Katedra za internu medicinu

Seminar: Pristup bolesniku/ci s

povećanim limfnim čvorovima,
povećanom slezenom i jetrom,
tvorbom u dojci
Autor: doc. dr. Nadira Duraković
Slučaj 1.
• Razlog dolaska: Javlja se hematologu upućen od liječnika
opće prakse. Dolazi radi povećanih limfnih čvorova.
• Navodi da je primijetio povećane limfne čvorove nad vratu
prije nekog vremena, nije tome pridavao preveliku pažnju
• Liječnici opće prakse se javio radi potrebe izdavanja potvrde o
sposobnosti za otvaranje obrta

Slika preuzeta od UCSD.edu

 Dif. dg limfadenopatije
Uobičajene infekcije Rijetke infekcije
Streptokokna angina Tuberkuloza
Infekcija uha HIV
Infekcija uha Toksoplazmoza
Mononukleoza Bolest mačjeg ogreba
Kožna infekcija, infekcija rane Imunološke bolesti i
poremećaji
Lupus
Reumatoidni artritis
Maligne bolesti
Limfom
Leukemija
Metastaze karcinoma
Slučaj 1.
Osobna anameza: prebolio vodene kozice i zaušnjake. Drugih
ozbiljnijih bolesti nije imao
Obiteljska anamneza: majka umrla od karcinoma dojke, otac
kardiopat, jedan brat ima cirozu jetre (alkoholnu)
Sadašnja bolest: primijetio povećane limfne čvorove nad vratu
prije nekog vremena, nije tome pridavao preveliku pažnju
Funkcije i navike: apetit dobar, smršavio je nekoliko kilograma,
ne stigne jesti, ne puši, alkohol prigodno
Lijekovi: Voltaren pp
Alergije: negira
 Slučaj 1.
Dodatna pitanja za anamnezu:

• Da li ste u posljednje vrijeme imali povišenu tjelesnu

temperaturu?

• Da li Vas boli ili Vas je boljelo grlo?

• Imate li problema sa zubima?

 Slučaj 1.
Dodatna pitanja za anamnezu:
• Da li ste u posljednje vrijeme putovali, planinarili?

• Da li ste bili u kontaktu sa životinjama (mačke, divlje životinje,

domaće životinje npr ovce)?
 Slučaj 1.
Dodatna pitanja za anamnezu:
Da li ste gubili na tjelesnoj težini?
Ako da, s namjernom ili ne?
Da li ste primijetili pojačano znojenje, osobito noću?
Ako da, koliko intenzivno? Da li ste se morali presvući?
Da li ste primijetili da imate povišenu tjelesnu temperaturu?
Ako da, koliko visoku? Da li ste imali infektivne simptome?
(Da li imate pojačani osjećaj svrbeži?)
 B simptomi
Povišena tjelesna temperatura
Pel-Ebsteinova vrućica, ciklički povišenje i smanjenje temperature
Pojačano znojenje
Osobito noćno, koje zahtijeva presvlačenje krevetnine

Gubitak na TT za > 10% u periodu od 6 mj ili manje (bez namjere)

 B simptomi
Iako se ovakvi simptomi mogu pronaći u i drugim bolestima (npr.
tuberkuloza) sam termin B simtomi se koristi u određivanju stadija
limfoma
Ukoliko su prisutni u Hodgkinovoj bolesti imaju negativan prognostički
značaj
 Klinički pregled
Osim palpacije limfnih čvorova svih regija, obratiti pažnju na palpaciju
jetre i slezene
U mnogim hematološkim bolestima nalazimo povećanu (palpabilnu)
slezenu, i povećanu jetru
 Pregled limfnih čvorova
Gdje se mogu palpirati limfni čvorovi?
Limfni čvorovi vrata

Preuzeto od www.treatcure.com
Aksilarni limfni čvorovi

Preuzeto od Steven Bassett Southeast Community College Lincoln, Nebraska

©2012 Pearson Education
Ingvinalni limfni čvorovi

Preuzeto od www.plymouthhospitals.nhs.uk
 Tehnika pregleda limfnih čvorova

Uvijek procijenjivati limfne čvorove simetrično, klinički promijenjeni

limfni čvorovi obično su asimetrični
Klinički značajni lč su veći od 1 cm (osim ingvinalno veći od 2 cm)
Supraklavikularna jama: palpabilni lč temeljito suspektni
lijevo Virchowljev čvor: suspektan proces u želucu
Desno: suspektan proces u toraksu
Infraklavikularni limfni čvorovi: tipično karcinom dojke ili limfom
 Karakteristike limfnih čvorova
Veličina
Konzistencija
Bolna osjetljivost
Izgled kože iznad čvora
Pomičnost u odnosu na podlogu i kožu
 Karakteristike limfnih čvorova
Veličina
Mjerenje uvijek centimetrom u dvije dimenzije
Ako ima više uvećanih limfnih čvorova u jednoj regiji, izmjeriti
najveći i opisati gdje se nalazi
 Karakteristike limfnih čvorova
Konzistencija
Mekan (uobičajena konzistenzija limfnog čvora)
Gumast (klasično konzistencija limfoma)
Tvrd, poput kamena (klasično metastaza maligne bolesti ili
granulomatozna infekcija)
 Karakteristike limfnih čvorova
Bolna osjetljivost
Ukazuje na upalno zbivanje, infekciju
Kod malignih bolesti i limfoma čvorovi su uglavnom bezbolni
 Karakteristike limfnih čvorova
Izgled kože iznad čvora
Ukoliko je koža iznad povećanog limfnog čvora crvena to je
indikativno za upalni proces
 Karakteristike limfnih čvorova
Pomičnost u odnosu na podlogu i kožu
jagodicama se obuhvati povećani limfni čvor i procijeni pomičnost
Čvorove fiksirane za podlogu/kožu obično nalazimo u
diseminiranih malignih bolesti
 Slučaj 1.
Da li ste u posljednje vrijeme imali povišenu tjelesnu
temperaturu?
NE, ALI NIJE MJERIO
Da li Vas boli ili Vas je boljelo grlo?
NE
Imate li problema sa zubima?
NE VIŠE NEGO INAČE
Da li ste u posljednje vrijeme putovali, planinarili?
NE
Da li ste bili u kontaktu sa životinjama (mačke, divlje životinje,
domaće životinje npr ovce)?
NE
 Slučaj 1.
Da li ste gubili na tjelesnoj težini?
DA, NIJE STIZAO JESTI (OTVARA OBRT)
Da li ste primijetili pojačano znojenje, osobito noću?
NE
Da li ste primijetili da imate povišenu tjelesnu temperaturu?
NE, ALI NIJE MJERIO
(Da li imate pojačani osjećaj svrbeži?) NE
 Slučaj 1.
Status:
Pri svijesti, kontaktibilan, aktivno i pasivno pokretan, afebrilan,
eupnoičan, uredne osteomuskularne građe.
Glava uredna, vrat pomičan, štitnjaču ne palpiram povećanu.
Palpabilni povećani limfni čvorovi obostrano na vratu, najveći lijevo u
stražnoj cervikalnoj regiji, veličine 3x3 cm, bezbolni, pomični, gumaste
konzistencije, uredne kože, nisu fiksirani uz podlogu niti kožu.
Prsni koš uredno sveden. Auskultatorno uredan šum disanja,
perkutorno normalan plućni zvuk. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni
šum ne čujem. RR 135/85 mmHg, c/p 87/min
 Slučaj 1.
Palpabilni povećani limfni čvorovi obostrano aksilarno, najveći lijevo
veličine 4x3 cm, desno 4x4 cm, jednakih karakteristika kao vratni.
Abdomen u razini prsnog koša, mekan, bezbolan.
Jetru palpiram uvećanom za 6 cm pod desnim rebrenim lukom.
Slezena se palpira uvećanom za 5 cm pod lijevim rebrenim lukom.
Peristaltika čujna, lumbalna sukusija obostrano bezbolna.
Ekstremiteti simetrični, bez edema, uredno palpabilnih pulzacija.
Ingvinalno se limfni čvorovi ne palpiraju
Mjerenje veličine slezene
• Odrediti točku gdje se
sijeku medioklavikularna
linija i lijevi rebreni luk
• Od tog mjesta odrediti
najdalju točku u kojoj se
palpira slezena
• Izmjeriti udaljenost te
dvije točke
 Uobičajeni uzroci
splenomegalije
U seriji od 449 bolesnika primljenih u veliki sveučilišni centar kao uzrok
splenomegalije ustanovljena je:
Bolest jetre (33%) – ciroza
Hematološka maligna bolest (27%) - limfom
Infekcija (23%) - AIDS, endokarditis
Kongestija ili upala (8%) – zatajenje srca
Primarna bolest slezene (4%) – tromboza splenične v.
Nepoznati uzrok (5%)

O'Reilly RA. Splenomegaly in 2,505 patients at a large university medical center from 1913
to 1995. 1963 to 1995: 449 patients. West J Med 1998; 169:88.
 Hepatosplenomegalija
Najčešće uzrokovana kroničnom jetrenom bolesti –
ciroza jetre s posljedičnom splenomegalijom
Hematološki uzrok hepatosplenomegalije:
Infiltracija limfomom – često uz povećane limfne
čvorove, B simptome
Ekstramedularna hematopoeza – često znakovi
anemije, konstitucijski simptomi
Hemolitička anemija – znakovi anemije, žutica,
obiteljska anamneza
Bolesti nakupljanja – znakovi anemije, bolovi u
kostima u anamnezi
 Slučaj 1.
Koja je Vaša radna dijagnoza temeljem svega što smo ovdje govorili?
Difuzni B velikostanični limfom, stadij IIA
Započeto je liječenje, otvaranje obrta odgođeno za neko vrijeme
 Slučaj 2: Tvorba u dojci
Bolesnica se javlja liječniku opće prakse radi tvorbe koju je napipala u
desnoj dojci
 Važna pitanja za anamnezu
Dob bolesnice
Da li ste prethodno imali karcinom dojke?
Da li je u obitelji (osobito majka ili sestre) netko imao ca dojke, ako da
u kojoj dobi?
Da li je netko u obitelji imao rak jajnika?
 Važna pitanja za anamnezu
Kada ste dobili prvu menstruaciju?
Da li ste rađali? Ako da u kojoj dobi prvi puta?
Da li ste dojili i koliko dugo?
Da li imate i dalje redovite menstruacije? Ako ne, kada je nastupila
menopauza?
Da li ste uzimali oralne kontraceptive ili hornonsko nadomjesno
liječenje?
 Značajni simptomi i znakovi
Bol
Češće povezana s upalom (npr kod dojenja) ili cikličkim
promjenama u tkivu uzroovanim hormonskim promjenama u sklopu
menstruacije)
Palpabilna masa primijećena od strane same bolesnice
Zahtijeva obradu u smislu maligne promjene
 Značajni simptomi i znakovi
Neobičan iscjedak iz dojke
Krvav iscjedak, često povezan s malignom promjenom
Mlijeko (u bolesnice koja nije rodila), zahtijva endokrinološku
obradu (neadekvatno lučenje prolaktina, tm hipofize?)
Promjene boje ili kvalitete kože dojke
Crvenilo, često uz upalu (mastitis), uobičajene komplikacije
postpartalno
Koža poput kore naranče ("Peau d'orange” ) može biti uzrokovana
malignom promjenom
Regije dojke GMK
Gornji
GLK medijalni
Gornji kvadrant
lateralni
kvadrant

DMK
DLK Donji
Donji medijalni
lateralni kvadrant
kvadrant
Preuzeto od UCSD School of medicine
 Pregled dojke
Nakon objašnjenja što ćete i na koji način pregledati, zamoliti bolesnicu
da otkrije dojke, odnosno skine sve odjevne predmete uključivo
grudnjak
Idealan položaj za pregled bolesnice je ležeći (inspekcija dojki u
sjedećem položaju može lakše ukazati na asimetriju, osobito u žena s
velikim dojkama), bolesnica može smjestiti ruku na strani koja se
pregledava iznad glave
 Pregled dojke
Inspekcija: procijeniti postoji li asimetrija, promjena boje ili kvalitete
kože, te procijeniti položaj i boju bradavica, da li su bradavice uvučene
Palpacija: sistematski pregledati sve dijelove dojke; jagodicama
srednja tri prsta cirkularnim pokretom pritisnuti tkivo; potrebno je
procijeniti postoje li promjene na tri nivoa: površinskom, srednjem te
dubokom, do dubine prsnog koša
Svakako u palpaciju uključiti i bradavicu i areolu
Obratiti pažnju i palpirati i inframamarnu brazdu jer je u tom podrucju
nepazljivim pregledom moguce omaskom neuočiti tvorbu
Na kraju OBAVEZNO palpirati regionalne limfne čvorove, aksile, vrat i
supraklavikularne limfne čvorove
Preuzeto od UCSD School of medicine
 Što očekivati tijekom palpacije?

Tkivo normalne dojke na opip je kvrgasto, sačinjeno je od žlijezdanog

tkiva, kanalića i potpornog vezivnog tkiva.
Većina promjena koje se nađu tijekom pregleda i budu dalje evaluirane
su benigne prirode, fibroadenomi ili ciste
Palpabilne mase koje neodgodivo zahtijevaju daljnju procjenu su one
koje se doimaju “drugačije” od okolnog tkiva, prema tvrdoći,
nemogućnosti određivanja jasnih granica prema okolini, po tome da su
fiksirane/nepomične u odnosu na podlogu, i da se s vremenom
povećavaju
Zbog omjera žlijezdanog u odnosu na masno tkivo lakša je palpacija i
identifikacija u starijih bolesnica, osobito postmenopauzalno
Svaku suspektnu tvorbu valja smatrati malignom, dok se ne dokaže
suprotno
 Naša bolesnica
Ima 42 godine
Nije prethodno imala karcinom dojke, niti ima pozitivnu anamnezu
karcinoma u obitelji, nitko nije imao ca jajnika
Menarha s 12 godina, rodila je dva puta, prvi put u 27. godini, dojila je
oba djeteta ukupno 4 mjeseca
Ima i dalje redovite menstruacije, uzimala je OK godinama prije
trudnoća
Nije zamijetila bol, niti iscjedak iz dojke
 Naša bolesnica
Status:
Pri svijesti, kontaktibilna, aktivno i pasivno pokretna, afebrilna,
eupnoična, uredne osteomuskularne građe.
Glava uredna, vrat pomičan, štitnjaču ne palpiram povećanu.
Prsni koš uredno sveden. Auskultatorno uredan šum disanja,
perkutorno normalan plućni zvuk.
Srce: akcija ritmična, tonovi jasni šum ne čujem. RR 115/65 mmHg, c/p
67/min
 Naša bolesnica
Palpacijom obje dojke utvrdi se suspektna masa u gornjem lateralnom
kvadrantu DD, veličine otprilike 2 cm, tvrđa u odnosu na okolno
žlijezdano tkivo
Palpira se povećani limfni čvor u desnoj aksili veličine 2x1 cm, gumaste
konzistencije, pomičan, bezbolan.
Abdomen u razini prsnog koša, mekan, bezbolan.
Jetru i slezenu ne palpiram uvećanom. Peristaltika čujna, lumbalna
sukusija obostrano bezbolna.
Ekstremiteti simetrični, bez edema, uredno palpabilnih pulzacija.
Ingvinalno se limfni čvorovi ne palpiraju.
 Naša bolesnica
Bolesnica se uputni na UZV pregled dojki s punkcijom suspektnog
čvora i punkcijom čvora u desnoj aksili
Nalaz punkcije dojke govori za maligno promijenjeno tkivo
Bolesnica se s nalazom upućuje kirurgu i onkologu