Akutna Bol

Klinike smjernice za
fizioterapiju kod akutne

miino-kotane boli
prijevod i prilagodba klinikih smjernica

Australian Acute Musculoskeletal Pain
Guidelines Group
Iva klempe Koki

Zagreb, srpanj, 2011.
___________________________________________________________________________
Sadraj:
1.
2.
3.
4.
5.
Uvod...
1.1 Akutna bol
Procjena boli.
2.1 Osnovni elementi procjene boli...
2.1.1 Lokacija boli.
2.1.2 Distribucija boli.
2.1.3 Kvaliteta boli.
2.1.4 Trajanje boli..
2.1.5 Nain pojavljivanja boli
2.1.6 Intenzitet boli
2.1.7 imbenici koji pogoravaju i smanjuju bol..
2.1.8 Utjecaj na aktivnosti svakodnevnog ivota i san..
2.1.9 Pridrueni simptomi..
2.1.10 Okolnosti i nain prve pojave boli..
2.1.11 Prethodni slini simptomi...
2.1.12 Prethodno lijeenje..
2.1.13 Trenutno lijeenje...
2.2 Dodatni elementi procjene boli
2.2.1 Socijalni status i radno mjesto..
2.2.2 Psihosocijalna anamneza...
2.2.3 Medicinska povijest bolesti...
2.3 Znakovi upozorenja i oteavajui znakovi ..
2.3.1 Znakovi upozorenja...
2.3.2 Oteavajui znakovi..
Menadment boli..
3.1 Procjena
3.2 Management.
3.3 Revizija
Uinkovita komunikacija
Akutna bol donjeg dijela lea.
5.1 Definicija akutnih bolova u donjem dijelu lea...
5.2 Etiologija i prevalencija akutnih bolova u donjem dijelu lea.
5.2.3 Uzroci akutne boli u donjem dijelu lea...
5.2.3.1 Nespecifina bol donjeg dijela lea...
5.2.3.2 Frakture..
5.2.3.3 Infekcije.
5.2.3.4 Tumori
5.2.3.5 Ankilozantni spondilitis.
5.2.3.6 Degenerativne bolesti kraljenice..
5.3 Uzimanje anamneze.
5.3.1 Anamneza boli..
________________________________________________________________________
Iva klempe Koki 2011
11
12
13
13
13
13
14
14
14
14
14
15
15
15
15
15
15
15
15
16
16
16
16
16
18
18
18
19
20
22
22
23
24
24
25
25
25
25
25
26
26
2
___________________________________________________________________________
5.3.1.1 Lokacija boli..

5.3.1.2 Distribucija boli..
5.3.1.3 Kvaliteta boli..
5.3.1.4 Trajanje boli...
5.3.1.5 Frekvencija boli..
5.3.1.6 Intenzitet boli.
5.3.1.7 Nain nastanka boli
5.3.1.8 Aktivnosti svakodnevnog ivota
5.3.1.9 Oteavajui i olakavajui imbenici.
5.4 Klinike karakteristike specifinih stanja ...
5.4.1 Visceralna stanja...
5.4.2 Neuroloka stanja..
5.4.3 Inflamatorne artropatije.
5.4.4 Frakture.
5.4.5 Infekcija....
5.4.6 Tumori...
5.5 Fizioterapijski pregled..
5.5.1 Inspekcija..
5.5.2 Palpacija
5.5.3 Opseg pokreta...
5.5.4 Intervertebralna pokretljivost
5.5.5 Asimetrija duine donjih ekstremiteta..
5.5.6 McKenzijev koncept
5.5.7 Sakroilijakalni zglob.
5.5.8 Psihosocijalna procjena.
5.5.9 Neuroloka procjena.
5.6 Dodatne pretrage.
5.6.1 Nativna radiografija..
5.6.2 Kompjutorizirana tomografija..
5.6.3 Magnetska rezonancija.
5.7 Terminologija..
5.7.1 Dijagnostika terminologija..
5.8 Prognoza...
5.8.1 Prognostiki imbenici rizika
5.8.2 imbenici vezani uz radno mjesto
5.8.3 Kliniki imbenici.
5.9 Fizioterapijske intervencije..
5.9.1 Savjetovanje o aktivnom ivotnom stilu...
5.9.2 Primjena topline
5.9.3 Informiranje pacijenata putem pisanih broura.
5.9.4 Spinalna manipulacija...
5.9.5 Akupunktura..
5.9.6 Terapijsko vjebanje.
26
27
27
29
29
29
29
30
30
30
31
31
31
32
32
32
33
33
33
34
34
34
35
35
35
36
36
36
38
38
39
39
40
41
42
44
45
46
47
48
49
51
52
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.9.7 kola za lea.

5.9.8 Mirovanje..
5.9.9. Kognitivna bihevioralna terapija..
5.9.10 Elektromiografski biofeedback...
5.9.11 Lumbalne ortoze.
5.9.12 Masaa
5.9.13 Multidisciplinarni tretman na radnom mjestu.
5.9.14 Trakcija...
5.9.15 TENS...
5.10 Ekonomske implikacije bolova u donjem dijelu lea....................
Akutna bol prsne kraljenice......
6.1 Definicija akutne boli prsne kraljenice...........
6.2 Etiologija i prevalencija akutne boli prsne kraljenice
6.2.1 Uzroci akutne boli prsnog dijela kraljenice.
6.2.1.1 Ozbiljna stanja koja mogu uzrokovati akutnu bol prsnog
dijela kraljenice....................
6.2.1.1.1 Maligne bolesti....
6.2.1.1.2 Upalne bolesti zglobova..............
6.2.1.1.3 Infekcije......
6.2.1.1.4 Frakture.......
6.2.1.1.5 Protruzija intervertebralnog diska...
6.2.1.2 Mehaniki uzrokovana bol prsne kraljenice.....................
6.2.1.2.1 Diskogena bol.....
6.2.1.2.2 Bol prijeklom iz zigapofizealnog zgloba....................
6.2.1.2.3 Bol porijeklom iz ostalih struktura..............................
6.2.1.2.4 Mehaniki izvori boli..................
6.2.1.3 Prenesena bol i prsna kraljenica.......
6.2.1.3.1 Somatski izvori boli....................
6.2.1.3.2 Visceralni izvori boli...................
6.2.1.3.3 Preneena bol iz prsne kraljenice..
6.2.2 Prevalencija stanja koja uzrokuju akutnu torakalnu spinalnu
bol...........
6.3 Uzimanje anamneze.........
6.3.1. Anamneza bolova.....
6.3.2 Kvaliteta bolova........
6.3.3 Faktori koji pogoravaju i olakavaju bol.
6.3.4 Ostali aspekti uzimanja podataka o bolovima...........................
6.4 Fizioterapijski pregled......
6.4.1 Inspekcija..................
6.4.2 Palpacija....................
6.4.3 Pokretljivost..............
6.4.4. Upozoravajui znakovi....
6.4.5 Dodatne pretrage.......
55
56
58
60
60
61
63
64
64
65
66
66
66
67
________________________________________________________________________
6.
67
67
68
68
69
71
71
71
72
72
73
73
73
74
74
76
76
76
77
77
78
79
79
80
82
82
83
___________________________________________________________________________
6.4.5.1 Nativna rtg snimka.............................

6.4.5.1.1 Nativna rtg snimka u odsutnosti traume.........................
6.4.5.1.2 Nativna rtg snimka u prisutnosti traume.........................
6.4.5.2 Kompjuterizirana tomografija............................................
6.4.5.3 Magnetska rezonancija.......................................................
6.4.5.4 Ostale pretrage...................................................................
6.5 Terminologija...................
6.6 Prognoza...........................
6.7 Fizioterapijske intervencije......
6.7.1 Manualna terapija......
6.7.2 Ostale intervencije.....
Akutna bol u vratu...............
7.1 Definicija akutne boli u vratu...
7.2 Etiologija i prevalencija akutne boli u vratu....
7.2.1 Rijetki uzroci akutne boli u vratu..............
7.2.1.1 Ozbiljni uzroci (opasna stanja) .........
7.2.1.2 Manje ozbiljni uzroci.........................
7.2.2 Neuobiajeni uzroci akutne boli u vratu...
7.2.2.1 Ozbiljni uzroci (opasna stanja) .........
7.2.2.2 Manje ozbiljni uzroci.........................
7.2.3 Uobiajeni uzroci akutne boli u vratu.......
7.2.3.1 Idiopatska bol u vratu.........................
7.2.3.2 Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom
7.2.4 Ostali uzroci boli u vratu.......
7.2.4.1 Preneena bol.....
7.2.4.2 Neuroloki poremeaji.......................
7.2.4.3 Ostale dijagnoze povezane s bolovima u vratu..
7.2.5 Etioloki rizini imbenici za idiopatsku bol u vratu................
7.2.6 Etioloki rizini imbenici za bol u vratu povezanu s trzajnom
ozljedom.................................
7.3 Uzimanje anamneze.........
7.3.1 Anamneza boli..........
7.3.1.1 Lokacija boli......
7.3.1.2 Distribucija boli......
7.3.1.3 Trajanje i frekvencija boli..................
7.3.1.4 Nain nastanka boli....
7.3.1.5 Kvaliteta boli......
7.3.1.6 Intezitet boli.......
7.3.1.7 imbenici koji smanjuju i pogoravaju stanje...................
7.4 Upozoravajui znakovi....
7.4.1 Maligne bolesti..........
7.4.2 Infekcija....................
7.4.3 Fraktura.....................
83
83
85
87
87
88
88
89
90
90
90
91
91
91
92
92
93
94
94
95
95
95
95
96
96
96
97
98
________________________________________________________________________
7.
101
101
101
101
101
102
102
103
103
103
104
104
105
105
___________________________________________________________________________
8.
7.4.4 Neuroloki poremeaji..........

7.4.5 Upalne bolesti zglobova........................
7.4.6. Ostale ozbiljne bolesti..........
7.5. Fizioterapijski pregled.....
7.5.1 Opa procjena...........
7.5.2 Neuroloka procjena.....
7.5.3 Miino kotana procjena.........................
7.5.3.1 Palpacija.............
7.5.3.2 Pokretljivost.......
7.5.4.1 Nativne rtg snimke.........
7.5.4.1.1 Infekcije i maligne bolesti...............
7.5.4.1.2 Frakture i traume.........
7.5.4.1.3 Protokoli izvoenja rtg snimki........
7.5.4.1.4 Prividne dijagnoze.......................
7.5.4.2 Kompjuterska tomografija.................
7.5.4.3 Magnetska rezonancija...................
7.6 Terminologija...................
7.7 Prognoza...........................
7.7.1 Prognoza kod idiopatske akutne boli u vratu................
7.7.2 Prognoza kod boli u vratu povezane s trzajnom ozljedom.......
7.7.3 Prognostiki rizini imbenici..................................................
7.7.3.1 Idiopatska bol u vratu.........................
7.7.3.2 Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom........................
7.8 Fizioterapijske intervencije......................
7.8.1 Savjetovanje o zadravanju aktivnog naina ivota.................
7.8.2 Terapijske vjebe......
7.8.3 Kombiniranje fizioterapijskih intervencija.......
7.8.4 Pulsna elektromagnetska terapija..............
7.8.5 Akupunktura..............
7.8.6 Cervikalna manipulacija......
7.8.7 Cervikalna pasivna mobilizacija...............
7.8.8 Elektroterapija...........
7.8.9 Multidisciplinarna terapija....
7.8.10 kola za vrat............
7.8.11 Edukacija pacijenata.......
7.8.12 Hlaenje i istezanje.....
7.8.13 Trakcija...................
7.8.14 Primjena ovratnika......
Akutna bol u ramenu.......
8.1 Definicija akutne boli u ramenu...............
8.2 Etiologija i prevalencija akutne boli u ramenu....
8.2.1 Bolna stanja ramena..........
________________________________________________________________________
105
105
105
106
106
106
107
107
107
108
108
108
109
110
113
114
115
116
117
117
118
118
118
119
120
120
121
122
125
125
126
126
127
128
128
128
129
129
129
131
131
131
132
6
___________________________________________________________________________
8.2.1.1 Ozbiljna stanja....................................

8.2.1.1.1 Frakture i dislokacije...................
8.2.1.1.2 Maligne bolesti............................
8.2.1.1.3 Infekcije i upalne artropatije.......
8.2.1.2 Intrinzina neuroloka stanja.............
8.2.1.3 Mehanika stanja........
8.2.1.3.1 Tradicionalna mehanika stanja..
8.2.1.3.1.1 Manja istegnua...................
8.2.1.3.1.2 Sindrom sraza.......................
8.2.1.3.1.3 Subakromijalni burzitis........
8.2.1.3.1.4 Lezije rotatorne manete......
8.2.1.3.1.5 Tendinoza m. supraspinatus.
8.2.1.3.1.6 Nestabilnost ramena.............
8.2.1.3.1.7 Smrznuto rame.....................
8.2.1.3.2 Patoanatomski entiteti.................
8.2.1.3.2.1 Zglobovi...
8.2.1.3.2.2 Zglobne ahure.....................
8.2.1.3.2.3 Burze......
8.2.1.3.2.4 Ligamenti......
8.2.1.3.2.5 Miii i tetive...
8.2.1.4 Preneena bol u ramenu.....................
8.2.1.4.1 Ekstrinzina neuroloka stanja....
8.2.1.4.2 Somatska stanja...........................
8.2.1.4.3 Visceralna stanja.........................
8.2.2 Prevalencija stanja koja uzrokuju akutnu bol u ramenu...
8.2.2.1 Istegnua............
8.2.2.2 Rupture rotatorne manete.........
8.2.2.3 Sindrom sraza.....
8.2.2.4 Frakture..............
8.2.2.5 Maligne bolesti...
8.2.2.6 Upalne artropatije.......
8.2.3 Etioloki rizini imbenici........................
8.3 Uzimanje anamneze.........................................
8.3.1 Anamneza bolova......
8.3.1.1 Lokacija boli......
8.3.1.2 Distribucija boli......
8.3.1.3 Kvaliteta boli......
8.3.1.4 Trajanje i periodinost boli....
8.3.1.5 Intenzitet boli.....
8.3.1.6 imbenici koji smanjuju ili pogoravaju bolove...............
8.3.1.7 Utjecaj boli na aktivnosti svakodnevnog ivota................
8.3.1.8. Pridrueni simptomi..........................
8.3.1.9 Nain nastanka boli........
________________________________________________________________________
133
133
133
134
134
134
135
135
135
136
136
136
136
137
137
137
137
138
138
138
138
139
139
139
139
139
139
140
140
140
141
141
142
142
142
142
143
143
143
143
144
144
144
7
___________________________________________________________________________
9.
8.3.1.10 Prethodni slini simptomi i lijeenje

8.3.1.11 Trenutno lijeenje............................
8.3.2 Opa anamneza.........
8.3.3 Psihosocijalna anamneza...........................
8.4 Fizioterapijska procjena...
8.4.1 Inspekcija..................
8.4.2 Palpacija....................
8.4.3 Testovi pokretljivosti....
8.4.4 Znakovi upozorenja...
8.4.5.1 Radioloke pretrage i njihove indikacije............................
8.4.5.2 Nativna rtg snimka.............................
8.4.5.3 Dijagnostiki ultrazvuk......................
8.4.5.4 Magnetska rezonancija.......................
8.4.5.5 Kompjuterizirana tomografija............
8.4.5.6 MR artrografija......
8.4.5.7 Scintigrafija........
8.4.5.8 Zakljuak............
8.5. Terminologija..................
8.5.1 Akutna bol u ramenu nepoznatog porijekla..
8.5.2 Akutno somatsko oteenje ramena..........
8.5.3 Akutna regionalna bol u ramenu...............
8.6 Prognoza...........................
8.6.1 Prognistiki imbenici rizika....................
8.7. Fizioterapijske intervencije.............................
8.7.1 Terapijske vjebe......
8.7.2 Terapijski ultrazvuk......
8.7.3 Akupunktura..............
8.7.4 Ekstrakorporealna shock wave terapija.................................
8.7.5 Manualna terapija......
8.7.6 TENS.........
Akutna patelofemoralna bol u koljenu..............
9.1 Definicija akutne patelofemoralne boli u koljenu............................
9.2 Etiologija i prevalencija akutne patelofemoralne boli u koljenu.....
9.2.1 Chondromalacia patellae...........................
9.2.2 Ozbiljna stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena...
9.2.2.1 Fraktura..............
9.2.2.2 Maligna bolest....
9.2.2.3 Infekcija.............
9.2.3 Druga specifina stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu
koljena.......
9.2.3.1 Upalna artropatija.................................
9.2.3.2 Neuroloka stanja..................................
________________________________________________________________________
144
145
145
146
147
147
147
148
154
154
155
155
155
159
164
164
164
164
165
166
166
166
167
168
170
170
170
171
171
171
172
173
173
175
175
176
176
176
176
177
177
177
8
___________________________________________________________________________
9.2.3.3 Infrapatelarna neuralgija...

9.2.3.4 Kompleksni regionalni bolni sindrom..................................
9.2.3.5 Mb. Hoffa.............
9.2.3.6 Osteonekroza........
9.2.3.7 Prepatelarni i infrapatelarni burzitis.....
9.2.3.8 Sindrom sinovijalnog nabora................
9.2.3.9 Patelarna nestabilnost i dislokacija.......
9.2.3.10 Sindrom infrapatelarne kontrakture....
9.2.3.11 Patelarna tendinopatija........................
9.2.3.12 Mb. Osgood-Schlatter.........................
9.2.3.13 Sindrom Sinding-Larsen-Johannson...
9.2.3.14 Poremeaji tetive m. quadriceps femoris
9.2.4 Preneena bol u prednjem dijelu koljena.....
9.2.5 Prevalencija uzroka boli u prednjem dijelu koljena....................
9.2.6 Etioloki imbenici rizika za patelofemoralnu bol..
9.2.6.1 Intrinzini imbenici rizika...................
9.2.6.2 Ekstrinzini imbenici rizika................
9.3. Uzimanje anamneze...........................................
9.3.1 Anamneza bolova........................................
9.3.1.1 Glavna potekoa..........
9.3.1.2 Lokacija, distribucija i intenzitet boli...
9.3.1.3 Nain nastanka boli.......
9.3.1.4 imbenici koji pogoravaju i smanjuju bolove....
9.3.1.5 Periodinost boli...
9.3.1.6 Lokalni pridrueni simptomi................
9.3.2 Upozoravajui znakovi za ozbiljna stanja...
9.4. Fizioterapijska procjena.....................................
9.4.1 Inspekcija.....................
9.4.2 Palpacija.......................
9.4.3 Procjena pokretljivosti.....
9.4.4 Dodatne pretrage..........
9.4.4.1 Nativna radiografija......
9.4.4.2.1 Nativna radiografija u odsustvu traume.........................
9.4.4.2.2 Nativna radiografija nakon traume....
9.4.4.3 Kompjutorizirana tomografija..............
9.4.4.4 Scintigrafija...........
9.4.4.5 Magnetska rezonancija.....
9.4.4.6 Dijagnostiki ultrazvuk.........................
9.4.4.7 Artrografija...........
9.5 Terminologija.....................
9.6 Prognoza.........
9.7 Fizioterapijske intervencije.....
9.7.1 Zadravanje aktivnog naina ivota............
________________________________________________________________________
177
178
178
178
178
179
179
180
180
180
180
181
181
181
182
182
183
184
184
184
184
184
185
185
185
186
187
187
187
189
191
192
192
193
195
195
195
196
196
196
197
198
198
9
___________________________________________________________________________
9.7.2 Uloci za cipele............

9.7.3 Terapijske vjebe.........
9.7.4 Patelofemoralne ortoze........
9.7.5 Akupunktura................
9.7.6 Elektrostimulacija........
9.7.7 Funkcionalni taping patele......................
9.7.8 Terapijski ultrazvuk.....
9.7.9 Laser................
10. Popis literature........................
199
199
200
200
201
201
202
202
203
________________________________________________________________________ 10
___________________________________________________________________________
1. Uvod
Klinike smjernice za fizioterapiju kod akutne miino kotane boli
predstavljaju pregled znanstvenih dokaza o dijagnostici, prognozi i fizioterapiji
akutne miino kotane boli. Svrha im je facilitirati integraciju znanstvenih
dokaza s klinikom praksom te potaknuti koritenje fizioterapijskih intervencija
koje imaju znanstveno dokazan uinak, iskljuiti koritenje fizioterapijskih
intervencija koje su se pokazale neuinkovitima ili ak tetnima te procijeniti
kakvu ulogu ima koritenje fizioterapijskih intervencija kod kojih ne postoji
dovoljno znanstvenih dokaza o njihovoj uinkovitosti. U ovim smjernicama
nalaze se informacije o menadmentu akutne boli, komunikaciji izmeu
fizioterapeuta i pacijenata te o dijagnostici, prognozi i intervencijama kod
akutne miino kotane boli lumbalnog i prsnog dijela kraljenice, vrata, ramena
i prednjeg dijela koljena. Smjernice su namijenjene iskljuivo za akutne epizode
boli (trajanja kraeg od tri mjeseca), ne bave se specifinim bolestima ili
ozbiljnim stanjima. Nije im namjera propisivati intervencije, ve preporuiti
najefikasniji menadment akutne miino kotane boli.
Bol je biokemijska, fizika i psihika reakcija na mehanike, kemijske ili
toplinske podraaje iznad praga osjetljivosti receptora podraaja. Iako bol
susreemo vie puta u ivotu, teko ju je definirati jer je ona uvijek subjektivni
osjeaj. Predstavlja najei razlog za uzimanje lijekova i traenje pomoi od
zdravstvenih djelatnika (Eccleston, 2001.). Akutna i kronina bol danas se mogu
promatrati unutar biopsihosocijalnog modela (Engel, 1977.) koji prepoznaje
bioloki, psiholoki i socijalni aspekt boli. Ovaj model ne prepoznaje samo
somatski aspekt boli, ve bol objanjava kao krajnji rezultat poremeaja
nociceptivne funkcije koja utjee na cjelokupno funkcioniranje osobe i njenu
interakciju s okolinom. Iako saznanja o nocicepciji dolaze iz tradicionalne
medicinske znanosti, ona se ne mogu odvojiti od psiholokih aspekata
percepcije boli.
Bol je individualno iskustvo na koje utjee mnogo imbenika, kao to su
prethodno iskustvo, vjerovanja i stavovi, raspoloenje i sposobnost suoavanja.
Moe biti indikator oteenja tkiva, ali moe se pojaviti i ako nema znakova koji
upuuju na oteenje tkiva. Stupanj onesposobljenja u odnosu na razinu boli
razliit je izmeu pojedinaca, a takoer postoje varijacije osobnog odgovora na
sredstva i metode za smanjenje bolova (Eccleston, 2001.).
Uinkovito smanjenje boli smatra se ljudskim pravom (NHMRC, 1999.).
Netretirana bol moe imati nepovoljne psiholoke i fizioloke posljedice.
Pacijenti imaju pravo biti aktivno ukljueni u procjenu i menadment svoje boli.
Uinkovita terapija boli trebala bi biti fleksibilna i individualno prilagoena. Bol
je potrebno lijeiti u ranoj fazi jer se formirana, jaka bol tee lijei. S obzirom na
________________________________________________________________________ 11
___________________________________________________________________________
razvoj novih metoda i lijekova, trebalo bi uvijek biti mogue smanjiti bol do
razine koju pacijent moe tolerirati.
1.1 Akutna bol
Akutna bol je termin koji se odnosi na bol u trajanju kraem od tri mjeseca
(Bonica, 1953., Merskey, 1979.). Uspjeno lijeenje boli u akutnoj fazi
neophodno je u prevenciji nastanka kronine boli koja predstavlja znaajan
individualni, socijalni i financijski teret. Kronina bol je bol koja je prisutna
due od tri mjeseca (Merskey i Bogduk, 1994.). Razlozi loeg lijeenja akutne
boli uglavnom se mogu svesti na neprikladno koritenje farmakoloke terapije i
pogreno shvaanje da bol nije tetna.
Potencijal razvoja kronine boli varira meu pojedincima. Tranzicija akutne u
kroninu bol ovisi o kombinaciji osobnih imbenika, vjerovanja i stavova te
emocionalnom stanju (Linton, 2002.). Ukoliko se bol ne smanjuje tijekom
vremena ili postoje ponavljajue epizode boli, moe se razviti trajna bol. Razvoj
kronine boli rezultat je malih, kumulativnih promjena ivotnog stila koje su se
morale poduzeti zbog podnoenja akutne miino kotane boli (Linton, 2002.).
Intenzitet, trajanje i vrsta boli utjeu na psihosocijalni odgovor, a on opet utjee
na razvoj dogaanja. Danas postoje jaki dokazi da psihosocijalni imbenici na
radnom mjestu utjeu na razvoj kronine boli. Zadovoljstvo poslom predstavlja
zatitni faktor protiv napredovanja akutne boli u donjem dijelu lea u kroninu.
Vano je identificirati osobe koje imaju povean rizik od razvoja kronine boli i
ranom intervencijom prevenirati tetne dogaaje.
________________________________________________________________________ 12
___________________________________________________________________________
2. Procjena boli
Elementi procjene boli (tablica 1) omoguuju informacije koje fizioterapeuta
mogu upozoriti na postojanje ozbiljnije patologije. Ukoliko nisu prisutni ozbiljni
uzronici bolova (npr. fraktura), nije neophodno postavljati specifinu
patoanatomsku dijagnozu za uinkovit menadment akutne miino kotane
boli.
Tablica 1 Elementi procjene boli
Elementi procjene boli anamneza boli
Lokacija
Distribucija
Kvaliteta
Trajanje
Nain pojavljivanja
Intenzitet
imbenici koji pogoravaju bol
imbenici koji smanjuju bol
Utjecaj na aktivnosti svakodnevnog ivota
Pridrueni simptomi
Okolnosti i nain prve pojave boli
Prethodni slini simptomi
Prethodno lijeenje
Trenutno lijeenje
Izvor: Evidence-based Menadment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.
2.1 Osnovni elementi procjene boli
2.1.1 Lokacija boli
Lokacija boli predstavlja anatomsko mjesto na kojem dolazi do boli. To moe ili
ne mora biti mjesto gdje bol nastaje jer se moe raditi i o prenesenoj boli.
Svakako je potrebno pitati pacijenta koji dio tijela ga najvie boli i je li bol
poela na tom ili nekom drugom mjestu.
2.1.2 Distribucija boli
Prilikom procjene distribucije boli potrebno je odrediti regije u kojima se osjea
bol. ak i osobe koje se u poetku ale na bol koja se javlja posvuda mogu
opisati tone regije u kojima osjeaju bol. Za procjenu distribucije boli najbolje
________________________________________________________________________ 13
___________________________________________________________________________
je koristiti karte boli s konturama tijela na kojima pacijent oznaava bolna

mjesta.
2.1.3 Kvaliteta boli
Kvalitetu boli mogue je opisati na nekoliko naina. Somatska bol obino je
duboka i mukla. Radikularna bol je otra i sijevajua. Neuropatska bol
uglavnom se povezuje s osjeajem peenja. Visceralna bol u poetku je mukla, a
kasnije postaje otra.
2.1.4 Trajanje boli
Bol koja je prisutna u trajanju kraem od tri mjeseca opisuje se kao akutna bol.
Kronina bol odnosi se na bolove koji su prisutni due od tri mjeseca. Trajanje
boli utjee na nain njezinog lijeenja.
2.1.5 Nain pojavljivanja boli
Bol moe biti konstantna ili intermitentna. Ukoliko je bol konstantna, potrebno
je zabiljeiti varira li njezin intenzitet. Ukoliko je bol intermitentna, potrebno je
zabiljeiti postoji li neki obrazac ili povezanost s dobom dana, aktivnou i
trajanjem aktivnosti.
2.1.6 Intenzitet boli
Intenzitet boli je subjektivno iskustvo koje je teko objektivno procijeniti i ne
govori o stvarnoj nocicepciji. Iako je bol prvenstveno subjektivna (Merskey i
Bogduk, 1994.), vano je procijeniti njezin intenzitet. Mogu se koristiti
jednostavni alati za procjenu boli prilikom prvog posjeta i za evaluaciju lijeenja
boli prilikom kontrolnih posjeta. Za procjenu se mogu koristiti razliite vizualno
analogne i numerike skale boli, a izmeu njih postoji dobra korelacija (Jensen i
sur., 1986.).
2.1.7 imbenici koji pogoravaju i smanjuju bol
imbenici koji pogoravaju bol odnose se na one koji uzrokuju ili pogoravaju
bol. imbenici koji smanjuju bol su oni koji smanjuju ili uklanjaju bol. Ukoliko
pacijenti izjavljuju da im nita ne olakava bol, moe ih se upitati u kojem
poloaju im je najmanje neugodno.
________________________________________________________________________ 14
___________________________________________________________________________
2.1.8 Utjecaj na aktivnosti svakodnevnog ivota i san

Utjecaj boli na aktivnosti svakodnevnog ivota odreuje stupanj onesposobljenja
(WHO, 1986.). Fizioterapeut mora dobiti sliku o tome koliko bolovi utjeu na
pacijentov stil ivota. Takoer, potrebno je saznati kakva je kvaliteta
pacijentovog sna. Nemogunost spavanja moe jako pojaati bolno iskustvo.
2.1.9 Pridrueni simptomi
Pridrueni simptomi ukljuuju bilo koji simptom koji se moe povezati s bolnim
stanjem. U njih se ne ubrajaju ostali simptomi povezani s drugim stanjima koja
bolesnik ima.
2.1.10 Okolnosti i nain prve pojave boli
Potrebno je zabiljeiti kako se bol prvi put pojavila i u kojim okolnostima.
Fizioterapeut treba razlikovati dogaaj koji je pogorao bol od onog koji je
uzrokovao, odnosno prethodio boli.
2.1.11 Prethodni slini simptomi
Potrebno je zabiljeiti jesu li prethodno postojali slini simptomi.
2.1.12 Prethodno lijeenje
Potrebno je utvrditi koji su se naini lijeenja prethodno koristili i njihovu
uinkovitost. Takoer, vano je zabiljeiti sve neeljene nuspojave prethodno
koritenih naina lijeenja. Vane su i informacije kako su se koristile razliite
intervencije jer njihov neuspjeh moe biti uzrokovan njihovom neprikladnom
primjenom.
2.1.13 Trenutno lijeenje
Vano je zapisati sve oblike trenutnog lijeenja boli. Fizioterapeut treba saznati
od pacijenta koristi li neke oblike samolijeenja i lijekove, bilo da su mu
prepisani ili da ih uzima na svoju ruku, te njihovu uinkovitost.
2.2 Dodatni elementi procjene boli
2.2.1 Socijalni status i radno mjesto
Pomou prikupljanja podataka o socijalnom statusu i radnom mjestu dobivaju se
informacije o osobnom, socijalnom i okolinom kontekstu. Ovdje se mogu
________________________________________________________________________ 15
___________________________________________________________________________
prikupiti i informacije o branom statusu i ostalim meuljudskim vezama,

informacije o stanju kod kue te na radnom mjestu (informacije o vrsti posla i
radnim zadatcima koje osoba obavlja), prethodnim radnim mjestima,
obrazovanju i aktivnostima u slobodno vrijeme.
2.2.2 Psihosocijalna anamneza
Psihosocijalna anamneza vana je jer daje informaciju o suoavanju s boli i
pomae prilikom identifikacije rizika za razvoj kroninog onesposobljenja.
Potrebno je prikupiti informacije o raspoloenju, razumijevanju i suoavanju s
bolnim stanjem, pridruenim strahovima, relevantnim vjerovanjima i stavovima
te strategijama suoavanja s bolnim stanjem.
2.2.3 Medicinska povijest bolesti
Potrebno je zabiljeiti relevantne podatke iz medicinske povijesti bolesti s
naglaskom na stanja koja mogu utjecati na trenutno bolno stanje. Vano je imati
podatke o svim oblicima terapije koju pacijent dobiva za sve svoje dijagnoze,
posebno ukoliko mogu utjecati na trenutno bolno stanje ili nain njegovog
lijeenja.
2.3 Znakovi upozorenja i oteavajui znakovi
2.3.1 Znakovi upozorenja
Znakovi upozorenja (red flags) odnose se na klinike znakove koji mogu
ukazivati na prisutnost ozbiljne, ali relativno neuobiajene patologije koja
zahtijeva hitnu evaluaciju. To moe biti sumnja na tumor, infekciju, frakturu ili
neuroloko oteenje. Probir na ozbiljne patologije odvija se kao dio fizikalnog
pregleda i treba se obaviti prilikom inicijalne i svake naknadne procjene.
2.3.2 Oteavajui znakovi
Oteavajui znakovi (yellow flags) ukljuuju psihosocijalne i profesionalne
imbenike koji mogu poveati rizik od razvoja kroninog stanja. Novozelandska
grupa za izradu klinikih smjernica (1998.) razvila je smjernicu za procjenu
oteavajuih znakova kod akutne kriobolje, odnosno imbenike koje treba
procijeniti, pogotovo ukoliko je napredak sporiji nego to je oekivano.
imbenici koje je potrebno detaljnije procijeniti ukoliko postoji sumnja na
postojanje oteavajuih znakova su:
Stavovi i vjerovanja o boli
Ponaanje i raspoloenje
________________________________________________________________________ 16
___________________________________________________________________________
Plaa, naknada za bolovanje i sl.

Dijagnostike i terapijske metode
Emocionalno stanje
Obiteljska situacija
Situacija na radnom mjestu
________________________________________________________________________ 17
___________________________________________________________________________
3. Menadment boli
Plan fizioterapijskih intervencija za smanjenje boli potrebno je individualno

prilagoditi potrebama pacijenta, uzimajui u obzir njihove elje i mogunosti.
Vano je samom pacijentu omoguiti aktivno ukljuivanje u proces fizioterapije.
Plan fizioterapije usmjeren je povratku u normalnu funkciju. On mora ukljuiti
djelovanja koja se mogu poduzeti u sluaju pogoranja stanja, povratka bolova
ili sporog napredovanja prema oporavku. Mora omoguiti pacijentu da preuzme
odgovornost za vlastitu rehabilitaciju ili da zatrai pomo od strunjaka ukoliko
je to potrebno. Menadment boli sastoji se od tri faze (shema 1):
Procjene
Menadmenta
Revizije
3.1 Procjena
Procjena se sastoji od uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda kako bi se
utvrdilo eventualno postojanje znakova upozorenja i oteavajuih znakova.
Dodatne pretrage uobiajeno nisu indicirane ukoliko se ne sumnja na ozbiljnu
patologiju. Ukoliko postoji sumnja na ozbiljnu patologiju, pacijenta se upuuje
lijeniku.
3.2 Menadment
Menadment se sastoji od:
Informiranja pacijenti trae objanjenja i informacije o prirodi svoje
boli. Fizioterapeut treba koristiti uinkovite tehnike komunikacije i
prikladne izraze za opisivanje akutne miino kotane boli.
Pruanja podrke tijek akutne miino kotane boli uobiajeno je
povoljan. Epidemioloki podatci mogu posluiti kao temelj za uvjeravanje
pacijenata da mogu oekivati potpuni oporavak. Informacije o prognozi i
pruanje podrke predstavljaju integralne dijelove menadmenta boli.
Savjetovanja o aktivnom stilu ivota aktivnosti se trebaju poticati, a
povratak u normalne aktivnosti trebao bi se dogoditi to je ranije mogue.
Za sva stanja navedena u ovim smjernicama aktivnost je najbitnija
intervencija za vraanje u normalnu funkciju i izbjegavanje nastanka
onesposobljenja.
Razmatranja drugih oblika lijeenja oblici lijeenja mogu se podijeliti
na nefarmakoloke i farmakoloke, a obino se koristi kombinacija oblika
lijeenja. Fizioterapeut treba upoznati pacijenta sa svim opcijama,
njihovim potencijalnim dobrobitima i rizicima te ga uputiti na drugog
________________________________________________________________________ 18
___________________________________________________________________________
zdravstvenog djelatnika ako je potrebno. Takoer, ne treba davati nerealna

obeanja o uspjenosti pojedinih oblika lijeenja.
3.3 Revizija
Propisivanje jedne jedine intervencije rijetko e biti uspjeno. Uglavnom je
potrebno nekoliko ponavljajuih intervencija. Na daljnjim posjetima potrebno je
evaluirati rezultate fizioterapije i uspjenost provoenja plana. Takoer,
potrebno je informirati pacijente i ponuditi im alternativni izbor ukoliko on
postoji. Takoer, prilikom svake posjete potrebno je napraviti probir na ozbiljna
stanja i psiholoke imbenike koji moda nisu bili uoljivi prilikom prethodnih
posjeta te intervenirati ako je potrebno.
Shema 1. Algoritam menadmenta boli
Procjena
Uzimanje anamneze i fizikalni pregled za probir i iskljuivanje ozbiljne patologije
(npr. infekcije, frakture, tumora, neurolokih stanja i ostalih relevantnih stanja).
Ukoliko se sumnja na postojanje ozbiljne patologije, uputiti pacijenta lijeniku.
Dodatne pretrage generalno su indicirane samo ako se sumnja na ozbiljnu patologiju.
Menadment
Informirati pacijenta o prirodi akutne miino kotane boli.
Osigurati podrku i informirati pacijenta da je na temelju epidemiolokih podataka
prognoza povoljna.
Poticati aktivnosti i povratak uobiajenim aktivnostima.
Razmotriti ostale opcije menadmenta boli i uputiti pacijenta relevantnom
zdravstvenom djelatniku.
Identificirati i razgovarati o pitanjima koja mogu utjecati na plan menadmenta.
Dogovoriti kontrolnu posjetu.
Revizija
Evaluirati napredak i razinu boli; potvrditi povoljan ishod i prepoznati nepovoljan
ishod.
Ukoliko simptomi i dalje traju, provjeriti je li primjenjivan plan terapije, ponovno
procijeniti znakove upozorenja i oteavajue znakove, razmotriti ostale potencijalne
imbenike koji onemoguuju normalan oporavak i razmotriti druge naine lijeenja.
Dogovoriti kontrolnu posjetu ukoliko je potrebno.

________________________________________________________________________ 19
___________________________________________________________________________
4. Uinkovita komunikacija
Uinkovita komunikacija neophodna je za uspjeh lijeenja boli. Svi posjeti
fizioterapeutu ukljuuju razmjenu informacija izmeu pacijenta i fizioterapeuta.
Inicijalno, informacije se prikupljaju kao dio klinike procjene to omoguava
fizioterapeutu donoenje fizioterapeutske dijagnoze. Nakon procjene vano je
nastaviti komunicirati s pacijentom i ponuditi mu objanjenje moguih uzroka
boli. Dvosmjerna komunikacija uvijek se treba poticati, a pacijentu mora biti
jasno to se oekuje od njega tijekom procesa fizioterapije.
U veini sluajeva akutne miino kotane boli uzrok nije specifian, a
patologija nije ozbiljna. Fizioterapeut prilikom objanjavanja treba koristiti
terminologiju koja je razumljiva te izbjegavati koristiti alarmirajue, neprikladne
ili netone termine koji se mogu krivo shvatiti. argon takoer treba izbjegavati.
Pisani materijali, kao to su dijagrami, mogu biti korisni u komunikaciji.
Broure i letci rijetko su korisni ako se samo daju pacijentu bez ikakve
komunikacije. Anatomski modeli facilitiraju vizualnu percepciju i korisni su za
demonstriranje dijelova tijela koji su zahvaeni boli, prilikom objanjavanja
uzroka boli i naina lijeenja.
Pacijenti mogu imati razliite strahove, vjerovanja i pogrene predodbe o
svojem problemu, njegovom uzroku i nainu suoavanja s boli. Fizioterapeut
treba uzeti u obzir ove imbenike tijekom informiranja i davanja podrke
pacijentu. Takoer, treba prepoznati eventualne zapreke prilikom razumijevanja
materije koju objanjava pacijentu. Ove zapreke mogu ukljuiti obrazovni
status, etniko porijeklo i nepoznavanje jezika. Ukoliko se fizioterapeutu ini da
ga pacijent nije dobro razumio, potrebno je promijeniti pristup i dodatno
objasniti sva nerazumljiva pitanja.
Istraivanja provedena na pacijentima sa subakutnim bolovima u donjem dijelu
lea pokazala su znaajno poveanje broja pacijenata koji su se vratili na posao
ukoliko im se prualo dovoljno informacija, podrke i ohrabrenja da ostanu
aktivni (Indahl i sur., 1995., 1998.). Jedno nerandomizirano istraivanje o
akutnoj kriobolji potvrdilo je da se povoljan ishod moe postii ukoliko se
prilikom terapije fokusira na strahove pacijenata i objasni im se da da provode
svoju rehabilitaciju s minimumom koritenja pasivnih intervencija (McGuirk i
sur., 2001.). Istraivanje koje su proveli Burton i suradnici (1999.) usporedilo je
koritenje edukativne broure koja je ohrabrivala pacijente da budu aktivni,
uvjeravala ih da kod njih ne postoji nikakav ozbiljni poremeaj, usmjeravala ih
na pozitivan stav te sadravala informacije kako da se aktivno ukljue u proces
lijeenja s koritenjem standardne broure koja je openito opisivala spinalno
oteenje i savjetovala pacijente da ne budu aktivni ukoliko pri aktivnostima
________________________________________________________________________ 20
___________________________________________________________________________
osjeaju bolove. Pacijenti koji su dobili brouru koja je poticala na aktivnost

imali su kliniki znaajno poboljanje rezultata na testovima koji mjere strah i
pesimizam, a taj uinak zadrao se jo sljedeih 12 mjeseci.
Albenheim i suradnici (1995.) istraivali su prognostike posljedice davanja
inicijalne dijagnoze kod ozljede lea povezane s radnim aktivnostima. Priblino
9% radnika dobilo je specifinu dijagnozu. Ona se, uglavnom, davala starijim
radnicima. Radnici koji su dobili specifinu dijagnozu imali su 4.9 puta veu
vjerojatnost da razviju kronine bolove od onih radnika kod kojih je bol opisana
kao nespecifina. Ovi rezultati mogu ukazivati na mogunost nepovoljnog
utjecaja etiketiranja specifinom dijagnozom. Takva dijagnoza doprinosi
psihosocijalnim aspektima percepcije boli koji se povezuju s kronicitetom.
Izostanak revizije plana terapije jer se pacijent nije pojavio na kontrolnom
pregledu moe stvoriti iluziju da je uzrok tome njegov oporavak pa vie nema
potrebe za strunom pomoi. Jedno istraivanje otkrilo je da to nije pravi razlog
(Croft i sur., 1998.). Ovo istraivanje pratilo je osobe s akutnom krioboljom
koje su potraile pomo svog obiteljskog lijenika, ali se nikad nisu vratile na
kontrolni pregled. Oko 75% pacijenata i dalje je imalo problema, ali su
jednostavno prestali posjeivati svog lijenika.
________________________________________________________________________ 21
___________________________________________________________________________
5. Akutna bol donjeg dijela lea

Akutna bol donjeg dijela lea (kriobolja) vrlo je esta u razvijenim zemljama te
u jednom trenutku ivota zahvati oko 70% odrasle populacije (Deyo i sur.,
1992.). Kumulativna cjeloivotna prevalencija epizoda kriobolje koje traju vie
od dva tjedna iznosi 14% (Deyo i Tsui-Wu, 1987.). Uzrok boli nespecifian je
kod 95% osoba koje imaju akutnu bol donjeg dijela lea, a ozbiljna patologija je
rijetka (Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.). Cilj
fizioterapijskog procesa kod akutne kriobolje je:
Identificirati potencijalno ozbiljne uzroke akutne kriobolje (<5%).
Promicati samostalno rjeavanje problema pomou pravovremenih i
prikladnih savjeta.
Maksimalno poveati funkcionalni status i smanjiti onesposobljenje.
Svrha smjernice je opisati dijagnostiku i terapiju akutne nespecifine kriobolje.
Sljedea stanja nisu u djelokrugu ove smjernice:
ozbiljna patologija ukljuujui infekcije, tumore i frakture
neuropatski poremeaji ukljuujui radikularne bolove
druga specifina stanja, kao to su degeneracija intervertebralnog diska,
osteoartritis, spinalna stenoza te upalna stanja, kao to je ankilozantni
spondilitis
bol koja se nalazi na posteriornom dijelu trupa, ali lateralno od m. erector
spinae
glutealna bol
torakalna spinalna bol
somatska prenesena bol i visceralna prenesena bol
ozbiljna stanja u podlozi kao to su aneurizma aorte, upalna bolest
zdjelice, retroperitonealne bolesti, Pagetova bolest, hiperparatiroidizam i
sl.
Smjernice se temelje se na najnovijim znanstvenim spoznajama i preporukama
strunjaka iz podruja fizioterapije, odnosno na rezultatima najnovijih
znanstvenih istraivanja i internacionalnim smjernicama iz ovog podruja.
5.1 Definicija akutnih bolova u donjem dijelu lea
Definicije akutne i subakutne boli razlikuju se u literaturi, ali u ovim
smjernicama definiraju se na sljedei nain:
Akutna bol odnosi se na epizodu boli koja je prisutna manje od tri
mjeseca, bez obzira na jakost ili kvalitetu boli.
________________________________________________________________________ 22
___________________________________________________________________________
Subakutna bol odnosi se na epizodu boli koja traje vie od pet tjedana, ali
manje od tri mjeseca (van Tulder i sur., 1997.).
Kronina bol definira se kao epizoda boli koja traje due od tri mjeseca
(Merskey i Bogduk, 1994.).
Internacionalno udruenje za istraivanje boli (International Association for the
Study of Pain, IASP) usvojilo je topografski temelj za definiranje akutne
kriobolje (Merskey i Bogduk, 1994.). IASP prepoznaje razliite oblike spinalne
boli: lumbalnu spinalnu bol, sakralnu spinalnu bol ili lumbosakralnu bol, a svi se
svrstavaju kao bol donjeg dijela lea. Ove definicije eksplicitno lociraju bol koja
zahvaa lumbalnu i sakralnu regiju kraljenice, a podruje na kojem se ona
javlja omeeno je sljedeim imaginarnim linijama:
Superiorno imaginarna transverzalna linija koja prolazi kroz vrh zadnjeg
torakalnog trnastog nastavka.
Inferiorno imaginarna transverzalna linija koja prolazi kroz posteriorne
sakrokokcigealne zglobove.
Lateralno vertikalne linije koje su postavljene tangencijalno na lateralne
rubove lumbalnog dijela m. erectores spinae te se nastavljaju prema
posteriornim superiornim i inferiornim ilijakalnim trnovima.
5.2 Etiologija i prevalencija akutnih bolova u donjem dijelu lea
Akutni bolovi u donjem dijelu lea mogu imati mnogo moguih uzroka,
ukljuujui sve bolesti, ozljede i druga oteenja koja pobuuju nociceptivne
mehanizme u ovom podruju. U tablici 2 nalaze se neki mogui uzroci
akutne boli u donjeg dijelu lea, ali bol ne korelira uvijek s prisutnou
odreenog stanja. S izuzetkom ozbiljnih stanja, nije potrebno identificirati
specifini uzrok da bi se uinkovito tretirala akutna bol u donjem dijelu lea.
Tablica 2 Stanja koja se mogu povezati s pojavom akutnih bolova u donjem
dijelu lea
Ozbiljna patologija
Fraktura (traumatska ili osteoporotina)
Tumor: primarni (mijelom, tumori kotanog,
hrskavinog, ivanog ili miinog tkiva); sekundarni
(prostate, dojke, plua, tiroidne lijezde, bubrega,
gastrointestinalni, melanom i sl.)
Infekcija (osteomijelitis, epiduralni apsces)
Neuropatski
Pritisak na ivani korijen, radikularna bol
poremeaji
Mehaniki poremeaji Istegnua i oteenja miia, fascije, ligamenata,
zglobnih struktura ili diska
Visceralni poremeaji Porijeklom iz abdominalnih struktura, zdjelice ili
________________________________________________________________________ 23
___________________________________________________________________________
bubrega (infekcija, bubreni kamenci)

Pankreatitis
Aneurizma aorte, retroperitonealna bolest
Drugi poremeaji
Metaboline bolesti kostiju (Pagetova bolest,
hiperparatiroidizam)
Osteoartritis,
degenerativne
bolesti
zglobova,
ankilozantni
spondilitis, entezopatije, miozitis,
disrupcija diska, discitis
U tablici 3 nalaze se podatci o radiolokim nalazima pacijenata s akutnom boli u
donjem dijelu lea, a prikupljeni su tijekom istraivanja na pacijentima s
akutnom krioboljom koje je njihov lijenik poslao na RTG (Suarez-Almazor i
sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.). Iz tablice je vidljivo da su su RTG nalazi
u 95% sluajeva normalni ili prikazuju degenerativne promjene. Ozbiljna
patologija rijetko je uzrok akutne kriobolje.
Tablica 3 Radioloki nalazi pacijenata s akutnim bolovima u donjem dijelu lea
Nalaz
RTG
snimke Hollingworth i sur., Suarez-Almazor i sur.,
lumbalne kraljenice
2002.
1997.
N
%
N
%
Normalni nalaz
855
40.8
44
38.9
Manje
degenerativne 1100
52.5
64
56.6
promjene i drugi nalazi
Fraktura
100
4.8
4
3.5
Infekcija
4
0.2
Tumor
15
0.7
1
0.9
Upalni poremeaj
12
0.6
Ukupno
2086
99.6
113
99.9
5.2.3 Uzroci akutne boli u donjem dijelu lea
5.2.3.1 Nespecifina bol donjeg dijela lea
U veini sluajeva akutne kriobolje radi se o nespecifinoj boli. Deyo i
suradnici (1992.) izvjeuju da je 85% bolova u donjem dijelu lea nespecifino.
Dva novija istraivanja (Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur.,
2002.) nisu pronala nikakve (cca 40%) ili samo minimalne degenerativne
promjene (55%) kod osoba upuenih na RTG slikanje lumbalne kraljenice.
________________________________________________________________________ 24
___________________________________________________________________________
Time se sugerira da se kod ak 95% sluajeva radi o nespecifinoj boli donjeg

dijela lea.
5.2.3.2 Frakture
Prevalencija kompresivnih fraktura u primarnoj zdravstvenoj zatiti varira od 3
do 5% (Deyo i sur., 1992.; Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur.,
2002.). U opoj populaciji frakture koje se prikazuju kao bol u donjem dijelu
lea biljee se uglavnom kod pacijenata s veom traumom u povijesti bolesti
(Scavone i sur., 1981.). Frakture nakon manjih trauma uglavnom se dogaaju
starijim osobama i onim pacijentima koji koriste kortikosteroide.
5.2.3.3 Infekcije
Manje od 0.5% pacijenata koji se ale na akutne bolove u donjem dijelu lea
ima spinalnu infekciju (Deyo i sur., 1992.; Suarez-Almazor i sur., 1997.;
Hollingworth i sur., 2002.).
5.2.3.4 Tumori
Manje od 1% pacijenata s akutnom krioboljom ima tumor (Deyo i sur., 1992.;
Suarez-Almazor i sur., 1997.; Hollingworth i sur., 2002.). Veina onih kod kojih
se pokae da je uzrok bolovima bio tumor su starije osobe (Deyo i Diehl, 1988.).
5.2.3.5 Ankilozantni spondilitis
Ankilozantni spondilitis i ostali upalni poremeaji zahvaaju 0.3-0.9%
populacije koja se javlja zdravstvenim djelatnicima s akutnom boli u donjem
dijelu lea (Deyo i sur., 1992.; Suarez-Almazor, 1997.; Hollingworth i sur.,
2002.; Gran, 1985.).
5.2.3.6 Degenerativne bolesti kraljenice
Spondiloza (tablica 4), degeneracija intervertebralnog diska (tablica 5),
degeneracija fasetnih zglobova i osteoartritis esto su asimptomatski. Korelacija
izmeu bolova i prisutnosti ovih degenerativnih stanja kraljenice na
radiolokim nalazima je niska, s relativnim rizikom manjim ili jednakim 2.5
(Torgerson i Dotter, 1976.; van Tulder i sur., 1997.).
________________________________________________________________________ 25
___________________________________________________________________________
Tablica 4. Prevalencija spondiloze kod osoba koje nemaju simptome te osoba s

lumbalnom spinalnom boli
Dob
Osobe koje nemaju simptome
Osobe s lumbalnom spinalnom
boli
N
N
%
N
n
%
Ukupno
217
102
47%
387
208
57%
40-49
64
22%
34%
50-59
49%
54%
60-69
69
84%
73%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (preuzeto iz Torgerson i
Dotter, 1976.)
Tablica 5. Prevalencija degeneracije diska kod osoba koje nemaju simptome te
osoba s lumbalnom spinalnom boli
Dob
Osobe koje nemaju simptome
Osobe s lumbalnom spinalnom
boli
N
N
%
N
n
%
Ukupno
217
48
22%
387
218
56%
40-49
64
4
6%
146
70
48%
60-69
69
33
48%
78
48
62%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (preuzeto iz Torgerson i
Dotter, 1976.)
5.3 Uzimanje anamneze
Postoji vie razliitih metoda za uzimanje anamneze kod akutne lumbalne boli, a
za velik broj njih ne postoje podatci o valjanosti i pouzdanosti. Usprkos ovome,
uzimanje anamneze vaan je dio klinike procjene jer olakava identifikaciju
ozbiljnih stanja koja mogu biti u podlozi kriobolje. Zbog mogunosti da se
znakovi ozbiljne patologije pojave kasnije, vano je ponovno procijeniti
mogunost postojanja ozbiljne patologije kasnije, tijekom sljedeih posjeta.
5.3.1 Anamneza boli
5.3.1.1 Lokacija boli
Vano je ustanoviti da je bol koja se javlja locirana u donjem dijelu lea, a ne
nekoj drugoj regiji (npr. lateralna bol lea, glutealna bol i sl.). Ipak, formalna
istraivanja pokazala su da postoji relativno velik broj neslaganja izmeu dva
________________________________________________________________________ 26
___________________________________________________________________________
razliita ispitivaa (McCombe i sur., 1989.). Ukoliko bol postoji na vie lokacija,
za svaku je potrebno uzeti anamnezu.
5.3.1.2 Distribucija boli
Bol donjeg dijela lea moe se prenositi prema zdjelinom obruu, donjem
ekstremitetu, preponi ili perineumu. Bol se moe javiti u donjem dijelu lea te
na bilo kojem od ovih podruja. Vano je biti svjestan da moe biti prisutno vie
poremeaja istovremeno. Mogue je da poremeaj lumbalne kraljenice
uzrokuje somatsku prenesenu bol i radikularnu bol istovremeno. Primjerice,
oteen disk moe uzrokovati spinalnu bol i prenesenu bol, a za prolaps diska
karakteristina je radikularna bol. Klinika distinkcija izmeu radikularne i
somatske boli lei u njenoj distribuciji i kvaliteti. Bol koja se nalazi distalno od
koljena nije nuno radikularna bol. Somatska bol porijeklom iz lumbalnih
zigapofizealnih zglobova (Mooney i Robertson, 1976.; Fairbank i sur., 1981.;
Fukui i sur., 1997.) moe se prenositi distalno od koljena.
5.3.1.3 Kvaliteta boli
Radikularna bol je sijevajue, lancinirajue kvalitete (Smyth i Wright, 1959.), a
somatska prenesena bol obino je mukla, duboka bol, nalik pritisku (Kellgren,
1939:; Feinstein i sur., 1954.). Razliita kvalitativna obiljeja boli mogu pomoi
prilikom utvrivanja radi li se o somatskoj, radikularnoj ili obje vrste boli
istovremeno. Kvaliteta boli koju pacijent osjea te njezina topografska
distribucija utjeu na njezin menadment.
Bol u donjem dijelu lea ne treba mijeati ili smatrati sinonimom radikularne
boli (iijasa). Bez obzira to se bol u donjem dijelu lea moe pojaviti zajedno
s radikularnom boli, njihovi uzroci i mehanizam nastanka nisu isti (Bogduk i
McGuirk, 2002.) (tablica 6). Menadment radikularne boli nije u djelokrugu ove
smjernice.
Tablica 6 Usporedba somatske prenesene i radikularne boli
Karakteristike
Somatska prenesena bol Radikularna bol
Porijeklo boli
irenje boli iz dubokih Zbog
kemijske
ili
spinalnih
tkiva mehanike
iritacije
(ukljuujui miie i ivanih struktura
intervertebralni disk)
Lokacija boli
Bol u leima veeg je Unilateralna
bol
u
intenziteta od boli u donjem ekstremitetu koja
donjem ekstremitetu koja je veeg intenziteta nego
moe biti bilateralna
bol u leima
________________________________________________________________________ 27
___________________________________________________________________________
Distribucija boli
Kvaliteta boli
Bol
se
koncentrira
proksimalno
od
stranjice i bedra, ali
moe se iriti i distalno,
ispod koljena
Duboka, mukla bol nalik
pritisku
Bol
se
koncentrira
distalno,
u
donjem
ekstremitetu i obino se
iri ispod koljena
Otra sijevajua bol

elektrine
kvalitete,
esto
i
duboka
i
povrinska
Granice
podruja Granice zone u kojoj se Bol se javlja du uskog
zahvaenog boli
javlja bol su nejasne, podruja,
distribucija
variraju
tijekom prati odreeni dermatom
vremena, a distribuciju je
teko definirati
Parestezije
Mogu biti prisutne, ali ih Javljaju se na odreenom
je teko definirati
dermatomu
Refleksi i jakost miia
Normalni refleksi i jakost Smanjeni ili odsutni
miia (ukoliko nisu refleksi;
moe
biti
normalni, potrebna je prisutna
motorika
dodatna procjena)
slabost
Radikularna bol eksplicitno se odnosi na bol koja se osjea u donjem
ekstremitetu, a uzrokovana je provokacijom ivanih korijena ili dorzalnog
korijenskog gangliona spinalnog ivca (Merskey i Bogduk, 1994.). Radikularnu
bol ne treba mijeati sa somatskom prenesenom boli koju Merskey i Bogduk
(1994.) definiraju kao bol koja se osjea u regiji koju inerviraju ivci ili ogranci
ivaca, razliiti od onih koji inerviraju podruje primarnog izvora boli, a taj
izvor nalazi se u somatskim tkivima trupa ili ekstremiteta.
Prije se openito smatralo da je bol koja se iri ispod koljena radikularna
(odnosno znak patologije spinalnog korijena). Ipak, istraivanje koje su proveli
O'Neill i suradnici (2002.) pokazalo je da stimulacija diska sama za sebe moe
uzrokovati prenesenu bol u distalni ekstremitet. Zbog toga se bol koja se iri
ispod razine koljena ne moe smatrati specifinom za patologiju spinalnog
korijena. Ovo treba uzeti u obzir da bi se izbjegle nepotrebne pretrage i lijeenje.
area bol esto je karakteristika neuropatske boli (boli koja je uzrokovana
boleu ili ozljedom ivane strukture nasuprot boli iz miino kotanih
struktura), a teko ju je interpretirati. Duboka, area bol u odsutnosti drugih
znakova specifine distribucije ili kvalitete nije neophodno neuropatska bol.
________________________________________________________________________ 28
___________________________________________________________________________
aree senzacije u koi govore u prilog neuropatskom mehanizmu koji moe

ukljuiti radikularni ili drugi neuropatski proces.
5.3.1.4 Trajanje boli
Vano je zabiljeiti trajanje boli (radi li se o akutnoj, subakutnoj ili kroninoj
boli) jer menadment boli utemeljen na znanstvenim dokazima varira ovisno o
trajanju boli. Trajanje boli nema velik dijagnostiki znaaj, ali ima znaajan
prognostiki znaaj.
5.3.1.5 Frekvencija boli
Bol u donjem dijelu lea moe se pojavljivati i nestajati, ali periodinost
pojavljivanja nema veliki dijagnostiki znaaj. Frekventnost pojavljivanja vie
je prouzrokovana oteavajuim imbenicima, nego samim uzrokom ili
mehanizmom nastanka boli.
5.3.1.6 Intenzitet boli
Intenzitet boli u donjem dijelu lea ima malo dijagnostikog ili prognostikog
znaaja. Ne postoje valjane smjernice za procjenu klinikog znaaja vrlo jake
boli. Vano je zabiljeiti jakost boli na prvom i svakom sljedeem susretu s
pacijentom koritenjem kvantitativnih instrumenata za procjenu boli da bi se
omoguilo praenje poboljanja ili promjene jakosti boli tijekom vremena.
Nijedan odreen uzrok boli u donjem dijelu lea nema karakteristian nain
nastanka. Osjeaj jutarnje ukoenosti navodi se kao karakteristika ankilozantnog
spondilitisa, ali dok ova karakteristika ima visoku do umjerenu osjetljivost,
njezina specifinost je umjerena do niska s pozitivnom korelacijom od samo 1.5
(Calin i sur., 1977.) ili 1.6 (Gran, 1985.). Spori nastanak kod osoba s manje od
30 godina starosti, muki spol i poboljanje s vjebanjem rani su upozoravajui
znakovi.
Spontana bol eksplozivnog nastanka moe biti upozoravajua za spontanu
frakturu ili infekciju. Podatak u anamnezi o penetrantnoj ozljedi, kirurkim ili
drugim invazivnim zahvatima moe upozoravati na mogunost osteomijelitisa,
epiduralnog apscesa ili discitisa. Bol u donjem dijelu lea koja se zadrava i
nou ili ometa san, takoer je znak upozorenja.
Nagli nastanak boli povezan s traumom ili manjom traumom kod starijih osoba
ili onih koje uzimaju kortikosteroide upozorava na mogunost frakture. Jedino
________________________________________________________________________ 29
___________________________________________________________________________
ovakvi pacijenti imaju pravu indikaciju za nativne RTG snimke lumbalne

kraljenice.
5.3.1.8 Aktivnosti svakodnevnog ivota
Vano je evaluirati utjecaj bolova na pacijentove aktivnosti svakodnevnog
ivota. Zdravstveni djelatnik trebao bi identificirati glavne aktivnosti pacijenta
na radnom mjestu, kod kue i tijekom slobodnog vremena te procijeniti utjee li
akutna bol u donjem dijelu lea na aktivnosti poput oblaenja, vonje
automobila, sjedenja, stajanja i spavanja.
5.3.1.9 Oteavajui i olakavajui imbenici
Bez obzira ima li bol nespecifini ili specifini uzrok, odreeni pokreti ili
aktivnosti mogu pogorati bol u donjem dijelu lea. Potrebno je zabiljeiti sve
oteavajue imbenike jer oni utjeu na proces rehabilitacije. Odsutnost
oteavajuih imbenika takoer je znaajna. Bolovi u donjem dijelu lea koji se
ne pogoravaju ni na jedan pokret kraljenice predstavljaju znak upozorenja (na
ovaj nain mogu se prezentirati tumori i abdominalne aneurizme aorte (El
Farhan i Busuttil, 1997.).
Za pacijenta je korisno identificirati i imbenike koji djeluju olakavajue i
smanjuju neugodu. Ovo ukljuuje irok raspon nefarmakolokih i farmakolokih
intervencija te odreene poloaje tijela i aktivnosti.
5.4 Klinike karakteristike specifinih stanja
Odreene klinike karakteristike mogu se povezati s odreenim stanjima. Bez
obzira na to to ne postoje podatci o povezanosti odreenih precipitirajuih
imbenika s odreenim uzrocima bolova u donjem dijelu lea, prisutnost ovih
karakteristika istovremeno s pojavom bolova u donjem dijelu lea zahtijeva
upuivanje lijeniku i provoenje dodatnih pretraga. Rizini imbenici, odnosno
znakovi upozorenja (red flags) za ozbiljna stanja, kao to su maligne bolesti,
infekcija i fraktura mogu se otkriti tijekom procjene (tablica 7) te zahtijevaju
daljnju obradu. Nie navedeni popis ne predstavlja konanu listu moguih
znakova upozorenja koji zahtijevaju daljnju obradu.
Tablica 7 Znakovi upozorenja (red flags) za ozbiljna stanja povezana s
pojavom akutnih bolova u donjem dijelu lea
Znak upozorenja (simptom ili rizini Stanje
imbenik)
Simptomi i znakovi infekcije (npr. Infekcija
poviena tjelesna temperatura)
________________________________________________________________________ 30
___________________________________________________________________________
Rizini imbenici za infekciju (bolest u

podlozi, imunosupresija, penetrantna
ozljeda)
Nedavna trauma
Fraktura
Manja trauma (ukoliko bolesnik ima
vie od 50 godina, osteoporozu u
povijesti
bolesti
ili
uzima
kortikosteroide)
Maligna bolest u povijesti bolesti
Tumor
Dob vea od 50 godina
Ne dolazi do poboljanja nakon
provoenja tretmana
Neobjanjiv gubitak tjelesne teine
Bolnost na vie lokacija
Bolnost pri mirovanju
Odsutnost oteavajuih imbenika
Aneurizma aorte
5.4.1 Visceralna stanja
Podatci u anamnezi koji govore o vaskularnim bolestima, prisutnost
kardiovaskularnih rizinih imbenika ili odsutnost oteavajuih
imbenika.
Endokrini poremeaji koji utjeu na kvalitetu kosti ili isteu periost esto
se prikazuju kao spinalna bol.
Hiperparatiroidizam i Pagetova bolest mogui su okultni uzroci spinalne
boli.
5.4.2 Neuroloka stanja
Neuroloki simptomi nisu indikativni ni za jedan specifini uzrok spinalne boli
te ih je potrebno dodatno obraditi.
5.4.3 Inflamatorne artropatije
Psorijaza i slini poremeaji koe mogu ukazivati na postojanje
seronegativne spondiloartropatije.
Simptomi ili podatci o dijareji u anamnezi mogu ukazivati na postojanje
seronegativne spondiloartropatije.
Bol koja se javlja i na drugim lokacijama moe ukazivati na reumatske
bolesti.
________________________________________________________________________ 31
___________________________________________________________________________
Jutarnja ukoenost
spondilitisa.
moe
ukazivati
na
postojanje
ankilozantnog
5.4.4 Frakture
Podatci o veoj traumi u anamnezi mogu ukazivati na nastanak frakture
(Scavone i sur., 1981.). Manja trauma nije rizini imbenik za frakture ukoliko
pacijent nema osteoporozu ili je stariji od 50 godina. U literaturi se navodi da su
pacijenti s osteoporotinim frakturama nakon manje traume obino stariji od te
dobi (Scavone i sur., 1981.). Koritenje kortikosteroida takoer predstavlja
rizini imbenik za razvoj osteoporoze.
5.4.5 Infekcija
Najvaniji znak sistemske infekcije je poviena tjelesna temperatura. Podatci iz
anamneze o znojenju ili nonom znojenju zahtijevaju iskljuenje osteomijelitisa,
discitisa, epiduralnog apscesa i drugih infekcija. Ozljeda koe ili sluznice
poveava rizik postojanja infekcije. Drugi mogui rizini imbenici ukljuuju
nedavne kirurke ili druge invazivne medicinske zahvate te traumu. Drugi
rizini imbenici za nastanak infekcije ukljuuju profesionalnu izloenost (npr.
bruceloza), putovanja i imunosupresiju (npr. izloenost Mycobacterium
tuberculosis). Kone infekcije takoer mogu predstavljati izvor spinalne
infekcije. Urinarne infekcije ili hematurija zahtijevaju obradu urinarnog trakta
kao mogueg izvora boli u donjem dijelu lea.
5.4.6 Tumori
Karakteristike koje ukazuju na postojanje tumora ukljuuju gubitak tjelesne
teine, dob, podatak o prethodnom postojanju tumora, izostanak poboljanja
nakon provedene terapije te produeno trajanje boli. Najznaajniji prediktor
postojanja tumora je podatak o prethodnom postojanju tumorske bolesti (Deyo i
Diehl, 1988.; van den Hoogen i sur., 1995.; Scavone i sur., 1981.). Najznaajniji
negativni prediktori postojanja tumora su dob manja od 50 godina, nepostojanje
prethodne tumorske bolesti, izostanak gubitka na tjelesnoj teini te poboljanje
nakon provedene terapije (van den Hoogen i sur., 1995.; Scavone i sur., 1981.).
Kod ovakvih pacijenata nije vjerojatno da je tumor uzrok bolova u donjem dijelu
lea. Kaalj koji traje due vrijeme te simptomi urinarne retencije takoer se
smatraju rizinim imbenicima za postojanje spinalnih metastaza i karcinom
prostate.
________________________________________________________________________ 32
___________________________________________________________________________
5.5 Fizioterapijski pregled

5.5.1 Inspekcija
Inspekcija moe otkriti manje poremeaje posture. Nekim istraivanjima
dokazano je da je pouzdanost otkrivanja aberacija posture dobra, s kappa
koeficijentom od 0.5 do 0.7 (Waddel i sur., 1982.). Ipak, slaganje nije tako dobro
u nekim drugim studijama (Strender i sur., 1997.). Identificiranje veih
posturalnih deformiteta, kao to je skolioza, vano je za dijagnozu ovih
deformiteta. Ipak, ini se da nema vee povezanosti izmeu veih deformiteta i
bilo kojeg poznatog uzroka boli u donjem dijelu lea.
5.5.2 Palpacija
Palpacija se koristi za utvrivanje hiperestezije. U nekim istraivanjima ona je
utvrena kao esto prisutan znak kod osoba s bolovima u donjem dijelu lea
(Glover, 1960.). Ipak, ovaj znak je nespecifian i nema veliki dijagnostiki
znaaj. Istraivanja su dokazala relativno velik stupanj slaganja izmeu dva
ispitivaa prilikom procjene osjetljivosti na pritisak kod pacijenata s bolovima u
donjem dijelu lea - kappa koeficijent iznosi 1.00 (Waddell i sur., 1982.). Ipak,
kada se specificira mjesto osjetljivosti na pritisak, postoje odreena neslaganja
izmeu ispitivaa. Jedna od lokacija osjetljivosti na pritisak s visokim kappa
koeficijentom je na grebenu ilijane kosti superomedijalno prema posteriornom
superiornom ilijanom trnu. (Njoo i sur., 1995.). Bolnost prilikom pritiska
trnastih nastavaka lumbalnih kraljeaka moe se smatrati upozoravajuim
znakom za kotane poremeaje, kao to su infekcija ili neoplazma. Pouzdanost
ovoga je dobra do vrlo dobra, ali ovaj znak ima nisku specifinost te samo
omoguuje ustanovljavanje pozitivne vjerojatnost od 2.2 za infekciju (Deyo i
sur., 1992.).
Dijagnoza sindroma trigger toke nema valjanost ni objektivne kriterije za
uspostavljanje. U lumbalnoj kraljenici detekcija trigger toaka u m. erector
spinae ili m. quadratus lumborum ima slabu pouzdanost s kappa koeficijentom
manjim od 0.4 (Nice i sur., 1992.; Njoo i van der Does, 1994.). Termin miini
spazam takoer nema valjanost jer ne postoji poznat neurofizioloki korelat s
ovim klinikim znakom (Andersson i sur., 1989.; Roland, 1986.). U formalnim
istraivanjima pouzdanost miinog spazma kao nalaza nije bila dovoljno dobra
da bi se on izrazio u kappa koeficijentu (Waddell i sur., 1982.).
Lebeouf-Yde i suradnici (2002.) pokuali su evaluirati prevalenciju pozitivnih
nalaza palpacije mobilnosti pojedinih lumbalnih segmenata (otkrivanje fiksacija
sa spontanim bolnim odgovorom) i utvrditi njihovu osjetljivost i specifinost za
________________________________________________________________________ 33
___________________________________________________________________________
utvrivanje boli u leima. 14% ispitivane populacije izjasnilo se da ima bolove u

donjem dijelu lea nepoznatog trajanja, a 43% ispitivane populacije imalo je bar
jednu fiksaciju lumbalnih segmenata. Autori izvjeuju o osjetljivosti i
specifinosti od 54% i 77% za mogunost da kliniki pregled otkrije one s
trenutnom bolnou donjeg dijela lea. Ovi podatci ukazuju na pozitivnu
prediktivnu vrijednost od samo 27.5% i omjer vjerojatnosti od 2.3. Openito,
autori zakljuuju da procjena pomou palpacije mobilnosti kraljeninih
segmenata ne pomae diferencirati osobe sa i bez bolova u donjem dijelu lea.
5.5.3 Opseg pokreta
Postoji niz testova za procjenu opsega pokreta lumbalne kraljenice od kojih su
neki pouzdaniji od drugih. Njihov kliniki znaaj i valjanost nisu istraeni. Vea
ogranienja opsega pokreta lumbalne kraljenice mogu se otkriti prilikom
inspekcije, iako je kappa koeficijent za ogranienje fleksije bolji od onog za
ogranienje laterofleksije. Koritenje goniometra omoguava veu preciznost za
mjerenje opsega pokreta, ali vjerojatnost razliitog mjerenja izmeu razliitih
ispitivaa za 5 razlike iznosi 0.59, za 10 iznosi 0.28, a za 15 razlike ona je
0.11 (Mayer i sur., 1995.). Posljedino, rezultati koje su izmjerili razliiti
ispitivai vrlo se razlikuju i pobijaju preciznost koritenja goniometra.
Dok je ogranienje opsega pokreta uobiajeno kod prisutnosti bolova u donjem
dijelu lea, nema dokaza o povezanosti specifinih uzroka i utjecaju na
oporavak i ogranienja pokretljivosti.
5.5.4 Intervertebralna pokretljivost
Prije se sugeriralo da se simptomatski lumbalni segmenti mogu identificirati
paljivim pregledom intersegmentalne pokretljivosti. Istraivanje koje su proveli
Phillips i Twomey (1996.) tvrdi da postoji dobra korelacija izmeu nalaza
manualnog pregleda i rezultata dijagnostike epiduralne blokade injekcijom, no
u istraivanju nije preciznije opisano koritenje spinalne blokade i koji su bili
njezini rezultati. Nadalje, pouzdanost pregleda bila je loa, s kappa
koeficijentom od -0.15 do 0.32. Druga istraivanja navode visoku razinu
slaganja izmeu fizioterapeuta o tome radi li se o hipomobilnosti L5-S1 ili L4-5
segmenata, ali nisku razinu slaganja izmeu lijenika i fizioterapeuta (Strender i
sur., 1997.). U jednom drugom radu prilikom procjene intersegmentalne
hipomobilnosti, stopa slaganja izmeu ispitivaa nije bila visoka (Maher i
Adams, 1994.).
5.5.5 Asimetrija duine donjih ekstremiteta
________________________________________________________________________ 34
___________________________________________________________________________
Knutson (2002.) je evaluirao povezanost nekih klinikih mjerenja ukljuujui i

duinu donjih ekstremiteta s bolovima u donjem dijelu lea. Od ukupno 74
ispitanika 51% imalo je odreenu asimetriju duine nogu, a 82% imalo je bolove
u donjem dijelu lea. Autor izvjetava o znaajnoj povezanosti izmeu
asimetrije u duini nogu i pojavnosti bolova u donjem dijelu lea sa
osjetljivou od 65%, specifinou od 71% i pozitivnom prediktivnom
vrijednosti od 88% da se posturalna nejednakost duine nogu moe koristiti za
otkrivanje bolova u donjem dijelu lea. Ipak, omjer vjerojatnosti bio je samo 2.2
to ograniava koritenja ove mjere kao dijagnostikog testa.
5.5.6 McKenzijev koncept
Prema McKenzijevoj metodi spinalne procjene, diskogena bol moe se
dijagnosticirati na temelju centralizacije ili decentralizacije boli nakon odreenih
pokreta lumbalne kraljenice (Donelson i sur., 1997.). Pouzdanost McKenzijeve
procjene razlikuje se meu ispitivaima. Neka istraivanja nisu pronala
pouzdanost (Riddle i Rothstein, 1993.), dok su druga utvrdila visoku pouzdanost
(Donelson i sur., 1997.), a oito je da to ovisi o razini strunosti ispitivaa.
Valjanost McKenzijeve procjene procjenjivana je u usporedbi s nalazima
diskografije te je pronaena znaajna statistika korelacija. Kao dijagnostiki
test, McKenzijeva procjena nije vrlo efikasna jer nudi umjerenu vjerojatnost od
1.6-2.4 (Bogduk i Lord, 1997.).
5.5.7 Sakroilijakalni zglob
Sakroilijakalni zglob smatra se moguim izvorom boli u donjem dijelu lea te je
za njegovu procjenu razvijen vei broj fizikalnih testova. Pri evaluaciji ovih
testova utvreno je da su oni pouzdani s kappa koeficijentom od 0.8, ali nemaju
dovoljnu valjanost i prediktivnu vrijednost (Dreyfuss i sur., 1996.). Testovi
mogu biti pozitivni kod 25% populacije koja nema nikakve bolove (Dreyfuss i
sur., 1994.).
5.5.8 Psihosocijalna procjena
Najbolji primjer operacijski definirane mjere klinike opservacije je ona po
Waddellu i suradnicima (1990.). Ona obuhvaa izvoenje niza fizikalnih testova
kod kojih nije oekivano da e poveati bolnost (tablica 8). Ovisi o tome koliko
pacijent prijavljuje bolnost pri svakoj od sedam procedura, fizioterapeut moe
zakljuiti radi li se o organskoj ili neorganskoj boli. Ukoliko se zakljui da bol
nije organskog uzroka, preporuuje se detaljnija psiholoka procjena da bi se
utvrdio uzrok boli (Waddell i sur., 1980.).
________________________________________________________________________ 35
___________________________________________________________________________
Naalost, neki zdravstveni djelatnici ovaj upitnik koriste kako bi otkrili

simulante. Main i Waddell (1998.) ne podravaju ovakav nain koritenja
upitnika jer postoje brojni razlozi za visoke rezultate na upitniku, primjerice
anksioznost ili strah. Ne preporuuju pretjerano se oslanjati na rezultate
upitnika, odnosno koristiti ga kao nain procjene psihosocijalnih imbenika
prilikom klinikog pregleda.
Tablica 8 Prediktori kroniciteta: Waddellov upitnik za otkrivanje neorganskih
znakova
Povrinska osjetljivost na pritisak te osjetljivost na pritisak koja ne odgovara
anatomski oekivanim lokacijama
Bolna reakcija na testove koji simuliraju aksijalni pritisak
Bolna reakcija na testove koji simuliraju rotaciju
Utjecaj distrakcije tijekom pregleda (npr. prilikom podizanja ispruene noge)
Regionalni poremeaj senzorike
Regionalni poremeaj motorike koji ne odgovara anatomski oekivanim
lokacijama
Pretjerano reagiranje tijekom pregleda (pretjerano grimasiranje, zatitni spazam,
trljanje bolnih mjesta, jaukanje i zapomaganje)
Izvor: Waddell's physical signs: predictors of chronicity, Main i Waddell, 1998.
5.5.9 Neuroloka procjena
Detaljni neuroloki pregled potreban je kod osoba s bolovima u donjem dijelu
lea koje imaju bolove u donjim ekstremitetima ili bilo koje druge neuroloke
simptome. Za procjenu integriteta L5 i S1 miotoma koristi se hod na petama i
prstima. Integritet senzorikih korijenova L1 i S2 moe se procijeniti procjenom
dodira u dermatomima. Istraivanja su pokazala da je neuroloki pregled osoba
sa ili bez radikulopatije vrlo pouzdan s kappa koeficijentom preko 0.6 (Waddell i
sur., 1982.; McCombe i sur., 1989.).
5.6 Dodatne pretrage
Ukoliko se postavi sumnja na ozbiljnu patologiju, pacijenta je potrebno uputiti
lijeniku te provesti dodatnu obradu. Ipak, ozbiljna stanja rijetko su uzrok
bolova u donjem dijelu lea (u priblino 5% sluajeva) (Suarez-Almazor, 1997.;
Hollingworth i sur., 2002.) te ih je nepotrebno koristiti rutinski.
5.6.1 Nativna radiografija
RTG snimke prikazuju kotane strukture te daju informacije o nekim mekim
tkivima, ali ne prikazuju bol. Kod pacijenata s akutnim bolovima u donjem
________________________________________________________________________ 36
___________________________________________________________________________
dijelu lea RTG snimke lumbalne kraljenice uobiajeno su normalne ili

pokazuju degenerativne promjene. U objavljenoj literaturi incidencija normalnih
radiolokih nalaza varira od 21% (u bolnikom okruenju) (Scavone i sur.,
1981.; Frazier i sur., 1989.), 38% u ustanovama za hitnu medicinu (Reinus i sur.,
1998.), 37% (Halpin i sur., 1991.) ili 43% u primarnoj zdravstvenoj zatiti (Deyo
i Diehl, 1986.). Dva novija istraivanja (Suarez-Almazor i sur., 1997.;
Hollingworth i sur., 2002.) nisu pronala nikakve patoloke promjene (kod
otprilike 40% ispitanika) ili samo manje degenerativne promjene (kod otprilike
55% ispitanika) kod osoba upuenih od strane lijenika primarne zdravstvene
zatite na RTG slikanje lumbalne kraljenice. Njihovi nalazi sugeriraju da je do
95% sluajeva bolova u donjem dijelu kraljenice nespecifino.
Kendrick i suradnici (2001.) proveli su randomizirano kontrolirano istraivanje
na pacijentima koji imaju bolove u donjem dijelu lea u trajanju od najmanje 6
tjedana. Pacijenti su randomizirano rasporeeni u skupinu nad kojom je
obavljeno RTG slikanje (n=210, od kojih je 168 obavilo pretragu) i skupinu koja
nije upuena na pretragu (n=211, od kojih je 27 obavilo pretragu). Nakon tri
mjeseca skupina koja je obavila pretragu imala je vie bolova (74% u odnosu na
65%), veu razinu onesposobljenja i vie potrebe za medicinskom intervencijom
(53% u odnosu na 30%; ) nego kontrolna skupina. Nakon devet mjeseci nije bilo
znaajne razlike izmeu ispitanika, ali je 65% ispitanika koji su obavili RTG
pretragu te 57% ispitanika iz kontrolne skupine jo uvijek imalo bolove.
Usprkos izostanku bilo kakvog benefita izvoenja RTG pretrage, vie od 80%
ispitanika ipak bi izabralo obaviti RTG slikanje, a pacijenti nad kojima je
provedena RTG pretraga bili su zadovoljniji sa svojom zdravstvenom skrbi.
estotjedno trajanje bolova stavlja ove pacijente u skupinu s prolongiranim
simptomima kod kojih bi brojni lijenici razmotrili obavljanje dodatnih pretraga,
kao to je RTG slikanje, no rezultati ovog istraivanja sugeriraju da obavljanje
pretrage ne daje pozitivne uinke na ishod i ne treba se rutinski preporuivati.
Kerry i suradnici (2002.) proveli su randomiziranu studiju nad britanskim
pacijentima s akutnom boli u donjem dijelu lea koji su obavili RTG slikanje
(n=65) te onima koji nisu obavili pretragu (n=76). Skupina koja je obavila
pretragu imala je bolje rezultate prilikom testiranja mentalnog zdravlja (74
nasuprot 65) nakon 6 tjedana te nakon jedne godine (77 nasuprot 70) u
usporedbi sa skupinom koja nije upuena na RTG slikanje. Bez obzira na to to
je utvren statistiki znaaj, kliniki znaaj od manje od 10 bodova od ukupno
100 nije detaljnije prouen. Nije bilo razlika ni u jednom od sedam podruja
koja se ispituju SF-36 upitnikom, Rolland-Morrisovom skalom onesposobljenja
te HAD skalom (Hospital Anxiety and Depression). Autori su zakljuili da
nema dobrobiti za fiziko funkcioniranje, razinu bolova ili onesposobljenja od
upuivanja pacijenta na nativni RTG lumbalne kraljenice prilikom njegovog
prvog posjeta. Upozorili su da mala prednost rezultata ispitivanja mentalnog
________________________________________________________________________ 37
___________________________________________________________________________
zdravlja ne opravdava izlaganje pacijenata RTG zraenju. Troak pretrage se

nije uzimao u obzir, ali ga takoer treba uzeti u obzir prilikom odluivanja treba
li pacijentu RTG pretraga ili ne.
Osim nepotrebnog izlaganja RTG zraenju, normalni nalazi mogu stvoriti laan
osjeaj sigurnosti. Radioloki nalazi lumbalne kraljenice mogu biti lano
negativni kod do 41% pacijenata s tumorom kraljenice (Frazier i sur., 1989.).
Radioloka potvrda vertebralnog osteomijelitisa nije mogua dok ne proe 2-8
tjedana evolucije bolesti te normalan RTG nalaz ne iskljuuje dijagnozu spinalne
infekcije (Waldvogel i Vasey, 1980.).
5.6.2 Kompjutorizirana tomografija
Kompjutorizirana tomografija (CT) ima ogranienu vrijednost prilikom obrade
bolova u donjem dijelu lea nepoznatog uzroka jer su najee potvrene
abnormalnosti uobiajene i kod osoba bez simptoma (Wiesel, 1986.). ak i u
kontekstu ozbiljne patologije, uloga CT-a ograniava se na potvrdu patologije na
koju je upuivala anamneza, kliniki pregled ili drugi imaging testovi. Dodatno,
postoje varijacije u interpretaciji abnormalnosti izmeu razliitih ispitivaa
(Wiesel, 1986.) (tablica 9).
Tablica 9 Prevalencija abnormalnosti CT nalaza kod populacije ivotne dobi od
21 do 80 godina koja nema simptome bolova u donjem dijelu lea
N
Hernija
Degenerativna Spinalna
nucleus
bolest zgloba stenoza
pulposus
Dob <40
21-24
19.5%
0%
0%
Dob >40
24-27
26.5%
10.4%
3.4%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (na temelju podataka iz
Wiesel i sur., 1986.)
5.6.3 Magnetska rezonancija
Zbog svog visokog troka pregled magnetskom rezonancijom ne moe se
opravdati u svrhu probira akutne boli u donjem dijelu lea. Izvjetaji o
koritenju MRI pretrage potvruju malenu dobit prilikom identifikacije ozbiljnih
stanja (Kitchener i sur., 1986.; Sorby, 1989.). MRI moe biti korisna i treba se
razmotriti kod postojanja upozoravajuih znakova na tumor ili infekciju. Kao to
je sluaj s nativnim RTG snimkama i CT snimkama, uobiajeni nalazi su hernije
intervertebralnog diska, protruzije intervertebralnog diska, spinalna stenoza,
degeneracija diska te spondiloza. Ova stanja esto se nalaze i kod osoba koje
________________________________________________________________________ 38
___________________________________________________________________________
nemaju nikakve simptome te su povezana sa ivotnom dobi (Jensen i sur., 1994.;

Boden i sur., 1990) (tablica 10).
Tablica 10 Prevalencija abnormalnosti MR nalaza kod 67 asimptomatskih osoba
N
Hernija
Protruzija
Spinalna
Degeneracija
nucleus
diska
stenoza
diska
pulposus
Sve ivotne dobi 67
24%
4%
Dob od 20 do 39 35
20%
54%
34%
Dob od 40 do 59 18
22%
Dob 60 do 80
14
36%
79%
21%
92%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (na temelju podataka iz
Boden i sur., 1990.)
5.7 Terminologija
Znanstveni dokazi pokazuju da simptomi i fizikalni znakovi ne koreliraju
uspjeno sa definitivnom dijagnozom akutne boli u donjem dijelu lea tamo gdje
nije prisutna ozbiljna patologija (Bogduk i McGuirk, 2002.). U odsutnosti
karakteristika specifinog stanja teko je (i nepotrebno) odrediti toan uzrok
boli.
5.7.1 Dijagnostika terminologija
Postoji niz termina koji se koriste za definiranje boli u donjem dijelu lea. Vano
je biti konzistentan prilikom upotrebe termina za opisivanje trajanja boli
(akutna, subakutna, kronina) te anatomske lokacije boli. Meunarodna udruga
za istraivanje boli (International Association for the Study of Pain, IASP)
uvela je definicije na temelju anatomske topografije (Merskey i Bogduk, 1994.).
Taksonomija se odnosi na razliite oblike spinalne boli:
Lumbalna spinalna bol bol koja se javlja unutar regije superiorno
omeene imaginarnom transverzalnom linijom kroz vrh trnastog nastavka
zadnjeg prsnog kraljeka, inferiorno omeene imaginarnom
transverzalnom linijom kroz vrh trnastog nastavka prvog sakralnog
kraljeka te lateralno omeena vertikalnim linijama tangencijalnim na
lateralne rubove lumbalnog dijela m. erector spinae.
Sakralna spinalna bol bol koja se javlja unutar regije superiorno
omeene imaginarnom transverzalnom linijom kroz vrh trnastog nastavka
prvog sakralnog kraljeka, inferikorno omeene imaginarnom
transverzalnom linijom kroz posteriorne sakrokokcigealne zglobove te
________________________________________________________________________ 39
___________________________________________________________________________
lateralno omeene imaginarnim linijama koje prolaze kroz posteriorni

superiorni te posteriorni inferiorni ilijani trn.
Za bol koja se preklapa izmeu lumbalne i sakralne regije, IASP je razvio
sljedeu definiciju:
Lumbosakralna bol bol koja se javlja u podruju donje treine lumbalne
regije i gornje treine sakralne regije.
Lumbalna spinalna bol, sakralna spinalna bol te lumbosakralna bol kolokvijalno
se oznaavaju terminom bol u donjem dijelu lea. Ove definicije bol
ekplicitno dijele s obzirom na lokaciju javljanja. Termini koji se mogu
primijeniti kod pacijenata s nespecifinom akutnom boli u donjem dijelu lea su
lumbalna spinalna bol nepoznatog uzroka ili somatska lumbalna spinalna
bol.
5.8 Prognoza
U razliitim radovima mogu se pronai razliiti, konfliktni podatci o prognozi
akutne boli u donjem dijelu lea koji se parcijalno mogu objasniti razlikama u
trajanju simptoma i razliitim kriterijima za ukljuivanje u studije. Procjene
variraju od 90% potpuno oporavljenih pacijenata unutar dva tjedna od poetka
epizode akutne boli u donjem dijelu lea kod kojih je bol trajala manje od 72h
(Coste i Rigby, 1994.) do samo 27% potpuno oporavljenih pacijenata tri mjeseca
nakon poetka simptoma sa srednjim trajanjem bolova od tri tjedna (Croft i
Rigby, 1994.). Druga skupina ponovno je popraena nakon 12 mjeseci i dok ih
je vie od 90% prestalo traiti medicinsku pomo nakon tri mjeseca, samo 25%
je izjavilo da se potpuno oporavilo (ne osjeaju bol i nemaju onesposobljenje)
(Croft i sur., 1998.). To upuuje da prestanak traenja medicinske pomoi ne
znai da je pacijent bez simptoma i da se vratio u punu funkciju.
Schiottz-Christensen i suradnici (1999.) proveli su prospektivnu kohortnu
studiju nad 524 pacijenta u ordinacijama obiteljske medicine u Danskoj. Od onih
koji su bili na bolovanju 50% ih se vratilo na posao unutar 8 tjedana, a 98%
unutar godine dana. Otprilike 15% ipak se ponovno vratilo na bolovanje unutar
perioda praenja od 12 mjeseci, a 46% pacijenata nije se potpuno oporavilo.
Nijedan objektivni imbenik prilikom prvog posjeta nije mogao predvidjeti
prognozu, ali je generalni dojam lijenika bio da je vjerojatnost razvoja kronine
boli vea kod onih pacijenata s pozitivnim testom dizanja ispruene noge. Iako
je dosta pacijenata nastavilo imati bolove u donjem dijelu lea, veina ih je bila
u mogunosti obavljati profesionalne aktivnosti i nije dalje traila medicinsku
pomo.
________________________________________________________________________ 40
___________________________________________________________________________
Australski podatci govore o prosjenom trajanju bolova od 2.1 tjedna. 49%

pacijenata kompletno se oporavilo unutar tri mjeseca, 64% unutar est mjeseci, a
56% unutar godine dana (McGuirk i sur., 2001.).
Van den Hoogen i suradnici (1998.) proveli su istraivanje nad 443 pacijenta,
ukljuujui njih 342 s vremenom nastanka prvih bolova unutar prethodnih 7
tjedana. Srednje vrijeme do oporavka bilo je 7 tjedana (3-16 tjedana). Nakon
etiri tjedna 70% pacijenata i dalje je imalo bolove, nakon osam tjedana bolove
je imalo 48% pacijenata, a 35% pacijenata imalo je bolove nakon 12 tjedana.
10% pacijenata imalo je bolove i nakon 12 mjeseci. Prosjeni broj relapsa bio je
2 (1-3) s prosjenim vremenom do relapsa od 7 tjedana (5-12) i prosjenim
trajanjem od tri tjedna za prvi relaps, dva tjedna za drugi i trei relaps te tjedan
dana za etvrti relaps. Ponovna pojava bolova u donjem dijelu lea nije
neuobiajena u akutnoj fazi te se ini da se njezino trajanje smanjuje sa svakom
epizodom.
5.8.1 Prognostiki imbenici rizika
Postoje brojne studije o prognostikim imbenicima rizika, ali ih samo nekoliko
zadovoljava metodoloke kriterije. Ipak, postoje konzistentni dokazi u vie
studija koje su ukljuile razliite populacije i razliita mjerenja uloge
psihosocijalnih imbenika u razvoju kronine boli. Jo uvijek nije uspostavljen
konsenzus o optimalnim mjerenjima odreenih psihosocijalnih imbenika te
koja kombinacija mjerenja je optimalna za prepoznavanje relevantnih
psihosocijalnih imbenika.
Postoje tri relevatna sistematska pregleda literature koja se fokusiraju na:
evaluaciju
dokaza
za
psihosocijalne
imbenike
kao
prediktore
kroniciteta/onesposobljenosti kod boli u donjem dijelu lea (Pincus i sur.,
2002.), evaluaciju uloge psihosocijalnih imbenika na radnom mjestu kod boli u
donjem dijelu lea (Linton, 2001.) te evaluaciju psihosocijalnih rizinih
imbenika na bol u donjem dijelu lea (Truchon i Fillion, 2000.). Sva tri
pregleda literature slau se da nedostaje slaganja u definiranju studija i
inkluzijskim kriterijima.
Sistematski pregled koji su obavili Pincus i suradnici (2002.) bio je jedini
pregled koji formalno procjenjuje kvalitetu studija (metodoloku kvalitetu,
kvalitetu mjerenja psiholsocijalnih imbenika te kvalitetu statistike analize)
koritenjem vie neovisnih ocjenjivaa i prezentirajui kvantitativne nalaze za
sve ukljuene studije.
Linton (2001.) je definirao kriterije za jakost dokaza u odnosu na svaki faktor
ukljuen u pregled literature. U 9 od 21 studije koje su bile ukljuene u pregled
________________________________________________________________________ 41
___________________________________________________________________________
literature nalaze se ispitanici s nekroninom boli u leima; radi se o

kombinaciji uzoraka ope i populacije s odreenim slinostima radnog mjesta i
zanimanja. Suprotno tome, Truchon i Fillion (2000.) ne daju informacije o
prosjenoj jakosti dokaza za imbenike ukljuene u pregled literature. Jednako
su se vrednovali ispitanici iz ope populacije i oni s odreenim slinostima
radnog mjesta, kao i oni s akutnom i subakutnom boli.
Sva tri istraivanja koristila su sline strategije traenja te su ukljuila samo
prospektivna istraivanja. Postoji samo manje ogranieno preklapanje studija
koje su bile ukljuene u sva tri pregleda literature iako je pretraga obavljena na
slian nain i u slino vrijeme. Usprkos pronaenim razlikama izmeu pregleda
literature, sva tri su pronala konzistentne dokaze o ulozi psihosocijalnih
imbenika na progresiju akutne u kroninu bol.
Pincus i suradnici (2002.) temelje svoje rezultate na est istraivanja visoke ili
prihvatljive kvalitete. Ona su utvrdila da je teko diferencirati izmeu
psihosocijalnog stresa, simptoma depresije te depresivnog raspoloenja te su sva
tri entiteta svrstana pod stres. Dvije visokokvalitetne studije te dvije kvalitetom
prihvatljive studije identificiraju stres kao znaajan prediktor nepovoljnog
ishoda, neovisno o razini boli i funkcioniranja prilikom prvog posjeta
zdravstvenom djelatniku. Stres je imao vei uinak od uinka fizikalnih
klinikih imbenika na nepovoljan ishod. Jedna visokokvalitetna i jedna
prihvatljiva studija potvruje somatizaciju kao prediktivni imbenik
nepovoljnog ishoda.
Truchon i Fillion (2001.) identificirali su preokupaciju vlastitim zdravljem,
negativan stav te pasivne strategije suoavanja kao prediktore kroniciteta.
Openito, psihosocijalne varijable bile su jai prediktori od klinikih varijabli.
Za sljedee imbenike smatra se da imaju potencijal u predvianju kroniciteta,
ali je za njihovu konanu potvrdu potrebno vie istraivanja: osjeaj kontrole
nad ivotom, radno okruenje, zadovoljstvo poslom, financijska pitanja vezana
uz posao (plaa, odtete), obiteljska situacija i tip osobnosti.
5.8.2 imbenici vezani uz radno mjesto
Dva sustavna pregleda literature bave se psihosocijalnim imbenicima u radnom
okruenju te se iz oba pregleda moe zakljuiti da su ovi imbenici vani za
prognozu povratka na posao nakon epizode boli u donjem dijelu lea.
Lintonov pregled (2001.) identificirao je 11 razliitih psihosocijalnih imbenika.
est ih zadovoljava a priori kriterij za jak dokaz (>75% studija se slae, od ega
tri ili vie prospektivnih studija) o povezanosti s buduom pojavom bolova i
onesposobljenja. To su zadovoljstvo poslom, monoton posao, odnosi na radnom
________________________________________________________________________ 42
___________________________________________________________________________
mjestu, zahtjevi na poslu, stres na poslu i percepcija sposobnosti za rad.

Umjereni dokazi (>50 studija se slae, od ega 2 ili vie prospektivne studije)
pronaeni su za brzinu rada, kontrolu nad poslom, percepciju emocionalnog
napora na poslu te vjerovanje da postoji opasnost na poslu.
McIntosh i suradnici (2000.) prouavali su prediktore za primanje naknade za
bolovanje kod kanadskih radnika. Tri ili vie pozitivnih Waddellovih
neorganskih znakova bili su znaajni prediktori duine primanja naknade za
bolovanje. Ovi znakovi mjerili su promjene ponaanja prilikom klinikog
pregleda i koristili su se kao indikator potrebe za detaljnu psiholoku procjenu
(Main i Waddell, 1998.).
Fritz i suradnici (2000.) evaluirali su alat za probir sposobnosti predvianja
povratka na posao nakon epizode akutne kriobolje. Neorganski skor simptoma
utemeljen na Waddellovim simptomima i znakovima u ovom istraivanju
pokazao se korisnim. Fritz je sa suradnicima (2001.) utvrdio da visok rezultat na
Fear Avoidance Beliefs skali predstavlja neovisni prediktor loeg ishoda
nakon etiri tjedna (vie onesposobljenja na Oswestry upitniku, manja
vjerojatnost povratka na posao). Brojni drugi imbenici kao to je razina boli,
razina fizike aktivnosti i vrsta radnog mjesta nisu se potvrdili kao prediktori.
Shaw i suradnici (2001.) proveli su sustavni pregled literature o prediktorima
kroniciteta nakon pojave bolova u donjem dijelu lea uzrokovanih
profesionalnim faktorima. 22 rada ispunila su kriterije za ulazak u pregled
literature, a svi ispitanici imali su bolove u trajanju kraem od 6 mjeseci.
Identificirali su sljedee prediktore loeg ishoda (definirano u broju dana
izostanka s posla, nevraanju na posao i ostanku na bolovanju): prethodne
epizode, osobni stres i jakost boli. Funkcionalni utjecaj, nalazi koji potvruju
radikularnu bol, odgoeno javljanje lijeniku, nedostatak potpore na radnom
mjestu, rad na odreeno vrijeme i fiziki tea zanimanja takoer su se potvrdili
kao prediktori nevraanja na posao. Autori preporuuju koritenje bihevioralnih
pristupa boli u onesposobljenju, poboljanje komunikacije na radnom mjestu te
specificirano prilagoavanje uvjeta na poslu osobi koja je imala epizodu bolova
u donjem dijelu lea.
Fransen i suradnici (2002.) objavili su istraivanje o radnom okruenju u koje su
ukljuili 854 osobe s bolovima u donjem dijelu lea koje su bile na bolovanju.
Ispitanici su imali prethodne probleme s leima te visoku prevalenciju irenja
boli u nogu. Na kontrolnom posjetu nakon 3 mjeseca 24% ih je jo uvijek bilo
na bolovanju. Najjai prediktor ostanka na bolovanju bila je visoko izmjerena
razina stresa na upitniku General Health Questionnaire. Drugi rizini
imbenici ukljuivali su pretilost, prisutnost jake boli koja se iri u nogu te
onesposobljenje koje je postojalo ve prilikom prvog posjeta lijeniku mjereno
________________________________________________________________________ 43
___________________________________________________________________________
Oswestry upitnikom. Ovo istraivanje utvrdilo je da neke radne aktivnosti, kao

to je potreba dizanja koja traje vie od 75% radnog dana, predstavljaju rizine
imbenike. Druga istraivanja nisu uspjela potvrditi aktivnosti na radnom mjestu
kao rizine imbenike. Zadovoljstvo poslom, psihosocijalni imbenici na
radnom mjestu te osjeaj kontrole nad radom nisu identificirani kao rizini
imbenici.
Abenhein i suradnici (1995.) proveli su retrospektivnu studiju na nasuminom
uzorku od 2147 radnika koji su primili odtetu za ozljedu lea ili vrata.
Ustanovili su da su radnici koji su dobili specifinu dijagnozu imali pet puta
veu vjerojatnost za razvoj kronine boli i potrebu produenog bolovanja. Stariji
radnici koji su dobili specifinu dijagnozu imali su deset puta veu vjerojatnost
razvoja kroninih bolova nego mlai radnici koji nisu dobili specifinu
dijagnozu. Preciznoj dijagnozi, u odsutnosti tumora ili frakture, uglavnom
nedostaje osjetljivosti te se sugerira da moe doi do etiketiranja koje doprinosi
psiholokim aspektima percepcije boli povezanima s kronicitetom. Autori
naglaavaju vanost efikasne i suzdrane komunikacije s pacijentima s
krioboljom, posebno u onom povezanom s radnim okruenjem.
Krause i suradnici (2001.) proveli su retrospektivno istraivanje nad ispitanicima
koji su podnijeli zahtjev za odtetu zbog akutne boli u donjem dijelu lea.
Utvrdili su da teak rad i tea ozljeda predviaju nemogunost povratka na
posao te da oni radnici koji su na radnom mjestu proveli vie od 12 mjeseci
imaju veu vjerojatnost povratka na posao.
Prospektivno kohortno istraivanje koje su proveli Infante-Rivard te Lortie
(1996.) pratilo je grupu radnika nakon njihovog prvog bolovanja zbog epizode
akutne kriobolje. Rezultati su pokazali da veu vjerojatnost povratka na posao
imaju mlae osobe, one bez oteenja diska, one koje prime ranu intervenciju
(unutar 30 dana od ozljede), one koje imaju dobru sposobnost fleksije na prvom
pregledu, bile su zaposlene due od 2 godine i imaju mogunost uzimanja pauza
na poslu bez unaprijed utvrenog rasporeda. Ovo istraivanje nije procjenjivalo
doprinos psihosocijalni ili drugih funkcionalnih imbenika.
5.8.3 Kliniki imbenici
Truchon i Fillion (2001.) u svom pregledu literature zakljuuju da su kliniki
imbenici slabi prediktori dugoronog ishoda akutne boli u donjem dijelu lea.
est istraivanja potvrdilo je da teina dijagnoze utvrena medicinskim
pregledom i radiolokim metodama ne predvia kronino onesposobljenje ili
funkcionalni status. etiri od 5 istraivanja utvrdila su klinike testove koji
mogu ukazati na odreeno odstupanje od funkcije. Primjerice, jedno istraivanje
utvrdilo je da prisutnost boli na test podizanja ispruene noge (SLR) objanjava
________________________________________________________________________ 44
___________________________________________________________________________
7% odstupanja na Roland-Morrisovom upitniku. U ovom istraivanju klinike

varijable utjecale su na 10%, dok su psihosocijalne varijable utjecale na 47%
odstupanja. Druga studija utvrdila je da kliniki testovi lateralne mobilnosti,
mjerenja udaljenosti od vrha prstiju do poda i refleksa Ahilove tetive tono
predviaju 67% radnika za koje je velika vjerojatnost izostanka s posla i nakon
12 mjeseci. Najjai kliniki imbenik bila je prethodna kriobolja u povijesti
bolesti.
Werneke i Hart (2001.) izvjeuju o rezultatima istraivanja nad 223 pacijenta
koji su praeni 12 mjeseci nakon prestanka fizioterapije za bolove u donjem
dijelu lea. Prosjeno trajanje boli bilo je 13.3 dana. 30.7% pacijenata imalo je i
bolove u nozi. Svi pacijenti procijenjeni su McKenzijevom metodom nakon
zavretka sedam tretmana fizioterapije. Pacijenti koji jo uvijek nisu imali
necentraliziranu bol (22.7%) imali su tri puta veu vjerojatnost pojave boli
velikog intenziteta 12 mjeseci kasnije, a njihova vjerojatnost nemogunosti
povratka na posao bila je 10 puta vea. Takoer, ti pacijenti imali su veu
vjerojatnost za nemogunost obavljanja aktivnosti kod kue i nastavak
koritenja zdravstvenih usluga za bolove u donjem dijelu lea. Razina bolova na
poetku tretmana, vlastita procjena onesposobljenja na zavretku fizioterapije i
strah od radnih aktivnosti nisu potvreni kao neovisni prediktori ishoda.
Hurley i suradnici (2001.) proveli su istraivanje na 118 osoba iz Sjeverne Irske.
Nad svima je proveden upitnik za probir rizika za razvoj kroninih bolova
(ALBPDSQ). U poetku, 56% pacijenata imalo je bolove u trajanju kraem od
tri mjeseca. 45% pacijenata imalo je bolove u prethodnih 12 mjeseci, a 83.1%
imalo je povratak bolova unutar razdoblja od 12 mjeseci. Rezultati su se
analizirali u dvije skupine s obzirom na rezultat na upitniku (niski rezultat,
<112, te visok rezultat, >112). Izmjerena je osjetljivost od 53.5%, te
specifinost od 60% za otkrivanje povratka bolova te 100% osjetljivost i 61.5%
specifinost za otkrivanje izostanka s posla. ALBPDSQ je tono klasificirao sve
sluajeve koji su ukljuili izostanak s posla, ali nije predviao odgovor na
tretman.
5.9 Fizioterapijske intervencije
Iako postoji mnogo razliitih terapija za bolove u donjem dijelu lea, postoji
ogranien broj randomiziranih kontroliranih istraivanja koja testiraju
uinkovitost intervencija za akutnu, nespecifinu bol donjeg dijela lea. Za
veliki broj intervencija (npr. koritenje topline, hladnoe, ultrazvuka,
hidroterapije, kratkovalne dijatermije, pilatesa, Feldenkraisove metode te
Alexanderove tehnike) ne postoje obavljena metodoloki zadovoljavajua
istraivanja. Neka istraivanja testirala su ove intervencije na pacijentima s
________________________________________________________________________ 45
___________________________________________________________________________
kroninim bolovima u donjem dijelu lea te onima ija se bol u leima moe
povezati sa specifinim stanjem (npr. osteoartritis).
Vano je primijetiti da nedostatak dokaza ne znai da odreena intervencija
nema mjesto u menadmentu akutne boli u donjem dijelu lea. Ipak, trebalo bi
preferirati koritenje intervencija za koje postoje dokazi o uinkovitosti gdje god
je to prikladno. Odluke o vrsti fizioterapije trebaju se temeljiti na znanju te
individualnim karakteristikama i potrebama odreenog pacijenta.
5.9.1 Savjetovanje o aktivnom ivotnom stilu
Velika veina istraivanja bavila se uinkom nastavljanja normalne aktivnosti na
ispitanicima koji su imali razliito trajanje bolova (akutno i kronino) te na
pacijentima sa specifinim stanjima (npr. osteoartritis).
Hagne i suradnici (2002.) te Waddell i suradnici (1997.) proveli su sustavne
preglede literature koji su ukljuili 11 randomiziranih kontroliranih studija.
etiri studije ukljuivale su jo neke intervencije (Indahl i sur., 1995.; Lidequist
i sur., 1984.; Lindstrom i sur., 1992.; Linton i sur., 1999.), a jedna je ukljuivala
samo populaciju s radikularnim bolovima (Vroomen i sur., 1999.). Istraivanje
koje su proveli Wiesel i suradnici (1980.) usporeivalo je mirovanje u krevetu s
kretanjem te koritenje analgetika kod profesionalnih vojnika. Zakljuak ovog
istraivanja bio je da odmor u krevetu smanjuje bol u odnosu na kretanje, ali ovo
istraivanje nema zadovoljavajuu kvalitetu te se ne moe primijeniti na opu
populaciju.
Ostale etiri studije ukljuile su pacijente s mijeanim trajanjem bolova
(akutnim i kroninim) sa ili bez irenja boli u donji ekstremitet. Dva istraivanja
(Philips i sur., 1991.; Malmivaara i sur., 1995.) izvjeuju o ishodima na bol za
grupe koje su dobile savjet da ostanu aktivne te onima kojima je preporueno
mirovanje. Nije pronaena statistiki znaajna razlika u intenzitetu boli
kratkorono (<3 tjedna) izmeu grupa, no Malmivaara i suradnici (1995.)
izvjeuju o maloj, ali statistiki znaajnoj redukciji intenziteta boli (0.8 boda na
ljestvici od 11) kod aktivne grupe u srednjoronom razdoblju (>3-12 tjedana).
Obje studije pronale su dokaze o brem oporavku kod grupe koja je ostala
aktivna. Malmivaara i suradnici (1995.) zakljuuju da je savjet o aktivnosti imao
mali koristan uinak na funkcionalni status i trajanje bolovanja u usporedbi s
dva dana leanja u krevetu te u usporedbi s ispitanicima koji su provodili
specifian reim tjelovjebe nadopunjen redovitim pokretima ekstenzije i
laterofleksije. Tree istraivanje (Fordyce i sur., 1986.) usporedilo je primjenu
analgetika, vjebi i aktivnosti koja se provodila kroz odreeno vrijeme s
primjenom istih mjera koje su se dozirale s obzirom na toleranciju pacijenata na
bol. Zakljuili su da postoji manja vjerojatnost progresije akutne u kroninu bol
________________________________________________________________________ 46
___________________________________________________________________________
kod skupine koja je ove intervencija primjenjivala u skladu s tolerancijom na

bol. Wilkinson (1995.) nije potvrdio nikakvu znaajnu razliku u funkcionalnom
statusu ili trajanju bolovanja izmeu pacijenata koji su mirovali u krevetu te
onih koji su bili aktivni, no u istraivanju nema podataka o ishodu na bol.
Hagen i suradnici (2000.) proveli su sustavni pregled literature koji je ukljuio
rezultate dvaju istraivanja (Malmivaara i sur., 1995.; Vroomen i sur., 1999.).
Usporeivao je uinak savjeta pacijentima da ostanu aktivni te mirovanje u
krevetu. Hagen i suradnici (2001.). izvijestili su da nije bilo razlike u intenzitetu
boli nakon tri tjedna te izmeu 3 i 12 tjedana. U istraivanju koje je Hagen
proveo sa suradnicima (2000.) mjerila se stopa povratka na posao nakon 3, 6 i
12 mjeseci. Grupa kojoj je savjetovana aktivnost i koja je bila educirana o
samostalnom zbrinjavanju vlastite boli usporeena je s kontrolnom grupom koja
je primila standardnu skrb. Vie ljudi iz aktivne grupe vratilo se na posao te je
stopa koritenja bolovanja bila nia.
Cochrane pregled literature koji su proveli Hilde i suradnici (2002.) istraivao je
uinkovitost savjeta za ostanak aktivnim kao jedinu terapiju za akutnu bol u
donjem dijelu lea. U pregled su ukljuene etiri studije s ukupno 491
ispitanikom (Wiesel i sur., 1980.; Wilkinson, 1995.; Malmivaara i sur., 1995.;
Vroomen i sur., 1999.)., a dolo je i do preklapanja sa sustavnim pregledima koje
su proveli Hagen i suradnici (2002.) te Waddell i suradnici (1997.). Autori su
zakljuili da nema bitne razlike izmeu uinka ostanka aktivnim te mirovanja u
krevetu (posebno kratkorono). Mogue posljedice dugotrajnog mirovanja u
krevetu govore u korist aktivnog pristupa rjeavanju problema.
Rozenberg i suradnici (2002.) zakljuili su da nema razlike u ishodu boli izmeu
pacijenata koji su ostali aktivni te onih koji su proveli 4 dana u krevetu. Ipak,
aktivni pacijenti imali su manji stopu bolovanja.
Nema znanstvenih dokaza da ostajanje aktivnim (nastavak s normalnim
aktivnostima svakodnevnog ivota unutar tolerancije na bol) ima tetno
djelovanje na oporavak.
5.9.2 Primjena topline
Nadler i suradnici (2002). proveli su randomizirano kontrolirano istraivanje
usporeujui koritenje topline pomou lumbalnog pojasa koji grije s
ibuprofenom, acetaminophenom, oralnim placebom i lumbalnim pojasom koji
ne grije. Lumbalni pojas koji se koristio zagrijavao se na 40C te kontinuirano
odravao ovu temperaturu u trajanju od 8h. Percepcija smanjenja bolova i
onesposobljenja bila je znaajno bolja kod osoba koje su nosile takav lumbalni
pojas u usporedbi s ostalim grupama ispitanika. Ipak, ovo istraivanje pratilo je
________________________________________________________________________ 47
___________________________________________________________________________
ispitanike samo kroz 4 dana pa nisu poznati dugoroni uinci ovakve primjene
topline. Ovakvo lijeenje ne koristi se rutinski i nisu provoena istraivanja o
intermitentnom koritenju topline.
5.9.3 Informiranje pacijenata putem pisanih broura
Pisane informacije za pacijente ukljuuju broure i letke koji sadre savjete
utemeljene na dokazima o etiologiji i tijeku akutne boli u donjem dijelu lea,
zajedno sa potporom i savjetom o aktivnom nainu ivota. Ove informacije
mogu se dodatno koristiti uz verbalnu komunikaciju sa zdravstvenim
djelatnikom.
etiri randomizirane kontrolirane studije istraivale su uinak pisanih
informacija za pacijente na akutnu bol u donjem dijelu lea (Cherkin i sur.,
1996.; Cherkin i sur., 1998.; Burton i sur., 1999.; Hazard i sur., 2000.; Roberts i
sur., 2002.). Format i nain davanja pisanih podataka u ovim studijama znaajno
je varirao.
Tri studije (Cherkin i sur., 1996.; Cherkin i sur., 1998.; Hazard i sur., 2000.)
utvrdile su da informiranje pacijenata putem pisanih materijala u usporedbi s
neinformiranjem pacijenata na ovaj nain nema utjecaja na bol, onesposobljenje
ili trajanje bolovanja. U usporedbi s McKenzijevim vjebama i spinalnom
manipulacijom, pisani materijali pokazali su se manje uinkoviti u smanjenju
boli i onesposobljenja (Cherkin i sur., 1998.). Ipak, dva istraivanja (Burton i
sur., 1999.; Roberts i sur., 2002.) koristila su pisani materijal koji se sastojao od
pozitivnog stava o ostajanju aktivnim u kombinaciji s verbalnim savjetovanjem.
Kod njih je dolo do poboljanja informiranosti i ponaanja pacijenata,
smanjenja strahova, boli i stupnja onesposobljenja u usporedbi s kontrolnom
skupinom koja nije dobivala dodatne pisane materijale ili je dobila tradicionalnu
pasivnu brouru.
Little i suradnici (2001.) usporeivali su uinak detaljne broure o samostalnom
rjeavanju problema u usporedbi s verbalnim savjetovanjem o redovitom
vjebanju, kombinacijom broure i savjeta te grupom koja nije dobivala nikakvu
intervenciju. Nakon tjedana dana korisni uinci pokazali su se u grupi koja je
dobivala verbalne savjete ili brouru, ali ne i u onoj koja je dobivala
kombinaciju ovih intervencija. Ipak, nakon tri tjedna nije bilo statistiki
znaajne razlike meu grupama ni tetnih posljedica.
Randomizirano kontrolirano istraivanje koje su proveli Linton i Andersson
(2000.) usporeivalo je utjecaj edukacijskog pamfleta, primanje tjednog,
detaljnijeg informacijskog paketa i pohaanje dvosatnih sastanaka koji su se
fokusirali na aktivaciju strategija suoavanja. Trajanje boli nije bilo definirano,
________________________________________________________________________ 48
___________________________________________________________________________
ali opisano je da su subjekti imali akutne ili subakutne spinalne bolove i manje
od tri mjeseca bolovanja u prethodnoj godini. Nakon jedne godine nije bilo
nikakve razlike u razini boli meu ispitanicima. Ipak, koritenje bolovanja i
zdravstvenih usluga bilo je manje kod grupe koja je sudjelovala u sastancima o
strategijama suoavanja.
5.9.4 Spinalna manipulacija

Spinalna manipulacija je oblik manualne terapije koja ukljuuje pokret
intervertebralnog zgloba do kraja mogueg opsega pokreta praen primjenom
sile velikom brzinom te malom amplitudom. Razlikuje se od ostalih oblika
manualne terapije, kao to je spinalna mobilizacija koja ukljuuje pasivnu
primjenu repetitivne, ritmike sile malom brzinom unutar opsega pokreta
zgloba. Znanstveni dokazi o primjeni spinalne manipulacije nisu konzistentni
zbog metodolokih ogranienja samih istraivanja te koritenja razliitih
manipulativnih tehnika.
Provedeno je 6 sustavnih pregleda literature (Evans i Richards, 1996.; van
Tulder i sur., 1997.; Shekelle i sur., 1992.; Koes i sur., 1996.; Mohseni-Bandpei i
sur., 1998.; Bigos i sur., 1994.) o primjeni spinalne manipulacije.
Van Tulder i suradnici (1997.) proveli su pregled literature koji je ukljuio 16
randomiziranih kontroliranih studija s metodolokom kvalitetom izmeu 22 i 51
od moguih 100 bodova. Dvije studije ocijenjene su kao visokokvalitetne
(MacDonald i Bell, 1990.; Sanders i sur., 1990.). 11 od preostalih 15 studija
izvjeuje o pozitivnim rezultatima spinalne manipulacije. etiri studije
(Bergquist-Ullman i Larsson, 1977.; Glover i sur., 1974.; Postacchini i sur.,
1988.; Wreje i sur., 1992.) usporeivale su spinalnu manipulaciju s placebom, a
tri su potvrdile korisnost spinalne manipulacije. 14 randomiziranih kontroliranih
studija usporeivalo je manipulaciju s drugim intervencijama (masaom,
analgeticima, nesteroidnim antireumaticima, kratkovalnom dijatermijom te
vjebama). Autori su zakljuili da postoje ogranieni dokazi o efikasnijem
uinku manipulacije u odnosu na placebo te nema dokaza da je manipulacija
vie ili manje uinkovita u usporedbi s ostalim intervencijama.
Pregled literature koji su proveli Shekelle i suradnici (1992.) definirao je akutnu
bol u donjem dijelu lea kao onu koja traje tri tjedna ili manje te ukljuio 9
randomiziranih kontroliranih studija provedenih na pacijentima s akutnom boli u
donjem dijelu lea. Autori su ocijenili metodoloku kvalitetu studija bodovima u
rasponu od 28 do 56, od ukupno 100 moguih bodova. Hadler i sur., (1987.) te
MacDonald i Bell (1990.) dobili su najvie bodova za metodoloku kvalitetu
________________________________________________________________________ 49
___________________________________________________________________________
svojih istraivanja, a obje studije ukljuivale su pacijente s boli u trajanju od 2

do 4 tjedna. Hadler i suradnici (1987.) usporedili su manipulaciju s
mobilizacijom te izvijestili o brem smanjenju bolova kod grupe pacijenata koji
su bili podvrgnuti manipulaciji. MacDonald i Bell (1990.) usporedili su
manipulaciju u kombinaciji s vjebama i savjetima s grupom u kojoj su
primijenjene samo vjebe i savjetovanje. Oni takoer izvjeuju o poboljanju,
pacijenti su imali manji stupanj onesposobljenosti ve nakon prvog tjedna
tretmana. Metaanaliza koja je provedena na ostalih 7 studija (Coyer i Curwin,
1955.; Bergquist-Ullman i Larsson, 1977.; Farrell i Twomey, 1982.; Godfrey i
sur., 1984.; Rasmussen, 1979.; Waterworth i Hunter, 1985.; Mathews i sur.,
1987.) pokazala je veu vjerojatnost oporavka nakon 2-3 tjedna nakon poetka
manipulativnog tretmana. Autori zakljuuju da spinalna manipulacija ubrzava
oporavak i smanjuje bolove kod akutne nekomplicirane boli u donjem dijelu
lea kod pacijenata koji imaju simptome u trajanju od 2 do 4 tjedna. Ipak,
dugotrajni uinci manipulacije u prevenciji razvoja kronine boli te u prevenciji
povratka bolova nisu poznati. Postoji velik broj istraivanja koja obuhvaaju
mijeanu populaciju ili ne opisuju detaljno ispitanike.
Koes i suradnici (1996.) definiraju akutnu bol u donjem dijelu lea kao bol koja
traje krae od 6 tjedana. Opisali su tri istraivanja koja usporeuju spinalnu
manipulaciju s placebom (Sanders i sur., 1990.; Bergquist-Ullman i Larsson,
1977.; Glover i sur., 1974.), a rezultati nisu konzistentni. Dvanaest
randomiziranih kontroliranih studija usporeivalo je manipulaciju s ostalim
tretmanima ukljuivi masau, vjebe, kratkovalnu dijatermiju, kolu za lea,
analgetike, infracrveno svjetlo te nesteroidne antireumatike, a sve su bile
ukljuene u pregled literature koji je proveo Shekelle sa suradnicima (1992.), s
izuzetkom dvije. Helliwell i Cunliffe (1987.) izvjeuju da ne postoji znaajna
razlika izmeu korisnosti manipulacije i analgetika. Delitto i suradnici (1992.)
usporedili su mobilizaciju sakroilijakalnog zgloba s fleksijskim vjebama te
izvijestili o boljoj funkciji u grupi koja je primala manipulacije nakon tri i pet
dana. Veina ovih istraivanja sastojala se od mijeane akutne i kronine
populacije, opisivala je specifina stanja ili nije imala dovoljno detalja o
ispitanicima. Mnoge od ovih studija imale su metodoloka ogranienja.
Mohseni-Bandpei i suradnici (1998.) proveli su pregled studija o spinalnoj
manipulaciji objavljenih izmeu 1985. i 1997. Akutna bol u donjem dijelu lea
definirana je kao bol koja traje krae od 12 tjedana. Autori su pronali 25
randomiziranih kontroliranih studija koje su zadovoljile kriterije. 12 ovih radova
ukljuivalo je akutnu i subakutnu populaciju, a 2 su imala podgrupe s akutnom
boli u donjem dijelu lea s odvojenom analizom. Pet od 14 radova usporeivalo
je manipulaciju s placebom (Gibson i sur., 1985.; Rupert i sur., 1985.;
Postacchini i sur., 1988.; Wreye i sur., 1992.; Sanders i sur., 1990.). S iznimkom
studije Gibsona i suradnika (1985.) autori izvjeuju da manipulacija ima
________________________________________________________________________ 50
___________________________________________________________________________
korisne uinke. Ipak, samo jedna studija (Postacchini i sur., 1988.) izvjetava o
pozitivnim uincima kod pacijenata s akutnom, nespecifinom boli u donjem
dijelu lea; vjerojatno je da su ostala istraivanja ukljuivala pacijente s
radikularnom boli i ostalim specifinim stanjima. Sva istraivanja prethodno su
opisana u pregledima literature koje su proveli Koes i suradnici (1996.), van
Tulder i suradnici (1997.) te Shekelle i suradnici (1992.).
Clinical Evidence (2002.) izvjetava da su ozbiljne komplikacije spinalne
manipulacije kod bolova u donjem dijelu lea rijetke. O tome postoje tri
pregleda literature (Haldeman i Rubinstein, 1992.; Stevinson i Ernst, 2002.;
Assendelft i sur., 1996.). Iz ovih studija moe se zakljuiti da su ozbiljne
komplikacije spinalne manipulacije (primjerice sindrom caude equine) vrlo
rijetke kada manipulaciju obavlja kvalificirani strunjak, nakon procjene
potencijalnih kontraindikacija za izvoenje.
Pengel i suradnici (2002.) radili su pregled intervencija za subakutnu bol u
donjem dijelu lea. Dvije studije bavile su se uincima spinalne manipulacije na
pcijentima s nespecifinom boli donjeg dijela lea koja je trajala izmeu tri
tjedna i est mjeseci. Prvo istraivanje (Hsieh i sur., 1992.) usporeivalo je
uinke manipulacije, masae, koritenja korzeta i TENS-a na razinu
onesposobljenja te pronalo znaajnu razliku kod grupa koje su koristile
manipulaciju i TENS. Andersson i suradnici (1999.) nisu pronali nikakvu
razliku o razini boli i drugim mjerama ishoda meu pacijenatima koji su primali
spinalnu manipulaciju u usporedbi s ostalim pacijentima.
Randomizirano kontrolirano istraivanje koje je proveo Hsieh sa suradnicima
(2002.) usporeivalo je korisnost manipulacije u odnosu na ostale manualne
terapije i kolu za lea (na 200 ispitanika). Rezultati govore u prilog tome da
manipulacija nema bolje uinke od ostalih terapija za akutnu bol donjeg dijela
lea kod boli koja traje izmeu 3 tjedna i 6 mjeseci.
5.9.5 Akupunktura
Clinical Evidence (2002.) citira dva sustavna pregleda literature o korisnosti
akupunkture. Cochrane sustavni pregled literature koji je proveo van Tulder sa
suradnicima (2002.) sadri 11 randomiziranih kontroliranih istraivanja o
akupunkturi, ali samo istraivanje koje je proveo Garvey sa suradnicima (1989.)
ispunjava kriterije ove smjernice. Metaanaliza koju su proveli Ernst i White
(1998.) ukljuila je 12 randomiziranih kontroliranih istraivanja, a sva, osim
onog koje je proveo Garvey sa suradnicima (1989.), ukljuivala su ispitanike s
kroninim bolovima u donjem dijelu lea.
________________________________________________________________________ 51
___________________________________________________________________________
Garvey i suradnici (1989.) proveli su dvostruko slijepu studiju kako bi evaluirali

terapiju trigger toaka injekcijama kod pacijenata s bolovima u donjem dijelu
lea, koji se ne ire u noge. Trajanje boli nije specifino opisano, no ini se da su
bili akutni. Randomizirane su etiri skupine ispitanika od kojih je jedna primala
injekciju s lidokainom, druga je primala kombinaciju lidokaina i steroida, kod
tree je primijenjeno samo ubadanje iglom bez injiciranja sadraja, a zadnja je
dobivala akupresuru plastinom iglom, nakon primjene spreja za hlaenje
povrine koe. Subjektivni izvjetaji o smanjenju bolova bili su bolji nakon
akupunkture ili akupresure u usporedbi s injiciranjem farmakolokih sredstava
(63% naprema 42%) nakon 2 tjedna terapije. Ipak, rezultat nije bio statistiki
znaajan, a primijeene su i nuspojave akupunkture (stvaranje hematoma).
Za sada ne postoje drugi sustavni pregledi literature ili randomizirana
kontrolirana istraivanja o primjeni akupunkture kod akutne, nespecifine boli u
donjem dijelu lea. Mogue su neeljene nuspojave od kojih su neke ozbiljne
poput infekcije, pneumotoraksa i visceralne traume (Ernst i White, 1997.).
5.9.6 Terapijsko vjebanje
Za probleme bolova u donjem dijelu lea preporuuju se razliite vjebe, od
istezanja, fleksijskih i ekstenzijskih vjebi do aerobnog treninga i vjebi jaanja
te razliite kombinacije ovih vjebi. Programi vjebanja variraju po svom
sadraju, nainu primjene i terapeutskih ciljevima. Rezultati istraivanja
primjene vjebi razlikuju se po ispitivanim populacijama, mjerenju ishoda,
reimu vjebanja, postojanju kontrolnih skupina i duljini praenja. Zbog toga je
teko dati zakljuak o efikasnosti primjene vjebi kod akutne, nespecifine boli
u donjem dijelu lea.
Clinical Evidence (2002.) izvjetava o pet sustavnih pregleda literature (Bigos i
sur., 1994.; Evans i Richards, 1996.; van Tulder i sur., 1997.; Faas, 1996.; te
Cochrane pregled literature koji je proveo van Tulder sa suradnicima, 2000.) te 2
randomizirane kontrolirane studije o vjebama u usporedbi s konzervativnim i
neaktivnim lijeenjem (Chok i sur., 1999.; Hides i sur., 1996.).
Bigos i suradnici (1994.) identificirali su 6 randomiziranih kontroliranih studija
o vjebanju za akutnu bol donjeg dijela lea (Evans i sur., 1987.; Lindstrom i
sur., 1992.; Stankovic i Johnell, 1990.; Coxhead i sur., 1981.; Davies i sur.,
1979.; Zylbergold i Piper, 1981.). Coxhead i suradnici (1981.) proveli su
istraivanje koje je ukljuilo pacijente s radikularnim bolovima, a ostalih pet
istraivanja ukljuivalo je pacijente s akutnim bolovima sa i bez irenja u donje
ekstremitete. Ova istraivanja nisu detaljno opisala ispitanike ili su ukljuivala
kombinaciju akutnih i kroninih bolova. Evans i suradnici (1987.) usporeivali
su 4 dana mirovanja u krevetu, vjebe i edukaciju s neprovoenjem nikakvog
________________________________________________________________________ 52
___________________________________________________________________________
tretmana kod pacijenata s akutnom boli u donjem dijelu lea sa ili bez irenja
bolova u donje ekstremitete. Nije pronaena nikakva znaajna razlika u razini
bolova ili mobilnosti. Lindstrom i suradnici (1992.) takoer su ukljuili
pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu lea sa ili bez isijavanja u donje
ekstremitete, usporeujui uobiajenu skrb s vjebama (aerobnim vjebama i
vjebama jaanja). Izvjestili su o znaajno nioj stopi bolovanja kod grupe
pacijenata koja je vjebala nakon 6 i 12 tjedana te nepostojanje razlika u
funkcionalnom statusu nakon 1 godine. Stankovic i Johnell (1990.) ukljuili su u
istraivanje pacijente kod kojih je trajanje boli u donjem dijelu lea trajalo krae
od 4 tjedna te usporedili jedan tretman kole za lea s McKenzijevim vjebama
za ponovno uspostavljanje i odravanje lumbalne lordoze. Izvijestili su o
znaajno manjoj razini boli nakon tri tjedna i godinu dana, manje ponovne
pojave bolova i manje izostanaka s posla kod grupe koja je provodila vjebe.
Davies i suradnici (1979.) potvrdili su da ne postoji znaajna statistika razlika u
poboljanju nakon 2 i 4 tjedna izmeu primjene kratkovalne dijatermije s
ekstenzijskim i izometrikim fleksijskim vjebama nasuprot primjene
kratkovalne dijatermije bez vjebi kod mijeane populacije s akutnim i
kroninim bolovima. Zylbergold i Piper (1981.) usporedili su pacijente koji su
dobili savjete o kunoj njezi s grupom koja je vjebala, primala termoterapiju i
manualnu terapiju te nije potvrena znaajna razlika intenziteta bolova nakon
jednog mjeseca kod populacije s poremeajem lumbalnog diska.
Dodatno, uz istraivanja koja je koristio Bigos sa suradnicima (1994.), van
Tulder i suradnici (1997.) identificirali su dodatnih 7 studija (Faas i sur., 1993.;
Malmivaara i sur., 1995.; Waterworth i Hunter, 1985.; Nwuga, 1982.; Nwuga i
Nwuga, 1985.; Farrell i Twomey, 1982.; Delitto i sur., 1993.). Ova istraivanja
ukljuivala su mijeanu populaciju s akutnom i kroninom boli sa ili bez
iradijacije ili istraivanja obavljena iskljuivo na enskoj populaciji (Nwuga,
1982.; Nwuga i Nwuga, 1985.).
Cochrane sustavni pregled literature koji je obavio van Tulder sa suradnicima
(2002.) izdvojio je samo jednu studiju (Underwood i Morgan, 1998.) koja je
ukljuivala pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu lea bez iradijacije
bolova od 12 randomiziranih kontroliranih studija na uinku vjebanja na pojavu
akutne boli u donjem dijelu lea. etiri od 12 studija dobile su ocjenu visoke
kvalitete (Cherkin i sur., 1998.; Malmivaara i sur., 1995.; Faas i sur., 1993.;
Nwuga i Nwuga, 1985.). Uinak vjebanja usporeivao se s uobiajenom skrbi,
manualnom terapijom, kolom za lea i koritenjem nesteroidnih antireumatika
u 8 istraivanja. Nisu pronaene razlike u rezultatima istraivanja koja su
usporeivala primjenu vjebi s uobiajenom skrbi (Faas i sur., 1993.; Seferlis i
sur., 1998.; Underwood i Morgan, 1998.) ili primjenu nesteroidnih antireumatika
(Waterworth i Hunter, 1985.). Dvije (Farrell i Twomey, 1982.; Nwuga, 1982.) od
pet studija koje su usporeivale utjecaj vjebi i manipulacije izvijestile su o
________________________________________________________________________ 53
___________________________________________________________________________
sporijem oporavku i manje poboljanja kod grupe koja je vjebala. Ostale tri
studije nisu pronale nikakvu statistiki znaajnu razliku izmeu skupina. etiri
istraivanja usporedila su utjecaj vjebi s placebom koji se sastojao od
neaktivnog tretmana mirovanjem (Malmivaara i sur., 1995.; Gilbert i sur.,
1995.), placebo tretmana ultrazvukom (Faas i sur., 1993.) te davanja pisanog
edukativnog materijala (Cherking i sur., 1998.). Tri studije izvijestile su da nema
razlika u ishodu boli izmeu grupa, a jedna je izvijestila o boljem ishodu kod
placebo skupine (ona koja je mirovala u krevetu).
Postoje brojna istraivanja koja su usporedila ekstenzijske i fleksijske vjebe s
drugim terapijama. Pet ovakih studija istraivalo je ekstenzijske vjebe
provoene u skladu s McKenzijevim konceptom. Tri su usporeivale
McKenzijev koncept s drugim terapijama; jedna visokokvalitetna studija
(Cherking i sur., 1998.) nije pronala nikakvu razliku u openitom poboljanju
izmeu McKenzijeve terapije i manipulacije ili edukativne broure. Dva
istraivanja (Stankovic i Johnell, 1990.; Underwood i Morgan, 1998.) izvjeuju
o manjoj razini boli nakon McKenzijevih vjebi u usporedbi s jednim
tretmanom kole za lea te nepostojanje znaajne razlike u razini boli ili
funkcioniranju izmeu McKenzijevih vjebi i uobiajene skrbi. Malmivaara i
suradnici (1995.) koji nisu provodili ekstenzijske vjebe prema McKenzijevim
principima izvjeuju o znaajno boljem ishodu glede razine boli za kontrolnu
grupu (koja je odravala uobiajene aktivnosti) u odnosu na grupu koja je
provodila vjebe te grupu koja je 2 dana mirovala u krevetu nakon 3 i 12
tjedana. Williamsove fleksijske i McKenzijeve ekstenzijske vjebe usporeivale
su se u dvije studije (Nwuga i Nwuga, 1985.; Delitto i sur., 1993.). Nwuga i
Nwuga (1985.) izvjestili su o znaajno boljem ishodu na razinu bolova kod
skupine koja je provodila McKenzie vjebe, a Delitto i suradnici (1993.) o
boljem funkcionalnom ishodu kod pacijenata koji su provodili McKenzijevu
terapiju.
Pregled literature koji je proveo Faas (1996.) ukljuio je randomizirane
kontrolirane studije za bolove u donjem dijelu lea koje su objavljene izmeu
1991. i 1995. Ukljueno je 11 studija, a etiri od njih ukljuivale su pacijente s
akutnim bolovima u donjem dijelu lea (Faas i sur., 1993.; Malmivaara i sur.,
1995.; Stankovic i Johnell, 1990:, Delitto i sur., 1993.) te jednu koja je ukljuila
pacijente sa subakutnom boli u donjem dijelu lea (Lindstrom i sur., 1992.).
Njihovi rezultati opisani su u saetku pregleda koje su proveli van Tulder i
suradnici (2002.) te Bigos i suradnici (1994.).
Hides i suradnici (1996.) evaluirali su uinak reima vjebanja na oporavak mm.
multifidi nakon inicijalne epizode bolova u donjem dijelu lea, na temelju
saznanja da vjebe za mm. multifidi i m. transversus abdominis smanjuju bolove
kod pacijenata s kroninim bolovima u donjem dijelu lea. Istraivanje je
________________________________________________________________________ 54
___________________________________________________________________________
usporedilo specifine, lokalizirane vjebe dizajnirane za ponovno uspostavljanje

stabilizirajue funkcije mm. multifidi s uobiajenom skrbi te provoenje samo
uobiajene skrbi. Nakon 10 tjedana autori su izvijestili o oporavku mm.
multifidi kod grupe koja je vjebala, a ovaj oporavak nije bio spontan u drugoj
grupi. Drugi ishodi ukljuujui bol, onesposobljenje te opseg pokreta nisu bili
statistiki znaajno drugaiji izmeu ispitanika ove dvije grupe nakon etiri
tjedna.
Chok i suradnici (1999.) evaluirali su uinak treninga izdrljivosti na ekstenzore
trupa kod pacijenata s akutnim bolovima sa ili bez iradijacije. Usporedili su
uinak vjebi u kombinaciji s toplim oblozima i savjetovanjem s primjenom
samo toplih oblika i savjetovanja. Nakon tri tjedna, grupa koja je vjebala imala
je manje bolova i bolju funkciju, a nakon 6 tjedana nije bilo statistiki znaajne
razlike meu grupama.
Hides i suradnici (2001.) izvjeuju o dugoronim uincima specifinih vjebi
nakon inicijalne akutne epizode bolova u donjem dijelu lea. Zakljuili su da
nakon godine dana od terapije s vjebala na lateralne mm. multifidi u
kombinaciji s uobiajenom skrbi ima manje sluajeva povratka bolova, odnosno
stopa iznosi 30% u usporedbi s 80% kod pacijenata koji su primali samo
uobiajenu skrb. Nakon tri godine od terapije, stopa povratka bolova bila je 35%
kod osoba koje su vjebale te 75% kod onih koje nisu.
5.9.7 kola za lea
kole za lea omoguuju edukaciju, stjecanje vjetina i znanja o vjebanju.
Sadraj kola za lea varira, a veinu vodi educirani fizioterapeut.
Clinical Evidence (2002.) identificirao je jednan Cochrane sustavni pregled
literature (van Tulder i sur., 2002.). Od 15 randomiziranih kontroliranih studija
ukljuenih u ovaj pregled, dva su zadovoljila kriterije za ovaj dio smjernice.
Obje su ukljuivale pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu lea te
iskljuivale pacijente s radikularnim bolovima i drugim specifinim stanjima
(Leclaire i sur., 1996.; Postacchini i sur., 1988.). Leclaire i suradnici (1996.)
usporedili su uobiajenu skrb (primjenu topline/hladnoe, ultrazvuka, TENS-a i
vjebi) s uobiajenom skrbi s dodatnih 90 minuta kole za lea u prvom i
osmom tjednu. Grupa koja je pohaala kolu za lea izvodila je vjebe bolje i
imala bolje znanje, ali nije bilo razlike u razini boli, funkcionalnoj
onesposobljenosti, vremenu provedenom izvan posla te broju ili trajanju
ponovnih epizoda bolova nakon jedne godine. Postacchini i suradnici (1988.)
usporeivali su kolu za lea sa spinalnom manipulacijom, nesteroidnim
antireumaticima, fizikalnom terapijom, mirovanjem u krevetu te placebom kod
pacijenata sa srednjim trajanjem bolova u donjem dijelu lea od 15 dana. Nakon
________________________________________________________________________ 55
___________________________________________________________________________
tri tjedna grupa koja je dobivala manipulacije imala je najvee poboljanje u

smislu smanjenja bolova, onesposobljenja te poveanja mobilnosti. Nakon dva i
est mjeseci nije bilo statistiki znaajne razlike izmeu grupa.
etiri druge studije u pregledu literature koji je proveo van Tulder (2002.)
(Stankovic i Johnell, 1990.; Lindequist i sur., 1984.; Bergquist-Ullman i
Larsson, 1977.; Berwick i sur., 1989.) ukljuivale su mijeanu populaciju s
akutnim i kroninim bolovima sa ili bez iradijacije. Stankovic i Johnell (1990.)
usporedili su kolu za lea (jedan posjet) s McKenzijevom terapijom te
izvijestili o manje bolova u McKenzijevoj grupi nakon 3 i 52 tjedna. BergquistUllman i Larsson (1977.) usporeivali su vedsku kolu za lea koja je ukljuila
etiri posjeta tijekom 2 tjedna s kombiniranom fizioterapijom te placebo i nisu
potvrdili nikakve razlike u razini bola izmeu skupine koja je pohaala kolu za
lea i fizikalnu terapiju nakon 3 i 6 tjedana, ali je kod ispitanika znaajno manje
trajalo bolovanje nego kod skupine koja je primala placebo. Lidequist i suradnici
(1984.) usporeivali su kolu za lea sa savjetovanjem i analgeticima te nisu
pronali nikakvu znaajnu razliku nakon jednog, tri i est tjedana. Berwick i
suradnici (1989.) usporeivali su uobiajenu skrb sa etverosatnim pohaanjem
kole lea i edukacijom o suoavanju. Nakon tri, est, dvanaest i osamnaest
mjeseci nije bilo nikakvog mjerljivog uinka na bol u funkciju kod skupine koja
je pohalaa kolu lea u usporedbi s uobiajenom skrbi.
Van Tulder i suradnici (1997.) proveli su sustavni pregled literature te
identificirali 4 studije (Bergquist-Ullman i Larsson, 1977.; Stankovic i Johnell,
1990:, Lindequist i sur., 1984.; Morrison i sur., 1988.). Rezultati prve tri studije
su prethodno navedene, a Morisson i suradnici (1988.) usporeivali su kolu za
lea koja je ukljuivala edukaciju i vjebanje s kontrolnom grupom koja nije
opisana u studiji. Autori izvjeuju o znaajnom napretku fizike jakosti i
mobilnosti kod skupine koja je pohaala kolu za lea.
Hsieh i suradnici (2002.) usporeivali su kolu za lea s miofascijalnom
terapijom, manipulacijom zglobova i kombiniranu miofascijalnu terapiju i
manipulaciju kod 200 ispitanika s bolovima u donjem dijelu lea koji su trajali
izmeu 3 tjedna i 6 mjeseci. Istraivanje je utvrdilo da je kola za lea imala
korisnije uinke nego tri manualna tretmana nakon 3 tjedna i 6 mjeseci.
5.9.8 Mirovanje
U Clinical Evidenceu (2002). nije bilo mogue pronai dokaze o korisnosti
mirovanja u krevetu, ali postoje dokazi iz 6 sustavnih pregleda literature koji
ukazuju da je mirovanje gore od neprovoenja nikakvog tretmana, savjetovanja
o ostajanju aktivnim, vjebama za lea, fizikalnoj terapiji, spinalnim
manipulacijama ili koritenju protuupalnih nesteroidnih lijekova (Bigos i sur.,
________________________________________________________________________ 56
___________________________________________________________________________
1994.; Koes i van den Hoogen, 1994.; Evans i Richards, 1996.; Waddell i sur.,
1997.; van Tulder i sur., 1997.; Hagen i sur., 2002.).
Od etiri dostupne studije koje su identificirale 11 randomiziranih kontroliranih
istraivanja, 10 je ukljuivalo mijeane populacije. Sedam istraivanja (Gilbert i
sur., 1985.; Deyo i sur., 1986.; Postacchini i sur., 1988., Szpalsci i Hayez, 1992.;
Wilkinson, 1995.; Malmivaara i sur., 1995.; Wiesel i sur., 1980.) koja su
zadovoljila kriterije opisana su u ovoj smjernici.
Dvije od sedam studija ukljuenih u ovaj pregled literature usporeivale su
mirovanje u krevetu s kretanjem (Malmivaara i sur., 1995.; Wilkinson, 1995.).
Istraivanje koje je proveo Malmivaara sa suradnicima (1995.) uporedilo je dva
dana mirovanja u krevetu s vjebama za mobilizaciju i savjetovanjem o
nastavku kretanja u granicama tolerancije. Manja poboljanja razine boli
primijeena su kod grupe koja je odravala razinu pokretanja, ali nisu bila
kliniki relevantna. Istraivanje je potvrdilo da su funkcija, brzina oporavka i
trajanje bolovanja znaajno poboljani kod aktivne skupine nakon 3 i 12 tjedana.
Wilkinson (1995.) nije pronaao nikakvu statistiki znaajnu razliku u funkciji
ili brzini oporavka kod pacijenata koji su mirovali dva dana i onih koji su ostalih
aktivni.
etiri od sedam studija usporeivalo je mirovanje u krevetu s ostalim
tretmanima. Gilbert i suradnici (1985.) usporeivali su etverodnevno mirovanje
u krevetu s etiri dana mirovanja s primjenom vjebi i edukacijom s grupom
koja je dobivala samo vjebe i edukaciju te grupom koja nije dobivala nikakav
tretman. Malmivaara i suradnici (1995.) usporeivali su dva dana mirovanja u
krevetu s uobiajenom aktivnou s dodatkom mobilizacijskih vjebi te grupu s
uobiajenim aktivnostima bez mirovanja. Nije pronaena nikakva statistiki
znaajna razlika ni u jednom istraivanju. Postacchini i suradnici (1988.)
analizirali su podgrupu pacijenata s akutnom, nespecifinom boli te usporedili
mirovanje u krevetu s manipulacijama, nesteroidnim antireumaticima,
fizioterapijom koja se sastojala od lagane masae, elektroanalgezije i dijatermije
te placebom i nisu pronali nikakvu statistiki znaajnu razliku razine boli i
funkcionalnih rezultata. Wiesel i suradnici (1980.) su utvrdili da mirovanje u
krevetu smanjuje bolove za oko 60% u usporedbi s pacijentima koji su se kretali,
u istraivanju na profesionalnim vojnicima. Bol se dodatno smanjila nakon
koritenja analgetika.
Dva istraivanja usporeivala su trajanje mirovanja u krevetu. Deyo i suradnici
(1986.) usporedili su sedam dana s dva dana mirovanja. Nisu pronaene
statistiki znaajne razlike razine bolnosti, funkcije ili brzine oporavka nakon tri
i 12 tjedana, ali dvodnevno mirovanje rezultiralo je znaajno kraim bolovanjem
od sedmodnevnog mirovanja. Szpalski i Hayez (1992.) usporedili su uinke
________________________________________________________________________ 57
___________________________________________________________________________
sedmodnevnog i trodnevnog mirovanja te nisu pronali nikakve statistiki

znaajne razlike u razini bolova.
Neeljene posljedice mirovanja u krevetu, ukljuujui osjeaj zakoenosti,
atrofiju miia, gubitak mineralne gustoe kostiju, dekubitalne rane i
tromboemboliju opisane su u istraivanju Waddella i suradnica (1997.).
Dodatnu randomiziranu kontroliranu studiju koja je usporedila etverodnevno
mirovanje u krevetu nasuprot savjeta o nastavku normalnog kretanja proveo je
Rozenberg sa suradnicima (2002.). Istraivanje nije potvrdilo nikakve znaajne
razlike u intenzitetu boli i funkcionalnom onesposobljenju nakon tjedan dana,
jednog mjeseca i tri mjeseca. Populacija ispitanika ukljuila je one s akutnim
bolovima u donjem dijelu lea bez irenja bolova u donje ekstremitete. Ipak, ovi
rezultati limitirani su metodolokim ogranienjem studije, mjerenjem ishoda
koje je obavio glavni istraiva te nedostatkom poetne usklaenosti izmeu
grupa ispitanika. Istraivanje je potvrdilo potencijalnu tetnost, osobito ukoliko
je propisano mirovanje due od 4 dana.
5.9.9. Kognitivna bihevioralna terapija
Kognitivni bihevioralni pristup ukljuuje pomaganje osobama da postignu
eljene ciljeve kroz specificiranje koraka koji su potrebni za postizanje cilja.
Vano je da terapeut i pacijent rade u partnerstvu s dijeljenjem odgovornosti.
Ovaj pristup esto se primjenjuje u kombinaciji s vjebama i intervencijama za
ponovno uspostavljanje aktivnosti (Indahl i sur., 1995.; Lindstrom i sur., 1992.;
Maher i sur., 1999.). Kompliciraniji sluajevi upuuju se na kognitivnu
bihevioralnu terapiju, to predstavlja sofisticiranu specijalistiku intervenciju
ovog pristupa.
Clinical Evidence (2002.) izvjetava da kognitivna bihevioralna terapija u
usporedbi s tradicionalnom skrbi ili elektromiografskim biofeedbackom
smanjuje akutnu bol donjeg dijela lea te onesposobljenje (Bigos i sur., 1994.;
Evans i Richards, 1996.; van Tulder i sur., 1997.; Turner, 1996., van Tulder i
sur., 2002., Hasenberg i sur., 1999.). Ipak, postoji ograniena mogunost
generaliziranja ovih nalaza kod osoba s akutnom, nespecifinom boli u donjem
dijelu lea jer su usporeivane razliite bihevioralne terapije, veliki broj
pregleda literature nije diferencirao razliku izmeu akutnih i kroninih sluajeva
boli donjeg dijela lea, a neke od studija ukljuivale su osobe sa specifinim
stanjima.
Van Tulder i suradnici (2002) proveli su Cochrane sustavni pregled literature
koji se specifino bavio kroninim bolovima u donjem dijelu lea. Van Tulder i
suradnici (1997.) proveli su pregled literature koji je identificirao jednu
________________________________________________________________________ 58
___________________________________________________________________________
randomiziranu kontroliranu studiju (Fordyce i sur., 1986.) koja je ukljuila

pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu lea. Ipak, nije potpuno jasno je li
se radilo o nespecifinoj boli. Grupe su bile randomizirane na tradicionalnim
simptomima usmjeren medicinski tretman i na bihevioralnu terapiju . Nakon 6
tjedana nisu zabiljeeni pozitivni uinci, ali nakon 9 i 12 tjedana grupa koja je
primala bihevioralnu terapiju bila je u boljem stanju, odnosno indeks koji je
kombinirao rad, koritenje zdravstvenih usluga, onesposobljenja i aktivnosti bio
je povoljniji kod te grupe. Van Tulder i suradnici (1997.) zakljuili su da se na
temelju jedne studije ne moe donijeti zakljuak o uinkovitosti bihevioralnog
pristupa.
Turnerov pregled literature (1996.) identificirao je dodatnu studiju (Philips i sur.,
1991.) koja je ukljuila pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu lea, ali
ne postoji opis provoenja pregleda ili kvalitete studije. Pristup zasnovan na
simptomima usporeen je sa sustavnom reaktivacijom, bez obzira na bol.
Usporeivao se uinak dviju tehnika savjetovanja. Grupe su podijeljene na one
koji su prolazile bihevioralno i one koji su prolazile psihoterapijsko
savjetovanje. Autori su zakljuili da nije bilo znaajnih razlika u ishodima
izmeu grupa nakon 6 mjeseci, ali postojao je trend ranijeg povratka na posao i
manjeg rizika od trajne boli kod onih koji su dobivali bihevioralno savjetovanje.
Takoer, autori su zakljuili da je nakon tri mjeseca bilo mogue predvidjeti one
pacijente kod kojih postoji rizik od razvoja kronine boli (Philips i sur., 1991.).
Bigos i suradnici (1994.) proveli su sustavni pregled literature u kojem su
zakljuili, pozivajui se na rad Fordycea i suradnika (1986.) da se pacijenti
oporavljaju bre kada im se daje specificirani broj vjebi koje trebaju izvesti.
U smjernici australskog Kraljevskog udruenja lijenika obiteljske medicine
(Waddell i sur., 2001.) koja je ukljuila radove Fordycea i suradnika (1986.) te
Philipsa i suradnika (1991.) zakljueno je da nema znaajne razlike u razini boli
nakon 6 mjeseci.
Dva dodatna, randomizirana kontrolirana istraivanja bila su ukljuena u ovu
smjernicu (Lonton i Ryberg, 2001.; Linton i Andersson, 2000.). Linton i Ryberg
(2001.) proveli su istraivanje koje je ukljuilo osobe stare izmeu 35 i 45
godina s bolovima u vratnoj, prsnoj i lumbalnoj kraljenici u zadnjih 12 mjeseci.
Subjekti su randomizirani te su primali uobiajenu skrb ili sudjelovali u est
dvosatnih radionica bihevioralnog pristupa koje su se fokusirale na aktivaciju
strategija suoavanja. Ishodi su procijenjeni upitnikom nakon 12 mjeseci. Autori
su zakljuili da je biohevioralna terapija proizvela znaajne preventivne uinke
onesposobljenja. Sudionici su imali spinalne bolove koji su se vraali te
najmanje etiri epizode bolova u zadnjih 12 mjeseci, to ograniava primjenu
________________________________________________________________________ 59
___________________________________________________________________________
rezultata ovog istraivanja na generalnu populaciju. Dodatno, distribucija bolova

kod ovih ispitanika bila je razliita, a postojali su i razni metodoloki nedostatci.
Linton i Andersson (2000.) usporeivali su edukativni pamflet, davanje
detaljnijeg edukacijskog paketa te tjedne tretmane bihevioralne terapije o
strategijama suoavanja. Populacija ispitanika sastojala se od pacijenata s
akutnim ili subakutnim bolovima u donjem dijelu lea i vratu koji su manje od 3
mjeseca bili na bolovanju u prethodnoj godini. Svi pacijenti procijenjeni su kao
rizini za razvoj kronine boli. Za mjerenje ishoda prvenstveno se koristilo
trajanje bolovanja i koritenje zdravstvenih usluga. Rizik od dugotrajnog trajanja
bolovanja bio je devet puta smanjen kod skupine koja je dobivala bihevioralnu
terapiju. Takoer, kod ove skupine dolo je do smanjenja posjeta zdravstvenim
djelatnicima, a razina boli nije se znaajno razlikovala meu skupinama. Autori
su zakljuili da se bihevioralnom terapijom moe prevenirati dugotrajno
onesposobljenje kod pacijenata s akutnim i subakutnim bolovima koji ne
prestaju.
Iz ovih podataka ne moe se izvui vrsti zakljuak, ali oito je da bihevioralna
terapija moe prevenirati nastanak kroninih bolova. Potrebna su dodatna
istraivanja o korisnim uincima.
5.9.10 Elektromiografski biofeedback
Clinical Evidence (2002.) sadri jednu randomiziranu kontroliranu studiju
(Hasenbring i sur., 1999.) koja izvjetava o koritenju elektromiografskog
biofeedbacka. Ovim istraivanjem potvrena je prednost koritenja
bihevioralnog pristupa nad elektromiografskim biofeedbackom. Ipak,
istraivanje je ukljuivalo osobe s radikularnim bolovima, radioloki dokazanom
protruzijom diska te visokim psihosocijalnim rizinim imbenicima i ne
zadovoljava kriterije ove smjernice. Nekoliko randomiziranih kontroliranih
istraivanja bavilo se uinkom EMG biofeedbacka kod pacijenata s kroninim
bolovima i kod specifinih stanja, ali nijedno se ne bavi utjecajem ove
intervencije na akutnu, nespecifinu bol donjeg dijela lea.
5.9.11 Lumbalne ortoze
U Cochrane pregledu literature koji su proveli van Tulder i suradnici (2002.) ima
est randomiziranih kontroliranih studija koje su testirale utjecaj lumbalnih
orgoza u terapiji akutne lumbalne boli. Od njih su tri (Doran i Newell, 1975.;
Hsieh i sur., 1992.; Valle-Jones i sur., 1992.) ukljuile pacijente s nespecifinom
boli u donjem dijelu lea, ali trajanje boli bilo je razliito. Jedno drugo
istraivanje (Penrose i sur., 1991.) usporedilo je koritenje lumbalnih ortoza s
________________________________________________________________________ 60
___________________________________________________________________________
izostankom intervencije, ali nije opisalo trajanje boli. Druge studije koje su se
bavile akutnim, nespecifinim bolovima donjeg dijela lea nisu pronaene.
Doran i Newell (1991.) usporedili su koritenje korzeta u trajanju od 3 tjedna s
manipulacijom dva puta tjedno, terapijom koja se sastojala od raznih
intervencija (osim manipulacije) te se provodila dva puta tjedno i redovitog
koritenja paracetamola. Hsieh i suradnici (1992.) usporedili su koritenje
vrstog korzeta i spinalnu manipulaciju koja se provodila tri puta tjedno, masau
mekih tkiva tri puta tjedno te koritenje TENS-a u trajanju od 8h. Valle-Jones i
suradnici (1992.) usporedili su koritenje elastine potpore za lea sa
savjetovanjem o aktivnostima.
Doran i Newell (1975.) te Hsieh i sur., (1992.) nisu izvijestili o statistiki
znaajnim razlikama u ishodu izmeu koritenja lumbalnih ortoza i ostalih
tretmana. Doran i Newell (1975.) nisu pronali nikakvu razliku u prosjenom
poboljanju izmeu razliitih intervencija. Hsieh i suradnici (1992.) nisu
pronali nikakvu znaajnu razliku u funkcionalnom ishodu izmeu grupa nakon
etiri tjedan praenja. Valle-Jones i suradnici (1992.) izvjeuju da koritenje
lumbalne potpore znaajno smanjuje bol, poboljava oporavak i sposobnost
povratka na posao nakon tri tjedna u usporedbi samo sa savjetovanjem o
aktivnostima.
Produeno koritenje lumbalne ortoze povezano je sa tetnim uincima, kao to
su smanjena miina jakost, ali ne postoje jasni dokazi da se ovo odnosi na
bolove u donjem dijelu lea. Lani osjeaj sigurnosti, iritacija koe i generalna
neugoda mogu se povezati s koritenjem lumbalnih ortoza (Bigos i sur., 1994.).
5.9.12 Masaa
Masaa je esto koriten oblik terapije kod akutnih i kroninih bolova u leima.
Clinical Evidence (2002.) sadri dva sustavna pregleda literature (Furlan i sur.,
2000.; Ernst, 1999.) koji nisu pronali nikakvu razliku u koritenju masae u
usporedbi sa spinalnom manipulacijom te koritenjem TENS-a u odnosu na
razinu bolova, funkcionalni status te mobilnost.
Tri randomizirana kontrolirana istraivanja bila su ukljuena u oba pregleda
literature, a sva su imala metodoloka ogranienja. Istraivanje koje je proveo
Godfrey sa suradnicima (1984.) jedino je koje je specifino ukljuivalo pacijente
s akutnim bolovima donjeg dijela lea (u trajanju kraem od 2 tjedna). Rezultati
su pokazali da je kod sve tri grupe ispitanika (onih koji su dobivali masau,
spinalnu manipulaciju i elektrinu stimulaciju) dolo do poboljanja u odnosu na
inicijalno stanje te nisu pronaene nikakve znaajne razlike izmeu skupina
ispitanika nakon dva do tri tjedna praenja. Hoehler i suradnici (1981.) ukljuili
________________________________________________________________________ 61
___________________________________________________________________________
su akutne i kronine pacijente, ali ne navode podatke o irenju boli. Istraivanje

je usporedilo uinak spinalne manipulacije s masaom mekog tkiva te potvrdilo
superiornije uinke spinalne manipulacije nakon prvog tretmana, ali ovaj uinak
nije se zadrao do kraja lijeenja. Na kontrolnom pregledu nakon tri tjedna nije
bilo bitne razlike meu grupama ispitanika, kod obje je dolo do znaajnog
poboljanja inicijalnog statusa. Hsieh i suradnici (1992.) proveli su istraivanje
koje je ukljuilo pacijente sa subakutnom i kroninom boli (u trajanju od 3
tjedna do 6 mjeseci) kod kojih se tri tjedna primjenjivala spinalna manipulacija,
lumbalna ortoza, masaa i TENS. Nije bilo statistiki znaajne razlike meu
grupama s obzirom na bol, ali grupa koja je primala spinalne manipulacije je
imala znaajno bolje funkcionalne rezultate od ostalih.
Furlan i suradnici (2000.) proveli su Cochrane sustavni pregled literature te
ukljuili jo dva dodatna randomizirana kontrolirana istraivanja (Pope i sur.,
1994.; Melzack i sur., 1983.). Istraivanje koje je proveo Pope sa suradnicima
(1994.) ukljuilo je istu populaciju koju je koristio i Hsieh sa suradnicima
(1992.). Melzack i suradnici (1983.) su usporeivali TENS i masau kod
iskljuivo kroninih pacijenata. Nisu potvreni nikakvi nepoeljni uinci.
Rezivija Chocrane sustavnog pregleda literature kojeg su proveli Furlan i
suradnici (2002.) identificirala je 4 dodatna randomizirana kontrolirana
istraivanja (Cherkin i sur., 2001.; Franke i sur., 2000.; Hernandez-Reif i sur.,
2001.; Preyde i sur., 2000.). Franke i suradnici (2000.) te Hernandez-Reif i
suradnici (2001.) ukljuili su kronine pacijente s trajanjem boli vie od godinu i
est mjeseci.
Cherkin i suradnici (2001.) ukljuili su ispitanike s bolovima koji su trajali od 6
tjedana do vie od godinu dana (61%). Usporeene su terapeutska masaa,
tradicionalna kineska akupunktura i strategije samoedukacije koje su ukljuile
davanje knjige i videomaterijala pacijentima. Nakon deset tjedana tretmana,
grupa koja je dobivala masau imala je manje izraene simptome (bol,
parestezije) i manje disfunkcija od grupe kod koje je provoena edukacija i
akupunktura. Nakon jedne godine, masaa je imala povoljniji uinak u
usporedbi s akupunkturom, ali nije bilo znaajne razlike u simptomima ili
funkciji u usporedbi s grupom kod koje je provoena edukacija.
Preyde (2000.) je usporedio detaljnu terapiju (koja je ukljuivala manipulaciju
mekih tkiva, vjebe istezanja i posturalnu reedukaciju) s obinom masaom koja
je ukljuivala samo manipulaciju mekih tkiva te terapijom koja je ukljuivala
samo vjebe istezanja i posturalnu reedukaciju s placebo laserskom terapijom. U
studiju su ukljueni pacijenti s krioboljom koja je trajala od jednog tjedna do 8
mjeseci (prosjeno 13 tjedana). Nije specificirano jesu li pacijenti imali
radikularne bolove, ali oni sa znaajnom patologijom nisu bili ukljueni u
________________________________________________________________________ 62
___________________________________________________________________________
istraivanje. Ovo je jedino placebom kontrolirano istraivanje uinaka masae

kao monoterapije. Primijenjena kao monoterapija, znaajno je smanjila bol u
usporedbi s placebom. Kombinacija masae, vjebanja i edukacije pokazala je
najbolje uinke smanjenja bolova i poboljanja kvalitete ivota nakon mjesec
dana u usporedbi s drugim terapijama.
Furlan i suradnici (2002.) tvrde da se ne moe zakljuiti o korisnim efektima
masae kod akutnih bolova u donjem dijelu lea, ali postoje umjereni dokazi da
masaa smanjuje intenzitet bolova i kvalitetu boli u subakutnom razdoblju
(trajanje bolova od 4 do 12 tjedana). Uinci masae slini su uincima vjebanja
i manipulacije.
Jedno drugo randomizirano kontrolirano istraivanje koje su proveli Hsieh i
suradnici (2002.) procijenilo je uinak masae u odnosu na manipulaciju,
kombinaciju masae s manipulacijom, uinak kole lea i edukacije te struno
nadziran program vjebanja kod kue. Ispitanici su imali razliito trajanje
bolova, a dozvoljene kointervencije ukljuivale su koritenje paracetamola i
nesteroidnih antireumatika. Autori su zakljuili da su kombinacije razliitih
terapija jednako uinkovite kao i monoterapija te nisu uinkovitije od kole za
lea nakon tri tjedna i est mjeseci.
5.9.13 Multidisciplinarni tretman na radnom mjestu
Clinical Evidence (2002) izvjetava da multidisciplinarni tretman koji ukljuuje
posjet radnom mjestu poboljava stopu povratka na posao u usporedbi s
uobiajenom skrbi. Zakljuak se temelji na Cochran sustavnom pregledu
literature (Karjalainen i sur., 2002.) te dva randomizirana kontrolirana
instraivanja (Loisel i sur., 1997.; Lindstrom i sur., 1992.) koja su usporeivala
konzultaciju s lijenikom u kombinaciji s psiholokom, okupacijskom ili
socijalnom intervencijom ili kombinacijom ovih pristupa kod radno aktivne
populacije s bolovima u donjem dijelu lea.
Lindstrom i suradnici (1992.) prouavali su uinak stupnjevanog programa
aktivnosti u kombinaciji s posjetom radnom mjestu s uobiajenom skrbi na grupi
tvornikih radnika koji su bili na bolovanju osam tjedana zbog bolova u donjem
dijelu lea. Loisel i suradnici (1997.) usporedili su okupacijske intervencije,
klinike intervencije te kombinirane intervencije s uobiajenom skrbi.
Istraivanje je ukljuilo ispitanike s bolovima u prsnoj ili lumbalnoj kraljenici
koji su bili etiri tjedna na bolovanju u prethodnoj godini.
Sustavni pregled koji su proveli Karjalainen i suradnici (2002.) pronaao je
dokaz o poveanju stope povratka na posao i znaajnom smanjenju funkcionalne
________________________________________________________________________ 63
___________________________________________________________________________
onesposobljenosti kod ispitanika kod kojih se koristi kombinirani pristup. Druge

razlike nisu se mogle dokazati u izmjerenim ishodima.
Nije utvren nikakav tetni uinak prilikom primjene ovih programa.
5.9.14 Trakcija
Clinical Evidence (2002.) navodi nekonzistentne dokaze o uinku trakcije te
citira istraivanja koja su proveli Heijden sa suradnicima (1995.), Evans i
Richards (1996.) i van Tulder sa suradnicima (1997.).
Van Heijden je sa suradnicima (1995.) proveo pregled literature te izdvojio 14
randomiziranih kontroliranih studija o koritenju lumbalne trakcije. Nijedno od
ovih istraivanja nije ukljuivao akutnu, nespecifinu bol; tri su ukljuivala
mijeanu populaciju, a sva su imala metodoloke nedostatke. Mathews i
suradnici (1987.) usporeivali su kontinuiranu trakciju s infracrvenim svjetlom
te nisu pronali nikakvu znaajnu razliku u ishodu pacijenata. Pal i suradnici
(1986.) usporeivali su kontinuiranu trakciju s placebom te takoer nisu pronali
statistiki znaajnu razliku nakon tri tjedna. Larsson i suradnici (1980.)
usporedili su uinak trakcije u kombinaciji s koritenjem korzeta i mirovanja u
krevetu s koritenjem korzeta i mirovanja te dokazali statistiki znaajno
smanjenje boli kod grupe koja je dobivala trakciju nakon jednog tjedna, ali
razlike nakon tri tjedna nije bilo. Veina pacijenata (73%) ukljuenih u ovo
istraivanje imala je kronine bolove, a 89% radikularne bolove.
Van Tulder i suradnici (1997.) u svojem sustavnom pregledu nisu identificirali
dodatna istraivanja provoena na osobama s akutnom, nespecifinom boli ili
istraivanja provoena na mijeanim populacijama.
Bigos i suradnici (1994.) izvjeuju o potencijalno tetnom uinku trakcije
povezanom s produenim leanjem u krevetu (npr. gubitak miinog tonusa,
tromboflebitis i deminaralizacija kosti).
5.9.15 TENS
Transkutana elektrina nervna stimulacija (TENS) je neinvazivna terapija koja
ukljuuje upotrebu elektrine stimulacije perifernih ivaca putem povrinskih
elektroda (Milne i sur., 2002.). Clinical Evidence (2002.) ne pronalazi dovoljno
dokaza o uincima TENS-a kod akutne boli u donjem dijelu lea na temelju
sustavnih pregleda literature koje su proveli Bigos i suradnici (1994.); van
Tulder i suradnici (1997.) te Milne i suradnici (2002.).
Bigos i suradnici (1994.) izvjeuju o 8 randomiziranih kontroliranih
istraivanja koja evaluiraju korisnost TENS-a. Jedno od ovih istraivanja
________________________________________________________________________ 64
___________________________________________________________________________
ukljuivalo je pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu lea, no nije bilo

poznato je li bol nespecifina (Hacket i sur., 1988.). Ovo istraivanje usporedilo
je elektroakupunkturu, placebo analgeziju te placebo elektroakupunkturu s
paracetamolom. Bol je bila znaajno manja nakon 6 tjedana kod grupe koja je
primala elektroakupunkturu. Nisu prijavljeni tetni uinci.
Herman i suradnici (1994.) usporeivali su uinak TENS-a i vjebi s placebo
TENS-om i vjebama na mukoj populaciji s akutnim bolovima u donjem dijelu
lea. Nakon etiri tjedna kontrolna skupina imala je znaajno smanjenje bolova,
to govori u prilog da TENS kao dodatak vjebama ne pridonosi boljem ishodu.
Hurley i suradnici (2001.) usporeivali su interferentne struje postavljene na
bolna podruja lea s knjigom o edukaciji. Kod grupe koja je primala
interferentne struje na podruju spinalnih ivaca primijeen je trend poboljanja
funkcionalnog onesposobljenja. Ipak, ovo istraivanje ukljuilo je mijeanu
populaciju akutne i kronine boli, mali uzorak, a rezultati su bili granino
statistiki znaajni.
5.10 Ekonomske implikacije bolova u donjem dijelu lea
Prilikom pretraivanja istraivanja koja se bave ekonomskom implikacijom
bolova u donjem dijelu lea u Cochrane bazi podataka, pronaena su tri
randomizirana kontrolirana istraivanja o financijskim aspektima intervencija za
bolove donjeg dijela lea. Malmivaara i suradnici (1995.) usporeuju tri
skupine: onu koja je brzo mobilizirana i kod koje su koritene ekstenzijske
vjebe, drugu koja je provodila uobiajene aktivnosti i izbjegavala mirovanje u
krevetu te treu koja je mirovala. Financijska analiza pokazala je da je druga
skupina financijski najefikasnija, iako autor sugerira da je rezultate potrebno
interpretirati s oprezom jer je istraivanje provedeno na relativno malom uzorku
od 50-60 ljudi.
Cherkin i suradnici (1998.) usporeivali su troak i koristan uinak edukacijske
broure, spinalne manipulacije te McKenzijeve terapije. Nakon etiri tjedna
skupina koja je dobivala manipulacije imala je manje bolova, a nakon 12
mjeseci postojale su vrlo male razlike izmeu ovih skupina. Zakljueno je da
upuivanje pacijenata na manipulaciju ili McKenzijevu terapiju kao prvi oblik
lijeenja nije isplativo.
Moffet i suradnici (1999.) evaluirali su troak, prevalenciju i klinike ishode
meu polaznicima koji su sudjelovali u programu vjebanja koji se provodio u
zajednici i uobiajenog menadmenta koji se provodi u primarnoj zdravstvenoj
zatiti. Program vjebanja bio je kliniki efikasniji i financijski isplativiji od
uobiajene skrbi s niim direktnim i indirektnim trokovima.
________________________________________________________________________ 65
___________________________________________________________________________
6. Akutna bol prsne kraljenice

6.1 Definicija akutne boli prsne kraljenice
Akutnu bol definiramo kao bol koja je prisutna u trajanju kraem od 3 mjeseca.
Nije relevantna njezina jakost ili kvaliteta. Kronina bol definira se kao bol
prisutna u trajanju od najmanje 3 ili vie mjeseca (Merskey i Bogduk, 1994.). U
ovoj smjernici opisana je dijagnostika i tretman akutne boli prsne kraljenice
nepoznatog ili nesigurnog uzroka. Internacionalna udruga za istraivanje boli
(International Association for the Study of Pain, IASP) akutnu bol prsne
kraljenice definira kao bol koja se osjea na podruju omeenom superiorno
transverzalnom linijom koja prolazi kroz vrh trnastog nastavka prvog prsnog
kraljeka, inferiorno transverzalnom linijom koja prolazi kroz vrh trnastog
nastavka zadnjeg prsnog kraljeka, a lateralno vertikalnim linijama koje su
tangencijalne lateralnim rubovima mm. erectores spinae. Ovo podruje moe se
podijeliti na gornju, srednju i donju treinu. Bol koja se osjea lateralno od ovog
podruja definira se kao posteriorna bol prsnog koa, ali ju ne definiramo kao
torakalnu spinalnu bol.
Svrha ove smjernice opisati je dijagnostiku i fizioterapiju akutne, nespecifine
torakalne spinalne boli. Sljedea stanja ne pripadaju u djelokrug ove smjernice:
Ozbiljna stanja: infekcija, tumor, neuropatski poremeaji te frakture prsne
kraljenice
Kronina bol prsne kraljenice
6.2 Etiologija i prevalencija akutne boli prsne kraljenice
Potencijalni uzroci akutne boli u prsnoj kraljenici mogu se podijeliti na (tablica
11):
Bolna stanja prsne kraljenice i
Stanja kod kojih se prenosi bol na podruje prsne kraljenice
Tablica 11 Sustavna klasifikacija uzroka akutne boli u prsnoj kraljenici
Bolna
stanja
prsne
kraljenice
Ozbiljna stanja
Infekcija, fraktura, maligne bolesti, upalne bolesti,
protruzija diska
Mehaniki poremeaji
Diskogena bol, bol porijeklom iz zigapofizealnih
zglobova, bol porijeklom iz ostalih struktura
________________________________________________________________________ 66
___________________________________________________________________________
Stanja kod kojih se bol

prenosi na podruje prsne
kraljenice
Somatska stanja
Poremeaji cervikalnih zigapofizealnih zglobova,
miia i intervertebralnih diskova
Visceralna stanja
Ishemija miokarda, disekcija torakalne aorte,
vrijed na elucu, akutni kolecistitis, pankreatitis,
renalne kolike, akutni pijelonefritis
Ozbiljna stanja koja uzrokuju bolove prsnog dijela kraljenice ukljuuju ona
koja mogu uzrokovati progresivno poveanje boli i onesposobljenja, neuroloke
deficite pa ak i smrt. Tu ubrajamo maligne i upalne bolesti, infekcije te
frakture. I protruzija intervertebralnog diska predstavlja ozbiljno stanje koje
takoer moe uzrokovati progresivno poveanje boli i onesposobljenje.
Stanja kod kojih se bol prenosi na podruje prsne kraljenice mogu se podijeliti
na ona koja zahvaaju somatske i visceralne strukture. Neka od ovih stanja su
ozbiljna, kao to su poremeaji intervertebralnih diskova vratne kraljenice ili
ishemija miokarda te ih je vano iskljuiti prilikom dijagnostike akutne boli
prsne kraljenice.
6.2.1 Uzroci akutne boli prsnog dijela kraljenice
6.2.1.1 Ozbiljna stanja koja mogu uzrokovati akutnu bol prsnog dijela
kraljenice
6.2.1.1.1 Maligne bolesti
Maligne bolesti su rijedak, ali vaan uzrok akutne torakalne spinalne boli. U
istraivanju provedenom na 1975 pacijenata koji su imali bolove u leima njih
priblino 16% imalo je akutnu bol prsnog dijela kraljenice (Deyo i Diehl,
1988.). Od tog postotka, njih dvoje imalo je malignu bolest koja je uzrokovala
bolove, to nam govori da je vjerojatnost da tumor uzrokuje bolove u prsnoj
kraljenici 0.63%.
Najei oblik maligne bolesti koja uzrokuje bolove prsne kraljenice su
metastaze, a one se najee javljaju u podrujima Th4 i Th11 (Simeone i
Lawner, 1982.). U istraivanju koje su proveli Kleineman i suradnici (1978.)
veina bolesnika koja je imala bolove prsne kraljenice uzrokovane malignim
bolestima, imala je bolove i danju i nou. 43% tih bolesnika javilo se lijeniku
________________________________________________________________________ 67
___________________________________________________________________________
zbog bolova izmeu lopatica ili na dorzumu, a 11% prezentiralo ih se s boli koja
se protezala pojasno ili sijevajue interkostalno zbog zahvaenosti interkostalnih
ivaca. 7% imalo je bolove u prednjem dijelu prsnog koa, a 39% znakove
neurolokog deficita. Prosjeni interval izmeu javljanja boli i poetka lijeenja
bio je 4 mjeseca.
Informacije o karakteristikama bolova kod bolesnika s primarnim tumorom
podruja prsne kraljenice ograniene su. U jednom istraivanju provedenom na
29 bolesnika s malignom boleu, njih 9 imalo je tumor podruja torakalne
kraljenice, a kod svih je bol trajala due od 3 mjeseca te je dolo do
zahvaenosti spinalnih korijenova i/ili spinalne modine (Delamarter i sur.,
1990.). U jednom drugom istraivanju, provedenom na 22 bolesnika sa
spinalnim osteoidnim osteomom i osteoblastomom, njih 6 imalo ga je na
podruju prsne kraljenice (Ozaki i sur., 2002.). Kod samo dvoje od ovih
bolesnika bol je trajala tri mjeseca ili krae. Kod jednog se osteoidni osteom
prezentirao sa skoliozom, a kod drugog s paralizom. Bolesnici koji su due
vrijeme trpili bolove javljali su se zbog bolova, skolioze, spastine diplegije i
bolova u nogama. Iako je uzorak bio mali, rezultati istraivanja sugeriraju da se
bolna skolioza i neuroloki znakovi u donjim ekstremitetima povezani s
bolovima u prsnoj kraljenici mogu smatrati znakovima upozorenja na primarni
malignitet prsne kraljenice.
6.2.1.1.2 Upalne bolesti zglobova
Ankilozantni spondilitis moe zahvatiti diskovertebralne, zigapofizealne,
kostovertebralne i kostotransverzalne zglobove te paravertebralne ligamentarne
strukture prsne kraljenice (Khan, 1994.). Ankiloza ovih struktura moe dovesti
do smanjenja mogunosti prsne ekspanzije (Stewart i sur., 1976.). Ipak, vrlo je
malo vjerojatno da e kod ovih osoba jedini simptom biti prsna spinalna bol.
Dijagnoza se obino potvruje radiolokim nalazom sakroileitisa (Calin, 1993.).
Reumatoidni artritis rijetko zahvaa podruje prsne kraljenice (Hastings,
1994.). Moe zahvatiti kostotransverzalne i kostovertebralne zglobove te
intervertebralne diskove prsne kraljenice (Weinberg i sur., 1972.; Bywaters,
1974.). Rijetko se, u epiduralnom podruju, javi zigapofizealni sinovitis
(Hastings, 1994.). Kod reumatoidnog artritisa ee se javlja osteoporoza s
pridruenim kompresivnim frakturama torakalne kraljenice.
6.2.1.1.3 Infekcije
Vjerojatnost da infekcija uzrokuje bolove u leima manja je od 0.01% (Khan,
1994.). U infekcije koje mogu uzrokovati bolove u podruju prsne kraljenice
ubrajamo osteomijelitis, discitis te epiduralne infekcije.
________________________________________________________________________ 68
___________________________________________________________________________
Najvee istraivanje piogenih infekcija kraljenice ukljuivalo je 442 pacijenta

(Malawski i Lukowski, 1991.). Kod njih 35% zahvaeni su bili prsni kraljeci, a
od tih bolesnika njih 23% imalo je bolove koji su trajalo krae od tri mjeseca
(tablica 12). Spinalna infekcija moe trajati due vrijeme prije nego to bude
prepoznata. Glavni upozoravajui znak je poviena tjelesna temperatura. U
istraivanju koje su Kuker i suradnici (1997.) proveli na 13 pacijenata s
epiduralnom spinalnom infekcijom koja je uzrokovala neuroloki deficit, sedam
ih je imalo bolove u podruju prsne kraljenice. Svi su imali intenzivne bolove u
leima, ali nijedan nije imao neuroloke deficite bez prethodne ili simultane boli
u leima.
Tablica 12 Aspekti klinike prezentacije 442 pacijenta s piogenom infekcijom
kraljenice
Aspekt prezentacije
Definicija
Postotak
sluajeva
Nain pojave simptoma
Akutni
Vrlo poviena tjelesna temperatura,
50%
jaki bolove i ope loe osjeanje
Subakutni
Poviena tjelesna temperatura,
33%
umjereni bolovi i ope loe
osjeanje
Kronini
Tjelesna temperatura normalnih
17%
vrijednosti, lokalna bol te relativno
dobro osjeanje
Klinike karakteristike
Infekcija
Fistula, apsces, meningitis
20%
Neuromotoriki deficit Paraliza/pareza
5%
Interval
od
poetka
simptoma do javljanja
lijeniku
< 3 mjeseca
23%
3 6 mjeseci
17%
6 12 mjeseci
13%
1 8 godina
47%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na podatcima
Malawski i Lukowski, 1991.)
6.2.1.1.4 Frakture
________________________________________________________________________ 69
___________________________________________________________________________
Traumatske frakture ovog dijela kraljenice najee su posljedica tupe traume

ili padova. ee od ovih su osteoporotine frakture prsne kraljenice.
Prevalencija im iznosi oko 6.2 na 1000 mukaraca te 3.9 na 1000 ena
(Santavirta i sur., 1992.). Kod mukaraca prevalencija lagano raste sa ivotnom
dobi, dok kod ena naglo raste nakon 65. godine starosti. Veina ovih fraktura je
asimptomatska. U istraivanju koje su proveli Melton i suradnici (1989.) na
uzorku amerikih ena, prevalencija vertebralnih fraktura iznosila je 6.5% u
dobi od 50-59 godina ivota do 77.8% kod onih starijih od 90 godina ivota.
96% fraktura bilo je povezano s osteoporozom, a najee su se dogaale na
Th7-8, Th11 te L1. Gustoa kotane mase nije najbolje korelirala s poveanjem
prevalencija fraktura s porastom ivotne dobi, to sugerira da ona nije savren
indikator fragilnosti kosti.
Procjena mineralne gustoe kostiju obino se obavlja na lumbalnom dijelu
kraljenice to moe dovesti do krivog zakljuka o gustoi kotane mase u
prsnim kraljecima. Na istraivanju koje je provedeno na 96 ispitanika s
normalnim rezultatima denzitometrije lumbalnih kraljeaka utvreno je da je
njih 11 imalo frakture prsnih kraljeaka. Od njih 11, 9 ih je imalo bolove
povezane s ovim frakturama (Bhambhani i sur., 1992.). Normalni nalaz
denzitometrije i RTG snimka lumbalne kraljenice ne znae nuno odsutnost
osteoporoze prsnih kraljeaka.
Povezanost recentne frakture prsnog kraljeka i bolova utvrena je istraivanjem
koje su proveli Ross i suradnici (1994.) na 203 ene starije od 50 godina. ene s
recentnim frakturama imale su veu vjerojatnost razvoja bolova u prsnoj
kraljenici. U usporedbi sa enama koje nisu imale frakture, kod onih koje su ih
imale prethodno, ali ne nedavno, vjerojatnost za pojavu bolova je iznosila 1.7
(95% CI 0.5, 5.6), dok je kod onih s prethodnom, nedavnom frakturom bila 6.4
(95% CI 2.6, 15.6). Huang i suradnici (1994.) izraunali su da je vjerojatnost
bolova u leima nakon frakture koja se dogodila u prethodnih 4.3 godine 2.78
(95% CI 1.50, 2.19) u usporedbi s vjerojatnosti ukoliko se fraktura dogodila u
razdoblju prije 4.3-6 godina koja iznosi 1.3 (95% CI, 0.94, 2.12), a ukoliko je
fraktura bila prije 6 i vie godina 0.73 (95% CI 0.45, 1.20).
Osteoporotina fraktura esto nastaje spontano. Istraivanjem provedenim na 30
pacijenata s akutnim torakolumbalnim kompresivnim prijelomom utvreno je da
je u 46% sluajeva on nastao spontano, u 36% sluajeva moe se povezati s
trivijalnom traumom, a u 18% sluajeva s umjerenom ili teom traumom (Patel i
sur., 1991.).
Teina deformiteta kraljenice povezana je s veom razinom bolova i
onesposobljenjem. Istraivanjem provedenim na 2992 ena bijele rase utvreno
je da su one s veim deformitetima kraljenice imale 1.9 (95% CI 1.5, 2.4) puta
________________________________________________________________________ 70
___________________________________________________________________________
vei rizik za razvoj umjerenih do teih bolova u leima te 2.6 (95% CI 2.0, 3.2)
puta vei rizik od onesposobljenja (Huang i sur., 1994.).
6.2.1.1.5 Protruzija intervertebralnog diska
Protruzija intervertebralnog diska morfoloko je stanje prsne kraljenice koje ne
treba mijeati s pojmom diskogene boli. Torakalna protruzija diska nije esto
stanje te sudjeluje sa samo 0.15-1.8% svih kirurki lijeenih abnormalnosti
intervertebralnih diskova (Love i Schorn, 1965.; Otani i sur., 1983.; Bhole i
Gilmer, 1984.). Zahvaa oba spola podjednako, a ee se javlja izmeu etvrtog
i estog desetljea ivota (Otani i sur., 1982.; Bhole i gilmer, 1984.). Iako su
torakalne protruzije diska opisane na svim razinama, njih 75% dogodi se ispod
razine Th8, a najee se dogode na segmentu Th11-12 gdje je najvea
mobilnost prsne kraljenice (Love i Schorn, 1965.; Haley i Perry, 1950.; Arce i
Dohrmann, 1985.). Najee se radi o centralnim protruzijama (Love i Schorn,
1965.).
Protruzije diska u prsnoj kraljenici sa ili bez hipertrofije fasetnog zgloba mogu
uzrokovati spinalnu stenozu te kompresiju spinalne modine sa znakovima
mijelopatije (Skubic, 1993.). Ovo ukljuuje slabost u nogama, spasticitet,
ataksiju, parestezije te poremeaje mikcije i defekacije s pridruenom
disfunkcijom sfinktera. Treba ih diferencirati od drugih uzroka neurolokog
deficita kao to su maligne bolesti spinalne modine i multipla skeroza.
Kod protruzije diska prsne kraljenice mogu se pojaviti radikularni simptomi. U
istraivanju koje je obuhvatilo 67 bolesnika s radikularnim simptomima,
najee bolovima i disestezijama, njih 93% imalo je simptome koji se mogu
pripisati mijelopatiji, a 42% je imalo simptome koji se mogu pripisati
mijelopatiji i radikulopatiji (Russel, 1989.). Kod onih s mijelopatijom jednako
su bili zastupljeni senzoriki i motoriki ispadi, a kod njih 57% nain javljanja
bio je postepen. Kod 13% bolesnika simptomi su nastupili naglo, a kod 24%
bolesnika poetak je bio intermitentan s tendencijom pogoravanja. Dakle,
mijelopatija uglavnom ima postepen nain javljanja simptoma.
Nema podataka koji bi povezivali protruziju diska prsne kraljenice s bolovima
ukoliko su neuroloki znakovi odsutni.
6.2.1.2 Mehaniki uzrokovana bol prsne kraljenice
Strukture koje mogu uzrokovati mehaniku bol prsne kraljenice ukljuuju
intervertebralne diskove, fasetne, kostovertebralne i kostotransverzalne
zglobove, ali je vrlo teko odrediti specifinu strukturu koja uzrokuje bol.
________________________________________________________________________ 71
___________________________________________________________________________
6.2.1.2.1 Diskogena bol

Prema definiciji Meunarodne udruge za istraivanje boli (International
Association for the Study of Pain, IASP) (Merskey i sur., 1994.) torakalna
diskogena bol definira se kao torakalna spinalna bol sa ili bez prenesene boli
prijeklom iz torakalnog intervertebralnog diska. Tekoa prilikom
dijagnosticiranja torakalne diskogene boli uzrokovana je velikom varijabilnosti i
distribucijom prijavljenih simptoma (Schellhas, 1994.; Skubic, 1993.). Ne
postoje specifine klinike karakteristike koje diferenciraju bol porijeklom iz
diska od onih koje dolaze iz drugih somatskih struktura prsne kraljenice.
Dijagnoza diskogene torakalne boli zahtijeva potvrdu prikladnog odgovora
koritenjem anestetika ili provokativne diskografije bolnog diska. Ove
procedure su skupe, nisu iroko dostupne i nose veliki rizik od komplikacija
ukljuujui i pneumotoraks. Nisu primijenjive u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
Nije iznenaujue da zbog toga nema podataka o prevalenciji torakalne
diskogene boli u primarnoj zdravstvenoj zatiti, a ak su i podatci iz tercijarne
zdravstvene zatite ogranieni. Zbog toga je teko opravdati donoenje
dijagnoze o diskogenoj torakalnoj boli u primarnoj zdravstvenoj zatiti.
6.2.1.2.2 Bol prijeklom iz zigapofizealnog zgloba
Zigapofizealni zglobovi se na temelju trenutnih znanstvenih spoznaja najvie
mogu povezati s mehanikim bolovima u prsnoj kraljenici. Dokazano je da su
oni esto bolni i kod normalne populacije, a kod onih s torakalnom spinalnom
boli bolovi su se mogli smanjiti infiltracijom anestetika u zglob (Dreyfuss,
1994.). Bol moe biti prenesena iz cervikalnih zigapofizealnih zglobova te se
moe osjeati paravertebralno ili lateralno od paravertebralnog podruja (Fukui,
1996.).
6.2.1.2.3 Bol porijeklom iz ostalih struktura
Eksperimentalno je dokazano da potencijalni izvori boli mogu biti torakalni
interspinozni ligamenti te paravertebralni miii (Kellgren, 1939.), ali ne postoje
kontrolirana klinika istraivanja koja potvruju ove strukture kao izvore boli ni
koliko se esto to dogaa.
Potencijalni izvori boli su i kostovertebralni zglobovi zbog svoje inervacije.
Ipak, nije poznata prevalencija boli kojoj su izvor ove strukture. Takoer, zbog
________________________________________________________________________ 72
___________________________________________________________________________
svoje inervacije, mogui izvori boli su i torakalna spinalna dura mater,

longitudinalni ligamenti te konstotransverzalni zglobovi (Groen i sur., 1990.;
Groen i sur., 1988.; Wyke, 1975.), ali ne postoje klinika ili eksperimentalna
istraivanja koja to potvruju.
6.2.1.2.4 Mehaniki izvori boli
Bol mehanikog porijekla ukljuuje svaku bol koja je povezana s odreenim
pokretom ili posturom. U klinikom smislu ovakva bol specifino iskljuuje
ozbiljna stanja, ak i ako na njih utjeu odreeni pokreti ili postura. Sinonimi
mehanike boli ukljuuju:
Spondilogenu ili neradikularnu bol (Kenna i Murtagh, 1989.)
Somatsku disfunkciju (Greenman, 1989.)
Manju bolnu intervertebralnu disfunkciju (Maigne, 1996.)
Hipermobilne ili hipomobilne lezije mobilnog intervertebralnog
kompleksa (Corrigan i Maitland, 1988.)
Intervertebralni derangement (McKenzie, 1981.)
Vertebralnu subluksaciju (Charlton, 1991.)
Svi ovi autori razliitost svojih interpretacija i posljedinu dijagnozu temelje na
vlastitom definiranom sustavu pregleda i nalaza, sa ili bez iskljuivanja
nemehanikih uzroka boli. Radi se uglavnom o nevalidiranim biomehanikim
teorijama i opservacijama. Neki pripisuju svoju dijagnozu ili nalaz specifinim
anatomskim strukturama, kao to su zigapofizealni zglobovi ili intervertebralni
diskovi. Drugi tvrde da je potrebno lokalizirati problem na specifian segment ili
segmente na temelju pronalaenja promijenjenog zgloba, miine funkcije,
manjih promjena u anatomskom odnosu kotane i meke strukture, promjenama
teksture koe, osjeta i odgovora na stimulus.
Trenutno dostupne pretrage, kao to su RTG i krvne pretrage uglavnom slue da
bi se iskljuili nemehaniki uzroci bolova. Ipak, neki od zastupatelja mehanikih
modela torakalne spinalne boli daju znaajnu dijagnostiku vanost pozitivnim
radiolokim nalazima, to literatura trenutno ne podupire.
6.2.1.3 Prenesena bol i prsna kraljenica
Prsna kraljenica moe biti uzrok prenesene boli, ali i mjesto na koje se bol
prenosi iz drugih struktura. Lokacija boli u torakalnoj regiji ne znai neophodno
da je i uzrok boli u tom podruju. Strukture odgovorne za ovu pojavu mogu biti
somatske i visceralne.
6.2.1.3.1 Somatski izvori boli
________________________________________________________________________ 73
___________________________________________________________________________
Ne postoje klinika ili epidemioloka istraivanja, ali potencijalni izvori

somatske prenesene boli mogli bi biti:
Cervikalni zigapofizealni zglobovi, posebno oni na segmentima C5-6 i
C6-7
Cervikalni intervertebralni diskovi i ivani korijenovi, posebno na
razinama C5-6 i C6-7
Eksperimentalna istraivanja na normalnoj populaciji i pacijentima pokazala su
da se bol iz struktura vratne kraljenice moe prenositi u gornju regiju prsne
kraljenice. Prenesena bol u ovom podruju moe dolaziti iz donjih cervikalnih
zigapofizealnih zglobova (Dwyer i sur., 1990.; Aprill i sur., 1990.; Fukui i sur.,
1996.), vratnih miia (Feinstein i sur., 1954.; Kellgren, 1939.; Hockaday i
Whitty, 1967.) ili vratnih intervertebralnih diskova (Cloward, 1959.; Schellhas i
Pollei, 1994.). Zbog toga je prilikom procjene torakalne spinalne boli potrebno
razmotriti mogunost da bol dolazi iz vratnih struktura.
6.2.1.3.2 Visceralni izvori boli
Uvijek treba razmotriti mogunost da je bol prenesena iz visceralnih struktura,
pogotovo kada ne postoje jasne mehanike karakteristike boli te su prisutni i
neki drugi simptomi nepovezani s kraljenicom. Visceralna stanja koja mogu biti
izvor boli navedena su u tablici 11. Ishemija miokarda uglavnom se prezentira s
bolovima u anteriornom dijelu prsnog koa, osjeajem teine u prsnom kou,
muninom, a povremeno se moe riti u ruku ili lea (Kelley, 1997.). Bol kojoj
je uzrok disekcija torakalne aorte uglavnom se osjea u prsima, ali se moe iriti
i prema leima. Bol zbog vrijeda na posteriornoj stijenci eluca ili duodenuma
moe se iriti prema leima, a uglavnom se javlja ili smanjuje nakon
konzumiranja odreene hrane. Bol iz unog mjehura obino se prenosi u desnu
infraskapularnu regiju te je esto praena muninom i povraanjem. Guteraa
je jo jedan potencijalni izvor boli, a ona se moe iriti torakolumbalno. Bol
uzrokovana akutnim pankreatitisom moe biti toliko jaka da moe biti oteano
utvrditi potjee li ona iz abdomena ili lea. Bubrena bol moe biti uzrokovana
opstrukcijom ili akutnim pijelonefritisom, a moe se iriti u kostovertebralno
podruje ili bono.
6.2.1.3.3 Prenesena bol iz prsne kraljenice
Problemi prsne kraljenice mogu uzrokovati irenje boli iz podruja prsne
kraljenice u druga podruja. Eksperimentalna istraivanja na normalnoj
populaciji i pacijentima dokazala su da se bol iz torakalnih spinalnih struktura
moe prenositi prema posteriornom i anteriornom dijelu prsnog koa te u gornji
ekstremitet. Ovakav obrazac irenja boli dokazan je za torakalne interspinozne
________________________________________________________________________ 74
___________________________________________________________________________
ligamente (Feinstein i sur., 1954.; Kellgren i sur., 1939.; Hockaday i Whitty,

1967.) i torakalne zigapofizealne zglobove (Dreyfuss i sur., 1994.; Fukui i sur.,
1997.). Ovakav tip prenesene boli opisuje se kao mukla i duboka bol, loe
lokalizirana te ne odgovara dermatomima. Bol iz distendiranih zigapofizealnih
zglobova izmeu Th3 i Th10 kod zdravih ispitanika prati uobiajen obrazac
irenja (Dreyfuss i sur., 1994.). Zona prenoenja protee se od polovice
segmenta superiorno do 2.5 segmenta inferiorno od zgloba, a lateralno se
protee najvie do posteriorne aksilarne linije. Bol iz segmenata C7-Th1, Th1-2 i
Th2-3 varijabilno se iri do podruja koje ukljuuje supraskapularno podruje,
medijalni kut lopatice te podruje izmeu lopatica (Fukui i sur., 1997.).
Prenesena bol iz zigapofizealnih zglobova segmenta Th11-12 osjea se
paravertebralno u donjem torakalnom i gornjem lumbalnom podruju.
Bol koja se iri izvan torakalne regije dokumentirana je u jednom istraivanju
koje je ukljuilo 30 pacijenata s akutnim torakolumbalnim kompresivnim
frakturama kraljeaka. Bol se irila bono i anteriorno u 66% sluajeva, u noge
kod 6% sluajeva, u abdomen u 20% sluajeva te u podruje prsa u 13%
sluajeva (Patel i sur., 1991.).
Torakalna spinalna bol nije ograniena na torakalnu spinalnu regiju, ve se moe
iriti du trupa. Distribucija prenesene boli ne implicira odreen izvor, ali moe
predstavljati vodi do segmentalne lokacije strukture koja je izvor boli. to je
vii nivo prenesene boli, to e vie biti smjeten segmentalni izvor boli. Bolni
obrasci uobino ukazuju na izvor unutar jednog segmenta, ali ova pretpostavka
nikad nije formalno dokazana.
Torakalna spinalna bol moe se, nakon bolne stimulacije interspinoznih tkiva
Th1 kraljeka, iriti i prema medijalnoj strani ruke (Feinstein i sur., 1954.;
Kellgren i sur., 1939.; Hockaday i Whitty, 1967.), ali prenoenje nije mogue
izazvati stimulacijom niih segmenata. Zbog toga se, teoretski, moe oekivati
irenje bolova u ruku kod poremeaja Th1 kraljeka, ali se radi po podatcima
dobivenima iskljuivo eksperimentalnim istraivanjima.
U literaturi je opisan i Th4 sindrom pri kojem se bol i parestezije u gornjim
ekstremitetima pripisuju segmentalnoj disfunkciji izmeu Th2 i Th7 (McGuckin,
1986.). Ova povezanost utemeljena je na rezultatima manualnog pregleda
nepoznate pouzdanosti i valjanosti te na odgovoru na manipulativnu terapiju
koja je loe dokumentirana i kontrolirana. Nije uspostavljena uzrona
povezanost prikladnim eksperimentalnim protokolom i kontrolom pomou
infiltracije anestetika u ova podruja. Takoer, vratni uzroci bolova u glavi i
rukama nisu bili iskljueni.
________________________________________________________________________ 75
___________________________________________________________________________
Neki autori izvjestili su da je do 40% uzroka boli u donjem dijelu lea zapravo
izazvano poremeajima na prsnom dijelu kraljenice i torakolumbalnom
prijelazu (Maigne, 1980.). No, dijagnostike tehnike na kojima se temelje ove
tvrdnje nisu dokazane valjanosti.
6.2.2 Prevalencija stanja koja uzrokuju akutnu torakalnu spinalnu bol
Nizozemska klinika za bol izvjetava o relativnoj incidenciji cervikalne,
torakalne i lumbalne spinalne boli u omjeru od 5:2:20 (Stokler i sur., 1993.).
Istraivanjem na 1975 pacijenata potvreno je da se kod 16% pacijenata radilo o
bolovima podruja prsne kraljenice (Deyo i Diehl, 1988.). U havajskom
istraivanju provedenom na 645 postmenopauzalnih ena, prevalencija bolova u
prethodne 4.3 godine bila je 7.6% za bolove u vratu i iznad lopatica te 4.8% za
bolove u podruju omeenom lopaticama i najniim rebrima (Huang i sur.,
1994.). Podatci o relativnoj prevalenciji odreenih stanja koja su u podlozi
torakalnih bolova nalaze se u tablici 13.
Tablica 13 Relativna prevalencija lokalnih uzroka torakalne boli
Frekvencija
Lokalni uzroci
Prevalencija
Rijetka stanja Primarni
i 0.63% (Deyo i sur., 1988.)
sekundarni tumori
Protruzija diska
0.15%
svih
kirurki
lijeenih
abnormalnosti diska (Love i Schorn,
1965.)
Reumatoidni artritis Nepoznata
Spinalna infekcija
<0.1% (Liang i Komaroff, 1982.)
Neuobiajena Traumatske frakture Nepoznata
stanja
Uobiajena
Somatska bol
16% svih pacijenata koji se javljaju u
stanja
primarnu zdravstveni zatitu (Deyo i
Diehl, 1988.)
Osteoporotine
6.5% u dobi izmeu 50-59 godina
frakture
starosti te 77.8% kod starijih od 90
godina (Melton i sur., 1989.)
Trenutno ne postoje univerzalno prihvaene metode za uzimanje anamneze ni
znanstveno validirani elementi anamneze povezani s akutnom torakalnom
________________________________________________________________________ 76
___________________________________________________________________________
spinalnom boli. Prioritet je iskljuivanje prisutnosti ozbiljnih stanja koja mogu

biti povezana s pojavom boli u prsnom dijelu kraljenice.
6.3.1. Anamneza bolova

Vano je uzeti tonu anamnezu svih bolnih mjesta kako bi se identificirali uzroci
boli koja je porijeklom ili prenesena iz podruje prsne kraljenice. Primjerice,
bol koja se osjea u podruju vrata i gornjeg dijela lea sugerira postojanje
cervikalne spinalne boli. Bol koja se javlja u podruju anteriornog prsnog koa
moe ukazivati na mogunost ishemijske bolesti srca ili disekciju torakalne
aorte. Bol se moe prenositi iz prsne kraljenice u druge strukture ili iz drugih
struktura u prsnu kraljenicu. Takoer, podatak u penetrantnoj ozljedi, bilo da se
radi o kirurkom zahvatu ili nekom drugom invazivnom medicinskom zahvatu
ili ozljedi, moe predstavljati znak upozorenja za potencijalni osteomijelitis,
epiduralni apsces ili discitis.
6.3.2 Kvaliteta bolova
Kvaliteta bolova prilikom uzimanja anamneze torakalne spinalne boli moe biti
vrlo vana kako bi se odredilo radi li se o somatskim, radikularnim ili
visceralnim bolovima. Somatska bol uobiajeno je duboka i tupa. Bol iz
kotanih struktura obino se opisuje kao perzistirajua. Bol koja dolazi iz miia
esto se opisuje kao grevita ili ona koja uzrokuje spazme (Kenna i Murtagh,
1989.).
Radikularna bol obino je otra ili sijevajua. Ponekad ju moe biti oteano
diferencirati od otre boli koju moe uzrokovati upala plua, ali u svakom
sluaju, potrebno je procijeniti i disanje. Neuropatska bol, primjerice u sluaju
herpes zostera, esto se osjea kao arenje. I kod radikularne i neuropatske boli
moe biti prisutan senzoriki ispad u pripadajuem dermatomu (Kenna i
Murtagh, 1989.). Visceralna bol u poetku je tupa, ali kasnije, s razvojem upale,
postaje otra. U sluaju kardiolokih problema pacijenti imaju osjeaj stezanja i
teine u prsima.
6.3.3 Faktori koji pogoravaju i olakavaju bol
Biomehaniki, gornji dio prsne kraljenice pomie se tijekom pokretanja vrata, a
donji dio prsne kraljenice giba se s pokretima trupa. Posljedino, bol gornjeg
dijela prsne kraljenice pogorava se ili smanjuje kao posljedica poloaja ili
odreenih pokreta vrata, a bol donjeg dijela prsne kraljenice pogorava se ili
________________________________________________________________________ 77
___________________________________________________________________________
smanjuje s odreenim poloajem ili pokretima trupa. Ukoliko je izvor boli

pleura, torakalna bol se poveava prilikom kaljanja, kihanja i dubokog udaha
(Kenna i Murtagh, 1989.). Ukoliko nijedan pokret ili poloaj ne utjee na jakost
boli, treba razmotriti mogunost ozbiljne patologije. Iznimka je jedino srednji
dio prsne kraljenice koji je zbog zglobova s rebrima relativno nepokretan i time
manje sklon utjecajima promjene poloaja ili pokretanja.
6.3.4 Ostali aspekti uzimanja podataka o bolovoma
Bol koja se javlja prilikom napora moe ukazivati na ishemijsku bolest srca, no
ukoliko prilikom napora dolazi do pomicanja prsne kraljenice, uzrok moe biti i
somatski. Ipak, prilikom izvoenja zakljuka o uzroku takve boli treba biti
krajnje oprezan (Flynn, 1996.).
Prikupljanje informacija o opoj medicinskoj povijesti bolesti, kao i o
psihosocijalnim imbenicima poboljava uvid o tome da na bol utjeu ostali
bioloki i psihosocijalni imbenici.
Bolovi u prsima ukazuju na mogunost kardiolokih, vaskularnih ili
pulmonarnih stanja, pogotovo ukoliko su udrueni s respiratornim simptomima.
Poviena tjelesna temperatura koja prati bolove u prsima esto je znak
pulmonalnih infekcija. Ukoliko je praena abdominalnim bolovima ili onima na
bonom dijelu trupa, potrebno je razmotriti mogunost akutnog pijelonefritisa ili
kolecistitisa. Neobjanjiv gubitak na tjelesnoj teini i zamor mogu ukazivati na
maligne bolesti. Abdominalna bol koja se pojavljuje i nestaje, a povezana je s
bolovima u prsnom dijelu kraljenice, moe ukazivati na bilijarne ili renalne
kolike. Kratkoa daha, kaalj i abdominalni simptomi mogu pratiti kardioloke i
visceralne poremeaje.
Iako kod klinikog pregleda nedostaje pouzdanosti i valjanosti, on omoguava
zdravstvenom djelatniku uvid u glavnu smetnju bolesnika te identifikaciju
potencijalno ozbiljnih dijagnoza. Ukoliko se uz bolove u prsnoj kraljenici javi
neki od navedenih znakova upozorenja (tablica 14), potrebno je bolesnika
uputiti lijeniku na dodatne pretrage.
Tablica 14 Znakovi upozorenja (red
akutnom boli u prsnoj kraljenici
Simptom ili imbenik rizika
Manja trauma (> 50 godina starosti,
osteoporoza u povijesti bolesti ili
bolesnik koji uzima kortikosteroide)
Vea trauma
Poviena tjelesna temperatura
flags) za ozbiljna stanja povezana s

Stanje
Fraktura
Infekcija
________________________________________________________________________ 78
___________________________________________________________________________
Nono znojenje
Postojanje rizinih faktora za infekciju
(postojanje neke bolesti u podlozi,
imunosupresija, penetrantna rana)
Maligna bolest u povijesti bolesti
Tumor
ivotna dob > 50
Izostanak poboljanja usprkos terapiji
Istovremena bol na vie mjesta
Bol u mirovanju
Nona bol
Bol ili teina u prsima
Ostala ozbiljna stanja
Promjena poloaja ili pokreta nema
uinka na bol
Abdominalna bol
Kratkoa daha, kaalj
6.4 Fizioterapijski pregled
Tehnike fizioterapijskog pregleda prsne kraljenice temelje se na opim
principima fizioterapijskog pregleda, s naglaskom na prilagodbu tehnika koje se
koriste za pregled lumbalne kraljenice. Podatci o pouzdanosti fizikalnih
znakova prilikom pregleda prsne kraljenice ogranieni su.
6.4.1 Inspekcija
Svrha inspekcije je identifikacija vidljivih abnormalnosti. U kontekstu prsne
kraljenice to oznaava detekciju posturalnih abnormalnosti ili deformiteta.
Postura kraljenice moe utjecati na mogui opseg pokreta (Magarey, 1994.).
bol utjee na posturu, a posturalne abnormalnosti mogu utjecati na razvoj
spinalnih bolnih sindroma (Enwemeka i sur., 1986.). Ipak, uzrono posljedina
povezanost nije utvrena.
U jednoj studiji koja je istraivala koliko je slaganje u nalazima izmeu 3
razliita ispitivaa prilikom procjene posture cervikotorakalnog i ramenog
podruja kod 10 ispitanika, utvren je kappa koeficijent od 0.825 (GriegelMorris i sur., 1992.). Za slaganje nalaza istih ispitivaa na 5 ispitanika kappa
koeficijent bio je 0.611. Povezanost teih odstupanja od normalne posture poput
protrakcije glave, jako poveane prsne kifoze, okruglih ramena te jaine i
________________________________________________________________________ 79
___________________________________________________________________________
frekvencije bolova u interskapularnonm podruju nije potvrena (Refshauge i

sur., 1995.).
Deformiteti prsne kraljenice mogu uzrokovati funkcionalno onesposobljenje,
no ipak, njihova povezanost s bolovima nije potpuno jasna. Prsna kifoza
uglavnom ovisi o obliku trupova kraljeaka i intervertebralnim diskovima
(Edmonston i sur., 1993.), osobito kod starijih osoba. Kod mlae populacije
moe biti povezana sa Scheuermannovom bolesti ili loim dranjem. Prsna
kifoza poveava se s porastom ivotne dobi te se ne moe ispraviti, a uzroci su
povezani s anatomskih promjenama kojima je uzrok starenje i smanjenjem
mobilnosti zglobova (Singer i sur., 1990.). U ovim sluajevima posturalna
korekcija uglavnom se postie kompenzatornim promjenama lumbalne i vratne
kraljenice te ramenog obrua.
Ne postoje podatci u literaturi o pouzdanosti klinike procjene kifoze. Jedno
istraivanje koje je usporeivalo intenzitet bolova i onesposobljenje starijih
enskih osoba sa jakom torakalnom kifozom uzrokovanom osteoporozom te
onih koje nemaju izraene strukturalne promjene, dokazalo je da intenzitet
bolova i onesposobljenje ne mora nuno ovisiti o stupnju deformiteta (Ettinger i
sur., 1994.). Ipak, mobilnost i funkcionalne aktivnosti uglavnom su poremeene
kod osoba s izraenijom prsnom kifozom (Cook i sur., 1993.).
Skolioza je trodimenzionalna deformacija kraljenice. Iako se stupnjevi skolioze
mogu tono kvantificirati pomou vie radiolokih i drugih tehnika, ne postoje
publikacije o pouzdanosti detekcije skolioze inspekcijom. Isto tako, nije
potvrena povezanost izmeu skolioze i boli. Svrha procjene skolioze kod
torakalne spinalne boli relevantna je u sluajevima idiopatske skolioze kod
adolescenata koja moe biti progresivna i imati posljedice na respiratorni sustav.
6.4.2 Palpacija
Veina palpatornih testova za prsnu kraljenicu kvalitativne je naravi te im
nedostaje kvantitativne tonosti. Rezultati istraivanja potvruju ogranienu ili
lou pouzdanost i valjanost.
Johnston i suradnici (1983.) izvjeuju o slaganju izmeu nalaza razliitih
ispitivaa od 79-86% prilikom razlikovanja prisutnosti ili odsutnosti duboke
miine napetosti kao indikatora disfunkcije odreenih segmenata prsne
kraljenice. Ipak, distribucija slaganja u nalazima izmeu ovih ispitivaa, vezano
uz prisutnost ili odsutnost disfunkcije u 10 neoznaenih torakalnih segmenata
prsne kraljenice kod 15 ispitanika otkriva samo malo razinu slaganja u nalazu
(kappa = 0.31) (tablica 15).
________________________________________________________________________ 80
___________________________________________________________________________
Tablica 15 Distribucija slaganja u nalazu izmeu 4 ispitivaa prilikom procjene

prisutnosti ili odsutnosti disfunkcije u 10 neoznaenih torakalnih segmenata
prsne kraljenice kod 15 ispitanika
Stupanj slaganja
Zabiljeeno slaganje
Oekivano slaganje
Potpuno slaganje (4-0, 0-4) 61
20.75
Nepotpuno slaganje (3-1, 56
75
1-3)
Potpuno neslaganje (1-2)
33
54.25
Jedno istraivanje pouzdanosti palpacije prsne kraljenice mjerilo je stupanj
slaganja nalaza izmeu razliitih ispitivaa te viestrukih mjerenja istog
ispitivaa osjetljivosti na pritisak od Th1 Th8 (Christensen i sur. 2002.).
Utvren je dobar kappa koeficijent od 0.63-0.77 za slaganje izmeu razliitih
ispitivaa te 0.67-0.70 za viestruka mjerenja istog ispitivaa.
Prilikom izvoenja fizikalnog pregleda prsne kraljenice mogue je palpacijom
otkriti niz abnormalnosti. Ipak, valjanost detekcije ovih abnormalnosti
palpacijom postaje upitna jer su mnoge abnormalnosti prisutne i kod osoba koje
nemaju nikakve simptome (tablica 16).
Tablica 16 Abnormalni nalazi palpacije prilikom pregleda segmenata od Th1 do
Th8 kod 25 osobe bez simptoma
Abnormalnost
Postotak
Najea lokacija p vrijednost
kraljeaka kod abnormalnosti
kojih je vidljiva
abnormalnost
Rotiran kraljeak
15
Th3, Th5
Prominencija
ili 15
Th4, Th5
<0.05
depresija kraljeka
Zadebljanje
15
Th1-2, Th1-3
<0.01
interspinoznog
ligamenta
Zadebljanje
33
Lijevo od Th4
<0.05
paraspinalnih tkiva
Hipomobilnost
54
Th4, Th5
<0.01
pasivnih
akcesornih
intervertebralnih
pokreta
Neugoda
33
Th3-5
<0.05
Bol
4
Th3-5
________________________________________________________________________ 81
___________________________________________________________________________
Pasivna
fizioloka 46
Th3-4
intervertebralna
ekstenzija
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Minucci,
1987.)
Osjetljivost na bol esto prati bolove u prsnoj kraljenici. Prilikom istraivanja
na 60 ispitanika dolorimetrom je utvren prag od 50N pritiska na transverzalne
nastavke prsnih kraljeaka. Zabiljeene su znaajne prosjene i individualne
razlike (p<0.001) izmeu onih s torakalnom spinalnom boli i asimptomatskih
pojedinaca (Bryner i sur., 1989.). Ipak, nijedno istraivanje nije se bavilo
procjenom valjanosti bilo kojeg palpatornog testa za prsnu kraljenicu te jo
uvijek nisu uspostavljeni standardni kriteriji.
6.4.3 Pokretljivost
U literaturi nema podataka o pouzdanosti procjene ogranienja pokretljivosti
prsne kraljenice. Dostupni podatci ogranieni su na pokrete trupa kao cjeline
tijekom pokreta lumbalne kraljenice (McCombe i sur., 1989.), ali nema
podataka o intrinzinim pokretima prsne kraljenice.
Jedno istraivanje potvrdilo je da je segment Th9-10 najvie hipomobilan (Love
i Brodeur, 1987.). Ipak, pouzdanost tehnike koritene za odreivanje
hipomobilnosti mala je. Korelacijski koeficijenti za slaganje nalaza izmeu
viestrukih mjerenja istih ispitivaa bili su vei od 0.300 (p<0.05), no za
slaganje nalaza izmeu razliitih ispitivaa kretali su se samo od 0.023 do 0.852
(Love i Brodeur, 1987.).
Christensen i suradnici (2002). takoer su testirali poudzanost palpacije
pokretljivosti u sjedeem i proniranom poloaju. Kappa koeficijenti za slaganje
nalaza izmeu razliitih ispitivaa bili su 0.22 za sjedei poloaj, te 0.24 za
pronirani poloaj. Ipak, za slaganje nalaza istog ispitivaa koeficijent je bio
zadovoljavajui, 0.59-0.68.
6.4.4. Upozoravajui znakovi
Kao to je ve spomenuto, klinikoj procjeni nedostaje pouzdanosti i valjanosti,
ali omoguava zdravstvenom djelatniku utvrivanje glavne potekoe pacijenta
te identifikaciju potencijalno ozbiljnih stanja. U tablici 14 navedeni su znakovi
upozorenja koji mogu biti povezani s ozbiljnim stanjima, kao to su maligne
bolesti, infekcije i frakture. Prisutnost ovih upozoravajuih znakova kod akutne
boli u prsnoj kraljenici zahtijeva daljnju obradu.
________________________________________________________________________ 82
___________________________________________________________________________
Prilikom utvrivanja malignih bolesti kod pacijenata koji su imali bolove u

podruju torakolumbalne kraljenice u primarnoj zdravstvenoj zatiti, Deyo i
Diehl (1988.) utvrdili su da su neki od znakova vrlo loi prediktori. Miini
spazam i osjetljivost na pritisak imali su pozitivnu vjerojatnost od samo 0.5,
odnosno 0.4. Anamneza, odnosno saznanja iz povijesti bolesti bila su korisnija
prilikom detekcije maligne bolesti.
Prisutnost neuromotorikih deficita opravdava daljnju obradu, ali takvi deficiti
nisu uobiajeni kod osoba s ozbiljnim stanjima koji se lijeniku javljaju zbog
spinalne boli. Ipak, 2 od 13 takvih bolesnika kasnije razvije parezu (Deyo i
Diehl, 1989.). Neuromotoriki deficiti bili su prisutni kod 5% bolesnika sa
spinalnom infekcijom (Malawski i Lukawski, 1991.).
Vjerojatnost pozitivnog nalaza klinikog pregleda za otkrivanje frakture
torakolumbalne kraljenice kod tupih trauma u traumatolokim centrima iznosila
je 1.8 (Durham i sur., 1995.) te 44.6 (Samuels i Kerstein, 1993.). Ipak, u ovim
istraivanjima nije precizno definiran pozitivni nalaz klinikog pregleda. Bez
obzira na to, podatci iz literature govore u prilog visokoj specifinosti klinikog
pregleda. Vjerojatnost frakture vrlo je mala kod osoba kod kojih pregledom nisu
pronaene klinike abnormalnosti.
Prisutnost poviene tjelesne temperature sa ili bez neurolokih znakova i
simptoma znak je upozorenja za infekciju kao uzrok boli u prsnom dijelu
kraljenice, ak i ako je prisutna due vrijeme (Malawski i Lukawski, 1991.;
Kuker i sur., 1997.).
6.4.5 Dodatne pretrage
6.4.5.1 Nativna RTG snimka
Indikacije za upuivanje bolesnika s bolovima u prsnoj kraljenici na radioloke
pretrage razlikuju se s obzirom na povezanost pojave bolova s traumom.
6.4.5.1.1 Nativna RTG snimka u odsutnosti traume
Nativna RTG snimka ima vanu ulogu prilikom otkrivanja ozbiljnih stanja
povezanih s bolovima u prsnoj kraljenici ukoliko su prisutni znakovi
upozorenja. S obzirom na poveanu vjerojatnost prisutnosti bolova kod osoba s
nedavnim osteoporotinim prijelomima (Ross i sur., 1994.; Huang i sur., 1994.) i
injenicom da se ovi prijelomi esto dogaaju u odsutnosti traume (Patel i sur.,
1991.), rizini imbenici za osteoporozu predstavljaju relativnu indikaciju za
upuivanje na nativnu RTG snimku. Ipak, u literaturi nije adekvatno opisana
________________________________________________________________________ 83
___________________________________________________________________________
osjetljivost i specifinost nativnih snimki prilikom otkrivanja drugih ozbiljnih

stanja prsne kraljenice. U sluajevima u kojima simptomi upuuju na
mogunost maligne bolesti ili infekcije, prefirira se upuivanje bolesnika na MR
ili CT snimanje zbog njihove vee osjetljivosti za otkrivanje ovih stanja.
Za druga stanja nema puno dokaza da nativne snimke mogu biti korisne za
otkrivanje uzroka boli podruja prsne kraljenice. Suenje intervertebralnih
prostora na viestrukim razinama relativno je uobiajen nalaz kod osoba u
treem desetljeu ivota s jednakom prevalencijom kod simptomatine i
asimptomatine populacije (Wood i sur., 1995.). Povezano je s ostalim
promjenama uzrokovanim starenjem, kao to su formiranje osteofita, posebno u
srednjem torakalnom podruju (Nathan, 1962.; Crawford i Singer, 1995.).
Suprotno tome, degeneracija zigapofizealnog zgloba najea je na razini C7Th1 te Th11-12 (Shore, 1935.). Osteartritis kostovertebralnog zgloba takoer je
uobiajen nalaz koji zahvaa 50-60% populacije nakon 40. godine ivota
(Nathan i sur., 1964.).
Kalcifikacija intervertebralnog diska moe se identificirati kod 75% osoba sa
protruzijom intervertebralnih diskova prsne kraljenice te kod samo 4% osoba
koje nemaju protruziju diskova (McCallister i Sage, 1976.) s vjerojatnou na
pozitivan nalaz od 18.8. Ovo ini nalaz kalcifikacije diska korisnim znakom za
probir protruzije diska, ali nije povezano s bolovima u prsnoj kraljenici.
Radioloka potvrda Scheuermannove kifoze povezana je s poveanom
prevalencijom bolova u leima te smanjenom prevalencijom bolova u donjim
ekstremitetima (tablica 17). Specifino, bol u prsnoj kraljenici bila je prisutna
kod 28% pacijenata sa Scheuermannovom boleu u usporedbi s 3% osoba iz
kontrolne skupine. S druge strane, 72% pacijenata sa Scheuermannovom
boleu nije imalo bolove u leima tako da povezanost ostaje nejasna.
Tablica 17 Usporedba lokacije boli kod pacijenata sa Scheuermannovom
kifozom u usporedbi s kontrolnom skupinom prilagoene ivotne dobi i spola
Lokacija boli
Broj pacijenata (n=67)
Broj
pripadnika
kontrolne skupine (n=34)
Nema boli
21 (31%)
21 (62%)
Bol u leima*
41 (61%)
5 (15%)
Bol
u
donjem 3 (4%)
5 (15%)
ekstremitetu
Bol u leima i donjem 2 (3%)
3 (9%)
ekstremitetu
* 28% pacijenata imalo je bolove u prsnom dijelu kraljenice u usporedbi sa 3%
pripadnika kontrolne skupine
________________________________________________________________________ 84
___________________________________________________________________________

Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Murray i
sur., 1993.)
6.4.5.1.2 Nativna RTG snimka u prisutnosti traume

Kod mlae populacije potrebna je znaajna trauma da bi dolo do fraktura
prsnog dijela kraljenice. Istraivanja o ovome obino su retrospektivna i
utemeljena na podatcima iz hitnih slubi i kao takva ne otkrivaju proputene
sluajeve. U engleskom istraivanju provedenom na 50 bolesnika s akutnim
frakturama Th1-9 zabiljeeno je da su svi sudjelovali u prometnim nesreama ili
pali s visine (Grootboom i sur., 1993.). 23 je imalo neuroloke deficite koji su
upuivali na visok rizik od neurolokih komplikacija povezanih s frakturom
prsnog dijela kraljenice. Frakture kao posljedica tupe traume vjerojatnije su kod
osoba starijih od 60 godina; kriteriji za upuivanje ove skupine ljudi na nativni
RTG trebali bi biti nii (Samuels i Kerstein, 1993.).
Drugo istraivanje koje su proveli Durham i suradnici (1995.) identificiralo je
povezanost ISS (Injury Severity Score) 15, pozitivan nalaz klinikog
pregleda te pad sa 3m s frakturama torakolumbalne kraljenice.
Zakljuci oba ova istraivanja su da u odsutstvu pozitivnog klinikog nalaza te
odsutnih ostalih imbenika koji kompliciraju situaciju (npr. ostale ozljede ili
promjena stanja svijesti) postoji vrlo mala vjerojatnost frakture koja zahtijeva
lijeenje (tablica 18). U sluaju nejasnog klinikog pregleda ili promjene stanja
svijesti potrebni su nii kriteriji za upuivanje na RTG pretragu.
Tablica 18 Prevalencija fraktura torakolumbalnog dijela kraljenice kod 99
pacijenata s tupom traumom nakon provedene RTG pretrage
ivotna dob
N
Broj
pacijenata
s
frakturom
<60 godina
82
9 (11%)
60 godina
17
6 (35%)
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Samuels i
Kerstein, 1993.)
Ove zakljuke podrava i retrospektivna studija provedena na 145 pacijenata s
frakturama prsne i lumbalne kraljenice nakon tupe ozljede. Bolovi u leima te
________________________________________________________________________ 85
___________________________________________________________________________
osjetljivost na pritisak bili su prisutni kod samo 81% bolesnika prilikom

javljanja lijeniku (Meldon i Moettus, 1995.). Ostatak od 19% bolesnika bez
zabiljeenih bolova u leima i osjetljivosti na pritisak bio je promijenjenog
stanja svijesti s dodatnim ozbiljnim ozljedama ili neurolokim deficitom.
Ovi podatci upuuju da pacijenti koji su svjesni, orijentirani i nemaju klinike
dokaze ozljede ne zahtijevaju radioloku pretragu torakolumbalne kraljenice.
Oni s nejasnim ili pozitivnim klinikim nalazom te oni s promijenjenim stanjem
svijesti zahtijevaju radioloku obradu torakolumbalne kraljenice.
Frankel i suradnici (1994.) prikupili su retrospektivne podatke o 1485 pacijenata
koji su pretrpjeli tupe ozljede i bili primljeni u traumatoloki centar da bi
definirali sve kategorije pacijenata s radioloki potvrenim frakturama:
Bolovi u leima i osjetljivost na pritisak
Istovremeno postojanje frakture vratne kraljenice
Pad s 3 m
Neuroloki deficit
Izlijetanje iz vozila
Sudar s 80 km/h
GCS 8
Ukupno 176 od 233 pacijenta koji su ispunili ove kriterije imalo je radioloki
nalaz torakolumbalne kraljenice. Frakture su pronaene kod 50 od ovih
pacijenata te je, dodatno, kod jo jednog pacijenta radioloki potvrena
dijagnoza na kontrolnom posjetu. Kad su se ovi kriteriji prospektivno primijenili
na 480 pacijenata iste bolnice, 167 je upueno na RTG obradu, a kod njih 15
potvrena je fraktura. Omjer vjerojatnosti/relativnog rizika od frakture za
retrospektivnu/prospektivnu skupinu prikazan je u tablici 19. Prilikom
kombiniranja retrospektivnih i prospektivnih podataka samo 60% pacijenata
imalo je bolove i osjetljivost na pritisak. U istraivanju nisu dani podatci o
stanju svijesti i pridruenim ozljedama, to ga ini teko usporedivim s
prethodno spomenutim istraivanjima. Kombinirani podatci ukljuili su 65
pacijenata s frakturama torakulumbalnog podruja od ega je njih 26 imalo
frakture prsnog dijela kraljenice.
Tablica 19 Prevalencija fraktura prsnog dijela kraljenice u retrospektivnom
istraivanju provedenom na bolesnicima koji su pretrpjeli tupu traumu i
primljeni u traumatoloki centar te im je uinjena nativna RTG snimka
Kliniki status Broj
Prevalencija fraktura
95% CI
ispitanika
n
%
Kliniki
24
14
58
38-78%
simptomi koji
32*
17
11-24
upuuju
na 186
________________________________________________________________________ 86
___________________________________________________________________________
ozljedu
Odsutnost
55
0
0
klinikih
simptoma koji
10**
8
3-12%
upuuju
na 128
ozljedu
Nejasni
20
1
5
0-15%
kliniki
simptomi ili
29
5
17
13-46%
izmijenjeno
stanje svijesti
* 19 pacijenata zahtijevalo je tretman, kod 13 se radilo o starim ili manjim
frakturama; **nijedan pacijent nije zahtijevao tretman
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Samuels i
Kerstein (1993.); te Durham i sur. (1995.)
6.4.5.2 Kompjuterizirana tomografija
CT snimke nemaju znaajnu ulogu prilikom evaluacije torakalne spinalne boli
nepoznatog porijekla. Njihova uloga u evaluaciji poremeaja intervertebralnih
diskova prsne kraljenice je takoer ograniena zbog slabe mogunosti prikaza.
Prilikom evaluacije vee traume nakon potvrde fraktura nativnim RTG
snimkama, CT snimke se mogu koristiti za definiranje oteenja posteriornih
elemenata, utvrivanje impingementa neuralnog kanala te za prikaz ozljeda
ostalih organskih sustava (Keene i sur., 1982.).
6.4.5.3 Magnetska rezonancija
Prilikom interpretacije MR nalaza protruzija diska potreban je oprez. U jednom
istraivanju MR-om je utvrena prevalencija hernijacije diska kod 14.5% od
ukupno 48 pacijenata s malignom bolesti (Williams i sur., 1989.). Takoer,
postmijelografskim CT snimanjem utvrena je prevalencija od 11.1% do 13.4%
kod asimptomatskih pojedinaca (Anwad i sur., 1991.). Ova prevalencija penje se
do ak 37% ukoliko se koristi pretraga magnetskom rezonancijom (Wood i sur.,
1997.). Kontrolni pregled ove zadnje skupine nakon prosjenog razdoblja od 26
mjeseci pokazao je da postoji trend da se manje hernijacije diska poveavaju ili
ostaju nepromijenjene, a vee hernijacije diska se esto smanjuju. Nijedan od
ispitanika u tom periodu nije imao simptome.
Dostupni podatci, dakle, upuuju da su protruzije diskova prsne kraljenice
uobiajene kod pojedinaca bez simptoma, a kada postanu simptomatine,
________________________________________________________________________ 87
___________________________________________________________________________
uzrokuju neuroloke simptome i znakove. Ne postoje podatci koji impliciraju da

protruzije torakalnih diskova mogu biti izvor spinalne boli u odsutnosti
neurolokih simptoma. U odsutnosti upozoravajuih znakova za ozbiljna stanja
nije indicirano koristiti MR za dijagnostiku akutne boli u prsnoj kraljenici.
6.4.5.4 Ostale pretrage

Ne postoje istraivanja koja se specifino bave ostalim testovima koji se koriste
u dijagnostici i menadmentu akutne boli u prsnoj kraljenici. Zbog toga izbor
pretraga ovisi o klinikim simptomima koji mogu upuivati na bol porijekla
izvan somatskih struktura. Primjerice, akutna torakalna spinalna bol povezana sa
stezanjem u prsima i znojenjem upuuje na potrebu izvoenja hitnog
elektrokardiograma kako bi se iskljuila ishemija miokarda. Pridruena
abdominalna bol i povraanje zahtijevaju provoenje laboratorijskih pretraga,
ultrazvuka abdomena ili CT snimanja kako bi se iskljuila patologija pankreasa i
unog mjehura.
6.5 Terminologija
Meunarodna udruga za istraivanje boli (International Association for the
Study of Pain, IASP) razvila je terminologiju za kronine nespecifine bolove
prsne kraljenice. Podjela ima sedam dijagnostikih kategorija koje zamjenjuju
zajedniki izraz kronine boli mehanikog porijekla. Mnogi su relevantni i za
dijagnozu akutne boli te se zbog nedostatka prikladnije taksomonije za akutnu
bol mogu koristiti za dijagnostiko oznaavanje kod akutnih bolova. Zahtijeva
se pridravanje strogih anatomskih kriterija izvora boli ukoliko se dijagnoza eli
specificirati, to je kod akutnih bolova u prsnoj kraljenici neopravdano.
Kategorije su:
Torakalna diskogena bol zahtijeva se prikladan odgovor na selektivnu
primjenu anestetika ili provokacijsku diskografiju zahvaenog diska.
Bol zigapofizealnog zgloba torakalne kraljenice zahtijeva se potpuni
izostanak bolova nakon primjene selektivne intraartikularne anestezije
ciljnog zgloba, nakon validacije procedure da bi se iskljuili lano
pozitivni rezultati.
Bol kostotransverzalnog zgloba zahtijeva se potpuni izostanak bolova
nakon primjene selektivne intraartikularne anestezije ciljnog zgloba,
nakon validacije procedure da bi se iskljuili lano pozitivni rezultati.
Sindrom trigger toke torakalnog podruja prisutnost palpabilnih,
vrstih voria ili snopova u specifinom miiu koja reproducira ili iri
________________________________________________________________________ 88
___________________________________________________________________________
bol na palpaciju; eliminacija trigger toke istezanjem, ubadanjem iglom

bez ubrizgavanja sadraja ili s ubrizgavanjem lokalnog anestetika
odstranjuje bol.
Disfunkcija torakalnog segmenta pogoranje boli selektivnim
istezanjem specifinog zahvaenog segmenta; istezanje ostalih segmenata
ne reproducira bol.
Pretrage potrebne za potvrdu dijagnoze kod prve tri kategorije nisu iroko
dostupne i rijetko se koriste u klinikoj praksi. Zbog praktinih i loginih
razloga ove kategorije rezervirane su za kroninu torakalnu spinalnu bol.
Kriteriji za zadnje dvije kategorije zahtijevaju testove potvrene pouzdanosti i
valjanosti, ali takvi nisu opisani u literaturi. Zbog toga, iako se sindrom
trigger toke i segmentalna disfunkcija mogu teoretski definirati, nije ih
mogue dijagnosticirati u praksi bez koritenja testova za koje se samo moe
pretpostaviti da su pouzdani i valjani.
Postoje jo dvije mehanike kategorije s manje strogim kriterijima:
Istegnue miia torakalnog podruja bol u specifinom miiu s
anamnestikim podatkom o aktivnosti koja je konzistentna s istegnuem
tog miia; osjetljivost na pritisak na mii te pogoranje boli ukoliko se
primijeni selektivno istezanje, odnosno smanjenje boli nakon selektivne
primjene anestetika u mii.
Torakalna spinalna bol nepoznatog ili nesigurnog uzroka ne mogu se
pronai drugi uzroci boli.
Zadnja kategorija prepoznaje prisutnost boli kod koje postoje ogranienja za
formiranje patoanatomske dijagnoze. Za opis akutne torakalne spinalne boli
preporuuje se koristiti jednu od zadnje dvije navedene kategorije - ukoliko su
zadovoljeni kriteriji. Ukoliko kriteriji nisu zadovoljeni, moe se koristiti i trea
alternativa:
Somatska torakalna spinalna bol bol porijeklom iz somatskih struktura
podruja prsne kraljenice.
Ovaj izraz pretpostavlja prisutnost boli, ali dozvoljava mogunost da je porijeklo
boli u nekom od vie somatskih tkiva podruja prsne kraljenice
6.6 Prognoza
Ne postoje objavljena istraivanja o evoluciji i progresiji torakalne spinalne boli,
sa ili bez primijenjenog tretmana. Nije poznato ponaa li se akutna bol prsnog
dijela kraljenice na isti nain kao i akutna bol lumbalne ili vratne kraljenice.
________________________________________________________________________ 89
___________________________________________________________________________
Samo jedno istraivanje bavilo se imbenicima rizika za nastanak torakalne

spinalne boli. Istraivanje je prospektivno ispitalo faktore rizika za razvoj
torakalne ili lumbalne spinalne boli na 395 ispitanika koji su bili na 14-tjednoj
vojnoj obuci (Milgrom i sur., 1993.). Poveana lumbalna lordoza pokazala se
kao jedini prediktor za pojavu torakalne spinalne boli (101+/-3.1 stupnja kod 30
ispitanika sa bolovima u usporedbi sa 99.2 +/-4.3 stupnja kod 363 ispitanika bez
bolova). Mala razlika praktiki ponitava kliniki znaaj ovih rezultata. Ostali
rezultati antropometrijskih mjerenja, posturalne devijacije i testovi miine
jakosti nisu se pokazali kao znaajan prediktor.
Ne postoje znanstveni dokazi o uinkovitosti intervencija za torakalnu spinalnu
bol. Potrebno je provesti vie istraivanja.
Dokazi za uinkovitost fizioterapijskih intervencija specifino za akutne bolove
u prsnoj kraljenici ogranieni su. Uglavnom su sluajevi bolova u prsnoj
kraljenici ukljueni u studije koje su se openito bavile bolovima u leima, bez
posebne distinkcije izmeu sluajeva prsne i lumbalne boli. Odluke o
menadmentu akutne torakalne boli potrebno je donositi na temelju postojeih
dokaza uzevi u obzir individualne potrebe svakog pacijenta i kliniko
zakljuivanje.
6.7.1 Manualna terapija
Ne postoje sustavni pregledi literature za torakalnu spinalnu bol. Schiller (2001.)
je usporedio koritenje spinalne manipulacije s placebo ultrazvukom u malom,
randomiziranom kontroliranom istraivanju na 30 pacijenata s mehanikom
torakalnom spinalnom boli. Postignuto je znaajno smanjenje bolova i
poboljanje laterofleksije nakon primjene manipulacije nakon 2-3 tjedna
primjene terapije. Poboljanja su se zadrala i nakon mjesec dana, ali nije bilo
razlike u odnosu na skupinu koja je dobivala placebo ultrazvuk. Nije bilo
nikakvih razlika u rezultatima McGillova upitnika o boli i Oswestry indeksa
onesposobljenja ni u jednom periodu provoenja istraivanja pa realna
uinkovitost manipulacije ostaje nejasna.
6.7.2 Ostale intervencije
Ne postoje istraivanja kojima bi se potvrdila uinkovitost sljedeih intervencija
kod sluajeva akutne torakalne spinalne boli:
Edukacija
________________________________________________________________________ 90
___________________________________________________________________________
Davanje podrke i rehabilitacija kod kue

Mirovanje u krevetu
Mobilizacije
Bihevioralna terapija
kola za lea
Primjena terapijskih vjebi
7. Akutna bol u vratu

7.1 Definicija akutne boli u vratu
Akutna bol u vratu relativno je est problem, u svakom trenutku zahvaa oko
10-15% populacije, a kod 40% osoba pojavi se barem jednom godinje (Ariens i
sur., 1999.). Pod akutnom boli u vratu uglavnom se misli na akutnu cervikalnu
spinalnu bol koju Meunarodna udruga za istraivanje boli (International
Association for the Study of Pain, IASP) definira kao bol koja se osjea u
podruju superiorno omeenom nuhalnom linijom, inferiorno omeenom
imaginarnom transverzalnom linijom koja prolazi kroz vrh trnastog nastavka
prvog prsnog kraljeka te lateralno linijama tangencijalnim na lateralne rubove
vrata (Merskey i Bogduk, 1994.). Svrha ovih smjernica je saeti preporuke o
fizioterapijskom menadmentu akutne idiopatske boli u vratu te akutne boli u
vratu nakon trzajne ozljede. Stanja koja ne pripadaju u djelokrug ovih smjernica
su:
Ozbiljna stanja: neuroloka stanja, infekcije, maligne bolesti te frakture
vratne kraljenice
Neuropatska bol
Cervikogene glavobolje
Bol u grlu
Glavobolje
Cervikularna radikularna bol (bol koja se iri u gornje ekstremitete)
Torakalna spinalna bol
Kronina bol
7.2 Etiologija i prevalencija akutne boli u vratu
Bolovi u vratu rezultat su razliitih poremeaja koji zahvaaju kosti, zglobove,
ligamente, miie i krvne ile kraljenice. Ipak, u praksi je teko ustanoviti
specifini uzrok boli u vratu, a ovo je posebno izraeno kod akutne boli.
Dijagnozi rijetko pridonose konvencionalni testovi poput radioloke
dijagnostike. Posljedino, ne postoji puno informacija to sve obuhvaa
diferencijalnu dijagnozu akutne boli u vratu.
________________________________________________________________________ 91
___________________________________________________________________________
Potencijalni uzroci bolova u vratu mogu se razmatrati u sljedeem kontekstu

(Nakano 2001.; Hardin i Halla, 2001.; Binder, 1993.):
Bol se moe prenositi u vrat iz udaljenih podruja; klasian primjer je
angina pectoris.
Bol u vratu moe biti simptom neurolokih poremeaja koji zahvaaju
vratnu spinalnu modinu ili ivane korijenove.
Na vratu se mogu oitovati bolesti poput reumatoidnog artritisa,
spondiloartropatije ili polymialgie rheumatice.
Bol u vratu moe biti jedini simptom, bez znakova postojanja visceralnog,
neurolokog ili sistemskog poremeaja; ukoliko je ovo sluaj, mogui
uzroci mogu se kategorizirati na ozbiljne i manje ozbiljne (tablica 20).
Ozbiljni uzroci boli u vratu su oni koji ugroavaju vratnu spinalnu modinu ili
organizam u cjelosti. Smatraju se opasnim stanjima koja je potrebno to bre
otkriti. Manje ozbiljni uzroci bolova u vratu ne predstavljaju neposrednu
prijetnju zdravlju.
Tablica 20 Akutna bol u vratu kao glavni simptom: mogui uzroci
Prevalencija
Ozbiljni uzrok
Manje ozbiljni uzrok
Rijetki (<1%)
Spinalni tumor
Retrofaringealni
Spinalna infekcija
tendinitis
Epiduralni hematom
Reumatoidni artritis
Aneurizma
Spondiloartropatija
Neuobiajeni (<5%)
Fraktura
Fraktura
Torticollis
Uobiajeni
Idiopatska bol
Trzajna ozljeda
7.2.1 Rijetki uzroci akutne boli u vratu
7.2.1.1 Ozbiljni uzroci (opasna stanja)
Ozbiljni uzroci akutne boli u vratu su rijetki, a prevalencija im u primarnoj
zdravstvenoj zatiti iznosi manje od 1%. Ukljuuju maligne bolesti i infekcije
vratne kraljenice ili spinalne modine, epiduralne hematome, aneurizme
vertebralne arterije, unutarnje karotide ili aorte.
Tumori i infekcije vratne kraljenice smatraju se ozbiljnim uzrocima boli u vratu
jer prijete integritetu kraljenice i spinalne modine. Vrlo su rijetki, ali
________________________________________________________________________ 92
___________________________________________________________________________
eksplicitna istraivanja o njihovoj incidenciji i prevalenciji nisu objavljena. Dva

istraivanja od kojih su oba obuhvaala vie od 1000 nativnih RTG snimki
vratne kraljenice nisu otkrila nikakav ozbiljan poremeaj na koji se ne bi moglo
posumnjati i na temelju klinikog pregleda (Heller i sur., 1983.; Johnson i Lucas,
1997.). Prevalencija ozbiljnih uzroka bolova u vratu iznosila je manje od 0.4%.
Literatura s podatcima o prevalenciji osteomijelitisa i epiduralnog apscesa na
vratnoj kraljenici takoer ne daje eksplicitne informacije (Goodman, 1988.;
Auten i sur., 1991.; Darouiche i sur., 1992.; Danner i Hartman, 1987.; Hlavin i
sur., 1990.; Verner i Musher, 1985.; Nolla i sur., 2002.). Ne postoje podatci ni za
cervikalni discitis. Septiki artritis vrata takoer je rijetko stanje, opisano samo u
prikazima sluaja (Muffoletto i sur., 2001.). Bolovi u vratu mogu biti simptom
cervikalnog epiduralnog aspcesa prije nego to se pojave i neuroloki znakovi,
ali to je takoer rijetko (Auten i sur., 1991.; Elias, 1994.; Scully i sur., 1992.;
Waldman, 1991.; Lasker i Harter, 1987.; Del Curling i sur., 1990.).
Meningitis uzrokuje bolove u vratu, ali praen je loom opom slikom pacijenta.
Pozitivan Kernigov znak glavna je karakteristika ovog stanja. Rana faza
epiduralnog hematoma takoer se moe oitovati kao bol u vratu (Williams i
Allergra, 1994.; Lobitz i Grate, 1995.). Ipak, unutar nekoliko sati razvijaju se
motoriki i senzoriki deficiti (Williams i Allegra, 1994.; Beatty i Winston,
1984.; Matsumae i sur., 1987.). Pojava ovakvih deficita predstavlja neuroloko
hitno stanje.
Vaskularni poremeaji predstavljaju potencijalni uzrok akutnih bolova u vratu
koji esto nije prepoznat. Iako je glavobolja uobiajen simptom aneurizme
unutarnje karotide ili vertebralne arterije, bol u vratu moe biti jedini simptom
ovih poremeaja. Bol u vratu jedini je simptom u otprilike 6% sluajeva
aneurizme unutarnje karotide (Silbert i sur., 1995.; Biousse i sur., 1994.).
Takoer, moe biti jedini simptom aneurizme vertebralne arterije kod 50-90%
sluajeva, ali obino dolazi u kombinaciji s glavoboljom (Silbert i sur., 1995.;
Sturzenegger, 1994.). Aneurizme aorte uobiajeno se prezentiraju bolovima u
prsima, ali kod otprilike 6% sluajeva simptom je bol u vratu (Garrard i Barnes,
1996.; Hirst i sur., 1958.).
7.2.1.2 Manje ozbiljni uzroci
Upalne artropatije mogu zahvatiti vratnu kraljenicu te uzrokovati bol u vratu.
Ipak, obino ih prate i drugi simptomi primarnog poremeaja. Rijetko se dogaa
da im je jedini simptom bol u vratu.
________________________________________________________________________ 93
___________________________________________________________________________
Reumatoidni artritis se rijetko javlja samo s bolovima u vratu bez perifernih

manifestacija (Sharp i sur., 1958.). Kod otprilike 10% pacijenata s ankilozantnim
spondilitisom javlja se bol u vratu (Hochberg i sur., 1978.).
Ostali poremeaji, poput Reiterovog sindroma i psorijatinog artritisa, mogu
zahvatiti vratnu kraljenicu, ali predstavljaju rijetke uzroke bolova u vratu
(Hardin i Halla, 2001.), pogotovo u odsutnosti perifernih karakteristika ovih
poremeaja. Polymialgia rheumatica moe zahvatiti vrat, ali to je sistemski
poremeaj koji ne zahvaa vrat izolirano (Bird i sur., 1979.).
Kod pacijenata s hondrokalcinozom perifernih zglobova moe doi do razvoja
kalcifikata u transverzalnom ligamentu atlasa (Constantin i sur., 1996.). esto se
radi o asimptomatskom stanju, ali mogu se javiti epizode akutnih bolova u vratu
koji prati osjeaj zakoenosti, poviena tjelesna temperatura te sedimentacija
eritrocita bra od 50 mm/h (Constantin i sur., 1996.).
Retrofaringealni tendinitis stanje je nepoznatog uzroka karakterizirano upalom i
edemom m. longus colli. Incidencija iznosi otprilike 1/400000 godinje
(Fahlgren, 1986.). Upala je esto povezana s kalcifikacijom suprotno od drugog
vratnog kraljeka (Fahlgren, 1986.; Sarkozi i Fam, 1984.; Ekbom i sur., 1994.;
Karasick i Karasick, 1981.; Hartley, 1964.; Bernstein, 1975.; Newmark i sur.,
1978.; Ring i sur., 1994.; Mihmanli i sur., 2001.; Gus i Jacobi, 2002.), ali ini se
da kalcifikacija nije odgovorna za pojavu boli jer moe biti i asimptomatska
(Newmark i sur., 1981.). Stanje se javlja kao akutna bol u vratu, a simptomi
ieznu nakon jednog do dva tjedna (Fahlgren, 1986.; Ekbom i sur., 1994.;
Bernstein, 1975.; Ring i sur., 1994.; Mihmanli i sur., 2001.).
Cervikalna spondiloza, osteoartritis, degenerativni poremeaji diska i zglobova
predstavljaju normalne pojave povezane sa starenjem vratne kraljenice (Gore i
sur., 1986.; Elias, 1958.). Neka istraivanja ukazuju da se cervikalna spondiloza
javlja neto ee kod populacije koja ima simptome u usporedbi s onom koja je
asimptomatina (Heller i sur., 1983.; van der Donk i sur., 1991.), ali vjerojatnost
za degeneraciju diska ili osteoartritis kao prediktore boli u vratu mala je, sa
samo 1.1 i 0.97 za enski spol te 1.7 i 1.8 za muki spol (van der Donk i sur.,
1991.). Rezultati drugih istraivanja upuuju da se prevalencija degeneracije
diska kod osoba koje imaju simptome ne razlikuje od one kod osoba koje
nemaju simptome (Fridenberg i sur., 1963.). Nadalje, unkovertebralni osteofiti i
osteoartroza sinovijalnih zglobova vrata nemaju veu prevalenciju kod
populacije koja ima simptome (Fridenberg i sur., 1963.).
Nedostatak korelacije izmeu promjena uzrokovanih starenjem te bolova
upuuje da radioloki nalazi spondiloze, osteoartroze ili degenerativne bolesti
zglobova ne objanjavaju uzroke bolova u vratu.
________________________________________________________________________ 94
___________________________________________________________________________
7.2.2 Neuobiajeni uzroci akutne boli u vratu

7.2.2.1 Ozbiljni uzroci (opasna stanja)
Frakture vratne kraljenice neuobiajen su uzrok akutne boli u vratu (<5%), ak
i kod pacijenata koji su pretrpjeli traumu. Otkrivene frakture vratne kraljenice
na koje se nije posumnjalo prije izvoenja RTG snimke vratne kraljenice imaju
prevalenciju od 0.4% (Heller i sur., 1983.; Johnson i Lucas, 1997.). ak i meu
pacijentima kod kojih postoji sumnja na traumu vratne kraljenice, frakture su
potvrene kod samo 3.5% sluajeva (+/- 0.5%) (Fischer, 1984.; Jacobs i
Schwartz, 1986.; Mace, 1985.; Roberge i sur., 1988.; McNamara, 1988.; Kreipke
i sur., 1989.; Hoffman i sur., 1992.; Gerrelts i sur., 1991.; Bachulis i sur., 1987.).
7.2.2.2 Manje ozbiljni uzroci
Torticollis nije uzrok boli u vratu, ve stanje karakterizirano rotatornim
deformitetom glave i vrata. Uglavnom nastaje idiopatski, ali moe biti
uzrokovan atlantoaksijalnom subluksacijom (Wortzman i Dewar, 1968.;
Jayakrishnan i Teasdale, 2000.; Wise i sur., 1997.; Pielding i Hawkins, 1977.;
van Holsbeeck i Mackay, 1989.) ili vertebralnim osteomijelitisom (McKnight i
Friedman, 1992.). Neuroloki uzroci ukljuuju bazalni ganglion te trovanje
phenothiazinom. Znanstveno nedokazan mehaniki uzrok je zaglavljivanje
meniskoida u vratnom zigapofizealnom zglobu (Mercer i Bogduk, 1993.).
7.2.3 Uobiajeni uzroci akutne boli u vratu
Uobiajeni uzroci akutne boli u vratu nisu poznati. Mogu se identificirati dvije
kategorije:
Idiopatska bol u vratu bol bez poznatog uzroka.
Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom vrata bol se povezuje s
prometnom nesreom.
7.2.3.1 Idiopatska bol u vratu
Glavnina sluajeva akutne boli u vratu je idiopatska jer nije mogue utvrditi
uzrok bolova.
Trzajna ozljeda (whiplash) nastaje specifinim mehanizmom. Sama za sebe,
ne predstavlja dijagnozu. Glavni simptom trzajne ozljede je bol u vratu koja
________________________________________________________________________ 95
___________________________________________________________________________
zahtijeva daljnje razmatranje. Iako je biomehanikim istraivanjima opisan i

dokazan mehanizam trzajne ozljede, samo mali broj osoba koje su pretrpjele
ozljedu ima problema (Bogduk i Yoganandan, 2001.). U veini sluajeva,
spontano ili s minimalnim intervencijama, dolazi do oporavka. Ipak, neke osobe
trpe ozbiljne bolove sline onima kod idiopatske boli u vratu.
Frakture rijetko nastaju zbog trzajne ozljede vratne kraljenice. Jedno
istraivanje provedeno na 283 pacijenta nakon trzajne ozljede vratne kraljenice
nije potvrdilo postojanje frakture ni kod jednog pacijenta (Hoffman i sur.,
1992.). Drugo istraivanje, provedeno na 2788 pacijenata koji su imali prometnu
nesreu u kojoj je njihovo vozilo dobilo udarac u stranju stranu, potvrdilo je
frakturu kod samo 2 pacijenta (Stiell i sur., 2001.) (prevalencija od 0.07%).
Frakture uzrokovane trzajnom ozljedom opisane su samo u prikazima sluajeva
ili deskriptivnim istraivanjima na malim uzorcima. Kod veine se radilo o
frakturama dens axisa (Seletz, 1958.; Signoret i sur., 1986.), lamine i
artikularnih nastavaka drugog vratnog kraljeka (Seletz, 1958.; Signoret i sur.,
1986.; Craig i Hodgson, 1991.) te kondila okcipitalne kosti (Stroobants i sur.,
1994.).
Vaskularne ozljede mogu zahvatiti unutarnju karotidu ili vertebralnu arteriju.
Kao posljedica trzajne ozljede moe se razviti i aneurizma (Hinse i sur., 1991.;
Janjua i sur., 1996.). Moe doi i do ozljede vertebralne arterije kao posljedice
frakture okolnog podruja (Tulyapronchote i sur., 1994.). Takoer, moe doi do
strangulacije unutarnje karotide podjezinim ivcem (Wosazek i Balzer, 1990.).
Drugi uzroci bolova u vratu, kao to je bol u vratnim zigapofizealnim
zglobovima te cervikalna diskogena bol, mogu biti znaajni u diferencijalnoj
dijagnostici kronine boli u vratu nakon trzajne ozljede, ali njihova prevalencija
kod osoba s akutnom boli u vratu nakon trzajne ozljede nije istraena.
7.2.4 Ostali uzroci boli u vratu
7.2.4.1 Prenesena bol
Ovisno o izvoru i uzroku, vratna bol se moe iriti prema glavi, ramenu, ruci ili
prednjem dijelu prsnog koa. Reciprono, bol iz drugih struktura moe se iriti
prema vratu, a uobiajen izvor su visceralne strukture inervirane iz vratne
kraljenice. Primjeri ukljuuju anginu pectoris, infarkt miokarda, aneurizmu
aorte, poremeaje respiratornog trakta ili jednjaka (Binder, 1993.). Kod ovih
stanja, klinika slika uobiajeno ukazuje na necervikalni izvor boli. Ili pacijenti
imaju osjeaj da bol u vrat dolazi iz drugih struktura ili su ostali prisutni
pridrueni simptomi koji ukazuju na visceralni poremeaj.
________________________________________________________________________ 96
___________________________________________________________________________
7.2.4.2 Neuroloki poremeaji

Neuroloki simptomi i znakovi upuuju na prisutnost neurolokog poremeaja.
Akutna bol u vratu moe biti pridrueni simptom, ali neuroloke karakteristike
odreuju tijek pretraga i menadment stanja. Reciprono, pretrage prikladne za
neuroloka stanja nisu indicirane kada su neuroloki simptomi odsutni, a jedini
simptom je bol u vratu.
Iako se tumori spinalne modine mogu povezati s bolovima u vratu, njihova
glavna karakteristika je pojava mijelopatije ili radikulopatije. Slino, stanja
poput sindroma torakalnog otvora, hernijacije diska, foraminalne stenoze i
sinovijalnih cista vratne kraljenice okarakterizirana su neurolokim
simptomima i znakovima u gornjem ekstremitetu.
Obrada ovih stanja usmjerena su odreivanju uzroka neurolokog oteenja, a
bol u vratu postaje sporedna u obradi i menadmentu te se ove smjernice u tim
sluajevima ne primjenjuju. Neuroloki poremeaju trebali bi se uoiti i lijeiti
to ranije.
Rijetko je jedini simptom neurolokog poremeaja bol u vratu. U jednom sluaju
uzrok je bila intrakranijalna lezija (Schattner, 1996.). U drugom sluaju radilo se
o iritaciji dorzalne ulazne zone korijena spinalnog akcesornog ivca zbog
neprirodnog tijeka vertebralne arterije, to je uzrokovalo bolove u podruju m.
trapezius (Yano i sur., 1993.).
7.2.4.3 Ostale dijagnoze povezane s bolovima u vratu
Boli u vratu u nekim sluajevima se pripisuje odreena dijagnoza povezana s
odreenim stanjima. Ipak, nema dovoljno kriterija ili objektivnih dokaza koji
potvruju te dijagnoze. Neki primjeri za ovo su:
Ozljeda mekih tkiva radi se o opisu koji ne moe posluiti kao
dijagnoza. Ne specificira se ni lokacija ni priroda ozljede. Ima isto
znaenje kao i bol u vratu u odsutnosti frakture ili druge radioloki
potvrdljive lezije.
Vratno istegnue pretpostavlja mehanizam ozljede, ali ne specificira
prirodu ili lokaciju lezije.
Psihogena bol nedostaje joj dijagnostiki kriteriji te nije slubeno
prepoznata kao dijagnoza.
Fibrozitis i miofascijalna bol stanja ija se dijagnoza temelji na
fizikalnom pregledu koji je dokazano nepouzdan i nedostaje mu valjanosti
u kontekstu pregleda bolova u vratu.
________________________________________________________________________ 97
___________________________________________________________________________
Fibromijalgija nije diferencijalna dijagnoza za bolove u vratu. Ovo

stanje mora zahvatiti vie podruja tijela (Wolfe i sur., 1990.). Iako moe
zahvatiti i vrat, pacijent mora imati bolove i na drugim podrujima tijela.
Odreeni poremeaji u literaturi se navode kao uzroci bolova u vratu (Hardin i
Halla, 2001.; Binder, 1993.), meutim za sada ne postoje pravi dokazi za to. Ova
stanja esto nemaju simptome ili se prezentiraju s mijelopatijom ili
radikulopatijom.
Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza esto je asimptomatska, a ukoliko se
pojave simptomi, oni uglavnom ukljuuju osjeaj zakoenosti i disfagiju, a ne
bolove u vratu (Hardin i Halla, 2001.; Binder, 1993.). Osifikacija posteriornog
longitudinalnog ligamenta moe biti bez simptoma. Ukoliko se pojave
simptomi, vjerojatnije je da e se raditi o mijelopatiji, nego o bolovima u vratu
(Hardin i Halla, 2001.; Binder, 1993.). Pagetova bolest takoer se smatra
moguim uzrokom bolova, ali jedna anketa provedena na veem uzorku
pacijenata potvrdila je da Pagetova bolest obino ne uzrokuje bolove te da
pacijenti sa zahvaenou vratne kraljenice esto nemaju bolove u vratu
(Harinck i sur., 1986.). Sinovijalne ciste vratne kraljenice ne uzrokuju bolove u
vratu. Svi objavljeni prikazi sluajeva upuuju na simptome mijelopatije i
radikulopatije (Takano i sur., 1992.; Lunardi i sur., 1999.; Shuma i sur., 2002.).
7.2.5 Etioloki rizini imbenici za idiopatsku bol u vratu
Da bi se lake utvrdili mogui uzroci idiopatske boli u vratu, provedena su
brojna istraivanja moguih rizinih imbenika za razvoj boli. Ipak, ova
istraivanja nisu dovela do oekivanih spoznaja.
Medicinski, socijalni i profesionalni imbenici kod kojih je dokazano da nisu
rizini imbenici za razvoj idiopatskih bolova u vratu prikazani su u tablici 21.
Vjerojatnost da ovi imbenici utjeu na razvoj boli jedva je vea od 1.0.
Tablica 21 Medicinski, socijalni i profesionalni imbenici rizika za koje je
dokazano da nisu etioloki imbenici rizika za razvoj boli u vratu
Medicinski imbenici rizika
Osteoartritis zigapofizealnih zglobova van der Donk i sur., 1991.
Degenerativni poremeaj diska
van der Donk i sur., 1991.
Prethodni bolovi
Westgard i Jansen, 1992.
Socijalni imbenici rizika
Brani status
Broj djece
Ekonomski status
Westgard i Jansen, 1992.; Andersen i
________________________________________________________________________ 98
___________________________________________________________________________
Baardboe, 1993.
Makela i sur., 1991.
ivotno okruenje
Fizika aktivnost
Koliina posla kod kue
Puenje
Profesionalni imbenici rizika
Produljeno sjedenje na poslu
Kamwendo i sur., 1991.
Ergonomski uvjeti radnog mjesta
U sustavnim pregledima literature (Ariens i sur., 1999.; Borghouts i sur., 1998.)
koji su se bavili fizikim imbenicima rizika za pojavu boli u vratu nije
pronaeno puno studija visoke kvalitete. Poneto dokaza ukazivalo je da se bol u
vratu moe povezati s trajanjem produljenog sjedenja te savijanjem i rotiranjem
trupa na poslu. imbenici poput fleksijskog poloaja vrata, jakosti gornjih
ekstremiteta, posture ruke, vibracija i dizajna radnog mjesta mogli bi se smatrati
imbenicima rizika jedino ukoliko se prihvate nii standardi prihvaanja
znanstvenih dokaza.
imbenici koji su slabo povezani s idiopatskim bolovima u vratu navedeni su u
tablici 22. Vjerojatnost da izazivaju bolove za ove imbenike procijenjena je
izmeu 1.0 i 2.5. Komorbiditeti, kao to su bolovi u leima, glavobolja, bolesti
kardiovaskularnog i probavnog sustava predstavljaju imbenike rizika za
idiopatske bolove u vratu, ali samo kod pacijenata koji su zahvaeni ovim
poremeajima u srednjoj ili teoj mjeri (Cote i sur., 2000.).
Tablica 22 Medicinski socijalni i profesionalni imbenici rizika za koje je
dokazano da slabo povezani s razvojem boli u vratu
Medicinski imbenici rizika
Prethodna ozljeda
Socijalni imbenici rizika
enski spol
van der Donk i sur., 1991.
Manje od 8 godina obrazovanja
8-12 godina obrazovanja
Vrsta radnog mjesta kao imbenik
rizika
Slubeniko zanimanje
Rad u industriji
Rad u poljoprivredni
Profesionalni imbenici rizika
Fiziki naporan posao
________________________________________________________________________ 99
___________________________________________________________________________
Mentalno naporan posao

Rad sa strojevima
Psihosocijalni imbenici ne mogu se znaajnije povezati s bolovima u vratu.
Psihosocijalno stanje utjee na samo oko 2% varijacije simptoma (Westgard i
Jansen, 1992.). Specifini psihosocijalni imbenici koji se ne mogu povezati s
bolovima u vratu navedeni su u tablici 23. Samo za dva psihosocijalna
imbenika dokazano je da su znaajno povezani s bolovima u vratu. Jedan je
osjeaj neadekvatnosti (van der Donk i sur., 1991.), a drugi generalna napetost
(Vasseljen i sur., 1995.), ali bez precizne definicije znaenja tog termina.
Tablica 23 Psihosocijalni imbenici rizika koji nisu povezani s bolovima u vratu
Socijalna potpora
Depresija
Samopouzdanje
Sposobnost suoavanja
Osjeaj za humor
Sposobnost rjeavanja problema
Impulzivnost
Iritabilnost
Tjeskoba
Psihoza
Ekstrovertiranost
Laganje
Neurotinost
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na podatcima
Vasseljen i sur., 1995.)
Jedna prospektivna studija o rizinim imbenicima za bolove u vratu obuhvatila
je 2222 osobe muke dobi u razdoblju od 3 godine. Nakon provedenog mjerenja
pomou upitnika Middlesex Hospital Questionnaire te Maudsley Personality
Inventory nije utvrena konzistentna povezanost bolova u vratu i
psihosocijalnih imbenika (Pietri-Taleb i sur., 1994.).
Rizini imbenici radnog mjesta koji su povezani s pojavom bolova u vratu
pripadaju u psihosocijalno radno okruenje (Kamwendo i sur., 1991.; Linton i
Kamwendo, 1989.; Vasseljen i sur., 1995.; Fredriksson i sur., 2002.; Ariens i sur.,
2001.). Kritine komponente ovih imbenika rizika su:
Nedostatak suradnje izmeu radnika (Linton i Kamwendo, 1989.; Ariens i
sur., 2001.)
Nedostatak prijateljskih odnosa na poslu (Linton i Kamwendo, 1989.)
Nedostatak mogunost utjecanja na koliinu posla (Linton i Kamwendo,
1989.; Vasseljen i sur., 1995.)
Visoki zahtjevi radnog mjesta (Linton i Kamwendo, 1989.; Fredriksson i
sur., 2002.; Ariens i sur., 2001.)
________________________________________________________________________ 100
___________________________________________________________________________
Smanjena mogunost stjecanja ili koritenja novih znanja (Fredriksson i

sur., 2002.)
Nedostatak mogunosti sudjelovanja u planiranju rada (Fredriksson i sur.,
2002.)
Moe se zakljuiti da imbenici rizika za pojavu boli u vratu nisu fizikalne ili
ergonomske prirode niti su to osobni psihosocijalni imbenici, ve se radi o
socijalnom okruenju na radnom mjestu.
7.2.6 Etioloki rizini imbenici za bol u vratu povezanu s trzajnom ozljedom
Sudjelovanje u prometnoj nezgodi ne znai nuno da e osoba razviti bolove u
vratu. Mnogo putnika i vozaa ne razvija bolove u vratu nakon prometne
nezgode i posljedina prevalencija kroninih bolova u vratu takve populacije ne
razlikuje se od prevalencije u opoj populaciji koja nikad nije sudjelovala u
prometnoj nezgodi (Berglund i sur., 2000.). Ipak, ljudi koji razviju bolove u
vratu nakon prometne nezgode imaju relativni rizik od 2.7 (95% CI 2.1, 3.5)
razvoja kroninih bolova u vratu (Berglund i sur., 2000.). Ovi podatci upuuju
da rizini imbenik za razvoj kroninih bolova nije sudjelovanje u prometnoj
nezgodi samo za sebe, ve razvoj akutnih bolova u vratu neposredno nakon
nezgode.
Ne postoji univerzalno prihvaena metoda uzimanja anamneze i nije formalno
procjenjena valjanost odreenih elemenata anamneze kod akutnih bolova u
vratu. Ipak, prikupljanje podataka iz anamneze jako je vano kod akutnih bolova
u vratu zbog identifikacije upozoravajuih znakova ozbiljnih stanja.
7.3.1 Anamneza boli
Utvrivanje lokacije boli omoguuje utvrivanje injenice da pacijent zaista ima
bolove u vratu. Fizioterapeut bi trebao utvrditi radi li se o bolovima u vratu ili o
prenesenoj boli kojoj je izvor u nekoj drugoj strukturi.
Bol u vratu moe se prenositi prema glavi, ramenom obruu ili prsnom kou.
Opseg ili obrazac prenoenja nema dijagnostiki karakter za odreivanje uzroka
boli, ali moe pomoi u odreivanju mogue lokacije izvora boli. Eksperimenti
________________________________________________________________________ 101
___________________________________________________________________________
na zdravim osobama (Dwyer i sur., 1990.; Aprill i sur., 1990) te opservacije na

pacijentima koji su bili podvrgnuti invazivnim dijagnostikim zahvatima (Fukui
i sur., 1996.; Bogduk i Marsland, 1988.; Barnsley i sur., 1995.; Lord i sur.,
1996.; Grubb i Kelly, 2000.; Schellhas i sur., 1996.) pokazali su da bol
porijeklom iz zigapofizelanih zglobova te cervikalnih intervertebralnih diskova
prati segmentalan obrazac. Ipak, naglaava se da ovi obrasci ne impliciraju da
odreena struktura ili poremeaj uzrokuje bol.
Somatska prenesena bol trebala bi se razluiti od cervikalne radikularne boli.
Obrazac iradijacije boli moe posluiti za razluivanje do neke mjere. Iako je
nekim istraivanjima na zdravoj populaciji potvreno da se somatska bol moe
iriti u podlakticu i aku (1954.), nijedno kliniko istraivanje nije potvrdilo
smanjenje ovakvih distalnih prenesenih bolova nakon aplikacije anestetika ili
uspjenog tretmana somatskih izvora bolova u vratu. Sukladno tome, somatska
bol uglavnom se koncentrira oko ramenog obrua ili proksimalnog dijela
gornjeg ekstremiteta. Distalna iradijacija boli ukazuje na radikularnu bol, ali je
za razluivanje radikularne od somatske prenesene boli znaajnija kvaliteta boli
i ostali pridrueni simptomi od njene distribucije.
7.3.1.3 Trajanje i frekvencija boli
Dobivanje podataka o trajanju bolova vano je za proces dijagnostike i
menadmenta. Mjere koje mogu biti prikladne za kronine bolove u vratu ne
moraju biti prikladne za akutne bolove u vratu. Zbog toga, za menadment
akutne boli u vratu, vano je dobiti podatak da ona ne traje dulje od tri mjeseca.
Veina uzroka boli u vratu nema karakteristinu frekvenciju ili periodinost.
Paroksizmalni bolovi vani su za dijagnostiku neuropatske boli, no bol u vratu
rijetko je neuropatskog porijekla.
Trajanje bolova nema dijagnostiko znaenje ni za jedan odreen uzrok boli u
vratu. Bol moe biti konstantna ili varijabilnog trajanja.
Okolnosti prve pojave boli mogu pomoi u odreivanju etiologije akutne boli u
vratu. U veini sluajeva dobivene informacije nee biti vane, osim u nekim
okolnostima. Podatak o ozljedi upozorava na mogunost postojanja frakture.
Dijagnozu frakture potrebno je potvrditi RTG pretragom. Frakture su manje
vjerojatne ukoliko se radi o inercijskoj ozljedi, a vea je mogunost njihovog
nastanka ukoliko je ozljeda nastala djelovanjem vanjske sile na vrat ili glavu.
Zbog toga je korisno pribaviti opis nastanka ozljede kako bi se procijenio
intenzitet sile. Nedavne virusne bolesti prije nastanka bolova takoer mogu
________________________________________________________________________ 102
___________________________________________________________________________
uputiti na mogunost retrofaringealnog tendinitisa. Slino, nedavna penetrantna

ozljeda, kirurki ili drugi invazivni zahvat mogu biti znak upozorenja za
potencijalan cervikalni osteomijelitis, epiduralni aspces ili discitis.
Nagli nastanak boli, pogotovo ukoliko je ona jakog intenziteta, takoer
predstavlja znak upozorenja mogueg ozbiljnog uzroka boli. Bol koja
onemoguuje ili ometa san znak je upozorenja za ozbiljnu patologiju.
Kvaliteta somatske boli u vratu obino je tupa, nalik pritisku. Devijacija od ovog
opisa boli moe predstavljati dokaz neuobiajenog uzroka boli. Lancinirajua,
sijevajua bol elektrine naravi sugerira neuropatski uzrok. Lancinirajua bol
koja se iri u gornji ekstremitet upuuje na radikularnu bol, posebno ukoliko se
iri do podlaktice i ake.
7.3.1.6 Intezitet boli
Intenzitet bolova takoer je potrebno zabiljeiti da bi se mogla procjenjivati
uspjenost fizioterapije. Ipak, intenzitet boli nije dokazan prediktor uzroka te
opisi jaine boli individualno variraju. Na ozbiljne uzroke bolova u vratu obino
se sumnja na temelju drugih informacija, kao to su nagli nastanak ili postojanje
znakova upozorenja. Ukoliko je jaka bol jedini simptom, moe biti oteano
razluiti radi li se o ozbiljnom stanju. S obzirom da nagla bol moe biti
prognostiki imbenik rizika za razvoj kronine boli, potrebno je odmah
identificirati one s jakim bolovima kako bi se odmah poelo s prikladnom
terapijom.
7.3.1.7 imbenici koji smanjuju i pogoravaju stanje
Razliiti pokreti vrata mogu prethoditi bilo kojem obliku bolova u vratu te
nemaju dijagnostiki znaaj. Ipak, ljude koji svjesno izvjegavaju rotaciju glave
zbog straha od javljanja boli trebalo bi vrlo ozbiljno shvatiti jer takvo ponaanje
moe ukazivati na atlantoaksijalnu nestabilnost uzrokovanu frakturom dens
axisa ili rupturom alarnih ligamenata (Dvorak i sur., 1987.).
Veina pacijenata izjavit e da pokreti vrata pogoravaju bolove, ali faktori koji
pogoravaju stanje nemaju dijagnostiku vrijednost ni za jedan odreen uzrok ili
izvor boli. Od veeg znaaja je izostanak pogoravajuih imbenika. Ovo moe
upuivati na vaskularnu leziju ili leziju trupa kraljeka na koju ne utjee kretanje
ili na injenicu da bol ne dolazi iz vratne kraljenice. Iako posturalne devijacije
mogu pratiti bolove u vratu, osjetljivost ovog znaka nije zadovoljavajua
(Greigel-Morris i sur., 1992.).
________________________________________________________________________ 103
___________________________________________________________________________
U veini sluajeva bol se u vratu do neke mjere smanjuje leanjem ili

odmaranjem vrata. Vei dijagnostiki znaaj ima odsutnost imbenika koji
smanjuju bol. Bol koja se ne smanjuje nimalo koritenjem jednostavnih mjera
odmora ili uzimanjem analgetika upuuje na ozbiljan uzrok, posebno ako je
naglog nastanka.
7.4 Upozoravajui znakovi
Znakovi upozorenja na ozbiljna stanja mogu se identificirati detaljnim
uzimanjem anamneze. U tablici 24 nalazi se saetak nekih karakteristika i
simptoma koji se mogu povezati s ozbiljnim stanjima, kao to su maligne
bolesti, infekcije i frakture. Prisutnost sljedeih karakteristika i simptoma uz
prisutnost bolova u vratu zahtijevaju daljnju obradu:
Tablica 24 Upozoravajui znakovi za ozbiljna stanja povezana s akutnim
bolovima u vratu
Karakteristika ili imbenik rizika
Simptomi i znakovi infekcije (npr. poviena tjelesna Infekcija
temperatura, nono znojenje)
imbenici rizika za infekciju (npr. istovremeno
prisutan
patoloki
proces,
imunosupresija,
penetrantna rana, izloenost infektivnim bolestima)
Podatak o traumi u anamnezi
Fraktura
Koritenje kortikosteroida
Podatak o malignoj bolesti u anamnezi
Tumor
ivotna dob > 50 godina
Izostanak poboljanja nakon primijenjene terapije
Disfagija, glavobolja, povraanje
Neuroloki simptomi u ekstremitetima
Neuroloki poremeaj
Cerebrovaskularni simptomi i znakovi, koritenje Cerebralno ili spinalno
antikoagulanata
krvarenje
Kardiovaskularni imbenici rizika, trazitorna Aneurizma vertebralne
ishemijska ataka
arterije ili unutarnje
karotide
7.4.1 Maligne bolesti
________________________________________________________________________ 104
___________________________________________________________________________
Podatak iz anamneze da je bolesnik ve bolovao od maligne bolesti te

neobjanjiv gubitak tjelesne teine mogu upuivati na metastaze.
Disfagija moe biti znak prevertebralne lezije koja uzrokuje bolove u
vratu.
Glavobolja i povraanje uz prisutnost bolova u vratu upozoravajui su
znakovi intrakranijalne lezije (Schattner, 1996.).
7.4.2 Infekcija
Imunosupresija, dijabetes mellitus, ciroza, HIV/AIDS, koritenje
kortikosteroida, nedavna ili istovremeno prisutna infekcija i nedavna
penetrantna ozljeda smatraju se imbenicima rizika za infekciju (Vilke i
Honingford, 1996.).
Poviena tjelesna temperatura ili nono znojenje mogu upuivati na
infekciju ili malignu bolest.
Poviena tjelesna temperatura simptom je spinalnog osteomijelitisa kod
oko 42% sluajeva (Goodman, 1988.).
Izloenost infekcijama takoer je imbenik rizika (npr. Neisseria
meningitidis, Mycobacterium tuberculosis).
7.4.3 Fraktura
Koritenje kortikosteroida predstavlja imbenik rizika za patoloku frakturu
uzrokovanu osteoporozom, ali ovo je rijetko na vratnoj kraljenici.
7.4.4 Neuroloki poremeaji
Neuroloki simptomi u gornjem ili donjem ekstremitetu upuuju na mogunost
neurolokog poremeaja.
7.4.5 Upalne bolesti zglobova
Bol u drugim podrujima miino kotanog sustava moe ukazivati na
sistemsku artropatiju ili sistemski upalni poremeaj.
Psorijaza i druge sline lezije koe mogu upuivati na spondiloartropatiju.
7.4.6. Ostale ozbiljne bolesti
Tranzitorne ishemijske atake mogu biti znakovi aneurizme vertebralne
arterije ili unutarnje karotide (Silbert i sur., 1995.; Biousse i sur., 1994.;
________________________________________________________________________ 105
___________________________________________________________________________
Sturzenegger, 1994.); nastanak ovih ataka nakon pojave boli u vratu moe
upuivati na postojanje aneurizme.
Koritenje antikoagulantne terapije predstavlja imbenik rizika za
cerebralno ili spinalno krvarenje (Schattner, 1996.; Hurst i sur., 1989.;
Mustafa i Gallino, 1988.; Krolick i cintrom, 1991.; Rose i sur., 1990.).
Hiperparatiroidizam moe uzrokovati fibrozni osteitis koji moe
uzrokovati spinalnu bol bez drugih klinikih simptoma.
7.5. Fizioterapijski pregled
Fizioterapijski pregled vrata moe se podijeliti na tri glavna dijela:
Opa procjena
Neuroloka procjena
Miino kotana procjena
7.5.1 Opa procjena
Opa procjena relevantna je za procjenu zdravstvenih poremeaja koji nisu
miino kotane naravi, ali mogu uzrokovati bolove u vratu. Pouzdanost i
valjanost testova koji se koriste u ovoj procjeni nije formalno ustanovljena. Oni
ukljuuju:
Kernigov znak za meningitis
Palpaciju grla u sluajevima anteriorne boli u vratu
Palpaciju vratnih limfnih vorova za procjenu limfadenopatije
Identifikaciju ptoze i mioze, to ukazuje na Hornerov sindrom
Prepoznavanje pigmentacije koja ukazuje na neurofibrimatozu
Vano je provjeriti ima li pacijent povienu temperaturu kako bi se iskljuila
spinalna infekcija. Ipak, iako je poviena tjelesna temperatura visoko specifina
za postojanje infekcije, ima malu osjetljivost. Samo 42% pacijenta sa spinalnom
infekcijom ima povienu tjelesnu temperaturu (Goodman, 1988.).
7.5.2 Neuroloka procjena
Postojanje neurolokih simptoma zahtijeva detaljan neuroloki pregled. Bol u
vratu ne bi trebalo mijeati s cervikularnom radikularnom boli. Indikacije za
neuroloki pregled na koji treba uputiti osobu s radikularnim bolovima ne
vrijede za somatsku bol. Jedina iznimka ovog pravila je prisutnost bolova u
vratu i glavobolje bez neurolokih simptoma. U tom sluaju mogue je da je
uzrok bolova intrakranijalna lezija i potrebno je ustanoviti postoje li znakovi
povienog intrakranijalnog tlaka.
________________________________________________________________________ 106
___________________________________________________________________________
Uvijek je potrebno provesti probir kako bi se utvrdilo postojanje senzorikog ili

motorikog deficita u gornjem i donjem ekstremitetu. Ukoliko takvi simptomi
ne postoje, a osoba se normalno moe kretati, neuroloki uzrok bolova u vratu
nije vjerojatan. Kod osoba koje nisu u stanju normalno se kretati potreban je
detaljan neuroloki pregled i detaljna obrada traume ukoliko je ona prethodila
simptomima.
7.5.3 Miino kotana procjena
Ne postoje znakovi koji omoguuju tonu identifikaciju patoanatomskog izvora
idiopatske boli. Konvencionalnim klinikim testovima nedostaje pouzdanost i
valjanost. Bez obzira na ova ogranienja, miino kotana procjena omoguuje
zdravstvenom djelatniku da utvrdi uzrokuje li vrat ili neka druga struktura
bolove. Prisutnost osjetljivosti na pritisak i smanjen opseg pokreta dobro
korelira s bolovima u vratu (Sandmark i Nisell, 1995.). Pronalaenje ovih
karakteristika implicira prisutnost lokalne abnormalnosti u vratu.
Veliki znaaj ima odsutnost ikakvih fizikalnih znakova koja moe upuivati na
bol prenesenu u podruje vrata, odnosno uzrok boli koji se ne nalazi u vratu ili
na duboku bol koja nije osjetljiva na pritisak ni pokrete, kao to su vaskularni
poremeaji ili vertebralni tumor.
7.5.3.1 Palpacija
Pouzdanost otkrivanja intersegmentalne pokretljivosti, odnosno fiksacija, loa je
do zadovoljavajua (Gross i sur., 1996.; Fjellner i sur., 1999.; Smedmark i sur.,
2000.; Nansel i sur., 1989.; De Boer i sur., 1985.; Mior i sur., 1985.). Za
utvrivanje osjetljivosti na pritisak posteriornih vratnih miia poudzanost je
zadovoljavajua do dobra (Viikari-Juntura, 1987.; Levoska i sur., 1991.;
Andersen i Gaardboe, 1993.). Pozdanost je vrlo dobra za utvrivanje
osjetljivosti na pritisak zigapofizealnih zglobova (Hubka i Phelan, 1994.). Ipak,
osjetljivost na pritisak takoer je nespecifian znak koji nije indikativan za
postojanje odreenog poremeaja.
Definiciji tzv. trigger toaka na vratu nedostaje dijagnostikih kriterija
(Travell i Simons, 1993.). Cervikalne trigger toke ne mogu se kliniki
razluiti od osjetljivosti na pritisak bolnog zigapofizealnog zgloba (Bogduk i
Simons, 1993.).
7.5.3.2 Pokretljivost
________________________________________________________________________ 107
___________________________________________________________________________
Odreivanje opsega pokreta vizualnom inspekcijom nije pouzdana (Youdas i

sur., 1991.), ali postoji dovoljna pouzdanost za procjenu je li dolo do manjeg ili
veeg ogranienja pokreta (Viikari-Juntura, 1987.). Ipak, ogranienje pokreta
nije specifian znak, indikativan za neki odreeni poremeaj.
Veinu uzroka bolova u vratu nee biti mogue utvrditi radiolokim pretragama.
Ukoliko se pacijenta upuuje na radioloke pretrage, nalaz e najee biti
normalan, a isto tako mogui su lano pozitivni rezultati koji nee otkriti pravi
uzrok bolova. Ozbiljni uzroci bolova u vratu rijetki su, a potencijal koritenja
radiolokih pretraga u svrhu probira vrlo je malen. Ukoliko je uzeta detaljna
anamneza, kliniki dokazi koji upuuju na ozbiljna stanja su odsutni te nema
rizinih imbenika, nije opravdano koristiti radioloku dijagnostiku. Nadalje,
osjetljivost pretrage kao to je nativna RTG snimka je niska pa normalan nalaz
nativne RTG snimke ne garantira iskljuenje ozbiljne patologije.
7.5.4.1 Nativne RTG snimke
Nativna RTG snimka daje informacije o strukturi kostiju te, u manjoj mjeri,
strukturi zglobova. Ne pokazuje lezije koje ne zahvaaju kotane strukture, a za
njih ima malu osjetljivost. Posljedino, ima malu vrijednost kao dijagnostiki
test za utvrivanje uzroka bolova u vratu ili kao probirni dijagnostiki test za
iskljuivanje ozbiljne patologije.
7.5.4.1.1 Infekcije i maligne bolesti
U ranoj fazi osteomijelitisa ili discitisa nativna RTG snimka moe biti
normalnog nalaza. Dijagnostiki znaaj raste tek kad je dolo do znaajne
destrukcije kotanog tkiva za to je obino potrebno 3 do 6 tjedana nakon
poetka bolova (Goodman, 1988.). Nadalje, ne zahvaaju sve spinalne infekcije
kraljeke; kost je zahvaena kod 44% sluajeva epiduralnog apscesa (Darouiche
i sur., 1992.).
CT i MR snimke vrlo su osjetljive na znakove infekcije (Goodman, 1988.;
Bassett, 1987.; Berquist i sur., 1985.; Modic i sur., 1985) i korisnije za
dijagnostiku spinalnih infekcija od nativnog RTG-a. MR snimke imaju bolju
rezoluciju intervertebralnih diskova i paravertebralnih mekih tkiva (Bassett,
1987.). Ipak, ova svojstva ne opravdavaju iroku primjenu CT i MR pretraga u
svrhu probira. Njihova upotreba opravdana je samo ukoliko postoje imbenici
rizika, kliniki znakovi infekcije te ako postoji leukocitoza ili poviena
sedimentacija eritrocita.
________________________________________________________________________ 108
___________________________________________________________________________
Tumori su rijetki uzroci bolova u vratu. Britansko istraivanje (Heller i sur.,

1983.) na 1263 pacijenta nije utvrdilo nijedan neoekivan nalaz maligniteta ili
infekcije ni na jednom radiolokom nalazu. Autori su zakljuili da ne postoji
opravdanje upuivanja pacijenata na RTG pretrage za svaki sluaj. Slino
istraivanje na 848 pacijenata utvrdilo je da ni kod jednog pacijenta nisu
utvrene ozbiljne dijagnoze, poput frakture, dislokacije ili tumora, te su autori
zakljuili da proputanje izvoenja rutinskih RTG snimki vratne kraljenice ne
bi uzrokovalo proputanje donoenja medicinske dijagnoze ozbiljnog stanja
(Johnson i Lucas, 1997.). S obzirom da nijedno od ovih istraivanja koja su
provedena na uzorku od oko 1000 osoba nije utvrdilo malignitet, nije opravdano
koristiti nativni RTG za probir mogue maligne bolesti. U sluaju postojanja
upozoravajuih znakova za mogu malignitet, izbor je MR zbog svoje visoke
osjetljivosti i specifinosti za utvrivanje spinalnih tumora.
7.5.4.1.2 Frakture i traume
Strah od proputanja dijagnosticiranja frakture predstavlja jak motivator za
upuivanje pacijenata na nativnu RTG snimku. Prema jednom istraivanju 33%
nativnih RTG snimki vratne kraljenice obavljeno je zbog medikolegalnih
razloga (Miller i sur., 1994.). Drugo istraivanje potvrdilo je medikolegalni
imbenik kao najei uzrok upuivanja na RTG pretragu (Eliastam i sur.,
1980.). Nadalje, u istraivanju koje su proveli Roberge i suradnici (1988.) 236
od 304 nativne snimke vratne kraljenice uinjeno je zbog pravnih razloga, a
utvrena je samo 1 fraktura. Procjena prisutnosti znakova upozorenja moe se
koristiti za utvrivanje potrebe za izvoenjem RTG pretrage.
Nije vjerojatno postojanje frakture kod osoba koje imaju bolove u vratu, ali
nemaju promijenjeno stanje svijesti ni neuroloke znakove (Roberge i sur.,
1988.; Fischer, 1984.; Kreipke i sur., 1989.; Velmahos i sur., 1996.; Vandemark i
sur., 1990.; Roth i sur., 1994., Wales i sur., 1980.; Saddison i sur., 1991). U ovim
sluajevima Ameriko udruenje radiologa (American College of Radiology)
potvruje da su radioloke pretrage nepotrebne (Kathol, 1997.). Razvijeni su
kriteriji za izbjegavanje nativne RTG snimke vratne kraljenice (tablica 25) koji,
testirani na 34 508 ispitanika, imaju osjetljivost od 99.6% i negativnu
prediktivnu vrijednost od 99.9% (Hoffman i sur., 2000.). Identificirano je samo
dvoje bolesnika s kliniki znaajnim frakturama koje ne bi bile prepoznate bez
primjene ovih kriterija. Jedan je imao avulzijsku frakturu vertebralne pokrovne
ploe, a drugi frakturu lamine estog vratnog kraljeka.
________________________________________________________________________ 109
___________________________________________________________________________
Tablica 25 Kriteriji za izbjegavanje nativne RTG snimke vratne kraljenice kod

pacijenata nakon traume vratne kraljenice
Odsutnost osjetljivosti na pritisak u sredinjoj posteriornoj liniji
Odsutnost neurolokog deficita
Normalna razina svijesti
Odsutnost intoksikacije
Odsutnost kliniki oigledne boli koja bi mogla odvratiti pacijenta od
bolova u podruju cervikalne kraljenice
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Kathol,
1997.)
Okultne frakture kod asimptomatskih pacijenata rijetke su, a podatke je mogue
pronai jedino u prikazima sluajeva (Thambryrajan, 1972.; Maull i Sachatello,
1977.; Bresler i Rich, 1982.; Walter i sur., 1984.; Haines, 1986.; Ogden i Dunn,
1986.; McKee i sur., 1990.; Mace, 1991.; Mace, 1992). Pregled ovih prikaza
sluajeva otkriva nedostatak klinikih podataka koji su prezentirani u ovim
radovima, osjetljivost na pritisak bez bolova, intoksikaciju ili pacijente koji su
zapravo imali bolove (Roberge i sur., 1988.; Velmahos i sur., 1996.; Mirvis i sur.,
1989.; Roberge, 1993.). Sukladno tome, ukoliko se strogo pridrava kriterija,
nije vjerojatna pojava okultnih fraktura u odsutnosti simptoma.
U sluajevima recentne traume sa simptomima nijedan kliniki znak nije
prediktivan za postojanje frakture vratne kraljenice. Neke karakteristike imaju
visoku osjetljivost, ali im nedostaje specifinosti. Neuroloki znakovi imaju
visoku specifinost, ali nisku osjetljivost (McNamara, 1988.; Roberge i Wears,
1992.). Ovakav obrazac uzrokovan je injenicom da su bol, osjetljivost na
pritisak i ogranien opseg pokreta uobiajeni kod osoba nakon traume bez
obzira na prisutnost frakture. Neuroloki znakovi takoer su esto odsutni bez
obzira na prisutnost frakture. U osnovi, nema karakteristinih klinikih znakova
frakture vratne kraljenice.
ak i s kombiniranjem klinikih znakova formalna istraivanja potvrdila su da
kliniki dojam ima specifinost od 0.92 te osjetljivost od samo 0.50 za dijagnozu
frakture (Jacobs i Schwarz, 1986.). Za predvianje rezultata RTG snimke
specifinost je 0.94, a osjetljivost samo 0.46.
________________________________________________________________________ 110
___________________________________________________________________________
7.5.4.1.3 Protokoli izvoenja RTG snimki

Nativna RTG snimka nije savren alat za prepoznavanje cervikalnih spinalnih
fraktura. Pojedinanim leeim laterolateralnim RTG snimkama mogu se
propustiti frakture dens axisa, mase laterales, lamine, transverzalnih nastavaka i
pokrovnih ploa (Streitweiser i sur., 1983.; MacDonald i sur., 1990.; Cohn i sur.,
1991.; Lee i Woodring, 1991.). Zbog ovog razloga preporueni protokol za
procjenu
frakture
zahtijeva
minimalno
laterolateralnu
projekciju,
anteroposteriornu projekciju te ciljanu snimku densa kroz otvorena usta (Kathol,
1997.; Dreyzin i Esses, 1993:, Johnson, 1996.). Neki autori sumnjaju u korisnost
anteroposteriorne projekcije temeljei svoj stav time da ona ne otkriva nita to
nije vidljivo na snimci s otvorenim ustima (Holliman i sur., 1991.).
Kanadski lijenici razvili su algoritam za traumatizirane pacijente koji su
stabilni i nepromijenjenog stanja svijesti (The Canadian C-Spine Rule)
(shema 2). Prilikom prospektivnog testiranja na 8924 pacijenta utvrena je
osjetljivost od 100% te specifinost od 42.5% (Stiell i sur., 2001.). Nedostatak
specifinosti znaio je da su RTG snimke obavljene na 57.5% pacijenata koji
nisu imali frakture, ali pridravanjem algoritma svejedno se za 15.5% smanjilo
koritenje RTG dijagnostike. Ipak, sve znaajne frakture bile su prepoznate.
________________________________________________________________________ 111
___________________________________________________________________________
Shema 2. The Canadian C-Spine Rule
________________________________________________________________________ 112
___________________________________________________________________________
1. Prisutnost faktora visokog rizika koji

zahtijeva RTG?
Dob>65 godina
ili
Opasni mehanizam ozljedea
ili
Parestezije u ekstremitetima
Da
Ne
2. Prisutnost faktora niskog rizika koji
dozvoljava sigurnu procjenu pokretljivosti?
Jednostavni sudar motornog vozila odostragab
ili
Sjedei poloaj u odjelu hitne slube
ili
Sposobnost hodanja
ili
Odgoena pojava bolova u vratu (npr. ne odmah)
ili
Odsustvo osjetljivosti vratne kraljenice u sredinjoj
liniji
Da
Ne
RTG
Ne
3. Moe aktivno rotirati vrat 45 lijevo i desno?

Da
RTG nije potreban
a: Opasni mehanizmi ozljede:

pad s >1m ili 5 stepenica
aksijalni pritisak na glavu, npr. ronjenje
sudar motornih vozila velike brzine
(>100km/h), prevrtanje, ispadanje iz vozila
motorna rekreacijska vozila
sudar na biciklu
b: Jednostavni sudar motornog vozila

odostraga izuzima:
kad je vozilo nakon sudara gurnuto u
nadolazei promet
sudar s autobusom ili kamionom
prevrtanje
sudar s vozilom velike brzine

Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Stiell i sur.,
2001.).
7.5.4.1.4 Prividne dijagnoze
________________________________________________________________________ 113
___________________________________________________________________________
Nativne RTG snimke esto otkrivaju nalaze vratne kraljenice koji se

karakteriziraju kao abnormalnosti. Ovi nalazi mogu se pogreno koristiti kao
dijagnoza ili objanjenje za bolove. Cervikalna spondiloza najei je radioloki
nalaz kod osoba koje imaju bolove u vratu (Heller i sur., 1983.; Johnson i Lucas,
1997.), ali ne predstavlja dijagnozu. Radioloke promjene u smislu cervikalne
spondiloze predstavljaju normalne promjene povezane s porastom ivotne dobi i
jednako su prisutne i kod asimptomatske populacije (Gore i sur., 1986.; Elias,
1958.). Najee zahvaaju segmente C5-6 i C6-7, a nakon toga i C4-5 te C3-4
(Fridenburg i Miller, 1963).
U nekim istraivanjima promjene u smislu vratne spondiloze slabo su se mogle
povezati s bolovima u vratu (Heller i sur., 1983.; van der Donk i sur., 1991.), ali
vjerojatnost je bila samo 1.1 i 0.97 za enski spol te 1.7 i 1.8 za muki spol (van
der Donk i sur., 1991.). U drugim istraivanjima prevalencija degeneracije diska
nije bila znaajno razliita u usporedbi simptomatinih i asimptomatinih
pojedinaca (Fridenburg i Miller, 1963.). ak tovie, prevalencija
unkovertebralnih osteofita i zigapofizealne osteoartroze bila je manja kod osoba
sa simptomima (Fridenberg i Miller, 1963.). Nedostatak znaajne korelacije
iskljuuje cervikalnu spondilozu kao opravdanu dijagnozu bolova u vratu.
Smanjenje lordoze normalna je varijanta vratne kraljenice. Jednako je
prevalentno kod osoba s akutnim i kroninim bolovima, kao i kod pojedinaca
koji nemaju simptome. Neovisno je od ivotne dobi i simptoma, ali neto ee
kod enskog spola (Helliwell i sur., 1994.).
Ulogu fleksijskih i ekstenzijskih projekcija vratne kraljenice teko je precizno
definirati. Ipak, strunjaci se slau o njihovoj indiciranosti kod pacijenata s
bolovima u vratu koji su pretrpjeli traumu, ali ne i za njihovo koritenje
utvrivanja izvora boli. Ove projekcije mogu se koristiti za utvrivanje
ligamentarnog oteenja i nestabilnosti (Fazl i sur., 1990.; Lewis i sur., 1991.;
Wilberger i Maroon, 1990.).
Ameriko udruenje radiologa (American College of Radiology) preporuuje
fleksijske i ekstenzijske projekcije za simptomatske pacijente kod kojih se
sumnja na ligamentarnu ozljedu te za one kod kojih su uobiajene projekcije
normalnog nalaza (Kathol, 1997.). Znaajke ligamentarne ozljede ukljuuju
kifozu, subluksaciju, uklinjenost diskalnog prostora, pomaknue faseta i
poremeaj usmjerenja trnastih nastavaka (Fazl i sur., 1990.). Drugi autori
rezerviraju koritenje ovih projekcija za visokorizine sluajeve nakon
konzultacije strunjaka za kraljenicu te samo ukoliko pacijent moe izvesti ove
pokrete pod nadzorom lijenika, to moe biti 10-14 dana nakon ozljede
(Vandemark, 1990.).
________________________________________________________________________ 114
___________________________________________________________________________
Retrospektivna studija koju je proveo Wang sa suradnicima (1999.) utvrdila je

malu uinkovitost fleksijskih i ekstenzijskih RTG snimki. Od 290 pacijenata
ovakve snimke otkrile su nestabilnost samo kod jednog pacijenta koji nije imao
simptome i nije zahtijevao dodatnu terapiju. Izraunata je vjerojatnost
pozitivnog nalaza za utvrivanje nestabilnosti koja zahtijeva lijeenje od 01.3%. Takoer, utvrdili su da nedostatak pokretljivosti, vjerojatno zbog bolova,
uzrokuje dvojbene rezultate kod 34% sluajeva. Autori ne preporuuju rutinsko
koritenje fleksijskih i ekstenzijskih snimaka. Umjesto toga, preporuuju
kliniku procjenu mogue amplitude pokreta. Pacijente s ogranienjem pokreta
preporuuje se evaluirati kasnije, ukoliko je indicirano.
7.5.4.2 Kompjuterska tomografija
Iako su CT snimke korisne u dijagnostici radikulopatije i mijelopatije (Ellenberg
i sur., 1994.; Bernhardt i sur., 1993.; Bell i Ross, 1992.) nisu indicirane u
primarnoj dijagnostici boli u vratu. tovie, u literaturi se preporuuje ne
koristiti CT u dijagnostici bolova u vratu (Poletti i Handal, 1995.; Barnsley,
1998.).
Deskriptivna istraivanja (Mirvis i sur., 1989.; Gerrelts i sur., 1991.; borock i
sur., 1991.; Tehranzadeh i sur., 1994.) i pregledi lanaka (Acheson i sur., 1987.;
Daffner, 1992.) konzistentni su oko zakljuka da CT pretragu treba rezervirati za
sluajeve sumnje na frakturu u sluaju pozitivnog ili sumnjivog nalaza nativne
RTG snimke. Ukoliko je nativni RTG nalaz normalan, vrlo je malena
vjerojatnost utvrivanja frakture CT-om (Schleehauf i sur., 1989.; Borock i sur.,
1991.; Hoffman i sur., 1992.). Nadalje, ove frakture obino zahvaaju trnaste
nastavke, lamine i transverzalne nastavke koji ne predstavljaju prijetnju
integritetu vratne kraljenice.
Kod teko ozlijeenih pacijenata nativnim RTG snimkama mogue je previdjeti
subokcipitalne i rotatorne atlantoaksijalne dislokacije (El-Khoury i sur., 1995.;
Kathol, 1997.). U jednom istraivanju kod 8% teko ozlijeenih pacijenata
utvrene su frakture na C1 i C2 (Blacksin i Lee, 1995.). Sukladno tome, CT
subokcipitalne regije indiciran je kada prikaz dens axisa nije adekvatan, kod
tekih ozljeda glave, kod pacijenata sa znakovima ozljede donjih kranijalnih
ivaca ili kad postoji bol i osjetljivost na pritisak okcipitalne regije (El Khoury i
sur., 1995.). Zakljuak Amerikog udruenja radiologa (American College of
Radiology) (Kathol, 1997.) je da su CT snimke vratne kraljenice indicirane
kod pacijenata:
S neurolokim znakovima i simptomima kod kojih su nalazi nativnih RTG
snimki normalni.
________________________________________________________________________ 115
___________________________________________________________________________
Kod kojih probirni RTG snimci upuuju na mogunost ozljede okcipitalne

regije do razine C2.
CT dobro prepoznaje male frakture artikularnih stupova ili faseta vratnih
zigapofizealnih zglobova (Lee i Woodring, 1991.; Clark i sur., 1988.; Woodring i
Goldstein, 1982.; Binet i sur., 1977.; Yetkin i sur., 1985.). Ovakve frakture imaju
udio od 20% svih utvrenih fraktura. Oko 87% ovih malih fraktura nije mogue
utvrditi nativnim RTG snimkama (Woodring i Goldstein, 1982.). Kod jedne
treine ovih fraktura prisutni su neuroloki znakovi, a kod ostatka jedini
simptom je bol u vratu (Clark i sur., 1988.; Woodring i Goldstein, 1982.).
Male artikularne frakture mogu uzrokovati akutnu bol u vratu, ali to ne
opravdava koritenje CT-a kao primarne pretrage za dokazivanje ovih lezija.
Iako one ine oko 20% svih fraktura, opa prevalencija fraktura je manja od 4%
kod pacijenata koji su pretrpjeli traumu i manje od 0.4% kod onih koji nisu.
Indikacije za koritenje kompjuterizirane ili konvencionalne tomografije za
otkrivanje malih fraktura ukljuuju:
Pacijente s pozitivnim ili nesigurnim nalazima anteroposteriorne
projekcije (Lee i Woodring, 1991.)
Pacijente koji razviju radikulopatiju (Woodring i Goldstein, 1982.)
Pacijente s trajnim bolovima (Binet i sur., 1977.)
Otkrivanje malih fraktura zahtijeva izlaganje velikim dozama zraenja da bi se
napravile snimke visoke rezulucije cijele vratne kraljenice.
U literaturi ne postoje podatci o dijagnostikoj vrijednosti MR snimki za
idiopatsku bol u vratu. Jedini dostupni podatci bave se bolovima u vratu nakon
trzajne ozljede. MR snimkama zdrave populacije dokazano je uobiajeno
postojanje odreenih abnormalnosti, poput degeneracije diska, spondiloze,
hernijacije diska i foraminalne stenoze (Boden i sur., 1990.; Teresi i sur., 1987.).
Ovo se slae s nalazima nativnih RTG snimki obavljenih na asimptomatskoj
populaciji, ime se potvruje tvrdnja da su degenerativne promjene i spondiloza
asimptomatske promjene uzrokovane starenjem.
Kod osoba s bolovima u vratu povezanim s trzajnom ozljedomMR moe
potvrditi abnormalnosti koje postoje i kod asimptomatskih pojedinaca s otprilike
istom prevalencijom (Ellertsson i sur., 1978.; Pettersson i sur., 1994.; Fagerlund
i sur., 1995.; Borchgrevink i sur., 1995.; Ronnen i sur., 1996.; Karlsborg i sur.,
1997.; Voyvodic i sur., 1997.). Jedno istraivanje utvrdilo je disrupciju diskova
________________________________________________________________________ 116
___________________________________________________________________________
ili ligamenata kod 36% (n=176) pacijenata sa znaajnom nestabilnou vratne

kraljenice, ali taj termin nije bio precizno definiran (Benzel i sur., 1996.).
Koritenje MR dijagnostike ogranieno je na ozljede spinalne modine, lezije
vertebralnih arterija (El Khoury i sur., 1995.) i neuroloke deficite (Daffner,
1992.; Bell i Ross, 1992.; Kathol, 1997). Nekomplicirana bol u vratu nije
indikacija za pretragu magnetskom rezonancijom.
7.6 Terminologija
Uobiajeni uzroci akutne boli u vratu nisu poznati. Openito, mogu se
identificirati dva entiteta:
Idiopatska bol u vratu bol u vratu bez oite etiologije
Bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom definira se iskljuivo
nastankom boli nakon prometne nezgode
Ukoliko pacijent nema neuroloki ili vaskularni poremeaj, infekciju ili malignu
bolest te nije nedavno pretrpio traumu, nije opravdano traiti specifinu
dijagnozu te se moe koristiti jedan od dva prethodno spomenuta termina.
Specifini i ozbiljni uzroci akutne boli u vratu ukljuuju:
Torticollis oita je karakteristina postura vrata
Neuroloki poremeaj prepoznaje se zbog prisutnosti neurolokih
znakova i simptoma.
o Neuroloki poremeaji rijetko mogu imati bol u vratu kao jedini
simptom.
Reumatska bolest pacijenti e imati periferne karakteristike bolesti; od
svih reumatskih bolesti jedno se uriki artritis moe, iako rijetko,
prezentirati s izoliranim bolovima u vratu.
Vaskularni poremeaj vano ga je prepoznati pri prvoj pojavi bolova;
ostali simptomi pomau prilikom dijagnoze.
Tumori i infekcije rijetki uzroci akutnih bolova u vratu; sumnja se
postavlja ukoliko postoje znakovi upozorenja.
Frakture neuobiajeni uzroci bolova u vratu, ak i kod pacijenata koji su
pretrpjeli traumu; teko ih je kliniki dijagnosticirati te zahtijevaju
radioloko potvrivanje dijagnoze.
Ostala stanja nisu uzroci bolova u vratu ili nije poznato jesu li povezani s
bolovima u vratu u epidemiolokom smislu. Ukljuuju difuznu idiopatsku
skeletalnu hiperostozu, osifikaciju posteriornog longitudinalnog ligamenta,
Pagetovu bolest te cervikalnu spondilozu. Dijagnoze kojima nedostaju
________________________________________________________________________ 117
___________________________________________________________________________
dijagnostiki kriteriji obuhvaaju lezije mekih tkiva, istegnue vrata, psihogenu

bol, posturalne abnormalnosti i miofascijalnu bol.
Za bolove u vratu kojima se ne moe ustanoviti uzrok, Meunarodna udruga za
istraivanje boli (International Association for the Study of Pain, IASP)
preporuuje koritenje izraza cervikalna spinalna bol nepoznatog uzroka
(Merskey i Bogduk, 1994.). Takoer mogu se koristiti izrazi idiopatska bol u
vratu te bol u vratu povezana s trzajnom ozljedom, to nisu optimalni izrazi,
ali trenutno ne postoje adekvatniji termini.
7.7 Prognoza
Informacije o prognozi akutne boli u vratu odluujui su za njezino lijeenje.
Glavne odrednice prognoze su:
Uobiajen ishod boli akutne boli u vratu
Prisutnost imbenika rizika
7.7.1 Prognoza kod idiopatske akutne boli u vratu
Vrlo je malo podataka o ishodu akutne idiopatske boli u vratu. Sustavni pregledi
literature (Ariens i sur., 1999.; Borghouts i sur., 1998.) pokuali su opisati
uobiajen ishod akutne boli u vratu. Ovi se podatci nisu pokazali
zadovoljavajuim jer su izvedeni iz studija koje su obuhvaale pacijente s
kroninim i akutnim bolovima, a uobiajeno razdoblje praenja pacijenata bilo
je krae od tri mjeseca. Podatci ukazuju da postotak pacijenata s poboljanjem
iznosi od 10% do 100% s prosjenom stopom poboljanja od 30% do 50%,
ovisno o istraivanju.
Retrospektivno istraivanje provedeno na 250 osoba koje su u prethodnih 10
godina imale bolove u vratu utvrdilo je da njih 43% nema simptome, 25% ima
blage simptome, 25% ima umjerenu razinu bolova te 7% vrlo izraene simptome
(Gore i sur., 1987.). Manje retrospektivno istraivanje (n=51) utvrdilo je da
nakon 2-19 godina nakon pojave boli 44% ispitanika nema simptome, 29% ima
blage ili povremene simptome, a 28% ima izraene simptome ili umjereno
onesposobljenje (Lees i Turner, 1963.).
Zakljuno, ovi podatci daju mijeani prikaz ishoda ili prognoze bolova u vratu.
Priblino 40% pacijenata moe oekivati potpuni oporavak s protekom vremena,
25-30% moe oekivati zadravanje simptoma u blagom i povremenom obliku a
30% moe oekivati umjerene do jake simptome.
________________________________________________________________________ 118
___________________________________________________________________________
7.7.2 Prognoza kod boli u vratu povezane s trzajnom ozljedom

Nekoliko istraivanja provedeno je s ciljem otkrivanja ishoda boli u vratu
povezane s trzajnom ozljedom, ali ogranienje su im mali uzorci i veliko
rasipanje uzroka nakon 2, 10 i 15 godina praenja (Gargan i Bannister, 1990.;
Gargan i Bannister, 1994.; Squires i sur., 1996.; Norris i Watt, 1983.) Podatci
upuuju da se 97% pacijenata potpuno oporavi unutar 12 mjeseci (Spitzer i sur.,
1995.). Ipak, ovi podatci temelje se na izvjetajima osiguravajuih kua i
rezultatima utvrivanja radne sposobnosti i ne odnose se nuno na kliniki
status.
vicarsko istraivanje pratilo je 164 pacijenta upuena od lijenika primarne
zdravstvene zatite unutar 2 tjedna od nastanka boli (Radanov i sur., 1995.).
Nakon tri mjeseca, 56% pacijenata potpuno se oporavilo; nakon 6 mjeseci, jedne
i dvije godine ovaj postotak rastao je na 70%, 76% i 82%. Tijekom istog
razdoblja, postotak pacijenata koji su i dalje imali blago do umjerene simptome
padao je od 38% do 26, 20 i 14%. Oko 5% pacijenata imalo je jake bolove na
svakom kontrolnom pregledu.
Dansko istraivanje provedeno na 141 pacijentu utvrdilo je da ih 7.8% nije
uspjelo povratiti prijanju razinu aktivnosti (Kasch i sur., 2001.). Kanadsko
istraivanje utvrdilo je da je postotak pacijenata koji imaju simptome i nakon 3
mjeseca 37%. Ova vrijednost nije se mijenjala 6-24 mjeseca nakon ozljede (3436%) (Brison i sur., 2000.). Nema podataka o teini simptoma, ali odtetu je
zatrailo 8% pacijenata, a 2% je u tome bilo uspjeno.
Borchgrevink i suradnici (1998.) proveli su istraivanje na pacijentima kojima
su savjetovali da nastave sa svojim uobiajenim aktivnostima bez ikakve
dodatne terapije. Nakon 6 mjeseci, 48% pacijenata nije imalo nikakve bolove,
41% imalo je blage do umjerene simptome, a 11% imalo je vrlo izraene
simptome.
Ove vrijednosti upuuju da bolovi u vratu povezani s trzajnom ozljedom imaju
bolju prognozu od idiopatskih bolova u vratu. Mnogo osoba potpuno se oporavi
nakon trzajne ozljede te 1 od 7 (14%) do 2 od 5 (40%) ima blago do umjerene
trajne simptome, a 1 od 20 (5%) ima jako izraene simptome.
7.7.3 Prognostiki rizini imbenici
7.7.3.1 Idiopatska bol u vratu
________________________________________________________________________ 119
___________________________________________________________________________
U literaturi ne postoje podatci o prognostikim rizinim imbenicima za

idiopatsku bol u vratu. Sustavni pregledi literature (Ariens i sur., 1999.;
Broghouts i sur., 1998.) pronali su samo 6 studija koje su se bavile
prognostikim imbenicima, ali nijedna nije sadravala statistiku analizu
relativnih rizika i njihovih vjerojatnosti.
Podatci iz osiguravajuih kua otkrivaju odreene demografske i klinike
znaajke razvoja kronine boli u vratu povezane s trzajnom ozljedom (tablica
26), ali ne ukljuuju psihosocijalne varijable. Prospektivna istraivanja pokazala
su da osobni imbenici te imbenici psihosocijalnog stresa nisu odrednice
razvoja kronine boli nakon trzajne ozljede (Radanov i sur., 1991.;
Borchgrevink i sur., 1997.). Demografski i kliniki imbenici rizika navedeni su
u tablici 27. Istraivanje koje je proveo Karlsborg sa suradnicima (1997.)
upozorava da razina stresa u ivotu moe ometati oporavak.
Zakljuno, podatci iz osiguravajuih kua i kliniki podatci slau se da su starija
dob i teina inicijalnih simptoma glavne odrednice razvoja kronine boli u vratu
povezane s trzajnom ozljedom vrata. Iako se razvoj kroninih bolova esto
pripisuje traenju odtete, ovo nije potvreno rezultatima istraivanja (Shapiro i
Roth, 1993.; Teasell i Shapiro, 1998.; Mendelson, 1982.; Mendelson, 1984.;
Norris i Watt, 1983.). Nekim istraivanjima potvreno je da ne postoji
povezanost izmeu razvoja kronine boli i sudskih procesa (Norris i Watt, 1983.;
Maimaris i sur., 1988.; Pennie i Agambar, 1991.; Parmar i Raymakers, 1993.;
Swartzman i sur., 1996.).
Tablica 26 imbenici povezani s razvojem kronine boli u vratu povezane s
trzajnom ozljedom
Demografski imbenici
Starija ivotna dob
enski spol
Pacijenti o kojima ovise druge osobe
Pacijenti koji nisu zaposleni u punom
radnom vremenu
Kliniki imbenici
Bol vrata na palpaciju
Bol u miiima
Glavobolja
Bol ili parestezije u gornjem
ekstremitetu
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (na temelju Suissa i sur.,
2001.; Harder i sur., 1998.)
________________________________________________________________________ 120
___________________________________________________________________________
Tablica 27 Demografski i kliniki imbenici povezani s razvojem kronine boli

u vratu nakon trzajne ozljede vrata
Demografski imbenici
ivotna dob
Povijest bolesti
Prethodne glavobolje
Prethodne ozljede glave
Kliniki imbenici
Poremeaj pokretljivosti vrata
Inicijalni intenzitet bolova
Inicijalni intenzitet glavobolje
Psihometrijski imbenici
Rezultat upitnika o stupnju nervoze
Rezultati upitnika o stupnju neuroze
Rezultati upitnika o usmjeravanju
panje
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003.(temeljeno na Radanov i
sur., 1991.)
Akutna idiopatska bol u vratu te akutna bol u vratu povezana s trzajnom
ozljedom razlikuju se samo s obzirom na etiologiju. U praksi je mogue koristiti
iste fizioterapijske intervencije za oba stanja. Ne postoje dokazi da su odreene
intervencije korisnije za jedno od tih stanja pa zbog toga prilikom planiranja
fizioterapije nije bitno o kojem od ta dva stanja se radi. Nedostatak dokaza za
pojedine intervencije ne znai nuno da one nisu korisne, ve da je potrebno
provesti daljnja istraivanja o njihovoj uinkovitosti. Odluke o koritenju
pojedinih fizioterapijskih intervencija treba temeljiti na znanju, klinikom
zakljuivanju te individualnim potrebama svakog pacijenta.
7.8.1 Savjetovanje o zadravanju aktivnog naina ivota
Savjetovanje o nastavku uobiajenih aktivnosti sastoji se od poticanja pacijenta
da nastavi sa svojim uobiajenim nainom ivota. Intervencija se moe
primijeniti nakon detaljne procjene pri kojoj su se iskljuili ozbiljni uzroci
bolova. Ovaj pristup ne ukljuuje primjenu nikakve specifine aktivnosti, ve
samo nastavak pacijentovih uobiajenih aktivnosti svakodnevnog ivota.
Savjesno poticanje pacijenta uvijek zahtijeva prepoznavanje da pacijent trpi bol,
a nikako proglaavanje tih bolova i onesposobljenja trivijalnim. Potrebno je
uvjeriti pacijenta da je sigurno i prikladno nastaviti s uobiajenim aktivnostima.
________________________________________________________________________ 121
___________________________________________________________________________
Sustavni pregledi literature (Spitzer i sur., 1995.; Peeters i sur., 2001.; Verhagen i
sur., 2002) naglaavaju prednosti nastavka s uobiajenim ivotnim aktivnostima
u usporedbi s podvrgavanjem pasivnim tretmanima. Ipak, ove preporuke
uglavnom se temelje na uspjehu takvog reima kod osoba s akutnim bolovima u
donjem dijelu lea.
U kontekstu bolova u vratu neki sustavni pregledi literature (Spitzer i sur.,
1995.) potvrdili su da su aktivni tretmani uinkovitiji od pasivnih. Drugi
pregledi (Peeters i sur., 2001.; Vergahen i sur., 2002.) potvrdili su da je aktivan
pristup korisniji od mirovanja. Nijedan od ovih pregleda literature nije se
eksplicitno bavio zadravanjem aktivnog naina ivota kao jedinom
intervencijom. Uglavnom su razmatrali razliite aktivne intervencije poput
terapijskih vjebi. Ipak, ustanovljena je vanost nastavka aktivnog naina ivota.
Istraivanje koje su proveli Borchgrevink i suradnici (1998.) eksplicitno je
procjenjivalo uinkovitost savjetovanja pacijentima da ostanu aktivni kao jedinu
intervenciju. 201 pacijent s akutnim bolovima u vratu dobio je upute o
samostalnom zbrinjavanju boli i recept za uzimanje nesteroidnog antireumatika
u trajanju od 5 dana. Nakon toga su pacijenti randomizirani u dvije skupine od
kojih je jedna dobila bolovanje u trajanju od 14 dana i meki ovratnik, a druga
nije dobila ni bolovanje ni ovratnik. Nakon est tjedana dolo je do smanjenja
simptoma kod obje skupine. Ishod je bio znaajno bolji kod grupe koja je
nastavila s uobiajenim aktivnostima. Njih 48% nije imalo nikakve bolove, a
11% imalo je tee simptome. U grupi koja je bila na bolovanju i koristila meki
ovratnik, 34% pacijenta nije imalo nikakve bolove, a 15% imalo je vrlo izraene
simptome.
Uloga savjetovanja o aktivnom nainu ivota moe se primijeniti kao dobar
temelj na koji se mogu nadovezati ostale uinkovite intervencije kako bi se to
vie ubrzao oporavak.
7.8.2 Terapijske vjebe
Procjenom uinkovitosti terapijskih vjebi kod akutnih bolova u vratu bavili su
se mnogi sustavni pregledi literature (Harms-Ringdahl, 2002.; Gross i sur.,
2002.; Kjellman i sur., 1999.; Verhagen i sur., 2002.). Identificirano je sedam
istraivanja (Goldie i Landquist, 1970.; Levoska i Keinanen-Kiukaanniemie,
1993.; Takala i sur., 1994.; Mealy i sur., 1986.; McKinney i sur., 1989.;
Provinciali i sur., 1996.; Karlberg i sur., 1996.) koja su provedena na mijeanoj
populaciji. Veina istraivanja bavila se uinkovitou multimodalnih
intervencija koje su ukljuivale terapijsko vjebanje, no samo jedno istraivanje
(McKinney i sur., 1989.) bavilo se specifinim uinkom terapijskog vjebanja.
________________________________________________________________________ 122
___________________________________________________________________________
McKinney i suradnici (1989.) potvrdili su da mobilizacijske vjebe provoene

kod kue i posturalno savjetovanje imaju znaajno vei uinak od mirovanja i
analgetika. Takoer, vjebe koje se provode kod kue nisu nita manje
uinkovite od ambulantne fizioterapije koja se sastoji od termoterapije,
kratkovalne dijatermije, hidroterapije, aktivnih i pasivnih pokreta, trakcije,
savjetovanja o posturi i propisivanja vjebi koje se izvode kod kue. Nakon
dvije godine, znaajno vei broj ispitanika (72%) je bez simptoma u usporedbi s
onima kojima je preporueno mirovanje (54%) te onih koji su proli uobiajenu
fizioterapiju (56%) (McKinney i sur., 1989.).
Rosenfled i suradnici (2000.) proveli su istraivanje u kojem su jednu skupinu
pacijenata tretirali aktivnim programom vjebi koje su se provodile malim
opsegom pokreta (u skladu s McKenzijevim principima) 10 puta u svakom satu,
osim za vrijeme spavanja. Ukoliko je bol trajala due od 20 dana, u program su
im dodane individualne vjebe. Kontrolna grupa dobila je letak koji je sadravao
informacije o mehanizmu ozljede, savjete o prikladnim aktivnostima i
posturalnoj korekciji te meki ovratnik. Istraivanje je takoer provjeravalo
uinke rane (unutar 96h) i odgoene (nakon 2 tjedna) primjene fizioterapije.
Nakon 6 mjeseci, pacijenti kod kojih je terapija poela unutar 96h te se sastojala
od vjebi, imali su 80% manje bolova, dok kod kontrolne grupe nije bilo
smanjenja boli. Otprilike 38% pacijenata koji su vjebali bilo je bez simptoma, a
daljnjih 52% imalo je blage simptome. U kontrolnoj grupi 17% pacijenata nije
imalo bolove te je daljnjih 30% imalo blage simptome. Vjerojatnost postizanja
potpunog oporavka ranom primjenom vjebi iznosila je 2.9 (95% CI 1.1 7.8),
ali vjerojatnost postizanja da ispitanici imaju blage ili nikakve bolove iznosila je
10.4 (95% CI 2.4 41.3). Ovi uinci nisu bili vidljivi kod skupine koja je s
vjebama poela kasno (nakon 2 tjedna).
7.8.3 Kombiniranje fizioterapijskih intervencija
Multimodalna terapija predstavlja program koji se sastoji od dvije ili vie
intervencija u kombinaciji. Kombinacija moe biti osmiljena da bi se postigao
dodatni terapijski efekt za isti simptom ili svaka intervencija ima razliiti cilj,
odnosno tretira drugi aspekt simptoma, oteenja ili onesposbljenja.
Sustavni pregled literature (Gross i sur., 2002.) koji se bavio uinkom
multimodalne manualne terapije identificirao je 20 istraivanja uinka manualne
terapije za mehanike poremeaje vrata. Od tih istraivanja kriterije ih je
ispunilo 4 (Provinciali i sur., 1996.; Giebel i sur., 1997.; Mealy i sur., 1986.;
McKinney i sur., (1989.). Ipak, nije bilo mogue izvesti zakljuak zbog nejasnih
rezultata i metodolokih ogranienja istraivanja.
________________________________________________________________________ 123
___________________________________________________________________________
Provinciali i suradnici (1996.) prouavali su uinak kombinacije tretmana kod

pacijenata s bolovima u vratu i glavi. Kombinacija primijenjene terapije
sastojala se od relaksacije u vidu primjene dijafragmalnog disanja, posturalne
reedukacije, psiholoke potpore, vjebi propriocepcije i pasivne mobilizacije
vratne kraljenice. Usporedna terapija sastojala se od primjene TENS-a, pulsnog
elektromagnetnog polja i ultrazvuka. Nakon 1 i 6 mjeseci od proteka tretmana
bolovi su se bitno smanjili kod prve skupine. Nakon est mjeseci kod 12 od
ukupno 30 ispitanika dolo je do znaajnog poboljanja, ali kod samo 7 do
potpunog oporavka. Ovi postotci bili su znaajno bolji nego kod kontrolne
skupine gdje je dolo do poboljanja kod samo 2 pacijenta, a samo 1 se potpuno
oporavio uz isti ukupni broj ispitanika. Iz ovoga se definitivno moe zakljuiti
da multimodalna terapija ima korisne uinke, ali nije mogue zakljuiti koji je
pojedinani uinak svih komponenti primijenjene terapije.
Giebel i suradnici (1997.) evaluirali su uinak kombinacije pasivnih mobilizacija
vratne kraljenice, trakcije, vjebi jaanja i propriocepcije u usporedbi s
primjenom ovratnika. Vei postotak grupe koja je primila multimodalnu
fizioterapiju oporavio se unutar 2 tjedna, no nakon 12 tjedana nije bilo znaajnih
razlika izmeu dvije skupine. Statistikom analizom koju su proveli Gross i
suradnici (2002.) izraunato je da postoji 5.5% prednosti primjene multimodalne
terapije.
Mealy i suradnici (1986.) usporeivali su uinak pasivne mobilizacije vratne
kraljenice uz primjenu vjebi kod kue s mirovanjem uz koritenje ovratnika.
Nakon 4 i 8 tjedana kod prve grupe dolo je do znaajnog smanjenja boli, od
prosjene vrijednosti 5.7 na poetku terapije do 1.7 nakon osam tjedana. Kod
kontrolne skupine vrijednosti su iznosile 6.4 i 3.9.
McKinney i suradnici (1989.) procjenjivali su efekt kombinacije ambulantne
fizioterapije koja se sastojala od termoterapije, kratkovalne dijatermije,
hidroterapije, aktivnih i pasivnih pokreta, trakcije, savjetovanja o posturi i
propisivanju vjebi za izvoenje kod kue te je bila prilagoena individualnim
potrebama pacijenta. Drugoj skupini propisani su analgetici uz mirovanje, a
trea je dobila upute o izvoenju vjebi kod kue i posturi. Terapija koju je
dobila prva skupina nije imala bolji uinak od vjebi kod kue, a obje
intervencije bile su dosta uinkovitije od mirovanja i analgetika. Ovo je jedino
istraivanje s dugim periodom praenja ispitanika. Nakon dvije godine 77%
ispitanika, kojima su propisane vjebe kod kue, bilo je bez simptoma u
usporedbi s 56% ispitanika koji su obavili ambulantnu fizioterapiju i 54% onih
kojima je propisano mirovanje i analgetici. Vjerojatnost potpunog oporavka
nakon primjene vjebi kod kue znaajno je bolja (2.9; 95%CI 1.7 4.9) nego
kod onih ispitanika koji su obavljali ambulantnu multimodalnu terapiju (1.3;
95%CI 0.78 2.0) u usporedbi s mirovanjem i analgeticima.
________________________________________________________________________ 124
___________________________________________________________________________
Bonk i suradnici (2000.) usporeivali su uinkovitost aktivne terapije (tri tjedna

aktivne i pasivne mobilizacije vratne kraljenice, posturalne vjebe i
savjetovanje) s mirovanjem i koritenjem ovratnika u trajanju od 3 tjedna.
Nakon tri tjedna pacijenti koji su tretirani aktivnom terapijom imali su znatno
manje bolova od onih koji su mirovali uz koritenje ovratnika.
Hoving i suradnici (2002.). usporedili su 60 ispitanika tretiranih manualnom
terapijom (mobilizacijske i stabilizacijske tehnike), 59 ispitanika tretiranih
standardnom fizioterapijom (terapijske vjebe, manualna trakcija, masaa i
termoterapija) te 64 ispitanika koji su dobili samo analgetike i savjete o
izvoenju vjebi kod kue te podrku da sami ekaju spontani oporavak.
Prosjeno 30% pacijenata koji su dobivali manualnu terapiju ili fizioterapiju
imalo je kronine bolove u vratu, a 20% bilo ih je iz skupine koja je dobila samo
analgetike i savjete. Ostali su imali akutne bolove u vratu. Pacijenti koji su
tretirani manualnom terapijom imali su 56% manje bolova nakon 7 tjedana u
usporedbi s 39% onih tretiranih standardnom fizioterapijom i 30% onih kojima
su prepisani analgetici te su dobili savjete. Smanjenje boli nakon primjene
manualne terapije bilo je bitno vee nego kod tree skupine pacijenata, ali nije
se znaajno razlikovalo u usporedbi sa skupinom koja je prola standardnu
fizioterapiju. Smanjenje onesposobljenja iznosilo je oko 30% i nije bilo
znaajnih razlika izmeu grupa. Poboljanje kvalitete ivota bilo je bitno vee
kod skupine koja je prola manualnu terapiju (22%) u odnosu na skupinu koja je
tretirana standardnom fizioterapijom (12%) i onu koja je dobila savjete i
analgetike (10%). Moe se zakljuiti da manualna terapija ima umjereno bolje
rezultate od uobiajne skrbi koja se sastoji od savjetovanja i analgetika te
marginalno bolje rezultate od standardne fizioterapije (Hoving i sur., 2002.;
Hoving i sur., 2001.).
Isti autori izvjeuju i o drugom mjerenju koje je potvrdilo vee prednosti
manualne terapije. 68% pacijenata koji su tretirani manualnom terapijom
oporavilo se u unutar 7 tjedana u usporedbi s 36% pacijenata koji su mirovali i
uzimali analgetike. Vjerojatnost oporavka nakon primjene manualne terapije bila
je 2.8 (95% CI 2.8 5.0) u usporedbi s mirovanjem i analgeticima te 1.33 (95%
CI 1.1 1.6) u usporedbi s uobiajenom fizioterapijom. S ovog aspekta,
manualna terapija ima znaajne prednosti u odnosu na mirovanje i analgetike te
neto manje prednosti u usporedbi sa standardnom fizioterapijom. Nakon 13
tjedana znaajno vei postotak pacijenata (72%) osjeao se oporavljeno u
usporedbi s 42% onih koji su mirovali i uzimali analgetike. U grupi kod koje je
primijenjena uobiajena fizioterapija bilo ih je 52%. Razina boli nije se znaajno
razlikovala meu skupinama. Nakon 52 tjedna nije bilo statistiki znaajnih
razlika izmeu skupina (Hoving i sur., 2002.; Hoving, 2001.).
________________________________________________________________________ 125
___________________________________________________________________________
7.8.4 Pulsna elektromagnetska terapija

Pulsna elektromagnetska terapija ukljuuje noenje ogrlice pomou koje pacijent
8h dnevno prima pulsni elektromagnetski stimulus. Dva istraivanja izvjeuju o
prednostima ovakve terapije za akutnu bol u vratu. Ispitanici su bili podijeljeni u
grupu koja je nosila ogrlicu te aktivno vjebala i kontrolnu grupu koja je
koristila placebo ogrlicu u kombinaciji s vjebama.
Foley-Nolan i suradnici (1990.) izvjeuju da je pulsna elektromagnetska
terapija imala vie prednosti u usporedbi s placebom te je dolo do znaajnog
smanjenja razine boli. Ipak, razlike nisu bile trajne jer je s vremenom dolo do
poboljanja i kod kontrolne skupine kod koje su primijenjene samo vjebe. Isti
autori (1992.) u svom sljedeem istraivanju koristili su aktivnu ili placebo
ogrlicu u trajanju od 12 tjedana. Oni koji su nosili aktiviranu ogrlicu imali su
znaajnije smanjenje bolova nakon 2 i 4 tjedna, ali razlika nije bila znaajna
nakon 12 tjedana. Nakon 4 tjedna znaajno vei postotak pacijenata koji su bili
tretirani aktivnom ogrlicom izvjestilo je o umjerenom poboljanju, a vrlo mali
broj o pogoranju, no nakon 12 tjedana nije bilo znaajnih razlika. U ovom
drugom istraivanju ispitanici su bile osobe koje su pretrpjele trzajnu ozljedu, a
u prvom istraivanju ispitanike je inila populacija s razliitim trajanjem boli u
vratu.
Harms-Ringdahl i Machemson (2000.) izvjeuju o neto smanjenja boli tijekom
tretmana pulsnom elektromagnetom terapijom, ali zakljuuju da postoje slabi
dokazi da ta terapija ne utjee na intenzitet percipirane boli. U istraivanju,
takoer, zakljuuju da je upitno 12-tjedno noenje ogrlice s obzirom da je
dokazano da druge mjere, poput aktivnog pristupa, imaju barem jednak, ako ne i
vei uinak.
7.8.5 Akupunktura
Literatura o uinku akupunkture na bol u vratu ograniena je na istraivanja koja
su provoena na ispitanicima s kroninim bolovima, mijeanoj populaciji s
akutnim i kroninim bolovima te na populaciji sa specifinim stanjima. Nema
dovoljno dokaza za potvrdu uinkovitosti akupunkture kod akutnih bolova.
Istraivanje koje je proveo Coan sa suradnicima (1981.) potvrdilo je znaajno
smanjenje bolova kod ispitanika na kojima je primijenjena akupunktura. Druga
provedena istraivanja nisu potvrdila statistiki znaajne uinke. Petrie i
________________________________________________________________________ 126
___________________________________________________________________________
Langley (1983.) izvjeuju o veoj uinkovitosti akupunkture u usporedbi s

placebo TENS-om, a Loy (1983.) izvjetava o veem uinku akupunkture u
usporedbi s kratkovalnom dijatermijom i trakcijom, ali bez detalja o nainu
obavljene analize. Harms-Ringdahl i Nachemson (2000.) u svom pregledu
literature nisu uspjeli potvrditi statistiki znaajno smanjenje bolova. Lewith i
Machin (1981.) istraivali su uinak primjene infracrvenog svjetla na
akupunkturne toke u usporedbi s placebo TENS-om, ali nisu pronali statistiki
znaajne razlike u uinku ovih terapija.
7.8.6. Cervikalna manipulacija
Manipulacija vratne kraljenice sastoji se od primjene pokreta malom
amplitudom i velikom brzinom. Clinical Evidence (2002). identificira tri
sustavna pregleda literature (Aker i sur., 1996.; Hurwitz i sur., 1996.; Kjellman i
sur., 1999.) koja su se bavila vratnim manipulacijama, ali nijedno istraivanje
nije se bavilo uinkom ove intervencije na akutne bolove u vratu. U pet
randomiziranih kontroliranih istraivanja na mijeanoj populaciji (Cassidy i sur.,
1992.; Vernon i sur., 1990.; Howe i sur., 1983.; Sloop i sur., 1982.; Koes i sur.,
1992.) nije se mogao potvrditi uinak efikasnosti manipulacije vratne
kraljenice.
Cassidy i suradnici (1992.) procjenjivali su neposredan uinak vratne
manipulacije u usporedbi s muscle-energy tehnikom. Nije utvrena statistiki
znaajna razlika izmeu ove dvije intervencije. Vernon i suradnici (1990.)
izvjetavaju o znaajnom smanjenju bolova kod ispitanika kod kojih je
primijenjena spinalna manipulacija u odnosu na one kod kojih je primijenjena
mobilizacija, ali uinak je mjeren nakon samo 5 minuta. Howe i suradnici
(1993.) usporeivali su uinke vratne manipulacije s nesteroidnim protuupalnim
lijekom. Iako je odmah nakon tretmana bilo znaajne razlike u korist vratne
manipulacije, nije bilo nikakvih znaajnih razlika nakon jednog i tri tjedna.
Sloop i sur. (1982.) usporeivali su uinak manipulacije i diazepama u usporedbi
sa samostalnim koritenjem diazepama. Nije potvrena statistiki znaajna
razlika izmeu grupa ispitanika. Koes i suradnici (1992.) usporeivali su
manualnu terapiju (mobilizacije i manipulacije), uobiajenu skrb (analgetici,
savjeti o posturi, savjeti o vjebama), standardnu fizioterapiju (terapijske vjebe,
masaa, fizioterapijski modaliteti) te placebo tretman (placebo kratkovalna
dijatermija i ultrazvuk) na grupi ispitanika s bolovima u vratu i leima, ali nije
potvrena statistiki znaajna razlika u razini bolova nakon 3, 6 i 12 tjedana.
Hurwitz i suradnici (1996) te Gross i suradnici (2002.) izvjeuju o rijetkim, ali
ozbiljnim komplikacijama povezanima s primjenom manipulacije vratne
kraljenice. Procijenili su rizik za ozbiljne incidente na 5-10/10 000 000
manipulacija (Hurwitz i sur., 1996.).
________________________________________________________________________ 127
___________________________________________________________________________
7.8.7 Cervikalna pasivna mobilizacija

Pasivna mobilizacija vratne kraljenice predstavlja primjenu ritmike sile malom
brzinom sa svrhom poveanja mogueg opsega pokreta zgloba. Clinical
Evidence (2002.) identificirao je 4 sustavna pregleda literature (Koes i sur.,
1991.; Aker i sur., 1996.; Hurwitz i sur., 1996.; Kjellman i sur., 1999.) koja
opisuju istraivanja o uinku vratne mobilizacije. Izdvajaju se tri istraivanja u
koja su bili ukljueni ispitanici s akutnim bolovima u vratu (Nordemar i
Thorner, 1981.; Mealy i sur., 1986.; McKinney i sur., 1989.). Samo je
istraivanje koje su proveli Nordemar i Thorner (1981.) ukljuivalo mobilizaciju
kao samostalnu intervenciju. Istraivanja koja su proveli Mealy i suradnici
(1986.) te McKinney i suradnici (1989.) usporeivala su kombinacije tretmana
koje su kao svoju komponentu ukljuivale i mobilizaciju.
Nordemar i Thorner (1981.) usporedili su koritenje ovratnika u kombinaciji s
TENS-om te ovratnika u kombinaciji s trakcijom i mobilizacijom. Nakon jednog
tjedna, skupina na kojoj je primijenjena trakcija i mobilizacija imala je vee, ali
ne i statistiki znaajno smanjenje bolova. Nakon 3 i 6 tjedana nije bilo razlika
izmeu skupina.
Zakljuak dodatnog pregleda literature koji su proveli Harms-Ringdahl i
Nachemson (2000.) je da ne postoje zadovoljavajui dokazi o uinku manualne
terapije kao samostalne intervencije u usporedbi s drugim terapijama. Ipak,
postoje umjereni dokazi potvrde prednosti koritenja manualne terapije u
kombinaciji s vjebama. Do slinog zakljuka u svom pregledu literature dolazi
i Gross sa suradnicima (2002.).
7.8.8 Elektroterapija
Istraivan je uinak vie oblika elektroterapije. Sustavni pregledi literature
(Peeters i sur., 2001.; Verhagen i sur., 2002.) identificirali su dva istraivanja
(Fialka i sur., 1989.; Hendricks i Horgan, 1996.) koja su se bavila pacijentima s
akutnom, idiopatskom boli u vratu. Fialka i suradnici (1989.) usporeivali su
uinak elektroterapije srednjom frekvencijom s neprovoenjem nikakve terapije,
iontoforezom te kombiniranom terapijom koja se sastojala od trakcije, vjebi i
masae. Podatci ne potvruju znaajne razlike u ishodu. Hendricks i Horgan
(1996.) usporedili su ultrapodraajnu elektroterapiju s neprovoenjem nikakve
terapije te zakljuili da je 15 minuta nakon tretmana bilo znaajne razlike, ali ne
i nakon 6 tjedana.
________________________________________________________________________ 128
___________________________________________________________________________
Gross i suradnici (2002.) u svom sustavnom pregledu literature identificirali su

samo jedno istraivanje koje je procjenjivalo uinak TENS-a (Nordemar i
Thorner, 1981.). U razdoblju od jednog tjedna usporeivao se uinak noenja
ovratnika, mirovanja i analgetika; manualne terapije (masaa, trakcija i
mobilizacija) te primjene TENS-a tri puta na tjedan. Grupa koja je primala
TENS i manualnu terapiju takoer je koristila ovratnik i dobila analgetike.
Nakon 6 tjedana i 3 mjeseca nije bilo statistiki znaajne razlike u razini boli
izmeu grupa, ali svi su se potpuno oporavili unutar 6 tjedana.
7.8.9 Multidisciplinarna terapija
Multidisciplinarna terapija ukljuuje kombinaciju terapijskih modaliteta koji
ukljuuju fizikalne tretmane za miino kotanu bol te psiholoke, bihevioralne i
edukacijske intervencije. Identificirana su 4 randomizirana kontrolirana
istraivanja (Ekberg i sur., 1994.; Jensen i sur., 1995.; Taimela i sur., 2000.;
Linton i Andersson, 2000.) koja su se bavila uinkom multidisciplinarnog
pristupa kod osoba s bolovima u vratu i leima. Sva istraivanja obavljena su na
populaciji s akutnim i kroninim bolovima.
Ekberg i suradnici (1994.) nisu potvrdili uinak aktivne, multidisciplinarne
terapije u usporedbi s uobiajenom skrbi nakon 12 i 24 mjeseca praenja. Jensen
i suradnici (1995.) takoer izvjeuju da nema statistiki znaajne razlike u
razini bolova u skupini kod koje je primijenjena kognitivna bihevioralna terapija
pod vodstvom klinikog psihologa u usporedbi s terapijom koju su vodili ostali
lanovi rehabilitacijskog tima. Taimela i suradnici (2000.) usporeivali su
uinak vjebi kod kue i edukacije, proprioceptivnih vjebi i predavanja koja su
preporuivala vjebanje. Nakon tri mjeseca dolo je do znaajnog smanjenja
bolova kod grupa koje su vjebale u usporedbi s grupom koja je dobila samo
savjetovanje, ali nije bilo razlike nakon 12 mjeseci. Linton i Andersson (2000.) u
svoje istraivanje o prevenciji kronine spinalne boli ukljuili su ispitanike s
akutnim i subakutnim spinalnim bolovima. Nakon godinu dana nije bilo
statistiki znaajne razlike u razini boli izmeu grupe koja je primila
bihevioralni tretman u usporedbi s druge dvije grupe kod kojih je primijenjeno
samo savjetovanje.
7.8.10 kola za vrat
Jedino istraivanje o uinku kole za vrat ukljuivalo je populaciju s akutnim i
kroninim bolovima (Kamwendo i Linton, 1991.). Usporeivalo je kolu za vrat
(vjebe, samozbrinjavanje i relaksaciju) s neprovoenjem nikakve terapije, sa ili
bez savjetovanja, te nije potvrdilo nikakvo znaajno smanjenje bolova kod
skupine koja je pohaala kolu za vrat.
________________________________________________________________________ 129
___________________________________________________________________________
7.8.11 Edukacija pacijenata

Ne postoje dokazi u uinkovitosti edukacije pacijenata u terapiji akutne boli u
vratu. Jedino istraivanje koje se bavilo procjenom efekta edukacije kod
pacijenata s akutnim bolovima u vratu je ono koje je proveo McKinney sa
suradnicima (1989.), ali u njemu je edukacija bila samo jedna od komponenti
multimudalne terapije. Zakljuno, nije mogue utvrditi toan uinak edukacije.
7.8.12 Hlaenje i istezanje
Hlaenje i istezanje (Spray and Stretch) sastoji se od primjene brzohlapeeg
spreja koji hladi, nakon kojeg se izvodi pasivno istezanje (Gross i sur., 2002.).
Cochrane pregled literature koje je proveo Gross sa suradnicima (2002.)
pronaao je samo jedno istraivanje koje se bavilo uinkom ove intervencije
(Snow i sur., 1992.). Oni su procjenjivali uinak ove terapije za kronine
miofascijalne bolove vrata i lea. Usporedili su hlaenje i istezanje, placebo te
kontrolnu skupinu na kojoj se primjenjivala kombinacija termoterapije, vjebi i
edukacije. Zakljuak je da hlaenje s istezanjem nije uinkovitije od placeba.
Isto je zakljueno u drugim pregledima literature (Aker i sur., 1996.; HarmsRingdahl i Nachemson, 2000.).
7.8.13 Trakcija
O primjeni trakcije provedeni su sustavni pregledi literature (van der Heijden i
sur., 1995.; Gorss i sur., 2002.) koji su identificirali pet istraivanja (Goldie i
Landquist, 1970.; Zylbergold i Piper, 1985.; British Association of Physical
Medicine, 1966.; Loy, 1983.; Pennie i Agambar, 1990.), ali nijedno se nije
bavilo akutnim bolovima u vratu.
Goldie i Landquist (1970.) usporeivali su trakciju, vjebe te kontrolnu skupinu
(analgetici, miini relaksansi i savjetovanje o posturi), ali nisu potvrdili
znaajnu razliku u ishodima. Zybergold i Piper (1985.) nisu utvrdili razlike u
ishodu izmeu statike trakcije, intermitentne trakcije, manualne trakcije i
neprimjenjivanja trakcije pridodane reimu edukacije, primjene toplih oblika i
vjebama. Studija British Association of Physical Medicine (1966.) ukljuivala
je bolesnike s bolovima u ruci. Loy (1983.) izvjetava o manjem uinku trakcije
u usporedbi s kombinacijom elektroakupunkture i kratkovalne dijatermije. U
nerandomiziranom istraivanju koje su proveli Pennie i Agambar (1990.) nije
________________________________________________________________________ 130
___________________________________________________________________________
potvrena dodatna prednost intermitentne trakcije i savjetovanja o vjebanju u

usporedbi s odmorom i primjenom ovratnika.
7.8.14 Primjena ovratnika

U Cochrane pregledu literature Verhagen i suradnici (2002.) identificirali su
jedno nerandomizirano istraivanje (Gennis i sur., 1996.) koje je usporeivalo
uinak noenja mekog ovratnika u trajanju od 2 tjedna s neprovoenjem nikakve
terapije kod ispitanika s akutnim bolovima u vratu. Obje grupe ispitanika
mirovale su i uzimale analgetike. Utvreno je da meki ovratnik ne nudi dodatne
prednosti u odnosu na mirovanje i analgetike.
U sustavnom pregledu literature Harms-Ringdahl i Nachemson (2000.) takoer
su zakljuili da ne postoje dokazi o uinkovitosti noenja ovratnika. Citirali su
vei broj studija koje potvruju ovu tvrdnju (Mealy i sur., 1986.; McKinney i
sur., 1989.; Borchgrevink i sur., 1998.; Foley-Nolan i sur., 1992.; Nordemar i
Thorner, 1981.). Ovratnici su imali manji koristan uinak od manualne terapije
(Mealy i sur., 1986.), akutnog ambulantnog tretmana (McKinney i sur., 1989.),
programa vjebanja kod kue (McKinney i sur., 1989.; Rosenfeld i sur., 2000.),
TENS-a (Nordemar i Thorner, 1981.) te savjeta o nastavku uobiajenih
aktivnosti (Borchgreving i sur., 1998.).
________________________________________________________________________ 131
___________________________________________________________________________
8. Akutna bol u ramenu

8.1 Definicija akutne boli u ramenu
Akutnu bol mogue je definirati kao bol koja je prisutna u trajanju kraem od tri
mjeseca, bez obzira na jakost ili kvalitetu boli. Kronina bol je bol koja traje
dulje od tri mjeseca (Merskey i Bogduk, 1994.). Ne postoji univerzalna
definicija boli u ramenu, ali u ovim smjernicama pojam rame odnosi se na
podruje zglobova izmeu lopatice, klavikule i humerusa te osim kotanih
struktura, obuhvaa ligamente, tetive, miie i ostala meka tkiva funkcionalno
povezana s navedenim kotanim strukturama.
Smjernice opisuju dijagnostiku i terapiju akutne boli u ramenu nepoznatog ili
nesigurnog porijekla. Sljedea stanja nisu u djelokrugu smjernica:
Ozbiljna stanja: infekcije, maligne bolesti, upalne bolesti zglobova,
prijelomi, rupture, nestabilnost ili dislokacija zgloba povezana s traumom
Neuroloki poremeaji
Bol u ramenu povezana s hemiplegijom (nakon cerebrovaskularnog
incidenta)
Stanja kod kojih se bol u ramenu javlja kao prenesena bol
Kronina bol (uzrokovana smrznutim ramenom ili adhezivnim
kapsulitisom)
8.2 Etiologija i prevalencija akutne boli u ramenu
Bol u ramenu moe imati vie moguih uzroka, ukljuujui sve bolesti, ozljede i
druga oteenja koja aktiviraju nociceptivne mehanizme u ovom podruju
(tablica 28). S iznimkom potrebe identificiranja poremeaja i stanja koja
predstavljaju ozbiljnu prijetnju zdravlju, za uspjean menadment akutne boli u
ramenu nije potrebno identificirati specifian uzrok. Potencijalni uzroci akutne
boli u ramenu mogu se podijeliti na:
Bolna stanja ramena
Bolna stanja koja uzrokuju pojavu prenesene boli u ramenu
Tablica 28 Uzroci akutne boli u ramenu
Bolna stanja ramena
Ozbiljna stanja
Frakture, dislokacije, rupture, instabilitet; maligne
________________________________________________________________________ 132
___________________________________________________________________________
bolesti; infekcije (septiki artritis, penetrantna ozljeda);

upalne artropatije
Intrinzina Periferne neuropatije (oteenje n. suprascapularis, n.
neuroloka stanja
axillaris, n. musculocutaneus) (Bonnici i Welsh, 1993.;
Biundo i sur., 1995.)
Ozljede brahijalnog pleksusa (Travlos i sur., 1990)
Kompleksni regionalni bolni sindromi (tip I i II)
(Veldman i Goris, 1995.)
Mehanika stanja
Istegnue, subluksacija ili dislokacija zglobova
(glenohumeralnog,
akriomioklavikularnog,
sternoklavikularnog)
Ruptura
ili
kontraktura
zglobnih
ahura
(glenohumeralnog,
akriomioklavikularnog
ili
sternoklavikularnog zgloba)
Izljev u burzi (subakromijalna ili druge burze)
Istegnue ili ruptura ligamenata (na podruju
glenohumeralnog,
akriomioklavikularnog
ili
sternoklavikularnog zgloba)
Istegnue ili ruptura miia i tetiva (m. supraspinatus,
m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis, m.
deltoideus i dr.)
Bolna stanja koja
uzrokuju
pojavu
prenesene
boli
u
ramenu
Ekstrinzina Centralni bolni sindromi; sindromi ivanih korijenova;
neuroloka stanja
periferna iritacija ivca
Somatska stanja
Oteenje zigapofizealnog zgloba vratne kraljenice
(posebno na razinama C5-6 i C6-7); oteenje
intervertebralnog diska vratne kraljenice (posebno na
razinama C5-6 i C6-7); oteenje vratne muskulature
Visceralna stanja
Perikardijalna
iradijacija;
pleuralna
iritacija;
dijafragmalna i peritonealna iritacija; bolesti jetre i
unjaka; vaskularna stanja (bol od infarkta miokarda,
angine pectoris, aneurizme aorte, sindroma torakalnog
otvora) (Brown, 1983.)
8.2.1 Bolna stanja ramena
________________________________________________________________________ 133
___________________________________________________________________________
Lokalna oteenja anatomskih struktura ramena predstavljaju veliku veinu

uzroka akutne boli u ramenu. Grubo se mogu podijeliti na:
Ozbiljna stanja
Intrinzina neuroloka stanja
Mehanika stanja
Prva dva entiteta nisu uobiajena, ali ih se ne smije previdjeti prilikom procjene
jer proputanje pravovremene dijagnoze moe imati ozbiljne posljedice.
8.2.1.1 Ozbiljna stanja
Ozbiljna stanja koja se manifestiraju kao bol u ramenu predstavljaju ozbiljan
zdravstveni rizik u usporedbi s uobiajenim mehanikim poremeajima lokalnih
struktura. Najbolja obrana od proputanja identifikacije ovih stanja je povean
oprez. Ukoliko je potrebno, pacijenta e se uputiti lijeniku na dodatnu
dijagnostiku obradu. Znakovi upozorenja navedeni su u tablici 28.
Menadment ozbiljnih stanja nije u djelokrugu ovih smjernica.
8.2.1.1.1 Frakture i dislokacije
Glavni uzrok frakture kod inae zdrave populacije je vea trauma. Zdrave kosti
mogu se odupirati velikim silama te pucaju samo u sluaju jakog,
deformirajueg stresa. Rezultirajue ozljede ukljuuju prijelom, avulziju
tuberositas major te neke druge lezije, poput Hill-Sachsove kompresivne
frakture glave humerusa. Dislokacije nastaju djelovanjem jakih sila s
posljedinim oteenjem mekih tkiva, ali ne i kotanih tkiva, uzrokujui ozljede
kao to su Bankartova ili SLAP lezija. (Andrews i sur., 1985.).
Manje traume ne uzrokuju prijelom osim ako nije prisutna neka patologija
kotanih tkiva u podlozi, primjerice osteoporoza. Po nekim autorima (Jones i
sur., 1994.) 56% ena te 29% mukaraca starijih od 60 godina doivi prijelom
povezan s osteoporozom, a 11% tih prijeloma dogodi se na humerusu.
Osteomalacija je drugi poremeaj kotanog metabolizma koji uzrokuje smanjenu
mineralizaciju kosti, osteopeniju i povean rizik od frakture. Rezultat je
neadekvatne aktivnosti vitamina D to je posljedica loe prehrane, nedovoljnog
izlaganja sunevim zrakama, poremeaja asporpcije, bubrenih poremeaja,
uzimanja antikonvulziva ili nasljednih metabolikih poremeaja. Pagetova
bolest rijetko je stanje kod kojeg dolazi do poveanja osteoklastine i
osteoblastine aktivnosti koja uzrokuje zadebljanje, slabljenje i deformiranje
zahvaenih kostiju. Rame je rijetko zahvaeno. Bolest obino ne uzrokuje
bolove, ali moe uzrokovati manju bol i patoloke frakture. Druga stanja kod
kojih su kosti sklone frakturama nakon manje traume su rijetka, a ukljuuju npr.
________________________________________________________________________ 134
___________________________________________________________________________
osteogenesis imperfecta, nasljedni poremeaj sinteze kolagena koji uzrokuje

krhke kosti i labave ligamente te maligne bolesti.
8.2.1.1.2 Maligne bolesti
Tumori u podruju ramena su rijetki, ali mogui. Od svih perifernih zglobova na
kojima se mogu pojaviti tumori, rame je drugo po uestalosti, nakon koljena.
Proksimalni dio humerusa trea je najea lokacija tumora, nakon distalnog
dijela femura i proksimalnog dijela tibije (Kaempffe, 1995.). U primarne kotane
tumore proksimalnog humerusa ubrajaju se osteoklastom (tumor gigantskih
stanica), osteosarkom, hondroblastom i hondrosarkom (Barlow i Newman,
1994.).
Sekundarni tumori u kotanim strukturama zgloba uglavnom zahvaaju
proksimalni dio humerusa, a primarne lokacije obino su plua, dojka, prostata,
bubreg i tiroidna lijezda (Welch, 1994.).
Tumori mekih tkiva u podruju ramena ukljuuju primarne, kao to su maligni
fibrozni histiocitom (kod osoba starih izmeu 50 i 70 godina), sinovijalni
hondrom (Buess i Friedrich, 2001.) i sarkom (kod mlaih osoba) te razliite
sekundarne tumore, ukljuujui lokalno irenje apikalnog karcinoma plua ili
Pancoastov tumor (Pancoast, 1932.).
8.2.1.1.3 Infekcije i upalne artropatije
Infekcije mogu biti uzrokovane septikim artritisom (Lossos i sur., 1998.) ili
penetrantnom ozljedom koja ukljuuje i invazivne medicinske postupke.
Upalne artropatije teko je prepoznati u ranim stadijima. Upalne bolesti koje
zahvaaju rame ukljuuju:
Reumatoidni artritis
Uriki artritis i druge artritise uzrokovane nakupljanjem kristala
Polymyalgiu rheumaticu
Reaktivnu artropatiju povezanu s upalnom boleu crijeva
Amiloidnu artropatiju
8.2.1.2 Intrinzina neuroloka stanja
Intrinzina neuroloka stanja ukljuuju ona koja zahvaaju lokalne neuralne
strukture ramena (Bateman, 1983.).
8.2.1.3 Mehanika stanja
________________________________________________________________________ 135
___________________________________________________________________________
Mehanike miino kotane poremeaje karakterizira promijenjena

biomehanika funkcija. Kod mehanikih poremeaja glavna karakteristika je
promjena funkcije zbog direktnog ili indirektnog oteenja. Primjena sile na
tkivo uzrokuje naprezanje, a ukoliko naprezanje nadilazi kapacitet tkiva za
podnoenje optereenja, dolazi do mehanike ozljede (istegnua ili rupture).
Prepoznavanje preciznog uzroka mehanike boli je oteano. Plan terapije
utemeljen na pogrenim predodbama o uzroku moe uzrokovati pogreke u
lijeenju, jatrogenu prolongaciju i kompliciranje jednostavnih stanja.
Neprecizno definirana terminologija koja se nekonzistentno primjenjuje za
opisivanje mehanikih poremeaja ramena daljnje komplicira situaciju. U
literaturi je opisano nekoliko vie ili manje jasno opisanih sindroma koji se
smatraju mehanikima po prirodi. iroka upotreba dijagnostikih oznaka
implicira njihovo specifino znaenje, ali tradicionalni entiteti nisu definirani
ekskluzivnim terminima. Postoji preklapanje izmeu dijagnoza smrznutog
ramena, periartritisa i kapsulitisa te izmeu lezije rotatorne manete, tendinitisa
m. supraspinatus, subakromijalnog burzitisa te sindroma sraza. Ovdje postoji
potencijal konfuzije izmeu ovih, vjerojatno, razliitih stanja. Tekoe
prepoznavanja i imenovanja stanja povezanih s akutnim bolovima u ramenu
poznate su, a terminologija predloena u zasebnom poglavlju ovih smjernica.
Korisno je promotriti mehanike poremeaje iz dvije perspektive:
Tradicionalna mehanika stanja
Patoanatomski entiteti
8.2.1.3.1 Tradicionalna mehanika stanja
8.2.1.3.1.1 Manja istegnua
Istegnua ligamenata, tetiva i miia ine veinu uzronika akutne boli u
ramenu. Istegnue miia i njegove tetive uglavnom zahvaa miotendinozni spoj
koji predstavlja strukturalno najslabiji dio prilikom longitudinalnog istezanja.
Manja istegnua zacijele spontano u roku od nekoliko dana ukoliko nisu prisutni
oteavajui imbenici. Dokazano je da se defekti kolagene strukture istegnute
tetive popunjavaju fibroblastima koji proizvode novi kolagen unutar tri dana od
ozljede te unutar nekoliko tjedana dolazi do ponovnog postizanja normalne
vrstoe (Lundborg i Rank, 1978.; Manske i sur., 1984.).
8.2.1.3.1.2 Sindrom sraza
Sindrom sraza originalno je opisao Neer (1972.), kasnije su ga dodatno potvrdili
Hawkins i Kennedy (1980.), a definira se kao bol prilikom aktivne fleksije
________________________________________________________________________ 136
___________________________________________________________________________
nadlaktice iznad horizontale koju je mogue smanjiti apliciranjem lokalnog

anestetika u subakromijalni prostor. Uzrokom se smatra pribliavanje tuberositas
major glave humerusa akromionu tijekom fleksije nadlaktice te posljedinom
srazu tkiva u subakromijalnom prostoru. esto se ovaj termin iroko primjenjuje
i kod drugih stanja gdje postoji bol prilikom pokretanja, kao to je bol prilikom
kombinirane aktivne unutarnje rotacije i abdukcije iznad horizontale. Sindrom
sraza esto se pripisuje subakromijalnom burzitisu ili lezijama rotatorne manete
(Neer, 1983.; Limb i Collier, 2000.).
8.2.1.3.1.3 Subakromijalni burzitis
Upala subakromijalne burze povezana je sa stvaranjem izljeva koji uzrokuje
oticanje burze (Neer, 1983.; Gotoh i sur., 2001.; Szomor i sur., 2001.). Oteena
struktura moe postati zarobljena i komprimirana izmeu glave humerusa i
akromiona prilikom njihovog pribliavanja do kojeg dolazi s fleksijom
nadlaktice, unutarnjom rotacijom i abdukcijom. Ovakav sraz ve osjetljivih
struktura moe pogoravati bol. Ona se smanjuje pokretom koji razdvaja glavu
humerusa i akromion, primjerice vanjskom rotacijom nadlaktice.
8.2.1.3.1.4 Lezije rotatorne manete
Prilikom naglog preoptereenja zbog traume ili produljenog troenja moe doi
do rupture tetiva miia rotatorne manete. Ozljeda pobuuje upalni odgovor
koji uzrokuje naticanje tetive i pojavu bolova (Neer i sur., 1983.; Ozaki u sur.,
1988.; Ogata i Uhthoff, 1990.; Hijioka i sur., 1993.). Nateknuta struktura moe
postati zarobljena izmeu glave humerusa i akromiona, to uzrokuje sindrom
sraza.
8.2.1.3.1.5 Tendinoza m. supraspinatus
Tetiva supraspinatusa posebno je sklona rupturi ili produljenom troenju
(Codman i Akerson, 1931.). Ukoliko se procjenom ova tetiva prepozna kao
primarno mjesto patolokog procesa, prikladnije je koristiti izraz tendinoza
supraspinatusa nego tendinitis zbog toga to izraz tendinoza manje specificira
patogenezu.
8.2.1.3.1.6 Nestabilnost ramena
Glenohumeralni zglob stabiliziraju glenoidalni labrum, zglobna ahura te
ligamenti i tetive koji se veu za njega. Ukoliko je jedna od ovih struktura
oteena (primjerice dislokacijom) te ne doe do povratka u stanje prije ozljede,
zglob postaje nestabilan u smjeru u kojem nedostaje adekvatne stabilizacije
(Protzman i sur., 1980.; Rowe i Zarins, 1981.; Matsen i sur., 1990.).
________________________________________________________________________ 137
___________________________________________________________________________
Klinika nestabilnost ramena manifestira se kao ponavljajua bol, poputanje ili

zakljuavanje zgloba nakon odreenih pokreta, kao to su dohvaanje prema
gore, van ili bacanje iznad glave. Takve epizode mogu biti praene osjeajem
utrnutosti, mravinjanja i slabosti u ruci. Odreeni aktivni pokreti ograniavaju se
zbog straha od pojave simptoma. Uglavnom se radi o abdukciji i vanjskoj
rotaciji, pogotovo u kombinaciji, ali nestabilnost se moe javiti u bilo kojem
smjeru.
8.2.1.3.1.7 Smrznuto rame
Izraz smrznuto rame (ili adhezivni kapsulitis) uobiajeno se odnosi za opis
stanja koje karakteriziraju bol i ogranienje pokreta. Ovo je po prirodi kronino
stanje te nije u djelokrugu ovih smjernica.
Klasino smrznuto rame manifestira se kao bol i ogranienje pokreta s
postupnim nastupom koji traje tjednima ili mjesecima. Stanje je obino
unilateralno te ee zahvaa nedominantnu stranu. Progresivno dolazi do
ogranienja pokretljivosti akutnih i pasivnih pokreta, odnosno dolazi do faze
smrzavanja. Najee je najvie zahvaena vanjska rotacija nadlaktice, zatim
abdukcija te unutarnja rotacija. Bol i zakoenost traju mjesecima (tzv. faza
smrznutosti) te nakon toga postepeno dolazi do smanjenja simptoma, odnosno
faze odmrzavanja (Lundberg, 1969.; Baslund i sur., 1990.). Cijeli proces obino
traje od jedne do dvije godine (Reeves, 1975.; Grey, 1978.) te dolazi do znatnog
oporavka (Binder i sur., 1984.), ali kod mnogo ljudi zaostaju manji problemi
(Shaffer i sur., 1992.).
Problem je prvi opisao Duplay (1872.) kao periartritis humeroskapularis, a
Codman je prvi upotrijebio izraz smrznuto rame (1934.). Tijekom godina drugi
su autori iroko koristili izraz za opis kombinacije boli i zakoenosti koja ne
odgovora klasinim simptomima (Nevasier i Nevasier, 1987.), a neki autori
koristili su ga za bilo koji poremeaj ramena koji obuhvaa oba simptoma.
Openito, dijagnoza smrznutog ramena vrlo je neprecizna.
8.2.1.3.2 Patoanatomski entiteti
Mehaniki problemi ramena mogu se klasificirati s obzirom na zahvaanje
odreenih patoanatomskih struktura.
8.2.1.3.2.1 Zglobovi
Oteenja zglobova ramena ukljuuju:
________________________________________________________________________ 138
___________________________________________________________________________
Istegnue, subluksaciju i dislokaciju glenohumeralnog zgloba (ukljuujui

Bankartovu, Hill-Sachsovu i SLAP leziju)
Istegnue, subluksaciju i dislokaciju akromioklavikularnog zgloba
Istegnue, subluksaciju i dislokaciju sternoklavikularnog zgloba
8.2.1.3.2.2 Zglobne ahure
Kod navedenih zglobova moe doi do parcijalne ili potpune rupture. Takoer,
moe doi i do skvravanja zglobne ahure glenohumeralnog zgloba. Oteenja
zglobnih ahura ukljuuju:
Parcijalnu ili potpuru rupturu te skvravanje zglobne ahure
glenohumeralnog zgloba
Parcijalnu ili potpunu rupturu zglobne ahure akromioklavikularnog
zgloba
Parcijalnu ili potpunu rupturu zglobne ahure sternoklavikularnog zgloba.
8.2.1.3.2.3 Burze
Mogua je ozljeda te posljedini izljev bilo koje burze podruja ramenog
zgloba:
Najei je izljev subakromijalne burze
Mogui su izljevi ostalih burzi
8.2.1.3.2.4 Ligamenti
Mogua je parcijalna ili potpuna ruptura bilo kojeg ligamenta ramenog podruja:
Parcijalne ili potpune rupture ligamenata glenohumeralnog zgloba
Parcijalne ili potpune rupture ligamenata akromioklavikularnog zgloba
Parcijalne ili potpune rupture ligamenata sternoklavikularnog zgloba
8.2.1.3.2.5 Miii i tetive
Mogue je mehaniko oteenje bilo kojeg od miia podruja ramena, bilo
jednokratnom primjenom sile ili produljenim troenjem. Najea su
jednostavna istegnua i rupture koja se najee dogaaju na miotendinoznom
prijelazu. Oteenja miia i tetiva mogu se podijeliti na:
Istegnua i rupture m. supraspinatus
Istegnua i rupture m. infraspinatus
Istegnua i rupture m. teres minor
Istegnua i rupture m. subscapularis
Istegnua i rupture drugih miia i tetiva
________________________________________________________________________ 139
___________________________________________________________________________
8.2.1.4 Prenesena bol u ramenu

Postoje tri grupe stanja koja uzrokuju pojavu prenesene boli u ramenu:
Esktrinzina neuroloka stanja
Somatska stanja
Visceralna stanja
Mehanizam prenoenja boli u rame je posljedica konvergencije u ivanom
sustavu. Izvori boli ukljuuju strukture perifernog i sredinjeg ivanog sustava
koje primaju senzorike informacije iz ramena i neke somatske ili visceralne
strukture sa senzorikom inervacijom koja konvergira s inervacijom struktura u
ramenu. Obrasci bolova koji se javljaju variraju od lokalizirane do difuzne boli.
8.2.1.4.1 Ekstrinzina neuroloka stanja
Neuroloki poremeaji mogu se podijeliti na intrinzine i ekstrinzine.
Ekstrinzini su oni koji nastaju na lokacijama izvan ramena, ali se bol prenosi u
rame (Bateman, 1983.; Campbell i Koris, 1995.). Stanja koja dovode do iritacije
bilo kojeg perifernog ivca koji inervira i rame takoer mogu uzrokovati bolove
u ramenu (Brown, 1983.; Bioundo i sur., 1995.), primjerice vratna
limfadenopatija i Pancoastov tumor (Pancoast, 1932.).
8.2.1.4.2 Somatska stanja
Bol se u rame moe prenositi iz drugih somatskih struktura. Izvori ove somatske
prenesene boli ukljuuju anatomske strukture iji se senzoriki aferentni ivani
putevi konvergiraju sa senzorikim ivcima ramena. Obrasci boli detaljno su
opisani za vratne zigapofizealne zglobove (Dwyer i sur., 1990.; Aprill i sur.,
1990.; Fukui i sur., 1996.) te manje detaljno za intervertebralne diskove vratne
kraljenice (Friedenberg i Miller, 1963.) i vratnu muskulaturu (Bogduk i
Simons, 1993.).
8.2.1.4.3 Visceralna stanja
Premeaji visceralnih struktura takoer mogu uzrokovati prenesenu bol u
ramenu, a to se posebno odnosi na tkiva koja inervira freniki ivac (Cousins,
1987.).
8.2.2 Prevalencija stanja koja uzrokuju akutnu bol u ramenu
8.2.2.1 Istegnua
________________________________________________________________________ 140
___________________________________________________________________________
Istegnua tetiva i miia najvjerojatnije su najei uzrok akutne boli u ramenu.

Njihova prevalencija nije poznata jer su mnoga toliko minorna da ne zahtijevaju
lijeenje i nisu ni zabiljeena u medicinskoj dokumentaciji.
8.2.2.2 Rupture rotatorne manete
Post mortem patolokim istraivanjima utvreno je da se rupture miia
rotatorne manete dogaaju kod odraslih ljudi nakon tree dekade ivota te se
njihova uestalost proporcionalno poveava s porastom ivotne dobi (Welfling i
sur., 1964.; Rothman i Parke, 1965.). Radiolokim i artroskopskim
dijagnostikim metodama utvreno je da rupture rotatorne manete mogu biti
prisutne i kod pacijenata koji imaju simptome (Torstensen i Hollinshead, 1999.),
ali i kod onih koji su asimptomatski (Chandnani i sur., 1992.; Milgrom i sur.,
1995.; Sher i sur., 1995.). Rupture se mogu dogoditi u bilo kojem ivotnom
razdoblju, ali su uobiajene kod starijih osoba, to dovodi u sumnju kliniki
znaaj dijagnosticiranja rupture tetive miia rotatorne manete.
8.2.2.3 Sindrom sraza
Istraivanjem provedenim u vedskoj utvrena je prevalencija sindroma sraza
od 4.3% kod mukaraca te 9.3% kod ena (Jacobsson i sur., 1989.).
8.2.2.4 Frakture
Osteoporotine frakture humerusa nisu uobiajene, ali se mogu dogoditi kod
starije populacije. Kod vie od polovice (56%) ena te oko jedne treine (29%)
mukaraca u Australiji dolo je do frakture povezane s osteoporozom. U 11%
sluajeva lokacija frakture je humerus. Prevalencija osteoporotinih fraktura kod
ena starijih od 60 godina ivota je 6%, a kod mukaraca 3% (Jones i sur.,
1994.).
8.2.2.5 Maligne bolesti
Tumori su rijetki uzroci boli u ramenu. Precizna prevalencija nije utvrena, ali
vjerojatnost da tumor uzrokuje bol kod pacijenta s bolovima u ramenu
procjenjena je na manje od 1%.
U istraivanju provedenom na 2039 pacijenata s primarnim kotanim tumorima
njih 145, odnosno 7% imalo je tumor podruja ramena s jednakom
prevalencijom benignih i malignih lezija. Maligni tumori ee su su bili prisutni
kod starije grupe pacijenata (prosjene dobi od 43 godine), a benigni kod mlaih
pacijenata (prosjene dobi od 17 godina). 75% primarnih lezija nalazilo se na
________________________________________________________________________ 141
___________________________________________________________________________
proksimalnom dijelu humerusa, 20% na lopatici te 5% na distalnom dijelu

kljune kosti (Barlow i Newman, 1994.).
Sekundarni maligniteti kostiju ramenog obrua zahvaaju najee proksimalni
humerus gdje se javlja 5-7% kotanih metastaza. Primarne lokacije tumora
najee su plua, dojka, prostata, bubreg i titnjaa (Welch, 1994.).
8.2.2.6 Upalne artropatije

Upalne artropatije nisu uobiajene, a prevalencija iznosi manje od 5% ili mnogo
manje, ovisno o specifinom stanju i ivotnoj dobi. Reumatoidni artritis najei
je s prevalencijom od 4.7% starijih enskih osoba te 2.5% starijih mukih osoba
(Linos i sur., 1980.).
Tablica 29 Prevalencija kod nekih stanja koja uzrokuju akutnu bol u ramenu
Frekvencija
Ozbiljno stanje
Ostala stanja
Rijetki uzroci (<1%)
Maligne bolesti (<1%)
Septiki artritis (<0.1%)
Neuobiajeni
uzroci Upalne artropatije (<5%, Sindrom sraza (mukarci
(<5%)
ovisno o stanju i ivotnoj 4%)
dobi)
Smrznuto rame (2%)
Osteoporotine frakture
(3-6% nakon 60. godine
ivota)
Uobiajeni uzroci
Rupture
rotatorne
manete (>50% nakon
50. godine ivota)
Sindrom sraza (ene 9%)
Nepoznato
Manja istegnua
Frakture zdravih kostiju
8.2.3 Etioloki rizini imbenici
imbenici rizika predstavljaju karakteristike povezane s uzrokovanjem ili
nastankom zdravstvenog problema. Njihova prisutnost statistiki znaajno
korelira sa mogunostima razvoja problema.
________________________________________________________________________ 142
___________________________________________________________________________
ivotna dob relevantna je kod razvoja osteoporoze i malignih bolesti.

Osteoporoza nije uobiajena prije 50. godine ivota te njena incidencija
raste sa starenjem (Jones i sur., 1994.).
enski spol povezan je s veim rizikom od razvoja osteoporoze
(Cummings i sur., 1995.; Sambrook, 1996.) i openito boli u ramenu
(Ekberg i sur., 1995.; Skov i sur., 1996.).
Prijanje zdravstveno stanje takoer je relevantno za razvoj osteoporoze i
malignih bolesti. Rana menopauza i endokrini poremeaji predstavljaju
faktore rizika za osteoporozu (Cummings i sur., 1995.; Sambrook, 1996.).
Maglina bolest u povijesti bolesti takoer je faktor rizika za razvoj
metastatske bolesti.
Poremeaj spavanja, puenje i konzumacija kofeina takoer su povezani s
bolovima u ramenu u nekim epidemiolokim istraivanjima (Bergenudd i
Nilsson, 1994.; Marcus i Gerr, 1996.; Skov i sur., 1996.).
Repetitivni fiziki zadatci, na poslu ili u slobodno vrijeme, takoer se
mogu povezati s bolovima u ramenu (Ekberg i sur., 1995.; English i sur.,
1995.). Obavljanje poslova s rukama iznad glave moe uzrokovati
poremeaj subakromijalnog podruja kod osoba koje nisu navikle na
takve poslove.
Drugi imbenici koji su povezani s pojavom bolova u ramenu ukljuuju
brzinu rada (Ekberg i sur., 1995.), duge periode vonje (Skov i sur., 1996.)
i produljenu izloenost vibracijama (Futatsaka i sur., 1985.).
Psihosocijalni imbenici, kao to su nezadovoljstvo poslom, zahtjevi
posla, nesigurnost oko uspjenosti obavljanja rada, smanjena socijalna
potpora na radnom mjestu i nesigurnost radnog mjesta takoer su
povezani s pojavom bolova u ramenu (Bergenudd i Nilsson, 1994.;
Ekberg i sur., 1995.; Marcus i Gerr, 1996.; Skov i sur., 1996.).
Imigrantski status takoer je povezan s pojavom bolova u epidemiolokim
istraivanjima koja su se obavljala u Europi (Ekberg i sur., 1995.).
Svrha uzimanja anamneze je procjena prisutnosti ozbiljnih stanja koja se mogu
prezentirati kao akutna bol u ramenu. Potrebno je prepoznati znakove
upozorenja za opasna stanja i uputiti pacijenta lijeniku na daljnju dijagnostiku
obradu.
8.3.1 Anamneza bolova
________________________________________________________________________ 143
___________________________________________________________________________
Lokacija boli vjerojatno odgovara anatomskoj strukturi kod koje postoji

oteenje, ali to ne mora uvijek biti tako. Zdravstveni djelatnik mora pitati
pacijenta koji ga dio ramena najvie boli, kada je bol zapoela i je li se pojavila
u ramenu ili na nekoj drugoj lokaciji. Ukoliko bolovi postoje na vie lokacija,
potrebno je zabiljeiti gdje su se prvo pojavili te treba uzeti u obzir ekstrenzini
uzrok ili postojanje ozbiljne patologije.
Distribucija boli moe ukazati na izvor boli. Primjerice, bol u ramenu koju prati
i abdominalna bol ukazuje na visceralnu prenesenu bol. Kod bolova
sternoklavikularnog zgloba opisan je obrazac boli koja se iri od od
sternoklavikularne regije prema gore i na lateralnu stranu vrata (Hassett i
Barnsley, 2001.).
Somatska oteenja najee uzrokuju tupu, muklu bol. Ovakva bol koja se iri
od vrata prema ramenima ukazuje na somatsku prenesenu bol porijeklom iz
vratne kraljenice. Otra, sijevajua bol koja se iri od vrata prema ramenu i ruci
moe ukazivati na radikularno porijeklo boli. area bol esto je neuropatskog
porijekla. Otra bol u ramenu i abdomenu moe biti prenesena abdominalna bol.
8.3.1.4 Trajanje i periodinost boli
Trajanje boli govori o vrsti i stupnju oteenja. Manja istegnua i rupture
zacijele spontano i obino bolovi kratko traju. Dugotrajna bol upuuje na tea
oteenja ili prisutnost imbenika koji oteavaju oporavak.
Konstantna bol povezana je sa stanjima distenzije zgloba ili difuzne upale.
Intermitentna bol, posebno prilikom nekih kretnji, povezuje se s ozljedom ili
fokalnom upalom. Ova povezanost nije konstantna; potreban je oprez prilikom
donoenja zakljuaka na temelju odreenih obrazaca periodinosti.
8.3.1.5 Intenzitet boli
Potrebno je procijeniti i intenzitet bolova. U sluaju somatskog oteenja ili
druge lokalne patologije intenzitet bolova obino je povezan s odreenim
kretnjama. Kod ekstrinzinog izvora bol obino ne mijenja intenzitet prilikom
kretanja.
8.3.1.6 imbenici koji smanjuju ili pogoravaju bolove
________________________________________________________________________ 144
___________________________________________________________________________
imbenici koji pogoravaju bolove ukljuuju djelovanje biomehanikog stresa

koji optereuje strukture iznad granice njihovog fiziolokog kapaciteta. Dizanje
tereta iznad razine ramena, pokuaji bacanja predmeta iznad glave i spavanje na
zahvaenoj strani prepoznati su kao imbenici koji mogu pogorati stanje u 85%
sluajeva (Smith i sur., 2000.). Ukoliko je bol ekstrinzinog porijekla, imbenici
koji pogoravaju ili uzrokuju bolove mogu biti nepovezani s kretnjama ili
optereenjem ramena. Bol u mirovanju upuuje na mogunost postojanja
ozbiljne patologije.
Ukoliko je bol uzrokovana ozljedom ili drugim somatskim oteenjem, obino
dolazi do poboljanja ako se smanji biomehaniki stres, npr. izbjegavanjem
odreenih pokreta i aktivnosti ili izvoenjem na drugi nain. Ukoliko je akutna
bol u ramenu ekstrinzinog porijekla, imbenici koji smanjuju bolove esto su
povezani s kretnjama ili optereenjem ramena.
8.3.1.7 Utjecaj boli na aktivnosti svakodnevnog ivota
Procjena uinka bolova na aktivnosti svakodnevnog ivota omoguuje
zdravstvenom djelatniku uvid u utjecaj bolova na ivotni stil pacijenta. Trajno
praenje utjecaja boli na aktivnosti svakodnevnog ivota pomae prilikom
mjerenja ishoda, odnosno omoguuje mjerenje napredovanja stanja i pridruene
onesposobljenosti.
8.3.1.8. Pridrueni simptomi
Simptomi povezani s mehaniki uzrokovanom boli u ramenu mogu ukljuivati
osjeaj zakoenosti ili ogranienje pokretljivosti. Neobjanjiv gubitak tjelesne
teine, poviena tjelesna tempereatura, nono znojenje ili drugi neobjanjivi
simptomi trebaju upozoriti zdravstvenog djelatnika o moguem ozbiljnom
uzroku bolova.
Nedavna trauma glavni je upozoravajui znak mogue frakture ili dislokacije.
Uobiajen nain nastanka je nagli razvoj bolova nakon djelovanja jake sile na
podruje ramena ili pada. Daljnji upozoravajui imbenici su bol u mirovanju i
oticanje (Fraenkel i sur., 2000.).
Kod mehaniki uzrokovane boli u ramenu, nastanak se obino povezuje s
traumom ili ponavljajuim stresom na zahvaeni dio. Takoer, trauma moe
pogorati bolove koji su postojali prethodno. Ukoliko nema traume ni
ponavljajueg stresa u povijesti bolesti, zdravstveni djelatnik mora uzeti u obzir
mogunost postojanja ozbiljnog uzroka.
________________________________________________________________________ 145
___________________________________________________________________________
8.3.1.10 Prethodni slini simptomi i lijeenje

Prethodni slini simptomi upuuju na sumnju o akutnoj prirodi bolova te na
mogunost da se radi o pogoranju kroninog stanja. Ukoliko su postojale
prethodne epizode bolova, potrebno je detaljno procijeniti mogui utjecaj
imbenika rizika.
Ukoliko prethodne intervencije nisu postigle smanjenje simptoma, potrebno je
razmotriti postojanje ozbiljnog uzroka boli.
8.3.1.11 Trenutno lijeenje
Potrebno je zabiljeiti sve oblike trenutnog lijeenja, kao i njihovu uspjenost.
Bol koja se dobro smanjuje nakon fizikalnih intervencija esto ima mehaniki
uzrok ili u najmanju ruku, mehaniki doprinos ima odreenu ulogu u njezinoj
pategenezi.
8.3.2 Opa anamneza
Uvijek je potrebno zabiljeiti sve trenutne oblike lijeenja (za ostala stanja) koji
mogu utjecati na lijeenje akutne boli u ramenu. Uzimanje podataka prethodnim
i trenutnim simptomima za svaki organski sustav moe pridonijeti razumijevanju
uzroka boli u ramenu. Potrebno je uzeti podatke o aktivnostima koje zahtijevaju
koritenje ramena te vjerojatnosti utjecaja tih aktivnosti na onesposobljenje
povezano s boli u ramenu. Takoer, potrebno je uzeti podatak o dominantnoj
ruci jer to moe predstavljati mogu etioloki imbenik. Zanimanje i radno
mjesto takoer mogu biti vani imbenici, kao i prethodna radna mjesta.
Potrebno je zabiljeiti i povijest bolesti ostalih miino kotanih poremeaja ili
znaajne traume koje mogu ukazivati na mogunost pogoranja kroninog
stanja.
ivotna dob takoer je vaan podatak, a moe predstavljati imbenik rizika.
Osteoporoza je neuobiajena prije pedesete godine ivota tako da starija ivotna
dob moe biti upozoravajui znak. Dob starija od 50 povezana je i s veim
rizikom od malignih bolesti. Poviena tjelesna temperatura znak je sustavne
infekcije i predstavlja znak upozorenja za septiki artritis (Lossos i sur., 1998.).
Nedavna penetrantna ozljeda, kao i invazivni medicinski zahvat takoer mogu
predstavljati mogui ulaz za mikroorganizme. Prethodne maligne bolesti, dob
iznad 50. godine ivota, gubitak na tjelesnoj teini i lo odgovor na terapiju
predstavljaju znakove upozorenja.
________________________________________________________________________ 146
___________________________________________________________________________
Malo je podataka o dijagnostikoj vrijednosti uzimanja anamneze. U pouzdanost

uzimanja anamneze kao sastavnog dijela klinike procjene obino se ni ne
sumnja. Ipak, ne postoje izvjetaji ni formalna istraivanja raena na pacijentima
s akutnim bolovima u ramenu o pouzdanosti uzimanja anamneze, ali postoji
jedno istraivanje provedeno na osobama s kroninim bolovima u ramenu.
Norregaard i suradnici (2002.) prouili su anamneze koje je su na uzorku od 86
pacijenata uzeli ortoped i reumatolog. Meusobno slaganje ispitanika o
simptomima bilo je nisko (tablica 30).
Tablica 30 Pouzdanost simptoma iz anamneze koju su uzela 2 razliita iskusna

specijalista
Simptom
Kappa
Standardna greka
Duboka bol u ramenu
0.15
0.08
Bol u gornjem dijelu ramena
0.09
0.07
Bol u prednjem dijelu ramena
0.15
0.08
Bol u stranjem dijelu ramena
0.49
0.10
Bol prilikom podizanja ili
bacanja predmeta
0.26
0.16
Bol u mirovanju
0.54
0.08
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Norregaard
i sur., 2002.)
Ne postoje podatci o valjanosti uzimanja anamneze bez obavljanja fizikalnog
pregleda za pacijente s akutnim bolovima, ali postoji rad koji je ukljuio
pacijente s akutnim i kroninim bolovima. Litaker i suradnici (2000.) prouili su
anamneze uzete od 448 osoba koje su podvrgnute kontrastnoj artrografiji zbog
bolova u ramenu. Podatci iz anamneze usporeeni su s artrografskim nalazom
koji je potvrdio rupturu tetive miia rotatorne manete (tablica 31). Ovi podatci
o pouzdanosti i valjanosti uzimanja anamneze upuuju na potrebu za oprezom
prilikom interpretacije klinike anamneze kod osoba s bolovima u ramenu.
Tablica 31 Valjanost na temelju anamneze donesenog zakljuka o leziji rotatorne
manete
Karakteristike
Osjetljivost
Specifinost
Vjerojatnost
anamneze
Podatak o traumi 0.36
0.73
1.33
u povijesti bolesti
Bol
prilikom 0.98
0.10
1.10
kretnji nadlaktice
________________________________________________________________________ 147
___________________________________________________________________________
Nona bol
0.88
0.20
1.10
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Litaker i
sur., 2000.)
8.3.3 Psihosocijalna anamneza
Crte osobnosti, raspoloenje, vjerovanja i stavovi vjerojatno utjeu na tijek
poremeaja te je vano prepoznati postoje li psihosocijalni imbenici koji mogu
oteavati oporavak. U svakom sluaju, poznavanje psihosocijalnog odgovora na
poremeaj omoguuje zdravstvenom radniku bolje suosjeanje i skrb za
pacijenta. Psihosocijalna anamneza ukljuuje:
Ope raspoloenje (npr. postojanje anksioznosti ili depresije)
Razumijevanje i reakciju na poremeaj te pridruene strahove
Relevantna vjerovanja i stavove, osobne i sociokulturalne
Strategije suoavanja, odnosno nedostatak istih
8.4 Fizioterapijska procjena
Fizikalna procjena ramena moe ukljuiti inspekciju, palpaciju i specifine
testove.
8.4.1 Inspekcija
Opservacija ramena moe ukljuiti otkrivanje osobitosti posture ili anatomska
odstupanja koja mogu upuivati na strukturalnu abnormalnost. Naticanje
upuuje na mogunost postojanja frakture. Ukoliko je prisutan izljev, treba
razmotriti postojanje upalne artropatije. Ne postoje podatci o pouzdanosti i
valjanosti inspekcije.
8.4.2 Palpacija
Palpacija otkriva osjetljivost na pritisak koja moe biti fokalna ili difuzna.
Fokalna osjetljivost na pritisak smatra se znaajnijim simptomom, posebno
ukoliko reproducira pacijentovu tipinu bol. Ukoliko se otkrije, konvencionalni
pristup je pokuati tono odrediti anatomsku strukturu koja je osjetljiva na
pritisak. Drugi znakovi koje je mogue otkriti palpacijom ukljuuju promjene
osjetljivosti koe poput hipoestezije, to upuuje na neuroloki deficit,
hiperestezije, to upuuje na alodiniju te oita odstupanja anatomskih struktura,
poput promjene tonusa miia. Palpabilni deformiteti kostiju ili drugih tkiva
mogu biti znakovi upozorenja za maligne bolesti.
________________________________________________________________________ 148
___________________________________________________________________________
Palmer i suradnici (2000.) utvrdili su visoku razinu pouzdanosti palpacije za

otkrivanje osjetljivosti na pritisak podruja ramena (kappa koeficijent 0.80,
standardna pogreka 0.11). Dijagnostika korisnost otkrivanja ovakve
nespecifine osjetljivosti na pritisak nije utvrena. Ne postoje podatci o
valjanosti otkrivanja osjetljivosti na pritisak ili valjanosti drugih palpatornih
znakova povezanih s poremeajima ramenog zgloba.
8.4.3 Testovi pokretljivosti

Pokretljivost ramenog zgloba testira se procjenom aktivnih, pasivnih i
akcesornih pokreta te davanjem otpora na aktivne pokrete. Aktivni opseg
pokreta procjenjuje se na temelju sposobnosti pacijenta da izvede ekstenziju,
fleksiju, abdukciju, adukciju, vanjsku i unutarnju rotaciju nadlaktice iz
neutralnog poloaja. Postoji nekoliko protokola za testiranje i biljeenje
rezultata (Russe i sur., 1976.; Green i Christensen, 1994.). Opseg pokreta moe
se procjenjivati vizualno ili pomou mjernog instrumenta, goniometra ili
inklinometra. Ispitiva treba zabiljeiti ogranienje opsega pokreta te pojavu
boli povezanu s odreenim pokretom.
Opseg pokreta moe biti ogranien zbog razliitih kotanih struktura, ahura,
ligamenata, tetiva i miia koji ograniavaju pokret u odreenom smjeru.
Davanjem otpora ispitiva moe dobiti uvid u jakost miia te eventualno
javljanje boli prilikom odupiranja sili. Uvijek je potrebno zabiljeiti krajnji osjet
i druge senzacije, poput krepitacija.
Ne postoje podatci o specifinosti testova pokretljivosti kod akutne boli u
ramenu. Objavljena su neka istraivanja provoena na zdravim ispitanicima,
osobama koje su imale bolove mijeanog trajanja (od 1 do 48 mjeseci) te neka
na ispitanicima s bolovima u ramenu nepoznatog trajanja. Vizualno
procjenjivanje opsega pokreta ima nekonzistentnu pouzdanost. Croft i suradnici
(1994.) izvjeuju o dobrom slaganju izmeu est uvjebanih ispitivaa za
vizualno procjenjivanje abdukcije, ali i o loem slaganju za procjenu vanjske
rotacije. Williams i Callaghan (1990.) proveli su istraivanje kojim su mjerili
slaganje u nalazima 22 ispitivaa koji su koristili vizualnu metodu i
procjenjivanje pomou tri razliita goniometra opsega pokreta abdukcije.
Utvreno je da su najpouzdaniji podatci dobiveni vizualnom metodom. Druga
istraivanja o pouzdanosti goniometrije takoer su utvrdila samo umjereno
slaganje izmeu razliitih ispitivaa (Boone i sur., 1978.; Riddle i sur., 1987.;
Bostrom i sur., 1991.). Inklinometrija moe biti pouzdana, ali samo ako je
provode uvjebani ispitivai. Dva istraivanja koja su se bavila pouzdanou
________________________________________________________________________ 149
___________________________________________________________________________
mjerenja inklinometrom (Green i sur., 1998.; Hoving i sur., 2002.) utvrdila su

variranje pouzdanosti izmeu nalaza mjerenja za razliite pokrete i za razliite
grupe ispitivaa (tablica 32)
Tablica 32 Podudaranje rezultata mjerenja fizioterapeuta i reumatologa ramenog
zgloba inklinometrom
Opseg pojedinog pokreta
6 fizioterapeuta
6 reumatologa
Ukupna fleksija nadlaktice
0.82
0.73
Ukupna abdukcija nadlaktice
0.88
0.56
Vanjska rotacija nadlaktice iz
neutralnog poloaja
0.95
0.30
Vanjska rotacija nadlaktice iz
abdukcije nadlaktice
0.73
0.19
Unutarnja rotacija nadlaktice iz
abdukcije nadlaktice
0.48
0.02
Opseg pokreta dosizanja rukom
iza lea
0.71
0.80
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Green i sur.,
1998. i Hoving i sur., 2002.)
Bolni luk je znak koji se moe uoiti prilikom testiranja pokretljivosti. To je dio
opsega pokreta u kojem se javlja bol (Kessel i Watson, 1977.). Impingement
znak je prisutan ukoliko je zbog boli ograniena fleksija nadlaktice zbog
prevelikog pribliavanja glave humerusa i akromiona te dolazi do sraza tkiva u
subakromijalnom prostoru (Neer, 1972.). Originalni test podrazumijeva, nakon
pozitivnog impingement znaka, primjenu lidokaina u subakromijalni prostor,
nakon ega bol nestaje. Drugi kliniki znak koji je pozitivan kod sraza je
pozitivan Hawkinsov test (Hawkins i Kennedy, 1980.). Radi se o boli prilikom
pasivne unutarnje rotacije nadlaktice iz poloaja fleksije nadlaktice od 90.
Razvijeni su i brojni drugi testovi za procjenu sraza. Jedan od brojnih je i
Yocumov test (Yocum, 1983.) koji je pozitivan ukoliko se bol moe provocirati
podizanjem pacijentovog lakta, dok mu se aka nalazi na suprotnm ramenu.
Drop arm test, odnosno test padajue ruke koji ukazuje na rupturu rotatorne
manete pozitivan je ukoliko doe do naglog pada prilikom aktivne adukcije
nadlaktice iz poloaja od 90 abdukcije. Test straha (apprehension test)
ukazuje na nestabilnost, a pozitivan je kad pacijent namjerno koi odreeni
pokret iz straha od dislokacije.
Za procjenu tetive m. biceps brachi moe se koristiti Speedov test (Speed,
1966.) koji ukazuje na oteenje tetive duge glave bicepsa. Test je pozitivan
________________________________________________________________________ 150
___________________________________________________________________________
ukoliko je mogue provocirati bol aktivnom fleksijom nadlaktice uz otpor.

Yergasonov test (Yergason, 1931.) takoer slui za otkrivanje oteenja tetive
duge glave bicepsa, a pozitivan je ukoliko se prilikom aktivne supinacije
podlaktice iz poloaja pronacije javi bol u prednjem dijelu ramena.
Opisani su i neki testovi za procjenu integriteta akromioklavikularnog zgloba
(American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1962.) i sternoklavikularnog
zgloba (Burrows, 1951.).
Ne postoje podatci o valjanosti testova specifino za akutnu bol u ramenu.
Objavljeni su podatci o valjanosti tih testova za osobe s mijeanim trajanjem
bolova (od 1 do 48 mjeseci), kao i za osobe sa nepoznatim trajanjem bolova.
Calis je sa suradnicima (2000.) istraivao fizikalni pregled ramena za otkrivanje
sindroma sraza. Usporedio je fizikalne znakove s kombinacijom nativne RTG
dijagnostike, MRI dijagnostike te nestankom boli nakon primjene lokalnog
anestitika. Osjetljivost, specifinost i vjerojatnost za svaki znak prikazana je u
tablici 33.
Tablica 33 Valjanost fizikalnih testova za otkrivanje poremeaja opsega pokreta
ramenog zgloba
Fizikalni znak
Osjetljivost
Specifinost
Vjerojatnost
Bol
prilikom 89%
31%
1.29
pasivne
fleksije
nadlaktice
(Neerov test)
Bol na pasivnu 92%
25%
1.23
unutarnju rotaciju
iz 90 fleksije
(Hawkinsov test)
Bol na pasivnu 82%
28%
1.14
horizontalnu
adukciju
s
fleksijom
podlaktice
Bolni luk izmeu 33%
81%
1.74
60 i 120 aktivne
abdukcije
nadlaktice
Nagli
pad 8%
97%
2.60
prilikom aktivne
adukcije
iz
horizontalnog
________________________________________________________________________ 151
___________________________________________________________________________
poloaja (drop
arm test)
Bol u ramenu 37%
86%
2.64
prilikom
supinacije
podlaktice
s
otporom
(Yergasonov test)
Bol na fleksiju 69%
56%
1.57
nadlaktice
s
otporom (Speedov
test)
Pozitivan
nalaz 4%
97%
1.57
kod svih 7 testova
za sraz
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Calis i sur.,
2000.)
I druga istraivanja bavila su se valjanou znakova za sraz. MacDonald
isuradnici (2000.) istraivali su valjanost Neerovog i Hawkinsovog testa u
usporedbi s artroskopijom. Usporedili su specifine artroskopske nalaze
subakromijalnog burzitisa s preoperativnim klinikim nalazima koje je postavio
isti ortoped. Naredo je sa suradnicima (2002.) istraivao valjanost fizikalnog
pregleda u usporedbi s dijagnostikim ultrazvukom. Rezultati oba istraivanja
nalaze se u tablici 34.
Tablica 34 Valjanost fizikalnih testova za sindrom sraza
Fizikalni test
Osjetljivost
Specifinost
Bol na pasivnu 75%
48%
fleksiju nadlaktice
(Neerov test) (M)
Bol na unutarnju 92%
44%
rotaciju iz 90
fleksije nadlaktice
(Hawkinsov test)
(M)
Pozitivni rezultat 71%
51%
Neerovog
i
Hawkinsovog
testa (N)
88%
Vjerojatnost
1.44
1.64
1.45
3.6
________________________________________________________________________ 152
___________________________________________________________________________
Neerovog,
Hawkinsovog,
Yocumovog
i
drugih testova (N)
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na McDonald i
sur., 2000. (M) i Naredo i sur., 2002. (N))
MacDonald je sa suradnicima (2000.) takoer usporedio pozitivni Neerov i
Hawkinsov test s artroskopskom potvrdom lezije rotatorne manete. Naredo je
sa suradnicima (2002.) proveo slino istraivanje koristei ultrazvuni nalaz za
usporedbu. Itoi i suradnici (1999.) prouavali su dva klinika testa, test pune
limenke (full can test) (Jobe i Moynes, 1982.) i test prazne limenke
(empty can test) (Kelly i sur., 1996.) za rupture rotatorne manete u usporedbi
sa MRI nalazom. Rezultati su prikazani u tablici 35.
Tablica 35 Valjanost fizikalnih testova za lezije rotatorne manete
Fizikalni test
Osjetljivost
Specifinost
Vjerojatnost
Bol na pasivnu 83%
51%
1.69
fleksiju nadlaktice
(Neerov test) (M)
43%
1.54
rotaciju iz 90
fleksije nadlaktice
(Hawkinsov test)
(M)
56%
1.89
Neerovog
i
Hawkinsovog
testa (M)
50%
1.58
Neerovog,
Hawkinsovog,
Yocumovog
i
drugih testova (N)
Bol na vanjsku 66%
64%
1.83
rotaciju
iz
elevacije
nadlaktice (full
can test) (I)
55%
1.40
rotaciju
iz
________________________________________________________________________ 153
___________________________________________________________________________
elevacije
nadlaktice
(empty can test)
(I)
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na MacDonald
i sur., 2000. (M), Naredo i sur. (2002.) (N) i Itoi i sur., (1999.) (I)
Naredo je sa suradnicima (2002.) prouavao fizikalni pregled za otkrivanje
lezije tetive bicepsa u usporedbi s nalazom ultrazvunog pregleda. Bennett
(1998.) je prouavao Speedov test za otkrivanje lezije tetive duge glave bicepsa i
usporedio rezultate s nalazom artroskopije. Rezultati su prikazani u tablici 36.
Tablica 36 Valjanost fizikalnih testova za otkrivanje lezija tetive bicepsa
Fizikalni test
Osjetljivost
Specifinost
Vjerojatnost
Pozitivni Neerov, 74%
58%
1.76
Hawkinsov,
Yocumov i drugi
testovi (N)
Bol na fleksiju 90%
14%
1.05
nadlaktice
s
otporom (Speedov
test) (B)
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Naredo i
sur., 2002. (N) i Bennett, 1998. (B)
Palmer je sa suradnicima (2000.) istraivao slaganje nalaza izvoenja testova za
rameni zglob izmeu ispitivaa. Testirano je 43 ispitanika, a testove su izvodila
2 ispitivaa, specijalizirana medicinska sestra te reumatolog (tablica 37). Calis i
suradnici (2000.) prouavali su sedam fizikalnih testova za rameni zglob.
Testove su obavljala dva iskusna lijenika i izvijeteno je da je njihovo slaganje
u nalazima preko 98%.
Tablica 37 Pouzdanost fizikalnih znakova
Fizikalni znak
Kappa
Bolni luk
0.93
Bol prilikom vanjske rotacije s
otporom
0.90
Bol prilikom unutarnje rotacije s
otporom
0.54
Standardna
pogreka
0.11
0.11
0.11
________________________________________________________________________ 154
___________________________________________________________________________
Bol prilikom abdukcije s otporom

0.81
0.11
Stres test za akromioklavikularni
zglob
0.80
0.11
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Palmer i
sur., 2000.)
Calis i suradnici (2000.) saeli su rezultate istraivanja o dijagnostikoj
korisnosti fizikalnih testova te izvijestili da visoko osjetljivi testovi imaju malu
specifinost, a visoko specifini testovi nisku osjetljivost.
8.4.4 Znakovi upozorenja
Tablica 38 saima neke od znakova upozorenja koji mogu upuivati na ozbiljna
stanja, kao to su maligne bolesti, infekcije, frakture ili dislokacije, a mogu se
prepoznati za vrijeme klinike procjene. Iako nije utvrena njihova specifina
prediktivna vrijednost, prisutnost ovih znakova u kombinaciji bolovima u
ramenu zahtijeva dodatnu obradu.
Tablica 38 Znakovi upozorenja na ozbiljna stanja povezana s akutnim bolovima
u ramenu
Karakteristika ili faktor rizika
Stanje
Simptomi i znakovi infekcije (npr. Infekcija
poviena tjelesna temperatura)
Rizini imenici za infekciju (bolest u
ozljeda)
Podatak o nedavnoj traumi u povijesti Fraktura ili dislokacija
bolesti
Nagli nastanak boli
Podatak o malignoj bolesti u povijesti Maligna bolest
bolesti
ivotna dob > 50 godina
Izostanak rezultata lijeenja
Neobjanjiv gubitak na tjelesnoj teini
Bol na vie lokacija
Bol u mirovanju
________________________________________________________________________ 155
___________________________________________________________________________
Od dodatnih pretraga uglavnom se koristi radioloka dijagnostika. Ona

omoguava indirektnu vizualizaciju unutarnjih struktura koja se inae moe
procijeniti samo palpacijom. Radioloka dijagnostika omoguava vie naina
prikaza ramenog zgloba koji imaju razliitu vrijednost i indikacije. Uvijek treba
uzeti u obzir ogranienja radioloke dijagnostike te njezinu valjanost i
pouzdanost. Rezultati radioloke dijagnostike mogu unijeti pomutnju u
dijagnostiki proces, a uvijek treba uzeti u obzir i njihovu sigurnost za pacijenta.
8.4.5.1 Radioloke pretrage i njihove indikacije
Radioloke pretrage indicirane su ukoliko postoje znakovi upozorenja za
potencijalno ozbiljna stanja (frakturu, dislokaciju, tumor, infekciju, upalnu
artropatiju). Ukoliko su znakovi upozorenja odsutni, dijagnostika vrijednost
radiolokih pretraga je minimalna te ne postoji indikacija za njihovo provoenje.
Radioloke pretrage imaju puno veu ulogu kod kronine boli u ramenu. Uvijek
je potreban oprez prilikom interpretacije nalaza.
8.4.5.2 Nativna RTG snimka
Nativna RTG snimka korisna je za prikaz kotanih tkiva i zglobova, ali nije
korisna za procjenu mekih tkiva. Stresne projekcije pri kojima se zglobovi
snimaju pod biomehanikim stresom prikazuju odnose kotanih struktura i daju
uvid u ouvanost struktura koje stabiliziraju i ograniavaju pokrete. Osobe bi
trebalo izlagati RTG zraenju samo ukoliko postoji opravdana indikacija. Ne
postoje formalna istraivanja o pouzdanosti koritenja nativne RTG snimke u
dijagnostici akutne boli u ramenu. Postoje istraivanja koja su utvrdila openito
ogranienu pouzdanost nativne radiografije zglobova, ali nije poznato moe li se
ovo saznanje primijeniti konkretno na radiografiju ramenog zgloba. Takoer, ne
postoje formalna istraivanja koja su potvrdila valjanost nativne radiografije za
dijagnostiku akutne boli u ramenu. Nativne RTG snimke mogu prikazati odnose
izmeu proksimalnog humerusa i glenoidalne jame te njihovu promjenu
uzrokovanu traumom (Neer, 1970.) i znakove maligne bolesti (Stiles i Otte,
1993.; Tyson, 1995.). Jedno istraivanje izvjetava o osjetljivosti od 78% te
specifinosti od 98% za dijagnostiku nestabilnosti ramena nakon masivne
rupture rotatorne manete (Kaneko i sur., 1995.).
Nativna RTG dijagnostika ini se korisnom za potvrivanje dijagnoze frakture,
dislokacije, tumora i naprednog artritisa. U akutnim sluajevima boli trebala bi
biti rezervirana za pacijente kod kojih postoji sumnja na ozbiljnu patologiju.
Jedno istraivanje izvjetava da nativna radiografija esto ne daje konkretne
informacije u sluajevima akutne boli u ramenu (Fraenkel i sur., 2000.).
8.4.5.3 Dijagnostiki ultrazvuk
________________________________________________________________________ 156
___________________________________________________________________________
Dijagnostiki ultrazvuk prikazuje povrine i konture mekih tkiva, kao to su

tetive i ligamenti, ali ne prikazuje unutarnju strukturu kotanog tkiva. Ne postoje
dokazi o tetnom djelovanju ultrazvune dijagnostike i metoda se smatra
neinvazivnom. Ne postoje podatci o slaganju nalaza izmeu razliitih ispitivaa
prilikom dijagnostike akutne boli u ramenu. Ultrazvuni pregled ramena obino
se izvodi u sjedeem poloaju, a najvaniji imbenik pouzdanosti je vjetina
dijagnostiara. Ultrasonografija je izuzetno ovisna o znanju i iskustvu osobe
koja ju provodi (Tyson, 1995.; van Moppes i sur., 1995.). Interpretacija nalaza
posebno je vana jer se promjene refleksije ultrazvune zrake moraju pratiti u
realnom vremenu, kasnija interpretacija nije uinkovita.
Ne postoje podatci o valjanosti ultrazvune dijagnostike u otkrivanju uzroka
akutne boli u ramenu, ali dostupni su podatci iz istraivanja provedenih na
subjektima s bolovima u ramenu mijeanog ili nepoznatog trajanja, koji su vrlo
vjerojatno ukljuivali i sluajeve akutnih bolova u ramenu. Ovim istraivanjima
ultrasonografija je usporeena s dijagnostikim intervencijama koje ukljuuju
kontrastnu artrografiju, CT, MRI i kirurkim zahvatima (otvorenim i
artroskopskim pristupom) u otkrivanju lezija rotatorne manete i subakromijalne
burze. U jednom istraivanju dijagnostiki ultrazvuk usporeen je i sa klinikim
pregledom ramena.
Nekoliko istraivanja bavilo se valjanosti ultrasonografije u otkrivanju lezija
rotatorne manete u usporedbi s kontrastnom artrografijom. Rezultati sedam
ovakvih istraivanja prikazani su u tablici 39.
Tablica 39 Valjanost ultrasonografije u usporedbi s artrografijom prilikom
postavljanja dijagnoze rupture rotatorne manete
Autori
N
Osjetljivost
Specifinost
Vjerojatnost
D'Erme i sur. 15
83%
0%*
0.83*
(1993.)
Brandt i sur. 58
75%
43%
1.30
(1989.)
Miller i sur. 56
58%
93%
8.30
(1989.)
Middleton i 100
91%
91%
10.00
sur. (1986.)
Farin i sur. 86
89%
95%
18.00
(1996.)
Mack i sur. 99
88%
96%
22.00
(1988.)
Mack i sur. 72
93%
97%
31.00
(1985.)
________________________________________________________________________ 157
___________________________________________________________________________
* specifinost od 0% i niska vjerojatnost posljedica su nedostatka negativnih

rezultata u rezultatima
Neki autori prouavali su valjanost dijagnostikog ultrazvuka za otkrivanje
lezija rotatorne manete u usporedbi s kirurkim nalazom (uglavnom
dijagnostikom artroskopijom). Rezultati deset ovakvih istraivanja prikazani su
u tablici 40.
Tablica 40 Valjanost ultrasonografije u usporedbi s kirurkim nalazom prilikom
postavljanja dijagnoze rupture rotatorne manete
Autori
N
Osjetljivost
Specifinost
Vjerojatnost
D'Erme i sur. 9
86%
0%*
0.86*
(1993.)
Brandt i sur. 38
71%
29%
1.00
(1989.)
Kurol i sur. 58
42%
88%
3.50
(1991.)
Brenneke
i 120
78%
82%
4.30
Morgan
(1992.)
Teefey i sur. 120
94%
85%
6.30
(2000.)
Crass i sur. 108
90%
92%
11.00
(1988.)
Mack i sur. 47
100%
91%
11.00
(1985.)
Wiener i Seitz 225
95%
94%
16.00
(1993.)
Farin i sur. 86
87%
98%
44.00
(1996.)
Mack i sur. 90
91%
98%
46.00
(1988.)
* specifinost od 0% i niska vjerojatnost posljedica su nedostatka negativnih
rezultata u rezultatima
Rezultati iz tablica 39 i 40 odnose se na dijagnozu lezije rotatorne manete bez
obzira na njezin opseg. Neki autori izvjeuju o razliitim rezultatima za
________________________________________________________________________ 158
___________________________________________________________________________
identifikaciju potpunih i parcijalnih ruptura; openito, dijagnostika vrijednost

ultrazvuka bila je vea kod potpunih ruptura rotatorne manete.
Milgrom i sur. (1995.) razmatrali su kliniki znaaj ultrazvunog nalaza rupture
rotatorne manete u istraivanju koje su proveli na 90 asimptomatskih
pojedinaca u dobi od 30 do 99 godina ivota. Rezultati su prikazani u tablici 41.
Tempelhof i suradnici (1999.) provodili su slino istraivanje nad 411
asimptomatskih volontera. Izvjeuju samo o ultrazvunim nalazima potpunih
ruptura. Njihovi rezultati takoer se nalaze u tablici 41. Milgrom i suradnici
(1995.) izvjeuju i o parcijalnim i totalnim rupturama pa su zbog toga njihovi
podatci o prevalenciji vii nego oni o kojima izvjeuju Tempelhof i suradnici
(1999.). Rezultati oba istraivanja mogu se usporediti s rezultatima do kojih su
doli Chandnani i suradnici (1992.), Sher i suradnici (1995.), Miniaci i suradnici
(1995.) te Needell i suradnici (1996.). Oni su nakon provoenja MR dijagnostike
na asimptomatskim osobama takoer doli do spoznaje o znaajnom broju osoba
kod kojih postoji ruptura rotatorne manete.
Tablica 41 Ultrazvuni nalaz rupture rotatorne manete kod osoba bez
simptoma
Dobna skupina
Sve rupture (Milgrom i Potpune
rupture
sur., 1995.) N=90
(Tempelhof i sur., 1999.)
N=411
30-39
6%
40-49
10%
50-59
33%
13%
60-69
53%
20%
70-79
70%
31%
>80
80%
51%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Milgrom i
sur., 1995. i Tempelhof i sur., 1999.
Sva istraivanja o uinkovitosti ultrasonografije u dijagnostici lezija rotatorne
manete zahvaena su pristranou prilikom izbora ispitanika; ukljuuju samo
ispitanike kod kojih je provoena druga dijagnostika i/ili kirurki zahvat zbog
problema s rotatornom manetom. Ekstrapoliranje ovih rezultata na iru
populaciju koja trpi bolove u ramenu nije prikladno.
Kliniki znaaj ultrazvune potvrde rupture rotatorne manete takoer je upitan.
Nalaz rupture potvren ultrazvukom (ili drugom dijagnostikom metodom) ne
potvruje da je ona uzrok simptoma jer prisutnost rupture ne korelira blisko s
________________________________________________________________________ 159
___________________________________________________________________________
bolovima. Podatci potvruju da se rupture rotatorne manete mogu pronai i kod

asimptomatskih pojedinaca.
Ultrazvuna dijagnostika korisna je za utvrivanje lezija tetiva rotatorne
manete i bicepsa. Vrlo je osjetljiva i specifina za prepoznavanje potpuniih
ruptura (Mack i sur., 1988.; Wiener i Seitz, 1993.; Farin i sur., 1996.), iako se s
time u potpunosti ne slau svi autori (Brandt i sur., 1989.; Miller i sur., 1989.;
Kurol i sur., 1991.). Nije toliko korisna za prepoznavanje parcijalnih ruptura,
osjetljivost joj je oko 70%, a specifinost varira od 29% do 96%, ovisno o
autorima (Norris i Green, 1993.).
Ukoliko se ultrazvunom dijagnostikom otkrije ruptura rotatorne manete, vano
je donijeti odluku radi li se o kliniki znaajnom nalazu (Milgrom i sur., 1995.;
Tempelhof i sur., 1999.).
Magnetnska rezonancija omoguuje dobar prikaz mekih tkiva i kostiju. Koristi
se za dijagnostiku miia i tetiva rotatorne manete, subdeltoidnog i
subakromijalnog prostora, ahure i ligamenata glenohumeralnog zgloba,
labruma, tetive bicepsa te kostiju ramenog obrua (Seeger, 1989.; Tsai i Zlatkin,
1990.). Najvea prednost koritenja magnetske rezonancije je to se pacijenta ne
izlae ionizirajuem zraenju. Pouzdanost magnetske rezonancije za
dijagnostiku rupture tetiva miia rotatorne manete istraivali su Balich i
suradnici (1997.). Pet iskusnih radiologa oitalo je 222 snimke, a rezultati su
prikazani u tablici 42.
Tablica 42 Inter-observer pouzdanost utvrivanja rupture rotatorne manete
MR prikazom
Parcijalne rupture
Totalne rupture
Sve rupture
= 0.17-0.44
= 0.73-0.88
= 0.63-0.80
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Balich i sur.,
1997.)
Ne postoje podatci o valjanosti MR dijagnostike kod akutnih bolova u ramenu,
ali postoje istraivanja o valjanosti prilikom dijagnostike bolova mijeanog i
nepoznatog trajanja. Podatci iz literature variraju jer je MR jedina dijagnostika
radioloka metoda koja omoguuje prikaz svih mekih tkiva, ali i relativno dobar
prikaz kotanih struktura. Razliiti autori izvjeuju o mogunosti
prepoznavanja razliitih stanja, ukljuujui frakture, ozljede labruma,
osteopeniju, tumore kotanog i mekog tkiva, izljev u zglobu i nateenost burzi,
miinu atrofiju i ozljede tetiva svih stupnjeva (Tsai i Zlatkin, 1990.; Blanchard i
________________________________________________________________________ 160
___________________________________________________________________________
sur., 1999.). Kvaliteta dokaza takoer varira, od deskriptivnih studija do

formalnih istraivanja razliitog dizajna i razliitog uzorka ispitanika.
Frakture se obino dobro prikazuju na MR snimkama (Reinus i Hatem, 1998.),
ali se neke frakture ne prikazuju dobro u usporedbi s nativnom RTG snimkom ili
CT-om. Druga stanja kotanog tkiva dobro se prikazuju. MR omoguava
najosjetljiviji i najspecifiniji prikaz osteonekroze (Tsai i Zlatkin, 1990.).
Takoer, MR dijagnostika je osjetljivija od nativnog RTG-a i artroskopije
prilikom prikaza Hill-Sachsove lezije (Workman i sur., 1992.). Tumori kotanog
i mekog tkiva uobiajeno se jasno prikazuju MR-om. esto je ovom metodom
mogue otkriti rijetke tumore, kao to su lipomi, hemangiomi i neuromi (Tyson,
1995.). Izljevi u zglobu i ciste takoer se dobro prikazuju (Tsai i Zlatkin, 1990.;
Fritts i Craig, 1994.). Patologiju tetive bicepsa takoer je mogue identificirati
MR dijagnostikom, osjetljivost za utvrivanje sindroma sraza iznosi 93%, a
specifinost 96% (Iannotti i sur., 1991.). Ozljede labruma takoer se dobro
prikazuju, s osjetljivou od 33-95% te specifinou od 69-100% (Green i
Christensen, 1994.). Neki podatci prikazani su u tablici 43.
Tablica 43 Valjanost MR nalaza u usporedbi s kirurkih nalazom za ozljede
labruma
Autori
N
Osjetljivost
Specifinost
Vjerojatnost
Torstensen i 15
73%
58%
1.7
Hollinshead
(1999.)
Gross i sur. 22
91%
69%
2.9
(1990.)
Ianotti i sur., 39
88%
93%
13.00
(1991.)
Green
i 33
75%
100%
*
Christensen
(1994.)
* nije mogue izraunati zbog specifinosti od 100% koja je posljedica
nedostatka lano negativnih nalaza
Ozljede rotatorne manete vrlo se dobro prikazuju dijagnostikom pomou
magnetske rezonancije. Valjanost MR-a za otkrivanje lezije rotatorne manete u
usporedbi s kirurkim nalazom prouavana je u nekoliko istraivanja, a neki
rezultati nalaze se u tablici 44.
________________________________________________________________________ 161
___________________________________________________________________________
Tablica 44 Valjanost MR dijagnostike u usporedbi s kirurkim nalazom za

utvrivanje lezija rotatorne manete
Autori
N
Osjetljivost
Specifinost
Vjerojatnost
Torstensen i 24
96%
49%
1.9
Hollinshead
(1999.)
Tuite i sur. 110
67%
77%
2.9
(1998.)
Blanchard i 54
81%
78%
3.7
sur. (1999.)
Maurer i sur. 14
79%
88%
6.6
(1997.)
Zlatkin i sur. 32
91%
88%
7.6
(1989.)
Evancho i sur. 31
69%
94%
12.0
(1988.)
Balich i sur 222
84%
94%
14.0
(1997.)
Ianotti i sur. 88
100%
95%
20.0
(1991.)
Rezultati valjanosti razlikuju se meu istraivanjima, a jedan od razloga je
koriten kriterij za postavljanje dijagnoze rupture rotatorne manete. Istraivanja
koja potvruju veu specifinost i vjerojatnost temelje se na potvrivanju totalne
rupture, dok je manja specifinost i vjerojatnost kod potvrivanja parcijalnih
ruptura. MR je ekstremno osjetljiv i specifian za detekciju totalnih ruptura, ali
puno manje specifian za parcijalne rupture. Kvaliteta uzorka takoer moe biti
problematina jer se istraivanja obavljaju na ispitanicima kojima predstoji
kirurki zahvat.
Klinika znaajnost MR dijagnostike predstavlja najvaniji podatak za
zdravstvene djelatnike. Ukoliko je MR dijagnostikom mogue tono prepoznati
rupturu rotatorne manete, zdravstveni djelatnik mora interpretirati ovakav nalaz
sukladno klinikoj situaciji. Ultrasonografski podatci pokazali su da se rupture
rotatorne manete mogu otkriti i kod osoba bez simptoma, a istraivanja MR
dijagnostike potvrdile su slino (Sher i sur., 1995.; Miniaci isur., 1995.; Needell i
sur., 1996.). Rezultati su prikazani u tablicama 45 i 46.
Tablica 45 Nalazi MR dijagnostike rupture rotatorne manete kod 96 ispitanika
koji nisu imali simptome
________________________________________________________________________ 162
___________________________________________________________________________
ivotna dob
Parcijalne rupture Totalne rupture
Sve rupture
19-39
4%
0%
4%
40-60
24%
4%
28%
>60
26%
28%
54%
Ukupno
20%
15%
34%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Sher i sur.,
1995.)
Tablica 46 Nalazi MR dijagnostike rupture rotatorne manete kod 100 ispitanika
koji nisu imali simptome
ivotna dob
Parcijalne rupture Totalne rupture
Sve rupture
19-39
8%
0%
8%
40-60
27%
4%
31%
>60
27%
27%
54%
Ukupno
22%
14%
36%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Needell i
sur., 1996.)
Miniaci je sa suradnicima (1995.) proveo istraivanje na skupini ispitanika koji
nisu imali simptome, a 39 ih je bilo mlae od 40 godina. Kod 23% ispitanika
utvrene su parcijalne rupture tetiva m. supraspinatus, a kod 13% parcijalne
rupture tetive m. infraspinatus. Zbog toga je mogue zapitati se na koji nain
interpretirati nalaz rupture. Prevalencija radiolokih abnormalnosti kod
asimptomatskih osoba dovodi u pitanje kliniki znaaj ovakvih nalaza i
valjanost radioloke dijagnostike prilikom planiranja menadmenta.
Chandnani i suradnici (1992.) proveli su istraivanje nad 20 pacijenata i 20
asimptomatskih ispitanika ivotne dobi izmeu 25 i 55 godina. Rezultati koji
prikazuju relativnu prevalenciju razliitih abnormalnosti prikazani su tablici 47.
Ovi podatci takoer dovode u sumnju kliniki znaaj mnogih dijagnoza
postavljenih na temelju MR nalaza, ukljuujui akromioklavikularne osteofite,
abnormalnosti labruma, nalaz izljeva u zglobu, odsudstvo subakromijalnog ili
subdeltoidnog masnog tkiva, tendinitis te parcijalne rupture rotatorne manete.
Zdravstveni djelatnik trebao bi paljivo interpretirati nalaze MR dijagnostike.
Tablica 47 Prevalencija MR-om utvrenih abnormalnosti kod ispitanika sa i bez

simptoma
MR nalaz
Ispitanici sa simptomima Ispitanici bez simptoma
________________________________________________________________________ 163
___________________________________________________________________________
Akromioklavikularni
11
7
ostefiti
Anteriorna nestabilnost
4
0
Posteriorna nestabilnost 1
0
Abnormalna morfologija 4
0
labruma
Abnormalni
signal 11
10
labruma
Defekt glenoida
3
0
Izljev u zglobu
7
10
Odsutnost
4
1
subakromijalnog masnog
tkiva
Odsutnost subdeltoidnog 2
1
masnog tkiva
Depresija
m. 13
6
supraspinatus
Abnormalna morfologija 7
1
tetive
Abnormalni signal tetive 13
6
Sraz
0
0
Tendinitis
3
4
Parcijalna
ruptura 3
1
rotatorne manete
Diskontinuitet tetive
7
0
Totalna ruptura rotatorne 6
0
manete
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Chandnani
i sur., 1992.)
MR dijagnostika predstavlja koristan nain procjene ramena jer osigurava dobar
prikaz svih tkiva. Moe se koristiti za dijagnostiku miia i tetiva rotatorne
manete, subdeltoidnog i subakromijalnog prostora, ahure i ligamenata
glenohumeralnog zgloba, labruma, tetive bicepsa i kotanih struktura ramenog
obrua. Frakture i tumori ne prikazuju se dobro kao pomou nativne radiografije
i CT-a. Ipak, nalaze MR dijagnostike potrebno je paljivo interpretirati, u skladu
s klinikom slikom pacijenta.
8.4.5.5 Kompjuterizirana tomografija
________________________________________________________________________ 164
___________________________________________________________________________
Ne postoje podatci o pouzdanosti koritenja kompjuterizirane tomografije kod

akutne boli u ramenu. Takoer, ne postoje objavljeni podatci o valjanosti
koritenja kompjuterizirane tomografije kod dijagnostike akutne boli u ramenu.
U literaturi se spominje korisnost CT snimke za procjenu nejasnih i kompleksnih
fraktura proksimalnog dijela humerusa i lopatice (Castagno i sur., 1987.;
Kuhlman i sur., 1988.). Drugi modaliteti radioloke dijagnostike nadmauju
primjenu kompjuterizirane tomografije.
8.4.5.6 MR artrografija
Intravenska ili intraartikularna primjena gadolinija prije provoenja dijagnostike
magnetskom rezonancijom poboljava prikaz i mogunost otkrivanja parcijalnih
ruptura rotatorne manete (Flannigan i sur., 1990.) te upalnih promjena ovojnice
tetive bicepsa (Gueckel i Nidecker, 1998.). Trenutno ne postoje podatci o
pouzdanosti i valjanosti primjene MR artrografije kod akutne boli u ramenu. Za
interpretaciju nalaza vrijede ista pravila kao i kod interpretacije nalaza obinog
MR nalaza.
8.4.5.7 Scintigrafija
Scintigrafija se koristi za dijagnostiku okultnih fraktura (Matin, 1979.), tumora
(McNeil, 1984.) i upalnih artropatija (Weissberg i sur., 1978.). Takoer, moe se
koristiti i za prikaz mehaniki uzrokovanih poremeaja (Clunie i sur., 1997.). Ne
postoje podatci o pouzdanosti ni valjanosti ove dijagnostike metode kod akutne
boli u ramenu. Ovakva pretraga preporuuje se samo za dijagnostiku kod sumnje
na ozbiljna stanja.
8.4.5.8 Zakljuak
Literatura upuuje da simptomi i fizikalni znakovi ne koreliraju u dovoljnoj
mjeri za postavljanje definitivne dijagnoze boli u ramenu. S obzirom da se, u
veini sluajeva, ne moe identificirati uzrok akutnih bolova u ramenu (Phillips i
Polisson, 1997., Solomon, 2000.), lijenici se esto odluuju uputiti pacijenta na
dodatne pretrage. U tablici 48 prikazani su rezultati pet istraivanja o
pouzdanosti kliniki postavljene dijagnoze. Iako se ne moe osporiti njihova
korisnost za prepoznavanje ozbiljnih stanja, upitna je njihova korisnost kod
akutnih mehaniki uzrokovanih poremeaja jer rezultati ne mijenjanju lijeenje
ni ishod.
Tablica 48 Pouzdanost kliniki uspostavljene dijagnoze boli u ramenu
Autori
Zdravstveni
djelatnici Pouzdanost
________________________________________________________________________ 165
___________________________________________________________________________
koji provode procjenu

Bamji i sur. (1996.)
Reumatolozi
samo 46%
Liesdeck i sur. (1997.)
Lijenici u primarnoj niska ( = 0.31)
zdravstvenoj zatiti i
fizioterapeuti
de Winter i sur. (1999.)
Fizioterapeuti
umjerena ( = 0.45)
Pal i sur. (2000.)
Lijenici u slubama niska
hitne medicine
Norregaard i sur. (2002.) Ortopedi i reumatolozi
nedovoljna ( < 0.4)
8.5. Terminologija
Dokazi iz literature upuuju da uspjean ishod lijeenja uobiajenih mehaniki
uzrokovanih poremeaja ne ovisi o preciznoj identifikaciji uzroka (Solomon i
sur., 2001.). Ipak, lijeenje mora biti u skladu s glavnim problemom pacijenta.
Zdravstveni djelatnik moe formulirati radnu dijagnozu sukladno
karakteristikama i simptomima. Radna dijagnoza opisuje ono to je poznato o
poremeaju te ima dvije glavne svrhe:
Omoguiti formuliranje plana terapije
Olakati efikasnu komunikaciju izmeu zdravstvenog djelatnika i
pacijenta
Radna dijagnoza mora biti to specifinija te znanstveno valjana. Netoni opisi
ili koritenje neprikladnih izraza ine dijagnozu nejasnom i poveavaju rizik od
greaka prilikom lijeenja. Meunarodna udruga za istraivanje boli
(International Association for the Study of Pain, IASP) preporuuje koritenje
svoje taksonomije za bol, ali ona je namijenjena kroninim bolovima.
Preporueni izrazi za uobiajene mehaniki uzrokovane poremeaje nalaze se u
tablici 49. Ne preporuuje se koristiti ove izraze kao definitivne dijagnoze. Oni
izraavaju poznate injenice o trenutnom stanju nakon klinike procjene.
Zdravstveni djelatnici trebali bi znati da nije neophodno identificirati toan
uzrok akutnih bolova, osim u sumnji na ozbiljno stanje.
Tablica 49 Preporuena terminologija za akutnu bol u ramenu
Ukoliko porijeklo boli nije jasno, ali nije vjerojatno da je bol povezana s
oteenjem lokalnog tkiva
Akutna bol u ramenu nesigurnog porijekla
Ukoliko se ini da je bol lokalnog somatskog porijekla, ali nita drugo nije
mogue specificirati
Akutno somatsko oteenje ramena
________________________________________________________________________ 166
___________________________________________________________________________
Ukoliko se ini da bol dolazi iz specifine regije ramena

Akutno anteriorno oteenje ramena
Akutno posteriorno oteenje ramena
Akutno lateralno oteenje ramena
Akutno superiorno oteenje ramena
Akutno inferiorno oteenje ramena
Cilj preporuene terminologije je smanjiti konfuziju kojoj je uzrok neprikladno
opisivanje akutne boli u ramenu. Primjerice, subakromijalni burzitis, tendinitis
m. supraspinatus, ruptura rotatorne manete ili sindrom sraza izrazi su koji se
naizmjenino koriste za opis slinih klinikih slika (Buschbinder i sur., 1996.).
Stvaraju lani dojam da se radi o posve razliitim, kliniki razluivim
poremeajima. Zamjena ovih izraza akutnim superiornim oteenjem ramena
izbjegava dvosmislenost i olakava usporedbu izmeu slinih stanja.
8.5.1 Akutna bol u ramenu nepoznatog porijekla
Akutnu bol u ramenu nesigurnog porijekla moemo definirati kao bol u ramenu
kod koje ni nakon klinike procjene nije siguran izvor boli. Ovaj izraz najbolje
je koristiti u sluajevima u kojima je mogue da bol uzrokuju strukture izvan
ramena. U tim sluajevima uvijek treba razmotriti mogunost da bol uzrokuju
ozbiljna stanja.
8.5.2 Akutno somatsko oteenje ramena
Akutno somatsko oteenje ramena odnosi se na bol kojoj je uzrok oteenje
somatske strukture ramena. Ne specificira se koja tono struktura uzrokuje bol,
ali implicira se lokalni uzrok boli. Takoer, u ovim sluajevima bol nije
neurolokog porijekla i nije rije o ozbiljnom stanju.
8.5.3 Akutna regionalna bol u ramenu
Akutno anteriorno oteenje ramena definira se kao bol zbog oteenja jedne ili
vie struktura prednjeg dijela ramena, bez specificiranja tonog uzroka. Akutno
posteriorno, lateralno, superiorno ili inferiorno oteenje ramena oznaava
oteenje jedne ili vie struktura na stranjoj, bonoj, gornjoj ili donjoj regiji
ramena, bez specificiranja tonog uzroka.
8.6 Prognoza
________________________________________________________________________ 167
___________________________________________________________________________
Akutna bol u ramenu uglavnom nastaje zbog poremeaja za koji je vrlo

vjerojatno spontano povlaenje (Bonica, 1953.). Sukladno tome, moe se
oekivati spontano povlaenje simptoma u kratkom roku (kraem od tri
mjeseca). Kod nekih sluajeva, ukoliko postoji tee oteenje ili patologija, nije
vjerojatno spontano izlijeenje.
Ne postoji puno podataka o prognozi akutne boli u ramenu. Neki podatci iz
literature o ishodu konzervativnog lijeenja akutne boli u ramenu nalaze se u
tablicama 50 i 51. Winters i suradnici (1997.) istraivali su tijek akutne boli u
ramenu jednom tjedno, odnosno dok nije nestala ili je prolo 25 tjedana. Kod
9% pacijenata bol je nestala nakon dva tjedna, kod 48% pacijenata nakon est
tjedana, kod 76% pacijenata nakon 12 tjedana i kod 91% pacijenata nakon 25
tjedana. Ukoliko je dolazilo do povratka bolova, postotci oporavka bili su
umjereniji (Winters i sur., 1999.). Oporavak je bio bri kad se nastanak boli
mogao povezati s manjom traumom ili epizodom prenaprezanja. Croft i
suradnici (1996.) izvjeuju o onesposobljenju povezanom s akutnim bolovima
u ramenu. Njihovi rezultati prikazani su u tablici 52.
Tablica 50 Brz oporavak kod akutnih bolova u ramenu
2 tjedna
6 tjedana
12 tjedana
25 tjedana
9%
48%
76%
91%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Winters i
sur., 1997.)
Tablica 51 Dui oporavak od akutnih bolova u ramenu
1 mjesec
3 mjeseca
6 mjeseci
12 mjeseci
23%
44%
51%
59%
49%
59%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na van der
Windt i sur., 1996. (gornji red) i Winters i sur., 1997. (donji red))
Tablica 52 Oporavak od onesposobljena povezanog s akutnim bolovima u
ramenu
6 mjeseci
18 mjeseci
21%
49%
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Croft i sur.,
1996.)
________________________________________________________________________ 168
___________________________________________________________________________
Openito, ishod akutne boli u ramenu povoljan je sa stopom od 91% pacijenata

kod kojih dolazi do oporavka. Ipak, postoji znaajan rizik od ponovne pojave
boli koja vodi do kroninih problema. Na temelju toga moe se opravdati
konzervativno lijeenje akutne boli u ramenu u ranim fazama, sve dok nisu
prisutni znakovi upozorenja za ozbiljnu patologiju. Zdravstveni djelatnik mora
biti svjestan rizika od ponovne pojave boli ak i kod osoba koje su se oporavile
te razmotriti mogui utjecaj prognostikih imbenika rizika.
8.6.1 Prognistiki imbenici rizika

Bioloki ili fizikalni imbenici rizika ukljuuju fizike, demografske ili klinike
karakteristike koje mogu biti intrinzike ili ekstrinzike (tablica 53). Intrinziki
bioloki imbenici ukljuuju spol, dob, navike i zdravstveni status te fizikalne
atribute koji odreuju podlonost patogenetskim mehanizmima. Ekstrinzini
bioloki imbenici ukljuuju vanjske fizikalne utjecaje, kao to su sile koje
djeluju na anatomsku strukturu tijekom aktivnosti. Nain na koja osoba obavlja
aktivnosti svakodnevnog ivota, radne aktivnosti ili one u slobodno vrijeme
predstavljaju relevantne informacije.
Tablica 53 Poznati bioloki imbenici rizika za bol u ramenu
imbenici
Subjekti
Autori
Rad rukama iznad Industrijski radnici
Bjelle i sur. (1979.)
razine ramena
Radnici na sklapanju Punnett i sur. (2000.)
automobila
umarski radnici
Miranda i sur. (2001.)
Manualni
radnici
u Pope (2001.)
gradskoj sredini
Vibracije
niske Industrijski radnici
Futatsaka i sur. (1985.)
frekvencije
Repetitivni
radni Stanovnici malih sredina Ekberg i sur. (1995.)
zadatci
Osobe s problemima u English i sur. (1995.)
ramenu
Manualni djelatnici u Pope (2001.)
gradskoj sredini
Teak fiziki rad
umarski radnici
Radno mjesto
Stanovnici malih sredina Ekberg i sur. (1995.)
Dugotrajna vonja
Komercijalisti
Skov i sur. (1996.)
Rad u smjenama
Radnici mukog spola
Fredriksson i sur. (1999.)
Ometanje sna
Radnici
mukog
i Bergenudd i Nilsson (1994.)
________________________________________________________________________ 169
___________________________________________________________________________
enskog spola
Puenje
Radnici mukog spola
Bergenudd i Nilsson (1994.)
Komercijalisti
Skov i sur. (1996.)
Korisnici kompjutora s Marcus i Gerr (1996.)
monitorom na radnom
mjestu
enske osobe koje rade Kaergaard
i
Andersen
za ivaim strojevima
(2000.)
Konzumacija kofeina Korisnici kompjutora s Marcus i Gerr (1996.)
monitorom na radnom
mjestu
enski spol
Stanovnici malih sredina Ekberg i sur. (1995.)
Komercijalisti
Skov i sur. (1996.)
enske osobe koje rade Kaergaard
i
Andersen
za ivaim strojevima
(2000.)
I intrinzini i ekstrinzini imbenici, mogu biti etioloki imbenici rizika te
mogu utjecati na progresiju akutnog stanja u kronino (prognostiki imbenici
rizika). Zbog njihovog potencijala da djeluju na oba naina, potrebno je prilikom
inicijalne procjene razmotriti bioloke imbenike rizika.
Psihosocijalni imbenici rizika ukljuuju intrapsihike, interpersonalne i
sociokulturalne imbenike (tablica 54). Psihosocijalni imbenici imaju
prognostiku ulogu jer predviaju pojavu kroniciteta. Za opis psihosocijalnih
imbenika rizika koristi se termin yellow flags.
Tablica 54 Psihosocijalni imbenici rizika za bol u ramenu
imbenik
(yellow Subjekti
Autori
flags)
Nezadovoljstvo poslom
Radnici
mukog
i Bergenudd i Nilsson,
enskog spola
(1994.)
Korisnici kompjutora s Marcus i Gerr, (1996.)
monitorom na radnom
mjestu
Nedovoljno
poznati Stanovnici malih sredina Ekberg i sur. (1995.)
zahtjevi
na
radnom Komercijalisti
Skov i sur. (1996.)
mjestu
Novozaposleni radnici
Nahit i sur. (2001.)
Loa potpora na radnom Korisnici kompjutora s Marcus i Gerr, (1996.)
mjestu
monitorom na radnom
mjestu
________________________________________________________________________ 170
___________________________________________________________________________
enske osobe koje rade

za ivaim strojevima
Mentalno
zahtjevno Radnici mukog spola
radno mjesto
Manualni
radnici
u
gradskim sredinama
Psiholoki stres
Radnici u gradskim
sredinama
umarski radnici
Radnici
u
malim
sredinama
Imigrantski status
Kaergaard i Andersen
(2000.)
Fredriksson i sur. (1999.)
Pope, (2001.)
Macfarlane i sur. (1998.)

van der Windt i sur.
(2002.), Badcock i sur.
(2002.)
malim Ekberg i sur. (1995.)
Radnici
u
sredinama
8.7. Fizioterapijske intervencije
Iako postoje mnogi konzervativni naini lijeenja akutne boli u ramenu, nije
dobro istraena njihova uinkovitost. Vano je uzeti u obzir injenicu da
nedostatak dokaza ne znai nuno da odreena intervencija nema mjesto u
lijeenju. Ipak, preporuuje se koristiti na dokazima utemeljene intervencije.
Odluka o nainu terapije ovisi o znanju o postojeem poremeaju, stanju i
potrebama pacijenta te klinikom zakljuivanju.
Sustavni pregledi literature o kratkoronom i dugoronom utjecaju terapijskih
vjebi kod osoba mijeanog trajanja boli nali su slabe dokaze o njihovoj
uinkovitosti kod poremeaja rotatorne manete (Green i sur., 2002.). Jedno
placebom kontrolirano istraivanje o utjecaju nadziranih vjebi na stanje 56
ispitanika s razliitim poremeajima ramena ukazuje na znaajno bolji oporavak
(RR 7.4; 95%CI 1.97, 30.32), funkciju (RR 1.53; 95% CI 0.98, 2.39) te opseg
pokreta abdukcije (RR za pogoranje opsega 0.33; 95% CI 0.11 0.96) nakon
mjesec dana primjene (Ginn i sur., 1997.). Drugo istraivanje, koje je ispitanike
pratilo 2.5 godine potvruje zadravanje korisnog uinka vjebanja u usporedbi
s placebom kod pacijenata s poremeajem rotatorne manete (RR za dobru ili
odlinu funkciju 2.45; 95% CI 1.24-4.86) (Brox i sur., 1997.).
8.7.2 Terapijski ultrazvuk
________________________________________________________________________ 171
___________________________________________________________________________
Ebenbichler i suradnici (1999.) proveli su istraivanje nad 54 ispitanika s

radioloki potvrenim kalcifikatima u tetivama te bolovima ili ogranienim
opsegom pokreta koji je trajao krae od 4 tjedna te usporedili uinkovitost 24
tretmana terapijskim ultrazvukom s placebom. Odmah nakon primijenjenih
tretmana mogla se uoiti znaajna razlika izmeu skupina ispitanika u korist
ultrazvuka (RR 1.81; 95% CI 1.26-2.60). Nakon 9 mjeseci ova prednost nije se
odrala, ali je postojao znaajan korisni efekt u smislu radiolokog prikaza
kalcifikata kod skupine tretirane ultrazvukom (RR 3.74; 95% CI 1.26-8.66). Ne
postoje istraivanja o nuspojavama koritenja ultrazvuka za probleme akutnih
bolova u ramenu.
8.7.3 Akupunktura
Jedno randomizirano kontrolirano istraivanje uinka akupunkture kod
populacije s poremeajem rotatorne manete provedeno je na 52 sportaa
(Kleinhenz i sur., 1999.). Provedeno je 8 terapijskih tretmana unutar 4 tjedna te
usporeeno s identinim brojem tretmana placebo ultrazvukom. Nakon etiri
tjedna zabiljeena je statistiki znaajna razlika u bolovima, funkciji i opsegu
pokreta, no ona se nije odrala nakon 4 mjeseca. Nije bilo kratkorone razlike
izmeu skupina. Kad se podatci iz ovog istraivanja kombiniraju s podatcima
drugog istraivanja koje je provedeno nad pacijentima s mijeanim trajanjem
bolova (Berry i sur., 1980.), ne moe se utvrditi vea korisnost akupunkture u
usporedbi s placebom.
8.7.4 Ekstrakorporealna shock wave terapija
Ne postoje randomizirana kontrolirana istraivanja o uinkovitosti
ekstrakorporealne shock wave terapije (ESWT) za akutne bolove u ramenu.
Sustavni pregled literature za ESWT kod boli u ramenu mijeanog trajanja
identificirao je 4 studije, dvije o tendinitisu s kalcifikatima (jedna se bavila
ispitanicima s nespecifinim trajanjem boli, a druga je ukljuivala ispitanike koji
su imali simptome due od 6 mjeseci) te dvije o tendinitisu rotatorne manete
(trajanje simptoma bilo je najmanje 3-6 mjeseci) (Buchbinder i sur., 2003.).
Rezultati dviju studija o uinku ESWT-a kod tendinitisa rotatorne manete nisu
potvrdili nikakvu znaajnu korist u usporedbi s placebom na razinu boli ili
funkciju unutar 12 tjedana od terapije (Buchbinder i sur., 2003.). Druga dva
istraivanja o tendinitisu s kalcifikatima izvjeuju o korisnosti razliitih doza
ESWT-a. Mogue su nuspojave poput prolaznog hematoma i petehijalnog
krvarenja.
8.7.5 Manualna terapija
________________________________________________________________________ 172
___________________________________________________________________________
Jedno manje istraivanje usporeivalo je uinak mobilizacije ramenog zgloba

kombinirane s primjenom opsene terapije (topli oblozi, aktivne vjebe,
istezanje, mobilizacija mekih tkiva i edukacija) te terapiju bez mobilizacije
ramenog zgloba nad ispitanicima sa sindromom sraza (Conroy i Hayes, 1998.).
Tri tjedna nakon terapije mogla se uoiti statistiki znaajna razlika izmeu
skupina s obzirom na razinu boli, ali nije bilo znaajne razlike s obzirom na
opseg pokreta elevacije. Ne postoje izvjetaji o nuspojavama manualne terapije
za akutne bolove u ramenu.
8.7.6 TENS
Jedno istraivanje usporedilo je uinak TENS-a i terapijskog ultrazvuka na
uzorku od 50 enskih osoba s akutnim bolovima u ramenu (Shehab i Adham,
2000.). Nakon perioda od 13 intervencija s frekvencijom od 3-5 puta tjedno
primijeena je statistiki znaajna razlika u korist pacijenata koji su podvrgnuti
terapijskom ultrazvuku s obzirom na razinu boli i opseg pokreta. Ne postoje
izvjetaji o nuspojavama primjene TENS-a kod akutnih bolova u ramenu.
________________________________________________________________________ 173
___________________________________________________________________________
9. Akutna patelofemoralna bol u koljenu

9.1 Definicija akutne patelofemoralne boli u koljenu
Patelofemoralna bol odnosi se na bol u anteriornom dijelu koljena, odnosno u
blizini patelofemoralnog zgloba. Izraz definira samo pretpostavljeno mjesto
izvora boli te je prikladan za klasificiranje anteriorne boli u koljenu nepoznatog
uzroka (Crossley i sur., 2001.). Dijagnoza patelofemoralne boli temelji se na dva
kljuna elementa:
Podruju u kojem se osjea bol
Iskljuivanju ostalih uzronika boli u prednjem dijelu koljena
U ovim smjernicama izraz akutna bol odnosi se na bol koja je prisutna u trajanju
kraem od tri mjeseca (Merskey, 1979.). Svrha ovih smjernica opisati je
dijagnostiku i terapiju patelofemoralne boli koja se ne moe pripisati odreenoj
patologiji. Sljedea stanja nisu u djelokrugu smjernica:
Ozbiljna stanja: infekcija, tumor, prijelom, neuroloki poremeaj, upalna
artropatija
Osteoartritis i drugi specifini poremeaji (npr. mb. Hoffa, mb. OsgoodSchlatter, sindrom Sinding-Larsen-Johannson, sindrom sinovijalnog
nabora, prepatelarni i infrapatelarni burzitis, kompleksni regionalni bolni
sindrom, osteonekroza)
Bol u medijalnom, lateralnom i posteriornom dijelu koljena
Unutarnji mehaniki poremeaji koljena (npr. ruptura meniska, oteenje
prednjeg krinog ligamenta)
Stanja kod kojih dolazi do prenesene boli u koljenu (npr. poremeaji
zgloba kuka)
Neuropatska bol
________________________________________________________________________ 174
___________________________________________________________________________
Bol u prednjem dijelu natkoljenice i ostalim regijama koljena

9.2 Etiologija i prevalencija akutne patelofemoralne boli u koljenu
Bol u prednjem dijelu koljena moe biti uzrokovana lokalnim poremeajima
prednjeg dijela koljena, moe se prenositi iz ostalih struktura koljena ili
udaljenih lokacija, kao to je zglob kuka. Uzroci intrinzino uzrokovane boli
prednjeg dijela koljena su razliiti poremeaji koji zahvaaju kosti, zglob,
ligamente, miie, ivce, krvne ile i ostale anatomske strukture prednjeg dijela
koljena (tablica 55).
Vie je potencijalnih uzroka boli u prednjem dijelu koljena. Najvjerojatniji izvor
boli su strukture u i oko patelofemoralnog kompleksa. Najei uzroci boli u
koljenu su intrinzini poremeaji te nije uobiajeno da se prenesena bol javlja
izolirano u koljenu bez zahvaanja okolnih struktura.
U praksi nije jednostavno identificirati specifini uzrok boli u anteriornom dijelu
koljena. Povijest bolesti, fizikalni pregled i konvencionalni testovi uglavnom
nisu dovoljni za uspostavljanje precizne dijagnoze. Kao posljedica, za opisivanje
nespecifine boli u prednjem dijelu koljena koristi se izraz patelofemoralna bol.
Tablica 55 Potencijalni uzroci boli u prednjem dijelu koljena
Ozbiljna stanja
Fraktura; maligna bolest; infekcija;
upalna artropatija; osteonekroza
Intrinzini mehaniki poremeaji
Patela (nestabilnost i dislokacija patele;
sindrom infrapatelarne konrakture;
medijalna patelarna subluksacija);
patelarni ligament (tendinopatija; mb.
Osgood-Schlatter; sindrom SindingLarsen-Johannson); tendinopatija tetive
kvadricepsa; mb. Hoffa, prepatelarni i
infrapatelarni
burzitis;
sindrom
sinovijalnih nabora; osteochondritis
dissecans; istegnua
Prenesena bol
Somatski poremeaji (npr. bolesti
zgloba kuka)
Neuroloka stanja
Infrapatelarna neuralgija
Postoje razliite teorije o etiologiji patelofemoralne boli. Trenutni dokazi
upuuju da vjerojatni izvori patelofemoralne boli ukljuuju anteriorni dio
________________________________________________________________________ 175
___________________________________________________________________________
sinovije (Dye i sur., 1998.), infrapatelarni masni jastui (Aynaci i sur., 2001;
Morini i sur., 1998.) i retinakulum (Kasim i Fulkerson, 2000.; Sanchis-Alfonso i
Rosello-Sastre, 2000; Sanchis-Alfonso i sur., 2001.). esto se kao potencijalni
uzrok spominje i subhondralni kotani mehanizam, ali provedena istraivanja
vie su se koncentrirala na povezanost boli subhondranog dijela kosti i
osteoartritisa.
Patogeneza patelofemoralne boli nije potpuno jasna (Crossley i sur., 2002.).
esto se prostorni poremeaj odnosa (malalignment) koji poveava
optereenje patelofemoralnog zgloba spominje kao etioloki imbenik,
meutim, ovakvu hipotezu ne potvruju rezultati svih istraivanja (Fulkerson,
1989.; Grelsamer i Klein, 1998.; Grelsamer, 2000.; Outerbridge, 1961.). Iako se
pretpostavlja da je izvor boli patelofemoralni mehanizam, ova hipoteza nije
formalno potvrena. Mogu postojati i drugi uzroci boli. Istraivanja o
mehanizmu pategeneze ukljuila su:
Miinu neravnoteu (Crossley i sur., 2002.; Lee i sur., 2002.)
Poremeaj prostornih odnosa zgloba (Biedert i Warnke, 2001.; Jones i
sur., 1995.; Sanchis-Alfonsi i Rosello-Sastre, 2000.; Thomee i sur., 1995.;
Witonski, 2002.)
Optereenje patelofemoralnog zgloba (Brechter i Powers, 2002.)
Spol, miinu jakost i pokretljivost zgloba (Csintalan i sur., 2002.)
Preoptereenje i traumu (Thompson i sur., 1992.)
Poremeaj prostornog odnosa i napetost tractusa iliotibialisa (Winslow i
Yoder, 1995.)
9.2.1 Chondromalacia patellae
Chondromalacia patellae je poremeaj patelarne zglobne hrskavice. Termin se
naizmjenino koristio s patelofemoralnom boli (Kivimaki i sur., 1994.). U
ranijim klasifikacijama, artroskopska potvrda oteenja hrskavice kod pacijenata
s patelofemoralnom boli automatski je znaila dijagnozu chondromalaciae
patellae (Bentley i Dowd, 1984.; Carson i sur., 1984.; Fulkerson i Hungerford,
1990.; Insall, 1979.; Kivimaki i sur., 1994.). Ipak, u nekoliko istraivanja niije
utvrena pozitivna korelacija izmeu oteenja zglobne hrskavice i
patelofemoralne boli (Darracott i Vernon-Roberts, 1971.; DeHaven i Collins,
1975.; DeHaven i sur., 1979.; Hvid i sur., 1981.; Insall, 1980.; Leslie i Bentley,
1978., Shino i sur., 1993.). Opisani su brojni sluajevi artroskopski dokazanih
promjena zglobne hrskavice kod pacijenata koji nisu imali simptome, ali i brojni
sluajevi gdje je postojala bol, ali nije bilo oteenja hrskavice (Carson i sur.,
1984.; Fairbank i sur., 1984.).
________________________________________________________________________ 176
___________________________________________________________________________
Dodatno, zabiljeeni su brojni sluajevi patelofemoralne boli s abnormalnostima

RTG nalaza u kojima nije dokazano oteenje hrskavice (Goodfellow i sur.,
1976.). Prisutnost teeg oteenja hrskavice, osobito medijalne patelarne fasete,
vjerojatno nije uzrok bolova (Abernethy i sur., 1978.; Good fellow i sur., 1976.;
Meachim i Emery, 1974.). Razmekanje hrskavice moe biti normalna
posljedica starenja (Bennett i sur., 1942.; Collins i Meachim, 1961.; Owre,
1936.). Povezanost patelofemoralne boli i chondromalaciae patellae ostaje
nejasna (Kannus i sur., 1990.).
9.2.2 Ozbiljna stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena
Ozbiljna stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena rijetka su, a
ukljuuju frakture, maligne bolesti i infekcije. Potrebno je, prilikom fizikalnog
pregleda, obaviti probir na ova stanja.
9.2.2.1 Fraktura
Upozoravajui znakovi za postojanje frakture kao uzroka boli u prednjem dijelu
koljena su trauma i ivotna dob. U ukupnoj populaciji do znaajnih fraktura
dolazi samo nakon veih trauma. Manje traume ne predstavljaju imbenik rizika
za frakturu, osim ako pacijent nema osteoporozu. U ovim sluajevima, dob vea
od 50 godina je imbenik rizika, iako se u literaturi nalazi podatci da se
osteoporotine frakture nakon manjih trauma uglavnom dogaaju znaajno
starijima od te dobi (Scavone i sur., 1981.). Koritenje kortikosteroida takoer
predstavlja imbenik rizika za osteoporozu (Blake i Fogelman, 2002.). Patoloke
frakture takoer su povezane s malignim bolestima, Pagetovom boleu i
ostepenijom i mogu se dogoditi nakon manje traume ili ak spontano. Kod
osoba s poremeajima pamenja i komuniciranja potrebno je biti posebno
oprezan prilikom isljuivanja okultne frakture.
9.2.2.2 Maligna bolest
Primarni ili sekundarni tumori podruja koljena su rijetki iako je koljeno
najea periferna lokacija tumora. Od svih podruja na skeletu, tumori najee
zahvaaju distalni dio femura, zatim proksimalni dio tibije te naposlijetku
proksimalni dio humerusa (Kaempffe, 1995.). Precizni podatci o prevalenciji
tumora koljena nisu utvreni, ali je vjerojatnost da pacijent s bolovima u koljenu
ima tumor koljena manja od 1%. Primarni tumori koljena su ekstremno rijetki. U
jednom istraivanju provedenom na 587 pacijenata koji su podvrgnuti kirurkom
zahvatu zbog benignih ili malignih tumora, identificirano je 8 sluajeva (1.36%)
s primarnim tumorom patele (Ferguson i sur., 1997.).
________________________________________________________________________ 177
___________________________________________________________________________
Od malignih bolesti koje zahvaaju koljeno opisani su sinovijalni sarkomi,

maligni fibrozni histiocitomi, liposarkomi, maligni tumori ovojnice perifernih
ivaca i fibrosarkomi (Kransdorf, 1995.).
9.2.2.3 Infekcija
Ne postoje podatci o prevalenciji infekcija kao uzroka boli u anteriornom dijelu
koljena. Vjerojatnost da bol u koljenu uzrokuje infekcija jako je mala. Ipak, kod
pacijenata koji se javljaju s akutnim bolovima, a imali su operaciju koljena ili
ugradnju endoproteze koljenskog zgloba, uvijek treba posumnjati na mogunost
septikog artritisa (Indelli i sur., 2002.; Kaandorp i sur., 1995.). Takoer, treba
posumnjati na septiki artritis kod pacijenata koji imaju dijatebes (Kaandorp i
sur., 1995.), reumatoidni artritis (Kaandorp i sur., 1995.), infekciju koe
(Kaandorp i sur., 1995.) ili su korisnici intravenskih droga (Gupta i sur., 2001.).
U istraivanju provedenom na 75 pacijenata koji su oboljeli od septikog
artritisa koljena njih 46 imalo je u podlozi bolest zgloba. Od njih, 25 je imalo
reumatoidni artritis, a 15 osteoartritis. U 56% sluajeva artritis je zahvaao
koljeno, a u 15% dva ili vie zgloba. Kliniki simptomi ukljuivali su vruicu
(64%) i ulceracije donjeg ekstremiteta (11%). Socijalna deprivacija (78%) i
intravensko koritenje droga (15%) utvreni su kao imbenici rizika. Mortalitet
je iznosio 11% (Gupta i sur., 2001.). Osteomijelitis najee zahvaa distalni dio
femura i proksimalni dio tibije (Unkila-Kallio i sur., 1993.). U ranim fazama
bolesti ne prikazuje se na nativnoj RTG snimci. Magnetska rezonancija prua
najbolje informacije o teini bolesti (Poyhia i Azouz, 2000.).
9.2.3 Druga specifina stanja koja uzrokuju bol u prednjem dijelu koljena
9.2.3.1 Upalna artropatija
Koljeno mogu zahvatiti upalne bolesti zgloba, kao to su reumatoidni artritis,
psorijatiki artritis, artritis uzrokovan kristalima i reaktivni artritis. Ova stanja
karakterizira izljev u zglob i na njih treba posumnjati u sluajevima naticanja
zgloba. Diferencijalna dijagnoza upalnih bolesti zgloba u ranim stadijima bolesti
vrlo je oteana.
9.2.3.2 Neuroloka stanja
Bol u prednjem dijelu koljena koja je uzrokovana neurolokim poremeajem
vrlo je neuobiajena. U veini sluajeva distribucija boli bit e ira nego kod
boli koja se povezuje s mehanikim poremeajima. Ipak, mogue je istovremeno
postojanje somatske i i neuroloki uzrokovane boli.
________________________________________________________________________ 178
___________________________________________________________________________
9.2.3.3 Infrapatelarna neuralgija

Ozljeda infrapatelarnog ogranka n. saphenus moe uzrokovati bol i osjetljivost
na pritisak anteromedijalnog dijela koljena (Detenbeck, 1972.; House i Ahmed,
1977.; Senegor, 1991.; Swanson, 1983.; Worth i sur., 1984.). Najee se
dijagnosticira nakon meniscektomije ili kirurkog zahvata na vaskularnim
strukturama.
Simptomi ukljuuju osjeaj arenja i jaku, sijevajuu bol koju moe potaknuti
ak i lagani kontakt. Uobiajena je nona bol. Mogua je pojava lokalne
alodinije, hiperalgezije, hiperestezije, hipoestezije, promjena temperature, boje
koe i znojenja.
9.2.3.4 Kompleksni regionalni bolni sindrom

Kompleksni regionalni bolni sindrom moe zahvatiti koljeno, a uglavnom mu
prethodi ozljeda perifernog ivca ili miino kotana ozljeda (Armadio, 1988.;
Campa i sur., 2001.; Kelly i sur., 1994.; O'Brien i sur., 1995.; Schwartzman i
McLellan, 1987.). Najpouzdaniji dijagnostiki kriterij je bol koja nije
proporcionalna klinikom nalazu (Cooper i sur., 1989.; Merskey i Bogduk,
1994.; Seale, 1989.).
9.2.3.5 Mb. Hoffa
Iako se masni jastui esto navodi kao uobiajen uzrok boli u anteriornom
dijelu koljena, ne postoje dovoljni dokazi za formalnu potvrdu ove hipoteze. Ne
postoje jasni kliniki kriteriji. Ipak, bol i naticanje infrapatelarnog masnog tkiva
ponekad se oznaavaju kao mb. Hoffa. Smatra se da do stanja dolazi zbog sraza
i upale infrapatelarnog masnog jastuia (Krebs i Parker, 1994.). Kliniki
kriteriji ukljuuju osjetljivost na palpaciju te bol u retropatelarnom i
infrapatelarnom podruju koja se pojaava s pokretanjem koljena. Od fizikalnih
znakova moe se javiti naticanje prednjeg dijela koljena, duboko uz patelarni
ligament. Diferencijalna dijagnoza naticanja ovog podruja ukljuuje benigne i
maligne tumore, ukljuujui miksoidni liposarkom (Lundy i sur., 1997.),
pigmentirani vilonodularni sinovitis (Palumbo i sur., 1994.) te hondrom (Krebs i
Parker, 1994.).
9.2.3.6 Osteonekroza
Osteonekroza je uglavnom idiopatsko stanje, a obino zahvaa medijalni kondil
femura (Ahlback i sur., 1968.). Prezentira se lokalnim bolovima i osjetljivou
________________________________________________________________________ 179
___________________________________________________________________________
na dodir te uglavnom ima nagli nastanak. U istraivanju provedenom na 19

pacijenata s atraumatskom patelarnom osteonekrozom, samo jedan je imao
bolove u anteriornom dijelu koljena lokalizirane na pateli (Baumgarten i sur.,
2001.).
9.2.3.7 Prepatelarni i infrapatelarni burzitis
Burzitis je prirodni odgovor na traumu burze. Burze koje se najvie povezuju s
bolovima u prednjem dijelu koljena su prepatelarna i infrapatelarna burza. Obje
moe otetiti trauma, a najei mehanizam ozljede je repetitivna trauma, npr.
dugotrajno kleanje. Uriki artritis je drugi potencijalni uzrok patelarnog
burzitisa. Infekcija kao uzronik nije uobiajena. Prepatelarni burzitis uglavnom
se povezuje s kleanjem pri kojem je osoba nagnuta prema naprijed (npr. na
sve etiri), dok se infrapatelarni burzitis uglavnom povezuje s kleanjem pri
kojem je pacijent uspravan. Prepatelarni burzitis javlja se s bolovima u prednjem
dijelu koljena koji se pogoravaju kleanjem ili penjanjem po stepenicama.
Dolazi do upale, osjetljivosti i naticanja anteriorno od patele. Infrapatelarni
burzitis javlja se slino, ali se bol, osjetljivost i naticanje javljaju na podruju
donjeg ruba patele ili u podruju patelarnog ligamenta.
9.2.3.8 Sindrom sinovijalnog nabora
Veliina sinovijalnih nabora moe varirati te se navodi kao mogui uzrok akutne
boli anteriornog dijela koljena (Matsusue i sur., 1994.). Mehanizam nastanka
boli je nesiguran. Vjeruje se da nabor moe postati nateen i bolan, to je
posljedica krvarenja (Mital i Hayden, 1979.) ili upale (Klein, 1983.) nakon
traume. Daljnji mehanizam boli moe biti potaknut istezanjem nabora preko
femoralnog kondila (obino medijalnog) prilikom fleksije koljena. U 70%
sluajeva nabore je mogue palpirati, a sigurna potvrda dijagnoze mogua je
magnetskom rezonancijom i artroskopijom. O injenici mogu li nabori
uzrokovati simptome postoje kontroverze. Neki autori smatraju da su oni
uobiajen uzrok bolova (Matsusue i sur., 1994.; Notage i sur., 1983.; Reid i sur.,
1980.), pogotovo kod adolescenata (Dugdale i Barnett, 1986.; Fairbank i sur.,
1984.), dok drugi autori smatraju da se sindrom preesto dijagnosticira kao
uzrok bolova (Broom i Fulkerson, 1986.; Lupi i sur., 1990.).
9.2.3.9 Patelarna nestabilnost i dislokacija
Patelarna nestabilnost obuhvaa sve poremeaje kod kojih dolazi do
subluksacije ili dislokacije patele iz normalnog poloaja. Klinike karakteristike
patelofemoralne nestabilnosti ovise o stupnju instabiliteta (Dugdale i Barnett,
1986.). Predisponirajui imbenici za ponavljajuu dislokaciju patele ukljuuju
abnormalno plitak trohlearni lijeb (Fulkerson i Hungerford, 1990.), plitku
________________________________________________________________________ 180
___________________________________________________________________________
udubinu patele (Malghem i Maldague, 1989.) te uroen laksitet ligamenata

(Carter i Sweetnam, 1958.). Velik Q kut takoer se navodi kao predisponirajui
imbenik, ali nema objavljenog formalnog statistikog dokaza. Bol povezana sa
subjektivnim ili objektivnim dokazima nestabilnosti i dislokacije ne mora se
odnositi na specifian entitet. U ovim sluajevima, bol u anteriornom dijelu
koljena smatra se patelofemoralnom boli sve dok se ne dokae drugaije.
Medijalna patelarna subluksacija je uglavnom jatrogena i javlja se nakon
lateralnog oputanja. Dolazi do boli u anteriornom dijelu koljena prilikom
pasivne subluksacije ili dislokacije patele u medijalnom smjeru. Nakon
rekonstrukcije lateralnog patelotibijalnog ligamenta dolazi do funkcionalnog
poboljanja kod 68% pacijenata (Hughston i sur., 1996.).
9.2.3.10 Sindrom infrapatelarne kontrakture

Ovo stanje opisuje se kao odgoena posttraumatska reakcija (2-8 tjedana).
Simptomi ukljuuju bol u prednjem dijelu koljena i znakove smanjenja
mobilnosti koljena te pacijenti tede koljeno. Iako ga neki autori klasificiraju
kao sindrom infrapatelarne kontrakture, po svojim karakteristikama slian je
kompleksnom regionalnom bolnom sindromu (Ellen i sur., 1999.).
9.2.3.11 Patelarna tendinopatija
Patelarna tendinopatija predstavlja bolove u anteriornom dijelu koljena zbog
mikrooteenja patelarnog ligamenta, najee infrapatelarnog podruja. Druga
mjesta na kojima se moe pojaviti su hvatite tetive kvadricepsa te hvatite
patelarnog ligamenta na tibiji (Blazina i sur., 1973.). Naziva se i skakakim
koljenom te patelarnim tendinitisom. Ponekad se koriste i termini poput
nepotpune rupture patelarnog ligamenta i kroninih mikroruptura patelarnog
ligamenta (el Khoury i sur., 1992.). Najee pogaa sportae, pogotovo one koji
se bave aktivnostima koje zahtijevaju intenzivne, nagle kontrakcije kvadricepsa
(npr. odbojka, skok u vis, skok u dalj) (Maurizio, 1963.). Rizini imbenici su
betonska podloga i trajanje treninga (Ferretti, 1986.).
Dijagnoza se uglavnom postavlja na temelju klinikih simptoma koji ukljuuju
dobro lokaliziranu bol i osjetljivost na pritisak. Ipak, ne postoje podatci o
valjanosti postavljanja dijagnoze na temelju ovih simptoma. U istraivanju koje
je provedeno na 172 osobe (Ferretti, 1986.) bol je bila lokalizirana na donjem
polu patele kod 65% sluajeva, na hvatitu tetive kvadricepsa kod 25% sluajeva
i na hvatitu patelarnog ligamenta na tibiji kod 10% sluajeva. Bol se javljala
bilateralno kod 23% sluajeva. Najznaajnija klinika karakteristika bila je
________________________________________________________________________ 181
___________________________________________________________________________
lokalna osjetljivost. Lokalno naticanje bilo je prisutno u 14% sluajeva, atrofija

kvadricepsa kod 63% sluajeva, a radioloke promjene mogle su se identificirati
kod 8% osoba.
9.2.3.12 Mb. Osgood-Schlatter
Mb. Osgood-Schlatter definira se kao apofizitis tuberositas tibiae, odnosno
hvatita ekstenzornog aparata (Osgood, 1903.). Do poremeaja dolazi tijekom
faze rasta koljena i tipino pogaa adolescente. Klinike karakteristike su
lokalna bol i osjetljivost tuberositas tibiae, to je esto praeno naticanjem.
9.2.3.13 Sindrom Sinding-Larsen-Johannson
Sindrom Sinding-Larsen-Johannson predstavlja apofizitis donjeg pola patele
(Sinding-Larsen, 1921.). Tipino zahvaa adolescente, a kliniki nalaz ukljuuje
lokalnu distalnu patelarnu osjetljivost i na nativnoj RTG snimci je vidljiva
karakteristina fragmentacija donjeg pola patele.
9.2.3.14 Poremeaji tetive m. quadriceps femoris
Ruptura tetive kvadricepsa dobro je opisana ozljeda koja se najee dogaa u
estom desetljeu ivota te ee pogaa muki spol (O'Shea i sur., 2002.).
Bilateralna simultana ruptura je neuobiajena i obino se javlja kod osoba s
bolestima bubrega (Shah, 2002.; Hansen i sur., 2001.). Javlja se prilikom
sportske aktivnosti (Shah i Jooma, 2002.; Bikkina i sur., 2002.). esto se
dijagnoza previdi (Shah, 2002.) te na nju treba posumnjati kod naglog nastanka
boli u prednjem dijelu koljena.
Druga neoubiajena stanja koja zahvaaju tetivu kvadricepsa i uzrokuju bolove
u prednjem dijelu koljena su sinovijalna osteohondromatoza (Langguth i sur.,
2002.), ciste (Siebert i sur., 1999.) kod pacijenata nakon operacije koljena,
sindrom patelarnog kljocanja (Lucas i sur., 1999.) te zapinjanje sinovijalne
ovojnice (Pollock i sur., 2002.).
9.2.4 Prenesena bol u prednjem dijelu koljena
Bol se moe prenositi u koljeno kod nekoliko poremeaja. Bolest zgloba kuka,
pogotovo kod djece, moe se primarno oitovati kao bol u prednjem dijelu
koljena. Jedna od najveih greaka koja moe dovesti do krive dijagnoze je
zanemarivanje pregleda zgloba kuka kod boli u koljenu. Neuroloki poremeaji
koji zahvaaju femoralni ivac i srednje i donje lumbalne ivane korijene
takoer mogu uzrokovati bol u prednjem dijelu koljena. Posljedino, bol u
prednjem dijelu koljena ne znai nuno da je poremeaj lokalnog karaktera.
________________________________________________________________________ 182
___________________________________________________________________________
Somatske strukture koje imaju zajedniku inervaciju s komponentama koljena

takoer mogu uzrokovati prenoenje boli u koljeno. Bol koljena ili distalnog
dijela potkoljenice glavna je tegoba kod 15% pacijenata sa epifiziolizom glave
bedrene kosti (Matava i sur., 1999.). Mogue je da bolove u koljenu uzrokuju i
drugi proksimalni poremeaji, poput femoralne limfadenopatije ili poremeaja u
zdjelici. Ipak, nije vjerojatno da je u takvim sluajevima jedini simptom bol u
koljenu.
9.2.5 Prevalencija uzroka boli u prednjem dijelu koljena
Podatci o prevalenciji stanja koja se oituju kao bol u prednjem dijelu koljena
prikazani su u tablici 56.
Tablica 56 Prevalencija stanja koja se oituju kao bol u prednjem dijelu koljena
Prevalencija
Stanje
Rijetki uzroci
Tumor
Infekcija
Neuroloki poremeaj
Neuobiajeni uzroci
Fraktura
Osteonekroza
Upalna artropatija
Prenesena bol u koljenu
Uobiajeni uzroci
Mehaniki uzrokovana stanja
9.2.6 Etioloki imbenici rizika za patelofemoralnu bol
Oito je da se poremeaji koljena uglavnom javljaju povezano s aktivnosti i
ozljedom. Pretilost, enski spol (Outerbridge, 1964.) te napetost tractus
iliotibialis kod baletnih plesaa (Winslow i Yoder, 1995.) takoer su prepoznati
kao imbenici rizika za patelofemoralnu bol.
9.2.6.1 Intrinzini imbenici rizika
Intrinzini imbenici za poremeaje koljena ukljuuju spol, anatomske
karakteristike, laksitet zgloba, neravnoteu miia, prethodnu ozljedu i crte
osobnosti. Ipak, vea uestalost ozljeda donjeg ekstremiteta kod ena moe se
objasniti i razlikom meu spolovima vezanom uz prijavljivanje simptoma
lijeniku (Almeida i sur., 1999.). Skraeni kvadriceps, promijenjeno vrijeme
________________________________________________________________________ 183
___________________________________________________________________________
odgovora m. vastus medialis obliquus, smanjeno vrijeme reakcije i patelarna

hipermobilnost takoer su prepoznati kao imbenici rizika za nastanak
patelofemoralne boli (Witwrouw i sur., 2000.).
Rezultati velikog broja istraivanja nisu jednoznani. U jednom starijem
istraivanju patelofemoralna bol nije se mogla povezati sa mobilnou zgloba, Q
kutom, X nogom (genu valgum) ili femoralnom anteverzijom (Fairbank i sur.,
1984.). Prostorni poremeaj zgloba koji se povezuje s patelofemoralnom boli
ukljuuje poveanje Q kuta (Reider i sur., 1981.), medijalno poloenu patelu s
palpabilnim lateralnim patelofemoralnim svezama (Reider i sur., 1981.),
hipermobilnost (al Rawi i Nessan, 1997.), poveanu femoralnu anteverziju
(Eckhoff i sur., 1994.) te promjene prostornih odnosa u zglobu tijekom zadnjih
10 aktivne ekstenzije (Brossmann i sur., 1993.).
Predisponirajui imbenici potvreni komparativnim istraivanjima ukljuuju
iznadprosjenu visinu, poveanu razliku u duini nogu, poveanu pasivnu
pokretljivost patele u mediolateralnom smjeru, povean laksitet koljena (Kujala i
sur., 2001.), smanjenu jakost kvadricepsa i poveanu medijalnu tibijalnu
inerkondilarnu udaljenost (Milgrom i sur., 1991.). Valjan indikator
patelofemoralne boli predstavlja i prostorni odnos tuberositas tibiae te
femoralnog trohlearnog lijeba (Jones i sur., 1995.; Muneta i sur., 1994.) s
osjetljivou od 91%, specifinou od 88% te vjerojatnou od 7.6 (Brown i
Quinn, 1993.). Poveana pronacija stopala povezana je s patelofemoralnom boli
samo u nekontroliranim istraivanjima (Clement i sur., 1981.; James i sur.,
1978.).
Iako su ranija istraivanja laksitet zgloba prepoznala kao imbenik rizika za
ozljeivanje koljena (Nicholas, 1970.), novija istraivanja nisu potvrdila ovu
povezanost (Godshall, 1975.; Grana i Moretz, 1978; Jackson i sur., 1978.;
Kalenak and Morehouse, 1975.; Moretz i sur., 1982.).
9.2.6.2 Ekstrinzini imbenici rizika
Pretilost je povezan s incidencijom i progresijom osteoartritisa koljena, posebno
kod enskog spola (Felson, 1990.; Leach i sur., 1973.). Takoer, povezana je s
bolovima u koljenu i onesposobljenjem, no njena povezanost s
patelofemoralnom boli jo nije istraena (McAlindon i sur., 1992.).
Poremeaji zgloba koljena ee se dogaaju kod zanimanja s veim
optereivanjem donjeg ekstremiteta (Ekstrom i sur., 1983.; Lawrence i AitkenSwan, 1952.), ukljuujui lune radnike, vatrogasce, poljoprivredne i
graevinske radnike (Anderson i Felson, 1988.; Kivimaki i sur., 1992.; Lindberg
i Montgomery, 1987.; Tanaka i sur., 1989.). Burzitis i druge promjene mekih
________________________________________________________________________ 184
___________________________________________________________________________
tkiva anteriornog dijela koljena ee su kod osoba koje esto klee (Tanaka i
sur., 1989.; Thun i sur., 1987.; Watkins i sur., 1958.). Najee lezije kod radnika
koji puno klee su lezije meniska (Holibkov i sur., 1985.), osteoartritis (Kasch i
Enderlein, 1986.) te prepatelarni burzitis (Sharrad, 1964.). Kod navedenih
zanimanja ee dolazi do atrofije ekstenzora potkoljenice, no nije poznato radi
li se o uzroku ili posljedici (Kivimaki i sur., 1994.). Radnici koji obavljaju
zanimanja koja zahtijevaju este fleksije koljena imaju vei rizik od razvoja
bolova u prednjem dijelu koljena i razvoj osteoartritisa koljena, pogotovo
radnici mukog spola (Hunter i sur., 2002.).
Jedno prospektivno randomizirano istraivanje potvrdilo je da koliina napornog
treniranja moe predstavljati etioloki imbenik za ozljede povezane s tjelesnom
aktivnou. Vrsta treninga, posebno tranje te nagla poveanja opsega i
intenziteta treninga mogu doprinjeti rizik od ozlijeivanja (Almeida i sur.,
1999.).
9.3. Uzimanje anamneze
Detaljna anamneza kljuna je za uspjenu procjenu osobe s bolovima u
prednjem dijelu koljena. Na taj nain mogue je prepoznati znakove upozorenja
za ozbiljne bolesti. Anamneza se sastoji od anamneze boli, medicinske povijesti
bolesti te psihosocijalne anamneze. Ukoliko se postavi sumnja na ozbiljno
stanje, pacijenta se upuuje lijeniku na daljnju dijagnostiku.
9.3.1 Anamneza bolova
9.3.1.1 Glavna potekoa
Vano je utvrditi glavnu potekou, odnosno radi li se stvarno o bolovima u
prednjem dijelu koljena. Uobiajeno se uz bolove u prednjem dijelu koljena
mogu javiti i drugi simptomi, ukljuujui blokiranje, poputanje, krepitacije te
naticanje. Zbog toga je potrebno ispitati ostale relevantne simptome.
9.3.1.2 Lokacija, distribucija i intenzitet boli
Iako je mogue irenje patelofemoralne boli, prisutnost boli izvan granica
anteriornog dijela koljena treba upozoriti zdravstvenog djelatnika na druge
mogue uzroke bolova u prednjem dijelu koljena - lokalne ili udaljene. Mjesto
boli koje oznai pacijent najvjerojatnije predstavlja i izvor boli. Intenzitet boli
mogue je izmjeriti vizualno analognom skalom.
________________________________________________________________________ 185
___________________________________________________________________________
Prilikom procjene boli u koljenu, prvo je potrebno zabiljeiti prisustvo ili

odsutstvo traume. Traumatski uzrok moe upuivati na postojanje frakture,
mikrofrakture, kotane ozljede, ozljede ligamenata, meniska ili hrskavice. Vano
je zabiljeiti jesu li postojala ponavljana prenaprezanja, primjerice prilikom
sportske ili radne aktivnosti. Ovo moe uzrokovati ozljedu svih struktura u
koljenu. Tipini primjeri su stres frakture patele, tibiofemoralnog kompleksa,
degeneracija hrskavice ili burzitis prepatelarne burze u zanimanjima koja
ukljuuju kleanje te tetivne ozljede patelarnog ligamenta ili tetiva hamstringsa
tijekom tranja.
Spontani nastanak eksplozivne boli moe upuivati na osteonekrozu, infekciju,
frakturu ili unutarnji poremeaj ligamentarnih ili meniskalnih struktura.
9.3.1.4 imbenici koji pogoravaju i smanjuju bolove
Sportska aktivnost, posebno tranje i skakanje, glavni su imbenici koji prethode
pojavi patelofemoralne boli (McKenzie i sur., 1985.). Bol u koljenu prilikom
penjanja i silaenja stepenicama uobiajeno se pripisuje problemima
patelofemoralnog zgloba i ligamenta patele. Ipak, bol koja se pojaava prilikom
ovih aktivnosti ne moe se bezrezervno proglasiti patelofemoralnom boli, osim
ako nisu iskljueni drugi mogui uzroci boli u prednjem dijelu koljena. Bol koja
se pogorava prilikom kleanja upuuje na poremeaje prednjeg dijela koljena,
ukljuujui prepatelarni burzitis i patelofemoralni osteoartritis kod starijih
pacijenata.
9.3.1.5 Periodinost boli
Povezanost varijacija boli tijekom dana ili tijekom vremena te odreenih stanja
nije jo formalno potvrena. Jutarnja zakoenost uglavnom se povezuje s
upalnim poremeajima. Bol i zakoenost koje se pogoravaju nakon odmora
upuuju na upalni uzrok, bol prilikom mirovanja i ona koja ne ovisi o kretanju
upuuje na ozbiljno stanje kao uzrok bolova. Bol koja se pogorava ili je osobito
jaka nou takoer upuuje na ozbiljan uzrok. Bol koja se pogorava tijekom
dana odgovara mehaniki uzrokovanoj boli koja se pogorava aktivnou.
9.3.1.6 Lokalni pridrueni simptomi
Naticanje zgloba jedan je od najeih lokalnih pridruenih simptoma. U
odsutnosti traume akutno nateeno koljeno sa simptomima kraeg trajanja od
24h moe upuivati na mogunost septikog artritisa, kristalima uzrokovanog
artritisa, hemartrosa, reumatoidnog artritisa i seronegativnog spondiloartritisa.
Lokalno naticanje prednjeg dijela koljena upuuje na lokalne uzroke bolova, kao
to su burzitis, infekcija, upala i maligna bolest.
________________________________________________________________________ 186
___________________________________________________________________________
Ukoliko je naticanju prethodila trauma, najvjerojatniji uzrok je hemartros ili jak

izljev. Uzroci naticanja mogu se grubo podijeliti na upalne i mehanike:
Upalni simptomi mogu ukljuivati jutarnju zakoenost, bol u mirovanju,
bol nou i olakanje prilikom hodanja.
Mehaniki simptomi ukljuuju bol prilikom optereivanja i bol koja se
tijekom dana pogorava (Brand i Muirden, 1987.).
Blokiranje je, uglavnom, posljedica zaglavljivanja abnormalno smjetene
strukture izmeu zglobnih povrina tijekom kretanja. Ukoliko istovremeno
postoje bolovi u prednjem dijelu koljena te blokiranje, to upuuje na lokalni
uzrok, kao to su oteenje zglobne hrskavice, slobodno zglobno tijelo, fibroza
masnog jastuia i priraslice (Finsterbush i sur., 1989.). Rijetki uzroci blokiranja
koljena ukljuuju infrapatelarni sinovijalni nabor (Kim i Choe, 1996.; Kim i sur.,
2002.) i intraartikularne ganglije (Yasuda i Majima, 1988.).
kljocanje nije neuobiajen simptom koji se moe primijetiti nakon traume
koljena (Cooper, 1999.). Ne implicira nikakvu posebnu patologiju (Noyes i sur.,
1980.; Crites i sur., 1998.; Dupont, 1997.; McNair i sur., 1990.). Pucketanje se
moe javiti zbog prelaska tetiva m. gracilis i m. semitendinosus preko
medijalnog kindila tibije (Bae i Kwon, 1997.).
Osjeaj poputanja tradicionalno se pripisuje unutarnjem oteenju koljena i/ili
slabim miiima. Simptom nije specifian za rupturu anteriornog krinog
ligamenta. U jednom formalnom istraivanju poputanje prilikom ozljede imalo
je osjetljivost od 90%, ali specifinost od samo 33% za ozljedu prednjeg krinog
ligamenta (Noyes i sur., 1980.). Moe biti oteano diferencirati javlja li se
poputanje zbog miinog refleksa ili zbog poremeaja kotane strukture kao to
je to patelarna subluksacija ili dislokacija.
9.3.2 Upozoravajui znakovi za ozbiljna stanja
Upozoravajui znakovi za ozbiljna stanja povezana s bolovima u prednjem
dijelu koljena nalaze se u tablici 57. Iako prediktivne vrijednosti ovih
upozoravajuih znakova nisu specifino testirane na patelofemoralnu bol,
njihova prisutnost u kombinaciji s bolom u prednjem dijelu koljena zahtijeva
dodatne pretrage.
Tablica 57 Upozoravajui znakovi za ozbiljna stanja povezana s bolovima u
prednjem dijelu koljena
Karakteristika ili imbenik rizika
Stanje
Vea trauma
Fraktura, ruptura tetive ili ligamenta,
________________________________________________________________________ 187
___________________________________________________________________________
Nagli nastanak boli (upozoravajui osteonekroza

znak za frakturu ili osteonekrozu)
Manja trauma (ukoliko je dob pacijenta
> 50, ima osteoporozu i uzima
kortikosteroide)
Vruica, nono znojenje, znakovi upale Infekcija (npr. septiki artritis), artritis
(topli izljev u zglobu)
uzrokovan kristalima
imbenici rizika za infekciju (bolest u
rana)
Prethodna maligna bolest
Maligna bolest
ivotna dob > 50
Izostanak odgovora na lijeenje
Neobjanjiv gubitak na tjelesnoj teini
Bol na vie lokacija
Bol u mirovanju
Nona bol
9.4. Fizioterapijska procjena
Cilj fizioterapijske procjene je identificirati klinike karakteristike i dobiti
informacije o prirodi poremeaja te, ukoliko je mogue, utvrditi uzrok
poremeaja. Znaajni problem je nedokazana pouzdanost individualnih
fizikalnih testova. Bez obzira na to, fizikalni pregled je vaan za identifikaciju
imbenika upozorenja za ozbiljne poremeaje. Evaluacija fizikalnih testova kod
pacijenata sa ili bez patelofemoralnih bolova pokazala je da:
Ne postoje razlike u koljenima sa i bez simptoma.
Prostorni poloaj i odnosi struktura donjeg ekstremiteta slini su kod obje
grupe (npr. Q kut, odnos peta i potkoljenica) (Thomee i sur., 1995.).
Fizioterapijska procjena koljena ukljuuje inspekciju, palpaciju i procjenu
pokretljivosti.
9.4.1 Inspekcija
Inspekcija moe otkriti fiksne ili korektibilne deformitete, oteenost kotanog i
mekih tkiva, atrofiju miia i znakove upale. Tradicionalno se evaluira
morfologija i biljei postojanje stanja kao to su: genu varum, genu valgum,
genu recurvatum, poloaj patele, pes planus i nagib zdjelice. Ipak, dijagnostiki
znaaj nijedne od ovih karakteristika nije utvren.
________________________________________________________________________ 188
___________________________________________________________________________
9.4.2 Palpacija
Palpacijom se procjenjuje sukladnost zglobnih tijela, temperatura, oteenost i
osjetljivost na pritisak (Feagin i Cooke, 1989.). Izljev u zglobu moe biti
posljedica traume, prenaprezanja ili sustavne bolesti. Predstavlja znak
upozorenja za ozbiljnu patologiju. Najei traumatski uzroci izljeva u zglobu su
ligamentarne, kotane i meniskalne ozljede te sindromi prenaprezanja.
Netraumatska etiologija izljeva ukljuuje artritis, infekciju, taloenje kristala i
tumor (Johnson, 2000.). Kljuni elementi ovog aspekta procjene ukljuuju
odreivanje:
Radi li se o artikularnoj oteenosti (unutar zglobnog prostora) ili
ekstraartikularnoj oteenosti (meka tkiva oko zgloba)
Postoji li mogunost infekcije
Postoje li dokazi poliartikularnog poremeaja
Ukoliko oteenost nije povezana s traumom potrebno je provesti opi fizikalni
pregled s naglaskom procjene znakova infekcije, regionalne limfadenopatije i
pregledom drugih zglobova i burzi (Brand i Muirden, 1987.). Ekstraartikularno
oticanje moe biti posljedica problema s burzom, meniskom, cistom ili drugim
problemima kotanog ili mekog tkiva. Ukoliko je oticanje artikularno i
posttraumatsko, najvjerojatniji uzrok je serozni izljev ili hemartros.
Hemartros se najee povezuje sa znaajnom traumom unutranjosti zgloba.
Uglavnom se prezentira kao bolno, napeto, generalizirano oticanje zgloba do
kojeg dolazi unutar nekoliko sati od ozljede. Zglob je esto topao. Stanje je
esto prilikom oteenja prednjeg krinog ligamenta i dislokacije patele.
Incidencija rupture prednjeg krinog ligamenta kod akutnog traumatskog
hemartrosa iznosi izmeu 62% i 85% (Adalberth i sur., 1997.; Butler i Andrews,
1998.; Daniel i sur., 1994.; Hardacker i sur., 1990.; Noyes i sur., 1980.; Woods i
Chapman, 1984.).
Djeca kod koje se javi hemartros imaju manju incidenciju rupture prednjeg
krinog ligamenta te veu incidenciju osteohondralne frakture lateralnom
femoralnog kondila ili patele (od ega oko polovica nije vidljiva na nativnoj
RTG snimci) (Maffulli i sur., 1997.; Matelic i sur., 1993.).
Za utvrivanje izljeva koristi se balotman patele. Sinovijalni nabori mogu se
palpirati u podruju koje se protee superiorno od anteromedijalne zglobne linije
(Hardacker i sur., 1980.). Palpaciju je potrebno provoditi sustavno i paljivo
procjenjivati svaku od struktura i tkiva oko zgloba. Ukoliko se utvrdi osjetljivost
na pritisak, uvijek se biljei:
________________________________________________________________________ 189
___________________________________________________________________________
Anatomska lokacija u odnosu na zglob (lateralno, medijalno, anteriorno,

posteriorno).
Struktura ili tkivo ukoliko ga je mogue identificirati (kost, zglobna linija,
burza, ligament, tetiva ili koa).
Ukoliko se strukture preklapaju, nije mogue valjano pripisati osjetljivost na
pritisak odreenoj strukturi. U ovim sluajevima osjetljivost je najbolje opisati
anatomskom lokacijom u odnosu na zglob. Da bi se osjetljivost mogla pripisati
odreenoj strukturi, to mora biti jedina struktura koja se palpira i trebala bi se
moi palpirati u tri dimenzije te se ne smije raditi samo o osjetljivosti na pritisak
iz jednog smjera nego i o osjetljivosti na gnjeenje.
Tradicionalno je procjenjivati postojanje fokalne osjetljivosti jedne ili vie
toaka, posebno ukoliko stimulacija ovih toaka reproducira tipinu bol.
Osjetljivost koja se javlja du zglobne linije upuuje na lokalnu (npr. medijalni
kolateralni ligament) ili intraartikularnu (npr. ruptura meniska) patologiju.
Osjetljivost fokalnih kotanih podruja upuuje na patologiju kotanog tkiva, a
osjetljivost povezana s jednim od mekih tkiva upuuje na somatsko oteenje
koje ukljuuje miie, tetive ili ligamente.
Osim za patelarnu tendinopatiju, ne postoje podatci o pouzdanosti
dijagnosticiranja problema koljena palpacijom ni vrsti dokazi o valjanosti
palpacije kao indikatoru specifinih problema koljena. Dodatno, pokazalo se da
osjetljivost du zglobne linije nema valjanost prilikom dijagnostike ozljede
meniska (Fowler i Lubliner, 1989.). Utvrivanje patelarne tendinopatije
pokazalo se pouzdanim, potvrena je pozitivna korelacija ultrazvunog nalaza i
srednje do umjerene boli na palpaciju oteenih dijelova patelarnog ligamenta
(Cook i sur., 2001.).
Burze bi trebalo takoer palpirati za procjenu lokalne oteenosti, promjene
temperature i osjetljivost na pritisak. Oteenost drugih mekih tkiva, poput
meniskalnih i poplitealne ciste, takoer se moe palpirati.
Palpacija moe otkriti i neke druge znakove. Mogu se otkriti promjene
osjetljivosti koe, ukljuujui hipoesteziju koja upuuje na neuroloki poremeaj
i hiperesteziju koja upuuje na neuropatsku bol. Promjene prostornih odnosa
kotanih struktura, mekih tkiva i promjene miinog tonusa upuuju na
mehaniki uzrokovane probleme. Palpabilni deformiteti kostiju i drugih tkiva
upozoravaju na potencijal postojanja ozbiljnih poremeaja. Pouzdanost i
valjanost ovakvih nalaza nije utvrena.
9.4.3 Procjena pokretljivosti
________________________________________________________________________ 190
___________________________________________________________________________
Aktivni i pasivni pokreti koljena te krajnji osjet tih pokreta takoer se trebaju
zabiljeiti. Prilikom testiranja pokretljivosti mogu se javiti i neki drugi
pridrueni znakovi, poput blokiranja ili krepitacija. Ove informacije treba
interpretirati s oprezom zbog nedokazane pouzdanosti i valjanosti klinikih
testova.
Opseg pokreta moe se testirati po razliitim protokolima, no nije utvrena
njihova pouzdanost i valjanost (Russe i sur., 1976.). Blokiranje je nedostatak
pokretljivosti te je utvrena pozitivna korelacija s unutarnjim mehanikim
problemima, posebice postojanjem meniskalne patologije (Shakespeare i Rigby,
1983.). Blokiranje moe biti posljedica djelovanja mehanikih imbenika, kao
to je interpozicija osteohondralnih slobodnih zglobnih tijela, fragmenata
meniska ili ligamenata koji se nau izmeu kondila i platoa tibije ili nemehanikih imbenika, kao to je bol povezana s ozljedama ahure, ligamenata
ili kotanog tkiva (Perin i sur., 1997.).
Krepitaciju definiramo kao zvuni fenomen koji se primjeuje prilikom
pokretanja zgloba. To je jedna od glavnih karakteristika osteoartritisa (Altman i
sur., 1986.). Ipak, procjeni krepitacije nedostaje pouzdanosti (Bergquist i sur.,
1993.; Cushnaghan i sur., 1990.; Ike i O'Rourke, 1995.; Jones i sur., 1992.).
Jedan od specifinih testova je i test straha koji se obavlja primjenom
lateralnog stresa na patelu u 0 ekstenzije te potom u 30 fleksije. Test je
pozitivan ukoliko prilikom guranja patele u stranu pacijent iz straha od
dislokacije prui otpor. Test je indikator nestabilnosti patele. Prethodna iskustva
bolova zbog subluksacije ili dislokacije zgloba uzrokuju strah kada ispitiva
pomie zglob u nestabilan smjer. Ovaj nalaz esto se povezuje s nestabilnosti, ali
ne postoje formalni dokazi za to.
Q kut definira se kao kut izmeu linije koja povezuje prednji gornji ilijani trn i
sredinu patele te linije koja povezuje tuberositas tibiae sa sredinom patele
(Horton i Hall, 1989.). On je najee manji od 10 kod mukaraca te 15 kod
ena (Millbauer i Patel, 1986.). Pouzdanost Q kuta je dobra (Horton i Hall,
1989.; Caylor i sur., 1993.)., no nedostaje mu valjanosti za detekciju
patelofemoralne boli (Biedert i Warnke, 2001.; Caylor i sur., 1993.; Thomee i
sur., 1995.).
etiri testa za utvrivanje poremeaja prostornog odnosa patelofemoralnog
kompleksa medijalno i lateralno pomaknue, medijalni i lateralni nagib,
medijalna i lateralna rotacija te anteriorni nagib nisu se pokazala pouzdanima s
kapa koeficijentom izmeu 0.10 i 0.36 (Fitzgerald i McClure, 1995.). Dodatno,
test lateralnog povlaenja i test patelarnog nagiba imaju nisku stopu slaganja
________________________________________________________________________ 191
___________________________________________________________________________
nalaza razliitih ispitivaa (kappa 0.20-0.35) i viestrukih mjerenja istog

ispitivaa (kappa 0.39-0.50) (Watson i sur., 2001.). Valjanost nije testirana.
Ne postoje valjane ni pouzdane karakteristike fizikalnog pregleda za
patelofemoralnu bol. Pouzdanost opeg pregleda koljena je vrlo niska. Jedno
istraivanje utvrdilo je znaajno odstupanje procjene prostornog poremeaja u
zglobu u nalazima iskusnih kirurga specijaliziranih za koljeno na temelju ega se
moe zakljuiti da postoji potreba za poboljanjem pouzdanosti (Daniel, 1991.).
Jedini dokazano pouzdani znak je palpacija osjetljivosti patelarnog ligamenta
(Cook i sur., 2001.), no ovaj uobiajeni nalaz ima ogranienu dijagnostiku
korisnost. Rezultati testova krajnjeg osjeta i testova pasivnih stabilizatora
koljena ne mogu se specifino interpretirati te se njihova pouzdanost i valjanost
smatra nedokazanom. Ipak, u sluajevima ekstremnog laksiteta medijalnog
patelarnog retinakuluma sigurno postoji mogunost lateralne dislokacije patele
prilikom pregleda.
Fizikalni pregled koljena moe pomoi iskljuiti neke specifine uzroke boli
anteriornog dijela koljena, no nema veliku dijagnostiku teinu. Neke od
klinikih karakteristika koje se povezuju s potencijalnom patelofemoralnom boli
su:
Osobe koje se prezentiraju s patelofemoralnom boli obino su mlae
ivotne dobi, a nastanak boli obino je nejasan i podmukao.
Bol se osjea anteriorno ili anteromedijalno i nije dobro lokalizirana.
Kod patelofemoralne boli nije neuobiajeno da pacijenti opisuju osjeaj
nestabilnosti u koljenu.
Patelofemoralna bol uobiajeno se pogorava zbog aktivnosti, kao to su
hodanje, tranje, penjanje po stepenicama te optereivanjem (npr.
kleanjem, sjedenjem kroz due vremenske periode s koljenima u fleksiji,
ustajanjem iz sjedeeg poloaja).
Uobiajena je bilateralna bol.
Patelofemoralna bol moe se povezati s laganim oticanjem i
krepitacijama.
Kliniki nalazi mogu varirati od normalnih do laganog izljeva, krepitacija,
osjetljivosti medijalne i lateralne peripatelarne regije, boli u prednjem
dijelu koljena prilikom aktivnih i pasivnih pokreta i boli prilikom klizanja
patele.
U zadnje vrijeme postoji trend detekcije morfolokih lezija radiolokom
dijagnostikom zbog uvjerenja da takve abnormalnosti predstavljaju uzrok bolova
________________________________________________________________________ 192
___________________________________________________________________________
u koljenu. S iznimkom ozbiljnih stanja, detaljna korelacija izmeu veine

morfolokih promjena i boli nije uspostavljena. Zbog toga se promjene utvrene
radiolokim pretregama ne bi trebale uzimati kao zagarantiran uzrok problema.
Zbog svoje dobre rezolucije mekih tkiva, magnetska rezonancija smatra se
superiornijom tehnikom u usporedbi s kompjuteriziranom tomografijom za
prikaz stanja kao to su ciste, infekcije i tumori. Ipak, ova stanja rijetko uzrokuju
bol u prednjem dijelu koljena. Zbog male vjerojatnosti da su ova stanja uzrok
bolova, nije opravdano koristiti magnetsku rezonanciju kao test probira za osobe
koje imaju bolove u prednjem dijelu koljena ukoliko ne postoje znakovi
upozorenja za ozbiljna stanja.
9.4.4.1 Nativna radiografija
Nativna radiografija prikazuje kotane strukture te, uz ogranienja, zglobne
strukture. Ne prikazuje lezije koje ne zahvaaju kotane strukture te ima
ogranienu osjetljivost ak i za lezije koje zahvaaju kosti. Posljedino, ne
predstavlja dobar dijagnostiki test za utvrivanje uzroka bolova u anteriornom
dijelu koljena ni test probira za utvrivanje okultnih lezija.
9.4.4.2.1 Nativna radiografija u odsustvu traume
Konvencionalna radiografija ima ogranienu ulogu za primarnu dijagnostiku
akutnih bolova u koljenu atraumatske etiologije. Ne postoje dokazi da se ovom
metodom mogu utvrditi uzroci bolova u koljenu, ukljuujui i patelofemoralnu
bol. Ne postoji indikacija za nativnu RTG dijagnostiku kod pacijenata koji se
prezentiraju s akutnim bolovima u prednjem dijelu koljena, u odsutnosti
znakova upozoranja za ozbiljna stanja. ak i kada postoje kliniki znakovi koji
su dovoljno znaajni za postavljanje indikacije za kirurki zahvat, nativna RTG
snimka nee bitno pridonijeti dijagnostikom procesu (O'Shea i sur., 1996.;
Chapman-Jones i sur., 1998.).
Istraivanje koje su proveli Morgan i suradnici (1997.) o koritenju
konvencionalne RTG dijagnostike utvrdilo je da je 50% pacijenata upueno na
slikanje sukladno smjernicama Kraljevskog udruenja radiologa (Royal
College of Radiologists) (1995.) prema kojima je indikacija za nativni RTG
snimak blokiranje ili ogranienje pokretljivosti. Od 1153 nalaza, 90% je bilo
normalno ili se radilo o degenerativnim promjenama, a kod samo 13% dolo je
do promjene naina terapije. Osnovni strah bio je da se bez RTG snimke nee
prepoznati neki od uzroka trajne boli ili izljeva (npr. slobodno zglobno tijelo ili
Brodijev apsces) te da bez nativne RTG snimke moe doi do odgode lijeenja.
Ipak, ova stanja dogaaju se vrlo rijetko (Brodijev apsces u 1 od 1153 sluajeva,
a slobodno zglobno tijelo u 2 od 1153 sluajeva).
________________________________________________________________________ 193
___________________________________________________________________________
Bez obzira na nedostatak dijagnostike korisnosti nativne radiografije, lijenici

nerado mijenjaju naviku upuivanja pacijenata na ovu pretragu i nalaze razloge
za opravdavanje njezinog koritenja. Dodatni razlog za upuivanje je pritisak
pacijenata.
U sluajevima sumnje na infekciju zgloba nakon ugradnje endoproteze najbolji
test je aspiracija zgloba (osjetljivost 67-75%, specifinost 95-100%) (Levitsky i
sur., 1991.; Virolainen i sur., 2002.). Scintigrafija ima osjetljivost od 33% i
specifinost od 65%. Nativna radiografija ne poboljava dijagnostiku sigurnost
ukoliko se paralelno koristi i scintigrafija (Levitsky i sur., 1991.; Virolainen i
sur., 2002.).
Tumori su rijetki uzroci bolova u koljenu. Osteoidni osteom koji se moe javiti s
prenesenom boli u koljenu esto se ne uoava na nativnoj RTG snimci. Ipak,
scintigrafija i magnetska rezonancija su pouzdane metode za detekciju
(Georgoulis i sur., 2002.). Ukoliko se sumnja na tumor, indicirana je pretraga
magnetskom rezonancijom kao jedinom dijagnostikom metodom ili nativnom
RTG snimkom, nakon probira (Dickinson i sur., 1997.; Meyer i sur., 2002.).
Rijetka stanja, poput osteonekroze, tranzijentne osteoporoze i regionalne
migratorne osteoporoze mogu se oitovati spontanom, jakom, atraumatskom
boli prilikom optereenja. U ovim sluajevima, indicirano je upuivanje
pacijenta na nativnu RTG pretragu (Glockner i sur., 1998.; Crespo i sur., 2001.).
9.4.4.2.2 Nativna radiografija nakon traume
Nedavna trauma poveava mogunost za frakturu (McConnochie i sur., 1990.),
no prosjena stupa detekcije fraktura ostaje niska (Petit i sur., 2001.). Indikacije
za konvencionalnu radiografiju nakon akutnih traumatskih ozljeda koljena
definirane su i evaluirane sljedeim pravilima:
Ottawa Knee Rule
Pittsburgh Knee Rule
Bauer Rule
Ova pravila trebala bi se primjenjivati na sve pacijente koji se javljaju s
bolovima u koljenu nakon traume, a ne samo na one s bolovima u prednjem
dijelu koljena.
Prilikom pregleda svih konvencionalnih RTG pretraga u odjelima hitne
medicine otkriveno je da ih je 92% negativno na frakturu (Stiell i sur., 1995.).
Posljedino, razvijen je skup pravila, Ottawa Knee Rule (Stiell i sur., 1996.).
Potvrena mu je valjanost i pouzdanost (Stiell i sur., 1997.; Wasson i Sox,
________________________________________________________________________ 194
___________________________________________________________________________
1996.). Prema pravilu, nativna RTG snimka indicirana je nakon akutne ozljede
koljena ukoliko je prisutan bilo koji od sljedeih imbenika:
ivotna dob od 55 godina ili vie
Izolirana osjetljivost patele na pritisak
Osjetljivost glavice fibule na pritisak
Nemogunost fleksije potkoljenice do 90
Nemogunost optereivanja noge nakon ozljede (odmah nakon ozljede ili
prilikom pregleda), odnosno nemogunost prebacivanja teine dva puta na
svaki donji ekstremitet bez obzira na epanje
Ukoliko je klinika procjena nepouzdana, primjerice u sluajevima ozljeda
glave, intoksikacije alkoholom ili drogama, paraplegije ili smanjene osjetljivosti
na dodir, ovo pravilo se ne moe primijeniti.
Ottawa Knee Rule istraeno je na uzorku 234 djece u dobi od 2 do 18 godina.
Otkriveno je 12 od 13 fraktura (osjetljivost 92%, 95% CI 64%, 99%)
koritenjem ovog skupa pravila. Ukoliko bi se primijenio taj skup pravila,
smanjilo bi se izlaganje RTG zrakama za 46%. Ipak, preporuene su
modifikacije prije nego to se pone koristiti na djejoj populaciji (Khine i sur.,
2001.).
U jednom istraivanju procijenjena je sposobnost trijanih medicinskih sestara
prilikom interpretacije Ottawa Knee Rulea te je usporeena pouzdanost
nalaza s lijenikim nalazom. Osjetljivost interpretacije sestara bila je 70%,
specifinost 33%, a vjerojatnost 1.04. Osjetljivost lijenikog nalaza bila je
100%, specifinost 25%, a vjerojatnost 1.33. Zakljueno je da postoji dovoljno
slaganje lijenikog i sestrinskog nalaza. Ipak, za sestre se preporuuje
specifina edukacija za procjenu pacijenata s akutnom traumom koljena (Kec i
sur., 2003.).
Algoritam Pittsburgh Knee Rule (Seaberg i Jackson, 1994.) je sljedei:
Konvencionalna RTG radiografija za osobe svih ivotnih dobi koristi se
kad je ozljedu uzrokovao pad ili tupa trauma (bilo koja ozljeda koja
ukljuuje direktan udarac ili mehaniku silu koja je djelovala na koljeno).
Pri tome se primjenjuju sljedea pravila:
o Svi pacijenti ivotne dobi od 11 godina ili manje te oni ivotne dobi
od 51 godine ili vie upuuju se na RTG slikanje.
o Od ostalih se na RTG slikanje upuuju samo oni koji ne mogu
napraviti etiri koraka; sposobnost optereivanja definira se kao
sposobnost podnoenja teine na punom stopalu tijekom 4 puna
koraka.
________________________________________________________________________ 195
___________________________________________________________________________
Za provoenje ovih pravila potrebna je specifina edukacija da bi se tono

provodila (Szucs i sur., 2001.).
Bauerovo pravilo, pri emu je RTG indiciran kod nesposobnosti podnoenja
optereenja uz prisutnost izljeva ili ekhimoza, inicijalno je ocijenjeno kao 100%
osjetljivo i specifino za detekciju frakture (Bauer i sur., 1995.).
Jednim istraivanjem usporeena su dva skupa pravila, Pittsburgh Knee Rule i
Ottawa Knee Rule (Seaberg i sur., 1998.). Utvrena je vea specifinost
pravila Pitsburgh Knee Rule bez smanjenja osjetljivosti. Od 745 sluaja gdje
se mogao primijeniti Pittsburgh Knee Rule postojala je 91 fraktura.
Koritenjem Pittsburgh Knee Rulea nije otkrivena jedna fraktura, to mu daje
osjetljivost od 99%, specifinost od 60% i vjerojatnost otkrivanja frakture od
2.5. Ottawa Knee Rule primijenjen je kod 750 pacijenata kod kojih je
postojalo 87 fraktura (11.6%). Nisu otkrivene tri frakture, to mu daje
osjetljivost od 97%, specifinost od 27% i vjerojatnost otkrivanja frakture od
1.3.
Prilikom usporedbe i evaluacije Bauerovog pravila i Ottawa Knee Rulea
Richman i suradnici (1997.) utvrdili su da bi koritenje bilo kojeg od ovih
pravila uputilo na RTG dijagnostiku 22 od 26 pacijenata s frakturom (osjetljivost
85.6%, specifinost 48.9%). Ovo istraivanje utvrdilo je da nijedno pravilo
nema osjetljivost od 100%. Ipak, bez obzira na to to nema osjetljivost od 100%,
Pittsburgh Knee Rule je vrlo jednostavno pravilo i ima najveu prediktivnu
vrijednost.
Osim za utvrivanje prisutnosti ozbiljnih kotanih poremeaja, nativna
radiografija u prisutnosti traume nema valjanu ni pouzdanu ulogu za utvrivanje
uzroka patelofemoralne boli. Ipak, sukladno pravilima o indiciranosti RTG
pretrage, jasno je da postoje sluajevi kada je opravdano uputiti pacijenta na
RTG slikanje.
9.4.4.3 Kompjutorizirana tomografija
Ne postoji specifina uloga kompjuterizirane tomografije prilikom dijagnostike
patelofemoralne boli. Ipak, ona ima znaajnu ulogu prilikom dijagnostike
kompleksnih fraktura, posebno fraktura platoa tibije. Druge svrhe koritenja CT
dijagnostike ukljuuju artrografiju koja se moe koristiti za utvrivanje
iregularnosti zglobne hrskavice, abnormalnosti klizanja patele i osteohondralnih
fraktura ili fragmenata (Gray i sur., 1997.) te ultrabrzi CT koji se koristi za
dinamiku evaluaciju patelofemoralnog zgloba (Stanford i sur., 1988.).
9.4.4.4 Scintigrafija
________________________________________________________________________ 196
___________________________________________________________________________
Uloga scintigrafije za procjenu bolova u prednjem dijelu koljena ograniena je

na sluajeve kod kojih se sumnja na ozbiljna stanja. Scintigrafija je vrlo
osjetljiva, relativno nespecifina i neinvazivna metoda prikaza odreenih
poremeaja koljena. Osjetljiva je za probir stanja, kao to su stres frakture,
okultne frakture, osteochondritis dissecans i kotani tumori (Lee i Sartorius,
1995.).
Magnetskom rezonancijom mogue je otkriti rijetke poremeaje koje ne
otkrivaju druge metode dijagnostike. Ona ima vanu ulogu za otkrivanje
ozbiljnih stanja, kao to su maligne bolesti ili osteomijelitis ukoliko su prisutni
znakovi upozorenja te uspjeno otkriva unutarnje poremeaje zgloba, posebice
rupture prednjeg krinog ligamenta i meniska. Vanu ulogu ima i za otkrivanje
oteenja hrskavice. Uloga magnetske rezonancije u evaluaciji patelofemoralne
boli jo je nejasna (McNally i sur., 2000.; McNally, 2001.).
9.4.4.6 Dijagnostiki ultrazvuk
Postoji ograniena uloga koritenja dijagnostikog ultrazvuka za procjenu
prednje koljenske boli. Indiciran je za utvrivanje uzroka bolnog nateknua za
koje se ini da je ekstraartikularnog porijekla. Korisne prednosti ultrazvuka su
njegova neinvazivnost, iroka dostupnost te mogunost dinamike evaluacije
(Richardson i sur., 1988.; van Holsbeeck i Introcaso, 1992.). Ogranienja
ukljuuju pouzdanost koja jako ovisi o ispitivau, malo polje i nemogunost
evaluacije kotanog tkiva.
Ultrazvuk ima vanu ulogu za procjenu lezija tetiva, posebice parcijalne i totalne
rupture tetive kvadricepsa (Bianchi i sur., 1994.). Moe biti koristan za
diferencijaciju izmeu celulitisa, apscesa mekog tkiva i septikog artritisa kod
pacijenata s nejasnom klinikom slikom (Jacobson i van Holsbeeck, 1998.).
Takoer, koristan je za procjenu moguih uzroka medijalne, lateralne i
posteriorne boli u koljenu koju uzrokuju ciste i burzitis. Takoer, omoguuje
diferencijaciju izmeu poplitealne ciste i drugih lokalnih oteknua, kao to su
poremeaji krvnih ila, tumora ovojnica perifernih ivaca i ganglija (Jacobson i
van Holsbeeck, 1998.). Mourad i suradnici (1988.) utvrdili su da je ultrazvuk
toniji od CT-a prilikom detekcije kroninog tendinitisa patelarnog ligamenta.
9.4.4.7 Artrografija
Artrografija nema primjenu u procjeni prednje koljenske boli.
________________________________________________________________________ 197
___________________________________________________________________________
9.5 Terminologija
Patelofemoralna bol izraz je kojim se opisuje prednja koljenska bol nepoznate
etiologije. To je opisni termin koji oznaava mjesto boli (odnosno bol koja se
nalazi u blizini patelofemoralnog kompleksa), ali ne govori nita o prirodi i
okolnostima patolokog procesa koji uzrokuje bol. Sinonimi za izraz
patelofemoralne boli su retropatelarna bol i bol patelofemoralnog zgloba.
Ne postoje standardni kriteriji za postavljanje dijagnoze patelofemoralne boli, no
mogue je da e u budunosti biti otkrivene specifine kliniko-patoloke
korelacije. Za sada su otkrivena brojna stanja koja su povezana s bolovima u
prednjem dijelu koljena. Mogue je postavljati specifine dijagnoze, poput
prepatelarnog ili infrapatelarnog burzitisa, patelarne tendinopatije, sindroma
sinovijalnih nabora i sl.
9.6 Prognoza
Istraivanja o ishodu patelofemoralne boli potvruju da se radi o benignom
stanju koje se moe poboljati ili perzistirati tijekom vremena. Ozbiljno
onesposobljenje nije uobiajeno. Ipak, dostupna istraivanja imaju metodoloka
ogranienja.
Nimon i suradnici (1998.) pratili su skupinu adolescentica (prosjene dobi 15.5
godina) u prosjenom trajanju od 16 godina (14-20) te potvrdili poboljanje kod
73% sluaja tijekom vremena. Ranijim istraivanje (Karslon, 1939.) utvreno je
poboljanje kod 79% pacijenata u razdoblju od 3 do 20 godina nakon epizode
bolova.
Neki autori izvjeuju o perzistiranju bolova: kod 35% pacijenata bol perzistira i
nakon 6 godina (Milgrom i sur., 1996.); kod 71% pacijenata bol perzistira nakon
1-4 godine (vojnici) (Robinskon i Darracott, 1970.); kod 86% bol perzistira
nakon 2-8 godina (Sandow i Goodfellow, 1985.). Potpuni ili skoro potpuni
oporavak zabiljeen je kod 22% pacijenata nakon 16 godina (Nimon i sur.,
1998.), 70% pacijenata nakon 3 godine (Kannus i Nittymaki, 1994.), 81%
pacijenata nakon 12 godina (Jensen i Albrektsen, 1990.) i 85% pacijenata nakon
11 godina (Karlsson i sur., 1996.). Jaka dugotrajna bol zabiljeena je kod 6%
pacijenata i nakon 12 godina (Jensen i Albrektsen, 1990.) te kod 8% pacijenata
nakon 6 godina (Milgrom i sur., 1996). Podatci se nalaze u tablici 58.
Prognoza prednje koljenske boli nije jasna zbog metodolokih ogranienja
provedenih istraivanja koja razliito interpretiraju izraz patelofemoralne boli,
neusporedivosti grupa ispitanika i mjera ishoda.
________________________________________________________________________ 198
___________________________________________________________________________
Tablica 58 Ishod patelofemoralne boli: saetak rezultata istraivanja

Potpuni
ili 70% nakon 3 85% nakon 11 81% nakon 12 22% nakon 16
skoro potpuni godine
godina
godina
godina
oporavak
(djevojke),
potpuni
oporavak
Poboljanje
79% nakon 3- 73% nakon 16
20 godina
godina (1420)
Perzistirajua 71% nakon 1- 95% nakon 2- 35% nakon 6 86% nakon 1bol
4
godine 8 godina
godina
20 godina
(vojnici)
Jaka
8% nakon 6 6% nakon 12
dugotrajna bol godina
godina
Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group, 2003. (temeljeno na Nimon i
sur., 1998.; Karlson, 1939.; Milgrom i sur., 1996., Robinson i Darracott, 1970.;
Sandow i Goodfellow, 1985.; Kannus i Nittymaki, 1994.; Jensen i Albrektsen,
1990; Karlsson i sur., 1996.)
Nedostatak dokaza ne znai nuno da odreena intervencija nema mjesto u
terapiji akutne boli u prednjem dijelu koljena. Ipak, prednost treba dati
intervencijama koje su dokazano korisne. Odluke o fizioterapiji potrebno je
donositi na temelju znanja i prilagoditi ih potrebama i ciljevima pacijenta.
9.7.1 Zadravanje aktivnog naina ivota
Aktivnost je potrebna za odravanje sposobnosti podnoenja optereenja veine
tkiva. Miii, tetive, ligamenti i druga meka tkiva gube svoja fizioloka svojstva
podnoenja optereenja i dolazi do atrofije ukoliko se redovito ne optereuju.
Mirovanje smanjuje djelovanje sila na odreena tkiva.
Aktivnosti, kao to su penjanje po stepenicama, tranje i skakanje pogoravaju
patelofemoralnu bol. Ponekad se ini mudro savjetovati pacijentima da se
suzdre od ovih aktivnosti. Istraivanje na 59 vojnih ronika koji su imali
patelofemoralne bolove podijelilo ih je na tri skupine: kod prve je primijenjena
ortoza, kod druge elastini zavoj, a trea nije primala nikakav tretman. Zadnja
grupa kojoj nije dozvoljeno mirovanje ni uzimanje farmakoloke terapije imala
je manje bolove (p = 0.4) u usporedbi s druge dvije skupine (Finestone i sur.,
________________________________________________________________________ 199
___________________________________________________________________________
1993.). Rezultat upuuje da odravanje fizike aktivnosti pomae oporavku od

patelofemoralne boli.
Poticanje aktivnosti kod osoba s kroninim bolovima u koljenu daje pozitivne
uinke, u smislu smanjenja psiholokog stresa i fizike disfunkcije (HopmanRock i sur., 1997.). Moe li se isto primijeniti kod akutne patelofemoralnih
bolova, nije potpuno dokazano.
9.7.2 Uloci za cipele
Uloci za cipele koji preveniraju pretjeranu pronaciju stopala mogu smanjiti
patelofemoralnu bol (D'hondt i sur., 2002.). U sustavnom pregledu koji su
proveli Crossley i suradnici (2001.) opisano je istraivanje koje su proveli Eng i
Pierrynowski (1993.) u kojem su usporeivali korektivne uloke s placebo
ulocima kod ena s pretjeranim varusom pete i patelofemoralnom boli. Obje
grupe provodile su vjebe jaanja i istezanja kvadricepsa i hamstringsa. Nakon
osam tjedana skupina koja je koristila korektivne uloke imala je znaajno
manje bolova. Uinkovitost uloaka kao monoterapije tek se treba utvrditi.
Crossley i suradnici (2001.). proveli su sustavni pregled literature koji je
ukljuio osam studija (Witwrouw i sur., 2000.; Clark i sur., 2000.; Harrison i
sur., 1999.; Thomee, 1997.; Stiene i sur., 1996.; Eburne i Bannister, 1996.;
Kowall i sur., 1996.; McMullen i sur., 1990.) s ciljem evaluacije razliitih
fizioterapijskih tehnika za patelofemoralnu bol. Nijedno od istraivanja nije
usporedilo odreeni primijenjeni tretman s placebom. Pet istraivanja izvijestilo
je da su ekscentrine kontrakcije kvadricepsa uinkovitije (posebno uzevi u
obzir funkcionalni ishod) od standardnih vjebi jaanja kvadricepsa.
Dva istraivanja (Clark i sur., 2000.; Harrison i sur., 1999.) usporedila su uinak
edukacije i savjetovanja s vjebama. Rezultati su bili nejasni, proturjeni. Clark i
suradnici (2000.). nisu izvijestili ni o kakvoj znaajnoj razlici u bolovima
izmeu ispitanika koji su vjebali i onih koji nisu. Harrison i suradnici (1999.).
usporedili su patelarni taping po McConnelu, mobilizaciju i ekscentrine
biofeedbackom potpomognute kontrakcije kvadricepsa s programom nadziranih
standardnih vjebi kvadricepsa i mobilizacije patele te sa standardnim
programom vjebi kod kue. Autori izvjeuju o znaajnom smanjenju bolova
kod prve grupe koja je dobila taping po McConnelu u usporedbi s drugom
grupom koja je provodila vjebe pod nadzorom. No, nije izmjerena nikakva
statistiki znaajna razlika izmeu prve, McConnelove skupine i tree koja je
provodila vjebe kod kue.
________________________________________________________________________ 200
___________________________________________________________________________
Crossley i suradnici (2001.) zakljuili su da bi vjebe mogle biti uinkovite za

smanjenje patelofemoralnih bolova, no ipak, nedostaju dokazi da su neke vjebe
korisnije od drugih.
U svom randomiziranom kontroliranom istraivanju Crossley i suradnici (2002.)
usporedili su est tjedana tretmana koji se sastojao od vjebi za kvadriceps,
mobilizacije patelofemoralnog zgloba, patelarnog tapinga i svakodnevnih
vjebi kod kue s placebo ultrazvukom, primjenom gela koji nema nikakvo
dujelovanje i placebo tapinga. Prva skupina pacijenata imala je znaajna
poboljanja od placebo skupine. Za evaluaciju uinka pojedinih komponenti
fizioterapije potrebna su daljnja istraivanja.
9.7.4 Patelofemoralne ortoze

Vjeruje se da patelofemoralne ortoze mogu smanjiti bolove utjecanjem na
klizanje patele. U patelofemoralne ortoze ubrajamo steznike i ortoze za koljeno
te tehnike patelarnog tapinga (D'hondt i sur., 2002.).
Crossley i sur. (2001.) u svom pregledu literature pronali su i dva
randomizirana kontrolirana istraivanja o koritenju ortoza. Oba su provedena
na populaciji vojnika i imala metodoloka ogranienja (Finestone i sur., 1993.;
Miller i sur., 1997.). Finestone je sa suradnicima (1993.) usporedio elastini
zavoj, ortozu i neprovoenje nikakve terapije. Nije bilo nikakvog uinka ortoze
u usporedbi s ostalim skupinama ispitanika. Miller sa suradnicima (1997.) nije
utvrdio razliku u ishodu boli usporedivi ispitanike koji su koristili ortozu,
infrapatelarnu traku ili nisu koristili nita.
Cochrane pregled literature koji su proveli D'hondt i suradnici (2002.) ukljuio
je pet randomiziranih kontroliranih istraivanja od kojih su dva (Miller i sur.,
1997.; Timm 1998.) opisivala ortoze (ali ne i patelarni taping). Nisu utvrene
nikakve statistiki znaajne razlike u korist ortoza. Autori pregleda literature
zakljuuju da nije prikladno donijeti zakljuak o koritenju ortoza za koljeno za
terapiju patelofemoralne boli jer je svih pet istraivanja imalo metodoloka
ogranienja.
9.7.5 Akupunktura
U pregledu literature koji su proveli Crossley i suradnici (2001.) nalazi se i
jedno istraivanje koje je usporeivalo etiri tjedna akupunkture s
neprovoenjem nikakve terapije (Jenson i sur., 1999.). Autori istraivanja
izvjeuju o znaajnom poboljanju funkcije naikon jedne godine kod skupine
________________________________________________________________________ 201
___________________________________________________________________________
koja je dobivala akupunkturu u usporedbi sa skupinom koja nije dobivala

nikakvu terapiju. Ipak, autori pregleda literature upozoravaju da je placebo
uinak povezan s akupunkturom mogao utjecati na ishod. Potrebno je provesti
vie kontroliranih istraivanja.
9.7.6 Elektrostimulacija
Iako je izvor patelofemoralne boli uglavnom nepoznat, vjeruje se da oslabljeni
kvadriceps ili neravnotea jakosti m. vastus lateralis i m. vastus medialis
obliquus moe dovesti do prostornog poremeaja klizanja patele i uzrokovati bol
(Dursun i sur., 2001.).
Callaghan i suradnici (2001.) proveli su malo pilot istraivanje koje je uporedilo
uinak dviju vrsta (segmentalne i mijeane frekvencije) elektrostimulacije na
rehabilitaciju kvadricepsa kod pacijenata s patelofemoralnim bolovima. Nije
bilo znaajne razlike izmeu dvije metode miine stimulacije.
9.7.7 Funkcionalni taping patele
Svrha primjene funkcionalnog tapinga je centralizacija patele unutar
trohlearnog lijeba da bi se poboljalo njezino klizanje (Crossley i sur., 2001.).
Ipak, mehanizam odgovoran za smanjenje boli nije utvren (Harrison i sur.,
2001.).
Crossley i sur. (2001.) u svom pregledu literature ukljuili su i dva istraivanja
(Clark i sur., 2000.; Kowall i sur., 1996.) o uinku patelarnog tapinga na
patelofemoralnu bol. Clark i suradnici (2000.) usporedili su ishod boli kod
ispitanika kojima je postavljen taping u usporedbi s onima kojima nije
postavljen taping. Nije bilo razlike izmeu grupa nakon tri mjeseca. Kowall i
suradnici (1996.) usporedili su standardne vjebe za kvadriceps s vjebama za
kvadriceps uz dodatak patelarnog tapinga. Nije bilo razlike u bolovima, no
taping se primjenjivao samo tijekom vjebanja, a ne produeno, to je inae
pravilo.
Pregled literature koji je proveo Harrison sa suradnicima (2001.) sadravao je i
etiri studije o uinku patelarnog tapinga. Jedno od tih istraivanja, koje nije
opisano u pregledu literature koji su proveli Crossley i suradnici (2001.), proveli
su Handrield i Kramer (2000.) o utjecaju McConnelovog tapinga. Oni su
usporedili uinak patelarnog tapinga McConnelovom tehnikom i nekoritenje
tapinga tijekom izokinetikog testiranja kvadricepsa. Ispitanici su testirani sa
i bez trake sa pauzom od 30 minuta. Bol je bila znaajno manja (p < 0.01) s
primijenjenim patelarnim tapingom.
________________________________________________________________________ 202
___________________________________________________________________________
Crossley i suradnici (2002.) proveli su israivanje u kojem su usporedili est

tjedana fizioterapije koja se sastojala od vjebi za kvadricpes, mobilizacije
patelofemoralnog zgloba, patelarnog tapinga i vjebi kod kue s placebo
ultrazvukom, primjenom gela bez terapijskog djelovanja i placebo tapingom.
Nakon tri mjeseci razina boli kod grupe kod koje je provoena fizioterapija bila
je znaajno manja. Ipak, potrebna su dodatna istraivanja da bi se utvrdila
korisnost pojedinih komponenti programa fizioterapije.
9.7.8 Terapijski ultrazvuk
Cochrane pregled literature koji su proveli Brosseau i suradnici (2002.) o uinku
terapijskog ultrazvuka na patelofemoralnu bol locirao je samo jedno
randomizirano kontrolirano istraivanje (Antich i sur., 1986.) koje je ispunilo
kriterije metodoloke kvalitete. Studija je usporeivala razne intervencije,
ukljuujui kriomasau u usporedbi s kombinacijom ultrazvuka i kriomasae (tri
minute ultrazvuka nakon ega je provoeno dvije minute kriomasae).
Kombinacija ultrazvuka i kriomasae nije se pokazala boljom od primjene
iskljuivo krioterapije. Trenutno nema dokaza koji bi potvrdili uinkovitost
primjene terapijskog ultrazvuka u terapiji patelofemoralne boli.
Isto potvruju i dvije metaanalize (Gam i Johannsen, 1995.; van der Windt,
1999.) o uinku terapijskog ultrazvuka za miino kotanu bol. Nema dovoljno
dokaza o uinku ultrazvuka pa se on ne moe ni preporuiti, niti ne preporuiti.
9.7.9 Laser
Utjecaj lasera u usporedbi s placebo laserom usporedili su Rogvi-Hansen i
suradnici (1991.). Nije potvrena statistiki znaajna razlika u razini boli izmeu
dvije grupe ispitanika. O uinku lasera takoer nema dovoljno dokaza.
________________________________________________________________________ 203
___________________________________________________________________________
Popis literature:
1. Aaras, A. i sur. (2001.). Musculoskeletal, visual and psychological stres
sin VDU operators before and after multidisciplinary ergonomic
interventions. A six year prospective study: part II. Applied Ergonomics,
32: 559-71
2. Abenheim, L. i sur. (1995.). The prognostic consequences in the making
of initial diagnosis of work related back injuries. Spine, 20:791-795
3. Abernathy, P. J. i sur. (1978.). Is chondromalaciae patellae a separate
clinical entity? Journal of Bone and Joint Surgery, 60B: 205-210
4. Abrahams, S., Kern, J. H. (2001.). Anterior knee pain: plica syndrome, the
forgotten pathology? Physiotherapy, 87: 523-28
5. Acheson, M. B. i sur. (1987.). High-resolution CD scanning in the
evaluation of cervical spine fractures: comparison with plain film
examinations. American Journal of Rheumatology, 148: 1179-85
6. Adalberth, T. i sur. (1997.). Magnetic resonance imaging, scintigraphy,
and arthroscopic evaluation of traumatic hemarthros of the knee. Americal
Journal of Sports Medicine, 25: 231-7
7. Aglietti, P. i sur. (1983.). Patellar pain and incongruence. I: Measurement
of incongruence. Clinical Orthopaedics and Related Research, 176: 217224
8. AGREE Collaboration (2001.). Apraisal of Guidelines for REsearch and
Evaluation
(AGREE)
Instrument.
URL:
http://www.agreecollaboration.org (srpanj, 2011.)
9. Ahlback, S. i sur. (1968.). Spontaneous osteonecrosis of the knee.
Arthritis and Rheumatism, 11: 705-33
10.Aker, P. D. i sur. (1996.). Conservative menadment of mechanical neck
pain: systematic overview and meta-analysis. BMJ, 313:1291-96
________________________________________________________________________ 204
___________________________________________________________________________
11.Al Rawi, Z., Nessan, A. H. (1997.). Joint hypermobility in patients with

chondromalacia patellae. British Journal of Rheumatology, 36: 1324-7
12.Albright, J. i sur. (2001.). Philadelphia panel evidence based clinical
practice guidelines. Physical Therapy, 81: 1719-30
13.Almeida, S. A. i sur. (1999.). Gender differences in musculoskeletal injury
rates: a function of symptom reporting? Medicine and Science in Sports
and Exercise, 31: 1807-12
14.Almeida, S. A. i sur. (1999.). Epidemiological patterns of musculoskeletal
injuries and physical training. Medicine and Science in Sports and
Exercise, 31: 1176-82
15.Altman, R. i sur. (1986.). Development of criteria for the classification
and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee.
Arthritis and Rheumatism, 29: 1039-49
16.Amadio, P. C. (1988.). Pain dysfunction syndromes. Journal of Bone and
Joint Surgery, 70A: 944-49
17.American Psychiatric Association (1994.). Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (4th edition) (DSM-IV). American Psychiatric
Association: Washington DC, str. 683
18.An, H. S. (1998.). Cervical spine trauma. Spine, 23: 2713-29
19.Andersen, J. H., Gaardboe, O. (1993.). Musculoskeletal disordeers of the
neck and upper limb among sewing machine operators: a clinical
investigation. American Journal of Industrial Medicine, 24: 689-700
20.Andersen, J. H., Gaardboe, O. (1993.). Prevalence of persistent neck and
upper limb pain in a historical cohort of sewing machine operators.
American Journal of Industrial Medicine, 24: 677-87
21.Anderson, J. J., Felson, D. T. (1988.). Factors associated with
osteoarthritis of the knee in the first national Health and Nutrition
Examination Survey (HANES I). Evidence for an association with
overweight, race, and physical demands of work. American Journal of
Epidemiology, 128: 179-89
22.Andersson, G. i sur. (1989.). Muscle: clinical perspectives. U: Frymoyer J.
W., Gordon, S. L. (Ur.). New perceptives on low back pain. American
Academy of Orthopaedic Surgeons: Park Ridge, USA, str. 293-334
23.Andersson, G. B. i sur. (1999.). A comparison os osteopathic spinal
manipulation with standard care for patients with low back pain. New
England Journal of Medicine, 341:1426-1431
24.Andrews, J. R. i sur. (1985.). Glenoid labrum tears related to the long
head of the bicpes. American Journal of Sports Medicine, 13: 337-41
25.Antich, T. J. i sur. (1986.). Physical therapy treatment of knee extensor
mechanism disorders: comparisom of four treatment modalities. Journal
of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 8: 255-9
________________________________________________________________________ 205
___________________________________________________________________________
26.Anwad, E. E. i sur. (1991.). Asymptomatic versus symptomatic herniated

thoracic discs: their frequency and characteristics as detected by
computed tomography after myelography. Neurosurgery, 28: 180-86
27.Aprill, C. i sur. (1990). Cervical zygapophyseal joint pain patterns II: a
clinical evaluation. Spine, 15: 458-61
28.Arce, C. A., Dohrmann, G. J. (1985.). Thoracic disc herniation: improved
diagnosis with computed tomographic scanning and a review of the
literature. Surgical Neurology, 23: 356-61
29.Ariens, C. i sur. (1999.). Neck pain. U: Crombie, I. K. (Ur.).
Epidemiology of Pian. IASP Press: Seattle, str. 235-55
30.Ariens, C. i sur. (2001.). Risk quantitative job demands and low coworker
support as risk factors for neck pain. Spine, 26: 1896-1903
31.Arroll, B. i sur. (1997.). Patellofemoral pain syndrome: a critical review of
the clinical trials on non-operative therapy. American Journal of Sports
Mmedicine, 25: 207-12
32.Arslan, S., Celiker, R. (2001.). Comparison of the efficacy of local
corticosteroid injection and physical therapy for the treatment od adhesive
capsulitis. Rheumatology International, 21: 20-3
33.Assendelft, W. J. i sur. (1996.). Complications of spinal manipulation: a
comprehensive review of the literature. Journal of Family Practice, May;
42:475-480
34.Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group (2003.).
Evidence-based Menadment of Acute Musculoskeletal Pain. Australian
Academic Prewss PTY LTD: Brisbane
35.Australian Institute of Health and Welfare (2000.). Australia's Health
2000: The seventh biennial report of the Australian Institute of Health and
Welfare. AIHW: Canberra.
36.Auten, G. M. i sur. (1991.). Heamophilus parainfluenzae as a rare cause of
epidural abscess. Case report and review. Reviews of Infectious Diseases,
13: 609-12
37.Aynaci, O. i sur. (2001.). Synovial hemangioma in Hoffa's fat pad (case
report). Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 9: 355-7
38.Bachulis, B. L. i sur. (1987.). Clinical indications for cervical spine
radiographs in the traumatised patient. American Journal of Surgery, 153:
473-77
39.Badcock, L. J. i sur. (2002.). Chronic shoulder pain in the community: a
syndrome of disability or distress? Annals of the Rheumatic Diseases, 61:
128-31
40.Bae, D. K., Kwon, O. S. (1997.). Snapping knee caused by the gracilis
and semitendinosus tendon. A case report, Bulletin (Hospital for Joint
Diseases New York); 56: 177-9
41.Baker, M. M., Juhn, M. S. (2000.): Patellofemoral pain syndrome in the
female athlete. Clinics in Sports Medicine, 19: 315-29
________________________________________________________________________ 206
___________________________________________________________________________
42.Balich, S. M. i sur. (1997.). MR imaging of the rotator cuff tendon: interobserver agreement and analysis of interpretive errors. Radiology, 204:
191-4
43.Bamji, A. N. i sur. (1996.). The painful shoulder: can consultants agree?
British Journal of Rheumatology, 35: 1172-4
44.Bang, M., Deyle, G. (2000.). Comparison of supervised exercise with and
without manual physical therapy for patients with shoulder impingement
syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 30: 12637
45.Baquie, P., Brukner, P. (1997.). Injuries presenting to an Australian sports
medicine centre: a 12-month study. Clinical Journal of Sport Medicine, 7:
28-31
46.Barber, F. A. (2001.). Coplaning of the acriomiclavicular joint.
Arthroscopy, 17: 913-7
47.Barlow, I. W., Newman, R. J. (1994.). Primary bone tumours of the
shoulder: a naudit of the Leeds Regional Bone Tumour Registry. Journal
of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 39: 51-4
48.Barnsley, L. i sur. (1995.). The prevalence of chronic cervical
zypapophyseal joint pain after whiplash. Spine, 20: 20-26
49.Barnsley, L. (1998.). Neck pain. U: Klippel- J. H., Dieppe P. A. (Ur.).
Rheumatology (3nd Edition), Vol 1. Mosby: London, str. 4.1-4.12
50.Barnsley, L. i sur. (1998.). The patophysiology of whiplash. U: Malanga,
G. A. (Ur.). Cervical Flexion-Extension/Whiplash Injuries. Spine: State of
the Art Reviews, Hanley and Belfus: Philadelphia, str. 12:209-242
51.Baslund, B. i sur. (1990.). Frozen shoulder: current concepts.
Scandinavian Journal of Rheumatology, 19: 321-5
52.Basset, L. W. (1987.). Magnetic resonance imaging in musculoskeletal
disorders. bulletin on the Rheumatic Diseases, 37: 1-6
53.Bateman, J. E. (1983.). Neurologic painful conditions affecting the
shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, 173: 44-54
54.Bauer, S. J. i sur. (1995.). A clinical decision rule in the evaluation of
acute knee injries. Journal of Emergency Medicine, 13: 611-5
55.Baumgarten, K. M. i sur. (2001.). Atraumatic osteonecrosis of the patella.
Clinical Orthopaedics, 383: 191-6
56.Beatty, R. M., Winston, K. R. (1984.). Spontaneous cervical epidural
haematoma: a consideration of etiology. Journal of Neurosurgery, 61: 14348
57.Bell, G. R., Ross, J. S. (1992.). Diagnosis of nerve root compression:
myelography, computed tomography, and MRI. Orthopedic Clinics of
North America, 23: 405-19
58.Bencardino, J. T. i sur. (2000.). Superior labrum anterior-posterior lesion:
diagnosis with MR arthrography of the shoulder. Radiology, 214: 267-71
________________________________________________________________________ 207
___________________________________________________________________________
59.Bennett, G. A. i sur. (1942.). Changes in the knee joint at various ages

with particular reference to the nature and development of degenerative
joint disease. Oxford University Press: Oxford
60.Bennett, W. F. (1998.). Specificity of the Speed's test: arthroscopic
technique for evaluationg the biceps tendon at the level of the bicipital
groove. Arthroscopy, 14: 789-96
61.Bentley, G., Dowd, G. (1984.). Current concepts of etiology and treatment
of chondromalaciae patellae. Clinical Orthopaedics and Related Research,
189: 209-28
62.Benzel, E. C. i sur. (1996.). Magnetic resonance imaging for the
evaluation of patients with occult cervical spine injury. Journal of
Neurosurgery, 85: 824-29
63.Bergenudd, H., Nilsson, B. (1994.). The prevalence of locomotor
complaints in middle age and their relationship to health and
socioeconomic factors. Clinical Orthopaedics and Related Research, 308:
264-70
64.Berglund, A. i sur. (2000.). The association between exposure to a rearend collision and future neck and shoulder pain: a cohort study. Journal of
Clinical Epidemiology, 35: 1089-94
65.Bergquist, S. R. i sur. (1993.). Lack of validity and reliability of physical
exam components of the American College of Rheumatology
osteoarthritis diagnostic criteria. Arthritis and Rheumatism, 36 (suppl 9):
S58
66.Bergquist-Ullman, M. Larsson, U. (1977.). Acute low back pain in
industry: a controlled prospective study with special reference to therapy
and confounding factors. Acta Orthopedica Scandinavia 170(suppl): 111117
67.Bernhardt, M. i sur. (1993). Current concepts review: cervical spondylotic
myelopathy. Journal of Bone and Joint Surgery, 75A: 119-128
68.Bernstein, S. A. (1975.). Acute cervical pain associated with soft-tissue
calcium deposition anterior to the interspace of the first and second
cervical vertebrae. Journal of Bone and Joint Surgery. 57A: 426-28
69.Berquist, T. H. i sur. (1985.). Magnetic resonance imaging: application in
musculoskeletal infection. Magnetic Resonance Imaging, 3: 219-30
70.Berry, H. i sur. (1980.). Clinical study comparing acupuncture,
physiotherapy, injection and oral anti-inflammatory therapy in shoulder
cuff lesions. Current Medical Research and Opinion, 7: 121-6
71.Berwick D. M. i sur. (1989.). No clinical effect of back school ina n
HMO. A randomised prospective trial. Spine, 14: 339-344
72.Bhambhani, M. i sur. (1992.). Differential involvement of the dorsal nad
lumbar spine in osteoporosis. Annals of the Rheumatic Diseases, 51:
1069-70
________________________________________________________________________ 208
___________________________________________________________________________
73.Bhole, R. i sur. (1984.). Two-level thoracic disc herniation. Clinical

Orthopaedics and Related Research, 129-131
74.Bianchi, S. i sur. (1994.). Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of
the knee: value of sonography. American Journal of Roentgenology, 162:
1137-40
75.Biedert, R. M., Warnke, K. (2001.). Correlation between the Q angle and
the patella position: a clinical and axial computed tomography evaluation.
Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 121: 346-9
76.Bigos, S. i sur. (1994.). Acute low back problem in adults. Clinical
Practice Guideline no. 14. AHCPR Publication No.95-0642. Agency for
Health Care Policy Research, Public Health Service, US Department of
Health: Rockville, USA
77.Bikkina, R. S. i sur. (2002.). Magnetic resonance imaging of simultaneous
bilateral quadriceps tendon rupture in a weightlifter: a case report. Journal
of Trauma, 52(3): 582-4
78.Binder, A. i sur. (1984.). Frozen shoulder: a long term prospective study.
Annals of the Rheumatic Diseases, 43: 361-4
79.Binder, A. i sur. (1984.). Pulsed electromagnetic field therapy of persistent
rotator cuff tendonitis. Lancet, 1: 696-98
80.Binder, A. (1993.). Cervical pain syndromes. U: Maddison, P. J. i sur.
(Ed). Oxford Textbook of Rheumatology. Oxford University Press:
Oxford, str. 1060-1070
81.Binet, E. F. i sur. (1977.). Cervical spine tomography in trauma. Spine, 2:
163-72
82.Binkert, C. A. i sur. (2001.). MR arthrography of the glenohumeral joint:
two concentrations of gadoteridol versus Ringer solution as the
intraarticular contrast material. Radiology, 220: 219-24
83.Biousse, V. i sur. (1994.). Head pain in non-traumatic carotid artery
dissection: a series of 65 patients. Cephalalgia, 14: 33-36
84.Bird, H. A. i sur. (1979.). An evaluation of criteria for polymyalgia
rheumatica. Annals of the Rheumatic Diseases, 38: 434-39
85.Biundo, J. J. i sur. (1995.). Peripheral nerve entrapment, occupationrelated syndromes, sports injuries, bursitis, and soft-tissue problems of the
shoulder. Current Opinion in Rheumatology, 7: 151-5
86.Bjelle, A. i sur. (1979.). Clinical and ergonomic factors in prolonged
shoulder pain among industrial workers. Scandinavian Journal of Work,
Environment and Health, 5: 205-10
87.Blacksin, M. F., Lee, H. J. (1995.). Frequency and significance of
fractures of the upper cervical spine detected by CT in patients with
severe neck trauma. American Journal of Roentgenology, 165: 1201-4
88.Blake, G. M., Fogelman, I. (2002.). Bone densitometry, steroids and
osteoporosis. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 11: 641-7
________________________________________________________________________ 209
___________________________________________________________________________
89.Blanchard, T. K. i sur. (1999.). Diagnostic and therapeutic impact of MRI

and arthrography in the investigation of full thickness rotator cuff tears.
European Radiology, 9: 638-42
90.Blazina, M. E., Satzman, J. S. (1969.). Recurrent anterior subluxation of
the shoulder in athletics: a distinct entity. Journal of Bone and Joint
Surgery, 51A: 1037-8
91.Blazina, M. E. i sur. (1973.). Jumper's Knee. Orthopedic Clinics of North
America, 4: 665-78
92.Boden, S. D. i sur. (1990.). Abnormal magnetic-resonance scans of the
lumbar spine in asymptomatic subjects. Journal of Bone and Joint
Surgery, 72A: 403-408
93.Boden, S. D. i sur. (1990.). Abnormal magnetic-resonance scans of the
cervical spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation.
Journal of Bone and Joint Surgery, 72A: 1178-84
94.Bogduk, N., Marsland, A. (1988.). The cervical zygapophyseal joints as a
source of neck pain. Spine; 13: 610-17
95.Bogduk, N., Simons, D. G. (1993.). Neck pain: joint paing or trigger
points. U: Vaeroy, H., Merskey, H. (Ed.). Progress in Fibromyalgia and
Myofascial Pain. Elsevier: Amsterdam, str. 267-75
96.Bogduk, N., Lord, S. M. (1997.). Commentary on: a prospective study of
centralisation of lumbar and referred pain: a predictor of symptomatic
discs and anular competence. Pain Medicine Journal Club, 3: 246-248
97.Bogduk, N. (2000.). Whiplash: why pay for what does not work? Journal
of Musculoskeleta Pain, 8: 29-53
98.Bogduk, N., Yoganandan, N. (2001.). Biomechanics of the cervical spine;
Part 3: minor injuries. Clinical Biomechanics, 16: 267-75
99.Bogduk, N., McGuirk, B. (2002.). Medical menadment of acute and
chronic low back pain: an evidence based approach. U: Pain Research and
Clinical Menadment. Elsevier: Amsterdam
100.
Bongers, P. M. (2001.). The cost of shoulder pain at work. British
Medical Journal, 322: 64-5
101.
Bonica, J. J. (1953). The Menadment of Pain. Lea and Febiger:
Philadelphia.
102.
Bonk, A. D. i sur. (2000.). Prospective randomized controlled study
of activity vs collar and the natural history of shiplash injury in Germany.
Journal of Musculoskeletal Pain, 8: 123-32
103.
Bonnici, A. V., Welsh, R. P. (1993.). Tendon injuries and nerve
entrapment of the shoulder and elbow. Current Opinion in Orthopaedics,
4: 56-64
104.
Bono, G. i sur. (2000.). Whiplash injuries: clinical picture and
diagnostic work-up. Clinical and Experimental Rheumatology, 18: 523-28
105.
Boone, D. C. i sur. (1978.). Reliability of goniometric
measurements. Physical Therapy, 58: 1355-60
________________________________________________________________________ 210
___________________________________________________________________________
106.
Borchgreving, G. E. i sur. (1995.). MR imaging and radiography of
patients with cervical hyperextension-flexion injuries after car accidents.
Acta Radiologica, 36: 425-28
107.
Borchgreving, G. E. i sur (1997.). Personality profile among
asymptomatic and recovered patients neck sprain injury, measures by
MCM-I acutely and 6 months after car accidents. Journal of
Psychosomatic Research, 42: 357-76
108.
Borchgrevink, G. E. i sur. (1998.). Acute treatmet of whiplash neck
sprain injuries. A randomised trial of treatment during the first 14 days
after a car accident. Spine, 23: 25-31
109.
Borenstein, D. G. (2001.). Epidemiology, etiology, diagnostic
evaluation and treatment of low back pain. Current Opinion in
Rheumatology, 13: 128-134
110.
Borghouts, J. A. S. i sur. (1998.). The clinical course and prognostic
factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain, 77: 1-13
111.
Borock, E. C. i sur. (1991.). A prospective analysis of a two-year
experience using computed tomography as an adjunct for cervical spine
clearance. Journal of Trauma, 31: 1001-06
112.
Bostrom, C. i sur. (1991.). Clinical reliability of shoulder function
assessment in patients with rheumatoid arthritis. Scandinavian Journal of
113.
Bottoni, C. R. i sur. (2002.). A prospective, randomized evaluation
of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients
with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. American Journal
of Sports Medicine, 30: 576-80
114.
Brand, C., Muirden, K. D. (1987.). When the patient has a swollen
knee. Patient Menadment, 149-160
115.
Brandt, T. D. i sur. (1989.). Rotator cuff sonography: a
reassessment. Radiology, 173: 323-27
116.
Brechter, J. H., Powers, C. M. (2002.). Patellofemoral joint stress
during stair ascent and descent in persons with patellofemoral pain. Gait
Posture, 16: 115-123
117.
Bredella, M. A. i sur. (1999.). Denervation syndromes of the
shoulder girdle: MR imaging with electrophysiologic correlation. Skeletal
Radiology, 28: 567-72
118.
Brenneke, S. L., Morgan, C. J. (1992.). Evaluation of
ultrasonography as a diagnostic technique in the assessment of rotator cuff
tendon tears. American Journal of Sports Medicine, 20: 287-89
119.
Bresler, M. J., Rich, G. H. (1982.). Occult cervical spine fracture in
and ambulatory patient. Annals of Emergency Medicine, 11: 440-442
120.
Brison, R. J. i sur. (2000.). A prospective study of accelerationextension injuries following rear-end motor vehicle collisions. Journal of
Musculoskeletal Pain, 8. 97-113
________________________________________________________________________ 211
___________________________________________________________________________
121.
British Association of Physical Medicine (1966.). Pain in the neck
and arm: a multicentre trial of the effects of physiotherapy. BMJ, 29:
5482: 253-58
122.
Brodin, H. (1984.). Cervical pain and mobilisation. International
Journal of Rehabilitation Research, 7:190-191
123.
Brodin, H. (1985.). Cervical pain and mobilization. Manipulative
Medicine, 2: 18-22
124.
Broom, M. J., Fulkerson, J. P. (1986.). The plica syndrome: a new
perspective. Orthopedic Clinics of North America, 17: 279-81
125.
Brosseau, L. i sur. (2002.). Deep transverse friction massage for
treating tendinitis. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update
Software
126.
Brosseau, L. i sur. (2002.). Therapeutic ultrasound for treating
patellofemoral pain syndrome. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford:
Update Software
127.
Brossmann, J. i sur. (1993.). Patellar tracking patterns during active
and passive knee extension: evaluation with motion-triggered cine MR
imaging. Radiology, 187: 205-12
128.
Brown, C. (1983.). Compressive, invasive referred pain to the
shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research, 173: 55-62
129.
Brown, D. D. i sur. (1984.). The Elmslie-Trillat procedure:
evaluation in patellar dislocation and subluxation. American Journal of
Sports Medicine, 12: 104-8
130.
Brown, T. R., Quinn, S. F. (1993.). Evaluation of chondromalacia of
the patellofemoral component with axial magnetic resonance imaging.
Skeletal Radiology, 22: 325-8
131.
Brox, A. i sur. (1993.). Arthroscopic surgery compared with
supervised exercises in patients with rotator cuff disease. British Medical
Journal, 307: 899-903
132.
Brox, A. i sur. (1997.). Isometric abduction muscle activation in
patients with rotator tendinosis of the shoulder. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 78: 1260-7
133.
Brox, A. i sur. (1999.). Arthroscopic surgery versus supervised
exercises in patients with rotator cuff disease (stage II: impingement
syndrome): a prospective randomised controlled study in 125 patients
with a 1 follow up. Journal of Shoulder and Elbow surgery, 8: 102-111
134.
Brulin, C. i sur. (2002.). Psychosocial predictors for shoulder/neck
and low back complaints among health care personnel. Advances in
Physiotherapy, 3: 169-78
135.
Bryner, P. i sur. (1989.). Thoracic paraspinal tenderness of chronic
pain sufferers. Journal of the Australian chiropractors Association, 19:
131-36
________________________________________________________________________ 212
___________________________________________________________________________
136.
Buchbinder, R. i sur. (1996.). Lack of concordance between the
ICD-9 classification of soft tissuel disorders of the neck and upper limb
and chart review diagnosis: one steel mills experience. American Journal
of Industrial Medicine, 29: 171-82
137.
Buchbinder, R. i sur. (1996.). classification systems of soft tissue
disorders of the neck and upper limb: do they satisfy methodological
guidelines? Journal of Clinical Epidemiology, 49: 141-9
138.
Buchbinder, R. i sur. (2002.). Extracorporeal shock wave therapy
for shoulder pain. U: The Cochrane Library; Issue 1. Oxford: Update
Software
139.
Buess, E., Friedrich, B. (2001.). Synovial chondromatosis of the
glenohumeral joint: A rare condition. Archives of Orthopaedic and
Trauma Surgery, 121: 109-111
140.
Bulgen, D. i sur. (1984.). Frozen shoulder: prospective clinical
study with an evaluation of three treatment regimes. Annals of the
Rheumatic Diseases, 43: 353-60
141.
Burton, A. K. i sur. (1999.): Information and advice to patients with
back pain can have a positive effect. Spine, 24:2484-2491
142.
Butler, J. C., Andrews, J. R. (1998.). The role of arthroscopic
surgery in the evaluation of acute traumatic hemarthrosis of the knee:
Clinical Orthopaedics and Related Research, 228: 150-2
143.
Bywater, E. G. L. (1974.). Rheumatoid discitis in the thoracic
region due to spread from the costovertebral joints. Annals of the
Rheumatic Diseases, 33: 48
144.
Calin, A. i sur. (1977.). Clinical history as a screening test for
ankylosing spondylitis. Journal of the Americal Medical Association, 237:
2613-2614
145.
Calin, A. (1993.). Ankylosing spondylitis. U: Maddison, P. J. i sur.
(Ur.). Oxford Textbook of Rheumatology. Oxford University Press:
Oxford, str. 681-90
146.
Calis, M. i sur. (2000.). Diagnostic values of clinical diagnostic test
sin subacromial impingement syndrome. Annals of the Rheumatic
Diseases, 59: 44-7
147.
Callaghan, M. J. i sur. (2000.). The reproducibility of multi-joint
isokinetic and isometric assessments in a healthy and patient population.
Clinical Biomechanics, 15: 678-83
148.
Callaghan, M. J. i sur. (2001.). A comparison of two types of
electrical stimulation of the quadriceps in the treatment of patellofemoral
pain syndrome. A pilot study. Clinical Rehabilitation, 15: 637-46
149.
Campa, J. i sur. (2001.). Neuropathic and sympathetically
maintained pain complicating trauma or surgery to the knee. Neurology,
41: 165
________________________________________________________________________ 213
___________________________________________________________________________
150.
Campbell, C. C., Koris, M. J. (1995.). Etiologies of shoulder pain in
cervical spinal cord injury. Clinical Orthopaedics and Related Research,
322: 140-5
151.
Cardon, G. M. i sur. (2002.): Back education efficacy in elementary
school children: a 1-year follow-up study. Spine, 27: 299-305
152.
Carey, T. s. i sur. (1995.). The outcomes and costs of care for acute
low back pain among patients seen by primary care practitioners,
chiropractors, and arthopaedic surgeons. New England Journal of
Medicine, 333: 913-917
153.
Carrillon, Y. i sur. (1999.). Magnetic resonance imaging findings in
idiopathic adhesive capsulitis of the shoulder. Revue du rhumatisme, 66:
201-6
154.
Carson, W. G. i sur. (1984.). Patellofemoral disorders: physical and
radiographic evaluation. Part I: Physical examination. Clinical
Orthopaedics and Related Research, 185: 165-77
155.
Carter, C., Sweetnam, R. (1958.). Familial joint laxity and recurrent
dislocation of the patella. Journal of Bone and Joint Surgery, 664-7
156.
Cassidy, J. D. i sur. (1992.). The immediate effect of manipulation
versus mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a
randomized controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics, 15: 570-75
157.
Castagno, A. A. i sur. (1987.). Complex fractures of the proximal
humerus: role of CT in treatment. Radiology, 165: 759-62
158.
Caylor, D. i sur. (1993.). The relationship between quadriceps angle
and anterior knee pain syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports
Physical Therapy, 17: 11.6
159.
Ceccherelli, F. i sur. (2001.). Comparison between superficial and
deep acupuncture in the treatment of the shoulder's myofascial pain: a
randomised and controlled study. Acupuncture and Electro-therapeutics
Research, 26: 229-38
160.
Cesarelli, M. i sur. (2000.). Studey of the control strategy of the
quadriceps muscles in anterior knee pain. IEEE Transactions on
Rehabilitation Engineering, 8: 330-41
161.
Chandnani, V. i sur. (1992.). MR findings in asymptomatic
shoulders: a blind analysis using symptomatic shoulders as controls.
Clinical Imaging, 16: 25-30
162.
Chapman-Jones, D. i sur. (1998.). Plain radiography of the knee: a
useful diagnostic modality for patients with non-specific knee pain: a
retrospective study of plain radiography of the knee in comparison with
MRI in patients with non-specific knee pain: Radiography, 4: 183-187
163.
Charlton, K. (1991.). Approaches to demonstration of changes of
vertebral subluxation in the cervical spine. M Phil thesis, Griffith
University, Nathan, Queensland
________________________________________________________________________ 214
___________________________________________________________________________
164.
Cherkin, D. C. i sur. (1996.). Pitfalls of patient education. Limited
success of a program for back pain in primary care. Spine, 21: 345-55
165.
Cherkin, D. C. i sur. (1998.). A comparison of physical therapy,
chiropractic manipulation, and provision of and educational booklet for
the treatment of patients with low back pain. New England Journal of
Medicine, 339: 1021-1029
166.
Cherkin, D. C. i sur. (2001.). Randomized trial comparing
traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage, and selfcare education for chronic low back pain. Archives of Internal Medicine,
161: 1081-1088
167.
Chiou, H. i sur. (2001.). The role of high-resolution ultrasonography
in menadment of calcific tendinitis of the rotator cuff. Ultrasound in
Medicine and Biology, 27: 735-43
168.
Chiou, H. i sur. (2002.). Evaluation of calcific tendonitis of the
rotator cuff. Journal of Ultrasound in Medicine, 21: 289-95
169.
Chok, B. i sur. (1999.). Endurance of the trunk extensor muscles in
people with subacute low back pian. Physical Therapy, 79: 1032-1042
170.
Christensen, H. W. i sur. (2002.). Palpation of the upper thoracic
spine: and observer reliability study. Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics, 25: 285-92
171.
Chua, W. H. (1996.). Thoracic spinal pain a review. Australasian
Musculoskeletal Medicine, 1: 13-22
172.
Clark, C. R. i sur. (1988.). Radiographic evaluation of cervical spine
injuries. Spine, 13: 742-47
173.
Clark, D. I. i sur. (2000.). Physiotherapy for anterior knee pain: a
randomized controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases, 59: 700-4
174.
Clinical Evidence. June 2002; 7-1018-1031. BMJ: London
175.
Clement, D. B. i sur. (1981.). A survey of overuse running injuries.
The Physician and Sportsmedicine, 9: 47-58
176.
Cloward, R. B. (1959.). Cervical discography: a contribution to the
aetiology and mechanism of neck shoulder and arm pain. Annals of
Surgery, 150: 1051-64
177.
Clunie, G. i sur. (1997.). Technetium-99m MDP patterns in patients
with painful shoulder lesions. Journal of Nuclear Medicine, 38: 1491-5
178.
Clunie, G. i sur. (1998.). Technetium-99m human immunoglobulin
imaging in patients with subacromial impingement or adhesive capsulitis.
Clinical Rheumatology, 17: 419-421
179.
Coan, R. M. i sur. (1981.). The acupuncture treatment of neck pain:
a randomised controlled study. American Journal of Chinese Medicine, 9:
326-332
180.
Coari, G. i sur. (1999.). Shoulder involvement in rheumatic
diseases: sonographic findings. Journal of Rheumatology, 26: 668-73
________________________________________________________________________ 215
___________________________________________________________________________
181.
Cochrane, A. L. (1977.). Effectiveness and Efficiency. Random
Reflections on Health Services. Cambridge University Press: Cambridge,
str. 95-98
182.
Cockerill, W. i sur. (2000.). Does location of vertebral deformity
within the spine influence back pain and disability? European Vertebral
Osteoporosis Study (EVOS) Group. Annals of the Rheumatic Diseases,
59: 368-71
183.
Codman, E. A., Akerson, I. B. (1931.). The pathology associated
with rupture of the supraspinatus tendon. Annals of Surgery, 93: 348-59
184.
Cohen, Z. A. i sur. (2001.). Patellofemoral stresses during open and
closed kinematic chain exercises: an analysis using computer simulation.
American Journal of Sports Medicine, 29: 480-87
185.
Cohn, S. M. i sur. (1991.). Exclusion of cervical spine injury: a
prospective study. Journal of Trauma, 31: 570-74
186.
Comeaux, Z. i sur. (2001.). Measurement challenges in physical
diagnosis: refining inter-rater palpation, perception and communication.
Journal of Bodywork and Movement Therapies, 5: 245-53
187.
Conroy, D. E., Hayes, K. W. (1998.). The effect of mobilisation as a
component of comprehensive treatment for primary shoulder
impingement syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical
Therapy, 28 (1): 3-14
188.
Constantin, A. i sur. (1996.). Calcification of the transverse
ligament of the atlas in chondrocalcinosis: computed tomography study.
189.
Cook, D. J. i sur. (1993.). Quality of life issues in women with
vertebral fractures due to osteoporosis. Arthritis and Rheumatism, 36:
750-56
190.
Cook, J. L. i sur. (2001.). Reproducibility and clinical utility of
tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball
players. British Journal of Sports Medicine, 35: 65-9
191.
Cooper, C. i sur. (1994.). Occupational activity and osteoarthritis of
the knee. Annals of the Rheumatic Diseases, 53: 90-3
192.
Cooper, D. E. (1989.). Reflex sympathetic dystrophy of the knee.
Treatment using continuous epidural anesthesia. Journal of Bone and Joint
Surgery, 71A: 365-9
193.
Cooper, D. E. (1999.). Snapping popliteus tendon syndrome. A
cause of mechanical knee popping in athletes. American Journal of Sports
Medicine, 27: 671-4
194.
Cooperstein, R. i sur. (2001.). Chiropractic technique procedures for
specific low back conditions: characterising the literature. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics, 24: 407-424
195.
Corrigan, B., Maitland, G. D. (1988.). Practical Orthopaedic
Medicine (5th Edition). Butterworths: Sydney, str. 223-24
________________________________________________________________________ 216
___________________________________________________________________________
196.
Coste, J. i sur. (1994.). Clinical course and prognostic risk factors
in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice.
BMJ, 308: 577-580
197.
Cote, P. i sur. (2000.). The factors associated with neck pain and its
related disability in the Saskatchewan population. Spine, 25: 1109-1117
198.
Cousins, M. J. (1987.). Visceral pain. U: Andersson, S. i sur. (Ur.).
Chronic Non-Cancer Pain: Assessment and Practical Menadment. MTP
Press: Lancaster, str. 119-32
199.
Coyer, A. B., Curwin, I. (1955.). Low back pain treated by
manipulation. BMJ 1: 705-707
200.
Coxhead, C. E. i sur. (1981.). Multi-centre trial of physiotherapy in
the menadment of sciatic symptoms. Lancet, 1: 1065-1068
201.
Craig, J. B., Hodgson, B. F. (1991.). Superior facet fractures of the
axis vertebra. Spine, 16: 875-877
202.
Crass, J. R. i sur. (1988.). Ultrasonography of rotator cuff tears: a
review of 500 diagnostic studies. Journal of Clinical Ultrasound, 16: 31327
203.
Crawford, R., Singer, K. P. (1995.). Normal and degenerative
anatomy of the thoracic intervertebral discs. U: Proceedings of the
Manipulative Physiotherapists Association of Australia 9th biennial
Conference: Gold Coast, str. 24-29
204.
Crespo, E. i sur. (2001.). Transient osteoporosis. Acta Orthopaedica
Belgica, 67: 330-7
205.
Crites, B. M. i sur. (1998.). Snapping popliteal tendon as a source of
lateral knee pain. Scandinavian Journal of Medica Science Sports, 8: 24344
206.
Croft, P. R., Rigby, A. S. (1994.). Socioeconomic influences on
back problem sin the community in Britain. Journal of Epidemiology and
Community Health, 48: 166-70
207.
Croft, P. i sur. (1994.). Observer variability in measuring elevation
and external rotation of the shoulder. British Journal of Rheumatology, 33:
942-6
208.
Croft, P. i sur. (1996.). The clinical course of shoulder pain:
prospective cohort study in primary care. British Medical Journal, 313:
601-2
209.
Croft, P. R. i sur. (1998.). Outcome of low back pain in general
practice: a prospective study. BMJ, 316:1356-59
210.
Crossley, K. i sur. (2001.). A systematic review of physical
interventions for patellofemoral pain syndrome. Clinical Journal of Sport
Medicine, 11: 103-110
211.
Crossley, K. i sur. (2002.). Physical therapy for patellofemoral pain.
________________________________________________________________________ 217
___________________________________________________________________________
212.
Csintalan, R. P. i sur. (2002.). Gender differences in patellofemoral
joint biomechanics. Clinical Orthopaedics, 402: 260-9
213.
Cummings, S. R. i sur. (1995.). Risk factors for hip fractures in
white women. New England Journal of Medicine, 332: 767-73
214.
Cushnaghan, J. i sur. (1990.). Clinical assessment of osteoarthritis
of the knee. Annals of the Rheumatic Diseases, 49: 768-770
215.
D'Erme, M. i sur. (1993.). L'ecographia, la Risonza Magnetica e
l'artrographia con doppio mezzo di contrasto della cuffia dei rotatori. La
Radiologia medica, 86: 72-80
216.
D'hondt, N. E. i sur. (2002.). Orthotic devices for treating
patellofemoral pain syndrome. Cochrane Llibrary; Issue 2. Oxford:
Update Software
217.
Dabbs, V., Lauretti, J. (1995.). A risk assessment of cervical
manipulation vs NSAIDs for the treatment of neck pain. Journal of
Manipulative and Physiological Therapeutics, 18. 530-36
218.
Dacre, J. i sur. (1989.). Injections and physiotherapy for the painful,
stiff shoulder. Annals of Rheumatic Diseases, 48: 322-332
219.
Daffner, R. H. (1992.). Evaluation of cervical verteral injuries.
Seminars in Roentgenology, 27: 239-53
220.
Daniel, D. M. (1991.). Assessing the limits of knee motion. The
221.
Daniel, D. M. i sur. (1994.). Fate of the ACL-injured patient. A
prospective outcome study. American Journal of Sports Medicine, 22:
632-44
222.
Danner, R. L., Hartman, R. J. (1987.). Update of spinal epidural
abscess: 35 cases and review of literature. Reviews in Infectious Diseases,
9:265-74
223.
Darouiche, R. O. i sur. (1992.). Bacterial spinal epidural abscess.
Review of 43 cases and literature survey. Medicine, 71: 369-85
224.
Darracott, J., Vernon-Roberts, B. (1971.). The bony changes in
chondromalacia patellae. Rheumatology and Physical Medicine, 11:
175-9
225.
Davies, J. R. i sur. (1979.). The value of exercises in the treatment
of low back pain. Rheumatology and Rehabilitation, 18: 243-247
226.
Davies, A. P. i sur., (2000.). The sulcus angle and malalignment of
the extensor mechanism of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery,
82B: 1162-66
227.
De Boer, K. F. i sur. (1985.). Reliability study of detection of
somatic dysfunctions in the cervical spine. Journal of Manipulative and
228.
De Winter, A. F. i sur. (1999.). Diagnostic classification of shoulder
disorders: interobserver agreement and determinants of disagreement.
Annals of Rheumatic Diseases, 58: 272-77
________________________________________________________________________ 218
___________________________________________________________________________
229.
DeHaven, K. E., Collins, H. R. (1975.). Diagnosis of internal
derangements of the knee. The role of arthroscopy. Journal of Bone and
230.
DeHaven, K. E. i sur. (1979.). Chondromalacia patellae in athletes.
Clinical presentation and conservative menadment. American Journal of
231.
DeHaven, K. E., Lintner, D. M. (1986.). Athletic injuries:
comparison by age, sport, and gender. American Journal of Sports
Medicine, 14: 218-24
232.
Del Curling i sur. (1990.). Changing concepts in spinal epidural
abscess. A report of 29 cases. Neurosurgery, 27: 185-92
233.
Delamarter, R. B. i sur. (1990.). Primary neoplasms of the thoracic
and lumbar spine: an analysis of 29 consecutive cases. Clinical
234.
Delitto, A. i sur. (1992.). Evidence foru se of and extensionmobilisation category in acute low back syndrome: a prospective
validation pilot study. Physical Therapy, 73: 216-223
235.
Demure, B. i sur. (2000.). Video display terminal workstation
improvement program: I. Baseline associations between musculoskeletal
discomfort and ergonomic features of workstations. Journal of
Occupational and Environmental Medicine, 42: 783-91
236.
Derscheid, G. L., Feiring, D. C. (1987.). A statistical analysis to
characterize treatment adherence of the 18 most common diagnoses seen
at the sports medicine clinic. Journal of Orthopaedic and Sports Physical
Therapy, 9: 40-6
237.
Dervin, G. F. i sur. (2001.). Physician's accuarcy and interrater
reliability for the diagnosis of unstable meniscal tears in patients having
osteoarthritis of the knee. Canadian Journal of Surgery, 44: 267-74
238.
Detenbeck, L. C. (1972.). Infrapatellar traumatic neuroma resulting
from dashboard injury. Journal of Bone and Joint Surgery, 54A: 170-2
239.
Devereaux, M. D., Lachmann, S. M. (1984.). Patello-femoral
arthralgia in athletes attending a Sports Injury Clinic. British Journal of
240.
Deyo, R. A., Diehl, A. K. (1986.). Lumbar spine film sin primary
care: current use and effects of selective ordering criteria. Journal of
General Internal Medicine, 1: 20-25
241.
Deyo, R. A. i sur. (1986.). How many days of bed rest for acute low
back pain? New England Journal of Medicine, 1986., 315: 1064-70
242.
Deyo, R. A., Tsui-Wu, Y. J. (1987.). Descriptive epidemiology of
low back pain and its related medical care in the United States. Spine,
12: 264-268
________________________________________________________________________ 219
___________________________________________________________________________
243.
Deyo, R. A., Diehl, A. K. (1988.). Cancer as a couse of back pain:
frequency, clinical presentation and diagnostic strategies. Journal of
General Internal Medicine, 3: 230-238
244.
Deyo, R. A. i sur. (1992.). What can the history oand physical
examination tell us about low back pain? Journal of the American Medical
Association, 268: 760-765
245.
Deyo, R. A. (1996.). Drug therapy for back pain: which drugs heolp
wich patients? Spine, 21: 2840-2850
246.
Dickinson, F. L. i sur. (1997.). Knee-tumours duration and nature
of symptoms prior to investigation. British Journal of Radiology, 70: 63537
247.
Dionne, C. E. i sur. (2001.). Formal education and back pain: a
review. Journal of Epidemiology and Community Health, 55:455-468
248.
Donelson, R. i sur. (1997.). A prospective study of centralisation of
lumbar and referred pain. Spine, 33: 1115-22
249.
Doran, D. M. L., Newell, D. J. (1975.). Manipulation in treatment
of low back pain: a multicentre study. BMJ, 2: 161-4
250.
Downing, D., Weinstein, A. (1986.). Ultrasound therapy of
subacromial bursitis. Physical Therapy, 66: 194-9
251.
Dreyfuss, P. i sur. (1994.). Positive sacroiliac screening test sin
asymptomatic adults. Spine, 19: 1138-1143
252.
Dreyfuss, P. i sur. (1994.). Thoracic zygapophyseal joint pain
patterns. Spine, 19: 807-11
253.
Dreyfuss, P. i sur. (1996.). The value of history and physical
examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine, 21: 2594-2602
254.
Dreyzin, V., Esses, S. I. (1993.). Trauma of the cervical spine.
Current Opinion in Orthopaedics, 4: 78-88
255.
Drezner, J. A., Herring, S. A. (2001.). Managing low back pain. The
Physician and Sports Medicine, 29: 37-43
256.
Dugdale, T. W., Barnett, P. R. (1986.). Historical background:
patellofemoral pain in young people. Orthopaedic Clinics of North
America, 17: 211-19
257.
Duplay, E. S. (1872.). De la periarthritie scapulo-humerale et des
raideurs de l'epaule qui en sontg les consequences. Archives Generales de
258.
Dupont, J. Y. (1997.). Synovial plica of the knee. Controversies and
review. Clinics in Sports Medicine, 16: 87-122
259.
Durham, R. M. i sur. (1995.). Evaluation of the thoracic and lumbar
spine after blunt trauma. America Journal of Surgery, 170: 681-84
260.
Dursum, N. i sur. (2001.). Electromyographic biofeedbackcontrolled exercise versus conservative care for patellofemoral pain
syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82: 1692-5
________________________________________________________________________ 220
___________________________________________________________________________
261.
Dvorak, J. i sur. (1987.). CT-functional diagnostics of the rotatory
instability of the upper cervical spine. Part 2: an evaluation on healthy
adults and petients with suspected instability. Spine, 12: 726-31
262.
Dwyer, a. i sur. (1990.). Cervical zygapophyseal joint pain patterns
I: a study in normal volunteers. Spine, 15: 453-57
263.
Dye, S. F. i sur. (1998.). Copnscious neurosensory mapping of the
internal structures of the human knee without intraarticular anaesthesia.
264.
Ebenbichler, G. R. i sur. (1999.). Ultrasound therapy for calcific
tendinitis of the shoulder. New England Journal of Medicine, 340: 1533-8
265.
Eburne, J., Bannister, G. (1996.). The McConnel regimen versus
isometric quadriceps exercises in the menadment of anterior knee pain. A
randomized prospective controlled trial. Knee, 3: 151-3
266.
Eccleston, C. (2001.). Role of psychology in pain menadment.
British J of Anaesthesia, 87:144-152
267.
Eckoff, D. G. i sur. (1994.). Femoral morphometry and anterior
knee pain. Clinical Orthopaedics and Related Research, 302: 64-8
268.
Edmonston, S. J. i sur. (1993.). Accuracy of lateral dual energy
Xrax absorptiometry for the determination of bone mineral content in the
thoracic and lumbar spine: an in vitro study. British Journal of Radiology,
66: 309-13
269.
Ekberg, K. i sur. (1994.). Controlled two year follow up of
rehabilitation for disorders in the neck and shoulders. Occupational and
Environmental Medicine, 51: 833-38
270.
Ekberg, K. i sur. (1995.). Cross-sectional study of risk factors for
symptoms in the neck and shoulder area. Ergonomics, 38: 971-80
271.
Ekbom, K. i sur. (1994.). Magnetic resonance image in
retropharyngeal tendonitis. Cephalalgia, 14: 266-69
272.
Ekstrom, H. i sur. (1983.). Knabesvar som arbetsmedicinsk
problem. Bygghalsans forskningsstiftelse: Stockholm
273.
Elias, F. (1958.). Roentgen findings in the asymptomatic cervical
spine. New York State Journal of Medicine, 58: 3300-3303
274.
Elias, M. (1994.). Cervical epidural abscess following trigger point
injection. Journal of Pain and Symptom Menadment, 9: 71-2
275.
Eliastam, M. i sur. (1980.). Utilization of diagnostic radiologic
examinations in the emergency department of a teaching hospital: Journal
of Trauma, 20: 61-66
276.
El-Farham, N., Busuttil, A. (1997.). Sudden unexpected deaths from
ruptured abdominal aortic aneurysms. Journal of Clinical and Forensic
277.
Ellen, M. I. i sur. (1999.). Uncommon causes of anterior knee pain:
a case report of infrapatellar contracture syndrome. American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation, 78: 376-80
________________________________________________________________________ 221
___________________________________________________________________________
278.
El-Khoury, G. Y. i sur. (1992.). MR imaging of patellar tendonitis.
279.
El-Khoury, G. Y. i sur. (1995.). Imaging of acute injuries of the
cervical spine: value of plain radiography, CT and MR imaging. American
Journal of Roentgenology, 164: 43-50
280.
Ellenberg, M. R. i sur. (1994.). Ceervical radiculopathy. Archives of
281.
Ellertsson, A. B. i sur. (1978.). Clinical and radiographic sstudy of
100 cases of whiplash injury. Acta Neurologica Scandinavica, 5 Suppl 67:
269
282.
Eng, J. J., Pierrynowski, M. R. (1993.). Evaluation of soft foot
orthotics in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Physical
Therapy, 73: 62-70
283.
Engel, G. (1977.). The need for a new medical model: a challenge
for biomedicine. Science, 196:129-136
284.
England, S. i sur. (1989.). Low laser therapy of shoulder tendonitis.
285.
English, C. J. i sur. (1995.). Relations between upper limb soft
tissue disorders and repetitive movements at work. American Journal of
Industrial Medicine, 27: 75-90
286.
Enwemeka, C. S. i sur. (1986.). Postural correction in persons with
neck pain: A survey of neck positions recommended by physical
therapists. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 5: 235-39
287.
Ernst, E., White, A. (1997.). Life-threatening adverse reactions after
acupuncture? A systematic review. Pain, 71: 123-126
288.
Ernst, E., White, A. (1998.). Acupuncture for low back pain: a
meta-analysis of randomised controlled trials. Archives of Internal
Medicine, 158; 20: 2235-2241
289.
Ernst, E. (1999.). Massage therapy for low back pain: a systematic
review. Journal of Pain and Symptom Menadment, 17: 65-69
290.
Ernst, E. (2000.). Doest spinal manipulation have specific treatment
effects? Family Practice, 17: 554-556
291.
Ernst, E. Harkness, E. (2001.). Spinal Manipulation: a systematic
review of sham-controlled double blind randomised clinical trials. Journal
of Pain and Symptom Menadment, 22:879
292.
Ernst, e. (2002.). Spinal manipulation: Its safety is uncertain.
Canadian Medical Association Journal, 166: 40-41
293.
Ettinger, B. i sur. (1994.). Kyphosis in older women and its relation
to back pain, disability and osteopenia: the study of osteoporotic fractures.
Osteoporosis International, 4: 55-60
294.
Evancho, A. M. i sur. (1988.). MR imaging diagnosis of rotator cuff
tears. American Journal of Roentgenology, 151: 751-4
________________________________________________________________________ 222
___________________________________________________________________________
295.
Evans, C. i sur. (1987.). A randomised controlled trial of flexion
exercises, education, and bed rest for patients with acute low back pain.
Physiotherapy Canada, 39: 96-101
296.
Evans, G., Richards, S. (1996.). Low back pain: an evaluation of
therapeutic interventions. Health Care Evaluation Unit, University of
Bristol: Bristol
297.
Evans, S. F., Davie, M. W. J. (2000.). Vertebral fractures and bone
mineral density in idiopathic, secocndary and corticosteroid associated
osteoporosis in men. Annals of Rheumatic Diseases, 59: 269-75
298.
Faas, A. (1996.). Exercises: which ones are worth trying, for which
patients and when? Spine, 21: 2874-79
299.
Faas, A. i sur. (1993.). A randomised placebo-controlled trial of
exercise therapy in patients with acute low back pain. Spine, 18: 1288-95
300.
Fagerlund, M. i sur. (1995.). MRI in acute phase of whiplash injury.
European Radiology, 5:297-301
301.
Fahlgren, H. (1986.). Retropharyngeal tendonitis. Cephalalgia, 6:
169-74
302.
Fairbank, J. C. i sur. (1984.). Mechanical factors in the incidence of
knee pain in adolescents and young adults. Journal of Bone and Joint
Surgery, 66B: 685-93
303.
Farin, P. U. i sur. (1996.). Findings at ultrasound, double-contrast
arthrography, and computed tomography artrography with surgical
correlation. Investigative Radiology, 31: 387-93
304.
Farrel, J. P., Twomey, L. T. (1982.). Acute low back pain.
Comparison of two conservative treatment approaches. Medical Journal
of Australia, 1: 160-64
305.
Fazl, M. i sur. (1990.). Past traumatic ligamentous disruption of the
cervical spine and easily overlooked diagnosis: presentation of three
cases. Neurosurgery, 26: 647-48
306.
Feagin, J. A. Jr., Cooke, T. D. (1989.). Prone examination for
anterior cruciate ligament insufficiency. Journal of Bone and Joint
Surgery, 71B: 863
307.
Feinstein, B. i sur. (1954.). Experiments on pain reffered from deep
somatic tissues. Journal of Bone and Joint Surgery, 35A: 981-997
308.
Feldman, D. E. i sur. (2002.). Risk factors for the development of
neck and upper limg pain in adolescents. Spine, 27: 523-8
309.
Felson, D. T. (1990.). The epidemiology of knee osteoarthritis:
results from the Framington Osteoarthritis Study. Seminars in Arthritis
and Rheumatism, 20: 42-50
310.
Ferguson, P. C. i sur. (1997.). Primary patellar tumors. Clinical
Orthopedics, 336: 199-204
________________________________________________________________________ 223
___________________________________________________________________________
311.
Fermand, M. i sur. (2000.). Ultrasound investigation of the rotator
cuff after computed arthrotomography coupled to bursography. Joint Bone
Spine, 67: 310-4
312.
Ferrari, J. D., Bach, B. R. Jr (1998.). Knee pain in adults: when to
manage, when to refer: fracture, suspicion of infection, and locking call
for immediate referral. Journal of Musculoskeletal Medicine, 15: 52-63
313.
Ferretti, A. i sur. (1985.). The natural history of jumper's knee.
Patellar or quadriceps tendonitis. International Orthopaedics, 8: 239-242
314.
Ferretti, A. (1986.). Epidemiology of jumper's knee. Sports
Medicine, 3: 289-95
315.
Fialka, V. i sur. (1989.). Zur physikalischen diagnostik und
physikalischer therapie der distorsio columnae cervicalis. Z Phys Med
Baln Med Klim, 18: 390-97
316.
Fielding, J. W.; Hawkins, R. J. (1977.). Atlanto-axial rotatory
fixation (fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint). Journal of
Bone and Joint Surgery, 59A: 37-44
317.
Finsterbush, A. i sur. (1989.). Fat pad adhesion to partially torn
anterior cruciate ligament: a cause of knee locking. American Journal of
318.
Finestone, A. i sur. (1993.). Treatment of overuse patellofemoral
pain. Prospective randomized controlled clinical trial in a military setting.
319.
Fischer, R. P. (1984.). Cervical radiographic evaluation of alert
patients following blunt trauma. Annals of Emergency Medicine, 13: 9057
320.
Fitzgerald, G. K., McClure, P. W. (1995.). Reliability of
measurements obtained with four tests for patellofemoral alignment.
Physical Therapya, 75: 84-90
321.
Fjellner, A. i sur. (1999.). Interexaminer reliability in physical
examination of the cervical spine. Journal of Manipulative and
322.
Flannigan, B. i sur. (1990.). MR arthrography of the shoulder:
camparison with conventional MR imaging. American Journal of
Roentgenology, 155: 828-32
323.
Flynn, T. W. (1996.). The thoracic spine and rib cage:
Musculoskeletal evaluation and treatment. Butterworth-Heinemann:
Boston, str. 121-130
324.
Foley-Nolan, D. i sur. (1990.). Pulsed high frequency (27mHz)
electromagentic therapy for persistent pain: a double blind, placebocontrolled study of 20 patients. Orthopaedics, 13: 445-51
325.
Foley, Nolan, D. i sur. (1992). Low energy high frequency pulsed
electromagnetic therapy for acute whiplash injuries. Scandinavian Journal
of Rehabilitation Medicine, 24: 51-59
________________________________________________________________________ 224
___________________________________________________________________________
326.
Fordyce, W. E. i sur. (1986.). Acute back pain: a control group
comparison of behavioural vs traditional menadment methods. Journal of
Behavioral Medicine, 9: 127-140
327.
Fouts, D. i sur. (1999.). Diagnosis and treatment of common knee
injuries. Family Practice Recertification, 21: 62-76
328.
Fowler, P. J., Lubliner, J. A. (1989.). The predictive value of five
clinical signs in the evaluation of meniscal pathology. Arthroscopy, 5:
184-6
329.
Fraenkel, L. i sur. (2000.). Improving the selective use od plain
radiographs in the initial evaluation of shoulder pain. Journal of
330.
Frank, A. O., DeSouza, L. H. (2001.). Conservative menadment of
low back pain. International Journal of Clinical Practice, 55: 21-31
331.
Franke, A. i sur. (2000.). Acupuncture massage vs Swedish massage
and individual exercise vs group exercise in low back pain sufferers a
randomised controlled clinical trial in a 2x2 factorial design. Forsch
Komplementarmed Klass Naturheilkd, 7: 2860293
332.
Frankel, H. L. i sur. (1994.). Indications for obtaining surveillance
thoracic and lumbar spine radiographs. Journal of Trauma, 37: 673-76
333.
Fransen, M. i sur. (2002.). Risk factors associated with the
transition from acute to chronic accupational back pain. Spine, 27: 92-98
334.
Frazier, L. M. i sur. (1989.). Selective criteria may increase
lumbosacral spine roentgenogram use in acute low-back pain. Archives of
Internal Medicine, 149: 47-50
335.
Fredriksson, K. i sur. (1999.). Risk factors for neck and uppler
limbe disorders: results from 24 years of follow up. Occupational and
336.
Fredriksson, K. i sur. (2002.). Work environment and neck and
shoulder pain: the influence of exposure time. Results from a population
based case-control study. Occupational and Environmental Medicine, 59:
182-55
337.
Friedenberg, Z. B., Miller, W. T. (1963.). Degenerative disc disease
of the cervical spine. A comparative study of asymptomatic and
symptomatic patients. Journal of Bone and Joint Surgery, 45A: 1171-1178
338.
Frisch, H. (1994.). Systematic Musculoskeletal Examination.
Springer-Verlag: Berlin, str. 24-25
339.
Fritts, H. M., Craig, E. V. (1994.). MRI of the shoulder. Seminar in
Ultrasound, CT, and MRI, 15: 341-65
340.
Fritz, J. M. i sur. (2000.). The use of nonorganic signs and
symptoms as a screening tool for return to work in patients with acute low
back pain. Spine, 25: 1925-31
________________________________________________________________________ 225
___________________________________________________________________________
341.
Fritz, J. M. i sur. (2001.). The role of fear-avoidance beliefs in acute
low back pain: relationships with current and future disability and work
status. Pain, 94: 7-15
342.
Fukui, S. i sur. (1996.). Referred pain distribution of the cervical
zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. Pain, 68: 79-83
343.
Fukui, S. i sur. (1997.). Patterns of pain induced by distending the
thoracic zygapophyseal joints. Regional Anesthesia, 22: 331-36
344.
Fulkerson, J. P. (1986.). Disorders of the patellofemoral joint (2nd
Edition). Baltimore
345.
Fulkerson, J. P. (1989.). Evaluation of the prepatellar soft tissues
and retinaculum in patients with patellofemoral pain. Clinics in Sports
346.
Fulkerson, J. P. (2002.). Diagnosis and treatment of patients with
patellofemoral pain. American Journal of Sports Medicine, 30: 447-55
347.
Furlan, A. D. i sur. (2002.). Massage for low back pain. U: The
Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Sofware (updated 2002.).
348.
Futatsaka, M. i sur. (1985.). Comparative study of vibration disease
among operators of vibrating tools by factor analysis. British Journal of
Industrial Medicine, 42: 260
349.
Gam, A. N., Johannsen, F. (1995.). Ultrasound therapy in
musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain, 63: 85-91
350.
Gardner, E. (1948.). The innervation of the shoulder joint. The
Anatomical Record, 102: 1-18
351.
Garfin, J. M., Garfin, J. M. (2002.). A quick guide to exercise as
acute therapy. Consultant, 42: 348-353
352.
Gargan, M. F., Bannister, G. C. (1990.). Long-term prognosis of
soft-tissue injuries of the neck. Journal of Bone and Joint Surgery, 72B:
901-3
353.
Gargan, M. F., Bannister, G. C. (1994.). The rate of recovery
following whiplash injury. European Spine Journal, 3:162-4
354.
Garrard, P., Barnes, D. (1996.). Aortic dissection presenting as a
neurological emergency. Journal of the Royal Society of Medicine, 89:
271-2
355.
Garvey, A. Marks, M. R., Wiesel, S. W. (1989.). Prospective,
randomised, double-blind evaluation of trigger-point injection therapy for
low back pain. Spine, 14: 962-964
356.
Gartsman, G. M. i sur. (1998.). Self-assessment of general health
status in patients with five common shoulder conditions. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery, 7: 228-37
357.
Gennis, P. i sur. (1996.). The effect of soft collar on persistent neck
pain in patients with whiplash injury. Academic Emergency Medicine, 3:
568-73
________________________________________________________________________ 226
___________________________________________________________________________
358.
Georgoulis, A. D. i sur. (2002.). The diagnostic dilemma created by
osteoid osteoma that presents as knee pain. Arthroscopy, 18: 32-7
359.
Gerrelts, B. D. i sur. (1991.). Delayed diagnosis of cervical spine
injuries. Journal of Trauma, 31: 1622-26
360.
Gibson, T. i sur. (1985.). Controlled comparison of shortwave
diathermy with soteopathic treatment in non-specific low back pain.
Lancet, 2: 1258-61
361.
Giebel, G. D. i sur. (1997.). Die Distorsion der Haslwirbelsaule:
fruhfunktionelle vs ruhigstellende Behandlung. Zentralblatt fuer
Chirurgie, 51: 377-84
362.
Gilbert, J. R. i sur. (1985.). Clinical trial of commong treatments for
low back pain in family practice. BMJ, 291: 791-794
363.
Giles, L. G. F., Muller, R. (1999.). Chronic spinal pain syndromes: a
clinical pilot trial comparing acupuncture, a nonsteroidal
antiinflammatory drug and spinal manipulation. Journal of Manipulative
and Physiological Therapeutics, 22: 376-81
364.
Ginn, K. A. i sur. (1997.). A randomised controlled clinical trial of a
treatment for shoulder pain. Physical Therapy, 77: 802-11
365.
Glockner, J. F. i sur. (1998.). Radiologic case study. Transient
migratory osteoporosis of the hip and knee. Orthopedics, 21: 594-96
366.
Glomsrod, B. i sur. (2001.). Active back school, prophylactic
menadment for low back pain: three year follow up of a randomised
controlled trial. Journal of Rehabilitation Medicine, 33: 26-30
367.
Glover, J. R. (1960.). Back pain and hyperaesthesia. Lancet, 1:
1165-68
368.
Glover, J. R. i sur. (1974.). Back pain: a randomised clinical trial of
rotational manipulation of the trunk. British Journal of Industrial
Medicine, 31: 59-64
369.
Godfrey, C. M. i sur. (1984.). A randomized trial of manipulation
for low-back pain in a medical setting. Spine, 9: 301-304
370.
Godshall, R. W. (1975.). The predictability of athletic injuries: an
eight year study. American Journal of Sports Medicine, 3: 50-54
371.
Goldie, I., Landquist, A. (1970.). Evaluation of the effects of
different forms of physiotherapy in cervical pain. Scandinavian Journal of
Rehabilitation Medicine, 2-3:117-21
372.
Goodfellow, J. i sur. (1976.). Patello-femoral joint mechanics and
pathology. 2. Chondromalacia patellae. Journal of Bone and Joint Surgery,
58B: 291-99
373.
Goodman, B. W. (1988.). Neck pain. Primary Care, 15: 689-708
374.
Gordon, S. J. i sur. (2002.). Waking cervical pain and stiffness,
headache, scapular or arm pain: gender and age effects. Australian Journal
of Physiotherapy, 48: 9-15
________________________________________________________________________ 227
___________________________________________________________________________
375.
Gore, D. R. i sur. (1986.). Roentgenographic findings of the cervical
spine in asymptomatic people. Spine, 1: 521-24
376.
Gore, d. R. i sur. (1987.). Neck pain: a long-term follow-up of 205
patients. Spine: 12: 1-5
377.
Gotlin, R. S. (2000.). Effective rehabilitation for anterior knee pain.
Journal of Musculoskeletal Medicine, 17: 421-32
378.
Gran, J. T. (1985.). An epidemiological survey of the signs and
symptoms of ankylosing spondylitis. Clinical Rheumatology, 4: 161-169
379.
Grana, W. A., Moretz, J. A. (1978.). Ligamentous laxity in
secondary school athletes. Journal of the American Medical Association,
240: 1975-6
380.
Gray, S. D. i sur. (1997.). Imaging of the knee. Current status.
Orthopedic Clinics of North America, 28: 643-58
381.
Green, M. R., Christensen, K. P. (1994.). Magnetic resonance
imaging of the glenoid labrum in anterior shoulder instability. American
382.
Green, S. i sur. (1998.). A standardized protocol for measurement of
range of movement of the shoulder using the Plurimeter-V incilinometer
and assessment of its intrarater and interrater reliability. Arthritis Care and
Research, 11: 43-52
383.
Green, S. i sur. (1998.). Systematic review of randomized controlled
trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome
assessment, and efficacy. British Medical Journal, 316: 354-60
384.
Green, S. i sur. (2002.). Interventions for shoulder pain. U: The
Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software.
385.
Green, S., Buchbinder, R. (2003.). Acupuncture for shoulder pain.
U: The Cochrane Library; Issue 1; 2003. Oxford: Update Software.
386.
Greenman, P. E. (1989.). Principles of manual medicine (1st
Edition). Williams and Wilkins: Baltimore, str. 1-12
387.
Grey, R. G. (1978.). The natural history of idiopathic frozen
shoulder. Journal of Bone and Joint Surgery, 60A: 564
388.
Grelsamer, R. P., Klein, J. R. (1998.). The biomechanics of the
patellofemoral joint. The journal of Orthopaedic and Sports Physical
Therapy, 28: 286-97
389.
Grelsamer, R. P. (2000.). Current concepts review. Patellar
malalignment. Journal of Bone and Joint Surgery, 82A: 1639-50
390.
Griegel-Morris, P. i sur. (1992.). Incidence of common postural
abnormalities in the cervical, shoulder, and thoracic regions and their
association with pain in two age groups of healthy subjects. Physical
Therapy, 72: 425-30
391.
Griggs, S. M. i sur. (2000.). Idiopathic adhesive capsulitis. Journal
of Bone and Joint Surgery. 82A: 1398-1406
________________________________________________________________________ 228
___________________________________________________________________________
392.
Groen, G. J. i sur. (1988.). The innervation of the spinal dura mater:
anatomy and clinical implications. Acta Neurochirurgica, 92: 39-46
393.
Groen, G. J. i sur. (1990.). Nerves and nerve plexuses of the human
vertebral column. Americal Journal of Anatomy, 188: 281-96
394.
Grootboom, M. J., Govender, S. (1993.). Acute injuries of the upper
dorsal spine. Injury, 24: 389-92
395.
Gross, M. A. i sur. (1990.). Magnetic resonance imaging of the
glenoid labrum. American Journal of Sports Medicine, 18: 229-34
396.
Gross, A. R. i sur. (1996.). Manual therapy in the treatment of neck
pain. Rheumatic Diseases Clinics of North America, 22: 579-98
397.
Gross, A. R. i sur. (2002.). Manual therapy for mechanical neck
disorders: a systematic review: Manual Therapy, 7: 131-49
398.
Gross, A. R. i sur. (2002.). Patient education for mechanicak neck
disorders. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software
399.
Gross, A. R. i sur. (2002.). Physical medicine modalities for
mechanical neck disorders. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford:
Update Software
400.
Grubb, J. A., Kelly, C. K. (2000.). Cervical discography: clinical
implications from twelve years' experience. Spine, 25: 1282-89
401.
Gueckel, C., Nidecker, A. (1998.). MR arthrographic findings in
tenosynovitis of the long bicipital tendon of the shoulder. Skeletal
Radiology, 27: 7-12
402.
Gupta, M. N. i sur. (2001.). Prospective 2-year study of 75 patients
with adult-onset septic arthritis. Rheumatology, 40: 24-30
403.
Guss, D. A., Jacoby, I. J. (2002.). Longus colli tendonitis causing
acute neck pain. Journal of Emergency Medicine, 22: 211-212
404.
Haake, M. i sur. (2002.). Exact focusing of extracorporeal shock
wave therapy for calcifrying tendinopathy. Clinical Orthopaedics and
Related Research, 397: 323-31
405.
Hackett, G. I. i sur. (1988.). Electroacupuncture compared with
paracetamol for acute low back pain. Practitioner, 232: 163-164
406.
Hadler, N. M. i sur. (1987.). A benefit of spinal manipulation as
adjunctive therapy for acute low back pain. A stratified controlled trial.
Spine, 12: 703-705
407.
Hagen, E. M. i sur. (2000.). Does early intervention with a light
mobilization program reduce long-term sick leave for low back pain?
Spine, 25: 1973-76
408.
Hagen, K. B. i sur. (2001.). Review: Bed rest is not effective for
acute LBP or sciatica. Journal of Bone and Joint Surgery, 83: 789
409.
Hagen, K. B. i sur. (2002.). Bed rest for acute low back pain and
sciatica. U: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, str
83A-789
________________________________________________________________________ 229
___________________________________________________________________________
410.
Haines, J. D. (1986.). Occult cervical spine fractures. Postgraduate
Medicine, 80: 73-74, 77
411.
Haldeman, S., Rubinstein, S. M. (1992). Cauda equina syndrome in
patients undergoing manipulation of the lumbar spine. Spine, 17: 14691473
412.
Haldeman, S. Rubinstein, S. M. (1993.). The precipitation or
aggravation of musculoskeletal pain in patients receiving spinal
manipulative therapy. Journal of Manipulative and Physiological
413.
Haley, J. C., Perry, J. H. (1950.). Protrusions of intervertebral discs:
study of their distribution, charactherstics and effects on the nervous
system. American Journal of Surgery, 80: 394-404
414.
Halpin, S. F. S. i sur. (1991.). Radiographic examination of the
lumbar spine in a community hospital: a naudit of current practice. BMJ,
303. 813-815
415.
Handfield, T., Kramer, J. (2000.). Effect of McConnel taping on
percieved pain and knee extensor torques during isokinetic exercise
performed by patients with patellofemoral pain syndrome. Physiotherapy
Canada, 4: 39-44
416.
Haneline, M. T. (2000.). Chest pain in chiropractic practice. Journal
of the Neuromusculoskeletal System, 8: 84-88
417.
Hansen, L. i sur. (2001.). Traumatic bilateral quadriceps tendon
rupture. Journal of Orthopaedic Science, 6: 187-88
418.
Hardacker, W. T. i sur. (1990.). Diagnosis and treatment of the plica
syndrome of the knee. Journal of Bone and Joint Surgery, 62A: 221-5
419.
Harder, S. i sur. (1998.). The effect of socio-demographic and crashrelated factors on the prognosis of whiplash. Journal of Clinical
Epidemiology, 51:377-84
420.
Hardin, J. G., Halla, J. T. (2001.). Cervical spine syndromes. U:
Koopman, W. J. (Ed.). Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of
Rheumatology (14th Edition). Lippincott Williams and Wilkins:
Philadelphia, str. 2009-18
421.
Harinck, H. I. i sur. (1986.). Relation between signs and symptoms
in Paget's disease of bone. Quarterly Journal of Medicine, 50: 133-51
422.
Harms, S. E. i sur. (1984.). Principles of nuclear magnetic
resonance imaging. Radiographics, 4: 26-30
423.
Harms-Ringdahl, K., Nachemson, A. (2000.). Acute and subacute
neck pain: nonsurgical treatment. U: Nachemson, A.; Jonsson, E. (Ed.)
Neck and Back Pain: The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis, and
Treatment. Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia, str. 327-338
424.
Harreby, M. i sur. (1995.). Are radiologic changes in the thoracic
and lumbar spine of adolescents risk factors for low back pain in adults?
________________________________________________________________________ 230
___________________________________________________________________________
A 25-year prospective cohort study of 640 school children. Spine, 20:

2298-2302
425.
Harrison, E. i sur. (1999.). A randomized controlled trial of physical
therapy treatment programs in patellofemoral pain syndrome.
Physiotherapy Canada, 51: 93-100, 106
426.
Harrison, E., Magee, D. (2001.). Patellofemoral pain syndrome: the
ongoing challenges in etiology, diagnosis, and menadment. Critical
Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 13: 105-129
427.
Hart, D. J. i sur. (1991.). Clinical signs of early osteoarthritis:
reproducibility and relation to x-ray changes in 541 women in the general
population. Annals of the Rheumatic Diseases, 50: 467-70
428.
Hartley, J. (1964.). Acute cervical pain associated with
retropharyngeal calcium deposit. Journal of Bone and Joint Surgery, 46A:
1753-54
429.
Hasenbring, M. i sur. (1999.). The efficacy of a risk factor-based
cognitive behavioral intervention and electromyographic biofeedback in
patients with acute sciatic pain: an attempt to prevent chronicity. Spine,
24: 2525-35
430.
Hassett, G., Barnsley, L. (2001.). Pain referral from the
sternoclavicular joint: a study in normal volunteers. Rheumatology, 40:
859-62
431.
Hastings, D. E. (1994.). Rheumatoid arthritis: Clinical features:
Early, progressive and late disease. U: Klippel, J. H., Dieppe, P. A. (Ed.).
Rheumatology. Mosby: Chichago, str. 3
432.
Hawk, C. i sur. (1999.). Preliminary study of the effects of a
placebo chiropractic treatment with sham adjustments. Journal of
433.
Hawkins, R. J., Kennedy, J. C. (1980.). Impingement syndrome in
athletes. American Journal of Sports Medicine, 8: 151-8
434.
Hayes, K. W., Petersen, C. M. (2001.). Reliability of assessing endfeel and pain and resistance in subjects with painful shoulders and knees.
The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 31: 432-45
435.
Hazard, R. G. i sur. (2000). A controlled trial of and educational
pamphlet to prevent disability after occupational low back injury. Spine,
25: 1419-23
436.
Heir, T., Glomsaker, P. (1996.). Epidemiology of musculoskeletal
injuries among Norwegian conscripts undergoing basic military training.
Scandinavian Journal of Medicine Science in Sports, 6: 186-191
437.
Heller, C. A. i sur. (1983.). Value of x-ray examinations of the
cervical spine. BMJ, 287: 1276-78
438.
Helliwell, P. S., Cunliffe, G. (1987.). Manipulation in low back
pain. The Physician, April: 187-188
________________________________________________________________________ 231
___________________________________________________________________________
439.
Helliwell, P. S. i sur. (1994.). The straight cervical spine: does it
indicate muscle spasm? Journal of Bone and Joint Surgery, 76B: 103-6
440.
Hendriks, O., Horgan, A. (1996.). Ultra-reiz current as and adjunct
to standard physiotherapy treatment of the acute whiplash patient.
Physiotherapy Ireland, 17: 3-7
441.
Hemmila, H. M. i sur. (2002.). Long-term effectiveness of bonesetting, light exercise therapy, and physiotherapy for prolonged back pain:
a randomised controlled trial. Journal of Manipulative and Physiological
442.
Hemmila, H. M. (2002.). Quality of life and cost of care of back
pain patients in Finnish general practice. Spine, 27: 647-653
443.
Herman, e. i sur. (1994.). A randomised controlled trial of
transcutaneous electrical nerve stimulation (CODETRON) to determine
its benefits in a rehabilitation program for acute occupational low back
pain. Spine, 19: 561-568
444.
Hernandez-Reif, M. i sur. (2001.). Lower back pain is reduced and
range of motion increased after massage therapy. International Journal of
Neuroscience, 106: 131-145
445.
Herrington, L. (2000.). The effect of patellofemoral joint taping.
Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 12:L 271-76
446.
Hides, J. A. i sur. (1996.). Multifidus muscle recovery in not
automatic after resolution of acute first episode of low back pain. Spine,
21: 2763-69
447.
Hides, J. A. i sur. (2001.). Long term effects of specific stabilizing
exercises for first epizode of low back pain. Spine, 26: 243-248
448.
Hijioka, A. i sur. (1992.). Degenerative change and rotator cuff
tears. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 112: 61-64
449.
Hilde, G. i sur. (2002.). Advice to stay active as a single treatment
for low back pain and sciatica. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford:
Update Software (updated 2002.).
450.
Hinse, P. i sur. (1991.). Dissection of the extracranial vertebral
artery: report of four cases and review of literature. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry, 54: 863-69
451.
Hirschhorn, P., Schmidt, J. M. (2001.). Frozen shoulder in identical
twins. Joint, Bone, Spine, 67: 75-76
452.
Hirst, A. E. i sur. (1958.). Dissection aneurysm of the aorta: a
review of 505 cases. Medicine, 37: 217-75
453.
Hlavin, M. L. i sur. (1990.). Spinal epidural abscess: a ten year
perspective. Neurosurgery, 27: 177-84
454.
Hochberg, J. R. i sur. (1978.). The absence of back pain in classic
ankylosing spondylitis. The Johns Hopkins Medical Journal, 143: 181-83
455.
Hockaday, J. M., Whitty, C. W. M. (1967.). Patterns of referred pain
in the normal subject. Brain, 90: 481-95
________________________________________________________________________ 232
___________________________________________________________________________
456.
Hoehler, F. K. i sur. (1981.). Spinal manipulation for low back pain.
Journal of the American Medical Associoation, 245: 1835-38
457.
Hoffman, J. R. i sur. (1992.). Low-risk criteria for cervical-spine
radiography in blunt trauma: a prospective study. Annals of Emergency
Medicine, 21: 1454-60
458.
Hoffman, J. R. i sur. (2000.).Validity of a set of clinical criteria to
rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. New
England Journal of Medicine, 343: 94-99
459.
Holibkov, A. i sur. (1985.). Lesions of the knee joint menisci in
miners. Acta Universitatis Palackianae Olomucensis Facultatis Medicae,
123: 147-68
460.
Holliman, C. J. i sur. (1991.). Is the anteroposterior cervical spine
radiograph necessary in initial trauma screening? American Journal of
Emergency Medicine, 9: 421-25
461.
Hollingworth, W. i sur. (2002.). Primary care referrals for lumbar
spine radiography: diagnostic yield and clinical guidelines. British Journal
of General Practice, 52: 475-480
462.
Hopman-Rock, M. i sur. (1997.). Differences in health status of
older adults with pain in the hip or knee only and with additional mobility
restricting conditions. Journal of Rheumatology, 24: 2416-23
463.
Horneij, E. i sur. (2001.). No significant differences between
intervention programmes on neck, shoulder and low back pain: a
prospective randomized study among home-care personnel. Journal of
Rehabilitation Medicine, 33: 170-76
464.
Horton, M. G., Hall, T. L. (1989.). Quadriceps femoris muscle
angle: normal values and relationships with gender and selected skeletal
measures. Physical Therapy, 69:897-901
465.
House, J. H., Ahmed, K. (1977.). Entrapment neuropathy of the
infrapatellar branch of the saphenous nerve. American Journal of Sports
Medicine, 5: 217-24
466.
Hoving, J. L. (2001.). Neck Pain in Primary Care. Vrie Universitet,
Amsterdam.
467.
Hoving, J. L. i sur. (2001.). A critical appraisal of review articles on
the effectiveness of conservative treatment for neck pain. Spine, 26: 196205
468.
Hoving, J. L. i sur. (2002). Manual therapy, physical therapy, or
continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A
randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 136: 713-22
469.
Hoving, J. L. i sur. (2002). How reliably do rheumatologists
measure shoulder movement? Annals of the Rheumatic Diseases, 61: 61216
________________________________________________________________________ 233
___________________________________________________________________________
470.
Howe, D. H. i sur. (1983.). Manipulation of the cervical spine
pilot study. Journal of the Royal College of General Practitioners, 33:
574-79
471.
Hsieh, C. Y. i sur. (1992.). Functional outcomes of low back pain:
comparison of four treatment groups in a randomised controlled trial.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 15: 4-9
472.
Hsieh, C. Y i sur. (2002.). Effectiveness of four conservative
treatments for subacute low back pain: a randomised clinical trial. Spine,
17: 1142-48
473.
Huang, C. i sur. (1994.). Vertebral fractures and other predictors of
back pain among older women. Journal of Bone and Mineral Research,
11: 1026-32
474.
Hubka, M. J., Phelan, S. P. (1994.). Interexaminer reliability of
palpation for cervical spine tenderness. Journal of Manipulative and
475.
Hudak, P. L. i sur. (1998.). Perspectives on prognosis of soft tissue
musculoskeletal disorders. International Journal of Rehabilitation
Research, 21: 29-40
476.
Hughston, J. C. i sur. (1996.). Surgical correction of medial
subluxation of the patella. American Journal of Sports Medicine, 24: 48691
477.
Hunter, D. J. i sur. (2002.). Knee osteoarthritis: the influence of
environmental factors. Clinical and Experimental Rheumatology, 20: 93100
478.
Hurley, D. A. i sur. (2001.). How effective is the acute low back
pain screening questionnaire for predicting 1-year follow up in patients
with low back pain? Clinical Journal of Pain, 17: 256-263
479.
Hurley, D. A. i sur. (2001.). Interferential therapy electrode
placement technique in acute low back pain: a preliminary investigation.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82: 485-93
480.
Hurst, P. G. i sur. (1989.). Value of magnetic resonance imaging for
diagnosis of cervical epidural hematoma associated with anticoagulation
after cardiac valve replacement. American Journal of Cardiology, 63:
1016-7
481.
Hurwitz, E. L. i sur. (1996.). Manipulation and mobilization of the
cervical spine: a systematic review of literature. Spine, 21: 1746-60
482.
Hvid, I. i sur. (1981.). Chondromalacia patellae. The relation to
abnormal patellofemoral joint mechanics. Acta Orthopaedica
Scandinavica, 52: 661-666
483.
Hvid, I. i sur. (1982.). The quadriceps angle and its relation to
femoral torsion. Acta Orthopaedica Scandinavica, 53: 577-9
________________________________________________________________________ 234
___________________________________________________________________________
484.
Iannotti, J. P. i sur. (1991.). Magnetic resonance imaging of the
shoulder: sensitivity, specificity and predictive value. Journal of Bone and
485.
Ike, R. W, O'Rourke, K. S. (1995.). Compartment-directed physical
examination of the knee can predict articular cartilage abnormalities
disclosed by needle arthroscopy. Arthritis and Rheumatism, 38: 917-25
486.
Indahl, A. i sur. (1995.). Good prognosis for low back pain when
left untampered: a randomised clinical trial. Spine, 20:473-477
487.
Indahl, A. i sur. (1998.): Five-year follow-up study of a controlled
clinical trial using light mobilization and an informative approach to low
back pain. Spine, 23:2625-2630
488.
Indelli, P. F. i sur. (2002.). Septic arthritis in postoperative anterior
cruciate ligament reconstruction. Clinical Orthopaedics and Related
489.
Infante-Rivard, C., Lortie, M. (1996.). Prognostic factors for return
to work after a first comprensated episode of back pain. Occupational and
490.
Insall, J. (1979.). Chondromalacia patellae: patellar malalignment
syndrome. Orthopedic Clinics of North America, 10: 117-27
491.
Insall, J. (1980.). Current concepts review: patellar pain. Journal of
492.
Irrgang, J. J. i sur. (2001.). Development and validation of the
International Knee Committee Subjective Knee Form. American Journal
493.
Itoi, E. i sur. (1999.). Which is more useful, the full can test or
the empty can test, in detecting the torn supraspinatus tendon?
494.
Jackson, D. S. i sur. (1978.). Injury prediction in the young athlete:
a preliminary report. American Journal of Sports Memdicine, 6: 6-14
495.
Jacobs, L.M., Schwartz, R. (1986.). Prospective analysis of acute
cervical spine injury: a methodology to predict injury. Annals of
496.
Jacobson, J. A., van Holsbeeck, M. T. (1998.). Musculoskeletal
ultrasonography. Orthopedic Clinics of North America, 29: 135-67
497.
Jacobson, B. H. i sur. (2002.). Effectiveness of a selected bededing
system of quality of sleep, low back pain, shoulder pain and spine
stiffness. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 25: 8892
498.
Jacobsson, L. i sur. (1989.). The commonest rheumatic complaints
of over six weeks' duration in a twelve-lmonth period in a defined
Swedish population. Scandinavian Journal of Rheumatology, 18: 353-60
499.
James, S. L. i sur. (1978.). Injuries to runners. American Journal of
________________________________________________________________________ 235
___________________________________________________________________________
500.
Janjua, K. J. i sur. (1996.). Whiplash injury associated with acute
bilateral internal carotid arterial dissection. Journal of Trauma, 40: 456-58
501.
Jayakrishnan, V. K., Teasdale, E. (2000.). Torticollis due to atlantoaxial rotatory fixation following general anaesthesia. British Journal of
502.
Jensen, D. B., Albrektsen, S. B. (1990.). The natural history of
chondromalacia patellae. A 12-year follow-up. Acta Orthopaedica
Belgica, 56: 503-6
503.
Jensen, M. C. i sur. (1994.). Magnetic resonance imaging of the
lumbar spine in people without bacik pain. New England Journal of
504.
Jensen, I. i sur. (1995.). The role of the psychologist in
multidisciplinary treatments for chronic neck and shoulder pain. A
controlled cost-effectiveness study. Scandinavian Journal of
505.
Jensen, M. P. i sur. (1986.): The measurement of clinical pain
intensity: a comparison of six methods. Pain, Oct; 27:117-26
506.
Jenson, F. i sur. (1999.). Acupuncture treatment of patellofemoral
pain syndrome. Journal of Alternative and Complementary Medicine, 5:
521-27
507.
Jobe, F. W., Moynes, D. R. (1982.). Delineation of diagnostic
criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. American
508.
Johansson, J. A., Rubenowitz, S. (1994.). Risk indicators in the
psychosocial and physical work environment for work related neck,
shoulder and low back symptoms: a stuedy among blue and white collar
workers in eight companies. Scandinavian Journal of Rehabilitation
509.
Johansson, K. i sur. (2002.). A combination of SR and clinicians'
beliefs on interventions for subacromial pain. British Journal of General
Practice, 52: 145-52
510.
Johnson, D. P. i sur. (1993.). Symptomatic synovial plicae of the
knee. Journal of Bone and Joiont Surgery, 75A: 1485-96
511.
Johnson, D. W. (1996.). Imaging of the traumatized cervical spine.
Current Opinion in Orthopaedics, 7: 61-8
512.
Johnson, M. J., Lucas, G. L. (1997.). Value of cervical spine
radiographs as a screening tool. Clinical Orthopaedics and Related
513.
Johnson, M. W. (2000.). Acute knee effusions: a systematic
approach to diagnosis. American Family Physician, 61: 2391-2400
514.
Johnson, M. P. i sur. (2001.). New method to assess scapular
upward rotation in subjects with shoulder pathology. Journal of
Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 31: 81-9
________________________________________________________________________ 236
___________________________________________________________________________
515.
Johnston, W. L. i sur. (1983.). Interexaminer study of palpation in
detecting location of spinal segmental dysfunction. Journal of the
American Osteopathic Association, 82: 839-45
516.
Jones, A. i sur. (1992.). Evaluation of a method for clinically
assessing osteoarthritis of the knee. Annals of the Rheumatic Diseases,
51: 243-45
517.
Jones, B. H. i sur. (1993.). Epidemiology of injuries associated with
physical training among young men in the army. Medicine and Science in
Sports and Exercise, 25: 197-203
518.
Jones, G. i sur. (1994.). Symptomatic fracture incidence in elderly
men and women: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study.
Osteoporosis International, 4: 277-82
519.
Jones, R. B. i sur. (1995.). CT determination of tibial tubercle
lateralization in patients presenting with anterior knee pain. Skeletal
RAdiology, 24: 505-9
520.
Joseph, T. N. i sur. (2001.). Efficacy of combined technetium-99m
sulfur colloid/indium-111 leukocyte scans to detect infected total hip and
iknee arthroplasties. Journal of Arthroplasty, 16: 753-58
521.
Jull, G. i sur. (1988.). The accuracy of manual diagnosis for cervical
zygapophysial joint pain syndromes. Medical Journal of Australia, 148:
233-6
522.
Jull, G. i sur. (1997.). Inter-examiner reliability to detect painfull
upper cervical joint dysfunction. Australian Journal of Physiotherapy, 43:
125-9
523.
Kaandorp, C. J. i sur. (1995.). Risk factors for septic arthritis in
patients with joint disease. A prospective study. Arthritis and Rheumatism,
38: 1819-25
524.
Kaeding, C., Tomczak, R. L. (2001.). Running injuries about the
knee. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 18: 307-18
525.
Kaempffe, F. A. (1995.). Neoplasm as a cause of shoulder pain.
Journal of Familiy Practice, 40: 480-5
526.
Kaergaard, A., Andersen, J. H. (2000.). Musculoskeletal disorders
of the neck and shoulders in female sewing machine operators:
prevalence, incidence, and prognosis. Occupational and Environmental
527.
Kalenak, A., Morehouse, C. A. (1975.). Knee stability and knee
ligament injuries. Journal of the Ameerican Medical Association, 234:
1143-45
528.
Kamwendo, K., Linton, S. J. (1991.). A controlled study of the
effect of neck school in medical secretaries. Scandinavien Journal of
________________________________________________________________________ 237
___________________________________________________________________________
529.
Kamwendo, K. i sur. (1991.). Neck and shoulder disorders in
medical secretaries. Part I. Pain prevalence and risk factors. Scandinavian
Journal of Rehabilitation Medicine, 23: 127-133
530.
Kamwendo, K. i sur. (1991.). Neck and shoulder disorders in
medical secretaries. Part II. Ergonomical work environment and symptom
profile. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 23: 135-142
531.
Kandabarow, A. (1997.). Injuries of the thoracolumbar spine. Topics
in Emergency Medicine, 19: 65-80
532.
Kaneko, K. i sur. (1995.). Massive rotator cuff tears: screening by
routine radiographs. Clinical Imaging, 19: 8-11
533.
Kannus, P. i sur. (1992.). Effect of intraarticular glycosaminoglycan
polysulphate treatment on patellofemoral pain syndrome. A prospective
randomized double blind trial comparing glycosaminoglycan
polyshulphate with placebo and quadriceps muscle exercises. Annals of
the Rheumatic Diseases, 35: 1053-61
534.
Kannus, P., Nittymaki, S. (1994.). Which factors predict outcome in
the nonoperative treatment of patellofemoral pain syndrome? A
prospective follow-up study. Medicine and Science in Sports and
Exercise, 26: 289-96
535.
Kannus, P. i sur. (1999.). An outcome study of chronic
patellofemoral pain syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery, 81(A):
355-63
536.
Karasick, D., Karasick, S. (1981.). Calcific retropharyngeal
tendonitis. Skeletal Radiology, 7: 203-5
537.
Karjalainen, K. i sur. (2002.). Multi-disciplinary biopsychosocial
rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. U:
the Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software
538.
Karlberg, M. i sur. (1996.). Postural and symptomatic improvement
after physiotherapy in patients with dizziness of suspected cervical origin.
Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 77: 874-82
539.
Karlsborg, M. i sur. (1997.). A prospective study of 39 patients with
whiplash injury. Acta Neurologica Scandinavica, 95: 65-72
540.
Karlson, S. (1939.). Chondromalacia patellae. Acta Orthopaedica
Scandinavica, 83: 381
541.
Karlsson, J. i sur. (1996.). Eleven year follow-up of patello-femoral
pain syndrome. Clinical Journal of Sport Medicine, 6: 22-26
542.
Kasch, J., Enderlein, G. (1986.). Kniegelenksschaden im Schiffbau.
Beitrage zur Orthopadie und Traumatologie, 33: 48-9
543.
Kasch, H. i sur. (2001.). Handicap after acute whiplash injury: a 1year prospective study of risk factors. Neurology, 56: 1637-43
544.
Kasim, N., Fulkerson, J. P. (2000.). Resection of clinically localised
segments of painful retinaculum in the treatment of selected patients with
anterior knee pain. American Journal of Sports Medicine, 28: 811-14
________________________________________________________________________ 238
___________________________________________________________________________
545.
Kathol, M. H. (1997.). Cervical spine trauma: what is new?
Radiology Clinics of North America, 35: 507-32
546.
Keating, L. i sur. (2001.). Mid-thoracic tenderness: a comparison of
pressure pain threshold between spinal regions and asymptomatic
subjects. Manual Therapy, 6: 34-39
547.
Kec, R. M. i sur. (2003.). Can emergency department triage nurses
appropriately utilize the Ottawa knee rules to order radiographs? An
implementation trial, Academic Emergency Medicine, 10: 146-50
548.
Keene, J. S. i sur. (1982.). Diagnosis of vertebral fractures. A
comparison of conventional radiography, conventional tomography, and
computed axial tomography. Journal of Bone and Joint Surgery, 64A:
586-94
549.
Kelley, W. N. (Ur.) (1997.). Textbook of Internal Medicine.
Lippincott-Raven: Philadelphia
550.
Kelly, M. A. i sur. (1994.). Reflex sympathetic distrophy. U: Scott,
W. S. (Ed.). The Knee. Mosby Yearbook: St. Louis, str. 365-77
551.
Kelly, B. M. i sur. (2001.). Bilateral, simultaneous, spontaneous
rupture of quadriceps tendons without trauma in an obese patient: a case
report. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82: 415-418
552.
Kellgren, J. H. (1939.). On the distribution of pain arising from
deep somatic structures with charts of segmental pain areas. Clinical
Science, 4: 35-46
553.
Kelly, B. T. i sur. (1996.). The manual muscle examination for
rotator cuff strength: an electromyographic investigation. American
554.
Kendrick, D. i sur. (2001.). Radiography of the lumbar spine in
primary care patients with low back pain: randomised controlled trial.
BMJ, 322: 400-05
555.
Kenna, C., Murtagh, J. (1989.). Back Pain and Spinal Manipulation
A Practical Guide. Butterworths: Sydney
556.
Kerry, S. i sur. (2002.). Radiography for low back pain: a
randomised controlled trial and observational study in primary care: The
British Journal of General Practice, 52: 469-474
557.
Kessell, L., Watson, M. (1977.). The painful arc syndrome: clinical
classification as a guide to menadment. Journal of Bone and Joint
Surgery, 59B: 166
558.
Ketola, R. i sur. (2002.). Effects of ergonomic intervention in work
with video display units. Scandinavian Journal of Work, Environment and
Health, 1: 18-24
559.
Kim, S. H. i sur. (2001.). Biceps load test II: a clinical test for SLAP
lesions of the shoulder. Arthroscopy, 17: 160-4
________________________________________________________________________ 239
___________________________________________________________________________
560.
Kitchener, P. i sur. (1986.). Utilisation review of magnetic
resonance imaging: the Australian experience. Australian Clinical Review,
September: 127-136
561.
Kjellman, G. V. i sur. (1999.). A critical analysis of randomized
clinical trials on neck pain and treatment efficacy: a review of literature.
Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 31: 139-52
562.
Khan, M. A. (1994.). Ankylosing spondylitis: clinical features. U:
Klippel J. H., Dieppe, P. A. (Ur.). Rheumatology. Mosby: Chichago, str. 3
563.
Khine, H. i sur. (2001.). Applicability of Ottawa knee rule for knee
injury in children. Pediatric Emergency Care 17: 401-4
564.
Kim, S. J., Choe, W. S. (1996.). Pathological infrapatellar plica: a
report of two cases and literature review. Arthroscopy, 12: 236-9
565.
Kim, S. J. i sur. (2002.). Pathologic infrapatellar plica: Arthroscopy,
18: E25
566.
Kivimaki, J. i sur. (1992.). Knee disorders in carpet and floor layers
and painters. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, 18:
310-316
567.
Kivimaki, J. i sur. (1994.). Knee disorders in carpet and floor layers
and painters. Part II: Knee symptoms and patellofemoral indices.
568.
Kelin, W. (1983.). The medial shelf of the knee. A follow-up study.
Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 102: 67-72
569.
Klein, M. G. i sur. (2002.). A comparison of the effects of exercise
and lifestyle modification on the resolution of overuse symptoms of the
shoulder in polio survivors. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 83: 708-13
570.
Kleinemen, W. B. i sur. (1987.). Metastatic cancer of the spinal
column. Clinical Orthopaedics and Related Research. 136: 166-72
571.
Kleinheinz, J. i sur. (1999.). Randomised clinical trial comparing
the effects of acupuncture and a newly designed placebo needle in rotator
cuff tendinitis. Pain, 83: 2325-41
572.
Kligman, M. i sur. (2000.). Acute neck pain due to calcification
anterior to the odontoid process. Bulletin (Hospital for Joint Diseases,
New York, N. Y.), 59: 111-2
573.
Knutson, G. A. (2002.). Incidence of foot rotation, pelvic crest
unleveling, and supine leg alignment asymmetry and their relatioship to
self-reported back pain. Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics, 25: 110E
574.
Koes, B. W. i sur. (1991.). Spinal manipulation and mobilization for
back and neck pain in blinded review. BMJ, 303: 1298-303
575.
Koes, B. W. (1992.). Efficacy of manual therapy for back and neck
complaints (Thesis). Cip-Gegevens Koninklijke Bibliotheek: den Haag
________________________________________________________________________ 240
___________________________________________________________________________
576.
Koes, B. W. (1992.). Randomised clinical trial of manipulative
therapy and physiotherapy for persistent back and neckc complaints:
results of one year follow up. BMJ, 304: 601-5
577.
Koes, B. W. i sur. (1992.). The effectiveness of manual therapy,
physiotherapy, and treatment by the general practitioner for nonspecific
back and neck complaints: a randomized clinical trial. Spine, 17: 28-35
578.
Koes, B. W. i sur. (1993.). A randomized clinical trial of manual
therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints:
subgroup analysis and relationship between outcome measure. Journal of
579.
Koes, B. W. i sur. (1994.). Efficacy of bed rest and orthoses for low
back pain. A review of randomised clinical trials. European Journal of
580.
Koes, B. W. i sur. (1996.). Spinal Manipulation for low back pain.
And updated systematic review of randomised clinical trials. Spine, 21:
2860-2871
581.
Koes, B. W. i sur. (2001.). Clinical guidelines for the menadment
of low back pain in primary care: and international comparison. Spine, 26:
2504-2513
582.
Kowall, D. M. (1980.). Nature and causes of injuries in woman
resulting from and endurance training program. American Journal of
583.
Kowall, M. G. i sur. (1996.). Patellar taping in the treatment of
patellofemoral pain. A prospective randomized study. American Journal of
584.
Krause, N. i sur. (2001.). Psychosocial job factors and return-towork after compensated low back injury: a disability phase-specific
analysis. Americal Journal of Industrial Medicine, 40: 374-392
585.
Kransdorf, M. J. (1995.). Malignant soft tissue tumors in a large
referral population: distribution of diagnosis by age, seks, and location.
American Journal of Roentgenology, 164: 129-134
586.
Kreipke, D. L. i sur. (1989.). Reliability of indications for cervical
spine films in trauma patients. Journal of Trauma, 29: 1238-9
587.
Krebs, V. E., Parker, R. D. (1994.). Arthroscopic resection of an
extrasynovial ossifying chondroma of the infrapatellar fat pad: end-stage
Hoffa's disease? Arthroscopy, 10: 301-4
588.
Krolick, M. A., Cintrom, G. B. (1991.). Spinal epidural hematoma
causing cord compression after tissue plasminogen activator and heparin
therapy. Southern Medical Journal, 84: 670-1
589.
Kuhlman, J. E. i sur. (1988.). Complex shoulder trauma: three
dimensional CT imaging. Orthopedics, 11: 1561-3
________________________________________________________________________ 241
___________________________________________________________________________
590.
Kujala, U. M. i sur. (2001.). Factors predisposing army conscripts to
knee exertion injuries incurred in a physical training program. Clinical
591.
Kuker, W. i sur. (1997.). Epidural spinal infection. Variability of
clinical and magnetic resonance imaging findings. Spine, 22: 544-550
592.
Kummel, B. (2001.). The use of nonorganic signs and symptoms as
a screening tool for return to work in patients with acute low backc pain.
Spine, 24: Aug 01
593.
Kurol, M. i sur. (1991.). Sonography for diagnosis of rotator cuff
tear. Comparison with observations at surgery in 58 shoulders. Acta
Orthopaedica Scandinavica, 62: 465-7
594.
LaBan, M. M. i sur. (1994.). Occult radiographic fractures of the
chest wall identified by nuclear scan imaging: a report of seven cases.
595.
Lam, P. L., Ng G. Y. F. (2001.). Activation of the quadriceps muscle
during semisquatting with different hip and knee positions in patients with
anterior knee pain. American Journal of Physical Medicine and
596.
Langguth, D. M. i sur. (2002.). Synovial osteochondromatosis.
Internal Medicine Journal, 32: 419-20
597.
Larikka, M. J. i sur. (2001.). Improved method for detecting knee
replacement infections based on extended combined 99mTc-white blood
cell/bone imaging. Nuclear Medicine Communications, 22: 1145-1150
598.
Larsson, U. i sur. (1980.). Auto-traction for treatment of lumbagosciatica. Acta Orthopedica Scandinavia, 51: 791-798
599.
Lasker, R. B., Harter, D. H. (1987.). Cervical epidural abscess.
Neurology, 37: 1747-53
600.
Law, T. C. i sur. (1998.). Bilateral subacromial bursitis with
macroscopic rice bodies: ultrasound, CT and MR appearance.
Australasian Radiology, 42: 161-3
601.
Lawrence, J. S., Aitken-Swan, J. (1952.). Rheumatism in miners.
Part 1: Rheumatic complaints. British Journal of Industrial Medicine, 9:
1-18
602.
Leach, R. E. i sur. (1973.). Obesity: its relationship to osteoarthritis
of the knee. Clinical Orthopaedics and Related Research, 93: 271-3
603.
Leboeuf-Yde, C. i sur. (2002.). Motion palpation findings and selfreported low back pain in a population-based study sample. Journal of
604.
Leclaire, R. i sur. (1996.). Back school in a first episode of
compensated acute low back pain: a clinical trial to assess efficacy and
prevent relapse. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77:
673-679
________________________________________________________________________ 242
___________________________________________________________________________
605.
Leclaire, R., Bourgouin, J. (1999.). Electromagnetic treatment of
shoulder periarthritis: a randomised controlled trial of efficiency and
tolerance of magnetotherapy. Archives of Physical Medicine and
606.
Lee, M. i sur. (1973.). Periarthritis of the shoulder: a controlled trial
of physiotherapy. Physiotherapy, 59: 312-5
607.
Lee, Y. U., Sartoris, D. J. (1995.). Imaging of the knee. Current
Opinion in Orthopaedics, 6: 56-65
608.
Lee, C., Woodring, J. H.(1991.). Sagitally oriented fractures of the
lateral masses of the cervical vertebrae. Journal of Trauma, 31: 1638-43
609.
Lee, T. Q. i sur. (2001.). The effects of tibial rotation on the
patellofemoral joint: assessment of the changes in situ strain in the
peripatellar retinaculum and the patellofemoral contact pressures and
areas. Journal of Rehabilitation Research and Development, 38: 463-69
610.
Lee, H. S. i sur. (2002.). Sonography of the shoulder after
arthrography (arthrosonography): preliminary results. Journal of Clinical
Ultrasound, 30: 23-32
611.
Lee, T. Q. i sur. (2002.). Effects of simulated vastus medialis
strenght variation of patellofemoral joint biomechanics in human cadaver
knees. Journal of Rehabilitation Research and Development, 39: 429-38
612.
Lees, F., Turner, J. W. A. (1963.). Natural history and prognosis of
cervical spondylosis. BMJ, 2: 1607-10
613.
Leppala, J. i sur. (1998.). Adhesive capsulitis of the shoulder
(frozen shoulder) produces bone los sin the affected humerus, but longterm bony recovery is good. Bone, 22: 691-4
614.
Leslie, I. J., Bentley, G. /(1978.). Arthroscopy in the diagnosis of
chondromalacia patellae. Annals of the Rheumatic Diseases, 37: 540-7
615.
Lesprit, e. i sur. (2001). Snapping scapula syndrome: conservative
and surgical treatment. European Journal of Orthopaedic Surgery and
Traumatology, 11: 51-4
616.
Levine, J. (1979.). Chondromalacia patellae. The Physician and
Sportsmedicine, 7: 41-9
617.
Levitsky, K. A. i sur. (1991.). Evaluation of the painful prosthetic
joint. Relative value of bone scan, sedimentation rate, and joint aspiration.
Journal of Arthroplasty, 6: 237-44
618.
Levoska, S. i sur. (1991.). Repeatability of measurement of
tenderness in the neck-shoulder region by a dolorimeter and manual
palpation. Clinical Journal of Pain, 9:229-35
619.
Lewis, L. M. i sur. (1991.). Flexion extension views in the
evaluation of cervical spine injuries. Annals of Emergency Medicine, 20:
117-21
620.
Lewith, G. T., Machin, D. (1981.). A randomized trial to evaluate
the effect of intra-red stimulation of local trigger points, versus placebo on
________________________________________________________________________ 243
___________________________________________________________________________
the pain caused by cervical osteoarthrosis. Acupuncture and ElectroTherapeutics Research, 6: 277-84
621.
Liang, M., Komaroff, A. L. (1982.). Roentgenograms in primary
care patients with acute low back pain: a cost-effectiveness analysis.
Archives of Internal Medicine, 142: 1108-1112
622.
Liesdeck, C. i sur. (1997.). Soft-tissue disorders of the shoulder: a
study of inter-observer agreement between general practitioners and
physiotherapists and an overview of physiotherapeutic treatment.
623.
Limb, D., Collier, A. (2000.). Impingement syndrome. Current
Orthopaedics, 14: 161-6
624.
Lindequist, S. i sur. (1984.). Information and regime at low back
pain. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 16: 113-6
625.
Lindberg, H., Montgomery, F. (1987.). Heavy labor and the
occurence of gonarthrosis. Clinical Orthopaedics and Related Research,
214: 235-6
626.
Lindh, M., Norlin, R. (1993.). Arhtroscopic subacromial
decompression versus open acromioplasty. A two year follow up study.
627.
Lindstrom, I. i sur. (1992.). Mobility, strength and fitness after
graded activity program for patients with subacute low back pain. A
randomised prospective clinical study with behavioural therapy approach.
Spine, 17: 649-649
628.
Lindstrom I. i sur. (1992.). The effect of graded activity on patients
with subacute low back pain: a randomised prospective clinical stuedy
with and operant-conditioning bihevioural approach. Physical Therapy,
72, 4: 279-90
629.
Linos, A. i sur. (1980.). The epidemiology of rheumatoid arthritis in
Rochester, Minnesota: a study of the incidence, prevalence and mortality.
American Journal of Epidemiology, 111: 97-8
630.
Linton, S. J., Kamwendo, K. (1989.). Risk factors in the
psychosocial work environment for neck and shoulder pain in secretaries.
Journal of Occupational Medicine, 31: 609-13
631.
Linton, S. J. i sur. (1993.). A controlled study on the effects of and
early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain, 54: 353359
632.
Linton, S. J., Hallden, K. (1998.). Can we screen for problematic
back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and
subacute back pain. The Clinical Journal of Pain, 14: 209-215
633.
Linton, S. J., Andersson, M. A. (2000.). Can chronic disability be
prevented? A randomised trial of a cognitive-behaviour intervention and
two forms of information for patients with spinal pain. Spine, 25: 28252831
________________________________________________________________________ 244
___________________________________________________________________________
634.
Linton, S. J., Ryberg, M. (2001.). A cognitive-behavioural group
intervention as prevention for presistent neck and back pain in a nonpatient population: a randomised controlled trial. Pain, 90: 92-90
635.
Linton, S. J., van Tulder, M. W. (2001.). Preventive interventions
for back and enck pain problems: what is the evidence? Spine, 26: 778-87
636.
Linton, S. J. (2001.). Occupational psychological factors increase
the risk for back pain: a systematic review. Journal of Occupational
637.
Linton, S. J. (2002.): Why does chronic pain develop? A
behavioural approach. U: Linton, S. J. (ur.) Pain Research and Clinical
Menadment, Vol 12. Elsevier Science: Amsterdam
638.
Litaker, D. i sur. (2000.). Returning to the bedside: using the history
and physical examination to identify rotator cuff tears. Journal of the
American Geriatric Society, 48: 1633-7
639.
Livingston, L. A., Mandigo, J. L. (1999.). Bilateral Q angle
asymmetry and anterior knee pain syndrome. Clinical Biomechanics, 14:
7-13
640.
Lobitz, B., Grate, I. (1995.). Acute epidural hematoma of the
cervical spine: an unusal cause of neck pain. Southern Medical Journal,
88: 580-82
641.
Loisel, P. i sur. (1997.). A population-based, randomised clinical
trial on back pain menadment. Spine, 22: 2911-2918
642.
Loisel, P. i sur. (2001.). Implementtion of a participatory
ergonomics program in the rehabilitation of workers suffering from
subacute back pain. Applied Ergonomics, 32: 53-60
643.
Loisel, P. i sur. (2002.). Discriminative and predictive validity
assessment of the Quebec task force classification. Spine, 27: 851-857
644.
Lord, s. i sur. (1996.). Chronic cervical zygapophysial joint pain
after whiplash: a placebo-controlled prevalence study. Spine, 21: 1737-45
645.
Lossos, I. S. i sur. (1998.). Septic arhtritis of the glenohumeral joint.
A report of 11 cases and review of literature. Medicine, 77: 177-87
646.
Love, J. G., Schorn, V.S. (1965.). Thoracic-disc protrusions. Journal
of the American Medical Association, 191: 627-31
647.
Love, R. M., Brodeur, R. R. (1987.). Inter- and intra-examiner
reliability of motion palpation for the thoracolumbar spine. Journal of
648.
Lowe, b. D. i sur. (2001.). Electromyographic and discomfort
analysis of confined-space shipyard welding processes. Applied
Ergonomics, 32: 255-69
649.
Loy, T. T. (1983.). Treatment of cervical spondylosis:
electroacupuncture versus physiotherapy. Medical Journal of Australia, 2:
32-4
________________________________________________________________________ 245
___________________________________________________________________________
650.
Lucas, T. S. i sur. (1999.). Arthroscopic treatment of patellar clunk.
Clinical Orthopaedics, 367: 226-9
651.
Lunardi, P. i sur. (1999.). Cervical synovial cysts: case report and
review of the literature. European Spine Journal, 8: 232-37
652.
Lundberg, B. J. (1969.). The frozen shoulder. Acta Orthopaedica
Scandinavica, suppl 119: 1-59
653.
Lundborg, G., Rank, F. (1978.). Experimental intrinsic healing of
flexor tendons based upon synovial fluid nutrition. Journal of Hand
Surgery, 3: 21-31
654.
Lundy, D. W. (1997.). Myxoid liposarcoma of the retropatellar fat
pad. American Journal of Orthopedics, 26: 287-89
655.
Lupi, L. i sur. (1990.). Arthrography of the plica syndrome and its
significance. European Journal of Radiology, 11: 15-18
656.
MacDonald, R. S., Bell, C. M. J. (1990.). An open controlled
assessment of osteopathic manipulation in non-specific low back pain.
Spine, 15: 364-370
657.
MacDonald, R. L. i sur. (1990.). Diagnosis of cervical spine injury
in motor vehicle crash victims: how many x-rays are enough? Journal of
Trauma, 30: 392-97
658.
MacDonald, P. B. i sur. (2000.). An analysis of the diagnostic
accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 9:299-301
659.
Mace, S. E. (1985.). Emergency evaluation of cervical spine
injuries: CT versus plain radiographs. Annals of Emergency Medicine, 14:
973-5
660.
Mace, S. E. (1991.). Unstable occult spine fracture. Annals of
661.
Mace, S. E. (1992.). The unstable occult cervical spine fracture: a
review. American Journal of Emergency Medicine. 10: 136-42
662.
Macfarlane, G. J. i sur. (1998.). Predictors of chronic shoulder pain:
a population based prospective study. Journal of Rheumatology, 25: 16125
663.
Mack, L. A. i sur. (1988.). Sonographic evaluation of the rotator
cuff: accuracy in patients without prior surgery. Clinical Orthopaedics and
664.
Maffulli, N. i sur. (1997.). Knee arthroscopy in Chinese children
and adolescents: an eight-year prospective study. Arthroscopy, 13: 18-23
665.
Magarey, M. E. (1994.). Examination of the cervical and thoracic
spine. U: Grant, R. (Ur.). Physical Therapy for the Cervical and Thoracic
Spine (2nd Edition). Churchill-Livingstone: Edinburgh, str. 124
666.
Maher, C., Adams, R. (1994.). Reliability of pain and stiffness
assessments in clinical manual lumbar spine examination. Physical
Therapy, 74: 801-11
________________________________________________________________________ 246
___________________________________________________________________________
667.
Maher, C. i sur. (1999.). Prescription of activity for low back pain:
what works? Australian Journal of Physiotherapy, 45: 122-32
668.
Maigne, R. (1980.). Low back pain of thoracolumbar origin.
669.
Maigne, R. (1996.). Diagnosis and treatment of pain of vertebral
origin (1st Edition). Williams and Wilkins: Paris, str. 99-108
670.
Maimaris, C. i sur. (1988.). Whiplash injuries of the neck: a
retrospective study. Injury, 19: 393-6
671.
Main, C. J., Waddell, G. (1998.). Behavioral responses to
examination: a reappraisal of the interpretation of nonorganic signs.
Spine, 23: 2367-71
672.
Makela, M. i sur. (1991.). Prevalence, determinants and
consequences of chronic neck pain in Finland. American Jorunal of
673.
Malawski, S. K., Lukawski, S. (1991.). Pyogenic infections of the
spine. Clinical Orthopaedics, 58-66
674.
Malghem, J., Maldague, B. (1989.). Depth insufficiency of the
proximal trochlear groove on lateral radiographs of the knee: relation to
patellar dislocation. Radiology, 170: 507-10
675.
Malmivaara, A. i sur. (1995.). The treatment of low back pain: bed
rest, exercises, or ordinary activity? New England Journal of Medicine,
332: 351-355
676.
Manske, P. R. i sur. (1984.). Intrinsic flexor tendon repair:
morhological study in vitro. Journal of Bone and Joint Surgery, 66A: 38596
677.
Marcus, M., Gerr, F. (1996.). Upper extremity musculoskeletal
symptoms among female office workers: associations with video display
terminal use and occupational psychosocial stressors. American Journal of
678.
Matava, M. J. i sur. (1999.). Knee pain as the initial symptom of
slipped capital femoral epiphysis: an analysis of initial presentation and
treatment. Journal of Pediatric Orthopedics, 19: 455-60
679.
Matelic, T. M. i sur. (1993.). Acute hemarthros of the knee in
children. American Journal of Sports Medicine, 23: 668-71
680.
Matheson, G. O. i sur. (1989.). Musculoskeletal injuries associated
with pyhsical activity in older adults. Medicine and Science in Sports and
681.
Mathews, J. A. i sur. (1987.). Back pain and sciatica: controlled
trials of manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. British
Journal of Rheumatology, 26: 416-423
682.
Matin, P. (1979.). Appearance of bone scans following fractures:
including immediate and long-term studies. Journal of Nuclear Medicine,
20: 1227
________________________________________________________________________ 247
___________________________________________________________________________
683.
Matsen, F. A. III i sur. (1990.). Anterior glenohumeral instability. U:
Rockwood, C. A. Jr., Matsen, F. A. III (Ur.). The Shoulder. WB Saunders:
684.
Matsuame, M. i sur. (1987.). Spontaneous cervical epidural
hematoma. Surgical Neurology, 28: 381-4
685.
Matsusue, Y. i sur. (1994.). Symptomatic type D (separated) medial
plica: clinical features and surgical results. Arthroscopy, 10: 281-5
686.
Maull, K. I., Sachatello, C. R. (1977.). Avoiding a pitfall in
resuscitation: the painless cervical fracture. Southern Medical Journal, 70:
477-8
687.
Maurer, K. P. i sur. (1997.). Diagnosis of rotator cuff tears:
prospective comparison of arthrography, nonenhanced MR imaging, and
MR arthrography in 22 surgically proven cases. Orthopaedics, 5: 193-200
688.
Maurizio, E. (1963.). La tendonite rotulea nei giocatori di pallavolo.
Arch Soc Tosco Umgra Chir, 24: 443-52
689.
Mayer, R. S. i sur. (1995.). Variance in the measurement of sagittal
lumbar spine range of motion among examiners, subjects, and
instruments. Spine, 20: 1489-93
690.
McAlindon, T. i sur. (1992.). Knee pain and disability in the
community. British Journal of Rheumatology, 31: 189-92
691.
McCallister, V. L., Sage, M. R. (1976.). The radiology of thoracic
disc protrusion. Radiology, 27: 294-99
692.
McCombe, P. F. i sur. (1989.). Reproducibility of physical signs in
low back pain. Spine, 14: 908-918
693.
McConnochie, K. M. i sur. (1990.). Prediction rules for selective
radiographic assessment of extremity injuries in children and adolescents.
Pediatrics, 86: 45-57
694.
McGuckin, N. (1986.). The T4 syndrome. U: Grieve, G. P. (Ur.).
Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. Churchill-Livingstone:
London, str. 370-76
695.
McGuirk, B. i sur. (2001.): The safety, efficacy, and costeffectiveness of evidence-based guidelines for the menadment of acute
low back pain in primary care. Spine, 26:2615-2622
696.
McIntosh, G. i sur. (2000.). Prognostic factors for time receiving
workers' compensation benefits in a cohort of patients with low back pain.
Spine, 25: 147
697.
McIntosh, G. i sur. (2000.). Low back pain prognosis: structured
review of the literature. Journal of Occupational Rehabilitation, 10: 10115
698.
McKee, T. R. i sur. (1990.). Asymptomatic occult cervical spine
fracture: case report and review of the literature. Journal of Trauma, 30:
623-6
________________________________________________________________________ 248
___________________________________________________________________________
699.
McKenzie, R. A. (1981.). The derangement syndrome. U: The
Lumbar spine: mechanical diagnosis and therapy. Spinal Publications:
Waikane, 11: 109-12
700.
McKenzie, D. C. i sur. (1985.). Running shoes, orthotics and
injuries. Sports Medicine, 2: 334-7
701.
McKinney, L. A. (1989.). Early mobilisation and outcomes in acute
sprains of the neck. BMJ, 299: 1006-8
702.
McKinney, L. A. i sur. (1989.). The role of physiotherapy in
menadment of acute neck sprains following road-traffic accidents.
Archives of Emergency Memdicine, 6: 27-33
703.
McKnight, P., Friedman, J. (1992.). Torticollis due to cervical
epidural abscess and osteomyelitis. Neurology, 42: 696-97
704.
McLean, L. i sur., (2001.). Computer terminal work and the benefit
of microbreaks. Applied Ergonomics, 32: 225-37
705.
McMullen, W. i sur. (1990.). Static and isokinetic treatments of
chondromalacia patellae: a comparative investigation. Journal of
706.
McNamara, R. M. (1988.). Post-traumatic neck pain: a prospective
and follow-up study. Annals of Emergency Medicine, 17: 906-11
707.
McNair, P. J. i sur. (1990.). Important features associated with acute
anterior cruciate ligament injury. New Zealand Medical Journal, 103: 5379
708.
McNally, E. G. i sur. (2000.). Assessment of patellar maltracking
using combined static and dynamic MRI. European Radiology, 10: 105155
709.
McNally, E. G. (2001.). Imaging assessment of anterior knee pain
and patellar maltracking. Skeletal Radiology, 30: 484-95
710.
McNeil, B. J. (1984.). Value of bone scanning in neoplastic disease.
Seminar sin Nuclear Medicine, 14: 277-86
711.
Meachim, G., Emery, I. H. (1974.). Quantitative aspects of
patellofemoral cartilage fibrillation in Liverpool necropsies. Annals of the
712.
Mealy, K. i sur. (1986.). Early mobilisation of acute whiplash
injuries. BMJ, 292:656-7
713.
Mears, S. C., Cosgarea, A. J. (2001.). Surgical treatment options in
patellofemoral disorders. Current Opinion in Orthopaedics, 12(2): 167-73
714.
Meldon, S. W., Moettus, L. N. (1995.). Thoracolumbar spine
fractures: clinical presentation and the effect of altered sensorium and
major injury. The Journal of Trauma, 39: 1110-14
715.
Melton, L. J. i sur. (1989.). Epidemiology of vertebral fractures in
women. American Journal of Epidemiology, 129: 1000-11
________________________________________________________________________ 249
___________________________________________________________________________
716.
Melzack, R. i sur. (1983.). Transcutaneous electrical stimulation for
low back pain: a comparison of TENS and massage for pain and range of
motion. Physical Therapy, 63: 489-493
717.
Mendelson, G. (1982.). Not cured by a verdict. Effect of legal
settlement on compensation claimants. Medical Journal of Australia, 2:
132-4
718.
Mendelson, G. (1984.). Follow-up studies of personal injury
litigants. International Journal of Law and Psychiatry, 7: 179-88
719.
Mercer, S., Bogduk, N. (1993.). Intra-articular inclusions of the
cervical synovial joints. British Journal of Rheumatology, 32: 705-10
720.
Merkel, K. D. i sur. (1984.). Scintographic evaluation in
musculoskeletal sepsis. Orthopedic Clinics of North America, 15: 401-6
721.
Merskey, H. (1979.): Pain terms: a list with definitions and notes on
usage recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain,
6:249-252
722.
Merskey, H., Bogduk, N. (ur.) (1994.). Classification of Chronic
Pain. Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain
Terms (2nd Edition). IASP Press: Seattle
723.
Meyer, S. i sur. (2002.). The importance of conventional
radiographs in the diagnosis of osteosarcoma. Klin Padiatr, 214: 58-61
724.
Middleton, W. D. i sur. (1986.). Ultrasonographic evaluation of the
rotator cuff and biceps tendon. Journal of Bone and Joint Surgery, 68A:
440-50
725.
Mihmanly, I. i sur. (2001). Inflammation of vertebral bone
associated with acute calcific tendonitis of the longus colli muscle.
Neuroradiology, 43: 1098-1101
726.
Miller, R. L. i sur. (1994.). Influence of medicolegal factors in the
use of cervical spine and head computed tomography examinations in an
emergency seting. Emergency Radiology, 1: 279-82
727.
Milgrom, C. i sur. (1991.). Patellofemoral pain caused by
overactivity. A prospective study of risk factors in infantry recruits.
728.
Milgrom, C. i sur. (1993). Overexertional lumberl and thoracic back
pain among recruits: a prospective study of risk factors and menadment
regimens. Journal of Spinal Disorders, 6: 187-193
729.
Milgrom, C. i sur. (1995.). Rotator-cuff changes in asymptomatic
adults: the effect of age, hand dominance and gender. Journal of Bone and
Joint Surgery, 77B: 296-8
730.
Milgrom, C. i sur. (1996.). Anterior knee pain caused by
overactivity: a long term perspective followup. Clinical Orthopaedics and
________________________________________________________________________ 250
___________________________________________________________________________
731.
Millbauer, D. L., Patel, S. J. (1986.). Roentgenographic
examination of the knee. U: Nicholas, J. A. H. E. (Ed.). The Lower
Extremity and Spine in Sports Medicine. St Louis, str. 801-40
732.
Miller, C. L. i sur. (1989.). Limited sensitivity of ultrasound for the
detection of rotator cuff tears. Skeletal Radiology, 18: 179-83
733.
Miller, M. D. i sur. (1997.). The efficacy of orthotics for anterior
knee pain in military trainees. A preliminary report. American Journal of
Knee Surgery, 10: 10-13
734.
Milne, S. i sur. (2002.). Transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS) for chornic low back pain: U: The Cochrane Library; Issue 2:
Oxford: Update Software
735.
Miniaci, A. i sur. (1995.). Magnetic resonance imaging evaluation
of the rotator cuff tendons in the asymptomatic shoulder. American
736.
Minucci, A. (1987.). Palpation of the thoracic spine (T1 to T8). U:
Dalziel, B. A., Snowsill, J. C. (Ur.). Proceedings of the Manipulative
Therapists Association of Australia Fifth Biennial Conference, 367-76
737.
Mior, S. A. i sur. (1985.). Intra and interexaminer reliability of
motion palpation in the cervical spine. Journal of the Canadian
Chiropractic Association, 29: 195-8
738.
Miranda, H. i sur. (2001.). A prospective study of work related
factors and physical exercise as predictors of shoulder pain. Occupational
and Environmental Medicine, 58: 528-34
739.
Mirvis, S. E. i sur. (1989.). Protocol-driven radiologic evaluation of
suspected cervical spine injury: efficacy study. Radiology, 170: 831-4
740.
Mital, M. A., Hayden, J. (1979.). Pain in the knee in children: the
medial plica shelf syndrome. Orthopedic Clinics of North America. 10:
713-22
741.
Mitra, s. R. i sur. (1996.). Degenerative disease of the thoracic spine
in central India. Spine, 34: 333-7
742.
Modic, M. T. i sur. (1985.). Vertebral osteomyelitis: assessment
using MR. Radiology, 157: 157-66
743.
Moffett, J. i sur. (1999.). Randomised controlled trial of exercise for
low back pain: clinical outcomes, costs and preferences. British Medical
Journal, 319: 279-283
744.
Mohseni-Bandpei, M. A. i sur. (1998.). Spinal manipulation in the
treatment of low back pain: a review of the literature with particular
emphasis on randomised controlled trial. Physical Therapy Rev, 3: 185194
745.
Moore, M. E., Berk, S. N. (1976.). Acupuncture for chronic
shoulder pain. An experimental study with attention to the role of placebo
and hypnotic susceptibility. Annals of Internal Medicine, 84: 381-4
________________________________________________________________________ 251
___________________________________________________________________________
746.
Moretz, J. A. i sur. (1982.). Flexibility as predictor of knee injuries
in college football palyers. The Physician and Sportsmedicine, 10: 93-7
747.
Morgan, B. i sur. (1997.). A naudit of knee radiographs performed
for general practitioners. The British Journal of Radiology, 70: 356-60.
748.
Morini, G. i sur. (1998.). Hoffa's disease of the adipose pad:
magnetic resonance versus surgical findings. La Radiologia Medica, 95:
278-85
749.
Morrison, G. E. C. i sur., (1988.). Back pain. Treatment and
prevention in community hospital. Archives of Physical Medicine and
Medical Rehabilitation, 69: 605-609
750.
Motor Accidents Authority: Sydney NSW (2001.). Guidelines for
the Menadment of Whiplash-Associated Disorders.
751.
Mourad, K. i sur. (1988.). Computed tomography and ultrasound
imaging of jumper's knee-patellar tendinitis. Clinical Radiology, 39: 1625
752.
Muffoletto, A. J. i sur. (2001.). Hematogenous pyogenic facet joint
infection of the subaxial cervical spine. A report of two cases and review
of the literature. Journal of Neurosurgery, 95: 135-8
753.
Munchau, A. i sur. (2001.). Prospective study of selective peripheral
denervation for botulinum-toxin resistant patients with cervical dystonia.
Brain, 124: 769-83
754.
Muneta, T. i sur. (1994.). Computerized tomographic analysis of
tibial tubercule position in the painful female patellofemoral joint.
755.
Murray, P. M. i sur. (1993.). The natural history and long-term
follow-up of Sheuermann kyphosis. Journal of Bone and Joint Surgery,
75A: 236-48
756.
Murrell, G. A. L., Walton, J. R. (2001.). Diagnosis of rotator cuff
tears. Lancet, 357: 769-770
757.
Musgrave, D. s. i sur. (2001.). Back problems among
postmenopausal women taking estrogen replacement therapy: the study of
osteoporotic fractures. Spine, 26: 1606-12
758.
Mustafa, M. H., Gallino, R. (1988.). Spontaneous spinal epidural
hematoma causing cord compression after streptokinase and heparin
therapy for acute coronary artery occlusion. Southern Medical Journal,
81: 1202-3
759.
Nadler, S. F. i sur. (2002.). Continuous low-level heat wrap therapy
provides more efficacy than ibuprofen and acetaminophen for acute low
back pain. Spine, 27: 1012-17
760.
Nahit, E. S. i sur. (2001.). The influence of work related
psychosocial factors and psychological distress on regional
musculoskeletal pain: a study of newly employed workers. Journal of
________________________________________________________________________ 252
___________________________________________________________________________
761.
Nakano, K. K. (2001.). Neck pain. U: Ruddy, S. i sur. (Ed.).
Kelley's Textbook of Rheumatology, (6th Edition). WB Saunders:
762.
Nansel, D. D. i sur. (1989.). Interexaminer concordance in detecting
joint-play asymmetries in the cervical spines of otherwise asymptomatic
subjects. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 12:
428-33
763.
Naredo, E. i sur. (2002.). Painful shoulder: comparison of physical
examination and ultrasound findings. Annals of the Rheumatic Diseases,
61: 132-6
764.
Nathan, H. (1962.). Osteophytes of the vertebral column. Journal of
Bone and Joint surgery, 44A: 243-68
765.
Nathan, H. i sur. (1964.). Anatomical-clinical observations in
arthritis: Arthritis and Rheumatism, 7: 228-40
766.
National Health and Medical Research Council (1999.): A guide to
the development, implementation and evaluation of clinical practice
guidelines. AGPS: Canberra
767.
National Health and Medical Research Council (1999): Acute Pain
Menadment: Scientific Evidence. Commonwealth of Australia: Canberra
768.
National Health and Medical Research Council, Australian Acute
Musculoskeletal Pain Guidelines Group (2003.): Evidence-based
Menadment of Acute Musculoskeletal Pain. Australian Academic Press:
Brisbane
769.
Needell, S. D. i sur. (1996.). MR imaging of the rotator cuff:
peritendinous and bone abnormalities in an asymptomatic population.
American Journal of Roentgenology, 166: 863-7
770.
Neer, C. S. II (1970.). Displaced proximal humeral fractures: I.
Classification and evaluation. Journal of Bone and Joint Surgery, 52A:
1077-89
771.
Neer, C. S. II (1972.). Anterior acromioplasty for the chronic
imppingement syndrome of the shoulder. A preliminary report. Journal of
Bone and Joint Surgery, 54A: 41
772.
Neer, C. S. II (1983.). Impingement lesions. Clinical Orthopaedics
and Related Research, 173: 70-77
773.
Neptune, R. R. i sur. (2000.). The influence of orthotic devices and
vastus medialis strength and timing on patellofemoral loads during
running. Clinical Biomechanics, 15: 611-8
774.
Nevasier, R. J., Nevasier, T. J. (1987.). The frozen shoulder:
diagnosis and menadment. Clinical Orthopaedics and Related Research,
223: 59-64
775.
Newmark, H. i sur. (1978.). Calcific tendonitis of the neck.
________________________________________________________________________ 253
___________________________________________________________________________
776.
Newmark, H. i sur. (1981.). Chronic calcific tendonitis of the neck.
Skeletal Radiology, 7: 207-8
777.
New Zealand Guidelines Gruop (1998.). Guide to Assessing
Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for
Long-term Disability nad Work Loss. Auckland, New Zealand
778.
Newswanger, D. L. i sur. (2000.). Osteopathic medicine in the
treatment of low back pain. American Family Physician, 62: 2424-2415
779.
Nice, D. A. i sur. (1992.). Intertester reliability of judgments of the
presence of trigger points in patients with low back pain. Arhives of
780.
Nichol, G. i sur. (1999.). An economic analysis of the Ottawa kne
rule. Annals of Emergency Medicine, 34: 438-47
781.
Nicholas, J. A. (1970.). Injuries to knee ligaments. Relationship to
looseness and tightness in football players. Journal of the American
Medical Association, 212: 2236-9
782.
Nicholson, G. (1985.). The effects of passive shoulder mobilisation
on pain and hypomobility associated with adhesive capsulitis of the
shoulder. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 6: 238-46
783.
Nimon, G. i sur. (1998.). Natural history of anterior knee pain: a 14
to 20 year follow-up of non-operative menadment. Journal of Pediatric
Orthopedics, 18: 118-22
784.
Njoo, K. H.i sur. (1994.). The occurence and inter-rater reliability of
myofascial trigger points in the quadratus lumborum and gluteus medius:
a prospective study in non-specific low back pain patients and controls in
general practice. Pain, 58: 317-23
785.
Njoo, K. H. i sur. (1995.). Interobserver agreement on iliac crest
pain syndrome in general practice. The Journal of Rheumatology, 22:
1532-35
786.
Nolla, J. M. i sur. (2002.). Spontaneous pyogenic vertebral
osteomyelitis in nondrug users. Seminars in Arthritis and Rheumatism,
31: 271-8
787.
Nordemar, R., Thorner, C. (1981.). Treatment of acute cervical pain
a comparative group study. Pain, 10: 93-101
788.
Norlander, S. i sur. (1996.). Mobility in the cervico-thoracic motion
segment: an indicative factor of musculo-skeletal neck-shoulder pain.
789.
Norlander, S. i sur. (1997.). Reduced mobility in the cervicothoracic motion segment, a risk factor for musculoskeletal neck-shoulder
pain: a two year prospective follow-up study. Scandinavian Journal of
790.
Norregaard, J. i sur. (2002.). Diagnosing patients with long standing
shoulder joint pain. Annals of the Rheumatic Diseases, 61: 646-9
________________________________________________________________________ 254
___________________________________________________________________________
791.
Norris, S. H., Watt, I. (1983.). The prognosis of neck injuries
resulting for rear-end vehicle collisions. Journal of Bone and Joint
Surgery, 65B: 608-11
792.
Norris, T. R., Green, A. (1993.). Imaging modalities in the
evaluation of shoulder disorders. U: Matsen, F. A. III i sur. (Ed.). The
Shoulder: A Balance of Mobility and Stability. American Academy of
Orthopaedic Surgeons: Rosemont, Il, str. 353-67
793.
Nottage, W. M. i sur. (1983.). The medial patellar plica syndrome.
794.
Noyes, F. R. i sur. (1980.). Arthroscopy in acute traumatic
hemarthros of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other
injuries. Journal of Bone and Joint Surgery, 62A: 687-95
795.
Nwuga, V. C. B. (1982.). Relative therapeutic efficacy of vertebral
manipulation and conventional treatment in back pain menadment.
American Journal of Physical Medicine, 61: 273-78
796.
Nwuga, G., Nwuga, V. (1985.). Relative therapeutic efficacy of the
Willimans and McKenzie protocols in back pain menadment.
Physiotherapy Practice, 1: 99-105
797.
Nykanen, M. (1995.). Pulsed ultrasound treatment of the painful
shoulder: a randomised couble blind placebo-controlled study.
798.
O'Brien, S. J. i sur. (1995.). Reflex sympathetic dystrophy of the
knee. Causes, diagnoses, and treatment. American Journal of Sports
799.
O''Donohue, D. H. (1980.). Treatment of acute dislocations of the
patella. U: Funk, F. J. Jr. (Ed.). Symposium on the athlete's knee. CV
Mosby Co: St. Louis
800.
Ogata, S., Uhthoff, H. K. (1990.). Acromial enthesopathy and
rotator cuff tear. Clinical Orthopaedics and Related Research, 254: 39-45
801.
Ogden, W., Dunn, J. D. (1986.). Cervical radiographic evaluation
following blunt trauma. Annals of Emergency Medicine, 15: 604-5
802.
Oldervoll, L. M. i sur. (2001.). Comparison of two physical exercise
programs for the early intervention of pain in the neck, shoulders and
lower back in female hospital staff. Journal of Rehabilitation Medicine,
33: 156-61
803.
O'Neill, T. W. i sur. (1999.). The distribution, determinants, and
clinical correlates of vertebral osteophytosis: a population based survey.
Journal of Rheumatology, 26: 841-48
804.
O'Neill, C. W. i sur., (2002.). Disc stimulation and patterns of
referred pain. Spine, 27: 2776-2781
805.
Osgood, R. B. (1903.). Lesions of the tibial tubercle occurring
during adolescence. The Boston Medical and Surgical Journal, 114-7
________________________________________________________________________ 255
___________________________________________________________________________
806.
O'Shea, K. J. i sur. (1996.). The diagnostic accuracy of history,
pyhsical examination, and radiographs in the evaluation of traumatic knee
disorders. American Journal of Sports Medicine, 24: 164-7
807.
O'Shea, K. i sur. (2002.). Outcomes following quadriceps tendon
ruptures. Injury, 33: 257-60
808.
O'Sullivan, P. (2000.). Twelve months after onset of acute low back
pain, most are back at work but many remain in pain. The Australian
Journal of Physiotherapy, 46: 237
809.
Otani, K. i sur. (1982.). Surgical treatment of thoracic disc
herniation using the anterior approach. Journal of Bone and Joint Surgery,
64B: 340-3
810.
Outerbridge, R. E. (1961.). The etiology of chondromalacia
patellae. Journal of Bone and Joint Surgery, 43B: 752-7
811.
Outerbridge, R. E. (1964.). Further studies on the etiology of
chondromalacia patellae. Journal of Bone and Joint Surgery, 46B: 179-90
812.
Owre, A. (1936.). chondromalacia of the patella. Acta Chirurgica
Scandinavica, 77 (suppl).
813.
Ozaki, J. i sur. (1988.). Tears of the rotator cuff of the shoulder
associated with pathological changes of the acromion. Journal of Bone
and Joint Surgery, 70A: 1224-30
814.
Ozaki, T. i sur. (2002.). Osteoid osteoma and osteoblastoma of the
spine: experiences with 22 patients. Clinical Orthopaedics and Related
Research, 397: 394-402
815.
Pagliano, J. W., Jackson, D. W. (1987.). A clinical study of 3000
long distance runners. Annals of Sports Medicine, 3: 88-91
816.
Pal, B. i sur. (1986.). A controlled trial of continuous lumbar
traction of the treatment of back pain and sciatica. British Journal of
817.
Pal, B. i sur. (2000.). A review of accident and emergency
attendances for non-traumatic musculoskeletal complaints. Rheumatology
International, 19: 171-5
818.
Palestro, C. J. i sur. (2002.). Osteomyelitis: diagnosis with (99m)Tclabeled antigranulocyte antibodies compared with diagnosis with (111) Inlabeled leukocytes initial experience. Radiology, 223: 758-64
819.
Palmer, K. i sur. (2000.). The Southamptom examination schedule
for the diagnosis of musculoskeletal disorders of the upper limb. Annals
of the Rheumatic Diseases, 59: 5-11
820.
Palmer, K. T. i sur. (2001.). Prevalence and occupational
associations of neck pain in the British population. Scandinavian Journal
of Work, Environment end Health, 27: 49-56
821.
Palumbo, R. C. i sur. (1994.). Localized pigmented villonodular
synovitis of the patellar fat pad: a report of two cases. Arthroscopy, 10:
400-3
________________________________________________________________________ 256
___________________________________________________________________________
822.
Pancoast, H. K. (1932.). Superior pulmonary sulcus tumor: tumor
characterized by pain, Horner's syndrome, destruction of bone and
atrophy of hand muscles. Journal of American Medical Association, 99:
1391-96
823.
Parmar, H. V. , Raymakers, R. (1993). Neck injuries from rear
impact road traffic accidents: prognosis in persons seeking compensation.
Injury, 24: 75-78
824.
Patel, U. i sur. (1991.). clinical profile of acute vertebral
compression fractures in osteoporosis. British Journal of Rheumatology,
30: 418-21
825.
Patel, A. T., Ogle, A. A. (2000.). Diagnosis and menadment of
acute low back pain. American Family Physician, 61: 1779-1786, 1789-90
826.
Peeters, G. G. M. i sur. (2001.). The efficacy of conservative
treatment in patients with whiplash injury. A systematic review of clinical
trials. Spine, 26: E64-73
827.
Pengel, H. M. i sur. (2002.). Systematic review of conservative
interventions for subacute low back pain. Clinical Rehabilitation, 16: 81120
828.
Pennie, B., Agambar, L. (1990.). Whiplash injuries: a trial of early
menadment. Journal of Bone and Joint Surgery, 72B: E64-73
829.
Pennie, B., Agambar, L. (1991.). Patterns of injury and recovery in
whiplash. Injury, 22: 57-9
830.
Penrose, K. W. i sur. (1991.). Acute and chronic effects of
pneumatic lumbar support on muscular strenght, flexibility and functional
impairment indeks. Sports Training and Medical Rehabilitation, 2: 121129
831.
Perin, B. i sur. (1997.). Acute knee block. Assessment with
magnetic resonance, correlated with arthroscopy. La Radiologia Medica,
93: 40-4
832.
Perron, M., Malouin, F. (1997.). Acetic acid iontophoresis and
ultrasound for the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder: a
randomised controlled trial. Archives of Physical Medicine and
833.
Petersen, C. M., Hayes, K. W. (2000.). Construct validity of
Cyriax's selective tension examination: association of end-feels with pain
at the knee and shoulder including commentary by Flynn TW and Atkins
E with author response. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical
Therapy, 30: 512-27
834.
Petit, P. i sur. (2001.). Rate of abnormal osteoarticular radiographic
findings in pediatric patients. American Journal of Roentgenology, 176:
987-90
________________________________________________________________________ 257
___________________________________________________________________________
835.
Petri, M. i sur. (1987.). Randomized, double-blind, placebocontrolled study of the treatment of the painful shoulder. Arthritis and
Rheumatism, 30: 1040-5
836.
Petrie, J. P., Langley, G. B. (1986.). Acupuncture in the treatment of
chronic cervical pain: a pilot study. Clinical and Experimental
837.
Petrie, J. P., Hazleman, B. L. (1986.). A controlled study of
acupuncture in neck pain. British Journal of Rheumatology, 25: 271-5
838.
Pettersson, K. i sur. (1994.). MRI and neurology in acute whiplash
trauma. Acta Orthopaedica Scandinavica, 65: 525-8
839.
Philadelphia Panel Evidence-based clinical practice guidelines on
selected rehabilitation interventions for neck pain (2001.). Physical
therapy, 81: 1701-17
840.
Philips, H. C. i sur. (1991.). The prevention of chronic pain and
disability a preliminary investigation. Behavior Research and Therapy, 29:
443-50
841.
Philips, D. R., Twomey, L. T. (1996.). A comparison of manual
diagnosis with a diagnosis established by a unilevel lumbar spinal block
procedure. Manual Therapy, 2: 82-87
842.
Phillips, A. C., Polisson, R. P. (1997.). The radional initial clinical
evaluation of the patient with musculoskeletal complaints. American
Journal of Medicine, 103: 7S-11S
843.
Pietri-Taleb, F. i sur. (1994.). Longitudinal study on the role of
personality characteristics and psychological distress in neck trouble
among working meng. Pain, 58: 261-7
844.
Pincus, T. i sur. (2002.). A systematic review of psychological
factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low
back pain. Spine, 27: E109-120
845.
Poletti, S. C., Handal, J. A. (1995.). Degenrative disc disease of the
cervical spine: degenerative cascade and the anterior approach. U: White,
A. H. (Ur.). Spine Care, Vol 2. Mosby: St. Louis, str. 1351-7
846.
Pollock, D. C. i sur. (2002.). Synovial entrapment: a complication
of posterior stabilized total knee arthroplasty. Journal of Bone and Joint
Surgery, 84A: 2174-8
847.
Pope, M. H. i sur. (1994.). A prospective randomised three-week
trial of spinal manipulation, transcutaneous muscle stimulation, massage
and corsed in the treatment of subacute low back pain. Spine, 19: 2571-77
848.
Pope, D. P. (2001.). Association of occuaptional physical demands
and psychosocial working environment with disabling shoulder pain.
849.
Posner, J., Glew, C. (2002). Editorial. Neck pain. Annals of Internal
________________________________________________________________________ 258
___________________________________________________________________________
850.
Postacchini, F. i sur. (1988.). Efficacy of various forms of
conservative treatment in low back pain: a comparative study. Neuroorthopedics, 6: 28-35
851.
Powers, C. M. (1998.). Literature review. Rehabilitation of
patellofemoral joint disorders: a critical review. Journal of Orthopaedic
and Sports Physical Therapy, 28: 345-54
852.
Poyhia, T., Azouz, E. M. (2000.). MR imaging evaluation of
subacute and chronic bone abscesses in children. Journal of Paediatric
853.
Preyde, M. (2000.). Effectiveness of massage therapy for subacute
low back pain: a randomised controlled trial. Canadian Medical
Association Journal, 162: 1815-20
854.
Price, C. I. M., Pandyan, A. D. (2002.). Electrical stimulation for
preventing and treating post-stroke shoulder pain. U: The Cochrane
Library; Issue 2. Oxford: Update Software.
855.
Protzman, R. R. (1980.). Anterior instability of the shoulder. Journal
of Bone and Joint Surgery, 62A: 909-18
856.
Provinciali, L. i sur. (1996.). Multi-modal treatment to prevent the
late whiplash syndrome. Scandinavian Journal of Rehabilitation
Medicine, 18: 105-111
857.
Pulliam, C. B. i sur. (2001.). Psychosocial differences in high risk
versus low risk acute low back pain patients. Journal of Occupational
858.
Punnett, L. i sur. (2000.). Shoulder disorders and postural stres sin
automobile assembly work. Scandinavian Journal of Work, Environment
and Health, 26: 283-91
859.
Quast, L. M. (1987.). Thoracic disc disease, diagnosis and surgical
treatment. Journal of Neuroscience Nursing, 19: 418-21
860.
Quigley, T. B. (1963.). Indications for manipulation and
corticosteroids in the treatment of stiff shoulders. Surgical Clinics of
North America, 43: 1715-20
861.
Radanov, B. P. i sur. (1991.). Role of psychosocial stress in
recovery from common whiplash. Lancet, 338: 712-5
862.
Radanov, B. P. i sur. (1995.). Long-term outcome after whiplash
injury: a 2-year follow-up considering features of injury mechanism and
somatic, radiologic, and psychosocial findings. Medicine, 74: 281-97
863.
Radanov, B. P., Sturzenegger, M. (1996.). Predicting recovery from
commong whiplash. European Neurology, 36: 48-51
864.
Rahme, H. i sur. (1998.). The subacromial impingement syndnrome.
A study of results of treatment with special emphasis on predictive factors
and pain-generating mechanisms. Scandinavian Journal of Rehabilitation
________________________________________________________________________ 259
___________________________________________________________________________
865.
Raine, S., Twomey, L. (1994.). Posture of the head, shoulders and
thoracic spine in comfortable erect standing. Journal of the Australian
Physiotherapy Association, 40: 25-32
866.
Ramey, D. W. i sur. (2001.). Review of the evidence for the clinical
efficacy of human acupuncture. Scientific Review of Alternative
867.
Rasmussen, G. G. (1979.). Manipulation in treatment of low back
pain: a randomised clinical trial. Manual Medicine, 1: 8-10
868.
Reeves, B. (1975.). The natural history of the frozen shoulder.
869.
Refshauge, K. i sur. (1995.). The relationship between
cervicothoracic posture and the presence of pain. Journal of Manipulative
870.
Reid, G. D. i sur. (1980.). Pathological plicae of the kne mistaken
for arthritis. Journal of Rheumatology, 7: 573-6
871.
Reid, D. i sur. (1996.). Anterior shoulder instability in athletes:
comparison of isokinetic resistance exercises and an electromyographic
feedback reeducation program: a pilot program. Physiotherapy Canada,
48: 251-56
872.
Reider, B. i sur. (1981.). The anterior aspect of the knee joint.
873.
Reinus, W. R., Hatem, S. F. (1998.). Fractures of the greater
tuberosity presenting as rotator cuff abnormality: magnetic resonance
demonstration. Journal of Trauma, 44: 670-75
874.
Richardson, A. (1975.). Ernest Fletcher Lecture. The painful
shoulder. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 68: 731-36
875.
Richardson, M. L. i sur. (1988.). Ultrasonography of the knee.
Radiologic Clinics of North America, 26: 63-75
876.
Richman, P. B. i sur. (1997.). Performance of two clinical decision
rules for knee arthrography. Journal of Emergency Medicine, 15: 459-63
877.
Riddle, D. L. i sur. (1987.). Goniometric reliability in clinical
setting: shoulder measurements. Physical Therapy, 67-668-73
878.
Riddle, D. L. i sur. (1993.). Intertester reliability of McKenzie's
classifications of the syndrome types present in patients with low back
pain. Spine, 18: 1333-44
879.
Rillman, P. i sur. (2000.). Fulkerson's modified Elmslie-Trillat
procedure for objective patellar instability and patellofemoral pain
syndrome. Swiss Surgery, 6: 328-34
880.
Ring, D. i sur. (1994.). Acute calcific retropharyngela tendonitis.
Clinical presentation and pathological characterization. Journal of Bone
and Joint Surgery, 76: 1636-42
________________________________________________________________________ 260
___________________________________________________________________________
881.
Rissen, D. i sur. (2000.). Surface EMG and psychophysical stress
reactions in women during repetitive work. European Journal of Applied
Physiology, 83: 215-222
882.
Roberge, R. J. i sur. (1988.). Selective application of cervical spine
radiology in alert victims of blunt trauma: a prospective study. Journal of
Trauma, 28: 784-88
883.
Roberge, R. J., Wears, R. C. (1992.). Evaluation of neck discomfort,
neck tenderness, and neurologic deficits as indicators for radiography in
blunt trauma victims. Journal of Emergency Medicine, 10: 539-44
884.
Roberge, R. J. (1993.). Ustable occult cervical-spine fracture.
Annals of Emergency Medicine, 22: 868
885.
Roberts, L. i sur. (2002.). The back home trial: general practitionersupported leaflets may change back pain behavior. Spine, 27: 1821-8
886.
Robinson, A. R., Darracott, J. (1970.). Chondromalaciadd patellae.
Annals of Physical Medicine, 10: 290
887.
Roebuck, D. J. (1995.). Diagnostic imaging: reversing the focus.
Medical Journal of Australia, 162: 275
888.
Rogvi-Hansen, B. i sur. (1991.). Low level laser treatment of
chondromalacia patellae. International Orthopaedics, 15: 359-61
889.
Rompe, J. D. i sur. (2001.). Shock wave therapy versus
conventional surgery in the treatment of calcific tendinitis of the shoulder.
890.
Ronnen, H. R. i sur. (1996.). Acute whiplash injury: is there a role
for MR imaging? A prospective study of 100 patients. Radiology, 201: 936
891.
Rose, K. D. i sur. (1990.). Spontaneous spinal epidural hematoma
with associated platelet dysfunction from excessive garlic consumption.
892.
Rosenfeld, M. (2000.). Early intervention in whiplash-associated
disorders. A comparison of two treatment protocols. Spine, 25: 1782-87
893.
Ross, P. D. i sur. (1994.). Pain and disability associated with new
vertebral fractures and other spinal conditions. Journal of Clinical
894.
Roth, B. J. i sur. (1994.). Roentgenographic evaluation of the
cervical spine: a selective approach: Archives of Surgery, 129: 643-5
895.
Rothman, R. H., Parke, W. (1965.). The vascular anatomy of the
rotator cuff. Clinical Orthopaedics and Related Research, 41: 176
896.
Roush, M. B. i sur. (2000.). Anterior knee pain: a clinical
comparison of rehabilitation. Clinical Journal of Sport Medicine, 10: 2230
897.
Rowe, C. R., Zarins, B. (1981.). Recurrent transient subluxation of
the shoulder. Journal of Bone and Joint Surgery, 63A: 863-72
________________________________________________________________________ 261
___________________________________________________________________________
898.
Royal Australian College of General Practitioners (2002).
Evidence-based primary care handbook on acute low back pain. RACGP:
Victoria
899.
Rozenberg, S. i sur. (2002.). Bed rest or normal activity for patients
with acute low back pain. A randomized controlled trial. Spine, 27: 148793
900.
Russe, O. i sur. (1976.). An Atlas of Examination, Standard
Measurements and Diagnosis in Orthopaedics and Traumatology (2nd
Edition). Hans Huber: Bern
901.
Russell, T. (1989.). Thoracic intervertebral disc protrusion:
experience of 67 cases and review of literature. British Journal of
902.
Saddison, D. i sur. (1991.). Clinical indications for cervical spine
radiographs in alert trauma patients. American Surgeon, 57: 366-9
903.
Salsich, G. B. i sur. (2002.). The effects of patellar taping on knee
kinetics, kinematics, and vastus lateralis muscle activity during stair
ambulation in individuals with patellofemoral pain. Journal of
904.
Sambrook, P. N. (1996.). Osteoporosis. Medical Journal of
Australia, 165: 332-6
905.
Samuels, L. E., Kerstein, M. D. (1993.). Ruotine radiologic
evaluation of the thoracolumbar spine in blunt trauma patients: a
reappraisal. Journal of Trauma, 34: 85-89
906.
Sanchis-Alfonso, V., Rosello-Sastre, E. (1998.). Quantitative
analysis of nerve changes in the lateral retinaculum in patients with
isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A preliminary study.
907.
Sanchis-Alfonso,
V.,
Rosello-Sastre,
E.
(2000.).
Immunohistochemical analysis for neural markers of the lateral
retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral
malalignment. A neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active
young patient. American Journal of Sports Medicine, 28: 725-31
908.
Sanchis-Alfonso, V., Rosello-Sastre, E. (2001.). Neural growth
factor expression in the lateral retinaculum in painful patellofemoral
malalignment. Acta Orthopaedica Scandinavica, 72: 146-9
909.
Sandmark, H., Nisell, R. (1995.). Validity of five common manual
neck pain provoking tests. Scandinavian Journal of Rehabilitation
Medicine, 27: 131-6
910.
Sandow, M. J., Goodfellow, J. W. (1985.). The natural history of
anterior knee pain in adolescents. Journal of Bone and Joint Surgery, 76B:
36-8
________________________________________________________________________ 262
___________________________________________________________________________
911.
Santavirta, S. i sur. (1992.). Determinants of osteoporotic thoracic
vertebral fractures. Screening of 57000 Finnish women and men. Acta
Orthopaedica Scandinavica, 63: 198-202
912.
Sarkozi, J., Fam, A. G. (1984.). Acute calcific retropharyngeal
tendonitis: an unusal cause of neck pain: Arthritis and Rheumatism, 27:
708-10
913.
Saunders, L. (1995.). The efficacy of low level laser therapy in
supraspinatus tendinitis. Clinical Rehabilitation, 9: 126-34
914.
Saxton, J. M. (2000.). A review of current literature on
physiological tests and soft tissue biomarkers applicable to work-related
upper limbe disorders. Occupational Medicine, 50: 121-30
915.
Scavone, J. G. i sur. (1981.). AP and lateral radiographs: an
adequate lumbar spine examination. AJR, 136: 715-17
916.
Scavone, J. G. i sur. (1981.). Use of lumbar spine films: statistical
evaluation at a university reaching hospital. JAMA, 246: 1105-1108
917.
Schattner, A. (1996.). Pain in the neck. Lancet, 348: 411-2
918.
Schellhas, K. P., Pollei, S. R. (1994.). Thoracic discography: a safe
and reliable technique. Spine; 19: 2103-9
919.
Schellhas, K. P. i sur. (1996.). Cervical discogenic pain: prospective
correlation of magnetic resonance imaging and discographya in
asymptomatic subjects and pain sufferers. Spine, 21: 300-12
920.
Schiller, L. (2001.). Effectiveness of spinal manipulative therapy in
the treatment of mechanical thoracic spinal pain. Journal of Manipulative
921.
Schiottz-Christensen, B. i sur. (1999.). Long-term prognosis of
acute low back pain in patients seen in general practice: a 1-year
prospective follow-up study. Family Practice, 16: 223-31
922.
Schleehauf, K. i sur. (1989.). Computed tomography in the initial
evaluation of the cervical spine. Annals of Emergency Medicine, 18: 81517
923.
Schmitt, J. i sur. (2001.). Low-energy extracorporeal shock-wave
treatment (ESWT) for tendinitis of the supraspinatus. A prospective,
randomised study. Journal of Bone and Joint Surgery, 83: 873-6
924.
Schrader, H., i sur. (1996.). Natural evolution of late whiplash
syndrome outside the medicolegal context. Lancet, 347: 1207-11
925.
Schwartzman, R. J., McLellan, T. L. (1987.). Reflex sympathetic
dystrophy. A review. Archives of Neurology, 44: 555-61
926.
Schwellnus, M. P. i sur. (1990.). Prevention of common overuse
injuries by the use of shock absorbing insoles. A prospective study.
927.
Scully, R. E. i sur. (1992.). Case records of the Massachusetts
General Hostpial. New England Journal of Medicine, 326: 1070-6
________________________________________________________________________ 263
___________________________________________________________________________
928.
Scutellari, P. N., Orzincolo. C. (1998.). Rheumatoid arthritis:
sequences. European Journal of Radiology, 27: 531-8
929.
Seaberg, D. C., Jackson, R. (1994.). Clinical decision rule for knee
radiographs. American Journal of Emergency Medicine, 12: 541-3
930.
Seaberg, D. C. i sur. (1998.). Multicenter comparison of two clinical
decision rules for the use on radiography in acute, high-risk injuries.
Annals of Emergency Medicine, 32: 8-13
931.
Seale, K. S. (1989.). Reflex sympathetic dystrophy of the lower
extremity. Clinical Orthopaedics and Related Research, 243: 80-85
932.
Seeger, L. L. (1989.). Magnetic resonance imaging of the shoulder.
933.
Seeger, L. L. (1989.). Pyhsical principles of magnetic resonance
imaging. Clinical Orthopaedics and Related Research, 244: 7-16
934.
Seferlis, T. i sur. (1998.). Conservative treatment in patients sicklisted for acute low back pain: a prospective randomised study with 12
months's follow-up. European Spine Journal, 7: 461-70
935.
Seletz, E. (1958.). Whiplash injuries: neurophysiological basis for
pain and methods used for rehabilitation. Journal of the American Medical
Association, 168: 1750-55
936.
Selfe, J. i sur. (2001.). Four outcome measures for patellofemoral
joint problems: Part I. Development and validity. Physiotherapy, 87: 50715
937.
Selfe, J. i sur. (2001.). Four outcome measures for patellofemoral
joint problems: Part II. Reliability and clinical sensitivity. Pyhsiotherapy,
87: 516-22
938.
Senegor, M. (1991.). Iatrogenic saphenous neuralgia: successful
therapy with neuroma resection. Neurosurgery, 28: 295-8
939.
Shaffer, B. i sur. (1992.). Frozen shoulder: a long term follow-up.
940.
Shah, M. K. (2002.). Simultaneous bilateral rupture of quadriceps
tendons: analysis of risk factors and associations. Southern Medical
Journal, 95: 860-66
941.
Shah, M. K. (2002.). Simultaneous bilateral quadriceps tendon
rupture in renal patients. Clinical Nephrology, 58: 118-21
942.
Shah, M. K., Jooma, N. (2002.). Simultaneous bilateral quadriceps
tendon rupture while playing basketball. British Journal of Sports
Medicine, 36: 152-3
943.
Shakespeare, D. T., Rigby, H. S. (1983.). The bucket-handle tear of
the meniscus. A clinical and arthrographic study. Journal of Bone and
Joint Surgery, 65B: 383-87
944.
Shapiro, A. P., Roth, R. S. (1993.). The effect of litigation on
recovery from whiplash. U: Teasell, R., Shapiro, A. (Ed.). Spine: State of
________________________________________________________________________ 264
___________________________________________________________________________
Art Reviews. Cervical Flexion-Extension/Whiplash Injuries. Hanley and

Belfus: Philadelphia, str. 7: 551-6
945.
Sharp, J. i sur. (1958.). Rheumatoid arthritis of the cervical spine in
the adult. Annals of the Rheumatic Diseases, 17: 303-13
946.
Sharrad, W. J. (1964.). Pressure effects on the knee in kneeling
miners. British Journal of Industrial Medicine, 21: 309-24
947.
Shehab, d., Adham, N. (2000.). comparative effectiveness of
ultrasound and transcutaneous electrical stimulation in treatment of
periarticular shoulder pain. Physiotherapy Canada, 52(3): 208-10
948.
Shekelle, P. G. i sur. (1992.). Spinal manipulation for low back pain.
Annals of Internal Medicine, 117: 590-98
949.
Sheppard, L. (2001). Group cognitive behavioural intervention
lowers the risk of developing long term spinal disability. The Australian
Journal of Physiotherapy, 47: 152
950.
Sher, J. S. i sur. (1995.). Abnormal findings on magnetic resonance
images of asymptomatic shoulders. Journal of Bone and Joint Surgery,
77A: 10-15
951.
Sher, J. S. i sur. (1998.). The effect of magnetic resonance imaging
on clinical decision making. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 7:
205-9
952.
Shino, K. i sur. (1993.). Deterioration of patellofemoral articular
surfaces after anterior cruciate ligament reconstruction. American Journal
953.
Shore, L. R. (1935.). On osteoarthritis in the dorsal intervertebral
joints. The British Journal of Surgery, 22: 833-39
954.
Shuma, Y. i sur. (2002.). Degenerative interaspinal cyst of the
cervical spine. Case report and literature review. Spine, E18-E22
955.
Shwayhat, A. F. i sur. (1994.). Profiles of exercise history and
overuse injuries among United States Navy Sea, Air, and Land (SEAL)
recruits. American Journal of Sports Medicine, 22: 835-40
956.
Siebert, C. H. i sur. (1999.). The quadriceps tendon cyst: an
uncommon cause of chronic anterior knee pain. Knee Surgery, Sports
Traumatology, Arthroscopy, 7(6): 349-51
957.
Signoret, F. i sur. (1986.). Fractured odontoid with fractured
superior articular process of the axis. Journal of Bone and Joint Surgery,
68B:182-4
958.
Silbert, P. L. i sur. (1995.). Headache and neck pain in spontaneous
internal carotid and vertebral artery dissections. Neurology, 45: 1517-22
959.
Simeone, F. A., Lawner, P. M. (1982.). Intraspinal neoplasms. U:
Rothman, R. H., Simeone, F. A. (Ur.). The Spine (2nd Edition). W. B.
Saunders: Philadephia
________________________________________________________________________ 265
___________________________________________________________________________
960.
Sinclair, S. J. i sur. (1997.). The effectiveness of and early active
intervention programme for workers with soft-tissue injuries. The early
claimant cohort study. Spine, 22: 2919-31
961.
Sinding-Larsen, M. F. (1921.). A hitherto unknown affectation of
the patella in children. Acta Radiologica, 1: 171-173
962.
Singer, K. P. i sur. (1990.). A comparison of radiographic and
computer-assisted measurements of thoracic and thoracolumbar sagittal
curvature. Skeletal Radiology, 19(1): 21-26
963.
Skargren, E. I. i sur. (1997.). Cost and effectiveness analysis of
chiropractic and physiotherapy treatment for low back and neck pain: six
month follow up. Spine, 22: 2167-77
964.
Skargren, E. I. i sur. (1998.). One-year follow-up comparison of the
cost and effectiveness of chiropractic and physiotherapy as primary
menadment for back pain: subgroup analysis, recurrence and additional
health care utilisation. Spine, 23: 1875-83
965.
Skov, T. i sur. (1996.). Psychosocial and physical risk factors for
musculoskeletal disorders of the neck, shoulders, and lower back in
salespeople. Occupational and Environmental Medicine, 53: 351-6
966.
Skubic, J. W. (1993.). Thoracic disc disease. Current Opinion in
967.
Sloop, P. R. i sur. (1982.). Manipulation for chronic neck pain: a
double-blind controlled study. Spine, 7: 532-35
968.
Smedmark, V. i sur. (2000.). Inter-examiner reliability in assessing
passive intervertebral motion of the cervical spine. Manual Therapy, 5:
87-101
969.
Smith, K. L. i sur. (2000.). A prospective, multipractice study of
shoulder function and health status in patients with documented rotator
cuff tears. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 9: 395-401
970.
Smith, L. A. i sur. (2000.). Teasing apart quality and validity in
systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck
and back pain. Pain, 86: 119-32
971.
Smith, S. P. i sur. (2001.). The association between frozen shoulder
and Dupuytren's disease. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 10: 14951
972.
Smith, D. i sur. (2002). Early intervention for acute back injury: can
we finally develop and evidence-based approach? Clinical Rehabilitation,
16: 1-11
973.
Snels, I. A. K. i sur. (2000.). Treatment of hemiplegic shoulder pain
in the Netherlands: results of a national survey. Clinical Rehabilitation,
14: 20-7
974.
Snow, C. J. i sur. (1992.). Randomized controlled clinical trial of
spray and stretch for relief of back and neck myofascial pain.
Physiotherapy Canada, 44: 2 S8
________________________________________________________________________ 266
___________________________________________________________________________
975.
Solomon, D. H. i sur. (2000.). Can history and physical examination
be used as markers of quality? An analysis of the initial visit note in
musculoskeletal care. Medical Care, 38: 383-91
976.
Solomon, D. H. i sur. (2001.). Referrals for musculoskeletal
disorders. Journal of Rheumatology, 28: 2090-5
977.
Speed, J. S. (1966.). Personal communication (1952.). U: Crenshaw,
A. H., Kilgore, W. E. Surgical treatment of bicipital tenosynovitis. Journal
of Bone and Joint Surgery, 48A: 1496-1502
978.
Speed, C. A. i sur. (2002.). Extracorporeal shock-wave therapy for
tendonitis of the rotator cuff. Journal of Bone and Joint Surgery British
Volume, 84: 509-12
979.
Spitzer, W. O. i sur. (1995.). Scientific monograph of the Quebec
Task Force on whiplash-associated disorders: redefining whiplash and
its menadment. Spine, 20 (suppl 8):1-73
980.
Squires, B. i sur. (1996.). Soft tissue injuries of the cervical spine:
15-year follow-up. Journal of Bone and Joint Surgery, 78B:955-57
981.
Stanford, W. i sur. (1988.). Patellofemoral joint motion: evaluation
by ultrafast computed tomography. Skeletal Radiology, 17: 487-92
982.
Stankovic, R., Johnell, O. (1995.). Conservative treatment of acute
low back pain: a 5 year follow-up study of two methods of treatment.
Spine, 20: 469-72
983.
Sterling, M. i sur. (2001.). Cervical mobilisation: concurrent effects
on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Manual
Therapy, 6:72-81
984.
Sterner, Y. i sur. (2001.). Early interdisciplinary rehabilitation
program for whiplash associated disorders. Disability and Rehabilitation,
23: 422-29
985.
Stewart, R. i sur. (1976.). Regional lung function in ankylosing
spondylitis. Thorax, 31: 433-77
986.
Stiell, I. G. i sur. (1995.). Use of radiography in acute knee injuries:
need for clinical decision rules. Academic Emergency Medicine, 2: 96673
987.
Stiell, I. G. i sur. (1996.). Prospective validation of a decision rule
for the use of radiography in acute knee injuries. Journal of the American
988.
Stiell, I. G. i sur. (1997.). Implementation of the Ottawa Knee Rule
for the use of radiography in acute knee injuries. Journal of the American
989.
Stiell, I. G. i sur. (2001.). The Canadian C-spine rule for
radiography in alert and stable trauma patients. Journal of the American
________________________________________________________________________ 267
___________________________________________________________________________
990.
Stiene, H. A. i sur. (1996.). A comparison of closed kinetic chain
and isokinetic joint isolation in patients with patellofemoral dysfunction.
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 24: 136-41
991.
Stiles, R. G., Otte, M. T. (1993.). Imaging of the shoulder.
992.
Stolk-Hornsveld i sur. (1999.). Pain-provocation tests for C0-C4 as
a tool in the diagnosis of cervicogenic headache. Cephalalgia, 19: 436
993.
Stolker, R. J. i sur. (1993.). Percutaneous facet denervation in
chronic thoracic spinal pain. Acta Neurochirurgica, 122, 82-90
994.
Strand, L. I. i sur. (2001.). The impact of physical function and pain
of work status ad 1-year follow-up in patients with back pain. Spine, 26:
800-08
995.
Streitweiser, D. R. i sur. (1983.). Accuracy of standard radiographic
views in detecting cervical spine fractures. Annals of Emergency
996.
Stroobants, J. i sur. (1994.). High cervical pain and impairment of
skull mobility as the only symptoms of and occipital condyle fracture.
Journal of Neurosurgery, 81: 137-8
997.
Struhl, S. (2002.). Anterior internal impingement: an arthroscopic
observation. Arthroscopy, 18: 2-7
998.
Sturzenegger, M. (1994.). Headache and neck pain: the warning
symptoms of vertebral artery dissection. Headache, 34: 187-93
999.
Suarez-Almazor, M. E. i sur. (1997.). Use of lumbar radiographs for
the early diagnosis of low back pain: proposed guidelines would increase
utilization. JAMA, 277: 1782-86
1000.
Suissa, S. i sur. (2001.). The relation between initial symptoms and
signs and the prognosis of whiplash. European Spine Journal, 10: 44-9
1001.
Sun, K. O. i sur. (2001.). Acupuncture for frozen shoulder. Hong
Kong Medical Journal, 7: 381-91
1002.
Susman, J. (2001.): The care of low back problems: Less is more.
American Family Physician, 65: 2217-18
1003.
Suter, E. i sur. (1999.). Decrease in quadriceps inhibition after
sacroiliac joint manipulation in patients with anterior knee pain. Journal
of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22: 149-53
1004.
Suter, E. i sur. (2000.). Conservative lower back treatment reduces
inhibition in knee-extensor muscles: a randomized controlled trial. Journal
of Manipulative and Physiological Therapeutics, 23: 76-80
1005.
Suttner, N. J. i sur. (2002.). Osteoid osteomas of the body of the
cervical spine. Case report and review of the literature. British Journal of
1006.
Swanson, A. J. (1983.). The incidence of prepatellar neuropathy
following medial meniscectomy. Clinical Orthopaedics and Related
________________________________________________________________________ 268
___________________________________________________________________________
1007.
Sward, L. i sur. (1991.). Disc degeneration and associated
abnormalities of the spine in elite gymnasts. A magnetic resonance
imaging study. Spine, 16: 437-443
1008.
Swartzman, L. C. i sur. (1996.). The effect of litigation status on
adjustment to whiplash injury. Spine, 21: 53-8
1009.
Szpalski, M., Hayez, J. P. (1994.). Objective functional assessment
of the efficacy of tenoxicam in the treatment of acute low back pain
treated with Tenoxicam. British Journal of Rheumatology, 33: 74-78
1010.
Szucz, P. A. i sur. (2001.). Triage nurse application of the Ottawa
Knee Rule. Academic Emergency Medicine, 8: 112-6
1011.
Taimela, S. i sur. (2000.). Active treatment of chronic neck pain: a
prospective randomized intervention. Spine, 25: 1021-7
1012.
Takano, Y. i sur. (1992.). Ganglion cyst occurring in the ligamentum
flavum of the cervical spine. Case report. Spine, 17: 1531-33
1013.
Tanaka, S. i sur. (1989.). Reducing knee morbidity among
carpetlayers. American Journal of Public Health, 79: 334-5
1014.
Tang, S. F. T. i sur. (2001.). Vastus medialis obliquus and vastus
lateralis activity in open and closed kinetic chain exercises in patients
with patellofemoral pain syndrome: an electromyographic study. Archives
of Physical Medicine and Rehabilitation, 82: 1441-4
1015.
Taverna, E. i sur. (1990.). Laserterapia IR versus placebo nel
tratamento di alcune patologie a carcio dell'apparato locomotore. Minerva
Ortopedica e Traumatologica, 41: 631-6
1016.
Teasell, R. W. (1998.). Whiplash injuries: an update. Pain Research
and Menadment, 3: 81-90
1017.
Teefey, S. A. i sur. (2000.). Ultrasonography of the rotator cuff. A
comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred
consecutive cases. Journal of Bone and Joint Surgery, 82: 498-504
1018.
Teefey, S. A. i sur. (2000.). Sonographic differences in the
appearance of acute and chronic full-thickness rotator cuff tears. Journal
of Ultrasound in Medicine, 19: 377-8
1019.
Tehranzadeh, J. i sur. (1994.). Efficacy of limited CT for
nonvisualised lower cervical spine in patients with blunt trauma. Skeletal
1020.
Tempelhof, s. i sur. (1999.). Age-related prevalence of rotator cuff
tears in asymptomatic shoulders. Journal of Shoulder and Elbow Surgery,
8: 296-99
1021.
Teresi, L. M. i sur. (1987.). Asymptomatic degenerative disk disease
and spondylosis of the cervical spine: MR imaging. Radiology, 164: 83-88
1022.
Thambyrajah, K. (1972.). Fracture of the cervical spine with
minimal or no symptoms. Medical Journal of Malaya, 26: 244-49
________________________________________________________________________ 269
___________________________________________________________________________
1023.
Thomee, R. i sur. (1995.). Rasch analysis of Visual Analog Scale
measurements before and after treatment of patellofemoral pain syndrome
in women. Scandinavian Journal of Sports Medicine, 27: 145-51
1024.
Thomee, R. i sur. (1995.). Patellofemoral pain syndrome in young
women. I. A clinical analysis of alignment, pain parameters, common
symptoms and functional activity level. Scandinavian Journal of Sports
Medicine 5: 237-44
1025.
Thomee, R. (1997.). A comprehensive treatment approach for
patellofemoral pain syndrome in young women. Physical Therapy, 77:
1690-703
1026.
Thompsom, R. C. i sur. (1993.). Scanning electron microscope and
magnetic resonance imaging studies of injuries to the patellofemoral joint
after transaxial loading. Journal of Bone and Joint Surgery, 75A: 704-13
1027.
Thun, M. i sur. (1987.). Morbidity from repetitive knee trauma in
carpet and floor layers. British Journal of Industrial Medicine, 44: 611-20
1028.
Timm, K. E. (1998.). Randomised controlled trial of Protonics on
patellar pain, position, and function. Medicine and Science in Sports and
1029.
Tobin, S., Robinson, G. (2000.). The effect of McConnell's vastus
lateralis inhibition taping tecnique on vastus lateralis and vastus medialis
obliquus activity. Physiotherapy, 86: 173-83
1030.
Torgerson, W. R., Dotter, W. E. (1976). Comparative
roentgenographic study of the asymptomatic and symptomatic lumbar
spine. Journal of Bone and Joint Surgery, 58A: 850-53
1031.
Torstensen, A. T., Hollinshead, R. M. (1999.). Comparison of
magnetic resonance imaging and arthroscopy in the evaluation of shoulder
pathology. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 8: 42-5
1032.
Travell, J. G., Simons, D. G. (1993.). Myofascial Pain and
Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams and Wilkins: Baltimore,
str. 312
1033.
Travlos, J. i sur. (1990.). Brachial plexus lesions associated with
dislocated shoulders. Journal of Bone and Joint Surgery, 72B: 68-71
1034.
Triano, J. J. i sur. (1999.). Costovertebral and constotransverse joint
pain: a commonly overlooked pain generator. Topics in Clinical
Chiropractic, 6: 79-92
1035.
Trinkoff, A. M. i sur. (2002.). Musculoskeletal problems of the
neck, shoulder, and back and functional consequences in nurses.
American Journal of Industrial Medicine, 41: 170-8
1036.
Truchon, M., Fillion, L. (2000.). biopsychosocial determinants of
chronic disability and low back pain: a review. Journal of Occupational
1037.
Tsai, J. C., Zlatkin, M. B. (1990.). Magnetic resonance imaging of
the shoulder. Radiologic Clinics of North America, 28: 279-91
________________________________________________________________________ 270
___________________________________________________________________________
1038.
Tuite, M. J. i sur. (1998.). Anterior versus posterior, and rim-rent
rotator cuff tears: prevalence and MR sensitivity. Skeletal Radiology, 27:
237-43
1039.
Tulyapronchote, R. i sur. (1994.). Delayed sequelae of vertebral
artery dissection and occult cervical fractures. Neurology, 44: 1397-99
1040.
Turner, J. A. (1996.). Educational and behavioral interventions for
back pain in primary care. Spine, 21: 2851-59
1041.
Tyson, L. L. (1995.). Imaging of the painful shoulder. Current
Problems in Diagnostic Radiology, 24: 110-40
1042.
Underwood, M. R., Morgan, J. (1998.). The use of back class
teaching extension exercises in the treatment of acute low back pain in
primary care. Family Practice, 15: 9-15
1043.
Unkilla-Kallio, L. i sur. (1993.). Acute haematogenous
osteomyelitis in children in Finland. Finnish Study Gruop. Annals of
Medicine, 25: 545-9
1044.
Valle-Jones, J. C. i sur. (1992.). Controlled trial of a back support in
patients with non-specific low back pain. Current Medical Research
Opinion, 12: 604-13
1045.
van den Hoogen, M. M. i sur. (1998.). On the course of low back
pain in general practice: a one-year follow-up study. Annals of the
1046.
van der Donk, J. i sur. (1991.). The associations of neck pain with
radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a
general population. Journal of Rheumatology, 18: 1884-9
1047.
van der Heijden, G. J. M. G. i sur. (1995.). The efficacy of traction
for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomised
clinical trial methods. Physical Therapy, 75: 93-104
1048.
van der Heijden, G. J. M. i sur. (1999.). Physiotherapy for patients
with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomised
clinical trials. British Medical Journal, 315: 25-30
1049.
van der Windt, D. i sur. (1996.). Shoulder disorders in general
practice: prognostic indicators of outcome. British Journal of General
1050.
van der Windt, D. i sur. (1999.). Ultrasound therapy for
musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain, 81: 257-71
1051.
van der Windt, D. i sur. (2002.). Neck and upper limb pain: more
pain is associated with psychological distress and consultation rate in
primary care. Journal of Rheumatology, 29: 564-69
1052.
van Holsbeek, E. M. A., Mackay, N. N. S. (1989.). Diagnosis of
acute atlanto-axial rotary fixation. Journal of Bone and Joint Surgery,
71B: 90-91
1053.
van Holsbeeck, M., Introcaso, J. H. (1992.). Musculoskeletal
ultrasonography. Radiologic Clinics of North America, 30: 907-25
________________________________________________________________________ 271
___________________________________________________________________________
1054.
van Moppes, F. I. i sur. (1995.). Role of shoulder ultrasonography in
the evaluation of the painful shoulder. European Journal of Radiology, 19:
142-6
1055.
van Tulder, M. W. i sur. (1997.). Spinal radiographic findings and
non-specific low back pain. A systematic review of abservational studies.
Spine, 22: 427-434
1056.
van Tulder, M. W. i sur. (1997.). Conservative treatment of acute
and chronic non-specific low back pain: a systematic review of
randomised controlled trials of the most common interventions. Spine, 22:
2128-156
1057.
van Tulder, M. . i sur. (2000.). Exercise therapy for low back pain:
a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration
back review group. Spine, 25: 2784-96
1058.
van Tulder, M. W. i sur.(2002.). Acupuncture for low back pain. U:
The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software
1059.
van Tulder, M. W. i sur. (2002.). Back schools for non-specific low
back pain. U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software.
1060.
van Tulder, M. W. i sur. (2002.). Lumbar supports for prevention
adn treatment of low back pain. U: The Cochrane Library; Issue 2.
Oxford: Update Software
1061.
van Tulder, M. W. i sur. (2002.). Exercise therapy for low back pain
(Cochrane Review). U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update
Software
1062.
van Tulder, M. W. i sur. (2002.). Behavioural treatment for chornic
low back pain. U. The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update
Software
1063.
von Korff, M., Moore J. C. (2001.). Stepped care for back pain:
activating approaches for primary care. Annals of Internal Medicine, 134:
911-17
1064.
Vandemark, R. M. (1990.). Radiology of the cervical spine in
trauma patients: practice pitfalls and recommendations for improving
efficiency and communication. American Journal of Roentgenology, 155:
465-72
1065.
Vanichkachorn, J. S., Vaccaro, A. R. (2000.). Thoracic disc disease:
diagnosis and treatment. The Journal of the American Academy of
Orthopedic Surgeons, 8: 159-69
1066.
Vasseljen, O. i sur. (1995.). A case-control study of psychological
and psychosocial risk factors for shoulder and neck pain at the workplace.
International Archives of Occupational and Environmental Health, 66:
375-82
1067.
Veldman, P. H. J. M., Goris, R. J. A. (1995.). Shoulder complaints
in patients with reflex sympathetic dystrophy of the upper extremity.
________________________________________________________________________ 272
___________________________________________________________________________
1068.
Velmahos, G. C. i sur. (1996.). Radiographic cervical spine
evaluation in the alert asymptomatic blunt trauma victim: much a do
about nothing? Journal of Trauma, 40: 768-774
1069.
Verhagen, A. P. i sur. (2002.). Conservative treatment for whiplash.
U: The Cochrane Library; Issue 2. Oxford: Update Software
1070.
Verner, E. F., Musher, D. M. (1985.). Spinal epidural abscess.
Medical Clinics of North America, 69: 375-84
1071.
Vernon, H. T. i sur. (1990.). Pressure pain treshold evaluation of the
effect of spinal manipulation in the treatment of chronic neck pain: a pilot
study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 13: 13-6
1072.
Viikari-Juntura, E. (1987.). Interexaminer reliability of observations
in physical examinations of the neck. Physical Therapy, 67: 1526-32
1073.
Viikari-Juntura, E. i sur. (2000.). Predictive validity of symptoms
and signs in the neck and shoulders. Journal of Clinical Epidemiology, 53:
800-8
1074.
Vilke, G. M., Honingford, E. A. (1996.). Cervical spine epidural
abscess in a patient with no predisposing risk factors. Annals of
1075.
Virani, S. N. (2001.). Physician resistance to the late whiplash
syndrome. Journal of Rheumatology, 28: 2096-99
1076.
Virolainen, P. i sur. (2002.). The reliability of diagnosis of infection
during revision arthroplasties. Scandinavian Journal of Surgery, 91: 17881
1077.
Voyvodic, F. i sur. (1997.). MRI of car occupants with whiplash
injury. Neuroradiology, 39: 25-40
1078.
Waddell, G. i sur. (1980.). Non-organic physical signs in low back
pain. Spine, 5 (2): 117-125
1079.
Waddell, G. i sur. (1982.). Normality and reliability in the clinical
assessment of backache. British Medical Journal, 284: 1519-223
1080.
Waddell, G. (1992.). Biopsychosocial analysis of low back pain. U:
Nordin, M., Voscher, T. L. (Ur.). Bailliere's Clinical Rheumatology.
Common Low Back Pain: Prevention of Chornicity. WB Saunders:
London
1081.
Waddell, G. i sur. (1997.). Systematic reviews of bed rest and
advice to stay active for acute low back pain. British Journal of General
1082.
Waddell, G. i sur. (2001.). Low back pain evidence review. Royal
College of General Practitioners: London
1083.
Waldman, S. D. (1991.). Cervical epidural abscess after cervical
epidural nerve block with steroids. Anesthesia and Analgesia, 72: 717-8
1084.
Waldvogel, F. A., Vasey, H. (1980.). Osteomyelitis: the past decade.
New England Journal of Medicine, 303:360-70
________________________________________________________________________ 273
___________________________________________________________________________
1085.
Wales, L. R. i sur. (1980.). Recommendations for evaluation of the
acutely injured cervical spine: a clinical radiologic algorithm. Annals of
1086.
Walling, K. i sur. (2002.). Effects of training on female trapezius
myalgia: an intervention study with a 3-year follow-up period. Spine, 27:
789-96
1087.
Walsh, M. J. (2000.). Evaluation of clinical findings for
uncomplicated mechanical neck pain. Chiropractors Journal of Australia,
30: 122-6
1088.
Walsh, R. M., Sadowski, G. E. (2001.). Systemic disease mimicking
musculoskeletal dysfunction: a case report involving referred shoulder
pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 31: 696-701
1089.
Walter, J. i sur. (1984.). Clinical presentation of patients with acute
cervical spine injury. Annals of Emergency Medicine, 13:512-5
1090.
Wang, J. C. i sur. (1999.). Cervical flexion and extension
radiographs of acutely injured patients. Clinical Orthopaedics and Related
1091.
Wang, C. J. i sur. (2001.). Treatment of calcifying tendinitis of the
shoulder with shock wave therapy. Clinical Orthopaedics and Related
Research, 387-83-89
1092.
Wasson, J. H., Sox, H. C. (1996.). Clinical prediction rules. Have
they come of age? Journal of the American Medical Association, 275:
641-2
1093.
Waterworth, R. F., Hunter, I. A. (1985.). An open study of
difflunisal, conservative and manipulative therapy in the menadment of
acute mechanical low back pain. New Zealand Medical Journal, May:
372-75
1094.
Watkins, J. T. i sur. (1958.). A clinical study of beat knee. British
Journal of Industrial Medicine, 15: 105-9
1095.
Watson, C. J. i sur. (2001.). Reliability of the lateral pull test and tilt
test to assess patellar alignment in subjects with symptomatic knees:
student raters. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 31:
368-74
1096.
Wedderkopp, N. i sur. (2001.). Back pain reporting pattern in a
Danish population- based sample of children and adolescents. Spine, 26:
1879-83
1097.
Weinberg, H. i sur. (1972.). Arthritis of the first costovertebral joint
as a cause of thoracic outlet syndrome. Clinical Orthopaedics and Related
1098.
Weissberg, D. L. i sur. (1978.). Rheumatoid arthritis and its
variants: analysis of scintiphotographic, radiographic and linical
examinations. American Journal of Rheumatology, 131: 665-73
________________________________________________________________________ 274
___________________________________________________________________________
1099.
Welch, W. C. (1994.). Systemic malignancy presenting as neck and
shoulder pain. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 75: 91820
1100.
Weldon, III E. J., Richardson, A. B. (2001.). Upper extremity
overuse injuries in swimming: a discussion of swimmer's shoulder.
Clinics in Sports Medicine, 20: 423-438
1101.
Werneke, M. i sur. (1999.). A descriptive study of the centralisation
phenomenon: a prospective analysis. Spine, 24: 676-83
1102.
Werneke, M., Hart, D. L. (2001.). Centralisation phenomenon as a
prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine, 26: 75864
1103.
Westgaard, R. H., Jansen, T. (1992.). Individual and work related
factors associated with symptoms of musculoskeletal complaints. II
Different risk factors among sewing machine operators. British Jorunal of
1104.
White, A. R., Ernst, E. (1999.). A systemic review of randomised
controlled trials of acupuncture for neck pain. Rheumatology, 38: 143-7
1105.
Wiener, S. N., Seitz, W. H. (1993.). Sonography of the shoulder in
patients with tears of the rotator cuff: accuracy and value for selecting
surgical options. American Journal of Roentgenology, 160: 103-110
1106.
Wiesel, S. W. i sur. (1980.). Acute low back pain: an objective
analysis of conservative therapy. Spine, 5: 324-30
1107.
Wiesel, S. W. (1986.). A study of computer-assisted tomography. 1.
The incidence of positive CAT scans ina n asymptomatic group of
patients. Spine, 9: 549-551
1108.
Wigder, H. N. i sur. (1999.). Successful implementation of a
guideline by peer comparisons, education, and positive physician
feedback. Journal of Emergency Medicine, 17: 807-10
1109.
Wilberger, J. E., Maroon, J. C. (1990.). Occult posttraumatic
cervical ligamentous instability. Journal of Spinal Disorders, 3: 156-61
1110.
Wilkinson, M. J. (1995.). Does 48 hours bed rest influence the
outcome of acute low back pain? British Journal of General Practice, 45;
398: 481-84
1111.
Williams, M. P. i sur. (1989.). Significance of thoracic disc
herniation demonstrated by MR imaging. Journal of Computer Assisted
Tomography, 13: 211-214
1112.
Williams, J. G., Callaghan, M. (1990.). Comparison of visual
estimation and goniometry in determination of a shoulder joint angle.
1113.
Williams, J. M., Allegra, J. R. (1994.). Spontaneous cervical
epidural haematoma. Annals of Emergency Medicine, 23: 1368-70
________________________________________________________________________ 275
___________________________________________________________________________
1114.
Winslow, J., Yoder, E. (1995.). Patellofemoral pain in female ballet
dancers: correlation with iliotibial band tightness and tibial external
rotation. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 22: 18-21
1115.
Winters, J. C. i sur. (1997.). Comparison of physiotherapy,
manipulation and corticcosteroid injection for treating shoulder
complaints. British Medical Journal, May; 1320-25
1116.
Winters, J. C. i sur. (1997.). The course of pain and the restriction of
mobility in patients with shoulder complaints in general practice.
Rheumatology International, 16: 219-225
1117.
Winters, J. C. i sur. (1999.). the long-term course of shoulder
complaints: a prospective study in general practice. Rheumatology, 38:
160-3
1118.
Winters, J. C. i sur. (1999.). Treatment of shoulder complaints in
general practice: long term results of a randomised, single blind study
comparing physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection.
British Medical Journal, 318: 1395-6
1119.
Wise, C. M. i sur. (1992.). Musculoskeletal chest wall syndromes in
patients with noncardiac chest pain: a study of 100 patients. Archives of
1120.
Wise, J. J. i sur. (1997.). Traumatic bilateral rotatory dislocation of
the atlanto-axial joints: a case report and review of the literature. Journal
of Spinal Disorders, 10: 451-53
1121.
Witonski, D. (2002.). Dynamic magnetic resonance imaging.
Clinics in Sports Medicine, 21: 403-15
1122.
Witvrouw, E. i sur. (2000.). Intrinsic risk factors for the
development of anterior knee pain in an athletic population: a two year
prospective stuedy. American Journal of Sports Medicine, 28: 480-9
1123.
Wolfe, F. i sur. (1990.). The American College of Rheumatology
1990. criteria for the classification of fibromyalgia: report of the
Multicenter Criteria Committee. Arthritis and Rheumatism, 33: 160-72
1124.
Wolfe, F., Lane, N. E. (2002.). The long-term outcome of
osteoarthritis: rates and predictors of joint space narrowing in
symptomatic patients with knee osteoarthritis. Journal of Rheumatology,
29: 139-46
1125.
Wood, K. B. i sur. (1995.). Magnetic resonance imaging of the
thoracic spine. Evaluation of asymptomatic individuals. Journal of bone
and Joint Surgery, 77A: 1631-38
1126.
Wood, K. B. i sur. (1997.). The natural history of asymptomatic
thoracic disc herniations. Spine, 22: 525-29
1127.
Wood, K. B. i sur. (1999.). Thoracic discography in healthy
individuals: a controlled prospective study of magnetic resonance imaging
and discography in asymptomatic and symptomatic individuals. Spine,
24: 1548-55
________________________________________________________________________ 276
___________________________________________________________________________
1128.
Wood, T. G. i sur. (2001.). A pilot randomized clinical trial on the
relative effect on instrumental (MFMA) veresus manual (HVLA)
manipulation in the treatment of cervical spine dysfunction. Journal of
1129.
Woods, G. W., Chapman, D. R. (1984.). Repairable posterior
menisco-capsular disruption in anterior cruciate ligament injuries.
1130.
Woodring, J. H., Goldstein, S. J. (1982.). Fractures of the articular
processes of the cervical spine. American Journal of Roentgenology, 139:
341-44
1131.
Workman, T. L. i sur. (1992.). Hill-Sachs lesion: comparison of
detection with MRI, radiography, and arthroscopy. Radiology, 185: 84752
1132.
Worland, R. L. i sur. (2000.). Rotator cuff arthropathy. Journal of
1133.
World Health Organisation (1986.). International Classification of
Impairments, Disabilities and Handicaps. WHO: Geneva
1134.
Worth, R. M. i sur. (1984.). saphenous nerve entrapment. A cause of
medial knee pain. American Journal of Sports Medicine, 12: 80-81
1135.
Wortzman, G., Dewar, F. P. (1968.). Rotatory fixation of the
atlantoaxial joint: rotational atlantoaxial subluxation. Radiology, 90: 47987
1136.
Wosazek, G. E., Balzer, K. (1990.). Strangulation of the internal
carotid artery by the hypoglossal nerve. Journal of Trauma, 30: 332-5
1137.
Wreye, U. i sur. (!992.). Treatment of pelvic joint dysfunction in
primary care: a controlled trial. Scandinavian Journal of Primary Health
Care, 10: 310-315
1138.
Wyke, B. (1975.). Morphological and functional features of the
innervation of the costovertebral joints. Folia Morphologica Praha, 23:
286-305
1139.
Yano, K. i sur. (1993.). Cervical cord compression by the vertebral
artery causing a severe cervical pain: case report. Surgical Neurology, 40:
43-46
1140.
Yassi, A. i sur. (2001.). A randomized controlled trial to prevent
patent lift and trasnfer injuries of health care workers. Spine, 26: 1739-46
1141.
Yasuda, K., Majima, T. (1988.). Intra-articular ganglion blocking
extension of the knee: brief report. Journal of Bone and Joint Surgery,
70B: 837
1142.
Yelland, M. J. (2001.). Back, chest and abdominal pain: how good
are spinal signs ad identifying musculoskeletal causes of back, chest or
abdominal pain? Australian Family Physician, 30: 908-12
1143.
Yelland, M. J. i sur. (2002.). The interobserver reliability of thoracic
spinal examination. Australasian Musculoskeletal Medicine, Mey; 16-22
________________________________________________________________________ 277
___________________________________________________________________________
1144.
Yergason, R. M. (1931.). Supination sign. Journal of Bone and Joint
surgery, 131: 60
1145.
Yetkin, Z. i sur. (1985.). Uncovertebral and facet joint dislocations
in cervical articular pillar fractures: CT evaluation. American Journal of
Neuroradiology, 6: 633-7
1146.
Yeung, E. W., Yeung, S. S. (2001.). A systematic review of
interventions to prevent lower limb soft tissue running injuries. British
1147.
Yocum, L. A. (1983.). Assessing the shoulder. Clinics in Sports
Medicine, 2: 281-9
1148.
Youdas, J. W. i sur. (1991.). Reliability of measurements of cervical
spine range of motion comparisom of three methods. Physical Therapy,
71: 98-106
1149.
Zlatkin, M. B. i sur. (1989.). Rotator cuff tears: diagnostic
performance of MR imaging. Radiology, 172: 223-9
1150.
Zuberbier, O. A. i sur. (2001.). Analysis of the convergent and
discriminant validity of published lumbar flesion, extension and lateral
flexion scores. Spine, 26: E472-78
1151.
Zylbergold, R. S. i sur. (1981.). Lumber disc disease: comparative
analysis of physical therapy treatments. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 62: 176-79
1152.
Zylbergold, R. s., Piper, M. C. (1985.). Cervical spine disorders: a
comparison of three types of traction. Spine, 10: 867-71
________________________________________________________________________ 278

Akutna Bol

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Akutna Bol

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Klinike smjernice za

fizioterapiju kod akutne

prijevod i prilagodba klinikih smjernica

Iva klempe Koki

5.3.1.1 Lokacija boli..

5.9.7 kola za lea.

6.4.5.1 Nativna rtg snimka.............................

7.4.4 Neuroloki poremeaji..........

8.2.1.1 Ozbiljna stanja....................................

8.3.1.10 Prethodni slini simptomi i lijeenje

9.2.3.3 Infrapatelarna neuralgija...

9.7.2 Uloci za cipele............

je koristiti karte boli s konturama tijela na kojima pacijent oznaava bolna

2.1.8 Utjecaj na aktivnosti svakodnevnog ivota i san

prikupiti i informacije o branom statusu i ostalim meuljudskim vezama,

Plaa, naknada za bolovanje i sl.

Plan fizioterapijskih intervencija za smanjenje boli potrebno je individualno

zdravstvenog djelatnika ako je potrebno. Takoer, ne treba davati nerealna

Izvor: Evidence-based Menadment of Acute Musculoskeletal Pain, Australian

osjeaju bolove. Pacijenti koji su dobili brouru koja je poticala na aktivnost

5. Akutna bol donjeg dijela lea

bubrega (infekcija, bubreni kamenci)

Time se sugerira da se kod ak 95% sluajeva radi o nespecifinoj boli donjeg

Tablica 4. Prevalencija spondiloze kod osoba koje nemaju simptome te osoba s

Otra sijevajua bol

aree senzacije u koi govore u prilog neuropatskom mehanizmu koji moe

ovakvi pacijenti imaju pravu indikaciju za nativne RTG snimke lumbalne

Rizini imbenici za infekciju (bolest u

5.5 Fizioterapijski pregled

utvrivanje boli u leima. 14% ispitivane populacije izjasnilo se da ima bolove u

Knutson (2002.) je evaluirao povezanost nekih klinikih mjerenja ukljuujui i

Naalost, neki zdravstveni djelatnici ovaj upitnik koriste kako bi otkrili

dijelu lea RTG snimke lumbalne kraljenice uobiajeno su normalne ili

zdravlja ne opravdava izlaganje pacijenata RTG zraenju. Troak pretrage se

nemaju nikakve simptome te su povezana sa ivotnom dobi (Jensen i sur., 1994.;

lateralno omeene imaginarnim linijama koje prolaze kroz posteriorni

Australski podatci govore o prosjenom trajanju bolova od 2.1 tjedna. 49%

literature nalaze se ispitanici s nekroninom boli u leima; radi se o

mjestu, zahtjevi na poslu, stres na poslu i percepcija sposobnosti za rad.

Oswestry upitnikom. Ovo istraivanje utvrdilo je da neke radne aktivnosti, kao

7% odstupanja na Roland-Morrisovom upitniku. U ovom istraivanju klinike

kod skupine koja je ove intervencija primjenjivala u skladu s tolerancijom na

5.9.4 Spinalna manipulacija

svojih istraivanja, a obje studije ukljuivale su pacijente s boli u trajanju od 2

Garvey i suradnici (1989.) proveli su dvostruko slijepu studiju kako bi evaluirali

usporedilo specifine, lokalizirane vjebe dizajnirane za ponovno uspostavljanje

tri tjedna grupa koja je dobivala manipulacije imala je najvee poboljanje u

sedmodnevnog i trodnevnog mirovanja te nisu pronali nikakve statistiki

randomiziranu kontroliranu studiju (Fordyce i sur., 1986.) koja je ukljuila

rezultata ovog istraivanja na generalnu populaciju. Dodatno, distribucija bolova

su akutne i kronine pacijente, ali ne navode podatke o irenju boli. Istraivanje

istraivanje. Ovo je jedino placebom kontrolirano istraivanje uinaka masae

onesposobljenosti kod ispitanika kod kojih se koristi kombinirani pristup. Druge

ukljuivalo je pacijente s akutnim bolovima u donjem dijelu lea, no nije bilo

6. Akutna bol prsne kraljenice

Stanja kod kojih se bol

Najvee istraivanje piogenih infekcija kraljenice ukljuivalo je 442 pacijenta

Traumatske frakture ovog dijela kraljenice najee su posljedica tupe traume

6.2.1.2.1 Diskogena bol

svoje inervacije, mogui izvori boli su i torakalna spinalna dura mater,

Ne postoje klinika ili epidemioloka istraivanja, ali potencijalni izvori

ligamente (Feinstein i sur., 1954.; Kellgren i sur., 1939.; Hockaday i Whitty,

spinalnom boli. Prioritet je iskljuivanje prisutnosti ozbiljnih stanja koja mogu

6.3.1. Anamneza bolova