SEMINARSKI RAD

Predmet: ginekologija i akuserstvo

Tema: povrede polnih organa ene

Sadraj:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Uvod................................................................................................................................2 Povrede genitalnih organa vezane za polni akt...............................3 Povrede genitalnih organa izazvane traumom.................................5 Povrede genitalnih organa stranim telima..........................................5 Proboj materinog zida (perforation uteri) .......................................6 Fistule organa male karlice............................................................................7 Literatura.....................................................................................................................8

1. Uvod
Iako su polni organi zaklonjeni svojim polaajem i time donekle zatieni od povreda i mehanikih oteenja, ipak u izvesnim okolnostima moe doi do njihovih povreda. U tom pogledu naroito su izloeni spoljanji polni organi ene (vulva). Osteenja i povrede ovih organa mogu biti: mehanike, hemijske i termike prirode. Povrede mehanike nastaju pri padu, udaru, na radu, pri saobraajnom udesu, kao posledica uboda ili ustrela, ili u nekoj drugoj prilici. Osim toga, devojice u ranom uzrastu igrajui se polnim organima, mogu same sebi naneti manje ili ak ozbiljne povrede spoljanjih polnih organa ili vagine uvlaei sitne predmete kroz himenalni otvor u vaginu. U ovakvim situacijama esta je infekcija ili se javljaju druge komplikacije, zbog kojih je potrebna lekarska pomo. Mnogo se esce viaju povrede spoljanjih polnih organa, u prvom redu meice,vagine, velikih i malih stidnih usana i klitorisa u toku poroaja, naroito ako se poroaj sprovodi bez strune pomoi. U takvoj situaciji mogu da nastanu rupture meice i vagine, hematoma stidnice i povrede drugih spoljanjih polnih organa. Pravilno hirurki zbrinute ove povrede uspeno zarastaju bez ikakvih posledica. Ovde je vano istai da ako se povrede odmah ne uoe i ne zbrinu ili se nedovoljno stuno zbrinu, od njih eto nastaju ozbiljne posledice, koje kasnije mogu da dovedu do rektovaginalnih fistula, retroverzije, spada materice itd. Ako je u pitanju nezbrinuta ruptura meice III stepena, ena zbog osteenja musculusa sfinktera nije vie u stanju da zadrava gasove i stolicu tjs. postaje inkontinentna. Kod svih ovih povreda potrebne su kasnije, po isteku babinja, korelativne, plastine operacije, kojima se sa uspehom meica rekonstruie i dovodi u normalno anatomsko stanje. Povrede meice nastale tokom poroaja zbog spontanog rascepa ili epiziotomije, ako dehisciraju zbog infekcije, treba zbrinjavati kasnije, obino po isteku babinja. Veina zena ni tada se ne obraa lekaru, naroito ako nastali rascepi na dovode do posebnih smetnji. Takve ene dolaze lekaru tek kada se zbog nezbrinutih povreda meice i donjeg dela vagine jave komplikacije u vidu sputanja i ispadanja prednjeg i zadnjeg zida vagine, pa ak i materice. Jasno je da je tad operativna intervencija sloenija. Ako se zena javi lekaru odmah posle babinja radi otklanjanja ozbiljnog rascepa na meici, operacija je laka i prosta. Intervencija se tada sastoji u otklanjanju sluzokoe zadnjeg zida vagine u obliku trougla sa bazom na introitusu, a vrhom na srednjoj liniji zadnjeg zida vagine. Posle toga isprepariu se snopovi miia podizaa mara i pojedinanim ketgut avovima priblie se jedan drugome, pri emu se vodi rauna da se ovim postupkom na suzi previe vaginalni kanal i introitus vagine. Ako je promena na meici posledica rascepa III stepena, tjs. ako je njome pogoen i mii steza mara i bolesnica je
3

inkontinentna, operacija se vrsi bar est meseci po nainjenoj leziji, odnosno po poroaju. Ovu intervenciju, iako tehniki laku, treba da radi iskusan lekar da bi se obezbedili maksimalni izgledi za leenje. U toku operacije najpre se tankim koncem uiju ivice rascepa rektuma, pa se potom pribilie i avovima privrste prekinuti krajevi miia stezaa mara, ime se obezbedi pravilna funkcija anusa. Tek posle toga ostatak rascepa uije se pojedinanim avovima i to u slojevima. Kod mlaih bolesnica pri vrenju operacije treba voditi rauna da e eventualno poeleti jo da raaju.

2. Povrede genitalnih organa vezane za polni akt.

Pri prvom polnom odnosu, defloraciji, dolazi do pucanja himena i neznatnog krvarenja. Himenalna opna puca do baze na jednom ili dva mesta, najee prema fosi navicularis. Retko se deava da je krvarenje jae ili da doe i do raskidanja koe fose navicularis, ili pak da se krvarenje ponavlja sa veim ili manjim intenzitetom posle koitusa u danima posle defloracije. U pojedinim sluajevima, osobito kod ena sa debelim mesnatim himenom, moe da doe prilikom defloracije do intenzivnog krvarenja, koje zahteva hirurku intervenciju i ligiranje krvnog suda. I kod prvog polnog odnosa, a nekad i kod ponovljenih mogu na vagini da nastanu ozbiljne povrede koje treba obavezno hirurske zbrinjavati. Ovakve povrede mogu da nastanu kod ena koje su i vie puta raale. One nastaju esto posle due apstinencije, bilo da se radi ili ne radi o promeni seksualnog partnera. Povrede zida vagine takoe se viaju kod starica u senijumu, sa atrofijom polnih organa i sa krtim, neelastinim i neotpornim zidovima vagine i njene slizokoe. Predisponirajui faktor pri tome moe da bude grubo obavljanje polnog odnosa i obavljanje polnog odnosa u nepodesnom poloaju, odnosno u poloaju u kome se vagina znatno skrauje i naroito ako ena nije milovanjem prethodno dovoljno pripremljena. U takvim sluajevima obicno nastaju polukruni rascepi u poprenom smeru, odnosno luno ispod samog grlia materice u zadnjem svodu vagine. Ovi rascepi zahvataju zid vagine i parakolpijum i obino dopiru do peritoneuma Douglasovog prostora. Od poprenih daleko su rei uzduni rascepi na vagini. Kako je vagina veoma bogata krvnim sudovima, a usled krtosti njenih zidova ne dolazi do njihovog spontanog zatvaranja, te kod povrede njenog zida dolazi do obilnog, a nekad i po ivot ozbiljnog krvarenja. Ako se na vreme ne intervenie, ovo krvarenje u svakom sluaju dovodi do anemije bolesnice. Krvarenje se zaustavlja uivanjem rascepa. Uivanje se vri pod ekarterima pojedinanih ketgud avovima. U sluaju da lekar nije u stanju da sam uije rascep na vagini, najbolje je da peanima ili drugim podesnim instrumentima zajedno sa
4

zidom vagine uhvati sudove iz kojih je krvarenje najjae, pa da onda tamponira vaginu sterilnom trajfnom. Tamponada bez hvatanja sudova nije naroito efikasna, ali je ipak bolje tamponirati nego ostaviti bez tamponade. Tamponada vagine vri se na taj nain to se vagina rairi prednjim i zadnjim ekarterom, pa se pincetom slau vijuge trajfne poev od zadnjeg svoda vagine unapred ispunjavajui vrsto sav vaginalni prostor sve do introitusa. Odmah po izvrenoj tamponadi ili i bez nje, bolesnicu treba to pre uputiti u bolniku ustanovu u kojoj ce se uiti rascep na vagini i time definitivno, zaustaviti krvarenje. Povrede spoljnih polnih organa veeg stepena se najee konstatuju kod silovanja, osobito kod lica sa infantilnim razvojem genitalija, kod odnosa sa detetom ili kod veoma brutalnog koitusa. U ovakvim sluajevima povreda moe da se rairi i prema vagini, klitorisu ili ak da budu povreeni rektum i mokrana beika. Povrede ovakve vrste zahtevaju neodlonu hirurku intervenciju. Ove povrede se najee konstatuju na gornjoj i srednjoj treini zadnjeg zida vagine i imaju popreni ili kos pravac sa nepravilnim ivicama. Pri tome moe doi i do oteenja paravaginalnog tkiva i stvaranja hematoma. Izuzetno, kod sluajeva sa izrazitom disproporcijom genitalnih organa i brutalnou za vreme polnog akta moe da doe i do povreda okolnih organa, raskidanja zadnjeg forniksa vagine i odlubljivanja grlia materice i povrede peritoneuma. Simptomi, nalaz i leenje su razliiti u zavisnosti od stepena povrede. Ponekad je raskidanje praeno jakim bolom, dok najee dominira slabije ili jae izraeno krvarenje. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, pregleda pod spekulumom i palpatornom pregledom. Kod malih povreda o oskudnog krvarenja esto je dovoljna tamponada vagine za vreme od 12 do 24h. Meutim, najee je potrebno da se raskidanje vagine suturira i na takav nain krvarenje zaustavi. Kod veih i dubokih povreda je ponekad tehniki dosta teko da se povreda zbrine uivanjem ili krvarenje zaustavi. U ovakvim sluajevima je preporuljivo da se primene Z avovi. Kod dubokih razderotina parametrija i parakolpija nuno je i dreniranje im se krvarenje zaustavi. Kao to je ve reeno, uivanje rascepa na vagini vri se tako to se lumen vagine otvori ekarterima. Kad se vagina otvori i pronae rascep njenog zida, najbolje je zupastim kletima uhvatiti i privui poetak i kraj rane ili pak njene ivice. Na taj nain ivice rane se uine pristupanim za ivenje. Treba poeti sa jednog kraja rascepa, i taj prvi av treba staviti u zdravo tkivo, pa naredne avove slagati na otprilike 1cm razdaljine. Kada se rascep uije krvarenje prestaje. Uiven rascep treba obrisati tupferom natopljenim jodnom tinkturom. I ostale retke povrede i spoljnih i unutranjih polnih organa treba zbrinjavati potujui osnovne hirurke principe. Treba podvui da zbog bogatstva draice u nervnim zavrecima i krvnim sudovima, prilikom njene povrede, moe nastati vrlo ozbiljno krvarenje koje treba zbrinuti. Pri tome treba biti veoma oprezan da se zbog bliskih anatomskih odnosa
5

izmedju draice i mokrane cevi, pri ivenju rascepa na draici ne povredi ili nepanjom delimino ili potpuno ne uhvati avom i ne zatvori i mokrana cev.

3. Povrede genitalnih organa izazvane traumom.

Sluajne, akcidentalne traumatske povrede genitalnih oragana su relativno retke. Najee se konstatuju na vulvi i nastaju prilikom pada na tup ili otar predmet, prilikom udara pri padu raskreenim nogama, vonja biciklom itd. One su kontuznog karaktera i razliitog su izgleda. esto su praene sa vie ili manje izraenim hematomom na vulvi. U najveem broju sluajeva ove povrede se sreu kod dece. Kod povreda koje su posledica pada na otar predmet, rane su duboke, eventualno ubodnog karaktera i potrebno je da se obrati paznja da li postoji i povreda okolnih organa beike, uretre ili rektuma. Najee povrede spoljanih genitalnih organa su posledica tupe traume prilikom pada ili posle udara. Kao posledica se javlja vie ili manje izraena kontuzna povreda na vulvi. U zavisnosti od jaine udara i njenog pravca, meko tkivo spoljanjih polnih organa biva izloeno pritisku prema stidnoj kosti karlice i pri tome nastaju izraene otvorene ili zatvorene povrede na vulvi. Duboke rane mogu da dostignu do kosti i da pri tome bude povreena i uretra. Povrede kojima je zahvaena i oblast klitorisa obino veoma jako krvare. U zavisnosti od veliine, izgleda, kao i jaine krvarenja, rana se moe samo tamponirati ili to je i najee potrebno suturirati. Traume i krvarenja na spoljanjim polnim organima kod trudne ene obino ne dovode do poremeaja razvitka trudnoe, ak i kad su krvarenja obilnija. Povrede genitalnih organa preko abdomena direktnom traumom (saobraajni udesi), vatrenim orujem ili probodnim predmetima retke su. Najee nastaju u toku trudnoe i pri tome mogu da budu povreeni i okolni organi. U ovakvim sluajevima je neophodno hitno operativno leenje.

4. Povrede genitalnih organa stranim telima

Strana tela, nezavisno od toga kojim putem i nainom su dola u polne organe ene, mogu da dovedu do ozbiljnih povreda kao i kasnih posledica. Povrede mogu da nastanu bilo prilikom aplikacije predmeta, ili pak ostavljeni mogu da dovedu do infekcije, lokalne inkarceracije ili do penetracije u okolno tkivo ili organ, ak i u abdominalnu upljinu. U zavisnosti od cilja, zbog ega su bili primenjeni strani predmeti mogu biti najrazliitijeg oblika i veliine. Mogu da budu primenjeni zbog masturbacije, izazivanja kriminalnog abortusa ili za medicinsku
6

aplikaciju. Zbog sve ee primene intrauterinih spirala, kao sredstva za kontracepciju, osobito onih metalne izrade, opisuju se sluajevi spontane perforacije uterusa, osobito ako je spirala bila dugo ostavljena u uterusnoj upljini. U momentu nastajanja perforacije zbog cepanja trbusne maramice koja spolja oblae matericu, ena oseti jak bol u vidu uboda noem, esto doe i do kolapsa. Pacijentkinja pobledi, arterijski krvni pritisak se naglo spusti, puls postaje ubrzan. Ako se nainjena povreda ne zapazi i intervencija nastavi, dolazi do ozlede ostalih organa trbune duplje, sto je takoe praeno bolovima. Uskoro zatim, zavisno od mesta i prostranstva povreda, moe doi do manje ili vie obilnog unutranjeg krvarenja, pa ak i iskrvarenja. Bilo gde da krvari, bolesnica uskoro, bre ili sporije, ispolji znake sekundarne anemije. Dijagnoza se najee postavlja na osnovu anamnestikih podataka i ginekolokim pregledom. Kod predmeta koji su u uterus ili u abdominalnoj upljini neophodan je rendgenski pregled. U zavisnosti od predmeta i lokalizacije, kao i postojeih simptoma, nuno je odgovarajue leenje - odstranjivanje stranog tela, operativnim putem i leenje infekcije.

5. Proboj matericnog zida (perforation uteri)

Perforacija materice je povreda koja nastaje instrumentalnim manipulacijama u materici ili pri pokuaju provokacije pobaaja. Do nje najee dolazi grubom manipulacijom doktora i onih koji ne poznaju dovoljno anatomiju enskih polnih organa. Izuzetno retko preforaciju materice moe da naini i sama ena koja pokuava da prekine neeljenu trudnou. Osim toga preforacija moe da se naini i pri sondiranju materice, dilataciji cervikalnog kanala, histerektomiji, histerosalpingografiji i pri jo nekim ginekolokim intrauterinim intervencijama. U teim sluajevima, instrumentom ili predmetom kojim je nainjen proboj materinog zida, mogu da se otete i drugi organi male karlice i trbune duplje, u prvom redu tanko i debelo crevo, mokrana beika i krvni sudovi. Takva perforacija materinog zida se naziva komplikovanom. Postoji opasnost od krvarenja i naknadne infekcije. Posebno dramatian tok moe da ima perforacija materice pri kojoj zbog povrede neke od grana materine arterije dolazi do profuznog spoljanjeg ili unutranjeg krvarenja. U takvoj situaciji neophodna je hitna dijagnoza i neodlona operativna intervencija. Naroito veliku opasnost po zdravlje i ivot bolesnice predstavljaju perforacije koje ine nestruna lica u neadekvatnim uslovima (kriminalni abortus).

6. Fistule organa male karlice

Fistule organa male karlice su stalne, neprirodne, meusobne komunikacije izmeu pojedinih upljih organa male karlice. Najee su traumatskog porekla, a znatno ree mogu nastati i kao posledica pojedinih bolesti koje razaraju zid, u toku poroaja, pri spontanom prekidu odmakle trudnoe. Najee su traumatskog porekla, ili posljedica bolesti koje razaraju zid, odnosno pregradu izmeu upljina pojedinih organa. Fistule mogu biti: - veziko vaginalna fistula - teki i produeni poroaji - kada se izmeu glavice ploda i kotanog prstena male karlice due vreme interponira zid mokrane beike. Zbog pritiska i ishemije ukleten deo zida beike, odnosno beino vaginalna pregrada pretrpi nekrozu i na taj nain nastaje veziko vaginalna fistula. Fistula se obino ne stvara odmah, ve nekoliko dana posle nainjene povrede, kada nastupi izumiranje ishemijom pogoenog dela organa. - uretero-vaginalna fistula - ree, ali po istovetnom mehanizmu. Samo sada izmeu uretera i vagine. - rektovaginalne fistule - takoe se mogu javiti posle poroaja ili operacija, a isto tako i posle lokalnog zraenja malignih procesa na grliu materice i na vagini. Pacijentkinje sa ovakvim komplikacijama stalno su zaprljane sadrajem debelog creva. - cerviko-vaginalne fistule - koje nastaju obino pri spontanom abortusu odmakle trudnoe ili pri poroaju nedovoljno dilatiranog spoljanjeg ua, te se grli materice preterano rastee i istanjuje.

7. Literatura
-

Prof. dr Dragomir Mladenovi, Ginekologija i akuerstvo,

8

- http://www.scribd.com/doc/38018759/ginekologija