Anamneza

Anamneza (nga greqishtja ana = nëpërmjet,

mnasthai = kujtim) është etapa e parë thelbësore
e vlerësimit klinik, pa të cilën nuk është e mundur
që të vazhdohet me etapat e tjera. Në këtë fazë
vendoset një dialog ndërmjet pacientit, individit që
paraqet një sërë problemesh që kanë të bëjnë me
shmangjet pak a shumë të rëndësishme të
gjendjes së tij shëndetësore dhe mjekut, individit
të kualifikuar për të zbuluar problemet, në mënyrë
që duke arritur në shkaqet e tyre, të mund të
programohet një zgjidhje terapeutike.
 Skema e anamnezes
• Të dhënat demografike të pacientit

• Anamneza familjare

• Anamneza fiziologjike

• Anamneza patologjike e shkuar

• Anamneza patologjike e tashme

 Te dhenat demografike dhe anamneza
familjare
• Përmbledhja anamnestike fillon me të dhënat demografike
dhe në kartelën klinike shënohen emri dhe mbiemri i
pacientit, vendi dhe data e lindjes, adresa, numri i telefonit,
gjendja civile dhe profesioni.

• Anamneza familjare do të fokusohet për të kërkuar

sëmundje të mundshme familjare dhe praninë e faktorëve të
mundshëm të rrezikut familjar për një patologji të veçantë.
Ndër të tjera, do të shënohen shkaqet e mundshme të
vdekjes së nënës dhe të babait, përveç të afërmve më të
ngushtë. Në këtë seksion, verifikohet dyshimi për ndonjë
neoplazi, për shembull per tumoret e gjirit ose tumoret kolo-
rektale dhe praninë e tyre në të afërmit më të ngushtë. Në
dyshimin për një neoplazi endokrine multiple (MEN 1-2)
është e rëndësishme të verifikohet prania e sindromës në
persona të tjerë të familjes.
 Anamneza fiziologjike (anamnesis personalis et
familiae)
• Anamneza fiziologjike do të vlerësojë zhvillimin dhe ecurinë e
lindjes të pacientit, ushqyerjen me qumësht gjiri ose jo, te
gratë, moshën e menarkës dhe të menopauzës, numrin e
fëmijëve dhe moshën e shtatzanisë së parë.
• Do të merret parasysh mënyra e jetesës; në veçanti pirja e
kafes, alkoolit, lloji i ushqimit dhe pirja e duhanit. Disa
substanca janë të lidhura me një rrezik në rritje për të zhvilluar
një tumor. Përdorimi i kafesë ka lidhje me një rrezik në rritje të
zhvillimit të kancerit të pankreasit; një dietë e varfër në fibra,
fruta dhe perime, shoqërohet me një përqindje të lartë të
kancerit kolo-rektal. Alkooli shkakton cirrozën alkoolike ose
pankreatitin kronik, të cilët nga ana e tyre mund të shkaktojnë
patologji kirurgjikale (psh. hemorragji digjestive).
• Veprimtaria e punës gjithmonë do të shënohet, për të
përjashtuar ekspozimin ndaj substancave karcinogjene. Në
fund, do të vihen diureza dhe karakteristikat e tranzitit
intestinal për jashtëqitjen.
 Anamneza patologjike e shkuar (anamnesis vitae)
• Anamneza patologjike e shkuar lejon grumbullimin e te dhënave te të gjitha
sëmundjeve përpara sëmundjes aktuale, ndërhyrjet kirurgjikale të kryera
dhe shkakun i tyre, alergjitë ndaj medikamenteve dhe ushqimeve dhe
terapitë që po ndjek pacienti. Është e rëndësishme të mësohet nëse
pacienti vuan nga patologji kardiovaskulare: nga kardiopatia iskemike
kronike me ose pa praninë e infarktit të miokardit; nga defekte valvulare si
stenoza ose prolaps të valvulës mitrale, të aortës ose trikuspide; nga
miokardiopatitë e dilatuara ose nëse pacienti ka bërë transplant të zemrës.
Është themelore të sqarohet nëse ka pasur më parë episode të trombozës
të thellë venoze ose të embolisë pulmonare dhe nëse pacienti është nën
terapi me antikoagulantë me rrugë orale. Sëmundjet frymëmarrëse
(bronkopneumopatitë kronike obstruktive, flluskat (bulat) emfizematose,
versamenti pleural; sëmundjet hepatike (cirrozë e dekompensuar me risk
hemorragjinë dhe insuficiencën hepatike akute); sëmundjet renale
(insuficienca renale kronike, nefropati të origjinave të ndryshme);
sëmundjet cerebrale (atak iskemik tranzitor, iktus cerebri, sëmundja
Alzheimer) dhe sëmundjet metabolike (diabeti që rrit rrezikun e infeksionit)
duhet të shënohen për evidentimin e riskut operator që mbartin.
• Duhen shënuar medikamentet që merr pacienti për ndonjë sëmundje të
përcaktuar, çka ndihmon në përcaktimin e një terapie adekuate në
periudhën perioperatore, kur pacienti nuk mund të marrë asgjë nga goja
(per os).
• Njohja e ndërhyrjeve të kryera në të kaluarën, mund të jetë e dobishme në
zgjedhjen e përqasjes terapeutike.
 Anamneza patologjike e tashme (anamnesis morbi et
status presenti)
• Anamneza patologjike e tashme paraqet fazën e fundit të
grumbullimit të të dhënave anamnestike. Ajo konsiston në
përshkrimin, në mënyrën më të detajuar të mundshme, të
simptomës kryesore që ka motivuar drejtimin te mjeku ose që
ka përcaktuar shtrimin. Simptoma përgjegjëse kryesore duhet
të përshkruhet në mënyrë të plotë dhe këtu roli i mjekut kirurg
është themelor në drejtimin e të sëmurit. Në rastin kur
simptoma kryesore e përshkruar është dhimbja, duhet të
shënohen karakteristikat e saj : tipi (krampiforme, si tension, si
peshë rënduese, shpuese, gërryese etj.), intensiteti (e lehtë, e
moderuar, e fortë), lokalizimi (hipokondri i djathtë, hipokondri i
majtë, epigastri etj), irradijimet (dorso-lumbare, në apeksin e
shpatullës etj), mënyra e shfaqjes (rastësore, pas ngrënies, në
orët e mbrëmjes etj) dhe simptomat shoqëruese (temperaturë,
nauze, të vjella, ikter, rënie në peshë etj).
• Në grumbullimin e të dhënave të anamnezës patologjike të
tashme duhet pyetur pacienti nëse ka kryer kontrolle të
thelluara diagnostike; ekzaminime laboratorike ose imazherike.
 Ekzaminimi objektiv
• Ekzaminimi objektiv është pjesa e dytë e vlerësimit
të gjendjes klinike të pacientit. Ndahet në katër pjesë
tradicionale të semiotikës ose në inspeksionin,
palpacionin, perkusionin dhe auskultacionin dhe
përfshin një fazë të parë, ekzaminimin objektiv të
përgjithshëm, dhe një fazë të dytë, ekzaminimin
objektiv specifik, që i takon sistemeve ose regioneve
të veçanta.
• Në realitetin klinik kirurgjikal, ky rend kronologjik
shpesh është i anasjelltë, meqenëse për kirurgun
rezulton shumë më logjike të përballojë problemet e
pacientit duke vlerësuar më parë organet, nga të
cilat këto probleme duket se e kanë origjinën.
 Ekzaminimi objektiv i përgjithshëm
Ekzaminimi objektiv i përgjithshëm vlerëson individin e sëmurë
në tërësinë e tij dhe përcakton nëse pacienti është në gjendje të
përgjithshme të mirë, pra që mund ta përballojë ndërhyrjen
kirurgjikale, ose në gjendje të përgjithshme mediokre dhe mund
të paraqese probleme gjatë dhe pas ndërhyrjes kirurgjikale.
Gjatë ekzaminimit objektiv të përgjithshëm duhet përcaktuar tipi
strukturor (normotip, brakitip etj), kushtet e ushqimit (normale; të
mira, ose mediokre), pesha dhe gjatësia, nëpërmjet së cilave
përcaktohet indeksi i masës trupore (BMI, Body Mass Index) dhe
obeziteti eventual. Duhet ekzaminuar dhe shënuar : gjendja e
koagulimit të gjakut, qëndrimi dhe pozicioni i pacientit (normal,
aktiv, i detyruar), faciesi (shprehja e fytyrës) (normale ose jo),
pamja e mukozave (ngjyrë rozë, e zbehtë, etj), pamja e lëkurës
dhe e adnekseve të saj (lëkurë trofike, elastike, adnekset (të
shpërndara sipas seksit dhe moshës), temperatura trupore,
aspekti i nënlëkurës (prania ose jo e edemës dhe emfizemës), e
shtresës adipoze (obeze, normale ose e pakësuar), të sistemit
limfonodal (të sqarohet nëse është i dukshëm apo i palpueshëm)
dhe të gjendjes të sistemit kockor, artikular dhe muskular
 Ekzaminimi objektiv specifik
Ekzaminimi objektiv specifik do të
fillojë nga sistemi i prekur nga
sëmundja dhe për secilin organ do të
përfshijë inspeksionin, palpacionin,
perkusionin dhe auskultacionin. Për
secilën zonë të interesuar, do të
duhet pastaj të kërkohen disa shenja
karakteristike, që do të japin një
dyshim diagnostik. Abdomeni
vlerësohet me kujdes nga kirurgu në
kërkim të cikatriceve të mëparshme
kirurgjikale, tumefaksioneve,
qarkullimit venoz kolateral etj. Duhen
dalluar 9 regionet abdominale, ku
secilit i korrespondon një organ ose
zonë me interes klinik, qe janë :
hipokondri i djathtë, epigastri,
hipokondri i majtë, regioni lombar
(flanku) i djathtë, mezogastri, regioni
lombar (flanku) i majtë, fossa iliake e
djathtë, hipogastri dhe fossa iliake e
majtë.
 Palpacioni
Palpacioni i abdomenit përfaqëson
për kirurgun pjesën qëndrore dhe
më të rëndësishme të ekzaminimit
objektiv. Ai kryhet me pacientin në
pozicion shtrirë në kurriz,
ndonjëherë me përkulje të pjesshme
të kofshëve mbi trungun, me qëllim
që të lehtësojë shtendosjen e paretit
abdominal, dhe kirurgu pozicionohet
në të djathtë të pacientit. Palpacioni
mund të kryhet me një dorë të
shtrirë, ose me të dy duart, me
dorën e djathtë të shtrirë dhe të
majtën që shtyp mbi të djathtën, në
mënyrë që ta zhysë në thellësi.
Ekzaminime te ndryshme instrumentale
imazherike