Kanceri jo-muskulo-invaziv i

vezikës urinare(NMIBC); Guidelines sipas EAU

(TaT1, CIS)

UROLOGY, Pocket guidelines, 2018 edition

 Klasifikimi TNM (2017)
T Tumori primar

Tx Tumori primar nuk mund të identifikohet.

T0 Nuk ka evidenë për tumor primar.
Ta Karcinoma papilare jo-invazive.
Tis Karcinoma in situ: tumori “i sheshtë”.
T1 Tumori invadon indin lidhur subepitelial.
T2 Tumori invadon muskujt.
T2a Tumori invadon muskujt sipërfaqësorë (gjysma e brendshme).
T2b Tumori invadon muskujt e thellë (gjysma e jashtme).
T3 Tumori invadon indin perivezikal.
T3a Mikroskopikisht.
T3b Makroskopikisht (masë ekstravezikale).
T4 Tumori invadon një prej strukturave: stroma prostatike, vezikula seminale, uterusi, vagina, muri pelvik, muri abdominal.
T4a Tumori invadon stromën prostatike, vezikulat seminale, uterusin ose vaginën.
T4b Tumorin invadon murin pelvik ose murin abdominal.
 Klasifikimi TNM (2017)
N Limfonodujt regjionale

Nx Limfonodujt nuk mund të identifikohen.

N0 Nuk ka evidenë për metastaza në limfoglandulat regjionale.
N1 Metastazë në një limfonodul të vetme në pelvisin e vërtetë (hipogastrik, obturator, iliak ekstern ose presakral).
N2 Metastaza në disa limfonoduj regjionale në pelvisin e vërtetë (hipogastrik, obturator, iliak ekstern ose presakral).
N3 Metastaza në limfonodujt iliake të çfarëdoshem.
M Metastazat në distancë
M0 Nuk ka evidencë për metastaza në distancë.
M1a Metastaza në limfonodujt jo regjionale
M2a Metastaza të tjera në distancë
 Stadifikimi i WHO 1973 / 2004
Stadifikimi i WHO 1973
Grada 1 – G1 I mirë-diferencuar
Grada 2 – G2 Mesatarisht i diferencuar
Grada 3 – G3 I keq-diferencuar

Stadifikimi i ëHO 2004 (lezionet papilare)

Neoplazi uroteliale papilare me potencial të ulët malinjiteti
(PUNLMP)
Karcinoma papilare uroteliale e gradës së ulët.
Karcinoma papilare uroteliale e gradës së lartë.
Vlera prognostike e sistemeve të klasifikimit sipas WHO 1973
dhe 2004 është e vërtetuar. Sistemi sipas WHO 2004 nuk
është inkorporuar ende në modelet prognostike.
 Karcionoma in situ
Karcinoma in situ (CIS) është një karcinomë uroteliale jo-invazive, e sheshtë dhe e gradës së
lartë që klasifikohet në disa forma klinike:

• Primare: CIS i izoluar pa tumore papilare apo CIS të mëparshme apo bashkëekzistuese.

• Sekondare: CIS i diagnostikuar gjatë ndjekjes së pacientëve për tumore të tjera që nuk kanë
qënë CIS.

• Bashkëekzistuese: CIS në prezencë të çdo tumori tjetër urotelial në vezikën urinare.

Rekomandimet për klasifikimin e kancerit të vezikës Shkalla e

rekomandimit
Përdorni sistemin TNM 2017 për klasifikimin e thellësisë së tumorit invaziv (stadifikimi). E fortë
Përdorni të dy sistemet e klasifikimit (WHO 1973/2004) për të bërë klasifikimin histologjik. E fortë
Mos e përdorni termin “tumor vezikal sipërfaqesor”. E fortë
Përmendi stadin apo gradën e tumorit sa herë që NMIBC përmendet në raste individuale E fortë
klinike.
 Diagnoza
Marrja e anamnezës së sëmundjes është shumë e rëndësishme. Hematuria është shfaqja më e
shpeshtë klinike. NMIBC nuk mund të zbulohet me ane te ekzaminimit objektiv.

Rekomandimet për vlerësimin primar të NMIBC Shkalla e

rekomandimit
Merrni historinë e sëmundjes së pacientit duke u fokusuar në simptomat e traktit E fortë
urinar dhe te hematuria.
Ekografia, skaneri (CT) dhe/ose urografia intravenoze mund të përdoren për E dobët
vlerësimin primar të pacientëve me hematuri.
Sapo zbulohet NMIBC, pacienti kryen CT në disa rastë të veçanta, psh: tumori i E fortë
lokalizuar në trigonum, tumoret multiple apo ato me gradë të lartë).
Realizoni cistoskopi në pacientët me simptoma sugjeruese për kancer të vezikës E fortë
ose gjatë ndjekies. Ky ekzaminim nuk mund të zëvendësohet nga citologjia apo
testet e tjera jo-invazive.
Te meshkujt, përdorni cistoskopinë fleksibël, nëse eshte disponibel ne spitalin E fortë
klinikën ku punoni.
Diagnoza - vazhdim

Përshkruani të gjitha karakteristikat makro të tumorit (vendosja, madhësia, numri E fortë

dhe pamja) dhe anomalitë mukozale gjatë cistoskopisë.
Përdorni citologjinë urinare si mjet ndihmës për të zbuluar tumoret e gradës së E fortë
lartë.
Performoni citologjinë në urinë të freskët. Urina e mëngjesit nuk është e E fortë
përshtatshme për shkak të prezencës së citolizës.
Përdorni sistemin Paris të raportimit citologjik. E fortë
Përsërisini citologjinë urinare në pacientët me rezultate të dyshimta për E dobët
karcionomë uroteliale të gradës së lartë.
Tumoret papilare (TaT1)
Diagnoza e kancerit papilar të vezikës varet nga:

1. Cistoskopia

2. Vlerësimi histologjik i indit të rezekuar gjatë TURB (rezekimi

transuretral i vezikës).

TURB duhet kryer sistematikisht te pacientët me tumore

papilare TaT1 për qëllime diagnostikuese dhe trajtuese.

Në disa raste, për shkak të rriskut për persistencë të

tumorit apo nënklasifikimit gjatë TURB të parë, mund të
nevojitet një TURB i dytë.
 Karcinoma in situ
Karcinoma in situ diagnostikohet nga kombinimi i cistoskopisë, citologjisë urinare dhe
vlerësimit histologjik të materialeve bioptike. Karcionima in situ nuk mund të hiqet me anë të
TURB dhe trajtimi i mëtejshëm është i domosdoshëm.
Rekomandimet për TURB, biopsitë dhe raportet e anatomo-pathologut Shkalla e
rekomandmit
Në pacientët që dyshohet se kanë kancer të vezikës, performoni TURB të ndjekur nga studimi i E fortë
mostrave bioptike të marra si një proçedurë diagnostike dhe nisni trajtimin.
Performoni sistematikisht TURB: E fortë
• Palpimi bimanual nën anestezi.
• Futja e rezektoskopit nën kontrollin vizual duke inspektuar të gjithë uretrën.
• Inspektimi i të gjithë shtresës uroteliale të vezikes.
• Marrja e biopsisë nga uretra prostatike (mëse indikohet).
• Marrja e biopsisë nga vezika (nëse indikohet).
• Rezekimi i tumorit.
• Ruajtja e të dhënave që merren gjatë kirurgjisë.
• Përshkrim i detajuar i vlerësimit patologjik të mostrave.
 Karcinoma in situ - vazhdim
Performonin rezekimin e plote (en-bloc) ose rezekimin në fraksione (pjesa ekzofite e tumorit, E fortë
muri i vezikës nën tumor dhe kufijtë e zonës së rezekuar). Prezenca në mostrat e biopsisë e
muskulit detrusor kërkohet në çdo rast, përveç tumoreve TaG1/gradë e ulët.
Shmangni sa të mundeni koagulimin gjatë TURB për të shmanguar dëmtimin e indit. E fortë
Merrni biopsi nga uroteliumi anormal në dukje. Biopsitë nga mukoza normale në dukje E fortë
(trigonum, fundusi dhe muri ant, post, dex. dhe sin. i vezikës urinare) rekomandohen kur
citologjia është pozitive ose kur dyshohet për tumor ekzofit të gradës së lartë (në dukje jo
papilare). Nëse eshte e pranishme në klinikë apo spital, realizoni biopsitë e drejtuara nga
fluoreshenca (PDD).
Merrni biopsi në uretrën prostatike në rast të tumoreve të qafës së vezikës, kur dyshohet ose E fortë
CIS është prezente, kur citologjia është prezente pa të dhëna për tumor në vezikë ose kur
uretra prostatike është anormale në dukje. Nëse biopsia nuk performohet gjatë proçedurës
fillestare, ajo duhet të kryhet në rezekimin e dytë.
Merrni biopsi nga zonat anormale të uretrës prostatike dhe regjionit prekolikular duke E dobët
përdorur ansen e rezeksionit. Në NMIBC kur invadimi stromal nuk dyshohet, biopsia e “ftohte”
(cold-cup) me forceps mund të përdoret.
Përdornimi i metodave për të përmirësuar vizualizimin e tumorit gjatë TURB. E dobët
Referojini mostrat e marra te anatomo-pathologu duke i vensour veçmas në kontenier. E dobët
 Karcinoma in situ - vazhdim
Protokolli i TURB duhet të përshkruajë pamjen e tumorit, të gjitha hapat e proçedurës dhe E fortë
shtrirjen e rezekimit.
Në pacientët me citologji pozitive, por cistoskopi negative, përjashtoni karcinomën uroteliale të E fortë
traktit të sipërm, CIS në vezikë dhe tumoret në uretrën prostatike.
Kryeni një TURB të dytë në rastet e mëposhtme: E fortë
• Pas një TURB fillestar jo të plotë, osë në rast se dyshoni mbi realizimin jo të plotë të saj.
• Nëse nuk ka muskul në mostrën e marrë gjatë TURB të parë, veç tumoreve TaG1/gradë e
ulët dhe CIS primar.
• Në tumoret T1.
Nëse indikohet, kryeni një TURB të dytë brenda 2-6 javëve nga rezekimi i parë. Ky TURB duhet E dobët
të përfshijë edhe rezekimin në zonën e tumorit primar.
Regjistroni rezultatet e TURB të dytë njësoj si në të parën. E dobët
Informoni mjekun për trajtimet kryesore (trajtim intravezikal, radioterapi, etj). E fortë
Raporti anatomo-pathologjik duhet të specifikojë lokalizmin e tumorit, gradën, thellësinë, E fortë
prezencën e CIS dhe praninë e m. detrusor në mostër apo jo.
Raporti anatomo-pathologjik duhet të specifikojë prezencën e invazionit limfo-vaskular apo E fortë
histologjinë e pazakontë.
Parashikimi i progresionit të sëmundjes dhe riskut për
rekurrenca

Pas TURB, pacientët duhet të

klasifikohen sipas faktorëve
prognostikë në mënyrë që të
përcaktohen rekomandimet për
trajtimin e tyre. Për parashikimin
individual të progesionit të
sëmundjes dhe riskut për
rekurrenca rekomandohet
“EORTC risk tables and
calculator”.
 Rekomandimet e trajtimit për tumoret TaT1 dhe CIS sipas riskut.
Risku Tumori Rekomandimet për trajtim
Tumoret me Tumoret primarë, solitarë, Kryerja e menjëhershme e kemioterapisë intravezikale post-TURB.
risk të ulët TaG1, <3cm, pa CIS.
Tumoret me Të gjithë tumoret e pa Në pacientët me ≤1 rekurrencë në vit dhe pikëzim sipas EORTC<5,
risk mesatar përfshirë në grupin me rekomandohet kimioterpai intrevezikale menjëherë pas TURB. Të gjithë pacientët
risk të ulët dhe të lartë. e tjerë bëjnë trajtimin me BCG me dozë maksimale për 1 vit (induksioni plus
trajtime 3 javore në muajin e 3, 6 dhe 9), ose nisja e kimioterapisë për
maksimumi 1 vit.
Tumoret me T1, G3(gradë e lartë), CIS, Nisja e BCG intravezikale me dozë maksimale për 1-3 vjet dhe cistektomia
risk të lartë dhe Ta G1G2/gradë e ulët radikale (në tumoret me risk shumë të lartë (shih më poshtë).
multiple, rekurrent dhe
>3cm.
Nëngrupi i tumoreve me risk shumë të lartë
T1G3 me bashkëekzistencën e CIS vezikal ose CIS në Cistektomia radikale duhet të konsiderohet. Pacientët
uretrën prostatike, T1G3 multiple ose rekurrente dhe që refuzojnë ose nuk janë të përshtatshëm për këtë,
disa forma të veçanta histologjike të karcinomës kryejnë BCG intravezikale me dozë maksimale për 1-
uroteliale. 3 vjet.
Tumoret refraktare ndaj BCG. Rekomandohet cistektomia radikale.
Menaxhimi i sëmundjes
Terapia adjuvante

Për sa kohë ka një risk të konsiderueshëm për rekurrenca dhe/ose progresion të tumorit pas
TURB, terapia intravezikale adjuvante rekomandohet për të gjitha stadet (TaT1 dhe CIS).

• Kimioterapia monodozë e menjëhershme post-operatore brenda 6 orësh post-TURB mund

të reduktojë shkallën e rekurrencës në pacientët me riskt të ulët dhe disa forma të tumorëve
me risk të mesëm dhe të lartë. Diferenca mes disa kimiopreparateve (mitomicina C,
epirubicina apo doksorubicina) ende nuk është konfirmuar.

• Kimioterapia e mëtejshme mund të përmirësojë shkallën e rekurrencës në tumoret me risk

mesatar, por nuk përmirëson progresionin. Ky trajtim ka disa efekte anësore.

• Imunoterapia intravezikale me BCG (induksion dhe mbajtës) është superiore ndaj

kimioterapisë intravezikale në parandalimin e rekurrencave dhe përmirësimin e progresionit
të NMIBC. Megjithatë, BCG është më toksike.

• Zgjedhja e trajtimit bëhet sipas shkallës së riskut. Për pacientët me risk të lartë dhe tumor
rezistent ndaj BCG, duhet të konsiderohet cistektomia radikale
 Rekomandimet e përgjithshme për terapinë adjuvante
Rekomandimet për terapinë adjuvante për NMIBC TaT1 dh CIS Shkalla e
rekomandimit
Duhanpirësit me NMIBC të konfirmuar duhet të ndalojnë konsumin e duhanit. E fortë
Ndjekia post TURB e pacientëve me NMIBC duhet të bëhet sipas tabelës së mëparshme. E fortë
Për pacientët me tumor të presupozuar me risk të ulët apo mesatar me pikëzim EORTC<5 dhe ≤1 rekurrencë në E fortë
vit rekomandohet një dozë e mënjëhershme kimioterapie.
Për pacientët me tumor me risk mesatar rekomandohet trajtimi për 1 vit me BCG me doza maksimale (induksion E fortë
plus trajtim mbajtës për 3 javë në muajin e 3, 6 dhe 9) apo trajtimi per 1 vit me kimioterapi. Zgjedhja duhet të
bazohet mbi përfitimin e pacientit dhe efektet anësore të secilit trajtim.
Në pacientët me tumor me risk të lartë rekomandohet BCG intravezikale me dozë të plotë për 1-3 vjet (induksion E fortë
plus trajtime 3 javore në muajin e 3, 6, 12, 18, 24, 30 dhe 36). Efektet përfituese që merren në vitin e dytë apo të
tretë të trajtimit duhet krahasuar me kostot me efektet e mundshme anësore.
Ofroni TUR-p të ndjekur nga terapia intravezikale me BCG në pacientët me CIS të shtrirë në epitelin e uretrës E dobët
prostatike.
Kryeni cistektomi radiakle në pacientët me NMIBC rezistent ndaj BCG. E fortë
Diskutoni cistektominë radikale të menjëhershme në pacientët me risk të lartë për progresion. E fortë
Në pacientët me tumore rezistente ndaj BCG që nuk janë kandidatë për cistektomi radikale për shkak të E dobët
komorbiditeteve, përdorni kimioterapi intravezikale apo hipertermi te induktuar me mikrovalë.
Rekomandimet mbi aspektet teknike të trajtimit
Rekomandimet mbi aspektet teknike të trajtimit
Kimioterapia intravezikale Shkalla e
rekomandimit
Administroni një dozë të vetme kimioterapie brenda 24 orëve pas TURB. E dobët
Shmangni këtë trajtim nëse dyshoni për perforacion apo hemoragji vezikale që kërkon irrigim. E fortë
Jepini instruksione të qarta stafit për të kontrolluar rrjedhjen urinare në kateter pas trajtimit. E fortë
Planifikimi i trajtimit intavezikal ende nuk është përcaktuar, megjithatë ai nuk duhet të zgjasë më shumë E dobët
se 1 vit.
Nëse jepet kimioterapi intravezikale, këshillohet përdorimi i barit në pH optimal dhe për të ruajtuar E fortë
përqëndrimin e tij reduktohet konsumi i ujit para dhe pas trajtimit.
Zgjatia e trajtimit duhet të vazhdojë 1-2orë. E dobët
Imunoterpapia intravezikale me BCG
Kundërindikacione absolute të trajtimit me BCG janë: E fortë
• Kryerja brenda 2 javëve pas TURB.
• Pacientët me hematuri.
• Post kateterizimeve traumatike.
• Pacientët me simptoma të traktit të poshtëm urinar.
Ndjekja (Follow up)
Për shkak të riskut për rekurrenca dhe progresion, pacientët me NMIBC duhet të ndiqen. Me anë të ekzaminimeve
endokopike dhe imazherike përcaktohet edhe shkalla individuale e riskut te këta pacientë.

Kur të planifikoni ndjekien e pacientëve, aspektet që duhet të konsideroni janë:

• Vlerësimi i i hershëm i riskut për rekurrencë i NMIBC gradë e lartë është shumë i rëndësishëm për mbijetesën e
pacientëve.

• Vlerësimi i hershëm i riskut për rekurrencë e tumorit në grupin e pacientëve me riskt të ulët (G1, të vegjël) nuk
paraqet rrezik për pacientin dhe suksesin e trajtimit. Rezekimi i një rekurrence të vogël papilare mund të jetë e
sigurt dhe shmang ngarkesën terapeutike që mund të shkaktojë trajtimi i plotë.

• Cistoskopia e parë pas TURB në muajin e 3 është faktor prognostik shumë i rëndësishëm për rekurrencën dhe
progresionin. Prandaj, të gjithë pacientët me NMIBC TaT1 dhe CIS duhet të kryejnë cistoskopi 3 muaj pas TURB.

• Në tumoret me risk të ulët, risku për rekurrenca pas 5 viteve është i ulët.

• Zëvendësimi i cistoskopisë me metoda më pak invazive mund të kondisderohet.

 Follow up - vazhdim
• Në tumoret me risk të moderuar apo të lartë, rekurrencat pas 10 viteve janë të zakonshme, prandaj
rekomandohet ndjekia për të gjithë jetën.

• Strategjia e ndjekies duhet të reflektojë edhe rrezikun e rekurencave ekstravezikale (uretra prostatike te
meshkujtdhe trakti i sipërm urinar te të dyja gjinitë).

• Risku për rekurrenca në traktin e sipërm urinar është më i lartë në pacientët me tumore multiple dhe ato me risk
të lartë.

• Rezultatet pozitive të testeve urinare kanë një impakt pozitiv në cilësinë e cistoskopisë gjatë ndjekies. Kjo gjë
tregon rëndësinë e rolit të testeve urinare gjatë ndjekies.

• Te pacientët e diagnostikuar me TaG1/2, ekografia e vezikës mund të jetë një teknikë e përdorur për ndjekien në
pacientë që nuk janë të përshtatshëm ose e refuzojnë cistoskopinë.
Rekomandimet për ndjekien e pacientëve pas TURB
Rekomandimet për ndjekien e pacientëve pas TURB Shkalla e
rekomandimit
Ndjekie e tumorëve TaT1 dhe CIS me anë të cistoskopisë rregullisht. E fortë
Pacientët me tumoret TaG1 duhet të kryejnë cistoskopi 3 muaj pas TURB. Nëse del negative, kryhen cistoskopi 9 E dobët
muaj më vonë dhe më tej çdo vit për 5 vitet e ardhshme.
Pacientët me tumore me risk të lartë duhet të kryejnë cistoskopi dhe citologji urinare 3 muaj pas TURB. Nëse E dobët
del negative, cistoskopia dhe citologjia duhet kryer çdo 3 muaj për 2 vite, çdo 6 muaj për 5 vite dhe më tej çdo
vit.
Pacientët me tumore TaG2 duhet të programohen në një skemë ndjekieje individuale. E dobët
Uro-skaner (CT-IVU) ose IVU rekomandohen rregullisht çdo vit për të gjithë pacientët me tumore G3. E dobët
Endoskopia nën anestezi dhe biopsia vezikale duhet të kryhet kur dyshojmë për rekurrenca në cistokopi apo E fortë
citologjia urinarë është pozitive.
Konsideroni marrjen e biopsisë 3 ose 6 muaj pas trajtimit intravezikal te pacientët me CIS. E dobët
Gjatë ndjekies së pacientëve me citologji pozitive, por pa tumor të dukshëm në vezikë, rekomandohet marrja e E fortë
biopsisë ose investigimeve për lokalizime tumorale ekstravezikale.
Në pacientët e diagnostikuar fillimisht me tumore TaG1/G2, përdorni ekografine e vezikës gjatë ndjekies, nëse E dobët
cistoskopia nuk mund të realizohet ose refuzohet nga pacienti.
FALEMINDERI
T!