Anamneza, ekzaminimi i përgjithshëm dhe gjinekologjik

(diagnostika)
Anamneza

Anamneza e marrë me kujdes në masë të madhe lehtëson vendosjen e diagnozës. Është

shumë me rëndësi të fitohet besimi i pacientes dhe të frenohet frika dhe padisponimi i saj.
Pa marrë parasysh zënien me punë dhe obligime tjera nevojitet të ndahet kohë e
mjaftueshme që përmes bisedës të vendoset atmosferë e relaksuar dhe të merrët pamja
për gjendjen e përgjithshme të të sëmurës. Gjatë marrjes së anamnezës nevojitet që të
përjashtohen të gjitha aktivitetet tjera (telefonimi, bisedat me kolegë e të ngjajshme).
Anamnezën çdoherë duhet marë me prani të motrës medicinale dhe pa paciente tjera.
Kurrë mjeku gjinekolog nuk duhet vetëm të koncentrohet në patologjinë gjinekologjike
por duhet pasë parasysh edhe problemet dhe vështirësitë tjera, duke përfshirë edhe
psiçike dhe shoqërore, dhe në bazë të të gjitha të dhënave të marra të fitohet vlerësimi i
plotë i shëndetit të pacientes. Në bazë të të dhënave të marra për pacienten është e
mundur të orientohen veprimet diagnostike që rezulton me vendosjen e drejtë të
diagnozës dhe me përzgjedhje të drejtë të terapisë. Anamneza gjinekologjike ka
specifikat e veta dhe duhet të përmban pjesët vijuese:

Vështirësitë e tashme

 problemi primar
 kohëzgjatja
 intensiteti i dhimbjes
 faktorët të cilët theksojnë vështirësitë
 paraqitja e vështirësive me gjendjet tjera (psh me ciklin menstrual, aktivitetin
seksual, tretjen, urinimin ose funksione tjera)
 paraqitja e hershme e simptomave të ngjajshme dhe diagnostikimi dhe terapia e
tyre
 ndikimi i vështirësive në aktivitetet trupore
 përfundimi i mjekimit të hershëm
 ndikimi i vështirësive në kualitetin e jetës
 frika e pranishme për shkak të vështirësive të tashme

Anamneza gjinekologjike

 menarka
 cikli menstrual dhe rregullsia e tij
 kohëzgjatja e menstruacionit
 sasia e gjakderdhjes (sipas numrit të tamponeve)
 dhimbshmëria
 data e menstruacionit të fundit
 simptomet premenstruale

145
  mënyra e kontracepcionit
 anamneza familjare
 numri i fëmijëve të lindur
 numri i fëmijëve të gjallë
 numri i aborteve (spontan, të qëllimshëm)
 të dhëna për shtatzanitë e mëparshme (kohëzgjatja e shtatzanisë, komplikimet e
shtatzanisë dhe lindjes, kohëzgjatja e lindjes dhe mënyrat e përfundimit të
shtatzanisë, komplikimet gjatë lindjes dhe paslindjes)
 të dhënat për fëmijët (pesha në lindje, gjatësia, zhvillimi trupor dhe psikomotor,
ev. i sëmundjes e të ngjajshme)

Të dhënat e përgjithshme anamnestike

 alergjitë
 barnat të vilat i marrin pacientet
 problemet tjera mjekësore
 hospitalizimet

Anamneza kirurgjike

 operacionet e deritanishme dhe ev. e komplikimeve

Të dhënat për simptomet eventuale dhe sëmundjet e organeve tjera

 organet respiratore
 zemra
 organet e sisitemit digjestiv
 organet e sistemit urinar
 sistemi i enëve të gjakut

Të dhënat për gjinjë

 formacionet
 kullimi
 dhimbja
 anamneza e rënduar familjare

Anamneza sociale

 aktiviteti trupor
 ushqimi
 marrja e barnave
 konsumimi i alkoolit
 pirja e duhanit

146
  gjendja martesore
 numri i martesave të deritashme
 probleme me marrëdhënie gjenitale (psh dispaurenia, libido etj.)
 ekspozimi ndaj materieve të ndryshme helmuese të rrethinës

Anamneza familjare

 sëmundjet e rëndësishme dhe operacionet e anëtarëve të familjes

Ankesat e tashme - vështirësitë kryesore

Anamnezën gjinekologjike më së miri është ta fillojmë me marrjen e të dhënve për

vështirësitë e tanishme të cilat e sjellin të sëmurën në ekzaminim tek gjinekologu. Pyetjet
duhet të jenë të shkurtra dhe të qarta, e në bazë të të dhënave të marra përcaktohet
veprimi diagnostik. Pyetjet tipike të drejtuara të sëmurës janë, për shembull:
Cilat vështirësi i keni? Përshkruani detalisht ato.
Kur janë paraqitur problemet (vendi koha, dita e ciklit menstrual, aktiviteti i të sëmurës
e të ngjajshme)?
A i pengojnë vështirësitë e tashme aktivitetet ditore dhe çfarë është intensiteti i tyre?
A keni qenë më parë tek mjeku për shkak të vështirësive të ngjajshme dhe çfarë
mjekimi është ndërmarrë?

Anamneza gjinekologjike

Cikli menstrual fillon me ditën e parë të menstruacionit dhe zgjat deri në ditën e parë të
tjetrit. Shumë femra llogarisin ciklin e tyre prej ditës së fundit të gjakderdhjes kështu që
pyetja duhet të bëjë me gjendje të mundshme të cilat shkaktojnë simptome për shkak të
cilave e sëmura edhe vie në ekzaminim. Të dhënat e marra për ciklin menstrual ofrojnë
informata të dobishme. Cikli normal menstrual zgjat mesatarisht 28 ditë (cikli normal
ovulator mund të zgjas prej 21 deri 35 ditë). Menstruacioni normalisht zgjat 4 deri 7 ditë.
Gjaku është i shndritshëm dhe nuk është në koagule. Sasia e gjakut menstrual është e
ndryshme. Në mesatare humbja e gjakut me menstruacion është rreth 30 ml (humbja
normale prej 10 deri 80 ml). Mjetet kontraceptive orale shkaktojnë humbje më të vogël,
ndërsa mbështetëset intruterine e rrisin sasinë e gjakut menstrual. E dhënë e vlefshme për
madhësinë e gjakderdhjes menstruale është numri i mantareve të përdorura ose
tamponëve (një tampon çdo një orë flet për humbjen e madhe të gjakut). Pjesë e
rëndësishme e anamnezës gjinekologjike janë edhe informatat për shtatzanitë e
mëparshme, normale dhe abnormale.
Dismenorea është simptom i shpeshtë. E karakterizon dhimbja në komblikun e vogël
dhe në shpinë, shumë shpesh është e lidhur me diarre, nauze dhe kokëdhimbje. Dhimbja
e njëanshme në mes të ciklit menstrual flet për ovulacion. Është shumë me rëndësi të
dihet në cilën pjesë të ciklit paraqitet gjakderdhja dhe çfarë intensiteti dhe ngjyre ka.
Gjakderdhjet gjatë marrëdhënies seksuale mund të jenë të lidhura me polip cervikal, me
erozionin e qafës së mitrës ose infeksion, por mund të jenë edhe shenjë e procesit tumoral
në qafën e mitrës.

147
 Me anamnezë fitohen të dhëna për sindromin premenstrual i cili karakterizon tensionin
në kombliun e vogël, tensionimin e gjinjve, kokëdhimbja, djersitja, aknet, konstipacioni,
e shumë shpesh edhe simptomet psiçike (depresioni, agresiviteti ndryshimi i sjelljes,
ndjeshmëria e rritur etj.). Nevojitet të vlerësohet intensiteti i këtyre simptomeve dhe ti
dallojmë prej gjendjeve të cilat mund të prodhojnë pengesa të ngjajshme.
Me anamnezën e marrë me kujdes nevojitet të fitohen të dhëna për jetën seksuale të
femrës, problemeve, madhësisë së tyre, infeksioneve dhe mjekimeve të mëhershme etj.
Te femrat të cilat shpesh vijnë për shkak infeksioneve seksuale (sëmundjeve seksualisht
të transmetueshme) nevojitet të fitohen të dhëna edhe për partnerin për shkak të mjekimit
të tij. Aplikimi i barnave, hormoneve, mjeteve kontraceptive, është shumë me rëndësi
sepse mund të jenë shkak i shumë ndryshimeve sekondare dhe vështirësive. Për gratë në
peri- dhe postmenopauzë nevojitet të dihet se a marrin terapi hormonale zëvendësuese
sepse simptomet mund të jenë shenjë e insuficiencës hormonale.

Ekzaminimi gjinekologjik

Ekzaminimi gjinekolgjik është vetëm pjesë e ekzaminimit të përgjithshëm të cilin çdo

gjinekolog mund ta kryejë që të fitojë pamje të plotë në gjendjen e të sëmurës. Qysh me
ardhjen e të sëmurës në ordinancën gjinekologjike gjinekologu fiton përshtypjen për
gjendjen e përgjithshme, gjendjes së saj fizike dhe psiçike. Për shkak të veçantisë së
ekzaminimit gjinekologjik dhe papëlqyeshmërisë gjatë ekzaminimit gjinekologu duhet të
vejë raport pozitiv me të sëmurën, t'i spjegohet se çka dëshirohet të arrihet me ekzaminim
dhe të kërkohet prej të sëmurës bashkëpunim maksimal.
Ekzaminimi gjinekologjik kryhet në tavolinën gjinekologjike, në pozitën e shtrirë, me
këmbë në abduksion (fig. 1).
FIG. 1. Pozita e të sëmurës gjatë ekzaminimit gjinekologjik
Qysh para ekzaminimit gjinekologu merr të dhëna për ushqyeshmërinë e të sëmurës,
leshatakësinë, pamjes së lëkurës dhe flokëve, si edhe për karakteristikat tjera të të
sëmurës. Prandaj çdo ekzaminim gjinekologjik e fillon me inspeksionin. Këtu duhet të
përqendrohet në ndryshimin e organit të jashtëm gjenital, leshatakësinë, madhësinë e
klitorisit, pamjen e himenit.
Pjesë e domosdoshme e ekzaminit në ordinancën gjinekolgjike do të duhej të ishte edhe
ekzaminimi i gjinjëve: madhësisë së tyre, simetricitetit, formacioneve të mundshme,
(madhësia, lëvizshmëria, fiksimi me lëkurë), pamja e lëkurës në gjinjë dhe gjendja e
nyjeve limfatike aksilare.
Para çdo ekzaminimi gjinekologjik mund të bëhet edhe ekzaminimi i zemrës dhe
mushkërive, aq më tepër nëse e sëmura tregon simptome të lidhura me këto sisteme,
pastaj ekzaminimi i qafës dhe kokës nëse ka veçanti në ato pjesë të trupit. Me ekzaminim
të abdomenit mund të preket tumor më i madh i mitrës dhe adnekseve, gjegjësisht të
vlersohet se a bëhet fjalë për gjendje akute në abdomen. Me rëndësi është edhe palpimi i
tiroidesë, duhet vërtetuar se a ka varikozitete dhe edema të këmbëve. Nevojitet të matet
shtypja e gjakut, pesha trupore dhe gjatësia, indeksi i masës trupore (BMI) etj.
Ekzaminimi gjinekologjik përbëhet prej dy pjesëve:
 ekzaminimit në spekulum
 ekzaminimit bimanual.
Me ekzaminim gjinekologjik nevojitet të vërtetohet gjendja e organeve vijuese:

148
  Perineumi
- laceracionet e freskëta
- laceracionet e vjetra
- ndryshimet tjera
 Organet e jashtme gjenitale
- shkalla e zhvillimit
- ngjyra
- prania e lezioneve
- gjëndrat e Bartholinit
 Hyrja e vagjinës (vestibulumi)
- gjëndrat e Skeneut
- hyrja e jashtme e kanalit urinar
- gjendja e himenit dhe hapjes himenale
 Vagjina
- kullimi
- ngjyra
- dëmtimet
- tonusi
- pamja e murit
 Qafa e mitrës
- forma
- konsistenca
- mobiliteti
- pariteti
- dëmtimet
 Mitra
- pozita
- pokretljivost
- madhësia
- sipërfaqja
- konsistenca
 Adnekset
- pozita dhe lëvizshmëria
- prania e formacioneve tumorale
- madhësia
- konsistenca
 Ekzaminimi rektovaginal
- plotësimi i rezultatit gjinekologjik
- patologjia e sistemit tretës
 Ekzaminimi digitorektal
- ekzistimi i gjakderdhjes me ngjyrë të errët

Ekzaminimi me spekulum
Para futjes së spekulumit në vagjinë nevojitet që mirë të ekzaminohet vulva dhe të
vërehen të gjitha ndryshimet në të, që nganjëherë, për shkak të leshatakësisë së madhe,

149
mund të mos vërehen. Në perineum vërehen laceracionet e vjetra dhe të reja, e pas kësaj
zhvillimi i organit të jashtëm gjenital, ngjyra, laceracionet dhe gjëndrat e Bartholinit.
Ekzaminohen buzët e mëdha dhe të vogla, hyrja në vagjinë (vestibulumi) dhe gjëndrat e
Skeneit, prania e himenit, gjegjësisht mbetjeve të tij dhe hyrja e jashtme e kanalit urinar.
Pas kësaj pason ekzaminimi me spekulum.
Ekzistojnë shumë lloje të spekulumeve të madhësive të ndryshme (fig. 2).
FIG. 2. Spekulumet gjinekologjike të formave dhe madhësive të ndryshme
Çdoherë është më mirë të merret spekulumi më i madh i cili nuk shkakton bezdi dhe
dhimbje, sepse me këtë arrihet ekzaminimi më i mirë i vagjinës dhe qafës së mitrës.
Spekulumi lehtësisht futet në vagjinë e cila detalisht kontrollohet, e para kësaj vërehet
sasia, ngjyra dhe konsistenca e kullimit. Nevojitet të vërehen lezionet e mundshme në
murin e vagjinës si dhe ngjyrën e saj, gjegjësisht të zbulohet çdo formacion i cili mund të
jetë i pranishëm në këtë regjion. Qafa e mitrës duhet të paraqitet dhe përshkruhet pamja e
saj mirë si dhe të gjitha laceracionet dhe sipërfaqet e dyshimta. Atëherë më së miri është
të merret edhe strishoja citologjike sipas Papanikolaut. Me ekzaminim në spekulum mund
të shihen mirë edhe fornikset e vagjinës (fig. 3 dhe 4 ab).
FIG. 3. Pamja e qafës së mitrës gjatë ekzaminimit me spekulum
FIG. 4. a) Marrja e strishos citologjike të endocerviksit me ndihmën e brushës cytobrush
FIG. 4. b) Strishoja citologjike nga zona transformuese me ndihmën e shpatullës së
Ayersit

Ekzaminimi bimanual
Pas ekzaminimit me spekulum pason ekzaminimi palpator bimanual (fig. 5a, 5b, 5c, 5d
dhe 5e), e kryhet ashtu që lehtësisht dhe butë futet me gishtin tregues dhe gishtin e
mesëm të dorës së djathtë (tek djathtakët) në vagjinë dhe palpojnë të gjitha strukturat deri
sa të gjendet qafa e mitrës.
FIG. 5. a) Ekzaminimi gjinekologjik bimanual
FIG. 5. b) Ekzaminimi gjinekologjik bimanual. Palpimi i qafës së mitrës dhe mitrës
FIG. 5. c) Ekzaminimi gjinekologjik bimanual. Palpimi i qafës së mitrës dhe mitrës e cila
është në retroversion dhe fleksion
FIG. 5. d) Ekzaminimi gjinekologjik bimanual. Palpimi i adnekseve të majta
FIG. 5. e) Ekzaminimi gjinekologjik bimanual. Palpimi i adnekseve të djathta
Pas kësaj mjeku shkon me dorën e majtë mbi simfizë dhe ekzaminimi kryhet me të dy
duart në të njejtën kohë duke palpuar abdomenin me dorën e majtë, e me të djathtën
qafën dhe kupën e mitrës. Nevojitet të palpohet mitra gjegjësisht pozita e saj
(anteversioni ose retroversioni), gjegjësisht qafa e mitrës kah trupi i mitrës (fleksioni),
madhësia e mitrës, sipërfaqja dhe lëvizshmëria. Pas kësaj palpohen adnekset ashtu që
dora e djathtë palpon fornikset laterale, e me të majtën palpohet pjesa laterale e
abdomenit të poshtëm. Nevojitet të vërehet çdo ndryshim në adnekse, madhësi të
tumoreve të mundshme, lëvizshmërinë e tyre, sipërfaqen dhe konsistencën.
Ekzaminimi gjinekologjik mund të plotësohet me ekzaminim rektovaginal (fig. 6),
gjegjësisht digitorektal nëse pamja në komblikun e vogël është e paqartë.
FIG. 6. Ekzaminimi bimanual, rektovaginal: a) mitra në retroversiofleksion, b) mitra në
anteversiofleksion

150
 Në të gjitha ordinancat gjinekologjike do të ishte e udhës të ketë edhe aparat të
ultrazërit dhe të kryhet ekzaminimi i cili është shumë i dobishëm në situatat vijuese:
 vërtetimit të tumorit të diagnostikuar në komblikun e vogël
 gjetjes së vezores së hiperstimuluar tek induksioni i ovulacionit
 diagnoza dhe madhësia e mitrës miomatoze
 dallimi i shtatzanisë brendamitrës prej asaj jashtëmitrës (ektopike)
 diagnoza e apscesit tuboovarial
 qasja në gjendjen e endometriumit në gjakderdhjet e çrregullta nga mitra
Në bazë të anamnezës së marrë me kujdes, ekzaminimit gjinekologjik i plotësuar sipas
nevojës dhe ekzaminimeve tjera (ultrazë, ekzaminim digitorektal, ekzaminim të
abdomenit etj.) dhe shfrytëzimin e të dhënave laboratorike është e mundur në numrin më
të madh të rasteve të vendoset diagnoza e sigurtë dhe të aplikohet mënyra optimale e
mjekimit.

Simptomet dhe shenjat klinike - diagnoza diferenciale

(diagnostika)
Simptomet janë pengesat subjektive të cilat pacientja i ndien, e shenja klinike janë
ndryshimet subjektive të cilat vëren në vete si dëshmi e sëmundjes.
Janë disa shenja dhe simptoma klinike të zakonshme në gjinekologji për shkak të cilave
pacientet më së shpeshti paraqiten në ekzaminim: kullimi i madh në vagjinë, gjakderdhja
e çrregulltë nga vagjina, dhimbja dhe tumori në komblik.
Edhe pse çdo simptom dhe shenjë klinike mund të paraqitet vetë ose e shoqëruar me të
tjera, secilën nga vështirësitë e përmendura duhet posaçërisht analizuar dhe veçmas të
vlerësohet.

Kullimi

Vulvovaginiti
Vulvovaginiti është një nga arsyet më të shpeshta të ardhjes tek gjinekologut. Çdo e
treta femër e cila vie te gjinekologu ka pak a shumë simptome të shprehura. Emërtimi ka
të bëjë me një spektër të gjerë të vështirësive, prej ngacmueshmërisë së lehtë të mukozës
deri te kullimi i madh nga vagjina dhe dhimbja djegëse. Sasia e kullimit, ngjyra e gjelbërt
ose e verdhë, konsistenca abnormale e kullimit (i dendur ose si djath) dhe aroma
specifike janë karakteristika të cilat ndihmojnë gjatë dallimit ndërmjet gjetjes patologjike
dhe normale në vagjinë (tbl. 1.) (shih kapitullin "Pezmatimet e pjesës së poshtme të
sistemit gjenital të femrës").

TABELA 1. Simptomet dhe shenjat klinike të vulvovaginitit të shkaktuara nga shkaqe të

ndryshme
________________________________________________________________________
Shkaktari Simptomet Shenjat klinike
________________________________________________________________________
kërpudhat kruarja kullim i bardhë i dendur, pH 4,0 deri 4,7

151
Trichomonas vaginalis kullim me aromë
kullim shkumëzues i gjelbërt, pH 5,0
të pakëndshme
deri 7,0
vaginoza bakteriale kullim i bardhë
kullim i bardhë homogjen, aroma si e
peshkut me 10% KOH
klamidia kullimi kullimi mukopurulent, porcioni vulnerabil
gonorea kullimi kullimi mukopurulent
herpes genitalis dhimbja, djegia vezikulat ulçeruese në vulvë
kolpiti kimik kullimi hiperemia e mukozës së vagjinës
________________________________________________________________________

Shkaktarët mund të jenë mikroorganizëma të ndryshëm, të veçantë ose të shoqëruar,

nganjëherë edhe iritantë të ndryshëm joinflamator (tamponët vaginal, xhelat dhe shkumat
kontraceptive, diafragma). Kështu që anamneza e kujdesshme dhe shenimi i kujdesshëm i
vështirësive subjektive dhe shenjave klinike janë më rëndësi të madhe në diagnostikën
diferenciale. Është me rëndësi të dihet sa gjatë vështirësitë zgjasin, çfarë barna janë
përdorur, a ekzistojnë sëmundje të caktuara sistemike (sëmundja e sheqerit, sëmundjet
imunologjike), a përdor mjete kontraceptive e të ngjajshme. Ekzaminimi me kujdes i
vagjinës, qafës dhe trupit të mitrës dhe adnekseve nevojitet që të përjashtohet pezmatimi i
mundshëm i pjesës së sipërme të sistemit gjenital.
Në moshën fëminore vulvovaginiti më së shpeshti shkaktohet me mikroorganizmat të
cilët përndryshe mund të izolohen nga lëkura dhe mukoza në regjionin perianal. Këso
pengesa për fat të keq mund të jenë shkas për dyshimin në keqtrajtimin seksual. Nëse
masat lokale higjienike nuk janë të mjaftueshme, ose është fjala për infeksione të
përsëritura, nevojitet analiza mikrobiologjike dhe aplikimi lokal i kremave estrogjenike
dhe antibiotikëve.

Adoleshentët dhe mosha reproduktive

Shkaktarët më të shpeshtë të vulvovaginitit janë Gardnerella vaginalis, Trichomonas

vaginalis dhe Candida albicans.
a) Vaginoza bakteriale. Është ndryshimi më i shpeshtë inflamator i vagjinës së moshës
gjenerative. Vaginoza mund të paraqitet pa marrë parasysh në aktivitetin seksual, edhe
pse është më e shpeshtë në femrat aktive seksualisht. Shpeshtësia sillet në mes 6 dhe
24%. Vaginoza paraqitet kur bakteret anaerobe si Gardnerelle vaginalis, Mobiluncus dhe
llojet Bacteroides e shtyjnë florën normale të vagjinës (Lactobacillus). Simptomet e
vaginozës bakteriale janë kullimi homogjen, adherent , i përhimtëbardhë pa shenja të
pezmatimit në vagjinë, pH në vagjinë më i lartë se 4,5 dhe aromë specifike si amoniaku i
cili lirohet në kontakt me 10% të bazës së kaliumit. Vaginoza mjekohet me metronidazol
2x500 mg në kohëzgjatje prej 7 ditëve përmes gojës ose lokalisht me vaginaleta të llojit
të njejtë.
b) Trichomonas vaginalis. Trikomoniaza në rradhë të parë është sëmundje seksualisht
transmetuese. Pasi që të gjitha femrat me trikomoniazë nuk kanë simptoma tipike,
vështirë është të vlerësohet shpeshtësia, por konsiderohet që rreth një e katërta e femrave
me kullim të madh kanë trikomoniazë. Shenjat klinike janë të ndryshme. Një pjesë e
femrave nuk ka fare pengesa, ndërsa kullimi mund të jetë me sasi të ndryshme, purulent,
homogjen, gjelbërverdhë, shkumëzues, ngacmues, dhe me aromë tipikisht të ëmbël. E

152
shpeshtë është kruarja në vagjinë dhe në vulvë, dhe vëshitërsi gjatë urinimit. Eritema e
mukozës se vagjinës dhe qafës së mitrës hiperemik sikur dredhëz janë shenja tipike të
trikomoniazës. Terapia e zakonshme një herë në ditë me metronidazol prej 2 g per os jep
rezultate të mira në rreth 90% të rasteve.
c) Kandidiaza vulvovaginale. Më së shpeshti shkaktohet nga Candida albicans, edhe
pse ka edhe lloje tjera. Rreth 75% të femrave së paku njëherë ka pasur kandidiazë, 50% e
tyre së paku dy herë, e më pak se 5% ka infeksione recidivuese. Kërpudhat janë mjaft të
rralla në periudhën parapubertetit dhe pasmenopauzës. Vështirë është të vlerësohet
shpeshtësia për shkak të simptomeve të diapazonit të gjerë. Numër i madh i femrave
mjekohet pa konsultim me gjinekologun. Ekziston lidhshmëri e qartë e kandidiazës me
sëmundjen e sheqerit, me përdorimin e antibiotikëve, mjeteve kontraceptive orale dhe
tamponëve brenda mitrorë. Kullimi i madh i bardhë si djath, hiperemia e mukozës së
vagjinës dhe vulvës, kruarja, djegia dhe dispaurenia janë shenja tipike të kandidiazës.
Bari i zgjedhur janë vaginaletat me klotrimazol prej 100 mg të cilat merren 7 ditë.
Kandidiaza recidivuese (më tepër se 4 herë në vit) kërkon terapi intensive perorale dhe
vërtetimin e statusit imunologjik dhe nivelit të sheqerit në gjak.
Në postmenopauzë dhe moshë të pleqërisë para çfarëdoqoftë lloji të terapisë së
vulvovaginitit nevojitet me ekzaminim të kujdesshëm, marrjes së strishos citologjike nga
cilado pjesë e dyshimtë e vagjinës dhe nga vulva, e sipas nevojës me kolposkopi dhe
biopsi, të përjashtohet sëmundja malinje si shkak i vështirësive. Nëse fjala është për
vulvovaginitin, krahas terapisë target me agjentë antimikrobik nevojitet edhe terapia me
estrogjene në kohëzgjatje prej disa javëve.

Endocerviciti

Më së shpeshti shkaktohet nga shkaktarët transmetues seksual.

a) Endocerviciti nga klamidia manifestohet me numër të vogël të simptomeve. Vetëm
çdo e treta femër ka shenja lokale të endocervicitit, dmth kullim mukopurulent i cili
rrjedh nga kanali endocervikal dhe qafë edematoze, hiperemike, vulnerabile të mitrës e
cila gjakos tek prekja dhe pas marrëdhënies. Dy të tretat tjera të femrave më së shpeshti
kanë vështirësi të lehta gjatëë urinimit. Mjekimi i të dy partnerëve me azotromicinë në
dozë një ditore prej 1 g ose me doksiciklinë 200 mg në ditë në kohëzgjatje prej shtatë
ditëve me sukses zgjidh infeksionin nga klamidia.
b) Gonorea. Kanali endocervikal është vend kryesor i infeksionit me gonokok. Në 75%
të pacienteve paraqiten simptomet sikur kullimi i bollshëm në vagjinë, vështirësi gjatë
urinimit, kullim mukopurulent endocervikal, vulnerabiliteti dhe edema e qafës së mitrës.
Në nënqiellin tonë infeksioni me gonokok është mjaft i rrallë, edhe pse është në rritje.
Mjekohet me cefiksimë ose ofloksacinë në dozë njëditore prej 400 mg ose me
azitromicinë si infeksioni klamidial.

Endometriti

Më i shpeshtë është pas lindjes dhe abortit. Temperatura, leukocitoza, dhimbja në

barkun e poshtëm dhe kullim i bollshëm gjak me qelb ose purulent janë simptome tipike.
Mjekimi me antibiotik është i domosdoshëm.

153
Gjakderdhja
Gjakderdhja e çrregullt e cila shihet në vagjinë numd të jetë gjakderdhje para pubertetit,
menorragji, metrorragji, pas koitusit ose gjakderdhje në post menopauzë. Edhe pse kohën
e gjakderdhjes më së shpeshti e caktojnë vetitë e tyre, nevojitet plani sistematik i
diagnozës diferenciale i shkaqeve të gjakderdhjeve.
Shkaqet e gjakderdhjes janë të ndryshëm dhe varet prej moshës jetësore.
Gjakderdhja e dobët nga vagjina është e mundur në ditët e para të jetës për shkak të
rënies së menjëhershme të nivelit të estrogjeneve të nënës tek i porsalinduri. Pas
periudhës neonatale ka më tepër shkaqe të gjakderdhjes (tbl. 2). Gjakderdhja nga vagjina
para paraqitjes së karakteristikave sekondare seksuale tek vajzat e vogla kërkon
ekzaminim detal. Shkaqet mund të jenë të ndryshme, prej atyre prozaike e deri ato të
rrezikshme për jetë.

TABELA 2. Shkaqet e gjakderdhjes tek vajzat e vogla para pubertetit

_________________________________________________________
Vulva
- vulviti me ekskorime
- trauma (hematoma e vulvës)
- lichen sclerorus
- kondilomat
- prolapsi i kanalit urinar
Vagjina
- pezmatimi
- trupi i huaj në vagjinë
- trauma (keqtrajtimi seksual)
- tumori i vagjinës
Mitra
- puberteti i parakohshëm
Tumorët e vezoreve (aktivina hormonale)
Terapia estrogjenike
__________________________________________________________

Mosha e adoleshencës
Për kuptimin e shkaqeve të gjakderdhjeve të çrregullta në moshën e adoleshencës
nevojitet të njihet fiziologjia e ciklit menstrual (shih kapitullin "Cikli menstrual"). Pas
menarkës ciklet janë anovulatore edhe së paku një deri dy vite.
Shkaqet e gjakderdhjes së çrregullt në moshën e adoleshencës janë:
- mungesa e ovulimit (shih kapitullin "Çrregullimet e ciklit menstrual")
- gjakderdhja e lidhur me shtatzani.
Pasi që relativisht përqindja e madhe e adoleshentëve është seksualisht aktive, çdoherë
duhet të dyshohet në shtatzani tek gjakderdhjet e çrregullta në këtë moshë jetësore. Është
e mundur se fjala është për abort spontan ose shtatzani jashtëmitrës.

154
Përdorimi i barnave hormonale

Në disa prej cikleve të para të marrjes së mjeteve kontraceptive orale mund të jenë
shkaqe të gjakderdhjes, qoftë nëse fjala është për marrjen e çrregullt dhe jo të drejtë të
tabletave ose nga përqëndrimi jo përkatës i hormoneve në tabletë.
Sëmundjet hematologjike. Shkaqe të gjakderdhjes mund të jenë purpura idiopatike
trombocitopenike dhe sëmundja e von Ëillebrandit.
Pezmatimet e organeve gjenitale. Adoleshentët janë grup moshë me rrezik më të
madh për cervicit nga klamidia dhe adneksit akut.
Shkaqe tjera. Veshkat policistike, sëmundjet e tiroidesë dhe mëlqisë.
Shkaqe të gjakderdhjeve nga organet gjenitale të femrës janë paraqitur në tbl. 3.
Për mjekimin e gjakderdhjeve të çrregullta shih kapitullin "Gjakderdhjet jofunksionale
dhe të çrregullta të tjera nga mitra".

TABELA 3. Shkaqet e gjakderdhjes sipas grup moshave

________________________________________________________________________
Parapuberteti Adoleshenca Mosha reproduktive Perimenopauza Postmenopauza
________________________________________________________________________
lëndimet e anovulimi shtatzania anovulimi ndryshimet në endo
vulvës dhe shtatzania anovulimi miomet metrium (kanceri)
vagjinës mjekimi hor- mjekimi hormonal polipet vaginiti atrofik
trupi i huaj monal miomet tiroidea tumorët e vulvës,
tumori koagulopatitë vagjinës, qafës së
polipet mitrës
tiroidea
_______________________________________________________________________

Mosha reproduktive
Shtatzania

Mungesa e menstruacionit tek femrat në moshën reproduktive më së shpeshti

shkaktohet nga shtatzania. Përcaktimi i nivelit të β-hCG në serum është test i besueshëm i
shtatzanisë. Nëse gruaja gjakderdh, e fjala është për shtatzani, shkaqe të mundshme të
gjakderdhjes janë gjakderdhja implantuese, shenjat e abortit (a. imminens), aborti në
zhvillim e sipër (a. in tractu), aborti i plotë (a. completus) ose aborti jo i plotë (a.
incompletus), shtatzania jashtëmitrës dhe sëmundja trofoblastike.
Gjakderdhja implantuese është shumë e pakët dhe e shkurtër dhe shpeshë në kohën kur
është duhur të paraqitet menstruacioni i rregulltë i cili mungon. Gjakderdhja zakonisht
zgjat 1 deri 2 ditë, është më e pakët se ajo menstruale. Nganjëherë shihet vetëm gjatë
ekzaminimit në spekulum si kullim i pakët me ngjyrë gështenjë të errët.
Në tremujorin e parë rreth 25% të shtatzanave ose gjakderdh pak ose ka kullim me
ngjyrë gështenje të errët. Nëse gjakderdhja është prej kanalit endocervikal, e qafa e mitrës
është e mbyllur, atëherë fjala është për parashenjat e abortit. Madhësia e mitrës duhet t'i
përgjigjet javëve të shtatzanisë, mitra nuk guxon të jetë e tonifikuar e as e ndjeshme gjatë

155
ekzaminimit. Nëse kanali cervikal fillon të hapet, e pjesë të frytit lëshohen në të dhe
gjakderdhja bëhet më e madhe, fjala është për abortin në zhvillim e sipër. Për abortin e
plotë flitet nëse pas hedhjes së frytit kanali cervikal mbyllet, gjakderdhja është e dobët
ndërsa mitra zvogëlohet. Nëse në mitër mbesin pjesë të frytit, ky është abort jo i plotë.
Qafa e mitrës është e zgjeruar, gjakderdhja më e madhe, mitra e rritur dhe e zbutur, është
e mundur djhimbja në pjesën e poshtme të barkut. Shumica e shtatzanive të cilat
përfundojnë me abort para javës së 6-të zakonisht përfundon me abort të plotë. Abortet
spontane pas javës së 6-të zakonisht përfundojnë si abort jo i plotë.
Tek aborti i mbetur (a. retensus, missed abortion) embrioni ka vdekur, por fryti nuk ka
dalur përmes kanalit cervikal, por akoma është në mitër. Mitra është pak më e vogël sesa
i përgjigjet kohëzgjatjes së shtatzanisë. Ka mundësi të ketë gjakderdhje të pakët me
ngjyrë të errët. Testet e shtatzanisë mbesin pozitivë, por nivelet e β-hCG janë më të ulta
se sa në shtatzaninë normale.

Shtatzania jashtëmitrës

Shpeshtësia e rasteve të shtatzanisë jashtëmitrës është në rritje dhe rreth 1% të

shtatzanive është e implantuar jashtë mitrës. Më së shpeshti është në pjesën ampullare të
tubit të mitrës, por mund të jetë edhe në vezore, në kanalin cervikal, në peritoneumin e
komblikut të vogël. Shtatzania jashtëmitrës shkakton gjakderdhje vaginale për shkak të
ndarjes së deciduas prej endometrit kur shtatzania jashtë mitrës vdes në tubin mitror ose
për shkak të gjakderdhjes në tubin mitror në vendin e implantimit ku gjaku përmes tubit
kalon në mitër dhe përmes kanalit cervikal në vagjinë. Zakonisht gjakderdhja paraqitet
pas menstruacionit të munguar, më së shpeshti me sasi të vogël, me dhimbje në barkun e
poshtëm, qoftë ne tubin e mitrës ose në mënyrë difuze në barkun e poshtëm. Pacientja
kryesisht është afebrile. Tek pëlcitja e tubit të mitrës në të cilin është shtatzania jashtë
mitrës gjakderdhja është intraperitoneale. Nëse është e madhe, paraqiten shenjat e
hipovolemisë dhe shokut hemorragjik. Në këto raste është i domosdoshëm intervenimi
urgjent kirurgjik.
Gjakderdhja e vogël paraqitet në rreth 90% të rasteve të shtatzanisë jashtëmitrës me
dhimbje të dobëta ose të mëdha në barkun e poshtëm. Gjatë ekzaminimit gjinekologjik
është shumë vështirë të vlerësohet se për çka është fjala, sepse mitra është pak e
smadhuar dhe e zbutur, e në fazën e hershme të shtatzanisë adneksi i trashur nuk është
simptom specifik. Ndryshimi i nivelit të β-hCG në serum gjatë disa ditëve në pacientet pa
vështirësi të shprehura sjell deri te diagnoza. Kombinimi i caktimit të β-hCG në serum
dhe ekzaminimit me ultrazë me sondë transvaginale të rezolucionit të lartë është shumë i
besueshëm në zbulimin e hershëm të shtatzanisë jashtëmitrës. Pacientja me gjakderdhje
vaginale dhe dhimbje në komblik, me test pozitiv në shtatzani, e në të cilën me
ekzaminim transvaginal me ultrazë nuk shihet qesja gestative në mitër sipas të gjitha
gjasave ka shtatzani jashtëmitrës. Punksioni përmes hapësirave të Douglasit përmes
kupës së pasme të mitrës (kuldocenteza) mund të ndihmojë gjatë vendosjes së diagnozës.
Gjaku qarkullues në shiringë është shenjë e gjakderdhjes intraperitoneale e cila,
megjithatë, mund të jetë e shkaktuar edhe me rupturën e trupit të kuq të vezores. Gjatë
marrjes së anamnezës duhet të dihet se si është pacientja me shtatzani jashtë mitrës dhe
pezmatim të tubave të mitrës në anamnezë, dhe ato që kanë pasur ndërhyrje të
mëparshme korrektuese në tubat e mitrës, me rrezik të lartë për shtatzani jashtëmitrës.

156
Tamponi brendamitror poashtu është i rrezikshëm sepse mbron vetëm prej shtatzanisë
brenda mitrës.

Sëmundja trofoblastike

Shumica e tumoreve trofoblastike janë të molës hidatiforme të cilat paraaqiten në

përmasa 1:1000 shtatzani. Në rastin e shtatzanisë molare klasike mitra është më e madhe
se sa i përgjigjet kohëzgjatjes së amenoresë, e gjakderdhja është shenjë shumë e shpejtë.
Mitra e rritur, megjithatë, ekziston edhe në rastin e hidramnionit, shtatzanisë me binjakë,
mitrës miomatoze. β-hCG më i lartë se 100 000 i.u./L në shtatzaninë e hershme dhe
pamja tipike në ultrazë e "stuhisë së borës" në mitër janë shenja të besueshme të
shtatzanisë molare.

Gjakderdhja disfunksionale

Gjakdrdhja disfunksionale më së shpeshti është pasojë e mungesës së ovulacionit ose të

fazës së shkurtër luteinike të ciklit. Këto gjakderdhje më së shpeshti janë në fazën
juvenile, kur akoma nuk është harmonizuar boshti hipotalamus-hipofizë-vezore. Ciklet
menstrualë në këtë koë janë kryesisht të çrregullt, është e mundshme poli dhe
oligomenorea. Gjakderdhjet mund të jenë ose të pakta ose shumë të mëdha, në koagule,
të cilat i përcjellin shenjat e hipovolemisë dhe anemisë, kështu që intervenimi urgjent
shpesh është i domosdoshëm. Gjakderdhja më së shpeshti është pasojë e pjekjes së
çrregullt dhe shkolitjes së endometriumit e cila është zakonisht në proliferimin e
çrregullt. Rreth 90% të pacienteve juvenile mirë reagon në terapinë hormonale, e për të
tjera është e domosdoshme kiretazha. Në moshën reproduktive gjakderdhja e çrregulltë
zakonisht është pasojë e ovulimit të munguar tek sindromi i vezores policistike, ose pas
stresit psiçik, humbjes në peshë dhe mundimeve të rënda fizike.
Femrat në perimenopauzë me shenjat e ndërprejes së funksionit të vezores shpesh
gjakosin në mënyrë të çrregullt. Gjakderdhja mund të jetë ose e zgjatur dhe e pakët, ose e
madhe, në koagule çka kërkon mjekim urgjent. Gjetja histologjike e endometriumit e
marrë me kiretazhë ose biopsi të endometrit më së shpeshti tregon në proliferim të
çrregullt, por është i mundshëm edhe hiperplazioni i endometrit. Natyrisht, në këtë moshë
më me rëndësi është të përjashtohet kanceri i endometriumit, kanceri i qafës së mitrës dhe
vagjinës si shkaqe të mundshme.

Shkaqe organike

Janë shkaqe të ndryshme organike beninje dhe malinje të gjakderdhjes. Për shumicën e
tyre mund të caktohen karakteristikat specifike të gjakderdhjes.
Kanceri i vulvës dhe vagjinës zakonisht paraqitet në moshën e vjetër jetësore. Janë të
rrallë në moshën gjenerative, e në këto raste fjala është më së shpeshti për gjakderdhjet e
kohëpaskohshme ose pas koitale të cilat nuk janë të lidhura për fazën e ciklit. Zakonisht
gjakderdhja është shumë e pakët, edhe pse në raste të përparuara mund të jetë edhe shumë
e madhe.

157
Kanceri i qafës së mitrës

Këto lezione në fazën e hershme zakonisht gjakderdhin pak, pas marrëdhënies seksuale
dhe pavarësisht prej fazës së ciklit, e në fazën e përparuar më shumë, bile edhe në mënyrë
profuze. Polipet e qafës së mitrës zakonisht janë të hiperplazisë fokale beninje të
mukozës endocervikale, me ngjyrë rozë ose të kuqe. Shkaktojnë më së shpeshti
gjakderdhje postkoitale, kryesisht të pakta.
Miomet më së shpeshti janë shkaqe të gjakderdhjes nga trupi i mitrës në moshën
reproduktive. Më së shpeshti shkaktojnë metrorragji, ndërsa submukozalët zakonisht
menoragji. Shume rrallë janë shkaqe të gjakderdhjes postmenopauzale. Në këtë moshë
gjakderdhjet më së shpeshti shkaktohen nga kanceri i endometriumit. Prapëseprapë, duhet
theksuar se rreth 5% të rasteve të endometriumit janë hasur në femra në perimenopauzë.
Rreziqet për këtë sëmundje janë anovulimi kronik (sindromi i vezoreve policistie), terapia
e gjatë kryesisht me estrogjene e pa gestagjene, pesha e tepërt trupore, dhe tumoret aktivë
hormonalë të vezoreve (tumori i i qelizave-granuloze dhe thekoma).
Polipet e endometrit më së shpeshti janë beninje, trashje fokale të endometrit të cilat në
fazën e hershme të ciklit mund të zbulohen me ekzaminim me ultrazë ose me
histeroskopi.
Gjakderdhja e lidhur me kancerin e tubave të mitrës është shumë e rrallë dhe zakonisht
paraqitet tek femrat në pasmenopauzë. Prapëseprapë, shenja me rëndësi klinike janë
tumori i prekshëm në zonën e adnekseve dhe kullimi ujor si qelibar i verdhë në vagjinë,
krahas gjakut me qelb.
Përveq tumorëve hormonal aktivë të vezoreve tumorët tjerë të vezores shumë rrallë
shkaktojnë gjakderdhje.

Sëmundjet inflamatore

Pezmatimi i fortë i indeve dëmton enët e vogla të gjakut dhe sjell deri te gjakderdhjet
kapilare. Kështu që gjaku me qelb shumë shpesh është simptom tek vulvovaginiti,
endocerviciti dhe endometriti. Nganjëherë pacientet me adneksit ose me absces
tuboovarial kanë pak gjak me qelb, që më së shpeshti është pasojë ose i disfunksionit
momental të vezores ose endometritit. Simptomet dhe shenjat e pezmatimit si dhimbja,
kullimi, dhimbshmëria gjatë ekzaminimit dhe shenjave të përgjithshme dhe simptomeve
të inflamacionit (temperatura, dobësia e përgjithshme) ndihmojnë në vendosjen e
diagnozës.

Trauma

Trauma e drejtëpërdrejtë mund të jetë pasojë e lëndimit të rastësishëm, marrëdhënies së

ashpër seksuale ose futjes së trupit të huaj në vagjinë. Dëmtimi i indeve sjell deri te
gjakderdhja e madhësive të ndryshme, çka varet nga madhësia e traumës. Lëndimet gjatë
marrëdhënies seksuale janë të mundshëm tek dhunimet ose janë pasojë e marrëdhënies
spontane. Nganjëherë gjakderdhja kërkon edhe kujdeskirurgjik i plagës.

158
Sëmundjet sistemike

Shumë sëmundje sistemike janë të lidhura me çrregullime të koagulimit dhe mund të

jenë të shkaktuara nga gjakderdhjet vaginale (koagulopatitë, diskrazitë e gjakut dhe
sëmundjet endokrinologjike). Barnat të cilat ndikojnë në mekanizmin e koagulimit si
heparina, varfarina, pastaj barnat të cilat ndikojnë në nivelin e trombociteve në gjak
(salicilatet dhe inhibitorët tjerë të sintezës së prostaglandinave) mund të jenë shkak i
gjakderdhjes, kështu që anamneza e kujdesshme ëshyë shumë me rëndësi. Është e qartë
se analiza laboratorike cak e gjakut dhe analiza eventuale citologjike e qelizave ndihmon
në vendosjen e diagnozës.

Gjakderdhja postmenopauzale
Edhe pse gjakderdhjet në këtë moshë jetësore shkaktohen edhe nga shkaqe të
ndryshme, çdoherë duhet të konsiderohet se si është fjala për sëmundjen malinje deri sa
të mos të vërtetohet e kundërta. Më së shpeshti fjala është për kancerin e endometriumit
dhe qfës së mitrës. Kanceri i endometrit është shkak i gjakderdhjes në postmenopauzë në
rreth 30% të rasteve. Ekzistojnë shkaqe të ndryshme beninje të gjakderdhjes në këtë
periudhë jetësore: vaginiti atrofik, polipi cervikal, hiperplazioni i endometrit, hematuria,
kandidiaza vulvovaginale, e në rreth 30% të rasteve shkak është atrofia e endometrit.
Është më rëndësi të theksohet që në këtë periudhë jetësore duhet përjashtuar mundësinë e
sëmundjes malinje bile edhe nëse qartë shihet edhe njëri nga shkaqet e përmendura
beninje të gjakderdhjes.

Dhimbja
Karakteri i dhimbjes shumë shpesh lehtëson diagnozën diferenciale. Dhimbja e
menjëhershme më së shpeshti është pasojë e perforimit të organit të zbrazët ose iskemisë.
Dhimbja e ngjajshme me atë në kolika ose dhimbja me ngërç është pasojë e spazmave të
muskujve ose obstruksionit të organit të zbrazët (zorrët, mitra) Dhimbja në tërë
abdomenin orienton më së shpeshti në ngacmimim e tërë zgavrës peritoneale.

Abdomeni akut (shih kapitullin "Gjendjet urgjente në

gjinekologji")
Abdomenin akut mund ta shkaktojnë gjendjet e ndryshme në zgavrën abdominale.
Simptomet e abdomenit akut janë dhimbja e papritur akute në bark, muri i dhimbshëm
dhe i tendosur i abdomenit, tendosja refleksive e murit abdominal gjatë palpimit dhe
mungesa e peristaltikës së zorrëve. Dhimbja mund të jetë pasojë e iflamacionit,
gjakderdhjes, iskemisë së indeve ose ileusit. Nëse fjala është për ileusin peristaltika në
fazën fillestare mund të jetë e përfoecuar. Diagnoza diferenciale në fazën e hershme të
zhvillimit të abdomenit akut është shumë e rëndësishme. Gjatë vlerësimit të shkakut
duhet të kemi në mendje se si zgavra abdominale është hapësirë e veqantë, kështu që
simptomet e shkaqeve të ndryshme nuk janë posaçërisht specifike por vetëm e mbulojnë

159
njëra tjetrën. Sëmundja e organeve të zbrazëta (lukthit, zorrëve, tubit të mitrës, ureterit)
gjithmonë shkakton dhimbje spazmike të madhe. Pezmatimi i vezores nga na tjetër
shpesh shkakton dhimbje e cila është e përhershme. Apendiciti akut, adneksiti dhe
torzioni i adnekseve janë shpesh shkak te moshat e reja, edhe pse apendiciti mund të jetë
shkak i abdomenit akut në çdo periudhë të jetës. Apendiciti zakonisht fillon me dhimbje
periumbilikale, e cila gradualisht shkon në kuadrantin e djathtë të poshtëm, përcillet me
nauze dhe vjellje, e pamja klinike gradualisht zhvillohet gjatë 24 orëve. Salpingiti,
abscesi tuboovarial, shtatzania jashtëmitrës, pëlcitja e cistës së vezoreve janë shkaqet më
të shpeshta gjinekologjike të abdomenit akut në moshën reproduktive. Pacientet me
salpingit zakonisht janë febrile, por gjendja e tyre e përgjithshme është më e mirë se sa te
ato me apendicit. Përveq shkaqeve të përmendura abdomeni akut mund të jetë pasojë e
perforimit të ithatit të stomakut ose duodenumit, kolikave të veshkave, rupturave
traumatike të shpretkës, kolecistitit akut dhe pankreatitit. Në këto raste dhimbja poashtu
është difuze, por përhapet kah shpina. Abdomeni akut në moshat e vjetra më shpesh
shkaktohet nga ruptura e ulkusit, kolecistitit akut ose pankreatitit dhe divertikulitit akut të
zorrëve. Adneksiti akut në moshat e vjetra është shumë i rrallë.

Dhimbja akute
Kjo më së shpeshti është dhimbje në barkun e poshtëm dhe komblik. Sëmundjet e
sistemit gjenital (tbl. 4) dhe sistemit urinar, vështirësive në tretje dhe vështirësitë me
kurriz mund të jenë shkak i dhimbjes në komblik (tbl. 5).

TABELA 4. Diagnoza diferenciale e dhimbjes akute në komblikun e vogël

______________________________________________________________
Dhimbja akute
- komplikimi i shtatzanisë
- shtatzania jashtëmitrës e pëlcitur
- aborti në dukje ose aborti i filluar
Pezmatimi akut
- endometriti
- adneksiti/abscesi tuboovarial
Gjendjet në vezore dhe tuba të mitrës
- trupi i kuq i cili gjakos/ruptura e cistës funksionale të vezores
- torzioni i adneksit
Dhimbja recidivuese
- dhimbja periovulatore
- dismenorea primare
- dismenorea sekondare
______________________________________________________________

TABELA 5. Shkaqet jogjinekologjike të dhimbjes akute në komblikun e vogël

_________________________________________________________________
Gastrointestinale
- gastroenteriti
- apendiciti

160
 - divertikuliti
- ileusi
- koloni iritabil
Urologjike
- pielonefriti
- cistiti
- urolitiaza
Të tjera
- hernia abdominale
- tromboflebiti i venave të komblikut
- aneurizma
__________________________________________________________________

Aborti në dukje, aborti në zhvillim e sipër dhe aborti jo i plotë shkaktojnë dhimbje të
fortë dhe spazmike në mitër dhe në të dy anët në zonën e adnekseve. Ndryshimet
inflamatore në këto raste kanë si pasojë edhe ngritjen e tempëraturës, ethe dhe dridhje,
leukocitozë dhe sedimentim të rritur.
Tek shtatzania jashtëmitrës dhimbja zakonisht është në një anë, me intenzitet të
ndryshëm, por është e përcjellur me gjakderdhje vaginale pas amenoresë. Leukocitozë
dhe sedimentim të ngritur zakonisht nuk ka, nganjëherë është i mundur subfebriliteti.
Cerviciti akut shkakton dhimbje të papritur në barkun e poshtëm. Gjithmonë ekziston
edhe kullimi, është i mundur subfebriliteti, leukocitoza e lehtë dhe sedimenti lehtë i rritur.
Diagnoza vendoset me ekzaminim klinik dhe me izolimin mikrobiologjik të shkaktarit.
Endometriti shkakton dhimbje në vijën mediale në barkun e poshtëm, përcillet me
temperaturë të ngritur dhe me gjak më qelb. Miomi nekrotik zakonisht shkakton dhimbje
të fortë në barkun e poshtëm. Mitra gjatë ekzaminimit është e dhimbshme, me
konsistencë të çrregullt e smadhuar. Leukocitoza e moderuar dhe sedimenti lehtë i rritur,
dhe temperatura e rritur janë simptome të ndryshimeve degjeneative në miom.
Abscesi tuboovarial dhe salpingiti kanë pamje klinike si abdomeni akut. Endometrioza
e peritoneumit, adenomioza e mitrës dhe cistat endometriotike shkaktojnë dhimbje
premenstruale, presion në fund të komblikut, dhe dismenore sekondare, pa shenja të
pezmatimit. Tek ruptura e endometrit janë të mundura shenjat me kohëzgjatje të shkurtër
të abdomenit akut.
Torzioni i adneksit shkakton dhimbje të menjëhershme spazmike, në barkun e poshtëm,
dhe simptomet e abdomenit akut.
Cistat e vezoreve zakonisht shkaktojnë dhimbje në atë anë ku janë të vendosura.
Pëlcitja e cistës shkakton dhimbje të menjëhershëm spazmike. Sindromi i hiperstimulimit
të vezores si pasojë e barnave për nxitjen e ovulimeve të shumëfishta në metodën e
fertilizimit jashtëtrupor poashtu mund të jetë shkak i dhimbjes në barkun e poshtëm.
Pacientet me cistit dhe uretrotrigonit poashtu ankohen për dhimbje në mesin e barkut të
poshtëm. Kjo zakonisht përcillet edhe me vështirësi gjatë urinimit. Tek guri në veshkë
dhimbja përhapet në anën kah është guri dhe atë prej veshkës në drejtim të ureterit kah
kofshët. Dhimbja është e mprehtë, therëse, spazmike, e përcjellur me vështirësi gjatë
urinimit.
Dhimbja në kryqe (kërbisht) e cila përhapet nga prapa më së shpeshti është pasojë e
sëmundjes së shtyllës kurrizore.

161
Dhimbja kronike në komblik
Dhimbja kronike në komblik është problem shumë i shpeshtë dhe i komplikuar për
shkak të cilit femrat ankohen tek gjinekologu. Dismenorea është lloj i dhimbjes kronike e
cila më së shpeshti shkaktohet nga endometriozën e peritoneumit ose adenomiozën e
mitrës. Aderencat, sëmundjet e pamjekuara inflamatore akute dhe kronike në komblik,
sëmundjet e zorrëve dhe sistemit urinar janë shpesh shkaqe të dhimbjes kronike. Nëse me
palpim dhe ekzaminim me ultrazë nuk gjenden ndryshime në komblikun e vogël, e
dhimbja akoma zgjat, indikohet laparoskopia. Në 60 deri 80% të femrave me gjetje të
rregullt palpatore dhe dhimbje kronike në komblik me laparoskopi është vërtetuar
endometrioza ose aderencat. Në trajtimin e pacienteve me dhimbje kronike ekzistojnë
shumë protokole, e të gjithë përfshijnë anamnezën detale, anamnezën sociale,
ekzaminimin gjinekologjik, ekzaminimin me ultrazë, trajtimin laboratorik, analizën
mikrobiologjike të urinës dhe strishove cervikale, testimin psikologjik, CT, MR dhe
laparoskopinë. Interesante është teknika e re, e ashtuquajtura "conscious pain mapping".
Ky është ekzaminimi i zgavrës së barkut me minilaparoskop prej 2 mm në anestezion
lokal dhe analgjezi të lehtë gjatë së cilës pacientja bashkëpunon dhe lokalizon dhibjen
derisa mjeku prek organet e ndryshme në komblikun e vogël. Shkaqe të dhimbjes kronike
në komblikun e vogël (përveq qendrore neurologjike) janë paraqitur në tbl. 6.

TABELA 6. Shkaqet periferike të dhimbjes kronike në komblikun e vogël

________________________________________________________________________
Gjinekologjike (dhimbja jociklike)
- aderencat, endometrioza, adneksiti kronik, sindromi i kongjestionit të varikozitete-
- ve të venave ovariale, tumoret e vezoreve, dëmtimi i dyshemësë së komblikut
Gjinekologjike (dhimbja ciklike)
- dismenorea primare, dismenorea sekondare e shkaktuar nga endometrioza, anomali
- ve të mitrës, miomeve, aderencat brenda mitrës, adenomiza, stenoza e cerviksit,..
Gazstrointestinale
- koloni iritabil, koliti ulçeroz, divertikuliti, hernia, kanceri, apendiciti recidivues
Urologjike
- cistiti dhe uretriti recidivues, urolitiaza
Neurologjike periferike
- sindromi i mbërthimit të nervave
Muskuloskeletore
- anomalitë natyrale të skeletit, osteoporoza, skolioza, kifoza, spondiloza, spondilo-
- listeza, tumoret e shtyllës kurrizore
Sëmundjet sistemike
________________________________________________________________________

Tumorët në komblik
Anamneza dhe ekzaminimi gjinekologjik janë ndihmë bazë gjatë vlerësimit të masave
tumorale në komblik. Diagnoza diferenciale e tumoreve në komblik mundet prapë të
lehtësohet me ekzaminim transvaginal me ultrazë, me tomografi të kompjuterizuar,

162
rezonancë magnetike. Urografia intravenoze, pasazha e zorrëve dhe irigografia mund të
jenë të dobishme. Fotografia rendgenologjike e mushkërive, ekzaminimi i gjinjve dhe
mamografia pastaj gastroskopia ndihmojnë gjatë zbulimit të tumorëve primarë tek
dyshimet në tumor metasatatik të vezoreve. Karakteristikat e ndryshme tumorale
specifike për lloje të ndryshme të tumoreve të vezoreve janë të dobishme për
diagnostikën diferenciale. Mund të jenë të dobishëm niveli i CA-125 në vlerësimin e
tumorëve seroz të vezoreve, dhe β-hCG dhe α-fetoproteinave për tumorët e epitelit
embrional si edhe niveli i androgjeneve dhe estrogjeneve në tumorët aktivë hormonal.
Vetitë e caktuara të tumorëve në komblik munden dukshëm të lehtësojnë diagnozën
diferenciale. Asciti dhe tumori i dyanshëm në vezore nxisin dyshime të mëdha në proces
malinj. Tumori solid i vezores me derdhje në gjoks dhe ascit (Sindromi i Meigsit) janë
tipike më së shpeshti për fibromën beninje të vezores. Maskulinizimi i pacientes mund të
tregojë në tumorin e rrallë të Sertoli-Leydigut të vezores. Tumoret e qelizave-granuloze
dhe teke janë të shpeshtë, ndërsa pacientet në këto raste mund të tregojnë shenjat e
pubertetit të parakohshëm ose gjakderdhjes postmenopauzale.
Tumorët në komblik janë ose cistikë ose solid. Mund të paraqiten në çdo moshë
jetësore në mitër, vezore, tubin e mitrës si edhe në organe tjera në bark si zorrët,
fshikzave, nyjeve limfatike e të ngjajshme (tbl. 7).

TABELA 7. Tumorët më të shpeshtë në komblik në grup mosha të ndryshme

________________________________________________________________________
Mosha fëminore cistat funksionale të vezoreve, tumorët e eptelit embrional të ve-
zoreve
Parapuberteti tumorët e epitelit embrional të vezoreve
Adoleshenca cistat funksionale të vezoreve, shtatzania, cista dermoide dhe tu-
morët tjerë të epitelit embrional të vezoreve, anomalitë obstru-
ktive të mitrës dhe vagjinës, tumorët e epitelit sipërfaqsor të
vezoreve
Mosha riprodhuese cistat funksionale të vezoreve, shtatzania, miomet, tumorët e epi-
telit sipërfaqsor të vezoreve
Perimenopauza miomet, tumorët e epitelit sipërfaqsor të vezoreve, cistat funksi-
onale
Postmenopauza tumorët e vezoreve (beninjë dhe malinjë), tumorët e zorrëve,
tumorët metastatikë
________________________________________________________________________

Janë shumë formacione të posaformuara beninje dhe malinje të vezoreve të cilat

shfaqen me shpeshtësi të ndryshme në periudha të ndryshme jetësore. Teratoma beninje
cistike (dermoidi) në moshën deri 20 vjet dhe cistadenomi seroz në moshën prej 20 deri
44 vjet më së shpeshti janë formacione beninje të vezoreve në moshën gjenerative.
Cistadenomat seroze dhe mucinoze janë mjaft të shpeshta në të gjitha grupmoshat, por
shumë rrallë në postmenopauzën e vonshme. Fibromat dhe tekomat e vezoreve më të
shpeshtë janë në moshën ndërmjet 20 dhe 64 vjeçare.
Tumorët malinjë të vezoreve janë mjaft të rrallë në moshat e reja. Nëse paraqiten
atëherë këta janë kryesisht tumorë të epitelit embrional.

163
 Cistadenokarcinomat seroze për fat të keq paraqiten në të gjitha grupmoshat, prej 20
deri përtej 75 vjeç dhe janë tumorët më të shpeshtë të vezoreve. Janë në shkallë të rrallë
para moshës 40 vjeçare. Tumorët metastatikë të vezoreve janë grupi i dytë më i shpeshtë i
tumorëve malinjë tek femrat. Rreth 40% të karcinomave seroze dhe rreth 50% të
tumorëve metastatikë malinjë janë të dyanshëm. Adenokarcinomat mucinoze paraqiten në
të gjitha grupmoshat, por janë gjithnjë e më të shpeshtë kah mosha e vjetër. Rreziku për
tumor malinj të vezoreve rritet me moshën jetësore. Rreziku i përgjithshëm për tumor
malinj të vezoreve tek pacientet me tumor të vezoreve është 13% në periudhën para
menopauzës, e deri 45% në pasmenopauzë.

Mosha fëminore
Në moshën e gjidhënies janë të mundshme cistat folikulare të vezoreve si pasojë e
stimulimit të vezoreve fetale me hormone të nënës. Këto cista shpejt zhduken. Në
fëmijëri janë në shkallë të rrallë tumorët në komblik, e nëse paraqiten, më së shpeshti
fjala është për tumorin e Uilmsit ose të neuroblastomave, dhe tumorëve të sistemit
digjestiv dhe limfatik. Tumorët e vezoreve janë mjaft të rrallë, e kryesisht këto janë ose
disgerminomat ose teratomat. Në moshën më të re se 10 vjeç bie rreth 7% të të gjitha
disgerminomave. Për fat të keq rreth 80% të tumorëve të vezoreve tek vajzat më të reja se
9 vjeç janë malinjë.

Adoleshenca
Amenorea primare mund të jetë e shkaktuar nga himeni joperforues, agjenezia e
vagjinës, dhe septumin e tërthortë të vagjinës. Grumbullimi i gjakut në mitër dhe në
vagjinë (hematometra, hematokolpos) formon tumor të komblikut. Në kë të moshë janë të
rrallë miomët e shumica e cistave të vezoreve janë cista funksionale. Tumori i vërtetë më
i shpeshtë është teratoma cistike, zakonisht e madhësisë 5 deri 10 cm. Diagnoza me
ultrazë është mjaft e besueshme për shkak të pamjestipike në ultrazë. Janë shkak i
shpeshtë i torzionit të adnekseve dhe abdomenit akut. Cistat jashtë vezoriale janë tumor i
shpeshtë cistik në zonën e adnekseve. Tumorët solidë në këtë moshë më të shpeshtë për
fat të keq janë disgerminomat ose teratomat malinje.

Mosha riprodhuese
Në moshën riprodhuese tumor në komblik më së shpeshti është shtatzania, qoftë brenda
ose jashtëmitrës. Me ekzaminim klinik dhe me ultrazë dhe me testin e shtatzanisë
menjëherë vërtetohet gjendja. Tumorët më të shpeshtë janë cistat folikulare, funksionale
të vezoreve. Zakonisht zhduken pas 2 deri 3 muajve, madhësia e tyre zakonisht është 3
deri 10 cm. Janë me mur të hollë dhe shpesh pëlcasin gjatë ekzaminimit palpator. Rrallë
shkaktojnë pengesa, por cistat më të mëdha mund të shkaktojnë presion në barkun e
poshtëm. Tumorët cistikë të tillë jodyshues në moshën riprodhuese përcillen klinikisht
dhe me ultrazë për kohëzgjatje prej disa cikleve, dhe më së shpeshti zhduken. Janë të
shpeshta edhe cistat endometriotike, cistadenomat seroze dhe mucinoze. Tumorët malinjë
të vezoreve janë në masë të rrallë.

164
 Miomet e mitrës paraqiten në rreth 25 deri 30% të femrave në këtë moshë. Shumica e
miomëve janë beninje, vetëm 0,1 deri 0,5% janë lejomiosarkoma. Varësisht nga
madhësia, numri dhe vendosja e miomeve, paraqiten vështirësi dhe simptome të
ndryshme. Gjakderdhja, dhimbja, presioni në barkun e poshtëm, infertiliteti, abortet e
përsëritura (a. habitualis ose a. recurrens), të gjitha këto janë vështirësi të cilat paraqiten
krahas miomeve. Ekzaminimi palpator dhe ekzaminimi transvaginal me ultrazë janë
metoda të zgjedhjes në diagnostikë.

Perimenopauza dhe postmenopauza

Miomët gradualisht zvoglohen në kë të moshë, kështu që mitra e cila rritet duhet të jetë
e dyshimtë në proces malinj. Sarkoma dhe kanceri i endometriumit dukshëm janë më të
shpeshtë në post menopauzë. Edhe pse tumorët e vezoreve në këtë moshë jetësore mund
të jenë beninjë, rreziku për malinjitet dukshëm rritet me vitet e kaluar. Dy të tretat e
tumorëve të vezoreve në postmenopauzë më të mëdha se 10 cm janë malinjë.
Tumorët e zorëve, veshkave dhe limfomat janë në masë të shpeshtë në këtë moshë.

Diagnoza laboratorike e shtatzanisë së hershme

(diagnostika)
Zhvillimi ontologjik i fetusit dhe placentës është shkak i ndryshimit të tajimit të
hormoneve deri te i cili vie në shtatzani. Përveqse placenta e lidh në mënyrë jetësore
nënën dhe fetusin ajo ka edhe tri funksione të ndryshme: në fillimin e hershëm të
shtatzanisë placenta përgatit nënën për të gjitha nevojat metabolike të fetusit rritës,
placenta është vendi në të cilën prekursorët e hormoneve steroide me origjinë të nënës
dhe fetusit metabolizojnë dhe pastaj çlirohen ashtu që të mbështesin mbylljen e qafës së
mitrës dhe qetësisë së mitrës. Me pjekjen e fetusit fillon ndryshimi i steroideve mga
placenta që sjell deri te fillimi i lindjes. Placenta përbëhet prej pjesës së nënës dhe fetusit.
Pjesa e nënës, decidua, është endometrium i modifikuar lartë në shtatzani e cila
mbështetet në membranën fetale. Pjesën fetale, trofoblastin (trophoblast), e përbëjnë dy
pjesë funksionalisht të ndryshme të qelizës: në shtatzaninë e hershme shtresën e
brendshme të citotrofoblastit e paraqesin qelizat mitotikisht shumë aktive mononukleare,
e në shtatzaninën e mëvonshme shtresa e jashtme e sinciciotrofoblastit në formë të
qelizave të përziera multinukleare të cilat nuk ndahen. Citotrofoblastin dhe
sinciciotrofoblastin i formojnë hormonet peptidike dhe proteinike, ndërsa
sinciciotrofoblastin të gjitha steroidet.
Placenta njerëzore sipas ndërtimit histologjik është hemokorialoendoteliale që dmth se
vetëm shtresa endoteliale e enëve fetale të gjakut, siciciumi i trofoblastit dhe indi lidhor e
ndajnë qarkullimin fetal nga ai i nënës. Steroidet që formohen në sincici nuk munden
drejtëpërdrejtë të vijnë në qarkullimin fetal. Ata së pari lirohen në qarkullimin e nënës
brenda hapësirës viloze, pastaj kalojnë përmes sinciciumit dhe murin e kapilarëve të
fetusit në qarkullimin fetal. Rregullimi i kalimit materno-fetal të hormoneve akoma nuk
është i sqaruar në tërësi. Për shkak të marrëdhënieve specifike të përshkruar anatomike,
pjesa më e madhe e steroideve çlirohet në qarkullimin e nënës, por jo në fetus, por

165
hormonet steroide shumë më lehtë kalojnë në qarkullimin fetal sesa që munden hormonet
peptide ose proteinike.
Hormonet specifike të shtatzanisë përdoren për vërtetimin laboratorik të shtatzanisë.
Sinjali embrional në periudhën paraimplantuese dhe periimplantuese mundëson
dëshmimin e hershëm të shtatzanisë, kështu që faktori i hershëm i shtatzanisë - EPF
(early pregnancy factor) dhe faktori që stimulon trombocitet - PAF (platelet activating
factor) sipas të gjitha gjasave janë treguesit më të hershëm laboratorik të shtatzanisë.
Mund të caktohen në gjakun e nënës para implantimin e blastocistës. Sipas ndërtimit
kimik EPF është pëptid, ndërsa PAF është lipid i thjeshtë, të dy veprojnë në mënyrë
imunosupresive. përcaktimi i tyre në gjak është shumë i komplikuar, kështu që nuk
shërbejnë si teste rutinë për vërtetim të shtatzanisë.
Zbulimi i gonadotropinës korionike humane (hCG) tradicionalisht i përshkruhet
Aschheimi dhe Zondekut të cilët më 1927 janë dëshmuar që materia e ndarë prej urinës
së shtatzanës nxit hipereminë e vezoreve, formimin e trupit të verdhë dhe estrusi vagiunal
në muskuj të papjekur gjenital.
Gonadotropina korionike humane është glikoproteinë të cilën e formon
sincicitrofoblasti. Pesha e saj molekulare është rreth 36 700 Da. Përmban rreth 30% të
karbohidrateve që është pjesa më e madhe e karbohidrateve në cilindo hormon tek
njerëzit. Sipas ndërtimit kimik hCG përbëhet prej nënjësive α- dhe β- të lidhura në
mënyrë jokovalente. Nëse këto dy nënnjësi janë të ndara dhe të lira zhduket efekti
biologjik i hormonit. α-ënnjësia e hCG e ngjajshme është sipas ndërtimit me α-nënnjësitë
e hormoneve glikoproteinike të hipofizës: FSH, LH dhe TSH. Përkundër kësaj, ekziston
dallimi ndërmjet të katër hormoneve glikoproteinike në ndërtimin e β-nënjësive të tyre të
cilat përcaktojnë specificitetin në veprimin biologjik të këtyre hormoneve. Edhe pse
ekziston ngjajshmëria në ndërtimin e β-nënnjësive të hCG dhe LH, kështu që 121
aminoacidet e para në hCG dhe LH janë homologë në rradhitje rreth 80%, në molekulën e
β-hCG gjenden 24 aminoacidet shtesë në formë të skajit terminal të karbohidrateve i cili
nuk është në β-LH-nënnjësinë. Gjeni për α-nënnjësinë e hCG është i vendosur në
kromozomin e 6-të, e ai për β-hCG gjendet në kromozomin e 19-të në grup së bashku me
gjenin β-LH. ARN-informative (mARN) β-hCG është gjetur primarisht në
sinciciotrofoblast, ndërsa mARN për α-hCG në sinciciotrofoblast dhe citotrofoblast. hCG
vepron përmes receptorëve për LH, kështu që aktiviteti hormonal i hCG i ngjajshëm me
atë për LH.
Formimi i hCG është i mundur me teknika molekulare të zbulohet qysh në zhvillimin e
embrionit prej 8 blastomereve. Në qarkullimin e gjakut të nënës, megjithatë, hCG hyn
ditën e parë të implantimit të blastocistës. Është vërtetuar që hCG mund të vërtetohet në
serumin e nënës 10 ditë pas rritjes së LH para ovulimit, dhe katër javë prej menstruacionit
të fundit përqendrimi i tij është 100 000 i.u/L. Pas kësaj niveli i hCG në qarkullimin e
nënës rritet në mënyrë të shpejtuar, me kohëzgjatje mesatare të dyfishimit të përqendrimit
prej 31 orë, dhe në javën e 10-të të shtatzanisë normale arrinë vlerat më të larta prej rreth
100 000 i.u./L. Nuk ka ndryshime të dukshme në tajimin cirkadian të hCG (tajimi brenda
24 orëve), gjysmëjeta e molekulës së hCG në qarkullim të gjakut është 24 orë, 12 herë më
tepër se LH, duke iu falenderuar protektivitetit të karbohidrateve me acid sialik terminal
në përbërje të β-nënnjësisë. Ndërtimi specifik i β-nënnjësisë së hCG mundëson
dëshmimin biokimik të tij në gjakun e nënës të ndarë prej LH. Teknika e sotshme e
antitrupave monoklonikë lejon qasjen komerciale të testeve për shtatzani dhe

166
besueshmërinë e tyre në diagnozën e zbulimit të hershëm të aktivitetit të trofoblastit qysh
në ditët e menstruacionit të pritur. Sensibiliteti i shumicës së këtyre testeve është rreth 50
i.u./L. Rezultati negativ i testit e përjashton shtatzaninë. Duhet të mbahet në mend që të
gjitha metodat për përcaktimin e hCG në serum ose urinë e përcaktojnë molekulën e
përgjithshme të hCG, e jo nënnjësitë e veçanta. Ekzistojnë metoda të posaçme për
përcaktimin e β-hCG-nënnjësisë së lirë. Deri sa niveli i hCG në shtatzani dukshëm
ndryshon, përqendrimi i β-hCG të lirë gjatë tërë shtatzanisë është shumë i ulët (fig. 1).
FIG. 1. Përqendrimi mesatar i hCG në serum të nënës në shtatzani normale. Përqendrimi i
β-nënjësisë së lirë të hCG është i ulët në shtatzani
Sinteza e β-nënnjësisë së hCG kontrollon masën e formimit të hCG. Pas arritjes së
përqendrimit më të lartë në javën e 10-të të shtatzanisë niveli i hCG bie deri 20 000 i.u./L
në mesin e shtatzanisë dhe e atillë mbetet deri në lindje. Niveli i hCG në shtatzani me
fëmijë femër është më i lartë afër përfundimit të shtatzanisë prej asaj në të cilën lind
fëmija mashkull. Udhëheqja me formimin e hCG dhe tajimi i tij nuk janë sqaruar
plotësisht. Efekt të mundshëm rregullator në sintezën e hCG ka GnRH të cilin e formon
citotrofoblasti. Drejtuesit tjerë të mundshëm të rritjes së hCG në shtatzani janë steroidet,
aktivina, interleukina, faktori epidermal i rritjes dhe cAMP. Inhibina dhe progesteroni
zvogëlojnë formimin e hCG. Largimi i hCG prej qarkullimit të gjakut të nënës është
3ml/min.
Matja kuantitative e hCG mund të përcaktojë mbajtjen e shtatëzanisë. Rritja e
përqendrimit të hCG deri në 10 javë të shtatzanisë, kur niveli dyfishohet çdo 31 orë,
kryesisht vërteton shtatzaninë normale. Në nivelet e hCG prej 1 000 - 1 500 i.u./L me
ultrasonografi vaginale është e mundur të dëshmohet shtatzania në mitër. Niveli i lartë i
hCG për shkak të kohëzgjatjes së shtatzanisë tregon në praninë e shumëpjellorisë, ndërsa
vlerat e larta patologjike, më tepër se 100 herë prej shtatzanisë normale, zakonisht janë të
lidhura me shtatzani molare ose me sëmundjen trofoblastike. Në javën e 16 deri 20 të
shtatzanisë përcaktimi i hCG në serum të nënës, në kombinim me nivelin e α-
fetoproteinave dhe estriolit të pakonjuguar, me sukses përdoret në zgjedhjen e fetusit me
aneuplodijime të kromozomeve.
Roli kryesor i hCG është stimulimi i formimit të progesteronit nga trupi i verdhë
(corpus luteum) në shtatzani të hershme. Jashtë shtatzanisë hCG ekzogjen mund të zgjasë
formimin e progesteronit nga trupi i verdhë afër përfundimit të ciklit menstrual.
Ngjajshmëria në ndërtimin e LH është me rëndësi në veprimin dhe efikasitetin e hCG.
Kështu hCG mund të zvogëlojë numrin e receptorëve për hCG dhe LH dhe në këtë
mënyrë të zvogëlojë tajimin e progesteronit në kalimin kur në shtatzani formimin e
progesteronit në mënyrë dominante e merr placenta (java e 8-të deri në 10-të të
shtatzanisë), hCG mund të stimulojë aktivitetin e tiroidesë së nënës çka sjell deri te
hipertiroidizmi nëse vlerat e hCG janëë patologjikisht të larta, hCG në qarkullimin fetal
stimulon qelizat e Leydigut në testisin e fetusit mashkull në formimin e testosteronit që
mundëson diferencimin në gjininë mashkullore.
Metodat e sotshme të reja biokimike për observimin e gjendjes së fetusit kanë
zëvendsuar në tërësi përcaktimin e steroideve të përdorur më parë gjatë shtatzanisë me të
cilën është vlerësuar funksionimi i tërësisë hormonale të njësisë fetoplacentare (estrioli në
serum ose në urinë) dhe gjendja e qarkullimit uteroplacentar dhe fetal (laktogjeni njërëzor
placentar në serum). Për shkak të ndryshimeve të mëdha të përqendrimit gjatë shtatzanisë
steroidet duhet të përcaktohen në mënyrë individuale, e nivelin e tyre ta interpretojmë në

167
mënyrë dinamike të çdo pacienteje posaçërisht. Zhvillimi i ndryshimit në përqendrim për
40% e më tepër konsiderohet klinikisht i rëndësishëm. Edhe pse në shtatzaninë e hershmë
ekziston përputhja e nivelit të progesteronit ne serum të nënës ndërmjët shtatzanisë
normale dhe patologjike, matja e këtij steroidi krahas përcaktimit të hCG dhe mbikqyrjes
me ultrazë përdoret tek shtatzanat pas indukimit të ovulimit dhe shtatzanisë pas aplikimit
të indukimit të shtatzanisë pas aplikimit të metodave mjekësore të fekondimit të asistuar,
në pacientet me aborte spontane të përsëritura dhe tek dyshimi në shtatzaninë jashtëmitrës
(ektopike).
Diagnostika rendgenologjike në gjinekologji
Përdorimi i rrezeve-X në diagnostikën e sëmundjeve dhe paraqitja e trupit të njeriut
është rritur prej zbulimit të rastësishëm, argëtimit dhe modës në fillim të shek. 20 në
njërën prej armëve më të forta të mjekësisë. Röntgeni kuriozitetin e fizikës e shndërroi në
dije e cila ka mundësuar njohjen e fshehtësive të deri atëhershme të organizmit dhe
shkaktoi revolucion të vërtetë në diagnostikë. Mjekësinë e sotme vështirë është ta
mendojmë pa ekzaminimet radiologjike. Deri te paraqitja e metodave të sofistikuara
(rezonanca magnetike nukleare - MR, tomografia e kompjuterizuar - CT) të cilat kërkojnë
ndihmën e makinave llogaritëse dhe gati veprimeve joinvazive (ultrazëri - UZ dhe
endoskopia) mënyra e vetme e qasjes në brendësinë e organizmit ishte ndërhyrja
kirurgjike.
Në gjinekologjinë moderne ekzaminimet joinvazive shtyjnë metodat tradicionale
rendgenolgjike, por akoma diagnostika rendgenologjike ka rolin dhe rëndësinë e saj.

Histerosalpingografia (HSG)
Sistemi reproduktiv i femrës është baza e plleshmërisë dhe kreacionit. Tubat e
shëndoshë të mitrës mundësojnë dhe lehtësojnë fekondimin derisa sipërfaqja normale e
zgavrës së mitrës pa polipe, mioma submukozalë, septuma dhe cikatriksa mundësojnë
implantimin.
Kanali endocervikal pa divertikulum, pjesa e poshtme e mitrës pa dëmtim dhe
cikatrikse si dhe hyrja e brendshme e shëndoshë e qafës së mitrës mundësojnë
fekondimin dhe zhvillimin e suksesshëm të shtatzanisë.
Histerosalpingografia mundëson vlerësimin e të gjitha elementeve të lartëpërmendura.
Histerosalpingografia indikohet në trajtimin e çiftit të paplleshëm, dmth joplleshmërisë
tek ferma, posaçërisht pas ndërhyrjeve të mëhershmë operative ose anamnezës e cila
udhëzon në sëmundjet e mëhershme inflamatore të komblikut, gjetjes fizikale e cila
udhëzon në ekzistimin e endometriozës ose dyshimit në keqformimet e mitrës.
Indikacionet për histerosalpingografi janë edhe shtatzania tubare në anamnezë,
operacionet korrektuese të tubit të mitrës dhe apendiksi i rupturuar.
Ekzaminimi kryhet çdoherë në fazën proliferuese të ciklit, pas kryerjes së
menstruacionit, e para ovulimit. Në këtë mënyrë shmanget rrezatimi eventual i
fekondimit të qelizës vezë, e shmanget edhe mundësia e hedhjes së qelizës vezë prej
zgavrës në tubin uterin. Në fazën sekretore të ciklit histerosalpingografia poashtu
shmanget për shkak të mundësisë së implantimit të pjesëve të endometrit jashtë mitrës
dhe paraqitjes së endometriozës. Ënjtja e prekshme e adnekseve ose endometrioza e
dukshme me ultrazë e orientojnë diagnostikën në laparoskopi (fig. 1).

168
FIG. 1. Histerosalpingografia - uterus bicornis, sactosalpinx lat. sin.
Ndërhyrja konsiston në vendosjen e kanilës në qafën e mitrës dhe injektimin e mjeteve
kontraste.
Mjetet e kontrastit mund të jenë tretësirat vajore dhe ujore. Përcillet zgjerimi i
kontrastit përmes endocerviksit në trupin e mitrës, e pastaj në tubat e mitrës dhe në fund
në zgavrën e lirë të barkut. Nuk është e dëshirueshme të bëhen më tepër se dy-tri
ekspozime çka varet prej pjesës së sistemit reproduktiv të cilin duam ta paraqesim (fig.
2).
FIG. 2. Histerosalpingografia - sactosalpinx bilateralis
Histerosalpingografia mirë e kryer jep shikim momental në gjendjen e kanalit
endocervikal, zgavrës së mitrës dhe kalueshmërisë së tubit të mitrës. Mungesa është
pamundësia e vlerësimit të sëmundjeve peritubare dhe aderencave (përveq indirekt), dhe
ekspozimi i vezores ndaj rrezatimit. Edhe krahas rëndësisë gjithnjë e më të madhe të
endoskopisë dhe metodave tjera diagnostike (UZ) histerosalpingografia mbetet edhe sot
njëra nga hapat e rëndësishëm në trajtimin e martesës infertile. Rreziku për pezmatim në
komblik pas histerosalpingografisë është gjithsejt 1%. Nganjëherë preferohet doksiciklina
200 mg në ditë dy ditë para histerosalpingografisë edhe 3 deri 5 ditë pas ndërhyrjes.
Nëse ndodh që të mbushet dhe shpejt zbrazet vetëm njëri tub i mitrës, kjo nuk do të
thotë se tubi jo i paraqitur është i paplleshëm.
Pas histerosalpingografisë rritet (nëse tubat e mitrës janë të kalueshme) mundësia në
shtatë muajt në vijim e suksesit të shtatzanisë. Kjo mundësi është dyfish më e madhe
(42%) nëse është përdorur mjeti vajor i kontrastit. Konsiderohet sesi
histerosalpingografia ndikon në funksionin e tubit të mitrës (cilieve, aderencave
intraluminale dhe peritubare, largon mukusin) dhe më këtë përmirëson plleshmërinë (fig.
3).
FIG. 3. Histerosalpingografia - sactosalpinx lat. sin.

Ekzaminimet radiologjike të sistemit uropoetik

Uretrocistografia retrograde kryhet me vendosjen e kateterit në fshikëz pas të cilës
injektohet mjeti i kontrastit. Në këtë mënyrë marrim qsje për madhësinë, pozitën dhe
formën e fshikzës urinare. Mund të vlerësohet edhe gjendja e mukozës së fshikzës, ndërsa
ekzaminimi është i pashmangshëm tek dyshimi në tumorë të fshikzës urinare. Pas
mbushjes së fshikzës mund të diagnostikohet edhe refluksi në ureterë.
Rëndësi të posaçme ekzaminimi ka në diagnostikimin e fistulës, posaçërisht
vezikovaginale dhe uretrovaginale të cilat paraqiten pas operacionit ose si pasojë e
terapisë së rreztimit. Me përcjelljen e përhapjes së lëndës së kontrastit mundet edhe
fistula shumë e vogël të lokalizohet saktë që mundëson planifikimin e mënyrës gjegjëse
të mjekimit.
Me injektimin e kontrastit në tubin e mitrës munden para operacionit të dallohen
divertikujt uretralë prej cistave suburetrale ose cistave të izoluara të vagjinës.
Diagnostika e inkontinencës së mitrës dhe descensusit të mitrës dhe organeve të
komblikut gjatë është bërë e paimagjinueshme pa ekzaminimet rendgenologjike. Me
përdorimin e dy kontrasteve të radioopaciteteve të ndryshme mundet në mënyrë shumë
precize të vlerësohet pozita e fshikzës ndaj ureterit në qetësi dhe me rastin e mundimeve
me të cilën mund të vlerësohet shkalla e inkontinencës si edhe vëllimi i ndërhyrjes së

169
nevojshme korrektuese. Gjetja e konturës së poshtme të lëshuar të fshikzës urinare për më
tepër se 3 cm nën konturën e simfizës konsiderohet si shenjë e descensusit të mitrës, e me
këtë edhe lëshimi i fshikzës. Për shkak të ekspozimit ndaj rrezatimit sot këto metoda në
shumicë janë të zëvendësuara me uretrocistoskopi dhe ekzaminime me ultrazë.
Urografia intravenoze është e pashmangshme në diagnostikën e sistemit uropoetik.
Anomalitë zhvillimore të veshkës zbulojnë shpesh rastësisht, si gjetje në kalim e sipër të
urografisë gjatë trajtimit të sëmundjeve të ndryshme urologjike dhe çrregullimit ose
trajtimit të infertilitetit. Anomalitë e organeve urinare të zbuluara kështu si psh si
aplazioni i veshkës, kalikset e dyfishta dhe uretërët shpesh janë të lidhura me anomali në
zhvillimin e organeve gjenitale siç janë mitra e dyfishtë (uterus duplex), mitra njëbrirëshe
(uterus unicornis), uterus septus ose subsetus, vagjina e septuar ose aplazioni i vagjinës.
Veshka dhe ureteri akcesor të cilat sjellin deri te inkontinenca absolute e urinës gati është
e pamundur të zbulohen në mënyrë tjetër. Me urografi vërtetohen dhe lokalizohen
dëmtimet e ureterit pas ndërhyrjes operative ose rrezatimit. Gjetja e zbrazjes së kontrastit
në zgavrën e lirë abdominale ose vagjinë padyshim tregon në dëmtim dhe fistulë të
ureterit.
Gjatë trajtimit të tumorëve të abdomenit dhe komblikut urografia intravenoze është e
domosdoshme.
Veshka e lëshuar ose veshka akcesore mund të jetë gabimisht e diagnostikuar si tumor i
adnekseve, ndërsa hidronefroza e veshkës mund të veprojë klinikisht dhe me ultrazë si
tumor cistik i vezores. Gjetja e hidroureterit dhe hidronefrozës së njëanshme tregon në
ekzistimin e shtypjes së jashtme të shkaktuar nga tumori adneksal. Pa urografi janë të
mundura ndërhyrjet e panevojshme, si edhe potencialisht të rrezikshme kirurgjike.
Gjatë planifikimit të ndërhyrjes operative për shkak të tumorëve adneksalë urografia
intravenoze paraqet rrjedhjen e ureterit të cilët mund të jenë të dislokuar për shkak të
madhësisë dhe pozitës së tumorit. Në këtë mënyrë mund të shmangen që më parë
lëndimet intraoperative të ureterit dhe veshkës, deri sa në ekipin operator është e
dëshirueshme të përfshihet edhe urologu.
Irigografia dhe kalueshmëria e zorrëve poashtu numërohen në trajtimin e
domosdoshëm paraoperator të tumorëve në komblik. Me këto ekzaminime paraqitet
ecuria e tërë sistemit digjestiv që i ndihmon gjinekologut gjatë planifikimit të terapisë dhe
ndërhyrjes operative. Metastazat e tumorëve të sistemit digjestiv në vezore janë mjaft të
shpeshta për shkak të lidhjeve të gjakut dhe limfës së vezorëve, e jo për shkak të
tërheqjes së fshehtë të vezoreve ndaj proceseve malinje. Rreth 15% e tumorëve të vezores
i përbëjnë metastazat qoftë nga sistemi digjestiv ose nga gjiri. Tumori i diagnostikuar në
mënyrë palpatore në zonën e adnekseve mundet në të vërtetë të jetë proces në cekum ose
në kolonin sigmoid.
Tumori i Krukenbergut i vezores mund të jetë klinikisht i dukshëm, deri sa pa kalim
nuk mund të zbulohet burimi i tyre në lukth. Heqja operative e tumorit në komblik nuk do
të arrijë rezultate të vërteta nëse procesi primar ka mbetur i pazbuluar. Gjetja e dyshimtë
radiologjike në këtë rast mund të jetë i vërtetuar me gastroskopi dhe biopsi të mukusit të
lukthit.
Pasazha e zorrëve zbulon ndryshimet e pozitës së zorrëve, ndryshimit të vëllimit,
kalimit të vështirësuar të kontrastit, por edhe të invazionit nga jashtë ose procesit primar
malinj.

170
 Vetë dislokacioni i zorrëve me shtypje të njëanshme, por pa ndryshime të relievit të
mukusit të zorrëve, sipas të gjitha gjasave është rezultat i procesit të madh në vezore Me
ndërhyrje opearative dhe heqje të tumorit ovarial mund të pritetet edhe kthimi i zorrëve
në pozitë dhe funksion normal.
Nga ana tjetër, ngushtimi simetrik, "unazor" i lumenit të zorrëve, tregon në zgjerimin e
tumorit ovarial në murin e zorrëve ose zgjerimit përmes shtresës seroze, muskulare si
edhe mukozës së zorrëve. Në këtë mënyrë mund edhe të vërtetohet ose përjashtohet
ekzistimi i karcinomës primare të zorrëve e cila ka metastazuar në vezore. Në të dy rastet
ndryshon qasja ndaj mjekimit dhe ndërhyrjes operative gjatë së cilës në ekipin operator
duhet përfshirë edhe kirugun abdominal për shkak të mundësisë së rezekimit të zorrëve.
Me aplikimin e kimioterapisë para ndërhyrjes operative vetë operacioni mundet lehtë të
kryhet, ndërsa zvogëlimi ose heqja e tumorit rrit mundësinë e mbijetesës dhe shërimit të
të sëmurës.
Mamografia është, krahas ekzaminimit palpator, ekzaminimit me ultrazë dhe
galaktografisë së mundshme në rradhë të parë të "screening" hulumtimit i cili i
rekomandohet çdo femre në moshën gjenerative, e distancat nga hulumtimi i kryer varen
prej gjendjes së vërtetuar, anamnezës familjare, pengesave subjektive ose mjekimit
zëvendësues hormonal. Të mos harrojmë që kanceri i gjirit përbën një të katërtën të të
gjithë kancereve tek femrat.
Në trajtimin e tumorëve të komblikiut, posaçërisht të vezoreve, domosdoshmërisht
është i përfshirë ekzaminimi onkologjik i gjirit, mamografia, ndoshta ekzaminimi me
ultrazë dhe trajtimi citologjik për shkak të mundësisë së metastazimit të kancerit të gjirit
në vezore.
Limfografia ndihmon gjatë vlerësimit të përhapjes së proceseve malinje në komblik dhe
me këtë përcakton mënyrën e mjekimit ose vëllimin e planifikimit të ndërhyrjes
operative.
Inçizimi i zemrës dhe i mushkërive numërohen në trajtimin e domosdoshëm preoperator
të çdo pacienteje, por edhe në këtë mënyrë mund të vërtetojmë ekzistimin e proceseve
metastatike ose primare malinje në mushkëri si dhe praninë e grumbullimit të përmbajtjes
së lëngët e cila ka rëndësi të madhe në diagnostikën e tumorëve të komblikut (sindromi i
Meigsit).
Me ekzaminime rendgenologjike mund të vërtetohen metastazat e sëmundjeve malinje
në skelet, derisa inçizimi i "abdomenit në të zbrazët" ndihmon gjatë diagnostikimit të
ileusit të zorrëve.

Biopsia në gjinekologji (diagnostika)

Biopsia është veprim i marrjes së mostrës së indeve të ndonjë organi ose ndryshimit
dyshues në organ ashtu që me analizë histologjike të kësaj mostre të vërtetohet diagnoza
e saktë patohistologjike.

Vulva
Krahas ndryshimeve dermatologjike në vulvë si ekzemave, herpesit, leukoplakisë, në
vulvë janë të mundura edhe ndryshimet specifike histologjike. Gjatë ekzaminimit
gjinekologjik nevojitet së pari inspektimi i kujdesshëm i vulvës dhe vagjinës. Ndryshimet

171
paramalinje dhe malinje në vulvë nuk përcillen çdoherë me simptome e as nuk janë
menjëherë të dukshme syrit të papërvojë. Më rëndësi është të vërejmë vendin, ngjyrën,
formën dhe pamjen dhe konsistencën e ndryshimit. Ndryshimi i ngjyrës shkakton çdoherë
dyshime, qoftë nëse është i rritur pigmentimi ose depigmentimi (neoplazia intraepiteliale
vulvare - NIV, leukoplakia, lichen ruber, melanoma). Ndryshimet e lëmuara ovale
zakonisht janë hidradenomat e vulvës, cistat epidermale inkluzive, keratozat seboroike,
papilat, absceset e rrënjës së qimes ose lipomat.
Ekzaminimi kolposkopik krahas lyerjes së vendit të dyshuar me 3% acid acetik
lehtëson zbulimin e NIV-it (shih kapitullin "Tumorët malinj të vulvës dhe vagjinës").
Lyerja e lëkurës së vulvës me 1% të ngjyrës blu toluidinike e cila pastaj shplahet me
1% të acidit acetik është metodë e vjetër ndihmëse e vlerësimit të proceseve neoplastike
në vulvë (testi i Collinsit). Dmth, e kaltra toluidinike i ngjyros bërthamat e qelizave të
papjekura të epitelit pllakësor në vulvë të cilat shpejtë ndahen. Biopsia cak në kë të
mënyrë është e drejtuar në zona me ndryshime më intensive të cilat nganjëherë nuk
shihen me sy të lirë. Për fat të keq edhe parakeratoza dhe të gjitha ndryshimet
inflamatore, laceracionet dhe ndryshimet ulçeroze në vulvë të shkaktuara me kruarje
ngjyrosen me të kaltrën toluidinike, kështu që ekzaminimi nuk është shumë specifik (fig.
1).
FIG. 1. Testi i Collinsit në Vulvë. E kaltra toluidinike pas shplarjes me 1% të acidit acetik
nuk është shplarë sepse përveq NIV-it janë ngjyrosur edhe kondilomat e thepisura
Biopsia është më e rëndësishme për dallim të ndryshimeve beninje nga ato malinje në
vulvë sepse të dy llojet e ndryshimeve kanë simptomatologji dhe pamje klinike të
ngjajshme (shih kapitullin "Ndryshimet beninje në qafën e mitrës"). Duhet të bëhet
çdoherë kur të gjendet ndryshimi i dyshimtë. Edhe pse nganjëherë diagnoza mund të
vendoset vetëm në bazë të pamjes së ndryshimeve në vulvë, konfirmimi histopatologjik
është i domosdoshëm. Biopsia mund të kryhet në mënyrë ambulantore me anestezion
lokal. Zakonisht merret nga skaji i ndryshimeve, e jo nga mesi i saj. Nëse ndryshimet janë
multifokale janë të domosdoshme biopsitë e shumëfishta. Lëkura dhe nënlëkura
injektohet me lidokainë, në përqëndrim prej 1% nën ndryshim. Nga madhësina e
ndryshimit varet zgjedhja e instrumenteve për biopsi. Për ndryshime dhe lezione të vogla
të cilat janë të ngritura mbi nivelin e lëkurës më e mira është biopsia ekscizive më thikë.
Instrumenti i Keyesit për biopsi të lëkurës me diametër 4 ose 5 mm (fig. 2) më së shpeshti
përdoret për biopsi nëse ndryshimet janë në dermis dhe epidermis të vulvës. Pasojë e
prerjes me thikë që prenë tepër thellë në indin e nënlëkurës është gjakderdhja dhe
formimi i hematomës. Në biopsi më të vogla hemostazën është e mundur ta vendosim me
lyerjen e vendit të biopsisë me nitrat argjendi ndërsa lezionet më të mëdha kërkojnë disa
qepje. Lyerja e vendit të biopsisë me xhel të lidokainës 2% pas biopsisë rekomandohet në
kohëzgjatje prej disa ditëve sepse vendi është i ndieshëm.
FIG. 2. Instrumentet për biopsi të lëkurës të madhësisve të ndryshme

Vagjina
Strishoja cervikale e marrë nga vendi i ndryshimit në vagjinë ndihmon gjatë vlerësimit.
Biopsia e vendit të dyshuar në vagjinë merret nën mbikqyrjen e kolposkopit, me lyerje të
mëparshme të mukozës me 3% acid acetik ose me lugol-jod. Indi për analizë merret me
dara të njejta të biopsisë të cilat përdoren në biopsi të qafës së mitrës (fig. 3). Gjakderdhja

172
pas biopsisë është e rrallë, qepjet nuk nevojiten. (shih kapitullin "Ndryshimet beninje të
qafës së mitrës").
FIG. 3. Maja e darave për biopsi të qafës së mitrës sipas Schumacherit

Qafa e mitrës (cervix)

Edhe pse citologjia dhe metodat e inspektimit të qafës së mitrës me kolposkop,
cervikograf dhe mikrokolpohisteroskop janë mjaft të besueshme në duar të sigurta në
vlerësimin e lezioneve preinvazive dhe invazive në qafën e mitrës, për vendosjen e
diagnozës së sigurtë është e nevojshme analiza histologjike e indeve e marrë me biopsi të
qafës së mitrës.

Kolposkopia
Roli themelor i kolposkopisë është të lokalizohet burimi i qelizave abnormale të gjetura
në strishon citologjike sipas Papanicolaut, të vlerësohet vëllimi i ndryshimit për shkak të
planifikimit të mjekimit dhe të caktohet vendi për biopsi që vërtetohet diagnoza
histologjike. Kolposkopisti me përvojë mund të vlerësojë edhe thellësinë e invazionit
eventual në vendin e lezionit, dmth shkallës së qafës së mitrës.
Kolposkopi është instrument binokular optik me burim të fortë të dritës i cili mundëson
ekzaminimin stereoskopik të qafës së mitrës nën smadhim prej 5 deri 40 herë (fig. 4).
Shumica e ekzaminimeve kolposkopike kryhet me rritje të vogël (10 deri 15 herë). Filterë
të ndryshëm mundësojnë ekzaminimin nën dritë të kuqe dhe të gjelbërt.
FIG. 4. Kolposkopi
Qafa e mitrës së pari shfaqet në tërësi në spekulum dhe pastrohet nga mukusi me tufer
të pambuktë dhe shkopinj të zhytur në tretësirë fiziologjike. Nëse është e nevojshme të
merret PAPA-strishoja duhet të merret para të gjitha manipulimeve tjera në qafën e
mitrës. Edhe qafa e mitrës dhe kupat e vagjinës ekzaminohen në mënyrë kolposkopike së
pari me filter të kuq, e pastaj edhe me të gjelbërt me ndihmën e të cilit më mirë njihet
vizatimi vaskular në mukozë.
Me toptha të pambuktë të zhytura në 3% të acidit acetik qafa e mitrës lyhet së paku 30
sekonda. Acidi acetik e depoziton mukusin dhe shkakton ënjtje të bërthamave të qelizave
pllakësore që sjell deri te turbullimi i epitelit pllakësor të ndryshuar në mënyrë displatike
i cili ka dendësi më të madhe të bërthamës sesa epitel të rregulltë pllakësor shumë
shtresor të qafës së mitrës dhe vagjinës. Epiteli i papjekur, metaplastikë dhe displastikë
zbardhohet qysh 1 deri 2 minuta pas aplikimit të acidit acetik. Intensiteti i ngjyrës së
bardhë në epitel dhe jotransparenca është më e madhe aq sa ndryshimet janë më tepër të
përparuara. Nëse gjendet vizatim i ndryshuar vaskular në mukozë, qafë të mitrës duhet
shikuar nën dritë të gjelbërt dhe nën smadhim më të madh. Në rastin kur zona e
ndryshimit lëshohet në kanalin cervikal, me spekulum endocervikal ndahen buzët e qafës
së mitrës që mundëson vizualizimin e zonës së ndryshimeve.
Ekzaminimi kolposkopik mund të plotësohet edhe me ekzaminim pas lyerjes së
porcionit me tretësirë të lugol-jodit. Jodi ngjyros glikogjenin në epitelin e rregulltë
shumështresor pllakësor të qafës së mitrës në të kaftë të errët. Ndryshimet displastike në
epitelin e qafës së mitrës dhe vagjinës nuk kanë glikogjen kështu që mbeten të
pangjyrosura, të verdhemta (testi i Schilerit).

173
 Nëse zona e ndryshimeve është e padukshme, ndërsa madhësia e ndryshimit nuk mund
të paraqitet në tërësi, gjetja kolposkopike konsiderohet e pakënaqshme.
Klasifikimin e gjetjeve kolposkopike e ka pranuar Federata ndërkombëtare për
patologji dhe kolposkopi cervikale (IFPC, nga 1990), e është paraqitur në kapitullin
"Ndryshimet beninje në qafën e mitrës".

Cervikografia
Pasi që kolposkopia është metodë subjektive e cila varet prej përvojës së kolposkopistit,
në fillim të viteve të 80-ta të shekullit të kaluar është futur teknika e fotografimit të
rezultatit të kolposkopisë, e ashtuquajtura cervikografia. Cervikografi është sistem optik,
në të vërtetë kamerë 35-mm me fokus prej 100 mm dhe flesh rrethor. Fotografitë, dmth
cervikogramat bëhen në filma për diapozitiva të cilët i vlerësojnë kolposkopistët me
përvojë, e ruhen si dokumentacion. Cervikografinë mund ta kryejë mjeku me përvojë të
vogël. Prapëseprapë, duhet të paraqitet zona e tërë e ndryshimeve, përndryshe
cervikogrami është i papërdorshëm që ndodh në gati 40% të rasteve.

Mikrokolpohisteroskopia
Kjo teknikë mundëson ekzaminimin in vivo të mukozës së kanalit endocervikal nën
katër nivele të rritjes, prej 1:1 deri 150:1. Fjala në të vërtetë është për për instrumentin
endoskopik të ngjajshëm me histeroskopin të cilin Hamou e ka dizajnuar më 1981. Me
mikrokolpohisteroskop mund të vlerësohen në mënyrë të besueshme përhapja e
ndryshimeve në kanalin endocervikal si edhe pamja e zonës së ndrsyhimeve në rastin kur
ajo nuk mund të shihet me kolposkoi. Teknika kërkon shumë përvojë në kolposkopi,
citologji dhe patologji kështu që nuk është gjerë e aplikueshme.

Diagnoza histologjike
Biopsia

Diagnoza histologjike e vendosur më analizë të indeve të marrur më biopsi është

parakusht për planifikim të mjekimit (fig. 5). Kur ndryshimi në qafën e mitrës është qartë
i dukshëm, biopsia mund të kryhet pa mbikqyrjen kolposkopike. Tek lezionet premalinje
është e nevojshme që të merret bioptati nën mbikqyrjen e kolposkopit. Lezioni
intraepitelial në qafën e mitrës është ndryshim sipërfaqsor i indeve i cili përfshin epitelin
dhe stromën nën epitel. Për biopsi instrumentet më të mirë janë darat e Eppendferit ose
Schumacherit (shih fig. 3). Nëse darat janë të ashpra, biopsia nuk është e dhimbshme, e
sidomos kur vendi i biopsisë më parë infiltrohet me analgjetikë me ndihmën e aplikatorit
stomatologjik me gjilpëra shumë të holla. Gjakderdhja nga vendi i biopsisë ndalet ose me
kompresion të vendit të gjakderdhjes ose me lyerje me subsulfat të hekurit (tretësira e
Monselit). Rekomandohet përmbajtja nga marrëdhëniet seksuale 2 deri 3 ditë të
ardhshme.
FIG. 5. Marrja e indit të qafës së mitrës: a) me "punch biopsi", b) me konizim për shkak
të vendosjes së diagnozës histologjike

174
Kiretazha/ekskohleacioni endocervikal

Kiretazha endocervikale rekomandohet në trajtimin e rezultatit abnormal citologjik

ashtu që të dëshmohet që në kanalin endocervikal nuk ka proces neoplastik. Është
diskutabile a është i domosdoshëm ekskohleacioni i endocerviksit në rastet në të cilat
edhe ndryshimet në qafën e mitrës dhe zonën e ndryshimeve në tërësi janë të dukshme
me ekzaminim kolposkopik. Prapëseprapë, ekskohleati negativ lehtëson në shumicën e
rasteve qasjen konservative në mjekimin e lezioneve intraepiteliale cervikale.
Ekskohleacionin endocervikal më së miri është ta kryejmë me kohle të mprehtë (fig. 6)
ose me kiretë të Kevorkianit (fig. 7). Të dy instrumentet janë mjaft të ngushta kështu që
kanalin endocervikal nuk duhet të zgjerohet. Gjatë ekskohleacionit duhet të merret indi
nga të katër kuadrantet e kanalit endocervikal dhe të vlerësohet konsistenca e murit të
kanalit endocervikal. Nëse endocerviksi është i fortë dhe simetrik ekziston besueshmëri
më e vogël se si është ardhur deri te ndryshimet edhe në kanalin endocervikal. Indi i
marrë me ekskohleacion të endocerviksit më së shpeshti është pa stromë, kështu që nuk
është mjaft i besueshëm për vlerësim të thellësisë së depërtimit të lezionit të mundshëm
malinj.
FIG. 6. Koklea e mprehtë e cila përdoret për ekskohleacion të kanalit endocervikal
FIG. 7. Kireta e Kevorkianit

Konizimi diagnostik

Konizimi në rradhë të parë është ndërhyrje diagnostike kirurgjike (e mund të jetë edhe
terapike) gjatë së cilit nën anestezion të përgjithshëm me thikë prehet koni në qafën e
mitrës baza e së cilit është sipërfaqja e jashtme e e qfës së mitrës, ndërsa maja në kanalin
endocervikal (shih fig. 5b).

Indikacionet

Konizimi indikohet nëse:

 ekzaminimi kolposkopik është i paknaqshëm
 ekskohleati është pozitiv
 dallimi ndërmjet gjetjes citologjike dhe histologjike është i dukshëm
 ekziston dyshimi në kancerin mikroinvaziv të qafës së mitrës.
Gjetja e paknaqshme kolposkopike. Në moshën e vjetër jetësore zona e ndryshimeve
tërheqet në endocerviks ashtu që pjesa më e madhe e kufirit skuamokolumnor nuk është e
mundur të paraqitet me ekzaminim kolposkopik. Në gati 50% të pacienteve më të
moshuar se 40 vjeç gjetja kolposkopike është e paknaqshme, ndërsa në moshë prej 30
vjeç e tillë është në vetëm 10 deri 20% të rasteve. Më tutje, lezionet intraepiteliale të
qafës së mitrës të shkallës së lartë (CIN II, CIN III) zakonisht janë më të mëdha në
diametër sesa CIN I dhe më shpesh lëshohen në kanalin endocervikal që për pasojë ka
gjetje të paknaqshme kolposkopike dhe nevojën për konizim.
Ekskohleati pozitiv i endocerviksit. Ky është indikacion i qartë për konizim.
Megjithatë, nëse gjetja kolposkopike është e qartë, ekskohleati pozitiv shpesh dmth
kontaminim prej ndryshimeve të vendosura në pjesën e jashtme të dukshme të qfës së

175
mitrës ose në hyrjen në kanalin endocervikal sesa që është fjala për ndryshimin primar
endocervikal i cili nuk mund të paraqitet me kolposkopi. Nëse ka sukses të paraqitet
kanali endocervikal me kolposkopi, e gjetja nuk është e dyshimtë është i mundur mjekimi
konservativ.
Dallimi ndërmjet gjetjes citologjike dhe histologjike. Nganjëherë gjetja citologjike
tregon në ndryshim më të madh sesa që e tregon ekzaminimi kolposkopik, biopsia e cakut
ose ekskohleacioni i kanalit endocervikal. Me qasjen ekipore ndaj problemit, me
bashkëpunim me klinicistin, patologun dhe citologun zgjidhen këto dyshime.
Prapëseprapë, nëse akoma ekzistojnë dallime, është i indikuar konizimi.
Dyshimi në kancerin mikroinvaziv të qfës së mitrës. Mikroinvazioni është i caktuar
nga thellësia e depërtimit në stromë (deri 5 mm) dhe me gjerësi të ndryshimit në
sipërfaqen e mukozës (deri 7 mm). Ndryshim të këtillë në qafën e mitrës nuk është e
mundur çdoherë ta vërtetojmë me analizë të indeve të marrë me biopsi të thjeshtë.
Konizimi ose, nganjëherë, ekscizioni i madh pykor cak i ndryshimit në qafën e mitrës
janë metodë e zgjedhjes në këto raste.

Kundërindikacionet për konizim

Ndryshimi i dukshëm në qafën e mitrës i dyshimtë në karcinom invaziv është

kundërindikacion për konizim. Është e mjaftueshme të bëhet biopsia dhe të dëshmohet
kanceri invaziv ashtu që të përcaktohet mënyra e mjekimit. Konizimi nuk është i
nevojshëm sepse e shtyn mjekimin, e shtrenjton veprimin diagnostik dhe rrit mundësinë e
komplikimeve.
Edhe pse në rradhë të parë është veprim diagnostik, konizimi bart rrezikun prej
komplikimeve jashtëzakonisht të lartë në raport me operacionet tjerë gjinekologjik. Bile
deri 30% të pacienteve ka komplikime, qoftë nëse është fjala për gjakderdhjen e madhe
gjatë konizimit ose pasoperacionit, ose nga pezmatimi dhe stenoza e kanalit endocervikal.
Nëse konusi është i madh, shërimi cikatricial dhe kanali i shkurtër endocervikal mund të
jenë shkaqe të mungesës së mukozës cervikale dhe jo plleshmërisë.

Endometriumi
Biopsia e endometriumit është njëra nga ekzaminimet më të shpeshtë në gjinekologji.
Récamieri qysh më 1843 ka futur kiretazhën e fraksionuar si metodë diagnostike për
kancerin e endometrit dhe ajo deri sot është standard iartë në vlerësimin e shkaqeve të
gjakderdhjeve të çrregullta nga mitra.
Ky është ekzaminim i shpejtë, i thjeshtë dhe i lirë i nevojshëm në trajtimin e pacienteve
me gjakderdhje të çrregullta edhe në femrat e paplleshme.
Ka disa indikacione për biopsi të endometrit. Më së shpeshti kryhet për shkak të
vlerësimit të shkaqeve të gjakderdhjes së çrregullt nga mitra. Indikacion i dytë është
vlerësimi i fazës së ciklit me analizë të endometrit në femrat e paplleshme me dyshim për
ciklin anovulator ose fazën e munguar luteinike të ciklit. Indikacion i tretë është femra në
postmenopauzë e cila është në mjekim zëvendësues hormonal, e ka rrezik të shtuar për
kancer. Endometriti kronik dhe tuberkuloza janë indikacione shtesë. Ka disa
kundërindikacione: pezmatimi akut i vagjinës, endocerviksit, endometrit dhe tubit të

176
mitrës dhe gjakderdhja e madhe janë kundërindikacione relative, ndërsa shtatzania është
absolut.
Biopsia e endometrit është ndërhyrje ambulantore. Nëse kryhet kiretazha klasike e
fraksionuar, është i dëshirueshëm anestezioni i shkurtër intravenoz i përgjithshëm ose,
nganjëherë, vetëm analgjezioni paracervikal. Pas ekzaminimit bimanual palpator,
ekzaminimit të vagjinës dhe qafës së mitrës në spekulum dhe dezinfektimit të vagjinës
dhe qafës së mitrës, qafa e mitrës kapet me kapëse njëdhëmbëzore dhe mitra sondohet. Së
pari me kohle të mprehtë ose me kiretë të Kevorkianit (shih fig. 6, fig. 7) kanali
endocervikal ekskohleohet prej hyrjes së brendshme deri te ajo e jashtme. Materiali i
marrë me ekskohleim të endocerviksit i ndarë dërgohet në analizë histologjike, si mostër
e indeve e shënuar me numër 1. Tek pas ekskohleimit të kanalit endocervikal ky dilatohet
me dilatatorë të Hegarit. Me kiretë gërryhet mitra dhe materiali i marrë ndamas dërgohet
në analizën histologjike si mostër e indit e shënuar më numër 2. Mostrat e indeve të
marrë me kiretazhë të fraksionuar ndamas analizohen ashtu që të përjashtohet mundësia e
kontaminimit të mostrave, që nëse bëhet fjalë për kancerin e endometrit, ndryshon shkalla
klinike e sëmundjes.
Janë të ndryshëm instrumentet me të cilët mundet të kryhet biopsia e endometrit.
Instrument klasik është kireta (fig. 8), me të cilën endometri në të vërtetë gërryhet tek
kiretazha klasike e fraksionuar.
Ekzistojnë edhe teknika të reja, kryesisht aspiratore, me instrumente për përdorim të
njëhershëm siç janë aspiratori Vabra, kiretat sukcesive të Pippellit dhe kanila të
ngjajshme, për përdorimin e të cilave nuk nevojitet të dilatohet kanali cervikal. Të gjitha
kiretat aspiratore janë metalike ose plastike, me diametër 2 deri 4 mm, të vendosura në
shiringë ose pumpë thithëse. Ndërhyrja zgjat 1 deri 2 minuta gjatë së cilës pacientja mund
të ndjejë dhimbje të shkurtër spazmike në pjesën e poshtme të barkut për çka duhet të
tërhiqet vërejtja. Prapëseprapë rekomandohet para ndërhyrjes të infiltrohet qafa e mitrës
me analgjetikë.
Nëse biopsia kryhet në kuadër të trajtimit të joplleshmërisë është e mjaftueshme mostra
e endometrit e marrë me një potez prej fundit të mitrës deri te pjesa e poshtme e mitrës
(fig. 9).
FIG. 8. Kireta standarde e mprehtë e cila përdoret tek kiretazha e fraksionuar
FIG. 9. Biopsia e endometrit me kiretën e Hookut
Endometri në pjesën istmike të mitrës nuk i nënshtrohet ndryshimeve hormonale kështu
që materiali i marrë nga kjo pjesë e mitrës mund të jep pamje të gabueshme gjatë
vlerësimit të fazës, gjegjësisht ditëve të ciklit në rastin e fazës së shkurtër luteinike ose
anovulimit. Në pacientet me gjakderdhje të çrregullt duhet marrë indi nga ana e përparme
dhe e pasme e murit, si edhe nga muret anësore të mitrës. Nëse është fjala për indin e
madh dhe nekrotik, është e domosdoshme edhe kiretazha klasike dhe eksplorimi i mitrës
me dara.
Komplikimet janë mjaft të rralla. Është i mundur perforimi i mitrës deri te i cili vie një
në 1 000 raste. Gjakderdhja dhe pezmatimi i endometrit janë mjaft të rrallë. Refleksi
vazovagal i cili paraqitet gjatë manipulimit në qafën e mitrës dhe në mitër mund të
pengohet ose me dhënien e atropinës ose me analgjezion paracervikal, ose edhe me
dhënien e antireumatikëve josteroidë para ndërhyrjes. Besueshmëria e biopsisë së
endometrit me këto teknika, në krahasim me gjetjen në mitrën e hequr, është rreth 95%.

177
Sa më i hollë që është instrumenti pacientet më lehtë e përballojnë ndërhyrjen dhe kanë
më pak vështirësi.
Histeroskopia në diagnostikën e shkaqeve të gjakderdhjeve të çrregullta nga mitra
(shih kapitullin "Kirurgjia endoskopike në gjinekologji").
Gjakderdhja e çrregullt është simptom i parë i kancerit të endometrit në 90% të
pacienteve. Rreth 75% të rasteve të kancerit të endometrit zbulohet në shkallën e parë të
sëmundjes (mbijetesa pesëvjeçare është rreth 85%), ndërsa 6 deri 12% në shkallën e dytë
klinike të sëmundjes (mbijetesa pesëvjeçare është rreth 66%).
Kiretazha akoma konsiderohet si standard i artë në diagnostikën e kancerit të
endometriumit. Është treguar se, megjithatë, se me kiretazhë nuk arrihet të merret
materiali nga rreth 25% të sipërfaqes së endometriumit. Kështu që lezionet fokale të
endometriumit dhe kancerin fillestar të endometrit është e mundur "t'i huqim" gjatë
kiretazhës. Kiretazha e përsëritur do të bëhet muaj më vonë, zakonisht pas epizodit tjetër
të gjakderdhjes së çrregullt çka do të thotë që do të vonohet me vendosjen e diagnozës.
Me histeroskopi vizualizohet mitra kështu që është e mundur të vërtetohet ekzistimi,
lokalizimi dhe përhapja e kancerit të endometrit.
Histeroskopinë tek femrat në moshën reproduktive është e mundur ta kryejmë pa
analgjezion dhe pa zgjerim të kanalit cervikal. Për fat të keq, tek femrat në
postmenopauzë zakonisht nevojitet ose analgjezioni lokal ose anestezioni i shkurtër
intravenoz. Histeroskopia nuk është zëvendësim për kiretazhën e frkasionuar dhe
analizën histologjike të materialit por metodë komplementare në diagnostikën e kancerit
të endometrit, gjegjësisht trajtimin e pacientes me gjakderdhje të çrregullt ose
gjakderdhje në postmenopauzë. Rezultatet e marra me aplikimin e histeroskopisë dhe
kiretazhës së fraksionuar janë 100% të besueshme në diagnostikimin e kancerit të
endometrit.
Interpretimi i ndryshimeve në mitër gjatë histeroskopisë kërkon përvojë sepse pamja e
endometrit në faza të ndryshme të ciklit është dukshëm e ndryshme. Ekzaminimi
histeroskopik duhet çdo herë të pasojë me analizën e mostrës së marë të indeve, pa marrë
parasysh në atë se a ishte fjala për biopsinë si qëllim nën mbikqyrje të histeroskopit ose
kiretazhës së udhëhequr me gjetje histeroskopike. Ndryshimet malinje të endometrit janë
aq tipike ashtu që gati nuk mund të ngatërrohen me çfarëdo qoftë ndryshim beninj të
mukozës. Në fazën fillestare adenokarcinoma ka pjesë të çrregullta, polilobulare
nekrotike të cilat më së shpeshti gjakderdhin prej skajeve. Vaskularizimi i mukozës është
jashtëzakonisht i çrregullt. Në disa raste është i dukshëm përkufizimi në raport me indin e
shëndoshë të endometriumit, në të tjerët gjenden lezionet fokale shpesh në brirët e mitrës.
Këto lezione shpesh huqen me kiretë. Më së shpeshti këto janë të dalura ekzofite me të
dalura polipoide, nodulare ose papilare me zona të nekrozës, ulçeracioneve dhe
gjakderdhjeve.
Biopsia laparoskopike është njëra nga mundësitë e aplikimit të kirurgjisë endoskopike
në gjinekologji (shih kapitullin "Kirurgjia endoskopike në gjinekologji"). Qoftë nëse
është fjala për marrjen e mostrës së indeve të peritoneumit, ose nga organet në zgavrën e
barkut gjatë vlerësimit të shkallës klinike të sëmundjes së pacienteve me kancer të
vezores, ose të metodës së mbikqyrjes së ecurisë postoperative të sëmundjes në pacientet
me kancer të vezores ("shikimi tjetër") laparoskopia është teknikë e pashmangshme e
biopsisë në zgavrën e barkut.

178
Diagnostika e ultrazërit në gjinekologji dhe shtatzani të
hershme
Shkencëtari i cili është i merituar për futjen e ultrazërit në mjekësi në vitet e 50-ta të
shekullit 20 është Ian Donaldi, gjinekologu dhe obstetri i shquar anglez i cili me të drejtë
mund të konsiderohet si "babai i ultrazërit në mjekësi".
Me ultrazë quajmë valët zanore me frekuenca më tepër sesa kufiri i dëgjimit të veshit të
njeriut - 20 kHz. Gjenerimi dhe detektimi i ultrazërit bazohet në efektin piezoelektrik në
të cilin kristalet në sondë titrohen nën ndikimin e energjisë mekanike dhe formojnë atë
elektrike. Të gjitha aparatet diagnostike kanë frekuencë ndërmjet 1 dhe 20 MHz. Në
gjinekologji dhe obstetrikë përdoret paraqitja-B e valëve të refuzuara të ultrazërit në
ekran. Me B-paraqitje jehonat paraqiten si pika të ndritshme. Secilës pikë prej së cilës
është reflektuar tufa e ultrazërit i përgjigjet një pikë në ekran, dhe në këtë mënyrë fitojmë
pamjen tomografike në rrafshin e ekzaminimit, gjegjësisht pamjen dydimensionale.
Gjeneratës më të re të aparateve me ultrazë i përkasin aparatet me fotografi të gjallë dhe
shkallë të përhimë. Me futjen e shkallës së përhimë fotografia bëhet si e televizorit, e
jehonat me madhësi të ndryshme janë paraqitur me tone të ndryshme të ngjyrës së
përhimët. Sistemet me fotografi të gjallë (real-time) kanë futur risi të rëndësishme me
paqitjen me ultrazë të dukurive dinamike. Ultrazëri shumë vështirë transmetohet përmes
ajrit dhe kryesisht është i kufizuar në transmetimin nëpër lëng dhe materie të ngurta. Nëse
duam paraqitje kualitative të organeve të brendshme, duhet të heqim ajrin nga hapësira të
cilën duam ta ekzaminojmë. Ajri ndërmjet shndërruesit dhe sipërfaqes në të cilën
vendoset largohet me përdorimin e xhelit të kontaktit i cili mundëson puthitjen e
shndërruesit në lëkurë. Gjatë ekzaminimit transabdominal të strukturave në komblikun e
femrës nevojitet të heqen edhe vijat e zorrëve të mbushura me ajër të cilat mbulojnë
organet e brendshme të komblikut dhe kështu pamundësojnë pamjen në strukturën e tyre.
Kjo arrihet me teknikën e "fshikëzës së plotë" e cila kërkon prej femrës që para
ekzaminimit ta mbush fshikzën e urinës. Vijat e zorrëve të mbushura me ajër shtyhen prej
fshikzës së mbushur nga lartë dhe nuk janë më pengesë e tufës së ultrazërit, e ndërmjet
murit të barkut dhe mitrës futet fshikza e urinës e mbushur me lëng, mjetin optimal për
përhapje të ultrazërit. Është me rëndësi të përmendet se sot në vend të teknikës së
"fshikzës së plotë", gjegjësisht paraqitjes transabdominale, gjithnjë e më tepër përdoret
paraqitja transvaginale. Njëra nga arsyet më të rëndësishme se pse pacientet, por edhe
mjekët gjithnjë e më tepër e pranojnë ultrazërin transvaginal është në faktin se për këtë
ekzaminim nuk nevojitet fshikza e plotë e urinës. Përkundrazi, para çdo ekzaminimi me
ultrazë transvaginal pacientja duhet ta zbrazë plotësisht fshikzën e urinës. Maja e sondës
mbulohet me xhel të ultrazërit, e pas kësaj vihet këllëfi i posaçëm i gomës ose
prezervativi. Afërsia e sipërfaqes ekzaminuese, si edhe frekuenca e lartë e përçuesve të
ultrazërit, mundëson formimin e fografisë më kualitative dhe paraqitje më të mirë të
strukturave gjinekologjike. Sot ultrazëri transvaginal bëhet i pazëvendësueshëm në
vlerësimin e gjendjeve patologjike të mitrës dhe adnekseve. Me përdorimin e doplerit me
ngjyrë dhe pulsues i shtuar ultrazërit konvencional është e mundur paraqitja e furnizimit
me gjak e komblikut, llogaritja e shpejtësisë së qarkullimit të gjakut dhe rezistenca e
qarkullimit të gjakut që mundëson vlerësimin e gjendjes funksionale të organeve dhe/ose
strukturave patologjike të cilat furnizohen me këto enë të gjakut. Sot posaçërisht në

179
evaluimin e joplleshmërisë së femrës përdoren mjetet e kontrastit të cilat përforcojnë
refleksionin e tufës së ultrazërit dhe përmirësojnë kualitetin e paraqitjes. Mjeti i kontrastit
i injektuar në mitër zgjat muskujt e mitrës dhe tubit të mitrës çka mundëson zbulimin e
lezioneve intrakavitare të mitrës (miomeve submukozal, polipeve, dhe/ose aderencave)
dhe deformimeve të lindura të mitrës (mitra dybrinjëshe, arkuate ose mitra me septum),
dhe vlerësimin e kalueshmërisë së tubave të mitrës. Vitet e 90-ta të shekullit 20 janë
shenuar me ultrazë tredimensional i cili pamjen dydimensionale me mbështetje të
kompjuterit e sndërron në paraqitje hapësinore tredimensionale.
Ultrazëri-3D transvaginal, përkundër çmimit të lartë dhe nevojës për ushtrimin e
diagnostikuesit, ofron mundësi të reja në diagnostikën gjinekologjike (paraqitja e
njëkohshme e tri planeve vertikale ndërmjet veti, paraqitja hapësinore, sipërfaqsore dhe
transparente e strukturave dhe matja vëllimore). Zhvillimi gjinthnjë e më i shpejtë i
kompjuterit dhe aplikimi efektiv i kësaj teknologjie moderne do të sjell deri te shpejtimi
në ruajtjen e shenimeve, përpunimin e fotografisë dhe të dhënave.
Është më rëndësi të përmendet se si deri sot nuk është dëshmuar dëmi i ultrazërit, e
përparësitë e mëdha të ultrazërit diagnostik e tejkalojnë rrezikun e mundshëm deri tash të
panjohur të efektevetë padëshirueshme. Në këtë kapitull shkurtimisht i përmendim të
dhënat themelore të aplikimit të ultrazërit diagnostik në gjinekologji, mjekimit të
joplleshmërisë dhe shtatëzanisë së hershme.

Ultrazëri në gjinekologji
Me ultrazë transvaginal më së lehti paraqitet mitra e cila shërben si pikë kryesore
orientuese. Zakonisht gjendet në vijën e mesme, ndërsa me kontroll të ultrazërit e
përshkruajmë pozitën e saj, madhësinë, formën, konturën, dhe strukturën e brendshme.
Forma dhe madhësia varen nga mosha dhe pariteti, e në masë të vogël ndryshojnë edhe
gjatë ciklit menstrual. Në pamjen me ultrazë mitra është ashpër e kufizuar prej
strukturave rrethuese. Miometri përbën pjesën më të madhe të murit të mitrës dhe jep
jehona të dobta deri mesatarisht të forta homogjene. Endometri paraqitet si jehonë e fortë,
ndërsa trashësia dhe ekogjeniteti i endometrit varen prej fazës së ciklit menstrual.
Trashësia e endometrit matet në prerjen për sëgjati, e nëse kjo është e mundur matjen
duhet kryer direkt pas gjakderdhjes menstruale ose pas aplikimit të progesteronit në të
ekzaminuarat perimenopauale. Trashësia e endometrit mund të shprehet me matjen e
trashësisë së një ose të dy fletëve. Në fazën e hershme proliferative (folikulare) endometri
është i hollë dhe homogjen me shtresë bazale hiperekogjene, derisa në të vonshmen
formon jehonë trivijore e cila përbëhet prej pjesës qendrore ekogjene dhe prej jehonës
hiperekogjene të shtresës bazale. Ndërmjet këtyre dy shtresave gjendet shtresa më e gjerë
funksionale e jehonës hipoekogjene. Pamja trevijore më e theksuara është në periudhën
rreth ovulimit kur endometri arrinë ndërmjet 8 dhe 12 mm. Në fazën sekretore (luteinike)
të ciklit menstrual trashësia e endometrit nuk është dukshëm më ndryshe se ajo në fazën
prolifërative, por jehona është barabar ekogjene që dmth homogjene dhe hiperekogjene
për shkak të mbushjes së gjëndrave tortuotike endometrike me glikogjen dhe mucinë. Në
fazën premenstruale pamja është e ndryshueshme dhe varet nga sasia e koagulave dhe
gjakut brenda kavumit, ndërsa fletët paraqiten si vija të holla hiperekogjene (shtresa
bazale). Tek femrat në postmenopauzë jehona e endometrit është e hollë, homogjene dhe
hiperekogjene për shkak të atrofisë. Miometri në këtë rast paraqitet si zonë hipoekogjene

180
rreth endometrit. Trashësia e fletëve të endometrit tek femrat në postmenopauzë pa
gjakderdhje nuk guxon të jetë më tepër se 6 mm që konsiderohet gjetje e rregullt. Në
rastin e trashësisë më të madhe të endometrit nevojitet analiza e mëtejme me ekzaminim
me dopler transvaginal me ngjyra, dhe diagnoza patohistologjike (PHD). Nëse është fjala
për femra postmenopauzale të cilat gjakderdhin, e trashësia e matur e endometrit është
më pak se 4 mm, më së shpeshti fjala është për atrofinë e endometrit. Tek femrat në
postmenopauzë të cilat aplikojnë terapi hormonale zëvendsuese kombinimi i estrogjeneve
dhe progesteronit formon jehonë të hollë ekogjene të endometrit dhe se trashësia e
endometrit prej 8 mm konsiderohet si gjetje e rregulltë.
Pleksusin e enëve të gjakut të mitrës dhe endometrit e formojnë arteriet uterine, arkuate,
radiale dhe spirale të cilat munden qartë të paraqiten me dopler me ngjyra, e dallimi i tyre
është i mundur për shkak të lokalizimit të tyre. Arteria uterine paraqitet në paraqitjen e
thjeshtë bardhë e zi si strukturë hipoekogjene krahas buzës së qafës së mitrës dhe pjesës
istmike të mitrës, medialisht dhe nën kënd prej 90% në raport me arterien e brendshme
iliake. Me futjen e doplerit me ngjyra arterien uterine e paraqesim me ngjyra, ndërsa
vendosja e vëllimit matës (kursorit) në zonën e arteries uterine të paraqitur dhe futjes së
doplerit pulsues mund ta masim indeksin e rezistencës së qarkullimit të gjakut i cili ka
vlera të larta. Arteriet arkuate janë struktura tubulare tortuotike në buzën e jashtme të
miometrit të cilat kanë rradhitje rrethore nëpër miometrium. Enët radiale të gjakut kalojnë
nëpër miometrium dhe kalojnë në arteriet spirale të cilat hyjnë dhe furnizojnë shtresën
funksionale të endometrit. Arteriet spirale dukshëm ndryshojnë gjatë ciklit, "qërohen"
gjatë menstruacionit së bashku me indet tjera të endometrit, ndërsa në shtatzani bëhen
arterie uteroplacentare në decidui. Indekset e matura të rezistencës në enë të caktuara të
gjakut të mitrës tregojnë zvogëlimin gradual të vlerave prej arteries uterine e cila ka
indekse më të mëdha të rezistencës (RI=0,80) deri te arteriet spirale me indeks më të
vogël të rezistencës (RI=0,50). Indeksi i rezistencës në arterien uterine më i lartë është
gjatë gjakderdhjes menstruale që në fazën sekretore do të bëhej më i ulët. Përcjellja e
vlerave të indeksit të rezistencës në qarkullimin e gjakut përmes enëve të gjakut të mitrës
veçanërisht është i rëndësishëm në përcjelljen e pacienteve të paplleshme në të cilat është
i shenuar indeksi i rezistencës dukshëm me vlera më të larta sesa në grupin e kontrollit.
Vlerat më të larta të indeksit të rezistencës në arteriet spirale në pacientet në programin e
fekondimit jashtëtrupor flasin për besueshmëri më të vogël për implantimin të
suksesshëm të embrionit. Për shkak të lidhjeve jo të tendosura të cilat i lidhin vezoret me
mitër dhe murin e komblikut pozita e tyre mund të jetë e ndryshme. Normalisht vezoret
janë me formë ovale dhe madhësia e tyre varet prej periudhës jetësore. Paraqitja e tyre me
ultrazë në raport me mitrën është hipoekogjene për shkak të folikulave të vogla në zonën
kortikale të vezoreve. Medula dhe kapsula tregojnë ekogjenitet më të madh, e folikuli
rritës paraqitet si strukturë anekogjene me buzë të qarta. Tek femrat në postmenopauzë
vezoret janë të vogla dhe nuk shtë lehtë të paraqiten sepse nuk janë të shenuar me folikule
rritës. Me ultrazë transvaginal me rezolucion të hapësirës 2 deri 3 mm, mund të
përcjellim rritjen e folikulave gjatë fazës së parë të ciklit menstrual. Diametri i folikulave
shprehet në tri rrafshe dhe llogaritet vlera e tyre mesatare. Pesë ditë para paraqitjes së
ovulimit qartë paraqitet folikuli udhëheqës (dominant) diametri i të cilit është rreth 10
mm. Folikuli udhëheqës vazhdon të rritet përafërsisht 2 deri 3 mm në ditë dhe në kohën e
ovulimit arrinë edhe deri 20 mm në diametër. Dopleri i enëve arteriale të gjakut tregon
sonogrami me rezistencë mesatare (RI=0,55) në fazën e rritjes folikulare, sonogrami me

181
rezistencë të ulët (RI=0,42 deri 0,49) në fazën e trupit të verdhë, dhe sonogrami me
rezistencë të lartë në gjendje të qetësisë.
Tubat e mitrës me ekzaminim me ultrazë nuk paraqiten për shkak të jehonës së njejtë si
edhe indi rrethues. Në kushte patologjike (pezmatimi ose shtatzania jashtëmitrës) tubat e
mitrës paraqiten qartë çka i kontribuon diagnozës së saktë.
Enët e gjakut të komblikut paraqiten si struktura tubulare me lumen anekogjen dhe
mure hiperekogjene. Duke përdorur doplerin me ngjyrë mund të fitojmë paraqitjen
dukshëm më të shpeshtë, më të thjeshtë dhe më të saktë të enëve të gjakut të komblikut të
vogël, që në të shumtën i kontribuon kualitetit të ekzaminimit.
Histerosalpingografia (HSG) me ultrazë është ekzaminim kontrast i mitrës dhe tubave
të mitrës nën mbikqyrjen e ultrazërit. Ajo gjatë dekadave të fundit ka zëvendësuar deri
tash histerosalpingografinë rendgenologjike të aplikuar shumë më shpesh.
Histerosalpingografia nën mbikqyrjen e ultrazërit konsiston në injektimin e mjetit negativ
të kontrastit (tretësirës fiziologjike) me kateter me balon përmes kanalit cervikal në mitër.
Tretësira fiziologjike do të distendojë muret e mitrës dhe të kalojë përmes hyrjeve tubare
në tubat e mitrës, e në rastin e kalueshmërisë së tyre do të derdhet në zgavrën peritoneale.
Ekzaminimi është posaçërisht i dobishëm në analizën e faktorit tubar të joplleshmërisë
dhe vlerësimit të zgavrës së mitrës (sinekitë, septumet, miomet submukozalë dhe/ose
polipet endometrialë). Pas kontrastit "negativ" ekzaminimi ngjajshëm vazhdon me
përdorimin e preparatit komercial të kontrastit të ultrazërit (Echovista) i cili me siguri
tregon kalimin e ngjyrosjes së signalit përmes tubit të mitrës dhe me këtë i kontribuon
saktësisë së këtij ekzaminimi.

Aplikimi klinik i ultrazërit në diagnostikën e gjendjeve

patologjike

Mitra
Keqformimet e lindura të mitrës janë çrregullim mjaft i shpeshtë i cili lidhet me
joplleshmëri, abortin e përsëritur (a. habitualis), me lindje të parakohshme dhe ngecje
brendamitrore të rritjes së frytit. Anomalitë e dyfishimit të mitrës siç janë uterus
didelphys, mitra dybrirëshe (u. bicornis), arkuate (u. arcuatus) ose e septuar (u. septus),
mund të diagnostikohen me paraqitje e ultrazë të konturave jopërkatëse të mitrës dhe
dyfishimin e zgavrës së endometrit (fig. 1).
FIG. 1. Paraqitja me ultrazë transvaginal e mitrës me ndarje të qartë të dyfishtë të jehonës
endometrike. Kjo gjetje flet në favor të mitrës së septuar (uterus septus)
Anomalia më e shpeshtë e lindur e mitrës është septumi i mitrës i cili paraqitet si pasojë e
resorbimit të munguar të septumit medial. Mitra e septuar në paraqitjen tërthore nëpër
mitër paraqitet me dy jehona të nndara të endometrit të cilët i përgjigjen zgavrave të
ndara, deri sa zona ndërmjet tyre i përgjigjet septumit.
Miomet janë tumorë më të shpeshtë beninjë të mitrës në moshën reproduktive të
femrës. Sipas vendosjes në murin e mitrës ndahen në subseroze, intramulare dhe
submukoze, e sipas pozitës në miomet e trupit të mitrës dhe miomet cervikale. Miomet
subseroze janë të vendosur në sipërfaqe të mitrës dhe mund të vërehen si çrregullime të
cilat e prishin kontinuitetin dhe lëmueshmërisë së buzës së mitrës. Miomet intramuralë

182
gjenden brenda murit të mitrës, ndërsa submukozalë i shtrembërojnë konturat e zgavrës
së mitrës dhe mund të vështirësojnë implantimin (fig. 2). Këta tumorë beninjë me ultrazë
paraqiten si struktura homogjene ekogjene, ndërsa nëse paraqiten ndryshimet sekondare
(nekroza dhe kalcifikimi) bëhen johomogjene. Miomet përgjigjen në stimulimin me
estrogjene kështu që munden papritmas të rriten gjatë shtatzanisë.
FIG. 2. Paraqitja me ultrazë transvaginal e mitrës me tumor johomogjen në shtresën
muskulare i cili pjesërisht e shtyp edhe zgavrën e mitrës, në të cilën manifestohet
grumbullimi i lëngut anekogjen (gjaku menstrual). Kjo gjetje është tipike për miomin
intramural/submukozal
Proliferimi i gjëndrave endometriale më së shpeshti e provokuar me stimulim të
estrogjeneve quhet hiperplazi e endometrit. Pamja klinike e hiperplazisë përbëhet prej
gjakderdhjeve, e me ultrazë paraqitet si endometrium johomogjen, hiperekogjen dhe i
trashur me inkluzione të imta cistike.
Polipët endometrialë paraqesin hiperplazion të kufizuar të endometrit, e etiologjia e tyre
nuk është sqaruar. Ata me ultrazë transvaginal paraqiten si çrregullime vatrore ose difuze
të endometrit (fig. 3).
FIG. 3. Paraqitja me ultrazë transvaginal të mukozës së mitrës brenda së cilës gjendet
zona ashpër e kufizuar hiperekogjene tipike për polip endometrial
Sasia më e vogël e lëngut intrauterin mund të mundësojë paraqitjen më të lehtë të
polipeve (që arrihet me ekzaminim gjatë gjakderdhjes menstruale ose me ekzaminim pas
injektimit të kontrastit të ultrazërit në zgavrën e mitrës).
Aderencat në mitër paraqiten gjatë reaksionit të indeve në pezmatimin e shëruar ose
janë pasojë e një ose më tepër ndërhyrjeve invazive. Më së shpeshti paraqiten si
çrregullime të endometrit ose ura hiperekogjene brenda zgavrës së endometrit. Këto
ndryshime munden qartë të vërehen gjatë kohës së menstruacionit ose gjatë distendimit të
zgavrës së mitrës me lëng. Zgavrën e mbyllur me adhezione si pasojë e ndërhyrjeve
agresive, kiretazhës, aborteve të përsëritura, infeksioneve dhe endometrit tuberkular e
quajmë sindrom të Ashermanit.
Adenomioza është invazion beninj i vatrës ektopike të indit të endometrit në miometër.
Klinikisht paraqitet si menorragji, dismenorre dhe dhimbje në komblik menjëherë pas
menstruacionit, e me ultrazë si mitër e rritur difuze, me zona të çrregullta hipoekogjene
brenda miometrit të madhësisë prej disa milimetra.
Strukturat e vogla cistike në indin e qafës së mitrës, të vendosur menjëherë krahas
kanalit cervikal ose pozicionit të sipërfaqes quhen ovula Nabothi.
Tamponi intrauterin kontraceptiv paraqitet si strukturë qartë e kufizuar lineare
hiperekogjene të ekogjenitetit si indi kockor forma e së cilës varet nga lloji i tamponit.
Me ultrazë thjeshtë paraqiten ndryshimet e pozitës së tamponit brenda zgavrës së mitrës.
Qysh moti ultrasonistët kanë dëshiruar të dallojnë ndryshimet malinje dhe beninje të
fshehur në komblikun e vogël. Duket se dopleri me ngjyrë dhe pulsues krahas
ekzaminimit me ultrazë transvaginal dukshëm e rrit ndjeshmërinë dhe sigurinë, por
poashtu njejtë mundëson vlerësimin e fazës dhe përparimit të përhapjes së malinjitetit.
Përparim shtesë siguron aplikimi i ultrzërit tredimensional dhe analiza e enëve të gjakut
të mitrës me aplikim të angiografisë tredimensionale të doplerit.
Karcinoma e mukozës së mitrës është sëmundja më e shpeshtë beninje e sistemit
reproduktiv. Paraqitet zakonisht pas menopauzës e cila për femrat e nënqiellit tonë
paraqitet në moshën pas 50 vjeçe. Me ekzaminim të ultrazërit, brenda mitrës së rritur,

183
vërehet trashja e endometrit (>6 mm) me kufizim të paqartë, grumbullim i lëngut
intrakavitar, jehonë hiperekogjene dhe/ose johomogjene, e në rastin e invazionit është e
dukshme ndërprerja e tërësisë subendometriale. Nëse në ultrazë paraqitet endometriumi
me trashësi prej 7 deri 10 mm, strukturë hiperekogjene e endometrit, kufiri i paqartë i
endometrit dhe miometrit ose sasia më e madhe e përmbajtjes së lëngët në mitër, është e
nevojshme të bëhet kiretazha e fraksionuar. Aplikimi i doplerit me ngjyrë qartë e skicon
angiogjenezën e përhapjes malinje të endometrit me themel të analizës së zonave të
ngjyrosura në B-paraqitjen që i kontribuon saktësisë më të madhe të diagnozës.
Paraqitja e doplerit me ngjyra mundëson vlerësimin e pranisë ose mungesës së sinjaleve
të ngjyrosura (enët e gjakut), lokalizimi i enëve të gjakut të tumorëve të cilat përshkruhen
si brendatumoriale (brenda jehonës së endometrit) ose peritumorale (në periferi të
endometrit) dhe shpejtësisë kulmore të qarkullimit dhe rezistencës së qarkullimit të
gjakut të cilët kuantifikojnë qarkullimin duke përdorur indeksin e rezistencës (RI) ose
indeksin e pulsatilitetit (PI). Tek gratë me karcinom të endometrit zbulohet qarkullimi
intratumoral dhe/ose peritumoral patologjik me vlera të ulta të indeksit të rezistencës dhe
shpejtësive të larta të rrymimit të gjakut (fig. 4). Regjistrimi i këtillë i doplerit është
pasojë e mungesës së shtresës muskulare në enët e posaformuara të gjakut.
FIG. 4. Rasti i karcinomës së endometriumit i paraqitur me teknikën e doplerit me ngjyrë
dhe pulsues. Vërehet rradhitje e çrregulltë e enëve tumorale të gjakut nga të cilat ndahet
qarkullimi me rezistencë të ulët (RI=0,358)
Sarkomat e mitrës janë neoplazma të rralla të cilat në ultrazë paraqiten si sipërfaqe të
mëdha të degjenerimit të përziera me sipërfaqe të ekogjenitetit të lartë. Me vetë
ekzaminimin me ultrazë vështirë është të dallohen sarkomat prej ndryshimeve
miomatoze. Rritja e shpejtë dhe e menjëhershme e tumorit, përhapja e tumorit jashtë
kufinjve të mitrës dhe vërejtja e metastazave të largëta me mjaft besueshmëri flasin për
malinjitetin e tumorit. Me inkuadrimin e doplerit të ngjyrosur dhe pulsues
neovaskularizimi i tumorit paraqitet si enë të gjakut të shpërndara në mënyrë të çrregullt
më vlera të ulta të indeksit të rezistencës dhe shpejtësive të larta të rrymimit të gjakut.

Vezorja
Tumorët që i përkasin vezores mundemi për shkak të evaluimit më të lehtë në ultrazë ti
ndajmë në disa grupe: tumorët e plotë cistikë, tumorët kompleks cistik-solid, solid-cistik
dhe solid.
Cistat funksionale (retencore) paraqesin numrin më të madh të masave adneksale në
femrat e moshës reproduktive. Dallojmë dy tipe themelore: cistat folikulare dhe luteinike.
Këto janë formacione beninje të cilat paraqiten ose si pasojë e mungesës së pëlcitjes së
folikulit ose degjenerimeve cistike të trupit të verdhë. Cistat folikulare janë struktura
asimptomatike anekogjene, me mur të hollë, me formë të rrumbullakët ose ovale me
kufinj të ashpër. Zakonisht janë të madhësisë 1,5 deri 2,5 cm gjatë kohës së ovulimit, e
mund të rriten edhe deri 6 cm. Krahas cistave të tilla gjetje e shpeshtë është endometri më
hiperekogjen dhe më i trashë. Cistat e trupit të verdhë janë cista funksionale
postovulatore (folikuli i Graafit pëlcet dhe pastaj mbyllet me mundësi të gjakderdhjes),
me madhësi 2 deri 5 cm. Ato janë njëkohësisht edhe cista më të shpeshta në shtatzani dhe
zakonisht zhduken pas tremujorit të parë. Me ultrazë paraqiten si struktura cistike të
njëanshme, ashpër të kufizuara me mur të lëmuar të mbushura me jehona hipoekogjene

184
ose jehona si pëlhurë e hollë (jehona e "rrjetës së merimangës" brenda cistës).
Ekzaminimin me ultrazë të adnekseve për shkak të paraqitjes së llojllojshme në fazën
luteinike, mund të imitojë lezionin e dyshimtë, më së miri është ta bëjmë në fazën e parë
të ciklit menstrual. Lezionet funksionale është e udhës ti përcjellim çdo tre muaj sepse
shumica e këtyre cistave tërhiqet spontanisht ose gjatë mjekimit hormonal zëvendësues
dhe nuk kërkon kurrfarë mjekimi agresiv.
Në grupin e tumorëve cistik-solid numërohen lezionet të cilat janë kryesisht me ndërtim
cistik, e të cilat brenda cistave kanë jehona solide ose septa. Cistadenomat janë
përfaqësuesit më të shpeshtë të këtij grupi të cilët paraqiten si tumorë të mëdhenj,
multilokular me septume të holla dhe të lëmuara (fig. 5). Është vështirë të dallohen
cistadenomat beninje prej cistadenokarcinomave malinje. Në parim tumorët malinj
brenda cistave tregojnë jehona të mëdha, të dalura papilare dhe septume dukshëm të
trashë (fig. 6).
FIG. 5. Tumori cistik bilokular me septum të hollë. Gjetje tipike për lezion beninj të
vezores
FIG. 6. Tumori kompleks i vezores me zona solide hiperekogjene me kontura të
çrregullta. Gjetje e tillë orienton në malinjitet dhe kërkon evaluim shtesë me teknikën e
doplerit me ngjyra dhe pulsues
Paraqitja me dopler me ngjyra dhe pulsues tek tumorët malinjë tregon enë të gjakut
patologjike me enë të gjakut të degëzuara në mënyrë të çrregullt, me vlera të ulta të
rezistencës së qarkullimit të gjakut dhe shpejtësi të larta të rrymimit (fig. 7).
FIG. 7. Tumori kompleks adneksal i paraqitur me teknikën e doplerit transvaginal me
ngjyra dhe pulsues. Nga zona e enëve të gjakut të shpërndara në mënyrë të çrregullt
ndahet regjistrimi i doplerit i shenuar me shpejtësi të mëdha të rrymimit (17,8 cm/s) dhe
indeks të ulët të rezistencës së qarkullimit të gjakut (RI=0,407). Karakteristika të tilla të
gjetjes së doplerit orientojnë në lezion malinj, që është vërtetuar edhe me analizë intra-
dhe postoperative
Aplikimi i ultrazërit tredimensional mundëson orientim më të mirë anatomik, vizatim të
saktë të lezioneve intracistike dhe paraqitje plastike të tumorit të vezoreve duke rritur
kështu ndjeshmërinë në dallimin e tumorit beninjë nga ai malinjë (fig. 8)
FIG. 8. Paraqitja tredimensionale me ultrazë e tumorit malinj të vezores. Vërehet
strukturë papilomatoze me kontura jo të ashpra e cila del në pjesën cistike të tumorit, si
dhe parregullsia e pjesës së brendshme të kapsulës tumorale. Të dy tiparet na orientojnë
në malinjitetin e lezionit i cili ka qenë i vërtetuar edhe histopatologjikisht
Endometrioza është sëmundje te e cila endometri ektopik i nënshtrohet ndryshimeve
ciklike sjell deri te formimi i cistave hemorragjike, e pas kësaj deri te paraqitja e
aderencave të mëdha. Pamja në ultrazë e endometriozës është e ndryshme: prej gjetjes
normale e deri te paraqitja e endometriomave - cistave "të çokolladës" në zonën e
adnekseve me mur të trashë, të mbushur me përmbajtje të dendur ekogjene.
Endometrioma e vezoreve me ultrazë vërehet si cistë në të cilën gjejmë përmbajtje të
dendur i cili nganjëherë është i ndarë në dy nivele ekogjene të ndryshme. I poshtmi, më i
dendur, i përgjigjet gjakut të vjetër të shtresuar, e i sipërmi dobët ekogjen me gjak të
freskët dhe plazmë.
Cistat dermoide janë tumorë solid-cistik, me përmbajtje johomogjene të cilat njihen si
struktura cistike të mbushura me jehona hiperekogjene bizare të cilat paraqesin derivate
ektodermale: dhëmbët, eshtrat, qimet dhe dhjami.

185
 Veshkat policistike me ultrazë paraqiten si vezore të dyanshme të rritur ekogjene me
struktura të shumtë, të imta (2 deri 6 mm) anekogjene folikulare të rradhitura në periferi
të vezoreve ose të shpërndarë në mënyrë të çrregulltë nëpër tërë vezoren. Ato janë
paraqitje e shpeshtë tek femrat e paplleshme si edhe të atyre me shenja të leshataësisë,
akneve dhe gjakderdhjeve të çrregullta menstruale.

Tubi i mitrës
Në moshën gjeneruese të femrës sëmundjet më të shpeshtat janë të adnekseve. Nëse
gjatë zhvillimit të procesit inflamator vie deri te mbyllja e tubit të mitrës dhe ato mbyllen
me qelb ose eksudat në pamjen me ultrazë do të vizatohen si formacione dukshëm të
çrregullta, të gjata ose struktura cistike si suxhuk i hollë të mbushura pak a shumë me
përmbajtje ekogjene. Nëse është i përfshirë indi periovarial do të vijë deri të zhvillimi i
abscesit tuboovarial i cili mund të ketë dy nivele të lëngut me ekogjenitet të ndryshëm.
Më i denduri i cili i përgjigjet debrisit dhe mbi të shtresa më e dobët ekogjene e cila i
përgjigjet eksudatit. Në këtë rast vezorja është pjesë e konglomeratit të cilin e formojnë
adnekset, aderencat, e nganjëherë edhe zorrët. Tumorët e tubit të mitrës janë gjetje e
rrallë të cilët më pamjen e tyre ngjajnë me tumore të vezoreve. Paraqitja kaotike e enëve
të gjakut të tumorëve të lezioneve malinje të tubave të mitrës me qarkullim me rezistencë
të ulët (RI<0,42) i kontribuon dallimit prej strukturave beninje të cilat jo rrallë kanë
shenime të ngjajshme morfologjike.

Ultrazëri në shtatzaninë e hershme

Si ta dallojmë shtatzaninë me ultrazë? I vetmi tregues i besueshëm i shtatzanisë
brendamitrore është zbulimi i qeskës gestative në javën e 5-të të shtatzanisë (prej ditës së
parë të menstruacionit të fundit) (fig. 9)
FIG. 9. Paraqitja me ultrazë transvaginal e fshikzës gestative gjatë shtatzanisë së
hershme. Kjo gjetje shenon shtatzaninë prej pesë javësh
Embrioni dhe qeska viteline atëherë akoma nuk shihen. Ndërmjet javës së 5 dhe 6 brenda
fshikëzës gestative paraqitet qeska viteline e cila është 2 deri 5 mm. Qeska viteline është
strukturë e rrumbullakët anekogjene e cila gjendet brenda zgavrës korionike e jashtë asaj
amniotike. Embrioni paraqitet ndërmjet javës së 6 dhe 7 të shtatzanisë, e është i vendosur
menjëherë krahas qeskës viteline. Në këtë moshë gestative llogaritet largësia majë e
kokës-kërbisht (CRL) e cila është 2 deri 4 mm. Aktiviteti i parë i zemrës fillon rreth ditës
së 37 të shtatzanisë, e në ultrazë paraqitet disa ditë pas. Ndërmjet javës së 7 dhe 9
embrioni është i vendosur në zgavrën amniale, ka 12 deri 14 mm (CRL), ndërsa truri
paraqitet si zgavër e veqantë në zonën e kokës së embrionit.
Gjatë dhjetëvjetorëve të fundit intersim i veçantë është orientuar në hulumtimin e e
qarkullimit të gjakut në shtatzaninë e hershme me aplikimin e teknikës së doplerit
transvaginal me ngjyrë dhe pulsues. Kjo posaçërisht vlen për hulumtimin e ndryshimeve
hemodinamike në mitër deri te i cili vie për shkak të placentimit të hershëm dhe
vendosjes së qarkullimit të parë primitiv ndërmjet nënës dhe frytit. Edhe pse sot nuk
mund të flasim për aplikimin rutinor të doplerit në shtatzaninë e hershme, koha e cila vie

186
do të tregojë vërtetësinë e paraqitjes së tërësishme të diagnozës të shtatzanisë normale
dhe të çrregullt duke përdorur gjatë kësaj ultrazërin konvencional dhe dopler në sondën e
njejtë transvaginale. Ultrazëri tredimensional siguron precizitet më të madh në analizën e
strukturave embrionale dhe fetale dhe vlerësimin më të mirë të rritjes së tyre embrionale
(fig. 10).
FIG. 10. Paraqitja tredimensionale me ultrazë e frytit me nëntë javë të shtatzanisë.
Vërehen konturat e qarta të fytyrës fetale, gjymtyrëve fetale, strukturave intrakraniale dhe
pozita e flektuar e frytit
Ekzistimi i hematomës subkorionike në shtatzaninë e hershme shumë shpesh është i
lidhur me abort spontan. Në paraqitjen me ultrazë të hematomës subkorionike shihet zona
anekogjene e vendosur ndërmjet murit të mitrës dhe membranave të frytit e cila kështu
ndan pllakën korionike nga decidua mbështetëse. Hematomat subkorionike të cilat
gjenden në fundus të mitrës kanë prognozë më të keqe, ndërsa supracervikalë, edhe pse
më së shpeshti të përcjellur me shenja të gjakderdhjes në shtatzaninë e hershme, për
shkak të vetëdrenimit zakonisht kanë përfundim të volitshëm. Sëmundja gestative
trofoblastike është çrregullim në të cilën vie deri te zhvillimi abnormal i indit trofoblastik
(edema e rezhdave korionike dhe hiperplazioni i trofoblastit). Format në të cilat paraqiten
janë: mola hidatidiforme (e pjesshme dhe e plotë), mola invazive dhe koriokarcinoma.
Për fat, sëmundja gestative trofoblastike është komplikim i rrallë i shtatzanisë (incidenca
1:1 500-2 000 shtatzani). Diagnostika bazohet në ekzaminimin me ultrazë dhe matjen e
nivelit të β-hCG në gjak. B-paraqitja karakteristike e ultrazërit transvaginal të shtatzanisë
molare përshkruhet si pamje e "stuhisë së borës". Me kyçjen e doplerit me ngjyra
tregohen zonat e theksuara të vaskularizimit të madh brenda zgavrës së mitrës dhe zonën
peritrofoblastike. Tek mola invazive dhe koriokarcinoma këto zona invadojnë miometrin,
indet rrethues, e mund edhe të metastazojnë. Me dopler pulsues në enë të gjakut të
lezioneve të përshkruara gjenden shpejtësi të larta të rrymimit dhe vlera të ulta të indeksit
të rezistencës.
Shtatzania jashtëmitrës është çdo shtatzani jashtë zgavrës së mitrës dhe në 25% të
rasteve është shkak i vdekshmërisë së nënës. Pasoja më të rënda ka shtatzania
intersticiale tubare për shkak të rupturës së bririt të mitrës dhe gjakderdhjes së madhe.
Faktorët që mund të sjellin deri te kjo gjendje janë sëmundja inflamatore e komblikut,
ndryshimet cikatriciale në tubat e mitrës, aderencat, tamponet intruterinë, fekondimi
artificial dhe endometrioza. Triada klasike e simptomeve e cila tregon për shtatzaninë
jashtëmitrës përbëhet prej gjakderdhjes, dhimbjeve në komblik dhe pranisë së masës
adneksale. Në diagnostikën e shtatzanisë jashtëmitrës është e domosdoshme të matet β-
hCG i cili në këtë rast do të jetë i niveleve më të ulta prej atyre në shtatzani normale
brendamitrore, e matjet serike do të tregojnë rritje të dobët. Më së shpeshti shtatzania
jashtëmitrës është e vendosur në tubin e mitrës (95%), deri sa 5% e rasteve tjera bie në
lokalizimet në abdomen (intraligamentar), vezore dhe qafën e mitrës. Dukuria shumë e
rrallë e paraqitjes së njëkohshme e shtatzanisë brendamitrës dhe jashtëmitrës quhet
shtatzania heterotopike. Në ultrazë mund të paraqiten shenjat tjera të shtatzanisë
jashtëmitrës: qeska gestative jashtë mitrës me aktivitet fetal ose pa të; masa elipsoide,
unazore tubare me buzë ekogjene dhe qendrës hipoekogjene, mitra e rritur, e zbrazët me
endometër të mundshëm të trashë: reaksion i munguar ose i çrregullt koriodecidual
nganjëherë me qeskë pseudogestative; lëngu i lirë (gjaku) në komblikun e vogël ose
zgavrën e barkut ose gjaku në tubin e mitrës (hematosalpinks). Qeska pseudogestative

187
është strukturë e çrregulltë qeskore në zgavrën e mitrës e cila mund të ndrrohet me
shtatzaninë brendamitrës, e përbëhet prej reaksionit decidual dhe gjakderdhjet të cilat
formojnë pamjen e qendrës anekogjene, ndërsa decidu të vërtetë nuk ka.
Shtatzania anembrionale (blighted ovum) është shtatzani tek e cila vie deri te zhvillimi
vetëm i trofoblastit, ndërsa mungon zhvillimi i embrionit dhe qeskës viteline. Indi
trofoblastik funksionon, prandaj qeska gestative akoma ngadalë rritet. Deri te shtatzania
anembrionale në shumicën e rasteve vie për shkak të anomalive kromozomale.
Abort i ngelur (a. retenus, missed abortion) quhet fryti i vdekur (nuk dëgjohen rrahjet e
zemrës) dhe indi placentar i mbetur në mitër. Pamja me ultrazë varet prej kohës e cila ka
kaluar prej vdekjes së frytit deri te diagnoza e ultrazërit. Fryti i freskët i vdekur paraqitet
si qeskë normale gestative dhe fryt, por nuk regjistrohen te rrahura të zemrës, deri sa fryti
i vdekur kaherë ka qeskë gestative me pamje të çrregullt, të rrudhur dhe fryt me
morfologji të çrregullt me ndryshime degjenerative të indit të placentës (gjakderdhja,
kalcifikimi dhe/ose degjenerimi hidropik).
Insuficienca cervikale është gjendje funksionale e dobësisë së qafës së mitrës që mund
të paraqitet si pasojë e traumës, ndryshimeve kongjenitale ose veprimeve hormonale. Me
ultrazë insuficienca cervikale paraqitet me qafë të shkurtër të mitrës (<3 cm), me gjerësi
të qafës së mitrës >2 cm në tremujorin e dytë, gjerësi të kanalit cervikal > 8 mm, me dalje
të mundshme të membranës në kanalin cervikal, dhe formës patologjike të kanalit
cervikal në ekzaminimin me ultrazë forma (Y, V, U).
Roli i ultrazërit si metodë joinvazive e ekzaminimit në diagnostikën gjinekologjike dhe
obstetrike është me vlerë të pallogaritshme për femrën dhe mjekimin e saj të suksesshëm.
Qasja transvaginale gati në tërësi e ka zëvendësuar atë abdominale, e ndihma e doplerit
me ngjyrë dhe pulsues mundëson pamjen në vaskularizimin e strukturave të shikuara dhe
vlerësimin e beninjitetit ose malinjitetit të tyre.

Patologjia gjinekologjike (diagnostika)

Vulva
Në dhjetë vitet e fundit në patologjinë gjinekologjike gjithnjë e më shpesh takohemi me
ndryshime të shkaktuara me infeksione të HPV (skema 1).
Nuk kanë të gjithë HPV veprim onkogjen, kështu që duhet bërë hibridizimin molekular
të virusit, e sipas mundësisë edhe teknikën e restrikcionit të enzimeve.
Ndryshimet morfologjike të cilat zhvillohen pas infeksionit me HPV janë kondilomat të
cilat më së shpeshti paraqiten në dy forma: të rrafshtë (condyloma planum) dhe të
thepisur, ekzofite (condyloma acuminatum).
Më së shpeshti i takojmë në femrat seksualisht aktive edhe atë në vulvë, rektum dhe
perineum, pastaj në vagjinë dhe qafë të mitrës. Në pamjen tipike histologjike epiteli
pllakësor përmban koilocitet dhe tregon akantozën, parakeratozën dhe hiperplazinë e
shtresave parabazale krahas rritjes së vogël të bërthamave.
Ndryshimet jotumorale të vulvës i përbën grupi i sëmundjeve deri më herët të njohura
si distrofi të cilat klinikisht manifestohen si njolla të bardha në vulvë. Këto ndryshime
nuk kanë karakter malinj (tbl. 1).

TABELA 1. Klasifikimi i sëmundjeve jotumorale të vulvës

188
________________________________________________________________________
Më herët 1976* Klasifikimi i tashëm (1989)*
________________________________________________________________________
kraurosis lichen sclerosus et atrophicus lichen sclerosus et atrophicus
leukoplakia dystrophia hyperplastica hyperplasia aquamosa
- pa atipi
- me atipi
dermatozat dystrophia mixta dermatozat tjera
- pa atipi
- me atipi
________________________________________________________________________
* Kongresi Ndërkombëtar i shoqatës për studimin e sëmundjeve të vulvës (ISSVD) dhe
Shoqatës ndërkombëtare e patologëve gjinekologjik (ISGYP). Këtë skemë ee kanë
pranuar edhe gjinekologët dhe dermatologët, si dhe patologët

SKEMA 1. Paraqitja hipotetike e rolit të infeksionit HPV në paraqitjen e CIN-it dhe

kancerit invaziv (modifikuar sipas: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Robbins Pathologic Basis of
Disease. bot. 5., ËB Saunders, Philadelphia, 1994; 1049.)

EKSPOZIMI HPV

ZONA E SHNDËRRIMIT TË EPITELIT

NDRYSHIMI INTRAEPITELIAL

rreziku i ulët rreziku i lartë

kondilomat me rrezik CIN (rrezik i lartë)

të ulët shumë lindje
anamneza familjare HPV 16, 18 dhe 45
HPV 6, 11, 42-44 virusët tjerë (31, 33, 35-rreziku mesatar)
gjendja imunologjike
ADN episomnale ndryshimi i genomit të nikoqirit në genom i integruar ADN
virusal
manifestimi i onkogjenit virual

KANCERI INVAZIV
PLANOCELULAR

189
Tumorët malinjë të vulvës
Tumorët intraepitelial (NIV)

Neoplazia intraepiteliale vulvare (NIV) si term përfshin ndryshimet me proliferim të

theksuar të epitelit siç janë displazioni, atipia, sëmundja e Boëenit (me atipi dhe
papulozë), erythroplasia Querat dhe carcinoma in situ.
NIV është definicion histologjik, e shenon çrregullimin e arkitekturës së qelizave.
Ndahet në tipin skuamoz dhe joskuamoz. Tipin skuamoz e dallojmë prej asaj që mund të
jetë me koilocite ose pa të. Ndërkaq, varësisht, prej intensitetit të ndryshimit dallojmë:
 NIV I - atipi e lehtë
 NIV II - atipi mesatare
 NIV III - atipi e rëndë ose carcinoma in situ.
Tipi joskuamoz i NIV-it paraqitet në dy forma:
 morbus Paget
 melanoma malinje in situ.

Karcinoma invazive e epitelit pllakor

Ky tip i karcinomave përbën rreth 80 deri 90% të të gjithë tumorëve malinjë të vulvës
me pikun e incidencës në dekadën e 7 dhe 8 të jetës. Supozohet se ekzistojnë dy tipe të
epitelit pllakor të kancerit të vulvës. I pari vihet në lidhje me infeksionin HPV dhe përbën
rreth 40%, deri sa të tjerët më shpesh takohen në femrat e trasha, si dhe te ato të sëmurë
prej sëmundjes së sheqerit dhe te ato me shtypje të lartë të gjakut. Nëngrupi i karcinomës
invazive të vulvës është carcinoma planocellulare superficiale invasium (shkalla IA).
Kjo është karcinoma pllakore e cila invadon në stromë, por në thellësi jo më të madhe se
1 mm, deri sa diametri nuk guxon të jetë më i madh se 2 cm. Hapësirat e enëve të gjakut-
kapilare mund të përfshhien. Nuk kërkon mjekim radikal.
Karcinoma invazive paraqitet kryesisht si ndryshim solitar në formë të masës
ekzofitike, papilare ose si ulçerw endofitike.
Pamja histologjike i përgjigjet karcinomës pllakore çfarëdo qoftë lokalizimi në lëkurë,
ndërsa shkallëzimi bazohet në përqindjen e qelizave të padiferencuara. Në karcinomën e
shkallës I nuk gjendet përqindje e rëndësishme e qelizave të padiferencuara; në shkallën e
II përqindja e qelizave të padiferencuara është më e vogël se 50%, ndërsa në shkallën III
në më shumë se 50% të fushave të dukshme. Në përgjithësi, karcinomat dobët të
diferencuara të vulvës përbëjnë më pak se 15% të rasteve. Nëse janë të lidhura me
infeksion HPV kanë prognozë të mirë.
Formë e rrallë është carcinoma verrucosum (forma papilare ekzofitike) e cila në
përgjithësi zhvillohet tek gratë e moshuara në postmenopauzë. Histologjikisht fjala është
për karcinomën lartë të diferencuar të qelizave pllakore. Tregon vetëm rritje lokale
invazive, praktikisht nuk metastazon, ndërsa mjekohet vetëm kirurgjikisht, ndërsa
rrezatimi është i kundërindikuar.
Në vulvë paraqiten edhe melanomat malinje të cilët përbëjnë deri 5% të të gjithë
tumorëve malinjë të vulvës.

190
Tumorët beninjë
Në këtë kategori cistat janë më të shumta, e ndërmjet tyre në rradhë të parë duhet
përmendur cistën e kanalit dalës të gjëndrave të Bartholinit. Kjo është në të vërtetë cista
retencuese. Shpesh paraqitet në moshën reproduktive dhe ka prirje ndaj proceseve
inflamatore. Pastaj mund të zhvillohen cistat epidermoide, mucinoze, posttraumatike,
endometrioide, mezonefritike, dhe cista e Nuckit dhe kanalit të Skeneut. Mjekimi i të
gjitha cistave është kirurgjik: cistektomia.
Ndërmjet tumorëve beninjë të cilët duhet përmnedur janë edhe hidradenomat të cilët
paraqiten në tipet e ndryshme histologjike dhe mioblastoma dhe angiokeratoma.

Vagjina
Gabimet zhvillimore të vagjinës nuk janë të rralla dhe shumë shpesh janë të lidhura me
gabime zhvillimore të mitrës. Ndërmjet më të shpeshtave numërojmë vagina septa ose
subsepta dhe vagjinën e dyfishtë (vagina duplex), dhe septumi transversal. Nëse ky
septum është i paperforuar, si edhe në rastin e himenit të paperforuar, paraqitet
hematokolposi (haematocolpos) për shkak të pamundësisë së rrjedhjes së sekretit
menstrual.
Infeksionet e vagjinës zakonisht nuk janë fushëveprim i punës së patologut kështu që në
to nuk do të ndalemi.
Përkundrazi, cistat zënë vend të rëndësishëm, ndërsa zhvillohen në themel të kanaleve
të ngecura qoftë të Müllerit, qoftë të kanaleve paramezonefrike të Gartnerit (cista
mezonefrike). Por në murin e vagjinës mund të zhvillohen edhe cistat inkluzive të cilat
njëkohësisht janë më të shpeshta, dhe cistat me origjinë endometrioide, si edhe cistat të
cilat kanë origjinë nga gjëndrat e Bartholinit.
Shumica e tumoreve beninjë zhvillohet tek femrat e moshës gjenerative, siç është rasti
me polipin stromal ose përmbajnë muskulaturë tërthorovijore (rhabdomyoma). Paraqiten
edhe lejomioma (leiomyoma), hemangioma (haemangioma), pastaj fibroepitelioma
(fibroepithelioma) në formë të polipeve etj.
Tumoret malinjë të vagjinës janë të rrallë dhe përbëjnë gjithsejt rreth 1% të të gjithë
tumorëve të sistemit gjenital femëror. Në 95% të rasteve fjala është për kancerin i cili
zhvillohet prej epitelit pllakor. Më të shpeshtët janë tumorët metastatikë të cilët përbëjnë
edhe deri 90% të tumorëve të vagjinës. Karcinomat e epitelit pllakor të vagjinës jo rrallë
shoqërohen me karcinoma të vulvës dhe qafës së mitrës.
Format paraklinike të karcinomave të epitelit pllakor (NIVa - neoplazma intraepiteliale
vaginale), edhe pse nuk janë të shpeshta, në kohë të fundit gjithnjë e më shpesh
diagnostikohen, e përgjegjës mbahet infeksioni HPV.
Karcinoma invazive e epitelit pllakor më së shpeshti është e vendosur në një të tretën e
sipërme të vagjinës në formë të ndryshimit nodular ose të ulçeruar.
Nëse është fjala për adenokarcinomën atëherë është formë më e shpeshtë klarocelulare
e cila paraqitet zakonisht tek vajzat e reja, adoleshentet dhe të rinjve të rritur. Në 2/3 e

191
këtyre të sëmurave në anamnezë gjendet ekspozimi prenatal i dietilstilbestrolit (DES). Ky
tumor shpesh është i shoqëruar me adenozë vaginale ose me septum të theksuar vaginal
transversal ose palë. Formë e dytë e adenokarcinomave është mucinoze, ndërsa e treta
është me origjinë mezonefrike dhe zakonisht është e vendosur jashtë vagjinës. Ndërmjet
tumorëve primarë malinjë të vagjinës gjithsesi më i rëndësishmi është rabdomiosarkoma
embrionale (rhabdomyosarcoma embryonale) e cila quhet edhe sarcoma botryoides, e më
së shpeshti takohet në të porsalindur dhe fëmijë të 5 vjetëve të parë të jetës. Tumori
makroskopikisht paraqitet në formë të masave polipoide në formë të rrushit, ndërsa në
pamjen mikroskopike dominon stroma miksomatoze me qeliza të padiferencuara, ovale
ose të holla, prej të cilave disa kanë citoplazëm eozinofilike të granuluar. Vijat tërthore
gjenden shumë rrallë.

Qafa e mitrës (cervix)

Cerviciti
Pezmatimi i qafës së mitrës është shumë i shpeshtë dhe është pasojë e ekspozimit të
përhershëm të florës bakteriale nga vagjina. Edhe cerviciti akut edhe kronik mund të jenë
pasojë e infeksionit me mikroorganizma të njejtë, aerob dhe anaerob. Më së shpeshti
përmenden Streptococcus, Staphylococcus dhe Enterococcus, ndërsa prej
mikroorganizmave tjerë specifikë Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae dhe
Herpes simplex, tip 2. Një pjesë e shkaktarëve të përmendur bartet me akt seksual, ndërsa
të tjerët futen me trupa të huaj sic janë pjesë të tamponëve ose pesarët. Mikroorganizmat
të cilët më së shpeshti takohen si shkaktarë pas mbarimit ose ndërprerjes së shtatzanisë
janë Streptococcus dhe Staphylococcus, edhe pse jashtë kësaj shkaktarë dominant është
Neisseria gonorrhoeae.
Në cervicitin akut qafa e mitrës është dukshëm e kuqrremtë, e ënjtur dhe edematoze me
"pikim" të qelbit prej hyrjes së jashtme. Në pamjen histologjike dominojnë edema
stromale dhe infiltrimi i theksuar me leukocite polimorfonukleare.
Në cervicitin kronik i cili është dukshëm më i shpeshtë se ai akut mukoza është
hiperemike, mund të gjenden erozione të vërteta. Mikroskopikisht në stromë gjendet sasia
e ndryshme e infiltrateve monukleare inflamatore, kryesisht e limfociteve dhe qelizave
plazma. Dukuri e shpeshtë përcjellëse e ngacmimeve kronike inflamatore është
hiperplazioni i qelizave ruajtëse (rezerve) dhe metaplazioni i epitelit cilindrik në pllakor.
E dalura më e shpeshtë cervikale është polipi endocervikal i cili zakonisht paraqitet në
formë të gungës së veçantë, të lobuluar, të butë gjatësia e së cilës nuk kalon 3 cm.
Simptomi më i shpeshtë përcjellës është kullimi ose gjakderdhja vaginale. Në pamjen
histologjike shumë shpesh është i shprehur reaksioni inflamator vecanësrisht afër majës
dhe në struktura sipërfaqësore të polipit, për këtë shkak epiteli mucinoz i sipërfaqes
metaplazohet në pllakor. Në stromë përveq gjëndrave dhe infiltrateve gjendet edhe numër
i ndryshëm i enëve të gjakut. Zhvillimi i kancerit në polip është dukuri jashtëzakonisht e
rrallë. Mjekimi është i thjeshtë: ekscizioni i polipit ose ekskohleacioni.
Hiperplazioni mikroglandular (hyperplasia microglandularis) gjendje beninje,
zakonisht asimptomatike, pasojë është e hiperstimulimit me gestagjene. Shenohet me

192
gjëndra dendur të rradhitura pa stroma të përziera. Në raste tipike zhvillohet gjatë
shtatzanisë, pas lindjes ose tek femrat të cilat marrin mjete orale kontraceptive.

Tumorët e epitelit pllakor

Kanceri i qelizave të qafës së mitrës është shkak i rëndësishëm i vdekjes në tërë botën,
si edhe te ne. Në dhjetëvitet e fundit papritur është rritur incidenca e gjendjeve të cilat i
paraprijnë karcinomës, dmth neoplazisë intraepiteliale cervikale (NIC) si edhe faza
paraklinike. Në të gjitha gjendjet e përmendura janë arritur rezultate të shlëlqyeshme në
mjekim.
NIC përshkruhet si një varg i ndryshimeve intraepiteliale të cilat fillojnë me atipi
minimale dhe mund të përparojnë që sjell deri te përfshirja gjithnjë e më e madhe e
epitelit përmes carcinoma in situ deri te kanceri invaziv i qafës së mirës.
NIC ndahet në tri faza:
 NIC I - displazion i lehtë (në 50% të rasteve mund të pritet tërheqje spontane, në
30% persistim dhe në 20% zhvillim në NIC II ose NIC III brenda 10 viteve
 NIC II - displazion mesatar
 NIC III - displazion i rëndë ose carcinoma in situ (në 20% të të sëmurave brenda
10 viteve zhvillohet karcinoma invazive).
Epidemiologjia dhe patogjeneza - më tepër partnerë seksual dhe koha e hershme e
marrëdhënies së parë më së shpeshti ndikojnë në zhvillim të NIC, por edhe kancerit
invaziv të qfës së mitrës. Në shumicën e rasteve NIC është sëmundje seksuale
transmetuese sepse vihet në lidhje me infeksion të HPV i cili edhe tek ne në dekadën e
fundit është në rritje të theksuar. Rritjes së incidencës i kontribuon edhe infeksioni HIV
për shkak të imunosupresionit.
Karcinoma e epitelit pllakor deri më parë ka përbërë 90% të të gjithë tumorëve malinjë
të qafës së mitrës. Në dhjetëra vitet e fundit ekziston rritje e shpejtë e adenokarcinomave
të cilat sipas disa të dhënave ststistikore përbëjnë 30% të të gjitha karcinomave të qafës
së mitrës.
Numri më i madh i karcinomave fillon të zhvillohet në zonën e ndryshimit të epitelit, e
makroskopikisht paraqitet në njërën prej tri formave: ekzofite e cila është më e shpeshtë,
ulçeroze dhe infiltrative. Kanceri i qafës së mitrës drejtë përhapet në të gjitha organet
duke përfshirë edhe peritoneumin, derisa metastazat e largëta zakonisht zhvillohen në
mëlqi, mushkëri dhe eshtra.
Më tepër se 95% të karcinomave të epitelit pllakor është i ndërtuar prej qelizave të
mëdha jokeratinoze (diferencimi i moderuar) ose të keratinizuar (diferencimi i mirë), e
më pak se 5% janë të ndërtuar prej qelizave të imëta të padiferencuara (karcinoma
neuroendokrine ose imëtqelizore), i cili ka prognozë dukshëm më të keqe se dy të parat.
Grupin e dytë të karcinomave të qafës së mitrës e përbëjnë adenokarcinomat. Sipas
pamjes makroskopike nuk ndryshon prej karcinomave të qelizave pllakore.
Histologjikisht e përbëjnë tri grupe: adenokarcinoma e qafës së mitrës me nëntipe,
karcinoma adenoskuamoze dhe e padiferencuar.
Mënyra e mjekimit para së gjithash varet prej fazës klinike të sëmundjes. Ndryshimet e
NIC mjekohen me krioterapi, laser, me ekscizion LOOP dhe konizim, ndërsa kanceri
invaziv me histerektomi dhe rrezatim.

193
Trupi i mitrës (corpus)
Gabimet zhvillimore të trupit të mitrës janë pasojë e çrregullimit të zhvillimit dhe
bashkimit të kanaleve të Müllerit.
Pjesa më e madhe e proceseve patologjike në trupin e mitrës është pasojë e çrregullimit
hormonal nën ndikimin e të cilit gjatë moshës gjenerative veçanërisht gjrndet endometri.
Inflamacionet e endometrit dhe miometrit janë të rralla sepse endocerviksi paraqet
pengesë mjaft të fortë ndaj depërtimit të mikroorganizmave prej vagjinës. Inflamacioni
mund të jetë akut ose kronik. Inflamacioni akut zakonisht ndërlidhet me gjendje pas
përfundimit të shtatzanisë (lindjet dhe abortet), e gjendja e cila e favorizon këtë është
mbajtja e frytit. Largimi i frytit më së shpeshti sjell deri te tërheqja e inflamacionit. Për
vendosjen e diagnozës së endometritit akut nuk është gjetje e mjaftueshme vetëm
leukociti por edhe gjetja e e mikroabscesit dhe shkaktërrimi gjëndrave. Endometriti
kronik mund të ndërlidhet në akut ose të zhvillohet si pamje e sëmundjes inflamatore të
pelvikut tek të sëmurat me tampon intrauterin. Tuberkulozi poashtu mund të jetë shkak i
endometritit kronik. Në të gjitha rastet e përmendura fjala është për infeksionin sekondar.
Në pamjen histologjike krahas limfociteve dhe makrofagëve është e nevojshme gjetja e
qelizave plazma, gjegjësisht granulomave specifike në rastin e infeksionit tuberkular.

Çrregullimet funksionale të endometrit

Gjatë periudhës reproduktive në endometrium ndikojnë hormonet e vezoreve dhe lobit
të përparëm të hipofizës. Ndryshimet në kë të nivel mund të sjellin deri te çrregullimet e
ndryshme siç janë proliferimi abnormal dhe sekretimi, hiperplazioni ose atrofia e
endometrit. Simptomi klinik udhëheqës i këtyre çrregullimeve është gjkaderdhja e rritur
menstruale ose gjakderdhja ndërmjet dy menstruacioneve.
Cikli anovulator gjatë së cilit ekziston stimulimi i zgjatur i endometrit me estrogjene
është shkak mjaft i shpeshtë i këtyre gjakderdhjeve, e mund të paraqitet në cilëndo
periudhë të moshës gjenerative edhe pse më së shpeshti paraqitet tek adoleshentet edhe
në perimenopauzë. Ndonjëherë shkak i këtyre gjakderdhjeve është faza luteinike
jopërkatëse ose përdorimi i mjeteve orale kontraceptive. Prej mjeteve organike shkaqe
mund të jenë leiomiomat, polipet, adenomioza, hiperplazionet ose karcinoma e
endometrit, dhe disa komplikime të shtatzanisë siç janë abortet, shtatzania jashtëmitrës
(ektopike) ose sëmundja gestative. Nëse gruaja është në perimenopauzë ose në
postmenopauzë shkaqe jo rrallë janë hiperplazioni, polipet, karcinoma e endometrit, si
edhe atrofia.
Hiperplazioni i endometrit është pasojë e drejtëpërdrejtë e hiperstimulimit të endometrit
me estrogjene pa veprim suprimues të progesteronit. Në disa raste mund t'i paraprijë
karcinomës së endometrit. Më së shpeshti zhvillohet tek femrat në perimenopauzë, pastaj
në gjendje të anovulimit, menjëherë pas përfundimit të shtatzanisë, dhe tek femrat me
tumor aktiv funksional të vezores. Mund të bëhet fjalë për hiperplazinë e korës së
vezores.
Hiperplazioni i endometrit paraqitet në dy forma, mund të jetë e thjeshtë (simplex) dhe
e përbërë (complex), dmth pa atipi ose me qeliza atipike. Mundet, poashtu, të jetë vatrore
(dhe zhvillohen polipe) ose difuze. Nëse është hiperplazion pa atipi konsiderohet si
hiperplazion i shkallës së ulët. Pamja morfologjike e hiperplazionit të thjeshtë

194
(hyperplasia simplex) shenohet me çrregullimin e arkitekturës së gjëndrave,
parasëgjithash madhësisë së saj dhe paraqitjes së gjëndrave cistike. Në rastin e
hiperplazionit të përbërë (hyperplasia complex) gjëndrat janë të multiplikuara, jo rrallë të
grumbulluara. Epiteli është i rregullt, më së shpeshti i proliferuar, pa atipi, derisa stroma
ndërmjet gjëndrave është e trashur. Ky tip i hiperplazisë nuk është gjendje prekanceroze.
nëse ne pamjen histologjike gjejmë edhe atipinë e gjëndrave, e cila parasëgjithash
manifestohet në polarizimin e bërthamave, raportin e çrregullimit bërthamë /citoplazmë
dhe ënjtjen papilare të epitelit, atëherë flasim për hiperplazionin atipik të cilin e
konsiderojmë gjendje prekanceroze. Disa autorë e fusin në shkallën zero të karcinomës së
endometrit.
Mjekimi i hiperplazionit është i kushtëzuar para së gjithash me shkallën e ndryshimit
dhe të moshës së të sëmurës me vërejtje që nuk duhet të nxitohet me qasje radikale.

Tumorët
Tumorët e trupit të mitrës mund të zhvillohen nga endometri ose miometri, e sipas
karakteristikave mund të jenë beninjë ose malinjë. Tumorët me origjinë nga endometri
janë: a) polipët endometral dhe karcinomat, b) stromat endometriale (noduli stromal dhe
sarkoma stromale), c) tumorët mezodermal të Müllerit të cilët përmbajnë edhe pjesë
stromale edhe gjëndrore, d) tumorët e muskulaturës së lëmuar të cilët më së shpeshti
paraqiten si leiomioma, e më rrallë si leiomiosarkoma.
Polipet janë mjaft të shpeshtë, mund të jenë individuale ose multiple, me bazë të gjerë
ose pedunkulues, me madhësi zakonisht deri 3 cm. Edhe pse mund të jenë asimptomatikë,
jo rrallë shkaktojnë gjakderdhje abnormale. Për shkak të pamjes histologjike i ndajmë në
funksionale dhe hiperplastike. Mund të jenë edhe si pasojë e hiperplazisë polipoze ose
përdorimit të tamoksifenit. Rrallë brenda polipit mund të zhvillohet karcinoma e
endometrit.
Karcinoma e endometrit në dekadat e fundit në botën e zhvilluar është bërë karcinoma
më e shpeshtë e sistemit gjenital femëror. Nuk është e zakonshme tek femrat më të reja se
40 vjeçe, shpeshtësia më e madhe është në moshën prej 55 deri 65 vjeçare. Për shkak të
etiopatogjenezës dhe ecurinë klinike të sëmundjes dallojmë dy tipe të karcinomës së
endometrit: tipi I - i varur nga estrogjeni dhe tipi II - i pavarur nga estrogjeni i
karcinomës endometriale. Tipi I paraqitet mesatarisht dhjetë vjet përpara (pre- dhe
perimenopauzë), shpesh është i shoqëruar me hiperplazi, më tepër është histologjikisht i
diferencuar se tipi II, receptorët e estrogjenit dhe progesteronit janë të dendësisë së
madhe, më ngadalë rritet dhe ka prognozë më të mirë sesa tipi II.
Pavarësisht prej tipit histologjik karcinoma e endometrit rritet ose në mënyrë vatrore
(masat polipoide) ose difuze. Zakonisht është me konsistencë të butë ose të shkrifët,
shumë shpesh me nekrozë. Mitra është shpesh e rritur, edhe pse në karcinomën e tipit II
mund të jetë edhe atrofike.
Histologjikisht më së shpeshti fjala është për adenokarcinomën e shkallës së ndryshme
të pjekurisë. SZO dhe ISGYP dallojnë nëntipe histologjike vijuese të karcinomave të
endometrit:
 adenokarcinoma
 adenokantoma (adenokarcinoma me metaplazi pllakore)
 adenokarcinoma mucinoze

195
  adenokarcinoma papilareseroze
 adenokarcinoma klarocelulare (i qelizave të ndritshme)
 karcinoma planocelulare
 karcinoma planocelulare
 karcinoma e padiferencuar
 karcinoma e përzier.
Gjatë përcaktimit të tipit histologjik duhet të përcaktohet edhe shkalla histologjike e
pjekurisë gjatë së cilës mund të dallojmë:
 Gx - shkalla nuk mund të caktohet
 G1 - mirë të diferencuar
 G2 - mesatarisht të diferencuar
 G3 - dobët të diferencuar.
Ecuria klinike e karcinomave të endometrit mund një kohë të caktuar të jetë
asimptomatike, por shpesh si simptom paraqitet gjakderdhja e çrregullt abnormale e
përcjellur me leukore të theksuar. PAPA-testi nuk është metodë e besueshme për
diagnozën e adenokarcinomës së endometrit përveq nëse nuk është fjala për tipin seroz.
Prognoza në çdo rast dhe para së gjithash varet prej shkallës së sëmundjes. Mjekimi
është ose vetëm kirurgjik ose në kombinim me rrezatim. Mbijetesa pesëvjeçare për
shkallën e I klinike (e kjo është rreth 80% të rasteve) sillet deri 90%.
Tumorët e stromës së endometrit mund të zhvillohen nga qelizat stromale, që rrallë, e
me ndërtimin e tij pak a shumë përkujtojnë me qelizat normale stromale. Për shkak të
shkallës së diferencimit të qelizave, numri i mitozave dhe mënyrën e rritjes dallojmë:
 nodulet stromale beninje të cilat janë mirë të kufizuar
 sarkomat stromale e shkallës së ulët të malinjitetit ose miozës endolimfatike
stromale. Mirë janë të kufizuara, por depërtojnë në ujra limfatike. Numri i
mitozave është prej 3 deri 10 fusha vizive të smadhimit të madh. Në rreth 50% të
rasteve sëmundja mund të zhvillohet prapë pas10 deri 15 vjet
 sarkoma endometriale stromale, e cila tregon rritje të qartë invazive,
polimorfizëm dhe numri i mitozave më i madh se 10.
Tumorët e përzier të Müllerit më shpesh janë malinjë (MMMT) sesa beninjë, ë më
sëshpeshti përbëhen prej adenokarcinomës endometrale dhe elementeve malinje të
stromës. Makroskopikisht janë të mëdha dhe polipoide, nganjëherë prolabojnë përmes
kanalit cervikal. Përbërja stromale është e ndryshueshme dhe mund të përmban elemente
të muskulaturës së lëmuar dh tërthorovijore, kërcës, eshtrave e të ngjajshme. Përbërja e
epitelit nganjëherë mund të jetë krejtësisht e ndarë prej mezenkimalja. Nëse elementet
përbërëse përgjasojnë indet jashtëmitrore flasim për
MMMT heterologe, e nëse elementet përbërëse me origjinë prej endometrit atëherë fjala
është për karcinosarkomën ose MMMT homologe. Paraqiten kryesisht në
postmenopauzë. Simptomet janë të njejtë me të atyre në adenokarcinoma.
Tumorët e muskulaturës së lëmuar më së shpeshti paraqiten si leiomioma dhe janë
tumorët më të shpeshtë të femrave në moshën reproduktive (më tepër se 25% të të gjitha
femrave të kësaj moshe ka këto tumore). Zhvillohen nën ndikimin e estrogjeneve. Gjatë
shtatzanisë papritur rriten, në menopauzë vie deri te tërheqja e tyre. Zhvillohen prej
qelizave miometrale pa marrë parasysh në pozicionin e tyre të vonshëm makroskopik
(intramurale, subseroze, submukoze). Simptomet të cilat shkaktojnë pasoja janë pranitë e

196
tyre fizike. Rrallë mund të alternohen në malinje. Leiomiosarkoma e vërtetë zhvillohet
de novo nga miometri ose stromat endometrale.

Adenomioza dhe endometrioza

Adenomioza (adenomyosis) përcaktohet si gjetje e endometrit (stromat endometriale

dhe gjëndrat) në miometër me shpeshtësi më të madhe tek femrat në perimenopauzë.
Simptom i shpeshtë janë paraqitja e gjakderdhjes së zgjatur menstruale me paraqitje të
dhimbjes. Në pamje makroskopike mbizotëron mitra e rritur në mënyrë simetrike, ndërsa
pamja histologjike varet prej gjendjes funksionale të endometrit në miometër. Gjetja e
siderofagut nuk është i rrallë.
Nëse krahas elementeve të stromës dhe gjëndrave të endometrit gjendet edhe
muskulatura e lëmuar flasim për adenomiomën e cila shumë shpesh rritet në mënyrë
submukozale dhe polipoide.
Endometrioza (endometriosis) është gjetje e indit endometrial jashtë endometrit dhe
miometrit. Edhe pse vatrat e endometrit mund të gjenden në vende të ndryshme,
prapëseprapë lokacionet më të shpeshta janë vezoret, ligamentet e mitrës, septumi
retrovaginal, peritoneumi i komblikut, tubat e mitrës dhe qafa e mitrës.
Për shkak të etiopatogjenezës së endometriozës aktualisht janë dy teori:
 teoria sipas së cilës metastaza e indit endometrial lidhet në vend të ri, më
së shpeshti me regurgitim të endometrit menstrual
 teoria sipas së cilës vie deri te zhvillimi metaplastik i indit endometrial në vende
ektopike.
Pamja makroskopike varet prej vjetërsisë së vatrës dhe thellësisë së vendosjes së tyre.
Ngjyra është e ndryshueshme prej të kuqrremtë të kaftë deri te kaltërbardhë. Vatrat janë
shumë shpesh nën ndikimin e ciklit të hormoneve ashtu që pamje e zakonshme është
gjetja histologjike e gjakderdhjes së vjetër me siderofaza dhe fibrozë. Për vërtetim final
histologjik me rëndësi është të gjenden komponentet e endometrit - gjëndrat ose stromën
ose të dyja.
Me rëndësi është të dihet që vatrat endometriotike mund të jenë rezultat
prekancerozave dhe karcinomave si edhe në endometrit normal.

Tubi i mitrës
Tubi i mitrës është organ çift i cili zhvillohet prej pjesëve të pabashkuara të tubave të
Müllerit. Prej proceseve patologjike më së shpeshti janë pezmatimet, salpingitet.
Pezmatimi i tubit të mitrës mund të jetë akut dhe kronik. Është pasojë e ngjitjes së
mikroorganizmave prej pjesës së poshtme të sistemit gjenital. Ndërmjet shumë
shkaktarëve më të shpeshtë janë E. Coli, N. gonorrhoeae, Chlamydia dhe Mycoplasma.
Dukshëm më rrallë i hasim anaerobet siç janë psh Clostridium perfringens. Nëse nuk
është primar, pezmatimi zhvillohet sekondarisht, më së shpeshti pas perforimit të
organeve fqinje, psh apendiksit.
Në fazën akute në pamjen histologjike dominojnë hiperemia, edema dhe infiltrimi i
theksuar me leukocite polimorfonukleare, veçanërisht të stromës së thekëve. Nëse është

197
fjala për pezmatimin kronik, atëherë në mes të qelizave inflamatore mbizotërojnë
limfocitet dhe qelizat-plazma, derisa edema dhe hiperemia janë dobët të theksuara. Nëse
tubi i mitrës mbyllet mund të shfaqet hydrosalpinx ose pyolapinx (në inflamacionin
qelbëzues). Në procesin inflamator shumë shpesh përfshihet peritoneumi rrethues dhe
formohen adhezione fibrinoide, e më vonë edhe aderencat lidhore. Nëse është përfshirë
edhe vezorja e afërt mund të paraqitet abscesi tuboovarial (abscessus tuboovarialis). Për
shkak të salpingitit kronik mund të vjen deri te dëmtimi psh nga obstruksioni mekanik i
cili pengon kalimin e spermatozoideve, kështu që zhvillohet joplleshmëria ose shtatzania
jashtëmitrës (ektopike).
Shtatzania jashtëmitrës definohet si çfarëdo implantimi i qelizës vezë jashtë
endometrit. Në SHBA shpeshtësia vlerësohet në 1,5% nga numri i të lindurve gjallë. Në
më tepër se 95% të rasteve shtatzania jashtëmitrës paraqitet në tubin e mitrës edhe atë më
së shpeshti në një të tretën e poshtme dhe të mesme. Shkaqet më të shpeshta janë
adhezionet dhe "xhepat" si pasojë e inflamacionit kronik dhe endometriozës së tubit të
mitrës. Për shkak të penetrimit të shpejtë të trofoblasteve nëpër murin e tubit të mitrës
përfshihen edhe muret e enëve të gjakut dhe vie deri te gjakderdhja në tub të mitrës dhe
zgavër të barkut. Gjakderdhja veçanërisht është e madhe nëse vie deri te ruptura e tubit të
mitrës, çka mund të shkaktojë edhe shok hemorragjik.
Vende tjerë të mundshëm të shtatzanisë ektopike janë vezorja (trupi i kuq),
peritoneumi ose endocerviksi.

Tumorët
Tumorët e tubit të mitrës janë të rrallë. Më së shpeshti paraqitet tumori adenomatoid i
vogël mirë i kufizuar me origjinë prej qelizave mezoteliale. Në pamjen e tij histologjike
gjenden hapjet si plasa dhe çarje.
Tumori më i shpeshtë primar malinjë është adenokarcinoma, me shpeshtësi më të
madhe në dekadën e 5 dhe të 6 të jetës. Përbën më pak se 1% të tumorëve malinjë të
sistemit gjenital femëror. Në rreth 25% të rasteve tumori është i dyanshëm. Prognoza
është mjaft e keqe sepse sëmundja zakonisht zbulohet në fazën e përparuar klinike.

Vezorja (ovarium)
Vezorja është organ çift endokrin i femrës me funksion të formimit të qelizave të
pjekura vezë të afta për fekondim.
Ndryshimet më të shpeshta në vezore janë cistat funksionale dhe tumorët beninj dhe
malinjë, ndërsa gjendjet inflamatore janë shumë të rralla, përveq nëse nuk janë të lidhura
me pezmatime të tubit të mitrës.
Prej cistave funksionale në vend të parë duhet vendosur folikulat cistike të cilat janë me
origjinë prej folikulave të parupturuara të Grafit ose prej atyre të cilët menjëherë pas
pëlcitjes prapë fort mbyllen. Zakonisht janë multiple, me madhësi deri 2 cm në diametër.
Nëse janë më të mëdha shkaktojnë dhimbje dhe atëherë mund të diagnostikohen jo
vetëm me ultrazë por edhe me palpacion. Për vërtetim histologjik nevojitet të gjenden
qelizat-granuloze. Megjithatë, nëse presioni brenda lumenit është mjaft i rritur atëherë
nuk është e mundur të gjenden çdoherë qelizat-granuloze.

198
 Cistat luteinike normalisht gjenden në vezore dhe përmbajnë qeliza-granuloze
luteinizuese. Nëse pëlcasin, mund të shkaktojnë reaksion peritoneal. Më vonë në fazën e
organizimit, nëse është e theksuar fibroza më e fortë, e gjenden grumbujt e siderofagut,
këto ndryshime është vështirë të dallohen prej cistave endometriotike.

Vezorja policistike dhe hipertekoza stromale

Ndryshim themelor janë folikulat e shumta cistike në koren e vezores, ciklin
anovulator, oligomenorea, joplleshmëria, hirsutizmi dhe virilizimi. Vezoret janë
zakonisht dyfish më të mëdhënj se normalet, të tendosura, me sipërfaqe të
bardhëpërhimtë nën të cilën në kore gjenden cistat e madhësisë 5 deri 15 mm. Trupat e
bardhë nuk gjenden, ndërsa stroma është hipercelulare.
Hipertekoza stromale e theksuar zakonisht shihet tek femrat në postmenopauzë, ndërsa
vezorja është dukshëm e shprehur me stromë hipercelulare në të cilën gjenden edhe
vatrat e qelizave luteinizuese të cilat njihen sipas vakuolizimit të citoplazmës.

Tumorët e vezoreve
Klasifikimi i tumorëve të vezoreve është shumë i përbërë dhe i madh. Nëse e
thjeshtëzojmë atëherë shohim se gati 99% të të gjithë tumorëve (beninjë dhe malinjë) ka
origjinë prej tri bazave: 1) epitelit kulmor (celomik) - tumorët epitelial-stromal, 2) tufës
së specializuar gjenitale dhe stromës - sex cord stromal dhe 3) qelizave embrionale
(seksuale). Në rreth 5% të rasteve fjala është për tumore metastatike më së shpeshti më
origjinë prej sistemit digjestiv ose nga gjiri.
Të gjitha tri kategoritë duhet paraqitur ndaras, sepse secila për vete ka embrionogjenezë
të ndarë, histori të sëmundjes, prognozë dhe kërkon qasje të ndryshme ndaj mjekimit.
Sipas kësaj, fjala është për tumorë të ndryshëm. Për fat tumorët beninjë të vezores janë
dukshëm më të shpeshtë prej atyre malinjë të cilët në vendet e zhviluara perëndimore
shkak kryesor i vdekjes nga kanceri i organeve gjenitale femërore.
Edhe pse pak dihet për etiopatogjenezën e tumorëve të vezores është e sigurtë se si
tumorët epitelial zhvillohen prej epitelit kulmor, i cili rupturohet gjatë çdo ovulimi pas së
cilës pason proliferimi dhe rigjenerimi i këtij epiteli. Çdo proliferim i tillë do të thotë
rrezik i shtuar për zhvillim të tumorëve epitelial-stromal të vezoreve.
Tumorët epitelial-stromal përbëjnë gjithsesi grupin më të madh (65 deri 70% të të
gjithë tumorëve të vezores). Paraqiten zakonisht pas viteve 20 të jetës, e i klasifikojmë
zakonisht në bazë të pamjes histologjike (tipi qelizor dhe arkitektura) dhe sjelljes (tbl. 2).
TABELA 2. Klasifikimi i tumorëve epitelial-stromal në bazë të pamjes histologjike (tipi
qelizor dhe arkitektura) dhe sjelljes
_______________________________________________________________________
Tipi qelizor Arkitektura Sjellja
_______________________________________________________________________
seroz cistike beninje
mucinoz (beninj) papilar atipike (kufitare)
endometrioide adenomatoze beninje
klarocelulare fibroze
i paklasifikuar i Brennerit

199
 Secili prej nëntipeve të përmendura histologjike paraqitet si beninjë, malinjë të
kufizuar (shkalla e ulët e malinjitetit) ose malinj, dhe me stromë të varfër ose të pasur
lidhëse. Ndërmjet tyre gjithsesi më të shumtë janë serozë, të cilët në 60% të rasteve janë
beninjë, e ato të cilët janë malinje (25%) përbëjnë rreth 40% të të gjithë tumorëve
malinjë të vezores. Rreth 30% të tumorëve beninjë dhe rreth 65% të tumorëve serozë
malinjë paraqitet në të dy anët. Malinjët, të cilët janë poashtu cistikë, shpesh përmbajnë
papila të cilat mund të dalin edhe në sipërfaqen e jashtme të kapsulës.
Tumorët mucinozë janë në rreth 80% të rasteve beninjë, malinjë në 10%, e në 10%
kufitar. Paraqiten më rrallë në të dy anët sesa seroz. Nëse tumorët mucinoz ruptohen ose
malinjët invadojnë peritoneumin zhvillohet ndryshimi të cilin e quajmë pseudomyxoma
peritonei.
Tumorët endometrioid janë më shpesh solid, histologjikisht përmbajnë gjëndra të cilat
me pamje përkujtojnë me gjëndrat endometriale. Shpesh përmbajnë vatra të diferencimit
pllakor ose komponentë klarocelulare.
Prognoza e tumorëve epitelial-stromal të vezoreve varet prej diagnozës histologjike
dhe fazës klinike të sëmundjes. Roli i patologut parasëgjithash është të caktojë se a është
fjala për tumorin beninj, kufitar malinj ose malinj të vezores.
Tumorët e qelizave embrionale përbëjnë rreth 20% të të gjithë tumorëve të vezoreve.
Kryesisht paraqiten deri në 25 vjeç, e në 95% të rasteve fjala është për teratomat beninje
cistike. Histogjeneza e tumorëve të qelizave embrionale paraqitet në skemën 2.
SKEMA 2. Histogjeneza e tumorëve të qelizave embrionale
QELIZA SEKSUALE

DISGERMINOMA QELIZA EMBRIONALE

teratoma teratoma e papjekur karcinoma

embrionale

karcinoma e qeskës viteline teratokarcinoma

koriokarcinoma

Teratoma është tumor i cili mund të përmbajë inde të pjekura të tri fletëve embrionale -
ektoderma, endoderma dhe mezoderma. Mund të jenë cistike dhe solide, dhe të pjekur
dhe të papjekur.
Teratomat e pjekur më shpesh janë cistike, enganjëherë edhe solode. Teratoma beninje
cistike kryesisht është e mbështjellur me struktura të lëkurës dhe e quajmë teratoma
dermoides cysticum. Edhe pse mund të paraqiten në cilëndo moshë jetësore, më të
shpeshtë janë në grup mosha të reja.

200
 Makroskopikisht fjala është për cista lobulare të diametrit edhe deri në 15 cm zgavra e
të cilave është e mbushur me dhjam dhe qime, ndërsa muri i cistës krahas strukturave të
lëkurës dhe indit nënlëkuror shpesh përmban pjesë të qelizave glia, kërcë, dhëmbë dhe
ind kockor, dmth struktura me origjinë prej të tri fletëve embrionale.
Teratomat e papjekur janë tumorë malinjë dhe përmban struktura somatike të shkallëve
të ndryshme të pjekurisë sipas së cilave edhe përcaktohet shkalla e pjekurisë, si edhe
prognoza e këtyre tumorëve. Në mënyrë tipike paraqiten në dekadën e dytë dhe të tretë të
jetës. Në dy dekada të para përbëjnë edhe deri 20% të të gjithë tumorëve malinjë të
vezoreve. Më së shpeshti janë të njëanshëm dhe me rritje të shpejtë ashtu që në kohën e
diagnostikimit tumori veq është përhapur jashtë vezores.
Struma e vezores (struma ovarii) paraqet një vijë të pjekjes në teratomë dhe mund të
jetë shkak i paraqitjes së hipertireozës.
Disgerminoma (dysgerminoma) sipas të gjithave është identike me seminomën në
testis. Është jashtëzakonisht radiosensitiv.
Tumori i qeskës viteline (yolk sac tumor, mesoblastoma vitellinum, tumori i Teilumit)
është tumor i rrallë dhe jashtzakonisht malinj me origjinë prej qelizave embrionale.
Zakonisht shihet tek femrat më të reja se 30 vjeç. Tumorët janë të mëdhenj, kryesisht
nekrotikë. Tajojnë α-fetoproteinë (AFP), produkt i cili mund të zbulohet në serum.
Koriokarcinoma (choriocarcinoma) është formë e rrallë e tumorit me origjinë prej
qelizave embrionale i cili është poashtu mjaft malinj, është i ndërtuar prej qelizave të
trofoblastit me rradhitje tipike bipolare në të cilën qelizat e citotrofoblastit janë të
rrethuara me qeliza të sinciciotrofoblastit. Qelizat tumorale tajojnë hCG.

Tumorët stromal sex cord

Këto tumore përbëjnë rreth 10% të tumorëve të vezoreve. Njihen sipas asaj që disa prej
tyre tajojnë estrogjene të cilët mund të sjellin deri te hiperplazia e endometrit ose gjendjet
prekanceroze, si edhe karcinomës së endometrit. Nëse është fjala për androgjenet, atëherë
zhvillohet pamja e virilizimit. Do ti përmendim vetëm më të shpeshtit.
Fibromat (fibroma) janë tumorë beninjë dhe më së shpeshti zhvillohen tek femrat në
postmenopauzë. Janë me konsistencë të fortë, me shesh të rrafshët të prerë dhe të ndërtuar
prej kolagjenit dhe qelizave lidhore. Mund të shkaktojnë paraqitjen e ascitit dhe
hidrotoraksit (sindromi i Meigsit).
Tumori teka qelizor (thecoma) poashtu është solid, pjesërisht tumor i verdhemët, i
ndërtuar prej qelizave të holla të cilat përmbajnë lipide. Gati çdoherë janë beninjë dhe
shpesh tajojnë estrogjene. Paraqiten në kombinim me fibromioma - fibrothecoma ose me
tumore granulozocelulare - tumor granulosa-theca cellulare.
Tumori i qelizave-granuloze (tumor granulosa cellularis) zhvillohet prej qelizave-
granuloze të folikulave. Nëse tajojnë estrogjene shkaktojnë hiperestrogjenizëm.
Makroskopikisht janë tumorë të butë dhe të verdhemët, të madhësisë së ndryshme.
Paraqiten në të gjitha grupmoshat. Janë të prirur ndaj rekurrencave dhe metastazojnë.
Tumori i qelizave të Sertoli-Leydigut (androblastoma, arrhenoblastoma) është i rrallë, i
vogël dhe beninj, i kufizuar në vezore. Shkakton shenja të maskulinizimit.
Tumorët metastatik në vezore janë në masë të shpeshtë, e në mes tyre më i njohuri është
tumori i Krukenbergut, i cili krahas strukturave të ngjajshme me gjëndrat përmban edhe

201
qelizat me formë si unazë e vulës citoplazma e të cilit përmban mukus, derisa stroma
rrethuese pak a shumë është desmoplastike.

Citologjia gjinekologjike (diagnostika)

Citodiagnostika në gjinekologji dh obstetrikë aplikohet si metodë e preventivës
sekondare në zgjedhjen e femrave asimptomatike me qëllim të zbulimit të hershëm dhe
diagnozës së hershme të lezioneve premalinje dhe malinje të qfës së mitrës, e për
lokalizime tjera të sistemit gjenital analizohen shkaqet e pacienteve simptomatike. Përveq
rëndësisë që ka citologjia në onkologjinë gjinekologjike ajo përdoret edhe në
diagnostikën e inlamacionit dhe shkaqeve të tij, vlerësimin e statusit hormonal, dhe
kontrollit të formave të ndryshme të mjekimit. Për këtë në mënyrë citologjike analizohen
shkaqet e vulvës, vagjinës, qafës së mitrës, endometrit, adnekseve, zgavrës peritoneale,
sistemit urinar dhe nyjeve limfatike.

Vulva, vagjina dhe qafa e mitrës

Qelizat normale
Vulva është e mbuluar me epitel shumështresor pllakor në sipërfaqen e së cilës gjenden
qelizat e brirëzuara (parakeratoza) dhe skuame (ortokeratoza), ndërsa vagjina dhe
ekzocerviksi me epitel jo të brirëzuar pllakor i cili lidhet gjithë deri te kufiri
skuamokolumnar ku bashkohet me epitelin endocervikal cilindrik.
Prej mjeteve të shumta për marrje të mostrave për analizë citologjike (fig. 1) strishot e
vulvës, vagjinës dhe ekzocerviksit më së shpeshti merren me shpatull të drurit (e para nga
e majta), ato nga endocerviksi me shkop me pambuk (i dyti nga e majta), gjegjësisht me
mjet më kualitativ, me brushë (e treta nga e majta), ndërsa shpatulla e Ayerit (e treta nga
e djathta) dhe fshesëza (e para nga e djathta) rekomandohen për marrje të njëkohshme të
strishos së ekzo- dhe endocerviksit. Mostrat e qelizës barten njejtë në objekt me një potez
të shpatullës - vaginal (V) deri te numri identifikues, deri te ai cervikal (C), e pastaj
endocervikal (E) me rrotullimin e instrumentit rreth boshtit (skema 1) dhe menjëherë
fiksohet në 95% etanol me citosprej ose me llak për flokë nga largësia prej 30 cm, dhe
ngjyrosen me metodën sipas Papanikollaut. Preparatet mikroskopikisht i analizojnë
citoteknikët dhe specialistët e citologjisë klinike.
FIG. 1. Mjetet për marrjen e strishos VCE (vaginale, cervikale, endocervikale)
SKEMA 1. Marrja dhe lyerja e strishos VCE

numri identifikues

56/96 V C E drejtimi i lyerjes

VAGINAL CERVIKAL ENDOCERVIKAL

kupa e pasme ekzocerviksi endocerviksi
shpatulla shpatulla,... brushëza,...
Epiteli shumështresor pllakor duke filluar prej membranës bazale e përbëjnë qelizat
bazale, parabazale, intermediare dhe superficiale vetitë citomorfologjike të së cilëve janë

202
të paraqitura në tbl 1. Qelizat e epitelit shumështresor pllakor gjenden të vetme ose në
grupe, që në rradhë të parë varet nga ndikimi i hormoneve. Në kushte fiziologjike gjatë
moshës reproduktive qelizat intermediare dh superficiale deskuamojnë (fig. 2), derisa
gjetja e qelizave nga shtresat e thella mund të jetë i lidhur me ndikimin hormonal (fig. 3),
ngacmimeve patologjike - psh inflamacioneve, përgjigjeve mbrojtëse, psh metaplazinë
(fig. 4) ose dëmtimeve mekanike psh marrjen e mostrës.
FIG. 2. Qelizat normale intermediare, superficiale cianofilie dhe qelizat eozinofile të
epitelit pllakor. Strishot VCE. Papanikollau, x 125
FIG. 3. Tipi atrofik i strishos. Postmenopauza. Strishot VCE. Papanikollau, x200
FIG. 4. Vargu i qelizave të papjekura dhe vargu i qelizave të pjekura të metaplazisë së
epitelit pllakor. Strishot VCE. Papanikollau, x125

TABELA 1. Citomorfologjia e qelizave të epitelit pllakor

________________________________________________________________________
___________________Lloji i qelizave_________________
Parametrat bazale parabazale intermediare superficiale
citologjik________________________________________________________________
Qeliza
madhësia 8-10 μ 15-25 μ 30-60 μ 40-60 μ
forma rrumbullakët, ovale rrumbullakët, ovale poligonale poligonale
Citoplazma
sasia e pakët adekuate shumë shumë
ngjyra e kaltër errët kaltër kaltër kaltër, rozë
Bërthama
madhësia 7-9 μ 8-13 μ 10-12 μ 5-7 μ
forma rrumbullakët rrumbullakët,ovale rrumbullakët,ovale rrumb.ovale
pamja vezikulare vezikulare vezikulare piknotike
kromatina trashë granulare granulare imët granulare pastrukturë
nukleola - e dukshme i vogël -
bërthama:citoplazma 8:10 5:10 2:10 1:10
________________________________________________________________________

Epiteli endocervikal cilindrik mbështjell kanalin endocervikal dhe gjëndrat. Krahas

membranës bazale gjenden qelizat rezervë të padiferencuara të madhësisë 8 deri 20 μ (fig.
5) me diferencim bipotent. Në kushte fiziologjike në mostrat citologjike gjendet vetëm
forma e tyre e diferencuara - qelizat e larta cilndrike, me shumicë të tipit sekretor
madhësia e të cilit është e ndryshueshme, prej 10 deri 60 μ (fig. 6). Qelizat endocervikale
deskuamojnë në gardhe, plazhe në të cilat mund të jenë ngjajshëm me hojet e bletës (shih
fig. 6) ose individualisht.
FIG. 5. Qelizat e padiferencuara rezervë. VCE strishot. Papanikollau, x125
FIG. 6. Qelizat endocervikale cilindrike të tipit sekretor. VCE strishot. Papanikollau, x
125
Në strishot citologjike mund në kushte fiziologjike të gjenden edhe qelizat endometriale
cilindrike (deri 12 ditë të ciklit), histiocite, leukocite, eritrocite, mikroorganizma, më së
shpeshti Lactobacile, dhe spermatozoidet.

203
Diagnostika citohormonale
Edhe pse sot ekzistojnë teste të shkëlqyeshme për përcaktimin e statusit hormonal,
metoda citologjike konsiderohet e suksesshme, e lirë dhe e shpejtë për vlerësim në numër
të caktuar të rasteve: për përcaktimin e funksionit të vezoreve, placentës, në
endokrinopatitë gjinekologjike dhe mjekimin me hormone.
Për diagnostikë citohormonale mostra merret nga kupa anësore e vagjinës, e mostra
analizohet vetëm nëse nuk ka procese inflamatore.
Ndryshimet morfologjike në qelizat e epitelit endocervikal cilindrik nën ndikimin e
hormoneve janë të vogla, vërehet vetëm ndryshimi i kualitetit të sekretit gjatë ciklit. Në
qelizat e epitelit pllakor, megjithatë, ndryshimet morfologjike janë të rëndësishme.
Vlerësimi citohormonal kryesisht bazohet në përcaktimin e shkallës së pjekjes së
qelizave, mënyrës së deskuamimit - në grumbuj ose të veçantë, dhe palosjes ose shtrirjes
së citoplazmës, ngjyrës së saj, e shprehet në indekse: indeksi i maturimit (MI), indeksi
kariopiknotik (KPI), indeksi eozinofilik (EI) etj. Në praktikë klinicistit i nevojitet
informata se ai përgjigjet ose jo pamja citohormonale të dhënave klinike. Vlerë
diagnostike kanë vetëm dy pamje citohormonale: 1. tipi atrofik në të cilin si shkak i
mungesës së estrogjeneve mbizotëron shtresa parabazale, veçanërisht edhe i intermediar i
thellë (shih fig. 3) dhe 2. tipi i pjekur në të cilin krahas stimulimit me estrogjene
mbizotërojnë qelizat sipërfaqësore (fig. 7). Tipi intermediar i strishos (fig. 8),
përkundrazi, është shumë më i rëndë për interpretim sepse pamja e njejtë gjendet si
pasqyrim i ndikimit të hormoneve të ndryshme.
FIG. 7. Tipi i pjekur i strishos. Ovulimi. Strishot VCE. Papanikollau, x125
FIG. 8. Tipi intermediar i strishos. Qelizat navikulare. Strishot VCE. Papanikollau, x250
Në kushte fiziologjike pamja citohormonale ndryshon gjatë jetës, e është e ndryshme
edhe tek gjendjet tjera patologjike dhe mjekimi me hormone.
Në strishot e vagjinës së fetusit dhe të porsalindurve deri në 12 ditë pas lindjes gjenden
për shkak të ndikimit të progesteronit të qelizës intermediare si edhe në mostrën e nënës
gjatë shtatzanisë. Ato gjenden edhe në premenarkë, e në ndikimin e
adrenokortikosteroideve edhe në postmenopauzë. Në fëmijëri strisho është më së paku
deri në moshën 5 vjeçare e tipit atrofik, si edhe tek shumica e femrave në postmenopauzë,
dhe pas lindjes, duke përfshirë edhe kohën e gjidhënies.
Gjatë ciklit në fazën proliferative pas përfundimit të menstruacionit gjenden histiocitet,
detritusi dhe qelizat endometrale deri në ditën e 12 të ciklit (fig. 9), sipërfaqsore,
kryesisht qelizat cianofile dhe intermediare të cilat deskuamojnë një nga një, e
citoplazmat i kanë të shtrira. Me ofrimin e ovulimit gradualisht rritet numri i qelizave
sipërfaqsore eozinofilike kryesisht nën ndikimin e estrogjeneve, e maksimumi arrihet
gjatë kohës së ovulimit (shih fig. 7). Në fazën sekretore për shkak të veprimit të
progesteronit bie numri i qelizave sipërfaqsore, e rritet numri i qelizave intermediare, vie
deri te grumbullimi i qelizave dhe palosja e citoplazmave të tyre të cilat marrin formë
navikulare (shih fig. 8) ose deri te citoliza kur mbizotërojnë bërthamat e zhveshura të
qelizave intermediare citoplazmën e së cilës e kanë shkatërruar Lactobacilet për shkak të
glikogjenit (fig. 10).
FIG. 9. Egzodusi - qelizat endometriale të rrethuara me qeliza stromale. Dita e 12 e ciklit.
Strishot VCE. Papanikollau, x200

204
FIG. 10. Tipi citolitik i strishos - bërthamat e zhveshura të qelizave të shkatërruara
intermediare dhe Lactobacilet. strishot VCE. Papanikollau, x250
Gjatë shtatzanisë normale prej muajit të 2 ose të 3-të pamja citohormonale është e
ngjajshme me atë në fazën e 2 të ciklit (shih fig. 8 dhe 10).
Tek disa endokrinopati gjinekologjike abnormale pamja citohormonale mund të jetë e
dobishme në vendosjen e diagnozës, posaçërisht në kombinim me testin për përcaktimin
e kromatinës-X. Kështu, psh, tek amenorea primare krahas tipit X-kromatin negativ
atrofik të strishos udhëzon në sindromin e Tarnerit, e tipi i pjekur me mbizotërim të
qelizave sipërfaqsore pa ndryshime ciklike në feminizim testikular.
Etiologjia e amenoresë sekondare është e komplikuar. Pamjet citohormonale nuk janë
karakteristike.
Prej gjendjeve tjera patologjike pamja njohëse gjendet psh tek tumorët me formim të
estrogjeneve, të cilët sjellin deri te proliferimi i qelizave sipërfaqsore, posaçërisht
eozinofileve, pa ndryshime ciklike ose tek puberteti i parakohshëm kur në vend të tipit
atrofik gjendet ai i pjekur. Edhe tek metroragjitë e shkaktuara me veprim të estrogjeneve,
gjendet, poashtu maturimi i theksuar i mukozës pa ndryshime ciklike.
Diagnostika citohormonale aplikohet edhe gjatë mjekimit me hormone për vlerësimin e
veprimit të tyre, por krahas përcaktimit së domosdoshëm të gjendjes citohormonale para
aplikimit të tyre.

Pezmatimi dhe shkaktarët e sëmundjeve transmetuese seksuale

Pjesa e poshtme e sistemit gjenital të femrës ështëi ekspozuar ndaj shumë ndikimeve të
dëmshme në të cilat numërohet edhe ai ndaj mikroorganizmave prej të cilëve disa janë
patogjenë vetëm në kushte të caktuara. Pasojat janë të llojllojshme, prej pezmatimit, i cili
mund të rrezikojë riprodhimin, deri tek induksioni i karcinogjenezës.
Karakteristikat citomorfologjike të inflamacionit janë vakuolizimi i citplazmës, halo
perinukleare, bi- dhe multinukleimi, rritja e lehtë e bërthamës, trashja e mbështjellësit të
bërthamës, kromatina si droçkë dhe e çrregulltë ose pa strukturë, kariopiknoza, karioreksa
dhe karioliza. Për pezmatim në qelizat pllakore është karakteristike edhe eksfolimi i
qelizave parabazale, e në ato cilindrike paraqitja e cilieve - metaplazia tubare. Nganjëherë
është vështirë të dallohen ndryshimet e inflamacionit prej atyre neoplazsike.
Përgjigjja më e shpeshtë mbrojtëse e organizmit në ngacmim është metaplazioni pllakor
në të cilën qelizat rezervë (shih fig. 5) nuk diferencohen në qeliza endocervikale
cilindrike si në kushte fiziologjike, por vetëm në qeliza të papjekura dhe të pjekura
metaplastike (shih fig. 4) ngjajshëm si epiteli i vërtetë i ekzocerviksit. Sipërfaqja e këtyre
ngjarjeve quhet zona e transformimit (TZ). Ajo ka rol të rëndësishëm në paraqitjen e
lezioneve intraepiteliale dhe invazive.
Klasifikimi citologjik i mikroorganizmave përfshin baktere, kërpudha, parazite dhe
virusë prej të cilave shumica bartet me rrugë seksuale. Derisa diagnoza e virusëve
vendoset në bazë të veprimit të tyre citopatik, identifikimi i shkaktarëve tjerë është i
drejtpërdrejtë. Vlera e diagnozës citologjike nuk është e besueshme për të gjithë
mikroorganizmat por nevojiten analizat mikrobiologjike.
Bakteret. Njëri nga infeksionet më të shpeshtë bakterial është vaginoza bakteriale në të
cilën gjenden bakteret e përziera dhe kokobacilet, duke përfshirë Gardnerrella vaginalis
të cilën në strishon citologjike e karakterizon gjetja "clue cell" (qelizat si lëmsh) edhe atë

205
qe kokobacilet gjenden në sipërfaqe të qelizës duke kaluar buzën e tyre dhe duke formuar
beden (fig. 11).
FIG. 11. Gardnerella vaginalis. "Clue cell" - qeliza si lëmsh. Strisho e pjesës së pasme të
vagjinës. Ngjyrosja supravitale me briliant krezil, x300
Actinomyces është baktere fijore e cila degëzohet, kështu që grumbujt janë të ngjajshëm
më merimangën (fig. 12).
FIG. 12. Actinomyces. Strishot VCE. Papanikollau, x375
Chlamydia trachomatis njihet prej trupzave intracitoplazmatike elementare kokoide
infeksioze të cilët shndërrohen në inkluzione retikulare replikative metabolikisht aktive,
në fillim të imta, e më vonë të mëdha (fig. 13). Analiza citologjike është më josensitive
sesa kultivimi, e sipas disave nuk është as mjaft specifike, dhe sot në punën e përditshme
më së shpeshti rekomandojnë imunofluoreshencën e drejtpërdrejtë - DIF dhe metodën e
diagnostikës molekulare.
FIG. 13. Chlamydia trachomatis. Strishot VCE. Papnikollau, x375
Prej baktereve tjera citologjikisht njihen gonokoket si diplokoke në leukocitet
polimorfonukleare. Shkak i pezmatimit mund të jenë edhe Lactobacilet - grumbulli
heterogjen i mikroorganizmave shkopor, përndryshe normalisht të pranishme në florën
vaginale (shih fig. 10). Gjetja e Leptotrix vaginalis, organizmit me formë fijore, përveq se
kur shoqërohet me trikomonazën, zakonisht nuk ka rëndësi klinike.
Këpurdhëzat. Candida species (C. albicans, C. glabrata) njihet sipas sporeve, hifave
dhe pseudohifave (fig. 14).
FIG. 14. Candida species. Strishot VCE. Papanikollau, x200
Parazitët. Paraziti më i shpeshtë është kërbaqori Trichomonas vaginalis i cili është me
formë të rrumbullakët, oval ose të çrregulltë, me ngjyrë cianofile, me bërthamë
ekscentrike, ndërsa kërbaqët në ngjyrosje sipas Papanikollaut duken vetëm me përjashtim
(fig. 15).
FIG. 15. Trichomonas vaginalis. Strishot VCE. Papnikollau, x375
Virusët. Prej virusëve në mostrat VCE më së shpeshti gjenden efekti citopatik i
papilomavirusit human (HPV) dhe, më rrallë, Herpes simplex virusit e tipit 2 (HSV) të
cilët kanë potencial onkogjen, posaçërisht me rëndësi për HPV, dhe së bashku me faktorë
tjerë veprojnë si karcinogjene në paraqitjen e kancerit. Ndryshimet morfologjike tek HSV
janë në fazën e hershme (shkalla I) jospecifike, e diagnozën e mundëson tek paraqitja e
multinukleimit me shtypje të bërthamave, me margjinim të kromatinës (shkalla II, fig.
16), e më vonë edhe inkluzioneve intranukleare (shkalla III).
FIG. 16. Herpes simplex virus - shkalla II. Strishot VCE. Papanikollau, x300
Nga vargu i ndryshimeve citomorfologjike të cilat lidhen me HPV më karakteristike është
koilocitoza - zona e madhe e ndritshme rreth bërthamës (fig. 17).
FIG. 17. Papilomavirusi human - koilocitoza. Strishot VCE. Papanikollau, x500
Metodat e biologjisë molekulare janë më të ndjeshme në zbulimin e HPV prej citologjisë
dhe njëkohësisht mundësojnë tipizimin e virusëve me potencial të ulët dhe të lartë të
malinjitetit. Njëra nga metodat e tilla e cila mund të aplikohet edhe në mostrat citologjike
dhe histologjike është hibridizimi in situ (ISH) i cili njëkohësisht mundëson krahasimin
me morfologjinë e qelizave.

Lezionet intraepiteliale dhe invazive

206
 Gjatë karcinogjenezës paraqiten ndryshime në qeliza intensiteti i të cilave përcjell
peshën e lezionit, gjatë së cilës ato në bërthamë kanë rëndësi më të madhe. Ndryshimet
në qafën e mitrës gjenden në qelizat e epitelit fillestar pllakor (lezionet keratinizuese),
epitelit metaplastik (lezionet jokeratinizuese) dhe në qelizat e padiferencuara rezervë
(lezionet e qelizave të vogla) dhe/ose në qelizat cilindrike.
Tek lezionet intraepiteliale të skuamoze të qafës së mitrës (ndryshimi kronologjik i
emërtimit i përfshirë në klasifikimin "Zagrebi 1990" është paraqitur në skemën 2)
ndryshimet në bërthamë manifestohen me rritje me çrregullim të raportit bërthamë-
citoplazmë (në favor të bërthamës), anizonukleozës, polimorfisë, bi- dhe multinukleimit,
mbështjellësit të palosur të bërthamës, hipo- dhe më shpesh hiperkromazisë me kromatinë
të ashpër, por të shpërndarë me rregull, ndërsa ndryshimet e madhësisë, formës dhe
ngjyrës së citoplazmës zakonisht paraqiten në lezionet e rënda.

SKEMA 2. Klasifikimi i gjetjeve citologjike "Zagrebi 1990"

DIAGNOZA PËRSHKRUESE - ABNORMALITETET E EPITELIT

Qelizat skuamoze:
Qelizat abnormale skuamoze të rëndësisë së pacaktuar
Lezionet skuamoze intraepiteliale (LSI)
dysplasia levis NCI I LSI e shkallës së ulët
dysplasia media NCI II
dysplasia gravis LSI e shkallës së lartë
carcinoma in situ NCI III
plus ndryshimet e lidhura me HPV
Carcinoma planocellulare

Me gjendjen e vështirë të lezionit rritet forca e ndryshimeve të përmendura, zakonisht

rritet edhe numri i qelizave të ndryshuara, ndryshon shtresa e qelizave në të cilat shihen
ndryshimet, si dhe tipi i deskuamimit. Rëndësia klinike e shkallëve të caktuara të
lezioneve intraepiteliale janë si në vijim:
 dysplasia levis (neoplazia cervikale intraepiteliale - NCI I, lezioni skuamoz
intraepitelial - LSI e shkallës së ulët): ndryshimet dobët të shprehura në qelizat
intermediare dhe/ose sipërfaqsore të cilat gjenden të veçanta ose në grumbuj të
vegjël. Bërthama zë < 1/3 e sipërfaqes së qelizës (fig. 18)
FIG. 18. Dysplasia levis (NCI I, LSI e shkallës së ulët. Strishot VCE. Papaniko-
llau, x300
 dysplasia media (NCI II, LSI e shkallës së lartë): me ndryshimet e fortësisë së
mesme janë përfshirë edhe qelizat e thella intermediare dhe ndonjë parabazale të
cilat gjenden të veçanta ose në grumbuj më të vegjël. Bërthama zë 1/2 e
sipërfaqes së qelizës.
 dysplasia gravis et ca. in situ (NCI III, LSI e shkallës së lartë): ndryshime shumë
të shprehura në qelizat bazale-parabazale ose në qelizat e shkallëve të ndryshme të
diferencimit, zakonisht me pjekje të çrregullt dhe brirëzim (fig. 19) ose në qelizat
e padiferencuara. Qelizat deskuamojnë në vargje, plazhe dhe sinciciume.
Sipërfaqja e bërthamës është 2/3 ose edhe më tepër sesa sipërfaqja e qelizës.
FIG. 19. Ca. in situ (NCI III, LSI e shkallës së ulët). Strishot VCE. Papanikollau

207
 x250
Ndryshimet shpesh janë të shoqëruara me ndryshime morfologjike karakteristike për
infeksionin me HPV.
Ndryshimet citomorfologjike në qelizat që karakterizojnë adenokarcinomën in situ
(AIS) të qafës së mitrës janë pak më dobët të shprehura prej atyre në lezionet skuamoze,
posaçërisht në format mirë të diferencuara. Vërehen zakonisht pasi që vëmendjen e
tërheqin ndryshimet në arkitekturën në formën e gardhit me pseudostratifikim të
bërthamave, rozetave, plazhave ose grumbujve tredimensionalë të qelizave
hiperkromatine me hapje të gjëndrave ose te fenomenit të "tufës së puplave" - bërthamës
së zhveshur në buzën e grumbujve (fig. 20). Në rreth 60% të rasteve janë të pranishme
edhe lezionet intraepiteliale skuamoze.
FIG. 20. Adenocarcinoma in situ. Strishot VCE. Papanikollau, x250
Tek lezionet invazive të qafës së mitrës, krahas ndryshimeve të përshkruara më parë të
cilat tash janë më shumë të shprehura dhe varen nga thellësia e invazionit, paraqitet edhe
rradhitja e çrregullt e kromatinës, rritja e numrit dhe madhësisë së nukleoleve dhe
ndryshimi i formave të tyre, format bizare të qelizave, e në prapavi të strishos gjendet
diateza tumorale - gjakderdhja dhe nekroza (fig. 21).
FIG. 21. Carcinoma planocellulare microinvasivum. Strishot VCE. Papanikollau, x200
Citomorfologjia e lezioneve intraepitelizale skuamoze (NIV - neoplazitë epiteliale
vulvare) dhe vagjinës (NIVa - neoplazitë intraepiteliale vaginale) si edhe të formave
invazive i ngjajshëm me atë në qafën e mitrës. Duhet theksuar se vendosja e diagnozës së
karcinomës mirë të diferencuar brirëzuese planocelulare të vulvës është më e vështirë se
diagnostifikimi në qafën e mitrës për shkak të ngjajshmërisë me qelizat normale të
brirëzuara të vulvës.

Klasifikimi
Klasifikimi i parë i gjetjeve citologjike ishte klasifikimi numëror (I - V) i Papanikollaut
është kryer më 1954 pa parashikimin e diagnozës histologjike. Dy dekada më vonë
paraqiten modifikimet e këtyre klasifikimeve të cilat përfshijnë diagnozën përshkruese
diferenciale citologjike me emërtimin e njejtë të atyre në histologji. Tek ne modifikimi
është bërë në vitin 1968. Më 1973 propozohet ndryshimi i emërtimit displazion dhe ca. in
situ në neoplazinë cervikale intraepiteliale (NCI) me ndarjen në katër, e më vonë në tri
shkallë, ndërsa "The Bethesda System 1988" (TBS) në vend të NCI fut LSI (lezioni
skuamoz intraepitelial) e cila ndahet në vetëm dy grupe - LSI e shkallës së ulët dhe
shkallës së lartë.
Klasifikimi i gjetjeve citologjike të qafës së mitrës "Zagrebi 1990" (shih skemën 2)
është modifikim i TBS në harmoni me legjislacion tonë shëndetësor dhe është pranuar si
klasifikim i vetëm për kroaci më 1991. Në klasifikim përmenden vlerësimi i vlefshmërisë
së mostrave, lloji i qelizave, statusi citohormonal, llojet e mikroorganizmave, ndryshimet
beninje (pezmatimi, rigjenerimi, metaplazioni) dhe abnormale, dhe në fund udhëzimet
për veprimet e mëtutjeshme. Ndryshimi më i rëndësishëm të cilin autorët e kanë bërë ka
të bëjë me ndarjen TBS të lezioneve intraepiteliale në vetëm dy grupe krahas klasifikimit
të displazionit të mesëm të rëndë në lezionet skuamoze intraepiteliale (LSI) të shkallës së
lartë, sepse në "Zagreb 1990" kanë përfshirë edhe tri shkallë të displazionit dhe ca. in
situ, dmth NCI I, II dhe III (shih skemën 2) me të cilën klinicistit iu është lënë mundësia e

208
përzgjedhjes së qasjes konservative ose aktive të displazionit të shkallës së mesme. Kjo
mund të jetë e rëndësishme për hulumtimin e sjelljes biologjike të këtyre lezioneve, por
edhe për reprodukim.
Në citodiagnostikën diferenciale të lezioneve të qafës së mitrës problem të posaçëm
janë rastet në të cilat nuk është e mundur të vendoset diagnoza diferenciale (përgatitja e
keqe teknike, ndryshimet e mëdha dhe degjenerative në qeliza) por gjetja citologjike
përshkruhet si qeliza atipike ose abnormale skuamoze gjegjësisht glandulare të rëndësisë
së caktuar (angl. ASCUS dhe AGCUS). Prapa këtyre gjetjeve fshihet përqindja e lartë e
lezioneve të panjohura intraepiteliale, por edhe invazive, posaçërisht kur është fjala për
epitelin cilindrik.
Vlerësimi i saktësisë diagnostike të diagnozës diferenciale citologjike të lezioneve
skuamoze intraepiteliale të ofruara në "Zagreb 1990" të kryera në dy laboratore
citologjike në Kroaci (KB Osijek dhe KBC Zagreb - Klinika për sëmundje të femrave dhe
lindjeve) ka vërtetuar observimet e autorëve të huaj se si diagnoza citologjike më e
besueshme është NCI III (saktësia diagnostike, ndjeshmëria dhe vlera pozitive predikuese
>90%), ndërsa NCI I dhe II jo të besueshme për shkak të numrit të madh (edhe deri 48%)
tek NCI III histologjikisht të zbuluara.
Tek lezionet glandulare intraepiteliale vetëm kriteret citomorfologjike për AIS janë
përshkruar detalisht por nuk janë shprehur qartë dhe se edhe saktësia e parashikimeve
citologjike sillet prej 43% deri 79%, e në mostrën tonë është 85% (në 11 prej 13 rasteve).
Megjithatë, nëse merren në konsideratë lezionet glandulare dhe glandulare-skuamoze
intraepiteliale të vërtetuara histologjikisht në dhjetë vitet e fundit në Klinikën për
sëmundje të femrave dhe lindje KBC Zagreb (N=50) diagnoza citologjike ishte e njejtë
për shkak të vështirësisë së lezionit në 86%, e për shkak të llojit të epitelit në lezionin
glandular në 55% të rasteve (në 45% të tjerë krahas komponentës gjëndrore citologjikisht
është gjetur edhe ajo pllakore), e tek glandulare-skuamoze në 44% (në 7% të mbetur
citologjikisht janë gjetur vetëm qelizat malinje cilindrike , dhe në 49% vetëm qelizat
malinje pllakore). Në rastet kur është e pranishme komponenta pllakore lezioni
citologjikisht i zbuluar do të jetë i njohur edhe me kolposkopi, por tek format e pastërta të
lezioneve glandulare pamja kolposkopike është jokarakteristike, kështu që zbulimi dhe
parashikimi i diagnozës histologjike bazohet kryesisht në analizën citologjike.
Karcinoma fillestare invazive pllakore njihet në 20 deri 75% të rasteve që e vërtetojnë
edhe rezultatet tona (50%), por vlerë më të madhe citologjia ka në përjashtimin e
invazionit (specificiteti <97%, vlera negative prediktuese <100%). Saktësia diagnostike e
parashikimit të adenokarcinomës mikroinvazive është e ulët, 21 deri 43%.
Klasifikimi "Zagrebi 1990" vlen edhe për lezionet skuamoze të vulvës dhe vagjinës,
vetëm në vend të shkurtesës NCI përdoren shkurtesat NIV dhe NIVa - neoplazia
intraepiteliale vulvare dhe vaginale. Në këtë zonë citodiagnostika nuk aplikohet si metodë
e zgjedhjes parësore, por vetëm si objektiv. Për lezionet premalinje diagnozat citologjike
mund të jenë të sakta dhe 100% pozitive, e për karcinomën invazive në 95% të rasteve.
Për përmirësimin e kualitetit të zgjedhjes citologjike dhe/ose saktësisë së diagnozës
diferenciale të lezioneve premalinje dhe malinje në kohë të sotme rekomandohet në vend
të strishos konvencionale citologjike përgatitja teknike në parimin "liquid based
citology", por edhe metodat tjera, si psh automatizimi i zgjedhjeve, tipizimi HPV DNK,
spektrometria etj. si plotësuese ose zëvendësuese, por vlera e tyre për shkak të arsyes së
nevojshme klinike dhe çmimit akoma është në verifikim.

209
Endometriumi
Metoda më e mirë për marrjen e mostrës citologjike të endometrit është ajo e
drejtëpërdrejtë - aspirimi ose brushimi i mitrës, ndërsa ato të jo drejtëpërdrejta - aspirimi
i endocerviksit dhe strishot VCE, për shkak të shpeshtësisë së pranisë së qelizave
endometriale, ngelin prapa.
Qelizat endometriale, mund të jenë epiteliale - sekretore, qelizat ciliare dhe interkalare
ose stromale - sipërfaqsore dhe të thella. Pamja e qelizave varet nga ndikimi i
hormoneve, këndit të shikimit, metodës së marrjes së mostrave dhe përgatitjes teknike.
Kështu, psh, qelizat epiteliale endometriale mund të jenë me formë kolumnare, kubike, të
rrumbullakët, ovale, sipas madhësisë janë të vogla.
Deskuamimi i qelizës endometriale pas ditës së 12 të ciklit (fig. 9) konsiderohet
abnormal, por përveq hiperplazisë dhe sëmundjeve malinje shkaku mund të jetë edhe i
natyrës beninje, psh gjakderdhjet disfunksionale, marrja e mjeteve kontraceptive,
dispozitivi intrauterin (IUD), miomet, polipet, endometriti, ndërhyrjet me instrumente etj.
Kriteret citomorfologjike për dallimin e endometrit normal, hiperplazitë me ose pa atipi,
dhe llojeve të caktuara të tumorëve malinjë veç është përshkruar, por citodiagnostika e
endometrit numërohet në njërën nga fushat e vështira të citologjisë gjinekologjike, si për
shkak të madhësisë së vogël të qelizave endometriale e cila vështirëson vërejtjen e
ndryshimeve, ashtu edhe për shkak të problemeve në ndarjen, posaçërisht të grupeve
fqinje. Nevojitet të përmendet sesi saktësia e ndarjes është më e madhe në mostrat e
drejtpërdrejta (fig. 22) sesa në të jodrejtëpërdrejta, ndërsa ndjeshëm është më e madhe
nëse në mostrën citologjike gjenden krahas qelizave të deskuamuara edhe copëzat e
indeve të cilët ofrojnë mundësinë e aplikimit të kritereve histologjike për diferencim. Për
rritjen e vlerave diagnostike të analizës citologjike testohen krahas metodës citologjike
klasike të ngjyrosjes edhe tjerat, psh AgNOR.
FIG. 22. Adenocarcinoma endometrii. Aspirat i mitrës. May-Grünvvald-Giemsa, x375
Deskuamimi i qelizave endometriale varet prej variacioneve anatomike (stenoza e
kanaleve endocervikale), dhe tipit histologjik, shkallës së diferencimit dhe përhapjes së
tumorit. Me këtë është i lidhur edhe fakti që në mostrat VCE, psh tek femrat me
karcinomë endometriale nuk gjenden çdoherë qelizat endometriale. Nga kjo del edhe
ndjeshmëria më e ulët e metodës.
Saktësia diagnostike e analizës citologjike të strishos VCE në diagnozën e
adenokarcinomës në strishon vaginale është më pak se 50%, ndërsa në atë endocervikal
është 70%. Në mostrën e aspiratit të mitrës pa copëza të indit besueshmëria e diagnozës
citologjike të hiperplazisë është vetëm 50%, derisa për karcinomë është 90%, e kur janë
të pranishme edhe copëzat e indeve janë ndjeshëm më të larta dhe për hiperplazi janë
>90%, e për adenokarcinomë >95%.
Në harmoni me të lartëpërmendurën citologjia për sipërfaqen e endometrit nuk
rekomandohet si metodë zgjedhëse (mostrat VCE janë jo mjaft të besueshme, aspirimi
shumë i shtrenjtë) por aspirimi i mitrës aplikohet si objektiv tek femrat me rrezik të lartë
për zhvillimin e kancerit të endometrit, në ato që ekziston dyshimi në procesin neoplastik
që përfshin edhe gjetjen e qelizave endometriale, pa marrë parasysh morfologjinë e tyre,
në mostrat VCE të femrave në perimenopauzë prapa ditës së 12 të ciklit (përveq
deskuamimit shkaku i të cilit është i natyrës beninje) ose tek femrat në postmenopauzë.

210
Disa autorë konsiderojnë sesi analizën citologjike të mostrës së drejtëpërdrejtë duhet
kryer çdo tre vjet në femrat në postmenopauzë me efekt të mirë të estrogjenit dhe tek ata
me MHZ (mjekim hormonal zëvendësues). Në veprimin diagnostik tek femrat me kancer
të endometrit për shkak të shkallëzimit klinik, madhësisë së ndërhyrjes operative dhe
kontrollit të suksesit të mjekimit, citologjikisht analizohet edhe urina, punktati i nyjës
limfatike, ndërsa gjatë operacionit asciti gjegjësisht shplarja.

Vezorja
Citologjia, për fat të keq, nuk është e dobishme në zbulimin e hershëm të lezioneve
neoplastike të vezores por mund të aplikohet si metodë diagnostike në tumorët tashmë të
zbuluar për dallim të tumorëve prej formacioneve të ngjajshme, tumorëve beninjë, atipikë
proliferues dhe malinjë, e është e domosdoshme në përcaktimin e fazës klinike, zgjedhjes
së mjekimit dhe vlerësimit të përgjigjes në mjekim. Për këtë përdoren mostra të shumta
siç janë: strishot VCE, aspirati i mitrës, punktati i tumorit, asciti, përmbajtja e hapësirës
së Douglasit, shplarjet e peritoneumit, strishot e vezores dhe peritoneumit, dhe copëzat e
tumorit. Kontribut të rëndësishëm njohjes së citomorfologjisë së vezores normale,
formacioneve të ngjajshme me tumorët dhe lezioneve neoplastike, si dhe të aplikimit të
saj në diagnostikën intraoperative i kanë dhënë autorët tanë.
Në strishot VCE dhe aspiratin e mitrës në 20 deri 30% të pacienteve me kancer të
vezores gjenden qelizat malinje si pasqyrim i metastazës ose deskuamimit spontan.
Frika nga prishja e qelizave malinje gjatë punksionit, edhe pse jo mjaft e argumentuar, i
ka ndarë ekspertët në ata që e kundërshtojnë dhe të tjerët që e aplikojnënë në të sëmurat
në të cilat nuk ekziston indikacioni për ndërhyrje kirurgjike ose është i kundërindikuar.
Punksioni kryhet para operacionit zakonisht me udhëzim të ultrazërit ose gjatë kohës së
laparoskopisë me vendosjen e cistës në qeskën mbrojtëse. Me këtë dëshirohet të arrihet
dallimi i formacioneve të ngjajshme me tumorin dhe tumorit dhe të lehtësohet vendosja e
mënyrës aktive ose konservative të mjekimit që mund të jetë me rëndësi të posaçme tek
femrat e reja.
Analiza e mostrave tjera (asciti, shplarja) të marra para operacionit, gjatë laparoskopisë
ose laparotomisë, të para ose kontrolluese, përfshin njohjen e llojit të tumorit. Vlera më e
madhe e saj është në përcaktimin e fazës klinike tek tumorët malinjë (fig. 23), zgjedhjes
së mjekimit i vërtetimit të përgjigjes në mjekim.
FIG. 23. Adenocarcinoma ovarii metastaticum. Shplarje. May-Grüwald-Giemsa, x375
Saktësia diagnostike e citologjisë është e lidhur me mënyrën e marrjes së mostrave,
llojit të tyre, reprezentativitetit dhe ruajtshmërisë së qelizave, dhe kualitetin e përgatitjes
teknike. Si shembull përmendim si në vijim: përmbajtja e tumorit cistik shpesh (edhe deri
në 70% të rasteve) nuk përmban qeliza specifike për vendosje të diagnozës, posaçërisht
nëse nuk zbrazet e tërë përmbajtja, e gjetja prapë merret si fals negative. Saktësia e
diagnozës varet edhe prej numrit të grupimeve në klasifikim e kjo është më e madhe
samë i vogël që është numri i tyre. Tek ndarja e gjetjeve citologjike në punktat dhe copëz
të tumorit në beninje, suspekte dhe malinje saktësia sillet prej 88 deri 97%, e më e ulët
është te ndarja e tumorit në beninje, proliferuese atipike, malinje dhe suspekte: prej 32
deri 93%. Kur klasifikimi i fundit aplikohet në analizën e ascitit dhe shplarjes saktësisa
sillet prej 44 deri 88%, ndërsa bie me numrin e ndërhyrjeve operative, sipas të gjitha
gjasave për shkak të aderencave.

211
 Për diferencimin e saktë të lezioneve primare të vezoreve rekomandohen metodat
plotësuese siç janë përcaktimi i hormoneve, CA-125, CEA, proteina p53 dhe C-erbB-2.
Pasiqë analiza citologjike e shplarjes ose ascitit është pjesë obliguese e veprimit
diagnostik, ndërsa saktësia diagnostike nuk kënaq, posaçërisht për shkak të problemeve
në njohjen e qelizave atipike mezoteliale prej atyre malinje, rezultatet citologjike në kohë
të fundit plotësohen me aplikimin e imunocitokimisë (CEA, Leu-M-1, B72.3, desmina)
ose citometrisë së kompjuterizuar interaktive.

Gjinekologjia e fëmijëve dhe adoleshentëve

Sistemi reproduktiv i fëmijëve dhe adoleshenteve dallohet në strukturë dhe funksion
prej femrës së rritur. Mjekët që merren me gjinekologjinë e fëmijëve dhe adoleshentëve
duhet të jenë të njohur me këto dallime ashtu që të vendosin diagnozën e saktë dhe të
caktojnë mënyrën gjegjëse të mjekimit. Për shkak të qëndrimit të pranuar që vajzat e
vogla nuk janë "gra të vogla", më 1971 është themeluar degë e posaçme e FIGO-s FIGIJ
(Fédération Internationale de Gynécologie Infantile et Juvénile), që merret me
gjinekologjinë e fëmijëve dhe adoleshentëve.
Gjinekologjia e fëmijëve merret me probleme gjinekologjike të fëmijëve përafërsisht
deri në moshën 10 vjeçare. Problemet gjinekologjike në moshën e fëmijërisë nuk janë të
shumta. Më së shpeshti paraqiten vulvovaginitet por nuk duhet të shpëtohen pa vënë re
problemet e anomalive, interseksualizmit, pubertetit të parakohshëm dhe tumorëve të
cilët kërkojnë qasje serioze dhe mjekim.
Gjinekologjia e adoleshentëve merret me probleme gjinekologjike që paraqiten prej
moshës 10 deri 20 vjeçare. Puberteti përfshin periudhën ndërmjet moshës 10 dhe 16
vjeçare dhe përbën tërësinë e posaçme e cila në të vërtetë paraqet vetëm fazën biologjike
të rritjes dhe zhvillimit. Problemet gjinekologjike në moshën e adoleshencës më së
shpeshti paraqiten si pasojë e papjekurisë së boshtit hipotalamo-hipofizo-ovarial.
Klinikisht mund të manifestohet në mënyra të ndryshme: si amenore primare dhe
sekondare, metrorragji juvenile dhe oligomenorea. Nuk duhet të neglizhohet fakti që
marrëdhëniet seksuale fillojnë në këtë moshë, kështu që problem të posaçëm paraqet
shtatzania dhe kontracepcioni i të rinjve. Tumorët janë dukuri e rrallë.

Veçoritë e ndërtimit dhe funksionit të organeve gjenitale

femërore në moshën fëmijërore dhe adoleshente
Prej moshës së të porsalindur deri te pjekuria e plotë seksuale (nubilitetit) ndryshon
ndërtimi dhe funksioni i organeve gjenitale femërore. Zhvillimi seksual mund të kuptohet
më mirë nëse ndahet në disa faza:
 mosha e porsalindur
 mosha e fëmijërisë së hershme
 mosha paramenarkale
 mosha postmenarkale.
Çdo etapë zhvillimore ka veçori të veta të cilat duhet të njihen.

212
Mosha e porsalindur
Gjatë jetës fetale, e gjithë deri te mesi i shtatzanisë, përqendrimi i hormonit
folikulostimulues (FSH) dhe hormonit luteinizues (LH) në serumin e fetusit është si tek
femrat e rritura. Këto vlera pastaj zvoglohen duke iu falenderuar përqendrimit të lartë të
steroideve të cilët formohen në shtatzani dhe shkaktojnë efekt negativ kthyes. Ndarja e të
porsalindurit prej nënës dhe placentës, me të cilën ndërprehet burimi i estrogjenit dhe
progesteronit, lirohet FSH dhe LH prej fidbekut negativ. Vie deri te rritja e
menjëhershme e tajimit të gonadotroinave (së bashku me rritjen e vlerave të inhibinës B)
i cili në të porsalindurin femër munden nganjëherë të arrijnë edhe vlerat më të larta sesa
tek personi i rritur normal. Rezultati i kësaj është që vie deri te tajimi i parakohshëm i
estradiolit në vlerat të cilat munden t'i përgjigjen mesit të fazës folikulare të ciklit
menstrual që lidhet me valët e pjekjes dhe atrezionit të folikulave. Shumë shpejt vendoset
fidbeku negativ. Vlerat e steroideve dhe gonadotropinave bien dhe mbesin në vlera
shumë të ulta deri në moshën 6 gjegjësisht 8 vjeçare.
Gjatë disa javëve të para të jetës fëmiu i porsalindur femër fiziologjikisht përgjigjet në
stimulimin e hormoneve seksuale të cilat tek ai kanë ardhur përmes placentës, kështu që
kjo kohë karakterizohet me shenja klinike kalimtare, por të dukshme. Në gati të gjitha
fëmijët femra të lindur në kohë vie deri te hipertrofia e thithave dhe indit të gjirit.
Nganjëherë prej tyre mund të shtrydhet një kullim i bardhë, i ashtuquajturi "qumështi i
shtrigës". Mjekimi nuk nevojitet, ndërsa shtrydhja e sekretit nuk rekomandohet që të mos
vie deri te infeksioni sekondar.
Ndikimi i hormoneve seksuale të nënës është i dukshëm edhe në organet e jashtme
seksuale të të porsalindurve femra. Buzët e mëdha (labia majore) janë edematoze, ndërsa
të voglat (labia minora) të trasha dhe të dalura. Klitorisi është dukshëm i rritur. Himeni
është i ënjtur, i tendosur dhe i kuq i purpurtë. Vagjina është 4 cm e gjatë dhe e mbuluar
me epitel të trashë, shumë shtresor pllakor i cili përmban glikogjen, kështu që kullimi
vaginal ka aciditet si edhe vagjina e grusë së rritur. Laktobacilet janë të pranishme në
vagjinë. Numër i madh i të porsalindurve ka sekretim vaginal të rritur. Nën ndikimin e
estrogjeneve gjëndrat cervikale secernojnë mukus i cili përzihet me epitelin e shkolitur
vaginal (fig. 1).
FIG. 1. Kullimi vaginal është paraqitur nën ndikimin e estrogjeneve (i dukshëm në
shumicën e të porsalindurve femra)
Për shkak të ndjeshmërisë së indeve cak në ndikimet hormonale këto ndryshime rrallë
gjenden te prematurët. Tek këta fëmijë vulva është e pazhvilluar kështu që klitorisi mund
të duket i rritur, që vie deri te interpretimi i gabuar. Shenjat e veprimit të estrogjenit
shihen edhe në mitër. Mitra është e rritur (e gjatë 2,5 deri 4,1 cm). Ka proporcione fetale
sepse 2/3 bie në qafën e mitrës, ndërsa rreth 1/3 në trup(raporti qafë e mitrës - trup i
mitrës 3:1), dhe nuk është e përkulur. Të dy këto pjesë janë më të mëdha se më vonë,
dmth në fëmijërinë e hershme kur mitra është për 30% më e vogël. Endometri është më i
trashë (0,2 deri 0,4 cm) sesa më vonë në fëmijërinë e hershme. Në rreth 10 deri 15% të të
porsalindurve për shkak të rënies së estrogjenit pas lindjes vie deri te shkolitja e
endometrit të stimuluar dhe paraqitja e gjakderdhjes vaginale. Gjakderdhja fillon më së
hershmi ditën e dytë pas lindjes, më së shpeshti është ditën e pestë, ndërsa shumë rrallë
paraqitet në javën e dytë të jetës jashtë gjenitale.

213
 Vezoret në moshën embrionale paraqiten në nivel të unazës së dhjetë torakale, dhe si
organe abdominale nuk janë të arritshme në palpimin e komblikut dhe rektumit. Vezoret
e të porsalindurve janë të vogla. Në to gjenden folikula primare. Nganjëherë në vezore
shihen edhe folikula të cilët kanë arritur shkallët e pjekjes të ngjajshme me të atyre të te
rriturve.
Të gjitha ndryshimet e përmendura janë pasojë e veprimit të hormoneve seksuale të
nënës dhe gonadotropinave korionike humane të placentës në indet e ndjeshme-
hormonale të të porsalindurit.
Pas disa ditëve hormonet zhduken prej të porsalindurit, ndërpritet veprimi i tyre, e në
organet seksuale paraqiten ndryshime të cilat zgjasin gjatë tërë fëmijërisë, gjithë deri te
faza premenarkale e pubertetit kur ndërprehet periudha e joaktivitetit hormonal.

Fëmijëria e hershme
Fëmijëria e hershme është periudha e qetësisë së plotë të organeve gjenitale dhe
periudha e joaktivitetit të boshtit hipotalamo-hipofizo-ovarial. Zgjat prej kohës së
zhdukjes së veprimit të plotë të hormoneve seksuale të nënës në të porsalindurin, e deri te
fillimi i periudhës premenarkale të pubertetit. Shkaqet e kësaj qetësie hormonale akoma
janë objekt i hulumtimeve. Boshti hipotalamo-hipofizo-ovarial (gonadostati) i cili
kontrollon formimin e gonadotropinave bëhet jashtëzakonisht e ndieshme në fidbekun
negativ të vlerave shumë të ulta të estrogjenit (përqendrimi i estrogjenit në fëmijërinë e
hershme është rreth 10 pg/ml). Gonadostati në këtë periudhë është rreth 6 deri 15 herë më
i ndjeshëm në fidbekun negativ sesa tek të rriturit. Megjithatë, kjo ulje e gonadotropinave
tek fëmijët nuk paraqitet kryesisht duke iu falenderuar ndjeshmërisë delikate në fidbekun
negativ sepse edhe në vajzat e vogla me disgjenezë ovariale poashtu ekziston zvoglimi i
rëndësishëm i tajimit të gonadotropinave përkundër paaftësisë së tyre që të sintetizojnë
estradiol në përqendrimet të cilat shihen tek vajzat normale. Zvoglimi i formimit të
gonadotropinave në fëmijëri sipas të gjitha gjasave është edhe nën ndikim të faktorëve
intrinsek të sistemit nervor qendror për shkak se aplikimi i hormonit lirues të
gonadotropinave (GnRH) shkakton tajimin e moderuar të FSH dhe LH tek fëmijët pa
gonade. Disa studime në kafshë tregojnë që boshti hipotalamo-hipofizar mund të jetë nën
ndikimin inhibues të neuroneve të cilët formojnë acidin gama-aminobutirik (γ-amino
butyric acid - GABA). Pa marrë parasysh në atë se cili është shkaku, amplituda e ulët dhe
impulset e rralla gonadotropine ekzistojnë gjatë fëmijërisë e deri te fillimi i pubertetit.
Vlerat e ulta të hormoneve seksuale manifestohen në dukje të organeve seksuale të
vajzave të vogla.
Organet e jashtme seksuale: buzët e mëdha janë të rrafshta, ndërsa lëkura e butë e
buzëve duket si cilado pjesë e lëkurës e cila nuk është e mbuluar me qime. Buzët e vogla
janë të holla dhe të zhvilluara vetëm në një të treten e sipërme. Himeni është i ulët, i
hollë, e përmes hapjes shihet në thellësi të vagjinës (fig. 2).
FIG. 2. Organet e jashtme seksuale në fëmijërinë e hershme
Vagjina është pak më e gjatë (rreth 5 cm) dhe ka mukozë të hollë rozë. Epiteli i hyrjes
në vagjinë është i hollë ashtu që përmes tij shkëlqen bazalidhore, mirë e furnizuar me
gjak. Të kuqtë e hyrjes është normale për këtë moshë dhe nuk është shenjë e
inflamacionit nëse në të njejtën kohë nuk ka kullim të rritur, ndjenjë të djegies dhe
kruarjes. Në strishon vaginale gjenden vetëm qelizat e shtresave të thella, qelizat bazale

214
dhe parabazale dhe koket saprofite. Nuk ka bacile të Döderleinit kështu që pH e vagjinës
është alkaline (6,5 deri 7,5) (fig. 3).
FIG. 3. Strishoja e vagjinës: a) në periudhën e të porsalindurit, b) në fëmijërinë e hershme
Për shkak se reaksioni mbrojtës acidik i vagjinës mungon, ndërsa epiteli është i hollë,
vagjina ka shumë pak rezistencë në trauma dhe infeksione. Nëse në këtë moshë paraqitet
inflamacioni shumë lehtë dëmtohet epiteli i hollë, kështu që vie deri te formimi i
erozioneve, ulçeracioneve dhe paraqitja e qelbit me gjak ose kullimit me gjak.
Qafa e mitrës (cervix) në fëmijëri është e rrafshuar me murin e vagjinës, sepse kupat e
vagjinës nuk zhvillohen deri në pubertet. Qafa e mitrës nuk është i prekshëm, bile edhe
vizualizimi i saj nganjëherë është i vështirësuar. Kufiri i epitelit të endocerviksit dhe
epitelit pllakor të ekzocerviksit nuk është në lartësi të hyrjes së jashtme të mitrës sesa në
ekzocerviks ashtu që ekziston ektropiumi kongjenital. Ky ektropium kongjenital do të
zgjas deri në vendosjen e ovulimit të rregulltë. Mitra është më e vogël për rreth 30% sesa
te i porsalinduri sepse është zvogluar qafa e mitrës (raporti qafa e mitrës - trupi i mitrës
2:1) (fig. 4).
FIG. 4. Zhvillimi i mitrës: a) në moshën e të porsalindurit, b) në fëmijërinë e hershme, c)
në pubertet, d) në moshën e rritur
Endometri për shkak të joaktivitetit të plotë të vezoreve në këtë periudhë është i hollë.
Vezoret në fëmijërinë e hershme janë të vogla dhe përmbajnë vetëm folikula primarë.
Duke u rritur fëmiu vezoret bëhen gjithnjë e më të mëdha dhe lëshohen në komblikun e
vogël.

Mosha premenarkale
Karakteri i ndryshimeve në sistemin nervor qendror ose në mesin hormonal të cilat
shkaktojnë zhvillimin hormonal nuk është i njohur deri në fund. Përafërsisht 2 deri 3 vjet
para zhvillimit pubertal fillon pjekja e gjëndrës mbiveshkore që manifestohet me rritjen e
dehidroepiandrosteronit (DHEA), dehidroepiandrosteron sulfatit (DHEAS) dhe
androstendionit. Edhe pse kjo pjekje mund të jetë e rëndësishme për zvoglim të
ndjeshmërisë së boshtit hipotalamo-hipofizar në fidbekun negativ të steroideve seksuale
te të cilat vie pas saj, nuk është gjetur dhe vërtetuar roli i androgjeneve adrenale në
zhvillimin pubertal.
Pavarësisht prej adrenarkës, vie deri te lirimi pulsatil i GnRH prej fidbekut negativ
parapubertal dhe inhibimit qendror që rezulton me vlerat e rritura të gonadotropinave
dhe steroideve.
Rritja e gonadotropinave dhe steroideve seksuale është e lidhur me ndryshime fizike të
cilat përfshijnë rritjen në gjatësi dhe shtimin në peshë, zhvillimin e gjinjve (telarkës) dhe
rritjen e qimeve pubike (pubarkës). Rritja e gjatësisë trupore është shenjë e parë e
pubertetit pas së cilës vie deri te rritja e gjinjve. Puberteti arrin kulminacionin e saj
menjëherë para paraqitjes së menstruacionit i cili paraqitet në pubertetin e vonshëm.
Duket se për shpejtim të rritjes përgjegjës është estrogjeni dhe si pasojë formimi i
hormonit të rritjes (GH - groëth hormone) dhe faktorit të rritjes i ngjajshëm me insulinën
(insulin-like groëth factor, IGF-I). Androgjenet adrenale nuk janë të përfshirë duke marrë
parasysh që të sëmurët me sëmundje të Addisonit normalisht rriten në pubertet. Steroidi
themelor seksual i përfshirë në rritjen pubertale edhe te meshkujt edhe te femrat sipas të

215
gjitha gjasave është estrogjeni me aromatizim të androgjeneve si burim i estrogjeneve te
djemtë. Tajimi i GH është shumë i ndjeshëm në veprimin nxitës të estrogjenit sepse vlerat
e tyre rriten para çfarëdo shenje të zhvillimit seksual. Doza prej 100 mg e estradiolit për
kilogram peshë trupore në ditë sjell deri te tajimi i shtuar i GH e rritjes maksimale te
pacientët agonadalë. Këto doza nuk janë të mjaftueshme dhe nuk shkaktojnë rritje të
gjinjve, brirëzim të vagjinës dhe rritje të globulinës që bart hormonet seksuale (sex
hormone binding globulin - SHBG). Dozat e ulta të estrogjenit nxisin GH në tajim të
IGF-I derisa dozat e larta suprimojnë vlerat e IGF-I.
Në 95% të vajzave të vogla zhvillimi i karakteristikave sekondare seksuale fillon
ndërmjet viteve 8 dhe 12 me rritjen e gjinjve pas së cilës pason rritja e qimeve pubike. Në
rreth 20% të fëmijëve qimet pubike janë shenjë e parë e pubertetit. Leshatakësia aksilare
zakonisht paraqitet dy vjet pas fillimit të rritjes. Menstruacioni në mesatare paraqitet 2
deri 3 vjet pas fillimit të zhvillimit të gjinjve. Zhvillimin e karakteristikave sekondare
seksuale e kanë përshkruar Tanneri dhe Marshalli. Metoda e tyre deskriptive përdoret
ashtu që të dokumentohet zhvillimi gjatë pubertetit (shih kapitullin "Puberteti tek femrat -
normal dhe jonormal").
Pasi që prej 8 ose 9 vjeç vie deri te zgjimi gradual i funksionit të stimulimit të
estrogjenit: bregu i Venerës (mons pubis) trashet, buzët e mëdha (labia majora) tendosen,
ndërsa buzët e vogla (labia minora) bëhen të trasha dhe gradualisht rriten. Nevojitet,
megjithatë, veprimi afatgjatë i estrogjenit që ato plotësisht të zhvillohen. Epiteli i vulvës
trashet, kështu që hyrja bëhet e zbehtërozë. Himeni është më i trashë dhe i lartë kështu që
gradualisht buzët e tij afrohen dhe përfundimisht preken dhe se nuk duket më në thellësi
të vagjinës. Paraqitja e thithave të gjirit përshtatet me rritjen e vagjinës dhe mitrës.
Vagjina thellohet në 8 cm, mukoza bëhet e trashë. Trupi i mitrës rritet dhe raporti i qafës
së mitrës ndaj trupit bëhet 1:1. Kur vajza është ndërmjet 9 dhe 10 vjeç vie deri te rritja e
mitrës dhe ndryshimi i formës së saj që është në rradhë të parë rezultat i proliferimit të
miometrit, e jo zhvillimit të endometrit. Proliferimi i endometrit nuk ndodh deri te
menstruacioni. Vezoret të cilat deri atëherë ishin të holla dhe të gjata, bëhen më të mëdha
dhe gjithnjë e më tepër lëshohen në komblikun e vogël aq sa të ofrohet menstruacioni.
Gjatë pubertetit të hershëm (ndërmjet moshës 10 dhe 13 vjeçare organet e jashtme
seksuale marrin formë si të rriturit.
Gjëndrat e mëdha vestibulare (gjëndrat e Bartholinit) fillojnë të formojnë sekret direkt
para menstruacionit. Vagjina arrin gjatësinë e të rriturve (10 deri 12 cm) dhe bëhet më
elastike. Sekreti vaginal bëhet i dendur, ndërsa flora bakteriale e përzier dhe e varfër e
vagjinës zëvendësohet me bacilet e Döderleinit të cilët formojnë acidin laktik, për çka
reaksioni i sekretit vaginal ndryshon prej pH 6 ose 7 parapubertetit në vlerat e të rriturve,
dmth 4 ose 5. Në kohën e shenjave fillestare të veprimit të estrogjeneve paraqitet kullimi i
madh vagjinal. Zakonisht është i bardhë, mukozal dhe përbëhet prej qelizave të
deskuamuara të vagjinës dhe mukusit të tejdukshëm të madh cervikal të cilën filojnë ta
tajojnë gjëndrat e qafës së mitrës. Ky ndryshim fiziologjik është pasojë e veprimit të
estrogjeneve në gjëndrat cervikale. Nuk kërkon mjekim nëse nuk ekzistojnë shenja tjera
të cilat paralajmërojnë në procesin inflamator. Me zhvillimin e kupave të mitrës qafa e
mitrës ndahet prej murit të vagjinës. Trupi i mitrës bëhet dyfish më i madh se qafa e
mitrës edhe pse akoma nuk ka përkulje. Endometri fillon me proliferim. Vezoret lëshohen
në komblikun e vërtetë.

216
Mosha postmenarkale
Paraqitja e menarkës shenon fillimin e moshës gjeneruese. Nevojitet, megjithatë, pesë
e më tepër vjet pas menstruacionit që vajza të arrijë pjekurinë e plotë morfologjike dhe
funksionale. Mosha kur femra këtë e arrin quhet nubilitet (lat. nubilis, - për martesë).
Gjinjtë atëherë përmbajnë më tepër parenkimë, leshatakësia vulvare dhe aksilare bëhet
më e madhe, ndërsa mitra e cila në moshën e menarkës ishte infantile ka dimensione dhe
proporcione si te femra e pjekur. Distanca ndërmjet paraqitjes së menstruacionit dhe
nubilitetit mund të varet prej rregullsisë së ciklit ovarial pas menarkës. Ciklet e rregullta
ovulatore rezultojnë me ndryshime të shpejta somatike.

Ekzaminimi gjinekologjik i të porsalindurit, fëmijëve dhe

adoleshentëve të rinjë

Ekzaminimi gjinekologjik në moshën e porsalindur

Ekzaminimi i organeve të jashtme kryhet si pjesë e ekzaminimit rutinor të të
porsalindurit. Përbëhet prej inspektimit të organeve të jashtme gjenitale. Ekzaminimi i
brendshëm, dhe ekzaminimet tjera më të përbëra, kryhen vetëm nëse vërehen parregullsi.
I porsalinduri ekzaminohet në tavolinën e zakonshme. Zona e vulvës dhe perineumit më
së miri shihet nëse i porsalinduri shtrihet në shpinë me këmbë të flektuara në kofshë dhe
gju të shtypur në bark. Ekzaminohet pamja dhe vendosja e çdo strukturë e organit të
jashtëm gjenital (fig. 5).
FIG. 5. Ekzaminimi gjinekologjik i të porsalindur
Vëmendje e posaçme iu kushtohet pamjes së klitorisit sepse zmadhimi gati çdoherë është
i lidhur me hiperplazi kongjenitale adrenale ose tepricë të androgjenit dhe
hermafrofitizëm të vërtetë ose mashkullor. Parahyrja (vestibulumi) e vagjinës duhet të
jetë e dukshme pas ndarjes së buzëve. Nëse hapja e vagjinës nuk mund të gjendet as me
ndihmën e kateterit ekziston mundësia që fëmiu nuk ka himen të paperforuar ose
agjenezinë vaginale që kërkon ekzaminim të mëtutjeshëm. Mitra dhe adnekset e të
porsalindurit kryesisht nuk mund të palpohen. Nganjëherë gjendet indi i grumbulluar në
qendër që paraqet qafën e mitrës. Vezorja e prekshme kërkon ekzaminim të mëtejmë (psh
me ultrazë) që të përjashtohet ekzistimi i tumorit. Me ekzaminim rektal vërtetohet
kalueshmëria e kanalit anorektal.

Ekzaminimi gjinekologjik në moshën fëmijërore

Për shkak të ndjeshmërisë së posaçme të fëmijëve ndaj vizitës te gjinekologu,
ambullantën për fëmijë dhe te rinjë duhet ta ndajmë me hapësirë, ose spaku në kohë, nga
ambullanta e paraparë për ekzaminim të të rriturve. Çdo ekzaminim duhet filluar me
marrjen e anamnezës. Biseda relakson fëmiun dhe prindërit, ndërsa anamneza e mirë,
qëllimore dhe inspektimi i kujdesshëm mjekut i jep informata shumë shpesh të
mjaftueshme për vendosjen përfundimtare të diagnozës. Ekzaminimin duhet filluar me
qasjen në pamjen e përgjithshme, gjendjen nutricionale, pamjen fizike dhe në shenjat e
anomalive kongjenitale të mundshme. Kryhet inspektimi i kokës, qafës, sqetullave,

217
kafazit të kraharorit, ekzaminimi i gjinjve dhe palpimi i barkut. Inspektimin dhe palpimin
e barkut duhet kryer para ekzaminimit të organeve gjenitale për shkak se vezoret e vajzës
premenarkale janë të vendosura lartë në komblik. Kjo vendosje dhe madhësia e vogël e
komblikut shkaktojnë edhe vendosjen e tumorëve të vezores në pjesën qendrore të barkut
mbi komblikun e vërtetë. Neoplazmat e mëdha të vezoreve mund të ngatërrohen me masa
tjera abdominale (psh veshkën cistike).
Para fillimit të ekzaminimit gjinekologjik nënën dhe fëmiun duhet udhëzuar në
teknikën e ekzaminimit. Duhet posaçërisht të theksohet se si ekzaminimi është i
padhimbshëm, dhe për shkak të përdorimit të instrumenteve të imta nuk ka mundësi të
dëmtimit të himenit. Ekzaminimi gjinekologjik në këtë moshë kryhet në të ashtuquajturën
tavolinën internistike ose në pjesën e sipërme të tavolinës së rrafshuar gjinekologjike pa
përdorim të mbështetësve të këmbëve. Për ekzaminim të organeve të jashtme gjenitale
është e mjaftueshme që fëmiu t'i përkulë këmbët në gju, e pas kësaj i abdukon. Nëse
fëmiu është i frikësuar ose jo i qetë mund të ekzaminohet edhe në prehër të nënës (fig. 6)
FIG. 6. Ekzaminimi gjinekologjik në moshën fëmijërore: a) në prehër të nënës, b) në
pjesën e sipërme të tavolinës së rrafshuar gjinekologjike
Gjatë ekzaminimit duhet të vizualizohen vulva dhe parahyrja në vagjinë. Parahyrja në
vagjinë nganjëherë nuk mundet të shihet për shkak të aderencave të buzëve ose
anomalive kongjenitale siç janë himeni i paperforuar dhe ose agjenezia vaginale. Këto
diagnoza shpesh ngatërrohen, kështu që gjatë mosparaqitjes së parahyrjes së vagjinës
duhet të konstatohet kalueshmëria e hapjes së vagjinës me përdorimin e kateterit mirë të
lubrifikuar. Vëmendje të posaçme duhet tu kushtohet shenjave të inflamacionit të vulvës
dhe kullimi vaginal. Shenjat e stimulimit hormonal në fëmijërinë e hershme, si dhe të
mungesës së këtyre shenjave në fëmijërinë e vonshme, mund të tregojnë për çrregullime
endokrinologjike të lidhura me pubertetin e parakohshëm ose të vonshëm. Nëse
vlerësohet se është i nevojshëm vlerësimi i gjendjes së organeve të brendshme gjenitale
kryhet ekzaminimi rektoabdominal bimanual, me palpacion të lehtë. Ekzaminimi rektal
mundëson inspektimin e mitrës, para fillimit të pubertetit preket vetëm qafa e mitrës
gjatësia e së cilës është 2 deri 3 cm. Vezoret mund të preken vetëm nëse janë të rritura.
Nëse dyshohet në formacione patologjike nevojitet të kryhet ekzaminimi me ultrazë me
fshikëz urinare të mbushur plot ashtu që të lehtësohet vizualizimi i organeve të
komblikut. Në rastin që ekzaminimi për shkak të jobashkëpunimit të fëmiut nuk mund të
kryhet, ndërsa është i nevojshëm, ekzaminimi kryhet në anestezion të përgjithshëm. Në
shumicën e rasteve pas inspektimit dhe ekzaminimit rektal nuk nevojiten veprimet e
mëtutjeshme. Prapëseprapë, në raste të ralla duhet të kryhet ekzaminimi vaginal ashtu që
të arrihet përshtypja për vagjinë dhe qafë të mitrës. Ekzaminimi me instrumente nevojitet
në situatat në të cilat duhet me kujdes të vizualizohet një e treta e sipërme e vagjinës, psh
tek kërkimi i shkaqeve të gjakderdhjes abnormale, vlerësimit të pamjes dhe sasisë së
kullimit vaginal, tek dyshimi në gabime të kalueshmërisë së organit gjenital, pastaj për
qasje dhe nxjerrje të trupit të huaj, dhe për paraqitje të lëndimit. Ekzistojnë disa lloje të
vaginoskopit duke filluar prej instrumenteve të paraformuara otorinolaringologjike deri te
instrumentet shumë moderne optike të cilët funksionojnë në parim të laparoskopit ose
histeroskopit. Në fëmijëri orificiumi i himenit lejon ekzaminimin me vaginoskop me
gjerësi 0,5 cm, ndërsa vaginoskopi prej 0,8 cm mund të përdoret në vajzat premenarkale.
Marrja e strishos, sondimi i vagjinës dhe vaginoskopia mbesin për fund të ekzaminimit

218
për shkak se prekja e drejtërdrejtë e mukozës së ndjeshme të vagjinës dhe himenit, edhe
pse mund të mos jetë e dhimbshme, çdo herë e frikëson fëmiun.

Ekzaminimi gjinekologjik i adoleshenteve të reja

Derisa për ekzaminim të fëmijëve është me rëndësiprania e nënës për shkak të ndjenjës
së sigurisë, adoleshentet e reja shpesh janë "më të hapura" nëse vetë bisedojnë me
mjekun.Kështu që anamneza merret kyesisht kur vajza është vetëm me mjekun, e pastaj
vlerësohet për nevojën e pranisë së nënës në ekzaminimin gjinekologjik. Me kujdes
pyetet për marrëdhënie të mundshme seksuale. Pas marrjes së anamnezës vajzës së re i
spjegohet detalisht teknika e ekzaminimit. Nëse vajza nuk ka marrëdhënie seksuale duhet
bindur atë dhe nënën e saj se pas ekzaminimit himeni do të mbetet i padëmtuar, që
ekzaminimi është i pakëndshëm, por jo i dhimbshëm. Duhet spjeguar se pse kryhet
ekzaminimi si dhe rezultatet që merren prej ekzaminimit. Ekzaminimi i gjinjve është
pjesë përbërëse e ekzaminimit fizik. Pas inspektimit të organit të jashtëm kalohet te
ekzaminimi me spekulum. Hyrja e adoleshenteve është me diametër rreth 1 cm që lejon
ekzaminimin me spekulum të Huffman-Gravesit. Ky spekulum mundëson vizualizimin e
qafës së mitrës tek adoleshentet te të cilat vagjina është e gjatë 10 deri 12 cm (fig. 7).
FIG. 7. Spekulumet për ekzaminim të adoleshenteve të reja. Spekulumet e vogla dhe të
mesme të Pedersenit (majtas), spekulumet vogla dhe të mesme të Gravesit (djathtas)
Tek pacientja me hapje të madhe të himenit ekzaminimi bimanual mund të kryhet me një
gisht. Nëse hapja e himenit është tepër e vogël kryhet ekzaminimi rektal. Në këtë moshë
trupi i mitrës është i rritur kështu që mund të palpohet. Në kohën e menstruacionit të parë
trupi është i gjatësisë së njejtë si qafa. Fillon edhe përkulja kështu që trupi do të jetë në
ante-, retrofleksion ose i shtrirë. Vezoret në kohë të pubertetit rrallë palpohen sepse janë
të madhësisë së qershisë.

Çrregulimet gjinekologjike në vajzat premenarkale

Mosha e porsalindur
Keqformimet e organit gjenital

Numri i vogël i anomalive të organeve gjenitale mund të vërehet në moshën e

porsalindur. Ato që vërehen tek i porsalinduri më së shpeshti janë të shoqëruara me
anomali të sistemit urinar ose tretës, e janë përshkruar në kapitullin "Anomalitë e lindura
të organeve gjenitale femërore".
Njëra nga pasojat e rralla të anomalive gjinekologjike të dukshme tek i porsalinduri me
të cilën ndeshet gjinekologu është mukokolposi, që i përgjigjet hematokolposit në moshën
e pubertetit (fig. 8).
FIG. 8. Membrana e tendosur, e paperforuar tek i porsalinduri me mukokolpos
Në të dy rastet fjala është për membranën e paperforuar të himenit. Membrana solide
shkakton obstruktimin e vagjinës dhe grumbullimin te disa fëmijë të sekretit shumë të
madh ujor ose qumshtor, i cili paraqitet si rezultat i stimulimit hormonal pasiv të
përmendur. Grumbullimi i sekretit mund të shkaktojë distendimin e vagjinës. Kur të

219
paraqitet mukokolposi membrana duket si e dalur shkëlqyese, ndërsa vagjina e distenduar
mund të shndërrohet në masë e cila pengon urinimin e nganjëherë mund të ngatërrohet
për tumor abdominal. Shumë me rëndësi është të mendohet në mukokolpos para se të
vendoset indikacioni i gabuar për laparotomi. Aplikimi i ultrazërit sot lehtëson vendosjen
e diagnozës. Mjekimi i himenit të paperforuar konsiston në incizionin e membranës dhe
largimit të lëngut të grumbulluar. Suturat kryesisht nuk nevojiten. Simptome të ngjajshme
si edhe himeni i paperforuar mund të ketë septumi transverzal i vagjinës i cili paraqitet
për shkak të gabimit në kanalizimin e vagjinës. Këto dy anomali mund të dallohen në
mënyrë indirekte. Himen imperforatus është anomali e izoluar dhe krahas saj organet e
brendshme gjenitale janë çdoherë normalisht të zhvilluar. Aplazioni i vagjinës më së
shpeshti është i shoqëruar me aplazion ose anomali të mitrës kështu që mitra me
palpacion nuk mund të gjendet. Tek aplazioni i vagjinës zona e hyrjes është e thelluar në
formë të hinkës, e në himenin e paperforuar është e rrafshtë ose e dalur.

Interseksualiteti

Njëra nga situatat më të vështira që mund të gjendet gjinekologu i cili merret me

gjinekologjinë e fëmijëve është dyshimi në gjininë e pacientit. Papërcaktueshmëria e
organeve gjenitale të jashtme të fëmisë së porsalindur nuk paraqet vetëm sfidë të
rëndësishme diagnostike por kërkon kujdes urgjent mjekësor dhe reagim të shpejtë të
shoqërisë. Hiperplazioni kongjenital adrenal është arsyeja më e shpeshtë e maskulinizimit
të organit gjenital të jashtëm të vajzës, njëkohësisht edhe gjendje e vetme e cila kërcënon
jetën, kështu që kjo sëmundje paraqet diagnozën primare, derisa mos të vërtetohet
ndryshe. Maskulinizimi i fetusit femër mund të jetë i shkaktuar nga tumori i nënës i cili
tajon androgjene ose nga marrja e barnave me potencial androgjenik, siç janë disa
gestagjene ose danazoli. Kur nuk është shkaktuar nga gabimi në metabolizmin e gjëndrës
fetale adrenale, virilizimi nuk është progresiv, niveli i steroideve në gjak nuk është i
ngritur dhe nuk ka nevojë për mjekim hormonal. Zhvillimi i mëtejmë do të jetë normal.
Kështu që korrigjimi kirurgjik i abnormaliteteve të organit të jashtëm është mjekimi i
vetëm i indikuar. Nëse të gjitha arsyet e përmendura përjashtohen duhet menduar për
hermafroditizëm që kërkon biopsi gonadale. Nëse kariogrami është 46,XY duhet dyshuar
në djalë jo mjaft të maskulinizuar.

Mosha fëminore
Vulvovaginiti

80% e të gjitha sëmundjeve gjinekologjike në moshën fëminore ka të bëjë me

vulvovaginitin që e bën çrregullimin më të shpeshtë gjinekologjik tek fëmijët. Fëmijët
janë të ndjeshëm në infeksione për shkak të vulvës e cila:
 nuk ka buzë të trasha dhe leshatakësi pubike sikur vulva e të rriturve
 ka lëkurë të ndjeshme
 është e vendosur në afërsi të rektumit.
Mukoza e vagjinës tek fëmijët poashtu është shumë e ndjeshme pë shkak se:
 është e hollë (tek të rriturit rreth 5 herë më e trashë), nuk ka veprim estrogjenik

220
  mungon glikogjeni dhe laktobacilet mandej ka pH neutral, për dallim prej
sekretit acidik të femrave të rritura
 nuk ka imunoglobulina si tek femrat e rriturra.
Si shtesë tek fëmijët zakonisht higjiena lokale është e dobët. Vulvovaginitivmë i
shpeshtë është prej 2 deri 5 vjeç, e me këtë edhe kontaminimi përcjellës urinar me
baktere. Prej 6 deri 12 vjeç vulvovaginitet janë pak më të rralla që mund të spjegohet me
shprehi më të mira higjenike, si edhe me tajimin e shtuar gradual te estrogjeneve.
Janë disa shkaqe të vulvovaginitit.
 Bakteret me origjinë fekale. Në 75% të fëmijëve vulvovaginiti shkaktohet me
baktere jospecifike. Kjo dmth se kultura e tajimit është e ngjajshme me sistemin
digjestiv. Ky infeksion është si rezultat kryesisht i higjienës së dobët perianale
ose pranisë së trupit të huaj. trupi i huaj në vagjinë shkakton reaksion të fortë
inflamator dhe kullim me gjak me aromë të pakëndshme. Trupa të huaj më të
shpeshtë janë copa të letrës së toaletit.
 Streptokoku β-hemolitik i grupit A. Streptokoku β-hemolitik i grupit A është
shkaku më i shpeshtë i infeksioneve specifike vaginale i cili shkakton
gjakderdhje, edhe pse ajo nuk parsqitet në të gjitha rastet. Gjatë vaginoskopisë
gjendet inflamacioni mjaft i fortë i murit të pasëm dhe kupës së vagjinës me
gjakderdhje të theksuar petekiale të mukozës anestrogjene atrofike. Ky lloj i
vaginitit zakonisht paraqitet deri në moshën 9 vjeçare për arsye në atë që tek
fëmijët e mëdhenj veq fillon veprimi i estrogjeneve që sjell deri te trashja e
mukozës së vagjinës kështu që ajo bëhet më pak e ndjeshme në infeksione.
Poashtu më shpesh paraqitet në muajt e dimrit kur është më e madhe shpeshtësia
e infeksionit streptokoksik të fytit. Mikroorganizmi bartet prej fytit në vagjinë.
 Candida vaginitis. Kandida shakton vaginit me kullim si djath, vulvit i përcjellur
me kruarje e cila mund të jetë shaktar i ekskorimeve, dermatit perianal dhe
infeksion sekondar i cilitdo regjion vulvar. Në moniliazë duhet menduar tek të
sëmurët me sëmundje të sheqerit dhe tek fëmijët të cilët marrin antibiotikë në
mënyrë të përsëritur.
 Sëmundjet transmetuese seksuale. Cilatdo qoftë sëmundje tramsmetuese
seksuale nxit dyshim në dhunë seksuale (gonorrhoea, Chlamydia, Trichomonas,
Gardnerella, kondilomat etj.) edhe pse është e mundur që fëmiu mund të jetë
infektuar gjatë lindjes vaginale dhe prekjes fizike me nënën. Trichomonas më
mirë rritet në vagjinë e cila është nën ndikimin e estrogjeneve, kështu që
kryesisht e gjejmë tek të porsalindurit dhe tek fëmijët më të mëdhenj.
 Parazitët e zorrëve nuk duhet të harrohen sepse ngacmimi i cili shkakton kruarje
të perineumit mund të kontribuon infeksionit jospecifik të organeve të jashtme
gjenitale.
Vulvovaginiti shpesh shkakton infeksion të sistemit urinar, derisa vetëm 1% të
infeksioneve të vulvës dhe vagjinës është pasojë e infeksioneve urinare. Në praktikë
nganjëherë është shumë rëndë të dallohet se cili prej këtyre infeksioneve ishte primar
sepse pamja klnike është gati e njejtë.
Simptomet. Simptomet themelore në vulvovaginitin e moshës fëminore janë sekretimi
i shtuar, ndjenja e djegies, dhe shumë shpesh vështirësi që do të flisnin për infeksion
urinar. Në vulvit mund të gjendet buza e hapjes së kanalit urinari skuqur dhe i ënjtur,
ashtu që pak del përjashta. Përmes saj shpesh mund të shihet në thellësi mukoza e kanalit

221
urinar e cila poashtu është e skuqur dhe e ënjtur, ashtu që tek çdo vulvit ekziston edhe
meatiti (fig. 9). FIG. 9. Vulvovaginiti
Infeksioni prej vulvs dhe meatusit mund të kaloj edhe në rrugë urinare ashtu që në
shumicën e rasteve gjendet bakteriuria gjatë kohës së vulvitit. Kullimi iritues inflamon
vulvën dhe shpesh shkakton kruarje e cila e detyron fëminë në gërvishtje, dhe paraqiten
ekskorimet deri në gjakosje. Fëmiu kryesisht ankohet për ndjenjë të djegies dhe kullim të
aromës së pakëndshme. Infeksioni mund të zhvesh mukozën e vulvës ose vagjinës e cila
është e hollë dhe e ndjeshme, kështu që mund të paraqitet edhe gjaku me qelb. Poashtu
shpesh përmendet djegia gjatë urinimit sepse urina kalon përmes indeve të pezmatuara.
Diagnoza. Tek fëmijët te të cilët për herë të parë paraqitet infeksioni i vulvës duhet
kryer inspektimin dhe palpacionin e vulvës. Duke i larguar buzët dhe me shtypje në
perineum kah poshtë do të paraqitet hyrja ku zakonisht vërehet kullim i shtuar, hiperemi
pezmatuese e epitelit të vagjinës ose ndonjë trup i huaj. Në çdo vajzë me kullim të shtuar,
ose nëse ka pengesa subjektive, sekreti shihet në strishon e zakonshme native me krezil
briliant me të cilin përcaktohet shkalla e pastërtisë. Sekreti merret me pjesën topitëse të
pincetës ose në vagjinë me pikatore të zakonshme të syve pikohet tretësira fiziologjike e
cila atëherë asirohet. Diagnoza vendoset në bazë të evaluimit mikroskopik të sekretit
vaginal dhe sipas mundësisë, të analizës së saj mikrobiologjike. Infeksioni rekurrent ose
refraktor me kullim gjak me qelb me aromë të pakëndshme si edhe pamundësia e marrjes
së sekretit, kërkojnë ekzaminim vaginoskopik. Trupi i huaj, më së shpeshti copë e letrës
së toaletit, gjatë vaginoskopisë duket si konglomerat amorf i materialit të përhimët.
Diagnoza diferenciale e vulvovaginitit rezistent ose të përsëritur përveq në trup të huaj
nxit dyshimin në praninë skrrrajave të fëmijëve, sëmundjen primare të lëkurës së vulvës
(lichen sclerosus, dermatiti seboroik, psoriaza, dermatiti atopik), ureterin ektopik ose
dhunën seksuale.
Mjekimi. Përmirësimi i higjienës perineale është hapi i parë në mjekim, para së
gjithash ashtu që të lehtësohen simptomet (këshillohen banjot me ndenjëse), dhe që të
pengohet kthimi i infeksionit. Këshillohet edhe bartja e rrobave të gjera të pambukta dhe
shmangia e përdorimit të shamponit dhe sapunit. Shumica e shkaktarëve të vulvovaginitit
të jospecifik përgjigjet në kombinimin e estrogjenit të aplikuar lokalisht dhe antibiotikëve
të aplikuar oralisht (amoksicilina 20 deri 40 mg/kg/në ditë i ndarë në tri doza) gjatë 10
deri 14 ditë. Kremi me estrogjen vendoset në vulvë çdo mbrëmje. Nuk nevojitet të
vendoset në vagjinë. Prindërit duhet ti paralajmërojmë që lëkura e vulvës mundet të
errësohet me aplikimin e kësaj kreme, dhe kremën nuk duhet aplikuar më tepër se 3 deri
4 javë për shkak të mundësisë së veprimit sistemik. Kremi estrogjenik lehtëson shërimin
e epitelit vulvar dhe vaginal. Shkaktarët specifik mjekohen varësisht prej llojit.
Gardnerella dhe Trichomonas mjekohen me metronidazol 35 deri 50 mg/kg/në ditë gjatë
7 ditëve. Me rastin e ngacmimit të fortë mund të aplikohet edhe krema hidrokortizonike
0,5% që kruarja të ndërprehet.Trupat e huaj në një të tretën e poshtme të vagjinës
largohen me irrigim me tretje fiziologjike. Nëse pas heqjes së trupit të huaj vagjinën nuk
mund ta vizualizojmë, është e nevojshme vaginoskopia ashtu që të përjashtohet prania e
trupit të huaj në pjesën e sipërme të vagjinës i cili atëherë largohet me forceps (fig. 10).
FIG. 10. Instrumentet për vendosjen e diagnozës dhe heqjen e trupit të huaj në vagjinë: a)
histeroskopi - instrumenti për inspektimin e vagjinës tek vajzat në prepubertet; për
qëllime të njejta mund të përdoret cistoskopi ose laparoskopi i vogël, b) kateteri për
irrigim të trupit të huaj

222
Adhezionet labiale (synechiae vulvae)

Gjendje e pa të keq që shihet shpesh në fëmijëri, posaçërisht në moshën e re fëminore.

Njihet prej ngjitjes së buzëve të vogla në vijën mediale, zakonisht të filluar nga prapa kah
përpara, nganjëherë në pamje plotësisht ashtu që nuk mund të shihet kanali urinar
(aglutinim i buzëve) (fig. 11). FIG. 11. Aglutinimi i buzëve
E tërë vulva ka pamje të rrafshuar dhe nuk duket asgjë përveq klitorisit. Kjo gjendje
dukshëm dallohet prej rasteve të aplazisë vaginale ku shihet organi i jashtëm gjenital
normal dhe hapja e kanalit urinar, ndërsa hyrja shpesh duket normale, dhe tek më vonë
konstatohet sesi përfundon në mënyrë të verbër.
Shkak është pezmatimi i dobët i cili në procesin e aderencave sjell deri te sinekitë.
Simptomet. Gjendja shpesh mund të jetë asimptomatike dhe kështu e padiagnostikuar
tek fëmijët. Nëse ekzistojnë simptome fëmiu më së shumti ankohet në pengesa të lehta
gjatë urinimit, dizuri, dhe infeksione rekurente vulvare dhe vaginale. Në raste të rralla
mund të vie deri te retencioni i urinës.
Mjekimi. Adhezionet asimptomatike minimale dhe të moderuara nuk duhet mjekuar.
Adhezionet simptomatike mjekohen me aplikimin e kremës së estrogjenit në adhezion 1
deri 2 herë në ditë gjatë 7 deri 10 ditëve që zakonisht shpie deri te adhezioliza. Përdorimi
afatgjatë mund të sjell deri te hiperpigmentimi dhe rrudhosja e lëkurës së buzëve, ashtu
që ato ngjajnë me skrotum. Mjekimi kirurgjik, dhe në kohë të fundit përdorimi i laserit,
është i indikuar vetëm në rastet në të cilat aplikimi i barnave nuk jep rezultate, simptomet
urinare janë të shprehura kështu që nevojitet ndarja e buzëve. Për shkak të vlerave të ulta
të estrogjenit recidivat janë të shpeshta deri në pubertet kur ky çrregullim zhduket
spontanisht. Përmirësimi i higjienës perineale dhe heqja e irritantit mund ta pengojë
rekurrimin.

Prolapsi i kanalit urinar (prolapsus urethrae)

Gjatë prolapsit të mukozës uretrale përmes meatusit formohen masat hemorragjike, të

dhimbshme, të ndjeshme, të prira ndaj gjakderdhjes në orificiumin e vagjinës. Për herë të
parë zakonisht vërehet pas sulmit të kollitjes ose konstipacionit.
Shkaqet janë të ndryshme. Niveli i ulët i estrogjenit është shkaku më i shpeshtë në
moshën ndërmjet 5 dhe 9 vjeç. Për shkak të asaj që mukoza e pjesës distale është ind
estrogjen-vartës mbahet se kjo është një prej faktorëve etiologjik. Faktorët që e
favorizojnë janë presioni i rritur intraabdominal dhe trauma.
Simptomet janë dhimbja në zonën e vulvës, kullimi me gjak e qelb, pengesat gjatë
urinimit. Nganjëherë gjatë lezioneve të mëdha tumorale vie deri te retencioni i urinës.
Pamja klinike. Me ekzaminim gjendet masë e kuqe ose blu e ngjajshme me tumorin e
cila mund të identifikohet si prolaps i rrethor i mukozës uretrale. Prolapsi i kanalit urinar
diagnostikohet kur orificiumi uretral gjendet në qendër të masës, ndërsa masa është e
ndarë prej vagjinës. Në palpim indi është i butë, me konsistencë mishtore, kurrë e fortë
ose e induruar si te tumorët e vërtetë.
Mjekimi. Kur lezioni është i vogël dhe nuk vështirëson urinimin aplikohen estrogjenet
lokalisht dhe kremat me antibiotikë. Në rastin e retencionit të urinës, ose nëse është

223
lezioni i madh dhe nekrotik, rezekohet pjesa e prolabuar e mukozës dhe pastaj vendoset
kateteri urinar gjatë 24 orëve.

Lichen sclerosus

Kështu quajmë ndryshimet hipotrofike në vulvë të cilat paraqiten në postmenopauzë, e

nganjëherë edhe në fëmijëri.
Shkaku është i panjohur, edhe pse 20% e pacientëve ka ndonjë çrregullim autoimun.
Simptome janë iritimi i vulvës, dizuria dhe kruarja. Kruarja nganjëherë mund të
shkaktojë gjakderdhje e cila sjell deri te infeksioni sekondar.
Pamja klinike. Lichen sclerosus manifestohet me papula të bardha të rrafshta të cilat
mund të grumbullohen në pllaka, e në raste të veçanta përfshijnë tërë vulvën. Lezionet
kryesisht nuk përhapen më tepër se mesi i buzëve të mëdha dhe në vagjinë. Klitorisi
kryesisht është i përfshirë si edhe komisura e pasme dhe regjioni anorektal. Nganjëherë
ndryshime të ngjajshme të lëkurës mund të gjenden edhe në pjesë tjera të trupit. Lezionet
kryesisht janë të bardha, por disa kanë vaskularizim të theksuar, e janë shumë të
ndjeshme dhe paraqiten shenjat e plagës dhe infeksionet sekondare (fig. 12). FIG. 12.
Lichen sclerosus
Diagnoza vendoset në bazë të pamjes klinike. Deri sa në moshën postmenopauzale
biopsia është e rëndësishme për vendosje të diagnozës, këtë metodë muk nevojitet ta
aplikojmë në fëmijëri për shkak të asaj që lezioni tek fëmijët nuk ka potencial malinj.
Mjekimi konsiston në përmirësimin e higjienës lokale dhe zvoglimin e mundësisë së
paraqitjes së traumës. Është e munduur që për kohë të shkurtër të aplikohet krema
hidrokortizonike për shkak të zbutjes së kruarjes. Deri te përmirësimi i simptomeve ose
shërimit vie në 50% të fëmijëve pas pubertetit. Mjekimi etiologjik praktikisht nuk
ekziston. Mjekohet infeksioni sekondar, mbahet higjiena e mirë dhe zbutet kruarja me
krema me kortikosteroide.

Lëndimet e organeve gjenitale

Shumica e lëndimeve të organeve gjenitale gjatë fëmijërisë janë të rastësishme. Edhe
pse ato nuk kanë domethënie të madhe ekzistojnë disa gjendje të cilat e kërcënojnë jetën
dhe kërkojnë kryerje të ndërhyrjes kirurgjike. Lëndimet anogjenitale të shaktuara me
keqpërdorim janë në rritje gjithnjë e më të madhe dhe paraqesin problem të posaçëm
mjekësor, social, juridik dhe etik.
 Llojet e lëndimeve. Shumica e lëndimeve paraqitet për shak të rënies në objekt të
fortë gjegjësisht për shkak të kompresionit të indit të butë të vulvës në ramus të
ashtit pubik. Si rezultat i kësaj paraqitet plaga blu asimetrike, abrazioni dhe
kryesisht laceracionet sipërfaqsore ndërmjet buzëve të vogla dhe të mëdha. Deri
te lëndimi vie gjatë rënies nga biçikleta, ngjitjes nëpër mobile, rënies nga veglat
sportive ose prej vaskës.
 Ndalja e gjakderdhjes. Kontuzionet e vulvës kryesisht nuk kërkojnë mjekim.
Hematoma kryesisht mund të kontrollohet dhe mjekohet me shtypjen e
kompresës së ftohtë. Hematomet e mëdha që vazhdojnë të rriten duhet të
incidohen, ndërsa vendin e gjakderdhjes ta mbyllim me qepje. Tek dyshimi ne
frakturë nevojitet të kryejmë fotografimin me rentgen të komblikut. Në

224
 shumicën e lëndimeve të vagjinës janë të dëmtuara muret anësore. Shumë
laceracione të vagjinës përfshijnë vetëm mukozën. Nëse laceracioni përhapet në
kupat e vagjinës duhet kryer eksplorimin e vagjinës ashtu që të përjashtohen
lëndimet e ligamentit të gjerë ose të zgavrës peritoneale. Integriteti i fshikzës dhe
rektumit vërtetohet me kateterizim dhe ekzaminim rektal. Gjakderdhja si rezultat
i traumës kryesisht është e jashtme. Megjithatë, nganjëherë trauma mund të
rezultojë me hematomë të thellë të komblikut e cila pas disa ditëve rupturohet
anash në vagjinë çka sjell deri te rrjedhja e gjakut të vjetër.
 Dhuna seksuale. Dyshimi në dhunë seksuale paraqitet nëse prindërit e sjellin
fëmiun me vonesë dhe nëse të dhënat anamnestike që japin nuk janë aplikuar.
Lëndimet e kësaj natyre zakonisht janë lëndimet e himenit, komisurë së pasme,
perineumit dhe murit të pasëm të vagjinës. Me dhunë seksuale mund të paraqitet
edhe infeksioni me sëmundje seksualisht të transmetueshme.

Tumorët e sisemit gjenital në moshën fëminore

Edhe pse rrallë, të gjitha neoplazmat të cilat paraqiten tek femrat e rritura mund të
paraqiten edhe te vajzat më të reja se 14 vjeç. Rreth 50% të tumorëve gjenital janë
paramalinjë ose malinjë sepse numri më i madh i tumorëve i cili paraqitet në kë të kohë
ka origjinë prej indet e papjekura morfologjikisht që rrit potencialin e tyre malinj. Prania
e tumorit, edhe pse shumë rrallë paraqiten në kë të moshë, duhet të përjashtohet tek
paraqitja e të gjitha ënjtjeve jotraumatike të organit gjenital, protruzionit të indeve përmes
vagjinës, kullimit me gjak dhe qelb ose gjak, rritjes së barkut ose dhimbjes në bark dhe
pubertetit të hershëm.

Tumorët beninjë të vulvës dhe vagjinës

Hemangiomat, cistat e thjeshta të himenit, cistat retencore të duktusit parauretral,
granulomat beninje të perineumit dhe kondilomat e thepisura (condyloma acuminatum,
condyloma acuminata) janë një prej tumorëve beninjë vulvarë të cilët shihen tek fëmijët
dhe adoleshentët. Nuk janë të shpeshtë. Hemangiomat kapilare kryesisht zhduken kur
fëmiu rritet kështu që mjekimi zakonisht nuk nevojitet. Hemangiomat kavernoz,
përkundrazi, përbëhen prej enëve të mëdha të gjakut lëndimi i të cilave mund të sjell deri
te hemorragjia serioze; kështu që këshillohet, nëse kjo është e realizueshme, mjekimi
kirurgjik. Obstruksioni i duktusit parauretral mund të formon një cistë të madhe e cila
mund të shtrembëroj orificiumin e kanalit urinar. Në këto raste duhet kryer incizionin dhe
drenimin, marsupializimin ose ekscizionin.
Shumicën e tumorëve beninjë të vagjinës tek fëmijët e përbëjnë mbetjet unilokulare
cistike të duktusit mezonefrotik të Gartnerit. Cistat e vogla, nëse janë asimptomatike, nuk
kërkojnë mjekim kirurgjik. Cistat e mëdha (psh ato që mbyllin vagjinën) duhet të heqen
kirurgjikisht. Largimi i pjesës së madhe të murit të cistës dhe marsupializimi i buzëve i
cili pengon grumbullimin e lëngut kryesisht është mjekim i mjaftueshëm.

Tumorët malinjë të vagjinës dhe qafës së mitrës

225
 Tumorët malinjë të vagjinës janë të rallë, por potencialisht vdekjeprurës. Fëmitë e
sëmurë në kohën e vendosjes së diagnozës gjithmonë duken me shëndet të
shkëlqyeshëm.
 Sarkoma (sarcoma) e vagjinës. Prej të gjithë tumorëve malinjë më i shpeshti
është rabdomiosarkoma (rhabdomyosarcoma) të cilën gjinekologët e quajnë
sarcoma botryoides. Edhe pse mund të paraqitet edhe më vonë, duke përfshirë
edhe periudhën e pubertetit, më i shpeshtë është tek vajzat deri tre vjeç. Tumori
kryesisht përfshin vagjinën, edhe pse edhe qafa e mitrës, kryesisht tek fëmijët më
të moshuar, mund të përfshihet. Paraqitet në mezenkimën submukozale
zakonisht të pjesës së sipërme të murit të përparëm të vagjinës dhe në fillim
duket si masë dalëse polipoide. Epiteli vaginal. Epiteli vaginal shndërrohet në
një varg aderencash polipoide, dhe merr pamjen e tumorit, si ia thotë edhe emri
ngjajshëm me rrushin. Nganjëherë tumori mund të paraqitet si masë e errët
hemorragjike, e nganjëherë vetëm si polip i zakonshëm (fig. 13).
Fig.13. Sarcoma botryoides e qafës së mitrës që manifestohet si polip cervikal
Më së shpeshti pjesa e tumorit bie nga vagjina ose paraqitet kullimi gjak me qe
lb që nxit dyshimin në sëmundje. Diagnoza vendoset në bazë të analizës së
materialit bioskopik. Rritja e tumorit është fudrojante në organet rrethuese të
komblikut, pastaj më tutje përhapet me rrugë hematogjene dhe limfatike. Në-
se tumori është i pranishëm kryhet histerektomia dhje vaginektomi radikale.
Pas ndërhyrjes kirurgjike vzhdon me kemoterapi 6 deri 12 muajt e mëtejmë
Vezoret mund të lihen. Nëse tumori nuk mund të operohet aplikohet mjekimi
me rrezatim. Mbijetimi është i rrallë. Mundësia e mbijetesës rritet me apliki-
min e kemoterapisë dhe ndërhyrjes radikale kirurgjike.
 Karcinomat (carcinoma) të vagjinës dhe qafës së mitrës janë shumë të rrallë.
Kryesisht tërë janë adenokarcinoma. Shenja e parë e sëmundjes gati gjithmonë
është gjakderdhja nga vagjina. Gjatë 20 viteve të fundit është shenuar rritja e
adenocarcinoma clarocellulare. Në dy të tretat e pacienteve në anamnezë
gjendet ekspozimi prenatal ndaj dietilstilbestrolit ose estrogjeneve gjegjëse
josteroide. Mosha mesatare e paraqitjes është 17 vjeç, e shumë rrallë paraqitet
para 12 vjeçe.
Pamja klinike dhe mjekimi janë të njejtë si tek të rriturit.

Tumorët e vezoreve
Tumorët e vezoreve më së shpeshti janë neoplazmat gjenitale tek vajzat dhe
adoleshentet, por ato përbëjnë vetëm 1% të neoplazmave tek vajzat në premenarkë. Edhe
pse tumorët e vezoreve të të gjitha llojeve, me përjashtim të tumorëve të
Brennerit, paraqiten tek vajzat në premenarkë, më të shpeshtit janë teratomat cistike
(30%). Muri i brendshëm i zgavrave cistike është i mbështjellur me lëkurë dhe adnekse të
lëkurës, kështu që këto tumore quhen edhe cista dermoide (cysta dermoides) (fig. 14).
Incidenca e degjenerimit malinj të neoplazmave është më e madhe te vajzat sesa tek
adoleshentet dhe femrat e rritura.
FIG. 14. Prerja përmes teratomës cistike (cistës dermoide)
Shumica e neoplazmave të vërteta të vezoreve ka origjinë prej indit germinativ ose prej
mbetjeve të kordeleve gjenitale embrionale. Në grupin e parë numërohen disgerminomat,

226
koriokarcinomat, teratomat dhe format e përziera. Gonadoblastoma është mjaft i
ngjajshëm edhe pse futet në grup të posaçëm. Grupit të dytë i takojnë tumori i qelizave-
granuloze, fibroma, tumori i qelizave të Sertoli-Leydigut, ginandroblastoma. Shenjat
klinike dallohen prej atyre tek të rriturit. Simptomi i parë zakonisht është dhimbja e
pacaktuar e barkut 9në shumicën prej (50% të rasteve), pastaj distendimi i barkut. pasi që
abdomeni i fëmisë është normalisht i dalur vështirë është në kohë të duhur të dyshohet në
tumor. Madhësia e vogël e komblikut shkakton rritje të tumorit të vezoreve mbi hyrjen në
komblik, kështu që mund të palpohen në bark. Në diagnozën diferenciale duhet menduar
në tumorin e Uilmsit, shpretkën e rritur, cistën mezenterike, fshikëzën e stëmbushur të
urinës dhe mukokolposin. Simptomet akute siç janë dhimbja e fortë, ngacmimi i
peritoneumit ose gjakderdhja intraabdominale për shkak të torsionit, rupturës ose
perforimit të tumorit mund të qojnë deri te diagnoza e gabuar e apendicitit ose lidhjes së
zorrëve. Në më së paku 25% të vajzave diagnoza e tumorëve të vezoreve vendoset tek me
laparotomi. Rëndësitë klinike, diagnoza dhe mjekimi i tumorëve specifikë të vezoreve
janë përshkruar në kapitullin "Tumorët e vezoreve". Mjekimi i neoplazmave të vezoreve
tek vajzat premenarkale dallohet prej mjekimit tek të rriturit aq sa qasja tentohet të jetë sa
më konservative, edhe se për këtë duhet përsëritur laparotominë nëse gjetja histologjike
është malinje.

Diagnoza diferenciale e gjakderdhjes vaginale tek vajzat

premenarkale
Shumicën e gjakderdhjeve të vogla vaginale tek vajzat i shkaktojnë faktorët lokal, e jo
endokrinologjik ashtu si mendohet në mënyrë të rrënjosur. Për shkak të asaj që paraqitja e
menstruacionit mbahet si fiziologjike tek vajzat e moshës dhjetë e më tepër vjeç, çdo
gjakderdhje para kësaj kohe konsiderohet si jonormale. Do të ishte ideale të përjashtohen
të gjitha shkaqet e mundshme lokale të gjakderdhjes para fillimit të përpunimit të
faktorëve shaktarë endokrinologjik. Gjakderdhja vaginale e kushtëzuar hormonalisht tek
vajzat është përshkruar ne kapitullin "Puberteti tek femrat - normal dhe jonormal".

Dallimi ndërmjet gjakderdhjes endokrine dhe joendokrine

Tek puberteti i vërtetë, konstitucional i parakohshëm ekziston pasim i njejtë i zhvillimit
të karakteristikave sekondare seksuale si edhe te puberteti i vërtetë, vetëm se të gjitha
këto ngjarje ndodhin më herët. Prandaj paraqitja e gjakderdhjes së parë vaginale tek
femrat me pubertet të parakohshëm do të pason pas zhvillimit të mëparshëm të gjinjve,
qimeve pubike dhe aksilare, dhe paraqitjes së shenjave tjera të pubertetit. Me
kolpocitologji, gjegjësisht me analizën e strishos së qelizave vaginale, haset në shenjat e
efektit estrogjenik, dmth qelizës sipërfaqsore dhe intermediare. Përkundër kësaj, fëmiu që
paraqitet me gjakderdhje vaginale të shkaktuar nga faktorët joendokrinologjik nuk ka
ndryshim fizik që paraqitet në pubertet, ndërsa citologjia vaginale tregon në indeksin
joestrogjenik të pjekjes me qeliza kryesisht parabazale, me pak ose plotësisht pa qeliza
sipërfaqsore ose intermediare. Si shtesë tek gjakderdhjet e shkaktuara në mënyrë
joendokrinologjike gjatë ekzaminimit haset në vendin e burimit të gjakderdhjes, ndërsa

227
anamneza zbulon të dhënat për traumën, simptomat e vulvovaginitit, dizurisë, kruarjes,
pranisë së masave vaginale ose vulvare dhe dhimbjeve gjatë defekimit.

Gjakderdhja endokrinologjike me karakteristika joendokrinologji-

ke
Shkaqet endokrinologjike shumë rrallë mund të shkaktojnë gjakderdhje prej vagjinës
nëse nuk janë paraqitur karakteristikat sekondare seksuale. Në këto situata duket se si
faktorët joendokrinologjik janë shkak i gjakderdhjes, por citologjia vaginale udhëzon në
veprimin e estrogjeneve me të cilën vërtetohet diagnoza e shkakut endokrinologjik. Muri
vaginal është ind i cili më së ndjeshmi reagon në ndikimin e hormoneve, kështu që së pari
në të shihet veprimi hormonal.
Shkaqet e gjakderdhjeve vaginale mund të jenë:
 gjakderdhja fiziologjike e të porsalindurve (pas nërprerjes së veprimit të
estrogjeneve të nënës në endometrium të të porsalindurve) ose kullimi prej
vagjinës të stimuluar me estrogjene
 shumë shpesh gjakderdhja vaginale si shenjë e parë e sindromit të McCune-
Albrightit. Te ata persona ekziston zakonisht pigmentimi i lëkurës "café au lait"
dhe sëmundja e eshtrave radiologjikisht e dëshmuar. Pastaj ndoshta mund të vjen
deri te zhvillimi i karakteristikave sekondare seksuale
 neoplazmat ovariale të cilat tajojnë estrogjene, siç është tumori i qelizave-
granuloze. Ky tumor, bile edhe me dimension të vogël, mund të shkaktojë
gjakderdhje vaginale pa paraqitjen e karakteristikave sekondare seksuale
 menarka e izoluar e parakohshme tek pacientet që mund të kenë gjakderdhje të
izoluar ose të përsëritur vaginale pa shenjat tjera të pubertetit të parakohshëm,
LH gjatë fjetjes mund të tajohet në mënyrë pulsatile. Nganjëherë ekziston rritja e
estradiolit, e pastaj LH përsëri mund të kthehet në nivelet parapubertale. Kjo
paraqitje kryesisht ëhtë beninje dhe kalon spontanisht dhe duket sesi është
rezultat i aktivitetit të pjesshëm, kalimtar të pubertetit të parakohshëm. Duhet
kryer vlerësimin e mirë dhe në mënyrë të përgjegjshme të përcjellet pacientja
 gjakderdhja prepubertale vaginale pa shenja të pubertetit të parakoshëm mund
rrallë të shkaktohet me hipotireozën e prolonguar, të pamjekuar. Në këto
paciente mund të ekziston rritja e gjinjve, galaktorea, hiperprolaktinemia, sella
turcica e rritur, cistat folikulare të vezoreve, vlerat e rritura të gonadotropinave
(kryesisht të FSH) dhe strisho estrogjenike vaginale. Nuk ekziston tepricë e
androgjeneve ose pubarka dhe rritja në gjatësi në pubertet. Mosha kockore,
poashtu, vonohet me zhvillim seksual
 puberteti i parakohshëm i cili nganjëherë mund të shkaktohet me lezionet e
sistemit nervor qendror me paraqitjen e gjakderdhjes para paraqitjes së
karakteristikave tjera seksuale. Tomografia e kompjuterizuar (CT) ose rezonanca
nukleare magnetike (MR) e trurit nevojitet për vërtetim të diagnozës.

Shkaqet lokale të gjakderdhjes johormonale vaginale

228
 Shkaqet lokale të gjakderdhjes johormonale vaginale janë:
 infeksionet e mëdha të vagjinës, me vulvit sekondar (streptokoku β-hemolitik i
grupit A, Candida, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Gardnerella,
Trichomonas vaginalis; infeksionet e rralla - Shigella, schistosomiasis,
amebiasis, skrrajat e fëmijëve)
 trauma
 trupi i juaj në vagjinë (mbetjet e letrës së toaletit, tamponët plastik, skarrajat e
fëmijëve)
 lezionet e vulvës
- vulviti i madh jospecifik me vaginit sekondar dhe ekskorime për shkak të
kruarjes
- lezionet e lëkurës (seborrea, dermatiti atopik, psoriaza, kandidiaza, kondi-
lomat, lichen sclerosus, reaksioni në pelena)
 prolapsi i kanalit urinar, hematuria, prolapsi i fshikzës, prolapsi i uretrocelës
 fisurat anale, dermatiti perianal, hemoroidet e shkaktuara nga hemangioma
kavernoze e komblikut, laceracionet
 polipet e himenit
 tumorët malinjë të vagjinës (rabdomiosarkoma, tumori i sinusit endodermal,
adenocarcinoma clarocelulare
 çrregullimet e rralla të koagulimit (të lidhura me gjakderdhje të lëkurës dhe
gjakderdhje prej mukozës).

Problemet gjinekologjike në moshën e adoleshencës

Gjatë adoleshencës janë shumë të zakonshëm ciklet e parregullt menstrualë. Nevojitet
të dallohen ndryshimet normale gjatë zhvillimit pubertal prej çrregullimeve të vërteta.
Këto çrregullime përfshijnë amenorrenë primare dhe sekondare, oligomenorenë,
gjakderdhjet disfunksionale, dismenorrenë primare dhe sindromin premenstrual.
Amenorrea primare (amenorrhoea primaria). Amenorrea primare përshkruhet si
mungesë e menstruacionit deri në moshën 16 vjeçare. Në 95% të vajzave menstruacioni
paraqitet deri në moshën 16 vjeçare, e në 98% deri në moshën 18 vjeçare. Paraqitja e
menstruacionit pritet rreth 2,3±1,0 vjet pas fillimit të rritjes së gjirit. Gjatë evaluimit të
amenorresë primare duhet të kemi vëmendje në anamnezën dhe në zhvillimin e e
karakteristikave sekondare seksuale dhe ekzistimin e shenjave të virilizimit. Në praktikë
është shumë e dobishme që të sëmurat me amenorrenë primare ti ndajmë në ato me
zhvillim normal të karakteristikave sekondare seksuale, ato pa zhvillim të
karakteristikave sekondare seksuale, dhe ato me shenja të pubertetit heteroseksual.
Amenorrenë primare krahas karakteristikave sekondare seksuale të zhvilluara
normalisht e shkaktojnë:
 anomalitë në ndërtimin e organeve gjenitale - hymen imperforatus, septumi
transversal i vagjinës, atrezioni i vagjinës, aplazioni i mitrës (sy. Küster-
Rokitansky)
 feminizimi testikular (sy. Morris)

229
  menopauza premenarkale (tek të sëmurat është paraqitur puberteti, janë
zhvilluar gjinjtë dhe leshatakësia gjenitale, por nuk është paraqitur
menstruacioni. Te ato indi i vezores është shterur herët, para paraqitjes së
menarkës. Mbetet dyshimi se a kanë lindur ato me vezore hipoplastike ose indin
e vezores e ka dëmtuar më vonë ndonjë shkaktar i panjohur)
 sindromi premenarkal i vezoreve policistike
 hiperprolaktinemia premenarkale.
Amenorrenë primare pa zhvillim të karakteristikave sekondare seksuale e shkaktojnë:
 puberteti idiopatik i vonuar
 disgjeneza e gonadeve (termi disgjenezë e gonadeve do të thotë se në vendin e
tyre gjendet vetëm një shirit i indit lidhor. Disgjeneza e gonadeve mund të jetë
pasojë e çrregullimeve kromozomale, gonosomopatia siç janë sindromi i
Tarnerit ose disgjeneza e përzier e gonadeve. Paraqitet edhe tek personat me
kariotip normal te të cilët nuk zhvillohen gonadet, kështu që është fjala për të
ashtuquajturën disgjeneza e pastër e gonadeve)
 amenorretë primare qendrore (hipogonadizmi hipogonadotropik, displazioni
olfaktor).
 Amenorrenë primare krahas shenjave të pubertetit heteroseksual e shkaktojnë:
 Njëra nga format deri tash të panjohura të interseksualizmit (disgjeneza
gonadale me gonosomin Y në kariotip, formës jo të plotë të feminizimit
testikular)
 Formimi endogjen i sasive të rritura të androgjeneve (hiperplazioni sekondar i
korës së gjëndrës mbiveshkore, tumori i gjëndrës mbiveshkore, tumori
maskulinizues i vezores).
Për vërtetim të dallimeve ndërmjet çrregulllimit primar të vezoreve (FSH i rritur) dhe
çrregullimit primar të boshtit hipotalamo-hipofizar (FSH i ulët ose normal) ndihmon në
përcaktimin e përqendrimit të FSH. Ashtu që të mjekohet amenorrea primare duhet së
pari ta gjejmë shkakun e saj. Diagnostika dhe mjekimi i amenorresë primare janë
përshkruar në kapitullin "Çrregullimet e ciklit menstrual".
Amenorrea sekondare (amenorrhoea secundaria). Ciklet menstruale shumë shpesh
janë të çrregullt gjatë viteve të para pas menarkës. Gjakderdhja mund të paraqitet në
intervalet prej 12 muajve gjatë vitit të parë postmenarkal, gjegjësisht gjatë çdo 6 muaj
gjatë vitit të dytë postmenarkal. Amenorrea sekondare përshkruhet si mungesë e
menstruacionit prej 6 muajsh gjatë vitit të tretë postmenarkal. Shumë faktorë të cilët e
shkaktojnë amenorrenë primare, janë arsye edhe të amenorresë sekondare. Shkaqet më të
shpeshta në adoleshencë janë stresi, aktiviteti i tepruar fizik, ushqimi joadekuat,
shtatzania dhe sindromi i veshkës policistike. Ngjarjet patologjike të SNQ-së, tumorët e
vezores dhe tumorët e korës së gjëndres mbiveshkore, si dhe ndërprerja e punës së
vezoreve mund të rezultojnë me paraqitjen e amenorresë sekondare. Përpunimi dhe
mjekimi i amenorresë sekondare janë përshkruar në kapitullin "Çrregullimet e ciklit
menstrual".
Oligomenorea (oligomenorrhoeae). Oligomenorea është çrregullimi më i shpeshtë i
ciklit tek adoleshentet. Përshkruhet si mungesë e gjakderdhjes menstruale në kohë më të
gjatë se 6 javë, por më të shkurtër se një vit. Për arsye në atë që ciklet anovulatore
paraqiten normalisht gjatë dy viteve të para pas menarkës, oligomenorea shpesh paraqitet
tek adoleshentet. Është e lidhur me masën joproporcionale të LH gjatë çdo cikli ose të

230
tajimit të pakët të progesteronit prej trupit të verdhë (corpus luteum) që do duhej të
mundësojë gjakderdhjen kthyese në fund të ciklit. Pasi problemi zhduket vetvetiu së
bashku me pjekjen e boshtit hipotalamo-hipofizar, mjekim i mjaftueshëm është spjegimi i
shkaqeve të këtij çrregullimi vajzës dhe prindërve. Në rast të brengosjes së tyre të tepërt
për shkak të çrregullimit të ciklit, ritmi i gjakderdhjes mund të rregullohet me formimin e
fazës artificiale luteinike me gestagjene. Gestagjenet jepen prej 16 deri 26 ditë të ciklit
nga 10 mg. Në pacientet me oligomenore nuk duhet të jepen estrogjenet, sepse te ta është
ruajtur formimi endogjen i estrogjeneve. Pas ndërprerjes së mjekimit cikli shumë shpesh
rregullohet çka nuk i përshkruhet vetëm mjekimit të përdorur por edhe të kohës së kaluar
në të cilën përndryshe edhe spontanisht do të vendosej cikli i rregullt. Me mjetet
kontraceptive hormonale arrihet ritmi i rregullt i gjakderdhjes, megjithatë, për shkak të
veprimit të tyre inhibiues në hipotalamus shtyhet rregullimi spontan i ciklit.
Gjakderdhja abnormale. Gjakderdhja menstruale normalisht zgjat 4 deri 6 ditë.
Humb rreth 25 deri 80 ml gjak. Gjakderdhja që zgjat më tepër ose e tejkalon sasinë e
përmendur konsiderohet abnormale. Shkaku më i shpeshtë i gjakderdhjes abnormale tek
adoleshentet është gjakderdhja disfunksionale nga mitra. Karakteristikë e rëndësishme e
gjakderdhjeve disfunksionale është që janë pasojë e ovulacionit të munguar, mungesës së
trupit të verdhë, dmth progesteronit. Shkak i drejtëpërdrejtë i gjakderdhjes disfunksionale
është që folikuli rritet dhe pjeket, por nuk paraqitet ovulimi as trupi i verdhë. Diagnoza e
gjakderdhjes disfunksionale vendoset pas përjashtimit të të gjitha gjendjeve tjera të
mundshme patologjike.
Tek vajzat të cilat janë aktive seksualisht duhet përjashtuar shtatzaninë, për shkak se
aborti kërcënues, jo i plotë, spontan dhe shtatzania jashtëmitrës mund të jenë shkak i
gjakderdhjes abnormale. Çrregullimet e koagulimit në bile 20% të adoleshenteve janë
arsye e gjakderdhjes abnormale.
Gjakderdhja e lidhur me çrregullimin e koagulimit zakonisht paraqitet në distanca të
rregullta, vetëm se është më e madhe. Miomet intrauterine ose polipet dhe tumorët e
vagjinës ose qafës së mitrës rrallë mund të jenë shkak i gjakderdhjes. Gjakderdhja
abnormale mund të jetë rezultat i infeksionit të sistemit urinar, traumës dhe trupit të huaj
në vagjinë. Para fillimit të mjekimit duhet kryer ekzaminimi gjinekologjik dhe me
ultrazë, të përjashtohet shtatzania dhe të caktohet pasqyra e gjakut dhe koagulogrami. Në
mjekim përdoren mjetet orale kontraceptive monofazike me dozë të ulët dy herë në ditë
gjatë 5 deri 7 ditë. Gjakderdhja krahas kësaj mënyre të mjekimit zakonisht ndërprehet në
afat prej 12 deri 14 orë. Nëse gjaku nuk ndalet duhet përsëri të përjashtohen polipet,
abortin jo të plotë, neoplazmën. Pas ndërprerjes së mjekimit zakonisht vie deri te
gjakderdhja e madhe. Ditën e pestë të kësaj gjakderdhje duhet filluar me aplikimin e
mjeteve orale kontraceptive gjatë tre muajve. Pacienteve që nuk duan të marrin mjete
kontraceptive iu jepen gestagjene 5 deri 10 mg në ditë më së paku dhjetë ditë çdo muaj.
Në rastet e gjakderdhjeve të zgjatura, kur, dmth endometri është i hollë, jepen estrogjenet
e kombinuara (1,25 mg) ose estradiol (2,0 mg) gjatë 7 deri 10 ditë. Në rastin e
gjakderdhjeve të mëdha përdoret estrogjeni oral çdo katër orë gjatë 24 orë të para. Nëse
gjakderdhja është e shprehur fort dhe akute jepen estrogjenet e konjuguara 25 mg i.v. çdo
katër orë, deri sa gjakderdhja të zvoglohet. Dilatimi dhe kiretazha shmanget në moshën e
adoleshencës.
Më detalisht për këtë është shkruar në kapitullin "Gjakderdhjet disfunksionale nga
mitra".

231
 Dismenorrea (dysmenorrhoea). Dismenorea esenciale, primare është dhimbja e cila
paraqitet gjatë menstruacionit dhe e cila nuk është e lidhur me asnjë proces patologjik në
komblik. Dismenorrenë sekondare mund ta shkaktojnë: endometrioza, polipet e
endometrit, adenomioza, miomet submukozale ose intramurale, stenoza cervikale ose
sëmundja inflamatore e komblikut. Shpeshtësia e dismenoresë primare përmendet në bile
60 deri 72% të adoleshenteve, e rreth 15% nuk shkon në shkollë për shkak të dhimbjeve
të mëdha.
Paraqitet për shkak të kontraktimit të miometrit të shkaktuar me prostaglandinën F2α
(PGF2α) që formohet në endometrin sekretor. Sasia më e madhe e prostaglandinave
çlirohet gjatë disa orëve të para të mensruacionit, që përputhet me shprehjen më të madhe
të simptomeve. Mjekimi konsiston në dhënien e inhibitorit të sintezës së
prostaglandinave, për shkak të asaj që ato zvoglojnë formimin e prostaglandinave në
endometër, dhe zvoglojnë dhe shkurtojnë gjakderdhjen menstruale. Më së shpeshti
aplikohen barnat inflamatore josteroide siç janë preparatet e acidit propionik: ibuprofeni,
naprokseni, ketoprofeni, dhe fenamatet. Dukuritë përcjellëse të këtyre barnave janë
minimale, ndërsa përfshijnë pengesat në tretje, marramendjen, kokëdhimbjen.
Kundërindikacione për përdorim të këtyre barnave ulçerat gastrointestinale dhe
mbindjeshmëria në barna. Rreth 80% të dismenoresë do të ndërprehet pas përdorimit të
inhibitorit të sintezës së prostaglandinave. Më parë është mbajtur qëndrimi që efekt më i
mirë arrihet me fillimin e mjekimit 2 deri 3 ditë para fillimit të gjakderdhjes menstruale
ashtu që me këtë të zvoglohet sasia e prostaglandinave në ind para qërimit të endometrit.
Sot konsiderohet që mjekimi është njejtë i efektshëm nëse me të fillohet së bashku me
shenjat e para të gjakderdhjes. Mjetet orale kontraceptive poashtu janë zgjedhje e mirë e
mënyrës së mjekimit të dismenoresë sepse zvoglojnë sintezën e prostaglandinavetë lidhur
me endometrin atrofik të decidualizuar. Nëse dismenorea nuk ndërprehet ose nuk
zvoglohet gjatë mënyrës së tillë të mjekimit duhet menduar për laparoskopinë ashtu që të
përjashtohet anomalia e kanaleve të Müllerit, endometrioza dhe sëmundja inflamatore e
pelvikut. Dismenorea e shkaktuar nga endometrioza tek adoleshentet kryesisht fillon tre
ose më tepër vjet pas menarkës.
Sindromi premenstrual (PMS). Sindromi premenstrual është dukuri ciklike e
paraqitjes së simptomave (më tepër se 100) të cilët paraqiten menjëherë para
menstruacionit dhe munden seriozisht ta kërcënojnë kualitetin e jetës. Simptomet më të
shpeshta përfshijnë tendosjen e gjinjve, fryerjen e barkut, konstipacionin, edemat,
lodhjen, dëshirën për llojin e caktuar të ushqimit, ndryshimin e disponimit. Përmendet
sesi rreth 89% e adoleshenteve ka disa prej simptomeve të PMS-së. Diagnoza vendoset
në bazë të paraqitjes së tyre ciklike 7 deri 10 ditë para paraqitjes së menstruacionit dhe
mosekzistimit të simptomeve gjatë kohës së fazës folikulare. Etiologjia e këtij çrregullimi
nuk është e njohur. Për shkak të asj që faktori etiologjik nuk është i njohur nuk ekziston
mjekim mjaft efikas. Asnjëra prej mënyrave të mjekimit të aplikuara deri tash që është
përdorur për pengimin e simptomeve nuk ka dhënë rezultate të mira (vitamina B,
gestagjenet, inhibitorët e monoaminooksidazës, bromokriptina, spironolaktoni).

Shtatzania adoleshente
Shtatzania në moshën fëminore është e rrallë, për dallim prej shtatzanisë tek
adoleshentet. Pacientja më e re e njohur është vajza nga Perua e cila më 1939 ka lindur

232
me kohë me 5 vjeç e 8 muaj me prerje cezariane. Prej të gjitha shtatzanive adoleshente në
popullatën perëndimore shpeshtësia mëe madhe është në SHBA. Në adoleshentet më të
reja se 17 vjeç shpeshtësia më e madhe e komplikimeve në shtatzani është më e madhe se
tek femrat e rrritura. Shpeshtësia e lindjes së fëmijëve me peshë të vogël në lindje (më
pak se 2500 g) është më tepër se dyfish sesa tek personat e rrritur, ndërsa vdekshmwria
neonatale wshtw gati tri herë më e madhe. Vdekshmëria e nwnave, edhe pse e ulët, është
dyfish më e madhe sesa tek femrat e rritura. Përafërsisht 14% të shtatzanive adoleshente
përfundon me lindje të parkohshme, përkundër 6% të femrave në moshën prej 25 deri 29
vjeç. Nuk është e qartë deri në fund se a ndikojnë faktorët biologjik dhe social në këto
komplikime mjekësore. Shumë adoleshente vijnë nga rrethinat e varfëra socioekonomike,
janë pamjaftueshëm të ushqyera, pinë duhan, marrin drogë dhe kanë sëmundje
seksualisht të transmetueshme, që tërë mund teë jenë faktor i rrezikut për paraqitje të
komplikimeve të përmendura në shtatzani.

Kontracepsioni në moshën e adoleshencës

30 viteve të fundit numri i adoleshenteve të cilat futen në marrëdhënie seksuale është
gjithnjë më i madh. Shumica e adoleshentëve në SHBA ka marrëdhënien e tyre të parë
ndërmjet vitit të 15 dhe 17. Edhe pse shumica e adoleshenteve përdor mjete
kontraceptive, është një nuër i vogël i tyre që kontracepsionin e përdorin rregullisht, gjatë
çdo marrëdhënie seksuale. Rreth 35% të femrave adoleshente përdor kontracepsionin
gjatë marrëdhënies së parë. Ndërmjet fillimit të marrëdhënieve seksuale dhe fillimit të
përdorimit të kontracepsionit mesatarisht kalon 12 muaj. Përafërsisht gjysma e
shtatzanive në adoleshencë ndodh gjatë 6 muajve të parë prej kur adoleshentet fillojnë të
jenë aktive seksualisht, ndërsa një e pesta gjatë muajit të parë. Adoleshentët e rinj
kryesisht kontracepsionin e përdorin joproporcionalisht dhe nganjëherë. Është interesante
të përmendet se si njohuria e pakët për kontracepsionin nuk është shkaku kryesor për të
cilin të rinjtë nuk vendosin në përdorimin e përhershëm të mjeteve kontraceptive, por
frika që prindërit mund të dijnë për këtë. Mjetet orale kontraceptive janë metodë më
popullarizuese në mesin e teë rinjve. Paketimi i zakonshëm për përdorimin 28 ditor (21
ditë përdorim i hormoneve dhe 7 ditë i placebos) duhej të përshkruhet më tepër se metoda
standarde për shkak të mundësisë më të vogël për gabim në aplikim. Disa studime kanë
treguar sesi adoleshentet i lëshojnë tri tableta në muaj. Viteve të fundit gjithnjë e më tepër
përdoret prezervativi mashkullor si formë e kontracepsionit ndërmjet të rinjve. Arsye për
këtë është që adoleshentët bëhen gjithnjë e më të vetëdisjhëm për mundësinë e sëmurjes
prej sëmundjeve seksuale transmetuese, prej të cilave kjo metodë ofron mbrojtje të
sigurtë.

Aborti spontan dhe i përsëritur

Definimi
Tradicionalisht, abort spontan është çdo humbje e padëshirueshme e shtatzanisë deri në
28 javë të mbushura të shtatzanisë. Dekadave të fundit ndryshon, megjithatë, ky
definicion. Me fjalë tjera, përparimi i kujdesit obstetrik dhe neonatologjik mundëson

233
mbijetimin e të porsalindurit në moshën gestative nën 28 javë dhe peshë mëtë vogël se
1000 gram. Mbijeton gati 20% e fëmijëve më pak se 1000 gram të peshës së lindjes.
Kështu që sot me abort spontan konsiderohen vetëm shtatzanitë e përfunduara para javës
së 24 ose bile 22 të shtatzanisë, gjegjësisht, ato te të cilat fryti është më i lehtë se 500
gram. Nëse pandërprerë humbin dy ose më tepër shtatzani flasim për abortin habitual ose
të përsëritur.

Shpeshtësia
Konsiderohet që në çdo 100 qeliza vezë të fekonduara të njeriut lind më së paku 10 deri
më së shumti 25 fëmijë të cilët janë të aftë për jetë jashtëmitrës. Shumica e shtatzanive
humb me abort spontan edhe atë sa më shpesh që shtatzania është e shkurtër. Shkalla më
e shpeshtë e humbjes së shtatzanive është në periudhën e paraimplantimit të embrionit
dhe në fazën e implantimit. Është qëndrimi se në këtë periudhë vdes, ose zhvillohet në
mënyrë të çrregullt, rreth 50 deri 60% të shtatzanive (tbl. 1)
TABELA 1. Shpeshtësia e abnormaliteteve kromozomike të nëntë studimeve më të
mëdha të aborteve spontane
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Autori Numri i aborteve Abortet kromozomike abnormale
numri %
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dhadiali dhe bashkëp., 1970. 547 128 23
Boue dhe bashkëp., 1975. 1498 921 61
Creasy dhe bashkëp., 1976. 986 290 29
Takahara dhe bashkëp., 1977 505 237 47
Therkelsen dhe bashkëp., 1977 254 139 54
Geisler dhe bashkëp., 1978 166 65 39
Hassold dhe bashkëp., 1980 1000 463 46
Kajji dhe bashkëp., 1980 402 215 54
Warburton dhe bashkëp., 967 312 32
Gjithsejt 6325 2770 44
Shtatzanitë në fazën paraimplantuese dhe në periudhën e hershme të implantimit janë
shtatzanitë paraklinike, do të thotë shtatzanitë të cilat nuk është e mundur t'i zbulojmë me
ekzaminim klinik. Përcaktimi sistemik i vlerave të β-hCG ka mundësuar njohjen e
arsyeve të hpeshtësisë së lartë të humbjes së shtatzanive paraklinike, biokimike tek
femrat me menstruacione të rregullta klinike, gjegjësisht te ato me "menstruacion të
shkurtër të shtyrë". Te ato është hasur shpeshtësisa e lartë e vlerave pozitive të β-hCG, do
të thotë shtatzanitë të cilat janë të njohura vetëm duke iu falenderuar identifikimit
biokimik të aktivitetit sintetik të trofoblastit. Njohja dhe aplikimi i karakteristikave të reja
biokimike të shtatzanisë së hershme (paraimplantuese) do të jep sipas të gjitha gjasave
qasje në përmast më të mëfha të humbjeve të shtatzanive të hershme. Kjo rrethanë
spjegon aftësinë jashtëzakonisht të ulët fertile të njeriut. Humbja e shtatzanive klinike
është rreth 10 deri 15%.
Shpeshtësia e aborteve habituale (a. recurrens, a. habitualis) më herët është
mbivlerësuar shpesh për shkak të përdorimi të metodave jobindëse dhe të padëshmuara
epidemiologjike. Sot llogaritet se si ky problem i godet rreth 1% të femrave. Pas tri ose

234
më shumë shtatzani të humbura më parë rreziku i humbjes së së sërishme të shtatzanisë
tjetër nuk është më e madhe se 45%, ndërsa gjasat për lindjen e fëmisë së gjallë ngriten
në 60 deri 70%.
Aborti zakonisht ndahet sipas kohëzgjatjes së shtatzanisë në të hershëm (paraqitet
para javës së 16) dhe të vonshëm (paraqitet pas javës së 16).

Shkaqet
Shkaqet e mundshme të abortit spontan dhe habitual janë:
 anomalitë e embrionit: kromozomopatitë, genopatitë, infeksionet, dëmtimet
me helme, toksine, agjensë fizikalë ose kimik
 çrregullimet imunologjike të njohjes dhe tolerancës së indit fetal të huaj
antigjenik
 insuficienca e qafës së mitrës
 endokrinopatitë: sëmundja e sheqerit, sëmundjet e tiroidesë, mungesa e trupit
të verdhë
 sëmundjet e nënës ose frytit
 anomalitë e mitrës
 ndotjet e ambientit, trauma e frytit.

Anomalitë e embrionit
Rreth 70% të aborteve të hershme spontane, rreth 30% të aborteve në tremujorin e dytë
dhe rreth 3% të të lindurve të vdekur është pasojë e anomalive të kromozomeve të frytit.
Aberacionet kromozomale mund të diagnostikohen me analizë të kromozomeve të frytit
të abortuar ose të vdekur. Tek humbja e vetëm një shtatzanie kromozomopatia e frytit
është ngjarje rastësore e rregullt (çrregullimi në gametogjenezë të prindërve ose dëmtimi i
mëvonshëm). Trizomitë autosomale, poliploiditë dhe mungesa e një kromozomi-X janë
gjetje më e shpeshtë në çiftet me aborte habituale të fryteve me aberacione kromozomale
(tbl. 2).

TABELA 2. Tipet e abnormaliteteve kromozomale

________________________________________________
Abnormaliteti %
________________________________________________
normal 54,5
monosomia X 8,6
triplodia 7,0
tetraploidia 2,6
trisomia 30,4
polisomia 0,6
abnormalitetet strukturale 1,5
________________________________________________

235
 Në 3 deri 8% të çifteve me abort habitual do të gjenden, me rastin e kariotipizimit të
genomit prindor, translokacioni i pabalansuar, kromozomi unazor, mozaicizmi i
kromozomeve seksuale ose inversionet. Për fat të keq, kariotipizimi nuk zbulon
anomalitë e gjeneve të caktuara ose gabimet e mejozës. Gjenopatitë si shkaqe të aborteve
spontane, habituale dhe sëmundjeve tjera i zbulojmë tek kohëve të fundit dhe gradualisht,
në harmoni me përparimin e teknologjisë së analizës së gjenomit. Sipas të gjitha gjsave si
edhe shumë "aborte habituale të shkaqeve të pazgjidhura" paraqiten për shkak të
gjenopatisë së panjohur. Kromozomopatitë e njohura tek prindërit japin gjasa të vogla për
lindje të trashëgimtarëve të shëndoshë (tbl. 3).

TABELA 3. Abnormalitetet kromozomale në raport me kohëzgjatjen e shtatzanisë

____________________________________________________________________
Kohëzgjatja e shtatzanisë Abnormalitetet kromozomale
____________________________________________________________________
8 deri 11 javë 50%
12 deri 15 javë 40%
16 deri 19 javë 19%
20 deri 23 javë 12%
24 deri 28 javë 8%
____________________________________________________________________

Sot akoma nuk mund të mjekohen dhe vetëm 30% të çifteve njëherë do të ketë fëmijë të
shëndoshë. Anomalitë kromozomale më së shpeshti manifestohen me diferencim të
çrregullt të blastocistës. Trofoblasti në fillim zhvillohet normalisht, ndërsa mungon
zhvillimi i embrioblastit. Për shkak të asaj që sinjalet e embrionit të hershëm janë të
nevojshëm për vazhdim të implantimit normal dhe placentimit, largimi spontan i kësaj
shtatzanie, e ashtuquajtura veza e verbër (angl. blighted ovum), ndodh herët a vonë.
Diagnostika me ultrazë ka mundësuar njohjen e hershme dhe largimin e këtyre
shtatzanive. Përdorimi i teknikës së fshikzës së plotë, gjegjësisht disa javë më herët
ekzaminimi vaginal me ultrazë, mundëson njohjen e thjeshtë të fshikzës gestative
(zakonisht e çrregullt) në të cilën mungon embrioni. Vlerat e β-hCG mund të jenë
normale ose janë pak më të ulura (ekziston trofoblasti).
Infeksionet ose dëmtimi i embrionit të hershëm do të shkaktojë zhvillim të çrregullt dhe
të ngecur të embrioblastit dhe më vonë të trofoblastit. Në kundërshtim me mendimet e
mëparshme infeksioni me baktere ose viruse rrallë është, nëse është fare, shkak i shpeshtë
i aborteve spontane. Përjashtim është infeksioni me Ureaplasma urealitycum, dhe ndoshta
Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis dhe disa viruse (tbl.
4).

TABELA 4. Mikroorganizmat - të lidhur me aborte spontane

_____________________________________________________________________
Bakteret Parazitët Virusët Spiroketat
_____________________________________________________________________
Listeria monocytogenes Toxoplasma gondii Cytomegalovirusi Treponema
Campylobacter spp. Rubella pallidum
Brucella sp. Herpes

236
Mycoplasma hominis Coxsackie
Ureaplasma urealyticum
_____________________________________________________________________

Dëmtimi i frytit me alkool, duhan, kafe dhe disa barna poashtu mundet të jetë shkak i
humbjes së shtatzanive. Embrioni ekziston dhe lehtë njihet me ultrazë. Megjithatë,
mungon njohja e aksionit fetal të zemrës (e dukshme në shumicën e aparateve moderne
me sondë vaginale qysh tek frytet me gjatësi 3 mm) dhe rritje normale, të pritur të frytit.
Ekzaminimi i përsëritur pas shtatë ditësh mundëson vendosjen e diagnozës së sigurtë
shtatzania e vdekur. Në shumicën e femrave shpejt do të paraqitet largimi spontan i
embrionit. Në një pjesë të femrave, megjithatë, deri te largimi spontan nuk vie me javë;
paraqitet i ashtuquajturi abort i mbetur (a. retenus, angl. missed abortion). Ekzaminimi
me ultrazë mundëson diagnozën e drejtë dhe largimin e hershëm i shtatzanisë së vdekur.
Me këtë pengohen gjakderdhjet e shpeshta të mëparshme për shkak të afibrinogjenemisë
të shkaktuar nga koagulopatia konsumuese.
Aberacionet kromozomike, gjenopatitë dhe anomalitë strukturale të frytit janë shkak në
të shumtën i aborteve të hershme spontane. Edhe pse rreth 7 deri 8 % e fryteve ka ndonjë
anomali kromozomale, vetëm një prej 200 fëmijëve lind me aberacion kromozomal.
Natyra, dmth, kujdeset që frytet e paafta për jetë të largohen në embrion, edhe pse
mekanizmat e saktë se si kjo kryhet akoma nuk njihen.

Çrregullimet imunologjike të njohjes dhe tolerancës së indit

antigjen të huaj fetal
Fëmiu dhe trofoblasti kanë në qelizat e tyre antigjene të cilat janë të huaja ndaj sistemit
imunologjik të nënës. Sipas teorisë klasike imunologjike, nëna, dmth, do duhej ta hedhë
frytin. Megjithatë, ekzistojnë mekanizma të cilët mundësojnë mbijetesën në kushte të
ndryshueshmërisë imunologjike me nënën dhe të cilat sot gradualisht i njohim: përgjigja
imunologjike e nënës në shtatzani është e ndryshme sesa jashtë saj, antigjenet e
trofoblastit janë të tipit të posaçëm, të ashtuquajtur antigjene HLA-G, të njejtë me HLA-
G antigjenet e nënës kështu që sistemi i saj imunologjik nuk i njeh si të huaja, qelizat e
fëmisë me antigjene të eksponuara të sistemit-HLA nuk depërtojnë në qarkullimin e
nënës në kushte normale.
Abortet spontane për shkak të tolerancës së vendosur në mënyrë të çrregullt të sistemit
imunologjik në antigjene të trofoblastit ose të fëmisë sipas të gjitha gjasave janë më të
shpeshta sesa deri më tash është besuar. Mund të jenë të shkaktuar me mungesën e
përshtashmërisë normale të sistemit imunologjik të nënës në shtatzani, gjegjësisht nga
përgjigja imunologjike jonormale në antigjenet fetale, me mungesën në shtatzani të
ekspresionit normal të antigjenit HLA-G në qelizat cito- dhe sinciciotrofoblastit,
gjegjësisht me humbjen e barrierës imunologjike me sialomucinën dhe materieve të
ngjajshme. Studimet më të reja tregojnë pjesëmarrje të rëndësishme të reaksionit T-h1,
dmth aktivizimit të qelizave deciduale T-ndihmëse tek femrat me HLA specifike
haplotipe të grupit të II (HLA-DR1 dhe HLA-DR3) të cilët, duke formuar inhibitorë të
rritjes së trofoblastit (interleukina 2 dhe interferoni γ) pamundësojnë implantimin.
Supozohet se në faktorët shkaktues imunologjik bie përtej 80% përndryshe rasteve të

237
pasqaruara të aborteve habituale. Janë dy modele të njohura me të cilët interpretohet
paraqitja e aborteve imunogjene habituale: autoimune dhe aloimune.
Abortet habituale spontane me faktorë autoimun të njohur kanë në aborte spontane
pjesëmarrje prej rreth 15%, më së shpeshti krahas titrit të rritur të antitrupave
antifosfolipide (lupusi i antikoagulantëve - LAC) ose antitrupave antikardiolipinik
(ACA). Është me rëndësi të theksohet sesi tek femrat, te të cilat ka ardhur deri te aborti i
hershëm spontan, ndërsa kanë titër të rritur të antitrupave të përmendura, ekziston rreziku
70% prej abortit spontan në shtatzaninë e ardhshme. Për mjekimin e këtyre shtatzanive
ekzistojnë protokole të ndryshme terapeutike, të cilët përfshijnë doza të vogla të acidit
acetilsalicilik, kortikosteroide, heparinë, dhe imunoglobulina intravenoze; të veçanta ose
në kombinime të ndryshme. Preparatet e përmendura interferojnë me sistemin
imunologjik dhe koagulues të të sëmurave.
Prej faktorëve aloimunologjikë më së shpeshti përmendet shkalla e lartë e
përshtatshmërisë-HLA ndërmjet nënës dhe babait dhe prania e antitrupave citotoksike
ndaj leukociteve të babait. Numër i madh i studimeve, në të vërtetë, nuk ka vërtetuar
lidhjen e përshtatshmërisë-HLA me përfundimin e shtatzanisë, derisa titri i rritur i
antitrupave citotoksike gjithnjë e më tepër spjegohet si pasojë e shtatzanive të përsëritura.
Studimet më të reja tentojnë të spjegojnë humbjen e shtatzanive për shkak të implantimit
të çrregulluar ose mungesës së zhvillimit të frytit, gjatë reaksionit imunologjik të formuar
me citokina: me interleukinën β, TNF-α, interferonin γ të cilin e formojnë limfocitet
deciduale të nënës pas prekjes me antigjenin e nënës. në mjekimin e këtyre rasteve
tentohet "të përmirësohet" mjedisi imunologjik i nënës: me imunizim aktiv - me
infuzione të leukociteve të babait (kryesisht pa sukses ose me efekt të parëndësishëm) ose
me imunizim pasiv - me gamaglobulinë të aplikuar në mënyrë intravenoze. Disa studime
të publikuara për ndikimin e imunoglobulinave i.v. në përfundimin e shtatzanisë tek të
sëmurat me abort habitual nuk kanë dhën rezultate të veçanta. Prapëseprapë, imunizimi
me monocite të babait është treguar shumë i suksesshëm. Në femrat e imunizuara me
sukses janë të zvogluara vlerat e T-h1 citokinave, interleukinave 2 dhe interferonit γ, si
edhe efikasiteti i qelizave natyrale dhe qelizave vrasëse të aktivizuara me limfokina.
Tajimi i limfokinave të monociteve, interleukinave 1 α, TNF-α, interleukinës 6, si edhe
citotoksiciteti i monokinave poashtu dukshëm është zvogluar, krahas rritjes së
interleukinave "mbrojtëse" 10 dhe TGF-β.

Insuficienca e qafës së mitrës

Shpeshtësia e abortit spontan për shkak të këtij çrregullimi është i shpeshtë sa më e
përparuar të jetë shtatzania. Për shkak të insuficiencës së qafës së mitrës humben në
parim shtatzanitë më të vjetra se 14 javë. Është shkak i shpeshtë i aborteve habituale të
vonshme. Edhe pse ky çrregullim akoma nuk është sqaruar deri në fund as diagnostikisht
e as terapeutikisht, ka gjithnjë e më shumë dëshmi që shtatzanitë humbin ose për shkak të
infeksionit pasues ngjitës ose për shkak të protruzionit të mbështjellësit të frytit dhe
pëlcitjes së tyre spontane të parakohshme. Poashtu njejtë, ka gjithnjë e më shumë dëshmi
që hyrja e brendshme e mbyllur e qafës së mitrës mund të pengojë prolapsin e
mbështjellësve, infeksionit ngjitës por edhe të ndërprejë kontraksionin e mitrës.
Shkaqe të insuficiencë së qafës së mitrës mund të jenë:

238
  dobësia e lindur e hyrjes së brendshme, që mund të jetë e veçantë ose e
shoqëruar me anomali të mitrës dhe vagjinës
 dëmtimet e hyrjes së brendshme me dilatime të dhunshme, me konizim
 kontraktimet e mitrës
 infeksioni me shkaktarë të cilët tajojnë proteaza dhe shkrijnë indin lidhor të
hyrjes së brendshme të qafës së mitrës.
Diagnoza më së shpeshti vendoset klinikisht edhe atë gjatë shtatzanisë, edhe pse
insuficiencën e hyrjes së brendshme të qafës së mitrës është e mundur të diagnostikohet
edhe para koncepcionit, psh kalueshmërisë për dilatatorin e Hegarit nr. 8 në gjysmën e
dytë të ciklit. Ka dëshmi që ekzaminimi i qafës së mitrës me ultrazë mund ta lehtësoj dhe
standardizoj vendosjen e diagnozës së insuficiencës së qafës së mitrës.

Endokrinopatitë
E mjekuar në nënyrë të parregullt, e pamjekuar ose jo mjaft e kontrolluar sëmundja e
sheqerit çdo herë vihet në lidhje me fekondim të vështirësuar dhe humbjen e shtatzanisë.
Njejtë poashtu femrat me tajim të shtuar të pamjekuar ose të pakët të tiroidesë janë të
prira me çrregullime të njejta. Sot mjekimi i drejtë i sëmundjes së sheqerit dhe mjekimi i
drejtë i sëmundjes së tiroidesë problemin e abortit e ka shtyrë në plan të dytë. Poashtu
është ndryshuar qëndrimi për mungesën e trupit të verdhë si shkak i humbjes së numrit të
madh të shtatzanive të hershme. Sipas të gjitha gjasave në tri raste për humbjen e
shtatzanisë është përgjegjëse folikulogjeneza e çrregullt (hiperandrogjenemia, vlerat e
larta të LH) dhe kështu oociti më pak i vlefshëm dhe si pasojë e kësaj fryt më pak i
vlefshëm.

Sëmundjet e nënës ose të frytit

Para së gjithash mendohet në sëmundjet kronike të cilat i përcjell insuficienca e
organeve të caktuara (zemrës, veshkës, mëlqisë), koagulopatitë, kolagjenozat ose
infeksioni kronik sistemik ose infeksioni lokal i nënës që bartet në deciduu, mbështjellës,
mitër ose fryt ose shkakton kontraksione të mitrës për shkak të gjendjes febrile.

Anomalitë e mitrës
Edhe pse shtatzaninë është e mundur ta mbarsim, bartim dhe ta nxjerrim jashtë pa
vështirësi të mëdha edhe në mitrën të ndërtuar në mënyrë abnormale ka gjithnjë e më
tepër dëshmi sesi disa anomali të vogla munden shumë ta pengojnë ose bile
pamundësojnë fekondimin ose mbarimin e shtatzanisë. Anomalitë ndikojnë jo volitshëm
në zhvillim të shtatzanisë sepse mund të pengojnë vaskularizimin e hapësirës interviloze
ose për shkak të tyre është zvogluar hapësira në dispozicion për zhvillim të shtatzanisë.
Diagnoza vendoset me ekzaminim me ultrazë, rezonancë magnetike ose
histeroskopikisht. Në rrjedhë janë studimet të cilat përcjellin përfundimin e shtatzanisë
tek femrat të cilat fekondojnë pas ndërhyrjeve korrektuese në mitër, e të cilat më herët
kanë humbur një ose më tepër shtatzani. Është çudi se si çrregullimet më të mëdha dhe
më të shpeshta janë defektet më të vogla, shembull uterus subseptus.

239
Ndotjet e ambientit, trauma e frytit
Gjithnjë e më tepër përmendet lidhja ndërmjet ndotjes së ambientit dhe abortit spontan.
Në mundësinë e humbjes së shtatzanisë duhet llogaritur edhe pas kryerjes së ndërhyrjeve
invazive diagnostike në diagnostikën prenatale (biopsia e chorion frondosumit,
amniocenteza e hershme, placentocenteza etj.)

Pamja klinike
Simptomet e abortit janë gjakderdhja prej vagjinës, kontraksionet e mitrës (dhimbje në
barkun e poshtëm), rrjedhja e ujit të frytit dhe ekspozimi i pjesëve të placentës ose të
frytit nga vagjina. Këto simptome mund të paraqiten në kombinime të ndryshme dhe të
jenë të fortësisë së ndryshme. Dhimbjet mund të jenë krejtësisht të lehta ose shumë të
forta, nganjëherë kontraksionet është e mundur të vërehën tek me ekzaminim klinik me të
cilën gjendet mitra jashtëzakonisht e fortë. Çdo gjakderdhje në shtatzani është shenjë
patologjike e cila duhet të sqarohet. Përveç që mund të paraqitet për shkak të pezmatimit
lokal, traumës, kancerit, varikozitetit, shtatzanisë jashtë mitrës (ektopike), më së shpeshti
është shenjë më e hershmë e abortit spontan.
Diagnoza e abortit spontan vendoset në ekzaminimin klinik gjinekologjik të cilin e
plotëson ekzaminimi transabdominal ose transvaginal me ultrazë dhe me përcaktimin e
vlerave të gonadotropinës korionike (hCG) ose të njësisë së saj β (β-hCG) në gjakun e
shtatzanës.
Aborti mund të ndahet në disa forma.
Aborti kërcënues ose abortus imminens. Tek aborti kërcënues ekziston vetëm
gjakderdhja e madhësisë së ndryshme, zakonisht e pakët. Me ekzaminim gjinekologjik në
spekulum gjejmë gjak me qelb në vagjinë, ndërsa me bimanual mitër të rritur dhe të
zbutur qafa e së cilës është e mbyllur. Nëse fryti është i vdekur në këtë gjetje shtatzaninë
është e mundur ta mbajmë, sepse në kë të rast me ekzaminim me ultrazë mund të shihet
qeska gestative normale e formuar me jehonë të frytit i cili është i gjallë dhe qeskës
viteline, ndërsa vlerat në serum të hCG janë normale. Kur shtatzania nuk zhvilohet
normalisht, me ekzaminim me ultrazë do të shohim qeskën gestative të çrregullt, me fryt
të vdekur ose pa fryt, ndërsa vlerat e hCG do të bien ose do të jenë më të ulta prej të
priturave për moshë të shtatzanisë.
Aborti i filluar ose abortus incipiens. Gjakderdhja dhe dhimbjet zakonisht janë të
forta, ndërsa me palpacion bimanual prekim shkurtimin dhe hapjen e qafës së mitrës.
Edhe në këto pamje klinike shtatzaninë është e mundur ta mbajmë. Pamja me ultrazë dhe
vlerat e hCG do të jenë normale në shtatzanitë e gjalla ose të çrregulluara në shtatzanitë e
vdekura.
Aborti në zhvillim ose abortus in tractu. Gjakderdhja dhe dhimbjet janë të forta, është
e hapur qafa e mitrës, ndërsa fryti ose pjesët e tij preken në kanalin cervikal. Me
ekzaminimin me ultrazë në mitër mund të shohim, varësisht nga kohëzgjatja e
shtatzanisë, pjesë të frytit dhe placentës ose jehona të paqarta, ndërsa vlerat e hCG do të
jenë më të ulta nga të priturat për moshë të shtatzanisë.
Aborti jo i plotë ose abortus incompletus. Gjakderdhja dhe dhimbjet zgjasin një kohë,
nga anamneza zakonisht kuptojmë se si shtatzana ka vërejtur rënien e indit ose koagulave

240
nga vagjina. Me palpacion gjejmë të hapur hyrjen e brendshme të qafës së mitrës, ndërsa
në mitër mund të prekim pjesët e mbetura të frytit ose placentës. Me ekzaminim me
ultrazë në mitër në të shumtën do të shohim vetëm jehona të paqarta, ndërsa vlerat e hCG
do të jenë më të ulta se të priturat për moshë të shtatzanisë.
Aborti i plotë ose abortus completus. Pas periudhës së dhimbjeve dhe gjakderdhjeve
pamja klinike qetësohet. Krahas, tash veq gjakderdhje të pakët, me palpacion gjejmë
mitrën me madhësi si edhe para shtatzanisë dhe hyrja e mbyllur e qafës së saj. Me
ekzaminim me ultrazë në mitër nuk gjejmë pjesë të frytit dhe placentës veq vetëm mbetje
të jehonës deciduale. Vlerat e hCG janë të ulta dhe bijnë me ritëm të pritur.
Shtatzania anembrionale ose graviditas anembrionalis (angl. blighted ovum, veza e
shtrigës). Shtatzania anembrionale paraqitet kur embrioblasti vdes, por shumimi i
trofoblastit vazhdon edhe një kohë. Klinikisht, rritja e mitrës është më e ngadaltë se e
pritura për moshë të shtatzanisë dhe është më e vogël se sa nga kohëzgjatja e amenoresë,
mungon rritja e rregulltë e hCG. Ekzaminimi me ultrazë është karakteristik: në mitër
shihet qeska gestative, por nuk ka embrion. Shkak i shtatzanisë anembrionale më së
shpeshti janë anomalitë kromozomike të embrionit, infeksionet ose intoksikimet në
shtatzaninë më të hershme.
Aborti i mbetur (a. retenus, missed abortion). Nëse fryti vdes në cilëndo periudhë të
shtatzanisë deri te largimi spontan, gradual i vezës së vdekur zakonisht vie spontanisht.
Megjithatë, në raste të rralla deri te aborti spontan nuk vie pas vdekjes së frytit, veq fryti i
vdekur dhe trofoblasti mbesin në mitër. Klinikisht zakonisht konstatohet mungesa e
rritjes normale të mitrës në përputhje me moshën e mitrës, ultrazëri zbulon frytin e
vdekur pa veprim pozitiv të zemrës, nganjëherë plotësisht pa ujë të frytit ose në masë të
ndryshme proceset e shtyera të dekompozimit të frytit. Materiet tromboplastike nga fryti i
vdekur munden disa javë pas vdekjes së frytit të depërtojnë në qarkullimin e gjakut të
nënës dhe të shkaktojnë koagulimin intravaskular të diseminuar (KID). KID në fund
shkakton koagulopatinë kompenzatore . Nëna mund të gjakderdh me rastin e tentimit të
largimit të frytit të vdekur për shkak të mungeës së fibrinogjenit dhe faktorëve tjerë të
koagulimit të gjakut të cilët paraqiten gjatë KID-it. Kështu që, pas vendosjes së
diagnozës, çdo herë nevojitet të caktohet fibrinogjeni në gjakun e nënës dhe evakuimit ti
qasemi tek pasi që të vendosen vlerat mbi 1 g/L. Nëse vlerat e fibrinogjenit janë më të
ulta (hipofibrinogjenemia), para largimit duhet të normalizohen. Kjo mund të arrihet me
kompenzimin parenteral të fibrinogjenit ose të dhënies së heparinës e cila do të ndal
procesin e koagulimit intravaskular dhe të lejojë shërimin spontan të vlerave të
fibrinogjenit.
Aborti i pakomplikuar febril. Aborti spontan më së shpeshti kalon pa komplikime.
Nëse zhvillohet infeksioni i lehtë dhe pezmatimi i endometrit, por procesi nuk përhapet
në organet tjera gjenitale, flasim për abortin e pakomplikuar febril. Temperaturat janë
deri në 38° C. Mjekohet me antibiotik. Kur aborti pason pas gjetjes së njohur
bakteriologjike dhe strishos së qafës së mitrës mjekimi me antibiotik kryhet sipas
antibiogramit ose ndjeshmërisë së njohur të shkaktarit të izoluar në ndonjë antibiotik.
Aborti i komplikuar ose septik paraqitet atëherë kur infeksioni nga endometriumi
përhapet në adnekse, parametrium dhe peritoneum të komblikut të vogël. Mund të
zhvillohet edhe peritoniti. Temperaturat janë tipike, septike, krahas vështirësive të forta
subjektive: dhimbjeve, gjendjes së përgjithshme të keqe, e gjithë deri te përhapja dhe
shenjave laboratorike të sëmundjeve të rënda infektive: leukocitoza me lakim në të majtë,

241
vlerat e larta të proteinës C-reaktive (CRP). Nganjëherë shkaktarin është e mundur ta
izolojmë nga gjaku, kështu që nevojitet para fillimit të mjekimit të kryhen hemokulturat.
Mekimi më së shpeshti kryhet me kombinim të antibiotikut. Komplikimi më i shpeshtë
është paraqitja e shokut endotoksik.
Aborti cervikal është gjendje kur pjesët e embrionit që hedhen gjenden në pjesën e
poshtme të mitrës ose në kanalin e qafës së mitrës, por nuk munden të hedhen sepse hyrja
e jashtme e qafës së mitrës është e mbyllur. Kjo mbartje e shtatzanisë së hequr është
sekondare dhe posa të hapet hyrja e jashtme, shtatzania spontanisht lehtë evakuohet.
Diagnoza klinike vendoset me inspektim të qafës së mitrës pasi që me palpim bimanual
është konstatuar sesi mitra është dukshëm më e vogël prej të priturës për moshë të
shtatzanisë, ndërsa qafa e saj në mënyrë agresive është e gjerë dhe sferike. Megjithatë,
çdoherë duhet të jemi të kujdesshëm dhe abortin cervikal mos ta ngatërrojmë me
shtatzaninë cervikale shumë të rrezikshme.

Mjekimi i shtatzanive me simptome të abortit spontan

Diagnostika me ultrazë mundëson vendosjen e hershme dhe të sigurtë të diagnozës dhe
prognozës së shtatzanisë. Klinikisht aborti kërcënues dhe fryti i gjallë në ultrazë përbëjnë
mjekimin me kuptim dhe me shpresë në 50% të femrave. Mënyrat e mjekimit munden të
jenë të ndryshme, varësisht prej shkakut të supozuar të vdekjes së shtatzanisë. Edhe në
abortin e filluar, krahas frytit të gjallë, mjekimi ka edhe kuptim edhe gjasë për përfundim
të volitshëm. Klinikisht aborti kërcënues ose i filluar krahas frytit të vdekur ose vezës së
zbrazët e bën çdo tentim të mjekimit të pakuptim. Megjithatë, nëse amenorea është jo e
besueshme (ciklet e çrregullta), mospërputhja e gjetjës së ultrazërit dhe amenoresë nuk
duhet padyshim të tregojë për shtatzaninë e vdekur ose vezë të zbrazët. Në këto situata
rekomandohet të përsërisim ekzaminimin me ultrazë pas shtatë ditëve. Gjatë kësaj kohe,
nëse shtatzania është e shkurtër, fryti mundet mjaft të rritet dhe të jetë i dukshëm. Nëse,
prapë, brenda shtatë ditëve nuk vie deri te rritja e madhësisë së frytit, ose akoma nuk
mund të regjistrohen të rrahurat e zemrës së fëmisë, shtatzania nuk zhvillohet normalisht
dhe duhet ndërprerë.
Metodat e kryerjes së abortit spontan varen prej kohëzgjatjes së shtatzanisë, përparimit
të pamjes klinike dhe gjetjes klinike. Munden të jenë kirurgjike dhe medikamentoze. Në
shtatzanitë që përfundojnë me abort spontan deri në 12 javë të shtatzanisë mjekimi
kirurgjik konsiston në zgjerimin e qafës së mitrës (dilatimi) me shkopinj të Hegarit,
heqjes së frytit të vdekur dhe placentës me dara (evakuimi) dhe kontrollimit me kiretë
(curettage) se a është e zbrazët mitra.
Emri i plotë i ndërhyrjes është dilatatio, evacuatio et curettage. Nëse diagnoza e
mëparshme e vendosur e shtatzanisë anembrionale ose abortit të mbetur deri në 12 javë
ndërhyrja fillon me dilatim. Kur aborti ka filluar ose është në zhvillim, ndërsa qafa e
mitrës është e kalueshme, dilatimi zakonisht nuk nevojitet, por mbetja e indeve largohet
lehtë me dara dhe më vonë zgavra e mitrës vërtetohet me kiretë. Deri tek aborti i plotë
deri te java e 12 kiretazha as nuk është e nevojshme, por gjendja e të sëmurës duhet të
mbikqyret deri sa mos të jemi të sigurtë që prapaëseprapë copëz e indit nuk ka mbetur në
mitër. Kjo mund të kryhet me ekzaminime serike me ultrazë me sondë vaginale ose, edhe
më mirë, me përcjelljen serike të zvoglimit të vlerave të hCG-së. Në abortin e plotë dhe
jo të plotë pas mbarimit të 12 javëve të shtatzanisë duhet patjetër, me instrumente ose me

242
kiretazhë, të vërtetojmë se a është zgavra e mitrës e zbrazët (kontrollimiimi se a është
mitra e zbrazët me gisht). Në shtatzani më të mëdha se 20 javë, kontrollimin se a ka
mbetur mitra e zbrazët në parim e kryejmë me dorë (eksplorimi manual ose me dorë i
mitrës). Kjo ndërhyrje, e cila çdoherë kryhet me anestezion, në parim është e
mjaftueshme që të jemi të sigurtë se si mitra ka mbetur e zbrazët. Nëse dyshojmë sesi për
shkak të implantimit të thellë të placentës në mitër ka mbetur ndonjë pjesëz e indit
guxojmë të bëjmë një kontrollë shtesë me instrumente, por për shkak të rreziqeve prej
perforimit ose atonisë së mitrës, kjo duhet të kryhet me shumë kujdes.
Mbarimi i abortit të filluar ose abortit në zhvillim, posaçërisht pas mbarimit të 12
javëve të shtatëzanisë është lehtësuar me dhënien preoperatore të uterotonikëve:
sintocinonit ose ndonjërit prej preparateve të ergot alkaloidit (alkaloide të kokëzës së
thekrës të cilët shkaktojnë kontraktim afatgjatë, tetanik të mitrës). Shtatzaninë e vdekur
pas 12 javëve nuk lejohet ta largojmë kirurgjikisht. Në këto shtatzani duhet më së pari të
tentohet të arrihet zbutja dhe ndryshimi i pozitës së qafës së mitrës me preparate të
prostaglandinës E (pjekja e qafës së mitrës). Tek pas saj nxiten mundimet me disa prej
preparateve të prostaglandinës F ose me oksitocinë ose me të dy preparatet e aplikuara së
bashku. Materiali që merret patjetër dërgohet në ekzaminim patohistologjik.

Ekzaminimi pas aborteve habituale

Tek të rinjët rekomandohet ekzaminimi para koncepcionit dhe ekzaminimi gjatë
tremujorit të parë pas dy, e tek femrat më të vjetra se 35 vjet dhe pas vetëm një aborti
spontan.
Ekzaminimi përfshin:
 anamnezën dhe ekzaminimin detal klinik dhe gjinekologjik (dyshimi në anomali
të qafës ose zgavrës së mitrës kërkon histerosalpingografinë (HSG),
histeroslpingografinë nën mbikqyrje të ultrazërit dhe me përdorimin e kontrasteve
speciale (sono HSG), histeroskopinë ose laparoskopinë ev.)
 përcaktimi i kariogramit të të dy bashkëshorteve
 përcaktimi i lupus antikoagulansit dhe antitrupave antikardiolipik tjerë
 përcaktimi i vlerave të bakrit në serum
 ekzaminimi bakteriologjik i vagjinës dhe qafës së mitrës (aerobët, anaerobët,
mikoplazmat dhe klamidia trahomatis, në kohë të fundit udhëzon në identifikimin
e disa virusëve)
 përcaktimi i qarkullimit intramiometrik të gjakut, qarkullimit të gjkaut të arterieve
të mitrës, qarkullimi i gjakut në vezore
 OGTT, testet e hormonit të tiroidesë, diagnostikën e shenjave klinike dhe
laboratorike të mungesës së trupit të verdhë
 përjashtimi i vezoreve policistike (ultrazëri, ekzaminimi endokrinologjik).
Gjasat për shtatzaninë e ardhshme pas abortit habitual në çiftet me kariogram të
rregullt të antitrupave negativë antifosfolipidik dhe LH normal varet prej moshës së
femrës, numrit të shtatzanive të mëparshme të humbura dhe kujdesit antenatal. Edhe pa
mjekim farmakologjik përfundimi është dyfish më i volitshëm tek femrat më të reja se 30
vjeç, te ata me tri shtatzani të mëparshme të humbura edhe te ata të inkuadruar në
kujdesin e institucioneve të specializuara, sesa tek femrat e moshuara, te ato që kanë
humbur më tepër se tri shtatzani dhe te ato pa përkujdes profesional antenatal të

243
ekspertëve të motivuar. Prej tyre 40 deri 50% normalisht do ta bartin shtatzaninë e parë
të ardhshme. Është interesante sesi faktorët psikologjikë si faktorë të mundshëm
etiologjik ose faktori shtesë i pavolitshëm për paraqitjen e aborteve habituale nuk kanë
gati kurrfarë domethënie.

Shtatzania jashtëmitrës
Shtatzania jashtëmitrës (graviditas extrauterina, ectopica) është shtatzani e cila
implantohet jashtë zgavrës së mitrës. Kjo është edhe sot gjendje e rrezikshme për jetë,
dhe është shkaku i tretë i vdekjeve të nënës, gjegjësisht vdekshmërisë së lidhur me
shtatzani. Para vetëm 140 vjetëve vdekshmëria prej shtatzanisë jashtëmitrës ishte 60%.
Prandaj i kushtojmë vëmendje të posaçme diagnozës së hershme dhe shtatzanisë
jashtëmitrës.
Shpeshtësia e shtatzanisë jashtëmitrës (shtatzanisë ektopike) është ndërmjet 0,25 dhe
1,4% të të gjitha shtatzanive. Prej vitit 1970 shpeshtësia iu është ngritur katër herë (në
Kroaci është 15 deri 16 ‰). Në periudhën e njejtë vdekshmëria është ulur dhjetëfish, në
rradhë të parë për shkak të diagnozës së hershme, para pëlcitjes së tubit uterin (ruptura e
tubit). Shtatzania jashtëmitrës është më e shpeshtë në fekondimin jashtëmitrës (IVF) dhe
bartjen e embrionit kur shpeshtësia është 2 deri 4%. Rritja e shpeshtësisë së shtatzanisë
jashtëmitrës nuk është në harmoni me rritjen e sëmundjeve seksuale transmetive, çka
tregon edhe në faktorët tjerë të rrezikut për paraqitjen e saj.
Klasifikimi. Shtatzania jashtëmitrës më së shpeshti është (në 95% të rasteve) e
vendosur në tubin e mitrës (tubi uterini) (tbl. 1).

TABELA 1. Vendet e implantimit

______________________________________________________
tubi i mitrës 95 deri 98%
- fimbriet 7%
- ampula 42%
- istmusi 28%
- intersticiumi 13%
- tjera 8 deri 10%
vezorja 0,15%
abdomeni 1,40%
mitra - qafa e mitrës 0,15%
______________________________________________________

Janë shumë të rralla lokacionet (fig. 1) e shtatzanisë jashtë mitrës në vagjinë, plika lata
uteri ose në bririn e rudimentuar të mitrës. Term i posaçëm është shtatzania heterotipike,
që përfshin gjendjen e të njejtën kohë të shtatzanisë brendamitrore dhe shtatzanisë tubare.
Ajo paraqitet një herë në një mijë lindje. Megjithatë, prej paraqitjes së IVF-së dhe bartjes
së shumëfishtë të embrionit (embrio transferit) shtatzanitë heterotipike janë dukshëm më
të shpeshta (deri 1%). Në këto gjendje në to duhet çdo herë të mendohet. Shtatzania
jashtëmitrës (tubare) është më e shpeshtë prej anës së djathtë, sipas të gjitha gjasave për
shkak të afërsisë së apendiksit.
FIG. 1. Lokacionet e shtatzanisë tubare

244
 Patofiziologjia. Arsyeja që embrioni implantohet në tubin normal të mitrës mbetet
akoma i panjohur. Të gjithë faktorët të cilët marrin pjesë në mekanizmin e bartjes së
vezës përmes tubit të mitrës mund të jenë të përfshirë. Çrregullimi në inervimin
adrenergjik të miosalpinksit mund të ndikojë në bartjen e embrionit dhe funksionin e
sfinkterit. Kjo vlen edhe për kontraksionet e muskujve të tubit të mitrës. Bartja përmes
tubit është nën ndikimin e hormoneve të vezores. Estrogjenet ngrisin kontraksionet,
ndërsa progesteroni zvogëlon këtë aktivitet dhe ndryshon sekretimin lokal të
prostaglandinave. Përpëlitja e cilieve (30% e epitelit tubar) ka rol të rëndësishëm në
bartejn e vezës. Çdo shkak i deciliacionit ose funksionit të tyre të çrregulluar mund ta
ngadalësojë bartjen e embrionit (ciliet e palëvizshme - sindromi i Kartagenerit).
Estrogjenet veprojnë pozitivisht, ndërsa progesteroni negativisht në epitelin ciliar.
Kualiteti i çrregulluar i embrionit (abnormalitetet kromozomike, shtatzania
anembrionale) poashtu është e shoqëruar me implantim të shpeshtë në tubin e mitrës.
Faktorët predispozues janë edhe ovulimi i vonshëm, funksioni i dobët i trupit të verdhë
dhe migrimi transperitoneal i qelizës vezë.
Faktorët kontroversë janë: IVF, abnormalitetet kongjenitale, divertikujt e tubit të mitrës,
miomët, endometrioza dhe sperma subfebrile, pirja e duhanit, shplarja e vagjinës,
kontracepcioni gestagjen.
Pas sterilizimit të tubit të mitrës (posaçërisht me koagulim) është rritur rreziku për
shtatzani tubare edhe deri 30% (tbl. 2).

TABELA 2. Faktorët e rrezikut për shtatzani jashtëmitrës

_______________________________________________________________________
pezmatimi i mëparshëm në komblik - salpingiti RR* 3,3 deri 4,0
shtatzania e mëparshme jashtëmitrës RR 7,7 deri 10
ndërhyrja e mëparshme në tubat e mitrës RR 4,5 deri 20
operacioni i mëparshëm në komblik RR 2,5
infertiliteti RR 2,6
femra më e vjetër se 35 vjeç RR 1,8
femra më e vjetër se 25 vjeç RR 3,0
IUD in situ RR 13,7
________________________________________________________________________
*
RR = rreziku relativ

Prej femrave të cilat janë shëruar nga infeksioni në komblik (pelvic inflammatory
disease - PID) 5 deri 8% më vonë do të kenë shtatzani tubare. Me salpingoskopi
(faloposkopi) është vërtetuar sesi pas infeksionit të tubit të mitrës vie deri te deciliacionit
dhe aderencave intraluminale. Chlamydia trachomatis është shkaktar i cili shkakton
salpingitet "e qeta", subklinikedhe dëmton endosalpinksin. Femrat jo fertile me tuba të
mitrës të dëmtuar dhe me shtatzani të mëparshme jashtëmitrës kanë në 30 deri 45% të
rasteve kulturë pozitive në klamidia në qafën e mitrës. Përveq klamidisë shkaktarë të
shpeshtë janë gonoreja, E. coli, anaerobët.
Përsëritja e shtatzanisë tubare është shumë e shpeshtë. Pas ndërhyrjes makrokirurgjike
një e treta e femrave do të përsërisë shtatzaninë tubare, ndërsa një e treta do të mbesin jo
fertile. Me ndërhyrje mikrokirurgjike dhe kirurgji konservative është zvogëluar
shpeshtësia e shtatzanisë tubare të përsëritur në 12 deri 20%. Në femrat të cilat janë

245
operuar për shkak të dy shtatzanive tubare ekziston 50% e gjasave për shtatzani
brendamitrore dhe 32% të gjasave për shtatzani të tretë jashtëmitrës.
Dispozitivi intrauterin (IUD) zvogëlon rrezikun për shtatzani brendamitrës për 99,5%,
ndërsa rreziku për shtatzani tubare për 95%. Është vërtetuar se IUD pas tre vjetëve mund
të sjell deri te deciliacioni i epitelit tubar duke shkaktuar salpingitet e lehta ose, edhe,
IUD përfshihet në çrregullimet e prostaglandinave dhe bartjes së vezëve. Duket se prania
e IUD është e lidhur me shpeshtësinë e shtatzanisë ovariale.
Salpingoplastikat mikrokirurgjike (rekonstruksioni i tubit të mitrës) janë faktor i
rëndësishëm rreziku për shtatzani jashtëmitrës. Varësisht prej ndërhyrjes, dmth shkallës
së dëmtimit të tubit uterin, shpeshtësia e shtatzanive tubare të mëvonshme është 18 deri
50%. Lidhja, sterilizimi i tubave të mitrës poashtu është faktor i rrezikut.
Kontracepcioni hormonal - progesteronik përdor doza të larta të progesteronit
(gestagjenit) të cilat ndikojnë në deciliacion të epitelit tubar.
Shkaktarët jatrogjenë të rrezikut të rritur për shtatzani tubare janë: IUD (posaçërisht
progestaserti), kontracepcioni progesteronik, induktorët e ovulimit.
Ekzistojnë edhe faktorët e rrezikut për shtatzani jashtëmitrës, psh duhani, të cilët janë
më të lehtë dhe kontroversë. Fillimi i hershëm i jetës seksuale dhe numri i partnerëve
seksualë e rrisin rrezikun. Poashtu rrezikun lehtë e rrit (RR=1,5) edhe aborti i qëllimshëm
(posaçërisht i përsëritur).
Faktorët e përmendur të rrezikut në pjesë më të madhe spjegojnë rritjen e përhershme të
shpeshtësisë së shtatzanisë tubare i cili merr edhe përmasat e "epidemisë" në 30 vitet e
fundit.

Rëndësia klinike e shtatzanisë jashtëmitrës

Shtatzania jashtëmitrës edhe sot është sëmundje gjinekologjike me më së shumti
gabime diagnostike. Me ndryshueshmëri të simptomeve ajo përngjan me çrregullime të
shumta dhe abnormalitete të shtatzanisë së hershme. Nëse mbështetemi vetëm në shenjat
klinike diagnozën e saktë do ta vendosim në gjysmën e pacienteve. Shtatzania
jashtëmitrës do të ketë shenja të ndryshme të simptomeve nëse është në formën akute ose
subakute.
Në formën akute vie deri te ruptura (çarja) e tubit të mitrës dhe gjakderdhjet e mëdha në
abdomen. Kjo do të shkakton dhimbje akute dhe kolaps kardiovaskular. Dhimbja
paraqitet edhe në supe dhe nën diafragmë sespse këtu grumbullohet gjaku. Muri
abdominal është i fortë dhe i ndjeshëm. Lëvizja e qafës së mitrës tek ekzaminimi
bimanual është e dhimbshme karakteristike ("ekscitacioni i qafës së mitrës").
Forma subakute e shtatzanisë tubare takohet shumë shpesh, në 75% deri 80% të
rasteve. Pacientet ankohen në dhimbje të njëanshme, amenore dhe dhe gjakderdhje të
pakët në vagjinë. Nganjëherë kanë dhimbje në supe.
Me ekzaminim gjejmë ndjeshmëri të qafës së mitrës, shenja të ngacmimit të
peritoneumit, dhe ndjeshmëria në kupën e vagjinës. Formë e posaçme e shtatzanisë
jashtëmitrës është forma asimptomatike ose "e qetë". Fjala është për shtatzaninë shumë të
hershme në të cilën fryti është akoma gjakllë dhe prodhimi i hormoneve është i lartë.
Prandaj nuk ka gjakderdhje as dhimbje (akoma), vetëm shkurtimisht ka munguar
menstruacioni. Edhe shtatzania e hershme anembrionale jashtëmitrore mund të jetë pa
simptome. Në të dy rastet te diagnoza vijmë me ekzaminim me ultrazë dhe dopler me

246
ngjyra, dhe me përcaktimin e shumëhershëm të gonadotropinës korionike humane - hCG.
Shtatzanitë asimptomatike tubare janë edhe ato në të cilat dyshohet sepse janë në grupin e
rrezikut të lartë (<20%).
Shtatzania ovariale jashtëmitrore si edhe ajo në bririn e rudimentuar të mitrës kanë
shenja dhe simptome të ngjajshme me ato në shtatzaniën tubare, kështu që edhe qasja
diagnostike është e ngjajshme.
Shtatzania cervikale formon simptome të abortit kërcënues ose jo të plotë. Qafa e
mitrës pjesërisht është e hapur, e zgjeruar, shpesh më i madh se mitra.
Shtatzania abdominale formon vështirësi të mëdha diagnostike. Edema e ndjeshme
gjendet jashtë mitrës, shpesh e dislokon (si edhe qafa e mitrës), ndjeshmëria e murit të
abdomenit, edhe nganjëherë pengesat intestinale, janë shenja mjaft jospecifike.

Simptomet
Dhimbja në barkun e poshtëm është simptom më i shpeshtë i shtatzanisë jashtëmitrës.
Ajo mund të jetë difuze, e dyanshme, por më së shpeshti (75%) në anën e shtatzanisë
jashtëmitrës. Shpesh dhimbja ka veti të therjeve të papritura. Posaçërisht dhimbja e fortë
më së shpeshti është shenjë e rupturës (çarjes) së tubit të mitrës dhe së shpejti për shkak
të gjakderdhjeve kalon në shok hemorragjik (tbl. 3).

TABELA 3. Simptomet dhe shenjat e shtatzanisë jashtëmitrës

________________________________________________________________________
Simptomet e shtatzanisë jashtë mitrës Shenjat e shtatzanisë jashtëmitrës
Simptomet % e pacienteve Shenjat % e pacienteve
________________________________________________________________________
dhimbja në bark 90-100 ndjeshmëria e adnekseve 75-90
amenorea 75-95 ndjeshmëria e barkut 80-95
gjakderdhja në vagjinë 50-80 edemat e adnekseve 50
marramendjet, trallisje 20-35 mitra e rritur 20-30
nxitja për jashtëqitje 51-5 ndryshimet ortostatike 10-15
simptomet e shtatzanisë 10-25 temperatura e ngritur 5-10
________________________________________________________________________

Dhimbja në supe dhe zonën e diafragmës tregon në gjakderdhje abdominale dhe

ngacmim të nervit frenikus.
Dhimbja në shtatzaniën jashtëmitrës shkakton tërheqjen e tubit të mitrës dhe
peritoneumit, dhe ndarje të shtresave tubare me hematomë. Dhimbje më të madhe
shkakton kontakti me gjak dhe prania e gjakut në zgavrën peritoneale.
Gjakderdhja nga mitra është simptom i rregullt i shtatzanisë jashtëmitrës, posaçërisht 6
deri 7 javë. Paraqitet te 80% e pacienteve.
Gjakderdhja më së shpeshti është e pakët ("spotting"), më errët dhe ndryshe prej gjakut
menstrual. Femrat (1/3) nuk munden të shenojnë saktë menstruacionin e fundit, por e
njejtësojnë me këtë gjakderdhje. Gjakderdhja paraqitet për shkak të shkolitjes së

247
pjesërishme të endometriumit i cili decidualisht është ndryshuar. Ai shkolitet për shkak të
mungesës relative të progesteronit i cili është paraqitur për shkak të hCG së ulur. Rrallë
mund të shihet sesi me gjakderdhjen është hedhur i tërë endometri ("decidual cast") i cili
duket si derdhje e zgavrës së mitrës. I paraprin dhimbja e fortë për shkak të
kontraksioneve të forta të mitrës. Gjinekologët e vjetër kështu e kanë dalluar shtatzaninë
brendamitrore nga ajo jashtëmitrore.
Dhimbja e dobët dhe gjakderdhja e fortë shenon shtatzaninë brenda mitrës, ndërsa
dhimbja e fortë dhe gjakderdhja e dobët shtatzaninë jashtëmitrore. Vetëm shtatzania
tubare me fryt të gjallë, dhe kështu me hCG të rritur, nuk ka gjakderdhje vaginale.
Trallisjet dhe hipotensioni ortostatik (me kolaps) janë simptome të cilët tregojnë në atë
që në shtatzani tubare ka ardhur deri te gjakderdhja mesatarisht e fortë intraabdominale.
Ekzaminimi klinik tregon në ndjeshmërinë e murit të barkut. Nëse është i nevojshëm
ekzaminimi bimanual gjinekologjik, ai gjithsesi duhet të jetë i butë sepse ekziston rreziku
që të nxisim rupturën e tubit të mitrës. Vetëm në 30 deri 40% të pacienteve mundet me
saktësi të preket trashja ipsilaterale e adnekseve, ndërsa shpesh gjejmë ndjeshmëri në
anën e shtatzanisë tubare. Mitra në 2/3 e pacienteve është me madhësi normale, tek pak
më e butë. Dhimbja tek palpimet është shenjë më karakteristike tek lëvizjet e qafës së
mitrës (ekscitacioni i cerviksit). Të gjitha këto shenja janë shumë më të shprehura tek
shtatzania tubare e rupturuar.
Në diagnozën diferenciale të shtatzanisë tubare duhet menduar në shtatzaninë normale,
rupturën e cistës së vezores, gjakderdhjen prej trupit të verdhë, abortin spontan,
salpingitin, apendicitin, teorinë e adnekseve, endometriozën, divertikulitin.

Vetitë biokimike të shtatzanisë jashtëmitrës

Gonadotropina korionike humane (hCG) është hormon glikoproteinik të cilin e tajon
sinciciotrofoblasi. Gati 70% e molekulës është polipeptidike, ndërsa 30% janë
karbohidrate. Vetitë imunologjike dhe biologjike të hCG janë shumë të ngjajshme me
glokoproteina tjera - FSH, LH, TSH, ndërsa më i ngjajshëm është me hormonin
luteinizues (LH). Të gjitha këto hormone kanë varg α- dhe varg-β. Vargu-α tek të gjithë
është i përbërjes së njejtë, ndërsa vargu-β është specifik për çdo hormon. Me përcaktim
radioimunologjik të β-hCG ekziston mundësia shumë e ndjeshme dhe diagnostikimi i
hershëm i shtatzanisë. Në gjak β-hCG është pozitiv vetëm 6 deri 7 ditë pas ovulacionit,
gjegjësisht fekondimit (fig. 2).
FIG. 2. β-hCG në shtatzaninë normale
Në kohën e menstruacionit të pritur (të munguar) përqendrimi i β-hCG është rreth 100
i.j./L. Në shtatzaninë normale brendamitrore β-hCG shpejt rritet, dhe çdo 1,5 deri 2 ditë
niveli i saj në gjak dyfishohet (pas javës së 6 të shtatzanisë edhe më shpejt). Niveli i hCG
arrin vlerat më të larta në javën e 9 të shtatzanisë, kështu që atëherë përqendrimet janë 60
deri 100 i.j./L.
Tek shtatzania jashtëmitrës, e cila më së shpeshti është anembrionale, niveli i β-hCG
është dukshëm më i ulët se tek shtatzania normale. Poashtu, në shtatzaninë jashtëmitrës β-
hCG nuk ka rritje të rregullt, për më tepër, shpesh gjenden nivelet e saj të njejta ose rënia
e lehtë. Tek niveli i β-hCG prej 1000 deri 1500 i.j./L me ultrazë transvaginal duhet të
shohim çdo shtatzani normale. Nëse rritja dyditore e hCG është më e vogël se 50%, ose
nëse kemi plato mund të jemi të sigurtë se nuk është fjala për shtatzani të rregullt (fig. 3).

248
FIG. 3. Dallimet në nivelin e β-hCG në shtatzaninë normale dhe shtatzaninë jashtëmitrore
Në diagnozën e shtatzanisë së hershme normale ose tubare i saktë është testi i zgjedhjes
së urinës për shtatzani. Ai vërteton (për 5 minuta) nivelin e β-hCG prej 30 deri 50 i.j./L
më lart. Vetëm në shtatzaninë tubare me fryt të gjallë (5 deri 10% të rasteve) do të gjejmë
përqendrimet normale të β-hCG. Përcaktimi serik i β-hCG (çdo dy ditë) konsiderohet si
karakteristikë më e besueshme biokimike për shtatzani normale dhe abnormale. Niveli i
β-hCG përdoret edhe tek përcjellja pritëse e shtatzanisë tubare, si edhe pas mjekimit
medikamentoz. Përcaktohet çdo 3 deri 5 ditë deri te arritja e vlerave negative që
nganjëherë zgjat edhe 4 deri 5 javë. Besueshmëria e përcaktimit të β-hCG nganjëherë
është e diskutueshme. Ai nuk e dallon shtatzaninë jonormale brendamitrore prej
jashtëmitrores. Një e treta e pacienteve me rupturë të shtatzanisë tubare ka β-hCG rreth
100 i.j./L.
Progesteroni - P4 në serum poashtu është shenjë e besueshme e shtatzanisë normale dhe
abnormale. Vlerat e P4 nën 80 nmol/L tregojnë në gjasa të mëdha të shtatzanisë tubare.
Vlerat e P4 nën 50 nmol/L kanë vetëm shtatzanitë jonormale. Progesteroni në gjak nën 20
nmol/L çdo herë flet për fryt jo të gjallë pa marrë parasysh në lokacion (fig. 4 dhe 5).
FIG. 4. Dallimet ndërmjet nivelit të progesteronit të serumit të shtatzanisë normale dhe
jashtëmitrore
FIG. 5. Dallimi në nivel të progesteronit ndërmjet shtatzanisë normale dhe jashtë mitrës
Niveli i estradiolit - E2 në gjak nën 1500 pg/ml është i lidhur në 94% të rasteve me
shtatzani jonormale. Këso vlera të ulta gjejmë edhe në shtatzaninë jashtëmitrës.
Vlerat e P4 dhe E2 do të jenë normale shtatzaninë tubare me fryt të gjallë. Vlerat e ulta të
P4 dhe E2 kanë edhe shtatzanitë jonormale brendamitrore, sepse janë rezultat i funksionit
të trupit të verdhë. Të gjitha hormonet tjera në shtatzaninë e hershme (SP1, PAPP-A,
hPL) nuk kanë rëndësi të madhe në diagnostikimin e shtatzanisë tubare. Niveli i
progesteronit ka rëndësi tek përcjellja e gjendjes së pacienteve pas mjekimit konservator
dhe medikamentoz të shtatzanisë tubare. Ai dukshëm dhe shpejtë bie deri te vlerat e ulta
(<5 nmol/L) në mënyrën e tillë të suksesshme të mjekimit. Në këto situata është bile edhe
tregues më i mirë se β-hCG.

Diagnoza me ultrazë e shtatzanisë tubare

Ultrazëri transvaginal dhe dopleri më ngjyrë (CD) krahas β-hCG janë metoda më të
besueshme diagnostike. Shtatzania jashtëmitrës përjashtohet nëse në mitër shihet qeska
gestative. Kështu indirekt vërtetohet ose përjashtohet shtatzania tubare. Diagnoza e
drejtëpërdrejtë e shtatzanisë në tubin e mitrës me ultrazë vendoset më rrallë në fazën e
hershme (20 deri 25% të rasteve). Këtu dopleri me ngjyra ofron përparësi shtesë duke
zbuluar vaskularizimin. Nëse fjala është për frytin e gjallë në tubin e mitrës, atëherë
diagnoza e drejtëpërdrejtë me ultrazë është e lëhtë dhe e sigurtë. Me ultrazë transvaginal
mund të shohim qeskën gestative në mitër prej fundit të javës së 5-të shtatzanisë (20 deri
25 ditë pas ovulimit ose 6 deri 7 ditë pas mungesës së menstruacionit). Atëherë vlerat e β-
hCG për shtatzani normale janë prej 1000 deri 2200 i.j./L. Dy deri tri ditë më vonë në
shtatzani normale (β-hCG>5000 i.j./L) do të duhej të shihet embrioni (tbl. 4).

249
TABELA 4. Qeska gestative e vërtetuar me UZ vaginal-krahasimi me β-hCG (dita e parë
e shtatëzanisë = dita e ovulacionit
________________________________________________________________________
Dita e shtatzanisë UZ gjetje pozitive β-hCG (x) intervali β-hCG i.j./L
________________________________________________________________________
25. 100,0% 7161 1886 - 8240
24. 85,7% 5748 1140 - 9074
23. 75,0% 3936 2859 - 4883
22. 44,4% 3406 1353 - 7792
21. 30,0% 2645 1383 - 4003
20. 10,0% 1885 559 - 2591
14.-19. shenjë intradeciduale 20,0% 356 34 - 1309
Para këtyre paraqitjeve shihet shenja intradeciduale. Atë sigurisht edhe më herët do të
vërtetohet me ultrazë me dopler me ngjyra. Tek diagnoza e drejtëpërdrejtë e shtatzanisë
tubare me ultrazë duhet të jemi të kujdesshëm, sepse trupi i verdhë (corpus luteum), cista
e tij dhe disa ndryshime tjera munden këtu të imitojnë shtatzaninë jashtëmitrës. Dy të
tretat e shtatzanive tubare ka nivel të β-hCG mbi 2500 i.j./L edhe atëherë mund të shihen
me ultrazë. Në mes të javës së 6 të shtatzanisë krahas β-hCG më tepër se 2500 i.j./L me
ultrazë mund të shihet qeska gestative nëse dikund ekziston (fig. 6).
FIG. 6. Shtatzanitë normale. Krahasimi i nivelit të mesëm të β-hCG dhe madhësisë së
qeskës gestative
Në mitër nganjëherë me ultrazë shihet decidua e ndarë në shtatzaninë jashtë mitrës.
Qeska pseudogestative e tillë e imiton nganjëherë mjaft besueshëm qeskën gestative.
Ultrazëri ka vlerën e tij në zbulimin e gjakut në hapësirën e Douglasit. Poashtu është i
pazëvendësueshëm në diagnozën e shtatzanisë abdominale dhe cervikale. Duhet të
potencohet edhe sesi qeska gestative në mitër nuk përjashton në tërësi edhe shtatzaninë
tubare. Ky është rasti me shtatzaninë heterotopike (tbl. 5).
Këtu udhëzojmë edhe në kapitullin "Diagnostika e ultrazërit në gjinekologji".

TABELA 5. Ultrazëri dhe β-hCG si shenja të shtatzanisë së rregullt

________________________________________________________________________
Paraqitja e parë Shtatzania dukshëm e rregullt
(dita) (dita) hCG>
________________________________________________________________________
qeska gestative 20. 25. 2300 i.j./L
jehona embrionale 22. 27. 5500 i.j./L
qeska viteline 24. 26. 5500 i.j./L
aksioni i zemrës 26. 28. 9000 i.j./L
________________________________________________________________________
 hCG më i ulët me jehonë të embrionit 4003 i.j./L
 qeska viteline e parë ditën e 26 në 38,4% të shtatzanive spontanisht të abortuara
 aksioni më i ngadaltë i zemrës në shtatzaninë e hershme të rregullt = 76/min
________________________________________________________________________

Kiretazha e mitrës

250
 Vetëm në raste të paqarta i qasemi kësaj metode invazive. Më së shpeshti këto janë
shtatzanitë e parregullta me vlera të larta të hCG, nën zonat diskriminuese për diagnostikë
të besueshme me ultrazë. Rezhdat korionike janë vërtetim i shtatzanisë brendamitrore,
ndërsa decidua dhe reaksionet Arias-Stella të endometrit nxisin dyshimin në shtatzaninë
jashtë mitrës.

Kuldocenteza - punksioni i hapësirës së Douglasit

Kjo metodë e thjeshtë dikur ishte ndihmesë kryesore diagnostike. Tek ekzaminimi
diagnostik me gjilpërë përmes kupës së pasme të vagjinës huhet në hapësirën e Douglasit
dhe aspirohet lëngu. Gjaku i marrë i pakoaguluar konsiderohet si trst pozitiv
(besueshmëria 85%). Në 50 deri 60% të rasteve akoma nuk ka ardhur deri te çarja e tubit
të mitrës. Vetëm 10 deri 20% të rezultateve të kuldocentezës në shtatzaninë jashtëmitrës
do të jenë negative. Atëherë me punksion fitohet lëngu seroz. Kuldocenteza dikur është
aplikuar ashtu që të orientojë në laparotomi. Sot kryesisht e ka zëvendësuar laparoskopia.
Në fund të përshkrimit të këtyre veprimeve diagnostike duhet përsëritur:
 diagnoza e hershme e shtatzanisë jashtëmitrës është me rëndësi të madhe për
shëndet të përgjithshëm dhe aftësi reproduktive të femrës
 klinikisht në shtatzaninë jashtëmitrës dyshohet dhjetë herë më shpesh sesa ajo
paraqitet
 triada klasike: tumori i adnekseve, dhimbja dhe gjakderdhja vaginale, në 85% të
rasteve nuk lidhet me shtatzani jashtëmitrës

Mjekimi i shtatzanisë jashtëmitrës

Shtatzaninë jashtëmitrës mund ta mjekojmë në shumë mënyra: ekspektative,
medikamentoze dhe kirurgjike. Poas të jemi të sigurtë në diagnozë duhet të zgjedhim
planin e mjekimit duke respektuar kritere të ashpra. Zgjedhja e mjekimit varet edhe prej
dëshirave reproduktive të pacientes, si edhe nga mosha e saj. Kritere të posaçme vlejnë në
raste të përsëritura të shtatzanisë jashtëmitrës.

Veprimi ekspektativ
Një pjesë e shtatzanisë jashtëmitrës nuk do të zhvillohet deri tek çarja e tubit të mitrës,
por do të ketë ecuri klinike (10 deri 20%). Përzgjedhja e pacienteve për këtë veprim nuk
është i lehtë. Në të do të përfshijmë vetëm pacientet të cilat dëshirojnë. Nevojitet
mbikqyrje e përhershme, ekzamini me ultrazë dhe kontrollet e vlerave të β-hCG, dhe
mundësisë së qasjes së përhershme ndaj sallës operaative.
Kriteret për këtë veprim janë:
 β-hCG më i ulët se 2000 i.j./L
 β-hCG serik - rënia ose gjetja e nivelit të njejtë
 diagnoza e sigurtë e shtatzanisë tubare
 nuk ka gjakderdhje të rëndësishme
 nuk ka shenja të çarjes së tubit të mitrës
 shtatzania tubare më e vogël se 3,5 cm (masa më e madhe).

251
 Në 75% të shtatzaneve të tilla të përzgjedhura mundemi ta shmangim ndërhyrjen
kirurgjike. Pacientet duhet të mbesin në spital deri në rënien e përhershme dhe/ose të
rëndësishme të β-hCG.

Mjekimi medikamentoz
Në rreth 25% të shtatzanive tubare herët të diagnostikueshme mund të arrijmë shërimin
me barna. Me to shkatërrohet shtatzania dhe lihet që të absorbohet spontanisht. Dëmtimet
më të vogla të tubit të mitrës, gjasat më të mëdha për shtatzani normale më vonë dhe
shpenzime më të vogla janë përparësitë kryesore të të mjekimit të tillë. Përveq shtatzanisë
tubare mjekimi medikamentoz aplikohet në shtatzanitë intersticiale, cervikale dhe tubare
me sindrom të hiperstimulimit.
Kriteret për përzgjedhjen e pacienteve për mjekim medikamentoz janë:
 pacientja e shëndoshë, hemodinamikisht stabile
 shtatzania jashtëmitrës e përjashtuar
 shtatzania tubare më e vogël se 4 cm (masa më e madhe)
 nuk ka shenja të rupturës
 niveli i β-hCG më i vogël se 5000 i.j./L
 niveli i progesteronit në serum më i vogël se 40 nmol/L
Sot disa i zgjerojnë këto indikacione - β-hCG edhe më tepër se 10000 i.j./L, dhe fryti i
gjall nuk janë kundërindikacione.
Në mjekimin medikamentoz apikohen:
 metotreksati 50 mg/m2 i.m. (1 mg/kg)
 aktinomicina D
 NaCl
 tretësira hipertonike e glukozës (50%)
 prostaglandinat E2 dhe F2α
 mifepristoni (RU 486).
Përvojë më të madhe ekspertët botërorë, dhe tonët kanë me metotreksatin. Ai jepet në
një dozë ose doza përsëritet për 5 deri 7 ditë nëse nuk vie deri te rënia e vlerave të β-
hCG. Disa e japin edhe katër herë në javë në mënyrë alternative me acidin folik
(leukovorin) - 0,1 mg/kg, çka zvoglon toksicitetin. Suksesi është 85 deri 95% për
shtatzanitë tubare pa fryt, ndërsa 70 deri 80% për ato me fryt të gjallë dhe vlera të larta të
hCG. Metotreksati, dhe barna tjeraë, munden të jepen në doza të vogla drejtëpërdrejtë në
shtatzani tubare. Me laparoskopi, ose me ndihmë të ultrazërit transvaginal së pari me
punksion aspirohet përmbajtja e pastaj instilohet 12,5 deri 15 mg metotreksat. Tek
aplikimi i secilit prej barnave të përmendur duhet të kemi kujdes në dukuritë përcjellëse,
posaçërisht të citostatikëve. Përcjellja klinike dhe ekzaminimet laboratorike janë të
obligueshme deri në lëshimin e pacientes. Pacienten e lëshojmë kur vlerat e β-hCG bien
në mënyrë permanente, ndërsa niveli i progesteronit është nën 10 deri 15 nmol/L. Në
javën e parë pas aplikimit të metotreksatit shpesh shenojmë rritje të vlerave të β-hCG, e
tek pas shtatë ditësh fillon rënia.
Vlerat e β-hCG pas kësaj mënyre të mjekimit lehtë bien dhe tek për tri javë arrijnë ato
që kanë qenë para fillimit të mjekimit. Arritja e vlerave negative të β-hCG duhet pritur
për 4 deri 6 javë pas fillimit të mjekimit. Rezultati i ultrazërit në tubin e mitrës mbetet

252
edhe shumë më tepër, nganjëherë edhe shumë muaj. Gati 5 deri 6% e pacienteve pas
kësaj mënyre të mjekimit prapë duhet të operohet për shkak të shenjave të çarjes së tubit
të mitrës.
Pas mjekimit medikamentoz të shtatzanisë tubare tubi i mitrës është i kalueshëm në 79
deri 82% të pacienteve. Mundeësia për shtatzanië e rregullt brendamitrore është e njejtë si
edhe pas ndërhyrjes konservative kirurgjike në tubin e mitrës. Ajo është 80 deri 90%, e
deri tek shtatzania e sërishme tubare mund të vie në 11% të rasteve (tbl. 6).

TABELA 6. Rezultatet e mjekimit konservativ të shtatzanisë jashtëmitrës (përmbledhje e

rezultateve të 62 punimeve shkencore të publikuar në botë deri më 1990.)
________________________________________________________________________
NGJARJET PAS MJEKIMIT
Mjekimi Punime Numri i Suksesi Kalueshmëria Shtatzanitë Shtatzanitë Shtatzanitë
të pub- pacien- (%) e tubit mitror (%) brendamitrës jashtëmitr.
likuara teve (%) (%) (%)
(numri)
______________________________________________________________________________
salpingotomia 23 1218 95 81 74 61 13
laparoskopike
metotreksati 12 262 94 82 66 59 7
(shumëherë)
metotreksati 4 228 90 81 69 61 8
(veç e veç)
metotreksati 11 295 83 88 82 78 4
(injeksion)
PASIVISHT- 12 335 68 85 nuk ka të dhëna
ekspektativisht
______________________________________________________________________________

Tek mjekimi medikamentoz i shtatzanisë tubare dhe kontrolleve shtesë të tyre, duhet
çdoherë të mendohet që është:
 rreziku për pëlcitjen e tubit të mitrës është 5%
 rreziku për pëlcitjen e tubit të mitrës tek β-hCG < 1000 i.j./L 10%
 në shtatzanitë tubare në istmus, në intersticium mundësia e pëlcitjes së tubit të
mitrës edhe tek β-hCG 100 i.j./L ose më pak
 në shtatzanitë tubare prej 8 javësh nevojitet të jepet serumi anti-D nëse pacientja
është Rh negative, dozën 50 μg për shtatzani më të shkurtër se 12 javë
 kontrolli i obligueshëm i KKS, trombociteve, uresë, testeve të mëlqisë
 kjo është mënyra ideale e mjekimit tek trofoblasti persistent pas ndërhyrjes së
mëparshme kirurgjike
 gjetja e ultrazërit e shtatzanisë tubare është pozitive edhe disa muaj pas vlerave
negative të marra të β-hCG
 aplikimi i metotreksatit është mënyrë e volitshme e mjekimit të mjekimit të
shtatzanisë cervikale, ovariale dhe kornuale.

Mjekimi kirurgjik i shtatzanisë tubare

253
 Kjo është mënyra më e shpeshtë e mjekimit të shtatzanisë tubare. Në varësi të një vargu
faktorësh: moshës së femrës, vëllimit të gjakderdhjes, gjendjes së përgjithshme të
pacientit, gjendjes së pëegjithshme të pacientes, infertilitetit, dëshirave reprodukuese,
shtatëzanisë së parë apo të përsëritur, lokalizimit dhe madhësisë së shtatëzanisë tubare
dhe gjendjes të cilën e presim në komblik, e zgjedhim edhe metodën kirurgjike. Metoda
mund të jetë:
 laparotomia
 laparoskopia.
Operacioni mund të jetë radikal dhe konservator. Ndërhyrjet kirurgjike mund të kryhen
me teknikë makrokirurgjike dhe mikrokirurgjike. Teknika dhe detalet e këtyre
operacioneve janë të përshkruar në vend tjetër.
Ndërhyrjet radikale janë: salpingektomia (salpingectomia), adneksektomia
(adnexectomia), histerektomia (hysterectomia).
Salpingectomia është ndërhyrje më e shpeshtë kirurgjike në shtatzaninë tubare.
Dukshëm më rrallë dhe vetëm në indikacione shtesë kryhet adnesektomia, dmth heqet
edhe vezorja e anës së njejtë. Arsyet për salpingektomi janë: reprodukimi i kryer,
shtatzania e dytë jashtëmitrës në tubin e njejtë të mitrës, gjakderdhja e pakontrolluar,
shtatzania intersticiale (istmike) dhe tubi i dëmtuar i mitrës.
Dikur është kryer në mënyrë rutinore adnesektomia, megjithatë, sot kjo ndërhyrje
kryhet vetëm në vezoret patologjikisht të ndryshuara (endometrioza, iflamacioni)
ipsilateral. Në personat e moshuar me indikacione shtesë (mioma, adenomioza e të
ngjajshme), dhe në rastin e gjakderdhjes së pakontrolluar (më së shpeshti shtatzania
intersticiale dhe kornuale) operacioni i shtatzanisë tubare mund të përfundojë edhe me
histerektomia.
Pas salpingektomisë mikrokirurgjike gjasa për shtatzani brendamitrës është 45%,
ndërsa për shtatzani jashtëmitrës është 10%.

Ndërhyrjet konservative kirurgjike në shtatzani tubare

Këto janë ndërhyrjet më të shpeshta për mjekimin e shtatzanisë tubare. Përparësi e tyre
është edhe pas tyre ekziston rreziku pë fekondim. Këto ndërhyrje kryhen tek shtatzanitë
tubare të parupturuara, por edhe në të rupturuarat. Me to largohet shtatzania jashtë mitrës
prej tubit të mitrës. Për sjelljen e vendimit për kryerjen e këtyre ndërhyrjeve duhet të
vlerësohet mundësia për shtatzani të mëvonshme brendamitrës ose shtatzani të sërishme
tubare.
Salpingotomia lineare është ndërhyrja më e shpeshtë e këtij lloji. Përbëhet prej
incizionit linear të tubit të mitrës në tubin antimezenterik mbi shtatzaninë jashtëmitrës.
Pason ekspresioni dhe evakuimi i shtatzanisë nga tubi i mitrës dhe hemostaza. Vendi i
indikuar qepet me penjë të veçantë (6-0), por disa e lënë edhe të hapur. Aplikohen të
gjitha parimet e mikrikirurgjisë (fig. 7 dhe 8).
FIG. 7. Operacioni konservativ - salpingotomia
FIG. 8. Shtatzania tubare në ampullën e rezekuar
Evakuimi fimbrial është shprehje e dytë për shtyrjen e shtatzanisë prej pjesës
infundibulare-fimbriale të tubit të mitrës. Me lëvizje të "mjeljes" ("milking") me gishta
lehtë shtyhet shtatzania. Kjo ndërhyrje më së lehti kryhet kur aborti tubar zhvillohet.

254
Nëse shtatzania është thellë në ampullë mund të vjen deri te dëmtimi i tubit të mitrës,
adhezioni dhe gjakderdhjet. Tek këto ndërhyrje dyfish më shpesh përsëriten shtatzanitë
tubare.
Rezekimi i pjesëve të tubit të mitrës në të cilën është e vendosur shtatzania pastaj pason
operacioni konservativ. Në këto ndërhyrje ndërlidhet reanastomoza mikrokirurgjike nëse
fjala është për pjesën e mesme të tubit të mitrës. Pjesa periferike e tubit rezekohet
(ampula) kur dëshirohet të thjeshtësohet ndërhyrja për shkak të adhezionit, tubit të
dëmtuar të mitrës ose për shkak se reprodukimi nuk është kryer.
Ekscizioni kirurgjik i pjesës intersticiale të tubit të mitrës gjithmonë kryhet në
salpingektomi ose nëse shtatzania është e vendosur në pjesën intramurale të tubit të
mitrës.
Në ndërhyrjet kirurgjike konservative në tubin e mitrës - salpingotomia, "mjelja" - çdo
herë ekziston mundësia e trofoblastit persistent. Shtatzania jashtë mitrës ashtu e
vazhduar kërkon mjekim të mëtutjeshëm. Është më e shpeshtë te ndërhyrjet konservative
laparoskopike (15%) sesa laparotomike (5%). Prandaj pas këtyre operacioneve duhet një
herë në javë të përcjellim rënien e vlerave të β-hCG. Trofoblasti persistent do të mbetet
më shpesh pas mjekimit të shtatzanisë së madhe jashtëmitrës me gjakderdhje dhe vlera të
β-hCG mbi 10000 i.j./L, më rrallë në shtatzanitë tubare të paprekura me vlera të β-hCG
nën 3000 i.j/L. Mjekohet me përdorimin e njëhershëm të metotreksatit 1mg/kg i.m.
Laparoskopia është metodë operative e cila sot konsiderohet si "standard i artë" për
diagnostikë të hershme, si edhe mjekimin e shtatzanisë jashtëmitrës. Me parimet e
sotshme të diagnostikës së hershme - pamja klinike, β-hCG dhe P 4 serik, ultrazëri
transvaginal dhe dopleri me ngjyrë, do të zbulojmë, ose të vendosim dyshimin serioz, në
më tepër se 90% të shtatzanive tubare. Bazë e sukses në mjekim janë shmangia e vpnesës
së diagnozës dhe verifikimi i shtatzanisë intakte jashtëmitrore. Laparoskopikisht mund të
kryhen të gjitha ndërhyrjet e përshkruara kirurgjike të përshkruara, konservative dhe
radikale. Sipas rezultateve të arritura nuk ka dallim ndërmjet operacioneve laparotomike
dhe laparoskopia. Nuk guxojmë të harrojmë sesi 2 deri 5% të rezultateve laparoskopike
sjell deri te diagnoza e gabuar në shtatzaninë tubare.
Kundërindikacionet për laparoskopi në shtatzaninë tubare janë: a) gjakderdhja e madhe
intraabdominale dhe shoku hemorragjik, b) aderencat e mëdha në komblik; ndërsa
kundërindikacionet relative janë: a) shtatzania tubare më e madhe se 6 cm, b) vlerat e β-
hCG mbi 10000 i.j./L, c) adhezionet, d) çarja e tubit të mitrës dhe
e) gjakderdhja. Parakusht për vendimin për laparoskopi gjithsesi është shkathtësia e
kirurgut dhe pajisja kualitative. Nëse i ndjekim parimet e përmendura në 80 deri 90% të
rasteve do të bulojmë shtatzaninë e hershme tubare intakte, ndërsa në më tepër se 90% do
të operojmë me laparoskopi. Në klinikën për sëmundje të femrave dhe lindje në Zagreb i
kemi operuar me laparoskopi 67% të shtatzanive tubare. Katër vite më vonë bile 97,5%
(prej 152) të shtatzanive jashtëmitrore është operuar me laparoskop.
Studime të shumta kanë treguar sesi për sukses janë më pak të rëndësishme metoda dhe
lloji i ndërhyrjes kirurgjike sesa arsyet të cilat kanë sjellur deri te shtatzania tubare.
Rezultatet e ndërhyrjeve laparoskopike kirurgjike janë:
 shtatzania e mëvonshme brendamitrore 60 deri 70%
 kalueshmëria e vonshme e tubit të mitrës 85%
 shtatzania e vonshme jashtëmitrore 12%
 trofoblasti persistent 15%

255
 Nëse shtatzania tubare është shtatzania e parë tek pacientja ekziston gjasa për lindje të
vonshme normale në 30 deri 40%, ndërsa për shtatzani të sërishme jashtëmitrore në 30%
të rasteve.
Në gati 12 deri 20% të pacienteve pas shtatzanisë së parë tubare do të përsëritet
shtatzania tubare. Mundësia më e madhe për të ekziston në ndërhyrjet konservative. Pas
dy shtatzanive tubare rreziku për shtatzani të sërishme jashtëmitrore rritet më tepër se
pesëherë. Pas operacionit konservativ të shtatzanisë heterotopike në 75% të rasteve
vazhdon shtatzania brebdanitrës.
Në debatin për zgjedhjen e metodës kirurgjike të mjekimit të shtatzanisë tubare, duhet
të përsërisim se vetëm shtatzania tubare akute (shoku hemorragjik) kërkon laparotomi
urgjente dhe ndërhyrje radikale kirurgjike.
Kur pas ndërhyrjes kirurgjike në shtatzaninë jashtë mitrës kanë mbetur tubat e mitrës
gjasa që shtatzania tubare të përsëritet në anën e kundërt, si dhe në anën e operuar është e
njejtë (skema 1).

SKEMA 1. Veprimi për trajtimin dhe mjekimin e shtatzanisë jashtëmitrës

256
 Dhimbja, gjakderdhja, amenorea,
ndjeshmëria e qafës së mitrës

dyshimi në shtatzaninë jashtë-

mitrës

hemodinamikisht hemodinamikisht
stabile 95% jostabile 5%

β-hCG serik kuldocenteza

UZ transvaginal laparotomia

β-hCG β-hCG = < 2000 β-hCG = < 5000 të gjitha pacientet

negative i.j/L i.j./L tjera - 65%

nuk është UZ = < 3,5 cm, nuk UZ = < 4 cm nuk laparoskopia - vër-
shtatzani ka hematoperitoneum nuk ka rupturë, nuk tetimi i diagnozës
është shtatzani jashtë
mitrës, nuk ka fryt në EU

veprimi ekspektativ operacioni konser-

- 10% vativ ose radikal
ME LAPAROSKOPI

progesteroni =
< 40-50 nmol/l
suksesi 75%

mjekimi medika-
mentoz - 20%

mossuksesi 25%

metotreksati, NaCl,
Pg, sistemik ose lokal

suksesi 88-95% mossuksesi 5-10%

257
 përcjellja e β-hCG
dhe P 4 4-6 javë

Shtatzanitë jashtëtubit jashtëmitrës

Të gjitha format e këtyre shtatzanive janë shumë të rralla dhe të pazakonshme. Prandaj
diagnostika dhe mjekimi janë të posaçme. Këto janë:
 shtatzania ovariale
 shtatzania abdominale
 shtatzania intraligamentare
 shtatzania intersticiale
 shtatzania cervikale
 shtatzania cornuale
 shtatzania intramurale.
Këto përbëjnë rreth 5% të të gjitha shtatzanive jashtëmitrore.
Shtatzanitë ovariale përbëjnë 1 deri 3% të të gjitha shtatzanive jashtëmitrës. Kjo formë
e shtatzanive mund të paraqitet ashtu që qeliza vezë fekondohet dhe implantohet në
folikul - primarisht, ose prej tubit të mitrës fryti i hedhur herët implantohet sekondarisht
në vezore. Është diçka më e shpeshtë te femrat që përdorin dispozitiv intrauterin (IUD),
të cilat kanë vezore policistike ose e mjekojnë infertilitetin me induksion të ovulimit, dhe
atyre të cilët iu janë nënshtruar procedurës së fekondimit jashtëtrupor (IVF). Simptomet
dhe gjetjet janë shumë të ngjajshme me shtatzaninë tubare. Diagnoza vendoset me
laparoskopi. As atëherë, nganjëherë, kjo shtatzani nuk mund të dallohet prej cistës së
rupturuar të trupit të verdhë. Mjekohet me rezeksion të vezores, ovariektominë, e mundet
edhe me metotreksatin.
Shtatzania abdominale poashtu mundet të shfaqet primarisht ose sekondarisht.
Shtatzania e hërshme tregon shenja të njejta si edhe shtatzania tubare. Më vonë vendosja
e diagnozës është më vështirë për shkak të llojllojshmërisë së simptomeve dhe gjetjeve.
Palpacioni i frytit në abdomen, mitra e vogël, ultrazëri, rezonanca magnetike ose
diagnostika rendgenologjike më së shpeshti e vërtetojnë dyshimin. Shpesh e vërtetojmë
kur induksioni i lindjes nuk ka sukses (prostaglandinat, oksitocina). Abnormalitetet e
frytit janë të shpeshta (35 deri 70% të rasteve). Posa të dyshohet në abnormalitet kryhet
ndërhyrja laparotomike sepse vdekshmëria e nënës është e lartë (20%). Me operacion lind
fëmiu, ndërsa kërthiza lidhet menjëherë afër placentës. Për shkak të zhvendosjes së
placentës në organe vitale, placenta shpesh duhet të mbetet. Pas operacionit çdoherë kihet
kujdes në gjakderdhje sekondare.
Shtatzania intraligamentare zhvillohet ndërmjet dy fletëve të plika lata të mitrës. Të
gjitha ato janë sekondare. Diagnoza gati çdoherë vendoset gjatë kohës së operacionit.
Shtatzania intersticiale zhvillohet në pjesën intramurale të tubit të mitrës. Përbëjnë 2
deri 4% të shtatzanive jashtëmitrës. Ruptura e saj çdoherë shkakton gjakderdhje të madhe
dhe së shpejti shok hemorragjik. Në ultrazë shihet shtatzania në pjesën anësore të mitrës,
ndërsa qesja gestative nuk është e rrethuar plotësisht me miometrium (si në shtatzani
angulare). Mitra është e enjtur në mënyrë asimetrike me vaskularizim të pasur mbi vendin

258
e implantimit. Salpingektomia dhe rezekimi i bririt të mitrës është ndërhyre kirurgjike më
së shpeshti e nevojshme. Mund të aplikohet edhe metotreksati.
Shtatzania cervikale në tërësi është e implantuar në qafën e mitrës, endocerviksit.
Përbën 0,1% të shtatzanive jashtëmitrës. Hyrja e jashtme e qafës së mitrës bëhet grykë e
madhe dhe në kanalin cervikal shihen pjesë të frytit. Qafa e mitrës është e zgjeruar, e
enjtur, e ndjeshme dhe shpesh është më e madhe se trupi i mitrës. Kjo shtatzani lehtë
mund të ngatërrohet me abortin jo të plotë, kancerin e qafës së mitrës, miomin.
Shtatzaninë cervikale do ta diagnostikojmë me ekzaminim dhe/ose me ultrazë.
Gjakderdhjet e qëndrueshme dhe mjaft të mëdha mund të ndalen me kateterin e Foleyit.
Pjesa më e madhe largohet, por përparimi i mëtutjeshëm i shtatzanisë cervikale duhet të
zgjidhet kirurgjikisht. Ekzistojnë mundësi si në vijim: evakuimi dhe kiretazha
(nganjëherë krahas serklazhës (mbërthimit) së mëparshme të qafës së mitrës), konizimi i
qafës së mitrës ose bile histerektomia. Rezultate të shkëlqyeshme arrihen me aplikimin e
metotreksatit, më së shpeshti përsëritet me dozë prej 1 mg/kg.
Shtatzania kornuale është e vendosur në bririn atretik të mitrës së keqformuar (më së
shpeshti mitra dybrirëshe, uterus bicornis). Mjekohet me ekscizion të këtij briri.
Shtatzania angulare vendoset në mitër, medialisht prej hyrjes së tubit të mitrës.
Shumica e këtyre shtatzanive hedhet, por një e katërta zhvillohet deri në afat, krahas
lindjes së fëmisë së gjallë. Prandaj rekomandohet qasja konservatore.
Shtatzania intramurale është shumë e rrallë. Është e vendosur në tërësi në miometër.
Ardhmëria së shpejti do të mundësojë qasjen histeroskopike në tub të mitrës çka do të
shpejtojë diagnostikimin dhe mjekimin e shtatzanisë tubare. Do të zhvillohen edhe
procedurat e sigurta embriologjike dhe kirurgjike, të cilat shtatzaninë jashtëmitrës do ta
zhvendosin në mitër. Deri tash janë shenuar disa prej reimplantimeve të tilla me sukses.

Çrregullimet e ciklit menstrual (amenorea, oligomenorea

dhe anovulacionet kronike)
Nën emërtimin e përbashkët i kemi vendosur termet e ndryshme, por edhe shumë
terme të lidhura. Këto çrregullime të menstruacioneve mund të jenë shprehje të gjendjeve
të shumta patofiziologjike, të cilat përfshijnë spektër prej menstruacioneve organike e
deri në jonormalitetet e menstruacionit. Çrregullimet endokrinologjike i bashkon
emërtimi anovulimet kronike. Ato, mund të jenë shkak i çrregullimeve të lehta të cilat
manifestohen si oligomenore ose çrregullime të rënda siç janë amenore. Në këto raste
oligomenorea shpesh i paraprin amenoresë. Shkaku, dmth mund të jetë i njejtë.

Amenorea

259
 Amenorea (amenorrhoea) është mungesë e menstruacionit. Mund të jetë: a) amenorea
fiziologjike - në parapubertet, në shtatzani dhe gjidhënje, në postmenopauzë dhe b)
patologjike.
Amenorea patologjike është vetëm simptom i gjendjeve të sëmura dhe nuk mund të jetë
diagnozë përfundimtare. Për këtë nevojiten informata të hollësishme për etiologjinë,
diagnostikën dhe mjekimin e tipeve të ndryshme të amenoresë. Diagnoza dhe diagnoza
diferenciale e amenoresë është sfidë e madhe për klinicistin, bash për shkak të etiologjisë
së llojshme. Për amenorenë flitet edhe në kapitujt "Puberteti tek femrat - normal dhe
jonormal", "Gjinekologjia e fëmijëve dhe e adoleshentëve" dhe "Interseksualizmi", dhe
udhëzojmë në studimin e këtyre kapitujve. Amenoretë e lidhura me interseksualizëm këtu
do të jenë vetëm shkurtimisht të përshkruara. Njejtë vlen edhe për kriptomenoretë të cilat
paraqiten për shkak të defektit anatomik i cili pengon rrjedhjen e gjakut menstrual.
Amenorea është primare kur menstruacioni, krahas zhvillimit të karakteristikave
seksuale, nuk paraqitet deri në moshën 16 vjeçare. Hulumtimi i amenoresë primare duhet
filluar edhe atëherë kur deri në moshën 14 vjeçare nuk paraqiten shenjat e pubertetit.
Shpeshtësia e amenoresë primare është 0,1%.
Amenorea sekondare është mungesa e menstruacionit në cilëndo kohë pas menarkës.
Më saktë, kur tek femra e cila më herët ka pasë menstruacione ato mungojnë në
kohëzgjatje të 3 cikleve të mëparshme ose 6 muaj amenorea konsiderohet sekondare.
Shpeshtësia e amenoresë sëkondare është 0,7 deri 1%. Kufinjtë ndërmjet amenoresë
primare dhe sekondare nuk janë çdoherë të qarta, posaçërisht në ato raste në të cilat
anamneza mund të mashtrojë.
Oligomenorea (oligomenorrhoeae) më së shpeshti definohet si disatancë e zgjatur (6
javë deri 6 muaj) ë mes të menstruacioneve. I njejti çrregullim mundet te disa femra të
shkaktojë oligomenore afatgjata, ndërsa tek të tjerat do të jetë shkak i amenoresë. Kur
çrregullimi endokrinologjik thellohet oligomenorea do të kalon në amenore.

Ndarja e amenoresë
Ndarjet e përshkruara në amenoretë primare dhe sekondare janë të rëndësishme për
hulumtim fillestar, anamnezë të orientuar dhe testime graduale (shih më vonë). Shkaqet e
llojllojshme kushtëzojnë edhe ndarjet e shumëfishta prej të cilave disa edhe përputhen.
Sipas ekzistimit të karakteristikave sekondare seksuale amenoretë i ndajmë në:
 amenore me karakteristika sekondare seksuale të zhvilluara
 amenore pa karakteristika sekondare seksuale të zhvilluara
Ndarja e këtillë është e dobishme edhe për evaluim të amenoreve primare në moshën e
adoleshencës.
Sipas statusit hormonal amenoreteë i ndajmë në:
 eugonadotrope - gonadotropinat normale (FSH)
 hipogonadotrope - gonadotropinat e ulta (FSH)
 hipergonadotropike - gonadotropinat e larta (FSH)
 hipoestrogjene - estrogjenet e ulta - akoma quhen edhe hipogonadizëm.
Janë grup i posaçëm i amenoresë me organ gjenital ambivalent (ambiseksual). Pasi që
ato janë rregullisht të shoqëruara me interseksualitet në këtë kapitull edhe janë të
përshkruara detalisht. Prandaj këtu do të analizojmë të gjitha shkaqet e amenoreve.

260
Amenoretë fiziologjike poashtu përjashtohen. Për interpretim të tillë amenoretë mund të
ndahen sipas nivelit në të cilin është çrregullimi:
 amenoretë periferike - mitra dhe vagjina
 amenoretë ovariale
 amenoretë qendrore - hipofiza dhe hipotalamusi.
Në vijim të kësaj ndarje parimore të amenoreve kemi ardhur edhe deri te ndarja
përfundimtare, reale. Disa prej këtyre çrregullimeve, nëse janë të lehta, rezultojnë me
oligomenore (tbl. 1 dhe 2).
TABELA 1. Ndarja e amenoreve
________________________________________________________________________
Amenoretë periferike - defektet anatomike - çrregullimet e rrjedhjes së gjakut
menstrual - kriptomenoretë
a) aglutinimi i buzëve
b) himen imperforatus
c) septumi tërthor i vagjinës
d) agjenezioni i qafës së mitrës
e) stenoza e qafës së mitrës
f) agjenezioni i vagjinës
g) agjenezioni i mitrës dhe vagjinës (sy. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)
h) feminizimi testikular
- posttraumatik - sy. Asherman
- infeksioz - tuberkuloza (sy. Netter-Mussett)
i) sinekitë endouterine (fibroza e endometrit)
Amenoretë ovariale - hipogonadizmi hipergonadotrop
a) agjenezioni i gonadeve
b) disgjeneza e gonadeve
- kariotipi jonormal
- kariotipi normal
c) deficiti i enzimeve të vezoreve
d) menopauza e parakohshme (menopausis praecox)
e) vezorja e pandjeshme (rezistente) (sy. Savage)
Anovulacionet kronike - çrregullimet e boshtit hipotalamus-hipofizë-vezore
a) anovulacionet kronike hiperandrogjene - sindromi i vezoreve policistike (PCOS)
b) anovulacionet kronike për shkak të endokrinopative periferike
- çrregullimet e tiroidesë
- çrregullimet e gjëndrës mbiveshkore
- tumorët aktivë hormonal
c) anovulacionet kronike për shkak të çrregullimeve qendrore (hipogonadizmi hipo-
gonadotrop)
-- çrregullimet e hipotalamusit
- tumorët
- disfunksioni
- pezmatimi
- të tjera
-- çrregullimet e hipofizës
- tumorët

261
 - nekroza
- pezmatimi
________________________________________________________________________

TABELA 2. Shpeshtësia e llojeve të caktuara të amenoresë sekondare

________________________________________________________________________
Amenoretë periferike
Sindromi i Ashermanit 7,0%
Amenoretë ovariale
kromozomet abnormale 0,5%
kromozomet normale 22,0%
Anovulacionet kronike
hiperprolaktinemia 16,0%
anovulacionet 35,0%
ndryshimet e peshës trupore 10,0%
hipotalamike 10,0%
hipotiroidizmi 1,0%
________________________________________________________________________

Këtë ndarje të amenoreve e kemi zgjedhur që klinicisti me ekzaminime sa më të

thjeshta të vie deri te diagnoza e sigurtë. Çdokujt duhet ti bëhet e qartë sesi afunksioni i
vezores është i shoqëruar me nivelin e lartë të hormoneve gonadotropike sepse nuk ka
fidbek negativ. Çrregullimet në hipotalamus dhe hipofizë rezultojnë me nivel të ulët të
hormoneve gonadotropike. Në të dy llojet e çrregullimeve rezultati është niveli i ulët i
estrogjeneve, dmth hipogonadizmi. Në këtë bazë duhet formuar dhe përvetësuar
udhëzimet për diagnostikë në këtë lëmi të përbërë të gjinekologjisë.
Në këtë ndarje nuk janë klasifikuar amenoretë shpesh të përmendura entiteti i të cilave
është problematik. Fjala është për amenorenë postkontraceptive (post pill) dhe shtatzanisë
së imagjinuar (pseudocyesis).

Diagnoza - vërtetimi i shkaqeve të amenoresë

Hulumtimi dhe diagnoza e amenoresë është shembull tipik se sa në gjinekologji
ndihmon njohja e shoqëruar me aftësinë e kombinatorikës. Është mendim i gabuar i të
shumtëve se vetëm me ekzaminime laboratorike mund të vjen deri te diagnoza.
Nganjëherë të dhënat e marra me anamnezë dhe ekzaminim të saktë të pacientes janë më
të vlefshme se rezultatet e caktuara të laboratorike. Këto njohje janë parakusht për
aplikim racional dhe të qëllimshëm të metodave të ndërlikuara dhe të shtrenjta
diagnostike. Me anamnezë të mirë, ekzaminim detal klinik, aplikimin e matur të testeve,
krahas mendimit kritik dhe logjik, do ta vërtetojmë në shumicën e pacienteve shkakun e
amenoresë dhe vendin e dëmtimit.

Anamneza

Anamneza familjare target mund të na jep një varg të të dhënave të dobishme. Këto
janë njohje për çrregullime të ciklit menstrual në anëtarë tjerë të familjes, infertilitetit,

262
sëmundjeve të metabolizmit dhe pezmatimet. Janë shumë të rëndësishme të dhënat për
sëmundjen e sheqerit, tuberkulozës dhe prirjet për obezitet në familje. Ekziston edhe
prirja familjare e leshatakësisë së rritur. Amenorea dhe abnormalitetet kromozomike në
familje mund të tregojnë edhe në sëmundje të pacienteve.
Anamneza personale duhet të jetë posaçërisht e hollësishme dhe me qëllim. Do t'i
përmendim vetëm pyetjet më të rëndësishme dhe të dhënat që duhet t'i kërkojmë:
 sëmundjet e mëparshme - posaçërisht metabolike, endokrine dhe inflamatore
 fillimi dhe vijimi ingjarjeve në pubertet, rritja
 menarka dhe të gjitha vetitë e ciklit menstrual (tek amenorea sekondare)
 lëndimet e kokës - lidhshmëria me amenore qendrore
 dobësimi i shikimit, kokëdhimbjet, vjellja - në tumorët e SNQ-së
 shtimi i dhimbjeve ciklike në barkun e poshtëm - në kriptomenoretë
 urinimi - ndalja në urinim - presioni nga rrethina.
 shtatzanitë e mëparshme - gjakderdhja e madhe në lindje mund të sjell deri te
nekroza e hipofizës. Kiretazha preenergjike lidhet me aderenca posttraumatike
endouterine
 pesha në lindje
 ekzistimi i galaktoresë - lidhshmëria me nivel të rritur të prolaktinës
 disponimi, depresioni, lodhja, përgjumja, plogështia - janë të ndryshme në
sëmundjet e tiroidesë
 valët e ngrohta, pagjumësitë, ndryshimet e sjelljes - në amenoretë hipotalamike,
anoreksitë
 ushtrimet trupore dhe aktivitetet sportive, baleti - shpesh janë të shoqëruara me
amenore
 paraqitja e akneve dhe leshatakësia e rritur - e lishur me fillimin e PCOS
 marrja e barnave, kemoterapia, rrezatimi - lidhshmëria me amenoretë jatrogjene
 marrja e hormoneve, posaçërisht kontracepcioni
 operacionet e mëparshme, konizimi dhe të ngjajshme - mund të shkaktojnë
stenozën e qafës së mitrës.

Ekzaminimi fizikal

Me ekzaminim detal fizik të tërë trupit duhet të merren të dhëna të rëndësishme të cilat
orientojnë kah diagnoza. Anamneza në të na orienton.
Pamja dhe proporcioni i trupit janë fillim i rëndësishëm i ekzaminimit fizik. Nevojitet
të matet gjatësia dhe pesha trupore, dhe të shprehet pesha (indeksi i peshës trupore, body
mass index - BMI). Indeksi i rritur trupor dhe raporti i perimetrit të belit dhe kofshëve
(ëaist-hip ratio) Ë-H>0,85 flet për adipozitetin dhe aktivitetin e çrregulluar të insulinës.
Përveq gjatësisë duhet të matet hapja e krahëve dhe lartësinë simfizë-tokë. Këto raporte
do të jenë të çrregulluara në disa amenore primare me kromozomopati. Rritja e ulët
shoqërohet me çrregullimet në hipofizë dhe disgjenezë të gonadeve (sindromin e
Turnerit). Poashtu duhet kontrolluar shenjat tjera të sindromit të Turnerit.
Karakteristikat sekondare seksuale i shkallëzojmë sipas Turnerit dhe i krahasojmë me
moshën e pacientes. Zhvillimi i gjinjve, leshatakësia pubike dhe aksilare na orientojnë në
nivelin e estrogjeneve dhe androgjeneve. Gjinjët e zhvilluar pa leshatakësi orientojnë në

263
 feminizim testikular, gjegjësisht pandjeshmërinë për androgjene. Tek inspeksioni dhe
palpacioni i gjinjve çdo herë tentojmë të kontrollojmë se a ka kullim. Galaktorea mund
të jetë shenjë e hiperprolaktinemisë dhe adenomës së hipofizës. Nuk guxojmë të
harrojmë sesi galaktorenë afatgjatë në presion e kanë gratë pas lindjes (10 deri 20%)
derisa prolaktina është normale.
Lëkura është organ target i hormoneve steroide. Paraqitja e akneve, lëkurës së
yndyrshme, leshatakësisë së rritur dhe akantozës është e lidhur me hiperandrogjenizmin.
Rënia e flokëve poashtu është shenjë e çrregullimeve të njejta. Lëkura e hollë, si luspa,
rrudha, tregojnë për mungesë të estrogjeneve. Sëmundjet e tiroidesë poashtu ndryshojnë
kualitetin e lëkurës. Ndryshimi i pigmentimit është e lidhur me çrregullime hormonale.
Palpacioni i tiroidesë, ndryshimet e pulsit, sytë e shkëlqyeshëm, ekzoftalmusi dhe
ndryshimet e lëkurës mund të tregojnë në sëmundjet e tiroidesë.
Ekzaminimi gjinekologjik përbëhet prej inspeksionit, palapcionit, kontrollimit me
spekulum, sondimit të vagjinës dhe histerometrisë që kombinohet me ekzaminim me
ultrazë. Çdo herë duhet vlerësuar gjendja anatomike dhe funksionale e organeve
gjenitale. Ekzaminimi target gjinekologjik mund të na jep informata të shumta. Gjithsesi
duhet vërejtur:
 organin e jashtëm ambiseksualinterseksualizmi
 klitorisi i rritur - klitoromegaliahiperandrogjenizmi
 mosekzistimi i qimevefeminizimi testikular
 leshatakësia e zvogëluarniveli i ulët i androgjeneve
 vagjina e thatë, mosekzistimi i mukusit cervikalmungesa e estrogjenit
 himeni i mbyllurpseudotumori - hemotokolpos dhe hematometra
 septumi tërthor i vagjinës pseudotumori - hemotokolpos dhe hematometra
 fshikza e stërmbushur e urinësnë ginatrezitë
 vagjina e verbër, e shkurtuarnë anomalitë e Müllerit dhe sindromit të Morrisit
 mosekzistimi i qafës së mitrës dhe mitrësnë anomali të njejta
 ndryshimet palpabile të organeve të komblikuttumorët, defektet anatomike.
Ekzaminimin gjinekologjik mjaft dobishëm e plotëson kolpocitologjia e cila na jep
kuadrin e pamjes sëgjendjes së statusit hormonal të pacientes me amenore. Nganjëherë
në amenoretë primare duhet më rendgen të caktohet mosha kockore e vajzës. Mosha
kockore përcaktohet në shuplakë.
Ekzaminimi me ultrazë ndërlidhet me ekzaminim gjinekologjik. Është shumë i
dobishëm tek dëshmia e gjinatrezisë dhe pseudotumorit të cilin ato e formojnë. Ultrazëri
na jep të dhëna për anatominë, por edhe funksionin e organeve të komblikut. Trashësia e
endometrit është e lidhur me nivelet e estrogjeneve. Parregullsia e zgavrës dhe aderencat
e endometrit më saktë i analizojmë me HSG me UZ. Madhësia dhe struktura e ndryshuar
e vezoreve është e lidhur me çrregullime të shumta hormonale. Tumorët aktivë hormonal
të vezoreve janë me dimensione të vogla, kështu që tek kjo është e dobishme përdorimi i
doplerit me ngjyrë dhe ultrazërit 3D. Kur me ultrazë është matur endometri prej 5 mm
pritet testi pozitiv i progesteronit. Për këtë nevojitet prodhimi normal endogjen i
estrogjenit.
Vlera e ekzaminimit fizikal është e dukshme prej tabelës 3, prej së cilës qartë shihet
sesi ekzaminimi i zakonshëm shpesh është i mjaftueshëm për diagnozën e shumë
amenoreve.
TABELA 3. Diagnoza e mundshme e disa amenoreve vetëm me ekzaminim fizikal

264
________________________________________________________________________
Organet gjenitale ambiseksuale
- hiperplazia kongjenitale adrenale
- pseudohermafroditizmi mashkullor
- pseudohermafroditizmi femëror
- hermafroditizmi i vërtetë
- disgjeneza e përzier e gonadeve
Karakteristikat sekondare seksuale të munguara
- disgjeneza e gonadeve - sindromi i Tarnerit
- disgjeneza e pastër e gonadeve
- puberteti i vonuar
- disfunksionet psikogjene të hipotalamusit
- sindromi i Kallmanit
- hipopituitarizmi
Karakteristikat sekondare seksuale normale
- gjinatrezitë
- disfunksionet e hipotalamusit - psikogjene, ndryshimi i peshës trupore
- prolaktinoma - hiperprolaktinemia
- hipopituitarizmi
- agjenezia e derivateve të kanalit të Müllerit
- feminizimi testikular
- menopauza e parakohshme (menopausis praecox)
- sindroma e veshkave policistike
________________________________________________________________________

Testet hormonale

Me aplikimin e progesteronit ose estrogjenit dhe progesteronit mundet shumë thjeshtë

të hulumtohet funksioni i boshtit hipotalamus-hipofizë-vezore-mitër. Nëse anamneza dhe
gjetjet fizikale nuk na orientojnë ndryshe atëherë dy testet vijuese janë bazë e
diagnostikës së amenoresë. Nuk është e tepërtë edhe njëherë të përsërisim që para çfarëdo
analize detale duhet përjashtuar shtatzaninë.
Me test të progesteronit (gestagjen) duhet të hulumtohet niveli i estrogjeneve
endogjene, kalueshmërinë dhe rregullsinë anatomike të organit gjenital.
Testi përbëhet në aplikimin e progesteronit në njërën nga tri mënyrat e propozuara:
 progesteron 100 mg i.m.
 tableta medroksiprogesteron acetat 2x5 mg/në ditë per os gjatë 5 deri 7 ditë
 tabletat e mikronizuara të progesteronit 3x100 mg/në ditë per os gjatë 5 deri 7
ditë.
Nëse për dy deri tetë ditë pas përfundimit të aplikimit të progesteronit, gjegjësisht
gestagjenit, vie deri te gjakderdhja testi i progesteronit është pozitiv. Pasi gjakderdhja
kthyese progesteronike mund të paraqitet vetëm pas përgatitjes estrogjenike (proliferimit)
të endometrit kjo tregon se pacientja ka prodhim të mjaftueshëm të estrogjenit Kjo prapë
dmth se është mbajtur bile së paku funksioni minimal i boshtit hipotalamus-hipofizë-
vezore. Testi pozitiv i progesteronit tregon që femra ka mitër me ednometër normal dhe
është mbajtur kalueshmëria e organit të poshtëm gjenital. Gjakderdhja pas testit të

265
progesteronit nuk duhet të jetë e madhe. Gjakderdhja shumë e vogël ("spotting"),
njollosja, tregon që estrogjenet endogjene janë shumë të ulta. Në këto kushte testi
përsëritet. Testi pozitiv progesteronik tregon në anovulimin, dmth nuk ka trup të verdhë
dhe progesteron i cili në mënyrë endogjene do ti kundërvihej dhe do të transformonte
endometrin (skema 1).

SKEMA 1. Parimet e interpretimit të testit të progesteronit

Testi i progesteronit

pozitiv negativ

ka vezore ka mitër sistemi shkaku i panjohur

dhe estrogjene gjenital i i amenoresë
kalueshëm

i ruajtur ka endometër hulumtimi i mëtejmë

funksioni
bazë i
boshtit H-H-O

Testi i progesteronit është negativ kur nuk ka gjakderdhje nga mitra pas aplikimit të
progesteronit. Atëherë nuk mundemi të konkludojmë për shkaqet e amenoresë sepse
mundësitë janë të shumta. Nevojiten testime dhe hulumtime të mëtutjeshme të shumta.
Shumë rrallë testi i progesteronit mund të jetë negativ dhe krahas prodhimit të
mjaftueshëm endogjen të estrogjeneve. Arsye për këtë është decidualizimi i endometrit
për shkak të nivelit të ngritur të androgjeneve.
Me test pozitiv të progesteronit kemi vërtetuar se si shkaku i amenoresë është
anovulacioni. Dmth, fjala është për çrregullimin e lehtë të ciklicitetit në aktivitetin e
hormoneve. Me këtë kujdesi jonë për këto paciente nuk mund të përfundon. Ato në parim
janë infertile, ndërsa anovulacionet për shkak të ndikimit të përhershëm të estrogjenit
formojnë rrezik të ndryshimeve patologjike të endometrit. Tek pacientet infertile
rekomandohen induktorët e ovulacionit (klomifeni, gonadotropinat). Të gjitha të tjerat do
ti mjekojmë në mënyrë ciklike me kura dhjetëditore të gestagjenit. Për marrjen e këtij
vendimi, si edhe për përcjelljen e efektit të gestagjeneve, nevojiten matjet e endometrit
me ultrazë.
Testi estrogjenik, gjegjësisht estrogjenik-progesteronik përdoret kur dyshohet në
amenorenë nga mitra ose kur testi i progesteronit është negativ. Pacientes me amenore i
jepen kombinime të ndryshme të estrogjenit dhe progesteronit duke imituar ndryshimet
endogjene hormonale në ciklin menstrual. Mundësitë për këtë test janë:
 estradioli 15 deri 20 ditëve të para dhe pas kësaj progesteron 5 deri 10 ditë i.m.
 estrogjenet dhe progesteroni në kohëzgjatje të njejtë per os

266
  kontracepcioni oral hormonal, më së miri trifazike
 mjekimi zëvendësues hormonal (MZH) krahas së cilave ekzistojnë gjakderdhjet
ciklike.
Testi pozitiv estrogjenik-progesteronik tregon që pacientja ka mitër me ednometrium
normal e cila reagon në ndryshime ciklike të hormoneve. Sistemi gjenital është i
kalueshëm. Poashtu kjo dmth që vezorja nuk prodhon estradiol ose që ka munguar
kontrolli normal i vezores. Me test pozitiv estrogjenik-progesteronik muk mund të
vërtetojmë a ekziston ose jo vezorja ose fjala është për amenorenë qendrore.
Nëse për dy deri tetë ditë pas testit estrogjenik-progesteronik nuk vie deri te
gjakderdhja, do me thënë që testi është negativ. Kjo tregon për njërin nga shkaqet e
përmendura të amenoresë:
 që nuk ka mitër
 që endometri është i dëmtuar (amenorea uterine)
 që ekziston pengesa në sistemin gjenital e cila pamundëson rrjedhjen e gjakut
(gjinatrezia) (skema 2).

SKEMA 2. Parimet e interpretimit të testit estrogjenik-progesteronik

Testi estrogjenik-progesteronik

pozitiv amenoretë qendrore negativ

organet e rregullta *vezorja nuk funksionon shkaqet

seksuale *nuk ka vezore anatomike

nuk ka ginatrezia
mitër

endometri
i dëmtuar

Klinicisti me përvojë me anamnezë, me ekzaminim të përgjithshëm dhe gjinekologjik

do të mund të orientojë hulumtimin e amenoresë. Mukusi i bollshëm cervikal është
tregues i nivelit të rregullt estrogjeneve endogjene. Është e qartë se atëherë testi i
progesteronit do të jetë pozitiv, kështu që ai mundet në këto kushte edhe të kalohet (tbl.
4).
TABELA 4. Amenoretë me test negativ të estrogjen-progesteronit
________________________________________________________________________
Shkaqet anatomike të amenoresë
________________________________________________________________________
Anomalitë e zhvillimit
- agjenezia e mitrës
- agjenezia e mitrës dhe vagjinës (sy. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)

267
 - agjenezia e qafës së mitrës
- himen imperforatus
- diafragma e vagjinës (septumi tërthor)
Çrregullimet zhvillimore për shkak të shkaqeve endokrine
- feminizimi testikular - sindromi i pandjeshmërisë për androgjene
- pseudohermafroditizmi mashkullor me inhibim të kanaleve të Müllerit
Amenoretë e fituara
- sinekitë endouterine - posttraumatike dhe inflamatore
- stenoza e qafës së mitrës - inflamatore, pas ndërhyrjeve kirurgjike

Varësisht prej rezultateve të trajtimit primar të pacienteve me amenore dhe për gjetje të
testeve të përshkruara, rastet e pazgjidhura i orientojmë në shkallë vijuese të
hulumtimeve.

Analizat e nivelit hormonal

Me përparimin e mjekësisë janë hapur mundësitë e përcaktimit shumë preciz të nivelit

të hormoneve në serum. Kur e kemi vërtetuar se shkak i amenoresë nuk janë defektet
anatomike, tek testi negativ i progesteronit, si edhe anovulacioni, në gjak i caktojmë
hormonet gonadotropike, FSH dhe LH. Para analizës së FSH dhe LH në serum pacientja
nuk guxon të përdorë kurrfarë hormone së paku dy javë. Niveli i gonadotropinave do të
na tregon se a është arsyeja për mungesë të estrogjeneve në:
 funksionin e keq të vezoreve ose
 funksionin e keq të hipotalamusit ose hipofizës.
Rezultatet do t'i klasifikojmë në njërin prej grupeve:

Gjendja klinike FSH serumik LH serumi

________________________________________________________________________
normogonadotropiciteti
ose eugonadotropiciteti - femra normale 5-20 i.j./L 5-20 i.j./L
________________________________________________________________________
hipogonadotropiciteti -
para pubertetit dhe
disfunksioni i hipotalamusit
ose hipofizës < i.j./L < 5 i.j./L
________________________________________________________________________
hipergonadotropiciteti -
afunksioni i vezoreve postmenopauza > 40 i.j./L > 40 i.j./L
________________________________________________________________________
Në shumicën e rasteve është i mjaftueshëm përcaktimi vetëm i FSH ashtu që do të
mund të vendosim diagnozën. Përcaktimi shtesë i LH e vërteton gjetjen, ndërsa
anovulimet kronike hiperandrogjenike kanë inversionin FSH/LH. Atëherë LH është tre
herë më i lartë se sa vlerat normale të FSH. Gonadotropinat e larta (≥ 40 i.j/L) tregojnë në
amenoretë ovariale. Nëse nuk jemi të sigurtë në kohëzgjatjen e kësaj gjetje më së miri
është që të përsëritet për 1 deri 2 muaj. Gabimet më të shpeshta janë në çrregullimet e
lehta të ciklit menstrual me ovulacione të kohëpaskohshme. Atëherë gonadotropinat e

268
larta preovulatore mund t'i mashtrojnë të papërvojët. Prandaj, është parim që nëse nuk
është fjala për amenorenë, gonadotropinat duhet përcaktuar menjëherë pas menstruacionit
(dita 2 ose 3 e ciklit). Amenoretë hipergonadotropike mund t'i shkaktojnë edhe adenomat
e qelizave gonadotropike të hipofizës. Këto tumore prodhojnë nivel të lartë të FSH, e më
rrallë edhe LH, dhe nuk janë të lidhur me afunksinin e vezoreve. Prandaj amenorea nuk
është përcjellës i rregulltë i këtyre çrregullimeve. Amenorea krahas gonadotropinave të
ulta ose normale kërkon përpunim të mëtejshëm. Në këto amenore duhet të hulumtohet se
a është fjala për dëmtimin e hipotalamusit ose hipofizës (skema 3).

SKEMA 3. Mënyra e trajtimit për amenorenë primare hipoestrogjene. Dobia e

përcaktimit të FSH

Amenorea nuk ka karakteristika

≥ 14 vjet sekondare seksuale

testi negativ
i progesteronit

FSH

FSH i ulët FSH i lartë kariotipi 40-50%

(≤ i.j./L) (≥ 40 i.j./L) abnormal

çrregullimet e agjenezioni i gonadeve

ushqimit disgjeneza e gonadeve

stresi vezoret e pandjeshme

deficiti i GnRH menopausis praecox

puberteti i vonuar gonadotropinat inaktive

lezionet qendrore deficiti i enzimit P450 c17

269
panhipopituitarizmi

Përcaktimin e prolaktinës (PRL) në serum shumica e fusin në stadin e hershëm të

trajimit të amenoresë. Ne propozojmë që të përcaktohet në të njejtën kohë me hormonet
gonadotropike. Nëse gjejmë galaktorenë, pengesat në shikim ose kokëdhimbjen, atëherë
do ta përcaktojmë prolaktinën edhe para testit të progesteronit. Nëse niveli i prolaktinës
në serum më e lartë se 30 nmol/L flasim për hiperprolaktineminë. Vlerat e larta të PRL
janë të shoqëruara me tumore të hipofizës - prolaktinomën. Amenorea krahas PRL të
ngritur e orienton diagnostikën sipas ekzaminimeve radiologjike të sela turcikës dhe
hipofizës.
Përcaktimi i TSH nevojitet kur kemi simptome dhe shenja të sëmundjes së tiroidesë.
Konsiderojmë që nuk duhet të përcaktohet në mënyrë rutinore, e posaçërisht jo në fillim
të trajtimit të amenoresë. TSH i ngritur tregon për hipotiroidizëm. Sëmundjet e tiroidesë
janë gjithsejt 1% si shkak i amenoresë. Atëherë shërbehemi me ultrazë të tiroidesë dhe
shintigrafi.
Përcaktimin e hormoneve steroide të vezoreve dhe gjëndrës mbiveshkore e bëjmë tek
anovulacionet kronike dhe dyshimin klinik për çrregullimet në funksionin e këtyre
gjëndrave. Kjo posaçërisht vlen për anovulacionet hiperandrogjene kronike. Prandaj do ti
paraqesim më vonë më hollësisht.
Tek trajtimi i amenoreve tjera përcaktimi i nivelit të estradiolit në serum (E 2) plotëson
gjetjen e testeve të përshkruara. Gjetjet e nivelit të estradiolit mund të jenë:
 normal - normoestrogjenizmi (eugonadizmi) - 40 deri 100 pg/ml
 të ulta - hipoestrogjenizmi (hipogonadizmi) - ≤ 30 pg/ml.
Niveli i estrogjenit është i lidhur me zhvillimin e karakteristikave sekondare seksuale,
rezultatet e testit të progesteronit dhe ndryshimeve të shumta klinike.
Përcaktimi i nivelit të progesteronit (P4) në serum tek hulumtimi i amenoresë më së
shpeshti nuk ka kuptim. Vetëm te amenoretë periferike, uterine progesteroni mund të jetë
normal. Në të gjitha shkaqet tjera të amenoresë P 4 është dukshëm i ulët sepse nuk ka
folikulogjenezë, ovulacion as trup të verdhë.
Testi i GnRH ësht test i funksionit të hipofizës. Jepet hormoni çlirues dhe pas kësaj
përcaktohet niveli i FSH dhe LH çdo 30 minuta. Çlirimi bifazik dhe ngritja e
gonadotropinave tregon për funksionin e rregulltë të hipofizës. Është i dëmtuar
neurosekretimi i GnRH në hipotalamus.

Ekzaminimet tjera në hulumtimin e amenoresë

Varësisht prej rezultateve të ekzaminimeve të cilat i kemi përshkruar shërbehemi edhe

me metoda të posaçme diagnostike.

270
 Ekzaminimi me ultrazë pjesërisht veq është përmendur, e më hollësisht është përshkruar
në kapitullin "Diagnostika e ultrazërit në gjinekologji".
Rendgeni i sela turcikës, tomografia e kompujterizuar e hipofizës dhe rezonanca
magnetike përdoren tek diagnoza e tumorëve që shkaktojnë amenorenë. Tomografia e
kompjuterizuar dhe rezonanca magnetike nganjëherë përdoren edh tek diagnoza e
tumorëve aktivë hormonalë të vezoreve dhe gjëndrës mbiveshkore.
Histerosalpingografia (HSG) akoma është metodë e shkëlqyeshme diagnostike për
vërtetim të sinekive endouterine dhe sindromit të Ashermanit.
Histeroskopia dhe laparoskopia kanë indikacione të shumta tek hulumtimi i amenoresë.
Paqartësitë tek amenoretë e shkaktuara me defekte anatomike do t'i sqarojmë me këto
operacione endoskopike.
Me vaginoskopi dhe kolpohisterografi hulumtojmë anomalitë e sistemit të poshtëm
gjenital dhe gjinatrezitë.
Urografinë intravenoze çdoherë e aplikojmë tek anomalitë e Müllerit sepse atëherë janë
të shpeshta edhe anomalitë e sistemit urinar.
Rendgeni i skeletit na ndihmon në diagnozën e disa anomalive kromozomike dhe për
përcaktmin e moshës kockore të pacientes.
Me biopsi endometrale hulumtohen vetitë mikrobiologjike dhe histologjike të
endometrit.

Amenoretë periferike - defektet anatomike

Këto janë amenoretë e vetme që kanë funksione dhe rezultate të rregullta
endokrinologjike. Prandaj në këto paciente janë të rregullta karakteristikat sekondare
seksuale. Kjo shpesh vlen edhe për formën e pseudohermafroditizmit mashkullor
(feminizimit testikular) në të cilin rregullisht janë të zhvilluara gjinjtë, ndërsa mungon
leshatakësia. Amenoretë për shkak të defektit antomik mund të jenë primare dhe
sekondare. Të gjitha kanë test negativ progesteronik dhe test negativ estrogjenik-
progesteronik (tbl. 5).

TABELA 5. Amenoretë periferike - defektet anatomike

________________________________________________________________________
Primare Sekondare
________________________________________________________________________
himen imperforatus posttraumatike - sy. Asherman
diafragma e vagjinës postinflamatore - sy. Netter-Musset
agjenezia e qafës së mitrës stenoza e qafës së mitrës - postkirurgjike
agjenezia e mitrës dhe vagjinës ablacioni i endometrit - postkirurgjik
(sy. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)
feminizimi testikular (sy. Morris) supresioni me barna - analogët e GnRH
________________________________________________________________________

Amenoretë sekondare periferike përbëjnë 7% të të gjitha amenoreve sekondare. Ato

janë të gjitha jatrogjene sepse paraqiten si pasojë e mjekimit ose ndërhyrjes kirurgjike.
Vetëm inflamacioni tuberkular dhe fibroza e endometrit nuk janë amenore jatrogjene.

271
 Amenoretë primare periferike do t'i përshkruajmë shkurtimisht sepse janë trajtuar në
kapitujt e mëhershëm (fig. 1).
FIG. 1. a) Himen imperforatus dhe diafragma e vagjinës, b) para pubertetit dhe në fillim
të pubertetit, c) hematokolposi, d) hematometra
Himen imperforatus. Himeni i mbyllur është defekt në zhvillimin e tij. Shpeshtësia e
kësaj anomalie është 1: 1000 femra. Mund të zbulohet para pubertetit sepse mbi pengesën
(himenin) formohet hidromukokolposi (grumbullimi i mukusit). Në pubertet në mënyrë
ciklike grumbullohet gjaku menstrual dhe formohet hematokolposi dhe hematometra.
Paraqitet pseudotumor mjaft i madh mbi pengesën i cili bën shtypje në organet rrethuese.
Kjo shkakton dhimbje e cila çdo muaj është gjithnjë e më e madhe. Mund të vie edhe deri
te ndalja e urinës. Ndalja në rrjedhjen e gjakut menstrual mund të sjell deri te
menstruacioni retrograd çka favorizon zhvillimin e endometriozës. Me ngjitjen e
mikroorganizmave lehtë do të shfaqet edhe inflamacioni serioz. Kur mendohet në këtë
mundësi, diagnoza vendoset me ekzaminim fizikal dhe gjinekologjik. Mjekimi është
kirurgjik. Incidohet himeni në mënyrë kryqore dhe kryhet kalueshmëria normale.
Rekomandohen antibiotikët për tu mbrojtur.
Diafragma e vagjinës (septumi tërthor i vagjinës). Ky është septum tërthorë i trashë
në mënyra të ndryshme i cili më së shpeshti paraqitet në vendin e bashkimit të bazës së
saj embriologjike. Vagjina zhvillohet në mënyrë të dyfishtë. Prandaj diafragma e vagjinës
gjendet më së shpeshti në kufirin e një të tretës së poshtme (ose mesit të vagjinës) kah
pjesët e sipërme të vagjinës. Shpeshtësia është 1:80 000 femra. Simptomet dhe shenjat
krejt i ngjajnë atyre tek himeni i mbyllur. Mbi himenin e hapur me sondë ose me
spekulum të fëmijëve do të gjejmë septumin. Mjekimi është kirurgjik dhe konsiston nga
ekscizioni i pjesës më të madhe të septumit dhe hemostazës. Tek mjekimi kirurgjik i
anomalive anatomike të sistemit gjenital çdo herë duhet të jemi të kujdesshëm për shkak
të anomalive të mundshme në vaskularizim.
Amenoretë të cilat janë pasojë e pamundësisë së rrjedhjes së gjakut menstrual quhen
kriptomenore amenore spurie (amenore të rrejshme). Këto nuk janë amenore të vërteta
sepse gjaku menstrual formohet dhe grumbullohet mbi pengesën, gjinatrezinë.
Anomalitë në zhvillimin e kanaleve të Müllerit. Amenoretë tjera primare periferike
paraqiten për shkak të defektit në zhvillimin e kanaleve të Müllerit. Arsyeja e saktë e
paraqitjes së tyre konsiderohet se është e panjohur. Konsiderohet se arsyeja kryesore
është aktiviteti i rritur i hormonit të anti-Müllerit (AMH) i cili edhe quhet inhibitori i
kanaleve të Müllerit (MIS). Ky është hormon i testiseve gjegjësisht i qelizave të Sertolit.
Tek femrat mund të vie deri te mutacioni i gjeneve të tij ose gjeneve për receptorët AMH.
Rezultati do të jetë ndalja e pjesërsishme ose e plotë e zhvillimit të kanaleve të Müllerit
dhe me këtë edhe të derivateve të tyre. Prandaj do të mungojë zhvillimi i qafës së mitrës,
mitrës dhe nj pjesetë vagjinës. Këto anomali nuk janë aq të rralla. I gjejmë në 1: 4000
femra.
Agjenezioni i qafës së mitrës. Kjo është anomali e rrallë nëse është e izoluar. Nëse në
trupin e mitrës është endometri normal ai do të formon hematometrin çka sjell deri te
dhimbjet e forta ciklike. Të gjitha tentimet që qafa e mitrës të zëvendësohet me diçka
kanë mbetur pa sukses. Prandaj dy rastet e vetme të agjenezionit të qafës së mitrës në
Klinikën për sëmundje të femrave dhe lindje kanë përfunduar me histerektomi.
Agjenezioni ose aplazioni i mitrës dhe vagjinës. Kjo është formë më e shpeshtë e
anomalive të Müllerit. Quhet ndryshe edhe sindromi Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser.

272
Është arsyeja e dytë për nga shpeshtësia e amenoreve primare, menjëherë pas disgjenezës
së gonadeve. Pacientet nuk kanë vagjinë ose ajo është krejtësisht e shkurtër dhe e cekët.
Nëse edhe ekziston fillimi prej 2 deri 3 cm i vagjinës (pjesa që zhvillohet prej sinusëve
urogjenital) ai përfundon në mënyrë të verbër. Arsye për këtë është se në shumicën e
këtyre pacienteve nuk ekziston as mitra. Nganjëherë, edhe rrallë, mund të zhvillohet mitra
ose briri i rudimentuar i mitrës të cilët nuk janë të lidhur me vagjinë. Më së shpeshti në
vend të mitrës ekzistojnë kordelet e rudimentuar në të cilët lidhen ligamentet rrethore dhe
tubat e mitrës. Kariotipi është normal femëror kështu që janë të zhvilluar vezoret.
Karakteristikat sekondare seksuale janë normale. Femrat me aplazi të mitrës dhe vagjinës
shpesh kanë edhe anomali tjera. Një e treta ka anomali të veshkave, 12% anomali të
skeletit (më së shpeshti të unazave), 4% anomali të zemrës. Ekziston shpesh (7%) edhe
hernia inguinale. Diagnoza vendoset me anamnezë, ekzaminim fizikal dhe gjinekologjik.
Gjetje e dobishme është e fituar me ekzaminim me ultrazë sepse kështu më së shpeshti
mund të shmangen laparoskopia dhe RM. Kariotipi bëhet vetëm në mënyrë sporadike.
Mjekimi konsiston prej operacioneve plastike të formimit të vagjinës (metoda e Frankut).
Nëse ekziston hematometra në bririn e rudimentuar të mitrës ajo duhet të heqet.
Feminizimi testikular (sindromi i Morrisit). Ky është shembull i
pseudohermafroditizmit mashkullor në të cilin kariotipi është mashkullor, XY. Në këta
persona (mashkull gjenetik) testisi nuk prodhon androgjene ose, akoma më shpesh
ekziston pandjeshmëria e periferisë në androgjene. Prandaj ky sindrom quhet edhe
sindrom i pndjeshmërisë në androgjene. Estrogjenet janë pak më të larta se tek meshkujt,
kështu që rregullisht zhvillohen gjinjët. Pasi ka receptorë androgjenik, nuk ka leshatakësi
pubike dhe aksilare. Testisi i cili është i vendosur në abdomen ose më shpesh në
ingvinum, prodhohet AMH, kështu që mungojnë vagjina dhe mitra. Shpesh testisi gjendet
tek operacioni si herni inguinale. Ekziston gjithsejt 5% e rrezikut për alterimin malinj në
testis. Prandaj testiset heqen tek pas pubertetit të përfunduar. Në të gjitha situatat tjera
gjetja e kromozomit-Y është indikacion për gonadektomi urgjente. Zëvendësimi
hormonal në këta persona janë estrogjenet. Këtu do të krahasojmë gjetjet në personat me
anomali të Müllerit dhe feminizim testikular (tbl. 6), sepse këto dy llojet e amenoresë
primare mund të zëvendësohen.
TABELA 6. Ndryshimet dhe ngjajshmëritë e anomalive të Müllerit dhe feminizimet
testikulare
________________________________________________________________________
Gjetja Anomalitë e Müllerit Feminizimi testikular
Sy. Küster-Rokitansky Sy. Morris
________________________________________________________________________
fenotipi femëror femëror
amenorea primare primare
organi i jashtëm gjenital femëror femëror
vagjina nuk ekziston e shkurtuar dhe e cekët ose
nuk ekziston
himeni eksizton ekziston
mitra nuk ekziston nuk ekziston
gonada vezore testis
kariotipi 46,XX 46,XY
leshatakësia e rregullt femërore nuk ekziston

273
gjinjët normalë normalisht të mëdha (thitha
të vogla dhe të ndritshme)
LH normal i ngritur
testosteroni i ulët niveli mashkullor
estradioli normal i ngritur për meshkuj
gonadoblastoma 0 shpeshtësia është 5%
të tjera anomali tjera herni ing. e shpeshtë(50-60%)
Amenoretë sekondare periferike janë të fituara dhe më shpesh jatrogjene.

Sinekitë endouterine
Paraqiten pas traumës dhe dëmtimit të shtresës bazale të endometrit ose nëse
endometriti dëmton pjesën më të madhe të endometrit dhe shkakton atrezinë e zgavrës së
mitrës (fig. 2).
FIG. 2. Fotografia e rendgenit e sinekisë endouterine (HSG)
Amenorea posttraumatike uterine - sy. Asherman. Paraqitet për shkak të
shkatërrimit të endometrit më së shpeshti për shkak të kiretazhës teër të thellë. Shtresa
bazale më së lehti lëndohet me kiretë të ashpër pas lindjes, tek evakuimi i molës
hidatidoze ose aborteve të mëdha. Paraqiten aderencat endouterine dhe muret e mitrës
ngjiten dhe rriten të bashkëngjitura. Më së shpeshti paraqiten në hyrjen e brendshme,
mesit të zgavrës dhe këndet tubare. Nëse pjesa më e madhe e endometrit është e ruajtur,
ndërsa hyrja është e ngushtuar, në sindromin e Ashermanit kurrë nuk paraqitet
hematometra. Aderencat mund të paraqiten edhe tek ndërhyrjet kirurgjike në mitër
(miomi, prerja cezarike) në të cilat hapet zgavra e mitrës (cavum uteri). Diagnozën e
vendosim me tentimin e sondimit të mitrës (histerometria), me histerosalpingografi,
ultrazë dhe HSG me ultrazë, e më saktë me histeroskopi.
Mjekimi i aderencës zgjidhet në mënyrë topitëse me sondë ose ashpër, me ndihmë të
histeroskopisë operative. Paraqitja e sërishme e aderencave dhe bashkëngjitja pengohet
ashtu që të vendoset kateteri i vogël i Foleyit gjatë 7 ditëve ose vendoset tamponi
brendamitror. Dhënia e estrogjenit i ndihmon epitelizimit. Pas këtyre veprimeve
menstruacioni do të paraqitet për një deri dy muaj, ndërsa 70 deri 80% të pacienteve më
vonë do të mbarsohet. Prej tyre vetëm 50 deri 60% e shtatzanive do të zhvillohet deri në
afat. Pas mjekimit të sindromit të Ashermanit mund të presim shpeshtësinë e lartë të
placentës akcesore (placenta accreta), abortit, lindjes së parakohshme dhe ngecjes ne
rritje të fëmisë. Shtatzanitë e tilla dmth janë me rrezik të lartë.
Amenorea pas inflamatore e mitrës - sy. Netter-Mussett. Endometriti tuberkular
mund të dëmton pjesën më të madhe të endometrit dhe shkakton aderencë dhe atrezion të
plotë të zgavrës së mitrës. Tuberkulozi gjenital sot është shumë i rrallë në Kroaci. Ai
mund të dëmtojë endometrin edhe para menarkës kështu që atherë do të shkakton
amenorenë primare. Në këtë lloj të amenoresë duhet menduar në paciente prej vendeve në
të cilat tuberkulozi akoma është endemik. Me rëndësi është edhe anamneza familjare.
Diagnozën do ta vendosim gati si te sindromi i Ashermanit. Histerosalpingografia
tregon vetën një pjesë të vogël (shirit) të zgavrës së mitrës, e në komblik paraqiten
kalcifikimet. Shërbehemi me biopsi endometrike dhe ekzaminime mikrobiologjike ashtu
që të vërtetojnë shkaktarin. Mjekimi më së shpeshti është i pasuksesshëm.

274
Barnat dhe amenoretë e mitrës

Amenorea për shkak të atrofisë së endometrit mund të jetë edhe e dukuri përcjellëse e
parakohshme e veprimit të disa barnave. Këto më së shpeshti janë: danazoli,
medroksiprogesteron acetati (depo) dhe analogjet e GnRH. Nganjëherë edhe aplikimi i
kontracepcionit afatgjatë hormonal mundet krahas frenimit të hipotalamusit të shkaktojë
edh atrofinë e endometrit (amenorea "post pill"). Nëse pas ndërprerjes së marrjes së
këtyre barnave për gjashtë muaj nuk vendoset cikli menstrual atëherë duhet të
rishqyrtohet prodhimi endogjen i estrogjenit.
Stenoza e qafës së mitrës mund të jetë shkak i amenoresë sekondare. Më së shpeshti
paraqitet si pasojë e ndërhyrjes kirurgjike në qafën e mitrës (konizimi, elektrooperacioni).
Stenoza e qafës së mitrës shkakton hematometrën, e më këtë edhe dhimbje. Pezmatimet
dhe tumorët malinj janë shkak i rrallë i mbylljes së plotë të qafës së mitrës. Dilatimi dhe
rekonstruktimi i qafës së mitrës janë e vetmja zgjedhje e mjekimit.
Ablacioni i endometrit është ndërhyrje histeroskopike me të cilën heqet pjesa më e
madhe e endometrit ashtu që të mjekohen metrorragjitë rezistente. Kjo ndërhyrje në
shumicën e pacienteve shkakton amenorenë e cila mund të zgjasë edhe shumë vite.

Amenoretë ovariale
Për shkak të gjetjeve hormonale amenoretë ovariale quhen hipogonadizmi
hipogonadotropik. Kjo dmth se janë të shoqëruara me FSH të lartë (≥40 i.j./L) dhe
estradiol të ulët (≤20 pg/ ml). Amenoretë ovariale mund të jenë primare dhe sekondare,
që është edhe arsye që këto të dytat kanë të zhvilluara karakteristikat sekondare seksuale.
Amenoretë ovariale kanë test negativ të progesteronit, ndërsa test pozitiv estrogjenik-
progesteronik (tbl. 7).

TABELA 7. Amenoretë ovariale

________________________________________________________________________
Primare Sekondare
________________________________________________________________________
agjenezioni i gonadeve menopauza e parakohshme (menopausis pra-
ecox)
disgjeneza e gonadeve (sy. Turner) vezoret e pandjeshme (sy. Savage)
menopauza e parakohshme primare dëmtimi jatrogjen i vezoreve - barnat, ndër-
(menopausis praecox) (sy. Klotz) hyrjet kirurgjike, rrezatimi
________________________________________________________________________

Për zhvillim të vezoreve nevojiten dy kromozome-X normale. Amenoretë primare

ovariale janë amenoretë më të shpeshta primare. Në to gjithmonë përcaktojmë kariotipin i
cili është gjithmonë jonormal në 40 deri 50% të pacienteve të këtij grupi. Kariotipin
duhet përcaktuar në të gjitha femrat më të reja se 30 vjeç me amenore
hipergonadotropike. Prania e mozaicizmit me kromozom-Y është indikacion për
gonadektomi për shkak të rrezikut të paraqitjes së gonadoblastomës. Këto paciente nuk
kanë testis kështu që nuk ka sekretim të inhibitorit të zhvillimit të kanaleve të Müllerit.

275
Prandaj zhvillohen mitra dhe vagjina. Kur nuk ka kromozome-Y gonadat disgjenetike
(shiritat gonadalë) nuk duhet të heqen.
Nevojitet të përsëritet sesi 30% e pacienteve me amenore primare ka abnormalitete
kromozomale.
Disgjeneza e gonadeve (sindromi i Tarnerit) është anomalia më e shpeshtë
kromozomale e cila shkakton amenore ovariale. Njëherit kjo është shkaku më i shpeshtë i
amenoreve primare. Te ajo mungon një kromozom-X kështu që kariotipi është 45,X0.
Paraqitet një në 2000 deri 5000 lindje. Në vend të vezoreve zhvillohen shiritat gonadalë
të cilët nuk kanë kurrfarë funksioni. Sindromi i Tarnerit është përshkruar në kapitullin për
interseksualizmin.
Afunksionin e vezoreve e tregojnë edhe jonormalitetet tjera gjenetike. Këto janë llojet e
ndryshme të mozaicizmit dhe abnormalitetet strukturale të kromozomit-X. Nga kariotipi
varet se a do të ketë funksion minimal ose kalimtar të vezoreve.
Menopauza e parakohshme (menopausis praecox) është forma më e shpeshtë e
amenoreve sekondare hipergonadotropike (tbl. 8). E shenon shuarja e parakohshme e
vezores, para moshës 40 vjeçare. Pamja hormonale dhe klinike në të gjitha format e këtij
çrregullimi është e njejtë. Gonadotropinat janë të larta, ndërsa estrogjenet të ulta. Tek ajo
dallojmë:
 shuarjen e plotë të vezores - nuk ka folikula
 shuarjen jo të plotë të vezores - folikulat ekzistues janë të pandjeshëm në FSH dhe
LH.

TABELA 8. Menopauza e parakohshme

____________________________________________________________________
1 deri 3% e pacienteve
në 50% etiologjia e njohur
në mjekimin zëvendësues hormonal (MZH) nevojitet doza më e lartë e estrogjenit
jatrogjene
- kirurgjike
- rrezatuese
500 rad - 60% e pacienteve
800 rad - 100% e pacienteve
- kimioterapia
varësisht prej citostatikut (antimetabolikët)
varësisht prej dozës
varësisht prej moshës së pacientes
spontane
- gjenetike
sy. Tarner, disgjeneza e pastër e gonadeve, familjare, trizomia 18 dhe 13
metabolike
imunologjike
- autoimune
- inflamatore
- faktorët e jashtëm
______________________________________________________________________

276
Ky grup i dytë ka defekt të receptorëve për gonadotropina ose sinjalet postreceptore
joadekuate. Menopauza e parakohshme mund të paraqitet krahas sëmundjeve autoimune
ose për shkak të galaktozemisë. Ajo është në 10 deri 20% të pacienteve kalimtare.
Aplikimi i estrogjeneve (MZH) mund të aktivizon receptorët për FSH. Në këto femra
edhe më i shpeshtë është vetëshërimi. Të gjitha tentimet tjera të mjekimit dhe induksionit
të ovulacionit jaë plotësisht të pasuksesshme në 80 deri 90% të pacienteve. Të gjitha
femrat me amenore hipergonadotrope duhet kohë të gjatë të përdorin mjekimin
zëvendësues hormonal (MZH). Shtatzania është e mundur krahas donacionit të oocitit tek
procedura IVF.
Gjetje të ngjajshme kemi edhe në amenore për shkak të gonadotropinave inaktive
biologjike. Paciente të tilla janë shumë të rralla.

Anovulacionet kronike - çrregullimet e boshtit hipotalamus-

hipofizë-vezore
Anovulacionet kronike përfshijnë grup të madh të amenoreve dhe oligomenoreve të
cilat janë pasojë e funksionit të çrregulluar të boshtit hipotalamus-hipofizë-vezore. Këto
amenore mund të jenë primare ose sekondare dhe përbëjnë grupin më të madh të
shkaktarëve të mungesës së menstruacionit. Pa marrë parasysh në ndarjen dhe nivelin
primar të çrregullimit zakonisht fjala është për endokrinopati të shumëfishta. Kjo është e
kuptueshm nëse merret parasysh që funksionet e SNQ-së, hipotalamusit, hipofizës dhe
gjëndrave endokrine janë të lidhura ndërmjet veti. Janë të shumtë transmetuesit nga
periferia dhe SNQ të cilët në hipotalamus do të ndryshojnë neurosekretimin e hormonit
çlirues të gonadotropinave (GnRH). Ashtu që të kuptojnë mekanizmat e dëmtuar në
rregullimin e aktivitetit të hormoneve reprodukuese duhet njohur edhe bazat e
neuroendokrinologjisë dhe fiziologjinë e ciklit menstrual. Anovulacionet kronike ndahen
në:
 anovulacionet hiperandrogjene kronike
 anovulacionet kronike për shkak të endokrinopative periferike
 anovulacionet kronike për shkak të çrregullimeve qendrore.

Anovulacionet kronike hiperandrogjene - sindromi i veshkave

policistike (PCOS)
Sindromi i veshkave policistike (polycistic ovary sindrome - PCOS) është
endokrinopatia më e shpeshtë tek femrat, dhe gjithsesi shkaku më i shpeshtë i
anovulacioneve. Në burimin e shumëanshëm të këtij çrregullimi tregon edhe një spektër i
tërë i abnormaliteteve hormonale dhe metabolike. Ky sindrom karakterizohet me
anovulacione dhe hiperandrogjenizmin. Pacientet me këtë sindrom shpesh ankohen në
gjakderdhje të çrregullta nga mitra, infertilitet, obezitet, leshtakësi të rritur, rënie të
flokëve dhe akne. Ky sindrom heterogjen klinik më së shpeshti fillon në perimenarkë (në
65% të rasteve). Adrenarka e mbitheksuar përmendet në etiologjinë e këtij sindromi. Pasi
që anovulacionet dhe hiperandrogjenizmi më së shpeshti shoqërohen me PCOS, ato
quhen edhe anovulacione kronike hiperandrogjenike. Prej të gjithë shkaktarëve të
anovulacioneve kronike, ato hiperandrogjenike përbëjnë 80 deri 90% të rasteve. Ato

277
mund të shkaktojnë amenorenë ose oligomenorenë. Këto ndryshime gjithmonë janë
sekondare. Pacientet kanë estrogjene dhe karakteristika sekondare seksuale të zhvilluara
me rregull. Testi progesteronik është pozitiv.
Emërtimi vezoret policistike është futur para më shumë se 60 vjet dhe është bazuar në
morfologjinë e vezoreve. Edhe sot diagnoza e PCOS vendoset sipas gjetjeve morfologjike
të ultrazërit transvaginal (UZ-TV). Në bazën e kritereve të sotshme diagnostike
shpeshtësia e anovulacioneve kronike hiperandrogjenike (PCOS) tek femrat e moshës së
plleshme është 6 deri 10%. Ekzistojnë dëshmi që gjetja e ultrazërit së veshkave
policistike është dukshëm më i shpeshtë. Gjasa të tilla kanë vezoret në 22% të femrave që
dmth se rreth 15% të femrave ka vezore ngjajshëm me policistike (pamje NPO). Ato nuk
kanë pengesa klinike dhe kanë cikël normal. Vezoret policistike për shkak të
folikulogjenezës së ndalur shpesh vërehën edhe tek femrat me bulimi, hiperprolaktinemi,
sindromin Cushing e të ngjajshme (tbl. 9).

TABELA 9. Rreziqet që kanë femrat me vezore policistike

____________________________________________________________
menopauza e vonshme
gjakderdhjet disfunksionale
2 deri 3 herë më të shpeshta abortet spontane
anemia
obeziteti
abnormaliteti i lipideve
7 herë më të shpeshta sëmundjet kardiovaskulare (KVS)
shpeshtësia e rritur e sëmurjes prej sëmundjes së sheqerit (16%)
hipertension (40%)
rrezik më të madh për kancer (2 deri 3 herë)
- të endometrit
- të vezoreve
histerektomi më të shpeshta
______________________________________________________________

Për shkak të fillimit të hershëm peripubertal të çrregullimeve të shumta hormonale dhe

metabolike, dhe raportit pasiv ndaj mjekimit, tek pacientet me vezore policistike në kohë
të mëvonshme paraqitet një varg i problemeve shëndetësore.
Abnormalitetet e qeta mund të ekzistojnë edhe në përndryshe femrat klinikisht normale
me shenjat e policisticitetit në vezore (NPO). Është vërtetuar se edhe ato bartin rreziqe:
 shpeshtësinë dukshëm më të madhe të çrregullimeve reproduktive dhe
joreproduktive
 subfertiliteti
 aborte më të shpeshta spontane të përsëritura
 obezitet të mëvonshëm dhe zhvillimi i shenjave klinike të vezoreve policistike.
Këto janë të gjitha arsyet që femrat me sindrom të veshkave policistike, por edhe ato
tek të cilat me ultrazë janë zbuluar shenjat e polimikrofolikularitetit përcillen,
hulumtohen dhe mjekohen tërë jetën.
Nëse analizojmë femrat me çrregullim të ciklit dhe shenja e hiperandrogjenizmit
atëherë sindromin e veshkave policistike do ta diagnostikojmë shumë shpesh (tbl. 10)

278
TABELA 10. Çrregullimet me të cilat është i lidhur sindromi i veshkave policistike
________________________________________________________________________
75% e femrave me anovulacion
87% e femrave me oligoamenore
30 deri 40% e femrave me amenore
91% e femrave me hirsutizëm
83% e femrave me akne
________________________________________________________________________

Femrat me këtë sindrom, posaçërisht ato me nivel të rritur të hormonit luteinizues (LH)
tregojnë subfebrilitet dhe anomali reproduktive. Këto janë infertiliteti (40%) dhe abortet e
hershëm spontanë (40 deri 50%).

Patofiziologjia dhe shenjat klinike të sindromit të vezoreve policistike

Në femra me këtë sindrom ekziston kombinimi i hiperandrogjenizmit me anovulacione

kronike dhe raport të rritur të LH/FSH. Hiperandrogjenizmi karakterizohet me testosteron
dhe androstendion të rritur çka shkakton hirsutizëm dhe akne. Rreth 60% të femrave me
sindrom të vezoreve policistike janë obeze, ndërsa të tjera janë me peshë normale trupore.
Është e padyshimtë edhe lidhja e ngushtë e këtij sindromi me ndjeshmëri të zvogluar në
insulinë dhe hiperinsulinemi. Janë vërtetuar dallimet e rëndësishme hormonale dhe
metabolike ndërmjet pacienteve me vezore policistike të cilat janë trashur dhe atyre me
indeks normal të peshës trupore. Poashtu janë gjetje dhe veti klinike të ndryshme të
pacienteve me hiperinsulinemi dhe rezistencë në insulinë, prej atyre që janë
normoinsulinemike. Parimet bazë të steroidogjenezës tek femrat i tregon skema 4.
Në patofiziologjinë e këtij sindromi, në pamjen e larmishme të çrregullimeve
hormonale, dhe gjetjeve të shumta, nganjëherë edhe të kundërthënshme të hlumtimeve,
janë fort të bazuara në mendimet sesi sindromi i vezoreve policistike:
 nxitet nga adrenarka shumë e shpejtë
 prandaj ka fillim prepubertal
 çrregullimi i mesëm është në vezore funksione të teka qelizave
 çrregullimi hormonal dhe metabolik
 çrregullimet gjenetike për enzimat e steroidogjenezës dhe aktiviteti i insulinës
(skema 5).
Në patofiziologjinë e sindromit të vezoreve policistike janë të rëndësishme tre sisteme
të aktivitetit dhe rregullimit të çrregulluar. Këto janë:
 çrregullimet neuroendokrinologjike-metabolike
 çrregullimet intraovariale (funksioni autokrin dhe parakrin)
 prodhimi ekstraglandular hormonal endokrin - endokrinologjia e indit dhjamor
(skema 6).

279
SKEMA 4. Prodhimi i estrogjeneve dhe androgjeneve tek femrat

HIPOTALAMUSI

HIPOFIZA

FSH LH ACTH E 2(1%) E1(2-5%)

E 2 (95%)

E 1-10-20% DHEA (90%)

VEZORJA GJËNDRA MBIVESHKORE
DHEAS (99%)

A (50%) A (50%)

DHEA(10%) T(25%)

INDI DHJAMOR

T (25%)

E 2(3-4%)

T(50%) E 1(80-85%)

(FSH - hormoni folikulostimulues, LH - hormoni luteinizues, E 1 - estroni, E2 - estradioli, T - testosteroni, A -

androstendioni, DHEA - dehidroepiandrostendioni (i sulfati), ACTH - hormoni adrenokortikotrop)

SKEMA 5. Mekanizmi i paraqitjes së anovulacioneve hiperandrogjenike kronike

androgjenet LH/FSH

mekanizmi lokal

280
 nuk ka selektim
të folikulit dominant

anovulacioni
kronik

SKEMA 6. Prodhimi i ndryshuar i hormoneve të vezoreve në sindromin e vezoreve

policistike të pacienteve me peshë normale trupore

PCOS - çrregullimet endokrinologjike - 1

PESHA NORMALE TRUPORE

BMI < 28 kg/m2

HIPOTALAMUSI

HIPOFIZA

LH i ngritur pulsatiliteti i FSH i ulët 30% GH i ngritur 30%

2-3 herë rritur i LH

STIMULIMI I TEKA AKTIVITETI I DOBËT STIMULIMI I TEKA

QELIZAVE I AROMATAZËS QELIZAVE

VEZORJA
aktiviteti i rritur P450 c17

281
 prodhimi 8-20 herë më i madh prodhimi i dobët i E2 inhibina e ngritur
A, T dhe 17-OHB aktivina e ulur

(LH-hormoni luteinizues, FSH-hormoni folikulostimulues, GH-hormoni i rritjes, A-androstendioni,

T-testosteroni, 17-OHP-hidroprogesteroni, E2- estradioli)

Çrregullimet neuroendokrinologjike-metabolike

Çrregullimi bazë neuroendokrinologjik është aktiviteti i ndryshuar i gonadotropinave,

në rradhë të parë i hormonit luteinizues - LH. Ekzistojnë dallimet ndërmjet pacienteve të
trasha dhe të dobëta me sindromë të vezores policistike. Është vërtetuar sesi pacientet me
sindromë të këtillë kanë, pa marrë parasysh në trashësinë, freuencën e rritur të
pulsacioneve të LH, e pjesërisht edhe të amplitudave të tij. Niveli i hormonit
folikulostimulues (FSH) është për 30% më i ulët. Pacientet e dobëta me këtë sindrom
kanë:
 hipersekretim të LH (tri herë është më i lartë sesa vlerat normale)
 frekuenca dhe amplitudat e LH janë më të larta
 raporti LH/FSH i ngritur
 përgjigjja e shtuar e LH në GnRH.
Trashësia ka efekt negativ në kontrollin neuroendokrinologjik të ciklit. Kështu femrat
me sindromë policistike të vezoreve dhe indeksin e peshës trupore më të madh se 30
kg/m2 kanë nivel të LH si edhe femrat e shëndosha. Kjo është edhe arsye që përcaktimi i
LH dhe raportit LH/FSH në pacientet e trasha nuk duhet të jetë tregues i besueshëm i
këtij sindromi.
Nën ndikimin e LH të rritur të qelizat teke në vezoret policistike prodhojnë më tepër
17-hidroksiprogesteron (17-OHP) dhe androstendion (A). Në vezoren policistike edhe
niveli normal i LH do të nxis 8 deri 20 herë prodhimin më të madh të këtyre hormoneve
(parahormoneve) prej atyre në vezoret normale. Këto janë qelizat teke të folikulave të
vogla antralë, si edhe ato qeliza teke të cilat pas atrezionit të folikulave migrojnë prapa në
stromën e vezores. Aktivitetin e stromës e tregon vëllimi i saj irritur shuherë.
Arsye për steroidogjenezë të rritur në qelizat teke të vezoreve policistike është
çrregullimi i enzimit P450 c17. Ky enzim bifunksional formon androstendionin të cilin
17β-HSD (hidroksisteroid dehidrogjenaza) e shndërron në testosteron. Një pjesë e
androstendionit në qelizat-granuloze shndërrohet në estradiol, një pjesë shkon në
qrkullim, gjegjësisht në ind dhjamor.
Në steroidogjenezë të qelizave teke ndikojnë LH stimulator, insulina dhe IGF-I. Kjo
dmth se edhe të gjitha gjendjet hormonale dhe metabolike të cilat e ngrisin aktivitetin e
këtyre hormoneve do ta orientojnë steroidogjenezën kah prodhimi më i madh i
androgjeneve vezoriale (skema 7).
Në vezoren policistike folikulat pjeken vetëm deri te stadi antral (2 deri 8 mm) dhe
formojnë mikrocisticitetin. Këto folikula nuk janë atretike, as qelizat-granuloze të saj nuk
janë apoptotike. Aktiviteti i FSH është i dëmshëm, e me këtë edhe i aromatazës P450.

282
Prandaj edhe është prodhimi i ulët i estradiolit. Poashtu mungon mekanizmi i selektimit
dhe dominimit të folikulave. Pasi është SHBG i ulët përqindja e E 2 të lirë është pak më e
lartë. Nuk është vërtetuar mendimi i mëhershëm se si inhibina e rritur është arsye e vetme
për aktivitetin e dobët të FSH. Funksionin e vezoreve përveq gonadotropinave mund ta
ndryshojnë edhe hormonet tjerë dhe faktorët rritës. Këto janë modulatorët e funksionit të
vezores të cilët mund të jenë të jashtëm dhe të brendshëm (tbl. 11).

SKEMA 7. Prodhimi i ndryshuar i hormoneve të vezoreve në sindromin e vezoreve

policistike në pacientet me peshë të shtuar trupore

PCOS - çrregullimet endokrinologjike - 2

PACIENTET ADIPOZE
BMI > 28 kg/m2

HIPOTALAMUSI

HIPOFIZA

LH pulsatiliteti i FSH i ulët 20-30% GH - rënia e akti-

NORMAL rritur i LH vitetit 40-50%

STIMULIMI I TEKA AKTIVITETI I DOBËT UL SHBG, UL IGFBP

QELIZAVE I AROMATAZËS RRIT IGF

VEZORJA INSULINA E REZISTENCA

aktiviteti i rritur P450 c17 NGRITUR E INSULINËS

283
 prodhimi 8-20 herë më i madh prodhimi i dobët i E2 inhibina e ngritur
i A dhe T aktivina e ulur

(LH-hormoni luteinizues, FSH-hormoni folikulostimulues, GH-hormoni i rritjes, A-androstendioni,

T-testosteroni, E2- estradioli)

TABELA 11. Modulatorët e funksionit të vezores

_____________________________________________________________________
modulatorët ekstraovarial - kogonadotropinat
- hormoni i rritjes (GH)
- IGF-I (faktori i rritjes i ngjajshëm me insulinën I)
- insulina
modulatorët brendaovarialë
- IGF-I, IGFBP - prodhohen në vezore (BP - binding protein - proteina lidhëse)
- inhibina, aktivina, folistatina
- transforming groëth factor β (TGF-β)
- citokinat - TNF-α, IL-1 (tumor necrosis factor; interleukina 1)
_____________________________________________________________________

Modulatorët ekstraovarial - kogonadotropinat

Në steroidogjenezën e vezoreve ndikojnë edhe kogonadotropinat. Këto janë hormoni i

rritjes (GH), faktori rritës i ngjajshëm me insulinën I (IGF-I) dhe insulina. Aktiviteti i
tyre është poashtu i ndryshëm në pacientet e trasha dhe të dobëta me vezore policistike.
Boshtin somatotrop e formojnë GH/IGF-I dhe bartësit e tyre proteinik. Përmes
qarkullimit të gjakut i bart groëth hormone binding protein (GHBP), gjegjësisht IGF
binding protein (IGFBP).
Tek pacientet e dobëta me sindromë të vezores policistike është i rritur aktiviteti i
amplitudës GH për 30%. Pacientet adipoze me këtë sindromë kanë aktivitet të zvogëluar
të hormonit të rritjes (për 40 deri 50%). Sistemi GH/IGF është rregullatori i dytë i
funksionit të qelizave teke në të cilat e ngrit steroidogjenezën. Insulina e lëviz
mekanizmin e tretë për aktivitet të shtuar të qelizave teke dhe ul prodhimin e
androgjeneve.
Kjo dmth se ekzistojnë tre sisteme ndërmjet veti të varura për stimulim të qelizave teke.
këto janë:
 hormoni luteinizues - LH (sistemi gonadotropik)
 hormoni i rritjes, IGF-I-GH/IGF-I } sistemi kogona-
 insulina } dotropik.
Pacientet obeze me vezore policistike inhibojnë aktivitetin e LH dhe GH, dhe kjo është
më e dobët sesa tek femrat që kanë peshë normale trupore. Femrat obeze me vezore të
tilla kanë nivel të ngritur të insulinës. Ai te ato është stimulatori kryesor i jashtëm i
androgjenezës. Do të përsërisim se insulina tek obezët, ndërsa LH dhe GH tek pacientet e

284
dobëta me vezore policistike induktorët kryesorë të çrregullimit. Insulina në mëlqi
zvogëlon prodhimin e IGFBP që ka për pasojë ngritjen e IGF-I të lirë. Ky është stimul
shtesë për aktivitetin e qelizave teke.
Aktiviteti i sistemit GH/IGF-I interferon me prodhimin brendamitror të faktorëve rritës
dhe citokinave, për më tepër sistemit IGF lokal ovarial. Në folikulat e papjekura të
vezoreve prodhohen edhe IGFBP ovarialë. Ato janë antagonistë të veprimit të FSH në
qelizat-granuloze. Këto folikula do të ndalen në pjekje dhe do të mungojë mekanizmi i
zgjedhjes dhe dominimit të folikulave në pacientet me vezore policistike. Prandaj nuk ka
folikula preovulatore dhe vie deri te anovulacionet. Përveq se bartësit e IGF-I (BP)
pengojnë veprimin e gonadotropinave në folikul, inhibojnë edhe efektin e IGF-së.
Kontrolli i prodhimit të IGFBP në mëlqi dhe vezore është plotësisht e ndryshme.

Rezistenca e insulinës dhe hiperinsulinemia në sindromin e vezoreve

policistike

Njëri nga çrregullimet bazë hormonalë dhe metabolikë tek pacientet me këtë sindromë
është abnormaliteti në veprimin e insulinës. Femrat adipoze, por edhe të dobëta me
vezore policistike, tregojnë pandjeshmëri për aktivitetin e insulinës, kështu që zhvillohet
hiperinsulinemia. Të dy abnormalitetet janë të rritura në femrat adipoze me sindromë të
vezoreve policistike.
Rezistenca e insulinës ekziston:
 në 90% të femrave me këtë sindromë të cilat janë obeze (BMI≥28 kg/m2)
 në 40% të femrave me këtë sindromë të cilat janë të dobëta (BMI < 28 kg/m2).
Duket se çrregullimi në aktivitetin e insulinës është i koduar gjenetikisht dhe defekt
primar inherent ovarial. Këtu paraqitet çrregullimi receptor, gjegjësisht postreceptor.
Insulina e ngritur është në lidhje pozitive me androgje (testosterone) të rritura nga
vezoret.

Veprimi i hiperinsulinemisë në abnormalitetet hormonale

Insulina e ngritur në mënyrë të shumëfishtë përfshihet në paraqitjen e çrregullimeve

edhe atë:
 me veprimin e drejtëpërdrejtë në qelizat teke (P450 c17 α) dhe prodhimin e rritur
të androgjeneve
 me ngritjen e aktivitetit të LH përmes hipofizës (më tepër rrit amplitudat sesa
frekuencat në pulsatilitet)
 me veprimin në mëlqi dhe uljen e prodhimit të
- SHBG (globulina që lidh hormonet seksuale)
- IGFBP (bartësit e IGF-së).
Ndjeshmëri të ulur në insulinë përveq hepatociteve shfaqin edhe adipocitet. Ato janë tri
herë më pak të ndjeshëm në veprimin antilipolitik të insulinës.
Insulina e ngritur drejtëpërdrejtë ngrit steroidogjenezën në qelizat teke përmes
aktivitetit të shtuar të enzimit P450 c17 α. Ai si enzimë bifunksionale prej progesteronit,
përmes 17-OHP, formon androstendionin.

285
 Në mënyrë indirekte insulina ngrit aktivitetin e IGF-I dhe me këtë në mënyrë shtesë
nxit aktivitetin e qelizave teke. Me uljen e SHBG realizohet teprica e testosteronit të lirë
me të gjitha veprimet periferike të hiperandrogjenizmit.
Femrat adipoze me sindromë të veshkave policistike dhe pndjeshmërisë në insulinë
kanë nivel dukshëm më të lartë të testosteronit, androstendionit, DHEA. Ato kanë indeks
më të lartë të androgjeneve të lira (free androgen index, FAI) dhe për këtë edhe
hirsutizëm të theksuar.
Indeksi Ferriman-Gallaëay poashtu është dukshëm më i lartë në pacientet me resistencë
në insulinë me vezore policistike, sesa te ato femra të cilat kanë aktivitet normal të
insulinës. Me këtë indeks poentohet leshatakësia e e rritur.
Përkundër kësaj, pacientet me këto vezore me insulinë të ngritur kanë LH dhe SHBG
më të ulët.
Tek femrat adipoze me sindromë të vezoreve policistike (dhe insulinë-rezistente)
androgjenet e shpërndajnë indin dhjamor sipas regjionit abdominal (obeziteti androidal).
Prandaj në to raporti i perimetrit bel-kofshë (raporti Ë-H) është rregullisht mbi 0,85.

Çrregullimet intraovariale në sindromin e vezoreve policistike

Në vezoren normale modulatorët intraovarialë përforcojnë veprimin e FSH në rritje dhe

pjekje të folikulit dominant. Materiet lokalisht të prodhuara janë sinjale biologjike për
përforcim ose inhibim të aktivitetit gonadotropin dhe kogonadotropin.
Qelizat-granuloze prodhojnë IGF-II, ndërsa qelizat teke IGF-I dhe II. Duket se IGF-II
është IGF kryesor intraovarial. Përfshihet në aktivitetin e shtuar të aromatazës dhe
prodhimin e estradiolit. Poashtu është vërtetuar sesi përmbajtja e IGFBP në folikula është
i ndryshëm. Ato kanë rol inhibues në FSH. Kështu me ngritjen e këtyre proteinave
formohen folikula androgjen-dominuese të cilat ndalen në rritje.
Qelizat teke dhe granuloze formojnë inhibinë, aktivinë dhe folistatinë. Prodhimi i tyre
varet prej gonadotropinave (FSH), por edhe për raporte të ndërsjella.
Në sindromin e veshkave policistike në vezore formohet më tepër inhibinë B sesa
inhibinë A. Ai pjesërisht ndikon në rënien e FSH.
Aktivina inhibon sintezën e androgjeneve në folikul. Veprim të ngjajshëm në sintezën e
androgjeneve kanë edhe TGF-β dhe IL-1 të cilët në qelizat teke mund të inhibojnë
enzimin P450 c17.
Tek pacientet me sindromin e vezoreve policistike është rritur edhe aktiviteti i sistemit
renin-angiotenzin ovarial (OVRAS).

Hiperandrogjenizmi adrenal në sindromin e veshkave policistike

Në gati 50% të pacienteve me këtë sindrom është rritur edhe prodhimi i androgjeneve
në gjëndrën mbiveshkore. Në zonën reticularis te këto femra është vërtetuar aktiviteti i
rritur i enzimit P450 c17. Steroidogjeneza e rritur shihet nga niveli i lartë i DHEAS dhe
androstendionit.
Insulina e rritur dhe IGF mund të përforcojnë veprimin e ACTH në sintezën e
androgjeneve adrenale. Në gjëndrën adrenale ka dukshëm më pak enzima 17β-HSD sesa
në vezore dhe prandaj sinteza e androgjeneve shjon përmes deltës 5 herë.

286
Prodhimi ekstraglandular i hormoneve - endokrinologjia e indit
dhjamor

Femrat në moshën gjenerative në 30% të rasteve janë adipoze, ndërsa në

postmenopauzë 60% kanë peshë të tepërt trupore. Trashësia është dukshëm më e shpeshtë
te femrat me vezore policistike. Kjo incidencë është 50 deri 70 %. Indi dhjamor nuk
është vetëm depozitim inert i yndyrës (depo) i cili mban ekuilibrin energjetik dhe
termorregullacionin, ai është edhe ind që prodhon hormone të shumta.
Puberteti, ovulacionet dhe funksionet reproduktive janë të varura prej burimeve të
energjisë. Këto funksione janë të varura prej peshës trupore, shtrirjes së yndyrave dhe
përbërjes së trupit, dhe ndikim kanë edhe dieta dhe ushtrimet trupore. Nga çrregullimet e
mëdha të theksuara në ushqim, anoreksi dhe bulimi nervoze, deri te obeziteti, është një
varg i abnormaliteteve hormonale dhe metabolike. Këtu të shpeshta janë edhe
anovulacionet. Duket se vendi në të cilin grumbullohet indi dhjamor edhe më me rëndësi
sesa sasia e tij. Shpërndarja abdominale e dhjamit (Ë-H raporti ≥0,85) është në lidhje me
oligomenorenë, hiperandrogjenizmin, infertilitetin dhe shenjat tjera të sindromit te
vezoreve policistike. Përbërja e trupit, sasia dhe shpërndarja e dhjamit dhe sjellja në
ushqim dukshëm ndikon në rregullimin e hormoneve, por edhe në shumë sëmundje gjatë
jetës.
Ekzistojnë 4 tipe të ndryshme të obezitetit tek femrat:
 shtimi i barabartë i indit dhjamor, gjithkund në trup
 indi dhjamor abdominal (subkutan)  obeziteti android
 obeziteti gluteo-femoral  obeziteti ginoid.
Për vlerësimin e shpërndarjes së indit dhjamor, posaçërisht raportit të obezitetit android
dhe ginoid, të dhëna të besueshme na jep raporti i perimetrit të belit dhe kofshëve (raporti
Ë-H). Kur ky raport është mbi 0,85 na udhëzon në tipin android të obezitetit. Përbërja e
trupit shprehet me raportin e peshës trupore dhe gjatësisë (body mass index - BMI) dhe
shprehet në kg/m2. Prej kësaj vlere mundemi në mënyrë të barabartë saktë ta vlerësojmë
pjesëmarrjen e dhjamit në trup:
 BMI 21-22 kg/m2 - 14 deri 18% yndyra
 BMI 30-31 kg/m2 - 30 deri 33% yndyra
 BMI ≥ 28 kg/m2 - adipozitet.
Ekziston tek njeriu indi dhjamor i bardhë (95%) dhe i zi (gështenjë) (5%). Indi dhjamor
i bardhë është burim kryesor i energjisë. Ai ka rregullim neuronal, hormonal dhe lokal.
Më tepër se 50% e femrave adipoze me sindromë të vezoreve policistike ka shpërndarje
androide të yndyrave. Bile 80 deri 90% të femrave adipoze me këtë sindromë është
rezistente në insulinë.
Njësitë themelore funksionale të indit dhjamor janë adipocitet. Sipas njohurive të
sotshme adipocitet shumohen dhe proliferojnë gjatë jetës, e jo vetëm në fëmijëri siç është
menduar më herët. Enegjia e marrur ruhet në ind dhjamor në formë të triglicerideve. Indi
dhjamor - adipocitet kanë receptorë të llojllojshëm, dhe në stimulin e hormoneve
përgjigjen me lipogjenezë ose lipolizë. Adipocitet kanëedhe nivel të lartë (krahas të
tjerëve) të enzimit P450 aromatazës dhe 17β-hidroksisteroid dehidrogjenezës (17β-
HSD). Kontrollin lokal të aktivitetit hormonal e realizojnë citokinat (tbl. 12).

TABELA 12. Kontrolli hormonal i formimit të dhjamit

287
________________________________________________________________________
Hormonet të cilët nxisin lipogjenezën
- insulina
- glukokortikoidet (kortizoli)
- estrogjenet - pjesërisht - duket vetëm në dhjamin ginoid
- inhibimi i lipolizës
- androgjenet - në shpërndarjen androide
Hormonet që ndikojnë në lipolizë
- stimulimi β-adrenergjik - katekolaminet (β1 dhe β2 AR)
- hormoni i rritjes (GH), IGF - më së shpeshti në dhjamin visceral
- testosteroni
- DHEAS
- estrogjenet? - nganjëherë, duket indirekt përmes GH dhe AR
- leptina
- progesteroni? - hargjon energjinë dhe ngrit temperaturën
________________________________________________________________________

Ekzistojnë natyrisht edhe faktorë të jashtëm të shumtë të cilët shumojnë indin dhjamor.
Pirja e duhanit dhe alkoolit ulin SHBG kështu që testosteroni i lirë është i lartë. Kjo
ndikon në grumbullimin e dhjamit android. Estrogjenet dhe progesteroni veprojnë
indirekt në indin lidhor përmes interferimit me GH ose me rregullimin e dendësisë së
receptorëve androgjenik.
Në pacientet adipoze me sindromë të vezoreve policistike ndryshojnë edhe
lipoproteinat dhe disa faktorë të koagulimit të gjakut, kështu që:
 ngriten
- trigliceridet, acidet e lira yndyrore
- LDL, VLDL
- apo A1 dhe B
- PAI (inhibitori i aktivatorit të plazminogjenit)
 ulet - HDL.
Adipocitet janë faktor i rëndësishëm në prodhimin e hormoneve. Ato prodhojnë leptinë,
testosteron, estron, estradiol, citokina.
Leptina është hormon polipeptid i cili prodhohet kryesisht në adipocite. Përqendrimi
është i ngritur kur ka më tepër ind dhjamor, si edhe tek insulina e ngritur dhe kortizoli.
Femrat kanë nivel dyfish më të madh të leptinave sesa meshkujt. Leptina tregon
pulsatilitet dhe dalllim dite/natë në përqendrim. Ai përmes hipotalamusit përfshihet në
ngjarje neuroendokrinologjike, por ka edhe veprim direkt periferik. Është senzor kryesor
periferik i cili e lajmëron hipotalamusin për homeostazën metabolike dhe energjike.
Leptina ndikon shumëfish në ngjarje neuroendokrinologjike në hipotalamus. Efektet më
të rëndësishme janë:
 ul aktivitetin e neuropeptidit Y (NPY)
 zvoglon apetitin dhe hargjimin e enrgjisë
 ul opiatet e trurit (β-endorfina)
 ndikon në boshtin hipotalamus-hipofizë-vezore, testis, tiroide, gjëndrën
mbiveshkore
 nxit GH dhe inhibon somatostatinën

288
  shkakton ndryshime të metabolizmit periferik (posaçërisht sheqerit dhe yndyrës
 ndikon në homeostazën energjetike (hargjim të energjisë).
Fiziologjikisht leptina do të duhej të ndikon në dobësim dhe humbje të indit dhjamor.
Prapëseprapë, në personat adipoz, posaçërisht në sindromin e vezoreve policistike,
leptina është edhe deri katër herë më e madhe se normalja. Kjo flet në favor të hipotezës
se në personat obezë ekziston pnadjeshmëria receptore (ose postreceptore) në leptinë.
Rezistenca në leptinë është më e madhe në këtë sindromë me pandjeshmëri në insulinë.
Leptina ka nivel të ulët në pacientet me anoreksi nervoze dhe tek ushtrimet intensive
trupore. Leptina direkt ndikon në vezore ku inhibon efektin e IGF dhe FSH në prodhimin
e E2.
Është vërtetuar se leptina i çon hipotalamusit informatat sesi ekziston sasia e
mjaftueshme e indit dhjamor dhe përgjithsisht përbërjes së trupit, të nevojshme për
menarkë, pubertet, dhe mbajtjes së ngjarjeve fiziologjike në ciklin menstrual. Ndikimi në
cikël dhe reprodukim leptina e realizon përmes neuropeptidit Y, galaninës, β-endorfinës,
katekolaminave (skema 8).

SKEMA 8. Ativiteti hormonal i indit dhjamor (T-testosteroni, E 2-estradioli, A-

androstendioni, E1-estroni)

LIPOGJENEZA LIPOLIZA

 INSULINA  KATEKOLAMINAT
 KORTIZOLI  HORMONI I RRITJES
 ANDROGJENET  E2 DHE P4 ANDROSTENDIONI
 LEPTINA (A)

RECEPTORËT

 P450 AROMATAZA T  E2 / A  E1
 17β-HIDROKSISTEROID DEHIDROGJENAZA
A,T  / E1 E2
 AKTIVITETI AUTOKRIN DHE PARAKRIN
(CITOKINAT)
 LIPAZAT

INDI DHJAMOR

TESTOSTERONI ESTRONI LEPTINA

Proceset endokrinologjike në indin dhjamor janë me rëndësi të madhe dhe për shkak të
lidhshmërisë me shumë çrregullime dhe sëmundje tjera. Kjo posaçërisht vlen tek
shoqërimi i adipozitetit dhe sindromi i vezores policistike, çka është përmendur më parë.

289
Këto para së gjithash janë anovulacionet, hiperandrogjenizmi, infertiliteti, gjakderdhjet e
çrregullta, hipertensioni, sëmundja e sheqerit dhe sëmundjet kardiovaskulare. Poashtu
edhe rreziku i shtuar për kancerin e endometrit dhe gjirit. BMI i rritur (>29) shoqërohet
me rrezikun triherë më të madh për sëmundjen kardiovaskulare (skema 9).

SKEMA 9. Ndryshimet hormonale në sindromin e vezoreve policistike dhe pasojat në

indet target

FSH I ULUR LH, GH, INSULINA MËLQIA

E NGRITUR SHBG DHE IGFBP-I
I ULUR

INHIBINA E
NGRITUR

P450 c17 IGF-I INHIBINA FOLISTATINA

ATREZIONI I
RLM IGFBP-1 StAR RA FOLIKULIT

I NGRITUR
I ULUR

ANOVULACIONI

RFSH P450 AROMATAZA

P450 arom.

Vezorja - qelizat teke AKTIVINA

ANDROSTENDIONI E2 I ULUR P4 I ULUR

>30 - 50%

P450 aromataza
17β - HSD TESTOSTERONI
INDI DHJAMOR > 40 - 50%

SHBG I ULUR
ESTRONI - E1 INSULINA DHE IGF
> 40% E NGRITUR

TESTOSTERONI I
LARTË I LIRË

290
 HIPERPLAZIONI
KANCERI I HIRSUTIZMI
ENDOMETRIT AKNET

Me këto abnormalitete më së shpeshti është e shoqëruar shpërndarja androide e

dhjamit. Në këto gjendje prodhohet sasia e rritur e androstendionit (vezorja, gjëndrat
adrenale), testosteronit dhe DHEAS. Në indin dhjamor (adipocite dhe qeliza stromale),
prodhohet 50% të testosteronit në femra, dhe gati e tërë sasia e estronit. Poashtu edhe
prodhimi i estradiolit është lehtë i rritur. Këto hormone ndikojnë në aktivitetin autokrin
dhe parakrin të adipociteve. Në këtë mënyrë ndikojnë edhe në aktivitetin e çrregulluar të
leptinës. Në indet periferike dhe organet target do të kemi shenjat e hiperestrinizmit dhe
hiperandrogjenizmit.

Diagnoza e sindromit të vezoreve policistike

Në bazë të fakteve të shumta të përmendura për patofiziologjinë dhe karakteristikat

klinike të pacienteve me sindromë të vezoreve policistike edhe njëherë duhet të theksohet
llojllojshmëria e gjetjeve. Në skajet e fundit të spektrit të gjerë të gjetjeve klinike të
pacienteve me vezore policistike gjenden dy nëngrupe: pacientet me rezistencë dhe pa
rezistencë në insulinë. Këtu poashtu përfshihen edhe pacientet adipoze me këtë sindromë,
dhe ato me peshë normale trupore dhe BMI (<28 kg/m2). Diagnoza vendoset me
kombinimin të gjetjeve klinike, të ultrazërit dhe biokimike, çka përfshin:
 fillimin peripubertal të sindromit të vezoreve policistike
 çrregullimin e ciklit menstrual - oligomenorea dhe amenorea
 vezoret policistike në ultrazë
 hiperandrogjeneminë dhe/ose hirsutizmin
 LH i ngritur, raporti LH/FSH i ngritur (>3)
 çrregullimet metabolike
- niveli i insulinës dhe rezistencës në insulinë, GTT
- BMI, raporti Ë-H, DEXA e indit dhjamor
- niveli i lipoproteinave dhe triglicerideve
- sëmundjet kardiovaskulare
 analizën e hormoneve
- testosteroni, androstendioni, DHEAS, DHT, FAI
- 3α-androstendiol glukoronidi (3α-AG)
- estrogjeni, progesteroni, 17-OHP
 testet stimulative dhe inhibuese
- më së shpeshti analogjet e GnRH.
Duhet përmendur sesi LH i ngritur është dukshëm më i shpeshtë në pacientet infertile
me sindromë të vezorevepolicistike. Tek femrat me këtë sindromë ekziston edhe
shpeshtësisa edhe deri 45% e aborteve të hershme spontane. Ato kanë LH, PAI,

291
testosteron, insulinë, androstendion dhe DHEAS të ngritur. Te ato i ulur është
progesteroni dhe estradioli. Testosteroni i ngritur është masë ovariale, adrenale, por edhe
e aktivitetit të indit dhjamor. DHEAS është masë e aktivitetit adrenal, ndërsa DHT dhe
3α-AG tregojnë në aktivitetin e indit periferik target (njësisë pilosebatore).
Nuk duhet harruar sesi në fazën preovulatore të ciklit vezorja prodhon 10 deri 15% më
tepër testosteron. Testosteroni mbi 3 nmol/L shoqërohet rregullisht me hirsutizëm,
adipozitet, vëllim më të madh të vezoreve dhe LH të ngritur. Nëse niveli i testosteronit
është mbi 4,8 nmol/L, ekziston dyshimi serioz në tumorët aktivë hormonal. Me rritjen e
nivelit të androgjeneve ndryshon edhe ndjeshmëria e indeve target, dhe me këtë edhe
theksimi i pamjes klinike (tbl. 13).

TABELA 13. Niveli mesatar i hormoneve në serumin e pacienteve me vezore policistike

(BMI ≥ 25 kg/m2)
________________________________________________________________________
Hormoni (serum) X % prej normales
________________________________________________________________________
FSH 6,8 i.j./L 20%
LH 21,7 i.j/L +330%
E2 46,8 pg/ml −40%
E1 76,6 pg/ml +40%
androstendioni 14,9 nmol/L +34%
testosteroni 2,7 nmol/L +45%
T i lirë 65,7 pmol/L +51%
SHBG 21,2 nmol/L −38%
DHEAS 10,8 nmol/L +9%
________________________________________________________________________

Karakteristikat e ndjeshmërisë në androgjenet e rritura janë: hirsutizmi, aknet dhe

lëkura e yndyrshme, libido e rritur, rënie e flokëve, klitoromegalia, virilizimi.
Në diagnostikimin e sindromit të vezoreve policistike rekomandohen më së paku këto
ekzaminime:
 anamneza dhe shenjat klinike - simptomet
 ultrazëri - sonda transvaginale
 BMI, raporti Ë-H
 analiza e hormoneve - FSH, LH, testosteroni, DHEAS dhe FAI.
Prapëseprapë është e nevojshme të theksohet se si sot ekzaminimi me ultrazë i vezoreve
dhe mitrës mbahet si standard i artë për vendosje të diagnozës së sindromit të vezoreve
policistike.
Me ultrazë transvaginal shumë besueshëm mund të analizohen dhe maten detajet në
vezore. Kriteret kryesore për këtë sindrom janë:
 vëllimi i vezoreve 2 deri 3 herë më i madh (normalisht = 5 deri 8 ml)
 tunika më e trashë për 50%
 folikule të rradhitura si gjerdan - subkortikalisht (2 deri 8 mm në diametër)
- polimikrofolikulariteti
- 8 deri 10 folikula (ose më tepër)
 stroma e trashë dhe ekogjene, 2 deri 5 herë më e trashë

292
  stroma merr më tepër se 30% të vezoreve.
Vëmendje të posaçme duhet t'i kushtohet pacienteve te të cilët në ultrazë janë gjetur
shenjat e vezoreve policistike, por nuk kanë shenja tjera klinike të kësaj sëmundje. Për to
(20 deri 25% të femrave të shëndosha) përdoret emërtimi - vezore ngjajshëm me
policistike (NPO) ose polycistic appearing ovaries (PAO). Një e treta (33%) e femrave
me gjetje të tilla në ultrazë ka bile një androgjen të rritur. Këto femra edhe pse të
shëndosha më shpesh kanë gjakdedhje të çrregullta prej mitrës dhe subfebrilitet të lehtë
(fig. 3).
FIG. 3. Pamja me ultrazë e vezoreve policistike. Vëllimi i rritur i vezoreve, stroma e
trashë, mikrofolikulariteti
Matja me ultrazë e endometrit poashtu është e dobishme dhe e nevojshme. Nëse
trashësia e endometrit është më e madhe se 5 mm kjo tregon për efekt të mirë të
estrogjenit. Atëherë edhe testi gestagjen do të ishte pozitiv. Endometri i trashë më tepër se
14 mm shpesh është i shoqëruar me gjendje patologjike (hiperplazia e të ngjajshme). Këtë
gjetje kemi bile në 6 deri 8% të pacienteve me këtë sindromë në paramenopauzë.
Në sindromin e vezoreve policistike vezoret janë më të madhe dhe më aktivë dhe me
ultrazë me dopler me ngjyra është vërtetuar perfuzioni i rritur dhe neovaskularizimi (fig.
4).
FIG. 4. Prerja përmes vezores policistike
Në diagnozën diferenciale të këtij sindromi duhet gjithmonë të mendojmë edhe në
sëmundje të rralla të cilat me gjetje me ultrazë dhe hormonale mund të imitojnë
sindromin e vezoreve policistike. Këto janë:
 hipertekoza (ka dukshëm më tepër nivel të androgjeneve dhe shenjat e
hiperandrogjenizmit. Gjetja me ultrazë mund të jetë i njejtë. Prej sindromeve të
vezoreve policistike dallohet me gjetje patohistologjike)
 fillimi i vonshëm i CAH (hiperplazia kongjenitale adrenale)
 sindromi i Cushingut
 akromegalia
 hiperprolaktinemia
 anoreksia nervoza
 shkaqet jatrogjene
 tumorët aktivë hormonalë.
Edhe pse tërë këto sëmundje mund të kenë gjetje të ngjajshme në ultrazë, gjetjet
hormonale, testimet dinamike dhe pamja klinike lehtë do të sjellin deri te diagnoza e
saktë.

Mjekimi dhe veprimi me paciente me vezore policistike

Siç është e ndryshme pamja klinike edhe gjetjet te pacientet me vezore policistike,
ashtu janë të llojllojshme edhe qasjet në mjekim. Vezoret policistike janë të pranishme
gjatë tërë jetës, me të gjitha simptomet dhe rreziqet, prej kozmetike deri te prishjet
serioze të shëndetit. Prandaj është i domosdoshëm kujdesi i përhershëm dhe mjekimi i
këtyre pacienteve. Ekzistojnë pesë masa kryesore për mjekim të pacienteve me veshka
policistike:

293
  zvoglimi i peshës trupore: dieta, dhënia e magnezit. Është gjetur se vetëm rënia e
peshës trupore prej 5% mundet përsëri të sjell deri te cikli ovulator dhe dukshëm
të ndihmojë procesit të mjekimit të infertilitetit. Me dobësim vie deri te rënia e
LH, T, insulinës dhe androstendionit. Në të njejtën kohë shenojmë rënie të
ndjeshmërisë për insulinë dhe rritje të SHBG
 nxitje të aktivitetit fizik
 ndërprerja e duhanit, marrjes së alkoolit: të gjitha këto masa do të zvogëlojnë
indeksin e masës trupore dhe do të rrisin ndjeshmërinë në insulinë
 qasja farmakologjike
 qasja kirurgjike.
Mjekimi varet prej pamjes klinike, simptomeve, dëshirave reproduktive, dhe për gjetje.
Ndryshe do të mjekojmë çrregullimin e ciklit, gjakderdhja e çrregulltë ose
hiperandrogjenizmi tek të rinjët, e ndryshe tek pacientet e moshuara me vezore
policistike. Grup i posaçëm janë femrat infertile me sindromë të vezoreve policistike.
Zgjedhja e barnave varet prej pamjes klinike dhe gjetjeve. Mund të aplikohen:
 kontracepcioni hormonal - është më i volitshëm nëse në përbërjen e tij është
estrogjeni 17β-estradioli dhe njëri pre jgestagjeneve: derivati i 17-OHP, derivati i
19-norprogesteronit, ciproteron acetati. Frenojnë steroidogjenezën në vezore,
ndikojnë në rritje të SHBG
 ciproteron acetati - përdoret vetë ose në kontracepcionin hormonal
 analogjet e hormonit çlirues të gonadotropinës (anGnRH) - frenojnë
steroidogjenezën në vezore
 barnat kundër obezitetit
 gestagjenet - aplikimi ciklik për shkak të transformimit të endometrit
 mjekimi zëvendësues hormonal (MZH) - ul rezistencën në insulinë, mundëson
ndarjen kualitative të dhjamit dhe kanë veprim kundër trashjes
 diazoksidi - ul nivelin e insulinës
 glukokortikoidet ulin androgjenet adrenale dhe veprojnë në mënyrë inhibitore në
gjëndrat dhjamore
 antiandrogjenet - ciproteron acetati, spironolaktoni, flutamidi, finasteridi;
inhibojnë enzimin P450c17 dhe metabolizmin e DHT
 barnat të cilat rrisin ndjeshmërinë në insulinë - metformina, rezulina.

Mjekimi konservativ i anovulimeve dhe infertilitetit

Citrati i klomifenit. Në 70 deri 80% të pacienteve me vezore policistike indukon

ovulimin, por shpeshtësisa e shtatzanive gjithsejt është 40 deri 50%. Prandaj shpesh
përdoret në kombinim me hCG, gonadotropinën humane, deksametazonin,
bromokriptinën. Nëse nuk ka rezultate për 6 muaj (gjegjësisht cikle), këto paciente bëhen
rezistente në klomifen.
Gonadotropinat humane (HMG). Shpesh përdoren krahas aplikimit të njëkohshëm të
analogëve të GnRH ashtu që të ulet LH endogjen. Për shkak të rrezikut të lartë prej
sindromit të hiperstimulimit (SHS), tek pacientet me vezore policistike të cilat janë
infertile në fillim aplikohen doza shumë të vogla të gonadotropinave humane (35 deri 70
i.j.). Nxitet folikulogjeneza monofolikulare (75% e pacienteve) me të ashtuquajturin

294
protokolin step up. Suksesi në aspektin e shtatzanive është 20 deri 25% për çdo cikël,
shumëfertilet janë të rralla (5 deri 6%), ndërsa SHS, që ndoshta është edhe më e
rëndësishme, në 1% të pacienteve. Rezultate të ngjajshme janë edhe me të ashtuquajturin
protokolin step doën. Analogjet e GnRH përdoren edhe në përsëritjen e aborteve të
hershme sepse ulin LH.

Mjekimi kirurgjik i sindromit të vezoreve policistike

Rezeksioni pykor i vezores. Sot kryhet më rrallë për shkak të rrezikut të aderencave
postoperative (70%). Analiza e 1766 pacienteve nga literatura ka treguar shpeshtësi të
lartë të shtatzanive, bile 58,8%.
Nëse aplikohet ovariektomia e njëanshme, 86% e pacienteve pas ndërhyrjes ka cikël të
rregullt, derisa 50% ka ngekur shtatzanë.
Elektrokauterizimi i vezoreve (drilling). Në shumicën e pacienteve pas operacionit
përmirësohen simptomet. Pas 6 muajve gjetje të rregulltë kanë 53% e pacienteve, e deri
tek ovulacioni vie në 82% e rasteve. Aderencat pas ndërhyrjes janë të rralla (23%).
Strelec dhe bashkëpunëtorët duke përdorur elektrodën unipolare për elektrokauterizim të
vezores policistike në 30% të pacienteve kanë arritur rezultate vijuese: cikël të rregulltë
mesntrual (80% të pacienteve), shtatzani spontane (66,6% e pacienteve).
Kjo mënyrë e mjekimit të cilën vetëm e kemi përmendur më së shpeshti është
kozmetike, simptomatike ose mbrojtëse, ashtu që të zvogloheshin rreziqet e sëmundjeve
metabolike në moshën e mëvonshme. Vetëm mjekimi kirurgjik i simptomit të vezoreve
policistike jep rezultatee të kënaqshme. Pas aplikimit të antiandrogjeneve në 30 deri 40%
të pacienteve shumë shpejtë kthehen simptomet dhe pengesat.
Prandaj masat për zvoglimin e peshës trupore dhe sasisë së indit dhjamor janë zgjidhja
më kualitative.

Anovulacionet kronike për shkak të endokrinopative periferike

Anovulacionet kronike dhe amenorea mund të paraqiten edhe për shkak të funksionit të
çrregullt të gjëndrave tjera endokrine përveq vezoreve. Në këtë grup numërohen:
çrregullimet e tiroidesë, çrregullimet e gjëndrës endokrine dhe tumorët aktivë hormonal.
Do t'i përshkruajmë shkurtimisht sepse kjo pjesë del nga kornizat e këtij teksti.
Çrregullimet e tiroidesë përbëjnë gjithsejt 1% të shkaqeve të amenoreve sekondare.
Ato më shpesh shoqërohen me çrregullime të ciklit menstrual, gjakderdhjeve
disfunksionale dhe infertilitetit. Janë shkak i shpeshtë i anovulimeve dhe oligomenoreve.
Hormonet e tiroidesë janë aktivatorë të fuqishëm të prodhimit të SHBG.
Hipertiroidizmi është i lidhur me nivel të ngritur të SHBG. Edhe pse shpesh është i
lidhur edhe testosteroni, pjesa e tij aktive (e lirë) është e ulur. Tek hipertiroidizmi është
ndryshuar edhe metabolizmi i estrogjeneve. Androgjenet konvergohen në estrogjene,
ndërsa estradioli në estron. Ndryshimi i tillë i hormoneve steroide dhe ndryshimi i
ushqimit shkaktojnë çrregullime të ciklit mesntrual. Është ngritur prodhimi bazal i
gonadotropinave dhe është i inhibuar kërcimi i LH. Me përparimin gradual të
hipertiroidizmit çrregullimi i ciklit menstrual mund të kalon në amenore.
Hipotiroidizmi shoqërohet me nivel të rritur të TSH në serum, prolaktinës (PRL) dhe
LH. Prandaj ndonjëherë (2 deri 5%) përcillet edhe më galaktore. PRL i ngritur mund të

295
ndryshojë funksionin e trupit të verdhë, që do të rezulton me progesteron të ulur. Kur
niveli i PRL është i lartë do të shkakton oligomenorenë ose amenorenë. Hipotiroidizmi
mundet edhe drejtëpërdrejtë të çrregullon funksionin e hipotalamusit dhe hipofizës.
Atëherë shkakton çrregullim të ciklit dhe gjakderdhje të çrregullta nga mitra. Arsye është
veprimi jo antagonist i estrogjeneve në endometrium. Hipotiroidizmi është gjendje e
metabolizmit të zvogëluar. Me kompenzimin e hormonit të tiroidesë do të normalizohet
edhe cikli menstrual. Hipotiroidizmi zvoglon prodhimin e SHBG, testosteronit dhe
estradiolit. Mund të jetë shkak i aborteve spontane dhe pubertetit të vonuar.
Çrregullimet e gjëndrës mbiveshkore, dmth hiperplazioni adrenal është përshkruar në
vend tjetër, në kapitullin e "Interseksualizmit".
Sindromi i Cushingut paraqitet për shkak se adenoma bazofile e lobit të përparëm të
hipofizës prodhon ACTH. Rezultat është prodhimi i shtuar i kortizolit dhe androgjeneve
prej gjëndrës mbiveshkore. Ekzistojnë edhe forma tjera të sëmundjes së Cushingut.
Shenja tipike janë obeziteti centripetal, hipertensioni, stritë në bark, flokët bëhen më të
holla, paraqitet hirsutizmi. Shoqërohet me oligomenore ose amenore. Para mjekimit
kirurgjik me rëndësi është vendosja e diagnozës së saktë, sepse ACTH mund të prodhohet
në mënyrë ektopike. Ekzistojnë forma të sindromit të Cushingut të cilat janë të pavarura
nga ACTH. Këto janë adenomat dhe karcinomat e gjendrës mbiveshkore. Do të rezulton
me hirsutizëm, virilizëm dhe amenore. Për diagnostikim shërbehemi me tomografi të
kompujuterizuar dhe rezonancë magnetike. Mjekimi është kirurgjik.
Tumorët aktivë hormonalë. Ekziston një varg i tërë i tumorëve të vezoreve të cilët
prodhojnë hormone. Tumorët më të njohur që prodhojnë androgjene në vezore janë: a)
tumori i qelizave të hilusit, b) arenoblastomat (tumori i qelizave të Sertoli-Leydigut), c)
teratomat, d) tekomat, e) ginandroblastomat.
Adenomat adrenale dhe karcinomat janë të rralla. Prodhojnë nivele të larta të DHEA,
DHEAS, androstendionit dhe kortizolit. Tumorët të cilët prodhojnë estrogjene më të
shpeshtit janë tumorët e qelizave granuloze-teke. Nëse është pjesëmarrja më e madhe e
qelizave teke do të prodhohet më tepër androgjen. Me këtë sekretim dhe konverzim
periferik të hormoneve do të vijë deri te anovulimi dhe amenorea. Këto tumore
vërtetohen me anamnezë, ekzaminime laboratorike të hormoneve, teste, ultrazë,
tomografi kompjuterike dhe rezonancë magnetike. Laparoskopia mund të jetë metodë
edhe diagnostike, por edhe operatore. Gonadoblastomet nganjëherë prodhojnë androgjene
dhe estrogjene.
Tumorët të cilët në mënyrë ektopike prodhojnë hormone. Kanceri i bronkeve dhe
hipernefroma mund në mënyrë ektopike të prodhojnë prolaktinë, ndërsa kanceri i
mushkërive dhe gjinjve mund të prodhojnë TSH, FSH dhe LH. Disa teratoma dhe
hepatoblastoma prodhojnë në mënyrë ektopike hCG. Simptomet dhe shenjat e këtij
prodhimi ektopik të hormoneve varen nga efekti i tyre në organet target.

Anovulacionet kronike për shkak të çrregullimeve qendrore

Tumorët, pezmatimet dhe çrregullimet tjerë mund të shkaktojnë disfunksionin e
hipotalamusit ose të hipofizës të cilat përfundojnë me amenore. Shpesh amenoresë i
paraprinë periudha e oligomenoreve me kohëzgjatje të ndryshme. Lezione të njejta
anatomike si edhe funksionale të hipotalamusit dhe hipofizës mund të shkaktojnë
amenorenë primare dhe më shpesh sekondare. Disa tumorë në këto regjione mund të

296
shtyejnë ose të ndalin pubertetin. Prandaj çdo hipogonadizëm në këtë moshë mund ta
sqarojmë edhe me tomografi të kompjuterizuar ose rezonancë magnetike. Për vendosje të
diagnozës përfundimtare nganjëherë përdorim edhe analizën e nivelit të hormoneve të
serumit. Kështu tek hiperprolaktinemia me akromegali duhet përcaktuar edhe IGF-I.
Amenoretë qendrore në parim janë të lidhura me nivele të ulta të estrogjenit
(hipogonadizmi) sepse janë hormone të ulta gonadotropike. Në ta testi i progesteronit do
të jetë negativ, ndërsa testi estrogjenik-progesteronik është pozitiv. Qysh më herët e kemi
theksuar se si çrregullimet më të vogla anatomike ose funksionale mund të dëmtojnë
ritmicitetin në neurosekretimin e GnRH. Kjo do të sjell edhe deri te anovulacionet dhe
amenoretë. Problemet në hipotalamus zakonisht diagnostikohen me përjashtimin e
lezioneve të hipofizës. Grup të posaçëm përbëjnë çrregullimet
psikoneuroendokrinologjike. Shkalla e dëmtimit të tajimit të GnRH përcakton ndryshimet
klinike. Dëmtimet e lehta do të shkaktojnë funksionin e pamjaftueshëm të trupit të
verdhë, dëmtimet e mesme do të sjellin deri te anovulimet. Çrregullimet më të rënda do të
përfundojnë me amenore.

Çrregullimet e hipotalamusit

Këto çrregullime janë shembull i hipogonadizmit hipogonadotropik. Në to dmth janë

FSH dhe LH i ulur, edhe estradioli dhe prolaktina (PRL) janë të ulur. Ato kanë gjetje
normale të rendgenit të sela turcika-s dhe test negativ të progesteronit.
Tumorët e hipotalamusit janë tumorë të rrallë te SNQ-së. Më të njohurit janë
kraniofaringeoma, germinoma, teratoma, sëmundja e Hand-Schüller-Christianit dhe
tumorët e sinusit endodermal.
Kraniofaringeoma është tumor supraselar i hipotalamusit i cili paraqitet nga qeska e
Rathkeovit. Më së shpeshti është i vendosur mbi diafragmën e sela turcika, e krahas
infundibulumit të hipofizës. Ky tumor përbën 3% të tumorëve intrakranialë. Shkakton
dëmtim të shikimit (hemianopsia bitemporale) dhe çrregullime endokrine. Çdoherë lidhet
me hipopituitarizëm të pjesërishëm. Gjetjet më të shpështa janë GH i ulur, gonadotropinat
e ulur dhe funksioni i dobët i tiroidesë dhe gjëndrës mbiveshkore. Vërtetohet
radiologjikisht (rdg, CT, MRI). Mjekohet kirurgjikisht dhe me rrezatim. Më vonë
nevojitet mjekimi zëvendësues hormonal. Tumorët tjerë të hipotalamusit janë shumë të
rrallë dhe me shkallë të lartë të malinjitetit. varësisht prej pozitës shkaktojnë rënie të
hormoneve. Tumorët e gjëndrës pineale prishin funksionin e hipotalamusit me tajimin e
melatoninës.
Gjatë lëndimeve të kokës mund të dëmtohet hipotalamusi që rezulton me
hipopituitarizëm. Më së shpeshti do të vijë deri te hiperprolaktinemia që është gjithmonë
shenjë se si shkaku është në hipotalamus. Shkatërrimi i dorëzës së hipofizës do të sjell
deri te panhipopituitarizmi. Sindromi i Kallmanit është deficit i izoluar i GnRH i lidhur
me anozmi. Mungesa e plotë ose e pjesshme e të nuhaturit është i lidhur me zhvillimin e
neuronit për GnRH. Ata kanë origjinë në regjionin olfaktor të trurit dhe në kohën e
zhvillimit embrional migrojnë në hipotalamus. Tek këto femra janë të zvogëluar edhe
bulbi olfactori. Shpeshtësia e këtij sindromi është 1:50000 femra. Këto paciente kanë
gonadotropina të ulta dhe nuk kanë karakteristika sekondare seksuale. Ato lehtë mund të
testohen me marrjen e erës së kafës ose çajit. Për pacientet me sindromë të Kallmanit

297
nevojitet mjekimi zëvendësues hormonal afatgjatë. Kur duan të ngelin shtatzanë
indukohet ovulacioni me gonadotropina humane
Hipogonadizmi idiopatik hipogonadotropik është shkak i shpeshtë i pubertetit të shtyrë.
Infantilizmi gjenital mund të jetë vetëm i përkohshëm, sepse ky çrregullim hipotalamik
më së shpeshti vetë rregullohet. Diagnoza vendoset me përjashtimin e shkaqeve tjera,
posaçërisht të hipofizës. Nëse nuk vie deri te vetëshërimi aplikohet mjekimi zëvendësues
hormonal.
Inflamacionet, posaçërisht tuberkulozi, sifilisi dhe sarkoidoza mund ta dëmtojnë
neurosekretimin e GnRH në hipotalamus.

Anovulacionet funksionale hipotalamike

Aktivitetet biologjike bazë të njeriut janë ushqimi, metabolizmi, percepcioni, fjetja dhe
reprodukimi.Transmetuesit prej SNQ-së dhe periferisë kanë efekt modulues në funksionet
e prbëra të hipotalamusit (shih kapitullin "Cikli menstrual"). Lidhjet neuronale, kushtet e
ambientit, rezervat metabolike dhe energjetike, dhe funksionet konjitive (disponimi,
funksionet intelektuale), ndikojnë edhe në aftësi reprodukuese. Hipotalamusi është
"pacemaker" qendror i këtyre proceseve. Me këtë interpretohen çrregullimet
psikoneuroendokrinologjike dhe psikoneuroendokrino-metabolike. Në fund këto
çrregullime do të dëmtojnë neurosekretimin dhe pulsatilitetin e GnRH dhe të sjellin deri
te anovulacionet dhe amenoretë. Një e treta e të gjitha amenoreve numërohen në grupin e
çrregullimeve hipotalamike. Janë dy shembuj tipik historik për amenoretë
psikoneuroendokrinologjike. Për shkak të dëshirës së fortë, e të pa plotësuar, Maria
Tudor, mbretëresha angleze (shekulli 16) dy herë ka imagjinuar shtatzaninë
(pseudocyesis). Ka pasur të gjitha shenjat dhe simptomet e shtatzanisë kështu që të gjithë
në oborr ka në pritur lindjen e cila ka munguar. Deri tani në literaturë janë përshkruar
disa mijëra pseudocieza. Në Klinikën për sëmundje të femrave dhe të lindjeve dy herë
jemi takuar me këtë çrregullim.
Para 1000 viteve ka jetuar Uilgefortis, bija e shtatë e mbretit portugez i cili i ka
urdhëruar martesën. Duke refuzuar zgjedhjen e babait, por edhe për shkak të frikës nga e
panjohura, ajo është bërë murgeshë. I është përkushtuar vetëm Zotit, ndaloi së hëngri,
humbi shumë në peshë. Përshkruhet se si është bërë shumë e dobët, me qimë të shtuara,
dhe kishte humbur menstruacionin. Në këtë çrregullim të cilin vetë e ka indukuar
(anorexia nervosa), në fund edhe ka vdekur. Këto dy rrëfime të shkurtra na tregojnë sesi
çrregullimet psikoneuroendokrinologjike nuk janë prodhim vetëm i kohës moderne. Sot
për këto çrregullime ekzistojnë konstatime gjithnjë e më të qarta.
Shtatzania e imagjinuar (pseudocyesis) është e nxitur me trauma në jetën emocionale të
femrës ose me mossuksesin në reprodukim, nganjëherë edhe me presionin e rrethinës.
Depresioni është nxitje për ngjarje në SNQ. Aktivizimi neuronal i trurit do të sjell deri te
ndryshimi i funksionit të hipotalamusit. Kjo do të shkaktojë hipersekretimin e LH dhe
PRL. Do të rritet prodhimi i estradiolit dhe progesteronit si të funksionon trupi i verdhë.
Prolaktina e rritur do të shkaktojë galaktorenë. FSH dhe kortizoli janë normalë, ndërsa
hormoni i rritjes është i ulur. Kur pacientes i kumtohet se nuk është shtatzanë, shumë
shpejt zhduken simptomet dhe normalizohen hormonet. Edhe pas kësaj duhet të
ndërmerret kujdes afatgjatë nga familja dhe psikiatri.

298
 Anovulimet funksionale hipotalamike janë edhe amenoretë fiziologjike: parapuberteti,
amenorea postparatale dhe laktative.
Shkaqet më të shpeshta të ndryshimeve patofiziologjike në hipotalamus të cilat sjellin
deri te anovulimet janë:
 psikogjene - stresi
 nutritive - çrregullimi i ushqimit
 pesha e tepërt trupore.
Ngjarjet psikogjene, siç janë metabolike, emocionale dhe stresi psikosocial nxisin
sistemin simpatik dhe adenohipofizën. Lirohen hormonet e stresit - ACTH, PRL dhe GH.
Nxitës kryesor i këtyre ndryshimeve është hormoni kortikotrop (CRH) prej hipotalamusit.
Ai nxit ACTH dhe aktivitetin e glukokortikoideve (kortizoli) dhe katekolaminave. Në
hipotalamus hormoni kortikotrop ngrit prodhimin e β-endorfinave dhe ndikon në
aktivitetin e neuropeptideve Y. Në këtë mënyrë inaktivizohet pulsatiliteti dhe sekretimi i
GnRH, dhe rregullon sjelljen në ushqim si edhe kontrolli i ciklit.
Çrregullimet nutritive - çrregullimet e të ushqyerit. Humbja e peshës trupore dhe
ndryshimet në përbërjen e trupit shoqërohen me shtyerjen e pubertetit dhe amenorenë.
Për shkak të kërkesave të posaçme në reprodukim (shtatzania, ushqimi i fetusit) në trupin
e femrës është e nevojshme përqindja më e lartë e indit dhjamor. Prandaj për menarkë
dhe cikël normal menstrual nevojitet që femra në përbërjen e trupit ka më tepër se 20%
dhjam. Sasia e zvogluar e dhjamit e lajmëron trurin që ka rezervë të ulët energjetike dhe
nuk ka parakushte për shtatzani. Lajmëtar i homeostazës energjetike të keqe është
hormoni i indit dhjamor - leptina. Ekzistojnë popullatat (Bushmanët) tek të cilët për
shkak të ndryshimit në ushqyerje shtatzania është e mundur vetëm në atë pjesë të vitit në
të cilën ushqehen mirë. Janë të shumta çrregullimet e lehta dhe të rënda të ciklit
menstrual të cilat dalin prej dietës dhe dëshirës për tu dobësuar.
Anoreksia nervoza është forma më e rëndë e çrregullimeve
psikoneuroendokrinologjike. Shpeshtësia është 1:200 deri 1:500 të vajzave shkollore në
vendet perëndimore. Konsiderohet se ajo tek ne është shumë më e rrallë. Klinikisht
shprehet me dietë të plotë në dëshirën për tu dobësuar dhe refuzimin e pamjes femërore.
Amenorea është e rregulltë me anoreksi. Në fazën e mëvonshme vie deri te çrregullimi i
termorregullimit dhe hipotermisë dhe hipotensionit. Shumohen qimet e holla tw
ndritshme. Rrallë këto ndryshime janë ireversibile dhe rrallë përfundojnë me vdekje.
Nganjëherë pacientet me anoreksi kanë faza të ushqimit të tepërt dhe vetë shkaktojnë
vjellje (bulimia). Ato janë persona introverte dhe kompulsive të cilat e humbin ndjenjën
për trashje dhe dobësim. Dobët adaptohen dhe përjetojnë konflikt të brendshëm
psikoseksual. Anoreksinë duhet ta dallojmë prej dobësimit të zakonshëm post dietal. Në
50% të pacienteve me anoreksi uria ndërrohet me marrjen e tepërt të ushqimit.
Anoreksinë nervoza e karakterizon:
 malnutricioni - anemia; kaliumi i ulët, albuminet dhe kolesteroli
 çrregullimet neuroendokrine dhe metabolike
- inhibimi i sekretimit të GnRH - amenorea
- estradioli i ulët - osteopenia
- aktiviteti i rritur i androgjeneve - hirsutizmi
- kortizoli i ngritur, DHEA e ulur
- T3 dhe T4
- serotonina e rritur

299
 - GH i rritur
- insulina e ulur
- leptina dukshëm e ulur, ngritet neuropeptidi Y.
Ndryshimet hipotalamike në ushqim kontrollojnë hormonin kortikotrop dhe leptinën të
cilët ndikojnë në neuropeptidin Y. Gati gjysma e pacienteve me anoreksi ka edhe shenjat
e diabetit insipid. Në raste të rënda të anoreksisë pacientet humbin edhe 40 deri 50% të
peshës normale trupore. Mjekimi është i ngadaltë dhe i mundimshëm. Përbëhet prej
psikoterapisë, mbështetjes familjare dhe ushqimit të detyruar. Rreth 50% e pacienteve pas
4 viteve shënon shërim të plotë dhe kthehen në 88 deri 90% të peshës normale trupore.
Tek atëherë vendoset cikli menstrual. Për shkak të rrezikut të osteopenisë duhet të jepet
mjekimi zëvendësues hormonal.
Bulimia nervoza është dhjetëherë më e shpeshtë se anoreksia. Çrregullimi në ushqim
përbëhet pre marrjes së tepërt të ushqimit dhe vjelljes së vetë nxitur. Këto epizode
ndryshohen me dietë. Rënia e peshës trupore nuk është kurrë aq drastike se sa në
anoreksi. Prandaj të gjitha çrregullimet hormonale dhe metabolike janë të pranishme, por
edhe më të lehta se ato në anoreksi. Çrregullimi i ciklit menstrual çdoherë është në
harmoni me sasinë e indit dhjamor të humbur. Mjekimi konsiston prej masave të
përshkruara në anoreksinë nervoze, por me intensitet pak më të vogël.
Pesha e tepërt trupore (obeziteti) mbi indeksin e peshës trupore prej 30 kg/m 2 poashtu
shoqërohet me çrregullimet funksionale të hipotalamusit. Këto ndryshime
neuroendokrinologjike janë përshkruar tek sindromi i vezoreve policistike.

Aktiviteti i tepërt trupor

Ushtrimet e tepërta trupore, baleti, noti dhe aktivitetet tjera të rënda fizike mund të
shkaktojnë çrregullime neuroendokrinologjike dhe metabolike. Varësisht prej llojit,
kohëzgjatjes dhe intensitetit të ushtrimeve do të zhvillohen edhe çrregullimet e ciklit
menstrual. Qysh disa herë është theksuar lidhshmëria e sasisë së indit dhjamor në trup
dhe rregullimit normal të ciklit. Kur vajzat fillojnë me ushtrime trupore ose balet para
pubertetit, do të shtyhet menarka për 2 deri 3 vjet. Çdo vit i treningut do të shtyn
menarkën për 5 muaj. Sportet e caktuara më tepër e prishin ciklin nga të tjerët. Atletika
dhe baleti në 50% të rasteve do të shkaktojnë amenorenë, deri sa vetëm 12% të notueseve
do të kenë amenore. Nëse përsëritet se për cikël menstrual normal femra duhet të ketë 20
deri 22% dhjam, atëherë janë të qarta shkaqet e amenoresë tek sportistet. Valltaret e
baletit , atletet dhe gjimnastet kanë mesatarisht gjithsejt 20% dhjam. Poashtu dihet se
humbja e peshës trupore për 10 deri 15% prej normales lidhet me humbjen e 30% të
dhjamit trupor. Shih grafikonin 1.
AMENOREA %
ATLETET
50 .

40 *

30 *

300
 NOTARET
20 * 


10 * *

0 32 64 96 128
TRENINGU (KM/JAVË)

GRAFIKONI 1. Shpeshtësia e amenoreve në varësi prej aktivitetit sportiv

Atletet të cilat kanë marrë pjesë në olimpiadën në Tokio (1964) kanë pasur me shumicë
(80 deri 90%) cikël të rregullt menstrual. 12 vjet më vonë në Montreal madje 60% kanë
pasur çrregullime në ciklin menstrual. Çrregullimi neuroendokrinologjik i cili shkakton
humbjen e indit dhjamor, e me këtë edhe prodhimi i ndryshuar ekstraglandular i
hormoneve nuk bazohet vetëm në leptinën e ulur dhe raportin e saj ndaj NPY në
hipotalamus. Estradioli i ulur dhe leptina dhe opiatet trunore të rritura (β-endorfina) do ta
frenojnë neurosekretimin dhe pulsatilitetin e GnRH. Homeostaza e çrregulluar
energjetike dhe ushqimi do të shkaktojnë një varg të ndryshimeve disrregullative në
hipotalamus. Rezultati do të jetë insulina e ulët, T 3 dhe T4 , PRL dhe GnRH, ndërsa
kortizoli i ngritur dhe aktiviteti i GH/IGF-I. Varësisht prej peshës së çrregullimit rezultati
do të jetë çrregullimi i lehtë ose i rëndë i ciklit menstrual. Më së shpeshti prapëseprapë do
të vie deri te anovulacionet kronike dhe amenoretë. Qasja e këtij lloji gjithnjë e më të
shpeshta të amenoreve hipotalamike është i shumëanshme. Me rëndësi është të arrihet
baraspesha ndërmjet aktivitetit fizik dhe homeostazës energjetike. Kompenzimi i
vitaminave, kalciumit por edhe estrogjenit me progesteron, është me rëndësi të posaçme.
Anovulacionet funksionale hipotalamike shpesh janë të lidhura me humbje të shpejtë të
eshtrave posaçërisht në adoleshencë. Osteopenia e tillë (osteoporoza) nuk duhet çdo herë
të jetë plotësisht reversibile. Prandaj është me rëndësi gjithmonë në këto amenore sa më
herët të aplikohet mjekimi zëvendësues hormonal.

Çrregullimet e hipofizës

Hipopituitarizmi primar është termin i cili shenon çrregullimet në hipofizë. Ato mund të
paraqiten për shkak të tumorit, nekrozës ose pezmatimit. Hipopituitarizmi mund të jetë
rezultat i ndërhyrjes kirurgjike ose rrezatimit. Grup i posaçëm i lëndimeve të hipofizës
janë ato që janë pasojë e infarktit dhe nekrozës, të cilat mund të paraqiten spontanisht
(idiopatikisht) ose pas gjakderdhjes postpartale. Manifestimet klinike të hipopituitarizmit
paraqiten tek pas shkatërrimit të 70% të hipofizës. Diagnozën e dëmtimit të funksionit të
hipofizës do ta vendosim me aplikimin e testeve me testet me hormonet liruese
hipotalamike. Me mutacione gjenetike mund të mungojë prodhimi i GH, PRL dhe TSH
dhe prodhimi i hormoneve gonadotropike.

301
Sindromi i Sheehanit

Gjakderdhja e fortë pas lindjes dhe shoku hemorragjik mund të shkaktojnë nekrozë
akute të adenohipofizës dhe hipopituitarizëm. Neurohipofiza është lehtë e dëmtuar. Gjetja
klinike është tipike dhe dramatike. Në lehoninë e hershme vie deri te involucioni i gjinjve
dhe ndërprerja e gjidhënies. Pacientet janë të lodhura, humbin qimet pubike dhe aksilare
për shkak të hipotireozës. Ky çrregullim interpretohet me zvoglim të menjëhershëm të
qarkullimit në adenohipofizën dyfish më të madhe. Lobi i përparëm i hipofizës për shkak
të shumimit të qelizave laktotrope dyfishohet gjatë shtatzanisë dhe kërkon gjithnjë e më
tepër oksigjen. Hipovolemia është vulnerabile për hipofizë dhe do të shkaktojë infarkt
dhe nekrozë të pjesës më të vogël ose më të madhe të lobit të përparëm të saj. Prandaj
edhe shkalla e hipopituitarizmit është e ndryshme. Varësisht prej vëlllimit të dëmtimit
humbin me këtë rend të aktivitetit të hormoneve: sekretimi i hormoni të rritjes,
gonadotropinave, ACTH, prolaktinës dhe TSH. Përveq me pamjen klinike sindromin e
Sheehanit do ta diagnostikojmë me analizën e nivelit të hormoneve të hipofizës në kushte
bazale dhe pas aplikimit të hormoneve liruese të hipotalamusit. Tek dëmtimet e lehta
është i mundur edhe shërimi spontan. Në të gjitha format e lehta të dëmtimit është i
mundur edhe shërimi spontan. Në të gjitha format e rënda të sindromit dhe
hipopituitarizmit japim zëvendësim të hormoneve.

Sindromi i shalës së zbrazët të turkut (sella turcica)

Defekti i diafragmës së shalaës së turkut mundëson që hapësira subarahnoidale të

përhapet në sela dhe mbushet me likuor. Kështu hipofiza shtyhet në vetë fundin e selës
dhe pamja rendgenologjike jep përshtypje të "selës së zbrazët". Shkaku është i panjohur.
Shumica e pacienteve tregon çrregullime të lehta endokrine ose nuk ka çrregullime.
Zbulohet rastësisht, ndërsa për vërtetim të diagnozës nevojitet ekzaminimi me tomografi
të kompjuterizuar ose rezonancë magnetike. dëmtimet inflamatore të hipofizës janë të
rralla.

Tumorët e hipofizës - adenomat e hipofizës

Adenomat e hipofizës janë mjaft të shpeshtë dhe përbëjnë rreth 10% të tumorëve
intrakranial. Shumica janë aq të vegjël sa aë nuk shkaktojnë çrregullime
endokrinologjike. Adenoma të tilla të qeta (jofunksionale) përbëjnë 25% të të gjithë
tumorëve të hipofizës dhe quhen mikroadenoma. Shumica e mikroadenomave klinikisht
janë asimptomatike (fig. 5).
FIG. 5. Paraqitja e adenomave të hipofizës me rezonancë magnetike
Më së shumti adenomat e qeta prodhojnë hormone glikoproteide FSH dhe LH ose vetëm
vargje të tyre α- dhe β dhe quhen adenoma gonadotropik. FSH i ngritur është gjetje e
shpeshtë tek trajtimi endokrinologjik. Shenjat klinike i gjejmë tek rritja e tumorëve dhe
rënieve neurologjike. Me rritje tumori bën presion në rrethinë dhe shkakton deficit të
tumorëve tjerë. Zbulohen me analizë të hormoneve dhe ekzaminime radiologjike.
Mjekohen në mënyrë kirurgjike dhe me rrezatim, ose me aplikimin e antagonistëve të

302
GnRH (cetroreliks). Adenomat hipersekretore të hipofizës mund të shkaktojnë tri
endokrinopati:
 akromegalinë - për shkak të hipersekretimit të GH
 sëmundjen e Cushingut - për shkak të ACTH të ngritur
 amenorenë - galaktorenë - për shkak të hiperprolaktinemisë.
Do t'i përshkruajmë më detalisht çrregullimet e tajimit dhe adenomat e qelizave
prolaktinemike. Është e qartë sesi akromegalia dhe sëmundja e Cushingut mund të
shkaktojnë çrregullime të ciklit menstrual.

Prolaktina - fiziologjia dhe patofiziologjia, prolaktinomat

Prolaktina (PRL) është hormon polipeptidik i përbërë prej 198 aminoacideve. E
prodhojnë qelizat laktotrope të vendosura në pjesët e pasme dhe laterale të
adenohipofizës. Tek femrat qelizat laktotrope përbëjnë 40 deri 50% të të gjitha qelizave
të lobit të përparëm të hipofizës. Prolaktina në ndërtim është shumë e ngjajshme me
hormonin e rritjes (GH). Adenohipofiza në fund të shtatzanisë është dyfish e rritur
kryesisht për shkak të hipertrofisë dhe hiperplazisë së qelizave laktotrope. Ekzistojnë
shumë lloje të PRL në hipofizë dhe qarkullim. Këto janë "PRL të vogla", "PRL të mëdha"
dhe "PRL shumë të mëdha" të cilët dallohen në peshë molekulare dhe aktivitet biologjik.
Këto forma heterogjene të PRL gjenden në gjendje normale dhe në hiperprolaktinemi.
Prolaktina ka receptorë membranorë në të cilat përveq saj mund të lidhet edhe hormoni i
rritjes. Receptorët për PRL janë të përhapur gjerë në inde të ndryshme. Këto janë
hipotalamusi, hipofiza, sistemi tretës, prostata, kocka, decisua, membranat fetale. Organet
cak kryesore për PRL janë qelizat normale dhe tumorale të gjinjve. Në aktivitetin e PRL
nuk ekzistojnë mekanizma të fidbekut por kontrollin në indet cak i kryen sistemi autokrin
dhe parakrin. Sinteza dhe çlirimi i PRL janë nën mbikqyrjen e faktorit inhibues nga
hipotalamusi. Faktori inhibues i prolaktinës (PIF) është dopamina (DA). Ekzistojnë edhe
neurohormone të cilët nxisin çlirimin e PRL. Quhen faktorë çlirues të prolaktinës (PRF).
Është vërtetuar sesi qelizat laktotrope kanë receptorë për DA, TRH, GABA dhe
angiotenzinë. Të gjitha hormonet që në hipotalamus ndryshojnë aktivitetin dhe sekretimin
e neurohormoneve dhe transmiterëve të përmendur munden, dmth, të ndryshojnë edhe
prodhimin dhe çlirimin e PRL. Prolaktina përmes qarkullimit retrograd portal realizon
fidbekun e shkurtë për dopamin. Niveli normal i PRL të serumit tek femrat është deri 30
ng/ml (<400 i.j/L).
Rritja e nivelit të PRL në hipotalamus do të nxis çlirimin e DA, ndërsa DA i ngritur
atëherë inhibon në mënyrë të forcuar PRL. Ky është mekanizëm i autorregullacionit. Janë
shumë barna dhe gjendje patologjike të cilat mund të ngrisin nivelin e PRL në qarkullim
(tbl. 14).

TABELA 14. Ngritja e prodhimit të PRL

__________________________________________________________
Barnat Gjendjet patologjike
__________________________________________________________
estrogjenet tumorët e hipotalamusit
anestezioni tumorët e hipofizës
materiet që bllokojnë DA hipotiroidizmi

303
materiet që bllokojnë re-uptake DA disfunksioni i hipotalamusit
stimuluesit e serotoninës kanceri i bronkeve dhe veshkave
__________________________________________________________

Janë të shumtë psikofarmakët të cilët inaktivizojnë dopaminën e me këtë ndërprehet

inhibimi i PRL. Më të njohurit janë fenotiazina, sulpiridi, rezerpina, metildopa, opiatet
dhe amfetamina. Edhe inhibitori i histaminës, cimetidina, e ngrit PRL.
Estrogjenet shumanshëm ndikojnë në sintezën e rritur dhe çlirimin e PRL. Ato e
stimulojnë hipofizën, gjegjësisht qelizat laktotrope dhe kanë efekt antidopaminergjik. Në
hipotalamus indukojnë TRH.
Progesteroni vetëm pas përgatitjes së mëparshme estrogjenike nxit çlirimin e shpejtë të
PRL (skema 10).

SKEMA 10. Mekanizmat të cilët rregullojnë prodhimin dhe tajimin e PRL. Dopamina
(DA) ka efekt kryesor inhibues (PIF)

DA GABA TRH angiotenzina

FIDBEKU I PRF
SHKURTËR
(autorregullimi)
inhibon
(−) +

PIF PRL
(+)

(PIF - faktori inhibues i prolaktinës, DA - dopamina, TRH - hormoni çlirues tireotrop,

PRL - prolaktina, PRF - faktori çlirues i prolaktinës)
Në kushte fiziologjike PRL tajohet në ritmin pulsatil dhe ditë-natë. Niveli më i madh
është PRL gjatë gjumit të natës dhe pas shujtës. Në kushte fiziologjike PRL të ngritur
gjejmë tek:
 gjumi, ushqyerja, ushtrimet
 stresi, marrëdhëniet seksuale
 fazat preovulatore dhe luteinike të ciklit menstrual
 shtatzanitë - para afatit PRL është dyfish më i madh
 lindjet, posaçërisht vaginale, ngritet PRL
 në lëngun amniotik
 lehonitë, 3 deri 4 javët e para
 tek gjidhënia - kërcimet e shkurta të PRL.
Nuk është vërtetuar roli fiziologjik i PRL në kontrollin e ciklit menstrual. Roli
fiziologjik i PRL është në ngritjen e imunitetit, osmorregullimit, e më tepër në
laktogjenezë. Prolaktina merr pjesë në të gjitha format e stresit.

304
Laktogjeneza dhe laktacioni

Prolaktina është hormon kryesor për prodhim të qumështit dhe gjidhënie. Rritja
fillestare e sitemit duktal të gjirit është nën kontrollin e estrogjenit, GH, insulinës, IGF-I
dhe kortizolit.
Në shtatzani nivelet e larta të PRL, estradiolit, progesteronit, laktogjenit placentar
(hPL) dhe kortizolit së bashku nxisin zhvillimin përfundimtar të gjirit, posaçërisht
aparatit sekretor. Në këtë kohë prodhimi i qumështit (laktogjeneza) është minimale,
ndërsa laktacion (dalje të qumështit) nuk ka. Arsye për këtë është që niveli i lartë i
progesteronit në shumë mënyra në nivel të gjirit inhibon prodhimin e qumështit. Ai
kundërshton veprimin e E2, PRL dhe kortizolit në qelizat gjëndrore. Me lindje dhe dalje
të placentës vie deri te rënia e menjëhershme e estrogjenit dhe progesteronit në gjak. Tash
PRL vepron pa penguar dhe shpejt shumon receptorët e saj në gjinjë. Prolaktina është e
ngritur vetëm në 3 deri 4 javë pas lindjes. Ai me këtë nxit formimin e qumështit dhe
gjidhënien. Më vonë PRL në mënyrë epizodike ngritet nën ndikimin e thithjes. Me këtë
përgatitet gjiri për gjidhënie të ardhshme. Kontrolli neuroendokrinologjik i refleksit të
thithjes më parë është përshkruar në kapitullin "Cikli menstrual". Thithja ka tri efekte të
ndryshme neuroendokrinologjike në reprodukim:
 shpejton daljen e qumështit (milk-ejection reflex)
 ngrit PRL dhe indukon laktogjenezën
 inhibon GnRH dhe indukon amenorenë laktative.
Thithja, gjegjësisht transmiterët aferentë nga thithat e gjirit të cilat shkojnë në
bërthamën paraventrikulare dhe supraoptike të hipotalamusit, nxisin ngjarjet e
përmendura. Ky është stimul për çlirim të fuqishëm të oksitocinës dhe PRL dhe inhibimit
të neurosekretimit të GnRH. Alkooli dhe nikotina dukshëm inhibojnë këto ngjarje
fiziologjike. Roli i PRL në shtatzani dhe ndikimi i tyre në fetus nuk janë të njohur.

SKEMA 11. Zhvillimi dhe funksioni i gjirit në shtatzani dhe laktacion

ESTRADIOLI ESTROGJENET
PROGESTERONI HORMONI I
PROLAKTINA RRITJES
INSULINA KORTIZOLI

SISTEMI LOBULO- SISTEMI DUKTAL

ALVEOLAR

LAKTOGJENEZA
PRL, GH, insulina

305
 IGF-I, KORTIZOLI

GJIRI në shtatzani

QUMËSHTI

Hiperprolaktinemia

Deri te prodhimi i ngritur i PRL hasim në gjendje të shumta patologjike, si dhe tek
aplikimi i disa barnave (shih tbl. 14). Hiperprolaktinemitë hipofizare më së shpeshti
shkaktohen me adenoma të qelizave prolaktinemike (laktotrope). Këto janë më së
shpeshti (70%) tumorët e hipofizës. Adenome të tillë quhen prolaktinoma dhe mund të
jenë të madhësisë së ndryshme. Mikroprolaktinomat janë më pak se 1 cm në diametër,
ndërsa makroprolaktinomat kanë më tepër se 1 cm. Adenomat e vogla shoqërohen me
hiperprolaktinemi të lehtë, më së shpeshti nën 100 ng/ml. PRL i ngritur është i lidhur me
galaktore dhe amenore. Në adenomat më të mëdha mund të vie deri te kompresioni i
hiazmës së nervit optik, pengesa në shikim dhe hemianopsi bitemporale. Në këtë rast këto
pengesa shoqërohen me kokëdhimbje. Prolaktinomat rriten në anën laterale të
adenohipofizës dhe prandaj formojnë asimetri të sela turcikës.
Prolaktina e ngritur, varësisht prej nivelit, do të shkaktojë një varg ndryshimeve tjera
patofiziologjike:
 efekti androgjenik në 25 deri 40% të pacienteve; ngrit DHEAS dhe
androstendionin, ndërsa SHBG është i ulur çka mund të shkaktojë hirsutizëm
 paraqitet osteopenia për shkak të vlerave të ulura të estradiolit dhe metabolizmit të
ndryshuar të kalciumit
 vie deri te hiperinsulinemia
 vie deri te disfunksioni i hipotalamusit - PRL prish nivelin e DA, opiateve, që
prish neurosekretimin e GnRH dhe efektin e estradiolit
 ndryshon funksioni i vezoreve, dmth vie deri te çrregullimi i steroidogjenezës,
posaçërisht prodhimit të progesteronit që sjell deri te insuficienca e trupit të
verdhë
 paraqiten ndryshimet e mitrës - PRL rrit kontraktilitetin e miometrit, e duket se
ndikon edhe në receptivitetit të endometrit.
Hiperprolaktineminë e gjejmë edhe në 25% të adenomave të qelizave të cilat prodhojnë
hormon të rritjes.
Formimi i ngritur i PRL në adenomë nuk është në tërësi autonom. Është vërtetuar sesi
dopamina dhe agonistët tjerë shpejtë ulin hiperproduksionin e PRL.
FIG. 6. Fotografia e rendgenit e shalës së turkut (sella turcica) - hiperprolaktinemia dhe
mikroadenoma
Në diagnostikën e pacienteve me hiperprolaktinemi shërbehemi me anamnezë, gjetje të
amenoresë dhe galaktoresë dhe analizën e hormoneve, dhe ekzaminimeve radiologjike.
Niveli i PRL na udhëzon në etiologji. Në rendgenograme të sela turcikës do të vërtetojmë

306
asimetrinë e cila varet prej madhësisë së adenomës. Madhësinë dhe përhapjen e
adenomës do ta vlerësojmë më mirë me CT dhe MR. Analiza e shikimit dhe fushës vizive
duhet të jenë të rregulltë për shkak të kompresionit të mundshëm të nervit optik me
prolaktinomë. Në shtatzani 6% të mikroadenomës shenon rritje të shpejtë, ndërsa 25% të
mikroadenomave rritet më shpejtë. Këto janë arsye për kontrolle të rregullta të PRL në
gjak dhe kontrollë të shikimit. Me rëndësi është të vërtetohet statusi estrogjenik dhe
osteopenitë eventuale të cilat paraqiten qysh pas gjashtë muaj të amenoresë. Para
kërkimit duhet përjashtuar shkaqet e shumta jatrogjene të hiperprolaktinemisë,
posaçërisht përdorimin e psikofarmakëve.
Mjekimi i hiperprolaktinemisë, madje edhe të asaj të lartë e cila përcjell
makroprolaktinomat, më së shpeshti është konservative dhe medikamentoze.
Bromokriptina është agonisti më i njohur i dopaminës i cili në dozën mirë të matur
shpejtë dhe me efikasitet ul dhe normalizon nivelin e PRL. Madhësia e adenomës me këtë
mjekim zvoglohet kështu që humbin simptomet e kompresionit. Me normalizimin e PRL
vendoset cikli menstrual dhe ovulacioni. Poashtu ndërprehet galaktorea. Mjekimi
medikamentoz vazhdon një kohë të gjatë pas normalizimit të PRL. Kur të vie deri te
shtatzania ndërprehet dhënia e bromokriptinës. Pas mjekimit afatgjatë me bromokriptinë
ose pas lindjes, në 40 deri 60% të rasteve PRL është vazhdimisht e normalizuar.
Bromokriptina (Bromergon) me të cilën mjekohen hiperprolaktinemitë këmbëngulëse
shkakton dukuri përcjellëse më të forta që është indikacion për aplikimin e barnave të reja
siç janë kabergolina (Dostinex), kinagolidi (Norprolac) dhe të ngjajshme.
Makroadenomat të cilat shtypin strukturat e afërta antomike dhe të rëndësishme duhet
mjekuar edhe kirurgjikisht.
Rezeksioni transsfenoidal i tumorëve është qasja më e shpeshtë. Mund të kombinohet
edhe me rrezatim. Tek këto mjekime recidivat janë të shpeshta (60 deri 80%) të cilat
paraqiten për 3 deri 7 vjet.
Kontrolli i mjekimit si edhe gjendja pas mjekimit kërkojnë kontrolla të rregullta dhe në
mënyrë permanente të nivelit të PRL.

Gjakderdhjet disfunksionale dhe gjakderdhjet tjera të

çrregullta nga mitra
Gjakdedhjet e çrregullta prej mitrës në formë të menstruacioneve të bollshme,
menstruacioneve të zgjatura ose gjakderdhje të shpeshta aciklike janë problemi më i
shpeshtë në praktikën gjinekologjike. Është një spektër i gjërë i shkaqeve, prej
jonormalitetit të sistemit reproduktiv të femrës, çrregullimeve hormonale, e deri te
shkaqet që nuk lidhen me sitemin gjenital.
Gjakderdhja disfunksionale nga mitra (GJDM) definohet si ajo gjakderdhje e çrregullt
për të cilën nuk ekziston shkak organik në sistemin gjenital e as jashtë tij. Kjo dmth se për
vendosjen e diagnozës së kësaj gjakderdhje duhet përjashtuar kompilkimet e shtatzanisë,
sëmundjet beninje ose malinje të organeve gjenitale, sëmundjeve sistemike dhe shkaqet
jatrogjene. Gjakderdhjet disfunksionale nga mitra janë më të shpeshta në adoleshencë dhe
perimenopauzë, dmth në skajet e fundme të moshës gjenerative (reprodukuese) të
femrës. Kjo gjakderdhje më së shpeshti paraqitet në:
 moshën juvenile - adoleshente - 20%

307
  moshën e mesme gjenerative (18 deri 40 vjeç) - 30%
 premenopauzë - perimenopauzë - 50%.

Menstruacioni normal
Që të definohet gjakderdhja e tepërt jonormale nga mitra duhet përcaktuar se çka është
gjakderdhja normale, dmth menstruacioni. Cikli normal menstrual zgjat 28 ± 7 ditë.
Menstruacioni është gjakderdhja e vetme fiziologjike nga mitra, e paraqitet vetëm pas
ndryshimeve endogjene ciklike të hormoneve. Kohëzgjatja mesatare e menstruacionit
është 4 ditë, e normalisht nuk zgjat më tepër se 7 ditë. Humbja mesatare e gjakut
menstrual është 35 ml, e 95% të femrave humb më pak se 60 ml gjak me çdo
menstruacion. Humbja më e madhe se 80 ml mbahet si jonormale. Vlerësimi subjektiv i
humbjes së gjakut menstrual dhe numri i tamponëve të harxhuar konsiderohen si jo të
besueshëm. Është konstatuar se 40% të femrave të cilat kanë menstruacion të tepërt
(>80ml) konsideron këto gjakderdhje të dobëta ose normale. Vlerësimi më preciz i
gjakderdhjes menstruale është përcaktimi fotometrik i hematinës në gjakun e grumbulluar
në tampon. Kjo metodë nuk është bash e thjeshtë kështu që klinicisti prapëseprapë i merr
parasysh të dhënat anamnestike. Konsiderohet që më tepër se 8 tamponë kualitativë në
ditë, dhe paraqitja e koagulimit në gjakun menstrual flasin për menstruacionin tepër të
bollshëm. Tek femrat e shëndosha rreth 70% të humbjes së gjakut ndodh në dy ditët e
para të menstruacionit, ndërsa 90% të në tre ditët e para. Humbja mesatare e hekurit me
një menstruacion është 16 mg. Vetitë e menstruacionit normal janë:
 paraqitja çdo 22 deri 35 ditë
 zgjat 3 deri 7 ditë
 sasia e gjakut të humbur është 30 deri 60 ml
 sasia e hekurit të humbur është 16 mg
 gjaku nuk koagulohet
 vëllimi i tërësishëm i lëngut të humbur është tri herë më i madh se vëllimi i gjakut
të humbur
 femra harxhon më pak se 8 tamponë në ditë.
Femrat të cilat me menstruacion humbin më tepër se 80 ml gjak (10 deri 15%) kanë
vlera dukshëm më të ulta të hemoglobinës, hematokritit dhe hekurit se të femrave që
normalisht gjakderdhin.
Në 5 vitet e para gjinekologjike (pas menarkës) cikli menstrual është i zgjatur, shpesh
anovulator. Pas moshës 40 vjeçare cikli zgjatet përsëri, ndërsa 3 deri 5 vjet më vonë
prapë mbizotërojnë anovulimet. Vetëm 15% të ciklit në moshën reproduktive zgjat 28
ditë, ndërsa 60% zgjat prej 24 deri 28 ditë. Faza e trupit të verdhë është stabile dhe zgjat
13 deri 14 ditë, ndërsa faza folikulare është e ndryshueshme 9shih edhe kapitullin "Cikli
menstrual").
Në ciklin normal ovulator ekziston rregullshmëria në shkolitjen dhe hedhjen e
endometrit me menstruacion. Kjo rregullshmëri e kufizon zgjatjen dhe madhësinë e
gjakderdhjes. Vetitë histologjike të endometrit të cilat sjellin deri te menstruacioni normal
janë:
 masa e njejtë e ndryshimeve të endometrit - ndryshimet menstruale janë të
njëkohshme

308
  endometri është strukturalisht stabile
 pas hedhjes së endometrit funksional pason hemostaza sinkrone.
Disa ditë para menstruacionit vie deri te rënia e nivelit të estradiolit (E2) dhe
progesteronit (P4). Kjo është nxitje për një varg ndryshimesh të cilat në rrjedhë të rregullt
sjellin deri të menstruacioni. Më të rëndësishme janë ndryshimet vazomotore në arteriolat
spirale të cilat sjellin deri te iskemia. Rënia e progesteronit nxit sintezën dhe çlirimin e
prostaglandinës F2α (PgF2α ) dhe E2 (PgE2) nga qelizat gjendrore të endometrit. Ata janë
konstriktorë të fuqishëm, gjegjësisht vazodilatatorë. Mungesa e progesteronit do të nxit
edhe shkatërrimin e membranës së lizozomeve çka mundëson daljen e enzimeve litike.
Ato kontribuojnë në nekrozën e indeve, trombozën, daljen e prostaglandinave dhe
citokinave që gjithë sjell deri te apoptoza e qelizave. Zbërthimin e endometrit,
posaçërisht të kolagjenit dhe fibronektinës dhe lamininës, i shpejtojnë edh enzimat nën
emërtimin matriks metaloproteinazat (matrix metalloproteinase, MMP). Rënia e
progesteronit në fillim indukon çlirimin e matriks metaloproteinazës. Pas shkatërrimit të
qelizës dhe shkolitjes së shtresës funksionale të endometrit ndërprehen arteriolat
sipërfaqsore dhe kapilarët dhe vie deri te gjakderdhja menstruale. Nga e përmendura del
se deskuamimi i endometrit dhe menstruacioni indukohen nga rënia e nivelit të
progesteronit i cili përmes vazokonstriksionit dhe iskemisë, ose me rrugë tjera të pavarur,
përmes aktivizimit të citokinave indukon apoptozën. Me rënien e estradiolit zvogëlohet
qarkullimi i gjakut përmes endometrit (skema 1).

SKEMA 1. Ngjarjet bazë në kohën e menstruacionit

Rënia e progesteronit zbërthimi i membranës

së lizozomeve

citokinat çlirimi i
enzimet litike -prostaglandinave
MMP -endotelinës 1

nekroza, deskuamimi, vazokonstriksioni

gjakderdhja - iskemia, staza
MENSTRUACIONI

Kontrolli dhe vetë kufizimi i gjakderdhjes menstruale janë rezultat i aktivizimit dhe
baraspeshës së koagulimit dhe fibrinolizës. Mekanizmi i parë i cili sjell deri te hemostaza
dhe ndërprerja e menstruacionit është agregimi i trombociteve së cilës i ndihmon
vazokonstriksioni i indukuar me prostaglandina. Trombocitet fillojnë edhe çlirimin e

309
tromboksanit dhe materieve tjera vazokonstriktore. baraspeshën e këtij procesi e mbajnë
aktivatorët dhe inhibitorët e plazminogjenit (PAI-1) të cilët fillojnë fibrinolizën. Me këtë
baraspeshë kufizohet pezullimi i fibrinës dhe nuk formohen trombet por arrihet
hemostaza e gjeneralizuar vazokonstriktore. Vetëm në çrregullimin e kësaj baraspeshe
gjakderdhja menstruale do të jetë e madhe dhe do të formohen koagulat. Retraksioni i
koagulit dhe tromboliza pjesërisht është e ndërmjetësuar me trombocite.
Interpretimi i përshkruar, por edhe më i thjeshtësuar i fiziologjisë së menstruacionit,
është bazë e kuptimit të gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra.

Gjakderdhjet jonormale nga mitra

Emërtimet vijuese përdoren që të shenohen gjakderdhjet jonormale nga mitra:
 gjakderdhja disfunksionale nga mitra
 menoragjia (menorrhagia, hypermenorrhoeae): gjakderdhja e zgjatur (>7 ditë)
dhe/ose e madhe ciklike (më tepër se 80 ml)
 metroragjia (metrorrhagia); gjakderdhja e plotë dhe e shpeshtë e forcës së
ndryshme
 menometroragjia (menometrorrhagia): gjakderdhja e zgjatur dhe e çrregullt
 polimenorea (polymenorrhoeae): gjakderdhja e rregullt ne cikle më të shkurtëra
se 21 ditë
 gjakderdhja intermenstruale: gjakderdhja ndërmjet menstruacioneve
 gjakderdhja juvenile: zakonisht e madhe dhe kohëgjatë në vitet e para
gjinekologjike
 gjakderdhja postmenopauzale: gjakderdhja e cila paraqitet pak më tepër se një vit
prej menopauzës
 gjakderdhja "spotting": gjakderdhje e vogël, njollosje
 metropatia hemorragjike (metropathia haemorrhagica): gjakderdhja e madhe
shteruese.

Gjakderdhjet disfunksionale nga mitra

Gjakderdhjet normale dhe jonormale nga mitra (përveq atyre të kushtëzuar organikisht)
varen nga ndryshimet tipike të hormoneve. Sipas mënyrës së paraqitjes së gjakderdhjeve
ekzistojnë vetëm dy tipe të gjakderdhjes nga mitra:
 gjakderdhja për shkak të mungesës ose ndërprerjes së veprimit të hormoneve -
gjakderdhja thyese
 gjakderdhja për shkak të mungesës relative të hormoneve - gjakderdhja
shpërthyese
Këto gjakderdhje mund të paraqiten pas ndryshimeve endogjene ose ekzogjene të
hormoneve. Menstruacioni është shembull për gjakderdhje kthyese sepse vie deri te rënia
endogjene e nivelit të estradiolit dhe progesteronit. Kjo është gjakderdhje e vetme
fiziologjike te e cila vie pas ndryshimeve karakteristike të endometrit:
 ndryshimet e endometrit janë të masës së njejtë, të njejta në të gjitha pjesët dhe të
njëkohshme

310
  stroma rigjide kompakte i jep endometrit stabilitet struktural
 vazokonstriksioni i zgjatur ritmik krahas mekanizmit koagulues dhe veprimit
gjegjës të estradiolit në shërim shpejtë e ndal gjakderdhjen.
Megjithatë, gjakderdhja estrogjenike-progesteronike (E-P) thyese nuk është gjakderdhje
e vetme nga mitra e shkaktuar me veprim të hormoneve në endometrium. Dhe të gjitha
format tjera të gjakderdhjes shkaktohen nga veprimi i çrregullt i hormoneve steroide që
rezulton me ndryshime abnormale të endometrit dhe konsiderohen patologjike. Këto janë:
 gjakderdhja për shkak të mungesës së estrogjenit ose gjakderdhja estrogjenike
thyese ("estrogjen withdrawal bleeding"): dihet se rritja e endometrit varet prej
veprimit të estrogjenit. Çdo gjendje në të cilën vie deri te rënia e menjëhershme e
nivelit të estrogjenit shkakton të ashtuquajturën gjakderdhje estrogjenike thyese
(shembull pas ovariektomisë, rrezatimit ose ndërprerjes së mjekimit me
estrogjene)
 gjakderdhjet për shkak të mungesës së estrogjenit ose gjakderdhja estrogjenike
shpërthyese ("estrogen breakthrough bleeding"): tek anovulimet dhe rritjet
afatgjata të folikulit është i ngritur niveli i estrogjenit. Endometri atëherë është i
trashë dhe hiperplastik. Ndryshime të ngjajshme janë aplikimi ekzogjen i
estrogjenit. Për mbajtje të tërësisë së endometrit nevojitet gjithnjë e më tepër
estrogjen. Nëse niveli i estrogjenit është tepër i ulët për këto kërkesa të shtuara të
endometrit vie deri tek gjakderdhja shpërthyese
 gjakderdhja për shkak të zvoglimit të progesteronit ose gjakderdhja
progesteronike thyese ("progesteron ëithdraëal bleeding"): paraqitet pas heqjes së
trupit të verdhë ose pas ndërprerjes së dhënies së progesteronit me kushtin që
endometri më parë është i ekspozuar veprimit të estrogjenit. Shembuj për këto
gjakderdhje janë menstruacioni dhe gjakderdhja pas kontracepcionit hormonal ose
mjekimit zëvendësues hormonal.
 gjakderdhja për shkak të mungesës relative të progesteronit ose gjakderdhja
progesteronike shpërthyese ("progesteron breakthrough bleeding"): niveli i ulur
vazhdimisht (ose përherë i njejtë) i progesteronit nuk mund të mbajë tërësinë e
endometrit. Prandaj vie deri te shkolitja e pjesërishme e endometrit dhe
gjakderdhjet e pakta. Kjo shihet tek funksioni i keq i trupit të verdhë ose
kontracepcionit progesteronik.

Patofiziologjia e gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra

Pasi që janë përjashtuar të gjitha shkaqet e mundshme organike të gjakderdhjeve të

çrregullta nga mitra vendoset diagnoza e gjakderdhjeve disfunksionale. Gjakderdhjet
disfunksionale nga mitra mund të jenë: a) anovulatore, b) ovulatore.
Gjakderdhjet disfunksionale anovulatore nga mitra janë shumë më të shpeshta.
Sipas llojit këto gjakderdhje janë estrogjenike thyese (mungesë e estrogjenit) ose
gjakderdhjet estrogjenike shpërthyese. Pas shumë muajve të anovulimit dhe nivelit të
rritur vazhdimisht të estrogjenit vie deri te mungesa relative e estrogjenit. Kjo është arsye
për gjakderdhje afatgjatë, nganjëherë gjakderdhje të madhe, sepse ka munguar veprimi
kundërshtues i progesteronit në endometër.

311
 Çrregullimi bazë në rregullimin joadekuat neuroendokrinologjik, formimit jociklik të
hormoneve të vezoreve ose funksionit të tepërt endokrin të indit dhjamor. Prandaj
gjakderdhjet disfunksionale nga mitra më të shpeshta janë në:
 adoleshente (tri vitet e para gjinekologjike)
 premenopauzë (pas moshës 40 vjeçare)
 femra me sindromë të vezoreve policistike (PCOS)
 femrat adipoze.
Këto janë të gjitha gjendjet tek të cilat vie deri te pjekja e folikulit, dhe mungesa e
ndryshimeve ovulatore të hormoneve. Në endometër veprojnë nivelet e rritura të
estradiolit (E2) dhe/ose estronit (E1). Për shkak të mungesës së ovulacionit nuk ka veprim
kundërshtues të progesteronit (P4) sepse nuk a as trup të verdhë. Prandaj vie deri te
ndryshimet proliferative dhe hiperplastike të endometrit. Për këto ndryshime me rëndësi
është veprimi afatgjatë i estrogjenit prej nivelit të lartë të tyre në qarkullim.
Ndryshimet e endometrit në ciklin anovulator nuk kanë karakteristika të rëndësishme të
ndryshimeve fiziologjike të endometrit. Indi është fragjil, hapen enët e shumta të mëdha
të gjakut të cilat nuk kontraktohen, ndërsa mekanizmi i ndaljes së gjakderdhjes nuk është
nën kontrollin e hormoneve seksuale.
Ndryshimet e endometrit në gjakderdhjet anovulatore janë janë:
 vatrore, e jo endometër të ndryshuar njësoj
 ndryshimet të cilat nuk paraqiten njëkohësisht (asinkronisht)
 mungesa e spiralizimit të arteriolave
 stroma e reduktuar, gjëndrat e shumuara ("back to back")
 indi i hipervaskularizimit të endometrit
 asinkronia stromo-epiteliale.
Arsye themelore e këtyre ndryshimeve asinkronike është mungesa e veprimit
stabiliziues dhe antiproliferativ të progesteronit. Endometri është dukshëm jostabil, i
ndjeshëm, shpesh hiperplastik. Paraqitet gjakderdhje e çrregullt dhe e zgjatur me largim
të çrregullt të endometrit. Shkolitja masive e endometrit hiperplastik me hapje të lumenit
të enëve të mëdha të gjakut dhe mungesa e konstriksionit ritmik të enëve të gjakut janë
arsye kryesore se pse gjakderdhja anovulatore është e madhe. Kohëzgjatja e madhe e
gjakderdhjes është pasojë e jo tërësisë, kështu që deri sa në një vend epitelizohet, në
tjetrin gjakderdh (fig 1).

ESTROGJENI 3

NIVELI KRITIK I ESTROGJENIT

KOHA

312
FIG. 1. Estrogjeni dhe gjakderdhjet disfunksionale nga mitra: 1 - niveli i ulët i estrogjenit
para menarkës - nuk ka gjakderdhje, 2- ciklet ovulatore - bifaziciteti dhe rënia e E 2 dhe P4
- menstruacioni, 3 - ciklet anovulatore - estrogjenet e ngritur vazhdimisht - gjakderdhjet
shpërthyese

Rol të rëndësishëm në paraqitjen e menstruacioneve, si edhe hemostazës lokale, kanë

prostaglandinat. Në gjakderdhjet anovulatore është zvogluar sinteza e PgF2α (pasi që nuk
ka P4) i cili shkakton kontraksione të qelizave të muskujve të lëmuar, si arterioleve spirale
ashtu edhe të miometrit. Është ngritur përqendrimi i PgE2 i cili shkakton vazodilatimin
ashtu që relakson muskujt e lëmuar dhe inhibon agregimin e trombociteve. Deri te rënia e
PgF2α vie për shkak të nivelit të ulët të progesteronit i cili përndryshe ngrit nivelin e acidit
arahidonik si prekursor i prostaglandinave. Inversioni i nivelit të PgF2α/ PgE2 lidhet me
sasinë e gjakut të humbur. Përqendrimi i receptorëve të PgE2 në miometër është dukshëm
më e madhe tek femrat me gjakderdhje të mëdha. Gjakderdhjet anovulatore për shkak të
PgE2 të ulur janë të padhimbshme, ndërsa niveli i lartë i vazodilatatorit PgE 2 është arsye
shtesë se pse gjakderdhjet janë të mëdha.
Është me rëndësi të përmendet që dendësia më e madhe e receptorëve për estrogjene
dhe progesteron në epitel, stromë dhe enë të zona functionalis të endometrit. Përmes
këtyre receptorëve realizohet ndikimi normal, por edhe jonormal i estrogjenit dhe
progesteronit. Nëse progesteroni mungon do të mungojnë edhe efektet e tij të shumtë
pozitiv në transformimin e endometrit
 Efekti i estrogjenit në endometër:
- ngrit numrin e receptorëve të tij
- ngrit sintezën e ADN dhe mitozës
- nxit aktivitetin e e të gjithë faktorëve të rritjes: IGF-I, TGF-α, EGF, FGF
- ihibon IL-6 dhe kështu përshpejton epitelizimin
- ngrit qarkullimin e gjakut
 Efekti i progesteronit në endometër:
- zvoglon numrin e receptorëve të estrogjenit (njëkohësisht zvoglon numrin e
receptorëve të tij)
- inhibon aromatazën e cila shndërron testosteronin në estradiol, androstendio-
nin në estron
- indukon 17-hidroksisteroid dehidrogjenazën (17-HSD) e cila shndërron E2 në
E1 të dobët
- indukon sulfotransferazën e cila sulfonon estrogjenet
- nxit shndërrimin e prostaglandinës F2α
- mban integritetin e lizozomeve
- mban dhe rregullon aktivitetin e matriks metaloproteinazës (MMP)
- ndikon në aktivitetin e PAI-1.
Nga ky shikim i shkurtër shihet sesi jo vetëm prej mungesës së progesteronit, por edhe
të nivelit të ulët të saj, dhe jo baraspesha në aktivitetin e E 2 dhe P4 , vie deri te një varg i
çrregullimit në transformimin e endometrit. Vijimi i keq i aktivitetit të E 2 dhe P4, do të
nxit aktivitetin jonormal të citokinave dhe enzimave të cilat prodhohen lokalisht në
endometrium. Ato ndërrojnë:
 fragjilitetin mikrovaskular
 mekanizmat hemostatikë

313
  integritetin e indit lidhor (kolagjeni, fibronektina, laminina)
 aktivitetin e makrofagëve
 furnizimin me gjak - oksigjenimin.
Mekanizmi i tillë i çrregulluar i veprimit të hormoneve (E 2 dhe P4) dhe faktorëve lokalë
sjell deri te asinkronia në formimin dhe shkolitjen e endometrit. Varësisht nga sipërfaqja
dhe thellësia e ndryshimeve iskemike dhe nekrotike në endometër do të vie deri te
shkolitja e pjesëve më të vogla ose më të mëdha. Prej kësaj varet edhe vëllimi i
gjakderdhjes. Procesi i shkatërrimit vende-vende i endometrit dhe si pasojë epitelizimin
mund të jetë afatgjatë, si edhe gjakderdhja e cila nga ajo del (fig. 2).

FIG. 2. Gjakderdhjet e ndryshme nga endometri: 1- menstruacioni - endometri i tërë në

mënyrë sinkrone shkolitet prej fundusit kah poshtë, 2 - shkolitja e pjesërishme dhe e
nganjëhershme - "spotting" gjakderdhja e pakët, 3 - gjakderdhja disfunksionale -
përgatitja dhe shkolitja asinkrone, nganjëherë erozione në zonën basalis - pjesët e
endometrit të shkolitur tjerat akoma proliferojnë - gjakderdhjet afatgjata dhe nganjëherë
të mëdha

Metroragjia juvenile dhe gjakderdhjet disfunksionale tek

adoleshentet
Metroragjia juvenile është e madhe dhe afatgjatë e cila paraqitet tek femrat pas
menarkës, e gjithë deri te mosha 20 vjeçare. Shkaqet më të shpeshta të këtyre
gjakderdhjeve janë:
 anovulacionet 75%
 koagulopatitë 20%
 sëmundja e von Willebrandit 13%
 deficiti i faktorit XI 4%
 të tjera 5%.
Patofiziologjia e gjakderdhjeve anovulatore juvenile veq është përshkruar më herët.
Mosekzistimi i fidbekut pozitiv të estradiolit, krahas estradiolit afatgjatë të ngritur, është
arsye kryesore për hiperplazionin e endometrit. Formohet folikuli persistent i cili ovulon,
ndërsa E2 dhe inhibina pas disa javëve do ta inhibon FSH. Kjo është arsye për rënie të
vonuar të vlerave të E2 dhe gjakderdhjes thyese (për shkak të mungesës) e cila mund të
zgjasë edhe disa javë. Cikli është i zgjatur dhe ka oligomenore vazhduese. Polimenoretë
gjenden në vetëm 5 deri 7% të adoleshenteve. Këto gjakderdhje më së shpeshti
recidivojnë, prandaj vajzat janë anemike. Gjakderdhja e madhe mund të kalon edhe në
shok hemorragjik. Madje 45% të vajzave të pranuara në spital për shkak të gjakderdhjeve
disfunksionale nga mitra duhet të pranojnë transfuzion (fig. 3).
FIG. 3. Shkaqet e gjakderdhjeve të mëdha nga mitra tek adoleshentet
gjakderdhjet disfunksionale 75%, koagulopatitë 20%, të tjera 5%.
Koagulopatitë janë shkak i shpeshtë (20%) i gjakderdhjeve të mëdha dhe afatgjatë nga
mitra tek adoleshentet. Më e shpeshta është sëmundja e von Ëillebrandit tek e cila është i
zvogëluar agregimi i trombociteve dhe formimi i trombit për shkak të faktorit VIII
jonormal. Shkaqe tjera janë purpura trombocitopenike dhe deficiti i faktorit XI. Këto
gjakderdhje zakonisht janë ciklike dhe të mëdha (menoragjia), ndërsa fillojnë prej

314
menstruacionit të parë. Menoragjia mund të jetë shenjë e vetme e çrregullimit në
koagulim. Është e qartë se gjakderdhjet e tilla mund të jenë ovulatore dhe anovulatore,
dhe nuk numërohen në grupin e disfunksionaleve.
Në moshën e adoleshencës shkak i gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra dhe
anovulacioneve mund të jetë:
 sindromi i vezoreve policistike
 humbja e peshës trupore
 trashësia (adipoziteti)
 ushtrimet trupore të tepërta
 hiperprolaktinemia
 çrregulimet e tiroidesë
 sëmundja e sheqerit
 stresi.

Diagnoza

Diagnoza e gjakderdhjes disfunksionale tek adoleshentet vendoset në parim të

përjashtimit.
Në kuadër të trajtimit është e nevojshme:
 të merret anamneza e përgjithshme (humbja e peshës trupore, ushtrimet trupore,
stresi)
 të mërret anamneza gjinekologjike (paraqitja e menstruacionit të parë, zgjatja e
ciklit, telarka, adrenarka)
 të bëhet ekzaminimi fizik (galktorea, hirsutizmi, aknet, zhvillimi i organeve
gjenitale, pamja e tiroidesë)
 të bëhet ekzaminimi gjinekologjik
 të bëhet ekzaminimi me ultrazë
 të bëhet trajtimi laboratorik: pasqyra komplete e gjakut (PKGJ), statusi hormonal
(hCG, FSH, LH, E2,T, ev. TSH, PRL) dhe koagulogrami.

Diagnoza diferenciale

Me prosedurave diagnostike nevojitet t'i përjashtohen të gjitha shkaqet tjera të

mundshme të gjakderdhjes. Këto janë: a) shkaqet organike, b) sëmundjet sistemike, c)
marrja e disa barnave.
Vëmendje të posaçme në trajtim nevojitet ti kushtohet në ekzistimin e shtatzanisë
(ultrazëri, vlerat e hCG), e pas kësaj në koagulopatitë. Statusi hormonal i tiroidesë nuk
nevojitet të kryhet në kuadër të ekzaminimeve të para sepse është parë sesi çrregullimet e
tiroidesë nuk janë të shpeshta tek adoleshentet me gjakderdhje anovulatore sesa që kjo
është përndryshe rast në popullatën e përgjithshme.

Mjekimi

315
 Mjekimi i gjakderdhjeve disfunksionale tek adoleshentet është ekskluzivisht hormonal.
Kiretazha kryhet vetëm në raste të veçanta. Në mjekim duhet patur kujdes për tri qëllime:
 të ndalet gjakderdhja
 të pengohet recidivi
 të vendosen ovulacionet.
Pasi që me ekzaminim klinik dhe ekzaminime laboratorike të vërtetohet humbja e
vërtetë e gjakut mjekimi orientohet në kompenzimin e vëllimit dhe ndërprejen e
gjakderdhjes me preparate hormonale. Për shkak të asaj që pacienteve vështirë është t'i
vlerësohet humbja e vërtetë e gjakut nevojitet të mbështetemi në parametra objektivë
(shtypja e gjakut, pulsi, pasqyra komplete e gjakut).
Për detalet e mjekimit është shkruar më vonë në këtë kapitull.

Gjakderdhjet disfunksionale nga mitra në moshën e mesme

gjenerative
Gjakderdhjet e tilla në moshën prej 18 deri 40 vjeç përbëjnë 30% të të gjitha
gjakderdhjeve disfunksionale. Ato mund të jenë anovulatore dhe ovulatore.
Patofiziologjia e gjakderdhjeve anovulatore disfunksionale nga mitra është e njejtë,
vetëm se në kë të moshë kontrolli neuroendokrinologjik i ciklit menstrual është më i
unifikuar sesa në adoleshencë. Çrregullimi më i shpeshtë endokrinologjik i kësaj moshe
është sindromi i vezoreve policistike (PCOS). Mekanizmi i anovulacionit në këtë
sindrom është interpretuar në vend tjetër (shih kapitullin "Çrregullimet e ciklit
menstrual"). Estroni (E1) është estrogjeni kryesor i cili me veprim afatgjatë nxit
proliferimin dhe hiperplazinë e endometrit. Rreth 30% të gjakderdhjeve disfunksionale
nga mitra tek femrat e moshës së mesme janë gjakderdhjet ovulatore. Në diagnozën
diferenciale duhet përjashtuar të gjitha shkaqet organike dhe sëmundjet sistemike si tek
këto gjakderdhje të grup moshave tjera. Femra duke iu afruar moshës 40 vjeçare duhet
në këto gjakderdhje të mendohet për kiretazhën diagnostike të fraksionuar ose
histeroskopinë. Procedurat tjera diagnostike dhe mënyrat e mjekimit janë përshkruar më
vonë.

Gjakderdhjet disfunksionale nga mitra në pre- dhe perimenopauzë

Këto gjakderdhje janë përshkruar në kapitullin për post menopauzë. Shkurtimisht do t'i
përshkruajmë bazat e patofiziologjisë dhe llojet e gjakderdhjeve anovulatore.
Rritja e menjëhershme e e shpeshtësisë së gjakderdhjeve anovulatore pas moshës 40
vjeçare tek femrat është pasojë e funksionit të pamjaftueshëm të vezoreve. Shenjë e parë
e funksionit të zvogëluar të vezoreve është rënia e nivelit të inhibinës të cilin e tajon
qeliza-granuloze. Folikulat tjerë janë me kualitet më të keq, kështu që nuk mund në
mënyrë adekuate të përgjigjen në stimulimin me gonadotropina. Vlerat e FSH dhe LH
fillojnë të rriten 5 deri 8 vjet para menopauzës, posaçërisht FSH.
Niveli i estradiolit nuk bie krahas fillimit të rritjes së FSH, përkundrazi, në filllim vie
deri te rritja e lehtë e nivelit të E 2. Gati 6 deri 12 muaj para menopauzës vie deri te rënia
e E2. Për shkak të konverzimit periferik nga androstendioni estrogjeni kryesor bëhet
estron (E1). Shpeshtësia e cikleve ovulatore 5 deri 6 vjet para menopauzës është 50 deri

316
60%, ashtu që gjashtë muaj para menopauzës vetëm 5% e cikleve ishte ovulatore. Deri te
anovulimi vie kur vezoret nuk janë në mundësi të prodhojnë sasi të mjaftueshme të
estradiolit i cili me fidbek pozitiv do të shkakton rritje të LH. Pasojë e anovulimit është
cikli i çrregullt dhe niveli i ulët i progesteronit. Kjo periudhë kalimtare mund të zgjasë
me muaj ose vite, derisa folikulat plotësisht nuk shterren kur të paraqitet menopauza.
Përveq humbjes fiziologjike të vezoreve, gjakderdhjet anovulatore në perimenopauzë më
së shpeshti paraqiten për shkak të anovulimit hiperandrogjenik kronik (sindromi PCOS).
Shkaqet tjera të gjakderdhjeve abnormale në perimenopauzë:
 tumorët (malinj dhe beninj, më së shpeshti miomët dhe polipët)
 adenomiza
 inflamacionet e sistemit gjenital (sëmundja inflamatore e pelvikut)
 polipët endocervikal dhe endometral
 jatrogjene - përdorimi i hormoneve
 sëmundjet sistemike (sëmundjet e mëlqisë, veshkës)
 disfunksioni i tiroidesë.

Gjakderdhjet disfunksionale ovulatore nga mitra

Këto janë gjakderdhje të cilat paraqiten për shkak të mungesës relative të estrogjenit
ose progesteronit, dmth gjakderdhje shpërthyese. Gjakderdhjet ovulatore disfunksionale
nga mitra nuk janë të mëdha, por shpesh paraqiten përsëri. ka pak femra që në moshën e
tyre reproduktive nuk kanë pasur gjakderdhje të tilla.
Gjakderdhjet periovulatore ("spotting") janë gjakderdhje të pakta të cilat si njollosje
paraqiten menjëherë para ovulacionit. Zgjasin 1 deri 2 ditë ose tek paraqiten në formë të
gjurmëve të gjakut. Paraqiten për shkak të rënies preovulatore të estrogjenit (estradiolit)
dhe me këtë vie deri te mungesa relative e këtij hormoni. Gjakderdhja e tillë shpërthyese
më së shpeshti nuk kërkon hulumtim as mjekim. Nëse kërkojnë përdorim të tamponëve
mund të ndalen ose të pengohen (tek përsëritja) me doza të vogla të estrogjenit (në
kohëzgjatje prej një deri dy ditë).
Veprimi i zgjatur i trupit të verdhë shkakton shkolitje jonormale të endometrit. Niveli i
progesteronit, edhe pse nuk është fjala për shtatzani, nuk ka ra menjëherë. Kjo është arsye
që janë të çrregulluara edhe mekanizmat asinkron të mbajtjes së endometrit. Endometri
nuk shkolitet në tërësi, por vazhdimisht në segmente. Prandak këto femra kanë
gjakderdhje të pakta pas menstruacionit - gjakderdhjet postmenstruale. Gjakderdhjet e
tilla nganjëherë quhen edhe sindrimi i Halbanit. Endometri në këtë sindrom është normal,
sekretor. Hulumtim i posaçëm i këtij çrregullimi nuk nevojitet. Nganjëherë është i
dobishëm përcaktimi serik i progesteronit dhe estradiolit, dhe ekzaminimet me ultrazë.
Çdoherë nevojitet të përcaktohen vlerat e β-hCG në gjak ashtu që të përjashtohet
shtatzania e hershme. Gjakderdhja disfunksionale e tillë nga mitra mjekohet me
kompenzimin e progesteronit në fazën e trupit të verdhë (gjatë 10 deri 12 ditë).
Funksioni i dobët (jo adekuat) i trupit të verdhë quhet edhe insuficienca e trupit të
verdhë. Ajo është arsye e gjakderdhjeve të pakta të cilat numërohen në gjakderdhjet
ovulatore disfunksionale. Më së shpeshti paraqiten në 5 deri 10 ditët e fundit të fazës
luteinike të ciklit dhe quhen gjakderdhje premenstruale. Madhësia e tyre është e
ndryshme: prej kullimit të kaftë me gjak e qelb, e deri te gjakderdhjet e pakta të
përditshme. Funksioni i dobët i trupit të verdhë lidhet me prodhim të ulët të progesteronit,

317
por edhe të estradiolit. Prandaj endometri në mënyrë josinkronike pjeket dhe nuk ka
transformim të përhershëm sekretor. Pjesë të endometrit vazhdimisht ndahen dhe
shkaktojnë gjakderdhje të pakët. Ndryshime të tila janë pengesë për implantim, dhe janë
të lidhura me abort të hershëm spontan dhe infertilitet.
Prej masave diagnostike shërbehemi me:
 përcaktimin e nivelit të progesteronit dhe estradiolit
 përcaktimin serik të këtyre hormoneve 3 deri 4 herë gjatë fazës së trupit të verdhë
(CL)
 ultrazë të endometrit
 biopsi të endometrit.
Mjekimi është afatgjatë dhe konsiston prej aplikimi të progesteronit gjatë 10 deri 12 ditë
të fazës së trupit të verdhë. Nëse gruaja don të mbesë shtatzanë aplikohen edhe preparatet
për induksion të ovulimit.
Këtu do t'i përshkruajmë shkurtimisht edhe gjakderdhjet e çrregullta nga mitra të cilat
më së shpeshti janë organike, por mjekimi dhe diagnostikimi shpesh gërshetohet me
gjakderdhjet disfunksionale nga mitra.
Hipermenorea (hypermenorrhoea) dhe menoragjia janë emërtime për menstruacion të
posaçëm të madh, gjegjësisht të madh dhe të gjatë (> 7 ditë). Menstruacioni i madh dhe i
zgjatur quhet edhe hipermenoragjia. Këto janë gjakderdhje krahas ciklicitetit të ruajtur.
Në 90% të rasteve janë të kushtëzuara organikisht. Shkaqet më të shpeshta gjenitale janë
miomi, endometrioza, polipi dhe inflamimi (endometriti, inflamacioni i komblikut).
Miometri jokualitativ, i cili në premenopauzë është i trashë dhe i ndryshuar në mënyrë
fibrotike, mundet poashtu të jetë shkak i menstruacioneve të mëdha. Mitra e tillë dikur
quhej uterus metricus. Shkaqet ekstragjenitale janë koagulopatitë, sëmundjet e mëlqisë,
tiroidesë etj. Trajtimi dhe mjekimi i këtyre pacienteve janë përshkruar më vonë.
Hipomenoreja (hypomenorrhoea) është menstruacion jonormal i pakët dhe i shkurtër.
Gjakderdhja zgjat disa orë, më së shumti një deri dy ditë. Ajo është e pakët, në formë të
kullimit të errët të kaftë. Shkaqet më së shpeshti janë organike. Këto janë dëmtime të
endometrit me inflamim (tuberculosis genitalis) ose me lëndim të endometrit me ndonjë
ndërhyrje brenda mitrës. Sipërfaqja e endometrit funksional zvogëlohet sepse paraqiten
sinekitë endouterine (aderencat). Diagnoza vendoset me histerosalpingografi ose
histeroskopi, nganjëherë nevojitet edhe biopsia. Vetëm në sinekitë posttraumatike
mjekimi është i suksesshëm.

Diagnoza dhe diagnoza diferenciale e gjakderdhjeve disfunksionale nga

mitra

Veq është theksuar se diagnoza e këtyre gjakderdhjeve vendoset ashtu që përjashtohen

të gjitha shkaqet e mundshme organike të gjakderdhjeve nga mitra. Ato mund të ndahen
në:
 çrregullime të sistemit reproduktiv
 sëmundje sistemike
 shakqe jatrogjene.
Prej çrregullimeve në sistemin reproduktiv duhet kërkuar ato ë të shpeshta, dmth.
komplikimet e shtatzanive (aborti, shtatzania jashtëmitrës, sëmundjet trofoblastike). Këtu
është i nevojshëm përcaktimi i vlerave të β-hCG në gjak dhe ekzaminimi me ultrazë

318
transvaginal. Më tutje, duhet përjashtua një spektër të tërë ndryshimesh beninje dhe
malinje të sistemit reproduktiv. Këto janë miomët e mitrës, polipët, adenomioza dhe
endometrioza, trauma dhe trupi i huaj në organin gjenital dhe inflamimet. Sëmundjet
premalinje dhe malinje të organeve gjenitale janë shpesh shkak i gjakderdhjeve të
çrregullta.
Nuk është vërtetuar pse miomët submukozalë dhe polipët sjellin deri te gjakderdhjet e
çrregullta nga mitra. Supozohet se si është çrregulluar raporti lokal i tromboksanit dhe
prostaciklinave. Polipi cervikal dhe ektopik mund të jetë shkak i gjakderdhjeve
kontaktale, gjakderdhjeve postkoitale. Inflamacionet serioze të vagjinës, qafës së mitrës
dhe endometrit shpesh janë shkak i gjakderdhjes së kohëpaskohshme ose afatgjatë
periovulatore. Prej trupave të huaj shkaku më i shpeshtë i gjakderdhjeve afatgjata
intermenstruale është tamponi intrauterin (IUD), por edhe i hipermenoresë. Kanceri i
organeve gjenitale gjthsesi është shkaku më i shpeshtë i gjakderdhjeve të çrregullta.
Dhjetë përqind të femrave të cilat gjakderdhin në perimenopauzë ka kancer, por
gjakderdhja në portmenopauzë është në 25% të rasteve e lidhur me kancer gjinekologjik.
Sëmundjet sistemike janë shkak i gjakderdhjeve të çrregullta, nganjëherë shumë të
mëdha nga mitra. Kjo posaçërisht vlen për koagulopati, hipotiroidizëm dhe sëmundje të
mëlqisë. Është interesante që 95% e femrave nuk di për sëmundjen e Uillebrandit deri sa
nuk zbulohet për shkak të gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra. Tek femrat tek të cilat
hemoglobina është 10 g/100 ml, ose për shkak të anemisë kërkojnë transfuzion, ekziston
25 deri 35% të gjasave që të sëmuren nga ndonjë lloj i koagulopative. Tek femrat me
hipotireozë gjejmë menorragji këmbëngulëse dhe gjakderdhje intermenstruale.
Shoqërimin e këtyre dukurive e gjejmë në 0,5 deri 2,5% të femrave. Hipertireoza rrallë
shkakton gjakderdhje të çrregullta. Sëmundjet e mëlqisë, si edhe dëmtimet e mëlqisë, në
shumë mënyra janë të përfshira në ndryshimet e aktivitetit të estrogjeneve dhe
gjakderdhjeve të çrregullta. Në mëlqi metabolizohen estrogjenet, prodhohet SHBG
(bartësi i estrogjenit), si edhe faktorët e koagulimit.
Shkaqet jatrogjene të gjakderdhjeve nga mitra janë të shumëfishta. Kjo është psh,
lidhshmëria e vërtetuar e barnave të caktuar me gjakderdhje: hormoneve steroide,
antikoagulantëve, psikofarmakëve dhe digjitalisit. Posaçshmëri në këtë grup të shkaqeve
të gjakderdhjeve janë tamponi intrauterin dhe gjendjet pas sterilizimit me lidhje të tubave
të mitrës.

Diagnoza

Duke njohur orientimet kryesore në diagnozën diferenciale me përjashtim sistemik do

ta vendosim diagnozën e gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra. Sistemiteti nevojitet
sepse nuk duhet të harrojmë sesi gjakderdhjet disfunksionale nga mitra përbëjnë vetëm
50 deri 60% të të gjitha gjakderdhjeve të çrregullta nga mitra. Fakt tjetër me rëndësi
është ai që këto gjakderdhje më së shpeshti janë të mëdha, të çrregullta dhe të
padhimbshme. Trajtimi i tillë përfshinë:
 Anamnezën
- menarka, puberteti, shtatzania, vlerësimi i madhësisë së menstruacionit
- përshkrim i saktë i tërë vetive të gjakderdhjeve të çrregullta dhe ciklit me-
nstrual
- ndryshimi i peshës, lodhja, ndërprerja e gjakderdhjes

319
 - sëmundjet e mëlqisë, sëmundja e sheqerit, tiroidea, marrja e alkoolit
- përdorimi i barnave, posaçërisht hormoneve
 Ekzaminimi i përgjithshëm
- stabiliteti hemodinamik
- gjatësia trupore, masa, indeksi i masës trupore (body mass index, BMI), RR,
pulsi
- shenjat e PCOS
- ekimozat, petekiet, hematomet
- dhimbja tek palpimi
- karakteristikat sekondare seksuale
 Ekzaminimi gjinekologjik
- inspeksioni - anomalitë, lëndimet, trupi i huaj, pezmatimet
- polipi, ektopij, kullimi, miomi i cili zhvillohet, tumori
- strisho-PAPA, analiza citohormonale
- palpacioni - miomi, tumori i adnekseve, shtatzania.
 Ekzaminimi me ultrazë transvaginal, me dopler me ngjyra, 3D, sono HSG
- shtatzania
- endometri: trashësia, polipet, ndryshimet patologjike
- adenomioza, endometrioza
- miomët, IUD
 Ekzaminimet laboratorike - varësisht prej gjetjeve të sipërme dhe moshës
- pasqyra komplete e gjakut (hemoglobina), SE, CRP
- analiza e hormoneve (E2, E1, P4, tiroidea, PRL, androgjenet)
- koagulogrami (adoleshentet)
- testet e mëlqisë
 Biopsia (kurrë tek adoleshentet)
- kiretazha fraksionale: kanali endocervikal i ndarë dhe trupi i mitrës
- histeroskopia.
Vetëm nganjëherë në lepezën e ekzaminimeve të përmendura nevojitet të kryhet edhe
MR.
Është e qartë sesi këto ekzaminime nuk janë gjithmonë të nevojshme. Klinicistit me
përvojë mosha e femrë, anamneza, vetitë e gjakderdhjes së çrregullt do ta shpijnë që të
bëjë ekzaminimet themelore, ashtu që të mundësohet vendosja e diagnozës. Kështu
adoleshentet kanë trajtim krejtësisht ndryshe prej femrave në premenopauzë. Menoragjia
dukshëm më shpesh shoqërohet me shkaqe organike të gjakderdhjes, se gjakderdhjet
ovulatore, pre- dhe post menopauzale. Të gjitha paqartësitë në zgavrën e mitrës të cilat
nuk mund të sqarohen me ekzaminim me ultrazë transvaginal, do ta zgjidhim me
zgjerimin e këtij ekzaminimi. Në mitër përmes qafës futet 10 deri 15 ml tretësirë
fiziologjike ose kontrast të posaçëm, atëherë ekzaminimi me ultrazë është shumë më
preciz. Kjo metodë quhet saline intrauterine system (SIS) ose sonohisterografia (sono
HSG). Këto metoda të ultrazërit gjithsesi duhet përdorur si test i zgjedhur para
histeroskopisë. Tek femrat që paraqiten menoragjitë dhe të cilat nuk përgjigjen në
mjekimin hormonal ekziston në 60 deri 80% të rasteve besueshmëria për ndryshime
intrauterine patologjike (polipi, miomi submukozal). Tek femrat te të cilat ekziston
rreziku i shtuar për ndryshime patologjike të endometrit (mosha, PCOS, sëmundja e

320
sheqerit, obeziteti) pa vonesë vendosim për biopsi (kiretazha e fraksionuar, histeroskopia)
(fig. 4, 5 dhe 6).

FIG. 4. Polipi i endometrit (histerosonografikisht)

FIG. 5. Hiperplazia e endometrit (UZ)
FIG. 6. Polipi i endometrit (histeroskopikisht)

Mjekimi

Mjekimi i gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra si edhe gjakderdhjeve tjera të

çrregullta varet prej diagnozës së saktë, moshës së femrës dhe stabilitetit hemodinamik.
Janë të rralla gjakderdhjet e tilla të mëdha që kërkojnë hospitalizim, masa parenterale dhe
intervenim urgjent kirurgjik. Atëherë zakonisht fjala është për komplikimet e shtatzanisë,
miomin ose tumorë malinjë. Gjakderdhje shumë të madhe me shok hemorragjik hasim
tek adoleshentet ose në perimenopauzë.

Gjakderdhjet akute disfunksionale

Kur kemi vërtetuar që gjakderdhja e madhe ka shkaktuar jostabilitet hemodinamik dhe

anemi të rëndë, e nuk është fjala për shtatzani, nevojiten masa urgjente. Këto janë:
 kompenzimi i lëngut (infuzionet dhe ndoshta transfuzioni)
 ndërprerja e gjakderdhjes
 kiretazha terapike (jo tek adoleshentet dhe femrat e reja)
- vendosja intrauterine e kaketerit të Foleyit (masë e përkohshme)
 aplikimi i barnave
- estrogjenet
- kombinimi i estrogjenit dhe gestagjenit
- inhibitorët e sintezës së prostaglandinave
 korrigjimi i anemisë (preparatet e hekurit).
Pas vendosjes së baraspeshës hemodinamike më me rëndësi është ndalja e
gjakderdhjes. Kiretazha terapike vetëm është masë e përkohshme dhe diagnostike sepse
në 60% të rasteve deri te gjakderdhja vie përsëri. Estrogjenet jepen në doza të larta
parenteralisht ose per os. Ato janë zgjedhje e parë në të gjitha gjakderdhjet afatgjata dhe
të mëdha disfunksionale nga mitra. Estrogjenet indukojnë epitelizim të shpejtë të
endometrit mbi sipërfaqet përkufizuese. Ato stabilizojnë membranat e lizozomeve,
veprojnë në mënyrë vazoaktive dhe në faktorët lokal të koagulimit. Jepen:
 17β-estradioli (Estrofemi): 4 deri 8 mg (çdo 4 deri 8 orë) per os
 estradiol valerati (Progynova): mënyra e njejtë e aplikimit
 estrogjenet e konjuguara (Premarini): 25 mg çdo 4 orë i.v.
Me estrogjene në 24 orët e para në parim ndalet gjakderdhja, e nëse kjo nuk ndodh
ngritet doza. Pas kësaj estrogjenet jepen në dozë të ulët per os edhe 7 deri 14 ditë.
Vazhdon gjithmonë në mënyrë obligative me gestagjene ose me kombinim të
estrogjeneve dhe gestagjeneve gjatë 3 deri 4 javë. Nëse gjakderdhja nuk ndalet ose nuk
zvogëlohet dukshëm në 48 orët e para duhet rishqyrtuar përsëri shkaku organik i
gjakderdhjeve.

321
 Kombinimi i estrogjenit dhe gestagjenit është zgjedhja më e shpeshtë e klinicistit në
ndërprerjen e gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra. Kjo posaçërisht vlen për paciente
për të cilat nuk jemi të sigurtë se si do të mund t'i mbikqyrim disa javë. Në këto raste
aplikohen:
 estradioli 4 mg + progesteroni 40 mg i.m. 2 deri 3 herë në ditë
 estradioli 4 deri 8 mg në ditë per os + progesteroni 25 deri 50 mg i.m. 2 deri 4
herë në ditë
 kontracepcioni hormonal oral me 35 deri 50 μg estrogjen (1 deri 2 tableta çdo 8
deri 12 orë).
Pas ndërprerjes së gjakderdhjes me një prej kombinimeve të përmendura edhe 7 ditë
vazhdohet me aplikim të preparateve kontraceptive orale në dozë të vogël (më së shpeshti
1 deri 2 tableta në ditë). 3 deri 4 javët vijuese jepen mjetet kontraceptive orale (1 tbl./ në
ditë) ose gestagjene. Edhe pse skema e këtillë për ndërprerje të gjakderdhjes më së
shpeshti aplikohet ajo nuk është aq efikase si dhënia e vetë estrogjeneve. Arsye janë
gestagjenet të cilat zvogëlojnë numrin e receptorëve të estrogjenit dhe ngrisin veprimin e
e dehidrogjenazës (17-HSD) e cila inhibon estradiolin.

Inhibitorët e sintezës së prostglandinave (antireumatikët josteroid)

Tek gjakderdhjet akute disfunksionale nga mitra jepen nganjëherë antireumatikët

josteroid me kombinime hormonale. Ato inhibojnë endoperoksidet ciklike
(ciklooksigjenaza) dhe kështu pengojnë konvertimin e acidit arahidonik në
prostaglandina. Antireumatikët josteroid poashtu bllokojnë prostaglandinat në receptorët
e tyre. Ato bllokojnë formimin e prostaciklinës dhe tromboksanit. Është vërtetuar se me
aplikimin e tyre zvogëlohet humbja e gjakut gjatë kohës së menstruacionit (menoragjisë)
për 20 deri 50%. Te ne më së shpeshti jepen per os 2 deri 3 ditë:
 ketoprofen (Knavon, Ketonal) 2 deri 3 x 50 mg/në ditë
 ibuprofen (Ibuprofen, Brufen) 3 x 400 mg/në ditë
 acid mefanemik 3 x 800 mg/në ditë.

Gjakderdhjet disfunksionale kronike

Në këto gjakderdhje kemi mjaft kohë për vendosje të diagnozës së saktë dhe në bazë të
saj përcaktojmë mjekimin efikas dhe afatgjatë. Varësisht prej llojit të gjakderdhjeve
disfunksionale nga mitra, moshës së pacientes, gjetjeve ose dëshirave reproduktive
zgjedhet edhe mënyra e mjekimit. Është fakt i njohur se si në 60% të femrave në
premenopauzë tek të cilat në mënyrë konservative mjekojmë menoragjinë prapësëprapë
në fund duhet aplikuar histerektominë. Llojllojshmëria në zgjedhjen e mjekimit tregon
sesi njohuria e jonë për gjakderdhjet disfunksionale nga mitra është e pakët. Mjekimin e
gjakderdhjeve disfunksionale kronike nga mitra e kryejmë sipas parimeve vijuese:
 mjekimi i kombinuar hormonal (mjetet kontraceptive orale): a) estrogjeni me
dozë të vogël (30 deri 35 μg), b) gestagjene kualitative (pa efekt androgjenik, dhe
krahas dukurive minimale përcjellëse). Jepen në disa cikle dhe për këtë mënyrë të
mjekimit nuk ekziston kufizim në moshë. Estrogjenet janë posaçërisht të
përshtatshëm tek adoleshentet dhe femrat të cilave iu nevojitet kontracepcioni.
Zvogëlojnë humbjen e gjakut menstrual për 40 deri 50%. Rreth 20% të femrave

322
 që përdorin kontraceptivë oral nuk vërejnë përmirësimin e gjakderdhjeve
disfunksionale nga mitra. Në këto raste gjithmonë duhet vërtetuar ndryshimet
intrauterine patologjike. Kontracepcioni oral është i volitshëm edhe tek
adoleshentet për shkak të koagulopative. Aplikimi i estrogjenit dhe gestagjenit në
10 deri 20% të femrave sjell deri te dukuritë përcjellëse për shkak të cilave ato
refuzojnë atë mënyrë të mjekimit
 gestagjenet. Janë të shumta gjakderdhjet disfunksionale nga mitra të cilat me
sukses mjekohen me gestagjene. Gestagjenet janë zëvendësim sintetik për
progesteron. Për gjakderdhjet ovulatore dhe joovulatore nga mitra më së shpeshti
përdoret medroksiprogesteron acetati (MPA - Provera) 5 deri 10 mg/në ditë,
progesteroni i mikronizuar (Utrogestani) 2 deri 3 x 100 mg/në ditë, didrogesteroni
(Dabrostoni) 2 x10 mg/në ditë. Mund të jepen edhe gestagjene tjerë (noretisteroni,
Primolut-Nor). Jepen në dozën e përshkruar ditore, oralisht, më së shpeshti prej
15 deri 25 ditë të ciklit menstrual (10 deri 12 ditë). Në mjekimin e këtyre
gjakderdhjeve gestagjenet mund të jepen si preparate-depo ose lokalisht
intrauterin (IUD i cili liron gestagjenin levonorgestrel -LNG)
 gestagjenet oralë (mjekimi ciklik): a) medroksiprogesteron acetati (MPA -
Provera), 2 x 5 mg/në ditë (10 deri 12 ditë në cikël), b) progesteroni i mikronizuar
(Utrogestani), 2 deri 3 x 100 mg/në ditë, c) didrogesteroni (Dabrostoni) - 2 x10
mg/në ditë, d) noretisteroni (Primolut-Nor), 2 x5 mg/në ditë
 gestagjenet intramuskularë: preparati-depo MPA, 250 deri 500 mg i.m. në muaj
(në 50% të pacienteve me gjakderdhje disfunksionale nga mitra shkakton
amenore)
 gestagjenet intrauterin (LNG-IUD) - tamponi intrauterin me levonorgestrel) në
65 deri 80% zvogëlon humbjen e gjakut mesntrual.
Gestagjenet kanë veprim të volitshëm në endometër dhe në gjakderdhjet disfunksionale
nga mitra vetëm nëse në të më herët kanë vepruar estrogjenet. Pas ndërprerjes së marrjes
së gestagjeneve do të pasojë gjakderdhja e pritur, ngjajshëm në menstruacion, por më e
pakët. Gestagjenet janë më të fuqishëm se progesteroni natyral dhe imitojnë të gjitha
efektet e tij në endometër. Mungesa e gestagjenit (posaçërisht disa llojeve) janë dukuri
përcjellëse (shih kapitullin"Klimakteriumi, menopauza dhe postmenopauza").
Në mjekimin e gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra mund të aplikojmë edhe:
 inhibitorët e sintezës së prostaglandinave: janë përshkruar më herët. Jepen në 2
deri 4 ditët e para të menstruacionit të madh ose gjakderdhjes disfunksionale nga
mitra
 antifibrinolitikët: ε-acidi aminokapronik dhe traneksamik të cilët janë
inhibitorë të fuqishëm të fibrinolizës. Me to mundet edhe për 50% të zvogëlohet
humbja e gjakut në gjakderdhjet disfunksionale nga mitra
 derivatet ergotaminike (uterotonike): sot nuk është mirë të aplikohen sepse
shumë rrallë veprojnë, e shkaktojnë dukuritë përcjellëse. Këto janë ergometrina
dhe metilergometrina (Ergotyli)
 induksionin e ovulimit i cili është mjekim i zgjedhur në gjakderdhjet anovulatore
dhe ovulatore disfunksionale nga mitra te femrat që duan të mbesin shtatzanë.
Nganjëherë ovulimi indukohet tek adoleshentet ashtu që të nxiten ngjarje normale
në kontrollin e ciklit menstrual

323
  danazoli dhe analogjet e GnRH. Nganjëherë jepen për një kohë të gjatë (4 deri 6
muaj) ashtu që duke inaktivizuar vezoren të shkaktojnë atrofinë e endometrit. Për
shkak të dukurive përcjellëse dhe deficitit të estrogjeneve (valët e ngrohta,
osteoporoza) duhet aplikuar me kujdes. Eventualisht krahas tyre kompenzohen
estrogjenet.

Kiretazha e fraksionuar

Përdoret vetëm si masë e përkohshme diagnostike dhe terapike. Kurrë nuk aplikohet tek
gjakderdhjet disfunksionale nga mitra tek adoleshentet, për shkak se mund të ndodh që të
mos vendoset diagnoza e vërtetë (në 10 deri 25% të rasteve). Indikohet tek:
 gjakderdhjet akute profuze të cilat për pasojë kanë aneminë dhe hipovoleminë
 gjakderdhjet të cilat nuk përgjigjen në terapinë hormonale
 dyshimet klinike dhe me ultrazë në ndryshimet patologjike të endometrit
 femrat e ekspozuara veprimit të E endogjen, pa veprim të progesteronit (PCOS,
obeziteti)
 sëmundjet sistemike (sëmundja e sheqerit, hipertensioni)
 menopauza e vonshme (pas moshës 52 vjeçare)
 ekspozimi afatgjatë ndaj estrogjeneve ekzogjene pa veprim të supozuar të
progesteronit.

Ablacioni i endometrit

Nëse me mjekim zëvendësues hormonal nuk ka sukses të rregullohet cikli dhe të

zvogëlohet gjakderdhja na mbetet mjekimi kirurgjik. Ablacioni i endometrit mund të
aplikohet me teknika të ndryshme (laser, balon, koagulim etj.). Kjo mënyrë e mjekimit
në 70% deri 80% të femrave sjell deri te amenorea ose gjakderdhjet shumë të pakta. Për
fat të keq, 20 deri 30% të femrave iu nënshtrohet veprimit të sërishëm, e në 15% deri
20% të rasteve në fund iu heqet mitra.

Histerektomia

Në rastin e mossuksesit të të gjitha veprimeve të lartpërmendura terapeutike, nëse

ekziston njëri prej ndryshimeve patologjike shtesë të organeve gjenitale, si indikacion
histerektomia është metodë e zgjedhjes në mjekimin e gjakderdhjeve disfunksionale nga
mitra. Prapëseprapë, metodat ablacionale sot kanë përparësi absolute për shkak të
shpenzimeve më të vogla, shpeshtësisë më të vogël të komplikimeve post operative dhe
dëshirave të pacientes. Në moshën reproduktive madje 20% të histerektomive kryhen për
shkak të gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra.
Procedurat për trajtim dhe mjekim të gjakderdhjeve disfunksionale nga mitra janë
paraqitur në skemën 2.

324
SKEMA 2. Procedurat për trajtim dhe mjekim të gjakderdhjeve të çrregullta nga mitra
Gjakderdhja jonormale nga mitra

Anamneza, ekzaminimi gjinekologjik

β-hCG, UZ, PKGJ, RR

shtatzani nuk është shtatzani

hemodinamikisht stabile hemodinamikisht jostabile

adoleshenca të rriturit kompenzimi i lëngut

koagulogrami transfuzioni
hekuri

jonormal normal trajtimi: UZ, dopleri

me ngjyrë, SIS;
hormonet, E2, P4, mjekimi hormonal
koagulopatia trajtimi: TSH, PRL; (E, E+P, OHK, kire-
TT, BMI, PCOS; testet e mëlqisë tazha, HSC)
hormonet, PAPA, PSHGJ, CRP
hulumtimi sëmundja e she-
dhe mjekimi qerit, puberteti
i mëtejmë

rreziku i ulët, pa gjetje rreziku i lartë, gjetje

mjekimi patologjike, < 40 vjeç patologjike, > 40 vjeç

hormonal: mjekimi i pasuksesshëm biopsia,

antiprostaglandinat kiretazha e
antifibrinolitikët fraksionuar, HSC
analogjet e GnRH

325
induksioni i ovulimit
endometri normal
proliferimi hyperplasia complex
polipët kanceri i endometrit
mjekimi hyperplasia simplex recidivët (>40 vjeç)

mjekimi operacioni
histerektomia

recidivi
HSC
ablacioni i
endometrit

326