‫בית ‪ -‬חולים לוינשטיין‬

‫מחלקות ‪ 3 - 2‬שיקום נוירולוגי‬

‫מדבקה גדולה‬
‫טופס סיכום אינטייק ‪ -‬המחלקה לפסיכולוגיה‬

‫תאריך‬ ‫גיל‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫שם החולה‬

‫קבלה למחלקה‬

‫תאריך‬ ‫סיבת האשפוז )ציין ארוע ראשון\חוזר(‬

‫ביצוע הראיון‬

‫סלולרי בן‬ ‫סלולרי חולה‬ ‫טלפונים‪ :‬בית‬

‫משפחה )קירבה‪ ,‬שם(‬

‫סיבת ההפניה‬ ‫הופנה לטיפול ע"י‬

‫רמת המוגבלות הרפואית\פיזית )תאור קצר(‬

‫רקע פרה‪-‬מורבידי‬
‫השכלה )שנות לימוד‪ ,‬ת‪ .‬בגרות‪ ,‬סוג‪ ,‬רמה‪ ,‬ציונים‪ ,‬לימודים אקדמאיים‪ .‬האם היו קשיים לימודיים‬
‫בעבר \ ליקוי‬
‫למידה‪ ,‬הסתגלות למסגרת‬
‫לימודית‪ ,‬הסתגלות למסגרת חברתית(‬

‫)סוג העבודה‪ ,‬מקום עבודה‪ ,‬תפקיד‪ ,‬תאריך וסיבת הפסקת עבודה‪ ,‬מקומות עבודה‬ ‫תעסוקה‬
‫קודמים(‬

‫שירות צבאי )דרגה‪ ,‬מקצוע‪ ,‬משך שירות‪ ,‬פרופיל‪ ,‬הסתגלות למסגרת‪ ,‬לחברה(‬

‫רקע חברתי \ מעמד סוציואקונומי‬

‫)עם מי מתגורר‪ ,‬האחרים המשמעותיים‪ ,‬מערכות יחסים‬ ‫מערכת תמיכה משפחתית \ חברתית‬
‫מדווחות(‬

‫תרבות פנאי ותחביבים‬

‫)אישיות‪ ,‬הרגלים‪ ,‬אופי‪ ,‬תגובות טיפוסיות במצבי לחץ\אבדן‪ ,‬מה עוזר לו‬ ‫תאור אופי הח' בעבר‬
‫בדרך כלל להירגע(‬
 ‫מחלות רקע עיקריות‪ ,‬בעיות רפואיות‪ ,‬אישפוזים קודמים‬

‫)טראומות ומשברים‪ ,‬טיפול תרופתי‬ ‫בעיות נפשיות \ התנהגותיות \ פסיכיאטריות בעבר‬

‫פסיכיאטרי‪ ,‬שימוש‬
‫בסמים \ אלכוהול‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬בעיות בתפקוד מיני‪,‬‬
‫קשיים בתפקוד חברתי(‬

‫קשר עם פסיכיאטר \ פסיכולוג \ עו"ס בעבר‬

‫בעיות רפואיות \ נפשיות מיוחדות של בני משפחה‬

‫התרשמות ממצב נוכחי‬
‫התמצאות כללית )בעצמו‪ ,‬במקום‪ ,‬בזמן‪ ,‬סיטואציה‪ ,‬מצב בילבולי(‬

‫תקשורת )הבנה‪ ,‬דיבור‪ ,‬שפה‪ ,‬שטף‪ ,‬מידת התקשורתיות‪ ,‬קריאה‪ ,‬כתיבה(‬

‫מצב רגשי )תגובות רגשיות עיקריות‪ :‬דכאון\אופוריה‪ ,‬חרדה‪ ,‬מתח‪ ,‬מחשבות טורדניות‪ ,‬חשדנות‪,‬‬
‫קושי בויסות רגשי‪,‬‬
‫לביליות\שינוים קיצונים במצב הרוח‪ ,‬אפאתיה‪ ,‬השטחה רגשית‪.‬‬
‫תוכן המחשבות‪ ,‬תואם\לא תואם‪ ,‬עצמה‪ .‬יכולת ביטוי רגשי‪ ,‬יכולת אינטרוספקציה ותובנה‪,‬‬
‫מחשבות אבדניות(‬
‫ציון בשאלוני דכאון וחרדה‬

‫מצב התנהגותי )אי שקט‪ ,‬רמת שליטה על דחפים וכעסים‪-‬תוקפנות‪ ,‬התפרצויות‪ ,‬סף תסכול‬
‫נמוך‪ ,‬אימפולסיביות‪,‬‬
‫חוסר יזימה‪ ,‬נטיות הימנעותיות‪ ,‬פרסברציות‪ ,‬מידת שיתוף הפעולה(‬

‫)קשב‪ ,‬ריכוז‪ ,‬זכרון ולמידה‪ ,‬שיפוט‪ ,‬בוחן מציאות‪ ,‬תובנה‪ ,‬מודעות עצמית למצב‬ ‫מצב קוגניטיבי‬
‫פיזי‪ ,‬קוגניטיבי‪,‬‬
‫תפקודים אקזקיוטיביים‪ ,‬התרשמות מתיפקודי חשיבה נוספים באופן כללי(‬

‫השלכות נוכחיות של מצב משפחתי \ חברתי \ כלכלי \ תעסוקתי‬

‫מידת ההפרעה של הקשיים הנ"ל להליך השיקום‪ ,‬פרט‪:‬‬

‫הערכת כוחות אגו ותפקוד כללי‬

‫הגנות )סוג‪ ,‬יעילות(‬

 ‫קשים מרכזיים‪ ,‬תכנים שמעלה‬ ‫הערכת המצוקה \ הקונפליקט‪,‬‬

‫הערכת הצרכים הטיפוליים והתאמה לטיפול פסיכולוגי‬

‫)תרופתי\פסיכיאטרי‪ ,‬פסיכולוגי פרטני‪ ,‬משפחתי‪ ,‬התנהגותי‪,‬‬ ‫סוג התערבות מומלץ‬

‫נוירופסיכולוגי\קוגניטיבי(‬

‫אבחון נוירופסיכולוגי \ פסיכודיאגנוסטי )אם זקוק‪ ,‬מתי(‬

‫מקור הדיווח שלעיל )חולה‪ ,‬בן משפחה‪ ,‬איש צוות‪ ,‬התרשמות הבודק(‪ .‬ציין אם יש פערים‬
‫בין הדיווחים‪:‬‬

‫שם הבודק‪:‬‬
‫לתיק פסיכולוגים‪ :‬נא לצרף סיכום מחלה ‪ -‬קבלה‪,‬‬
‫דיווחים מישיבת צוות\מיון‪.‬‬

‫בית חולים לוינשטיין‬

‫מחלקות ‪ 3 - 2‬שיקום נוירולוגי‬
‫מדבקה גדולה‬
‫טופס סיכום התערבות פסיכולוגית‬

‫שם החולה‪:‬‬
‫תאריך שחרור‪:‬‬
‫)להערכה ראשונית ראה טופס סיכום אינטייק(‬

‫סיבת ההפניה‬ ‫הגורם המפנה לטיפול‬

‫מטרת ההתערבות‬

‫סוג הטיפול )פרטני‪ ,‬זוגי‪ ,‬מערכתי‪ ,‬נוירופסיכולוגי‪ ,‬משולב(‬

‫כמות הפגישות שהתקיימו )האם היו ביטולים‪ ,‬סיבות(‬

‫שיתוף הפעולה בטיפול )מידה‪ ,‬סוג(‬

‫התערבות פסיכיאטרית \ תרופתית )ציין סוג תרופה‪ ,‬מידת ההשפעה(‬

‫תכנים עיקריים שעלו בטיפול‬

 ‫)בתחומים פיזי‪ ,‬התנהגותי‪ ,‬רגשי‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬ואם רלונטי‪ :‬זוגי‪,‬‬ ‫דינאמיקה במהלך האשפוז‬
‫משפחתי‪ ,‬חברתי וכו'(‬

‫)מידת המוגבלות הפיזית‪-‬כולל עייפות וכאבים‪ ,‬מצב קוגניטיבי‪,‬‬ ‫התרשמות ממצב נוכחי‬
‫התנהגותי‪ ,‬רגשי‪ ,‬זוגי‪,‬‬
‫משפחתי‪,‬‬
‫חברתי ‪-‬במחלקה ומחוצה לה וכו'(‬

‫ציון בשאלוני דכאון וחרדה‬

‫הערכת כוחות אגו ומערך ההגנות )סוג‪ ,‬יעילות(‬

‫מידת המודעות למצבו‪ ,‬מוטיבציה לשיקום‬

‫יעילות מערכות התמיכה )פרט(‬

‫הערכת יכולת חזרה לתיפקוד קודם )משפחתי‪ ,‬חברתי‪ ,‬תעסוקתי(‬

‫המלצות להמשך טיפול )סוג הטיפול‪ ,‬מטרות הטיפול(‬

‫הערות נוספות‪:‬‬

‫לתיק פסיכולוגים נא לצרף‪:‬‬ ‫שם המטפל‪:‬‬

‫סיכום מחלה‬
 ‫אבחון נוירופסיכולוגי \‬

‫פסיכודיאגנוסטי‬
‫ט‬
‫יוטות סיכומי פגישות וישיבות צוות‬

‫בית ‪ -‬חולים לוינשטיין‬

‫מחלקות ‪ 3 - 2‬שיקום נוירולוגי‬
‫מדבקה גדולה‬
‫טופס סיכום אינטייק ‪ -‬המחלקה לפסיכולוגיה‬

‫תאריך‬ ‫גיל‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫שם החולה‬

‫קבלה למחלקה‬

‫תאריך‬ ‫סיבת האשפוז )ציין ארוע ראשון\חוזר(‬

‫ביצוע הראיון‬

‫סלולרי בן‬ ‫סלולרי חולה‬ ‫טלפונים‪ :‬בית‬

‫משפחה )קירבה‪ ,‬שם(‬

‫סיבת ההפניה‬ ‫הופנה לטיפול ע"י‬

‫רמת המוגבלות הרפואית\פיזית )תאור קצר(‬

‫רקע פרה‪-‬מורבידי‬
‫השכלה )שנות לימוד‪ ,‬ת‪ .‬בגרות‪ ,‬סוג‪ ,‬רמה‪ ,‬ציונים‪ ,‬לימודים אקדמאיים‪ .‬האם היו קשיים לימודיים‬
‫בעבר \ ליקוי‬
‫למידה‪ ,‬הסתגלות למסגרת‬
‫לימודית‪ ,‬הסתגלות למסגרת חברתית(‬
 ‫)סוג העבודה‪ ,‬מקום עבודה‪ ,‬תפקיד‪ ,‬תאריך וסיבת הפסקת עבודה‪ ,‬מקומות עבודה‬ ‫תעסוקה‬
‫קודמים(‬

‫שירות צבאי )דרגה‪ ,‬מקצוע‪ ,‬משך שירות‪ ,‬פרופיל‪ ,‬הסתגלות למסגרת‪ ,‬לחברה(‬

‫רקע חברתי \ מעמד סוציואקונומי‬

‫)עם מי מתגורר‪ ,‬האחרים המשמעותיים‪ ,‬מערכות יחסים‬ ‫מערכת תמיכה משפחתית \ חברתית‬
‫מדווחות(‬

‫תרבות פנאי ותחביבים‬

‫)אישיות‪ ,‬הרגלים‪ ,‬אופי‪ ,‬תגובות טיפוסיות במצבי לחץ\אבדן‪ ,‬מה עוזר לו‬ ‫תאור אופי הח' בעבר‬
‫בדרך כלל להירגע(‬

‫מחלות רקע עיקריות‪ ,‬בעיות רפואיות‪ ,‬אישפוזים קודמים‬

‫)טראומות ומשברים‪ ,‬טיפול תרופתי‬ ‫בעיות נפשיות \ התנהגותיות \ פסיכיאטריות בעבר‬

‫פסיכיאטרי‪ ,‬שימוש‬
‫בסמים \ אלכוהול‪ ,‬הפרעות שינה‪ ,‬הפרעות אכילה‪ ,‬בעיות בתפקוד מיני‪,‬‬
‫קשיים בתפקוד חברתי(‬

‫קשר עם פסיכיאטר \ פסיכולוג \ עו"ס בעבר‬

‫בעיות רפואיות \ נפשיות מיוחדות של בני משפחה‬

‫התרשמות ממצב נוכחי‬
‫התמצאות כללית )בעצמו‪ ,‬במקום‪ ,‬בזמן‪ ,‬סיטואציה‪ ,‬מצב בילבולי(‬

‫תקשורת )הבנה‪ ,‬דיבור‪ ,‬שפה‪ ,‬שטף‪ ,‬מידת התקשורתיות‪ ,‬קריאה‪ ,‬כתיבה(‬

‫מצב רגשי )תגובות רגשיות עיקריות‪ :‬דכאון\אופוריה‪ ,‬חרדה‪ ,‬מתח‪ ,‬מחשבות טורדניות‪ ,‬חשדנות‪,‬‬
‫קושי בויסות רגשי‪,‬‬
‫לביליות\שינוים קיצונים במצב הרוח‪ ,‬אפאתיה‪ ,‬השטחה רגשית‪.‬‬
‫תוכן המחשבות‪ ,‬תואם\לא תואם‪ ,‬עצמה‪ .‬יכולת ביטוי רגשי‪ ,‬יכולת אינטרוספקציה ותובנה‪,‬‬
‫מחשבות אבדניות(‬
‫ציון בשאלוני דכאון וחרדה‬
 ‫מצב התנהגותי )אי שקט‪ ,‬רמת שליטה על דחפים וכעסים‪-‬תוקפנות‪ ,‬התפרצויות‪ ,‬סף תסכול‬
‫נמוך‪ ,‬אימפולסיביות‪,‬‬
‫חוסר יזימה‪ ,‬נטיות הימנעותיות‪ ,‬פרסברציות‪ ,‬מידת שיתוף הפעולה(‬

‫)קשב‪ ,‬ריכוז‪ ,‬זכרון ולמידה‪ ,‬שיפוט‪ ,‬בוחן מציאות‪ ,‬תובנה‪ ,‬מודעות עצמית למצב‬ ‫מצב קוגניטיבי‬
‫פיזי‪ ,‬קוגניטיבי‪,‬‬
‫תפקודים אקזקיוטיביים‪ ,‬התרשמות מתיפקודי חשיבה נוספים באופן כללי(‬

‫השלכות נוכחיות של מצב משפחתי \ חברתי \ כלכלי \ תעסוקתי‬

‫מידת ההפרעה של הקשיים הנ"ל להליך השיקום‪ ,‬פרט‪:‬‬

‫הערכת כוחות אגו ותפקוד כללי‬

‫הגנות )סוג‪ ,‬יעילות(‬

‫קשים מרכזיים‪ ,‬תכנים שמעלה‬ ‫הערכת המצוקה \ הקונפליקט‪,‬‬

‫הערכת הצרכים הטיפוליים והתאמה לטיפול פסיכולוגי‬

‫)תרופתי\פסיכיאטרי‪ ,‬פסיכולוגי פרטני‪ ,‬משפחתי‪ ,‬התנהגותי‪,‬‬ ‫סוג התערבות מומלץ‬

‫נוירופסיכולוגי\קוגניטיבי(‬

‫אבחון נוירופסיכולוגי \ פסיכודיאגנוסטי )אם זקוק‪ ,‬מתי(‬

‫מקור הדיווח שלעיל )חולה‪ ,‬בן משפחה‪ ,‬איש צוות‪ ,‬התרשמות הבודק(‪ .‬ציין אם יש פערים‬
‫בין הדיווחים‪:‬‬

‫שם הבודק‪:‬‬
‫לתיק פסיכולוגים‪ :‬נא לצרף סיכום מחלה ‪ -‬קבלה‪,‬‬
‫דיווחים מישיבת צוות\מיון‪.‬‬

‫בית חולים לוינשטיין‬

‫מחלקות ‪ 3 - 2‬שיקום נוירולוגי‬
‫מדבקה גדולה‬
‫טופס סיכום התערבות פסיכולוגית‬
 ‫שם החולה‪:‬‬
‫תאריך שחרור‪:‬‬
‫)להערכה ראשונית ראה טופס סיכום אינטייק(‬

‫סיבת ההפניה‬ ‫הגורם המפנה לטיפול‬

‫מטרת ההתערבות‬

‫סוג הטיפול )פרטני‪ ,‬זוגי‪ ,‬מערכתי‪ ,‬נוירופסיכולוגי‪ ,‬משולב(‬

‫כמות הפגישות שהתקיימו )האם היו ביטולים‪ ,‬סיבות(‬

‫שיתוף הפעולה בטיפול )מידה‪ ,‬סוג(‬

‫התערבות פסיכיאטרית \ תרופתית )ציין סוג תרופה‪ ,‬מידת ההשפעה(‬

‫תכנים עיקריים שעלו בטיפול‬

‫)בתחומים פיזי‪ ,‬התנהגותי‪ ,‬רגשי‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬ואם רלונטי‪ :‬זוגי‪,‬‬ ‫דינאמיקה במהלך האשפוז‬
‫משפחתי‪ ,‬חברתי וכו'(‬

‫)מידת המוגבלות הפיזית‪-‬כולל עייפות וכאבים‪ ,‬מצב קוגניטיבי‪,‬‬ ‫התרשמות ממצב נוכחי‬
‫התנהגותי‪ ,‬רגשי‪ ,‬זוגי‪,‬‬
‫משפחתי‪,‬‬
‫חברתי ‪-‬במחלקה ומחוצה לה וכו'(‬

‫ציון בשאלוני דכאון וחרדה‬

‫הערכת כוחות אגו ומערך ההגנות )סוג‪ ,‬יעילות(‬

‫מידת המודעות למצבו‪ ,‬מוטיבציה לשיקום‬

 ‫יעילות מערכות התמיכה )פרט(‬

‫הערכת יכולת חזרה לתיפקוד קודם )משפחתי‪ ,‬חברתי‪ ,‬תעסוקתי(‬

‫המלצות להמשך טיפול )סוג הטיפול‪ ,‬מטרות הטיפול(‬

‫הערות נוספות‪:‬‬

‫לתיק פסיכולוגים נא לצרף‪:‬‬ ‫שם המטפל‪:‬‬

‫סיכום מחלה‬

‫אבחון נוירופסיכולוגי \‬

‫פסיכודיאגנוסטי‬
‫ט‬
‫יוטות סיכומי פגישות וישיבות צוות‬

‫שאלוני דכאון וחרדה קבלה\שחרור‬