Simptomat e Çrregullimeve Gjinekologjike

o Masa pelvike

Një masë e legenit mund të zbulohet gjatë ekzaminimit rutinë gjinekologjik. Një masë e legenit mund të jetë jo kanceroze ose kanceroze

Etiologjia
Masat e legenit mund të vijnë nga organet gjinekologjike (qafa e mitrës, mitra, adnexa e mitrës) ose nga organet e tjera të legenit
(zorra, fshikëza, uretrat, muskujt skeletor, kockat).
Lloji i masës ka tendencë të ndryshojë sipas grupmoshës:
 Në foshnjat, në mitër hormonet e nënës mund të stimulojnë zhvillimin e cisteve adnexal gjatë muajve të parë të
jetës. Ky efekt është i rrallë.
 Në pubertet, lëngu menstrual mund të grumbullohet dhe të formojë një masë vagjinale (hematokolpos) sepse dalja
pengohet. Shkaku është zakonisht një himen i papjekur; shkaqe të tjera përfshijnë keqformime kongjenitale të mitrës,
qafës së mitrës ose vaginës.
 Në gratë e moshës riprodhuese, shkaku më i zakonshëm i zmadhimit simetrik të mitrës është shtatzënia, e cila
mund të jetë e padyshimtë. Një tjetër shkak i zakonshëm janë miomat , të cilat mund të shtrihen nga jashtë. Masat e
zakonshme adnexale përfshijnë folikulat graafiane (zakonisht 5 deri në 8 cm) që zhvillohen normalisht por nuk lëshojnë
një vezë (të quajtur ciste funksionale të vezoreve  ). Këto cista shpesh zgjidhen spontanisht brenda disa muajsh. Masat
Adnexal gjithashtu mund të rezultojnë nga shtatzënisë ektopike  , kanceri ovarian  , fallopiane kanceri tub  , tumoreve
beninje (p.sh., teratomas beninje cistike  ), ose hydrosalpinges. Endometrioza mund të shkaktojë masa të vetme ose të
shumëfishta kudo në legen, zakonisht në vezore.
 Në gratë pas menopauzës, masat kanë më shumë gjasa të jenë kanceroze. Shumë masa beninje të vezoreve (p.sh.,
endometriomat, miomat) varen nga sekretimi i hormoneve të vezoreve dhe kështu bëhen më pak të zakonshme pas
menopauzës.

Vlerësimi
Historia
Janë marrë histori të përgjithshme mjekësore dhe gjinekologjike të plota.
Gjetjet mund të sugjerojnë një shkak për masën e legenit:
 Gjakderdhja vaginale dhe dhimbja e legenit: Shtatzënia ektopike  ose, rrallë, sëmundja trofoblastike gestacionale
 Dismenorrea: Endometrioza ose miomat e mitrës
 Tek vajzat e reja, puberteti i parakohshëm: Një tumor vezor maskilizues ose feminizues
 Tek gratë, virilizimi: Një tumor maskarian i vezoreve
 Menometrorrhagia ose gjakderdhja pas menopauzës: Rritja e rrezikut të një tumori malinj, ndonjëherë feminizues (jo
shkaku më i zakonshëm)

Provimi
Gjatë ekzaminimit të përgjithshëm, ekzaminuesi duhet të kërkojë shenja të çrregullimeve nonginekologjike (p.sh.,
gastrointestinale, endokrine) dhe për ascitet. Bëhet një ekzaminim i plotë gjinekologjik.
Dallimi i mitrës nga masat adnexal mund të jetë i vështirë. Endometriomat zakonisht janë masa adnexale. Endometrioza e
avancuar mund të shfaqet si masa jo-lëvizëse e rrugës. Kanceret adnexal, tumoret beninje (p.sh., teratomat cistike beninje) dhe
masat adnexal për shkak të shtatzënisë ektopike shpesh janë të lëvizshme. Hydrosalpinges janë zakonisht të luhatshme, të butë,
jo të lëvizshme, dhe nganjëherë bilaterale.
Tek vajzat e reja, masat e organeve të legenit mund të preken në bark sepse legeni është shumë i vogël për të përmbajtur një
masë të madhe.

Duke testuar
Në gratë e moshës riprodhuese, një test shtatzënie duhet të bëhet pavarësisht nga historia e deklaruar.  Nëse testi i shtatzënisë
është pozitiv, ultrasonografia  ose një provë tjetër e imazhit nuk është gjithmonë e nevojshme;  imazheria është e nevojshme kur
dyshohet për shtatzëni ektopike.
Nëse prania ose origjina (gjinekologjike kundrejt nonginekologjike) e një mase nuk mund të përcaktohet klinikisht, një test i
imazhit zakonisht mund ta bëjë këtë. Zakonisht, ultrasonografia e legenit bëhet e para.
Në gratë e moshës riprodhuese, masat e thjeshta, me mure të holla cistike adnexale që janë 5 deri në 8 cm (zakonisht cistet
folikulare grafiane) nuk kërkojnë hetim të mëtejshëm nëse nuk vazhdojnë për > 3 cikle menstruale ose shoqërohen me dhimbje
mesatare deri të rëndë.
 Grupi Ndërkombëtar i Analizës së Tumorit të Ovarianve (IOTA) zhvilloi Rregullat e thjeshta për të vlerësuar para operacionit
rrezikun e kancerit në gratë që kanë vezore ose tumore të tjera aneksale për të cilët mendohet se kërkojnë operacion.  Klasifikimi
bazohet në praninë ose mungesën e 10 karakteristikave të ultrazërit dhe ka një ndjeshmëri dhe specifikë më të lartë se
rezultatet e tjera të klasifikimit. Në vitin 2016, Rregullat e thjeshta të IOTA u azhurnuan për të përfshirë një mjet të llogaritjes së
rrezikut (SRrisk), i cili mund të përdoret në iPhone ose pajisje Android ( 1 ).
Nëse ultrasonografia nuk përcakton qartë madhësinë, vendndodhjen dhe qëndrueshmërinë e masës, një tjetër provë e imazhit
(p.sh., CT, MRI) mund ta bëjë këtë.

Masat e vezoreve me karakteristika radiografike të kancerit, të tilla si një përbërës i fortë, jashtëqitjet sipërfaqësore dhe forma e

parregullt (të cilat gjithashtu sugjerojnë kancer), kërkojnë thithje të gjilpërës ose biopsi.  Shënuesit e tumorit mund të ndihmojnë

në diagnostikimin e tumoreve specifike  .

Pikat kryesore
 Lloji i masës pelvike ka tendencë të ndryshojë sipas grupmoshës.
 Në gratë e moshës riprodhuese, shkaku më i zakonshëm i zgjerimit simetrik të mitrës është shtatzënia;  shkaqe të
tjera të zakonshme të masave të legenit janë miomat dhe cistet funksionale të vezoreve.
 Në gratë pas menopauzës, masat kanë më shumë gjasa të jenë kanceroze.
 Në gratë e moshës riprodhuese, bëni një test shtatzënie.
 Nëse vlerësimi klinik është jonkluziv, bëni një test të imazhit; zakonisht, ultrasonografia e legenit bëhet e para.

o Dhimbje pelvike
Dhimbja e legenit është siklet në pjesën e poshtme të bustit; është një ankesë e zakonshme tek gratë. Konsiderohet veçmas nga
dhimbja perineale, e cila ndodh në organet gjenitale të jashtme dhe lëkurën perineale aty pranë.

Etiologjia
Dhimbja e legenit mund të ketë origjinën në organet riprodhuese (qafën e mitrës, mitrën, adnexën e mitrës) ose organe të
tjera. Ndonjëherë shkaku është i panjohur.
Në përgjithësi, shkaqet më të zakonshme gjinekologjike të dhimbjes së legenit përfshijnë
 Dysmenorrea
 Ovulacioni (mittelschmerz)
 Endometrioza
Miomat e mitrës mund të shkaktojnë dhimbje të legenit nëse janë degjeneruese ose nëse vendndodhja e tyre në mitër rezulton
në gjakderdhje të tepërt ose ngërçe. Shumica e miomave të mitrës nuk shkaktojnë dhimbje.

Çrregullime nonginekologjike
Çrregullimet nonginekologjike që mund të shkaktojnë dhimbje të legenit mund të jenë
 Gastrointestinal (GI; p.sh., tumoret, kapsllëku , abscesi i lartë pervertal)
 Urinare (p.sh., cistiti , cistiti intersticial  , kalkulat )
 Muskuloskeletik (p.sh., diastaza e simfizës pubike për shkak të lindjeve të mëparshme vaginale, tendosjeve të
muskujve të barkut)
 Psikogjenik (p.sh., somatizimi  ; efektet e abuzimit të mëparshëm fizik, psikologjik ose seksual)
Më e zakonshmja është e vështirë të specifikohet.
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Sinkopa ose shoku hemorragjik (p.sh. takikardia, hipotensioni)
 Shenjat peritoneale (kërcitje, ngurtësi, mbrojtje)
 Gjakderdhje vaginale pas menopauzës
 Ethe ose të dridhura
 Dhimbje e fortë e papritur me të përziera, të vjella, diaforezë ose agjitacion
Të gjithë pacientët me dhimbje pelvike duhet të kenë
 Analiza e urinës
 Testi i shtatzënisë së urinës
Analiza e urinës është një provë e shpejtë, e thjeshtë, e bërë për të përjashtuar shumë shkaqe të zakonshme të dhimbjes së
legenit (p.sh., cistiti, kalkulat urinare). Mostra e urinës mund të përdoret gjithashtu për një test të shtatzënisë urinare.  Nëse një
 pacient është shtatzënë, shtatzënia ektopike supozohet derisa të përjashtohet nga ultrasonografia ose, nëse ultrasonografia
është e paqartë, nga teste të tjera  . Nëse një shtatzëni e dyshuar mund të jetë < 5 javë, duhet të bëhet një test i shtatzënisë në
serum; një test i shtatzënisë në urinë mund të mos jetë mjaft i ndjeshëm për të përjashtuar shtatzëninë që në fillim të
shtatzënisë.
Testimi tjetër varet nga çrregullimet dyshohen klinikisht. Nëse një pacient nuk mund të ekzaminohet në mënyrë adekuate (p.sh.,
për shkak të dhimbjes ose paaftësisë për të bashkëpunuar) ose nëse dyshohet për një masë, bëhet ultrasonografia e
legenit. Nëse shkaku i dhimbjes së fortë ose të vazhdueshme mbetet i paidentifikuar, bëhet laparoskopia.
Ultrasonografia e legenit duke përdorur një sondë vaginale mund të jetë një shtesë e dobishme për ekzaminimin e
legenit; mund të përcaktojë më mirë një masë ose të ndihmojë në diagnostikimin e një shtatzënie pas 5 javësh të shtatzënisë
(dmth. 1 javë pas një periudhe menstruale të humbur). Për shembull, lëngu i legenit falas dhe një test pozitiv i shtatzënisë plus
asnjë provë e një shtatzënie intrauterine ndihmon në konfirmimin e shtatzënisë ektopike.

Trajtimi
Çrregullimi themelor trajtohet kur është e mundur.
Dhimbja e legenit fillimisht trajtohet me ilaçe oral anti-inflamator josteroide (NSAID).  Pacientët që nuk i përgjigjen mirë një
NSAID-i mund t'i përgjigjen një tjetri.
Nëse NSAIDs janë joefektive, mund të provohen analgjezikë të tjerë ose hipnozë.
Dhimbja muskulo-skeletore mund të kërkojë gjithashtu pushim, nxehtësi, terapi fizike, ose, për fibromialgji, injeksion të pikave të
ndjeshme me 0,5% bupivakainë ose 1% lidokainë .
Nëse pacientët kanë dhimbje të pazgjidhshme, mund të bëhet histerektomi, por mund të jetë joefektive.

Të domosdoshme të Geriatrisë
Simptomat e dhimbjes së legenit në gratë e moshuara mund të jenë të paqarta.  Rishikimi i kujdesshëm i sistemeve me vëmendje
të funksionit të zorrëve dhe fshikëzës është thelbësor.
Në gratë e moshuara, shkaqet e zakonshme të dhimbjes së legenit mund të jenë të ndryshme sepse disa çrregullime që
shkaktojnë dhimbje të legenit bëhen më të zakonshme kur gratë plaken, veçanërisht pas menopauzës.  Këto çrregullime
përfshijnë
 Cistiti
 Kapsllëku
 Prolapsi i organit pelvik
 Shumë kancere të traktit riprodhues  , duke përfshirë kanceret e endometrit, tubave fallopiane, vezoreve dhe vaginës
Duhet të merret një histori seksuale; klinikët shpesh nuk e kuptojnë se shumë gra mbeten aktive seksualisht gjatë gjithë jetës së
tyre. Nëse partneri i një gruaje po jeton duhet të përcaktohet para se të hetojë për aktivitetin seksual.  Në gratë e moshuara,
acarimi i vaginës, kruajtja, simptomat urinare ose gjakderdhja mund të ndodhin sekondar pas marrëdhënieve
seksuale. Probleme të tilla shpesh zgjidhen pas disa ditësh pushimi të legenit.
Humbja akute e oreksit, humbja e peshës, dispepsia ose një ndryshim i papritur i zakoneve të zorrëve mund të jenë shenja të
kancerit të vezoreve ose mitrës dhe kërkon vlerësim të plotë klinik.

Pikat kryesore
 Dhimbja e legenit është e zakonshme dhe mund të ketë një shkak gjinekologjik ose jo-gjinekologjik.
 Shtatzënia duhet të përjashtohet në gratë e moshës riprodhuese.
 Cilësia, mprehtësia, ashpërsia dhe vendndodhja e dhimbjes dhe lidhja e saj me ciklin menstrual mund të
sugjerojnë shkaqet më të mundshme.
 Dismenorrea është një shkak i zakonshëm i dhimbjes në legen, por është një diagnozë e përjashtimit.

o Gjakderdhje vaginale
Gjakderdhja anormale vaginale përfshin
 Menstruacionet që janë të tepruara (menorragji ose hipermenorre) ose shumë të shpeshta (polimenorrea)
 Gjakderdhje që nuk ka lidhje me menstruacionet, që ndodh në mënyrë të parregullt midis menstruacioneve
(metrorrhagia)
 Gjakderdhje që është e tepërt gjatë menstruacioneve dhe ndodh në mënyrë të parregullt ndërmjet menstruacioneve
(menometrorragji)
 Gjakderdhje premenarkal
 Gjakderdhje pas menopauzës (dmth., > 6 muaj pas menstruacioneve të fundit normale)
Gjakderdhja vaginale mund të ndodhë edhe gjatë shtatëzënësisë së hershme  ose gjatë shtatëzënësisë së vonë  .
Gjakderdhja vaginale mund të ketë origjinën kudo në traktin gjenital, përfshirë vulvën, vagjinën, qafën e mitrës dhe mitrën.  Kur
gjakderdhja vaginale zë fill në mitër, quhet gjakderdhje jonormale e mitrës  (AUB).

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Shoku hemorragjik (takikardi, hipotension)
 Gjakderdhje vaginale premenarchal dhe postmenopauz
 Gjakderdhje vaginale në pacientët shtatzënë
 Gjakderdhje e tepërt
 Tek fëmijët, vështirësi në ecje ose ulje; mavijosje ose lot rreth organeve gjenitale, anusit ose gojës; dhe / ose shkarkimi
vaginal ose kruarja

nterpretimi i gjetjeve
Hipovolemia domethënëse ose shoku hemorragjik nuk ka gjasa, përveç me shtatzëni ektopike të prishur ose, rrallë, kist të
vezoreve (veçanërisht kur ekziston një masë e butë e legenit).
Tek fëmijët, zhvillimi i gjirit dhe flokët pubik ose axillary sugjerojnë pubertetin e parakohshëm dhe menstruacionet e
parakohshme. Në ata që nuk kanë gjetje të tilla, mundësia e abuzimit seksual duhet të hetohet nëse nuk është e qartë ndonjë
dëmtim shpjegues ose trup i huaj.
Në gratë e moshës riprodhuese, ekzaminimi mund të zbulojë një dëmtim gjinekologjik shkaktar ose gjetje të tjera që
sugjerojnë një shkak. Nëse pacientët më të rinj që marrin terapi hormonale nuk kanë anomali të dukshme gjatë ekzaminimit dhe
gjakderdhja është me njolla, gjakderdhja ndoshta ka të bëjë me terapinë hormonale.  Nëse problemi është vetëm gjakderdhje e
tepruar menstruale, duhet të merret parasysh një çrregullim i mitrës ose diateza e gjakderdhjes.  Çrregullimet e trashëguara të
gjakderdhjes fillimisht mund të shfaqen si gjakderdhje e rëndë menstruale që fillon në menarke ose gjatë adoleshencës.
Në gratë pas menopauzës, duhet të dyshohet për kancer gjinekologjik.
Nëse gjakderdhja anormale nuk rezulton nga ndonjë nga shkaqet e zakonshme, mund të ketë lidhje me ndryshimet në kontrollin
hormonal të ciklit menstrual.

Duke testuar
Të gjitha gratë në moshën riprodhuese kërkojnë
 Një test i shtatzënisë në urinë
Gjatë shtatzënisë së hershme (para 5 javësh), një test i shtatzënisë në urinë mund të mos jetë mjaft i ndjeshëm.  Urina e ndotur
me gjak mund të çojë në rezultate të rreme. Një test nën-njësi cilësor serik i gonadotropinës korionike njerëzore (beta-hCG)
duhet të bëhet nëse testi i urinës është negativ dhe dyshohet për shtatzëni.  Gjakderdhja vaginale gjatë shtatëzënësisë kërkon
një qasje specifike (shih Gjakderdhja Vaginale Gjatë Shtatzënisë së Hershme  dhe Gjakderdhja Vaginale Gjatë Shtatzënisë së
Vonë ).
Testet e gjakut përfshijnë një numër të plotë të gjakut (CBC) nëse gjakderdhja është jashtëzakonisht e rëndë (p.sh.,  > 1 bllok ose
tampon / orë) ose ka zgjatur të paktën disa ditë ose nëse gjetjet sugjerojnë anemi ose hipovolemi.  Nëse anemia identifikohet
dhe nuk është e qartë për shkak të mungesës së hekurit (p.sh., bazuar në indekset e qelizave të kuqe mikrocitike, hipokromike të
gjakut [RBC]), bëhen studime të hekurit.
Nivelet e hormoneve stimuluese të tiroides dhe prolaktinës zakonisht maten, edhe kur mungon galaktorrea.
Nëse dyshohet për një çrregullim gjakderdhjeje, përcaktohet faktori von Willebrand, numri i trombociteve, koha e protrombinës
(PT) dhe koha e pjesshme e tromboplastinës (PTT).
Nëse dyshohet për sindromën e vezoreve policistike, maten nivelet e testosteronit dhe dehidroepiandrosteronit (DHEAS).
Imazheria përfshin ultrasonografinë transvaginale nëse gratë kanë ndonjë nga sa vijon:
 Mosha > 35
 Faktorët e rrezikut për kancerin e endometrit
 Gjakderdhje që vazhdon pavarësisht përdorimit të terapisë hormonale empirike
Trashja fokale e endometrit që zbulohet gjatë ultrasonografisë së shqyrtimit mund të kërkojë histeroskopi ose sonohisterografi
me kripë-infuzion për të identifikuar masa të vogla intrauterine (p.sh., polipet endometriale, miomat submukoze).
Testime të tjera përfshijnë marrjen e mostrave endometriale nëse ekzaminimi dhe ultrasonografia nuk janë përfundimtare tek
gratë me ndonjë nga sa vijon:
 Mosha> 35
 Faktorët e rrezikut për kancerin
 Trashje endometriale> 4 mm
Marrja e mostrave mund të bëhet me anë të aspirimit ose, nëse kanali i qafës së mitrës kërkon zgjerim, me zgjerim dhe kuretazh
(D & C). Në gratë pas menopauzës rekomandohet histeroskopia me D & C në mënyrë që të vlerësohet e gjithë zgavra e mitrës.

Trajtimi
Shoku hemorragjik trajtohet. Gratë me anemi nga mungesa e hekurit mund të kërkojnë hekur shtesë oral.
 Trajtimi definitiv i gjakderdhjes vaginale drejtohet te shkaku. Në mënyrë tipike, hormonet, zakonisht kontraceptivët oralë, janë
trajtimi i rreshtit të parë për gjakderdhjen jonormale të mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit  .

Të domosdoshme të Geriatrisë
Gjakderdhja pas menopauzës (gjakderdhje > 6 muaj pas menopauzës) është anormale në shumicën e grave dhe kërkon vlerësim
të mëtejshëm për të përjashtuar kancerin nëse nuk rezulton qartë nga tërheqja e hormoneve ekzogjene.
Tek gratë që nuk marrin hormone ekzogjene, shkaku më i zakonshëm i gjakderdhjes pas menopauzës është atrofia
endometriale dhe vagjinale.
Në disa gra të moshuara, ekzaminimi fizik i vagjinës mund të jetë i vështirë sepse mungesa e  estrogjenit çon në rritjen e
ndjeshmërisë së mukozës së vaginës, stenozës vaginale dhe nganjëherë ngjitjeve në vaginë.  Për këta pacientë, një spekulim
pediatrik mund të jetë më komod.

Pikat kryesore
 Shtatzënia duhet të përjashtohet në gratë e moshës riprodhuese edhe kur historia nuk e sugjeron atë.
 Gjakderdhja anovulatore e mitrës është shkaku më i zakonshëm i gjakderdhjes anormale të vaginës gjatë
viteve të riprodhimit.
 Vaginiti, trupat e huaj dhe trauma janë shkaqe të zakonshme të gjakderdhjes vaginale para
menarkes; abuzimi seksual është një shkak më pak i zakonshëm, por, nëse dyshohet, kërkon vlerësim të
shpejtë.
 Gjakderdhja vaginale pas menopauzës ka nevojë për vlerësim të mëtejshëm për të përjashtuar kancerin si
shkak.

o Kruarje dhe Shkarkim vagjinal

Kruajtja vaginale (pruritus), shkarkimi ose të dyja vijnë nga inflamacion infektiv ose jo infektiv i mukozës së  vagjinës ( vaginit ), shpesh

me inflamacion të vulvës (vulvovaginitis). Simptomat mund të përfshijnë gjithashtu acarim, djegie, eritemë, dhe nganjëherë dizuri dhe

dispareunia. Simptomat e vaginitit janë një nga ankesat më të zakonshme gjinekologjike.

Disa shkarkime vaginale janë normale, veçanërisht kur nivelet e estrogjenit janë të larta. Nivelet e estrogjenit janë të larta në
situatat e mëposhtme:
 Disa ditë para ovulimit
 Gjatë 2 javëve të para të jetës (sepse estrogjenet e nënave transferohen para lindjes)
 Gjatë disa muajve para menarkes dhe gjatë shtatzënisë (kur rritet prodhimi i estrogjenit )
 Me përdorimin e ilaçeve që përmbajnë estrogjen ose që rrisin prodhimin e estrogjenit (p.sh., disa ilaçe të fertilitetit)
Sidoqoftë, acarimi, djegia dhe kruarja nuk janë kurrë normale.
Faktorët që predispozojnë për rritjen e tepërt të patogjenëve bakterial të vaginës përfshijnë
 Përdorimi i antibiotikëve (të cilat mund të ulin lactobacilli)
 PH alkaline i vaginës për shkak të gjakut menstrual, spermës ose zvogëlimit të laktobacileve
 Higjiena e dobët
 Dublim i shpeshtë
 Shtatzënia
 Diabeti mellitus
 Një trup i huaj intravaginal (p.sh., një tampon i harruar ose pessary vaginal)

Fëmijët
Tek fëmijët, një shkak i zakonshëm është vaginiti , zakonisht për shkak të infeksionit me florën e traktit gastrointestinal (GI)
(vulvovaginitis jo specifik). Një faktor i zakonshëm kontribues në vajzat e moshës 2 deri në 6 vjeç është higjiena e dobët e
perinealit (p.sh., fshirja nga mbrapa në pjesën e përparme pas lëvizjeve të zorrëve, moslarja e duarve pas lëvizjeve të zorrëve).
Kimikatet në banjot me flluska ose sapunët mund të shkaktojnë inflamacion dhe kruarje të vulvës, të cilat shpesh përsëriten.
Trupat e huaj mund të shkaktojnë vaginit jospecifik, shpesh me një shkarkesë të pakët të përgjakshme.
Më rrallë, një shkarkesë vaginale tek fëmijët rezulton nga abuzimi seksual  .

Gratë në moshën riprodhuese

Vaginiti është gjithashtu një shkak i zakonshëm tek gratë në moshën riprodhuese;  zakonisht është infektive. Llojet më të
zakonshme janë
  Vaginoza bakteriale
 Vaginiti i kandidimit
 Vaginiti trikomonal  (zakonisht transmetohet seksualisht)
Ndonjëherë një infeksion tjetër (p.sh., gonorrea , infeksion klamidial)  shkakton një shkarkim. Këto infeksione shpesh shkaktojnë
edhe sëmundje inflamatore të legenit  .
Herpesi gjenital  ndonjëherë shkakton kruajtje të vaginës, por zakonisht shfaqet me dhimbje dhe ulçerim.
Vaginiti gjithashtu mund të rezultojë nga trupa të huaj (p.sh., një tampon i harruar).  Vaginiti inflamator joinfektiv është i
pazakontë.

Gratë në menopauzë
Në gratë pas menopauzës  , vaginiti atrofik është një shkak i zakonshëm.
Shkaqe të tjerë të shkarkimit përfshijnë kancerin e vaginës  , kancerin e  qafës së mitrës  dhe kancerin e endometrit  dhe, në gratë
që janë të pashembullta ose të lidhura me shtratin, vulvitin kimik.

Gratë e të gjitha moshave

Në çdo moshë, gjendjet që predispozojnë për infeksion vagjinal ose vulvar përfshijnë
 Fistulat midis zorrëve dhe traktit gjenital (të cilat lejojnë që flora e zorrëve të mbjellë traktin gjenital)
 Rrezatimi i legenit ose tumoret (të cilat thyejnë indet dhe kështu komprometojnë mbrojtjen normale të nikoqirit)
Fistulat zakonisht janë me origjinë obstetrike (për shkak të traumës së lindjes vaginale ose një ndërlikimi të infeksionit
epiziotomisë) por ndonjëherë janë për shkak të sëmundjes inflamatore të zorrëve ose tumoreve të legenit ose ndodhin si një
ndërlikim i operacionit të legenit (p.sh., histerektomia, operacioni anal).
Vulviti jo-infektiv përbën deri në 30% të rasteve të vulvovaginitit. Mund të rezultojë nga mbindjeshmëria ose reagimet irrituese
ndaj agjentëve të ndryshëm, duke përfshirë spërkatje higjienike ose parfume, jastekë menstruale, sapunë rrobash, zbardhues,
zbutës pëlhure, dhe nganjëherë spermicide, kremëra vajrash ose lubrifikues, kondoma latex, unaza kontraceptive vaginale dhe
diafragma.
TABELA
Disa Shkaqe të Pruritusit Vaginal dhe Shkarkimit

Vlerësimi
Historia
Historia e sëmundjes së tanishme përfshin natyrën e simptomave (p.sh. kruarje, djegie, dhimbje, shkarkim), kohëzgjatjen dhe
intensitetin. Nëse shkarkimi vaginal është i pranishëm, pacientët duhet të pyeten për ngjyrën dhe erën e shkarkimit dhe për çdo
faktor përkeqësues dhe remitent (veçanërisht ata që lidhen me menstruacionet dhe marrëdhëniet seksuale).  Ata gjithashtu
duhet të pyeten në lidhje me përdorimin e sprejve ose parfumeve higjienik, spermicide, kremëra vajrash ose lubrifikantë,
kondoma latex, unaza kontraceptive vaginale dhe diafragma.
Rishikimi i sistemeve duhet të kërkojë simptoma që sugjerojnë shkaqe të mundshme, duke përfshirë sa vijon:
 Ethet ose dridhjet dhe dhimbjet e barkut ose suprapubike: Sëmundja inflamatore e legenit (PID) ose cistiti
 Poliuria dhe polidipsia: Diabeti i ri
Historia e kaluar mjekësore duhet të shënojë faktorët e rrezikut për sa vijon:
 Infeksioni Candidal (p.sh., përdorimi i fundit i antibiotikëve, diabeti, infeksioni HIV, çrregullime të tjera
imunosupresive)
 Fistulat (p.sh. sëmundja Crohn, kanceri gjenitourinar ose gastrointestinal, kirurgjia e legenit ose rektumit, copëzimet
gjatë lindjes)
 Sëmundjet seksualisht të transmetueshme (p.sh. marrëdhëniet e pambrojtura, partnerë të shumtë)
Nëse dyshohet për abuzim seksual të një fëmije, mund të përdoret një intervistë e strukturuar kriminalistike e bazuar
në Protokollin e Institutit Kombëtar të Shëndetit të Fëmijëve dhe Zhvillimit Njerëzor (NICHD)  . Ndihmon fëmijën të raportojë
informacion në lidhje me ngjarjen me përvojë dhe përmirëson cilësinë e informacionit të marrë.

Ekzaminim fizik
Ekzaminimi fizik përqendrohet në ekzaminimin e legenit.
Organet gjenitale të jashtme ekzaminohen për eritemë, ekscorime dhe ënjtje.  Një spekulim i lubrifikuar me ujë përdoret për të
kontrolluar muret e vaginës për eritemë, shkarkim dhe fistula. Qafa e mitrës kontrollohet për inflamacion (p.sh., trikomoniazë)
dhe shkarkim. Matet pH i vaginës dhe mostrat e sekrecioneve merren për provë. Examinationshtë bërë një ekzaminim bimanual
për të identifikuar ndjeshmërinë e lëvizjes së qafës së mitrës dhe ndjeshmërinë adnexal ose të mitrës (që tregon PID).

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Vaginiti trikomonal tek fëmijët (sugjeron abuzim seksual)
 Shkarkimi i feçes (sugjeron një fistul, edhe nëse nuk shihet)
 Ethet ose dhimbjet e legenit
 Shkarkimi i përgjakshëm në gratë në menopauzë

Interpretimi i gjetjeve
Shpesh, historiku dhe ekzaminimi fizik ndihmojnë në sugjerimin e një diagnoze (shih tabelën  Disa Shkaqe të Pruritusit Vaginal
dhe Shkarkimit ), megjithëse mund të ketë shumë mbivendosje.
Tek fëmijët, një shkarkesë vagjinale sugjeron një trup të huaj në vaginë. Nëse asnjë trup i huaj nuk është i pranishëm dhe
fëmijët kanë vaginit trikomonal, abuzimi seksual është i mundshëm.  Nëse ata kanë shkarkim të pashpjegueshëm vaginal , duhet
të merret në konsideratë cerviciti , i cili mund të jetë për shkak të një sëmundje seksualisht të transmetueshme.  Vulvovaginiti jo
specifik është një diagnozë e përjashtimit.
Në gratë e moshës riprodhuese, shkarkimi për shkak të vaginitit duhet të dallohet nga shkarkimi normal:
 Shkarkimi normal i vaginës është zakonisht i bardhë qumështi ose mukoid, pa erë dhe jo irritues;  mund të rezultojë
në lagështi të vaginës që zbut të brendshmet.
 Vaginoza bakteriale  prodhon një shkarkesë të hollë, gri me erë peshku.
 Një infeksion trikomonal  prodhon një shkarkesë vaginale të shkumëzuar, të verdhë-jeshile dhe shkakton hidhërim
vulvovaginal.
 Vaginiti Candid  prodhon një shkarkesë të bardhë që i ngjan gjizës , shpesh rritet javën para
menstruacioneve; simptomat përkeqësohen pas marrëdhënieve seksuale.
Reaksionet irrituese ose alergjike të kontaktit shkaktojnë acarim dhe inflamacion të konsiderueshëm me shkarkimin relativisht
minimal.
Shkarkimi për shkak të cervicitit (p.sh., për shkak të PID) mund të ngjajë me atë të vaginitit. Dhimbja e barkut, ndjeshmëria e
lëvizjes së qafës së mitrës ose inflamacioni i qafës së mitrës sugjeron PID.
Në gratë e të gjitha moshave, kruarja dhe shkarkimi vagjinal mund të rezultojë nga çrregullime të lëkurës
(p.sh., psoriaza , lichen sclerosus  , tinea versicolor  ), të cilat zakonisht mund të diferencohen nga historia dhe gjetjet e lëkurës.
Shkarkimi që është i holluar me ujë, i përgjakshëm ose të dy mund të rezultojë nga  kanceri i vulvës  , kanceri i vaginës  ose kanceri
i qafës së mitrës  ; kanceret mund të diferencohen nga vaginiti me ekzaminim dhe biopsi.
Në vaginitin atrofik, shkarkimi është i pakët dhe mund të jetë i holluar me ujë dhe i hollë ose i trashë dhe i verdhë.  Dispareunia
është e zakonshme, dhe indet vaginale shfaqen të holla dhe të thata.

Duke testuar
Të gjithë pacientët kërkojnë testimin e mëposhtëm në zyrë:
 pH
 Montimi i lagur
 Përgatitja e hidroksidit të kaliumit (KOH)
Testimi për gonorrea dhe infeksione klamidiale  zakonisht bëhet nëse nuk është i qartë një shkak jo infektiv (p.sh., alergji, trup i
huaj).
Sekretimet e vagjinës testohen duke përdorur letër pH me 0,2 intervale nga pH 4,0 deri 6,0.  Pastaj, një shtupë pambuku përdoret
për të vendosur sekrecione në 2 rrëshqitje; sekrecionet hollohen me 0.9% klorur natriumi në njërën rrëshqitëse (montimi i
kripur i lagësht) dhe me 10% KOH në tjetrën (përgatitja KOH).
Përgatitja KOH nuhatet (testi i nuhatjes) për një erë peshku, e cila rezulton nga aminet e prodhuara në vaginit trikomonal dhe
vaginozë bakteriale. Rrëshqitja shqyrtohet duke përdorur një mikroskop; KOH shpërndan shumicën e materialit qelizor përveç
hifeve të majave, duke e bërë më të lehtë identifikimin.
Montimi i lagësht me kripë ekzaminohet duke përdorur një mikroskop sa më shpejt të jetë e mundur për të zbuluar
trikomonadat lëvizëse, të cilat mund të bëhen të palëvizshme dhe më të vështirë për t'u njohur brenda disa minutash pas
përgatitjes së rrëshqitjes.
Nëse kriteret klinike dhe rezultatet e provave në zyrë nuk janë përfundimtare, shkarkimi mund të kultivohet për kërpudhat dhe
trikomonadat.

Trajtimi
Çdo shkak specifik i kruajtjes ose shkarkimit trajtohet.
Vulva duhet të mbahet sa më e pastër. Sapunet dhe përgatitjet e panevojshme të ditës (p.sh. spërkatjet e higjienës femërore)
duhet të shmangen. Nëse nevojitet një sapun, duhet të përdoret një sapun hipolergjik. Përdorimi i përhershëm i paketave të
akullit ose banjove të ngrohta sitz (me ose pa sodë buke) mund të zvogëlojë hidhërimin dhe kruajtjen.  Shpëlarja e zonës
gjenitale me ujë të vakët gjithashtu mund të sigurojë lehtësim. Nëse pezmatimi kronik i vulvës është për shkak të shtrirjes në
shtrat ose i paqëndrueshëm, higjiena më e mirë e vulvës mund të ndihmojë.
 Gratë duhet të këshillohen të mos përdorin dush.
Nëse simptomat janë të moderuara ose të rënda ose nuk u përgjigjen masave të tjera, mund të nevojiten ilaçe.  Për kruarje,
kortikosteroidet aktuale (p.sh., 1% hidrokortizon dy herë në ditë sipas nevojës) mund të aplikohen në vulvë por jo në
vaginë. Antihistaminat orale zvogëlojnë kruarjen dhe shkaktojnë përgjumje, duke ndihmuar pacientët të flenë.
Vajzave para pubertetit duhet të mësohet higjiena e mirë perineale (p.sh., fshirja para dhe mbrapa pas lëvizjeve të zorrëve dhe
zbrazja, larja e duarve, shmangia e prekjes së perineumit).

Të domosdoshme të Geriatrisë
Në gratë pas menopauzës, një rënie e dukshme e estrogjenit shkakton hollim të vaginës (vaginitit atrofik), duke rritur
ndjeshmërinë ndaj infeksionit dhe inflamacionit. Shkaqe të tjerë të zakonshëm të uljes së estrogjenit në gratë e moshuara
përfshijnë ooforektominë, rrezatimin e legenit dhe disa ilaçe të kimioterapisë.
Në vaginitin atrofik, inflamacioni shpesh rezulton në një shkarkesë jonormale, e cila është e pakët dhe mund të jetë e holluar me
ujë dhe e hollë ose e trashë dhe e verdhë. Dispareunia është e zakonshme, dhe indet vaginale shfaqen të holla dhe të thata.
Higjiena e dobët (p.sh., në pacientët që janë të paqëndrueshëm ose të lidhur me shtratin) mund të çojë në inflamacion kronik të
vulvës për shkak të acarimit kimik nga urina ose feces.
Vaginoza bakteriale, vaginiti candidal dhe vaginiti trikomonal janë të pazakonta në mesin e grave në postmenopauzë, por mund
të ndodhin në ato me faktorë rreziku.
Pas menopauzës, rreziku i kancerit rritet, dhe një shkarkesë me gjak ose me ujë ka më shumë të ngjarë të jetë për shkak të
kancerit; kështu, çdo shkarkim vaginal në gratë në menopauzë duhet të vlerësohet menjëherë.

Pikat kryesore
 Simptomat vaginale që lidhen me kruajtjen dhe / ose shkarkimin janë shpesh jo specifike.
 Shkaqet e kruajtjes dhe kruajtjes vaginale ndryshojnë në varësi të moshës së pacientit.
 Për shumicën e pacientëve, matni pH vagjinale dhe merrni një shembull të sekrecioneve për ekzaminim dhe
testim mikroskopik; nëse është e nevojshme, bëni kulturë për organizmat seksualisht të transmetueshëm.
 Në gratë pas menopauzës, vlerësoni menjëherë çdo shkarkim vaginal.

 Çrregullimet e gjirit
o Vlerësimi i çrregullimeve të gjirit

Simptomat e gjirit (p.sh., masat , shkarkimi i thithkave , dhimbja ) janë të zakonshme, duke llogaritur >> 15 milion vizita të mjekëve në

vit. Megjithëse > 90% e simptomave kanë shkaqe beninje, kanceri i gjirit  është gjithmonë shqetësues. Për shkak se kanceri i gjirit është i

zakonshëm dhe mund të imitojë çrregullime beninje, qasja ndaj të gjitha simptomave dhe zbulimeve të gjirit është që përfundimisht të

përjashtojë ose konfirmojë kancerin.

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Një masë ose trashje që ndihet qartë ndryshe nga indet e tjera të gjirit
 Një masë që është e fiksuar në lëkurën ose murin e gjoksit
 Një masë e vazhdueshme
 Swellingnjtje të vazhdueshme të gjirit
 Peau d'orange (vrima, puckering, skuqje, trashje ose gërryerje në lëkurën e gjirit)
 Lëkura me luspa rreth thithit
 Ndryshimet në formën e gjirit
 Ndryshimet në dalë (p.sh. tërheqja)
 Një shkarkim i njëanshëm nga thitha, veçanërisht nëse është me gjak dhe / ose ndodh në mënyrë spontane

Duke testuar
Testet e imazhit përdoren për
 Kontrolli: Testimi i grave asimptomatike për të zbuluar kancerin e hershëm
 Diagnostifikimi: Vlerësimi i anomalive të gjirit (p.sh. masat, shkarkimi i thithav
 Të gjitha gratë duhet të kontrollohen për kancer të gjirit. Të gjitha shoqëritë dhe grupet profesionale bien dakord mbi këtë
koncept, megjithëse ndryshojnë në lidhje me moshën e rekomanduar në të cilën duhet të fillojnë kontrollimin dhe frekuencën e
saktë të shqyrtimit.
Rekomandimet e depistimit të mamografisë  për gratë me rrezik mesatar ndryshojnë, por në përgjithësi, depistimi fillon midis
moshës 40 dhe 50 vjeç dhe përsëritet çdo vit ose dy deri në moshën 75 vjeç ose derisa jetëgjatësia të mos jetë <10 vjet (shih
tabelën Rekomandimet për Mamografinë e Shfaqjes së Kancerit të Gjirit në Gratë me Mesatare Rreziku  ). Mamografia është më e
efektshme tek gratë e moshuara sepse me plakjen, indet fibroglandulare në gjinj tentojnë të zëvendësohen me indet yndyrore,
të cilat mund të dallohen më lehtë nga indet jonormale. Mamografia është më pak e ndjeshme tek gratë me ind të dendur të
gjirit; disa shtete mandatojnë informimin e pacientëve se ata kanë ind të dendur të gjirit kur zbulohet nga deponimi i
mamografisë.
Në mamografinë, rrezet x me dozë të ulët të të dy gjinjve merren në 1 (zhdrejtë) ose 2 pamje (të zhdrejtë dhe
kraniokausale). Vetëm rreth 10 deri në 15% të anomalive të zbuluara vijnë nga kanceri. Saktësia e mamografisë varet pjesërisht
nga teknikat e përdorura dhe përvoja e mamografit; rezultatet false-negative mund të kalojnë 15%. Disa qendra përdorin
analizën kompjuterike të imazheve të mamografisë dixhitale për të ndihmuar në diagnostikimin.  Sisteme të tilla nuk
rekomandohen për diagnozë më vete, por duket se përmirësojnë ndjeshmërinë për zbulimin e kancereve të vegjël nga
radiologët.
Tomosinteza e gjirit (mamografia 3-dimensionale) e bërë me mamografinë dixhitale rrit shpejt shkallën e zbulimit të kancerit
dhe zvogëlon shkallën e imazheve rikujtuese; kjo provë është e dobishme për gratë me ind të dendur të gjirit. Sidoqoftë, testi i
ekspozon gratë pothuajse dy herë më shumë rrezatim sesa mamografia tradicionale.
Mamografia diagnostike përdoret për të bërë sa vijon:
 Vlerësoni masat, dhimbjen dhe shkarkimin e thithave
 Përcaktoni madhësinë dhe vendndodhjen e një dëmtimi dhe siguroni imazhe të indeve përreth dhe nyjeve limfatike
 Udhëzoni biopsinë
 Pas operacionit, përfytyroni gjirin për të kontrolluar përsëritjen
Mamografia diagnostike kërkon më shumë pamje sesa mamografia depistuese.  Pamjet përfshijnë pamje të zmadhuara dhe
pamje të ngjeshjes së pikave, të cilat sigurojnë vizualizim më të mirë të zonave të dyshuara.
Ultrasonografia mund të përdoret për të bërë sa vijon:
 Siguroni imazhe fillestare të anomalive të gjirit të zbuluara tek gratë <30
 Identifikoni nyjet jonormale axillare që mund të kërkojnë biopsi thelbësore
 Vlerësoni anomalitë e zbuluara nga MRI ose mamografia (p.sh., përcaktoni nëse ato janë solide ose cistike)
 Drejtoni gjilpërën e biopsisë në indet anormale të gjirit
MRI mund të përdoret për të bërë sa më poshtë:
 Diagnostikoni anomalitë e gjirit
 Para operacionit, përcaktoni me saktësi madhësinë e tumorit, përfshirjen e murit të kraharorit dhe numrin e
tumoreve, veçanërisht në gratë me ind të dendur të gjirit
 Identifikoni nyjet limfatike jonormale axillare (për të ndihmuar në fazën e kancerit të gjirit)
Për gratë me rrezik të lartë të kancerit të gjirit (p.sh., me një mutacion të gjenit BRCA ose një rrezik të llogaritur gjatë gjithë jetës
për kancerin e gjirit prej ≥ 20%), depistimi duhet të përfshijë MRI përveç ekzaminimit klinik të gjirit dhe mamografisë.  MRI nuk
konsiderohet e përshtatshme për shqyrtimin e grave me rrezik mesatar ose pak të rritur.
Nëse gratë kanë ind të dendur ose heterogjene të dendur të gjirit, klinicistët, në konsultim me një radiolog, duhet të diskutojnë
me imazhin shtesë të depistimit (p.sh. ultrasonografia plus mamografia, tomosinteza) me pacientin.

o Kanceri i gjirit

Kanceri i gjirit përfshin më shpesh qelizat e gjirit gjëndëror në kanalet ose lobulat. Shumica e pacientëve

paraqesin një masë asimptomatike të zbuluar gjatë ekzaminimit ose kontrollit të mamografisë. Diagnoza

konfirmohet nga biopsia. Trajtimi zakonisht përfshin prerje kirurgjikale, shpesh me terapi rrezatimi, me ose

pa kimioterapi ndihmëse, terapi hormonale ose të dyja.

Faktoret e rrezikut
Për gratë në SH.B.A., rreziku kumulativ i zhvillimit të kancerit të gjirit është 12% (1 në 8) nga mosha 95. Pjesa më e madhe e
rrezikut ndodh pas moshës 60 vjeç (shih tabelën Rreziku i diagnostikimit me kancer invaziv të gjirit  ). Këto statistika mund të jenë
mashtruese sepse shumica e njerëzve vdesin para moshës 95 vjeç, dhe rreziku kumulativ i zhvillimit të kancerit në çdo periudhë
20-vjeçare është dukshëm më i ulët. Rreziku i vdekjes nga kanceri i gjirit është rreth 10% me 5 vjet pas diagnozës (  1 ).
Faktorët që mund të ndikojnë në rrezikun e kancerit të gjirit përfshijnë sa vijon:
 Mosha: Faktori më i fortë i rrezikut për kancerin e gjirit është mosha. Shumica e kancereve të gjirit ndodhin tek gratë>
50.
 Histori familjare: Pasja e një të afërmi të shkallës së parë (nënë, motër, vajzë) me kancer të gjirit dyfishon ose
trefishon rrezikun e zhvillimit të kancerit, por kanceri i gjirit në të afërmit më të largët rrit rrezikun vetëm pak.  Kur ≥ 2
1st-shkallë të afërmit kanë kancer të gjirit, rreziku mund të jetë 5 deri 6 herë më i lartë.
 Mutacioni i gjenit të kancerit të gjirit: Rreth 5 deri në 10% të grave me kancer të gjirit kanë një mutacion në njërën
nga dy gjenet e njohura të kancerit të gjirit, BRCA1 ose BRCA2 . Rreziku për jetën i zhvillimit të kancerit të gjirit me
një mutacion BRCA është rreth 50 deri 85%. Rreziku i zhvillimit të kancerit të gjirit deri në moshën 80 vjeç është rreth
72% me një mutacion BRCA1 dhe rreth 69% me një mutacion BRCA2 . Gratë me mutacione BRCA1 gjithashtu kanë një
rrezik prej 20 deri në 40% të jetës për të zhvilluar kancer të vezoreve; rrezik midis grave me BRCA2mutacionet shtohen
me pak. Gratë pa një histori familjare të kancerit të gjirit në të paktën dy të afërm të shkallës së parë nuk kanë gjasa të
mbajnë këtë mutacion dhe kështu nuk kërkojnë shqyrtim për mutacionet BRCA1 dhe BRCA2 . Burrat që mbajnë
një mutacion BRCA2 gjithashtu kanë një rrezik në rritje të zhvillimit të kancerit të gjirit.  Mutacionet janë më të
zakonshme në mesin e hebrenjve Ashkenazi. Gratë me mutacione BRCA1 ose BRCA2 mund të kërkojnë mbikëqyrje më të
afërt ose masa parandaluese, të tilla si marrja e tamoxifen ose raloxifene ose kryerja e mastektomisë së dyfishtë.
 Histori personale: Pasja e një kanceri gjiri in situ ose invaziv rrit rrezikun. Rreziku i zhvillimit të kancerit në gjirin
kontralateral pas mastektomisë është rreth 0.5 deri në 1% / vit i ndjekjes.
 Histori gjinekologjike: Menarka e hershme, menopauza e vonë ose shtatzënia e parë e vonë rrit rrezikun.  Gratë që
kanë një shtatzëni të parë pas moshës 30 vjeç janë në rrezik më të lartë se ato që janë nulipare.
 Ndryshimet e gjirit: Historia e një dëmtimi që kërkoi një biopsi rrit rrezikun pak. Gratë me masa të shumëfishta të
gjirit, por pa konfirmim histologjik të një modeli me rrezik të lartë nuk duhet të konsiderohen me rrezik të
lartë. Lezionet beninje që mund të rrisin pak rrezikun e zhvillimit të kancerit invaziv të gjirit përfshijnë fibroadenoma
komplekse, hiperplazi të moderuar ose me lule (pa atipi), adenozë sklerozuese dhe papilloma.  Rreziku është rreth 4 ose
5 herë më i lartë se mesatarja në pacientët me hiperplazi atipike duktale ose lobulare dhe rreth 10 herë më e lartë nëse
ata gjithashtu kanë një histori familjare të kancerit invaziv të gjirit në një të afërm të shkallës 1.  Dendësia e rritur e gjirit
që shihet në mamografinë e depistimit shoqërohet me një rrezik në rritje të kancerit të gjirit.
 Karcinoma lobulare in situ (LCIS): Pasja e LCIS rrit rrezikun e zhvillimit të karcinomës invazive në secilin gji me rreth
25 herë; karcinoma invazive zhvillohet në rreth 1 deri në 2% të pacientëve me LCIS çdo vit.
 Përdorimi i kontraceptivëve oralë: Përdorimi i kontraceptivëve oral rrit rrezikun shumë pak (me rreth 5 raste më
shumë për 100,000 gra). Rreziku rritet kryesisht gjatë viteve të përdorimit të kontraceptivëve dhe zvogëlohet gjatë 10
viteve pas ndalimit.
 Terapia hormonale  : Terapia e  hormoneve pas menopauzës (estrogjen plus një progestinë) duket se rrit rrezikun
modest pas vetëm 3 vjet përdorimi ( 2 ). Pas 5 vjet përdorimi, rreziku i rritur është rreth 7 ose 8 raste më shumë për
10,000 gra për çdo vit përdorimi (rreth një rritje prej 24% në rrezikun relativ).  Përdorimi i vetëm i estrogjenit nuk duket
se rrit rrezikun e kancerit të gjirit (siç raportohet në Nismën e Shëndetit të Grave).  Selektive estrogjenit modulators
receptor (p.sh., raloxifene ) të zvogëlojë rrezikun e zhvillimit të kancerit të gjirit.
 Terapia me rrezatim: Ekspozimi ndaj terapisë rrezatuese para moshës 30 vjeç rrit rrezikun. Terapia rrezatuese e
fushës së mantelit për limfomën Hodgkin në lidhje me rrezikun e katërfishimit të kancerit të gjirit gjatë 20-30 viteve të
ardhshme.
 Dieta: Dieta mund të kontribuojë në zhvillimin ose rritjen e kancerit të gjirit, por prova përfundimtare për efektin e
një diete të veçantë (p.sh., një e pasur me yndyrna) mungon. Gratë mbipeshe pas menopauzës janë në rrezik të rritur,
por nuk ka prova që modifikimi i dietës zvogëlon rrezikun. Për gratë mbipeshe që kanë menstruacione më vonë se
normalja, rreziku mund të ulet.
 Faktorët e stilit të jetës: Pirja e duhanit dhe alkooli mund të kontribuojnë në një rrezik më të lartë të kancerit të
gjirit. Gratë këshillohen të ndalojnë pirjen e duhanit dhe të zvogëlojnë konsumin e alkoolit.  Në studimet
epidemiologjike, marrja e alkoolit shoqërohet me një rrezik më të lartë të kancerit të gjirit;  megjithatë, shkakësia është e
vështirë të përcaktohet. Shoqata Amerikane e Kancerit rekomandon jo më shumë se një pije alkoolike në ditë për gratë.
Mjeti i Vlerësimit të Rrezikut të Kancerit të Gjirit  (BCRAT), ose modeli Gail  , mund të përdoret për të llogaritur rrezikun e grave për
5 vjet dhe gjatë gjithë jetës për zhvillimin e kancerit të gjirit.
Patologji
Shumica e kancereve të gjirit janë tumore epiteliale që zhvillohen nga qelizat që rreshtojnë kanalet ose lobulat;  më pak të
zakonshëm janë kanceret joepiteliale të stromës mbështetëse (p.sh., angiosarkoma, sarkoma stromale primare, tumori i
filodave).
Kanceret ndahen në karcinoma in situ dhe kancer invaziv.
Karcinoma in situ është përhapje e qelizave kancerogjene brenda kanaleve ose lobuleve dhe pa pushtim të indeve
stromale. Ekzistojnë 2 lloje:
 Karcinoma duktale in situ (DCIS): Rreth 85% e karcinomës in situ janë të këtij lloji. DCIS zakonisht zbulohet vetëm
nga mamografia. Mund të përfshijë një zonë të vogël ose të gjerë të gjirit; nëse përfshihet një zonë e gjerë, me kalimin e
kohës mund të zhvillohen vatra mikroskopike invazive.
 Karcinoma lobulare in situ (LCIS): LCIS është shpesh shumëfokale dhe bilaterale. Ekzistojnë 2 lloje: klasike dhe
pleomorfe. LCIS klasike nuk është malinje por rrit rrezikun e zhvillimit të karcinomës invazive në secilin gji.  Kjo lezion jo i
prekshëm zakonisht zbulohet përmes biopsisë; rrallë vizualizohet me mamografi. Plecorphic LCIS sillet më shumë si
DCIS; duhet të shndërrohet në kufijtë negativë.
Karcinoma invazive është kryesisht adenokarcinoma. Rreth 80% është tip duktali infiltrues; shumica e rasteve të mbetura janë
lobulare të infiltruara. Llojet e rralla përfshijnë karcinoma medullare, mucinoze, metaplastike dhe tubulare.  Karcinoma mucinoze
ka tendencë të zhvillohet te gratë e moshuara dhe të rritet ngadalë. Gratë me këto lloje të rralla të kancerit të gjirit kanë një
prognozë shumë më të mirë se gratë me lloje të tjera të kancerit invaziv të gjirit.
Peau d'Orange

"PACIENTËT CREATIVE COMMONS ME KANCER INFLAMATOR TË GJIRIT" NGA EPIDEMIOLOGJIA DHE MENAXHIMI KIRURGJIKAL I KANCERIT TË GJIRIT NË
DEPARTAMENTIN GJINEKOLOGJIK TË SPITALIT TË PËRGJITHSHËM DOUALA (FIGURA SHKENCORE NË RESEARCHGATE) ËSHTË LICENCUAR NËN CREATIVE COMMONS
2.0. NË DISPOZICION NGA: HTTPS://WWW.RESEARCHGATE.NET/FIGURE/PATIENT-WITH-INFLAMMATORY-BREAST-CANCER_FIG2_234162338 [SHIKUAR MË 3 TETOR
2019].
Kanceri inflamator i gjirit është një kancer me rritje të shpejtë, shpesh fatale. Qelizat e kancerit bllokojnë enët limfatike në
lëkurën e gjirit; si rezultat, gjoksi duket i përflakur, dhe lëkura duket e trashë, që i ngjan lëvozhgës së portokallit (peau
d'orange). Zakonisht, kanceri inflamator i gjirit përhapet në nyjet limfatike në sqetull.  Nyjet limfatike ndjehen si gunga të
forta. Megjithatë, shpesh asnjë masë nuk ndihet në vetë gjirin, sepse ky kancer shpërndahet në të gjithë gjirin.
Sëmundja Paget e Thithit
 DR MA ANSARI / FOTOBIBLIOTEKA SHKENCORE
Sëmundja Paget e thithit  (për të mos u ngatërruar me sëmundjen metabolike të kockave, e quajtur ndryshe edhe sëmundja
Paget) është një formë e karcinomës duktale in situ që shtrihet në lëkurë mbi dalë dhe areolë, që manifestohet me një dëmtim
të lëkurës (p.sh., një ekzematoz ose nje demtim psoriaform). Qelizat malinje karakteristike të quajtura Paget janë të pranishme
në epidermë. Gratë me sëmundje Paget të dalë shpesh kanë kancer themelor invaziv ose in situ.

Patofiziologjia
Kanceri i gjirit pushton lokalisht dhe përhapet përmes nyjeve limfatike rajonale, qarkullimit të gjakut ose të dyjave.  Kanceri
metastatik i gjirit mund të prekë pothuajse çdo organ në trup - më së shpeshti, mushkëritë, mëlçinë, kockat, trurin dhe
lëkurën. Shumica e metastazave të lëkurës ndodhin afër vendit të operacionit të gjirit;  metastazat e kokës janë të pazakonta.
Disa kancere të gjirit mund të përsëriten më shpejt se të tjerët; përsëritja shpesh mund të parashikohet bazuar në shënjuesit e
tumorit. Për shembull, kanceri metastatik i gjirit mund të ndodhë brenda 3 viteve në pacientë që janë negativë ndaj shënjuesve
të tumorit ose ndodhin> 10 vjet pas diagnozës dhe trajtimit fillestar në pacientët që kanë një tumor pozitiv të receptorit të
estrogjenit.

Receptorët e hormoneve
Receptorët e estrogjenit dhe progesteronit , të pranishëm në disa kancere të gjirit, janë receptorë të hormoneve nukleare që
nxisin replikimin e ADN-së dhe ndarjen e qelizave kur hormonet e duhura lidhen me to.  Kështu, ilaçet që bllokojnë këta
receptorë mund të jenë të dobishëm në trajtimin e tumoreve me receptorët. Rreth dy të tretat e pacientëve në postmenopauzë
me kancer kanë një tumor receptor-pozitiv të estrogjenit (ER + ). Incidenca e tumoreve ER + është më e ulët tek pacientët para
menopauzës.
Një tjetër receptor qelizor është receptori i faktorit të rritjes epidermale njerëzore 2 (HER2; i quajtur gjithashtu HER2 / neu ose
ErbB2); prania e tij ndërlidhet me një prognozë më të dobët në çdo fazë të caktuar të kancerit.  Në rreth 20% të pacientëve me
kancer të gjirit, receptorët HER2 janë tepër të shprehur. Barnat që bllokojnë këta receptorë janë pjesë e trajtimit standard për
këta pacientë.

Simptomat dhe Shenjat

Shumë kancere të gjirit zbulohen si masë nga pacienti ose gjatë ekzaminimit fizik rutinë ose mamografisë.  Më rrallë, simptoma
që paraqet është dhimbja ose zgjerimi i gjirit ose një trashje e papërshkrueshme në gji.
Sëmundja Paget e thithit shfaqet si ndryshime të lëkurës, përfshirë eritemën, kore, shkallëzim dhe shkarkim;  këto ndryshime
zakonisht shfaqen aq beninje sa pacienti i injoron ato, duke vonuar diagnozën për një vit ose më shumë.  Rreth 50% e pacientëve
me sëmundje Paget të thithit kanë një masë të prekshme në prezantim.
Disa pacientë me kancer të gjirit paraqesin shenja të sëmundjes metastatike (p.sh., frakturë patologjike, mosfunksionim
pulmonar).
Një zbulim i zakonshëm gjatë ekzaminimit fizik është asimetria ose një masë dominuese - një masë dukshëm e ndryshme nga
indet përreth gjirit. Ndryshimet fibotike difuze në një kuadrant të gjirit, zakonisht në kuadrantin e sipërm të jashtëm, janë më
karakteristikat e çrregullimeve beninje; një trashje pak më e fortë në njërin gji, por jo tjetri mund të jetë shenjë e kancerit.
Kanceret më të përparuara të gjirit karakterizohen nga një ose më shumë nga sa vijon:
 Fiksimi i masës në murin e gjoksit ose në lëkurën mbivendosëse
 Nyjet satelitore ose ulcerat në lëkurë
 Ekzagjerimi i shenjave të zakonshme të lëkurës që vijnë nga edema e lëkurës e shkaktuar nga pushtimi i enëve
limfatike të lëkurës (i ashtuquajturi peau d'orange)
Nyjet limfatike axillare të matura ose fikse sugjerojnë përhapjen e tumorit, ashtu si dhe limfadenopatia supraklavikulare ose
infraklavikulare.
Masa e gjirit

SH SERRBIMET E SPITALIT MID ESSEX BIBLIOTEKA FOTOBESE E TRUST / SHKENCS NHS

Kanceri inflamator i gjirit

SH SERRBIMET E SPITALIT MID ESSEX BIBLIOTEKA FOTOBESE E TRUST / SHKENCS NHS

Kanceri inflamator i gjirit karakterizohet nga peau d'orange, eritema dhe zgjerimi i gjirit, shpesh pa masë.  Një shkarkesë e
thithit është e zakonshme. Kanceri inflamator i gjirit ka një kurs veçanërisht agresiv.

Shfaqja
Të gjitha gratë duhet të kontrollohen për kancer gjiri ( 1 ). Të gjitha shoqëritë dhe grupet profesionale bien dakord mbi këtë
koncept, megjithëse ndryshojnë në lidhje me moshën e rekomanduar në të cilën duhet të fillojnë kontrollimin dhe frekuencën e
saktë të shqyrtimit.
Modalitetet e shfaqjes përfshijnë
 Mamografia (përfshirë dixhitale dhe 3-dimensionale)
 Ekzaminimi klinik i gjirit (CBE) nga praktikuesit e kujdesit shëndetësor
 Imazhe me rezonancë magnetike (MRI) për pacientët me rrezik të lartë
 Vetëkontrolli mujor i gjirit (BSE)

Mamografia
Në mamografinë, rrezet x me doza të ulta të të dy gjinjve merren në 2 pamje (të zhdrejtë dhe kraniokaudale).
Mamografia është më e saktë në gratë e moshuara, pjesërisht sepse me plakjen, indet fibroglandulare në gjinj tentojnë të
zëvendësohen me indet yndyrore, të cilat mund të dallohen më lehtë nga indet jonormale.  Mamografia është më pak e
ndjeshme në gratë me ind të dendur të gjirit, dhe disa shtete mandatojnë të informojnë pacientët se ata kanë ind të dendur të
gjirit kur zbulohet nga deponimi i mamografisë. Gratë me ind të dendur të gjirit mund të kërkojnë teste shtesë të imazhit (p.sh.,
tomosinteza e gjirit [mamografia 3-dimensionale], MRI).
Udhëzimet e mamografisë për depistimin për gratë me rrezik mesatar të kancerit të gjirit ndryshojnë, por në përgjithësi,
depistimi fillon në moshën 40, 45 ose 50 vjeç dhe përsëritet çdo vit ose dy derisa mosha 75 vjeç ose jetëgjatësia të jetë <10 vjet
(shih tabelën Rekomandimet për Kancerin e Gjirit) Kontrollimi i mamografisë tek gratë me rrezik mesatar  ). Klinikët duhet të
sigurohen që pacientët të kuptojnë se cili është rreziku i tyre individual i kancerit të gjirit dhe të pyesin pacientët se cila është
preferenca e tyre për testimin.
TABELA
Rekomandime për Mamografinë e Shfaqjes së Kancerit të Gjirit tek Gratë me Rrezik Mesatar
Mjeti i Vlerësimit të Rrezikut të Kancerit të Gjirit  (BCRAT), ose modeli Gail, mund të përdoret për të llogaritur rrezikun 5-vjeçar
dhe gjatë gjithë jetës të një gruaje për zhvillimin e kancerit të gjirit.  Një grua konsiderohet me një rrezik mesatar nëse rreziku i
saj për jetën nga kanceri i gjirit është <15%.
Shqetësimet rreth kur dhe sa shpesh duhet të bëni mamografinë e depistimit
 Saktësia
 Rreziqet dhe kostot
Vetëm rreth 10 deri në 15% të anomalive të zbuluara në kontrollimin e mamografisë rezultojnë nga kanceri - një normë pozitive
false-85 deri 90%. Rezultatet false-negative mund të kalojnë 15%. Shumë prej pozitiveve false janë shkaktuar nga lezione beninje
(p.sh. cista, fibroadenoma), por ka shqetësime të reja në lidhje me zbulimin e lezioneve që përmbushin përcaktimet histologjike
të kancerit, por nuk zhvillohen në kancer invaziv gjatë jetës së një pacienti.
Saktësia varet pjesërisht nga teknikat e përdorura dhe përvoja e mamografit.  Disa qendra përdorin analizën kompjuterike të
imazheve të dixhitalizuara të mamografisë (mamografia dixhitale e fushës së plotë) për të ndihmuar në diagnostikimin.  Sisteme
të tilla mund të jenë pak më të ndjeshme për kanceret invazive tek gratë < 50 kur rezultatet interpretohen nga radiologët, por
ndoshta jo kur interpretohen kryesisht përmes zbulimit kompjuterik.
Tomosinteza e gjirit (mamografia 3-dimensionale), e bërë me mamografinë dixhitale, rrit pak shkallën e zbulimit të kancerit dhe
zvogëlon shkallën e imazheve rikujtuese (2); kjo provë është e dobishme për gratë me ind të dendur të gjirit. Sidoqoftë, testi i
ekspozon gratë pothuajse dy herë më shumë rrezatim sesa mamografia tradicionale.
Megjithëse mamografia përdor doza të ulta rrezatimi, ekspozimi ndaj rrezatimit  ka efekte kumulative në rrezikun e kancerit. Kur
fillon shqyrtimi radiologjik në moshë të re, rreziku i kancerit rritet.
Kostot përfshijnë jo vetëm koston e vetë imazhit por kostot dhe rreziqet e testeve diagnostike të nevojshme për të vlerësuar
rezultatet e imazheve pozitive të rreme.
LLOGARITËSI KLINIK:
Modeli Gail për rrezikun 5 vjeçar të kancerit të gjirit në gratë e zeza (2007)

LLOGARITËSI KLINIK:
Modeli Gail për rrezikun 5 vjeçar të kancerit të gjirit (letër 1999)

Ekzaminimi i gjirit
Vlera e vetë-ekzaminimit rutinë klinik ose të gjirit mbetet e diskutueshme.  Disa shoqëri të tilla si Shoqata Amerikane e Kancerit
dhe Task Forca e Shërbimeve Parandaluese të SH.B.A.-së rekomandojnë kundër modalitetit për shqyrtim rutinë në gratë me
rrezik mesatar. Shoqëritë e tjera, përfshirë Kolegjin Amerikan të Obstetërve dhe Gjinekologëve, mbështesin vetë-ekzaminimin
klinik dhe të gjirit si komponentë të rëndësishëm të shqyrtimit për kancerin e gjirit.
Ekzaminimi klinik i gjirit (CBE) zakonisht është pjesë e kujdesit rutinë vjetor për gratë > 40 ( 1 ). Në SH.B.A., CBE shton më
shumë sesa zëvendëson mamografinë e depistimit. Sidoqoftë, në disa vende ku mamografia konsiderohet shumë e shtrenjtë,
CBE është ekrani i vetëm; raportet mbi efektivitetin e tij në këtë rol ndryshojnë.
Vetë-ekzaminimi i gjirit (3 metoda)
 Vetëkontrolli i gjirit (BSE) vetëm nuk është treguar për të ulur shkallën e vdekshmërisë, por provat e dobisë së tij janë të
përziera, dhe praktikohet gjerësisht. Meqenëse një BSE negative mund të tundojë disa gra të heqin dorë nga mamografia ose
CBE, nevoja për këto procedura duhet të forcohet kur mësohet BSE. Pacientët duhet të udhëzohen të bëjnë BSE në të njëjtën
ditë çdo muaj. Për gratë me menstruacione rekomandohet 2 ose 3 ditë pas mbarimit të menstruacioneve, sepse gjinjtë kanë më
pak të ngjarë të jenë të butë dhe të fryrë.

MRI
MRI mendohet të jetë më e mirë se CBE ose mamografia për shqyrtimin e grave me një  rrezik të lartë (p.sh., > 20%) të kancerit të
gjirit, të tilla si ato me një mutacion të gjenit BRCA . Për këto gra, depistimi duhet të përfshijë MRI, si dhe mamografinë dhe
CBE. MRI ka ndjeshmëri më të lartë por mund të jetë më pak specifike. MRI mund të rekomandohet për gratë me ind të dendur
të gjirit si pjesë e vlerësimit të përgjithshëm që përfshin vlerësimin e rrezikut.

Referencat e shqyrtimit
 1. Kolegji Amerikan i Obstetërve dhe Gjinekologëve  : Buletini i praktikës nr. 122: Ekzaminimi i kancerit të gjirit. Obstet
Gynecol 118 (2), pjesa 1: 372–382, 2011.
 2. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al  : Shfaqja e kancerit të gjirit duke përdorur tomosintezën në kombinim me
mamografinë dixhitale. JAMA 311 (24): 2499–2507, 2014. doi: 10.1001 / jama.2014.6095

Diagnostifikimi
 Kontrollimi nga mamografia, ekzaminimi i gjirit dhe imazheria (p.sh., ultrasonografia)
 Biopsia, përfshirë analizën për receptorët e estrogjenit dhe progesteronit dhe për proteinën HER2
Kur zbulohet një anomali gjatë një ekzaminimi fizik ose nga një procedurë depistimi  , kërkohet testimi për të diferencuar lezionet
beninje nga kanceri. Për shkak se zbulimi dhe trajtimi i hershëm i kancerit të gjirit përmirëson prognozën, ky diferencim duhet të
jetë përfundimtar para se të përfundojë vlerësimi.
Nëse dyshohet për kancer të përparuar bazuar në ekzaminimin fizik, së pari duhet të bëhet biopsia;  përndryshe, qasja është e
njëjtë me vlerësimin për një masë të gjirit  , e cila zakonisht përfshin ultrasonografinë. Të gjitha dëmtimet që mund të jenë kancer
duhet të biopsohen. Një mamografi bilaterale prebiopsi mund të ndihmojë në përcaktimin e zonave të tjera që duhet të
biopsihen dhe ofron një bazë për referencën në të ardhmen. Sidoqoftë, rezultatet e mamografisë nuk duhet të ndryshojnë
vendimin për të bërë një biopsi nëse ky vendim bazohet në gjetjet fizike.

Perlat & Kurthet

Rezultatet e mamografisë nuk duhet të ndryshojnë vendimin për të bërë një biopsi nëse ky vendim bazohet në gjetjet
fizike.

Biopsia
Biopsia e gjilpërës thelbësore perkutane preferohet se biopsia kirurgjikale.  Biopsia thelbësore mund të bëhet e udhëhequr nga
imazheria ose palpimi (me dorë të lirë). Në mënyrë rutinore, biopsia stereotaktike (biopsia e gjilpërës e udhëhequr nga
mamografia e bërë në 2 rrafshe dhe e analizuar nga kompjuteri për të prodhuar një imazh 3-dimensional) ose biopsia e drejtuar
me ultratinguj po përdoret për të përmirësuar saktësinë. Klipet vendosen në vendin e biopsisë për ta identifikuar atë.
Nëse biopsia thelbësore nuk është e mundur (p.sh., lezioni është shumë i pasëm), biopsia kirurgjikale mund të bëhet;  futet një
tel udhëzues, duke përdorur imazhe për udhëzime, për të ndihmuar në identifikimin e vendit të biopsisë.
Çdo lëkurë e marrë me ekzemplarin e biopsisë duhet të ekzaminohet sepse mund të tregojë qeliza kancerogjene në enët
limfatike të lëkurës.
Ekzemplari i prerë duhet të rrezatohet me rreze x dhe rrezja x duhet të krahasohet me mamografinë e prebiopsisë për të
përcaktuar nëse e gjithë lezioni është hequr. Nëse dëmtimi origjinal përmbante mikrokalifikime, mamografia përsëritet kur gjiri
nuk është më i butë, zakonisht 6 deri në 12 javë pas biopsisë, për të kontrolluar mikrokalifikimet e mbetura.  Nëse është
planifikuar terapi rrezatimi, mamografia duhet të bëhet para se të fillojë terapia me rrezatim.

Vlerësimi pas diagnozës së kancerit

Pas diagnostikimit të kancerit, zakonisht bëhet një vlerësim multidisiplinar për të planifikuar testime dhe trajtime të
mëtejshme. Ekipi kryesor multidisiplinar zakonisht përfshin një onkolog kirurgjikal të gjirit, onkolog mjekësor dhe onkolog
rrezatues plus ekspertë të tjerë në kancer (bordi i tumorit).
Një pjesë e një ekzemplari pozitiv të biopsisë duhet të analizohet për receptorët e estrogjenit dhe progesteronit dhe për
proteinën HER2.
Qelizat nga gjaku ose pështyma duhet të testohen për mutacione të trashëguara të gjeneve që predispozojnë për kancer gjiri kur
 Historia familjare përfshin raste të shumta të kancerit të gjirit me fillim të hershëm.
 Kanceri i vezoreve zhvillohet te pacientët me histori familjare të kancerit të gjirit ose vezoreve.
 Kanceret e gjirit dhe vezoreve ndodhin tek i njëjti pacient.
 Pacientët kanë një trashëgimi hebraike Ashkenazi.
 Historia familjare përfshin një rast të vetëm të kancerit të gjirit mashkullor.
  Kanceri i gjirit zhvillohet në moshën <45 vjeç.
 Kanceri nuk ka receptorë të estrogjenit ose progesteronit ose mbishprehje të proteinave HER2 (kancer negativ i
trefishtë i gjirit).
Disa ekspertë kanë rekomanduar që testimi gjenetik t'u ofrohet të gjithë pacientëve me kancer të gjirit (  1 ).
Për këto teste, mënyra më e mirë është referimi i pacientëve tek një këshilltar gjenetik, i cili mund të dokumentojë një histori të
detajuar familjare, të zgjedhë testet më të përshtatshme dhe të ndihmojë në interpretimin e rezultateve.
Rrezatimi i gjoksit, një numër i plotë i gjakut (CBC), testet e mëlçisë dhe matja e niveleve të kalciumit në seri duhet të bëhen për
të kontrolluar sëmundjen metastatike.
Duhet të konsultohet një onkolog për të përcaktuar nëse duhet të matet antigjeni karcinembrionik në serum (CEA), antigjeni i
kancerit (CA) 15-3, ose CA 27-29 dhe nëse skanimi i kockave duhet të bëhet.
Për skanimin e kockave, indikacionet e zakonshme përfshijnë sa vijon:
 Dhimbje kockash
 Fosfataza alkaline e ngritur në serum
 Faza III ose IV e kancerit
CT e barkut bëhet nëse pacientët kanë ndonjë nga sa vijon:
 Rezultatet anormale të testit të mëlçisë
 Ekzaminimi abnormal i barkut ose legenit
 Faza III ose IV e kancerit
CT e gjoksit bëhet nëse pacientët kanë njërën nga të mëposhtmet:
 Simptoma të mushkërive si gulçim
 Faza III ose IV e kancerit
MRI shpesh përdoret nga kirurgët për planifikimin para operacionit; ai mund të përcaktojë saktësisht madhësinë e tumorit,
përfshirjen e murit të gjoksit dhe numrin e tumoreve.

Notimi dhe vënia në skenë

Notimi bazohet në ekzaminimin histologjik të indeve të marra gjatë biopsisë. Shkalla e tumorit përshkruan se si qelizat dhe
indet anormale të tumorit duken nën mikroskop.
Stadimi ndjek klasifikimin e TNM (tumorit, nyjes, metastazës) (shih tabelën  Stadimi Anatomik i Kancerit të Gjirit  ). Për shkak se
ekzaminimi klinik dhe imazheria kanë ndjeshmëri të dobët për përfshirjen nyjore, inskenimi rafinohet gjatë operacionit, kur
mund të vlerësohen nyjet limfatike regjionale. Sidoqoftë, nëse pacientët kanë nyje axillare jonormale të prekshme, mund të
bëhet aspirimi i gjilpërës së hollë ose biopsia thelbësore e udhëhequr nga ultrasonografia:
 Nëse rezultatet e biopsisë janë pozitive, diseksioni axillary i nyjeve limfatike bëhet zakonisht gjatë procedurës
përfundimtare kirurgjikale. Sidoqoftë, përdorimi i kimioterapisë neoadjuvante mund të bëjë të mundur biopsinë e
nyjeve limfatike sentinel nëse kimioterapia ndryshon statusin e nyjes nga N1 në N0.  (Rezultatet e analizës
intraoperative të seksionit të ngrirë përcaktojnë nëse do të nevojitet diseksioni axillary i nyjeve limfatike.)
 Nëse rezultatet janë negative, në vend të kësaj mund të bëhet një biopsi e nyjeve limfatike rojtare, një procedurë më
pak agresive.
Klasifikimi i skenës ndjek atë
 Modeli i stadit anatomik, i cili bazohet në anatominë e tumorit dhe që përdoret në rajone të botës ku biomarkuesit
nuk mund të merren në mënyrë rutinore (shih tabelën Stadimi Anatomik i Kancerit të Gjirit  )
 Modeli i fazës prognostike, i cili bazohet në anatominë e tumorit, si dhe statusin e biomarkerëve dhe që përdoret
kryesisht në SH.B.A.
TABELA
Skenimi Anatomik i Kancerit të Gjirit *

Ruajtja e fertilitetit
Pacientët me kancer të gjirit nuk duhet të mbeten shtatzënë ndërsa trajtohen nga kanceri i gjirit.  Sidoqoftë, të gjithë pacientët që
dëshirojnë të ruajnë pjellorinë duhet të referohen te një endokrinolog riprodhues për të diskutuar ruajtjen e pjellorisë përpara
se të fillojë terapia sistemike.
Mundësitë për ruajtjen e pjellorisë përfshijnë
 Teknika riprodhuese të asistuara (RTSH) me stimulimin e vezoreve dhe krioprezervimin e oociteve dhe embrioneve
 Supresioni i vezoreve (p.sh., me leuprolid ) për të minimizuar shkatërrimin e vezëve nga kimioterapia
Lloji i kancerit të gjirit, trajtimi i parashikuar dhe preferencat e pacientit ndikojnë në llojin e ruajtjes së pjellorisë që mund të
përdoret. ART mund të ketë efekte anësore në pacientët me tumore pozitive të receptorit të estrogjenit .

Referenca e diagnozës
 1. Shoqëria Amerikane e Kirurgëve të Gjirit  : Deklaratë Zyrtare: Udhëzim Konsensusi për testimin gjenetik për kancerin
e trashëguar të gjirit. Hyrur në 8/31/20.

Prognoza
Prognoza afatgjatë varet nga faza e tumorit. Statusi i nyjeve (përfshirë numrin dhe vendndodhjen e nyjeve) korrelaon me
mbijetesën pa sëmundje dhe në përgjithësi më mirë se çdo faktor tjetër prognostik.
Shkalla e mbijetesës 5-vjeçare (nga Programi i Mbikëqyrjes, Epidemiologjisë dhe Rezultateve të Fundit (SEER) të  Institutit
Kombëtar të Kancerit ) varet nga faza e kancerit:
 E lokalizuar (e kufizuar në sitin primar): 98.8%
 Rajonal (i kufizuar në nyjet limfatike rajonale): 85.5%
 E largët (e metastazuar): 27.4%
 E panjohur: 54.5%
Prognoza më e dobët shoqërohet me faktorët e tjerë të mëposhtëm:
 Mosha e re: Prognoza paraqitet më keq për pacientët e diagnostikuar me kancer të gjirit gjatë 20 dhe 30 sesa për
pacientët e diagnostikuar gjatë moshës së mesme.
 Tumori më i madh primar: Tumoret më të mëdhenj ka më shumë të ngjarë të jenë pozitivisht në nyje, por ato
gjithashtu japin një prognozë më të keqe të pavarur nga statusi i nyjes.
 Tumor i shkallës së lartë: Pacientët me tumore të diferencuar dobët kanë një prognozë më të keqe.
 Mungesa e receptorëve të estrogjenit dhe progesteronit : Pacientët me tumore ER + kanë një prognozë disi më të
mirë dhe ka më shumë të ngjarë të përfitojnë nga terapia hormonale. Pacientët me receptorë të progesteronit në një
tumor gjithashtu mund të kenë një prognozë më të mirë. Pacientët me të dy receptorë
të estrogjenit dhe progesteronit në një tumor mund të kenë një prognozë më të mirë se ata që kanë vetëm një nga këta
receptorë, por ky përfitim nuk është i qartë.
 Prania e proteinës HER2: Kur gjeni HER2 ( HER2 / neu [ erb-b2 ]) amplifikohet, HER2 mbishprehet, duke rritur rritjen
dhe riprodhimin e qelizave dhe shpesh duke rezultuar në qeliza tumorale më agresive.  Shprehja e tepërt e HER2 është
një faktor i pavarur rreziku për një prognozë të dobët; mund të shoqërohet gjithashtu me shkallë të lartë histologjike,
tumore ER−, përhapje më të madhe dhe përmasa më të mëdha të tumorit, që të gjithë janë faktorë të dobët
prognostikë.
 Prania e mutacioneve të gjenit BRCA : Për çdo fazë të caktuar, pacientët me mutacion të gjenit BRCA1 duket se kanë
një prognozë më të keqe sesa ata me tumore sporadike, mbase sepse kanë një përqindje më të lartë të kancerit të
receptorëve-negativë të hormoneve të gradës së lartë. Pacientët me mutacion të gjenit BRCA2 ndoshta kanë të njëjtën
prognozë si ata pa mutacion nëse tumoret kanë karakteristika të ngjashme. Me secilin mutacion të gjenit, rreziku i një
kanceri të dytë në indet e mbetura të gjirit është rritur (në ndoshta deri në 40%).

Trajtimi
 Kirurgjia
 Zakonisht terapi rrezatimi
 Terapia sistemike: Terapia hormonale, kimioterapia, ose të dyja
Për informacion më të hollësishëm në lidhje me trajtimin, shihni Udhëzuesin e Praktikës Klinike NCCN: Kanceri i Gjirit  .
Për shumicën e llojeve të kancerit të gjirit, trajtimi përfshin kirurgji, terapi rrezatimi dhe terapi sistemike.  Zgjedhja e trajtimit
varet nga tumori dhe karakteristikat e pacientit (shih tabelën Trajtimi sipas Llojit të Kancerit të Gjirit  ). Rekomandimet për
operacionin janë në zhvillim dhe përfshijnë referimin e hershëm te një kirurg plastik ose rindërtimi për kirurgji onkoplastike (e
cila kombinon heqjen e kancerit me rindërtimin e gjirit).

Kirurgjia
Kirurgjia përfshin mastektomi ose operacion kirurgjik të gjirit plus terapi rrezatimi.
Mastektomia është heqja e të gjithë gjirit dhe përfshin llojet e mëposhtme:
 Mastektomia e kursyer nga lëkura: Kursen muskujt e kraharorit dhe lëkurën e mjaftueshme për të mbuluar plagën,
duke e bërë rindërtimin e gjirit shumë më të lehtë dhe kursen nyjet limfatike axillare
 Mastektomia e kursyer nga thithkat: Njësoj si mastektomia e kursyer nga lëkura plus që kursen thithin dhe areolën
 Mastektomi e thjeshtë: Kursen muskujt e kraharorit dhe nyjet limfatike axillare
 Mastektomia radikale e modifikuar: Kursen muskujt e kraharorit dhe heq disa nyje limfatike axillare
 Mastektomia radikale: Heq nyjet limfatike axillare dhe muskujt e kraharorit
Mastektomia radikale bëhet rrallë nëse kanceri nuk ka pushtuar muskujt e kraharorit.
Kirurgjia për ruajtjen e gjirit përfshin përcaktimin e madhësisë së tumorit dhe kufijve të kërkuar (bazuar në madhësinë e
tumorit në krahasim me vëllimin e gjirit), pastaj heqjen kirurgjikale të tumorit me kufijtë e tij.  Terma të ndryshëm (p.sh.,
lumpectomy, prerje të gjerë, quadrantectomy) janë përdorur për të përshkruar se sa indet e gjirit është hequr.
Për pacientët me kancer invaziv, nivelet e mbijetesës dhe përsëritjes me mastektomi nuk ndryshojnë në mënyrë të
konsiderueshme nga ato me operacion të ruajtjes së gjirit plus terapi rrezatimi për sa kohë që i gjithë tumori mund të hiqet.
Kështu, preferenca e pacientit mund të drejtojë zgjedhjen e trajtimit brenda kufijve.  Avantazhi kryesor i operacionit për ruajtjen
e gjirit plus terapisë rrezatuese është operacioni më pak i gjerë dhe mundësia për të mbajtur gjirin.  Në 15% të pacientëve të
trajtuar kështu, rezultatet kozmetike janë të shkëlqyera. Sidoqoftë, nevoja për heqjen totale të tumorit me një diferencë pa
tumor tejkalon konsideratat kozmetike. Konsultimi i një kirurgu plastik në lidhje me kirurgjinë onkoplastike mund të ndihmojë
nëse pacientët kanë gjinj ptotikë (të varur), ndërsa gjithashtu arrijnë kufij të mirë të rezeksionit.
Disa mjekë përdorin kimioterapi para operacionit për të zvogëluar tumorin para se ta heqin atë dhe të aplikojnë terapinë
rrezatuese; kështu, disa pacientë që përndryshe mund të kenë kërkuar mastektomi mund të bëjnë një ndërhyrje kirurgjikale për
ruajtjen e gjirit.

Vlerësimi i nyjeve limfatike

Gjatë operacionit mastektomisë dhe ruajtjes së gjirit, nyjet limfatike axillare vlerësohen në mënyrë tipike.  Metodat përfshijnë
 Shpërndarja e nyjeve limfatike axillare (ALND)
 Biopsia e nyjeve limfatike sententel (SLNB)
ALND është një procedurë mjaft e gjerë që përfshin heqjen e sa më shumë nyjeve axillare të jetë e mundur;  efektet anësore,
veçanërisht edemë limfatike, janë të zakonshme. Shumica e klinicistëve tani së pari bëjnë SLNB përveç nëse biopsia e nyjeve
klinikisht të dyshuara zbulon kancer; rreziku i limfedemës është më i vogël me SLNB. Përdorimi rutinor i ALND nuk është i
justifikuar sepse vlera kryesore e heqjes së nyjeve limfatike është diagnostikuese, jo terapeutike dhe SLNB ka  ndjeshmëri ≥ 95%
për përfshirjen e nyjeve axillare.
Limfedema

FOTOBIBLIOTEKA E SHKENCS
Për SLNB, bojë blu dhe / ose koloid radioaktiv injektohet rreth gjirit, dhe një sondë gama (dhe kur përdoret ngjyra, inspektim i
drejtpërdrejtë) përdoret për të gjetur nyjet në të cilat kullon gjurmuesi. Për shkak se këto nyje janë të parat që marrin
gjurmuesit, ato konsiderohen më të mundshmet për të marrë ndonjë qelizë metastatike dhe kështu quhen nyje sentineli.
Nëse ndonjë nga nyjet roje përmban qeliza kancerogjene, ALND mund të jetë i nevojshëm, bazuar në faktorë të shumtë si p.sh.
 Faza e tumorit
 Statusi i receptorit të hormoneve
 Numri i nyjeve të përfshira
 Zgjatja ekstranodale
 Karakteristikat e pacientit ( 1 )
Disa kirurgë bëjnë analizë të seksionit të ngrirë gjatë mastektomisë me SLNB dhe marrin marrëveshje paraprake për ALND në
rast se nyjet janë pozitive; të tjerët presin rezultate standarde të patologjisë dhe e bëjnë ALND si një procedurë të dytë nëse
është e nevojshme. Analiza e seksionit të ngrirë nuk bëhet në mënyrë rutinore me lumpectomy.
Drenimi limfatik i dëmtuar i krahut ipilateral shpesh ndodh pas heqjes së nyjes axillare (ALND ose SLNB) ose terapisë
rrezatuese, ndonjëherë duke rezultuar në ënjtje thelbësore për shkak të edemës limfatike.  Madhësia e efektit është afërsisht
proporcionale me numrin e nyjeve të hequra; kështu, SLNB shkakton më pak limfedemë sesa ALND. Rreziku për jetën i
limfedemës pas ALND është rreth 25%. Sidoqoftë, edhe me SLNB, ekziston një rrezik prej 6% gjatë gjithë jetës për
limfedemë. Për të zvogëluar rrezikun e edemës limfatike, praktikuesit zakonisht shmangin dhënien e infuzioneve IV në anën e
prekur. Veshja e rrobave të kompresimit dhe parandalimi i infeksionit në gjymtyrët e prekura (p.sh., duke veshur doreza gjatë
punës në oborr) janë të rëndësishme. Shmangia e matjes së presionit të gjakut ipilateral dhe venipunkturës ndonjëherë
rekomandohet gjithashtu, edhe pse provat mbështetëse janë minimale ( 2)
Nëse zhvillohet limfedema, një terapist i trajnuar posaçërisht duhet ta trajtojë atë.  Teknikat speciale të masazhit të përdorura një
ose dy herë në ditë mund të ndihmojnë në kullimin e lëngjeve nga zonat e mbingarkuara drejt baseneve limfatike që
funksionojnë; fashimi me shtrirje të ulët zbatohet menjëherë pas kullimit manual dhe pacientët duhet të ushtrojnë çdo ditë siç
përshkruhet. Pasi limfedema të zvogëlohet, zakonisht në 1 deri në 4 javë, pacientët vazhdojnë ushtrimet ditore dhe fashimin
brenda natës të gjymtyrës së prekur për një kohë të pacaktuar.

Procedurat rindërtuese
Procedurat rindërtuese përfshijnë sa vijon:
 Rindërtimi protetik: Vendosja e një impianti silikoni ose të kripur, nganjëherë pasi përdoret një zgjerues i indeve
 Rindërtimi autolog: Transferimi i përplasjes së muskujve (duke përdorur latissimus dorsi, gluteus maximus ose
rectus abdominis të poshtëm) ose transferimi i përplasjeve pa muskuj
Rindërtimi i gjirit duke përdorur muskulin e tërthortë të rektusit abdominis (TRAM) ...

Rindërtimi i gjirit mund të bëhet gjatë mastektomisë fillestare ose operacionit për ruajtjen e gjirit ose më vonë si një procedurë e
veçantë. Koha e operacionit varet nga preferencat e pacientit si dhe nevoja për terapi ndihmëse siç është terapia
rrezatuese. Sidoqoftë, bërja e terapisë rrezatuese së pari kufizon llojet e kirurgjisë rindërtuese që mund të bëhen.  Kështu,
rekomandohet konsultimi me një kirurg plastik herët gjatë planifikimit të trajtimit.
Përparësitë e rindërtimit të gjirit përfshijnë shëndetin e përmirësuar mendor në pacientët që kanë një
mastektomi. Disavantazhet përfshijnë ndërlikime kirurgjikale dhe efekte të mundshme afatgjata të pafavorshme të implanteve.
Konsultimi i hershëm me një kirurg plastik duhet të merret në konsideratë kur bëhet lumpektomia (sidomos lumpektomia e gjirit
të poshtëm ose e kuadrantit të sipërm të brendshëm). Kandidatët më të mirë për kirurgji onkoplastike (e cila kombinon heqjen e
kancerit me rindërtimin e gjirit) janë pacientët me gjinj ptotikë (të varur).  Masopeksi kontralateral mund të përmirësojë
simetrinë.

Mastektomia profilaktike kontralaterale

Mastektomia kontralaterale profilaktike është një mundësi për disa gra me kancer të gjirit (p.sh., ato me një mutacion gjenetik
që sjell një rrezik të lartë të kancerit të gjirit).
Në gratë me karcinomë lobulare in situ në njërin gji, kanceri invaziv ka të njëjtën mundësi të zhvillohet në secilin gji.  Kështu,
mënyra e vetme për të eliminuar rrezikun e kancerit të gjirit për këto gra është mastektomia bilaterale.  Disa gra, veçanërisht ato
që janë në rrezik të lartë për të zhvilluar kancer invaziv të gjirit, zgjedhin këtë mundësi.
Përparësitë e mastektomisë profilaktike kontralaterale përfshijnë
 Ulja e rrezikut të kancerit kontralateral të gjirit (veçanërisht në gratë në një histori familjare të kancerit të gjirit ose
vezoreve)
  Përmirësimi i mbijetesës në pacientët me kancer të gjirit me një mutacion gjenetik të trashëguar (p.sh.,  mutacioni
BRCA1 ose BRCA2 ) dhe ndoshta në gratë e diagnostikuara në moshën <50 vjeç
 Ulja e ankthit në disa pacientë
 Nevoja e zvogëluar për imazhe të ndërlikuara të ndjekjes
Disavantazhet e mastektomisë kontralaterale profilaktike përfshijnë
 Një rritje gati dyfish e niveleve të ndërlikimeve kirurgjikale
Mastektomia kontralaterale profilaktike nuk është e detyrueshme, madje edhe për pacientët me rrezikun më të lartë të zhvillimit
të kancerit në gjirin kontralateral. Mbikëqyrja e afërt është një alternativë e arsyeshme.

Terapia rrezatuese
Terapia me rrezatim tregohet pas mastektomisë nëse ekziston një nga të mëposhtmet:
 Tumori primar është ≥ 5 cm.
 Nyjet axillare janë të përfshira.
Në raste të tilla, terapia me rrezatim pas mastektomisë zvogëlon ndjeshëm incidencën e përsëritjes lokale në murin e gjoksit dhe
në nyjet limfatike rajonale dhe përmirëson mbijetesën e përgjithshme.
Terapia me rrezatim pas operacionit për ruajtjen e gjirit zvogëlon ndjeshëm incidencën e përsëritjes lokale në gji dhe në nyjet
limfatike rajonale dhe mund të përmirësojë mbijetesën e përgjithshme.  Sidoqoftë, nëse pacientët janë> 70 dhe kanë ER + kancer
të gjirit në fillim, shtimi i terapisë rrezatuese në lumpectomy plus tamoxifen mund të mos jetë e nevojshme; shtimi i terapisë
rrezatuese nuk ul ndjeshëm shkallën e mastektomisë për përsëritjen lokale ose shfaqjen e metastazave të largëta dhe as nuk rrit
nivelin e mbijetesës ( 3 ).
Efektet anësore të terapisë rrezatuese (p.sh., lodhja, ndryshimet e lëkurës) janë zakonisht kalimtare dhe të lehta.  Efektet e
padëshiruara të vonë (p.sh., limfedema, pleksopatia brakiale, pneumoniti rrezatues, dëmtimi i brinjëve, kancere dytësore,
toksiciteti kardiak) janë më pak të zakonshme.
Për të përmirësuar terapinë rrezatuese, studiuesit po studiojnë disa procedura të reja.  Shumë prej këtyre procedurave synojnë
të synojnë rrezatimin në kancer më saktësisht dhe të kursejnë pjesën tjetër të gjirit nga efektet e rrezatimit.

Terapia sistemike ndihmëse

(Shikoni gjithashtu Udhëzimin e Praktikës Klinike NCCN: Kanceri i Gjirit  .)
Pacientët me LCIS shpesh trajtohen me tamoxifen orale ditore . Për gratë në postmenopauzë, raloksifeni ose një frenues i
aromatazës është një alternativë.
Për pacientët me kancer invaziv, kimioterapia zakonisht fillon shpejt pas operacionit.  Nëse nuk kërkohet kimioterapi sistemike
(shih më poshtë), terapia me hormone zakonisht fillon shpejt pas operacionit plus terapinë me rrezatim dhe vazhdon me
vite. Këto terapi vonojnë ose parandalojnë përsëritjen në pothuajse të gjithë pacientët dhe zgjasin mbijetesën në disa.  Sidoqoftë,
disa ekspertë besojnë se këto terapi nuk janë të nevojshme për shumë tumore të vegjël (<0,5-1 cm) pa përfshirje të nyjeve
limfatike (veçanërisht në pacientët pas menopauzës) sepse prognoza tashmë është e shkëlqyeshme.  Nëse tumoret janë > 5 cm,
terapia sistemike ndihmëse mund të fillohet para operacionit.
Reduktimi relativ i rrezikut të përsëritjes dhe vdekjes me kimioterapi ose terapi hormonale është i njëjtë pavarësisht nga faza
kliniko-patologjike e kancerit. Kështu, përfitimi absolut është më i madh për pacientët me një rrezik më të madh të përsëritjes
ose vdekjes (dmth., Një ulje relative e rrezikut prej 20% zvogëlon një normë përsëritjeje prej 10% në 8% por një normë 50% në
40%). Kimioterapia ndihmëse zvogëlon shanset vjetore të vdekjes (rrezik relativ) mesatarisht me 25 deri në 35% për pacientët
para menopauzës; për pacientët pas menopauzës, zvogëlimi është rreth gjysma e asaj (9 deri në 19%), dhe përfitimi absolut në
mbijetesën 10-vjeçare është shumë më i vogël.
Pacientët pas menopauzës me tumore ER– përfitojnë më shumë nga kimioterapia ndihmëse (shih tabelën  Terapia
sistemike  ndihmëse e kancerit të gjirit  ). Për kancerin e gjirit ER +, prova gjenomike parashikuese e kancerit primar të gjirit po
përdoret gjithnjë e më shumë për të shtresuar rrezikun tek pacientët dhe për të përcaktuar nëse indikohet vetëm kimioterapia e
kombinuar ose terapia hormonale. Testet e zakonshme prognostike përfshijnë
 Analiza e rezultatit të përsëritjes së 21 gjeneve (bazuar në Onkotipin Dx ™)
 Profili i gjeneve 70 të Amsterdamit (MammaPrint®)
 Rreziku i gjeneve 50 të rezultatit të përsëritjes (analiza PAM50)
Në SH.B.A., shumica e grave me kancer të gjirit kanë ER + / PR + / HER- kancer të gjirit me nyje axillare negative.  Në këto gra, një
rezultat i ulët ose i ndërmjetëm në analizën e rikthimit të gjeneve 21 parashikon nivele të ngjashme mbijetese me kimioterapi
plus hormon dhe vetëm me terapi hormonale. Prandaj, në këtë nëngrup të grave me kancer të gjirit, kimioterapia neoadjuvante
mund të mos jetë e nevojshme.
TABELA
Terapia sistemike ndihmëse e kancerit të gjirit *
Regjimet e kimioterapisë së kombinuar janë më efektive se një ilaç i vetëm.  Regjimet me dozë të dozës të dhëna për 4 deri në 6
muaj janë të preferuara; në regjimet e dozuara, koha ndërmjet dozave është më e shkurtër se ajo në regjimet e dozave
standarde. Ka shumë regjime; një i përdorur zakonisht është ACT (doxorubicin plus ciklofosfamid i ndjekur
nga paclitaxel ). Efektet e padëshiruara akute varen nga regjimi, por zakonisht përfshijnë të përziera, të vjella, mukozit, lodhje,
alopeci, mielosupresion, kardiotoksicitet dhe trombocitopeni. Faktorët e rritjes që stimulojnë palcën e kockave
(p.sh., filgrastim , pegfilgrastim) përdoren zakonisht për të zvogëluar rrezikun e etheve dhe infeksionit për shkak të
kimioterapisë. Efektet anësore afatgjata janë të rralla me shumicën e regjimeve; vdekja për shkak të infeksionit ose gjakderdhjes
është e rrallë ( < 0,2%).
Kimioterapia me doza të larta plus transplantimi i palcës së kockave ose qelizave burimore nuk ofron asnjë avantazh terapeutik
mbi terapinë standarde dhe nuk duhet të përdoret.
Nëse tumoret mbishprehin HER2 (HER2 + ), mund të përdoren barna anti-HER2 ( trastuzumab , pertuzumab ). Shtimi i
antitrupave monoklonalë të humanizuar trastuzumab në kimioterapi siguron përfitim thelbësor. Trastuzumab zakonisht
vazhdon për një vit, megjithëse kohëzgjatja optimale e terapisë është e panjohur.  Nëse përfshihen nyjet limfatike përfshirja,
shtimi i pertuzumab në trastuzumab përmirëson mbijetesën pa sëmundje. Një efekt serioz i mundshëm i pafavorshëm i të dy
këtyre ilaçeve anti-HER2 është një fraksion i zbrazjes kardiake.
Me terapi hormonale (p.sh., tamoxifen , raloxifene , frenues aromatase), përfitimi varet nga shprehja e receptorëve
të estrogjenit dhe progesteronit ; përfitimi është
 Më e mira kur tumoret kanë shprehur receptorë të estrogjenit dhe progesteronit
 Gati aq i mrekullueshëm kur ata kanë vetëm receptorë të estrogjenit
 Minimal kur ata kanë vetëm receptorë të progesteronit
 Mungojnë kur nuk kanë as receptorë
Në pacientët me tumore ER + , veçanërisht tumore me rrezik të ulët, terapia hormonale mund të përdoret në vend të
kimioterapisë.
 Tamoxifen : Ky medikament lidhet në mënyrë konkurruese mereceptorët e estrogjenit . Tamoxifen ndihmëspër 5 vjet
zvogëlon shanset vjetore të vdekjes me rreth 25% në gratë para menopauzës dhe pas menopauzës pavarësisht nga
përfshirja e nyjeve limfatike axillare; trajtimi për 2 vjet nuk është aq efektiv. Nëse tumoret kanë receptorë të estrogjenit,
trajtimi për 10 vjet duket se zgjat mbijetesën dhe zvogëlon rrezikun e përsëritjes krahasuar me 5 vjet
trajtim. Tamoxifen mund të nxisë ose përkeqësojë simptomat e menopauzës por zvogëlon incidencën e kancerit të gjirit
kontralateral dhe ul kolesterolin në serum. Tamoksifenrrit dendësinë e kockave në gratë pas menopauzës dhe mund të
zvogëlojë rrezikun e frakturave dhe sëmundjeve ishemike të zemrës.  Sidoqoftë, rrit ndjeshëm rrezikun e shfaqjes
së kancerit endometrial  ; incidenca e raportuar është 1% te gratë pas menopauzës pas 5 vjet përdorimi. Kështu, nëse
gratë e tilla kanë njolla ose gjakderdhje, ato duhet të vlerësohen për kancer endometrial.  Sidoqoftë, mbijetesa e
përmirësuar për gratë me kancer të gjirit tejkalon shumë rrezikun e vdekjes për shkak të kancerit endometrial.  Rreziku i
tromboembolisë është gjithashtu i rritur.
 Frenuesit e aromatazës: Këto barna ( anastrozol , eksemestan , letrozol ) bllokojnë prodhimin periferik
të estrogjenit te gratë në postmenopauzë. Më efektive se tamoxifen , këto barna po bëhen trajtimi i preferuar për fazën
e hershme të kancerit pozitiv të receptorëve të hormoneve në pacientët pas menopauzës.  Letrozoli mund të përdoret
në gratë në menopauzë që kanë përfunduar tamoxifentrajtimi. Kohëzgjatja optimale e terapisë me frenues të
aromatazës është e pasigurt. Një provë e fundit tregoi se zgjatja e trajtimit në 10 vjet rezultoi në një normë më të ulët të
përsëritjes së kancerit të gjirit dhe shkallë më të lartë të mbijetesës pa sëmundje.  Nuk kishte asnjë ndryshim në
mbijetesën e përgjithshme dhe një normë më të lartë të frakturave dhe osteoporozës në pacientët e trajtuar për një
kohë të zgjatur.
Raloxifene , megjithëse tregohet për parandalim, nuk është treguar për trajtim.

Sëmundja metastatike
Çdo indikacion i metastazave duhet të nxisë vlerësimin e menjëhershëm. Trajtimi i metastazave rrit mbijetesën mesatare me 6
muaj ose më gjatë. Këto trajtime (p.sh., kimioterapia), megjithëse relativisht toksike, mund të lehtësojnë simptomat dhe të
përmirësojnë cilësinë e jetës. Kështu, vendimi për t'u trajtuar mund të jetë shumë personal.
Zgjedhja e terapisë varet nga sa vijon:
 Statusi i hormonit-receptorit të tumorit
 Gjatësia e intervalit pa sëmundje (nga falja te manifestimi i metastazave)
 Numri i vendeve dhe organeve metastatike të prekura
 Statusi i menopauzës së pacientit
Terapia sistemike e hormoneve ose kimioterapia zakonisht përdoret për të trajtuar sëmundjen simptomatike
metastatike. Fillimisht, pacientëve me vende të shumta metastatike jashtë sistemit nervor qendror (SNQ) duhet t'u jepet terapi
sistemike. Nëse metastazat janë asimptomatike, nuk ka prova se trajtimi rrit ndjeshëm mbijetesën, dhe kjo mund të zvogëlojë
cilësinë e jetës.
Terapia hormonale preferohet ndaj kimioterapisë për pacientët me ndonjë nga sa vijon:
  Tumoret ER +
 Një interval pa sëmundje prej> 2 vjet
 Sëmundje që nuk rrezikon menjëherë jetën
Në gratë para menopauzës, tamoxifen shpesh përdoret së pari. Alternativat e arsyeshme përfshijnë heqjen e vezoreve nga
operacioni, terapia rrezatuese dhe përdorimi i një agonisti të hormonit që çliron luteinizues
(p.sh., buserelin , goserelin , leuprolide ). Disa ekspertë kombinojnë heqjen e vezoreve me tamoxifen ose një frenues të
aromatazës. Në gratë pas menopauzës, frenuesit e aromatazës po përdoren gjithnjë e më shumë si terapi primare e
hormoneve. Nëse kanceri fillimisht i përgjigjet terapisë hormonale, por përparon muaj ose vite më vonë, forma shtesë të
terapisë hormonale (p.sh., progestinat, fulvestrant antiestrogjen ) mund të përdoren në mënyrë sekuenciale derisa të mos
ndodhë asnjë përgjigje tjetër.
Barnat më efektive të kimioterapisë janë kapecitabina , doksorubicina (përfshirë formulimin e saj liposomal), gemcitabina ,
taksanet paclitaxel dhe doketaksel dhe vinorelbina . Shkalla e përgjigjes ndaj një kombinimi të ilaçeve është më e lartë se ajo
ndaj një ilaçi të vetëm, por mbijetesa nuk është përmirësuar dhe toksiciteti është rritur.  Kështu, disa onkologë përdorin ilaçe të
vetme në mënyrë sekuenciale.
Barnat anti-HER2 (p.sh., trastuzumab , pertuzumab ) përdoren për të trajtuar tumoret që mbishprehin shumë HER2. Këto barna
janë efektive në trajtimin dhe kontrollimin e vendeve metastatike të organeve të brendshme.  Trastuzumab përdoret vetëm ose
me terapi hormonale, kimioterapi ose pertuzumab . Trastuzumab plus kimioterapi plus pertuzumab ngadalëson rritjen e
kancerit metastatik të gjirit HER2 + dhe rrit mbijetesën më shumë sesa  trastuzumab plus kimioterapia ( 4 ).
Frenuesit e tirozinës kinazës (p.sh., lapatinib , neratinib ) po përdoren gjithnjë e më shumë në gratë me tumore HER2 +.
Vetëm terapia me rrezatim mund të përdoret për të trajtuar lezione të kockave të izoluara, simptomatike ose rikthime lokale të
lëkurës jo të përshtatshme për rezeksionin kirurgjikal. Terapia me rrezatim është trajtimi më efektiv për metastazat e trurit, herë
pas here duke siguruar kontroll afatgjatë.
Mastektomia paliative ndonjëherë është një mundësi për pacientët me kancer të qëndrueshëm metastatik të gjirit.
Bifosfonatet IV (p.sh., pamidronat , zoledronate) ulin dhimbjen e kockave dhe humbjen e kockave dhe parandalojnë ose
vonojnë ndërlikimet e skeletit për shkak të metastazave të kockave. Rreth 10% e pacientëve me metastaza kockore zhvillojnë
përfundimisht hiperkalcemi, e cila gjithashtu mund të trajtohet me bifosfonate IV.

Çështjet e fundit të jetës

Për pacientët me kancer metastatik të gjirit, cilësia e jetës mund të përkeqësohet, dhe shanset që trajtimi i mëtejshëm të zgjasin
jetën mund të jenë të vogla. Paliacioni përfundimisht mund të bëhet më i rëndësishëm sesa zgjatja e jetës.
Dhimbja e kancerit mund të kontrollohet në mënyrë adekuate me ilaçe të përshtatshme, përfshirë  analgjezikët
opioidë . Simptoma të tjera (p.sh. kapsllëku, vështirësia në frymëmarrje, të përzierat) gjithashtu duhet të trajtohen.
Duhet të ofrohen këshillime psikologjike dhe shpirtërore.
Pacientët me kancer metastatik të gjirit duhet të inkurajohen të azhurnojnë vullnetin e tyre dhe të përgatisin  udhëzime
paraprake , duke treguar llojin e kujdesit që ata dëshirojnë në rast se nuk janë më në gjendje të marrin vendime të tilla.

Referencat e trajtimit
 1. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, dhe të tjerët  : Diseksion axillary vs jo disekcion axillary në gratë me kancer invaziv
të gjirit dhe metastazë të nyjeve sentinel: Një gjykim klinik i rastësishëm.  JAMA 305 (6): 569-575, 2011. doi: 10.1001 /
jama.2011.90
 2. NLN : Dokument i Deklaratës së Pozicionit nga Rrjeti Kombëtar i Lymphedema: Praktikat e Reduktimit të Rrezikut
nga Limfedema. Maj 2010. Qasur në 8/31/20.
 3. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al  : Lumpectomy plus tamoxifen me ose pa rrezatim në gratë 70 vjeç ose më të
vjetër me kancer të hershëm të gjirit. N Engl J Med 351 (10): 971-977, 2004.
 4. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al  : Pertuzumab , trastuzumab dhe doketaksel në kancerin e gjirit metastatik HER2
pozitiv. N Engl J Med 372 (8): 724-734, 2015. doi: 10.1056 / NEJMoa1413513

Parandalimi
Kimioprevenimi me tamoxifen ose raloxifene mund të tregohet për gratë me sa vijon:
 Mosha > 35 dhe LCIS e mëparshme ose hiperplazia atipike duktale ose lobulare
 Prania e mutacioneve me rrezik të lartë (p.sh., mutacionet BRCA1 ose BRCA2 , sindroma Li-Fraumeni)
 Mosha 35 deri në 59 vjeç dhe një rrezik 5-vjeçar i zhvillimit të kancerit të gjirit  > 1.66%, bazuar në modelin e
shumëllojshëm Gail, i cili përfshin moshën aktuale të grave, moshën në menarkë, moshën në lindjen e parë të gjallë,
numrin e të afërmve të shkallës 1 me gji kanceri, dhe rezultatet e biopsive paraprake të gjirit
Një program kompjuterik për të llogaritur rrezikun e kancerit të gjirit nga modeli Gail është në dispozicion nga Instituti Kombëtar
i Kancerit (NCI) në 1-800-4CANCER dhe në faqen e internetit të NCI  . Rekomandimet e Task Forcës së Shërbimeve Parandaluese
të Sh.B.A (USPSTF) për kimiopranimin e kancerit të gjirit janë në dispozicion në faqen e internetit të USPSTF  .
Pacientët duhet të informohen për rreziqet përpara fillimit të kimioprevenimit.
 Rreziqet e tamoxifen përfshijnë
 Kanceri endometrial
 Komplikimet tromboembolike
 Katarakti
 Ndoshta goditje
Rreziqet janë më të larta për gratë e moshuara.
Raloxifene duket se është po aq efektive sa tamoxifen në gratë pas menopauzës dhe ka një rrezik më të ulët të kancerit
endometrial, komplikimeve tromboembolike dhe kataraktit. Raloxifene , si tamoxifen , gjithashtu mund të rrisë dendësinë e
kockave. Raloxifene duhet të konsiderohet si një alternativë ndaj tamoxifen për kimioprevencionin në gratë pas menopauzës.
LLOGARITËSI KLINIK:
Modeli Gail për rrezikun 5 vjeçar të kancerit të gjirit në gratë e zeza (2007)

LLOGARITËSI KLINIK:
Modeli Gail për rrezikun 5 vjeçar të kancerit të gjirit (letër 1999)

Pikat kryesore
 Kanceri i gjirit është shkaku i dytë kryesor i vdekjes nga kanceri tek gratë;  Rreziku kumulativ i zhvillimit të
kancerit të gjirit deri në moshën 95 vjeç është 12%.
 Faktorët që rrisin shumë rrezikun përfshijnë kancerin e gjirit tek të afërmit e ngushtë (veçanërisht nëse  është
i pranishëm mutacioni i gjenit BRCA ), hiperplazia atipike duktale ose lobulare, karcinoma lobulare in situ, dhe
ekspozim i rëndësishëm i terapisë së rrezatimit të kraharorit para moshës 30 vjeç.
 Ekranizoni gratë duke bërë ekzaminim klinik të gjirit, mamografi (duke filluar në moshën 50 vjeç dhe shpesh
në moshën 40 vjeç) dhe, për gratë me rrezik të lartë, MRI.
 Faktorët që sugjerojnë një prognozë më të dobët përfshijnë moshën më të re, mungesën
e receptorëve të estrogjenit dhe progesteronit dhe praninë e proteinave HER2 ose mutacioneve të
gjeneve BRCA .
 Për shumicën e grave, trajtimi kërkon heqjen kirurgjikale, marrjen e mostrave të nyjeve limfatike, terapi
sistemike (terapi hormonale ose kimioterapi) dhe terapi rrezatimi.
 Trajtohuni me terapi hormonale (p.sh., tamoxifen , një frenues i aromatazës) nëse tumoret kanë receptorë të
hormoneve.
 Merrni parasysh trajtimin e sëmundjes metastatike për të lehtësuar simptomat (p.sh., me kimioterapi, terapi
hormonale, ose, për metastaza kockore, terapi rrezatimi ose bisfosfonate), edhe pse mbijetesa nuk ka gjasa të
zgjatet.
 Konsideroni kimioprevenimin me tamoxifen ose raloxifene për gratë në rrezik të lartë.

o Masat e gjirit (gunga të gjirit)

Termi masë e gjirit preferohet ndaj gungës për një zonë diskrete të prekshme të çdo madhësie.  Një masë e gjirit mund të
zbulohet nga pacientët rastësisht ose gjatë vetë-ekzaminimit të gjirit ose nga klinicisti gjatë ekzaminimit fizik rutinë.
Masat mund të jenë pa dhimbje ose të dhimbshme dhe nganjëherë shoqërohen nga shkarkimi i thithave ose ndryshime të
lëkurës.

Trajtimi
Trajtimi i një gungë të gjirit drejtohet tek shkaku.
Një fibroadenoma zakonisht hiqet nëse rritet ose shkakton simptoma. Fibroadenomat zakonisht mund të prehen kirurgjikale
ose, nëse <3 cm, krioabtohen pasi pacientëve u jepet një anestetik lokal, por fibroadenomat shpesh përsëriten.  Pacientët që
kanë fibroadenoma që nuk janë prerë duhet të kontrollohen periodikisht për ndryshime.  Pasi pacientëve u janë vendosur disa
fibroadenoma si beninje, ata mund të vendosin të mos heqin ato të mëvonshmet.  Meqenëse fibroadenomat e të miturve kanë
tendencë të rriten, ato duhet të hiqen.
Acetaminofeni , barnat anti-inflamatore josteroide (NSAID) dhe sutjenat atletikë (për të zvogëluar traumën) mund të përdoren
për të lehtësuar simptomat e ndryshimeve fibrocistike. Vaji i aguliçes së mbrëmjes mund të jetë disi efektiv.
 Pikat kryesore
 Shumica e masave të gjirit nuk janë kancer.
 Karakteristikat klinike të sëmundjes beninje dhe malinje mbivendosen aq shumë sa që zakonisht duhet të
bëhet testimi.

o Mastalgji (Dhimbje Gjiri)

Mastalgjia (dhimbja e gjirit) është e zakonshme dhe mund të jetë e lokalizuar ose difuze dhe e njëanshme ose bilateral

Trajtimi
Për mastalgjinë e lidhur me menstruacionet, acetaminofeni ose një ilaç anti-inflamator josteroid (NSAID) është zakonisht
efektiv. Nëse dhimbja është e fortë, mund të jepet një kurs i shkurtër i danazolit ose tamoxifenit . Këto barna
pengojnë estrogjenin dhe progesteronin . Nëse po merret estrogjen ose një progestin, ndalimi mund të jetë i nevojshëm.
Për dhimbjen e gjirit të lidhur me shtatzëninë, veshja e një mbajtëse të fortë mbështetëse, marrja e  acetaminofenit ose të dyja,
mund të ndihmojë.
Dëshmitë e fundit sugjerojnë se vaji i aguliçe mund të zvogëlojë ashpërsinë e mastalgjisë.

Pikat kryesore
 Dhimbja difuze, bilaterale e gjirit zakonisht shkaktohet nga ndryshime hormonale ose gjinj të mëdhenj dhe
pendularë dhe nuk shkakton gjetje fizike anormale.

 Endometrioza
 Endometrioza

Në endometriozë, indi endometrial që funksionon implantohet në legen jashtë kavitetit të mitrës. Simptomat

varen nga vendndodhja e implanteve dhe mund të përfshijnë dismenorre, dyspareunia, infertilitet, dizuri dhe

dhimbje gjatë jashtëqitjes. Ashpërsia e simptomave nuk lidhet me fazën e sëmundjes. Diagnostifikimi bëhet

nga vizualizimi i drejtpërdrejtë dhe nganjëherë biopsia, zakonisht përmes laparoskopisë. Trajtimet përfshijnë

ilaçe anti-inflamatore, ilaçe për të shtypur funksionin e vezoreve dhe rritjen e indeve endometriale, heqje

kirurgjikale dhe heqje të implanteve endometriotike dhe, nëse sëmundja është e rëndë dhe nuk planifikohet

lindja e fëmijës, vetëm histerektomi ose hysterectomy plus salpingo-oophorectomy dypalëshe.

Simptomat dhe Shenjat
Dhimbja ciklike e legenit në mes të linjës, veçanërisht dhimbja paraardhëse ose gjatë menstruacioneve (  dismenorrea ) dhe gjatë
marrëdhënieve seksuale ( dyspareunia ), është tipike dhe mund të jetë progresive dhe kronike (që zgjat> 6 muaj). Masat aneksale
dhe infertiliteti janë gjithashtu tipike. Cistiti intersticial  me dhimbje suprapubike ose pelvike, frekuencë urinare dhe inkontinencë
nxitëse është e zakonshme. Gjakderdhja ndërmjet menstruacioneve është e mundur.
Disa gra me endometriozë të gjerë janë asimptomatike; disa me sëmundje minimale kanë dhimbje të paaftë. Dysmenorrea është
një e dhënë e rëndësishme diagnostike, veçanërisht nëse fillon pas disa vitesh të menstruacioneve relativisht pa
dhimbje. Simptomat shpesh pakësohen ose qetësohen gjatë shtatëzënësisë.
Simptomat mund të ndryshojnë në varësi të vendndodhjes së implanteve.
 Zorrë e trashë: Dhimbje gjatë jashtëqitjes, fryrje të barkut, diarre ose kapsllëk, ose gjakderdhje rektale gjatë
menstruacioneve
 Fshikëza e urinës: Dysuria, hematuria, dhimbje suprapubike ose legeni (veçanërisht gjatë urinimit), frekuencë urinare,
inkontinencë urgjente ose një kombinim
  Vezoret: Formimi i një endometrioma (një masë cistike 2-10 cm e lokalizuar në vezore), e cila herë pas here çahet ose
rrjedh, duke shkaktuar dhimbje akute të barkut dhe shenja peritoneale
 Strukturat aneksale: Formimi i ngjitjeve adnexal, duke rezultuar në një masë pelvike ose dhimbje
 Strukturat ekstrapelvike: Dhimbje të paqarta të barkut (ndonjëherë)
Ekzaminimi i legenit mund të jetë normal, ose gjetjet mund të përfshijnë një mitër retroverte dhe fikse, vezore të zmadhuara ose
të buta, masa fikse të vezoreve, mur i trashur rektovaginal, induracion i qullës, nyjet në ligamentin uterosakral dhe / ose masat
aneksore. Rrallë, lezione mund të shihen në vulvë ose qafë të mitrës ose në vaginë, kërthizë ose shenja kirurgjikale.

Diagnostifikimi
 Vizualizimi i drejtpërdrejtë, zakonisht gjatë laparoskopisë pelvike
 Ndonjëherë biopsi
Diagnostikimi i endometriozës dyshohet në bazë të simptomave tipike. Diagnostifikimi i gabuar si sëmundje inflamatore e
legenit, infeksion i traktit urinar ose sindromi i zorrës së irrituar është i zakonshëm.  Kulturat negative të qafës së mitrës dhe /
ose urinës duhet të sugjerojnë mundësinë e endometriozës.
Diagnoza e endometriozës duhet të konfirmohet me anë të vizualizimit të drejtpërdrejtë, zakonisht përmes laparoskopisë
pelvike por ndonjëherë përmes laparotomisë, ekzaminimit vaginal, sigmoidoskopisë ose cistoskopisë.  Biopsia nuk është e
nevojshme, por rezultatet mund të ndihmojnë në diagnozën.
Pamja makroskopike (p.sh., e qartë, e kuqe, kafe, e zezë) dhe madhësia e implanteve ndryshojnë gjatë ciklit
menstrual. Sidoqoftë, në mënyrë tipike, zonat e endometriozës në peritoneumin e legenit janë njolla të kuqe, blu ose të purpurta
që janë > 5 mm, shpesh të quajtura lezione të djegies në pluhur. Mikroskopikisht, gjendrat endometriale dhe stroma janë
zakonisht të pranishme. Elementet stromale në mungesë të elementeve gjëndërore tregojnë një variant të rrallë të
endometriozës të quajtur endometrioza stromale.
Testet e imazheve, përfshirë ultrasonografinë ( 1 ), nuk janë specifike ose adekuate për diagnozën. Sidoqoftë, ato ndonjëherë
tregojnë shtrirjen e endometriozës dhe kështu mund të përdoren për të monitoruar çrregullimin sapo të diagnostikohet.  Për
shkak se indet endometriale kanë një sinjal unik MR, MRI po bëhet gjithnjë e më e dobishme për vlerësimin e pacientëve që
mund të kenë endometriozë ( 2 ). Sidoqoftë, MRI është e kufizuar nga aftësia e radiologut dhe shkalla e sëmundjes;  implantet e
vogla endometriotike nuk mund të shihen në skanimet MRI.
Niveli i antigjenit të kancerit të serumit 125 mund të jetë i ngritur, por marrja e këtij niveli zakonisht nuk është as e dobishme
dhe as specifike në diagnozë ose menaxhim.

Perlat & Kurthet

Merrni parasysh endometriozën nëse gratë kanë dhimbje të vazhdueshme ciklike të legenit, veçanërisht nëse kulturat
e urinës dhe / ose qafës së mitrës janë negative.
Mund të tregohet testimi për çrregullime të tjera të infertilitetit  .
Endometrioza në skenë ndihmon mjekët të formulojnë një plan trajtimi dhe të vlerësojnë përgjigjen ndaj terapisë.  Sipas
Shoqatës Amerikane të Mjekësisë Riprodhuese, endometrioza mund të klasifikohet si faza I (minimale), II (e lehtë), III (e
moderuar) ose IV (e rëndë), bazuar në
 Numri, vendndodhja dhe thellësia e implanteve
 Prania e endometriomave dhe ngjitjeve filmike ose të dendura (shih tabelën  Fazat e Endometriozës  )
TABELA
Fazat e Endometriozës

Indeksi i pjellorisë së endometriozës (EFI) është zhvilluar për të fazuar infertilitetin e lidhur me endometriozën;  ky sistem
mund të ndihmojë në parashikimin e niveleve të shtatzënisë pas trajtimeve të ndryshme.  Faktorët e përdorur për vlerësimin e
EFI përfshijnë
 Mosha e gruas
 Numri i viteve që ajo ka qenë jopjellor
 Histori ose mungesë e shtatzënive paraprake
 Rezultati i funksionit më të ulët për të dy tubat fallopiane, fimbria dhe vezoret
 Rezultatet e endometriozës (dëmtimi dhe totali) i Shoqatës Amerikane për Mjekësinë Riprodhuese

Referencat e diagnozës
 1. Nisenblat V, Prentice L, Bossuyt PM, et al  : Kombinimi i testeve jo invazive për diagnozën e
endometriozës. Cochrane Database Syst Rev 7, 2016. doi: 10.1002 / 14651858.CD012281.
 2. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al  : Ekografia transvaginale vs rezonancës magnetike për diagnostikimin e
endometriozës infiltruese të thellë: rishikim sistematik dhe analizë meta. Ultratinguj Obstet Gynecol 51 (5): 586–595, 2018. doi:
10.1002 / uog.18961.

Trajtimi
 Barna anti-inflamatore josteroide (NSAID) për siklet
 Droga për të shtypur funksionin e vezoreve
 Rezeksion konservativ kirurgjikal ose heqje e indeve endometriotike, me ose pa ilaçe
 Hysterektomia abdominale totale me ose pa salpingo-ooforektomi bilaterale nëse sëmundja është e rëndë dhe
pacienti ka kryer mbarësimin e fëmijës
Trajtimi mjekësor simptomatik fillon me analgjezikë (zakonisht NSAID), kontraceptivë hormonalë dhe progestinë.  Trajtimi më
definitiv duhet të individualizohet bazuar në moshën, simptomat dhe dëshirën e pacientit për të ruajtur pjellorinë dhe në
shkallën e çrregullimit.
Trajtimi konservativ kirurgjikal i endometriozës është heqja ose heqja e implanteve endometriotike dhe heqja e ngjitjeve të
legenit gjatë laparoskopisë.
Droga dhe kirurgjia konservatore përdoren kryesisht për të kontrolluar simptomat.  Në shumicën e pacientëve, endometrioza
përsëritet brenda 6 muajve deri në 1 vit pasi të ndërpriten barnat, përveç nëse funksioni i vezoreve ablatohet përgjithmonë dhe
plotësisht. Endometrioza mund të përsëritet gjithashtu pas një operacioni konservativ.
Hysterektomia totale e barkut me ose pa salpingo-ooforektomi bilaterale konsiderohet trajtim përfundimtar i
endometriozës. Ndihmon në parandalimin e komplikimeve dhe modifikimin e rrjedhës së sëmundjes, si dhe lehtësimin e
simptomave; megjithatë, endometrioza mund të përsëritet.

Terapia me ilaçe
Barnat që shtypin funksionin e vezoreve pengojnë rritjen dhe aktivitetin e implanteve endometriotike.  Më poshtë përdoren:
 Kontraceptivë oralë të  kombinuar të vazhdueshëm
Droga e mëposhtme zakonisht përdoret vetëm kur gratë nuk mund të marrin kontraceptivë oralë të kombinuar ose kur trajtimi
me kontraceptivë oralë të kombinuar është i paefektshëm:
 Progestinet
 Agonistët dhe antagonistët e hormonit që çliron gonadotropin (GnRH)
 Danazol
TABELA
Droga që përdoren për trajtimin e Endometriozës

Agonistët e GnRH shtypin përkohësisht prodhimin e estrogjenit nga vezoret; megjithatë, trajtimi është i kufizuar në ≤ 6 muaj
sepse përdorimi afatgjatë mund të rezultojë në humbje të kockave. Nëse trajtimi zgjat > 4 deri në 6 muaj, një progestin ose një
bifosfonat mund të përdoret njëkohësisht (si terapi shtesë) për të minimizuar humbjen e kockave.  Nëse endometrioza
përsëritet, gratë mund të kenë nevojë të trajtohen përsëri.
Antagonist GnRH elagolix gjithashtu suppresses prodhimin e estrogjenit nga vezoret. Availableshtë në dispozicion në 2 doza të
ndryshme; doza më e lartë është në dispozicion për të trajtuar dyspareunia si dhe simptoma të tjera të
endometriozës. Përdorimi afatgjatë mund të rezultojë në humbje të kockave. Nëse trajtimi zgjat> 6 muaj, një progestin mund të
përdoret njëkohësisht (si terapi shtesë) për të minimizuar humbjen e kockave.
Danazol , një androgjen sintetik dhe një antigonadotropinë, pengon ovulimin. Sidoqoftë, efektet e saj anësore androgjene
kufizojnë përdorimin e tij.
Kontraceptivët oralë ciklikë ose të kombinuar të vazhdueshëm të dhënë pas danazolit ose agonistëve të GnRH mund të
ngadalësojnë përparimin e sëmundjes dhe garantohen për gratë që dëshirojnë të vonojnë lindjen e fëmijëve.
Trajtimi me ilaçe nuk i ndryshon nivelet e lindshmërisë tek gratë me endometriozë minimale ose të lehtë.

Kirurgjia
Shumica e grave me endometriozë të moderuar deri të rëndë trajtohen në mënyrë më efektive duke hequr ose hequr sa më
shumë implante duke rivendosur anatominë e legenit dhe duke ruajtur pjellorinë sa më shumë që të jetë e mundur.  Implantet
sipërfaqësore endometriotike mund të ablatohen. Implantet e thella dhe të gjera duhet të prehen.
Indikacionet specifike për operacionin laparoskopik përfshijnë
 Dhimbje të legenit mesatar deri të fortë që nuk i përgjigjet ilaçeve
 Prania e endometriomave
 Aderimet e rëndësishme të legenit
 Pengesa e tubit fallopian
  Një dëshirë për të ruajtur pjellorinë
 Dhimbje gjatë marrëdhënieve seksuale
Lezionet zakonisht hiqen përmes laparoskopit; Lezionet peritoneale ose vezore nganjëherë mund të elektrokuterizohen, prehen,
ose, rrallë, avullohen me lazer. Endometriomat duhet të hiqen sepse heqja parandalon përsëritjen në mënyrë më efektive sesa
kullimi. Pas këtij trajtimi, nivelet e pjellorisë janë në përpjesëtim të zhdrejtë me ashpërsinë e endometriozës.  Nëse rezeksioni
është i paplotë, agonistët e GnRH nganjëherë jepen gjatë periudhës perioperative, por nëse këto ilaçe rrisin normat e pjellorisë
është e paqartë. Rezeksioni laparoskopik i ligamenteve uterosakrale me elektrokuter ose një lazer mund të zvogëlojë dhimbjen e
legenit në mes.
Endometrioza rektovaginale, forma më e rëndë e sëmundjes, mund të trajtohet me trajtimet e zakonshme për
endometriozën; megjithatë, mund të kërkohet rezeksion kolonoskopik ose operacion për të parandaluar bllokimin e zorrës së
trashë.
Hysterektomia me ose pa konservim të vezoreve zakonisht duhet të rezervohet për pacientët që kanë dhimbje të legenit
mesatar deri të rëndë, të cilët kanë mbaruar lindjen e fëmijëve dhe që preferojnë një procedurë përfundimtare.  Hysterectomy
bëhet për të hequr ngjitjet ose implantet që ngjiten në mitër ose në qafe. Nëse gratë <50 kërkojnë histerektomi me salpingo-
ooforektomi bilaterale, duhet të merret parasysh estrogjeni suplementar (p.sh., për të parandaluar simptomat e
menopauzës). Gjithashtu, terapia e njëkohshme e vazhdueshme e progestinës (p.sh., acetat medroksiprogesteroni 2.5 mg me
gojë një herë në ditë) shpesh rekomandohet sepse nëse estrogjeni jepet vetëm, indet e mbetura mund të rriten, duke rezultuar
në përsëritje. Nëse simptomat vazhdojnë pas salpingo-ooforektomisë tek gratë> 50, vetëm terapia e vazhdueshme e progestinës
( norethindronemund të provohet acetat 2.5 deri në 5 mg, acetat medroksiprogesteroni 5 mg oralisht një herë në
ditë, progesteron i mikronizuar 100 deri 200 mg oralisht para gjumit).

Pikat kryesore
 Endometrioza është një shkak i zakonshëm i dhimbjes ciklike dhe kronike të legenit, dismenorresë,
dispareunisë dhe infertilitetit.
 Faza e endometriozës nuk ka lidhje me ashpërsinë e simptomave.
 Konfirmoni diagnozën zakonisht me laparoskopi; biopsia nuk është e detyrueshme por mund të ndihmojë në
diagnozën.
 Trajtoni dhimbjen (p.sh., me NSAID) dhe, në varësi të qëllimeve të pjellorisë së pacientit, zakonisht përdorni
ilaçe që shtypin funksionin e vezoreve për të penguar rritjen dhe aktivitetin e implanteve endometriotike.
 Për endometriozë mesatare deri të rëndë, merrni parasysh heqjen ose heqjen e implanteve sa më shumë që
të jetë e mundur ndërsa rivendosni anatominë normale të legenit.
 Hysterektomia rezervë për gratë që kanë mbaruar lindjen e fëmijëve ose që preferojnë një procedurë
përfundimtare

 Planifikimi Familjar
 Kontraceptivët oralë
Kontraceptivët oralë (OC) imitojnë hormonet e vezoreve. Pasi të gëlltiten, ato pengojnë lirimin e hormonit që çliron gonadotropin
(GnRH) nga hipotalamusi, duke penguar kështu lirimin e hormoneve të hipofizës që stimulojnë ovulimin.  OC gjithashtu ndikojnë
në rreshtimin e mitrës dhe shkaktojnë trashjen e mukusit të qafës së mitrës, duke e bërë atë të papërshkueshëm nga
spermatozoidët. Nëse përdoren në mënyrë të vazhdueshme dhe korrekte, OC janë një formë efektive e kontracepsionit.
OC mund të fillojnë në çdo kohë në jetën e një gruaje deri në menopauzë.
OC mund të jetë një kombinim i hormonit estrogjen dhe një progestin ose vetëm një progestin.

Kontraceptivë oralë të kombinuar

Për shumicën e kontraceptivëve oralë të kombinuar, një pilulë aktive (estrogjen plus progestinë) merret çdo ditë për 21 deri në
24 ditë. Pastaj, një pilulë joaktive (placebo) merret çdo ditë për 4 deri në 7 ditë për të lejuar gjakderdhjen tërheqëse.  Në disa
produkte, pilula placebo përmban hekur dhe folat (acid folik); në të tjerët, kjo pilulë nuk është me të vërtetë joaktive, por
përmban 10 mcg etinil estradiol . OC të kombinuara janë gjithashtu të disponueshme si produkte të ciklit të zgjatur (me 84 pilula
aktive, një që duhet të merret çdo ditë, e ndjekur nga 7 ditë pilula placebo) ose si produkte me përdorim të vazhdueshëm (pilula
aktive çdo ditë, pa pilula placebo).
Shumica e OC të kombinuara përmbajnë 10 deri në 35 mcg etinil estradiol . Kjo dozë konsiderohet e ulët. OC me dozë të ulët
zakonisht preferohet ndaj OC me dozë të lartë (50 mcg estrogjen) sepse OC me dozë të ulët duket po aq efektive dhe ka më pak
efekte anësore, përveç një incidence më të lartë të gjakderdhjes së parregullt vaginale gjatë muajve të parë të
përdorimit. Valerati i estradiolit mund të përdoret në vend të etinil estradiolit . Dozat e estrogjenit dhe progestinës janë të njëjta
gjatë muajit në disa OC të kombinuara (pilula monofazike); ato ndryshojnë gjatë gjithë muajit në të tjerët (pilula shumëfazore).
Të gjitha OC të kombinuara kanë efikasitet të ngjashëm; shkalla e shtatzënisë pas 1 viti është 0.3% me përdorim perfekt dhe
rreth 9% me përdorim tipik (dmth. jokonsistent).
Sidoqoftë, OC të kombinuara duhet të përdoren me kujdes në disa gra (për më shumë informacion, shih  Kriteret e
Pranueshmërisë Mjekësore të SH.B.A.-së për Përdorimin e Kontraceptivëve, 2016  ). Përdorimi i OC të kombinuara është
kundërindikuar nga sa vijon:
 <21 ditë pas lindjes ose <42 ditë pas lindjes nëse rreziku i tromboembolisë venoze është i lartë
 Pirja e duhanit> 15 cigare në ditë tek gratë> 35
 Kanceri i gjirit aktual ose i kaluar
 Cirroza e rëndë e dekompensuar, adenoma hepatoqelizore ose kanceri i mëlçisë
 Tromboembolia venoze (tromboza e thellë venoze ose embolia pulmonare), mutacioni trombogenik ose lupusi
eritematoz sistemik (SLE) me status të panjohur ose pozitiv të antitrupit antifosfolipid
 Migrena me aura ose migrenë e çfarëdo lloji tek gratë> 35
 Hipertensioni
 Sëmundje ishemike e zemrës
 Kardiomiopatia peripartale
 Diabeti për> 20 vjet ose me sëmundje vaskulare (p.sh., neuropati, nefropati, retinopati)
 Çrregullime të zemrës valvulare me ndërlikime
 Transplantimi i organit të ngurtë me ndërlikime
 Sëmundja aktuale ose e trajtuar mjekësore e fshikëzës së tëmthit ose një histori e kolestazës së lidhur me
kontraceptivët
 Hipertrigliceridemia
 Hepatiti viral akut

Kontraceptivët oralë vetëm me progestinë

Për të qenë efektivë, OC vetëm me progestin duhet të merren në të njëjtën kohë të ditës, çdo ditë.  Nuk përfshihen pilula
joaktive. OC-të vetëm me progjestinë sigurojnë kontracepsion efektiv kryesisht duke trashur mukusin e qafës së mitrës dhe duke
parandaluar kalimin e spermës përmes kanalit të qafës së mitrës dhe zgavrës së endometrit për të fekonduar vezën.  Në disa
cikle, këto OC gjithashtu shtypin ovulimin, por ky efekt nuk është mekanizmi kryesor i veprimit.  Efektet anësore të zakonshme
përfshijnë gjakderdhje të rëndësishme. OC vetëm me progjestinë përshkruhen zakonisht kur gratë dëshirojnë të marrin OC por
estrogjeni është kundërindikuar. Shkalla e shtatzënisë me përdorim perfekt dhe tipik të OC-ve vetëm me progestin janë të
ngjashme me ato me OC të kombinuara.

Efektet anësore
Megjithëse kontraceptivët oralë mund të kenë disa efekte anësore, rreziku i përgjithshëm i këtyre efekteve është i vogël.
OC-të mund të shkaktojnë gjakderdhje të madhe (e cila mund të shuhet me kalimin e kohës ose kur  doza e estrogjenit rritet) ose
amenorrea; amenorrea, nëse nuk është e pranueshme, mund të qetësohet kur doza e progestinës zvogëlohet.
Në disa gra, ovulimi mbetet i frenuar për disa muaj pasi ata të ndalojnë marrjen e OC.  OC nuk ndikojnë negativisht në rezultatin
e shtatzënisë kur konceptimi ndodh gjatë ose pas përdorimit të tyre.
Estrogjenet rrisin prodhimin e aldosteronit dhe shkaktojnë mbajtjen e natriumit, e cila mund të shkaktojë rritje të kthyeshme të
presionit të gjakut (BP) dhe në peshë (deri në rreth 2 kg) të lidhura me dozën.  Shtimi i peshës mund të shoqërohet me fryrje dhe
edemë.
Shumica e progestinave të përdorura në OC lidhen me 19-nortestosteronin dhe janë
androgjenike. Norgestimati, etonogestrel dhe desogestrel janë më pak se
androgenic levonorgestrel , noretindrone , noretindrone acetat, dhe diacetat etindioli. Efektet androgjenike mund të përfshijnë
puçrra, nervozizëm dhe një efekt anabolik që rezulton në shtim në peshë.  Nëse një grua fiton > 4,5 kg / vit, duhet të përdoret një
OC më pak androgjen. Progestinat më të reja të antiandrogjenit të gjeneratës së 4-të përfshijnë dienogestin dhe drospirenonin
(lidhur me spironolaktonin , një diuretik).
Incidenca e trombozës venoze të thellë  dhe tromboembolisë  (p.sh., embolia pulmonare) rritet ndërsa doza
e estrogjenit rritet. Me OC që përmbajnë 10 deri në 35 mcg të estrogjenit, rreziku është 2 deri në 4 herë më shumë se rreziku në
fillim. Sidoqoftë, ky rrezik në rritje është akoma shumë më i ulët sesa rreziku që lidhet me shtatzëninë.  Një larmi e gjerë e
progestinave në OC të kombinuara mund të ndikojnë gjithashtu në këtë rrezik. OC që përmbajnë levonorgestrelduket se e ulin
këtë rrezik dhe OC që përmbajnë drospirenone ose desogestrel mund ta rrisin atë.  Rreziku ndoshta është rritur sepse prodhimi i
faktorëve të koagulimit në mëlçi dhe aderimin e trombociteve janë rritur.  Nëse dyshohet për trombozë të venave të thella ose
emboli pulmonare në një grua që merr OC, OC duhet të ndalet menjëherë derisa rezultatet e testeve diagnostike të mund të
konfirmojnë ose përjashtojnë diagnozën. Gjithashtu, OC duhet të ndalet së paku 1 muaj para çdo operacioni të madh që kërkon
imobilizim për një kohë të gjatë dhe nuk duhet të merret përsëri deri në 1 muaj më pas.  Gratë me një histori familjare të
tromboembolisë idiopatike venoze nuk duhet të përdorin OC që përmbajnë estrogjen.
Rreziku i kancerit të gjirit  nuk rritet nga përdorimi aktual i OC dhe as nga përdorimi i mëparshëm në gratë e moshës 35 deri 65
vjeç. Gjithashtu, rreziku nuk është rritur në grupe me rrezik të lartë (p.sh., gratë me çrregullime të caktuara beninje të gjirit ose
një histori familjare të kancerit të gjirit )
Rreziku i kancerit të qafës  së mitrës  është rritur pak në gratë që kanë përdorur OC për > 5 vjet, por ky rrezik zvogëlohet në
bazë 10 vjet pas ndërprerjes së OC. Whethershtë e paqartë nëse ky rrezik lidhet me një efekt hormonal ose me sjellje (dmth.,
Mos përdorimi i kontracepsionit barrierë)
Megjithëse rreziku i rritur i goditjes  u është atribuar OC, OC të kombinuara me dozë të ulët nuk duket se rrisin rrezikun e
goditjes në gratë e shëndetshme, normotensive, jo duhanpirëse.  Sidoqoftë, nëse shfaqen simptoma fokale neurologjike, afazi
ose simptoma të tjera që mund të paralajmërojnë goditje në tru, OC duhet të ndalet menjëherë.  Duhanpirësit mbi 35 vjeç nuk
duhet të përdorin kontraceptivë që përmbajnë estrogjen për shkak të rritjes së rrezikut të infarktit të miokardit dhe / ose
goditjes në tru.
Efektet e SNQ të OC përfshijnë të përziera, të vjella, dhimbje koke, depresion dhe shqetësime të gjumit.
Megjithëse progestinat mund të shkaktojnë rezistencë të kthyeshme, të lidhur me dozën e insulinës , përdorimi i OC me një dozë
të ulët të progestinës rrallë rezulton në hiperglicemi.
Nivelet e kolesterolit në dendësi të lartë të lipoproteinës (HDL) në serum mund të ulen kur përdoren OC me një dozë të lartë të
progestinës, por zakonisht rriten kur përdoren OC me doza të ulëta të progestinës dhe estrogjenit . Estrogjenit në OCS rritjen e
triglicerideve nivelet dhe mund të përkeqësojnë preexisting hipertrigliceridemise.  Shumica e ndryshimeve në nivelet serike të
metabolitëve të tjerë nuk janë klinikisht të rëndësishme. Kapaciteti i globulinës që lidh tiroksinën mund të rritet në përdoruesit e
OC; megjithatë, nivelet e tiroksinës së lirë, nivelet e hormoneve stimuluese të tiroides dhe funksioni i tiroides nuk preken.
Nivelet e piridoksinës, folatit, vitaminave komplekse B, acidit askorbik, kalciumit, manganit dhe zinkut ulen në përdoruesit e
OC; nivelet e vitaminës A rriten. Asnjë nga këto efekte nuk është klinikisht i rëndësishëm dhe plotësimi i vitaminave nuk
këshillohet si shtesë e përdorimit të OC.
Nëse kolestaza  ose verdhëzat zhvillohen kur gratë më parë kanë përdorur OC, ato nuk duhet të marrin përsëri OC.  Gratë që
kanë pasur kolestazë të shtatzënisë (verdhëz idiopatike e përsëritur e shtatëzënësisë) mund të verdhëzohen nëse marrin OC dhe
OC duhet të përdoren me kujdes te këto gra.
Rreziku i zhvillimit të gurëve në tëmth nuk duket të rritet nga përdorimi i OC me dozë të ulët.
Rrallë , zhvillohen adenoma beninje të mëlçisë  , të cilat mund të këputen në mënyrë spontane. Incidenca rritet ndërsa zgjatet
kohëzgjatja e përdorimit dhe doza e OC; adenomat zakonisht regresohen spontanisht pasi ndërpriten OC.
Melasma  ndodh në disa gra; theksohet nga rrezet e diellit dhe zhduket ngadalë pasi të ndalohen OC-të.  Për shkak se trajtimi
është i vështirë, OC ndalet kur shfaqet për herë të parë melasma. OC nuk rrisin rrezikun e melanomës.

Përfitimet
OC-të kanë disa përfitime shumë të rëndësishme shëndetësore. OC të kombinuara me dozë të lartë dhe të ulët ulin rrezikun
e kancerit endometrial  dhe kancerit të vezoreve  me rreth 50% për të paktën 20 vjet pasi të ndërpriten OC. Ato gjithashtu ulin
rrezikun e tumoreve beninje të vezoreve  , gjakderdhje jonormale të mitrës  për shkak të mosfunksionimit të
ovulimit, dismenorresë  , osteoporozës  , çrregullimit disforik premenstrual  , anemisë nga mungesa e hekurit  , çrregullimeve
beninje të gjirit  dhe cisteve funksionale të vezoreve  . Shtatzënia ektopike  dhe salpingiti, të cilat mund të dëmtojnë pjellorinë,
ndodhin më rrallë tek përdoruesit e OC.

Ndërveprimet me ilaçet
Megjithëse OC mund të ngadalësojnë metabolizmin e barnave të caktuara (p.sh.,  meperidina ), këto efekte nuk janë klinikisht të
rëndësishme.
Disa ilaçe mund të nxisin enzimat e mëlçisë (p.sh., enzimat e citokromit P-450) që përshpejtojnë transformimin e OC në
metabolite më pak aktive biologjikisht. Grave që marrin këto ilaçe nuk duhet t'u jepet OC njëkohësisht nëse metodat e tjera
kontraceptive nuk janë të disponueshme ose të papranueshme. Këto barna përfshijnë ilaçe të caktuara antizizure (më së
shpeshti fenitoina , karbamazepina , barbituratet, primidoni , topiramati dhe oksarbazepina ), frenuesit e rritjes së proteazës
me ritonavir , rifampin dhe rifabutin . Lamotrigina nuk duhet të përdoret me OC sepse OC mund të ulë lamotriginën nivelet dhe
ndikojnë në kontrollin e konfiskimit.

Fillimi
Para se të fillojnë kontraceptivët oralë, klinicistët duhet të marrin një histori të plotë mjekësore, sociale dhe familjare për të
kontrolluar kundërindikacionet e mundshme për t'u përdorur. Matet presioni i gjakut (BP) dhe bëhet një test i shtatzënisë në
urinë. OC nuk duhet të përshkruhet përveç nëse PB është normale dhe rezultatet e testit të shtatzënisë në urinë janë
negative. Një ekzaminim fizik, edhe pse shpesh bëhet kur fillojnë OC, nuk kërkohet. Sidoqoftë, rekomandohet një ekzaminim
fizik brenda 1 viti nga fillimi i OC. Një vizitë vijuese në 3 muaj mund të jetë e dobishme për të diskutuar efektet e mundshme
anësore dhe për të rikontrolluar PB. OC mund të përshkruhen për 13 muaj në të njëjtën kohë.
OC mund të fillojnë në të njëjtën ditë me vizitën në zyrën kontraceptive (shpesh e quajtur metoda e fillimit të shpejtë).  Dita e
javës dhe koha në ciklin menstrual nuk janë të rëndësishme për fillimin e OC.  Sidoqoftë, nëse OC fillojnë> 5 ditë pas ditës së
 parë të menstruacioneve, gratë duhet të përdorin një metodë rezervë kontraceptive (p.sh. prezervativët) për 7 ditët e para të
përdorimit të OC.
OC vetëm me progjestinë duhet të merren çdo ditë, në të njëjtën kohë çdo ditë.  Nëse kalojnë> 27 orë midis dozave të një OC
vetëm me progestin, gratë duhet të përdorin një metodë rezervë kontraceptive për 7 ditë përveç marrjes së OC çdo ditë.
Për kombinimin e OC, koha nuk është aq e rreptë. Sidoqoftë, nëse përdoruesit e kombinuar të OC humbasin marrjen e një pilule,
ata këshillohen të marrin 2 pilula ditën tjetër. Nëse ata harrojnë të marrin një pilulë për 2 ditë, ata duhet të rifillojnë marrjen e
OC çdo ditë dhe duhet të përdorin një metodë rezervë kontraceptive për 7 ditë.  Nëse ata harrojnë të marrin një pilulë për 2 ditë
dhe kanë kryer marrëdhënie seksuale të pambrojtura në 5 ditë para se të harrojnë të marrin pilulën, ata mund të marrin në
konsideratë marrjen e kontracepsionit urgjent.
Koha për fillimin e OC të kombinuara pas shtatzënisë ndryshon:
 Pas një aborti spontan ose të induktuar në tremujorin e parë: Filloni menjëherë
 Për lindjet në 12 deri në 28 javë të shtatzënisë: Filluar brenda 1 jave
 Pas një lindje në> 28 javë: Nuk ka filluar deri> 21 ditë pas lindjes, sepse rreziku i tromboembolisë është shtuar
gjithashtu gjatë periudhës pas lindjes
 Nëse gratë ushqehen vetëm me gji (ushqehen sipas kërkesës duke përfshirë ushqyerjen gjatë natës dhe nuk
plotësojnë ushqime të tjera) ose nëse rreziku i tyre për tromboembolizëm venoz është rritur (p.sh., për shkak të një
lindje cezariane të fundit): Vonuar 42 ditë.
Në 98% të grave që ushqejnë vetëm me gji dhe në të cilat menstruacionet nuk rifillojnë, shtatzënia nuk ndodh për 6 muaj pas
lindjes edhe kur nuk përdoret kontracepsion. Sidoqoftë, këto gra shpesh këshillohen të fillojnë përdorimin e kontracepsionit
brenda 3 muajve pas lindjes.
OC vetëm me progjestinë mund të përdoren menjëherë pas lindjes.
Nëse gratë kanë një histori të një çrregullimi të mëlçisë, testet për të konfirmuar funksionin normal të mëlçisë duhet të bëhen
para se të përshkruhen OC. Gratë në rrezik të diabetit (p.sh., ato që kanë një histori familjare, që kanë pasur diabet gestacional,
që kanë pasur foshnje me peshë të lartë, ose që kanë shenja fizike të rezistencës ndaj insulinës si akanthosis nigricans) kërkojnë
depistim të glukozës në plazmë dhe një profilin e plotë të lipideve në serum çdo vit.  Përdorimi i OC-ve me dozë të ulët nuk është
kundërindikuar nga rezultatet jonormale të testit të glukozës ose lipidit, përveç triglicerideve  > 250 mg / dL (2.8 mmol /
L). Shumica e grave me diabet mellitus mund të marrin OC të kombinuara; përjashtim bëjnë ata që kanë ndërlikime vaskulare
(p.sh., neuropati, retinopati, nefropati) dhe ata që kanë diabet për> 20 vjet.

Pikat kryesore
 Të gjithë kontraceptivët oralë të kombinuar (estrogjen plus një progestinë) janë po aq të
efektshëm; formulimet me një dozë të ulët estrogjeni preferohen sepse ato kanë më pak efekte anësore.
 OC vetëm me progjestinë mund të shkaktojnë gjakderdhje të parregullt dhe duhet të merren në të njëjtën
kohë çdo ditë.
 Gratë mund të marrin OC vazhdimisht deri në menopauzë nëse nuk kanë kundërindikacione.
 OC të kombinuara rrisin rrezikun e çrregullimeve trombotike, por ky rrezik është më i vogël se ai i lidhur me
shtatzëninë.
 OC nuk rrisin rrezikun e përgjithshëm të kancerit të gjirit.
 Para se të përshkruhen OC, kërkohet një histori e plotë e pacientit; një ekzaminim fizik nuk kërkohet, por në
mënyrë ideale duhet të bëhet brenda 1 viti pasi të fillojnë OC.

 Kontraceptivët Hormonalë të Unazës Transdermale dhe Vaginale

Një protokoll i fillimit të shpejtë, i ngjashëm me atë që përdoret për kontraceptivët oralë (OC), mund të përdoret për
kontraceptivët transdermal (patch) dhe unaza vaginale. Nëse cilido metodë kontraceptive fillon në çdo kohë përveç 5 ditëve të
para të menstruacioneve, një metodë rezervë kontraceptive duhet të përdoret njëkohësisht për 7 ditë.

Kontraceptivët transdermal
Një copë toke transdermale 20 cm2 jep 150 mcg të norelgestrominës së progestinës (metaboliti aktiv i norgestimes) dhe 20 mcg
etinil estradiolit çdo ditë në qarkullimin sistemik për 7 ditë. Pas 1 jave, copa hiqet dhe një copë toke e re zbatohet në një zonë
tjetër të lëkurës. Pasi të përdoren 3 arna, asnjë patch nuk përdoret për javën e 4-të për të lejuar gjakderdhjen tërheqëse.
Nivelet hormonale të gjakut të estrogjenit dhe progestinës janë shumë më konstante me patch sesa me OC. Në përgjithësi,
efikasiteti kontraceptiv, incidenca e gjakderdhjes dhe efektet anësore me patch janë të ngjashme me ato me OC, por aderimi i
pacientit mund të jetë më i mirë me patch sepse zbatohet çdo javë sesa merret çdo ditë.  Patch-i mund të jetë më pak efektiv në
gratë mbipeshe që peshojnë> 90 kg.
Gratë duhet të këshillohen të përdorin një metodë rezervë kontraceptive njëkohësisht për 7 ditë nëse kanë kaluar> 2 ditë që kur
do të aplikohej një copë toke e re.
 Kontraceptivët e unazës vaginale
Unazat vaginale janë fleksibile, të buta dhe transparente. Dy lloje unazash janë në dispozicion:
 Një unazë njëmujore që çliron 15 mcg etinil estradiol (estrogjen) dhe 120 mcg etonogestrel (progestin) në ditë dhe
duhet të zëvendësohet çdo muaj
 Një unazë njëvjeçare që çliron 13 mcg etinil estradiol (estrogjen) dhe 150 mcg acetat segesteron (një progestinë) në
ditë dhe duhet të zëvendësohet vetëm një herë në vit
Të dy llojet e unazave zakonisht lihen në vend për 3 javë, pastaj hiqen për 1 javë për të lejuar tërheqjen e gjakderdhjes.
Hormonet e çliruara nga unazat vaginale thithen përmes epitelit vagjinal.  Kur përdoret një unazë vaginale, nivelet e gjakut të
hormoneve janë relativisht konstante.
Gratë futin dhe heqin unazën vetë; nuk kërkohet përshtatje nga një mjek.
Efikasiteti kontraceptiv dhe efektet anësore me unazat vaginale janë të ngjashme me ato të OC, por aderimi mund të jetë më i
mirë me unazat, sepse ato futen çdo muaj sesa merren çdo ditë.
Gratë mund të dëshirojnë të heqin unazën vaginale në kohë të tjera përveç javës për gjakderdhje tërheqëse.  Sidoqoftë, nëse
unaza hiqet për> 3 orë, gratë duhet të këshillohen të përdorin një metodë rezervë kontraceptive njëkohësisht për 7 ditë.

 Injeksione Kontraceptive Progestin

Depo acetati medroksiprogesteron (DMPA) është një formulim injeksion me veprim të gjatë i acetatit medroksiprogesteron në
një pezullim kristalor. Injeksione të tjera kontraceptive janë në dispozicion diku tjetër në botë.
Me DMPA, nivelet e shtatzënisë në vitin e parë janë 0.2% me përdorim perfekt dhe rreth 6% me përdorim tipik (dmth. Vonesat
ndërmjet injeksioneve).
DMPA mund të jepet si një IM (150 mg) ose injeksion nënlëkuror (104 mg) çdo 3 muaj.  Vendi i injektimit nuk do të masazhohet
sepse duke bërë kështu mund të rritet shkalla e thithjes. Nivelet efektive të serumit hormonal kontraceptiv arrihen zakonisht që
24 orë pas injektimit dhe mbahen për të paktën 14 javë, megjithëse nivelet mund të qëndrojnë efektive deri në 16 javë.  Nëse
intervali ndërmjet injeksioneve është >16 javë, duhet të bëhet një test shtatzënie për të përjashtuar shtatzëninë para se të bëhet
injeksioni tjetër. DMPA mund të fillohet menjëherë (një protokoll i fillimit të shpejtë) nëse DMPA jepet brenda 5-7 ditëve të para
të ciklit menstrual. Nëse nuk fillohet gjatë këtij afati, duhet të përdoret një metodë rezervë kontraceptive njëkohësisht për 7
ditë. DMPA mund të jepet menjëherë pas një aborti spontan ose të induktuar ose menjëherë pas lindjes, pavarësisht nga statusi
i gjidhënies.
Kur injeksionet ndërpriten, një cikël i rregullt menstrual rifillon në rreth gjysmën e grave brenda 6 muajve dhe në rreth tre të
katërtat brenda 1 viti. Fertiliteti mund të mos kthehet deri në 18 muaj pas ndërprerjes së injeksioneve.

Efektet anësore
Efekti më i zakonshëm negativ i DMPA është gjakderdhje të parregullta vaginale. Në 3 muaj pas injeksionit të parë DMPA,
rreth 30% e grave kanë amenorre. 30% të tjerë kanë njolla ose gjakderdhje të parregullt (zakonisht të lehta)  > 11 ditë /
muaj. Përkundër këtyre anomalive të gjakderdhjes, anemia zakonisht nuk rezulton. Me përdorimin e vazhdueshëm, gjakderdhja
ka tendencë të ulet. Pas 2 vitesh, rreth 70% e përdoruesve të DMPA kanë amenorre. Për shkak se DMPA ka një kohë të gjatë
veprimi, ovulimi mund të vonohet deri në 18 muaj pas injeksionit të fundit. Pas ndodhjes së ovulimit, pjelloria zakonisht
rikthehet me shpejtësi.
Gratë zakonisht shtojnë 1.5 deri në 4 kg gjatë vitit të parë të përdorimit të DMPA dhe vazhdojnë të shtojnë peshë pas kësaj.  Për
shkak se ndryshimet në oreks dhe jo metabolizmi mendohet të jenë përgjegjëse, gratë që duan të marrin DMPA zakonisht
këshillohen të kufizojnë marrjen e kalorive dhe të rrisin shpenzimin e energjisë.
Dhimbja e kokës është një arsye e zakonshme për ndalimin e DMPA, por ashpërsia tenton të ulet me kalimin e kohës.  Shumica e
grave që përdorin DMPA nuk kanë dhimbje koke, dhe dhimbje koke tensioni paraprake dhe migrena zakonisht nuk
përkeqësohen.
Mund të ndodhë përkeqësim i lehtë, i kthyeshëm i tolerancës së glukozës dhe profilit lipidik.
Edhe pse dendësia e mineraleve të kockave mund të ulet kur nivelet e estrogjenit janë të ulëta, nuk ka prova të rritjes së rrezikut
të thyerjes dhe skanimi i kockave nuk rekomandohet për gratë që përdorin DMPA.  Gratë adoleshente dhe të reja që përdorin
DMPA, si ato që nuk e përdorin, duhet të konsumojnë 1500 mg kalcium dhe 400 njësi të vitaminës D çdo ditë;  shtesat duhet të
merren nëse është e nevojshme. Dendësia e kockave zakonisht kthehet në vijën bazë pasi të ndërpriten injeksionet.

Përfitimet
Ndryshe nga kontraceptivët oralë të kombinuar, DMPA nuk rrit rrezikun e hipertensionit.  Progestinat nuk besohet se rrisin
rrezikun e tromboembolizmit; megjithatë, disa prova sugjerojnë që përdorimi i DMPA mund të dyfishojë rrezikun e
tromboembolisë. Sidoqoftë, kjo shoqatë nuk është e themeluar mirë, dhe DMPA aktualisht konsiderohet e sigurt për gratë me
kundërindikacione për përdorimin e estrogjenit.
DMPA nuk duket se rrit rrezikun e kancerit të qafës së mitrës në gji, vezore ose invazive.
DMPA zvogëlon rrezikun e
  Kanceri endometrial
 Sëmundja inflamatore e legenit
 Anemi nga mungesa e hekurit
Disa prova sugjerojnë që DMPA mund të zvogëlojë incidencën e krizës së dhimbshme tek gratë me sëmundje të qelizave drapër.
DMPA mund të jetë një mundësi e përshtatshme kontraceptive për gratë me një çrregullim të krizës.

 Kontracepsioni i urgjencës
Regjimet e përdorura zakonisht për kontracepsionin emergjent (KE) përfshijnë
 Futja e një IUD T380A bakri që mban brenda 5 ditëve nga marrëdhënia e pambrojtur
 Levonorgestrel 0.75 mg oralisht në 2 doza me largësi prej 12 orësh brenda 120 orëve të marrëdhënies së pambrojtur
(megjithëse efikasiteti është më i ulët pas 72 orësh)
 Levonorgestrel 1.5 mg me gojë një herë brenda 120 orësh nga marrëdhënia e pambrojtur
 Acetat ulipristal 30 mg me gojë një herë brenda 120 orësh nga marrëdhëniet e pambrojtura
Për gratë që kanë menstruacione të rregullta, rreziku i shtatzënisë pas një akti të vetëm të marrëdhënies është rreth 5%.  Ky
rrezik është 20 deri në 30% nëse marrëdhënia ndodh në mes të biçikletës.
Kur përdoret një DIU me bakër për EC, ajo duhet të futet brenda 5 ditëve nga marrëdhënia e pambrojtur ose brenda 7 ditëve
nga dyshimi për ovulim. Shkalla e shtatzënisë me këtë metodë EC është 0,1%. Gjithashtu, DIU mund të lihet në vend për t'u
përdorur për kontracepsionin afatgjatë. Si EC, spiralja me bakër mund të ndikojë në implantimin e blastocistit;  megjithatë, nuk
duket se prish një shtatzëni të krijuar tashmë.
Kontracepsioni urgjent me levonorgestrel parandalon shtatzëninë duke penguar ose vonuar ovulimin. Mundësia e
shtatzënisë zvogëlohet me 85% pas levonorgestrel EC, e cila ka një normë shtatzënie prej 2 deri në 3%. Sidoqoftë, zvogëlimi i
përgjithshëm i rrezikut varet nga sa vijon:
 Rreziku i gruas për shtatzëni pa EC
 Koha në ciklin menstrual që jepet EC
 Indeksi i masës trupore të gruas (BMI; levonorgestrel EC është më pak efektiv sesa acetati ulipristal në
gratë mbipeshe me BMI> 30)
Levonorgestrel EC është në dispozicion pas sporteleve të farmacive pa recetë.
Ulipristal acetate (a modulator progestin-receptor) ka një normë shtatzënie prej rreth 1.5% dhe është kështu më efektive
se levonorgestrel . Acetati ulipristal , si levonorgestrel , parandalon shtatzëninë kryesisht duke vonuar ose penguar
ovulimin. Megjithëseacetati ulipristal është më efektiv se levonorgestreli për gratë me BMI> 30, efektiviteti i tij gjithashtu
zvogëlohet me rritjen e BMI. Kështu, në gratë mbipeshe të cilat dëshirojnë fort të shmangin një shtatzëni të paqëllimtë, spiralja
me bakër është metoda e preferuar për EC. Acetati Ulipristal është i disponueshëm vetëm me recetë.
Nuk ka kundërindikacione absolute për levonorgestrel ose acetat ulipristal EC. Levonorgestrel dhe ulipristal EC duhet të merren
sa më shpejt të jetë e mundur dhe brenda 120 orëve nga marrëdhëniet e pambrojtura.
Metodë Yuzpe është një tjetër regjim. Përbëhet nga 2 tableta, secila përmban etinil estradiol 50 mcg dhe levonorgestrel 0,25
mg, e ndjekur nga 2 tableta të tjera të marra 12 orë më vonë, por brenda 72 orësh nga marrëdhëniet e pambrojtura.  Doza e lartë
e estrogjenit shpesh shkakton të përziera dhe mund të shkaktojë të vjella. Metoda Yuzpe është më pak efektive se metodat e
tjera; kështu, nuk rekomandohet më, përveç kur gratë nuk kanë qasje në metoda të tjera.
EC mund të jepet kur një tjetër kontraceptiv hormonal fillon si pjesë e një protokolli të fillimit të shpejtë.  Rekomandohet një test i
shtatzënisë në urinë 2 javë pas përdorimit të EC.

Pikat kryesore
 Zakonisht, hormonet (p.sh., acetati ulipristal , levonorgestrel ) përdoren për kontracepsion emergjent
(EC); ato merren sa më shpejt që të jetë e mundur pas marrëdhënieve të pambrojtura.
 Një DIU me bakër, e futur brenda 5 ditëve nga marrëdhënia e pambrojtur, është gjithashtu efektive dhe mund
të lihet në vend për kontracepsionin afatgjatë.
 Shkalla e shtatzënësisë është 1.5% me acetat ulipristal , 2 deri në 3% me levonorgestrel dhe 0.1% me një DIU
me bakër.
 Mundësia e shtatzënisë pas EC hormonale varet nga rreziku i shtatzënisë pa EC, koha në ciklin menstrual që
merret EC dhe BMI e gruas.

 Kontracepsioni i përhershëm
 Në SH.B.A., një e treta e çifteve që përpiqen të parandalojnë shtatzëninë, veçanërisht nëse gruaja është  > 30 vjeç, zgjedhin
kontracepsion të përhershëm me vazektomi ose lidhjen e tubave.
Kjo formë e kontracepsionit është menduar të jetë dhe duhet të supozohet të jetë e përhershme.  Nëse shtatzënia është e
dëshiruar, reanastomosis mund të merret parasysh, por shkalla e lindjeve të gjalla pas procedurave të tilla janë
 Pas ndërrimit të vazektomisë: Rreth 26% ( 1 )
 Pas procedurave kontraceptive të përhershme tek gratë: Një përqindje e vogël kur tubat janë të mbyllur dhe 0% kur
tubat hiqen
Fekondimi in vitro mund të përdoret me sukses.

Referencë e përgjithshme
 1. Lee R, Li PS, Schlegel PN, Goldstein M  : Rivlerësimi i rindërtimit në menaxhimin e azoospermisë obstruktive:
rindërtimi apo marrja e spermës? Urol Clin North Am 35 (2): 289-301, 2008. x. doi: 10.1016 / j.ucl.2008.01.005.

Kontracepcion i përhershëm mashkullor (vazektomi)

Për këtë procedurë, vasa deferentia pritet dhe skajet e prerjes ligatohen ose ngrihen.  Vasektomia mund të bëhet për rreth 20
minuta; përdoret një anestetik lokal. Steriliteti kërkon rreth 20 ejakulime pas operacionit dhe duhet të dokumentohet nga 2
ejakulat pa spermatozoidë, zakonisht të marra 3 muaj pas operacionit. Një metodë rezervë kontraceptive duhet të përdoret deri
në atë kohë.
Siklet i lehtë për 2 deri në 3 ditë pas procedurës është i zakonshëm.  Marrja e barnave anti-inflamatore josteroide (NSAID) dhe
mos tentimi i derdhjes janë të rekomanduara gjatë kësaj periudhe.
Komplikimet e vazektomisë përfshijnë
 Hematoma (≤ 5%)
 Granulomat e spermës (përgjigjet inflamatore ndaj rrjedhjes së spermës)
 Reanastomoza spontane, e cila zakonisht ndodh menjëherë pas procedurës
Shkalla e shtatzënisë kumulative është 1.1% në 5 vjet pas vazektomisë.

Kontracepcioni i Përhershëm i Femrave

Për kontracepsion të përhershëm te gratë, tubat fallopiane mund të jenë
 Prerë dhe një segment është prerë
 Mbyllur nga lidhja, ngulitja ose pajisje të ndryshme mekanike (shirita ose unaza plastike, kapëse me ngarkesë
pranverore)
 Hequr plotësisht
Shkallët e shtatëzënësisë janë më të larta me klipet me ngarkesë pranverore sesa shiritat plastikë.  Procedurat që përdorin
pajisje mekanike shkaktojnë më pak dëmtime të indeve dhe kështu mund të jenë më të kthyeshme sesa mbyllja me ligatim ose
ngulitje. Heqja e plotë e tubave fallopiane mund të zvogëlojë rrezikun e kancerit të vezoreve.
Mund të përdoren metodat e mëposhtme:
 Laparoskopia
 Histeroskopia
 Minilaparotomia
Lidhja e tubave mund të bëhet gjatë lindjes cezariane ose 1 deri në 2 ditë pas lindjes vagjinale përmes një prerjeje të vogël
periumbilikale (përmes laparoskopisë).

Kontracepsioni i përhershëm nga laparoskopia

Procedurat laparoskopike të përdorura për të siguruar kontracepsion të përhershëm për gratë bëhen tradicionalisht si një
procedurë intervale (pa lidhje me shtatzëninë), zakonisht> 6 javë pas lindjes dhe në sallën e operacionit;  përdoret një anestetik i
përgjithshëm.
Shkalla e dështimit kumulativ të këtyre procedurave është rreth 1.8% në 10 vjet;  megjithatë, procedura të caktuara kanë shkallë
më të lartë dështimi se të tjerët. Procedurat laparoskopike pas lindjes kanë një normë më të ulët të dështimit sesa disa
procedura të tjera laparoskopike.

Kontracepsioni i përhershëm nga histeroskopia

Deri kohët e fundit, histeroskopia duke përdorur mikroinserte të mbështjellura mund të bëhej për të siguruar kontracepsion të
përhershëm për gratë. Më 31 dhjetor 2018, pajisjet e përdorura në këtë metodë u hoqën nga tregu amerikan.  Kështu, kjo
metodë nuk po përdoret më në SH.B.A.
Për kontracepsion të përhershëm duke përdorur histeroskopi, klinicistët, duke përdorur udhëzime histeroskopike, bllokojnë
lumenin e tubave fallopiane duke futur mikroinserte me mbështjellje përmes vaginës dhe mitrës dhe në tubat
fallopiane. Spiralja përbëhet nga një shtresë e jashtme e një aliazhi nikeli / titani dhe një shtresë e brendshme prej çeliku inox
dhe tereftalat polietileni (PET). Fibrat PET stimulojnë një reagim të rritjes që bllokon tubat.
 Përparësitë e kësaj procedure mbi lidhjen tubale përfshijnë sa vijon:
 Mund të bëhet në një klinikë si procedurë ambulatore.
 Nuk kërkon prerje, prerje, prerje ose djegie të tubave.
Një disavantazh krahasues është se pasi vendosen mikroinsertat, steriliteti vonohet deri në 3 muaj sepse reagimi që bllokon
tubat zgjat disa javë. Shpesh, klinikët rekomandojnë që gratë të përdorin një metodë tjetër kontraceptive për 3 muaj pas
procedurës. Gratë duhet të zgjedhin një metodë (p.sh. depot medroxyprogesterone ) që stabilizon endometrin dhe lejon
vizualizimin gjatë histeroskopisë. Kjo metodë mund të përdoret derisa okluzioni tubal të konfirmohet nga histerosalpingografia 3
muaj pas procedurës. Nëse gratë janë alergjike ndaj kontrastit radiopak, ultrasonografia mund të përdoret për të konfirmuar
okluzionin tubal.

Minilaparotomia
Minilaparotomia nganjëherë përdoret në vend të procedurave laparoskopike, zakonisht kur gratë duan kontracepsion të
përhershëm menjëherë pas lindjes së një fëmije.
Minilaparotomia kërkon një anestetikë të përgjithshme, rajonale ose lokale.  Përfshin një prerje të vogël të barkut (rreth 2.5 deri
7.6 cm) dhe heqjen e një pjese të secilit tub fallopian. Krahasuar me laparoskopinë, minilaparotomia shkakton më shumë
dhimbje dhe shërimi zgjat pak më shumë.

Komplikimet
Ndërlikimet e kontracepsionit të përhershëm te gratë nuk janë të zakonshme.  Ato përfshijnë
 Vdekja: 1 deri në 2 / 100,000 gra
 Hemorragji ose dëmtime të zorrëve: Rreth 0.5% e grave
 Komplikime të tjera (p.sh., dështimi i okluzionit tubal): Deri në rreth 5% të grave
 Shtatzënia ektopike: Rreth 30% e shtatzënive që ndodhin pas okluzionit tubal
Komplikimet e kontracepsionit të përhershëm nga histeroskopia mund të përfshijnë gjithashtu dhimbje të legenit, gjakderdhje
jonormale të mitrës dhe çrregullime inflamatore.

Pikat kryesore
 Tregojuni pacientëve që vazektomia ose lidhja tubale duhet të konsiderohet e përhershme, megjithëse reanastomoza
ndonjëherë mund të rikthejë pjellorinë.
 Për burrat, vasa deferentia pritet, pastaj ligatohet ose forcohet; steriliteti konfirmohet pasi 2 derdhje janë pa spermë,
zakonisht pas 3 muajsh.
 Për gratë, tubat fallopiane priten ose hiqen; kur pritet, atëherë pjesa e tubave prehet, ose tubat mbyllen nga lidhja,
ngulitja ose pajisjet mekanike si shirita ose unaza plastike; procedurat e përdorura përfshijnë laparoskopinë dhe
minilaparoto

 Aborti i induktuar
Në SH.B.A., aborti i një fetusi të përhapur është i ligjshëm, megjithëse ekzistojnë kufizime specifike për shtetin (p.sh. periudha të
pritshme të detyrueshme, kufizime të moshës së shtatzënisë). Në SH.B.A., rreth gjysma e shtatzënive janë të paqena. Rreth 40%
e shtatëzënësive të padëshiruara përfundojnë në abort të induktuar; 90% e procedurave bëhen gjatë tremujorit të parë.
Në vendet ku aborti është i ligjshëm, aborti është zakonisht i sigurt dhe ndërlikimet janë të rralla.  Në të gjithë botën, 13% e
vdekjeve të nënave janë dytësore ndaj abortit të induktuar, dhe shumica dërrmuese e këtyre vdekjeve ndodhin në vendet ku
aborti është i paligjshëm.
Shtatzënia duhet të konfirmohet para se të shkaktohet aborti. Shpesh, mosha e shtatzënisë përcaktohet nga ultrasonografia, por
ndonjëherë historia dhe ekzaminimi fizik mund të konfirmojnë me saktësi moshën e shtatzënisë gjatë tremujorit të
parë. Ultrasonografia Doppler duhet të merret parasysh nëse një grua është në tremujorin e 2-të dhe ka  placenta previa  ose një
placentë anteriore plus një histori të mbresë mitrës.
Përfundimi i një aborti të induktuar mund të konfirmohet duke vëzhguar drejtpërdrejt heqjen e përmbajtjes së mitrës ose
përmes ultrazërit të përdorur gjatë procedurës. Nëse ultrasonografia nuk përdoret gjatë procedurës, zgjidhja e shtatëzënësisë
mund të konfirmohet duke matur nivelet sasiore të serumit të gonadotropinës korionike koronike (beta-hCG) para dhe pas
procedurës; një rënie prej> 50% pas 1 jave konfirmon zgjidhjen.
Antibiotikët efektivë kundër organizmave të traktit riprodhues (përfshirë klamidiet) duhet t'i jepen pacientit në ditën e
abortit. Tradicionalisht, përdoret doksiciklina ; 200 mg jepen para procedurës. Pas procedurës, globulin imunitar Rho (D) u jepet
grave me gjak Rh-negativ.
Abortet në tremujorin e parë shpesh kërkojnë vetëm anestezi lokale, por klinikët e trajnuar mund të ofrojnë qetësim përveç
kësaj. Për abortet e mëvonshme, zakonisht kërkohet qetësim më i thellë.
Kontracepsioni (të gjitha format) mund të fillohet menjëherë pas një aborti të induktuar në <28 javë të shtatzënisë.
 Metodat
Metodat e zakonshme të nxitjes së abortit janë
 Evakuimi instrumental i mitrës pas zgjerimit të qafës së mitrës
 Induksioni mjekësor (ilaçe për të stimuluar kontraktimet e mitrës)
Metoda e përdorur varet pjesërisht nga kohëzgjatja e shtatzënisë. Evakuimi instrumental mund të përdoret për shumicën e
shtatëzënësive. Droga mund të përdoret për disa shtatzëni që janë <11 javë ose> 15 javë.
Kirurgjia e mitrës (histerotomia ose histerektomia) është një mundësi e fundit, e cila zakonisht shmanget sepse shkalla e
vdekshmërisë është më e lartë. Hysterotomy gjithashtu rezulton në një mbresë të mitrës, e cila mund të këputet në shtatzënitë
pasuese.

Evakuimi instrumental
Zakonisht në <14 javë, përdoret zgjerimi dhe kuretazhi (D & C), zakonisht me një kanul thithës me diametër të madh, të futur në
mitër.
Në <9 javë, mund të përdoret aspirimi manual i vakumit (MVA). Ajo prodhon presion të mjaftueshëm për të evakuuar
mitrën. Pajisjet MVA janë të lëvizshme, nuk kërkojnë burim elektrik dhe janë më të qeta se pajisjet elektrike të aspiratës së
vakumit (EVA). MVA mund të përdoret gjithashtu për të menaxhuar abortin spontan gjatë shtatzënisë së hershme.  Pas 9 javësh,
përdoret EVA; përfshin lidhjen e një kanule në një burim elektrik vakumi.
Në 14 deri në 24 javë, zakonisht përdoret zgjerimi dhe evakuimi (D & E). Pincë përdoren për të copëtuar dhe hequr fetusin, dhe
një kanul thithës përdoret për të aspiruar lëngun amniotik, placentën dhe mbetjet e fetusit.  D&E kërkon më shumë aftësi dhe
kërkon më shumë trajnim sesa metodat e tjera të evakuimit instrumental.
Shpesh, përmasat progresive të dilatatorëve konik përdoren për të zgjeruar qafën e mitrës përpara procedurës.  Sidoqoftë, në
varësi të moshës së shtatzënisë dhe barazisë, klinicistët mund të kenë nevojë të përdorin një lloj tjetër dilatatori në vend të ose
përveç dilatatorëve me kon, për të minimizuar dëmtimin e qafës së mitrës që mund të shkaktojnë dilatuesit me kon.  Zgjedhjet
përfshijnë
 Analogu i prostaglandinës E1 ( misoprostol )
 Dilatorët osmotikë si p.sh. laminaria (rrjedhjet e thata të algave të detit)
Misoprostoli zgjeron qafën e mitrës duke stimuluar lirimin e prostaglandinës. Misoprostoli zakonisht jepet në mënyrë vaginale
ose buccally 2 deri në 4 orë para procedurës.
Zgjeruesit osmotikë mund të futen në qafën e mitrës dhe të lihen për ≥ 4 orë (shpesh brenda natës nëse shtatzënia është> 18
javë). Zgjeruesit osmotikë përdoren zakonisht në> 16 deri në 18 javë.

Induksioni mjekësor
Induksioni mjekësor mund të përdoret për shtatzëni < 11 javë ose > 15 javë. Nëse pacientët kanë anemi të rëndë, induksioni
mjekësor duhet të bëhet vetëm në një spital në mënyrë që transfuzioni i gjakut të jetë i disponueshëm.
Në SH.B.A., aborti mjekësor përbën 25% të aborteve të bëra në <10 javë.
Për shtatzëni <10 javë, regjimet përfshijnë bllokuesin e progesteronit- receptor mifepristone (RU 486) dhe misoprostolin analog
të prostaglandinës E1 , si më poshtë:
 Mifepristone 200 mg nga goja, e ndjekur nga misoprostol 800 mc buccally në 24 deri në 48 orë (për shtatzëni prej 10
deri në 11 javë, një dozë shtesë e misoprostol 800 mcg buccally merret 4 orë pas dozës fillestare të misoprostol )
Misoprostol mund të merret nga pacienti ose të jepet nga një mjek.
Ky regjim është rreth 95% efektiv në shtatzënitë e 8 deri në 9 javë dhe 92% efektiv në shtatzënitë> 9 deri në 10 javë (  1 ).
Kërkohet një vizitë pasuese për të konfirmuar zgjidhjen e shtatzënisë dhe, nëse është e nevojshme, për të siguruar
kontracepsionin.
Pas 15 javësh, para-trajtimi me mifepriston 200 mg 24 deri në 48 orë para induksionit zvogëlon kohën e
induksionit. Prostaglandinat përdoren për të shkaktuar abort. Mundësitë përfshijnë
 Supozitorët e prostaglandinës vaginale E2 ( dinoprostone )
 Tabletat misoprostol vaginale dhe bukale
 Injeksione IM e prostaglandin F2-alfa (dinoprost trometamine )
Doza tipike e misoprostolit është 600 deri 800 mcg në mënyrë vaginale, e ndjekur nga 400 mcg buccally çdo 3 orë për deri në 5
doza. Ose, mund të përdoren dy tableta vaginale me 200 mcg të misoprostolit çdo 6 orë; aborti ndodh brenda 48 orësh në
pothuajse 100% të rasteve.
Efektet anësore të prostaglandinave përfshijnë të përziera, të vjella, diarre, hipertermi, skuqje të fytyrës, simptoma vazovagale,
bronkospazëm dhe prag të ulur të krizës.

Referenca e metodave
 1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI  : Aborti mjekësor në fund të tremujorit të parë: Një përmbledhje
sistematike. MMWR Recomm Rep  65 (4): 1–66, 2016. doi: 10.15585 / mmwr.rr6504a1.
 Komplikimet
Shkalla e ndërlikimeve me abort të sigurt, legal (komplikime serioze në < 1%; vdekshmëri në < 1 në 100,000) janë më të larta se
ato me kontracepsion; megjithatë, normat janë 14 herë më të ulëta se ato pas lindjes së një foshnjeje me kohë të plotë dhe
normat janë ulur në dekadat e fundit. Shkalla e ndërlikimeve rritet me rritjen e moshës së shtatzënisë.
Komplikimet serioze të hershme përfshijnë
 Shpuarja e mitrës (0,1%) ose, më rrallë, e zorrëve ose një organi tjetër nga një instrument
 Hemorragji e madhe (0,06%), e cila mund të rezultojë nga trauma ose një mitër atonike
 Laceracioni i qafës së mitrës (0,1 deri 1%), që janë tipike lotësh sipërfaqësore të tenakulit, por mund të jenë më
serioze dhe kërkojnë riparim
Anestezia e përgjithshme ose lokale rrallë shkakton ndërlikime serioze.
Më të zakonshme vonuar Komplikime përfshijnë
 Gjakderdhje dhe infeksion i konsiderueshëm (0,1 deri 2%)
Këto ndërlikime zakonisht ndodhin sepse fragmentet placentare ruhen. Nëse ndodh gjakderdhje ose dyshohet për infeksion,
bëhet ultrasonografia e legenit; Fragmentet placentare të mbajtura mund të jenë të dukshme në një skanim me
ultratinguj. Inflamacion i lehtë pritet, por nëse infeksioni është mesatar ose i rëndë, mund të ndodhë peritoniti ose
sepsë. Steriliteti mund të rezultojë nga sinekiet në zgavrën e endometrit (sindroma Asherman) ose fibroza tubale për shkak të
infeksionit. Zgjerimi me forcë i qafës së mitrës në shtatzënitë më të përparuara mund të kontribuojë në  qafën e mitrës të
paaftë . Sidoqoftë, aborti i detyruar ndoshta nuk rrit rreziqet për fetusin ose gruan gjatë shtatëzënësive të mëvonshme.
Komplikimet psikologjike zakonisht nuk ndodhin, por mund të ndodhin në gratë që
 Kishte simptoma psikologjike para shtatzënisë
 Kishte lidhje të ndjeshme emocionale me shtatzëninë
 Keni mbështetje të kufizuar sociale ose ndjehuni të stigmatizuar nga sistemi i tyre i mbështetjes

Pikat kryesore
 Rreth 40% e shtatëzënësive të padëshiruara përfundojnë në abort të induktuar.
 Metodat e zakonshme për abortin janë evakuimi instrumental i mitrës pas zgjerimit të qafës së mitrës ose
induksionit mjekësor (për të nxitur kontraktimet e mitrës).
 Para se të bëni një abort, konfirmoni që gruaja është shtatzënë, dhe nëse po, përcaktoni moshën e
shtatzënisë bazuar në historinë dhe ekzaminimin fizik dhe / ose ultrasonografinë.
 Për evakuim instrumental, zakonisht përdorni D & C në <14 javë të shtatzënisë dhe D & E në 14 deri në 24 javë,
ndonjëherë paraprihet nga zgjerimi i qafës së mitrës duke përdorur misoprostol ose dilatatorë osmotikë (p.sh.,
laminaria).
 Për induksion mjekësor, jepni mifepriston , i ndjekur nga misoprostol në <11 javë shtatzëni; pas 15 javësh
shtatzënie, para-trajtimi me mifepriston , pastaj jepet një prostaglandinë (p.sh., dinoprostoni në
mënyrë vaginale, misoprostoli në mënyrë vaginale dhe buccally, prostaglandina F2-alfa IM, ose misoprostoli në
mënyrë vaginale).
 Komplikime serioze (p.sh., vrima e mitrës, gjakderdhje e madhe, infeksion serioz) ndodhin në <1% të aborteve.
 Aborti i induktuar ndoshta nuk rrit rreziqet në shtatzënitë pasuese.


 Steriliteti
 Pasqyrë e Infertilitetit

Infertiliteti zakonisht përcaktohet si paaftësi e një çifti për të lindur pas 1 viti marrëdhënie të pambrojtur.
Infertiliteti mund të shkaktohet nga sa vijon:
 Çrregullime të spermës  (≥ 35% e çifteve)
 Mosfunksionimi i ovulimit  ose (më rrallë) rezerva e zvogëluar e vezoreve  (rreth 20%)
 Mosfunksionimi i tubave dhe dëmtimet e legenit  (rreth 30%)
 Mukus jonormal i qafës së mitrës  ( ≤ 5%)
 Faktorë të paidentifikuar  (rreth 10%)
 Çiftet që dëshirojnë të mbeten shtatzënë inkurajohen të kryejnë marrëdhënie të shpeshta kur konceptimi është më i mundshëm
- gjatë 6 ditëve, dhe veçanërisht 3 ditëve, para ovulimit. Ovulacioni ka shumë të ngjarë të ndodhë rreth 14 ditë para fillimit të
periudhës tjetër menstruale.
Matja e temperaturës bazale të trupit në mëngjes (BBT) çdo ditë mund të ndihmojë në përcaktimin kur ndodh ovulimi te gratë
me cikle të rregullta menstruale. Një ulje sugjeron ovulimin e afërt; një rritje prej ≥ 0,5 ° C sugjeron që ovulimi sapo ka
ndodhur. Sidoqoftë, mjetet e provës së parashikimit të hormonit luteinizues (LH), të cilat identifikojnë valën mesatare të LH, janë
ndoshta mënyra më e mirë për gratë për të përcaktuar se kur ndodh ovulimi dhe janë më pak përçarëse sesa matja e BBT.  BBT
mund të jetë e dobishme nëse gratë nuk kanë mundësi të paguajnë ose nuk kanë qasje në mjetet e parashikimit të LH.  Nuk ka
asnjë provë që ndonjë provë që përcakton kur ndodh ovulimi përmirëson gjasat e shtatzënisë në çiftet që kryejnë marrëdhënie
të rregullta.
Përdorimi i tepërt i kafeinës dhe duhanit, i cili mund të dëmtojë pjellorinë, dekurajohet.
Provat që burrat> 45 janë më pak pjellorë sesa burrat e rinj, pavarësisht nga mosha e partnerit të tyre femër, janë në rritje.

Vlerësimi
 Vlerësimi i një mjeku
 Testet në varësi të shkakut të dyshuar
(Shikoni gjithashtu Komitetin Amerikan të Obstetërve dhe Gjinekologëve 'Komiteti për Praktikat Gjinekologjike dhe Shoqata
Amerikane për Mjekësinë Riprodhuese Punë për Infertilitetin për Specialistin e Shëndetit të Grave  .)
Nëse përpjekjet për të arritur shtatzëni nuk rezultojnë në shtatzëni pas years 1 vjet, të dy partnerët vlerësohen.  Vlerësimi fillon
me historikun, ekzaminimin dhe këshillimin. Burrat vlerësohen për çrregullime të spermës, dhe gratë vlerësohen për
mosfunksionim të ovulimit dhe tubave dhe lezione të legenit.
Vlerësimi bëhet më shpejt se 1 vit nëse
 Gruaja është> 35.
 Gruaja dihet se ka ulur rezervën e vezoreve (p.sh., sepse ajo ka vetëm një vezore).
 Gruaja ka menstruacione të rralla.
 Gruaja ka një anomali të njohur të mitrës, tubave fallopiane ose vezoreve.
 Njeriu dihet se është nënfertil ose rrezikon të mbetet i pafertilitetit.
Testet bëhen në varësi të shkakut të dyshuar (p.sh., për uljen e rezervës së vezoreve, matjen e hormonit stimulues të
folikulit, estradiolit , hormonit antimullerian dhe numrit të folikulit antral, të përcaktuar nga ultrasonografia transvaginale; për
çrregullimet e spermës, analizën e spermës).

 Mukus jonormal i qafës së mitrës

Mukusi jonormal i qafës së mitrës mund të dëmtojë pjellorinë duke penguar depërtimin ose duke rritur

shkatërrimin e spermës.
Diagnostifikimi
 Ekzaminimi për të kontrolluar cervicitin dhe stenozën e qafës së mitrës
Bëhet një ekzaminim i legenit për të kontrolluar cervicitin dhe stenozën e qafës së mitrës.  Cerviciti diagnostikohet nëse gratë
kanë eksudat të qafës së mitrës (purulente ose mukopurulente) ose ndjeshmëri të qafës së mitrës.  Stenoza e plotë e qafës së
mitrës diagnostikohet nëse një sondë me diametër 1 deri 2 mm nuk mund të kalojë në zgavrën e mitrës.
Testimi postcoital i mukusit të qafës së mitrës për të përcaktuar nëse spermatozoidet e qëndrueshëm janë të pranishëm (të cilat
më parë ishin rutinë gjatë vlerësimit të infertilitetit) nuk konsiderohet më e dobishme, sepse rezultatet nuk korrelojnë me
normat pasuese të shtatzënisë.

Trajtimi
 Teknika riprodhuese të asistuara (fekondimi intrauterin ose fekondimi in vitro)
Trajtimi mund të përfshijë inseminimin intrauterin dhe fekondimin in vitro . Sidoqoftë, nëse ndonjëra nga trajtimet është
efektive në gratë me mukus jonormal të qafës së mitrës është e paprovuar.
Nuk ka asnjë provë që përdorimi i ilaçeve për hollimin e mukusit (p.sh., guaifenesin) përmirëson pjellorinë.

Pikat kryesore
 Mukusi jonormal rrallë dëmton pjellorinë në mënyrë të konsiderueshme, përveç në gratë
me cervicit kronik ose stenozë cervikale  për shkak të trajtimit paraprak për neoplazinë intraepiteliale të qafës së mitrës.
  Bëni një ekzaminim të legenit për të kontrolluar cervicitin dhe stenozën e qafës së mitrës.
 Testimi postcoital i mukusit të qafës së mitrës nuk konsiderohet më i dobishëm.
 Merrni parasysh inseminimin intrauterin dhe fekondimin in vitro, por nëse rezulton në shtatzëni kur mukusi i qafës së
mitrës është jonormal është i paprovuar.

 Rezervë Ovariane e Ulur (DOR)

Rezerva e zvogëluar e vezoreve është një rënie në sasinë ose cilësinë e oociteve, duke çuar në pjellori të

dëmtuar.
Rezerva e vezoreve mund të fillojë të ulet në moshën 30 vjeç ose edhe më herët dhe zvogëlohet shpejt pas moshës 40. Lezionet
e vezoreve gjithashtu ulin rezervën. Megjithëse mosha e vjetër është një faktor rreziku për uljen e rezervës së vezoreve, mosha
dhe rezerva e zvogëluar e vezoreve janë secili parashikues i pavarur i infertilitetit dhe kështu i një përgjigje më të dobët ndaj
trajtimit të pjellorisë. Sidoqoftë, rezerva e zvogëluar e vezoreve nuk do të thotë që shtatzënia është e pamundur.

Diagnostifikimi
 Niveli i hormonit stimulues të folikulit (FSH) dhe estradiolit për depistim
 Niveli i hormonit antimullerian (AMH) dhe / ose numërimi i folikulit antral (AFC)
TEST LAB
Estrogjenet

(Shih gjithashtu Testimin dhe interpretimin e masave të rezervës së vezoreve: Një mendim i komitetit  , nga Komiteti Praktik i
Shoqërisë Amerikane për Mjekësinë Riprodhuese dhe Shoqërisë Amerikane për Mjekësinë Riprodhuese.)
Testimi për rezervën e zvogëluar të vezoreve konsiderohet për gratë që
 Janë 35 ≥
 Keni bërë operacion të vezoreve
 I janë përgjigjur dobët trajtimeve të tilla si stimulimi i vezoreve me gonadotropina ekzogjene
TEST LAB
Hormoni stimulues i folikulit (FSH)

Matja e niveleve të FSH ose estradiolit është e dobishme si një test depistimi për uljen e rezervës së vezoreve. Nivelet e FSH> 10
mIU / ml ose nivelet e estradiolit <80 pg / ml në ditën 3 të ciklit menstrual  sugjerojnë se rezerva e vezoreve është e
zvogëluar. Sidoqoftë, niveli AMH dhe AFC aktualisht janë testet më të mira për diagnostikimin e rezervës së zvogëluar të
vezoreve.
Niveli AMH është një parashikues i hershëm, i besueshëm i rënies së funksionit të vezoreve.  Gjithnjë e më shumë, matja AMH
përdoret për të vlerësuar rezervën e vezoreve. Një nivel i ulët i AMH parashikon një shans më të ulët të shtatzënisë
pas fekondimit in vitro  (IVF); shtatzënia është e rrallë kur niveli është shumë i ulët për tu zbuluar.
AFC është numri i përgjithshëm i follicles që masa 2 deri 10 mm (diametër mesatar) në të dy vezore gjatë fazës së hershme
folikulare; AFC përcaktohet nga vëzhgimi gjatë ultrasonografisë transvaginale. Nëse AFC është i ulët (3 deri në 10), shtatzënia pas
IVF është më pak e mundshme.

Trajtimi
 Ndonjëherë përdorimi i oociteve dhuruese
Për shkak se shtatzënia mund të jetë akoma e mundur, trajtimi i rezervës së zvogëluar të vezoreve individualizohet bazuar në
rrethanat dhe moshën e gruas.
Nëse gratë janë > 42 ose nëse diagnostikohet rezerva e zvogëluar e vezoreve, mund të jetë e nevojshme riprodhimi i asistuar
duke përdorur oocite dhuruese.
 Pikat kryesore
 Rezerva e vezoreve mund të fillojë të ulet në moshën 30 vjeç ose edhe më herët dhe zvogëlohet shpejt pas moshës 40
vjeç.
 Filloni testimin për uljen e rezervës vezore duke matur nivelet e FSH ose estradiolit , por matni nivelin e hormonit
antimullerian (AMH) dhe / ose numrin e folikulit antral (AFC) për të konfirmuar diagnozën.
 Nëse gratë janë > 42 ose rezerva e vezoreve është zvogëluar, merrni parasysh teknikat e riprodhimit të asistuar duke
përdorur oocitet dhuruese.

 Mosfunksionimi i ovulimit

Mosfunksionimi i ovulimit është anormal, i parregullt (me ≤ 9 menstruacione / vit), ose mungesë e

ovulimit. Menstruacionet shpesh janë të parregullta ose mungojnë. Diagnostifikimi është shpesh i mundur

nga historia ose mund të konfirmohet nga matja e niveleve të hormoneve ose ultrasonografia serike e

legenit. Trajtimi është zakonisht induksion i ovulimit me klomifen ose ilaçe të tjera.

Mosfunksionimi kronik i ovulimit te gratë në para menopauzë shkaktohet më së shpeshti nga
 Sindroma e vezoreve policistike (PCOS)
Por ajo ka shumë shkaqe të tjera, duke përfshirë
 Hiperprolaktinemia
 Mosfunksionimi hipotalamik-hipofizë (më së shpeshti, amenorrea funksionale hipotalamike)
 Kushte të tjera që mund të shkaktojnë anovulim  (p.sh., diabet, depresion, antidepresantë të caktuar, ushtrime të
tepërta, përdorimi i ilaçeve që përmbajnë estrogjene ose progestina)

Simptomat dhe Shenjat

Në gratë me mosfunksionim të ovulimit, menstruacionet mund të mungojnë, të çrregullta ose të mos paraprihen nga simptoma,
të tilla si ndjeshmëria e gjirit, fryrja e barkut të poshtëm ose gjendja e humorit (kolektivisht quhet molimina).

Diagnostifikimi
 Histori menstruale
 Ndonjëherë monitorimi i temperaturës bazale të trupit
 Matja e hormoneve të urinës ose serumit ose ultrasonografia
Anovulimi shpesh është i dukshëm bazuar në historinë e menstruacioneve.
Matja e temperaturës së trupit në mëngjes çdo ditë  mund të ndihmojë në përcaktimin nëse dhe kur po ndodh
ovulimi. Sidoqoftë, kjo metodë shpesh është e pasaktë.
Metodat më të sakta përfshijnë
 Paketat e testimit në shtëpi, të cilat zbulojnë një rritje të sekretimit të hormoneve luteinizuese urinare (LH) 24 deri
në 36 orë para ovulimit (që kërkon testim ditor për disa ditë rreth mesit të biçikletës, zakonisht fillon rreth ose pas ditës
së ciklit 9)
 Ultrasonografia e legenit, e cila përdoret për të monitoruar rritjen e diametrit të folikulit të vezoreve dhe kolapsin e
gjëndrës (monitorimi duhet të fillojë në fazën e vonë folikulare)
 Matja e progesteronit në serum dhe e glukuronidit të prostanediolit urinar (një metabolit urinar i progesteronit )
Serum progesterone nivelet e ≥ 3 ng / mL ( ≥ 9.75 nmol / L) ose nivele te rritura te glukuronid pregnanediol në urinë (e matur, në
qoftë se është e mundur, 1 javë përpara fillimit të periudhës tjeter menstrual) tregojnë se ovulacioni ka ndodhur.
Ovulimi me ndërprerje ose mungesë duhet të bëjë vlerësimin e shpejtë për çrregullimet e hipofizës, hipotalamusit ose vezoreve
(veçanërisht PCOS).

Trajtimi
 Klomifen ose letrozol
 Ndoshta Metformin në qoftë se në masë trupit indeksi është ≥ 35
 Gonadotropinët nëse klomifeni është joefektiv
Ovulimi zakonisht mund të induktohet me ilaçe.
Klomifen
Zakonisht, anovulacioni kronik që nuk është për shkak të hiperprolaktinemisë trajtohet fillimisht me  citrate
të klimofenit antiestrogjen .
Klomifeni është më efektiv kur shkaku është sindroma e vezoreve policistike (PCOS). Klomifeni 50 mg me gojë një herë në ditë
fillon ndërmjet ditës së 3-të dhe të 5-të pasi të fillojë gjakderdhja; gjakderdhja mund të ketë ndodhur spontanisht ose të jetë
shkaktuar (p.sh., nga tërheqja e progestinës). Klomifeni vazhdon për 5 ditë. Ovulimi zakonisht ndodh 5 deri në 10 ditë (do të
thotë 7 ditë) pas ditës së fundit të klomifenit ; nëse ndodh ovulimi, menstruacionet vijojnë brenda 35 ditëve nga episodi i
gjakderdhjes së detyruar.
Nëse menstruacionet nuk ndodhin, bëhet një test shtatzënie. Nëse gruaja nuk është shtatzënë, cikli i trajtimit përsëritet. Doza
ditore mund të rritet deri në 50 mg çdo cikël në një maksimum prej 200 mg / dozë sipas nevojës për të nxitur ovulimin.  Trajtimi
vazhdon sipas nevojës deri në 4 cikle ovuluese. Shumica e grave që mbeten shtatzënë e bëjnë këtë deri në ciklin e katërt në të
cilin ndodh ovulimi. Ovulimi ndodh në 75 deri në 80% të grave të trajtuara me klomifen , por shkalla e shtatzënisë është më së
shumti 40 deri 50%.
Efektet anësore të klomifenit përfshijnë skuqje vazomotorike (10%), zgjatje të barkut (6%), ndjeshmëri të gjirit (2%), të përziera
(3%), simptoma vizuale (1 deri 2%) dhe dhimbje koke (1 deri 2%). Shtatzënia shumëfetale  (kryesisht binjakët) ndodh në rreth 5%,
dhe sindroma e hiperstimulimit të vezoreve ndodh në ≤ 1%. Cistet e vezoreve janë të zakonshme. Një shoqatë e sugjeruar më
parë midis klomifenit e marrë për > 12 cikle dhe kancerit të vezoreve nuk është konfirmuar.
Klomifeni nuk duhet t'u jepet grave që janë shtatzënë sepse, teorikisht, mund të shkaktojë defekte të lindjes gjenitale.

Letrozole
Provat tregojnë se në gratë mbipeshe me PCOS, letrozoli (një frenues i aromatazës) ka më shumë të ngjarë të shkaktojë ovulim
sesa klomifen ( 1 ). Të dhënat e fundit tregojnë se ky efekt mund të ndodhë edhe në gratë e holla me PCOS.  Asnjë dëshmi nuk
tregon se letrozoli është më efektiv se klomifeni për shkaqet e anovulimit përveç PCOS. Letrozoli ka një gjysmë jetë më të
shkurtër se klomifeni .
Letrozoli , si klomifeni , fillon ndërmjet ditës së 3-të dhe të 5-të pasi të fillojë gjakderdhja. Fillimisht, grave u jepen 2.5 mg me gojë
një herë në ditë për 5 ditë. Nëse nuk ndodh ovulimi, doza mund të rritet me 2.5 mg çdo cikël në një maksimum prej 7.5 mg /
dozë.
Të Efektet më të shpeshta anësore të letrozole janë lodhje dhe marramendje.
Letrozoli nuk duhet t'u jepet grave që janë shtatzënë sepse teorikisht, kjo mund të shkaktojë defekte të lindjes gjenitale.

Metformina
Për gratë me PCOS, metformina (750 deri 1000 mg me gojë dy herë në ditë) mund të jetë një shtesë shtesë e dobishme në
nxitjen e ovulimit, veçanërisht nëse pacienti është rezistent ndaj insulinës , siç janë shumë pacientë me
PCOS. Sidoqoftë, vetëm klomifeni është më efektiv sesa vetëm metformina dhe është po aq efektiv
sa metformina dhe klomifeni së bashku ( 2 ). Metformina nuk është terapi e linjës së parë për gratë që kanë PCOS dhe duan të
mbeten shtatzënë.
Metformina mund të jetë e dobishme për gratë me indeks të masës trupore > 35 dhe duhet të konsiderohet për gratë me PCOS
dhe intolerancë në glukozë.

Gonadotropina ekzogjene
Për të gjitha gratë me mosfunksionim të ovulimit që nuk i përgjigjet klomifenit (ose letrozolit , kur përdoret), gonadotropinat
njerëzore (dmth., Përgatitjet që përmbajnë hormon stimulues të folikulit të pastruar ose rekombinant [FSH] dhe sasi të
ndryshueshme të hormonit luteinizues [LH]) të përdorura Disa IM dhe preparate nënlëkurore me efikasitet të ngjashëm janë në
dispozicion; ato zakonisht përmbajnë 75 IU të aktivitetit të FSH me ose pa aktivitet LH.  Zakonisht jepen një herë në ditë, duke
filluar nga dita e 3-të e 5-të pas gjakderdhjes së shkaktuar ose spontane; në mënyrë ideale, ata stimulojnë maturimin e 1 deri në
3 folikulave, të përcaktuara ultrasonografikisht, brenda 7 deri në 14 ditë.
Ovulimi tipikisht shkaktohet me gonadotropinë korionike njerëzore (hCG) 5,000 deri 10,000 IU IM pas maturimit të
folikulit; kriteret për përdorimin e hCG mund të ndryshojnë, por zakonisht, të paktën një gjëndër duhet të ketë  diametër > 16
mm. Përndryshe, një agonist i lirimit të gonadotropinës (GnRH) mund të përdoret për të shkaktuar ovulimin, veçanërisht në
gratë me rrezik të lartë të sindromës së hiperstimulimit të vezoreve.
Megjithëse rreziku i sindromës së hiperstimulimit të vezoreve në gratë me rrezik të lartë është më i ulët kur një agonist GnRH
përdoret për të shkaktuar ovulimin, është më e sigurt të mos shkaktohet ovulimi nëse gratë janë në rrezik të lartë të sindromës
së hiperstimulimit të vezoreve ose shtatzënisë shumëfetale. Faktorët e rrezikut për këto probleme përfshijnë
 Prania e> 3 folikulave> 16 mm në diametër
 Nivelet e estradiolit preovulator në serum > 1500 pg / mL (ose ndoshta> 1000 pg / mL) në gratë me disa folikula të
vezoreve të vogla
Kur gonadotropinat ekzogjene përdoren në mënyrë të përshtatshme, > 95% e grave të trajtuara me to kanë ovulim, por shkalla e
shtatzënisë është vetëm 50 deri 75%.
Pas terapisë me gonadotropinë, 10 deri në 30% të shtatëzënësive të suksesshme janë të shumëfishta.
 Sindroma e hiperstimulimit të vezoreve ndodh në 10-20% të pacientëve; vezoret mund të zmadhohen masivisht, dhe vëllimi i
lëngut intravaskular zhvendoset në hapësirën peritoneale, duke shkaktuar ascite dhe hipovolemi potencialisht kërcënuese për
jetën. (Shikoni gjithashtu udhëzimin e Shoqatës Amerikane për Mjekësinë Riprodhuese  Parandalimi dhe trajtimi i sindromës së
hiperstimulimit të moderuar dhe të rëndë të vezoreve  : Një udhëzues.)

Trajtimi i çrregullimit themelor

Çrregullimet themelore (p.sh. hiperprolaktinemia  ) trajtohen.
Nëse shkaku është amenorrea hipotalamike funksionale, gonadorelin acetat, një agonist sintetik i GnRH i dhënë si infuzion IV
pulsatile, mund të nxisë ovulimin. Dozat me boluse 2,5-5,0 mcg (doza impulsi) rregullisht çdo 60 deri 90 minuta janë më të
efektshmet. Acetati i Gonadorelin nuk ka gjasa të shkaktojë shtatzëni shumëfetale.
Për shkak se gonadorelina nuk është më e disponueshme në SH.B.A., citrate klomifen është ilaçi i parë që përdoret për të
trajtuar amenorrenë hipotalamike funksionale, e ndjekur nga gonadotropinat ekzogjene, nëse induksioni i ovulimit
me klomifen është i pasuksesshëm.

Referencat e trajtimit
 1. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al  : Letrozole kundrejt klomifenit për infertilitet në sindromën e vezoreve
policistike. N Engl J Med 371: 119-129, 2014.
 2. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al  : Klomifen , metforminë , ose të dy për infertilitet në sindromën e vezoreve
policistike. N Engl J Med 356 (6): 551–566, 2007. doi: 10.1056 / NEJMoa063971.

Pikat kryesore
 Shkaku më i zakonshëm i mosfunksionimit të ovulimit te gratë para menopauzës është PCOS;  shkaqe të tjera
përfshijnë mosfunksionimin hipotalamik dhe hipofizës.
 Diagnostikoni mosfunksionimin e ovulimit bazuar në historinë e menstruacioneve, rezultatet e
ultrasonografisë së legenit dhe / ose matjen e progesteronit në serum dhe glukuronidit të paramanediolit
urinar.
 Shkaktoni ovulim në shumicën e grave, zakonisht me klomifen citrat ose letrozol .

 Çrregullimet e spermës

Çrregullimet e spermës përfshijnë defekte në cilësinë ose sasinë e spermës së prodhuar dhe defekte në

emetimin e spermës. Diagnostifikimi bëhet nga analiza e spermës dhe testimi gjenetik. Trajtimi më efektiv

është zakonisht fekondimi in vitro përmes injeksionit intracitoplazmatik të spermës.

Diagnostifikimi
 Analiza e spermës
 Ndonjëherë testimi gjenetik
(Shih gjithashtu vlerësimin diagnostik të mashkullit jopjellor: Një mendim i komitetit  , nga Komiteti Praktik i Shoqërisë Amerikane
për Mjekësinë Riprodhuese.)
Kur çiftet janë jopjellor, burri gjithmonë duhet të vlerësohet për çrregullime të spermës.  Historia dhe ekzaminimi fizik
përqendrohen në shkaqet e mundshme (p.sh., çrregullimet gjenitourinar). Vëllimi i secilës testis duhet të përcaktohet; normal
është 20 deri në 25 ml. Duhet të bëhet analiza e spermës.

Analiza e spermës
Para analizës së spermës, burrit zakonisht i kërkohet të përmbahet nga derdhja për 2 deri në 3 ditë.  Sidoqoftë, të dhënat
tregojnë se derdhja ditore nuk zvogëlon numrin e spermatozoideve tek burrat nëse nuk ka ndonjë problem.  Sepse numërimin e
spermës ndryshon, testimi kërkon ≥ 2 mostra të marra ≥ 1 javë veç e veç; secili ekzemplar merret me masturbim në një kavanoz
të pastër, mundësisht në vendin e laboratorit. Kavanoza duhet të jetë sterile nëse sperma duhet të ruhet. Nëse kjo metodë është
e vështirë, burri mund të përdorë prezervativ në shtëpi; prezervativi duhet të jetë pa lubrifikantë dhe kimikate.
Pasi të jeni në temperaturë dhome për 20 deri në 30 minuta, vlerësohet ejakulati (shih tabelën  Analiza e Spermës  ).
Masa shtesë të ndihmës kompjuterike të lëvizshmërisë së spermës (p.sh., shpejtësia lineare e spermës) janë në
dispozicion; megjithatë, korrelacioni i tyre me pjellorinë është i paqartë.
TABELA
Analiza e spermës
Nëse një burrë pa hipogonadizëm ose mungesë kongjenitale bilaterale të vazave ka një vëllim ejakulimi  < 1 ml, urina analizohet
për spermatozoidin pas derdhjes. Një numër disproporcionalisht i madh i spermës në urinë kundrejt spermës sugjeron ejakulim
retrograd.

Testimi gjenetik
Nëse zbulohet oligozoospermia ose azoospermia, duhet të bëhet testimi gjenetik.  Këto teste përfshijnë
 Kariotipizimi standard
 PCR i faqeve kromozomale të etiketuara (për të zbuluar mikrodeleksionet që prekin kromozomin Y)
 Vlerësimi për mutacionet e gjenit CFTR
Para se një burrë me mutacion të gjenit CFTR dhe partneri i tij të përpiqen të krijojnë, partneri duhet gjithashtu të testohet për të
përjashtuar statusin e transportuesit të fibrozës cistike.

Testet e tjera
Vlerësimi endokrin garantohet nëse analiza e spermës është anormale dhe veçanërisht nëse përqendrimi i spermës është  < 10
milion / ml. Testimi minimal fillestar duhet të përfshijë
 Nivelet e hormonit stimulues të folikulit në serum
 Nivelet e testosteronit
Nëse testosteroni është i ulët, duhet të maten edhe hormoni luteinizues në serum (LH) dhe prolaktina.  Burrat me
spermatogjenezë anormale shpesh kanë nivele normale të FSH, por çdo rritje e FSH është një tregues i qartë i spermatogjenezës
anormale. Rritjet në prolaktin kërkojnë vlerësim për një tumor që përfshin ose ndikon në hipofizën e përparme ose mund të
tregojë gëlltitje të ilaçeve të ndryshme me recetë ose rekreative.
Vlerësimi për një infeksion (p.sh., gonorrea, infeksioni klamidial), duke përfshirë testimin mikrobiologjik, bëhet nëse numri i
qelizave të bardha të gjakut (WBC) në spermë është ,000 1,000,000 / mL.
Testet e specializuara të spermës, të disponueshme në disa qendra të infertilitetit, mund të merren në konsideratë nëse
testet rutinë të të dy partnerëve nuk shpjegojnë infertilitetin dhe po mendohet për fekondim in vitro ose transferimin e tubit
intrafallopian gamete. Ato përfshijnë sa vijon:
 Testet e antitrupave të spermës, më së shpeshti testi i drejtpërdrejtë i imunitetit
 Testet e qëndrueshmërisë së spermës (p.sh., testi hipo-osmotik i ënjtjes, përjashtimi i një ngjyre supravital nga
sperma)
 Testet e fragmentimit të ADN-së së spermës, duke përfshirë analizën e elektroforezës me një qelizë të vetme (analiza
e Kometës) dhe analizën e etiketimit të dek-uridinës (dUTP) të deoksinukleotidil-transferazës terminale të
deoksinukleotidil-transferazës (TUNEL)
Dobia e këtyre testeve të specializuara është e diskutueshme dhe e pa provuar.  Disa klinicistë besojnë se një ose më shumë nga
këto teste mund të jenë të dobishme në parashikimin e suksesit me fekondimin in vitro.
Nëse është e nevojshme, biopsia e testikujve mund të bëjë dallimin midis azoospermisë obstruktive dhe asaj joobstruktive.

Trajtimi
 Klomifen
 Teknika riprodhuese e asistuar nëse klomifeni është joefektiv
Trajtohen çrregullimet themelore gjenitourinare.
Nëse zbulohet infeksioni, jepen antibiotikë të përshtatshëm.
Për burrat me numër të spermatozoideve nga 10 deri në 20 milion / ml dhe pa çrregullime endokrine,  mund të
gjykohet klomifen citrati (25 deri 50 mg me gojë një herë në ditë, marrë 25 ditë / muaj për 3 deri në 4 muaj).  Klomifeni , një
antiestrogjen, mund të stimulojë prodhimin e spermës dhe të rrisë numrin e spermës.  Sidoqoftë, nëse përmirëson lëvizshmërinë
ose morfologjinë e spermës është e paqartë dhe nuk është provuar se rrit pjellorinë.
Nëse numri i spermatozoideve është < 10 milion / ml ose klomifeni është i pasuksesshëm te burrat me lëvizshmëri normale të
spermatozoideve, trajtimi më efektiv është zakonisht fekondimi in vitro me injeksion të një spermë të vetme në një vezë të
vetme ( injeksioni intracitoplazmatik i spermës  ). (Për shkak se kjo procedurë përdoret gjerësisht, analizat e depërtimit të
spermatozoidës rrallë bëhen tani.)
Përndryshe, nganjëherë provohet inseminimi intrauterin duke përdorur mostra të spermës së larë dhe me kohë që përputhen
me ovulimin. Nëse shtatzënia do të ndodhë, ajo zakonisht ndodh në ciklin e 6-të të trajtimit, por ky trajtim është vetëm disi
efektiv.
Ulja e numrit dhe qëndrueshmëria e spermatozoideve nuk mund të përjashtojë shtatzëninë.  Në raste të tilla, pjelloria mund të
rritet nga stimulimi i kontrolluar i vezoreve  të gruas plus mbarsja artificiale ose teknikat e ndihmuara të riprodhimit  (p.sh.,
fekondimi in vitro, injeksioni intracitoplazmatik i spermës). Specialistët në riprodhimin mashkullor shpesh mund të rimarrin
 spermatozoidin për injeksionin intracitoplazmatik të spermës duke përdorur një procedurë të thjeshtë kirurgjikale, madje edhe
tek burrat me shumë pak ose pa spermë në ejakulat.
Nëse partneri mashkull nuk mund të prodhojë mjaftueshëm spermë pjellore, një çift mund të marrë në konsideratë fekondimin
duke përdorur spermë dhuruese. Rreziku i SIDA-s dhe sëmundjeve të tjera seksualisht të transmetueshme minimizohet nga
ngrirja e spermës së dhuruesit për ≥ 6 muaj, pas së cilës dhuruesit riprovohen për infeksion para se të vazhdojë mbarësimi.  Në
SH.B.A., Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve (CDC) rekomandojnë shtyrjen e mbledhjes së spermës për 6
muaj nëse dhuruesit janë diagnostikuar me infeksion të virusit Zika ose kanë jetuar ose udhëtuar në një zonë me transmetim
aktiv të virusit Zika.

Pikat kryesore
 Dëmtimi i spermatogjenezës ose emetimi i dëmtuar i spermës mund të rezultojë në sasi ose cilësi të mangët
të spermës.
 Diagnostikoni çrregullimet e spermës duke filluar me analizën e spermës dhe nganjëherë testimin gjenetik.
 Korrigjoni çrregullimet themelore gjenitourinare nëse janë të pranishme, ose  kuroni me citrate klomifeni ose
me fekondim in vitro dhe injeksion intraçitoplazmatik të spermës.

 Mosfunksionimi i tubave dhe lezionet e legenit

Mosfunksionimi i tubave është bllokim i tubit fallopian ose mosfunksionim i epitelit që dëmton lëvizjen e

oocitit, zigotës dhe / ose spermës; Lezionet e legenit janë anomali strukturore që mund të pengojnë

fekondimin ose implantimin.

Mosfunksionimi i tubave mund të rezultojë nga
 Sëmundja inflamatore e legenit
 Përdorimi i një pajisjeje intrauterine  (një shkak i rrallë i infeksionit të legenit)
 Shtojca e këputur
 Kirurgjia e barkut të poshtëm që çon në ngjitje të legenit
 Çrregullime inflamatore (p.sh. sëmundje inflamatore të zorrëve, tuberkuloz)
 Shtatzëni ektopike
Lezionet e legenit që mund të pengojnë pjellorinë përfshijnë
 Aderimet intrauterine (sindroma Asherman)
 Fibroidet që pengojnë tubat fallopiane ose shtrembërojnë zgavrën e mitrës
 Keqformime të caktuara
 Aderimet e legenit
Endometrioza mund të shkaktojë lezione tubale, mitre ose të tjera që dëmtojnë pjellorinë.

Diagnostifikimi
 Hysterosalpingography ose sonohysterography
 Rrallë laparoskopi
Të gjitha vlerësimet e infertilitetit përfshijnë vlerësimin e tubave fallopiane.
Më shpesh, histerosalpingografia (imazhe fluoroskopike e mitrës dhe tubave fallopiane pas injektimit të një agjenti radiopak në
mitër) bëhet 2 deri në 5 ditë pas ndërprerjes së rrjedhës menstruale. Hysterosalpingografia rrallë tregon kalueshmërinë e
tubave në mënyrë të rreme, por tregon bllokim tubal në mënyrë të gabuar në rreth 15% të rasteve.  Kjo provë gjithashtu mund të
zbulojë disa lezione të legenit dhe ato intrauterine. Për arsye të pashpjegueshme, pjelloria tek gratë duket se rritet pas
histerosalpingografisë nëse rezultati i testit është normal. Kështu, nëse rezultatet e histerosalpingografisë janë normale, testet
shtesë diagnostike të funksionit tubal mund të vonohen për disa cikle tek gratë e reja.
Pengesa e tubit fallopian
 ZEPHIR / BIBLIOTEKA FOTO-SHKENCORE
Sonohysterografia (injeksioni i lëngut izotonik përmes qafës së mitrës në mitër gjatë ultrasonografisë) bëhet për të zbuluar ose
vlerësuar më tej lezionet intrauterine dhe tubale.
Rrallë, laparoskopia bëhet për të vlerësuar më tej dëmtimet tubale.
Histeroskopia mund të bëhet për të vlerësuar më tej dëmtimet intrauterine
Diagnostifikimi dhe trajtimi shpesh bëhen njëkohësisht gjatë laparoskopisë ose histeroskopisë.

Trajtimi
 Laparoskopia dhe / ose histeroskopia
 Teknika riprodhuese të asistuara
Gjatë laparoskopisë, adezionet e legenit mund të lizohen, ose endometrioza e legenit mund të kullohet ose ablatohet me
lazer. Gjatë histeroskopisë, ngjitjet mund të lizohen, dhe miomat submukoze dhe polipet intrauterine mund të hiqen.  Shkalla e
shtatzënisë pas trajtimit laparoskopik të anomalive të legenit është e ulët (zakonisht jo më shumë se 25%), por trajtimi
histeroskopik i anomalive intrauterine shpesh është i suksesshëm, me një normë shtatzënie prej rreth 60 deri në 70%.
Teknikat riprodhuese të asistuara  janë shpesh të nevojshme për gratë me anomali të legenit dhe zakonisht preferohen.

 Infertiliteti i pashpjegueshëm

Infertiliteti zakonisht konsiderohet i pashpjegueshëm kur sperma tek burri është normale dhe ovulimi dhe

tubat fallopiane janë normale dhe ovulimi është i rregullt tek gruaja.
Trajtimi
 Stimulimi i kontrolluar i vezoreve
 Në fertilizimi in vitro
(Shikoni gjithashtu trajtime të bazuara në prova për çiftet me infertilitet të pashpjegueshëm: Një udhëzues  , nga Komiteti i
Praktikës i Shoqërisë Amerikane për Mjekësinë Riprodhuese.)
Stimulimi i kontrolluar i vezoreve (COS) mund të përdoret për ta bërë shtatzëninë më të mundshme dhe për ta arritur atë më
shpejt. Kjo procedurë stimulon zhvillimin e gjëndrave të shumta; qëllimi është të induktohet ovulimi i > 1 oocitit
(superovulimi). Sidoqoftë, COS mund të rezultojë në shtatzëni shumëfetale  , e cila ka rritur rreziqet dhe sëmundshmërinë.
COS përfshin sa vijon:
 Dhënia e klomifenit , me gonadotropinë korionike njerëzore (hCG) për të shkaktuar ovulimin, deri në 3 cikle
menstruale
 Inseminimi intrauterin brenda 2 ditëve nga administrimi i hCG
  Nëse shtatzënia nuk rezulton, përdorni gonadotropina (preparate që përmbajnë hormon stimulues të pastruar ose
rekombinant të stimulimit të folikulit dhe sasi të ndryshueshme të hormonit luteinizues) me hCG për të shkaktuar
ovulimin, e ndjekur nga inseminimi intrauterin (disa klinikë fillojnë me gonadotropina sesa me  klomifen )
Një progestogjen mund të jetë i nevojshëm gjatë fazës luteale për të maksimizuar mundësinë e implantimit.  Dozimi i
gonadotropinës varet nga mosha e pacientit dhe rezerva e vezoreve.
Për shkak se shtatzënia shumëfetale është një rrezik, klinikët gjithnjë e më shumë po vazhdojnë drejtpërdrejt  në fekondimin in
vitro dhe duke shmangur COS.

Prognoza
Shkalla e shtatzënisë është e njëjtë (rreth 65%) nëse fekondimi in vitro përdoret menjëherë pas trajtimit të pasuksesshëm
me klomifen plus hCG ose nëse gonadotropinat me fekondim intrauterin përdoren më tej përpara se të provoni fekondimin in
vitro.
Sidoqoftë, kur fekondimi in vitro bëhet menjëherë pas trajtimit të pasuksesshëm me klomifen plus hCG, gratë mbeten shtatzënë
më shpejt dhe shtatzënitë shumëfetale të rendit të lartë (fet 3 fetuse) janë shumë më pak të mundshme sesa kur përdoren më
parë gonadotropinat. Kështu, nëse klomifeni plus hCG është i pasuksesshëm, më shumë klinicistë tani rekomandojnë
fekondimin in vitro si trajtimin tjetër. Të dhënat e fundit tregojnë se gratë> 38 me infertilitet të pashpjegueshëm konceptohen
më shpejt dhe kostot janë më të ulta kur bëhet fekondimi in vitro para se të provohet stimulimi i kontrolluar i vezoreve (  1 ).

 Teknika riprodhuese të asistuara

Fekondimi in vitro (IVF)

IVF mund të përdoret për të trajtuar infertilitetin për shkak të oligospermisë, antitrupave të spermës, mosfunksionimit tubal ose
endometriozës, si dhe infertilitetit të pashpjegueshëm.
Procedura zakonisht përfshin sa vijon:
 Stimulimi i kontrolluar i vezoreve: Klomifen plus gonadotropina ose gonadotropina mund të përdoren
vetëm. Shpesh jepet një agonist ose antagonist i hormonit që çliron gonadotropin (GnRH) për të parandaluar ovulimin e
parakohshëm. Pas rritjes së mjaftueshme folikulare, jepet gonadotropina korionike njerëzore (hCG) për të shkaktuar
maturimin dhe ovulimin përfundimtar folikular. Përndryshe, një agonist i GnRH mund të përdoret për të shkaktuar
ovulimin te gratë me rrezik të lartë të sindromës së hiperstimulimit të vezoreve  .
 Rikthimi i ovociteve: Rreth 34 orë pas dhënies së hCG, oocitet merren nga birë me gjilpërë të gjëndrës së folikulit,
zakonisht transvaginale me udhëzime me ultratinguj ose më rrallë në mënyrë laparoskopike.  Në disa qendra, cikli
natyror IVF (në të cilin merret një oocit i vetëm) ofrohet si një alternativë;  nivelet e shtatzënisë me këtë teknikë janë më
të ulëta sesa ato me rikuperim të shumë oociteve, por kostot janë më të ulëta dhe nivelet e suksesit po rriten.
 Plehërimi: Oocitet mbjellin in vitro. Mostra e spermës zakonisht lahet disa herë me mjedisin e kulturës indore dhe
përqendrohet për spermatozoide lëvizëse, të cilat më pas shtohen në mjedisin që përmban oocitet.  Në këtë pikë,
injeksioni intracitoplazmatik i spermës - injeksion i një spermë të vetme në secilin oocit - mund të bëhet, veçanërisht
nëse spermatogjeneza është anormale në partnerin mashkull.
 Kultura e embrionit: Pasi shtohen spermatozoidet, oocitet kultivohen për rreth 2 deri në 5 ditë.
 Transferimi i embrionit: Vetëm 1 ose disa nga embrionet që rezultojnë transferohen në zgavrën e mitrës, duke
minimizuar mundësinë e një shtatzënie shumëfetale  , rrezikun më të madh të IVF. Numri i embrioneve të transferuara
përcaktohet nga mosha e gruas dhe gjasat e përgjigjes ndaj IVF. Disa ose të gjitha embrionet (veçanërisht nëse gratë
janë në rrezik të lartë të sindromës së hiperstimulimit të vezoreve) mund të ngrihen në azot të lëngët për transferim në
një cikël pasues. Ekziston një tendencë në rritje për të vendosur vetëm një embrion në çdo transferim dhe për të ngrirë
embrionet e mbetura për t'u përdorur në ciklet vijuese nëse shtatzënia nuk rezulton.
Defektet e lindjes mund të jenë pak më të zakonshme pas IVF, por ekspertët janë të pasigurt nëse rreziku i rritur është për shkak
të IVF ose nga faktorë që kontribuojnë në infertilitet; infertiliteti në vetvete rrit rrezikun e defekteve të lindjes.  Ende, që nga fillimi
i vitit 2018, shumica dërrmuese e> 7 milion fëmijëve të lindur pas IVF nuk kanë defekte të lindjes.  Në të gjithë botën, rreth
200,000 foshnje lindin pas IVF çdo vit.
Testimi gjenetik para implantimit  mund të bëhet duke përdorur qelizat nga trupi polar i një oociti ose qelizat nga një embrion
(ose një blastomere nga një embrion 3-ditor i vjetër ose qelizat tropektodermë nga një embrion i vjetër 5 ose 6-ditor).  Testimi
mund të përfshijë depistimin gjenetik para implantimit për të përjashtuar aneuploidinë dhe / ose diagnozën gjenetike para
implantimit për të kontrolluar çrregullime serioze specifike të trashëgimisë.  Nëse rezultatet e testit vonohen, blastocisti mund të
ngrihet dhe transferohet në një cikël të mëvonshëm pasi të jenë njohur rezultatet.
Të dhënat paraprake për vitin 2018 tregojnë se në SH.B.A., shanset kumulative për të marrë një fëmijë të gjallë në shtëpi për çdo
rikthim të ovociteve (duke llogaritur të gjitha transferimet e embrioneve të vetë pacientit - si të freskët ashtu edhe të ngrirë të
ngrirë) ishte 47.6% për gratë <35 (10.4% ishin binjakë; 0.02% ishin treshe ose më shumë) dhe 10.4% për gratë e moshës 41 deri
42 vjeç.
Përdorimi i oociteve dhuruese zakonisht rekomandohet për gratë> 42.

Transferimi i tubit intrafallopian Gamete (DHURAT)

DHURATA është një alternativë ndaj IVF por përdoret rrallë sepse nivelet e suksesit për IVF janë rritur.
Dhurata përdoret më shpesh kur gratë kanë një nga më poshtë:
 Steriliteti i pashpjegueshëm
 Funksioni normal tubal plus endometrioza
Oocitet e shumëfishtë dhe spermatozoidët merren si për IVF por transferohen - në mënyrë transvaginale me udhëzim me
ultratinguj ose laparoskopikisht - në tubat e skajshëm të fallopit, ku ndodh fekondimi.
Shkalla e lindjeve të gjalla për çdo cikël është rreth 25 deri në 35%.

Injeksioni intracitoplazmatik i spermës (ICSI)

Kjo teknikë është e dobishme kur
 Teknikat e tjera janë të pasuksesshme ose ka të ngjarë të jenë të tilla.
 Disordershtë i pranishëm një çrregullim i rëndë i spermës.
Oocitet merren si për IVF. Një spermë e vetme injektohet në çdo oocit për të shmangur fekondimin nga spermatozoidët
jonormal. Embrioni më pas kultivohet dhe transferohet si për IVF.
Në vitin 2014, mbi dy të tretat e të gjitha cikleve të RTSH në SH.B.A. përfshinin injeksionin intracitoplazmatik të spermës.  Nuk ka
përfitim nga përdorimi i injeksionit intracitoplazmatik të spermës në çifte me rendiment të ulët të oociteve ose moshë të
përparuar të nënës. Nëse infertiliteti i një çifti përfshin gruan,> 30 nga këto procedura duhet të bëhen për të bërë të mundur një
shtatzëni shtesë. Kështu, kostot dhe rreziqet shtesë të injeksionit intracitoplazmatik të spermës duhet të merren parasysh kur
vendoset nëse do të përdoret.
Injeksioni Intracytoplasmic Sperm (ICSI)

ZEPHIR / BIBLIOTEKA FOTO-SHKENCORE

Rreziku i defekteve të lindjes mund të rritet pas injeksionit intracitoplazmatik të spermës, ndoshta për shkak të sa vijon:
 Procedura në vetvete mund të dëmtojë spermën, vezën ose embrionin.
 Spermatozoidet nga burrat që kanë mutacione të kromozomit Y mund të përdoren.  Shumica e defekteve të lindura të
raportuara përfshijnë traktin riprodhues mashkullor.

Teknika të tjera
Ndonjëherë përdoren teknika të tjera. Ato përfshijnë sa vijon:
 Një kombinim i IVF dhe DHURATS
 Transferimi i tubit intrafallopian të zigotës (përdoret rrallë)
 Përdorimi i oociteve ose embrioneve dhuruese
 Transferimi i embrioneve të ngrira tek një nënë zëvendësuese
Disa nga këto teknika ngrenë çështje morale dhe etike (p.sh., prindërimi i drejtë në amësinë zëvendësuese, zvogëlimi selektiv i
numrit të embrioneve të implantuara nëse rezulton shtatzënia shumëfetale).
 Për gratë në postmenopauzë që janë> 50 vjeç dhe kanë një partner mashkull më të vjetër, përdorimi i IVF është i diskutueshëm.

 Menopauza
 Menopauza

Menopauza është ndërprerje fiziologjike ose jatrogjene e menstruacioneve (amenorrea) për shkak të uljes së

funksionit të vezoreve. Manifestimet mund të përfshijnë skuqje të nxehtësisë, djersitje natën, përçarje të

gjumit dhe sindromën gjenitourinare të menopauzës (simptoma dhe shenja për shkak të mungesës së

estrogjenit, të tilla si atrofi vulvovaginale). Diagnoza është klinike: mungesa e menstruacioneve për 1

vit. Manifestimet mund të trajtohen (p.sh., me modifikimin e stilit të jetesës, mjekësi plotësuese dhe

alternative, dhe / ose terapi hormonale).

Simptomat dhe Shenjat
Ndryshimet në ciklin menstrual zakonisht fillojnë gjatë të 40-ve të një gruaje, me ndryshime në gjatësinë e ciklit.  Një ndryshim i
vazhdueshëm në gjatësinë e ciklit menstrual radhazi prej days 7 ditësh përcakton tranzicionin e hershëm të
menopauzës. Kapërcimi i cyc 2 cikleve përcakton tranzicionin e vonë në menopauzë.
Luhatjet e theksuara në nivelet e estrogjenit mund të kontribuojnë në simptoma dhe shenja të tjera të perimenopauzës si p.sh.
 Butësi e gjirit
 Ndryshimet në rrjedhën menstruale
 Gjendja shpirtërore
 Përkeqësimi i migrenës menstruale
Simptomat mund të zgjasin nga 6 muaj deri në> 10 vjet dhe variojnë nga inekzistente në të rënda.

Vazomotor
Nxehjet e nxehta (nxehtësitë, djersitjet gjatë natës) për shkak të paqëndrueshmërisë vazomotore prekin 75 deri në 85% të grave
dhe zakonisht fillojnë para se të ndalet menstruacioni. Simptomat vazomotore zgjasin mesatarisht 7.4 vjet dhe mund të
vazhdojnë për> 10 vjet në disa grupe të grave ( 1 ).
Gratë ndihen të ngrohta ose të nxehta dhe mund të djersiten, ndonjëherë me bollëk;  rritet temperatura thelbësore. Lëkura,
veçanërisht e fytyrës, kokës dhe qafës, mund të bëhet e kuqe dhe e ngrohtë. Skuqja episodike, e cila mund të zgjasë nga 30
sekonda në 5 minuta, mund të pasohet nga dridhura. Flushes mund të shfaqen gjatë natës si djersitje natën.
Mekanizmi i skuqjeve të nxehta është i panjohur, por mendohet se ato vijnë si rezultat i ndryshimeve në qendrën e
termorregullimit të vendosur në hipotalamus. Gama e temperaturave thelbësore të trupit që është e përshtatshme për gruan
zvogëlohet; si rezultat, një rritje shumë e vogël në temperaturën thelbësore të trupit mund të shkaktojë çlirimin e nxehtësisë si
një skuqje e nxehtë.

Vaginale
Simptomat e vagjinës përfshijnë thatësi, dispareunia, dhe herë pas here acarim dhe kruajtje.  Ndërsa prodhimi
i estrogjenit zvogëlohet, mukozat vulvare dhe vagjinale bëhen më të holla, të thata, më të shkrifëta dhe më pak elastike, dhe
ruga e vaginës humbet.
Sindroma gjenitourinare e menopauzës përfshin simptoma dhe shenja për shkak të mungesës së estrogjenit dhe androgjenit
si p.sh.
 Atrofi vulvovaginale
 Urgjenca urinare
 Dysuria
 Infeksione të shpeshta të traktit urinar

Neuropsikiatri
Ndryshimet neuropsikiatrike (p.sh., përqendrimi i dobët, humbja e kujtesës, simptomat depresive, ankthi) mund të shoqërojnë
përkohësisht menopauzën.
Djersitjet e përsëritura të natës mund të kontribuojnë në pagjumësi, lodhje, nervozizëm dhe përqendrim të dobët duke prishur
gjumin.

Kardiovaskulare
 Pas menopauzës, nivelet e kolesterolit me dendësi të ulët lipoproteine (LDL) rriten tek gratë. Nivelet e kolesterolit me dendësi të
lartë të lipoproteinës (HDL) mbeten gati të njëjtat si para menopauzës. Ndryshimi në nivelet e LDL mund të shpjegojë pjesërisht
pse arteroskleroza dhe kështu sëmundja e arterieve koronare bëhen më të zakonshme në mesin e grave pas
menopauzës. Sidoqoftë, nëse këto ndryshime rezultojnë nga plakja apo nga ulja e niveleve të estrogjenit pas menopauzës është
e paqartë. Deri në menopauzë, nivelet e larta të estrogjenit mund të mbrojnë nga sëmundja e arterieve koronare.

Muskulo-skeletor
Deri në 20% të humbjes së densitetit të kockave ndodh gjatë 5 viteve të para pas menopauzës.  Pas kësaj periudhe të humbjes së
shpejtë të kockave, shkalla e humbjes së kockave në lidhje me moshën tek gratë është e ngjashme me atë tek burrat.

Simptoma të tjera
Menopauza është një fazë normale, e shëndetshme në jetën e një gruaje, por secila grua ka një përvojë unike.
Cilësia e jetës mund të ulet nëse simptomat janë të rënda ose nëse zhvillohen simptoma më pak të zakonshme të menopauzës,
të tilla si dhimbje kyçesh. Për disa gra (p.sh., ato me histori të endometriozës, dismenorresë, menorragjisë, sindromës para
menstruale ose migrenës menstruale), cilësia e jetës përmirësohet pas menopauzës.

Referencat e simptomave dhe shenjave

 1. Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al  : Kohëzgjatja e simptomave të vazomotorit në menopauzë gjatë tranzicionit
të menopauzës (Studimi i Shëndetit të Grave Në të gjithë Kombin). JAMA Intern Med 175 (4): 531–539, 2015. doi: 10.1001 /
jamainternmed.2014.8063.

Diagnostifikimi
 Vlerësimi klinik
 Rrallë nivele të FSH
Diagnostikimi i menopauzës është klinik. Perimenopauza është e mundshme nëse gruaja është në intervalin e duhur të moshës
dhe ka disa nga simptomat dhe shenjat e perimenopauzës. Sidoqoftë, shtatzënia duhet të merret parasysh. Menopauza
konfirmohet kur një grua nuk ka pasur menstruacione për 12 muaj.
Bëhet ekzaminimi i legenit; prania e atrofisë vulvovaginale mbështet diagnozën. Vlerësohen çdo zbulim anormal (p.sh. masat e
legenit ).
Nivelet e FSH mund të maten, por ky test është rrallë i nevojshëm, përveç ndoshta në gratë që kanë bërë një histerektomi dhe
në gratë që janë më të reja se mosha e zakonshme e menopauzës. Nivelet e ngritura vazhdimisht konfirmojnë menopauzën.
Gratë e mëposhtme pas menopauzës duhet të kontrollohen për osteoporozë  :
 Ata që kanë një rrezik të lartë të frakturave (p.sh., pacientët me histori familjare të osteoporozës)
 Ata që kanë një histori të çrregullimeve të të ngrënit  , një indeks të ulët të masës trupore (BMI), përdorim kronik të
kortikosteroideve, operacioni bajpas stomakut  , sëmundja Crohn , një sindromë malabsorbimi  ose një thyerje
paraprake e brishtësisë.
 Të gjitha gratë > 65

Trajtimi
 Modifikimi i stilit të jetës
 Mjekësia plotësuese dhe alternative
 Terapia hormonale
 Droga neuroaktive
Trajtimi i menopauzës është simptomatik (p.sh., për të lehtësuar skuqjet e nxehta dhe simptomat për shkak të atrofisë
vulvovaginale). Trajtimi mund të përfshijë gjithashtu parandalimin e humbjes së kockave.
Diskutimi i shkaqeve fiziologjike të menopauzës dhe simptomat dhe shenjat e mundshme me gratë i ndihmon ato të
menaxhojnë ndryshimet që ndodhin.
Terapia hormonale (p.sh., estrogjeni, një progestogjen, ose të dyja) është trajtimi më efektiv për simptomat e menopauzës.
Opsionet jofarmakologjike tregojnë se janë efektive në provat e rastësishme për trajtimin e simptomave vazomotorike përfshijnë
terapi njohëse-të sjelljes dhe hipnozë ( 1 )

Modifikimi i stilit të jetës

Për skuqjet e nxehta, mund të ndihmojë sa vijon:
 Shmangia e shkaktarëve (p.sh., ushqimi pikant, dritat e ndezura, ngushëlluesit, reagimet e parashikueshme
emocionale)
 Ftohja e mjedisit (p.sh. ulja e termostatit, përdorimi i ventilatorëve)
 Veshja e veshjeve në shtresa që mund të hiqen sipas nevojës mund të ndihmojë
 Ushtrim dhe humbje peshe ( 2 , 3 )
 Lubrifikantët vaginalë pa recetë dhe kremrat hidratues ndihmojnë në lehtësimin e thatësisë së vaginës.  Marrëdhëniet e rregullta
seksuale ose stimulime të tjera vaginale ndihmojnë në ruajtjen e funksionit vagjinal.

Mjekësia plotësuese dhe alternative

Cohosh i zi, përgatitje të tjera bimore dhe produkte pa recetë nuk duken të dobishme.  Proteina e sojës është studiuar me
rezultate të përziera; megjithatë, një produkt soje, S-equol, është raportuar të lehtësojë skuqjen e nxehtësisë.
Përdorimi i ushtrimeve të rregullta, frymëmarrjeve me ritëm (një lloj i frymëmarrjes së ngadaltë, të thellë), ndërgjegjësimit ose
teknikave të relaksimit për të zvogëluar nxehtësitë kanë pasur rezultate të përziera, megjithëse ushtrimet, joga dhe teknikat e
relaksimit mund të përmirësojnë gjumin. Akupunktura gjithashtu ka pasur rezultate të përziera.

Droga neuroaktive
Në prova të dizajnuara mirë, të rastësishme, të kontrolluara, frenuesit selektivë të rimarrjes së serotoninës (SSRI), frenuesit
e tërheqjes së serotonin- norepinefrinës (SNRIs) dhe gabapentina janë treguar të jenë mesatarisht të efektshëm në zvogëlimin e
nxehtësive të nxehta. Një dozë e ulët (7.5 mg një herë në ditë) e paroxetine (një frenues selektiv i rimarrjes së serotoninës) është
e vetmja terapi e aprovuar johormone e përdorur posaçërisht për skuqje të nxehtësisë.  Sidoqoftë, të gjitha këto barna janë më
pak efektive sesa terapia hormonale.

Terapitë në zhvillim
Terapitë e tjera që mund të jenë të dobishme përfshijnë ilaçin antikolinergjik  oksibutininë , bllokadën e ganglioneve yjore dhe
antagonistët e neurokininës B ( 4 , 5 ).

Referencat e trajtimit
 1. Menaxhimi johormonal i simptomave  vazomotorike të shoqëruara me menopauzën  : Deklarata e pozicionit
johormonal 2015 e Shoqatës së Menopauzës së Amerikës së Veriut. Menopauza 22 (11): 1155–1172; kuiz 1173–1174, 2015. doi:
10.1097 / GME.0000000000000000546.
 2. Thurston RC, Ewing LJ, Low CA, et al  : Humbja e peshës në sjellje për menaxhimin e afsheve të menopauzës: Një
studim pilot. Menopauza 22 (1): 59–65, 2015. doi: 10.1097 / GME.0000000000000000274.
 3. Bailey TG, Cable NT, Aziz N, et al  : Ushtrimi i stërvitjes zvogëlon frekuencën e nxehtësive të menopauzës duke
përmirësuar kontrollin termoregulues. Menopauza 23 (7): 708–718, 2016. doi: 10.1097 / GME.0000000000000625.
 4. Rahimzadeh P, Imani F, Nafissi N, et al  : Krahasimi i efekteve të bllokut të ganglioneve yjore dhe paroksetinës në
afshet e nxehta dhe shqetësimin e gjumit në të mbijetuarit e kancerit të gjirit.  Cancer Manag Res 10: 4831–4837, 2018. doi:
10.2147 / CMAR.S173511. eCollection 2018.
 5. Prague JK, Roberts RE, Comninos AN, et al  : Antagonizmi i receptorit Neurokinin 3 si një trajtim i ri për skuqjet e
menopauzës: Një provë e fazës 2, të rastësishme, të dyfishtë të verbër, të kontrolluar nga placebo.  Lancet 389 (10081): 1809–
1820, 2017. doi: 10.1016 / S0140-6736 (17) 30823-1. Epub 2017 3 Prill.

Terapia hormonale
Terapia hormonale ( estrogjeni , një progestogjen, ose të dyja) është trajtimi më efektiv për simptomat e menopauzës
( 1 ). Përdoret për të lehtësuar skuqjet e nxehta të moderuara deri në ato të forta dhe, kur  përfshihet një estrogjen , për të
lehtësuar simptomat për shkak të atrofisë vulvovaginale.
Terapia hormonale përmirëson cilësinë e jetës për shumë gra duke lehtësuar simptomat e tyre, por nuk përmirëson cilësinë e
jetës për gratë asimptomatike dhe kështu nuk u jepet në mënyrë rutinore grave në menopauzë.
Nëse terapia hormonale është e nevojshme për të kontrolluar simptomat e menopauzës, klinicistët duhet të përcaktojnë llojin,
dozën, mënyrën e administrimit dhe kohëzgjatjen më të përshtatshme, bazuar në qëllimet e trajtimit dhe rreziqet individuale të
shëndetit. Përfitimet dhe dëmet e mundshme për shkak të terapisë hormonale duhet të rivlerësohen në mënyrë periodike.
Për gratë që janë <60 vjeç ose <10 vjet nga fillimi i menopauzës, përfitimet e mundshme të terapisë hormonale ka shumë të
ngjarë të tejkalojnë dëmet e mundshme. Nëse gratë e tilla janë në rrezik të humbjes së kockave ose frakturave, terapia
hormonale zvogëlon humbjen e kockave dhe incidencën e frakturave dhe mund të përdoret në gratë që nuk janë kandidate për
ilaçe të rreshtit të parë për osteoporozën.
Fillimi i terapisë hormonale në gratë që janë> 60 vjeç ose> 10 deri në 20 vjet nga fillimi i menopauzës nuk rekomandohet.  Tek
këto gra, dëmet e mundshme të terapisë hormonale (p.sh. sëmundja e arterieve koronare, goditja në tru, tromboembolia
venoze, çmenduria) ka të ngjarë të tejkalojnë përfitimet e mundshme.
Nëse rekomandimi klinik nuk është i qartë, rekomandohet vendim i përbashkët për shkak të sa vijon:
 Përfitimet dhe dëmet e mundshme të terapisë hormonale mund të jenë të komplikuara.
 Përfitimi dhe dëmi neto mund të jenë margjinale.
 Rreziqet shëndetësore mund të ndryshojnë me kalimin e kohës.

Zgjedhja e terapisë hormonale

Për gratë që kanë bërë një histerektomi , estrogjeni përdoret vetëm. Mund të përdoren forma orale, transdermale (patch,
locion, spray, ose gel), ose vaginale. Trajtimi duhet të fillojë me dozën më të ulët; doza rritet çdo 2 deri në 4 javë sipas
nevojës. Dozat ndryshojnë nga përgatitja. Doza të ulëta përfshijnë
 0.3 mg me gojë një herë në ditë ( estrogjene të konjuguara të kuajve ose sintetikë )
 0.5 mg me gojë një herë në ditë ( estradiol oral )
 0,025 deri 0,375 mg në ditë të lëshuara nga një copë toke e aplikuar në lëkurë një herë ose dy herë në javë
( copë estradioli )
Grave që kanë një mitër duhet t'u jepet një progestogjen përveç estrogjenit, sepse estrogjeni pa kundërshtim rrit rrezikun e
kancerit të endometrit. Progestogjeni merret me estrogjen vazhdimisht (dmth., Çdo ditë) ose në mënyrë sekuenciale (12 deri në
14 ditë rresht të çdo 4 javësh). Doza është
 Acetat i medroksiprogesteronit : 2.5 mg për përdorim ditor dhe 5 mg për përdorim vijues
 Mikrionizuar, progesterone (a natyral sesa sintetik progesterone ): 100 mg per perdorim ditore dhe 200 mg per
perdorim sekuencial
Gjakderdhja për shkak të tërheqjes së progestogjenit ka më pak të ngjarë me terapinë e vazhdueshme, megjithëse gjakderdhja e
parregullt mund të ndodhë gjatë 6 muajve të parë të terapisë.
Produktet e kombinuara të estrogjenit dhe një progestogjen janë në dispozicion si
 Tabletat (p.sh., 0.3 mg estrogjene të konjuguara të kuajve plus acetat medroksiprogesteroni 1.5 mg një herë në
ditë; acetat norethindron 0,1 mg plus estradiol 0,5 mg ose 1 mg një herë në ditë; estradiol 1 mg plus progesteron 100
mg një herë në ditë; estradiol 1 mg plus drospirenon 0.5 mg një herë në ditë; estradiol 0.5 mg plus drospirenone 0.25
mg një herë në ditë)
 Arna (p.sh., estradiol 0,045 mg plus levonorgestrel 0,015 mg në ditë lëshuar nga një copë toke e aplikuar në lëkurë një
herë në javë, estradiol 0,05 mg plus  acetat norethindron 0,14 mg ose 0,25 mg në ditë lëshuar nga një copë toke e
aplikuar dy herë në javë.).
Një alternativë është estrogjeni i kombinuar i estrogjenit / bazedoksifenit (një modulues selektiv i receptorit të estrogjenit
[ SERM ] që mbron mitrën pa nevojën e një progestogjeni). Përfitimet e estrogjenit të konjuguar / bazedoksifenit përfshijnë një
incidencë më të ulët të ndjeshmërisë së gjirit dhe gjakderdhjes sesa me format e tjera të terapisë hormonale;  incidenca është e
ngjashme me atë me placebo. Dendësia e gjirit dhe incidenca e kancerit të gjirit nuk u rrit në gratë që u ndoqën për 2 vjet
( 2) Estrogjeni i konjuguar / bazedoxifene mund të lehtësojë skuqjen e nxehtësisë, të përmirësojë gjumin, të parandalojë
humbjen e kockave dhe të zvogëlojë simptomat e atrofisë vagjinale. Rreziku i tromboembolisë venoze është i ngjashëm me atë
me estrogjenin, por estrogjeni / bazedoksifeni i konjuguar duket se mbron endometrin dhe potencialisht gjirin.  Bazedoxifene si
një ilaç i vetëm nuk është i disponueshëm në SH.B.A.
Kur simptomat e vetme janë vagjinale , preferohet terapi vaginale me estrogjen me doza të ulëta . Format e ditës (p.sh.
kremrat; tabletat vaginale, supozitorët ose unazat) mund të jenë më efektive për simptomat vaginale sesa format orale.  Tabletat
vaginale, supozitorët ose unazat që përmbajnë estradiol në doza të ulëta (p.sh., 10 mcg për tableta, 7.5 mcg për unaza, 4 mcg
dhe 10 mcg për supozitorë vaginalë) japin më pak estrogjen në qarkullimin sistemik. Kur estrogjeni vaginal përdoret në dozat më
të ulta të rekomanduara, nuk nevojitet një progestogjen. Doza më të larta të estrogjenit vaginal mund të japin sa më
shumë estrogjensi terapi orale ose transdermale dhe, nëse u jepet grave që kanë akoma mitër, kërkohet shtimi i një
progestogjeni. Çdo gjakderdhje vaginale në gratë që marrin terapi hormonale duhet të vlerësohet menjëherë për të përjashtuar
kancerin endometrial.
Terapitë më të reja për dyspareunia përfshijnë
 Një SERM (p.sh. ospemifeni oral)
 Dehidroepiandrosteroni intravaginal (DHEA)
DHEA mund të lehtësojë thatësinë e vaginës dhe simptoma të tjera të atrofisë vaginale;  është në dispozicion dhe efektiv për
lehtësimin e dyspareunia për shkak të menopauzës dhe është nën studim si trajtim për  mosfunksionim seksual tek gratë  ( 3 ).
Progestogjenët (p.sh., acetat medroksiprogesteroni 10 mg me gojë një herë në ditë ose depo 150 mg IM një herë në
muaj, acetat megestrol 10 deri 20 mg me gojë një herë në ditë, progesteron 300 mg natën) përdoren ndonjëherë vetëm për të
lehtësuar nxehtësitë kur estrogjeni kundërindikohet, por ato nuk janë aq efektive sa estrogjeni për skuqje të nxehtësisë dhe nuk
lehtësojnë thatësinë e vaginës. Progesteroni i mikronizuar mund të merret në doza prej 100 deri 300 mg para gjumit. Mund të
ndodhë përgjumje. Progesteroni i mikronizuar në vajin e kikirikut është kundërindikuar në gratë që janë alergjike ndaj
kikirikëve. Produktet e reja me kombinim nuk përmbajnë vaj kikiriku.
Terapia me estrogjen ka efekte të dobishme në dendësinë e kockave dhe zvogëlon incidencën e frakturave në gratë në
menopauzë (jo veçanërisht ato me osteoporozë). Në një studim të madh, terapia hormonale uli incidencën e frakturave me 24%.
( 4 ) Sidoqoftë, terapia e estrogjenit (me ose pa një progestogjen) zakonisht nuk rekomandohet si trajtim i vijës së parë ose si
profilaksi për osteoporozën. Kur osteoporoza ose parandalimi i osteoporozës është shqetësimi i vetëm, klinicistët duhet të
marrin në konsideratë fillimin e terapisë hormonale nëse zbatohet si më poshtë:
 Gratë janë në rrezik të konsiderueshëm të osteoporozës.
 Ata zgjedhin të mos marrin ilaçe të rreshtit të parë për osteoporozën.
  Ata janë <60 vjeç ose <10 vjet pas fillimit të menopauzës.

Rreziqet dhe efektet anësore

Rreziqet me terapi me estrogjen ose terapi të kombinuar me estrogjen / progestogjen përfshijnë
 Kanceri endometrial  , kryesisht nëse gratë që kanë mitër marrin estrogjen pa progestogjen
 Kanceri i gjirit
 Trombozë e thellë venoze
 Emboli pulmonare
 Goditje në tru
 Semundje e arteries koronare
 Çmenduri
 Sëmundja e fshikëzës së tëmthit
 Stresi i inkontinencës urinare
Rreziku i kancerit endometrial është më i lartë tek gratë që kanë mitër dhe u jepet terapi estrogjene pa kundërshtim.  Sidoqoftë,
çdo gjakderdhje vaginale në një grua në terapi hormonale duhet të vlerësohet menjëherë për të përjashtuar kancerin
endometrial.
Rreziku i kancerit të gjirit fillon të rritet pas 3-5 viteve të terapisë së kombinuar kur përdoret doza standarde (p.sh., estrogjeni i
konjuguar 0.625 mg dhe acetati medroksiprogesteron me 2.5 mg një herë në ditë). Kur estrogjeni përdoret vetëm, rreziku i
kancerit të gjirit ishte pak më i ulët në 7 vjet në studimin e Nismës së Shëndetit të Grave, por kjo përfitim duket se zhduket pas
10 deri në 15 vjet përdorimi. Rreziku i tromboembolisë venoze dhe goditjes në tru mund të jetë më i ulët kur doza e ulët
e estrogjenit transdermalpërdoret. Gratë e moshuara pas menopauzës (> 10 vjet pas menopauzës ose> 60 vjeç kur fillojnë
terapinë me hormone) janë në rrezik më të lartë të sëmundjes së arterieve koronare dhe çmendurisë kur u jepet terapi e
kombinuar. Incidenca e sëmundjes së fshikëzës së tëmthit dhe mosmbajtja e urinës mund të rritet.  Rreziku i të gjitha këtyre
çrregullimeve është shumë i ulët tek gratë e shëndetshme që marrin terapi hormonale për një kohë të shkurtër pas
menopauzës.
Terapia me estrogjen mund të kundërindikohet në gratë që kanë pasur ose janë në rrezik të lartë të kancerit të gjirit, goditje në
tru, sëmundje të arterieve koronare ose trombozë.
Progestogjenët mund të kenë efekte anësore (p.sh., fryrje të barkut, ndjeshmëri të gjirit, rritje të dendësisë së gjirit, dhimbje
koke, rritje të LDL); progesteroni i mikronizuar duket se ka më pak efekte anësore. Progestogjenët mund të rrisin rrezikun e
trombozës. Nuk ka të dhëna afatgjata të sigurisë për progezogjenët.
Para se të përshkruajnë terapi hormonale dhe periodikisht kur terapia vazhdon, klinicistët duhet të diskutojnë rreziqet dhe
përfitimet e saj me gratë.

Moduluesit selektivë të receptorëve të estrogjenit (SERMS)

SERMs tamoxifen dhe raloxifene janë përdorur kryesisht për vetitë e tyre antiestrogjenike dhe jo për të lehtësuar simptomat e
menopauzës. Sidoqoftë, ospemifeni, një SERM, mund të përdoret për të trajtuar dispareuninë për shkak të atrofisë vagjinale
nëse gratë nuk mund të përdorin estrogjen ose një ilaç vagjinal (p.sh., nëse kanë artrit të rëndë) ose nëse preferojnë të përdorin
një ilaç oral përveç estrogjenit ; doza është 60 mg me gojë një herë në ditë ( 5 ). Në gratë që kanë marrë kohët e fundit terapi
hormonale, skuqjet e nxehta mund të rriten përkohësisht, por në shumicën e grave, skuqjet e nxehtësisë qetësohen pas rreth 6
javësh.
Bazedoxifene jepet me estrogjene të konjuguara ; mund të lehtësojë skuqjet e nxehtësisë, të përmirësojë gjumin, të parandalojë
humbjen e kockave dhe të pakësojë simptomat e atrofisë së vaginës.  Rreziku i tromboembolisë venoze është i ngjashëm me atë
të estrogjenit , por estrogjeni / bazedoksifeni i konjuguar duket se mbron endometrin dhe potencialisht gjirin.  Bazedoxifene si
një ilaç i vetëm nuk është i disponueshëm në SH.B.A.

Referencat e terapisë hormonale

 1. Paneli Këshillëdhënës i Pozicionit të Terapisë Hormonike të NAMS 2017  : Deklarata e pozicionit të terapisë me
hormone 2017 e Shoqatës së Menopauzës në Amerikën e Veriut. Menopauza 24 (7): 728–753, 2017. doi: 10.1097 /
GME.0000000000000921.
 2. Pinkerton JV, Pickar JH, Racketa J, et al  : Bazedoxifene / estrogjene të konjuguara për trajtimin e simptomave në
menopauzë dhe parandalimin e osteoporozës. Climacteric 15 (5): 411–418, 2012. doi: 10.3109 / 13697137.2012.696289.
 3. Labrie F, Archer DF, Koltun W, et al  : Efikasiteti i dehidroepiandrosteronit intravaginal (DHEA) në dyspareunia
mesatare deri të rëndë dhe thatësinë e vaginës, simptomat e atrofisë vulvovaginale dhe sindromën gjenitourinar të
menopauzës. Menopauza 23 (3): 243-256, 2016. doi: 10.1097 / GME.0000000000000571.
 4. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, etj  . JAMA 288 (3): 321–333, 2002.
 5. Constantine G, Graham S, Portman DJ, et al  : Funksioni seksual i femrave u përmirësua me ospemifen në gratë në
postmenopauzë me atrofi vulvare dhe vagjinale: Rezultatet e një studimi të rastësishëm, të kontrolluar nga placebo.  Climacteric
18 (2): 226–232, 2015.
 Pikat kryesore
 Në SHBA, menopauza ndodh në një moshë mesatare 52 vjeç.
 Simptomat e menopauzës priren të jenë maksimale gjatë disa viteve para dhe një viti pas menopauzës (gjatë
perimenopauzës), përveç atrofisë simptomatike vulvovaginale, e cila mund të përkeqësohet me kalimin e
kohës.
 Deri në 20% të humbjes së densitetit të kockave ndodh gjatë 5 viteve të para pas menopauzës, e ndjekur nga
shkalla e humbjes së kockave të lidhur me moshën, e ngjashme me atë tek burrat.
 Merrni parasysh menopauzën e konfirmuar nëse një grua që është në një moshë të përshtatshme dhe e cila
nuk është shtatzënë nuk ka pasur menstruacione për 12 muaj.
 Për thatësi të vaginës ose dyspareunia për shkak të menopauzës, rekomandoni stimulimin vaginal dhe
lubrifikantë dhe hidratues të vajit OTC, dhe nëse ato janë joefektive, merrni parasysh  kremërat estrogjenorë ,
tabletat, supozitorët ose unazat me doza të ulëta ; mundësi të tjera përfshijnë supozitorët oralë të ospemifenit
ose intravaginal DHEA.
 Para se të përshkruani terapi hormonale dhe në mënyrë periodike ndërsa terapia vazhdon, flisni me gratë për
përfitimet dhe dëmet e mundshme (p.sh., tromboza e thellë venoze, embolia pulmonare, goditja në tru, kanceri
i gjirit; rrezik i ulët i sëmundjes së fshikëzës së tëmthit, mosmbajtjeje urinare e stresit);  Dëmet e mundshme
janë më të mëdha për gratë që fillojnë terapi hormonale pas moshës 60 vjeç ose që janë> 10 deri në 20 vjet pas
fillimit të menopauzës.
 Nëse gratë zgjedhin terapi hormonale për të lehtësuar skuqjet e nxehtësisë, përshkruani  estrogjen plus, për
gratë me mitër, një progestogjen ose përshkruani estrogjen të konjuguar / bazedoxifene.
 Individualizoni trajtimin me terapi hormonale për të maksimizuar përfitimet dhe për të minimizuar dëmet
dhe për të rivlerësuar përfitimet dhe dëmet; terapia me hormone transdermale me dozë të ulët mund të ketë
më pak rrezik të trombozës së thellë venoze dhe goditjes në tru.
 Konsideroni SSRI-të, SNRI-të dhe gabapentinën si alternativa më pak efektive ndaj terapisë hormonale për
lehtësimin e nxehtësive; paroxetine 7.5 mg është ilaçi i vetëm jormonik i aprovuar në SH.B.A. për lehtësimin e
nxehtësive.
 Opsionet efektive jofarmakologjike përfshijnë terapi njohëse-të sjelljes dhe hipnozë.

 Anomalitë e menstruacioneve
 Hyrje në anomalitë menstruale

 Amenorrea
Vlerësimi
Vajzat vlerësohen për amenorrea primare nëse
 Ata nuk kanë shenja të pubertetit (p.sh., zhvillimi i gjirit, rritja e rritjes) deri në moshën 13 vjeç.
 Menarkja nuk ka ndodhur në moshën 15 vjeç në pacientë me rritje normale dhe zhvillim të karakteristikave sekondare
seksuale.
Vajzat dhe gratë në moshën riprodhuese duhet të vlerësohen për amenorrea sekondare nëse më parë kanë qenë me
menstruacione dhe kanë
 Missed ciklet menstruale për ≥ 3 muaj në qoftë se ata më parë kishin cikle të rregullta menstruale apo ≥ 6 muaj më
parë në qoftë se ata kishin ciklet menstruale të parregullta ( 1 )
 < 9 menstruacione në vit
 Një ndryshim i papritur në modelin menstrual
Vlerësimi i amenorresë sekondare duhet të përfshijë gjithmonë një test shtatzënie.

Referencë vlerësimi
 1. Rebar R : Vlerësimi i amenorresë, anovulimit dhe gjakderdhjes anormale [azhurnuar, 2018]. Në Endotext [Internet],
redaktuar nga KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.

Historia
Historia e sëmundjes së tanishme përfshin sa vijon:
 Nëse menstruacionet kanë ndodhur ndonjëherë (për të dalluar amenorrenën primare nga sekondare) dhe, nëse po,
sa vjeç ishin pacientët në menarkë
  Nëse periudhat kanë qenë ndonjëherë të rregullta
 Kur ndodhi periudha e fundit normale menstruale
 Sa e gjatë dhe e rëndë është menstruacioni
 Nëse menstruacionet shoqërohen nga shqetësime të konsiderueshme (të cilat mund të tregojnë anomalitë
strukturore)
 Nëse pacientët kanë ndjeshmëri ciklike të gjirit dhe ndryshime të humorit
 Kur ata arritën pika të caktuara të rritjes dhe zhvillimit, duke përfshirë moshën në thelarche (zhvillimi i gjinjve në
pubertet)
Rishikimi i sistemeve duhet të mbulojë simptomat që sugjerojnë shkaqe të mundshme, duke përfshirë sa vijon:
 Galaktorea, dhimbje koke, humbje dëgjimi dhe defekte të fushës vizive: Çrregullime të hipofizës
 Lodhje, shtim në peshë dhe intolerancë ndaj të ftohtit: Hipotiroidizëm
 Palpitacione, nervozizëm, dridhje dhe intolerancë ndaj nxehtësisë: Hipertiroidizëm
 Palpitacione: Anoreksi nervore  me anomali të elektroliteve (p.sh. hipokalemia, hipomagnezemi)
 Aknet, hirsutizmi dhe thellimi i zërit: Teprica e androgjenit
 Për pacientët me amenorrhea sekondare, skuqje të nxehtë, thatësi të vaginës, shqetësime të gjumit, fraktura të
brishtësisë dhe ulje të epshit: Mungesa e estrogjenit
Pacientët me amenorrea primare pyeten për simptomat e pubertetit (p.sh., zhvillimi i gjirit, rritja e rritjes, prania e qimeve
axillare dhe pubike) për të ndihmuar të përcaktuar nëse ka ndodhur ovulimi.
Historia e kaluar mjekësore duhet të shënojë faktorët e rrezikut për sa vijon:
 Anovulimi funksional hipotalamik, siç është stresi; semundje kronike; barna të reja; një ndryshim i kohëve të fundit në
peshë, dietë ose intensitet të ushtrimeve; dhe një histori paraprake të çrregullimeve të të ngrënit (sepse shumë gra ka
më shumë të ngjarë të pranojnë një të kaluar sesa një histori aktuale)
 Në pacientët me amenorrhea sekondare, sindroma Asherman (p.sh., zgjerimi dhe kuretazhi [D & C], heqja e
endometrit, endometriti, dëmtimi obstetrik, operacioni i mitrës)
Historia e barnave duhet të përfshijë pyetje specifike në lidhje me përdorimin e barnave, të tilla si më poshtë:
 Droga që ndikojnë në dopaminë (p.sh., antihipertensivë, antipsikotikë, opioide, ilaqet kundër depresionit triciklik, ilaçe
antizizurale)
 Droga kimioterapia Cancer (p.sh., alkilues droga të tilla si bendamustine , cyclophosphamide ,
dhe ifosfamide , busulfan ; klorambucili )
 Hormonet seksuale që mund të shkaktojnë virilizim (p.sh. androgjenet, estrogjenet , progestinat me dozë të lartë,
steroid anabolik pa recetë)
 Kontraceptivët, veçanërisht përdorimi i fundit
 Kortikosteroidet sistemike
 Produkte dhe shtesa OTC, disa prej të cilave përmbajnë hormone të gjedhit ose ndërveprojnë me ilaçe të tjera
 Abuzim me substanca
Historia familjare duhet të përfshijë lartësinë e anëtarëve të familjes dhe çdo rastet e pubertetit vonuar apo çrregullime
gjenetike në anëtarët e familjes, duke përfshirë sindromi X brishtë .

Ekzaminim fizik
Klinikët duhet të shënojnë shenjat vitale dhe përbërjen e trupit dhe ndërtimin, duke përfshirë lartësinë dhe peshën, dhe duhet
të llogarisin indeksin e masës trupore (BMI). Vlerësohen karakteristikat sekondare seksuale; zhvillimi i gjirit dhe i qimeve pubike
bëhen në skenë duke përdorur metodën Tanner. Nëse flokët axillary dhe pubic janë të pranishme, adrenarche ka ndodhur.
Me pacientin ulur, klinicistët duhet të kontrollojnë sekretimin e gjirit duke ushtruar presion në të gjitha pjesët e gjirit, duke filluar
nga baza dhe duke lëvizur drejt thithit. Mund të vërehet galaktorrea (sekretimi i qumështit të gjirit jo përkohësisht i lidhur me
lindjen e fëmijës); mund të dallohet nga llojet e tjera të shkarkimit të thithit duke gjetur globula dhjami në lëng duke përdorur
një mikroskop me fuqi të ulët.
Ekzaminimi i legenit bëhet për të zbuluar anomalitë anatomike të organeve gjenitale (p.sh., himeni i papjekur, septumi vaginal,
aplasia vagjinale, qafës së mitrës ose mitrës). Një himen i fryrë mund të shkaktohet nga hematokolpos, i cili sugjeron bllokim të
daljes së organeve gjenitale. Gjetjet e ekzaminimit të legenit gjithashtu ndihmojnë në përcaktimin nëse  estrogjeni ka qenë i
mangët. Në femrat pas pubertetit, mukoza e hollë, e zbehtë e vaginës pa ruga dhe pH  > 6.0 tregojnë mungesë
të estrogjenit . Prania e mukusit të qafës së mitrës me spinnbarkeit (një cilësi e varfër, elastike) zakonisht tregon  estrogjenin
e duhur . Klinikët duhet të kontrollojnë për zgjerimin e mitrës, vezoreve dhe klitorit.
Ekzaminimi i përgjithshëm përqendrohet në provat e virilizimit, duke përfshirë hirsutizmin , baldimin e  përkohshëm, aknet,
thellimin e zërit, rritjen e masës muskulore, klitoromegalinë (zmadhimi i klitorit) dhe defeminizimin (një ulje e karakteristikave
sekondare sekondare më parë normale, të tilla si zvogëlimi i madhësisë së gjirit dhe atrofia e vaginës) .  Virilizimi rezulton nga
prodhimi i rritur i androgjenit nga gjëndrat mbiveshkore dhe vezoret. Hipertrikoza (rritje e tepërt e flokëve në ekstremitete, kokë
dhe shpinë), e cila është e zakonshme në disa familje, dallohet nga hirsutizmi i vërtetë, i cili karakterizohet nga flokët e tepërt në
buzën e sipërme dhe mjekrën dhe midis gjinjve.
Duhet të shënohet njollë e lëkurës (p.sh., e verdha për shkak të verdhëzës ose karotenemisë, njolla të zeza për shkak të
akantozës nigricans).
Klinikët duhet të kontrollojnë për hipotermi, bradikardi, hipotension dhe yndyrë të zvogëluar nënlëkurore, të cilat sugjerojnë
anoreksi nervore dhe për erozion dentar, lezione palatale, refleks të zvogëluar të gagut, hemorragji subkonjuktivale dhe
ndryshime delikate të duarve me kallo në dorsum të dorës (për shkak të të vjella të shpeshta), të cilat sugjerojnë bulimia.

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Puberteti i vonuar
 Virilizimi
 Defektet e fushës vizuale
 Ndjenja e nuhatjes
 Një shkarkim spontan i qumështit
 Një rritje ose ulje e ndjeshme e peshës

Interpretimi i gjetjeve
Perlat & Kurthet
Nëse amenorrea ndodh në vajzat me karakteristika sekondare seksuale ose në gratë e moshës riprodhuese, bëni një
test shtatzënie pavarësisht nga historia seksuale dhe menstruale.
Në amenorrenë primare, prania e karakteristikave sekondare normale normale zakonisht pasqyron funksionin normal
hormonal; amenorrea zakonisht është ovuluese dhe tipike për shkak të një bllokimi kongjenital anatomik të traktit
gjenital. Amenorrea primare e shoqëruar me karakteristika sekondare anormale sekondare është zakonisht anovuluese (p.sh.,
për shkak të një çrregullimi gjenetik).
Në amenorrenë sekondare, gjetjet klinike ndonjëherë sugjerojnë një mekanizëm (shih Gjetjet e  tabelës që sugjerojnë shkaqet e
mundshme të amenorresë  ):
 Galaktorea sugjeron hiperprolaktinemi (p.sh. mosfunksionim i hipofizës, përdorimi i barnave të caktuara);  nëse
defektet e fushës vizive dhe dhimbjet e kokës janë gjithashtu të pranishme, duhet të merren parasysh tumoret e
hipofizës.
 Simptomat dhe shenjat e mungesës së estrogjenit (p.sh. vërshimet e nxehta, djersitje gjatë natës, thatësi vaginale ose
atrofi) sugjerojnë pamjaftueshmëri primare të vezoreve (dështim i parakohshëm i vezoreve) ose anovulim funksional
hipotalamik (p.sh., për shkak të ushtrimeve të tepërta, peshës së ulët trupore ose yndyrës së ulët të trupit) )
 Virilizimi dhe zmadhimi i klitorit sugjerojnë tejkalim të androgjenit (p.sh., sindroma e vezoreve policistike, tumori
sekretues i androgjenit, sindroma Cushing, përdorimi i barnave të caktuara). Nëse pacientët kanë një BMI të lartë,
acanthosis nigricans, ose të dy, sindroma e vezoreve policistike është e mundshme.
TABELA
Gjetjet që sugjerojnë shkaqet e mundshme të amenorresë

Duke testuar
Historia dhe ekzaminimi fizik ndihmojnë në testimin e drejtpërdrejtë.
Shtatzënia nuk duhet të përjashtohet bazuar në histori; kërkohet një test shtatzënie. Duhet të bëhen teste të urinës me
ndjeshmëri të lartë, dhe herë pas here, mund të kërkohet një test gjaku. Rezultatet janë zakonisht të sakta disa ditë para një
periudhe menstruale të humbur dhe shpesh herët disa ditë pas konceptimit. Disa teste pa recetë (OTC) janë më pak të ndjeshme
dhe të sakta.
Nëse vajzat kanë karakteristika sekondare seksuale, duhet të bëhet një test shtatzënie për të përjashtuar shtatzëninë dhe
sëmundjen trofoblastike të shtatzënisë si një shkak i amenorresë.  Gratë në moshën riprodhuese duhet të bëjnë një test
shtatzënie pasi të kenë humbur një menstruacion.
Qasja ndaj amenorresë primare (shih Vlerësimi i algoritmit të amenorresë primare  ) ndryshon nga ajo tek amenorrea sekondare
(shih algoritmin Vlerësimi i amenorresë sekondare  ), megjithëse asnjë qasje ose algoritëm specifik i përgjithshëm nuk është i
pranuar botërisht.
Nëse pacientët kanë amenorrea primare dhe karakteristikat normale sekondare seksuale, testimi duhet të fillojë me
ultrasonografinë e legenit për të kontrolluar për bllokim kongjenital anatomik të traktit gjenital.  MRI mund të jetë e nevojshme
nëse identifikohen anomalitë.
Nëse simptomat ose shenjat sugjerojnë një çrregullim specifik, testet specifike mund të tregohen pavarësisht se çfarë
rekomandon një algoritëm. Për shembull, pacientët me strija të barkut, fytyrë hëne, gungë bualli, mbipesha trunkale dhe
ekstremitete të holla duhet të testohen për sindromën Cushing  . Pacientët me dhimbje koke dhe defekte të fushës vizuale ose
dëshmi të mosfunksionimit të hipofizës kërkojnë MRI të trurit.
Nëse vlerësimi klinik sugjeron një sëmundje kronike, bëhen testet e funksionit të mëlçisë dhe veshkave dhe përcaktohet shkalla
e sedimentimit të eritrociteve (ESR).
Shpesh, testimi përfshin matjen e niveleve të hormoneve; Nivelet totale të testosteronit ose sulfatit dehidroepiandrosteronit
në serum (DHEAS) maten vetëm nëse ekzistojnë shenja të virilizimit. Nivele të caktuara të hormoneve duhet të rimaten për të
konfirmuar rezultatet. Për shembull, nëse prolaktina në serum është e lartë, ajo duhet të matet përsëri;  nëse hormoni stimulues
i folikulit në serum (FSH) është i lartë, ai duhet të matet çdo muaj të paktën dy herë.  Amenorrea me nivele të larta të FSH
(hipogonadizmi hipergonadotrop) sugjeron mosfunksionim të vezoreve;  amenorrea me nivele të ulta të FSH (hipogonadizmi
hipogonadotrop) sugjeron mosfunksionim hipotalamik ose hipofizë.
Nëse pacientët kanë amenorrea dytësore pa virilizim dhe kanë nivele normale të prolaktinës dhe FSH dhe funksion normal të
tiroides, mund të bëhet një provë e estrogjenit dhe një progestogjen për të provuar të stimulojnë gjakderdhjen e tërheqjes
( provë e sfidës së progesteronit ).
Progesterone testi sfidë fillon duke medroksiprogesteronit 5 deri ne 10 mg gojë një herë në ditë ose një progestogjenit për 7
deri në 10 ditë.
 Nëse ndodh gjakderdhja, amenorrea ndoshta nuk është shkaktuar nga një dëmtim endometrial (p.sh., sindroma
Asherman) ose bllokimi i traktit dalës, dhe shkaku është ndoshta mosfunksionimi hipotalamiko-hipofizë,
pamjaftueshmëria e vezoreve ose teprica e estrogjenit .
 Nëse gjakderdhja nuk ndodh, jepet një estrogjen (p.sh., estrogjen i bashkuar i kuajve 1.25 mg,  estradiol 2 mg) oral një
herë në ditë për 21 ditë, e ndjekur nga medroksiprogesteroni 10 mg me gojë një herë në ditë ose një tjetër
progestogjen për 7 deri në 10 ditë. Nëse gjakderdhja nuk ndodh pas dhënies së estrogjenit, pacientët mund të kenë një
lezion endometrial ose bllokim të traktit dalës. Sidoqoftë, gjakderdhja mund të mos ndodhë në pacientë që nuk i kanë
këto anomali (p.sh., sepse mitra është e pandjeshme ndaj estrogjenit ); kështu, prova duke përdorur estrogjen dhe
progestin mund të përsëritet për konfirmim.
Sidoqoftë, për shkak se ky provë kërkon javë dhe rezultatet mund të jenë të pasakta, diagnoza e disa çrregullimeve serioze mund
të vonohet ndjeshëm; kështu, MRI e trurit duhet të konsiderohet para ose gjatë provës.
Nivele të ngritura lehtë të testosteronit ose DHEAS sugjerojnë sindromën e vezoreve policistike, por nivelet mund të rriten tek
gratë me mosfunksionim hipotalamik ose hipofizë dhe nganjëherë janë normale në gratë hirsute me sindromën e vezores
policistike. Shkaku i niveleve të ngritura ndonjëherë mund të përcaktohet duke matur hormonin luteinizues të serumit (LH).  Në
sindromën e vezoreve policistike, nivelet e LH në qarkullim shpesh rriten, duke rritur raportin e LH ndaj FSH.

Trajtimi
Trajtimi drejtohet në çrregullimin themelor; me një trajtim të tillë, menstruacionet nganjëherë rifillojnë. Për shembull, shumica e
anomalive që pengojnë traktin e daljes së organeve gjenitale rregullohen kirurgjikale.
Nëse një kromozom Y është i pranishëm, rekomandohet ooforektomi bilaterale sepse rreziku i kancerit të qelizave germinale të
vezoreve është i rritur.
Problemet e shoqëruara me amenorrea gjithashtu mund të kërkojnë trajtim, përfshirë
 Shkaktimi i ovulacionit nëse shtatzënia është e dëshiruar
 Trajtimi i simptomave dhe efekteve afatgjata të mungesës së estrogjenit (p.sh., osteoporoza , çrregullime
kardiovaskulare, atrofi vagjinale)
 Trajtimi i simptomave dhe menaxhimi i efekteve afatgjata të tepërt të estrogjenit (p.sh., gjakderdhje e zgjatur,
ndjeshmëri e vazhdueshme ose e theksuar e gjirit, rrezik i hiperplazisë endometriale dhe kancerit)
 Minimizimi i hirsutizmit dhe efektet afatgjata të tepërt të androgjenit (p.sh., çrregullime kardiovaskulare, hipertension)

Pikat kryesore
 Amenorrea primare në pacientët pa karakteristika sekondare normale normale është zakonisht anovuluese
(p.sh., për shkak të një çrregullimi gjenetik).
 Gjithmonë përjashtoni shtatzëninë duke bërë testime sesa me histori.
 Amenorrea primare vlerësohet ndryshe nga amenorrea dytësore.
 Nëse pacientët kanë amenorrea primare dhe karakteristikat dytësore seksuale normale, filloni testimin me
ultrasonografinë e legenit për të kontrolluar bllokimin kongjenital anatomik të traktit gjenital.
 Nëse pacientët kanë shenja virilizimi, kontrolloni për gjendjet që shkaktojnë tepricë të androgjenit (p.sh.,
sindroma e vezoreve policistike, një tumor sekretues i androgjenit, sindroma Cushing, përdorimi i barnave të
caktuara).
 Nëse pacientët kanë simptoma dhe shenja të estrogjenit mungesës (p.sh. vërshime të nxehta, djersitje gjatë
natës, thatësi të vaginës ose atrofi), kontrolloni për pamjaftueshmëri primare të vezoreve dhe gjendje që
shkaktojnë anovulim funksional hipotalamik.
  Nëse pacientët kanë galaktorre, kontrolloni për gjendjet që shkaktojnë hiperprolaktinemi (p.sh.,
mosfunksionimi i hipofizës, përdorimi i barnave të caktuara).

 Gjakderdhja jonormale e mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit (AUB-O)

Gjakderdhja jonormale e mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit (AUB-O) është gjakderdhje

jonormale e mitrës që, pas ekzaminimit dhe ultrasonografisë, nuk mund t'i atribuohet shkaqeve të

zakonshme (anomalitë strukturore gjinekologjike, kanceri, inflamacioni, çrregullimet sistemike, shtatzënia,

ndërlikimet e shtatzënisë, përdorimi i kontraceptivë oralë ose ilaçe të caktuara). Trajtimi zakonisht bëhet me

terapi hormonale, të tilla si kontraceptivë oralë, ose me ilaçe anti-inflamatore josteroide

Simptomat dhe Shenjat
Krahasuar me menstruacionet tipike, mund të ketë gjakderdhje jonormale të mitrës
 Ndodhin më shpesh (menstruacionet <21 ditë me larg - polimenorrea)
 Përfshini më shumë humbje të gjakut (> 7 ditë ose> 80 ml) gjatë menstruacioneve (menoragji, ose hipermenorrea)
 Ndodhin shpesh dhe në mënyrë të parregullt midis menstruacioneve (metrorrhagia)
 Përfshini më shumë humbje të gjakut gjatë menstruacioneve dhe gjakderdhje të shpeshtë dhe të parregullt midis
menstruacioneve (menometrorrhagia)
Oubulatori AUB ka tendencë të shkaktojë gjakderdhje të tepërt gjatë cikleve të rregullta menstruale.  Gratë mund të kenë
simptoma të tjera të ovulacionit, të tilla si simptoma para menstruale, ndjeshmëri në gji, dhimbje ngërçesh në mes të biçikletave
(mittelschmerz), një ndryshim në temperaturën bazale të trupit pas ovulimit (shih  Mosfunksionimi i Ovulimit  ), dhe nganjëherë
dismenorrea.
AUB anovulator ndodh në kohë të paparashikueshme dhe në modele të paparashikueshme dhe nuk shoqërohet me ndryshime
ciklike në temperaturën bazale të trupit.

Diagnostifikimi
 Përjashtimi i shkaqeve të tjera të mundshme
 Numërimi i plotë i gjakut (CBC), testi i shtatzënisë dhe matja e hormoneve (p.sh., hormoni stimulues i tiroides [TSH],
prolaktina)
 Zakonisht ultrasonografia transvaginale dhe marrja e mostrave endometriale
 Shpesh sonohisterografi dhe / ose histeroskopi
Gratë duhet të vlerësohen për gjakderdhje jonormale të mitrës kur sasia ose koha e gjakderdhjes vaginale nuk është në
përputhje me menstruacionet normale.
Gjakderdhja jonormale e mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit është një diagnozë e përjashtimit;  kushtet e tjera që
mund të shkaktojnë gjakderdhje të ngjashme vaginale duhet të përjashtohen. Shtatzënia duhet të përjashtohet, madje edhe tek
adoleshentët e rinj dhe gratë në periudhën e menopauzës. Çrregullimet e mpiksjes duhet të merren parasysh, veçanërisht në
adoleshentët që kanë anemi ose kërkojnë shtrim në spital për gjakderdhje. Ciklet e rregullta me gjakderdhje të zgjatur ose të
tepruar (gjakderdhje e mundshme anormale e mitrës nga ovulimi) sugjerojnë anomali strukturore.

Testimi laboratorik
Disa teste bëhen zakonisht:
 Një test i shtatzënisë së urinës ose gjakut
 Numërimi i plotë i gjakut (CBC)
 Hormoni stimulues i tiroides (TSH), prolaktina dhe nganjëherë nivelet e progesteronit
Të gjitha gratë në moshën riprodhuese duhet të bëjnë një test shtatzënie.
BNK-ja bëhet në mënyrë rutinore. Sidoqoftë, hematokriti mund të jetë normal në gratë që raportojnë gjakderdhje të rëndë, ose
anemia mund të jetë e rëndë në gratë që rregullisht kanë periudha të rënda. Niveli serik i ferritinës, i cili reflekton rezervat e
hekurit në trup, matet nëse gratë kanë gjakderdhje kronike dhe të rëndë.
Nivelet e TSH zakonisht maten dhe nivelet e prolaktinës maten, edhe kur mungon galaktorrea, sepse çrregullimet e tiroides dhe
hiperprolaktinemia janë shkaqe të zakonshme të gjakderdhjes vaginale.
Për të përcaktuar nëse gjakderdhja është anovulatore apo ovuluese, disa klinicistë masin nivelet e  progesteronit në serum gjatë
fazës luteale (pas ditës 14 të një cikli normal menstrual ose pas rritjes së temperaturës bazale të trupit, siç ndodh gjatë kësaj
faze). Një nivel prej ≥ 3 ng / mL ( ≥ 9.75 nmol / L) tregon se ovulacioni ka ndodhur.
Testet e tjera bëhen në varësi të rezultateve të historisë dhe ekzaminimit fizik dhe përfshijnë sa vijon:
 Testet e mpiksjes nëse gratë kanë faktorë rreziku për çrregullime të mpiksjes, mavijosje ose hemorragji
 Testet e funksionit të mëlçisë nëse dyshohet për një çrregullim të mëlçisë
 Nivelet e testosteronit dhe dehidroepiandrosteronit (DHEAS) nëse dyshohet për sindromën e vezoreve policistike
 Nivelet e glukozës dhe lipideve në serum, presionin e gjakut dhe indeksin e masës trupore nëse dyshohet për
sindromën e vezoreve policistike
 Niveli i hormonit stimulues të folikulit (FSH) dhe estradiolit nëse është e mundur pamjaftueshmëria primare e
vezoreve
 Ferritines për të parë dyqanet e hekurit nëse anemia është e pranishme
 Një test i depistimit të kancerit të qafës së mitrës (p.sh., testi Papanicolaou [Pap], virusi i papillomave njerëzore [HPV])
nëse rezultatet janë të vjetruara
 Testimi për gonorreën Neisseria dhe speciet e klamidisë nëse dyshohet për sëmundje inflamatore të legenit ose cervicit
 Elektrolitet (veçanërisht kaliumi dhe magnezi) nëse dyshohet për anoreksi nervore
Nëse të gjitha testet e treguara klinikisht janë normale, diagnoza është gjakderdhje jonormale e mitrës për shkak të
mosfunksionimit të ovulimit.

Testim shtesë
Ultrasonografia transvaginale bëhet nëse gratë kanë ndonjë nga sa vijon:
 Faktorët e rrezikut për kancerin e endometrit (p.sh., mbipesha, diabeti, hipertensioni, sindroma e vezoreve policistike,
anovulimi kronik eugonadal, hirsutizmi, gjendje të tjera të shoqëruara me  ekspozim të zgjatur të estrogjenit pa
kundërshtim )
 Mosha 35 ≥ (më herët nëse gratë kanë faktorë rreziku)
 Gjakderdhje që vazhdon pavarësisht përdorimit të terapisë hormonale empirike
 Organet e legenit që nuk mund të ekzaminohen në mënyrë adekuate gjatë ekzaminimit fizik
 Provat klinike që sugjerojnë anomali në vezore ose mitër
Këto kritere përfshijnë pothuajse të gjitha gratë me gjakderdhje jonormale të mitrës.
Ultrasonografia transvaginale, e cila nuk i ekspozon pacientët ndaj rrezatimit, mund të zbulojë anomalitë strukturore, duke
përfshirë shumicën e polipeve, miomat, masat e tjera, anomalitë e vezoreve, adenomiozën, kancerin e endometrit dhe çdo zonë
të trashjes fokale në endometrium. Nëse zbulohet trashje fokale, mund të jetë i nevojshëm testimi i mëtejshëm për të
identifikuar masa më të vogla intrauterine (p.sh., polipe të vogla endometriale, mioma submukoze).  Sonohysterografia
(ultrasonografia pasi kripëza futet në mitër) është e dobishme në vlerësimin e anomalive të tilla;  mund të përdoret për të
përcaktuar nëse indikohet histeroskopia, një test më invaziv dhe për të planifikuar heqjen e masave intrauterine.  Ose
histeroskopia mund të bëhet pa sonohisterografi. Të dyja mund të bëhen në zyrë.
Në marrjen e mostrave endometriale , analizohet vetëm rreth 25% e endometrit, por ndjeshmëria për zbulimin e qelizave
anormale është rreth 97%. Ky test zakonisht rekomandohet për të përjashtuar hiperplazinë ose kancerin tek gratë me ndonjë
nga këto:
 Mosha ≥ 35 vjeç me një ose më shumë faktorë rreziku për kancerin endometrial (shih më lart)
 Mosha <35 vjeç me faktorë të shumtë rreziku për kancerin endometrial (shih më lart)
 Gjakderdhje që është e vazhdueshme, e parregullt ose e rëndë ose përsëritet në një model anormal pavarësisht nga
trajtimi
 Trashësia e endometrit që është > 4 mm, fokale ose e parregullt, e zbuluar gjatë ultrasongrafisë transvaginale
 Gjetje ultrasonografike pa përfundime
Biopsia e drejtuar (me histeroskopi) mund të bëhet për të vizualizuar kavitetin endometrial direkt dhe për të synuar indet
anormale. Shumica e ekzemplarëve të biopsisë endometriale përmbajnë endometrium proliferues ose disinkron, i cili konfirmon
anovulimin sepse nuk gjendet asnjë endometrium sekretor.
Elektrokardiografia bëhet nëse anoreksia nervore dyshohet të kontrollojë aritmi, veçanërisht bradikardi, ose nëse pacientët
raportojnë palpitacione.

Trajtimi
 Kontrolli i gjakderdhjes, zakonisht me një ilaç anti-inflamator josteroid (NSAID),  acid traneksamik ose terapi
hormonale
 Në gratë me hiperplazi endometriale, parandalimi i kancerit endometrial
Anemia nga mungesa e hekurit duhet të trajtohet me hekur oral ose parenteral.
Gjakderdhje
Trajtimet jo- hormonale për gjakderdhje jonormale të mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit kanë më pak rreziqe
dhe efekte anësore se sa terapia hormonale dhe mund të jepen me ndërprerje, kur ndodh gjakderdhja.  Ato përdoren kryesisht
për të trajtuar gratë që dëshirojnë shtatzëni, të cilat dëshirojnë të shmangin terapinë hormonale ose që kanë gjakderdhje të
rëndë të rregullt (menorrhagia). Zgjedhjet përfshijnë
 Barna anti-inflamatore josteroide (NSAID), të cilat zvogëlojnë gjakderdhjen me 25 deri në 35% dhe lehtësojnë
dismenorreën duke ulur nivelet e prostaglandinës
 Acidi traneksamik , i cili pengon aktivizuesin e plazminogjenit, duke zvogëluar humbjen e gjakut menstrual me 40 deri
në 60%
Terapia hormonale (p.sh., kontraceptivë oralë, progestogjenë, një pajisje intrauterine që çliron progjestinë me veprim të gjatë
[IUD]) shpesh provohet së pari tek gratë që duan kontracepsion ose që janë në perimenopauzë.  Kjo terapi bën sa vijon:
 Shtyp zhvillimin e endometrit
 Rivendos modelet e parashikueshme të gjakderdhjes
 Ul rrjedhën menstruale
Terapia hormonale zakonisht jepet derisa gjakderdhja të mos kontrollohet për disa muaj.
Zakonisht jepen kontraceptivë oralë (OC). OC, të përdorura në mënyrë ciklike ose të vazhdueshme, mund të kontrollojnë
gjakderdhjen jonormale të mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit. Të dhënat e kufizuara sugjerojnë që ata të bëjnë sa
më poshtë:
 Ulni humbjen e gjakut menstrual me 40 deri 50%
 Zvogëloni butësinë e gjirit dhe dismenorrenë
 Ul rrezikun e kancerit të mitrës dhe vezoreve
Mund të përdoren formulime të kombinuara që përbëhen nga një estrogjen dhe një progestinë ose një progestin
vetëm. Rreziqet e një OC  varen nga lloji i OC, doza, kohëzgjatja e përdorimit dhe faktorët e pacientit.
Një progestogjen mund të përdoret i vetëm në rastet e mëposhtme:
 Estrogjeni është kundërindikuar (p.sh., për pacientët me faktorë të rrezikut kardiovaskular ose trombozë paraprake të
venave të thella).
 Estrogjeni refuzohet nga pacienti.
 OC të kombinuara janë joefektive pas rreth 3 muajsh përdorimi.
Tërheqja gjakderdhje mund të jetë më i parashikueshëm me terapi ciklike progestin ( medroksiprogesteronit acetate 10 mg / ditë
të nga goja ose noretindrone acetatit 2,5 ne 5 mg / në ditë nga goja) e dhënë për 21 ditë një muaj se sa me një OC
kombinim. Ciklike natyrore (e mikronizuar)Mund të përdoret progesteroni 200 mg / ditë për 21 ditë në muaj, veçanërisht nëse
shtatzënia është e mundur; megjithatë, mund të shkaktojë përgjumje dhe nuk ul humbjen e gjakut aq shumë sa një progestinë.
Nëse pacientët që përdorin progestina ciklike ose progesteron dëshirojnë të parandalojnë shtatzëninë, duhet të përdoret
kontracepsioni. Opsionet kontraceptive përfshijnë
 Një DIU që lëshon levonorgestrel : effectiveshtë efektive deri në 97% me 6 muaj, siguron kontracepsion dhe
lehtëson dismenorrenë.
 Depot e injeksioneve të acetatit të medroksiprogesteronit : Ato shkaktojnë amenorrea dhe sigurojnë
kontracepsion, por mund të shkaktojnë njolla të parregullta dhe humbje kockore të kthyeshme.
Trajtime të tjera që përdoren herë pas here për të trajtuar gjakderdhje jonormale të mitrës për shkak të mosfunksionimit të
ovulimit përfshijnë
 Danazol : Zvogëlon humbjen e gjakut menstrual (duke shkaktuar atrofi endometriale) por ka shumë efekte anësore
androgjenike, të cilat mund të pakësohen duke përdorur doza më të ulëta ose një formulim vaginal.  Për të qenë
efektiv, danazol duhet të merret vazhdimisht, zakonisht për rreth 3 muaj. Zakonisht përdoret vetëm kur format e tjera
të terapisë janë kundërindikuar.
 Agonistët e hormonit që çliron gonadotropin (GnRH): Këto barna shtypin prodhimin e hormoneve të vezoreve dhe
shkaktojnë amenorrea; ato përdoren për të tkurrur miomat ose endometrin para operacionit. Sidoqoftë, efektet e tyre
anësore hipoestrogjenike (p.sh., osteoporoza) e kufizojnë përdorimin e tyre në 6 muaj;  ato shpesh përdoren
njëkohësisht me terapinë e hormoneve me doza të ulëta.
Derivatet e Ergot nuk rekomandohen për trajtimin e gjakderdhjes jonormale të mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit,
sepse ato rrallë janë efektive.
Nëse shtatzënia është e dëshiruar dhe gjakderdhja nuk është e rëndë, mund të provohet induksioni i ovulimit me klomifen (50
mg oral në ditët 5 deri në 9 të ciklit menstrual).
Histeroskopia me dilatim dhe kuretazh (D & C) mund të jetë terapeutike, si dhe diagnostike; mund të jetë trajtimi i zgjedhur
kur gjakderdhja anovulatore është e rëndë ose kur terapia hormonale është joefektive.  Shkaqet strukturore si polipet ose
miomat mund të identifikohen ose hiqen gjatë histeroskopisë. Kjo procedurë mund të zvogëlojë gjakderdhjen, por, në disa gra,
shkakton amenorrea për shkak të mbresë endometriale (sindroma Asherman).
 Ablacioni endometrial (p.sh., lazeri, topi, rezektoskopik, termik ose ngrirje) mund të ndihmojë në kontrollimin e gjakderdhjes
në 60 deri në 80%. Ablacioni është më pak invaziv sesa histerektomia dhe koha e shërimit është më e shkurtër.  Ablacioni mund
të përsëritet nëse gjakderdhja e rëndë përsëritet pasi ablacioni fillimisht është efektiv.  Nëse ky trajtim nuk kontrollon
gjakderdhjen ose nëse gjakderdhja vazhdon të përsëritet, shkaku mund të jetë adenomioza dhe kështu nuk është gjakderdhja
jonormale e mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit. Ablacioni endometrial nuk parandalon shtatzëninë. Normat e
shtatzënësisë mund të jenë deri në 5% pas heqjes. Ablacioni shkakton mbresë, gjë që mund ta bëjë më të vështirë marrjen e
mostrës nga endometriumi.
Hysterektomia , abdominale ose vagjinale, mund të rekomandohet për pacientët që refuzojnë terapinë hormonale ose që,
përkundër trajtimeve të tjera, kanë anemi simptomatike ose cilësi të dobët të jetës të shkaktuar nga gjakderdhje të
vazhdueshme, të parregullt.
Masat e urgjencës janë të nevojshme vetëm rrallë, kur gjakderdhja është shumë e rëndë. Pacientët stabilizohen
hemodinamikisht me lëng kristaloid IV, produkte gjaku dhe masa të tjera sipas nevojës.  Nëse gjakderdhja vazhdon, një kateter i
fshikëzës futet në mitër dhe fryhet me 30 deri në 60 ml ujë për të tamponuar gjakderdhjen.  Pasi pacientët të jenë të
qëndrueshëm, terapia hormonale përdoret për të kontrolluar gjakderdhjen.
Shumë rrallë, në pacientë me gjakderdhje shumë të rëndë për shkak të AUB anovulator,  mund të përdoren estrogjene
të konjuguara 25 mg IV çdo 4 deri në 6 orë për gjithsej 4 doza. Kjo terapi ndalon gjakderdhjen në rreth 70% të pacientëve por rrit
rrezikun e trombozës. Menjëherë më pas, pacientëve u jepet një kombinim OC, i cili mund të vazhdojë derisa gjakderdhja të
kontrollohet për disa muaj.

Hiperplazia endometriale
Në gratë pas menopauzës, hiperplazia atipike adenomatoze endometriale zakonisht trajtohet me histerektomi.
Në gratë para menopauzës, hiperplazia atipike adenomatoze endometriale mund të trajtohet
me acetat medroksiprogesteron 40 mg me gojë një herë në ditë për 3 deri në 6 muaj ose një DIU që
lëshon levonorgestrel ( 1 ). Pas 3 deri në 6 muaj trajtim, kampionimi endometrial përsëritet. Nëse kampionimi i përsëritur i
endometrit tregon zgjidhjen e hiperplazisë, grave mund t’u jepet acetat ciklik medroksiprogesteron (5 deri në 10 mg me gojë një
herë në ditë për 10 deri në 14 ditë çdo muaj) ose, nëse shtatzënia dëshirohet, klomifen. Ky trajtim jepet për 3 muaj, pastaj
përgjigja vlerësohet, zakonisht nga biopsia endometriale. Nëse kampionimi i përsëritur i endometrit tregon hiperplazi të
vazhdueshme ose progresive atipike, mund të jetë e nevojshme histerektomia.
Hiperplazia më beninje cistike ose adenomatoze zakonisht mund të trajtohet me terapi ciklike të dozës së lartë me doza të larta
(p.sh., acetat ciklik medroksiprogesteron ) ose një DIU që lëshon progestin- ose levonorgestrel ; marrja e mostrave përsëritet pas
rreth 3 muajsh.

Referenca e trajtimit
 1. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al  : Vlerësimi i hiperplazisë endometriale dhe karcinomës të trajtuar me
terapi me progestin. Am J Clin Pathol 38 (4): 524–534, 2012. doi: 10.1309 / AJCPM2TSDDF1MHBZ

Pikat kryesore
 Gjakderdhja jonormale e mitrës për shkak të mosfunksionimit të ovulimit është shkaku më i zakonshëm i
gjakderdhjes jonormale të mitrës.
 Test për shkaqet e shërueshme të gjakderdhjes; testet mund të përfshijnë një test shtatzënie, CBC, ferritinë
për të kontrolluar rezervat e hekurit nëse ekziston anemia, matja e niveleve të hormoneve (TSH,
prolaktina, progesteroni ), dhe shpesh ultrasonografia ose histeroskopia në zyrë dhe marrja e mostrave
endometriale.
 Në gratë në rrezik, kontrolloni dhe trajtoni hiperplazinë endometriale.
 Nëse ilaçet janë të nevojshme për të kontrolluar gjakderdhjen, trajtojeni me NSAID,  acid traneksamik , OC,
DIU që lëshojnë levonorgestrel ose hormone të tjera, të cilat zakonisht janë efektive.

 Dysmenorrea
Dismenorrea është dhimbje e mitrës rreth kohës së menstruacioneve.  Dhimbja mund të ndodhë me menstruacione ose t'i
paraprijë menstruacioneve nga 1 deri në 3 ditë. Dhimbja tenton të arrijë kulmin 24 orë pas fillimit të menstruacioneve dhe të
qetësohet pas 2 deri në 3 ditë. Zakonisht është i mprehtë, por mund të jetë ngërç, pulsues, ose një dhimbje e shurdhër, e
vazhdueshme; mund të rrezatojë në këmbë.
Dhimbja e kokës, të përzierat, kapsllëku ose diarreja, dhimbja e mesit dhe frekuenca e urinës janë të zakonshme;  të vjella ndodh
herë pas here.
Simptomat e sindromës premenstruale mund të ndodhin gjatë një pjese ose të të gjithë menstruacioneve.
Ndonjëherë mpiksjet ose hedhjet e endometrit dëbohen.

Historia
Historia e sëmundjes aktuale duhet të mbulojë historinë e plotë të menstruacioneve, duke përfshirë moshën në fillimin e
menstruacioneve, kohëzgjatjen dhe sasinë e rrjedhës, kohën ndërmjet menstruacioneve, ndryshueshmërinë e kohës dhe lidhjen
e menstruacioneve me simptomat.
Klinikët gjithashtu duhet të pyesin për
 Mosha në të cilën filluan simptomat
 Natyra dhe ashpërsia e tyre
 Faktorët që lehtësojnë ose përkeqësojnë simptomat (përfshirë efektet e kontraceptivëve)
 Shkalla e prishjes së jetës së përditshme
 Efekti në aktivitetin seksual
 Prania e dhimbjes pelvike që nuk ka lidhje me menstruacionet
 Përgjigja ndaj acetaminofenit ose ilaçeve anti-inflamatore josteroide (NSAID)
Rishikimi i sistemeve duhet të përfshijë simptoma shoqëruese të tilla si nauze ciklike, të vjella, fryrje të barkut, diarre dhe
lodhje.
Historia e kaluar mjekësore duhet të identifikojë shkaqet e njohura, duke përfshirë endometriozën, adenomiozën e mitrës ose
miomat. Metoda e kontracepsionit duhet të konstatohet, duke pyetur specifikisht në lidhje me përdorimin e IUD.
Historia e kaluar kirurgjikale duhet të identifikojë procedurat që rrisin rrezikun e dismenorresë, të tilla si konizimi i qafës së
mitrës dhe heqja e endometrit.
Historia seksuale duhet të përfshijë historinë e mëparshme ose aktuale të abuzimit seksual ose ngjarjeve të tjera traumatike.

Ekzaminim fizik
Ekzaminimi i legenit përqendrohet në zbulimin e shkaqeve të dismenorresë dytësore.  Vagina, vulva dhe qafa e mitrës
kontrollohen për lezione dhe për masa që dalin nëpër os cervikale. Strukturat palpohen për të kontrolluar një os të ngushtë të
qafës së mitrës, polip të prolapsuar ose fibromë, masa të mitrës, masa aneksale, trashje të septumit rektovaginal, induracion të
gropës dhe nodularitetin e ligamentit uterosakral.
Barku ekzaminohet për prova të peritonitit.

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Dhimbje e re ose me shfaqje të papritur
 Dhimbje e pandërprerë
 Ethe
 Shkarkimi vaginal
 Provat e peritonitit

Interpretimi i gjetjeve
Gjetjet e flamurit të kuq sugjerojnë një shkak të dhimbjes së legenit përveç dismenorresë.
Dismenorrea primare dyshohet nëse
 Simptomat fillojnë menjëherë pas menarkes ose gjatë adoleshencës.
Dismenorrea dytësore dyshohet nëse
 Simptomat fillojnë pas adoleshencës.
 Pacientët kanë njohur shkaqe, përfshirë adenomiozën e mitrës, miomat, një os të shtrënguar të qafës së mitrës, një
masë që del nga os qafës së mitrës, ose, veçanërisht, endometrioza.
Endometrioza konsiderohet te pacientët me masa adnexale, trashje të septumit rektovaginal, induracion i qullës, nodulariteti i
ligamentit uterosakral, ose, herë pas here, lezione jospecifike të vaginës, vulvës ose qafës së mitrës.

Duke testuar
Testimi synon të përjashtojë çrregullimet strukturore gjinekologjike. Shumica e pacientëve duhet të kenë
 Testimi i shtatzënisë
 Ultrasonografia e legenit
Shtatzënia intrauterine dhe ektopike përjashtohen nga testimi i shtatzënisë.  Nëse dyshohet për sëmundje inflamatore të legenit,
bëhen kultura të qafës së mitrës.
Ultrasonografia e legenit është shumë e ndjeshme për masat e legenit (p.sh., cistet e vezoreve, miomat, endometrioza,
adenomioza e mitrës) dhe mund të lokalizojë DIU-të e humbura dhe të vendosura në mënyrë jonormale.
Nëse këto teste nuk janë përfundimtare dhe simptomat vazhdojnë, bëhen teste të tjera, siç janë sa vijon:
 Hysterosalpingography ose sonohysterography për të identifikuar polipet endometriale, miomat submukoze, ose
anomalitë kongjenitale
 MRI për të identifikuar anomalitë e tjera, duke përfshirë anomalitë kongjenitale, ose, nëse është planifikuar
operacioni, për të përcaktuar më tej anomalitë e identifikuara më parë
 Pielografia IV, por vetëm nëse një keqformim i mitrës është identifikuar se shkakton ose kontribuon në dismenorrea
 Nëse rezultatet e të gjitha testeve të tjera nuk janë përfundimtare, mund të bëhet histeroskopia ose laparoskopia.  Laparoskopia
është testi më përfundimtar sepse u mundëson klinicistëve të ekzaminojnë drejtpërdrejt të gjithë legenin dhe organet
riprodhuese dhe të kontrollojnë anomalitë.

Trajtimi
Çrregullimet themelore trajtohen.

Masat e përgjithshme
Trajtimi simptomatik i dismenorresë fillon me pushimin dhe gjumin e duhur dhe ushtrimet e rregullta.  Një dietë me pak yndyrë
dhe shtesa ushqimore, të tilla si acide yndyrore omega-3, fara liri, magnez, vitaminë B1, vitaminë E dhe zink, sugjerohen si
potencialisht efektive.
Gratë me dismenorrea primare sigurohen për mungesën e çrregullimeve strukturore gjinekologjike.

Droga
Nëse dhimbja vazhdon, NSAID (që lehtësojnë dhimbjen dhe pengojnë prostaglandinat) provohen zakonisht.  NSAID zakonisht
fillojnë 24 deri në 48 orë para dhe vazhdojnë deri në 1 ose 2 ditë pasi të fillojnë menstruacionet.
Nëse NSAID është joefektiv, mund të provohet shtypja e ovulimit me një dozë të ulët kontraceptive orale të estrogjenit /
progestinës.
Terapia e tjera e hormoneve, të tilla si danazol , progestins (p.sh., levonorgestrel , etonogestrel ,
depot medroksiprogesteron acetat), agonistë të hormonit që çliron gonadotropinë, ose një DIU që çliron levonorgestrel , mund
të ulë simptomat dismenorreale.
Mund të jetë i nevojshëm përdorimi periodik ndihmës i analgjezikëve.

Trajtime të tjera
Hipnoza po vlerësohet si trajtim. Terapitë e tjera të rekomanduara jo-mjekësore, përfshirë akupunkturën, akupresurën, terapinë
kiropraktike dhe stimulimin elektrik nervor transkutan, nuk janë studiuar mirë por mund të përfitojnë disa pacientë.
Për dhimbje të pakthyeshme me origjinë të panjohur, neurektomia laparaskopike presakrale ose heqja e nervit uterosakral ka
qenë efikase në disa pacientë për aq kohë sa 12 muaj.

Pikat kryesore
 Shumica e dismenorresë është primare.
 Kontrolloni për lezione strukturore të legenit.
 Zakonisht, para se të bëni teste të tjera, bëni ultrasonografi për të kontrolluar për çrregullime strukturore
gjinekologjike.
 Një NSAID ose një NSAID plus një kontraceptiv oral me dozë të ulët është zakonisht efektiv.

 Sindroma e kongjestionit të legenit

Sindroma e bllokimit të legenit është dhimbje kronike e përkeqësuar nga qëndrimi në këmbë ose

marrëdhëniet seksuale në gratë që kanë venat me variçe brenda ose afër vezoreve.
Simptomat dhe Shenjat
Në gratë me sindromën e kongjestionit të legenit, dhimbja e legenit zhvillohet pas shtatzënisë.  Dhimbja ka tendencë të
përkeqësohet me çdo shtatzëni të mëvonshme.
Në mënyrë tipike, dhimbja është një dhimbje e shurdhër, por mund të jetë e mprehtë ose pulsuese.  Worseshtë më keq në fund
të ditës (pasi gratë kanë qëndruar ulur ose në këmbë gjatë) dhe lehtësohet duke u shtrirë.  Dhimbja është gjithashtu më e keqe
gjatë ose pas marrëdhënieve seksuale. Shpesh shoqërohet me dhimbje mesi, dhimbje në këmbë dhe ndonjëherë gjakderdhje
jonormale menstruale ( 1 ).
Gratë mund të kenë venat me variçe në vithe, kofshë dhe vaginë.
Disa gra herë pas here kanë një shkarkesë të pastër ose të holluar me ujë nga vagina.
Simptoma të tjera mund të përfshijnë lodhje, ndryshime humori, dhimbje koke dhe fryrje të barkut.
Ekzaminimi i legenit zbulon vezoret e buta dhe ndjeshmërinë e lëvizjes së qafës së mitrës.

Referencat e simptomave dhe shenjave

 1. Perry CP : Konceptet aktuale të kongjestionit të legenit dhe dhimbjes kronike të legenit.  JSLS (2): 105–110, 2001.

Diagnostifikimi
  Kriteret klinike
 Varikozitetet e vezoreve, të zbuluara gjatë imazheve
Diagnostikimi i sindromës së kongjestionit të legenit kërkon që dhimbja të jetë e pranishme për> 6 muaj dhe që vezoret të jenë
të ndjeshme kur ekzaminohen.
Ultrasonografia është bërë por mund të mos tregojë varikozitete tek gratë kur ato janë të shtrirë në shtrat.
Disa ekspertë rekomandojnë teste shtesë (p.sh. venografia, CT, MRI, venografia e rezonancës magnetike) nëse është e
nevojshme për të konfirmuar varikozat e legenit. Varikozitetet e legenit mund të konfirmohen duke kateterizuar në mënyrë
selektive venat specifike dhe duke injektuar një agjent kontrasti (venografi).
Nëse dhimbja e legenit është e mundimshme dhe shkaku nuk është identifikuar, bëhet laparoskopia.

Trajtimi
 Acetat medroksiprogesteron , barna anti-inflamatore josteroide (NSAID) dhe agonistë të hormonit që çliron
gonadotrofinë (GnRH)
Trajtimi i sindromës së kongjestionit të legenit përfshin acetat medroksiprogesteron të dozës së lartë , NSAID dhe agonistë të
GnRH. Nëse këto barna janë joefektive dhe dhimbja vazhdon dhe është e fortë, mund të konsiderohet embolizimi ose
skleoterapia.
Varikozitetet e zbuluara gjatë venografisë mund të embolizohen me mbështjellje të vogla ose me një agjent embolik pas
përdorimit të anestezisë lokale dhe qetësimit IV. Kjo procedurë zvogëlon nevojën për analgjetikë deri në 80%.

Pikat kryesore
 Varikozitetet e vezoreve janë të zakonshme; pse vetëm disa gra me variçe zhvillojnë sindromën e kongjestionit të
legenit është e paqartë.
 Dhimbja është zakonisht e njëanshme dhe përkeqësohet nga qëndrimi në këmbë dhe nga marrëdhëniet
seksuale; simptoma të tjera përfshijnë dhimbje mesi, dhimbje në këmbë dhe ndonjëherë gjakderdhje jonormale
menstruale.
 Provoni të mjekoni me acetat medroksiprogesteron , NSAID ose agonistë të GnRH.
 Nëse dhimbja vazhdon dhe është e fortë, merrni parasysh embolizimin ose skleroterapinë.

 Sindroma e vezoreve policistike (PCOS)

Sindroma e vezoreve policistike është një sindromë klinike e karakterizuar nga mbipesha e lehtë,

menstruacione të çrregullta ose amenorrea dhe shenja të tepërta të androgjenit (p.sh., hirsutizëm,

akne). Shumica e pacientëve kanë cista të shumëfishta në vezore. Diagnostifikimi bëhet me testimin e

shtatzënisë, matjen e hormoneve dhe imazhin për të përjashtuar një tumor virilizues. Trajtimi është

simptomatik.
Komplikimet
Sindroma e vezoreve policistike ka disa ndërlikime serioze.
Nivelet e estrogjenit janë të ngritura, duke rritur rrezikun e hiperplazisë së endometrit dhe, përfundimisht, të kancerit të
endometrit.
Nivelet e androgjenit shpesh janë të ngritura, duke rritur rrezikun e sindromës metabolike  dhe duke
shkaktuar hirsutizëm . Hiperinsulinemia për shkak të rezistencës ndaj insulinës mund të jetë e pranishme dhe mund të
kontribuojë në rritjen e prodhimit të vezoreve të androgjeneve.  Për një kohë të gjatë, teprica e androgjenit rrit rrezikun e
çrregullimeve kardiovaskulare, duke përfshirë hipertensionin dhe hiperlipideminë.  Rreziku i tepërt i androgjenit dhe ndërlikimet
e tij mund të jenë po aq i lartë tek gratë që nuk janë mbipeshë sesa tek ato që janë.
Kalcifikimi i arterieve koronare dhe trashja e mediave intime karotide është më e zakonshme tek gratë me PCOS, duke sugjeruar
aterosklerozën e mundshme subklinike.
Diabeti mellitus i tipit 2 dhe toleranca e dëmtuar e glukozës janë më të zakonshme dhe rreziku i apnesës obstruktive të gjumit
është i rritur.
Studimet e fundit tregojnë se PCOS shoqërohet me inflamacion kronik të shkallës së ulët dhe se gratë me PCOS janë në rrezik në
rritje të sëmundjes së mëlçisë yndyrore joalkoolike  ( 1 ).
 Referenca e ndërlikimeve
 1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al  : Përparimet e fundit në kuptimin dhe menaxhimin e sindromës së vezoreve
policistike. F1000Res 26; 8, 2019. pii: F1000 Fakulteti Rev-565. doi: 10.12688 / f1000kërkim.15318.1 eKoleksion 2019

Simptomat dhe Shenjat

Simptomat e sindromës së vezoreve policistike zakonisht fillojnë gjatë pubertetit dhe përkeqësohen me kalimin e
kohës. Adrenarka e parakohshme, e karakterizuar nga teprica e sulfatit dehidroepiandrosteron (DHEAS) dhe shpesh rritja e
hershme e flokëve axillary, aroma e trupit dhe aknet mikrokomponale, është e zakonshme.
Simptomat tipike përfshijnë mbipesha të lehta, hirsutizëm të lehtë dhe menstruacione të çrregullta, oligomenorrea
ose amenorrea . Sidoqoftë, në deri në gjysmën e grave me PCOS, pesha është normale, dhe disa gra janë nën peshë.  Flokët e
trupit mund të rriten në një model mashkullor (p.sh., në buzën e sipërme, mjekrën, shpinën, gishtat e mëdhenj dhe gishtërinjtë e
këmbës; rreth thithave; dhe përgjatë vijës alba të barkut të poshtëm). Disa gra kanë shenja të tjera të virilizimit, siç janë puçrrat
dhe rrallimi i përkohshëm i flokëve.
Simptoma të tjera mund të përfshijnë shtim në peshë (nganjëherë në dukje e vështirë për t’u kontrolluar), lodhje, energji të ulët,
probleme të lidhura me gjumin (përfshirë apnea e gjumit), luhatje humori, depresion, ankth dhe dhimbje koke.  Në disa gra,
pjelloria është e dëmtuar. Simptomat ndryshojnë nga një grua në tjetrën.
Zonat e lëkurës së trashë, të errësuar (acanthosis nigricans) mund të shfaqen në axillae, në qafën e qafës, në palosjet e lëkurës
dhe në nyjet dhe / ose bërrylat; shkaku është niveli i lartë i insulinës për shkak të rezistencës ndaj insulinës .
Acanthosis Nigricans në sindromën e vezoreve policistike

IMAZHET E SIGURUARA NGA THOMAS HABIF, MD.

Nëse gratë me PCOS mbeten shtatzënë, rreziku i ndërlikimeve të shtatzënisë rritet dhe ndërlikimet janë më të këqija nëse gratë
janë mbipeshe. Këto ndërlikime përfshijnë diabetin gestacional  , lindjen e parakohshme  dhe preeklampsinë .
 Diagnostifikimi
 Kriteret klinike
 Testosteroni i serumit , hormoni stimulues i gjëndrave (FSH), prolaktina dhe nivelet e hormonit stimulues të tiroides
(TSH)
 Ultrasonografia e legenit
(Për vlerësimin dhe testimin në lidhje me menaxhimin e sëmundjeve shoqëruese (p.sh. sëmundja e arterieve koronare,
sindroma metabolike), shih më poshtë  .)
Mosfunksionimi i ovulimit është zakonisht i pranishëm në pubertet, duke rezultuar në amenorrea primare;  kështu, sindroma e
vezoreve policistike nuk ka gjasa nëse menstruacionet e rregullta kanë ndodhur për një kohë pas menarkes.
Në pacientët me sindromën e vezoreve policistike, ekzaminimi zakonisht zbulon mukus të bollshëm të qafës së mitrës, duke
reflektuar nivele të larta të estrogjenit . PCOS dyshohet nëse gratë kanë të paktën dy simptoma tipike.
Testimi përfshin testimin e shtatzënisë; matja e testosteronit total të serumit , FSH, prolaktinës dhe TSH; dhe ultrasonografia e
legenit për të përjashtuar shkaqe të tjera të mundshme të simptomave. Testosteroni pa serum është më i ndjeshëm
se testosteroni total, por teknikisht është më i vështirë për tu matur (shih algoritmin Diagnoza e hipogonadizmit primar dhe
sekondar ). Testosteroni normal dhe i butë i rritur dhe nivelet normale të ulura të FSH sugjerojnë PCOS.
Diagnoza kërkon të paktën 2 nga 3 kriteret e mëposhtme:
 Mosfunksionimi i ovulimit duke shkaktuar parregullsi menstruale
 Evidenca klinike ose biokimike e hiperandrogjenizmit
 > 10 folikule për vezore (zbuluar nga ultrasonografia e legenit), që ndodhin zakonisht në periferi dhe i ngjajnë një
vargu perlash
Në gratë që përmbushin këto kritere, kortizoli i serumit matet për të përjashtuar sindromën Cushing  dhe 17-
hidroksiprogesteroni në mëngjes herët në mëngjes matet për të përjashtuar virilizmin e veshkave  . Matet seria DHEAS. Nëse
DHEAS është anormale, gratë vlerësohen si për amenorrea  .
Ultrasonografia transvaginale mund të përdoret për të kontrolluar anomalitë në vezore.  Sidoqoftë, ultrasonografia transvaginale
nuk bëhet në vajzat adoleshente (shih më poshtë).

Perlat & Kurthet

Sindroma e vezoreve policistike nuk ka gjasa nëse menstruacionet e rregullta kanë ndodhur për një kohë pas
menarkes.
Në adoleshentët me simptoma të PCOS, matni nivelet e testosteronit .

Diagnostifikimi i PCOS në vajzat adoleshente

Diagnostifikimi i PCOS në adoleshentë është i ndërlikuar sepse ndryshimet fiziologjike gjatë pubertetit (p.sh.,
hiperandrogjenizmi, parregullsia menstruale) janë të ngjashme me tiparet e PCOS.  Kështu, janë sugjeruar kritere të veçanta për
diagnozën e PCOS në adoleshentë ( 1 ): megjithatë, nuk është arritur asnjë konsensus. Këto kritere kërkojnë që të jenë të
pranishme të dy kushtet e mëposhtme:
 Modeli jonormal i gjakderdhjes së mitrës (jonormal për moshën ose moshën gjinekologjike ose simptomat që
vazhdojnë për 1 deri në 2 vjet)
 Provat e hiperandrogjenizmit (bazuar në nivele të ngritura vazhdimisht të testosteronit mbi normat e të rriturve
[dëshmia më e mirë], hirsutizëm mesatar deri në i rëndë, ose puçrra puçrra inflamatore mesatare deri në të rënda si
indikacion për të provuar për hyperandrogenemia)
Shpesh, një test 17-hidroksiprogesteroni bëhet gjithashtu për të kontrolluar adoleshentët për hiperplazi të mbiveshkës jo-klasike
kongjenitale.
Ultrasonografia e legenit zakonisht tregohet vetëm nëse nivelet e androgjenit në serum ose shkalla e virilizimit sugjeron një
tumor në vezore. Ultrasonografia transvaginale zakonisht nuk përdoret për të diagnostikuar PCOS në vajzat adoleshente, sepse
zbulon morfologjinë policistike në <40% të vajzave dhe, e përdorur vetëm, nuk parashikon praninë ose zhvillimin e PCOS.

Referenca e diagnozës
 1. Tehrani FR, Amiri M  : Sindroma e vezoreve policistike në adoleshentë: Sfidat në diagnostikim dhe trajtim.  Int J
Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812 / ijem.91554

Trajtimi
 Progestinat me ndërprerje ose kontraceptivët oralë
 Menaxhimi i hirsutizmit dhe, tek gratë e rritura, rreziqet afatgjata të anomalive hormonale
 Trajtime të infertilitetit në gratë që dëshirojnë shtatzëni
Trajtimi i sindromës së vezoreve policistike synon të
  Korrigjoni anomalitë hormonale dhe kështu zvogëloni rreziqet e tepërt të estrogjenit (p.sh. hiperplazia endometriale)
dhe tepricën e androgjenit (p.sh. çrregullimet kardiovaskulare)
 Lehtësoni simptomat dhe përmirësoni pjellorinë
Inkurajohen dobësimi dhe ushtrimet e rregullta. Ato mund të ndihmojnë në nxitjen e ovulimit, të bëjnë ciklet menstruale më të
rregullta, të rrisin ndjeshmërinë ndaj insulinës dhe të ulin akantozën nigricans dhe hirsutizmin. Humbja e peshës mund të
ndihmojë gjithashtu në përmirësimin e pjellorisë. Sidoqoftë, humbja e peshës nuk ka gjasa të përfitojë nga gratë me peshë
normale me PCOS.
Kontraceptivët hormonalë janë terapi në vijën e parë për anomalitë menstruale, hirsutizmin dhe aknet në gratë që kanë PCOS
dhe që nuk dëshirojnë shtatzëni. Grave zakonisht u jepet një progestin me ndërprerje (p.sh., medroksiprogesteroni 5 deri 10 mg
me gojë një herë në ditë për 10 deri në 14 ditë çdo 1 deri në 2 muaj) ose kontraceptivë oralë të kombinuar për të ulur rrezikun e
hiperplazisë endometriale dhe kancerit. Këto trajtime gjithashtu zvogëlojnë androgjenet në qarkullim dhe zakonisht ndihmojnë
që ciklet menstruale të bëhen më të rregullta.
Metformina 500 deri 1000 mg dy herë në ditë përdoret për të ndihmuar në rritjen e ndjeshmërisë së insulinës tek gratë me
PCOS, menstruacione të parregullta dhe diabet ose rezistencë ndaj insulinës nëse modifikimet e jetesës janë joefektive ose nëse
nuk mund të marrin ose nuk mund të tolerojnë kontraceptivët hormonalë. Metformina gjithashtu mund të zvogëlojë nivelet
e testosteronit falas . Kur përdoret metformina , duhet të matet glukoza në serum dhe testet e funksionit të veshkave dhe
mëlçisë duhet të bëhen në mënyrë periodike. Meqenëse metformina mund të shkaktojë ovulim, kontracepsioni është i
nevojshëm nëse shtatzënia nuk është e dëshiruar. Metformina ndihmon në korrigjimin e anomalive metabolike dhe glikemike
dhe i bën ciklet menstruale më të rregullta, por ka pak ose aspak efekt të dobishëm në hirsutizmin, aknet ose infertilitetin.
Gratë që dëshirojnë shtatzëni duhet të referohen tek specialistët e infertilitetit.  Përdoren trajtime të
infertilitetit  (p.sh., klomifeni ). Klomifeni aktualisht është terapia e linjës së parë për infertilitetin. Humbja e peshës mund të jetë
e dobishme. Terapia hormonale që mund të ketë efekte kontraceptive shmanget. Frenuesi aromatase letrozoli mund të përdoret
gjithashtu për të stimuluar ovulimin. Mund të provohen edhe barna të tjerë të fertilitetit. Ato përfshijnë hormonin stimulues të
folikulit (FSH) për të stimuluar vezoret, një agonist të lirimit të gonadotropinës (GnRH) për të stimuluar lirimin e FSH dhe
gonadotropinën korionike njerëzore (hCG) për të shkaktuar ovulimin.
Për shkak se gratë me PCOS kanë një rrezik më të lartë të komplikimeve të shtatzënisë (përfshirë diabetin gestacional, lindjen e
parakohshme dhe preeklampsinë), të cilat përkeqësohen nga mbipesha, rekomandohet vlerësimi i paramendimit të indeksit të
masës trupore, presionit të gjakut dhe tolerancës orale të glukozës.  Nëse klomifeni dhe ilaçet e tjera janë të pasuksesshëm ose
nëse ka indikacione të tjera për laparoskopinë, mund të konsiderohet shpimi laparoskopik i vezoreve;  megjithatë duhet të
merren parasysh komplikimet e mundshme afatgjata të shpimit (p.sh. ngjitjet, pamjaftueshmëria e vezoreve).  Shpimi i vezoreve
përfshin përdorimin e elektrokuterisë ose një lazer për të shpuar vrima në zona të vogla të vezoreve që prodhojnë
androgjene. Nuk rekomandohet heqja e pykave të vezoreve.
Për hirsutizëm  , mund të përdoren masa fizike (p.sh. zbardhimi, elektroliza, shkulja, depilimi, depilimi).  Krem eflornithine 13.9%
dy herë në ditë mund të ndihmojë në heqjen e qimeve të padëshiruara të fytyrës.  Në gratë e rritura që nuk dëshirojnë
shtatzëni, mund të provohet terapia hormonale që ul nivelet e androgjenit ose spironolaktoni . Spironolaktoni 50 deri 100 mg dy
herë në ditë është efektiv, por për shkak se ky ilaç mund të ketë efekte teratogjene, nevojitet kontracepsion efektiv.  Ciproteroni ,
një antiandrogjen (jo i disponueshëm në SH.B.A.), zvogëlon sasinë e qimeve të padëshiruara të trupit në 50 deri në 75% të grave
të prekura. Reduktimi i peshës ul prodhimin e androgjenit tek gratë mbipeshe dhe kështu mund të ngadalësojë rritjen e flokëve.
Agonistët dhe antagonistët e GnRH janë duke u studiuar si trajtim për flokët e padëshiruar të trupit.  Të dy llojet e ilaçeve
pengojnë prodhimin e hormoneve seksuale nga vezoret. Por të dyja mund të shkaktojnë humbje të kockave dhe të çojnë në
osteoporozë.
Aknet  mund të trajtohen me ilaçe të zakonshme (p.sh., peroksid benzoyl ,krem tretinoin , antibiotikë të ditës dhe
oral). Izotretinoina sistemikepërdoret vetëm për raste të rënda.

Menaxhimi i bashkëveprimeve
Për shkak se rreziku i depresionit dhe ankthit është rritur në PCOS, gratë dhe adoleshentët me PCOS duhet të kontrollohen për
këto probleme bazuar në histori, dhe nëse identifikohet një problem, ato duhet t'i referohen një mjeku të kujdesit shëndetësor
mendor dhe / ose të trajtohen sipas nevojës.
Adoleshentët dhe gratë mbipeshë ose mbipeshe me PCOS duhet të kontrollohen për simptomat e  apneas obstruktive të
gjumit duke përdorur polisomnografinë dhe të trajtohen sipas nevojës.
Meqenëse PCOS mund të rrisë rrezikun e çrregullimeve kardiovaskulare, referimi te një specialist kardiovaskular për
parandalimin e çrregullimeve kardiovaskulare është i nevojshëm nëse gratë me PCOS kanë ndonjë nga sa vijon:
 Një histori familjare e çrregullimeve kardiovaskulare të fillimit të hershëm
 Pirja e cigares
 Diabeti mellitus
 Hipertensioni
 Dislipidemia
 Apnea e gjumit
  Mbipesha e barkut (si për sindromën metabolike  )
Klinikët duhet të vlerësojnë rrezikun kardiovaskular duke përcaktuar indeksin e masës trupore (BMI), duke matur nivelet e
lipideve dhe lipoproteinave të agjërimit dhe duke identifikuar faktorët e rrezikut për sindromën metabolike.
Gratë e rritura me PCOS vlerësohen për sindromën metabolike duke matur presionin e gjakut dhe zakonisht glukozën dhe
lipidet në serum (profili i lipideve).
Testet për kalcifikimin e arterieve koronare dhe intima media të trashura karotide duhet të bëhen për të kontrolluar
aterosklerozën subklinike.
Gratë me gjakderdhje anormale nga vagina duhet të kontrollohen për karcinomë endometriale duke përdorur biopsi
endometriale dhe / ose ultrasonografi transvaginale ose histeroskopi zyre.

Pikat kryesore
 Sindroma e vezoreve policistike (PCOS) është një shkak i zakonshëm i mosfunksionimit të ovulimit.
 Dyshoni për PCOS në gratë që kanë menstruacione të çrregullta, janë lehtësisht mbipeshe dhe janë paksa të
buta, por kini kujdes që pesha është normale ose e ulët në shumë gra me PCOS.
 Test për çrregullime serioze (p.sh., sindroma Cushing, tumoret) që mund të shkaktojnë simptoma të ngjashme
dhe për komplikime (p.sh., sindroma metabolike)
 Nëse shtatzënia nuk është e dëshiruar, trajtoni gratë me kontraceptivë hormonalë dhe rekomandoni
modifikime të stilit të jetës; nëse modifikimet e stilit të jetës janë joefektive, shtoni metforminë .
 Nëse gratë me PCOS janë jopjellore dhe dëshirojnë shtatzëni, referojuni atyre specialistëve të infertilitetit
riprodhues.
 Ekran për bashkë sëmundje, të tilla si kanceri endometrial, gjendja shpirtërore dhe çrregullimet e ankthit,
apnea obstruktive e gjumit, diabeti dhe faktorët e rrezikut kardiovaskular (përfshirë hipertensionin dhe
hiperlipideminë).

 Pamjaftueshmëria primare e vezoreve

Në pamjaftueshmërinë primare të vezoreve, vezoret nuk lëshojnë rregullisht vezë dhe nuk prodhojnë

mjaftueshëm hormone seksuale pavarësisht niveleve të larta të gonadotropinave në qarkullim (veçanërisht

hormonit stimulues të gjëndrave [FSH]) tek gratë < 40. Diagnostikimi bëhet duke matur nivelet e FSH

dhe estradiolit . Në mënyrë tipike, trajtimi është me terapi të kombinuar me estrogjen / progestogjen.

Simptomat dhe Shenjat
Në gratë me insuficiencë ovariane okulte ose biokimike primare (shih Klasifikimi , më poshtë), e vetmja shenjë mund të jetë
infertiliteti i pashpjegueshëm. Gratë me pamjaftueshmëri të dukshme të vezoreve primare ose dështim të parakohshëm të
vezoreve zakonisht kanë amenorre  ose gjakderdhje të parregullt dhe shpesh simptoma ose shenja
të mungesës së estrogjenit (p.sh., osteoporoza  , vaginiti atrofik, ulja e epshit). Ata gjithashtu mund të kenë ndryshime në humor,
duke përfshirë depresionin.
Vezoret janë zakonisht të vogla dhe mezi preken, por herë pas here zgjerohen, zakonisht kur shkaku është një çrregullim i
ndërmjetësuar nga imuniteti. Gratë mund të kenë gjithashtu simptoma dhe shenja të çrregullimit shkaktar (p.sh., tipare
dismorfike për shkak të sindromës Turner; paaftësi intelektuale, tipare dismorfike dhe autizëm për shkak të sindromës Fragile X;
rrallë, hipotension ortostatik, hiperpigmentim dhe ulje të qimeve axillare dhe pubike për shkak të insuficienca e veshkave).
Nëse gratë nuk marrin terapi me estrogjen deri në moshën 51 vjeç (mosha mesatare për menopauzë), rreziku
i osteoporozës  , çmendurisë  , sëmundjes Parkinson  , depresionit dhe sëmundjes së arterieve koronare  rritet.
Nëse insuficienca primare e vezoreve është shkaktuar nga një çrregullim autoimun, gratë janë në rrezik të pamjaftueshmërisë
primare të veshkave potencialisht të rrezikshme për jetën ( sëmundja Addison  ).

Diagnostifikimi
 Nivelet e hormonit stimulues të folikulit (FSH) dhe estradiolit
 Testet e funksionit të tiroides, glukoza e agjërimit, elektrolitet dhe kreatinina
 Ndonjëherë testimi gjenetik
Pamjaftueshmëria primare e vezoreve dyshohet tek gratë < 40 me infertilitet të pashpjegueshëm, anomali të menstruacioneve
ose simptoma të mungesës së estrogjenit.
Bëhet një test shtatzënie, dhe nivelet serike të FSH dhe estradiolit maten çdo javë për 2 deri në 4 javë; nëse nivelet e FSH janë të
larta ( > 20 mIU / mL, por zakonisht > 30 mIU / mL) dhe nivelet e estradiolit janë të ulëta (zakonisht < 20 pg / mL), konfirmohet
pamjaftueshmëria e vezoreve. Pastaj, bëhen teste të mëtejshme në bazë të së cilës dyshohet për shkak.
Për shkak se hormoni antimullerian prodhohet vetëm në gjëndrat e vogla të vezoreve, nivelet e gjakut të këtij hormoni janë
përdorur për të diagnostikuar rezervën e zvogëluar të vezoreve. Nivelet normale janë ndërmjet 1.5 dhe 4.0 ng / ml. Një nivel
shumë i ulët sugjeron uljen e rezervës së vezoreve. Endokrinologët riprodhues përdorin nivelet e hormonit antimullerian për të
ndihmuar në parashikimin se cilat gra mund të përgjigjen dobët ndaj ilaçeve të fertilitetit dhe në përgjithësi cilat çifte kanë më
pak të ngjarë të jenë të suksesshëm me trajtimin e fertilitetit. Hormoni antimullerian mund të tërhiqet në çdo kohë gjatë ciklit
menstrual.
Këshillimi dhe testimi gjenetik për premutacionin FMR1 tregohet nëse gratë kanë një histori familjare të pamjaftueshmërisë
primare të vezoreve ose kanë aftësi të kufizuar intelektuale, dridhje ose ataksi.  Kariotipi përcaktohet nëse gratë me insuficiencë
ose dështim të konfirmuar të vezoreve janë < 35 ose nëse dyshohet për premutimin e FMR1.
Nëse kariotipi është normal ose nëse dyshohet për një shkak autoimun, bëhen testet për antitrupat e veshkave në serum dhe
antitrupat hidroksilazë anti-21 (autoantitrupat e veshkave).
Nëse dyshohet për një shkak autoimun, bëhen edhe teste për të kontrolluar hipotiroidizmin autoimun;  ato përfshijnë matjen e
hormonit stimulues të tiroides (TSH), tiroksinës (T4) dhe antitrupave antitiroide-peroksidazë dhe antitroglobulinë.
Nëse dyshohet për pamjaftueshmëri të veshkave  , matja e nivelit të kortizolit në mëngjes ose një testi stimulues të hormonit
adrenokortikotropik (ACTH) mund të konfirmojë diagnozën.
Duhet të bëhen teste të tjera për një mosfunksionim autoimun; ato përfshijnë një numër të plotë të gjakut me diferenciale,
shkallën e sedimentimit të eritrociteve dhe matjen e antitrupave antinukleare dhe faktorit reumatoid.
Dendësia e kockave matet nëse gratë kanë simptoma ose shenja të mungesës së estrogjenit.
Biopsia e vezoreve nuk indikohet.

Klasifikimi
Pamjaftueshmëria primare e vezoreve mund të klasifikohet bazuar në gjetjet klinike dhe nivelet e FSH në serum:
 Insuficienca e fshehtë e vezoreve okulte (rezervë e zvogëluar e vezoreve): infertilitet i pashpjegueshëm dhe një nivel
normal i FSH në serum bazik.
 Pamjaftueshmëria biokimike primare e vezoreve: Infertilitet i pashpjegueshëm dhe një nivel i ngritur bazik i FSH në
serum
 Pamjaftueshmëria primare e vezoreve: Ciklet menstruale të parregullta dhe niveli i ngritur i FSH në serum bazik
 Dështimi i parakohshëm i vezoreve: Periudha të çrregullta ose të rastit për vite me radhë, mundësia e shtatzënisë dhe
një ngritje e nivelit bazik të FSH në serum
 Menopauza e parakohshme: Amenorrea, infertiliteti i përhershëm dhe shterimi i plotë i gjëndrave primordiale

Trajtimi
 Kontraceptivë oralë
 Terapia me estrogjen / progestogjen (terapi e kombinuar e hormoneve ose terapi e zëvendësimit të hormoneve)
 Në fertilizimi in vitro
Gratë që kanë pamjaftueshmëri primare të vezoreve dhe nuk dëshirojnë shtatzëni mund të trajtohen me kontraceptivë oralë
(ciklik ose cikël i zgjatur) ose terapi me estrogjen / progestin (ciklik ose i vazhdueshëm).
Terapia ciklike e kombinuar e hormoneve  jepet deri në moshën 51 vjeç (mosha mesatare për menopauzën) përveç nëse këto
hormone janë kundërindikuar ( 1 ); kjo terapi lehtëson simptomat e mungesës së estrogjenit , ndihmon në ruajtjen e dendësisë
së kockave dhe mund të ndihmojë në parandalimin e sëmundjes së arterieve koronare, sëmundjes Parkinson, ndryshimeve të
humorit (përfshirë depresionin), vaginitit atrofik dhe çmendurisë. Sapo gratë të arrijnë moshën mesatare të menopauzës, nëse
do të vazhdojnë terapinë me hormone varet nga rrethanat individuale të gruas (p.sh., ashpërsia e simptomave, rreziku i
frakturave).
Për gratë që dëshirojnë shtatzëni, një mundësi është fekondimi in vitro i oociteve të dhuruara plus estrogjenit ekzogjen dhe një
progjestogjen, të cilat mundësojnë që endometriumi të mbështesë embrionin e transferuar.  Mosha e dhuruesit të oociteve është
më e rëndësishme se mosha e marrësit. Kjo teknikë është mjaft e suksesshme, por edhe pa këtë teknikë, disa gra me
diagnostikim të pamjaftueshmërisë primare të vezoreve mbeten shtatzënë. Asnjë trajtim nuk është provuar të rrisë shkallën e
ovulacionit ose të rivendosë pjellorinë në gratë me pamjaftueshmëri primare të vezoreve.
Opsione të tjera për gratë që dëshirojnë shtatzëni përfshijnë kriopëruajtjen e indeve të vezoreve, oociteve ose embrioneve dhe
dhurimin e embrioneve. Këto teknika mund të përdoren para ose gjatë dështimit të vezoreve, veçanërisht në pacientët me
kancer. Vezoret neonatale dhe të rritura posedojnë një numër të vogël të qelizave burimore oogoniale që mund të shumohen në
mënyrë të qëndrueshme për muaj dhe të prodhojnë oocite të pjekura in vitro; këto qeliza mund të përdoren për të zhvilluar
trajtime të infertilitetit në të ardhmen. Transplantimi i indeve të vezoreve ka qenë i suksesshëm dhe, në të ardhmen, mund të
bëhet një mundësi për gratë që nuk janë më pjellore ( 2 ).
 Rreth 5 deri në 10% të grave me pamjaftueshmëri primare të vezoreve përfundimisht mbeten shtatzënë vetë, pa trajtime të
fertilitetit.
Nëse nuk kundërindikohet, rekomandohet terapi hormonale ose kontraceptivë oralë sesa trajtime të tjera specifike për kockat
(p.sh. bisfosfonatet) për të parandaluar humbjen e kockave te gratë me pamjaftueshmëri të parakohshme të vezoreve;  këto
trajtime jepen derisa gratë të arrijnë moshën mesatare për menopauzë (rreth moshës 51 vjeç), kur trajtimi mund të rivlerësohet.
Për të ndihmuar në parandalimin e osteoporozës  , gratë me pamjaftueshmëri primare të vezoreve duhet të konsumojnë një sasi
të mjaftueshme të kalciumit dhe vitaminës D (në dietë dhe / ose si shtesa).
Gratë me një kromozom Y kërkojnë ooforektomi dypalëshe përmes laparotomisë ose laparoskopisë sepse rreziku i kancerit të
qelizave germinale të vezoreve është i rritur.

Referencat e trajtimit
 1. Komisioni për Praktikë Gjinekologjike  : Opinioni i Komisionit Nr. 698: Terapia hormonale në pamjaftueshmërinë
primare të vezoreve. Obstet Gynecol 129 (5): e134 – e141, 2017. doi: 10.1097 / AOG.000000000000202044
 2. Sheshpari, S., Shahnazi, M., Mobarak, H. et al  : Funksioni i vezoreve dhe rezultati riprodhues pas transplantimit të
indeve të vezoreve: Një përmbledhje sistematike. J Transl Med 17: 396, 2019

Pikat kryesore
 Dyshoni për pamjaftueshmëri primare të vezoreve tek gratë me anomali të pashpjegueshme menstruale,
infertilitet ose simptoma të mungesës së estrogjenit.
 Konfirmoni diagnozën duke matur FSH (e cila është e lartë, zakonisht> 30 mIU / mL) dhe  estradiol (i cili është i
ulët, zakonisht <20 pg / mL).
 Matni nivelin e hormonit antimullerian për të ndihmuar në parashikimin se cilat gra mund të përgjigjen dobët
ndaj trajtimeve të infertilitetit.
 Nëse identifikohet një shkak autoimun, provoni për çrregullime të tjera autoimune.
 Nëse nuk kundërindikohet, përshkruani terapi ciklike me estrogjen / progestogjen (terapi e kombinuar e
hormoneve) që duhet të merret deri në moshën 51 vjeç (mosha mesatare për menopauzën) për të ruajtur
densitetin e kockave dhe për të lehtësuar simptomat dhe ndërlikimet e mungesës së estrogjenit.

 Sindromi Premenstrual (PMS)

Sindroma premenstruale (PMS) është një çrregullim i përsëritur i fazës luteale që karakterizohet nga

nervozizëm, ankth, qetësi emocionale, depresion, edemë, dhimbje gjiri dhe dhimbje koke, që ndodhin

gjatë 7 deri në 10 ditë para dhe zakonisht përfundojnë disa orë pas fillimit të menstruacioneve. Diagnoza

është klinike, shpesh e bazuar në regjistrimin e përditshëm të simptomave nga pacienti. Trajtimi është

simptomatik dhe përfshin dietën, ilaçet dhe këshillimin.

Simptomat dhe Shenjat
Lloji dhe intensiteti i simptomave të PMS ndryshojnë nga grua në grua dhe nga cikli në cikël.  Simptomat zgjasin disa orë deri
në ≥ 10 ditë, zakonisht mbarojnë kur fillojnë menstruacionet. Simptomat mund të bëhen më të rënda gjatë stresit ose
perimenopauzës. Në gratë në perimenopauzë, simptomat mund të vazhdojnë deri pas menstruacioneve.
Të Simptomat më të zakonshme janë nervozizëm, ankth, agjitacion, zemërimi, pagjumësi, vështirësi përqëndruar, letargji,
depresioni, dhe lodhje të rënda. Mbajtja e lëngjeve shkakton edemë, shtim kalimtar të peshës dhe plotësi dhe dhimbje të
gjirit. Mund të ndodhë rëndim ose presion i legenit. Disa gra, veçanërisht ato më të reja, kanë dismenorre kur fillon
menstruacionet.
Simptoma të tjera jospecifike mund të përfshijnë dhimbje koke, marramendje, parestezi të ekstremiteteve, sinkopë, palpitime,
kapsllëk, të përziera, të vjella dhe ndryshime të oreksit. Aknet dhe neurodermatiti mund të ndodhin gjithashtu.
Çrregullimet paraekzistuese mund të përkeqësohen ndërsa simptomat e PMS ndodhin.  Ato përfshijnë sa vijon:
 Çrregullimet e lëkurës
 Probleme me sytë (p.sh. konjuktiviti)
 Çrregullime të krizës (kriza të shtuara)
  Çrregullime të indit lidhës (p.sh., lupus eritematoz sistemik [SLE, ose lupus], artrit reumatoid, me ndezje)
 Çrregullime të frymëmarrjes (p.sh., alergji, infeksione)
 Migrenat
 Çrregullime të humorit (p.sh., depresion, ankth)
 Çrregullime të gjumit (p.sh., pagjumësi, hipersomnia)

Çrregullimi disforik premenstrual (PMDD)

Disa gra kanë çrregullime disforike premenstruale (PMDD), një formë e rëndë e PMS.  Në PMDD, simptomat ndodhin rregullisht
dhe vetëm gjatë gjysmës së 2-të të ciklit menstrual; simptomat përfundojnë me menstruacione ose pak më vonë. Humori është
në depresion të dukshëm, dhe ankthi, nervozizmi dhe qetësia emocionale janë të theksuara.  Mendimet vetëvrasëse mund të
jenë të pranishme. Interesi për aktivitetet e përditshme është ulur shumë.
Në kontrast me PMS, PMDD  shkakton simptoma mjaft të rënda për të ndërhyrë në aktivitetet e përditshme rutinë ose
funksionimin e përgjithshëm. PMDD është mjaft shqetësuese, paaftësi dhe shpesh nëndiagnostikohet.

Perlat & Kurthet

Merrni parasysh çrregullimin disforik premenstrual nëse gratë kanë simptoma jospecifike por të rënda që ndikojnë në
aftësinë e tyre për të funksionuar pak para menstruacioneve.

Diagnostifikimi
 Për PMS, raporti i pacientit për simptomat
 Ndonjëherë një inventar depresioni
 Për PMDD, kriteret klinike
PMS diagnostikohet bazuar në simptomat fizike (p.sh., fryrja e barkut, shtimi në peshë, ndjeshmëria e gjirit, ënjtja e duarve dhe
këmbëve). Grave mund t'u kërkohet të regjistrojnë simptomat e tyre çdo ditë. Ekzaminimi fizik dhe testimi laboratorik nuk janë
të dobishëm.
Nëse dyshohet për PMDD , grave u kërkohet të vlerësojnë simptomat e tyre çdo ditë për cyc 2 cikle për të përcaktuar nëse
simptomat e rënda ndodhin rregullisht.
Që PMDD të diagnostikohet, gratë duhet të kenë ≥ 5 të simptomave të mëposhtme për pjesën më të madhe të javës para
menstruacioneve dhe simptomat duhet të bëhen minimale ose të mungojnë gjatë javës pas menstruacioneve.  Simptomat duhet
të përfshijnë ≥ 1 të mëposhtme:
 Ndryshime të theksuara të humorit (p.sh. trishtim i papritur)
 Nervozizëm ose zemërim i theksuar ose konflikte në rritje ndërpersonale
 Humor i dëshpëruar i shënuar, ndjenja të pashpresës ose mendime vetëshënuese
 Ankth i shënuar, tension ose një ndjenjë e sipërme
Përveç kësaj, ≥ 1 e mëposhtme duhet të jetë e pranishme:
 Ulja e interesit për aktivitetet e zakonshme, duke shkaktuar tërheqjen
 Vështirësia e përqendrimit
 Energji e ulët ose lodhje
 Ndryshime të shënuara në oreks, ngrënie të tepërt ose dëshira të veçanta për ushqim
 Pagjumësia ose hiperinsomnia
 Ndjenjat e mbingarkesës ose jashtë kontrollit
 Simptoma fizike të shoqëruara me PMS (p.sh., ndjeshmëri e gjirit, edemë)
Gjithashtu, modeli i simptomave duhet të ketë ndodhur për pjesën më të madhe të 12 muajve të mëparshëm dhe simptomat
duhet të jenë aq të forta sa të ndërhyjnë në aktivitetet dhe funksionin e përditshëm.
Pacientët me simptoma të depresionit vlerësohen duke përdorur një inventar depresioni ose i referohen një mjeku të kujdesit
shëndetësor për vlerësim zyrtar.

Trajtimi
 Masat e përgjithshme
 Ndonjëherë frenuesit selektivë të rimarrjes së serotoninës (SSRI) ose manipulimi hormonal
PMS mund të jetë e vështirë për tu trajtuar. Asnjë trajtim i vetëm nuk ka provuar efikasitetin për të gjitha gratë, dhe pak gra kanë
lehtësim të plotë me ndonjë lloj të vetëm të trajtimit. Kështu që trajtimi mund të kërkojë prova dhe gabime, si dhe durim.

Masat e përgjithshme
Trajtimi i PMS është simptomatik, duke filluar me pushim dhe gjumë adekuat, ushtrime të rregullta dhe aktivitete
relaksuese. Ushtrimet e rregullta mund të ndihmojnë në zbutjen e fryrjes së stomakut, si dhe nervozizmin, ankthin dhe
pagjumësinë. Yoga ndihmon disa gra.
Ndryshimet dietike - rritja e proteinave, zvogëlimi i sheqerit, konsumimi i karbohidrateve komplekse dhe ngrënia e vakteve më të
vogla më shpesh - mund të ndihmojnë, ashtu si këshillimi, shmangia e aktiviteteve stresuese, trajnimi i relaksimit, terapia e
dritës, rregullimet e gjumit dhe terapia njohëse-biheviorale. Strategji të tjera të mundshme përfshijnë shmangien e disa
ushqimeve dhe pijeve (p.sh., kola, kafe, hot dog, patate të skuqura, produkte të konservuara) dhe ngrënia e më shumë të tjerëve
(p.sh., fruta, perime, qumësht, ushqime me shumë fibra, mish me pak yndyrë, ushqime me shumë kalcium dhe vitaminë D).
Disa shtesa dietike janë lehtësisht efikase për zvogëlimin e simptomave;  ato përfshijnë ekstrakt boronicë nga frutat agnus
castus, vitamina B6 dhe vitamina E.
Terapia njohëse-biheviorale mund të ndihmojë nëse çështjet e humorit janë një shqetësim i madh, përfshirë këtu edhe gratë me
PMDD. Biofeedeb dhe imazhet e udhëzuara gjithashtu mund të ndihmojnë. Psikoterapia mund të ndihmojë një grua të mësojë
të përballet më mirë me simptomat; Reduktimi i stresit dhe teknikat e relaksimit  dhe meditimi mund të ndihmojnë në lehtësimin
e tensionit dhe tendosjes.

Droga
Barnat anti-inflamatore josteroide (NSAID) mund të ndihmojnë në lehtësimin e dhimbjeve, dhimbjeve dhe dismenorresë.
Frenuesit selektivë të çlirimit të serotoninës (SSRI) janë ilaçet e zgjedhura për lehtësimin e ankthit, nervozizëm dhe simptoma të
tjera emocionale, veçanërisht nëse stresi nuk mund të shmanget. SSRIs (p.sh., fluoxetine 20 mg me gojë një herë në ditë)
lehtësojnë në mënyrë efektive simptomat e PMS dhe PMDD. Dozimi i vazhdueshëm është më efektiv sesa dozimi me
ndërprerje. Asnjë SSRI nuk duket të jetë më efektiv se një tjetër. Provat klinike kanë treguar SSRI të jenë efektive për trajtimin e
PMDD; SSRI-të efektive përfshijnë fluoxetine , sertraline , paroxetine dhe citalopram . Këto barna mund të përshkruhen
vazhdimisht ose vetëm gjatë fazës 14-ditore luteale (gjysma e dytë) e ciklit menstrual.
Klomipramina , e dhënë për ciklin e plotë ose një gjysmë cikli, lehtëson në mënyrë efektive simptomat emocionale, ashtu si
edhe nefazodoni , një frenues i rimarrjes serotonin- norepinefrinë (SNRI).
Anksiolitikët mund të ndihmojnë por zakonisht janë më pak të dëshirueshëm sepse varësia ose varësia është e
mundur. Buspironi , i cili mund të jepet gjatë gjithë ciklit ose gjatë fazës së vonë të lutealit, ndihmon në lehtësimin e simptomave
të PMS dhe PMDD. Efektet anësore përfshijnë të përziera, dhimbje koke, ankth dhe marramendje.
Për disa gra, manipulimi hormonal është efektiv. Mundësitë përfshijnë
 Kontraceptivë oralë
 Progesteroni nga supozitori vaginal (200 deri 400 mg një herë në ditë)
 Një progestogjen oral (p.sh., progesteron i mikronizuar 100 mg para gjumit) për 10 deri në 12 ditë para
menstruacioneve
 Një progestinë me veprim të gjatë (p.sh., medroksiprogesteroni 200 mg IM çdo 2 deri në 3 muaj)
Gratë që zgjedhin të përdorin një kontraceptiv oral për kontracepsion mund të marrin drospirenone plus
etinil estradiol . Sidoqoftë, rreziku i tromboembolisë venoze mund të rritet.
Rrallë, për simptoma shumë të rënda ose refraktare, një agonist i hormonit që çliron gonadotropinë (GnRH) (p.sh.,  leuprolid 3.75
mg IM, goserelin 3.6 mg nënlëkurë çdo muaj) me dozë të ulët estrogjen / progestin (p.sh., estradiol oral 0.5 mg një herë në ditë
plus progesteroni i mikronizuar 100 mg para gjumit) jepet për të minimizuar luhatjet ciklike.
Mbajtja e lëngjeve mund të lehtësohet duke zvogëluar marrjen e natriumit dhe duke marrë një diuretik
(p.sh., spironolactone 100 mg oralisht një herë në ditë) pak para se të priten simptomat. Sidoqoftë, minimizimi i mbajtjes së
lëngjeve dhe marrja e një diuretik nuk lehtësojnë të gjitha simptomat dhe mund të mos kenë efekt.
Frenuesit e bromocriptine dhe monoamine oxidase nuk janë të dobishëm. Danazol ka efekte anësore të konsiderueshme.

Kirurgjia
Në gratë me simptoma të rënda, ooforektomia bilaterale mund të lehtësojë simptomat sepse eliminon ciklet
menstruale; Terapia zëvendësuese e hormoneve tregohet më pas deri në moshën 51 vjeç (mesatarja për menopauzën).

Pikat kryesore
 Simptomat e sindromës premenstruale (PMS) mund të jenë jospecifike dhe ndryshojnë nga një grua në
tjetrën.
 PMS diagnostikohet vetëm në bazë të simptomave.
 Nëse simptomat duken të rënda dhe paaftësi, merrni parasysh çrregullimin disforik premenstrual (PMDD), i
cili shpesh diagnostikohet në mënyrë të dobët, dhe kërkojuni pacientëve të regjistrojnë simptomat për 2
cikle; për një diagnozë të PMDD, kriteret klinike duhet të plotësohen.
 Zakonisht, trajtimi është çështje e provimit të strategjive të ndryshme për të identifikuar atë që ndihmon një
pacient të veçantë; filloni me modifikime të stilit të jetesës, pastaj SSRI, kontraceptivë oralë, ose nganjëherë
terapi njohëse-të sjelljes.
 Agonistët e GnRH dhe ooforektomia janë të rezervuara për raste të rënda.
 Fibroids mitrës
 Fibroids mitrës

Miomat e mitrës janë tumore beninje të mitrës me origjinë të muskujve të lëmuar. Fibroidet shpesh

shkaktojnë gjakderdhje jonormale të mitrës, dhimbje dhe presion të legenit, simptoma të urinës dhe zorrëve

dhe komplikime të shtatzënisë. Diagnostikimi bëhet me ekzaminim të legenit, ultrasonografi ose imazhe të

tjera. Trajtimi i pacientëve simptomatik varet nga dëshira e pacientit për pjellori dhe dëshira e saj për të

mbajtur mitrën e saj. Trajtimi mund të përfshijë kontraceptivë oralë, terapi të shkurtër hormonale çlirimtare

të gonadotropinës për tkurrjen e miomave, terapi me progestinë dhe procedura më përfundimtare

kirurgjikale (p.sh., histerektomi, miomektomi).

Simptomat dhe Shenjat
Fibroids mund të shkaktojë gjakderdhje jonormale të mitrës (p.sh., menorragji, menometrorrhagia).  Gjakderdhja submukozale
mund të jetë mjaft e rëndë për të shkaktuar anemi.
Nëse fibromat rriten dhe degjenerohen ose nëse miomat e pedunculuara përdredhen, mund të rezultojë presion i fortë akut ose
kronik ose dhimbje. Simptomat urinare (p.sh., shpeshtësia urinare ose urgjenca) mund të rezultojnë nga kompresimi i fshikëzës,
dhe simptomat e zorrëve (p.sh., kapsllëku) mund të rezultojnë nga shtypja e zorrëve.
Fibroidet mund të rrisin rrezikun e infertilitetit. Gjatë shtatzënisë, ato mund të shkaktojnë abort spontan të
përsëritur  , kontraktime të parakohshme  ose paraqitje anormale të fetusit  ose ta bëjnë të domosdoshme lindjen
cezariane. Fibroids gjithashtu mund të shkaktojë hemorragji pas lindjes  .

Diagnostifikimi
 Imazhe (ultrasonografia, sonografia e kripës së infuzionit ose MRI)
Diagnostifikimi i miomave të mitrës ka të ngjarë nëse ekzaminimi pelvik bimanual zbulon një mitër të zmadhuar, të lëvizshme, të
parregullt që është e prekshme. Konfirmimi kërkon imazh, i cili zakonisht tregohet nëse
 Fibroids janë një zbulim i ri.
 Ata janë rritur në madhësi.
 Ato po shkaktojnë simptoma.
 Ato duhet të diferencohen nga anomalitë e tjera (p.sh., masat vezore ).
Kur tregohet imazhi, bëhet ultrasonografia (zakonisht transvaginale) ose sonografia e infuzionit të kripur (sonohysterografia).  Në
sonografinë e infuzionit të kripur, kripëra futet në mitër, duke i mundësuar sonografit që të lokalizojë në mënyrë specifike
miomën në mitër.
Nëse ultrasonografia, përfshirë sonografinë e kripës së infuzionit (nëse është bërë), nuk është përfundimtare, zakonisht bëhet
MRI, testi më i saktë i imazhit. Histeroskopia mund të përdoret për të vizualizuar drejtpërdrejt fibromat e dyshuara të mitrës
submukozale dhe, nëse është e nevojshme, për të biopsi ose resektuar lezione të vogla.

Trajtimi
 Ndonjëherë agonistët e hormonit që çliron gonadotropin (GnRH) (analoge) ose ilaçe të tjera për lehtësimin e
përkohshëm të simptomave të vogla
 Myomectomy (për të ruajtur pjellorinë) ose hysterectomy për fibroids simptomatike
Fibromat asimptomatike nuk kërkojnë trajtim. Pacientët duhet të rivlerësohen në mënyrë periodike (p.sh., çdo 6 deri në 12
muaj).
Për miomat simptomatike, opsionet mjekësore, përfshirë shtypjen e hormoneve të vezoreve për të ndaluar gjakderdhjen, janë
nënoptimale dhe të kufizuara. Sidoqoftë, klinicistët duhet të konsiderojnë së pari provimin e trajtimit mjekësor para se të bëjnë
operacionin. Agonistët e GnRH mund të jepen para operacionit për të tkurrur indet e miomës;  këto barna shpesh ndalojnë
menstruacionet dhe lejojnë që numri i gjakut të rritet. Në gratë në periudhën e menopauzës, menaxhimi i ardhshëm zakonisht
mund të provohet sepse simptomat mund të zgjidhen ndërsa fibromat zvogëlohen në madhësi pas menopauzës.

Droga për miomat

Disa ilaçe përdoren për të lehtësuar simptomat, për të zvogëluar rritjen e miomës, ose për të dyja:
  Agonistët e GnRH
 Progestinat ekzogjene
 Antiprogestinat
 Selektive estrogen modulatorë të receptorit (SERMs)
 Danazol
 Barna anti-inflamatore josteroide (NSAID)
 Acid transeksamik
Agonistët e GnRH shpesh janë ilaçet e zgjedhura. Ata mund të zvogëlojnë madhësinë e miomës dhe gjakderdhjen. Ato mund të
jepen si më poshtë:
 IM ose nënlëkurë (p.sh., leuprolid 3.75 mg IM çdo muaj, goserelin 3.6 mg nënlëkurë çdo 28 ditë)
 Si pelet subdermal
 Si sprej i hundës (p.sh. nafarelin )
Agonistët e GnRH mund të ulin prodhimin e estrogjenit . Ato janë më të dobishme kur jepen para operacionit për të zvogëluar
vëllimin e miomës dhe mitrës, duke e bërë kirurgjinë teknikisht më të realizueshme dhe duke zvogëluar humbjen e gjakut gjatë
operacionit. Në përgjithësi, këto barna nuk duhet të përdoren në planin afatgjatë sepse rritja e rikthimit në madhësinë e para-
trajtimit brenda 6 muajve është e zakonshme dhe mund të ndodhë demineralizimi i kockave.  Për të parandaluar demineralizimin
e kockave kur këto ilaçe përdoren për një kohë të gjatë, klinicistët duhet t'u japin pacientëve estrogjen shtesë (terapi shtesë), siç
është një kombinim i dozës së ulët estrogjen-progestin.
Progestinat ekzogjene mund të shtypin pjesërisht stimulimin e estrogjenit të rritjes së miomës së mitrës. Progestinat mund të
zvogëlojnë gjakderdhjen e mitrës por mund të mos tkurren fibromat aq shumë sa agonistët e
GnRH. Acetat medroksiprogesteron 5 deri në 10 mg me gojë një herë në ditë ose acetat megestrol 40 mg me gojë një herë në
ditë për 10 deri në 14 ditë çdo cikël menstrual mund të kufizojë gjakderdhjen e rëndë, duke filluar pas 1 ose 2 cikleve të
trajtimit. Përndryshe, këto ilaçe mund të merren çdo ditë të muajit (terapi e vazhdueshme);  kjo terapi shpesh zvogëlon
gjakderdhjen dhe siguron kontracepsion. Depo medroksiprogesteronacetat 150 mg IM çdo 3 muaj ka efekte të ngjashme me ato
të terapisë orale të vazhdueshme. Para terapisë IM, progestinat orale duhet të provohen nëse pacientët mund të tolerojnë
efektet anësore (p.sh., shtim në peshë, depresion, gjakderdhje të parregullt).  Terapia me progestin bën që miomat të rriten te
disa gra. Përndryshe, një pajisje intrauterine që lëshon levonorgestrel (IUD) mund të përdoret për të zvogëluar gjakderdhjen e
mitrës.
Për antiprogestinat (p.sh., mifepristoni ), dozimi është 5 deri 50 mg një herë në ditë për 3 deri në 6 muaj. Kjo dozë është më e
ulët se doza 200 mg e përdorur për ndërprerjen e shtatzënisë; kështu, kjo dozë duhet të përzihet posaçërisht nga një farmacist
dhe nuk mund të jetë gjithmonë e disponueshme.
SERMS (p.sh., raloxifene ) mund të ndihmojë në uljen e rritjes së fibromës, por nëse ato mund të lehtësojnë simptomat, si dhe
ilaçet e tjera është e paqartë.
Danazol , një agonist androgjen, mund të shtypë rritjen e miomës, por ka një shkallë të lartë të efekteve anësore (p.sh., shtim në
peshë, puçrra, hirsutizëm, edemë, humbje e flokëve, thellim të zërit, skuqje, djersitje, thatësi të vaginës) dhe kështu shpesh
është më pak e pranueshme për pacientët.
NSAID mund të përdoren për të trajtuar dhimbjen por ndoshta nuk e ulin gjakderdhjen.
Acidi traneksamik (një ilaç antifibrinolitik) mund të zvogëlojë gjakderdhjen e mitrës deri në 40%.  Dozimi është 1300 mg çdo 8
orë deri në 5 ditë. Roli i tij është në zhvillim.

Kirurgjia për miomat

Kirurgjia zakonisht është e rezervuar për gratë me ndonjë nga të mëposhtmet:
 Një masë e legenit që zgjerohet me shpejtësi
 Gjakderdhja e përsëritur e mitrës rezistente ndaj terapisë me ilaçe
 Dhimbje ose presion i rëndë ose i vazhdueshëm (p.sh., që kërkon opioide për kontroll ose që është e patolerueshme
për pacientin)
 Një mitër e madhe që ka një efekt masiv në bark, duke shkaktuar simptoma urinare ose të zorrëve ose duke shtypur
organe të tjera dhe duke shkaktuar mosfunksionim (p.sh., hidronefroza, frekuenca urinare, dyspareunia)
 Steriliteti (nëse dëshirohet shtatzënia)
 Aborte spontane të përsëritura (nëse dëshironi shtatzëni)
Faktorë të tjerë që favorizojnë operacionin janë përfundimi i lindjes së fëmijës dhe dëshira e pacientit për trajtim përfundimtar.
Miomektomia zakonisht bëhet në mënyrë laparoskopike ose histeroskopike (duke përdorur një instrument me teleskop me
kënd të gjerë dhe lak telash elektrik për prerje), me ose pa teknika robotike.
Hysterectomy gjithashtu mund të bëhet në mënyrë laparoskopike, vaginale, ose me anë të laparotomisë.
Shumica e indikacioneve për miomektomi dhe histerektomi janë të ngjashme.  Zgjedhja e pacientit është e rëndësishme, por
pacientët duhet të jenë plotësisht të informuar në lidhje me vështirësitë e parashikuara dhe pasojat e miomektomisë vs
histerektomisë, të cilat përfshijnë gjakderdhje, dhimbje, ngjitje dhe këputje të mitrës gjatë shtatëzënësive pasuese.
 Morcelimi shpesh bëhet gjatë miomektomisë ose histerektomisë. Morcelimi përfshin prerjen e miomave ose indeve
endometriale në copa të vogla në mënyrë që pjesët të mund të hiqen përmes një prerjeje më të vogël (p.sh.,
laparoskopikisht). Shumë rrallë, gratë që bëjnë operacion për miomat e mitrës kanë një sarkomë të padyshimtë, të
padiagnostikuar ose kancer tjetër të mitrës. Nëse bëhet morcelimi, qelizat malinje mund të shpërndahen në
peritoneum. Pacientët duhet të informohen se nëse përdoret morcellacioni, ekziston një rrezik shumë i vogël i përhapjes së
qelizave kancerogjene.

Perlat & Kurthet

Kur merrni parasysh përdorimin e morcelacionit për të trajtuar miomat, informoni pacientët se përhapja e kancerit të
mitrës së padiagnostikuar është një rrezik.
Nëse gratë dëshirojnë shtatzëni ose duan të mbajnë mitrën e tyre, përdoret miomektomia.  Në rreth 55% të grave me infertilitet
vetëm për shkak të miomave, miomektomia mund të rivendosë pjellorinë, duke rezultuar në shtatzëni pas rreth 15
muajsh. Sidoqoftë, histerektomia shpesh është e nevojshme ose preferohet nga pacienti.
Faktorët që favorizojnë histerektominë përfshijnë
 Isshtë trajtim më definitiv. Pas miomektomisë, miomat e reja mund të fillojnë të rriten përsëri, dhe rreth 25% e grave
që kanë një miomektomi kanë një histerektomi rreth 4 deri në 8 vjet më vonë.
 Miomektomia e shumëfishtë mund të jetë shumë më e vështirë për tu bërë se histerektomia.
 Trajtime të tjera, më pak invazive kanë qenë joefektive.
 Pacientët kanë anomali të tjera që e bëjnë operacionin më të komplikuar (p.sh., ngjitje të gjera, endometriozë).
 Hysterectomy do të ulte rrezikun e një çrregullimi tjetër (p.sh., neoplazia intraepiteliale e qafës së mitrës, hiperplazia
endometriale, endometrioza, kanceri i vezoreve në gratë me një mutacion BRCA ).
Procedurat më të reja mund të lehtësojnë simptomat, por kohëzgjatja e lehtësimit të simptomave dhe efikasiteti i procedurave
në rivendosjen e pjellorisë nuk janë vlerësuar. Procedura të tilla përfshijnë
 Sonografi e përqendruar me intensitet të lartë
 Krioterapia
 Ablacioni me radiofrekuencë
 Kirurgjia ultratinguj e drejtuar nga rezonanca magnetike
 Embolizimi i arteries uterine
Embolizimi i arterieve të mitrës synon të shkaktojë infarkt të miomave në të gjithë mitrën duke ruajtur indet normale të
mitrës. Pas kësaj procedure, gratë shërohen më shpejt sesa pas histerektomisë ose miomektomisë, por shkalla e ndërlikimeve
(p.sh., gjakderdhja, ishemia e mitrës) dhe vizitat e kthimit priren të jenë më të larta.  Shkalla e dështimit të trajtimit është 20 deri
në 23%; në raste të tilla, kërkohet trajtim përfundimtar me histerektomi.

Zgjedhja e trajtimit
Trajtimi i miomave të mitrës duhet të jetë i individualizuar, por disa faktorë mund të ndihmojnë me vendimin:
 Fibroide asimptomatike: Nuk ka trajtim
 Gratë pas menopauzës: Provimi i menaxhimit të shtatzënisë (sepse simptomat priren të qetësohen ndërsa fibromat
zvogëlohen në madhësi pas menopauzës)
 Fibroids simptomatike, veçanërisht nëse shtatzënia është e dëshiruar: embolization arterie mitrës, një teknikë tjetër e
re (p.sh., sonografi me intensitet të lartë të përqendruar), ose myomectomy
 Simptoma të rënda kur trajtimet e tjera ishin joefektive, veçanërisht nëse shtatzënia nuk është e dëshiruar:
Hysterectomy, ndoshta paraprihet nga terapi me ilaçe (p.sh., me agonistë të GnRH)

Pikat kryesore
 Fibroids ndodhin në rreth 70% të grave nga mosha 45 vjeç, por jo gjithmonë shkaktojnë simptoma.
 Nëse është e nevojshme, konfirmoni diagnozën me imazhe, zakonisht ultrasonografinë (ndonjëherë me
sonografi të infuzionit të kripur) ose MRI.
 Për lehtësim të përkohshëm të simptomave të vogla, merrni parasysh ilaçet (p.sh., agonistët e GnRH,
progestinat, SERM-të, mifepriston , acid traneksamik , danazol ).
 Për një lehtësim më të qëndrueshëm, merrni parasysh operacionin (p.sh. procedurat më të reja ose
miomektomia, veçanërisht nëse mund të jetë e dëshirueshme pjelloria; histerektomia për terapinë definitive).

 Vaginiti, Cerviciti dhe Sëmundja Inflamatore Pelvike (PID)

 Përmbledhje e Vaginitit
Vaginiti është inflamacion infektiv ose jo infektiv i mukozës vagjinale, ndonjëherë me inflamacion të

vulvës. Simptomat përfshijnë shkarkimin vagjinal, acarim, kruarje dhe eritemë. Diagnostikimi bëhet duke

testuar sekrecionet vagjinale. Trajtimi drejtohet tek shkaku dhe tek çdo simptomë e rëndë.
Simptomat dhe Shenjat
Vaginiti shkakton shkarkimin vagjinal  , i cili duhet dalluar nga shkarkimi normal. Tek fëmijët, shkarkimi normal është i
zakonshëm kur nivelet e estrogjenit janë të larta - p.sh., gjatë 2 javëve të para të jetës sepse estrogjeni i nënës transferohet para
lindjes (gjakderdhja e lehtë ndodh shpesh kur nivelet e estrogjenit ulen papritur) dhe gjatë disa muajve para menarkes,
kur estrogjeni prodhimi rritet.
Shkarkimi normal i vaginës është zakonisht i bardhë qumështi ose mukoid, pa erë dhe jo irritues;  mund të rezultojë në lagështirë
të vaginës që zbeh të brendshmet.
Shkarkimi për shkak të vaginitit shoqërohet me kruarje, eritemë dhe nganjëherë djegie, dhimbje ose gjakderdhje të
lehtë. Pruritusi mund të ndërhyjë në gjumë. Mund të ndodhë disuria ose dispareunia. Në vaginitin atrofik, shkarkimi është i
pakët, dyspareunia është e zakonshme, dhe indet vaginale shfaqen të holla dhe të thata.  Megjithëse simptomat ndryshojnë
midis llojeve të veçanta të vaginitit, ka shumë mbivendosje (shih tabelën Llojet e zakonshme të vaginitit  ).
TABELA
Llojet e zakonshme të vaginitit

Ekzaminimi i spekulit në vaginit

ME LEJEN E BOTUESIT. NGA SPITZER M, MANN M. NË ATLASIN E GJINEKOLOGJISË KLINIKE: PATOLOGJIA GJINEKOLOGJIKE. REDAKTUAR NGA M STENCHEVER
(REDAKTOR I SERIVE) DHE B GOFF. FILADELFIA, MJEKËSIA AKTUALE, 1998. (ME MIRËSJELLJE TË SHOQËRISË NDËRKOMBËTARE PËR STUDIMIN E SËMUNDJES VULVAR,
NGA KOLEKSIONI I TË NDJERIT DR. HERMAN GARDNER.)
Vulviti mund të shkaktojë eritemë, kruarje, dhe nganjëherë ndjeshmëri dhe shkarkim nga vulva.

Diagnostifikimi
 Vlerësimi klinik
 PH i vaginës dhe kripë dhe hidroksid kaliumi (KOH) rritet lagësht
Vaginiti diagnostikohet duke përdorur kritere klinike dhe testime në zyrë ose laboratorike.
Së pari, sekrecionet vaginale merren me një spekulim të lubrifikuar me ujë, dhe letra pH përdoret për të matur pH në 0.2
intervale nga 4.0 në 6.0. Pastaj, sekrecionet vendosen në 2 rrëshqitje me një shtupë pambuku dhe hollohen me 0.9% klorur
natriumi në një rrëshqitje (mishi i kripur i lagësht) dhe me 10% hidroksid kaliumi në tjetrën (montimi i lagësht KOH).  Montimi i
lagësht KOH kontrollohet për një erë peshku (testi i nuhatjes), i cili rezulton nga aminet e prodhuara në vaginit trikomonal ose
vaginozë bakteriale. Montimi i njelmët me kripë ekzaminohet mikroskopikisht sa më shpejt të jetë e mundur për të zbuluar
trikomonadat, të cilat mund të bëhen të palëvizshme dhe më të vështirë për tu njohur brenda disa minutash pas përgatitjes së
rrëshqitjes. Hidroksid kaliumi shpërndan shumicën e materialit qelizor përveç hifeve të majave, duke e bërë më të lehtë
identifikimin.
Kriteret klinike dhe testimi në zyrë janë mënyra më efektive për të diagnostikuar vaginitin infektiv.  Sidoqoftë, nëse gjetjet nuk
janë përfundimtare, shkarkimi mund të kultivohet për kërpudhat ose trikomonadat.  Gjithashtu, disa teste diagnostikuese
relativisht të reja janë komerciale të disponueshme për përdorim klinik (  1 , 2 , 3 , 4 , 5 ).
Shkaqet e tjera të shkarkimit përjashtohen:
 Një trup i huaj: Nëse fëmijët kanë rrjedhje vaginale, dyshohet për një trup të huaj vaginal.
 Cerviciti : Shkarkimi i qafës së mitrës për shkak të cervicitit mund të ngjajë me atë të vaginitit.
 Sëmundja inflamatore e legenit  (PID): Dhimbja e barkut, ndjeshmëria e lëvizjes së qafës së mitrës ose inflamacioni i
qafës së mitrës sugjeron PID.
 Kanceri : Shkarkimi që është i holluar me ujë, i përgjakshëm ose që të dy mund të rezultojë nga kanceri i vulvës,
vaginës ose qafës së mitrës; kanceret mund të diferencohen nga vaginiti me anë të ekzaminimit dhe testeve
Papanicolaou (Pap).
 Çrregullime të lëkurës: Kruajtja dhe shkarkimi vaginal mund të rezultojnë nga çrregullime të lëkurës
(p.sh., psoriaza , tinea versicolor  ), të cilat zakonisht mund të diferencohen nga historia dhe gjetjet e lëkurës.
Sekrecione vagjinale për Mostrën e Montimit të Lagur
 ME LEJEN E BOTUESIT. NGA JUDSON F. NË ATLASIN E SËMUNDJEVE INFEKTIVE: SËMUNDJET E BARTURA SEKSUALISHT. REDAKTUAR NGA G MANDELL (REDAKTUES I
SERIVE) DHE MF REIN. FILADELFIA, MJEKËSIA AKTUALE, 1996.
Montimi i lagur (normal)
 ME LEJEN E BOTUESIT. NGA HILLIER S. NË ATLASIN E SËMUNDJEVE INFEKTIVE: SËMUNDJET E BARTURA SEKSUALISHT. REDAKTUAR NGA G MANDELL (REDAKTUES I
SERIVE) DHE MF REIN. FILADELFIA, MJEKËSIA AKTUALE, 1996.
Trichomonads në malin e lagur

IMAZHI I MARRË NGA BIBLIOTEKA E IMAZHEVE TË SHËNDETIT PUBLIK TË QENDRAVE PËR KONTROLLIN DHE PARANDALIMIN E SËMUNDJEVE.
Nëse fëmijët kanë vaginit trikomonal, kërkohet vlerësimi i abuzimit seksual.  Nëse ata kanë shkarkime të pashpjegueshme
vaginale, duhet të merret parasysh cerviciti, i cili mund të jetë për shkak të një sëmundje seksualisht të transmetueshme.  Nëse
gratë kanë vaginozë bakteriale ose vaginit trikomonal (dhe kështu rrezikohen nga sëmundjet seksualisht të transmetueshme),
bëhen testet e qafës së mitrës për Neisseria gonorrhoeae dhe Chlamydia trachomatis , shkaqe të zakonshme të PID të
transmetuara seksualisht.

Referencat e diagnozës
 1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al  : Zhvillimi dhe vërtetimi i një analize gjysmë sasiore, multitarget
PCR për diagnozën e vaginozës bakteriale. J Clin Microbiol 50 (7): 2321–2329, 2012. doi: 10.1128 / JCM.00506-12. Epub 2012 25
Prill.
 2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al  : Performanca diagnostike e një testi molekular kundrejt vlerësimit
klinicist të vaginitit. J Clin Microbiol 56 (6): e00252-18, 2018. doi: 10.1128 / JCM.00252-18. Printo 2018 Qershor.
 3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al  : Validimi klinik i një testi për diagnozën e vaginitit. Obstet Gynecol 130 (1):
181–189, 2017. doi: 10.1097 / AOG.0000000000002090.
 4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al  : Kontrollimi për Trichomonas vaginalis në një popullatë të madhe
me rrezik të lartë: Prevalenca midis burrave dhe grave e përcaktuar nga testimi i amplifikimit të acidit nukleik.  Sex Transm Dis 45
(5): e23-e24, 2018. doi: 10.1097 / OLQ.0000000000000000757.
 5. Coleman JS, Gaydos CA  : Diagnostifikimi molekular i vaginozës bakteriale: Një azhurnim. J Clin Microbiol 56 (9):
e00342 – e00318, 2018. doi: 10.1128 / JCM.00342-18. Printo 2018 Shtator

Trajtimi
 Masat higjienike
  Trajtimi simptomatik
 Trajtimi i shkakut
Vulva duhet të mbahet sa më e pastër. Sapunet dhe përgatitjet e panevojshme të ditës (p.sh. spërkatjet e higjienës femërore)
duhet të shmangen. Përdorimi i përhershëm i paketave të akullit ose banjove të ngrohta sitz me ose pa sodë buke mund të
zvogëlojë hidhërimin dhe kruajtjen.
Nëse simptomat janë të moderuara ose të rënda ose nuk u përgjigjen masave të tjera, mund të nevojiten ilaçe.  Për kruarje për
shkak të kushteve jo infektive, kortikosteroidet aktuale (p.sh., hidrokortizoni 1% në ditë dy herë në ditë sipas nevojës) mund të
aplikohen në vulvë por jo në vaginë. Antihistaminat orale ulin kruarjen dhe shkaktojnë përgjumje, duke ndihmuar pacientët të
flenë.
Çdo infeksion (p.sh., vaginoza bakteriale  , vaginiti candidal  , trichomoniasis  ) ose ndonjë shkak tjetër trajtohet. Trupat e huaj
hiqen.
Vajzave para pubertetit u mësohet higjiena e mirë perineale (p.sh., fshirja para-mbrapa pas lëvizjeve të zorrëve dhe zbrazja, larja
e duarve, shmangia e prekjes së perineumit). Nëse pezmatimi kronik i vulvës është për shkak të shtrirjes në shtrat ose i
papërmbajtur, higjiena më e mirë e vulvës mund të ndihmojë.

Pikat kryesore
 Shkaqet e zakonshme të lidhura me moshën e vaginitit përfshijnë vaginit jospecifik (shpesh të lidhur me
higjenën) dhe acarim kimik tek fëmijët; vaginoza bakteriale dhe vaginiti candidal dhe trichomonal në gratë e
moshës riprodhuese; dhe vaginitit atrofik te gratë pas menopauzës.
 Diagnostikoni vaginitin bazuar kryesisht në gjetjet klinike, matjen e pH të vaginës dhe ekzaminimin e
montimeve të kripës dhe KOH të lagësht.
 Trajtoni shkaqe infektive dhe të tjera specifike, trajtoni simptomat dhe diskutoni mënyra për të përmirësuar
higjienën, siç është e përshtatshme, me pacientët.

 Vaginoza bakteriale (BV)

Vaginoza bakteriale është vaginit për shkak të një ndryshimi kompleks të florës vagjinale në të cilën

laktobacilet zvogëlohen dhe patogjenët anaerobë rriten tej mase. Simptomat përfshijnë një shkarkesë

vaginale gri, të hollë, me erë peshku. Diagnoza konfirmohet duke testuar sekrecionet vagjinale. Trajtimi

zakonisht bëhet me metronidazol oral ose lokal ose klindamicinë aktuale .

Simptomat dhe Shenjat
Shkarkimi i vagjinës për shkak të vaginozës bakteriale është aromatik, gri dhe i hollë.  Zakonisht, një erë peshku është e
pranishme, shpesh bëhet më e fortë kur shkarkimi është më alkalik - pas koitusit dhe menstruacioneve.  Kruajtja, acarimi,
eritema dhe edema nuk janë të zakonshme.

Diagnostifikimi
 Kriteret klinike
 PH i vaginës dhe montimi i lagësht
Që të diagnostikohet vaginoza bakteriale, 3 nga 4 kritere duhet të jenë të pranishme:
 Shkarkimi gri
 Sekretimi vaginal pH> 4.5
 Erë peshku në provën e nuhatjes
 Qelizat e zbulimit
Ekzaminimi i spekulit në vaginozën bakteriale
 ME LEJEN E BOTUESIT. NGA SPITZER M, MANN M. NË ATLASIN E GJINEKOLOGJISË KLINIKE: PATOLOGJIA GJINEKOLOGJIKE. REDAKTUAR NGA M STENCHEVER
(REDAKTOR I SERIVE) DHE B GOFF. FILADELFIA, MJEKËSIA AKTUALE, 1998.
Qelizat e zbulimit

IMAZHI I MARRË NGA BIBLIOTEKA E IMAZHEVE TË SHËNDETIT PUBLIK TË QENDRAVE PËR KONTROLLIN DHE PARANDALIMIN E SËMUNDJEVE.
Qelizat e zbulimit (bakteret që aderojnë në qelizat epiteliale dhe nganjëherë errësojnë kufijtë e tyre të qelizave) identifikohen
nga ekzaminimi mikroskopik i një mishi të lagësht me kripë. Prania e qelizave të bardha të gjakut në një mal të lagësht me kripë
sugjeron një infeksion shoqërues (ndoshta cervicit trikomonal, gonorre ose klamidial ) dhe nevojën për testime shtesë.
Gjithashtu, disa teste diagnostikuese relativisht të reja janë komerciale të disponueshme për përdorim klinik (  1 , 2 , 3 , 4 ).

Referencat e diagnozës
 1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al  : Zhvillimi dhe vërtetimi i një analize gjysmë sasiore, multitarget
PCR për diagnozën e vaginozës bakteriale. J Clin Microbiol 50 (7): 2321–2329, 2012. doi: 10.1128 / JCM.00506-12. Epub 2012 25
Prill.
 2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al  : Performanca diagnostike e një testi molekular kundrejt vlerësimit
klinicist të vaginitit. J Clin Microbiol 56 (6): e00252-18, 2018. doi: 10.1128 / JCM.00252-18. Printo 2018 Qershor.
 3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al  : Validimi klinik i një testi për diagnozën e vaginitit. Obstet Gynecol 130 (1):
181–189, 2017. doi: 10.1097 / AOG.0000000000002090.
 4. Coleman JS, Gaydos CA  : Diagnostifikimi molekular i vaginozës bakteriale: Një azhurnim. J Clin Microbiol 56 (9):
e00342 – e00318, 2018. doi: 10.1128 / JCM.00342-18. Printo 2018 Shtator

Trajtimi
 Metronidazole ose klindamicinë
Trajtimet e mëposhtme për vaginozën bakteriale janë po aq efektive:
  Metronidazol oral 500 mg dy herë në ditë për 7 ditë ose 2 g një herë
 Metronidazole 0,75% xhel 5 g (një aplikues i plotë) intravaginalisht një herë në ditë për 7 ditë
 2% krem vaginal clindamycin një herë në ditë për 7 ditë
Metronidazoli oral 500 mg dy herë në ditë për 7 ditë është trajtimi i zgjedhur për pacientët që nuk janë shtatzënë, por meqenëse
efektet sistemike janë të mundshme me ilaçe oral, regjimet lokale preferohen për pacientët shtatzënë.  Gratë që
përdorin krem klinamicinë nuk mund të përdorin produkte latex (p.sh. prezervativë ose diafragma) për kontracepsion sepse ilaçi
dobëson latexin.
Secnidazole 2 g me gojë një herë është një mundësi tjetër për trajtimin e vaginozës bakteriale (  1 , 2 ). Për shkak se nevojitet
vetëm një dozë, secnidazoli mund të përmirësojë pajtueshmërinë e pacientit.
Trajtimi i partnerëve seksualë asimptomatike është i panevojshëm.
Për vaginitin gjatë tremujorit të parë të shtatzënisë, duhet të përdoret xhel vaginal i metronidazolit , megjithëse trajtimi gjatë
shtatëzënësisë nuk është treguar të ulë rrezikun e ndërlikimeve të shtatzënisë.  Për të parandaluar endometritin, klinicistët mund
të japin metronidazol oral në mënyrë profilaktike para abortit elektiv për të gjithë pacientët ose vetëm për ata që rezultojnë
pozitivë për vaginozë bakteriale.

 Vaginiti Candid

Vaginiti Candid është infeksion vaginal me lloje Candida , zakonisht C. albicans .

Simptomat dhe Shenjat
Kruajtja, djegia ose acarimi i vulvës vaginale (që mund të jetë më i keq gjatë marrëdhënies seksuale) dhe dyspareunia janë të
zakonshme, siç është një shkarkim vaginal i trashë, i bardhë, gjizë dhe ngjitet në muret e vaginës.  Simptomat dhe shenjat rriten
një javë para menstruacioneve. Eritema, edema dhe ekscorimi janë të zakonshme.
Gratë me kandidiazë vulvovaginale mund të mos kenë shkarkime, shkarkime të pakta të bardha ose shkarkime tipike të gjizës.
Infeksioni tek partnerët seksualë meshkuj është i rrallë.
Përsëritjet pas trajtimit nuk janë të rralla.

Diagnostifikimi
 PH i vaginës dhe montimi i lagësht
Hifat dhe Sporet në Vaginitin Kandidat

ME LEJEN E BOTUESIT. NGA SOBEL JD. NË ATLASIN E SËMUNDJEVE INFEKTIVE: INFEKSIONET MYKOTIKE. REDAKTUAR NGA GL MANDELL DHE RD
DIAMOND. FILADELFIA, MJEKËSIA AKTUALE, 2000. GJITHASHTU NGA SOBEL JD. NË ATLASIN E SËMUNDJEVE INFEKTIVE. REDAKTUAR NGA GL MANDELL DHE MF
REIN. FILADELFIA, MJEKËSIA AKTUALE, 1996.
Kriteret për diagnostikimin e vaginitit candidal përfshijnë
 Shkarkim tipik (një shkarkim vaginal i trashë, i bardhë, gjizë)
 PH i vaginës është < 4.5
 Maja e lulëzimit, pseudohyphae ose micelia e dukshme në një mal të lagësht, veçanërisht me hidroksid kaliumi (KOH)
Nëse simptomat sugjerojnë vaginit candidal por shenjat (përfshirë acarimin vulvar) mungojnë dhe mikroskopia nuk zbulon
elemente kërpudhore, bëhet kultura e kërpudhave. Gratë me përsëritje të shpeshta kërkojnë kulturë për të konfirmuar
diagnozën dhe për të përjashtuar Candida jo-albicans .
 Gjithashtu, disa teste diagnostikuese relativisht të reja janë komerciale të disponueshme për përdorim klinik (  1 ).

Referenca e diagnozës
 1. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al  : Performanca diagnostike e një testi molekular kundrejt vlerësimit
klinicist të vaginitit. J Clin Microbiol 56 (6): e00252-18, 2018. doi: 10.1128 / JCM.00252-18. Printo 2018 Qershor.

Trajtimi
 Barna antifungale ( preferohet flukonazoli oral në një dozë të vetme)
 Shmangia e akumulimit të tepërt të lagështisë
Mbajtja e vulvës të pastër dhe veshja e veshjeve të lirshme, pambuku thithëse që lejon ajrin të qarkullojë mund të zvogëlojë
lagështinë vulvare dhe rritjen e kërpudhave.
Barnat e ditës ose ato orale janë shumë të efektshme për vaginitin candidal (shih tabelën  Barnat për Vaginitin
Candidal ). Aderimi në trajtim është më i mirë kur përdoret një regjim oral me një dozë të flukonazolit 150
mg. Topical butoconazole , Clotrimazole , Miconazole , dhe tioconazole janë në dispozicion mbi counter. Sidoqoftë, pacientët
duhet të paralajmërohen që kremrat dhe pomadat e ditës që përmbajnë vaj mineral ose vaj perimesh dobësojnë prezervativët
me bazë latex.
Nëse simptomat vazhdojnë ose përkeqësohen gjatë terapisë lokale, duhet të merret parasysh mbindjeshmëria ndaj antifungave
lokale.
TABELA
Disa Ilaçe për Vaginitin Kandidat

Përsëritjet e shpeshta kërkojnë shtypje afatgjatë me ilaçe orale ( flukonazol 150 mg në javë në muaj ose ketokonazol 100 mg një
herë në ditë për 6 muaj). Supresioni është efektiv vetëm gjatë marrjes së ilaçeve. Këto barna mund të kundërindikohen në
pacientët me çrregullime të mëlçisë. Pacientët që marrin ketokonazol duhet të monitorohen periodikisht me teste të funksionit
të mëlçisë.

 Cerviciti

Cerviciti është inflamacion infektiv ose jo infektiv i qafës së mitrës. Gjetjet mund të përfshijnë shkarkimin

vaginal, gjakderdhjen vaginale dhe eritemën e qafës së mitrës dhe shkathtësinë. Gratë testohen për shkaqe

infektive të vaginitit dhe sëmundjes inflamatore të legenit dhe zakonisht trajtohen në mënyrë empirike për

infeksion klamidial dhe gonorre.

Simptomat dhe Shenjat
Cerviciti mund të mos shkaktojë simptoma. Simptomat më të zakonshme janë shkarkimi vaginal dhe gjakderdhja vaginale midis
periudhave menstruale ose pas koitusit. Disa gra kanë dispareunia, vulvare dhe / ose acarim të vaginës, dhe / ose dizuri.
Cerviciti mukopurulent
ME LEJEN E BOTUESIT. NGA GOLDFARB A. NË ATLASIN E GJINEKOLOGJISË KLINIKE: GJINEKOLOGJI PEDIATRIKE DHE ADOLESHENTE. REDAKTUAR NGA M STENCHEVER
(REDAKTUES I SERIVE) DHE AF GOLDFARB. FILADELFIA, MJEKËSIA AKTUALE, 1998.
Gjetjet e ekzaminimit mund të përfshijnë shkarkimin purulent ose mukopurulent, ndjeshmërinë e qafës së mitrës (p.sh.,
gjakderdhjen pas prekjes së qafës së mitrës me një shtupë) dhe eritemën dhe edemën e qafës së mitrës.

Diagnostifikimi
 Gjetjet klinike
 Testimi për vaginit dhe sëmundje seksualisht të transmetueshme (SST)
Cerviciti diagnostikohet nëse gratë kanë eksudat të qafës së mitrës (purulente ose mukopurulente) ose ndjeshmëri të qafës së
mitrës.
Gjetjet që sugjerojnë një shkak specifik ose çrregullime të tjera përfshijnë sa vijon:
 Ethet: sëmundja inflamatore e legenit (PID) ose infeksioni HSV
 Ndjeshmëria e lëvizjes së qafës së mitrës: PID
 Vezikulat, dhimbjet vulvare ose vaginale dhe / ose ulçerimi: infeksioni me HSV
  Hemorragji të pikësuara (njolla luleshtrydhesh): Trikomoniaza
Gratë duhet të vlerësohen klinikisht për PID dhe të testohen për infeksion klamidial  dhe gonorre (p.sh., me reaksion zinxhir
polimerazë [PCR] ose kulturë), vaginozë bakteriale  dhe trikomoniazë  .

Trajtimi
 Zakonisht trajtim empirik për infeksion klamidial dhe gonorre
Në vizitën e parë, shumica e grave me cervicit akut duhet të trajtohen në mënyrë empirike për infeksion klamidial, veçanërisht
nëse ata kanë faktorë rreziku për sëmundjet ngjitëse seksuale (p.sh., mosha <25, partnerë të rinj ose të shumtë të seksit, seks i
pambrojtur) ose nëse ndjekja nuk mund të sigurohet . Gratë gjithashtu duhet të trajtohen në mënyrë empirike për gonorre nëse
kanë faktorë rreziku për SST, nëse prevalenca lokale është e lartë (p.sh.,> 5%), ose nëse ndjekja nuk mund të sigurohet.
Trajtimi i cervicitit përbëhet nga sa vijon:
 Infeksioni klamidial: Azitromicina 1 g me gojë një herë ose me doksiciklin 100 mg me gojë dy herë në ditë për 7 ditë
 Gonorrea: Ceftriakson 250 mg IM një herë plus azitromicinë 1 g oralisht një herë (për shkak të rezistencës së shfaqur
të N. gonorrhoeae në cefalosporinat)
Pasi të identifikohen shkaku ose shkaqet bazuar në rezultatet e testimit mikrobiologjik, trajtimi pasues rregullohet në përputhje
me rrethanat.
Nëse cerviciti vazhdon pavarësisht këtij trajtimi, duhet të përjashtohet ri-infektimi me klamidia dhe N. gonorrhoeae , dhe trajtimi
empirik me moxifloxacin 400 mg oralisht një herë në ditë për 7 deri në 14 ditë (p.sh., për 10 ditë) duhet të fillojë për të
mbuluar M. e mundshme . infeksion gjenital .
Nëse shkaku është një STD bakterial, partnerët seksualë duhet të testohen dhe trajtohen njëkohësisht.  Gratë duhet të
përmbahen nga marrëdhëniet seksuale derisa të eliminohet infeksioni nga ato dhe partnerët e tyre seksualë.
Të gjitha gratë me infeksion klamidial ose gonorre të konfirmuar duhet të testohen midis 3 dhe 6 muaj pas trajtimit sepse ri-
infektimi është i zakonshëm.

Pikat kryesore
 Cerviciti akut zakonisht shkaktohet nga një sëmundje ngjitëse seksuale dhe mund të parashikojë PID.
 Infeksioni mund të jetë asimptomatik.
 Testoni gratë për infeksion klamidial, gonorre, vaginozë bakteriale dhe trikomoniazë.
 Trajtoni shumicën e grave për infeksion klamidial dhe gonorrea në vizitën e parë.

 Vaginiti inflamator

Vaginiti inflamator është inflamacion vaginal pa dëshmi të shkaqeve të zakonshme infektive të vaginitit.
Simptomat dhe Shenjat
Shkarkimi purulent i vaginës, dyspareunia, dizuria dhe acarimi i vaginës janë të zakonshëm.  Mund të ndodhin kruarje dhe
eritemë vaginale. Djegia, dhimbja ose gjakderdhja e lehtë ndodh më rrallë. Indet vaginale mund të duken të holla dhe të
thata. Vaginiti mund të përsëritet.

Diagnostifikimi
 PH i vaginës dhe montimi i lagësht
Për shkak se simptomat e vaginitit inflamator mbivendosen me ato të formave të tjera të vaginitit, testimi (p.sh., matja e pH e
lëngut vaginal, mikroskopia, testi i nuhatjes) është i nevojshëm.
Vaginiti inflamator diagnostikohet nëse
 PH i lëngut vaginal është> 6.
 Testi i nuhatjes është negativ.
 Mikroskopia tregon kryesisht qelizat e bardha të gjakut dhe qelizat parabazale.

Trajtimi
 Krem vaginale Clindamycin
Trajtimi i vaginitit inflamator bëhet me krem vaginal të klindamicinës 5 g çdo mbrëmje për 2 javë. Pas trajtimit me klindamicinë ,
gratë vlerësohen për atrofi gjenitale. Atrofia gjenitale, nëse është e pranishme, mund të trajtohet me estrogjene lokale (p.sh.,
0.01% krem vaginal estradiol 2 deri në 4 g një herë në ditë për 1 deri në 2 javë, e ndjekur nga 1 deri në 2 g një herë në ditë për 1
deri në 2 javë, pastaj 1 g 1 deri 3 herë në javë; tableta vaginale hemihidrate estradiol 10 mcg dy herë në javë; estradioli bie çdo 3
 muaj). Terapia lokale zakonisht preferohet për shkak të shqetësimeve në lidhje me sigurinë e terapisë hormonale orale;  terapia
lokale mund të ketë më pak efekte sistemike.

 Sëmundja inflamatore e legenit (PID)

Sëmundja inflamatore e legenit (PID) është një infeksion polimikrobik i traktit gjenital të sipërm të femrës:

qafën e mitrës, mitrën, tubat fallopiane dhe vezoret; mund të ndodhë abscesi. PID mund të transmetohet

seksualisht. Simptomat dhe shenjat e zakonshme përfshijnë dhimbje në fund të barkut, shkarkim të qafës së

mitrës dhe gjakderdhje të parregullt të vaginës. Komplikimet afatgjata përfshijnë infertilitetin, dhimbjen

kronike të legenit dhe shtatzëninë ektopike. Diagnoza përfshin testimin e reaksionit zinxhir polimerazë të

ekzemplarëve të qafës së mitrës për Neisseria gonorrhoeae dhe klamidiet, ekzaminimin mikroskopik të

shkarkimit të qafës së mitrës (zakonisht) dhe ultrasonografinë ose laparoskopinë (herë pas here). Trajtimi

bëhet me antibiotikë.
Simptomat dhe Shenjat
Sëmundja inflamatore e legenit zakonisht shkakton dhimbje të barkut të poshtëm, ethe, shkarkim të qafës së mitrës dhe
gjakderdhje jonormale të mitrës, veçanërisht gjatë ose pas menstruacioneve.

Cerviciti
Në cervicit , qafa e mitrës duket e kuqe dhe rrjedh gjak lehtë. Shkarkimi i mukopurulentit është i zakonshëm; zakonisht, është e
verdhë-jeshile dhe mund të shihet duke dalë nga kanali endocervikal.

Salpingiti akut
Dhimbja e barkut të poshtëm është zakonisht e pranishme dhe bilaterale, por mund të jetë e njëanshme, edhe kur përfshihen të
dy tubat. Dhimbja mund të ndodhë edhe në pjesën e sipërme të barkut. Të përzierat dhe të vjellat janë të zakonshme kur
dhimbja është e fortë. Gjakderdhja e parregullt (e shkaktuar nga endometriti) dhe ethet ndodhin secila deri në një të tretën e
pacientëve.
Në fazat e hershme, shenjat mund të jenë të lehta ose mungojnë. Më vonë, butësia e lëvizjes së qafës së mitrës, mbrojtja dhe
ndjeshmëria e kthimit janë të zakonshme.
Herë pas here, ndodh dispareunia ose dizuria.
Shumë gra me inflamacion që është mjaft e rëndë për të shkaktuar dhëmbëza kanë simptoma minimale ose aspak.
PID për shkak të N. gonorrhoeae është zakonisht më akut dhe shkakton simptoma më të rënda sesa ajo për shkak të C.
trachomatis , e cila mund të jetë indolente. PID për shkak të M. genitalium , ashtu si për shkak të C. trachomatis , është gjithashtu i
butë dhe duhet të merret parasysh te gratë që nuk i përgjigjen terapisë së linjës së parë për PID.

Komplikimet
Syndrome Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis që shkakton dhimbje e sipërme të drejtë sektor) mund të rezultojë nga akute
salpingjitit gonokoksik ose klamidiale. Infeksioni mund të bëhet kronik, i karakterizuar nga përkeqësime dhe falje të përhershme.
A Tubo-ovarian abscesi (mbledhja e qelb në adnexa) zhvillohet në rreth 15% të grave me salpingjitit.  Mund të shoqërojë
infeksion akut ose kronik dhe ka më shumë të ngjarë nëse trajtimi është i vonë ose jo i plotë.  Dhimbja, ethet dhe shenjat
peritoneale janë zakonisht të pranishme dhe mund të jenë të forta. Një masë shtesë mund të jetë e prekshme, megjithëse
butësia ekstreme mund të kufizojë ekzaminimin. Abscesi mund të këputet, duke shkaktuar simptoma progresive të rënda dhe
ndoshta shok septik.
Hydrosalpinx është obstruksion fimbrial dhe distension tubor me lëng jo purulent; zakonisht është asimptomatike por mund të
shkaktojë presion të legenit, dhimbje kronike të legenit, dispareunia dhe / ose infertilitet.
Salpingiti mund të shkaktojë mbresë tubash dhe ngjitje, të cilat zakonisht rezultojnë në dhimbje kronike të legenit, infertilitet dhe
rritje të rrezikut të shtatzënisë ektopike.

Diagnostifikimi
 Indeks i lartë i dyshimit
 Reaksioni zinxhir i polimerazës (PCR)
  Test shtatzanie
Sëmundja inflamatore e legenit dyshohet kur gratë në moshë riprodhuese, veçanërisht ato me faktorë rreziku, kanë dhimbje të
barkut ose shkarkime të qarta të qafës së mitrës ose të pashpjegueshme të vaginës.  PID konsiderohet kur gjakderdhja e
parregullt vaginale, dispareunia ose dizuria është e pashpjegueshme.  PID ka më shumë të ngjarë nëse ndjeshmëria e lëvizjes
cervikale të barkut të poshtëm, të njëanshëm ose dypalësh, dhe lëvizjes së qafës së mitrës.  Një masë adnexale e prekshme
sugjeron abscesin tubo-vezore. Për shkak se edhe infeksioni minimalisht simptomatik mund të ketë pasoja të rënda, indeksi i
dyshimit duhet të jetë i lartë.
Nëse dyshohet për PID, bëhet PCR e mostrave të qafës së mitrës për N. gonorrhoeae dhe C. trachomatis (e cila është rreth 99% e
ndjeshme dhe specifike) dhe një test shtatzënie. Nëse PCR nuk është në dispozicion, kulturat bëhen. Sidoqoftë, infeksioni i traktit
të sipërm është i mundur edhe nëse mostrat e qafës së mitrës janë negative. Në pikën e kujdesit, shkarkimi i qafës së mitrës
zakonisht ekzaminohet për të konfirmuar purulencën; përdoret një njollë Gram ose montim i kripur, por këto teste nuk janë as
të ndjeshme dhe as specifike.
Nëse një pacient nuk mund të ekzaminohet në mënyrë adekuate për shkak të ndjeshmërisë, ultrasonografia bëhet sa më shpejt
që të jetë e mundur.
Numri i qelizave të bardha të gjakut mund të rritet por nuk është i dobishëm diagnostikisht.
Nëse testi i shtatzënisë është pozitiv , duhet të merret parasysh shtatzënia ektopike  , e cila mund të prodhojë gjetje të ngjashme.
Shkaqe të tjerë të zakonshëm të dhimbjes së legenit përfshijnë endometriozën , rrotullimin adnexal  , këputjen e kistit të
vezoreve  dhe apendesitin . Karakteristikat e diferencimit të këtyre çrregullimeve diskutohen diku tjetër.
Sindroma Fitz-Hugh-Curtis mund të imitojë kolecistitin akut  por zakonisht mund të diferencohet me evidencën e salpingitit gjatë
ekzaminimit të legenit ose, nëse është e nevojshme, me ultrasonografi.

Perlat & Kurthet

Nëse gjetjet klinike sugjerojnë PID por testi i shtatzënisë është pozitiv, provoni për shtatzëni ektopike.
Nëse dyshohet klinikisht për një masë adnexale ose pelvike ose nëse pacientët nuk i përgjigjen antibiotikëve brenda 48-72 orëve,
ultrasonografia bëhet sa më shpejt që të jetë e mundur për të përjashtuar abscesin tubo-vezore, piosalpinx dhe çrregullime që
nuk lidhen me PID (p.sh., shtatzënia ektopike  , përdredhje aneksale ).
Nëse diagnostikimi është i pasigurt pas ultrasonografisë, duhet të bëhet laparoskopia;  materiali puritent peritoneal i shënuar
gjatë laparoskopisë është standardi i artë diagnostikues.

Trajtimi
 Antibiotikë për të mbuluar N. gonorrhoeae , C. trachomatis dhe ndonjëherë organizma të tjerë
Antibiotikët jepen në mënyrë empirike për të mbuluar N. gonorrhoeae dhe C. trachomatis dhe modifikohen bazuar në rezultatet e
provave laboratorike. Trajtimi empirik është i nevojshëm sa herë që diagnoza është në diskutim për disa arsye:
 Testimi (veçanërisht testimi i pikës së kujdesit) nuk është përfundimtar.
 Diagnostikimi bazuar në kriteret klinike mund të jetë i pasaktë.
 Mos trajtimi i PID-it minimalisht simptomatik mund të rezultojë në komplikime serioze.

Perlat & Kurthet

Trajtoni në mënyrë empirike për PID sa herë që diagnoza është në pyetje sepse testimi (veçanërisht testimi i pikës së
kujdesit) nuk është përfundimtar, diagnoza e bazuar në kriteret klinike mund të jetë e pasaktë, dhe mos trajtimi i PID-it
minimalisht simptomatik mund të rezultojë në komplikime serioze.
Pacientët me cervicit ose PID klinikisht të butë deri të moderuar nuk kërkojnë shtrim në spital.  Regjimet e trajtimit ambulator
(shih tabelën Regjimet për trajtimin e sëmundjes inflamatore pelvike  ) zakonisht synojnë gjithashtu të zhdukin vaginozën
bakteriale , e cila shpesh bashkëjeton.
Duhet të trajtohen partnerët seksualë të pacientëve me infeksion N. gonorrhoeae ose C. trachomatis .
TABELA
Regjimet për trajtimin e sëmundjes inflamatore pelvike *

Nëse pacientët nuk përmirësohen pas trajtimit që mbulon patogjenët e zakonshëm,  duhet të merret parasysh PID për shkak
të M. genitalium . Pacientët mund të trajtohen në mënyrë empirike me moxifloxacin 400 mg oralisht një herë në ditë për 7 deri
në 14 ditë (p.sh., për 10 ditë).
Gratë me PID zakonisht shtrohen në spital nëse paraqitet ndonjë nga më poshtë:
 Diagnoza e pasigurt, me pamundësi për të përjashtuar një çrregullim që kërkon trajtim kirurgjik (p.sh., apendesiti)
 Shtatzënia
 Simptoma të rënda ose temperaturë të lartë
 Abscesi tubo-vezore
  Pamundësia për të toleruar ose ndjekur terapinë ambulatore (p.sh., për shkak të të vjellave)
 Mungesa e përgjigjes ndaj trajtimit ambulator (oral)
Në këto raste, antibiotikët IV (shih tabelën Regjimet për Trajtimin e Sëmundjeve Inflamatore Pelvike  ) fillojnë sa më shpejt që të
merren kulturat dhe vazhdojnë derisa pacientët të jenë afebruar për 24 orë.
Abscesi tubo-ovarian mund të kërkojë trajtim më të zgjatur me antibiotikë IV. Trajtimi me kullim ultratinguj ose CT të drejtuar
perkutan ose transvaginal mund të konsiderohet nëse përgjigja vetëm ndaj antibiotikëve nuk është e plotë.  Për kullimin
ndonjëherë kërkohet laparoskopi ose laparotomi. Dyshimi për abscesin tubo-vezore të këputur kërkon laparotomi të
menjëhershme. Në gratë e moshës riprodhuese, operacioni duhet të synojë ruajtjen e organeve të legenit (me shpresën për të
ruajtur pjellorinë).

Pikat kryesore
 Patogjenët seksualisht të transmetueshëm Neisseria gonorrhoeae dhe Chlamydia trachomatis janë shkaqe të
zakonshme të PID, por infeksioni shpesh është polimikrobik.
 PID mund të shkaktojë mbresë tubale dhe ngjitje, të cilat zakonisht rezultojnë në dhimbje kronike të legenit,
infertilitet dhe rritje të rrezikut të shtatzënisë ektopike.
 Për shkak se edhe infeksioni minimalisht simptomatik mund të ketë pasoja të rënda, indeksi i dyshimit duhet
të jetë i lartë.
 PCR dhe kulturat janë teste të sakta; megjithatë, nëse rezultatet nuk janë të disponueshme në pikën e
kujdesit, zakonisht rekomandohet trajtim empirik.
 Spitaloni gratë me PID bazuar në kriteret klinike (shih më lart).

 Qasja ndaj Gruas Shtatzënë dhe Kujdesit Prenatal

 Fiziologjia e Shtatzënisë
Fiziologjia
Shtatzënia shkakton ndryshime fiziologjike në të gjitha sistemet e organeve të nënës;  shumica kthehen në gjendje normale pas
lindjes. Në përgjithësi, ndryshimet janë më dramatike në shumëfetale sesa në shtatzënitë e vetme.

Kardiovaskulare
Prodhimi kardiak (CO) rritet 30 deri 50%, duke filluar nga 6 javë të shtatzënisë dhe duke arritur kulmin midis 16 dhe 28 javëve
(zakonisht në rreth 24 javë). Mbetet afër niveleve kulmore deri pas 30 javësh. Pastaj, CO bëhet i ndjeshëm ndaj pozicionit të
trupit. Pozicionet që bëjnë që mitra e zmadhuar të pengojë më shumë venën kava (p.sh., pozicioni i shtrirë) shkaktojnë uljen më
të madhe të CO. Mesatarisht, CO zakonisht zvogëlohet lehtë nga 30 javë derisa të fillojë lindja.  Gjatë punës, CO rritet edhe 30%
të tjera. Pas lindjes, mitra tkurret, dhe CO bie shpejt në rreth 15-25% mbi normalen, pastaj gradualisht zvogëlohet (kryesisht
gjatë 3 deri në 4 javëve të ardhshme) derisa të arrijë nivelin e shtatzënësisë në rreth 6 javë pas lindjes.
Rritja e CO gjatë shtatzënisë është kryesisht për shkak të kërkesave të qarkullimit uteroplacental;  vëllimi i qarkullimit
uteroplacental rritet dukshëm, dhe qarkullimi brenda hapësirës interviloze vepron pjesërisht si një ndërhyrje
arteriovenoze. Ndërsa placenta dhe fetusi zhvillohen, rrjedha e gjakut në mitër duhet të rritet në rreth 1 L / min (20% e CO
normale) në term. Nevojat e rritura të lëkurës (për të rregulluar temperaturën) dhe veshkave (për të nxjerrë mbeturinat e fetusit)
përbëjnë një pjesë të CO të rritur.
Për të rritur CO, rrahjet e zemrës rriten nga 70 normale në aq të larta sa 90 rrahje / min, dhe vëllimi i goditjes rritet.  Gjatë
tremujorit të dytë, presioni i gjakut (PB) zakonisht bie (dhe presioni i pulsit zgjerohet), edhe pse nivelet e CO dhe reninës dhe
angiotenzinës rriten, sepse qarkullimi uteroplacental zgjerohet (zhvillohet hapësira intervilante e placentës) dhe rezistenca
sistematike e enëve të gjakut zvogëlohet. Rezistenca ulet sepse viskoziteti i gjakut dhe ndjeshmëria ndaj angiotenzinës
zvogëlohen. Gjatë tremujorit të tretë, PB mund të kthehet në normale. Me binjakë, CO rritet më shumë dhe PB diastolike është
më e ulët në 20 javë sesa me një fetus të vetëm.
Ushtrimi rrit CO, rrahjet e zemrës, konsumin e oksigjenit dhe vëllimin e frymëmarrjes / min më shumë gjatë shtatëzënësisë sesa
në kohë të tjera.
Qarkullimi hiperdinamik i shtatzënisë rrit frekuencën e murmuritjeve funksionale dhe thekson tingujt e zemrës.  Rrezet X ose EKG
mund të tregojnë zemrën e zhvendosur në një pozicion horizontal, duke u rrotulluar në të majtë, me një diametër tërthor të
rritur. Rrahjet e parakohshme atriale dhe ventrikulare janë të zakonshme gjatë shtatëzënësisë.  Të gjitha këto ndryshime janë
normale dhe nuk duhet të diagnostikohen gabimisht si një çrregullim i zemrës;  ato zakonisht mund të menaxhohen vetëm me
siguri. Sidoqoftë, paroksizmat e takikardisë atriale ndodhin më shpesh në gratë shtatzëna dhe mund të kërkojnë dixhitalizim
profilaktik ose ilaçe të tjera antiaritmike. Shtatzënia nuk ndikon në indikacionet ose sigurinë e kardioverzionit.

Hematologjik
Vëllimi i përgjithshëm i gjakut rritet proporcionalisht me prodhimin kardiak, por rritja e vëllimit plazmatik është më e madhe
(afër 50%, zakonisht me rreth 1600 mL për një total prej 5200 mL) sesa ajo në masë të qelizave të kuqe të gjakut (RBC) (rreth
25%) ; kështu, hemoglobina (Hb) ulet me hollim, nga rreth 13.3 në 12.1 g / dL. Kjo anemi holluese ul viskozitetin e gjakut. Me
binjakët, vëllimi i përgjithshëm i gjakut të nënës rritet më shumë (afër 60%).
Numri i WBC rritet pak në 9,000 në 12,000 / mcL. Leukocytosis shënuar ( ≥ 20,000 / MCL) ndodh gjatë punës dhe të parë disa ditë
pas lindjes.
Kërkesat për hekur rriten me një total prej rreth 1 g gjatë gjithë shtatzënisë dhe janë më të larta gjatë gjysmës së 2-të të
shtatzënisë - 6 deri në 7 mg / ditë. Fetusi dhe placenta përdorin rreth 300 mg hekur, dhe masa e rritur e nënës RBC kërkon 500
mg shtesë. Sekretimi llogaritet për 200 mg. Shtesat e hekurit janë të nevojshme për të parandaluar një ulje të mëtejshme të
niveleve të Hb sepse sasia e thithur nga dieta dhe e rekrutuar nga depot e hekurit (gjithsej mesatarisht 300 deri në 500 mg)
është zakonisht e pamjaftueshme për të përmbushur kërkesat e shtatzënisë.

Urinar
Ndryshimet në funksionin renal janë afërsisht paralele me ato në funksionin kardiak.  Shkalla e filtrimit glomerular (GFR) rritet 30
deri në 50%, arrin kulmin midis 16 dhe 24 javëve të shtatzënisë dhe mbetet në atë nivel deri gati në fund, kur mund të ulet pak
sepse presioni i mitrës në vena cava shpesh shkakton staza venoze në ekstremitetet e poshtme.  Rrjedha e plazmës renale rritet
në përpjesëtim me GFR. Si rezultat, azoti i uresë në gjak (BUN) zvogëlohet, zakonisht në < 10 mg / dL ( < 3.6 mmol ure / L), dhe
nivelet e kreatininës zvogëlohen proporcionalisht në 0.5 deri 0.7 mg / dL (44 deri 62 mikromol / L).  Zgjerimi i shënuar i ureterëve
(hidroureter) shkaktohet nga ndikimet hormonale (kryesisht progesteroni) dhe me rezervë për shkak të presionit nga mitra e
zmadhuar në uretera, e cila gjithashtu mund të shkaktojë hidronefrozë. Pas lindjes, sistemi i mbledhjes së urinës mund të zgjasë
për 12 javë për t'u kthyer në normalitet.
Ndryshimet posturale ndikojnë në funksionin renal më shumë gjatë shtatëzënësisë sesa në raste të tjera;  dmth., pozicioni shtrirë
shton funksionin renal më shumë, dhe pozicionet në këmbë ulin funksionin renal më shumë.  Funksioni i veshkave gjithashtu
rritet ndjeshëm në pozicionin anësor, veçanërisht kur shtriheni në anën e majtë;  ky pozicion lehtëson presionin që mitra e
zmadhuar bën në enët e mëdha kur gratë shtatzëna janë shtrirë në shpinë. Kjo rritje pozitive e funksionit renal është një arsye
që gratë shtatzëna kanë nevojë të urinojnë shpesh kur përpiqen të flenë.

Frymëmarrjes
Funksioni i mushkërive ndryshon pjesërisht sepse rritet progesteroni dhe pjesërisht sepse mitra e zmadhuar ndërhyn në
zgjerimin e mushkërive. Progesteroni sinjalizon trurin për të ulur nivelet e dioksidit të karbonit (CO2). Për të ulur nivelet e CO2,
vëllimi baticë dhe minutë dhe shpejtësia e frymëmarrjes rriten, duke rritur kështu pH plazma.  konsumi i oksigjenit rritet me
rreth 20% për të përmbushur nevojat e rritura metabolike të fetusit, placentës dhe disa organeve të nënës.  Rezerva inspiruese
dhe ekspiruese, vëllimi dhe kapaciteti i mbetjeve dhe PCO2 plazmatike zvogëlohen.  Kapaciteti jetësor dhe PCO2 plazmatik nuk
ndryshojnë. Perimetri i kraharorit rritet me rreth 10 cm.
Ndodhin hipremi të konsiderueshme dhe edemë të traktit respirator. Herë pas here, ndodhin obstruksione simptomatike
nazofaringeale dhe mbytje të hundës, tubat eustakian bllokohen në mënyrë kalimtare, dhe toni dhe cilësia e ndryshimit të zërit.
Dispnea e lehtë gjatë sforcimit është e zakonshme dhe frymëmarrjet e thella janë më të shpeshta.

Gastrointestinale (GI) dhe hepatobiliare

Ndërsa përparon shtatzënia, presioni nga mitra që zmadhohet në rektum dhe pjesën e poshtme të zorrës së trashë mund të
shkaktojë kapsllëk. Lëvizshmëria e GI zvogëlohet sepse nivelet e ngritura të progesteronit relaksojnë muskujt e lëmuar. Urthi dhe
belçikimi janë të zakonshëm, ndoshta si rezultat i zbrazjes së vonuar të stomakut dhe refluksit gastroezofageal për shkak të
relaksimit të sfinkterit të poshtëm ezofagut dhe hiatusit diafragmatik. Prodhimi i acidit klorhidrik zvogëlohet; kështu, sëmundja e
ulçerës peptike është e pazakontë gjatë shtatëzënësisë dhe ulçerat që ekzistojnë shpesh bëhen më pak të rënda.
Incidenca e çrregullimeve të fshikëzës së tëmthit rritet disi. Shtatzënia ndikon në mënyrë delikate në funksionin hepatik,
veçanërisht në transportin e tëmthit. Vlerat rutinore të provës së funksionit të mëlçisë janë normale, me përjashtim të niveleve
të fosfatazës alkaline, të cilat rriten progresivisht gjatë tremujorit të tretë dhe mund të jenë 2 deri 3 herë normale në term;  rritja
është për shkak të prodhimit placentar të kësaj enzime sesa mosfunksionimit hepatik.

Endokrine
Shtatzënia ndryshon funksionin e shumicës së gjëndrave endokrine, pjesërisht sepse placenta prodhon hormone dhe pjesërisht
sepse shumica e hormoneve qarkullojnë në forma të lidhura me proteina dhe lidhja e proteinave rritet gjatë shtatëzënësisë.
Placenta prodhon nën-njësinë beta të gonadotropinës korionike njerëzore (beta-hCG), një hormon trofik që, si hormonet
stimuluese dhe luteinizuese të gjëndrave, mban trupin e verdhë dhe në këtë mënyrë parandalon ovulimin.  Nivelet
e estrogjenit dhe progesteronit rriten herët gjatë shtatëzënësisë sepse beta-hCG stimulon vezoret për t’i prodhuar
vazhdimisht. Pas 9 deri në 10 javë të shtatzënisë, vetë placenta prodhon sasi të mëdha të estrogjenit dhe progesteronit për të
ndihmuar në ruajtjen e shtatzënisë.
Placenta prodhon një hormon (i ngjashëm me hormonin stimulues të tiroides) që stimulon tiroiden, duke shkaktuar hiperplazi,
rritje të vaskularitetit dhe zmadhim të moderuar. Estrogjeni stimulon hepatocitet, duke shkaktuar rritje të niveleve të globulinës
që lidh tiroiden; kështu, edhe pse nivelet totale të tiroksinës mund të rriten, nivelet e hormoneve tiroide të lira mbeten
normale. Efektet e hormonit tiroide priren të rriten dhe mund të ngjajnë me hipertiroidizëm, me takikardi, palpitacione, djersitje
të tepruar dhe paqëndrueshmëri emocionale. Sidoqoftë, hipertireoza e vërtetë ndodh vetëm në 0,08% të shtatzënive.
Placenta prodhon hormon çlirues të kortikotropinës (CRH), i cili stimulon prodhimin e hormonit adrenokortikotropik të nënës
(ACTH). Nivelet e rritura të ACTH rrisin nivelet e hormoneve veshkore, veçanërisht të aldosteronit dhe kortizolit, dhe kështu
kontribuojnë në edemë.
Prodhimi i rritur i kortikosteroideve dhe rritja e prodhimit placentar të progesteronit çojnë në rezistencë ndaj insulinës dhe një
nevojë në rritje për insulinë , ashtu si stresi i shtatzënisë dhe ndoshta niveli i rritur i lactogen placentës njerëzore.  Insulinaza, e
prodhuar nga placenta, gjithashtu mund të rrisë kërkesat për insulinë , kështu që shumë gra me diabet gestacional  zhvillojnë
forma më të dukshme të diabetit .
Placenta prodhon hormon stimulues të melanociteve (MSH), i cili rrit pigmentimin e lëkurës në fund të shtatzënisë.
Hipofiza zmadhohet me rreth 135% gjatë shtatëzënësisë. Niveli i prolaktinës së plazmës së nënës rritet me 10 herë. Rritja e
Hormoni është e lidhur me një rritje të thyrotropin -releasing prodhimin e hormoneve, e stimuluar nga estrogjenit . Funksioni
kryesor i rritjes së prolaktinës është sigurimi i laktacionit. Niveli kthehet në normalitetin e paslindjes, edhe në gratë që ushqejnë
me gji.

Dermatologjik
Nivelet e rritura të estrogjeneve , progesteronit dhe MSH kontribuojnë në ndryshime pigmentare, megjithëse patogjeneza e
saktë është e panjohur. Këto ndryshime përfshijnë
 Melasma (maskë e shtatzënisë), e cila është një pigment me njolla, kafe mbi ballin dhe eminencat malarike
 Errësimi i areolave të qumështit, axillave dhe organeve gjenitale
 Linea nigra, një vijë e errët që shfaqet poshtë midabdomen
Melazma

DR P. MARAZZI / BIBLIOTEKA FOTO-SHKENCA

Melasma për shkak të shtatzënisë zakonisht regresohet brenda një viti.
Linea Nigra
 © SPRINGER SCIENCE + MEDIA E BIZNESIT
Angioma merimangë

IMAZHI ËSHTË SIGURUAR NGA THOMAS HABIF, MD.

Incidenca e angiomave merimangë, zakonisht vetëm mbi bel dhe kapilarëve me mure të hollë, të dilatuara, veçanërisht në
pjesën e poshtme të këmbëve, rritet.

Simptomat dhe Shenjat

Shtatzënia mund të bëjë që gjinjtë të ngatërrohen për shkak të niveleve të rritura të  estrogjenit (kryesisht) dhe progesteronit -
një zgjatje e ngërçit të gjirit para menstruacioneve. Nauze, herë pas here me të vjella, mund të ndodhë për shkak të sekretimit të
shtuar të estrogjenit dhe nën-njësisë beta të gonadotropinës korionike njerëzore (beta-hCG) nga qelizat sinciale të placentës,
duke filluar 10 ditë pas fekondimit (shih Konceptimi dhe Zhvillimi Paralindjes  ). Korpus luteumi në vezore, i stimuluar nga beta-
hCG, vazhdon sekretimin e sasive të mëdha të estrogjenit dhe progesteronit për të ruajtur shtatzëninë. Shumë gra lodhen në
këtë kohë, dhe disa gra vërejnë fryrje të barkut shumë herët.
Gratë zakonisht fillojnë të ndiejnë lëvizjen e fetusit midis 16 dhe 20 javëve.
Gjatë shtatëzënësisë së vonë, edema e ekstremitetit të poshtëm dhe venat me variçe janë të zakonshme;  shkaku kryesor është
kompresimi i venës cava inferiore nga mitra e zmadhuar.
Gjetjet e ekzaminimit të legenit përfshijnë një qafë të mitrës më të butë dhe një mitër të zbutur në mënyrë të parregullt, të
zgjeruar. Qafa e mitrës zakonisht bëhet e kaltërosh në të purpurt, ndoshta sepse furnizimi me gjak i mitrës është i rritur.  Rreth
12 javë të shtatzënisë, mitra shtrihet mbi legenin e vërtetë në bark; në 20 javë, ajo arrin në kërthizë; dhe nga 36 javë, poli i
sipërm pothuajse arrin procesin xiphoid.

Diagnostifikimi
 Test i urinës beta-hCG
 Zakonisht testet e urinës dhe herë pas here të gjakut përdoren për të konfirmuar ose përjashtuar shtatzëninë;  rezultatet janë
zakonisht të sakta disa ditë para një periudhe menstruale të humbur dhe shpesh sa më shpejt që disa ditë pas konceptimit.
TEST LAB
Testi i shtatzënisë (hCG)

Nivelet e beta-hCG, të cilat ndërlidhen me moshën e shtatzënisë në shtatzënitë normale, mund të përdoren për të përcaktuar
nëse një fetus po rritet normalisht. Qasja më e mirë është krahasimi i 2 vlerave serike të beta-hCG, të marra me 48 dhe 72 orë
larg dhe të matura nga i njëjti laborator. Në një shtatzëni normale të vetme, nivelet e beta-hCG dyfishohen rreth çdo 1.4 deri 2.1
ditë gjatë 60 ditëve të para (7.5 javë), pastaj fillojnë të ulen midis 10 dhe 18 javësh.  Dyfishimi i rregullt i nivelit të beta-hCG gjatë
tremujorit të parë sugjeron fuqimisht rritje normale.
Shenjat e tjera të pranuara të shtatzënisë përfshijnë sa vijon:
 Prania e një qese gestacionale në mitër, e parë me ultrasonografi zakonisht në rreth 4 deri në 5 javë dhe që
korrespondon zakonisht me një nivel beta-hCG në serum prej rreth 1500 mIU / ml (një qeskë e verdhë veze zakonisht
mund të shihet në qesen gestacione për 5 javë )
 Lëvizja e zemrës fetale, e parë me ultrasonografi në kohë reale që nga 5-6 javë
 Tinguj të zemrës fetale, të dëgjuar me ultratinguj Doppler që në 8-10 javë nëse mitra është e arritshme në mënyrë
abdominale
 Lëvizjet e fetusit të ndjera nga mjeku ekzaminues pas 20 javësh

 Vlerësimi i pacientit obstetrik

Në mënyrë ideale, gratë që planifikojnë të mbeten shtatzënë duhet të vizitojnë një mjek para konceptimit;  atëherë ata mund të
mësojnë për rreziqet e shtatzënisë dhe mënyrat për të zvogëluar rreziqet. Si pjesë e kujdesit për paraonceptimin, klinikët e
kujdesit parësor duhet të këshillojnë të gjitha gratë në moshën riprodhuese të marrin një vitaminë që përmban acid folik 400
deri 800 mcg (0.4 deri 0. 8 mg) një herë në ditë. Folati zvogëlon rrezikun e defekteve të tubit nervor. Nëse gratë kanë pasur një
fetus ose foshnjë me defekt të tubit nervor, doza e rekomanduar ditore është 4000 mcg (4 mg).  Marrja e folateve para dhe pas
konceptimit gjithashtu mund të zvogëlojë rrezikun e defekteve të tjera të lindjes ( 1 ).
Pasi të jenë shtatzënë, gratë kërkojnë kujdes rutinë para lindjes për të ndihmuar në ruajtjen e shëndetit të tyre dhe shëndetit të
fetusit. Gjithashtu, shpesh vlerësimi kërkohet për simptomat dhe shenjat e sëmundjes.  Simptomat e zakonshme që shpesh
lidhen me shtatzëninë përfshijnë
 Gjakderdhje vaginale
 Dhimbje pelvike
 Të vjella
 Edema e ekstremiteteve të poshtme
Çrregullimet specifike obstetrike dhe çrregullimet joobestetrike në gratë shtatzëna diskutohen diku tjetër.
Vizita fillestare rutinë para lindjes duhet të ndodhë midis 6 dhe 8 javëve të shtatzënisë.
Vizitat pasuese duhet të ndodhin në
 Rreth 4 javë intervale deri në 28 javë
 Intervale prej 2 javësh nga 28 në 36 javë
 Javore pas kësaj deri në dorëzim
Vizitat para lindjes mund të caktohen më shpesh nëse rreziku i një rezultati të dobët të shtatzënisë është i lartë ose më rrallë
nëse rreziku është shumë i ulët.
Kujdesi para lindjes përfshin
 Kontrollimi i çrregullimeve
 Marrja e masave për zvogëlimin e rreziqeve të fetusit dhe nënës
 Këshillimi
LLOGARITËSI KLINIK:
Shtatzënia Gestation nga LMP dhe ultrazërit Biometria
 Referenca
 1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al  : Përdorimi perikonceptues i nënës i multivitaminave dhe zvogëlimi i
rrezikut për defekte të zemrës konotrunkale dhe mangësi të gjymtyrëve midis pasardhësve.  Am J Med Genet 59: 536–545, 1995.
doi: 10.1002 / ajmg.1320590428.

Historia
Gjatë vizitës fillestare, klinicistët duhet të marrin një histori të plotë mjekësore, përfshirë
 Çrregullimet e mëparshme dhe ato aktuale
 Përdorimi i drogës (terapeutik, social dhe i paligjshëm)
 Faktorët e rrezikut për ndërlikimet e shtatzënisë (shih tabelën Vlerësimi i Rrezikut të Shtatzënisë  )
 Histori obstetrike, me rezultatin e të gjitha shtatëzënësive të mëparshme, duke përfshirë ndërlikimet e nënës dhe
fetusit (p.sh., diabet gestacional, preeklampsi, keqformime kongjenitale, lindje e foshnjës)
Historia familjare duhet të përfshijë të gjitha çrregullimet kronike te anëtarët e familjes për të identifikuar çrregullimet e
mundshme trashëgimore ( vlerësimi gjenetik  ).
Gjatë vizitave pasuese, pyetjet përqendrohen në zhvillimet e përkohshme, veçanërisht gjakderdhjen vaginale ose shkarkimin e
lëngjeve, dhimbjen e kokës, ndryshimet në shikim, edemën e fytyrës ose gishtave dhe ndryshimet në frekuencën ose intensitetin
e lëvizjes së fetusit.

Graviteti dhe barazia

Graviditeti është numri i shtatzënive të konfirmuara; një grua shtatzënë është një gravida. Pariteti është numri i dërgesave pas
20 javësh. Shtatzënia shumëfetale llogaritet si një për sa i përket gravitetit dhe barazisë.  Aborti është numri i humbjeve të
shtatëzënësisë (aborteve) para 20 javësh pavarësisht nga shkaku (p.sh., aborti spontan, terapeutik ose elektiv; shtatzënia
ektopike). Shuma e barazisë dhe abortusit është e barabartë me gravitetin.
Pariteti shpesh regjistrohet si 4 numra:
 Numri i dërgesave në afat (pas 37 javësh)
 Numri i dërgesave të parakohshme ( > 20 dhe < 37 javë)
 Numri i aborteve
 Numri i fëmijëve që jetojnë
Kështu, një grua që është shtatzënë dhe ka pasur një lindje afatgjatë, një grup binjakësh të lindur në 32 javë dhe 2 aborte është
gravida 5, paragrafi 1-1-2-3.

Ekzaminim fizik
Së pari bëhet një ekzaminim i plotë i përgjithshëm, përfshirë presionin e gjakut (PB), lartësinë dhe peshën.  Indeksi i masës
trupore (BMI) duhet të llogaritet dhe regjistrohet. PB dhe pesha duhet të maten në secilën vizitë para lindjes.
Në ekzaminimin fillestar obstetrik, spekulumi dhe ekzaminimi legenit bimanual bëhet për arsyet e mëposhtme:
 Për të kontrolluar lezione ose shkarkime
 Për të vërejtur ngjyrën dhe qëndrueshmërinë e qafës së mitrës
 Për të marrë mostra të qafës së mitrës për provë
Gjithashtu, vlerësohet rrahja e zemrës fetale dhe, në pacientët që paraqiten më vonë gjatë shtatzënisë, gënjeshtra e fetusit (shih
figurën e manovrës Leopold  ).
Kapaciteti i legenit mund të vlerësohet klinikisht duke vlerësuar matje të ndryshme me gishtin e mesëm gjatë ekzaminimit
bimanual. Nëse distanca nga pjesa e poshtme e simfizës pubike deri në majën sakrale është  > 11.5 cm, hyrja e legenit është
pothuajse me siguri e përshtatshme. Normalisht, distanca midis spines ischial është ≥ 9 cm, gjatësia e ligamenteve
sakorospinoze është 4 deri ≥ 5 cm dhe harku subpubik është ≥ 90 ° .
Gjatë vizitave pasuese, vlerësimi i PB dhe pesha është i rëndësishëm. Ekzaminimi obstetrik përqendrohet në madhësinë e
mitrës, lartësinë fundale (në cm mbi pubisin e simfizës), rrahjet dhe aktivitetin e zemrës fetale dhe dietën e nënave, shtimin e
peshës dhe mirëqenien e përgjithshme. Ekzaminimi speculum dhe bimanual zakonisht nuk është i nevojshëm nëse nuk
paraqitet shkarkimi vaginal ose gjakderdhja, rrjedhja e lëngut ose dhimbja.
LLOGARITËSI KLINIK:
Indeksi i Masës Trupore (indeksi i Quetelet)

Duke testuar
Testimi laboratorik
Vlerësimi para lindjes  përfshin testet e urinës dhe testet e gjakut. Vlerësimi fillestar laboratorik është i plotë; disa komponentë
përsëriten gjatë vizitave vijuese (shih tabelën Komponentët e Vlerësimit Rutinor Prenatal).
TABELA
Përbërësit e Vlerësimit Rutinor Prenatal

Nëse një grua ka gjak Rh-negativ, ajo mund të jetë në rrezik të zhvillojë antitrupa Rh (D), dhe nëse babai ka gjak Rh-pozitiv, fetusi
mund të jetë në rrezik të zhvillimit të eritroblastosis fetalis  . Nivelet e antitrupave Rh (D) duhet të maten tek gratë shtatzëna gjatë
vizitës fillestare para lindjes dhe përsëri në rreth 26 deri në 28 javë. Në atë kohë, grave që kanë gjak Rh-negativ u jepet një dozë
profilaktike e globulinës imune Rh (D) . Mund të jenë të nevojshme masa shtesë për të parandaluar zhvillimin e antitrupave Rh të
nënës.
Në përgjithësi, gratë kontrollohen rregullisht për diabet gestacional midis 24 dhe 28 javësh duke përdorur një  test të tolerancës
së glukozës  50-g, 1 orë . Sidoqoftë, nëse gratë kanë faktorë të rëndësishëm rreziku për diabet gestacional, ato kontrollohen gjatë
tremujorit të parë. Këta faktorë rreziku përfshijnë
 Diabeti gestacional  ose një i porsalindur makrosomik (pesha> 4500 g në lindje) në një shtatzëni të mëparshme
 Humbjet e pashpjegueshme të fetusit
 Një histori e fortë familjare e diabetit në të afërmit e shkallës 1
 Një histori e glukozurisë së vazhdueshme
 Indeksi i masës trupore (BMI)> 30 kg / m2
 Sindroma e vezoreve policistike  me rezistencë ndaj insulinës
Nëse testi i tremujorit të parë është normal, testi 50-g duhet të përsëritet në 24 deri në 28 javë, i ndjekur, nëse është jonormal,
nga një test 3 orësh. Rezultatet anormale në të dy testet konfirmojnë diagnozën e diabetit gestacional.
Grave me rrezik të lartë të aneuploidisë (p.sh., ato> 35 vjeç, atyre që kanë pasur një fëmijë me sindromën Daun) duhet t'u
ofrohet depistimi me ADN pa qeliza serike të nënës  .
Në disa gra shtatzëna, bëhen teste të gjakut për të kontrolluar çrregullimet e tiroides (matja e hormonit stimulues të tiroides
[TSH]). Këto gra mund të përfshijnë ato që
 Keni simptoma
 Vini nga një zonë ku ndodh pamjaftueshmëri mesatare deri e rëndë e jodit
 Keni një histori familjare ose personale të çrregullimeve të tiroides
 Keni diabet të tipit 1
 Keni një histori të infertilitetit, lindjes së parakohshme ose abortit
 Keni bërë terapi rrezatimi në kokë ose qafë
 Janë mbipesha obezë (BMI> 40 kg / m2)
 Janë> 30 vjet

Ultrasonografia
Shumica e mjekëve obstetër rekomandojnë të paktën një ekzaminim me ultratinguj gjatë secilës shtatzëni, idealisht midis 16 dhe
20 javësh, kur data e vlerësuar e lindjes (EDD) mund të konfirmohet ende mjaft saktë dhe kur vendndodhja e placentës dhe
anatomia e fetusit mund të vlerësohen. Vlerësimet e moshës së shtatzënisë bazohen në matjet e perimetrit të kokës fetale,
diametrit biparietal, perimetrit të barkut dhe gjatësisë së femurit. Matja e gjatësisë së kurrizit të fetusit gjatë tremujorit të parë
është veçanërisht e saktë në parashikimin e EDD: brenda 5 ditëve kur bëhen matjet në < 12 javë të shtatzënisë dhe brenda rreth
7 ditëve në 12 deri në 15 javë. Ultrasonografia gjatë tremujorit të tretë është e saktë për parashikimin e EDD brenda rreth 2 deri
në 3 javë.
Indikacionet specifike për ultrasonografinë  përfshijnë
 Hetimi i anomalive gjatë tremujorit të parë (p.sh., të treguara nga rezultate anormale të testeve të depistimit jo-invaziv
të nënave)
 Vlerësimi i rrezikut për anomalitë kromozomale (p.sh., sindroma Daun) përfshirë matjen e translucencës nucale
 Nevoja për vlerësim të hollësishëm të anatomisë fetale (zakonisht në rreth 16-20 javë), duke përfshirë
ekokardiografinë fetale në 20 javë nëse rreziku i defekteve kongjenitale të zemrës është i lartë (p.sh., në gratë që kanë
diabet tip 1 ose kanë pasur një fëmijë të lindur defekt i zemrës)
 Zbulimi i shtatzënisë shumëfetale, nishani hidatidiform, polihidramnios, placenta previa ose shtatzënia ektopike
 Përcaktimi i vendndodhjes së placentës, pozicionit dhe madhësisë së fetusit dhe madhësisë së mitrës në lidhje me
datat e dhëna të shtatzënisë (shumë të vogla ose shumë të mëdha)
Ultrasonografia përdoret gjithashtu për drejtimin e gjilpërës gjatë marrjes së mostrave të villusit korionik  , amniocentezës  dhe
transfuzionit të fetusit. Ultrasonografia me rezolucion të lartë përfshin teknika që maksimizojnë ndjeshmërinë për zbulimin e
keqformimeve të fetusit.
Nëse ultrasonografia është e nevojshme gjatë tremujorit të parë (p.sh., për të vlerësuar dhimbjen, gjakderdhjen ose
qëndrueshmërinë e shtatzënisë), përdorimi i një dhënësi endovaginal maksimalizon saktësinë diagnostike;  evidenca e një
shtatzënie intrauterine (qesja gestacionale ose poli fetusit) mund të shihet që në 4 deri në 5 javë dhe shihet në 7 deri në 8 javë
në > 95% të rasteve. Me ultrasonografinë në kohë reale, lëvizjet e fetusit dhe lëvizja e zemrës mund të vërehen drejtpërdrejt që
në 5-6 javë.
LLOGARITËSI KLINIK:
Shtatzënia Gestation nga LMP dhe ultrazërit Biometria

Imazhe të tjera
Rrezet X konvencionale mund të sjellin abort spontan ose keqformime kongjenitale, veçanërisht gjatë shtatzënisë së
hershme. Rreziku është i largët (deri në rreth 1 / milion) me çdo radiografi të një ekstremiteti ose të qafës, kokës ose gjoksit nëse
mitra është e mbrojtur. Rreziku është më i lartë me rrezet x të barkut, legenit dhe pjesës së poshtme të shpinës.  Kështu, për të
gjitha gratë në moshë riprodhuese, një test imazherie me më pak rrezatim jonizues (p.sh., ultrasonografia) duhet të
zëvendësohet kur është e mundur, ose nëse nevojiten rrezet x, mitra duhet të mbrohet (sepse shtatzënia është e mundur).
Rrezet X ose imazhe të tjera mjekësore të nevojshme nuk duhet të shtyhen për shkak të shtatzënisë.  Sidoqoftë, rrezet x me
zgjedhje shtyhen deri pas shtatzënisë.

Trajtimi
Problemet e identifikuara gjatë vlerësimit menaxhohen.
Gratë këshillohen në lidhje me ushtrimet dhe dietën dhe këshillohen të ndjekin udhëzimet e Institutit të Mjekësisë për shtimin e
peshës, të cilat bazohen në indeksin e masës trupore para shtatzënisë (BMI - shih Udhëzimet në tabelë për Shtimin e Peshave
Gjatë Shtatëzënësisë). Janë përshkruar shtesa ushqimore.
Shpjegohet se çfarë të shmangni, çfarë të prisni dhe kur të merrni vlerësim të mëtejshëm.  Çiftet inkurajohen të marrin pjesë në
klasat e lindjes.
TABELA
Udhëzime për shtimin e peshës gjatë shtatëzënësisë *

LLOGARITËSI KLINIK:
Indeksi i Masës Trupore (indeksi i Quetelet)

Dieta dhe suplementet

Për të siguruar ushqim për fetusin, shumica e grave kërkojnë rreth 250 kcal shtesë çdo ditë;  shumica e kalorive duhet të vijnë
nga proteina. Nëse shtimi i peshës së nënës është i tepërt ( > 1,4 kg / muaj gjatë muajve të parë) ose joadekuat ( < 0,9 kg / muaj),
dieta duhet të modifikohet më tej. Dieta për humbje peshe gjatë shtatëzënisë nuk rekomandohet, madje edhe për gratë me
dhjamë të sëmurë.
Shumica e grave shtatzëna kanë nevojë për një suplement oral hekuri të përditshëm me sulfat hekuri 300 mg ose glukonat
hekuri 450 mg, i cili mund të tolerohet më mirë. Gruaja me anemi duhet të marrë shtesat dy herë në ditë.
Të gjitha grave duhet t'u jepen vitamina orale para lindjes që përmbajnë folate 400 mcg (0.4 mg), të marra një herë në ditë;  folati
zvogëlon rrezikun e defekteve të tubit nervor. Për gratë që kanë pasur një fetus ose foshnjë me defekt të tubit nervor, doza e
rekomanduar ditore është 4000 mcg (4 mg).

Aktiviteti fizik
Gratë shtatzëna mund të vazhdojnë të bëjnë aktivitete fizike dhe ushtrime të moderuara por duhet të bëjnë kujdes që të mos
lëndojnë barkun.
Marrëdhëniet seksuale mund të vazhdojnë gjatë gjithë shtatzënisë nëse nuk ndodhin gjakderdhje vaginale, dhimbje, rrjedhje e
lëngut amniotik ose kontraktime të mitrës.

Udhëtim
Koha më e sigurt për të udhëtuar gjatë shtatëzënësisë është midis 14 dhe 28 javë, por nuk ka kundërindikacion absolut për të
udhëtuar në çdo kohë gjatë shtatzënisë. Gratë shtatzëna duhet të mbajnë rripa sigurie pavarësisht nga mosha e shtatzënisë dhe
lloji i automjetit.
Udhëtimi në aeroplanë është i sigurt deri në javën e 36 të shtatzënisë. Arsyeja kryesore e këtij kufizimi është rreziku i punës dhe
lindjes në një mjedis të panjohur.
 Gjatë çdo lloj udhëtimi, gratë shtatzëna duhet të shtrihen dhe të drejtojnë këmbët dhe kaviljet e tyre në mënyrë periodike për të
parandaluar stazën venoze dhe mundësinë e trombozës. Për shembull, në fluturimet e gjata, ata duhet të ecin ose të shtrihen
çdo 2 deri në 3 orë. Në disa raste, klinicisti mund të rekomandojë tromboprofilaksinë për udhëtime të zgjatura.

Imunizimet
Vaksinat për fruthin, shytat, rubeolën dhe varicelën nuk duhet të përdoren gjatë shtatëzënësisë.  Vaksina e hepatitit B mund të
përdoret në mënyrë të sigurt nëse tregohet, dhe vaksina e gripit rekomandohet fuqimisht për gratë që janë shtatzënë ose pas
lindjes gjatë sezonit të gripit. Rekomandohet imunizimi përforcues për difterinë, tetanozin dhe pertusin (Tdap) ndërmjet 27 dhe
36 javëve të shtatzënisë ose pas lindjes, edhe nëse gratë janë vaksinuar plotësisht.
Për shkak se gratë shtatzëna me gjak Rh-negativ rrezikojnë të zhvillojnë antitrupa Rh (D), atyre u jepet  globulin imunitar Rh
(D) 300 mcg IM në ndonjë nga situatat e mëposhtme:
 Pas ndonjë gjakderdhje të rëndësishme vaginale ose shenjë tjetër të hemorragjisë ose ndarjes placentare (abruptio
placentae)
 Pas një aborti spontan ose terapeutik
 Pas amniocentezës ose marrjes së mostrave të villusit korionik
 Profilaktikisht në 28 javë
 Nëse i porsalinduri ka gjak pozitiv Rh (D), pas lindjes

Faktorët e ndryshueshëm të rrezikut

Gratë shtatzëna nuk duhet të përdorin alkool dhe duhan dhe duhet të shmangin ekspozimin ndaj tymit të duhanit.  Ata
gjithashtu duhet të shmangin sa vijon:
 Ekspozimi ndaj kimikateve ose tymrave të bojës
 Trajtimi i drejtpërdrejtë i mbeturinave të maceve (për shkak të rrezikut të toksoplazmozës)
 Lartësia e zgjatur e temperaturës (p.sh., në një vaskë të nxehtë ose sauna)
 Ekspozimi ndaj njerëzve me infeksione virale aktive (p.sh., rubeola, infeksioni parvovirus [sëmundja e pestë], varicella)
Gratë me probleme të abuzimit me substancat duhet të monitorohen nga një specialist në  shtatzëninë me rrezik të
lartë . Kontrolli për dhunën në familje  dhe depresionin duhet të bëhet.
Droga dhe vitaminat që nuk janë të treguara nga ana mjekësore duhet të dekurajohen (shih  Droga në Shtatzëni  ).

Simptomat që kërkojnë vlerësim

Gratë duhet të këshillohen të kërkojnë vlerësim për dhimbje koke të pazakonta, shqetësime vizuale, dhimbje legeni ose ngërç,
gjakderdhje vaginale, këputje të membranave, ënjtje ekstreme të duarve ose fytyrës, vëllim të zvogëluar të urinës, ndonjë
sëmundje ose infeksion të zgjatur ose simptoma të vazhdueshme të punës.
Gratë multipare me një histori të shpejtë të punës duhet të njoftojnë mjekun në simptomat e para të lindje


 Simptomat gjatë shtatëzënësisë
 Dhimbja e legenit gjatë shtatzënisë së hershme
Dhimbja e legenit  është e zakonshme gjatë shtatzënisë së hershme dhe mund të shoqërojë çrregullime serioze ose të vogla.  Disa
gjendje që shkaktojnë dhimbje të legenit gjithashtu shkaktojnë gjakderdhje vaginale.  Në disa prej këtyre çrregullimeve (p.sh.,
shtatzënia ektopike e këputur, kist i trupit të verdhë hemorragjik i këputur), gjakderdhja mund të jetë e rëndë, ndonjëherë çon
në shok hemorragjik.
Shkaqet e dhimbjes së sipërme dhe të përgjithësuar të barkut janë të ngjashme me ato te pacientët jo shtatzënë.

Etiologjia
Shkaqet e dhimbjes së legenit gjatë shtatzënisë së hershme (shih tabelën  Disa Shkaqe të Dhimbjes së Pelvikut  ) mund të jenë
 Obstetrik
 Gjinekologjike, jobestetike
 Nongjinekologjike
Ndonjëherë nuk identifikohet ndonjë çrregullim i veçantë.
Shkaqet më të zakonshme obstetrike të dhimbjes së legenit gjatë shtatzënisë së hershme janë
 Ndryshimet normale të shtatzënisë
 Aborti spontan (i kërcënuar, i pashmangshëm, jo i plotë, i plotë, septik ose i humbur)
Shkaku më i zakonshëm serioz obstetrik është
 Shtatzënia ektopike e  çarë
Shkaqet gjinekologjike joobstetrike përfshijnë rrotullimin adnexal  , i cili është më i zakonshëm gjatë shtatzënisë, sepse gjatë
shtatzënisë, trupi i verdhë bën që vezoret të zmadhohen, duke rritur rrezikun e dredhjes së vezoreve rreth pedikulit.
Shkaqet e zakonshme nonginekologjike përfshijnë çrregullime të ndryshme të zakonshme gastrointestinale dhe gjenitourinare:
 Gastroenterit  viral
 Sindroma e zorrës së irrituar
 Apendesiti
 Sëmundje inflamatore e zorrëve
 Infeksion të traktit urinar
 Nefrolitiaza
Dhimbja e legenit gjatë shtatzënisë së vonë mund të rezultojë nga lindja ose një nga shumë shkaqet jobestetrike të dhimbjes së
legenit.
TABELA
Disa Shkaqe të Dhimbjes së Legenit Gjatë Shtatzënisë së Hershme

Vlerësimi
Vlerësimi i pacientëve me dhimbje të legenit gjatë shtatzënisë së hershme duhet të përjashtojë shkaqe potencialisht serioze të
shërueshme (p.sh., shtatzëni ektopike të prishur ose të pandërprerë, abort septik, apendesit).

Historia
Historia e sëmundjes së tanishme duhet të përfshijë gravitetin dhe barazinë e pacientit, si dhe shfaqjen e dhimbjes (e papritur
ose graduale), vendndodhjen (e lokalizuar ose difuze), efektin e lëvizjes në dhimbje dhe karakterin (i ngushtë ose kolikiv).  Një
histori e ndërprerjes së paligjshme të shtatzënisë në tentativë sugjeron abortin septik, por mungesa e kësaj historie nuk e
përjashton këtë diagnozë.
Rishikimi i sistemeve duhet të kërkojë simptoma gjenitourinare dhe gastrointestinale që sugjerojnë një shkak.
Simptoma të rëndësishme gjenitourinar përfshijnë
 Gjakderdhje vaginale: Shtatzënia ektopike  ose aborti
 Sinkopa ose afër sinkopës: Shtatzënia ektopike
 Frekuenca urinare, urgjenca ose dizuria: Infeksioni i traktit urinar
 Shkarkimi i vagjinës dhe historia e marrëdhënieve të pambrojtura: Sëmundja inflamatore e legenit
Simptoma të rëndësishme gastrointestinale përfshijnë
 Diarre: Gastroenterit  , sëmundje inflamatore e zorrëve  ose sindromi i zorrës së irrituar
 Të vjella: Për shkak të shumë çrregullimeve, përfshirë gastroenteritin dhe bllokimin e zorrëve
 Obstipacioni: Pengesa e zorrëve , zorra e irrituar ose një çrregullim funksional
Historia e kaluar mjekësore duhet të kërkojë çrregullime të njohura për të shkaktuar dhimbje të legenit (p.sh., sëmundje
inflamatore të zorrëve, sindromi i zorrës së irrituar, nefrolitiaza, shtatzënia ektopike, aborti spontan).  Duhet të identifikohen
faktorët e rrezikut për këto çrregullime.
Faktorët e rrezikut për shtatzëninë ektopike përfshijnë
 Shtatzënia e mëparshme ektopike (më e rëndësishmja)
 Histori e sëmundjes seksualisht të transmetueshme ose sëmundjes inflamatore të legenit
 Pirja e cigares
 Përdorimi i pajisjes intrauterine
 Mosha > 35
 Kirurgjia e mëparshme e barkut (sidomos kirurgjia tubale)
 Përdorimi i ilaçeve të fertilitetit ose teknikave të riprodhimit të asistuar
 Partnerë të shumëfishtë seksi
 Douching
Faktorët e rrezikut për abortin spontan përfshijnë
 Mosha> 35
 Histori e abortit spontan
 Pirja e cigares
 Droga (p.sh., kokaina, alkooli, doza të larta të kafeinës)
 Anomalitë e mitrës (p.sh., leiomioma, ngjitjet)
Faktorët e rrezikut për bllokimin e zorrëve përfshijnë
 Kirurgjia e mëparshme e barkut
 Hernia
Ekzaminim fizik
Ekzaminimi fizik fillon me një rishikim të shenjave vitale, veçanërisht për ethet dhe shenjat e hipovolemisë (hipotension,
takikardi).
Vlerësimi përqendrohet në ekzaminimet e barkut dhe legenit. Barku palpohet për ndjeshmëri, shenja peritoneale (kërcitje,
ngurtësi, ruajtje) dhe madhësi të mitrës dhe goditet për timpanin. Tingujt e zemrës fetale kontrollohen duke përdorur një sondë
Doppler.
Ekzaminimi i legenit përfshin inspektimin e qafës së mitrës për shkarkim, zgjerim dhe gjakderdhje.  Shkarkimi, nëse është i
pranishëm, duhet të merret në mostër dhe të dërgohet për kulturë. Çdo gjak ose mpiksje në qemerin vaginal hiqet butësisht.
Ekzaminimi bimanual duhet të kontrollojë ndjeshmërinë e lëvizjes së qafës së mitrës, masat aneksuese ose ndjeshmërinë dhe
madhësinë e mitrës.

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Paqëndrueshmëria hemodinamike (hipotension, takikardi ose të dyja)
 Sinkopa ose afër sinkopës
 Shenjat peritoneale (kërcitje, ngurtësi, mbrojtje)
 Ethet, të dridhurat dhe shkarkimet purulente të vaginës
 Gjakderdhje vaginale

Interpretimi i gjetjeve
Gjetje të caktuara sugjerojnë shkaqe të dhimbjes së legenit por nuk janë gjithmonë diagnostike (shih tabelën  Disa Shkaqe të
Dhimbjes së Pelvikut  ).
Për të gjitha gratë që paraqesin dhimbje të legenit gjatë shtatzënisë së hershme, shkaku më serioz - shtatzënia ektopike - duhet
të përjashtohet, pavarësisht nga ndonjë gjetje tjetër. Shkaqet joobstetrike të dhimbjes në legen (p.sh. apendesiti akut) duhet të
merren gjithmonë në konsideratë dhe të hetohen si në gratë jo shtatzëna.
Si në çdo pacient, gjetjet e acarimit peritoneal (p.sh., ndjeshmëria fokale, mbrojtja, kërcimi, ngurtësia) janë shqetësuese.  Shkaqet
e zakonshme përfshijnë apendicitin, shtatzëninë ektopike të prishur dhe, më rrallë, cistën e vezores.  Sidoqoftë, mungesa e
acarimit peritoneal nuk përjashton çrregullime të tilla dhe indeksi i dyshimit duhet të jetë i lartë.
Gjetjet që sugjerojnë një shkak përfshijnë
 Gjakderdhje vaginale që shoqëron dhimbjen: Abort spontan ose shtatzëni ektopike
 Një os ose ind i hapur i qafës së mitrës kalon përmes qafës së mitrës: Në përgjithësi, një abort i pashmangshëm, jo i
plotë ose i plotë
 Prania e etheve, të dridhurave dhe një shkarkimi purulent vaginal: Aborti septik (veçanërisht në pacientët me histori
të instrumenteve të mitrës ose ndërprerjes së paligjshme të shtatzënisë)
Sëmundja inflamatore e legenit është e rrallë gjatë shtatzënisë por mund të ndodhë.

Duke testuar
Nëse dyshohet për një shkak obstetrik të dhimbjes së legenit, duhet të bëhet matja sasiore e beta-hCG, numërimi i plotë i gjakut,
grupi i gjakut dhe shtypja Rh. Nëse pacienti është hemodinamikisht i paqëndrueshëm (me hipotension, takikardi të
vazhdueshme, ose të dyja), gjaku duhet të përputhet kryq, dhe përcaktohet niveli i fibrinogjenit, produktet e ndara nga fibrina
dhe koha e protrombinës / koha e pjesshme e tromboplastinës (PT / PTT).
TEST LAB
Fibrinogjen

TEST LAB
Koha e pjesshme e tromboplastinës (PTT, aPTT)

TEST LAB
Testi i shtatzënisë (hCG)

TEST LAB
 Shtypja e gjakut

Ultrasonografia e legenit bëhet për të konfirmuar një shtatzëni intrauterine.  Sidoqoftë, ultrasonografia mund dhe duhet të
shtyhet te pacienti hemodinamikisht i paqëndrueshëm me një test pozitiv shtatzënie, duke pasur parasysh gjasat shumë të larta
ose të shtatzënisë ektopike ose të abortit spontan me hemorragji.
Ultrasonografia transabdominal dhe transvaginale duhet të përdoren sipas nevojës.  Nëse mitra është bosh dhe indet nuk janë
kaluar, dyshohet për shtatzëni ektopike. Nëse ultrasonografia Doppler tregon që rrjedhja e gjakut në adnexa mungon ose
zvogëlohet, dyshohet për përdredhje adnexal (vezore). Sidoqoftë, ky zbulim nuk është gjithmonë i pranishëm, sepse mund të
ndodhë detorsion spontan.
Laparoskopia mund të përdoret për të diagnostikuar dhimbjen që mbetet e konsiderueshme dhe e padiagnostikuar pas testeve
të zakonshme.

Trajtimi
Trajtimi i dhimbjes së legenit gjatë shtatzënisë së hershme drejtohet tek shkaku.
Nëse shtatzënia ektopike  konfirmohet dhe nuk është çarë, shpesh mund të merret parasysh metotreksati , ose mund të bëhet
salpingotomia kirurgjikale ose salpingektomia. Nëse shtatzënia ektopike është këputur ose rrjedh, trajtimi është laparoskopi e
menjëhershme ose laparotomi.
Trajtimi i abortit spontan  varet nga lloji i abortit dhe stabiliteti hemodinamik i pacientit. Abortet e kërcënuara trajtohen në
mënyrë konservative me analgjezikë oral. Abortet e pashmangshme, jo të plota ose të humbura trajtohen mjekësisht
me misoprostol ose kirurgjikal me evakuim të mitrës përmes dilatimit dhe kuretazhit (D & C). Abortet septike trajtohen me
evakuim të mitrës plus antibiotikë IV.
Gratë që kanë gjak Rh-negativ duhet të marrin globulin imunitar Rho (D) nëse kanë gjakderdhje vaginale ose një shtatzëni
ektopike.
Cistat e korpus luteumit të këputur dhe degjenerimi i miomës së mitrës trajtohen në mënyrë konservative me analgjezikë
oral.
Trajtimi i rrotullimit adnexal  është kirurgjik:
 Nëse vezori është i qëndrueshëm: Dorsion manual
 Nëse vezori është infarkt dhe jo i qëndrueshëm: Ooforektomia ose salpingektomia

Pikat kryesore
 Dhimbja e legenit në shtatzëninë e hershme duhet të ngre gjithmonë shqetësim për shtatzëninë ektopike.
 Merrni parasysh etiologjitë joobstetrike si një shkak i barkut akut gjatë shtatëzënësisë.
 Nëse nuk identifikohet ndonjë shkak i qartë joobestrik, ultrasonografia është zakonisht e nevojshme.
 Dyshoni për një abort septik kur ka një histori të instrumenteve të fundit të mitrës ose abortit të induktuar.
 Përcaktoni llojin e gjakut dhe statusin Rh për të gjitha gratë gjatë shtatzënisë së hershme;  nëse ndodh gjakderdhje e
rëndë vaginale ose shtatzëni ektopike, të gjitha gratë me gjak Rh-negativ duhet të marrin  globulin imunitar Rho (D) 

 Gjakderdhja vaginale gjatë shtatëzënësisë së hershme

Gjakderdhja vaginale shoqërohet gjithashtu me rezultate të tjera të pafavorshme të shtatzënisë, siç janë këto:
 Pesha e ulët e lindjes
 Lindja e parakohshme
 Lindja e vdekur
 Vdekja perinatale

Etiologjia
Çrregullimet obstetrike ose joobstetrike mund të shkaktojnë gjakderdhje vaginale gjatë shtatzënisë së hershme (shih
tabelën Disa Shkaqe të Gjakderdhjes Vaginale gjatë Shtatzënisë së Hershme  ).
Shkaku më i rrezikshëm i gjakderdhjes vaginale gjatë shtatzënisë së hershme është
 Shtatzënia ektopike e  çarë
Një cist i trupit të verdhë të  këputur , megjithëse më pak i zakonshëm, është gjithashtu i mundur dhe potencialisht i rrezikshëm
dhe mund të shkaktojë hemoperitoneum dhe tronditje.
Shkaku më i zakonshëm është
  Aborti spontan (i kërcënuar, i pashmangshëm, jo i plotë, i plotë, septik, i humbur)
TABELA
Disa Shkaqe të Gjakderdhjes Vaginale Gjatë Shtatzënisë së Hershme

Vlerësimi
Një grua shtatzënë me gjakderdhje vaginale duhet të vlerësohet menjëherë.
Shtatzënia ektopike ose shkaqe të tjera të gjakderdhjes së bollshme vaginale (p.sh., aborti i pashmangshëm, kist i korruptuar i
verdhë hemorragjik i prishur) mund të çojë në shok hemorragjik. Qasja IV duhet të vendoset herët gjatë vlerësimit në rast se
ndodhin komplikime të tilla.

Historia
Historia e sëmundjes aktuale duhet të përfshijë sa vijon:
 Graviteti i pacientit (numri i shtatzënive të konfirmuara), barazia (numri i lindjeve pas 20 javësh) dhe numri i aborteve
(spontane ose të induktuara)
 Përshkrimi dhe sasia e gjakderdhjes, përfshirë sa jastëk janë lagur dhe nëse mpiksjet apo indet janë kaluar
 Prania ose mungesa e dhimbjes
Nëse dhimbja është e pranishme, duhet të përcaktohet fillimi, vendndodhja, kohëzgjatja dhe karakteri.
Rishikimi i simptomave duhet të vërejë ethe, të dridhura, dhimbje barku ose legeni, shkarkim vaginal dhe simptoma
neurologjike si marramendje, marrje mendsh, ndjeshmëri ose afër sinkopës.
Historia e kaluar mjekësore  duhet të përfshijë faktorët e rrezikut për shtatzëninë ektopike  dhe abortin spontan .

Ekzaminim fizik
Ekzaminimi fizik përfshin rishikimin e shenjave vitale për ethe dhe shenjat e hipovolemisë (takikardi, hipotension).
Vlerësimi përqendrohet në ekzaminimet e barkut dhe legenit. Barku palpohet për ndjeshmëri, shenja peritoneale (kërcitje,
ngurtësi, mbrojtje) dhe madhësinë e mitrës. Tingujt e zemrës fetale duhet të kontrollohen me një sondë me ultratinguj Doppler.
Ekzaminimi i legenit përfshin inspektimin e organeve gjenitale të jashtme, ekzaminimin e spekulmit dhe ekzaminimin
bimanual. Gjaku ose produktet e konceptimit në qemerin vaginal, nëse janë të pranishme, hiqen;  produktet e konceptimit
dërgohen në një laborator për konfirmim.
Qafa e mitrës duhet të kontrollohet për shkarkim, zgjerim, lezione, polipe dhe ind në os.  Nëse shtatzënia është < 14 javë, os-ja e
qafës së mitrës mund të hetohet butësisht (por jo më shumë se thellësia e majës së gishtit) duke përdorur pincë të unazuara për
të përcaktuar integritetin e os-ve të brendshme të qafës së mitrës. Nëse shtatzënia është ≥ 14 javë, qafën e mitrës nuk duhet
hetuar sepse placenta vaskulare mund të heq, veçanërisht nëse ajo mbulon os brendshëm (placenta previa).
Ekzaminimi bimanual duhet të kontrollojë ndjeshmërinë e lëvizjes së qafës së mitrës, masat aneksuese ose ndjeshmërinë dhe
madhësinë e mitrës.

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Paqëndrueshmëria hemodinamike (hipotension, takikardi ose të dyja)
 Ndryshimet ortostatike të pulsit ose presionit të gjakut
 Sinkopë ose sinkopë afër
 Shenjat peritoneale (kërcitje, ngurtësi, mbrojtje)
 Ethe, të dridhura dhe shkarkime mukopurulente nga vagjina

Interpretimi i gjetjeve
Gjetjet klinike ndihmojnë në sugjerimin e një shkaku, por rrallë janë diagnostikues (shih tabelën  Disa Shkaqe të Gjakderdhjes
Vaginale  ). Sidoqoftë, një qafë e mitrës e zgjeruar plus kalim i indeve fetale dhe dhimbje barku ngërç sugjeron fuqimisht abort
spontan, dhe aborti septik zakonisht është i dukshëm nga rrethanat dhe shenjat e infeksionit të rëndë (ethe, pamje toksike,
shkarkime purulente ose me gjak). Edhe nëse këto manifestime klasike nuk janë të pranishme, aborti i kërcënuar ose i humbur
është i mundur dhe shkaku më serioz - shtatzënia ektopike e prishur - duhet të përjashtohet.  Megjithëse përshkrimi klasik i
shtatzënisë ektopike përfshin dhimbje të forta, shenja peritoneale dhe një masë të butë aneksale, shtatzënia ektopike mund të
shfaqet në shumë mënyra dhe duhet të merret gjithmonë parasysh, edhe kur gjakderdhja duket e pakët dhe dhimbja duket
minimale.

Duke testuar
Një shtatzëni e vetë-diagnostikuar verifikohet me një test të urinës. Për gratë me një shtatzëni të dokumentuar, bëhen disa
teste:
 Niveli sasior i beta-hCG
  Shtypja e gjakut dhe testimi i Rh
 Zakonisht ultrasonografia
Testimi i Rh është bërë për të përcaktuar nëse globulin imunitar Rho (D) është i nevojshëm për të parandaluar sensibilizimin e
nënës. Nëse gjakderdhja është thelbësore, testimi duhet të përfshijë gjithashtu numërimin e plotë të gjakut dhe llojin dhe
ekranin (për antitrupat anormalë) ose përputhjen e kryqëzuar. Për hemorragji madhore ose shok, përcaktohet edhe koha e
protrombinës / koha e pjesshme e tromboplastinës (PT / PTT).
TEST LAB
Testi i shtatzënisë (hCG)

TEST LAB
Shtypja e gjakut

Ultrasonografia e legenit transvaginal bëhet për të konfirmuar një shtatzëni intrauterine nëse produktet e konceptimit nuk janë
marrë të paprekura (që tregon abortin e përfunduar). Nëse pacientët janë në shok ose gjakderdhja është thelbësore,
ultrasonografia duhet të bëhet pranë shtratit.
Niveli sasior i beta-hCG ndihmon në interpretimin e rezultateve të ultrazërit.  Nivelet e beta-hCG e ≥ 1000 deri 2000 MIU / ml janë
përdorur zakonisht si nivel diskriminues; nëse niveli është mbi nivelin diskriminues, një qeskë gestacionale mund të jetë e
dukshme nëse shtatzënia është intrauterine. Sidoqoftë, shtatzënia intrauterine është akoma e mundur edhe nëse nuk shihet në
ultrasonografinë transvaginale. Asnjë nivel i përcaktuar i beta-hCG nuk mund të përjashtojë një shtatzëni intrauterine.  Niveli
diskriminues në institucionin ku është bërë testi duhet të përdoret për të drejtuar menaxhimin klinik.  ( 1 ) Në pacientë të
qëndrueshëm, ultrasonografia serike mund të ndihmojë në udhëheqjen e menaxhimit kur nivelet e beta-hCG janë afër këtij
niveli diskriminues.
Ultrasonografia gjithashtu mund të ndihmojë në identifikimin e një ciste të copëtuar të trupit të verdhë dhe sëmundjes
trofoblastike të shtatzënisë. Mund të tregojë produkte të konceptimit në mitër, të cilat janë të pranishme te pacientët me abort
jo të plotë, septik ose të humbur.
Nëse pacienti është i qëndrueshëm dhe dyshimi klinik për shtatzëninë ektopike është i ulët, nivelet serike të beta-hCG mund të
bëhen në bazë ambulatore. Normalisht, niveli dyfishohet çdo 1.4 deri në 2.1 ditë deri në 41 ditë shtatzëni;  në shtatzëninë
ektopike (dhe në aborte), nivelet mund të jenë më të ulëta se sa pritej nga data dhe zakonisht nuk dyfishohen aq shpejt.  Nëse
dyshimi klinik për shtatzëninë ektopike është i moderuar ose i lartë (p.sh., për shkak të humbjes thelbësore të gjakut,
ndjeshmërisë adnexal, ose të dyjave), duhet të merret në konsideratë evakuimi ose zgjerimi diagnostik i mitrës dhe zgjerimi dhe
kuretazhi (D & C) ose laparoskopia diagnostike.

Referenca e diagnozës
 1. Doubilet PM, Benson CB:  Prova të mëtejshme kundër besueshmërisë së nivelit diskriminues të gonadotropinës
korionike njerëzore. J Ultratinguj Med 30 (12): 1637–1642, 2011. doi: 10.7863 / jum.2011.30.12.1637

Trajtimi
Trajtimi i gjakderdhjes vaginale gjatë shtatzënisë së hershme drejtohet në çrregullimin themelor:
 Shtatzënia ektopike e  çarë : Laparoskopi e menjëhershme ose laparotomi
 Shtatzënia ektopike e pandërprerë: Metotreksat ose salpingotomi ose salpingektomi përmes laparoskopisë ose
laparotomisë
 Aborti i kërcënuar : Menaxhimi i pritshëm për pacientët hemodinamikisht të qëndrueshëm
 Abortet e pashmangshme, jo të plota ose të humbura: D&C ose evakuimi i mitrës
 Aborti septik  : Antibiotikët IV dhe evakuimi urgjent i mitrës nëse identifikohen produktet e mbajtura të konceptimit
gjatë ultrasonografisë
 Aborti i plotë: Ndjekja obstetrike

Pikat kryesore
 Nëse pacientët kanë gjakderdhje vaginale gjatë shtatëzënësisë së hershme, jini gjithmonë vigjilent për shtatzëninë
ektopike; simptomat mund të jenë të lehta ose të rënda.
 Aborti spontan është shkaku më i zakonshëm i gjakderdhjes gjatë shtatzënisë së hershme.
  Gjithmonë bëni testimin e Rh për gratë që paraqesin gjakderdhje vaginale gjatë shtatëzënësisë së hershme për të
përcaktuar nëse globulin imunitar Rho (D) është i nevojshëm.

 Të përziera dhe të vjella gjatë shtatzënisë së hershme

Të përzierat dhe të vjellat prekin deri në 80% të grave shtatzëna. Simptomat janë më të zakonshme dhe më të rënda gjatë
tremujorit të parë. Megjithëse përdorimi i zakonshëm i referohet sëmundjes në mëngjes, të përzierat, të vjellat, ose të dyja
tipikisht mund të ndodhin në çdo moment të ditës. Simptomat ndryshojnë nga të lehta te ato të rënda (hyperemesis
gravidarum).
Hyperemesis gravidarum  është e vjella e vazhdueshme, e rëndë e shkaktuar nga shtatzënia që shkakton dehidrim të
konsiderueshëm, shpesh me anomali të elektroliteve, ketozë dhe humbje peshe.

Patofiziologjia
Patofiziologjia e të përzierit dhe të vjellave gjatë shtatzënisë së hershme është e panjohur, megjithëse faktorët metabolikë,
endokrinë, gastrointestinalë dhe psikologjikë ndoshta të gjithë luajnë një rol.  Estrogjeni mund të kontribuojë sepse nivelet
e estrogjenit janë të larta në pacientët me hyperemesis gravidarum.

Etiologjia
Shkaqet më të zakonshme të nauzës dhe të vjellave të pakomplikuara gjatë shtatzënisë së hershme (shih tabelën  Disa Shkaqe të
Nauzees dhe të Vjellave gjatë Shtatzënisë së Hershme  ) janë
 Sëmundje në mëngjes (më e zakonshme)
 Hyperemesis gravidarum
 Gastroenteriti
Ndonjëherë, përgatitjet e vitaminave para lindjes me hekur shkaktojnë të përzier.  Rrallë, të vjella të forta dhe të vazhdueshme
vijnë nga një nishan hidatidiform  .
Të vjellat gjithashtu mund të rezultojnë nga shumë çrregullime joobstetrike.  Shkaqet e zakonshme të barkut akut (p.sh.,
apendesiti, kolecistiti) mund të ndodhin gjatë shtatzënisë dhe mund të shoqërohen me të vjella, por ankesa kryesore është tipike
e dhimbjes sesa e vjelljes. Në mënyrë të ngjashme, disa çrregullime të sistemit nervor qendror (SNQ) (p.sh., migrena,
hemorragjia e SNQ-së, presioni i rritur intrakranial) mund të shoqërohen me të vjella, por dhimbja e kokës ose simptoma të tjera
neurologjike janë tipike ankesa kryesore.
TABELA
Disa Shkaqe të Përzier dhe të Vjella gjatë Shtatzënisë së Hershme

Vlerësimi
Vlerësimi i pacientëve me të përzier dhe të vjella gjatë shtatzënisë së hershme synon të përjashtojë shkaqet serioze ose të
rrezikshme për jetën e të përzierit dhe të vjellave. Sëmundja në mëngjes (të përzierat dhe të vjellat e pakomplikuara) dhe
hyperemesis gravidarum janë diagnoza e përjashtimit.

Historia
Historia e sëmundjes së tanishme duhet të shënojë veçanërisht sa vijon:
 Fillimi dhe kohëzgjatja e të vjellave
 Faktorë përkeqësues dhe lehtësues
 Lloji (p.sh., i përgjakshëm, i holluar me ujë, biliar) dhe sasia e emezës
 Frekuenca (me ndërprerje ose e vazhdueshme)
Simptoma të rëndësishme të lidhura përfshijnë diarre, kapsllëk dhe dhimbje barku.  Nëse dhimbja është e pranishme,
vendndodhja, rrezatimi dhe ashpërsia duhet të pyeten. Ekzaminuesi gjithashtu duhet të pyesë se çfarë efektesh shoqërore kanë
pasur simptomat tek pacienti dhe familja e saj (p.sh., nëse ajo është në gjendje të punojë ose të kujdeset për fëmijët e saj).
Rishikimi i sistemeve duhet të kërkojë simptoma të shkaqeve joobstetrike të të përzierit dhe të vjellave, përfshirë ethe ose
dridhura, veçanërisht nëse shoqërohen me dhimbje në krah ose simptoma të zbrazjes ( infeksion i traktit urinar  ose pielonefrit),
dhe simptoma neurologjike si dhimbje koke, dobësi, defiçete fokale dhe konfuzion. (  migrenë ose hemorragji të SNQ  ).
Historia e kaluar mjekësore përfshin pyetje në lidhje me sëmundjen e mëngjesit ose hyperemesis në shtatzënitë e
kaluara. Historia e kaluar kirurgjikale duhet të përfshijë pyetje në lidhje me ndonjë operacion të mëparshëm të barkut, i cili do të
predispozonte një pacient për bllokim mekanik të zorrëve.
Droga e marrë nga pacienti rishikohet për ilaçe që mund të kontribuojnë (p.sh., përbërje që përmbajnë hekur, terapi hormonale)
dhe për sigurinë e këtyre barnave të marra gjatë shtatëzënësisë.

Ekzaminim fizik
Ekzaminimi fillon me rishikimin e shenjave vitale për ethe, takikardi dhe presion anormal të gjakut (shumë i ulët ose shumë i
lartë).
Një vlerësim i përgjithshëm është bërë për të kërkuar shenja toksiciteti (p.sh., letargji, konfuzion, agjitacion).  Një ekzaminim i
plotë fizik, përfshirë ekzaminimin e legenit, bëhet për të kontrolluar gjetjet që sugjerojnë shkaqe serioze ose potencialisht
kërcënuese për jetën e të përzierit dhe të vjellave (shih tabelën  Gjetja e Ekzaminimit Fizik Relevante në një Pacient Shtatzënë me
të Vjella ).
TABELA
Gjetjet përkatëse të ekzaminimit fizik në një pacient shtatzënë me të vjella

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Dhimbje barku
 Shenjat e dehidrimit (p.sh., hipotensioni ortostatik, takikardi)
 Ethe
 Emezë e përgjakshme ose biliare
 Nuk tingëllon asnjë lëvizje fetale ose zemër
 Ekzaminimi anormal neurologjik
 Simptoma të vazhdueshme ose të përkeqësuara

Interpretimi i gjetjeve
Dallimi i të vjellave të lidhura me shtatzëninë nga të vjella për shkak të shkaqeve të tjera është i rëndësishëm.  Manifestimet
klinike ndihmojnë (shih tabelën Disa Shkaqe të Përzier dhe të Vjella gjatë Shtatzënisë së Hershme  ).
Të vjellat ka më pak të ngjarë të jenë për shkak të shtatzënisë nëse janë
 Fillon pas tremujorit të parë
 Shoqërohet me dhimbje barku, diarre, ose të dyja
Ndjeshmëria e barkut mund të sugjerojë një bark akut. Meningizmi, anomalitë neurologjike, ose të dy sugjerojnë një shkak
neurologjik.
Të vjellat ka më shumë të ngjarë të jenë për shkak të shtatzënisë nëse
 Fillon gjatë tremujorit të parë.
 Zgjat ose përsëritet për disa ditë me javë.
 Dhimbja e barkut mungon.
 Nuk ka simptoma ose shenja që përfshijnë sisteme të tjera të organeve.
Nëse të vjellat duket se kanë të bëjnë me shtatzëninë dhe janë të forta (dmth., Të shpeshta, të zgjatura, të shoqëruara me
dehidrim), duhet të merren në konsideratë hyperemesis gravidarum  dhe nishani hidatidiform  .

Duke testuar
Pacientët me të vjella të konsiderueshme, shenja dehidrimi, ose të dy zakonisht kërkojnë testime.  Nëse dyshohet për
hyperemesis gravidarum, maten ketonet e urinës; nëse simptomat janë veçanërisht të rënda ose të vazhdueshme, maten
elektrolitet e serumit. Nëse tingujt e zemrës fetale nuk dëgjohen qartë ose nuk zbulohen nga Doppleri fetal, ultrasonografia e
legenit duhet të bëhet për të përjashtuar nishanin hidatidiform.
Testet e tjera bëhen bazuar në çrregullime joobestetike të dyshuara klinikisht (shih tabelën  Disa Shkaqe të Përzier dhe të Vjella
gjatë Shtatzënisë së Hershme  ).

Trajtimi
Të vjellat e shkaktuara nga shtatzënia mund të lehtësohen duke pirë ose ngrënë shpesh (5 ose 6 vakte të vogla në ditë), por
duhet të hahen vetëm ushqime të buta (p.sh. krisur, pije joalkoolike, dietë BRAT [banane, oriz, salcë mollësh, dolli të thatë]) .  Të
hash para se të ngrihesh mund të ndihmojë.
Nëse dyshohet për dehidrim (p.sh. për shkak të hyperemesis gravidarum), jepet IV deri në 1 L 2 kripë normale ose laktat Ringer
dhe çdo anomali e identifikuar e elektrolitit korrigjohet.
Pas ringjalljes fillestare të lëngjeve, dekstroza IV mund të shtohet në lëngun mirëmbajtës nëse marrja orale mbetet e
kufizuar. Para administrimit të dekstrozës, duhet të jepet tiamin 100 mg IV për të parandaluar encefalopatinë Wernicke.
 Disa ilaçe (shih tabelën Barnat e Sugjeruara për Nauze dhe të Vjella gjatë Shtatzënisë së Hershme  ) mund të përdoren për të
lehtësuar të përzierat dhe të vjellat gjatë tremujorit të parë pa prova të efekteve anësore në fetus.
Rrallë, humbja e peshës vazhdon dhe simptomat vazhdojnë pavarësisht nga trajtimi.  Në raste të tilla, ushqimi enteral përmes një
tubi nazogastrik ose nazoduodenal mund të konsiderohet. Katetret qendrorë të futur në mënyrë periferike shoqërohen me një
normë të lartë infeksioni dhe tromboembolizmi në shtatzëni dhe duhet të shmangen (  1 , 2 ).
TABELA
Barna të Sugjeruara për Nauze dhe të Vjella gjatë Shtatzënisë së Hershme

Vitamina B6 përdoret si monoterapi; ilaçe të tjera shtohen nëse simptomat nuk lehtësohen. Extended-release doxylamine plus

pyridoxine mund të jepet për gratë që nuk i përgjigjen terapisë fillestare.
Xhenxhefili (p.sh. kapsulat e xhenxhefilit 250 mg oral 3 ose 4 herë në ditë, gjel sheqeri me xhenxhefil), akupunktura, bandat e
sëmundjes së lëvizjes dhe hipnoza mund të ndihmojnë, siç mund të kalojë nga vitaminat prenatale në një vitaminë të
përtypshme të fëmijëve me folate.

Referencat e trajtimit
 1. Holmgren C, M Aagaard-Tillery KM, Silver RM, et al  : Hyperemesis në shtatzëni: Një vlerësim i strategjive të trajtimit
me rezultatet amtare dhe neonatale. Am J Obstet Gynecol 198 (1): 56.e1–4, 2008. doi: 10.1016 / j.ajog.2007.06.004
 2. Cape AV, Mogensen KM, Robinson MK, Carusi DA  : Komplikime të kateterit qendror të futur në mënyrë periferike
(PICC) gjatë shtatzënisë. JPEN J Prindër Enteral Nutr 38 (5): 595–601, 2014. doi: 10.1177 / 0148607113489994 Epub 2013 28 maj.
PMID: 23715775.

Pikat kryesore
 Të vjellat gjatë shtatëzënësisë zakonisht kufizohen në vetvete dhe i përgjigjen modifikimit të dietës.
 Hyperemesis gravidarum është më pak e zakonshme por është e rëndë, duke çuar në dehidrim, ketozë dhe humbje
peshe.
 Merrni parasysh shkaqet jobestetrike të të përzierit dhe të vjellave.

 Edema e Ekstremitetit të Ulët Gjatë Shtatzënisë së Vonë

Edema është e zakonshme gjatë shtatëzënësisë së vonë. Zakonisht përfshin ekstremitetet e poshtme por herë pas here shfaqet
si ënjtje ose fryrje në fytyrë ose duar.

Etiologjia
Shkaku më i zakonshëm i edemës në shtatzëni është
 Edemë fiziologjike
Edema fiziologjike rezulton nga mbajtja e natriumit e shkaktuar nga hormonet.  Edema mund të ndodhë gjithashtu kur mitra e
zmadhuar në mënyrë të përhershme ngjesh venën cava inferiore gjatë reshjes, duke penguar daljen nga të dy venat femorale.
Shkaqet patologjike të edemës janë më pak të zakonshme, por shpesh të rrezikshme.  Ato përfshijnë
 Tromboza venoze e thellë  (DVT)
 Preeklampsia
 Kardiomiopatia peripartale
 Celuliti (shih tabelën Disa Shkaqe të Edemës gjatë Shtatzënisë së Vonë  )
DVT është më e zakonshme gjatë shtatëzënësisë, sepse shtatzënia është një gjendje hiperkoaguluese dhe gratë mund të jenë më
pak të lëvizshme.
Preeklampsia rezulton nga hipertensioni i shkaktuar nga shtatzënia; megjithatë, jo të gjitha gratë me preeklampsi zhvillojnë
edemë.
Kardiomiopatia peripartale mund të shkaktojë simptoma të tjera jospecifike të shtatzënisë, duke përfshirë dispnea dhe lodhje.
Kur është i gjerë, celuliti, i cili zakonisht shkakton eritemë fokale, mund të ngjajë me edemën e përgjithshme.
TABELA
Disa Shkaqe të Edemës Gjatë Shtatzënisë së Vonë
Vlerësimi
Vlerësimi i pacientëve me edemë të ekstremiteteve të poshtme gjatë shtatzënisë së vonë synon të përjashtojë DVT,
preeklampsinë, kardiomiopatinë peripartale dhe shkaqe të tjera patologjike të edemës.  Edema fiziologjike është një diagnozë e
përjashtimit.

Historia
Historia e sëmundjes së tanishme duhet të përfshijë fillimin dhe kohëzgjatjen e simptomës, faktorë përkeqësues dhe
lehtësues (edema fiziologjike zvogëlohet duke u shtrirë në pozicionin anësor të majtë të dekubitusit), dhe faktorët e rrezikut për
DVT, preeklampsinë dhe kardiomiopatinë peripartale.
Faktorët e rrezikut për DVT përfshijnë
 Pamjaftueshmëria venoze
 Trauma
 Çrregullimi i hiperkoagulueshmërisë
 Çrregullimet trombotike
 Pirja e cigares
 Palëvizshmëria
 Kanceri
 Mbipesha
Faktorët e rrezikut për preeklampsinë përfshijnë
 Hipertensioni  kronik
 Histori personale ose familjare e preeklampsisë
 Mosha < 17 ose > 35 vjeç
 Shtatzënia e parë
 Shtatzënia shumëfetale
 Diabeti
 Çrregullimet vaskulare
 Nishan hidatidiform
 Rezultatet anormale të shqyrtimit të serumit të nënës
 Mbipesha
Faktorët e rrezikut për kardiomiopatinë peripartale përfshijnë
 Mosha> 30
 Histori e kardiomiopatisë
 Prejardhje afrikane
 Shtatzënia shumëfetale
 Histori e hipertensionit  dhe / ose çrregullimeve hipertensionale të shtatzënisë  (p.sh., preeklampsia)
Rishikimi i simptomave duhet të kërkojë simptoma të shkaqeve të mundshme, duke përfshirë sa vijon:
 Të përziera dhe të vjella, dhimbje barku dhe verdhëz: Preeklampsia
 Dhimbje, skuqje ose ngrohtësi në një ekstremitet: DVT ose celulit
 Dispnea: Edemë pulmonare, kardiomiopati peripartale ose preeklampsi
 Rritja e papritur e peshës ose edemës së duarve dhe fytyrës: Preeklampsia
 Dhimbje koke, konfuzion, ndryshime të statusit mendor, vizion të paqartë ose kriza: Preeklampsia
Historia e kaluar mjekësore duhet të përfshijë historinë e DVT, embolisë pulmonare , sëmundjes së zemrës, preeklampsisë
dhe hipertensionit.

Ekzaminim fizik
Ekzaminimi fillon me rishikimin e shenjave vitale, veçanërisht të presionit të gjakut.
Zonat e edemës vlerësohen për shpërndarje (d.m.th., qoftë bilaterale dhe simetrike ose të njëanshme) dhe prania e skuqjes,
ngrohtësisë dhe butësisë.
Ekzaminimi i përgjithshëm përqendrohet në sistemet që mund të tregojnë gjetje të preeklampsisë.  Ekzaminimi i syrit përfshin
testimin e fushave vizuale për deficite, dhe ekzaminimi funduskopik duhet të kontrollojë për papedemën.
Ekzaminimi kardiovaskular përfshin auskultimin e zemrës dhe mushkërive për prova të mbingarkesës së lëngjeve (p.sh., tinguj të
dëgjueshëm të zemrës S3 ose S4, takipne, rale, kërcitje) dhe inspektimin e venave të qafës për zgjërim të venës jugulare.  Barku
duhet të palpohet për ndjeshmëri, veçanërisht në rajonin epigastrik ose në kuadrantin e sipërm të djathtë.  Ekzaminimi
neurologjik duhet të vlerësojë statusin mendor për konfuzion dhe të kërkojë deficite fokale neurologjike.

Flamuj të kuq
 Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Presioni i gjakut ≥ 140/90 mm Hg
 Ngrohja, skuqja ose butësia e njëanshme e këmbës ose viçit, me ose pa ethe
 Simptoma sistemike ose shenja të preeklampsisë, veçanërisht ndryshimet e statusit mendor
 Simptomat ose shenjat e edemës pulmonare

Interpretimi i gjetjeve
Megjithëse edema është e zakonshme gjatë shtatzënisë, duke marrë parasysh dhe përjashtuar shkaqet më të rrezikshme
(preeklampsia, kardiomiopatia peripartale dhe DVT) janë të rëndësishme:
 Nëse presioni i gjakut është > 140/90 mm Hg, duhet të merret parasysh preeklampsia.
 Nëse edema përfshin vetëm një këmbë, veçanërisht kur skuqja, ngrohtësia dhe ndjeshmëria janë të pranishme, duhet
të merren parasysh DVT dhe celuliti.
 Edema bilaterale e këmbëve sugjeron një proces fiziologjik, preeklampsi, ose kardiomiopati peripartale si shkak.
 Simptomat ose shenjat e edemës pulmonare, veçanërisht në pacientët që kanë preeklampsi (ose faktorë të tjerë të
rrezikut), sugjerojnë kardiomiopatinë peripartale.
Gjetjet klinike ndihmojnë në sugjerimin e një shkaku (shih tabelën Disa Shkaqe të Edemës Gjatë Shtatzënisë së Vonë  ). Gjetjet
shtesë mund të sugjerojnë preeklampsi (shih tabelën Disa Gjetje që Sugjerojnë Preeklampsi  ).
TABELA
Disa Gjetje që Sugjerojnë Preeklampsi

Duke testuar
Nëse dyshohet për preeklampsi, matet proteina e urinës; hipertensioni plus proteinuria tregon preeklampsi. Testimi i pikave të
urinës përdoret rregullisht, por nëse diagnoza është e paqartë, proteina e urinës mund të matet në një koleksion 24-
orësh. Shumë laboratorë mund të vlerësojnë më shpejt proteinën e urinës duke matur dhe llogaritur proteinën e urinës:
raportin e kreatininës së urinës. Proteinuria nuk është më e nevojshme për të diagnostikuar preeklampsinë; Zbulimet anormale
laboratorike ose klinike të preeklampsisë në pacientët me hipertension mund të konfirmojnë gjithashtu preeklampsinë.
Nëse dyshohet për DVT, bëhet ultrasonografia duplex e ekstremitetit të poshtëm.
Nëse dyshohet për kardiomiopati peripartale, bëhet EKG, rreze X në gjoks dhe ekokardiografi.  Matet BNP ose NT-proBNP.

Trajtimi
Shkaqet specifike të edemës gjatë shtatzënisë trajtohen.
Edema fiziologjike mund të zvogëlohet nga sa vijon:
 Shtrirë me ndërprerje në anën e majtë (pozicioni anësor i majtë i dekubitit), i cili lëviz mitrën nga vena cava inferiore
 Ndërprerja ngritja e ekstremiteteve të poshtme
 Veshur çorape elastike të kompresimit
 Veshja e rrobave të lira që nuk kufizon rrjedhën e gjakut, veçanërisht në këmbë

Pikat kryesore
 Edema është e zakonshme dhe zakonisht beninje (fiziologjike) gjatë shtatzënisë së vonë.
 Edema fiziologjike zvogëlohet duke u shtrirë në pozicionin e majtë të dekubitusit, duke ngritur ekstremitetet e
poshtme, duke përdorur çorape ngjeshëse dhe duke veshur rroba të lira që nuk kufizojnë rrjedhën e gjakut.
 Hipertensioni dhe proteinuria tregojnë preeklampsi; mungesa e proteinurisë nuk përjashton preeklampsinë.
 Vlerësoni pacientët për DVT nëse ata kanë edemë të njëanshme të këmbës, skuqje, ngrohtësi dhe ndjeshmëri.
 Vlerësoni pacientët për kardiomiopatinë peripartale nëse kanë dispne dhe nëse ekzaminimi fizik zbulon prova të
mbingarkesës së lëngjeve.
 Meqenëse preeklampsia rrit ndjeshëm rrezikun e kardiomiopatisë peripartale, vlerësoni me shpejtësi pacientët që
kanë preeklampsi dhe mosfunksionim të mundshëm kardiak dhe / ose edemë pulmonare për kardiomiopatinë
peripartum.

 Gjakderdhja vaginale gjatë shtatëzënësisë së vonë

Gjakderdhje gjatë shtatzënisë vonë ( ≥ 20 javë ngjizje, por para lindjes) ndodh në 3 deri 4% të shtatzënive.
Patofiziologjia
Disa çrregullime mund të shkaktojnë humbje të konsiderueshme të gjakut, herë pas here të mjaftueshme për të
shkaktuar shok  hemorragjik ose koagulim intravaskular të shpërndarë  .

Etiologjia
Shkaku më i zakonshëm i gjakderdhjes gjatë shtatzënisë së vonë është
 Shfaqje e përgjakshme e punës
Shfaqja e përgjakshme paralajmëron fillimin e lindjes, është e pakët dhe e përzier me mukus, dhe rezulton nga grisja e venave
të vogla ndërsa qafa e mitrës zgjerohet dhe shndërrohet në fillimin e lindjes.
Shkaqet më serioze por më pak të zakonshme (shih tabelën Disa Shkaqe të Gjakderdhjes gjatë Shtatzënisë së Vonë  ) përfshijnë
 Abruptio placentae  (shkëputje placentare)
 Placenta previa
 Vasa previa
 Prishja e mitrës  (e rrallë)
Abruptio placenta është ndarje e parakohshme e një placente të implantuar normalisht nga muri i mitrës.  Mekanizmi është i
paqartë, por ndoshta është një pasojë e vonë e insuficiencës kronike vaskulare uteroplacentare.  Disa raste ndjekin trauma (p.sh.
sulm, përplasje automjeti). Për shkak se disa ose pjesa më e madhe e gjakderdhjes mund të fshihet midis placentës dhe murit të
mitrës, sasia e gjakderdhjes së jashtme (dmth. Vagjinale) nuk pasqyron domosdoshmërisht shkallën e humbjes së gjakut ose
ndarjen e placentës. Abruptio placenta është shkaku më i zakonshëm që rrezikon jetën për gjakderdhje gjatë shtatëzënësisë së
vonë, duke zënë rreth 30% të rasteve. Mund të ndodhë në çdo kohë, por është më e zakonshme gjatë tremujorit të 3-të.
Placenta previa është implantim anormal i placentës mbi ose afër os të qafës së mitrës së brendshme.  Rezulton nga faktorë të
ndryshëm të rrezikut. Gjakderdhja mund të jetë spontane ose të shkaktohet nga ekzaminimi dixhital ose nga fillimi i
lindjes. Placenta previa përbën rreth 20% të gjakderdhjes gjatë shtatzënisë së vonë dhe është më e zakonshme gjatë tremujorit
të tretë.
Në vasa previa, enët e gjakut të fetusit që lidhin kordonin dhe placentën tejkalojnë oset e brendshme të qafës së mitrës dhe
janë përpara pjesës që paraqet fetusi. Zakonisht, kjo lidhje anormale ndodh kur enët nga kordoni kalojnë përmes një pjese të
membranës korionike sesa direkt në placentë (futje velamentoze). Forcat mekanike të punës mund të prishin këto enë të vogla
të gjakut, duke bërë që ato të këputen. Për shkak të vëllimit relativisht të vogël të gjakut të fetusit, edhe një humbje e vogël e
gjakut për shkak të vasa previa mund të përfaqësojë hemorragji katastrofike për fetusin dhe të shkaktojë vdekjen e fetusit.
Prishja e mitrës mund të ndodhë gjatë lindjes - pothuajse gjithmonë në gratë që kanë pasur dhëmbëza të mitrës (p.sh., për
shkak të lindjes cezariane, operacionit të mitrës ose infeksionit të mitrës) - ose pas një traume të rëndë të barkut.
Gjakderdhja mund të rezultojë edhe nga çrregullime joobstetrike.
TABELA
Disa Shkaqe të Gjakderdhjes Gjatë Shtatzënisë së Vonë

Vlerësimi
Vlerësimi i pacientëve me gjakderdhje vaginale gjatë shtatzënisë së vonë synon të përjashtojë shkaqet potencialisht serioze të
gjakderdhjes (abruptio placentae, placenta previa, vasa previa, këputja e mitrës).  Shfaqja e përgjakshme e punës dhe abrustio
placenta janë diagnoza e përjashtimit.

Historia
Historia e sëmundjes aktuale duhet të përfshijë
 Graviteti i pacientit (numri i shtatzënive të konfirmuara), barazia (numri i lindjeve pas 20 javësh) dhe numri i aborteve
(spontane ose të induktuara)
 Kohëzgjatja e gjakderdhjes
 Sasia dhe ngjyra (e kuqe e ndezur vs e errët) e gjakut
Simptoma të rëndësishme të lidhura përfshijnë dhimbje barku dhe këputje të membranave.  Klinikët duhet të vërejnë nëse këto
simptoma janë të pranishme ose jo dhe t'i përshkruajnë ato (p.sh., nëse dhimbja është me ndërprerje dhe ngërç, si në lindje, ose
konstante dhe e rëndë, duke sugjeruar abruptio placentae ose këputje të mitrës).
Rishikimi i sistemeve duhet të nxjerrë çdo histori të sinkopës ose sinkopës afër (duke sugjeruar hemorragji të madhe).
Historia e kaluar mjekësore duhet të shënojë faktorët e rrezikut për shkaqet kryesore të gjakderdhjes (shih tabelën  Disa
Faktorë Rreziku për Shkaqet Kryesore të Gjakderdhjes gjatë Shtatzënisë së Vonë  ), veçanërisht lindjen e mëparshme
cezariane. Klinikët duhet të përcaktojnë nëse pacientët kanë histori të hipertensionit, pirjes së duhanit, fekondimit in vitro ose
ndonjë përdorimi të paligjshëm të ilaçeve (veçanërisht kokainën).
TABELA
Disa faktorë të rrezikut për shkaqet kryesore të gjakderdhjes gjatë shtatzënisë së vonë

Ekzaminim fizik
Ekzaminimi fillon me rishikimin e shenjave vitale, veçanërisht të presionit të gjakut, për shenja të hipovolemisë.  Ritmi i zemrës
fetale vlerësohet dhe monitorimi i vazhdueshëm i fetusit fillon nëse është e mundur.
Barku palpohet për madhësinë e mitrës, ndjeshmërinë dhe tonifikimin (normal, i rritur ose i zvogëluar).
Një ekzaminim dixhital i qafës së mitrës është kundërindikuar kur gjakderdhja ndodh gjatë shtatzënisë së vonë derisa
ultrasonografia konfirmon vendndodhjen normale të placentës dhe enës (dhe përjashton placenta previa dhe vasa
previa). Mund të bëhet ekzaminimi i kujdesshëm i spekulmit. Nëse ultrasonografia është normale, klinicistët mund të vazhdojnë
me një ekzaminim dixhital për të përcaktuar zgjerimin dhe rrjedhjen e qafës së mitrës.

Flamuj të kuq
Gjetjet e mëposhtme janë veçanërisht shqetësuese:
 Hipotensioni
 Mitër e tensionuar dhe e butë
 Shtrëngimi i fetusit (humbja e tingujve të zemrës, bradikardia, ngadalësimet e ndryshueshme ose të vona të zbuluara
gjatë monitorimit)
 Ndërprerja e punës dhe mitrës atonike
Gjakderdhja nga vagjina mund të jetë e lehtë pavarësisht hipotensionit të nënës.

Interpretimi i gjetjeve
Nëse vërehen më shumë se disa pika gjaku ose ka shenja të shqetësimit të fetusit, duhet të përjashtohen shkaqet më
serioze: abruptio placentae , placenta previa  , vasa previa dhe këputja e mitrës . Sidoqoftë, disa pacientë me abrustio placenta
ose këputje të mitrës kanë gjakderdhje minimale të dukshme pavarësisht hemorragjisë madhore brenda-abdominale ose
intrauterine.
Gjetjet klinike ndihmojnë në sugjerimin e një shkaku (shih gjithashtu tabelën Disa Shkaqet e Gjakderdhjes gjatë Shtatzënisë së
Vonë ):
 Gjakderdhja e lehtë me mukus sugjeron shfaqje të përgjakshme të punës.
 Gjakderdhja e papritur, pa dhimbje me gjak të kuq të ndezur sugjeron placenta previa ose vasa previa.
 Gjaku i mpiksur i kuq i errët sugjeron abruptio placenta ose këputje të mitrës.
 Një mitër e tensionuar, e kontraktuar, e butë sugjeron abruptio placentae.
 Një mitër atonike ose me formë anormale me ndjeshmëri të barkut sugjeron këputje të mitrës.

Duke testuar
Testet duhet të përfshijnë sa vijon:
 Ultrasonografia
 Numërimi i plotë i gjakut (CBC) dhe lloji dhe ekrani
 Ndoshta testimi i Kleihauer-Betke
Të gjitha gratë me gjakderdhje gjatë shtatëzënësisë së vonë kërkojnë ultrasonografi, të bërë pranë shtratit nëse pacienti është i
paqëndrueshëm. Ultrasonografia transvaginale duhet të konsiderohet nëse placentimi normal nuk është konfirmuar më
parë. Një placentë normale dhe futja normale e kordonit dhe enës përjashtojnë placentën previa dhe vasa previa.  Megjithëse
ultrasonografia nganjëherë tregon placenta abruptio, kjo provë nuk është mjaft e besueshme për të dalluar placentat abruptio
nga këputja e mitrës. Këto diagnoza bëhen klinikisht, bazuar në faktorët e rrezikut dhe gjetjet e ekzaminimit (një mitër e
tensionuar është më e zakonshme në abruptio placentae; humbja e tonit është më e zakonshme në këputje).  Ruptura
konfirmohet gjatë laparotomisë.
Përveç kësaj, duhet të bëhet CBC dhe lloji dhe ekrani (shtypja e gjakut dhe shqyrtimi i antitrupave anormalë).  Nëse gjakderdhja
është e rëndë, nëse dyshohet për placenta abruptio të moderuar deri të rëndë, ose nëse ekziston hipotensioni i nënës, disa njësi
gjaku përputhen kryq dhe testet për koagulimin intravaskular të shpërndarë  (koha protrombinë / koha e pjesshme e
tromboplastinës [PT / PTT], niveli i fibrinogjenit , D - niveli i dimerit) janë bërë.
TEST LAB
Fibrinogjen

TEST LAB
 D-dimer

TEST LAB
Koha e pjesshme e tromboplastinës (PTT, aPTT)

Testi Kleihauer-Betke mund të bëhet për të matur sasinë e gjakut të fetusit në qarkullimin e nënës dhe për të përcaktuar
nevojën për doza shtesë të globulinës imune Rho (D) për të parandaluar sensibilizimin e nënës.

Trajtimi
Trajtimi i gjakderdhjes vagjinale gjatë shtatëzënësisë së vonë synon shkakun specifik.  Pacientët me shenja të hipovolemisë
kërkojnë ringjallje të lëngut IV, duke filluar me 20 mL / kg të solucionit normal të kripës.
Transfuzioni i gjakut duhet të konsiderohet për pacientët që kanë ndonjë nga më poshtë:
 Asnjë përgjigje ndaj 2 L kripë,
 Shenjat jonormale vitale ose rezultatet e provave laboratorike
 Gjakderdhja e vazhdueshme

Pikat kryesore
 Të gjithë pacientët me gjakderdhje vaginale gjatë shtatëzënësisë së vonë kërkojnë akses IV për reanimim të lëngjeve
ose gjakut, si dhe monitorim të vazhdueshëm të nënës dhe fetusit.
 Një ekzaminim dixhital i qafës së mitrës është kundërindikuar në vlerësimin e gjakderdhjes gjatë shtatzënisë së vonë
derisa të përjashtohen placenta previa dhe vasa previa.
 Në abructio placenta, gjakderdhja vaginale mund të mungojë nëse gjaku fshihet midis placentës dhe murit të mitrës.
 Dyshoni këputje të mitrës tek gratë me histori të lindjes cezariane ose operacione të tjera të mitrës.
 Gjakderdhja nga vagjina mund të jetë e lehtë pavarësisht hipotensionit të nënës.


 Anomalitë dhe ndërlikimet e punës dhe lindjes
 Hyrje në anomalitë dhe ndërlikimet e punës dhe lindjes

 Induksioni i Punës

 Dorëzimi cezarian

 Dorëzimi operativ vaginal

 Embolizmi i lëngjeve amniotike

 Dystocia e fetusit

 Uterusi i përmbysur

 Shtatzënia shumëfetale

 Placenta Accreta

 Hemorragji pas lindjes

 Shtatzënia Postterm

 Prishja e Membranave Prelabor (PROM)

 Lindja e Parakohshme

 Puna e Zgjatur

 Prolapsi i Kordonit ombilikal

 Ruptura e mitrës

 Anomalitë e Shtatzënisë
 Abruptio Placentae

 Pamjaftueshmëria e qafës së mitrës

 Shtatzëni ektopike

 Eritroblastoza Fetalis

 Hyperemesis Gravidarum

 Infeksioni Intra-Amniotik

 Oligohydramnios

 Gestation pemfigoid

 Placenta Previa

 Polihidramnios

 Preeklampsia dhe Eklampsia

 Papules Urtikariale Pruritike dhe Pllakat e Shtatzënisë

 Aborti septik

 Aborti Spontan

 Lindja e vdekur

 Vasa Previa

 Droga në shtatzëni
 Droga në shtatzëni

 Shtatzënia me rrezik të lartë

 Pasqyrë e Shtatzënisë me Rrezik të Lartë

 Faktorët e rrezikut për ndërlikimet gjatë shtatëzënësisë

 Puna dhe dorëzimi normal

 Menaxhimi i Punës Normale

 Menaxhimi i dorëzimit normal

 Kujdesi pas lindjes dhe çrregullimet shoqëruese

 Kujdesi pas lindjes

 Mastiti

 Endometriti puerperal

 Pielonefriti pas lindjes

 Depresioni pas lindjes

 Shtatzënia e ndërlikuar nga sëmundja

 Anemia në shtatzëni

 Astma në shtatzëni

 Çrregullimet autoimune në shtatzëni

 Kanceri në shtatzëni

 COVID-19 Gjatë Shtatzënisë

 Diabetes Mellitus në Shtatzëni

 Ethet gjatë shtatëzënësisë

 Fibroids në shtatzëni

 Çrregullimet e zemrës në shtatzëni

 Çrregullimet e mëlçisë në shtatzëni

 Hipertensioni në shtatzëni

 Sëmundja Infektive në Shtatzëni

 Insuficienca renale në shtatzëni

 Çrregullimet e krizës në shtatzëni

 Çrregullimet që kërkojnë kirurgji gjatë shtatëzënësisë

 Çrregullimet tromboembolike në shtatzëni

 Çrregullimet e tiroides në shtatzëni

 Infeksioni i traktit urinar në shtatzëni