BENIGNI I MALIGNI TUMORI GENITALNIH ORGANA ENE

Dobrodudni (benigni) tumori vulve

Benigni tumori su rijetki, dijagnostikuju se inspekcijom i palpacijom Pravi - solidni Tm - lipomi, miomi, fibromi (fibroma pendulum), Cistini Tm (retencijske ciste) - ciste lojnih lijezda (ateromi) do veliine trenje - cista izvodnog kanala Bartholinove lijezde - parauretralne ciste- ciste Skeneovih lijezda, do 2 cm - cista Nuckova kanala- od ingvinalnog kanala prema velikim labijama (neobliteriran procesus vaginalis peritoneuma- prati lig.
rotundum kroz preponski kanal)

- endometriotine ciste

Maligni tumori vulve

90% su ca. ploastog epitela; ostalih 10% se dijeli na sarkome, melanome, bazaliome
CARCINOMA VULVAE (RAK STIDNICE)

*ini svega 3-5% svih ginekolokih zlodudnih oboljenja (1-2/ 100000 ena) *prosjena dob iznosi 65 god. - u 2/3 bolesnica se javlja izmeu 60 i 80 god. *u posljednje vrijeme povedana incidencija oboljenja se vee za produenje ivotne dobi ene ( ipak oko 15% ena sa ca. vulvae oboli prije 40 godina).
vedina ih ima mikroinvazivni rak udruen sa VIN

CA VULVAE

prava etiologija je u potpunosti nepoznata:

esto mu prethode kondilomi ili VIN odnosno displazije HPV, mogudnost uticaja na nastanak zlodudne promjene pretpostavka, javlja se unutar distrofinog tkiva stidnice (VIN)

Ca vulvae simptomatologija:

- lezija se ubrozo razvija u manji vorid, koji kasnije moe ulcerirati - dugotrajni svrab u predjelu stidnice, 2 pa ak do 16 mjeseci prije PHD - velik broj bolesnica trai med. pomod tek poslije vie od 1. god uoene promjene (svrab-vorid-sukrvavo-serozni sekret, ingv. limfonodi)

Ca vulvae
dijagnoza: Samopregled i samokontrola, kao i redovni gin. pregled, daju zadovoljavajude rezultate u ranom otkrivanju ca. vulve i spreavanju nastanka uznapredovalih stadijuma, jer se u vedini sluajeva razvija vrlo sporo i metastazira nakon dueg vremena. - histologija (biopsija, Tm do veliine 2 cm treba do u zdravo ekscidirati) - vulvoskopija -kod malih promjena kolposkop, Collinsov test-

metoda vitalnog bojenja 1% otopinom toluidinskog modrila 3 min, ispiranje 3% octenom kiselinom-gustocelularna mjesta zadravaju boju-na njih obratiti panju.

istovremena primjena kolposkopije,citologije i ciljane biopsije = najbolja u oko 70% sluajeva lokalizacija ca. vulvae je na velikim i malim usnama

Ca vulvae
irenje je uvjetovano stepenom zrelosti: *dobro diferencirani- ire se povrinski sa minimalnom invazijom *slabo diferencirani i anaplastini- ubrzo dovodi do duboke invazije

irenje je prvenstveno limfnim putevima-ingvinalni i femoralni, duboki zdjelini

( povrni femoralni limfni vorovi medijalno od v. saphene i iznad kribriformne fascije duboki femoralni limfni vorovi ispod kribriformne fascije- poslednji u nizu dubokih je Cloquetov ili Rosenmllerov limfni vor, nalazi se neposredno ispod Poupartova ligamenta)

cistoskopija, rektoskopija, Rtg pluda, i.v.urografija- za odreivanje proirenosti

Stepenovanje (staging) proirenosti bolesti zasniva se na preporukama: Cancer Committee of the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

American Joint Comittee on Cancer (AJCC)- TNM sistem (T-primarni tumor

limfni vorovi, M-udaljene metastaze).

, N-regionalni

TNM i FIGO klasifikacija tumora stidnice TNM FIGO KRITERIJUM Ingvinalni limf. vorovi Tis 0 Carcinoma in situ 0% T1 I < 2 cm Tumor ogranien 20% -------------------------------------na --------------------------T2 II > 2 cm stidnicu 40-45% T3 III T3N1 (1) tumor zahvada distalni dio uretre i/ili vagine i/ili anusa T1N1 (2) pozitivni jednostrani limfni vorovi T2N1 T1N2 T2N2 IVa tumor zahvada proksimalni dio uretre, >50% T3N2 mukozu v.urinariae i/ili rektuma, zdjeT4 svi N line kosti i/ili obostrane reg. limf.metastaze -------------------------------------------------------------------------------svi T svi N IVb sve udaljene metastaze ukljuujudi limfne M1 vorove zdjelice

Ove klasifikacije se zasnivaju na histolokoj obradi materijala, a ukoliko nije mogud hirurki zahvat, pogreke u procjeni stadija bolesti su mogude u 25-40% sluajeva, prvenstveno zbog nemogudnosti klinike identifikacije limfnih metastaza u ingvinalnim limfnim vorovima.

Lijeenje: *radikalna vulvektomija sa obostranom ingvinalnom limfadenektomijom *zraenje Petogodinje preivljavanje bolesnica: - nemaju limfne metastaze oko 90% - sa limfnim metastazama oko 20-30%

MELANOM VULVAE

8% svih malignih tumora vulve 55 god- vrh uestalosti najeda lokalizacija-male usne, klitoris, oko introitusa
najede je pigmentiran, uzdignut, moe imati ulceracije

Prognoza bolesti ovisi o klasifikacija po Clarku

Klasifikacija po Clarku desetogodinje preivljavanje

desetogodinje Stepen I II III IV V Opis
preivljavanje u %

melanoma in situ- tm iznad bazalne membrane melanom ispod bazalne membrane do u oko 100 papilarni dio dermisa melanom ispunjava papilarni i protee se do 83 retikularnog dijela dermisa, ali ga ne invadira Tm zahvada retikularni dio dermisa 65 Tm zahvada potkono masno tkivo 23

Melanom vulvae Lijeenje: Radikalna vulvektomija i obostrana ingvinalna limfadenektomija ( ini se da limfadenektomija u melanoma ima samo prognostiku vrijednost- sve bolesnice sa regionalnim limfnim vorovima podlegnu bolesti).

Benigni tumori vagine

Bezbolne otekline razliite veliine i grae Dijagnostikuju se inspekcijom u spekulima i palpacijom, a mogu biti cistini (ede) ili solidni Tm

Ciste rodnice - nastaju iz bazalnog sloja vaginalne sluznice

- embrionalnog cilindrinog epitela Mllerovih kanala - iz rudimentarnih dijelova Gartnerovog kanala (locirane u
gornjoj tredini prednjeg zid vagine)

- endometriotine ciste, obino smjetene na zadnjem svodu vagine solidni tumori fibromi i fibromiomi, obino na prednjem vaginalnom zidu- mogu se, kao i ciste, zamjeniti sa prolapsom
prednjeg zida vagine.

Maligni tumori vagine 1. Karcinom vagine Primarni karcinom - rijedak Ca, ini oko 1-3% svih Ca enskog polnog aparata
- pojavljuje se u svim godinama ivota, najede 35-70 god - najedi je u gornjoj tredini vagine, na zadnjem zidu, ali moe biti i na drugim dijelovima - javlja se u dva karakteristina oblika * vorasto-ulcerozni oblik vor koji ubrzo prelazi u nepravilni
ulkus , uzdignutih rubova, dno obloeno gnojem; seroznosukrvav sekret neugodnog mirisa

* infiltrativni oblikiri se subepitelno, infiltrira i suava vedi dio vaginalnog zida- na kraju i ovaj oblik egzulcerira

Ca vaginae

Sekundarni karcinom, nastaje irenjem cervikalnog

karcinoma (5-20%), Ca vulve ili kao metastaza Ca tijela materice, te nakon prodora Ca mjehura i rektuma

Simptomi * rani karcinom nema simptoma - nakon egzulceracije vodenastokrvavi, prljavokrvavi ili
posve krvavi iscjedak, u poetku nakon koitusa, tvrde stolice ili dodira (kontaktno krvarenje)

- kod uznapredovalog bol u karlici i fistule mjehura i

rektuma

Ca vaginae Dijagnostika - kliniki pregled - histoloki pregled sumnjivog tkiva - cistoskopija, rektoskopija (utvrivanje rairenosti Tu) Terapija - operativna primarni Ca vagine se rijetko operira
(op ako su- mali Tu visoko u forniksu ili u blizini introitusa) - zraenje Prognoza ovisi o stepenu i lokalizaciji- sveukupno izlijeenje je oko 30-40%

FIGO klasifikacija raka rodnice Kod Ca vagine razlikujemo etiri stadijuma bolesti: Stadijum 0 preinvazivni intraepitelni karcinom vagine Stadijum I invazivni karcinom koji je ogranien na zid vagine, Stadijum II karcinom je zahvatio paravaginalno tkivo, nije se proirio do karlinog zida Stadijum III karcinom se proirio do karlinog zida Stadijum IV karcinom je zahvatio tkivo mokradne beike, debelog creva, ili je dao udaljene metastaze.

Maligni tumori vagine 2. Sarkom i melansarkom vagine- rijetke bolesti

Sarkom djece javlja se u prvim godinama ivota, katkad u dojenadi. Prognoza je izrazito loa

3. Chorionepithelioma vaginae- obino metastaza primarnog Tu u

materici

BENIGNI TUMORI MATERICE

Miomi ine 95% svih benignih Tu enskih genitalnih organa
90% mioma se javlja od 35-55 godine Svaka 4-5 ena > 35 godina ima miom Patogeneza Uzrok nastanka mioma nepoznat - od nezrelih miidnih delija - konstitucija - nasljee - rasna pripadnost - prokrvljenosti (prehrana) - ovarijskim hormonima (E) Graeni su od glatke muskulature i vezivnog tkiva (miomifibromiomi)

Lokalizacija i podjela mioma

Prema smjetaju -miome tijela materice (oko 92%) - miome vrata materice (oko 8%) Prema sjeditu - subserozni - intramuralni - submukozni - intraligamentarni - u vagini roen miom intraligamentarni Prema smjeru rasta - mom raste prema slobodnoj trbunoj upljini - miom raste u maloj karlici - mim raste intraligamentarno

subserozni

intramuralni submukozni

u vagini roen miom

Myoma uteri
Sekundarne promjene
Nekroza, ovapnjenje Infekcija, masna fibrozna degeneracija, maligna alteracija mioma (0,13-0,5%)

Simptomi mioma
Krvarenje (40-50% svih mioma izaziva jaka i produena menstrualna krvarenja) Bol i pritisak na okolne organe

Komplikacije mioma
Ca corporis uteri- edi za 2 do 3% maligna alteracija u leiomiosarkom sterilitet >75% ena sa miomom rodi

Dijagnoza mioma
Kliniki, palpatorni pregled UZV pregled - Diferencijalna dijagnoza: ovarijalni i adneksalni Tu, Lijeenje Mirovanje i medikamenti Miomektomija (konzervativna operacija Operativno (histerektomija, supravaginalna amputacija uterusa)

ADENOMYOSIS UTERI
Benigna invazija endometrijuma u miidni sloj

Uterus vedi, zid zadebljan sa zgusnutim miidnim tkivom- ispresjecano tamnim prugama ili cistice iz kojih izlazi okoladna ili tamna i gusta tenost Dysmenorrhoea Terapija - gestageni, danazol, GnRH analozi

MALIGNI TUMORI MATERICE

CARCINOMA CERVICIS UTERI CARCINOMA CORPORIS UTERI SARCOMA UTERI

PREVENCIJA KARCINOMA CERVIKSA

KARCINOM GRLIDA MATERICE JE

BOLEST KOJA SE MOE IZLIJEITI
* IMA DUG PREINVAZIVNI PERIOD * MOGUDE JE ORGANIZOVATI EFIKASAN SKRINING * TRETMAN PREINVAZIVNIH LEZIJA JE USPJEAN

INVAZIVNI Ca CERVIKSA SE NALAZI NA VRHU LISTE NAJUESTALIJIH MALIGNIH TUMORA ENA

*NAJEDE SE NALAZI NA TREDEM MJESTU ( iza Ca dojke i kolorektalnog Ca) * NA PRVOM ILI DRUGOM MJESTU je po uestalosti u zemljama u razvoju gdje ini ak 12% svih malignih bolesti ena.

SVAKE GODINE U SVIJETU OD Ca CERVIKSA OBOLI OKO 500 000 ENA I UMRE OKO 230 000
INCIDENCIJA CERVIKALNOG KARCINOMA U SVIJETU
PERU.............................................................. 54,6 na 100 000 ena AMERIKA ......................................... 8-10 na 100 000 ena

IZRAEL...............................................
EVROPSKA UNIJA................................. ISTONA EVROPA.......................... ........

4,2 na 100 000 ena

9,9 na 100 000 ena 21 na 100 000 ena

PROSJENA STAROST U KOJOJ SE OTKRIVA INVAZIVNI Ca CERVIKSA JE OD 48-52 GODINE, A Ca IN SITU ( CIN III ) 35 GODINA
-ta razlika je mogudi latentni period od intraepitelijalne do invazivne forme ovog oboljenja.

U NOVIJE VRIJEME SE JASNO UOAVA PORAST I INCIDENCIJE I MORTALITETA OD Ca CERVIKSA, NAROITO U MLADIH ENA
(veda sloboda u seksualnom ponaanju-veda uestalost SPI- HPV)

UZROK NASTANKA INVAZIVNOG Ca CERVIKSA NIJE POZNAT

dobro je prouen tok nastanka malignih promjena preko preinvazivnih stanja-CIN, a faktori rizika za invazivni Ca su isti kao kod premalignih promjena:

genitalne infekcije:

Chlamydia trachomatis-hronini cervicitis HUMANI PAPILOMA VIRUSI se danas smatraju uzronikom cervikalnih neoplazija. ( prisutni u vie od 95% sluajeva invazivnog karcinoma, oznaeni su definitivnim karcinogenom, a cervikalni kancer seksualno prenosivom boledu.Iako je HPV neophodan uzrok cervikalnog kancera, on nije dovoljan, ved je neophodno posmatrati i kofaktore sredine koji odreuju osjetljivost i utiu na odgovor domadina na infekciju HPV)

Ca grlida je vjerovatno uzrokovan velikim brojem faktora-agenasa i ima multistepenu etiologiju

OPTA STRATEGIJA PREVENTIVE U ONKOLOGIJI SE PRIMJENJUJE I U GINEKOLOKOJ ONKOLOGIJI

1.

PRIMARNA PREVENCIJA - UTVRIVANJE RIZINIH FAKTORA KOJI SE MOGU PREVENIRATI I MJERE ZA NJIHOVO SUZBIJANJE
SEKUNDARNA PREVENCIJA SCREENING- PERIODINI PREGLEDI,

2.

ASIMPTOMATSKIH ZDRAVIH OSOBA, KOJI OMOGUDAVAJU OTKRIVANJE PREINVAZIVNIH PREKLINIKIH OBLIKA, KOJIMA SE PREVENIRA PROGRESIJA BOLESTI DO KLINIKI MANIFESTNOG OBLIKA KARCINOMA.

PREMA OCJENAMA EKSPERATA IZ WHO JEDINO JE RACIONALNA I OPRAVDANA:

RANA DETEKCIJA CA CERVIKSA PUTEM SCREENING PROGRAMA RANO OTKRIVANJE CA DOJKE SCREENING MAMOGRAFIJOM ZA ENE STARIJE OD 50 GODINA

ZA OSTALE GINEKOLOKE KARCINOME OZNAENI SU MOGUDI FAKTORI RIZIKA ALI NISU PREDLOENE PROVJERENE (EFIKASNE) METODE SUZBIJANJA

DANAS JE POTPUNO PRIHVADENA OPRAVDANOST I POTREBA SPROVOENJA PRIMARNE PREVENCIJE Ca CERVIKSA KAO I IROKE PRIMJENE RANE DETEKCIJE PREKANCEROZNIH OBLIKA IZ KOJIH EVOLUCIJOM MOE NASTATI CA CERVIKSA

PRIMARNA PREVENCIJA CA CERVIKSA OBUHVATA

* UTVRIVANJE FAKTORA RIZIKA KOJI UTIU NA NJEGOVU

INCIDENCIJU * PLANIRANJE I SPROVOENJE MJERA ZA SUZBIJANJE FAKTORA RIZIKA

ISTRAIVANJA SU UKAZALA DA POSTOJE TRI GRUPE FAKTORA RIZIKA

A. FAKTORI RIZIKA U OBLASTI SEKSUALNOG IVOTA ENE ( faktori visokog rizika)

1. 2. 3. 4. 5.

vrijeme zapoinjanja redovnih seksualnih odnosa broj seksualnih partnera genitalna infekcija zatita od neeljene trudnode uestalost polnih odnosa

B. FAKTORI RIZIKA IZ SOCIJALNO KULTURNE OBLASTI

(faktori umjerenog rizika)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

ekonomsko stanje ene i porodice obrazovanje ene i partnera zravstvena kultura stambeni uslovi ivotna sredina brano stanje profesija puenje religija

C. FAKTORI PORIJEKLOM IZ GENERATIVNE FUNKCIJE ENE ( faktori niskog rizika ) 1. starost u doba prve trudnode i poroaja 2. broj poroaja 3. broj pobaaja 4. menarha, menstrualni ciklus, menopauza

MJERE PRIMARNE PREVENCIJE USMJERENE PREMA POJEDINIM GRUPAMA FAKTORA RIZIKA SE MOGU ODVIJATI U TRI DIJELA:
1. POBOLJANJE OBRAZOVANJA ( INFORMISANJA ) - IMA KARAKTER INDIVIDUALNIH MJERA ( otklanjanje rizika iz oblasti seksualnog ivota ) 2. MJERE ZA UNAPREENJE SOCIJALNOG-EKONOMSKOG STANJA ENE I PORODICE - IMAJU KARAKTER KOLEKTIVNIH MJERA 3. MJERE ZA POBOLJANJE ZDRAVSTVENOG STANJA GENITALNIH ORGANA ENE ( otklanjanje infekcije, saniranje prekarcinogenih lezija i sl. ) OBLAST MED. DJELATNOSTI

SEKUNDARNA PREVENCIJA
RANA DETEKCIJA Ca CERVIKSA JE DALA VIDNE EFEKTE U SMANJIVANJU INCIDENCIJE I MORTALITETA OD Ca CERVIKSA - TO JE CILJ SVAKE PREVENTIVNE AKCIJE ERADIKACIJA Ca CERVIKSA SE MOE OEKIVATI SAMO RANOM DETEKCIJOM PREKANCEROZNOG OBLIKA ( CIN i CIS )

Citologija: (Papanicolaou-1943) citoloki nalaz

Zahvaljujudi jednostavnosti i efikasnosti ovog testa, cervikalni Ca se moe sprijeiti, pod uslovom da se primjeni odgovarajudi skrining program

Cilj skrininga:
organizovani pregledi ena bez simptoma - otkriti bolest u preinvazivnoj ili ranoj invazivnoj fazi i time smanji rizik od umiranja zbog cervikalnog Ca

( u populacijama u kojima je kvalitet skrininga i obuhvadenost populacije

velika, uestalost invazivnog Ca je smanjena i za 90 % - Hakama, 2000).

Skrining program je odgovarajudi kada je u mogudnosti da u ciljanoj populaciji identifikuje bolest u predklinikoj fazi ili u ranom stadijumu i kada postoje adekvatne mjere za tretman.

Skrining program je dobro organizovan kada je:

ciljana populacija dobro identifikovana osobe ciljne grupe skrininga dobro obavjetene i podstaknute da uestvuju

kada se moe postidi veliki obuhvat ciljane populacije kada postoje adekvatne mogudnosti za uzimanje i pregled citolokih briseva

kada postoji precizno organizovan sistem za dalju dijagnostiku i

tretman

kada postoji dobro organizovan sistem kontrole kvaliteta

U Americi je preporuka da se skriningom obuhvate sve seksualno aktivne ene starije od l8 godina i da ti pregledi budu obavljani na godinu dana. U Engleskoj i vedini evropskih zemalja koje imaju organizovan skrining, on se obavlja na 3 godine. ( smanjenjem intervala skrininga iznad odreene granice znaajno se povedavaju trokovi organizovanja skrininga pri emu se ne ostvaruje mnogo vedi procenat otkrivanja bolesti )
Stopa detekcije cervikalnog kancera regularnim skriningom ( seksualno aktivne ene od 20-69 godina ) na 10 godina......................64% na 5 godina......................84% na 3 godine......................89% na 1 godinu......................93,5%

Preporuka SZO- da se u najsiromanijim zemljama skrining organizuje bar jednom u toku ivota, u godinama rizine starosti za cervikalni Ca, a potom prema finansijskim mogudnostima, na 10 godina ili ede. Neophodno je imati u vidu, da citoloki nalaz kod invazivnog Ca moe biti negativan u 6-55% sluajeva ( to je obino posljedica veoma odmaklog procesa sa izraenom nekrozom).

Smatra se da je skoro polovina greaka u citolokim rezultatima posljedica laboratorijskih greaka, a polovina posljedica loe uzetih briseva. Ovo pokazuje da je citoloki test primarno koristan u identifikovanju, ali ne i u iskljuivanju bolesti. Zato se predlau novi testovi za skrining identifikacija HPV(visoka cijena-nije mogud u vedini zemalja) Citoloki je pregled jo uvijek osnovna dijagnostika metoda za otkrivanje cervikalnog Ca. Kada citoloki bris pokae displaziju ili maligne delije, neophodno je odmah uraditi kolposkopiju.

Kolposkopija:(Hinselman-1924.) Kombinacija citologije i kolposkopije znaajno povedava tanost dijagnostike cervikalnog Ca. Samo citologijom tanost se postie u 79% sluajeva, samo kolposkopijom u 87%, a kombinacijom obe ove metode u 98% sluajeva (Navratil, 1998).

Histopatologija:
Biopsija je obino dovoljna da se postavi dijagnoza.
Kolposkopija je korisna u odreivanju mjesta najtee promjene (kolposkopski ciljana biopsija i kiretaa kanala daju sigurnu dijagnozuendocervikalnu kiretau treba uraditi u svim situacijama, sem kod pacijentkinja koje su u drugom stanju) U nekim sluajevima biopsija nije dovoljna za postavljanje definitivne dijagnoze, pa je potrebno uraditi konizaciju.

Konizacija se mora uraditi kada:

nema vidljive znaajne lezije, a postoji sumnja na prisustvo endocervikalnog tumora

kolposkopija je inadekvatna
biopsijom postavljena dijagnoza mikroinvazivnog Ca (apsolutna indikacija za konizaciju)

Ukoliko se karcinom grlida ne otkrije u mikroinvazivnoj fazi invazija se nastavlja i tumor se iri bilo ektocervikalno kao povrna ulceracija ili egzofitini tumor, bilo ekstenzivno infiltriudi endocerviks.

Tumor se moe iriti:

direktnom invazijom u okolne strukture (cervikalnu stromu, korpus uterusa, vaginu i parametrija) limfatinim metastazama hematogenim metastazama direktnom intraperitonealnom implantacijom

Klinika slika: najedi simptom je vaginalno krvarenje

(postkoitalno, iregularno ili postmenopauzalno, pojaana vaginalna sekrecija neprijatnog mirisa)

slabost ili drugi simptomi koji su posljedica anemije

bol u maloj karlici ili hipogastrijumu hematurija i rektalno krvarenje
gubitak teine, kaheksija i opta slabost - u kasnijim stadijumima bolesti

Dijagnoza:
*kliniki pregled na invazivni Ca moe se posumnjati, ako je bolest uznapredovala *citologija *kolposkopija *histoloki pregled tkiva (biopsija i/ili endocervikalna kiretaa, konizacija )

Odreivanje stadijuma karcinoma grlida materice Prije zapoinjanja terapije neophodno je odrediti stadijum bolesti (ginekolog-onkolog, radi terapeut- ukoliko je pacijentkinja kandidat za zranu terapiju) Preporuke za odreivanje klinikog stadijuma posljednji put su revidirane 1994. godine Stadijumi karcinoma grlida materice ( FIGO klasifikacija)
Stadijum O Stadijum I Ia Ia 1 Ia 2 Ib Ib 1 Ib 2 Stadijum II IIa IIb Stadijum III Ca in situ, cervikalna intraepitelijalna neoplazija III stepena Ca jasno ogranien na cerviks( proirenost na korpus se ne uzima u obzir) invazivni Ca koji se moe d g samo mikroskopski (max invazija u dubinu do 5mm i horizontalna proirenost do 7 mm) Stromalna invazija < od 3 mm u dubinu i horizontalna proirenost do 7 mm Stromalna invazija > od 3 mm, a < od 5 mm Kliniki vidljive lezije ograniene na cerviks ili prekliniki Ca vedi od St. Ia Kliniki vidljive lezije < od 4 cm Kliniki vidljive lezije > od 4 cm Cervikalni Ca vri invaziju izvan uterusa, ali ne do pelvinih zidova ili do donje tredine vagine Nema jasne zahvadenosti parametrija Jasna zahvadenost parametrija Ca se proirio do pelvinog zida ili vri invaziju donje tredine vagi ne ( svi sluajevi sa hidronefrozom ili ne funkcionalnim bubregom bi trebalo da budu ukljueni, sem ukoliko je poznato da su oni posljedica drugih razloga) Tumor zahvada donju tredinu vagine, bez irenja na karlini zid Proirenost do karlinog zida i/ili hidronefroza ili nefunkcionalan bubreg Ca se proirio izvan male karlice ili je zahvatio mukozu beike ili rektuma Proirenost tumora na okolne organe Proirenost tumora na udaljene organe

IIIa IIIb Stadijum IV IVa IVb

Dijagnostiki postupci u odreivanju stadijuma karcinoma grlida materice

Fizikalni pregled palpacija limfnih nodusa vaginalni pregled bimanuelni rektovaginalni pregled (preporuuje se pod anestezijom) Radioloka ispitivanja snimak pluda, IVP, irigografija, snimak skeleta Procedure kolposkopija, histeroskopija, biopsija, endocervikalna kiretaa, konizacija, cistoskopija, rektoskopija Ostala ispitivanja (FIGO ne dozvoljava da nalazi ovih ispitivanja promjene kliniki stadijum) ultrasonografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, scintigrafija, limfangiografija, laparoskopija

Karcinom grlida materice je jedini ginekoloki malignitet kome se stadiranje vri kliniki. Kliniko stairanje ima relativno slabu senzitivnost i specifinost

Neslaganje klinikog u odnosu na hirurki odreen stadijum Ca cerviksa

Kliniki stadijum vedi Stadijum Ib Stadijum IIb 14,5% 33,55% Kliniki stadijum manji Tano odreen stadijum 19,0% 21,0% 66,5% 45,6%

Carcinoma corporis (endometrii) uteri

Ca zahvada samo endometrij

Ca prodire u miometrij

Ca proima miometrij i preko tube se iri na ovarij

ini 15-20% svih enskih genitalnih karcinoma oko 75% ena sa Ca corporis uteri je u postmenopauzi, najede 60-70 god oko 15-20% je u perimenopauzi oko 5% u premenopauzi; 3,5% u dobi nioj od 40 godina incidencija je 19/100 000 ena 1,5% svih ena iznad 20 godina dobiju Ca tijela materice 1-2 sluaja godinje na 1000 ena u postmenopauzi

Carcinoma endometrii
Etiopatogeneza

- produena estrogena aktivnostprolongirana proliferacija

cistina i adenomatozna hiperplazijapojava atipija u epitelu uz povedanje broja lijezda (back to back) i ouvanu bazalnu membranu se oznaava tekom displazijom ili Ca in situ endometrii (6-8% atipinih hiperplazija za 4-8 god invazivni Ca endometrija (histoloki adenomatozni i solidni rak)

endometrija indirektno stvara mogudnost za atipina bujanja

Faktori koji utiu na rizik od Ca corporis uteri

Povedava rizik
*Nekontrolisana Estrog. stimulacija * -I I- menopauzalna HST (4-8x) *Menopauza nakon 52. god. (2,4x) *Gojaznost *Nuliparitet (2-3x) *Dijabetes (2,8x) *Feminizirajudi ovarijalni Tu *Hronina anovulacija; PCO

Smanjuje rizik
*Ovulacija *Terapija progesteronom *Kombinacija oral. kontracept. *Menopauza prije 49 godina *Normalna teina *Multiparitet

Ca endometrijuma

irenje Ca endometrijuma * kontinuirani rast * stvaranje metastaza- limfne, od korpusa preko tuba i ovarija
u paraaortalne limfne vorove, preko lig rotunda u ingvinalne vorove (u oko 10% metastaze u donjoj tredini vagine, oko uretre).

- hematogene, su uopteno rijetke- javljaju se u oko 25% bolesnica i

obino su multiple.

Simptomatologija
- krvarenje iz materice, u 80-90% bolesnica prvi i jedini znak Ca endometrijuma, moe biti simptom ranog stadijuma bolesti, u
postmenopauzi je uvijek sumnja na Ca, u poetku oskudno krvarenje, krv je rijetko zgruana. Nepravilno ili trajno krvarenje u perimenopauzi

- bol, gubitak teine, anemija simptomi kasnog karcinoma

Ca endometrii
Dijagnoza - kliniki, palpatorni pregled - citodijagnostika (tanost ne prelazi 40%) - vaginalni UZV - histeroskopija - frakcionirana kiretaa (kiretaa cerviksa, kiretaa korpusa) = glavna dijagnostika metoda Lijeenje - hirurki zahvat (histerektomija sa adneksektomijom) - radijacija - citostatici- slabi rezultati - sintetski gestageni (30-70x jae djelovanje od Progesterona)
(Depo provera, 1000 mg/sedmino supresija sinteze nukleinskih kiselina i koenje mitoza)- lijeenje je dugotrajno Prognoza (ukupno 5. god izlijeenje=60%; I st=75%; II st=45%; III st oko 20%)

FIGO hirurka podela karcinoma endometrijuma na stadije (l988).

Stadijum Opis

Stadijum 0 Carcinoma in situ (histoloki- atipija u epitelu i grai lezda, sumnja na malignitet) Stadijum I Karcinom je ogranien na telo (corpus) materice. IA G123 Tumor ogranien na endometrijum IB G123 Invazija manja od jedne polovine miometrijuma IC G123 Invazija vea od jedne polovine miometrijuma Stadijum II Karcinom je zhvatio telo i vrat (cerviks) materice IIA G123 Karcinom zahvatio samo endocervikalne lezde IIB G123 Karcinom vri invaziju cervikalne strome Stadijum III Karcinom se iri na tkiva i organe izvan materice, ali ne izvan male karlice IIIA G123 Tumor zahvata serozu i/ili adneksa (direktno irenje ili metastaze) i/ili pozitivna peritonealna citologija. IIIB G123 Tumor zahvata vaginu (direktno irenje ili metastaze) IIIC G123 Metastaze u karline i/ili periaortne limfne vorove.
Stadijum IV

Karcinom je zahvatio sluznicu mjehura i/ili rektuma ili je metastazirao

izvan male karlice. IV A G123 Tumor zahvata sluznicu beike i/ili sluznicu rektuma IV B Udaljene metastaze, (iskljuujui metastaze u vagini, pelvinoj serozi ili adneksima), ukljuujui intraabdominalne i/ili ingvinalne limfne vorove.

Podjela karcinoma tijela materice na stadijume: a) stadijum I, b) stadijum II, c) stadijum III, d) stadijum IV

Sarkomi uterusa
Maligni Tu potpornog tkiva (mezodermalnog porijekla) Javljaju se u svakoj ivotnoj dobi Do 50 puta rjei od Ca Nastaju iz * miometrijuma - primarni (5x rjei od leiomyoSa - sekundarni
(leiomyosarcom- 0,1-0,2% svih leiomioma; ini 55% svih sarkoma) a
b Sarkom uterusa. a) primarni , b) sekundarni (u miomu)

* strome - endometralni (oko 10 x rjei od sarkoma zida materice)

Simptomi- neuredna krvarenja i vodenast iscjedak, nagli rast materice u postmenop Lijeenje operativno, radioterapija i hemoterapija; ukupno izlijeenje oko 40%,
kod sekundarnih i do 70%.

TUMORI OVARIJA
OVARIJALNE CISTE PRAVI OVARIJALNI TUMORI

(RETENCIONE CISTE)
ZAJEDNIKO
- VANJSKA FORMA - KONZISTENCIJA

(BLASTOMI)

WHO

POLICISTINI OVARIJ FOLIKULARNA CISTA KORPUS LUTEUM-CISTA I LUTEINSKA CISTA OKOLADNA CISTA

PARAOVARIJALNA CISTA
TERAPIJA - OPERATIVNA
- NE MOGU SE RAZLIKOVATI OD BLASTOMA - ZBOG KOMPLIKACIJA (TORZIJA, INKARCERACIJA, RUPTURA.. )

epitelni Tu *Tu gonadalne strome *Tu lipidnih delija *Tu zametnih delija *gonadoblastomi *Tu mekih tkiva- nespec. za ovarij *neklasifikovani Tu *sekundarni (metastatski) Tu * Tu sline promjene

* uobiajeni

* EPITELNI Tu INE > 70% SVIH OVARIJALNIH Tu (u SAD

85% - SEROZNI 42%, MUCINOZNI 12%,... ) * GRANINI Tu BORDERLINE (LMP- LOW MALIGNANT POTENCY) INE 10-20% (15%) SVIH OVAR. EP. Tu
(BENIGNI SEROZNI CISTADENOMI- 15 do 20% OVARIJSKIH Tu, A BENIGNI MUCINOZNI CISTADENOMI 2/3 SVIH OVARIJ. Tu)

PRAVI OVARIJALNI TUMORI (BLASTOMI) Epitelni ovarijalni tumori

1. serozni cistadenomi
(ini 15-20% ovar. Tu, maligno alterira u 50%)

2. mucinozni cistadenomi (2/3 svih Tu jajnika, maligno alterira u 10%)

3. endometrioidni tumori (endometriotina arita krvarenje;
endometroidni adenoCa ine 25% ovarijskih karcinoma)

4. neklasifikovani karcinomi (u 50% bolesnica su obostrani, 30-35% svih pravih ovarijalnih Tu ini ovarijalni karcinom) mogu biti:
1. primarni 2. sekundarni 3. metastatski (25-30% svih Ca ovarija)

Tumori koji nastaju iz vezivnog tkiva Embrionalni tumori- teratomi

KARCINOM JAJNIKA
- INI 5% SVIH MALIGNIH TUMORA U ENE - NA NJEGA OTPADA 23% SVIH GINEKOLOKIH KARCINOMA - UZROKUJE VIE SMRTI NEGO BILO KOJI DRUGI Ca ENSKOG POLNOG SISTEMA ( 47% svih smrti od raka polnih organa)

saznanja o etiolokim iniocima Ca jajnika su manjkava

multifaktorijalna etiologija genetski i steeni inioci mutacije u odreenim genima - onkogeni iniciraju karcinogenezu maligna metaplazija monoklonalna?

injenica je da u posljednjih 6 decenija nije znaajnije smanjena stopa smrtnosti od ove bolesti

Karcinom jajnika incidencija obolijevanja je 10-15/100 000 ena (SAD, Kanada) i ne pokazuje pad, a porast se biljei i u zamljama niske opasnosti (Japan, Indija) najede se javlja u ena starijih od 50 godina najvie izmeu 65 i 85 godina ( 54 novooboljele na 100 000 ena) otprilike u 12 od 1000 ena starijih od 40 godina razvide se Ca jajnika, ali de samo dvije ili tri biti izlijeene. ukupno preivljavanje slabo - nema znaajnog poboljanja u zadnje 2 decenije

Karcinom jajnika
85% Ca jajnika je porijeklom iz pokrovnog epitela serozni adenoCa - 42% nediferencirani adenoCa - 17% endometroidni - 15% mucinozni - 12% Ca svijetlih delija - 6% , .....

NEZAVISNI I NAJJAI PROGNOSTIKI POKAZATELJ JE ANATOMSKA PROIRENOST BOLESTI ILI STADIJ

F I G O klasifikacija - ZLODUDNI Tm JAJNIKA IV STADIJA

Stadij I - tumorski rast ogranien na jajnike Ia - rast ogranien na jedan jajnik Ib - zahvadena oba jajnika, bez ascitesa Ic - stadij Ia ili Ib, ali sa ascitesom ili pozitivnim peritonealnim ispirkom Stadij II - zahvaden jedan ili oba jajnika sa irenjem u malu karlicu IIa - irenje tumora i/ili metastaze u matericu i/ili jajovod IIb - tumor proiren na druga tkiva male karlice IIc - stadij IIa ili IIb, ali s ascitesom ili pozitivnim peritoneal. ispirkom Stadij III - zahvaden jedan ili oba jajnika, s metastazama u gornji dio trbune upljine (izvan karlice) i/ili pozitivnim retroperitonealnim limfnim vorovima Stadij IV - zahvaden jedan ili oba jajnika, s udaljenim metastazama (izvan abdomemna), ili solitarnom metastazom u jetri; ako postoji pleuralni izliv, mora biti citoloki pozitivan

Karcinom jajnika
IRENJE transcelomno limfnim putem karlini paraaortalni, limfatikim transdijafragmalnim putem

hematogeno (jetra i pluda III i IV stadij)

SIMPTOMI - u uznapredovalom stadiju bolesti *rast trbuha (ascites), *bol u trbuhu, *smetnje disanja (zbog pritiska na dijafragmu), *malaksalost i *gubitak tjelesne teine

Karcinom jajnika DIJAGNOZA *anamneza (Ca jajnika ili dojke u porodici)

*vanjska palpacija trbuha i bimanuelni pregled *UZV pregled, -dopler u boji *serumska vrijednost Ca 125 *Rtg snimka pluda *i.v. urografija, kolonoskopija i pasaa crijeva *CT i/ili magnetna rezonancija LIJEENJE - hirurko i hemoterapija

Bolesti dojke
Paralelne mlijene lijezde na pektoralnim miidima, izmeu III i VI rebra. Po strukturi su acinozne lijezde,koje
u svakoj dojci formiraju 15-20 grozdova, pipaju se kao zrna same, a sa bradavicom su povezani uzvodnim kanalidima

ljezdani parenhim je rasprostranjen u masnom i vezivnom tkivu Mlijeni kanali se razvijaju pod dejstvom estrogena, a lijezde pod uticajem hormona utog tijela U toku trudnode i dojenja dostie najvedi funkcionalni razvitak Dojke su za svaku enu, pored fizioloke funkcije laktacije, anatomski i polni ukras Estetski, priroeni i steeni, nedostaci dojki stvaraju u ena kompleks manje vrijednosti