CHẨN ĐOÁN - ĐiỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG

DỊCH - VẬN MẠCH

Bs Phùng Nguyễn Thế Nguyên

 CHẨN ĐOÁN

- Quá trình nhiễm khuẩn.

- Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:
 Nhiễm khuẩn và
 Sốc
- Chẩn đoán nhiễm khuẩn:
 Hội chứng đáp ứng viêm (SIRS) và
 Ổ nhiễm khuẩn
 Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS
Có 2 trong 4 tiêu chuẩn (phải có bạch cầu hay nhiệt độ):

- Nhiệt độ > 38,5 oC hay < 36 oC.

- Nhịp tim nhanh

- Nhịp thở nhanh

- Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay BC non > 10%.

Tuổi Mạch nhanh Mạch chậm Nhịp thở Bạch cầu máu Huyết áp (HA)
nhanh 103/mm3 tâm thu thấp

(lần/phút) (lần/phút) (lần/phút) (mmHg)

0 ngày - 1 tuần > 180 < 100 > 50 > 34 < 65
1 tuần - 1 tháng > 180 < 100 > 40 > 19,5 hay < 5 < 75
1 tháng - 1 tuổi > 180 < 90 > 34 > 17,5 hay < 5 < 100
2 - 5 tuổi > 140 - > 22 > 15,5 hay < 6 < 94
6 - 12 tuổi > 130 - > 18 > 13,5 hay < 4,5 < 105
 ổ nhiễm khuẩn
- Có bạch cầu ở nơi vô khuẩn (Bc tăng trong DNT).
- X quang viêm phổi
- Viêm đường tiêu hóa
- Tử ban
- Viêm mô tế bào
- …

Có bằng chứng hay nghi ngờ

 Chẩn đoán sốc
- Dấu hiệu tim mạch:

 Nhịp tim nhanh theo tuổi.

 Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch.

 Giảm HA tâm thu theo tuổi hay HA kẹp (khi hiệu áp ≤ 25 mmHg)

- Dấu hiệu giảm tưới máu:

 Rối loạn tri giác: nhẹ kích thích, nặng lơ mơ, mê.

 Thể tích nước tiểu giảm

 Phục hồi da kéo dài > 2 giây.

 Thở nhanh sâu do toan tăng acid lactic.

 Giảm HA
- Bình thường: 90 + 2n mmHg
- Giảm: < 5 percentile theo tuổi.

Tuoåi HA giaûm khi (mm Hg) huyeát aùp taâm

thu
Sô sinh ñuû thaùng < 60

1 thaùng – 12 thaùng < 70

> 1 tuoåi < 70 + 2n (n: tuoåi tính baèng naêm)

 10 tuoåi < 90

Nếu có cao HA trước: HA giảm < 40 mmHg so với trước

 Loại sốc

- Còn bù: HA bình thường

- Mất bù: huyết áp giảm
 Loại sốc

Sốc nóng Sốc lạnh

Chi ấm Chi lạnh, ẩm
CRT < 3 giây (flas) CRT > 3 giây
Mạch bounding Mạch nhẹ, mất mạch
Hiệu áp rộng Hiệu áp hẹp

Sốc huyết áp tâm thu có thể bình thường.

Khoâng phaûi taát caû nhöng haàu heát beänh nhaân soác
laïnh coù theå tích noäi maïch chöa ñuû

Troâng naëng hôn

 Chẩn đoán sớm sốc

- Chẩn đoán sớm khi huyết áp chưa giảm.

- Chẩn đoán sớm:
 Rối loạn tri giác
 CRT dài
 Lactate máu tăng
Các yếu tố quyết định huyết áp
Nguyên nhân giảm HA
 Các cơ chế sốc nhiễm khuẩn

- Giảm thể tích

- Dãn mạch
- Giảm sức co bóp cơ tim
Lưu đồ điều trị hiện nay
 Bù dịch
Tính chaát Ñieän giaûi Keo

Taêng theå tích 0,25 1

Khueách taùn ôû moâ nhanh chaäm
Phuø phoåi + +++
Thôøi gian löu tröõ trong Ngaén hôn Daøi hôn
loøng maïch
Töû vong Gioáng nhau Gioáng nhau
Löôïng dòch Nhieàu gaáp 3-4 laàn -
RLÑM - +
Suy thaän - ++
Soác phaûn veä - +
Maát hay thieáu nöôùc ++ -
 Tốc độ bù

Theo AHA:
 20 ml/kg /5-20 phút.

 Có rối loạn chức năng tim mạch 5-10 ml/kg/ 5- 10

phút
 Tổng dịch

 Trong giờ đầu

• 60-80 ml/kg
• Có thể 200 ml/kg/giờ.

BV Nñ1 2010: 58,7% 20 ml/kg/giôø

BV Nñ2 2003: 95% 20 ml/kg/giôø
Vieän Nhi 2005 23,2 ± 20,3 ml/kg/giôø
 Đích bù dịch
- CVP 8 -12 mmHg và 12-15 mmHg ở bệnh nhân thở máy,
tăng áp lực ổ bụng, suy chức năng tim.
- Ngưng dịch:
 Đạt CVP trên
 Gan to
 Tĩnh mạch cổ nổi
 Ran phổi
 Vận mạch

- Chỉ dùng sau khi đã bù dịch thích hợp.

 Vận mạch
CO SVR Gary Ceneviva

Thaáp Taêng 58%

Thaáp Thaáp 22%

Cao Thaáp 20%

Tình traïng huyeát ñoäng thay ñoåi theo dieãn tieán cuûa
beänh
 Vận mạch

Tình traïng huyeát ñoäng thay ñoåi theo dieãn tieán cuûa
beänh
 Tình trạng trương lực mạch và chức
năng tim ở trẻ sốc nhiễm trùng
- Có 3 loại:
 CO giảm, SVR tăng (sốc lạnh)
 CO tăng, SVR giảm (sốc ấm)
 CO và SVR đều giảm
- ở trẻ em, cung lượng tim giảm do giảm chức năng tim.
- Điều trị ban đầu ở giai đoạn sớm: tăng co bóp
 Thuốc vận mạch dùng trong sốc nhiễm
khuẩn
- Dopamin
- Epinephrin
- Nor
- Dobu
- vasopressin
 Lưu đồ dùng

- Bệnh nhân không đáp ứng dịch

- Dopamin 5-10 g/kg/phút/ norE cho sốc ấm (0,05 – 1 µg/kg/phút

- Epinephrin 0,05 -0,1 µg/kg/phút

- Dobutamin nếu ScvO2 , 70%

 Đích điều trị
- Huyết áp trung bình > 65 mmHg (50 mmHg)
- CO = SV × HR
- Cardiac index: normally ranges from 2.6 to 4.2 L/min/m2