NEUROPATSKI BOL

- TERAPIJSKE MOGUNOSTI-

Gordana orevi
Klinika za neurologiju, KC Ni
Definicija
International Association for the Study of Pain

Bol je neprijatno senzorno i emocionalno

iskustvo koje proizilazi iz stvarnog ili preteeg
oteenja tkiva
Tabela 1. Tipovi bola

TIPOVI BOLA
Nociceptivni bol Neuropatski bol Meoviti bol
- Senzitizacija nociceptora -ektopino generisanje bola-

Somatski Visceralni Centralni Periferni Rezultat

- poreklom iz - iz visceralnih kombinovanog dejstva
nociceptora struktura inflamatornih i
koe, miia, - teko se neuropatskih
zglobova, lokalizuje mehanizama
vezivnog - ima osobinu
tkiva da se
- lako se projektuje na
lokalizuje drugi, zdravi
region tela
 Razumevanje tipova bola

Nociceptivni bol Neuropatska bol

Bol sa nociceptivnom
bol izazvan inflamatornim Bol izazvan primarnim
ili neinflamatornim i neuropatskom oteenjem ili
odgovorom na stimulus komponentom disfunkcijom perifernog
ili centranog nervnog sistema"1

1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214.

4
Prepoznavanje neuropatskog bola

Neuropatska bol
Bol izazvan primarnim
oteenjem ili
disfunkcijom perifernog
ili centranog nervnog sistema "1

Primeri2 Obino se opisuje kao3 Ostale karakteristike,3,4

Postherpetika neuralgija arei Hronino stanje
Dijabetesna periferna puzei Lo odgovor na upotrebu
neuropatija probadajui konvencionalnih analgetika
Postoperativna neuropatija smrzavajui
Povrede kimene modine
1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic Pain. 2nd ed. Seattle, Wash: IASP Press; 1994:209-214.
2. McMahon SB, Koltzenburg M, editors. Textbook of Pain, 5th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2006.
3. Argoff CE. Mayo Clin Proc. 2006;81:S12-25.
4. Chong et al. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-11.
5
Neuropatski bol - definicija
Neuropathic Pain Special Interest Group of the
International Association for the Study of Pain
(NeuPSIG)

Neuropatski bol je bol koji nastaje kao

direktna posledica oteenja ili disfunkcije
somatosenzornog sistema
Nocicepcija
4 nivoa nocicepcije:

1. transdukcija (pretvaranje tetnog stimulusa u elektrinu

aktivnost primarnih aferentnih neurona);
2. transmisija (prenos impulsa od mesta lezije do mozga);
3. percepcija (interpretiranje nervnog imulsa preuzetog sa
periferije kao bol);
4. modulacija (promena i inhibicija bolnog stimulusa).
Tabela 2. Etioloka podela bolnih perifernih neuropatija
Fokalne ili Generalizovane lezije Lezije centralnog Kompleksni
multifokalne lezije perifernog nervnog nervnog sistema neuropatski
nervnog sistema sistema poremeaji

Entpartment sindrom Dijabetes melitus Lezije kimene Kompleksni regionalni

Fantomski ud Alkoholizam modine sindromi tip I i II
Posttraumatska Amiloidoza Infarkt mozga (kauzalgija, refleksna
neuralgija Plazmacitom Infarkt kimene simpatika distrofija)
Postherpetina HIV neuropatija modine
neuralgija Hipotiroidizam Siringomijelija
Dijabetesna Hereditarna senzitivna Demijelinizaciona
mononeuropatija neuropatija oboljenja
Ishemijska neuropatija Fabrijeva bolest
Poliarteritis nodoza Neuroborelioza
Nedostatak vit. B
Toksine
polineuropatije

Modifikovano iz: Baron R. Mechanisms of Disease: neuropathic paina clinical

perspective. Nature Clinical Practice Neurology (2006) 2, 95-10.
Mehanizam neuropatskog bola

Povreda nerva periferne i

centralne promene neuropatski
bol
 MEHANIZMI
PERIFERNE SENZITIZACIJE
Mehanizmi periferne senzitizacije

Ektopino pranjenje
Efaptika transmisija
Promene u ekspresiji jonskih kanala
Nociceptorna senzitizacija
Kolateralno grananje primarnih aferentnih neurona
Grananje simpatikih neurona u ganglionima dorzalnih
korenova.
 MEHANIZMI
CENTRALNE SENZITIZACIJE
Centralna senzitizacija

Hiperekscitabilnost kimene modine

Spinalna reorganizacija

Disinhibicija

Kortikalna reorganizacija
TERAPIJSKE OPCIJE

?
Leenje neuropatskog bola - terapijski vodi -

NICE (National Institute for Health and Clinical

Excellence) clinical guideline 96

Neuropathic pain
The pharmacological management of neuropathic pain
in adults in non-specialist settings
Issue date: March 2010
Vodi za leenje neuropatskog bola
-1.- Terapiju zapoeti u sluaju
Pacijent se ali na jak bol,
ili
Bol znaajno naruava dnevne aktivnosti pacijenta,
ili
Opte zdravstveno stanje je pogorano

2. Nastaviti terapiju pacijenta iji je bol ve uspeno kupiran

3. Objasniti pacijentu
Zato je ponuen odreeni lek
Kakve su koristi i neeljeni efekti preporuene terapije
Ukazati na mogue nefarmakoloke tretmane
 Vodi za leenje neuropatskog bola

4. Pri odabiru terapijske opcije, uzeti u obzir:

Osetljivost pacijenta na specifine sporedne efekte
leka, usled komorbiditeta
Razmotriti bezbednost i kontraindikacije
Preferencije pacijenta
Stil ivota
Mentalni zdravstveni problemi (npr.
depresija/anksioznost)
Druge lekove koje pacijent uzima
5. Objasniti znaaj i proces titracije leka
Vodi za leenje neuropatskog bola
6. Prilikom iskljuenja ili promene leka, voditi rauna o dozi
leka i simptomima

7. Pri uvoenju novog leka, razmotriti mogunost preklapanja

sa predhodnim lekom, radi izbegavanja pogoranja kontrole
bola

8. Nakon uvoenja novog leka, izvriti rani kliniki pregled

titracije, podnoljivosti i sporednih efekata leka, radi
procene podobnosti izabrane terapijske opcije
Vodi za leenje neuropatskog bola

9. Redovni kliniki pregledi za procenu i praenje

efikasnosti izabrane terapijske opcije. Svaki pregled
treba da ukljui procenu:
Redukcije bola
Sporednih efekata leka
Bazini farmakoloki pristup
Blokatori natrijumskih kanala
(Pr: Karbamazepin, Lamotrigin)

Blokatori kalcijumskih kanala

(Pr: Gabapentin, Pregabalin)

Desenzitizacija inhibitornih puteva

Antidepresivi (TCA, SSRI, SNRI)
Opioidni analgetici
NMDA antagonisti (Ketamin)

Lokalni anestetici
(Pr: Lidokain, Kapsaicin)
 Tabela 3. Farmakoloki tretman neuropatskog bola
Grupa lekova Lek
Antidepresivi (triciklini antidepresivi-TCA) Amitriptilin
Klomipramin
Desipramin
Doksipamin
Imipramin
Nortriptilin
Antidepresivi (selektivni inhibitori preuzimanja Citalopram
serotonina SSRI) Fluoksetin
Paroksetin
Sertalin
Antidepresivi (selektivni inhibitori preuzimanja Duloksetin
serotonina-norepinefrina- SNRI) Venlafaksin

Antikonvulzivi Karbamazepin
Okskarbazepin
Gabapentin
Lamotrigin
Fenitoin
Pregabalin
Valproati
Topiramat
Opoidni analgetici Buprenorfin
Kodein fosfat
Dihidrokodein
Fentanil
Morfin
Oksikodon
Lokalni anestetici Lidokain
Kapsaicin
Modifikovano iz : NICE clinical guideline 96. Neuropathic pain The pharmacological
management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. Issue date: March 2010.
 1. NICE clinical guideline 96. Neuropathic pain The
pharmacological management of neuropathic pain in adults in
non-specialist settings. Issue date: March 2010.
1. NICE clinical guideline 96. Neuropathic pain The pharmacological
management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings.
Issue date: March 2010.
 Tabela 4. Klasifikacija dokaza i preporuke za terapijski tretman
Bolno stanje Nivo A dokaza Nivo B dokaza Nivo C dokaza Preporuke za Preporuke za
prvu liniju drugu i treu
liniju
Bolna Gabapentin Lamotrigin Kapsaicin Pregabalin Lamotrigin
polineuropatija Opioidi Karabamazepin Gabapentin Opioidi
Pregabalin Levodopa TCA SNRI
Antidepresivi Meksiletin Tramadol
(TCA i SNRI) Okskarbazepin
Tramadol Antidepresivi SSRI
Topiramat
Valproati
Postherpetina Gabapentin Lidokain NMDA antagonisti Pregabalin Kapsaicin
neuralgija Opiodi Kapsaicin Lorazepam Gabapentin Opioidi
Pregabalin Tramadol Meksiletin TCA Tramadol
TCA Valproati Lidokain Valproati
Trigeminalna Karbamazepin Okskarbazepin Baklofen Karbamazepin Operativno
neuralgija Lamotrigin Okskarbazepin leenje
Centralni bol Kanabinoidi Meksiletin Gabapentin Kanabinoidi
Gabapentin Opioidi Pregabalin Opioidi
Pregabalin Valproati Amitriptilin Lamotrigin
Amitriptilin
Lamotrigin

Modifikovano iz: N. Attal, G. Cruccu, , M. Haanpa , P. Hansson, , T. S. Jensen , T.

Nurmikko, C. Sampaio, S. Sindrup, P. Wiffen. EFNS guidelines on
pharmacological treatment of neuropathic pain EuropeanJournalofNeurology
2006, 13: 1153116
Nefarmakoloki terapijski pristup
Psihoterapija
Fizikalna terapija
Funkcionalna neurohirurgija
Transkutana elektrina nervna stimulacija (aktivira segmentne inhibitorne
puteve)
Modana stimulacija (aktivira descendentne inhibitorne puteve)
Hirurke metode
Zakljuak
I pored znaajnih dostignua postignitih u oblasti neuropatskog
bola tokom poslednje dve dekade intenzivnog istraivanja,
terapijske mogunosti su ograniene i nezadovoljavajue. Stoga
se nedvosmisleno namee potreba da se razviju efikasne
terapijske mogunosti, a to se moe postii samo ukoliko se
razume odnos izmeu etiologije, mehanizama i simptoma
neuropatskog bola. Neophodna su dalja istraivanja u cilju
iznalaenja efikasnijih terapijskih opcija