UPRAVLJANJE KLASTER

GLAVOBOLJAMA STIMULACIJOM
SPG-A
 KLASTER GLAVOBOLJA(CH)
• Klaster glavobolja je neurološki poremećaj
kojeg karakteriše učestao, jak bol u jednoj
strani glave, okolina oka i često bude pacijenta
nakon početka sna
• Simptomi koji prate ovaj bol :
1. Suzenje oka,
2. Nazalno začepljenje
3. Oticanje tkiva oko oka na strani glave na koj je
bol i prisutan.
 KLASTER GLAVOBOLJA

• Spada u primarne glavobolje

• CH se smatra jednim od najgorih bolova
poznatih čoveku
• Intenzitet bola je toliko visok da može izazvati
samoubilačke misli, pa je CH nazvana kao
"suicidalna glavobolja"
• Napadi najčešće traju 15 minuta do 3 sata
javljuju se od jednom dnevno do osam puta
dnevno, ponekad sa upečatljivom cirkadijskom
ritmikom
 PATOFIZIOLOGIJA CH-A
• Patofiziologija CH nije još uvek u potpunosti
identifikovana
• Smatra se da pojedinačni CH napad počinje
aktivacijom trigemino-autonomnog refleksa i
zadnjeg hipotalamusa verovatno putem trigemino-
hipotalamičkog puta
• Ova patofiziološka teorija objašnjava tri glavne
karakteristike CH:
1. Jednostrano trigeminalna distribucija bolova
2. Ipsilateralni simptomi
3. Cirkadnevne epizode napada
 LEČENJE?

• Sa obzirom da i dalje ne postoji lek za klaster

glavobolje, u poslednjih 20 godina se počelo sa
akutnim lečenjem- lečenje napada glavobolje
• U ovim situacijama se koristi inhalacija
kiseonikom i supkutano Sumatriptan.
• Preventivno lečenje podrazumeva smanjenje
učestalosti i intezitet napada
• Preventivno lečenje se sprovodi
verapamilom, litijumom i kortikosteroidima
• Zbog neuspeha ovih tretmana, kod teških
bolesnika, neuromodulatorni pristupi koji su
uvedeni u lečenje CH su:
1. Duboka moždana stimulacija (DBS)
2. Stimulacija okcipitalnog nerva (ONS)
3. (SPG) gangliona*

*stimulacije su rezervisane za pacijente sa teškim i refraktarnim CH

 Stimulacija SPG-a

• Predstavlja inovativno, obećavajuće, efikasno i

bezbedno terapeutsko rešenje za bolesnike koji pate
od teških oblika CH
• Veruje se da SPG igra značajnu ulogu u patogenezi
CH
• Predstavlja pristup koji ne podrazumeva destrukciju
gangliona hirurškim metodama ili aplikovanje
lidokaina, kao što je do skoro bila praksa
 Indikacije
• CH koja traje najmanje 2 godine
• Farmakorezistentna CH
• CH koja zahvata uvek istu stranu glave
• Normalan neurološki nalaz
• Odsustvo psihijatrijske bolesti

Kontraindikacije i ograničenja

• Ukoliko nisu ispunjene indikacije

• Ograničenja vezana za izvođenje samog hirurškog
zahvata ugradnje stimulatora
Preoperativni (A) i postoperativni (B) imaging
(1) software i (2) hardware
Neurostimulacija u lečenju primarnih
glavobolja
• Stimulacijski uređaji za glavobolje mogu biti:
-invazivni (stimulacija okcipitalnog nerva,
stimulacija sfenopalatinskog ganglona,
stimulacija ventralnog tegmentuma)
-neinvazivni (supraorbitalna stimulacija,
stimulacija vagusa, single pulse transcranial
magnetic stimulation- Spring TMS)
• Glavobolje se dele na hronične i epizodične
forme
• Hronične glavobolje mogu biti hronične
migrene (2% populacija) i klaster glavobolje
(0,02%)
• Najviše se leče medikamentoznom terapijom
 Neurostimulacija bola
• Moderna neurostimulacija bola ima svoje
korene u funkcionanoj neurohirurgiji, a danas
se koristi i za tretirnje perzitentnog bola
• U neurostimulaciji se koriste električni ili
magnetni impulsi koji utiču na centralne i
periferne puteve za bol, tako da odklanjaju ili
smanjuju isti
• Korišćenje električne i magnetne stimulacije u
tretmanu bola utiče na centralne transmitere
koji prnose informacije u mozgu
• Preventivnim lečenjem ove metode dovode do
naglog smanjenja centralne senzacije koja se
javlja u hroničnim glavoboljama
• Kod akutnog tretmana ove promene
verovatno blokiraju procese odgovorne za
generisanje napada
 Neinvazivni stimulacijski uređaji
• Dele se na:
-električne -> koristi se u suprorbitalnoj i
vagusnoj stimulaciji
-magnetne -> vrše stimulaciju koreteksa
 Invazivne stimulacijske tehnike
• Deluju na:
-centralne strukture (ventralni tegmentum)
-periferne strukture (okcipitalni nerv,
sfenopaltainski ganglion)
• Neurostimulacijske tehnike pomažu
pacijentima koji su tolerantni na
medikamentnu terapiju ili imaju loš terapijski
odgovor
• Ove tehnike nisu ispitane u terapiji glavobolje
kod trudnica
 Neinvazivni neurostimulacijski uređaji
Supraorbitalna stimulacija (CEFALY uređaj)
• Trigeminalnovaskularni sistem ima krucijalnu
ulogu u glavoboljama, a supraorbitalni nerv je
grana od n. oftalmicusa jedne od grana
trigeminalnog nerva
• Transkutana supraorbitalna stimulacija se vrši
pomoću CEFALY uređaja, koji radi na baterije i
aplikuje se na čelo – headband-like device
(„električni rajf“)
• CEFALY
uređaj
Akutno lečenje epizodične migrene
- Nema pouzdanih dokaza da je CEFALY uređaj efikasan u
lečenju akutne epizodne migrene
- U studiji 10 pacijenta nije imalo efekta kod 57%
pacijenata, a kod samo 13% je imalo pozitivan rezultat
Prevencija epizodične migrene
- Rađene su studije slepe probe i zapaženo je značajno
smanjenje glavobolje za 29,7% migreneskih dana (sa
6,94 na 4,88 dana) u aktivnoj grupi u poređenju sa
grupom slepe probe koja nije imalo značajno smanjenje
migrenskih dana, samo 4,9%
- Studijama je utvrđeno da je korišćenje CEFALY uređaja u
rangu efikasnosti kao i preventivno medikamentna
terapija (propranolol, antiepileptici)
• Efekti terapije CEFALY uređaja postaju vidljivi
tek posle 3 mesece primene (što važi i za
ostale preventivne terapijske mtode)
• Neželjeni efekti CEFALY uređaja su se pokazali
kao blagi i prolazni (parestezije, pospasnost,
pogoršanje glavobolje)
• Kontraindikacije:
-skorašnja trauma glave (do 3 meseca)
-alergija na AKRILAT
-abrazija kože na mestu aplikacije elektroda
Mehanizamm dejstva CEFALY uređaja:
- Ne zna se tačan mehanizam dejstva ; studije
su pokazale da stimulacija supraorbitalnog
nerva može da promeni moždanu aktivnost
- Kod zdravih volentera stimulacija
supraorbitalnog nerva ima akutni sedativni
efekat
- Trigeminalni nerv i krvni sudovi koji ga
okružuju su se pokazali ključnim u fazi
glavobolje i u prelasku epizodične migrene u
hroničnu
Stimulacija vagusa i gammaCore uređaj
• Vagus se projektuje u nekoliko viših centara koji
učestvuju u regulaciji bola
• Vagusna stimulacija se prvenstveno pokazala
efikasna kod lečenja epilesiije
• gammaCore uređaj je ručni transkutani vagusni
stimulator koji se aplikuje na vrat
Preventivno lečenje klaster glavobolja:
- Regularna upotrobe gammaCore-a 4 nedelje je bila
povezana sa značajno redukovanim napadima ( za 7
napada manje nedeljeno)
-U poređenju sa tim korišćenje VERAPAMIL-a snižava
frekvencu napada za 80%
Akutno lečenje klaster glavobolja:
- dokazano je da gammaCore nema efekta na intenzitet
glavbolje ali visoki učinak u smanjenju trajanja iste
- standradna terapija akutnog napada klaster
glavobolje podrazumeva subkutanu primenu
SUMATRIPTAN-a i KISEONIKA POD VISOKIM PRITISKOM;
primena gammaCore-a uz standradnu terapiju dovodi
do smanjenja količine poterebnih medikamenata
Preventivna terapija hronične migrene:
- trenutno nema dokaza da gammaCore prevenira
hroničnu migrenu; duža upotreba bi možda imala
efekta ali nije još istrženo
Akutni tretman migrene:
- rađene su dve studije od kojih je jedna pokazala da
korišćenje gammaCore ima sličan efekat kao upotreba
500mg NAPROKSEN-a, a druga da se posle 2h
upotrebe gammaCore-a bol smanjuje za 50%, aposle
4h za 61%
 Uloga gammaCore uređaja

• Prevencija klaster glavobolja

• Akutni tretman u slučaju:

1.) Više od dva klaster napada dnevno
2.) Ako postoje kontraindikacije za triptane
3.) Ako su svi lekovi za klaster glavobolju neefikasni
 Upotreba gammaCore uređaja u
tretmanu klaster glavobolje
• Pacijent locira svoj karotidni puls na vratu i
stavlja uređaj preko njega
• Za akutno lečenje napada klaster glavobolje
koriste se dva programska ciklusa na početku
napada, ponoviti posle 15 min. po potrebi
• Za preventivni tretman napada klaster
glavobolje koristi se 1 programski ciklus 3 puta
na dan.
 Štetni efekti primene gammaCore
uređaja
• Prolazna promuklost
• Promena glasa
• Iritacija kože
• Bolovi u mišićima
• Parestezije
 Mehanizam delovanja gammaCore
uređaja
• Akutnom stimulacijom n. Vagusa inhibiramo
aferentna vlakna nukleus solitarijusa i
subnukleus kaudalisa(nc. Spinalis nervi trigemini)
koja učestvuju u regulaciji bola.
• Hronična stimulacija n. Vagusa sprečava aktivaciju
talamusa, limbičkog sistema, nukleus traktus
solitarijusa, dorzalnog ponsa, lokus ceruleusa
• Bol možemo sprečiti i smanjenjem koncetracije
glutamata u subnukleus kaudalisu(nc. Spinalis
n.trigemini) što za uzvrat može povratiti centralnu
senzibilizaciju kod hroničnih glavobolja.
Transkranijalna magnetna stimulacija
(TMS)
• Transkranijalna magnetna stimulacija
primenjuje kratki pojedinačni magnetni impuls
na skalpu i korteksu ispod njega. Ovaj impuls
indukuje električna polja u korteksu,
zamenjujući oslobađanje neurotransmisije i
poremećaje kortikalne depresije.
• Uređaj SpringTMS je punjiv ručni uređaj koji
isporučuje jedan impuls magnetne stimulacije
na zadnju stranu glave.
 Indikacije za akutni tretman migrene
TMS-om
• Ako postoji rizik od previše korišćenja akutnih
lekova
• Ako su akutni farmakološki tretmani neefikasni
 Mehanizam delovanja SPRING TMS
• Hipereksitabilnost mozga→ Migrena
• Ponavljajuća TMS smanjuje kortikalnu
hiperekscitabilnost modulacijom koncetracije
neurotransmitera( dopamin i glutamat u nc.
Spinalis i hipokampusu) pri čemu dolazi do
promene neuralne ekscitabilnosti, centralne
senzibilizacije i frekvencije glavobolja.
 Stimulacija okcipitalnih nerava
• Neinvazivna hirurška procedura u kojoj se
elektrode postavljaju potkožno u okcipitalnu
regiju
• Stimulacija okcipitalnog regiona se vrši kako bi
se modulisao bol u trigeminalnoj distribuciji
 Indikacije
• Hronične migrene
• Hronične klaster glavobolje
• Kratkotrajni unilateralni napadi glavobolja
• Pacijenti koji su znatno onesposobljeni zbog
glavobolje