Koksigodini

Dr. Nuran GÜN

13.05.2005
Koksiks
 Kokkoux = guguk kuşu
Koksiks

 kemik yapı
 ligamantöz yapı
 sinirsel yapı
Koksiks – kemik yapı
Koksiks – kemik yapı

    
Koksiks – kemik yapı

 3-10 cm     

 vertebralar ortasında boşluk

yoktur
 %10 kişide beşli füzyon
Koksiks – kemik yapı

Sakrokoksigeal bileşke
 Disk
 Sinoviyal
 Ossifiye
 Füzyon
 Ara form…
Koksiks – ligamantöz
yapı
    
 Sakrumun bazisine ligamanlarla bağlı

 Koksiks cerrahisi yapılınca bu ligamanlar kesilir

 Koksiks – sinir
yapı
    

 N. coccygeus,
 sonuncu spinal sinir
 koksiks ve sacrum
arasında ?
Koksiks – sinir
yapı
 Gangliyon impar (Walther’ın     

gangliyonu)
 sakrokoksigeal eklem önünde
 distal paravertebral sempatik
zincir
 perineal ağrının sempatik iletimi
Koksiks – hareketleri

 Fizyolojik hareketler (0-220)

 fleksiyon

 ekstansiyon
 Koksiks – hareketleri

 Fleksiyon aktif bir hareket

 levator ani ve sfinkter

ani eksternusun

kasılması
Koksiks – hareketleri

 Ekstansiyon pasif bir hareket

 Levator ani ve sfinkter ani

eksternusun gevşemesi

 İntraabdominal basıncın

artması (defekasyon)
Koksiks – hareketleri

 Yürüme ve öne eğilme esnasında koksiks

pek hareket etmez

 Oturunca fleksiyon ya da ekstansiyon

oluşması koksiks anatomisine bağlıdır

 Koksiks – hareketleri

 Oturma sırasında
 pasif fleksiyon koksiksin üzerine yapılan
basınçla olabilir
 ekstansiyon ise intrapelvik ve intrabdominal
basınçların artması ile ilgilidir
Koksiks – hareketleri

2 grafinin üst üste konması

Ayakta Otururken

SKA
 Koksiks – hareketleri

Etkileyen faktörler
Sakrokoksigeal açı
Sagitto-pelvik rotasyon(SPR)
Koksigeal insidansın açısı
Mobilite açısı

SKA
 Koksiks – hareketleri

 Sakrokoksigeal açı: sakrumun ekseni ile

koksiksin ekseni arasında kalan açı

dar açılar koksiksin fleksiyona, daha geniş

açılar ekstansiyona geçmesine yol açar

SKA
 Koksiks – hareketleri
 Sagittopelvik rotasyon (SPR);
oturmakla oluşur

 yüksek dereceli SPR koksiksin

zemine paralel olmasına yol
açarak fleksiyonuna
 düşük SPR ise daha vertigal
durumda bırakarak
ekstansiyonuna neden olur
 Koksiks – hareketleri

 Yüksek BMI mevcutsa düşük

sagittopelvik rotasyona sebep

olarak koksiksi ekstansiyona zorlar

 Koksiks – hareketleri

 Koksigeal insidansın açısı ( İ );

sakrum ve koksiksten çizilen
çizginin zemin ile yaptığı açıdır
 > 350 ise koksiks
oturulduğunda
ekstansiyona
 120 > ise fleksiyona
 12-350 ise %61 fleksiyona
% 39 ekstansiyona gider
Koksigodini

 Koksiks bölgesinde ağrı

 Koksigodini
 Koksidini
 Koksidiniya
 Koksigodiniya…
Koksigodini

 1726 da Petit, koksiksin çürümesi (patolojik durum)

 1859 da Simpson (ilk klinik tanım)

Koksigodini

 ♀>♂
 Kadınlarda
 anatomik yerleşim
 doğum
 koksiks daha büyük
Koksigodini

 Motosiklet – bisiklet kullanımı

 Yanlış oturma alışkanlığı

Koksigodini

 Otururken-oturduktan sonra
 Oturma durumundan ayağa kalkışta ağrı
 Yumuşak yere oturma ile olan ağrı
 Koksiks etrafında derin, koksiks civarına bası yapmakla hassas,
bacaklara yayılan ağrı
 Barsak hareketleri ile artan ağrı
 Menstrüel siklus sırasında artan ağrı
Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Gerginlik ve kas spazmı
 Malignite
 Yansıyan ağrı
 İdiyopatik
Etyoloji- Stabil olmayan
koksiks
 % 55

 posterior luksasyon 40 %

 anterior luksasyon 10 %

 hipermobilite 50 %
Etyoloji- Stabil olmayan
koksiks
 Çevre dokudaki enflamasyon

 En fazla etkilenen sakrokoksigeal eklem

 Hareket, öne ya da arkaya doğru

Etyoloji- Stabil olmayan
koksiks
 Düşme
 Gebelik ve doğum
 Travma
 Araba kazası
 Hipermobilite
Etyoloji- Stabil olmayan
koksiks
 Düşme sırasında asıl etkilenen tuber ischiadikum

ancak düşme sırasında koksiks pozisyon dışına

zorlanabilir

 Düşme ya da travma sonucu kırık da oluşabilir

Etyoloji- Stabil olmayan
koksiks
 Gebelik ve doğum
 Gebeliğin son dönemlerinde pelvis kas ve eklemleri
esnekleşir ve koksiks pozisyon dışı zorlamalara yatkın
hale gelir
 Doğum sırasında çocuğun başı koksiksi ekstansiyona
zorlar
Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Gerginlik ve kas spazmı
 Malignite
 Yansıyan ağrı
 İdiyopatik
Etyoloji- Spikül

 % 14
 Koksiksin kemik çıkıntısı
 Grafilerde gözden kaçabilir
 Arkaya doğruysa deri altında hissedilebilir
 İnce ve zayıf hastalarda daha fazla ağrı nedeni
Etyoloji- Spikül

 Semptomatik spikül genelde rijid koksiksle beraberlik

gösterir

 Bu hastalarda spikülün basıncı hareketsizlik nedeniyle daha

fazla olabilir
 Etyoloji - Spikül
 % 70 vakada spikülün hizasındaki deride çukur olur
Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Gerginlik ve kas spazmı
 Malignite
 Yansıyan ağrı
 İdiyopatik
 Etyoloji - Kalsifikasyon

 Koksigeal diskin 2 şekilde kalsifikasyonu görülür

 Hidroksi apatit kristallerinin birikmesi

 Dejenerasyon
Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Gerginlik ve kas spazmı
 Malignite
 Yansıyan ağrı
 İdiyopatik
 Etyoloji-Deformite

 Koksiksin orta hattan sağa ya da sola eğikliği

 Uzun ve rijid koksiks

 Rijid koksiks ♂
 Uzun koksiks ♀
 Etraftaki dokuya bası
 Travmaya yatkın
 Etyoloji-Deformite

 Kozmetik problem

 Uzun süre oturma ile ağrıda artış

Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Gerginlik ve kas spazmı
 Malignite
 Yansıyan ağrı
 İdiyopatik
 Etyoloji- Gerginlik ve kas
spazmı
 Geçmeyen koksiks ağrısı ?
 Koksigeus, levator ani,
sfinkter ani, gluteus max,
obturatorius internus….
 Ağrılı barsak hareketleri ve
disparoni..
Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Gerginlik ve kas spazmı
 Malignite
 Yansıyan ağrı
 İdiyopatik
Etyoloji- Malignite

 Geçmeyen koksiks ağrısı ?

 Kordoma
 Kemik metastazı
 İntradural schwannoma
 Nörinoma
 Arachnoid kist
 Glomus tumor
 Tarlov kisti (malign değil)
Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Gerginlik ve kas spazmı
 Malignite
 Yansıyan ağrı
 İdiyopatik
Etyoloji- Yansıyan
ağrı
 Bölgedeki ligamanlardan kaynaklanabilir

 Gangliyon impar nedeni ile karın içi organların ağrısı olabilir

 SİE, LS bölge…

 Erkeklerde prostat muayenesi önemli

Etyoloji- Yansıyan
ağrı
Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Gerginlik ve kas spazmı
 Malignite
 Yansıyan ağrı
 İdiyopatik
Etyoloji- İdiyopatik

 Normal grafili hastaların ağrı kaynağı ?

 rijid koksiks
 bursit
 gözden kaçan spikül
 psikojenik ağrı
 Tanı
 Anamnez
 Fizik muayene
 Direkt grafi
 Dinamik grafi
 MR - BT
 Enjeksiyon
Tanı- Fizik muayene
 İnspeksiyon
 Palpasyon
 Rektal tuşe
 koksiks hareketleri
 Koksiks eklemi – ucu
 Yumuşak doku
 Yansıyan ağrı açısından
bel-sakrum-SİE muayenesi
Tanı- Direkt grafi

 segment sayısı
 biçimi
 spikül
 deformite
 kırık
 kalsifikasyon
Tanı- Dinamik grafi

 Koksiksin hareketi oturma sırasında artar

 Stabil olmayan eklemi gösterir

 Sakrokoksigeal eklem

 İnterkoksigeal eklem
Tanı- Dinamik grafi

 İlk film çekilmeden önce 10 dk ayakta beklemiş olmalı

 Ayakta ve lateralden çekilir

Tanı- Dinamik grafi

 İkinci film
 sert bir zemine oturtularak,
 ayaklar bir tabure üzerine konarak
 ağrılı pozisyonda çekilir
 Her iki film üstüste konarak koksiks hareketi ölçülür
Tanı- Dinamik grafi

 Anterior subluksasyon - luksasyon

 Posterior subluksasyon - luksasyon

 Hipermobilite
 Tanı-MR-BT

 Direkt grafinin yardımcı olmadığı durumlarda

 Malignite şüphesi
 Şüpheli spikül
Tanı- Enjeksiyon

 Lokal anestezik madde

 Sakrokoksigeal ekleme
 İnterkoksigeal ekleme
 Koksiks etrafında kaslara
 Spiküle
yapılarak ağrının kaynağını hem belirler hem de tedavi
amaçlı
kullanılabilir
Koksigodini -
Etyoloji

 Stabil olmayan koksiks

 Anterior subluksasyon - luksasyon
 Posterior subluksasyon - luksasyon
 Hipermobilite
 Kırık
 Spikül
 Kalsifikasyon
 Deformite
 Malignite
Anterior subluksasyon-
luksasyon
 Oturur pozisyonda koksiksin hareketli parçasının bir kısmının
ya da tamamının öne luksasyonu
 nadir
 nadiren komplet
 tipik olarak en son vertebrayı tutar
Anterior subluksasyon-
luksasyon
Anterior subluksasyon-
luksasyon
Anterior subluksasyon-
luksasyon
Posterior subluksasyon-
luksasyon
 Oturur pozisyonda koksiksin hareketli parçasının bir kısmının
ya da tamamının arkaya luksasyonu
 Sakrokoksigeal disk - ilk interkoksigeal disk
Posterior subluksasyon-
luksasyon
 Spontan olarak ayağa kalkar kalkmaz düzelir
 yüksek VKI
 travma hikayesi
 oturma durumundan ayağa kalkış sürecinde ağrı
Posterior subluksasyon-
luksasyon
Posterior subluksasyon-
luksasyon
Posterior subluksasyon-
luksasyon
 Posterior subluksasyon-
luksasyon

 standart film
normal
 dinamik film ama
oturulan
pozisyonda ağrısız
normal
 ağrılı pozisyonda
oturma ile komplet
luksasyon
Posterior subluksasyon-
luksasyon

 Koksigeal yüzey oblik

 Oturmadan ayağa kalkarken daha
fazla ağrı
 Birden azalan intrapelvik basınçla
sakrum ile koksiks arası friksiyon
Posterior subluksasyon-
luksasyon
Posterior subluksasyon-
luksasyon

 Sakrokoksigeal eklemde
düzensizlik var ama
subluksasyon yok
 Ağrının kaynağı ?
Posterior subluksasyon-
luksasyon
Hipermobilite

 oturma sırasındaki 25-30 dereceden fazla fleksiyon

 her zaman ağrılı değil

Hipermobilite
Hipermobilite
Hipermobilite
Posterior
Hipermobilite
 Kırık

 Genel kanı koksiksin tek parça olduğu

 Segmentler, kırık olarak yanlış yorumlanabilir

Kırık
Kırık
Kırık
Kırık
Spikül
Spikül
Spikül
Spikül
Spikül
Spikül
Spikül
Spikül
Spikül
Kalsifikasyon
Kalsifikasyon
Kalsifikasyon
Kalsifikasyon
Kalsifikasyon
Deformite
Deformite
Malignite
Malignite
Malignite
Malignite
 Tedavi
 Hasta eğitimi ve oturma yardımı
 Barsak yumuşatıcı
 İlaçlar
 Fizik tedavi modaliteleri
 Lokal enjeksiyon
 Manuplasyon
 İrritan solüsyon enjeksiyonu-proloterapi
 Sinir blokları
 Radyofrekans
 Spinal kord stimülasyonu
 Cerrahi
 Tedavi - Hasta eğitimi ve
Oturma yardımı
 Yanlış oturma şeklini
düzeltmek
 Çok yumuşak zemin yerine
daha sert zeminleri tercih
etmek
 Uzun süreli aynı pozisyonda
oturma şeklini bırakmak
 Dar pantolon giymekten
kaçınmak
Tedavi - Hasta eğitimi ve
Oturma yardımı
Tedavi - Hasta eğitimi ve
Oturma yardımı
Tedavi - Hasta eğitimi ve
Oturma yardımı
Tedavi - Hasta eğitimi ve
Oturma yardımı
Tedavi

Barsak yumuşatıcı
Tedavi - İlaçlar

 Basit anajezikler ?
 NSAİD
 Opioid olmayan analjezikler
 SSRI - Trisiklik antidepresan
 Gabapentin
 Opioidler
 Tedavi – Fizik tedavi
modaliteleri
 Buz uygulaması
 Sıcak oturma banyoları
 TENS ?
 US
 KDD
 Tedavi – Lokal
enjeksiyon
 Spiküle enjeksiyon
 Koksiks etrafına enjeksiyon
 Koksiks etrafına enjeksiyon ve manuel tedavi
 Eklem içi enjeksiyon
 Tedavi – Lokal
enjeksiyon
 Koksiks etrafına enjeksiyon
 Hasta sağ yana ya da prone yatar
pozisyonda
 Doktorun işaret parmağı rektumda,
sakrokoksigeal bileşkeye uzanır
 İçteki parmakla dıştaki başparmak
arasında koksiks iyice hissedilir
 Koksiks sınırları etrafına
enjeksiyon yapılır
 Tedavi – Lokal
enjeksiyon
 Koksiks etrafına enjeksiyon
 basit
 akut dönem % 60 etki
 uzun dönem % 45 etki
 Tedavi – Lokal
enjeksiyon
 Koksiks etrafına enjeksiyon ve manuel tedavi
 önce enjeksiyon
 ardından manuel tedavi
 akut dönem % 85 etki
 uzun dönem % 60 etki
 Tedavi – Lokal
enjeksiyon
 Eklem içi (diske) enjeksiyon
 Koksigeal diskograf tekniği ile
floroskopi ile yapılır
 Radyolojik anormal olan disklere
lokal anestezik verilir
 Tedavi – Lokal
enjeksiyon
 Eklem içi (diske) enjeksiyon
 Etkinin başlaması 1 haftayı bulabilir
 2-3 ay % 60-70 etki
 1 yılda ise % 30 etki
 % 10 hastada ilk birkaç günde ağrı olabilir
 Tedavi – Lokal
enjeksiyon

 Lokal anestezik ve kortikosteroid

 koksigeal ekleme
 koksiks sınırlarına
 Masaj
 Levatörlerde spazm varsa buraya da enjeksiyon
 Tedavi – Lokal
enjeksiyon
 Standart ilk tedavi

 Lokal anestezik ve Kortikosteroid enjeksiyonu

 1 kürde 2-3 tekrar / yılda 3-10 tekrar

 Tanı - tedavi

 En fazla yararlananlar spikül, luksasyon ve hipermobilitesi olanlar

 Tedavi – Manuel
tedavi
Pelvik kas tonusunun değerlendirilmesi:
 Rektum aksisi boyunca işaret parmağı içeri sokulur

 Koksiks ile temas sağlanıncaya kadar parmak arkaya ve yukarı doğru

derece derece getirilerek pelvik taban kasları sıvazlanarak gerilmesi
sağlanır
 Eğer hastanın istemli bir hareketi olmaksızın parmak başlangıç
pozisyonuna dönerse pelvik kas tonusu yüksek demektir
Tedavi – Manuel
tedavi
 Thiele’nin tekniği (masaj) : işaret parmağı rektuma sokulup

koksiks palpe edildikten sonra levator aniye lifler yönünde

masaj yapılır
 Tedavi – Manuel
tedavi
 Mennel’nin tekniği (mobilizasyon): koksiks rektum
içindeki parmakla ve dışardaki başparmak arasında tutulur
 fleksiyon,
 ekstansiyon,
 rotasyon hareketleri ile koksigeal
ekleme tekrarlayan mobilizasyon
yapılır
Tedavi – Manuel
tedavi
 Robert Maigne tekniği (mobilizasyon): Sol el dışarda sakruma
bastırılırken koksiks içerdeki parmakla hiperekstansiyonda tutulur.

Bu sakrokoksigeal ve interkoksigeal eklemde stres yaparak levator

aniyi gerer
Tedavi – Manuel
tedavi
 Jean Yves Maigne tekniği (germe) : işaret parmağı ile pelvik
taban kasları hafifçe sıvazlanma şeklinde koksiks ile temas sağlanana
kadar gerilir. Koksikse içteki parmakla değilirken dıştaki parmak ile
koksiks sabitlenir. Coccygeus, levator ani kası bu manevra ile gerilir
ama eklem mobilize edilmez
Tedavi – Manuel
tedavi
 Manuel tedaviden en çok
 normal mobil koksiks
 lukse ve hipermobil koksiks
 immobil ve spiküllü koksiks
 Normal mobiliteye sahip koksiksli hastalarda levator ani
masajı ve germesi, eklem mobilizasyonuna göre daha etkin
 Hipermobil ve lukse hastalarda mobilizasyon tercih
edilmemelidir
 Tedavi – İrritan solusyon
enjeksiyonu
proloterapi
 Glukoz ?
 Kemik ligaman birleşim yerine verilip enflamatuar süreç
başlatabilir
 Etkinliği az - kanıt yok
 Tedavi – Sinir
blokları
 2 lokalizasyon
 gangion impar bloğu
 kaudal epidural: sakrum içi
 Tedavi – Sinir
blokları
 Etkinliğinin süresi
 Geçici sinir bloğu: hem ağrının nerden kaynaklandığını
gösterir, hem de uzun süreli blok yapmadan öncesi fayda
görülüp görülmeyeceği saptanır
 Yarı sürekli sinir bloğu (Kriyoanaljezi): hasarlanmış sinirin
bloklanması ağrıyı birkaç ay giderir
 Sürekli sinir bloğu (nörolizis): yüksek frekanslı elektrik
akımı geçirip yakmakla olur
Tedavi -
Radyofrekans
 Sinir kökü hasarı yapan yeni bir teknik

 Mekanik ve sempatik kökenli ağrılarda

Tedavi – Spinal kord
stimülayonu
Tedavi - Cerrahi

 Subjektif değerlendirmeler
 Önceki tedavilere cevap vermeyen hasta grubu
 Spikül
 Kırık
 Malignite
Tedavi - Cerrahi