BORANG 1B

PERMOHONAN KERTAS UNDI POS (PENGUNDI POS LUAR NEGARA)

Peraturan 3 Peraturan-Peraturan Pilihan Raya (Pengundian Pos) 2003
Kepada:

Pegawai Pengurus,
Bahagian Pilihan Raya

Melalui:

Suruhanjaya Pilihan Raya Malaysia

No. Tel.

+603-8885 6591/6613

Aras 4-5, Blok C7, Kompleks C

No. Faks:

+603-8881 1201/ 1202 / 1187 / 1192

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

E-mel:

upup@spr.gov.my

62690 Putrajaya

Laman
Sesawang

www.spr.gov.my

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

Nama

No. KP

No. Telefon (Bimbit)

E-mel

...................................................................................................................................
No. Pasport
:

..........................................................
: ..........................................................

No. Telefon

No. Faks

...............................................................
...............................................................

BAHAGIAN B: PERMOHONAN DAN PERAKUAN (diisi oleh pemohon)

1.

Saya seorang warganegara Malaysia yang tinggal di

..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
(nyatakan alamat tetap tempat tinggal di luar negara)

memohon supaya suatu kertas undi pos dihantar kepada saya ke mana-mana Pejabat Perwakilan Malaysia di *negara yang saya tinggal / negara
yang berhampiran
..........................................................................................................................................................................................................................................
(nyatakan bandar dan negara)

2.

Pada masa sekarang saya didaftarkan sebagai seorang pemilih di bahagian pilihan raya ................................................
(Parlimen / DUN)

di dalam Negeri

...................................................................................................................................................
3.

Saya,

pemohon

seperti

di

atas

mengaku

bahawa

saya

ialah

seorang

warganegara

Malaysia

yang

kini

tinggal

di

negara

............................................. kerana ..........................................................................................................................................................................

(sila nyatakan sebab tinggal di luar negara)

dan pernah berada di Malaysia atau kembali ke Malaysia selama tidak kurang dari 30 hari dalam tempoh 5 tahun sebelum pembubaran Parlimen
atau Dewan Undangan Negeri yang sedang berkuat kuasa.
Tarikh saya berada / kembali di Malaysia adalah seperti yang berikut:
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

...............
...............
...............
...............
...............

tarikh mula
tarikh mula
tarikh mula
tarikh mula
tarikh mula

............................
............................
............................
............................
............................

hingga
hingga
hingga
hingga
hingga

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................

tempoh
tempoh
tempoh
tempoh
tempoh

................................
................................
................................
................................
................................

(jika ruang tidak mencukupi, isikan dengan menggunakan helaian tambahan )

Jumlah Keseluruhan ...................................... hari
4.

Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan jika saya didapati memberi keterangan palsu saya boleh didakwa di bawah
seksyen 191 Kanun Keseksaan dan jika disabitkan boleh dikenakan hukuman di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan yang sama iaitu penjara
tidak lebih daripada 3 tahun dan juga boleh dikenakan denda.
Bertarikh

..........................

.........................................
Tandatangan Pemohon

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan

BAHAGIAN C : PENGESAHAN (untuk kegunaan SPR)

SEMAKAN STATUS KELAYAKAN PEMOHON:

STATUS WARGANEGARA

YA

TIDAK

STATUS SEBAGAI PEMILIH

YA

TIDAK

SEMAKAN JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

(pernah berada di Malaysia atau kembali ke Malaysia selama tidak kurang dari 30 hari dalam tempoh 5 tahun sebelum pembubaran Parlimen
atau Dewan Undangan Negeri yang sedang berkuat kuasa)

YA

Bertarikh

...................................................

TIDAK

....................................................
Setiausaha
Suruhanjaya Pilihan Raya Malaysia

Tandakan di dalam salah satu ruangan yang disediakan

BAHAGIAN D : STATUS PERMOHONAN (diisi oleh Pegawai Pengurus)
No. Kod Daerah Mengundi

No. KP

No. Siri dalam Daftar Pemilih

Permohonan diluluskan

Permohonan ditolak dan pemohon telah dimaklumkan

............................................................................................................................................................................................................................
(Sila nyatakan sebab jika permohonan ditolak)

Bertarikh

...................................................

Tandakan di dalam salah satu ruangan yang disediakan

....................................................
Pegawai Pengurus