JABATAN PENGURUSAN PERUMAHAN DAN PEMBANGUNAN KOMUNITI

TINGKAT 4-9, MENARA DBKL III, BANDAR WAWASAN JALAN RAJA ABDULLAH, 50300 KUALA LUMPUR Tel : 03-26176000

No. Pendaftaran

Tarikh Pendaftaran : Tarikh Kemaskini :

PERCUMA
GAMBAR

BORANG PERMOHONAN MENYEWA RUMAH AWAM DBKL/ PROGRAM PERUMAHAN RAKYAT DAN MEMBELI RUMAH PROJEK DBKL/SWASTA
Jenis Permohonan : ( ) Rumah Sewa ( ) Rumah Jual A. BUTIR-BUTIR PEMOHON DAN AHLI KELUARGA ( ) Rumah Sewa & Rumah Jual NAMA PEMOHON NO. KAD PENGENALAN(LAMA & BARU) TARIKH LAHIR

WARGANEGARA

JANTINA

BANGSA

PENDAPATAN (RM)

Alamat Tempat Kerja Poskod NAMA ISTERI/SUAMI PEMOHON Bandar NO. KAD PENGENALAN Negeri TARIKH LAHIR WARGANEGARA JANTINA No.Telefon (P) BANGSA PENDAPATAN (RM)

Jumlah Pdpt Suami & Isteri RM ________________ Alamat Tempat Kerja Poskod Bandar Negeri No.Telefon (P)

Almt Rumah Sekarang Poskod Bandar Negeri No.Telefon (R)

BIL.

AHLI KELUARGA

NO. SURAT BERANAK / KAD PENGENALAN

TARIKH LAHIR

JANTINA

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON

PEKERJAAN (JAWATAN)

PENDAPATAN (RM)

1.

2.

3. 4.

5.
*(Sila Gunakan Kertas Tambahan Yang Berasingan Jika Bil. Anak Lebih Daripada 5 Orang)

Taraf Perkahwinan 1. Berkahwin 2. Janda 3. Duda 4. Bujang 35 tahun ke atas 5. Bujang 35 tahun ke bawah

Pekerjaan 1. Kakitangan Kerajaan 2. Kakitangan Swasta 3. Berniaga

4. Bekerja Sendiri 5. Lain-lain

BUTIR-BUTIR LENGKAP PEMOHON * Sila isi yang berkenaan sahaja

A) Jawatan ____________________________

Jenis Kediaman 1. Sewa 2. Setinggan 3. Rumah Majikan 4. Rumah Sendiri 5. Tumpang

Jika menyewa, nyatakan Sewa Bulanan RM _______

Taraf Perkahwinan (Sila sertakan dokumen berkaitan yang telah disahkan) 1. Balu/Janda menanggung anak 2. Isteri yang ditinggalkan suami menanggung anak (Nyatakan:..) 3. Duda menanggung anak 3. Menumpang

F)

Jenis Kediaman 1. Bilik Garaj, Setor, Dewan. Gerai dll (Nyatakan:..) 2. Rumah Sewa (Flat,Teres, Kuarters dll) (Nyatakan:.)

Nyatakan Kecacatan (Jika ada) _________________ BUTIR-BUTIR HARTA 1. Adakah tuan/puan mempunyai rumah sekitar Wilayah Persekutuan ? 1. Ya 2. Tidak Jika ada, nyatakan berikut : (a) Alamat . . (b) Bilangan Rumah : (c) Jumlah Harga :

B)

Jenis Kecacatan 1. Buta/Rabun. Cacat Fizikal Tidak Boleh Berjalan Sendiri 2. Pekak/Bisu. Orang Kerdil 3. Lain-lain (Nyatakan:.)

G)

Kehilangan Tempat Kediaman 1. Perintah Pindah oleh Agensi Kerajaan 2. Bencana Yang menyebabkan Rumah Musnah Seluruhnya 3. Keadaan Selain daripada Di atas

C)

Tanggungan Lain H) Tanggungan (Anak) 1. Ibu dan Bapa yang tinggal Bersama 2. Ibu atau Bapa yang tinggal Bersama 3. Adik-beradik/ Anak Saudara(Yatim/ piatu)/Datuk/Nenek yang tinggal Bersama

1. 2. 3. 4. 5.

1 orang anak 2 orang anak 3 orang anak 4 orang anak 5 orang atau lebih

2. Adakah tuan/puan mempunyai tanah sekitar Wilayah Persekutuan ? 1. Ya 2. Tidak Jika ada , nyatakan berikut : (b) Alamat . D) . (b) Luas Tanah (hektar) : (c) Jumlah Nilai Tanah : Umur Pemohon 1. 21 tahun kebawah 2. 21 hingga 29 tahun 3. 30 hingga 40 tahun 4. 41 tahun ke atas I) Status Kelahiran 1. Anak Negeri WP KL 2. Bukan Anak Negeri

3. Adakah tuan/puan mempunyai kenderaan ? 1. Ya 2. Tidak Jika ada, nyatakan berikut : E) Harga Rumah Maksimum Yang Mampu Dibeli: RM________________________ (a) Jenis Kenderaan : (c) Bilangan Kenderaan :

Tarikh

. Tandatangan Pemohon

PENGESAHAN MAJIKAN PEMOHON DAN ISTERI PEMOHON Dengan ini adalah di sahkan bahawa maklumat di atas yang berkaitan dengan butir-butir Pekerjaan adalah benar.

SYARAT KELAYAKAN PEMOHON Penyewaan Rumah Pangsa Awam DBKL & Projek Perumahan Rakyat (PPR) 1) Suami dan Isteri Warganegara Malaysia. 2) Telah berkahwin

T/tangan & Cop Majikan Pemohon Tarikh:

..... T/tangan & Cop Majikan Suami/Isteri Tarikh:

3) Pendapatan terkumpul suami dan isteri hendaklah: a) Kos rendah tidak melebihi b) Kos Sederhana tidak melebihi RM2,500.00 RM3,000.00

4) Suami atau isteri menetap atau bekerja di Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur. 5) Tidak mempunyai rumah atau tanah dalam lingkungan 35 km dari pusat Bandar kuala Lumpur 6) Tidak mempunyai rekod jenayah

PENGAKUAN PEMOHON MENURUT AKTA AKUAN BERKANUN, 1960 AKTA AKUAN BERKANUN 1960 JADUAL (SEKSYEN 2) Saya _____________________________ dengan sesungguh dan sebenarnya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalam adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.Saya faham bahawa memberi keterangan palsu adalah satu kesalahan dan jika sabit kesalahan boleh didenda di bawah Seksyen 199 &200 Kanun Keseksaan yang membawa hukuman penjara atau denda atau kedua-duanya sekali. Di perbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh tersebut namanya di atas iaitu:

Pembelian Rumah Kos Rendah DBKL 1) Pemohon dan Suami/Isteri Warganegara Malaysia. 2) Pemohon telah berkahwin 4) Pendapatan terkumpul suami dan isteri hendaklah a) Untuk kos rendah tidak melebihi RM2,000.00 b) Untuk kos sederhana tidak melebihi RM4,000.00 5) Pemohon dan suami/isteri tidak memiliki rumah atau tanah di Wilayah Persekutuan dan dalam lingkungan 35 km dari pusat Bandar Kuala Lumpur. 6) Pemohon atau suami/isteri tinggal atau bekerja di Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur. 7) Pemohon berkelayakan mendapat pinjaman Perumahan Kerajaan/Institusi Kewangan.

.. Di ..... Di Negeri pada . Haribulan . 19...

Dihadapan saya,

... Tandatangan pemohon No. K.P: . Tarikh : ... (Tandatangan Yang Dipertua Mahkamah Tengah, Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah) KEGUNAAN PEJABAT Dikeluarkan oleh: Disemak Oleh:

Syarat kelayakan pemohon tertakluk kepada perubahan dari masa kesemasa dan syarat kelayakan ini adalah benar sehingga pada tarikh borang ini dikeluarkan.

Diproses Oleh Komputer Pada : .