
osobeno korteksot
KS (`),17g. JME, EEG po DS, nonREM spiewe (2.) generaliz.
paroksizmi na [-B i multipli [-B kompleksi
SK. M. 74 g
 Epilepti~en napad

1. toa e tranzitorna epizoda na abnormalna mozo~na funkcija,

so paroksizmalna hiperreaktivnost na edna grupa mozo~ni
nevroni sledena so kratkotrajni, tranzitorni, raznovidni
klini~ki manifestacii, ( motorni, senzorni, avtonomni,
psihi~ki) zavisno od mestoto vo mozokot vo koe nastanuva
ili vo koe se {iri nevronalnata hiperaktivnost
2. Pri toa eden epilepti~en napad ne zna~i i epilepsija
3. Epilepti~nite napadi mo`e da se provocirani, da se simptom
na akutno mozo~no stradawe od razli~ni pri~ini i so
izlekuvawe na akutnoto naru{uvawe napadite prestanuvaat
 Epilepsii

1. Epilepsijata e hroni~na sostojba pri koja

epilepti~nite napadi imaat tendencija da se
povtoruvaat spontano, neprovocirano

2. Spored SZO: epilepsijata e hroni~na mozo~na

sostojba koja ima razli~ni etiologii, a koja se
karakterizira so rekurentni epilepti~ni napadi vrzani
za ekscesiven de{ar` na mozo~ni nevroni
 ДЕФИНИЦИЈА
ЕПИЛЕПТИЧЕН НАПАД ≠ ЕПИЛЕПСИЈА
Акутни симптомтски напади ( 1, 2 и повеќе
во 24 часа или првите недели на акутно
мозочно засегање
ЕПИЛЕПСИЈА → Спонтана појава на 2 или
повеќе напади во време подолго од 24 часа
ЕПИЛЕПСИЈА → ЕПИЛЕПТИЧЕН СИНДРОМ
Збир на симптоми и знаци, возраст на која
почнуваат нападите, типот на напади, ЕЕГ
наоди, етиологија, прогноза
 Epilepti~en sindrom

1. Sostojbi koi se karakteriziraat so odredeni klini~ki

manifestacii, so poznati osobenosti vrzani za
vozrasta na pacientot, tekot na bolesta i genetskata
pozadina, to~no definirani epilepti~ni napadi i
odredeni elektrofiziolo{ki karakteristiki
2. No site sostojbi na epilepti~ni napadi ne mo`at da
se grupiraat vo epilepti~ni sindromi
 ЕПИДЕМИОЛОГИЈА

EPIMART prospektivna studija na incidencijata na epilepti~nite napadi

P. Jallon et al. Epilepsia 1999
ЕПИДЕМИОЛОГИЈА
 PATOFIZIOLOGIJA
1. Eksperimentalni modeli (akutni i hroni~ni- kindling)
2. In vivo funkcionalni ispituvawa na mozokot so PET i NMR
3. Nema unificirana teorija za epileptogenezata, najverojatno
postojat razli~ni patofiziolo{ki mehanizmi za razli~nite
epilepsii
4. Nevronite se povrzani vo mre`a i komuniciraat so
nevrotransmiteri ( ekcitatorni - glutamat i aspartat i
inhibitorni-GABA) i mo`no e nedostig na inhibitorna ili
vi{ok na ekcitatorna nevrotransmisija da doveduva do
epilepti~ni napadi, pri toa napadite naj~esto se
samolimitira~ki, ako ne nastanuva status epilepticus
 Дихотомна класификација
• Фокални
епилепсии поврзани со локализација

• Генерализирани
Focal seizures
• Originate within
networks limited
to one
hemisphere
• May be discretely
localized
or more widely
distributed.…
Generalized seizures
• Originate at some
point within and
rapidly engage
bilaterally distributed
networks
• Can include cortical
and subcortical
structures
but not necessarily
the entire cortex
 Дихотомна класификација
Етиологија
Фокални Генерализирани

• Идиопатски • Идиопатски

• Симптоматски • Симптоматски

• криптогени • криптогени
 ETIOLOGIJA
1. Idiopatski: nema mozo~na lezija, imaat jaka
genetska pozadina, kaj pove}eto nepoznata
2. Simptomatski: predizvikani od egzogeni lezii:
vaskularni, infektivni, travmi, tumori, metabolni,
kongenitalni, toksi~ni faktori, genetski naru{uvawa
3. Kriptogeni: kaj niv pri~ina verojatno postoi, no taa
ostanuva skriena, nivniot procent se namaluva so
sovremenite nevrofiziolo{ki i nevroimexing metodi
 Seizure types
Focal Generalized Unknown
Etiology
onset onset onset Structural

Genetic

Epilepsy types Infectious

Combined
Focal Generalized Generalized Unknown
Metabolic
& Focal

Immune

Unknown
Epilepsy Syndromes
 1. GENERALIZIRANI NAPADI

1.1 Absans (petit mal napadi)-tipi~ni i atipi~ni

1.2 Miokloni~ni
1.3 Toni~ni
1.4 Atoni~ni
1.5 Kloni~ni
1.6 Toni~no-kloni~ni (grand mal napadi)
Генерализирани идиопатски епилепсии

JME јувенилна миоклунична

CAE
Детска апсансна
епилепсија

JAE EGMA
Јувенилна Гранд мал
апсансна при будење

GTCS
Генерализирани тонично-клонични напади
 Генерализирани
симптоматски/ криптогени
епилепсии
• Sy West
•Sy Lennox-Gastaut
 ГЕНЕРАЛИЗИРАНА КРИПТОГЕНА ЕПИЛЕПСИЈА

EJ 22ys M Епилептична енцефалопатија

 2. PARCIJALNI NAPADI
2.1 Ednostavni parcijalni napadi
( очувана свест)

2.2 Kompleksni parcijalni napadi

( нарушена свест)

2.3 Parcijalni napadi so sekundarna

generalizacija
Едноставни фокални напади
Комплексни фокални напади
 ЕПИЛЕПСИИ ПОВРЗАНИ СО
ЛОКАЛИЗАЦИЈА - фокални
Фокални
симптоматски/криптогени
• ФЛЕ
• ТЛЕ
• ПЛЕ
• ОЛЕ
 ЕПИЛЕПСИИ ПОВРЗАНИ СО
ЛОКАЛИЗАЦИЈА - фокални
Криптогени – до НМР невросликање
(до НМР-12%-30% епилепсии- негативен КТМ)

1. Малформации на кортикалниот развој

• абнормална пролиферација (неронална и глијална)
• абнормална невронална миграција
• абнормална кортикална организација

2. low-grade глиоми

3. Мали хемангиоми
Benign Rolandic Epilepsy
 Етиологија на епилепсиите во однос
на возраста
Конгенитални
аномалии
ТС
Церебрални
Метаболни тумори
ФН

Породилна Повреда на
траума глава

ИЦХ Деменции
Генетски епилепсии
Хипоксија Лекови
ЦВБ
Хипоглике алкохол
Хипокалце

0 1 5 10 20 60
Возраст (години)
65 m st post fracturam compressivam cranii et st post contusionem cerebri
SK 57 ys Hemiparesis lat sin stroke ( haemorrhagia cerebri)
SK 57 ys Hemiparesis lat sin Post stroke epilepsy ( haemorrhagia cerebri)
1 year after stroke
LS, 72 ys

St post op
aneurismae
ACM sin
74. g. m. Епилепсија по мозочен инфаркт во теритоија на ACM bilateralis
DK M. 40 ys. Abscessus cerebri reg. parietalis dex
DK M. 40 ys. St post op. Abscessus cerebri reg. parietalis dex
Epilepsia partialis senso-motoria lat sin
 Дијагноза на епилепсии

1. Анамнеза
2. Клинички преглед
3. Лабораториски испитувања
4. ЕЕГ, МЕГ, ЕП
5. Imaging матоди ( КТ, МР на мозок,
фМРИ, СПЕКТ, ПЕТ, ДТИ)
6. Невропсихолошко тестирање
7. Генетски испитувања
 Дијагноза и диференцијална
дијагноза
• Анамнеза • Акутни епилептични
напади ≠ епилепсија
• Физикален преглед

• Неепилептични напади
• ЕЕГ
1. Психогени напади
2. Синкопа
• Neuroimaging (КТМ/MRI)
3. ТИА
4. Мигрена
• Невропсихолошко
тестирање
Поради дегенеративни болести кај старите лица, клиничката слика е изменета
и дијагнозата доцни околу 1 год
 Диференцијална дијагноза на
епилепсии
• Епилепсија • Синкопа
• Исправена позиција
• Во будна состојба
• Бледа кожа
• Постепен почеток
• Со вртоглавица, темнење пред очи
• Вегетативни симптоми и знаци
• Кратки, транзиторни напади
• Ретко со повредување
• Ретко со неволево уринирање
• Ретко со дезориентација по нападот
• Можни грчеви - тонични/клонични
• Нема афтоматизми
• Нормална ЕЕГ интериктално
• ЕЕГ спора и аплатирана активност иктално
 Диференцијална дијагноза на
епилепсии
• Епилепсија • Психогени напади
• Кај млади, ретко кај стари
• Емоционални тригери
• Пролонгирано траење
• Моторна ригидност
• Опистотонус
• Нерегуларни движења
• Стегнати очни капаци
• Покрети со карлицата
• Вртење на главата лево-десно
• Плачење
• Пред публика
• Во будност, никогаш во спиење
• Без повредување
• Сугестибилност
• ЕЕГ уредна иктално/постиклано
 Status epilepsticus
• Епилептичните напади се самолимитирани,
освен во случај на
• Епилептичен статус ( напад кој трае
подолго од 5 мин ( 30 мин - старата
дефиниција) или состојба кога нападите се
надоврзуваат еден на друг без
функционално опоравување на мозокот
помеѓу нападите
• Смртноста на оваа состојба е 10 % и бара
ургентна хоспитализација на оддел за
интензивна нега
Помош при епилептичен напад
 ТРЕТМАН НА ЕПИЛЕПСИИ
Контрола на нападите без несакани
ефекти

• Медикаментозна АЕЛ
• Хируршка (фармакорезистентни епилепсии)
• ВНС ( адјувантен третман кај фокални
епилепсии)
• Кетогена диета
 Медикаментозен третман на
епилепсии
• Епилептичните напади може да се
контролираат со АЕЛ
• Медикаментозен третман е главен
третман на епилепсиите кој опфаќа
2/3 од пациентите со епилепсија
• Кај 1/3 од пациентите со епилепсија се
користат немедикаментозни третмани
(хируршки, ВНС, диети)
 Антиепилептични лекови
(АЕЛ)
 АЕЛ ги превенираат нападите, а не
епилептогената основа на нападите
 АЕЛ намалуваат фрекфенција и/или
тежина на напади
 АЕЛ го подобруваат квалитетот на
животот со контрола/минимизирање
на нападите
 Историја на медикаментозната
АЕТ и новите АЕЛ
 1857 - Bromides
 1912 - Phenobarbitone
 1937 - Phenytoin
 1944 - Trimethadione
 1954 - Primidone
 1960 – Ethosuximide
 1974 – Carbamazepine, Oxcarbazepine, Eslicarbamazepin
 1975 - Clonazepam
 1978 - Valproate
 1993 - Felbamate, Gabapentin
 1995 – Lamotrigine, Levetiracetam
 1997 - Topiramate, Tiagabine
 ... Vigabatrin, Pregabalin, Zonisamid, Lacosamid, Brivarаcеtam

 Mehanizmi na dejstvo i spektarot na dejstvo na AEL

AEL glavni mehanizmi na dejstvo {irok spektar

CBZ ↓ Na + ne

CLB ↑ GABA A ne
CLN ↑ GABA A ne
ETH ↓ Ca 2+ ne
GBP Pove}e(Ca 2+ kanali i osloboduva nevrotransmiter) ne
LTG ↓ Na + da
LEV Nov SV2A da
 МЕДИКАМЕНТОЗНА АЕТ
принципи

1. Почеток на АЕТ со АЕЛ

2. Селекција на соодвентен АЕЛ
3. Дозирање ( максимален ефект, без
или со минимални несакани ефекти)
4. Промена на АЕЛ
5. Повлекување на АЕЛ
 Да се третира или да не се
третира
• Не • Да
1. Акутен симптоматски 1. Барем 2
непровоцирани напади
напад во период >24 h
2. Непровоциран 1. 2. После 1. напад ако ЕЕГ
напад и КТ/МР на глава
3. Парцијални укажува на можност за
едноставни напади со сукцесивни напади
минорни моторни,
сензорни, ментални
симптоми и знаци
 Да се третира или да не се
третира

• Ризикот за повторен напад е 30 – 35 % по прв

непровоциран напад

• Ризикот за повторен напад е 60% по втор

непровоциран напад
 2. Селекција на АЕЛ
1. Монотерапија пред политерапија
• Помалку интеракции
• Помалку несакани ефекти
2. Медицина базирана на докази
3. Препораки од ILAE
4. АЕЛ према епилептичниот синдром, типот на
епилепсијата, епилептичниот напад
5. Повеќето АЕЛ делуваат на повеќе типови на
напади и може да се користат за повеќе
видови на епилептични синдроми и
епилепсии
 Efikasnosta na AEL vo kontrola na napadite
AEL fokalni Sek GTKN Prim. GTKN Miokloni n. Apsansi
CBZ efektiven efektiven efektiven agravira agravira
CLB efektiven efektiven efektiven? efektiven? efektiven?

CLN efektiven? efektiven agravira? efektiven efektiven

ETH neefektiven agravira? agravira? efektiven efektiven
GBP efektiven efektiven neefektiven agravira agravira
LTG efektiven efektiven efektiven agravira efektiven
LEV * efektiven efektiven efektiven efektiven efektiven
OXC efektiven efektiven efektiven agravira agravira
PB efektiven efektiven efektiven efektiven agravira?
PHY efektiven efektiven efektiven neefektiven agravira

TGB efektiven efektiven neefektiven agravira agravira

TPM efektiven efektiven efektiven efektiven efektiven?

VPA * efektiven efektiven efektiven efektiven efektiven

VGB efektiven efektiven neefektiven agravira agravira
ZNS efektiven efektiven efektiven efektiven efektiven?
 2. Селекција на АЕЛ

1. Индивидуален пристап
(идиосинкразија, несакани
ефекти, коморбидни состојби)
2. АЕЛ кај деца и адолесценти
3. АЕЛ кај возрасна популација
4. АЕЛ кај напредната возраст
5. Цена и баланс cost/benefit
 СЕЛЕКЦИЈА НА АЕТ КАЈ
КОМОРБИДНИ СОСТОЈБИ

Депресија/биполарно р. (CBZ,LTG,OXC
VPA)
Мигрена (TPM, VPA)
Невропатска болка (PGB, GBP, OXC, CBZ,
LCZ)
Обезност ( TPM, ZNS)
Нефролитијаза ( избегнувај TPM, ZNS)
Атопија ( избегнувај LTG, CBZ)
 3. Дозирање на АЕЛ
• Постепено золемување на дозата до
контрола на нападите, без / со минимални
несакани ефекти
• При токсични ефекти, намалување на дозата
• Редовноста во земање на АЕЛ
(комплијансата)
• Времето на земање на АЕЛ
• Следење на серумските концентрации на
АЕЛ
 ДОЗИРАЊЕ НА АЕЛ
Потребно е подесување на дозата на АЕЛ
ФК интеракции на АЕЛ при политерапија
ФК интеракции на АЕЛ со други лекови ( beta blokatori,
antagonisti na kanalite na kalcium, antikoagulansi,
antibiotici, citostatici, steroidni hormoni i dr.)
АЕЛ кои се индуктори или инхибитори на CYP 450
ензимскиот комплекс на црниот дроб, старите АЕЛ се
индуктори/инхибитори, нивни супстрати се многу
лекови, се непогодни
Подесување на дозата ( зголемување на цитостатици
ако АЕЛ е индуктор), или ( зголемување на дозата на
антикоагулантните лекови ако АЕЛ е индуктор за да има
тераписка ефикасност, или намаливање на дозата при
повлекување на АЕЛ, за да не дојде до неколкукратно
зголемување на концентрација на антикоагулансот, со
консекутивни крварење)
Секој лек има несакани ефекти !!!
АЕЛ го инхибираат екцесивното и брзо избивање
во мозочните неврони и успоруваат одредени
физиолошки процеси каде е потребно брзо
дешаржирање во невроните ( мислење,
одржување рамнотежа, фокусирање на очите)
Идиосинкразија –непредвидлива
Сериозни несани ефекти ( системски, тератогени)
Минливи несакани ефекти
Несакани ефекти од ЦНС
Несакани ефекти од внатрешни органи (ГИТ, УТ,
хематолошки, кожа, слузници, коски...)
Дозно зависни несакани ефекти
 4. Промена на АЕЛ
• Ако 1. АЕЛ е неефикасен или има изразени
несакани ефекти, не се толерира, се
воведува постепено 2. соодветен АЕЛ, а се
повлекува постепено 1. АЕЛ ( монотерапија
со 2. АЕЛ)
• Ако не е можна монотерапија, се останува на
политерапија

• При промена на АЕЛ, постои ризик од појава

и зачестување на нападите
 5. Повлекување на АЕЛ
• При потполна контрола на нападите од неколку години
• Ризикот за повторна појава на напади при прекин на
АЕЛ е кај 1 од 3 пациенти
• Ризикот е мал ако (нема предиспозиција, нема
епилептогена активност при ЕЕГ, нема претходен
неуспешен обид за повлекување на АЕЛ)
• Ризикот е голем за повторна појава на напади и АЕЛ
не се прекинува кај ( мозочен удар, тумор на мозок, А-
В малформации, породилни трауми)
• Одредени епилептични синдроми имаат контрола на
нападите само со АЕЛ и повлекувањет на АЕЛ
резултира со повторна појава на напади ( ЈМЕ)
 5. Повлекување на АЕЛ
• Водено од доктор
• Постепено повлекување, освен во итни
случаи
• Договор меѓу докторот и пациентот
(при повлекување на АЕЛ, не се
препорачува управување со возило, што
обично ги спречува пациентите да
прифатат обид за повлекување на АЕЛ)
 Прогноза

• Кај фокалните идиопатски – генерално

добра
• Кај генерализираните идиопатски – добра
• Кај фокалните и генерализирани
симптоматските и криптогени– зависи од
контролата на нападите ( полоша прогноза
кај активната епилепсија, без контрола на
нападите)
ФАРМАКОРЕЗИСТЕНЦИЈА
• Ако барем 2- 3 обида на соодветна
монотерапија со АЕЛ и политерапија
не постигнат контрола на нападите,
без/ со минимални несакани ефекти

• Се препорачуваат другите опции на

немедикаментозен третман ( да не
се чека подолго од 2 години)
ПСЕУДОФАРМАКОРЕЗИСТЕНЦИЈА
1. Дијагноза ( не-епилептични напади)

2. АЕЛ ( агравација на напади)

3. Доза ( субтераписка)

4. Пациент (комплијанса, тригер -

фактори)
 Менеџирање на тригерирачки
фактори на епилептични напади
• Пропушта доза/дози
• Депривација на спиење
• Стрес
• Алкохол (↓доза, потенцира несакани ефекти)
• Злоупотребува лекови
• Менструален циклус ( ↑ на естрогени)
• Нутритивни фактори (↓гликоза,↓јони - Na,Ca)
• Over the counter (OTC) лекови
• Фотостимулација ( 5 Hz – 30 Hz)
 Zaklu~ok
AET e hroni~na, dolgogodi{na, vlijae na
kvalitetot na `ivotot na pacientite, ~ini pari
Затоа е потребна точна дијагноза на
епилепсија по претходна диференцијално-
дијагностичка обработка на клиничката
слика и параклиничките наоди
Najgolemata cena ja pla}aat pacientite i
op{testvoto koga nema kontrola na napadite
БЛАГОДАРАМ НА
ВНИМАНИЕТО