T.C.

İSTANBUL VALİLİĞİ
KAZIM ÖZALP İLKÖĞRETİM OKULU
____________________________________________
___
OKUL ÖNCESİ EĞİTİM KURUMLARINA
BAŞVURU FORMU (EK-1/b) Tarih:…../..…/20…..

E-AİLE BİLGİLERİ
BİRLİKTE AYRI
1. ANNE-BABA BİRLİKTE Mİ?
AİLESİYLE ANNESİYLE BABA
2. ÇOCUK KİMİNLE YAŞIYOR? BABAANNE ANNEANNE DİĞER

3. CEVAP DİĞER İSE KİMİNLE?

F-KARDEŞLERE AİT BİLGİLER

DOĞUM
KARDEŞ ADI ÖZ-ÜVEY EĞİTİM DURUMU
TARİHİ
ÖZ OKUL ÖNCESİ İLKÖĞRETİM
1. ÜVEY LİSE DİĞER:………
ÖZ OKUL ÖNCESİ İLKÖĞRETİM
2. ÜVEY LİSE DİĞER:………
ÖZ OKUL ÖNCESİ İLKÖĞRETİM
3. ÜVEY LİSE DİĞER:………
ÖZ OKUL ÖNCESİ İLKÖĞRETİM
4. ÜVEY LİSE DİĞER:………

G-AİLEDE BİRLİKTE YAŞAYAN DİĞER KİŞİLERİN BİLGİLERİ

YAKINLI
K
ADI SOYADI YAŞI EĞİTİM DURUMU
DERECES
İ
OKUL ÖNCESİ İLKÖĞRETİM
1. LİSE ÜNİVERSİTE
DİĞER:……………………………
OKUL ÖNCESİ İLKÖĞRETİM
2. LİSE ÜNİVERSİTE
DİĞER:……………………………

H- ÇOCUĞUN EĞİTİM VE SAĞLIĞI İLE İLGİLİ BİLGİLER

1. Çocuk okulumuza gelmeden çocukla 1-…………………………………………
ilgilenen çocukla ilgilenen eğitim 2-…………………………………………
kurumları ya da kişiler. (Doğumundan 3-…………………………………………
itbaren)
2. Çocuğun sağlığında bilmemizi
gerektirecek hassas veya tehlikeli durum
varsa belirtiniz. SAĞLIKLI DİĞER:……………
3. Çocuğun geçirdiği önemli hastalıklar.
4. Çocuk daha önce hastanede yattı mı? EVET HAYIR SEBEBİ :……………………
5. Çocuğun sürekli kullanmak zorunda
olduğu ilaç veya uygulanması gereken
diyet var mı? EVET HAYIR AÇIKLAMA:……………….
6. ALERJİK DURUMU VAR MI? EVET HAYIR AÇIKLAMA:………………
7. ALERJİ BESİN: ……İLAÇ :…...DİĞER:……………..

__________________________________________________
Adres: Kazım Özalp İlköğretim Okulu Sümer Mh. 29. Sk No:12 Zeytinburnu / İSTANBUL
Web: http://www.kazimozalp.com/ e-posta: kazimozalpilkogretim@hotmail.com
Telefonlar: 212 582 11 84 - Faks: 5820484
 T.C.
İSTANBUL VALİLİĞİ
KAZIM ÖZALP İLKÖĞRETİM OKULU
____________________________________________
___

MÜRACAAT EDEN VELİ VEYA VASİNİN ADI SOYADI :………………………….. İMZASI:………

FORM
2

__________________________________________________
Adres: Kazım Özalp İlköğretim Okulu Sümer Mh. 29. Sk No:12 Zeytinburnu / İSTANBUL
Web: http://www.kazimozalp.com/ e-posta: kazimozalpilkogretim@hotmail.com
Telefonlar: 212 582 11 84 - Faks: 5820484