Bol i terapija bola kod stomatoloških bolesnika

Doc.dr Arsen Uvelin

 Definicija

Bol je neprijatan senzorni i emocionalni doživljaj

povezan sa aktuelnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva

ili doživljaj, koji se opisuje rečima, koje odgovaraju

tom oštećenju
Kako nastaje bol?
 Nocicepcija: svesno doživljavanje bola
• Transdukcija
• Transmisija
• Modulacija
• Percepcija
 Nivoi transmisije bola

1.Mesto povrede
2. Kičmena moždina
3. Retikularna formacija
kičmenog stabla
4. Talamus
5. Somatosenzorni korteks
 Receptori za bol --transdukcija

• Nociceptori

• Mehaničke, hemijske i termičke draži

• Slobodni nervni završeci- A-delta I C vlakna

 Mesto povrede: nociceptori
• Oštećenje ćelija oslobađanje
arahidonske kiseline dejstvo
CYCLO-OXYGENASE I LIPO-
OXYGENASE nastanak
prostaglandina, leukotriena,
oslobađanje kalijuma
• Povećanje kiselosti tkiva
sinteza kalkireina i
bradikinina
• Oslobađanje supstance P i
CGRP
• Aktivnost opioidnih receptora
na periferiji oslobađanje
endogenih opioida
 Putevi bola -- transmisija
• Primarni aferentni neuroni u parnim
ganglijama ZRKM

• Sekundarni aferentni neuroni u ZRKM

• Tercijalni aferentni neuroni u TALAMUSU

 Kortikalna percepcija bola
• Talamus

• Primarni i sekundarni somatosenzorni korteks

• Anteriorni cingularni korteks

 Modulacija bola
• Ascedentni nocioceptivni • Descedentni inhibitorni
putevi putevi
• TRACTUS • FUNICULUS
SPINOTALAMICUS DORSOLATERALIS
• TRACTUS
• NORADRENALINSKI
SPINORETICULARIS
DESCEDENTNI PUTEVI
• TRACTUS
SPINOMESENCEPHALICUS
• TRACTUS
SPINOCERVICALIS
Farmakologija bola u kičmenoj moždini
• Ekscitacija
Aksoni nocioceptora → Glutamat → NMDA i
AMPA receptori → Ca ²++→ akcioni potencijal
• Inhibicija
Descedentno oslobadanje norepinefrina i
serototnina,dinorfina, enkefalina i Mg²+
Lokalno oslobađanje GABA
 Akutni bol
• Uzrok poznat
• Pozitivan smisao upozorenja i
zaštite organizma, simptom
tkivnog oštećenja
• Vreme trajanja kratko
• Praćen znacima povećane
aktivnosti simpatičkog
nervnog sistema
• Praćen anksioznošću
• Neadekvatno kontrolisan,
akutan bol može preći u
hroničan bolni sindrom
Hronični bol
• Uzrok često nepoznat
• Nema pozitivan smisao
upozorenja i zaštite
organizma
• Vreme trajanja dugo
• Plastičnost nervnog sistema
• Hronična bolest nervnog
sistema
• Ako se ne otklanja
odgovarajućim tretmanima
prelazi u hronični bolni
sindrom; perzistentan
hronični bol
• Nije simptom, već bolest
sama po sebi
• Narušava sve aspekte
kvaliteta života
Procena jačine bola→ terapija
bola
Bol kao peti vitalni znak
-Svakodnevan
-Kontinuiran
-dokumentovan
Da li možemo da objektiviziramo bol?
• Bol je neprijatan senzorni i emocionalni
doživljaj povezan sa aktuelnim ili
potencijalnim oštećenjem tkiva
 Skale za procenu jačine bola
 Numerička skala (0-10)
 Vizuelno analogna skala
 Opisna skala
 Akutni bol nakon hiruške intervencije
• Različiti operativni zahvati:
– Ingvinalna hernija
– Torakotomija
– Artroplastika kuka
 Akutni bol nakon hirurškog
zahvata
Bol prisutan kod hirurških pacijenata
• Prethodne bolesti
• Hirurška trauma
• Kombinacije bolesti i hirurške procedure
 Cilj terapije
• SMANJENJE RESPIRATORNIH KOMPLIKACIJA
• SMANJENJE KARDIOVASKULARNIH KOMPLIKACIJA
• SMANJENJE GASTROINTESTINALNIH KOMPLIKACIJA
• SMANJENJE URINARNIH KOMPLIKACIJA
• BRŽA MOBILIZACIJA
• SUBJEKTIVNI OSEĆAJ BOLESNIKA
 Terapija bola

• PREOPERATIVNA PROCENA PACIJENTA

• PERIOPERATIVNA ANALGEZIJA

• POSTOPERATIVNA ANALGEZIJA
 Lečenje akutnog bola
Opioidni analgetici Neželjena dejstva

• Slabi opioidi: • Depresija disanja

Tramadol • Sedacija, euforija,
kodein mučnina, povraćanje,
• Jaki opioidi: mioza, rigidnost mišića
• Vazodilatacija,
Morfin
bradikardija, depresija
meperidin miokarda
Fentanyl • Pruritus
Sufentanyl • Retencija urina
Hydromorphon • Usporena pasaža želuca,
Oxymorphon konstipacija, spazam
Oddijevog sfinktera
Metadon…
 Lečenje akutnog bola
Neopipoidni analgetici kontraindikacije

• NSAID • Poremećaj hemostaze

• Poremećaj bubrežne funkcije
Acetilsalicilna kiselina
• Istovremena primena
Diklofenak diuretika
Indometacin • Istovremena primena
potencijalno toksičnih lekova
Ibuprofen
• Hipovolemija
naproksen • Stanje šoka
• Metamizol • Srčana insuficijencija
Derivat pirazolona • Bronhijalna astma
• Paracetamol • Starija životna dob
Derivat anilina
 Put davanja
• PER OS
• PER RECTUM
• EPIDURALNA ILI INTRATEKALNA ANALGEZIJA
• I. M. / S.C.
• I.V. -BOLUS
- KONTINUIRANA INFUZIJA
- PCA
 Regionalne tehnike
• LEKOVI
-epiduralna anestezija
- LOKALNI ANESTETICI: LIDOKAIN,
BUPIVAKAIN
-spinalna anestezija
- OPIOIDI
-lokalna anestezija
- KETAMIN

- KLONIDIN

- MIDAZOLAM
Epiduralni kateter
Periferni nervni blok-kateteri

Ultrazvučno navođeni PNB-u realnom vremenu

 Multimodalna analgezija
• ISTOVREMENA PRIMENA DVA LEKA SA RAZLIČITIM
MEHANIZMOM DELOVANJA PRIMENJENA ISTIM
PUTEM
• Smanjena doza svakog analgetika
• Poboljšana analgezija zbog singerističkog delovanja
• Smanjena jačina neželjenih dejstava svakog
pojedinog leka
Akutni bol→→3-6 meseci→→ hroničan bol
 Akutni bol
• Uzrok poznat
• Pozitivan smisao upozorenja i
zaštite organizma, simptom
tkivnog oštećenja
• Vreme trajanja kratko
• Praćen znacima povećane
aktivnosti simpatičkog
nervnog sistema
• Praćen anksioznošću
• Neadekvatno kontrolisan,
akutan bol može preći u
hroničan bolni sindrom
Hronični bol
• Uzrok često nepoznat
• Nema pozitivan smisao
upozorenja i zaštite
organizma
• Vreme trajanja dugo
• Plastičnost nervnog sistema
• Hronična bolest nervnog
sistema
• Ako se ne otklanja
odgovarajućim tretmanima
prelazi u hronični bolni
sindrom; perzistentan
hronični bol
• Nije simptom, već bolest
sama po sebi
• Narušava sve aspekte
kvaliteta života
Hronični bol je
bolest sama po
sebi!!!
 Hronični bol
• Hronični kancerski bol
• Hronični nekancerski bol
Nocioceptivni: Izazvan aktivacijom neuralnih puteva
kao odgovor na nociceptivne stimuluse
Nenocioceptivni: Nastaje kao posledica bolesti ili
lezije somatosenzornog sistema- neuropatski bol
Mešoviti
 Orofacijalna bol
• Bolno stanje koje je povezano sa tvrdim i
mekim tkivima glave, lica, vrata i okolnih
struktura.

Bol koji se javlja ispred ušiju,

Iznad vrata i ispod orbitomeatalne
Linije, uklj.i usnu šupljinu
 Odontalgije/odontogena bol
• Najčešći uzrok bole u usnoj šupljini
• Bolesti dentina, parodonta i pulpe
• Pulpa: bol spontana/izazvana, difuzna,
duboka, oštra, nabijajuća, kucajuća
• Parodont: lokalizovana, duboka, stalna bol,
koja se pogoršava pri griženju, žvakanju
• Dentin: nagla, oštra bol, provokacija hladnim,
toplim
 Atipična odontalgija
• DDg dilema: odontogena bol bez patološkog
supstrata!!!
• Kontinuirana bol, promenljiva po intenzitetu
• Mehaničko, toplotno, hemijsko dejstvo ne
utiče na ovu vrstu bola
 Atipična odontalgija: DDg
• Paranazalne šupljine
• Sluznica nosa (donji nosni hodnik, donja nosna
školjka: rinitisi
• Miofascijalni bolni sindromi: bolnost mišićno
fascijalnih struktura žvačne, vratne muskulatura
sa postojanjem tzv triger tačaka
• Triger tačka: lokalno, jasno ograničeno
područje čvrstih, hipersenzitivnih mišićnih
vlakana
 Triger tačke

m. masseter

m.temporalis
m.digastricus
Atipična odontogena bol nastavak
• Bolesti srca, tumori pluća
 Neurogena bol
• Trigeminalna neuralgija
 Tipična neuralgija trigeminusa
• Spada u najbolnija stanja
• Bol: sevajuća, žareća, ubadajuća bol koja traje
od nekoliko sekundi do 2 minuta u predelu
jedne, dve ili retko tri grane n.trigeminusa
• Bol: spontano ili postoji okidač: jelo, govor,
umivanje, tuširanje
• Javlja se grč mimične muskulature
 Tipična neuralgija n.trigeminusa
• Češće žene (2:1), oko 50 godine života
• Najčešće jedna grana, obično II ili III, ređe
zajedno, retko I.
• Etiologija???? Vaskularna kompresija na
ganglion, pontocerebelarni ugao,
demijelinizacija?
 Tipična neuralgija trigeminusa
• Anamneza, kl.slika, neurološki pregled,
imidžing metode
• Tipične karakteristike bola
• Mora da se isključi simptomatska neuralgija
trigeminusa
• Th: karbamazepin, gabapentin, lamotrigin,
hirurško lečenje
 Atipična/simptomatska neuralgija
trigeminusa
• Uzrok bola poznat: lokalni, sistemski
poremećaji i tumori
• U neurološkom nalazu postoji deficit
 Neurogena bol, nastavak
• Postherpetična neuralgija
• Neuralgija glosofaringealnog nerva
• Sindrom produženog stiloidnog nastavka (Eagl-
ov Sy)
• Hemifacijalni spazmi
• Trotterov Sy: bol u angulusu mandibule,
palatinalna asimetrija, nagluvost i začepljenost
uha
 Muskuloskeletna bol
• Odmah posle odontogene boli najčešća
– Mišićna bol
– Bol porekla TMZ
– koštana/ bol-periost
– Porekla mekog vezivnog tkiva